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DIAGNSTICO ACTUAL DEL PROBLEMA

Dr. Luis Miguel Gutirrez Robledo


Jefe de la Seccin de Geriatra Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Pocas afecciones repercuten tanto


sobre la calidad de vida del enfermo
y su familia como los padecimientos
demenciales y, en particular,
el ms frecuente de entre ellos:
la enfermedad de Alzheimer (EA).
Sin embargo, no ha sido sino hasta
la dcada de los aos 80 que
se reconoce como un problema
mayor de salud mundial.
Desde entonces, sin duda,
no hay otra patologa cerebral
que haya despertado mayor inters
entre los neurocientficos.

En los ltimos quince aos se han conseguido impresionantes


avances en el conocimiento de esta enfermedad en lo que
concierne a la patologa de las protenas del citoesqueleto, la
amiloidosis cerebral, la gentica molecular y la neuroqumica, no
obstante, an desconocemos el origen de esta comn y
devastadora afeccin cerebral. La enfermedad de Alzheimer
ocurre en todo el mundo, sin preferencia de raza, y es la causa
del 50 al 70% de todos los trastornos que producen deterioro
de las funciones intelectuales en la vida adulta.
La demencia senil se est convirtiendo en el tercer problema de
salud en pases desarrollados, detrs de los accidentes
cardiovasculares y el cncer, junto con los accidentes
cerebrovasculares. Las principales formas de demencia senil son
la enfermedad de Alzheimer (EA) (50-70%), la demencia vascular
(30-50%) y otras formas de demencia, algunas asociadas a
patologa sistmica (diabetes, hipotiroidismo), infecciones
(complejo demencia SIDA, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o
entidades nosolgicas especficas de causa degenerativa y/o
gentica (enfermedad de Pick, demencia frontotemporal,
demencia tipo Lewy, complejo demencia-Parkinson, etc.). (1,2).
La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer aumenta con la
edad, desde 5-10% a los 60-65 aos a un 45-50% en mayores de
85-90 aos, con una incidencia media prxima al 1%. En los
estudios ms recientes realizados en Europa por el grupo de Albert
Hofman se ha podido comprobar que la demencia presenta una
incidencia del 10.7 por 1000 personas-ao (13.1 por 1000 en
mujeres y 6.9 por 1000 en hombres), con un notable incremento
paralelo a la edad (0.9 a los 55-64 aos, 25.2 a los 80-84 aos, y
97.2 en mayores de 95 aos, sobre una media de 10.5 por 1000
en la poblacin global mayor de 55 aos). En poblaciones
occidentales mayores de 80 aos la prevalencia de demencia
alcanza el 30%, sobrepasando la demencia vascular (DV, 46.9%) a
la EA (43.5%), con unas tasas de mortalidad a tres aos del
42.2% para EA y 66.7% para DV (4). En las comunidades
americanas la prevalencia de EA suele ser mayor en negros (16%)
que en blancos (3.05%) y muy similar en hombres (3.3%) y
mujeres (2.9%), aunque las mujeres negras (19.9%) presentan
una prevalencia de EA muy superior a la de los hombres negros
(8.9%). En Asia, fundamentalmente en Japn, durante las ltimas
tres dcadas, la relacin EA:DV era de 1:3, pero en la ltima
dcada esta relacin se est aproximando a 1:1 (5,6). En Taiwan,
por ejemplo, la EA (59.3%) es ms frecuente que la DV (26.4%)
(7). En residentes chinos en Singapur la prevalencia de demencia es
de 2.5% en mayores de 65 aos (1.1% EA y 1.2% DV). (8).

La EA es un grave problema social, sanitario y


econmico, que afecta a ms de 20 millones de
personas en el mundo (6 millones en Estados
Unidos, 5-6 en Europa, 8-10 en Asia, 2-4 en
Latinoamrica).
En Amrica Latina es limitada la informacin
disponible al respecto. En un estudio multinacional,
con participacin de Argentina, Chile y Cuba, se
encontr una prevalencia de deterioro cognoscitivo
de 4.5, 9.4 y 7.2% respectivamente para cada pas.
Los datos se obtuvieron a partir de la evaluacin de
tamizaje en tres poblaciones de mayores de 60
aos, con una versin adaptada del MMSE de
Folstein. Un informe cubano previo, identifica una
frecuencia de 5.9% de padecimientos demenciales
en mayores de 60 aos de edad en el pas, sin
especificar la causa. Un informe preliminar del
Uruguay encuentra 10.7 casos por mil habitantes
en la poblacin general.
En Mxico, los datos estadsticos de la EA no
parecen reflejar las cifras esperadas para nuestra
distribucin de poblacin ya que, por ejemplo, en
1990 se registraron nicamente 111 defunciones
por EA, de las cuales 56 correspondieron a
hombres y 55 a mujeres. Sin embargo, a travs de
estimaciones indirectas con modelos
epidemiolgicos ha sido posible estimar la
prevalencia en Mxico que podra estar alrededor
del 5% entre los mayores de 60 aos. Informacin
an no publicada de nuestro equipo de trabajo
confirma este supuesto.

