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Valoracin radiolgica de consolidacin de fracturas

Poster no.:

S-0979

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

T. Pirogova, A. Bartolome Villar, M. J. Bartolome Villar; Madrid/ES

Palabras clave:

TC, Radiografa digital, Msculoesqueltico hueso

DOI:

10.1594/seram2014/S-0979

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Objetivo docente
Determinar criterios radiolgicos de curacin de las fracturas de huesos largos,
realizando valoracin conjunta con los criterios clnicos proporcionados por
traumatollogos.

Revisin del tema


La lesin traumtica sea es la principal patologa en nuestro mbito laboral. La curacin
de la fractura, con formacin de puente seo, es un tema importante para nuestros
cirujanos traumatlogos, que necesitan saber cuanto antes como evoluciona el paciente
y poder actuar de forma correcta en caso de posibles complicaciones, como por ejemplo:
1. En retraso de consolidacin para la utilizacin temprana de agentes que induzcan a
procesos de reparacin o para poder efectuar cambios en la estrategia teraputica.
2. En caso de pseudoartrosis, realizando injertos vascularizados, que acortan el tiempo
de consolidacin.
3. Otra cuestin que se les plantea con frecuencia, es la retirada de material de
osteosntesis, como posible causa de dolor y/o infeccin, por lo que ellos necesitan saber
si la fractura est consolidada para poder retirar este material.
Habitualmente, no es necesario estudio de TC para valorar la formacin de puente
seo, siendo suficiente el estudio mediante radiologa convencional. Pero hay casos
cuando la radiografa es dudosa y, sobre todo, cuando existe una discordancia clnicoradiolgica, con un aparente puente seo de progresin correcta en la radiografa simple
y sin embargo, el paciente refiere clnica de dolor en el foco de fractura. En este caso,
los traumatlogos nos solicitan un estudio de TC para su valoracin.
El proceso de curacin de fracturas es complejo y consta de varias fases:
Fase inflamatoria ocurre entre 5-7 das. En este momento, en el foco de la lesin, se
forma un hematoma junto al hueso daado y necrosado. Esto induce una respuesta
inflamatoria aguda, que contina con proliferacin de la capa del periostio y endostio,
iniciando el proceso reparativo.
Todo ello no tiene representacin radiogrfica, aunque a partir del dcimo da podran
aparecer signos de difuminacin de los rebordes seos, permitiendo una mejor
visualizacin de la fractura, as como osteopenia de los fragmentos.

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Fase reparadora entre 4-40 das. El hematoma se va reorganizando, se produce una


proliferacin de las clulas osteoprogenitoras, que rodean cada fragmento seo y
crecen hacia el otro fragmento. Un proceso similar se produce en la mdula sea. Los
osteoblastos van formando tejido osteoide. Se produce la resorcin del hueso necrtico
y se forma el tejido de granulacin. Posteriormente, los fibroblastos se transforman en
condroblastos, que a su vez pueden llegar a construir el hueso. Mediante este proceso
se forma un callo primitivo, sin orden ni orientacin precisos, insuficiente para soportar
fuerzas o cargas, aunque suficiente para inmovilizar la fractura y establecer puente para
el callo definitivo.
Radiologicamente observamos formacin de callo peristico, con calcificacin y
osificacin progresiva, que acaba en puente de periostio continuos entre los fragmentos,
que se van reforzando y entremezclando con el hueso corticomedular.
Fase de remodelacin de meses a aos. El callo primitivo va desapareciendo y se
produce remodelacin sea con formacin de hueso maduro compacto, hasta alcanzar
su aspecto normal. El hueso inmaduro del callo peritico y endstico forma un collarete
alrededor de la fractura que se va alargando y engrosando, sustituyndose el hueso
inmaduro por hueso adulto denso, formndose tiras de hueso medular y cortical
siguiendo las lneas de fuerza.
Radiolgicamente estamos ante los signos de consolidacin completa, con continuidad
de corticales y paso de trabculas en la zona medular. El proceso finaliza con la
reabsorcin completa del callo peristico y la resustitucin de la continuidad de la mdula
sea.
Segn los estudios experimentales los signos radiolgicos ms tempanos comienzan a
visualizarse desde la 3 semana con difuminacin del margen de fractura, convirtindose
en esclertica, seguida de formacin de puente seo peristico y desaparicin parcial
de la lnea de fractura entorno a la 12 semana (3 meses).
Nuestro estudio ha recogido datos de distintas fracturas en fase de remodelacin, que es
la que tiene representacin en los estudios de imagen, que realizamos de forma habitual
en nuestro centro. En la fase reparativa, la utilizacin de TC nos proporciona informacin
valiosa para saber la evolucin de la fractura. Desde el punto de vista radiolgico una
fractura esta consolidada cuando:
- no se visualiza lnea de fractura en distintas radiografas consecutivas y/o
- existe un puente seo que, de forma emprica, deber superar el 50% del anillo seo
afectado por la fractura para asegurar la progresin hacia la definitiva fusin.
Junto a los datos radiolgicos para poder considerar una fractura curada hay que contar
con el tiempo de evolucin, que sea adecuado para cada tipo de fractura. As mismo,
necesitamos la confirmacin clnica como la ausencia de dolor y de movilidad del foco.

