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LA VOIX :

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

Stphane de CORBIERE

Elisabeth FRESNEL

O.R.L.
Hpital Amricain de Paris
Membre Associ
de lAcadmie Nationale de Chirurgie

Phoniatre
Fondation A. de Rothschild - Paris
Hpital Amricain de Paris,

Charles FRECHE
O.R.L.
Professeur des Universits
Hpital Amricain de Paris
Membre Associ de lAcadmie Nationale de Chirurgie

S OMMAIRE
1 - ANATOMO-PHYSIOLOGIE

.......................................................................................... 7

ANATOMIE :
Lanatomie des cordes vocales
La commissure antrieure
Les structures de voisinage

PHYSIOLOGIE

2 - REGARDER LES CORDES VOCALES

................................................................... 15

La laryngoscopie
Lchographie
Les examens radiologiques

3 - MESURER DE LA PRODUCTION VOCALE

...................................................... 23

Lanalyse perceptive
Les mesures acoustiques
Llectromyographie larynge

4 - LA PATHOLOGIE

............................................................................................................... 33

La pathologie infectieuse aigu


Les dysphonies dysfonctionnelles sans lsion des cordes vocales
Les dysphonies dysfonctionnelles avec lsion des cordes vocales
Les pathologies congnitales
Limmobilit unilatrale du larynx
Les immobilits bilatrales du larynx
La dysphonie spasmodique
Les pathologies exceptionnelles

5 - LES TRAITEMENTS

.......................................................................................................... 51

LE REPOS VOCAL
LES TRAITEMENTS MDICAUX :
La voie locale
La voie gnrale
Le traitement du reflux gastro-sophagien
Linjection de toxine botulique dans les dysphonies spasmodiques

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
LA RDUCATION PHONIATRIQUE OU ORTHOPHONIQUE

6 - ASPECT MDICO-LGAL
7 - CONCLUSION

.............................................................................................61

.....................................................................................................................63

8 - BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................65

P RFACE

Cest pour moi un honneur et un plaisir de prfacer la monographie de Stphane de CORBIERE


et dElisabeth FRESNEL.
Cette mise au point efficace et schmatique apportera lORL des renseignements prcieux,
non seulement sur le diagnostic mais aussi le traitement de la pathologie cordale.
De lablation la pince au miroir la microchirurgie larynge en suspension que de chemins
parcourus.
De labsence de bilan phoniatrique prcis aux technologies modernes, on peut dire que depuis
les annes 1965 tout a chang et on se rapproche maintenant du bilan otologique.
Il sagit dune chirurgie oprateur dpendant, tout geste excessif entranant des squelles presque
dfinitives.
Je flicite les auteurs et remercie le CCA de leur contribution.

Professeur Charles FRECHE

CHAPITRE 1

A NATOMO - PHYSIOLOGIE
ANATOMIE
Anatomie des cordes vocales :
Les cordes vocales au nombre de deux constituent llment essentiel du
larynx. En effet, les fonctions sphinctriennes larynges (fig. 1) (respiratoires
et phonatoires) dpendent de laspect et de ltat de ces deux lments.
La corde vocale va davant en arrire
de langle rentrant du cartilage thyrode ou commissure antrieure,
situe en avant de lorgane laryng
jusqu la base du cartilage arytnodien en arrire ou apophyse vocale.

FIGURE 1 :
Le sphincter glottique.
a : muscle ary-arytnodien,
b : muscle thyroaytnodien et corde vocale,
c : muscle cricoarytnodien latral,
d : muscle cricoarytnodien postrieur,
e : cartilage arytnode,
T : cartilage thyrode,
G : orifice glottique

Leur dimension est variable surtout


en fonction du sexe puisquelle est
estime 22 mm chez lhomme et 18
20 mm chez la femme.
Leur situation est considre 8 mm
du bord infrieur du cartilage thyrode.
Les cordes vocales contiennent diffrents lments anatomiques (muqueuse,
muscles, cartilage).

La muqueuse

La muqueuse :
La muqueuse de la corde vocale est constitue dun pithlium pavimenteux
stratifi, reposant sur un chorion. Selon les auteurs, limportance de cet pithlium est variable mais il semble dans tous les cas recouvrir sur toute sa
longueur la corde vocale, du bord libre jusquau plancher du ventricule.
Epithlium :
Il prsente 3 couches :
Superficielle :
constitue de plusieurs couches cellulaires avec des cellules aplaties.
Epineuse :
paisse avec plusieurs couches cellulaires mais variable en fonction des
papilles dermiques.

Basale :
Cette couche repose sur la membrane basale. Les cellules sont cylindriques.
La structure pithliale de la muqueuse de la corde vocale est diffrente de
lpithlium cili pseudo-stratifi respiratoire constituant lensemble de larbre arien dont le larynx.
Le chorion est riche en fibres lastiques et constitu surtout de faisceaux
onduls parallles. Ces faisceaux constituant le ligament vocal.
Espace de Reinke :
Il est trs important de prciser ce niveau quil existe un espace virtuel
ou espace de Reinke situ entre le ligament vocal et la muqueuse. Cest dans
cet espace ou plan de clivage que peuvent se trouver un bon nombre de
pathologies.
Si les limites de lespace de Reinke sont variables, il est avasculaire et joue
un rle physiologique essentiel dans les mcanismes vibratoires et de
glissement de la muqueuse cordale.

Lapophyse vocale

Lapophyse vocale ou lment cartilagineux :


Il sagit dun squelette cartilagineux, lapophyse constituant le tiers antrointerne de la base du cartilage arytnodien. Ces diffrentes faces sont variables. La face interne est dpourvue dinsertion musculaire ou ligamenteuse
et recouverte simplement de muqueuse. Par contre, son extrmit antrieure ainsi que sa face antro-externe donnent lieu linsertion de ligament
thyro-arytnodien infrieur ou ligament vocal.

Le ligament vocal

Le ligament vocal :
Il sagit du ligament thyro-arytnodien infrieur. Il est donc en position horizontale, double, droite et gauche, situ en avant dans langle rentrant du
cartilage thyrode en contact avec le ligament controlatral, juste au-dessous
de linsertion du ligament thyro-piglottique. Cest ce niveau que se trouve
le tendon de la commissure antrieure dcrit par Broyles. En arrire, ce ligament vocal passe sur lextrmit antrieure de lapophyse vocale. Le ligament
vocal est un lment essentiel dans la dynamique du sphincter laryng.