La prevalencia ha sido el problema ms


ampliamente investigado en la epidemiologa de
las demencias. Tan diversos han sido los mtodos
de los distintos estudios que es difcil sacar
conclusiones. El anlisis conjunto de varios
estudios hecho en 1980 por Kay y Bergmann
permiti la estimacin de las tasas de prevalencia
para demencias de grado moderado a severo. Un
meta-anlisis ms reciente, demuestra cmo la
prevalencia de la demencia crece
exponencialmente con la edad, dato confirmado
ms recientemente por Manubens y resumido por
Katzman al comparar diferentes estudios en varias
regiones geogrficas. Es claro, desde 1987, cmo
las tasas de prevalencia se duplican cada 5 aos.
En 1990, el Grupo Europeo de Demencia
(EURODEM) conduce un meta-anlisis de estudios
de prevalencia de demencia donde encuentran el
mismo fenmeno de crecimiento cuasi exponencial
de la prevalencia con respecto a la edad. En la
actualidad parece haber adems una tendencia al
incremento en la prevalencia, relacionado no slo
con una mayor edad de la poblacin, sino
probablemente de origen multifactorial.
La prevalencia de la demencia crece, pues,
exponencialmente con la edad. Este aumento
parece ocurrir por lo menos hasta los 90 aos. Ms
all de esta edad es poco lo que se puede inferir por
ser muy pequeo el nmero de individuos que la
superan. Hay estudios anatomopatolgicos acerca
de la prevalencia de placas seniles y maraas
neurofibrilares en cerebros, en relacin con la edad
de la muerte. El hallazgo en general es que estos
cambios aumentan progresivamente con la edad al
momento de la muerte. En estudios
neuropatolgicos de los cerebros de individuos
muertos despus de los 90 aos, hay una
declinacin ms que un aumento de tales depsitos.

Los estudios de prevalencia de demencia no muestran diferencias


significativas en relacin con el gnero. Las variaciones
geogrficas de la prevalencia pueden dar claves importantes para
la investigacin etiolgica. La enfermedad de Alzheimer parece la
ms frecuente en Europa Occidental y Norteamrica, mientras
que la demencia vascular es ms comn en Oriente. Estas
diferencias en la prevalencia pueden ser debidas a factores
ambientales y tnicos.
En EE.UU., como en Europa, la mayor parte de las demencias
corresponden a enfermedad de Alzheimer y menos de un tercio
a demencias vasculares o de distinta etiologa. En Norteamrica,
recientemente hay autores que se cuestionan incluso acerca de
la existencia de la demencia vascular pura dada su rareza en
series de autopsias, en cambio, parece aumentar la deteccin de
casos de enfermedad por cuerpos de Lewy que podra ser la
segunda causa de demencia despus del Alzheimer.
Estudios japoneses muestran como ms frecuente a la demencia
vascular. Una gran serie Taiwanesa reporta una mayor incidencia
de enfermedad de Alzheimer en contraste con otros reportes de
la regin donde la prevalencia parece menor, los hallazgos en
Hong Kong son similares.
En Rusia los hallazgos son contradictorios pues estudios
neuropatolgicos sealan un predominio de Alzheimer contra
los estudios de base clnica que muestran una mayor frecuencia
de demencia vascular. En Japn, en cambio, hay concordancia
entre los estudios de prevalencia y los neuropatolgicos en el
sentido de que la demencia vascular tiene una mayor
prevalencia en este mbito.
Un estudio aislado en frica destaca por el hecho de no haber
detectado sujetos afectados; sin embargo, su metodologa ha
sido cuestionada. No parece haber factores raciales claramente
implicados. Si bien uno tendera a apreciar la presencia de
informacin de autopsia en las series tanto de prevalencia como
de incidencia, es de hacerse notar el riesgo de caer en sesgos
cuando se evalan los hallazgos patolgicos si se trata de
encontrar casos puros, eventualidad cada vez menos frecuente
al avanzar en edad.

Los estudios de incidencia de las demencias son raros respecto a


los de prevalencia, pues necesitan un seguimiento longitudinal y
muestras de gran tamao. La revisin de estudios de incidencia
encierra dificultades maysculas por la diversidad de
metodologas utilizadas.
El riesgo vital de padecer demencia de tipo Alzheimer sera, de
acuerdo a datos suecos, para los hombres de 25.5% y para el
sexo femenino de 31.9%, otros investigadores matizan estas
cifras haciendo notar la competencia que se establece a lo largo
de la vida con otras causas de morbilidad haciendo en realidad
sustancialmente ms bajo el riesgo. En el estudio de Rotterdam,
el riesgo vital de padecer demencia declina luego de los 85 aos
y es el doble para las mujeres que para los hombres de 55 aos
y ms (0.33 vs 0.16).
Tambin se ha sealado en el pasado que la incidencia de la
demencia tendera a disminuir despus de los 90 aos. Sin
embargo, un estudio reciente en el suroeste francs reporta
cmo la incidencia de demencia se incrementa de 2 por 1,000
sujetos de 65 a 69 aos a 74 por 1,000 en los mayores de 90.
Para la EA ocurre lo mismo y el aumento va de 0.7 por 1,000 a
66 por 1,000, Hebert , Mis y Bachman reportan, tambin,
un continuo aumento por encima de los 85 aos. En un reporte
reciente en Suecia la incidencia de demencia en mayores de 85
aos es elevada y cabe sealar que en tal estudio la mitad de los
casos corresponden a deterioro de origen vascular. Esta
controversia tiene serias implicaciones al considerar la
posibilidad de que todos los individuos desarrollasen
eventualmente la enfermedad de Alzheimer de vivir el tiempo
suficiente para ello. Hasta ahora, prevalece el concepto de que
slo una parte de la poblacin llegar a desarrollarla y se tratara
tan slo de una enfermedad asociada a la edad.
La evidencia descrita en las lneas precedentes debe alertarnos
acerca de la importancia creciente de un problema hasta ahora
soslayado en nuestro medio y cuya relevancia es por lo menos
equiparable a lo que sucede en cualquier otro pas del mundo
desarrollado.

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