Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disclaimer
Semua nama dan skenario kasus dalam buku ini adalah karangan belaka.
Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengajaan.
Semua informasi di dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja.
Informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.
Disclaimer
All names and case scenario in this book are fictional.
Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental.
The information on this book is provided for educational purposes only;
it is not intended to be a substitute for professional medical advice
ii
Jadi, lebih baik mengerjakan semua perintah walau tidak lengkap (lakukan
anamnesis, PF, dan tatalaksana yang mengarah ke keluhan pasien) daripada
mengerjakan satu perintah saja yang super lengkap (hanya melakukan anamnesis
sampai detail ke apa band favorit si pasien).
Cardiovascular System
Pengantar untuk pengajar
Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem kardiovaskuler :
1. Henti Jantung (BLS dan ACLS)
Yang harus dipelajari :
- Pertolongan pertama pada henti jantung
- Gambaran irama jantung yang khas pada henti jantung (VT, VF, PEA, asistol)
- Skema ACLS
2. Sindrom Koroner Akut
Yang harus dipelajari :
- Tanda dan gejala khas pada pasien sindrom koroner akut
- Pemeriksaan penunjang pada sindrom koroner akut
EKG (ST elevasi, ST depresi)
Marker jantung (CK/CKMB, Troponin T)
- Pertolongan pertama pada pasien sindrom koroner akut
(MONA= morfin, oksigen, nitrat, aspirin)
3. Gagal Jantung (CHF)
Yang harus dipelajari :
- Anamnesis khas pada pasien gagal jantung (DOE, PND, OP)
- Pemeriksaan fisik kardiovaskuler (pengukuran JVP, pemeriksaan prekordial)
- Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung
Foto thoraks (gambaran khas kardiomegali, bat wing pada edema paru akut
EKG (kriteria LVH, RVH, P mitral, P pulmonal, old infark)
- Tatalaksana awal pasien CHF
Indikasi ACEI, beta bloker, dan diuretik (furosemid)
Edukasi nonfarmakologi pada pasien gagal jantung (restriksi cairan, garam)
4. Syok syok anafilaktik
Yang harus dipelajari :
- Mengenali gejala dan tanda khas pada syok anafilaktik
- Melakukan pertolongan pertama pada syok anafilaktik (adrenalin, O2, posisi)
Target yang harus dicapai siswa di pos kardiovaskuler ini :
1. Mampu melakukan pertolongan pertama maupun lanjutan pada kasus henti jantung.
2. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus syok anafilaktik.
3. Mampu melakukan pertolongan pertama pada kasus sindrom koroner akut.
4. Mampu melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik pada kasus kardiovaskular
tersering, misal gagal jantung.
5. Mampu memberikan tatalaksana dan edukasi pada kasus kardiovaskuler tersering,
misal gagal jantung.
ACLS
HENTI JANTUNG
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan utama
Tn. Ahmad
65 th
Laki-laki
Sopir
Menikah
Keluhan
pingsan setelah sebelumnya mengeluh nyeri dada
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Lainnya
Hipertensi, DM, stroke tidak diketahui oleh pasien.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Hipertensi, DM, stroke pada keluarga tidak diketahui oleh pasien.
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial, Pasien biasa merokok 1 batang per hari sejak 25 tahun lalu. Pasien
mengaku jarang berolahraga karena kesibukannya.
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
1 manekin RJP
Manekin
1. defibrilator 1 buah
Alat
2. 1 set intubasi
3. Ambubag
4. Aspirin tab kunyah, klopidogrel tab
5. ISDN tab sublingual
6. ISDN ampul
7. epinefrin ampul
8. 1 set IV line
9. Spuit 1 cc, 3 cc
10
PEMBAHASAN
1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini!
Skenario:
Pasien tidak sadar, tidak bernapas, nadi tidak teraba. Monitor menunjukkan ritme VF. Setelah
diberi shock, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi shock lagi, ritme menjadi asistol.
Setelah RJP 2 menit, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi syok, ritme menjadi sinus.
Cek kesadaran
Panggil pasien (Pak..Pak...)dengan menepuk pundak pasien
o Sambil memanggil pasien, periksa dengan cepat apakah pasien
tidak bernapas/napas tidak normal (gasping)
Bila pasien merespon --> lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis
Bila pasien tidak merespon, tapi napas normal --> mulai
penanganan pasien dengan penurunan kesadaran
Bila pasien tidak merespon dan tidak bernapas/napas tidak normal
--> panggil bantuan
Panggil bantuan
Segera panggil bantuan (Tolong! Ada pasien tidak sadar,ambilkan
defibrilator, monitor, oksigen, IV line, dan troli emergensi.)
Cek nadi
Setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis.
Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu,pindahkan
kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira letak
arteri karotis.
Lakukan palpasi selama 10 detik
Bila jelasada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap
2 menit
Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RJP
RJP
RJP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk melakukan kompresi dada
adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat
gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan
(orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan).
Lakukan high quality CPR, yaitu: (1) frekuensi minimal 100
kali/menit;(2) kedalaman sekurang-kurangnya 5 cm; (3) interupsi
minimal; (4) recoil dada sempurna; (5) hindari ventilasi (pemberian nafas buatan) yang
berlebihan
RJP dilakukan dengan teknik compression only bila hanya terdapat
satu penolong (bantuan belum datang). Bila sudah datang
penolong lain, maka RJP dilakukan dengan perbandingan 30
kompresi dan 2 ventilasi. Dalam setting IGD, ventilasi diberikan
melalui bag valve mask yang dihubungkan dengan selang
konektor ke tabung oksigen/oksigen sentral dengan kecepatan 1012 L/menit.
Penanganan ritme
Sembari Anda dan seorang penolong lain melakukan kompresi dan ventilasi, mintalah asisten
Anda yang lain untuk memasang IV line. Segera setelah defibrilator datang, tempelkan paddle
pada dada pasien untuk menilai ritme jantung. Pada saat menilai ritme jantung, RJP harus
dihentikan.Usahakan penilaian ritme dilakukan secepat mungkin untuk mengurangi
interupsi pemberian kompresi.
Kemungkinan ritme jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua
ritme shockable (VT tanpa nadi dan VF) dan dua ritme nonshockable (PEA dan asistol):
1. VT (Ventricular tachycardia) seperti huruf n bersambung
3. PEA (Pulseless electrical activity) ada aktivitas listrik tapi tidak ada nadi
Ingat, saat memeriksa ritme, hentikan RJP. Tidak perlu menunggu selesai 30 kali
kompresi atau 2 kali ventilasi. Pokoknya, setelah 2 menit RJP, stop dan periksa ritme.
Rangkuman penanganan ritme:
Bila menemukan VF -->shock
Bila menemukan asistol --> jangan shock --> lanjutkan RJP
Bila menemukan VT --> cek nadi
o Tidak ada nadi -->shock
o Ada nadi --> jangan shock --> hentikan RJP
Bila menemukan ritme selain VF, asistol, atau VT --> jangan shock --> cek nadi
o Tidak ada nadi -->lanjutkan RJP
o Ada nadi --> hentikan RJP
10
11
12
GAGAL JANTUNG
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tn. Rahmat
65 tahun
Pria
Karyawan kantor
Menikah
S1
Keluhan utama
Keluhan
sesak nafas makin memberat
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Tidak diobati karena keluhan sesak selama ini dirasa cukup ringan.
Lainnya
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
5
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Stetoskop 5 buah
Alat
2. Kaptopril 25 mg
3. Bisoprolol 5 mg
4. Furosemid 40 mg
PEMBAHASAN
1. Lakukan anamnesis pada pasien ini!
Skenario: Pasien merasa sesak nafas sejak 6 bulan lalu yang makin lama memberat. Sesak
nafas muncul bila pasien berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak
tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil
maupun batuk berdahak disangkal oleh pasien. Sejak satu minggu terakhir, pasien merasa
makin sesak bila berjalan dari kamar tidurnya yang terletak di bagian belakang rumah ke
halaman depan. Pasien harus tidur dengan dua bantal, karena merasa sesak bila hanya
menggunakan satu bantal. Ia juga beberapa kali terbangun saat tidur karena nafasnya terasa
berat. Pasien juga mengeluh kakinya mudah bengkak, terutama jika duduk lama.
Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu sekitar 1 bungkus perhari. Pasien mengaku sibuk
dengan pekerjaan di kantor sehingga jarang berolahraga. Namun, pasien makan banyak,
setiap makan lebih dari satu piring. Ada riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tapi
pasien tidak berobat teratur. Riwayat penyakit lain disangkal oleh pasien. Ayah pasien
dulunya meninggal dikatakan karena sakit jantung.
Anamnesis pada pasien dengan sesak kronik
Sesak kronik adalah sesak lebih dari satu bulan. Pikirkan diagnosis-diagnosis banding untuk
sesak kronik, lalu lakukan anamnesis yang sesuai:
PPOK: batuk berdahak kronik, sesak napas yang persisten dan progresif, riwayat
merokok banyak dan lama, riwayat infeksi saluran pernapasan bawah berulang
Gagal jantung: sesak napas dengan aktivitas (DoE), terbangun dari tidur di malam hari
karena sesak (PND), sesak dalam posisi tertentu (ortopnea), ekstremitas atau perut
bengkak, riwayat penyakit jantung koroner, riwayat hipertensi, riwayat penyakit katup
jantung, riwayat diabetes melitus
Asma: mengi, keluhan episodik (hilang timbul), ada pemicu tertentu (misalnya debu
atau olahraga)
13
Gangguan cemas: keluhan hilang timbul; riwayat gangguan cemas, PTSD, OCD,
gangguan panik
TB: batuk berdahak kronik, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan,
riwayat kontak dengan pasien TB
Tumor atau bronkiektasis: batuk berdarah, penurunan berat badan, infeksi paru
berulang
Pneumokoniosis: riwayat bekerja di daerah pembangunan atau pertambangan tanpa
pemakaian APD yang baik
Efusi pleura: nyeri dada pleuritik
Fibrilasi atrial: dada terasa berdebar-debar, sering pingsan (sinkop)
14
arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung
kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra.
2. Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai
menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu
ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di
sela iga ke-4, linea midklavikula sinistra.
3. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke
arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga
ke-2, linea parasternalis sinistra.
Auskultasi jantung
1. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:
Mitral: iktus kordis/apeks
Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan
Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan
Pulmonal: sela iga ke-2, linea parasternalis kiri
2. Auskultasi menggunakan bel stetoskop pada titik mitral dan trikuspid, untuk
mendengar bunyi bernada rendah (misalnya S3 atau S4)
3. Hal-hal yang dapat ditemukan:
Splitting S2 fisiologis (inspirasi) atau patologis (ekspirasi)
Bunyi jantung tambahan: klik sistolik, S3, S4
Murmur sistolik atau diastolik
3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta?
Anamnesis dan pemeriksaan fisis mengarah ke gagal jantung kongestif. Karena itu dapat
diminta:
Pulse oximetry: apakah ada hipoksia
Darah lengkap: gagal jantung bisa disebabkan anemia
SGOT/SGPT: kongesti hepar
Ureum dan kreatinin: mencari penyebab/komorbiditas renal
AGD dan elektrolit: apakah ada asidosis
Rontgen toraks: melihat pembesaran jantung, edema paru
EKG: melihat etiologi kardiak (misalnya infark miokardium atau fibrilasi atrial)
15
16
SIMULASI
SYOK ANAFILAKTIK
Skenario :
Tn. Budi 27 tahun datang diantar keluarganya ke UGD setelah tiba-tiba pingsan di sebuah
lapangan. Menurut keluarga pasien, sebelum pingsan pasien sempat disengat lebah. Muka
dan bibir pasien terlihat biru serta bengkak.
GCS E3M5V4. Pemeriksaan tanda vital: TD 80 / 60 mmHg, Nadi 122 kali/ menit reguler,
suhu kesan afebris, pernafasan 24 kali/ menit dangkal, cepat. CRT memanjang.
A. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ?
B. Apa pertolongan pertama yang harus diberikan ?
Pembahasan
Kemungkinan diagnosis pada pasien : syok anafilaktik. Tindakan pertolongan :
17
Respiratory System
Pengantar untuk pengajar
Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem respirasi:
1. Infeksi (TB, pneumonia)
Yang harus dipelajari :
- Melakukan anamnesis pada kasus infeksi paru (TB)
- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus infeksi
- Melakukan pemeriksaan penunjang paru
Foto thoraks (membaca foto thoraks untuk kasus-kasus infeksi paru).
- Edukasi dan tatalaksana pada kasus infeksi paru
Edukasi minum obat TB secara teratur
2. Obstruksi (Asma, PPOK)
Yang harus dipelajari :
- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus obstruksi
- Melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut
- Edukasi dan tatalaksana jangka panjang pada pasien asma
Menghindari paparan
Pemakaian inhaler secara tepat dan teratur
18
19
ASMA
1 JUDUL
2 KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
3 SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Pulmonologi + Asma
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang perempuanberusia 23 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak
nafas yang muncul tiba-tiba sejak 30 menit yang lalu.
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien!
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan
diagnosis pada kasus ini!
4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini!
4 PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Nn. Santika
23 tahun
Perempuan
Karyawati
Lajang
SMK
Keluhan utama
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
30 menit lalu
Keluhan
Riwayat penyakit sekarang
Sudah diobati?
Pasien berbicara beberapa kata, sering sesak berulang bila terkena bulu
binatang atau apabila sedang stress. Sesak napas disertai mengi dan membaik
dengan pemberian obat hirup tetapi serangan kali ini tidak. Sesak napas
muncul 2-3 kali setiap minggunya. Terkadang terbangun di malam hari
karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini.
Dulu membaik dengan obat hirup, tetapi serangan saat ini termasuk berat
bagi pasien.
Lainnya
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
20
Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien
alergi terhadap udang
Riwayat Sosial, Pasien pekerja kantor. Bila pekerjaan menumpuk, sesak nafas dapat
tercetuskan.
lingkungan,
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Stetoskop
Alat
2. Nebulizer
3. combiven resp
4. ventolin ampul
5. metilprednisolon ampul
6. spuit 3cc, 5 cc
7. Ventolin inhaler
8. Pulmicort turbuhaler
PEMBAHASAN
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
Skenario: Pasien tampak gelisah dan berbicara beberapa kata. Serangan sesak nafas sudah sering
dialami pasien. Pasien mengatakan sesak muncul apabila pasien terpapar bulu binatang atau apabila
sedang dalam keadaan stress. Sesak napas disertai mengi dan terkadang membaik dengan pemberian
obat hirup tetapi serangan kali ini dirasakan berat. Sesak napas tidak dialami setiap hari tetapi 2-3 kali
setiap minggunya. Jika sedang sesak, pasien tidak dapat beraktvitas. Pasien terkadang terbangun di
malam hari karena sesak sebanyak 3 kali dalam sebulan ini. Pasien tidak merokok. DOE (-), PND (-) dan
OP (-). Ibu pasien sering bersin-bersin apabila terpapar udara dingin. Adik pasien alergi terhadap udang
Anamnesis
Untuk keluhan sesak napas akut (hitungan menit sampai jam), ada beberapa diagnosis banding yang
dapat diperkirakan dengan pertanyaan yang tepat:
Pneumotoraks: onset mendadak, disertai nyeri dada yang tajam, riwayat trauma dada,
riwayat PPOK atau TB
Emboli paru: onset mendadak, nyeri dada tajam, riwayat tirah baring lama, riwayat DVT
Asma: mengi, bisa ada pencetus, bersifat kronik tapi episodik (hilang timbul), riwayat atopi
pada pasien maupun keluarga
Infark miokardium: nyeri dada seperti tertekan yang menjalar ke leher atau lengan kiri,
keringat dingin
Gagal jantung akut: riwayat DoE, PND, ortopnea; tungkai atau perut bengkak
Pneumonia: demam, batuk berdahak
Eksaserbasi PPOK: riwayat batuk dan sesak napas kronik, riwayat merokok
Edema paru: batuk dengan dahak berwarna merah muda, riwayat penyakit jantung, riwayat
penyakit ginjal
Pemeriksaan fisik paru terdiri dari pemeriksaan fisik umum dilanjutkan dengan inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Keadaan umum : tampak sesak, napas cuping hidung, serak, mengi, stridor, bendungan vena,
pucat, sianosis (sebutkan saja hasil pemeriksaan dengan lisan sambil memeriksa)
Inspeksi :
Massa, ginekomastia, retraksi m. intercostalis, penyempitan/pelebaran sela iga
Sifat napas: teratur atau tidak, simetris atau tidak pada keadaan statis maupun dinamis
Dada: bentuk dada, diameter antero-posterior :sagital (normal 1:2)
Punggung: kifosis, lordosis, skoliosis
Palpasi :
Umum emfisema subkutis, benjolan
Ekspansi simetris/tidak kedua hemitoraks
Fremitus simetris/tidak kedua hemitoraks
Perkusi :
Umum: dari apeks turun ke bawah, bandingkan hemitoraks kiri dan kanan
Tentukan batas paru-hati dan batas paru-lambung
Auskultasi : Dari apeks ke bawah, bandingkan paru kanan dan kiri. Pada apeks, gunakan bel
stetoskop. Periksa baik bunyi napas primer maupun bunyi napas tambahan
Bunyi napas pokok vesikuler/bronkovesikuler/bronkial
Bunyi napas tambahan mengi/ronki kering/ronki basah kasar/ronki basah halus
Jangan lupa lakukan palpasi, perkusi, dan auskultasi juga di punggung
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini!
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada pasien ini mengarah ke asma. Pemeriksaan penunjang
yang dapat diminta adalah:
Darah perifer lengkap: rutin, tapi bermanfaat untuk mengetahui apakah ada infeksi
konkomitan
21
AGD dan elektrolit: Diminta jika derajat serangan berat atau tidak ada perbaikan dengan obat.
Mengetahui apakah ada asidosis respiratorik.
Spirometri: Rutin untuk mengetahui derajat serangan. Pasien diminta meniup spirometer tiga
kali. Angka yang diambil adalah angka tertinggi.
Rontgen toraks: Tidak rutin dilakukan. Hanya diminta jika pengobatan tidak efektif, sehingga
menimbulkan kecurigaan diagnosis banding ke arah lain (bukan asma).
22
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kita dapat menyimpulkan bahwa
pasien mengalami asma serangan sedang pada asma persisten ringan.
Tata laksana serangan akut asma tergantung derajatnya. Anda dapat mengikuti algoritma di
bawah ini:
23
Inhalasi salbutamol diberikan selama 20 menit, maksimal tiga kali. Setelah tiga kali,
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis ulang. Jika masih tidak normal, pasien dirawat
inap. Bila serangan akut asma sudah teratasi di IGD, pasien boleh dipersilakan pulang.
Berikan pengobatan controller, tergantung derajat kroniknya:
24
25
26
TUBERCULOSIS
1 JUDUL
2 KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
3 SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Pulmonologi - TB
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang dengan batuk.
TUGAS
Lakukan anamnesis pada pasien ini!
Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien!
Tentukan diagnosis dan DD kasus ini!
Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada
penguji!
Tentukan terapi farmakologi dan jelaskan tentang cara meminum obat!
Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini!
4 PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tn. Amir
35 tahun
Laki-laki
buruh bangunan
menikah
SD
Keluhan
Keluhan utama
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
batuk berdahak
Riwayat penyakit sekarang
sejak 3 bulan lalu
Batuk berdahak putih, sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin.
Nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Istri
pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum
obat selama 6 bulan di puskesmas.
belum
Lainnya
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
27
(-)
Lakukan anamnesis yang terarah, guna mencari diagnosis-diagnosis banding yang mungkin:
Post-nasal drip: terasa ada dahak yang mengalir di tenggorokan, tenggorokan tidak
nyaman, riwayat pilek berulang
Asma: ada pencetusnya, gejala hilang timbul kronik, disertai sesak atau mengi
GERD: dada terasa panas, seperti ada yang naik ke atas dari tenggorokan, sering mual
atau gumoh, lidah terasa pahit
Tuberkulosis: batuk berdahak, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat
badan, riwayat tinggal di daerah padat penduduk, riwayat TB di keluarga
PPOK: riwayat merokok lama dan banyak, sesak napas, ada riwayat eksaserbasi akut
Bronkiektasis: batuk berdahak produktif disertai darah, riwayat penyakit paru lama
Karsinoma paru: batuk berdarah, penurunan berat badan, riwayat merokok, usia tua
ACE-inhibitor: riwayat hipertensi yang diobati dengan obat sejenis captopril
2. Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien!
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Keadaan umum
Berat badan
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Paru
: kompos mentis
: tampak sakit sedang, badan terlihat kurus
: 50 kg
: 100/70 mmHg
: 100 kali/menit, regular, isi cukup
: 18 kali/menit, simetris
:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Menjelaskan pada pasien bahwa penyakitnya adalah TB paru yang disebabkan infeksi
kuman TB, penyakit ini menular, dan pengobatan harus minimal 6 bulan tanpa terputus
- Ditekankan tidak boleh berhenti minum obat walaupun kondisi sudah membaik
- Butuh dukungan keluarga untuk mengingatkan minum obat, agar lekas sembuh
- Menjelaskan kemungkinan efek samping, terutama kencing merah
Tatalaksana farmakologi
- Karena pasien belum minum OAT, maka obat yang diberikan adalah obat kategori 1
- Resep obat : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol. Terdapat dalam 1 paket FDC.
- Obat FDC terdiri dari obat fase intensif untuk 4 bulan (4FDC) yang diminum setiap hari
dan obat fase lanjutan (2FDC) diminum 3x seminggu (biasanya senin-rabu-jumat atau
selasa-kamis-sabtu)
- Jumlah obat yang diminum tergantung berat badan pasien
- Biasanya diberikan piridoksin pada pasien TB untuk menanggulangi neuropati
Kategori 1
Berat Badan Tahap Intensif tiap hari
Tahap Lanjutan 3 kali
selama 56 hari
seminggu selama 16 minggu
30 37 kg
2 tablet 4FDC
2 tablet 2FDC
38 54 kg
3 tablet 4FDC
3 tablet 2FDC
55 70 kg
4 tablet 4FDC
4 tablet 2FDC
71 kg
5 tablet 4FDC
5 tablet 2FDC
5. Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini!
Resep
R/ FDC tab
No. XLV
S 1 dd tab III
---------------------------------------------------- paraf
R/ Piridoksin 100mg tab
No. XV
S 1 dd tab I
---------------------------------------------------- paraf
28
Neurologi
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos neurologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mengetahui anamnesis khas/rutin neurologi
2. Mampu melakukan pemeriksaan status neurologis. Murid tidak harus bisa melakukan
SEMUA pemeriksaan (waktunya tidak ada), sehingga setidaknya mereka bisa melakukan
beberapa pemeriksaan dasar yang ada di bawah ini
3. Mampu menganalisa kasus dari keluhan tersering neurologi: nyeri kepala, kesemutan
4. Bisa membedakan nyeri kepala primer: TTH, migraine, cluster headache
Share periode sebelumnya
Oleh Andreas Kurniawan
Status Neurologis, gue bikin gini biar sederhana:
1. Kesadaran: selalu tulis kualitatif (CM) dan kuantitatif (GCS)
2. Kaku kuduk: pasien simulasi neuro sangat berbeda dengan pasien di pos lain. Mereka
akan bener-bener akting kelainan neurologisnya. Jadi kalau mereka diperiksa kaku
kuduknya dan maunya positif, maka mereka akan mengkakukan lehernya.
3. Saraf kranial: kan ada 1-12 tuh, gue sih bilang "pas ujian, kalian akan menemukan alat
untuk memeriksa semua modalitas, mulai dari kopi untuk cek saraf penghidu sampai
penala untuk sensasi getar, tapi TIDAK SEMUANYA HARUS DIPAKAI!" Lalu gue
jelasin yang sebaiknya diperiksa ya sesuai dengan keluhan aja. Kebanykan kasus neuro
kan nyeri kepala, jadi gue sarankan periksa yang standar: 3, 4, 6, 7, itu minimal.
Kalau kasusnya vertigo, ya tambahin periksa saraf 8.
4. Refleks: gue akan bilang kalau refleks banyak banget, ada fisiologis, ada patologis. Yang
paling penting adalah "PERIKSA LEBIH DARI SATU". Jadi biasanya gue sarankan di
tangan bisep trisep, di kaki patela achiles, kalau patologis babinski, chaddock.
