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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Protocolos de
Urgencias y Emergencias
ms Frecuentes
en el Adulto
Servicio Andaluz de Salud

AVALADO POR:
SAMIUC

SEMERGEN

SEMES

SAMFYC

SEMG

Sociedad Andaluza
de Medicina Intensiva
y Unidades Coronarias

Sociedad Espaola
de Medicina Rural
y Generalista

Sociedad Espaola
de Medicina de Emergencias
Seccin Andaluca

Sociedad Andaluza
de Medicina Familiar
y Comunitaria

Sociedad Espaola
de Medicina General

Instrucciones de uso

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El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, ha reorganizado en los ltimos aos los servicios y
dispositivos sanitarios para la atencin sanitaria urgente, que en Andaluca estn integrados por los
Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias en Hospitales; los Dispositivos de Cuidados Crticos y
Urgencias en Atencin Primaria; la Red de Transporte Urgente y los Equipos de Emergencias-061.

Uy
A

La continuidad de los cuidados al paciente y la integracin interniveles es uno de los mayores desafos a los que se enfrenta cualquier sistema de Urgencias y Emergencias, los programas de formacin comunes, la historia clnica uniforme y los Protocolos de Urgencias y Emergencias, son algunas de las medidas que el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias ha desarrollado orientadas a
lograr la integralidad del sistema.

A la iniciativa del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias han respondido con dedicacin y entusiasmo sociedades cientficas y profesionales de todos los niveles asistenciales implicados en la atencin sanitaria urgente.
Se ha pretendido generar guas de fcil uso, que ayuden en el proceso de la toma de decisiones y de
la prestacin de cuidados en cualquiera de los tres niveles antes mencionados utilizando para ello la
informacin disponible, la experiencia profesional y la opinin de los expertos que integran el grupo. Los protocolos por tanto van dirigidos a un amplio grupo de profesionales que prestan servicio
en atencin primaria, equipos de emergencia extrahospitalarias y hospital. La combinacin de los
protocolos con actividades de educacin mdica continua, sin duda facilitar su difusin y lo que es
ms importante su aplicacin, llevando los mejores cuidados a nuestros pacientes all donde los necesiten.
El trabajo de los expertos y sociedades que integran el grupo no ha hecho mas que empezar pues resta incorporar nuevos protocolos y actualizar los ya existentes en una tarea sin fin, pero estoy convencido de que el esfuerzo se ver recompensado por la favorable acogida a los " Protocolos de
Urgencias y Emergencias" concebidos y adaptados a una realidad organizativa y un contexto concreto como es Andaluca.

Angel Garijo Galve


Director del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Instrucciones de uso

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Mtodo para el conocimiento


del estado de Revisin, distribucin
y modificacin de los Protocolos Asistenciales
del P.A.U.E.

Control de los Protocolos


Un protocolo constituye un documento independiente que es preciso controlar.
Debe contener en la cabecera de la primera pgina la siguiente informacin:
1
2
3
4
5
6

Nombre o logotipo de la Institucin.


Nombre del Protocolo.
Nmero o cdigo del documento.
Nmero de pgina y n total de pginas (pgina 1 de n).
La edicin o nmero de revisin.
Fecha de revisin a partir de la cual se aplicar el protocolo.

En cada una de las pginas siguientes a la primera debe aparecer:


-Nombre del Documento.
-Revisin.
-Nmero de pgina/total.
La modificacin de una sola pgina conllevar un cambio de todo el documento,
contabilizndose una nueva revisin.

Cambios y modificaciones de los Protocolos


Al objeto de conseguir y mantener la continuidad y vigencia de estos protocolos,
debern llevarse a cabo las necesarias revisiones y modificaciones de los mismos.
El P.A.U.E. podr sugerir una modificacin de un protocolo, aadiendo si procede la nueva propuesta. El Centro de Formacin e Investigacin EPES distribuir
los nuevos protocolos actualizados a las instituciones y servicios que figuran en
su lista de distribucin y que ser referencia de consulta y distribucin.
La modificacin de un protocolo dar origen a una nueva revisin del mismo.
Se identifica la naturaleza del cambio en el documento siguiendo la sistemtica
descrita en el punto siguiente.

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Instrucciones de uso

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2.1 Sealizacin de las modificaciones


Los cambios introducidos se pueden sealar utilizando marcas (sombreado en el
prrafo), del punto del documento afectado y del texto modificado.
Dichas marcas debern borrarse cuando la introduccin de otros cambios en el
protocolo exijan nuevas marcas, de esta manera se asegurar que las marcas
corresponden siempre a las modificaciones hechas respecto de la revisin o edicin precedente.
Es responsabilidad del destinatario destruir las versiones anteriores.
2.2 Archivo
El Centro de Formacin e Investigacin EPES, archivar un ejemplar de cada edicin obsoleta del documento, as como la Tabla de Revisin que muestren la fecha
y el nmero de edicin vigente en un momento determinado del tiempo. El archivo se deber mantener en condiciones tales que se minimicen los riesgos de dao
o prdida. As se asegurar la trazabilidad de todas las modificaciones efectuadas.

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Instrucciones de uso

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Tabla de Revisiones

NOMBRE DEL PROTOCOLO

REVISION

FECHA

1. Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado

Rev. 0

Febrero-99

2. Manejo Urgente del Paciente Inconsciente

Rev. 0

Febrero-99

3. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

Rev. 0

Febrero-99

4. Manejo del Dolor Torcico Agudo

Rev. 0

Febrero-99

5. Manejo del Dolor Abdominal Agudo

Rev. 0

Febrero-99

6. Manejo de la Crisis Hipertensiva

Rev. 0

Febrero-99

7. Manejo del Sndrome Febril

Rev. 0

Febrero-99

8. Manejo del Clico Renoureteral

Rev. 0

Febrero-99

9. Manejo de la Disnea Aguda

Rev. 0

Febrero-99

10. Manejo de la Agudizacin del Asma

Rev. 0

Febrero-99

11. Manejo del Paciente con ACV

Rev. 0

Febrero-99

12. Manejo de la Crisis Convulsiva

Rev. 0

Febrero-99

13. Manejo del Paciente con Shock

Rev. 0

Febrero-99

14. Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

Rev. 0

Febrero-99

15. Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

Rev. 0

Febrero-99

16. Manejo del Edema Agudo de Pulmn

Rev. 0

Febrero-99

17. Manejo de las Complicaciones Urgentes de un


Paciente Diabtico: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

Rev. 0

Febrero-99

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Relacin de Participantes en la
elaboracin de protocolos

Comisin redactora y editora


lvarez Rueda, Jos Mara
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Barrera vila, Jos Mara
Hospital Valme
Buch Tom, Pedro
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Caballero Oliver, Antonio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Caldern de la Barca Gzquez, Jos M.
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Fernndez de la Fuente, Nicols
Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias
Garca Criado, Emilio Ildefonso
Servicio Especial de Urgencias. Crdoba
Gmez Barreno, Jos Luis
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Guzmn Valencia, Toms
Hospital U. Virgen Macarena. UCI
Jimnez Murillo, Luis
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Montero Prez, Francisco Javier
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Montero Romero, Emilio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Moya Santana, Rafael
Centro de Salud de Lebrija. Sevilla
Navarro Mora, Armando
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Olivn Martnez, Eloy
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Prez Rielo, Antonio
Hospital Costa del Sol
Prez Torres, Ignacio
Subdirector del P.A.U.E.
Rabadn Asensio, Andrs
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Ramrez del Ro, Juan Antonio
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Surez Alemn, Gonzalo
Hospital Costa del Sol

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Autores
Agustn Varas, Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
lvarez Rueda, Jos Mara
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Artacho Aguilar, Alfredo
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Barbudo Merino, Juan
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Barrera vila, Jos Mara
Hospital Valme
Bentez Laguna, Ana
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Blanca Morgado, Teresa Pilar
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Bentabol Manzanares, Gonzalo
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Berlango Jimnez, Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Brun Lpez-Abisab, Silvia Beatriz
Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias
Buch Tom, Pedro
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Burgos Marn, Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Caballero Garca, Francisco
Hospital Juan Ramn Jimnez
Caballero Oliver, Antonio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Cabrera Franquelo, Francisco
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Caldern de la Barca Gzquez, Jos Manuel
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Camacho Bayano, Carlos
Zona Bsica de Salud de Torremolinos. Mlaga
Cantero Hinojosa, Jess
Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias
Cantalejo Santos, Inmaculada
Instituto Social de la Marina. Urgencias
Caro Lpez, Carmen
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Castillo Arjona, Pedro
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Castro Gimnez, Juan Antonio
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Clemente Milln, Mara Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Corchado Albalat, Yolanda
Centro de Salud de Camas. Sevilla

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Cruz Caldern, Mara Victoria de la


Distrito Sanitario A.P.S. Baha -Vejer
Cueva Montesinos, Antonio de la
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Chaves Vinagre, Juan
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Daz Hernndez, Enrique
Hospital Clnico de Granada. Seccin de Urgencias
Daz Muoz, Adolfo
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Domnguez Picn, Francisco
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Domnguez Villaln, Esteban
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Durn Serantes, Manuel
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Fernndez Cubero, Jos Mara
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Fernndez de la Fuente, Nicols
Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias
Fernndez Glvez, Juan de la Cruz
Hospital de San Agustn. Seccin de Urgencias
Fuentes Vzquez, Fernando
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Galn Snchez, Bernab
Zona Bsica de Salud Fuente Palmera
Galindo Pelayo, Jos
Hospital del Poniente
Garca Criado, Emilio Ildefonso
Servicio Especial de Urgencias. Crdoba
Garca del guila, Javier
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Garca de Vinuesa, Leonor
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Garca Escudero, Guillermo
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Garca Luque, Roco
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Garca Rodrguez, Jos Nicols
Centro de Salud de la Fuensanta. Crdoba
Garca Snchez, Melania
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Garca Vzquez, Mara ngeles
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Gaviln Trivio, Juan
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Gmez Barreno, Jos Luis
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias

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Primeras_Indices parciales

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Pgina 4

Gmez Parra, Susana


Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Gonzlez Barranco, Juana Mara
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Gonzlez Palacios, Francisco
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Gonzlez Rodrguez-Villasonte, Pedro
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Guzmn Valencia, Toms
Hospital U. Virgen Macarena. UCI
Hermoso Sabio, Antonio
Hospital Ruiz de Alda Virgen de las Nieves - Urgencias
Jimnez Basallote, Sergio
Zona Bsica de Salud Ciudad Jardn. Mlaga
Jimnez Murillo, Luis
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Lpez Cuervo Derqui, Ramn
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Lpez Jimnez, Jos
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Lpez Vargas, Carlos
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Lubin Lpez, Manuel
Hospital Puerta del Mar. Seccin de Urgencias
Martnez Acebedo, Encarnacin
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Martnez Flores, Antonio
Zona Bsica de Salud Torredonjimeno. Jan
Martn Rodrguez, Miguel ngel
Servicio de Urgencias de Dos Hermanas. Sevilla
Mndez Martnez, Carmen
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Mrida Ramrez, Francisco
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Montero Prez, Francisco Javier
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Montero Romero, Emilio
Hospital U. Virgen del Roco. Seccin de Urgencias
Moreno Moreno, Jess
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Moya Santana, Rafael
Centro de Salud de Lebrija. Sevilla
Muoz vila, Jos Andrs
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Muoz Maldonado, Hctor
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Navarro Mora, Armando
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer

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Primeras_Indices parciales

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Pgina 5

Navarro, Jos Antonio


Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola
Navidad Vera, Rafael
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Nez Delgado, Yolanda
Hospital del Poniente
Olivn Martnez, Eloy
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Ortega Cabezas, Antonio
Zona Bsica de Salud de Arcos de la Frontera
Palomar Alguacil, Vicente
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Pardo lvarez, Jess
Centro de Salud el Torrejn. Huelva
Pedregal Garca, Luis
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Prez Rielo, Antonio
Hospital Costa del Sol
Prez Tornero, Enrique
Hospital Torrecrdenas. Seccin de Urgencias
Prez Torres, Ignacio
Subdirector del P.A.U.E.
Rabadn Asensio, Andrs
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Rabaneda de las Peas, Carmen
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Ramrez del Ro, Juan Antonio
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Reyes Aguilar, Carlos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Reza Alcal, Manuel
Zona Bsica de Salud de Mollina. Mlaga
Rodrguez Dez, Antonio
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Rodrguez Rodrguez, Juan Carlos
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Roic Garca, Juan Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Rollan Rodrguez, Julin
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Roquero Prez, Eduardo
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Rosell Ortiz, Fernando
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Ruiz Barbosa, Carmen
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Salcedo Bulnes, Agustn
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Primeras_Indices parciales

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Snchez Alarcn, Miguel ngel


Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Snchez Belmonte, Inmaculada
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Snchez Lpez, Eugenio
Distrito Sanitario A.P.S. Baha-Vejer
Snchez Martn, Mara Jos
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Snchez Muoz, Miguel ngel
S.N.U. de Huelva
Snchez Vzquez, Esperanza
S.N.U. de Huelva
Santos Rodrguez, Miguel
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Seara Valero, Raimundo
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Seccin de Urgencias
Surez Alemn, Gonzalo
Hospital Costa del Sol
Torres Moreno, Joaqun
Hospital U. Virgen Macarena. Seccin de Urgencias
Torres Murillo, Jos
Hospital U. Reina Sofa. Seccin de Urgencias
Trillo Fernndez, Cristbal
Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola
Trujillo Rodrguez, Diego
Zona Bsica de Salud de Morn de la Frontera. Sevilla
Vzquez Villegas, Jos
Zona Bsica de Salud de Roquetas de Mar. Almera
Velzquez Benavides, Rafael
S.N.U. de Lebrija. Sevilla
Villagrn Ortiz, Jos Luis
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Villalobos, Juan Carlos
Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengirola
Villana Modrego, Jos Luis
Centro de Salud Palma - Palmilla. Mlaga
Zarallo Lpez, Antonio J.
Hospital Puertas de Mar. Seccin de Urgencias

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

indice general

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Pgina 1

Indice

Uy
A
1

Atencin Inicial al Paciente Politraumatizado.


Valoracin y Resucitacin

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Examen Inicial

IV

Examen Secundario

12

Reevaluacin

15

VI

Estrategia Hospitalaria

16

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado

17

Manejo del Paciente Inconsciente

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente

Anexo 1. Valoracin Neurolgica

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

indice general

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Pgina 2

IV

Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM

Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis

Manejo del Dolor Torcico Agudo

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Actitud Diagnstica

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI

Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo

Anexo 1. Diagnstico diferencial de las causas


de mayor gravedad de dolor torcico

Manejo del Dolor Abdominal Agudo

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VII Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal

VIII Criterios de Gravedad en la Exploracin del Dolor Abdominal

Manejo de la Crisis Hipertensiva

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Diagnstico

IV

Valoracin Inicial

Actitud Teraputica

2 de 8

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

indice general

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Pgina 3

NDICE

Manejo de Urgencias del Sndrome Febril

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Actitud Teraputica

Criterios de Derivacin

Manejo del Clico Renoureteral

Puerta de Entrada al Protocolo

II

Valoracin Inicial

III

Diagnstico Diferencial

IV

Actitud Teraputica

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI

Criterios de Ingreso Hospitalario

Valoracin y Manejo de la Disnea Aguda

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Criterios de Gravedad

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI

Actitud Teraputica

Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea

10

Manejo de la Agudizacin del Asma

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Actitud Teraputica

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI

Criterios de Intubacin

3 de 8

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

indice general

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Pgina 4

11

Manejo del Paciente con ACV

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Clasificacin Clnico Temporal

IV

Valoracin Inicial

Actitud Diagnstica

VI

Manejo del Enfermo con ACV

Anexo 1. Exploracin neurolgica

12

Manejo de la Crisis Convulsiva

Introduccin

II

Clasificacin

III

Puerta de Entrada al Protocolo

IV

Valoracin Inicial

Diagnstico Diferencial

VI

Actitud Teraputica

VII Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Etiologa de las convulsiones

Anexo 2. Frmacos de uso ms frecuente en las crisis convulsivas

13

Manejo del Paciente con Shock

Introduccin

II

Clasificacin

III

Puerta de Entrada al Protocolo

IV

Valoracin Inicial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Tipos de Shock

4 de 8

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

indice general

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Pgina 5

NDICE

14

Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

Anexo 1. Causas ms frecuentes de agudizacin de la EPOC

15

Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP

Anexo 2. Frecuencia de aparicin de Signos Fsicos del TEP

Anexo 3. Signos y Sntomas de presentacin clnica para realizar


un diagnstico diferencial de TEP

Anexo 4.

16

Contraindicaciones absolutas y relativas para la anticoagulacin

Manejo del Edema Agudo de Pulmn

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Clasificacin del EAP

5 de 8

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

indice general

24/6/99 14:13

Pgina 6

17

Manejo de las Complicaciones Urgentes


de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis,
Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

Introduccin

II

Clasificacin

III

Hipoglucemia

IV

Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica

Coma o Situacin Hiperosmolar

Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas

11

Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas

12

Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre

13

Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato

13

Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad

13

6 de 8

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

17

Manejo de las complicaciones Urgentes


de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis,
Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

Introduccin

II

Clasificacin

III

Hipoglucemia

IV

Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica

Coma o Situacin Hiperosmolar

Anexo 1. Vida media de los antidiabticos orales y las insulinas

11

Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas

12

Anexo 3. Frmula para el clculo del dficit de agua libre

13

Anexo 4. Frmula para el clculo del dficit de bicarbonato

13

Anexo 5. Frmula para el clculo de la osmolaridad

13

18

Manejo del Paciente con


Arritmia Cardiaca

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Clasificacin

IV

Valoracin

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

23

Anexo 1. Valoracin del ECG de 12 Derivaciones

24

Anexo 2. Administracin de Frmacos en el Manejo de la Arritmia

25

Anexo 3. Consideraciones Clnicas para el Diagnstico


Diferencial entre TV y TSV

27

Anexo 4. Criterios de Taquicardia Ventricular

27

Anexo 5. Manejo del Marcapasos Externo

28

19

Manejo del Paciente con


Traumatismo Craneoenceflico

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

NDICE

IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo

Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario

20

Manejo del Paciente con Traumatismo


en la Columna Vertebral

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin

IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares

Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las


Fracturas Vertebrales

21

Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio


Inferior Extrahospitalarias Agudas

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Actitud Teraputica

Criterios de Derivacin Hospitalaria

22

Manejo del Paciente con


Sndrome Menngeo

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Valoracin Inicial

IV

Actitud Teraputica

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo

Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

10

23

Gua Farmacolgica

Introduccin

II

Farmacos

Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa

24

Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas

24

24

Transporte Primario Urgente


y del Paciente Crtico

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Fisiopatologa del Transporte Sanitario

IV

Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante

Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado

VI

Monitorizacin Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad

Anexo 1. Coordinacin y protocolizacin del transporte sanitario

Anexo 2. Seleccin del vehiculo de transporte sanitario segn la distancia a recorrer

10

Anexo 3. Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado

10

25

Manejo del Paciente con


Hemorragia Digestiva Alta

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III

Causas de Hemorragia Digestiva Alta

IV

Valoracin

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Grados de Forrest

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

NDICE

26

Manejo del Paciente Quemado

Introduccin

II

Clasificacin de las Quemaduras

III

Puerta de Entrada al Protocolo

IV

Valoracin Inicial

Actitud Teraputica

VI

Criterios de Ingreso Hospitalario

VII Situaciones Especiales

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Atencin Inicial al Paciente


Politraumatizado
Valoracin y Resucitacin

Primeras_Indices parciales

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Pgina 3

Atencin Inicial
al Paciente Politraumatizado
Valoracin y Resucitacin

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Examen Inicial

A. Va Area y Control de la Columna Cervical


B. Respiracin
C. Circulacin y Control de la Hemorragia
D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica
E. Exposicin / Control Ambiental

IV Examen Secundario

12

A. Historia
B. Examen Fsico
C. Monitorizacin

Reevaluacin

15

VI Estrategia hospitalaria

16

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento


del Politraumatizado

17

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Atencin Inicial al
Paciente Politraumatizado
Valoracin y Resucitacin

1
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

Para cumplimentar este protocolo, el mdico debe adquirir los conocimientos


necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con mltiples lesiones. Especialmente el mdico debe ser capaz de:
A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valoracin del enfermo politraumatizado.
B. Delimitar la evaluacin primaria y secundaria usadas para la valoracin del
paciente politraumatizado.
C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtencin de la historia
del paciente y la historia del trauma.
D. Desarrollar pautas y tcnicas usadas en la resucitacin inicial.

Objetivos
El politraumatismo constituye hoy da la primera causa de muerte en las cuatro
primeras dcadas de la vida; adems produce un alto nmero de prdidas de horas
de trabajo e incapacidades permanentes. Clsicamente se considera que la muerte
en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados.
El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la
llamada hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica,
fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su mxima responsabilidad los
primeros intervinientes (Equipos de Emergencias, DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los lesionados.
El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o fallo multiorgnico.
El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las
lesiones y la instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el
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factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado Valoracin Inicial e incluye:
1. Examen Inicial (ABC).
2. Resucitacin.
3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la
estabilizacin previa del paciente.
4. Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir
cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se define como Politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica, alguna de las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo
vital para el accidentado.

III. Examen
Inicial

Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base


a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesin. En el
paciente traumatizado grave, la secuencia lgica de prioridades de tratamiento
deber establecerse en base a la valoracin global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial ntimamente ligada a la resucitacin de las
funciones vitales, un examen secundario ms detallado, y finalmente, el inicio del
tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.
A. Control de la va area y de la columna cervical.
B. Respiracin.
C. Circulacin con control de la hemorragia
D. Discapacidad: estado neurolgico.
E. Exposicin / Entorno.
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados
revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de
importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos
pasos son realizados simultneamente.
Las prioridades para el tratamiento de pacientes peditricos son bsicamente las
mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos

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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

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a reponer, las dosis farmacolgicas, el peso y la superficie corporal del nio, grado de prdida de calor, y los patrones lesionales puedan diferir, la valoracin y las
prioridades son las mismas.

A. Va Area y Control de la Columna Cervical


Lo que primero se evala en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad
de la va area. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala
oxigenacin hasta que se demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos buscar la causa en una obstruccin de la va area. De forma aadida, la disminucin del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la va area por dos causas: permitir la cada de la lengua hacia atrs y aumentar el riesgo de broncoaspiracin. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va
area.
Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontnea difcilmente presentar obstruccin de la va area, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha
de quemadura inhalatoria. Adems de valorar el nivel de consciencia, deberemos
buscar signos de obstruccin de la va area como son: la presencia de estridor,
traumatismo maxilofacial severo, traumatismo traqueal, o la presencia a la exploracin de cuerpos extraos (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una va area
permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada as
como la traccin del mentn con control cervical se recomienda para la apertura
de la va area. Durante la valoracin y manejo de la va area se ha de extremar
el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello
del paciente no deben ser hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para mantener la va area.
En todo paciente inconsciente o con signos fsicos de obstruccin de la va area
superior, debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraos. Esta
exploracin inicialmente se realizar de forma manual, y si fuera necesario de forma instrumental mediante laringoscopia directa y pinza de Magill. Si el enfermo
permanece inconsciente y no hemos podido solucionar la obstruccin de la va
area procederemos de forma inmediata a la realizacin de una cricotiroidotoma
percutnea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotoma). En ocasiones no se tiene la suficiente experiencia en la realizacin de la cricotiroidotoma, en cuyo caso se puede realizar la puncin cricotiroidea con un catter corto
de puncin venosa de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflacin en Jet de oxgeno al 100%, recordando siempre que sta es una maniobra temporal que nos
permitir oxigenar al lesionado durante 20 30 minutos, pero no nos permitir
ventilar al enfermo, provocando la consiguiente retencin de CO2, que se convierte en el factor limitante de esta tcnica. Adems esta tcnica est contraindicada en obstrucciones completas de va area superior, ya que se incrementa el
riesgo de barotrauma.
Cuando se puede solucionar la obstruccin de la va area pero persiste la
inconsciencia se procede a intubacin traqueal previa ventilacin manual con
mascarilla (bolsa de resucitacin) optimizando la va area con cnula de
Guedel.
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Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstruccin de la


va area, siendo imposible la extraccin del cuerpo extrao, se adoptar inicialmente una actitud conservadora, garantizando el correcto aporte de oxgeno
mediante mascarilla de efecto Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante
un deterioro brusco del nivel de consciencia se deber realizar una cricotiroidotoma percutnea sin demora.
En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviacin traqueal (sospecha de
fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la
va area mediante intubacin traqueal, siempre que no exista una obstruccin de
la misma que no se pueda solucionar mediante extraccin manual o instrumental,
en cuyo caso ser necesario realizar una cricotiroidotoma sin demora.
Se puede sospechar lesin cervical en base a la historia y mecanismo de produccin del trauma. Debe realizarse inmovilizacin del cuello del paciente con collarn cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarn, la cabeza y el cuello han
de estabilizarse mediante inmovilizacin manual por un miembro del equipo. Los
sistemas de inmovilizacin se dejarn hasta que quede excluida la lesin espinal.

B. Respiracin
La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se
requiere una adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimizar la transferencia de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar garantizada por una va area permeable, un adecuado
control central de los movimientos respiratorios y una pared torcica ntegra. Al
igual que en el apartado anterior, toda disminucin del nivel de consciencia, una
vez descartada la obstruccin de la va area, debe ser achacado a un dficit de
oxigenacin cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilacin,
siendo estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin mecnica
desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, por lo que se deber adoptar la actitud del caso anterior.
Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar.
La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que
pueden comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto
para valorar la frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno
de la respiracin severo), la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia
de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitacin subcutnea.
En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la
vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras
teraputicas tan simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de
oxgeno, una adecuada ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neumotrax a tensin efectuaremos de forma inmediata puncin con un catter de
grueso calibre en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular del hemitorax
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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

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correspondiente, aadiendo un sistema valvular que permita la salida pero no la


entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el
neumotrax a tensin como la herida soplante son de diagnstico clnico y no
radiogrfico. Para la monitorizacin de la respiracin nos serviremos de parmetros clnicos y de la pulsioximetra.

TABLA 1

CRITERIOS DE INTUBACION
-

DIAGRAMA 1

Apnea.
Frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m.
Glasgow <8 deterioro brusco del mismo.
Trauma maxilofacial severo. Hemorragia
masiva en cavidad oral.

- Traumatismo traqueal importante.


- Sospecha de quemadura inhalatoria.
- Shock.

A+B. VIA AEREA+OPTIMIZACION DE LA


VENTILACION+INMOVILIZACION CERVICAL

Valor Nivel de Consciencia


Alineacin de la columna cervical
y fijacin manual

Incosciente

Consciente

Parada
Cardiorespiratoria

SI

Protocolo
de RCP

NO

NO

Va area permeable?

- Traumatismo facila
- Quemadura Inhalatoria
- Cuerpo Extrao

SI

Compromiso
Respiratorio/Hipoxia

- Apertura Va Aerea (Triple maniobra modificada).


- Cnula Orofarngea (si tolera)
- Valorar Intubacin (si Glasgoy <8 o existe dificulta
respiratoria)
- Oxigeno
- Inmovilizacin cervical (Collarn)

Cuerpo Extrao Persistente

Puncin cricotiroidea o
cricotiroidotoma

SI

NO

- Oxigeno
- Valor Intubacin

Continuar
con pasos C, D, E

Descartar siempre:
- Herida penentrante
- Neumotrax a tensin

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C. Circulacin y Control de la Hemorragia


Si no existe latido se iniciarn inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia
es la causa principal de muerte tras un traumatismo, que puede ser tratada de
manera efectiva y rpida. La hipotensin tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La valoracin rpida y
acertada de la situacin del paciente es, por lo tanto, esencial. Cuatro elementos
de observacin dan informacin clave en segundos: nivel de consciencia, coloracin de la piel, pulso y la presencia de hemorragia externa.
Nivel de Consciencia
Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la perfusin cerebral puede
alterarse de manera severa, apareciendo alteracin del nivel de consciencia. Sin
embargo, un paciente consciente puede tambin haber perdido una importante
cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel de consciencia se le supone debido al
shock mientras esta situacin no se remonte.
Coloracin de la Piel
La coloracin de la piel puede ser til para valorar al paciente hipovolmico. Un
paciente con una piel sonrrosada, especialmente en cara y extremidades, rara vez
estar crticamente hipovolmico. Por el contrario, el color grisceo, ceniciento
del rostro y la palidez de extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos
signos usualmente indican una prdida de volumen sanguneo de al menos un
30%, si la hipovolemia es la causa.
Pulso
Los pulsos, usualmente un pulso central fcilmente accesible, deben valorarse
bilateralmente en calidad, frecuencia y regularidad. Un pulso perifrico lleno, lento y regular es signo, usualmente, de relativa normovolemia. Un pulso rpido,
superficial, es el signo ms precoz de hipovolemia, pero puede tener otras causas.
Un pulso irregular es generalmente signo de alteracin cardaca. Pulsos centrales
ausentes, no atribuible a causas locales, indican la necesidad inmediata de maniobras de resucitacin para restaurar el volumen y el gasto cardaco efectivo para
evitar la muerte. Si hay latido cardaco, como referencia aproximada, tener en
cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70 mmHg. Si existe pulso
radial la T.A.S. es > de 80 mmHg.
Hemorragia
La hemorragia externa severa es identificada y controlada en el examen inicial.
Una prdida externa rpida se controla con compresin manual directa sobre la
herida. Las frulas neumticas tambin ayudan en el control de la hemorragia.
Estas han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los torniquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia distal. El
uso de hemostatos consume tiempo y las estructuras circundantes, como nervios
y venas, pueden resultar daados. Las hemorragias abdominales y torcicas, en los
msculos alrededor de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden
causar hemorragias ocultas importantes.
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VALORACIN Y RESUCITACIN

Revisin 0

En todo paciente con inestabilidad de su circulacin canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, realice una extraccin de analtica sangunea completa, practique una infusin en carga de 10002000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en nios, estabilice las fracturas de pelvis y fmur, monitorice ECG y tome la tensin arterial.
Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides,
plantese la posibilidad de una prdida persistente de sangre, la presencia de shock
neurognico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento cardaco (triada de Beck: ingurgitacin yugular, hipotensin y tonos cardacos apagados).
Acceso Venoso
El obtener una va venosa debe ser una maniobra a realizar rpidamente. Es de eleccin en los politraumatizados la canalizacin de dos vas perifricas con catteres
cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco
tiempo (14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la canalizacin de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utilizando la tcnica de Seldinger) para infundir lquidos lo ms deprisa posible. Nunca
interponga cualquier mecanismo que disminuya el flujo de lquido, del tipo dosificadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusin.
Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son:
1. Vena antecubital.
2. Otras venas del antebrazo.
3. Vena femoral.
4. Venoclisis de la safena interna.
Las vas de eleccin en acceso venoso central son:
1. Subclavia.
2. Yugular interna.
En todo caso, deber elegirse aquella en cuya tcnica se tenga ms experiencia,
siendo preferible la canalizacin de la subclavia por la sospecha de lesin cervical que debe existir en todo politraumatizado, debindose elegir la subclavia del
hemitrax lesionado en caso de traumatismo torcico. En nios menores de seis
aos la puncin intrasea es de eleccin ante la canalizacin de una va central.
Fluidoterapia
El objetivo de la administracin de lquidos ser normalizar el gasto cardaco as
como mejorar la perfusin tisular. La cantidad y el ritmo de perfusin ir en funcin del estado hemodinmico del paciente as como de la colocacin de los catteres.
Para que se produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del
volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sera de
2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la accin expan7 de 17

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sora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente peditrico. Es muy


til la llamada regla del 3 por 1 para el aporte de cristaloides que consiste en la
administracin de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida. Tambin es
orientativo saber que una fractura de tibia o hmero puede provocar una prdida de
unos 750 ml mientras que una prdida por encima de 1.500 ml suele asociarse a
una fractura de fmur e incluso algunos litros de sangre se pueden acumular a un
hematoma retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis (Tabla 2, Diagrama 2).
Fluidos de eleccin
Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico) son los fluidos de eleccin
fundamentalmente por ser atxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tratamiento inicial los coloides (Hemoce). En TCE se recomienda el empleo de suero fisiolgico, y parece que las soluciones hipertnicas (salino hipertnico) estn
ofreciendo buenos resultados.

TABLA 2

ESTIMACIN DE SANGRE PERDIDA BASADO EN EL EXAMEN


INICIAL DEL PACIENTE. Para un hombre de 70 Kg.
Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

7501500
1530%
>100
Normal
Disminuida

15002000
3040%
>120
Disminuida
Disminuida

>2000
> 40%
>140
Disminuida
Disminuida

Frecuencia Respiratoria (r.p.m.)


Estado Mental

<750
<15%
<100
Normal
Normal
o Aumentada
1420
Ansioso

2030
Ansioso

Fluidos a Reemplazar

Cristaloides

Cristaloides

3040
Ansioso
Confuso
Cristaloides
y Sangre

>40
Confuso
Letrgico
Cristaloides
y Sangre

Prdida de Sangre (ml)


% de Sangre Perdida
Frecuencia cardiaca (l.p.m.)
Tensin Arterial
Presin del Pulso

D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica


Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presencia de TCE y/o lesin cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, s lo es una deteccin precoz de la Hipertensin Intracraneal (HIC) y su tratamiento agresivo, quedando
para fases posteriores el diagnstico especfico y su posible tratamiento neuroquirrgico una vez superados los problemas que amenazan la vida del paciente.
Al final de la exploracin inicial, procederemos a realizar una rpida valoracin
neurolgica. Para ello, nos es suficiente con valorar el nivel de consciencia
mediante la Escala de Glasgow (EG) y la respuesta pupilar a la luz. No obstante,
el manejo de la va area, respiracin y control circulatorio, deben ser prioritarios.
El examen neurolgico inicial deber ser realizado a todo paciente con TCE, ya
que ste ser la referencia con qu comparar repetidos exmenes neurolgicos, y
as poder determinar el empeoramiento o mejora del paciente.
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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

DIAGRAMA 2

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VALORACIN DE LA CIRCULACIN

C. Circulacin

Hemorragia Externa

SI

NO

Hemostasia Externa
por Presin Directa

Valorar alteraciones a nivel de:


Nivel de Consciencia.
Piel: Coloracin, Temperatura, Humedad y Relleno Capilar.
Pulso: Frecuencia, Localizacin, Llenado.
Frecuencia Respiratoria.

Signos de inestabilidad hemodinmica.

Canalice 2 vas venosas perifricas con catteres cortos de


grueso calibre. Intntelo inicialmente en la antecubital,
posteriormente en el antebrazo y por ltimo en la femoral.
Si no se consigue perifrica ser necesario una central.
Extraccin de Analtica Sangunea Completa.
Infusin de carga de 1.000-2.000 ml de cristaloide 20
ml/Kg en nios.
Estabilizar Fracturas de pelvis y fmur.
Monitorizacin ECG.
Toma de Tensin Arterial.

SI

NO

SI

Existen Lesiones que


potencialmente
produzcan hipovolemia?

Hemodinamicamente estable?

SI

NO

Reevaluar
Peridicamente

Reevale ABC.
Nueva infusin de carga.

NO

Asegure al menos una va venosa.


Extraccin de Analtica Sangunea.
Monitorizacin ECG.
Toma de Tensin Arterial

Reevale
Peridicamente
NO

Valorar:
Hemorragia persistente.
Shock espinal.

Existe Ingurgitacin
Yugular

SI

Valorar Taponamiento
Cardiaco o Neumotrax
a Tensin

Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorcica y/o lesiones de grandes vasos,
comunicar al hospital la situacin del enfermo y las medidas diagnsticas y teraputicas de extrema urgencia. Evacuar
rpidamente al hospital.

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Examen Neurolgico
1. Valorar la existencia de traumatismo craneal, facial o cervical.
2. Respuesta pupilar y movimientos oculares.
Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamao y respuesta a la luz. Una
diferencia de dimetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista dao ocular, la lesin intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser
evaluada por la rapidez de respuesta; no obstante, una respuesta ms perezosa
que otra puede indicar lesin pupilar.
3. Nivel de consciencia. Escala de Glasgow (EG).
La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente,
evaluando el posible dao cerebral. Valora la apertura ocular, respuesta verbal y
mejor respuesta motora.

ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular:

Espontanea
Orden verbal
Estmulo doloroso
Ninguna

4
3
2
1

Respuesta verbal:

Orientado
Confuso
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Sin respuesta

5
4
3
2
1

Respuesta motora:

Obedece a rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Sin respuesta

6
5
4
3
2
1
Mx. 15 puntos
Min. 3 puntos

Tratamiento Inicial de la Hipertensin Intracraneal


Este tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible, incluso a nivel
extrahospitalario, siendo prioritario detectarla precozmente. Solo as se podr salvar la vida del paciente con TCE y lesin intracraneal. Hemos de diferenciar dos
manejos diferentes en el paciente con TCE, basndonos en la escala de Glasgow.
Paciente con E. de Glasgow >8 sin signos de herniacin cerebral
- Mantener correcta ventilacin, para as evitar la hipoventilacin.
- Oxigenacin con mascarilla y FiO2 al 50%, si no requiere intubacin orotraqueal (IOT) por otra causa.
- Soporte hemodinmico para evitar la hipotensin arterial, evitando la
sobreinfusin que agravara el edema cerebral.
- Analgesia.
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VALORACIN Y RESUCITACIN

Revisin 0

Paciente con E. de Glasgow <8 con rpido deterioro neurolgico


- Hiperventilacin. Tiene como fn ltimo disminuir la pCO2, lo que produce
vasoconstriccin cerebral con descenso de la presin intracraneal (PIC). Una vez
instaurada la ventilacin mecnica hemos de conseguir una correcta adaptacin
del paciente al respirador, para evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.
- Manitol. Es un potente diurtico osmtico, que favorece el paso de agua desde
el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin de la PIC a
los pocos minutos de su administracin, y que dura algo ms de 60 minutos. En
principio se produce un discreto aumento de la TA, previo al inicio de la diuresis. Su uso est contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolmico.
Su dosis habitual es de 1 ml/Kg IV en 20 min de solucin de Manitol al 20%.
- Control Hemodinmico. Al mismo tiempo que luchamos contra la HIC, hemos
de procurar una correcta perfusin cerebral, para as minimizar las lesiones focales producidas por la isquemia. Para ello intentaremos evitar el shock hipovolmico, procurando en todo momento una TA sstolica > 100 mmHg. En determinadas ocasiones, la HIC se puede acompaar de HTA sistmica, que no habremos de tratar, ya que se corre el riesgo de disminuir la presin de perfusin cerebral por debajo del punto crtico. Esta disminuir conforme disminuya la HIC.
- Medidas Complementarias. Si el paciente no presenta shock hipovolmico se
podr elevar la camilla en su cabecera unos 30, teniendo la precaucin de
hacerlo en bloque, para no hiperflexionar el cuello, favoreciendo de este modo
el drenaje venoso intracraneal.
- Ante cualquier deterioro neurolgico reevaluaremos siempre la ventilacin y
la circulacin.
DIAGRAMA 3

VALORACION NEUROLOGICA

Traumatismo Crneo Enceflico

Atencin General: A-B-C.


Triple maniobra modificada
Inmobilizacin cervical

SI

Signos de herniacin cerebral:


Anisocoria.
Decorticacin.
Pupilas arreactivas.

NO

Hemodinmica
Estable

Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg

Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5

Dao Cerebral
Leve-Moderado
EG < 8
EG motora < 5

Manitol 20% 1-2 gr/Kg


Intubacin y Vent. mecan.
Hiperventilacin.

Continuar ABC
Optimizar.

Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin.

Valorar cnula
orofarngea,
Oxigenoterapia
e Intubacin.

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E. Exposicin/Control Ambiental
El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asistencia, normalmente cortando sus ropas, lo que nos permitir inspeccionarlo por
completo. Despus de desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipotermia. Son tiles las mantas trmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calentados antes de la administracin, ya que la infusin de grandes cantidades de lquido a temperatura ambiente (20C) provocan en el enfermo un descenso marcado
de su temperatura. Adems deberemos protegerlo del calor extremo y la insolacin. Por ltimo, velar siempre por la intimidad del paciente.

IV. Examen
Secundario

E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial (ABC), se haya iniciado la resucitacin resolviendo las urgencias vitales y se
haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un
examen exhaustivo, desde la cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin, incluyendo la reevaluacin de los signos vitales (TA,
pulso, respiracin y temperatura). Este examen es importante, ya que la posibilidad de pasar por alto o infravalorar la gravedad de una lesin es alta, especialmente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario
se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realizacin de
los estudios radiolgicos, analticos y pruebas complementarias especiales apropiadas (Diagrama 4).

A. Historia
Debemos recoger informacin sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre
1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relacin a alergias patologa
previa, medicacin habitual y ltima comida.
Con respecto al mecanismo lesional, nosotros podemos dar una informacin
valiosa sobre dichos mecanismos al mdico que recibe al paciente en el hospital,
ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesin en base a la direccin del
impacto y la cantidad de energa. Debemos informar sobre el tipo de accidente
(automvil, moto, atropello, precipitacin, etc.), uso de cinturn de seguridad, airbag, casco protector, deformidad del volante, deformacin del habitculo, proyeccin de los pasajeros al exterior, altura de la precipitacin, etc.
En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se
han producido las lesiones, especficamente el conocimiento del medio en el que
se ha producido la lesin (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por
las llamas y las posibles lesiones asociadas (explosin, caidas de escombros, etc.)
Tambin obtendremos informacin sobre exposicin a productos qumicos, toxinas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad de alteraciones pulmonares, cardacas o de rganos internos, adems de suponer un gran
riesgo para el personal que atiende al paciente.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 01

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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

Revisin 0

B. Examen Fsico
Cabeza y Cara
Mediante inspeccin y palpacin del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos
lesiones externas y fracturas, as como la presencia de sangre en nariz, oidos,
hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo).
Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en profundidad, deberemos valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras
en una solucin intravenosa o en un paquete de gasas), tamao pupilar, hemorragias en conjuntiva y fondos de saco, heridas penetrantes, luxacin del cristalino y
presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema).
Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la va area o hemorragia
masiva, se trata cuando el paciente est estable. Los pacientes con fractura del
macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lmina cribiforme, por lo
que el sondaje gstrico debe hacerse por va oral.
Adems valoraremos de nuevo la va area para detectar posibles cambios que
amenacen su obstruccin.
Columna Cervical y Cuello
Se debe suponer una lesin cervical inestable (fractura o lesin ligamentosa) en
todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la clavcula, por lo que el cuello debe ser inmovilizado hasta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada y estudiada excluyendo
la lesin (la ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin cervical).
Nos fijaremos de nuevo en la posicin de la trquea, que debe estar en posicin
medial y en la existencia o no de ingurgitacin yugular. Si estn ingurgitadas pensar por orden de frecuencia en neumotrax a tensin o taponamiento cardaco.
Valoraremos la presencia de laceraciones, hematomas y heridas penetrantes.
Cuando las heridas penetrantes se extiendan a travs del platisma, no deben ser
exploradas manualmente ya que requieren evaluacin quirrgica en quirfano.
Las cartidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo
cerrado sobre estos vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad
una lesin de arterias cartidas, aunque inicialmente no haya signos ni sntomas.
La existencia de enfisema subcutneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en
neumotrax o en rotura traqueal.
Trax
La inspeccin y palpacin ha de ser completa del trax anterior y posterior. La
existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesiones ocu1tas. Valoraremos los movimientos torcicos, inestabilidad torcica y la
presencia de enfisema subcutneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en
el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas.
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Mediante auscultacin y percusin de ambos hemitrax valoraremos y reevaluaremos la presencia de hemotrax, neumotrax y contusin pulmonar. Auscultaremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del trax para detectar
neumotrax y en las bases en plano posterior para el hemotrax. Los ruidos cardacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardaco.
Tanto en el taponamiento cardaco como en el neumotrax a tensin pueden no
existir ingurgitacin yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminucin de los
ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la nica indicacin de neumotrax a tensin y de la necesidad de descomprimirlo.
Si durante el examen inicial hubiramos descomprimido un neumotrax a tensin,
revisaremos la permeabilidad del catter de drenaje.
Abdomen y Pelvis
En la inspeccin del abdomen valoraremos si hay o no distensin y buscaremos lesiones externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos
el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez. A la auscultacin podemos objetivar la presencia o no de ruidos.
Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no excluye una lesin intraabdominal significativa. Por ello es importante una observacin
y reevaluacin frecuente del mismo.
Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos.
Perin, Recto y Vagina
Valoraremos la presencia de sangre, desgarros o hematomas a nivel vaginal, uretral y rectal.
Msculo Esqueltico
Buscaremos heridas, deformidades, contusiones, etc. Palparemos las extremidades buscando zonas dolorosas, crepitacin, movimiento anormal u otros signos
que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos perifricos para descartar lesiones vasculares.
Se curarn las heridas y se inmovilizarn las fracturas, valorando los pulsos perifricos antes y despus de la inmovilizacin.
Exploraremos la pelvis presionando las palas ilacas (antero-posterior y lateralmente) y el pubis para descartar fracturas.
Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurolgicas deben sospecharse en base a los hallazgos fsicos y los mecanismos de lesin. Ante la sospecha de lesin medular se deber empezar con el tratamiento especfico (esteroides a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, metilprednisolona 30 mg/kg en
bolo durante 15 min, y a los 45 min, perfusin a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas).
Neurolgico
Realizaremos un examen neurolgico completo que comprenda una evaluacin
motora y sensitiva y una reevaluacin de la escala de Glasgow y del tamao y
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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

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reactividad pupilar. Si se produce un deterioro neurolgico, volveremos a reevaluar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia.
Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesin medular o de nervios perifricos, aunque tambin pueden deberse a isquemia por lesin vascular o sndrome compartimental.
Debemos mantener una completa inmovilizacin del paciente (de toda la columna) en todo momento hasta que se excluya lesin espinal, sobre todo cuando se
produce la transferencia del paciente.
C. Monitorizacin
La mejor valoracin de una resucitacin adecuada se realiza por la obtencin de
parmetros fsicos cuantificables, esto es, frecuencia respiratoria, pulso, tensin
arterial, y saturacin de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea
posible despus del reconocimiento primario.
1. Frecuencia Ventilatoria: deben usarse para monitorizar la va aerea y la respiracin.
2. Pulsioximetra: se trata de una tcnica no invasiva para la monitorizacin del
paciente traumatizado. El pulsioxmetro mide la saturacin de oxgeno de la
hemoglobina, pero no mide la PaO2. Un pequeo sensor est situado en la
yema del dedo, lbulo de la oreja, etc. La mayora muestran la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno. La oxigenacin adecuada es reflejo de una
adecuada va aerea, ventilacin y circulacin. Consideramos valores ptimos
de SpO2 igual o superior al 95%.
3. La presin arterial debe medirse, sabiendo que es una pobre valoracin de la
perfusin tisular real.
4. Se recomienda una monitorizacin cardaca cuidadosa de todos los pacientes traumatizados.

