CONFLICTOS ETICOS AL NACER

http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol31_3_05/gin10305.htm
Hospital Ginecoobsttrico Docente "Ramn Gonzlez Coro"
Algunos aspectos ticos del diagnstico prenatal, la medicina y terapia
fetales
MSc. Dr. Davide Casagrandi Casanova, 1 Dr. Tatiana Zaldvar Vaillant,2 Dr.
Alfredo Nodarse Rodrguez3 y Dr. Sergio Carballo Casas3
Resumen
El advenimiento del diagnstico prenatal ha modificado radicalmente el
manejo de los embarazos y de los resultados perinatales. La posibilidad
de diagnosticar y tratar afecciones fetales antes del nacimiento ha
determinado la aparicin de dilemas bioticos propios del
diagnstico prenatal, la terapia y la medicina fetales. Cuestiones
como las enfermedades a incluir en programas de diagnstico prenatal, la
indicacin del procedimiento invasivo, las alternativas en caso de
diagnosticarse una afeccin fetal, el status moral del embrin y del feto, as
como los posibles tratamientos al feto y sus repercusiones; se encuentran
en el centro de grandes debates ticos que incluyen no solamente a los
profesionales de la salud. El presente artculo expone una revisin de los
principales aspectos de algunos de estos dilemas as como los puntos de
vista de diferentes autores al respecto. Se concluye que los principios
generales de la biotica deben servir de base para el anlisis y la
solucin de los nuevos dilemas que han surgido en el campo del
diagnstico prenatal y la medicina materno-fetal.
Palabras clave: Diagnstico prenatal, Biotica.
El advenimiento del diagnstico prenatal ha modificado radicalmente el
manejo de los embarazos y de los resultados perinatales. Muchas de las
condiciones y afecciones moleculares, genticas, funcionales y estructurales
que afectan a la descendencia pueden ser detectadas ahora in utero, y
en ocasiones, tratadas antes del nacimiento. Esta posibilidad le
imprime al diagnstico prenatal y a la medicina fetal caractersticas nicas,
con dilemas ticos particulares que han aparecido simultneamente con el
desarrollo de estas ramas.1
La biotica, como disciplina que pretende hacer una reflexin tica acerca
de los problemas que tocan a la vida, ha tenido un auge impresionante en el
campo de la medicina fetal y el diagnstico prenatal. El tema ha sido
asumido no slo por el mundo de las profesiones mdicas, sino que tambin
por el mundo de los juristas, filsofos, telogos, as como por los propios
gobiernos.2
Teniendo en cuenta el desarrollo de estas ramas del conocimiento se decidi
realizar esta revisin para explorar los principales aspectos ticos
relacionados con el diagnstico prenatal y el tratamiento de afecciones

fetales; as como para analizar algunos de los problemas bioticos presentes

en sus diferentes fases y procedimientos.
Desarrollo
Antes
del
diagnstico:
consentimiento informado

el

asesoramiento

gentico

el

Se ha definido al asesoramiento gentico3 como un proceso de

comunicacin que tiene que ver con los problemas humanos
asociados con la ocurrencia o riesgo de recurrencia de un trastorno
gentico en una familia, para ayudar al individuo o a la familia a:

Comprender el diagnstico, el curso probable de la enfermedad y el

manejo disponible.

Considerara la forma en que los factores hereditarios contribuyen a la

enfermedad y el riesgo de recurrencia en parientes especficos.

Entender las alternativas u opciones para manejar el riesgo.

Elegir un curso de accin apropiado para la familia atendiendo a sus

riesgos, objetivos familiares, principios ticos y religiosos.