5. Motorik: sama juga, ini kan banyak, paling nggak periksanya di lebih dari satu lokasi
(mis: pergelangan tangan; siku) dan kiri kanan dibandingkan KECUALI kalau dia
keluhan jelas di organ tertentu. Misalnya: kaki lemah, nah itu periksa motorik di kaki
seluas2nya
6. Sensorik: sensorik juga banyak modalitasnya. Gue sarankan periksa lebih dari satu
modalitas (saran: nyeri dengan jarum dan raba halus dengan kapas). Gue bilang ke
mereka, idealnya periksa sensorik itu per dermatom, tapi pasti nggak akan keburu, jadi
paling nggak periksa lebih dari satu lokasi (mis: punggung kaki; betis)
- Sisanya gue bahas terapi nyeri overall. Gue bahas tentang mereka seharusnya uda punya
P-drug nyeri (kalau gue: ibuprofen 400 mg). Terus, belajar nulis resep nyeri kepala
Oleh Steven Andreas
Saya memberikan sedikit review teori poin2 yang harus ditulis dalam status neurologis.
Setelah itu baru ke pemicu, Biasanya ada 1 orang OP, kemudian yang lain secara bergantian
mengajukan pertanyaan2 apa saja ya ng harus ditanyakan dalam anamnesis. Kemudian murid
masing mempraktikan PF: seperti reflex, motorik, GCS, sensorik, Setelah itu membahas
bersama2 diagnosis, dd, terapi , dan edukasi
Yang didapat dari pos ini:
- Formulasi anamnesis untuk nyeri kepala
- Belajar menulis resep painkiller (ada p.r.n)
- Pemeriksaan neurologis tangan dan kaki yang simple (kalao laseque kayanya susah)
29
Saraf-saraf otak: pada saat OSCE, mungkin akan ada alat untuk memeriksa semua saraf
otak (mulai dari kopi untuk penghidu sampai ke jarum), tapi TIDAK PERLU memeriksa
semua nervus. Yang minimal harus diperiksa:
Nervus II (optikus): pupil
Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil
Nervus VII (fasialis): otot wajah, dahi
30
Motorik: laporkan tonus dan kekuatan otot. Tonus: flaccid, hipotoni, spastik, rigid.
Kekuatan dari 0 (lumpuh total) 5 (kekuatan normal). Yang penting adalah dilakukan
pada kedua sisi.
Sensori: ada berbagai modalitas: nyeri, suhu, raba, getar, proprioseptif. Selalu lakukan di
kedua sisi dan selalu lakukan lebih dari satu modalitas (mis: nyeri dan raba halus)
Refleks: seperti biasa lakukan di dua sisi dan lakukan lebih dari satu reflex:
o Refleks fisiologis: bisep, triseps, KPR (knee patella reflex), achiless
o Refleks patologis:
- Babinski
Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior.
Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari jari kaki.
- Chaddock
Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus
lateralis dari posterior ke anterior.
Respons : seperti babinski
- Oppenheim
Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal
Respons : seperti babinski
- Gordon
Stimulus : penekanan betis secara keras
Respons : seperti babinski
- Schaeffer
Stimulus : memencet tendon achilles secara keras
Respons : seperti babinski
- Gonda
Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat
Respons : seperti babinski
- Hoffman
Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien
Respons : ibu jari, telunjuk dan jari jari lainnya berefleksi
- Tromner
Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien
Respons : seperti Hoffman
31
Prosedur
Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan posisi tungkai lurus rileks
Meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang kepala pasien dan tangan kanan di dada pasien
Melakukan fleksi pada leher (Kaku kuduk)
Mengamati jarak antara dagu pasien dan dada pasien
Menilai adanya tegangan pada otot leher
Mengamati fleksi pada sendi lutut saat melakukan fleksi pada leher (Brudzinsky I)
Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi tungkai lurus atau ekstensi (Laseque)
Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi fleksi pada sendi lutut, setelah tungkai atas
dalam posisi vertikal, melakukan ekstensi pada sendi lutut (Kernig)
Mengamati fleksi pada sendi lutut tungkai yang berlawanan, pada saat menlakukan fleksi pada
sendi panggul (Brudzinsky II)
Meminta pasien menghadap ke depan. Pasien diminta melihat dan bola mata digerakkan
mengikuti arah objek ( pinsil dll) yang digerakkan oleh pemeriksa arah huruf H
Lihat gerakan bola mata pasien ke arah lateral ( nervus VI )
Lihat gerakan bola mata ke arah medial bawah (Nervus IV )
Lihat gerakan bola mata ke arah medial, medial atas, lateral bawah, lateral atas (N III)
Pupil
1
2
3
4
32
NYERI KEPALA
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien !
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien !
3. Tentukan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini
!
4. Tentukan terapi dan tuliskan resep obat
4
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tn Yanto
28 thn
Laki-Laki
akuntan
Menikah
S1
Keluhan utama
sakit kepala
Keluhan
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
33
Lainnya
darah tinggi, kencing manis, disangkal oleh pasien.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial, merokok (-), alkohol (-)
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Pen light 5 buah
Alat
2. Palu refleks 5 buah
PEMBAHASAN
TIPS
Kemungkinan penyakit tersering yang menyertai keluhan sakit kepala di pos
Neurologi :
A. Sakit kepala tension
B. Sakit kepala migrain
C. Sakit kepala Cluster
D. Meningitis
E. Massa intrakranial
F. Perdarahan subaraknoid
Tips: Urutan pemeriksaan neurologis adalah sebagai berikut:
- Kesadaran, GCS bila pasien disertai penurunan kesadaran
- Tanda rangsang meningeal
- Nervus kranialis
- Saraf motorik (inspeksi, tonus otot, kekuatan otot)
- Saraf sensorik (raba, nyeri, dan suhu)
- Refleks fisiologis patologis
Tidak perlu semua diperiksa, karena pos neurologi hanya 15 menit. Lakukan
pemeriksaan neurologi sesuai permintaan soal. Bila tidak ada permintaan di soal,
lakukan pemeriksaan neurologi sesuai diagnosis bandingyang mungkin dari keluhan
pada kasus. Misal, pasien mengeluh nyeri kepala. Sesuai diagnosis bandingnya,
pemeriksaan neurologi minimal yang perlu dilakukan: tanda rangsang
meningeal,nervus kranial, tes motorik, dan refleks.
34
A. Anamnesis
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
(S O C R A T E S)
: Di sebelah mana sakit kepalanya ?
Bisa ditunjuk?
2. O (ONSET) : Sejak kapan sakit kepalanya?
Apakah terus menerus atau hilang timbul?
3. C (CHARACTER)
: Sakit kepalanya terasa seperti apa?
Apakah sakit kepalanya terasa semakin berat?
4. R (RADIATION)
: Apakah sakit kepalanya menjalar ke tempat lain?
Bisa ditunjukkan?
5. A (Associated) : Selain sakit kepala, adakah gejala lain yang dirasakan?
5.1 Demam
Apakah sakit kepalanya disertai demam menggigil?
5.2 Gangguan penglihatan
Apakah ketajaman penglihatan terasa menurun? Adakah pandangan dobel?Apakah
disertai melihat kilatan?
5.3 Mual muntah
Apakah muntahnya didahului mual atau muntah menyemprot?
5.4 Rhinorea, lakrimasi
Apakah disertai hidung meler atau mata berair?
5.5 Kaku leher
5.6 Penurunan berat badan
Apakah sejak sakit kepala, badan dirasakan semakin kurus?
5.7 Penurunan kesadaran
Apakah sakit kepalanya sampai membuat hilang kesadaran?
5.8 Defisit neurologis lainnya:
5.8.1 Pendengaran
Apakah sakit kepalanya disertai bunyi berdenging pada telinga?
5.8.2 Pusing berputar
5.8.2 Kelemahan tubuh
5.8.3 Kesemutan, baal, rasa terbakar
6. T (TIME)
:Dalam sehari bisa sakit kepala berapa kali? Berapa lama
sakit kepalanya tiap kali serangan?
7. E (EXACERBATING):
Apa yang membuat sakit kepalanya terasa memberat?
Adakah hal tertentu yang membuat sakit kepalanya terasa lebih ringan?
(aktivitas, kafein, alkohol, batuk, menstruasi, makanan tertentu)
8. S (SEVERITY)
:
Apakah aktivitas harian anda terganggu dengan adanya keluhan sakit kepala ini?
Riwayat Penyakit Dahulu :
Apakah pernah menderita penyakit tertentu sebelumnya? Adakah obat-obat tertentu yang
rutin diminum ? (ISDN, antihipertensi, dll).
Apakah pernah menjalani operasi tertentu sebelumnya?
Adakah riwayat trauma?
Riwayat Penyakit Keluarga :
Apakah ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa?
Riwayat Sosial :
Apakah merokok atau minum alkohol? Berapa banyak? Sejak kapan?
1. S (SITE)
35
B.
-
Pemeriksaan fisik
Cuci tangan terlebih dahulu
Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan
Periksa tanda vital : TD 110/ 70 ; N : 90x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C
PF umum : dalam batas normal
PF neurologis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Motorik wajah: kesan paresis n 7 (-)
Pergerakan bola mata : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik : 5555/5555
5555/5555
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
C. Diagnosis dan DD
- Diagnosis kerja : Tension type headache
- Diagnosis banding : Migrain
D. Pengobatan
- Ibuprofen 3 x 400 mg prn nyeri
- Edukasi:
a. Cukup istirahat
b. Makan tepat waktu dengan gizi seimbang
c. Olahraga secara teratur
d. Manajemen stres (pola pikir positif)
Tabel 1. Perbedaan TTH, migrain, dan nyeri kepala kluster
36
37
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Neurologi - CTS
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang wanita, usia 35 tahun datang ke dokter umum karena
merasa baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan terakhir.
TUGAS
Lakukan anamnesis pada pasien!
Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!
Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien?
Apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?
Apa rencana terapi non-farmakologi (edukasi) dan farmakologi
pada pasien!
4
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Ny. Musdalifah
35 thn
Perempuan
Ibu rumah tangga
Menikah
Keluhan utama
Keluhan
Baal pada jari tangan
Sejak kapan
38
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Baal terutama pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan.
Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Keluhan bengkak,
kemerahan pada jari tangan disangkal. Kekuatan genggaman
tangan juga berkurang
Sudah diobati?
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Lainnya
Riwayat trauma/ kecelakaan (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat
kencing manis (-)
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Palu refleks 5 buah
Alat
2. Tisu halus 5 helai
3. Ujung tutup pen 5 buah
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
- Menanyakan keluhan utama pasien: baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan
- Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
- Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu?
- Riwayat penyakit pada keluarga ?
- Review singkat anamnesis dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan oleh pasien
B. Pemeriksaan fisik
- Cuci tangan
- Periksa keadaan umum : tanda vital stabil (TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR :
18x/menit, suhu: afebris), tampak sakit ringan
- Kesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
- Pemeriksaan status generalisata: dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis (manus dekstra)
Inspeksi sisi dorso maupun palmar manus :
- Deformitas (-), eritema (-), atrofi otot (-), edema (-), nodul sendi (-)
Palpasi :
-
39
C. Pemeriksaan penunjang:
Diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding untuk keluhan baal, kesemutan, dan
nyeri tangan:
Neuropati DM.
Saran pemeriksaan penunjang:
Gula darah puasa, Hba1c
EMG (Elektromiografi)
D. Diagnosis: Mononeuropati e.c Carpal Tunnel Syndrome
E. Edukasi
- Menjelaskan kondisi penyakit pasien
- Tidak ada gerakan khusus (peregangan, pelemasan otot) yang dapat menyembuhkan
CTS
- Penggunaan wrist splint pada malam hari selama 3-4 minggu pada posisi netral atau
sedikit ekstensi terbukti cukup efektif.
- Bila bertambah berat mungkin perlu dipertimbangkan injeksi kortikosteroid dan
tindakan bedah
F. Medikamentosa:
Ibuprofen 3 x 400 mg selama 5 hari prn nyeri
B6 3 x 1 selama 5 hari
Rujukan : Pasien dipertimbangkan dirujuk ke bagian Rehabilitasi Medik untuk
pengelolaan lebih lanjut. Pasien dapat diajarkan latihan untuk menghindari gerakangerakan yang mencetuskan jepitan nervus medianus. Pasien juga dapat diterapi dengan
modalitas fisik lainnya (misal splint di malam hari) untuk mengurangi keluhan.
40
Psikiatri
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos psikiatri ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Bisa melakukan wawancara psikiatri
2. Bisa menulis status mental
3. Bisa menulis diagnosis multiaksial
4. Bisa melakukan teknik pertanyaan sensitif (lihat lampiran)
Share periode lalu
Oleh Andreas Kurniawan
The guide below will be quite long and elaborated, but consider it as a mean to save your
face in teaching. Here goes:
5 menit awal gue bakal bahas bahwa OSCE psikiatri itu sebenarnya paling gampang. Orangorang yang bilang susah itu cuma karena mereka gatau harus ngapain di post itu.
Ini argumen gue:
* kasus psikiatri cuma ada 3 yang mungkin: depresi, cemas, skizo
* soalnya jelas: buat status mental
* soal lainnya juga jelas: buat diagnosis multiaksial
jadi gue bilang, asal kita ngerti bikin status mental dan diagnosis multiaksial, harusnya
mereka lulus. Udah gitu, yang nguji nanti di post itu juga bukan psikiater, jadi lu salah atau
kurang dikit pun dia ga akan ngeh banget
Status mental
10 menit gue bahas tulis di papan tulis tentang status mental (pengajar harus baca ulang lagi)
Untuk status mental, gue selalu ajarin mereka isian defaultnya biar mereka tau mau isi apa.
Sebagai contoh, kita akan mengacu ke format status mental buku osce halaman 137, bagian
bawah:
Appearance: gimana pasien ini keliatannya? defaultnya adalah tampak laki-laki
sesuai usia, penampilan rapi
Attitude: kooperatif atau tidak? defaultnya adalah kooperatif
Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? defaultnya adalah duduk tenang
Mood: gimana suasanya perasaan? defaultnya adalah eutimia. Kalau pasien ke arah
depresi bisa jadi hipotimia..
Afek: gimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? defaultnya adalah afek
luas, sesuai. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi afek menyempit, sesuai.
Speech: gimana ngomongnya pasien? defaultnya adalah kecepatan normal, intonasi
jelas.
Proses pikir: gimana cara pikir pasien? defaultnya adalah koheren. Mentok-mentok
kalau pasiennya manik proses pikirnya flight of ideas
Isi pikir: ada waham atau hal yang dipikirin terus nggak? defaultnya adalah tidak
ada waham, tidak ada preokupasi. Pada pasien harus ditanyain ada ide bunuh diri apa
nggak
Persepsi: ada halusinasi atau nggak? defaultnya adalah tidak ada halusinasi
Kognitif: gimana kognitif pasien? harusnya pake MMSE untuk ngecek, tapi karena
ga ada, defaultnya adalah kesan fungsi kognitif baik.
41
42
43
Nah, kalau kita cari tentang informasi stresor sosialnya itu, nanti jatuhnya ke dalam yang
namanya 'Diagnosis multiaksial'
Axis I: diagnosis psikiatri, gue bilang ke mereka "ini pasien gilanya apa sih?" contoh: depresi
berat
Axis II: gangguan kepribadian, kemungkinan ini nggak bisa ditemukan soalnya cuma 1x sesi
wawancara dengan si pasien doang. Gangguan kepribadian baru bisa ditegakkan atau
disingkirkan setelah kita dapat informasi dari keluarga/kerabat. Jadi gue cuma suru tulis
"diagnosis tertunda" yang artinya "kayanya sih bisa ada, bisa nggak, tapi gue ga berani
menyatakan apa-apa, soalnya waktunya nggak cukup"
Axis III: kondisi medis umum. Tulis diagnosis lain di sini. Contoh: HT grade II. Atau, G2P1
hamil 41 minggu. Atau, fraktur femur. Tulis semua di sini diagnosisnya. Kalau ga ada, tulis
tidak ada diagnosis.
Axis IV: pengaruh psikososial. Artinya: ada ga sih kondisi dalam lingkungan yang
MEMPERBURUK atau MEMICU axis I (gilanya dia)?. Contoh: mau cerai sama istri.
Contoh lain: dipecat dari kerja karena dituduh nyolong. Syaratnya adalah axis IV ini harus
memperburuk. Jadi, kalau dia bilang kakaknya baru meninggal tapi ternyata selama ini dia
juga nggak deket sama kakaknya, mungkin ini nggak ngaruh. Tapi kalau dia bilang bonsainya
baru mati tapi ternyata itu bonsai kesayangannya, ya hal sepele itu bisa bikin dia jd tambah
depresi. Kalau ga ada, tulis tidak ada diagnosis.
Axis V: GAF. Global assessment of function. Dibagi dalam 1-10, 11-20, dst. Ini disesuaikan
dengan fungsi mereka dalam masyarakat
Sumpah, ini susah jelasinnya. Jadi biasanya gue suruh mereka nembak.
Ini biasanya pengantar gue:
Anggap kalian adalah seorang guru yang akan memberi nilai pada murid kalian. Nilainya dari
0-100. Nah pasien yang sehat, misalnya datang cuma untuk medical check up doang, itu
kalian pasti kasih nilai GAF-nya 91-100. Orang gila di pinggir jalan itu, GAF-nya mungkin
11-20.
Sekarang gimana di tengah-tengahnya? Ini jadi patokan aja
Kalau pasiennya perlu psikoterapi suportif tapi ga perlu obat: 61-70
Kalau perlu obat: 51-60 atau 41-50
Kalau harus dirawat inap: 31-40 atau 21-30
Lalu gue bahas indikasi rawat inap pada psikiatri:
- tidak ada yang mengawasi di rumah (sebatang kara)
- risiko membayakan diri sendiri (riwayat coba bunuh diri)
- riisko membahayakan orang lain (agitasi akut)
Simulasi skenario
Biasanya sih gue bakal bikin skenario baru, satpam yang datang dibawa istrinya dengan
keluhan lemas ga ada semangat sejak satu bulan lalu. Dari anamnesis gue mau ngarahin kalau
dia uda ga kerja lagi, soalnya dipecat dari kerjanya akibat dituduh nyolong uang. Dia cerita
kalau tiga orang satpam lain juga diberhentikan (kalau pengajar cewe, mungkin bisa akting
jadi bendahara).
Gue akan suruh mereka anamnesis, nanti yang akan didapatkan adalah malas makan, susah
tidur, hubungan dengan istri baik, mood sebulan ini memang jadi sedih terus karena merasa
tidak berguna, tidak ada waham dan halusinasi, tapi pernah ada ide bunuh diri tapi nggak
dilakuin karena masih ingat anak-istri. Dia pengennya sih bisa kerja lagi.
44
Lalu gue akan suruh murid (dua orang) anamnesis gue keroyokan. Setelah mereka nyangkut
di tengah-tengah, biasanya gue stop. Lalu gue akan ajak balik ke status mentalnya.
Gimana, bingung nggak? Bingung kan? Nah, kita lihat ya, jangan-jangan yang tadi itu uda
cukup. Kalau pasien tadi, appearance gimana? Oke, kalau attitude, behaviournya? Nah
moodnya gimana? (biasanya mereka lupa tanyain, jadi gue bilang tuh kan, padahal itu yang
harus ditanyain) Isi pikirnya gimana? Oke pernah terpikir ingin bunuh diri ya, tulis di situ.
Proses pikirnya koheren ya. Persepsi juga baik, ga ada halusinasi ilusi. Insightnya, tadi belum
ditanya kan? Biasanya kita sambil penutup tuh. Coba satu orang rangkum yang tadi lalu nilai
insight-nya
Lalu mereka akan kagum karena bener ternyata status mental itu uda keisi walaupun mereka
nanya ngalor ngidul.
Gue juga akan bawa ke diagnosis multiaksial,
sekarang kita liat di sini ya. Aksis 1 gimana? Depresi ya, mungkin sedang. Aksis 2?
Diagnosis tertunda. Aksis 3? Tidak ada diagnosis. Aksis 4? Diberhentikan dari pekerjaan.
Aksis 5? Kira-kira orang ini perlu obat nggak? Perlu? Jadi di bawah 60. Mungkin 41-50
karena ini lebih mengarahnya bisa ke makin memberat.
Obat psikiatri
Lalu terakhir gue bahas tentang obat psikiatri, intinya sih dr umum boleh resepin obat
psikiatri tapi dosis kecil aja, dan harus segera rujuk ke psikiater unutk penyesuaian dosis.
Lalu, obat psikiatri itu kerjanya lama! Jangan harapkan kerjanya kaya obat demam yang
diminum langsung sembuh.
Antidepresan bisa 1 bulan baru kerja yang nyata. Gue suruh mereka hapalin Fluoxetine 1x20
mg
Anti anxietas kalau diminum mungkin si pasien bisa tidur malamnya, tapi cemasnya masih
akan ada. Gue suruh hapalin alprazolam 1x0.5 mg malam hari.
Antipsikotik kalau diminum mungkin si pasien langsung nggak agitasi lagi (efek penenang
gitu), tapi bisa 2 bulan baru mulai menunjukkan perbaikan nyata. Hapalin haloperidol 3x0.5
mg.
Udeh gitu aja. Psikiatri banyak perlu skill teknik ngomong sih
Sebagai rangkuman, ini yang harus dicapai di post psikiatri:
- Mereka harus bisa nulis komponen status mental
- Mereka harus ngerti diagnosis multiaksial
- Mereka harus bisa milih pertanyaan yang penting dan yang nggak penting dalam
wawancara
- Mereka diajarkan bertanya tentang pertanyaan sensitif
45
Paket pertanyaan gangguan makan= mual? muntah? nyeri ulu hati? nyeri perut lain?
mencret?
Paket pertanyaan berdebar-debar= sakit dada? sesak? timbul saat apa? hilang saat
apa? durasi? faktor risiko jantung/tiroid?
Cara bertanya dengan normalizing question
Cara menegakkan diagnosis psikiatri --> misal kasus mengarah ke depresi, langsung
tanyakan kriteria2 depresi
STATUS MENTAL
Saya singkat huruf depannya jadi KK OSA Makan PIPI
Kesadaran
Keadaan Umum
Orientasi
Sikap
Afek
Mood
Pola/arus pikir
Isi Pikir
Persepsi
Insight
46
47
Mood kosong: pada skizofrenia Kehidupan emosi yang sangat dangkal, tidak atau
sangat sedikit memiliki penghayatan suasana perasaan.
Contoh: mood hipotimia (pada pasien depresi); mood irritable (pada pasien bipolar episode
manik)
7. Gangguan pikiran
Dibedakan menjadi isi pikir dan proses pikir.
A. Gangguan isi pikir:
1) Waham: keyakinan palsu yang salah. Contoh:
Waham kejar
Waham kebesaran
Waham bizarre, meliputi:
o Waham sedot pikir (thought of withdrawal): pasien percaya bahwa seeseorang
telah mengambil keluar pikirannya
o Waham sisip pikir (thought of insertion): pasien percaya bahwa seseorang
telah menyesipkan pikiran ke kepalanya
o Waham siar pikir (thought of broadcasting): pasien percaya bahwa orang lain
dapat mengetahui/membaca pikirannya
o Waham kendali pikir (thought of being controlled): pasien percaya bahwa apa
yang dirasakan/dilakukannya dipengaruhi/dikendalikan oleh orang lain.
2) Obsesi: gagasan (ide), bayangan, atau impuls yang berulang dan persisten.
3) Kompulsi: perilaku/perbuatan berulang yang bersifat stereotipik, biasanya menyertai
obsesi.
4)
Fobia: ketakutan yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktifitas, atau
situasi spesifik yang menimbulkan keinginan yang mendesak untuk menghindarinya.
Contoh: waham kejar (+), pasien yakin ada sindikat mafia Hongkong yang mengejar dirinya
karena dirinya mirip Tao Ming Se F4 (pada pasien skizofrenia); pasien berulang kali
memiliki ide bunuh diri (pada pasien depresi)
B. Gangguan proses pikir
Normalnya, proses pikir koheren. Ditanya A akan menjawab A. Menceritakan sesuatu runtut
dari A, B, C, dan seterusnya
1) Neologisme: pembentukan kata-kata baru yang memiliki arti khusus bagi penderita,
sering terdapat pada pasien skizofrenia.
2) Word salad: bentuk ekstrim neologisme yang ditandai dengan kalimat yang dibentuk dari
kata-kata yang hampir semuanya tidak dapat dimengerti.
3) Circumstantiality: Ingin bicara dari A sampai B, tapi berputar-putar dan terlalu detail, tapi
akhirnya akan sampai ke B juga. Sering dijumpai pada pasien skizofrenia, epilepsi, dan
demensia senilis.
4) Tangential thinking: ingin bicara dari A sampai B, tapi pembicaraan pasien terlepas sama
sekali dari pokok pembicaraan dan tidak kembali ke pokok pembicaraan tersebut, tidak
pernah sampai ke B. Sering dijumpai pada pasien bipolar fase manik.
