DISCIPLINA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

RESUMOS
LARINGOLOGIA

PREFCIO
A presente obra um guia de estudo de Otorrinolaringologia. Ele foi baseado no Tratado Brasileiro de
Otorrinolaringologia visando uma consulta rpida a variados temas.
Sabemos que o conhecimento mdico est em constante atualizao e consultas a publicaes mais recentes so
sempre indicadas.
Infelizmente, alguns tpicos no foram abordados e alguns erros podem ter passado. Lamentamos este inconveniente.
Bons estudos!
Atualizao: fevereiro 2015

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NDICE LARINGOLOGIA

CAPTULOS BSICOS

Pgina
CAP 42 EMBRIOLOGIA E ANATOMIA ___________________________________________________3
CAP 43 FISIOLOGIA DA LARINGE ______________________________________________________8

CAPTULOS LARINGOLOGIA

Pgina
CAP 31 ANOMALIAS CONGNITAS DA LARINGE________________________________________13
CAP 32 LARINGITES AGUDAS E CRNICAS_____________________________________________19
CAP 33 LARINGITES ESPECFICAS _____________________________________________________23
CAP 34 PAPILOMATOSE RESPIRATORIA RECORRENTE __________________________________28
CAP 35 DISFONIAS ___________________________________________________________________31
CAP 36 LESES FONOTRAUMTICAS__________________________________________________33
CAP 37 ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS _________________________________________37
CAP 38 DOENAS SISTMICAS COM REPERCUSSO NA LARINGE________________________41
CAP 39 INFLUNCIA DOS HORMNIOS NA LARINGE____________________________________48
CAP 40 DISTRBIOS NEUROLGICOS DA LARINGE _____________________________________51
CAP 41 PARALISIAS LARNGEAS ______________________________________________________54
CAP 42 TOSSE CRNICA DE CAUSA NO PULMONAR ___________________________________61
CAP 43 CORPO ESTRANHO DE FARINGE E LARINGE ____________________________________63
CAP 44 REPERCUSSES LARNGEAS DO REFLUXO______________________________________66
CAP 45 TRAUMA DE LARINGE_________________________________________________________73
CAP 46 VOZ PROFISSIONAL___________________________________________________________76
CAP 47 ASPECTOS LEGAIS DAS DISFONIAS ____________________________________________78
CAP 48 DISFONIAS NA INFNCIA______________________________________________________79
CAP 49 DISFAGIA OROFARNGEA _____________________________________________________85
CAP 50 TRATAMENTO CIRRGICO DAS DISFAGIAS _____________________________________87
CAP 51 ESTRIDOR LARNGEO _________________________________________________________91
CAP 52 FONOTERAPIA NO ADULTO___________________________________________________100
CAP 53 TERAPIA VOCAL PARA CRIANAS E ADOLESCENTES___________________________102
_________________________________________103
CAP 54 LESES PR-MALIGNAS DA LARINGECAP
25 CEFALIAS
CAP 26 DISCINESIA__________________________________________________________________136
CILIAR PRIMRIA E SECUNDRIA
_________________________________141
CAP 27 FISTULA LIQUORICA NASAL
__________________________________________________144
CAP 28 EPISTAXIS
___________________________________________________________________147
CAP 29 PRINCIPIOS
DA CIRURGIA ENDOSCOPICA NASAL
_______________________________150
CAP 30 CIRURGIA ENDOSCPICA DO SEIO FRONTAL
__________________________________151
CAP 31 DACRIOCISTORRINOSTOMIA
CAP 32 DESCOMPRESSAO ORBITRIA_________________________________________________165
E NERVO TICO
CAP 33 COMPLICAES DA CIRURGIA ENDOSCPICA _________________________________169
NASAL
CAP 34 TUMOR DA HIPFISE E ACESSO REGIO PARASELAR __________________________173
___________________________174
CAP 35 CORDOMA DE CLIVO
_________________________________________________________178

REFERNCIAS
Tratado Brasileiro de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial, 2. Edio volume IV

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CAP 42 (BSICO) EMBRIOLOGIA E ANATOMIA DA LARINGE

1 Introduo
A laringe um importante rgo musculocartilagneo, que desempenha funo de proteo da via
area, fonao e respirao. Localiza-se na regio infra-hiidea, ao nvel das vrtebras C3 a C6.
RN C2/C3
CRIANA C3/C4
ADULTOS C6
2 Embriologia da Laringe
H algumas controvrsias isoladas quanto ao desenvolvimento larngeo. O desenvolvimento da
laringe acompanha a do aparelho respiratrio como um todo.

O perodo embrionrio gestacional

aquele at 8 semanas; o fetal corresponde s ltimas 32 semanas. A evoluo do desenvolvimento larngeo

dividida, com base nos 23 estgios de Cornegie, em 8 fases.
A laringe tem sua formao iniciada a partir da 4 semana de gestao. A faringe primitiva alongase no sentido dorsoventral, e ao mesmo tempo, surge uma bolsa, adjacente ao primrdio respiratrio,
chamada divertculo respiratrio. No nvel do primrdio respiratrio, formam-se duas protuberncias, os
corpos pulmonares, que daro origem as vias respiratrios inferiores.
Durante a 4 ou 5 semana, o desenvolvimento do 4 e 6 arcos branquiais, originrios do mesnquima,
ao redor do divertculo respiratrio, levar moldagem das cartilagens larngeas. A cartilagem tireoidea
deriva-se dos 4 arcos branquiais; a cricoide dos 5; e aritenideas e acessrias dos 5 ou 6, bilateralmente.
4 arco cartilagem tireoidea
5 arco cartilagem cricoide
5/6 arco cartilagem aritenoide e acessrias

A epiglote origina-se da parte posterior da eminncia hipobranquial, no 32 dia, bem como

formaes precursoras das aritenoides.
A luz larngea fica oclusa at a 9 a 10 semanas, quando a lamina epitelial ou membrana vocal que
oclui comea a desaparecer, reiniciando a canalizao. Quando canalizada, unem-se os trs andares
larngeos, sendo a regio gltica a ultima a ser formada. A partir de ento, formam-se pregas bilateralmente,
simtricas, que se diferenciaro em pregas vocais verdadeiras, falsas e os ventrculos.
No 41 dia, a laringe est completamente formada, ocorrendo a partir dai apenas o amadurecimento
das estruturas.

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O epitlio de revestimento, derivado do endoderma, desenvolve-se a partir do 3 ms, sendo

estratificado nas pregas vocais, ventrculos, pregas vestibulares e face larngea da epiglote no 6 ms. As
glndulas so formadas entre o 3 e 5 ms.

Cronologia da Diferenciao da Laringe

De acordo com a classificao por estgios de desenvolvimento (23 para o perodo embrionrio),
nos estgios 10 e 11 (22-23 dias), o embrio possui o intestino anterior com a futura laringe, surgindo os
primeiros esboos da laringe. Nos estgios 14 e 15 (32-33 dias), pode-se identificar a futura laringe com
o aparecimento da membrana vocal entre os primrdios aritenideos. No estgio 17 (41 dia), a laringe est
completamente formada, iniciando-se a diferenciao da epiglote. No estgio 23 (57 dia), a laringe j
bem desenvolvida, e a membrana vocal recanalizada.
3 Anatomia da Laringe
Formao Esqueltica
A cartilagem tireidea (4 arco) uma cartilagem hialina, impar, em forma de livro aberto para trs.
Possui duas lminas, que se fundem anteriormente, formando a proeminncia laringe (pomo de ado).
Posteriormente, em cada lmina, se projeta o corno superior e o inferior. Os cornos inferiores ligam-se as
superfcies laterais da cartilagem cricoidea, formando as articulaes cricotireideas. Superiormente fixase ao osso hioide pela membrana tireo-hioidea.
A cartilagem cricoidea (5 arco) um anel completo, logo abaixo da cartilagem tireidea, a qual se
fixa anteriormente pelo ligamento cricotireideo mediano, e fixa-se acima do primeiro anel traqueal pelo
ligamento cricotraqueal.
As aritenoides so pares, em forma de pirmide triangular. Esto apoiadas sobre a cricoide. A base
apresenta o processo vocal, onde se insere o ligamento vocal, e o processo muscular, onde se inserem os
msculos cricoaritenoideos posterior e lateral. O pice fixa-se a prega ariepigltica e apoia a cartilagem
corniculada (de Santorini). Antero-superiormente a essa, na membrana quadrangular, encontra-se a
cartilagem cuneiforme (de Wrisberg).
A epiglote uma cartilagem mpar, revestida por mucosa, funcionando como oprculo protetor das
vias areas inferiores durante a deglutio. Situa-se atrs da base da lngua e do osso hioide e est ligada
anteriormente pelas pregas glossoepiglticas e pelo ligamento hioepigltico, e posteriormente pelas pregas
ariepiglticas.
A membrana quadrangular uma lmina de submucosa que une as faces laterais das aritenoides e a
cartilagem epigltica. A margem superior livre constitui o ligamento ariepigltico, que coberto por
mucosa, formando a prega ariepigltica. A margem livre inferior forma o ligamento vestibular e, da mesma
forma, a prega vestibular.

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Segmentao
A laringe dividida em regio gltica, supragltica e subgltica. A regio gltica, ou glote,
encontra-se no nvel das pregas vocais e constitui o aparelho vocal. Acima, encontra-se a supraglote ou
vestbulo, que vai da glote ao adito da laringe, que a abertura da laringe. Este delimitado anteriormente
pela epiglote, posteriormente pelas aritenoides, corniculadas e prega interaritenoidea, e lateralmente pelas
pregas ariepiglticas, inclusive as cuneiformes. Inferior glote encontra-se a subglote, at a margem
inferior da cricoide.
As pregas vestibulares (falsas) so constitudas por fibras do msculo tireoaritenoideo, e estendemse da tireoide as aritenoides, logo acima das pregas vocais verdadeiras. O espao entre elas chama-se
ventrculos (de Morgani).
O cone elstico ou membrana triangular uma membrana fibroelstica que se estende
superomedialmente da cricoide a margem livre da prega vocal, compondo o ligamento vocal. Este se insere
no processo vocal da aritenoide, at o ngulo da cartilagem tireoidea anteriormente.
As pregas vocais so formadas pelo msculo vocal e pelo ligamento vocal, recoberto por mucosa.
Entre as pregas vocais est a rima da glote ou fenda da glote. A unio das pregas vocais anteriormente
chama-se comissura anterior. Histologicamente, so formadas por cinco camadas: epitlio de revestimento,
lmina prpria (com camada superficial, intermediria e profunda) e msculo vocal. O ligamento vocal
composto pelas camadas mdia e profunda da lamina prpria, e a camada superficial representa o espao
de Reinke.

Musculatura Intrnseca
Tireoaritenideo
Origina-se na face posterior do ngulo da lmina tireidea e do ligamento cricotireideo e se insere
na face anterolateral da cricoide. Algumas fibras mediais so chamadas de msculo vocal. Tem funo de
aduo. Aduo da parte membranosa da prega vocal. Fibras tipo II contrao rpida.

Aritenoideos (ou interaritenoideos) transverso e oblquo

Unem as aritenoides. So adutores. Fibras tipo II contrao rpida.

Cricoaritenideo posterior
Une a face posterior da cricoide com o processo muscular da aritenoide. abdutor, mas pode ser
considerado tensor. Fibras tipo I contrao lenta.

Cricoaritenoideo lateral
Insere-se nas pores superior e lateral da cricoide a processo vocal aritenidea. adutor, e pode
ser considerado tensor. Fibras tipo II.

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Cricotireideo
Insere-se nas faces anterior da cricoide e tireidea, ao lado da linha mediana na regio infra-hiidea.
o principal tensor das pregas vocais, podendo ser considerado abdutor ou adutor, dependendo do
posicionamento das pregas vocais. Fibras tipo I.

Inervao
Todos os msculos so inervados pelo nervo larngeo recorrente ou inferior, exceto o msculo
cricotireideo, que inervado pelo nervo larngeo superior, o qual tambm faz a sensibilidade da
laringe. O larngeo superior ramo colateral do nervo vago, e divide-se em ramo externo e interno. O ramo
externo percorre a face lateral do msculo constritor inferior da faringe, perfurando-o, o qual inerva
parcialmente, e segue para suprir o msculo cricotireideo. Tem relao de proximidade com a artria
tireidea superior. O ramo interno passa pelo msculo tireo-hiideo e pela membrana tireo-hiidea,
acompanhado da artria larngea superior, suprindo a mucosa da supraglote at as pregas vocais. Abaixo
das pregas vocais, o nervo larngeo recorrente faz a inervao. Este nervo tem trajeto ascendente, percorre
o sulco traqueoesofagiano, acompanhando o bordo posterior do lobo lateral da glndula tireoide. Penetra
na laringe acompanhando a artria larngea inferior, logo atrs da articulao cricotireidea. Divide-se em
ramos anterior e posterior, o anterior passando acima, frente da poro lateral do cricoaritenideo lateral
e tireoaritenideo. O ramo posterior supre o cricoaritenideo, aritenideo transverso e aritenideo obliquo.

Sistema Arterial
As artrias larngeas superior e inferior e artria cricotireidea fazem a vascularizao. A larngea
superior ramo da tireidea superior e supre a face interna da laringe. A larngea inferior ramo da tireidea
inferior e supre os msculos e mucosas da regio inferior da laringe. A cricotireidea ramo da tireidea
superior e supre o msculo cricotireideo.

Sistema Venoso
constitudo pelas veias larngeas superior e inferior, com trajeto semelhante s artrias, drenando
para as veias tireideas superior e inferior, respectivamente.

Sistema Linftico
Os vasos linfticos supraglticos drenam para linfonodos (LND) cervicais profundos superiores. Os
subglticos drenam para LND pr-traqueais, que seguem para LND superficiais profundos inferiores. Na
glote h escassez de linfticos, dando o padro de ampulheta.

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Fibras tipo I contrao lenta, resistentes fadiga

Msculo cricotireideo
Msculo cricoaritenideo posterior
Fibras tipo II contrao rpida, resistentes ou no fadiga
Msculo tireoaritenideo
Msculo cricoaritenideo lateral
Msculo interaritenideo

4 - PONTOS IMPORTANTES ANATOMIA

Desenvolvimento da laringe estgio 11

Hioide 3 arco; tireoide 4 arco; cricide 5 arco

Artrias larngea superior, mdia e inferior so ramos da artria tireoidea

Cartilagens cuneiformes (wrisberg) so mais proeminentes na infncia

Msculos que diminuem pitch vocal: TA, esternohioideo

Msculos que aumentam pitch vocal: CT, genioglosso

Quanto maior o loudness, maior a amplitude

Onda mucosa leses cicatriciais diminudo

Onda mucosa paralisia diminudo ou ausente

Linfonodos patolgicos: cervical > 1cm; jugulodigstrico > 1,5 cm; linfonodo com centro
hipoatenuante ou hipossinal.

Disjuno cricoaritenide mais frequente pos trauma

ESE msculo cricofarngeo

Fibras tipo I contrao lenta, resistente a fadiga: CT, CAP

Fibras tipo II contrao rpida, resistente ou no a fadiga: TA, CAL, IA. Relacionadas ao laringoespasmo.

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CAP 43 FISIOLOGIA DA LARINGE

CONSIDERAE SOBRE O TEMA

1.1 EVOLUO FILOGENTICA DA LARINGE

Do ponto de vista filogentico, a funo primordial da laringe a esfinctrica, protegendo as vias
areas inferiores da entrada de gua e alimento (observada em peixes pulmonados).
O prximo passo significativo foi aquisio filogentica do complexo cricoaritenideo, sobre o
qual se assentou uma musculatura dilatadora. Esse tipo de laringe j conta com anel cartilagneo rgido que
impede seu colabamento na vigncia de presso negativa durante a inspirao e com isso, passou a
participar ativamente do controle da respirao (observada em anfbios, rpteis e em pssaros).
O tamanho da cartilagem aritenidea e de seu processo vocal influi na proporo entre poro
membranosa e poro cartilagnea da glote, o que varia entre as espcies animais de acordo com a demanda
respiratria. Sabe-se que pregas que possuem uma poro cartilagnea grande proporcionam maior abertura
gltica pela excurso lateral mais ampla do processo vocal. Tais laringes oferecem menos resistncia ao
fluxo inspiratrio, sendo, portanto, favorveis do ponto de vista respiratrio.
A funo de proteo no ficou limitada a um mecanismo esfinctrico, mas evoluiu com as espcies,
a qual bastante desenvolvida nos herbvoros. Nesses animais, a laringe encontra-se posicionada
cranialmente, de modo que a glote se situe atrs do palato mole, formando uma barreira contra a aspirao
de alimentos. Dessa forma, eles conseguem respirar durante a alimentao sem que haja aspirao, alm
disso, essa caracterstica favorece a olfao.
Por ltimo, a laringe evoluiu para permitir a emisso vocal (quando a glote se contrai durante a
exalao de ar dos pulmes, sua poro membranosa vibra pela passagem do ar, produzindo sons glticos).
A fonao uma aquisio filogentica tardia, constituindo a menos importante das 3 funes bsicas da
laringe.
No homem, durante a vida intrauterina e por certo perodo aps o nascimento, a laringe assemelhase dos herbvoros, sendo bastante eficaz do ponto de vista de proteo, o que permite que as crianas se
alimentem com um risco mnimo de aspirao. Com o desenvolvimento, a laringe inicia sua descida em
direo hipofaringe, o que vai favorecer a funo fonatria. Por outro lado, medida que a laringe desce
sua proteo estrutural contra a aspirao diminui e os reflexos de fechamento gltico assumem a
responsabilidade de proteger as vias areas, o que depende do bom funcionamento do sistema
neuromuscular.
1.2 REFLEXOS LARNGEOS
As funes bsicas da laringe (proteo, respirao e fonao) so o resultado de diversos reflexos
polissinpticos inter-relacionados que ocorrem no nvel do tronco cerebral. A funo de proteo
estritamente reflexa e involuntria, j a funo de respirao pode ser iniciada voluntariamente, apesar de

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ser involuntariamente regulada.

J a fonao uma atividade eminentemente voluntria, porm pode

ocorrer por mecanismos reflexos ou ser regulada involuntariamente.

VIA AFERENTE: nervo larngeo superior (NLS) e nervo larngeo recorrente (NLR). Ramo interno
do NLS inerva ipsilateralmente a mucosa da supraglote at as pregas vocais. Abaixo das pregas vocais, a
sensao da mucosa conduzida pelo NLR ipsilateral.
Os componentes sensitivos do NLS e NLR incluem representaes e receptores de mucosa
responsveis pela captao de estmulos qumicos, trmicos, tteis, de presso e proprioceptivos de
articulaes e msculos.
VIA EFERENTE: ncleo ambguo no tronco cerebral, onde se encontram motoneurnios
responsveis pela inervao da musculatura intrnseca da laringe.
1.3 MSCULOS INTRNSECOS DA LARINGE
- MSCULO CRICOTIREIDEO principal tensor das pregas vocais. Sua contrao roda, as
cartilagens tireoidea e cricide, ao longo do eixo da articulao cricoaritenoidea. As pregas vocais so
alongadas, estiradas e rebaixadas. Sua contrao isolada leva as pregas para uma posio paramediana.
FIBRAS TIPO I, aumento pitch.

- MSCULO TIREOARITENIDEO poro medial = msculo vocal; poro lateral ou

externa. Sua contrao promove a aduo, encurtamento, aumento da tenso e rebaixamento das pregas
vocais. FIBRAS TIPO II

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- MSCULO CRICOARITENIDEO LATERAL (CAL) faz aduo, alongamento e

rebaixamento da prega vocal. FIBRAS TIPO II

- MSCULO INTERARITENIDEO (IA) faz aduo e fechamento da glote cartilagnea. FIBRAS

TIPO II

- MSCULO CRICOARITENIDEO POSTERIOR (CAP) faz abduo, elevao e

alongamento das pregas vocais. FIBRAS TIPO I.

1.4 PROPRIEDADES CONTRTEIS DA MUSCULATURA INTRNSECA DA LARINGE

Os msculos tireoaritenideo, o CAL e o IA so msculos rpidos com predominncia das fibras de
tipo 2, enquanto o cricotireoideo e o CAP so msculos mais lentos e resistentes fadiga, pois possuem
mais fibras do tipo 1.
FIBRAS TIPO I movimentos lentos: CT, CAP
FIBRAS TIPO II movimentos rpidos: TA, CAL, IA

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Fisiologicamente, importante que os msculos adutores da laringe (tireoaritenideo, CAL e

IA) sejam rpidos para permitir uma proteo adequada das vias areas. Por outro lado, o CAP ativado
continuamente e de modo rtmico, durante movimentos respiratrios, no necessita ser rpido, mas sim
resistente fadiga. Da mesma forma, o cricotireoideo, mais atuante durante a fonao.
2 FUNES DA LARINGE
2.1 FUNO DE PROTEO DAS VIAS AREAS
A participao da laringe na proteo das vias areas ocorre por mecanismos reflexos em diversas
situaes, sendo a mais comum e importante deglutio.
Etapas do reflexo de deglutio (que podem se sobrepor temporalmente):
1. Fechamento velofarngeo para evitar refluxo de alimento pelo nariz;
2. Peristalse farngea para impulsionar o bolo alimentar atravs da faringe;
3. Proteo da via area (elevao e fechamento da laringe);
4. Abertura do esfncter superior do esfago para permitir a passagem do alimento para o esfago.
2.2 FUNO RESPIRATRIA
A laringe atua como um resistor cuja resistncia varivel, regulando o fluxo areo inspiratrio e
expiratrio. Esse controle ao nvel gltico.
A abertura ativa da laringe durante a inspirao fundamental para garantir uma ventilao
pulmonar adequada. Graas contrao do CAP durante a inspirao, as pregas vocais esto normalmente
bastante abduzidas de modo que a resistncia larngea baixa e tem pouca influncia no fluxo inspiratrio.
2.3 FUNO FONATRIA
A produo da fala envolve basicamente 3 processos:
- Produo do som gltico pela vibrao das pregas vocais;
- Ressonncia do som;
- Articulao do som.
Durante a fonao as pregas vocais convertem a energia aerodinmica em energia acstica.
Uma vez que a glote aberta pela passagem do ar, diversas foras interagem imediatamente para
promover o fechamento gltico.
Existem 2 foras de fechamento principais: a elasticidade das pregas vocais e o efeito de Bernoulli.
O efeito de Bernoulli estipula que a alta velocidade do fluxo areo em uma regio de estreitamento
cria uma queda da presso perpendicular direo do fluxo, que, no caso da glote, faz com que as pregas
vocais sejam aspiradas em direo ao lmen da laringe. Essa suco auxilia na aproximao das pregas
vocais.
Esse ciclo de vibrao chamado de ciclo gltico e ocorre, em mdia, 110 vezes por segundo no
homem e 200 vezes por segundo na mulher. Como resultado desse processo, o fluxo areo expiratrio

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cortado repetidamente, criando ondas regulares e bem definidas de compresso e rarefao do ar, que se
traduzem em ondas sonoras.
Hirano teoria de corpo e cobertura de produo vocal, em que o epitlio e a camada superficial
da lmina prpria corresponderiam cobertura e o msculo vocal, ao corpo.
2.4 CONTROLE DA FREQUENCIA FUNDAMENTAL
A frequncia fundamental corresponde ao numero de ciclos de vibrao das pregas vocais por
segundo, sendo referida como pitch do ponto de vista percentual.
Homem: 65 a 260Hz, com moda em 130Hz.
Mulher: 130 a 520 Hz, com moda em 260Hz.
O pitch pode ser controlado de 3 maneiras: por alterao das propriedades viscoelsticas da prega
vocal decorrente da ao da musculatura larngea (por exemplo, tensionamento das pregas), pela variao
da presso subgltica e pela atuao da musculatura extrnseca da laringe. Sendo a primeira a mais
importante.
A laringe masculina apresenta uma prega vocal mais longa e mais grossa e tende a produzir uma
frequncia fundamental mais baixa que uma laringe feminina.
O msculo cricotireoideo o tensor das pregas vocais, constituindo o principal responsvel
pelo aumento do pitch(fibras tipo I lentas, resistentes a fadiga). Sua contrao isolada promove
alongamento, estiramento e diminuio da massa relativa das pregas vocais.
Ao contrrio, a contrao isolada do tireoaritenideo aproxima a cartilagem aritenoidea da
comissura anterior, encurtando as pregas vocais, levando a um aumento da concentrao de massa da prega
vocal (fica espessa, frouxa e solta) -> queda do pitch.
A tenso vertical exercida sobre a laringe pela musculatura extrnseca pode alterar a frequncia
fundamental. Desses, o principal msculo para baixar o pitch, o esterno-hiideo, enquanto o genioglosso
parece auxiliar na elevao do pitch.
AUMENTA PITCH msculo cricotireideo, msculo genioglosso.
DIMINUI PITCH - msculo tireoaritenideo, msculo esterno-hiideo.
2.5 - CONTROLE DA INTENSIDADE
A intensidade de fonao pode ser regulada em nveis subgltico, gltico e supragltico.
Nvel subgltico: aumento da presso subgltica = aumento da intensidade.
Nvel gltico: aumento da resistncia gltica exige uma maior presso subgltica para sua abertura
e como consequncia tem-se um aumento da intensidade.
Nvel supragltico: age como filtro que modula significativamente o som gltico.