Les muscles

Les muscles :
Le muscle vocal :
Rouvire le dnomme le muscle thyro-arytnodien interne situ dans
lpaisseur de la corde vocale. Il donne laspect volumtrique de la corde
vocale.
Le muscle crico-thyrodien :
Il est constitu de deux faisceaux lun droit et lautre oblique, cest le muscle
tenseur des cordes vocales par des mouvements de bascule en arrire et en
8

bas du chaton crico-thyrodien ainsi que des cartilages thyrodes. Ce mouvement de bascule des cartilages arytnodes entrane la tension des cordes
vocales.

Vascularisation

Vascularisation des cordes vocales :


Les faces infrieures des cordes vocales sont mieux irrigues que les faces
suprieures. La vascularisation des cordes vocales dpend de larcade artrielle profonde du larynx (Guerrier). Cette arcade est situe sous la muqueuse de la corde vocale, cest--dire entre muqueuse et muscle vocal.

Le systme veineux :
Les veines du larynx et de la corde vocale en particulier se drainent vers
la veine larynge infrieure qui perfore la membrane crico-thyrodienne
sanastomosant avec son homologue.

Le systme lymphatique :
Les cordes vocales dans lensemble
sont pauvres en rseaux lymphatiques
en particulier au niveau de leurs bords
libres.

Innervation priphrique des cordes


vocales :
Elle est de trois ordres : sympathique,
sensitive, motrice (fig. 2).
Linnervation sympathique :
Elle suit la vascularisation artrielle
issue du plexus laryng de Haller.
Linnervation sensitive :
Elle est assure par le nerf laryng suprieur. Il faut noter que les rcepteurs sensitifs sont trs nombreux et surtout responsables dune grande
sensibilit (spasme glottique) de la muqueuse larynge.
Linnervation motrice :
Elle dpend du nerf rcurrent pour le muscle vocal et du nerf laryng exter
ne, branche du nerf laryng suprieur, pour le muscle crico-thyrodien.
Daprs Krempotic le rcurrent stend sous le muscle vocal la manire de
dents de peigne .
En effet, les muscles du larynx reoivent leurs innervations motrices des
nerfs laryngs suprieurs et des nerfs laryngs infrieurs ou nerfs rcurrents,
branches collatrales des nerfs pneumogastriques.

Le systme
veineux

Le systme
lymphatique

Innervation
priphrique

FIGURE 3 :
La trache, Rapports de
la paroi antrieure.

Le nerf rcurrent ou
le nerf laryng infrieur :

1. trache,
2. carotide primitive,
3. artre sous-clavire,
4. pneumogastrique,
5. nerf rcurrent droit,
6. nerf rcurrent gauche,
7. crosse de laorte,
8. jugulaire interne

gauche, le nerf rcurrent se dtache dans le thorax, dans le mdiastin du tronc du pneumogastrique.
droite, le rcurrent nat du pneumogastrique au sommet du thorax
(fig. 3).
Aprs tre pass sous le bord infrieur du constricteur infrieur du
pharynx, ces deux rcurrents mettent une branche anastomotique qui
va sunir avec un rameau descendant
du nerf laryng suprieur pour constituer avec lui lanse de Galien.
Chacun des nerfs rcurrents donne
donc des rameaux musculaires destins lensemble des muscles de
lorgane laryng : le crico-arytnodien postrieur, lary-arytnodien, le
crico-arytnodien latral et aux
muscles thyro-arytnodiens et ceux
de lpiglotte (fig. 4, 5).

FIGURE 4 :
La trache. Rapports de
la paroi postrieure.
1. pharynx, 2. trache,
3. corps thyrode,
4. aorte,
5. carotide primitive,
6. sous-clavire,
7. thyrodienne infrieure,
8. 8. nerfs rcurrents
gauche et droit

Le nerf rcurrent est uniquement


moteur, innerve tous les muscles du
larynx sauf le muscle crico-thyrodien, il va recevoir galement des
rameaux externes du nerf laryng
suprieur.

FIGURE 5 :
La trache. Coupe
horizontale au niveau
de la septime vertbre
cervicale.
1. trache,
2. sophage,
3. gain de thyrode,
4. nerf rcurrent droit,
5. nerf rcurrent gauche,
6. et 7. artres
thyrodiennes infrieures,
8. carotide primitive,
9. jugulaire interne
10. grand sympathique,
11. pneumogastrique,
12. sterno-cledon,
13. sternocledolyodien,
14. sterno-thyrodien

10

Il est important de noter que le nerf rcurrent constitue dabord un tronc de


nerf mixte, qui va donner des nerfs sensitifs ddis la trache et lsophage. Il sappellera ce niveau-l, le rcurrent oesophago-tracho-laryng
et deviendra le nerf laryng infrieur aprs stre dbarrass de ses branches
pour devenir le nerf rcurrent moteur.
Le nerf laryng suprieur (fig. 6) :
Le nerf laryng suprieur qui va natre du ganglion plexiforme sur le trajet du nerf pneumogastrique va donner deux branches, une branche infrieure ou nerf laryng externe qui va
innerver le muscle crico-thyrodien et
une branche suprieure qui va pntrer dans le larynx avec lartre larynge suprieure qui va donner des
rameaux assurant la motricit de
lpiglotte, ainsi que la muqueuse du
pharynx.

Innervation centrale :
Bulbaire :
constitue par les centres laryngs bulbaires qui sont au nombre de deux :
le centre bulbo-respiratoire qui va permettre louverture glottique donc
linspiration. Paralllement ce centre
permet lexpansion de la cage thoracique.

FIGURE 6
Vue latrale du nerf laryng suprieur.
1. os hyode,
2. sa grande corne,
3. cartilage thyrode,
4. sa corne suprieure
5. muscle thyro-hyodien
6. membrane thyro-hyodienne situe sur
un plan plus profond,
7. nerf laryng suprieur,
8. sa branche interne : elle passe
au-dessus du muscle thyrodien et repose
sur la membrane thyrodienne, quelle
perfore pour spanouir en rameaux
terminaux,
9. cartilage cricode,
10. muscle crico-thyrodien,
11. branche externe du laryng suprieur.

le centre bulbo-phonatoire :
Il envoie des fibres centrifuges responsables de linnervation des muscles
ncessaires la phonation.
Corticale :
Il existe galement deux centres :
le centre cortico-phonatoire :
Le centre cortico-phonatoire semble exister au niveau de lopercule rolandique, ceci serait confirm par lexistence de pathognie des laryngoplgies
dorigines corticales.
le centre cortico-respiratoire.

11

Innervation
centrale

Commissure antrieure :
Il est difficile sur le plan physiologique et anatomique de sparer la commissure antrieure des cordes vocales. Les consquences surtout carcinologiques en soulignent limportance.
La commissure antrieure a t dcrite par Broyles :
Il sagit dune bande de tissus fibreux contenant des vaisseaux sanguins et
lymphatiques.
La zone dinsertion de ce tendon est situe la partie suprieure de langle
rentrant du cartilage thyrode. Il sattache aux trois formations ligamentaires que sont le ligament thyro-piglottique, le ligament thyro-arytnodien
suprieur et infrieur.
Cest la rgion la plus lymphatique de la zone.
Il existe des glandes sro-muqueuses dont les canaux excrteurs aboutissent au niveau de la commissure antrieure.