5) Asosiasi longgar: pasien berbicara dengan kalimat-kalimat yang tidak berhubungan,
namun masih dapat dimengerti. Kalau tidak bisa dimengerti, namanya jadi inkoheren
6) Inkoherensi: merupakan asosiasi longgar yang berat, terdapat distorsi tatabahasa/susunan
kalimat dengan arti istilah yang aneh. Secara khas terdapat pada skizofrenia.
7) Flight of ideas: pembicaraan yang melompat-lompat dari satu taopik ke topik lain tanpa
terputus, dimana masih terdapat benang merah (masih terkait, walau sangat kecil
kaitannya). Contoh: saya baik-baik saja dok. Oh iya, tetangga saya orangnya baik deh,
kemarin saya dikasih jeruk, hasil dari kebunnya. Kakek saya juga punya kebun di
48
Lampung. Dia dulu pejuang kemerdekaan. Saya lagi pengen beli bendera nih, beli di
mana ya?
8) Blocking: putusnya pikiran secara sementara dan tiba-tiba. Lagi ngomong, tiba-tiba
berhenti. Sering ditemukan pada skizofrenia.
Contoh: proses pikir koheren (pada orang normal, depresi, atau cemas); terdapat flight of
ideas (pada mania)
8. Persepsi
Halusinasi: persepsi terhadap rangsang yang tak nyata. (tidak terdapat objek)
a. Halusinasi dengar (akustik, auditori): halusinasi tersering. Bisa bersifat commenting atau
commanding.
b. Halusinasi visual: dalam keadaan mata penderita terbuka. Halusinasi tersering kedua.
Biasanya merupakan petunjuk adanya gangguan mental organik.
c. Halusinasi taktil: merasa seperti ada yang merayap
d. Halusinasi bau/olfaktori, pengecapan/gustatory: biasa terjadi bersamaan, jarang.
Ilusi: salah persepsi terhadap stimulus sensorik yang memang ada obyeknya. Misalnya:
melihat kain putih tergantung seperti sosok orang. Melihat orang di jalan seperti pacar yang
baru mutusin.
Contoh: halusinasi auditori (+), pasien mendengar suara pria yang menyuruhnya untuk
bersembunyi dan membanting barang
9. Insight (tilikan diri)
Yaitu pemahaman seseorang terhadap kondisi dan situasi dirinya dalam konteks realitas
sekitarnya. (pemahaman pasien terhadap penyakitnya)
Derajat insight:
I. Penyangkalan total terhadap penyakitnya
II. Ambivalensi terhadap penyakitnya
III. Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya
IV. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya
V. Menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun
tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya
VI. Tilikan yang sehat, yakni sadar sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan.
Contoh: tilikan pasien derajat 6.
49
Diagnosis Multiaksial
Aksis I Diagnosis psikiatri berdasar ICD
Bahasa sederhananya: Ini orang apa sih gangguan jiwanya?
F0. Gangguan Mental Organik (GMO)
F1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
F2. Skizofrenia, Skizotipal, dan Gangguan Waham
F3. Gangguan Mood (Afektif)
F4. Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stres
F5. Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dgn Ggn Fisiologis dan faktor Fisik
F8. Gangguan Perkembangan Psikologis
F9. Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan Remaja
Aksis II - Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Bahasa sederhananya: Orang ini punya gangguan kepribadian nggak sih?
F60 F69. Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa
KELOMPOK A (ODD/ECCENTRIC CLUSTER)
Gangguan Kepribadian Paranoid: kecurigaan yang kuat terhadap orang lain
Gangguan Kepribadian Skizoid: pemisahan diri dari pergaulan sosial.
Gangguan Kepribadian Skizotipal: pribadi dengan isi pikir, persepsi dan perilaku yang
aneh. Titik awal skizofrenia.
KELOMPOK B (DRAMATIC/ERRATIC CLUSTER)
Gangguan Kepribadian Antisosial: ketidakpedulian serta pelanggaran tata tertib dan
hukum
Gangguan Kepribadian Ambang: ketidakstabilan dalam hubungan pergaulan sosial,
perilaku menyakiti diri. Anggap saja seperti ABG labil.
Gangguan Kepribadian Histrionik: emosi berlebihan dan mencari perhatian (attention
whore)
Gangguan Kepribadian Narsisistik: merasa dirinya hebat, senang dipuji dan dikagumi
serta tidak ada rasa empati (tidak punya perasaan).
KELOMPOK C (ANXIOUS/FEARFUL CLUSTER)
Gangguan Kepribadian Menghindar: perasaan tidak percaya diri, takut ditolak.
Sebenarnya ingin menjalin hubungan dengan sesama, tapi takut mengalami penolakan
sehingga menghindar
Gangguan Kepribadian Dependen: ketergantungan terhadap orang lain dan keinginan
untuk selalu dilayani.
Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompulsif: keteraturan berlebih, ingin serba sempurna,
seperti manusia robot
F70 F79. Retardasi Mental
Mengisi AKSIS II
Aksis II sulit ditemukan hanya dari satu kali wawancara. Pada OSCE, kemungkinan
akan sulit menemukan gangguan kepribadian. Bila bingung mengisinya, bisa diisi
sebagai berikut:
1. Tidak ada diagnosis (kalau Anda yakin memang orang tersebut tidak memiliki
gangguan kepribadian)
2. Diagnosis tertunda / belum ada diagnosis (kalau menurut Anda tampaknya ada
gangguan kepribadian, tapi belum bisa ditentukan saat itu)
50
Aksis III mencakup diagnosis secara umum, termasuk infeksi, keganasan, endokrin, penyakit
musculoskeletal, kehamilan, dan sebagainya
Bahasa sederhananya: Selain gangguan jiwa, orang ini sakit apa lagi sih? Batuk pilek?
Darah tinggi? Lagi hamil? Hipertiroid?
Aksis IV Kondisi Psikososial yang Mempengaruhi Kondisi Sekarang
Aksis IV digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan yang
secara bermakna berperan pada perkembangan/eksaserbasi gangguan sekarang.
Masalah yang dicakup: keluarga (primary support group), lingkungan sosial, pendidikan,
pekerjaan, perumahan, ekonomi, akses ke layanan kesehatan, hukum/kriminal, psikososial,
dan lingkungan lainnya.
Bahasa sederhananya: Ada nggak sih kondisi di lingkungan yang menyebabkan atau
memperburuk kondisi orang ini?
Aksis V Global Assesment of Functioning
Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut sebagai Global
assesment of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan keseluruhan tingkat
fungsional pasien selama periode waktu tertentu (misalnya saat pemeriksaan, tingkat
fungsional pasien tertinggi untuk sekurangnya 1 bulan selama 1 tahun terakhir). Fungsional
diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi
psikologis.
Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi
dalam semua bidang.
Bahasa sederhananya: Anda menjadi seorang guru, dan Anda mau ngasih nilai buat
murid Anda (si pasien). Kira-kira mau kasih nilai berapa nih?
Diagnosis Multiaksial
Aksis I - Diagnosis psikiatri
Aksis II - Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III Kondisi Medis Umum
Aksis IV Kondisi Psikososial yang Mempengaruhi Kondisi Sekarang
Aksis V Global Assesment of Functioning
51
DEPRESI
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Psikiatri - Depresi
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang pria 44 tahun, datang dengan keluhan lemas dan tidak
nafsu makan.
TUGAS
1. Lakukan pemeriksaan status mental pada pasien
2. Tentukan diagnosis multiaksial, sampaikan pada penguji
3. Tentukan tatalaksana farmakologi pada pasien
4. Lakukan
5. Silakan kalau masih ada
4
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tony
44
Pria
Mantan Security
Menikah
SMA
Keluhan utama
Keluhan
Disuruh istri datang berobat karena tampak lemas
Sejak kapan
52
RPS
Sudah diobati?
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
Tambahan
(-)
pasien diberhentikan dari pekerjaannya sebagai satpam sekitar 3
bulan lalu bersama dengan 4 satpam lainnya karena dituduh
mencuri. Sampai sekarang, pihak perusahaan belum menemukan
pelaku sebenarnya, tapi perusahaan menuduh salah satu dari
kelima satpam tersebut adalah pelakunya.
Pasien sangat terpukul dengan hal ini karena dia selama ini adalah
orang yang mementingkan kejujuran di atas segalanya. Saat ini,
pasien masih mencoba mencari pekerjaan lagi, tapi ditolak di
mana-mana karena dikatakan usianya sudah 40 tahunan. Pasien
masih ada keinginan mencari kerja. Pasien masih memiliki
hubungan baik dengan istrinya, anaknya masih berusia 3 tahun.
Pasien kadang merasa tidak berguna sebagai suami karena tidak
bisa bekerja, tapi pasien tidak pernah memiliki ide bunuh diri.
Halusinasi atau waham disangkal. Keinginan pasien adalah agar
dia bisa semangat lagi dan bisa bekerja lagi untuk keluarganya.
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Contoh obat fluoxetine
Alat
2. Kertas resep
3. Surat rujukan
53
PEMBAHASAN
A. Teknik Anamnesis
Untuk kasus lemas, selalu tanyakan hal standar seperti waktu menanyakan penyakit lain:
sudah berapa lama, apa yang dirasakan, apakah kurang istirahat, apa ada penyakit penyerta
(batuk, pilek, demam), apakah sudah berobat, dll. Yang penting juga, Anda harus
menanyakan riwayat konsumsi zat (alcohol atau obat).
Setelah beberapa saat, Anda akan merasa bahwa tampaknya pasien ini tidak ada kelainan
fisik yang dominan. Selanjutnya, kita akan melangkah masuk dalam pertanyaan psikiatri.
Anda bisa mengawali dengan menggunakan teknik berikut:
Pak, setelah saya tanya-tanya tadi, kelihatannya tidak ada gangguan fisik. Semuanya bagus,
Pak. Nah, kadang-kadang pasien seperti bapak ini, sumber masalahnya bukan dari fisik
melainkan dari psikis atau pikiran. Jadi, gara-gara lagi ada pikiran, akhirnya muncul jadi
keluhan di tubuh seperti lemas, tidak nafsu makan, dan sebagainya. Apakah belakangan ini
ada yang mengganggu pikiran bapak?
Anda bisa menggunakan teknik lain atau cara apapun yang nyaman untuk Anda, yang
penting mencakup penjelasan bahwa: 1) kondisi fisiknya baik; 2) mungkin ada faktor psikis
yang berpengaruh, sehingga kita harus menanyakannya; 3) buat pasien merasa nyaman
dengan refleksi isi dan perasaan.
Setelah selesai, akhiri dengan menjelaskan kondisinya dan rencana pengobatan
B. Pemeriksaan status mental
- Appearance: cara jalan biasa, cara berpakaian wajar, pasien nampak sesuai usia,
bentuk tubuh agak kurus (dari observasi)
- Attitude: pasien kooperatif sepanjang wawancara (dari observasi)
- Behaviour: pasien duduk tenang (dari observasi)
- Mood dan afek: mood hipotim, afek menyempit (harus ditanyakan)
Cara mudah menanyakan mood:
bapak kelihatannya kurang semangat, apakah sebelumnya
juga seperti ini, Pak? Sudah berapa lama kira-kira?
Speech: kecepatan normal, intonasi jelas, suara agak pelan (dari observasi)
Thought process: proses pikir koheren (dari observasi)
Thought content: tidak ada waham, tidak ada ide bunuh diri, tapi pasien memiliki
kekhawatiran akan keluarganya karena dirinya tidak mendapat pekerjaan (harus
ditanyakan)
Cara mudah menanyakan ide bunuh diri:
Pak, pasien dengan kondisi seperti bapak ini kadang
berpikir, Kok lebih baik saya nggak usah hidup lagi ya.
Bapak pernah nggak punya pikiran demikian?
54
Insight: baik, pasien menyadari kondisinya sekarang dan ingin berobat (harus
ditanyakan)
Cara mudah menanyakan insight:
Kalau menurut bapak sendiri, kondisi Bapak ini
bagaimana?
Kalau Bapak sendiri, maunya gimana dengan kondisi
Bapak?
C. Diagnosis multiaksial
- Aksis I: gangguan depresi sedang
- Aksis II: tidak ada diagnosis
- Aksis III: tidak ada diagnosis
- Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan karena dituduh mencuri
- Aksis V: GAF 60
D. Tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis
- Jelaskan mengenai diagnosis pada pasien, terutama bahwa kondisi fisiknya sejauh
pemeriksaan dilakukan masih dalam batas normal. Kemungkinan gangguan yang
dialami berasal dari gangguan psikis.
- Jelaskan bahwa pemberian obat antidepresan memerlukan waktu lama untuk
bekerja, maka dari itu pasien harus minum obat dengan rutin. Berikan support
kepada pasien, puji pasien karena dia masih memiliki semangat untuk mencari
pekerjaan, ingatkan untuk tidak menyerah. Dukung pasien untuk terus berdoa dan
berpikir positif.
- Jelaskan bahwa ada baiknya pasien konsultasikan ke SpKJ. Tekankan bahwa berobat
ke psikiater bukan berarti pasien tersebut gila. Alasan perlunya konsultasi ke
psikiater adalah agar bisa berkonsultasi dengan lebih baik lagi dan bisa mendapat
pengobatan dengan lebih baik lagi. Siapkan rujukan
- Obat: fluoxetine 1x 20 mg
Pada pasien depresi, Anda harus secara reflex menanyakan 3 hal: MLM
1. Mood: Bapak kelihatannya sedih. Bagaimana suasana perasaan Bapak
belakangan ini? atau apa Bapak dari kemarin rasanya sedih terus?
2. Lelah: Bapak merasa lebih cepat capek daripada biasanya? atau aktivitas
bapak sehari-hari gimana di tempat kerja?
3. Minat: Pak, hobi sebelumnya ngapain? Apa pernah coba lagi hobinya tersebut?
55
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tomi
20 tahun
Laki-laki
Guru TK
Belum menikah
Tidak diketahui
Keluhan utama
Marah-marah
Keluhan
RPS dari
alloanamnesis
dengan kakak
pasien
56
RPS dari
autoanamnesis
Tambahan RPS
autoanamnesis
Sudah diobati?
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
57
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Teknik anamnesis:
Kadang dalam OSCE, pasien psikiatri dibawa oleh anggota keluarganya. Inilah yang harus
Anda lakukan agar jalannya wawancara bisa mulus:
1) Selalu awali dengan mencari informasi dari orang yang membawa (bisa istri, kakak,
ortu). Singkat saja, cukup 1-2 menit, yang penting Anda tahu mengapa pasien dibawa,
sedikit informasi tambahan tentang keluhan terkait, dan segera tanyakan apa pasiennya
bisa saya ajak ngomong, Pak? Jangan terlalu lama menanyakan orang yang mengantar,
karena kita tidak akan mendapat informasi apapun. Informasi harus didapatkan terutama
dari pasien
2) Switch ke pasien. Perkenalan dengan pasien, konfirmasi ulang informasi dari pengantar.
Dalam kasus ini, kata kakaknya, tadi pagi mister melempar kakaknya dengan gelas. Apa
benar? Bisa diceritakan? Terus katanya udah ngurung diri di kamar? Apa benar nggak
makan?
Berbeda dengan kasus sebelumnya, di sini dari awal sudah jelas ini merupakan kasus
psikiatri, jadi tidak perlu lama-lama membahas tentang kondisi penyerta (apakah ada batuk,
pilek, demam?). Tapi selalu coba untuk hubungkan pernyataan pasien ke kondisi kesehatan,
contohnya kalau pasien bilang saya nggak tidur 3 hari, Dok, kita bisa tanyakan wah, kalau
orang nggak tidur 3 hari kan capek dan bahkan bisa sakit. Mister sendiri bagaimana?
Cari di sini: mood, riwayat depresi sebelumnya, konsumsi obat/zat tertentu, halusinasi,
waham, akhiri dengan mencari insight, tanyakan bagaimana menurut pasien kondisinya saat
ini. Kemungkinan pasien akan mengatakan kondisinya sangat sehat.
3) Kembali ke pengantar. Bagian menjelaskan tentang kondisi pasien, rencana pengobatan,
kemungkinan perlu dirujuk, lebih mungkin dijelaskan kepada orang yang mengantar (karena
insight pasien buruk)
58
Insight: buruk, pasien tidak menyadari dirinya sakit (ditanyakan saat wawancara)
C. Diagnosis dan DD
- Aksis I: gangguan bipolar episode manik dengan ciri psikotik
- Aksis II: tidak ada diagnosis
- Aksis III: tidak ada diagnosis
- Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan
- Aksis V: GAF 40
D. Tatalaksana
- Lithium 3x300 mg
E. Rujukan
- Jelaskan kepada kakak pasien bahwa kondisi ini bisa membahayakan si pasien sendiri
maupun orang lain, maka dari itu ada baiknya pasien dikonsultasikan ke SpKJ.
Jelaskan bahwa dengan berkonsultasi ke psikiater, pasien bisa mendapatkan
konsultasi dan pengobatan yang lebih baik. Siapkan rujukan
Pada pasien bipolar atau mania, Anda harus secara reflex menanyakan hal berikut
1. Semangat berlebih: Bapak kelihatan semangat sekali, Pak. Apa belakangan ini
selalu seperti ini?
2. Riwayat depresi: kalau sebelumnya pernah nggak pak sedih yang berat?
3. Ide kebesaran: bandingkan dengan orang lain. Bapak kok nggak capek, padahal
kan nggak tidur? Orang biasa kan pasti capek atau Kok bisa bapak mendapat
semangat yang luar biasa? Orang lain kan nggak bisa seperti itu?
59
Reproductive System
Pengantar untuk pengajar
A. Pengantar untuk pengajar (10 menit)
Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI, dan harus
dikuasai setelah melewati pos ini:
1. Antenatal care
2. Asuhan persalinan normal termasuk penyulit persalinan
3. Keluarga Berencana
4. Screening: IVA/Pap smear
B. Simulasi dengan Feedback (60 menit)
Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu dan meminta murid secara
berurutan/acak untuk memberikan pembahasan. Pengajar diminta dapat langsung
memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario.
C. Simulasi Peserta (40 menit)
Peserta diberi kesempatan untuk melakukan simulasi materi yang telah dijelaskan dalam
kelompok kecil. Pengajar terlibat pasif dan diharap dapat memberikan penilaian individual
yang akan disampaikan pada 10 menit terakhir.
D. Feedback untuk murid (10 menit)
Pengajar diharap dapat memberi feedback pada murid dan memberi kesimpulan singkat.
60
Langkah/prosedur
INFORMED CONSENT
1.
2.
3.
Menjelaskan bahwa prosedur dapat menimbulkan rasa tidak nyaman bagi pasien
namun tidak akan membahayakan bayi
4.
5.
II
PERSIAPAN
5.
A. PASIEN
Kassa dan larutan antiseptik
Kateter
Spekulum dan bengkok
Meja instrumen
Tempat tidur ginekologi
Lampu
B. PEMERIKSA
Sarung tangan steril
Apron
Sabun dan air bersih
Handuk kering bersih
III
MEMPERSIAPKAN PASIEN
61
Langkah/prosedur
7.
8.
9.
10.
IV
11.
12.
Membuka lipatan sarung tangan, mengambil sisi dalam sarung tangan kuru
dengan jempol dan telunjuk tangan kanan, kemudian mengenakan di tangan kiri
dan mengetatkannya dengan menarik bagian dalam ujung sarung tangan
13.
Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri (yang telah mengenakan
sarung tangan) dengan menyusuri lipatan sarung tangan dengan jari tangan kiri,
kemudian memegang ujung sarung tangan dengan jempol kiri
14.
Mengenakan sarung tangan pada tangan kanan, sesuai jari, dan mengeratkan
dengan menarik ujung sarung tangan
V.
PEMERIKSAAN
15.
16.
17.
18.
Membuka lipatan antara labia mayor, memeriksa orificium urethra dan introitus
vagina (jika kandung kemih belum kosong, dapat menggunakan kateter untuk
mengosongkan buli)
19.
Meraba sisi kanan dan kiri laboa mayor (terutama kelenjar Bartholin) dengan
jempol dan telunjuk (observasi dan catat abnormalitas yang ditemukan)
20.
Mengambil spekulum dengan tangan kanan, meletakkan ujung telunjuk kiri pada
introitus (untuk membuka), meletakkan kepala spekulum paralel dengan introitus
(memastikan tidak ada bagian yang tertahan) kemudian memasukkan bilah ke
dalam lumen vagina
21.
Setelah dirasa cukup dalam, putar spekulum 90o hingga pegangan menghadap ke
bawah
22.
Mengatur bilah atas dan bawah dengan membuka kunci (hingga tiap bilah
mencapai dinding vagina atas dan bawah)
23.
Menyesuaikan posisi bilah hingga lumen vagina dan portio terlihat (observasi
ukuran dan warna potio, dinding vagina atau fornix dan sekret)
62
Langkah/prosedur
24.
Setelah melakukan inspeksi, melepaskan kunci, rotasi 90o ke atas (hingga bilah
paralel dengan introitus) kemudian mengeluarkan spekulum
25.
26.
Pemeriksa berdiri, membuka labia mayor dengan jempol kiri dan telunjuk,
kemudian meletakkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam vagina
(vaginal toucher)
27.
Meletakkan ujung jari kiri pada area suprasimfisis, kemudian menentukan batas
fundus uteri (jika ukurannya bisa dipalpasi)
28.
Dengan tangan di vagina, tentukan ukuran, konsistensi, dan arah uterus. Juga
lakukan pemeriksaan konsistensi serviks dan parametrium
29.
Memindahkan jari ke arah ismus (menentukan tanda hegar, mencoba agar jari di
dalam dan di luar saling bersentuhan
30.
31.
32.
VI.
PENCEGAHAN INFEKSI
33.
34.
35.
36.
37.
VII.
38.
39.
VIII.
40.
41.
63
Langkah/prosedur
42.
43.
44.
45.
64
PENYULIT PERSALINAN
Persalinan normal dapat terjadi apabila setidaknya tiga faktor terpenuhi, yakni faktor power,
passage, dan passenger (3P). Apabila terjadi penyimpangan pada salah satu faktor, dikatakan
terjadi persalinan distosia, sehingga memerlukan intervensi agar well born baby dan well
health mother.
1. Power (Kekuatan his dan meneran)
His (kekuatan kontraksi otot rahim) yang normal dimulai dari sisi fundus, menjalar ke seluruh
otot rahim, dengan kekuatan yang adekuat. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali
ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim.
Kelainan kontraksi otot rahim adalah:
1. Inersia uteri. His yang lemah, pendek, dan frekuensinya lebih jarang dibanding his
normal yang terbagi menjadi: (1) Inersia uteri primer. Bila sejak semula kekuatannya
sudah lemah; (2) Inersia uteri sekunder. His pernah cukup kuat, tetapi kemudian
melemah.
2. Tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga otot rahim tidak dapat
kesempatan relaksasi. Hal ini terjadi sebagai akibat persalinan presipitatus, yakni
persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Komplikasinya termasuk asfiksia
intrauterin hingga kematian janin dalam rahim.
3. Inkoordinasi kontraksi otot rahim. Hal ini dapat disebabkan faktor usia pasien yang
relatif tua, pimpinan persalinan yang tidak tepat, induksi persalinan dengan oksitosin,
rasa takut dan cemas.
Untuk mengatasi hal ini, diperlukan pencatatan partograf yang baik, sehingga kelainan pada
faktor power dapat dikenali dini dan dapat dilakukan penatalaksanaan yang sesuai.
2. Passage (jalan lahir)
Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri
dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Jalan lahir merupakan komponen yang tetap, yang
sulit dilakukan modifikasi. Kemungkinan terjadi penyulit prsalinan akibat jalan lahir apabila:
(1) Kepala janin belum turun pada minggu ke 36 yang disebabkan janin terlalu hesar, panggul
sempit, terdapat lilitan tali pusat dan terdapat hidrosefalus. (2) Kelainan letak: letak lintang,
letak sungsang. (3) Pada multipara, panggul sempil diduga akibat riwayat persalinan yang sulit
dan persalinan dengan tindakan operasi. Penyulit persalinan akibat jalan lahir dapat pula
disebabkan permasalahan pada serviks (misal kaku atau edema), vagina (septum atau tumor),
himen dan perineum (himen imperforata, himen elastik atau perineum kaku sehingga
memerlukan episiotomi yang luas), kelainan bentuk panggul, ketidakseimbangan ratio
sefalopelvik. Adanya tumor di jalan lahir juga dapatmenyebabkan kepala bayi tidak bisa turun,
seperti pada kasus mioma atau polip uteri
3. Passenger
Faktor dari bayi yang dapat menjadi penyulit persalinan, termasuk (1) kelainan bentuk dan
besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia, (2) kelainan pada letak kepala:
presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput, (3) kelainan
letak janin: letak sungsang, letak lintang, presentasi rangkap (kepala-tangan, kepala-kaki,
kepala-tali pusat).
