INTERROGATORIO

Directo
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Seor M (apellidos omitidos por seguridad del paciente y
privacidad)
Gnero: Masculino Edad: 46 aos
Lugar y fecha de nacimiento: 21/diciembre/1970. Ciudad de Mxico. Domicilio:
Omitido
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria.
maquinaria de costura textil.
Religin: Catlica

Profesin u ocupacin: Obrero montador de

Nacionalidad: Mexicana

Ocupacin: Empleado
Persona responsable del paciente: Madre
Sra Margarita
Domicilio omitido
Telfono particular: omitido
Telfono donde labora

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo-familiares
Abuelo materno con cardiomiopata isqumica provocando su deceso a los 85
aos de edad, niega antecedentes en abuela materna, abuelo paterno con
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Padre con diabetes mellitus tipo 2 e
hiperuricemia en tratamiento con Metformina, alopurinol, aspirina protect y
neuropata perifrica de 12 aos de evolucin, madre con lumbalgia crnica de 4
aos de evolucin e hipertensin en tratamiento con celecoxib, gabapentina y
metoprolol. Hermano con hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina sodica y
hermana con colitis ulcerativa.
Antecedentes personales no patolgicos:
Alimentacin
Realiza 3 comidas al da, desayuno a las 9am, comida 2:30pm y cena 10:30pm, se
consumen los alimentos a continuacin mencionados as como 2 litros y medio de
agua por da. Para el desayuno un emparedado de pollo y pechuga de pavo con
vegetales, caf, gelatina de agua y una pieza de pan de dulce, por la tarde ingiere
2 piezas de pollo guisadas con vegetales, frijol, refresco, una a dos frutas y 4 a 5
piezas de tortilla, por la noche leche con caf y una pieza de pan de dulce.
Ingesta de leche 6 veces por semana 1lt , carne 1 ingesta por semana bisteck
sin grasa asado, huevo 3 veces por semana 6 huevos a la semana, verduras 3
veces por semana zanahorias, papa, calabaza, col y brcoli. Ingesta de tortillas 6
veces por semana 30 tortillas en total. Fruta 7 das a la semana abundante en
ctricos; naranja, pltano, toronja, manzana, guayabas, meln, mango y fresas.
Pan de dulce 5 veces por semana 5 piezas por semana. Ingesta diaria de
embutidos jamn de pavo, quesos bajos en grasa, jitomate y aguacate.
Habitacin
Casa propia en unidad habitacional con 6 habitaciones, cuenta con todos los
servicios bsicos drenaje, internet, luz, agua, telfono, tv por cable, calentador de
agua, gas y bao intradomiciliario compartido. Piso de lozeta, techo de concreto,
estructuras en concreto y buena ventilacin. Buena higiene del hogar diario.
Cuarto propio, convivencia con 8 personas, mascota canina.
Hbitos higinicos individuales
Mala higiene personal, bao diario, cambio diario de ropa, lavado de manos 3
veces, antes de cada alimento y despus de ir al sanitario. Aseo dental una vez al

da 7 das por semana sin empleo de enjuague bucal ni hilo dental despus de los
alimentos de la maana. Se considera mala higiene debido a los hbitos de aseo
dental y a que su ropa la lava una vez por semana, el paciente refiere reutilizar las
camisetas y pantalones para evitar lavar en varias ocasiones, por lo cual las usa
sucias, pero la ropa interior si la cambia diario.

Ocupacin actual y previa

Obrero montador de maquinaria de costura textil, la ocupacin previa es la misma
desde los 19 aos. Labora 10 horas diarias de 8:30am 6:30 pm, buena higiene
en el trabajo, riesgo laboral por exposicin a carga de maquinaria pesada,
montaje, objetos cortantes como sierras de trabajo, taladros mecnicos y
permanencia de pie durante toda la jornada laboral.
Uso de tiempo libre
El tiempo libre en el trabajo es empleado para ingerir alimentos y socializar con
compaeros de trabajo 2:30pm 3:30pm, no practica ningn tipo de deporte ni
realiza ejercicio, observa diferentes contenidos en la internet como pasatiempo y
duerme casi todo el da en sus das laborales, sus vacaciones refiere son usadas
para descansar sin salir de su hogar.
Inmunizaciones.
Plan de inmunizaciones bsico completado. Refuerzo Td 25 de abril de 2014,
influenza estacional octubre de 2014 al igual que Neumococo.
Conciencia de enfermedad.
Insuficiencia venosa de 8 meses de evolucin.
Antecedentes androlgicos.
Circuncisin al momento del nacimiento, inicio de vida sexual activa a los 20 aos
de edad, 4 parejas sexuales niega criptorquidia, poluciones nocturnas, niega
enfermedades de transmisin sexual, trastornos de la ereccin ni andropausia.
Antecedentes personales patolgicos
Niega enfermedades infectocontagiosas, refiere varicela zoster durante la infancia,
el resto de enfermedades exantemticas negadas, niega enfermedades crnico
degenerativas, parasitarias, refiere traumatismo facial durante la adolescencia sin
ninguna secuela y toracoscopia debido a sospecha de infeccin de etiologa