Structures de voisinage (photo 1)


Ce sont les cordes vocales qui permettent de dfinir les trois tages laryngs :
sous glotte, glottique et sus glottique.
Ainsi la corde vocale rpond en dedans la lumire larynge, latralement
lespace paraglottique, en bas ltage sous-glottique, en haut au ventricule
dont le plancher poursuit la face suprieure de la corde vocale. Il est surtout
indispensable de noter que les deux espaces para-glottiques communiquent
en avant par la commissure antrieure do le caractre pjoratif des cancers
sigeant ce niveau

PHYSIOLOGIE
Lanatomie et surtout lhistologie permettent de mieux comprendre la fonction vibratoire du larynx et la physiologie des cordes vocales ou plis vocaux.
Lors de la respiration calme, qui est un phnomne automatique et passif, les
cordes vocales sont ouvertes.
Lors de lmission vocale, qui se produit sur la phase dexpiration, les cordes
vocales vont dabord se rapprocher en position de fermeture, grce aux cartilages arytnodes.
La pression de la colonne dair expiratoire (pression sous glottique) se heurte un obstacle (fermeture des cordes). Elle va augmenter et contraindre les
bords libres des cordes scarter lgrement, laissant passer une petite
quantit dair ou puff.

12

Ce puff dair aussitt libr, les bords libres vont nouveau se rapprocher,
la fois :
sous laction de la diminution de la pression sous glottique,
par effet Bernouilli (effet de rtro-aspiration de la muqueuse cordale)
et grce llasticit propre des cordes vocales.
Le phnomne va se reproduire de faon priodique car la pression sous glottique augmente nouveau, les cordes tant refermes, crant ainsi une nouvelle vibration.
Lnergie arienne se transforme en nergie acoustique (fig. 7).
FIGURE 7 :

UN CYCLE VIBRATOIRE

Cycle vibratoire :
les jeux de pression

Les jeux de pression


Fermeture

Ouverture

Pression
sous glottique

Passage
d'un puff d'air

Les puffs dair librs successivement vont crr le son laryng, assimil
une impulsion acoustique, qui a une structure discontinue. Son rythme dtermine la frquence de la voix, son amplitude lintensit, sa forme le timbre.
Ces petits mouvements trs rapides de fermeture ouverture des cordes vocales reprsentent la frquence fondamentale de la voix (nombre de vibration
par seconde exprim en Hertz).
En plus de ces mouvements douverture fermeture, la muqueuse cordale va
tre souleve par le passage de lair et onduler, en glissant sur le ligament
sous jacent.
La vibration des cordes vocales est reprsente par ce double phnomne :
a) lcartement et le rapprochement des bords libres des cordes vocales ou
amplitude vibratoire,
b) londulation de la muqueuse.
On compare le fonctionnement des cordes vocales celui dun oscillateur
faible degr damortissement (Ph. DEJONCKERE) avec 3 composantes : horizontale (amplitude), verticale (soulvement du bord libre) et ondulation
muqueuse.
Ce fonctionnement gnral de la corde vocale en tant que vibrateur va connatre des modifications ou des adaptations selon la hauteur du son mis et son
intensit.

13

Selon la hauteur :
Dans un mcanisme I ou lourd, (sons mdium ou graves) :
le dcollement des bords libres des cordes vocales va progresser de bas en
haut, dabord la face infrieure de la corde vers la face suprieure. Il existe un
dcalage de phase. Le muscle vocal est contract et vibre dans son ensemble.
Les temps de fermeture et douverture sont peu prs dgale dure.
Londulation muqueuse est ample et parcourt toute la surface de la corde
vocale (fig. 8).
FIGURE 8 :
Mcanisme lourd ou 1
(sons graves)
= voix de poitrine.

Dans un mcanisme II ou lger (sons aigus) :


Les cordes vocales vont stirer sous laction du ligament vocal, se tendre et
donc samincir. Le muscle vocal est relch. Seul le bord libre va vibrer et
londulation muqueuse est peu marque. Il ny a plus de dcalage de phase.
Le temps de fermeture est plus bref (fig. 9).
FIGURE 9 :
Mcanisme lger ou 2
(sons aigus)
= voix de tte.

Selon lintensit : elle est lie la pression sous-glottique et la qualit de


laccolement cordal, qui augmente avec lintensit.

14

CHAPITRE 2

R EGARDER

LES CORDES VOCALES

La laryngoscopie :
Il sagit de lexamen qui prime sur lensemble des procds dexploration
larynge, elle conserve une place prpondrante dans ltude smiologique
de la pathologie des cordes vocales.

La laryngoscopie indirecte :
Les miroirs :

Les miroirs

Elle ncessite lutilisation de miroirs (fig. 10) et dune lumire froide, on peut
utiliser un grossissement soit par des loupes binoculaires ou un microscope.
Langle form par le plan du miroir et de la tige est denviron 120. Les numros 4 et 5 sont le plus souvent utiliss et le numro 3 est utilis chez lenfant.
Cette laryngoscopie se pratique en consultation laide dun miroir de trois
manires.
FIGURE 10
Srie de miroirs
laryngoscopiques

FIGURE 11
Comment doit tre tenu
le miroir laryngoscopique

Lexamen (fig. n 11, 12, 13, 14).

Lexamen

Patient assis : examinateur assis, permet de bien examiner les cordes


vocales.
Patient debout : examinateur assis, permet dexaminer le mur pharyngolaryng (fig. 15).
Patient assis : examinateur debout, permet de bien voir la commissure antrieure.
15

FIGURE 12

FIGURE 13
Coupe sagittale semischmatique du pharynx
et du larynx, montrant
la position du miroir
laryngoscopique
et la marche des rayons
visuels.

FIGURE 14
Image du larynx, telle
quelle est donne par
le miroir laryngoscopique
appliqu contre le voile
du palais.

FIGURE 15
La lyryngoscopie
postrieure,
position dEscat.

16

FIGURE 16
Schma, sur une coupe
sagittale, des trois positions
classiques du miroir
laryngoscopique.
1. Sur la vote, le miroir
rflchit surtout la face
linguale de lpiglotte et la
base de la langue.
2. Sur le voile, le miroir
montre une partie de la face
infrieure de lpiglotte et
les deux tiers postrieurs
de la glotte.
3. Sur la luette et contre
la paroi spinale du pharynx,
le miroir donne une image
totale de la cavit larynge
et rflchit compltement
la commissure vocale
antrieure.