El asesoramiento gentico es un proceso dinmico y que no descansa slo

en la responsabilidad del asesor gentico, sino que requiere del trabajo
interdisciplinario, de un colectivo de especialistas.4 Un diagnstico
adecuado es la base fundamental para el xito del asesoramiento
gentico.5
Debido a la explosin de posibilidades de informacin que se ha verificado
en los ltimos tiempos, se ha visto la necesidad de establecer normativas
ticas que rijan el proceso del asesoramiento gentico. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) incluye en sus lineamientos al respecto
que todos los individuos deben tener el derecho de conocer sus
riesgos genticos y riesgos de su descendencia, deben ser
educados acerca de esos riesgos y deben tener la opcin accesible
de una terminacin segura de la gestacin en casos de fetos
afectados, si as lo desean los futuros padres.6
Mientras se realiza el asesoramiento gentico y antes de ofrecer el mtodo
de diagnstico prenatal, se le debe brindar a la paciente una explicacin del
problema y las posibles soluciones. Este consentimiento informado ha
sido definido como la explicacin a un paciente atento y
mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, as
como del balance entre los efectos de la misma y de los riesgos y
beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos
recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para
ser sometido a esos procedimientos.7 El consentimiento informado
debe contener los siguientes aspectos: 8-10

1. Descripcin de los tratamientos o procedimientos recomendados.

2. Informar acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento.
3. Diferentes
alternativas,
incluyendo
otros
procedimientos, incluyendo riesgos y beneficios.

tratamientos

4. Los posibles resultados en caso de no efectuarse el tratamiento.

5. Las probabilidades de xito, y lo que el mdico interpreta por xito.
6. Los posibles problemas durante la recuperacin y el perodo de
tiempo en el cual la paciente no estar apta para reiniciar sus
actividades normales.
Una vez ofrecido el asesoramiento gentico y presentados los
aspectos contenidos en el consentimiento informado, la paciente
debe tomar la decisin final en relacin si procede o no a la
realizacin del diagnstico prenatal. De forma general, los estudios
prenatales deben basarse en la voluntariedad de la mujer y de la pareja,
para respetar la autonoma e intimidad de la familia, la cual nunca debe ser
tomada a la ligera.10
Qu enfermedades? A quines? Cundo?
Ya expuestos los aspectos anteriores surge una interrogante: qu criterios
debe incluir una enfermedad que justifiquen su inclusin en un programa de
diagnstico prenatal? La entidad en cuestin deber ser un problema de
salud importante para una poblacin determinada, que afecte a un nmero
considerable de individuos, cuya historia natural debe ser comprendida
adecuadamente.11 Debe existir un mtodo de pesquizaje o screening que
haya probado ser efectivo en la seleccin de pacientes para ser sometidas a
las pruebas diagnsticas. Esta problemtica debe ser analizada en el
contexto de cada poblacin, sociedad o pas. A modo de ejemplo, la
drepanocitemia y la talasemia son 2 tipos de anemias hemolticas cuyas
tasas de portadores varan en diferentes poblaciones y representan serios
problemas de salud en diferentes zonas geogrficas.12
Otro dilema importante es el acceso a las instituciones que brindan los
mencionados servicios. En los pases donde existen diferencias entre las
clases sociales y los servicios de salud son privados o dependen de seguros
mdicos, no se garantiza el acceso a todos los miembros de la sociedad, por
lo que las gestantes de ms recursos tienen mayores probabilidades de que
se les realicen los procedimientos de pesquisaje y diagnstico prenatal.
Cuando esto ocurre, se incumple con el principio de justicia, al no haber
equidad en la distribucin del servicio ofertado, porque todas las gestantes
con un riesgo gentico determinado tienen el mismo derecho de ser
incluidas en un programa de diagnostico prenatal. En Cuba, ni el costo
econmico de los programas ni la accesibilidad a estos servicios constituyen
un problema importante, puesto que todas las embarazadas,
independientemente de su nivel cultural o social, tiene garantizado su