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CAP 31 ANOMALIAS CONGNITAS DA LARINGE

1 - Introduo
Relativamente raras, mas podem levar obstruo respiratria na infncia. Alguns pacientes podem
apresentar insuficincia respiratria aguda no nascimento, nas primeiras semanas de vida; outros podem ter
sinais e sintomas relacionados alimentao (engasgos, cansao para mamar...) e ao sono.

2 - Embriologia
Ao redor da 3 semana de gestao, surge na parede anterior do intestino primitivo uma evaginao
mediana, que gera uma salincia longitudinal, a qual vai se transformando em goteira, que ser o esboo
do trato respiratrio.
Na 4 semana essa goteira se divide em 2 brotos caudais (daro origem aos pulmes) e um septo
epitelial comea a se desenvolver entre o intestino primitivo (que formar o esfago) e a goteira (que
formar a rvore respiratria). Esse septo deve migrar de forma ascendente, separando essas estruturas. A
partir da poro caudal dessa goteira sero formados os pulmes e na poro cranial a laringe.
Na 5 semana gestacional surge uma condensao mesenquimatosa na poro cranial posterior da
goteira, a partir da qual surgiro as cartilagens aritenideas. Nesse perodo aparece uma salincia
mesenquimatosa na poro anterior da extremidade caudal da goteira, de onde surgir a cartilagem epiglote
(bem formada ao redor da 20 semana).
A laringe nesse momento apresenta sua poro central livre, o que corresponde luz gltica. Esse
espao gltico livre logo obstrudo (entre a 7 e 9 semana) por tecido epitelial. Antes da 10 semana
surgem 2 canais de recanalizao da goteira, um caudal e outro cranial. Ao redor da 10 semana, esses
canais j devem ter se encontrado e gerado a recanalizao completa da goteira, com nova abertura do
espao gltico.
A maior parte das malformaes larngeas com estreitamento da luz do rgo (membranas,
estenoses e atresias) tem sua origem na falha total ou parcial da recanalizao da luz da laringe.
A relao das estruturas da laringe originadas de cada arco branquial est relacionada na tabela:

Arco branquial

Estrutura originada

Nervo

II

Poro superior de hioide e cornos menores

VII

III

Poro inferior do hioide, poro posterior da lngua

IX

IV

Cartilagem tireoidea, poro cricidea

Restante da cricoide e aritenoide, anis traqueais

VI

Nervo larngeo inferior

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A regio da cabea e do pescoo comea a se definir na 4 semana do desenvolvimento embrionrio,

a partir do estabelecimento do aparelho branquial ou aparelho farngeo, uma regio especializada do
intestino primitivo (poro anterior).
O aparelho farngeo formado por 5 arcos farngeos (1, 2, 3, 4 e 6), 4 bolsas farngeas (1, 2,
3, 4), sulcos que separam os arcos uns dos outros e as membranas farngeas. O 5 arco e a 5 bolsa
farngea regridem completamente no embrio humano, assim como o 5 arco artico.

Arcos Farngeos
Cada arco farngeo tem um nervo craniano associado:
- 1 arco farngeo (arco mandibular): formar um processo maxilar menor e um processo mandibular maior.
Associado ao nervo trigmio (V)
- 2 arco farngeo (arco hioideo): Associado ao nervo facial (VII)
- 3 arco farngeo (arco glossofarngeo): Associado ao nervo glossofarngeo (IX)
- 4 arco farngeo: Associado ao ramo larngeo superior do nervo vago (X)
- 6 arco farngeo: Associado ao ramo larngeo recorrente do nervo vago (X)

3 - Avaliao da Via Area Peditrica

Deve ser realizada atravs de endoscopia de via area, realizada em consultrio ou em centro
cirrgico sobre sedao e ventilao espontnea.

4 - Patologias
Laringomalacia
Consiste em colabamento das estruturas supraglticas inspirao. a causa mais frequente de
estridor inspiratrio em lactentes e a malformao congnita larngea mais comum (75%), com uma
predominncia masculina.
Sintomatologia e Diagnstico
Estridor inspiratrio que piora com agitao, choro, alimentao ou na posio supina, melhorando
em repouso ou hiperextenso cervical. Os sintomas geralmente aprecem entre a 1 e 2 semana de vida, com
pico de incidncia entre 6 e 8 meses, com resoluo (maior parte dos casos) at os 24 meses. Pode haver
outros sintomas como engasgos, cansao ao mamar e dificuldade de ganho de peso.
O diagnstico e feito pela fibronasolaringoscopia, com alteraes supraglticas compatveis (pregas
ariepiglticas curtas, epiglote longa e retroposicionada e hipertrofia dos tecidos posteriores da laringe). Para
o diagnstico necessrio haver colabamento das estruturas supraglticas inspirao e sintomas clnicos.
A associao com outras malformaes do trato respiratrio relativamente comum.

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Fisiopatologia
H varias teorias que tentam explicar sua patognese (Anatmica, Cartilaginosa, Muscular e
Neuromuscular).
Tratamento
A maioria necessita apenas observao (90% dos casos se resolvem at os 2 anos de idade). Em
aproximadamente 10% dos casos necessrio a supraglotoplastia (manipulao dos tecidos supraglticos
a frio ou laser). A maioria recomenda a cirurgia bilateral.
Laringomalacia e Refluxo Laringofarngeo
O refluxo gastroesofgico (RGE) ocorre fisiologicamente na maioria dos neonatos e lactentes. Os
sintomas clssicos do RGE patolgicos so vmitos, disfagia, engasgos e dficit de crescimento,
encontrados tambm comumente em crianas com laringomalacia. A associao entre 23 a 100%.
O RGE na laringomalacia causado pela presso negativa gerada no esfago intratorcico durante
o colapso das estruturas supraglticas na inspirao.
Cuneiformes = Wrisberg
Corniculadas = Santorini

Paralisia de Prega Vocal

Imobilidade da prega vocal secundria disfuno do nervo responsvel pelo seu movimento: o
larngeo recorrente. Deve-se investigar histria de intubao e afastar leso traumtica e diferenci-la da
leso neural. A investigao em geral feita por palpao da articulao e da parede posterior da laringe
com endoscopia. Responsvel por aproximadamente 10% dos casos de anomalias congnitas da laringe (2
causa mais frequente) podendo ser uni ou bilateral.

Etiologia
A maior parte dos casos unilaterais iatrognica (cirurgias, trauma de parto). Nos casos bilaterais
a 1 suspeita de leso no SNC, especialmente na emergncia do n. vago bilateral. A malformao de
Arnold-Chiari a alterao do SNC mais frequentemente associada paralisia bilateral.

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Sintomatologia e Diagnstico
Variam de acordo com uni ou bilateralidade e posio das PPVV. Pacientes peditricos com
paralisia unilateral em posio paramediana, geralmente apresentam estridor logo aps o nascimento. Nos
casos de paralisia bilateral mediana/paramediana, os sintomas respiratrios so intensos desde o
nascimento.
O diagnstico feito por endoscopia de via area.

Tratamento
Depende da sintomatologia; sem comprometimento grave - devem ser observados. Um grande
nmero de casos apresenta regresso espontnea (geralmente nos primeiros 6 meses).
Nos casos de paralisia unilateral sem regresso feita a medializao da prega vocal.
Nos casos bilaterais, o mais importante garantir uma via area segura; em casos muito sintomticos
necessria realizao de traqueostomia. No existe consenso sobre a melhor interveno.

Estenose, Membrana e Atresia de Laringe

A estenose congnita considerada a 3 anomalia larngea mais comum. Definida como um
dimetro < 4 mm na regio subgltica. a condio que mais frequentemente demanda traqueostomia
em RN.

Fisiopatologia
Resulta da recanalizao incompleta do tubo laringotraqueal durante o 3 ms de gestao. Dessa
falha, dependendo de quanto tecido resta, pode-se surgir estenose subgltica, atresia de laringe (ausncia
de luz) ou membrana larngea (membrana gltica ligando as PPVV). Pode ser membranoso (mais comum)
ou cartilaginoso.

Sintomatologia e Diagnstico
Os sintomas podem no estar presentes ao nascimento e no perodo neonatal, sendo que alguns
pacientes cursam com quadro de laringites atpicas mais tarde. Na maioria dos casos os sintomas se
tornaram evidentes nas primeiras semanas ou meses de vida. O estridor em geral bifsico, mas pode ser
inspiratrio. Dispneia e esforo respiratrio so comuns. Pode surgir como malformao isolada ou fazer
parte de uma sndrome. Um exemplo a sndrome de Fraser (criptoftalmia, sindactilia, fenda orofacial,
retardo mental, malformao geniturinria e anomalia musculoesqueltica) deve ser investigada para
estenose larngea.
O diagnstico realizado por exame endoscpico (padro ouro = laringoscopia direta sob sedao).

Tratamento

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Na atresia o foco inicial a obteno de uma via area prvia. As membranas quando finas e
anteriores podem ser abordadas endoscopicamente (laser interessante), as mais espessas com reconstruo
larngea. Pacientes com sintomas leves podem ser observados.
LARINGOMALCIA

Mais comum, masculino, resoluo at 2 anos, inspiratrio.

PARALISIA

Resoluo geralmente at 6 meses, associao Arnold-Chiari.

ESTENOSE

<4 mm, estridor bifsico, associao Fraser.

Hemangioma Subgltico
Hemangiomas so tumores vasculares benignos que podem acometer qualquer rgo. O local mais
comum a pele, apenas 1,5% so larngeos, mais frequentes na subglote.

Sintomatologia e Diagnstico
Aproximadamente metade das crianas com hemangioma subgltico tambm apresentam o cutneo
na rea da barba, geralmente presente desde o nascimento.

Predominncia feminina e do lado

esquerdo.
Geralmente os sintomas surgem no 3 ms pela progresso crescente. O estridor geralmente
bifsico. O diagnstico diferencial deve ser feito com estenose subgltica, atravs de laringoscopia direta
(padro ouro) e palpao da subglote.

Tratamento
Geralmente conservador, com involuo espontnea natural de 2 a 3 anos. Pode ser necessria
traqueostomia. O tratamento clnico clssico feito com corticoides em altas doses e recentemente tem se
usado betabloqueadores. Manejo cirrgico nos que falharam ao tratamento clnico.

Fendas Laringotraqueais (diastemas)

Incomuns, correspondem a 0,3 e 0,5% das anomalias congnitas da laringe. Surgem no 2 ms da
embriognese, por falha de fuso das 2 lminas da cartilagem cricoide. Podem ser pequenas e
assintomticas at completas, que se estendem at a carina, muito graves. Classificadas de I a IV (completa).

Cistos Larngeos
Existem 2 tipos:

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- Cisto de reteno (ductal): desenvolve-se a partir da obstruo de uma glndula mucosa.

- Cisto sacular: leso rara cuja origem o sculo do ventrculo de Morgani.
O diagnstico feito por laringoscopia direta e o tratamento consiste na marsupializao do cisto
no momento da laringoscopia.

Linfangioma de Laringe
Rara, consiste numa malformao dos ductos linfticos. Mais frequentes na regio cervical, podendo
se estender por grandes reas e causar compresso. Diagnstico atravs da caracterstica da leso (massa
cervical ou endoscopia) e exame de imagem. O tratamento inclui uso de substncias esclerosantes, cirurgia
de resseco e em casos selecionados ablao a laser.

Sndrome de Cri Du Chat

Doena gentica pela perda de componentes do brao curto do cromossomo 5.

Apresenta

alteraes larngeas associadas hipertelorismo, face tipicamente arredondada, implantao baixa das
orelhas, hipotonia, microcefalia, pregas epicantais, estrabismo e anomalias viscerais.
Geralmente apresentam abertura posterior da regio gltica, com estridor em som de miado de
gato. Em geral no h indicao de tratamento especfico, com prognstico muito ruim.

ALGUNS PONTOS IMPORTANTES

Membrana larngea comum em supra-glote e apresenta-se em regio anterior. Quando apresentase com buraco central, chama-se diafragma.

30-50% das paralisias de pregas vocais idiopticas apresentam regresso espontnea na criana.

Sd. Arnold-Chiari paralisia bilateral em abduo.

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CAP 32 - LARINGITES AGUDAS E CRNICAS

1 FISIOPATOLOGIA
Congesto + edema + infiltrado leucocitrio congesto e edema.
Casos crnicos- hipertrofia e metaplasia.

Crianas: pequenas alteraes estruturais = grandes alteraes funcionais. Adultos: disfonia

2 ANATOMIA E HISTOLOGIA
Adulto

Localizao: homens- C6

Proporo de dimenso anteroposterior da glote= 3:2

Epitlio estratificado escamoso na borda livre

Lmina prpria com 3 camadas: superficial (espao de Reinke), intermediria e profunda- ltimas
2 so o ligamento vocal

Predominncia de fibras tipo 1 = contrao mais lenta e prolongada (CT, CAP).

Crianas

Localizao: nvel C3 e C4- justifica respirao puramente nasal

Proporo de dimenso anteroposterior da glote = mesmo tamanho

Lmina prpria mais espessa e o ligamento vocal somente se diferencia entre 6 e 12 anos.

Predominncia de fibras tipo 2 = contrao rpida e breve, maior risco de laringosespasmo (CAL,
IA, TA).

Classificao de Ljubljana- leses epiteliais hiperplsicas:

Leses benignas: hiperplasia escamosa e hiperplasia de clulas basais e parabasais

Leses potencialmente malignas: hiperplasia atpica e carcinoma in situ

Leucoplasia larngea: leso branca nas pregas vocais, sem considerar achados histolgicos.

Agentes irritativos= queratose, displasia, carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo (invade

membrana basal).

3 - LARINGITES AGUDAS INESPECFICAS

Laringite Catarral Aguda

Forma + comum de laringite aguda

Associado a quadro de IVAS

Etiologia: bact.- Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae***

viral- rinovrus, coronavrus

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QC: sensao de constrio e dor na laringe, tosse seca com evoluo para produtiva, disfonia/
afonia, febre baixa ou ausente.

DIAG: laringoscopia- congesto e edema de glote e supraglote, secreo mucosa espessa. Estrobofenda gltica em toda extenso com reduo da onda mucosa

TTO: ATB (amoxi+clav, cefalosp 3, macroldeos, quinolonas) 10 dias

Dexametasona VO ou IM- depende da gravidade
Nebulizao com SF com ou sem CTC e mucolticos
Eliminar fatores predisponentes (uso voz, RGE, lcool, tabaco, poluio).

Complicaes: pericondrite, abscesso larngeo, epiglotite (pctes imunodeprimidos).

Laringotraquete/ Laringotraqueobronquite/ Crupe viral

Etiologia: vrus parainfluenza tipo 1 e 2, VSR, rinovrus, enterovrus

Causa + comum de obstruo de VA em crianas de 6 meses a 6 anos

Causa + comum de estridor na criana

Incidncia: crianas de 1 a 6 anos, meses frios

QC: IVAS evolui com febre, tosse tipo latido de cachorro e estridor larngeo (edema subgltico),
CPP sem alterao de ausculta.
Evoluo benigna com durao de 3 a 7 dias

DIAG: laringoscopia- edema de regio subgltica

Diag diferencial: corpo estranho, epiglotites, estenoses subglticas congnitas ou adquiridas, crupe
espasmdicos, doenas pulmonares, difteria, edema angioneurtico e massas.

TTO: umidificao do ar + nebulizao com adrenalina (efeito de 2h)

CTC VO, inalatrio ou IM- controverso, casos + graves
ATB- casos + graves
Agravamento insuficincia respiratria - IOT com tubo 1 n menor

Epiglotite

Quadro agudo de angstia resp.

Etiologia: Haemophilus influenzae tipo B, Stafilo aureus, Strepto gurpo A e B, Neisseria

meningitidis, Strepto pneumoniae

Vacinao= erradicao quase total em cas, permanece constante em adultos

QC: dor de garganta, febre baixa evoluindo rapidamente para odinofagia intensa, febre alta,
salivao intensa, estridor insp, posio trip- insuf resp
NO comum rouquido e tosse.

DIAG: laringoscopia- epiglote edemaciada de cor vermelho-cereja, edema e inflam em aritenidess

e pregas ariepiglticas

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TTO: EMERGNCIA- Estimular pouco pcte, manter sentado, CDV

Suplementao de O2 e umidificao
ATB (ceftriaxone**, clinda, macroldeos) IV- 10 dias
CTC IM
Casos graves- IOT com tubo 1 n menor- 12 a 48h

Crupe Espasmdico/ Laringite estridulosa/ Falso Crupe

Forma comum de laringite dispneisante em ca

HMF+ e predisposio a asma

QC: dispnia sbita, tiragem, respirao ruidosa com estridor, tosse rouca, agitao, sudorese, sem
febre com melhora progressiva e espontnea. Recidiva pode ocorrer no mesmo dia ou em dias
subsequentes.

Investigar associao com DRGE e alergia

DIAG: anamnese +EF, laringoscopia- edema subgltico, ppvv sem alt

TTO: tranquilizar pais, umidificao ar, CTC IM- casos + graves

Laringite Alrgica Aguda

RA associada com rouquido- melhora aps tto clnico da alergia

QC: tosse seca, disfonia discreta podendo ocorrer edema larngeo e dispneia

EDEMA ANGIONEURTICO HEREDITRIO: laringite edematosa aguda- imunodifuso:

ausncia de inibidor de C1-esterase

LARINGITES CRNICAS INESPECFICAS

Hipertrofia e metaplasia epitelial com fibrose de tec subjacentes

Repercusses na voz e risco de transf maligna

QC: disfonia intermitente, excessiva prod de muco, dispneia, tosse crnica, fadiga vocal, dor
varivel

Causas multifatoriais: cigarro, lcool, DRGE, alergia resp, uso crnico CTC inalatrios, ...

Consumo Abusivo de Cigarro e lcool

Associao comprovada com leses crnicas e transformao maligna

Depende da idade ao iniciar o hbito, durao, qualidade do tabaco

DRGE

QC: disfonia (92%), globo farngeo, tosse crnica, odinofagia, halitose, pigarro

RLF: no apresenta queimao retroesternal ou regurgitao

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Laringoscopia: edema e alt comissura posterior + ndulos, edema Reinke, lcera de contato,
granuloma, estenose subgltica e laringoespasmo

DIAG: pHmetria de 24hrs- somente casos de laringite grave e refratria

TTO: dieta, mudanas hbitos de vida, procinticos, bloq H2, IBP

Alergia Respiratria

Aumento se secreo de rvore traqueobrnquica, reduo funo pulmonar

Estrobo: edema de ppvv

Laringites Crnicas por uso de CTC inalat

Incio aps 1 ms de uso de medicao- princ. fluticasona

Miastenia dos adutoes das ppvv

Laringoscopia: edema e hiperemia de mucosa, ectasias capilares, leucoplasia, granulomas

Candidose larngea: hiperemia e edema de mucosa, com placas brancas exudativas

TTO: suspender CTC se possvel, realizar gargarejos aps o seu uso

Outras causas

Idade

Ocupaes de risco: p de cimento, alcatro, asbesto, hidrocarbonetos, aromticos policclicos,

nquel, cromo, gs de mostarda, pesticidas

HPV 16- laringite crnica e risco de carcinoma laringe?

Infeces crnicas

Dist hormonais

Deficincia de vit A, C e E

Abuso vocal

Tratamento

Identificar fatores de risco

Mudana de estilo de vida

Follow-up rigoroso e por vrios anos

Casos refratrios ao tto clnico e com persistncia de leses- BIPSIA excisional

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CAP 33 LARINGITES ESPECFICAS

1 Introduo
Bacterianas: tuberculose, hansen, sfilis, rinoscleroma, actinomicose.
Fngicas: candidose, histoplasmose, paracocco, aspergilo, rinosporidiose.
Parasitrias: leishmaniose, esquistossomose.

Padro de resposta inflamatria: granuloma. Reao crnica, sendo o macrfago a clula

predominante, em forma de clula epitelial modificada clula epiteliide. Estas clulas modificadas
diferem dos macrfagos, pois so menos fagocitrias e so adaptadas para a secreo. Quando vrias clulas
epiteliides se unem, originam as clulas gigantes (Langerhans).
Para a formao do granuloma preciso: organismos ou partculas no digeridas pelos macrfagos
e/ou ativao da imunidade de clulas T, produzindo interferona alfa e interleucina 4 (substncias
necessrias para a transformao do macrfago em clulas epiteliides e clulas gigantes).
2 Laringites bacterianas
TUBERCULOSE
Mycobacterium tuberculosis, bacilo no formador de esporos, sem flagelo, no produtor de toxinas,
aerbio estrito e capaz de sobreviver e se multiplicar no interior de clulas fagocitrias.
Sensvel ao calor e radiao.
70% dos pacientes com tuberculose e AIDS apresentam manifestaes extra-pulmonares da doena.
Bacilo de Koch infecta 1/3 da populao mundial.
Maior incidncia em homens, 45-59 anos.
Causa mais frequente de leso granulomatosa de laringe. Mais frequente em homens e idosos, raro
em crianas.
Desenvolve-se por contaminao direta da tuberculose pulmonar bacilfera. A alta infecciosidade
decorrente de cavitaes pulmonares.
Clnica: Laringe com dor, disfagia, disfonia progressiva.
Considerada forma atpica e grave de doena.
Associada a grandes cavitaes pulmonares.
Altamente contagiosa.
Sintomas como estridor e dispneia podem estar associados a processo inflamatrio local. Nas
crianas predomina estridor e dispneia, em adultos disfonia e disfagia.
Quadro primrio mais frequente em crianas.
Forma rara leso de nervo larngeo recorrente, decorrente de processo inflamatrio no mediastino.
Pregas vocais so o local mais frequente.

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Raramente compromete hipofaringe.

Formas de comprometimento:
Infiltrao sem leso mucosa, aumento de volume.
Vegetao tumorao consistente e firme, pregas vestibulares e comissura anterior.
Ulcerao necrose de mucosa.
Diagnstico: laringoscopia, RX trax, pesquisa BK, bipsia.
PPD importante para triagem, sendo positivo em 90% dos casos.
Radiografia de trax pode ser normal em crianas.
Complicaes: estenose larngea, fixao crico-aritenidea.
Tratamento:
Esquema bsico: 2 RHZE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) + 4RH.
Menigoencefalite: 2 RHZE + 7 RH + corticoide.
Rifampicina, isoniazida e pirazinamida so hepatotxicas.

HANSENASE
Mycobacterium leprae, bacilo lcool-cido-resistente, forma de bastonete. No se pode cultivar em
meios de culturas.
Crianas so mais suscetveis a contaminao.
Resistentes ao bacilo: HLA-DR2, HLA-DR3.
Classificao:
Paucibacilferos: mitsuda +, ndice baciloscpio <2. Indeterminado, tuberculide e dimorfo
tuberculide.
Multibacilferes: mitsuda -, ndice > 2. Dimorfo, dimorfo virchowiano, virchowiano polar,
virchowiano subpolar.
Clnica: geralmente em laringe nas formas virchowiana e dimrficas.
Carter descendente: incio pelo nariz, seguindo de boca e laringe.
Na laringe, inicia-se na epiglote e vai para pregas vocais. Geralmente por inoculao dos bacilos
pelo nariz.
Discreta aspereza na voz, tosse no produtiva, sensao de corpo estranho.
Pode apresentar os aspectos: nodular, granulomatoso, ulcerativo, fibrtico.
Diagnstico: leses hipopigmentada em pele com perda sensibilidade, baciloscopia positiva.
Histologia: bacilos em histicitos com vacuolizao.

SFILIS
Treponema pallidum, membrana externa pobre em protenas e rica em fosfolipdios.
Associao entre sfilis e HIV em 25% dos casos.

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Leso primria cancro ulcerada, no dolorosa, bordos elevados. Cura espontnea.