FIGURE 17
Images laryngoscopiques
correspondant aux trois
positions du miroir
indiques par la figure 16.

A. position haute et presque


horizontale du miroir,
B. position moyenne,
C. position basse et
presque verticale.

FIGURE 18
Images du larynx pendant
la phonation.
A. registre pais infrieur,
B. registre pais suprieur
(voix de poitrine),
C. registre mince,
D. petit registre
(voix de tte).

D
17

Rsultats

Rsultats :
La laryngoscopie indirecte donne le plus de renseignements (vision des
reliefs, respect des couleurs), cependant, elle peut tre rendue difficile
lorsque le patient est nauseux. Lanesthsie locale permet de supprimer les
rflexes nauseux et permet de pratiquer un bon examen (fig. 16, 17).
Il est possible dutiliser des lunettes loupes et un microscope pour grossir
limage obtenue.
On obtient limage du larynx en phonation en demandant au patient dmettre le son (fig. 18).
Dans certains cas, la laryngoscopie combine avec une spatule autoscopique
permet de dgager lpiglotte (fig. 19, 20) par pression sur le ligament
glosso-piglottique.

FIGURE 19 :
Relvement de lpiglotte,
laide dun stylet boutonn
sous le contrle de
la laryngoscopie.

FIGURE 20 :
Releveur de lpiglotte
de Mahu.

La laryngoscopie directe :
La naso-fibroscopie

La naso-fibroscopie :
Cest un geste de consultation utilisant une fibre souple.
Elle est introduite par le nez aprs une anesthsie locale et permet de voir
lensemble du pharynx, du larynx et du sphincter laryng.
Ce naso-fibroscope ncessite une dsinfection particulire mais lapparition
actuelle de gaines usage unique permettra doptimiser ce matriel dans le
cadre dune consultation courante.
18

Le laryngoscope rigide type Bercy-ward :

Le laryngoscope
rigide

Sans stroboscopie :
Il est utilis par la bouche, permet dexplorer le larynx mais peu le pharynx ou
lensemble de lentonnoir pharyngo-laryng. Cet appareil peut tre branch
une camra vido. Le laryngoscope rigide de Bercy-ward est utilis surtout
avec une lumire stroboscopique pour raliser un examen stroboscopique.
Avec stroboscopie :
Il existe diffrents types dendoscope selon leur longueur, leur diamtre, avec
des optiques 90 ou 70
Laseptie

Nous ne saurions trop insister sur la ncessit actuelle de strilisation de ces


endoscopes, qui doivent obir aux rgles dasepsie strictes en vigueur. Les
nouvelles fibres rigides sont autoclavables. Les anciennes fibres doivent tre
successivement dcontamines, rinces, puis dsinfectes et nouveau rinces, entre chaque examen.
Protocole recommand par la Socit de Phoniatrie franaise : Tableau 1
TABLEAU 1

PROTOCOLE DASEPTIE ENDOSCOPE RIGIDE


(circulaire 236 du 2/04/96)
La partie distale de lendoscope est immerge dans la solution.

Temps
15 minutes

Solution
DCONTAMINER

SEKULYSE
(1 sachet dose de 50 ml
pour 5 litres deau)
ou ALKAZYME poudre
ou HEXAMOS (0,5 %)

NETTOYER
2 minutes

RINCER

20 minutes

DSINFECTER

2 minutes

RINCER

ENDOSPORINE
Glutural dhyde 2 %
ou ALKACIDE poudre
ou STERANIOS 2 %

SCHER

RUTILISER

ou

STOCKER
labri de la lumire et de toute
source de contamination bactrienne

Cycle rpter en cas de non utilisation de lendoscope dans les 12 heures.


Solution de dcontamination doit tre change rgulirement (maximum 24 heures).
Solution dsinfectante (maximum 1 semaine).

19

La technique dexamen est la mme que celle de lexamen au miroir.


Le patient, assis en face du mdecin, a la langue tire, respirant tranquillement par la bouche.
Il est souhaitable dtudier la morphologie des cordes vocales, leur mobilit
et leur vibration sur les voyelles // ou /i/ mises diffrentes hauteurs tonales (mdium et aigu pour tudier les mcanismes 1 et 2) et intensit confortable et forte, ce qui augmente la fermeture glottique.
Il faut aussi regarder le larynx en respiration calme.
On observera la couleur, la longueur, la rgularit de la face suprieure et du
bord libre des cordes vocales, les fausses cordes vocales ou bandes ventriculaires et les cartilages arytnodes, les commissures antrieure et postrieure.
En lumire stroboscopique, on sattachera apprcier la qualit de la vibration cordale (fig. 21 et 22).
Les paramtres tudis sont :
La fermeture des cordes vocales : en cas de fuite dair, celle-ci peut tre
(fig. 23) :
longitudinale, sur toute la longueur des cordes,
dorsale ou triangle postrieur, un petit triangle postrieur est physiologique chez la femme
moyenne ou glotte ovalaire
antrieur et postrieur ou glotte en sablier
antrieure
irrgulire
La rgularit des mouvements de fermeture et douverture
Londulation muqueuse, tmoin de lintgrit des couches sous-jacentes
(espace de Reinke et ligament vocal)
La symtrie de la vibration des 2 cordes vocales qui se fait en miroir .

FIGURE 21 :
Cordes vocales
normales
en fermeture

FIGURE 22 :
Cordes vocales
normales
en ouverture

20

FIGURE 23 :
Fuite dair en phonation

La stroboscopie est en gnral couple un enregistrement vido ou informatique, ce qui permet dtudier la vibration au ralenti, ou image par image,
de garder une trace en constituant un document mdico lgal, den tirer des
photos, et de comparer avant et aprs traitement.
Seul cet examen permet danalyser de faon prcise le fonctionnement des
cordes vocales.

La laryngoscopie endoscopique :
On utilise un tube rigide dont il existe diffrents types, mais dont le principe
reste le mme, cest--dire que ce tube permet une exposition directe des
structures larynges.

La laryngoscopie
endoscopique

Cette laryngoscopie endoscopique directe peut tre rendue difficile pour des
raisons anatomiques : hypertrophie de base de langue, rtro-mandibulie.

Lchographie
Elle a trs peu de place dans lexploration des cordes vocales.

Les examens radiologiques


Limagerie
conventionnelle

Limagerie conventionnelle :
Simple
Limagerie classique du larynx sert le plus souvent la recherche dun corps
tranger chez ladulte ou chez lenfant ou pour le diagnostic de lpiglottite ou
pour le diagnostic de dyspne larynge chez lenfant.

21

Tomographie du larynx

Tomographies
Ont peu de place
actuellement.