65
PERSALINAN NORMAL
No
I.
1
LANGKAH/PROSEDUR
Mengenali Tanda Persalinan Kala Dua
Mendengar & melihat adanya Tanda Persalinan Kala Dua
Dorongan untuk meneran
Peningkatan tekanan pada anus
Penonjolan perineum
Dilatasi vulva dan sphincter ani
II
2
Persiapan persalinan
Memastikan peralatan persalinan dan obat persalinan serta kemungkinan
penyulit* pada ibu dan neonatus dipersiapkan. Persiapan resusitasi: tempat
tidur datar, bersih, kering, hangat, tiga handuk bersih dan kering, alat
penghisap, lampu 60 watt yang berjarak 60cm di atas bayi
Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu dan diatas tempat resusitasi
Memastikan 1 ampul Oxytocin (10 unit) dan jarum sekali pakai pada
perlengkapan persalinan
Menggunakan apron
Melepas semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan tissue atau handuk bersih
Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
Membersihkan vulva dan perineum dari arah anterior ke posterior dengan kapas atau
kassa dengan air DTT
Dekontaminasi: rendam sarung tangan dan tangan pada larutan klorine 0.5%, rendam
sarung tangan dalam posisi terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah
melepas sarung tangan
10
Mengevaluasi denyut jantung janin setelah kontraksi / selama relaksasi uteri untuk
memastikan denyut jantung janin dalam batas normal (120-160x/menit)
Melakukan tindakan yang tepat bila denyut jantung janin abnormal
66
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
11
Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam
kondisi baik, dan bantu ibu untuk mencari posisi persalinan yang nyaman
a. Menunggu hingga ada dorongan untuk meneran, diikuti observasi kondisi ibu
dan janin (mencatat semua temuan)
b. Menginformasikan kepada keluarga mengenai partisipasinya dalam
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12
Meminta anggota keluarga untuk membantu posisi ibu selama proses persalinan
(ketika ada dorongan untuk meneran dan didapatkan kontraksi uteri, bantu ibu pada
posisi nyaman atau posisi setengah duduk). Memastikan ibu merasa nyaman.
13
Memimpin ibu untuk meneran jika ada dorongan yang kuat untuk meneran
Membimbing ibu untuk mendorong secara tepat dan efektif
Memberi semangat ibu untuk meneran dan memperbaiki metode meneran
ibu
Membantu ibu untuk menemukan posisi nyaman selain supinasi terus
menerus
Menyarankan ibu untuk beristirahan di antara setiap kontraksi
Menyarankan anggota keluarga untuk memberi semangat pada ibu
Memastikan ibu minum yang cukup
Mengevaluasi denyut jantung janin setelah setiap kontraksi
Merujuk segera bila bayi belum lahir setelah meneran selama 120 menit
untuk primigravida atau 60 menit untuk multigravida
14
Menyarankan ibu untuk berjalan, jongkok atau pada posisi nyaman jika belum ada
rasa untuk meneran dalam 60 menit
Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu, jika kepala bayi
telah tampak pada vulva dengan diameter 5-6cm
16
17
18
Saat kepala bayi terlihat di vulva pada 5-6cm, melindungi perineum dengan satu
tangan yang ditutupi kain bersih dan kering. Dengan tangan yang lain memegang
kepala bayi pada posisi defleksi dan membantuk kelahiran kepala bayi. Menyarankan
ibu untuk meneran perlahan dan bernapas cepat dan dangkal
67
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
20
Memastikan kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil langkahyang tepat jika
terjadi, dan lanjutkan dengan proses persalinan bayi
Jika liliItan tali pusat longgar, buka lilitan melalui kepala bayi
Jika lilitan tali pusat kencang, klem tali pusat pada dua tempat dan gunting tali
pusat di antara klem
21
Persalinan bahu
22
Setelah rotasi kepala eksternal, pegang diameter biparietal kepala. Menyarankan ibu
untuk meneran pada setiap kontraksi. Perlahan-lahan gerakkan kepala janin ke
bawah dan distal hingga bahu anterior lahir di bawah arkus pubis, dan gerakkan
kepala ke atas distal untuk melahirkan bahu posterior
Setelah bahu lahir, geser tangan anterior untuk memegang kepala bayi dan tangan
posterior pada bahu anterior dan gerakkan secara perlahan menyusuri sisi anterior
tubuh dan ekstrimitas
24
Setelah badan dan tungkai atas lahir, tangan terus menyusuri punggung, pantat,
ekstimitas bawah dan kaki
68
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
32. Mengatur posisi bayi agar terjadi kontak kulit ke kulit dengan ibu
Letakkan bayi pada posisi pronasi. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel pada perut dan dada ibu. Usahakan agar posisi kepala bayi di
antara payudara ibu, sedikit dibawah puting
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan selimut hangat dan menutupi kepala bayi
VIII. Manajemen Aktif Persalinan Kala III
69
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
38. Setelah plasenta tampak pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga membran amnion terpuntir dan
lahir lengkap dan letakkan plasenta pada tempatnya
Jika membran tidak lengkap, mengenakan sarung tangan steri dan lakukan
eksplorasi sisa plasenta dan gunakan tangan untuk mengambil plasenta yang
tersisa
Pijat Uterus
39. Segera setelah plasenta dan membran amnion lahir, lakukan pijatan (fundus) uteri,
meletakkan telapak tangan pada fundus dan melakukan gerakan memutar yang
lembut (pijat) hingga kontraksi uterus teraba
Mengambil tindakan yang tepat bila uterus belum berkontraksi setelah pijat
uteri
IX. Mengevaluasi Perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta, sisi maternal dan fetal dan memastikan membran
utuh dan lengkap, masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat yang
telah disediakan
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi vagina dan perineum. Melakukan penjahitan jika
laserasi menyebabkan perdarahan
Jika ditemukan laserasi atau trauna yang menyebabkan perdarahan aktif,
lakukan penjahitan dan homeostasis
X. Prosedur Post-partum
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan vagina
43. Membiarkan bayi kontak kulit pada dada ibu setidaknya 1 jam
70
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
Sebagian besar bayi akan berhasil menyusui dini dalam 30-60 menit.
Menyusui pertama biasanya berlangsung selama 10-15 menit. Menyusui dari
satu payudara sudah cukup
Membiarkan bayi melakukan kontak kulit selama 1 jam meski bayi sudah
menyusu
44. Setelah 1 jam, melakukan pemeriksaan fisik bayi neonatus, memberikan salep mata
antibiotik profilaksis, dan penyuntikan vitamin K 1 mg IM pada paha anterolateral kiri
45. Setelah 1 jam penyuntikan vitamin K, memberikan imunisasi Hepatitis B pada paha
anterolateral kanan
Meletakkan bayi dalam jangkauan ibu sehingga dapat disusui sewaktu-waktu
Meletakkan bayi pada dada ibu jika bayi beum menyusu pada satu jam
pertama, dan biarkan terbaring hingga berhasil menyusui
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi uteri dan mencegah perdarahan vagina
2-3 kali pada 15 menit pertama setelah persalinan
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah persalinan
Setiap 20-30 menit pada jam kedua setelah persalinan
Jika kontraksi uterus tidak adekuat, lakukan tatalaksana pada kasus Atonia
uteri
47. Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk melakukan pijat uteri dan mengevaluasi
kontraksi uteri
48. Mengevaluasi dan memperkirakan jumlah kehilangan darah yang terjadi
49. Memantau nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan
Menilai suhu ibu setiap jam pada dua jam pertama setelah persalinan
Melkukan intervensi yang sesuai bila ditemukan kelainan
50. Mengevaluasi kembali bayi dan memantau setiap 15 menit untuk memastikan bayi
bernafas dengan baik (40 60 x/menit) dan suhu tubuh normal (36.5-37.5C)
Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, merintih atau retraksi, lakukan
resusitas! Dan segera rujuk ke rumah sakit
Jika nafas cepat (takipnea), rujuk segera
Jika ekstrimitas teraba dingin, pastikan suhu kamar cukup hangat, posisikan
bayi untuk kontak ke kuit ibu dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut
(KMC)
Kebersihan dan Keamanan
51. Letakkan instrumen pada larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci
dan bersihkan peralatan setelah dekontaminasi.
52. Buang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai (medis dan non
medis)
53. Memebersihkan ibu dengan air steril. Bersihkan sisa cairan amnion, sekret dan darah.
Bantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering.
71
PERSALINAN NORMAL
No
LANGKAH/PROSEDUR
54. Memastikan ibu nyaman. Membantu ibu untuk menyusui. Menganjurkan keluarga
untuk memberi ibu makan dan minuman
55. Dekontaminasi tempat tidur bersalin dengan larutan klorin 0.5%
56. Membersihkan sarung tangan yang digunakan di dalam larutan klorin 0.5% dan
merendam secara terbalik selama 10 menit
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi (Pencatatan)
58. Melengkapi Partograph (depan dan belakang). Memantau tanda vital dan tatalaksana
kala IV
72
73
13. Bila perlu, oleskan kembali asam asetat atau usap leher rahim dengan swab bersih untuk
menghilangkan mukosa, darah atau debris. Buang swab ke dalam kantung plastik.
14. Bila pemeriksaan visual telah selesai, gunakan swab baru untuk menghilangkan sisa cairan
asam asetat dari leher rahim dan vagina. Buang swab ke dalam kantung plastik.
15. Lepaskan spekulum dan lakukan dekontaminasi dengan meletakkan spekulum dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
16. Lakukan pemeriksaan bimanual
17. Minta ibu untuk duduk, turun dari meja periksa dan berpakaian.
18.
Bersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan
klorin 0,5%, cairan deterjen dan air bersih.
19. Rendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Lepaskan
sarung tangan dengan membalik sisi dalam ke arah luar.
20. Cuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih lalu keringkan.
21. Catat hasil tes IVA dan temuan lain pada rekam medis.
Jika didapatkan lesi putih gambarkan peta leher rahim dan daerah lesi putih pada rekam
medis.
74
Genitourinaria
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos genitourinaria ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mampu menganalisa infeksi menular seksual.
2. Mampu menganalisa kasus nyeri kolik
3. Mampu menganalisa infeksi menular seksual dan infeksi saluran kemih
Pengantar (10 menit)
Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI
Batu saluran kemih, ISK, IMS, BPH
Sehingga hal yang harus dikuasai setelah melewati pos ini:
Anamnesis dan PF khusus genitourinaria
Penunjang: Urinalisis, BNO-IVP, swab duh
Simulasi dengan Feedback (50 menit)
Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu batu saluran kemih dimana
pengajar berperan sebagai dokter dan peserta sebagai asisten. Pengajar diminta dapat
langsung memberikan feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama
pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus obstruksi
pada genitourinaria (BPH)
Simulasi Peserta (40 menit)
Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu infeksi menular seksual dimana
pengajar berperan sebagai pasien (yang memberikan informasi) dan murid sebagai dokter.
Pengajar terlibat pasif dan tidak langsung memberikan feedback atau tambahan selama
pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang
berkaitan dengan kasus infeksi.
Feedback untuk @murid (20 menit)
Pengajar diharap dapat memberi feedback sehubungan dengan skenario kedua dan memberi
kesimpulan singkat.
75
OVERVIEW GENITOURINARI
ANAMNESIS
Nyeri
Nyeri yang berasal dari traktus genitourinari biasanya dirasa cukup hebat dan umumnya
berhubungan dengan gejala obstuksi saluran kemih atau adanya inflamasi. Inflamasi pada
sistem GU dirasa sangat hebat bila melibatkan parenkim organ GU, akibat adanya edema dan
distensi kapsula yang menyelubungi organ. Tumor pada sistem GU biasanya tidak
menyebabkan nyeri kecuali terjadi obstruksi atau telah menginfiltrasi saraf pada jaringan
sekitar
Nyeri renal. Biasanya disebabkan distensi akut pada kapsula renalis, akibat inflamasi atau
obstruksi. Nyeri akibat inflamasi memiliki intensitas yang sama, namun nyeri akibat obstruksi
dirasa sebagai nyeri hebat yang hilang timbul. Nyeri pada ginjal juga dapat berhubungan
dengan gejala gastrointestinal atau dari iritasi pada nervus costae.
Nyeri ureter. Biasanya dirasa akut dan sekunder akibat obstruksi. Nyeri dirasa akibat distensi
akut ureter dan diperberat hiperperistaltis dan spasme otot polos ureter.
Nyeri Buli. Biasanya akibat overdistensi buli karena retensi akut atau akibat inflamasi. Nyeri
suprapubik yang dirasa konstan dan tidak berhubungan dengan retensi urin jarang sekali akibat
sistem GU. Kondisi inflamasi buli dirasa sebagai rasa tidak nyaman suprapubik.
Nyeri Prostat. Biasanya sekunder akibat inflamasi denan edema sekunder dan distensi kapsul
prostat.
Nyeri penis. Pada penis flaksid biasanya akibat inflamasi buli atau uretra dengan nyeri menjalar
ke meatus uretra. Nyeri saat penis ereksi mungkin diakibatkan Peyronie disease atau
priapismus.
Nyeri testis. Nyeri primer berasal dari skrotum akibat epididimitis atau torsio akut pada testis
atau apendiks testikular. Nyeri skrotum kronik biasanya berhubungan dengan kondisi
noninfamasi seperti hidrokel atau varikokel, dan nyeri dirasa tumpul, sensasari berat dan tidak
menjalar. Nyeri pada ginjal atau retriperitoneum juga dapat menyebabkan nyeri testis karena
hubungan embriologis yang relatif dekat.
Hematuria
Hematuria adalah kondisi ditemukannya darah pada urin, secara pasti apabila ditemukan lebih
dari 3 RBC/lpb. Perlu diketahui apakah hematuri gross atau mikroskopi, waktu terjadinya
hematuri, hubungannya dengan nyeri, apakah ada bekuan darah (dengan bentuk tertentu).
Lower Urinary Tract Symptoms
Gejala Iritatif. Frekuensi terjadi akibat peningkatan urinary output atau penurunan
kapasitas buli. Nocturia adalah frekuensi yang terjadi malam hari. Frekuensi di siang hari
tanpa nokturia biasanya berhubungan dengan penyebab psikogenik dan berhubungan
dengan kecemasan. Nokturia tanpa frekuensi dapat ditemukan pada pasien dengan CHF.
Disuria adalah nyeri berkemih akibat inflamasi.
Gejala obstruksi. Berkurangnya pancaran urine karena bladder outlet obstruction atau
BPH. Hesitancy dirasa sebagai keterlambatan mikturisi setelah relaksasi sphincter urinari.
Intermittency terjadi aliran urine yang mengalami involuntary start-stopping. Postvoid
dribbling merupakan sisa urine setelah akhir mikturisi. Straining adalah penggunaan otot
abdomen untuk berkemih (mengedan).
Inkontinesia
76
Inkontinensia adalah kehilangan urin yang tidak disadari. Dapat dibedakan menjadi continous
incontinence (akibat fistula), stress incontinence (saat terjadi peningkatan tekanan
intraabdomen), urgency incontinence (tidak dapat menahan berkemih), oferflow urinary
incontinence (sekunder akibat retensi urine), enuresis (inkontinensia saat tidur).
Riwayat Penyakit.
Riwayat penyakit sebelumnya dengan sekuel urologi biasanya ditemukan pada pasien DM,
infeksi kronik, hipertensi, gangguan saraf, dan penyakit lainnya. Riwayat penyakit keluarga
yang ditanyakan termasuk penakit genetik seperti adult polycystic kidney disease, tuberous
sclerosis, von Hippel Lindau disease, renal tubular acidosis, and cystinuria. Riwayatkanker
pada keluarga juga perlu diketahui. Riwayat terapi, seperti antihipertensi, psikotropik, dan
lainnya, juga dapat menyebabkan keluhan sistem GU. Selain itu riwayat operasi sebelumnya,
merokok dan konsumsi alkohol, serta alergi merupakan hal lain ang harus ditanyakan saat
anamnesis.
PEMERIKSAAN FISIS
Ginjal. Dipalpasi dengan pasien pada posisi supine, ginjal diangkat dari belakang dengan
tangan yang lain pada sudut kostovertebra (pemeriksaan bimanual).
Buli. Buli normal tidak bisa dipalpasi atau diperkusi hingga setidaknya terdapat 150ml urine
didalamnya. Perkusi lebih baik daripada palpasi untuk mengetahui distensi buli. Dapat juga
dilakukan pemeriksaan bimanual dengan satu tangan di posisi suprapubik, sementara tangan
yang lain pada vagina (perempuan) atau rektum (laki-laki).
Penis. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, preputium harus di retraksi untuk melihat
kemungkinan inflamasi pada glans. Sebagian besar kanker penis ditemukan pada pria yang
tidak disirkumsisi dan berawal dari preputium atau glans penis. Meatus uretra dan lapisan
dermatologis penis juga tidak boleh luput dari pemeriksaan.
Skrotum. Dilakukan perabaan testis, epididimis, dan vas deferens. Pemeriksaan dilakukan
menggunakan ujung jari. Apabbila diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan
seperti transiluminasi untuk melihat massa skrotum padat atau kista.
Rektum dan Prostat. DRE harus dilakukan pada semua pasien pria di atas 40 tahun dan semua
usia yang mengeluhkan keluhan urologi. DRE diwali dengan memisahkan pantat, inspeksi
anus untuk kemungkinan patologi. Kemudian secara perlahan memasukkan jari telunjuk
dengan lubrikasi ke dalam anus. Masukan satu ruas jari di awal untuk merelaksasi anus.
Perkiraan jepitan tonus sfingter ani penting untuk kemungkinan penyakit neurogenik. Setelah
beberapa detik, TSA akan relaks sehingga jari dapat dimasukkan tanpa nyeri berarti. Ujung
jari kemudian menyapu prostat, niai ukuran dan konsistensi serta permukaan prostat. Dinilai
pula mukosa ani apakah teraba kelainan. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan feses.
77
78
3. Sifilis
- Penyebab : Treponema pallidum
- Penularan : kontak seksual, infeksi jalan lahir
- Gejala klinis :
Sifilis dini
- Sifilis primer (S1)
o masa inkubasi 2-4 minggu
o anamnesis : merah-merah/luka pada genitalia, tanpa gejala konstitusi
o tanda : muncul papul lentikular yang permukaannya segera mengalami
erosi, kemudian menjadi ulkus durum (bulat, soliter, dasarnya jaringan
granulasi kemerahan, bersih, tidak bergaung, berindurasi). Pada pria di sulkus
koronarius, pada wanita di labia minor dan mayor
o sembuh sendiri sekitar 3-10 minggu
o 1minggu setelah lesi menghilang muncul pembesaran KGB inguinal
- Sifilis sekunder (S2)
o anamnesis: anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nyeri kepala, demam
yang tidak tinggi, arthralgia. Kelainan kulit tidak spesifik dan umumnya tidak
gatal. Dapat terjadi kelainan pada KGB, mukosa, mata, hepar, tulang, dan
saraf.
o Tanda : Kelainan kulit menyerupai berbagai penyakit (the great imitator:
roseola, papul, pustul, dll).
- Sifilis laten dini
o Gejala klinis (-),infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah (+), tes CSF (-).
- Sifilis stadium rekuren
o Dapat terjadi secara klinis (kelainan kulit mirip S2) atau serologik (negatif jadi
positif) karna pengobatan yang tidak adekuat.
Sifilis lanjut
- Sifilis laten lanjut
o Tidak menular, pemeriksaan serologik positif.
o Dapat berlangsung hingga bertahun-tahun.
- Sifilis tersier (S3)
o Lesi pertama muncul setalah 3-10 tahun S1
o Anamnesis : kelainan kulit seluruh tubuh, nyeri pada tulang, gangguan GI
o tanda : guma soliter atau multipel (infiltrat sirkumskripkronis, biasany
melunak, dan destruktif). Kulit eritematosa, dapat terjadi perforasi dan keluar
cairan seropurulen, dapat juga disertai jaringan nekrotik. Muncul nodus
tersebar warna merah klecoklatan, dapat menjadi ulkus, bagian yang belum
sembuh dapat tertutup skuama (psoriasiformis). Pembesaran KGB jarang
terjadi. Dapat mengenai mukosa, tulang dan organ dalam.
- Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan T. pallidum: berwarna putih pada latar gelap di bawah mikroskop
o Tes serologik sifilis (non-treponema VDRL dan treponemal TPHA, FTA abs):
S1 : TSS negatif kemudian menjadi positif rendah
S2 : TSS positif agak kuat menjadi positif sangak kuat
S3 : TSS positif lemah atau negatif
o Pemeriksaan radiologis : melihat kelainan pada tulang, dan organ-organ dalam
- Tatalaksana
79
S1/S2:
o Penisilin G benzatin dosis total 4,8juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 6juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 4,8juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
Sifilis laten
:
o Penisilin G benzatin dosis total 7,2juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 12juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 7,2juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
S3
:
o Penisilin G benzatin dosis total 9,6juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 18juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 9,6juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
4. Ulkus Mole
- Penyebab : Haemophilus ducreyi
- Penularan : kontak seksual
- Gejala klinis :
- masa inkubasi 1-14 hari
- lesi daerah genital multipel (papul vesiko-pustul ulkus)
o anamnesis
: luka pada genital, demam, malese
o tanda
: ulkus kecil, lunak, tidak ada indurasi, berbentuk cawan,
pingggir tidak rata, bergaung, dikelilingi halo eritema, sering tertutup
jaringan nekrotik, mudah berdarah, nyeri
- Pemeriksaan penunjang
- Pewarnaan gram
:basil berkelompok atau membentuk rantai
- Histopatologik
:
o Daerah superficial ulkus : netrofil, fibrin, eritrosit, jaringan nekrotik
o Daerah tengah
: pembuluh kapiler darah baru dengan
proliferasi endotel lumen tersumbat trombosis
o Daerah dalam
: infiltrat padat terdiri dari sel-sel limfoid
- Terapi: Kotrimoksazol 2x960 mg selama 10 hari
80
HERPES GENITAL
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Genitourinari - Herpes
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang pria 25 tahun, datang dengan keluhan timbul lenting berair
pada kemaluan sejak 2 hari lalu.
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang sesuai
4. Tatalaksana farmakologi pada pasien
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan utama
Anamnesis
Tn Ardi
25 tahun
Laki-laki
Supir bus
Sudah menikah
SMP
Keluhan
Seorang pria 25 tahun, datang dengan keluhan timbul lenting berair
pada kemaluan sejak 2 hari lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Seorang pria 25 tahun, bekerja sebagai supir truk antar kota, datang
dengan keluhan timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari
yang lalu. Lenting terasa gatal dan panas. Sebelum muncul lenting
sendi terasa nyeri dan badan dirasakan demam. Pada istri pasien
didapatkan timbul lenting di daerah kemaluan. Pasien mengaku
berhubungan seksual dengan PSK sekitar dua minggu lalu ketika
sedang perjalanan ke Surabaya. Menurut pasien kejadian tersebut
baru pertama kali dialaminya.
Pemeriksaan
81
PF
Penunjang
5
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN Herpes Genital
A. Anamnesis
- Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
- Inform consent bahwa kita akan bertanya, dan apa yang dibicarakan adalah rahasia
medis
- Menanyakan identitas pasien dengan lengkap
- Menanyakan keluhan utama pasien : timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari
lalu
- Menanyakan keluhan penyerta:
o Gatal dan panas pada lenting
o Demam sejak sebelum muncul lenting berair
o Nyeri sendi sejak sebelum muncul lenting berair
o Pada istri terdapat keluhan serupa
- Riwayat keluhan serupa: - Riwayat pengobatan : - Riwayat keluarga : istri mengalami hal serupa
- Review sistem lain : - Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan
B. Pemeriksaan fisik
Cuci tangan terlebih dahulu
Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan
Periksa tanda vital : TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit ; S : 37 C
PF umum : teraba pembesaran kelenjar getah bening bilateral pada lipat paha bilateral
PF genitalia: terdapat lenting berair multiple pada regio genitalia tersebar merata.
C. Pemeriksaan penunjang
- Tes Tzanck: ditemukan multinucleated giant cells
D. Pengobatan
Asiklovir 5 x 200mg selama 5 hari
82
KOLIK URETER
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
GENITOURINARI - BSK
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak dapat BAK dalam
24 jam terakhir
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Diagnosis pada pasien ini?
4. Lakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
5. Lakukan rencana tatalaksana dan edukasi pada pasien
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan utama
Anamnesis
Tn Pardi
45 tahun
Laki-laki
Karyawan Pabrik
Sudah Menikah
SLTA
Keluhan
Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak dapat BAK dalam
24 jam terakhir
Riwayat penyakit sekarang
Laki-laki 45 tahun datang dengan keluhan tidak bisa BAK dalam 24
jam terakhir. Dia juga mengeluhkan nyeri pinggang kanan yang
hilang timbul sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke
skrotum. Gejala otonom (+). Pasien menyangkal riwayat terbentur
atau jatuh. Pasien mengaku jarang minum air putih, kurang dari 8
gelas dalam sehari. Pekerjaan pasien adalah buruh pabrik. Pasien
mengaku sering minum minuman energi agar tidak cepat lelah.
Pemeriksaan
83
PF
Penunjang
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
Foto BSK
Alat
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Melakukan anamnesis umum
Menanyakan keluhan utama pasien : nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak 2 hari
Menanyakan keluhan penyerta (tanya yang mengarah ke diagnosis) :
Nyeri pinggang akut hilang timbul yang menjalar dari pinggang kanan belakang
ke skrotum, disertai keringat dingin, mual, muntah
Serangan nyeri berlangsung sekitar satu jam, hilang-timbul
BAK kadang-kadang berwarna merah (-)
BAK berpasir (-)
Passing stone (-)
Riwayat pengobatan : Riwayat masuk rumah sakit : Riwayat pekerjaan: pekerja pabrik (lingkungan panas)
Riwayat kebiasaan : Jarang minum
Riwayat keluarga : Review sistem lain : Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan
B. Pemeriksaan fisik
Cuci tangan dulu
Periksa keadaan umum : tampak sakit sedang
Periksa tanda vital : TD 130/90 ; N : 100x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C
PF umum :
Nyeri tekan suprapubik (-), kesan buli-buli kosong
Nyeri ketok CVA
Pasien duduk, posisi pemeriksa dari belakang pasien
Tangan kiri di CVA, tangan kanan mengetuk tangan kiri
Lakukan kedua ginjal utk mencari adanya nyeri
C. Diagnosis: kolik ureter e.c. batu ureter kanan distal
Diagnosis banding:
Kolik renal e.c. nefrolithiasis
Kolik ureter e.c. batu ureter kanan proksimal
D. Pemeriksaan Penunjang:
Lab
Darah Rutin
Hemoglobin (g/dL)
Hasil
Rujukan
14
13-16
84
Hematocrit (%)
Leukosit (sel/uL)
Trombosit (/uL)
Kimia Darah
Ureum
Kreatinin
Asam urat
Urinalisis
Warna
Protein
Glukosa
Keton
Leukosit
Eritrosit
Sedimen
50
9500
375000
40-54
5000-10000
150000-400000
20
1.0
9.8
20 - 40
0.5 1.5
<7
Kuning jernih
+
4/lpb
2/lpb
Kristal asam urat
Kuning jernih
0-4
0-1
-
85
Musculoskeletal system
Pengantar untuk murid (10 menit)
Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI
1. Fraktur
2. Sprain, strain
3. Osteoarthritis dan keluhan pada sendi lainnya
Sehingga hal yang harus dikuasai setelah melewati pos ini:
1. Anamnesis dan PF khusus muskuloskeletal
2. Penunjang: Gambaran radiologi pada tiap kasus
3. Penatalaksanaan: Pembidaian, RICE
Simulasi dengan Feedback (50 menit)
Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu fraktur dimana pengajar berperan
sebagai dokter dan peserta sebagai asisten. Pengajar diminta dapat langsung memberikan
feedback atau tambahan selama pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini,
harus terbahas materi lain yang berkaitan dengan kasus trauma pada muskuloskeletal
(seperti, sprain-strain)
Simulasi Peserta (40 menit)
Pembahasan skenario dilakukan dengan memberi pemicu pembengkakan sendi dimana
pengajar berperan sebagai pasien (yang memberikan informasi) dan murid sebagai dokter.
Pengajar terlibat pasif dan tidak langsung memberikan feedback atau tambahan selama
pembahasan skenario. Selama pembahasan skenario ini, harus terbahas materi lain yang
berkaitan dengan kasus arthritis.
Feedback untuk @murid (20 menit)
Pengajar diharap dapat memberi feedback sehubungan dengan skenario kedua dan
memberi kesimpulan singkat.
86
87
Apabila telah stabil, dapat diminta pemeriksaan penunjang, yang dalam kasus ini dapat
berupa pemeriksaan darah lengkap + crossmatch, dan foto femur AP/Lateral.
88
89
90
SENDI
Sistim muskuloskeletal terdiri dari tulang, sendi, otot dan saraf. Kelainannya dapat berupa :
1. Kongenital dan kelainan perkembangan
2. Infeksi dan inflamasi
3. Arthritis dan kelainan rematik
4. Disfungsi metabolik dan degenerasi
5. Tumor dan lesi yang mirip dengan tumor
6. Gangguan sensoris dan kelemahan otot
7. Cedera dan gangguan mekanis yang terjadi
Gejala yang timbul umumnya adalah :
1. Nyeri
2. Kekakuan sendi
3. Bengkak
4. Kelainan bentuk (deformitas)
5. Gangguan sensibilitas
6. Gangguan fungsi
Anamnesis
Tujuan dari anamnesis adalah mengumpulkan data untuk menegakkan diagnosis kerja sambil
menyingkirkan diagnosis banding yang mungkin. Pada kasus, pasien datang dengan nyeri sendi.
Beberapa diagnosis yang mungkin: osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout arthritis, septic arthritis.
Perlu ditanyakan karakteristik yang mendalam mengenai nyeri sendi untuk menyingkirkan diagnosis
banding tersebut.
Osteoartritis: nyeri bersifat kronik, umumnya bilateral, umumnya mengenai sendi-sendi
penopang beban (lutut, pinggang, tulang belakang, jari), tidak ada tanda-tanda radang,
memberat dengan aktivitas, kaku di pagi hari <30 menit, pasien kesulitan berjalan dan
beraktivitas
Artritis rematoid: nyeri bersifat kronik, menyerang sendi-sendi kecil, ada tanda-tanda radang
(merah, bengkak), kaku di pagi hari >1 jam, ada gejala sistemik (demam, malaise)
Artritis gout: nyeri bersifat akut, intensitas berat, umumnya menyerang sendi ibu jari kaki,
bersifat unilateral, ada tanda-tanda radang, bisa dipicu oleh makanan
Artritis septik: nyeri bersifat akut, intensitas berat, unilateral, ada tanda-tanda radang, ada
riwayat trauma ke sendi yang bersangkutan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sebenarnya mulai dilakukan saat melihat pasien dengan mengobservasi
tampilan, postur dan cara berjalan. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan keadaan umum dan
lokal.
Keadaan Umum
o Perhatikan habitus dan postur pasien, cara berjalan
o Obesitas dan instabilitas postural berhubungan dengan osteoartritis
Tanda Vital
o Umumnya dalam batas normal.
o Mungkin ada peningkatan frekuensi nadi karena nyeri, serta demam
Status Generalis
o Cari penyakit di organ lain yang mungkin terlibat, seperti ginjal pada nefropati gout (ada
edema, JVP meningkat, asites) dan sebagainya
91
Inspeksi :
Perhatikan ada tidaknya DOTS (Deformitas, Open wound/luka terbuka, Tumor,
Swelling/bengkak dan tanda radang lainnya)
Palpasi
Perhatikan ada tidaknya nyeri, panas, bengkak, fluktuasi/efusi, dan krepitasi
Periksa fungsi neuro-vaskular di distal lesi. Periksa motorik dan sensorik untuk
fungsi saraf, dan denyut nadi yang untuk menilai vaskularisasi
Gerakan
Perhatikan ROM sendi, baik secara aktif maupun pasif. Bandingkan dengan sendi
yang sehat
92
FRAKTUR
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
MUSKULOSKELETAL-Fraktur
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD
RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah
membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya
dibidai.
TUGAS
Lakukan penilaian awal dan penanganan awal pada pasien!
Tentukan tindakan lanjutan pada pasien!
Peragakan pemasangan bidai!
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan utama
Tn Nur Kholid
39 thn
Laki-laki
Tukang sablon
Sudah menikah
SLTA
Keluhan
Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD
RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah
membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya
dibidai.
Riwayat penyakit sekarang
93
Riwayat
Kejadian
Riwayat Lain
Tn. Nur Kholid adalah seorang penumpang kereta api. 2 jam sebelum
datang ke rumah sakit, Saat berada di bekasi, pasien melihat seorang
nenek yang juga penumpang kereta api mengalami kesulitan waktu
hendak turun dari kereta api. Dengan bermaksud menolong, pasien
mengangkat nenek itu dan juga semua tas dan perlengkapannya. Saat
itu kaki kanan Tn. Nur Kholid tersangkut salah satu tas nenek itu
sementara kereta sudah mulai berjalan. Pada waktu kereta berjalan
pelan, dan tungkai kanan tn. Nur Kholid masih menjulur keluar kereta,
saat itulah tungkai kanannya terbentur peron kereta. Ia mengeluh
terluka dibawah lutut kanannya. Ia juga mengeluh nyeri dan sulit
digerakkan pada tungkai kanannya. Tidak ada keluhan pada bagian
tubuh yang lain. Selama kejadian pasien sadar penuh. Oleh petugas
kereta api, lukanya dibalut dan dibidai kemudian dibawa ke RSCM.
Riwayat sebelumnya
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol.
Riwayat alergi, pengobatan maupun operasi sebelumnya tidak ada.
Kehidupan social
Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pendidikan terakhirnya ialah
SMA. Pasien telah menikah dan semua keluarganya di Jawa Tengah
Pemeriksaan Fisik
Survey Primer
Survey
Sekunder
Survey sekunder
Kepala : tidak terdapat deformitas
Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II normal
Paru : sonor, vesikuler
Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal
Region cruris dextra
Status Lokalis
L : tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1
cm,
Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+)
F : nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2,
sensorik
normal
M : terbatas karena nyeri
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
Bidai
Alat
Foto penunjang
Basic life support kit
94
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisik
Survey primer dalam batas normal
Jalan nafas bebas, pernafasan spontan dengan frekuensi nafas 22x tiap menit, sirkulasi baik
dengan akral hangat, denyut nadi 88x tiap menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pasien
sadar penuh.
Survey sekunder
Kepala : tidak terdapat deformitas
Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II normal
Paru : sonor, vesikuler
Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal
Status lokalis:
Region cruris dextra
L
: tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1 cm,
Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+)
F
: nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2, sensorik
normal
M
: terbatas karena nyeri
Intruksi
Gunakan informasi ini untuk menyusun kembali hipotesis anda.
Pemeriksaan apa yang ingin anda kerjakan untuk mendukung hipotesis anda? Berikan
alasannya!
95
Pemasangan Bidai
Informed consent pemasangan bidai untuk mencegah deformitas dan cedera jaringan lunak
lebih lanjut sebelum dirujuk
Pasien diberikan analgetik
Buka pakaian pasien
Cek neurovaskular distal pada lengan kanan dan kiri, bandingkan keduanya
Tutup luka (bila ada) dengan balutan steril
Prinsip pembidaian menggunakan 2-3 buah spalk/papan yang mencakup 2 buah sendi yang
berhubungan dengan tulang yang patah. Pilih ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas
yang trauma. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.
Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan pulsasi distalnya. Bila tidak ada, coba luruskan
ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.
Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, namun jangan meluruskan secara paksa.
Fiksasi dengan kassa gulung atau elastic bandage.
Periksa kembali neurovaskular distal, dan bandingkan dengan sisi kontralateralnya
96
Pembengkakan Sendi
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
MUSKULOSKELETAL-Pembengkakan Sendi
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Pasien wanita usia 18 tahun dengan keluhan nyeri dan bengkak pada
daerah lutut kiri sejak 4 bulan SMRS.
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!
3. Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pada pasien!
4. Tentukan pemeriksaan penunjang
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Keluhan utama
Riwayat
Penyakit
Nn Wati
18 tahun
Perempuan
Mahasiswi
Belum Menikah
Keluhan
Pasien wanita usia 18 tahun dengan keluhan nyeri dan benkak pada
daeqarh lutut kiri sejak 4 bulan SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada anamnesis, pasien menjelaskan tidak ada riwayat trauma pada
daerah lutut.nafsu makan menurun tetapi berat badan relatif
menetap.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat yang spesifik.
Riwayat Penyakit Keluarga
Bibi pasien menderita kanker payu dara dan sudah diobati. Saat ini
dalam kondisi yang baik.
Riwayat Pengobatan
Riwayat pergi ke tukang urut (+).
97
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
Tambahan
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum pasien baik.Berat badan pasien 40 kg,
tinggi 155 cm, periksaan paru-paru tidak didaptkan kelainan,tekanan darah,pulsasi dan temperatur
serta respiratory rate dalam batas normal.
Pada status lokalis regio genu sinistra :
Look : bengkak (+),ukuran lingkaran 34 cm ( 32 cm pada sisi yang sehat),venektasi (-)
Feel : lebih hangat,batas tidak tegas, nyeri tekan (+), konsistensi padat.
Move : terbatas karena nyeri In local status examination (the R knee region):
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium :
- Hb
: 11,1 gr %
- Leukosit : 7.800/ul
- LED : 30 mm/hour
- Enzyme Serum Alkali Phosphatase (SAP) 278 (0-270)
- Enzyme Lactic Dehydrogenase (LDH) 351 (100-190)
Hasil pemeriksaan Plain X-ray: cor dalam batas normal, pulmo kesan metastasis
Instruksi :
Apa makna informasi di atas bagi saudar dalam mempertajam diagnosis anda
Apa pemeriksaan penunjang lebih lanjut yang saudara usulkan
Progress
Pasien menjalani pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis.
Hasil FNAB : GCT of the bone dengan kecurigaan ada fokus keganasan.
Core biopsy : sesuai dengan Giant Cell Tumor of the Bone.
98
Hematology/Oncology
PENGANTAR
KASUS PERNAH ADA: Malaria, anemia, HIV dan keganasan payudara
PERLU MEMPELAJARI: Cara menghadapi pasien curiga anemia, cara menghadapi
pasien dengan gangguan pembekuan darah, cara baca dan menjelaskan darah
perifer lengkap, apusan malaria, diagnosis HIV, pemeriksaan SADARI, kecurigaan
leukemia
99
Selain itu, karena station ini sarat dengan hasil lab, maka Anda bisa ajarkan cara
menjelaskan hasil lab kepada pasien. Contoh: nah, nilai Hb ibu rendah nih. Hb ini kalau
rendah kita sebut sebagai anemia atau kurang darah. Mungkin ibu pernah dengar di iklaniklan tipi? Nah seperti itu kira-kira, atau ibu sudah menjalani pemeriksaan hormon tiroid
dan ternyata hasilnya tinggi. Hormon tiroid ini adalah hormon yang diproduksi di kelenjar
gondok yang di leher. Fungsinya untuk mengatur metabolisme tubuh. Karena pada ibu
produksinya berlebih, akibatnya menimbulkan gejala-gejala seperti yang ibu alami:
keringetan, berdebar-debar
Trust me, it can be fun. Mereka belom merasakan edukasi beneran kepada pasien dalam
kehidupan nyata, so they will really appreciate it if you show them how to do it smoothly.
ANEMIA
1
2
JUDUL
KOMPETENS
I DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
HEMATO/ONKO - ANEMIA
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
SEORANG WANITA 39 TAHUN DATANG KE POLIKLINIK
DENGAN PUCAT DAN CEPAT LELAH (SUDAH
MEMBAWA HASIL LAB --> HASIL TERLAMPIR)
TUGAS
1. LAKUKAN ANAMNESIS
2. LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK
3. DIAGNOSIS KERJA + DD
4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
5. TATALAKSANA
4
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
FARAH
39
PEREMPUAN
100
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan
utama
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati? Pasien dulu pernah minum obat penambah darah, takut takut
karena setelah itu BAB keras sampai pernah berdarah duburnya
Lainnya
RPD
(-)
(-)
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial, Pasien sangat suka minum teh
lingkungan,
kebiasaan
5
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Beberapa tablet penambah darah.
Alat
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang wanita 39 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan pucat dan cepat
lelah sejak 3 bulan terakhir. Kebetulan pasien sudah pergi ke laboratorium atas inisiatif
sendiri karena kata sahabatnya ia kurang darah. Pasien tidak konsumsi daging sapi, memiliki
riwayat menstruasi 7 hari. Tidak pernah BAB hitam, riwayat BAB berdarah (-), serta dalam
keluarga tidak ada yang seperti ini.
Anamnesis
ANAMNESIS TAMBAHAN ANEMIA
ANEMIA SELALU pikirkan apakah INPUT KURANG ATAU OUTPUT/RUSAK
BERLEBIH
INPUT anamnesis intake makanan? Riwayat bedah/inflamasi kronik saluran
cerna
OUTPUT riwayat perdarahan (makro-mikro), hepatosplenomegali (tanda
destruksi berlebihan)
ANAMNESIS DEFISIENSI BESI
Khususnya pada wanita:
101
71
20
28
25
Rujukan
13-16
40-54
4,5-5,5
5000-10000
150.000400.000
80-100
26-34
31-37
<10
Pemeriksaan fisik
PF UMUM ANEMIA
SKENARIO: nadi 110x/menit reguler, konjungtiva anemis,
PF ANEMIA DEF. BESI VS THALLASEMIA
DEF. BESI: SKENARIO:
Ditemukan angular keilosis, jari-jemari kuku sendok (+)
Mur-mur tidak ditemukan (dapat ditemukan pada anemia berat)
Tidak terdapat hepatosplenomegali
THALLASEMIA
Terdapat hepatosplenomegali, bisa ditemukan jaundice
Hati-hati dapat kombinasi anemia defisiensi besi dengan thallasemia
Pemeriksaan Penunjang
PROFIL BESI (SI, FERRITIN, TIBC)
Lab
Serum Iron
Feritin
TIBC
Hasil
7.9
28
3.9
Rujukan
37-145 ug/dL
13-150 ng/ml
228-428 ug/dL
102
ELEKTROFORESIS HB
SKENARIO: dalam batas normal
GAMBARAN DARAH TEPI:
Pada thallasemia sering dijumpai sel target
Diagnosis
Anemia defisiensi besi
DD/ Anemia e.c thalasemia
Penatalaksanaan
NON-FARMAKOLOGIS
EDUKASI Makanan yang mengandung tinggi zat besi, edukasi mengenai halhal yang dapat membantu penyerapan besi seperti vitamin C (suasana asam),
makanan hewani.
FARMAKOLOGIS
Tablet besi oral: 200-300 mg elemen besi per hari, JANGAN LUPA EDUKASI:
Obat sebaiknya diminum sebelum makan, pemberian vitamin C dapat
membantu penyerapan besi
Efek samping yang mungkin timbul: umumnya mual, konstipasi, BAB
hitam
TARGET TERAPI, SAMPAI KAPAN??
Pemberian tablet besi bisa sampai 12 bulan, bukan hanya memperbaikin anemia (kadar Hb)
sajah, melainkan mengembalikan cadangan besi (ferritin)
SIMULASI LATIHAN
Pemeriksaan SADARI
1. Perhatikan kedua payudara. Berdirilah didepan cermin dengan tangan di sisi tubuh
dan lihat apakah ada perubahan pada payudara (ukuran, bentuk/warna kulit, atau
jika ada kerutan, lekukan seperti lesung pipi pada kulit). Perhatikan kembali kedua
payudara sambil mengangkat kedua tangan di atas kepala dialnjutkan dengan
meletakkan kedua tangan di pinggang sambil menekan agar otot berkontraksi.
Bungkukan badan lihat apakah kedua payudara menggantung sempurna
2. Dengan lembut tekan masing-masing putting dengan ibu jari dan telunjuk untuk
melihat apakah ada cairan keluar
3. Perabaan payudara (angkat lengan kiri ke atas kepala, gunakan tangan kanan untuk
menekan payudara kiri dengan ketiga jari tengah. Mulai dari daerah putting susu dan
gerakkan memutar di seluruh permukaan payudara. Rasakan jika ada:
benjolan/penebalan.
103
HEMARTROSIS
Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut setelah
terbentur kursi.
- Lakukan anamnesis tambahan pada pasien
- Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pasien
- Tentukan pemeriksaan penunjang yang menunjang / menyingkirkan diagnosis banding
serta hasil yang diharapkan berkaitan dengan kelainan pada pasien
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut
(seperti pada gambar) setelah terbentur kursi saat bermain di rumah temannya. Pasien tidak
merasakan nyeri, keluhannya hanya lutut kanan menjadi sulit di gerakan. Pada usia 4 tahun,
pasien pernah mengalami hal serupa, pada lutut kirinya, namun tidak sebesar ini. Paman
pasien sering mengalami keluhan serupa
Anamnesis
ANAMNESIS HEMARTROSIS EC HEMOFILIA
DATA YANG MENDUKUNG PADA SOAL:
Laki usia muda, dengan hemartrosis pada trauma realtif ringan PIKIRKAN gangguan
hemostasis sekunder !!! Terdapat riwayat perdarahan berulang
DATA TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN:
Riwayat saudara kandung laki yang menderita kelainan serupa? Karena hemofilia kelainan xlinked
ANAMNESIS TAMBAHAN pada kelainan hemostasis sekunder (delayed bleeding)
SINGKIRKAN HEMARTROSIS EC SEBAB LAIN
Anamnesis penggunaan obat antikoagulan, ataupunn riwayat operasi pada lutut.
Pemeriksaan Penunjang
DARAH LENGKAP
Kadar hemoglobin dapat melihat beratnya perdarahan
Parameter eritrosit normositik normokrom perdarahan, dengan hitung
retikulosit meningkat
Jumlah trombosit dalam batas normal
HEMOFILIA GANGGUAN JALUR INTRINSIK
Terdapat pemanjangan aPTT dengan PT normal
AKTIVITAS FAKTOR VIII ATAU IX
Menilai jenis hemofilia, jika
Defisiensi faktor VIII hemofilia A
Defisiensi faktor IX hemofilia B
Diagnosis: Hemofilia
TIPS MENGHADAPI PASIEN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Harus memahami hemostasis (sistem pembekuan darah) dari hemostasis primer dan
hemostasis sekunder (menjelaskan harus bisa dinamis)
o Hemostasis primer vasokonstriksi dan sumbat trombosit
o Hemostasis sekunder faktor pembekuan (jalur intrinsik, ekstrinsik dan jalur
bersama)
104
105
106
DIABETES MELLITUS
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Tn. Amin
46
laki-laki
Juru masak
Tidak menikah
Sarjana kuliner
Keluhan utama
Keluhan
Berat badan semakin lama semakin turun dari 95 kg sekarang 85
kg dalam waktu 2 bulan walaupun tidak diet.
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
107
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
1 (-)
Manekin
1. Alat glukosameter
Alat
2. Swab alkohol
3. Jarum
PEMBAHASAN
Anamnesis
KELUHAN PENYERTA?PERLU MENGARAHKAN DIAGNOSIS, Penurunan berat badan
umumnya karena:
Diabetes mellitus tipe II keluhan penyerta: poliuria, polidipsi, polifagi,
pandangan kabur, neuropati perifer (kesemutan), gatal, disfungsi ereksi Pasin
mengarah ke diagnosis DM lanjutkan anamnesis FAKTOR RISIKO!!
Keganasan riwayat keganasan dalam keluarga, adanya benjolan, TIDAK
ditemukan gejala DM lain
Malabsorpsi/maldigesti terdapat abnormalitas pada tinja seperti diare kronik,
riwayat operasi lambung atau usus halus
Hipermetabolik state anamnesis keluhan hipertiroid
FAKTOR RISIKO DM tipe II
Obesitas sentral, riwayat keluarga DM, usia > 45 tahun dengan IMT >23,
hipertensi, HDL < 35, trigliserida > 250, riwayat penyakit kardiovaskular. Pada
wanita ditambah: riwayat melahirkan bayi > 4kg, PCOS, pernah menderita DM
gestasional
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan GDS dan HbA1C
2. Tes fungsi ginjal dan fungsi hati
3. Profil lipid
4. Urinalisis
5. EKG
108
Diagnosis
DM tipe 2
Penatalaksanaan
KENDALI KADAR GLUKOSA
Edukasi
Diet hidup sehat
Latihan jasmani
Obat/insulin:
Pilar utama, apalagi pasien gemuk (insulin sensitizer) metformin dosis
1-3x 500 mg sesudah makan
Pilihan lain: sulfonilurea (glimepirid) 1x1-4 mg sebelum makan HATIHATI hipoglikemia
Pantau glukosa harian (dapat mengunakan POCT) sebaiknya sehari 2 kali
pagi dan malam sebelum tidur
TATALAKSANA KELAINAN KOMORBID
Hipertensi pilihan utama ACE/ARB contoh: valsaltan 1x80 mg
Dislipidemia statin menjadi pilihan utama kecuali trigliserida > 450 mg/dL
boleh dipertimbangakn fibrat dahulu.