acceso a los servicios de diagnstico prenatal, cuyos gastos estn

totalmente subvencionados por el Estado.13,14
Los estudios genticos presintomticos
El diagnstico prenatal generalmente se considera durante la gestacin; sin
embargo, algunas parejas buscan asesoramiento desde antes de la
gestacin, sobre todo cuando existe la posibilidad de que sean portadoras
de alguna enfermedad con patrn de transmisin autosmico recesivo.
Surgen entonces varias interrogantes: cunto tiempo antes de la gestacin
o del matrimonio puede ofrecrsele a un individuo un estudio para conocer
si es portador o no de una afeccin? Puede el conocimiento del status de
portador influir en los procesos de matrimonio y concepcin? Si se realizaran
pruebas genticas antes del matrimonio pueden presentarse muchos
problemas ticos, incluyendo afectacin de la privacidad y la posible
estigmatizacin, incumplindose entonces el principio de beneficencia.12
Los estudios genticos presintomticos pueden ser utilizados para
intercambiar informacin gentica antes de la decisin de tener
descendencia. Existen ejemplos de aplicacin de estos estudios para la
identificacin de portadores de la Enfermedad de Tay Sachs en poblaciones
de judos Ashkenazy y de la talasemia beta en Cerdea, Italia. En ambos
casos existe una elevada incidencia de portadores sanos en la poblacin
(1/3 y 1/8 de portadores, respectivamente) lo que el conocimiento del status
de portador optimiza el proceso de asesoramiento gentico. En caso de
conocerse si son portadores o no, puede prevenirse el matrimonio (opcin
que parecen preferir los judos Ashkenazy) o incrementarse la realizacin del
diagnstico prenatal y por lo tanto, se puede lograr reducir el nacimiento de
individuos afectados.12
Existen enfermedades, como la enfermedad de Huntington, cuya mutacin
gentica est presente desde la concepcin, pero sus sntomas comienzan
en la tercera o cuarta dcadas de la vida, despus de una infancia y
juventud libre de sntomas. Los individuos afectados comienzan despus de
los 30 40 aos con deterioro de las funciones intelectuales, que
evolucionan hacia la demencia y severas alteraciones motoras y llegan a la
muerte generalmente entre 10 y 15 aos despus del inicio de los sntomas.
Hasta el momento, no existe teraputica curativa para esta afeccin. El
diagnstico presintomtico de esta afeccin est plagado de dilemas ticos:
el conocimiento del status de portador y de la evolucin de la enfermedad
que aparecer despus puede producir serias afectaciones psicolgicas en
el individuo, con casos de depresin severa e ideas suicidas, mientras que la
informacin no compartimentada puede llevar a la estigmatizacin de los
sujetos, e incluso, en algunas circunstancias, puede servir para ciertos tipos
de discriminacin laboral y social.15 Es posible el diagnstico prenatal de la
mutacin gentica causante de esta enfermedad, pero, resulta ticamente
aceptable la interrupcin de la gestacin por una enfermedad cuyos
sntomas debutarn 3 4 dcadas despus? En los centros donde se
realizan estos procedimientos se reporta que un nmero no despreciable de
parejas rechazan la posibilidad del diagnstico prenatal. Entre los
argumentos planteados se encuentran: el rechazo a la terminacin de la

gestacin, la esperanza de que se encuentre algn tratamiento en los

prximos aos, y que el futuro hijo tendr muchos aos libre de
sntomas.15,16
El diagnstico gentico preimplantacin
Una alternativa al diagnstico prenatal convencional es el diagnstico
gentico preimplantacin (DGP), procedimiento que supone la realizacin
de una fertilizacin in vitro, seguido de la extraccin de una o dos
clulas antes de la transferencia de los embriones al tero, para realizar el
diagnstico gentico y transferir solamente los que estn libres de la
afeccin estudiada. De esta forma, este mtodo se convierte en el ideal
para aquellas parejas que por diferentes motivos rechazan cualquier forma
de terminacin de la gestacin.17 Los dilemas ticos relacionados con el
DGP estn relacionados fundamentalmente con el status moral del embrin
que, como la fertilizacin in vitro, supone la produccin de ms embriones
de los que sern posteriormente transferidos a la madre, apareciendo la
problemtica acerca del tratamiento que deben recibir los embriones
que no fueron transferidos.17,18 Los diferentes enfoques que se le han
dado al embrin y su status pueden resumirse en una de las tres formas
siguientes:18
1. El embrin no tiene ningn status moral, por lo que la madre
tiene entonces el derecho de disponer del embrin como
cualquier otra parte de su cuerpo, con las idnticas
consideraciones ticas.
2. El embrin debe tener el mismo status moral que un ser
humano, puesto que despus de la fertilizacin se establece
un nico genotipo que puede evolucionar hacia un ser
humano. Desde este punto de vista el embrin tiene sus
propios derechos y los intereses de la madre no son
relevantes para el embrin.
3. El embrin es un ser humano potencial y debe ser manejado
con dignidad, tiene derechos que deben ser valorados en
conjunto con los de los padres y la sociedad, en el proceso de
toma de decisiones.
El principal argumento a favor de la realizacin del DGP es que evita el
trauma del aborto, adems de disminuir el estrs asociado con la espera del
resultado del diagnstico prenatal. Por otra parte, en su contra se esgrime el
potencial eugensico del mismo, y se invocan adems otros como: eficacia
diagnstica, elevadas tasas de embarazo mltiple, la posibilidad de
manipulacin de los embriones, la seguridad an debatida de la biopsia de
embriones y los altos costos de cada ciclo.19
Diagnstico prenatal sin terminacin del embarazo?
Existen muchas parejas que an despus del diagnstico de alguna afeccin
gentica en la descendencia rechazan la interrupcin de embarazo como
opcin teraputica por motivos morales, ticos o religiosos. En ciertas

