COMPLICACIONES NEUROLGICAS ASOCIADAS

CON LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Gonzalo Ziga M.D.
Neurlogo,
Profesor de la Facultad de Salud
Universidad del Valle,
Cali - Colombia.

I. Infeccin aguda por VIH

Durante la fase aguda de seroconversin de la infeccin por VIH (con recuento normal de
linfocitos CD4) algunos sndromes neurolgicos agudos o subagudos pueden presentarse, a
saber:
Sntomas leves de cefalea y meningismo; encefalitis, meningitis y mielopata aguda o
subaguda. Anormalidades del sistema nervioso perifrico, como neuropatas craneales,
plexopata braquial o neuropata perifrica. Estos sndromes son usualmente monofsicos en
su evolucin, con recuperacin en algunas semanas. Se considera que estas manifestaciones
neurolgicas son el resultado de procesos de tipo autoinmune o inmunopatolgico.
II. Fase clnicamente latente de la infeccin por el virus de VIH
A pesar de la ausencia de sntomas y signos clnicos se ha confirmado que despus de la
infeccin primaria existe un estado activo de replicacin viral a nivel del sistema nervioso
central; estudios de lquido cefalorraqudeo de pacientes asintomticos pueden demostrar la
presencia de cido nucleico viral, partculas virales, sntesis de anticuerpos contra VIH,
adems de elevacin de la proteinorraquia, inmunoglobulinas y celularidad.
Condiciones clnicas que pueden observarse durante esta fase de la infeccin son las
siguientes:
1. Enfermedad tipo esclerosis mltiple, con la presencia de dficit neurolgicos multifocales
siguiendo un curso clnico de exacerbaciones y remisiones.
2. Neuropatas perifricas: son principalmente de tipo demielinizante; estos pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar un Sndrome de Guillain Barre o una neuropata
demielinizante inflamatoria crnica.
Estas condiciones patolgicas muy probablemente poseen una base fisiopatolgica de tipo
autoinmune.
Desde el punto de vista teraputico son pacientes candidatos al uso de plamaferesis o
corticoesteroides.

III. Fase tarda de la infeccin por VIH

Complicaciones neurolgicas centrales o perifricas en esta fase de la infeccin son asociadas
a un fenmeno de inmunosupresin muy severo. Un recuento de linfocitos CD4 menor a 200
por mm3 coloca al individuo en una categora de alta susceptibilidad para el desarrollo de
enfermedades neurolgicas oportunistas.
* Patologas focales del sistema nervioso central -SNC
1) Toxoplasmosis cerebral:
Est relacionada con la actividad del Toxoplasma Gondii latente. Representa la forma ms
comn de enfermedad neurolgica focal con una incidencia entre 5 a 20%. Clnicamente los
pacientes presentan dficit focales neurolgicos de acuerdo con la localizacin de la lesin o
lesiones cerebrales.
Presentan una evolucin subaguda en el curso de das a pocas semanas. En algunos casos se
presenta la forma encefaltica de la enfermedad con la presencia de microabscesos mltiples
en la corteza cerebral. Los abscesos por toxoplasma frecuentemente se localizan en la corteza
cerebral, ncleos dienceflicos, ganglios basales, tlamos, y menos comnmente en el
cerebelo o tallo cerebral.
Estudios de neuroimagenologa son de alta importancia diagnstica. La resonancia magntica
o la escanografa cerebral demuestran usualmente la presencia de lesiones anulares
intraparenquimatosas (con administracin de medio de contraste). Edema perilesional es
frecuentemente identificado en zonas afectadas.
Desde el punto de vista serolgico la identificacin de anticuerpos antitoxoplasma
(inmunoglobulina G) indican la susceptibilidad del husped a la infeccin.
El tratamiento para toxoplasmosis est basado en la combinacin de pirimetamina y
sulfadiazina ms cido folnico; en pacientes con alergia a las sulfas se utiliza clindamicina.
Macrlidos nuevos como la azitromicina y la claritromicina son drogas promisorias en el
tratamiento de la toxoplasmosis. Adicionalmente el atovaquone ha mostrado cierta eficacia en
pacientes que no pueden recibir pirimetamina.
2. Linfoma primario del sistema nervioso central
Corresponde a un proceso neoplsico originado a partir de clulas B, posiblemente
relacionadas etiolgicamente con el virus de Epstein Barr. Los pacientes afectados por esta
entidad clnica presentan una deplecin marcada de linfocitos CD4. La evolucin de sntomas
es ms larvada cuando es comparada con toxoplasmosis cerebral, con instauracin de signos
neurolgicos en el curso de varias semanas.
El sndrome neurolgico respectivo depende de la localizacin anatmica de la(s) lesin(es)
dentro del parnquima cerebral; es usualmente multicntrico y se asocia a edema perilesional
moderado. Se constituye como el principal diagnstico diferencial de toxoplasmosis cerebral.
El tumor per se tiene una respuesta satisfactoria a la radioterapia, aunque el pronstico
integral del paciente con VIH y esta patologa es usualmente pobre.
3. Leucoencefalopata multifocal progresiva