V. Reevaluacin

El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que


nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de sntomas valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son
controladas, otras nuevas pueden surgir, as como lesiones menos graves pueden
aparecer. Otros problemas mdicos subyacentes, que pueden comprometer en
gran medida el pronstico pueden hacerse evidentes. Un alto ndice de sospecha
y una alerta constante facilitan el diagnstico precoz y el manejo.
El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatizado. Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiceos intravenosos
que pueden dificultar la valoracin por parte del cirujano. El uso de opiceos intravenosos puede producir depresin respiratoria y enmascarar los sntomas neurolgicos. Por lo tanto, los opiceos y otros analgsicos potentes deben ser utilizados tras la valoracin quirrgica, salvo que su uso sea necesario en las maniobras
de resucitacin.
La monitorizacin continua de los signos vitales es esencial. Deben realizarse
monitorizacin cardiaca y considerarse la utilizacin de la pulsioximetra.
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La actitud del mdico hospitalario ante el politraumatizado grave, debe fundamentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas
diagnsticas y teraputicas de emergencia.
Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnstico y tratamiento de extrema urgencia como son:

VI. Estrategia
Hospitalaria

TABLA 3

1. Adems del neumotrax a tensin y el taponamiento cardaco, son emergentes


la toracotoma si existe parada cardaca o deterioro severo de un paciente con
sospecha de herida de cardaca y/o grandes vasos.
2. En caso de traumatismo abdominal abierto con inestabilidad hemodinmica
est indicada la laparotoma de emergencia.
3. La TAC craneal se considera urgente/emergente en pacientes con signos de
enclavamiento cerebral y nos ayuda a determinar actitudes teraputicas (medidas antiedema y/o medidas quirrgicas).
4. En traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinmica es urgente/emergente la realizacin de ecografa abdominal y/o lavado peritoneal a pi
de cama.

MECANISMOS LESIONALES Y PATRONES LESIONALES ASOCIADOS

Mecanismo de la Lesin

Patrn Lesional Sospechado

Impacto Frontal
Volante
Rodilla contra salpicadero
Fractura en ojo de buey por parabrisas

Fractura de columna cervical.


Volet costal.
Contusin miocrdica.
Neumotrax.
Seccin de aorta.
Rotura de bazo e hgado.
Fracturas posteriores / Luxaciones de cadera y rodilla.

Impacto Lateral
de automvil

Torsin contralateral del cuello.


Fracturas de columna cervical.
Volet costal.
Neumotrax.
Rotura traumtica de la aorta.
Rotura diafragmtica.
Rotura de hgado y/o bazo (dependiendo del lugar
del impacto).
Fracturas de pelvis o acetbulo.

Impacto Posterior
colisin de automvil

Lesiones de columna cervical.

Expulsin
del Vehculo

La expulsin del vehculo impide de forma


significativa la prediccin de las lesiones del
paciente. El mecanismo puede ser mltiple y por
tanto puede darse cualquier tipo de lesin.

Atropello

Traumatismos craneales.
Lesiones torcicas y abdominales.
Fracturas en extremidades inferiores.

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Captulo 01

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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO


VALORACIN Y RESUCITACIN

DIAGRAMA 4

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ESTRATEGIA HOSPITALARIA

Atencin Inicial al Traumatizado Grave


Estrategia Hospitalaria

Monitorizar:
EKG
SO2
T.A.

A+B

Igual que Prehospitalaria ms:


Rx Trax:
Pleura.
Campos Pulmonares
Mediastino.
Gasometra Arterial.

Reevaluacin de Sangrado Activo.


Pruebas Cruzadas.
Reevaluacin de Fluidos:
Cristaloides.
Coloides.
Concentrado de Hemates.
Rx de Pelvis.
Valoracin del Sistema Venoso:
Ingurgitacin Yugular o PVC

Aumentada

Rx Columna Cervical PA y L
TAC Craneal.
Evaluacin de Ciruga Emergente.

Normal o Baja

Hipovolemia

Cavidad Abdominal y
Pelvis

Valorar:
Neumotrax a tensin.
Taponamiento Cardaco.
Contusin.

Excluir foco:
Trax.
Pelvis.

Shock
Espinal?

Puncin lavado peritoneal


ECO Abdomino-plvico

Protocolo Especfico

VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen
en el protocolo.
Proceso
Haber realizado:
Inmovilizacin cervical.
Optimizacin de la ventilacin.
Control hemodinmico.
Valoracin Neurolgica.
Control ambiental.
Monitorizacin y va venosa.

Informe donde conste


la valoracin inicial, junto
a la evolucin y la
teraputica.

Traslado
Ir siempre acompaado
de personal sanitario.

Mdico y/o Enfermero.

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Manejo del Paciente


Inconsciente

Primeras_Indices parciales

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Manejo del Paciente


Inconsciente

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Exploraciones Complementarias

IV Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico Especfico

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente

Anexo 1. Valoracin Neurolgica

Captulo 02

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Manejo del Paciente


Inconsciente

2
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este
hecho junto con la gran cantidad de procesos, muchos de ellos tratables, que pueden
desembocar en este complejo sintomtico hacen de este un tema de gran inters.
Del estado de alerta fsico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresin total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud
de estados que trataremos de esquematizar ms adelante. Sin embargo, los trminos
empleados en estos casos son vagos, llevan a confusin y carecen de reproducibilidad, de ah que seamos partidarios de evitarlos o, en cualquier caso, de acompaarlos de una descripcin detallada de la respuesta del paciente ante distintos estmulos.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

El estado de inconsciencia se define como aquella situacin clnica que lleva al


paciente a una disminucin del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde
una tendencia al sueo hasta una ausencia total de respuesta frente a estmulos
externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual.
Segn el grado de alteracin del nivel de consciencia lo clasificamos en:
Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas as como a estmulos dolorosos.
Obnubilacin: es un grado ms marcado caracterizado por respuesta a rdenes
verbales simples y a estmulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a rdenes
verbales complejas.
Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero una
adecuada reaccin a estmulos dolorosos.
Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta.

III. Valoracin
Inicial

La valoracin de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a


determinar el origen estructural o metablico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. En la prctica, la imposibilidad de
determinar el nivel lesional sugiere una causa metablica.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 02

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Existen cinco parmetros fsicos para determinar el nivel anatmico de la lesin


pues la escala de Glasgow, al ser factor pronstico, debe de utilizarse exclusivamente en el coma por traumatismo craneoenceflico:
A. Nivel de consciencia: es este el parmetro definitorio del coma. Las afecciones hemisfricas difusas y las alteraciones dienceflicas originan cambios en
el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que
las lesiones de tronco suelen originar coma profundo.
B. Respuesta pupilar.
C. Posicin en reposo, movimientos oculares y reflejos oculoceflicos y corneal.
D. Patrn respiratorio.
E. Respuesta motora.

Exploraciones Complementarias
En los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) se realizar a
todos los pacientes:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma (ECG).
Los Equipos de Emergencias realizarn:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma y monitorizacin ECG.
- Medicin de la saturacin de perifrica de 02 mediante pulsioximetra.
En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizar:
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Electrocardiograma.
Se cursarn, remitiendo los resultados a Observacin o UCI segn el destino del
paciente, las siguientes exploraciones:
- Gasometra arterial.
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea incluyendo urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, glucemia, AST, ALT, CPK, amilasa y protenas totales.
- Orina completa con sedimento.
- Radiografa de trax.
Otras pruebas complementarias indicadas slo en casos muy concretos son:
-

Muestra de sangre y orina para estudio toxicolgico.


TAC craneal y/o toraco-abdominal.
Puncin lumbar.
Ecografa abdominal y/o cardaca.

Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en


ningn caso retrasarn el ingreso del paciente.

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Captulo 02

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MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

IV. Diagnstico
Diferencial

Revisin 0

Es necesario realizar un rpido diagnstico diferencial con aquellos procesos que


se manifiestan con una prdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia, de
ah que nos basemos fundamentalmente en datos clnicos. Entre estos procesos
destacamos:
- Los estados histricos y el coma psicgeno. Los pacientes que los padecen
suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquitricos.
- Los simuladores. Estos pacientes generalmente simulan una prdida de
consciencia para llamar la atencin, por lo que el episodio suele acontecer
generalmente en presencia de pblico. En la exploracin fsica es significativa
una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos.
- Los estados postcrticos. El paciente suele presentar signos de haber sufrido
una crisis convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de
esfnteres. El nivel de consciencia lo recupera espontneamente de manera
paulatina.
- Los cuadros sincopales. En ellos la recuperacin de consciencia tiene lugar de
manera rpida cuando el paciente se coloca en posicin de decbito.

V. Actitud
Teraputica

Medidas Generales
- En ausencia de pulso y respiracin espontnea monitorizar con palas e iniciar
protocolo de RCP.
- Permeabilizacin adecuada de la va area. Para ello se aspirarn secreciones
bronquiales y se asegurar una ventilacin apropiada administrando oxgeno
mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de
la gasometra. De no existir respiracin espontnea, se ventilar con Ambmascarilla conectada a una fuente de oxgeno a un flujo de 15 l/min y a un ritmo de 12-15 ventilaciones por minuto.
- Canalizar va venosa perifrica y/o central perfundiendo suero glucosado al
5% a un ritmo de 7 gotas/minuto.
-

Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardaca.
Sondaje vesical y medicin de diuresis.
Sondaje nasogstrico para evacuar contenido gstrico, previa intubacin endotraqueal para aislar la va area.

Tratamiento Farmacolgico Especfico


Slo se realizar en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran
un tratamiento inmediato. Como la mayora de estos procesos son objeto de estudio
de otros protocolos de actuacin urgente, slo nos detendremos en algunos de ellos.
1. Si no se conoce ni se sospecha la etiologa del coma se administrarn
- Naloxona por va I.V. en bolo a dosis de 0,01 mg/Kg que, para un paciente de 70 Kg equivale a 1,5 amp. del preparado comercial.

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- Tiamina por va I.M. a dosis de 100 mg que equivale a 1 amp. del preparado comercial de esta sustancia.
- Glucosa hipertnica I.V. a dosis de 1 amp. del preparado comercial, ante
hipoglucemia comprobada.
- Flumazenil a dosis de 0,3 mg I.V. en bolo que equivale a 3 ml de la presentacin en el mercado de este frmaco. De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un mximo de 7 dosis y posteriormente se administrar una perfusin de 25 ml de Flumazenil en 250 ml
de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusin de 6 gotas por minuto.
2. Si se conoce la causa del coma se iniciar tratamiento especfico segn la
patologa desencadenante.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Todos los pacientes asistidos por alteracin del nivel de consciencia, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servicios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoracin y decidir el
ingreso del enfermo bien en el rea de Observacin o en la UCI.

VII. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Inconsciente


TABLA 1

ASPECTOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DEL INCONSCIENTE

Criterios

Aclaraciones

Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen en el protocolo.
Proceso
Haber realizado:
Exploracin cardiorespiratoria.
Valoracin Neurolgica
Glucemia capilar, ECG e instauracin
de va venosa.
Se administrar el tratamiento especfico
o en su defecto la asociacin descrita
en el protocolo.
Traslado
Ir siempre acompaado de personal sanitario

Informe donde conste la valoracin


inicial, la evolucin y la teraputica.

Mdico y/o Enfermero

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Excepciones

Captulo 02

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MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

DIAGRAMA 5

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MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

Manejo del Paciente Inconsciente


Excepto TCE

Comprobar Inconsciencia

Si Respira
Si Pulso

Paciente Inconsciente

No Respira
Si Pulso

No Respira
No Pulso

Monitorizacin
ECG con palas
Protocolo de RCP

Descartar Cuerpo Extrao

Ventilacin

Va Area Permeable

Signos de IR:
- Mecnica/Trabajo Ventilatorio.
Signos de IR:
- SO2 < 90%.
- Cianosis.

Inadecuada

Adecuada

Ventilacin con AMBU.


Valroar Intubacin

Inestabilidad Hemodinmica?

NO

Tratamiento de Shock

SI

Va venosa con Glucosa al 5%


Monitorizacin ECG.
Test Glucemia.

NO

Sospecha Etiolgica

SI

Tratamiento especfico

Exploracin Pupilar Patrn Respiratorio


Nivel de Consciencia Respuesta Motora

Coctel:
Glucosmn R 50 IV
Naloxona 0,4 mg IV*
Flumacenil 0,3 mg IV**
Tiamina 100 mg IM

Tratamiento de Sostn

- Valorar Evacuacin/Observacin
- Avisar al hospital si:
Inestabilidad Hemodinmica
Sospecha de Patologa Neuroquirrgica

* Naloxona amp. de 0,4 mg. La dosis inicial puede repetirse hasta alcanzar 10 mg.
** Flumacenil amp. 0,5 mg/5 ml 1 mg/10 ml. Repetir dosis segn respuesta. Max. 2 mg.

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ANEXO I
Valoracin Neurolgica
A. Respuesta pupilar
Es fundamental para realizar la valoracin inicial y seguir la evolucin posterior. Previamente a la valoracin debemos asegurarnos que el paciente no haya
recibido colirios. Podemos encontrarnos ante:
Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: indican encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, intoxicacin por insecticidas organo-fosforados y lesiones dienceflicas.
Pupila mitica unilateral: constituye un signo de alerta de herniacin transtentorial y generalmente se acompaa de ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis facial homolateral (Sndrome de ClaudeBernardHorner). Sugiere
lesin a nivel de hipotlamo, de la cadena simptica cervical o afeccin bulbomedular.
Pupilas isocricas en posicin media (46 mm) y arreactivas: indican lesin
mesenceflica, protuberancial, encefalopata anxica o intoxicacin por glutetimida o escopolamina.
Pupilas isocricas, midriticas y arreactivas: indican lesin bulbar.
Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniacin del uncus temporal con
afeccin del tercer par. Acompaada muchas veces de ptosis palpebral.
Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocacin de midriasis al aplicar estmulo doloroso al paciente. Indica indemnidad del tronco del encfalo.
B. Posicin en reposo. Movimientos oculares y Reflejos oculoceflicos
y corneal:
1. Posicin en reposo y movimientos oculares:
Mirada desconjugada
- Lesin III par craneal con desviacin de la mirada hacia fuera y abajo.
- Lesin VI par craneal con desviacin de la mirada hacia dentro.
Mirada conjugada horizontal
- Desviacin hacia lado contrario a la hemiparesia. La lesin se localiza
en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepcin de algunos procesos talmicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los
procesos protuberanciales descritos a continuacin.
- Desviacin hacia el lado de la hemiparesia. La lesin se localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada.
Movimientos errticos oculares: son los llamados ojos en Ping Pong.
Indican indemnidad del tronco cerebral.
Mirada conjugada vertical: la desviacin conjugada de los ojos en ese
plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesin
mesenceflica.
Mirada fija hacia delante: indica lesin mesenceflica.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 02

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MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

Revisin 0

Nistagmos convergentes y de retraccin: sugieren lesin mesenceflica.


Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la
posicin inicial (bobbing ocular): sugieren lesin protuberancial.
2. Reflejos oculoceflicos
Consisten en realizar un movimiento de rotacin brusco de la cabeza del
paciente obtenindose como respuesta normal una desviacin conjugada de los
ojos hacia el lado contrario. La alteracin de este reflejo indica lesin de tronco cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que
el paciente est en coma profundo, de lo contrario desviara la mirada de forma voluntaria. As mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesin cervical traumtica antes de realizar esta maniobra.
3. Reflejo corneal
Consiste en la oclusin parpebral al estimular la cornea. Su presencia indica
indemnidad troncoenceflica.
C. Patrn respiratorio
Respiracin de Cheyne-Stokes: sugiere lesin dienceflica o hemisfrica bilateral de origen estructural o metablico.
Hiperventilacin neurgena central: indica lesin mesenceflica o protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa.
Respiracin apneusica: sugiere lesin protuberancial baja.
Respiracin de Biot o atxica: indica lesin bulbar.
E. Respuesta motora
Decorticacin: indica lesin hemisfrica difusa y/o lesin dienceflica y se
caracteriza por extensin de miembros inferiores y aduccin de miembros
superiores con flexin codos.
Descerebracin: indica lesin mesenceflica o protuberancial y se caracteriza
por extensin de miembros inferiores y aduccin, extensin y pronacin de los
superiores.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Infarto Agudo


de Miocardio

Primeras_Indices parciales

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Manejo del Infarto


Agudo de Miocardio

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Clnica
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Actitud Teraputica ante la Sospecha de IAM

IAM No Complicado
Medidas Generales
Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso
IAM Complicado
Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico
Fallo de Bomba
De VD
De VI
Arritmias
Complicaciones Mecnicas

Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis

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Manejo del Infarto Agudo


de Miocardio

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Febrero 1999

I. Introduccin

Importancia
- El 70% de las muertes por Infarto Agudo de Miocardio (IAM) ocurren fuera
del hospital.
- El 42% de estos fallecimientos suceden en los primeros 30 minutos.
- El 72% de los fallecimientos en las 2 primeras horas.
Problemas Actuales
- IDS: el intervalo dolor soporte (IDS) en Espaa era superior a 8 horas a finales de los 80, habiendo disminuido significativamente en la actualidad.
- Transporte: ms de la mitad de los IAM se trasladaban en coche propio o taxi.
La cuarta parte lo hacan en ambulancia convencional. Actualmente, un gran
nmero de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.
- Asistencia: antes de la existencia de los equipos de emergencias extrahospitalarios, slo el 50% de los IAM fueron vistos por un mdico, de stos, slo el 33%
haban recibido algn tratamiento. Slo el 5% fueron acompaados de mdico
pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinmica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.
Objetivos
- Disminuir el IDS. Acceso prioritario al diagnstico y a la fibrinolisis (Prioridad I; ver Anexo 1)
- Tratamiento de problemas severos prehospitalarios: Fibrilacin Ventricular
(FV), Parada Cardiorrespiratoria (PCR), Shock, trastornos de conduccin, fallo
de bomba.
Concepto
La isquemia miocrdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxgeno
transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxgeno por el miocardio.
La angina se define como dolor, quemazn u opresin torcica atribuible a una
isquemia miocrdica transitoria.
El IAM es la necrosis aguda de un rea del miocardio como consecuencia de un
episodio de isquemia severa y prolongada.
La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo
la causa ms frecuente de sta la FV, complicacin que puede y debe ser diagnosticada y tratada rpidamente.
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II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatologa sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiogrficas compatibles.

III. Valoracin
Inicial

Clnica
Podemos encontrarnos tres formas clnicas:
- Tpica: es la forma de presentacin ms frecuente. Se caracteriza por dolor
torcico de ms de 40 minutos de duracin que no cede con la administracin de nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el esfuerzo o con stress emocional o asociarse a manifestaciones vegetativas (nuseas, vmitos, sudoracin,...).
- Atpica: se da con ms frecuencia en ancianos. Puede debutar como dolor de
caractersticas diferentes a la anteriormente citada junto a disnea sbita o
exacerbacin aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de
presentacin son: sncope, embolismo perifrico, accidente cerebrovascular
(por hipoperfusin o embolia cerebrales), ansiedad, depresin, extrema debilidad, vmitos de repeticin o muerte sbita, disnea.
- Asintomtica: es ms frecuente en diabticos, hipotensos, pacientes de edad avanzada y en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas. Suelen ser de menor
extensin y de localizacin preferentemente psteroinferior (diafragmtica).
Exploracin Fsica
Constantes vitales (TA, FC, FR). Auscultacin cardaca y pulmonar.
En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cuadro vegetativo, con signos de simpaticotona o de vagotona; puede auscultarse un
4 ruido o incluso un 3er ruido, estertores basales, soplo de regurgitacin mitral, etc...
Si el IAM es complicado, encontraremos alteraciones hemodinmicas, con cuadro de bajo gasto y de congestin venosa sistmica.
Exploracin Complementaria
A. Electrocardiografa
En la fase aguda tiene una alta sensibilidad. Nos informa de su localizacin y
extensin aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la informacin clnica. No debemos olvidar que:
- Un IAM en fase aguda puede presentarse con un electrocardiograma inespecfico, incluso normal. Nosotros ante una alta sospecha clnica y electrocardiograma normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.
- Unas lesiones tpicas en la fase aguda de IAM pueden persistir durante
mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquintica o un aneurisma residual de un IAM previo, dificultando el diagnstico del mismo.

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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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- Alteraciones Electrocardiogrficas Tpicas


Isquemia
- Isquemia subendocrdica: onda T alta y simtrica.
- Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.
Lesin
- Lesin subendocrdica: segmento ST infradesnivelado superior a 1 mm.
- Lesin subepicrdica: segmento ST supradesnivelado.
Necrosis
- IAM subendocrdico: se puede observar acortamiento de la onda R (no
transmural).
- IAM subepicrdico: onda Q de necrosis de duracin mayor de 0,04 seg y
amplitud mayor del 25% en relacin a la amplitud de la onda R.
- Localizacin Electrocardiogrfica del IAM
Nosotros proponemos la siguiente clasificacin:
-

Inferior: onda Q en II, III, AVF.


Lateral: onda Q en I, AVL.
Antero-septal: onda Q en V1, V2, V3.
Anterior extenso: onda Q desde V1-V6, I, AVL.
Lateral alto o antero-lateral: Q en I, AVL y V5-V6.
Posterior: R alta en V1-V2. Q desde V7-V9.
Infarto de ventrculo derecho: Q en VR1-VR3 y especialmente VR4.

B. Enzimas
CPK (aumento x2 del valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor de la CK).
Otras como la troponina I y J.
C. Otros
Ecocardiograma, isotopos.

IV. Actitud
Teraputica
ante la Sospecha
de IAM

IAM NO COMPLICADO
Se define el IAM no complicado como aquel que no presenta ninguna de las siguientes situaciones asociadas: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.
Medidas Generales
-

Reposo absoluto.
Breve historia clnica y exploracin.
Toma de tensin arterial.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua.
Electrocardiograma (confirmacin de la sospecha clnica).
Canalizacin de va venosa perifrica e iniciar una perfusin de suero glucosado al 5% a 21 ml/h. (escoger detenidamente la va para evitar numerosas
punciones que alteraran las determinaciones de CPK).
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- Extraccin de analtica (BMT in situ).


- Oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi o gafas nasales, manteniendo
siempre una SpO2 > 95%.
- Antiagregantes A.A.S. 200 mg oral.
Secuencia Farmacolgica en el IAM Normotenso
A. Nitroglicerina sublingual: dos dosis de 0.4 mg.
B. Tratamiento del dolor: es prioritario y urgente. Eleccin de frmaco
Cloruro Mrfico: es el de mayor potencia analgsica adems de tener un efecto
sedante, ansioltico y venodilatador.
Dosis: 3-4 mg / IV(1/3 amp) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a
la dosis mxima (2-3 mg/Kg).
Posologa: ampollas de 10 mgrs con 1cc. Disolver una ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1 cc = 1mg). Se puede comenzar con un bolo de 3 cc IV lento para
seguir cada 5 minutos con 1 cc. Si se ha de seguir con una perfusin se preparar
de la siguiente manera: 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 cc de suero glucosado al 5% (1 cc contiene 160 microgramos; 1 gota = 8 microgramos) y administrar a un ritmo de 40 microgramos/min = 2,4 mg/hora = 5 gotas/min.
Efectos secundarios: destaca la depresin respiratoria. Ms acusada en pacientes
con antecedentes de broncopata crnica o si se asocia a frmacos depresores del
centro respiratorio (benzodiacepinas). Si sucede se usar Naloxona IV (1 ampolla
cada 2-3 min hasta un mximo de 3).
Meperidina: tiene efecto vagoltico. Su indicacin preferente es en el IAM inferior y posterior y en casos de bloqueo AV o bradicardia.
Dosis: ampollas de 100 mg IV a dosis de 25 mg cada 5-10 min hasta control del
dolor o dosis mxima de 100 mg.
Posologa: diluir 1 amp en 8 cc de suero fisiolgico (1cc = 10 mg) y se administra en bolos lentos de 2,5 cc cada 5-10 min.
C. Vasodilatadores
Nitroglicerina: (amp de 5 mg). Es el vasodilatador de eleccin ya que mejora tanto el aporte de oxgeno al miocardio como la postcarga. Se administrar por va
intravenosa en perfusin continua, comenzando con dosis de 20 microgramos/min con incrementos cada 10 min de 10 microgramos/min hasta dosis mximas de 200 microgramos/min, control de sntomas (dolor) o aparicin de efectos
secundarios (hipotensin). Para ello diluimos 3 ampollas de Nitrogliceina (15
mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%. Se comienza por dosis de 7 gotas/min
(21 ml/hora) aumentando cada 10, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70
gotas/min (200 mg/min) o la aparicin de hipotensin. Administrar preferiblemente con bomba de infusin. Se deben evitar los envases de plstico ya que la
nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. Este frmaco est indicado
en la angina de pecho, en IAM y en la insuficiencia del ventrculo izquierdo
(EAP) siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90 mmHg
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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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y la tensin arterial diastlica est por encima de 50 mmHg. Est contraindicado en:
- Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica
severa o estenosis mitral.
- Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva.
- Hipovolemia y/o hipotensin.
- IAM ventrculo derecho.
D. Sedacin
Si se estima oportuna con benzodiacepinas, si la tensin arterial sistlica es 90
mmHg o mayor.
E. Trombolisis
No se recomienda la prctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo
de traslado es inferior a 30 min.

IAM COMPLICADO
Se define como aquel que se acompaa de alguna de las siguientes complicaciones: fallo de bomba, arritmias o complicaciones mecnicas.

Medidas Generales
Igual que en el IAM no complicado.
Tratamiento Farmacolgico
De cara a la actitud teraputica vamos a dividir las complicaciones en tres tipos:
- Fallo de bomba.
- Arritmias.
- Complicaciones Mecnicas.
Fallo de Bomba
a) Fallo del ventrculo derecho.
b) Fallo del ventrculo izquierdo con o sin hipotensin.
a) Fallo del ventrculo derecho.
El infarto del ventrculo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara
inferior. En estos casos existe hipotensin arterial con gasto cardaco bajo y
elevacin de la presin venosa central. Por ello ante la sospecha diagnstica
realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4.
El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistlico del ventrculo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su funcin
contrctil.
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Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiolgico. Valoraremos la inestabilidad hemodinmica con frecuencia cardaca, tensin arterial
y auscultacin de los campos pulmonares. En caso de hipotensin recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensin
arterial sistlica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es
un potente frmaco inotrpico que aumenta el gasto cardaco sin aumentar
la frecuencia ni el consumo de oxgeno miocrdico. Iniciaremos la administracin a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una
ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse
hasta un mximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora.
Durante la perfusin de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensin arterial.
Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensin arterial sistlica es menor de
90 mmHg. Es un frmaco inotrpico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos dependiendo de la dosis:
A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopaminrgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis.
Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardaca ni de las resistencias perifricas.
A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimulacin alfa se hace progresivamente evidente.
En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para
ello preparamos una perfusin de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min).
b) Fallo del ventrculo izquierdo.
- Si el enfermo esta normotenso:
1. Nitroglicerina.
2. Si no mejora: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).
- Si el enfermo est hipotenso:
1. Inotrpicos: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).
- Si el enfermo est hipertenso:
1. Controlar el dolor con analgesia y sedacin.
2. Nitroglicerina a dosis altas.
3. Valorar la utilizacin de Furosemida.
Arritmias
Aplicar protocolo especfico.

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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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Complicaciones Mecnicas
- Roturas: tratamiento quirrgico urgente:
- De pared libre ventricular: Taponamiento.
- De tabique interventricular: Insuficiencia biventricular aguda.
- De msculo papilar: Insuficiencia mitral aguda - EAP.
- Aneurisma o dilatacin aguda de la zona necrosada.
- TEP.
- Embolismo sistmico.
- Pericarditis.

DIAGRAMA 6

MANEJO DEL IAM


Dolor Torcico
Caractersticas Isqumicas
ECG compatible

Prioridad I
Acceso rpido a Fibrinolisis

IAM

Arritmias
PCR

IAM complicado

Medidas Generales:
Reposo
T.A.
Anamnesis
Toma de muestras
Monitorizacin
Tto. del dolor
Oxgeno al 35% AAS 200 mg
Va venosa SG 5%

IAM no complicado
TAS > 90 mmHg

Protocolos
Especficos
Con signos de congestin pulmonar
Hipertenso
TAD > 120

Nomotenso

Hipotenso
TAS < 90

Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h

Perfusin de
NTG (3 amp
de 5 mg en
250 ml de SG
al 5%)
Dosis inicial
21 ml/h

Dopamina1
amp en
250 cc SG
al 5% a 10
mcg/kg/min.

Furosemida
1 amp IV

Sin signos de congestin pulmonar


Hipotenso
TAS < 90

ECG: IAM inferior o sospecha


de IAM de VD

Carga de volumen de150


a 250 cc. de SF.

2 NTG SL spray o
comp. AAS 200 mg SL

Cl. Mrfico (1 amp


en 9 ml de SF) dosis
inicial de 3 ml.
Repetir si procede.
Meperidina (1 amp
en 8 ml de SF) dosis
inicial 2,5 ml cada
5-10 min (IAM inf.)

No mejora

Mejora TAS>90

Perfusin de NTG
(3 amp de 5 mg en
250 cc de SG al 5%.
Dosis inicial 21 ml/h.

Nueva carga
de volumen

Actitud
conservadora

Benzodiacepinas
(si precisa sedacin)

TAS > 90 mmHg

Dobutamina 1
amp en 250 cc.
de SG al 5% a
5 mcg/kg/min.

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V. Aspectos Bsicos en el Tratamiento del IAM


TABLA 1

CRITERIOS DE INTUBACION

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

Estructura
Existencia de los recursos humanos
y materiales que se detallen en el
protocolo
Proceso
- Valoracin
- ECG
- Tratamiento a administrar
- Evolucin clnica y teraputica.

Informe donde conste la


valoracin inicial, la evolucin y la
teraputica.

Traslado
Ir siempre acompaado de personal
sanitario
y en ambulancia medicalizable

Mdico y/o Enfermero

ANEXO I
Prioridades en el Tratamiento Fibrinoltico
Prioridad I
Debe de cumplir todos los requisitos siguientes:
-

Dolor tpico que no cede con nitritos sublinguales.


ECG con ST elevado > 2 mm en ms de dos derivaciones.
Menos de 75 aos y menos de 6 horas de evolucin.
Sin contraindicaciones absolutas ni relativas para la trombolisis.
TA sistlica >100 mmHg, o diastlica <100 mmHg.
No bloqueo aurculoventricular ni taquiarritmia.

Cuando se cumplan estos requisitos, debe proveerse al enfermo un acceso rpido


a fibrinolisis.
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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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Prioridad II
Presenta alguna de las siguientes caractersticas:
-

Dolor Atpico.
ECG con bloqueo completo de rama.
Ms de 75 aos, ms de 6 horas de evolucin, bajo peso.
Alguna contraindicacin para usar trombolisis.
TA sistlica < 100 mmHg, o diastlica > 100 mmHg.
Fc < 60 lpm, > 120 lpm, bloqueo aurculoventricular o taquiarritmia.

Prioridad III
Presentar alguna situacin no incluible en las anteriores:
-

Normalizacin del dolor o el ECG con nitroglicerina.


Descenso del ST.
Contraindicacin absoluta de fibrinolisis.
Ms de 24 horas de evolucin.
Situacin biolgica comprometida.
Negativa del paciente a tratamiento de riesgo.

ANEXO II
Contraindicaciones para Fibrinolisis
Relativas
-

ACV en los ltimos 6 meses.


Ciruga o extraccin dentaria en el ltimo mes.
Ulcus gastroduodenal activo en los ltimos 6 meses.
Maniobras de RCP.
Bajo peso.
Uso de Estreptoquinasa o APSAC en los ltimos 6 meses.
Alergia a Estreptoquinasa.
HTA no controlada.
Punciones mltiples.

Absolutas
-

Sangrado activo.
Ditesis hemorrgica.
Sospecha de diseccin artica.
Toma de Anticoagulantes orales (cumarnicos).
Retinopata diabtica severa.
Sospecha de rotura cardaca.

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Manejo del Dolor


Torcico Agudo

Primeras_Indices parciales

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Manejo del Dolor


Torcico Agudo

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

IV Actitud Diagnstica

Historia Clnica
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo

Anexo 1. Diagnstico Diferencial de las Causas


de Mayor Gravedad de Dolor Torcico.

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Manejo del Dolor


Torcico Agudo

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Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias.
Representa un desafo diagnstico que obliga al mdico a realizar un diagnstico
diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales
disponibles en cada Centro de Urgencias.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgica localizada en la


zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdicoquirrgico urgente.

III. Valoracin
Inicial

El objetivo de la valoracin, de urgencias, de un paciente con dolor torcico agudo es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la
vida del enfermo.
De esta forma distinguiremos entre:
1. Patologa potencialmente grave como:
-

Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria.


Cuando el dolor se acompae de inestabilidad hemodinmica.
Cardiopata isqumica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio.
Aneurisma disecante de aorta torcica.
Tromboembolismo pulmonar.
Neumotrax o neumomediastino.
Rotura esofgica.

2. Patologa no vital pero que requiere un estudio y tratamiento reglados,


como: pericarditis, neumona, el derrame pleural, la neoplasia pulmonar, etc.
3. Patologa banal, como: dolor osteomuscular, psicgeno, pleurodinia.

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Captulo 04

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IV. Actitud
Diagnstica

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Historia Clnica. Realizar una Historia No Dirigida


Forma de inicio del dolor:
- Repentino: diseccin artica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio
neumotrax, ruptura esofgica.
- Gradual: musculoesqueltico, digestivo.
Existencia de algn factor desencadenante:
- Estrs fsico o emocional: cardiopata isqumica.
- Deglucin: espasmo esofgico.
- Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.
Localizacin
-

Central: precordial.
Retroxifoideo: visceral.
Lateral: submamario.
Intercostal somtico, funcional, pleural.
Difuso.

Irradiacin:
- Cuello, mandbula, hombros, brazos, espalda: isquemia miocrdica.
- Metamrica: diseccin artica, funcional.
Calidad:
- Punzante: pleural, musculoesqueltico.
- Difuso: visceral.
- Pleurtico o que aumenta con la respiracin: pleural, pericrdico, musculoesqueltico.
- Opresivo: isquemia miocrdica.
- Tenebrante: diseccin artica.
- Urente: esofgico, gstrico.
- Lacerante, neurtico.
Intensidad:
- Leve, moderado, intenso. Puntuar de 1 a 10 y cuantificar su evolucin.
Duracin:
-

Fugaz: psicgeno o sin significado clnico.


Minutos: angor.
Horas o das: musculoesqueltico, digestivo.
Es muy recomendable recoger la hora de inicio del cuadro.

Agravante:
-

Movimientos: musculoesquelticos, neurtico.


Respiracin: pleurtico.
Esfuerzo y exposicin al fro: angor.
Deglucin: esofgico.
Ingesta: gstrica.

Atenuante:
- Reposo: angor de esfuerzo.
- Determinadas posturas: musculoesqueltico, pleural, pericrdico.

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Captulo 04

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

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- Anticidos: esofgico, gstrico.


- Antiinflamatorios: musculoesqueltico.
- Recoger antecedentes de dolores previos de las mismas caractersticas su diagnstico y su tratamiento.
Enfermedades previas:
- Factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo, etc. Factores
de riesgo de enfermedad tromboemblica: tromboflebitis, encamamiento prolongado, fracturas, anticonceptivos, etc.
- Cardiopata isqumica. Patologa digestiva. Artropata degenerativa. Traumatismo.
Sntomas que pueden aparecer:
-

Sntomas vegetativos: cualquier patologa considerada como grave.


Disnea: neumotrax, embolia pulmonar, infarto de miocardio.
Fiebre: neumona, infarto pulmonar, pleuritis, pericarditis infecciosa o autoinmune.
Sntomas digestivos, vmitos, eructos, disfagia esofgica, gstrica.
Parestesias: neurtico.

Exploracin Fsica
Constantes vitales:
- Tensin arterial, frecuencia cardaca, respiratoria y temperatura.
Nivel de consciencia:
- Confusin, somnolencia, estupor, coma.
Aspecto general:
- Inspeccin de piel y mucosas.
- Inspeccin y palpacin torcica: lesiones herpticas, signos inflamatorios,
enfisema subcutneo, reproduccin del dolor a la palpacin.
Auscultacin cardaca, respiratoria, y exploracin vascular:
- Soplos, roces pericrdicos, tercer y cuarto ruido, crepitantes, soplo tubrico,
roce pleural, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis.
Auscultacin y palpacin abdominal:
- Silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa
abdominal.
Exploracin del aparato locomotor:
- Signos de flogosis, reproduccin del dolor a la palpacin, masas.
- Valorar la necesidad de una exploracin neurolgica bsica centrada en los
dermatomas C2-D6.
Exploracin Complementaria
DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizar un ECG
independientemente del nivel de la asistencia, salvo que el cuadro clnico descarte de manera clara y evidente patologa cardiovascular.
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Hospital: en funcin de la sospecha etiolgica:


-

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Radiografa de trax.
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Determinacin de CPK y CPK-MB
Gasometra arterial.
Otras.

- Todos los pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa potencialmente grave.
- Pacientes con dolor torcico agudo secundario a patologa no vital, pero subsidiaria de estudio hospitalario segn medio y disponibilidad.
- Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias.

VI. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Torcico Agudo

Criterios
Anamnesis:
1. Antecedentes personales.

2. Caractersticas del dolor.

Aclaraciones

Excepciones

Factores de riesgo cardiovascular.


Cardiopatas.
Patologas digestivas.
Forma de inicio.
Hora de inicio y duracin.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes

Imposibilidad de comunicacin
con el enfermo.

3. Sntomas acompaantes.
Exploracin Fsica:
1. Presencia o ausencia
Frecuencia cardaca. T.A.
de compromiso vital.
Frecuencia Respiratoria.
2. Auscultacin
Nivel de consciencia.
Cardiopulmonar.
Coloracin de piel y mucosas.
3. Palpacin y auscultacin
Estado General
abdominal.
4. Valoracin de la perfusin perifrica.
Diagnstico Probable
MedidasTeraputicas
Instauradas.

Dosis y hora de administracin.

Derivacin (Hospital/MG)

Informe Cumplimentado

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

Revisin 0

ANEXO I
Diagnstico Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad
de Dolor Torcico Agudo
1. Angor Pectoris
- Localizacin generalmente retroesternal irradiado a cuello y ambos pectorales,
difuso, sealndose con una mano. A veces se origina en cuello, mandbula,
muecas y epigastrio.
- Intensidad variable, generalmente tolerable.
- Calidad opresivo, constriccin, peso o sensacin expansiva intratorcica.
- Duracin menos de 10 minutos (excepto angor prolongado y persistente).
- La irradiacin frecuentemente se limita al trax. Puede irradiarse a cuello,
mandbula, y ambos brazos.
- Circunstancia que lo desencadena o modifica pueden ser: el estrs mental o
fsico, fro, sueo (Angina de Prinzmetal).
- Sntomas acompaantes: ansiedad, debilidad, sudoracin, naseas y vmitos.
En cuanto a la exploracin, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o
galope auricular, desdoblamiento del segundo tono, tercer ruido o galope diastlico, soplo de insuficiencia mitral.
- La historia puede revelar factores de riesgo coronario.
Clasificacin:
A. Angina estable: cuando sus caractersticas clnicas no se han modificado
en el ltimo mes.
B. Angina Inestable: en este grupo se incluyen aquellos pacientes cuya evolucin clnica es difcilmente previsible:
- Angina Inicial: cuando su antigedad es inferior a un mes.
- Angina progresiva: angina en la que se altera su frecuencia, intensidad,
duracin o situacin desencadenante durante el ltimo mes de evolucin.
- Angina prolongada: episodios de dolor torcico de caractersticas anginosas que por su larga duracin hacen sospechar la existencia de IAM.
- Angina variante (Prinzmetal): dolor torcico de caractersticas anginosas de aparicin en reposo fundamentalmente de noche o primeras horas
de la maana con cambios en el electrocardiograma del tipo de elevacin reversible del ST.
- Angina postinfarto: dolor anginoso que se produce en el primer mes
despus de un IAM.
2. Infarto Agudo de Miocardio
- Localizacin: igual que el angor.
- Intensidad: igual que el angor.
- Calidad: igual que el angor.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 04

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Duracin: en general varias horas.


Irradiacin: igual que el angor.
Circunstancia que lo desencadena y modifica: igual que el angor.
Sntomas acompaantes: igual que el angor, ms disnea (edema agudo de pulmn), sncope (taqui o bradiarritmias), shock cardiognico.
- Exploracin: segn repercusin hemodinmica y complicaciones.
3. Pericarditis
- Localizacin: retroesternal.
- Intensidad: variable.
- Calidad: puede ser de tres tipos:
a. Dolor pleurtico: aumenta con la tos, los movimientos respiratorios, la
deglucin y la postura.
b. Dolor miocrdico, similar al angor.
c. Dolor sincrnico con los latidos cardacos.
- Duracin: variable, en general das.
- Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello.
- Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en derrame
pericrdico.
4. Aneurisma disecante de la aorta
-

Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen.


Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma.
Calidad: desgarro o laceracin.
Irradiacin: un dolor por encima y por debajo del diafragma.
Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia
artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descencente ).

5. Pleuritis
- Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel.
- Intensidad: considerable.
- Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media mediastnica de la pleura.
- Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios,
tos y estornudo.
- Sntomas acompaantes: depende de la causa.
- Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica,
roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y
aumento de la matidez.
6. Neumotrax espontneo
-

Localizacin: similar a pleuritis.


Intensidad: variable, sbito.
Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin.
Sntomas acompaantes: disnea y ortopnea.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 04

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Pgina 7

MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

Revisin 0

- Exploracin: puede ser normal. Si es amplio, sonido hiperclaro a la percusin


y abolicin o disminucin del murmullo vesicular.
7. Tromboembolismo pulmonar
-

Localizacin: similar a la pleuritis.


Intensidad: aguda y severa.
Calidad: en ocasiones dolor pleural y otras veces dolor anginoso.
Circunstancia desencadenante: trombos en miembros inferiores.
Sntomas acompaantes: disnea, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural,
febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, taquipneas, hipotensin, ritmo de
galope, sncope, shock.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Dolor


Abdominal Agudo

Primeras_Indices parciales

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Manejo del Dolor


Abdominal Agudo

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

VII Aspectos Bsicos en el


Manejo del Dolor Abdominal

VIII Criterios de Gravedad en


la Exploracin del Dolor Abdominal

Captulo 05

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Manejo del Dolor


Abdominal Agudo

Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El dolor abdominal es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de


los transtornos intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin
principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado
nmero de causas que pueden ser responsables del mismo y el carcter frecuentemente inespecfico que adoptan pueden dificultar enormemente el diagnstico.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se considera a efecto de entrada en protocolo todo paciente que acude por referir
dolor abdominal agudo, entendiendo por tal, todo dolor abdominal de instauracin
reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.

III. Valoracin
Inicial

Inicialmente y antes de proceder a la valoracin sistemtica del paciente debemos


prestar atencin especial a:
1 Situacin general del paciente: descartar alteracin hemodinmica (hipotensin, mala perfusin, taquicardia), alteracin del nivel de consciencia o dificultad respiratoria, que de existir, son signos suficientes como para indicar, ante la
presencia de dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario del paciente.
2 Una vez descartados signos que indican la gravedad del cuadro, independientemente de su etiologa, podemos iniciar la valoracin sistemtica del paciente.

Anamnesis
- Antecedentes personales:
-

Medicacin que toma (como causa o modificadora del cuadro).


Antecedentes quirrgicos.
Alimentos ingeridos.
Episodios similares previos.
Hbitos txicos.
Actividad laboral.
Contacto con animales.
Fecha ltima regla.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 05

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Hbitos sexuales.
Antecedentes cardiolgicos.
HTA.
Diabetes.
Otros.

- Sintomatologa
- Caractersticas del dolor:
-

Localizacin inicial e irradiacin.


Forma de presentacin (sbito o solapado).
Duracin prolongada (> 6 horas)
Evolucin del dolor (estable, clico, discontinuo).
Intensidad del dolor (moderado e insufrible).
Factores que lo modifican (agravndolo o mejorndolo)

- Sntomas acompaantes:
-

Digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, melenas, tenesmo rectal).


Urolgicos.
Ginecolgicos.
Respiratorios.
Cardiolgicos.
Osteomusculares.

Exploracin Fsica
- Descartar signos de compromiso vital:
-

Frecuencia respiratoria y auscultacin pulmonar.


Frecuencia y auscultacin cardaca.
Pulsos (amplitud y frecuencia).
Nivel de consciencia.
Temperatura.
Coloracin de piel y mucosas.

- Exploracin Abdominal:
- Inspeccin:
- Lesiones cutneas.
- Cicatrices de ciruga abdominal previa.
- Distensin.
- Peristaltismo de lucha.
- Hernias o eventraciones.
- Heridas.
- Hematomas.
- Circulacin colateral.
- Auscultacin:
- Existencia de soplos.
- Ruidos de lucha o silencio abdominal.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 05

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MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Revisin 0

- Palpacin:
- Defensa local o difusa.
- Masas.
- Visceromegalias.
- Signo de Blumberg.
- Masa pulstil.
- Globo vesical.
- Percusin abdominal y renal.
- Tacto rectal (si procede).
Exploracin Complementaria
- Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)
- ECG. En todo paciente con sospecha de patologa cardiovascular o
diagnstico incierto.
- Glucemia capilar. Mediante tira reactiva.
- Orina. Mediante tira reactiva.
- Hospitalaria
Adems de las descritas anteriormente se realizaran las siguientes pruebas:
- Analtica
Hemograma, coagulacin, bioqumica, amilasemia y amilasuria, sedimento de orina.
- Radiologa
Rx trax, abdomen simple y abdomen bipedestacin. Eco y TAC abdominal segn patologas.

IV. Diagnostico
Diferencial

Las caractersticas del dolor, los sntomas acompaantes y la exploracin nos


deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnstico de
presuncin al menos de una serie de cuadros nosolgicos que requieren actuacin
mdicoquirrgica inmediata:
- Aneurisma abdominal.
- Rotura esplnica.
- IAM.
- Embarazo ectpico.
- Perforacin de vscera hueca.
- Inflamacin orgnica.
- Obstruccin intestinal.
- Peritonitis.
- Otra patologa extraabdominal que provoque dolor abdominal.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 05

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V. Actitud
Teraputica

Pgina 4

A. Paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata


Estos pacientes sern trasladados al hospital en ambulancia. En el informe de derivacin deber constar:
- Valoracin efectuada.
- Diagnstico de presuncin.
- Tratamiento efectuado y hora de administracin.
Para el traslado es necesario valorar en funcin de la patologa:
-

Analgesia (valorando intensidad del dolor y posibilidad de enmascarar el cuadro).


Sueroterapia.
Sonda nasogstrica.
Sonda vesical.
Oxigenoterapia.

Tranquilizar al paciente y los familiares.