Leso secundria exantema, febrcula, linfadenopatia. 30% evoluem forma terciria.
Clnica: forma congnita ou estgios secundrio e tercirio.
Na forma congnita, h choro fraco, ronco, pneumonite intersticial.
Nas outras formas, disfagia e disfonia. Placas hiperemiadas, difusas, eroses na mucosa, forma
hiperplsica.
Fase terciria epiglote e parte posterior da laringe. Infiltrao, goma, goma ulcerada, hiperplasia.
De modo geral, na sfilis, h leses em epiglote e pregas vocais, com caracterstica recidivante.
Presena de adenite nica na fase primria e mltipla na fase secundria.
Diagnstico: pesquisa direta em campo escuro (cancro duro), VDRL (triagem), FTA-ABS, bipsias (leso
primria e secundria).
Complicao: estenose traqueal, paralisia pregas vocais, destruio da laringe.
Patognese: endarterite obliterante e infiltrados mononucleares.
Tratamento: benzetacil, ceftriaxona.
3 Laringites fngicas
PARACOCCIDIOIDOMICOSE (Blastomicose Sul-Americana)
Paracoccidioides brasiliensis, fundo dimrfico, de crescimento em forma de miclio (25 graus) e
levedura (37 graus). Parede celular com presena de gp43, polissacardeo com ao proteoltica.
Raro na infncia. Mais comum em homens, 29-49 anos.
H efeito protetor dos hormnios femininos 17-beta-estradiol inibe a transformao do miclio
para levedura.
Doena adquirida atravs da inalao de esporos. Infeco primria pulmonar, drenando para
linfonodo regional. A partir deste ponto, pode-se: desenvolver imunidade, disseminar linfoematognica ou
evoluo progressiva aguda.
O comprometimento larngeo atravs de disseminao linfo-hematognica.
Clnica: leses larngeas variam de enantema difuso a ulceraes.
Paracoccidioidomicose infeco pulmonar assintomtica, intra-dermorreao positiva.
Forma aguda e subaguda indivduos jovens, linfadenopatia, febre, emagrecimento.
Forma crnica mais comum, surgimento leses mucosas e pulmares. Adultos do sexo masculino.
Divida em unifocal (1 orgo envolvido, geralmente pulmo) ou multifocal.
Na laringe, observam-se reas de mucosa com pontilhado hemorrgico, descritas como picada de
pulga, mimetizando a estomatite moriforme de Aguiar Pupo.
Geralmente h: disfonia, dispepsia, disfagia, tosse.
Diagnstico: bipsia, fixao do complemento (Fava Neto).
Complicao: insuficincia respiratria.

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Tratamento: itraconazol, bactrim, anfotericina B.

Neuroparacoccidioidomicose voriconazol.
O uso prolongado de sulfas pode provocar cristalria reconda-se alcalinizao da urina com
bicarbonato de sdio.
Itraconazol deve ser evitado gestao teratognico.

CANDIDOSE
Candida albicans, Candida tropicalis, Candida rugosa, Candida grabata. Leveduras mais
frequentes do tubo digestivo.
Hipoparatireoidismo fator predisponente.
Clnica: disfonia decorrente de edema de cordas vocais.
Enantema, pseudomembrana, forma hiperplsica.
Diagnstico: micolgico direto, cultura, bipsia.
Tratamento: itraconazol, fluconazol, anfotericina B.

HISTOPLASMOSE
Doena acidental, no transmissvel, causada pela inalao de esporos do Histoplasma capsulatum,
fundo dimrfico, em formas de miclio e leveduras. Intestinos de pssaros e morcego so reservatrios
naturais do fungo e pela suas fezes h contaminao do solo.
Classificao:
Histoplasmose pulmonar aguda: imunocompetentes, evoluo benigna.
Histoplasmose pulmonar crnica: evoluo similar a Tb.
Histoplasmose disseminada: imunocomprometidos.
Imunidade adquirida declina com o tempo, ao contrrio da tuberculose.
Clnica: laringe pode ser acometida em pacientes imunocompetentes e imunocomprometidos.
Diagnstico: micolgico direito, fixao do complemento, bipsias. No se recomenda teste com
histoplasmina.
Tratamento: itraconazol, cetoconazol, anfotericina B.

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4 Laringites parasitrias
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Protozorio aquirido atravs da picada do flebtomo. A leishmania apresenta 2 formas: amastigota
(intra-celular) e promastigota (extra-celular e encontrada no vetor da doena).
Classificao:
Forma cutnea restrita a pele da inoculao. Cura espontnea.
Forma cutneo-mucosa leso da pele profunda, possibilitando promastigotas ir a circulao.
Forma visceral infeco disseminada por falta de resposta imunolgica do hospedeiro. Afeta: linfonodos,
bao, fgado e medula ssea.
Clnica: leses geralmente 1 a 2 anos da infeco disseminao hematognica.
Do nariz, leses tendem a lbio, palato, faringe e laringe.
Associao com vasculites, crioglobulinemia e pnfigos.
Pode acometer qualquer parte da laringe. Preferncia por supra-glote: epiglote, ligamentos
ariepiglticos e aritenideos.
Diagnstico: trs fragmentos de bordas livres.
Reao de Montenegro controle da evoluo, reflete estado imunolgico.
Tratamento: antimonial n-metil-glucamina, anfotericina B.

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CAP 34 PAPILOMATOSE RESPIRATRIA RECORENTE

1 Introduo
Doena de etiologia viral, causada pelo HPV, com leses exofticas na via area.
a principal causa de neoplasia benigna da laringe 84%. Segunda causa mais comum de disfonia
na criana.
Curso varivel, com remisso espontnea ou forma agressiva.
Afeta qualquer idade, porm mais comum < 15 anos.
Fatores de risco: primiparidade, me jovem, condiloma vaginal durante gestao.
A simples infeco pelo HPV no contraindica parto vaginal. Cesrea no previne papilomatose,
porm a transmisso menor.

2 - Formas
Juvenil diagnstico antes de 12 anos de idade, geralmente entre 2-4 anos, afeta ambos os sexos.
Geralmente afeta um nico local, de preferncia a laringe.
Adulta entre 20-40 anos, sexo masculino.
3 Fisiopatologia
HPV vrus DNA, 120 tipos isolados.
Associao com neoplasia epitelial gnero alfa-papilomavrus.
Baixo risco 6 e 11: condiloma acuminado, verrugas cutneas, papilomas orais e larngeos.
Alto risco 16 e 18: associados CEC em trato genital, anus, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe
e laringe.
O HPV infecta clulas em diviso do epitlio; com isso as leses papilomatosas ocorrem na juno
escamocelular entre epitlio ciliar e escamoso.
Replicao ocorre nas clulas da camada basal do epitlio, mantendo-se em forma estvel e
garantindo infeco persistente. Nas camadas mais superficiais, so produzidas partculas completas
vrions.
Atualmente no existe qualquer prova epidemiolgica do papel do HPV (papilomatose) no
desenvolvimento do carcinoma de laringe.
O HPV de laringe est associado aos tipos 16 e 18 e baixo potencial para os tipos 6 e 11.
Entre os subtipos 6 e 11, o subtipo 11 mais virulento, associado apresentao clnica mais
precoce, atividade de doena mais longa, maior numero de procedimentos cirrgicos, maior mortalidade e
maior risco de malignizao.

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4 Clnica
Disfonia sintoma mais comum, seguido de obstruo e dispneia. O estridor no incio inspiratrio
e com o passar do desenvolvimento das leses, torna-se bifsico.
Apresenta-se como leso exoftica, pedunculada ou nodular, superfcie irregular, microvilosidades
de tamanhos variados. Leses nicas ou mltiplas, colorao rsea-avermelhada.
Papilomatose juvenil muito agressiva, s vezes necessitando traqueostomia e disseminao da
doena para outros pontos da via area.
Crianas com diagnstico < 3 anos pior prognstico: maior numero de procedimentos cirrgicos,
mais locais acometidos.
Em adultos, leses tendem a ser mais localizadas e nicas. Comportamento menos agressivo.
Fatores de risco para persistncia da doena: DRGE, herpes-virus, Epstein-Barr.
Disseminao extra-laringea ocorre em 30% das crianas e 16% dos adultos, sendo os locais mais
frequentes: cavidade oral, traqueia, brnquio. Leses pulmonares no regridem espontaneamente. Solicitar
Rx, tomo.
Traqueostomia deve ser evitada, pois pode contaminar via area inferior.
5 Diagnstico
Laringoscopia indireta e direta (crianas).
Bipsia: coloicitose clulas com vacuolizao perinuclear patognomnico.
PCR, captura hbrida bons para forma latente.
6 Estadiamento
Pode ser estadiada pelo escore de Derkay, atravs de pontos (0-3) para algumas perguntas e a
presena de leses em determinados locais. Ver tabela pgina 315.
7 Tratamento
No existe tratamento definitivo. Repetidas ablaes cirrgicas com tratamento clnico.
Presena de atipias ou comportamento biolgico agressivo devem alertar o cirurgio para
transformao maligna.
Alfa-interferona febre, mialgias, fadiga, cefaleia, nuseas, vmitos, diarreia, neutropenia,
plaquetopenia, insuficincia renal, aumento enzimas hepticas.
Cidofovir anlogo da citosina. Critrios: necessidade > 4 cirurgias/ano, mltiplos locais,
disseminao doena. Aprovado para tratamento da retinite por CMV na AIDS.

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8 Vacina HPV
A vacina quadrivalente (6,11, 16 e 18) a nica aprovada para prevenir o cncer de colo de tero,
leses pr-cancergenas e condiloma acuminado, para homens e mulheres, entre 9 e 26 anos de idade.

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CAP 35 - DISFONIAS
1 Introduo
Aparelho fonador conjunto de rgos humanos pelos quais se realiza a fala.
Fonao processo de sada de ar com formao de som articulado.
Eufonia conjunto harmonioso de vogais e consoantes voz normal.
Disfonia qualquer perturbao da voz devida causas orgnicas.
Fonte gltica corresponde ao som larngeo. Conjunto de frequncias mltiplas, chamadas de
harmnicos. A primeira frequncia conhecida chama-se frequncia fundamental (f0).
Frequncia fundamental chamado de primeiro harmnico. Numero de vibraes por segundo
produzido pelas pregas vocais em qualquer tonalidade.
Frequncia fundamental habitual utilizada pelo falante e que predomina em uma conversao.
Situao de menos esforo, tom de fala habitual.
Frequncia fundamental mdia mdia de todas as frequncias em uma amostra de fala.
Harmnicos frequncias mltiplas produzidas pela onda mucosa, propagando-se em forma de
sons.
Filtro resultado da passagem do som pelo trato vocal (boca, narinas, pregas vocais) que provoca
ressonncia. Os harmnicos passam pelo trato vocal e sofrem o fenmeno da ressonncia. Os harmnicos
que possuem o mesmo comprimento de onda do trato vocal so chamados de formantes.
Timbre qualidade vocal individual dependente das caractersticas do trato vocal. individual,
qualidade vocal do individuo.
Pitch percepo da frequncia (grave, agudo).
Loudness percepo da intensidade (alto, baixo).
*Como os dois parmetros acima so individuais, no se deve colocar como referencia hertz
para a frequncia e dB para loudness, pois dependem da percepo do interlocutor.
2 Classificao das disfonias
- disfonia orgnica
- disfonia funcional
- disfonia orgnico funcionais.
3 Disfonias Orgnicas
Independe do uso da voz. Ex: paralisias larngeas, carcinoma, papilomatose, doenas neurolgicas.
Ocorrem ajustes vocais compensatrios adaptao.
So tambm as causas das doenas psiquitricas: bipolar, esquizofrenia.

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4 Disfonias Funcionais
- disfuncionais
- funcionais estruturais

DISFUNCIONAIS
Decorrentes de sobrecarga vocal sem alteraes orgnicas que justifiquem a disfonia. So
desequilbrios funcionais do aparelho fonador, decorrentes de distrbios comportamentais: de aquisio e
de personalidade.
So consequentes a maneira de como o individuo utiliza sua voz, podendo gerar a formao de
ndulos, plipos, hematomas, edemas (passando ento a ser chamada de disfonia orgnico-funcional).
Aquisio decorrente do padro vocal o qual a criana exposta desde nascimento ou
devido atividades profissionais. Utilizam a voz de acordo com padro imitativo, podendo levar a padro
vocal deficitrio. Ex: pais que falam alto, criana tende a falar alto. Outro exemplo: pessoas com padro
vocal adequado, porm com sobrecarga vocal: professores, cantores, etc.
Personalidade pessoas podem transferir para a fala o estado emocional. Ex: pessoas
ansiosas, medo de falar.

FUNCIONAIS ESTRUTURAIS
So variaes anatmicas no ideais para a fonao normal. So alteraes estruturais do sistema
respiratrio, cavidades anexas, distrbios do movimento.
Alteraes estruturais larngeas chamadas de alteraes estruturais mnimas: assimetria larngea,
cisto e sulco vocal, microdiafragma. Como as alteraes estruturais mnimas so variaes anatmicas
normais e no so consideradas malformaes, so enquadradas em disfonia disfuncional.
5 Disfonias orgnico-funcionais
Disfonias funcionais com alteraes orgnicas em consequncia ou influenciadas pelo uso indevido
da voz. Ex: ndulos, plipos, ulceras, granulomas, edemas.
6 Parmetros de avaliao
- distrbios de ressonncia
- distrbios respiratrios
- distrbios em rgos fonoarticulatrios
- distrbios posturais
- distrbios relativos altura vocal (tom ou frequncia fundamental)
- distrbios relativos intensidade
- distrbios da qualidade vocal relativo fonte gltica

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CAP 36 - LESES FONOTRAUMTICAS

1 - Introduo
Trata-se de afeces superficiais que no possuem relao com o ligamento vocal, acometendo
apenas o epitlio e a camada superficial da lmina prpria (ESPAO REINKE), que vo determinar a presena de
fenda fonao e aumento de massa de pregas vocais. Estas afeces so: ndulos, plipos e edema de
Reinke. Outros: cisto de reteno (glandular), pseudocisto, granuloma de contato.
Mucosa: epitlio + lmina prpria.
Camadas lmina prpria
Camada superficial lamina prpria rica cido hialurnico ESPAO REINKE
Camada intermediria rica em fibras elsticas
Camada profunda rica em fibras colgenas

LIGAMENTO VOCAL

O espao de Reinke constitudo por tecido conjuntivo frouxo, pobre em fibras elsticas e colgenas
e rico em cido hialurnico.

2 - Ndulos de pregas vocais

Espessamento da borda livre de ambas as pregas vocais na regio de maior atrito entre as cordas juno de seu 1/3 anterior com o mdio. Este atrito ocorre pelo aumento da tenso das pregas custa de
seu alongamento exagerado pelo uso excessivo do msculo cricotireideo, ou pela atividade simultnea dos
msculos tireoaritenideos e cricotireideo.
Sua gnese ocorre da hiperqueratose da camada epitelial proveniente do processo inflamatrio
decorrente da ruptura da microcirculao na camada superficial da lmina prpria.
Fatores associados maior concentrao de fibronectina e menor de cido hialurnico que possui
efeito osmtico e diminui o atrito nas PPVV. Prostaglandinas baixas. A caracterstica da laringe feminina
adulta determina um maior ngulo na comissura anterior que provoca maior impacto nas PPVV durante a
fonao. Como as crianas possuem a mesma proporo anatmica da laringe, ocorre uma prevalncia de
formao nodular nos meninos.
O quadro clnico caracteriza-se por disfonia relacionado ao abuso vocal, que piora com o transcorrer
do dia, voz spera, soprosa com quebra de sonoridade no final das emisses. A VDL demonstra comumente
fenda triangular mdio-posterior.
a principal causa de disfonia na infncia.
O tratamento a fonoterapia e em crianas a melhora vem com o amadurecimento das cordas vocais.
Alguns autores encontraram uma prevalncia de 22% de microdiafragma na comissura anterior, que se no
retirados podem manter a formao frequente de novos ndulos.
No leva a comprometimento importante da onda mucosa.
AP: edema com proliferao vascular. Diferencia-se de plipo, pois plipo tem telangiectasias.

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3 - Plipo
Processo inflamatrio geralmente unilateral em que a massa da leso maior que sua base, e possui
em seu interior fibrina, fibroblastos e vasos neoformados. muito mais vascularizado que o ndulo e
tambm acomete mais profundamente a lmina prpria, poupando tambm o ligamento vocal. Possui menor
concentrao de fibronectina no interior das PPVV. Rara em crianas.
Est relacionado a trauma vocal excessivo que provoca sangramento superficial da lmina prpria.
O quadro clnico caracteriza-se por disfonia de incio sbito, constante podendo ter piora
progressiva.
Leses pequenas em no fumantes a melhora com o tratamento fonoterpico satisfatria, em outros
casos o tratamento exclusivamente cirrgico.
Plipos angiomatosos tendem a recorrncia.
Pode associar-se a cistos ou sulcos.
AP: telangiectasias.

4 - Edema de Reinke
Processo inflamatrio crnico que acomete a camada superficial da lmina prpria de ambas as
PPVV de forma assimtrica, possuindo em seu interior hiperqueratose, espessamento da membrana basal,
edema da camada superficial da lmina prpria, fibrose, ectasia vascular, lagos edematosos e eritrcitos
extravasculares. No edema de Reinke encontramos pouca quantidade de fibronectina e de colgeno tipo IV.
Est relacionado ao tabagismo e tem como fator de piora o sexo feminino, idade e DRGE. Outros
fatores associados: hipotireoidismo, refluxo, menopausa.
O quadro clnico caracteriza-se por disfonia lentamente progressiva, coma voz tornando-se cada vez
mais grave e rouquido mais evidente. Pitch vocal mais grave.

Classificao
Grau I contato apenas da poro anterior das PPVV.
Grau II contato nos teros anterior e mdio
Grau III contato entre toda a poro membranosa das PPVV.

Tratamento
Remoo do edema da camada superficial da lmina prpria, com preservao de retalho mucoso
que permite recobrir o ligamento vocal. A preservao da lmina prpria subepitelial determina melhores
resultados. Todo paciente com edema de Reinke deve ser seguido regularmente devido relao com
possveis alteraes epiteliais como displasia e carcinomas.

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NODULO criana masculina, mulheres adultas, entre 1/3 anterior e mdio

concentrao de fibronectinas, cido hialurnico
associao microdiafragma, fenda 1/3 mdio e posterior.
PLIPO

rara em crianas, homens.

concentrao de fibronectinas
Associao: cistos, sulcos, telangiectasias

REINKE

fumantes, mulheres,
concentrao de fibronectinas, concentrao colgeno tipo IV

OUTRAS LESES ASSOCIADAS A FONOTRAUMA

5 Cisto de reteno (glandular)
Causado por fonotrauma, tabagismo, alergia e doena refluxo.
Disfonia varivel, piora com abuso vocal.
VDL: leso arredondada, submucosa e saliente ou apenas um espessamento mucoso, geralmente
sem hiperemia.
Tratamento: cirrgico seguido de fonoterapia.
6 Pseudocisto
Causado por fonotrauma, tabagismo, alergia e doena refluxo.
Disfonia permanente de grau varivel.
VDL: leso geralmente nica, aspecto liso e translcido, em forma de gota de orvalho.
Tratamento: cirrgico seguido de fonoterapia.
7 Granuloma de contato
Causado por abuso vocal, intubao orotraqueal, doena refluxo.
Odinofagia, hemoptise, disfonia de grau varivel.
VDL: leso uni ou bilateral, aspecto liso ou ulcerado junto ao processo vocal.
Tratamento: clnico, fonoterapia. Cirurgia nos casos refratrios. Pode ser utilizado Botox.
8 Cordite inespecfica
Causado por fonotrauma, tabagismo, alergia e doena refluxo.
Disfonia intermitente ou persistente.
VDL: hiperemia das pregas vocais, podendo ocorrer leve edema.
Tratamento: fonoterapia e controle dos fatores de agresso.

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9 - Fibrose
Causado por trauma, cirurgia prvia.
Disfonia persistente.
VDL: palidez mucosa, retrao anatmica, sinquias, vascularizao anmala.
Tratamento: fototerapia, reconstruo do espao de Reinke (gordura, fscia), melhorando
fechamento gltico.

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CAP 37 - ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS

1 Introduo
Eufonia associao harmoniosa entre os elementos envolvidos na emisso vocal que resulta em
sons agradveis ao ouvido, emitidos sem dificuldade ou desconforto para o falante e que se modifica de
acordo com a situao e contexto da comunicao.
AEM so variaes constitucionais na anatomia larngea cuja expresso clnica quando presente, se
restringe exclusivamente fonao. A disfonia e seu grau esto muito relacionados com o uso da voz e com
as alteraes presentes, principalmente as que envolvem a cobertura da prega vocal.
So classificadas em assimetria larngea, variaes da proporo gltica e alteraes estruturais
mnimas de cobertura. Geralmente ocorrem entre associao entre si ou com leses secundrias.

2 - Assimetria
Uma hemilaringe deve ser a imagem especular do outro lado, porm assimetrias anatmicas ou
funcionais so muito comuns. Maior parte dos indivduos com assimetria apresenta voz eufnica, devida
adaptaes.
As assimetrias podem levar fadiga vocal e formao de leses secundrias geralmente pela maior
fora de aduo fonao e, com frequncia, so observadas concomitantemente com outras AEM.
Cirurgia indicada para leses secundrias.
3 Variaes da proporo glticas
A proporo gltica um ndice que expressa relao entre as dimenses sagitais medianas das
pores intermembrancea (regio fonatria) e intercartilagnea (regio respiratria) da glote durante
inspirao confortvel. A laringe tem a proporo gltica maior no sexo masculino (1,3), se comparado
comparada a do sexo feminino (1,0), apresentando, proporcionalmente, maior rea fonatria. A laringe
infantil apresenta 0,9. Essa distino traduz diferenas de comportamento e de coaptao das pregas vocais
fonao, tornando a laringe masculina mais suscetvel a leses na parede posterior da glote, onde ocorre
o maior impacto durante a aduo; explica tambm a ocorrncia de ndulo vocal no sexo feminino e nas
crianas, em que o impacto maior ocorre no tero posterior da poro membrancea durante a fonao ou
tero mdio na vigncia de tenso.
O granuloma predomina no sexo masculino.
4 Alteraes da cobertura
So classificadas em indiferenciadas e diferenciadas. Em ambas as formas podem-se encontrar
vasculodisgenesias.

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INDIFERENCIADAS
Sem modificao na forma da prega vocal, apenas desarranjos que impedem ou dificultam a
adequada vibrao, prejudicando a formao da onda mucosa. Alteraes histolgicas na lamina prpria.
As pregas apresentam aspecto normal, com comprometimento da onda mucosa na estroboscopia.
Geralmente, a percepo da alterao vocal ocorre quando h demanda de uso profissional da voz
(canto, fala). Se a fonoterapia no conseguir uma boa estabilidade vocal, opta-se pela remoo do excesso
do tecido fibrtico pela face vestibular da prega vocal.

DIFERENCIADAS
Apresenta na superfcie da prega vocal uma forma estrutural bem definida. Assumem aspecto
diverso, como sulcos, cistos, pontes de mucosa e microdiafragma.
Sulco vocal: ocorre sob a forma de estria ou de bolsa. O tipo estria se apresenta como uma depresso
ao longo do eixo longitudinal da prega vocal, com borda (lbio) superior e outra inferior. geralmente
bilateral e assimtrico, de extenso e profundidade variadas. Classifica em sulco-estria maior (quando os
lbios se encontram separados, com borda inferior mais espessa, formando um cordo firme por fibras
conjuntivo-elsticas do ligamento vocal, e a borda superior mais flexvel) e sulco-estria menor (os lbios
se tocam, formando uma cavidade virtual, geralmente sem atingir o ligamento vocal).
O sulco apresenta a camada superficial da lmina prpria mais fina e com maior nmero de fibras
colgenas ao seu redor, alterando a estrutura transversal da lmina prpria. As fibras elsticas esto
diminudas e fragmentadas.
Essa alterao pode dificultar a formao da onda mucosa pelo prejuzo do deslizamento da
cobertura em relao ao ligamento vocal e ao corpo da prega vocal.
A caracterstica funcional a presena de fenda fusiforme e a reduo da onda mucosa fonao.
Se a fenda no for muito grande, inicia-se o tratamento com fonoterapia. Se no houver melhora satisfatria,
indica-se a fonomicrocirurgia.
Nas estrias maiores com cobertura vocal intensamente danificada, opta-se pela cirurgia no
conservadora (tcnica de franjamento), visando quebrar quebra da tenso, reduo da fenda gltica e mais
flexibilidade das pregas vocais.
Nas estrias menores, opta-se por remover apenas a mucosa edemaciada, evitando-se o trauma na
lmina prpria j alterada em sua estrutura, visando minimizar a fibrose decorrente da cicatrizao.
O sulco vocal do tipo bolsa uma depresso profunda na prega vocal com abertura para o exterior
em que os lbios superior e inferior mantm contato, deixando uma cavidade no interior da prega vocal.
Tem profundidade varivel e revestida de mucosa. Devido ao processo inflamatrio que ocorre, comum
apresentar-se como monocordite, sendo frequentes as leses secundrias associadas, causadas pelo trauma
da bolsa durante a fonao. A grande maioria fica assintomtica com uso de anti-inflamatrios e
fonoterapia. Quando se indicar a fonocirurgia, procede-se a desepitelizao do seu interior, deixando-a a

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apenas revestida pelo tecido conjuntivo da lmina prpria que, posteriormente, sofrer aderncia, fechando
o espao.

Cisto epidermide: tambm chamado de cisto de incluso. Apresenta-se como uma formao
nodular branco-amarelada no interior da prega vocal, podendo ou no fazer salincia na luz larngea.
Geralmente unilateral, embora possa causar reao contralateral, sendo muito semelhante ao ndulo vocal.
um verdadeiro cisto com epitlio estratificado em vrias camadas de clulas e cavidade contendo
queratina e cristais de colesterol. Est situado na lmina prpria e no apresenta sinais de inflamao; em
40% h acmulo de plasmcitos e linfcitos indicando processo crnico. Pode ser considerada uma leso
secundria trauma vocal e processos inflamatrios.
Superficial - quando mantm contato com a camada epitelial, levando a perda de flexibilidade da
prega vocal nessa rea de contato e a qualidade da voz ruim.