sociedades este grupo de personas representa una parte importante de la

poblacin. Cabra entonces preguntarse: si se conoce el rechazo al aborto
en algunas parejas por motivos dismiles, vale la pena realizar en ellas
algn procedimiento de diagnstico prenatal?
An en estas circunstancias se considera til la realizacin del diagnstico
prenatal por diferentes razones, debido a que el procedimiento puede ser
beneficioso para la madre y el feto. Muchsimos resultados evidenciarn que
el feto es normal, lo que aliviar y har desaparecer muchas tensiones entre
los progenitores, sobre todo en las poblaciones con alta incidencia de
portadores. Cuando se usan marcadores sricos para alguna enfermedad
gentica, el resultado anormal de uno de ellos puede no ser exclusivo de
aquellas, y por lo tanto, puede alertar al mdico para la bsqueda de otras
afecciones, como es el caso de la alfafetoprotena en suero materno, que
adems de identificar el riesgo incrementado de cromosomopatas se asocia
con malformaciones y resultados obsttricos desfavorables. Una vez que se
conoce la presencia de alguna enfermedad en el feto, los padres pueden
recibir apoyo psicolgico durante la gestacin que los ayude a enfrentar el
problema despus del nacimiento. El diagnstico prenatal de alguna
afeccin puede modificar la conducta obsttrica: se intensifican los
controles prenatales, se informan a los familiares acerca de las
caractersticas de la enfermedad, se remite a la gestante a centros
especializados donde se puede ofrecer atencin inmediata al recin nacido,
entre otras ventajas.20
El status moral del feto
Las respuestas a las interrogantes de cundo el feto se considera persona?
o cuando el feto se considera paciente? se encuentran entre las ms
controvertidas de la medicina moderna y constituyen grandes dilemas
ticos relacionados con el comienzo de la vida. Algunos consideran que
desde etapas precoces de la gestacin el embrin y el feto tienen un status
moral y por lo tanto debe ser respetado como una persona potencial. El
reconocimiento del status moral del embrin y de sus derechos como
persona se encuentra en el centro de los grandes conflictos ticos actuales
en relacin con los centros de reproduccin asistida y el destino de los
embriones congelados resultantes de los ciclos de fertilizacin in vitro. Los
momentos considerados claves para esclarecer el estado moral del
feto son: la concepcin, la implantacin, el comienzo de la
diferenciacin del sistema nervioso central, la percepcin de los
movimientos fetales por parte de la madre y el momento del
parto.20
Otros consideran que al alcanzarse el lmite de viabilidad es que el
mismo debe ser considerado como una persona y como tal,
respetarse sus derechos. El lmite de viabilidad o capacidad de sobrevivir
fuera del ambiente uterino vara en diferentes latitudes, as se han
establecido lmites a las 28 y 24 semanas. La viabilidad est relacionada no
solamente con aspectos del desarrollo biolgico intrnseco feto, sino
tambin mucho depende de la tecnologa, cuyo desarrollo influye en gran