Se constituye en la tercera causa de patologa focal del SNC en pacientes con Sida.
Corresponde a una infeccin oportunista por el papovavirus humano. Se presenta en sujetos
con recuento linfocitario CD4 menor de 200 por mm3. El virus afecta principalmente a los
oligodendrocitos, fuente celular de la mielina central. Con la prdida de la oligodendroglia se
produce un fenmeno de demielinizacin progresiva del SNC. Esta entidad afecta de 2-5% de
pacientes infectados por VIH. Clnicamente el paciente experimenta dficit neurolgicos
focales como afasia, hemianopsia, hemiparesia, ataxia, de acuerdo con compromiso
patolgico de porciones supra o infratentoriales del SNC. La resonancia magntica cerebral se
constituye como el estudio diagnstico de eleccin con la identificacin de lesiones mltiples
de sustancia blanca que no resaltan adicionalmente con el medio de contraste endovenoso. El
diagnstico definitivo se obtiene con la biopsia cerebral, en la que se identifican inclusiones
nucleares oligodendrogliales caractersticas.
4. Otras entidades menos frecuentes
Entre las patologas micticas, el criptococoma asociado a meningitis por criptococo,
aspergillus y candida en forma muy ocasional pueden causar compromiso patolgico focal en
pacientes infectados por VIH.
La presentacin de abscesos por micobacterium tuberculosis es tambin muy rara.
Micobacterias atpicas no producen infecciones cerebrales significativas.
Entre los agentes virales, el citomegalovirus usualmente causa un proceso infeccioso
microscpico de localizacin cortical difusa. El virus de varicella zoster raramente causa
lesiones demielinizantes multifocales similares a las producidas por el papovavirus. Herpes
Simplex puede asociarse a la presencia de encefalitis en forma ocasional.
* Complejo Sida/demencia
Este sndrome est caracterizado por la presencia de dificultades cognitivas, problemas de
atencin y concentracin, dificultad para el procesamiento de informacin o desarrollo de
tareas complejas. Con el proceso de la enfermedad el paciente puede presentar fenmenos
confusionales, cambios comportamentales, prdida de inters en actividades productivas. El
paciente puede tornarse depresivo, agitado o manaco. Desde el punto de vista motor el
paciente puede experimentar lentitud en actividades motrices finas; los reflejos
osteotendinosos pueden aumentar en forma generalizada.
En algunos casos este proceso de tipo demencial se asocia a la presencia de una mielopata
vacuolar asociada a alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores
(paraparesia espstica), sin un nivel sensitivo medular. En oportunidades tambin se puede
documentar en estos casos la existencia de una polineuropata sensorial distal. El complejo
Sida/demencia se observa en pacientes con recuento linfocitario CD4 bajo (-200/m3). Estudios
neuroimagenolgicos demuestran la presencia de atrofia cerebral temprana con
hiperintensidades en substancia blanca periventricular cerebral en la resonancia magntica.
El estudio respectivo de lquido cefalorraqudeo demuestra celularidad y proteinorraquia
normales o ligeramente elevadas. Elevacin de la Beta 2 microglobulina (B2M), neopterina y
cido quinolnico en suero se constituyen como elementos diagnsticos que apoyan la
existencia de esta entidad.

Desde el punto de vista histopatolgico es caracterstico encontrar una encefalitis de clulas

