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Octubre-Diciembre
October-December
2005
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Oct.-Dic. 2005
Volumen 1, Nmero 2
Objetivos:
**
Profesor Titular del Curso de Posgrado en Ciruga de la Columna Vertebral, Facultad de Medicina UNAM, Jefe del Centro Para la Atencin de Lesionados Raquimedulares de la Ciudad de
Mxico, Hospital General La Villa, SS DF.
Cirujanos de Columna, del CALRCM , Hospital General La Villa, SS DF.
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El dolor localizado y/o irradiado como consecuencia de hernias del disco intervertebral se localizan en orden de frecuencia: en la regin lumbar, cervical y
dorsal.
La sintomatologa no necesariamente se relaciona con los resultados de imagenologa. Es frecuente que en estudios practicados como complemento diagnstico se observen alteraciones morfolgicas importantes de la columna vertebral y de los discos intervertebrales,
principalmente en la columna cervical,
que han pasado desapercibidas por el
paciente por cursar con mnimas molestias o por ser prcticamente asintomticos. Por esta razn, es importante
iniciar el estudio del paciente con una
excelente anamnesis y exploracin fsica que permitan elaborar un diagnstico presuncional antes de pasar a la
etapa de auxiliares de diagnstico y no
tener que adaptar nuestro diagnstico
a las imgenes que observamos.
La opinin general de los estudiosos
del disco intervertebral, es que la ruptura del anillo fibroso va precedida de
una fragmentacin intradiscal que es el
70%
30%
mecanismo desencadenante. Los estudios de autopsia indican que el deterioFigura 2. La distribucin de carga en la
ro estructural del disco intervertebral co- columna vertebral es en promedio 70% cuerpo
vertebral y 30% elementos posteriores.
mienza al principio de la vida adulta con
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75%
25%
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Figura 3. La carga axial se distribuye en el disco intervertebral 75% en el ncleo pulposo y 25%
en el anillo fibroso.
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Figura 4. Hiptesis del complejo de las tres articulaciones que distribuyen la carga en la
columna vertebral.
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Figura 5. Hernia contenida del nivel L-5 S-1, en contacto con el saco dural.
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Figura 6. Clasificacin de las hernias de acuerdo a la estructura del anillo fibroso: A contenida,
B extruida, C secuestro.
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En todos los casos el dolor se acompaa de rigidez, espasmo muscular, cefalea e irradiacin a los hombros, la cara y el trax (Figura 8).
En el caso de la radiculopata secundaria a hernia de disco, acompaada de
ostefitos el dolor suele ser monorradicular, acompaado de parestesias que se
agudizan con la presin craneal o los movimientos de flexo-extensin y de rotacin hacia el lado afectado. Generalmente cada raz presenta un patrn clnico
diferenciado (Cuadro I). Las lesiones discales se localizan con mayor frecuencia
en los niveles C-4/5, C-5/6 y C-6/7.
Hernia de los discos lumbares
El dolor radicular agudo irradiado a miembros inferiores conocido como ciatalgia, que inicia en la regin lumbosacra o en la porcin proximal y posterior del
muslo, con un patrn dermatmico, es sin duda uno de los signos ms frecuentes en la interpretacin clnica de compresin nerviosa por hernia de disco
lumbar.
Es frecuente que antes de la ciatalgia se presenten episodios intermitentes
de dolor lumbar que se agudizan de forma sbita, guardando relacin con movimientos moderados de flexin o extensin y en algunos casos con esfuerzos
fsicos, incluyendo accesos de tos o estornudos.
El dolor radicular ocasionado por una hernia de disco lumbar suele agravarse
con la posicin sedente y mejora con la posicin de pie o en decbito. Se ha
podido demostrar que la presin discal
lumbar vara con la postura y por ejemplo en el disco L 3-4 al sentarse erguido sin apoyo, la presin se incrementa
43% con respecto a la presin que existe en bipedestacin.
D
B
A
A
D
C
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Figura 8. Causas de compresin neurolgica
en la regin cervical: A hernias discales,
B hipertrofia del ligamento posterior,
C hipertrofia del ligamento amarillo,
D compresin facetaria.
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Las hernias de los discos lumbares pueden manifestarse como una variacin
de los sntomas previos de lumbalgia ms o menos crnica, los sntomas radiculares agudos se suman al dolor vago de las extremidades inferiores, acompandose de disestesias y parestesias que no necesariamente siguen un patrn
definido del dermatoma afectado, pero se manifiestan bruscamente con el mnimo esfuerzo o cambio de posicin.
Es comn encontrar contracturas musculares en la regin paravertebral dorso-lumbar, inclusive con una desviacin lateral de la columna vertebral que no
corrige voluntariamente. Tambin se puede presentar limitacin en los movimientos del tronco y cambios en el patrn de la marcha por actitud antlgica de los
miembros inferiores que mantienen las caderas y las rodillas en flexin.