Le scanner

Le scanner :
Il reste lexamen de rfrence, permet des reconstructions en coupes sagittales, frontales et axiales,
permet surtout une tude
dynamique en phonation et
en occlusion glottique.
Dautre part, linjection
dun produit de contraste
permet une visualisation correcte des parties molles.
Peu utilis dans la pathologie bnigne, il a toute sa place en cancrologie.
Il a galement un grand intrt dans le bilan des immobilits larynges uni
ou bilatrale. Ceci concerne tant la recherche tiologique que ltude de larticulation crico-arytnodienne.

La RMN

La rnonance magntique nuclaire :


Elle a peu dindications dans les examens
des cordes vocales ou laryng du fait du
mcanisme de mouvement respiratoire et
prsente moins dintrt que le scanner.
Intressante dans le bilan des ankyloses
crico-arytnodiennes, elle a galement
un grand intrt dans le bilan tiologique
des immobilits larynges uni ou bilatrales.
Cette RMN peut se faire avec ou sans
injection, et avec tude si ncessaire des
flux vasculaires.

22

CHAPITRE 3

M ESURER

DE LA PRODUCTION VOCALE

Les 3 paramtres acoustiques de la voix sont :


la hauteur tonale ou frquence fondamentale, exprime en Hertz, reprsente par le nombre de cycle vibratoire (ouverture - fermeture) par seconde,
lintensit, exprime en dcibels,
le timbre.
Le signal acoustique de la voix est trs instable, et la voix varie en permanence dans son intensit et dans sa hauteur (intonation). Les 3 paramtres
acoustiques peuvent tre tudis sparment, indpendamment les uns et
des autres ou mesurs en mme temps. Cela dpend des moyens danalyse
dont on dispose (cot financier).
Cette monographie tant limite ltude des cordes vocales, nous exclurons
les mesures aro-dynamiques et les analyses de timbre, qui est fabriqu dans
les cavits de rsonance. Sa qualit dpend nanmoins du fonctionnement
cordal sous jacent.
Une des premires questions que lon doit se poser est :
Que va-ton quantifier pour apprcier la qualit de la voix ?
Sur quel matriel phontique va-t-on travailler ?
Les phoniatres, ORL, phonticiens, linguistes adorent discuter du bien-fond
de ltude dune voyelle tenue ou de la voix conversationnelle. Et quelle voyelle choisir, quelle hauteur, quelle intensit, et sur combien de temps ? Doit-on
choisir la voix conversationnelle spontane ou un texte de lecture, une simple
phrase ?
Et puis, il est aussi intressant de savoir ce qui se passe dans les fortes intensits, en voix dappel, et en voix chante.
Un livre entier ny suffirait pas !
Les diffrentes mesures doivent permettre dvaluer la qualit de la voix et
surtout la gne du patient, dapprcier ce que va apporter le traitement propos, quil soit mdical, chirurgical ou rducatif et donc de faire le mme
bilan instrumental avant et aprs. Cela dpend donc de la profession du
patient, du temps et des moyens dont on dispose.

Lanalyse perceptive
Elle ne requiert quune bonne oreille, bien entrane, celle de lexaminateur.
Elle reste subjective. Cest une valuation psycho-acoustique.

23

Lcoute de la voix doit se faire pendant la voix conversationnelle, puis en


demandant au patient de parler fort, par exemple le comptage projet, en voix
dappel (hou, hou), et sur un bref chantillon de voix chante. Un enregistrement magntique est ralis en mme temps. Ceci donne une bonne ide de
la hauteur de la voix, de lintensit, du timbre, de lintonation, des capacits
sadapter forte intensit et dans le chant.
On peut aussi utiliser des chelles dvaluation pour quantifier de faon un
peu plus prcise la qualit de ce que lon entend.
Une des plus utilises est lchelle GRBAS (Hirano).
Chaque item est cot de 0 3 : 0 (normal),1 (un peu altr), 2 (modrment
altr), 3 (trs altr).
G ou grade : apprciation globale de la qualit de la voix
R ou roughness or harshness : impression audible dirrgularits des cycles
vibratoires, de fluctuations anormales de la frquence fondamentale.
B ou breathiness : impression audible de fuite dair en phonation
A ou asthenicity : fatigue vocale ou voix hypotonique
S ou strain : voix force, ou voix hypertonique.
Certains ont propos dajouter un item I pour instability, car la voix peut tre
au cours de la mme conversation par moments parfaitement normale
loreille.

Les mesures acoustiques


Ce sont des mesures objectives. Elles sont trs nombreuses, parfois donnant
des informations redondantes lorsque de multiples donnes sont analyses.
Nous ne dtaillerons ici que celles qui nous semblent les plus faciles raliser et qui donnent des informations pertinentes, indispensables lvaluation
et la quantification du trouble vocal.

Frquence
fondamentale

Les mesures de frquence fondamentale :


Diffrents appareils peuvent tre utiliss, la mesure seffectuant soit partir
dun signal microphonique (frquencemtre, glottal frequency analyser ou
GFA), soit partir dun signal electrolaryngographique (elctroglottograph,
PcLx).
La frquence usuelle de la voix parle est :
Chez lhomme, de 75 Hz pour les voix les plus graves 140 Hz pour les plus
aigus, en moyenne autour de 100 Hz.
Chez la femme de 170 Hz 250 Hz, en moyenne autour de 200 Hz.
Chez lenfant, aux alentours de 300 Hz, chez le bb sur le La 3 qui est le La
du diapason 440 Hz.

24

Si lon travaille sur un texte de lecture, on peut calculer la distribution des frquences fondamentales de la voix parle, la valeur intonative de la voix, reprsente sous forme dhistogramme de frquences qui doivent tre rguliers.
La dispersion des frquences tmoigne des irrgularits de la voix qui peut
tre calcule sous forme de pourcentage ou de Jitter. Une voix normale non
professionnelle contient environ 10 % dirrgularits de frquences. Une voix
professionnelle, entrane, couvre une octave en voix parle (fig. 24, 25).
FIGURE 24 :
Histogrammes normaux

Graph

Samples

<>

Speech Pattern
13448 ments

0,0

VRP1

9878

1,0

DFx1

9879

0,0

Mean

4415

0,0

DFx2

4415

0,0

9879

F2

F2

Std. Dev.

80 %
Range

90 %
Range

0.07

159.0 Hz 153.7 Hz
203.1 Hz 211.3 Hz
0.35
0.46
Octaves Octaves

0.03

161.9 Hz 158.7 Hz
202.8 Hz 209.6 Hz
0.33
0.40
Octaves Octaves

F2

174.61 Hz 174.61 Hz 177.52 Hz


F2

QxFx

Median

174.61 Hz 174.61 Hz 176.42 Hz


F2

VRP2

Mode

F2

0,0

Irreg.