Obesitas
Penyakit jantung koroner
PENAPISAN/PENGELOLAAN KOMPLIKASI
Retinopati pasien DM sebaiknya dirujuk untuk pemeriksaan mata
Nefropati pemeriksaan mikroalbuminuria, ureum, dan kreatinin
Neuropati edukasi penggunaan alas kaki
Penyakit kardiovaskular EKG, sebaiknya treadmill test
109
GRAVES DISEASE
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Dita
35
perempuan
admin
belum menikah
S1
Keluhan utama
Keluhan
Merasakan sering berdebar di dada dan sulit tidur
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
110
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
5
(-)
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Obat hipertiroid (PTU dan metimazole)
Alat
2. Beta bloker (propanolol)
PEMBAHASAN
Anamnesis
GEJALA HIPERMETABOLIK hipertiroid
Teraba masa di leher yang ikut bergerak saat menelan
Mudah lapar, nafsu makan baik berat badan stabil/cenderung turun
Rambut mudah rontok
Tremor halus
Diare (hipermotilitas saluran cerna)
Banyak/mudah berkeringat dan intoleransi terhadap panas
Berdebar hati-hati sering terjadi AF PERIKSA NADI!!
Gangguan menstruasi
SINGKIRKAN GANGGUAN IRAMA JANTUNG TANPA HIPERTIROID
Riwayat menderita penyakit jantung selain AF
Sudah perna didiagnosis kelaian jantung ataupun mengkonsumsi obat jantung
(biasa jika pasiennya lanjut usia)
SINGKIRKAN BERDEBAR KARENA SEBAB EXOGEN
Gangguan cemas apakah berdebar dipengaruhi lingkungan?
Berdebar karena obat paling sering obat flu (phenilpropanolamin atau efedrin)
Pemeriksaan Fisik
Informasi umum: Nadi (lihat EKG), tekanan darah 140/85 mmHg, eksoftalmus (+), Tremor
(+), PF tiroid terdapat masa difus yang ikut bergerak saat menelan, tidak nyeri pada
penekanan, dan tidak didapatkan bruit.
TANDA VITAL PASIEN CURIGA TIROID:
WAJIB LAPORKAN FREKUENSI NADI DAN REGULER/TIDAK!!!
STATUS GENERALIS:
EKSOFTALMUS?
PF JANTUNG KRUSIAL Dapat menilai adakah kelainan jantung lain?kardiomegali?
PF TIROID (lakukan dari belakang pasien)
Pemeriksaan kelenjar tiroid
1. INSPEKSI: Pemeriksa berada di depan penderita, identifikasi kartilago krikoid
(kelenjar tiroid tepat dibawahnya), perhatikan adanya pembengkakan, lokasi, ukuran,
nodul, bentuk. Pemeriksaan juga dilihat saat pasien diminta untuk menelan
111
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium: TSH, fT4, T3
2. Tiroid scan
3. EKG dan echo jantung
112
Diagnosis
Grave Disease
Penatalaksanaan
NON FARMAKOLOGI
Edukasi tentang penyakit tiroid agar komplience minum obat
Konsultasi jantung
Edukasi kemungkinan kegawat-daruratan dan komplikasi hipertiroid
FARMAKOLOGI
Obat anti-tiroid pilihan utama metimazole 1-2 x 10 mg (pada ibu hamil
gunakan PTU mulai dosis besar 3 x 100-300 mg
Atasi AF propanolol 3-4 x 10 mg
Pada pasien AF rapid respon perlu diberikan antiplatelet seperti aspirin 1x80 mg
untuk mencegah trombus intra-atrium
113
Gastrointestinal system
PENGANTAR
KASUS PERNAH ADA: dispepsia, infeksi parasit, hepatitis akut dan kronik,
leptospirosis
114
JAUNDICE
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan utama
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Ardi
50 tahun
laki-laki
pelaut
menikah dengan 3 anak
SMU
Keluhan
Perut terasa penuh dan badan kuning
Riwayat penyakit sekarang
6 bulan yang lalu semakin lama semakin memberat
Perut terasa penuh, dan membesar di posisi kanan. Kuning sejak 6
bulan yang lalu menurut pengakuan istri pasien, dan nafsu makan
pasien menurun. Pasien juga mengeluh sering mimisan dan mudah
lelah
115
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
5
(-)
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
(-)
Alat
PEMBAHASAN
Anamnesis
SEJAK KAPAN JAUNDICE MULAI TAMPAK
Jika akut pikirkan infeksi hepatitis A (faktor risiko paling sering adalah riwayat kontak dengan pasien
jaundice akut)
Jika kronik:
Pikirkan kolangitis/koledokolitiasis jika terdapat faktor risiko / nyeri (+)
Pikirkan sirosis/hepatoma jika terdapat faktor risiko
FAKTOR RISIKO DAN GEJALA PENYERTA
SKENARIO: riwayat penggunaan jarum suntik (+), Alkoholisme, transfusi berulang, riwayat seks bebas
faktor risiko hepatitis B atau C sirosis ataupun hepatoma disangkal
SKENARIO: terdapat penurunan berat badan dan nafsu makan
Sesak nafas?dapat terjadi bila terdapat asites ataupun efusi ec infiltrasi tumor
Gemuk, usia diatas 40 tahun, dan wanita faktor risiko batu empedu
Gejala penyerta pasien jaundice:
Pada usia lanjut dengan pembesaran hati tanpa splenomegali? Pikirkan hepatoma
Jika usia muda, riwayat pucat, hepatosplenomegali kelainan darah ?
BAK berwarna gelap karena jaundice intrahepatik/pasca hepatik
KOMPLIKASI KELAINAN HEPAR MENGARAH HEPATOMA
Perut membesar, terasa penuh, biasanya tidak disertai nyeri
Gangguan fungsi hepar:
Edema hipoalbuminemia
Gangguan hemostasis gangguan pembentukan faktor pembekuan
Pemeriksaan Fisis
Status generalis: Tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal. Konjuntiva anemis, sklera
ikterik, terdapat hepatomegali,4 jari bca dextra, 3 jari bpx, konsistensi keras, tepi tumpul, tidak
dirasakan nyeri. Lain-lain dalam batas normal.
PF ABDOMEN:
INSPEKSI: Bentuk abdomen, benjolan di regio hepar, dinding abdomen (kulit, vena, umbilikus).
PALPASI: Palpasi superfisial untuk menilai defans muskular, palpasi dalam untuk menilai nyeri
tekan, nyeri lepas, ataupun adanya massa
PERKUSI: Secara umum menentukan keadaan abdomen umum apakah ada nyeri ketok atau tidak
Perkusi organ padat seperti tumor; jika ada pekak hati menghilang, menandakan perforasi
intraabdominal
AUSKULTASI: Bising usus (harus diperhatikan khususnya bila ada gangguan defekasi)
116
Diagnosis
Hepatoma ec hepatitis b kronik
Pemeriksaan
Darah rutin
Lab
Hemoglobin (g/dL)
Hematocrit (%)
Hitung eritrosit (juta/uL)
Leukosit (sel/uL)
Trombosit (/uL)
MCV
MCH
MCHC %
LED (mm/jam)
Hasil
10
31
3.5
5500
490.000
92
29
32
22
Rujukan
13-16
40-54
4,5-5,5
5000-10000
150.000-400.000
80-100
26-34
31-37
<10
Marker Hepatitis
Lab
HBsAg
Anti-HBs
Anti HBc IgG
IgM anti HAV
Anti HCV total
Hasil
+
+
-
Rujukan
-
Hemostasis
Lab
BT
CT
PT
aPTT
Hasil
3
6
17
45
Rujukan
1 6
2 6
11 15
20 40
Fungsi hati
Lab
SGOT (u/L)
SGPT (u/L)
Alakali fosfatase (iu/L)
Gamma GT (mu/mL)
Bilirubin total (mg%)
Bilirubin direk (mg%)
Bilirubin indirek (mg%)
Protein total
Albumin
Globulin
AFP
Hasil
162
103
180
26
6,2
4
1.8
5,0
2.5
3,0
1.155
Rujukan
5 40
5 41
45 190
6 28
0,2 1
0 0,2
0,2 0,8
6,1 8,2
3,8 5,0
2,3 3,2
<6
117
DIARE AKUT
SOAL
Pasien bayi laki-laki 10 bulan dibawa ke IGD karena diare disertai demam sejak 2 hari SMRS.
- Lakukan anamnesis pada keluarga pasien
- Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien
- Tentukan dignosis kerja dan diagnosis banding
- Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan interpretasi hasilnya
- Tentukan penatalaksanaan untuk pasien, baik farmakologis maupun non-farmakologis
PEMBAHASAN
Skenario: Diare sekitar 6-8 kali/hari, berwarna kekuningan, konsistensi cair disertai ampas, sekitar
gelas aqua per kali diare, darah (-), lendir (-). Diare disertai dengan demam, naik turun, lebih tinggi
pada sore hari. Muntah (+) sekitar 2-3 kali per hari, sekitar gelas aqua per kali muntah. Muntah hijau
(-), muntah darah (-). BAK menjadi berwarna kuning pekat. Bayi masih mau minum susu. Sejak 6 jam
SMRS, bayi menangis terus, tapi tidak keluar air mata
Anamnesis
Pemeriksaan Fisis
118
PF ABDOMEN:
SKENARIO: BU MENINGKAT, ERITEMA PERIANAL (-)
Diagnosis
Diare akut dehidrasi ringan sedang suspek ec viral
DD/: diare akut dehidrasi ringan sedang suspek ec bakteri
Pemeriksaan Lanjutan
DARAH LENGKAP
Infeksi bakteri umumnya dijumpai leukositosis
Infeksi viral umumnya jumlah leukosit dalam batas normal
Infeksi salmonella sering dijumpai leukopenia
ELEKTROLIT
Dapat melihat status dehidrasi (hipernatremi, hiperkloremi)
PEMERIKSAAN TINJA
Lebih berperan pada diare kronik dalam menetapkan etiologi, namun dapat membantu
pada kasus diare akut
PEMERIKSAAN KHUSUS
Deteksi antigen rotavirus di tinja
Darah Rutin
Lab
Hemoglobin (g/dL)
Hematocrit (%)
Hitung eritrosit (juta/uL)
Leukosit (sel/uL)
Trombosit (/uL)
MCV
MCH
MCHC %
LED (mm/jam)
Elektrolit
Lab
Na (mEq/L)
K (mEq/L)
Cl (mEq/L)
Analisis Feses Lengkap
Lab
Makroskopik
Warna
Bau
Konsistensi
Volume
Lendir
Darah
Mikroskopik
Sel epitel
Leukosit dan makrofag
Hasil
12,8
38
4,8
5500
375.000
80
27
33
15
Rujukan
10,5 - 13
33-38
3,7 4,9
6000-17000
250.000-600.000
70 84
23 30
31-37
<20
Hasil
138
3,8
100
Rujukan
135 - 145
3,6 5,8
98 - 110
Hasil
Rujukan
Kuning kecoklatan
asam
Cair
800 gram/hari
-
Kuning kehijauan
Indol, scatol, dan asam butirat
Agak lunak dan berbentuk
100-300 gram/hari
-
Banyak
Dominasi limfosit
Sedikit
Sedikit
119
Darah
Telur cacing
Protozoa
Bilirubin
Tatalaksana
NON FARMAKOLOGI
Edukasi diare pada anak dan pentingnya terapi rehidrasi
Edukasi sosialisasi penggunaan oralit yang benar
ASI dilanjutkan seperti biasa, makanan rendah lemak dan serat
Kenali tanda bahaya pada diare khususnya anak-anak:
Tidak bisa minum/menyusu, muntah terus menerus
Darah pada tinja dan demam
FARMAKOLOGI
Rehidrasi dengan oralit per oral sebanyak 75 cc/kgBB habis dalam 3 jam. Aplikasi
pada skenario: 8.5 kg x 75 cc = + 640 cc
Tablet zinc 20 mg (diatas 6 bulan) selama 10-14 hari
Jika mual dan muntah hebat dapat ditambahkan domperidon 0.2-0.4
mg/kgBB/kali, 15-30 menit sebelum makan. Aplikasi pada skenario: 8.5 kg x 0.20.4 mg = + 2-3 mg/kali
Tidak diperlukan antibiotik
120
Special Sensory
Pengantar untuk pengajar
Pos special sensory ini terdiri atas dua bagian, yaitu mata dan kulit:
1. Mampu melakukan pendekatan terhadap kasus gangguan mata:
a. Mata merah
b. Mata tenang
2. Mampu melakukan pendekatan pada kelainan kulit
a. Infeksi
b. Non infeksi
3. Mampu menulis resep untuk mata, telinga, kulit (lihat lampiran bagian akhir buku)
Tips and Tricks
Fokus pos special sensory adalah pemeriksaan fisis dan penggunaan alat-alat. Bukan
anamnesis tidak penting, tapi waktunya yang tidak cukup.
Untuk mata, berikan perhatian ekstra pada keempat hal berikut ini: pemeriksaan visus
dengan Snellen chart, refleks cahaya langsung/tak langsung, pemeriksaan kedalaman bilik
mata depan, dan shadow test. Keempat pemeriksaan ini dianggap mudah, tapi jarang ada
murid yang bisa melakukannya dengan benar. Tutor pun kebanyakan salah. Jadi jangan
meremehkan, pelajari betul-betul checklist dan langkah-langkah melakukan pemeriksaanpemeriksaan tersebut.
Kami menemukan bahwa lebih baik meminta murid mempraktikkan dulu pemeriksaanpemeriksaan di atas, baru tutor mengkoreksi dan memeragakan yang benar. Proses
pengajaran seperti ini membuat murid lebih aware akan kesalahan-kesalahan dia, dibanding
tutor memeragakan dahulu di awal.
Beberapa murid dari universitas-universitas tertentu suka menanyakan tentang koreksi visus
untuk membuat resep kacamata. Ini tidak vital, karena di luar ranah kompetensi dokter
umum, dan juga menghabiskan waktu. Meskipun demikian, kami tidak menyalahkan bila
ada tutor yang berniat mempelajari dan mengajarkan hal tersebut, selama tidak memakan
waktu berlebihan.
Kami menganggap funduskopi cukup penting, dan murid sebaiknya setidaknya mengetahui
cara melakukannya dengan benar. Kalau sempat, ajarkan funduskopi di akhir pos mata,
terutama bila murid sudah mahir dalam pemeriksaan mata yang lain. Namun, bila tidak ada
waktu, atau Anda merasa lebih baik mengajarkan hal lain yang lebih mendasar, silahkan skip
funduskopi.
Untuk kulit, cuma ada satu kata yang penting: efloresensi. Berikan gambar, dan ajak murid
untuk bersama-sama mendeskripsikan kelainan kulit yang dilihat DENGAN LENGKAP, jangan
langsung ke diagnosis.
121
122
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN (bold
yang berhubungan)
SKENARIO DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Christina
25 tahun
Perempuan
Akuntan
Menikah
S1
Keluhan utama
Mata merah
Keluhan
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/ ringan
dengan apa, dll
Sudah diobati?
Lainnya
Riwayat Penyakit
Dahulu
Tidak ada
Riwayat Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
Tidak ada
Tidak ada
Riwayat Tumbuh
Kembang (anak)
Tidak ada
MANEKIN+ALAT
Manekin
(-)
Alat
1. Foto konjungtivitis akut
2. Lup
3. Penlight
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: mata merah sejak 3 hari yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan
diagnosis banding. TIPS: Pertama-tama perlu dikelompokkan dahulu kelompok
penyakit mata (mata merah visus normal, mata merah visus turun, mata tenang visus
turun mendadak, mata merah visus turun perlahan) yang dialami pasien sehingga
pertanyaan dapat lebih terarah ke diagnosis dan diagnosis banding yang paling
mungkin. Jadi, tanyakan pasien apakah matanya benar dirasakan lebih merah, lalu
apakah penglihatan menurun dibanding sebelumnya, mendadak atau perlahan. Setelah
didapatkan kelompok penyakit mata yang sesuai, barulah tanyakan satu per satu
gejala penyakit-penyakit yang ada pada kelompok mata tersebut (setidaknya 3 buah
yang paling sering) untuk menentukan diagnosis yang dialami pasien.
123
Mata merah
Visus
normal
Visus turun
Mata
tenang
Visus mendadak
Visus perlahan
-konjungtivitis
-keratitis
-ablasio retina
-katarak
-glaukoma akut
-oklusi vena/arteri
-glaukoma
-pterigium
retina sentralis-endoftalmitis
kronik
-perdarahan vitreus
-perdarahan
-retinopati diabetik
-hifema
-retinopati
subkonjungtiva
-uveitis
o Gejala yang menyertai: mata merah, penurunan penglihatan,hipertensif
mata berair,
gatal, rasa mengganjal, nyeri, silau melihat lampu, nyeri melihat cahaya,
kotoran mata terutama pada pagi hari (konsistensi dan jumlah banyak/sedikit),
demam, ISPA (konjungtivitis viral)
o Onset kejadian: 3 hari yang lalu (<4 minggu konjungtivitis akut)
o Rekurensi gejala: apakah sudah sering berulang, apa pencetusnya (lebih ke
alergi)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Progresivitas gejala: tadinya satu mata lalu menular ke mata sebelahnya
o Riwayat kontak: orang di tempat kerja atau rumah
o Riwayat trauma: kelilipan, tercolok sesuatu, materinya apa (misalnya bila
tertusuk ranting/daun/benda organik lain biasanya infeksi jamur)
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari),
riwayat operasi mata (risiko endoftalmitis)/lainnya, riwayat seperti ini sebelumnya,
kencing manis, tekanan darah tinggi
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
(alergi,bakteri,virus)
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan peeriksaan generalis singkat terutama KGB submandibular
dan preaurikular (membesar pada kasus konjungtivitis viral adenoviral)
Pemeriksaan status lokalis/mata
o Inspeksi dengan lup dan penlight segmen anterior
Palpebra superior dan inferior: tanda radang merah dan bengkak
Konjungtiva tarsal (superior dan inferior) dan bulbi: injeksi
konjungtiva, injeksi siliar
Kornea: lihat kejernihan, apa ada infiltrat
Iris: regular/iregular (bisa pada trauma), atrofi (riwayat glaukoma akut)
Pupil: refleks cahaya langsung dan tak langsung, RAPD
Bilik mata depan: dangkal/dalam (periksan kedalaman dengan
penlight)
Lensa: kesan keruh/jernih, shadow test
o Pemeriksaan visus/fungsi penglihatan dengan snellen chart
124
Konj
Bakteri
Minimal
++
++
(purulen)
-
Jarang
Injeksi
konj,
folikel (+)
Injeksi
konj, papil
(+)
Konj Gonore
+
+
++++ (profus,
purulen)
+/- (+ bila
keratokonjungtivitis)
+ (biasanya
preaurikular)
Injeksi konj,
kemosis, papil (+),
palpebra edema
Konj
Alergi
+++
+++
+ (watery)
Keratitis
Jarang
+
+
Jarang
+
+/-
Injeksi
Injeksi
konj, papil siliar
(+),
kemosis
125
126
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN (bold
yang berhubungan)
SKENARIO DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Markus Tan
53 tahun
Laki-laki
Wiraswasta
Menikah
SMA
Keluhan
Keluhan utama
Susah melihat
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/ ringan
dengan apa, dll
Sudah diobati?
Belum
Lainnya
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sejak kecil memakai kacamata karena rabun jauh, dengan visus
kacamata -6.00 kiri dan kanan. Namun, pasien terakhir memeriksakan
matanya ke dokter hampir 20 tahun yang lalu.
Riwayat Keluarga
Orang tua pasien dulu juga saat tua mengalami gangguan penglihatan
serupa.
Tidak ada
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
Riwayat Tumbuh
Kembang (anak)
5
127
Tidak ada
MANEKIN+ALAT
Manekin
(-)
Alat
1. Lup
2. Penlight
3. Snellen chart
4. Oftalmoskop
5. Foto papil glaukoma
6. Tonometer Schiotz
7. Swab alkohol
8. Tetes mata anestetik
PEMBAHASAN
Skenario
Pada pemeriksaan mata, ditemukan OD dan OS BMD dalam, visus OD 2/60 OS 3/60, lapang
pandang OD dan OS lebih buruk dari pemeriksa, TIO OD 25 mmHg OS 26 mmHg, dan CDR
OD 0,6 OS 0,7.
Anamnesis:
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: penurunan penglihatan sejak setahun yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan
diagnosis banding. Pasien ini masuk dalam kategori Mata Tenang, Visus Turun
Perlahan. (Lihat TIPS pada skenario A)
o Gejala yang menyertai: Apakah mata merah atau nyeri? Sejak kapan
penglihatan menurun? Apakah bayangan kabur seperti melihat awan-awan?
Apakah ada gangguan penglihatan perifer (mudah tersandung, bahu sering
menabrak dinding, harus menoleh jauh untuk melihat sesuatu di samping
badan)? Adakah pencetusnya?
o Rekurensi gejala: Apakah keluhan ini terus menerus atau hilang timbul?
o Progresivitas gejala: Apakah penglihatan terus menurun selama setahun ini
atau konstan?
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: myopia (faktor risiko glaukoma kronik),
kencing manis, tekanan darah tinggi
128
129
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Jennifer
27
Perempuan
Sales mobil
Belum menikah
D3
Keluhan utama
Selangkangan gatal
Keluhan
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Belum.
Lainnya
130
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Tidak ada.
Riwayat
Keluarga
Tidak ada.
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
(-)
Manekin
1. Foto kasus tinea kruris
Alat
2. Object glass
3. Skalpel
4. Kapas alkohol
5. Larutan KOH 10%
6. Kaca penutup
7. Foto gambaran mikroskopis jamur
PEMBAHASAN
Anamnesis:
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: gatal pada daerah lipat paha sejak 1 minggu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Lokasi, penyebaran, onset, pemicu
o Gejala yang menyertai
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Progresivitas gejala sejak onset
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari),
riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain
yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, higiene pribadi (yang
berhubungan dengan kasus misalnya memakai pakaian menyerap keringat, ketat,
kelembaban daerah lesi, ganti pakaian)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
131
132
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN
(bold yang
berhubungan)
SKENARIO
DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Keluhan
utama
Veronica
21 tahun
Perempuan
Mahasiswi keperawatan
Belum menikah
SMA
Keluhan
Kedua tangan merah dan gatal
Belum
Lainnya
133
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Tidak ada
Riwayat
Keluarga
Tidak ada
Riwayat
Tidak ada
Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
Manekin
(-)
Alat
1. Foto dermatitis kontak alergik
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Pemeriksaan status lokalis/penilaian efloresensi kulit: lokasi, efloresensi primer
(makula, vesikel, papul, dll), warna, jumlah, penyebaran, bentuk, batas, ukuran,
gejala spesifik (contoh lesi aktif pada tepi, central healing, skuama berlapis-lapis, dll),
efloresensi sekunder (erosi, ekskoriasi, dll).
Pada manus dextra et sinistra terdapat makula eritema yang memenuhi seluruh
manus sampai pergelangan tangan, disertai papul dan vesikel milier multipel.
Diagnosis: dermatitis kontak alergik ec. susp. lateks
Diagnosis banding: dermatitis kontak iritan
Pemeriksaan penunjang: patch test (pada DKA, akan menunjukkan reaksi crescendo), skin
prick test
Tatalaksana farmakologis
Kortikosteroid topikal: krim clobetasol 0,05%, 2 kali sehari, selama 1 minggu
Antihistamin: untuk mengurangi rasa gatal yang hebat terutama malam hari gunakan
yang berefek sedatif misalnya difenhidramin
Tatalaksana nonfarmakologis
Gunakan sarung tangan yang berbahan non-lateks
134
135
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN (bold
yang
berhubungan)
SKENARIO DAN
INSTRUKSI
PESERTA
THT - OMSK
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang anak laki-laki 12 tahun datang karena kedua telinganya
keluar cairan sejak tiga bulan yang lalu.
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien!
3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini!
4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus
ini?
5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk
pasien!