Durante la exploracin fsica el paciente prefiere el decbito lateral o dorsal
con los miembros flexionados para disminuir la tensin en los msculos psoas e
isquiotibiales. Es indispensable realizar una exploracin sensitiva cuidadosa y
motora, as como exploracin de los reflejos osteotendinosos en los miembros
inferiores, lo que proporcionar orientacin acerca del nivel radicular y dermtomo afectado (Cuadro II). La maniobra para provocar dolor durante la extensin y
elevacin del miembro inferior mientras el paciente permanece en decbito dorsal, es til como complemento diagnstico cuando es positiva pero no descarta
la posibilidad de una hernia discal cuando es negativa. No se debe olvidar tambin que con la maniobra slo se exploran los niveles bajos de la regin lumbar.
Disco
Signos y sntomas
C-3
C 2-3
C-4
C 3-4
C-5
C 4-5
C-6
C 5-6
C-7
C 6-7
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C-8
C7-8
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Alteraciones sensitivas
ROT
L-3
Pat. Dism.
L-4
L-5
Add. de la cadera
Ext. de la rodilla
Ext. de la rodilla
Dorsiflexin del pie
S-1
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Pat. Dism.
Tibial post.
disminuido
Atrofia
muscular
Adductores
Muslo
Pierna
Pierna y
muslo
Aquiles abolido Pierna
o dism.
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Tratamiento no quirrgico
El tratamiento de las hernias de disco en las regiones: cervical, dorsal y lumbar,
ha sido muy discutido, pero las cifras estadsticas reportadas por diferentes au-
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Con las respuestas a estas preguntas el cirujano tendr argumentos suficientes para seleccionar el procedimiento correcto.
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Figura 9. Radiografa de fijacin quirrgica anterior con
injerto seo intersomtico y placa.
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Figura 10. Evolucin de la hernia de disco, con colapso del espacio intervertebral y listesis
anterior o posterior.
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discal, sndrome posnucleotoma, desgaste discal interno, fusin vertebral fallida, inestabilidad, ncleo pulposo herniado y otras que siguen explorndose.
Los resultados reportados hasta ahora varan entre 41% y 92.5% dependiendo de los autores y de los implantes empleados.
Microdiscectoma estndar
Descrita en 1934 por Mixter y Barr mediante la realizacin de una laminectoma y popularizada en 1968 por Williams. Se realiza mediante una pequea incisin cutnea, remocin parcial de la lmina del lado afectado y en
caso necesario una facetectoma medial, se rechaza la raz nerviosa, se
expone el disco y se procede a su extraccin, tanto del ncleo como del
anillo para evitar redundancias del mismo. Se han descrito buenos resultados en algunas series que llegan hasta 92% de eficiencia en seguimientos a
10 aos.8,9
Discectoma percutnea automatizada
Descrita en 1985 por Onik y cols. Mediante el uso de una gua pequea de 2
mm de dimetro, que se reporta, disminuye el riesgo de lesin neurolgica,
mientras un sistema automtico de succin permite la remocin segura del
material discal. Se han publicado buenos resultados desde 37% hasta 83% con
seguimientos a un ao. Las contraindicaciones incluyen: la estenosis lumbar,
estenosis del receso lateral, quistes sinoviales articulares, fragmentos libres
secuestrados y protrusin discal con un espacio intersomtico disminuido.
Quimionuclelisis lumbar con quimiopapana
Descrita inicialmente en 1961 por Barr, Smith y cols. Mediante la inyeccin de
quimiopapana (una enzima natural derivada de la papaya) en el centro del disco
que se reporta, permite la absorcin bioqumica del tejido formado por colgeno.
La nica indicacin para este procedimiento es la citica incoercible que no responde a tratamiento conservador y con hernias discales no contenidas.
Discectoma endoscpica percutnea
Reportada en 1993 por Mayer y Brock. Se realiza por medio de un endoscopio
que permite ver el disco en forma directa. Los resultados exitosos van de 47%
hasta 92.3% dependiendo del autor.8-10
Microdiscectoma transforaminal endoscpica
Se diferencia de otros procedimientos percutneos para discectoma en
que se obtiene una visualizacin directa del espacio epidural, su patologa
y las estructuras neuroanatmicas. Se realiza mediante la colocacin de
una cnula en el tringulo de trabajo neurolgico, formado por la raz
emergente, la plataforma vertebral proximal inferior y la faceta articular
superior, se introduce entonces el foraminoscopio y bajo visin directa se
realiza la remocin del tejido discal y en caso necesario se realiza la remodelacin del foramen.9
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