B. Paciente que no requiere traslado al hospital
En estos enfermos se valorar en funcin de la sospecha clnica:
- Hidratacin.
- Dieta.
- Analgesia.
En caso de persistencia del cuadro o agravamiento del mismo se recomienda reevaluacin.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

1. Todo paciente que requiera atencin mdicoquirrgica inmediata.


2. Todo paciente valorado como grave no incluido en el apartado anterior.
3. Todo paciente que no responde al tratamiento mdico habitual.
4. Ausencia de diagnstico a pesar de la valoracin y que necesite pruebas complementarias hospitalarias urgentes.

DIAGRAMA 7

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL POR LOS DCCU


Dolor Abdominal Agudo

- Traslado al Hospital
- Valorar la necesidad
de Personal
Sanitario

- Enfermo grave
- Enfermo no grave sin respuesta
al tratamiento
- Ausencia de diagnstico tras
valoracin

- Tratamiento
Ambulatorio
- Observacin
Domiciliaria

Patologa no grave:

Dificultad Respiratoria y/o


Inestabilidad Hemodinmica y/o
Alteracin de la Consciencia y/o
Criterios de exploratorios de gravedad
NO

SI

Historia Clnica
Exploracin

Reanimacin:

- Gastroenteritis - Clico
aguda
Nefrtico*
- Dispepsias
- Clico Biliar*
- Dismenorrea
- Otros

- 2 vas venosas perifricas


- Infusin de cristaloides
- Oxgeno
- Optimizar ventilacin

* Los enfermos con clico Nefritico o Biliar complicado sern considerados graves.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Descartar:
- IAM
- Embarazo ectpico
- Rotura esplnica o heptica
- Aneurisma de aorta

Traslado al Hospital
acompaado de Personal
Sanitario

Captulo 05

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Pgina 5

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DIAGRAMA 8

Revisin 0

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL MEDIO HOSPITALARIO


Shock

Dolor Abdominal Agudo

Historia y Exploracin
(Incluye tacto rectal)

Mal estado general (Observacin)

ECO porttil

Comenzar remonte hemodinmico

Buen estado general (Policlnica)

Dolor Abdominal alto o irradiacin a brazo izquierdo. Hacer ECG y descartar IAM

Comienzo rpido del dolor


Dolor que precede a vmito
Antecedentes de ciruga abdominal
Aumento del dolor con el movimiento
Sensibilidad local o generalizada y/o defensa

Comienzo insidioso del dolor


Vmitos precediendo a dolor
Antecedentes de episodios similares
Ausencia de sensibilidad local
o generalizada

Probable Abdomen Quirrgico

Varn

Probable Abdomen no Quirrgico

Mal estado
general

Descartar:

Mujer

- Embarazo Ectpico
- Patologa ginecolgica

Salvo en pacientes ancianos o en tto.


con esteroides sospechar:
- Gastroenteritis aguda
- Clico biliar
- Ulcus
- Clico renoureteral
- Pancreatitis

Pruebas Complementarias
Hospitalarias

Asas
dilatadas con
niveles
hidroareos

Hematuria
Leucocituria
Bacteriuria

Aire bajo
el diafragma

Fiebre
Leucocitosis
Dolor
localizado

Probable
oclusin
intestinal

Protocolo
Clico
Renoureteral

Perforacin
de
vscera hueca

Considerar:
- Apendicitis
- Colecistitis
- Diverticulitis
- Isquemia
mesentrica

Comenzar
antibioterapia.
Ciruga.

Buen estado
general

Hiperamilasemia
Hiperamilasuria

Valorar pruebas complementarias

Tratamiento sintomtico
Buen estado
general

Mal estado
general
Recomendar nueva valoracin si
los sntomas continan o recidivan

Digestivo

Ecografa

Diagnstica

No concluyente

Tratamiento
especfico

Probable
Pancreatitis:
TAC

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 05

2/7/99 15:21

Pgina 6

VII. Aspectos Bsicos en el Manejo del Dolor Abdominal

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

1. Antecedentes personales.

Mdicoquirrgico.
Actividad Laboral.
Hbitos Sexuales y Txicos.

Imposibilidad de comunicacin
con enfermo o familiar
en su caso (madre de un pequeo).

2. Caractersticas del dolor.

Forma de inicio.
Localizacin.
Irradiacin.
Calidad e intensidad.
Agravamiento y atenuantes

3. Sntomas acompaantes.

Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos.
Respiratorios.

Anamnesis:

Exploracin Fsica:
1. Presencia/ausencia
de compromiso vital.

Frecuencia cardaca, TA.


Frecuencia respiratoria.
Nivel de consciencia.
Coloracin de piel y mucosas
Estado general

2. Inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin
abdominal
Diagnstico Probable.
MedidasTeraputicas
Instauradas.

No necesita tratamiento

Derivacin (Hospital/MG)

VIII. Criterios de
Gravedad en la
Exploracin del
Dolor Abdominal

Informe Cumplimentado

No necesita derivacin

Se consideran criterios de gravedad la existencia de alguno de los siguientes datos


exploratorios:
Descartar signos de compromiso vital:
-

Frecuencia respiratoria >30 <10 rpm.


Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Disminucin del nivel de consciencia.
Signos de hipoperfusiun en piel y mucosas.
Cicatrices de ciruga abdominal previa.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 05

2/7/99 15:21

Pgina 7

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Revisin 0

Distensin.
Hernias o eventraciones.
Heridas.
Hematomas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Defensa local o difusa.
Masa pulstil.
Duracin mayor a 6 horas.

7 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de la
Crisis Hipertensiva

Primeras_Indices parciales

24/6/99 14:07

Pgina 8

Manejo de la Crisis
Hipertensiva

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Diagnstico

IV Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

Actitud Teraputica

Captulo 06

2/7/99 15:22

Pgina 1

Manejo de la
Crisis Hipertensiva

6
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente complicaciones agudas.


Un reconocimiento y tratamiento adecuados pueden preservar la vida del paciente.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

La puerta de entrada es la elevacin brusca de la TA diastlica, por encima de 120


mmHg 100 mmHg en embarazadas, as como la presencia de emergencia hipertensiva.

III. Diagnstico

Debe ser enfocado a diferenciar la situacin de la que se trate y a la bsqueda etiolgica. Para ello haremos la siguiente clasificacin:
1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo
posible. Engloba:
- Encefalopata hipertensiva.
- HTA maligna.
- Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia
subaracnoidea.
- Isquemia miocrdica: angor o infarto.
- Edema agudo de pulmn.
- Aneurisma disecante de aorta.
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
- Insuficiencia renal aguda.
- Crisis catecolamnica.
2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin dao orgnico. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reduccin de la TA se har en 2448 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalizacin.
3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con factores tales
como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras
drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
paciente y no la HTA).

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 06

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IV. Valoracin
Inicial

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Anamnesis
-

Edad.
Sexo.
Profesin y hbitos.
Factores de riesgo cardiovascular.
Embarazo.
Supresin de frmacos.
Antecedentes familiares.
Enfermedades concomitantes y toma de medicacin.
Sntomas. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA:
-

Cefaleas. Nauseas. Vmitos.


Alteraciones visuales.
Rubicundez facial.
Crisis convulsivas.
Sudoracin.
Palpitaciones.

Exploracin Fsica
Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a:
-

TA en decbito y de pi.
Auscultacin pulmonar y cardaca.
Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).
Exploracin abdominal.
Examen neurolgico si procede.
Fondo de ojo (a valorar).

Exploracin Complementaria
- Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina.
- Ingreso hospitalario o estudio ambulatorio: ECG, RX de trax, bioqumica en
sangre, orina y hemograma.
Las pruebas obligatorias se realizarn siempre, independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el hospital en caso de emergencias
hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no
se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a nivel ambulatorio por su mdico
de familia.

V. Actitud
Teraputica

Debemos tener en cuenta unas consideraciones teraputicas:


- En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipino puede provocar cambios
bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso.
- En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de pulmn.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 06

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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

DIAGRAMA 9

Revisin 0

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA


Crisis Hipertensiva

ECG
Tira Reactiva de orina

HTA no complicada
y transitoria

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Mantener de 1/2 a 1 hora


en observacin en reposo

Captopril 25 mg s.l.

Va area
Oxigenoterapia
Monitorizacin
Va venosa. Glucosado 5% pmv

30 min.
Estudio y control
ambulatorio

Disminuye TA?

SI

NO

Tratamiento especfico segn rgano


afectado (ver tabla I y II)

Estudio Ambulatorio

Captopril s.l.
25 mg

Tratamiento Hospitalario
Ingreso en observacin

Control de la TA
a los 30 min.

Disminuye TA?

SI

NO

Urgencia Hospitalaria

- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual.
- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita.
Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es
el labetalol.
- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120
mmHg.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 06

2/7/99 15:22

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- El urapidilo puede ser una buena alternativa en la emergencia hipertensiva por


va i.v. en bolo y en perfusin. Es un alfa-1 bloqueante por lo que carece de
accin taquicardizante y tambin tiene efecto antihipertensivo central, por ser
agonista selectivo de los receptores de serotonina. Se presenta en ampollas de
10 ml con 25 y 50 mg. Se comienza con 25 mg. en bolo pudiendo repetir en 5
minutos. Perfusin 9-30 mg/h.

TABLA I

FARMACOS DE ELECCION EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia Hipertensiva

Tratamiento de eleccin

Encefalopata y otras alteraciones del SNC.


Edema agudo de pulmn.

Labetalol o Nitroprusiato.
Nitroglicerina o Nitroprusiato.
Asociar Cloruro Mrfico.
Nitroglicerina.
Labetalol.
Sulfato de Magnesio
ms Hidralacida.
Labetalol.

Isquemia miocrdica.
Feocromocitoma.
HTA inducida por el embarazo.
Aneurisma Artico.

TABLA II

FARMACOS DE USO MAS FRECUENTE EN LA EMERGENCIA


HIPERTENSIVA

Frmaco

FormaIV

Comienzo

Duracin

Preparacin y dosis

Nitroprusiato

Perfusin

Inmediato

2-3 min.

Viales de 50 mg para mezclar con 5 ml


de disolvente especial. se disuelve un
vial en 500 ml de glucosado al 5% y se
administra a dosis de 0,5-8 mg/kg/min.
(aproximadamente 20-30 gotas/min.)
Recordar que este frmaco es fotosensible.

Labetalol

Bolo

5-10 min.

3-6 h.

Ampollas de 20 ml con 100 mg.


Administrar rpidamente 50-100 mg en
1 min, repitiendo dosis de 50-80 mg cada
5-10 min. No pasar de 300 mg.
Disolver una ampolla en 100 ml de
s. glucosado al 5% y pasar a un ritmo
de 2 mg/min (140 gotas/ min). La dosis
total oscila entre 50 y 200 mg.

Perfusin

Nitroglicerina

Perfusin

1-2 min.

3-5 min.

Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg


en 250 ml de glucosado al 5% y se
administra a dosis de 20 mg/min
(20 ml/h 7 got/min) incrementndose
la dosis de 10 en 10 mg/min cada 10 min.

Hidralacina

Bolo

10-20 min.

3-6 h.

Ampollas de 1 ml con 20 mg.


Se administra de 5-10 mg cada 5-15 min.

4 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril

Primeras_Indices parciales

24/6/99 14:07

Pgina 9

Manejo de Urgencias
del Sndrome Febril

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Actitud Teraputica

Medidas Fsicas
Tratamiento Sintomtico
Tratamiento Especfico

Criterios de Derivacin
Al Hospital
Al Mdico de Cabecera

Captulo 07

5/7/99 07:27

Pgina 1

Manejo en Urgencias
del Sndrome Febril

7
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

En los Servicios de Urgencias la fiebre es el motivo de consulta ms frecuente,


sobre todo en la edad infantil, siendo la causa ms comn de la misma las infecciones virales agudas, principalmente de vas respiratorias superiores.
Aunque la mayora de los cuadros febriles tienen origen en un proceso infeccioso, hay que recordar otros cuadros que tambin la producen: enfermedades inflamatorias crnicas, tumores, origen central, temperatura ambiente, ejercicios,
medicamentos etc.
Para la poblacin general el concepto Fiebre abarca toda temperatura superior a
37 C. En trminos clnicos, fiebre es la temperatura superior o igual a 38 C tomada en la axila, y febrcula es la que oscila entre 37 y 38 C. Las temperaturas rectales 0,5 C ms altas y las axilares 1-0,5 C ms bajas que las orales. Segn el
tiempo de evolucin se clasifica el sndrome febril en:
-

De breve duracin: < 48 horas.


De corta duracin: 48 horas7 das.
De moderada duracin: 714 das.
De larga duracin: > 14 das.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Paciente que refiere fiebre o es constatada en la consulta.

III. Valoracin
Inicial

Anamnesis
-

Antecedentes Familiares: infecciones en otros miembros de la familia.


Antecedentes Personales: estos deben estar referidos a la clnica o sintomatologa principal. Enfermedades previas, accidentes o intervenciones quirrgicas, actividades laborales, contacto con animales o alimentos no higienizados,
lugar de residencia, administracin de frmacos, drogas o vacunaciones, alergias medicamentosas, actividad sexual y viajes.
Caractersticas de la fiebre: inicio, evolucin y tipo.
Anamnesis por aparatos: sntomas acompaantes o signos de focalidad.
Genitourinarios.
Respiratorios y cardacos.
Otorrinolaringolgicos.
1 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 07

5/7/99 07:27

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Abdominales.
Locomotor musculoesqueltico.
Neurolgicos.
Dermatolgicos.

Exploracin Fsica
-

Toma de constantes: TA, FC, Ta, FR.


Estado general y nivel de consciencia.
Piel y mucosas: coloracin e hidratacin.
Exploracin por rganos y aparatos.

Exploraciones Complementarias
En atencin primaria, cuando se sospeche infeccin del tracto urinario, se utilizar tira reactiva de orina que permita determinar anomalas. Si no es posible realizar cultivo, se le instaurar el tratamiento emprico habitual. Si es posible realizarlo se le dar el contenedor de orina y el P-10 correspondiente para que una vez
recogida la muestra, se le instaure el tratamiento correspondiente. En pacientes
diabticos es recomendable la realizacin de una glucemia capilar.
Valorar otras pruebas segn los hallazgos de la exploracin fsica.

IV. Actitud
Teraputica

Medidas Fsicas
-

Retirar la ropa de abrigo.


Mantener un ambiente fresco (21-22 C).
Proporcionar una hidratacin adecuada.

Tratamiento Sintomtico
-

Primera eleccin: Paracetamol 6501000 mg/46 horas. Hasta una dosis


mxima de 4 gr da.
Alternativa: Acido Acetil Saliclico 500 mg/4 horas.
Si la fiebre no cede valorar la administracin Metamizol 2 gr IM en dosis nica.

Tratamiento Especfico
Segn sospecha etiolgica

2 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 07

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Pgina 3

MANEJO EN URGENCIAS DEL SNDROME FEBRIL

Revisin 0

Al Hospital

V. Criterios
de Derivacin

Criterios clnicos de gravedad


-

Alteracin del nivel de consciencia o desorientacin temporoespacial.


Presencia de crisis convulsiva.
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica correcta.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta adecuada al tratamiento.
Taquipnea, hipotensin arterial y/o signos de hipoperfusin perifrica.
Factores de riesgo: inmunodeprimidos, insuficiencia cardaca, heptica o renal.
Sospecha de enfermedad que precise diagnstico y/o tratamiento hospitalario.
Sndrome febril de larga duracin sin foco evidente.

Al Mdico de Cabecera: todos los casos no derivados al Hospital

DIAGRAMA 10

MANEJO DEL SNDROME FEBRIL POR LOS DCCU


Sndrome Febril

1. Cerciorarse de la presencia de la fiebre


2. Historia clnica
3. Exploracin fsica

Criterios de derivacin
Hospitalaria

NO

Foco

No foco

Tratamiento
Emprico

Tratamiento
Sintomtico

Reevaluacin por
Mdico de Cabecera

Estudio por Mdico


de Cabecera

SI

Asegure ABC y
traslade al Hospital

3 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 07

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DIAGRAMA 11.

MANEJO HOSPITALARIO DEL SNDROME FEBRIL


Sndrome Febril

Sntomas y/o signos de gravedad

Ausentes

Presentes

Policlnica

Observacin

Valorar Fiebre
No Infecciosa
Con foco

Sin foco
Hipertermia Maligna
Sndrome Neurolptico
Golpe de Calor

Prueba especica segn


focalizacin: Bioqumica
Hemograma, Frmula y
Recuento, Coagulacin,
Rx de trax

Con foco

Si ingreso, obtencin
de cultivos.
Tratamiento antibitico
emprico

Alta y seguimiento
ambulatorio

Va venosa
Hemograma.
Bioqumica.
Frmula y Recuento
Cultivo-hemocultivo
Rx de Trax

Sin foco

Prueba especfica
segn localizacin

Fiebre < 7 das:


Tratamiento
sintomtico
Control diario
de T
Valoracin
ambulatoria

Fiebre > 7 das:


Bioqumica,
Hemograma
Frmula y
Recuento,
Coagulacin, Rx
de Trax,
Sedimento
Urinario

Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
emprico

Vigilar:
Estado
Hemodinmico
Situacin
Respiratoria
Equilibrio cidoBase
Nivel de Consciencia

Sin causa
o Foco aparente

Valorar Ingreso
Hospitalario

Signos y sntomas de gravedad

Criterios analticos de gravedad

Hipotensin y shock.
Alteraciones del nivel de consciencia.
Insuficiencia respiratoria, cardaca o heptica.
Convulsiones.
Deterioro del estado general.
Abdomen agudo.

Granulopenias < de 1000/mm3.


Presencia de formas polinucleares > 30%.
Criterios de CID.
Acidosis metablica.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Valorar PL
Valorar ECO
Valorar TAC

Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
antibitico
amplio espectro

Manejo del
Clico Renoureteral

Primeras_Indices parciales

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Pgina 10

Manejo del
Clico Renoureteral

Uy
A
I

Puerta de Entrada al Protocolo

II

Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

III Diagnstico Diferencial

IV Actitud Teraputica

Secuencia Teraputica
Tratamiento Complementario

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI Criterios de Ingreso Hospitalario

3
3

Captulo 08

5/7/99 07:29

Pgina 1

Manejo del
Clico Renoureteral

8
Revisin 0
Febrero 1999

I. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Todo paciente que acude al servicio de urgencias con cuadro compatible de clico nefrtico, que se manifiesta por crisis dolorosa paroxstica originada en las vas
urinarias.

II. Valoracin
Inicial

Anamnesis
Antecedentes personales
Clicos nefrticos de repeticin, hiperuricemia, hipercalcemia, infecciones urinarias de repeticin, toma de medicamentos y enfermedad renal previa.
Sintomatologa
Caractersticas del dolor
Nos vamos a encontrar ante un paciente con dolor de intensidad variable, de
comienzo en el flanco o en fosa renal, usualmente irradiado al pliegue inguinal y
al testculo o la vulva y ocasionalmente al muslo.
Sntomas acompaantes
Frecuentemente se acompaa de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos persistentes, palidez y sudoracin. Puede haber polaquiuria y hematuria, especialmente si el clculo se aloja en uretra. Los sntomas remiten usualmente tras la
expulsin del clculo. Otros pacientes pueden referir la expulsin de arenilla
con disuria y hematuria.
Exploracin Fsica
Toma de constantes
TA, FC, T
Exploracin fsica
A.
B.
C.
D.

La inspeccin nos muestra habitualmente a un paciente intranquilo.


Puopercusin renal cuidadosa.
Palpacin de pulsos femorales, temperatura y coloracin de miembros inferiores.
Palpacin y auscultacin abdominal.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 08

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Exploracin Complementaria
A. Tira reactiva de orina.

III. Diagnstico
Diferencial

Otra patologa urolgica: orquitis, prostatitis, pielonefritis, torsin de testculo.


Patologa abdominal: apendicitis, clico biliar, leo.
Patologa vascular: aneurisma de aorta abdominal, trombosis mesentrica.
Patologa neurolgica: neuralgia herptica.
Patologa ginecolgica: quiste ovrico.
Patologa osteo-muscular: lumbalgia.

IV. Actitud
Teraputica

El tratamiento debe conseguir rpidamente calmar el dolor y facilitar la expulsin


litisica.
Secuencia Teraputica
Primer Escaln: Metamizol 2 gr IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV (diluir 2
gr de Metamizol y 20 mg de Butilescopolamina en suero fisiolgico y administrarlo en 10 min). En caso de contraindicacin a pirazolonas, Diclofenaco 75 mg IM y
Butilescopolamina 20 mg IM o IV diluida. Valorar la asociacin de ansiolticos.
Segundo escaln: comenzar con la utilizacin de analgsicos ms potentes. Tramadol 100 mg IM/ IV (infusin lenta) o Pentazocina 30 mg IM/IV (infusin lenta) o Cloruro Mrfico IV (diluir 10 mg en 9 ml de fisiolgico administrando 2 mg
cada 5 min hasta obtener analgesia o aparicin de efectos secundarios).
Tercer escaln: si tras la administracin de medicacin IV el dolor no cede, se realizar infiltracin subcutnea del rea de Head, para lo cual utilizaremos un anestsico local sin vasoconstrictor como la Mepivacana y lo inyectaremos por va
subcutnea, mediante una jeringa con aguja de insulina, en la zona dolorosa que
refiera el enfermo, provocando dos hileras de habones paralelas.
Dolor leve y tratamiento postcrisis: Metamizol o Diclofenaco asociado a Butilescopolamina por va oral o rectal cada 68 horas.
Tratamiento Complementario
Antibioterapia. Ante la sospecha de infeccin urinaria, tratamiento especfico. En
caso de embarazo utilizar Amoxicilina ms Clavulnico o Fosfomicina en caso de
alergia a Lactmicos.
Hidratacin. A razn de dos a tres litros de lquidos (agua) en 24 horas. Ingiriendo un litro de agua por la noche con el objeto de producir nicturia.
Calor. Aplicndolo en forma local en la fosa renal o bien baos por inmersin en
agua a temperatura de 39-40 C.
Si hay vmitos usar Metoclopramida dosis de 10 mg IV o IM cada 8 horas.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 08

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MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Revisin 0

1. Presencia de hematuria intensa.


2. Pacientes que no responden al tratamiento.
3. Fiebre elevada.
4. Monorrenos.
5. Anuria.
6. Alteracin del estado general, hemodinmico o descompensacin de patologa asociada.
7. Enfermedades hematolgicas, tratamiento anticoagulante con Heparina o
anticoagulantes orales.
Ante cualquier derivacin, se deber cumplimentar un informe clnico en el que
se anotar la valoracin, juicio diagnstico y tratamiento administrado (dosis y
hora de administracin). Se procurar realizar el traslado en las mejores condiciones posibles (va venosa, etc.).

VI. Criterios
de Ingreso
Hospitalario

1. Dolor que no responde al tratamiento instaurado en el servicio de urgencias


hospitalario.
2. Sospecha de uropata obstructiva.
3. Sospecha de Hidronefrosis, Pionefrosis o Pielonefritis.

DIAGRAMA 12

MANEJO DEL CLICO RENOURETERAL POR LOS DCCU.

Ciclo Renoureteral

Historia y Exploracin

Criterios de derivacin Hospitalaria

NO

SI

Reevaluacin
en una hora

Cese o mejora

Hematuria masiva
Pacientes refractarios al tratamiento
Fiebre elevada
Monorrenos
Anuria
Patologa asociada desestabilizada
Sospecha de pielonefritis e hidronefrosis
Estado general malo o fallo hemodinmico
Alteraciones de la coagulacin

Va venosa
Derivacin a Hospital

No mejora

Tratamiento
y estudio
ambulatorio

3 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 08

5/7/99 07:29

Pgina 4

DIAGRAMA 13

MANEJO HOSPITALARIO DEL COLICO RENOURETERAL


Clico Renoureteral (CRU)

Evaluacin Inicial:
Clnica
Exploracin Fsica
Orina con tira reactiva

CRU no complicado

Confirmacin Diagnstica

Policlnica

Considerar
otro diagnstico

CRU complicado por:


Uropata obstructiva
Pionefrosis
Hidronefrosis
Monorrenos
Anuria

Tratamiento inicial

Cede dolor

Ingreso en Observacin
Completar estudio:
Rx Abdomen
Hemograma
Bioqumica
Orina
ECO abdominal
Iniciar o continuar tratamiento

No cede dolor

Completar
Tratamiento inicial

Tratamiento y estudio
ambulatorio

No cede dolor con o


sin intolerancia oral

Mejora
CRU no complicado

No mejora y/o
CRU complicado

Ingreso Hospitalario

4 de 4

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda

Primeras_Indices parciales

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Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Antecedentes Personales
Edad
Sntomas gua
Exploracin Fsica
Constantes vitales
Estado general
Cabeza y cuello
Trax
Abdomen
Extremidades

Exploraciones Complementarias

IV Criterios de Gravedad

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI Actitud Teraputica

Anexo 1. Causas ms Frecuentes de Disnea

Captulo 09

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Valoracin y Manejo
de la Disnea Aguda

9
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

La Disnea es un sntoma que consiste en la sensacin subjetiva de falta de aire,


y que puede expresar una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, superficial
o acelerada), cuyas caractersticas pueden variar segn la causa que la produzca.
No debemos olvidar que 2/3 de los pacientes que presentan disnea, tienen causa
pulmonar o cardaca.
Como la disnea llega a producirse en individuos normales tras ejercicio intenso o slo
moderado, en el caso de individuos no entrenados, nicamente debe considerarse
anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de actividad fsica que no deba producirla, siendo su intensidad muy variable segn la sensibilidad del paciente.
Existen otros trminos que pueden confundirse con disnea, pero que tienen significados claramente diferentes como la hiperventilacin, que es una respiracin
excesiva con sensacin o no de disnea, taquipnea, que es una respiracin rpida e
hiperpnea, que son respiraciones rpidas y profundas.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Todo paciente que acuda a urgencias con disnea de instauracin aguda o con
incremento rpido de su disnea basal, necesitando un diagnstico y tratamiento
urgente.

III.Valoracin
Inicial

La valoracin inicial debe ir encaminada en un primer momento, a determinar si


nos encontramos ante un paciente con fallo respiratorio agudo por la presencia de
criterios de gravedad. En estos casos es imprescindible asegurar la permeabilidad
de la va area y garantizar una adecuada oxigenacin.
Si la disnea debuta sin criterios de gravedad, es necesario realizar una historia clnica ms detallada y estableceremos un diagnstico diferencial que condicionar
la actitud teraputica definitiva.
Anamnesis
Antececentes Personales
Es importante detectar la presencia de patologa respiratoria o cardaca previa, as
como el tratamiento que recibe.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 09

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Edad
La edad del paciente nos puede orientar al diagnstico de presuncin, atendiendo
a la mayor frecuencia de presentacin de las diferentes causas segn la edad .
-

Lactante: cuerpo extrao, bronquiolitis, epiglotitis, laringitis.


Escolar: asma, epiglotitis, crup y neumona.
Adulto joven: asma, infecciones y traumatismos.
Adulto-anciano: insuficiencia cardaca, EAP, enfermedades crnicas, tumores.

Sntomas gua
Existen una serie de sntomas que pueden orientarnos hacia la posible etiologa
del cuadro disnico:
-

Intensidad de la disnea: inespecfico.


Ortopnea y disnea paroxstica nocturna: cardiopata.
Bradipnea: alteraciones del SNC.
Dolor torcico: cardiopata isqumica, pericarditis, TEP, neumotrax, derrame
pleural, neumona y traumatismos.
Fiebre: infecciones.
Tos: sntoma engaoso y muy inespecfico.
Expectoracin
- Purulenta (proceso infeccioso).
- Sonrrosada (insuficiencia cardaca).
- Perlada (asma).
- Hemtica (TEP, tumores y TBC).
Transtornos neuropsquicos: cefalea, ansiedad, disminucin del nivel de
consciencia indican gravedad del cuadro.
Oliguria y edemas: insuficiencia cardaca izquierda, EPOC, cor pulmonale.

Exploracin Fsica
Constantes vitales
TA, FC, FR, T.
Estado general
- Nivel de consciencia.
- Signos cutneos: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin,
tiempo de relleno capilar.
- Frecuencia respiratoria: bradipnea/ taquipnea.
Cabeza y Cuello
- Buscar la presencia de: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo,
estridor inspiratorio / espiratorio.
Trax
- Inspeccin:
- Uso de musculatura accesoria:
- Tiraje supraesternoclavicular.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 09

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VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA

Revisin 0

- Tiraje intercostal.
- Aumento de participacin de la musculatura abdominal.
- Descoordinacin tracoabdominal.
- Espiracin larga y ruidosa.
- Deformaciones y/o inestabilidad torcica:
- Alteraciones de la movilidad.
- Heridas penetrantes.
- Deformaciones postraumticas.
- Palpacin:
- Puntos dolorosos.
- Zonas de crepitacin subcutnea.
- Auscultacin:
- Pulmonar. Comparando siempre ambos hemitrax:
- Disminucin o abolicin del murmullo vesicular.
- Sibilancias de predominio inspiratorio/espiratorio.
- Estertores crepitantes.
- Cardaca: Ritmo: rtmico/arrtmico.
- Frecuencia cardaca: bradicardia/taquicardia.
- Otros ruidos: soplos, roces y extratonos.
Abdomen
- Buscar la presencia de puntos dolorosos, defensa o distensin abdominal.
Extremidades
- Valorar la presencia de pulsos perifricos.
- Acropaquias.

Exploraciones Complementarias
Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias ( DCCU)
Valorar la realizacin de :
- Pulsioximetra.
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Glucemia mediante tira reactiva.
Servicio de Urgencias Hospitalarias
Adems de lo anterior se realizar:
-

Gasometra arterial.
Radiografas de trax (PA y lateral).
Hematimetra, frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, Na y CPKMB en sospecha de
IAM/angor inestable.
- Valorar dependiendo de la sospecha clnica: ecocardiografa, angiografa, gammagrafa, TAC, broncoscopia.

3 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 09

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IV. Criterios
de Gravedad

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

DIAGRAMA 14

Presencia de al menos uno de los siguientes criterios.


-

Obnubilacin.
Agitacin psicomotriz.
Cianosis.
Signos de mala perfusin tisular.
Imposibilidad de toser o hablar.
Tiraje intercostal. Participacin de musculatura accesoria.
Incoordinacin tracoabdominal.
Frecuencia respiratoria > 30 r.p.m.; FC >125 l.p.m..
Silencio auscultatorio.
SaO2 < 90% con oxigenoterapia .
PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada.
pH < 7,25.

Todos los pacientes con criterios de gravedad, debern ser valorados por el servicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital
avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo en
funcin de la etiologa. No debemos olvidar que disnea no es igual a hipoxia (hay
pacientes disneicos no hipxicos y viceversa).

MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA AGUDA


Disnea Aguda

Descartar siempre la
presencia de obstruccin
de vas areas superiores

Criterios de Gravedad

SI

NO

Anamnesis
Exploracin Fsica
Pruebas Complementarias
Diagnstico Etiolgico
Medidas Generales
Tratamiento especfico

Derivacin si:
- No diagnstico
- Precisa otras pruebas
complementarias
- Precisa tratamiento
hospitalario
- No mejora

Confirmacin:
Clnica
Pulsioximetra

Extrahospitalario

Urgencias
Hospitalarias

Medidas generales
Tratamiento especfico
Derivacin Hospital

Medidas generales
Diagnstico etiolgico
Pruebas complementarias
- Analtica
- Rx de trax
- ECG
- Otras

Considerar:
Criterios de Intubacin
Necesidad de Equipo
de Emergencias

Tratamiento especfico
Considerar Criterios
de Intubacin

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 09

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VALORACIN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA

VI. Actitud
Teraputica

Revisin 0

No es el objetivo de este protocolo, abordar el tratamiento de cada patologa, pues


este depender de la diferente etiologa responsable del cuadro. A continuacin se
indican una serie de medidas generales para todos los pacientes.
Medidas Generales
- Incorporar al paciente 45.
- Canalizacin de una va venosa perifrica y/o central con suero glucosado al
5% a ritmo de 7 gotas/minuto.
- Oxigenoterapia: debe de ponerse inmediatamente y no se debe demorar por la
gasometra. Como norma, poner mascarilla de efecto Venturi al 2428% en
IRC agudizada y al 50% en IRA.
- Intubacin endotraqueal en caso de presentar alguno de los siguientes criterios:
- Apnea.
- Escala de Glasgow < 8.
- Agotamiento fsico. Trabajo respiratorio excesivo.
- FR > 3540 /min.
- Respiracin catica o irregular.
- PO2 < 5060 mmHg con oxigenoterapia al 50% y/o PCO2 > 50 mmHg y
pH < 7,2 en IRA.
- SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.

ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Disnea
Obstruccin de va area
Cuerpo extrao, angioedema, estenosis traqueal.
Patologa pulmonar o pleural
E.P.O.C, asma (crisis aguda, estatus asmtico), infeccin de vas respiratorias altas y
bajas, neumotrax, traumatismo torcico: (neumohemotrax, trax inestable, taponamiento cardaco), derrame pleural, atelectasias, deformidad de la caja torcica.
Patologa cardiovascular
Insuficiencia cardaca secundaria a cardiopata isqumica, valvulopata, cardiopata hipertensiva, miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Pericarditis y
taponamiento cardaco. Enfermedad tromboemblica.
Otras causas
Neurosis de ansiedad, alteraciones metablicas, shock, intoxicacin por CO, anemia.
5 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de la
Agudizacin del Asma

10

Primeras_Indices parciales

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Manejo de la Agudizacin
del Asma

10

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Actitud Teraputica

Medidas Generales
Episodio Leve
Episodio Moderado
Episodio Severo
Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente

Criterios de Derivacin Hospitalaria

VI Criterios de Intubacin

4
5

Captulo 10

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Pgina 1

Manejo de la
Agudizacin del Asma

10
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El asma es una enfermedad crnica cuya prevalencia en Espaa oscila entre el 2 y


el 6% de la poblacin, caracterizada por la gran variabilidad tanto de la frecuencia como de la gravedad de las crisis. Entre un 10-25% de los asmticos presentarn al menos un episodio de agudizacin grave.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Agudizacin del asma es la aparicin o exacerbacin de los sntomas que pueden


presentar estos pacientes, sobre todo disnea, junto con disminucin del flujo areo
espiratorio.

III.Valoracin
Inicial

Anamnesis
-

Tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis.


Tratamiento de base y el realizado en las ltimas horas.
Hospitalizaciones y estancias en Servicios de Urgencias previas por este motivo.
Antecedentes patolgicos que puedan influir en la crisis.
Desencadenantes: infecciones respiratorias, exposicin a alergenos, supresin
de la medicacin, ejercicio, toma de salicilatos o AINE.
- Sntomas: tos, dificultad respiratoria, ruidos, dolor torcico, fiebre, expectoracin.
Exploracin Fsica
-

Constantes ( T, T.A., Frecuencia cardaca y respiratoria).


Nivel de consciencia.
Coloracin de la piel y mucosas.
Trabajo respiratorio: conversacin, tiraje, descoordinacin.
Auscultacin cardiopulmonar.

Exploracin Complementaria
- Medicin del flujo espiratorio mximo ( FEM ) con el medidor porttil. Realizar 3 y anotar la mejor.
- Pulsioximetra.
Con los datos obtenidos de los tres apartados anteriores, es posible realizar una
clasificacin de la gravedad segn la tabla siguiente (Tabla 1):

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 10

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TABLA 1

VALORACION DE LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA

Parmetros

Leve

Moderada

Severa

Parada respiratoria
inminente

Conversacin

Oraciones

Frases

Palabras

No habla

Consciencia

Posible agitado

Agitado

Agitado

Somnoliento o confuso

Frecuencia respiratoria

Elevada

Elevada

> de 30/min.

Puede aparecer bradipnea

Msculos
Accesorios

Raro

Generalmente

Generalmente

Movimientos toracoabdominales paradjicos

Sibilancias

Final de la espiracin Llamativas

Llamativas

Ausencia

Pulso/min.

< 100

100-120

> 120

Bradicardia

Pulso paradjico

< 10 mmHg

10-25 mmHg

> 25 mmHg

La ausencia sugiere fatiga


de msculos accesorios

F.E.M.

300 l/m
(70-80 %)

100-300 l/m
(50-70 %)

< 100 l/m.


(<50%) o duracin
de resp < 2h.

SaO2

> 95 %

91-95 %

< 90 %

< 90 %

PaO2 respirando
aire ambiente

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

< 50 mmHg

PCO2

Normal

< 45 mmHg

> 45 mmHg

> 50 mmHg

IV. Actitud
Teraputica

Medidas generales
A. Sentar al enfermo.
B. Oxigenoterapia. Inicialmente FiO2 35%. Se incrementar la FiO2 hasta alcanzar una saturacin de oxgeno mayor del 90%.
C. Hidratacin. Debemos tener especial cuidado con la deshidratacin por la
taquipnea y la disminucin de la ingesta. Esta se puede realizar por va oral o
parenteral.
D. Psicoterapia. Tranquilizar al enfermo. En igualdad de condiciones de seguridad y eficacia, se prefieren procedimientos no invasivos de valoracin y tratamiento para evitar dolor y ansiedad. La terapia con 2 inhalada y corticoides
va oral es preferida sobre la parenteral, y el oxmetro es preferible a la gasometra.
E. Monitorizacin. Sera deseable frecuencia cardaca y SaO2.
F. Siempre que se prevea el traslado a urgencias, sera conveniente la canalizacin de una va perifrica as como la extraccin de muestras para hematimetra y bioqumica.
Episodio Leve
Utilizaremos un betaadrenrgico inhalado, con cmara espaciadora en pacientes
poco colaboradores, a la dosis habitual. Se evaluar la respuesta a los 30 min: si
esta es clnicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70% se

2 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 10

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Pgina 3

MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA

Revisin 0

proceder al alta, facilitando el tratamiento a seguir por escrito y recomendando


nuevo control mdico a las 24 horas. Considerar la administracin de corticoides
inhalados.

Episodio Moderado
A. Adoptar medidas generales.
B. 2 inhalados
- Fenoterol + Bromuro de Ipratropio
Solucin para nebulizacin 1 ml = 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 mg de Bromuro de Ipratropio. Existe una presentacin en aerosol dosificador con una
dosis de 0,05 mg de Fenoterol y 0,02 mg de Bromuro de Ipratropio por
puff. Se recomienda inicialmente soluciones para nebulizacin de 0,1 mg
de Fenoterol + 0,05 mg de Bromuro de Ipratropio a 0,2 mg de Fenoterol +
0,12 mg de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se
deben dar de 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora. Como
se detalla en los protocolos, las dosis se repetirn cada 20 minutos. Tienen
la ventaja de que pueden actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados.
- Salbutamol
En aerosolterapia, 1 ml de solucin al 0,5% en 4 ml de suero fisiolgico,
pudindose repetir a los 20 min. Si no es posible, se utitlizar aerosol dosificador con una dosis de 0,1 mg de salbutamol por puff. Se recomiendan 2
inhalaciones, usando siempre cmara espaciadora, cada 5 minutos hasta
obtener respuesta. Mximo 8 inhalaciones.
C. Corticoides
Metilprednisolona
1 mg / Kg bolo IV lento.
D. Todo episodio moderado de novo requerir traslado hospitalario

Episodio Severo
A. Adoptar medidas generales.
. 2 inhalados cada 20 minutos durante una hora y segn respuesta, valorar la
posibilidad de mantenerlos continuos o usar la va parenteral. Se puede usar
fundamentalmente la va endovenosa y la subcutnea; ambas tienen sus defensores y detractores, aunque se puede decir, que el uso de una u otra va va a
depender del estado del enfermo y las condiciones tcnicas de las que se disponga en ese momento. Siempre que tengamos canalizada una va venosa, el
enfermo est monitorizado y est indicada la utilizacin de 2 por va parenteral, debemos optar por la utilizacin de la va endovenosa, ya que nos permitir saber en cada momento la cantidad de medicacin administrada. Las indicaciones de la va parenteral se pueden resumir en:
1. Cuando tras terapia va inhalatoria apreciamos que el trabajo ventilatorio va
en aumento y lleva al enfermo al agotamiento.
2. Cuando existan criterios de intubacin.
3 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 10

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Siempre que usemos esta va deberemos tener al enfermo monitorizado.


- Salbutamol
Presentacin en ampollas de 0,5 mg. Va subcutnea 0,25-0,5 mg pudindose repetir la dosis a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa
diluir 0,5 mg en 100 ml de glucosado al 5% infusin de 1 ml/Kg/10 min.
C. Anticolinrgicos: permiten obtener una broncodilatacin adicional cuando
hemos llegado a la dosis mxima de betaadrenrgicos o han aparecido efectos
secundarios de estos. Se administrarn 4-6 inh. con cmara espaciadora.
D. Usar corticoides va sistmica. Con la pauta descrita anteriormente.
E. Aminofilina:
Aminofilina intravenosa. Presentacin en ampollas de 240 mg. Dosis de carga
inicial: Aminofilina 6,5 mg/ Kg/ 30 min si no toma previamente Teofilinas. 2
amp de Eufilina en 250 cc de glucosado. Aminofilina 3,3 mg/ Kg / 30 min si
toma previamente Teofilinas. 1 amp de Aminofilina en 250 cc de glucosado.
F. Adrenalina:
Presentacin en amp de 1 ml = 1 mg. Va subcutnea 0,5 mg, pudindose repetir a los 5 min si no hay respuesta. Va endovenosa diluir 5 amp en 500 ml de
glucosado al 5%, infusin de 24 ml/h.

Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente


A. Adoptar medidas generales. Plantearse la necesidad de intubacin (a ser posible con tubo de grueso calibre aunque hay que tener presente que suele ser dificultosa) y ventilacin con bolsa de resucitacin con reservorio (FiO2 100%).
Trasladar al hospital de referencia.
B. Si se procede a ventilacin mecnica y a intubacin deberemos sedorrelajar al
enfermo. La sedacin se puede realizar con Diazepam o Midazolam IV a dosis
de 0,2 mg/Kg. Relajacin con relajantes musculares de accin corta como la
Succinilcolina a dosis de 1 mg/Kg. Nunca usar relajantes si no se domina la
tcnica de intubacin.
C. Usar 2 va parenteral.
D. Usar corticoides va sistmica.
E. Aminofilina intravenosa.

1. FEM inferior al 33% despus del tratamiento con betaadrenrgicos.

V. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

2. Persistencia del FEM inferior al 50% o respuesta clnica inadecuada tras tratamiento completo.
3. Imposibilidad de control mdico en las prximas 24 horas.
4. Sospecha de complicaciones: neumona, neumotrax.

4 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 10

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MANEJO DE LA AGUDIZACIN DEL ASMA

Revisin 0

5. Paciente con factores de riesgo de asma fatal: exacerbaciones recientes o


numerosas en el ltimo ao, ingresos previos en la U.C.I., uso de corticoides
orales en el momento de la agudizacin, duracin de los sntomas ms de una
semana, problemas psicosociales.
6. Agudizacin grave.

VI. Criterios
de Intubacin

Valorar la experiencia por la posibilidad de laringoespasmo.

DIAGRAMA 15

ACTITUD TERAPEUTICA ANTE LA CRISIS ASMATICA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Disminucin importante del nivel de consciencia.


Cianosis extrema.
Bradicardia.
Hipotensin.
Silencio auscultatorio.
Imposibilidad para hablar.

Crisis Asmtica
Valoracin de gravedad

Leve

Moderada/grave

Parada respiratoria
inminente (Riesgo Vital)

Agonistas Inhalados

Oxigenoterapia

Considerar Intubacin
y Ventilacin Mecnica

30 min.
Buena Respuesta

Moderada

Grave

ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados

Agonista Nebulizado
Corticoides IV

Agonista Nebulizado
Corticoides IV
Bromuro de Ipratropio Inh.

Mala Respuesta
30 min.

30 min.
Buena Respuesta

Agonista Nebulizado

Mala Respuesta

HOSPITAL

ALTA
Agonista inhalado
Corticoides inhalados y orales

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente


con ACV

11

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Manejo del
Paciente con ACV

11

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Clasificacin Clnico Temporal

IV Valoracin Inicial

Actitud Diagnstica

Historia Clnica Detallada


Exploracin Fsica General
Exploracin Neurolgica Detallada
Exploracin Complementaria

VI Manejo del Enfermo con ACV

Primera Valoracin ante un ACV


Valoracin Hospitalaria

Anexo 1. Exploracin Neurolgica

Captulo 11

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Manejo del Paciente


con ACV

11
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa frecuente en el rea de


urgencias. Supone la tercera causa de muerte despus de la enfermedad cardiovascular y el cncer.
Su incidencia anual es de 150 por 100.000 habitantes, siendo mayor en el varn y
teniendo una relacin lineal con la edad. Su mortalidad se estima en un 9%.
La causa ms frecuente del ACV es la isquemia cerebral por aterotrombosis en
personas de mayor edad, y la embolia de orgen cardaco en personas jvenes
(menos de 40 aos). Otras causas menos frecuentes son la arterioesclerosis, toma
de anticonceptivos orales, arteritis, alteraciones de la coagulacin y jaquecas complicadas. La hipertensin arterial (HTA) es un importante antecedente en el ACV.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

El ACV se define como la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no convulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parnquima cerebral responsables
de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y
hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).

III. Clasificacin
Clnico Temporal

Segn el perfil clnico-temporal, los ACV se clasifican en:


- Ataque isqumico transitorio (AIT): son episodios de disminucin-alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en
menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
- Dficit neurolgico isqumico reversible (DNIR): cuando el dficit neurolgico desaparece en menos de cuatro semanas.
- Ictus establecido: el dficit neurolgico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.
- Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de un empeoramiento de
los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.
Ante toda sospecha de ACV es imprescindible la determinacin de la glucemia
mediante tira reactiva.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 11

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IV. Valoracin
Inicial

Pgina 2

El primer paso en la atencin del ACV es objetivar y tratar la posible repercusin


vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida inicial del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de
signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con anisocoria
pupilar y movimientos anormales de decorticacin o descerebracin).
3 Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC y no existen signos de
herniacin cerebral se proceder a una evaluacin del paciente ms detallada y
minuciosa.

V. Actitud
Diagnstica

Historia Clnica Detallada


- Antecedentes: HTA, cardiopatas diversas, arritmias, ACV previos, medicacin previa (anticoagulantes, anticonceptivos orales), drogas, diabetes, claudicacin intermitente, traumatismo previo (craneoenceflico o cervical), etc ...
- Forma de instauracin y/o de progresin. Puede orientar hacia la etiologa del
cuadro; sbita sugiere embolia, la instauracin en minutos orienta hacia hemorragia y en horas habla a favor de trombosis.Es muy importante conocer cual es
el primer sntoma o signo que apareci en el cuadro para orientar la localizacin
del ACV.
- Sntomas y signos asociados: fiebre, cefaleas, palpitaciones, etc...
Exploracin Fsica General
- Toma de constantes: TA, FC, FR y T.
- Auscultacin cardaca y carotidea.
- Auscultacin pulmonar.
Exploracin Neurolgica Detallada (Anexo 1):
- El objetivo de esta actitud diagnstica es tratar de dar una aproximacin etiolgica y de localizacin del ACV.
Exploracin Complementaria
- DCCU: ECG, glucemia.
- HOSPITALARIAS: adems de las anteriores, hemograma, bioqumica, estudio de la coagulacin y radiografa de trax. Valorar la realizacin de TAC.