medida la posibilidad que tenga el feto de sobrevivir fuera del claustro

materno.21
Medicina y terapia fetales
En las ltimas dcadas se ha dejado de considerar al feto como un
apndice de la madre para ser considerado como un paciente real con
derechos propios y merecedor de todo el respeto posible. Este
cambio de concepcin ha contribuido considerablemente al desarrollo de
una nueva rama mdica, la Medicina Fetal o Medicina Materno-Fetal, surgida
a punto de partida de la Obstetricia y la Perinatologa clsicas. La Medicina
Fetal, reconocida con ese nombre en muchas instituciones de varios pases
del mundo, incluye todas las acciones preventivas, diagnsticas y
teraputicas, encaminadas a evaluar, asistir y promover la salud del feto.
De esta forma, son objeto de estudio e investigacin de esta subespecialidad aspectos como el diagnstico prenatal, la terapia fetal, el
estudio de afecciones obsttricas que pueden poner en peligro el normal
desarrollo del feto como la hipertensin inducida por el embarazo, la
restriccin del crecimiento fetal intrauterino, la inmunohematologa
obsttrica, entre otras temticas.22
Desde el punto de vista tico si asumimos que el feto es un
paciente, el manejo del embarazo deber implicar un beneficio para
el feto, en caso contrario si el feto no es considerado un paciente
se deberan respetar los deseos de la madre y el consejo hacia ella
ser no dirigido. Muchas veces el concepto del feto como paciente
se encuentra ligado al estado moral del feto en virtud de si es o no
una persona. En el caso que se considere una persona se le
debern aplicar los principios de beneficencia y no maleficencia y
balancear estas obligaciones con respecto a los deseos de la
embarazada.23,24
Uno de los dilemas ticos ms importantes de la Medicina Fetal se
refiere al impacto de la terapia fetal en la salud del feto y sus
repercusiones en la salud posnatal. La terapia fetal incluye muchos
tratamientos y procedimientos teraputicos, que van desde los
medicamentos administrados a la madre hasta procederes quirrgicos
realizados directamente sobre el feto. La eficacia, inocuidad y seguridad de
los primeros est demostrada; y son ejemplos evidentes la suplementacin
con cido flico en el perodo periconcepcional para disminuir el riesgo de
defectos de cierre del tubo neural en el feto, as como la administracin a la
madre de betametazona a partir de las 24 semanas para disminuir la
incidencia de distress respiratorio neonatal por enfermedad de membrana
hialina en caso de ocurrir el nacimiento pretrmino. Un ejemplo de terapia
fetal invasiva, que se ha introducido en la prctica obsttrica con resultados
alentadores, es la trasfusin fetal intrauterina en el tratamiento de la
anemia hemoltica fetal por incompatibilidad Rh: a pesar de los riesgos de
complicaciones fetales, su realizacin permite prolongar la gestacin para
mejorar las probabilidades de supervivencia neonatal.22

