Vous êtes sur la page 1sur 22

21.

Nutricin y enfermedad renal


MAR RUPERTO LPEZ

Conceptos clave
La enfermedad renal crnica constituye un importante problema de salud pblica
tanto por su elevada incidencia y prevalencia como por su alta mortalidad y coste
socioeconmico. Factores potencialmente modificables como la obesidad o el
control de la presin arterial y de la glucemia desempean un papel destacado en
el riesgo CV y renal.
La tasa de mortalidad por malnutricin e inflamacin oscila entre el 3-5%, mientras
que la ECV constituye la mayor causa de mortalidad en la enfermedad renal. Factores clsicos y emergentes de riesgo CV, como la elevacin de ciertos biomarcadores inflamatorios (PCR, IL-6 y TNF-a) y la alteracin de indicadores nutricionales
(niveles bajos de albmina, prealbmina, colesterol total, creatinina, equivalente de
aparicin de nitrgeno ureico normalizado [nPNA] y deplecin de la masa muscular), han demostrado relaciones causales con la tasa de mortalidad global y CV en
la enfermedad renal.
La posible interaccin entre malnutricin, ECV e inflamacin, ha sugerido la presencia del sndrome de malnutricin-inflamacin-aterosclerosis (MIA) caracterizado por los tres componentes y asociado con aumento de la mortalidad en ERC y
dilisis.
La valoracin nutricional permite detectar factores desencadenantes de
malnutricin, identificar pacientes en riesgo y planificar el tratamiento
nutricional. Las guas clnicas recomiendan valorar y monitorizar
el estado nutricional en los estados iniciales de la ERC y en terapia
renal sustitutiva (TRS). No existe un solo marcador que permita
realizar una valoracin completa e inequvoca del estado nutricional,
siendo recomendable la utilizacin colectiva de varios parmetros
nutricionales.

334
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(1)
National Kidney Foundation. K/
DOQI clinical practice guidelines
for chronic kidney disease:
evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis
2002;39(2):S1-S266.

La alteracin de marcadores bioqumicos, prdida global de masa corporal relacionada con la ingesta insuficiente y la deplecin de la masa muscular, entre otros, se
consideran criterios esenciales para diagnosticar malnutricin en el enfermo renal.
La concentracin de albmina 4 g/dl (objetivo) constituye, en combinacin con varios parmetros vlidos y complementarios, un predictor de supervivencia en ERC.
Los requerimientos de energa y nutrientes deben individualizarse segn el estadio
de la ERC y el tipo de dilisis. Una ingesta energtica de 35 kcal/kg/da permite
alcanzar y/o mantener un balance nitrogenado neutro. Las recomendaciones actuales de protenas para ERC en estados 3, 4-5 establecen la restriccin proteica
de 0,6-0,8 g/kg/da; en pacientes diabticos la recomendacin se ampla a 0,8-1
g/kg/da, mantenindose en ambas la calidad biolgica proteica (2/3 de protenas
de alto valor biolgico). La recomendacin en dilisis es de 1,2-1,3 g/kg/da de
protenas. Las necesidades de lquidos, sodio y potasio tambin deben individualizarse dependiendo de la funcin renal, estado de hidratacin y de la presin arterial. El calcio debe ser suplementado segn los niveles sricos de calcio, fsforo
y hormona paratiroidea (PTH intacta). El control de la hiperfosforemia incluye la
restriccin de la ingesta y el uso de quelantes de fsforo.
Es recomendable la suplementacin de vitaminas hidrosolubles (B6, B12, C, y cido
flico) en pacientes en dilisis. No est indicada la suplementacin de vitaminas
liposolubles en la ERC, salvo la vitamina D que debe individualizarse.
La suplementacin de oligoelementos en la enfermedad renal no est indicada, a
excepcin del hierro.
Las estrategias para prevenir o tratar la malnutricin inciden sobre varios parmetros: adecuacin de la ingesta proteico-energtica, esquema individualizado de
dilisis, cribaje y valoracin nutricional complementaria y tratamiento nutricional
(suplementacin nutricional va oral [SN], nutricin enteral, nutricin parenteral intradilisis [NPID] o nutricin intraperitoneal [NIP]).

1 Definicin, incidencia
e impacto de la enfermedad
renal crnica

min/1,73 m2), hasta el estado 5 que constituye


el fallo renal o entrada en TRS o dilisis (TFG <
15 ml/min/1,73 m 2) (Tabla 1). En pacientes
asintomticos (estado 5) o en estados previos

Conceptualmente, la ERC se define como el


dao renal persistente durante ms de tres meses asociado a la disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), confirmada por biopsia renal o por marcadores de dao renal. La
gua clnica Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI)(1) propuso para la evaluacin
de la ERC, la clasificacin en cinco estados,
desde el estado 1 de dao renal (TFG > 90 ml/

cuando se observe algn tipo de sintomatologa subyacente (insuficiencia cardiaca, hipervolemia sin respuesta a diurticos, HTA resistente
o acelerada, acidosis y/o hiperpotasemia no
controlable, deterioro del estado nutricional,
encefalopata/neuropata o sintomatologa urmica), se recomienda la entrada en dilisis (Evidencia C)(1).

335
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 1. Clasificacin de los estados de la enfermedad renal crnica segn las guas K/DOQI 2002
de la National Kidney Foundation(1)

Estado*

Descripcin

TFG
(ml/min/1,73 m2)

Acciones**

Dao renal con TFG normal

90

Dao renal ligero, descenso


leve de TFG
Descenso moderado de TFG

60-89

Diagnstico y tratamiento de las condiciones


comrbidas
Retrasar la progresin de la ERC
Reducir el riesgo CV
Estimar la progresin de la ERC

59-30

Evaluar y tratar las complicaciones asociadas

3
3A

3A: 59-45

3B
4

Descenso grave de TFG

3B: 44-30
29-15

Fallo renal, inicio dilisis

< 15 o dilisis

Preparar para iniciar TRS


Dilisis

CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crnica; TFG: tasa de filtrado glomerular; TRS: terapia renal sustitutiva.
*Estados 1 a 5 indican pacientes con ERC. La ERC se define como cualquier dao renal o TFG < 60 ml/min/1,73 m2 durante tres o ms meses.
El dao renal se define como cualquier alteracin patolgica de los marcadores de dao renal incluyendo alteraciones de los parmetros analticos
en sangre, orina o pruebas de imagen complementarias.
**Incluye acciones teraputicas para estados precedentes.

El Informe de la Sociedad Espaola de Nefrologa de 2010 estim la incidencia global de ERC


en 119 por milln de poblacin (http://www.se
nefro.org/modules.php?name=webstructure&id
webstructure=128). La primera opcin de dilisis
en pacientes incidentes contina siendo la hemodilisis (HD) (85,1%) y en menor proporcin la
dilisis peritoneal (DP) (12,1%). La DM y la enfermedad vascular justifican el 65-70% de los nuevos casos de ERC terminal. El restante 30%
comprende las enfermedades renales primarias,
como la glomerulonefritis y la poliquistosis renal.
Factores potencialmente modificables como la
correccin de la proteinuria y el control ptimo
de la presin arterial y de la glucemia han demostrado reducir la velocidad de progresin de
la ERC (Evidencia A)(1). Otros factores sociosanitarios (obesidad, tabaquismo, dislipemia, anemia, sedentarismo, adopcin global de hbitos
alimentarios occidentalizados) desempean, sin

duda, un papel destacado en el desarrollo de


riesgo CV y renal.
Este captulo revisa los principios bsicos nutricionales en la ERC, explora el impacto de la
malnutricin como factor causal de morbimortalidad, y expone las recomendaciones nutricionales y las opciones teraputicas disponibles de
soporte nutricional en el enfermo renal.

2 Malnutricin como factor


causal de morbilidad y
mortalidad en el enfermo renal
La malnutricin es considerada una de las indicaciones mdicas de entrada precoz en TRS y
un factor predictivo de la evolucin clnica en los
siguientes dos aos en dilisis. Alrededor del
18-75% de los pacientes presentan inexplica-

336
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(2)
Pedrini MT, Levey AS, Lau J y
col. The effect of dietary protein
restriction on the progression of
diabetic and nondiabetic renal
diseases: a meta-analysis. Ann
Intern Med 1996;124(7):627-632.
(3)
Fouque D, Laville M. Low
protein diets for chronic kidney
disease in non diabetic adults.
Cochrane Database Syst Rev
2009;(3):CD001892.
(4)
Choi HY, Lee JE, Han SH y
col. Association of inflammation
and protein-energy wasting
with endothelial dysfunction
in peritoneal dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant
2010;25(4):1266-71.
(5)
Hakemi MS, Golbabaei M, Nassiri
A y col. Predictors of patient
survival in continuous ambulatory
peritoneal dialysis: 10-year
experience in 2 major centers
in Tehran. Iran J Kidney Dis
2010;4(1):44-49.
(6)
Lopes AA, Bragg-Gresham JL,
Elder SJ y col. Independent and
joint associations of nutritional
status indicators with mortality
risk among chronic hemodialysis
patients in the Dialysis
Outcomes and Practice Patterns
Study (DOPPS). J Ren Nutr
2010;20(4):224-234.
(7)
Honda H, Qureshi AR,
Heimburger O y col. Serum
albumin, C-reactive protein,
interleukin 6, and fetuin a as
predictors of malnutrition,
cardiovascular disease, and
mortality in patients with ESRD.
Am J Kidney Dis 2006;47(1):139148.
(8)
Cano NJ, Aparicio M, Brunori
G y col. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: adult renal
failure. Clin Nutr 2009;28(4):401414.