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Captulo 11

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Pgina 3

MANEJO DEL PACIENTE CON ACV

VI. Manejo del


Enfermo con ACV

DIAGRAMA 16.

Revisin 0

En general en este apartado debemos contemplar:


- Una primera valoracin por el mdico de atencin primaria o equipo de emergencia (DCCU) (diagrama 16).
- Valoracin hospitalaria (diagrama 17).

PRIMERA VALORACION ANTE UN ACV


Valoracin in situ
Excluir:
- Hipoglucemia
- Sncope
- Convulsiones
- Encefalopata HTA

ACV

Alteracin del Nivel de Consciencia

NO

SI

Compromiso ABC?

SI

NO

Ambulancia de traslados

Ambulancia con Mdico y/o DUE

HOSPITAL

Nota: valorar siempre si beneficia el traslado hospitalario y el consenso familiar.

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Captulo 11

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DIAGRAMA 17

VALORACION HOSPITALARIA
ACV
Sospecharlo ante dficit focal agudo

Valorar:
- ABC
- Nivel de consciencia

Descartar hipoglucemia:
Tratamiento inmediato

Historia clnica: Factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, etc)


Exploracin detallada: Descartar sncope y crisis comicial
Pruebas Complementarias: Bioqumica, Hemograma, Coagulacin,
ECG, Rx de Trax

TAC Craneal

Normal o Infarto

Hemorragia

AIT

SI

Observar evolucin

NO

Valoracin
Neurolgica

Valoracin
Neuroquirrgica

ANEXO I
Exploracin Neurolgica
Nivel de consciencia
Confusin
El enfermo est inatento, presentando dificultad para mantener un pensamiento
coherente.
Somnolencia
Tendencia a quedarse dormido. Reaccin adecuada a los estmulos que se le aplican.
Estupor
Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estmulos verbales, y respuestas
pobres pero adecuadas ante estmulos nociceptivos.
Coma
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Captulo 11

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MANEJO DEL PACIENTE CON ACV

Revisin 0

Sin respuesta ante estmulos verbales. Respuesta ante estmulos nociceptivos muy
pobres, inadecuadas o ausentes.
Orientacin temporoespacial y personal
Razonamiento abstracto
Memoria
Apraxias
Agnosias
Afasias
Marcha: esttica, coordinacin.
Pupilas
Pares craneales
Asimetras en fuerza muscular, tono, reflejos tendinosos y sensibilidad. Clonus.
Reflejos cutneo-plantares
Establecer tipo de ACV segn las caractersticas del cuadro:
1. Isqumicos
Determinar el sndrome clnico de localizacin al que pertenece:
- Sndrome carotdeo.
- Sndrome vertebrobasilar.
2. Hemorragias intracerebrales
Suele manifestarse como un dficit neurolgico focal de inicio brusco. El
perfil de aparicin es similar al del ictus isqumico, siendo los sntomas
asociados ms frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indican HTIC brusca):
- Inicio con cefalea (50%).
- Presencia de nauseas y vmitos (15%).
- Deterioro del nivel de consciencia.
3. Hemorragias subaracnoideas
Inicio brusco con:
- Cefalea de gran intensidad.
- Prdida de consciencia.
- Rigidez de nuca.
Relacin con algn factor desencadenante como esfuerzo fsico intenso
(levantamiento de peso, coito, etc.). A veces se asocian al cuadro clnico
nauseas, vmitos, sncope.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de la Crisis
Convulsiva

12

Primeras_Indices parciales

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Manejo de la
Crisis Convulsiva

12

Uy
A
I

Introduccin

II

Clasificacin

III Puerta de Entrada al Protocolo

IV Valoracin Inicial

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

Diagnstico Diferencial

VI Actitud Teraputica

3
3

Durante la Crisis
En Estado Postcrtico
Tratamiento Farmacolgico

VII Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Etiologa de las Convulsiones

Anexo 2. Frmacos de Uso ms Frecuente


en las Crisis Convulsivas

Captulo 12

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Manejo de la Crisis
Convulsiva

12
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales.
No toda convulsin es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por
convulsiones
La etiologa de las crisis convulsivas es muy variada, siendo la epilepsia la ms
frecuente (Anexo 1).
Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias mdicas. El 44 % de las atendidas
en un Servicio de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto
previamente sano.

II. Clasificacin

Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones clnicas, las crisis se pueden clasificar en:
A. Parciales o focales:
1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de consciencia.
2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de consciencia.
3. Parciales secundariamente generalizadas.
B. Generalizadas:
La alteracin del nivel de consciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo.
La distincin entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las
primeras, en un porcentaje importante de casos, son secundarias a una enfermedad cerebral orgnica, mientras que las segundas habitualmente son idiopticas y/o metablicas.

III. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o haber presentado


momentos antes una convulsin.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 12

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IV. Valoracin
Inicial

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Anamnesis
- Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono del
tratamiento, alcohol, estrs, estmulos lumnicos, procesos infecciosos).
- Antecedentes familiares.
- Enfermedades previas que expliquen la convulsin: cncer, hipertensin arterial, diabetes, insuficiencia respiratoria, hepticas, etc.
- Traumatismos craneales previos.
- Exposicin a txicos, CO, DTT, Lindano.
- Hbitos txicos: alcohol, drogas.
- Ingesta de frmacos: anticolinrgicos, antidepresivos, etc.
Sintomatologa
- Forma de instauracin, presencia de aura.
- Forma de inicio y progresin de la convulsin.
- Estado postcrtico.
Exploracin Fsica
-

Constantes: F.C., T.A., T. y F. Respiratorias


Piel: estigmas de venopuncin, manchas caf con leche.
Cuello: rigidez de nuca, cicatrices en regin anterior.
Abdomen: hepatopatas.
Exploracin neurolgica: nivel de consciencia y signos de focalidad.
Estigmas de enfermedades sistmicas.

Exploracin Complementaria
- DCCU
- Glucemia capilar.
- ECG si se sospecha origen cardaco.
- Pulsiometra si hay estatus convulsivo.
- Hospitalarias
- Glucemia capilar: la hipoglucemia y la hiperglucemia asociadas a estado
hiperosmolar son causa de crisis.
- Gasometra arterial (slo si estatus convulsivo).
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio y proteinas totales.
- ECG.
- Valorar la determinacin de niveles de frmacos.
- TAC craneal:
El uso sistemtico de la TAC Craneal de urgencia en el manejo de la crisis
comicial en el adulto no est indicado

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 12

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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA


Revisin 0

Tan slo debe realizarse en los siguientes casos:


- Estatus convulsivo.
- Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la puncin lumbar para descartar contraindicaciones de la misma.
- Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural, subdural...
- Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin intracraneal.

V. Diagnstico
Diferencial

1.
2.
3.
4.

Sncope.
Trastorno disociativo (de conversin).
Discinesias agudas.
Sndrome extrapiramidal.

Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio convulsivo son:


-

VI. Actitud
Teraputica

Comienzo y trmino brusco.


Duracin breve (90-120 segundos).
Alteraciones del nivel de consciencia.
Movimientos sin finalidad.
Falta de provocacin.
Estado postcrtico.

Las convulsiones focales requieren una actuacin inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolucin espontnea y normalmente
autolimitadas.
En las convulsiones generalizadas:
Durante las crisis
- Administracin de O2 al 50% con mascarilla, preferiblemente con bolsa de
reservorio (100%).
- Evitar que pueda golpearse.
- Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las vas areas.

En estado postcrtico
- Aplicaremos las medidas anteriores.
- Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad.
- Canalizar va venosa con suero fisiolgico.
No debern utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros
con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoina y el diacepam

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 12

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- Tiamina 1 ampolla (100 mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico
o desnutricin para evitar la aparicin de encefalopata de Wernicke. Valorar la
administracin simultanea de Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5
gr) a dosis de 2 gr IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en
las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.
Si la crisis no se autolimita en 1-2 minutos se iniciar tratamiento farmacolgico.

Tratamiento Farmacolgico (Anexo 2)


Se seguir un tratamiento escalonado en funcin del medio en que nos encontremos:

Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)


1. Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis.
Se utilizar diacepam o midazolam.
Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg.
VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y colocarse a unos 46 cms del ano, alcanzndose picos plasmticos a los 10-15 minutos.
Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de
70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparacin: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilucin de 1
mg/cc y se facilita la dosificacin.
VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorcin es de hasta
el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg.
2. Lidocana: IV, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en
bolo que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de perfusin a 3-4
mg/minuto.

Hospitalario
3. Fenitona: IV, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escaln teraputico si no se
ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrar
con monitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundarios. Debe
administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70
Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitona en 150 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitona en 500 cc de
suero fisiolgico a 6 gotas/minuto.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 12

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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA


Revisin 0

4. Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares exigen la intubacin


endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus
convulsivo refractario en el mbito hospitalario.

DIAGRAMA 18

ACTITUD TERAPUTICA: MEDIDAS FARMACOLGICAS

Tratamiento Farmacolgico

Preferiblemente va IV
Dispositivos
de Crticos
y Urgencias
Diacepam o Midazolam

Lidocana

Difenilhidantoina
Intrahospitalario

Lidocana

Fenobarbital
Tiopental
Pancuronio

VII. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Intubacin
Endotraqueal
y vigilancia

- Todo paciente que presente una primera crisis convulsiva.


- Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacin por s mismo.
- En el paciente epilptico conocido:
-

Crisis atpica, con caractersticas distintas a las habituales.


Crisis repetidas.
Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis.
Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo, dificultad respiratoria).
Estatus convulsivo.

El traslado se realizar siempre con personal sanitario y preferiblemente en


ambulancia medicalizable.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 12

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ANEXO I
Etiologa de las Convulsiones
1. EPILEPSIA
2. METABLICAS

3. VASCULARES
4. TRAUMTICOS

5. INFECCIONES
6. TOXICOS
7. TUMORAL
8. ANOXIA O HIPOXIA
9. ANOMALIAS CROMOSMICAS
10. ENFERMEDADES HEREDOFAMILIARES

- Hipoglucemia
- Alteraciones hidroelectrolticas(Ca, Mg)
- Dficit de piridoxina
- ACV
- Craneal agudo
- Cicatriz meningocerebral postraumtica
- Hematoma subdural o epidural
- Meningitis, encefalitis, abscesos
- Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO

- Neurofibromatosis
- Sturge-Weber
- Esclerosis tuberosa

11. FIEBRE

ANEXO II
Frmacos de Uso ms Frecuente en las Crisis Convulsivas
FARMACO

PRESENTACIN

DOSIS

ADMINISTRACIN

PRECAUCIONES

Diacepam

Ampollas con
2 cc y 10 mg.

Inicial de
hasta 10mg
Se puede repetir
hasta 40 mg.

IV: diluir 1 amp. en 8 cc


de SF y adm. 2 cc/min.
RECTAL: diluir 20 mg en SF
y adm. a 4-6 cm del ano.

Puede producir depresin


respiratoria si se adm.
rpido. Tener preparado
Flumacenil.

Midazolam

Amp. de 3 cc con
15 mg y de 5 cc
con 5 mg

0,1 mg/Kg IV
y 0,2 mg/Kg IM.

IV: diluir una amp. de 3 cc


en 12 cc de SF y una de 5 cc
sin diluir, obteniendo una
dilucin de 1 mg/cc.

Igual que Diacepam

Lidocaina

Vial de 50 cc al
5%(1 cc=50 mg)

Bolo100 mg
Perfusin a
3-4 mg/min.

2 cc en bolo que puede


A tener en cuenta en crisis
repetirse, seguida de perfusin refractarias a tto convencional
diluyendo 40 cc en 500 cc
y cuando las benzodiacepinas
de SF a 15-20 got/min.
estn contraindicadas (EPOC).

Fenitoina

Amp de 5 cc con
250 mg.

Dosis de carga
IV: 18 mg/Kg
Mantenimiento:
6/mg/Kg/24 h.

Diluir 5 ampollas en 150 cc


de SF a 100 got/min.
Posteriormente
2 amp. en 500 cc de SF
a 6 got/min
No pasar de 50 mg/min.

6 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Precipita en soluciones
glucosadas
Puede producir bloqueo AV,
bradicardia e hipotensin,
por lo que el paciente debe
estar monitorizado.

Manejo del Paciente


con Shock

13

Primeras_Indices parciales

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Manejo del
Paciente con Shock

13

Uy
A
I

Introduccin

II

Clasificacin

III Puerta de Entrada al Protocolo

IV Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias

Actitud Teraputica

Medidas Generales
Ventilacin
Infusin de Lquidos
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Etiolgico

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Tipos de Shock

Captulo 13

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Manejo del Paciente


con Shock

13
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El shock es un sndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y


oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por
mala utilizacin a nivel celular.
Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de signos y sntomas en los
que se basa el diagnstico.
El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes rganos y sistemas y conducir al fracaso multiorgnico.

II. Clasificacin

Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situacin de shock. Se clasifica segn el trastorno fisiopatolgico primario en cuatro categorias:
A. Hipovolmico
El volumen minuto (VM) se reduce severamente por prdida de volumen intravascular que provoca disminucin del retorno venoso al corazn. La mayora de
las veces se produce por hemorragia.
B. Cardiognico
La caida del VM est provocada por prdida de la funcin de bomba del corazn,
ya sea por lesin del msculo cardaco, disfuncin valvular o arritmia. La mayora de las veces est causado por IAM extenso.
C. Obstructivo
El VM disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn
(sndrome de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o
del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolia pulmonar).
D. Distributivos
Se origina cambio en la microcirculacin. En unos casos se produce stasis venosa (lesin medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conllevan una disminucin de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar
una vasodilatacin (shock txico y sptico) y el VM permanece normal o elevado.
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III. Puerta
de Entrada
al Protocolo

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Pacientes que cumplen los siguientes criterios:


- Taquicardia: es uno de los primeros signos que podemos observar al ponerse
en marcha inicialmente los mecanismos compensadores que incluyen descargas simpticas para mantener el volumen circulante efectivo.
- Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis o palidez, sudoracin, llenado capilar
lento. En fases iniciales de shock sptico (shock caliente) podemos encontrar
aumento de la temperatura y eritema debidos a vasodilatacin perifrica.
- Hipotensin: tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o descenso >30
mmHg respecto a niveles basales. En estados iniciales puede faltar este dato
ya que los mecanismos compensadores inducen aumento de la frecuencia cardaca y aumento de las resistencias perifricas que pueden mantener la tensin
dentro de lmites normales.
- Alteraciones del Estado de Consciencia: intranquilidad, agitacin, confusin y
en fases avanzadas letargia, obnubilacin y coma.
- Pulsos Perifricos Filiformes.
- Oliguria.
En el Medio Hospitalario adems de los criterios anteriores:
- Acidosis Metablica: es de origen lctico, si bien en fases iniciales puede existir una alcalosis respiratoria transitoria.
- Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): la PVC desciende hasta 2 3 mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est aumentada (mayor de
10-12 mmHg).

IV. Valoracin
Inicial

Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situacin de shock para aplicar de inmediato las medidas teraputicas esenciales comunes a los distintos tipos:
-

Medir la TA.
Tomar el pulso.
Examinar el estado de la piel.
Valorar el estado de consciencia.

Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las


medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock.
Anamnesis
Una breve anamnesis se realizar siempre al paciente o a sus familiares.
1. Antecedentes personales:
- Hbitos: drogas.
- Cardiopatas previas y factores de riesgo cardiovascular.
- Patologa digestiva.
- Anafilaxia.
- Inmovilizacin del paciente.
- Traumatismos.
- Dolor abdominal.
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MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK

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2. Sntomas
- Disnea.
- Dolor torcico.
- Dolor abdominal.
- Fiebre.
- Prdidas hemticas.
- Prurito y lesiones cutneas.
Exploracin Fsica
Constantes vitales
- Pulso.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura.
Nivel de consciencia
- Confusin , somnolencia, obnubilacin y coma.
Cuello
- Ingurgitacin yugular.
Inspeccin de la piel
- Coloracin y temperatura.
- Habn y angioedema.
- Petequias y prpuras.
Auscultacin cardaca
- Roces.
- Trastornos del ritmo.
- Soplos.
- Galope R3 o R4.
Auscultacin pulmonar
- Ventilacin.
- Ruidos sobreaadidos, estertores crepitantes, broncoespasmo, roce pleural.
Palpacin y auscultacin del abdomen
- Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
- Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
- Tacto rectal.
Inspeccin y palpacin de extremidades
- Edemas.
- Abscesos.
- Signos de flebitis.
- Pulsos y asimetras.
Exploraciones Complementarias
Dispositivos de cuidados crticos y urgencias (DCCU)
- Glucemia mediante tira reactiva.
- ECG.
- Pulsioximetra.
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Hospitalarias
- Hemograma completo: hematcrito, hemoglobina, frmula y recuento leucocitario.
- Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, calcio, amilasa, proteinas totales, bilirrubina directa y total, AST, ALT y CPK.
- Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
- Orina completa con sedimento.
- Hemocultivos y Urocultivos con antibiograma ante sospecha de shock sptico.
- Radiografa PA y L de trax, simple de abdomen y otras pruebas complementarias segn sospecha.

V. Actitud
Teraputica

Medidas Generales
- Colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas (Trendelemburg).
- Canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, e iniciar perfusin con
suero fisiolgico por la otra. Si no es posible canalizar va perifrica se intentar
una va central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las
vas perifricas.
- Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca.
- Medicin de la tensin arterial intentando mantener los valores de tensin arterial sistlica por encima de 90 mmHg.
Ventilacin
Administracin de oxgeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%.
Infusin de Lquidos
Si no se sospecha shock cardiognico se administrarn 300 cc de suero fisiolgico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular o crepitantes basales) puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinmica.
La cantidad de lquido a reponer precisa de una reevaluacin continua en funcin
de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios. Para ello tendremos en
cuenta la prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, tercer
espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitacin yugular y diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
- Frmacos Inotrpicos: indicados ante el fracaso de las medidas anteriores y en
shock cardiognico.
Dopamina: se iniciar la administracin a dosis de 5 g/Kg/min, para lo cual
se diluye 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, y se per-

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MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK

Revisin 0

funde a una velocidad de 10 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse, en


funcin de la TA y la diuresis, hasta un mximo de 20 g/Kg/min (40
gotas/min).
Dobutamina: la dosis inicial ser de 5 g/Kg/min, para lo que se diluir el contenido de un ampolla de 250 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y se perfunde a una velocidad de 7 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse hasta un
mximo de 20 g/Kg/min (28 gotas/min). No se debe administrar con valores
de TAs < 80 mmHg.

Tratamiento Etiolgico
Independientemente del tipo de shock, se aplicar en primer lugar el tratamiento
general.
1. Shock Cardiognico: se comenzar con Dobutamina siempre que la TAs sea
superior a 80 mmHg, por tener este frmaco menores efectos arritmognicos y
cronotrpicos que la Dopamina.
2. Shock Hipovolmico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.
3. Shock Anafilctico: es la nica indicacin de administracin de Adrenalina y
corticoides, y se har segn las pautas:
Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarn 0,4 cc va
subcutnea, pudiendo repetirse a los 20 min hasta un mximo de 3 dosis. En
casos graves utilizar la va intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV segn
respuesta clnica.
4. Shock Sptico: se administrarn antibiticos segn el resultado del cultivo y el
antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia emprica segn foco. Ante la sospecha de shock sptico de origen meningoccico se administrarn antibiticos
de forma inmediata.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Todo paciente con shock se enviar al hospital en ambulancia medicalizable,


acompaado de personal sanitario.

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ANEXO I
Tipos de Shock
I. CARDIOGNICO

MIOPTICO

MECNICO

IAM (> 40% de masa VI)


ICC
Miocardiopata dilatada
Amiloidosis
Rotura septal
Aneurisma ventricular
Estenosis mitral
Estenosis artica

ARRTMICO
II. OBSTRUCTIVO

Taponamiento pericrdico
Embolia pulmonar masiva
Obstruccin de vena cava
Diseccin artica

III. DISTRIBUTIVO

Sepsis
Endocrino
Anafilctico
Neurognico ( anestesia, lesin medular)
Intoxicaciones

IV. HIPOVOLMICO

Hemorragia
Deshidratacin (depleccin o secuestro de lquidos)

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Manejo del Paciente


con EPOC Agudizada

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Primeras_Indices parciales

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Manejo del Paciente


con EPOC Agudizada

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Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias

IV Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

Tratamiento en los DCCU


Tratamiento durante la Derivacin Hospitalaria
Tratamiento Hospitalario

Anexo 1. Causas ms Frecuentes


de Agudizacin de la EPOC

Captulo 14

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Manejo del Paciente


con EPOC Agudizada

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Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso de alta prevalencia, elevada mortalidad y gran impacto socioeconmico. Asmismo, constituye una causa frecuente de demanda de atencin mdica urgente.
El diagnstico de EPOC se establece mediante espirometra que demuestre un
descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios
meses de seguimiento. Esta definicin incluye tres entidades: la Bronquitis Crnica Obstructiva, la Enfermedad de Pequeas Vas Areas y el Enfisema Pulmonar.
Sin duda, la primera y la ltima son las de mayor trascendencia.
El Asma Bronquial no se incluye pus, en el concepto de EPOC (siendo especficamente tratada en otro captulo), si bien muchos sujetos con EPOC tienen
hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en
EPOC.
En ausencia de un diagnstico definitivo previo (informe mdico con espirometra), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o espectoracin durante ms de tres meses al ao en el curso de dos o ms aos consecutivos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

La agudizacin de la EPOC se define por un agravamiento de curso rpido (en


horas o das) de la situacin clnica basal de un paciente ya diagnosticado.

III. Valoracin
Clnica

La valoracin del paciente afecto de EPOC que consulta con carcter urgente debe
centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploracin fsica. A la luz de estas,
se decide la necesidad de efectuar exmenes complementarios o teraputicos tales
que puedan precisar la derivacin a otros niveles asistenciales.
Las causas de la agudizacin de la EPOC son mltiples, siendo esencial recordar
siempre las ms frecuentes (Anexo 1).
Anamnesis
Debe recoger, de forma rpida, los sntomas y antecedentes del paciente.

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Sntomas
- Disnea: es sin duda, el ms constante de todos los sntomas, entendido como
las distintas formas de expresar el paciente una respiracin dificultosa. Es
importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen
cardaco.
La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiracin profunda,
no muy taquipneica, con espiracin alargada y acompaada habitualmente de
otros sntomas respiratorios.
La disnea de origen cardaco se acompaa de una respiracin superficial y muy
taquipneica, relacionada con la posicin (empeora en decbito) y acompaada
de signos de stasis venoso (edemas, hepatomegalia, ingurgitacin yugular,
nicturia, dispepsia).
- Tos: siendo especialmente frecuente en el caso de EPOC agudizada, los cambios en el ritmo habitual de tos.
- Espectoracin: sobre todo los cambios en las caractersticas habituales de la
espectoracin (cantidad, dificultad para llevarla a cabo, color, aspecto).
- Otros sntomas: dolor torcico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea,
sudoracin, desorientacin, somnolencia, trastornos de conducta e incluso
convulsiones.
Antecedentes
- Antecedentes familiares: aportan poco en la agudizacin de la EPOC.
- Antecedentes personales: tabaquismo, alcoholismo, exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas y polucin ambiental, tratamiento habitual, ingresos
hospitalarios previos, estado clnico al alta, enfermedades asociadas.

Exploracin Fsica

Debe ser lo ms completa posible sin que falten:


- Inspeccin General: estado general, nivel de consciencia, coloracin de la piel
(la cianosis puede ser difcil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe
buscarse en mucosa labial y lecho ungueal), hidratacin y perfusin.
- Frecuencia Respiratoria.
- Auscultacin torcica: puede mostrar hallazgos muy dispares, aunque suele
haber roncus y/o sibilantes.
- Frecuencia Cardaca.
- Tensin Arterial.
- Temperatura.
- Palpacin abdominal.
- Examen de miembros, especialmente MMII (edemas).
Se debe prestar especial atencin a los signos clnicos de insuficiencia respiratoria:
- De tipo respiratorio: taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria.
- De tipo cardiocirculatorio: tanto de fallo ventricular derecho (edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia) como izquierdo (palidez, sudoracin, frialdad, hipotensin).

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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA

Revisin 0

Exploraciones Complementarias

En base a la anamnesis y la exploracin fsica debe decidirse las exploraciones


complementarias.
En general, las pruebas que pueden realizarse en los DCCU como el ECG y la
Glucemia Capilar, aportan pocos datos de inters, por lo que se hace necesario
derivar al paciente a un centro hospitalario donde se le podrn practicar:
- Radiografa de trax.
- Gasometra arterial.
- Hemograma y Bioqumica sangunea bsica.

IV. Criterios
de Derivacin
Hospitaria

TABLA 1

Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudizacin, lo prioritario es establecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En
los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse
los criterios clnicos por no disponer de gasometra; en cambio, en el hospital
deben contemplarse tambin los criterios gasomtricos.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EPOC

CRITERIOS CLNICOS:
- Taquipnea mayor de 30 rpm.
- Incoordinacin respiratoria toracoabdominal.
- Incapacidad para toser o hablar.
- Signos de bajo gasto cardaco: sudoracin, frialdad,
palidez, hipotensin o alteraciones de consciencia.

CRITERIOS GASOMTRICOS:
- PaO2 / FiO2 < 200
- pH < 7.20-7.25

En los DCCU, si el paciente no presenta criterios de gravedad, lo adecuado es


poner en prctica los recursos teraputicos que ms adelante se exponen, con derivacin posterior al Mdico de Familia. En cualquier caso es de inters indagar
sobre las necesidades teraputicas en anteriores agudizaciones, necesidad de
ingreso hospitalario, ventilacin mecnica.
Estar indicado derivar al paciente a un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias (SCCU) hospitalario en los siguientes casos:
1. El paciente exhibe criterios clnicos de gravedad.
2. Si se estima necesaria alguna prueba complementaria y no est disponible en
el medio extrahospitalario.

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V. Actitud
Teraputica

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El tratamiento de la EPOC Agudizada vara en funcin de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hospital.

Tratamiento en los DCCU


El paciente afecto de EPOC Agudizada que no reune criterios clnicos de gravedad debe ser tratado en el mismo DCCU. El tratamiento a este nivel incluye:
- Tratamiento postural: sentado.
- Oxgeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, al 24-28%. Tambin mediante gafas nasales a 1-3 l/min.
- Betamimticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina va inhalatoria con
el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los
preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejora o la aparicin
de efectos secundarios significativos. El salbutamol puede tambin aplicarse
por va subcutnea.
- Anticolinrgicos: como el Bromuro de Ipratropio, va inhalatoria en dosis de 2
inhalaciones cada 4-6 horas.
- Corticoides: pueden emplearse va inhalatoria (generalmente detrs del betamimtico) o va IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o
100-500 mg de Hidroxicorticosterona.
Administrado todo o parte del tratamiento previo, si la evolucin es favorable, se
modificar convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en
una hidratacin adecuada, fisioterapia respiratoria y evitacin de irritantes bronquiales.
Si existe sospecha de que la agudizacin deriva de una infeccin bronquial (fiebre
y/o esputo amarillento o verdoso), se pautar tratamiento antibitico (amoxicilina/clavulnico o, como segunda opcin, cefalosporina de 2 3 generacin,
ciprofloxacino o macrlido).

Tratamiento Durante la Derivacin Hospitalaria


El paciente afecto de una EPOC Agudizada que presente criterios clnicos de gravedad debe ser evacuado al hospital de referencia preferiblemente en una ambulancia medicalizable. Para ello procederemos a:
1. Continuar con las medidas anteriores.
2. Canalizar una va venosa perifrica.
3. Monitorizar la SO2.
4. Administrar perfusin de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado al
5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5%
a pasar en 8 horas).

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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA

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Tratamiento Hospitalario
El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el
hospital, debe ser evaluado y manejado como en el DCCU.
En cambio, al paciente que acude al hospital ya derivado se le debe:
- Efectuar exploraciones complementarias: radiografa de trax, gasometra
arterial, hemograma y bioqumica sangunea bsica.
- Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar tambin la necesidad de
ventilacin mecnica (invasiva o no) y traslado a UCI.

ANEXO I
Causas ms Frecuentes de Agudizacin de la EPOC
1. Infecciones: suponen hasta un 50% de los casos (Neumococo, H. influenzae,
Moraxella o Virus).
2. Broncoespasmo.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Neumotrax.
5. Sedantes.
6. Fallo ventricular izquierdo.
7. Otras Causas: arritmias cardacas, traumatismos, ciruga, fiebre, etc.

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Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar

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Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar

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Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

Medidas Generales (DCCU)


Tratamiento Especfico (Medio Hospitalario)

VI

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Frecuencia de Sntomas del TEP


Anexo 2. Frecuencia de Aparicin
de Signos Fsicos del TEP
Anexo 3. Signos y Sntomas de Presentacin
Clnica para Realizar un Diagnstico
Diferencial de TEP
Anexo 4. Contraindicaciones Absolutas
y Relativas para la Anticoagulacin

5
5
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Captulo 15

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Manejo del
Tromboembolismo
Pulmonar

15
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Febrero 1999

I. Introduccin

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP), es una de las patologas ms importantes


de salud pblica. Est asociado a una alta morbimortalidad y crea problemas diagnsticos importantes. Hecho este constatado por la baja frecuencia con que se
diagnostica en la prctica clnica, en relacin con la alta incidencia observada en
estudios postmortem.
El TEP representa un fenmeno biolgico complejo que va desde la generacin de
un trombo en un vaso venoso y su posterior desprendimiento, hasta la embolizacin
en territorio arterial pulmonar. En un 95% de los casos el trombo procede de venas
profundas de extremidades inferiores, y ms raramente son mbolos constituidos
por tumores, fibrina, lquido amnitico, aire, mdula sea o cuerpos extraos.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Todo paciente con sospecha de TEP.

III. Valoracin
Inicial

Anamnesis
- Antecedentes Familiares de enfermedades tromboemblicas.
- Antecedentes Personales incluyendo hbitos txicos: alcohol, tabaco, drogas, etc.
- Factores predisponentes:
La sospecha clnica de TEP surge ante un paciente que presenta un cuadro agudo o subagudo con alguno de los sntomas que a continuacin veremos, sin otra
causa que los justifique y esta sospecha se incrementa si se asocian factores
predisponentes como los descritos a continuacin.
Su falta no descarta la aparicin de un TEP.
1. Consumo de anticonceptivos.
2. Prtesis valvulares mecnicas (anteriores a 1970).
3. Edad avanzada.
4. Inmovilizacin.
5. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo o por liberacin
de sustancias procoagulantes por parte de las clulas tumorales.
6. stasis venoso por insuficiencia cardaca o por insuficiencia venosa crnica.
7. Lesin por traumatismo, ciruga o parto.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

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Sintomatologa
Las consecuencias sobre la respiracin son:
1. Ineficacia de la ventilacin (el pulmn est ventilado pero carece de riego sanguneo).
2. Atelectasias que aparecen 2-24 horas despus de la embolia pulmonar.
3. Aumento del gradiente de la PO2 alveolo-arterial, generalmente acompaado
de hipoxemia arterial.
Las consecuencias hemodinmicas pueden consistir en:
1. Hipertensin pulmonar.
2. Insuficiencia aguda del ventrculo derecho.
3. Disminucin del gasto cardaco.
Aunque a veces el TEP se presenta asintomtico, el sntoma ms frecuente por el
que se acude a urgencias es la disnea, que casi siempre se acompaa de dolor
torcico pleurtico. Si estos dos sntomas se acompaan de hemoptisis tenemos
que pensar en un infarto pulmonar (TEP perifrico). Pueden aparecer otros sntomas que se expresan en el Anexo 1.
Sospecharemos TEP masivo en caso de que se aadan a los sntomas anteriores el
colapso circulatorio y/o dolor anginoso.
Exploracin Fsica
- Toma de constantes: TA, FC, FR, T.
- Exploracin fsica general, debiendo hacer especial incapi en el examen cardiopulmonar y de extremidades inferiores. Los hallazgos de la exploracin
fsica pueden ser annimos o negativos.
- Signos fsicos: los signos ms frecuentes son la taquipnea y la taquicardia.
Otros sntomas se reflejan en el Anexo 2.
Exploraciones Complementarias
Ante la sospecha clnica de TEP, es preciso realizar un estudio complementario
bsico, con objeto de consolidar la sospecha diagnstica inicial y realizar un diagnstico diferencial adecuado.
Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias DCCU
ECG: es fundamental para descartar un IAM. La sospecha de TEP se refuerza
cuando se producen cambios en el ECG de un paciente sin antecedentes de patologa pulmonar o cardaca. Es patolgico en el 65% de los pacientes con hallazgos inespecficos en la mayor parte de los casos (sobrecarga de ventrculo derecho, taquicardia sinusal, etc.).
Hospitalarios
- Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
- Estudio de coagulacin.
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 15

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MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Revisin 0

- Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, iones, CPK y AST.


- Gasometra arterial. Su normalidad no descarta el TEP, si bien es necesaria
para establecer la indicacin de oxgenoterapia.
- Radiografa de trax. Proyecciones PA y L. Suele ser normal habitualmente,
pero se debe hacer para descartar otras patologas.
- Gammagrafa pulmonar de perfusin. Tcnica de alta sensibilidad que se utiliza como mtodo para excluir el TEP.
- Otras exploraciones ms complejas:
- Gammagrafa de ventilacin.
- Arteriografa pulmonar selectiva (diagnstico de certeza).
- Angiografa digital.
- Flebografa isotpica.
- Pletismografa de impedancia.
- Flebografa radiolgica isotpica.
- Ultrasonografa (Doppler).

IV. Diagnstico
Diferencial

Se realizar en funcin de los sntomas y signos de presentacin clnica (Anexo 3).

V. Actitud
Teraputica

En los DCCU se debe iniciar un tratamiento mientras se evacua al enfermo al Servicio Hospitalario de Urgencias ms prximo. Ante sospecha de TEP:
Medidas Generales
1. Administracin de Oxgeno con Ventimask al 50%.
2. Canalizacin de una va venosa perifrica.
3. Analgesia: bolo de Cloruro Mrfico a dosis de 10 mg IV que se puede repetir cada 4-6 horas. Se prepara disolviendo 1 ampolla (1 cc = 10 mg) en 9 ml de
suero fisiolgico. Se administrn si es necesario hasta 10 ml, a razn de bolos
de 2 ml/min.
4. Optimizacin hemodinmica.
Una vez en el Medio Hospitalario continuaremos con:
Tratamiento Especfico
- Se administra Heparina Sdica por va IV en perfusin continua, comenzando con un bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de una perfusin continua a 1.000
2.000 UI /h (100 UI = 1 mg) con bomba de perfusin. Como alternativa se
puede utilizar Heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg/12 horas
va subcutanea, que estudios recientes han demostrado como ms eficaz y con
menores efectos secundarios.
- Se realizarn controles midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) cada 4 8 horas, que deber mantenerse entre 1,5-2,5 veces sobre control normal.
3 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 15

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- La heparinizacin durar 7 das, iniciando 3 das antes de la suspensin de la


heparina tratamiento con anticoagulacin oral, completando con este 6 meses
de anticoagulacin.
- En caso de que se demuestre mediante gammagrafa de perfusin pulmonar la
no existencia de TEP se suspender la administracin de heparina.
- Tratamiento fibrinoltico: se realiza con Estreptoquinasa o con Uroquinasa y
est indicado en:
- Embolismo masivo.
- Compromiso hemodinmico grave.
Se realizar en UCI y tras diagnstico de certeza mediante arteriografa pulmonar.

Todo paciente con sospecha de TEP deber ser remitido al Hospital, trasladado en
ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria
DIAGRAMA 19

MANEJO DEL PACIENTE CON TEP


Sospecha Clnica de TEP

DCCU

Anamnesis, exploracin fsica, ECG, pulsioximetra

No sospecha

Persiste sospecha

Diagnstico alternativo

Oxigenoterapia
Analgesia
Optimizacin Hemodinmica

Descartado TEP

Hospital

Tratar patologa alternativa

Heparinizacin

Derivacin Hospitalaria

Gammagrafa pulmonar

Normal

Anormal

Suspender Heparinizacin

Valorar Tratamiento
Fibrinoltico (UCI)

Flebografa

Normal

Continuar Heparinizacin

Anormal

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Tromboembolismo venoso

Captulo 15

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MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Revisin 0

ANEXO I
Frecuencia de Sntomas del TEP
SINTOMAS

PORCENTAJE

Disnea
Dolor pleurtico
Inquietud, sensacin de gravedad
Tos
Dolor de pantorrilla
Sudoracin
Hemoptisis
Dolor no pleurtico
Sncope
Palpitaciones
Dolor anginoso
Disnea y dolor pleurtico
Disnea, dolor pleurtico y hemoptisis

84
76
63
50
39
36
28
17
13
10
1
40
22

ANEXO II
Frecuencia de Aparicin de Signos Fsicos del TEP
SIGNOS
Taquipnea (>20 rpm)
Taquicardia (>100 lpm)
Aumento del 2 tono pulmonar
Estertores pulmonares
Fiebre (> 37,5 C)
Signos de TVP *
Roce pleural
Cianosis
Hepatomegalia
Reflujo hepatoyugular

PORCENTAJE
85
58
57
56
50
41
18
18
10
5

* TVP: Trombosis Venosa Profunda. Los signos clnicos diagnsticos son el dolor espontneo y a la palpacin de la extremidad, edema del miembro, aumento de la temperatura y
color rojo prpura o ciantico de la piel. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla tras la
dorsiflexin pasiva del pie), es tan conocido como inespecfico.

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Captulo 15

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ANEXO III
Signos y Sntomas de Presentacin Clnica para Realizar un
Diagnstico Diferencial de TEP
Dolor Torcico
-

Dolor osteomuscular.
Dolor coronario.
Neumotrax.
Pericarditis.
Pleuritis.
Neumona.
Diseccin artica.
Dolor esofgico.

Disnea
-

Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada.


EAP.
Atelectasia.
Neumotrax.
Neumona.

Hemoptisis
-

Carcinoma bronquial.
TBC.
Estenosis mitral.
Bronquitis aguda.
Neumona.

Shock:
-

IAM.
Taponamiento pericrdico.
Neumotrax a tensin.
Hipovolemia.
Sepsis.

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Captulo 15

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Pgina 7

MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Revisin 0

ANEXO IV
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
para la Anticoagulacin
Absolutas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

lcera pptica activa.


Lesin visceral o intracraneal.
Fenmenos hemorrgicos activos.
Tensin arterial diastlica > = 120 mmHg.
Endocarditis bacteriana y pericarditis.
Ciruga SNC en 7 ltimos das.
Nefropata severa.

Relativas
1.
2.
3.
4.
5.

Hernia de hiato.
Hepatopata crnica.
Trastornos de coagulacin sin hemorragia.
Ulcus pptico antiguo.
Rectocolitis hemorrgica no activa.

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Manejo del Edema


Agudo de Pulmn

16

Primeras_Indices parciales

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Manejo del Edema


Agudo de Pulmn

16

Uy
A
I

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias

IV

Diagnstico Diferencial

Actitud Teraputica

Medidas Generales
Tratamiento Farmacolgico
A. Si Existe Normotensin
B. Si Existe Hipertensin
C. Si Existe Hipotensin
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1 Clasificacin del EAP

Captulo 16

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Manejo del Edema


Agudo de Pulmn

16
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

El Edema Agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el


pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia
tisular.
Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos
clasificar el EAP en dos grandes grupos: cardiognico y no cardiognico, dependiendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardaco o no.
La clasificacin del edema pulmonar agudo segn su mecanismo fisiopatolgico
viene reflejada en el Anexo 1.
El concepto de Distress respiratorio del adulto incluye una situacin clnica,
radiolgica y gasomtrica, definida por una insuficiencia respiratoria aguda, con
hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporcin de oxgeno del aire
inspirado, asociado a una radiologa de edema pulmonar en ausencia de insuficiencia cardaca.
En este captulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiognico.

II. Puerta
de Entrada
al Protocolo

Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clnico del mismo.

III. Valoracin
Inicial

Anamnesis
La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil
y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar
la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de
sus antecedentes:
- Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata
isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas.
- HTA.
- Diabetes.
- Historia de fiebre reumtica.
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Captulo 16

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Hiper-hipotiroidismo.
Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan.
Infecciones: miocarditis.
Distrofias musculares.
Anemias.
Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis.
Consumo de tabaco y/o alcohol.
Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos,
antidepresivos tricclicos, adriamicina.
- Otros hbitos txicos.
Sintomatologa
-

Su inicio puede ser brusco o insidioso, pudiendo existir episodios previos.


Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna.
Tos.
Espectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica.

Exploracin Fsica
-

Toma de constantes: TA, FC, FR, T.


Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad.
Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope.
Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesa a mediana burbuja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial).
- Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia,
edemas perifricos.

Exploracin Complementaria
Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU)
- ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobrecarga de las cavidades cardacas.
- Pulsioximetra.
Hospitalarios
- Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia,
iones, CPK total y MB, urea y creatinina.
- Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre
el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema.
- Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico.
- Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad miocrdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegetaciones o derrame pericrdico.

IV. Diagnstico
Diferencial

Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1 para intentar
identificar su etiologa.

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Captulo 16

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN

V. Actitud
Teraputica

Revisin 0

Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasladar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas
medidas van encaminadas a:
1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes.
2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar.
3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del
retorno venoso y el aumento del flujo antergrado.
Medidas Generales
- Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la presin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para
disminuir el retorno venoso y con ello la precarga.
- Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproximar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de
mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto.
- Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5%
a 7 gotas/minuto.
- Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dispone de ello.
- Sondaje vesical para medicin de diuresis.
Tratamiento Farmacolgico
Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial.
A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110
mmHg):
Nitroglicerina: va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250
mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h)
aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min
(200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es preciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos
de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min.
Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudindose repetir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diurtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).
Cloruro Mrfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente.
Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta
dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pueden utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable
disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.
IECA: 25 mg/8h va oral.
Digital: si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auricular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min
hasta un total de 0,75-1 mg.

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Captulo 16

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Aminofilina: indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no responde a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin
rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al
5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En
ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia
renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina
(24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg.
Dopamina: indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las
medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su administracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250
ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar hasta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmognica y taquicardizante que la dobutamina.
Dobutamina: indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando
persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina
a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir,
1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede
incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se
administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una
tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipotensin grave que obligara a suspenderla.
B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110
mmHg).
El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se administrar:
Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 1020 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en
hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin
en ancianos.
Nitroprusiato sdico: dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se prepara una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al
5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min
hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente
hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfusin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por
otro hipotensor, preferentemente por va oral.
C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg)
Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconsejable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con
cuidado la furosemida.
Dopamina: a las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min).
Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos
IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar).

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Captulo 16

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMN

Revisin 0

Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica


La decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada segn la
situacin clnica, gasomtrica y metablica del paciente.

Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

DIAGRAMA 20

MANEJO DEL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMON

Sospecha de EAP

Medidas Generales

- Sedestacin
O2 al 50%
- Va Venosa
- Monitorizacin ECG
- Pulsiometra
- Sonda Vesical

Toma de TA

Normotensin
TAS 160-90 mmHg
TAD < 110 mmHg

Hipertensin
TAS > 160 mmHg
TAD > 110 mmHg

Hipotensin
TAS < 90 mmHg

Nitroglicerina IV 20-25 g/min


Furosemida IV 0,5-1 g/kg
Cloruro Mrfico 4 mg IV
Digital 0,25 mg IV en < 30 min
(si FA rpida). Total 0,75-1 mg
Aminofilina 3-6 mg/kg
(si broncoespasmo)

Adems de Normotensin

Dopamina 5 g/kg/min

Si no responde

Captropril 25 mg s.l.
Nitroprusiato Sdico
10-20 mg/min.

Dopamina 3 g/kg/min

Si no responde

Dobutamina 5 g/kg/min

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Captulo 16

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ANEXO I
Clasificacin del EAP
1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar
- Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas,
arritmias graves, IAM).
- Estenosis mitral.
- Enfermedad venosa pulmonar.
- Hiperhidratacin yatrognica.
2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar
-

Infecciones bacterianas o vricas.


Toxinas de mltiples orgenes: venenos animales, histamina, endotoxinas.
CID.
Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar.
Neumona por irradiacin.
Asfixia por inmersin.
Asfixia por humo.
Neumona por aspiracin.

3. EAP por disminucin de la presin onctica


- Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos nutricionales, malabsorcin.
4. EAP por insuficiente drenaje linftico
- Ciertos casos de silicosis.
5. EAP por aumento de la presin negativa intersticial
- Edema Ex vacuo tras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax.
6. EAP de mecanismo mixto o ignorado
-

Neurognico (trauma o hemorragia cerebral).


Alturas superiores a 2.500 mts.
Sobredosis de herona.
Eclampsia.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de las Complicaciones


Urgentes de un Paciente Diabtico:
Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar
e Hipoglucemia

17

Primeras_Indices parciales

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Manejo de las
Complicaciones Urgentes
de un Paciente Diabtico:
Cetoacidosis, Coma
Hiperosmolar e Hipoglucemia

17

Uy
A
I

Introduccin

II

Clasificacin

Hipoglucemia
Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica
Coma o Situacin Hiperosmolar

III Hipoglucemia

Puerta de Entrada al Protocolo


Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Actitud Teraputica en la Hipoglucemia
Criterios de Derivacin Hospitalaria

IV Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica

Puerta de Entrada al Protocolo


Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Actitud Teraputica en la Cetoacidosis
Criterios de Derivacin Hospitalaria

V Coma o Situacin Hiperosmolar

Puerta de Entrada al Protocolo


Valoracin Inicial
Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias
Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar
Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Vida Media de los Antidiabticos Orales


y las Insulinas
Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas
Anexo 3. Frmula para el Clculo del Dficit
de Agua Libre
Anexo 4. Frmula para el Clculo del Dficit
de Bicarbonato
Anexo 5. Frmula para el Clculo de la Osmolaridad

11
12
13
13
13

Captulo 17

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Manejo de las Complicaciones Urgentes


de un Paciente Diabtico: Cetoacidosis,
Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

17
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

La diabetes mellitus es la alteracin metablica ms comn en la poblacin y


ha incrementado su prevalencia a lo largo de este siglo. Es una causa importante
de muerte e invalidez con elevado costo para la salud. Su evolucin produce
importantes complicaciones agudas y crnicas.
Su prevalencia general es de un 2,14%, pero en mayores de 65 aos llega a ser de
un 16 %. Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia igual a la que se
diagnostica.
Aunque en la clasificacin clnica de la diabetes existen ms entidades conceptuales, slo nos referiremos a las dos siguientes por su frecuencia e importancia.
Diabetes Mellitus Tipo II
Es un error aceptado, desgraciadamente, por frecuente uso, clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo paciente tratado con Insulina. Muchos pacientes tipo II pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser reclasificados como tipo I.
La ms comn, supone el 90% de los diabticos en paises desarrollados. Hay
ausencia de cetosis, aunque puede presentarla en situaciones de estrs; su inicio es
insidioso y est ms relacionada con antecedentes familiares. Obesidad en el 6080% de los casos. Suele presentarse despus de los 40 aos, siendo ms frecuente en mujeres. No necesitan insulina aunque pueden requerirla.
Diabetes Mellitus Tipo I
Su prevalencia es de un 0,03-0,35% (la dcima parte de la DMNID). Suele iniciarse a los 8-12 aos. No tiene predominio en sexos. Son delgados y su modo de
presentacin suele ser agudo o subagudo. Tienen un difcil control metablico con
tendencia a la cetosis y prdida importante de peso, necesitando Insulina para
impedir dicha cetosis y muerte.