Profundo - cisto est separado do

epitlio por uma camada de tecido conjuntivo; a interferncia na qualidade da voz geralmente menor, pois
a poro superficial da prega vocal ainda mantm a flexibilidade, permitindo a formao da onda mucosa.
Os cistos podem ficar assintomticos ou causar disfonia intensa. Pode apresentar fenda fusiforme
ou em ampulheta associado ao quadro.
A fonoterapia pode buscar o controle do abuso vocal e melhora a vibrao da mucosa.
A cirurgia realizada com abordagem pela face vestibular, evitando-se, assim, lesar a tnica mucosa
abaixo da borda livre da prega vocal e preservando parcialmente a camada superficial da lamina prpria. O
cisto deve ser removido com toda a camada epitelial de seu interior, evitando, dessa forma, a recidiva a
partir de resto desse tecido.

Microdiafragma: pequena e fina membrana transparente que une as duas pores anteriores das
pregas vocais, com insero gltica ou infragltica na comissura anterior. Geralmente, no causa alteraes
diretas na qualidade da voz, embora favorea o aparecimento do ndulo vocal.
O tratamento conservador e a fonoterapia direcionada a reduzir o fator traumtico. A cirurgia s
realizada se houver necessidade de remoo de ndulo.

Ponte de mucosa: fita de mucosa que se dispe semelhana de uma ala de bolsa, paralelamente
borda livre da prega vocal. constituda de um eixo central de tecido conjuntivo recoberto de epitlio
estratificado em sua volta. Pode ocorrer na face vestibular ou na borda livre.
a mais rara das AEM e mais difcil de diagnosticar clinicamente.
A fadiga vocal pode ser o nico sintoma. Pode predispor o aparecimento de leses secundrias
decorrentes do trauma fonatrio. Pode ocorrer mais de uma ponte mucosa na mesma laringe e tambm na
mesma prega vocal.

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No comum a indicao de cirurgia para a ponte mucosa, visto que raramente observada na
avaliao clnica.

Vasculodisgenesia: se caracteriza pela presena de vasos dilatados que no conservam a direo e

as caractersticas normais, sendo tortuosos e variando ou reduzindo bruscamente seu calibre, podendo
tambm apresentar disposio transversal s pregas vocais ou aspecto aracnoide.
Acompanha outras AEM, sendo um sinal de desarranjo na estrutura da lmina prpria, e sua
presena importante para ateno e busca dessas outras alteraes associadas.
Normalmente no afeta a voz, pois se encontra geralmente na face vestibular da prega vocal.
Quando muito volumosa, deve ser cauterizada, pois pode causar hematomas, com posterior cicatriz.
No indicado cirurgia, e sim deve ser afastado o fator irritativo do fonotrauma.
5 Aspectos interesse

SULCO VOCAL

CISTO

PONTE DE

MDIAFRAGMA

EPIDERMOIDE

MUCOSA

LARINGEO

VASCULOD.

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CAP 38 DOENAS SISTMICAS COM REPERCUSSO NA LARINGE

1 Introduo
No apenas doenas intrnsecas ou primrias da prpria laringe, mas tambm doenas sistmicas
podem comprometer o bom funcionamento deste rgo. Em alguns casos, pacientes com doenas
diagnosticadas so encaminhados ao otorrino para avaliar manifestaes larngeas; em outros casos, a
laringopatia manifestao inicial da doena sistmica.

2 - Artrite reumatoide
uma doena inflamatria crnica que afeta a membrana sinovial. Manifestaes extra-articulares
podem ocorrer, afetando mltiplos rgos.
Acomete entre 20-70% a laringe, incluindo cricoaritenoidite (artrite da articulao cricoaritenoida),
presena de leses como ndulos reumatoides e ndulos de bambu.
Clinica: manifestaes larngeas podem ser agudas ou crnicas. Sintomas podem variar desde
disfonia, sensao de globus, dispneia e estridor. Odinofagia e odinofonia podem ocorrer em episdios de
agudizao da doena.
Laringoscopia: pode ser inespecfica, mostrar alteraes inflamatrias ou de mobilidade de pregas
vocais. Leses especficas como ndulos em bambu e ndulos reumatoides podem ser identificados.
Em episdio agudo, laringe pode ter aparncia edemaciada e avermelhada, podendo cursar com
artrite da articulao cricoaritenidea. Nesta fase h limitao de amplitude ou velocidade de
movimentao.
Na fase crnica, h anquilose da articulao cricoaritenidea. Com a inflamao, as pregas vocais
tendem a se fixar em posio aduzida (fechar). s vezes, pacientes so diagnosticados como portadores de
paralisia bilateral de pregas vocais. Nos casos crnicos, uma dispneia pode ocorrer aps IVAS.
A diminuio de mobilidade ou fixao de uma ou ambas as pregas vocais podem ser decorrentes
de: artrite cricoaritenidea, compresso cervicomedular, alteraes artrticas lticas da juno atlanto-axial
(sintomas incluem cervicalgia, mielopatia e acometimento de tronco cerebral).
Ndulos em bambu so leses brancas ou amareladas orientadas transversalmente na face
supragltica de tero mdio de pregas vocais. A laringoscopia pode ser sugestiva de cisto intracordal.
Histologia: ndulos em bambu correspondem a depsitos de complexos de anticorpos, vistos
principalmente em episdios de exacerbao aguda. No so exclusivos de pacientes com AR. Podem estar
presentes no lpus, sndrome Sjegren, esclerodermia.
20% dos pacientes com AR tm ndulos reumatoides extra-articulares. Desenvolvem-se
principalmente em reas de presso (cotovelos e superfcie extensora de antebrao) e podem ser observados
nas pregas vocais e em outras regies da laringe. So leses submucosas, correspondendo a granulomas
com rea de necrose central circundadas por histicitos, moncitos e fibroblastos.

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TOMO: eroses da cartilagem aritnide, luxao da cartilagem e posicionamento anormal de pregas

vocais.
Exames laboratoriais: aumento protena C reativa, VHS, fator reumatoide e auto-anticorpos contra
peptdeo citrulinado cclico.
Tratamento: a artrite da articulao cricoaritenidea responde a corticoterapia. Casos crnicos
requerem interveno cirrgica.
No h consenso sobre o tratamento dos ndulos de bambu.
Ndulos reumatoides de pregas vocais podem surgir e desaparecer espontaneamente ou persistir. Se
sintomticos, devem ser excisados cirurgicamente.
Lembrar que pacientes com formas graves, podem apresentar anquilose da articulao
temporomandibular, subluxao e instabilidade atlanto-axial, tornando a laringoscopia um prodecimento
difcil e perigoso, com risco de leso medular.

3 Lupus eritematoso sistmico

Doena inflamatria crnica multissistmica, carter autoimune, causada por imunocomplexos.
Artrite, pleurite, pericardite, nefrite e envolvimento do SNC so comuns.
A manifestao otorrinolaringolgica mais frequente so as lceras orais, que acometem 25%
dos pacientes.
Incide principalmente em mulheres, entre 15 e 45 anos.
0,3 30% apresentam manifestaes larngeas e estas so raras.
Clinica: oligossintomtico, sensao de corpo estranho, obstruo vias areas. Disfonia, tosse,
globus, odinofagia, estridor, dispneia. O quadro larngeo acompanha agudizao da doena em outros stios.
Laringoscopia: pode ser normal ou evidenciar areas de ulcerao mucosa. Inflamao localizada
ou difusa de pregas vocais, aritenide ou pregas ariepiglticas. Ocasionalmente pode ocorrer vasculite
necrotizante e promover dispneia.
Apesar de mais rara que na artrite reumatoide, artrite da articulao cricoaritenidea pode ocorrer,
comprometendo mobilidade.

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Acometimento subgltico tambm pode ocorrer, sendo raro e levando a estenose. Arqueamento de
pregas, formao de fenda ou paralisia tambm podem ser observados.
A glote e a articulao cricoaritenidea so as reas mais acometidas. Ndulos reumatoides e
ndulos em bambu podem ser observados.
TOMO: luxao da cartilagem aritenidea e posicionamento anormal das cordas vocais,
espessamento das pregas ariepiglticas, similar a AR.
Diagnstico: critrios clnicos e laboratoriais. Fotossensibilidade, rash malar, ulceras orais, artrite,
serosite, afeco renal, neurolgica ou hematolgica. FAN, anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro/SS-a devem ser
pesquisados.
O FAN, apesar de ser bastante sensvel (95%) pouco especfico, podendo ser positivo em 11% de
indivduos sadios. Com isso, deve ser interpretado com cautela.
Tratamento: corticoide sistmico. Casos crnicos de laringe, interveno cirrgica.

4 Policondrite recidivante
Doena inflamatria episdica e recorrente, carter progressivo. Idioptica, mas estudos apontam
etiologia autoimune, podendo ocorrer em associao com artrite reumatoide, vasculites sistmicas ou
doenas hematolgicas.
Afeta cartilagens em mltiplos rgos como orelha, nariz, laringe, traqueia, brnquios e
articulaes, com potencial destrutivo. Pode acometer tambm olhos, corao, vasos sanguneos e orelha
interna.
Acometem mulheres, incio por volta 50 anos. Mais frequente em brancos.
Sintomas laringotraqueais ocorrem em 15-50% dos casos.
Clnica: apresentao inicial de inflamao aguda bilateral da cartilagem do pavilho auricular,
causando otalgia sbita e intensa. s vezes confundida como pericondrite infecciosa. Pode ocorrer
condrite da cartilagem nasal, artralgia e condrite do sistema respiratrio, ocasionando dor nasal, disfonia,
odinofagia e sintomas respiratrios. Febre, letargia, perda de peso e outros sintomas sistmicos podem
acompanhar o quadro de policondrite, impondo-se o diagnostico diferencial com granulomatose de
Wegener.

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Diagnstico: baseado em critrios clnicos: condrite auricular bilateral, condrite nasal ou de trato
respiratrio, artrite inflamatria no erosiva soro negativa, inflamao ocular e alterao vestibulococlear.
Trs dos critrios acima caracterizam diagnstico.
Histopatologia: tecidos de granulao no especficos. Bom para afastar diagnsticos diferenciais.
Quando quadro clinico caracterstico, a biopsia desnecessria e pode ate ser malfica, por promover
aumento da leso cartilaginea.
O envolvimento agudo da regio laringotraqueal pode se manifestar por disfonia, odinofagia, dor
em regio de laringe e traqueia, tosse, estridor, dispneia. Casos iniciais com edema, levando a estreitamento
da regio subglotica. Em casos graves, fibrose e estenose podem ocorrer.
Tratamento: anti-inflamatrios hormonais e no hormonais, imunossupressores, colchicina,
dapsona, corticoides. Tratamento cirrgico em casos avanados.
5 Granulomatose de Wegener
Doena inflamatria sistmica idioptica, caracterizada por vasculite de vasos de pequeno e mdio
calibre, com formao de granulomas necrotizantes. Acomete vias areas, pulmes, rins, orelha mdia
(otite mdia serosa), nariz e seios paranasais (perfurao septal e rinossinusites), regio subgltica
(estenose).
Acometimento pulmonar pode variar de ndulos assintomticos para infiltrados pulmonares e
hemorragia alveolar fulminante. Pode haver glomerulonefrite necrotizante e proliferativa.
Wegener limitado: doena se manifesta sem comprometimento renal e/ou pulmonar.
Raa branca, afeta igualmente ambos os sexos, +- 55 anos.
9-16% apresentam estenose subgltica, geralmente nas formas generalizadas, principalmente em
pacientes jovens (<20 anos).
Clinica: pneumonite bilateral com tosse, hemoptise, sinusite crnica, ulcerao da mucosa nasal e
da nasofaringe e doena renal com aumento da creatinina. Febre, sudorese noturna, perda de peso, fadiga,
dores articulares.
Quando acomete laringe, a manifestao mais comum a estenose subgltica, ocorrendo em 1/5
dos pacientes e especialmente prevalente em crianas.
Laringoscopia: aspecto granuloso infiltrativo da mucosa da regio subgltica-traqueal,
ocasionalmente com extenso cranial para as pregas vocais. Mucosa pode estar frivel e recoberta por
crostas.
Trade

clssica:

leses

granulomatosas

necrosantes

em

trato

respiratrio,

gromerulonefrite.
Diagnstico: historia e exame fsico, exames laboratoriais e anatomia patolgica.
2 critrios diagnsticos dos seguintes:
-inflamao nasal ou oral (rinorria sanguinolenta, perfurao septal, ulcera oral).

vasculite,

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-rx trax anormal (ndulos, infiltrados, cavidades).

-sedimento urinrio anormal (micro-hematuria, cilindros hemticos).
-histologia com inflamao granulomatosa
Exames complementares: Anca-C, ureia, creatinina, urina tipo I, nasofibro, broncoscopia, Rx trax,
Tomo, bipsia.
Histopatolgico: padro ouro. Vasculite, necrose, granulomas. A mucosa dos seios paranasais
constitui o tecido mais favorvel ao diagnstico.
Tratamento: corticoterapia, imunossupressores. Em casos graves, tratamento cirrgico.
6 Sarcoidose
Doena granulomatosa crnica, etiologia desconhecida, que pode acometer qualquer rgo do
corpo. Os principais alvos so: pulmes, linfonodos hlares e mediastinais, fgado, olhos, pele, ossos e SNC.
Caractersticas de uma alterao autoimune, possivelmente devido a uma regulao imune anormal
ou reao de defesa desordenadas mltiplas que podem ser desencadeadas por uma variedade de estmulos.
Pode haver uma predisposio gentica com um gatilho ambiental.
Sexo feminino, 20-40 anos. Em 10% dos casos atinge a regio de cabea e pescoo, sendo os olhos
e pele rgos mais afetados.
Na laringe raro, entre 0,5-8%.
Clnica: 2 padres de acometimento
Sarcoidose aguda: sbita, com artrite, eritema nodoso, sintomas constitucionais e linfadenopatia
hilar bilateral. Geralmente auto-limitada, evoluindo para resoluo espontnea em +- 2 anos.
Sarcoidose crnica: indolente, progressiva, afeta diversos rgos, com exarcebaes e remisses.
Pulmo envolvido em 90% dos casos, porm manifestaes pulmonares so manifestadas por apenas 3050% dos pacientes. O acometimento crnico leva a fibrose do rgo.
H predileo por reas de maior rede linftica.
Sarcoidose larngea: afeta supraglote (epiglote, prega ariepigltica e banda ventricular), menos
comumente a subglote e raramente a prega vocal. Aumento de linfonodos perifricos ocorre em 1/3 dos
pacientes.
Laringoscopia: epiglote com abaulamento, palidez ou edema, ndulos, granulao ou ulcerao. O
aspecto de abaulamento difuso e plido da epiglote considerado por muitos patognomonico da doena.
Sintoma mais encontrado na sarcoidose larngea disfagia, seguida por rouquido, dispneia, estridor
e tosse. Pode apresentar risco de morte por obstruo de via area.
Histologia: granuloma no caseoso de clulas epiteliides. s vezes necessita de vrias bipsias
para fechar diagnstico.
CLASSIFICAO RX TRAX WASOG
Estgio 0: ausncia de achados intratorcicos

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Estagio 1: linfadenopatia hilar bilateral com ou no adenopatia paratraqueal

Estagio 2: adenopatia hilar bilateral com infiltrao parenquimal
Estagio 3: infiltrado parenquimal sem adenopatia hilar
Estagio 4: fibrose avanada com favo de mel, retrao hilar, bolha, cistos, enfisema.

Exames laboratoriais: VHS elevado, hipergamaglobulinemia em 20-30%, AST elevado, ALT

elevado, FA elevada, CA srico elevado em 10%, testes funo pulmonar, uvete, eletrocardiograma.
ECA aumenta de forma paralela ao curso da doena, sendo utilizada no acompanhamento.
Tratamento: corticoterapia sistmica. Uso local tambm benfico em comprometimento nasal,
ocular ou de vias areas. Outros: metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida. Casos severos, traqueostomia.
7 Amiloidose
Termo genrico para grupo de doenas heterogneas, caracterizada pela deposio de protenas
fibrilares insolveis no meio extracelular, que pode se manifestar em uma ou mais regies do corpo. A
etiologia desconhecida.
Na regio de cabea e pescoo, a doena afeta nariz, seios paranasais, nasofaringe, cavidade oral,
orofaringe, laringe e rvore traqueobrnquica. Nas vias areas, o local mais acometido a laringe.
Geralmente um fenmeno localizado, sendo rara a associao com doena sistmica.
Corresponde a <1% dos tumores benignos da laringe.
Sexo masculino, 40-60 anos.

CLASSIFICAO AMILOIDOSE (1990)

Tipo AL (primria): monmeros so fragmentos de imunoglobulina de cadeia leve ou . Ocorre em 515% dos pacientes com mieloma, gamopatia monoclonal ou discrasia oculta.
Tipo AA (secundria): amiloide srico A. Associada lepra, doenas inflamatria crnicas.
Tipo ATTR: polineuropatia e cardiomiopatia amiloidais familiares e amiloidose sistmica senil.
Tipo AB: precursora proteica B. Presente em crebro de pacientes com Down, Alzheimer.
Tipo AB2M: associada amiloidose sistmica e insuficincia renal e hemodilise.

Clnica: na laringe acomete falsas pregas vocais, ventrculo, espao subglotico, pregas vocais
verdadeiras, pregas ariepiglticas e comissura anterior. Manifestao mais comum disfonia.
Laringoscopia: leso com aspecto de massa submucosa nodular ou amorfa difusa, amarelada,
transluzente e com epitlio sem ulcerao.
TOMO: massas bem definidas, atenuao homognea de partes moles, pouco contraste e algum
grau de calcificao.
RNM: depsitos amiloides hipo T2

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Histologia: depsitos amiloides amorfos, extracelulares, homogneos e eosinoflicos. Colorao de

vermelho do Congo.
Tratamento: corticoides com baixa eficcia. Em casos locais, remoo cirrgica.

Articulao cricoaritnoide
ARTRITE

Ndulos em bambu

REUMATIDE

Ulceras orais
LUPUS

Glote, articulao cricoaritnoide

Estenose subgltica (crianas), granulomas necrozantes

WEGENER

Glomerulonefrite (pequenos e mdios vasos), anca-C

Supraglote (epiglote, prega ariepigltica e banda ventricular)

SARCOIDOSE

abaulamento difuso e plido da epiglote

ECA serve para acompanhamento

Homens
AMILOIDOSE

Glote, subglote
Depsitos amiloides (hipo T2)

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CAP 39 INFLUNCIA DOS HORMNIOS NA LARINGE

1 Introduo
A laringe apresenta receptores especficos para a ao dos hormnios. Dentre eles, os hormnios
tireoidianos. As alteraes dos hormnios sexuais devem-se a alterao do controle aferente/eferente
neuromotor e sensorial da laringe.
2 Hormnios Sexuais
Mudanas vocais: ativao intensa das gnadas aumento dos hormnios sexuais alteraes
anatmicas da laringe. Evidente geralmente entre os 12-14 anos.
Mudana vocal crescimento larngeo nos homens as pregas vocais aumentam 60%; ngulo da
cartilagem tireoidea diminui para 90; mucosa larngea torna-se mais espessa. Maturao das pregas vocais
com aproximadamente 16 anos.
Nas mulheres aumentam 34% e o ngulo mantm em 120. Maturao das pregas vocais com 16
anos. Voz feminina 220 a 225 Hz.

Aumento de 60%
HOMENS

ngulo em 90 graus
Maturao 12-14 anos.
Frequncia 120 Hz.
Aumento de 34%

MULHERES

ngulo em 120 graus

Maturao 16 anos.
Frequncia 220-225 Hz.

PRINCIPAIS HORMNIOS SEXUAIS: estrgenos, progesterona e andrgenos.

ESTRGENOS: efeito hipertrfico e proliferativo na mucosa, reduz a descamao superficial,
diminuem a viscosidade do muco das pregas vocais aumenta a permeabilidade vascular e oxigenao
larngea.
PROGESTERONA: proliferao da mucosa e acelera a descamao. Aumenta a viscosidade do
muco das pregas vocais diminui permeabilidade vascular. Diminui tambm a eliminao do potssio pelas
clulas musculares causando astenia.
ANDRGENOS: secretados pelo crtex suprarrenal e clulas da teca interna levados pra
granulosa transformados em estradiol impacto no crescimento larngeo.

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- O uso de contraceptivos orais no produz efeitos deletrios na voz.

3 Sndromes vocais
Sndrome Vocal Pr-Menstrual: apresenta fadiga vocal, dficit de potncia vocal, voz velada,
alterao dos harmnicos em registros altos. No perodo pr-menstrual o aumento do edema pode
criar/acelerar formao de ndulos vocais. Hemorragia submucosa pode ocorrer por diminuio do tnus
muscular e edema do espao de Reinke e dilatao vascular. Outras alteraes parmetros vocais (f0, jitter
e shimmer).
Laringopatia da gravidez: aumento dos nveis de progesterona especialmente no 3 trimestre
aumenta fragilidade vascular, edema pregas hemorragia submucosa. Diminuio da eficincia vocal com
perda de notas altas e disfonia.
Sndrome Vocal da Menopausa: fase dos 47 aos 55 anos. Sndrome progressiva, mais evidente em
profissionais que utilizam a voz com mais intensidade.
Apresentam dificuldades de alcanar notas altas + fadiga vocal, diminuio da frequncia
fundamental da voz, disfonia, ressecamento das pregas vocais. Aumento da ao de andrgenos com
espessamento do epitlio, diminuio do tnus e alterao da borda livre. Soprosidade na emisso pelo
arqueamento das pregas vocais (atrofia do m. tireoaritenideo) e diminuio em 30% da voz projetada.
Estroboscopia: diminui amplitude de vibrao e assimetria na fase de vibrao.
Tratamento principal fonoterapia pode ser complementado por reposio hormonal

4 - Evidncias das alteraes vocais pelo hiperandrogenismo

A reposio com andrgenos pode levar a alteraes irreversveis da voz como diminuio do tom
vocal, disfonia. Ocorre aumento de reteno hdrica e alterao de elasticidade das pregas vocais. Fibrose
do tecido conjuntivo da laringe pode ocorrer com alterao permanente da voz.
5 Hormnios tireoidianos
Hipotireoidismo: disfonia, fadiga vocal, perda da extenso vocal. Pode ocorrer em 77% dos
pacientes. Pode chegar paralisia de prega vocal em casos graves de mixedema.
Fisiopatologia: aumento de mucopolissacardeos na submucosa, retendo lquidos na lmina prpria.
Aumento de cido hialurnico e mucoprotena no espao subepitelial das pregas com aumento da massa
total.
Alterao congnita: cretinismo produz voz infantil
Alterao adquirida: primrio/secundrio com disfonia + diminuio da frequncia fundamental.
Hipertireoidismo: a tireotoxicose provoca alteraes como voz soprosa, diminuio do loudness e
mudanas na submucosa das pregas vocais. Apresenta alteraes no ritmo de fala, maior intensidade da
voz, tremofonia e tessitura mais restrita.

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6 Disfonias suprarrenais
- Sndrome de Cushing: hipertrofia larngea e megalofonia, voz profunda e spera.
- Tumor suprarrenal virilizante: mutao vocal com caractersticas masculinas (androfonia).
- Tumor suprarrenal feminizante: voz com caractersticas feminina.
- Doena de Addison: hipotonia cordal + paresia mioptica - com voz partica.
7 Outras disfonias hormonais
- Nanismo Hipofisrio Idioptico: ausncia de secreo de GH - laringe pequena + voz aguda depois da
puberdade.
- Acromegalia: superproduo de GH aumento da laringe + voz spera + opaca.
- Hipoparatireoidismo: disfuno fonatria devido hipocalcemia com alterao espasmdica.
- Hiperparatireoidismo: hipercalcemia leva a diminuio da excitabilidade nervosa levando a afonia.
- Diabetes: sintomas devido neuropatia + perda de controle motor fino. Em estgios avanados pode levar
a atrofia muscular e paralisia das pregas vocais. Outros fatores de risco para perda vocal: fadiga
generalizada, edema, xerostomia e xenofonia.

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CAP 40 DISTRBIOS NEUROLGICOS DA LARINGE

1 Distonia
Distrbio neurolgico com espasmos musculares intercalados por fases de hipotonia. Contraes
musculares involuntrias evocadas por movimentos voluntrios.
Um dos mais frequentes distrbios do movimento. Acomete membros, regio axial e msculos
cranianos.
Qualquer idade, mais frequente entre 8-42 anos.
Prognstico depende da idade de inicio da doena. Quando mais jovem, maior a chance de distonia
tornar-se grave.
As distonias por ao induzida, ou seja, aquelas que pioram com movimento e melhoram com
repouso, geralmente tem origem primria.
As de causa primria no apresentam fisiopatologia conhecida. Acreditam que sejam distrbios
neuroqumicos da regio do ncleo da base.
PET aumento da atividade metablica nos ncleos caudado e putamen em pacientes distnicos.