blemente una elevada prevalencia de malnutricin, definida por la compilacion de varios


parmetros nutricionales. Factores como la
edad avanzada, presencia de DM, antecedentes de ECV y la concentracin de albmina srica, estn significativamente relacionados con la
mortalidad global en esta poblacin. La malnutricin per se, denota un compromiso fisiopatolgico que comienza a instaurarse precozmente
en los estados 3, 4-5 de la ERC. Varios estudios han evaluado el impacto de la ingesta proteica en la progresin y evolucin de la enfermedad. Pedrini y col. (2) concluyeron que la
adecuacin proteica disminua un 46% la prdida de funcionalidad renal en pacientes diabticos. Un reciente metaanlisis(3) demostr que el
control de la ingesta proteica (0,6-0,8 g/kg/da)
reduca un 32% el riesgo de mortalidad en pacientes urmicos. La adecuacin de la ingesta
alimentaria en la enfermedad renal permite aminorar los sntomas urmicos, retardar la progresin y mejorar la supervivencia.
Tambin se ha analizado la malnutricin como
factor pronstico de morbilidad y mortalidad(4,5).
El estudio de cohorte DOPPS(6) y los datos extrados del registro americano de enfermos renales (USRD), confirmaron que la malnutricin
era un predictor independiente de mortalidad en pacientes en HD. Se ha observado en
pacientes en DP que factores como la edad,
estancia previa en HD > 7 meses y niveles bajos
de la concentracin de albmina, calcio, triglicridos y PTH eran predictores independientes de
mortalidad, mientras que la utilizacin de inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina-1 (IECA) se asociaba con mayor supervivencia durante 18 meses de seguimiento(5). En un
reciente estudio(4) se ha relacionado la disfuncin endotelial con factores no tradicionales de
riesgo CV como la protena C reactiva (PCR),
interleucina-6 (IL-6), la concentracin de albmina srica y el sndrome de malnutricin-infla-

macin. La mortalidad CV en la enfermedad renal ajustada por edad, sexo y DM es 10-30


veces mayor que en la poblacin general (1).
Factores clsicos y emergentes de riesgo CV,
como la elevacin de ciertos biomarcadores inflamatorios (PCR, IL-6, y factor de necrosis
tumoral- [TNF-]) y la alteracin de indicadores nutricionales (niveles bajos de albmina,
prealbmina, colesterol total, creatinina, nPNA,
IMC, deplecin de la masa muscular braquial y
de los pliegues cutneos), han demostrado relaciones causales con la tasa de mortalidad global y CV en la enfermedad renal(5-7).
Los estudios precedentes en ERC y dilisis demuestran que tanto la inadecuacin de la ingesta proteica como la malnutricin son predictores
reconocidos de morbilidad y mortalidad en esta
poblacin (Evidencia III)(8). La protocolizacin de
acciones preventivas y la aplicacin de estrategias teraputicas como el soporte nutricional
podran mejorar el pronstico y la supervivencia
en la enfermedad renal.

3 Factores etiopatognicos
de malnutricin
La etiologa de malnutricin en el enfermo renal
es con frecuencia compleja y multifactorial. Entre los factores causales identificados, alteraciones secundarias a toxicidad urmica, como inflamacin, trastornos del metabolismo proteico
y energtico, ingesta alimentaria insuficiente, y
las prdidas de nutrientes durante la dilisis, son
considerados aspectos potencialmente contributivos de malnutricin (Tabla 2).

3.1. Inflamacin
La prevalencia de inflamacin es del 30-50% en
la enfermedad renal. Varios estudios (7,9) han

337
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 2. Factores etiopatognicos de malnutricin en enfermedad renal crnica y dilisis

1. Inflamacin.
2. Inadecuacin de la ingesta alimentaria:
Ingesta energtica insuficiente, dietas restrictivas.
Presin intraperitoneal aumentada. Absorcin constante de glucosa del dializado.
Sobrecarga hdrica.
Anorexia:
Uremia (aclaramiento de compuestos anorexgenos e inflamatorios).
Alteracin del proceso digestivo y/o absortivo. Patologa GI coexistente: reflujo, ulcera pptica,
retraso del vaciamiento gstrico, gastroparesia, sensacin de plenitud gstrica.
Hiperleptinemia.
3. Factores relacionados con dilisis: inadecuacin de la dosis de dilisis, prdidas de nutrientes
(aa, protenas), calidad del agua y bioincompatibilidad de las membranas (HD); soluciones de DP:
Prdidas sanguneas en HD (venopuncin frecuente, prdidas de sangre en las lneas de dilisis
y en el dializador), acceso vascular (infeccin del catter bacteriemias).
Episodios de peritonitis, infeccin del orificio.
4. Acidosis metablica.
5. Comorbilidad coexistente (insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crnica).
6. Desrdenes endocrinos (insulinorresistencia; resistencia a la GH e IGF-1, hiperparatiroidismo,
hiperglucagonemia, hipotestosteronemia.
aa: aminocidos; DP: dilisis peritoneal; GH: hormona del crecimiento; GI: gastrointestinal; HD: hemodilisis;
IGF-1: factor de crecimiento insulino-smil I.

mostrado elevacin de los reactantes positivos


de fase aguda (PCR, fibringeno) y de algunas
citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-),
siendo implicados en el catabolismo muscular,
la anorexia urmica, el desarrollo de ECV y la
tasa de mortalidad. La respuesta inflamatoria
puede causar catabolismo muscular asociado a
malnutricin por la activacin de la va proteoltica
ubiquitin-proteosoma dependiente del ATP y por
la insulinorresistencia. En un extenso modelo
multivariante(7) se demostr que los predictores
de malnutricin estaban relacionados con los niveles de PCR e IL-6; la ECV estaba mediada por
la concentracin plasmtica de IL-6, y la mortalidad total por la albmina srica, IL-6 y los niveles
de fetuna A. En un reciente metaanlisis(9), se
observ que la concentracin de albmina y la
PCR mostraban relacin significativa con todas
las causas de mortalidad; sin embargo, la PCR

como biomarcador inflamatorio no demostr


relacin con la mortalidad CV, sugiriendo que la
IL-6 podra ser un predictor ms preciso para
estratificar el riesgo de inflamacin en pacientes
en dilisis. Si bien las guas actuales de prctica
clnica no incluyen mtodos validados para evaluar la respuesta inflamatoria, la utilizacin de
protenas viscerales junto con un marcador de
inflamacin, puede ayudar a detectar pacientes
en riesgo de malnutricin e identificar a aquellos
pacientes susceptibles de beneficiarse de soporte nutricional.

3.2. Ingesta alimentaria insuficiente


La anorexia urmica y la inadecuacin de la ingesta alimentaria son factores contributivos de
malnutricin y de mortalidad en ERC. En el es-

(9)
Herselman M, Esau N, Kruger
JM y col. Relationship between
serum protein and mortality in
adults on long-term hemodialysis:
exhaustive review and metaanalysis. Nutrition 2010;26(1):1032.

338
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(10)
Rocco MV, Paranandi L,
Burrowes JD y col. Nutritional
status in the HEMO Study cohort
at baseline. Hemodialysis. Am J
Kidney Dis 2002;39(2):245-256.
(11)
Kalantar-Zadeh K, Supasyndh O,
Lehn RS y col. Normalized protein
nitrogen appearance is correlated
with hospitalization and mortality
in hemodialysis patients with Kt/V
greater than 1.20. J Ren Nutr
2003;13(1):15-25.
(12)
Tattersall J, Martin-Malo A,
Pedrini L y col. EBPG guideline
on dialysis strategies. Nephrol
Dial Transplant 2007;22(Suppl
2):ii5-ii21.
(13)
Paniagua R, Amato D, Vonesh
E y col. Effects of increased
peritoneal clearances on
mortality rates in peritoneal
dialysis: ADEMEX, a prospective,
randomized, controlled trial. J Am
Soc Nephrol 2002;13(5):13071320.
(14)
Huarte E, Barril G, Cebollada J
y col. Consenso de Nutricin y
Dilisis. 2006.

tudio HEMO(10) encontraron un 76% y un 61%


de inadecuacin energtica y proteica, existiendo correlacin significativa entre ambos valores. Kalantar-Zadeh y col.(11) examinaron la relacin entre el nPNA como marcador de la
ingesta proteica y la mortalidad. Mayor supervivencia fue asociada con valores de nPNA entre
1 y 1,4 g/kg/da, mientras que valores de nPNA
< 0,9 g/kg/da y > 1,4 g/kg/da, estaban relacionados con todas las causas de mortalidad(11).

3.3. Factores relacionados


con dilisis. Adecuacin
de dilisis
La adecuacin de la dosis de dilisis calculada a
partir del modelo cintico de la urea (Kt/Vurea)* es
indispensable para mantener y/o alcanzar un ptimo estado nutricional(12). En un intento de establecer la dosis ptima de dilisis, se dise el estudio HEMO(10), en el que se compararon dos
grupos: dosis mnima recomendada (Kt/V de
1,25) y alta dosis de dilisis (Kt/V de 1,65). El aumento de la dosis de dilisis no demostr de forma concluyente que disminuyera la mortalidad y
la tasa de infecciones, o mejorara los parmetros
nutricionales y los ndices de calidad de vida(10).
En el estudio ADEMEX(13), el incremento de la
dosis de dilisis tampoco demostr mejorar los
valores de nPNA y la concentracin de albmina,
prealbmina y transferrina srica en pacientes en
DP. Hasta el momento no conocemos la dosis de
dilisis para evitar la malnutricin o la dosis de
dilisis a partir de la cual, sucesivos aumentos

permiten mejorar el estado nutricional. Adems,


es recomendable alcanzar la mxima biocompatibilidad del sistema (membranas biocompatibles,
soluciones de DP) y controlar focos crnicos de
infeccin para reducir la reaccin inflamatoria sistmica (Evidencia B)(14).
Prdidas de nutrientes en dilisis
La magnitud de las prdidas de protenas es
dependiente del tipo de dilisis. Durante una
sesin de HD la prdida media se estima de 1013 g de protenas/sesin. Prcticas frecuentes
tales como extracciones sanguneas, venopuncin, y las prdidas de sangre en las lneas de
dilisis y en el dializador contribuyen a una prdida equivalente de 2 kg de masa magra por
ao. En los pacientes en DP, las prdidas proteicas diarias varan de 5-15 g/24 h dependiendo
de la modalidad de DP** (ambulatoria continua
[DPAC], automatizada [DPA]) y de la permeabilidad de la membrana peritoneal. Tales prdidas
pueden aumentar en HD utilizando membranas
de alta permeabilidad, o en los episodios severos de peritonitis.