6.27 %

Les mesures dintensit :

Intensit

Elles se font laide dun dcibelmtre ou sonomtre. Il doit tre plac environ 30 cm de la bouche.
Lintensit moyenne de la voix parle est de 60 dB.
25

FIGURE 25 :
Histogrammes pathologiques
paralysie rcurentielle
post-chirurgicale

Graph

Samples

<>

Speech Pattern
5778 ments

0,0

VRP1

2308

1,0

DFx1

2309

0,0

Mean

426

0,0

DFx2

426

0,0

Phontogramme

2309

A3

A3

Std. Dev.

80 %
Range

90 %
Range

0.18

94.0 Hz 70.8 Hz
242.6 Hz 251.0 Hz
1.37
1.85
Octaves Octaves

0.05

198.9 Hz 97.0 Hz
234.5 Hz 240.4 Hz
0.24
1.31
Octaves Octaves

G2#

201.74 Hz 220.00 Hz 215.25 Hz


G2

QxFx

Median

174.61 Hz 220.00 Hz 212.54 Hz


F2

VRP2

Mode

A3

0,0

Irreg.

43.62 %

Le phontogramme ou aire dynamique vocale :


Il combine les 2 mesures prcdentes, frquence et intensit. Cest un bon
reflet des capacits vocales et un bon indicateur du rendement du mcanisme phonatoire dans son ensemble.
Ph. Dejonckere en donne la dfinition suivante reprsentation graphique du
champ dynamique vocal obtenue en quantifiant les intensits sonores maximale et minimale en fonction de la hauteur tonale du son fondamental sur
toute ltendue de la voix .
Il ncessite au minimum un piano ou un petit orgue et un dcibelmtre, au
maximum un systme informatis, tel PcLx, EVA qui dtectent les dfauts
de justesse dmission.
26

Lensemble des notes que le sujet est capable dmettre est test en demandant chaque fois de le faire intensit la plus forte possible (forte), puis
intensit la plus faible possible (piano). On commence en gnral par la frquence fondamentale, puis on descend dans le grave, et lon monte ensuite
dans laigu. Aux deux extrmes de la voix, la variation dintensit est impossible, les notes graves ntant mises qu de faibles intensits, les notes
aigues forte intensit. Sur chaque note (en abscisse), les 2 intensits minimale et maximale seront notes (en ordonne) sur un graphique (fig. 26, 27).
Le phontogramme normal a une forme losangique.
FIGURE 26 :
Phontogramme.
Daprs H.K. Schutte.
Voix chante dhomme :
en voix de poitrine (chest)
et en voix de tte (head).
La ligne en pointill indique
la transition (passage),
note par lcoute trs
soigneuse, du changement
du caractre du son faisant
un crescendo ou
un decrescendo entre
La 2 (a) et Sol 3 (g).

dB (A)
110

FIGURE 27 :
Phontogramme
pathologique

100
90
80

70
60
50
40
C 1 E1 G 1 A1 C

G A

g a

c1

e1 g1 a 1 c 2

e 2 g 2 a2 c 3

e3

g3 a3 c4

Ltendue vocale est normalement de 2 octaves, et la dynamique damplitude


doit tre dau moins de 30 dB sur la frquence fondamentale. Le passage du
mcanisme 1 au mcanisme 2, dans les voix non cultives, correspond un
inflchissement du trait reliant les intensits maximales.

27

Vibration

Analyse de la vibration : courbe dlectrolaryngographie


Cest la reprsentation graphique des cycles vibratoires avec ses mouvements
de fermeture et douverture.
Le patient est porteur dun collier muni dlectrodes, poses de part et
dautre du cartilage thyrode, et dun microphone.
Le signal lectrique recueilli, (variation de limpdance lectrique des tissus
du cou) produit une courbe dondes, visualise sur un cran informatique ou
sur un oscilloscope.
La fermeture est par convention reprsente par la monte positive de grande amplitude de la courbe, louverture complte correspond une intensit
minima et une amplitude nulle (fig. 28, 29).

FIGURE 28 :
Courbes dELG
Reprsentation graphique
de la courbe donde et
sa correspondance avec les
diffrents temps du cycle
vibratoire (daprs Lecluse).

En haut : aspect en stroboscopie.


Au milieu : aspect correspondant sur une coupe
frontale des cordes vocales.
En bas : courbe donde en lectrolaryngographie :
I - dbut de laccolement cordal (face infrieure)
II III - fermeture complte
IV - dbut douverture (face intrieure)
VI - ouverture complte en mcanisme lourd.

La courbe dELG sera faite sur une voyelle tenue dans les mcanismes 1 et 2.
A partir de cette courbe, on peut calculer la frquence fondamentale de la
voix (inverse de la priode).
Cette analyse lectrolaryngographique renseigne sur la qualit de laccolement, la dure respective des temps de fermeture et douverture, la rgularit des cycles vibratoires, dans des conditions physiologiques dmission
vocale.
Les appareils les plus utiliss sont le GFA, le laryngograph, le Key Elemetrics,
qui analysent par ailleurs de trs nombreux paramtres.

28

FIGURE 29 a :
Courbe dELG
normale

FIGURE 29 b :
Courbe dELG
pathologique

29

Llectromyographie larynge
Deux muscles sont tudis :
le muscle vocal ou thyro-arytnodien, muscle adducteur (fermeture),
innerv par le nerf rcurrent.
le muscle crico-arytnodien postrieur, muscle abducteur (ouverture).
A vise pronostique ou diagnostique, elle doit tre ralise par une quipe
entrane associant ORL et neurophysiologiste.
Les grandes indications de cette EMG sont les troubles de la mobilit larynge uni ou bilatraux et la dysphonie spasmodique ou dystonie larynge.
Le muscle thyro-arytnoidien est tudi au repos, en respiration et en
phonation.
Lenregistrement de lactivit lectrique se fait au moyen dune aiguille
lectrode par voie transcutane en passant dans la membrane crico-thyrodienne, jusqu la corde vocale. Diffrents types daiguille lectrode peuvent
tre utiliss, notamment aiguille creuse permettant dans le mme temps
linjection de toxine botulique dans les dystonies larynges. (photo 2)
Il ny a pas dactivit lectrique dans un muscle au repos. En respiration,
aucun potentiel daction nest recueilli.
Lors de la phonation, sur une voyelle tenue, apparat un recrutement qui va
tre rapidement dgressif pour se maintenir en plateau jusqu la fin de la
phonation pour revenir lactivit quasi nulle de repos (fig. 30).
FIGURE 30 :
EMG normal

FIGURE 31 :
EMG
pathologique
(dysphonie
spasmodique)

30

Diffrents types danomalie lectrique vont tre retrouvs, fonction de la


pathologie :
dans les atteintes neurognes priphriques :
potentiels spontans de type fibrillation en cas de dnervation (lsion nerveuse totale), trac pauvre avec des potentiels dunit motrice de grande
amplitude,
potentiels de rinnervation en cas de repousse axonale, signes de compensation des units motrices restantes en cas de lsion partielle,
dans les dysphonies spasmodiques : existence dune hyperactivit lectrique
au repos, continue ou en bouffe, avec en renforcement en phonation. On peut
retrouver aussi un tremblement, assez souvent associ (fig. 31).

