III-330

CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumores digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas
ms importante como causa de muerte. En los ltimos
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la enfermedad y los resultados han mejorado en cuanto a morbilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios
han permitido que la mayor parte de los casos sean solucionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia,
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conocimiento de esta patologa por parte de los mdicos y de los
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia.
En este captulo nos referiremos especialmente al cncer de colon pero muchas de las consideraciones que se
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, clasificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamiento por separado del carcinoma colnico solo encuentra
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo.

ambientales, destacndose los componentes de la dieta132-27.

Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
Por otra parte, se ha observado que zonas de baja frecuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
ms desarrollados102.
En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
muertes X 100.000h. en la poblacin general, en mujeres 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
mama y en el hombre la tercera despus del cncer
pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorectal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
respectivamente. En ambos pases sudamericanos se observa un incremento relativo.
En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
el 7,58 mujeres por 100.000.
En pases desarrollados se observa que despus de varios aos de aumento de la incidencia del cncer colnico se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
observndose en este ultimo una tendencia descendente27-102.

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO

La incidencia del cncer colnico vara en las distintas

reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases desarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Zelandaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores

El estudio de los distintos factores relacionados con el

origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se llama prevencin primaria. Hay que reconocer que hay numerosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-

GALINDO F; Carcinoma de colon.

Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31.
1

III-330
neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo
reducido de pacientes los conocimientos genticos y
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon
han permitido seleccionar y controlar pacientes considerados de alto riesgo de contraer cncer colorectal.
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, alimenticios (macro y micronutrientes), condiciones de salud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la
accin de agentes medicamentosos que influyen en el
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminuyendo el riesgo.

con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos

predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desarrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epidemiolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesiones104-87.
Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fecales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogenticos.
Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.

1) FACTORES GENTICOS
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer hereditario polipsico que es tratado en el captulo de gentica
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon hereditario no polipsico que conforman los sndromes de
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el segundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales.
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de
colon en donde se desconoce si hay causas genticas hereditarias aunque se han sealado alteraciones en genes reguladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los
captulos respectivos).

b) Micronutrientes
Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis colnica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorectal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformndolos en compuestos insolubles que no tendran accin
sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colnicos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metilacin del ADN45-54-49.
Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
conclusiones tengan el aval suficientes para generar recomendaciones.
Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, selenio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms profundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las conclusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
demuestran ninguna accin y otros que muestran un incremento de la recurrencias de plipos84-111.

2) FACTORES ALIMENTICIOS
a) Macronutrientes
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en poblaciones con ingesta elevada de grasas en la alimentacin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin.
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de colesterol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en
materias fecales y por accin de las bacterias se transforman en cidos biliares secundarios potencialmente txicos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares lesionan la mucosa colnica e incrementan la actividad
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorectal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de carne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal estara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas,
jamn, etc.)97-98-65-87.
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto

3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS

Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rectocolnico, no obstante necesitan de una mayor evidencia.
Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de crecimiento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu2

III-330
morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crnico con insulina incrementara el riesgo de cncer colorectal.
Colecistectomizados. Se ha observado un incremento de cncer colnico en colecistectomizados sobre todo del lado derecho77.
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara relacionado a un incremento del cncer colorectal, habra
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en
varones obesos65-54.
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una
disminucin del riesgo de cncer colorectal, independientemente del peso21-65-47.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la incidencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al nmero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44.
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una asociacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colorectal10.

nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibidores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
influenciar en la disminucin del cncer colorectal, habindose observado un aumento de la apoptosis cuando
la COX2 esta disminuida
Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cncer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desaconsejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
en evaluacin41.
EDAD y SEXO
El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
40 aos pero a partir de esta edad se observa un incremento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 tener un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
Los cnceres originados en formas hereditarias polipsica y no polipsica o en enfermedades inflamatorias crnicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.

4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON

En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colorectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control peridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argumento ms para el tratamiento quirrgico en las formas
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al tratamiento.
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una mayor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo
Enfermedad de Crohn).

ANATOMIA PATOLOGICA
El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
recto y el 65% en colon. En colon considerando sus distintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
2%106.
Las formas clsicas de presentacin anatmica del carcinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
una combinacin de estas.
Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruccin colnica es tarda.
Las formas infiltrantes predominan en el colon izquierdo, son escirro, comprometen progresivamente toda la pared (virola), reducen la luz y producen obstruccin.
Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulceradas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
inflamatorios e infectados.

5) AGENTES MEDICAMENTOSOS
La aspirina y otros agentes AINE producen una reduccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en lesiones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanismo sera a travs de una alteracin en la produccin de
metabolitos a partir del acido araquidnico, como prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidroscieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se encuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma3

III-330
En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratificado y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anatomoclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin intestinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.

Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez)

hISTOGNESIS
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de displasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer.
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20%
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la
existencia de un cncer de novo76-119.
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que hablara a favor de un cncer de novo pero no se puede
descartar que haya tenido su origen en una lesin adenomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pequeas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin maligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es mayor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estructura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).

Extensin local
Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
"in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcional. El cncer se va desarrollando en la mucosa tomando el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
profundidad tomando progresivamente todas las capas
del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmente. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-

ASPECTOS MICROSCPICOS
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferenciado, poco diferenciado e indiferenciado.
Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes
(75%), tienen una estructura glandular con un epitelio
simple cilndrico, con secrecin conservada o disminuida, con atipas y mitosis.
En los tumores poco diferenciados (10%) conservan
una estructura glandular pero hay zonas con acumulos
de proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis,

Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, intermedios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica inferior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.
4

III-330
rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Se
considera que el cirujano debe resecar con un margen de
5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin para ponerse al abrigo de una propagacin microscpica.

Diseminacin peritoneal
A partir de neoplasias localmente avanzadas o de adenopatas se produce la propagacin de clulas al peritoneo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente en
carcinomas indiferenciados mucinosos.

Propagacin por continuidad

La movilidad del colon y estructuras peritoneales permiten que los tumores de colon sean diagnosticados cuando todava los planos quirrgicos para su liberacin no
estn afectados, invasin que ocurre ms frecuentemente
en recto.
La invasin por continuidad de un cncer colnico reviste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del ngulo y colon transverso derecho pueden invadir el duodeno y la cabeza del pncreas. Los tumores del ngulo
esplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio del
bazo y cola y cuerpo pancretico.

Implante
La propagacin por implante esta mas relacionada a
causas externas. El implante de un carcinoma en la herida operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, en
las anastomosis o en las colostomas practicadas. Afortunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias sucumben y la incidencia de implantes esta por debajo del
1%129.
CLINICA. SINTOMATOLOGIA
Los antecedentes familiares y hereditarios pueden ser
importantes y el paciente entrar dentro de lo que considera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de inters: los antecedentes familiares de cncer de colon u
otros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedades
crnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratado
por adenomas o un carcinoma con anterioridad.
Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su nmero esta aumentando con el incremento de pacientes
adultos que consultan para hacerse un "screening". La
investigacin de sangre oculta en materias fecales lleva a
un estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,
que descubre la lesin.
Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-

va linftica
La propagacin linftica es la ms frecuente y tiene relacin con la profundidad del tumor en la pared. En las neoplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando compromete la submucosa 6%, cuando compromete la capa
muscular 12% y cuando esta comprometida la serosa llega al 60%.
La propagacin se efecta en forma escalonada comenzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, luego los intermedios para llegar a los ganglios principales
que siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). La
linfoadenectoma que debe realizarse en un sector ms
amplio con los vasos sanguneos involucrados, hace que
la reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los requerimientos de una operacin oncolgica.
va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se produzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis heptica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evidencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo antes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pasaje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saberlo con precisin se acepta que son necesario miles de clulas para que una logre originar una metstasis. La existencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa.

Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

5

III-330
do un cambio del hbito intestinal una de las primeras
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuencia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pacientes refieren constipacin aunque puede haber sntomas diarreicos. Tambin puede observarse una seudodiarrea, fruto de una compensacin para sortear el
obstculo dado por una estenosis colnica.
Los pacientes pueden presentar anemia microctica,
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mismo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao importante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tumores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumores de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides debe ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma
cuando llegan a formar una virola.

un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia

en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemente es posible palpar la tumoracin.
Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo general es bloqueada y queda limitada.
Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el colon transverso vecino al duodeno es posible observar fstulas coloduodenales producindose pasaje del contenido colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el aliento ftido.

Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Ramirez)

LAbORATORIO
Todas las determinaciones que se efectan son para
evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una manifestacin de lesin avanzada. Como se trata de una anemia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
La prdida microscpica en materias fecales se ha mostrado de inters en el screening y su positividad obliga a
profundizar el estudio para conocer su causa.
El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especificidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tienen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
que los negativos.
Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
adelante seguimiento de los pacientes operados)

FORMAS CLINICAS COMPLICADAS

Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuente en colon izquierdo83.
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstructivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una dieta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio.
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirrgico en donde el colon proximal distendido no esta limpio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon).
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
6

III-330
La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomografa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metstasis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en hgado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vasculares antes de emprender una reseccin.
FLuORODEOXyGLuCOSA- PET
El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado en
la practica diaria y solo se recure a l en situaciones especiales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis alejadas viscerales. El agregado del PET en el estudio rutinario del paciente con cncer colorectal permanece incierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin de
la extensin se recurre a la ecografa y tomografa computada y en trax a la radiografa directa del mismo. Habitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, un
PET positivo no contraindica una operacin en donde
siempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Posiblemente la mayor aplicacin este en el estudio de las
recidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, que
si evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin del
PET contina.

Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.

ESTuDIOS POR IMGENES

COLON CON CONTRASTE bARITADO
En un buen estudio de colon contratado pueden llegar
a diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesiones
adenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el
50%135.
En el colon izquierdo predominan las lesiones infiltrantes y estenosantes, encontrndose reducida la luz
con paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progresin de la lesin circunferencialmente (virola) da la imagen conocida como el de la "manzana mordida". Cuando la estenosis es importante impide la progresin del
bario.
Las lesiones del colon derecho son en su mayora vegetantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta de
relleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz dan
lugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las estenosis de la luz se desarrollan ms tardamente comparadas con el colon izquierdo.
En caso de intususcepcin la sustancia de contraste llena el conducto central y puede llegar a verse el espacio
que hay entre la vaina y el intususceptum dando una imagen en resorte (Fig. 5)

OTROS ESTuDIOS
La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual a
la tomografa computada para el estudio de las metstasis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no ha
demostrado su superioridad.
La radiografa de trax sirve para detectar metstasis
pulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estudiarlas con tomografa computada torcica. La sospecha
de metstasis seas obligara a efectuar un centellograma
seo.
ESTuDIOS ENDOSCOPICOS
COLONOFIbROSCOPIA
Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesiones colnicas y para el "screening"112. El uso de la colonoscopa en el "screening" en la poblacin general no se
realiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero si
en grupos seleccionados por sus antecedentes familiares
y genticos y en aquellos en los cuales se efectu la reseccin de algn plipo adenomatoso136.

ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA

La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa computada es el estudio de la probable diseminacin neoplsica en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas en
los troncos principales (mesentrica superior e inferior y
periarticos.
7

III-330
Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones menores a un cm., siguindole en orden decreciente la colonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema baritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en lesiones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y el
tratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En la
extirpacin de plipos es muy importante marcar la zona que corresponde al pedicuro y la seccin. La existencia de mrgenes positivos o compromiso del tallo requieren de colectomia.
La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fibroscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectales
estn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo flexible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partes
del colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra parte, hay lesiones proximales sin componentes en sigma ni
recto.

DIAGNOSTICO
Los errores diagnsticos o las demoras para llegar al
mismo se deben, en la mayor parte de los casos, por no
seguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sintomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,
hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpacin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neoplasias colorectales tienen diagnstico a esta altura del
examen. Posteriormente se complementa el estudio
segn las posibilidades con que se cuenta, con una colonofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico del
colon con contraste por enema que se complementar
segn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rectocolonoscopa. Esto se complementar con otros estudios para evaluar la extensin de la lesin: radiografa de
trax y una ecografa o tomografa abdominal con contraste endovenoso.
Siguiendo esta sistemtica de estudio el diagnstico diferencial con otras enfermedades es relativamente fcil:
como la enfermedad diverticular, lesiones isqumicas, inflamatorias, colon irritable, etc. (Vase cada uno de los captulos especiales).
En los cuadros de urgencia lo ms importante es llegar
al diagnstico del sndrome correspondiente (obstructivo, perforativo, hemorrgico) lo que permite encarrilar
el tratamiento y profundizar el diagnstico de la lesin
en la medida de lo posible.
En las obstrucciones colnicas el nivel de la lesin
puede apreciarse en la radiografa directa de abdomen.
Es importante saber si hay vlvula ileocecal continente y
en ese caso se observa la distensin del colon obstruido
y especialmente del ciego. Un ciego con un dimetro mayor de 10 cm. es un signo de alarma por la posibilidad de
ruptura y no debe demorarse el tratamiento quirrgico.
Cuando la vlvula es incontinente hay distensin del intestino delgado y no se tiene el peligro de la ruptura del
ciego.
El examen endoscpico (rectosigmoideoscopia) en
obstrucciones de recto o sigma puede contribuir al
diagnstico lesional. Un estudio radiolgico del colon
con contraste debe evitarse en lo posible en pacientes
con indicacin quirrgica por el peligro de perforacin y
por los restos del contraste que no son eliminados. No
obstante, en algunos casos puede ser til en el diagnostico sobre todo diferencial (Estenosis diverticulares, colitis isqumica).
En caso de perforacin se tendrn sntomas peritoneales y aire en peritoneo (signo de Jovert al examen fsico
y radiolgico). Cuando la perforacin esta bloqueada
puede no haber aire en cavidad peritoneal libre.
En los abscesos peritumorales el diagnostico se sospecha por la fiebre, leucocitosis, y signos locales de inflamacin. La ecografa o la tomografa pondrn de ma-

COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA

COMPuTADA
No es un verdadero estudio endoscpico pero sustituye a la colonofibroscopa cuando esta no puede ser realizada.
La colonografa virtual ha constituido un gran avance
desde el punto de vista tecnolgico pero su evaluacin
clnica continua. Requiere de tomgrafos helicoidales rpidos y de gran resolucin, lo que impide su aplicacin
generalizada. La reconstruccin de imgenes permite
verlas en forma bidimensional.
La sensibilidad del mtodo vara segn los autores
.Pickhardt y colab.105 (1233 casos) da el 94% en plipos
mayores o igual a 8 mm. mientras Cotton y colab.25 (613
casos) da el 39% en plipos mayores o igual a 6 mm. y el
55% en plipos mayores de 1 cm. Piol106 seala que la
sensibilidad general es del 70% pero difiere segn el tamao y forma de los plipos. En plipos > o = 10 mm.
la sensibilidad es del 92%; de 5 a 9 mm. es del 73% y en
plipos < o = 4 mm del 55%. Las formas sesiles tienen
una sensibilidad del 56% mientras las pedunculadas y semipedunculadas el 85 y 92% respectivamente.
La sensibilidad de la colonografia por tomografa computada es superior al estudio del colon con contraste baritado e inferior a la fibrocolonoscopa. La colonoscopa
con la posibilidad de obtener biopsia y a veces el tratamiento de la lesin, sigue siendo el mtodo de eleccin.
La colonografa por tomografa computada estara indicada ante la imposibilidad de efectuar la colonoscopa,
especialmente en pacientes de alto riesgo o edad avanzada.