3.4. Acidosis metablica


La correccin de la acidosis metablica (objetivo, CO2 total: 22 mEq/l) permite contrarrestar
la proteolisis muscular, aminorar los efectos deletreos de la insulinorresistencia y promover un
balance nitrogenado neutro. La inflamacin, y la
ingesta proteica excesiva, pueden conducir a la
aparicin de acidosis metablica en pacientes
con ERC avanzada.

*Kt/Vsp (single pool o monocompartimental). Indicador del aclaramiento fraccional de urea. (KtV/urea mnimo): HD, Kt/Vsp 1,2.
**Existen dos modalidades de DP: a) dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC): existe presencia continua del dializado en la
cavidad peritoneal. Los pacientes instilan 2 l del dializado 4-5 veces/da con tiempos de permanencia de 4-6 horas durante el da
y ocho horas durante la noche; b) dilisis peritoneal automatizada (DPA) que utiliza cicladora; se instila y drena el dializado mientras el paciente duerme lo que permite una mayor liberalizacin durante el da y menor nmero de manipulaciones del catter.
Esta modalidad ha sido denominada dilisis peritoneal cclica intermitente o dilisis peritoneal nocturna (DPCI). Sin embargo, para
lograr una mayor eficiencia dialtica se recomienda dejar lquido en la cavidad peritoneal durante el da. Esto se denomina dilisis
peritoneal cclica continua (DPCC). La dosis de dilisis en DP, depende de dos parmetros: Kt/V semanal (peritoneal y funcin
renal residual) (Objetivo Kt/V 2 en DPAC y aclaramiento de creatinina semanal = 50-60 l/semana, segn permeabilidad de la
membrana peritoneal (alto o bajo transportador).

339
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

3.5. Comorbilidades, trastornos


endocrinos

la mortalidad en dilisis(17). As, en ERC o en


dilisis se definen dos tipos de malnutricin.

La elevada prevalencia de comorbilidad coexistente como DM, enfermedad vascular difusa,


as como afecciones superpuestas (pericarditis,
infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva) y
los desrdenes endocrinos (hiperparatiroidismo, hiperglucagonemia, etc.) pueden contribuir
a instaurar de novo o facilitar el desarrollo de
malnutricin en la enfermedad renal. Aunque la
malnutricin no es la nica causa directa de
pronstico adverso, contribuye positivamente a
la mortalidad total, por lo que su prevencin y
tratamiento debe ser establecido como un objetivo teraputico en la ERC y en las diferentes
modalidades de dilisis (HD y DP).

La malnutricin de tipo 1 asociada a la uremia, se caracteriza por un descenso notable


de la ingesta proteico-energtica y niveles de
albmina normales o disminuidos.
La malnutricin de tipo 2 (sndrome MIA), se
caracteriza por hipoalbuminemia ms marcada,
aumento del estrs oxidativo y del catabolismo
proteico, convergente a la elevacin del gasto
energtico en reposo (GER), y a diferencia de la
malnutricin de tipo 1, asociada a la elevacin
de biomarcadores inflamatorios, tales como la
PCR y las citocinas proinflamatorias.

4 Valoracin nutricional
en el enfermo renal
La valoracin nutricional permite detectar factores desencadenantes de malnutricin, identificar pacientes en riesgo y planificar el tratamiento nutricional. Las recomendaciones actuales(15)
sugieren monitorizar el estado nutricional de 1-3
meses con TFG < 30 ml/min (Evidencia y Opinin). En pacientes incidentes en dilisis (edad <
50 aos) proponen evaluar el estado nutricional
cada 6-12 meses. En pacientes prevalentes
(tiempo de tratamiento en dilisis > 5 aos) es
recomendable monitorizar el estado nutricional
cada tres meses (Evidencia C)(15).
La tasa de mortalidad por malnutricin e inflamacin oscila entre el 3-5%, mientras que la
ECV constituye la mayor causa de mortalidad
en la enfermedad renal(16). La posible interaccin
entre malnutricin, ECV e inflamacin, ha sugerido la presencia del sndrome de malnutricininflamacin-aterosclerosis caracterizado por los
tres componentes y asociado con aumento de

Recientemente, el Panel de Expertos de la Sociedad Internacional de Nutricin Renal y Metabolismo(16) ha sugerido el trmino malnutricin proteico-energtica o protein energy
wasting (PEW). De acuerdo con esta definicin, la PEW se confirma si existe: alteracin de
los parmetros bioqumicos, prdida global
de masa corporal asociada a inadecuacin de la
ingesta proteica y energtica, y deplecin de
la masa muscular o parmetros relacionados(16)
(Tabla 3).
En la prctica clnica los criterios de valoracin
nutricional complementaria se clasifican en:
Subjetivos (cribado nutricional, anamnesis y
examen fsico).
Objetivos (antropometra y parmetros de laboratorio) (Tablas 4 y 5).

4.1. Mtodos subjetivos


Cribado nutricional
Es el mtodo de evaluacin inicial que permite
identificar pacientes con sospecha o riesgo de
malnutricin, siendo recomendado en la pobla-

(15)
Clinical practice guidelines
for nutrition in chronic renal
failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis
2000;35(6 Suppl 2):S1-S140.
(16)
Fouque D, Kalantar-Zadeh K,
Kopple J y col. A proposed
nomenclature and diagnostic
criteria for protein-energy
wasting in acute and chronic
kidney disease. Kidney Int
2008;73(4):391-398.
(17)
Stenvinkel P, Heimburger O,
Lindholm B y col. Are there two
types of malnutrition in chronic
renal failure? Evidence for
relationships between malnutrition,
inflammation and atherosclerosis
(MIA syndrome). Nephrol Dial
Transplant 2000;15(7):953-960.

340
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(15)
Clinical practice guidelines
for nutrition in chronic renal
failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis
2000;35(6 Suppl 2):S1-S140.
(16)
Fouque D, Kalantar-Zadeh K,
Kopple J y col. A proposed
nomenclature and diagnostic
criteria for protein-energy
wasting in acute and chronic
kidney disease. Kidney Int
2008;73(4):391-398.
(18)
Fouque D, Vennegoor M, ter
Wee P y col. EBPG guideline on
nutrition. Nephrol Dial Transplant
2007 May;22 Suppl 2:ii45-ii87.

(19)
Kalantar-Zadeh K, Kopple JD,
Block G y col. A malnutritioninflammation score is correlated
with morbidity and mortality
in maintenance hemodialysis
patients. Am J Kidney Dis
2001;38(6):1251-1263.

Tabla 3. Criterios diagnsticos de malnutricin en pacientes con enfermedad renal crnica(16)

Marcadores bioqumicos
Concentracin de albmina srica < 4 g/dl (HD) o < 3,8 g/dl (DP y ERC).*
Concentracin de prealbmina srica < 30 mg/dl (pacientes en dilisis).**
Concentracin de colesterol total < 100 mg/dl.
Masa corporal
IMC < 23 kg/m2.***
Prdida involuntaria de peso seco ( 5% en tres meses o 10% en seis meses).
Porcentaje de grasa corporal total < 10%.****
Masa muscular
Sarcopenia: reduccin de masa magra corporal > 5% en tres meses o > 10% en seis meses.
Reduccin de CMB (< percentil 10).*****
Baja concentracin de creatinina srica (ajustado por funcin renal) o descenso aparicin de creatinina.******
Ingesta alimentaria (involuntariamente disminuida)*******
Ingesta diaria proteica en ERC < 0,5 g/ kg/da y < 1,0 g/kg/da (dilisis).
Ingesta diaria energtica < 25 kcal/kg/da mantenida durante dos meses.
Anorexia: Prdida subjetiva de apetito.
CMB: circunferencia muscular del brazo; DP: dilisis peritoneal; ERC: enfermedad renal crnica; HD: hemodilisis;
IMC: ndice de masa corporal.
*Tcnica de verde de bromocresol.
**Estos valores pueden ser considerados dentro del intervalo normal en pacientes urmicos.
***Se deben considerar variaciones raciales y tnicas. El peso debe ser libre de edema (peso en seco despus de la
dilisis).
****Debe diferenciarse entre la grasa subcutnea y visceral.
*****En relacin con el percentil 50 de la poblacin de referencia.
******En los pacientes HD (tres veces/semana) con mnima funcin renal residual, la concentracin de creatinina srica
< 5 mg/dl podra ser indicativa de sarcopenia. La aparicin de creatinina urinaria est influenciada por la masa muscular
y el consumo de carne.
*******Evaluado por registros alimentarios. La ingesta de protenas puede ser estimada mediante el clculo del
equivalente de aparicin de nitrgeno proteico (PNA) determinado por la cintica de la urea.

cin adulta en ERC y dilisis (Evidencia III)(15,18).


Conceptualmente se pueden definir dos mtodos de cribaje nutricional validados en ERC:
valoracin global subjetiva (VGS) y la escala de
malnutricin-inflamacin (MIS)(19). A diferencia
de la VGS, el MIS permite detectar el riesgo de
malnutricin-inflamacin. En pacientes en dilisis, el MIS mostr relacin con enfermedad coronaria, calidad de vida, anorexia, hiporrespuesta a Epo, nmero de episodios de peritonitis,
hospitalizacin y mortalidad(19). Aunque las escalas de cribaje nutricional son mtodos vlidos
para identificar el riesgo nutricional, es necesario confirmar la presencia de malnutricin me-

diante una valoracin nutricional completa que


incluya datos de la historia clnica, antropometra, parmetros bioqumicos y marcadores inflamatorios. Las guas K/DOQI(15) afirman que ningn marcador por s mismo permite realizar una
valoracin completa e inequvoca del estado
nutricional y recomiendan la utilizacin colectiva
de varios parmetros nutricionales (Evidencia III).
Anamnesis
Permite identificar alteraciones del apetito y/o
de la ingesta, preferencias y aversiones alimentarias, cambios en el peso corporal, uso de frmacos, as como la posible interaccin de otras

341
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 4. Mtodos subjetivos. Valoracin nutricional complementaria en la enfermedad renal