Sin embargo, la terapia intrauterina para condiciones fetales es posible

solamente en algunas afecciones. En casos de hernia diafragmtica y
obstrucciones urinarias; existe cierta experiencia acumulada en la
realizacin de procederes quirrgicos intrauterinos que pueden corregir, al
menos parcialmente, el defecto primario; con una incidencia razonable de
complicaciones obsttricas. De esta forma, se evita la progresin fatal de la
enfermedad y se pueden minimizar las complicaciones, hasta que pueda
realizarse tratamiento definitivo en la vida posnatal.22,25 Pero la mayora
de los tratamientos quirrgicos intrauterinos, adems de no corregir
definitivamente el defecto o la afeccin primaria, se asocian con una alta
incidencia de complicaciones obsttricas que como el parto pretrmino,
puede presentarse en ms del 50 % de los casos. Es por ello que al realizar
la intervencin sobre el feto, el mdico adquiere otra paciente: la madre. De
esta manera, cualquiera de los posibles beneficios de la operacin deben
ser evaluados en relacin con los riesgos fetales y maternos asociados con
la intervencin.25
En este escenario surge otra interrogante tica: debe someterse al feto
a tratamientos an considerados experimentales y con una elevada
posibilidad de complicaciones maternas y fetales? Pero la alternativa
a esta pregunta no deja de ser un dilema tico tambin importante: debe
dejarse que la enfermedad fetal evolucione hacia formas graves o
irreversibles existiendo la posibilidad de instaurar un tratamiento?
Esperar al nacimiento o tratar in utero?.26
Teniendo en cuenta lo anterior, qu hacer si una embarazada rechaza un
procedimiento de terapia fetal que pudiera mejorar la condicin del feto? En
primer lugar los que practican la medicina fetal tienen que luchar por
preservar el bienestar del feto y de la madre al mismo tiempo. En estos
casos se debe reconsiderar la forma en que se le brinda la informacin a la
gestante, pues puede haberse minimizado o exagerado algunas de las
posibles complicaciones, hecho que puede haber influido en la toma de
decisiones. Los facultativos deben tambin tener en cuenta que el
conocimiento mdico no es infalible y las predicciones pueden ser difciles y
en ocasiones, equivocadas; hecho que muchas gestantes conocen e incluso
dominan. Vale la pena mencionar la posibilidad de que se rechace alguno de
estos procedimientos por motivos religiosos. En algunas sociedades y
poblaciones no es infrecuente encontrar parejas que responden a la
posibilidad de instaurar algn tratamiento para alguna afeccin fetal
diagnosticada diciendo ha sido la voluntad de Dios, por alguna razn l nos
eligi a nosotros para tener este hijo; rechazando de esta forma cualquier
tipo de tratamiento antenatal. Sea cual sea la causa del rechazo por parte
de la madre, se debe tener siempre en cuenta que el embarazo es un
proceso de suma intimidad y privacidad, por lo tanto, una vez dada la
informacin necesaria y de la forma adecuada, la autonoma de la gestante
debe ser respetada, permitindole a ella decidir y utilizar los lineamientos
mdicos, sociales y legales en la forma que ella considere ms
pertinente.25

Podemos entonces concluir que el desarrollo del diagnstico prenatal y el de

procedimientos teraputicos prenatales han motivado la aparicin de
nuevos dilemas ticos. Los principios ticos bsicos de autonoma,
beneficencia y justicia deben servir de base para la valoracin de
las acciones y procedimientos relacionados con el diagnstico
prenatal de las afecciones que comprometen la salud del feto.

REANIMACION NEONATAL.
Dra. Claudia Gutirrez Salmern
Departamento de Pediatra
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petrleos Mexicanos.
INTRODUCCION
La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar en el recin nacido,
es un emergencia mayor en Pediatra. En esta poblacin, la
probabilidad de requerir reanimacin es mayor que en otras; se ha
documentado que aproximadamente del 5 al 10% de los recin nacidos
requiere algn grado de reanimacin y que del 1 al 10% de los nacimientos
intrahospitalarios requieren de alguna forma de ventilacin asistida. Por lo
que debido a su alta frecuencia la capacitacin del personal de salud que
labora en este mbito es fundamental.
El tratamiento del nio con depresin respiratoria, es fundamental para su
sobrevida y repercute en su calidad de vida. Este abordaje, debe ser
realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye:
personal calificado, disponibilidad de equipo especializado y de
medicamentos. Estos requerimientos son indispensables en la atencin de
todos neonatos independientemente si su obtencin fue por parto o
cesrea.
La principal causa de depresin cardiorrespiratoria al nacer es la
hipoxia perinatal, esta puede ser anticipada en la mayora de los casos
por los antecedentes perinatales. Otras causas son las siguientes:
(a) prematurez, (b) malformaciones congnitas, (c) drogas
administradas a la madre y (d) enfermedades neuromusculares. En
cualquiera de estos casos, si no se interviene oportunamente, se producir
asfixia la cul produce efectos deletreos en los distintos rganos y
sistemas. 1
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
OBJETIVOS DE LA REANIMACION
El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se
denomina el ABC: A. Establecer una va area permeable), B. Iniciar
una respiracin eficiente (del ingls Breathing), C. Mantener una
circulacin adecuada.
OBJETIVOS DE LA REANIMACION
El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se
denomina el ABC: A. Establecer una va area permeable), B. Iniciar una
respiracin eficiente (del ingls Breathing), C. Mantener una circulacin
adecuada. Esto se debe de realizar de forma oportuna y eficiente. A estos
objetivos centrales deben agregarse los siguientes:
Minimizar las prdidas de calor. Esto se obtiene secando al nio y
colocndolo bajo un calefactor radiante que permite acceder al recin
nacido desnudo sin que se enfre, minimizando las prdidas de calor que son
fundamentalmente por evaporacin y radiacin.
Evitar las infecciones. Esto se refiere tanto al nio como al personal que
lo atiende. Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estril o
limpio, segn de qu se trate.
El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposicin
a sangre o fluidos corporales, stos deben ser tratados como
potencialmente infecciosos. Por esto el personal que realiza la reanimacin
debe utilizar guantes, no efectuar respiracin boca a boca y no utilizar sta
como fuente de succin de las secreciones a travs de una pipeta de Lee u
otro dispositivo de aspiracin.
DESARROLLO DE LA REANIMACION.

