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Apuntes Psiquiatra y Salud Mental Terapia Ocupacional

T.O. Germn Corts Estay

ESQUIZOFRENIA

CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante.


Se diagnostica entre los 15 y 20 aos, generalmente unos 5 aos antes en hombres que en
mujeres.
Afecta a alrededor del 1% de la poblacin y sus causas especficas an se desconocen
El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de parentesco
biolgico con un sujeto afectado.

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DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)

Gran variabilidad de los sntomas


Su conexin interna slo es reconocible por su presentacin en algn momento de la evolucin
Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo
Prdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad,
en s mismas y entre unas y otras

ESQUIZOFRENIA BLEULER (1857-1940)

SINTOMAS FUNDAMENTALES:
Perturbacin de la asociacin
Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva)
Ambivalencia
Autismo
SINTOMAS ACCESORIOS:
Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, sntomas
somticos y catatnicosy sndromes agudos (estados manacos, melanclicos,
crepusculares, confusionales, etc.)

SINTOMAS DE PRIMER ORDEN SCHNEIDER

Sonorizacin del pensamiento


Or voces que dialogan entre s
Or voces que comentan los propios actos
Robo y otras influencias sobre el pensamiento
Divulgacin del pensamiento
Percepciones delirantes
Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por otros en el sector del
sentir, de las tendencias y de la voluntad

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE)

1.E. Paranoide
2.E. Hebefrnica
3.E. Catatnica
4.E. Indiferenciada
5.E. Residual
6.E. Simple
7.Otras Esquizofrenias
8.Esquizofrenia sin especificacin

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ESQUIZOFRENIA:
GRUPOS DE SINTOMAS

SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganizacin del lenguaje, catatona.


SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia.
SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza.
SINTOMAS COGNITIVOS: atencin, memoria, funciones ejecutivas (p.ej. abstraccin).

ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW

Tipo I:
Sntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento), potencialmente
reversibles, responden a neurolpticos, se asocian a disfuncin dopaminrgica.
Tipo II:
Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no responden
a neurolpticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro.

CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)

SINTOMAS POSITIVOS:
Alucinaciones
Delirio
Trastornos formales del pensamiento
Comportamiento extravagante

SINTOMAS NEGATIVOS:
Pobreza afectiva
Alogia
Abulia y apata
Anhedonia y retraimiento social
Trastornos de la atencin

SINTOMAS DEPRESIVOS EN EQZ INCIPIENTE (Andreasen, 1999)

Prdida de inters: 65%


Inhibicin de pensamiento: 63%
Retardo psicomotor: 58%
Trastornos del sueo: 58%
Disminucin de energa: 45%
Sentimientos de inutilidad: 32%
Trastornos del apetito: 30%
Estado de nimo disfrico: 26%
Ideas de suicidio: 13%
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA

Factores orgnicos (enfermedades mdicas, uso de frmacos, abuso de sustancias)


Neurolpticos (acinesia, acatisia)
Sntomas negativos
Reacciones de frustracin
Prdromos de recada psictica
Trastorno esquizoafectivo

CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EN EQZ

Suicidio
Mala evolucin
Necesidad de aumentar los medicamentos
Aumento de las rehospitalizaciones
Recadas precoces
Curso ms crnico de la enfermedad
Pobre funcionamiento social

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: HISTORIA

Kraepelin advirti claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la esquizofrenia,


por eso la llam demencia precoz.
Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin, consider el trastorno
cognoscitivo como un sntoma fundamental.
Kraepelin seal que la demencia precoz no era similar a la enfermedad de Alzheimer
Comparativamente la memoria est poco alterada, Los pacientes son capaces de dar una
cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben exactamente cunto tiempo han
permanecido en la institucin

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: PREVALENCIA

Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser considerados


neuropsicolgicamente normales.
Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de pacientes con menos
trastorno funcional.
En contraste, slo el 30% de los pacientes tiene sntomas positivos persistentes a pesar del
tratamiento

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TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: EVOLUCIN

El trastorno cognoscitivo es detectable en el nio pre-esquizofrnico ya en los primeros aos


escolares
El hijo de padres esquizofrnicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene mayor riesgo de
hacer trastornos del espectro esquizofrnico
Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno cognoscitivo
consistente con el que se observa en pacientes ms crnicos.
Los pacientes en remisin de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos persistentes.
Los trastornos cognoscitivos son ms severos en pacientes con evolucin funcional ms pobre.
Los pacientes nunca tratados con neurolpticos tienen dficit cognoscitivos, sugiriendo que los
neurolpticos no causan el trastorno.
La terapia electroconvulsiva, coma insulnico y leucotoma (lobotoma) no estn asociados con
peor rendimiento cognoscitivo.