III-330
T
Tx Tumor primario
no evaluado
T0 Tumor primario
desconocido
Tis Tumor in situ
T1 Tumor invade
submucosa
T2 Tumor invade
l la muscular propia
T3 Tumor invade
l hasta la subseroso
T4 Invade rganos
vecinos o estructuras
y/o perfora el
peritoneo parietal

N
M
Nx ganglios
Mx metstasis
no evaluables
no evaluables
N0 ganglios
M0 sin metstasis
sin metstasis
a distancia
N1 de 1 a 3
M1 Metstasis
ganglios
a distancia
periclicos
N2 de 4 o ms
ganglios periclicos
N3 sobre un vaso
nominado
en el vrtice de
la reseccin

ESTADIFICACION
La clasificacin de Dukes33 en tres estadios A, B y C,
originariamente hecha para el cncer de recto se mostr
tambin ser til en colon. Posteriormente se hicieron
ms precisiones como la Astler -Coller. y el agregado por
Turnbull de un estadio D cuando haba metstasis a distancia. Estas sirvieron de base a la estadificacin TNM
que se aplica en la actualidad que evita las discrepancias
entre distintas clasificaciones anteriores y poder comparar los resultados. La estadificacin del tumor es el mejor factor pronstico en relacin a la supervivencia.
Dada la gran difusin y aplicacin hasta el presente
que tiene la clasificacin de Dukes y una de sus modificaciones ms conocida la de Astler-Coller seran dadas en
primer lugar. Posteriormente se tratar la clasificacion
TNM y normas necesarias de conocer para su mejor empleo. Por ltimo se expone el disenso que persiste con la
clasificacin de la escuela japonesa.

(*)

Cuadro Nro. 1. Evaluacin del tumor (T), ganglios (N) y de las metstasis (M) en la
clasificacin TNM. (*) Se considera que para evaluar N es necesario haber estudiado un mnimo de 12 ganglios. Ej.: Si se estudiaron 5 ganglios corresponde Nx; si se
estudiaron 12 o ms y hay 2 afectados es N1; si se estudiaron 12 o ms y hay 5 es
N2; si el ganglio o ganglios afectados esta en los ganglios intermedios es N3.

ESTADIOS

Dukes AstlerColler

ESTADIO O

Tis

N0

M0

ESTADIO I

IA
IB

T1
T2

N0
N0

M0
M0

A
A

A
B1

ESTADIO II

IIA
IIB

T3
T4

N0
N0

M0
M0

B
B

B2
B3

ESTADIO III

IIIA T1 - T2
IIIB T3 - T4
IIIC Cualquier T

N1
N1
N2

M0
M0
M0

C
C
C

C1
C2
C3

M1

(D)

(D)

ESTADIO IV

cualquier
T

cualquier
N

CLASIFICACION DE DuKES
Estadio A. Tumor localizado en la pared del intestino
sin extenderse al tejido perirrectal
Estadio b. Se extiende al tejido perirectal sin invadir los
ganglios.
Estadio C. Invade los ganglios. Dukes consider
C1 cuando los afectados son los ganglios
peritumorales.
C2 cuando afecta ganglios que salen con la
ligadura de los pediculos vasculares
Estadio D. (Agregado por Turnbull) cuando tiene
metstasis a distancia (hgado, pulmn, hueso) o la invasin parietal toma rganos vecinos.

Cuadro Nro. 2. Equivalencia entre los estadios de la clasificacin TNM con la de Dukes y la de Astler-Coller.

Extensin de la reseccin

RX Tumor residual no puede ser evaluado

CLASIFICACION DE DuKES +
ASTLER-COLLER

R0 No hay tumor residual

R1 Tumor residual microscpica
R2 Tumor residual macroscpico

Estadio A. Tumor limitado a la mucosa.

Estadio b. B1 Dentro de la musculares propia.
b2 Invade la musculares propia (y serosa)
Estadio C. C1 es igual a B1 + adenopatas regionales
C2 es igual a B2 + adenopatas regionales

Cuadro Nro. 3. Evaluacin de la reseccin (R)

nifiesto la coleccin, que a su vez servirn como gua para drenarla.

Las fstulas se constituyen por lo general despus de
un absceso. Mientras se realiza tratamiento mdico (facilitar el buen drenaje, combatir la infeccin y mejorar las
condiciones generales del paciente) se realiza el estudio
contrastado del colon y o la fistulografa que permitirn
ubicar la misma y la lesin. Es importante saber si hay
obstruccin distal a la fstula porque en estos casos no
debe demorarse el tratamiento quirrgico.

CLASIFICACION TNM
Se consideran la penetracin en la pared del tumor (T),
del numero de ganglios afectados (N) y de las metstasis
(M) (AJCC - American Joint Comit on Cancer)51-120
(Cuadros 1, 2 y 3).

III-330
impresin macroscpica basada en el tamao u otras caractersticas morfolgicas. Se encuentran metstasis en
ganglios menores de 5 mm de dimetro60.
Una buena evaluacin tiene en cuenta el nmero de
ganglios estudiados y la forma en que se realiza este estudio. Un estudio insuficiente de los ganglios puede llevar a conductas equivocadas, por ejemplo considerar un
estadio II y no III, que tiene compromiso ganglionar y
en donde se recomienda tratamiento adyuvante
La AJCC y el College of American Patologists recomiendan estudiar como mnimo 12 ganglios en el cncer
colorectal23-115-24. Goldstein y colab.50 en estadio III cuando se estudiaron menos de 15 ganglios encuentran 22%
de metstasis y cuando se estudiaron 15 o ms el 85%.
Es importante considerar el sitio de los ganglios, cuando estos corresponden al sitio del tumor se consideran
pN. Cuando se trata de ganglios alejados fuera del territorio ganglionar del tumor se considera como pM.
Cuando el tumor invade una zona vecina y esta es responsable de adenopatas, estas deben considerarse como
N del tumor original. Ejemplo: un tumor de ciego que
invade ileon a travs de la vlvula ileocecal y ganglios de
este sector estn invadidos. Estos ltimos deben considerarse como N del tumor primitivo de ciego138. Por convencin AJCC y UICC las formaciones tumorales extramurales de cualquier tamao deben contarse separadamente y considerarlas como ganglios51-120.
La AJCC y UICC continan recomendando el tradicional estudio histolgico con coloracin de hematoxilina-eosina por razones prcticas y de costo. El nmero de
cortes estudiados es importante y se recomienda 3 (ptimo 5) en el estudio de cada ganglio24-14.
Hay tcnicas superiores a la hematoxilina-eosina, que
por razones prcticas y de costo no han sido recomendadas para un uso mas generalizado pero seguramente
alguna de ellas ser empleada en el futuro en la practica
corriente.
El agregado de tcnicas de inmunohistoqumica (citoqueratina) aumenta la positividad de ganglios metstasicos.
Fisher y col.38 encuentran un 18% de ganglios comprometidos que haban sido considerados negativos. Los resultados con PCR (Reaccin de polimerasa en cadena) tiene
una positividad alta (10 veces a la inmunoqumica) pero es
costoso, en general muy poco la han usado.
El estudio de pequeas lesiones nos lleva a considerar
la posibilidad de encontrar clulas aisladas en vasos linfticos (ver ms adelante) a lesiones mayores hoy consideradas como micrometstasis que van entre 0,2 mm. a 2
mm. Se habla en estos casos de micrometstasis. Los
ganglios con micrometstasis deben se considerados como N+.
La existencia de clulas tumorales aisladas vistas histolgicamente o por mtodos especiales y que no sobrepasan los 0,2 mm. la recomendacin actual es conside-

PRECISIONES PARA EvITAR ERRORES EN

LA EvALuACION DEL TNM
Se trataran los siguientes puntos:
a)
Evaluacin de T
b) Evaluacin de N
c)
Evaluacin de M
d) Evaluacin en carcinomas mltiples
e)
Evaluacin de los Estadios
f)
Estadificacin del carcinoma residual
g)
Invasin tumoral linftica y venosa.
A)

EvALuACION DE T

Tis. Comprende al carcinoma intraepitelial y al intramucoso. El intraepitelial afecta a la capa epitelial pero la
membrana basal no esta afectada. El intramucoso afecta
la membrana basal, lmina propia pero no afecta la muscular de la mucosa.
El intraepitelial en la prctica es difcil de diferenciar de
las displasias de alto grado usado especialmente en la categorizacin de afecciones inflamatorias del colon. El intramucoso es incluido como Tis dado que la disrupcin
de la membrana basal del epitelio no se asocia a riesgo de
metstasis ganglionares24.
T1. El tumor penetra pero no completamente hasta la
muscular propia.
T2. La invasin transmural compromete a la muscular
propia, tejidos blandos sin sobrepasar la serosa.
T3. La invasin compromete la serosa
T4. Compromete rganos adyacentes o estructuras,
incluyendo la penetracin en el peritoneo. La perforacin libre se incluye como T4. Si la microscopia no
muestra invasin del rgano y se trata de una simple adhesin se debe catalogar como T3. Es un factor que tiene un significado pronstico adverso independiente24.
Shepherd y colab.117 considera que el poder pronstico
puede superar a la de metstasis ganglionares regionales
Los estudios histolgicos de rutina dejan de valorar
correctamente el T4. Estudios citolgicos por raspado
del peritoneo en la zona tumoral mostr un 26% de clulas malignas en casos categorizados como T3 por histologa117-138.
Todos los T. La primera regla del TNM es que todo
caso de cncer debe tener confirmacin histolgica138.
La evaluacin del TNM puede ser clnica o con estudio patolgico. En el primer caso se antepone la letra "c"
y en el segundo "p" (Ej. pT1 - T1 evaluado por patologa;
cT4 - T4 evaluado clnicamente)
b)

EvALuACIN DE N

El diagnstico de N debe ser histolgico y no por una

10

III-330
rarla como N0 o M0 porque se desconoce el significado
clnico51-138. Aunque se recomienda que el patlogo lo informe y seale que el significado biolgico es desconocido24.
C)

EvALuACIN DE M

La metstasis ms frecuente (M) es en hgado. Pero debe saberse que tambin son considerados M: metstasis
ganglionares alejadas fuera de los regionales correspondientes al sitio del tumor, metstasis en parnquimas de
rganos y estructuras alejadas y en el peritoneo en cualquier estructura abdominal.
Se excluyen como M los islotes de clulas neoplsicas
aisladas inferiores a 0,2 mm.; las lesiones en la mucosa o
submucosos adyacentes al tumor (deben diferenciarse
de tumores primarios sincrnicos).
D)

Fig. 6. Clasificacin japonesa de los ganglios en cncer de colon.

EvALuACIN EN CARCINOMAS MLTIPLES

con estadio III (Entre 1987-1993)51. Fruto de este anlisis, el Estadio III se dividi en tres grupos: A (T1-2N1),
B (T3-4N1 y C (Cualquier T N2). La supervivencia obtenida fue 59,8%, 42% y 27,3% a los 5 aos respectivamente, siendo las diferencias significativas (P<0,00001).

El colon junto con el recto es considerado como un

solo rgano. Cuando hay varias lesiones sincrnicas el T
esta dado por el tumor de mayor penetracin seguido
por el nmero de tumores en parntesis o de la letra "m"
de mltiple cuando no se pudo establecer su nmero
(Ej.: pT3(2) - T3 estudiado por patologa, 2 tumores;
pT3 (m) -T3 estudiado por patologa, tumores mltiples.
Si un nuevo cncer es descubierto dentro de los 2 meses de operado se considera como sincrnico segn el
criterio de la National Cancer Institute124.
E)

h)

ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA RESIDuAL

Aqu se debe diferenciar el tumor residual despus de

tratamiento neoadyuvante, el tumor residual despus de
reseccin y el tumor recurrente.

EvALuACIN DE LOS ESTADIOS

Tumor residual despus de terapia neoadyuvante

La evaluacin se hace siguiendo los parmetros del
TNM, pero para diferenciarlo cuando se ha hecho neoadyuvancia se agrega la letra "y" para diferenciarlo del
TNM antes del tratamiento. Ej.: ypTNM - TNM evaluado por patologa posterior a tratamiento neoadyuvante.

Los estadios estn hechos en base a los diferentes T, N

y M determinados con mtodos corrientes de patologa
y la aplicacin de los mismos deben tener resultados reproducibles. Los estadios permiten valorar los resultados y comparar las investigaciones de distintos grupos
de trabajo.
Los estadios deben tener el aval de la experiencia clnica basada principalmente en una buena evaluacin del
TNM y del seguimiento de los pacientes. Los estadios
han ido variando desde Duckes a la clasificacin del
TNM, ajustndose cada vez ms a la reproducibilidad de
los resultados por diferentes grupos para un mismo estadio.
Un ejemplo de los cambios lo tenemos con el Estadio
III. En las primeras 5 ediciones de la AJCC, el Estadio
III era un solo grupo. Se observaba una gran dispersin
de la supervivencia. Un mejor estudio de los ganglios era
insuficiente. Esto llevo a la hiptesis que el nmero de
ganglios afectados y la penetracin del cncer en pared
deban relacionarse. Esto llevo al anlisis por la NCDB
(Nacional Cancer Data Base) de ms de 50000 pacientes

Ganglios
n(-)
n1 (+)
n2 (+)
n3(+)

Nro. de pacientes Supervivencia 5 aos

1660
85%
605
65%
306
54%
91
37%

Cuadro Nro. 4. Ganglios afectados y supervivencia segn la clasificacin japonesa (Japanase Society for cancer de colon and rectum)

Tumor residual despus de reseccin

Esto es categorizado con la clasificacin R (Cuadro
Nro. 3). Se efecta en base de la informacin del cirujano y del patlogo al estudiar en la pieza los mrgenes de
reseccin. Si la lesin dejada por el cirujano o la obser11

III-330
vada en los mrgenes de reseccin es macroscpica, la
catalogacin ser R2. Si es observada a nivel microscpico por el patlogo es R1.
La categorizacin R1 o R2 no afecta la clasificacin
que corresponda a TNM aunque si afecta la curabilidad
y supervivencia94.
Tumor recurrente
Tumor recurrente es el que aparece despus de un tratamiento habiendo estado el paciente libre de enfermedad.
En la estadificacin tambin se emplea el TNM, pero
para distinguirlo se emplea el prefijo "r". Ej. rpT1N0 Tumor recurrente T1 N0 estudiado por patologa.
Por convencin cuando la recurrencia es en una anastomosis ileoclica, se asigna la misma al cabo distal y no
al ileon51-138.

Fig. 7. Principios generales. Reseccin del meso cuando los vasos estn relacionados al tumor y cuando esta equidistante de dos vasos.

N mayscula la apreciacin es macroscpica.