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Suryadi
12 tahun
Laki-laki
Siswa SMP
Belum menikah
SD
Keluhan utama
Keluhan
Keluar cairan dari telinga kana
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
136
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
Lainnya
Semenjak kecil sering batuk pilek
Tidak ada
Sering membersihkan telinga dengan cotton bud
Riwayat
Tidak ada
Tumbuh
Kembang
(anak)
MANEKIN+ALAT
Manekin
(-)
Alat
1. Headlamp
2. Otoskop
3. Alcohol swab
4. Foto membran timpani OMSK
5. Garpu tala
PEMBAHASAN
Skenario
Pasien anak laki-laki 12 tahun datang karena keluar cairan dari telinga kanan sejak tiga bulan
yang lalu. Cairan kental berwarna kekuningan, berbau tidak enak. Keluhan tersebut juga
disertai dengan penurunan pendengaran, tapi tidak disertai nyeri. Awalnya, tiga bulan lalu,
pasien merasakan telinga kanan nyeri selama tiga hari. Kemudian, keluar cairan dari telinga
dan nyeri mereda. Pasien tidak berobat ke dokter. Semenjak kecil pasien sering batuk pilek,
tidak memiliki riwayat alergi. Pasien sering membersihkan telinganya dengan cotton bud.
Keluhan gangguan penglihatan, mulut mencong, nyeri kepala, dan nyeri di belakang telinga
disangkal.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan nadi 90 x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan otoskopik
didapatkan AD: daun telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), dinding meatus akustikus
eksternus tenang, sekret (+), membran timpani perforasi sentral, refleks cahaya (-), jaringan
granulasi (+), kolesteatoma (-). AS: dinding telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), meatus
akustikus eksternus tenang, membran timpani intak, bulging (-), refleks cahaya (+). Pada
pemeriksaan pendengaran didapatkan tes rinne AD (-) AS (+); tes weber lateralisasi ke
telinga kanan; tes swabach AD memanjang AS sama dengan pemeriksa.
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
137
138
Tanda lain
OE
Sirkumskripta
+
OE
difus
+
OMA std
supurasi
+
OMA std
perforasi
-
OMSK
maligna
-
+
+
+
+
-
+
-
+
Intak
Intak
Hiperemis, Perforasi
membonjol
-
Perforasi
Pandangan
ganda, mulut
mencong
Kolesteatoma
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis otitis media supuratif kronik ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Pemeriksaan audiometri umumnya tidak perlu, kecuali ditemukan gangguan pendengaran
yang menetap setelah pasien sembuh. Bila ada kecurigaan ke arah maligna, bisa dilakukan
pemeriksaan imejing seperti CT-Scan.
Tatalaksana farmakologis
1. Berikan tetes telinga antibiotik (neomycin + polymyxin B atau ciprofloxacin)
2. Lakukan cuci telinga rutin dengan H202 3%
3. Kauter jaringan granulasi dengan AgNO3 (rujuk ke spesialis THT)
Tatalaksana nonfarmakologis
Edukasi mengenai penyakit, terapi, komplikasi. Yang penting adalah menjaga kebersihan
telinga.
139
140
RHINITIS ALERGI
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN (bold
yang
berhubungan)
SKENARIO DAN
INSTRUKSI
PESERTA
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Devita
16 tahun
Perempuan
Siswa
Belum menikah
SMP
Keluhan utama
Keluhan
Hidung mampet dan pilek
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Gejala membaik setelah pasien minum obat dari dokter 1 bulan yang lalu,
tapi kemudian kambuh lagi
Lainnya
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
Tidak ada
lingkungan,
kebiasaan
MANEKIN+ALAT
Manekin
(-)
Alat
1. Headlamp
2. Spekulum nasi
3. Spatel tongue
4. Alcohol swab
5. Foto mukosa nasi rinitis alergi
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: hidung tersumbat dan bersin-bersin hampir setiap pagi
hari sejak 3 bulan terakhir
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Gejala yang menyertai:
Sekret? JKonsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?
Onset? Progresivitas?
Gejala lain: Demam, batuk , pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri
daerah sinus? (gejala organ THT)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Rekurensi: untuk menentukan klasifikasi rhinitis alergi intermiten vs
persisten
o Tingkat serangan: ringan/sedang-berat
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari),
riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain
yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa, riwayat atopi keluarga
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (merokok,
olahraga)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
141
142
EPISTAKSIS
1
2
JUDUL
KOMPETENSI
DIUJIKAN (bold
yang
berhubungan)
SKENARIO DAN
INSTRUKSI
PESERTA
Hidung - Epistaksis
1) Anamnesis
2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO KLINIK
Seorang laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan mimisan luar darah
dari hidung sejak 10 menit yang lalu
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien!
3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini!
4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini?
5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!
PASIEN
Identitas
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Status Nikah
Pendidikan
Jatmiko
18 tahun
Laki-laki
Belum bekerja
Belum menikah
SMA
Keluhan
Keluhan utama
Mimisan
Sejak kapan
Lokasi, durasi,
frekuensi,
karakteristik,
memberat/
ringan dengan
apa, dll
Sudah diobati?
Belum
Lainnya
143
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Keluarga
Riwayat Sosial,
lingkungan,
kebiasaan
Tidak ada
Kebiasaan mengorek hidung
MANEKIN+ALAT
Manekin
1. Manekin hidung
Alat
1. Headlamp
2. Spekulum nasi
3. Spatel tongue
4. Epistaksis set (dengan forceps bayonet)
5. Kassa, kapas
6. Lidocaine dan epinefrin
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: mimisan sejak 15 menit yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Mendalami keluhan utama: Berapa banyak darah yang keluar? Dari kedua
lubang hidung apa hanya satu? Mengalir atau menetes? Apa pencetusnya
(trauma, olahraga, migren, benda asing)? Apa keluar darah dari mulut?
o Gejala yang menyertai:
Sekret? Jika ya, konsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?
Onset? Progresivitas?
Gejala lain: demam, batuk, pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri
daerah sinus (gejala organ THT)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: riwayat mimisan sebelumnya, riwayat
mudah memar, penyakit lain yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: riwayat kebiasaan mengorek hidung,
pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan
berolahraga, kebiasaan (merokok, olahraga)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan, memakai sarung tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
144
145
Pos Tindakan/Skill
Pengantar untuk pengajar
Perhitungan waktu untuk pos ini (tersedia waktu 2 jam):
Peragaan sirkum: 15 menit
Peragaan resusitasi neonatus: 10 menit
Peragaan pasang infus: 5 menit
Peragaan insersi NGT: 5 menit
Peragaan insersi kateter: 10 menit
Total untuk peragaan: 45 menit
Masing-masing murid melakukan semua tindakan dalam waktu 55 menit:
Sirkum: 15 menit
Resusitasi neonatus: 10 menit
Pasang infus: 10 menit
Insersi NGT: 10 menit
Insersi kateter: 10 menit
Total untuk murid melakukan: 55 menit
20 menit sisa: antisipasi keterlambatan, persiapan perpidahan, tanya-jawab
Saran:
Murid latihan sirkum paralel dengan resusitasi neonatus (2 orang), intubasi (2 orang), pasang
infus (2 orang), dan insersi NGT (2 orang) agar tidak saling menunggu karena keterbatasan
alat
Share periode sebelumnya
Oleh Ngabila Salama
1. Gw mulai dgn penjelasan umum ttg sirkumsisi pakai slide khusus yang gw buat (10
menit)
2. Video dan slide sirkum gw copy-in utk murid biar video bs dia tonton sendiri dirumah
3. Gw lgsg mulai simulasi sirkum: baca pemicu, simulasi lgsg anamnesis, PF, sampai
tindakan yg lege artis selesai dan edukasi (sesuai list pertanyaan pemicu) (20 menit)
4. Jelasin teknik jahit simpul jam 6 yg lain, bs pakai "Nol" atau "Figure of Eight" tergantung
univnya pakai yg mana
Oleh Steven Andreas
Untuk tindakan saya contohkan dulu (terutama sirkum), kemudian secara serentak murid
berdua berdua mempraktikan pada 1 alat (kemudian kedua murid tersebut bergantian), dan
saya akan melihat bagaimana murid tersebut melakukan. Murid boleh bertanya jika
bingung.
Untuk tindakan yang lain juga demikian, hanya lebih singkat karena waktu tidak terlalu
banyak
Yang harus didapat di post ini:
- Sebisa mungkin tiap anak dapat nyobain sirkum ke manekin, satu kali aja.
146
Skenario A: Sirkumsisi
Seorang pasien, anak berusia 6 tahun (BB: 20 Kg), datang diantar oleh orang tuanya karena
pasien dan kedua orang tuanya ingin pasien di sunat karena bertepatan dengan liburan
sekolah. Pasien jika BAK memancar dan tidak menetes, jika jatuh/terluka darah tidak sukar
berhenti.
- Lakukan teknik sirkumsisi!
- Edukasi setelah dilakukan tindakan sirkumsisi!
Untuk pengajar:
- Indikasi:
Agama, Sosial/Adat Istiadat
Medis (WHO): fimosis, parafimosis, pencegahan karsinoma penis (seringkali KSS),
kondiloma akuminata/infeksi menular seksual lainnya, kelainan/infeksi lokal lainnya
- Kontraindikasi:
Rujuk ke ahli urologi bila ditemukan: hipospadia/epispadia, Chordee (kurvatura)
penis, Webbed penis, Penis yang terbenam (buried/hidden penis), Mikropenis, disorders
of sex development (DSD), hemofilia atau gangguan perdarahan lainnya, kelainan
bentuk penis lain yang menyulitkan proses atau meragukan.
Relatif untuk di rujuk ke ahli urologi: infeksi lokal, infeksi umum.
- Komplikasi: perdarahan, hematoma, infeksi, nyeri, edema, dan dapat terjadi fimosis
sekunder.
Teknik dan Langkah
- Persiapkan alat-alat
- Anestesi
- Dorsumsisi dan sirkumsisi
- Teknik membalut kassa
Alat
Manekin sirkumsisi
Duk
Nierbecken
Gunting (1)
Klem lurus (3)
Klem bengkok (1)
Needle holder (1)
Pinset (1)
Spuit 3 cc (1) dan 1 cc (1)
Benang (catgut)
Jarum
No.
1.
2.
3.
4.
Lidocaine 2 %
Epinefrin 1 %
Aquades
Handschoen
Kassa
Plester
Povidone iodine 10%
Alkohol 70 %
Salep antibiotik
Amoxicillin 500 mg
Paracetamol 500 mg
Langkah-langkah
Perkenalan diri
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Informed consent
Anamnesis
147
Identitas
Penyakit pernah/sedang diderita
Cari kontraindikasi
a. Relatif: anak sedang sakit
b. Absolut: hemofilia, hipospadia, epispadia
- Riwayat alergi (makanan/obat)
Pemeriksaan fisik (status generalis dan lokalis)
- Keadaan Umum
- Berat Badan
- Tanda Vital :
a. Frekuensi napas
b. Frekuensi nadi
c. Suhu
d. Kesadaran
- Jantung/paru
- Status Lokalis
Menyiapkan peralatan
- Steril Sirkum set, catgut, handscoen, duk, jarum.
- Tidak steril Spuit 3 cc, kassa, lidocaine HCL 2%, salep antibiotik, kapas, povidone iodine,
plester, adrenalin 1:1000 (untuk syok anafilatik)
Asepsis dan antisepsis
- Mandi bersih & pakai pakaian bersih
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan steril
- Peralatan steril
- Usap penis, skrotum, perineum, dan daerah sekitarnya dengan povidone iodine 10%
a. Sentrifugal
b. 1 arah
Pasang duk steril
Lakukan anastesi blok dan infiltrasi
Bersihkan sulcus coronarius
Klem preputium di arah jam 1, 11, dan 6
Lakukan dorsumsisi
Lakukan sirkumsisi
Evaluasi perdarahan tekan dgn kassa steril/jepit pakai klem bengkok/ligasi
Jahit kulit dan mukosa (arah jam 9, 12, dan 3) simple interupted
Jahit frenulum (arah jam 6) jahit 0 atau 8
Balut dengan kassa dan antibiotik
Alat-alat dirapikan dan/atau dibuang sesuai tempatnya.
Edukasi keluarga pasien cara minum obat, BAK, kapan buka verban
Tunggu 30 menit dulu di ruang pemulihan
Pemberian obat antibiotik, analgetik, vitamin
-
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
16.
17.
18.
19.
20.
148
149
menggunakan ibu jari atau 2 jari. Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1
ventilasi. Setelah 30 detik dilakukan evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin
IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan.
Bila frekuensi denyut jantung 60-100 kali/menit lakukan VTP 40-60 kali/menit, evaluasi
ulang dalam 30 detik. Bila frekuensi denyut jantung > 100 kali/menit perawatan observasi
atau perawatan pasca resusitasi (bila pada neonatus dilakukan VTP dan kompresi dada)
RESUSITASI NEONATUS
1
Pertanyaan evaluasi:
Usia kehamilan cukup bulan?
Tonus otot baik?
Menangis/bernafas adekuat?
2
Langkah awal resusitasi (dalam 30 detik)
Letakkan bayi di tempat hangat
Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi
Suction mulut dan hidung
Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering)
Posisikan ulang
Rangsang taktil
3
150
151
Skenario C: NGT
Tn. Z, laki-laki berusia 80 tahun, dengan kondisi medis stroke sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluhkan sulit menelan.
- Tentukan tatalaksana pada pasien ini!
Untuk pengajar
Indikasi
1. Bilas lambung
2. Mencegah aspirasi
3. Pemberian nutrisi
4. Dekompresi gastrointestinal (pada ileus atau pasca-operasi)
Kontraindikasi
1. Kecurigaan fraktur basis cranii
Komplikasi
1. False route (masuk ke trakea)
2. Insersi gagal
3. Selang menggulung di nasofaring
4. Perdarahan
Alat
Selang nasogastrik
Stetoskop
Pelumas
Plester
Spuit 50 cc
Handuk
Segelas air
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Keterampilan
Perkenalkan diri, bina rapport, dan jelaskan prosedur tindakan
Bantu pasien dalam posisi duduk tegak dan pastikan pasien nyaman (bila pasien sadar)
Persiapkan alat
Letakkan handuk di dada pasien (apabila muntah)
Periksa lubang hidung yang akan digunakan untuk insersi selang nasogastrik
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
Ukur panjang selang yang dibutuhkan (ukur jarak dari ujung lubang hidung ke telinga
ditambah jarak dari lubang hidung ke processus xiphoideus). Beri tanda
Lumuri selang nasogastrik dengan air atau pelumas sepanjang lebih kurang 15 sentimeter
Masukkan selang nasogastrik dengan perlahan-lahan. Dorong ke arah oksipital.
Bila perlu minta pasien untuk minum air (menelan). Berhenti melakukan insersi bila pasien
batuk. Kemudian lanjutkan kembali insersi
Bila panjang selang nasogastrik yang dibutuhkan sudah tercapai, periksa apakah selang
nasogastrik sudah berada di lambung. Lakukan pemeriksaan dengan meniupkan udara
menggunakan spuit 50 cc, dengarkan suara di lambung (akan terdengar suara plop)
Bila ujung selang nasogastrik tidak berada di lambung, tarik selang dan ulangi prosedur
Fiksasi selang nasogastrik pada hidung dan sisi wajah
Ujung pipa ditutup bila tidak digunakan
Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya
Cuci tangan
Jelaskan kepada pasien prosedur sudah selesai
152
Skenario D: Hecting
Seorang pria datang ke IGD dengan keluhan perdarahan aktif di lengan kanan setelah
terkena pecahan kaca. Pasien masih sadar. Kepala pasien tidak terbentur. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD 130/80, nadi 98 kali per menit, frekuensi nafas 20x per menit
- Lakukan pemeriksaan dan penanganan luka
- Tentukan diagnosis pada pasien ini
- Lakukan edukasi pada pasien ini
Alat :
- Foto luka (tangan robek)
- Set hecting
- Spons
Pemeriksaan fisik
- Menyapa pasien
- Memperkenalkan diri
- Menjelaskaan bahwa kita akan melakukan pemeriksaan
- Mencuci tangan dan memakai handschoen
- Inspeksi (bebat dibuka): pada region antebrachii dextra tampak luka terbuka dengan
dasar luka bersih, dasar subkutan, perdarahan (-), berukuran 4x2 cm. tidak tampak
deformitas
- Palpasi: krepitasi (-), teraba vaskularisasi distal dan tidak ada parese
Penanganan luka
- Siapkan alat-alat (hecting set, NaCl 0.9%, duk, lidokain, spuit, kassa steril)
- Pastikan perdarahan sudah berhenti
- Bersihkan luka dengan NaCl 09%
- Lakukan hecting (simple interrupted)
o Persiapkan hecting set
o Pasang duk steril
o Gunakan handscoen steril
o Anestesi local lakukan teknik infiltrasi ke-4 sisi (bentuk wajik)
o Lakukan hecting
o Jika selesai, tutup luka dengan kasa steril dan diplester
o Meletakkan kembalik alat-alat dan sampah pada tempatnya (tempat sampah
medis dan non-medis)
o Lepas handschoen, buang ke tempat sampah medis
o Cuci tangan
Diagnosis
- Vulnus laceratum at region antebrachii dextra
Edukasi
- Edukasi pasien mengenai perawatan luka (cara mengganti kassa) setiap hari
- Memberi tahu pasien bahwa luka jangan terkena air dahulu
- Edukasi bahwa pasien perlu kontrol ulang untuk evaluasi setelah 3 hari penjahitan,
dan benang yang digunakan tidak diserap sehingga perlu dicabut setelah 5-7 hari
penjahitan dan jahitan sudah kering.
- Memberi tahu pasien hal apa saja yang perlu diperhatikan dan perlu segera diperiksa
dokter (adanya tanda infeksi seperti nanah atau pasien menjadi demam)
153
Aspek Penilaian
Memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien
Menanyakan mekanisme kajadian (luka terkena apa, berkarat atau tidak, terkena tanah atau tidak,
sudah dilakukan apa saja)
4
Menanyakan riwayat alergi obat dan penyakit dahulu
Prosedur Tindakan Baku
5
Melakukan informed consent lisan dan tertulis
6
Memperagakan teknik cuci tangan yang benar
7
Memperagakan teknik memakai sarung tangan steril
8
Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, pemasangan duk serta anestesi lokal
Melakukan penjahitan dengan teknik horizontal mattress
9
Tusukan jarum 5mm-1cm dari tepi luka. Lengan bawah dalam posisi pronasi selanjutnya lakukan
gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi supinasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh
jari kedua dan jari keempat.
10
Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan
needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder
pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula
(forehand, ujung needle holder, 1/3 bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya.
11
Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti
sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm-1cm tepi luka, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle
holder dari jarum, jepit kembali jarum dan siapkan pada posisi semula (backhand, ujung needle holder,
sepertiga distal jarum).
12
Tusukan kembali jarum pada sisi luka yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak 5mm-1cm lateral dari
titik keluarnya. Lengan bawah dalam posisi supinasi selanjutnya lakukan gerakan rotasi lengan bawah
sampai posisi pronasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari kedua dan jari kesatu.
14
Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan
needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder
pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula
(backhand, ujung needle holder, 1/3 bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya.
15
Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti
sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm-1cm tepi luka (5mm-1cm sebelah lateral tusukan pertama),
jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum. Tarik benang hingga
pangkal, seseuaikan tension untuk merapatkan luka.
16
Buat simpul bedah
Tindakan Pasca Penjahitan
17
Pemberian serum anti tetanus (dan tetanus toksoid bila perlu, sesuai riwayat imunisasi)
18
Pemberian obat-obatan post tindakan
Analgetik dan antibiotik
19
Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan bagaimana cara membersihkan luka
154
Aspek Penilaian
Memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien
Menanyakan mekanisme kejadian (luka terkena apa, berkarat atau tidak, terkena tanah atau tidak,
sudah dilakukan apa saja)
4.
Menanyakan riwayat alergi obat dan penyakit dahulu
Prosedur Tindakan Baku
5
Melakukan informed consent lisan dan tertulis
6
Mempersiapkan dan menyebutkan instrumen
7
Memperagakan teknik cuci tangan yang benar
8
Memperagakan teknik memakai sarung tangan steril
9
Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis, pemasangan duk serta anestesi lokal
Melakukan penjahitan dengan teknik vertical mattress
10
Tusukan jarum 1cm dari tepi luka. Lengan bawah dalam posisi pronasi selanjutnya lakukan gerakan
rotasi lengan bawah sampai posisi supinasi dengan disertai dorongan pada needle holder oleh jari
kedua dan jari keempat.
11
Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan
needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder
pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula
(forehand, ujung needle holder, sepertiga bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya.
12
Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti
sebelumnya, sasaran keluar jarum 1cm tepi luka, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder
dari jarum, jepit kembali jarum dan siapkan pada posisi semula (backhand, ujung needle holder,
sepertiga bagian distal jarum).
13
Tusukan kembali jarum pada sisi luka yang sama dengan titik keluar tadi, berjarak 5mm dari tepi luka
(tepat ditengah antara titik keluar dan tepi luka). Lengan bawah dalam posisi supinasi selanjutnya
lakukan gerakan rotasi lengan bawah sampai posisi pronasi dengan disertai dorongan pada needle
holder oleh jari kedua dan jari kesatu.
14
Tembuskan jarum sampai kurang lebih pertengahan lengkung, jepit jarum dengan pinset. Lepaskan
needle holder dari jarum, jepit kembali jarum pada permukaan dalam tepi luka dengan needle holder
pada posisi pronasi, tarik sambil mempertahankannya dalam rotasi. Siapkan jarum pada posisi semula
(backhand, ujung needle holder, sepertiga bagian distal jarum) untuk memulai maneuver selanjutnya.
15
Tusukan jarum pada permukaan dalam tepi luka sebelahnya yang sejajar. Rotasi lengan bawah seperti
sebelumnya, sasaran keluar jarum 5mm tepi luka (tepat ditengah garis antara tusukan pertama dan
tepi luka), jepit jarum dengan pinset. Lepaskan needle holder dari jarum, jepit kembali jarum. Tarik
benang hingga pangkal, seseuaikan tension untuk merapatkan luka.
16
Buat simpul bedah
Tindakan Pasca Penjahitan
17
Pemberian serum anti tetanus (dan tetanus toksoid bila perlu, sesuai riwayat imunisasi)
18
Pemberian obat-obatan post tindakan
Analgetik dan antibiotik
19
Edukasi kepada pasien kapan kontrol dan bagaimana cara membersihkan luka
155
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
0 1
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien dan memastikan identitas pasien
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien termasuk tujuan, risiko, dan komplikasinya
dengan bahasa awam
Meminta persetujuan pasien dan menandatangani informed consent tertulis
Mempersiapkan (menyebutkan) peralatan kateterisasi
Menginstruksikan pasien untuk membuka calana, berbaring dalam posisi terlentang dengan kedua kaki
terbuka dan rileks
Memasang perlak dibawah bokong pasien
Mempersiapkan plester, kemudian membuka peralatan kateterisasi yang berada dalam duk steril dan
mempersiapkan daerah steril
Dengan korentang, mempersiapkan cawan-cawan yang akan diisi dengan aquades dan betadin
Mengisi cawan masing-masing dengan aquades dan betadin
Membuka bungkus kateter dan urine bag, kemudian meletakkannya di daerah steril
Mencuci tangan dengan sabun antiseptik
Memakai sarung tangan steril dengan benar
Mempersiapkan aqua steril dalam spuit
Mendisinfeksikan daerah sekitar meatus uretra eksterna dari atas ke bawah; glands penis melingkar,
dorsal penis, ventral penis, skrotum, perineum, melingkar dari dalam ke luar, dalam satu arah dan
tidak diulang-ulang memakai kasa yang direndam antiseptic yang dijepit dengan klem dipegang dengan
tangan kanan.
