DOCENTE: DR.

RAMIREZ WONG
SEGMENTO: INFECTOLOGIA
ALUMNA: KARINA COLONIA RAMOS

CASO CLINICO

I.DATOS
Nombre completo: MESONES VALLADOLID MENANDRO
Edad: 83
Sexo: MASCULINO
Procedencia:
Fecha Hospitalizacin: 15/09/2016
II. MOTIVO DE INGRESO
Trastorno del Sensorio Agudo
Paciente soporoso
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que ingresa a emergencia por cuadro de ms o menos 12 horas evolucin
iniciado, familiar refiere que paciente no despierta al llamado y al estmulo doloroso.
Al pensar que estaba dormido lo dejaron descansar pero al medio da se preocuparon
y lo traen.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
patolgicos
Salud general del paciente: MAL ESTADO GENERAL
Enfermedades del adulto: HTA (+), (Tx Enalapril c/12h).
V. REVISION POR SISTEMAS
Aparato Respiratorio:
Murmullo Vesicular pasa ACP.
Cardio circulatorio
Ruidos cardiacos rtmicos. Arritmia (-)
Aparato gastrointestinal:
RHA (+) hepatomegalia (-) Esplenomegalia (-) Masas (-)
Aparato urinario
Aparato genital
Secreciones anormales, prurito, modificacin en la libido, hbitos sexuales y
tendencia, potencia y satisfaccin sexual, en la mujer dispareunia, sinusorragia,
dismenorrea,
Aparato osteomuscular
Edema (-)
Sistema nervioso
Glasgow RM:2 RV:1 AG:1 4/15
VI. EXAMEN FISICO

 Descripcin general del paciente

Coma.
Signos vitales
PA: 200/100, FC: 90/1, FR: 25/1, T: 37 C
VII. IMPRESIN DIAGNOSTICA
1. Trastorno del Sensorio Agudo
2. ACV
3. HTA no controlada
VIII. DIAGNOSTICO
1. Trastorno del Sensorio Agudo
2. ACV
3. Coma
4. IRA II Neumona aspirativa
5. HTA no controlada
IX. TRATAMIENTO
-Monitoreo Neurolgico
-Monitoreo Hemodinmico
-Oxigenoterapia.