II. Clasificacin

Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen necesaria una actuacin


urgente en un paciente diabtico:
Hipoglucemia
Es la complicacin ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes.
Aunque existen otras causas de hipoglucemia, en este captulo nos centraremos en
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 17

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aquellas que acontecen en los pacientes diabticos. Es importante una actuacin


rpida para evitar dao cerebral irreversible y, si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como si fuera hipoglucemia.

Cetoacidosis Diabtica o Situacin Cetsica


Es tpica de la DMID, aunque como hemos dicho anteriormente, puede darse en
DMNID en situaciones de estrs. Entre sus causas ms frecuentes est la falta
de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas, infecciones (especialmente respiratorias y/o urinarias), otras enfermedades
intercurrentes, interacciones de frmacos o estrs. Suelen ser jvenes ya diagnosticados, pero este cuadro puede presentarse como debut de una DMID no
conocida previamente.
Suelen presentar los siguientes datos:
- Glucemia entre 250 y 600 mg/dl. Ojo: Seniles: si deshidratacin >600
Embarazadas: puede cetosis <250
- Acidosis metablica: acmulo de cuerpos cetnicos. A veces si la cetonemia es dbil, o se compensa con hiperventilacin o los vmitos son
marcados no llega a aparecer dicha acidosis pero conceptualmente se
hablara de situacin cetsica.

Coma o Situacin Hiperosmolar


Es la complicacin aguda ms frecuente en DMNID, en especial en mayores de
65 aos. Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la cetoacidosis.
Entre sus causas ms frecuentes est la falta de tratamiento insulnico o de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas, enfermedades intercurrentes
como infecciones (sobre todo, urinarias), infartos de miocardio, ACV, etc, e
interacciones de frmacos como corticoides, tiazidas, agonistas adrenrgicos,
etc, o estrs.
Suelen presentar los siguientes aspectos:
- Glucemia suele ser superior a 600 mg/dl.
- Disminucin del nivel de consciencia en grado variable. Si sta no se altera, y sin embargo coexisten los otros parmetros, se habla de situacin
hiperosmolar.
- Ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse acidosis de origen
lctico.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 17

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

III. Hipoglucemia

Revisin 0

Puerta de Entrada al Protocolo


Sospecha de hipoglucemia.

Valoracin Inicial
Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias hospitalarias, la primera medida a tomar es la determinacin de la glucemia capilar. En
caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fuera hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Si encontrsemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmaramos el diagnstico.
Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad
nuestra investigacin diagnstica.

Anamnesis
- Tratamiento que realiza y su correcta realizacin: exceso de insulina o antidiabticos orales.
- Cambio de alimentacin: retraso o consumo inadecuado.
- Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual.
- Estrs.
- Toma de alcohol.
- Interacciones medicamentosas: salicilatos, clofibratos, fenilbutazona, sulfinpirazona.
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, irritabilidad,
sudoracin, palidez, temblor y hambre. Pueden no existir en pacientes en tratamiento con betabloqueantes o con neuropata autnoma.
- Sntomas centrales por neuroglucopenia: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irritabilidad, descenso variable del nivel de consciencia, psicosis, crisis
comiciales e incluso focalidad. A la inversa: en todo paciente con focalidad o
crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.

Exploracin Fsica
-

Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, FC y FR.
Hidratacin o perfusin cutnea.
Fetor etlico.

Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- La referida tira reactiva de glucemia.
- Tira reactiva de orina.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Captulo 17

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En urgencias hospitalarias
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.

Actitud Teraputica en la Hipoglucemia


En los D CCU y Equipos de Emergencias
- Segn el nivel de colaboracin y severidad de la hipoglucemia, se administrar de forma progresiva, desde piezas de frutas, zumos, leche con azcar, hasta
canalizacin de va venosa con suero glucosado 10% y posteriormente, administracin de glucosa hipertnica 10 gr (IV/Rectal). Se repetir hasta tres veces
o recuperacin del paciente (20 50 ml al 33 50%, respectivamente = 3 1
ampollas).

Si el paciente est tomando acarbosa el azcar


de mesa no es eficaz, hay que dar glucosa oral
(bibern de Glucosado, glucosport)
- Glucagn 1 mg sc/im, en el caso de que no aparezca respuesta positiva.
- Si an as no hubiese respuesta: hidrocortisona 100 mg, adrenalina 1 mg diluida al 1/1000 sc.
En urgencias del hospital
Tomar las medidas anteriores en el caso de que an no se hayan tomado.

Criterios de Derivacin Hospitalaria


1.
2.
3.
4.
5.

Hipoglucemias secundarias ADO.


Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas.
Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del
paciente con afectacin del S.N.C.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

DIAGRAMA 21

Revisin 0

MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

Sospecha de Hipoglucemia

DCCU Y EQUIPOS DE EMERGENCIAS


Tira reactiva en sangre

< 50 mg/dl

Nivel de consciencia conservado

SI

NO

Reposo, zumo azucarado,


Leche azucarada.
Si toma acarbosa: glucosa oral,
bibern glucosado, glucosport

Glucosa hipertnica 10 gr
(IV/rectal)

No respuesta

Si no respuesta a las 3 dosis de


Glucosa Hipertnica:
Glucagn 1 mg SC/IM

Si no respuesta:
- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC

Otras causas
de derivacin hospitalaria

IV. Cetoacidosis
Diabtica o
Situacin Cetsica

URGENCIAS HOSPITALARIAS

Puerta de Entrada al Protocolo


Sospecha de cetoacidosis o situacin cetsica.

Valoracin Inicial
La primera medida a tomar es la determinacin de glucemia mediante tiras reactivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar
como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmar o descartar el diagnstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos
proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigacin diagnstica.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.

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Anamnesis
De la complicacin aguda actual
-

Palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia.


Anorexia, nauseas, vmitos.
Poliuria, polidipsia, polifagia.
Dolor abdominal.
Prurito.
Progresin del nivel de consciencia.
Investigar si se trata del primer episodio.

De las posibles causas


- Dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insulina o hipoglucemiantes orales,
sobre todo en los ltimos das.
- Transgresiones dietticas o etlicas realizadas.
- Ejercicio fsico o estrs.
- Adicin o cambios de frmacos en su tratamiento habitual.
- Sntomas de enfermedades intercurrentes actuales: fiebre, disuria, tos, dolor
precordial, cortejo vegetativo, etc.
- Posibles enfermedades endocrinas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, etc.

Exploracin Fsica
De la complicacin aguda actual
-

Nivel de consciencia.
Focalidad neurolgica o crisis convulsivas.
TA, pulso, FC, FR.
Fetor a acetona.
Hidratacin y perfusin mucocutnea.
Palpacin abdominal.

De las posibles causas


-

Temperatura.
Fetor etlico.
Palpacin abdominal.
Puopercusin renal.
Auscultacin pulmonar: neumonas

Exploraciones Complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- Glucemia mediante tira reactiva.
- Tira reactiva de glucosuria y cetonemia. En la situacin o coma hiperosmolar
no suele encontrarse cetonuria.
- ECG.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

Revisin 0

En urgencias hospitalarias
- Si no se ha hecho, gasometra arterial o venosa.
- Bioqumica completa, incluyendo: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
amilasa, osmolaridad (< 350 mmol/kg) y CPK.
- Hemograma completo y tiempos de coagulacin.
- Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
- ECG.
- RX de trax.

Actitud Teraputica en la Cetoacidosis


Los objetivos principales del tratamiento son:
- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones;
sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina.
- Tratar los factores precipitantes.
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor
intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero
fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min.
- Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica.
- La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto
hasta una buena perfusin.
En urgencias hospitalarias
- Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores.
- Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas
medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si
est en coma o vmitos pertinaces.
- Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas.
- Temperatura cada 8 horas.
- Nivel de consciencia.
- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero fisiolgico al 0,9%: lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre
(ver situacin hiperosmolar) en el intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos,
renales o cardiovasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los
primeros 30 min en el caso de no haber sido administrado por los DCCU o
Equipos de Emergencias. Otro litro en la siguiente hora. Otros 2 en otras 4
horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms o menos 6 litros en 12 horas. Ms
tarde a unos 500 ml/hora.
Suero glucosado al 5%: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl.
Por un lado evita nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lquido
intracelular.
Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de 145 mEq/l. Coloides:
si shock o hipotensin.
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- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias
250 mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existe controversia. La mayora indican un comienzo con un ritmo
de 10-30 mEq/h, slo si el potasio plasmtico es menor a 6 mEq/l y la diuresis es mayor de 40 ml/h.

Nunca en bolo, nunca a velocidades


superiores de 20 mEq/h, n diluciones
superiores a 60 mEq/l.
- Bicarbonato: a dosis de 50-100 mEq/l en 1-2 h (una solucin 1 molar tiene 1 mEq/cc) slo si:
- Ph < 7,1
- Ph < 7,2 en hipotensin severa o coma profundo o fallo ventricular
izquierdo.
- CO3H < 9 mEq.
- Hiperpotasemia con cambios en ECG.
El objetivo es conseguir un Ph > 7,2.
Criterios de Derivacin Hospitalaria
Toda cetoacidosis debe ser enviada al hospital.

DIAGRAMA 22

MANEJO DEL PACIENTE CON CETOACIDOSIS


Sospecha de cetoacidosis

DCCU y Equipos de Emergencias


Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina

250 600 mg/dl Cetonuria

Estos datos ms:


Clnica compatible
Alta probabilidad de cetoacidosis diabtica

1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable

URGENCIAS

2. Suero fisiolgico
0,9% a 10 ml/min.
3. Sonda urinaria.

1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax

1. Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos pertinaces.


Sonda urinaria.
2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
glucemias < 250 mg/dl.
3. Temperatura cada 8 horas.
4. Nivel de consciencia.
5. Control de TA, ingurgitacin yugular.
6. Suero fisiolgico isotnico.
7. Suero glucosado cuando glucemias < 250 mg/dl.
8. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl segn
necesidades.
9. Potasio (controversias): 10 - 30 mEq/l. Slo si potasio < 6 mEq/l
y diuresis > 40 ml/h.
10. Bicarbonato segn ph y otros determinantes hasta ph > 7,2.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

V. Coma
o Situacin
Hiperosmolar

Revisin 0

Puerta de Entrada al protocolo


Sospecha de coma o situacin hiperosmolar.
Valoracin Inicial
Igual que en cetoacidosis.
Anamnesis
Igual que en cetoacidosis.
Exploracin Fsica
Igual que en cetoacidosis.
Exploraciones Complementarias
Igual que en cetoacidosis salvo en la bioqumica completa de las urgencias de hospistal donde la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.
Actitud Teraputica en el Coma o Situacin Hiperosmolar
Los objetivos principales del tratamiento son:
- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposicin de lquidos e iones;
sin esa medida, la insulina no podr llegar bien a los tejidos diana, siendo esta
medida mucho ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis. Necesita ms aporte pues el grado de deshidratacin es mayor.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de insulina.
- Tratar los factores precipitantes.
- Son ms frecuentes las complicaciones secundarias, sobre todo las trombticas (CID, mesentrica...).
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- Hidratacin: lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor
intentar canalizar una va venosa perifrica. A travs de ella pasaremos suero
fisiolgico al 0,9% a 20 ml/min.
- Sondaje vesical y valorar sonda nasogstrica.
- La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto
hasta una buena perfusin.
En Urgencias hospitalarias
- Aadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores.
- Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le han aplicado estas
medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. Sonda nasogstrica si
est en coma o vmitos pertinaces.
- Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas.
- Temperatura cada 8 horas.
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- Nivel de consciencia.
- TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada
2-4 horas.
- Reposicin de fluidos:
Suero hipotnico al 0,45%: si el paciente es hipertenso, normotenso o tiene
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l.
Suero fisiolgico isotnico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensin o sodio
menor de 145 mEq/l.
Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensin arterial.
Ritmo: el dficit es mayor por lo que habr que administrar mayor cantidad (ojo
con los ancianos, enfermos renales y cardiovasculares). En las dos primeras
horas 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el dficit de
agua libre y administrar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en
el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas
siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas.
- Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rpida en
250 cc de suero fisiolgico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias 250
mg/dl, pautar insulina de acuerdo a necesidades.
- Potasio: existen menores necesidades de potasio. Slo si existe normo o
hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y despus
entre 60-100 mEq/l.

Nunca en bolo, nunca a velocidades


superiores de 20 mEq/h, n diluciones
superiores a 60 mEq/l.
- Bicarbonato: no suele necesitarse, slo si:
Shock
Ph < 7,2 si acidosis lctica.
El objetivo es conseguir un Ph > 7,2.
- Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de complicaciones tromboemblicas, va subcutnea a dosis de 20 UI/12 horas.

Criterios de Derivacin Hospitalaria


Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado al hospital.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

DIAGRAMA 23.

Revisin 0

MANEJO DEL PACIENTE CON COMA HIPEROSMOLAR

Sospecha de coma hiperosmolar

DCCU y Equipos de Emergencias


Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina

> 600 mg/dl No Cetonuria

1.
Estos datos ms:
Clnica compatible
Alta probabilidad de ceto-acidosis diabtica

1. Pedir traslado en
Ambulancia
Medicalizable

2. Suero fisiolgico
0,9% a 20 ml/min.
3. Sonda urinaria.

URGENCIAS

1. Analtica completa
2. ECG
3. Rx trax

Dieta absoluta, mientras nauseas; SNG si vmitos


pertinaces. Sonda urinaria.
2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
glucemias < 250 mg/dl.
3. Temperatura cada 8 horas.
4. Nivel de consciencia.
5. Control de TA, ingurgitacin yugular.
6. Suero salino hipotnico si hipertensin,
normotensin o natremia mayor de 145 mEq/l.
7. Suero salino isotnico si hipotensin o natremia
menor de 145 mEq/l.
8. Suero glucosalino cuando glucemias < 250 mg/dl.
9. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando glucemias < 250 mg/dl
segn necesidades.
10. Potasio: 20 mEq/l en las dos primeras horas,
slo si normo o hipopotasemia.
11. Bicarbonato: si shock o ph < 7,2 si acidosis lctica.
12. Heparina de Bajo Peso Molecular: 20 UI/12 h SC.

ANEXO I
Vida Media de los Antidiabticos Orales y las Insulinas
SULFONILUREAS
COMPUESTO
Clorpropamida
Tolbutamida
Glibenclamida
Gliclacida
Glipizida

DURACION (horas)
24 42
48
10 16
12
36

Gliquidona

Glipentina

Glimepirida

24

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BIGUANIDAS
COMPUESTO

DURACIN (horas)

Fenformina

12

Butformina

12

Metformina

12

ALFA-DISACARIDASAS
COMPUESTO
Acarbosa

DURACIN (horas)
600

INSULINAS
COMPUESTO
Ultrarpidas
Rpidas
Intermedias
Mezclas

DURACIN (horas)
30 60 min
5 6 horas
18 24 horas
_

ANEXO II
Interacciones de las Sulfonilureas
INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS
POTENCIAN

INHIBEN

Sulfonamidas

Tiazidas

Sulfinpirazona

Cloramfenicol

Salicilatos

Propranolol

Esteroides anabolizantes

Diazxido

Clofibrato

Furosemida

Guanetidina

Corticoides

IMAO

Contraceptivos

Fenilbutazona

Barbitricos

Metrotexate

Rifampicina

Alcohol
Dicumarnicos

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABTICO

Revisin 0

ANEXO III
Frmula para el Clculo del Dficit de Agua Libre
Agua total normal (litros) = 0,6 x peso (kg)
Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual
Litros a reponer =Agua total normal - Agua total actual

ANEXO IV
Frmula para el Clculo del Dficit de Bicarbonato
Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases

ANEXO V
Frmula para el Clculo de la Osmolaridad
mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18) + (Urea /2,8)

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Manejo del Paciente


con Arritmia Cardaca

18
Revisin 0
Febrero 1999

I. Introduccin

Los trastornos del ritmo cardaco constituyen un problema frecuente en la clnica


diaria. La gravedad de los mismos es variable, desde situaciones de verdadera
emergencia mdica con posibilidad de muerte inminente si no se instaura un
tratamiento inmediato (FV, TV) hasta situaciones de alteraciones del ritmo estables
que pueden permanecer de por vida sin tratamiento y sin ningn riesgo.
Objetivo: " Optimizar el manejo extra e intrahospitalario de las Arritmias, mediante
su reconocimiento precoz, a fin de instaurar las medidas y/o tratamiento adecuado,
as como su derivacin a un centro especializado si procede. "
Ritmo Sinusal:
- Originado en el N.S. con frecuencia cardaca entre 60 y 100 lpm.
- Onda P: Positiva en derivaciones inferiores (II, III y aVF), y negativa en a VR.
No cambios de morfologa y siempre delante de un complejo QRS.
- Intervalo P-R constante (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos).
- Intervalo P-P constante.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Definimos como Arritmia cualquier situacin de ritmo cardaco distinto al


sinusal. Por:
- Origen distinto al N.S.:extrasstoles y ritmos ectpicos.
- Por cambios en la frecuencia (< 60 o > 100 lpm ): taqui y bradiarrtmias.
- Por cambios en la duracin de intervalos de conduccin: bloqueos.
La entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse por dos vas:
- Paciente asintomtico en el que un ECG realizado por algn motivo presenta
trastornos del ritmo.
- Paciente con sntomas sugestivos de arrtmia diagnosticado previamente o no
(sncope, mareos...) en el que un ECG realizado a propsito demuestra la arrtmia

III. Clasificacin

Existen diversas clasificaciones atendiendo a diversos criterios. Desde un punto


de vista prctico y atendiendo a la forma de presentacin, las clasificaremos en
hiperactivas e hipoactivas (tabla 1).
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN.


1. HIPERACTIVAS o Taquiarritmias
1.1. Taquiacardia QRS estrecho ( < 0,12 s.).
1.1.1.Taquicardia QRS estrecho RR regular
- Taquicardia Sinusal
- Taquicardias Auriculares
- Taquicardia Paroxstica Supraventricular
- Flter Auricular
- Sndrome de Preexcitacin (Wolff Parkinson White)
1.1.2. Taquicardia QRS estrecho RR irregular
- Fibrilacin Auricular
- Taquicardia Auricular Multifocal o Catica
1.2. Taquicardia QRS ancho:
1.2.1. SUPRAVENTRICULARES. Pueden ser rtmicas o arrtmicas.
-Taquiarritmia que coexista con:
- Bloqueos de rama preexistente.
- Bloqueos de rama funcional (aberrancia).
-TPSV reentrante con conduccin antidrmica - va accesoria - W.P.W
- Fibrilacin auricular en el W.P.W.
1.2.2. VENTRICULARES. Son rtmicas.
- TV monomrfica sostenida.
- TV no sostenida.
- TV helicoidal - T. de Pointes.
- Ritmo idioventricular acelerado: RIVA.
- Fibrilacin ventricular.
- Fluter ventricular.
2. HIPOACTIVAS o Bradiarritmias
2.1. Bradicardias.
- Bradicardia sinusal - Enf. del Seno.
- Pausa - Paro sinusal.
- Bloqueo sinoauricular.
- FA lenta.
2.2. Bloqueos.
- Bloqueos de rama y hemibloqueos.
- B. Auriculo - ventriculares: 1, 2 y 3 grado " .
3. ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO CARDIACO
- Ritmos de escape AV o V. Por ausencia de automatismo sinusal normal.
- Extrasistolia Auricular y Ventricular.

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

IV. Valoracin
Inicial

En primer lugar debemos valorar la estabilidad hemodinmica:


1. No todas las situaciones necesitan tratamiento inmediato, a no ser que exista
Inestabilidad:
- Deterioro hemodinmico: (medir TA, FC, FR) - shock - Peligro potencial para la vida (arritmia maligna).
En cualquiera de las circunstancias descritas se proceder a realizar
cardioversin elctrica y/o RCP.
2. En pacientes estables hay que evitar decisiones precipitadas a la hora de
instaurar un tratamiento. No debemos olvidar:
Arritmia = Enfermo + ECG
Puede que la arritmia sea algo secundario, sin importancia en s misma y que slo
sea un indicador de un trastorno subyacente que es preciso corregir.
No se tratan EKG sino a Pacientes
Anamnesis
- ECG previos, que son tiles para comparar.
-

Episodios previos de arritmias (diagnsticos, n de crisis, duracin crisis,


tratamientos usados, etc.)

- Frmacos utilizados: frmacos con potencial arritmgeno, antiarrtmicos


(DIGOXINA,Teofilinas, -mimticos, - bloqueantes, antagonistas del Ca,
Antidepresivos tricclicos, etc.).
- Situacin favorecedora: intoxicaciones, estrs, fiebre, ansiedad, alcohol,
drogas de abuso, cafeina.
-

Enfermedades concomitantes: renales, metablicas, endocrinas, alteraciones


electrolticas( K, Ca), EPOC.
Sntomas asociados (angina, disnea, fatigabilidad, sncope, mareos, palpitaciones, etc).

Exploracin fsica.
- Constantes: TA, FC, FR.
- Inspeccin general: livideces, palidez, sudoracin.
- Auscultacin cardiorespiratoria: soplos cardiacos, crepitantes, soplo carotideo.
El resto de la exploracin fsica se har completa aunque dando especial importancia
a los aspectos anteriores.

Exploraciones complementarias
En los DCCU y Equipos de Emergencias
- ECG: es indispensable la realizacin de una monitorizacin ECG.
- ECG de 12 derivaciones si es posible. Ver anexo 1
2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Hospitalarias
- Valorar con una historia clnica precisa y segn la situacin clnica, historia
previa o posibles situaciones favorecedoras, la realizacin de: Analticas (alteraciones
inicas, anemia, enzimas). Radiologa: clnica de insuficiencia cardiaca, etc.

V. Actitud
Teraputica

Actitud Teraputica
Para el manejo prctico de las arritmias utilizaremos cuadros de decisiones
diagnstico-teraputicos:
- Taquiarritmias:
- Taquiarritmias de QRS estrecho.
- Taquiarritmias de QRS ancho.
- Bradiarritmias: Bradicardias y Bloqueos.
- Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco.
Si existe inestabilidad hemodinmica:
- Cardioversin elctrica y/o RCP.
- Va venosa y oxigenoterapia. Realizar mientras Historia clnica dirigida y
Exploracin fsica.
V.1 Taquiarritmias
La Taquiarritmia se define como aquella alteracin del ritmo cardiaco con una
frecuencia > 100 l/m. Su abordaje depender de que el QRS sea ancho o estrecho
y de que el intervalo RR sea regular o irregular.
Taquiarritmias con QRS estrecho
Diagnstico electrocardiogrfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho.
Diagrama 25.
1. Taquicardia sinusal
F.C. > 100 lpm. Con inicio y final progresivo. Las maniobras vagales reducen la
frecuencia. Generalmente secundaria a situaciones de tono simptico aumentado
y enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo).
Manejo y tratamiento: se tratan las que tienen causa definida, tratando la enfermedad
de base. Valorar el ansiolticos y/o betabloqueantes salvo contraindicacin.

2. Taquicardias auriculares
Son poco frecuentes. La onda P es ectpica y/o de morfologa anmala. Sus
causas pueden ser la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicacin
digitlica.
Manejo y tratamiento: tratar la causa. Digital (salvo intoxicacin digitlica) o Amiodarona.

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

DIAGRAMA 25

DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO DE LAS


TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTRECHO

Taquiarritmias de QRS Estrecho

Estado Hemodinmico

Inestable

Cardioversin
elctrica o
farmacolgica
RCP

Estable

ECG 12 derivaciones
R-R Regular

P visible

R-R Irregular

P no visible

P visible

P no visible

T Paroxstica Supra V
P identica sinusal

P distinta sinusal

T sinusal

Alternacia elctrica
QRS

P multiples

T.A Multifocal

SI

Ondas F
en dientes de Sierra

Flter

NO

P picuda
Foco nico
P antes de QRS

T. Auricular

F.A.

P dentro o detrs
del QRS

T. Paroxstica Supra V
T.R. Ortodrmica (WPW)

Onda F
dientes de sierra

Flter

* Confirmar que sea realmente rtmica (R-R regular). Algunas FA rpidas pueden parecerlo
* Descartar T. SINUSAL y FLUTER
* En la mayora de los casos de T.S.V de QRS estrecho, el origen est en la zona de la Unin A-V, generalmente por un mecanismo de reentrada
(una vez descartada la FA. Fluter y T. Sinusal).

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

3. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)


Es paroxstica (inicio y final bruscos), con una frecuencia entre 150 y 250 lpm

La onda P:
- 65% inmersa en el QRS no aprecindose en el ECG.
- Puede estar tras QRS modificando su forma: "r" en V1, "s empastada" en V6.
- 30% independiente QRS (RP`<P`R): circuito extranodal.
- La mayora de las veces no se asocia a cardiopata orgnica.
En las TPSV reentrante ortodrmicas se produce el Sndrome de preexcitacin
(Wolff-Parkinson-White) donde su activacin tiene lugar precozmente por la
existencia de una va accesoria.

Manejo y tratamiento:
-Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva.
-ATP o adenosina, Verapamil, este ltimo salvo si esta diagnosticado previamente
de WPW.
- Amiodarona.
- Otros: Propafenona, Flecainida
- Cardioversin elctrica.
4. Fluter auricular
Con frecuencia se asocia a cardiopata orgnica, hipertensin y neumopatas. Es
un ritmo inestable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se sita
entre 250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad
de la auricular (normalmente 150 lpm). Ondas "F" (en diente de sierra) negativas
en derivaciones inferiores.
Manejo y tratamiento:
- Conversin a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona.
- Control de la frecuencia ventricular (digoxina, -bloqueantes y antagonistas del Ca).
- El tratamiento de mantenimiento es similar al de la FA.
- Puede hacerse una Cardioversin elctrica y/o sobreestimulacin auricular.

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5. Taquicardia supraventricular incesante


La definicin es clnica (por su evolucin y resistencia al tratamiento).
Se agrupan aqu varias entidades con mecanismo diferente. Tratamiento: muy
resistentes al tratamiento mdico. Cardiov. elctrica si inestabilidad hemodinmica.

Manejo de la Taquiarritmias con QRS estrecho y RR irregular

1. MANEJO DEL ENFERMO CON FIBRILACION AURICULAR:


La Fibrilacin Auricular ( FA ) es un estado de activacin catico del miocardio
auricular, producido por multiples frentes de onda simultneos. El nodo A-V
actua con freno permitiendo una frecuencia ventricular variable generalmente <
160 lpm. Es la arritmia ms comn en la prctica clnica diaria. Prevalencia de
0,1 % adultos jvenes sanos y 1-5 % de ancianos.
La presentacin clnica puede ser:
1.1. FA crnica (FAC):
- Existen variedad de criterios en cuanto al tiempo. Duracin ms de 3-6 meses.
- Puede aparecer con o sin cardiopata estructural de base: valvulopatas,
miocardiopata hipertensiva, isqumica,.etc
- Otras causas: BNCO, neumopatias, idioptica.....
1.2. FA de Reciente comienzo:
Menos de 3-5 das. Evolucin de dos formas:
a. Episodios paroxsticos y recurrentes revirtiendo a sinusal: FA Paroxstica.
b. Evolucin hacia la cronicidad.
1.3. Episodios aislados por causa reconocible:
Hipertiroidismo, intoxicacin alcohlica aguda, IAM, TEP, ICTUS....
Tratamiento:
En pacientes inestables o con mala tolerancia a la arritmia, debe hacerse un
tratamiento agresivo incluida la cardioversin elctrica. No hay un tratamiento
estandarizado para pacientes estables. Vara en funcin de la etiologa y
depender de la repercusin clnica y funcional.
Alta incidencia de remisin espontanea en ausencia de cardiopatia: 50-70 %
Posibilidades:
- Control de la frecuencia ventricular: Digoxina, Beta- bloqueantes, Antag. del Ca.
- Restablecimiento del R. Sinusal.
Depender:
- Tiempo de evolucin.
- Cardiopata de base (progresiva, reversible, terminal).
- Clnica asociada: inestabilidad

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DIAGRAMA 26

MANEJO PRCTICO DE LAS TAQUIARRITMIAS DE QRS


ESTRECHO Y RR REGULAR
Estado Hemodinmico

Estable

Monitorizacin o registro ECG continuo


Va venosa perifrica
Oxigenoterapia

Estable

T. Sinusal

T.S.V. R-R Regular

Maniobras Vagales
Ansiolticos y/o

bloq.

Valsalva 10 seg
M.S.C 5 seg

Cardioversin elctrica o
farmacolgica RCP

Inestable

Registro ECG
mientras

Fluter

F.A.

Amiodarona
Propafenona
Digoxina, B bloq.
Antag. del Ca

Posiblidades

Enlentecimiento Gradual

Enlentecimiento del ritmo:

Ondas F
Ausencia de onda P

No Cambios
Farmacos IV
Registro ECG mientras

ATP

NO

VERAPAMIL

SI
Bolo 5-10 mg en 3-5 min
No sinusal

No contraindicacin

Maniobras vagales a los 5 min


Bolo 5 mg IV
Repetir si necesario a
bolos de 5-10-20-mg

No salto a
R. sinusal

No sinusal
Bolo 5 mg en 5 min

Ritmo Sinusal Normal

No sinusal
No salto a
R. sinusal

Maniobras vagales a los 5 min

Solamente en un 10% de casos


no se consigue revertir a R. sinusal

Ritmo Sinusal Normal

T. auricular por reentrada


T. por foco ectpico auricular o nodo
A-V unifocal o multifocal

1. CARDIOVERSIN
2. F. ANTIARRTMICOS ESPECFICOS
Segn tipo de taquiarritmia
El ms eficaz en cada situacin

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Frmacos:
- Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida.
- Propafenona y Flecainida: contraindicado si insuf. cardiaca.
- Amiodarona: precaucin en disfuncin tiroidea e I. cardiaca. severa.
- Antiagregacin anticoagulacin (prevenir embolias sistmicas).
Antiagragacin: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 h.
Anticoagulacin: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC.
Depender:
- Tiempo de evolucin.
- Existencia de cardiopata de base .etc.

Diagrama 27. Manejo de la Fibrilacin Auricular.

2. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CATICA:


-

Frecuencia auricular variable (100 - 160)lpm.


Tres o ms morfologas distintas y coexistentes de la onda P.
Existe lnea isoelctrica entre las ondas P .
Los intervalos PP, RR y PR son variables.
Causas: BNCO (hipoxemia), ancianos, digital y teofilinas.
Manejo y tratamiento:
- Correcin de la hipoxemia y/o suspensin de los frmacos
- Metoprolol, verapamil (eleccin en BNCO) y amiodarona (de eleccin en
el tto. mantenimiento).

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DIAGRAMA 27

MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR

INESTABILIDAD

ESTABLE
NO sospecha de WPW

FA DE RECIENTE COMIENZO

Remisin espontanea 70% de


casos an sin tto en <24h.

Persistencia
VALORAR
CARDIOVERSION
QUIMICA:
- Mala tolerancia
- Sin cardiopata de base
Amiodarona
Propafenona
Flecainida
Sotalol

CONTROL
DE FREC.
VENTRICULAR
Digoxina
(digitalizacin)
Beta-bloqueantes
Antag. del calcio

ANTIAGREGACION
AAS 200-500 mg

Cardioversin

FA CRONICA

TTO CRISIS
Digital
Digital + B bloqueantes
Digital + antag. del Ca
Digital + amiodarona

Si no responde y
frecuencias altas:
- ablacin del nodo
- marcapasos VVI,VVIR

ANTIAGREGACION
Siempre salvo que est
con anticoagulacin

NO NECESIDAD
ANTICOAGULACION
POR SI MISMA

Si persiste> 35 das
VALORAR
CARDIOVERSION
CON ANTICOAGULACION

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ANTICOAGULACION
Cardiopatas con riesgo
embolgeno:
- prtesis
- vlvulopata reumtica
- micardiopata dilatada
- insuf. cardaca severa
- Trombos intracavitarios

Taquiarrtmias con QRS ancho.


Concepto
Aquellos ritmos rpidos en los que la duracin del QRS es a 0,12 seg. Normalmente
la activacin ventricular se debe iniciar simultneamente en tres puntos ventriculares
distintos. Si se inicia en un solo punto, la activacin ventricular se prolonga,
generando un QRS ms ancho de lo normal. Esto ocurre en los bloqueos de rama,
en los ritmos de origen ventricular (TV) y cuando la activacin ventricular se
produce por la conduccin antergrada de un impulso desde la aurcula a travs
de una va accesoria.
En la prctica existen una serie de consideraciones clnicas que ayudan al diagnstico
diferencial entre TVs y las TSVs y facilitar su manejo, ver (Anexo 3)
Diagnstico electrocardiogrfico
El anlisis del ECG durante la taquicardia, y su comparacin si es posible con
un ECG previo en ritmo sinusal, ayudan al diagnstico diferencial de las TV y
las TSV junto con las consideraciones clnicas previas.
Las taquicardias arrtmicas con QRS ancho suelen corresponder a una fibrilacin
auricular (FA), bien con bloqueo de rama previo, con bloqueo de rama funcional
o con una FA en un paciente con sndrome de WPW; en este caso la frecuencia
ventricular puede ser muy rpida y la morfologa del QRS puede variar durante
la taquicardia.
En las taquicardias rtmicas con QRS ancho interesa distinguir el origen
supraventricular o ventricular de las mismas por las diferentes implicaciones
pronsticas y teraputicas.
Se han descrito una serie de caractersticas sugerentes de origen ventricular, que se
conocen como "criterios clsicos" de TV (Anexo 4 ), que deben aplicarse de forma
escalonada; la presencia de uno de ellos es diagnstica de TV (no es necesario pasar
al siguiente) y su ausencia obliga a contrastar la siguiente opcin.
En la mayora de los casos puede establecerse un diagnstico correcto a partir de los
datos clnicos y de los hallazgos electrocardiogrficos.

Manejo Prctico de las Taquiarritmias de QRS Ancho. Diagrama 28


Los diagnsticos a los que podemos llegar en una taquicardia con QRS ancho
son:
1. Fibrilacin auricular (la nica con QRS ancho arrtmicamente arrtmica).
2. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
3. Taquicardia con QRS ancho de tipo incierto.
4. Taquicardia ventricular (TV).
5. Fibrilacin ventricular (FV).
6. Otras

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1. FIBRILACIN AURICULAR CON QRS ANCHO:


El tratamiento definitivo depender de la estabilidad hemodinmica, de la
antigedad de la arritmia y del diagnstico definitivo:
- La FA con bloqueo de rama previo o bloqueo funcional se maneja como la FA
con QRS estrecho.

- La FA en el contexto de un sndrome de WPW. Puede desarrollar una frecuencia


ventricular muy rpida (superior a 250 lpm) si la conduccin es por la va accesoria.
Estn contraindicados frmacos como la digoxina, el verapamil o el propranolol,
pues reducen la conduccin a travs del nodo AV pero no de la va accesoria,
pudiendo agravar la arritmia, con aumento de la respuesta ventricular y riesgo
de fibrilacin ventricular. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinmica
debe realizarse cardioversin elctrica. Otro frmaco a usar es la Amiodarona.
El tratamiento de eleccin es la procainamida IV.

2. TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR CON QRS ANCHO


(ANTIDRMICA):
Es la taquicardia rtmica que se presenta cuando el impulso elctrico se conduce
de forma antergrada por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV;
en ritmo sinusal el ECG presenta las caractersticas tpicas de la preexcitacin
(PR corto y onda delta).
En el paciente hemodinmicamente inestable se realiza cardioversin elctrica .
En el paciente estable, la amiodarona y la propafenona reducen la conduccin en
el nodo AV y en la va accesoria, siendo tiles a veces en el manejo a largo plazo.

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Estn contraindicados propanolol, digoxina y verapamil.


El tratamiento debe llevarse a cabo en el hospital con procainamida.

3. TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE TIPO INCIERTO:


Son aquellas en las que tras el anlisis de los datos clnicos y del ECG no se
puede llegar a un diagnstico de certeza. Ante la duda debe manejarse como si
el origen fuera ventricular. Debe iniciarse tratamiento con lidocana. Si no responde
se har una prueba con adenosina o ATP. Si persiste se iniciar tratamiento
hospitalario con procainamida IV. Si persiste se proceder a cardioversin elctrica
sincronizada.
El manejo debe ser hospitalario.

4- TAQUICARDIA VENTRICULAR:
Grupo de arritmias heterogneo desde el punto de vista clnico y teraputico:
- TV sostenida a la que dura ms de 30 seg o precisa tratamiento urgente.

- TV no sostenida a aquella cuya duracin es inferior a 30 seg.

- TV monomrfica es aquella en la que cada complejo QRS es similar al


precedente.
- TV polimrfica es aquella en la que los sucesivos QRS son diferentes entre s.
La clnica oscila desde paciente asintomtico hasta la muerte sbita y el manejo
definitivo debe ser hospitalario. La determinacin de ciertos antecedentes como
la presencia de cardiopata (infarto de miocardio, miocardiopata dilatada, mala
funcin ventricular etc), factores desencadenantes, txicos, ejercicio y tratamientos
previos es importante.
Las TV no sostenidas pueden permanecer monitorizadas sin necesidad de
tratamiento especfico, especialmente si no existe cardiopata estructural asociada.
En las TV sostenidas, si existe deterioro hemodinmico el tto es la cardioversin
elctrica. Si el paciente permanece estable, el tratamiento puede orientarse en
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funcin de la etiologa de la TV. Si es secundaria a un IAM y precisa tratamiento,


el de eleccin es la lidocana. Si no, el tratamiento de eleccin es la procainamida
(en medio hospitalario), considerndose cuando no revierta, la cardioversin o
la amiodarona.

5- FIBRILACIN VENTRICULAR:
Se identifica como una situacin de parada circulatoria con un ECG con patrn
ondulatorio continuo sin ondas P, QRS o T definidas.
Puede ocurrir en el contexto de un evento isqumico agudo, o de forma impredecible
en la cardiopata isqumica crnica y en las miocardiopatas; de forma excepcional
puede ocurrir sin cardiopata subyacente.
El objetivo fundamental del tratamiento es la resucitacin inmediata con los
medios disponibles, bsica y si es posible avanzada. La desfibrilacin precoz es
la clave (200 J, 200 J, 360 J). Ante la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de
onda fina) siempre se desfibrila.

Cuando no se recupera ritmo efectivo tras la


desfibrilacin inicial se contina con el protocolo
de RCP avanzada que ha de incluir el control
de la va area y la administracin de frmacos
(adrenalina, lidocana, bretilio etc) as como
sucesivas desfibrilaciones.

6. OTROS TIPOS ESPECIALES DE TV CON IMPLICACIONES


PRONSTICAS Y TERAPUTICAS DISTINTAS:
6.1. Taquicardia ventricular polimrfica (torsade de pointes). En enfermedades
congnitas con QT largo y en enfermedades adquiridas, bradicardia dependientes,
que precisan un factor predisponente (trastornos electrolticos como la hipopotasemia
o la hipomagnesemia, frmacos antiarrtmicos, sobre todo del grupo IA, psicotropos
como las fenotiazinas y los antidepresivos tricclicos, antibiticos como la
eritromicina, pentamidina o el trimetropn-sulfametoxazol...). En el ECG los picos
del QRS parecen girar en torno a la lnea de base.

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El tratamiento incluye la correccin de los factores precipitantes (anomalas


electrolticas, suspensin de antiarrtmicos, etc), el sulfato de magnesio aun en
ausencia de hipomagnesemia, el aumento de la frecuencia cardaca con aleudrina
o la implantacin de un marcapasos. Debe evitarse la cardioversin dado que es
recurrente.

6.2. Ritmo idioventricular acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C.
entre 60 y 110 lpm. Es bien tolerada pudiendo ser un indicador de reperfusin
miocrdica y no suele requerir tratamiento
6.3. TV por intoxicacin digitlica. El tratamiento de eleccin es la fenitona IV.

6.4. Arritmias ventriculares no sostenidas. Engloban desde la extrasistolia


ventricular aislada y las parejas hasta las salvas de TV. Pueden darse en dos
contextos clnicos diferentes:
a. Sin cardiopata estructural. No conllevan riesgos importantes, por lo que
no suele ser necesario tratamiento especfico. Si provocan palpitaciones
molestas para el paciente, el abordaje incluye: explicacin de la ausencia de
gravedad del sntoma, abstinencia de cafena, alcohol o tabaco. Si se decide
tratamiento mdico, utilizar benzodiacepinas o betabloqueantes. No deben
utilizarse otros frmacos por el riesgo de que los efectos proarrtmicos superen
los beneficios.
b. Con cardiopata estructural subyacente. En pacientes con miocardiopata
hipertrfica y TVs no sostenidas asintomticas no se recomienda tratamiento
especfico; si se acompaan de cuadros presincopales o sincopales se recomienda
estudio hospitalario urgente.
En pacientes con cardiopata isqumica, la presencia de TVs no sostenidas son
un marcador de mal pronstico, pero no existen argumentos a favor del uso de
frmacos antiarrtmicos excepto los betabloqueantes, independientemente de que
presenten o no arritmias ventriculares no sostenidas.
Diagrama 28. Manejo de las Taquicardias de QRS ancho.

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DIAGRAMA 28

MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO


TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
Cumple criterios segn las
CONSIDERACIONES CLINICAS
Historia clnica
Exploracin fsica
Estado hemodinmico
Sntomas asociados
ECG previos

ESTABLE

INESTABLE

ECG 12 derivaciones

CARDIOVERSION

ARRITMICO

RITMICO

FIBRILACION AURICULAR

CRITERIOS DE TV
Tabla 2

Alternancia elctrica
TV

SI

WPW

NO

ORIGEN INCIERTO

Duracin
> 30 seg

Lidocaina
Procainamida o
Amiodaroma

No responde

Descartamos
WPW
SI

NO
Prueba con
ATP

NO

Persiste

TV NO
SOSTENIDA

Procainamida o
Amiodaroma

Procainamida o
Amiodarona
ECG previos
Historia clnica
Contraindicado:
- Verapamil
- Digoxina
- Propranolol

Riesgo de:
TV
FV

Contraindicado:
- Verapamil
- Digoxina
- Propranolol

SI
TV
SOSTENIDA

TPSV
Conduccin
Antidrmica

Monitorizacin
Persiste

Valorar
necesidad de tto.
FA CON
BLOQUEO DE
RAMA

Tto de FA

Existe
actualmente IAM

Cardioversin
elctrica
sincronizada

SI
Lidocaina
Otros:
- procainamida
- amiodarona

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NO
Procainamida o Amiodarona
Otros:
- cardioversin
- bretilio

Procainamida
Usar solo si hay posibilidad de Monitorizacin Continua ECG y TA
Suspender si: - Desaparece la arritmia
- Dosis total de 1 gramo
- Signos de Toxicidad

- Ensancha el QRS 50% del original


- Hipotensin mantenida

V.2. Bradiarritmias
Bradicardias
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por
minuto, pudiendo ser sintomtica o un hallazgo casual. No siempre hay una
correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele
presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque
en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la
aparicin de arritmias ventriculares. Puede ser:
A. Fisiolgica o no sintomtica: jvenes de constitucin astnica entrenados
o durante el sueo.
B.

Patolgica:
- En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico.
- Secundaria a frmacos: digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa,
reserpina, bloqueadores de los canales del calcio.
- Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados.
- Iatrgeno: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con
hipersensibilidad del mismo.
- Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Clasificacin
1. BRADICARDIA SINUSAL
2. PARO SINUSAL
3. RITMO DE LA UNIN
4. ENFERMEDAD DEL SENO O SND. BRADICARDIA-TAQUICARDIA

1. BRADICARDIA SINUSAL:
- Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y
normal.
- Generalmente asintomticos y deberemos corregir la enfermedad de base si
es la causante.
- Para su tratamiento si es sintomtica podemos usar: Atropina, Isoproterenol
y uso del Marcapasos externo.

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2. PARO SINUSAL:
- Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base aparecen
Intervalos PP (o RR) intermitentemente irregulares, con pausas que no siguen
una cadencia. Estas pausas cesan con la reanudacin del ritmo de escape sinusal
normal o por la aparicin de un ritmo de escape de la unin o ventricular.

3. RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN:


- Ritmo Nodal con ondas P ectpica puede preceder, superponerse o suceder
a un QRS normal, con PR menor de 0,12 s. O RPde hasta 0,20 s.
- Generalmente se produce por prdida del ritmo sinusal o auriculares.
- Tratamiento de la enfermedad de base. Si es sintomtica la bradicardia puede
usarse atropina y si no responde usar isoproterenol o marcapasos externo

4. ENFERMEDAD DEL SENO:


- Bradicardia sinusal marcada o paros sinusales que suelen ocasionar
sintomatologa incluso sncopes. Responden mal a la atropina e isoprotenerol. El
tratamiento definitivo es la colocacin de marcapasos intracavitario.
- Frecuente asociacin a fibrilacin auricular episdica o crnica, generalmente
con respuesta ventricular lenta que no revierte con cardioversin.
- Ocasionalmente, la fibrilacin auricular puede tener respuesta ventricular
rpida, alternando con periodos de bradiarritmia, constituyendo el sndrome
bradicardia-taquicardia. Si se realiza masaje del seno carotdeo, la respuesta puede
ser parada sinusal (sncope carotdeo), que expresara el inadecuado comportamiento
del seno a la estimulacin vagal.

Tratamiento y Manejo general de las Bradicardias


A.Farmacos: Atropina e Isoprotenerol (Anexo 2).
B. Marcapasos Transcutaneo (Externo): Ver (Anexo 5).
Indicado como tratamiento de 1 lnea, en pacientes que requieren marcapasos
de emergencia, tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, hasta la
colocacin de un marcapasos definitivo (endocavitario). As, ser tratamiento de
eleccin en asistolias, bloqueos auriculo-ventriculares sintomticos y bradicardias
que no responden a medidas farmacolgicas.

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Bloqueos cardiacos
1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR
Trastorno de la conduccin por bloqueo que puede estar localizado en la propia
aurcula, en el ndulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas. Se distinguen 3 tipos:
1.1. Bloqueo A-V de 1 Grado:
Alargamiento del intervalo P-R mayor de 0.20seg. Todas las P van seguidas
de QRS. Puede ser secundario a tratamiento farmacolgico (Digital, Antagonistas
del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un hallazgo casual y no requiere tratamiento.