Escalas de cribaje nutricional


VGS < 5 puntos ; MIS 5 puntos(19).
Anamnesis nutricional
Etiologa de la ERC. Tiempo de tratamiento en dilisis.
Prdida de peso reciente y no intencional.
Alteraciones masticacin/deglucin. Disfagia. Odinofagia. Ciruga o enfermedad digestiva.
Cambios del apetito o la ingesta, hbitos alimentarios. Intolerancia o alergias alimentarias.
Anlisis de la ingesta alimentaria actual comparada con la habitual y la recomendada.
Sntomas GI: nuseas, vmitos, sensacin de plenitud gstrica, gastroparesia.
Ritmo intestinal: diarrea, estreimiento, esteatorrea.
Hbitos txicos: alcohol, drogas, hbito tabquico.
Antecedentes de orientacin nutricional previa, complejos vitamnicos/otros.
Tratamiento farmacolgico.
Examen fsico
Caractersticas y signos clnicos susceptibles de deficiencias nutricionales: piel (color, lesiones cutneas, pigmentacin, petequias, equimosis, humedad, turgencia, textura), uas (forma, color, curvatura,
lesiones), cara (forma, simetra, color), ojos (conjuntiva, ngulos), nariz (seborrea nasolabial), cavidad
oral (estomatitis angular, queilosis, disgeusia, hipogeusia), cuello (venas ingurgitadas: hipervolemia),
abdomen (apariencia, contorno, estomas, ruidos intestinales).
Prdida de grasa subcutnea: cara (ojos y mejillas), pliegues cutneos (trceps, bceps) y trax.
Prdida de masa muscular: cara (deplecin de fosa temporal), hombros, clavcula, espalda (escpula y
costillas), manos (msculos interseos) y piernas (cudriceps, pantorrilla).
En presencia de malnutricin: imposibilidad de pinzar el tejido muscular del hombro (acromium
protuberante), clavcula prominente, depresin alrededor de la escpula (prdida de tejido en las
depresiones supraescapulares) y msculos intercostales, rea plana o deprimida de msculos interseos (depresin profunda entre los dedos pulgar e ndice), atrofia muscular o prdida de tono del
cudriceps.
Signos de edema y ascitis (ombligo invertido). Descartar hiperhidratacin o dosis de dilisis inadecuada. Considerar hipoalbuminemia por hemodilucin. Explorar tobillos (presencia de fvea) o sacro en
pacientes encamados y/o inmovilizados.
GI: gastrointestinal; MIS: escala de malnutricin-inflamacin; VGS: valoracin global subjetiva.

patologas que pudieran justificar la alteracin


de uno o varios parmetros nutricionales. Las
guas de Nutricin(15) recomiendan utilizar el recuerdo de 24 horas y los registros alimentarios
de tres das para estimar la ingesta diettica. En
pacientes en HD recomiendan incluir un da de
dilisis, otro de no dilisis y un da del fin de semana (Opinin).
Examen fsico
La identificacin de signos clnicos como alteraciones del tejido adiposo y de la masa muscular,
presencia de edema y/o ascitis, palidez, equi-

mosis o lesiones cutneas son, entre otros, indicativos de compromiso nutricional.

4.2. Mtodos objetivos


Antropometra
La estimacin de las medidas antropomtricas
(peso corporal, pliegues cutneos y circunferencia muscular del brazo) permite longitudinalmente obtener informacin valiosa de la evolucin clnica. En pacientes en HD el estudio
antropomtrico debera realizarse inmediata-

342
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(14)
Huarte E, Barril G, Cebollada J
y col. Consenso de Nutricin y
Dilisis. 2006.

(15)
Clinical practice guidelines
for nutrition in chronic renal
failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis
2000;35(6 Suppl 2):S1-S140.

Tabla 5. Mtodos objetivos. Valoracin nutricional complementaria en la enfermedad renal

Antropometra
Peso (actual, habitual, seco, ideal, porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambios en el peso en
funcin del tiempo).
Talla. IMC.
Circunferencia braquial, PTC, CMB.
Permetro de la cintura.
Bioimpedancia vectorial, DEXA*.
Parmetros de laboratorio
Glucosa predilisis, HbA1c (nefropata diabtica).
Perfil lipdico (predilisis): triglicridos, colesterol total, fracciones HDL, LDL, Lpa*, Homocistena*.
Protenas viscerales: protenas totales, albmina, prealbmina, transferrina srica.
Adecuacin en dilisis: urea predilisis, urea postdilisis, PRU, Kt/V urea, Kt/V semanal (HD diaria); test
de equilibrio peritoneal.
Perfil heptico: GGT, GPT, GOT.
Calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, PTH, TSH, T4L, T3.
Creatinina srica. cido rico.
Sodio, potasio, CO2 total.
Perfil frrico: hierro, ndice de saturacin de transferrina, ferritina srica.
Inflamacin: PCR, IL-6*, TNF-*.
Hb, hematocrito, hemates, VCM, leucocitos, plaquetas, recuento total de linfocitos.
Vitamina B12, cido flico.
Orina 24 horas: aclaramiento de creatinina (frmula Cockcroft-Gault), proteinuria, BUN.
Otros parmetros
Filtrado glomerular (Frmula MDRD-4), nPNA.
BUN: nitrgeno ureico en orina de 24 horas; CMB: circunferencia muscular del brazo; Hb: hemoglobina;
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IL-6: interleucina-6; nPNA: aparicin del equivalente de nitrgeno proteico
normalizado; PCR: protena C reactiva; PRU: porcentaje de reduccin de urea; PTC: pliegue tricipital;
PTH: hormona paratiroidea; TNF-: factor de necrosis tumoral-.
*Recomendados con fines adicionales de investigacin.

mente despus de la sesin de dilisis (Opinin), en el antebrazo no dominante o libre de


acceso vascular(15). El peso corporal a utilizar es
el peso seco (libre de edema o ascitis) o postdilisis (Evidencia III)(15). En los pacientes con sobrepeso, obesidad o malnutricin es necesario
calcular el peso ajustado cuando se realizan los
clculos del aclaramiento de creatinina y de los
requerimientos nutricionales***.
Parmetros de laboratorio
El panel de datos analticos se realizar siempre
predilisis en el periodo intermedio (a mitad de

semana) tanto en la HD convencional como en


la HD diaria; en ERC y DP se realizar indistintamente cualquier da, salvo cambios de pauta en
el fin de semana (Evidencia C)(14).
La concentracin de albmina, prealbmina,
colesterol total y el nPNA, debera monitorizarse
cada tres meses en pacientes urmicos y en
dilisis. La concentracin de albmina 4 g/dl
(objetivo) constituye en combinacin de varios
parmetros vlidos y complementarios un predictor de supervivencia en pacientes en ERC
(Evidencia III). La prealbmina srica en pacien-

***Peso ajustado (kg) = (peso actual-peso ideal) 0,25 + peso ideal.

343
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

tes urmicos puede utilizarse para monitorizar la


respuesta al soporte nutricional, aunque puede
estar falsamente elevada con la prdida de funcin renal. Sin embargo, en pacientes en dilisis, se recomienda monitorizar secuencialmente
la concentracin de prealbmina srica (valor
deseable 30 mg/dl)(15,18). La concentracin de
transferrina srica puede utilizarse como marcador, aunque suele estar tambin elevada en los
pacientes con anemia ferropnica. En el contexto de la valoracin clnico-nutricional, marcadores como la albmina, prealbmina y colesterol
total, estn afectados por factores no nutricionales y, por tanto, deberan interpretarse conjuntamente con el estado inflamatorio, patrn
de hidratacin y comorbilidades asociadas.

5 Recomendaciones
nutricionales
Un aporte adecuado de energa, protenas, vitaminas y minerales puede retrasar la progresin
de la enfermedad y minimizar las complicaciones metablicas en ERC. Las Tablas 6, 7 y 8
enumeran los requerimientos nutricionales en
pacientes con ERC y en los distintos tipos de
dilisis (HD, DP).

5.1. Energa
La adecuacin de la ingesta calrica es un requisito bsico para el aprovechamiento de la protena y el mantenimiento o la replecin de las reservas corporales. Las necesidades de energa en
pacientes con ERC no difieren en condiciones
de estabilidad clnica de la poblacin general.
Tanto en pacientes con ERC como en dilisis, la
ingesta calrica > 35 kcal/kg/da permite mantener y/o alcanzar un balance nitrogenado neutro,
evita alteraciones de la composicin corporal y
disminuye la aparicin de nitrgeno ureico. En

pacientes sedentarios, edad > 60 aos o si


coexiste sobrepeso u obesidad, es recomendable reducir el aporte energtico (30 kcal/kg/da)
(15,20,21)
. La recomendacin de energa en DP incluye la ingesta alimentaria y, dependiendo de la
permeabilidad de la membrana peritoneal y la
modalidad de dilisis, la absorcin de glucosa
del dializado. En contraste, en los pacientes con
estrs fisiolgico, fsicamente muy activos o malnutricin franca, es recomendable utilizar el peso
ajustado o corregido para cubrir los requerimientos energticos individuales.

5.2. Hidratos de carbono y lpidos


Es importante proporcionar una ingesta equilibrada de HC y lpidos para evitar la utilizacin de
la protena como sustrato energtico. En ERC se
ha documentado un defecto postreceptor (IRS1) responsable de la resistencia perifrica a la
accin de la insulina desde los estados iniciales
de la ERC(20). El aporte recomendado de HC en
ERC y HD es alrededor de 50-55% de la energa
total/da con predominio de los HC complejos
para prevenir la hiperglucemia asociada a insulinorresistencia (Tabla 6). Sin embargo, las mejores fuentes alimentarias de HC complejos (legumbres, cereales integrales, frutas) proporcionan
un elevado contenido de potasio y/o fsforo y la
recomendacin terica en ERC estados 3, 4-5
podra limitarse en presencia de hiperfosforemia
y/o hiperpotasemia.
La ingesta oral de HC en DP debe proporcionar
alrededor del 35% de la energa total/da (a partir de HC complejos). La absorcin constante
de glucosa del dializado, proporciona alrededor
de 100-200 g/24 horas con un aporte medio de
8 kcal/kg/da(20). La restriccin de HC simples
permite mejorar la sensacin de saciedad temprana, la insulinorresistencia y la hipertrigliceridemia.