La escuela japonesa ha mostrado una gran meticulosidad en la diseccin de las piezas operatorias hechas por
el cirujano clasificando los ganglios para su estudio histolopatolgico segn su ubicacin. La palpacin y una
prolija diseccin es el mtodo ms empleado, aunque algunos usan mtodos especiales que le permite detectar
mayor nmero de ganglios y ms chicos61 .
Los japoneses han podido establecer que hay una estrecha relacin inversa entre el tipo de ganglio y la supervivencia (ver Cuadro Nro. 4).
En la clasificacin TNM el nmero de paciente en relacin N1 y N2 no es decreciente, generalmente hay ms
pacientes en N261-128. Hida y colab.61 empleando la clasificacin por el nmero de ganglios, en un estudio de 164
pacientes, encuentran: N0 41,5%, N1 23,8% y N2 34,8%.
Mientras que con la clasificacin por localizacin los por-

I) INvASIN TuMORAL LINFTICA y vENOSA

El tumor puede invadir linfticos y venas requiriendo

tcnicas especiales para identificar la pared de los vasos,
aunque a veces son observados como trombos. La AJCC
y la UICC por convencin consideran que no afecta pT.
No obstante, consideran que debe registrarse en caso
positivo como L1 y V1 y en caso negativo como L0 y V0.
El hallazgo de invasin tumoral linftica y venosa
guarda relacin con el nmero de preparaciones histolgicas. El Colegio Americano de Patlogos sugieren que
deben hacerse tres preparaciones (ptimo 5) del tumor
en la zona de mayor penetracin22-24.
La existencia de un tumor dentro de un linftico en un
ganglio es L1 pero debe considerarse N0. Es N1 cuando
afecta la estructura ganglionar. No obstante, si este hallazgo es en un ganglio distante del tumor debe clasificarse como M1.
DISENSO DE LA ESCuELA jAPONESA EN EL TNM
La clasificacin TNM dada es la ms empleada y puede considerarse como Internacional. Sin embargo el autor considera importante conocer los aportes de la escuela japonesa. La principal diferencia esta en la catalogacin de los ganglios. La clasificacin TNM reconoce
N1 y N2 basada en el nmero de ganglios afectados,
mientras la clasificacin japonesa68 se basa en la ubicacin de los ganglios. Estos se clasifican en n0 (no hay
ganglios afectados), n1 (afectados los periclicos dentro
de 5 cm. del tumor), n2 (ganglios intermedios o periclicos entre 5 y 10 cm), n3 (ganglios principales o troncales) (ver Fig. 6). Ntese el empleo de la n minscula que
los japoneses emplean cuando el estudio es histolgico
mientras en la notacin internacional se emplea el agregado de p. Cuando en la notacin japonesa se emplea la

Fig. 8. Colectoma derecha

12

III-330

Fig. 9. Hemicolectoma derecha extendida

Fig. 11. Colectoma izquierda superior

Fig. 10. Colectoma segmentaria transversa

Fig. 12. Colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal del sigma

centajes son decrecientes: n0 41,5%, n1 29,3%, n2 18,3%,

y n3 11% siendo la supervivencia a los 5 aos del 98%,
74%, 51% y 30%. La clasificacin japonesa de los ganglios por su ubicacin es ms precisa pero ms compleja en su realizacin. Esto ltimo es una de las razones
por la que no se difundi fuera de Japn. No obstante,
autores occidentales reconocen la importancia de los

ganglios apicales o troncales y la necesidad de biopsiarlos por el valor pronstico que tienen94-85-108. La falta de
reconocimiento de la importancia de la ubicacin de los
ganglios en la clasificacin internacional fue solucionada
en buena parte cuando dentro del estadio III se reconocieron los subgrupos teniendo en cuenta el grado de penetracin en la pared del tumor que guarda cierta rela13

III-330
la paliacin de las complicaciones en casos de lesiones
avanzadas. Las lesiones pequeas como plipos con
compromiso en la zona de seccin endoscpica o del tallo tambin sern sometidos a colectoma
TRATAMIENTO ELECTIvO
PRINCIPIOS GENERALES
EXTENSION DE LA RESECCION
Lo ideal es la reseccin del tumor junto con los vasos
sanguneos y linfticos relacionados al mismo. Cuando el
tumor esta equidistante de dos vasos lo aconsejable es la
reseccin de los dos vasos y si es posible en su origen.
(Fig. 7). As, en tumores de sigma sobre todo inferior, la
reseccin de la mesentrica inferior en su origen pero esto no esta avalado por una evidencia.
La longitud de la reseccin colnica no esta dada por el
tumor sino por la magnitud de la linfoadenectoma a realizar. La reseccin mnima es de 5 cm. a ambos extremos del
tumor, pero por la razn dada es siempre mayor. En general es recomendable una reseccin entre 5 y 10 cm. de margen teniendo en cuenta que esto minimiza la posibilidad de
recidiva local94.

Fig. 13. Hemicolectoma izquierda

Tumor
4) Seccin
colon

1) Ligadura
del colon
transverso

2) Seccin
del meso y
ligaduras
vasculares

Fig. 14. Colectoma sigmoidea

cin con la extensin linftica.

1) Ligadura
del ileon

TRATAMIENTO QuIRuRGICO
En este tpico se tratar la ciruga electiva, la ciruga de
urgencia o de las complicaciones, y casos especiales como la ciruga extendida. Se considera ciruga electiva la
del paciente no complicado y en donde se pudo realizar
una adecuada preparacin del paciente tanto general como de la limpieza preoperatorio del colon.
La reseccin quirrgica es el tratamiento ms efectivo
tanto en los casos en donde pueda hacerse una R0 en

3) Movilizacin
del colon
con el tumor

4) Seccin
ileon

Fig. 15. Hemicolectoma derecha. Tcnica "no touch". Pasos: 1) Ligadura del colon
e ileon. 2) Seccin del meso y ligadura vasculares a la derecha de los vasos mesentricos superiores. 3) Movilizacin del colon a resecar con el tumor. 4) Seccin del colon e ileon para la reconstruccin del trnsito.
14

III-330
La extensin de la reseccin va a depender de la ubicacin, pudiendo ser una lesin nica localizada en un
sector del colon o tratarse de lesiones mltiples. Los pacientes con poliposis o plipos mltiples son candidatos
a resecciones amplias como colectoma total.

lectoma total, se puede recurrir a la limpieza del colon

intraoperatoria, quedando como otra posibilidad la operacin de Hartmann.
Carcinoma colnico en poliposis o colitis ulcerosa.
La indicacin en caso de colitis ulcerosa es la reseccin del
colon y recto, conducta justificada porque generalmente se
trata de pacientes con una pancolitis. La reconstruccin del
trnsito habitualmente se termina con un pauch ileal, salvo
que la lesin neoplsica este en recto bajo, cuya reseccin
comprende parte del perin con los esfnteres quedando el
paciente con una ostoma definitiva. En la poliposis tambin esta indica la colectoma dejndose el recto cuando las
lesiones en ese sitio fueron tratadas, son benignas y pueden
ser controladas

EXTENSIN DE LA RESECCIN SEGN LA LOCALIzACIN DEL TuMOR

Carcinoma de ciego y colon ascendente. (Fig. 8) La

operacin es la hemicolectoma derecha involucrando
un sector de leon (10 a 15 cm.), la linfoadenectoma involucra los vasos clicos derechos hasta el borde derecho de la mesentrica superior que debe respetarse. Una
reseccin mayor de leon terminal no mejora los resultados (Nelson) y resta una zona importante en la absorcin intestinal. La reconstruccin del trnsito se efecta
con una anastomosis ileoclica.
Carcinoma del ngulo heptico y zonas vecinas
(Fig. 9). La operacin es una hemicolectoma derecha extendida en colon transverso, involucra los vasos clicos izquierdos y la media. El trnsito se establece con una anastomosis ileoclica.
Carcinoma del colon transverso (Fig. 10). La operacin es una colectoma segmentara transversa involucrando la clica media. En caso de obstruccin colnica
e imposibilidad de hacerse una limpieza del colon proximal se debe evaluar la realizacin de una hemicolectoma
derecha extendida hasta el ngulo esplnico.
Carcinoma del ngulo esplnico (Fig. 11). La operacin es una colectoma izquierda superior que involucra el ngulo con colon transverso izquierdo y descendente. La linfoadenectoma mas importante esta relacionado a la clica izquierda.
En operaciones de urgencia y colon no limpio se debe
evaluar la realizacin de una hemicolectoma derecha
ms una colectoma izquierda superior.
Tumor de colon descendente. La operacin es una
colectoma izquierda superior extendida a la parte proximal de sigma (Fig. 12). La linfoadenectoma esta relacionada a la clica izquierda y sigmoidea proximal. En tumores de colon descendente bajo lo indicado es una hemicolectoma izquierda (Fig. 13). En pacientes obstruidos, colon no preparado, la tendencia es efectuar hemicolectoma derecha con extensin al colon izquierdo resecando el tumor. Otra posibilidad es efectuar una reseccin mas localizada limpiando intraoperatoriamente
el colon prxima (ver captulo de Obstrucciones agudas del
colon).
Carcinoma sigmoideo (Fig. 14). La operacin aconsejable es una reseccin del colon sigmoideo (sigmoidectoma) con anastomosis del descendente con el recto. En las obstrucciones agudas no es aconsejable la co-

POSICION DEL PACIENTE

En colon derecho la posicin es el decbito dorsal.
En colon izquierdo cuando se prev la utilizacin de
una sutura mecnica se recurre a la posicin de LloydDavies71.
TECNICA OPERATORIA
Es ampliamente reconocido que los cirujanos limpios,
prolijos, que evitan manoseos innecesarios sobre el tumor tienen mejores resultados. Los mayores cuidados se
dan con la tcnica conocida como "no tauch" que fuera
propuesta por Barnes11 y que la populariz Turnbull de
la Cleveland Clinic126 de Estados Unidos.
En la tcnica "no touch" (Fig. 15) se trata de evitar la
diseminacin tumoral. Se realiza el cierre provisorio del
intestino por arriba y por debajo del tumor. Las ligaduras venosas y arteriales del meso que se va a resecar se
efectan antes de movilizar el tumor. De tal manera, la
reseccin del tumor se efecta en forma avascular. Se
evita la posibilidad de migracin de clulas por va sangunea y el implante por va colnica. Hacen tambin a
estos principios de la ciruga la limpieza mediante irrigacin del cabo rectal antes de efectuar la anastomosis TT
con el Stapler en las resecciones anteriores o de Dixon.
Todas estas maniobras parecen lgicas y hacen a una
buena tcnica. Sin embargo la conveniencia o no de
efectuarlas ha sido ampliamente estudiada y las conclusiones son dispares, como ocurre en medicina cuando
las diferencias no son grandes entre quienes toman o no
estas precauciones. Algunos consideran que no hay evidencia de desprendimiento de clulas durante la ciruga42. Wiggeer y colab.134 en un estudio comparativo encuentra menos metstasis heptica a los 5 aos en los pacientes con la tcnica no-tauch considerando que su mayor ventaja es cuando el tumor tiene invasin vascular..
Las probabilidad de que haya pasaje de clulas neoplsi15

III-330
La utilidad del mapeo ganglionar intraoperatorio es una tcnica que sigue en estudio en centros muy especializados y no se ha generalizado porque no cambia la reseccin que habitualmente se hace, alarga el tiempo operatorio y tiene su costo.

cas y que se implanten dando lugar a metstasis existe,

pero es muy baja en relacin al nmero de clulas que
pasan y no logran colonizar.
MAPEO INTRAOPERTORIO DE LOS
GANGLIOS

TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS

hEPATICAS

Requisito importante de una ciruga oncolgica es la

extirpacin de los ganglios afectados. El cirujano se vale
de la exploracin visual y palpatoria pero esta puede ser
insuficiente. Muchas de las neoplasias operadas y que el
cirujano consider la reseccin curativa en realidad no lo
son por falta de deteccin ganglionar intraoperatoria y
estudios histolgicos insuficientes20-36. A propsito de los
errores que se cometen en la determinacin del TNM se
seal la importancia del nmero de cortes en el estudio
histolgico y el empleo de tcnicas de inmunomarcacin. Con la finalidad de hacer una reseccin ms completa se esta analizando el mapeo del los ganglios o lo
que tambin se conoce como bsqueda del ganglio centinela. Se usa como marcador un colorante o una sustancia radiactiva. El azul patente (1 2 ml.) con una jeringa de tuberculina se inyecta prximo al tumor en los
cuatro cuadrantes. O bien un coloide radiactivo con
Tc99 (linfofast NR, gelatina de colgeno bovino) que
puede ir con un colorante y se inyecta en igual forma. En
el caso que la operacin sea por va laparoscpica se inyecta en la submucosa por va endoscpica. Con esto se
logra marcar un ganglio que esta en relacin con la zona,
a donde drenara el tumor y es el que tendra mayor probabilidad de albergar metstasis. Este ganglio es estudiado especialmente. La presencia o ausencia de metstasis
da la pauta de otros ganglios que correspondan a la regin. Sin embargo los resultados que se observan son
muy variables. Rotholz y colab.114 dan valores predictivos
positivo del 87% y negativo del 100%. Bertoglio y colab.14 seala una prediccin de negatividad del 88% y de
positividad 91%. Joosten69 encuentra un 60% de falsos
negativos (12/20). Otros dan valores ms bajos de falsos
negativos: 24% (38 casos estudiados) Read104. La demora en la extraccin de los ganglios teidos incrementara
los falsos negativos114. En conclusin un ganglio puede
colorearse en el estudio histolgico ser negativo y esto
no excluye que ganglios vecinos sean positivos. El cirujano acostumbrado hacer correctamente una reseccin
oncolgica no va a cambiar en mucho lo que hace habitualmente. La utilidad podra ser el de una mejor estadificacin, al detectar ganglios positivos ms all de una reseccin Standard y que servira para la indicacin de quimioterapia adyuvante, pero los casos que llegaran a beneficiarse es relativamente bajo (No sobrepasara el 3%
para Read109). Los tumores T1 N0 logran una supervivencia de 70-75% a los 5 aos. En cambio T1 N1 el porcentaje a los 5 aos es del 25% (Chapuis20).

Hoy no se discute de la utilidad del tratamiento de las

metstasis hepticas sincrnicas junto con el tumor
colnico. Las limitaciones solo estn dadas por la extensin de la lesin y condiciones del paciente. Muchas veces la previsin es tomada por los estudios preoperatorios que muestran la existencia de metstasis heptica y
otras veces son descubiertas en el acto operatorio. Hoy
encuentra poca justificacin el de no contar con un equipo adiestrado en ciruga heptica en centros especializados o al menos un cirujano preparado para realizar resecciones sincrnicas menores.
Son condiciones necesarias que la lesin primaria tenga mrgenes negativos, ausencia de enfermedad extraheptica con excepcin de la primaria, posibilidad de resecar el hgado con mrgenes negativos y dejar una adecuada cantidad de hgado residual.
Las metstasis hepticas pueden ser diagnosticadas en
el seguimiento alejado de los resecados por cncer colnico. Estas sern resecadas cuando la enfermedad local
ha sido tratada, no hay enfermedad extraheptica, buenas condiciones generales del paciente y que la lesin
heptica deje suficiente hgado funcional.
La reseccin de las metstasis hepticas es posible en
alrededor de un tercio de los pacientes con metstasis.
La supervivencia en una serie importante (De Santibez26) a los 1, 3 y 5 aos fue 88%, 45% y 38%, libre
de enfermedad 67%, 17 y 9% respectivamente. Los factores con valor pronstico fueron TNM, nmero de
metstasis heptica, dimetro de la metstasis (ms chica o ms grande de 5 cm.), peso de la reseccin (menor
o mayor a 90 g y margen de reseccin heptica (menor o
mayor a 1 cm.)
TRATAMIENTO DE METASTASIS
PuLMONARES
Las metstasis pulmonares son mucho menos frecuentes que las hepticas, y pocas veces renen las condiciones para emprender su reseccin. Condiciones fundamental es que la lesin primaria este controlada y que
no existan otras metstasis extrapulmonares, pero si estas son resecables para algunos no impedira la reseccin
pulmonar110. Es necesario que quede una adecuada funcin pulmonar. Las resecciones pulmonares han sido
efectuada en pacientes bien evaluados y seleccionados59.
16

III-330
tomosis ileoclica o ileorectal.
TECNICA QuIRuRGICA
La pregunta que surge para el cirujano es qu elegir.
Lavado o reseccin? No existe un criterio universal. Un
interesante trabajo prospectivo randomizado y cooperativo Scotia116 rene la experiencia de 12 centros de Gran
Bretaa (91 pacientes) compara la colectoma subtotal
(47 pacientes) con colectoma segmentaria con lavado
colnico intraoperatorio (41 pacientes). No hubo diferencias significativas en la morbimortalidad de ambos
grupos y slo en el primero se seala aumento de las deposiciones. Terminan considerando que la operacin de
eleccin debera ser en ausencia de perforacin o desgarros cecoascendentes o lesiones sincrnicas la colectoma izquierda con lavado intraoperatorio.
Los trastornos que trae la reseccin total como el aumento de las deposiciones o incontinencia mejoran dentro de los tres meses de operado100. Cuando se conserva
la totalidad del recto no hay problemas100-57. Torralba125
sealan que debe hacerse la reseccin total cuando la lesin es de sigma y no cuando compromete el recto superior.
Por ltimo se debe recordar que las opciones en dos y
tres tiempos mantienen su vigencia para cuando no se
renen las condiciones para una operacin en un tiempo.
La operacin de Hartmann en dos tiempos sigue teniendo vigencia en la urgencia.
Permite realizar la reseccin, con criterio oncolgico y
dejar el restablecimiento del trnsito para ms adelante.
Esta operacin reseca el sigma, sirve tambin cuando el
tumor esta en el recto alto, cierra el recto distal y con el
cabo proximal se efecta una colostoma terminal en fosa ilaca izquierda. La seguridad que da esta operacin al
evitar una anastomosis de curso incierto hace que conserve su vigencia. Es importante que la decisin del tipo
de ciruga sea tomada por un cirujano capaz de realizar
cualquier otro tipo de ciruga e incluso anastomosis primaria29.