desconocida en aparato respiratorio por la cual permaneci hospitalizado 1 mes

en abril de 2014, niega transfusiones sanguneas, niega convulsiones, tabaquismo
positivo iniciado a los 28 aos con un consumo de 3 cigarrillos por da el cual
refiere haber erradicado por completo hace 4 aos, etilismo positivo iniciando a los
19 aos llegando al estado de embriaguez por consumo de aproximadamente 6-8
Lt de cerveza una vez por semana habito el cual refiere haber erradicado hace 4
aos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 46 aos de edad que acude al servicio de consulta externa
por presentar edema en miembro inferior derecho en la regin de la pierna
acompaada de lesiones ulcerantes, dermatitis ocre que se extiende desde la
pierna hasta la zona superior al meleolo medial, dolor de tipo ardor, abundante
prurito y descamacin sin piorrea. As como alteraciones en el sueo y dificultad
para conciliarlo debido al dolor.
Sntoma o molestia principal
Dolor de tipo ardor en la zona de la lesin en malolo medial que el paciente
refiere inicio en mayo de 2014 con una intensidad 7/10 en la escala del dolor que
dificulta la deambulacin, sin irradiacin, que disminuye al caminar, elevar el
miembro, se agrava a la bipedestacin prolongada, as como alteraciones en el
sueo y dificultad para conciliarlo debido al dolor. Por el momento el paciente se
encuentra estable con facies algicas sin ninguna otra molestia.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio
El paciente niega rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona,
hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a
distancia.
Aparato digestivo
Niega alteraciones en apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia,
halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos,
meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, heces
fecales de tipo 4 de acuerdo a la escala de bristol con dos evacuaciones por da
despus de los alimentos, niega diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
Aparato cardiovascular
El paciente refiere disnea de esfuerzo al subir escaleras, muy frecuente,
apareciendo en los primeros 20 escalones con el mnimo esfuerzo, grado 2 de
acuerdo a la escala de la New York Heart Association que desaparece con el paso
de unos minutos al suspender la actividad sin ningn otro sntoma asociado, niega
dolor precordial, su madre refiere que el paciente tiene episodios de apnea
durante el sueo aproximadamente 120 episodios por hora el paciente refiere

despertar por la maana cansado, malhumorado, irritable, quedarse dormido

mientras ve televisin, niega cianosis acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope y
lipotimias.
Aparato renal y urinario
Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es uniforme sin pausas, de color
transparente sin olor, sin necesidad de hacer algn esfuerzo, no hay goteo
terminal.
Aparato genital masculino
Niega alteraciones en la libido, prctica sexual: heterosexual, 4 parejas sexuales,
niega priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin uretral,
dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin
y enfermedades de transmisin sexual.
Sistema endocrino
Niega intolerancia al frio y al calor, niega hiperactividad o hipoactividad, no hay
aumento del volumen del cuello, niega polidipsia, polifagia, poliuria, no se
encuentran cambios en los caracteres sexuales secundarios o aumento y perdida
de peso.
Sistema hematopoytico y linftico
Niega palidez, refiere fatigabilidad ante esfuerzos fsicos menores, niega astenia,
palpitaciones, sangrado, refiere equimosis en la zona de la lesin, sin petequias o
adenomegalias.
Piel y anexos
Alteraciones en la coloracin y pigmentacin en la zona maleolar medial de
miembro inferior derecho as como prurito excesivo, el pelo se encuentra bien
implantado sin alteraciones ni pediculosis, el paciente refiere engrosamiento
excesivo de las uas y cambio de color, se observa hiperqueratosis y cambio en la
pigmentacin a un tono amarillento, niega lesiones o hiperhidrosis y xerodermia.
Musculoesqueltico
Niega mialgias, dolor oseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona,
disminucin del volumen muscular, limitacin de movimiento o deformidades.