Classificao
-primria: consideradas puras, sem fator causal. Padro espordico ou hereditrio, transmisso autossmica
dominante. Mais frequente.
-secundria: decorrentes de doenas secundrias subjacentes. Ex: traumas, psicognica, Parkinson, Wilson.

Clnica
Pacientes apresentam movimentos repetitivos, tores, posturas anormais que pioram com stress,
fadiga e estado emocional. Pode ocorrer tremor distnico.
Distonia de ao deflagrada pela atividade voluntaria do msculo acometido.
Pode ser tambm considerada distonia de tarefa especifica, como a desencadeada ao pentear o
cabelo.
Transbordamento distonia em outras regies no acometidas inicialmente com decorrer da doena.
As distonias focais so as mais frequentes entre as distonias primrias, seguidas de segmentares e
generalizadas.
A distonia larngea uma distonia focal, caracterizada por hiperatividade de sua musculatura.
Tambm chamada de disfonia espasmdica, disfonia espstica, espasmo fonatorio larngeo. Ocorre durante
a fonao tarefe-especfica. Pode estar associada distonia em outras regies do corpo em 10% dos casos.
So divididas em: distonia larngea de aduo, de abduo e mista.
2 Distonia larngea

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DISTONIA LARINGEA DE ADUO

Forma mais frequente, 80% dos casos. Espasmos irregulares com hiperaduo das pregas vocais.
Voz tensa e estrangulada, de inicio e trmino abruptos, com paradas fonatrias frequentes. Acomete mais
frequentemente o msculo tireoaritenideo, seguidos de cricoaritenides lateral e interaritenoides.
VDL contrao supraglote e glote durante fonao.
DISTONIA LARINGEA DE ABDUO
Segunda forma mais frequente, 10% dos casos. Qualidade soprosa, sussuro durante a fala. Tremor
vocal frequente. Msculo acometido: cricoaritenoide posterior.
VDL espasmos de abertura gltica.
DISTONIA LARINGEA MISTA
Menos comum, 1% dos casos. Voz soprosa associada tenso. Tremor vocal frequente.

O tratamento da distonia secundria tratar causa base. Para as distonias primrias, pode ser
utilizado a injeo de toxina botulnica, tipo A, via transcutnea ou peroral. Droga com efeito pleno em 15
dias e durao at 6 meses.
3 Doena de Parkinson
Pode ser idioptica ou secundria. Ex: droga antagonistas da dopamina.
Fisiopatologia com depleo de dopamina e incluses citoplasmticas dos neurnios corpos de
Lewy. Mais comum no sexo masculino.
Laringe declnio do loudness e progressivo no final da frase. Voz com caractersticas montonas.
Fenda fusiforme antero-posterior e utilizao da supra-glote. Pode haver paralisia de pregas vocais
sndrome de Shy-Drager (degenerao nigro-estrial).
Tratamento: levodopa, fonoterapia (tcnica de Lee Silverman).
4 Tremor essencial
Doena gentica, autossmico dominante. Alteraes cerebelo perda das clulas de Purkinje,
degenerao do ncleo denteado, esclerose cortical e gliose.
Piora a partir da 6 dcada. suprimido com ingesto de bebidas alcolicas.
Abduo e aduo rtmica.
Tratamento: propanolol, gabapentina, topiramato, alprazolam, toxina botulnica.
5 Coreia
Movimentos involuntrios, irregulares, rpidos, abruptos, no rtmicos. Classificados em
hereditrios, secundrios e de etiologia desconhecida.

DOENA HUNTINGTON

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Disturbios do movimento, alteraes de personalidade e demncia progressiva. Autossmico

dominante, brao curto cromossomo 4. Perda de GABA.
Prejuzo na articulao das palavras e emisso de fonemas. Pode ser usado botox.

COREIA SYDENHAM
Chamada de Dana de So Guido. Disturbio auto-imune devido estreptococo beta-hemolitico do
grupo A.
Mulheres, entre 5-15 anos. Alteraes vocais semelhantes a Huntington.
6 Mioclonia
Espasmos musculares involuntrios, durao de 10-50 ms.
Geralmente palato. Tratamento: carbamazepina, clonazepam.
7 AVE
Homens, > 65 anos.
Sd. Wallenberg isquemia regio lateral do bulbo por ocluso de artria vertebral ou cerebelar
postero-inferior. Nuseas, vertigem, diplopia, ataxia.
Podem apresentar paralisia de prega vocal.
8 Miastenia Gravis
Destruio receptores nicotnicos na juno neuromuscular.
Fadiga vocal, etc.

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CAP 41 PARALISIAS LARNGEAS

1 - Introduo
Abordaremos as paralisias larngeas do nervo larngeo recorrente, do nervo larngeo superior ou as
mistas, diagnstico, abordagem e tratamento.

2 - Neuroanatomia Larngea
A laringe recebe sua inervao sensitiva e motora atravs do X nervo craniano (nervo vago). O
ncleo do nervo vago situa-se no tronco cerebral e o nervo passa a regio cervical atravs do forame jugular.
O primeiro ramo perifrico emitido pelo nervo vago o nervo farngeo, responsvel pela sensibilidade da
regio do palato mole, pregas glossofarngeas e palatoglosso. A seguir o nervo vago emite o nervo larngeo
superior que parte do tronco altura da membrana tireo-hiidea emitindo 2 ramos. Um ramo interno que
fornece sensibilidade para toda supraglote e glote; e outro externo que penetra o msculo cricotireide
(tensor, fibras tipo I) conferindo-lhe motilidade. O n. larngeo recorrente parte do tronco do n. vago na
regio cervical lateral altura da margem inferior da cartilagem tireoidea. denominado recorrente devido
a seu trajeto longo e peculiar pelo trax e mediastino antes de penetrar a laringe. Do lado esquerdo o n.
larngeo recorrente percorre um trajeto ainda mais extenso e caudal, passando por trs da crosta da aorta,
o que explica a grande relao de paralisias larngeas com alteraes tumorais ou expansivas do trax e
mediastino, geralmente acometendo mais o nervo do lado esquerdo.

3 - Paralisias Larngeas na Infncia

Devido s caractersticas anatmicas e funcionais, apresenta condies agudas e crnicas diferentes
das encontradas em adultos.
A paralisia de pregas vocais a segunda causa mais frequente de estridor em RN; laringomalcia
a primeira. No acometimento bilateral, a gravidade bem maior e pode gerar insuficincia respiratria ou
quadros aspirativos. Pensar quando envolvimento bilateral em Arnold-Chiari. Os casos unilaterais podem
gerar disfonia ou choro fraco, mas assim como nos adultos tendem a ser oligossintomticos. Porm mesmo
a paralisia unilateral em RN ou crianas muito pequenas pode gerar insuficincia respiratria.

Etiologia e Classificao
Causas diversas. Podem ser divididas em congnitas e adquiridas, uni ou bilaterais. Mais comum
no sexo masculino e bilateral.
As causas congnitas mais comuns so as malformaes do SNC. A mais citada na literatura a de
Arnold-Chiari (protruso da medula e cerebelo atravs do forame magno), frequentemente associada
meningoencefalocele e hidrocefalia.

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As doenas e malformaes cardiovasculares so a segunda causa mais comum. Cardiomegalia por

defeito septal ou Fallot podem alongar o n. larngeo recorrente esquerdo.
Em geral as doenas neurolgicas esto associadas a paralisias bilaterais. As unilaterais esto mais
associadas a trauma de parto ou aps correes de malformaes cardacas entre outras.
As causas adquiridas podem ser infecciosas, txicas, metablicas, idiopticas e traumticas. O
trauma craniano durante o parto e hipxia so causas de paralisia larngea.
Assim como nos adultos, as paralisias das pregas vocais idiopticas, muitas vezes seguindo
infeces virais, so controversas.

Apresentao Clnica
Na infncia os principais sintomas so: estridor, cianose, apneia, dificuldade nas mamadas chegando
aspirao, retraes intercostais, disfonia e outras alteraes do choro e fala.

Diagnstico
Todo RN, lactente ou criana com algum dos sintomas relatados ou anomalias de esfago, corao
ou SNC deve ser devidamente avaliado. A avaliao de crianas pequenas um desafio, sempre que
possvel deve-se tentar palpar as aritenoides e avaliar sua mobilidade passiva, razo pela qual alguns autores
ainda preferem a laringoscopia direta com o uso de laringoscpio rgido sob anestesia para avaliar os casos
suspeitos.
A grande maioria dos autores acredita que o nasofibrolaringoscpio fornea suficiente visualizao
da mobilidade das pregas vocais, tendo a vantagem de ser realizada com a criana acordada e em condies
mais fisiolgicas. Muitas vezes o exame limitado pela falta de colaborao do paciente; pode-se recorrer
ento sedao ou anestesia.
Exames de imagem tambm podem ser solicitados. Radiografias so de difcil obteno e
interpretao duvidosa, videofluoroscopia de difcil realizao, porm pode ser til. Deglutogramas
podem auxiliar na determinao de alteraes faringoesofgicas associadas ou ainda refluxo
gastroesofagiano, podendo fornecer o diagnstico de vrias malformaes vasculares congnitas.
As tomografias da laringe so pouco especficas. O estudo tomogrfico do SNC indicado para
afastar malformaes e outras alteraes neurolgicas. A RNM no tem uso de rotina por tambm depender
de sedao.
A eletromiografia dos msculos cricotireideo e tireoaritenideo a tcnica consagrada de
diagnstico em adultos, porm tem seu uso limitado em crianas por depender de anestesia geral.

Tratamento

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Influenciado por diversos fatores, como tipo de paralisia, grau de obstruo e aspirao, causa,
dficits neurolgicos, probabilidade de recuperao espontnea, expectativa de vida, potencial mental e
outros.
As prioridades so manter uma boa via area e nutrio adequada. De 50 a 80% das crianas com
paralisia bilateral e 20% das com unilateral necessitam traqueotomia. SNG e gastrostomia podem ser
necessrias temporariamente nas bilaterais.
Recuperao espontnea pode ocorrer de 6 meses a 1 ano aps sua instalao, geralmente nos casos
de intoxicao, infeco, estiramento ou compresso sem leso direta ou seco do nervo.
Em torno de 30-50% com paralisia de prega vocal idioptica apresentam regresso espontnea.
Intubao orotraqueal deve estabilizar o quadro de imediato, com posterior avaliao minuciosa.
Tanto em crianas quanto em adultos as paralisias bilaterais podem ser abordadas de 4 maneiras:
traqueotomia, lateralizao, medializao e reinervao.

4 - Paralisias Larngeas em Adultos

Etiologia e Classificao
Bem menos diversas que em crianas, em sua maior parte decorrente de traumas cirrgicos, tumores
ou disfunes neurolgicas. Classificadas em uni ou bilaterais; motoras, sensitivas ou mistas. Grande
maioria das paralisias de n. larngeo recorrente por sequela neurolgica (AVC e TCE) ou tumores de
trax e mediastino (mais lado esquerdo). As paralisias do nervo larngeo superior so em sua maioria de
origem viral ou idioptica, auto-limitadas na maioria das vezes.

Apresentao Clnica
Com uma via area mais ampla, os sintomas respiratrios so menos dramticos. Geralmente
ocorrem nas paralisias agudas bilaterais e aduo ou em casos de infeco aguda das vias areas em
situaes de diminuio crnica da fenda gltica.

Paralisia Nervo Laringeo Superior

Causa mais comum: neurite
Mais raro devido trajeto curto e mais distante da glndula tireoide.
Leva a rouquido, fadiga vocal, rebaixamento do pitch, perda do loudness e soprosidade.
Laringoscopia: desvio da poro posterior da laringe para lado paralisado.

Paralisia Nervo Laringeo Recorrente

Causa mais comum: traumtica
Posio varia de mediana a lateral, porm no relaciona a causa. Quase todos os casos ocorre
regenerao nervosa com sincinesia.

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Preserva tnus muscular.

Paralisias Unilaterais
Assintomtico se a prega vocal estiver na linha mdia; se estiver em posio paramediana ou em
abduo extrema, pode apresentar voz fraca e soprosa alm de engasgos. Os engasgos so quando o
acometimento neural de origem central, algumas vezes com comprometimento de outros nervos e chance
de pneumonia aspirativa.
Uma paralisia unilateral isolada do n. larngeo superior pode passar despercebida, desde que o
individuo no tenha uma demanda maior da fonao, como profissionais da voz, ou da respirao, como
atletas, que podem apresentar dispneia, fadiga, fadiga vocal e disfonia.

Paralisias Bilaterais
O acometimento bilateral dos n. larngeos recorrentes ocorre principalmente por trauma cirrgico
(ps tireoidectomia total) ou extenso AVC. Quando as pregas vocais encontram-se aduzidas, o paciente no
tem queixas vocais ou de deglutio significativas, mas apresenta estridor e insuficincia respiratria.
Quando ocorre em abduo no h dispneia ou estridor, mas a qualidade vocal prejudicada e h risco de
penetrao e aspirao.

Diagnstico
Sempre que possvel o exame da laringe dever incluir videolaringoscopia rgida e
videonasofibrolaringoscopia (pode ser realizado o toque e verificar assimetrias de sensibilidade das
hemilaringes, sugerindo paralisia mistas do n. larngeo recorrente e superior, apontando para possvel causa
central).
O exame de eletromiografia larngea (EMGL) importante para o diagnstico e prognstico.
Quando h indcios de desnervao podemos indicar um procedimento cirrgico corretivo definitivo mais
precocemente e sinais de regenerao permitem aguardar uma recuperao espontnea.
Videofluoroscopia, TC e em especial RNM da laringe contribuem nos casos de dvida ou em que
os exames mais invasivos no podem ser realizados.

Diagnstico Diferencial
Qualquer disfuno larngea com alterao da mobilidade da PV pode ser confundida com paralisia
ou paresia do n. larngeo recorrente. As causas mais comuns de imobilidade so: luxao ou subluxao da
aritenoide (geralmente por trauma de intubao), anquilose ou artrite da articulao cricoaritenidea,
tumores invasivos da musculatura intrnseca da laringe, traves cicatriciais e outras causas mecnicas.

Tratamento Conservador

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Casos com poucas alteraes funcionais, paralisias unilaterais isoladas em posio mediana ou
paramediana, costumam ter boa resposta fonoterpica. Manobras para deglutio em pacientes com queixas
de engasgos.
Tratamento Cirrgico
Quando o acometimento da via area e da fonao mais grave, ou h riscos iminentes de aspirao,
deve ser implementado sem delongas.

Traqueotomia
Quando ocorre insuficincia respiratria aguda. Apesar de invasivo facilmente reversvel,
geralmente temporria. Na criana passa a ser o tratamento de escolha inicial, aguardando resoluo
espontnea ou desenvolvimento da via area.

Lateralizao
Vrias tcnicas, desde aritenoidectomia e cordotomia at tireotomia anterior ou lateral por
abordagem externa. Essas tcnicas so irreversveis. No deve ser de escolha para tratamento de crianas.

Medializao
Rotao das aritenides, injeo ou implante de substncias autlogas (gordura) e heterlogas
(Gelfoam, cido hialurnico, colgeno, hidroxipatita) lateral ao msculo tireoaritenideo ou a tireoplastia
tipo I esto indicados em caso de paralisia larngea em abduo com incompetncia gltica.
Nos casos em que h grande lateralizao da aritnide deve-se dar preferncia tireoplastia com ou
sem a rotao da aritnide. Em crianas deve ser postergada o mximo ou evitada.

Reinervao
A reinervao de um ou ambos os cricoarintenideos posteriores, tentando restabelecer a abduo
das pregas vocais, pode oferecer muitas vantagens sobre as demais tcnicas. Geralmente demora de 2 a 6
meses aps a cirurgia para suficiente melhora que permita a descanulao, alm de grande dificuldade
tcnica.

5 Paralisias Centrais
Paralisia Central Supra-nuclear
Paralisia central com disartria, espasticidade da lngua e palato, distrbio deglutio.
Podem ser tratadas com miotomia do msculo cricofarngeo.

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Paralisia Central Pseudobulbar

Principal causa AVC. Outras: encefalites, traumas, neoplasias.
Cursa com disartria, disfonia, disfagia e movimentos bruscos da mandbula com hipereflexia.
Aumento da labilidade emocional. Pitch rebaixado, ressonncia nasal.

Paralisia Central do Neurnio Motor Superior

Espasticidade dos msculos envolvidos, sem causar paralisia incompleta. H dificuldade para iniciar
a fala. Funes relacionadas vida vegetativa podem ser normais.
O termo pseudobulbar incorreto, j que as leses so supra-nucleares envolvendo a interrupo
bilateral do trato corticobulbar (cpsula interna).

Paralisia Central Nuclear (Neurnio Motor Inferior)

Resultam em paralisia flcida.
Causa: infarto da artria cerebelar inferior posterior. Pode estar associado disfagia e disartria.
Ocorre sndrome de Horner ipsilateral.
Outras causas: Arnold-Chiari, siringobulbia, tumores e traumas.
Pode levar a sndrome de Wallenberg.
6 Outros pontos importantes

Sndrome Shy Drager: paralisia mista, paresia progressiva de pregas vocais (bilateral), hipotenso
postural, perda suor, controle bexiga.

Compensa fechamento gltico na paralisia medializao da prega vocal contralateral.

Eletromiografia fibras musculares desnervadas so captadas aps 2 ou 3 semanas aps leso.

Possuem potenciais caractersticos: fibrilao e ondas positivas. Podem ser observadas por 6 meses
a 1 ano.

Sinal da cortina - leses envolvendo plexo farngeo. Deslocamento lateral da parede posterior da
faringe em direo ao lado sadio.

Paralisia hipoglosso fasciculaes na lngua e desvio contralateral.

Leso plexo simptico cervical Sd Horner: enoftalmia, miose, estreitamento da fenda palpebral.

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CAP 42 - TOSSE CRNICA DE CAUSA NO PULMONAR

1 - Introduo
A tosse considerada crnica quando ultrapassa 8 semanas.
O reflexo da tosse iniciado pelas fibras aferentes localizadas no epitlio das vias areas, tanto por
estmulos mecnicos quanto qumicos.
A maioria dos receptores fica localizada na laringe, carina e bifurcao dos brnquios; contudo
existem receptores sensitivos em vrios rgos diferentes: regio paranasal (nervo trigmio); farngea
(nervo glossofarngeo), CAE e MT (nervo vago), esfago, estmago e pleura (nervo vago); diafragma e
pericrdio (nervo frnico). Os impulsos aferentes so levados via nervo vago medula que vai coordenar
impulsos eferentes para a musculatura expiratria a fim de produzir uma tosse efetiva
Fases da tosse: primeiro h uma inspirao profunda, em seguida fechamento da laringe produz
aumento da presso na via area inferior e quando h abertura do esfncter larngeo acontece expulso do
ar sob presso e com isso h o deslocamento das secrees e expectorao adequada.

2 - Etiologia
As principais causas da tosse crnica so: gotejamento nasal posterior, DRGE/ refluxo
laringofarngeo e asma atpica.
Juntas essas causas podem somar ate 99% das causas em indivduos no tabagistas, no usurios de
IECA e com RX trax normal.
A prevalncia da tosse associada DRGE/RLF chega a 40% e pode acontecer por 2 mecanismos:
exposio acida no esfago distal com reflexo via n vago (na DRGE) ou microaspiraes (no RLF).
Uma entidade recentemente reconhecida a tosse de origem neurognica (neuropatia vagal psviral). Aps um quadro viral o paciente tambm pode desenvolver uma hiperatividade pulmonar que pode
persistir muito tempo aps resoluo do quadro viral.
Outra causa neurognica a movimentao paradoxal das pregas vocais. Considerar tambm o
diagnstico de aspirao crnica em idosos e debilitados.

3 - Diagnstico e tratamento
Para se afirmar a DRGE/RLF como causa da tosse crnica necessrio primeiro excluir outras
causas. Muitas vezes o paciente no se queixa de sintomas disppticos.
O diagnstico pode ser feito atravs de teste teraputico com IBP ou pHmetria de 24 horas ou
impedanciometria esofagiana.
O teste teraputico somente ser eficaz se forem usadas doses supressoras de IBP e que garantam
supresso acida durante as 24 horas, alm disso, o tempo de tratamento tambm deve ser prolongado
podendo chegar a 6 meses - isso porque o epitlio respiratrio demora mais para se recuperar aps longos

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perodos de irritabilidade. Nos casos refratrios e comprovados por exames complementares considerar
resoluo cirrgica da DRGE (fundoplicatura).
O diagnstico de gotejamento posterior pode ser feito por exame clinico, nasofibroscopia e se
necessrio exame de imagem (TC).
A neuropatia ps-viral diagnstico de excluso. O tratamento pode ser feito com gabapentina 100
a 900mg/dia em doses fracionadas ou amitriptilina 10mg noite.
O diagnstico de aspirao crnica pode ser feito por estudo nasofibrolaringoscopico da deglutio,
videodeglutograma, exames de imagem contrastados e avaliao clnica.

4 - Diagnstico diferencial
Asma com variante de tosse
Nessa variante o paciente no cursa com broncoespasmo e dispneia, somente com tosse seca. O
diagnostico feito com espirometria (que se for negativa no afasta o diagnstico) ou com teste teraputico
com corticoide inalatrio por 4 a 8 semanas.

Bronquite eosinoflica
Caracterizada por eosinfilos na arvore brnquica sem hiperatividade pulmonar. Etiologia
desconhecida. Responde a corticoide inalatrio.

Tosse por uso de IECA

10% dos usurios de IECA podem ter tosse. Nesses casos substituir por outra classe (boa alternativa
losartana); se no for possvel suspender a droga e associar cromoglicato dissdico e HCTZ.

Bordetella pertussis
O efeito protetor da vacina se perde aps 12 anos. O quadro clnico se inicia com quadro de IVAS
inespecfico que evolui com tosse seca incoercvel acompanhada de estridor inspiratrio. Diagnostico:
cultura ou sorologia. Tratamento: macroldeo ou sulfa (para evitar contagio de familiares - no muda curso
da doena).

Tosse psicognica
Diagnstico de excluso. Acomete principalmente crianas e adolescentes. Associao com
ansiedade. O tratamento psicoterapia e fonoterapia.

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CAP 43 CORPO ESTRANHO DE FARINGE E LARINGE

1 Introduo
Corpos estranhos de faringe e laringe so relativamente comuns. Especial ateno por se tratar de
via area, necessitando cuidados redobrados.
2 Epidemiologia
A presena de corpo estranho corresponde a 11% dos atendimentos de urgncia em
otorrinolaringologia. Destes, 13,2% em faringe e 0,3% em laringe. H predomnio dos casos na infncia,
em que so comuns pequenos objetos plsticos, sementes e espinhas. Em adultos e idosos, maioria dos
casos por espinhas de peixe e ossos de galinha, alm de pedaos de prteses dentrias.
3 Diagnstico
Apresentao clnica
No incomum haver dificuldade na obteno da histria clnica. Os sintomas dependem das
caractersticas do corpo estranho e sua localizao. Sintomas mais importantes geralmente so daqueles
mais speros e pontiagudos, e prximos das pregas vocais. A principal queixa no momento da aspirao
de engasgos, reflexos nauseosos, dor na faringe, seguidos de tosse.
Na laringe, os sintomas so diferentes, podendo ocorrer rouquido, afonia, estridor e dispneia se
obstruo parcial, podendo ocorrer obstruo significativa, ocorrendo dispneia relevante aps aspirao.
Os principais desafios se do quando o paciente no consegue informar a histria ou ningum
presenciou o ocorrido. Sempre investigar dieta prvia, fatores de risco, uso de prteses dentrias.
Comparado ao exame fsico e radiografia simples, a anamnese o mtodo mais sensvel e
especfico para o diagnstico.

Exame fsico
Em alguns casos, os corpos estranhos podem ser facilmente identificados pela oroscopia com
fotforo e abaixador de lngua, porm, em anatomia desfavorvel, reflexos nauseosos exacerbados ou falta
de cooperao do paciente esta identificao fica prejudicada. Pode-se usar soluo de lidocana spray 10%
tpico, lembrando-se de no usar em casos de miastenia gravis e histria de alergia ao medicamento.
Nos casos de corpo estranho de hipofaringe e laringe, h um maior trabalho para sua identificao.
Pode-se usar laringoscopia indireta com espelho de Garcia, por ser pouco invasivo e de baixo custo, porm
um mtodo com muitas limitaes. No entanto, pode ser diagnstico e teraputico em alguns casos.
Sempre realizar ausculta pulmonar, a fim de se investigar possvel localizao em vias areas
inferiores.