Vase el captulo de Resecciones colnicas.

TRATAMIENTO QuIRuRGICO EN
LAS COMPLICACIONES
A)

ObSTRuCCION COLONICA

Tres opciones son posibles: tratamiento en tres

tiempos: 1) colostoma descompresiva, 2) reseccin y 3)
cierre de la colostomia; en dos tiempos: 1) Reseccin y
ostoma y 2) cierre de la ostomia; y en un tiempo: reseccin con anastomosis.
Hoy la tendencia es el tratamiento en un tiempo
quirrgico, dados los mejores cuidados perioperatorios y
resultados, disminuyendo las reinternaciones y mayores
costos. Alrededor de un 25% de los pacientes operados
en 2 3 tiempos no llegan a cerrar su colostoma100-57.
El cirujano actuante deber valorar en cada caso los
riesgos de una operacin en un tiempo y ello depender
de las condiciones del paciente, medio en que se acta y
la capacidad del cirujano57-9.
Las condiciones del paciente dependen principalmente del tiempo de obstruccin, taras concomitantes y el
estado de nutricin. Se debe contar con los elementos
necesarios para hacer una ordenada limpieza colnica
evitando la contaminacin. Por ltimo, las resecciones
de urgencia generalmente son ms laboriosas y requieren
de un cirujano con buena experiencia previa.
Decidida la opcin de tratar la obstruccin en un tiempo
el cirujano se plantea la necesidad de descomprimir el colon.
Cuando la distensin es gaseosa se puede utilizar un
aguja de Gauge Nro. 1437 introducida en forma tangencial y con ella se trata de aspirar el aire.
Generalmente el contenido es lquido espeso con formaciones slidas o semislidas que no pueden ser evacuados con una aguja. En estos casos se tiene tres opciones para descomprimir y limpiar el colon:
1) Lavado intraoperatorio del colon proximal. Una vez
seccionado se coloca un tubo corrugado en forma retrgrada en el colon proximal llevando el otro extremo del
tubo fuera del campo quirrgico. A travs del mismo se
irriga con agua o solucin fisiolgica para ablandar y diluir el contenido para facilitar su expulsin.
2) Efectuar la reseccin y anastomosis. Posteriormente, con una sonda Tipo Levin Nro. 11 por el ano y transanastomtica, se efecta la irrigacin del colon proximal mientras que el cirujano actuante controla y facilita
la operacin desde el abdomen100.
3) Resecar el colon proximal a la obstruccin con lo
que se elimina todo su contenido y se efecta una anas-

AbSCESOS PERINEOPLASICOS
El absceso debe ser drenado, siendo la primera opcin
la va percutnea y se administraran antibiticos teniendo en cuenta su origen colnico. Si el paciente esta obstruido se valorar si puede esperar o no. La no administracin de ingesta oral, la colocacin de una sonda nasogstrica cuando se tiene distensin de delgado, junto
con el drenaje del absceso y administracin de antibiticos contribuyen a disminuir la infeccin e inflamacin
en el tumor logrando mejorar la obstruccin. El paciente es operado para tratar el tumor una vez combatida la
infeccin y el absceso. Se trata siempre en lo posible de
evitar una operacin en agudo que ser paliativa (os17

III-330
toma) con morbilidad y mortalidad incrementada.
PERFORACION

con una morbimortalidad aceptable, y lograr una prolongacin de la supervivencia, disminucin de las recidivas locales y mejor calidad de vida72-79.
Los tres rganos ms comprometidos por orden de
frecuencia son: intestino delgado, tero y vejiga.
La recomendacin general es la de realizar la reseccin
en bloc y si los mrgenes son sanos la reseccin ser
R094. No siempre en estos casos se trata de un T4. Un
examen ms prolijo de la pieza operatoria o en el examen
intraoperatoria puede mostrar que se trata solo de adherencia, en este caso el tumor no es T4. Esto ocurre en un
porcentaje importante (57% Graziano, 31% Bonadeo,
discusin trabajo de Barredo y colab.13).
Cuando la reseccin no se efecta en bloc los resultados obtenidos por la ciruga son inferiores y mayores las
recurrencias locales62.
La invasin de intestino delgado requiere de la reseccin del segmento afectado, con un margen de 5 cm. de
la zona comprometida y reconstruccin del trnsito.
La invasin directa del tumor a la pared abdominal o al
diafragma, previa evaluacin, debe resecarse con un
margen aceptable (= > 2 cm.) y reparar la zona. Cuando esta invadida la pared posterior debe evaluarse el
compromiso renal y del urter. Muchas veces llega a la
grasa perirrenal y puede respetarse la integridad del rgano. La nefrectoma es un recurso cuando es una invasin aislada y el cirujano considera que la reseccin ser
completa.
Los tumores de ngulo esplnico y zonas vecinas de
colon por contigidad invaden el hilio esplnico, cola y
cuerpo de pncreas. Se debe evaluar la necesidad de efectuar una esplenopancreatectoma izquierda.
Los tumores del ngulo heptico pueden invadir el hgado (segmento VI) y requerir para ser extirpada la lesin una reseccin heptica limitada atpica.
Los de colon transverso prximo al ngulo heptico
por su proximidad al duodeno pueden invadirlo y hasta
fistulizarlo. Cuando la lesin es limitada una reseccin
losangica con cierre transversal soluciona el problema. Si
queda la luz duodenal comprometida se agregara una
gastroenteroanastomosis. Cuando la lesin es importante comprometiendo la cabeza pancretica una duodenopancreatectoma estara indicado si la ciruga es considerada R0 y las condiciones del paciente lo permiten.
Tumores del colon transverso tambin pueden invadir
el estmago en curvatura mayor requiriendo una gastrectoma parcial.
Los tumores de sigma y recto alto pueden invadir la cara posterior de la vejiga. Esto lleva a una reseccin local
con cierre de la pared vesical con hilos reabsorvibles y la
colocacin de una sonda uretral de drenaje para evitar la
distensin en el postoperatorio.
En conclusin: la ciruga extendida cuando posible debe efectuarse porque mejora las condiciones del pacien-

La perforacin de un tumor colnico constituye una urgencia. El cirujano valorar segn el estado general y condiciones locales la conducta. La conducta ideal, no siempre posible, es la reseccin de la tumoracin con la fstula
y la reconstruccin del trnsito. Si las condiciones locales
no lo permiten se puede diferir la reconstruccin efectundose una ostoma o una operacin de by-pass. Las
opciones dependen del sitio de la perforacin. En los tumores perforados de ciego o colon ascendente una buena
opcin es la reseccin y anastomosis ileotransversa. Si el
tumor no es resecable una opcin paliativa es una ileotransverso anastomosis. En colon izquierdo (sigmoideo)
una primera opcin es la reseccin con reconstruccin del
trnsito si las condiciones locales son favorables para realizar la anstomosis. Cuando no es recomendable realizar
una anastomosis y si la reseccin,se realizar una colostomia proximal y otra distal no funcionante (Lahey) o bien
recurrir a la operacin de Hartmann.
FISTuLAS
Cuando se establece un fstula lo ms conveniente es
resecar el colon con el tumor incluyendo el trayecto fistuloso y la zona del rgano afectado con un margen de
seguridad suficiente. Esto es fcilmente realizable cuando se trata del colon y un asa de intestino delgado.
En las fstulas coloduodenales la conducta va a depender del compromiso de la pared duodenal. Si el compromiso no es grande se reseca pared de duodeno en forma
losngica longitudinal para suturar la pared transversalmente para no estenosar el duodeno. Si el compromiso
es mayor la reseccin del duodeno puede llegar a afectar
la luz con el cierre de la pared. En estos casos se debe realizar una derivacin gstrica (gastroenteroanastomosis)
y dejar una sonda nasogstrica de aspiracin para evitar
la distensin en los primeros das. La invasin del duodeno y cabeza de pncreas puede ser importante y si la
reseccin del colon tumoral se considera curativa, la posibilidad de una duodenopancreatectoma ceflica es una
conducta aceptada si el riesgo operatorio es bajo (capacidad del cirujano, cuidados postoperatorios, condiciones del paciente).
CIRuGIA EXTENDIDA EN CANCER
DEL COLON
Ciruga extendida es la que se realiza por contigidad
en contraposicin a la llamada ampliada que es la que se
efecta en las metstasis a distancia62-13.
La justificacin de esta ciruga es la de poder hacerse
18

III-330
te. Si bien la morbilidad y mortalidad se incrementa pero es aceptable en cirujanos capacitados. Barredo13 tiene
el 7,7% de mortalidad (9/117) siendo menor en el ltimo periodo 4%. La supervivencia a los 2 aos fue del
60% (58/93) y a los 5 aos, comparando con la ciruga
no extendida de 73 y 62% respectivamente.

Surgical Therapy Study Group123)

- La recurrencia en la herida o trocares fue inferior al
1%123
- La supervivencia alejada sigue en evaluacin. Es necesario contar con estudios randomizados con gran nmero que relacionen estadios, tcnica (laparoscpica vs.
abierta con la evolucion alejada95).
La duda que surge es si estos resultados de la ciruga laparoscpica en colon de centros especializados se pueden extrapolar en una comunicad quirrgica ms grande63. La gran ventaja de la colecistectoma laparoscpica
en relacin a la abierta, no se ha observado con respecto a la calidad de vida entre colectoma laparoscpica y
abierta133. La evaluacin contina.

COLECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las resecciones colnicas por cncer por va laparoscpica van incrementndose y actualmente es considera til y segura en manos experimentadas y debe estar
confinada a grupos controlados129. Actualmente la edad
avanzada, la obesidad, operaciones previas no son contraindicaciones129. La comparacin de la tcnica y sus resultados se hacen con la ciruga abierta, teniendo ventajas y desventajas.

CuRvA DE APRENDIzAjE
Sera necesario entre 35 a 50 procedimientos (Wishner
), aunque esta cantidad puede ser menos si tiene experiencia en otras cirugas

vENTAjAS

137

- Menor dolor postoperatorio

- Preservacin de la funcin pulmonar en el postoperatorio, al no haber heridas abdominales que la limitan.
- Ms temprana restauracin de las funciones gastrointestinales
- Menor estada hospitalaria
- Menor prdida laboral por reintegracin ms temprana
al trabajo

CuIDADOS POSTOPERATORIOS
Estos varian si la ciruga fue electiva o en pacientes con
complicaciones propias de la enfermedad o por otros estados mrbidos. En la ciruga electiva y cuidados postoperatorios, los cambios ms importante que se han operado
en los ltimos aos son: el uso ms racional de los antibiticos, la administracin ms temprana de alimentos y
una disminucin de la estada. En operaciones con colon
limpio, que se evit la contaminacin colnica intraoperatoria, la administracin de antibiticos ms all del pre e intraoperatorio no tiene ningn sustento cientfico.
La administracin de soluciones parenterales se justifica dentro de los tres primeros das. La tendencia actual
es de administrar lquidos a partir del segundo da y una
dieta "blanda" y progresiva a partir del 2do. da y en el
3er da el alta. El porcentaje de pacientes que por leo requieren demorar la alimentacin no sobrepasa el 10%28.
Difronzio y colab.28 en pacientes de ms de 70 aos (87
observaciones) logran un promedio de estada del 3,9
das, ninguna muerte, ninguna dehiscencia y de las 15
complicaciones postoperatorias 13 fueron retenciones
urinarias. Consideran que los resultados obtenidos son
parangonables a la colectoma laparoscpica asistida

DESvENTAjAS
- Los tumores grandes y la extensin de la diseminacin
es una limitacin y una de las causas ms importante
de conversin129
- La implantacin de clulas en trocares. Varios estudios107-39 consideran que los implantes no son superiores a lo observados en series histricas. La Asociacin
Europea de Ciruga Endoscpica129 considera que la
incidencia es inferior al 1%. Los implantes estaran relacionados a los cuidados tcnicos del cirujano.
- El tiempo operatorio es mayor que en ciruga abierta.
- El costo es mayor que en ciruga abierta.
COMPARACIN DE RESuLTADOS
Estos se refieren a morbilidad, mortalidad y supervivencia. Cada vez hay mas trabajos de centros y grupos
cooperatorivos80-90-95-122.
La morbilidad y mortalidad son comparables. En una
serie importante83 de resecciones de sigma (403 casos) se
comparan 203 cirugas laparoscpicas versus abierta, no
encontraron variaciones significativas en morbilidad,
mortalidad, supervivencia. - La recurrencia tumoral es
casi similar a los tres aos (16%) en ciruga laparoscpica y 18% en ciruga abierta (The clinical outcomes of

RESuLTADOS
OPERAbILIDAD. La operabilidad es elevada (alrededor del 95%) dado que los casos avanzados por obstruccin requieren tambin de la ciruga.
RESECAbILIDAD. El 80% de los operados se be19

III-330
nefician de una reseccin
MORTALIDAD. La mortalidad global oscila entre 1
al 10%. La mortalidad es inferior en operaciones electivas (alrededor del 2%) con preparacin previa del colon
que en la urgencia. La ciruga resectiva con criterio curativo tiene menor mortalidad que las resecciones paliativas y las operaciones de derivacin. Esto guarda relacin
con la extensin de la lesin y condiciones del paciente
en lesiones avanzadas.
MORbILIDAD. La complicacin ms frecuente es la
fstula anastomtica que oscila entre 5 a 15%. Esta en relacin a la preparacin del colon, condiciones del paciente y a la tcnica quirrgica. Otras complicaciones relacionadas con la ciruga son las obstrucciones intestinales postoperatorias, infecciones de la pared e intraabdominales.

pervivencia peor (14% a los 10 aos) que los carcinomas

bien o moderadamente diferenciados (23% a los 10
aos)74-130.
OTROS FACTORES PRONSTICOS
El estadio (TNM) es el nico factor pronstico reconocido y ampliamente utilizado. Hay otros factores que
se citan a continuacin estn en estudio pero que no han
entrado en la practica general. La prdida alelica del cromosoma 18q y la expresin de sintasa de timidilato no
han sido convalidados en forma prospectiva89-113-132-70. La
inestabilidad microsatelitica, que se asocia al cncer colnico no polipsico, se relaciona con una mejor supervivencia con independencia del tamao del tumor52. La infiltracin linfocitaria en el tumor como ndice de un proceso inflamatorio y de mayor repuesta inmunolgica estara en relacin a un mejor pronstico. El contenido de
ADN cuyo aumento (aneuploidia), observada en el 58%
de los casos empeora el pronstico7.