1.2. Bloqueo A-V de 2 Grado:


Bloqueo intermitente de la conduccin A-V. No todas las P van seguidas de
QRS. Existen 2 tipos:
- Tipo I o Mobitz I (Fenmeno de Wenckebach):
Alargamiento progresivo del intervalo P-R hasta que se produce un bloqueo
en la onda P con ausencia de QRS. Este tipo de bloqueo se localiza en el
ndulo A-V, siendo el complejo QRS habitualmente estrecho. Puede ser por
un aumento del tono vagal y es frecuente entre atletas, en la In. digitlica y
el IAM. Suele ser asintomtico y no progresa a grados ms elevados de bloqueo
A-V. Slo debe tratarse si es sintomtico. Puede ser abolido con atropina.

- Tipo II o Mobitz II:


Se manifiesta como un fallo intermitente de la conduccin A-V sin patrn de
alargamiento del intervalo P-R. Suele localizarse en el Haz de His y el complejo
QRS suele ser ancho. Es siempre patolgico, y el riesgo de progreso a bloqueo
completo es alto. Se recomienda marcapasos permanente para prevenir el
sncope.

1.3. Bloqueo A-V completo o de 3 Grado:


Ausencia completa de conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Se
produce pus una disociacin A-V.
Suele existir un ritmo de escape:
- Suprahissiano con QRS estrecho: mejora la F. Cardiaca con Atropina
- Infrahissiano con QRS ancho: no suele responder a la Atropina
A menos que exista una causa reversible (frmacos) o que el bloqueo sea una
complicacin transitoria de in IAM posterior, podra ser necesario un marcapaso
permanente. La presencia de sintomas viene determinada por la adecuacin
del ritmo de escape.

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Crisis de Stokes- Adams


En el bloqueo A-V completo o en el tipo II los pacientes estn expuestos a
episodios de parada ventricular con actividad auricular continuada. Dichos
episodios se producen sin previo aviso y son de duracin variable. Produce
mareo, sincope, o convulsiones, y si dura ms de 2 minutos, es probable que
se produzca la muerte.

2. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR


2.1. Bloqueos de Rama:
Son un retraso en la conduccin en una de las ramas del Haz de His. Ambos
ventrculos se activan sucesivamente en vez de hacerlo a la vez , que es lo
normal.
Existen dos tipos:
- Bloqueo de Rama Derecha:
No suele tener importancia en ausencia de clnica. Puede ser transitorio en
el IAM.
EKG:
- En V1 y V2 patrn rSRcon descenso del ST y T invertida.
- En V5 y V6 patrn de astillamiento de S.
- Eje elctrico a la Dcha.

Bloqueo de Rama Izquierda:


Es ms raro en individuos normales y en general expresa cardiopatia
isqumica o miocrdica. La sensibilidad del EKG disminuye en el infarto
en presencia de bloqueo de rama izquierda.
EKG: - En V5 y V6 patrn con QRS ancho, dentado no precedido de Q y
T invertida.
- En V1 y V2 patrn QS o rS.
- Eje elctrico a la Izda.

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2.2. Hemibloqueos:
- Izquierdo anterior : EKG: Patrn R en I, S en II y III. Eje 30 a 90
- Izquierdo posterior : EKG: menos especfico con Q en II, III y S en I. Eje
+90 a +120.
Cuando uno de los dos se asocian a un bloqueo de rama derecha, se denomina
bloqueo bifascicular. En el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo
completo, requiriendo un marcapasos provisional.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

DIAGRAMA 29

MANEJO DE LAS BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIA
H clnica
ECG previos
Frmacos
Registro ECG

BLOQUEOS

BRADICARDIA

TIPO I

TIPO II

SINTOMATICA

E. DEL
SENO

RITMO
DE LA
UNIN

NO

SI

No tratamiento
inmediato

1.Tto especfico
enf. de base
VALORAR
2. ASTROPINA:
Dosis 0,5-1 mg IV
(max. 2 mg) y se
puede repetir en 5

* Ritmos similares al basal


* B. Sinusal en jvenes, deportistas
betabloqueantes, etc.
* FA conocida crnica
*Bloqueo 1 grado aislado

3. ISOPROTERENOL
Amp. de 0,2 mg = 1ml
Perfusin: 0,5 - gr/min
5 amp en 250 cc SG 5%
a 30ml/h, aumentando
hasta FC aceptable

DOMICILIO

Bradiarritmia en el contexto de:


- Isquemia miocrdica aguda
- Intoxicacin medicamentosa: digital,
amiodarona, Verapamil, B-bloqueantes,
organofosforados, antidepresivos tricclicos.

4. MARCAPASOS:
Externo o transcutaneo
Endovenoso transitorio
Endovenoso definitivo

TRASLADO
HOSPITAL

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FA LENTA
B. SINUSAL

VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria

Criterios Generales de Derivacin Hospitalaria


1. Siempre que exista una Arritmia Maligna: FV ,TV, Torsade Pointes,
Taquiarritmias de QRS ancho de origen Incierto (considerar esta ltima y
afectos prcticos como una TV).
2. Cualquier taquiarritmia o bradiarritmia de nueva aparicin que no se consiga
resolver a nivel extrahospitalario, bien por ausencia de medicacin o por
ausencia de pruebas complementarias si fuesen necesarias.
3. En general cualquier taquiarritmia de QRS ancho (an descartando TV)
sin estudio previo.
4. Todas las bradiarritmias que sean sintomticas.
5. Bloqueos A-V de alto grado (Mobitz II y bloqueo 3 grado) aun siendo
asintomticos.
6. Cuando se sospeche la intoxicacin medicamentosa como origen de la
arritmia.
7. Cualquier trastorno del ritmo en el que exista o haya existido deterioro
hemodinmico y que haya necesitado tratamiento agresivo.
El traslado se realizar en ambulancia asistencial con personal facultativo.

Situaciones que no Precisan Estudio Hospitalario Obligado


1. Taquicardia Sinusal por causa conocida y que no precise de pruebas
complementarias hospitalarias.
2. Bradicardia Sinusales asintomticas y por causa conocida (deportistas, bloqueantes).
3. Fibrilacin Auricular Crnica que presente crisis de respuesta ventricular
rpida y que haya sido controlada.
4. Taquiarritmias de QRS estrecho o Crisis de Fibrilacin Auricular paroxstica
conocidas que se autolimiten espontaneamente o tras medicacin. Si no existe
repercusin hemodinmica.
5. Taquiarritmias supraventriculares de QRS ancho de RR regular o irregular
ya estudiadas y controladas actualmente, que presente un patron de conduccin
de QRS compatible con bloqueo de rama y este sea identico al EKG basal
previo.

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

ANEXO I
Valoracin del ECG de 12 derivaciones.
Valorar:
- Ritmicidad (Espacio RR regular o irregular)
- Frecuencia
- Existencia de onda P ( forma , eje , relacin al QRS )
- Intervalos ( PR , RP , QT )
- QRS ( Amplitud , morfologa )
- Existencia de ondas anmalas ( Delta , U...)
- Existe alternancia elctrica? (Variabilidad del voltaje del QRS en una
misma tira de ritmo)

ANEXO II
Administacin de Frmacos en el manejo de
las arritmias

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS Farmaco

Presentacin

Admn

ATP

Amp: 10 ml
(100 mgr)

Bolo

Adenosina

Amp: 2 ml
(6 mgr)

Bolo

Verapamil

Amp: 2 ml
(5 mgr)

Prefusin

Atropina

Amp: 1 ml
(1 mgr)

Bolo

Lidocaina

Amp: al 5%
(1cc=50 mgr)
Otras
Amp al 2%
(1cc=20 mgr
Amp al 1%
(1cc=10 mgr)

5-20 mgr en bolo rpido


dosis progresivas cada 1-2 min
3-6-12 mgr bolos repetidos

5 mgr + 100 cc SF en 5-10 min


( 1 mgr / min )
Puede repetirse a los 5-10 min.

Accin: conduccin nodo A-V


Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- Taquiarritmia QRS ancho
Precaucin
- ICC severa
(mas si asociado b-bloqueantes)

0,5-1 mgr Repetible cada 5 min


Mximo 2-3 mgr
Dosis < 0,5 mgr pueden dar bradicardia

Accin: conduccin nodo A-V


frecuencia sinusal
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- Taquiarritmia QRS ancho
Precaucin:
- Glaucoma y coronariopatias
- Se inactiva con bicarbonato

1-1,5 mg/Kg
100 mgr 2 cc en 1 min.
Puede repetir en 5-10 min a la

Perfusin
Amp 5%

1-4 mgr /Kg


40 cc + 250 cc SF a 10 cc/hora

1-3 gr/min. Puede hasta 20


5 amp + 250 cc SG al 5%
1cc = 4 grs
2cc = 8 grs
5cc = 20 grs

Accin: automatismo en todos los


niveles
Precaucin:
- consumo O2 por miocardio
- Es arritmgeno
- No usar IV directo

Mitad de dosis (50 mgr 1cc)

Amp: 1 ml
(0,2 mgr)

Perfusin

Procainamida

Amp: 10 cc
(1000 mgr)
1cc=100 mgrs

Carga
Perfusin

Necesita Monitorizacin continua de ECG y TA


Suprimir si:
- Desaparece la arritmia
- Dosis mxima de 1 gramo
- Toxicidad: - Ensancha el QRS 50 % del basal
- Hipotensin severa mantenida

Amp: 3 cc
(150 mgr)

Contraindicacin:
- Asma y EPOC avanzado
Precaucin
- Disfuncin nodo sinusal
- El Dipiridamol alarga efecto
del ATP

Accin: automatismoVentricular
Solo util en isquemia aguda
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- Ritmo nodal o idioventricular
Precaucin:
- Puede dar depresin respiratoria y
agitacin

Bolo
Amp 5%

Isoproterenol

Amiodarona

Dosis - Preparacin

Carga

gr/ min

100 mgrs ( 1cc ) en 5 min. Repetibles


2-5 mgrs / min
(1 amp + 250 cc SG) (1 cc 4 mgrs)
4 mgrs/min 1cc/min 60 ml/hora
2 mgrs/min 0,5cc/h 30 ml/hora

5-10 mgr/Kg en 15 a 20 minutos


300 mgr (2 amp) + 50 cc SF en 20 min
300 mgr + 250 cc SG a pasar en
6-8 h.
(30 ml/h)

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Accin:
excitabilidad
Contraindicacin:
- Bloqueos A-V alto grado
- ICC grave e IAM
Precaucin:
- Prolonga QRS, QT, PR
- conduccin intraventricular

Accin: frecuencia sinusal


prolonga P.A.T. y conduccin A-V
Contraindicacin: - Torsade Pointes
- Disfuncin tiroidea
- Embarazo y lactancia
Precaucin: Potencia a:
- Fenitoina, hipokalemiantes
- Digital y Anticoag. orales
- Deterioro hemodinmico en ICC

VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS Farmaco

Presentacin

Admn

Dosis - Preparacin

Digoxina

Amp: 1 ml
(0,25 mgr)

Carga

0,25-050 (1-2 amp) mgr directos


Seguido de:
0,25 mgr (1 amp) / 4-6 horas
Mximo 1 mgr ( 4 amp )

Accin: digitalico de accin rpida


- Inotropo (+) ; Cronotropo (-)
- Enlentece la conduccin A-V
Contraindicacin:
- Taquiarrmia QRS ancho con
sospecha WPW
Precaucin: Hiper K y I. Renal
Signos Toxicidad:
- Bradicardia, bloqueos
- ESV, Bigeminismo, TV

Sulfato de
Magnisio

Amp: 10 cc
(1,5 mgr)

Carga

1-2 gr + 100 cc SF a pasar en 23 min

Indicado en Torsade de Pointes


Precaucin:
- Bloqueo A-V en tratados con
digital
- EPOC grado funcional avanzado

3-20 mgr / min en 24 horas


Ejemp: 5-6 amp en 250 cc SG / 12
horas

Propafenona

Amp: 20 cc
(70 mgr)
3,5 mgr/ml

Carga

1-2 mg / Kg en 10 min
(1 amp IV a pasar en no < de 5
min)
0,5 - 1 mgr / min
2 amp (140 mgr 40 cc) + 60 cc
SG
extraer 40 cc de 100 cc SG al 5%
21 ml / h 0,5 mgr / min
42 ml / h 1 mgr / min

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Contraindicacion:
- ICC grave
- Hipo TA
- EPOC avanzado
- Disfuncin Sinusal

ANEXO III
Consideraciones Clnicas para el Diagnstico Diferencial
entre TV y TSV
En la prctica clnica existen una serie de datos que ayudan a establecer el
diagnstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo:
1. La buena tolerancia hemodinmica de la taquicardia no excluye el
diagnstico de TV.
2. Toda taquicardia rtmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes
de IAM (historia de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no
se demuestre lo contrario.
3. Si disponemos de un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo
sinusal, se debe sospechar una TV salvo que en ritmo sinusal la morfologa
sugiera un WPW.
4. La disociacin AV es diagnstica de TV. Podemos sospecharla por datos
de la exploracin fsica (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable
del pulso, ondas venosas a can).
5. En pacientes con una taquicardia con QRS ancho est contraindicado el
uso de frmacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede
deprimir ms la funcin ventricular, y si correspondiera a una conduccin
antergrada por una va accesoria, podra aumentar peligrosamente la frecuencia
ventricular hasta degenerar en una FV.

ANEXO IV
Criterios de Taquicardia Ventricular
1. Presencia o no de complejos QRS con patrn RS (es decir, con onda R y
onda S) en alguna de las seis derivaciones precordiales. Cuando No existe
ningn complejo QRS con patrn RS en al menos una derivacin precordial,
el diagnstico de TV es de certeza. Si hay alguno, se pasa al segundo criterio.
2. Duracin de los complejos RS identificados. Si la duracin entre el inicio
de la onda R y la deflexin ms profunda de la onda S es mayor de 100 mseg,
el diagnstico de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duracin
es menor, se pasa al punto siguiente.
3. Presencia o no de disociacin auriculoventricular (AV). La demostracin
de disociacin AV permite establecer el diagnstico de certeza de TV ( mediante

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

la identificacin durante la taquicardia de ondas P disociadas de los complejos


QRS, de latidos de fusin - complejos QRS hbridos producidos por la activacin
simultnea del ventrculo por un impulso ventricular y otro sinusal, de morfologa
intermedia entre los latidos sinusales y los ventriculares - o de capturas complejos QRS normales producidos por la descarga fortuita del seno que
captura el ventrculo- ). Si no, se pasa al cuarto y ltimo punto.
4. Morfologa del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los
criterios clsicos de TV. Si existen en ambas derivaciones simultneamente
dichas caractersticas el origen es ventricular y si slo estn presentes en una
o en ninguna de ellas se llega al diagnstico de TSV con conduccin aberrante.
(La morfologa del QRS en V1 y V6 que sugiere TV es la siguiente: Patrn
de BRD: V1 con onda R o qR o RR' y V6 con R/S <1. Patrn de BRI: V1 con
onda r en taquicardia mayor que la onda r en ritmo sinusal; V2 con onda R
de 30 mseg, muesca en la rama descendente de la onda S y duracin desde el
inicio de la onda R hasta el punto ms profundo de la onda S de 70 mseg; V6
con patrn qR.)

ANEXO V
Manejo del Marcapasos Externo.
Equipo necesario: monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos,
tanto del monitor ECG como del marcapasos. Los modelos actuales incorporan
en el mismo aparato monitor ECG, marcapasos y desfibrilador.
Procedimiento:
- Aplicar los electrodos al paciente de acuerdo con las instrucciones del
fabricante (generalmente el electrodo negativo se coloca en la regin paraesternal
izquierda, a nivel del 3 o 4 espacio intercostal, o bien en la regin submamaria
izquierda y el electrodo positivo en regin subescapular izquierda o derecha).
- Si el paciente tiene ritmo cardiaco propio, ajustar la seal del monitor ECG
en la unidad marcapasos de forma adecuada para que sta sea correctamente
sensada.
- Para determinar el umbral de captura, seleccione el marcapasos externo a
una frecuencia superior a la propia del paciente. Encienda el marcapasos con
la menor intensidad de corriente (el umbral de estimulacin puede variar entre
20 y 120 mA, normalmente entre 20 y 70 mA). Con una F.C. entre 40 y 90
por minuto, con una duracin del impulso, habitualmente fija, de 40 ms) y
lentamente aumente la salida de energa hasta que se alcance la captura del
ventrculo.
- Seleccione una intensidad de corriente slo ligeramente por encima del
umbral de captura para minimizar el disconfort del paciente.
- Si no se puede alcanzar un umbral adecuado o el paciente est demasiado
molesto, modifique ligeramente la posicin de los electrodos del marcapasos.

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Complicaciones:
- Fallo de captura. Puede ser por a una mala colocacin de los electrodos o
a la forma y tamao del paciente (p.ej., trax en tonel). Tambin puede ser
necesario un nivel elevado de energa para capturar el ventrculo en casos de
derrame pericrdico.
- Dificultad en la valoracin de la captura ventricular. Debido a que los
marcapasos transcutneos utilizan una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por
2 ms de los transvenosos) y energas de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de
los transvenosos), la espiga puede ocultar el QRS resultante de la despolarizacin
de los ventrculos, por lo que la valoracin de la captura por el ECG de
superficie puede ser difcil. No obstante, la existencia de una captura adecuada
se puede inferir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva. Palpacin
de la arteria femoral como el mejor mtodo para valorar la presencia de pulso
adecuado. Valoracin del estado mental del paciente,
- Disconfort del paciente. La estimulacin puede producir contraccin
muscular esqueltica y estimulacin nerviosa, que pueden producir dolor en
el paciente, que no necesariamente se correlacionan con el nivel de corriente
empleado. Para mitigar este problema a veces hay que recurrir al tratamiento
con analgsicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam).
- Lesiones cutneas. Generalmente raras, sobre todo si se emplea el marcapasos
externo poco tiempo. Puede dar irritacin cutnea cuando la estimulacin
transcutnea es prolongada.

2 de 7

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente con


Traumatismo
Craneoenceflico

19

Manejo del Paciente con


Traumatismo
Craneoenceflico

19

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin

Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin
IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

TCE de Riesgo Bajo


TCE de Riesgo Moderado
TCE de Riesgo Grave

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo


Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario

5
6

Manejo del Paciente


con Traumatismo
Craneoenceflico

19
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases
industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los
accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los
traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente
del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan
el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los
ingresos en este servicio.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la


accin de un agente externo.
La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente
de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo
que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico.

III. Valoracin

Valoracin Inicial
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante
estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida
del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el
punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos
de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones
pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada
y minuciosa.
Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

1 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica


Anamnesis
1. Mecanismo de produccin del accidente.
-Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante.
- ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados.
- Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea,
vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos.
Exploracin
A) Exploracin Fsica General.
1. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.)
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Localizacin de contusiones y hematomas.
4. Heridas faciales y craneales.
5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin,
otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares,
6. Soplos carotideos o sobre globos oculares.
B) Exploracin Neurolgica Detallada.
1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos.
2. Valorar escala de Glasgow.

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.
RIESGO BAJO
- Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal.
- Contusin craneal.
RIESGO MODERADO
- Prdida de consciencia.
- Amnesia de los hechos.
- Vmitos persistentes.
- Cefalea intensa.
- Intoxicacin etlica o por drogas.
- Imposibilidad de realizar historia clnica.
- Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
- Vrtigo postraumtico.
- No focalidad neurolgica.
- Fractura de crneo lineal.

2 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

RIESGO GRAVE
- Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos.
Focalidad neurolgica.
- Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo (anexo 1).
- Lesin penetrante o abierta.
C) Exploracin Complementaria:
DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se
sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se
realizar radiografa de crneo si se dispone.
Hospital:Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que
est incluida C7.
Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista
prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico
o fractura craneal.

IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a


un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico
(pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas
de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC).
A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas
de seguimiento por parte de algn cuidador.
El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con
personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar
al paciente.

V. Actitud
Teraputica

Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos


ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe
comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada.
En los TCE de riesgo bajo:
- Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando
normas escritas de actuacin. (Anexo 2).
- Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede.

En los TCE de riesgo moderado:


- Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical).
- Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico.
3 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

- Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando


hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso.
- Dieta absoluta.
- Analgesia si procede.
- Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y
constantes vitales horarias.
En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan)
- Optimizacin del ABC.
El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de
minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento
de la presin intracraneal (PIC).
El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la
aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia
con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin).
- Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral:
Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin.
La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC.
Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el
respirador. Sondaje nasogstrico y vesical.
- Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y
pupilas arreactivas).
Adems de las medidas anteriores:
Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso
est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es
1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).

Control hemodinmico, manteniendo la tensin


arterial sistlica por encima de 100 mmHg. Si
hay hipotensin, buscar otra causa.

Se debe recordar, que en ocasiones la HIC, se


puede acompaar de HTA sistmica, que no
habremos de tratar por el riesgo de disminuir
la presin de prefusin cerebral por debajo del
punto crtico.

4 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

DIAGRAMA 30

VALORACIN NEUROLGICA

Traumatismo Crneo Enceflico


Atencin General: A-B-C
Triple maniobra modificada
Inmovilizacin cervical

Signos de herniacin cerebral:


Disminucin consciencia
Alteraciones pupilares
Decorticacin o descerebracin

SI

Hemodinmica
Estable

Hemodinmica
Inestable
TA < 90 mmHg

Manitol 20% 1-2 gr/kg


Intubacin y Vent. mecan.
Hiperventilacin

NO

Dao Cerebral
Severo
EG < 8
EG motora < 5

Continuar ABC
Optimizar

Intubacin y
Vent. mecnica.
Hiperventilacin

Dao Cerebral
Leve Moderado
EG > 8
EG motora > 5

Valorar cnula
orofarngea
Oxigenoterapia e
Intubacin

ANEXO I
Signos de Sospecha de Fractura de Base de Crneo.
Fosa Anterior:

Hematoma subcutneo en gafas.


Salida de lquido cefalorraquideo.
Lesin de los 6 primeros pares craneales.

Fosa Media:

Hematoma retroauricular sobre mastoides.


Otorragia o liquorrea.
Lesin de V, VI, VII, VIII pares craneales.
Lesin en cartida (soplo).

5 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Fosa Posterior:

Es poco frecuente,
Hematoma retromastoideo.
Otorragia. Liquorrea.
Lesin de los ltimos pares craneales.
Lesin de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO II
Hoja Informativa para Control Neurolgico Domiciliario.
(Deber entregarse al familiar encargado de la observacin en domicilio del
paciente con TCE leve).
A continuacin se expone un modelo de hoja informativa.

6 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CONSEJERA DE SALUD

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO LEVE, CONTUSIN CEREBRAL


INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIN DOMICILIARIA
1.
Permanecer en ambiente tranquilo.
2.
Reposo en cama.
3.
Dieta blanda.
4.
Uso de analgsicos tipo paracetamol, si existe dolor, siguiendo las indicaciones
del mdico.
5.
Abstinencia de alcohol.
6.
Volver a consultar con su mdico o dispositivo de urgencias si observa alguno
de estos sntomas:

Vmitos repetidos o intensos.

Dolor de cabeza intenso.

Confusin o comportamiento extrao.

Somnolencia anormal o dificultad para despertarlo.

Mareo cada vez ms acentuado.

Debilidad, hormigueo de brazos o piernas.

Pupila ms grande que la otra.

Convulsiones.

Trastornos de la visin que antes no tuviera.

Dificultad para el habla.

Cualquier anomala que le preocupe.


7.
Reiniciar actividad normal, a partir de las 24 horas del traumatismo.
8.
Si se ha procedido a suturar alguna herida, ponerse en contacto con su Centro
de Atencin Primaria para seguir evolucin, retirar sutura, y continuar la profilaxis
antitetnica.
ACUDIR A SU MEDICO DE CABECERA PARA SU CONTROL Y EVOLUCIN

Manejo del Paciente con


Traumatismo en la
Columna Vertebral

20

Manejo del Paciente con


Columna Vertebral

20

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin

Valoracin Inicial
Valoracin Secundaria
Anamnesis
Exploracin
IV

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Actitud Teraputica

Traumatismos
Fracturas
Latigazo Cervical
Complicaciones de la Lesin Medular

Anexo 1. Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares


Anexo 2. Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de las
Fracturas Vertebrales

5
5

Manejo del Paciente


con Traumatismo en la
Columna Vertebral

20
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Son un tipo de lesiones frecuentes, relacionadas con los accidentes de trfico,


deportivos y laborales. Suelen darse principalmente en varones de entre 20 a 40
aos. Existe otro pico entre los 60 y 70 aos sobre todo en mujeres, producidas
por traumatismos banales (osteoporosis) o fracturas patolgicas (tumores).
Su importancia radica en las lesiones neurolgicas y secuelas dolorosas que
ocasionan.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Toda lesin de columna vertebral, mdula espinal, races y estructuras paravertebrales


que se produzcan por la accin de un agente externo.

III. Valoracin

Valoracin Inicial
El primer paso en la atencin de un paciente con posible lesin medular ser
objetivar y tratar la posible repercusin vital de la misma. Para ello:
1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuacin hacia la consecucin de una va
area permeable, asegurando la ventilacin y la correccin de los trastornos
circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de
lesin en columna cervical, y ser necesaria la intubacin, la tcnica ms
adecuada es la nasotraqueal.
2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna,
con el fin de no agravar el dao medular durante la manipulacin y tratamiento
del paciente.
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se proceder a una
evaluacin del paciente ms minuciosa y detallada.
Valoracin Secundaria o Actitud Diagnstica.
Anamnesis:
1. Mecanismo de produccin.
-Accidente de trfico, precipitacin, ahorcamiento, zambullida, armas, etc.
(Anotar la hora en que se produjo).

1 de 6

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

2. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o frmacos.


3. Valorar antecedentes de:
-Enfermedad cancerosa ( existencia de metstasis que justifiquen fracturas
vertebrales ante mnimos traumatismos).
-Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis.
4. Sntomas:
-Dolor local. Generalmente acompaado de espasmo muscular y que se
modifica con la postura o determinados movimientos.
-Limitacin de la movilidad.
-Dolor de tipo radicular. Con su irradiacin caracterstica segn la/s races
comprometidas.
-Trastornos motores (debilidad o prdida completa) o sensitivos (tctil, trmica,
dolorosa).
-Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso
mielorradicular (anexos).

Es conveniente recordar, que no tiene porque


haber paralelismo entre la intensidad de los
sntomas, y la gravedad de las lesiones oseas.
Exploracin
A) Exploracin Fsica:
1. Constantes vitales (TA, P, T, Resp).
2. Localizacin de hematomas, erosiones, heridas. Precaucin cuando se localizan
por encima de cintura escapular, porque pueden acompaarse de lesiones de
columna cervical.
3. Localizacin de puntos dolorosos en grupos musculares o apfisis espinosas.
4. Contracturas musculares.
5. Limitacin de la movilidad pasiva y activa.
6. Aparicin de huecos anormales entre apfisis espinosas (fractura).
7. Neurolgica: respuestas motoras, sensibilidad, reflejos (anotar los hallazgos
y la hora).
B) Exploracin Complementaria.
DCCU y Equipos de Emergencias: Realizar ECG si se sospecha que la lesin
puede estar causada por patologa de origen cardiaco, o glucemia capilar en caso
de sospechar hipoglucema como causa.
Hospital: Se realizar Rx. para descartar lesin sea y TAC si se confirma la
lesin sea o existe compromiso melorradicular.

IV. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Deber realizarse traslado a Centro Hospitalario a todo paciente que tras su


exploracin minuciosa se sospeche:
- Existencia de compromiso mielorradicular.
- Existencia de lesin sea en columna.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Debemos recordar la importancia del manejo cuidadoso de estos enfermos y su


correcta inmovilizacin inicial, pues una parte importante de lesiones de columna
cervical con dao neurolgico permanente son debidas a un manejo inapropiado
durante el rescate, el traslado al hospital y a la valoracin antes de la inmovilizacin
cervical adecuada.
El traslado se realizar preferiblemente en ambulancia asistencial con personal
facultativo, asegurando en todo momento la correcta inmovilizacin del paciente
y las medidas de soporte vital que pudieran resultar necesarias.

V. Actitud
Teraputica

Traumatismos que solo produzcan lesiones de estructuras paravertebrales:


se indicar tratamiento con analgsicos (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y relajantes
musculares (Diacepam 5 mg/8h VO), recomendacin de reposo y aplicacin de
calor local.
Fracturas aisladas de las apfisis espinosas y transversa: son lesiones estables
que solo requieren tratamiento sintomtico.
Fracturas mltiples de las apfisis transversas (lumbares): puede existir una
importante hemorragia retroperitoneal que determine shock e leo paraltico.
Observacin.
Latigazo cervical: es un cuadro caracterstico de los accidentes de trfico que
se produce al ser golpeado por la parte posterior del vehculo. El mecanismo de
produccin es una hiperextensin de la columna cervical.
Se manifiesta por dolor a nivel de los msculos escalenos, y entre los cuerpos de
los msculos trapecios. El estudio radiolgico es normal.
Tratamiento: collarn blando, alto por la parte posterior y bajo por la barbilla, durante
10 - 14 das, analgesia (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y reposo.
Ante la ms mnima sospecha de lesin de c. vertebral o sndrome
mielorradicular agudo se proceder a:
- Aplicar traccin lineal suave en caso de lesin cervical
- Colocar un collarn de politraumatizado en caso de lesin cervical.
- Inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida.
- Canalizar va venosa con suero fisiolgico.
Si se comprueba lesin medular:
- Iniciar tratamiento con esteroides con la siguiente pauta:
Dosis inicial: 30 mg/kg de metilprednisolona va IV, diluidos en 100 ml de
glucosado a pasar en 1 hora.
Dosis de mantenimiento: proseguir con una infusin de 5,4 mg/Kg/hora (para

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

un paciente de 70 Kg 8,5 gr en 500 ml de suero glucosado al 5 %) que se


mantendr durante 23 horas. Ritmo de perfusin de 21/ml/hora.
-

Proteccin gstrica.
Sondaje vesical.
Analgesia.
Control de constantes vitales.

COMPLICACIONES DE LA LESIN MEDULAR.


1. Compromiso Respiratorio: el nivel de la lesin medular determinar la
importancia de la alteracin en la funcin respiratoria del paciente. Un alto
porcentaje de pacientes con lesin medular traumtica y segn el nivel en que se
presente la misma, precisan al menos temporalmente algn tipo de asistencia
ventilatoria. Se deber estar preparado por tanto para intubacin y ventilacin.
En caso de intubacin, utilizar preferentemente la va nasotraqueal, que precisa
de menores movilizaciones cervicales.
2. Alteraciones Hemodinamicas: tras una seccin medular completa, se produce
una prdida inicial del control del S. N. Simptico, que origina prdida de tono
vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin. Esta respuesta es ms acusada
en el periodo agudo y va disminuyendo posteriormente tendiendo a estabilizar
la TA.
Adems, por predominio parasimptico, al mismo tiempo se produce bradicardia,
por lo que si esta respuesta se agudiza puede llegar a producirse un shock
distributivo.
Medidas a tomar ante un paciente en shock distributivo:
- Colocar al paciente en Trendelemburg.
- Administracin de oxgeno mediante mascarilla tipo venturi al 50%.
- Canalizar dos vas venosas perifricas de grueso calibre, preferiblemente una
de ellas con Drum para control de PVC e iniciar perfusin con 300 ml de S.
Fisiolgico en 20 minutos, evaluando estado cardiopulmonar. Si no se aprecia
sobrecarga, puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir
estabilidad hemodinmica.
- Monitorizar rtmo y frecuencia cardiaca.
- Tratamiento farmacolgico. Ante el fracaso de las medidas anteriores utilizar
Dopamina o Dobutamina segn las pautas indicadas en el captulo Manejo
del Shock.

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ANEXO I
Manifestaciones Clnicas de los Sndromes Medulares:
LESION TRANSVERSA COMPLETA:
Perdida total de la funcin motora, parlisis flcida distal al nivel de la lesin.
Arreflexa. Babinsk. Anestesia total. Retencin urinaria.

LESION MEDULAR INCOMPLETA:


Sndrome cordonal anterior.
Corresponde a la prdida de la funcin de los 2/3 anteriores de la mdula. Se
manifiesta por la ausencia de funcin motora, y prdida de la sensibilidad
trmico-dolorosa, distal al nivel lesional.
Sndrome de Brown-Sequard:
Corresponde a la prdida de la funcin de la hemimdula. Se caracteriza por
prdida de la funcin motora ipsilateral y anestesia trmico-dolorosa contralateral.
Sndrome cordonal central:
Se manifiesta por una desproporcionada debilidad de los miembros superiores
con respecto a los inferiores, cambios sensitivos y disfuncin de la vejiga
urinaria.

ANEXO II

Mecanismos de Produccin y Manifestaciones Clnicas de


las Fracturas Vertebrales.
COLUMNA CERVICAL.
C-1.
Mecanismo lesional por compresin vertical (zambullida).
Puede existir desde mnima clnica dolorosa hasta ser muy intenso y con gran
limitacin de la movilidad. La extensin suele ser dolorosa, pero la rotacin
puede ser asintomtica. La lesin de la mdula a este nivel es incompatible
con la vida.
Apfisis odontoides.
Mecanismo lesional de flexo-extensin.
Se caracteriza por la sensacin de inestabilidad de la cabeza; el paciente la

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurcular, rigidez
y debilidad, o sensacin de entumecimiento en las extremidades.

C- 2.
Mecanismo de distraccin ms extensin, (como ocurre en los ahorcados y
en los golpes del mentn con el salpicadero en los accidentes de trfico).
En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apfisis espinosa,
dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema
retrofarngeo, que precisara intubacin o traqueostoma.
Columna cervical inferior.
Mecanismo lesional por compresin vertical (C-5), extensin (golpe por detrs),
o flexin (fractura- luxacin C-5/C-7).
Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio.
Existe limitacin de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad
de las apfisis espinosas. Realizar exploracin neurolgica anotando la hora
y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.

COLUMNA TORACOLUMBAR.
Mecanismos de produccin variados:
- Compresin - Flexin,
- Estallido estable (sin sntomas neurolgicos) o inestable (con frecuente
compromiso neurolgco).
- Flexin - distraccin: suele ser causado por el cinturn de seguridad del coche
(es posible la lesin neurolgica).
- Fractura de Chance: hperflexin sobre el cinturn de seguridad en pasajeros
de los asientos posteriores y en los nios. Se acompaa de lesin intestinal en
el 65% de los casos.
- Rotacin:por fuerzas de cizallamiento. Paraplejia.
Se manifiesta por hipersensiblidad de las apfisis espinosas a la palpacin o
percusin. Hematomas locales y huecos anmalos entre las espinosas.
Realizaremos exploracin neurolgica, anotando hallazgos y hora. En los
adultos, al terminar la mdula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este
nivel condicionarn compromiso neurolgico.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo de las Infecciones


del Tracto Respiratorio
Inferior
Extrahospitalarias Agudas

21

Manejo de las Infecciones


del Tracto Respiratorio
Inferior Extrahospitalarias
Agudas

21

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Sintomatologa
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Actitud Teraputica

DCCU y Equipos de Emergencias


Hospital

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Manejo de las Infecciones del


Tracto Respiratorio Inferior
Extrahospitalarias Agudas

21
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Las infecciones del tracto respiratorio inferior agudas (ITRIA) comprenden los
siguientes procesos segn la ESOCAP (European Study on Community-acquired
Pneumonia) Committee: neumona, bronquitis aguda, exacerbacin de bronquitis
crnica e infecciones virales.
El cuadro clnico y la gravedad de la enfermedad son muy variables, dependiendo
bsicamente de las enfermedades de base, de la edad del paciente y del germen
en cuestin.
Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con
neumona. Constituyen un 7-10% de los ingresos hospitalarios, y son la 5 causa
de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas.
En caso de alta hospitalaria hasta 10 das antes, sospechar que se trate de neumona
nosocomial.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Se considera a efecto de entrada al protocolo, todo paciente que acuda con clnica
sugestiva de padecer una ITRIA.

III. Valoracin
Inicial

La principal finalidad de la evaluacin clnica inicial es determinar si hay algn


dato que sugiera gravedad posible o inmediata, o identificar a aquellos enfermos
que vayan a tener una evolucin complicada. Todos estos hallazgos condicionan
la decisin de remitir al paciente al hospital y su ingreso.
Anamnesis
Antecedentes:
- Enfermedades previas: EPOC, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica,
insuficiencia renal crnica, diabetes, alcoholismo, sind. de inmunosupresin,
esplenectoma.
- Profesin y hbitos: animales y pjaros.
- Estancia en hoteles, hospitales, excavaciones.
Tratamientos previos

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Sintomatologa
-

Forma de comienzo.
Sntomas generales.
Fiebre.
Tos y espectoracin.
Dolor torcico.
Disnea.
Otros sntomas: digestivos y neurolgicos.

Exploracin fsica
-

Nivel de consciencia
Constantes (TA, FC, FR, T) y estado hemodinmico.
Trabajo respiratorio.
Auscultacin pulmonar: crepitantes, soplo tubrico, silencio.
Auscultacin cardaca: ritmo cardaco, soplos.
Otras segn patologa asociada.

Exploracin complementaria
DCCU y equipos de emergencias:
Pulsioximetra, ECG y glucemia capilar segn patologa concomitante.
Radiografa de trax segn disponibilidad y/o justificacin clnica. No se
recomienda en pacientes sin factores de riesgo de gravedad ni de
microorganismos no habituales (segn ESOCAP).
Hospitalarias:
- RX de trax. P-A y L :
- Frmula y recuento leucocitario. VSG.
- Bioqumica srica: puede ser normal. En las neumonas atpicas pueden
alterarse las enzimas hepticas.
- Otras:
-Gasometra arterial y pulsioximetra.
-Esputo:
Gram: slo se tendr en cuenta el resultado si hay ms de 25 PMN y
menos de 10 clulas de epitelio escamoso por campo.
Cultivos: slo se tendr en cuenta si aparece un cultivo puro para un solo
agente microbiano o cuando un microorganismo est presente en una
cantidad mayor de 100 millones de clulas por mm3.
-Hemocultivos seriados (2) y serologa de microorganismos atpicos si
T > 38C.
-Si criterios de gravedad: T de tromboplastina y de protrombina y recuento
plaquetario.
-Si derrame pleural, examen de lquido pleural.
-T. de contrainmunoelectroforesis (CIA).

2 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CRITERIOS DE RIESGO PARA SOSPECHA DE ETIOLOGA NO


HABITUALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Senilidad
Patologa crnica debilitante.
Falta de respuesta al tratamiento antibitico correcto en 48-72 horas.
Signos radiolgicos de cavitacin.
Sospecha de aspiracin.
Forma de inicio grave.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Clnicos:
1. Inestabilidad hemodinmica.
2. Alteracin del nivel de consciencia.
3. Trabajo respiratorio importante: taquipnea (FR >30), tiraje, taquicardia (FC
>125), temperatura < 35 o > 40 C, TA < 90/60 mmHg, descoordinacin
toracoabdominal, cianosis.
4. Antecedentes personales: insuficiencia respiratoria crnica, insuficiencia renal
crnica, metstasis.
5. Sospecha de sepsis.
6. Sociales: incumplimiento de tratamiento, enfermedad mental.
Radiolgicos:
7. Afectacin radiolgica multilobar.
8. Derrame pleural significativo.
9. Cavitacin.
Laboratorio:
10. Anemia (Hb < 9 gr/l)
11. Leucopenia (< 4.000 leucocitos) o leucocitosis marcada (> 20.000).
12. Deterioro renal (elevacin de urea o creatinina).
13. PaO2 < 60, PaCO2 >50 respirando aire ambiente.
14. Acidosis (ph<7.3).
15. Trastornos de la coagulacin.

DIAGRAMA 31

MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO


INFERIOR
Sospecha de ITRIA

Facores de Riesgo y/o Criterios de Riesgo de


Sospecha Etiolgica no Habituales

SI

Hospital

NO

Tratamiento Domiciliario

3 de 5

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

IV. Actitud
Teraputica

DCCU y Equipos de Emergencias:


1. Hidratacin.
2. Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios: Paracetamol 500-650 mg/6h
oral + AINE (Diclofenaco 50 mg/8h oral).
3. Antitusivos: Codeina 15-30 mg/6h oral, si supone para el paciente un aumento
del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento.
4. Antibiticos: en algunos adultos la infeccin se autolimita sin necesidad de
tratamiento antibitico y en muchos otros la causa es vrica, por lo que no lo
necesitan. Por tanto, los antibiticos deben utilizarse nicamente en los casos
de sospecha de infeccin bacteriana o factores de riesgo para adquirirla.
Sospecharemos infeccin bacteriana (neumona o agudizacin de EPOC) si
existe aumento de la disnea, de la expectoracin y de la purulencia del esputo.
Se debe cubrir al neumococo con alguno de los antibiticos empleados.
- Antibiticos de primera eleccin: Betalactmicos. Si alergia a los
Betalactmcos Macrlidos. Tabla 1
- En adultos jvenes se valorar el uso de macrlidos como primera eleccin.

Hospital
1.
2.
3.
4.

TABLA 1

Va venosa: suero fisiolgico segn estado de hidratacin y riesgo cardiovascular.


Antipirtico: Metamizol 2 gr/8h IM.
Oxgenoterapia si afectacin gasomtrica.
Antibiticos:
- Neumonas: de primera eleccin Betalactmicos (Amoxicilina-clavulnico
o Cefuroxima) o Macrlidos.
- EPOC reagudizado: Betalactmicos, Macrlidos o Fluoroquinolonas.Tabla 1

ANTIBIOTICOS DE ELECCIN EN EL TRATAMIENTO


EXTRAHOSPITALARIO DE LAS ITRIA

Grupo

Antibitico

Dosis

Betalactmicos

Amoxicilina-clavulnico

1 gr/8h oral, 5-7 das

Cefuroxima

1 gr/12h oral, 5-7 das

Eritromicina

500-1000 mg/6h oral, 5-7 das

Claritromicina

250-500 mg/12h oral, 3 das

Azitromicina

500 mg/24h oral, 3 das

Ciprofloxacino

500 mg/12h oral, 7 das

Ofloxacino

400 mg/12h oral, 7 das

Macrlidos

Fluoroquinolas

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Se derivarn al hospital de referencia:


1. Paciente con criterios de gravedad se trasladarn en ambulancia asistencial
con personal facultativo (UVI mvil).
2. Riesgo de etiologa no habitual: traslado en ambulancia no asistencial
(convencional).
3. Necesidad de pruebas diagnsticas complementarias: traslado en ambulancia
no asistencial (convencional).

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente con


Sndrome Menngeo

22

Manejo del Paciente con


Sndrome Menngeo

22

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Valoracin Inicial

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploracin Complementaria

IV Actitud Teraputica

Tratamiento de la Meningitis
Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea

Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Causas de Sndrome Meningeo Agudo


Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis
Bacteriana

Manejo del Paciente con


Sindrome Menngeo

22
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Se denomina sndrome menngeo al conjunto de signos y sntomas que traducen


la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las
leptomeninges durante el cual se pueden daar tambin vasos y nervios que
discurren por el espacio subaracnoideo.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Todo paciente que acuda a urgencias con cefalea y/o fiebre y signos de irritacin
menngea.

III. Valoracin

La valoracin inicial ha de ir encaminada a determinar si nos encontramos ante


un paciente con un sndrome menngeo agudo de etiologa infecciosa o de etiologa
no infecciosa (Anexo 1) donde, con mucho la causa ms frecuente lo representa
la hemorragia subaracnoidea.

Inicial

Ante la ms mnima sospecha de la existencia de sndrome menngeo, el paciente


ha de ser derivado con extrema urgencia a un Servicio de Urgencias Hospitalario,
puesto que la meningitis aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por
enfermedad infecciosa en los pases desarrollados y su alta tasa de mortalidad
apenas se ha modificado en los ltimos 25 aos, siendo uno de los principales
factores pronsticos la rapidez en el inicio del tratamiento antibitico.
Anamnesis
1. Antecedentes personales.
Patologa previa
2. Edad.
Importante para valorar el tratamiento antibitico emprico.
3. Sntomas:
- Cefalea: es de aparicin aguda o subaguda, intensa y constante, a veces
con carcter pulstil; generalizada o de localizacin frontal u occipital
con irradiacin a raquis.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

- Vmitos: su aparicin es habitualmente paralela a la instauracin de la


cefalea. No suelen tener relacin con la ingesta y s acompaarse de nauseas.
- Hipersensibilidad a estmulos:
- Sensoriales: a la luz y a los ruidos.
- Sensitivas: que justifica una actitud hostil al menor contacto, debido a la
hiperestesia cutnea.
- Vegetativas: demostrable por la raya meningea de Trousseau, o aparicin
al roce de una lnea plida que enrojece rpidamente.
- Fiebre: sntoma integrante no indispensable de este sndrome, pero que
cuya aparicin es la norma cuando el origen es infeccioso.
- Otras manifestaciones: traducen el sufrimiento de estructuras nerviosas
subyacentes a las cubiertas enceflicas afectadas:
- Trastornos de consciencia: desde confusin mental a coma, relacionado
con el grado de evolucin del proceso clnico y cuya aparicin comporta
un factor pronstico de gravedad.
- Crisis convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones
(absceso cerebral, arteritis con infarto...), estar causadas por frmacos
(penicilina) o favorecida por la fiebre en caso de pacientes epilpticos.
- Afectacin de nervios craneales o aparicin de sntomas focales (disfasia,
hemiparesia, etc): ponen de relieve una complicacin (lesiones focales
parenquimatosas o la participacin de esas estructuras (meningoencefalitis).
Criterios de gravedad
1. Presencia de shock
2. Edades extremas de la vida, nios y ancianos
3. Alteracin de la consciencia
4. Presencia de prpura cutanea
5. Instauracin del cuadro en menos de 24 horas

TABLA 1

PRESENTACIN SEGUN EDADES

Edad

Sntoma

Adultos y nios mayores

Fiebre
Vmitos
Cefalea
Rigidez de nuca
Infeccin respiratoria previa

Nios (3 meses a 2 aos )

Fiebre
Vmitos
Irritabilidad o apata
Convulsiones
Llanto
La rigidez de nuca puede estar ausente
Abombamiento de fontanelas

Ancianos

Los signos de inflamacin menngea pueden


estar o no presentes (ej: puede no existir
fiebre), en cambio pueden existir sntomas
insidiosos como confusin y embotamiento

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Exploracin Fsica

Constantes vitales: TA, FC, FR, T


Estado general:
1. Nivel de consciencia (escala de Glasgow)
2. Signos cutneos: presencia de prpura, signo de alarma por la posibilidad
de sepsis meningoccica.
3. Signos fsicos:
- Rigidez de nuca: es el signo clnico ms importante, constante y precoz.
Su exploracin se realiza, con el paciente colocado en decbito supino
con el cuello en el mismo plano que el tronco (sin almohada), flexionando
el cuello e intentando llevar el mentn hasta la regin esternal.
Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que termina en
bloqueo del movimiento, acompaada de dolor. Tanto la extensin como
los desplazamientos laterales y rotatorios del cuello son posibles e
indoloros. Puede haber falsos negativos en pacientes comatosos y falsos
positivos en ancianos debido a su limitada movilidad cervical, entre
otras causas.
- Signo de Kernig: puede obtenerse de diversas formas:
- Indicando al paciente que se siente, quedando entonces sus piernas
flexionadas invenciblemente por las rodillas.
- La progresiva elevacin de miembros inferiores determina una flexin
idntica a la anterior.
- La intencin de mantener en extensin la pierna sobre el muslo
imposible por bloqueo en flexin.
- Signo de Brudzinski: tiene la misma significacin que el signo anterior.
- La flexin pasiva de la nuca comporta la de las rodillas.
- La flexin pasiva de un miembro inferior entraa igualmente respuesta
refleja en el opuesto.
Exploraciones Complementarias:
DCCU y Equipos de Emergencias:
Como hemos indicado anteriormente, el principal fin de la atencin
prehospitalaria de los pacientes con sospecha de sndrome menngeo ser su
traslado urgente a un centro hospitalario. Siendo las pruebas complementarias
a realizar en este mbito.
Servicio de Urgencias Hospitalarias:
1. Puncin lumbar (PL):
Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo es imperativa la
realizacin de una PL para examen del lquido cefalorraqudeo. La
normalidad de ste no es compatible con enfermedad menngea, excepto
en casos excepcionales como en el contexto de una sepsis meningoccica
si se realiza precozmente.
Previamente a su realizacin, debe realizarse una detallada exploracin
fsica en la que deben buscarse signos de hipertensin intracraneal (edema

3 de 10

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

de papila) y signos de focalidad neurolgica (disfasia, hemiparesia...); en


caso de encontrar alguno de estos signos o bien una disminucin del nivel
de consciencia, es prudente practicar previamente una TAC craneal para
diagnosticar lesiones estructurales o HIC que contraindiquen la PL.
Contraindicaciones: alteraciones severas de la coagulacin, infeccin de
piel y tejido celular subcutneo en el rea lumbar, HIC, dficit neurolgico
focal.
Complicaciones: enclavamiento precoz o tardo.
Prevencin de las complicaciones:
- Conocimiento de las contraindicaciones de la PL.
- Observacin escrupulosa de medidas de asepsia.
- Utilizacin de agujas de 20 a 22 mm con bisel paralelo al raquis.
- Permanencia del paciente en decbito prono unas 2 horas y en decbito
supino otras 12 horas ms.
- Administracin posterior de abundantes lquidos.
- Posicin del paciente: La posicin en decbito lateral con piernas
flexionadas (posicin fetal) es la idnea. Si no es posible, se realizar
con el paciente sentado, posicin que aumenta el riesgo de enclavamiento
- La explicacin de la tcnica al paciente y la anestesia de la piel y planos
profundos con lidocana o procana la hacen menos traumtica.
- Sitio de puncin: normalmente se realiza en el espacio intervertebral
L4 - L5 a la altura de la cresta ilaca.
- Canalizadar una va venosa perifrica por si fuera necesaria, ante la
aparicin de signos o sntomas de enclavamiento, la administracin de
sustancias hiperosmolares (manitol al 20% a chorro) y dexametasona
(16-32 mg IV).
Recogida de muestras de LCR:
Deben recogerse un mnimo de 3 tubos:
- Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo.
- Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas
y tipificacin.
- Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc,
Obligada la extraccin simultnea de sangre para la determinacin de
la glucemia ya que en condiciones normales, la glucorraquia est en
consonancia con la glucemia sangunea existente
Anlisis macroscpico del LCR:
- Lquido xantocrmico:
Contenido elevado de proteinas
Contenido elevado de bilirrubina
Contenido hemtico de unas horas de evolucin
- Lquido hemorrgico:
Hemorragia subaracnoidea
Puncin lumbar traumtica.
- Lquido turbio o purulento:
Sinnimo de infeccin bacteriana.
Anlisis del LCR e interpretacin de los resultados: escapa al objetivo de
este protocolo.