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La consolidacin final como tal, con resustitucin completa de hueso, normalmente no


se valora en los estudio de TC porque este proceso podra durar meses y/o aos. Para
nosotros es importante saber el estado de la fractura pocas semanas o meses despus
de su produccin para saber como evolucionar en el futuro.
En nuestra experiencia, consideramos una fractura consolidada cuando en los estudios
de la fractura representada por una lnea trazada en las 3 proyecciones MPR del espacio
el paso de trabculas es mayor de 2/3 60% del trazo. Siempre y cuando hayan pasado
mas de semanas para las fracturas y de semanas para las fracturas, en ausencia de
clnica de dolor para los movimientos activos y pasivos.
En nuestro centro se evalan mas de cuatrocientas fracturas al ao. En este trabajo
valoramos estudios de TC y radiografas simple, realizados en pacientes con indicacin
de valoracin de puente seo realizados en el tlimo ao. Se excluyeron todas las
fractuas que nicamente disponian de estudio de TC prequirrgica.
Fueron estudiados 84 pacientes en el ltimo medio ao, mediante radiografa
convencional y TC, que presentaban historia clnica y radiolgica completa.
El tiempo medio para la realizacion del primer TC fue a los 3 meses, el segundo TC a
los 6 meses, de forma general, con sus correspondientes radiografas. Fueron incluidas
nicamente fracturas de huesos largos, dado que existen diferencias en la reparacin
de estos huesos en comparacin con huesos cortos.
Todas las fracturas fueron evaluadas por las dos modalidades de imagen, para la
valoracin cualitativa de puente seo en foco de fractura, tanto peristico como
endstico, con presencia de trabeculas seas en el trazo fractuario, considerando en
estudios de TC como curada una fractura que presentaba ms de 2/3 60% del trazo e
tres planos de espacio. No utilizamos evaluacin cuantitativa de trazo fractuario porque
no nos resulta prctico en nuestro trabajo diario.
En total fueron estudiadas 92 fracturas en 84 pacientes.
El principal motivo de estudio fueron las dudas en la radiografa simple, en segundo
lugar, discordancia clnico-radiolgica, en cuyo caso, aparentemente, exista progresin
adecuada en radiografas seriadas, pero el paciente refera dolor y/o exista movilidad
en foco de la fractura y por ltimo, la necesidad de evaluar la presencia de puente seo
para la retirada parcial o total de material de osteosntesis.
En cuanto a las variables demogrficas fueron estudiados mujeres y hombres con
edades comprendidas entre 21-64 aos. De las fracturas estudiadas, el 84,7% fueron
en el sexo masculino. La mayora, 62 de las fracturas, fueron en la extremidad inferior
con 45 fracturas de tibia, 7 de peron y 10 de femr. Treinta (28%) de las fracturas
correspondan a fracturas de extremidad superior con una mayora de fracturas de
hmero (16) seguidas de radio (10) y, por ltimo, cbito (4).

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Adems la lateralidad predominante de afectacin fue izquierda (68,4%). La mayora de