SuPERvIvENCIA y PRONSTICO
La supervivencia guarda relacin con la extensin de la
lesin y esta se valora con la penetracin en la pared y a
distancia. La supervivencia global a los cinco aos esta
en alrededor del 50% y es ligeramente superior a la obtenida en recto. En Espaa la cifra esta dentro de la media de los pases europeos (49,5% para cncer de colon
y 43% para cancer de recto) Gatta44. La supervivencia a
los 5 aos segn la clasificacion de Dukes en la experiencia de Moreau92 en estadio A 91%, estadio B 76,7, estadio C 53,1% y con metastasis a distancia 4,7%. En experiencias publicadas de Argentina de Donnelly30 y de
Barredo (Discusin trabajo30) en estadio A tenemos 100
y 87,5% respectivamente, Estadio B 80 y 67%, Estadio
C 26 y 35,2%
El pronstico no depende solo del estadio sino de la
reseccin efectuada. Las exresis con criterio curativo la
supervivencia a los 5 aos esta en el 78% mientras en ciruga paliativa no sobrepasan los tres aos. Discriminado por estadio (TNM) se tiene: en el I 100% de supervivencia a los 5 aos, en el II entre el 70 a 80%, en el III
entre 50 a 70% y en el IV entre 5 y 15% (Ahlquist1).
Los cnceres de colon complicados tienen peor pronstico, 31% contra 54% de supervivencia global a los 5 aos
en no complicados103. La supervivencia es nula en casos
operados con peritonitis generalizada y muy baja en los casos en que se abri el tumor durante la operacin.
La ubicacin del tumor tiene relacin con la invasin
tumoral y posibilidades de reseccin y por consiguiente
en el pronstico. Los tumores del ngulo esplnico frecuentemente invaden el hilio del bazo, pncreas y retroperitoneo y tienen un mal pronstico. Lo mismo ocurre
con los de colon transverso que invaden duodeno y cabeza del pncreas.
El carcinoma mucinoso o indiferenciado tiene una su-

CONTROL POSTOPERATORIO
ALEjADO
El control tiene como finalidad detectar en forma temprana recidivas o la aparicin de nuevas neoplasias en el
colon restante. El control debe realizarse en todos los pacientes aunque hayan tenido una R0. Los pacientes que no
hayan tenido una R0 o que habiendo tenido R0 tienen
adenopatas positivas sern sometidos a tratamiento adyuvante a cargo de onclogos clnicos. Estos pacientes
pueden beneficiarse al detectar adenomas tempranos o
metstasis heptica.
Hay distintos esquemas de seguimiento, pero todos
aconsejan controles mas seguidos al comienzo e ir distancindolos con el tiempo. El control en los dos primeros aos ser trimestral, despus semestral, y a partir del
5to. ao anual. Estos controles involucran el examen clnico, determinacin del CEA, ecografa abdominal, radiografa de trax y estudios endoscpicos. Si el paciente no tiene efectuada una colonofibroscopia en el preoperatorio (operados de urgencia) esta deber hacerse
cuando el paciente este restablecido de la operacin. La
repeticin de este estudio ser anual durante los primeros aos.
Los estudios programados de control como el CEA,
ecografa abdominal y radiologa de trax encuentran su
justificacin en pacientes que sean aptos para una ciruga
heptica o de pulmn. El CEA es una determinacin
que frecuentemente precede a los signos clnicos o radiolgicos (Annimos), pero las posibilidades de una ciruga curativa son modestas130-91.
El tratamiento adyuvante esta indicado a partir del Estadio III. En el estadio II no hay consenso y los benefi20

III-330
cios son escasos (Ver tratamiento mdico ms adelante)

racin colnica.
TRATAMIENTO MDICO DE LAS MTS hEPTICAS
Se refiere a los tratamientos de embolizacin y al uso de
la criociruga y radiofrecuencia (Vese los Captulos de
Metstasis heptica y de Tratamiento endovasculares en el
Tomo IV).

TRATAMIENTO MEDICO

C)

Dentro del tratamiento mdico se considerar los siguientes temas:

a) Tratamiento medicamentoso del carcinoma.
b) Uso de prtesis para paliar la obstruccin
c) Tratamiento no quirrgico de las metstasis hepticas.
A)

TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE

Resumen del estado actual, expuesto en el captulo, sobre el tratamiento del cncer de colon segn estadios:
ESTADIO I. El estadio I tiene una alta tasa de curacin. El tratamiento es quirrgico reseccin amplia y
anastomosis. La colectoma laparoscpica tambin se
emplea con algunos beneficios en la calidad de vida de
corto plazo133. No tiene indicacin de adyuvancia.
ESTADIO II. La base del tratamiento es la reseccin
quirrgica y anastomosis. Las tcnicas laparoscpicas se
encuentran en evaluacin.
La terapia adyuvante no se encontrara indicada en la
mayora de los pacientes, aunque algunos pueden entrar
en un ensayo clnico. La adyuvancia no ha demostrado
aumentar la supervivencia. El agregado de radioterapia
tampoco mostr mejora en cuanto a recadas y supervivencia. Un metanlisis (1000 pacientes) mostr en 2% de
supervivencia mayor a los cinco aos que los no tratados. Es posible que algn subgrupo pueda beneficiarse
con la adyuvancia, pero no se han establecido bases de
seleccin. Cuando la categorizacin de Estadio II es resultado de una reseccin parcialmente oncolgica sin haberse estudiado un nmero suficiente de ganglios conviene considerarlo con criterio practico como del Estadio III y efectuar tratamiento adyuvante.
ESTADIO III. En este estadio hay ganglios comprometidos y la supervivencia guarda relacin con el nmero de ganglios comprometidos. La reseccin quirrgica
debe ser amplia y anastomosis. La laparoscopia es un
mtodo en evaluacin.
El tratamiento adyuvante esta indicado mostrando una
mejora de la supervivencia. Los pacientes pueden entrar
en ensayos clnicos previo consentimiento.
ESTADIO Iv. El tratamiento quirrgico es siempre
como primera opcin la reseccin local. La reseccin o
la derivacin en caso de lesiones obstructiva o sangrante. En casos seleccionados con control de la enfermedad
local se resecaran las metstasis hepticas obteniendo
una mejora de alrededor de un 20% de la supervivencia
a los 5 aos. Las metstasis aisladas de pulmn u ovrica en casos seleccionados esta indicada su reseccin.
Estn indicadas la quimioterapia paliativa y la radioterapia. Ensayos clnicos con nuevos frmacos y terapia
biolgica pueden ensayarse con el debido consentimiento.
En casos inoperables el uso de prtesis sobre todo en

LA TuMORACIN

Aqu solo daremos la informacin necesaria para el cirujano: saber cuando debe hacerse terapia adyuvante y
tener conocimiento en que consiste. Mayor informacin
encontrar en el apndice sobre tratamiento mdico en
este capitulo y una informacin actualizada permanentemente podr conseguir con las guas de tratamiento de la
NCCN (www.nccn.org.)
Es importante partir de la clasificacin TNM. Los
marcadores biolgicos en general no se emplean en la
prctica general y estn en evaluacin.
La terapia adyuvante es indicada en los pacientes con
enfermedad metastsica. Es decir en el Estadio III o superior comprendiendo las formas avanzadas, recidivadas
y recurrentes.
Un metaanlisis en el estadio II de 1000 pacientes indica una ventaja del 2% cuando se compara los pacientes tratados con 5 FU-LV (fourouracilo y leucovarina) y
los que no recibieron tratamiento. El beneficio no sera
muy grande. No obstante en el Estadio II si no se ha
efectuado un buen estudio ganglionar (12 ms) puede
considerarse que el riesgo esta aumentado y es conveniente recurrir a adyuvancia. Tambien pueden ser incluidos los pacientes con T4, cuando hubo perforacin o
son tumores pobremente diferenciados5.
El tratamiento considerado como Standard es el empleo
de fluorouracilo ms leucovorina (conocido como el rgimen de la Clnica Mayo). Este esquema es tambin asociado a otros agentes como irinotecan y oxaliplatino. y capicetabina.
El uso de anticuerpos monoclonales contra la angiognesis y el factor de crecimiento epidrmico se estn
usando conjuntamente con la terapia tradicional con resultados positivos. Queda definir por los centros especializados cual ser el mejor rgimen quimioterpico63.
b)

uSO DE PRTESIS PARA PALIAR LA ObSTRuCCIN18

En pacientes aosos con pronstico y estado general
malo, que tienen una obstruccin colnica preferentemente en colon izquierdo, pueden ser pasibles de la colocacin de una prtesis expandible. La finalidad es mejorar la oclusin y la permeabilidad por un tiempo, evitar una intervencin quirrgica y una colostoma. Los inconvenientes son la migracin de la prtesis y la perfo21

III-330
colon izquierdo puede paliar la obstruccin.
bIbLIOGRAFIA
17.
1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

AHLQUIST DA, PASHA TM: Clinical aspects of sporadic

colorectal cancer. En Rustgi AK, ed. Gastrointestinal Cancer,
Filadelfia, Saunders, 2003; 379-405
A.J.C.C.: Cancer Staging Manual. 6ta. Edicin (2002) SpringerVerlag, New York (www.cancerstaging.net)
ALBERTS DS, MARTINEZ ME, ROE DJU y colab.: Lack of
effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of
colorectal adenomas. N Engl J Med 2000; 342: 1156.
ALBERTS DS, RITENBAUGH C, STRONG JA y colab.:
Randomizaed double-blind, placebo-controlled study of wheat bran and calcium on fecal bile acid in patients with resected
adenomas of the colon. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 81.
AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY. Recommendations on adjuvant chemotherapy for Stage II colon
cancer. J Clin. Oncology 2004; 16: 3408-19.
ANONYMUS. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. J Clin Oncol
1996; 14: 2843-77.
ARMITAGE NC, BALLANTYNE KC, SHEFFIELD JP y
colab.: A prospective evaluation of the effect of tumor cell
DNA content on recurrence in colorectal cancer. Cancer 1991;
67: 2599.
ASANO T, MCLEOD R S: Dietary fibre for the prevention of
colorectal adenomas and carcinomas. Cochrane Database Syst
Rev 2002; CD003430.
ASTIZ JM, MORBIDELLI PC, DEVEAUX G: Colectoma
ampliada con anastomosis primaria en el carcinoma obstructivo del colon izquierdo. Rev. Argent Cirug 1984; 47: 24.
BAGNARDI V, BLANGIARDO M, LA VECCHIA C, CORRAO G: A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk.
Br J Cancer 2001; 85: 1700-5.
BARNES JP: Physiological resection of the right colon. Surg
Gynecol Obstet 1952; 94: 723.
BARON JA, BEACH M, MANDEL JS y colab.: Calcium supplement for the prevention of colorectal adenomas. N Engl J
Mod 1999; 340: 101.
BARREDO C, LEIRO F O, LATIF J, ARRASCAIE S, RADRIZZANI D, SUZUKI, K: Ciruga extendida en el cncer
del colon y recto. Rev Argent Cirug 2005, 88(3-4) 117-125.
BERTOGLIO S, SANDRUCCI S, PERCIVALE P, GOSS M,
GIPPONI M, MORESCO L, MUSSA B,MUSSA A: Prognostic value of sentinel lymph node biopsy in the pathologic staging of colorectal cancer patients: J Surg Oncol. 2004;
85(3):166-70.
BINGHAM SA, DAY NE, LUBEN R, FERRARI P: Dietary
fibre in food and protection against colorectal cancer in the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutricion (EPIC): an observational study. Lancet 2003; 361: 1496.
BONTHON-KOPP C, KRONBORG O, GIACOSA A,
RATH U, FAIVRE J: Calcium and fibre supplementation in
prevention of colorectal adenoma recurrence: a randomized

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
25.

26.

27.

28.

29.

22

intervention trial. European Cancer Prevention Organisation

Study Group. Lancet 2000; 356: 1300-6.
BOSTICK RM, POTTER JD, SELLERS TA y colab.: Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to incidence
of colon cancer among older women. The lowa Womens Health Study. Am J Epidiomiol 1993; 137: 1302.
CAMUEZ F, ECHENAGUSIA A, SIMO G y colab.: Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000; 216: 492-7.
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA (ESPAA) Mortalidad por cncer y otras causas en Espaa, ao
2001.
En:
http://193.146.50.130/htdocs/cancer/cancer1.htm
CHAPUIS P H, DENT O F, FISCHER R y colab. A multivariate analysis of clinical and pathological variables in progonosis aftrer resection of large bowel cancer. Br J Surg 1985:;
72:698-702.
COLBERT LH, HARMAN TJ, MALILA N: Physical activity
in relation to cancer of the colon and rectum in a cohort of
male smokers. Cancer Epidemiol Biomarker Prev 2001; 10:
265.
COMPTON CC: Updated protocol for the examination of
specimens removed from patients with carcinomas of the colon and rectum excluding carcinoid tumors, lymphomas, sarcomas, and tumors of the vermiform appendix. A basis for
checklists. Cancer Committee. Arch Pathol Lab Med 2000;
124: 1016-1025.
COMPTON CC, FENOGLIO-PREISER CM, PETTIGREW N, FIELDING LP: American Joint Committee on
Cancer Prognostic Factors consensus conference: Colorectal
Working Group. Cancer 2000; 88: 1739-1757.
COMPTON CC, GREENE A: The staging of colorfectal
cancer: 2004and beyond. CA Cancer J Clin 2004; 54: 295-308.
COTTON P B, DURKALSKI V I, PINEAU B C y colab.:
Computed tomography colonography (virtual colonoscopy): a
multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291: 1713-9.
DE SANTIBAEZ E, BONADEO LASALLE F, McCORMACK L, PEKOLJ J, OJEA QUINTANA G, VACCARO C,
BENATI M. Simultaneous colorectal and hepatic resections
for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J
Am Coll Surg 2002; 195: 196-202.
DEVESA S, BLOT W, STONE B, MILLER B, TARONE R,
AFRAUMENI J: Recent cancer trends in the United States. J
Natl Cancer Inst 1995; 87: 175-82.
DIFRONZO L A, YAMIN N, PATEL K, O'CONNELL TX:
Benefits of early feeding and early hospital discharge in elderly
patients undergoing open colon resection. J Am Coll Surg
2003; 197: 747-52.
DONNELLY E J, BUGALLO F, SALOMN M, BORQUEZ V, PATRN URIBURU J C, TYRRELL C, FELGUERAS G: Nuestra experiencia en la indicacin de la operacin de Hartman. Rev. Argent Cirug 2003; 85: 253-262.