31

CHAPITRE 4

LA

PATHOLOGIE

On peut distinguer sur le plan tiopathognique et ses consquences, la


pathologie des deux tiers antrieurs et du tiers postrieur de la corde vocale.
En effet, laspect clinique, les consquences, les causes sont le plus souvent
extrmement diffrentes.

Pathologie infectieuse aigu


La laryngite aigu catarrhale de ladulte (photo 3) :
Infection virale ou bactrienne pouvant tre galement dorigine allergique.
Souvent il existe des facteurs prdisposants irritants (tabac, alcool, poussires, vapeurs, malmenage vocal, humidit, froid, infections rhinosinusiennes).

Laryngite aigu
catarrhale

Il sagit dune inflammation aigu du larynx.


Il existe un dme cordal avec un aspect inflammatoire rouge. Il sige
ltage glottique. Il peut avoir un aspect variable ecchymotique.
La corde vocale peut tre le sige dulcration.
Evolue favorablement entre 1 et 7 jours.
Le traitement est essentiellement mdical : arosolthrapie, antibiotiques,
corticothrapie, suppression de tous les irritants.

La laryngite ulcro-membraneuse :
Peut se dvelopper loccasion dune angine bacilles fusiformes et
spirilles.

Laryngite ulcromembraneuse

Survient chez des patients fatigus ou surmens, le diagnostic est ais puisquil est accompagn dune lsion identique au niveau de loropharynx.

La laryngite herptique :
Frquente, intresse tout le larynx.
Survient chez des patients fatigus immuno-dprims.
Le traitement est mdical.
Le pronostic bnin (fig. 32).

33

Laryngite
herptique

FIGURE 32 :
Gauche : ruption gutturale
accompagnant un herps
du larynx.
Droite : herps du larynx.

Laryngite
aphteuse

La laryngite aphteuse :
Affection bnigne.
Les aphtes chez lhomme ne sont quun diminutif des aphtes des espces
bovines, ovines ou porcines. La contagion chez lhomme est mal connue.
Le rgime alimentaire chez lhomme influence lruption des aphtes.

Autres
laryngites
Paralysie
rcurentielle
a-frigor

Autres laryngites :
Tuberculeuse, syphilitique.

La paralysie rcurentielle a-frigor :


Atteinte virale du nerf rcurrent, cliniquement le larynx est normal en dehors
de latteinte de sa mobilit. Il nexiste aucune atteinte inflammatoire larynge, aucun phnomne allergique.
Il sagit dune atteinte pure du nerf rcurrent droit ou gauche, isole souvent
dans un contexte viral avec apparition de dysphonie brutale.
Il sagit bien sur dun diagnostic dlimination, le trouble apport la mobilit de la moiti du larynx est quelquefois difficile diagnostiquer cliniquement.
Cest pendant les efforts de phonation que lune des cordes vocales qui va
tre atteinte dun certain degr de parsie va se rapprocher de manire hsitante de la corde vocale saine. Il existe donc une diminution de lintensit de
la voix avec une tendance la fatigue. Il sagit dans tous les cas dun diagnostic dexclusion.

Les dysphonies dysfonctionnelles sans lsion


des cordes vocales
Laltration de la voix parle ou dysphonie va toucher un ou plusieurs des
paramtres acoustiques de la voix. Laltration de la voix chante est appele
dysodie.

34

Dans ce groupe, les cordes vocales sont anatomiquement normales, mais il


existe toujours un dysfonctionnement du geste vocal et un trouble vibratoire objectiv en stroboscopie.
Si elles ne sont pas traites, les dysphonies dysfonctionnelles vont se compliquer et une lsion, le plus souvent de type nodulaire ou dmateuse, va
apparatre.

Le cercle vicieux FATIGUE FORAGE :


En gnral, on retrouve lorigine de ces dysphonies un malmenage ou un
surmenage vocal, une mauvaise technique respiratoire, avec une respiration
trop thoracique suprieure, bien souvent associ un dfaut de posture.
La pression sous glottique ntant pas suffisante, il existera une fuite dair
la phonation, source de fatigue vocale et de baisse de lintensit vocale ou de
difficults laugmenter.
La fuite est le plus souvent postrieure, elle peut tre mdiane avec aspect de
glotte ovalaire, ou plus rarement antrieure. (photo 4).
Ce sont les voix voiles, souffles.
La compensation va seffectuer plus ou moins rapidement avec un forage
vocal :
soit une prise dair trop importante, avec une mauvaise adquation entre
leffort fourni et le rsultat obtenu,
soit une compensation par les apophyses vocales, les cartilages arytnodes
qui ont une adduction trop importante, et la longue vont venir se chevaucher, basculant lun en avant de lautre,
soit une compensation par les bandes ventriculaires qui se contractent,
deviennent trs saillantes, et nempchent pas la fuite dair. (photo 5).
Ce sont les voix forces.
Dans ces dyphonies dysfonctionnelles, lintensit et le timbre sont altrs,
mais la frquence fondamentale usuelle est en gnral conserve. Parfois, la
voix devient un peu plus grave par confort ou par souci dconomie.
Entre ces voix hyperkintiques et hypokintiques, tous les intermdiaires
existent et les 2 peuvent coexister des degrs divers. Le forage peut tre
aussi initial comme lors des cris, frquents chez les enfants, les supporters
sportifs
Que lhypokinsie prcde lhyperkinsie ou lui succde, on rentre rapidement
dans le cercle vicieux de fatigue et forage vocal.
Le traitement repose essentiellement sur :

la rducation orthophonique ou phoniatrique,


et la suppression des facteurs aggravants tels le tabagisme, le reflux gastro-oesophagien avec hemmage.
35

Cercle vicieux
fatigue forage

Le reflux
gastro-sophagien

Dysphonie
psychogne

Le REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN :
Il constitue une pathologie frquente, surtout chez les professionnels de la
voix, et tout particulirement les chanteurs, en raison des fortes pressions
intra-abdominales et de lanxit. En endoscopie, les cartilages arytnodes
sont rouges, inflammatoires, la muqueuse est paissie, ce qui est un facteur
de fuite dair la phonation. Si le reflux est important, le bord libre des cordes la partie postrieure est inflammatoire, et lon peut mme retrouver un
aspect de laryngite. Ce reflux est une source de mucosits et de hemmage,
qui peut parfois tre lorigine dun granulome postrieur. (photo 6).
Enfin entre dans ce cadre des DYSPHONIES DYSFONCTIONNELLES
La dysphonie psychogne

soit dysphonie qui peut faire croire une dysphonie spasmodique, avec forage important, et voix hache, avec de nombreuses dsonorisations.
soit aphonie totale, avec toux bien sonore, et aucun accolement des cordes
la phonation.
En endoscopie indirecte, les cordes vocales sont parfaitement normales.