Sistema nervioso
Niega cefalea, paresias, plegias, paralisis, parestesias, movimientos anormales,
alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos
Refiere astigmatismo y miopa en ambos ojos, usa lentes desde hace 4 aos,
niega alteraciones del gusto y el tacto as como mareo o sensacin de lquido en
el odo.
Esfera psquica
El paciente refiere sentirse triste la mayor parte del tiempo, niega euforia, refiere
insomnio debido a su dolor, niega terrores nocturnos, ideaciones alucinantes,
delirantes, obsesivas, algn tipo de miedo, refiere irritabilidad todo el tiempo y
apata. Sus relaciones interpersonales son muy pocas y le es difcil socializar. El
paciente refiere que esta sintomatologa comenz despus de una ruptura
amorosa con su ltima novia a los 25 aos de edad.
Sntomas generales
Niega fiebre, astenia, adinamia, refiere aumento exponencial de peso a partir de
los 25 aos, niega alguna modificacin en el apetito.
EXPLORACIN FISICA.
Signos vitales.
Fc 58 lpm
Talla 1.80
Fr 12 rpm
Peso 128kg
TA 120/80 mmHg
IMC 39.50 kg/m2
T 36.5 C
Paciente alerta lucido de actitud compuesta, facies depresiva.
Estado nutricional: obesidad de distribucin central grado 2, IMC: 39.50 kg/m2.
Crneo: Se observa crneo normocefalo, sin hundimientos, ni exostosis, cuero
cabelludo sin presencia de descamacin, bultos, nevos, no hay presencia de
parasitismo.
La cara de forma ovalada muestra simetra aparente, no hay presencia de
movimientos involuntarios ni lesiones, adecuada pigmentacin, textura, grosor y
buena distribucin del pelo. Simetra de ambas cejas, color negro y sin
descamacin. Adecuada implantacin de globos oculares, no hay presencia de
alteraciones, no hay presencia de ptosis en parpados, esclertica blanca sin
presencia de pterigin, conjuntivas rosadas hidratadas, cornea transparente sin
presencia de alteraciones, campos visuales sin alteracin, pupilas isocoricas, con
respuesta fotomotora y de acomodacin , reflejo consensual presente, fondo de
ojo sin alteraciones, bordes de la papila ntidos; sin hemorragias ni exudados ni
estenosis arteriolar, trayectos arteria vena 2:3 sin alteracin, no hay presencia de
edema lesiones ni hemorragias.

Pabelln auricular con adecuada implantacin, sin presencia de deformidad, bultos

o lesiones cutneas, conducto auditivo sin secrecin, hiperemia o tumefaccin,
membrana timpnica sin abombamientos, perforacin y secreciones, coloracin
aperlada sin alteraciones aparentes. Agudeza auditiva sin alteraciones,
conduccin area y sea explorada por prueba de Rinne y Weber.
Nariz sin presencia de deformidad, sin obstruccin, cornetes inferiores y medio sin
inflamacin ni cambio de coloracin, tono rojizo, mucosas hidratadas, con
secrecin clara, sin ulceraciones ni plipos. A la compresin de senos paranasales
no hay presencia de dolor ni anomalas a la inspeccin.
Labios de adecuada coloracin, bien hidratados, sin presencia de lesiones,
mucosa oral hidratada sin presencia de lesiones, encas con ligera palidez sin
tumefacciones o ulceraciones. Piezas dentales completas con alteracin de la
coloracin cambio a tono amarillento y desviacin protruyente sin presencia de
movilidad. Lengua de adecuada coloracin, movimientos simtricos, paladar
blando y duro sin alteraciones, pilares farngeos, uvula y amgdalas sin exudado,
tumefaccin, ulceracin e induracin.
Cuello: Simtrico, sin lesiones o tumoraciones evidentes, no hay ganglios visibles,
trquea sin desviacin, glndula tiroides sin alteracin en el movimiento, simetra
en el contorno, sin presencia de bocio.
Trax: Normotorax, sin alteraciones del movimiento respiratorio ni retraccin
anmala intercostal, si presencia de frmito, murmullo vesicular presente, sin
crepitantes ni sibilancias ni estertores.
Regin Precordial: Latidos positivos en sentido del levantamiento, se observa
choque de la punta, de buena intensidad, extensin, frecuencia y ritmo, focos
cardiacos de intensidad aumentada, frecuencia y ritmo sin alteracin.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, ruidos hidroaereos 18 por
minuto sin presencia de dolor, timpanismo y matidez adecuados, sin presencia de
tumoraciones, visceromegalias y lesiones palpables.
Miembros superiores: Buen tamao y simetra, pulsos palpables de adecuada
intensidad 2+, frecuencia y ritmo, arcos de movilidad completos, fuerza muscular
5/5 segn escala de Daniels.
Miembros inferiores: Asimtricos, miembro derecho con presencia de edema y
patrn venoso alterado, temperatura normal, equimosis en regin de la pierna y
pie derecho con predominio en malolo interno, pulsos femorales y poplteos
normales 2+ con disminucin del pulso tibial posterior y pedio 1+. Retorno venoso
de color aproximadamente 1 min y retorno venoso vascular de 40s. Piel dura y
engrosada en miembro inferior derecho con presencia de 2 ulceras de
aproximadamente 5 cm de longitud por 2 cm de ancho. Prueba de llenado

retrogrado Trendelenburg positivo positivo. Arcos de movilidad conservados con

ligera prdida de la fuerza muscular 4/5 segn escala Daniels.
Aparato reproductor: Varn circuncidado, sin secreciones ni lesiones peneanas,
sin tumefaccin ni cambios de color del escroto, descenso bilateral de los
testculos lisos sin masas, epiddimos no dolorosos, sin hernias inguinales ni
crurales. Adecuada distribucin de vello pbico. Vello pbico y desarrollo genital
en estadio 5 de la escala de Tanner.
FIN DE LA HISTORIA CLNICA.
ELABORO Dr Garca