las fracturas fueron fracturas cerradas (86,9%).
Requirieron manejo quirrgico en 79,3% de los casos. En cuanto al tipo de tratamiento
quirrgico fueron tratados mediante reduccin abierta y fijacin interna 74 fracturas y 4
mediante fijador externo. Resto de fueron tratados con inmovilizacin con frula.
Respecto a la regin de hueso afectado hubo 10 (10,8%) fracturas metafisarias, 22
(23,9%) fracturas epifisarias, 34 (37,1%) fracturas metafiso-epifisarias y 26 (28,2%)
fracturas diafisarias.
En cuanto a la complejidad se dividieron en fracturas simples (38) y fracturas complejas
(54), con varios trazos, anguladas, con mala aposicin incial de los fragmentos.
Hubo 60 fracturas con extensin intraarticular y 32 fracturas no intraarticulares.
De forma global la curacin se produjo en un intervalo entre 3-24 meses, con un promedio
de 5,5 meses en la extremidad inferior y un promedio de 5,1 meses para la extremidad
superior.
En cuanto a extensin intraarticular, o no, de trazo fractuario, las de afectacin de
superficie articular mostraron mayor tiempo de consolidacin, entorno a 6,1 meses de
promedio, frente a 5,2 meses para las fracturas extraarticulares.
En cuanto a tratamiento quirrgico, se observ que la consolidacin en promedio fue ms
tarda en los pacientes sometidos a reduccin abierta ms fijacin interna (5,8 meses),
en comparacin con tratamiento ortopdico, que requiri un promedio aproximadamente
de 7 semanas menos para la consolidacin radiolgica, lo que es lgico, ya que las
fracturas sintetizadas era ms complejas.
Las fracturas que tardaron ms tiempo en consolidar fueron fracturas complejas
intraarticulares, que precisaron intervencin quirrgica.
La consolidacin radiolgica de las fracturas estudiadas se produjo en su mayor
proporcin a los 5 meses, dentro de lo estipulado en la literatura.
Respecto al estudio de las radiografas, se detect un puente seo en un 63% de los
casos frente a un 95,6% en TC, que es la tcnica de mayor deteccin de puente seo.
En un 30,4% de las radiograas se detect un puente seo incompleto, en un 6,6% de
las radiografas no se detect puente seo.
La mayor discordancia entre la radiografa y TC fue la evaluacin de fracturas epifisarias,
detectndose consolidacin en un 36% en puentes seos en la radiografa, frente a 70%
de TC.
La mayor concordancia se obtuvo en las fracturas diafisarias simples, detectndose
21/26 de los casos.
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Hubo 4 casos de pseudoartrosis que precisaron segunda intervencin quirrgica, con


posterior consolidacin completa entre los 17 y 24 meses.
Entre las complicaciones el retraso de consolidacin es la mayor complicacin de las
fracturas y consiste en puente seo insuficiente para el tiempo de evolucin. En nuestro
caso, 28 de las fracturas no presentaba puente seo suficiente para el tiempo esperado,
considerndose como retraso de consolidacin.
Mencin a parte merecen las fracturas con gran prdida de masa sea y con mala
aposicin de los fragmentos. Para este tipo de fracturas, el tiempo medio de unin se
retrasa significativamente y no podemos hablar de puente seo como en los dems
casos, dado que los defectos seos que se producen no evolucionan igual al resto de
las fracturas y, probablemente, nunca consolidarn como el resto, salvo que se traten
con injertos seos, en cuyo caso, podemos evaluar formacin de puente seo entre el
injerto y el hueso. El diagnstico radiolgico adecuado en estas entidades es importante
para gestin eficaz del paciente.
Todos estos datos sugieren que es necesaria una valoracin individualizada de las
caractersticas clnicas, epidemiolgicas y radiolgicas en cada tipo de fracturas.
En funcin de clnica y motivo de estudio: la mayor parte de los casos estudiados por
dolor en foco de fractura , la mayora de los pacientes aun en presencia de clnica
dolorosa mostraron puente seo suficiente (>60%), considerando evolucin correcta
desde el punto de vista radiolgico, permitiendo, por tanto, una conducta conservadora
por parte de los traumatlogos.
En cuanto a los pacientes que presentaban evolucin clnica correcta y la radiografa
era dudosa, entre los pacientes que se realiz estudio TC para valorar el puente seo,
un 98% de fracturas mostraban un puente seo suficiente, por lo que desde el punto de
vista radiolgico las hemos considerado curadas.
De todas las fracturas, que consideramos como curadas, no hemos observado en la
actualidad ningn caso de retroceso del proceso de consolidacin.

Images for this section:

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Fig. 1: Fases de reparacin sea y su representacin radiolgica.

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Fig. 2: Paramtros tcnicos de TCMC para distintas regiones anatmicas.

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Fig. 3: Radiogarafa de femur de un varn de 42 aos con fractura diafisaria de femur


con consolidacin completa tras 8 meses de accidente.

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Fig. 4: Confirmacin de la presencia de puente seo en estudio de TCMC con


reconstrucciones MPR.

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Fig. 5: Radiografa PA y lateral de la pierna de un varn de 50 aos con fractura en varios


fragmentos de piln tibial con consolidacin practicamente completa a los 12 meses tras
accidente.

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Fig. 6: Confirmacin de la presencia de puente seo completo en TCMC con


reconstruccin MPR.

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Fig. 7: Radiografa AP de hombro derecho de una mujer de 33 aos con fractura cerrada
de cuello quirrgico de humero con consolidacin completa tras 8 meses de accidente.

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Fig. 8: Reconstruccin MPR de estudio de hombro derecho donde podemos apreciar


puente seo completo en el trazo de la fractura.

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Fig. 9: Estudio TCMC de tobillo izquierdo por fractura diafisaria de perone en una mujer
de 51 aos con consolidacin completa tras 3 meses de evolucin.

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Fig. 10: Plano sagital de reconstruccin MPR de la paciente del caso anterior.