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Radiologia
A radiografia simples um mtodo fcil e barato, alm de ser amplamente disponvel, porm 80%
dos corpos estranhos so radiotransparentes. So particularmente uteis em casos na hipofaringe e laringe,
utilizando-se incidncia lateral. Alargamentos de tecidos moles ou presena de ar dentro de tecidos sugerem
complicaes, sendo indicado estudo tomogrfico. A tomografia tem a vantagem de localizar mais
precisamente os CE. Cuidar com casos de calcificaes de estruturas normais, como processo estiloide,
cartilagem cricoide e tireoidea, que podem levar a erro diagnstico.

Exames endoscpicos
a primeira escolha quando o exame fsico for insuficiente para elucidao diagnstica.
Preferencialmente, deve ser utilizado a videolaringoscopia (VDL) com tica de 70 de 4 ou 5,8 mm.
geralmente bem tolerado, e quando no, pode-se usar soluo de lidocana spray a 10%. Nos casos que no
se consiga visualizao com a VDL, pode-se usar o nasofibroscpico flexvel. Este, porm, possui menor
qualidade de imagem, mas permite a fala e outras alteraes fisiolgicas da faringe. Alm desses, pode ser
usado endoscopia e a broncoscopia.

4 - Diagnstico Diferencial
Alguns casos podem mimetizar a sintomatologia de corpo estranho em faringe e laringe, como
tumores, DRGE, calcificao da lmina posterior da cricoide, etc. Em alguns casos, o corpo estranho pode
no ser encontrado, porm persiste com sintomatologia pelo traumatismo causado pela passagem do
mesmo. Estes casos devem ser considerados de excluso, pois o diagnstico incorreto pode aumentar a
morbimortalidade do paciente.
4 Tratamento
Deve ser feita a remoo o mais rpido possvel. As tcnicas de remoo se daro a partir da
identificao do local do corpo estranho. Para aqueles em orofaringe, pode-se retirar com uma pina de
apreenso, utilizando-se abaixador de lngua. Caso ocorram reflexos nauseosos, pode-se usar lidocana
spray a 10%.
Naqueles em hipofaringe, deve ser tentado a remoo sob visualizao com espelho de Garcia e
utilizao de pinas anguladas do tipo jacar e saca-bocado especficas. Caso seja insuficiente, pode ser
feita a remoo sob visualizao com videolaringoscopia. Caso no tenha resultado, o prximo passo
utilizar nasofibroscpio flexvel, com auxlio de um segundo profissional, se necessrio. Se disponvel,
utilizar nasofibroscpio com canal de bipsia.
Em alguns casos, ocorre grande desconforto na tentativa de remoo. Nesses casos pode-se instilar
soluo de lidocana 4% na hipofaringe e laringe, sendo uma dose de 300 mg (7 mL da soluo a 4%)

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suficiente. Pode-se ainda proceder nebulizao com lidocana 4% por 10 a 20 minutos, bloqueio do nervo
larngeo superior, ou ento laringoscopia direta sob sedao ou anestesia em centro cirrgico.
Nos casos de queixa de sensao de corpo estranho em nvel superior ao msculo cricofarngeo,
pode-se tomar conduta expectante, em pacientes estveis, sintomas discretos e bom estado geral,
reavaliando em 24h. Se no puder ser observado, deve-se utilizar broncoscopia, caso sintomas de vias
areas inferiores, ou endoscopia digestiva alta em casos de dor a deglutio ou sensao de corpo estranho
em nvel mais inferior cricoide.
5 Complicaes
O manejo teraputico visa a evitar as complicaes. A mais temida a obstruo das vias areas.
Podem ocorrer tambm abscessos locais, migrao do corpo estranho, etc.

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CAP 44 REPERCUSSES LARNGEAS DO REFLUXO GASTROESOFGICO

1 - Introduo
Considerando a frequente multicausalidade das alteraes larngeas, persistem controvrsias a
respeito da correspondncia da intensidade, do tipo de refluxo e dos diversos graus descritos para as
alteraes larngeas.
A fidedignidade da laringoscopia questionvel tanto em sensibilidade como especificidade. A
coleta adequada da histria clinica e dos variados sintomas que podem acometer o paciente, leva a uma
definio patognomnica que eventuais sinais podem ser apontados no exame fsico laringoscpico. Mas
nem por isso deve-se abandonar este importante mtodo diagnstico

2 - DRGE x RLF
Esta diferenciao aceita, pois pacientes com DRGE apresentam mais azia e dispepsia (sintomas
tpico, noturnos) e os portadores de RLF desenvolvem manifestaes denominadas atpicas de refluxo,
como necessidade de limpar a garganta, sensao de corpo estranho, pigarro, disfonia e tosse
(predominantemente diurnas).
Apesar desta diferenciao conceitual a investigao diagnstica e a abordagem teraputica so
semelhantes.
DRGE definida como uma condio que se desenvolve quando o refluxo do contedo procedente
do estmago provoca sintomas desagradveis e/ou complicaes. Com prevalncia estimada em 12% da
populao urbana apenas considerando sintomas tpicos. O risco individual de adenocarcinoma em
esfago distal baixo, mas quando associado a esfago de Barrett o risco se torna 30 vezes maior que o da
populao geral. Alm disso, a pirose noturna e queixas relacionadas qualidade do sono so mais
frequentes em pacientes com refluxo gastresofgico excessivo; tratamento com o IBP pode melhorar a
qualidade do sono.

3 - ETIOPATOGENIA E MANIFESTAOES CLINICAS

As leses caractersticas ocorrem quando a mucosa do rgo exposta ao refluxo gstrico,
ocasionando dilatao do espao intercelular deste epitlio e eventualmente a presena de eroses. A
dilatao do espao intercelular a mais precoce no epitlio esofagiano.

Doena do refluxo no erosiva

a mais frequente. Presena de sinais desagradveis associados ao refluxo com ausncia de eroses
ao exame endoscpico. Devido baixa sensibilidade de exame endoscpico, pode ser diagnosticada
clinicamente com base na historia. Vale um teste teraputico em pacientes menores de 45 anos.
Doena do refluxo erosiva

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a apresentao clssica da enfermidade, com sintomatologia clnica e presena de eroses ao

exame endoscpico, o qual, embora importante, no tem especificidade elevada.
Os pacientes apresentam diferentes defeitos fisiolgicos: relaxamento transitrio do esfncter
esofagiano inferior, hipotenso esfincteriana; em casos mais graves depurao esofagiana insuficiente,
defeito na resistncia epitelial esofagiana, agressividade da natureza do material refludo, esvaziamento
gstrico retardado e eventual presena de elementos anatmicos deficientes ou problemticos. Assim de
se esperar que possa haver recidivas aps suspenso do tratamento.
As esofagites erosivas recidivam em 80 a 90% dos pacientes em 6 meses aps o trmino do
tratamento, portanto deve-se considerar o tratamento de manuteno.
Sinais mais relacionados presena de refluxo globus farngeo, pigarro e eritema e edema da
laringe.
pHmetria com sensor superior mtodo confivel; permite distinguir pacientes com refluxo dos
normais.
Embora a laringite de refluxo seja um diagnstico atraente para explicar sintomas exticos, achados
de refluxo podem ser encontrados em 64 a 86% de pessoas normais.
A melhora dos sintomas guarda relao com a reduo das alteraes nas pregas vocais e nas
aritenoides.
O diagnstico e o tratamento do refluxo laringofaringeo se mantm incertos.

4 - Definio
Definio: refluxo esofagolaringofaringeo uma alterao do clearance e da motilidade esofagiana,
sem participao cida ou pptica.
Alteraes larngeas so achados frequentes nos pacientes com esofagite sendo mais prevalente
quanto maior o grau da leso esofagiana.

5 - Sintomas Larngeos de Refluxo

- Pigarro e necessidade de limpar a garganta (sensao permanente de muco ou necessidade de escarrar).
- Bolo farngeo (globo), sensao de compresso, aperto, algo preso na garganta.
- Rouquido, disfonia, fadiga vocal, voz mais grave, perda de extenso ao canto.
- Aspereza, ressecamento ou ardncia na garganta.
- Tosse crnica (diurna ou noturna, em posio ereta ou supina).
- Odinofagia (e otalgia).
- Disfagia (e engasgos).
- Drenagem (gotejamento) ps-nasal.
- Apneia (e episdios de sufocao durante o sono).

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- Sialorreia, amargor na boca e halitose (objetiva ou subjetiva).

- Espasmo larngeo diurno.

6 - Sinais larngeos de refluxo

- Laringite posterior: edema e eritema (hiperemia).
- Alterao da regio interaritenodea ou comissura posterior, na forma de edema, eritema e/ou
espessamento.
- Edema das pregas vocais.
- Edema de pregas vestibulares e everso de ventrculo.
- Redundncia da mucosa retrocricoidea.
- Leucoplasias.
- Plipo.
- Ulceras.
- Granuloma.
- Tumores.
- Pseudosulco vocal (discreto edema na face subgltica da prega vocal).
- Halitose (por vezes somente objetiva - percebida por familiares e pelo examinador).
Em criana:
- Estenose subgltica.
- Estenose de glote posterior.
- Laringomalcia.
- Papilomatose.
- Asma.

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7 - Mtodos Diagnsticos
Na pratica, existe razovel probabilidade dos pacientes serem portadores de refluxo quando
apresentarem sintomas tpicos duas ou mais vezes por semana, por no mnimo 4 a 8 semanas.
Os principais sintomas atpicos so dor torcica no cardaca, tosse, laringite, asma, rouquido,
pigarro e sensao de globus.
Tosse crnica, laringite crnica e asma so processos multifatoriais que podem ter o refluxo como
fator potencial para agravamento, por isso, o refluxo pode no ser a nica causa dessas manifestaes. Os
mecanismos causais para estas doenas so diretos (aspirao) ou indiretos (neuromediados). Refluxo
costuma ser a causa mais comum de dor torcica, podendo corresponder a 50% dos casos.

Teste teraputico
Recomendado por muitos autores quando: pacientes < 45 anos, sem sinais de alerta, com sintomas
tpicos e sem investigao complementar. Porm, no congresso de refluxo 2008 recomendou-se EDA
para todos os pacientes com refluxo antes do incio do tratamento.

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Exame endoscpico e biopsia de esfago

EDA - exame de escolha para diagnstico das leses causadas pelo refluxo gastroesofagiano.
Biopsias so indispensveis para diagnsticos de esfago de Barrett e do adenocarcinoma de esfago.
Bipsias do esfago tm indicaes limitadas apenas s complicaes da doena: esfago de Barrett,
lceras de esfago e estenoses.

Videoesofagografia (Videodeglutograma, Raio-X contrastado, esofagograma ou seriografia)

Pode ser til ao mimetizar a motilidade digestiva e a ao do possvel refluxo. Auxilia em pacientes
com queixas de disfagia e odinofagia. fundamental para caracterizar estenoses e ajudar na deciso
teraputica desta complicao.

Cintilografia
Demonstra o refluxo aps ingesto de contraste marcado com Tc99. Porm caro e pouco
disponvel. til para o diagnstico em crianas e manifestaes atpicas respiratrias

Manometria esofagiana
Indicada para localizar o esfncter esofagiano inferior (antes da pHmetria) e no pr-operatrio de
DRGE para afastar acalasia e distrbios importantes de motilidade, como esclerose sistmica. Para
investigao de distrbios de alterao motora do esfago, como esfago em quebra-nozes ou espasmo
esofagiano difuso.

pHmetria esofagiana de 24 horas

Incapaz de determinar o volume cido do refluxato. Mtodo especfico e sensvel para diagnstico
de refluxo gastroesofagiano.
Indicaes:
- Documentar exposio cida em pacientes com EDA negativa que est sendo considerado para
interveno endoscpica ou cirrgica.
-Avaliao de pacientes com sintomas tpicos e EDA negativa e refratria ao tratamento com IBP.
Indicao eventual:
- Documentao de adequao de tratamento com IBP em pacientes com complicaes como esfago de
Barrett.
-sintomas atpicos, EDA negativa e refratrios a tratamento com IBP.
pHmetria sem fio: capsula Bravo
Aperfeioamento da pHmetria de 24 horas; capsula fixada temporariamente por suco no esfago
distal; sinal passado por telemedicina.

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Impedncia Esofagiana
Detecta a ocorrncia de alteraes na resistncia da corrente eltrica, por um dispositivo de ondas.
Capaz de detectar o refluxo acido e no acido. Exame de alta acurcia. Indicao:
- sintomas de pirose, regurgitao e EDA negativa apesar do tratamento com IBP.
- paciente com queixas primarias de dor torcica ou sintomas extra-esofagianos (refratrios ao tratamento).

8 - Tratamento
Objetivo: corrigir ou minimizar as consequncias do refluxo.
Medidas comportamentais e farmacolgicas.
Comportamentais
-Elevao da cabeceira da cama 30 graus.
- Moderar ingesto de alimentos que do sintomas, como alimentos gordurosos, ctricos, caf, chocolate,
bebida alcolica e carbonatadas, hortel, tomate de derivados.
- Cuidar com medicaes de risco: anticolinrgicos, tricclicos, bloqueador de canal de clcio, agonista
adrenrgico e alendronato.
- evitar deitar-se 2 horas aps as refeies.
- reduo drstica ou cessao do tabagismo.
-reduo do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade.

Farmacolgicas
- alcalinos (ou anticidos), alginatos e sucralfato - apenas para neutralizar a ao cida gstrica, servindo
apenas para ao imediata. Raramente indicados e utilizados.
- Bloqueadores de receptores H2, da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) - bons
resultados para esofagite erosiva leve; falham para doena moderada e intensa ou quando necessrio por
longos perodos. Utilizados quando no pode ser usado o IBP.
- Procineticos (metoclipramina, domperidona e bromoprida) - eficazes, mas de exceo, utilizados apenas
em pacientes que usam IBP e continuam com sintomas de dismotilidade como empachamento ou plenitude
ps-prandial).
- Inibidores de bomba de prtons (IBP) - classe mais utilizada, melhores resultados que outras classes para
esofagite. Elevados ndices de cicatrizao e seguras para tratamentos longos. Na fase aguda fazer ciclos
de 6 a 12 semanas. Dose plena para tratamentos iniciais e dose dobrada para pacientes com complicaes
(estenose, ulceras e esfago de Barett) ou com sintomas atpicos.
Efeitos colaterais mais comuns so cefalia, diarria, constipao e dor abdominal. Classe C para
gravidez.

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9 - Tratamento Cirrgico
Tcnica mais comum: fundoplicatura de Nissen. Melhora clinica superior a 85%. Mas a recidiva
inevitvel em 5 a 15 anos.
Indicaes: refluxo de exige tratamento de manuteno especialmente em pacientes jovens
(menores de 40 anos) e com complicaes.

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CAP 45 TRAUMATISMO DA LARINGE

1 - Introduo
Os traumas de laringe podem ser classificados em internos e externos. Os externos so classificados
em fechados e abertos.
2 Traumatismo Externo
FECHADO
Instrumentos contundentes, integridade de pele. Leses esportivas, traumas motorizados.

ABERTO
Instrumentos cortantes ou perfurantes, soluo de continuidade entre pele e laringe. Podem ser
subdivididos em simples e compostos.
SIMPLES
Incisos (bordas ntidas, regulares, lisas, comprimento maior que profundidade).
Perfurantes/penetrantes leses lineares profundas.
Lacerantes bordas irregulares, retradas.
Avulsivos arrancamento de tecidos.
COMPOSTO
Lacerocontusos contuso + lacerao.
Perfurocontusos armas de fogo.
Cortocontusos enxada, foice, faco.
3 Traumatismo interno
Geralmente por intubao, sonda nasogstrica, queimaduras, ingesto e aspirao de agentes
corrosivos. Pode ser dividido em supra-glote, glote, subglote e associaes.
Geralmente laringe fica protegida do trauma fechado pela mandbula, esterno e coluna vertebral e
em posio de risco, geralmente cabea fica fletida.
O trauma menos comum em crianas, devido cabea maior que pescoo, laringe mais alta,
cartilagens no ossificadas. Porm apresentam maior risco de aspirao. Como laringe menor, um simples
edema pode causar obstruo e estenose. (<4mm na subglote).
Fratura osso hioide fica separado do corno maior e deslocado para frente e para cima.
Cartilagem calcificada de tireoide mais comum em idosos maior risco de fraturas mltiplas ou
cominutivas.
O trauma de faringe ou esfago em associao ao da laringe aumenta gravidade e contaminao do
ferimento.

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A paralisia unilateral pode ser o nico sintomas de fratura lateral de lamina da cartilagem tireoide
que compromete sua articulao com a cricoide.
Causa principal: intubao laringotraqueal.
Considerar paciente com diabetes mal controlado para traqueotomia se intubao for prolongada.
Em recm-nascidos e crianas mais novas, a durao da intubao no parece ser to importante
para risco de estenose cartilagem cricoide menos rgida.
Estenose de laringe no tem sido identificada nem associada como resultado da DRGE. A pesquisa
de refluxo em crianas com reparao laringotraqueal no obrigatria e o refluxo no afeta o resultado
final do tratamento cirrgico.
Acidentes automobilsticos maior e mais frequente causa de trauma externo.
Suicdios membrana tireo-hioidea a mais comprometida. Regio de supra-glote, sendo as veias
farngea e tiroidea as mais acometidas.
4 Consideraes nosolgicas
Suspeitar de trauma laringe rouquido, enfisema subcutneo, hemoptise.
Voz de boa qualidade ou ausncia de leso de pele no afasta a possibilidade de comprometimento
larngeo.
Enfisema subcutneo no indica gravidade do trauma. Caso ocorra aumento progressivo, indicada
explorao cirrgica.
Suspeita ferimento esfago esofagoscopia.
Tomografia exame de escolha. Fazer se necessidade e estabilidade do paciente.
5 Classificao do trauma de laringe
Grupo 1 pequeno hematoma ou lacerao de mucosa, fraturas no detectveis, ausncia
dificuldade respiratria.
Grupo 2 pequenas laceraes de mucosa, sem exposio de cartilagem, fratura sem deslocamento
de fragmentos, dificuldade respiratria por edema ou hematoma.
Grupo 3 grandes edemas, hematomas e laceraes, exposio de cartilagem, imobilidade de prega
vocal, obstruo respiratria.
Grupo 4 grandes edemas, hematomas, laceraes, exposio de cartilagem, deslocamento de
fragmentos, instabilidade, imobilidade de prega vocal, separao cricotraqueal.
6 Teraputica
No h consenso entre traqueotomia e intubao; optar por traqueotomia na entubao pode
agravar o trauma, fazer falso trajeto, romper via area. Cricotireotomia deve ser evitada.
A zona do pescoo mais envolvida por trauma a zona II, local da laringe.

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Pode ser realizado cirurgia em laringe nas primeiras 24 horas do trauma ou 3 a 7 dias aps o trauma.
Na presena de infeco, a reparao retardada at que condies locais do ferimento se tornem
propcias.

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CAP 46 VOZ PROFISSIONAL

1 Introduo
Alteraes e cuidados vocais relacionados aos profissionais da voz.
2 Abuso vocal
Fadiga associada ao uso da voz, com piora da qualidade vocal no final do dia ou em pacientes com
disfonia constantes.
3 Processos infecciosos
IVAS sem laringite evitar pigarrear pois potencialmente lesivo para a laringe.
Laringite com leso grave de pregas vocais quando h hemorragia ou lacerao da mucosa das
pregas. contraindicao absoluta a voz falada ou cantada. A hemorragia geralmente ocorre em mulheres
no perodo pr-menstrual fazendo uso de anti-inflamatrios no hormonais para tratamento da
dismenorria. Evitar por 3 dias, no ultrapassando 7 dias devido risco de atrofia. Evitar sussurros. Evitar a
ingesto em excesso de derivados do leite que aumentam a produo e tornam mais espesso o muco do
trato vocal.
Laringite sem leso cuidar com uso de anti-histamnicos pois aumentam o espessamento das
secrees, podendo agravar quadro.
Rinite alrgica interfere na ressonncia do som. Cuidar com anti-histamnicos.
Asma tratar com medicaes orais. Evitar inalaes com corticoides que podem ter efeitos
devastadores sobre pregas vocais.
AIDS disfonia e xerostomia.
4 Condies sistmicas
Envelhecimento ocorre perda de massa e tnus, principalmente em mulheres pos-menopausa. H
arqueamento das pregas com diminuio de potencia e frequncia. Pode haver tremor caracterstico
wobble. Perda de loudness e aumento de esforo vocal.
DRGE em profissionais da voz tratar de forma agressiva.
Hipotireoidismo leva a edema de Reinke.
lcool e cocana inalada amortecimento de pregas vocais.
5 Alteraes estruturais
Ndulos espessamento da camada superficial da lamina prpria por edema e proliferao de fibras
colgenas, secundrias a trauma repetitivo. Geralmente so bilaterais e assimtricos, localizados entre 1/3

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anterior e 1/3 mdio. Mais comum em mulheres. Levam a soprosidade, aspereza e perda da extenso vocal.
Preferencialmente o tratamento inicial fonoterapia.
Cistos submucosos bolsa de epitlio na lamina prpria preenchida por liquido, podendo causar
reao contralateral gerada pelo impacto da leso na outra prega vocal. Diagnostico diferencial de ndulos.
Plipos geralmente aps trauma com hemorragia submucosa. Geralmente apresentam
vasculodisgenesia homolateral concomitante.

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CAP 47 ASPECTOS LEGAIS DAS LARINGOPATIAS E DISFONIAS

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CAP 48 - DISFONIAS NA INFNCIA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

1 Introduo
um tema complexo e de mltiplas causas, algumas delas intimamente relacionadas s etapas do
desenvolvimento da criana. Cabe destacar algumas particularidades estruturais e anatmicas da laringe da
criana: posio mais elevada que no adulto (entre C3 e C4), pequenas dimenses das PPVV ao nascimento
(0,7 a 0,8cm) e crescimento contnuo e rpido at a puberdade; ngulo da cartilagem tireoidea maior e mais
apagado que o do adulto, distncia mnima entre o osso hioideo e a cartilagem tireoidea, bem como entre
as cartilagens tireoideas e cricide, formato em mega da epiglote e sua posio posteriorizada encobrindo
parcialmente as PPVV, maiores propores das cartilagens aritenideas, formato oval da glote na criana e
triangular no adulto, pouca diferenciao das estruturas da lmina prpria at os 6 anos de idade.
Essas caractersticas citadas anteriormente conferem s crianas caractersticas vocais peculiares,
como a muda vocal, que ocorre na puberdade e pode ocorrer com alteraes vocais temporrias.
Os distrbios da voz em crianas devem ser analisados com cautela. Entretanto, quando os sintomas
so persistentes e relevantes, deve ser feito o diagnstico precoce e institudo o tratamento.
As disfonias na infncia tem uma prevalncia entre 6 a 23% (acredita-se que esses valores sejam
subestimados, devido os questionrios dos estudos serem respondidos pelos pais e eles nem sempre
valorizam as queixas vocais de seus filhos.
2 Etiologia, diagnstico e tratamento
Entre as principais causas de disfonia na infncia tm-se:
- congnita
- funcional
- fonotraumtica
- inflamatria e/ou infecciosa
- neurolgica
- traumtica
- tumoral.
3 Disfonias Congnitas
ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA LARINGE
So pequenos desarranjos anatmicos ou estruturais da cobertura epitelial das PPVV que podem
causar sintomas na primeira infncia at a idade adulta.
Assimetrias larngeas: alteraes de tamanho, desvios de proporo e s diferenas de massa das
estruturas glticas. Quando apresentam grandes variaes, podem predispor a ndulos e plipos. Seu

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diagnstico feito atravs de exame endoscpicos detalhado. Normalmente as assimetrias so discretas e

no necessitam de tratamento cirrgico.
Desvios da proporo gltica: desvios discretos geralmente so assintomticos. Quando mais
pronunciados, podem ser por alteraes da frequncia fundamental da voz. O diagnstico deve ser feito
calculando a poro gltica (relao da poro fonatria sobre a poro respiratria). A relao dessas
medidas semelhante em crianas e mulheres. Em homens, a relao acima de 1,3. Devido s pequenas
propores, essas alteraes ficam mais evidentes na puberdade e na idade adulta. A fonoterapia o
tratamento inicial. Caso ocorra falha, pode ser considerado o tratamento cirrgico (tireoplastia Isshiki tipo
III - em pacientes com a voz muito aguda; tireoplastia Isshiki tipo IV - em pacientes com voz mais grave).

ALTERAES ESTRUTURAIS MNIMAS DA COBERTURA MUCOSA PV

So pequena imperfeies epiteliais que podem envolver apenas o epitlio de cobertura, como
tambm as estruturas da lmina prpria. Entre elas destacam-se o sulco vocal, a ponte de mucosa, o cisto,
a microweb em comissura anterior e a vasculodisgenesia.