(18)
Fouque D, Vennegoor M, ter
Wee P y col. EBPG guideline on
nutrition. Nephrol Dial Transplant
2007 May;22 Suppl 2:ii45-ii87.

(20)
Brown RO, Compher C. ASPEN
clinical guidelines: nutrition
support in adult acute and chronic
renal failure. J Parenter Enteral
Nutr 2010;34(4):366-377.
(21)
Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky
P y col. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Adult renal
failure. Clin Nutr 2006;25(2):295310.

344
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(15)
Clinical practice guidelines
for nutrition in chronic renal
failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis
2000;35(6 Suppl 2):S1-S140.

(18)
Fouque D, Vennegoor M, ter
Wee P y col. EBPG guideline on
nutrition. Nephrol Dial Transplant
2007 May;22 Suppl 2:ii45-ii87.

(20)
Brown RO, Compher C. ASPEN
clinical guidelines: nutrition
support in adult acute and chronic
renal failure. J Parenter Enteral
Nutr 2010;34(4):366-377.
(21)
Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky
P y col. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Adult renal
failure. Clin Nutr 2006;25(2):295310.

Las hiperlipemias tipo IIb y IV, asociadas a hipertrigliceridemia y en combinacin de niveles de


colesterol total aumentados o disminuidos, pueden encontrarse en pacientes urmicos y en
dilisis. Si coexiste hipertrigliceridemia se recomienda limitar los azcares simples y proporcionar el 35% de lpidos preferentemente como
AGM y AGP. Los niveles muy elevados de triglicridos sricos (> 500 mg/dl), ponen al paciente
en riesgo de pancreatitis y obligan a reevaluar la
indicacin teraputica. Las recomendaciones
actuales para el control de la dislipemia en ERC
establecen como factores modificables: control
de grasa saturada, prctica de actividad fsica y
farmacoterapia, medidas teraputicas que no
difieren de las recomendaciones actuales para
la poblacin general. El manejo de la dislipemia
y la ECV puede consultarse en las guas clnicas
en ERC y en dilisis: http://www.kidney.org
professionals/KDOQI/guidelines_lipids/toc.htm
y http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/
guidelines_cvd/index.htm

5.3. Protenas
Las dietas controladas en protenas se han
utilizado de forma habitual en la ERC para reducir los sntomas urmicos, ralentizar la progresin de la enfermedad y retrasar la entrada
en dilisis. El consumo excesivo de protenas
en la dieta exacerba los sntomas urmicos,
promueve el catabolismo muscular, la prdida
de masa sea y la calcificacin vascular(20). Las
recomendaciones actuales de protenas en
ERC estados 3, 4-5 establecen la restriccin
proteica entre 0,6-0,8 g/kg/da, dos tercios de
las cuales deben proceder de protenas naturales de alto valor biolgico (PNAVB) carne,
pescado, huevos, lcteos (15). En pacientes
diabticos con ERC se recomienda una ingesta de 0,8-1 g/kg/da, mantenindose la calidad
biolgica proteica (2/3 PNAVB o 0,35 g protenas/kg/da) (18,21). En presencia de proteinuria
significativa (> 1 g/da) es necesario adicionar a
la recomendacin proteica estndar, 1 g de

Tabla 6. Recomendaciones nutricionales de energa y macronutrientes en enfermedad renal


crnica y en dilisis

Nutrientes
Energa

Protenas

Predilisis

HD

DP

35 kcal/kg/da (< 60 aos)

35 kcal/kg/da (< 60 aos)

30 kcal/kg/da (> 60 aos)*

30 kcal/kg/da (> 60 aos)*

30-35 kcal/kg/da
(incluida la glucosa
del dializado)

0,6-0,8 g/kg/da

1,2 g/kg/da

1,2-1,3 g/kg/da

(2/3 PNAVB)

(2/3 PNAVB)

1,4 -1,6 g/kg/da


(peritonitis)
(2/3 PNAVB)

HC

50-60% del VCT


(complejos)

50-60% del VCT (complejos,


no asociados a potasio)

35% del VCT

Lpidos

30-35% del VCT

30-35% del VCT

30-35% del VCT

DP: dilisis peritoneal; HC: hidratos de carbono; HD: hemodilisis; PNAVB: protenas naturales de alto valor biolgico
(carne, pescado, huevos y lcteos): VCT: valor calrico total.
*Aporte energtico recomendado si edad > 60 aos, actividad fsica ligera o indicacin de prdida de peso corporal.

345
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Tabla 7. Recomendaciones nutricionales diarias de lquidos y minerales en enfermedad renal crnica y en dilisis

Nutrientes

Predilisis

HD

DP

Lquidos

No limitado

Diuresis (24 horas) + 1.000 ml

No limitado

Sodio*

1-3 g

1-3 g

3-4 g

Potasio**

1.500-2.000 mg

2.000-3.000 mg

3.000-4.000 mg. No restringido,


salvo si nivel srico elevado

Calcio
(elemental)***

1-2 g

1-2 g

1-2 g

Fsforo

800-1.000 mg

1.000-1.200 mg

1.000-1.200 mg

DP: dilisis peritoneal; HD: hemodilisis.


*Aporte de sodio individualizado segn la presin arterial, estado y progresin de la ERC, aumento de peso interdilisis (HD) o presencia de sobrehidratacin.
**Indicacin de remojo previo y tcnica de doble coccin.
***No superar 2 g de calcio elemental.

protena por cada gramo de proteinuria/da junto con el control estricto de la presin arterial
(125/75 mmHg) y la utilizacin de frmacos renoprotectores (IECA, ARA II). Adems, si existe
progresin de la ERC con la restriccin proteica
convencional, puede recomendarse una dieta
vegetariana (0,3 g/kg/da) con suplemento de
aa esenciales o cetocidos. Ambos tipos reducen los sntomas urmicos y las complicaciones metablicas de la uremia. Los pacientes
con TFG < 10 ml tienen mayor riesgo de malnutricin y, por tanto, debera garantizarse la monitorizacin peridica del estado nutricional.
Con la finalidad de promover un balance nitrogenado neutro en dilisis, el aporte de protenas recomendado es 1,2 g/kg/da en HD, aumentndose en DP a 1,3 g/kg/da, (2/3 PNAVB)
para cubrir las prdidas de aa y de albmina(15,18) (Tabla 6).

5.4. Requerimientos de lquidos


y sodio
El estado hdrico debe monitorizarse de forma
cuidadosa en la enfermedad renal. La decisin
de implementar restricciones de lquidos y sodio en la alimentacin depender de la funcin

renal residual, del estado de hidratacin y de la


presin arterial. Los pacientes en predilisis o
en DP, no requieren habitualmente restriccin
de lquidos (Tabla 7). Sin embargo, en HD el
aporte de lquidos debe ser individualizado.
Los ingresos diarios de lquidos deben ser
iguales a las prdidas urinarias adicionando
500-1.000 ml para cubrir las prdidas insensibles y evitar la ganancia de peso interdialtica.
El aporte de lquido procedente de los alimentos slidos es de 500-800 ml de lquido/da.
Los alimentos lquidos como el agua, bebidas,
zumos, hielo, sopas y helados forman parte de
la recomendacin hdrica. Los alimentos ricos
en sodio desencadenan aumento de la ingesta
hdrica, siendo recomendable limitar el consumo de sodio (2-3 g/da) y evitar la utilizacin de
sales de rgimen para prevenir el riesgo de hiperpotasemia. Una ingesta excesiva de lquidos y sodio conduce a hipervolemia, necesidad de mayor ultrafiltracin durante la sesin
de HD y a la aparicin de sntomas intradialticos (calambres musculares, hipotensin, etc.)
en pacientes en HD. Se recomienda una ganancia de peso interdilisis de 0,5-2,5 kg para
un esquema de HD convencional de tres veces
a la semana.

346
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

La cantidad de sodio recomendada en DP depende de la funcin renal residual y las prdidas


peritoneales. Pueden eliminarse diariamente de
2 a 4 g de sodio dependiendo de la modalidad
de dilisis. Los lquidos no suelen restringirse en
DP, aunque si coexiste sobrehidratacin est
indicada la restriccin de sodio y, eventualmente, puede recomendarse un intercambio hipertnico adicional.

5.5. Potasio
El equilibrio del potasio depende de la secrecin
tubular, a diferencia de la regulacin de sodio
que depende de la funcin excretora. En condiciones normales, no est indicada la restriccin
de potasio hasta que se produce una prdida
significativa de la funcin renal (TFG < 10 ml/
min) o exista hiperpotasemia que justifique la
restriccin alimentaria. Algunos de los factores
implicados, como la deficiencia de insulina, la
acidosis metablica, el uso de antihipertensivos
(-bloqueantes, IECA, espirolactona) pueden
exacerbar la hiperpotasemia en la ERC. El control de la ingesta de alimentos ricos en potasio
(contenido alto > 250 mg/100 g de alimento:
pltano, naranja, almbar de las frutas, frutos
secos, tomate, verduras, etc.) tambin contribuye a evitar la hiperpotasemia. Como alternativa
a la restriccin clsica, es posible reducir la
cantidad de potasio de verduras, hortalizas,
patatas y legumbres utilizando el remojo previo
de 12 horas y la tcnica de doble coccin. El
mtodo propone cambiar hasta dos veces el
agua de coccin con la finalidad de reducir alrededor del 50% de potasio contenido en los alimentos. A diferencia de la HD, el aporte de potasio en DP suele liberalizarse debido a una
mayor excrecin de potasio en heces y a las
caractersticas de depuracin de la tcnica,
continua y diaria.