4 de 10

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1.
2.
3.
4.
5.

Hematimetra: frmula y recuento leucocitario.


Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, iones.
Anlisis elemental de orina: bioqumica y sedimento.
Estudio de coagulacin.
TAC: es obligado ante focalidad neurolgica o sospecha de hemorragia
subaracnoidea.
6. Otras a valorar:
- Cultivos de lquidos biolgicos: sangre, orina, nasofarngeo.
- Serologa lutica.
- Radiografa P-A y lateral de trax, crneo y senos paranasales.
- Gasometra arterial.
- Electrocardiograma, ecocardiograma.

DIAGRAMA 32

MANEJO DEL PACIENTE CON SNDROME MENNGEO


Sospecha de Meningitis

Focalidad Neurolgica
o
Edema de Papila

SI

NO

Hemocultivo
Puncin Lumbar

Hemocultivo

L.C.R

Tto. antibitico emprico

Xantocromtico
Hemorrgico

NO

AVC

T.A.C

SI

Tto. antibitico emprico


hasta resultado del anlisis
de L.C.R (Tabla 2)

5 de 10

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

TABLA 2

IV. Actitud
Teraputica

TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO HASTA RESULTADO


DEL ANLISIS DE L.C.R.
Caractersticas

Tratamiento emprico

Rash cutneo ( purprico )


Contacto reciente
Adulto joven

Tratar como Meningoccica

Adulto de avanzada edad


Esplenectoma previa
Inicio rpido

Tratar como Neumoccica

Inmunodeprimido
Inicio lento
Enfermedad crnica

Considerar Criptococo y Listeria

Constituye una urgencia mdica dada la alta tasa de mortalidad y de secuelas que
provocan.
Tratamiento de la meningitis:
El tratamiento definitivo es siempre hospitalario.
DCCU y Equipos de Emergencias
A nivel extrahospitalario y mientras se efecta el traslado (que deber ser lo ms
rpido posible) se proceder a:
1. Establecer y asegurar vas areas y respiracin.
2. Establecer y asegurar circulacin. Canalizar va venosa y extraer sangre para
hemocultivo.
3. Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg ( 12 mg para un adulto de 70-80
Kg), que se continuar a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 das. Si el traslado
tiene una duracin superior a 30 min se aadirn Antibiticos de forma
emprica (ver en tratamiento hospitalario).
4. Tratar shock si existe.
5. Tratar convulsiones si existen: midazolam o diazepam.
6. Evitar y tratar hipertermia (antitrmicos) e hipotermia.
Hospital
A. Meningitis bacteriana:
Tratamiento general:
- Canalizacin de va venosa perifrica e hidratacin.
- Antitrmicos.
- Aislamiento durante las primeras 24 horas o hasta descartar infeccin
meningoccica.
Tratamiento antibitico:
- Tratamiento emprico: Cefotaxima 2 gr/6h ( 200 mg/kg/da) IV o
Ceftriaxona a dosis de 2 gr/12h (100 mg/kg/da) IV. En caso de alergia
Vancomicina 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV y Aztreonam 1
gr/12 h IV.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Tratamiento especfico: segn el tipo de germen.

Profilaxis de los contactos (anexo 2): indicada en caso de meningitis por:


- Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con
el paciente. Se utiliza Rifampicina a dosis de 600 mg/12 horas VO
durante 2 das en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios
de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios menores de 1 ao.
- Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con
el paciente. Rifampicina a dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos
y 20 mg/kg/da durante el mismo tiempo en nios.
En alergias a Rifampicina se administrar Ceftriaxona, una dosis IM 250 mg en
mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa edad o Ciprofloxacino, una
dosis oral de 500 mg en adultos.
Otras medidas:
- Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg/6h durante 4 das, en caso
de hipertensin craneal.
- Manitol: se utiliza en caso de hipertensin intraraneal, Manitol 20% a
dosis nica de 1 mg/kg IV.
- Fenitoina: es til en caso de presentacin de convulsiones a dosis de 18
mg/kg IV.
B. Meningitis viral aguda:
Tratamiento puramente sintomtico. En situaciones de duda respecto al origen
viral del proceso, debe iniciarse un tratamiento antibitico emprico segn se
indic.
C. Hay situaciones especiales que requerirn tratamientos especficos

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea:


DCCU y Equipos de Emergencias
A. Medidas generales:
- Incorporar 30 el cabezal.
- Asegurar una ventilacin y oxigenacin correctas.
- Control de la hipertensin arterial (presin arterial media ptima de 90110 mm). Las cifras elevadas de presin arterial pueden ser reactivas al
dolor, hipoxia, a la isquemia cerebral, a la hipertensin endocraneana, etc, por
lo que slo se inicia el tratamiento antihipertensivo si las cifras persisten altas
tras haber corregido estos factores. La instauracin del tratamiento requiere
una vigilancia estricta, ya que una caida tensional importante puede ocasionar
disminucin de la perfusin cerebral y empeorar o precipitar el cuadro de
isquemia. El frmaco de eleccin ser el Labetalol 50-100 mg en 1 min
repitiendo dosis cada 5-10 min, sin pasar de 300 mg.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

- Reposo fsico absoluto.


- Drenaje gstrico con sonda nasogstrica en declive si existen nuseas
o vmitos.
- Drenaje vesical con sonda permanente si la miccin resulta difcil.
- Reposo psquico: evitar ruidos y estmulos luminosos.
- Analgesia: Dipirona magnsica u Opiceos.
- Mantener la volemia: utilizar de preferencia soluciones de glucosa en
solucin salina.
- Profilaxis del ulcus por estrs: Ranitidina IV, 50 mg/8h.

B. Medidas especficas:
Corticoides (Dexametasona): til como antiedematoso cerebral y tambin para
paliar la irritacin menngea y proteger el cerebro del vasoespasmo. Dosis
inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV.

Hospital
A. Medidas generales:
Igual que en DCCU y Equipos de Emergencias.
B. Medidas especficas:
1. Corticoides (Dexametasona). Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento
4 mg/ 6 horas IV.
2. Antagonistas del calcio (Nimodipino): su objetivo es evitar el vasoespasmo.
Hay que tener en cuenta que puede causar hipotensin arterial. Debe administarse
en bomba de infusin IV y con catter de polietileno, dado que es adsorbida
por el plstico, a travs de una va de gran calibre t en T con 1.000 ml de
solucin de glucosa al 5%. Debe protegerse de la luz. La dosis inicial (1-2
mg/h, 1 vial tiene 50 ml = 10 mg) es de 6,25 ml/hora durante las dos primeras
horas y despus continuar con 12,5 ml/hora si durante esta dos horas no ha
presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo durante 5 das.
3. Arteriografa para valorar tratamiento quirrgico.
4. Controles a seguir:
- Nivel de consciencia segn la escala de Glasgow.
- Monitorizacin continua de ECG, hemodinmica y oximtrica.
- Balance hidroelectroltico.
- Control de glucemia.

V. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Todo paciente con sospecha de meningitis debe ser trasladado urgentemente en


ambulancia asistencial con personal facultativo.

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ANEXO I
Causas de Sndrome Menngeo Agudo.
1. Causas infecciosas:
Meningitis bacteriana:
- Meningococo
- Neumococo
- Haemophilus influenzae
- Bacilos gramnegativos
- Streptococcus grupo B
- Listeria monocytogenes
- Staphylococcus aureus y epidermidis
- Mycoplasma pneumoniae
Meningitis viral:
- Enterovirus (ECHO, coxsackie A y B, polio)
- Herpesvirus
- VIH
- Virus de la parotiditis
- Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Meningitis por espiroquetas:
- Treponema pallidum
- Leptospiras
Meningitis parasitaria:
- Amebas
- Strongyloides
Focos infecciosos paramenngeos:
- Absceso cerebral, epidural o subdural
- Mastoiditis y sinusitis
- Trombosis venosa intracraneal
Encefalitis viral:
- Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral
2. Causas no infecciosas:
Meningitis de Mollaret
Meningitis por drogas
Meningitis qumica
Neoplasias primarias y metastsicas
Quistes epidermoides de las meninges
Enfermedad de Behet
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Sarcoidosis
Lupus eritematoso sistmico
Hemorragia menngea (subdural, epidural, subaracnoidea)
Leucoencefalitis hemorrgica aguda
Meningismo, delirirum tremens

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ANEXO II
Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis
Bacteriana
A efectos de quimioprofilaxis se habr de tener en cuenta:
a) Se consideran contactos:
- Todas las personas que convivan con el caso ndice.
- Todas las que hayan pernoctado en la misma habitacin del caso los 10
das precedentes a la hospitalizacin.
- Las personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones
nasofarngeas del enfermo los 10 das precedentes a la hospitalizacin.
b) En guarderas y centros de preescolar (hasta 5 aos de edad):
- Todos los nios y personal del aula.
- Valorar si actividades en comn en aulas del mismo centro. No se consideran
compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas en el tiempo.
- Si aparece otro caso en otro aula se considerarn como contactos a todos
los nios y personal de la guardera o preescolar.
c) En centros escolares:
- Ante un caso se realizar quimioprofilaxis a los compaeros cercanos en
el aula y el comedor.
- Si aparece ms de 1 caso en la misma aula se considerarn contactos a
todos los alumnos de la misma.
- Si aparecen 2 casos en el mismo centro, todos los alumnos de las aulas de
donde proceden los casos.
- Si aparecen 3 o ms casos en el plazo de un mes, en al menos 2 aulas, se
considerarn como contactos todos los alumnos y personal del centro.
d) En los internados se considerarn contactos a los vecinos de cama del enfermo.

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Gua Farmacolgica

23

Gua Farmacolgica

23

Introduccin

II

Farmacos

Anexo 1. Equipos de Infusin Intravenosa


Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas

24
24

Gua Farmacolgica

23
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Esta gua es una sntesis de la farmacologa que se aparece en los captulos


anteriores de estos protocolos, con objeto de facilitar el manejo de los frmacos
vistos hasta ahora.
Los frmacos aparecen por orden alfabtico, y de cada uno de ellos se comentan
brevemente sus acciones, presentacin, dosificacin y posologa, as como las
precauciones ms importantes que debemos adoptar en su manejo. Cada uno de
estos apartados est enfocado en funcin de las patologas tratadas en estos
protocolos.

II. Frmacos

1. CIDO ACETIL SALICLICO

Acciones: analgsico, antipirtico, antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante


plaquetario. Inhibidor de la ciclooxigenasa y por tanto de la sntesis de
prostaglandinas.
Presentacin: las ms utilizadas son comprimidos de 125, 200 y 500 mg e
inyectables de 1,8 g.
Dosificacin y posologa:
IAM: como antiagregante 200 mg oral.
Sndrome febril: como antipirtico 500 mg/4h.
Precauciones: contraindicada en alergia a salicilatos y lcera gastroduodenal.
Potencia los efectos de los anticoagulantes orales.
2. ADRENALINA

Acciones: catecolamina endgena con acciones estimulantes alfa y beta. Sus


acciones farmacolgicas son complejas debido en parte a que dependen de la
dosis y en parte a ajustes reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos
directos.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (1/1.000).

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Dosificacin y posologa:
- Asma severo: 0,5 mg s.c. que se puede repetir a los 5 min. Perfusin,
diluimos 5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h.
- Shock anafilctico: 0,4 cc s.c. que se puede repetir a los 20 min hasta un
mximo de tres dosis. Va intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
- Hipoglucemia: 1 mg al 1/1.000 s.c.
Precauciones: no debe mezclarse en su administracin con soluciones alcalinas,
nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la luz.

3. ADENOSINA (Adenocor )
Acciones: antiarrtmico que disminuye el automatismo del ndulo sinusal y
la conduccin del ndulo AV. Produce vasodilatacin arterial perifrica e
hipotensin.
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg.
Dosificacin y posologa:
TPSV: bolos rpidos repetidos de 3-6-12 mg.
Precauciones: utilizar con cuidado en disfunciones del nodo sinusal.
Contraindicado en asma y EPOC avanzada.

4. AMINOFILINA (Eufilina )
Acciones: relajacin de la musculatura lisa bronquial y de los vasos pulmonares
por accin directa sobre los mismos y mejora la mecnica respiratoria.
Presentacin: ampollas de 240 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa:
- Asma severo: va intravenosa. Dosis de carga inicial de 6,5 mg/kg en 30
min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%) si no tomaba previamente
teofilinas. Si las tomaba a mitad de dosis 3,3 mg/kg (1 ampollla en 250 cc de
suero glucosado 5%). Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero
glucosado 5% (0,4 mg/ml) y ajustar dosis segn:
- Adultos fumadores y nios: 0,9 mg/kg/h (158 ml/h)
- Adultos no fumadores: 0,6 mg/kg/h (105 ml/h)
- Adultos con cardiopata: 0,4 mg/kg/h (70 ml/h)
- Adultos con hepatopata: 0,3 mg/kg/h (52 ml/h)
- Epoc: igual que en el asma.
- Edema agudo de pulmn: igual que en el asma.
Precauciones: debe utilizarse con precaucin en hepatopatas, epilepsias y
durante la lactancia. Su uso no est contraindicado durante el embarazo. Debido

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

a las variaciones individuales en la eliminacin de la teofilina, el ajuste posterior


de la dosis deber ser individualizado para tratar de conseguir niveles estables
de teofilina entre 10 y 20 g/ml. Este frmaco debe conservarse protegido de
la luz.

5. AMIODARONA (Trangorex )
Acciones: disminuye la frecuencia sinusal, prolonga el P.A.T. y la conduccin AV.
Presentacin: ampollas de 3 ml con 150 mg.
Dosificacin y posologa:
Carga de 5-10 mg/kg en 15-20 min que se administra diluyendo 2 ampollas
(300 mg) en 50-100 ml de suero fisiolgico. Posteriormente dosis de
mantenimiento: 2 ampollas (300 mg) en 250 ml de suero glucosado a pasar
en 6-8 horas (a unos 30 ml/h).
Precauciones: Potencia la fenitoina, los hipokalemiantes, digital y los
anticoagulantes orales. Produce deterioro hemodinmico en ICC.
Contraindicado en Torsade Pointes, disfuncin tiroidea, embarazo y lactancia.

6. AMOXICILINA-CLAVULNICO (Augmentine , Clavumox )


Acciones: antibitico betalactmico indicado en infecciones bacterianas que
se sospecha estn causadas por grmenes productores de batalactamasas.
Presentacin: comprimidos de 500/125 y 875/125 mg, sobres de 250/62,5,
500/125 y 875/125 mg, viales de 500/50, 1.000/200 y 2.000/200 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/8h va oral durante 5-7 das.
Precauciones: se contraindica en hipersensibilidad a betalactmicos y en
insuficiencia heptica.

7. ATP (Atepodn )
Acciones: similar a la adenosina.
Presentacin: ampollas de 10 ml con 100 mg.
Dosificacin y posologa: 5-10-20 mg en bolo rpido a dosis progresivas cada
1-2 min.
Precauciones: en la disfuncin del nodo sinusal. El dipiridamol alarga su efecto.
Contraindicado en Asma y EPOC avanzado.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

8. ATROPINA
Acciones: aumenta la conduccin del nodo AV y la frecuencia sinusal.
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg.
Dosificacin y posologa: en bolos de 0,5-1 mg que se puede repetir cada 5
min, en dosis crecientes y con un mximo de 2-3 mg. Dosis menores de 0,5
mg pueden producir bradicardia.
Precauciones: en glaucoma y coronariopatias. Se inactiva con el bicarbonato.
Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y taquiarritmias de QRS ancho.

9. AZITROMICINA (Zitromax )
Acciones: antibitico macrlido.
Presentacin: cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg, sobres de 150,
200, 250, 500, 1.000 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 500 mg/24 h va oral durante 3 das.
Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.

10. AZTREONAM (Azactam )


Acciones: antibitico sistmico.
Presentacin: ampollas de 0,5, 1 y 2 gr.
Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana,
como alternativa, en caso de alergia, al tratamiento de primera eleccin: 1
gr/12 h IV.
Precauciones: hipersensibilidad al aztreonam.

11. CAPTOPRIL (Capoten , Cesplon )


Acciones: inhibe la enzima convertidora de angiotensina y reduce la resistencia
vascular perifrica (dilatacin arteriolar) y reduce la retencin de sodio y agua.
En pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco, el ndice
cardiaco, volumen sistlico. Asmismo disminuye la PCP y la resistencia
vascular pulmonar.
Presentacin: comprimidos de 25, 50 y 100 mg.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Dosificacin y posologa:
- Crisis hipertensiva: 25 mg va sublingual que se podr repetir a los 30 min.
- Edema agudo de pulmn: si existe hipertensin, 25 mg va sublingual.
Podr repetirse a los 10-20 min. En normotensos 25 mg/8h va oral.
Precauciones: contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia, as
como en embarazo y lactancia.

12. CEFOTAXIMA (Primafen )


Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas.
Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 1 gr para IM.
Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana,
2 gr/6h (200 mg/kg/da) va IV.
Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos

13. CEFTRIAXONA (Rocefalin )


Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas.
Presentacin: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 250, 500 mg
y 1 gr para tto IM.
Dosificacin y posologa: en el tratamiento emprico de la meningitis bacteriana,
2 gr/12h (100 mg/kg/da) va IV. En la profilaxis de la meningitis bacteriana
por meningococo y haemophilus, en los casos en que est contraindicada la
rifampicina, 250 mg IM en mayores de 12 aos y 125 mg en menores de esa
edad.
Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos

14. CEFUROXIMA (Zinnat , Selan )


Acciones: antibitico betalactmico del grupo de las cefalosporinas.
Presentacin: comprimidos 125, 250, 500 mg, sobres 125, 250, 500 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 1 gr/12 h va oral durante 5-7 das.
Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactmicos.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

15. CIPROFLOXACINO (Baycip , Ciprok )


Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las
quinolonas.
Presentacin: comprimidos de 250, 500 y 750 mg.
Dosificacin y posologa:
- En ITRIA 500 mg/12 h va oral durante 7 das.
- En la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus,
en los casos en que est contraindicada la rifampicina, una dosis oral de 500
mg en adultos.
Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaucin
en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).

16. CLARITROMICINA (Klacid )


Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos.
Presentacin: comprimidos de 250 y 500 mg, sobres de 250 y 500 mg,
suspensin con 125 y 250 mg, viales con 500 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 250-500 mg/12 h va oral durante 5-7 das.
Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos. Contraindicado en administracin
concomitante con cisaprida, pimozida y terfenadina.

17. CLORURO MRFICO


Acciones: analgsico opiceo con indicacin en el dolor severo. Constituye
un tratamiento efectivo del dolor torcico isqumico y del edema agudo de
pulmn por sus efectos analgsicos, ansiolticos y hemodinmicos.
Presentacin: ampollas de 10 mg en 1 ml (1%).
Dosificacin y posologa: (IAM, Clico renal, TEP y EAP)
- Dosis inicial IV: diluir 1 ampolla en 9 ml de suero fisiolgico (1ml = 1
mg). Comenzar administrando 2 3 ml de la dilucin IV lentamente y seguir
cada 5 min con 1 ml hasta conseguir los efectos deseados, aparicin de efectos
secundarios o dosis mxima de 2 3 mg/kg de peso.
- Perfusin IV: disolver 4 ampollas de cloruro mrfico en 250 ml de suero
glucosado al 5%, y administrar a un ritmo de 5 gotas/min ( 2,4 mg/h).
Precauciones: la morfina al igual que otros analgsicos narcticos, es depresor
respiratorio. Puede revertirse con naloxona IV (1 ampolla IV cada 2-3 min
hasta un mximo de 3). En ancianos, pacientes con insuficiencia renal, heptica
o EPOC, reducir la dosis. Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

18. CODEINA (Histaverin )


Acciones: opiaceo agonista con efecto analgsico medio y buen antitusgeno.
Presentacin: jarabe con 10 mg/5 ml.
Dosificacin y posologa: en ITRIA, como antitusgeno 15-30 mg/6 h va oral.
nicamente si la tos supone un aumento del trabajo respiratorio, disnea o
agotamiento.
Precauciones: contraindicado en menores de 2 aos, embarazo y lactancia,
depresin respiratoria, crisis asmticas y bronquitis, EPOC e insuficiencia
heptica.

19. DEXAMETASONA (Decadran , Fortecortin )


Acciones: del grupo de los glucocorticoides. En el tto del sndrome menngeo
tiene efecto antiedematoso cerebral, palia la irritacin menngea y protege el
cerebro del vasoespasmo.
Presentacin: viales de 4 mg (2 ml) y 40 mg.
Dosificacin y posologa:
- En el tratamiento de la meningitis bacteriana, a dosis de 0,15 mg/kg (12
mg para un adulto de 70-80 Kg) va IV, que se continuar a las 6 h con 0,15
mg/kg/6h durante 4 das.
- En el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, a una dosis inicial de
8 mg IV y de mantenimiento de 4 mg/6 horas IV.
Precauciones: en lcera gastroduodenal, HTA grave, osteoporosis, herpes,
micosis sistmica, diabetes y TBC.

20. DIACEPAM
Acciones: derivado benzodiacepnico que acta sobre el sistema lmbico, el
tlamo y el hipotlamo, produciendo actividad tranquilizante, sedante,
miorrelajante, antipsictica y anticonvulsivante.
Presentacin: comprimidos de 5, 10 mg; ampollas de 10 mg en 2 ml.
Dosificacin y posologa: (convulsiones)
- Va endovenosa: diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (1mg/ml)
y administrar una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad mxima de
hasta 2 ml/min (detener la administracin en caso de control de la crisis). Se
puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg (3 mg/kg/24 h).
- Va rectal: diluir 20 mg de diacepam en 6 cm de suero fisiolgico y
colocarlo a 6 cm del ano. De esta forma se alcanzan niveles plasmticos en
10-15 min.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Como relajantes musculares (traumatismos columna vertebral): 5 mg/8 h va oral.


Precauciones: el uso concomitante de barbitricos, alcohol u otros depresores
del sistema nervioso central, as como la administracin a un ritmo ms rpido
de lo aconsejado aumentan la posibilidad de depresin pulmonar o cardaca
con riesgo de apnea. Su uso en pacientes con una EPOC severa est
contraindicado. Reducir dosis en ancianos y en hipovolemia. Evitar en
embarazadas especialmente durante el primer trimestre. El flumazenilo
(Anexate) es el antagonista de las benzodiacepinas.

21. DICLOFENACO
Acciones: antiinflamatorio no esteroideo con efecto fundamentalmante antiinflamatorio y analgsico y menos antipirtico.
Presentacin: comprimidos de 50 mg y retard de 75 y 100 mg, ampollas de
75 mg.
Dosificacin y posologa:
- En el dolor asociado a clico renal 75 mg/24 h IM IV; 50 mg/8h va oral
en episodios leves y tratamiento postcrisis.
- En ITRIA, asociado a paracetamol, 50 mg/8h va oral.
Precauciones: contraindicado en lcera gastroduodenal y en hipersensibilidad
a diclofenaco sdico. Precaucin en pacientes asmticos en los que algn
antiinflamatorio no esteroideo a desencadenado ataques de asma, urticaria o
rinitis alrgica.

22. DIGOXINA
Acciones: digitlico de accin rpida inotropo +, cronotropo -, y enlenteca
la conduccin AV.
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg.
Dosificacin y posologa: dosis de carga de 0,25-0,50 mg (1-2 ampollas)
directos seguido de 0,25 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas. Mximo 1 mg (4
ampollas).
Precauciones: en hiperpotasemia e insuficiencia renal.
Contraindicada en taquiarritmia QRS ancho con sospecha de WPW.
Signos de toxicidad: bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo y TV.

23. DOBUTAMINA (Dobutrex )


Acciones: es una catecolamina sinttica con potente efecto inotrpico que
aumenta el gasto cardiaco sin aumentar significativamente la frecuencia ni el

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

consumo de oxgeno miocrdico, al no inducir la liberacin de norepinefrina


endgena. Provoca por tanto un equilibrio entre el suministro y la demanda
de oxgeno por el miocardio ms favorable que el conseguido por la dopamina.
Presentacin: ampollas de 250 mg en 20 ml.
Dosificacin y posologa: (IAM, Shock y EAP)
Los valores usuales estn entre 5-20 g/kg/min. Se administra en perfusin IV
diluyendo 250 mg (1 ampolla) en 250 ml de suero glucosado al 5% (1mg/ml).
Comenzar la infusin a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Incrementar
gradualmente en funcin de la tensin arterial, gasto cardiaco y diuresis hasta
un mximo de 28 gotas/min (84 ml/h).
Precauciones: en estenosis subartica hipertrfica idioptica utilizar con gran
cuidado o evitar. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. Su uso est
indicado solo si la tensin arterial sistlica es igual o mayor a 90 mmHg.
Utilizar la dosis efectiva ms pequea. Los parmetros hemodinmicos debern
ser estrechamente vigilados mientras dure la perfusin. Efectos secundarios
como la hipertensin, taquicardia, extrasstoles, nauseas, cefalea, dolor torcico,
palpitaciones, disnea, nerviosismo, taquicardia, dado que la vida media de la
dobutamina es de 2 min, al disminuir el ritmo o suspender la infusin, se
corrigen (suspender gradualmente). No se recomienda mezclarla con otros
medicamentos en la misma solucin (posibles incompatibilidades). Para su
uso es conveniente tener monitorizacin ECG. Este frmaco debe conservarse
protegido de la luz.

24. DOPAMINA.
Acciones: Es una catecolamina natural con potente efecto inotrpico positivo
precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenrgicos
dependiendo de la dosis.
Presentacin:Ampollas de 200 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa:Entre 1-20 g/kg/minuto segn el efecto que se
pretenda conseguir
- A dosis bajas, entre 1-2 g/kg/minuto, aumenta el flujo cortical renal y la
diuresis (dosis dopaminrgicas).
- Entre 2-10 g/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardiaca y el volumen/
minuto sin variacin significativa de la frecuencia cardiaca ni de las resistencias
perifricas (dosis ).
- A partir de 10 g/kg/minuto, el efecto vasoconstrictor se hace progresivamente
evidente(dosis alfa).
Posologa: Perfusin I.V.: Diluir 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%
(concentracin 0.8 mg 1 m 1 ).
Dosis presora de l0 g/kg/minuto para un adulto de 70 Kg.) Comenzar infusin
de la solucin a un ritmo de 20 gotas/minuto (60 ml/hora). Incrementar gradualmente
en funcin de la tensin gasto, cardiaco y diuresis.

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Precauciones:
Contraindicado en pacientes con feocromocitoma o en taquiarritmias no
corregidas.
Corregir hipovolemia antes del tratamiento. La Dopamina puede producir
necrosis en el tejido cutneo (evitar extravasaciones).
Debe retirarse gradualmente para evitar la aparicin de hipotensiones.
Las dosis en pacientes que estn recibiendo tratamiento con antidepresivos
IMAO, o lo han recibido hasta das antes, deben ser considerablemente
reducidas (hasta una dcima parte o menos). No usar conjuntamente fenitoina
por riesgo de convulsiones e hipotensin arterial.

25. ERITROMICINA (Pantomicina )


Acciones: antibitico del grupo de los macrlidos.
Presentacin: comprimidos de 500 mg, sobres de 250, 500 y 1.000 mg,
suspensin con 250 y 500 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 500-1.000 mg/6 h va oral durante 5-7
das.
Precauciones: hipersensibilidad a macrlidos.

26. FENITOINA
Acciones: Es un anticonvulsivante con indicacin en las crisis convulsivas
que no se han podido controlar con el uso de benzodiacepinas o lidocaina. Es
tambin un antiarrtmico clase Ib, de eleccin en el tratamiento de las arritmias
ventriculares de la intoxicacin digitlica.
Presentacin: Ampollas de 250 mg en 5 ml.
Dosificacin v posologa:
- Dosis de carga: (18 mg/kg). Para un paciente de 70 Kg. se diluyen 5
ampollas de fenitoina en 150 ml de suero fisiolgico a un ritmo de 100
gotas/minuto.
- Dosis de mantenimiento: (6 mg/Kg/24 horas). Para un paciente de 70 Kg.
se diluyen 2 ampollas de fenitoina en 500 ml de suero fisiolgico a un ritmo
de 6 gotas/minuto. Monitorizar niveles sricos (valores normales: 10-20 g/ml).
Precauciones:
Contraindicada en casos de bradicardia sinusal, bloqueo A-V de 2 y 3 grado
o en crisis de Stoke-Adams.
La administracin de fenitoina debe hacerse lentamente, siendo siempre inferior
a 50 mg/minuto para el adulto. Por sus efectos adversos (bloqueo AV,
bradicardias, hipotensin) deber administrarse siempre bajo control
electrocardiogrfico.
Usar siempre en soluciones no glucosadas para evitar su precipitacin.

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27. FENOTEROL + BROMURO DE IPATROPIO (Berodual )


Acciones: Es una mezcla de dos frmacos, uno simpaticomimtico (beta 2
selectivo) y el otro anticolinrgico, que en la crisis asmtica supuestamente
tiene la ventaja de poder actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados.
Presentacin:
- Aerosol dosificador: con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol + 0,02 de
Bromuro de Ipatropio por puff.
- Solucin para nebulizacin : 1 ml de solucin contiene 0,5 mg de Fenoterol
+ 0,25 de Bromuro de Ipatropio.
Dosificacin y posologa:
- Aerosol dosificador: 4 a 8 inhalaciones usando siempre cmara espaciadora.
La dosis se puede repetir en la primera hora cada 20 minutos hasta conseguir
efectos deseados o un mximo de 3 dosis.
- Nebulizacin : Diluir 0,1 - 0,2 ml de la solucin para nebulizacin en 3 ml
de suero fisiolgico, y administrar con un caudal de oxgeno de 6-8 litros/minuto.
Precauciones: Evitar que el producto, al ser nebulizado, entre en contacto
con la mucosa de los ojos.

28. FLUMACENILO (Anexate )


Acciones: Es un frmaco inhibidor de las benzodiazepinas. Tras su inyeccin
intravenosa y en el plazo de 30 - 60 segundos invierte rpidamente los efectos
hinoptico-sedantes de las benzodiacepinas, aunque pueden reaparecer stos
de forma gradual pasado un tiempo.
Presentacin:Ampollas de 0,5 mg en 5 ml. Ampollas de 1 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa: Debe administrarse endovenoso lentamente.
- Dosis inicial, en bolo I.V.: Comenzar por 0,3 mg y si al cabo de 2 minutos
no se ha obtenido el grado de consciencia deseado, repetir bolos de 0,3 mg
hasta obtener resultado satisfactorio o dosis mxima de 2 mg (max. 7 dosis).
- Continuar con Perfusin: Diluir 2,5 mg en 250 ml de suero glucosado al
5% y pasar a un ritmo de 6 gotas/minuto (18 ml/hora = 0,18 mg/hora)
Precauciones: En caso de producirse por su empleo fenmenos de privacin
inesperados tratar, inyectando lentamente por va IV diazepam o midazolam.

29. HIDRALACINA (Hidrapres )


Acciones: Es un antihipertensivo con efecto vasodilatador arteriolar, aumenta
el gasto cardiaco y el consumo miocrdico de oxgeno, e induce taquicardia
refleja. Su utilizacin esta hoy da casi exclusivamente reservada al tratamiento
de las emergencias hipertensivas inducidas por embarazo.

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Presentacin: En ampollas de 20 mg en 1 ml.


Dosificacin y posologa:
- Dosis inicial, I.V.: Administrar una dosis entre 5 - 10 mg.
Repetir si a los 20 minutos no se han conseguido efectos deseados o hasta
alcanzar dosis mxima de 40 mg.
- Dosis de mantenimiento: Continuar con 10 mg cada 4/6 horas.
Precauciones : Manejar con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica,
en tratamiento con IMAO. Reducir dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.

30. IPRATROPIO, Bromuro de. (Atrovent )


Acciones: Es un derivado sinttico de la atropina, que tiene un potente efecto
anticolinrgico. Su utilizacin en la crisis asmtica, parece conseguir una
broncodilatacin adicional, cuando se ha llegado a la dosis mxima de los
beta-adrenrgicos o han aparecido los efectos secundarios de los mismos.
Presentacin:
Inhalador pulverizado a dosis de 0,02 mg por puff .
Solucin para aerosol: solucin monodosis de 250 y 500 mcg. en 2 ml.
Dosificacin y posologa:
- Inhaladores: Se administran 4-6 inhalaciones utilizando cmara espaciadora.
- Aerosolterapa: Utilizar un envase monodosis de 500 mcg. Se puede administrar
junto con beta-adrenrgicos. Utilizar una nueva dosis si no se consiguen los efectos
esperados. Flujo de oxgeno de 6-8 litros/m.

31. Isoproterenol (Aleudrina )


Acciones: aumenta el automatismo a todos los niveles.
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,2 mg.
Dosificacin y posologa: perfusin a 1-3 gr/min. Se puede aumentar hasta 20
gr/min. Se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%. 1 ml=4gr.
Precauciones: aumenta el consumo de oxgeno por el miocardio, es
arritmognico. No usar va IV directa.

32. LABETALOL (Trandate )


Acciones: Es un frmaco que acta sobre el sistema cardiovascular, con la
caracterstica de inhibir al mismo tiempo los receptores adrenrgicos alta y
beta. Se produce por tanto vasodilatacin y disminucin de las resistencias
vasculares perifricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.

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Presentacin: Ampollas de 100 mg en 20 ml.


Dosificacin y posologa:
- Dosis inicial I.V: Administrar entre 50-100 mg lentamente, durante al
menos un minuto. Repetir si fuera necesario dosis de entre 50-80 mg cada 510 minutos hasta alcanzar una dosis mxima de 300 mg.
- En perfusin: (como tratamiento de episodios hipertensivos no cardiolgicos)
Diluir una ampolla de 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y pasar a
un ritmo de 2 mg/minuto, (140 gotas/minuto) hasta que se obtenga una respuesta
satisfactoria. Luego detener la infusin. La dosis eficaz suele ser generalmente
de 50 - 200 mg.
Precauciones:
Contraindicado en pacientes con trastornos de conduccin A-V, asma bronquial,
EPOC, shock cardiognico e ICC.
Los pacientes deben recibir el tratamiento en posicin supina, evitando que
se levanten hasta pasadas 3 horas ya que se pueden producir hipotensiones
posturales.

33. LIDOCAINA. (Lincaina )


Acciones: Es un medicamento utilizado como anestsico local (poco en la
actualidad), antiarritmico (en el caso de arritmias ventriculares) y
anticonvulsivante (en donde su empleo hay que tenerlo en cuenta en crisis
refractarias al tratamiento convencional y cuando el uso de las benzodiacepinas
esta contraindicado como en el caso de un EPOC.)
Presentacin: Viales de 50 ml al 5% con 2,5 gramos (50 mg/ml).
Viales de 10 ml. al 5% con 500 mg (50 mg/ml).
Dosificacin y posologa:
- Dosis inicial: Administrar 1,5 mg/kg (100 mg=2ml) en bolo endovenoso,
que puede repetirse en caso de no alcanzar el efecto deseado, a mitad de dosis,
es decir 50 mg (1 ml).
- Perfusin: Seguir con una perfusin que se obtendr diluyendo 40 ml de
Lidocaina (2 gramos) en 500 ml de suero fisiolgico (concentracin 4 mg/ml).
Administrar a un ritmo de entre 15-20 gotas/minuto (45-60 ml/hora).
Precauciones: Los pacientes pueden sufrir hipotensin arterial, nauseas,
ansiedad, desorientacin y convulsiones, cuando se emplea a altas dosis.
Este frmaco debe conservarse protegido de la luz.
34. MANITOL
Acciones: Es un potente diurtico osmtico que acta favoreciendo el paso
de agua desde el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminucin
de la presin intracraneal en pocos minutos y cuyos efectos duran
aproximadamente una hora.

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Presentacin: En solucin para inyeccin de 250 o 500 ml, conteniendo 20


gr de Manitol por cada 100 ml.
Dosificacin y posologa: (En TCE para control de la PIC)
- Dosis inicial: 1 g/kg I.V. de la solucin de manitol al 20 %, a pasar en 20
minutos. Pasar 350ml (70gr) de la solucin de Manitol.
- Dosis de mantenimiento: es de 0,25 - 0,50 gr/kg cada 4-6 horas.
Precauciones: Al comenzar su uso, se puede producir un discreto aumento
de la presin arterial previo, al inicio de la diuresis. Su uso est contraindicado
en pacientes con signos de shock hipovolmico. Manejar con precaucin en
pacientes con hematoma intracerebral.
La solucin de manitol al 20 % puede cristalizar, en cuyo caso se recomienda
calentar el frasco al b.m. hasta redisolucin.

35. MEPERIDINA. (Dolantina )


Acciones: Es un analgsico agonista opiaceo que carece de efectos ansiolticos
y vasodilatadores. Al tener un efecto vagoltico, su indicacin preferente es
en el Infarto Agudo de Miocardio inferior y posterior cuando adems cursan
con vagotona, y en los casos de bloqueo o bradicardia. Est contraindicado
en caso de fluter y fibrilacin auricular.
Presentacin: Ampollas de 100 mg en 2 ml.
Dosificacn y posologa: Entre 0,5-2 mg/kg (25-100 mg). Administrar 25mg
IV cada 5-10 minutos hasta conseguir control del dolor o dosis mxima de
100 mg.
Diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiolgico (10 mg=l ml) y administrar en
bolos lentos de 2,5 ml cada 5-10 minutos.
Precauciones: Similares a las de la morfina.

36. METAMIZOL. (Nolotil )


Acciones: Es una pirazolona con efecto tanto analgsico como antitrmico.
Presentacin: Ampollas de 2 gr en 5 ml.
Dosificacin y posologa: I.V. entre 0,5 - 2 gr/8 - 24 horas.
En el manejo del clico renoureteral:
- Dosis endovenosa: Diluir 2 gr en 50 ml de suero glucosado al 5 % y pasarlo
en 10 minutos.
Precauciones:
Esta contraindicado en anemia aplsica o agranulocitosis de causa toxicoalergica.
Potencia la accin de los dicumarnicos. Hay una reduccin mutua de sus
efectos con los barbitricos y con la fenilbutazona. Usar con precaucin en

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el primer trimestre del embarazo.


Durante su administracin pueden aparecer nauseas, sofoco, palpitaciones,
hipotensin, pero parece estar frecuentemente en relacin con la velocidad de
infusin.

37. METILPREDNISOLONA. (Urbasn , Solumoderin )


Acciones: Es un asteroide, del grupo de los glucocorticoides sintticos, con
potente efecto antiinflamatorio.
Presentacin: Urbasn : Viales de 20, 40, 250 mg.
Solumoderin : Viales de 40, 125, 500, 1000 mg.
Dosificacin y posologa: (En el manejo de la lesin aguda de mdula espinal)
Dosis inicial IV: 30 mg/Kg de peso a pasar en 1 hora.
Diluir la dosis correspondiente en 100 ml de Glucosado al 5 % y pasar en 1 hora.
Dosis de mantenimiento: Perfusin de 5,4 mg/Kg/hora que se mantendr
durante 23 horas.
Diluir la dosis correspondiente ( 8.700 mg aprox. para una persona de 70 Kg )
en 500 ml de glucosado al 5 % y pasar a un ritmo de 7 gotas/minuto ( 21 ml/hora).
No utilizar esa va para aadir ningn otro frmaco.
En insuficiencia respiratoria: 1 mg/kg IV o IM.
Precauciones: El tratamiento debe iniciarse antes de 8 horas de producirse
la lesin.
Controlar su uso en hipertensos ya que pueden provocar una retencin
hidrosalina que descompense su T.A. Controlar su uso en diabticos ya que
alterar sus cifras de glucemia. Se han descrito casos de bradicardia durante
o despues del tratamiento a altas dosis, pero parecen relacionarse con la
velocidad de la infusin. Pueden aparecer trastornos de tipo psiquitrico durante
el tratamiento.

38. MIDAZOLAN. (Dormicum )


Acciones: Es un derivado benzodiacepnico de accin corta. Puede ser
administrado por va IM.
Presentacin:Ampollas de 5mg en 5ml. ( ml = 1 mg). Ampollas de 15 mg en
3 ml. (1 ml = 5 mg).
Dosificacin y posologa: Entre 0,025 - 0,3 mg/kg (1,75 - 21 mg).
En el manejo de una crisis convulsiva:
- Dosis inicial IV: Administrar dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un pac. de
70 Kg).
- Dosis de mantenimiento: Diluir 10 ampollas (150 mg) en 500 ml de suero
fisiolgico, y pasar a un ritmo entre 2,5-10 mg/hora (8-33 ml/h = 3-11
gotas/min.).

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Precauciones: Diluir para su uso la ampolla de 3 ml (15 mg) en 12 ml de


suero fisiolgico con lo que obtendremos una concentracin de 1 mg/1 ml,
lo que se facilita la dosificacin.
El flumacenilo actua como su antagonista. Usar con precaucin en pacientes
con EPOC. Reducir dosis en ancianos.

39. NALOXONA.
Acciones: Es un frmaco antagonista opiceo puro derivado de la oximorfona.
Puede emplearse tanto para la reversin total o parcial, como para el diagnstico
de la depresin inducida por narcticos.
Presentacin: Ampollas de 0,4 mg en 1 ml (400 g en 1 ml)
Dosificacin y posologa:
Dosis inicial en bolo I.V.: 0,01 mg/Kg de peso (10 gr/Kg).
Inyectar 0,7 mg = 700 g. Esta dosis puede repetirse con un intervalo de 2-3
minutos hasta encontrar respuesta deseada o alcanzar dosis mxima de 2mg.
(2.000 .). Si no hay respuesta, excepto en intoxicaciones por pentazozina o
dextropropoxifeno que podran necesitarse dosis mayores, el diagnstico de
intoxicacin por opioides, habr de ser cuestionado.
Precauciones: Deber tenerse presente que la duracin de la accin de algunos
narcticos puede ser superior a la de la Naloxona, por lo que puede ser necesaria
la observacin de estos pacientes. La reversin demasiado rpida de pacientes
que tengan dependencia a narcticos puede causar un sndrome de abstinencia
aguda.

40. NIMODIPINO (Nimotop )


Acciones: Antagonista del calcio. En el tratamiento de la hemorragia
subaracnoidea su objetivo es evitar el vasoespasmo.
Presentacin: vial (frasco infusor) de 10 mg en 50 ml.
Dosificacin y posologa: la dosis inicial es de 6,25 ml/hora (1-2 mg/h) durante
las dos primeras horas y despus continuar con 12,5 ml/hora, si durante esta
dos horas no ha presentado hipotensin. Dicha pauta se mantiene como mnimo
durante 5 das. Debe administarse en bomba de infusin IV y con catter de
polietileno, dado que es adsorbida por el plstico, a travs de una va de gran
calibre t en T con 1.000 ml de solucin de glucosa al 5%.
Precauciones: puede causar hipotensin arterial. Debe protegerse de la luz.

41. NITROPRUSIATO.
Acciones: El nitroprusiato sdico es un frmaco de potente accin vasodilatadora

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perifrica, con efectos sobre los msculos lisos venosos y arteriales, que
aparecen casi inmediatamente y cesan al cabo de algunos minutos de
interrumpida la infusin. Su efecto reduce la presin arterial y la resistencia
arterial perifrica y aumenta la capacidad venosa, y por tanto la precarga.
Presentacin: Viales de 50 mg para mezclar en 5 ml de disolvente especial.
Dosificacin y posologa: Dosis teraputica media 0,5 - 8 g/Kg/minuto.
La administracin de este frmaco debe realizarse mediante un sistema de
infusin que garantice una velocidad de flujo precisa.
Diluir un vial de 50 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% (concentracin 100
g/ml) y comenzar su administracin a un ritmo de 20-30 gotas 1 minuto. Este
ritmo correspondera a una dosis de 0,5 g/kg/minuto en un paciente de 70 Kg.
Precauciones: Durante la administracin de nitroprusiato, lo mismo que para
aumentar la dosis teraputica, habr que efectuar una frecuente evaluacin de
los parmetros hemodinmicos.
La solucin de nitroprusiato una vez preparada es fotosensible, por lo que
debe ser inmediatamente utilizada y protegida de la luz con papel de aluminio
o similar. Esta solucin al prepararse puede tener un tinte ligeramente marrn.
No suspender bruscamente su administracin.