Memasang duk steril
Meletakkan nier bekken di dekat kaki pasien
Mengambil spuit lidocain dengan tangan dominan/kanan kemudian memegang batang penis kea rah
umbilicus dengan tangan yang tidak dominan/kiri dengan kemiringan 30-50 derajat dan jangan dilepas
Memasukkan lidocain gel 3 cc ke dalam orificium uretra eksterna dan menekan sedikit uung glands
penis untuk mempertahankan lidocaine gel dalam uretra dengan tangan tidak dominan/kiri dan
memperhatikan kenyamanan pasien selama 30-60 detik
Memegang kateter dengan tangan kanan 5 cm dari ujung kateter sedangkan pangkalnya diletakkan di
nierbekken
Memasukkan ujung katater perlahan dengan tangan yang dominan sampai ada urin yang keluar dari
pangkal kateter dan memperhatikan kenyamanan pasien (empati)
Memasukkan kateter kembali sampai pangkal kateter
Menghubungkan kateter dengan urune bag secara asepsis
Memasukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesuai dengan jumlah yang tertulis di
pangkal kateter (3cc)
Menarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orificium uretra internum
Memindahkan nier bekken dan melepaskan duk
Melakukan fiksasi kateter diatas lipat paha
Meletakkan/menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih
Melepaskan perlak, sarung tangan dan mencuci tangan
Berpamitan kepada pasien dan menjelaskan bahwa prosedur telah selesai
Mengucapkan salam dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dengan bahasa awam
Memasang perlak dibawah bokong pasien
Memakai sarung tangan kemudian melepaskan fiksasi kateter
Mengeluarkan aquades dalam balon kateter perlahan mengunakan spuit sampai benar-benar habis
Menarik kateter keluar perlahan-lahan sambil memperhatikan kenyamanan pasien (empati) lalu
membuang kateter bekas pakai ke tempat sampah infeksius
Melepas perlak, sarung tangan dan mencuci tangan
Berpamitan pada pasien dan menjelaskan prosedur sudah selesai
Merapikan peralatan dan mengembalikan ke tempat semula
0 1
156
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
0 1
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri kepada pasien dan memastikan identitas pasien
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien termasuk tujuan, risiko, dan komplikasinya
dengan bahasa awam
Meminta persetujuan pasien dan menandatangani informed consent tertulis
Mempersiapkan (menyebutkan) peralatan kateterisasi
Menginstruksikan pasien untuk membuka calana, berbaring dalam posisi terlentang dengan kedua kaki
terbuka dan rileks
Memasang perlak dibawah bokong pasien
Mempersiapkan plester, kemudian membuka peralatan kateterisasi yang berada dalam duk steril dan
mempersiapkan daerah steril
Dengan korentang, mempersiapkan cawan-cawan yang akan diisi dengan aquades dan betadin
Mengisi cawan masing-masing dengan aquades dan betadin
Membuka bungkus kateter dan urine bag, kemudian meletakkannya di daerah steril
Mencuci tangan dengan sabun antiseptik
Memakai sarung tangan steril dengan benar
Mempersiapkan aqua steril dalam spuit
Mendisinfeksikan daerah sekitar meatus uretra eksterna, labia, dan perineum (masing-masing 1 kassa)
dari atas ke bawah, dari dalam ke luar, dalam satu arah, tidak diulang-ulang, memakai kasa yang
direndam antiseptic yang dijepit klem, dipegang dengan tangan kanan
Memasang duk steril
Meletakkan nier bekken di dekat kaki pasien
Mengambil spuit lidocain dengan tangan dominan/kanan kemudian membuka labia mayora dengan
kanan tidak dominan/kiri untuk mencari meatus uretra eksterna
Memasukkan lidocain gel 3 cc ke dalam orificium uretra eksterna dan merapatkan labia mayora untuk
mempertahankan lidocaine gel dalam uretra dengan tangan tidak dominan/kiri dan memperhatikan
kenyamanan pasien selama 30-60 detik
Memegang kateter dengan tangan kanan 5 cm dari ujung kateter sedangkan pangkalnya diletakkan di
nierbekken
Memasukkan ujung katater perlahan dengan tangan yang dominan sampai ada urin yang keluar dari
pangkal kateter dan memperhatikan kenyamanan pasien (empati)
Memasukkan kateter kembali sampai setengah panjang kateter
Menghubungkan kateter dengan urune bag secara asepsis
Memasukkan aqua steril perlahan untuk mengembangkan balon sesuai dengan jumlah yang tertulis di
pangkal kateter (3cc)
Menarik kateter perlahan agar balon yang dikembangkan menutupi orificium uretra internum
Memindahkan nier bekken dan melepaskan duk
Melakukan fiksasi kateter diatas lipat paha
Meletakkan/menggantung urine bag lebih rendah dari kandung kemih
Melepaskan perlak, sarung tangan dan mencuci tangan
Berpamitan kepada pasien dan menjelaskan bahwa prosedur telah selesai
Mengucapkan salam dan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dengan bahasa awam
Memasang perlak dibawah bokong pasien
Memakai sarung tangan kemudian melepaskan fiksasi kateter
Mengeluarkan aquades dalam balon kateter perlahan mengunakan spuit sampai benar-benar habis
Menarik kateter keluar perlahan-lahan sambil memperhatikan kenyamanan pasien (empati) lalu
membuang kateter bekas pakai ke tempat sampah infeksius
Melepas perlak, sarung tangan dan mencuci tangan
Berpamitan pada pasien dan menjelaskan prosedur sudah selesai
Merapikan peralatan dan mengembalikan ke tempat semula
0 1
157
Skenario F: Intubasi
Pasien laki-laki, berusia 30 tahun, datang dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan
lalu lintas 30 menit yang lalu. GCS 7.
Untuk pengajar
Indikasi
1. Pasien dengan penurunan kesadaran (GCS < 8)
2. Pasien dengan kemungkinan aspirasi
3. Pasien dengan kemungkinan obstruksi jalan nafas
4. Pasien dengan usaha nafas yang tidak adekuat
5. Apnea
6. Pasien yang memerlukan anestetik umum
Kontraindikasi relatif
1. Trauma maksilofasial
2. Kecurigaan cedera servikal
Kontraindikasi absolut
1. Fraktur laring
Persiapan Intubasi Endotrakea
Penilaian derajat kesulitan intubasi
Ventilasi dan oksigenasi yang optimal
Kosongkan isi lambung
Obat analgesia, sedasi, amnesia, pelumpuh otot (sesuai kebutuhan)
Skor Mallampati
158
Buka Mulut
Pergerakan rahang
Inspeksi bagian dalam mulut
Pergerakan C-Spine
Pengukuran
Jarak Patil, jarak Savva
Pemeriksaan Radiologi
Saat ekstubasi
o Trakeomalasia,
o Kesulitan ekstubasi,
o Aspirasi isi lambung
o Obstruksi jalan nafas,
Pasca ekstubasi
o Kerusakan nervus
o Sakit tenggorokan
o Paralisis pita suara
o Edema glotis
o Perubahan suara
Perlengkapan:
1. Boneka intubasi
2. Pulse Oksimetri
3. Bag valve mask
4. Tabung oksigen
5. Gunting
S: scope (stetoskop dan laringoskop dengan bilahnya)
sambungkan dan periksa apakah berfungsi dengan baik
dan sumber cahaya adekuat.
T: tube (ETT, persiapkan nomor 7 serta setegah ukuran
di atasnya dan dibawahnya 6,5 dan 7,5)
A: airway (oropharyngeal airway/OPA)
T: tape (Plester)
I: introducer (stylet)
159
C: connector (mandrain)
S: suction
No. Aktivitas
Posisikan pasien supinasi. Pada keadaan trauma kepala dan leher harus dipertahankan
1
dalam 1 garis lurus (in-line immobilization)
2
Persiapkan alat
3
Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4
Operator berdiri di bagian kepala tempat tidur. Tempat tidur posisi datar.
5
Memegang laringoskop pada tangan kiri
Preoksigenasi 30 detik dengan oksigen 100%. Kemudian ventilasi selama 30 detik
6
menggunakan bag balve mask
Lakukan penekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi. Apabila pasien sadar lakukan
7
induksi dengan pelemas otot.
8
Bersihkan rongga mulut dari cairan/benda asing. Bila perlu gunakan suction.
Buka mulut pasien perlahan dengan tangan kanan menggunakan cross finger technique (ibu
9
jari tangan kanan ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan jari telunjuk di depan gigi
atas maksila).
10 Masukkan laringoskop ke dalam mulut
Posisikan lidah pasien ke sisi kiri dorong hingga mencapai posisi yang tepat.
Posisi yang tepat:
11
o Bilah lurus di bawah epiglotis
o Bilah lengkung dimasukkan ke dalam vallecula epiglotica di atas epiglotis
12 Visualisasikan pita suara dan pembukaan epiglotis
13 Dengan tangan kanan masukan pipa endotrakea melalui pita suara dengan lembut
14 Angkat stylet dan laringoskop dengan hati-hati. ETT dipertahankan pada posisinya
15 Kembangkan balin untuk menciptakan sekat
16 Lepaskan tekanan pada krikoid
Lakukan ventilasi dengan kantung udara pada pasien dan perhatikan gerakan simteris pada
dinding dada. Auskultasi pada lima titik untuk memeriksa masuk/tidaknya udara
17
(epigastrium, apeks paru kanan, apeks paru kiri, lobus bawah paru kanan, dan lobus bawah
paru kiri). Periksa adanya pengembunan pada pipa endotrakea saat pasien ekshalasi.
18 Fiksasi posisi pipa endotrakea dengan plester pada posisi setinggi bibir.
19 Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya
20 Cuci tangan
*jangan terlalu lama membiarkan pasien tanpa ventilasi. Usahakan melakukan intubasi
dalam 1 kali menahan nafas. Jika upaya intubasi gagal dilakukan dalam waktu tersebut,
pasien harus segera mendapat ventilasi dengan kantung udara sebelum usaha intubasi
kembali dilakukan
160
Radiologi
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos radiologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mampu mengenali foto toraks, abdomen, dan muskuloskeletal yang normal
2. Mampu mengenali kelainan foto toraks seperti TB, pneumonia, emfisema, dll.
3. Mampu mengenali kelainan foto abdomen seperti ileus, pneumoperitoneum, dll.
4. Mampu mengenali kelainan muskulo seperti fraktur
Lupakan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan tatalaksana; fokus pos radiologi adalah
pembacaan foto. Tidak usah mengintimidasi murid dengan cara menilai kelayakan foto.
Bahas saja sekilas sebagai pengetahuan yang nice-to-know. Setelah itu, terangkan dengan
singkat langkah-langkah membaca foto. Tujuan adanya langkah demi langkah adalah supaya
tidak ada bagian organ atau kelainan yang terlewat, jadi jangan diremehkan. Meskipun
begitu, jangan terlalu lama membahas sebuah langkah. Selalu fokus kepada kelainankelainan yang langsung dan jelas terlihat dalam foto.
Telah disediakan bermacam-macam foto kelainan radiologis yang sering ditemukan. Ajak
murid untuk bersama-sama menebak apa kelainan yang ada dalam foto, satu demi satu.
Jangan puas apabila murid menebak benar: terangkan kembali kekhasan setiap kelainan,
apa yang membedakannya dengan kelainan lain, dan apa yang harus dicari untuk
menemukan kelainan tersebut.
Tidak usah menyuruh murid menghapalkan syair-syair normal radiologi. Sekali lagi, yang
penting adalah murid tidak melewatkan kelainan-kelainan yang tidak langsung terlihat.
Syair-syair tersebut cukup tersirat, tidak perlu dihapalkan.
161
Sebagai dokter umum, Anda tidak perlu menulis deskripsi semua yang Anda temukan dalam
foto secara detil. Namun, evaluasi suatu foto harus dilakukan secara sistematis, supaya tidak
ada kelainan yang terlewat. Ingatlah bahwa tidak semua kelainan terlihat dengan mencolok.
Kelainan yang halus sulit dilihat, dan hanya akan ditemukan apabila dicari dengan teliti.
Urutan Membaca Foto Rontgen yang Baik
Lihatlah:
1. Identitas pasien (nama, jenis kelamin, umur)
2. Foto organ/bagian tubuh apa (toraks, abdomen, cruris, bahu, antebrachii, schaedel, dll.)
3. Proyeksi apa (PA, AP, lateral, lateral dekubitus, oblik, berbagai proyeksi khusus pada tulang)
Proyeksi PA/posteroanterior artinya kaset ada di bagian anterior tubuh, dan sinar xray ditembakkan dari arah posterior tubuh menuju ke kaset di bagian anterior.
Proyeksi lateral dekubitus kiri artinya pasien berbaring ke sisi kiri (sisi kiri tubuh ada
dibawah/menempel ke meja pemeriksaan), sinar x-ray ditembakkan secara
horizontal.
162
padahal sebenarnya tidak. Foto dengan penetrasi yang berlebihan gambarannya akan terlihat
terlalu gelap/lusen, sehingga corakan bronkovaskular paru sulit dinilai.
Rotasi
Menentukan simetris atau tidaknya suatu foto. Pada foto yang simetris, jarak dari ujung
medial clavicula kiri dan kanan terhadap processus spinosus vertebra thoracal yang selevel
relatif sama.
Foto yang tidak simetris bisa menyebabkan jantung terlihat membesar ke satu arah, dan
membuat pergeseran struktur-struktur mediastinum sulit dinilai.
Inspirasi
Inspirasi yang dikatakan cukup adalah bila sejumlah 9-10 costae posterior dapat tervisualisasi.
(Costae posterior kanan-kiri membentuk huruf V terbalik, costae anterior kanan-kiri
membentuk huruf V). Jika inspirasi tidak cukup, jantung dapat terlihat lebih besar, dan
corakan paru di bagian basal dapat terlihat meningkat (seakan-akan ada infiltrat).
Magnifikasi
Foto toraks yang baik dilakukan pada proyeksi PA, karena pada proyeksi AP jantung terlihat
lebih besar dari normal. Namun, pada kasus tertentu (misalnya pasien yang hanya bisa
berbaring), mau tidak mau hanya bisa dilakukan foto AP. Dalam keadaan seperti ini foto AP
masih layak dibaca, namun hati-hati menginterpretasikan ukuran jantung.
Angulasi
Secara normal, sinar x-ray berjalan horizontal (paralel terhadap lantai) pada foto polos
proyeksi PA dengan pasien pada posisi berdiri. Jika sudut sinar tidak tepat, foto bisa terlihat
asimetris. Hal ini bisa menyebabkan pembesaran struktur tertentu pada foto toraks.
Pembacaan Foto
Setelah memastikan foto layak baca, dilanjutkan dengan pembacaan foto secara sistematis.
Foto toraks dibaca dengan urutan :
Jantung-aorta-mediastinum-trakea-hilus-paru-diafragma-sinus kostofrenikus-tulang dan
jaringan lunak-alat tambahan
Jantung
Nilai pembesaran jantung dengan mengukur cardio-thoracic ratio (hanya bisa pada foto PA).
Nilai normalnya adalah 50%.
Aorta
Dilihat tanda-tanda degenerasi dan atherosclerosis, yaitu apakah ada elongasi, kalsifikasi,
atau dilatasi.
Mediastinum
Dilihat apakah mediastinum melebar atau tidak. Mediastinum disebut melebar jika lebarnya
lebih dari 6 cm. Yang sering menyebabkan pelebaran mediastinum adalah limfadenopati,
struma (tiroid) intratorakal, dan timoma.
163
Trakea
Dalam kondisi normal posisi trakea seharusnya di garis tengah. Ini dinilai dengan melihat
prosesus spinosus vertebraia harus berada di tengah-tengah trakea. Deviasit trakea akan
terlihat jika ada pendorongan, misalnya oleh sebuah massa mediastinum, atau penarikan,
misalnya akibat ateletaksis paru.
Hilus
Hilus paru terdiri dari pembuluh darah (terutama arteri pulmonalis), KGB, dan bronkus.
Normalnya lebar masing-masing hilus tidak lebih besar dari lebar trakea. Jika ada kesuraman
atau pelebaran di daerah hilus, berarti ada kelainan dari salah satu komponen hilus tersebut,
misalnya limfadenopati, massa bronkus, atau yang tersering adalah arteri pulmonalis yang
prominen akibat hipertensi pulmonal atau edema paru.
Paru
Nilai dulu corakan bronkovaskular. Corakan bronkovaskular normal bentuknya dikotom
(bercabang-cabang), ramai di 2/3 hemitoraks, mulai menurun di 1/3 hemitoraks, dan tidak
mencapai batas paru-pleura. Bisa terjadi peningkatan corakan bronkovaskular (misalnya pada
edema paru), maupun penurunan (misalnya pada PPOK).
Setelah itu, lihat parenkim paru. Ada berbagai kelainan yang bisa ditemukan pada paru :
infiltrat, nodul, kavitas, bullae, abses, fibrosis, kalsifikasi, konsolidasi, ateletaksis, emfisema,
massa.
Jangan lupa perhatikan pula komponen pleura. Pada keadaan normal, garis pleura tidak dapat
dilihat, karena menempel pada dinding dada. Bila garis pleura bisa terlihat, berarti ada udara
di dalam rongga pleura (pneumotoraks). Udara dalam rongga pleura akan terlihat sebagai
suatu daerah hemitoraks yang avaskuler. Pleura juga bisa menebal, misalnya pada pleuritis.
Diafragma
Normalnya diafragma kanan terletak lebih tinggi dari diafragma kiri (karena ada hepar), tapi
bisa juga kiri lebih tinggi. Perbedaan tinggi antara diafragma kiri dan kanan tidak boleh lebih
dari 2 korpus vertebra. Jika lebih dari itu maka dikatakan salah satu diafragma letak tinggi.
Penyebab tersering dari diafragma letak tinggi adalah adanya proses subdiafragma seperti
asites mendorong diafragma kanan ke kranial.
Bila ada udara dalam rongga peritoneum (pneumoperitoneum), maka di bawah diafragma
kanan dapat ditemukan gambaran udara bebas (radiolusen). Diafragma normalnya berbentuk
seperti kubah; pada PPOK ia akan terlihat mendatar.
Sinus kostofrenikus
Normalnya kedua sinus kostofrenikus adalah lancip. Jika tumpul dengan gambaran meniscus
sign maka terdapat efusi pleura.
Tulang dan jaringan lunak
Tulang dan jaringan lunak sering lupa dinilai pada foto toraks. Lihat secara umum, apakah ada
fraktur, destruksi tulang, penebalan jaringan lunak, kalsifikasi, atau emfisema subkutis.
Alat-alat tambahan
Berbagai alat bantu medis dapat tampak pada foto toraks, misalnya ETT atau CVC. Pada pasien
dengan riwayat operasi juga bisa terlihat surgical clips.
164
Contoh Kasus
1. Klinis : Pro operasi hernia
Foto toraks proyeksi PA :
Jantung besar dan bentuk dalam batas normal, CTR
<50%.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakea di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrat/nodul pada kedua paru.
Lengkung diafragma licin dan kedua sinus
kostofrenikus lancip.
Tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan : Jantung dan paru dalam batas normal
165
166
Ada dua hal yang dinilai. Pertama, apakah distribusi udara usus mencapai distal (rektum)
atau tidak. Kedua, adakah dilatasi segmen-segmen usus. Dalam keadaan normal, udara
hanya akan terlihat di lambung dan rektum. Udara boleh terlihat dalam usus, selama tidak
banyak (hanya 2-3 segmen) dan tidak membuat lumen usus melebar melebihi normal.
Bila udara tidak terlihat mencapai rektum, atau ada pelebaran segmen usus multipel yang
melebih normal (dilatasi), berarti ada ileus. Sulit membedakan usus halus dan usus besar
pada dilatasi, tapi ada dua hal yang bisa mengarahkan. Pertama, usus halus letaknya akan
lebih di sentral, sementara usus besar di perifer. Kedua, gambaran lumen usus halus adalah
valvulae conniventes (garis-garis panjang yang jaraknya dekat satu sama lain), sementara
gambaran lumen usus besar adalah haustrae (garis-garis pendek yang jaraknya berjauhan).
Ileus obstruktif jarang menyebabkan dilatasi berbarengan usus halus dan besar, karena ada
katup ileocaecal yang mencegah udara pindah dari usus halus ke usus besar dan sebaliknya.
Bila Anda melihat kedua usus membesar, kemungkina besar terjadi ileus paralitik. Ciri khas
ileus paralitik yang lain adalah udara masih mencapai rektum.
2. Ada/tidaknya udara bebas ekstralumen
Udara bebas ekstralumen menggambarkan adanya keadaan pneumoperitoneum/perforasi
organ. Gambaran udara bebas ini paling mudah dievaluasi di subdiafragma kanan, karena
di subdiafragma kiri secara normal terdapat udara gaster sehingga menyulitkan identifikasi
udara bebas. Udara bebas subdiafragma akan terlihat seperti area radiolusen berbentuk
seperti bulans sabit.
3. Kalsifikasi abnormal
Bentuk kalsifikasi yang paling sering ditemukan adalah batu traktus urinarius. Karena itu,
telusurilah dengan teliti proyeksi traktus urinarius, yaitu di proyeksi ginjal, ureter, buli, dan
terkadang urethra. Hanya batu radioopak yang akan terlihat dengan foto polos biasa.
Untuk batu radiolusen hanya akan terlihat dengan pemeriksaan BNO IVP.
4. Lain-lain
Jika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan lemak
preperitoneal dengan jaringan lunak di sekitarnya) dapat dicurigai suatu peritonitis. Jika
kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu massa / infeksi di rongga
retroperitoneal.
Pada gambaran asites dijumpai kesuraman di seluruh rongga abdomen, sehingga psoas line
dan kontur ginjal sulit dievaluasi. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga
gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral.
Pada foto abdomen 3 posisi, sebutkan juga ada/tidaknya gambaran air-fluid level di dalam
lumen usus, karena merupakan tanda ileus paralitik dan ileus obstruktif usus halus. Pada
obstruksi usus besar jarang ada air-fluid level, karena usus besar menyerap air. Tanda ileus
obstruktif usus halus lain yang dapat ditemukan adalah herringbone atau stepladder
appearance.
167
Contoh Kasus
1. Klinis : Dispepsia
Radiografi BNO proyeksi AP :
Preperitoneal fat line kanan kiri baik.
Psoas line tegas, simetris.
Kontur kedua ginjal kesan baik.
Distribusi udara usus mencapai distal.
Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang
proyeksi traktus urinarius.
Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan :
Tak tampak tanda-tanda ileus maupun udara bebas
ekstralumen.
Tak tampak bayangan batu radioopak di sepanjang traktus urinarius.
2. Klinis : Nyeri pinggang dan suprapubis, sulit BAK
Radiografi BNO proyeksi AP :
Preperitoneal fat line kanan kiri baik.
Psoas line tegas, simetris.
Kontur kedua ginjal tidak jelas tervisualisasi.
Distribusi udara usus mencapai distal.
Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen
kanan setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti
bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kanan.
Tampak bayangan batu radioopak di hemiabdomen kiri
setinggi vertebra Th12-L3 yang sebagian mengikuti
bentuk sistem pelviokalises, proyeksi ginjal kiri.
Tampak bayangan batu radioopak berbentuk bulat
dengan gambaran double layer di rongga pelvis minor proyeksi buli.
Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan : Batu cetak ginjal kanan kiri. Batu buli.
Saran : Radiografi BNO-IVP untuk melihat fungsi sekresi dan ekskresi traktus urinarius
3. Klinis : Perut kembung, tidak BAB sejak 2 hari
168
169
170
Lihat apakah ada penebalan dan peningkatan densitas yang menggambarkan suatu
penebalan jaringan lunak. Lihat juga apakah ada gambaran udara disertai defek di jaringan
lunak yang menggambarkan suatu emfisema subkutis. Penebalan jaringan lunak dan
emfisema subkutis dapat ditemui pada kasus trauma atau infeksi, misalnya gangren pedis
pada DM.
Tipe-tipe fraktur
171
172
Contoh Kasus
1. Klinis : Post trauma, tangan kanan nyeri dan tidak dapat
digerakkan
Radiografi antebrachii kanan proyeksi AP-lateral :
Tampak fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius
kanan dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke
superolateral.
Tampak dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan
pelebaran celah sendi radioulnar distal.
Densitas tulang-tulang kesan baik.
Celah sendi humeroulnar, humeroradial, radiocarpalia,
intercarpalia, dan carpometaphalangeal kesan baik. Tak
tampak dislokasi, subluksasi, maupun penyempitan.
Tampak peningkatan densitas dan penebalan jaringan lunak disekitar regio fraktur.
Kesan :
Fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius kanan dengan pergeseran fragmen distal
fraktur ke superolateral.
Dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan pelebaran celah sendi radioulnar distal.
2. Klinis : Nyeri lutut bilateral, krepitasi (+)
Radiografi genu bilateral, proyeksi AP :
Tampak subluksasi ringan sendi femorotibial kanan
dengan pergeseran os femur ke medial terhadap tibia.
Kedudukan sendi femorotibial kiri masih relatif baik.
Densitas tulang-tulang kesan baik.
Tak tampak fraktur, destruksi, lesi litik maupun blastik.
Tampak formasi osteofit di kondilus medial dan lateral
os femur dan tibia bilateral, dan eminensia
interkondilar bilateral dengan gambaran sklerosis
subkondral.
Celah sendi femorotibial sisi medial bilateral tampak menyempit.
Jaringan lunak kesan baik.
Kesan :
Osteoarthritis genu kanan dan kiri.
173
174
175
176
Kasus THT :
dr. Pernando Alberto Desperado Italiano
SIP 07096259223
Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat
Jakarta, 1 Mei 2014
R/ Sol efedrin HCL 5% fls No.I
S 3 gtt II kavum nasi dekstra sinistra
Kasus Kulit:
dr. Pernando Alberto Desperado Italiano
SIP 07096259223
Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat
Jakarta, 1 Mei 2014
R/ Krim hidrokortison 2,5% tube 10 gram No.I
S u.e. 2 dd applic part dol, m.et.v
177
178
179
180