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Fig. 11: Plano coronal de reconstruccin MPR de caso anerior.

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Fig. 12: Imagen axial de TCMC de tobillo izquierdo de una fractura conminuta
intraarticular de extremo distal tibial en un varn de 35 aos con consolidacin completa
tras 7 meses de evolucin.

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Fig. 13: Radiografa PA y lateral de la mueca derecha de un varn de 37 aos que


muestra conslidacin practicamente completa de una fractura conminuta de extremo
distal radial con mltiples trazos intrarticulares.

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Fig. 14: Imagenes axiales de TCMC de la misma paciente que muestra correcta
progresin de puente seo endstico tras 3 meses de evolucin.

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Fig. 15: Retraso de consolidacin. Imagenes axiales de TCMC de estudio de la


pierna izquierda de un varn de 32 aos con fractura abierta de tibia y perone, con
pseudoartrosis de la fractura tibial, intervenida quirugicamente, aun sin consolidacin a
pesar de intervencin sobre el foco de pseudoartrosis y transcurridos 12 y 15 meses
(imagen de la izquierda y de la derecha respectivamente).

Fig. 17: Reconstruccin MPR en plano coronal del paciente del caso anterior.

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Fig. 16: Reconstruccin MPR en plano sagital del paciente de caso anterior.

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Fig. 19: Pseudoartrosis. Ausencia de conslidacin de foco de fractura de diafisis distal


tibial con bordes esclerosos de los fragemntos, ausencia depaso de trabcuasl seas
y cierre del canal medular. Unicamente existe puente seo peristico en la cortical
posterior.

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Fig. 18: Consolidacin incompleta. Fractura diafisis tibial en un varon de 22 aos con
puente seo incompleto tras siete meses de evolucin.

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Fig. 20: Imagenes de TCMC del mismo paciente de caso anterior tras intervencin
quirrgica sobre el foco de pseudoartrosis, que tras 3 meses de evolucin presentaba
puente seo completo.

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Fig. 21: Radiogrfia de femur izquierdo de un varn de 52 aos con fractura diafisaria sin
signos de consolidacin.

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Fig. 22: Estudio de TCMC con reconstruccioens MPR del mismo paciente que confirma
escaso puente seo, con consolidacin incompleta para el tiempo de evoucin (6
meses). Si bien se identifican trabeculas seas en el trazo de la fractura, lo que permite
mantenter actitud conservadora.

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Fig. 23: Retraso de consolidacin. Varn de 49 aos con fractura conminuta de


piln tibial con extensin intrarticular y fractura de perone desplazada, intervenidas
quirrgicamente con puente seo incompleto tras tres meses de evolucin.

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Fig. 24: Estudio de control cinco meses despues, aun sin mostrar puente seo suficiente.

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Conclusiones
- El tiempo medio de consolidacin de una fractura es variable en funcin de la
complejidad de la fractura, extremidad afectada, tratamiento quirrgico y estado basal
del paciente.
- Una fractura se considera consolidada cuando se cumplen un conjunto de criterios
clnico-radiolgicos, con la desaparicin de la lnea de fractura en distintas pruebas
de imagen consecutiva, considerando en estudios de TC como curada una fractura
representada por una lnea trazada en las tres proyecciones MPR del espacio, con un
paso de trabeculas seas mayor de 2/3 el 60% del trazo.
- El conocimiento preciso de la evolucin de una fractura proporciona al traumatlogo
informacin valiosa e imprescindible para el correcto tratamiento de la misma.
- Al establecer el pronstico y tiempo de consolidacin de una fractura permitimos la
precoz reincorporacin laboral de los pacientes.

Bibliografa
1. Resnick Donald, Huesos y articualciones en imagen. Marban libros , 2001.
2. Monografia SERAM. Radiologia ortopdica y radiologa dental: una guia prctica.
3. Braunstein EM, Goldenstein SA, Ku J, Smith P, Matthews LS. Computed tomography
and plain radiogrphy in experimental fracture healing. Skeletal Radiol. 1986;15:27-31.
4. Grigoryan M, Lynch JA, Fierlinger AL, Guermazi A, Fan B, MacLean DB, MacLean
A, Genant HK. Quantitative and qualitaitve assessment of closed fracture healing using
computed tomography amd convencional radiography. Acad Radiol, 10 (11) 2003.
5. Morshed S, Bhandari M. Clinical Trial Design in Fracture-Healing Research: Meeting
the Challenge. The Journal of Bone and Joint Surgery Am, 2008;90 (suppl 1 ): 55-61.
6. Variability in the Assessment of Fracture - Healing in Orthoppaedic Trauma studies.
Corrales LA, Morshed S. The Journal of Bone Surg. AM 2008;90. 1862-8.

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