III-330
30. DONNELLY E J, DAVILA M T, SALOMN M, BUGALLO F G, MARGARIO G: La recidiva neoplsica y los factores de pronstico en el cncer colorectal. Investigacin retrospectiva. Rev Argent Cirug 1999; 77: 27-34.
31. DONNELLY E J, SALOMON M, BUGALLO F, TYRELL
C, URIBURU J P DAVID M. Adenoma velloso de colon y recto. Su relacin con el cncer. Nuestra experiencia. Rev. Argent
Cirug 2001; 81: 71-79.
32. DUFFIELD-LILLICO AJ, REID ME, TUMBULL BW,
COMBS GF y colab.: Baseline characteristics and the effect of
selenium supplementation on cancer incidence in a randomized clinical trial: a summary report of the Nutritional Prevention of Cancer Trial. Cancer Epidemiologic Biomarker Prev
2002; 11: 630-39.
33. DUKES C, BUSSEY H: The spread of rectal cancer and its effect on prognosis. Br J Cancer 1958; 12:309.
34. EKBOM A, HELMICK C, ZACK M, ADAMI H O: Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population-based study. N
Engl J Med 1990; 323: 1228-33.
35. FAIVRE J, BOUTRON MC, BATAILLON P: Epidemiology
of adenoma: clinical data. En: Faivre J, Hill MJ eds. Causation
and prevention of colorectal cancer. Amsterdan. Excepta Medica, 1987: 29-31.
36. FALCO J E, MIEZZADRI N A, MONTESINOS M R. Valor
del Mapeo linftico en la ciruga oncolgica. Relato Oficial
LXXIII Congreso argentino de Ciruga. Rev Arg Ciruga Nro.
Extraordinario 2002: 53-167.
37. FIELDING L P: Management of obstructing carcinoma of
the largfe bowel. Perspectrives in colon and rectal surgery
1990; 3: 101-17.
38. FISCHER E T, COLANGELO L, WIEAND S y colab.: Lack
of influence of cytokeratin-positive mini micrometastases in
"negative node" patients with colorectal cancer: findings from
the national surgical adjuvant breast and bowel projects protocols R-01 and C-01. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1021-1025.
39. FLESHMAN J W, WEXNER S D, ANVARI M y colab.: Laparoscopic v open abdominoperineal resection for cancer. Dis
Colon Rectum 1999; 42: 930-939.
40. FUCHS CS, GIOVANNUCCI EL, COLDITZ GA y colab.:
Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in
women. N Engl J Med 1999; 340:169.
41. GALOFF D, AHNEN D: Primary prevention of colorectal
cancer: diet and drugs. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31:
587-623.
42. GARCIA OLMO D, ONTANON J, GARCIA OLMO DC,
VALLEJO M, CIFUENTES J: Experimental evidence does
not support use of the no-taouch; isolation technique in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1449-56.
43. GARCIA RODRIGUEZ L A, HUERTA ALVAREZ C: Reduced risk of colorectal cancer among long-term users of aspirin and nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Epidemiology 2001; 12: 88-93.
44. GATTA G, CAPOCACCIA R, COLEMAN MP y colab.: Toward a comparison of survival in American and European

45.
46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.
57.

58.

59.

60.

23

cancer patients. Cancer 2000; 89: 893-900.

GIOVANNUCCI E: Modifiable risk factors for colon cancer.
Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 925-43.
GIOVANNUCCI E: An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10: 72531.
GIOVANNUCCI E, ASCHERIO A, RIMM EB y colab.:
Physical activity , obesity and risk for colon cancer and adenoma in men. Ann Intern Med 1995: 122: 327.
GIOVANNUCCI E, EGAN K M, HUNER D HJ y colab.:
Aspirin and the risk of colorect cancer in women, N Engl J
Med 1995; 333: 609.
GIOVANNUCCI E, GOLDIN B: The role of fat, fatty acids
and total energy intake in the etiology of human colon cancer.
Am J Clin Nutr 1997; 66: 1564S-1571S.
GOLDSTEIN NS. Lymph node recoveries from 2,427 pT3
colorectal resection specimens spanning 45 years: recommendations for a minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities. Am J Surg Pathol 2002; 26:
179-189.
GREENE FL, PAGE DL, FLEMING ID, y colab.(eds).
AJCC Cancer Staging Manual. 6th Ed. New York, NY: Springer; 2002.
GREENE FL, STEWART AK, NORTON HJ. A new TNM
staging strategy for node-positive (Stage III) colon cancer: an
analysis of 50,042 patients. Ann Surg 2002; 236: 416-421.
GRYFE R, KIM H, HSIEH ET Y y colab.: Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer. N Engl J Med 2000342 (2): 69-77.
GUIA DE PRACTICA CLNICA DE PREVENCION DEL
CNCER COLORRECTAL. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria, y Centro Cocharane Iberoamericano,
2004 Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en
Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada. Edita: SCM, S.L. Barcelona, 2004. En:
http://www.guiasgastro.net_full/textos/ccolon.pdf
GYDE SN, PRIOR P, ALLAN RN: Colorectal surveillance in
ulcerative colitis: a cohort study of primary referrals from three centres. Gut 1988; 29: 206-17.
HAWK ET, LEVIN B: Colorectal cancer prevention. J Clin
Oncol 2005; 23: 378-91.
HEIDENREICH A, ASTIZ J M, DEVEAUX G, PECZAN
C: Ciruga en un tiempo en el colon izquierdo complicado.
Pren Med Argent 1994; 81: 427-38.
HEIDENREICH A, ASTIZ J M, MOLDES J, TRINGHITELLKA G, GUTIERRE H: Intususcepcin em el adulto.
Ver Argent Cirug 1997; 72: 203-11.
HENDRIKS JM, ROMIJN S, VAN PUTTE B y colab.: Longterm results of surgical resection of lung metastases. Acta Chir
Belg 2001>; 101: 267-272.
HERRERA-ORNELAS L, CASTILLO JJ y colab.: Metastases
in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg 1987; 122:

III-330
61.

62.

63.
64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

1253-1256.
HIDA J, OKUNO K, YASUTOMI M, YOSHIFUJI T, MATSUZAKI T y colab.: Number versus distribution in classifying
regional lymph node metastases from colon cancer. J Am Coll
Surg 2005; 201: 217-22.
HUNTER J, RYAN JA Jr, SCHLTZ P: In bloc resection of
colon cancer adherent to other organs. Am J Surg 1987, 154:
67-71.
HYMAN N H: What's new in colon and rectal surgery. J Am
Coll Surg 2004; 199: 917-23.
IADE B, TCHEKMEDYIAN A J, BIANCHI C y colab.: Recomendaciones de la Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay para la deteccin precoz y el seguimiento del cncer colorectal. Rev. Md Urug 2003. 19(2): 172-7.
IARC WORKING GROUP on the Evaluation of Cancerpreventive Agents. Weight control and physical activity. Handbooks of cancer prevention, vol 6 Lyon: IARC press, 2002.
IMPERIALE TP, WAGNER DR, LIN CY y colab.:Risk of
advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000; 343:
169.
JACQUET P, AVERBRACH A M, STEPHENS A D, SUGARBAKER P H. Cancer recurrence following laparoscopic
colectomy. Report of two patients treated with beated intraperitoneal chemotherapy. Dis Colon Rectum 1995; 38: 110-4.
JAPANASE SOCIETY FOR CANCEDR OF THE COLON
AND RECTUM: General rules fort clinical and pathological
studies on cancer of the colon, rectum and anus. 6th. ed. Tokyo: Kanchara; 1998: 18-29.
JOOSTEN JJ, STROBBE LJ, WAUTERS CA,
PRUSZCZYNSKI M, WOBBES T, RUERS TJ: Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colorectal carcinoma. Br J Surg. 1999; 6(9):1225-6.
KAHLENBERG MS, STOLER DL, RODRIGUEZ BIGASA MA y colab.: p53 tumor supresor gene mutations predict
decreced survival of patients with sporadic colorectal carcinoma. Cancer 2000; 88: 1814.
KARULF R: anestesia and intraoperative positioning. En
Hicks TC, Bock DE, Opelka FG, Timmcke AE, eds. Complicaciones of colorectal Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins
1996: 34.
KIZBICKI J R, HOSCH SB, KNOEFEL WT y colab. Extended resections are benefitial for patients withlocally advanced
colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1995: 38: 1251.
KROK KL, LICHTENSTEIN GR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastoenterol 2004; 20:
43-48.
KUNE GA, KUNE S, FIELD B, WHITE R y colab.: Survival
in patients with large-bowel cancer. A population based investigation from the Melbourne colorectal cancer study. Dis Colon Rectum 1990; 33: 938-46.
KUPER H, BOFFETTA P, ADAMI HO: Tabacco use and
cancer causation: association by tumour type. J Intem, Med
2002; 252: 206-224.

76. KURAMOTO S, OOHARA T: Minute cancers arising de novo in the human large intestine. Cancer 1988; 61: 829-834.
77. LAGERGREN J, YE W, EKBOM A: Intestinal cancer after
cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? Gastroenerology 2001; 121: 542.
78. LA VECCHIA N, NEGRI E, DECARLI A, FRANCESCHI
S: Diab etes mellitus and colorectal cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6 1007-10.
79. LEDESMA EJ, BRUNO MD, MITELMAN A: A total pelvic
exenteration in colorectal disease. A 20 year experience. Ann
Surg 1981,194: 701.
80. LEUNG KL, KWOK SP, LAM SC, LEE JF, YIU RY, NG SS,
LAI PB, LAU WY: Laparoscopic resection of rectosigmoid
carcinoma: prospective randomised trial. Lancet. 2004;
363(9416):1187-92.
81. LIEBERMAN DA, WEISS DG, BOND JG y colab.: Use of
colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162.
82. LeMARCHAND L: Meat instake, metabolilc genes and colorectal cancer. IARC SCI Publ 2002; 156: 481-5.
83. MACKENZIE S, THOMSON SR, BAKER L W: Managements options in malignant obstruction of the left colon. Surg
Gynecol Obst 1992; 174. 337-45.
84. MACLENNAN R, MACRAE F, BAIN C y colab.: Randomized trial of intake of fat, fiber and beta carotene to prevent
cxolorectal adenomas. The Australian Polyp Prevention Project. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 1760-6.
85. MALASSAGNE B, VALLEUR P, SERRA J, SARNACKI S,
GALIAN A, HOANG C y colab.: Relationship of apical
lymph node involvement to survival in resected colon carcinoma. Dis Colon Rectum 1993; 36: 645-53.
86. MALILA N, VIRTAMO J, VIRTANEN M, PIETINEN P,
ALBANES D, TEPPO L: Dietary and serum alpohatocopherol, beta-carotene and retinol, and risk for colorectal cancer in
male smokers. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 615-21.
87. MATHEW A, PETERS U, CHATTERJEE NJ, KULLDORFF M, SINHA R: Fat, fiber, fruit, vegetables, and risk of
colorectal adenomas. Int J Cancer 2004; 108: 287-92.
88. McKEOWN-EYSSEN GE, BRIGHT-SEE E, BRUCE WR y
colab.: A randomized tdrial of a low-fat high-fiber diet in the
recurrence of colorectal polyps. J Clin Epidemiol 1994; 47:
525.
89. MCLEOD HL, MURRAY GI: Tumor markers of prognosis
in colorectal cancer. Br J Cancer 79 (2): 191-203, 1999.
90. MILSON J X, BOHM B, HAMMERHOFER KA y colab.: A
prospective randomized trial comparing laparoscopic versus
conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187: 46-54.
91. MOERTGEL C G, FLENING T R y colab.: An evaluation for
the carcinoembryonic antigen (CEA) test monitoring patients
with resected colon cancer. JAMA 1993; 270: 943-47.
92. MOREAUX J, CATALA M: Carcinoma of the colon: longterm survival and prognosis alter surgical treatment in a serie
of 798 patients. World J Surg 1987; 11: 804-809.
24

III-330
93. MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS. Programa
Nacional de Estadsticas de Salud (Argentina) Junio 2002, Boletn 96.
94. NELSON H, PETRELLI N, CARLIN A y colab.: Guidelines
2000 for colon and rectal surgery. J Natl Cancer Inst 2001; 93:
583-96..
95. NELSON H, WEEKS J C, WIEAND H S. Proposed phase
III trial comparing laproscopic-assisted colectomy versus open
colectomy for colon cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1995;
19: 51-6.
96. NILSEN TI, VATTEN LJ: Prospective study of colorectal
concer risk and physical activity, diabetes, blood glucose and
BMI: Exploring the hyperinsulinaemia hypothesis. Br J Cancer
2001; 84: 417.
97. NORAT T, LUKANOVA A, FERRARI P, RIBOLI E: Meat
consumption and colorectal cncer risk dose-response metaanalysis of epidemiological studies. Int J Cancer 2002; 98: 241256.
98. NORAT T, LUKANOVA A, FERRARI P, RIBOLI E: Meat
consumption and colorectal cancer risk: an estimate of attributable and preventable fractions. IARC Sci Pubi 2002; 156:
223-225.
99. NORAT T, RIBOLI E: Dairy products and colorectral cancer.
A review of possible mechanisms and epidemiological evidence. Eur J Clin Nutr 2003; 57: 1-17.
100. OJEA G M, BENATI M L, BONADEO LASALLE F, VACCARP C A: Reseccin primaria con anastomosis en el cncer
oclusivo de colon izquierdo. Rev. Argent Cirug 2000; 79: 181189.
101. OSHIMA M, MURAI (HATA) N, KARGMAN S y colab.:
Chemoprevention of intestinal poliposis in the Apc Mouse by
rofecoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor. Cancer Res
2001; 61: 1733.
102. PARKIN DM, WHELAN S L, FERLAY J, RAYMOND L,
YOUNG J: Cancer incidente in five continents. Vol VII. Lyon:
IARC Scientific, 1997: Nro. 143.
103. PEROT V, BADER J P: Pronostic des cancers colorectau. Gazette Med 1984; 29: 89-93.
104. PETERS U, SINHA R, CHATTERJEE N, SUBAR AF, ZIEGLER RG, KULLDORFF M y colab.: Dietary fibre and colorectal adenoma in a colorectal cancer early detection programme. Lancet 2003; 361: 1491-5.
105. PICKHARDT PJ, CHOI J R, HWANG I y colab.: Computed
tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Eng J Med 2003; 349: 2191200.
106. PIOL V, PAGES M, CASTELLS A, BELLOT P, CARRION JA, MARTIN M, CABALLERIA J y colab.: Utilidad
de la colonografa por tomografa computada en la deteccin
de polipos colorectales. Med Clin (Barc) 2004; 123: 41-4.
107. POULIN E C, MAMAZZA J, SCHLACHTA C M y colab.:
Laparoscopic resection does not adversly affect early survival
curves in patie ts undergoing surgery for colorectal adenocarinoma. Ann Surg 1999; 229: 487-492.

108. RATTO C, SOFO L, IPPOLITI M, MERICO M, BOSSOLA

M, VECCHIO FM, DOGLIETTO GB, CRUCITTI F: Accurate lymph-node detection in colorectal specimens resected
for cancer is of prognostic significance. Dis Colon Rectum
1999; 42(2): 143-54.
109. READ TE, FLESHMAN JW, CAUSHAJ PF: Sentinel lymph
node mapping for adenocarcinoma of the colon does not improve staging accuracy. Dis Colon Rectum. 2005; 48(1):80-5.
110. RENA O, CASADIO C, VIANO F y colab.: Pulmonary resection for metastases from colorectal cancer factors influencing prognosis. Twenty-years experience. Eur J Cardiothorac
Surg 2002; 21: 906-12.
111. RITENBAUGH C, SREIT K, HELFAND M: Routine supplementation to prevent cancer: a summary of the evidence
from randomizaded controlled trials for the U.S. Preventive
Task Force. En: http://www.ahcpr.gov/clinic/3rduspstf/vitamins/vitasum.htm
112. ROCKEY DC, PAULSON E, NIEDZWIECKI D, DAVIS
W, BOSWORTH HB, SANDERS L, YEE J y colab.: Analysis
of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet.
2005; 365(9456):305-11.
113. ROTH JA: p53 prognostication: paradigm or paradox? Clin
Cancer Res 5 (11): 3345, 1999.
114. ROTHOLTZ N A, PECZAN C E, GORODNER A, BOSIO
R, HEIDENREICH A, MESSADRI N A: Factibilidad tcnica del mapeo linftico en el cncer colorrectal. Experiencia inicial. Rev Argent Cirug 200283(1-2): 42-50.
115. SCOTT KW, GRACE RH: Detection of lymph node metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance. Br
J Surg 1989; 76: 1165-7.
116. SCOTIA Study group. Single-stage treatment for malignant
lef-sided colonic obstruction: a prospectrive randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg 1995; 82:
1622-7.
117. SHEPHERD N, BAXTER K, LOVE S: The prognostic importance of peritoneal involvement in colonic cancer: a prospective evaluation. Gastroenterology 1997; 112: 1096-1102.
118. SHIKE M, WINAWER SJ, GREENWALD PH: Primary prevention of colorectal cancer Bull WHO 1990; 68: 377.
119. SHIMODA T, IKEGAMI M, FUJISAKI J, MATSUI T, AIZAWA S, ISHIKAWA E: Early colorectal carcinoma with special referente to its development de novo. Cancer 1989; 32:
829-834.
120. SOBIN LH, WITTEKIND C. International Union Againtst
Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors.
New York: John Wiley and Sons, 1997.
121. SOBIN LH, WITTEKIND C (eds). TNM: Classification of
Malignant Tumours. 6th Ed. New York, NY: Wiley-Liss; 2002.
122. STOCCHI L, NELSON H: Laparoscopic colectomy for colon cancer: trial update. J Surg Oncol 1998; 68: 255-67.
123. THE CLINICAL OUTCOMES OF SURGICAL THERAPY STUDY GROUP: A comparison of laparoscopically
25

III-330
124.