5.6. Calcio y fsforo


La absorcin intestinal de calcio comienza a
disminuir en estados 3, 4-5 de la ERC. La hipocalcemia est unida a la retencin de fsforo,
alteracin del metabolito activo de la vitamina D
e hiperparatiroidismo secundario. El aporte total
de calcio elemental en ERC y HD procedente de
la ingesta alimentaria, suplementos de calcio o
los quelantes de fsforo de base clcica, no
debe exceder de 2.000 mg/da (Tabla 7). La recomendacin de calcio en DP es de 1.0002.000 mg/da aunque debe individualizarse considerando la cantidad de calcio absorbida a
partir del dializado y de los quelantes de fsforo,
el valor del producto calcio/fsforo y la dosis de
vitamina D. La hipercalcemia, evidenciada por
una concentracin de calcio > 10,2 mg/dl en
ERC estado 5, puede ser tratada mediante diversas medidas como: disminucin de la ingesta de calcio; disminucin o interrupcin de las
preparaciones de calcio y/o vitamina D y modificacin del calcio del dializado. El control de la
acumulacin de fsforo en la ERC es crucial
para prevenir el hiperparatiroidismo secundario
y las calcificaciones metastsicas.
Las medidas para el control de fsforo srico
presentes en ERC y en dilisis comprenden:
consejo nutricional, uso de quelantes de fsforo
y la eliminacin de fsforo en dilisis. Las dietas
controladas en protenas tambin estn limitadas en fsforo. La restriccin del aporte de fsforo se basa en las concentraciones de fsforo
srico y en los niveles de PTH intacta. En los
estados 3, 4 de la ERC, se recomienda restriccin de la ingesta con valor de fsforo srico
> 4,6 mg/dl o concentraciones plasmticas de
PTH intacta > 70 pg/ml (estado 3), o si coexisten en ERC estado 4, niveles de PTH intacta
> 110 pg/ml. Est tambin indicada la limitacin
de la ingesta de fsforo en ERC estado 5, con
niveles de fsforo srico > 5,5 mg/dl y niveles

347
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

plasmticos de PTH intacta > 300 pg/ml. Como


clculo aproximado se establece que 1 g de
protena proporciona 12-16 mg de fsforo. La
alimentacin puede ejercer un papel importante
en el control de fsforo srico si se limitan los
productos lcteos (leche, quesos), frutos secos,
cereales integrales y bebidas de cola. Sin embargo, el control de fsforo srico no es suficiente nicamente con la restriccin alimentaria.
La dilisis es capaz de eliminar una cantidad
sustancial de fsforo (300-500 mg/sesin de
HD), aunque no permite alcanzar un balance
neutro para evitar utilizar los quelantes de fsforo. Los quelantes ms utilizados son de base
clcica (acetato, carbonato, citrato). Sin embargo, dosis altas de quelantes a base de calcio
pueden conducir a hipercalcemia y se asocian
con enfermedad sea adinmica. Tambin puede utilizarse como quelante el hidrxido de aluminio, aunque por su potencial riesgo de intoxicacin slo se recomienda cuando los quelantes
clcicos y no clcicos (por ejemplo, polihidroclorhidroalilamina, carbonato de lantano) o estn contraindicados o son ineficaces. La polihidroclorhidroalilamina no est indicada en
pacientes ERC sin dilisis por el riesgo de desarrollar acidosis metablica. El carbonato de lantano puede utilizarse en pacientes con hipercalcemia o como tratamiento adicional a los
quelantes de base clcica si el fsforo srico es
> 5,5 mg/dl. La quelacin del fsforo tambin
puede afectarse por el tipo y horario del uso del
quelante. La absorcin de calcio a partir de los
quelantes a base de calcio puede alcanzar hasta el 25% del calcio presente en el producto.
Cuando se administran durante las comidas, las
sales de calcio actan principalmente quelando
el fsforo a nivel intestinal. Sin embargo, cuando
se consumen entre las comidas aumentan la
absorcin de calcio. El manejo global de las alteraciones del metabolismo calcio-fsforo comprende el consejo nutricional intensivo en ERC y
dilisis, el uso de quelantes de fsforo y factores

relacionados con la dilisis como el tipo o modalidad de dilisis (HD o DP), la concentracin
de calcio en el bao y soluciones de dilisis y la
frecuencia de dilisis (HD diaria, nmero de intercambios en DP).
Para un manejo ms detallado pueden consultarse las guas de prctica clnica del metabolismo de las enfermedades seas en la ERC
(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/
guidelines_bone/index.htm).

5.7. Vitaminas hidrosolubles


Las deficiencias de vitaminas hidrosolubles estn relacionadas con las prdidas durante la
dilisis y la restriccin alimentaria (Tabla 8). Las
vitaminas B1, B6, C, cido flico, biotina y cido
pantotnico son dializables y por tanto se eliminan durante la dilisis.
Vitamina B6, cido flico y vitamina B12
La suplementacin con hidrocloruro de piridoxina mejora la actividad linfocitaria, la respuesta inmunitaria y las concentraciones plasmticas de leucina y valina. La deficiencia de cido
flico est asociada con aumento del riesgo
CV y anemia. La vitamina B 12 participa en el
metabolismo del cido flico e interviene en la
eritropoyesis. Las principales fuentes alimentarias de vitamina B12 (carnes, leche, hgado) estn limitadas por la restriccin de protenas y
fsforo. La deficiencia de vitaminas B 6, B 12
y cido flico se relaciona con los niveles elevados de homocistena. La deficiencia de cualquiera de los enzimas o cofactores del metabolismo de la metionina puede causar
hiperhomocisteinemia. La suplementacin de
cido flico junto con las vitaminas B 6 y B 12
est indicada para prevenir la hiperhomocisteinemia y la enfermedad CV precoz. El suplemento de cido flico parece reducir, aunque

348
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

Tabla 8. Recomendaciones nutricionales diarias de vitaminas en enfermedad renal crnica y en dilisis

Nutrientes

Predilisis

HD

DP

Vitamina B1

No limitado

1-1,2 mg*

1-1,2 mg*

Vitamina B2

1-3 mg

1-1,3 mg*

1-1,3 mg*

Vitamina B6

1,3-10 mg

10 mg*

10-50 mg*

Vitamina C

60 mg

75-90 mg*

75-90 mg*

cido flico

1 mg

1 mg*

1 mg*

Vitamina B12

2,4 g*

2,4 g*

2,4 g*

Niacina

ND

14-16 mg*

14-16 mg*

Biotina

30 g

30 g*

30 g*

ND

5 mg*

5 mg*

1,1-1,2 mg

10 mg*

10 mg*

ND

700-900 g

700-900 g

0,25-5 g

0,25-5 g

0,25-5 g

Vitamina E

ND

400-800 UI***

400-800 UI***

Vitamina K

ND

90-120 g

90-120 g

cido pantotnico
Tiamina
Vitamina A
Vitamina D**

DP: dilisis peritoneal; HD: hemodilisis; ND; no definido; UI: unidades internacionales.
*Indicacin de suplementacin farmacolgica adicional.
**Ingestas diarias recomendadas. Suplementacin de vitamina D segn niveles de calcio, fsforo y PTH intacta.
***Suplementacin indicada para prevencin CV.

no alcanza a normalizar, las concentraciones


sricas de homocistena.
Vitamina C
En los pacientes en dilisis se observa una disminucin de la concentracin plasmtica y leucocitaria de cido ascrbico. La suplementacin diaria de vitamina C permite mejorar la
deficiencia funcional del hierro y la respuesta a
eritropoyetina. Sin embargo, dosis elevadas de
vitamina C promueven hiperoxalosis y pueden
desencadenar episodios de pseudogota aguda.
Niacina
La suplementacin con niacina ha mostrado
accin antiinflamatoria e hipolipemiante ( fraccin HDL, LDL y triglicridos sricos) y mejor control de la hiperfosforemia en dilisis.

Biotina y cido pantotnico


Ambas son eliminadas durante la dilisis y la
restriccin de protenas o la inadecuacin de la
ingesta son aspectos tambin relacionados con
su deficiencia.
En sntesis, la suplementacin de vitaminas hidrosolubles debe individualizarse siendo recomendable la suplementacin farmacolgica
despus de la sesin o de realizar los intercambios en DP para evitar las prdidas en el dializado.

5.8. Vitaminas liposolubles


Las vitaminas liposolubles A, E y K no requieren suplementacin farmacolgica salvo la vitamina D, que precisa indicacin individualiza-

349
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

da de acuerdo a los niveles de calcio, fsforo y


PTH intacta (Tabla 8). Las guas clnicas recomiendan iniciar el tratamiento con vitamina D,
en caso de niveles de 25-dihidroxivitamina D
< 30 ng/ml y de PTH intacta > 70 pg/ml (estado 3); PTH intacta > 110 pg/ml (estado 4) y >
300 pg/ml en ERC estado 5 y dilisis. Los pacientes en tratamiento con vitamina D deben
ser evaluados de rutina para detectar hipercalcemia e hiperfosforemia. Las concentraciones
de fsforo, calcio corregido y PTH intacta deben ser monitorizadas, inicindose las recomendaciones de la gua clnica cuando sean
aplicables en los pacientes con ERC que requieren soporte nutricional. (http://www.kid
ney.org/professionals/KDOQI/guidelines_
bone/index.htm).
Vitaminas A y E
La concentracin de vitamina A tiende a acumularse en la progresin de la ERC. No est indicada la suplementacin por el potencial riesgo
de intoxicacin que induce hipercalcemia, anemia e hipertrigliceridemia. La concentracin de
vitamina E tambin puede estar normal o elevada, debido a que ambas vitaminas (A, E) no son
dializables. La suplementacin con vitamina E

podra estar indicada en prevencin secundaria


de eventos CV. La suplementacin combinada
de vitamina E y cido ascrbico parece mejorar
ostensiblemente los calambres musculares y la
tolerancia intradilisis.
Vitamina K
No est indicada la suplementacin de vitamina K, excepto si la flora intestinal est inhibida
por el tratamiento prolongado con antibiticos.

5.9. Oligoelementos
Todava no estn suficientemente aclarados los
mecanismos responsables de las alteraciones,
deficiencias o toxicidad de los elementos traza
en la enfermedad renal. La suplementacin rutinaria de oligoelementos no est indicada, a excepcin del hierro (Tabla 9).
Hierro
La anemia es una complicacin frecuente en la
ERC y su severidad se relaciona inversamente
con el grado de funcin renal. La causa principal es la produccin inadecuada de eritropoyetina, aunque otros factores como la deficiencia

Tabla 9. Recomendaciones nutricionales diarias de oligoelementos en enfermedad renal crnica


y en dilisis

Nutrientes
Hierro*

Cinc (elemental)

Selenio

Predilisis

HD

DP

Hombres: 8 mg

Hombres: 8 mg

Hombres: 8 mg

Mujeres: 15 mg

Mujeres: 15 mg

Mujeres: 15 mg

Hombres:10-15 mg

Hombres: 10-15 mg

Hombres: 10-15 mg

Mujeres: 8-12 mg

Mujeres: 8-12 mg/da

Mujeres: 8-12 mg

55 g

55 g

55 g

DP: dilisis peritoneal; HD: hemodilisis.