multinucleadas (encefalitis por VIH), con macrfagos mononucleares/multinucleados y
microglias perivasculares.
La zidovudina puede revertir o prevenir el complejo Sida/demencia.
* Meningitis asociadas a la infeccin por VIH
La forma ms comn de meningitis en pacientes con Sida es la causada por criptococo
neoformans, que puede observarse en 5-15% de estos pacientes. La presentacin clnica puede
ser diversa, con pacientes asintomticos o con un cuadro menngeo florido caracterizado por
cefalea, nusea, vmito y confusin. El paciente tambin puede experimentar fiebre y
malestar general.
El lquido cefalorraqudeo puede demostrar valores variables de celularidad, proteinorraquia y
glucorraquia. Raramente este tipo de meningitis puede asociarse a la presencia de granulomas
por criptococo (criptococomas) con manifestaciones neurolgicas secundarias de tipo focal
concomitante.
La segunda causa de meningitis en estos pacientes es la denominada "meningitis asptica",
que se ha especulado puede ser producida por el mismo VIH. Este proceso generalmente
ocurre en el perodo de transicin entre la fase asintomtica a sintomtica de la infeccin. El
paciente presenta usualmente fotofobia, cefalea y el estudio respectivo de LCR refleja la
existencia de pleocitosis de tipo mononuclear, con elevacin ligera de la proteinorraquia y
glucosa normal o ligeramente disminuida.
Otras causas menos frecuentes de meningitis son: la producida por el micobacterium
tuberculosis, como complicacin inusual de tuberculosis sistmica; la coccidioidomicosis y la
histoplasmosis que puede causar meningitis crnica en pacientes expuestos ambientalmente a
estos agentes.
La neurosfilis puede presentarse en estos pacientes, siendo la forma meningovascular una de
sus manifestaciones clnicas.
Neuropata perifrica asociada a la infeccin tarda por VIH
Diferentes tipos de neuropata perifrica pueden complicar la fase tarda de la infeccin por
VIH; la forma clnica ms comn es la polineuropata distal predominantemente sensorial de
tipo axonal, cuya etiologa y patognesis todava no han podido ser definidas.
Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias quemantes y dolorosas de pies en
oportunidades incapacitantes para caminar. La mielopata vacuolar es una patologa
frecuentemente observada en estos pacientes. La amitriptilina se constituye como una
alternativa teraputica importante en estos pacientes.
Un segundo tipo de neuropata es el producido por nucletidos retrovirales como el DSPN,
produce un tipo de neuropata axonal usualmente relacionada con la dosificacin de la droga
empleada. Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias y dolor distal en
extremidades afectadas. El cuadro clnico puede ser reversible con la reduccin de la dosis
utilizada o con suspensin de la droga.

Con menor frecuencia se ha descrito la presencia de la polirradiculoneuropata por

citomegalovirus. Los pacientes afectados presentan cuadro clnico caracterizado por dolor
lumbar, frecuentemente de caractersticas radiculares, alteraciones sensoriales, compromiso
esfinteriano y debilidad notoria de miembros inferiores. El estudio de LCR demuestra
pleocitosis con predominio polimorfonuclear. En ocasiones puede hacerse aislamiento del
virus en LCR.
La infeccin por el VIH puede asociarse a la presencia de mononeuritis multiplex. Existen dos
tipos clnicos principales: cuadro benigno en el curso inicial de la infeccin por VIH., durante
el proceso de transicin de linfocitos CD4 a valores cercanos a 200 clulas por mm3. Su
etiologa es al parecer de base inmunopatolgica. El segundo tipo de mononeuritis multiplex
corresponde a una neuropata fulminante, progresiva, usualmente asociada a mal pronstico
clnico del paciente afectado. Se presenta cuando el sujeto tiene recuentos de linfocitos CD4
muy inferiores a 200 clulas por mm3.
La parlisis facial asociada o no a meningitis asptica, herpes zoster o a linfoma con invasin
espinal o menngea tambin puede ser visto en pacientes infectados por VIH.
El compromiso por herpes zoster es ms comnmente observado en fases tempranas de la
infeccin por VIH con disminucin inicial de la capacidad inmunolgica del paciente
(linfocitos CD4 entre 200 a 500 clulas por mm3).
Miopatas
Diversos sndromes miopticos han sido observados en pacientes con VIH; la severidad del
cuadro clnico vara entre sujeto virtualmente asintomtico con niveles sricos de CPK
elevados hasta compromiso motor proximal denso de miembros inferiores y superiores. Desde
el punto de vista histolgico la anormalidad documentada ha sido la presencia de un proceso
mioptico de tipo inflamatorio semejante a una polimiositis; en otras oportunidades se ha
identificado la presencia de miopatas no inflamatorias. De acuerdo con investigadores como
Simpson et al., pacientes tratados con corticoesteroides han mostrado mejora clnica
importante, lo que sugiere la existencia de una base inmunolgica detrs del cuadro mioptico
de estos pacientes.
Recientemente, toxoplasmosis del msculo esqueltico ha sido descrita. El sujeto afectado
demuestra la presencia de debilidad muscular, mialgias, elevacin de CPK, fiebre, encefalitis
en ocasiones y disfuncin multisistmica, procesos asociados a depresin marcada de
linfocitos CD4.
Finalmente debe mencionarse que la zidovudina puede causar un proceso mioptico de tipo
txico que debe incluirse en el diagnstico diferencial de estos pacientes con VIH. El curso
clnico es usualmente lento, con atrofia muscular y debilidad concomitante de predominio
proximal. El efecto txico de la droga se establece generalmente contra la mitocondria
muscular y se tiene despus de un uso prolongado de la medicacin. En estos casos se hace
necesaria la suspensin de la droga.