125.

126.

127.

128.

129.

130.

131.

assited and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med

2004; 350: 2050-9.
THE SURVEILLANCE, EPIDEMIOLOGY, AND END
RESULTS PROGRAM. SEER: Program Code Manual. NIH
Publication No 92-1999. Bethesda, MD; National Cancer Institute; 1992.
TORRALBA J A, ROBLES R, PARRILLA P y colab.: Subtotal colectomy vs intraoperative colonia irrigation in the management of obstgructed left colon carcinoma. Dis Colon & rectum 1998; 41: 18-21.
TURNBULL R B, KYLEK WATSON FR, SPRATT J: Cancer of the colon: influence of the "no touch isolation" technic
on survival rates. Ann Surg 1967; 166: 420-7.
USPTF: Apirin for the primary prevention of cardiovascular
events: recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;
136: 157-160.
VACCARO CA, BONADEO FA, RUBVINSTEIN F, MULLEN E, TELENTA M, LASTIRI JM: Colorectal cancer staging reappraisal of N/PN classification. Dis Colon Rectum
2004; 47(1): 66-9.
VELDKAMP R, GHOLGHESAEI M, BONJER HJ, MEIJER DW, BUUNEN M, JEEKEL J, ANDERBERGB, CUESTA MA, CUSCHIERL A y colab.: Laparoscopic resection of
colon Cancer: consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2004; 18(8):1163-85.
VIGUIER J, BOURLIER P, KARSENTI D, DE CALAN L,
DANQUECHIN DORVAL E: Cabcer du clon. Encycl Md
Chir, Elsevier Ed., Paris. Gastro-entrologie, 9-068-A-10,
2000, 18 p.
WALLACE K, BARON JA, COLE BF y colab.: Effect of calcium supplementation on the risk of large bowel polyps. J Natl

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

26

Cancer Inst 2004; 96: 921.

WATANABE T, WU TT, CATALANO PJ y colab.: Molecular predictors of survival aftger adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001; 344: 1196.
WEEKS JC, NELSON H, GELBER S y colab. (Clinicarl Autcomes of Surgical Therapy, COST): Short-term quality of lifre
autcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open
colectomy for colon ancer: a randomized trial. JAMA 2002;
287: 321-28.
WIGGERS T, JEEKEL J, ARENDS JW y colab.: No-touch
isolation technique in colon cancer: a controlled prospective
trial. Br J Surg 1988; 75: 409-15.
WINAWER SJ, STEWART ET, ZAUBER AG y colab.: A
comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000;
343: 1766.
WINAWER SJ, ZAUBER AG, HO MN y colab.: Prevention
of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J
Med 1993; 329: 1977.
WISHNER J D, BAKER J W Jr., HOFFMAN G C y colab.:
Laparoscopic assisted colectomy. The learning curve. Surg.
Endosc 1995; 9: 1179-83.
WITTEKIND C, GREENE FL, HENSON DE (eds). TNM
Supplement: A Commentary on Uniform Use. 3rd Ed. New
York, NY; Wiley-Liss; 2003.
WITTICH P, KAZEMIER G, SCHOUTEN W R y colab.:
The colon cancer laparoscopic or open resection trial. Ned
Tijdschr Geneeskd 1997; 141:1870-1.
ZENG Z, COHEN AM, HAJDU S, y colab.: Serosal cytologic study to determine free mesothelial penetration of intraperitoneal colon cancer. Cancer 1992; 70: 737-740.

III-330

TRATAMIENTO MDICO DEL

CARCINOMA COLORRECTAL
GONzALO j. RubIO
Mdico Onclogo del Hospital Britnico, Buenos
Aires

TRATAMIENTO MuLTIMODAL
CON INTENCIN CuRATIvA
POST-RESECCIN QuIRRGICA

estaran curados luego de la terapia primaria. Ante la imposibilidad mdica actual de certificar esta situacin se
impone la necesidad de identificar grupos de riesgo que
permitan llevar cierta racionalidad sistemtica a este problema. Quines se beneficiarn ms de un tratamiento
adyuvante reduciendo en forma significativa su riesgo de
progresin de la enfermedad microscpica y quines sufrirn ms de los efectos colaterales del tratamiento que
del escaso beneficio que tal terapia le proporcionar?
El estado tumoral al momento de la ciruga sigue representando el factor pronstico individual ms importante a la hora de estratificar a los pacientes en funcin
del riesgo futuro.
Los estados I (ver clasificacin TNM4) suelen tener
ms de un 90% de curacin con la ciruga sla. Por este
motivo, ningn tratamiento adyuvante est indicado en
estas situaciones ya que la probabilidad del riesgo es tan
bajo que el valor absoluto del beneficio potencial es despreciable y contrarestado por las complicaciones inherentes a cualquier terapia. En estados ms avanzados (II
y III) el riesgo de enfermedad microscpica residual aumenta a medida que el tumor penetra la totalidad de la
pared intestinal afecta a ganglios regionales. Son justamente estos pacientes, con riesgos incluso superiores al
50% (ms de 1 de cada 2 casos recaen a pesar de una ciruga resectiva adecuada) donde las terapias adyuvantes
adquieren su mxima importancia.

1- GENERALIDADES
Con el objetivo de alcanzar el xito teraputico, la totalidad del tumor viable debe ser erradicado; esto incluye tanto la enfermedad macroscpica como la microscpica. En el caso del cncer recto-colnico loco-regional, la ciruga constituye el tratamiento primario que
remueve la enfermedad bulky. Si esto fuera suficiente
para conseguir la erradicacin de la enfermedad, ningn
tratamiento quimioterpico o radiante adicional sera necesario. Sin embargo, la elevada incidencia de compromiso ganglionar al momento de la ciruga y tasas de recada superiores al 50% en estos pacientes, nos hablan
claramente que la remocin de la enfermedad macroscpica no alcanza en el contexto multidisciplinario
del tratamiento oncolgico actual.
Ms an, los datos de inmunohistoqumica y tcnicas
de biologa molecular actuales nos permiten demostrar
enfermedad micrometastsica en pacientes operados de
carcinoma colo-rectal previamente catalogados como libres de enfermedad ganglionar por tcnicas de patologa
tradicional1-3. Los tratamientos adyuvantes, quimio radioterapia, se basan en el tratamiento de la enfermedad
microscpica residual, toda vez que no existen rastros de
enfermedad medible luego de finalizada la ciruga. En tal
sentido y tratndose de una enfermedad microscpica
no mensurable, los tratamientos adyuvantes adquieren
un concepto "preventivo" en funcin de un riesgo establecido de persistencia / recidiva de la enfermedad. La
biologa tumoral, la localizacin anatmica y la tcnica
quirrgica del cncer colnico, a diferencia del rectal, lo
hacen proclive a una diseminacin sistmica (fundamentalmente heptica), reservando la mayora de recadas loco-regionales para el cncer de recto.

3- TRATAMIENTOS ADyuvANTES
Las terapias adyuvantes surgen inicialmente de los datos previos obtenidos para el tratamiento de la enfermedad diseminada. Si un esquema resulta til en reducir un
tumor medible (con reas de necrosis, escasa vascularizacin y oxigenacin central, mecanismos de resistencia
celular adquiridos a lo largo del tiempo, etc.), cunto ms
til podr ser dicha terapia en el tratamiento de la enfermedad microscpica residual luego de la ciruga. Los
modelos experimentales han confirmado ampliamente
este concepto. Ms an, si tenemos en cuenta que un ciclo de quimioterapia permite reducir una fraccin relativamente constante de una poblacin tumoral (entre 2 y
3 logaritmos de la poblacin tratada) y que los mecanis-

2- IDENTIFICACIN DEL RIESGO DE RECIDIvA

Ms an, aquellos pacientes que realmente quedan sin
enfermedad microscpica luego del abordaje quirrgico,
27

III-330
mos de recuperacin tumoral se basan en el crecimiento
de la poblacin tumoral entre los ciclos, no parece difcil
de entender que la chance de curabilidad es mxima
cuanto menor sea el nmero de clulas que constituyen
la poblacin a tratar. Este es justamente el fundamento
de la adyuvancia: tratar la enfermedad tumoral en el momento que tiene menor volumen y es mayor la posibilidad de erradicarla. A principios de los 70 se publican los
primeros resultados (comparaciones con controles
histricos) de adyuvancia en cncer recto-colnico con
esquemas basados en 5-fluorouracilo, una droga til en
el tratamiento de la enfermedad avanzada por ms de 10
aos a esa fecha.
Los primeros estudios randomizados (prospectivos)
fueron negativos: utilizaban esquemas cortos, de mala
biodisponibilidad o no tenan el poder estadstico necesario como para demostrar las diferencias entre los grupos tratados y los controles. En 1988 se public un meta-anlisis de todos los estudios publicados en ingls,
randomizados y adyuvantes hasta 1986 que incluan un
brazo comparativo control con ciruga sla (nica terapia estndar en ese entonces). Este meta-anlisis mostr
un beneficio no significativo en trminos de sobrevida
para los pacientes que recibieron quimioterapia5.
El grupo cooperativo norteamericano National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) report el primer estudio prospectivo que mostr una diferencia significativa en trminos de sobrevida para los
pacientes operados de carcinoma colo-rectal que recibieron quimioterapia post-operatoria. Este estudio randomiz 1166 pacientes portadores de estados II y III a
recibir el viejo esquema MOF (semustine, vincristina, 5fluorouracilo) versus inmunoterapia con BCG (bacilo de
Calmette-Gurin) versus control6. Los pacientes en control tenan un riesgo de 1.31 veces de muerte con respecto a aquellos tratados con quimioterapia. La inmunoterapia no tena efecto alguno en trminos de sobrevida.
Sin embargo, la aparicin de 3 casos de leucemias agudas
entre los pacientes que recibieron la nitrosourea semustine evitaron una amplia aceptacin del beneficio demostrado.
El grupo cooperativo North Central Cancer Treatment Group (NCCTG), condujo un estudio clnico de
tres brazos en donde randomiz a pacientes portadores
de adenocarcinoma de colon estados II y III a recibir 5fluorouracilo (5-FU) ms levamisol (un agente inmunomodulador), levamisol slo, slo control, en todos los
casos luego de la ciruga resectiva7. Los resultados de este estudio fueron prometedores a favor de la terapia adyuvante y motivaron un rpido estudio confirmatorio a
mayor escala llevado a cabo por el Intergrupo del Instituto Nacional del Cncer (NCI) de Estados Unidos8-9.
Este estudio confirmatorio trat a 929 pacientes con
estado III y 318 con estado II.

En el caso de los pacientes con ganglios positivos (estado III) la sobrevida libre de enfermedad a 5 aos fue
del 44% con ciruga sla vs. 61% para los pacientes que
recibieron 5-FU y levamisol. Esta diferencia, que represent un 39% de reduccin en la mortalidad fue altamente significativa (p< 0.0001). Los resultados para estado II no arrojaron datos significativos, con 72% de sobrevida a 7 aos para todos los tres grupos de tratamiento10.
En base a estos resultados el NCI elabor un Consenso en 1990 estableciendo a la quimioterapia adyuvante
como nuevo estndar de tratamiento para los pacientes
resecados de un adenocarcinoma de colon estado III11.
El uso del levamisol ha sido largamente cuestionado
en estos estudios al igual que falta de un brazo con 5-FU
slo. Ms que un rol inmunolgico atribuble al levamisol (de hecho no lo parece tener a las dosis clnicas alcanzables en humanos), lo cierto parecera ser que stos
fueron los primeros estudios (sin nitrosoureas) que utilizaron esquemas prolongados y con el poder estadstico
necesario para demostrar las diferencias buscadas.
Por tales motivos el levamisol ha sido ampliamente reemplazado en estos regmenes por la leucovorina (cido
flico), agente biomodulador del 5-FU con beneficio clnico demostrado en enfermedad avanzada.
Precisamente basados en esta experiencia, el NSABP
realiz su estudio C-03 comparando un ao de terapia
adyuvante con 5-FU ms leucovorina vs. el rgimen
MOF. Los resultados mostraron clara superioridad del
rgimen con 5-FU ms leucovorina semanal con respecto a sobrevida libre de enfermedad12.
Otros datos que avalaron esta combinacin surgieron
del estudio IMPACT (International Multicenter Pooled
Anlisis of Colon Cancer Trials), una combinacin de 5
estudios clnicos similares para adyuvancia en estados II
y III13. La sobrevida libre a 3 aos fue del 62% vs 44%
favoreciendo a los que recibieron el tratamiento quimioterpico mencionado.
Ms an, el NSABP C-04 incluy a 2151 pacientes de
estados II y III; los randomiz a recibir 5-FU ms leucovorina, 5-FU ms leucovorina ms levamisol 5-FU
ms levamisol. Las sobrevidas libres de enfermedad a 5
aos fueron de 65% para el primer grupo y de 60% para el tercero (p 0.04). El agregado de levamisol al esquema estndar no agreg beneficio14.
El Instituto Nacional del Cncer de Canad (NCIC) y
el NCCTG realizaron un estudio randomizado con sin
el agregado de levamisol y de 6 meses vs. 12 meses de
tratamiento, sin encontrar diferencias significativas15.
El trabajo del Intergrupo INT-0089 utiliz como control al estndar de 1 ao de 5-FU ms levamisol vs. 5-FU
ms leucovorina semanal por 6 meses, vs. 5-FU ms leucovorina por 5 das consecutivos al mes por 6 meses, vs.
el mismo esquema ms levamisol por 6 meses16. Las con28