*Suplementacin farmacolgica si hay terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (objetivos): Hb > 11 g/dl o
hematocrito > 33% (excepto, hierro intravenoso).

350
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(15)
Clinical practice guidelines
for nutrition in chronic renal
failure. K/DOQI, National Kidney
Foundation. Am J Kidney Dis
2000;35(6 Suppl 2):S1-S140.
(18)
Fouque D, Vennegoor M, ter
Wee P y col. EBPG guideline on
nutrition. Nephrol Dial Transplant
2007 May;22 Suppl 2:ii45-ii87.

de hierro, hemlisis, alteracin de la absorcin


intestinal, prdidas en dilisis y las pruebas de
laboratorio frecuentes contribuyen a la anemia.
La suplementacin farmacolgica con hierro va
oral o intravenosa, es necesaria en la gran mayora de los pacientes con ERC en tratamiento
con agentes estimulantes de la eritropoyesis
(AEE). La administracin de hierro debe ser
suficiente para mantener la ferritina srica
> 100 mg/dl y el ndice de saturacin de transferrina (IST) > 20%. El objetivo del tratamiento
con hierro en los adultos es mantener la Hb
srica de 11 a 12 g/dl o un hematocrito del
33% (Evidencia B). En presencia de inflamacin
moderada-severa, neoplasias o enfermedades
hepticas, los niveles de ferritina pueden ser
aceptables e incluso altos con IST < 20% sin
relacin con los depsitos de hierro. Los suplementos de hierro va oral deberan administrarse entre las comidas (una hora antes de la comida principal o dos horas despus, para
optimizar la absorcin de hierro). Sin embargo,
estos pacientes con frecuencia reciben sales
de calcio, quelantes del fsforo, inhibidores de
la bomba de protones y otras medicaciones
que pueden alterar la absorcin del hierro. Puede ser necesario interrumpir la suplementacin
de hierro cuando se sospeche o se documente
la existencia de sepsis, debido a su potencial
efecto deletreo sobre el control de la infeccin.
Para un manejo ms detallado pueden consultarse las guas de prctica clnica para el control
de anemia en la ERC (http://www.kidney.org/
professionals/KDOQI/guidelines_anemia/index.
htm y http://www.kidney.org/professionals/
KDOQI/guidelines_anemiaUP/index.htm).
Cinc
Las bajas concentraciones de cinc observadas
en pacientes en dilisis se relacionan con la
restriccin proteica, la alteracin de su absorcin y las prdidas en dilisis. Sin embargo, la

suplementacin con hierro, uso de quelantes


basados en calcio y la corticoterapia pueden
promover la deficiencia de cinc. En aquellos
pacientes con anorexia intensa, hipogeusia,
neuropata perifrica e impotencia sexual, podra considerarse la suplementacin de 50 mg
de cinc elemental/da durante 3-6 meses(18).
Selenio
La concentracin srica de selenio tiende a estar aumentada con la prdida de la funcin renal. La suplementacin farmacolgica de selenio en pacientes en dilisis con sntomas
evidentes de deficiencia (cardiomiopata, miopata esqueltica, disfuncin tiroidea, hemlisis
o dermatosis) puede estar indicada durante 3-6
meses(18).
Son necesarios nuevos trabajos antes de realizar una suplementacin profilctica de rutina en
todos los pacientes con ERC.

6 Tratamiento nutricional
La identificacin precoz, valoracin y monitorizacin nutricional contribuyen a aminorar y/o
evitar muchas de las complicaciones subyacentes y mejorar el pronstico clnico. Las guas
clnicas de Nutricin (15,18) recomiendan como
estrategia preventiva y teraputica que el consejo nutricional debera considerarse como una
medida complementaria y extensible a los pacientes con ERC y en dilisis (Evidencia III).
Las estrategias para prevenir o tratar la malnutricin inciden sobre mltiples parmetros: adecuacin de la ingesta proteico-energtica en la
progresin de la ERC, esquema individualizado
de dilisis, cribaje y valoracin nutricional complementaria y tratamiento nutricional (suplementacin nutricional, nutricin enteral, nutricin parenteral intradilisis o nutricin intraperitoneal).

351
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

Las guas clnicas de Nutricin Enteral en ERC(21)


recomiendan iniciar soporte nutricional en pacientes con alteracin de uno o varios marcadores nutricionales: IMC < 20 kg/m2, prdida de
peso > 10% en los ltimos 6 meses, albmina
srica < 3,5 g/dl y prealbmina srica < 30 mg/
dl (HD y DP) (Evidencia C) (Tabla 10).

6.1. Suplementacin nutricional


como complemento
a la ingesta oral
La suplementacin nutricional (SN) va oral es la
primera opcin de soporte nutricional artificial en
pacientes malnutridos con inadecuacin de la
ingesta proteico-energtica (Evidencia III)(8,20,21).
En pacientes con malnutricin moderada-severa e ingesta oral espontnea > 20 kcal/kg/da
est indicada la administracin de suplementos
nutricionales va oral(8). El consejo nutricional y la
monitorizacin secuencial del estado nutricional
son estrategias que permiten optimizar los resultados y mejorar el pronstico adverso. Las
frmulas enterales completas pueden tambin
utilizarse como suplementos nutricionales (considerndose que no cubren los requerimientos
diarios de macronutrientes y micronutrientes), o
mdulos de aquellos nutrientes especficos que
requieran suplementarse (HC, lpidos, protenas, vitaminas, oligoelementos, minerales) para
complementar la ingesta oral habitual. La utilizacin aislada de mdulos proteicos en pacientes
con inadecuacin de la ingesta energtica, puede ser ineficaz si no se acompaan de un aporte
calrico suficiente que evite la utilizacin metablica de la protena como sustrato energtico.
Las directrices actuales de soporte nutricional
en ERC y HD(21) recomiendan, la utilizacin
de frmulas con alta densidad calrica (1,5-2
kcal/ml), un aporte de protenas adaptado a las
necesidades individuales y bajo contenido en

potasio, sodio y fsforo. En pacientes en DP estn indicados los mdulos proteicos o frmulas
hiperproteicas con bajo contenido en HC (Evidencia C)(21) (Tabla 10). Las frmulas estndar
tambin pueden ser utilizadas si la composicin
se adapta a las restricciones clsicas de la patologa (Evidencia C)(21). Fouque y col.(22) mostraron
que la administracin de frmulas especiales en
ERC, puede prevenir la malnutricin sin aumentar la dosis de quelantes del fsforo. Los beneficios de las frmulas especiales en ERC frente a
las frmulas estndar requieren una evaluacin
adicional. En lneas generales, estos preparados
comerciales presentan como limitacin la baja
adherencia del paciente al tratamiento, bien por
intolerancia digestiva, sabor poco agradable o
utilizacin durante largos periodos con el mismo
tipo de formulacin. La SN administrada durante la sesin de HD ha demostrado mayor adherencia al tratamiento, mejorar los parmetros
nutricionales y revertir situaciones de malnutricin moderada-severa en esta poblacin. La
administracin conjunta de SN y consejo nutricional es segura y ambas opciones teraputicas
pueden ser tiles para prevenir y/o mejorar la
malnutricin en el enfermo renal.

6.2. Soporte nutricional artificial


En la segunda lnea de tratamiento si no se
consigue adecuar la ingesta de nutrientes y/o
revertir la malnutricin, se dispone de dos opciones ms de soporte nutricional artificial:
Nutricin parenteral intradilisis (NPID)
en pacientes en HD y nutricin intraperitoneal (NIP) en pacientes en DP, utilizados
como soporte aislado o combinado con suplementos nutricionales.
Nutricin enteral (NE) por sonda nasoenteral u ostoma.

(8)
Cano NJ, Aparicio M, Brunori
G y col. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: adult renal
failure. Clin Nutr 2009;28(4):401414.

(20)
Brown RO, Compher C. ASPEN
clinical guidelines: nutrition
support in adult acute and chronic
renal failure. J Parenter Enteral
Nutr 2010;34(4):366-377.
(21)
Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky
P y col. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Adult renal
failure. Clin Nutr 2006;25(2):295310.

(22)
Fouque D, McKenzie J, de MR
y col. Use of a renal-specific oral
supplement by haemodialysis
patients with low protein intake
does not increase the need for
phosphate binders and may
prevent a decline in nutritional
status and quality of life. Nephrol
Dial Transplant. 2008;23(9):29022910.

352
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

Tabla 10. Evidencias actuales de soporte nutricional en enfermedad renal crnica y dilisis(8,21)

Recomendaciones
General

Tipo de frmula

Va
de administracin

Una ingesta energtica de 35 kcal/kg/da permite alcanzar y/o mantener


un balance nitrogenado neutro.

Grado
de recomendacin
A

Indicacin de suplementacin nutricional con ingesta oral insuficiente.

Indicacin de NE (tracto digestivo funcionante) si:


Fracaso teraputico con la suplementacin nutricional para cubrir los
requerimientos individuales y/o,
Enfermedad aguda intercurrente o condiciones comrbidas que impidan
la alimentacin por va oral.

Los suplementos nutricionales va oral mejoran el estado nutricional.

La utilizacin de aa esenciales y cetoanlagos puede asociarse con


frmulas muy bajas en protenas para preservar la funcin renal en el
tratamiento conservador de la ERC.

Las frmulas estndar tambin pueden ser utilizadas.

Si se prev NE > 5 das estara indicado frmulas especiales para


nefropata (frmulas con restriccin proteica y contenido reducido en
electrolitos).

Utilizacin de mdulos y frmulas hiperproteicas con bajo contenido en


HC son recomendados en DP.

La NE por sonda nasoenteral debera utilizarse cuando el consejo


nutricional y los suplementos orales son insuficientes para alcanzar los
requerimientos nutricionales.