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: PERFIL

Es comn que los pacientes con esquizofrenia tengan dficit en diferentes aspectos del
funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un dficit global.
A pesar del dficit global, pueden identificarse algunos perfiles de funcionamiento.
Los pacientes esquizofrnicos a menudo tienen discrepancias importantes entre medidas de CI
y memoria (hasta un 40%)
El funcionamiento acadmico pre-mrbido a menudo est preservado, en un nivel consistente
con la educacin alcanzada.

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA

ALTERACIONES SEVERAS:
APRENDIZAJE SERIADO
FUNCIONES EJECUTIVAS
VIGILANCIA
VELOCIDAD MOTORA
FLUIDEZ VERBAL

ALTERACIONES MODERADAS:
ATENCION
EVOCACION RETARDADA
HABILIDADES VISOMOTORAS
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MEMORIA INMEDIATA
MEMORIA DE TRABAJO

ALTERACIONES LEVES:
HABILIDADES PERCEPTUALES
MEMORIA DE RECONOCIMIENTO
NOMINALIDAD

ALTERACIONES MNIMAS:
RECONOCIMIENTO NOMINAL POR LECTURA
MEMORIA DE LARGO PLAZO

FACTORES DE BUEN PRONSTICO

Buen funcionamiento premrbido (relaciones, escuela, trabajo)


Buen sistema de soporte (familia, amigos, compaeros)
Historia familiar de enfermedad del nimo y no de esquizofrenia
Mujer
Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador)
Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algn estrs intenso)
Edad de los primeros sntomas (mejor a mayor edad)
Psicosis sin sntomas negativos evidentes (ej., aislamiento social, ambivalencia, abulia)
Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el uso ocasional es comn

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Comienzo insidioso
Hombre
Sntomas negativos
Alteraciones cognitivas
Abuso de sustancias
Si bien los sntomas afectivos han sido considerados de buen pronstico, los sntomas
depresivos se asocian ms a suicidio

PRODROMOS

El trmino deriva de la medicina clnica


Primeros signos y sntomas de una enfermedad que se presentan antes de las caractersticas
tpicas
No puede hacerse un diagnstico definitivo
No siempre evoluciona hacia la enfermedad manifiesta
Ej., angina e infarto del miocardio

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MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO EQZ

Manifestaciones inespecficas (ms precoces):


1. Ansiedad (86%)
2. Irritabilidad (86%)
3. Estado de nimo depresivo (76%)
4. Aislamiento social (71%)
5. Baja energa (62%)
Formas atenuadas de sntomas psicticos(ms tardas):
1. Desconfianza (71%)
2. Alteraciones perceptivas (62%)
3. Estado de nimo delirante (62%)

PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA

Crecimiento ventrculos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecfico.


Disminucin de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del prdromo a la
esquizofrenia.
Declinacin cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atencin, descuido de la higiene,
aplanamiento afectivo, sntomas psicticos intermitentes.

PRODROMO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos no psiquitricos (neurolgicos, endocrinos, infecciosos)


Trastornos del nimo
Trastornos por uso / abuso de sustancias
Trastornos del desarrollo (autismo)
Trastornos de personalidad
Trastornos de estrs post traumtico

INTERVENCIONES

Fase aguda
Fase de recuperacin
Fase de integracin social

Tratamiento ambulatorio
Hospitalizacin diurna
Hospitalizacin completa

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ESQUIZOFRENIA: CIE - 10

F20 - ESQUIZOFRENIA

a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.


b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al
cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretas y percepcin delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o
que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad
y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en
comunicacin con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas
delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje
divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad
crea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen a
retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos
sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la
conductas personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad,
estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnstico.

El requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia como mnimo de un


sntoma muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a
cuatro o sntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms.
Los cuadros que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes (hayan sido
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tratados o no) debern ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psictico
agudo de tipo esquizofrnico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno
persiste por un perodo de tiempo ms largo.
La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar segn las siguientes
categoras de cinco caracteres:
F20x.0 continua
F20x.1 episdica con defecto progresivo
F20x.2 episdica con defecto estable
F20x.3 episdica con remisiones completas
F20x.4 remisin incompleta
F20x.5 remisin completa
F20x.8 otra forma de evolucin
F20x.9 perodo de observacin menor de un ao

EQZ PARANOIDE

Es el tipo ms frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el cuadro clnico


predominan las ideas delirantes relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen
acompaarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la
percepcin. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas
catatnicos pueden ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides ms caractersticas son las siguientes:
a) Ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de tener una misin
especial o de transformacin corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes, o alucinaciones auditivas sin
contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos y
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones corporales.
Pueden presentarse tambin alucinaciones visuales, pero rara vez dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no tanto como
para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal
es que la afectividad est menos embotada que en otras formas de esquizofrenia, pero suele
ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que una cierta irritabilidad, ira, y
suspicacia y un cierto temor. Tambin pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro
clnico, sntomas negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episdico, con remisiones parciales o
completas, o crnico. En esta ltima variedad los sntomas floridos persisten durante aos y es
difcil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende a ser ms tardo que en las formas
hebefrnica y catatnica.

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EQZ HEBEFRNICA

Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes, las
ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuentes un
comportamiento irresponsable e imprevisible y de manierismos. La afectividad es superficial e
inadecuada y se acompaa con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de
satisfaccin de s mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas,
quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece desorganizado y el
lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a permanecer solitario y el
comportamiento carece de propsito y de resonancia afectiva.
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos de edad y tiene
un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas negativos, en especial de
embotamiento afectivo y de abulia. Adems de las alteraciones afectivas y de la voluntad,
destaca el trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero
no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de
finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de
contenido. Adems la preocupacin superficial y manierstica por temas religiosos, filosficos u
otros abstractos puede hacer difcil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.

EQZ CATATNICA

La caracterstica predominante y esencial de la esquizofrenia catatnica es la presencia de


trastornos psicomotores graves, que varan desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia
automtica al negativismo. Durante largos perodos de tiempo pueden mantenerse posturas y
actitudes rgidas y encorsetadas. Otra caracterstica notable de este trastorno puede ser la
intensa excitacin. Por razones oscuras la esquizofrenia catatnica es poco frecuente en los
pases industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente en otras partes del mundo. Las
manifestaciones catatnicas pueden acompaarse de estados oneiroides con alucinaciones
escnicas muy vvidas.
Pueden aparecer sntomas catatnicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro
tipo de esquizofrenia. Para el diagnstico de esquizofrenia catatnica deben predominar en el
cuadro clnico uno o ms de uno de los siguientes tipos de comportamiento:
a) Estupor (marcada disminucin de la capacidad de reaccin al entorno y reduccin de la
actividad y de los movimientos espontneos) o mutismo.
b) Excitacin (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los estmulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivacin a cualquier instruccin o intento de
desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los intentos de ser desplazado).
f) Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas impuestas
desde el exterior y

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g) Obediencia automtica (se cumplen de un modo automtico las instrucciones que se le dan)
y perseveracin del leguaje.
Se trata de un estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el que se ha
producido una clara evolucin progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o ms
episodios con sntomas psicticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia)
hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de un
deterioro persistente, aunque no necesariamente irreversibles.

EQZ RESIDUAL

Para un diagnstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas:


a) Presencia de sntomas esquizofrnicos "negativos" destacados, por ejemplo, inhibicin
psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa,
empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje, comunicacin no verbal (expresin
facial, contacto visual, entonacin y postura) empobrecida, un deterioro del aseo personal y
del comportamiento social.
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las
pautas para el diagnstico de una esquizofrenia.
c) Un perodo de por lo menos un ao durante el cual la intensidad y la frecuencia de la
sintomatologa florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mnimas o han estado
claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia de un sndrome esquizofrnico
"negativo" y
d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgnico, de una
depresin crnica o de institucionalizacin suficiente como para explicare el deterioro.

EQZ SIMPLE

Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el desarrollo insidioso aunque


progresivo, de un comportamiento extravagante, de una incapacidad para satisfacer las
demandas de la vida social y de una disminucin del rendimiento en general. No hay presencia
evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan obviamente psictico
como los tipos hebefrnico, paranoide y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de
la esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido
precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento
social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos y se vuelven
ociosos y pierden sus objetivos.

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