42. NITROGLICERINA. (Solinitrina I.V. )


Acciones: Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de un episodio de angina
de pecho tanto en reposo como en ejercicio, en la insuficiencia de ventrculo
izquierdo (E.A.P) sobre todo en pacientes con patologa cardiaca isqumica, y
en el I.A.M., siempre que la tensin arterial sistlica est por encima de 90
mmHg, y la diastlica est por encima de 50 mmHg.
Presentacin:Ampollas de 5 mg en 5 ml. Ampollas de 50 mg en 10 ml.
Dosificacin y posologa: Dosis teraputica entre 0,1 - 4 g/Kg/minuto.
Administrar por va endovenosa en infusin continua comenzando con una
dosis de 20 g/minuto. Incrementar 10 g/minuto cada 10 minutos hasta alcanzar
dosis mxima de 200 g/minuto, control de los sntomas o aparicin de efectos
secundarios.
Perfusin I.V.: Diluir 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentracin
60 g/ml. Comenzar con un flujo de 7 gotas/minuto (21 ml/hora) aumentando
cada 10 minutos en 3 gotas/minuto. Dosis mxima de 70 gotas/minuto (210
ml/hora).
Precauciones:
Esta contraindicado en :
- Angina causada por miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis
artica severa o estenosis mitral.
- Taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.
- Hipovolemia y/o hipotensin.
- I.A.M. de ventrculo derecho.

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Evitar el uso de envases de plstico al disolver en los goteros, ya que la


nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. No mezclar con otros
frmacos.
43. OFLOXACINO (Surnox )
Acciones: antibacteriano sinttico de amplio espectro, derivado de las
quinolonas.
Presentacin: comprimidos de 200 mg, viales de 2,2 mg.
Dosificacin y posologa: en ITRIA 400 mg/12 h va oral durante 7 das.
Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas.
Precaucin en alteraciones del SNC (epilpticos, ACV).

44. PARACETAMOL (Dolostop , Efferalgan , Termagil )


Acciones: analgsico antipirtico.
Presentacin: comprimidos de 500, 650 y 1.000 mg.
Dosificacin y posologa: 650-1000 mg/4-6 horas como antipirtico y 1 gr/68h como analgsico, con una dosis mxima de 4 gr. al da
Precauciones: es hepatotxico por lo que no se deben sobrepasar las dosis
mximas.

45. PENTAZOCINA. (Sosegn )


Acciones: Es un potente analgsico perteneciente a la serie de los derivados
del benzomorfano
Presentacin: Ampollas de 30 mg en 1 ml.
Dosificacin y Posologa: La dosis habitual es de 30 mg por va SC, IM o IV
en infusin lenta. Esta dosis podr repetirse cada 3-4 horas si fuese necesario.
Dosis mxima 300 mg/24 horas.
Precauciones: Al tener efectos antagonistas, su administracin en pacientes
sometidos a tratamiento con opiceos puede provocar un sndrome de abstinencia
No debe administrarse a pacientes tratados con IMAO.

46. PROCAINAMIDA. (Biocoryl )


Acciones: Antiarrtmico que disminuye la excitabilidad de la clula miocrdica.

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Presentacin: ampollas de 10 ml con 1 gr (1 ml = 100 mg).


Dosificacin y posologa:
- Carga: 1 ml (100 mg) en 5 min. Que se puede repetir.
- Perfusin: 2-5 mg/min. Dilucin 1 amp + 250 ml de SG 5% (1 ml = 4 mg).
2 mg/min = 0,5 ml/min = 30 ml/h
4 mg/min = 1 ml/min = 60 ml/h
Necesita monitorizacin continua ECG y de TA.
Suprimir si: desaparece la arritmia, dosis mxima de 1 gr o toxicidad
(ensanchamiento QRS 50% del basal y/o hipotensin severa mantenida).
Precauciones: prolonga QRS, QT, PR y disminuye la conduccin
intraventricular.
Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y en ICC grave e IAM.

47. PROPAFENONA. (Rytmonorm ).


Acciones: antiarrtmico
Presentacin: ampollas de 20 ml con 70 mg (3,5 mg/ml).
Dosificacin y posologa:
- Carga: 1-2 mg/kg en 10 min.(1 amp IV en no menos de 5 min.)
- Perfusin: 0,5-1 mg/min. 2 amp (140 mg = 40 ml) + 60 ml de SG 5%
(extraer 40 cc de 100 ml de SG 5%). 0,5 mg/min = 21 ml/h. 1 mg/min = 42
ml/h.
Contraindicaciones: ICC grave, hipotensin, EPOC avanzado, disfuncin
sinusal.

48. RANITIDINA (Zantac , Coralen )


Acciones: anticido antagonista H2. Se emplea en la profilaxis del ulcus por
estrs (tratamiento del sndrome menngeo).
Presentacin: cpsulas de 300 mg, grageas de 600 mg y suspensin (5 ml=100 mg).
Dosificacin y posologa: 50 mg/8h va IV.
Precauciones: hipersensibilidad.

49. RIFAMPICINA (Rifaldin )


Acciones: quimioterpico indicado en la profilaxis de la meningitis bacteriana
por meningococo y haemophilus.
Presentacin: ampollas de 5 ml con 50 mg.

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Dosificacin y posologa:
- Neisseria meningitidis: a familiares y personas en ntimo contacto con el
paciente. Se utiliza a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 das en adultos;
10 mg/kg/12 horas durante 2 das en nios de 1-12 aos; y 5 mg/kg/12 horas
durante 2 das en nios menores de 1 ao.
- Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el
paciente. A dosis de 600 mg/da durante 4 das en adultos y 20 mg/kg/da
durante el mismo tiempo en nios.
Precauciones: hipersensibilidad, hepatpatas y embarazadas.

50. SALBUTAMOL.(Ventoln ).
Acciones: Es un frmaco agonista selectivo de los receptores beta 2. Como
todos los frmacos de este grupo es un potente broncodilatador.
Presentacin:
- Inhalador: Aerosol de polvo micronizado con 0,1 mg por puff.
- Inyectable: Ampollas de 0,5 mg en 1 ml.
- Solucin para aerosol: al 0,5%.
Dosificacin y posologa:
En el manejo de la agudizacin del asma y en la EPOC.
- Aerosolterapia (episodios moderados): Diluir 1 ml de la solucin al 0,5% en
4 ml de suero fisiolgico y administrar a un flujo de oxgeno en mascarilla
de 6 - 8 litros /minuto (usar mascarilla de aerosolterapia). Pasados 20 minutos
de su finalizacin se puede repetir esta dosis si no se ha alcanzado efecto
deseado.
- Inhalador (episodios moderados): Dos inhalaciones cada 5 minutos hasta
obtener respuesta o dosis mxima de 8 inhalaciones. Usar siempre cmara
espaciadora.
- Inyectable (episodios severos):
Va subcutnea: Inyectar 0,25 - 0,5 mg pudiendo repetir la dosis si a los 5
minutos no hay respuesta.
Va endovenosa: Diluir 0,5 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero glucosado al
5 % y pasar a una velocidad de 1 ml/kg/10 minutos.
Precauciones: El uso de la va endovenosa requiere tener previamente al
paciente monitorizado.

51. SULFATO DE MAGNESIO. (Sulmetin )


Acciones: indicado en Torsade de Pointes.
Presentacin: ampollas de 10 ml con 1,5 mg.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Dosificacin y posologa:
- Carga: 1-2 gr en 100 ml S. Fisiolgico a pasar en 2-3 min.
- Perfusin: 3-20 mg/min en 24 h. Diluir 5-6 amp en 250 cc de SG 5% /12 h.
Precauciones: en bloqueos A-V, tratados con digital, EPOC grado funcional
avanzado.
52. TRAMADOL. (Adolonta Tralgiol )
Acciones: Es un analgsico opiceo indicado para dolor moderado a severo,
que carece de efecto depresor respiratorio.
Presentacin:Ampollas de 100 mg en 2 ml.
Dosificacin y posologa:
- Dosis inicial.: Comenzar con 100 mg IM o IV (en infusin lenta), pudiendo
repetir cada 15-20 minutos dosis de 50 mg hasta obtener efecto deseado o
alcanzar dosis mxima de 250 mg.
- Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas.
- Dosis mxima 400 mg / 24 horas
Precauciones: Est contraindicada su administracin simultanea con IMAO.
No administrarlo durante embarazo y lactancia por falta de experiencia. Si se
origina depresin respiratoria, tratar con naloxona.

53. VANCOMICINA (Diatracin )


Acciones: antibacteriano glicopptido, indicado en el tratamiento emprico
de la meningitis bacteriana, en caso de contraindicacin de los antibiticos
de primera eleccin.
Presentacin: viales de 500 mg y de 1 gr.
Dosificacin y posologa: 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV.
Precauciones: hipersensibilidad.

54. VERAPAMIL. (Manidn )


Acciones: disminuye la conduccin en el nodo A-V.
Presentacin: ampollas de 2 ml con 5 mg.
Dosificacin y posologa: Perfusin de 5 mg en 100 ml de S. Fisiolgico a
pasar en 5-10 min (1 mg/min). Se puede repetir a los 5-10 min.
Precauciones: ICC severa (ms si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado
en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarrtmias de QRS ancho.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

NOTA : Las dosis totales, salvo


indicacin de lo contrario estn
calculadas para adultos de 70 Kg de
peso.

ANEXO I
Equipos de Infusin Intravenosa
Sistema convencional: 20 gotas = 1 ml (aproximadamente, dependiendo de
la viscosidad de la solucin).
Microgotero : 60 gotas = 1ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad
de la solucin).

ANEXO II
Ritmo de las Infusiones Intravenosas
Horas

ml ( mililitros )

Gotas/minuto

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500
500

166=500ml
83=250ml
55=166ml
41=125ml
33=100ml
27=83ml
23=71ml
20=62,5ml
18=55,5ml
16=50ml
15=45ml
13=41ml

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Transporte Primario
Urgente y del Paciente
Crtico

24

Transporte Primario y
Urgente del Paciente
Crtico

24

Introduccin

Tipos de Transporte Sanitario

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Fisiopatologa del Transporte Sanitario

2
3

Repercusiones del Transporte Terrestre


Repercusiones del Transporte Areo

IV Eleccin del Medio de Transporte y Personal Acompaante

Valoracin y Estabilizacin Previa al Traslado


Informacin
Historia Clnica
Tcnicas
Traslado a la Ambulancia
Colocacin del Paciente

VI Monitorizacin Durante el Traslado

Realizacin del Transporte


Vigilancia
Control de Problemas
Fallecimiento Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad

Transferencia del Paciente al Centro Asistencial


Situacin de Disponibilidad

Anexo 1. Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario 9


Anexo 2. Seleccin del Vehiculo de Transporte Sanitario Segn la
Distancia a Recorrer
10
Anexo 1. Posibilidades de Colocacin del Paciente para el
Traslado
10

Transporte Primario Urgente y


del Paciente Crtico

24
Revisin 0
Diciembre 1999

I. Introduccin

Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas


enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos especialmente
acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990).
Tipos de Transporte Sanitario:
1. Segn la urgencia vital del paciente:
1.1. Emergentes: prioridad absoluta, debe realizarse sin demora debido
al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnstico
y tratamiento.
1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia
puede demorarse minutos u horas.
1.3. Demorables: no se precisa de una activacin inmediata y pueden
programarse.
2. Segn el medio de transporte:
2.1. Terrestre: ambulancias.
2.2. Areo: helicptero o avin sanitario.
2.3. Martimo: embarcacin rpida, barco-hospital.
3. Segn la medicalizacin:
3.1. Ambulancias no asistenciales: destinadas al transporte de pacientes
en camilla y no tendrn que estar especficamente acondicionadas ni dotadas
para la asistencia mdica en ruta.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario con o sin
ayudante. Aqu se incluir a las ambulancias de Cruz Roja sin personal
sanitario.
Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilacin
manual, sistema de aspiracin de secreciones, dispositivo para suspensin
de soluciones de perfusin intravenosa y maletn de primeros auxilios y
material de soporte vital bsico.
3.2. Ambulancias asistenciales: acondicionadas para permitir asistencia
tcnico-sanitaria en ruta.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

3.2.1. Ambulancias asistenciales destinadas a proporcionar soporte


vital bsico (sin personal facultativo) o UVI-mvil.
Personal: conductor con formacin en transporte sanitario y al menos otra
persona con formacin adecuada.
Equipamiento sanitario: instalacin fija de oxgeno, respirador, ventilador
manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juegos de tubos
endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin, material fungible
de apoyo a la ventilacin, maletines de resucitacin cardiopulmonar,
monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de soluciones de perfusin
intravenosa, material fungible para puncin y canalizacin percutnea
intravenosa, esfigmomanmetro, fonendoscopio, linterna de exploracin,
material de inmovilizacin, material quirrgico, material de cura, equipos
de sondaje y drenaje, recipiente frigorfico o isotermo y medicacin
adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril).
3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital
avanzado (equipos de emergencias):
Personal:
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
- Tcnico en transporte sanitario: capacitado para controlar y mantener
el vehculo y el equipamiento sanitario bsico, trasladar al paciente a los
centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extra- hospitalaria.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.
3.4. Helicptero sanitario medicalizado
Personal:
- Piloto y mecnico.
- Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y transporte de
enfermos crticos.
- DUE: con experiencia en cuidados y transporte de enfermos crticos.
Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1.
3.5. Avin sanitario
4. Segn el objetivo del transporte:
4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria
hasta el hospital.
4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro.
4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario.
Para una buena gestin del transporte sanitario deben existir Centros de
Coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de transporte
sanitario. Anexo 1.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente


o emergente (paciente crtico), fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de
medicalizacin y primario.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

III. Fisiopatologa
del Transporte
Sanitario

Adems del fuerte impacto psicolgico en los pacientes conscientes y de la posibilidad


de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar
sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos
factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiolgicos
que pueden determinar un agravamiento de su estado.
Repercusiones del Transporte Terrestre
Efectos de la aceleracin-desaceleracin:
- Para el transporte terrestre el paciente ir acostado y con la cabeza en la
direccin de la marcha.
- Conduccin prudente y regular.
- Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede.
- Slido amarre de la camilla al vehculo.
- Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante.
- Proteccin y fijacin del material.
- Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas porttiles de
infusin continua.
Efectos de las vibraciones: los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se
reducen mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos con
suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten fcilmente a la camilla y al
propio enfermo). Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin
en perfecto estado.
Efectos del ruido: de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena
es la que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse nicamente si
es imprescindible.
Efectos de la temperatura:
Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un
buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposicin al sol ni al fro de
los vehculos de transporte y el uso de mantas trmicas.

Repercusiones del Transporte Areo


A) Efectos de la aceleracin-desaceleracin: en el transporte areo tienen ms
importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms
frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de lquidos y masas dentro
del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc.
B) Efectos de las vibraciones: el espectro de las vibraciones producidas por este
medio de transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas. Influencia
en los traumatismos craneoenceflicos.
C) Efectos de los ruidos: el nivel de ruidos que se produce est alrededor de los
90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con niveles de
ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardaca y
vasoconstriccin perifrica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir

3 de 10

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin.


Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin con mtodos
tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de or posibles fugas areas en pacientes
conectados a ventilacin mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de
proteccin acstica para el paciente e instalar medios de diagnstico digitalizados
para controlar las constantes hemodinmicas.
D) Efectos de la temperatura: mismas consideraciones que en el transporte
terrestre.
E) Efectos de las turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que
pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles,
de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.
F) Efectos de la altura: los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las
que se relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de oxgeno y
con la expansin de gases, y el transporte en avin, que es realizado a alturas
considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurizacin.
La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede
producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis
respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes
con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmn,
anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la
hipoxemia, modificando la FiO2.
El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los gases , expandindose,
pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin gstrica, agravamiento de ileos,
empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpnico, aumento
de la presin intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin
del rea de las heridas y suturas, etc.).
La evacuacin del paciente estar desaconsejada si recientemente se ha practicado
una exploracin que utiliza como medio de contraste gas. Adems es importante
conocer los efectos sobre el material: aumento de presin de los sistemas de
neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de
los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal,
por ello se hincharn con suero fisiolgico); Disminucin en el ritmo espontneo
de perfusin de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire especficas
que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de
plstico aplicando presin desde el exterior); disminucin de la consistencia de
los sistemas de inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su
dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda
su uso en el transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac)
pueden verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que
deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja
presin.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

IV. Eleccin del


Medio de
Transporte y
Personal
Acompaante

Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte puede proponerse
el que no se disminuya en ningn momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La eleccin de un medio u otro de transporte depender de los siguientes parmetros:
A. Gravedad y situacin del paciente: depender de la patologa del mismo
la modalidad de transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de los
protocolos asistenciales.
B. Condiciones propias del traslado:
1. Distancia de origen- destino. Anexo2.
2. Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma general, el medio
terrestre se utilizar para traslados de menos de 30 min.
3. Accidentes geogrficos. El avin tendr utilidad cuando existan accidentes
geogrficos importantes (islas, cadenas montaosas, etc.).
4. Estado de las carreteras.
5. Densidad de trfico.
6. Situacin meteorolgica.
C. Relacin coste beneficio: es necesario adecuar la necesidad de transporte
al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores.
D. Disponibilidad de recursos sanitarios.
El helicptero medicalizado estar indicado cuando el traslado por tierra tenga
una duracin superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., as como
cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que
valorar la climatologa y la luz solar (de orto a ocaso). Su mxima utilidad est
en el transporte primario no urbano.

V. Valoracin y
Estabilizacin
Previa al Traslado

Informacin
Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompaantes sobre:
- Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean consideradas necesarias
para avanzar en el tratamiento del paciente.
- Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
- Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que conlleva, los
posibles riesgos previsibles para el paciente.
- El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del tiempo de llegada
de la ambulancia (en caso de que no est ya presente en el lugar) as como el
lugar de destino y el tiempo estimado de traslado.

Historia Clnica
Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del paciente lo
permite, se incluir un informe escrito dirigido al mdico del centro asistencial
receptor, en el que figuren:
- Datos de filiacin del paciente.
- Antecedentes personales y tratamientos previos.
- Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
- Tcnicas y tratamientos aplicados.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

- Evolucin y monitorizacin de constantes anteriores y durante el traslado.


- De disponerse de ellos, acompaar con informes mdicos y pruebas
complementarias del historial del paciente.

Tcnicas
Conviene recordar que cualquier tcnica que se prevea que pueda ser necesaria
durante el traslado, se realizar en condiciones ms seguras para el paciente antes
de iniciarlo, salvo que se trate de una situacin de riesgo vital inminente en la
que no sea til ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en
cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el traslado al centro
asistencial.

Traslado a la Ambulancia
Cualquier movilizacin del paciente deber ser realizada bajo estricta supervisin
por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilizacin de columna
y miembros consideradas idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas
de cuchara, tijera o pala deber a limitarse a la movilizacin inicial del
paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre
el paciente y la camilla durante el transporte.

Colocacin del Paciente


La colocacin del paciente en una determinada posicin sobre la camilla depender
de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3.
Ya en el vehculo, el paciente ser colocado en sentido longitudinal a la marcha
(con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o indistintamente
en los helicpteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten
el contacto directo del mismo con superficies rgidas (recordar la utilidad del
colchn de vaco).

VI. Monitorizacin
durante el
Traslado

Realizacin del Transporte


En todo momento debera mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo
asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las
maniobras extraordinarias que vaya a realizar.
En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con
menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar
a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se debera detener tantas
veces como se considerase necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados
del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias
terrestres debera solicitar escolta policial.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr que,


comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la energa o
interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de
fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar
aterrizar para realizar esta tcnica.
Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo
debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al
paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompaantes no
asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de
nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debera
desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehculos particulares sigan
a corta distancia el recorrido de la ambulancia.
Se debera mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de
comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias
del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las
transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin
mdica, y cuidando siempre de evitar la realizacin de comentarios que pudieran
afectar al paciente.

Vigilancia
-

Monitorizacin cardaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Pulsioximetra.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Balas de oxgeno.

Control de problemas
El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesin.
1. Ventilacin:
- Obstruccin de la va area: si el paciente est intubado, intentar aspirar
las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena
oxigenacin, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
- Extubacin accidental: parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar
con O2 100%.
- Fallo del respirador: ventilacin manual (pieza en T y bolsa de resucitacin)
- Fallo en la administracin de O2: ventilar con bolsa de resucitacin hasta
nuevo suministro de O2.
- Neumotrax en pacientes ventilados o en aviones: conectar sistema de
drenaje conectado a un sello de agua.
- Broncoespasmo: valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin.
- Paciente desadaptado del ventilador: Sedar y valorar relajacin muscular.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

2. Cardio-circulatorios:
- Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o una central en
funcin de la patologa. Si existen problemas para su canalizacin recordar
la posibilidad de la va intrasea.
- Inestabilidad hemodinmica: administrar fluidos y si persiste, comenzar
con drogas vasoactivas.
- Parada cardaca: iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la
ambulancia parada.
- Arrtmias: iniciar protocolo especfico.
3. Neurolgicos:
- Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza, hiperventilacin moderada
y administrar manitol.
- Convulsiones: drogas anticonvulsivas
- Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar hipertensin
craneal.

Fallecimiento durante el traslado


Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn consenso con los
hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.

VII. Transferencia
y Disponibilidad

Transferencia del paciente al centro asistencial


La entrada en el centro asistencial se debera realizar:
- Urgencia: por el rea destinada a la recepcin de urgencias, entregando al
paciente, acompaado de la informacin verbal y documental (Historia Clnica)
al equipo mdico que lo atender.
- Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situacin crtica,
debera ser trasladado hasta la zona de recepcin de este tipo de pacientes
prevista en cada centro (rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega
sistemtica de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con
referencia especial a las incidencias del traslado.
La llegada y los datos de filiacin del paciente deberan ser siempre comunicados
al Servicio de Admisin, para su registro en el centro. Esta comunicacin puede
efectuarla el familiar o acompaante en caso de existir.

Situacin de Disponibilidad
El centro asistencial receptor debera facilitar al equipo de transporte la devolucin
del material empleado en el traslado, de cara a una rpida recuperacin de
operatividad. Slo excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su
uso durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas diagnsticas,
canalizacin de vas, aplicacin de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debera
disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes crticos y de alto riesgo.


El equipo de transporte debera proceder a la recuperacin de operatividad en el menor
tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del
vehculo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones
para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro
receptor y, si se dispone de ella, informacin adicional sobre los resultados de las
tcnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sera conveniente la existencia de
mecanismos de fluidos de retorno de informacin desde los centros destinatarios a
los equipos mdicos emisores de los pacientes.

ANEXO I
Coordinacin y Protocolizacin del Transporte Sanitario.
Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades
Cientficas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades
autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos especficos para la
atencin de los pacientes en situaciones crticas y urgentes, Dispositivos de
Cuidados Crticos y Urgencias (DCCU), tanto en el mbito de atencin primaria
como en el hospitalario. Estos dispositivos deberan estar integrados por todas
las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atencin a las urgencias y
emergencias:
- Servicios de Urgencias de Atencin Primaria (Servicios especiales de
urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de
Salud, Consultorios, etc).
- Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc).
- Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.
Estos dispositivos no sern entes aislados, esto implica relaciones amplias,
coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnsticas y
terapeticas secuenciales, en funcin de los niveles de gravedad, para dar una
respuesta de manera rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes,
sin solucin de continuidad. Adems estos dispositivos deben estar ntimamente
relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo
eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activacin
del Sistema de Emergencias y para la derivacin de los pacientes al Servicio de
Cuidados Crticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando
planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas y
asistenciales, como a las de rehabilitacin y reinsercin social, en su caso.
La propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las unidades
y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que
realice una coordinacin interna efectiva.
Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinacin externa,
recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de los servicios de

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

proteccin civil (Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros
centros asistenciales.
En cuanto a los protocolos de actuacin deben ser consensuados por las diferentes
unidades y recursos de los Servicios de Salud con el objeto de dar una atencin
continuada al paciente. Debera, por tanto, crearse un manual de protocolos donde
se recogieran las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes (Protocolos
del P.A.U.E.)

ANEXO II
Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la
distancia a recorrer.
Distancia prevista

Tipo ptimo de transporte

< 150 km

Ambulancia o helicptero sanitario

150-300km

Helicptero sanitario

300-1000km

Avin sanitario

>1000km

Avin de lnea regular adaptado

Situaciones especiales

Barco o ferrocarril

ANEXO III
Posibilidades de colocacin del paciente para el traslado.
Decbito supino con tronco semiincorporado

Paciente estndar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurolgicas.

Decbito supino con tronco incorporado

Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar.

Sentado con piernas colgando

Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmn.

Posicin de seguridad

Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la va area.

Decbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado.

En general todo paciente traumatizado.


Pacientes con patologa de mdula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del
primer mes de evolucin y siempre que desarrollen hipotensin por elevacin de
la cabeza o el tronco

Decbito supino en Trendelenburg

Presencia de hipotensin y shock.

Decbito supino en anti-Trendelenburg

Sospecha de hipertensin intracraneal.

Decbito lateral izquierdo

Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con
ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).

Posicin genupectoral

Presencia de prolapso de cordn umbilical ( una de las personas que acompaan


a la embarazada debern ir desplazando la presentacin para alejarla del cordn,
evitando empujarlo hacia el tero, ya que puede interrumpirse el flujo, adems
de favorecer la infeccin uterina.

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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Manejo del Paciente con


Hemorragia Digestiva Alta

25

Manejo del Paciente con


Hemorragia Digestiva Alta

25

Introduccin

II

Puerta de Entrada al Protocolo

III Causas de Hemorragia Digestiva Alta

IV Valoracin

Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU


y Equipos de Emergencia

Actitud Teraputica

DCCU y Equipos de Emergencia


Hospital

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria

Anexo 1. Grados de Forrest

Manejo del Paciente con


Hemorragia Digestiva Alta

25
Revisin 0
Marzo 2000

I. Introduccin

La hemorragia digestiva alta consiste en la prdida de sangre intraluminal en el


tubo digestivo, que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura
duodeno-yeyunal.
Es motivo de hospitalizacin siempre, y a pesar de los avances teraputicos
actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10
% en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal y del 18 - 30 % en la
hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio
agudo.
Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/ao. Es una afeccin ms
frecuente en el sexo masculino ( 2:1) y entre los 50 a 60 aos. Puede exteriorizarse
de varias formas :
Hematemesis: (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja,
fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida
an en el estmago, o en forma de posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla
y a la formacin de hematina.
Melenas: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn,
debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin
posterior. (Pueden persistir hasta cinco das despus del cese del sangrado).
Hematoquecia: evacuacin de sangre roja parcialmente digerida que si se produce
proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado que no da tiempo
a la digestin de la hemoglobina por el cido gstrico.

II. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal con hematemesis,


melenas o hematoquecia.

III. Causas de
Hemorragia
Digestiva Alta

Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en dos grandes grupos: los
que tienen hipertensin portal y aquellos que no la tienen. Por otra parte se puede
hacer una relacin etiolgica de esta afeccin en cuanto a la frecuencia con la
que aparece una u otra forma clnica .

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Las diferentes formas de presentacin son :


- lcera duodenal (40%)
- lcera Gstrica (10%)
- Varices esofgicas (25%)
- Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofgico, lesiones agudas de la
mucosa gstrica, Mallory-Weiss, etc.

IV. Valoracin

IV.1. Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y


Equipos de Emergencias.

IV.1.1. Anamnesis
-

Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.


Tiempo transcurrido desde el inicio.
Presencia de cortejo vegetativo.
Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos)
Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos,
esteroides, etc.)
Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del
paciente (ej. Betabloqueantes)
Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA).
Existencia o no de hepatopata.
Existencia de otra patologa asociada (ej. Cardiopata, neumopata)
Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en
pacientes con patologa asociada (ej. Angor).
Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por algunos
alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.

IV.1.2. Exploracin clnica


-

Constantes: TA, FC, FR.


Coloracin cutneo-mucosa.
Estigmas de enfermedad heptica (araas vasculares, telangiectasias, ascitis)
Valorar la colocacin de sonda nasogstrica (SNG) en no hepatpatas. La
ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia.
- Comprobacin del sangrado mediante tacto rectal.
- Estimacin de las prdidas: (Ver tabla 1)

TABLA 1

ESTIMACION DE LA VOLEMIA
Normovolemia Hipovolemia
Leve

Hipovolemia
Moderada

Hipovolemia
Severa

Prdidas
% Volemia

<500 ml
( < 15%)

500-1250 ml
(15-25%)

1250-1750 ml
(25-35%)

> 2.500 ml
(> 50%)

Tensin arterial

Normal

> 100 mmHg

90-100 mmHg

< 60 mmHg

Pulso

Normal

< 100 spm

100-120 spm

> 120 spm

Signos acompaantes

No

Frialdad acra

Palidez,
Sudoracin
Inquietud

Palidez crea
Estupor
Coma

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V. Actitud
Teraputica.

V.1. DCCU y Equipos de Emergencias


1. Intubacin orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresin
respiratoria.
2. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre suficiente (14 -16 F)
e iniciar perfusin de cristaloides o coloides.
3. Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones.
4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa.
5. Extraccin de muestra sangunea.
6. Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor
alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin
de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria).
Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay
medicina basada en la evidencia.
7. Traslado al Hospital.

V.2. HOSPITAL
V.2.1. Paciente sin signos de Hipertensin Portal
Medidas generales

1. Realizar historia y exploracin clnica del mismo modo que se describe


en el apartado IV.1.
2. Estimacin de la volemia (Tabla 1).
3. Canalizar va venosa perifrica de suficiente calibre y va venosa central
(que permite medicin de Presin venosa central).
4. Infundir cristaloides y/o coloides.
5. Extraccin sangunea para hemograma, estudio de coagulacin, perfil
bioqumico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hemates.
6. Colocacin de sonda nasogstrica.
7. Valorar colocacin de sonda vesical para monitorizacin de diuresis.
Una vez cumplimentados estos pasos nos podemos encontrar:
a. Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicamente.
b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmicamente.
c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico.
Dnde ingresar y qu prioridad tiene el estudio endoscpico?
El paciente del grupo a debe ingresar en sala general de Observacin y se
har endoscopia urgente.
El paciente del grupo b debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y se
debe realizar endoscopia de emergencia.
El paciente del grupo c debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarse
endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirfano.

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TABLA 2

CRITERIOS PRONSTICOS DE GRAVEDAD

CLINICOS:
- Edad mayor de 55 aos.
- Forma de presentacin.( shock al ingreso )
- Enfermedades asociadas (insuficiencia cardaca, renal, respiratoria, hepti-ca).
- Descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl.
- Unidades de sangre transfundidas , ms de 5 en las primeras 24 horas.
- Recidiva hemorrgica.
ENDOSCOPICOS:
- Signos de hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest).
- Localizacin de la lesin: Cara posterior de bulbo duodenal, borde supe-rior del bulbo. (Discurre la
arteria pilrica).
- Tamao de la lcera: mayor de 1 cm.

Tratamiento mdico:
Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de
recidiva ni las necesidades de ciruga pero es sabido que la secrecin cidopptica
por digestin proteoltica disuelve el cogulo facilitando la recidiva de la
hemorragia.
Disponemos de :
Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor
alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de
los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria).
Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina
basada en la evidencia.
Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo
uso en su presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal
en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas
del omeprazol.
Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto
antisecretor.
Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.
Segn evolucin, se administrar plasma fresco hasta conseguir tiempo de
Quick superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaa de trombopenia
por debajo de 50.000.
Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica
en que se asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector
de la mucosa gstrica, recordando que siempre debe ser administrado
previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien
cuando el medio es muy alcalino.

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V.2.2. Paciente con signos de Hipertensin Portal


Los pasos a seguir inicialmente son los mismos que en un paciente sin hipertensin
portal (ver apartado correspondiente de 1 al 7 ambos inclusive).
El paciente habitualmente tiene signos clnicos de hemorragia activa y con
repercusn hemodinmica por lo que se indicar la realizacin de endoscopia de
emergencia. A continuacin podremos encontrar:
a. Lesin responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratar como
se ha descrito en los apartados anteriores aadiendo las medidas necesarias
para prevencin de encefalopata y /o peritonitis bacteriana espontnea ( esto
ltimo si existe ascitis). Mencin especial merece el manejo cuidadoso de la
fluidoterapia en estos pacientes, siendo preferible la administracin de coloides
a cristaloides, ya que a pesar de ser frecuente la hiponatremia sta suele ser
dilucional y no susceptible de correccin con suero salino lo cual incrementara
la extravasacin de lquido al tercer espacio.
b. Lesin responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se har todo lo
anterior y adems se intentar tratamiento hemosttico.
Tratamiento Hemosttico

Frmacos
Endoscopia Terapeutica.
Taponamiento
Ciruga Derivativa
Shunt porto-cava intraheptico
Trasplante de Hgado.

1. Frmacos
Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250
mcgrs cada hora en perfusin contnua (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios
que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los
resultados.
Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media ms prolongada y
menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h despus del control
de la hemorragia.
2. Taponamiento esofgico
Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscpico.
Existen dos tipos de baln para taponamiento en nuestro medio:
* Varices esofgicas:
Sengstaken Blakemore (SB)
* Varices Gstricas:
Sonda de Linton Nachlas (LN)

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Antes de referirnos a los pasos para la colocacin del baln debemos recordar:
- Que el taponamiento es una medida til para la hemostasia pero transitoria,
es decir no debe prolongarse su uso ms de 24 horas por la presin local
que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa.
- En pacientes con riesgo de aspiracin (encefalopata grado III-IV) debe
practicarse la intubacin orotraqueal antes de colocarlo.
- Es fundamental que est bien anclado para evitar desplazamientos con la
consiguiente obstruccin de la va area y riesgo de sofocacin.
- Nunca debe llenarse con lquido, siempre con aire para evitar el riesgo
de aspiracin.
- Siempre se debe disponer de una radiografa de control que demuestre la
adecuada posicin del baln gstrico antes de inflarlo totalmente.
Modo de empleo:
SB :Tiene triple luz (baln esofgico, baln gstrico, sonda nasogstrica para
aspiracin y lavado)
1.- Comprobar longitud aproximada desde la boca al epigastrio.
2.- Comprobar la estanqueidad de los balones
3.- Lubricar la sonda.
4.- Pasar a travs de la nariz o boca hasta epigastrio y comprobar que est
ubicada en el estmago insuflando aire.
5.- Llenar con aire (100ml ) el baln gstrico , que es un baln de volumen
y tirar hasta percibir que est anclado en cardias . Slo entonces completar
hasta un total de 250ml de aire en su interior.(Ver RX)
6.- Llenar con aire el baln esofgico, que como acta por presin, debe
medirse la misma con un manmetro a travs del neumotaponamiento
y mantener sobre 35-40 mm de Hg.
7.- Fijar a la nariz. No traccionar.
8.- Emplazar una sonda fina desde nariz hasta el medio esfago para aspirar
la saliva.
LN: Tiene dos luces (baln gstrico, sonda para aspiracin y lavado)
Bsicamente la forma de colocacin es similar pero su nico baln,gstrico, es
de gran volumen (600 ml).
El LN s se tracciona (1kg)pero siempre bajo vigilancia expresa por el riesgo de
desplazamiento.

Si hacemos por tanto un resumen de los pasos a seguir en un paciente cirrtico


con HDA sera una buena estrategia terapeutica la siguiente:
a. Ante la sospecha de varices, iniciar tratamiento farmacolgico .
b. Confirmadas las varices , realizar tratamiento endoscpico y continuar con
la terapia farmacolgica.
c. Si no es eficaz la esclerosis o ligadura, utilizar taponamiento y valorar la
realizacin de una segunda sesin de endoscopia terapeutica una vez
estabilizado el paciente.
d. Si es exitoso el tratamiento,se debe hacer tratamiento mdico reductor de

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la presin portal ( Betabloqueantes, nitritos v.o.) una vez controlado el episodio


agudo para evitar recidiva o bien someter al paciente a sesiones repetidas de
esclerosis, o ambos.
e. Si no es exitoso el tratamiento se recurrir a otras medidas alternativas.

VI. Criterios de
Derivacin
Hospitalaria

Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital.


Si est hemodinmicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida
medicalizada. Si est hemodinmicamente estable se valorar el traslado en
ambulancia asistida o no (convencional).

ANEXO I
Grados de Forrest.
I.
IIa.
IIb.
III.

Hemorragia a chorrro
Hemorragia babeante
Hemostasia reciente: vaso visible, cogulo rojo adherido
Hemostasia quiescente: cogulo negro, tache noir (mancha negra),
fondo fibrinoso.

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Manejo del Paciente


Quemado

26

Manejo del Paciente


Quemado

26

Introduccin

II

Clasificacin de las Quemaduras

III Puerta de Entrada al Protocolo

IV Valoracin Inicial

Actitud Teraputica
Tratamiento del Gran Quemado
Tratamiento del Quemado Leve

VI Criterios de Ingreso Hospitalario

VII Situaciones Especiales

Manejo del Paciente Quemado

26
Revisin 0
Marzo 2000

I. Introduccin

Se definen las quemaduras como la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de


un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. No se conocen datos de la
incidencia en nuestro medio. La hospitalizacin en Andaluca por quemaduras
es de 14 por 100.000 habitantes y ao. La literatura recoge como factores
pronstico: edad, extensin profundidad, localizacin, presencia de lesiones
asociadas, el mecanismo o causa de la lesin, la existencia de patologa previa
y el tipo de accidente que lo produjo. Los accidentes que con mayor frecuencia
producen quemaduras son los domsticos 59,3% siendo ms frecuentes en nios
y mayores de 69 aos y provocando quemaduras pequeas, sin embargo los
accidentes de trabajo (30%) y de trafico presenta con frecuencia quemaduras ms
extensas. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son las llamas y los
lquidos calientes.

II. Clasificacin de
las quemaduras

A. Por su profundidad
A1.Quemaduras epidrmicas ( 1 grado)
Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas.
A2.Quemaduras drmicas ( 2 grado)
Quemaduras drmicas superficial
Destacan la formacin de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hipermicas,
conservando los folculos pilosebceos.
Quemaduras drmicas profundas
Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas,
son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectacin
del folculo pilosebaseo.
A3.Quemaduras subdermicas (3 grado)
Quemaduras subdermicas superficiales
Son indoloras por la total destruccin de las terminaciones nerviosas y su
apariencia oscila, dependiente del mecanismo de produccin entre el aspecto
carbonaceo y el blanco nacarado.
Quemaduras subdermicas profundas
Son quemaduras que sobrepasan el espacio drmico epidrmico y daan
estructuras subyacentes. Son indoloras.

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B. Por el agente productor

Trmicas
Llama
Slidos calientes
Lquidos calientes
Elctricas
Qumicas
Por radiacin

C. Segn criterios de gravedad


C.1. Leves
Quemaduras de 1 grado.
Quemaduras de 2 grado < 10% de extensin
Quemaduras de 3 grado < 2% de superficie corporal afectada
C.2. Graves
Quemados de 2 con una extensin > 10% de la superficie corporal en
adultos y > 5% en ancianos.
Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas,
pies, genitales y pliegues de flexo-extensin, independientemente del porcentaje
de zona quemada.
Quemados de 3 grado.
Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.
Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

III. Puerta de
Entrada al
Protocolo

Toda persona que sufre una quemadura por agentes fsicos y/o qumicos

IV. Valoracin
Inicial

IV.1. Evaluacin primaria


1.Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin, asegurando la
integridad del equipo de atencin sanitaria.
2.Asegurar va area (A) ante la posibilidad de obstruccin por edema. Signos
que nos debe hacer pensar en una afectacin severa de las vas respiratorias:
1. Alteracin del nivel de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Perdida de
vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos carbonaceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias
en orofaringe 6. Ronquera o estridor. 7. Paciente con probable exposicin a
humos. 8. Antecedentes de explosin.
3.Ventilacin (B): Aseguramiento de oxigenacin adecuada. Observar
deformidades del tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios,
crepitacin a la palpacin de cuello y trax, heridas en pared torcica auscultacin

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de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo vesicular o


ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.
4.Circulacin: (C) Inspeccin del color de la piel, palpacin de pulsos,
temperatura y relleno capilar.
5.Valoracin neurolgica (D): Determinar el nivel de conciencia y estado
pupilar.
6.Exposicin (E): retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel,
determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresin.

IV.2. Evaluacin secundaria


Reevaluacin desde la cabeza a los pies, confirmacin de la extensin de las
lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran
haber pasado desapercibidas.
1. Evaluacin del rea quemada (Regla del 9) Tabla 1.

TABLA 1

EVALUACION DEL AREA QUEMADA (Regla 9)

ZONA

ADULTO

Cabeza
Miembro superior
Miembro inferior
Porcin anterior de tronco
Porcin posterior del tronco
Genitales
Palma de la mano del quemado
Palma de la mano del quemado

9%
9% (x2)
18% (x2)
18%
18%
1%
1%
1%

2.Valoracin de la reposicin de volumen, la colocacin de sonda


nasogastrica en prevencin de problema digestivos y la instauracin de sonda
urinaria para valoracin de la reposicin de lquidos.
3. Toma de tensin arterial, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria

V. Actitud
Teraputica

V.1. Tratamiento del Gran Quemado


1.Aseguramiento de la va area, manteniendo una buena oxigenacin. Valorar
intubacin endotraqueal.
2.Reposicin de volumen. Se debe infundir lquidos templados a una velocidad
y/o cantidad suficiente para garantizar una diuresis aproximadamente de
50ml/hora en el adulto. Tabla 2.

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TABLA 2

0-24 HORAS
DCCUAP
HOSPITAL

REPOSICION DE VOLUMEN EN EL PACIENTE QUEMADO

2-4 ml/kg/% s.c.q Riger Lactato


Necesidades basales ~ 2.000 cc Glucosa al 5%
50 % en primeras 8 horas
25% en segundas 8 horas
25% en las 8 horas restantes
Considerar albmina desde la primera hora si
disponemos de ella
s.c.q.= superficie corporal quemada

3.Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al


quemado.
4.Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible.
5.Sonda nasogastrica. En paciente que presenten vmitos y en quemados que
superen el 20% de la superficie corporal.
6.Analgesia y sedacin. Administrar analgsicos narcticos por va intravenosa.
De eleccin: Cloruro mrfico Dosis: 3-4 mg IV (1/3 amp disuelta en suero
fisiolgico) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que
desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis
mxima (2-3 mg/Kg).
Alternativa: Meperidina 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiolgico y
administrar hasta sedacin y analgesia en bolos de 2 cc.
7.Dieta absoluta.
8.Inmunizacin antitetnica.
TOXOIDE TETANICO 0.5 cc va subcutnea
INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETNICA 500 UI va intramuscular.
9.No administrar antibiticos.
10.Protectores gstricos: Ranitidina 1 ampolla IV.
11.Tratamiento local:
Si por la extensin, profundidad y caractersticas de las quemaduras debe ser
atendido en centro hospitalario se actuar de la manera siguiente:
1.Retirar ropas quemadas de forma no traumtica.
2.Limpieza muy somera, no traumtica, con suero salino templado, nunca fro
en quemaduras moderadamente extensas. Se puede utilizar soluciones jabonosas
suaves, sin hexaclorofeno o antispticos liquido, tipo digluconato de clorhexidina.

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3.No aplicar tratamiento local quimioterapico que dificulten la valoracin posterior.


4.Nunca se debe emplear antispticos colorantes que dificulten la posterior
valoracin de la profundidad y extensin.
5.Cubrir las quemaduras con compresas empapadas en suero fisiolgico templado
con el fin de no interferir la valoracin posterior del centro especializado que
determine el tratamiento definitivo.
6.Preservar antisepsia absoluta en la manipulacin de las quemaduras.
V.2. Tratamiento del Quemado Leve
Si por las caractersticas , extensin y localizacin de las quemaduras estas se
pueden tratar ambulatoriamente se proceder de la siguiente forma:
1.Quemaduras de 1 grado:
Limpieza con agua y jabn suave.
Cremas hidratantes con urea y cido lctico.
NO utilizar corticoides ni antispticos tpicos.
2.Quemaduras de 2 grado < 10% extensin y 3 grado < del 2% de superficie
corporal afectada
Limpieza con agua y jabon suave.
Apertura de las flictenas.
Limpieza con suero fisiolgico.
Buen secado de la lesin.
Aplicacin local de sulfadiacina argntica al 1% nitrofurazona al 0.2%.
Tul graso.
Vendaje cmodo y no compresivo.
Prevencin antitetnica.
No dar antibiticos.
Remitir a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas.
Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 das.

1.INGRESO EN UNIDADES DE QUEMADOS U HOSPITAL DE TERCER


VI. Criterios de
Ingreso Hospitalario NIVEL:

-Quemados de 2 con una extensin > 25% de la superficie corporal en adultos


y > 15% en ancianos.
-Todos lo quemados de 2 con localizacin en crneo, cara, cuello, axilas,
pies, genitales y pliegues de flexo extensin, independientemente del porcentaje
de zona quemada.
-Quemados de 3 grado > 10% de superficie corporal.

-Todas las quemaduras que presenten patologa grave asociada.


-Todas las quemaduras elctricas y qumicas.

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2.INGRESO EN HOSPITAL COMARCAL DE REFERENCIA:


-Quemaduras de 2 grado con extensin entre 10 y 25% de superficie corporal
en adultos y entre 5 y 15% en ancianos.
-Quemaduras de 3 grado con 2 - 10% de extensin de la superficie corporal.
-Quemaduras por inhalacin de gases y humos.

VII. Situaciones
especiales

Quemaduras qumicas
Son quemaduras provocadas por irritacin directa, corrosin y/o calor generado
por agentes qumicos.
Quemaduras por cidos: El tratamiento de urgencias comienza con la retirada
de la victima de la zona de exposicin y lavado con abundante agua de las
zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del
resto de las quemaduras.
Quemaduras por lcalis: El tratamiento es el mismo que para los cidos pero
la duracin del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del
lcalis a penetrar en la piel provocando autolisis.
Si la quemadura es por sodio o potasio metlico est contraindicado el lavado
con agua. Se tratar con aceites vegetales o minerales.
Quemaduras elctricas
Presentan las siguientes particularidades:
1.Siempre sern consideradas graves.
2.Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro.
3.Es difcil la valoracin de las lesiones por el efecto iceberg.
4.Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante
el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
5.Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una parada
cardiorrespiratoria.
6.En quemaduras por corriente elctrica a bajo voltaje es aconsejable la
observacin hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de
arritmias ventriculares.
7.Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.

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