INSTRUMENTO DE VALORACIN PERINATAL

1.

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre _____________________________________________ Edad ____________________

Estado civil _______________ Escolaridad _______________ Religin _________________
Ocupacin ________________ Lugar de origen ______________________________________
Domicilio actual: ________________________________________________________________
2.

ANTECEDENTES PERSONLALES

PATRON PERCEPCIN SALUD MANEJO DE SALUD

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Referencia de la sintomatologa actual

Como se preparo para el embarazo
Consume tabaco
Consume alcohol
Consume medicamentos
Higiene corporal / Dental
Caractersticas de la vivienda
Servicios con los que cuenta?
Exposicin a factores de riesgo
Preparacin para la lactancia?
Consulta Prenatal
12

________________________________________
________________________________________
Si ____ No ____ Cuntos? _______________
Si ____ No ____ Frecuencia ______________
Si ____ No ____ Cuales? ________________
Si ____ No ____ Frecuencia ______________
________________________________________
Agua ___ Luz ___ Drenaje ___ Otros ________
Hogar___ Comunidad ___ Laboral ___ Cuales?
Si ____ No ____

SEMANAS DE GESTACIN
27-29
33-35

22-24

38

TOTAL

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

a). No. De comidas al da: _________________

b). Das a la semana de consumo
Leche ______ Carne ______ Huevo _______
Verduras _____ Frutas ______ Embutidos _______
Enlatados ______ Azcar _______
Derivados de la leche ________ Pan ___/___ Tortilla___/___ lquidos___/___ Sal ___________
c). Consume suplementos alimenticios o vitaminas? __________
Cantidad /frecuencia
He
____ _______
d). Problemas relacionados con la ingestin
Ca
____ _______
Apetito ______ Nuseas _______ Pirosis ______
Ac Fol. ____ _______
Acidez ______ Eructos _______ Otros ____________________
Otros
____ _______
PATRON ELIMINACIN
FRECUENCIA

CARACTERSTICAS
COLOR / OLOR / CANTIDAD

MOLESTIAS

OBSERVACIONES

Hemorroides ___

Distensin Abdominal ___

URINARIA
INTESTINAL

Constipacin ___ Dolor Abdominal ___ Flatulencias ___

PATRON ACTIVIDAD - EJERCICIO

a)
b)
c)
d)
e)

Actividades diarias ms importantes que realiza? _______________________________________

Al realizar actividad presenta: Disea ___ Fatiga ___ Estertores ___ Cianosis ___ Otros _____
Actividades recreativas: Si ___ No ___
Cuales? _________________________________
Camina diariamente? Si ____ No ____
Cunto tiempo? __________________________
Practica algn deporte? Cul? __________
Asiste a Fisioterapia Perinatal? Si ___ No ___

PATRON SUEO DESCANSO

a) Horas de sueo? _______ b). Descansa durante el da? Si ___ No ___ Cunto tiempo? ______
c) Problemas relacionados al esquema de sueo? Si ____ No ___ Cuales? __________________
Insomnio ___ Cansancio ___ Pesadillas ___ Bostezos ___ Ojeras ___ Ronquidos ___ Otros _____
PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

a). Tiene alguna dificultad para realizar alguna actividad? ____________________________________

ACTIVIDAD

SI

NO

OBSERVACIONES

PRESENTA

Leer
Escribir
Or
Visin
Sensibilidad fro / calor
gustativas
Otra (especificar)

Cefalea
____
Acfenos ____
Fosfenos
____
Vrtigos
____
Hiperreflexia ___
Otros __________
_______________

PATRON AUTOPERCEPCIN - AUTOCONCEPTO

a) Cmo se siente respecto a su embarazo? ______________________________________________

Cambios ________________________________ Alteraciones ______________________________
Temores ________________________________ Problemas ______________________________
b) Autoimagen corporal ______________________________________________________________
PATRON ROLL / RELACIONES

a) Tipo de Familia: Nuclear ____ Censal ____ Extensa ____ b) No. De integrantes _______
c) Ambiente familiar: Armona ___ Violencia Fis/psico ___ Otra especificar __________________
PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCIN (ANTECEDENTES GINECOLGICOS)

a) Ha cambiado su vida sexual debido al embarazo? Si ___ No ___

Por qu? ________________

PATRON TOLERANCIA AL ESTRESS

a). Cul es su conducta cuando esta tensa, preocupada, enojada?

___________________________________________________________________________________
b) Que actividades la relajan? __________________________________________________________
PATRON VALORES - CREENCIAS

a). Existen planes en el futuro de gran importancia en su vida?

___________________________________________________________________________________

3.

ANTECEDENTES PERSONLALES PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERSONLALES PATOLGICOS

SI NO

SI

ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES

NO

Diabetes
Rubola
Hipertensin
Epilepsias
Cardiopatas
Varicela
Hepatitis
Asma
Transfusiones
TB
Alergias
Interv. Qx.
otras
__________________________________________
4.

SI

NO

QUIEN

DM
HTA
Cncer
Enf. Renales
Enf. Corazn
Malf. Congnitas
Epilepsias
Emb. Mltiples
otros

ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Menarca ______ Dismenorreas __ Gesta _____ Partos _____ Cesreas ____ Abortos _____
E. Ectpico ___ bito _____
C. menstruales: _________ Cx / Hosp. Ginec. ___________
IVSA ________ No. Compaeros sex. _______ Infec. Ginecol. Si __ No __ Cuales? _____
DOC ________ Sangrados anormales _______ Dispaurenia Si __ No __
Ultimo metodo anticonceptivo _______________ Tiempo de uso ____________ FUM _______
5.

EMBARAZO ACTUAL

Fecha ultima de parto: _________ Cesrea ___ Aborto ___ Emb. termino ____ Prematuro ___
Tiempo intergenesico: _______________ FUM
_____________ FPP ________________
Ha presentado:
Hemorragias _____ HTA ___ T. Visuales __ Edema palpebral _______
Contracc. ut. ______ Aumento exagerado de peso _______________ Otros _______________
6.

EXPLORACIN FSICA

Peso inicial _________________ Peso actual ____________

Talla _________________
Pulso _______ T/A __________ Temp.______ Resp. _______ Frec. Card. ____________
Piel ______________________ Cabello __________________ Uas _________________
Mamas:
Pezn formado ______________ Presencia de masas _________ Dolor a la palpacin ______
Simetra
______________ Hundimientos
_________ Secrecin
_____
Abdomen:
FU _________ Posicin ______ Presentacin ______________ Situacin ______________
Frec. Card. Fetal:
Basal ________________________ Varefe: ______________________

Miembros inferiores:
Presencia: Edema _______________________________

Varices _____________________

7.

HGC
EGO
BH
VIH
Ultrasonidos

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

FECHA
SDG

10

12

14

16

18

20

VDRL
AFP
Gpo. Y Rh
Glucemias
Protenas

22

24

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

26

28

30

32

34

36

38

40

42

160
140
SISTOLICA

120
100
DIASTOLICA

80
60

40
FONDO
30
UTERINO
20

10