MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD

7731858898
NOME

LUANA VANESSA ALVES A SILVA

NOME DA ME

URBANA DINIZ DO NASCIMENTO

ENDEREO (RUA, NMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)

RUA DEZESSETE
CEP

200.02445.15-2
DATA NASCIMENTO

DDD

SEXO

20/04/1996

19688

CPF

PE

120

GRAU DE INSTRUO

10

TELEFONE

PE

CTPS (NMERO, SRIE, UF)

PIS/PASEP

UF

54525-530

115.683.844-40
21.127.363/0001-

DOMICLIO BANCRIO

6 - ENS. MEDIO INCOMPL

11

J M C ARAUJO NUNES PROTESES ME

AV PREFEITO DIOMEDES FERREIRA DE MELO - (LOT B CONSELHO)

TIPO INSCRIO

12

13

CNPJ
DATA ADMISSO

14
18

21.127.363/0001-62

16

31/01/2016

ANTEPENLTIMO

MS

10

R$ 850,00

AVISO PRVIO
INDENIZADO

20

17

No

PENLTIMO SALRIO

MS

R$ 850,00

CBO

R$ 2.600,00

PE

54580-225

11

SOMA DOS TRS LTIMOS SALRIOS

19

PONTE DOS CARVALHOS

DATA DISPENSA

15

01/11/2014
MS

CNPJ OU CEI(INSS)

MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

15
LTIMO SALRIO

12

R$ 900,00

OCUPAO

4221-05

Recepcionista, em geral

ASSINATURA E IDENTIFICAO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO

CDIGO DA DISPENSA

RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
LTIMOS SEIS MESES

17/03/2016
NMERO DO POSTO

MOTIVO DO CANCELAMENTO

INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos litmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instrues do

TIPO INSCRIO
CNPJ

CNPJ ou CEI da Empresa

21.127.363/0001-62

DATA ADMISSO
01/11/2014

DATA SUSPENSO/DEMISSO
31/01/2016

CONTADO
Sim

SOMA TOTAL
DE MESES

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislao, que as informaes prestadas so verdadeiras:
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - no possuo renda prpria de qualquer natureza suficiente manuteno pessoal e da minha famlia;
III - no estou em gozo de benefcio de prestao continuada da Previdncia Social, exceto o auxlio-acidente e
penso por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatvel com a ocupao a salrio anterior
cancelar o meu benefcio;
V - conheo as condiies para receber o benefcio e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informaes acima citadas so verdadeiras.

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO TRABALHADOR

POLEGAR DIREITO

15

1 via: Posto Atendimento MTE

COMPLEMENTO DO ENDEREO

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicao de Dispensa - CD

7731858898
2
3

NOME

LUANA VANESSA ALVES A SILVA

NOME DA ME

URBANA DINIZ DO NASCIMENTO

ENDEREO (RUA, NMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC

RUA DEZESSETE
COMPLEMENTO DO ENDEREO

CEP

54525-530

PIS/PASEP

DATA NASCIMENTO

20/04/1996

SEXO

CNPJ

13

DATA ADMISSO

14

01/11/2014
MS

CPF

120

PE

115.683.844-40
21.127.363/0001-

DOMICLIO BANCRIO

6 - ENS. MEDIO INCOMPL

11

J M C ARAUJO NUNES PROTESES ME

AV PREFEITO DIOMEDES FERREIRA DE MELO - (LOT B CONSELHO)
PONTE DOS CARVALHOS

DATA DISPENSA

15

AVISO PRVIO INDENIZADO

16

31/01/2016
MS

No

PENLTIMO SALRIO

17

SOMA DOS TRS LTIMOS SALRIOS

20

PE

MS

MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

15
LTIMO SALRIO

R$ 850,00
CBO

R$ 2.600,00

54580-225

21.127.363/0001-62

R$ 850,00

19

TELEFONE

PE

CNPJ OU CEI(INSS)

ANTEPENLTIMO

18

19688

GRAU DE INSTRUO

10

TIPO INSCRIO

12

DDD

CTPS (NMERO, SRIE, UF)

200.02445.15-2

UF

R$ 900,00

OCUPAO

4221-05

Recepcionista, em geral

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO

CDIGO DA DISPENSA

17/03/2016
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE

ASSINATURA E IDENTIFICAO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicao de Dispensa -

7731858898

PIS/PASEP

200.02445.15-2
NOME

LUANA VANESSA ALVES A SILVA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA

ASSINATURA DO TRABALHADOR

2 via: Trabalhador