En pacientes con gastroparesia, no respondedores al tratamiento con


procinticos, est indicada la NE por sonda nasoyeyunal.

Valorar GEP o YEP en pacientes en los que se prevea un periodo largo


de replecin nutricional.

La GEP y YEP est contraindicada en pacientes adultos en DPAC aunque


puede utilizarse en nios.

aa: aminocidos; DP: dilisis peritoneal; DPAC: dilisis peritoneal ambulatoria continua; ERC: enfermedad renal crnica; GEP: gastrostoma
endoscpica percutnea; HC: hidratos de carbono; HD: hemodilisis; NE: nutricin enteral; YEP: yeyunostoma endoscpica percutnea.

Nutricin parenteral intradilisis


La NPID es la segunda opcin teraputica de
soporte nutricional artificial en pacientes en HD
con malnutricin moderada o severa refractarios a las terapias convencionales (consejo nutricional, SN), pudindose adems mantener
todas las medidas anteriores(8). La NPID es la
administracin durante la sesin de dilisis de

una solucin definida de macro y micronutrientes a travs del retorno venoso del sistema de
dilisis (cmara venosa). Por norma general, no
estara indicado el tratamiento con NPID en tanto no se haya realizado una pauta previa de SN
va oral y sta haya sido insuficiente o inviable
por intolerancia digestiva. Tiene como principal
ventaja que no precisa de la implantacin de un

353
21. NUTRICIN Y ENFERMEDAD RENAL MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD

acceso vascular adicional, y el volumen administrado se ultrafiltra a lo largo de la sesin.


Presenta como limitacin la administracin de
una gran cantidad de nutrientes durante la sesin de HD (no inferior a cuatro horas), causando efectos metablicos adversos como hiperglucemia e hiperlipemia. El aporte calrico total
administrado por sesin est condicionado fundamentalmente por el lmite en la utilizacin heptica de la glucosa a 4 mg/kg/minuto (alrededor 400 kcal/sesin). Los mejores resultados
sobre la morbilidad y mortalidad se obtienen
cuando la albmina srica es < 3,5 g/dl. La
NPID ha demostrado revertir el catabolismo
proteico corporal durante la sesin de HD y
normalizar la concentracin de aa plasmticos
aunque estos efectos no son sostenibles postdilisis. La NPID tambin parece mejorar algunos parmetros nutricionales como la albmina
srica y la composicin corporal, aunque los
datos sobre la supervivencia son todava controvertidos. En el estudio Fines (23) de diseo
prospectivo aleatorizado y controlado, evaluaron los efectos durante un ao con NPID, teniendo en cuenta adems la SN va oral en 182
pacientes malnutridos en HD. La infusin de
NPID junto con SN, no ofreca los mismos beneficios en trminos de supervivencia, hospitalizacin o mejora del ndice de Karnofsky y parmetros nutricionales, que se conseguan de forma
sostenida individualmente con ambas estrategias. La concentracin de prealbmina srica
> 30 mg/dl en los tres primeros meses con suplementos orales, estuvo asociada con descenso del 50% en la mortalidad en los siguientes
dos aos. La NPID en pacientes en HD puede
ser til en pacientes con ingesta oral espontnea > 20 kcal/da, adems de mantener todas
las medidas anteriores (consejo nutricional, SN).
Sin embargo, debe considerarse ms como una
estrategia teraputica de suplementacin nutricional intravenosa (slo tres veces a la semana)
que como un soporte nutricional total.

Nutricin intraperitoneal
En pacientes en DP con malnutricin moderada-severa e inadecuacin de la ingesta se puede utilizar una solucin de aa al 1,0-1,1% durante el da, garantizando un aporte suficiente de
energa (Evidencia A)(14). El tiempo de permanencia del intercambio en la cavidad peritoneal
debe ser de 4-5 horas para optimizar la absorcin de aa. La NIP ha demostrado mejorar el
balance nitrogenado y los parmetros nutricionales en pacientes en DP. En un trabajo(24) en el
que se estudi el efecto de las soluciones de aa
utilizando una infusin constante de L-leucina
[113-C] y el balance de nitrgeno en 24 horas, se
concluye que las soluciones de aa pueden ser
una alternativa de suplementacin nutricional
para promover el anabolismo proteico y compensar las prdidas de albmina en el dializado.
Las soluciones de aa son eficaces como soluciones osmticas (equivalen a glucosa 1,36%)
aunque no pueden usarse en ms de un intercambio/da por el riesgo de desarrollar acidosis
metablica. En pacientes malnutridos-inflamados o con episodios severos de peritonitis refractarios a las terapias convencionales (consejo
nutricional, SN, NE), est indicada la administracin de nutricin parenteral total (NPT) (Evidencia C)(8).
Nutricin enteral
La NE es la tcnica de primera eleccin de soporte nutricional, puesto que en comparacin
con la NPT es menos costosa, presenta menor
nmero de complicaciones metablicas y spticas, y contribuye a mantener la morfologa y
funcionalidad del tracto digestivo. Es complementaria en muchos casos a la NPID y por tanto, no son tcnicas de soporte nutricional excluyentes. La NE por sonda debera utilizarse
cuando el consejo nutricional y la SN son insuficientes para cubrir los requerimientos de nutrientes (Evidencia C) (Tabla 10). Es preferible la
utilizacin de frmulas especficas (Evidencia

(8)
Cano NJ, Aparicio M, Brunori
G y col. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: adult renal
failure. Clin Nutr 2009;28(4):401414.

(14)
Huarte E, Barril G, Cebollada J
y col. Consenso de Nutricin y
Dilisis. 2006.

(21)
Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky
P y col. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Adult renal
failure. Clin Nutr 2006;25(2):295310.

(23)
Cano NJ. FINEs, French
intradialytic nutrition evaluation
study. Nephrol Ther
2008;4(3):149-152.
(24)
Tjiong HL, Rietveld T, Wattimena
JL y col. Peritoneal dialysis with
solutions containing amino acids
plus glucose promotes protein
synthesis during oral feeding. Clin
J Am Soc Nephrol 2007;2(1):7480.

354
MANUAL PRCTICO DE NUTRICIN Y SALUD NUTRICIN Y ENFERMEDAD

(25)
Stratton RJ, Bircher G, Fouque
D y col. Multinutrient oral
supplements and tube feeding in
maintenance dialysis: a systematic
review and meta-analysis. Am J
Kidney Dis 2005;46(3):387-405.

IV), aunque tambin pueden utilizarse frmulas


estndar cuya composicin se adapte a las necesidades individuales del paciente. Si la malnutricin coexiste con maldigestin-malabsorcin,
es recomendable utilizar frmulas oligomricas
cuyos componentes estn parcialmente digeridos o en caso contrario, pueden utilizarse frmulas polimricas. En un reciente metaanlisis(25), se analizaron 18 estudios con un total de
541 pacientes para determinar los posibles beneficios de la NE en los pacientes con ERC. Se
evaluaron parmetros nutricionales como albmina, prealbmina, ingesta diettica, estado
electroltico y calidad de vida. Varios de los estudios comunicaron que la ingesta calrico-proteica aumentaba de 20% a 50% utilizando el
soporte nutricional. No observaron alteraciones
electrolticas secundarias tras la administracin
de suplementacin nutricional. El grupo de estudio fue demasiado pequeo para demostrar

diferencias significativas entre la administracin


de frmulas especficas vs. frmulas estndar,
aunque s pudo demostrar que la SN y la NE
incrementaban 2,3 g/dl la concentracin de albmina srica(25).
En sntesis, en aquellos pacientes con malnutricin severa, ingesta oral < 20 kcal/da y estrs
fisiolgico, la administracin de NPID y SN son
insuficientes, siendo aconsejable iniciar nutricin parenteral total. Si coexiste disfuncin GI o
situaciones patolgicas que contraindiquen su
utilizacin (peritonitis, obstruccin intestinal, leo
paraltico, isquemia GI o fstulas enterocutneas)
est indicada la administracin a travs de una
va central o perifrica de nutricin parenteral
total con la finalidad de mantener en reposo el
tracto digestivo hasta la resolucin del proceso
concomitante.

Siglas utilizadas en este captulo


aa: aminocidos; AEE: agentes estimulantes de la eritropoyesis; AGM: cidos grasos monoinsaturados; AGP: cidos
grasos poliinsaturados; ATP: trifosfato de adenosina; BUN: nitrgeno ureico en orina de 24 horas; CMB: circunferencia
muscular del brazo; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; DP: dilisis peritoneal; DPA: dilisis peritoneal
automatizada; DPAC: dilisis peritoneal ambulatoria continua; DPCC: dilisis peritoneal cclica continua; DPCI: dilisis
peritoneal cclica intermitente o dilisis peritoneal nocturna; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal
crnica; GEP: gastrostoma endoscpica percutnea; GH: hormona del crecimiento; GI: gastrointestinal; Hb: hemoglobina;
HbA1c: hemoglobina glucosilada; HC: hidratos de carbono; HD: hemodilisis; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores
del enzima convertidor de la angiotensina-1; IGF-1: factor de crecimiento insulinosmil 1; IL-6: interleucina-6; IMC: ndice
de masa corporal; IST: ndice de saturacin de transferrina; K/DOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative;
MIA: malnutricin-inflamacin-aterosclerosis; MIS: escala de malnutricin-inflamacin; ND: no definido; NE: nutricin enteral;
NIP: nutricin intraperitoneal; NPID: nutricin parenteral intradilisis; nPNA: equivalente de aparicin de nitrgeno ureico
normalizado; NPT: nutricin parenteral total; PCR: protena C reactiva; PEW: protein energy wasting (malnutricin proteicoenergtica); PNAVB: protenas naturales de alto valor biolgico; PRU: porcentaje de reduccin de urea; PTC: pliegue tricipital;
PTH: hormona paratiroidea; SN: suplementacin nutricional va oral; TFG: tasa de filtracin glomerular; TNF-a: factor de
necrosis tumoral-a; TRS: terapia renal sustitutiva; UI: unidades internacionales; VCM: volumen corpuscular medio; VCT: valor
calrico total de la dieta; YEP: yeyunostoma endoscpica percutnea.