La reanimacin es un procedimiento que slo se adquiere a travs de la

prctica. Aqu nos limitaremos a destacar los aspectos que nos han parecido
ms relevantes. Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una
pauta clara que implica un proceso continuo de EVALUACION-DECISIONACCION, (cuadro 1) en el que debe estar entrenado todo el personal que
participa en ella. 2
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
Evaluacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la
evaluacin sucesiva de 3 signos clnicos:
- Esfuerzo Respiratorio: Si es normal se pasa a evaluar la:
- Frecuencia Cardiaca: Si est sobre 100 se pasa a evaluar el:
- Color
Clsicamente se ha empleado el test de APGAR para valorar el
estado del RN. Sin embargo, este test valora a los RN cuando a
transcurrido un minuto de vida, por lo que no es adecuado para la
reanimacin neonatal, ya que sta debe empezarse
inmediatamente. As, en la prctica valoramos la actividad respiratoria, la
frecuencia cardiaca (FC) y la coloracin del RN.
Decisin y Accin: El resultado de la evaluacin del esfuerzo respiratorio,
frecuencia cardaca y color comanda decisiones y acciones despus de la
cuales se efecta una nueva evaluacin, a lo cual nos referiremos
brevemente.
Evaluacin del Esfuerzo Respiratorio: Es el primer signo que se evala.
- Si el nio tiene respiracin espontnea y eficiente, se pasa a evaluar la
frecuencia cardiaca.
- Si el nio est en apnea o con respiracin irregular tipo jadeo: se efecta
estimulacin tctil (decisin-accin). Si no responde (nueva evaluacin) con
respiracin espontnea efectiva en los primeros 30 segundos de vida se
inicia Ventilacin con Presin Positiva (VPP) con bolsa autoinflable o bolsa de
anestesia a travs de una mascarilla, con una frecuencia de 40 a 60 por
minuto (30 por minuto si se realiza simultneamente masaje cardaco) y con
presiones de hasta 30 40 cm. de agua en las primeras insuflaciones.
Despus de 30 min se procede a evaluar la frecuencia cardiaca.
La persona que realiza la reanimacin deber evaluar la gravedad de la
depresin respiratoria de acuerdo a los antecedentes y aspecto del nio. La
ausencia de esfuerzo respiratorio, la presencia de cianosis plida y flacidez
completa, son signos de gravedad. De acuerdo a la experiencia y juicio
clnico de quien reanima puede VPP usando mascarilla o a travs de un tubo
endotraqueal, intubando al nio.
3
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
La VPP se realiza con bolsas autoinflables que tienen una vlvula de
seguridad de manera de no sobrepasar una presin de insuflacin de mas
de 40 cm. de H2O. Cuando se usa bolsa de anestesia es necesario tener un
manmetro de presin para mantener la presin en este rango. Se debe
utilizar solo la presin suficiente para mover la caja torcica.
Un alto porcentaje de nios responde iniciando la respiracin espontnea
despus de las primeras VPP. En estos casos lo ms probable es que se haya
tratado de una apnea primaria.
Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca: Esta se evala a continuacin de
la respiracin. Si est bajo 100 aunque el nio respira espontneamente se
debe iniciar VPP.

