INTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera se basa en la aplicacin

dl mtodo cientfico en la parte asistencial de enfermera, este
mtodo permite a las enfermeras prestar cuidado de una
forma racional, lgica y sistemtica. El objetivo principal del
proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad, identificar las necesidades reales y
potenciales del paciente, familia y comunidad, establecer
planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
El PAE se aplica al caso clnico de una nia con enfermedad
diarreica aguda (Eda), de 3 aos de edad, el servicio de
Pediatra de HOSPITAL Regional Manuel Nez Butrn-Puno.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y CASO CLINICO

APLICADO A UN PACIENTE CON DIARREA DISENTERICA AGUD,
EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL HRMNB

I.

VALORACION

FECHA DE INGRESO: 13- 12 - 14

HORA DE INGRESO: 16:05 pm.
FUENTE: Padre
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 436306
SERVICIO: Pediatria
CAMA: 12

1. GRADO DE INSTRUCCIN: ama de casa

RELIGION: catlicos
LUGAR DE NACIMIENTO: Ilave
DIRECCION: comunidad jarani
1.3
DATOS DE FILIACION DEL PADRE:
DIRECCION: com. Jarani
1.4

1.5

ADMISION:
EMERGENCIA
Consultorio Externo
Referencia
Otros

(X)
( )
( )
( )

MOTIVO DE CONSULTA:

Alza trmica, vmitos y deposiciones de caractersticas

sanguinolentas y con moco.

1.6
ENFERMDAD ACTUAL:
-FORMA DE INICIO: Insidioso
-CURSO: Progresivo
-TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 das
-PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS: Deposiciones liquidas
con sangre y moco, alza trmica y dolor abdominal.
RELATO CRONOLOGICO: Madre refiere que, menor hija
empez con la forma insidiosa progresiva, el cual
empez con dolor abdominal difuso con
moderado
intensidad, nico antecedente de haber ingerido
alimento el dio 09-12-14 e hizo 56 deposiciones liquidas,
amarillentas y con moco adems con sangre por lo que
al lleva al centro de salud de Jarani, donde se rehidrata
con SRO, EL 10-12-14 POR LA TARDE SE LE AGRGA ALZA
TERMICA NO CUANTIFICADA, MADRE APLICA MEDIOS
FISICOS. Madre refiere que orina como agua de canela,
se auto medica con furazolidona 2 tomas, y se le
agregan vmitos en 3 oportunidades de contenido
alimenticio el 11-12-14, continua alza trmica y
deposiciones en 6 oportunidades con moco, sangre
abundante, el cuadro continua por lo que acude al
HRMNB,e ingresa por el servicio de emergencia y se
registra 1 vomito al momento.
II.

EXAMEN FSICO:
II.1
FUNCIONES BIOLOGICAS:
SED: Aumentada (bebe vidamente los lquidos que se le
ofrece)
APETITO: Anorexia
SUEO: Disminuido en cantidad y calidad
DIURESIS: 0.2/KG/ML/HR disminuido VN: 0.5 A 1ML/KG/hr.
DEPOSICION: 06 VECES AL DIA / LIQUIDA SEMI-VERDOSA
FETIDA/ PESO APROXIMADO> A 150 GR EN 24 HRS.

2.2 EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza: normo cfalo , no eminencias ni depresiones..

Cara: simtrico crneo facial conservada.
Ojos: simtricos.
Nariz: pirmide nasal simtrica.
Boca y paladar: labios simtricos secos, mucosa oral
hmeda.
Cuello: cilndrico no se palpa adenopatas.
Trax: simtrico, mvil a la respiracin, no tiraje, no
retraccin.
Abdomen: plano blando con ruidos hidroaereos
aumentados de intensidad y frecuencia.
Genitales: acorde a la edad y sexo femenino.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 11. 05 kg
TALLA: 86cm
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Enfermedad diarreica aguda disentrica
Deshidratacin moderada
Anemia ferropenia
DATOS DE LABORATORIO:
REACCION INFLAMATORIA: 13-12 14
Leucocitos: 20-25 X Campo
Hemates: 0 X c
COPROCULTIVO Y
salmonella tiphy
HEMOGRAMA:

ANTIBIOGRAMA:

Germen

aislado

Leucocitos: 10 700
Plaquetas: 400.000 /mm3
Neutrfilos: 80 %
Segmentados: 75 %
Linfocitos: 25 %
Hemoglobinas: 18.4 %
Hematocrito: 53.3 %
Grupo sanguneo: o

BIOQUIMICO: 19 - 01 - 11
B.T.
B.D.
B.I.

14.1 mg/dl
2.0 mg/dl
12.1 mg/dl

COPOROPARASITOLOGICO: MUESTRA EN FRESCO

Amebas (-): no se conserva ni huevos ni quistes de
parsitos.

ANTECEDENTES:
PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades eruptivas: No refiere ninguno

IRAS: Resfros comn estacional
EDAS: 2 veces por ao generalmente
OTRAS ENFERMEDADES: No refiere

VIVIENDA:
La madre refiere que la vivienda donde viven es de
material noble y por momento viven alquilados, la casa
cuenta con servicios de agua, desage, y electricidad.

ALIMENTACION:
SITUACION SOCIOECONOMICA:
El ingreso mensual del padre es 400 soles es agricultos,
madre es ama de casa.
CLASIFICACION POR DOMINIOS
DOIMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
- Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad? Menor es lactante
de 3 aos de
- semihumedas.
- Ablactacin: si disminuidos por vmitos.

- Comentario

adicional:

Debido

presencia

de

deposisiciones liquidas, dolor abdominal y presencia de

alza trmica.
DOMINIO 5 PERCEPCION/ COGNICION:
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 15 ptos.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION:
Concepto de si mismo: se reconoce a travs de
visualizacin de

DIAGNOSTI OBJETIVO INTERVENCION

CO
DE S
DE ENFERMERIA
ENFERMERI
A
La nia
- Cuidados
Deterioro
dormir
para
del patrn al menos
favorecer
de
sueo 4 horas
el descanso
R/C
seguidas
del
interrupcin durante
paciente.
para
- Respetar
la noche
procedimie y
costumbres
ntos
y
ritmo
recupera
teraputico ra
habitual de
su
s, controles patrn
sueo del
o pruebas habitual
nio.
- Determinar
laboratorio de
las causas
e/p tiempo descanso
de
la
total
de antes del
fatiga.
sueo
alta
- Vigilar
la
menor del hospitala
respuesta
considerad ria.
cardiorrespi
o
normal
ratoria a la
para
la
actividad.
edad
- Observar y
despertarse
registrar el
tres o mas
esquema
veces por la
de nmero
noche.
de horas de
sueo del
paciente.

EVALUACI
ON

Se logro
cumplir
los
objetivos
trazados

EVALUACION:
Este proceso de atencin de enfermera se logr en un 90%
de efectividad en su totalidad respecto a la realizacin por
etapas, en la valoracin y diagnostico un 90% porque se
recolecto la mayora de datos relevantes.

SEGUNDA ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA Y