Sulco vocal: valeta ou depresso na borda livre de uma ou ambas as pregas vocais. O grau de
disfonia depende da gravidade do desarranjo na lmina prpria e do grau de insuficincia gltica. O
diagnstico feito devido s alteraes vocais marcantes como voz rouco-spera, frequncia fundamental
aguda, fraca intensidade, ataque vocal aspirado, diminuio da extenso vocal e do tempo mximo de
fonao. Durante o exame de VDL nem sempre a alterao evidente. A adaptao de fonte de luz
estroboscpica em endoscpicos flexveis tem permitido o diagnstico de AEM, mesmo em crianas
menores. O tratamento vai depender do grau de incompetncia gltica e da profundidade do sulco. Deve
ser iniciado o tratamento fonoterpico o mais cedo possvel e o tratamento cirrgico deve ser reservado
para casos que no respondam ao tratamento fonoterpico, ou seja, alteraes muito pronunciadas (a tcnica
cirrgica do franjamento ainda a mais indicada).

Ponte de mucosa: ala epitelizada posicionada sobre a prega vocal. Pode ou no causar sintomas.
o maior causador de leses secundrias. Pode ser diagnosticada atravs da VDL, mas geralmente vista
apenas no intraoperatrio. Sempre iniciado o tratamento fonoterpico, devendo ser indicado tratamento
cirrgico apenas nos quadros refratrios ao tratamento e em crianas com prejuzo vocal.

Cistos vocais: so leses frequentes na laringe infantil. Os cistos vocais so classificados em cistos
epidrmicos e cistos mucosos de reteno. O diagnstico diferencial com ndulo vocal deve ser feito com
cautela, uma vez que as condutas teraputicas so diferentes. A voz apresenta-se rouca, pelo efeito de massa
do cisto. O diagnstico feito atravs de VDL ou no intraoperatrio. A fonoterapia deve sempre proceder
ao tratamento cirrgico, porm, como conduta isolada, nem sempre totalmente eficaz. A disseco fibrosa

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deve ser feita apenas na camada superficial da lmina prpria, evitando-se a exposio das estruturas do
ligamento vocal, e assim, diminuindo a incidncia de escaras e fibrose.

Microweb em comissura gltica anterior: a presena de um microdiafragma na comissura gltica

anterior. Quando pequena, no causa alteraes vocais, mas pode estar associado com ndulos vocais. A
voz apresenta frequncia fundamental mais aguda, podendo dificultar ou impedir a muda vocal em rapazes.
Pode ser identificado atravs de exame de VDL. Em alguns casos, o diagnstico feito apenas durante
manipulao cirrgica. Na maioria das vezes, no requer conduta cirrgica.

Vasculodisgenesia: corresponde a um desarranjo da rede vascular subepitelial das PPVV,

apresentando-se como capilares dilatados, tortuosos e dispostos no sentido transversal. O diagnstico feito
atravs de VDL com lentes endoscpicas de alta resoluo. Pode-se fazer a esclerose cautelosa dos vasos
anmalos utilizando bisturi eltrico com baixa potncia ou laser.
4 Disfonias funcionais
Resultam de hbitos vocais falhos, secundrios ao uso exagerado ou inadequado da voz.
Disfonia Funcional Hipercintica ou Disfonia Habitual: tipo mais comum de disfonia funcional,
com contrao excessiva de todos os msculos que participam da fonao. observada frequentemente em
profissionais que fazem uso da voz (professores, cantores). tambm o tipo mais frequente de disfonia
em crianas. Os principais sintomas so: rouquido, fadiga vocal, perodos de afonia, pigarro, dores de
garganta, dores na regio cervical, dificuldades no canto e diminuio da extenso vocal. Os sintomas
podem ser exacerbados durante episdios de IVAS e obstruo nasal. O diagnstico realizado com a
observao clnica dos padres de emisso vocal e pela VDL. O tratamento inicia-se atravs dos fatores
que podem estar associados, como obstruo nasal e IVAS. O tratamento fonoaudiolgico o tratamento
adequado.
5 Disfonias fonotraumticas
Originam-se da manuteno de hbitos vocais imprprios. A principal leso larngea o ndulo
vocal, embora os plipos tambm se encaixem nessa categoria, porm so infrequentes nas crianas antes
da puberdade.
Ndulos vocais: leses arredondadas, claras, simtricas e posicionadas no tero mdio da poro
fonatria de ambas as PPVV. O diagnstico feito atravs da clnica (rouquido, fadiga, esforo e cansao
ao falar) e da VDL, se possvel com estroboscopia. A reeducao vocal a base do tratamento, Pode ser
institudo tratamento cirrgico conjunto ou devido falha da fonoterapia. fibronectina.
Plipos vocais: leses arredondadas, translcidas, com superfcie lisa, ssseis ou pediculadas,
posicionadas em uma ou ambas as PPVV, projetando-se da borda livre. Plipos podem ser diagnosticados

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em adolescentes que ingressam em bandas de rock e que adotam logo cedo o hbito de fumar. O diagnstico
realizado atravs da ocorrncia de hbitos vocais abusivos, exposio ao tabagismo ou sintomas alrgicos
e IVAS, e do exame de VDL, onde ser observada a leso. Pode ser utilizada a ultrassonografia larngea
para auxiliar no diagnstico diferencial, nas crianas no cooperativas com o exame de VDL. O tratamento
de plipos recentes e de aspecto hemorrgico deve ser o repouso vocal. A fonoterapia e o tratamento dos
fatores associados so vantajosos, porm a leso deve persistir e a remoo cirrgica deve ser indicada.
fibronectina.

NODULO criana masculina, mulheres adultas, entre 1/3 anterior e mdio

concentrao de fibronectinas, cido hialurnico
associao microdiafragma, fenda 1/3 mdio e posterior.
PLIPO

rara em crianas, homens.

concentrao de fibronectinas
Associao: cistos, sulcos, telangiectasias

REINKE

fumantes, mulheres,
concentrao de fibronectinas, concentrao colgeno tipo IV

6 Disfonias inflamatrias / infecciosas

LARINGITES AGUDAS
Laringites agudas virais: so os processos inflamatrios mais comuns da infncia, com manifestao
clnica de tosse seca tipo latido de cachorro, febre, estridor, congesto nasal e rinorria. O curso da doena
autolimitado (3 a 5 dias). Entre os agentes etiolgicos destacam-se: adenovrus, parainfluenza I e II,
rinovrus, influenza A e B e VSR. O diagnstico clnico e o tratamento basicamente sintomtico.

Laringite espasmdica ou estridulosa: acomete crianas saudveis, entre 2 e 5 anos, sem prdromos
de infeco e febre. O desconforto respiratrio surge subitamente, sem causa aparente, atrapalhando o sono
da criana, evoluindo com tosse, agitao, rouquido, estridor larngeo inspiratrio e dispnia. Os sintomas
so transitrios e podem se repetir. O diagnstico clnico e o tratamento preconiza a umidificao das vias
areas e nebulizao. Deve-se usar CTC apenas nos casos mais graves e duradouros.

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LARINGITES AGUDAS BACTERIANAS

Laringotraqueobronquites bacterianas: so causadas por Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
beta-hemoltico, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarralis e Klebsiella
pneumonae. O quadro clnico mais exuberante que nas laringites virais agudas, marcado por febre,
secreo espessa e de difcil remoo e desconforto respiratrio progressivo, que pode evoluir para cianose
e necessidade de traqueostomia. O diagnstico clnico e o tratamento deve ser o mesmo das laringites
agudas virais, associado a antibiticos endovenosos (cefalosporinas de 2 e 3 gerao). Caso necessrio,
deve-se preferir a intubao a traqueostomia.

Laringite diftrica: tipo raro de laringite aguda bacteriana, causado pelo Corynebacterium
diphteriae. Acomete crianas acima de 6 anos, com sintomas agudos de febre alta, apatia, linfadenites,
disfonia, dores de garganta e odinofagia. As regies da orofaringe, hipofaringe e laringe so recobertas por
placas pseudomembranosas branco-acinzentadas e aderentes, de difcil remoo, sangrantes ao toque. A
ausncia ou vacinao incompleta para difteria deve ser investigada. O diagnstico clnico. O tratamento
visa assegurar via area prvia e introduzir soroterapia especfica (soro antidiftrico) e antibitico sistmico.

Supraglotite: doena infecciosa aguda, bacteriana, causada pelo Haemophilus Influenzae tipo B. Os
sintomas iniciam-se rapidamente com febre, dispneia e irritabilidade. Aps surgem odinofagia, queda do
estado geral, sinais de toxemia, taquicardia e taquipnia. Os sintomas respiratrios vo se tornando cada
vez mais importantes e a criana assume posio caracterstica no leito, com sialorria, tronco inclinado
para frente, protruso da mandbula e cabea estendida. O diagnstico feito atravs da histria clnica e
do nasofibroscopia flexvel, que mostra edema e congesto das estruturas da supraglote. O hemograma e a
hemocultura confirmam a gravidade do quadro infeccioso. O tratamento deve ser hospitalar, com
antibioticoterapia venosa (cefalosporinas de 3 gerao).

LARINGITES CRNICAS
So mais comuns em adultos e responsveis por rouquido permanente.
Papilomatose larngea recorrente: tumor benigno mais comum da laringe. A forma infanto-juvenil
acomete as crianas, comprometendo difusamente a laringe, acarretando rouquido e estridor. Os sintomas
iniciam com disfonia progressiva e permanente. As leses so de aspecto verrucoso, rseo-clara, friveis
ao toque e com pontilhados hemorrgicos em sua superfcie. O diagnstico clnico, e tambm atravs de
exame endoscpico e pela identificao do agente viral. O tratamento a remoo mecnica das leses e
uso de antivirais.

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7 Disfonias neurolgicas
Paralisia das PPVV: podem ter origem congnita ou adquirida. Dentre os fatores etiolgicos em
crianas destacam-se as anomalias congnitas do SNC (hidrocefalia, agenesia cerebral, encefalocele e
malformaes de Arnold-Chiari), as malformaes de grandes vasos de mediastino, tumores congnitos de
mediastino e traumatismos cervicais no momento do parto. Deve-se atentar para outras causas de
imobilidade larngea, como fixao gltica secundria a intubao prolongada, DRGE, doenas autoimunes
ou artrite cricoaritenidea. O exame VDL revela diminuio ou ausncia de movimentos regulares de
aduo e abduo de PPVV. As propostas de tratamento nas paralisias bilaterais visam garantir a respirao,
a qual se encontra muito comprometida. As propostas cirrgicas incluem aritenoidopexia, tenotomia
posterior do msculo tireoaritenideo e tireoplastia tipo II ou aduo de aritnide. Nas paralisias unilaterais,
recomenda-se aguardar de 6 a 12 meses antes da indicao da cirurgia, considerando a possibilidade de
recuperao espontnea nos casos idiopticos e nos casos iatrognicos. O tratamento fonoaudiolgico
conjunto importante e pode orientar e acelerar o processo de recuperao da voz.

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CAP 49 - DISFAGIA OROFARNGEA

1 - Introduo
Disfagia significa comprometimento da habilidade de engolir, podendo ser de ordem mecnica ou
neurognica. Podem resultar de doenas sistmicas ou especficas da orofaringe, causas esofgicas e
comprometimento da deglutio ou neurognico.
A prevalncia em indivduos acima de 50 anos varia de 16 a 22 %, 12 a 13% em hospitalizados, at
60% em moradores de casas de repouso. Em pacientes neurognicos (TCE, AVC, Parkinson, entre outros)
varia entre 20 a 40%. O ndice de mortalidade ps-aspirao em pacientes com AVC pode chegar at 55
%.

2 - Deglutio
O mecanismo sensorial que desencadeia a deglutio ocorre no territrio de inervao sensorial do
nervo larngeo superior, aps a entrada de alimentos ou fluidos neste local.

Fases da deglutio:
I)

Oral preparatria mastigao.

II)

Oral propriamente dita / transportiva o bolo ejetado para a cavidade farngea.

III)

Farngea ou orofarngea transportado para o esfago, sem aspirao.

IV)

Esofgica o bolo propulsionado para o estmago

Componentes anatmicos da deglutio:

I)

Suporte cartilaginoso e sseo.

II)

Msculos da cabea, pescoo e esfago.

III)

Elementos neurais eferentes (V, VII, IX, X, XI e XII) e aferentes (V, VII, IX e X).

IV)

Sinapse entre centro de deglutio, crtex e cerebelo.

Mecanismos de eventos da faringe na deglutio:

I)

Elevao do vu palatino + fechamento da nasofaringe.

II)

Abertura do esfncter esofagiano superior.

III)

Fechamento ao nvel do vestbulo.

IV)

Elevao da lngua + abertura da juno glossopalatal.

V)

Propulso da lngua.

VI)

Contrao da faringe com clareamento farngeo.

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3 - Sinais clnicos
Dificuldade de manejo das secrees orais, elevao ausente ou alterada da laringe deglutio,
engasgos, afogamentos, tosse mida, inabilidade de iniciar a deglutio, xerostomia, globus farngeo, dor
na deglutio, regurgitao nasal, perda ponderal inexplicada ou IVAS de repetio.

4 - Mtodos diagnsticos
A vdeofluoroscopia (VFC) o estudo radiolgico dinmico do momento da deglutio e persiste
com o principal mtodo que permite uma avaliao abrangente de toda dinmica da deglutio.
Avaliao endoscpica da segurana da deglutio (FEESS), que consiste no posicionamento do
nasofibroscpio ao nvel da vula com oferta de alimentos de vrias consistncias em volume de 5 ml,
observando o preparo do bolo na fase oral com possibilidade de escape posterior, e o transporte do bolo
pela faringe. A presena de resduos ps-deglutio e a penetrao de ou aspirao larngea de alimentos
podero ser detectadas.
Somados, estes so os 2 mtodos de maior aplicabilidade e confiabilidade.

5 - Tratamento
Tratar doenas de base associado com teraputica ampla que inclui indicao e colocao de sonda
nasoenteral, gastrostomia endoscpica percutnea, manejo de cnulas traqueais, dilatao endoscpica e
com sondas de Hurst, cricomiotomia, tireoplastia para medializao de PPVV em casos de paralisias e at
cirurgias de separao da laringe em casos de aspirao laringotraqueal intratvel.

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CAP 50 TRATAMENTO CIRURGICO DAS DISFAGIAS

1 - Introduo
A proteo da laringe da aspirao feita atravs de mecanismos intrnsecos e extrnsecos. Os
mecanismos intrnsecos so a aproximao das cordas vocais, aduo de pregas vestibulares e contrao
das aritenoides em direo epiglote. Os mecanismos extrnsecos so a apneia durante a deglutio,
elevao e anteriorizao da laringe, ao de pregas ariepiglticas direcionando bolo alimentar para recesso
piriforme.
2 Sndromes aspirativas
Aspirao de toxinas reao inflamatria independente de infeco bacteriana. O cido gstrico
o mais frequentemente encontrado.
Aspirao de bactrias patognicas geralmente polimicrobiano. Quando h pobre higiene bucal,
h grande quantidade de anaerbios.
Aspirao de substncias inertes matrias que podem causar complicaes pulmonares, por
obstruo mecnica ou mecanismo reflexo.
3 Classificao aspirao
Direta (primria) secrees ou alimentos durante o transito farngeo.
Indireta (secundria) material aspirado decorrente refluxo gastroesofagiano.
4 Diagnstico aspirao
Rx trax/ TAC trax pneumonia de base, regio superior de lobo inferior, segmento posterior de
lobo superior.
Nasofibrolaringoscopia realizado com alimento corado.
Videofluoroscopia da deglutio estudo dinmico.
Cintilografia gastroesofgica (tc-99m) aps 24 horas da administrao. Deteco precoce indica
aspirao direta enquanto a tardia, aspirao secundria ao refluxo.
ndice lipdico de macrfagos atravs de broncoscopia com lavado broncoalveolar. No diferencia
direta de indireta.
pHmetria faringoesofagiana - > 5% de refluxo do tempo de observao anormal. Episdios de
refluxo so observados em 60% de crianas normais nas primeiras 2 horas aps alimentao.
Broncoscopia com azul de metileno

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5 Complicaes da aspirao
Bronquiectasia, infeco pulmonar de repetio, displasia pulmonar, fibrose intersticial,
insuficincia respiratria.
6 Tratamento clnico
Realizar gastrostomia percutnea quando sonda nasoenteral mantida > 6 semanas para evitar riscos
de complicaes.
7 Controle cirrgico
Conservadores toxina botulnica em glndulas salivares, reduo do volume da glndula salivar,
toxina botulnica em segmento faringoesofagiano, miotomia cricofarngeo, medializao pregas vocais,
resseco parcial de cricoide, suspenso larngea, epiglotoplastia.
Radicais traqueostomia, balo insuflado, moldes endolarngeos, separao entre via area e
digestiva. A separao laringotraqueal e a anastomose traqueoesofagiana constituem a preferncia do
controle da aspirao, pois previne aspirao, tem reversibilidade e baixa mortalidade.

TOXINA BOTULINICA NA GLANDULA SALIVAR

Reduz secreo salivar em 60%. A inativao das partidas e submandibulares deve ser feitas, com
um ponto de aplicao em cada glndula. A aplicao em glndula submandibular deve ser guiada por
USG.

CIRURGIA GLANDULAS SALIVARES

Submandibular realizada uni ou bilateral. Deve ser associada partida e glndulas salivares
menores para melhor resultado.
Partidas o padro ouro para reduo de saliva o procedimento de WILKIE consiste na exrese
de glndulas submandibulares e ductos parotideos.
Parassimpatectomia interrupo do suprimento eferente das glndulas. Pode seccionar o nervo
corda do tmpano (glndulas submandibulares e sublinguais) e nervo de Jacobson (partida). A complicao
perda do paladar. H reinervao espontnea entre 4-6 meses.
Radioterapia das glndulas salivares diminui a salivao. Complicaes precoces e tardias.

TOXINA BOTULINICA NO ESFINCTER FARINGOESOFAGIANO

Injeta-se botox no msculo cricofarngeo. Ao inicia-se dentro de 3 dias e pico em 3 semanas.
Durao de 3 a 4 meses.

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MIOTOMIA DO CRICOFARINGEO
Tambm utilizada no tratamento do divertculo faringoesofagiano. Pode ocorrer leso do larngeo
recorrente.

RESSECO PARCIAL DE CRICIDE

Resseco posterior da cricoide diminui a resistncia do transito alimentar, especialmente se
associada miotomia do cricofarngeo ou suspenso larngea. Pode ocorrer leso do larngeo recorrente.

SUSPENSAO LARINGEA
Para compensar a perda dos msculos levantadores da laringe, da supra-glote ou da base de lngua.
Geralmente em resseces de supra-glote e base de lngua.

MEDIALIZACAO DE PREGAS VOCAIS

Implantes colocados no subpericondrio, por tirotomia na cartilagem tireoide. Tireoplastia tipo I de
Ishiki medializao de pregas.

TRAQUEOSTOMIA
Mtodo auxiliar para facilitar higiene brnquica ou permitir suporte ventilatorio.

MOLDE ENDOLARINGEO
Fabricados em silicone. Permanncia temporria, at 9 meses. Se utilizado molde rgido,
incapacidade de fala.

OCLUSO SUPRA-GLOTICA
Atravs de epiglotoplastia ou epiglotoariepiglotoplastia.

OUTRAS
- laringoplastia vertical
- ocluso supra-glotica horizontal
- ocluso gltica
- anastomose traqueoesofagiana (shunt traqueoesofagico Lindeman)
- separao laringotraqueal (Lindeman modificado)
- laringectomia total

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CAP 51 - ESTRIDOR LARNGEO

1 - Introduo
Estridor a respirao ruidosa decorrente do turbilhonamento de ar em uma via area estreitada,
podendo ocorrer na via area extratorcica (nasofaringe, orofaringe, laringe ou traqueia cervical) ou
intratorcica (rvore traqueobrnquica). Os sinais e sintomas variam de acordo com o local e gravidade da
obstruo.
Obstruo em orofaringe ou nasofaringe, o rudo de baixa frequncia, chamado de ESTRIDOR ou
RONCO. Aparece durante a inspirao e decorre do colapso dessas estruturas devido presso negativa
inspiratria.
Leses das vias intratorcicas causam estridor expiratrio.
Obstruo supragltico: estridor inspiratrio, voz abafada, problemas deglutio. No causam tosse
e tiragem. Geralmente no so comuns.
Obstruo subgltico: ou traqueia cervical, voz rouca com loudness diminudo, choro dbil, estridor
bifsico. Se obstruo for completa, nenhum som audvel durante o exame. A alimentao geralmente
normal, exceto em casos de obstruo acentuada. Tosse ladrante pode aparecer
Obstruo gltica: voz rouca com instridor inspiratrio, podendo se tornar bifsico em casos graves.
Geralmente no h tosse e a alimentao normal.
As obstrues da glote e subglote tendem a produzir tiragem em regies intercostal, supraesternal e
supraclavicular, bem como batimento de asas nasais.
O estridor um sinal de comprometimento respiratrio que afeta predominantemente a faixa etria
peditrica. A laringe do lactente muito menor que do adulto, 1/3 desta. Suas pregas vocais tm entre 6 e
8 mm de extenso, sendo a aritnide responsvel pela metade do comprimento. A subglote tem 5 a 7 mm
de dimetro. ESTENOSE quando o dimetro subgltco do recm-nascido menor que 4 mm. Um
edema de apenas 1 mm na subglote de uma criana pequena pode estreitar a rea respiratria em 60%.
Durante atendimento de criana com estridor, importante reconhecer a causa. Aparato para
manuteno de via area tem que estar disponvel. Manter via area livre de secrees. Cabea estendida e
mandbula tracionada anteriormente favorecem a respirao. Ventilao com O2 a 100% pode ser
necessria. Caso no haja melhora, entubao ou traqueostomia.

2 - Histria e exame fsico

Na ausncia de sinais de dificuldade respiratria, uma histria detalhada deve ser colhida.
Informaes sobre parto, poca do aparecimento do estridor, durao, gravidade, progresso e flutuao
dos sintomas, presena de cianose, efeito sobre o sono, alimentao, choro, postura, voz, deglutio. Outras
informaes como historia de intubao, problemas cardacos, pulmonares e neurolgicos so importantes.
O exame fsico inicial determina a necessidade de tratamento de urgncia. O aumento da frequncia

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respiratria, presena de tiragens subcostais, batimento de asa nasal e cianose so sinais de alerta. Inspeo
cuidadosa e no invasiva a fim de evitar agravamento dos sintomas. Em fase acentuada, a respirao pode
estar tranquila, estridor no audvel e criana com alterao de conscincia. Esse estgio de exausto
precede a parada cardiorrespiratria.
A videolaringoscopia flexvel praticamente uma extenso do exame fsico.

3 - Exames complementares
Avaliao Radiolgica
Rx trax - afastar doenas torcicas.
Rx pescoo com penetrao partes moles - afastar corpo estranho e processos inflamatrios agudos
TAC pescoo - define extenso craniocaudal das estenoses larngeas (especialmente as adquiridas),
avalia etiologias extra-laringeas (anis vasculares).
Videofluoroscopia e esofagograma com brio - queixas da deglutio, fstula traqueoesofgica,
fendas larngeas.

Avaliao Endoscpica
Reservada para casos em que a endoscopia flexvel no esclareceu o diagnstico ou quando h
evoluo desfavorvel com agravamento do quadro clnico, a fim de pesquisar uma segunda leso
sincrnica. Exame deve ser realizado por equipe preparada, bons materiais e sob anestesia geral inalatria.
Utilizar corticoide durante o exame para minimizar edemas causados pela manipulao.

4 - Diagnstico diferencial
O estridor que acomete crianas pode ser congnito ou adquirido, agudo ou crnico, decorrentes de
patologias larngeas ou no.
85% so secundrios a doenas congnitas em crianas menores de 2,5 anos, o que no
necessariamente tem manifestao ao nascimento. A grande maioria apresenta manifestao antes dos 4
meses de idade. 80% so problemas larngeos.
Causas larngeas: problemas congnitos, doenas infecciosas, corpo estranho, papilomatose larngea
juvenil.

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LARINGOMALCIA
Causa mais frequente de instridor no lactente. Os sintomas iniciam nas primeiras semanas de vida
e incluem estridor inspiratrio com baixa tonalidade, que agrava durante os esforos (choro, alimentao,
agitao).
Tem curso benigno e resoluo entre 12 e 18 meses.
Casos graves so raros, mas podem acontecer. Salientar que em casos graves, uma segunda leso
sincrnica de via area deve ser investigada.
Diagnstico: deve ser confirmado pela laringoscopia flexvel - colapso das estruturas supraglticas
durante inspirao. Achados: encurtamento das pregas ariepiglticas, redundncia mucosa sobre cartilagens
corniculadas e cuneiformes, epiglote longa, formato em mega acentuado. Como exame dinmico, deve
ser realizado com criana acordada.
Etiologia: desconhecida. Fatores anatmicos, neurolgicos e inflamatrios contribuem para o
colapso. Alterao do tnus larngeo e da funo de integrao sensoriomotora da laringe.
Associao com DRGE questionada.
Tratamento: expectante. Tranquilizar a famlia. Casos graves podem requerer supraglotoplastia liberao pregas ariepiglticas curtas, exciso mucosa redundante sobre cartilagem cuneiforme e
corniculada e borda lateral da cartilagem epigltica. Abordagem deve ser a mais conservadora possvel, a
fim de evitar estenose e aspirao. Resultados so bons, 90% melhoram. Casos graves podem necessitar de
traqueotomia.

