Zacznik nr 1 do umowy stypendialnej

Wzr formularza sprawozdania z realizacji stypendium

Sprawozdanie skada si wycznie w formie papierowej

(nie za porednictwem systemu EBOI ! )
Kompletne sprawozdanie musi zawiera materia
dokumentujcy realizacj przedsiwzicia zapisany na noniku
elektronicznym (pyta CD/DVD, pendrive) np. reprodukcje prac,
teksty powstaych utworw, zdjcia przeprowadzonych
warsztatw, zapis nutowy utworw muzycznych, opis
konkretnych efektw, np. kwerend bibliotecznych i innych.

Formularz sprawozdania z realizacji stypendium

Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego

Kategoria oraz dziedzina, w ktrej przyznane byo Stypendium:

..

1. Umowa nr z dnia
2. Imi i nazwisko..
3. Okres pobierania stypendium:

4. Nazwa wasna przedsiwzicia (maksymalnie 60 znakw 1):

Ilekro w formularzu wystpuje ograniczenie liczby znakw, chodzi o sum znakw liczon wraz ze
spacjami.
1

5. Syntetyczny opis zrealizowanego przedsiwzicia (maksymalnie 2 000 znakw):

6. Dokadny opis wykonanego zadania:

6.1.Harmonogram zrealizowanych zada wraz z opisem:

Lp.

Nazwa dziaania

Syntetyczny opis (na

czym polegaa
realizacja zadania)
maksymalnie 200
znakw bez spacji

Data
rozpoczcia

Data
zakoczenia

6.2.Czy zrealizowane dziaania, harmonogram oraz sposb ich realizacji pokrywaj si

z okrelonymi

w umowie? Jeli nie, to dlaczego? (maksymalnie 2 000

znakw):


6.3.Opis osignitych rezultatw w wyniku realizacji przedsiwzicia w ramach
stypendium: (maksymalnie 2 000 znakw):

6.4.Sposb upowszechnienia efektw przedsiwzicia: (maksymalnie 1 500 znakw):

6.5.Czy realizacja przedsiwzicia oraz otrzymane rezultaty s zgodne z umow

stypendialn?2 (maksymalnie 1 500 znakw):

6.6.Wzmianka o stypendium w postaci logo Ministerstwa oraz zapisu Zrealizowano

w ramach stypendium Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego zostaa
umieszczona na:

UWAGA! Kada zmiana sposobu realizacji umowy stypendialnej wymaga sporzdzenia aneksu do
umowy, jeszcze
w trakcie jej trwania.
2

6.7.W przypadku wynikajcym z programu prosz poda nazw instytucji, w ktrej

zosta zoony zrealizowany projekt (dotyczy to w szczeglnoci wnioskw z
dziedziny opieka nad zabytkami):

..
miejscowo i data

.
podpis Stypendysty

(Zacznik nr 1 do sprawozdania)

.................................
Imi, Nazwisko oraz PESEL
Stypendysty
.............................................................
.............

OWIADCZENIE
1.
wiadomy/wiadoma odpowiedzialnoci karnej
potwierdzam prawdziwo danych wpisanych w sprawozdaniu.
2.
Owiadczam, e przedsiwzicie ktrego dotyczy sprawozdanie zostao wykonane w
ramach Stypendium Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego na 2017 r.
3.
Owiadczam, e przedsiwzicie zrealizowane zostao zgodnie z umow nr .
Wszystkie odstpstwa od umowy zostay opisane i uargumentowane w sprawozdaniu.
4.
Owiadczam, e wszelkie treci, w tym dziea, zdjcia i dane osobowe przekazane w
formularzu sprawozdania oraz na noniku s prawdziwe i nie naruszaj jakichkolwiek praw
autorskich
i osobistych. Jednoczenie owiadczam, i osoby trzecie, ktrych dane osobowe zostay
wykorzystane

w nadesanej przez uczestnika projektu pracy, wyraziy

zgod na ich publikacj.

..
miejscowo i data

.
podpis Stypendysty

(Zacznik nr 2 do sprawozdania)

.................................
Imi, Nazwisko oraz PESEL
Stypendysty

Nonik elektroniczny zawiera:

1. Folder z dokumentacj zrealizowanego w ramach stypendium przedsiwzicia,
przedstawion w postaci:
a) ..
b)
c) .
d)

..
miejscowo i data

.
podpis Stypendysty