La frecuencia cardiaca bajo 100, especialmente si no responde a la VPP,

comanda la urgencia de las acciones: el eventual inicio de masaje cardaco,
uso de medicamentos (tabla 2) y la posibilidad de intubacin endotraqueal.
En el nio que respira bien y tiene frecuencia cardaca sobre 100 se pasa a
evaluar:
Evaluacin del Color: Cianosis distal de las extremidades es una condicin
que afecta a la mayora de los nios en los primeros minutos de vida. No
requiere de ninguna accin.
Si presenta cianosis central, se debe administrar O2 en la mayor
concentracin posible. Si bien existen datos de los posibles efectos txicos
del oxgeno en altas concentraciones, no hay evidencia suficiente de peligro
en administrarlo en exceso durante el corto tiempo que dura la reanimacin.
En recin nacidos que tienen buen esfuerzo respiratorio y frecuencia
cardiaca sobre 100 y que presenten una cianosis persistente que no
responde a la administracin de oxigeno libre hay que estar alerta a que se
alteren la respiracin y la frecuencia cardiaca y que eventualmente
requieran VPP. Tambin se debe descartar la posibilidad de una Cardiopata
Congnita Ciantica.
RESPUESTA A LA REANIMACION.
4
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
Signos de una reanimacin exitosa son: * Rpida recuperacin de la
frecuencia cardiaca sobre 100/min, * Inicio de la respiracin espontnea,
*mejora del color, *desaparece cianosis central.
En la recuperacin de estos parmetros influye la intensidad y duracin de
la hipoxia. El inicio de la respiracin espontnea es inversamente
proporcional a la duracin de la hipoxia (tabla 1). El resultado de una buena
reanimacin es consecuencia de la accin coordinada de un equipo humano
con responsabilidades y asignacin bien definida. La persona que realiza la
reanimacin requiere de un entrenamiento actualizado para realizar los
procedimientos oportuna y eficazmente.
Cundo suspender la reanimacin? Esta es tambin una pregunta
difcil de contestar en forma simple. Por eso se plantea en general
orientaciones generales que habr que aplicar a la situacin clnica
individual del recin nacido. En el caso de un prematuro pequeo hay
evidencia que si no hay una respuesta sostenida, fundamentalmente en
cuanto a frecuencia cardiaca, despus de 10 minutos de reanimacin
adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimacin. En el caso del
recin nacido de mayor edad gestacional y especialmente en nio a
trmino, se considera suspender la reanimacin cuando no hay respuesta
despus de 20 minutos.
Cuando hay respuesta a la reanimacin aunque sea pobre y aunque se
piense que hay alto riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una
malformacin grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones
tico clnicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar mas
tarde en que ser posible reunir informacin y tener un diagnostico y
pronstico ms objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los
tratamientos empleados
Cuadro 1. Esquema de decisiones.
5
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
Tabla 1 Tiempo de inicio de la respiracin espontnea segn
duracin de la asfixia.
Minutos de Ventilacin Asistida antes del inicio de:

Duracin de la Asfixia (min)

Jadeo
Respiracin
10,0
2,3
9,7
12,5
9,4
20,5
15,0
13,6
30,0
Tabla 2.
Frmacos utilizados en la reanimacin Neonatal.
FARMACO CONCENTRACION PREPARADO DOSIS FRECUENCIA
Adrenalina 1:10000 1 ml 0.1-0.3 ml/kg IV/ET Dar rpido
Expansor de Sol. Salina o 40 ml 10 ml/kg IV Pasar en 5-10 min
Volumen Ringer Lactato
Bicarbonato de 0.5 mEq/ml 20 ml 2 mEq/kg IV pasar en un minimo
Sodio (sol al 4.2%) de 2 min.
6
Gutirrez Salmern Claudia Reanimacin Neonatal
Bibliografa
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2. Goldsmith JP, Ginsberg HG, McGettigan MC: Ethical decisions in the
delivery room. Clin Perinatol 23:529, 1996.
3. Ventura-Junca P. Y Fabres J. Reanimacin del recin nacido en sala de
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