III-330
clusiones de este estudio fueron que levamisol no agrega nada al beneficio alcanzado por los esquemas de 5FU ms leucovorina, siendo cualquiera de estos ltimos
similares en trminos de eficacia y al menos comparables
a la rama estndar. A raz de esto, cualquiera de las modalidades utilizadas de 5-FU ms leucovorina son consideradas estndares de tratamiento adyuvante en carcinoma colnico.
El estudio QUASAR (Quick and Simple and Reliable)
evalu el rol de las altas vs. bajas dosis de leucovorina, terapias diarias por cicno das consecutivos al mes vs. terapias semanales, y el eventual beneficio del agregado de
levamisol al esquema de 5-FU ms leucovorina17. Con
4927 pacientes includos las conclusiones demuestran
que no hubo diferencias en funcin de las dosis de leucovorina utilizadas, ni en el esquema diario vs. semanal,
ni con el agregado de levamisol. Ms an, levamisol y
placebo fueron similares en este estudio, un supuesto no
demostrado hasta este entonces. Tambin cabe destacar
que los esquemas semanales tienen un perfil de toxicidad
beneficioso cuando se los compara con los esquemas de
5 das consecutivos.
En un recientemente publicado estudio fase III, la utilizacin de un esquema conocido para enfermedad avanzada que agrega oxaliplatino (FOLFOX4) demostr
ventaja significativa frente a 5-FU + leucovorina en adyuvancia18. Esta comparacin frente al clsico estndar
histrico en adyuvancia tambin fue vlida cuando se lo
compar frente a Capecitabina va oral, otra droga antineoplsica de eficacia comprobada para enfermedad
avanzada19.
Estos resultados inauguran una nueva poca: el advenimiento en la adyuvancia de los nuevos frmacos utilizados en la ltima dcada slo para enfermedad avanzada. Es de destacar que todos estos estudios, meta-anlisis y consensos que avalan el uso de adyuvancia en pacientes portadores de carcinoma colorectal, se basan en
tratamientos comenzados dentro de los 45 das de realizada la ciruga del primario. En tal sentido, cabe al cirujano administrar los tiempos a fin de facilitar el inicio del
tratamiento propuesto en los trminos (tiempos) que demuestran beneficio.
El rol del tratamiento adyuvante para los pacientes
portadores de cncer de colon estado II contina en
amplio debate. Dado que el pronstico de estos pacientes, tomados como un todo, es intrnsicamente mejor
que el de los estados III (tambin tomados en conjunto), el nmero de pacientes necesarios para demostrar un
beneficio significativo ser mucho mayor que el de los
estudios analizados hasta aqu. En este sentido, el metaanlisis del IMPACT incluy uno de los mayores grupos
portadores de estado II: con 1016 de estos pacientes
randomizados a ciruga sla vs. 5-FU ms leucovorina se
obtuvieron sobrevidas alejadas de 81% vs. 83%, respec-

tivamente. Esta diferencia del 2% se aproxim pero no

alcanz la significacin estadstica20.
En otro reporte combinado de los estudios C-01 al C04 del NSABP report un modesto beneficio de la terapia adyuvante para este grupo de pacientes, aunque con
problemas metodolgicos al comparar esquemas teraputicos diferentes y distintos brazos control20.
En resumen, no tenemos datos claros acerca del beneficio del tratamiento adyuvante en pacientes portadores
de carcinoma de colon estado II.
Habiendo otros factores pronstico que han sido correlacionados con una mala evolucin de estos pacientes
(tumores perforados u obstrudos) tal vez la solucin
est en identificar subgrupos de trpida evolucin.
Otros factores han sido menos claramente definidos:
diferentes tcnicas de inmunohistoqumica biologa
molecular han identificado subgrupos de estado II subestadificados con un comportamiento biolgico
agresivo que los iguala a los estados III. Es decir, la utilizacin de estas modernas tcnicas permite identificar
compromiso micrometastsico en ganglios negativos
por tcnicas histolgicas tradicionales y la identificacin
de ciertos oncogenes factores de crecimiento auguran
un mal pronstico, similar incluso peor que los estados III. Son ejemplos de ello la presencia de inestabilidad microsatlite, delecin del cromosoma 18q, elevacin del antgeno carcinoembrionario (CEA), etc.22.
Estos nuevos factores-pronstico surgidos de la biologa molecular tendran tambin impacto en identificar
subgrupos con beneficio variable a las terapias estndares hoy utilizadas23. En los subgrupos de pacientes con
estado II de mal pronstico, el beneficio relativo de un
tratamiento adyuvante sera claramente superior. Sin embargo, ante la ausencia de datos concluyentes se debe informar cuidadosamente a los pacientes sobre los riesgos/beneficios potenciales y hacerlos partcipes del proceso de decisin. Dadas estas condiciones, resulta razonable administrar tratamiento adyuvante con esquemas
utilizados para estado III en pacientes portadores de
cncer colnico estado II de alto riesgo.
TRATAMIENTO MDICO DEL CARCINOMA
RECTAL. ASPECTOS PARTICuLARES.
Por sus caractersticas anatmicas y el particular acceso quirrgico que demanda, el carcinoma rectal representa una entidad con particularidades propias; 25%50% de los pacientes sufrirn recurrencia local, ya sea
con o sin enfermedad a distancia. Los factores de riesgo
para recurrencia local se basan en compromiso ganglionar y, con mayor relevancia que en tumores colnicos,
en la penetracin parietal del tumor. La recurrencia local
constituye un serio problema mdico, tanto por el com29

III-330
promiso de rganos vecinos como dolor asociado al frecuente compromiso pre-sacro. No sorprende, entonces,
que la radio-quimioterapia adyuvantes, a diferencia de lo
que ocurre en carcinoma colnico, han demostrado claro beneficio en estos pacientes a partir del estado II (y
III, al igual que en colon).

paso heptico, se han ideado esquemas de administracin intra-arterial que permitiran alcanzar supra-dosis
a nivel regional con adecuada tolerancia sistmica.
Esta modalidad ha sido extensamente utilizada para el
tratamiento de la enfermedad metastsica, pero su rol en el
tratamiento adyuvante sigue siendo experimental. Un meta-anlisis con ms de 4000 pacientes mostr un beneficio
marginal del 4% en la sobrevida global a 5 aos para aquellos pacientes que recibieron quimioterapia intra-portal26.
El 5-fluorouracilo es uno de los ms antiguos agentes
antineoplsicos, desarrollado racionalmente en 1957 como una modificacin (un tomo de flor en posicin 5)
del uracilo, base nitrogenada que interviene en la sntesis
de cidos nucleicos. Desde la dcada del 60, el 5-FU
constituye la base de tratamiento sistmico del carcinoma colo-rectal avanzado, con respuestas del orden del
20% como monodroga. Esquemas combinados de
biomodulacin (con vincristina, leucovorina, metotrexato, etc.) y el advenimiento de nuevos agentes en los aos
90 (oxaliplatino e irinotecan) han duplicado estas tasas
de respuesta para enfermedad metastsica.
En lo que respecta a enfermedad avanzada, ya no hay
hoy dudas que la quimioterapia paliativa es de beneficio
en pacientes con buen estado clnico (estado de actividad
0-2), permite duplicar la sobreviva global de estos pacientes y que la misma debe iniciarse lo antes posible,
an en pacientes asintomticos. Estas conclusiones fueron sacadas con esquemas histricos basados en 5-FU,
incluso sin tener en cuenta los nuevos regmenes con irinotecn, oxaliplatino, fluoropirimidinas orales (capecitabina y UFT), raltitrexato, etc. Estos nuevos agentes integran combinaciones con probada mayor actividad y sobrevida que los regmenes clsicos, por lo que el beneficio clnico sera an mayor que lo reportado.
Sin embargo, el carcinoma colo-rectal metasttico es una
entidad incurable, con excepcin de un porcentaje (20%)
de pacientes con adecuado control de su tumor primario,
metstasis nicas y/o resecables y prolongado intervalo libre, quienes pueden beneficiarse de la reseccin quirrgica
completa de su enfermedad (metastasectoma).
En sntesis, el tratamiento oncolgico multimodal del
carcinoma ano-colo-rectal ha progresado enormemente en los ltimos aos posibilitando una mayor curabilidad de muchos pacientes marcando un claro beneficio
paliativo, en otros.
Estas premisas exigen por parte de los diferentes actores del equipo multidisciplinario que asisten al paciente,
un claro conocimiento de las indicaciones teraputicas,
acorde a los factores pronsticos que acompaan a cada
caso. La correcta intervencin, realizada en tiempo y forma, de cada uno de los miembros del equipo oncolgico
(cirujano, patlogo, radioterapeuta, onclogo mdico,
etc.) posibilitar ofrecer al paciente el acceso a una terapia actualizada y con los beneficios hoy disponibles.

NEOADyuvANCIA EN CARCINOMA RECTAL

Los tratamientos de neoadyuvancia (quimio-radioterapia), es decir, aquellos que tienen por finalidad facilitar el
tratamiento quirrgico primario, han tenido gran desarrollo en carcinoma rectal localmente avanzado, con el propsito de reducir masa tumoral, conseguir mrgenes libres de
enfermedad y preservar el esfnter anal. Esto redunda en
un abordaje quirrgico que posibilite una reseccin con
criterio oncolgico, ofrece al paciente un rdito indudable
en su calidad de vida y augura tener impacto en las tasas de
control de la enfermedad y sobrevida24. En este sentido, varios estudios clnicos han demostrado el beneficio del tratamiento neoadyuvante para pacientes diagnosticados con
carcinoma rectal T3/T4; sin embargo, el beneficio uniformemente aceptado permanece circunscripto a la resecabilidad local e intervalo a la progresin. Aunque algunos trabajos muestran beneficios en sobrevida (particularmente
para los pacientes con respuesta completa al tratamiento
prequirrgico), el beneficio global en trminos de sobrevida permanece an en discusin.
ENFERMEDAD METASTSICA
El advenimiento de nuevos y activos frmacos en cncer
recto-colnico han producido un renovado impacto en la
evolucin de la enfermedad metastsica en los ltimos 10
aos. Agentes como CPT-11 (irinotecan), oxaliplatino, capecitabina y UFT (uracilo-tegafur), slos combinados,
han reportado respuestas del orden del 50% para enfermedad avanzada y prolongado la sobrevida media de la enfermedad metastsica ms all de los 15 meses25.
Distintos estudios clnicos en marcha, algunos de ellos
con activo reclutamiento en nuestro pas, buscan determinar si el beneficio paliativo de estas nuevas combinaciones en la enfermedad sistmica puede trasladarse a un
incremento del beneficio curativo en la adyuvancia.
El hgado representa el principal sitio de diseminacin
metastsica del carcinoma colo-rectal. Las clulas tumorales provenientes del marco colnico llegarn al hgado
por el sistema portal e impactarn en el tejido heptico.
A fin de tratar la enfermedad metastsca heptica se
han ideado distintas modalidades de terapia regional; en
tal sentido y con el propsito de obtener un aumento de
la concentracin del agente quimioterpico en el sitio de
accin y/o evitar la degradacin metablica del primer
30

III-330
bIbLIOGRAFA
1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15. OCONNELL MJ, LAURIE JA, KAHN M, y colab.: Prospectively randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with high-risk colon cancer. J Clin Oncol
16:295-300, 1998
16. HALLER DG, CATALANO PJ, MACDONALD JS, MAYER RJ: Fluorouracil (FU), leucovorin (LV), and levamisol
(LEV) adjuvant therapyfor colon cancer: Five-year final report
of INT-0089. Proc Am Soc Clin Oncol 17:256, 1998 (abstr)
17. KERR DJA: United Kingdom coordinating committee on
cancer research study of adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: Preliminary results. Semin Oncol 28:31-34, 2001
(suppl 1)
18. ANDR T, BONI C, MOUNEDJI-BOUDIAF L, y colab.:
Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment
for colon cancer. N Engl J Med 350:2343-2351, 2004
19. CASSIDY J, SCHEITHAUER W, MCKENDRICK J, y colab.: Capecitabine (X) vs bolus 5-FU/leucovorin (LV) as adjuvant therapy for colon cancer (the X-ACT study): efficacy results of a phase III trial. Proc Am Soc Clin Oncol 23: 3509,
2004 (abst)
20. INTERNATIONAL MULTICENTER POOLED ANALYSIS OF B2 COLON CANCER TRIALS (IMPACT B2) INVESTIGATORS: Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. J Clin Oncol 17:1356-1363, 1999
21. MAMOUNAS E, WIEAND S, WOLMARK N, y colab.:
Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients
with Dukes B versus Dukes C colon cancer: Results from four
national surgical adjuvant breast and bowel project adjuvant
studies (C-01, C-02, C-03, C-04). J Clin Oncol 17:1349-1355,
1999
22. JEN J, KIM H, PIANTADOSI S, y colab.: Allelic loss of chromosome 18q and prognosis in colorectal cancer. N Engl J
Med 331:213-221, 1994
23. ELSALEH H, POWELL B, MCCAUL K, y colab.: P53 alteration and microsatellite instability have predictive value for
survival benefit from chemotherapy in stage III colorectal carcinoma. Clin Cancer Res 7(5):1343-1349, 2001
24. HIOTIS SP , WEBER SM , COHEN AM y colab.: Assessing
the predictive value of clinical complete response to neoadjuvant therapy for rectal cancer: an analysis of 488 patients. J
Am Coll Surg 194(2): 131-136, 2002
25. SALTZ LB, COX JV, BLANKE C, y colab.: Irinotecan plus
fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer.
Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343:905-914, 2000
26. LIVER INFUSION META-ANALYSIS GROUP: PORTAL
VEIN CHEMOTHERAPY FOR COLORECTAL CANCER: A meta-analysis of 4000 patients in 10 studies. J Natl
Cancer Inst 98:497-505, 1997

COMPTON CC: Surgical pathology of colorectal cancer, in:

Colorectal Cancer: Multimodality Management. Saltz LB (ed).
Totowa, NJ, Humana Press, 2002, pp 247-265
MINSKY BD, MIES C, RICH TA y colab.: Potentially curative surgery of colon cancer: Patterns of failure and survival. J
Clin Oncol 6:106-118, 1988
HOBDAY TJ, ERLICHMAN C: Colorectal cancer, in: Prognosis Factors in Cancer. Gospodarowicz MK et al (eds). Wiley-Liss, New York, NY, 2001, pp 311-332
TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, Wiley
& Sons, New York, 2002.
BUYSE M, ZELENIUCH-JACQUOTTE A, CHALMERS
TC: Adjuvant therapy of colorectal cancer Why we still dont
know. JAMA 259:3571-3578, 1988
WOLMARK N, FISHER B, ROCKETTE H, y colab.: Postoperative adjuvant chemotherapy or BCG for colon cancer: Results from NSABP Protocolol C0-1. J Natl Cancer Inst 80:3036, 1988
LAURIE JA, MOERTEL CG, FLEMING TR, y colab.: Surgical adjuvant therapy of large bowel carcinoma: An evaluation of levamisol and the combination of levamisol and fluorouracil. J Clin Oncol 7:1447-1456, 1989
MOERTEL CG, FLEMING TR, MACDONALD JS, y colab.: Levamisol and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322:352-358, 1990
MOERTEL CG, FLEMING TR, MACDONALD JS, y colab.: Fluorouracil plus levamisol as effective adjuvant therapy
after resection of stage III colon carcinoma: A final report.
Ann Intern Med 122:321-326, 1995
MOERTEL CG, FLEMING TR, MACDONALD JS, y colab.:: Intergroup study of fluorouracil plus levamisol as adjuvant therapy for stage II/DukesB2 colon cancer. J Clin Oncol 13:2936-2943, 1995
NIH Consensus Conference: Adjuvant therapy for patients
with colon and rectal cancer. JAMA 264:1444-1450, 1990
WOLMARK N, ROCKETTE H, FISHER B, y colab.: The
benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative
adjuvant therapy for primary colon cancer: Results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol
C0-3. J Clin Oncol 11:1879-1887, 1993
INTERNATIONAL MULTICENTER POOLED ANALYSIS OF COLON CANCER TRIALS INVESTIGATORS:
Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 345:939-944, 1995
WOLMARK N, ROCKETTE H, MAMOUNAS EP, y colab.:
Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and
leucovorin, fluorouracil and levamisol, and fluorouracil, leucovorin, and levamisol in patients with DukesB and C carcinoma of the colon: Results from national surgical adjuvant
breast and bowel project C-04. J Clin Oncol 17:3553-3559,
1999
31