ESTENOSE LARINGEA
a segunda causa mais frequente de estridor larngeo o lactente. Pode ser adquirida ou congnita,
localizar-se nas regies subgltica (+ frequente), gltica e supragltica. Geralmente decorre de intubao
orotraqueal prolongada.
Quando no h histria de trauma larngeo prvio, uma anormalidade da cartilagem cricide ou nos
tecidos moles da regio subgltica tida como congnita, sendo considerada uma falha de recanalizao
da luz larngea que ocorre por volta da 10 semanas de gestao.
A estenose gltica manifesta-se como uma membrana unindo as pregas vocais, de extenso varivel.
A estenose supragltica muito rara na populao peditrica, e decorrente de leso qumica ou
trmica.

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Estenose subgltica quando a luz da laringe, na altura da cartilagem cricide, tiver menos
que 4 mm de dimetro. Do ponto de vista prtico, tenta se passar um tubo orotraqueal numero 2,5 que
apresenta 3,6 mm de dimetro. Se este tubo no progride, pensar em estenose. A rea de estenose pode
estender-se para a traqueia ou glote e sua natureza pode ser rgida (com predomnio de tecido fibroso ou
decorrente de malformaes do anel cricideo) ou de consistncia amolecida (secundrio a hiperplasia das
glndulas submucosas ou a formao de tecido de granulao).
Diagnstico: nasofibroscopia flexvel e endoscopia rgida, que avalia melhor a subglote. O grau de
estenose pode ser determinado com o uso de tubos endotraqueais ou broncoscpios de diversos tamanhos.

CLASSIFICAO MYRER-COTTON (SUBGLOTE)

GRAU I - obstruo <50% da subglote
GRAU II - obstruo entre 51-70% da subglote
GRAU III - obstruo entre 71 - 99% subglote
GRAU IV - obstruo completa - 100%

Exame radiolgico, em especial a tomografia de alta resoluo com reconstruo tridimensional da

via area, permite avaliar a extenso da estenose no sentido craniocaudal.
Obstrues larngeas menores podem ser assintomticas e muitas vezes s se manifestam quando a
criana apresenta um quadro de IVAS, gerando estridor. s vezes estas crianas ficam com o diagnstico
de laringite estridulosa de repetio durante muito tempo e muitas vezes s so diagnosticadas tardiamente
devido intolerncia aos esforos fsicos.
Tratamento: preveno atravs de suporte ventilatrio em casos graves, traqueostomia. Opes de
tratamento em crianas sem quadros graves: dilatao com balo, resseco com laser de CO2,
microrretalho com ou sem colocao de moldes, resseco criotraqueal, interposio de enxerto de
cartilagem costal.

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PARALISIA DE PREGAS VOCAIS

Responsveis por 10% das leses congnitas. Os sintomas iniciais so instridor inspiratrio, que em
casos graves pode ser bifsico, e crises de falta de ar.
Quando a paralisia unilateral, o choro fraco e crises de aspirao podem ocorrer, obstruo de
via area menos comum.
Diagnstico: laringoscopia flexvel com criana acordada. Uma vez definida paralisia, investigar as
causas.
Nas crianas, as imobilidades unilaterais tendem a ser mais frequentes que as bilaterais. As causas
iatrognicas so as mais frequentes, principalmente procedimentos cardiotorcicos.
Nas paralisias bilaterais, predominam os seguintes distrbios: neurolgicos, Arnol-Chiari,
hipertenso intracraniana, disgenesia nuclear motora.
Paralisias idiopticas representam 35% dos casos.
Imobilidades de causas centrais tendem a ter resoluo espontnea mais frequentemente, entre 6 e
18 meses de vida. Aps 2 a 3 anos, caso no seja evidenciada uma melhora da funo, pouco provvel
que haver retorno espontneo da mobilidade larngea.
Vrios tratamentos: dilatao gltica, aritenoidectomia a laser, cordotomia posterior,
aritenoidopexia, interposio de enxerto de cartilagem costal, traqueotomia.

HEMANGIOMA SUBGLTICO
Tumores benignos que podem ocorrer nas vias areas do lactente. Representam a neoplasia mais
frequente das vias areas nesta faixa etria, apesar de pouco frequente. Acometem regio subgltica e
traqueia.
A maioria assintomtica durante nascimento. Apresentam estridor bifsico e episdios de dispneia
por volta dos 6 meses de idade. 50% das crianas apresentam tambm hemangiomas cutneos.
Diagnstico: laringoscopia flexvel e/ou laringoscopia rgida. Achado de massa submucosa,
compressvel, avermelhada ou azulada. No se recomenda realizar bipsia.
A evoluo natural dos hemangiomas congnitos mostra rpido crescimento no primeiro ano de
vida com tendncia estabilizao nos anos subsequentes e regresso por volta dos 5 anos de idade. A
abordagem neste perodo visa a garantir uma via area permevel, aguardando resoluo espontnea.
Se necessitar tratamento, opes: resseces abertas ou endoscpicas, laser CO2, corticoterapia
sistmica ou intralesional, a-interferona, propranolol, traqueostomia.

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5 Doenas inflamatrias
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE (CRUPE)
Tambm conhecida como crupe ou laringite estridulosa, uma das principais causas de estridor na
infncia.
Acomete 3% das crianas, entre 6 meses a 3 anos.
75% decorrentes da infeco pelo vrus parainfluenzae tipo 1. Outros: parainfluenzae 2, 3 ,
influenzae A.
Quadro com incio sbito, IVAS, que evolui com tosse ladrante, rouquido e instridor inspiratrio.
Geralmente sintomas so leves a moderados e tem resoluo espontnea em 48 horas.
Diagnstico: histria clinica
Rx cervical: penetrao partes moles, posio anteroposterior, sinal da torre (estreitamento
simtrico na regio subgltica).
Em alguns casos, pode se apresentar de forma grave, levando a deteriorao respiratria e morte.
Tratamento formas agressivas: hospitalizao, corticoterapia, nebulizao com adrenalina racmica,
umidificao, O2, intubao.
Se crianas apresentarem laringites estridulosas de repetio, pensar em refluxo gastroesofgico ou
estenose subgltica com manifestao subclnica.

LARINGITE ESTRIDULOSA (FALSO CRUPE)

Etiologia incerta. Dispnia sbita durante a noite, com sufocao, tiragem supraesternal, respirao
ruidosa com estridor, tosse rouca, sudorese intensa, agitao. No h febre.
Dura poucos minutos. Histria de repetio.
Descartar refluxo e estenose subgltica.
Tratamento: orientar famlia.

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EPIGLOTITE (SUPRAGLOTITE)
Chamada de supraglotite aguda infeco extremamente grave, decorrente da infeco da face
lingual da epiglote, pregas ariepiglticas, bandas ventriculares e espaos paraglticos causada pelo
Haemophilus influenzae e tambm por Stafilococcus aureus e outros germes gram -. Rara atualmente,
devido vacinao pelo Haemophilus influenzae tipo B.
Sintomas com instalao sbita, evoluindo rapidamente com odinofagia, sialorreia, febre alta,
dificuldade respiratria. Criana adota postura caracterstica, com pescoo estendido, queixo cado, boca
entreaberta, aparncia toxmica. Recomenda-se exame fsico sem muita manipulao para no agravar o
desconforto respiratrio.
Rx cervical: posio lateral, sinal do polegar.
Tratamento: hospitalizao, hemocultura, cultura secreo larngea, antibiticos, intubao.
Quadro pode complicar com meningite, otite mdia, pneumonia e infeces espaos profundos do
pescoo.

LARINGOTRAQUETE BACTERIANA (MEMBRANOSA)

Infeco incomum, inicia-se na regio subgltica estende-se por todo o comprimento da traqueia.
Causada pelo Stafilococcus aureus, aps quadro viral prvio.
Apresenta-se como rouquido, tosse que evolui com instridor bifsico, podendo chegar falncia
respiratria. Quando quadro clnico no responde ao uso de adrenalina racmica, pensar em complicao
bacteriana.
A infeco leva a formao de exsudato e pseudomembranas na traqueia que precisam ser removidas
por meio de broncoscopia. Colher cultura de secreo traqueal e realizar hemocultura.
Tratamento: suporte e antibioticoterapia contra estafilo e modificada de acordo com resultado da
cultura.

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PAPILOMATOSE RESPIRATRIA RECORRENTE

Infeco do trato areo digestivo pelo papiloma vrus humano (HPV).
o tumor benigno mais comum da infncia, incidncia de 4/1.000.000 de crianas.
Sorotipos mais comuns: 6 e 11. Potencial de malignizao: 16,18.
Manifesta-se de duas formas: juvenil e adulta.
Forma juvenil: mais comum e mais agressiva. Diagnstico firmado antes dos 14 anos.
Forma adulta: menor tendncia recorrncia. Maior potencial de transformao maligna.
Predomnio sexo masculino, entre 20 e 40 anos.
A forma de contaminao ainda no bem conhecida. Apesar da contaminao atravs do canal de
parto ser baixa, metade das crianas nasceu de parto vaginal de mes com condiloma genital. H tambm
relatos de crianas nascidas por cesrea, sugerindo contaminao transplacentria. H tambm crianas
nascidas de mes infectadas, que apresentam clulas infectadas, porm sem desenvolver a doena. O HPV
tambm pode ser transmitido por contado sexual abuso.
Disfonia o principal sintoma da papilomatose larngea. Com a progresso da doena, surge
dispneia, tosse, instridor inspiratrio que pode se tornar bifsico.
Diagnstico: endoscopia completa do trato aero-digestivo. Leses ssseis ou pedunculadas, rosadas
ou esbranquiadas, superfcie verrucosa, que ocorre em regies de transio de epitlio respiratrio com
epitlio escamoso ou em reas de trauma.
A evoluo da doena variada, mas nota-se uma regresso espontnea no final da adolescncia.
Alguns casos progridem fatalmente para rvore traqueobrnquica e parnquima pulmonar.
Tratamento: restaurar via area e manter voz aceitvel. Resseco de leses com lmina fria, laser
CO2, microdebridador.
Drogas: utilizados em pacientes com intervalo de recorrncia muito curto ou que tenham
comprometimento de via area inferior: a-interferon, indol, anti-virais, terapia fotodinmica, aplicao
intra-lesional de cidofovir.
Evitar traqueotomia no paciente, pois a mesma pode favorecer a propagao distal das leses.

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6 Outras causas
CORPO ESTRANHO
Estridor de incio sbito.
Rx cervical lateral: pode ajudar a definir diagnstico se o objeto for radio-opaco. Nas suspeitas de
objeto radiotransparentes, solicitar RX trax inspiratrio e expiratrio, podendo evidenciar atelectasias,
infiltrados pulmonares ou reteno de ar.

DIFTERIA
Causada pelo Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbio gram +, atravs de suas toxinas.
Geralmente crianas maiores de 6 anos de idade. Febre baixa, tosse, odinofagia, rouquido, edema
e eritema de mucosa larngea e farngea. Exsudato em placa PSEUDOMEMBRANOSA, com difcil
descolamento. Adenite cervical.
7 Outros pontos
Tuberculose poro posterior da glote, aritenides e espao interaritenideo. Esquema RIPE por
6 meses. Sequela: estenose larngea.
Sfilis leses ulceradas (sfilis secundria).
Leishmaniose ulceras granulomatosas supra-glticas

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CAP 52 - FONOTERAPIA NO ADULTO

1 - Princpios da terapia de voz:

Orientao vocal:
Visa elucidar ao paciente como ocorre a produo da voz, condutas de higiene vocal e uso adequado

da voz.

Psicodinmica vocal:
A produo da voz relacionada com o componente emocional, sendo que a intensidade da emoo

corresponde atividade muscular.

2 - Tcnicas teraputicas:
Exerccios corporais: propiciam equilbrio do tnus corporal, pois a excessiva tenso da musculatura
larngea pode levar a recrutamento de tenses de msculos extrnsecos e vice-versa.
Som basal: indicado para relaxamento das pregas vocais, reduo e controle do fluxo areo
fonatrio. Indicado tambm para firmeza gltica e melhora do fechamento velofarngeo. Produzido
principalmente com a contrao do msculo tireoaritenideo.
Sons vibrantes: propiciam maior equilbrio funcional da emisso vocal, reduzindo rudos associados
a ela, visam reduo de tenso no trato vocal, maior mobilidade das pregas vocais, reabsoro de leses
superficiais e edema, aumento da resistncia vocal e maior tonicidade para as pregas vocais.
Som nasal: quando se busca suavizar a emisso e adequar a ressonncia vocal.
Sons fricativos: indicado no controle do fluxo areo e intensidade vocal e reduo de tenso na
emisso.
Som hiperagudo: para relaxamento do tireoaritenideo, melhor coaptao de pregas vocais na regio
mdio-posterior e reduo de fonao vestibular.
Empuxo: busca aumento do fechamento gltico
Fonao reversa: usado em casos de afonia psicognica, puberfonia, fenda triangulares mdioposteriores, paralisia de pregas vocais, fonao por prega vestibular ou ariepiglticas. Realizada produzindo
a fonao durante a inspirao.

- Qualidade de vida e voz

O fonoaudilogo deve estar atento, pois alteraes na voz podem ter impacto na qualidade de vida

do paciente. Existem alguns questionrios desenvolvidos para este fim: o World Health Organization
Quality of Life (WHOQOF), que avalia a qualidade de vida de uma maneira geral e outros mais especficos
para as alteraes com relao voz: Voice-related Quality of Life (V-RQOL), o Voice Handicap ndex
(VHI) e o ndice de desvantagem vocal (IDV).

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4 - Voz e audio
O paciente com perda auditiva tem um feedback acstico prejudicado impedindo uma adequada
produo vocal podendo gerar quadros de disfonia funcional ou orgnico-funcional.
Nos pacientes com perda auditiva geralmente se observa uma voz tensa e spera pelo esforo
muscular excessivo. Com relao parte respiratria pode ser notada expirao excessiva, podendo originar
uma incoordenao pneumofonoarticulatria. A ressonncia geralmente de tipo farngeo, mas tambm
pode ser notado hipo ou hipernasalidade (mais comum).

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CAP 53 TERAPIA VOCAL PARA CRIANCAS E ADOLESCENTES

H varias causas de disfonia infantil, podendo estar ou no relacionada ao uso da voz. Entre essas
esto: alteraes funcionais, nodulares, tumorais e estenoses larngeas.
A causa mais frequente das disfonias infantis so os ndulos vocais, geralmente associados a
comportamentos vocais abusivos. Em segundo lugar esto as alteraes estruturais mnimas
Mesmo submetidas terapia vocal, 21% persistem com as queixas.
Apesar dos meninos terem mais ndulos na infncia, as meninas tem maior incidncia em longo
prazo.
A base do tratamento so modificaes dos ajustes motores da voz, que podem ser causa ou
consequncia do quadro, orientao ao paciente e familiar, higiene vocal e treinamento vocal.

1 - Orientao
Identificar e modificar os abusos vocais: padres de mau uso vocal em casa, escola (falar todos
juntos em casa, atividades esportivas, etc.).

2 - Higiene vocal
Hidratao, alimentao, sono, evitar fumaa, ar condicionados.

3 - Treinamento vocal
Algumas tcnicas podem ser aplicadas a quase todos pacientes, outras trabalham grupos musculares
especficos.
Tcnica de sons nasais: suavizar a emisso, reduzir atrito sobre leso de massa.
Tcnica de sons fricativos: incoordenao fonatria.
Tcnica de sons vibrantes de lbios: rigidez de mucosa, reduo do esforo fonatrio.
Mtodo corporal: quebrar um padro muscular habitual. Ex: movimentos cervicais, mudanas de
posio da cabea, manipulao digital da laringe.
O diagnstico e a interveno precoce auxiliam a evitar fixao de ajustes musculares inadequados
e a diminuir o impacto da disfonia no desenvolvimento da criana.

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CAP 54 - LESES PR-MALIGNAS DA LARINGE

1 Introduo
O conceito de leses pr-malignas de laringe foi criado por Chevalier Jackson em 1915 e em 1922,
durante da associao americana de laringe, seu trabalho enfatizou a importncia da identificao precoce
e tratamento das leses queratticas para prevenir a degenerao maligna.
Aproveitando a deixa, o patologista James Ewing afirmou que este o estgio no qual o cncer deve
ser tratado, no quando j estiver avanado.
Fatores endgenos ou exgenos podem atuar sobre o epitlio escamoso no queratinizado da laringe,
determinando alteraes desde hiperplasia, queratose com ou sem atipias, carcinoma in situ ou invasivo.
Estas anormalidades histolgicas sobre o epitlio se manifestam por hiperplasia com espessamento de suas
camadas, com ou sem formao de grnulos de querato-hialina no citoplasma das clulas da camada
superficial. Este processo de queratinizao pode ou no vir acompanhado de aberraes nucleares,
caracterizando as atipias, com desarranjo das camadas celulares, o que definimos de displasia.
Alteraes da mucosa larngea: hiperplasia, queratose com ou sem atipia, CA in situ ou invasivo.
DISPLASIA: distrbio de diferenciao do epitlio escamoso (maior ou menor grau), dependendo
da acentuao da atividade mittica, das irregularidades nucleares e da hipercromia. Se preservao da
membrana basal carcinoma in situ (confinado ao epitlio).
No existe ainda um consenso sobre as causas e o tratamento ideal das leses pr-malignas da
laringe. O conceito de pr-malignidade gltica presume uma fase hiperplsica e displsica de leses
morfolgicas epiteliais que podero ou no progredir para carcinoma invasivo.

Fatores carcinognicos:
Inalatrios: Tabaco, anilina, benzis
Gastresofgico: Refluxo cido e alcalino, lcool.
Infecciosas: HPV

Risco de malignizao: 3,3% a 52,9%

Leucoplasia (queratose) sem displasia 3,7%
Displasia leve/mod 10,1%
Displasia grave 18,1%

Marcadores tumorais
Ki-67, PCNA, p53, bcl-2, CD44

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Campo de Cancerizao descrito como a presena de uma ou mais areas constitudas de clulas
epiteliais com alteraes genticas e de origem monoclonal. Ele no demonstra crescimento invasivo ou
comportamento metasttico, mas uma leso pr-neoplsica por definio. Pode ter alteraes histolgicas
caractersticas de diplasia, mantendo uma chance maior de desenvolver carcinoma quando comparado ao
tecido circunjacente. (Slaughter).

2 Avaliao Clnica
Suspeita diagnstica feita atravs de exame otorrinolaringolgico completo, com auxlio de
videolaringoscopia rgida ou flexvel associada estroboscopia.

LEUCOPLASIA: leses brancas que no podem ser classificadas como outra leso definida. Placas
esbranquiadas na superfcie das pregas vocais, predominantemente na face superior da regio fonatria
anterior. Podem afetas ambas as pregas vocais e raramente a mucosa das aritenoides ou regio
interaritenidea.

ERITROPLASIA: rea mucosa avermelhada sem clara relao a evento inflamatrio e persistente depois
que retirado os fatores etiolgicos.

ERITROQUERATOSE: reas de leucoplasia alternada com eritroplasia.

Tanto a leucoplasia como a eritroplasia representam diagnstico clnico, no podendo ser

consideradas do ponto de vista teraputico e prognstico, pois no levam em considerao eventuais
alteraes microscpicas, como a presena ou no de atipias celulares e a classificao de alteraes
displsicas subsequentes.
As leses hiperplsicas das pregas vocais, envolvendo a cobertura, resultam em rigidez da onda
mucosa resultando em voz spera ou rouco-spera e tendncia fadiga.
Sinais inflamatrios como edema e hiperemia esto presentes nas pregas vocais, glote posterior e
pregas vestibulares, associados leucoplasias de espessuras variveis, rasas ou elevadas.

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3 - Classificao
A aparncia macroscpica das leses pr-malignas no sugestiva o suficiente para definir seu
potencial neoplsico.

CLASSIFICAO OMS
GRAU 1: hiperplasia, acantticos, clulas bem diferenciadas, SEM atipias ou mitoses. Resultado de
laringite crnica hiperplsica.
Grau 2: Hiperplasia com estratificao anormal, COM atipias nucleares ocasionais. Exige seguimento
cuidadoso.
Grau 3: Anormalidades de diferenciao, estratificao e ATIPIAS EM QUASE TODAS CAMADAS.
Corresponde displasia grave ou CA in situ.
CLASSIFICAO FRIEDMANN neoplasia intraepitelial larngea
NIL 1: queratose com displasia leve
NIL 2: queratose com displasia moderada
NIL 3: queratose com displasia grave ou carcinoma in situ.

CLASSIFICAO DE LJUBLJANA
Hiperplasia SIMPLES: espessamento epitelial com AUMENTO do nmero de clulas normais
Hiperplasia ANORMAL: AUMENTO de clulas de aspecto BASAL
Hiperplasia ATIPICA ou de risco: acumulo de clulas basais e ATIPIA
CA in situ: displasia em toda espessura, acentuado pleomorfismo e atividade mittica. Membrana basal
INTACTA.
Se progredir invadindo a MB discreta e limitadamente CA microinvasivo
Alm da avaliao clnica, histopatolgica e da imuno-histoqumica, novas tcnica tem surgido
procurando auxiliar no rastreamento destas leses.

ENDOSCOPIA DE CONTATO
Endoscpios de diferentes angulaes, magnificao de 60 e 15- vezes, corando a superfcie das
pregas vocais com azul de metileno, realizando mapeamento dos vos e das clulas epiteliais. Avalia-se:
tamanho, cor e forma dos ncleos, relao ncleo-citoplasma, presena de nuclolos, mitoses, incluses
citoplasmticas, queilcitos e queratoses, alm de estudar desarranjos microvasculares. No substitui
anatomopatolgico, mas orienta reas a serem biopsiadas.

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TOMOGRAFIA COM COERENCIA OPTICA DE ALTA RESOLUCAO

Avalia integridade da MB. Em estudo.
4 Fatores endgenos
Atividade proliferativa uma das caractersticas principais dos tumores malignos.
A deteco imuno-histoquimica de protenas associadas proliferao celular oferece informao
prognostica til.
Antigeno Ki-67: fixa ao ncleo em atividade mittica. Diferencia bem as displasias de grau 1,2 e
3.
Mutaes no gene SUPRESSOR tumoral p53: diferencia bem as displasias de grau 1,2 e 3. o
gene que mais comumente sofre mutaes nos tumores malignos. A expresso dos genes tambm esta nas
leses pr-neoplasicas. Detectado por PCR.
CD34: relacionado neovascularizao.
5 Fatores exgenos
Principal causa de laringite crnica: TABAGISMO sinergismo com lcool (queimadura qumica
do lcool permite maior entrada de hidrocarbonetos do cigarro). Tabagismo tambm relacionado a
alteraes do gene p53.
Refluxo laringofaringeo estimulo inflamatrio. 20 anos para se tornar lesivo.
HPV: 56% em leses pr-malignas. 6,11,16 e 18 mais frequentes.

6 - Tratamento
No existe correlao direta do aspecto das leses com sua alterao maligna, razo pela qual um
tempo expectante deve ser institudo.
Aps visualizao de alguma alterao, deve se iniciar um tratamento expectante por
aproximadamente 4 semanas com:
- mudana de hbitos (lcool e tabaco)
- RLF (bloqueador bomba prtons 80mg/dia dividido em 2 doses, associado pr-cineticos).
- dieta antirrefluxo
- ctc inalatrio, spray oral finalidade anti-inflamatria
- vitamina A, 100.000 UI/dia antioxidante

Sem melhora em um ms com tratamento clnico, realizar tratamento cirrgico.

Avaliao e mapeamento da extenso das leses podem ser realizadas durante microlaringoscopia,
sob anestesia geral e atravs da endoscopia rgida e de contato.

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Azul de toluidina 2% cora reas suspeitas reas a biopsiar biopsia excisional das leses por
decorticao ampla (cordectomia tipo 1 ou subpepitelial) injetar soro fisiolgico + adrenalina 1:100.000
anterior ao processo vocal, distendendo o espao de reinke. exciso
Pode ser feita com laser de CO2.
Reparar margens para AP.
Se envolvimento da MB ou ligamento vocal ampliao da resseco
Repouso vocal por 5 dias e fonoterapia ps-operatria - estimular onda mucosa do neoepitelio.

Outros tratamentos:
Terapia fotodinmica drogas fotossensveis (hematoporfitina ou cidoc-5-aminolevulinico) so
absorvidas pelas clulas tumorais laser de argnio ou laser cortante pulstil.

SEGUIMENTO
6 meses - laringoscopia mensal. Aps, aumentar o intervalo
A importncia em diagnosticar as leses pr-malignas esta em impedir seu desenvolvimento para
malignas.
7 PONTOS DE INTERESSE

Angiognese em leso pr-maligna cido nitroso sintetase reduzvel

Reduzido em leso pr-malgina protena p53

Vrus associado HPV

20% leses pr-malignas evoluem CEC

Acantose glicognica positiva para cido peridico de Schiff

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ANOTAES IMPORTANTES