Dysphonies dysfonctionnelles avec lsion


des cordes vocales
Laryngite
aigu

La laryngite aigu :
lhmatome de la corde vocale ou coup de fouet laryng :
Il survient la suite dune effort laryng violent, qui peut tre bref. Cest le cas
du supporter sportif qui hurle dans un stade, dune dispute, dun cri violent
lors dune agression, dune utilisation intempestive de la voix chante sans
technique vocale comme lors des karaoke, des fausses routes avec effort
dexpulsion, saccompagnant de toux ou dternuements.
Laltration vocale est brutale et le diagnostic vident en endoscopie.
(photo 7).

Laryngite
chronique
non spcifique

La laryngite chronique non spcifique :


La laryngite chronique hypertrophique diffuse ou laryngite catarrhale
chronique :
Elle est lie des irritants chroniques (alcool, tabac, exposition aux vapeurs
toxiques, affections chroniques rhino-sinusiennes).
Il existe une rougeur avec paississement muqueux simple des cordes vocales et une hyperscrtion chronique due une surinfection rhino-sinusienne.
La voix a un timbre modifi, se voile aux changements de tempratures et aux
diffrents moments de la journe saggravant le soir.

36

La laryngoscopie montre une muqueuse hyper-vascularise et congestionne.


Si la prsence de lsions carcinomateuses est craindre, la microchirurgie
larynge est dindication exceptionnelle.
La laryngite chronique hypertrophique pseudo-myxomateuse ou dme de
Reincke. (photos 8, 9).
Elle est rencontre plus souvent chez la femme que chez lhomme, due lexposition lalcool, au tabac et aux vapeurs toxiques, trs frquente.
Elle dbute par un dme en fuseau unilatral. (photo 10).
Il sagit dune inflammation majeure avec infiltration oedmateuse de lensemble du plan glottique pouvant atteindre les deux cordes vocales avec la
prsence dune transformation mtaplasique de lpithlium cordal et formation de glandes.
La voix est rauque et grave, peu timbre, de faible intensit.
Lexamen des cordes vocales montre des cordes vocales hypertrophies, tendues avec un oedme sous-muqueux, sous-jacent. Il existe un aspect dmati des cordes vocales. Cet aspect est trs variable car il existe tous les
intermdiaires entre les formes mineures (paississement muqueux) et les
formes majeures (obstruction glottique). Laspect est celui dun liquide jauntre sreux, translucide.
Le traitement consiste en la suppression des facteurs irritatifs (tabac, alcool).
Il peut tre chirurgical :
La laryngoscopie en suspension consiste en une incision de la muqueuse cordale avec aspiration de la glue. Dans tous les cas, cette microchirurgie doit
tre conome pour la muqueuse cordale et ne doit jamais atteindre la commissure antrieure.
La laryngite chronique hypertrophique blanche ou kratoselarynge :
(photo 11).
Elle peut se prsenter sous diffrents aspects : pachydermie blanche, papillome corn ou verruqueux de ladulte ou leucoplasie.
Il existe toujours les mmes facteurs irritatifs (pollution, solvant, tabac,
alcool). Il sagit galement dune affection frquente.
Il existe toujours une mtaplasie muqueuse avec production de kratine, un
aspect pachydermique ou leucoplasique ou papillomateux du plan cordal.
Il existe un paississement muqueux et transformation mtaplasique de lpithlium cordal. Il existe finalement peu de phnomnes inflammatoires. Le
problme est surtout histologique, diffrencier dun carcinome. (photo 12).

37

Si la dysphonie est llment clinique dominant, souvent les patients prsentaient ce signe clinique depuis longtemps, mais cest surtout la modification
de cette dysphonie qui doit inquiter.
Le traitement est le plus souvent chirurgical pour des raisons videntes de
diagnostic diffrentiel.
Hyperkratoses verruqueuses du larynx :
Ces lsions ont un impratif : elles doivent tre considres comme un tat
prcancreux.
En effet, elles ont un aspect blanchtre, crayeux, trs irrgulier la surface
avec la plupart du temps, une muqueuse larynge rouge et inflammatoire.
Elles sont localises au niveau des cordes vocales mais peuvent tre galement prsentes au niveau du larynx posant ainsi des problmes thrapeutiques importants.
Le traitement repose sur une biopsie pour un examen anatomo-pathologique
indispensable. La laryngoscopie en suspension a un objectif diagnostique
mais surtout thrapeutique. Elle doit assurer lexrse totale de lensemble
de la lsion verruqueuse.
Le papillome corn de ladulte :
Cest une tumeur exophytique avec un revtement pithlial pais et kratinis. Le traitement est chirurgical.
La leucoplasie : (photo 13).
La dysphonie est modre, il sagit souvent dun terrain tabagique.
Lexamen clinique au miroir montre une lsion blanchtre isole.
Le traitement reste chirurgical en laryngoscopie en suspension permettant le
diagnostic histologique et le plus souvent la gurison.
Les dysplasies : (photo 14).
Etiopathognie :
Les muqueuses de la corde vocale ont souvent un comportement identique
commun aux muqueuses des voies aro-digestives suprieures, elles peuvent donc tre le sige dune dysplasie.
Il sagit toujours dune terrain alcoolo-tabagique.
Quelquefois, elles sont associes aux hyperkratoses, elles sont le plus souvent isoles, correspondant une anomalie de maturation de lpithlium
cordal pouvant tre localise une partie de la corde vocale ou la totalit du
plan glottique.
Classification :
Elles sont donc beaucoup plus inquitantes que lhyperplasie ou les hyperkratoses, leur volution fait appel aux lois gnrales des dysplasies qui ont t
classes en diffrents stades par Kleinsasser :

38

Stade I : dysplasie simple.


Stade II : dysplasie moyenne.
Stade III : dysplasie svre.
Carcinome in-situ.
Evolution :
Ngliges, elles voluent vers un carcinome invasif. Ainsi ces dysplasies sont
places dans cette optique en fonction bien entendu de limportance de lanomalie architecturale de lpithlium, de latteinte ou non de la basale, des
zones de maturation. L encore, la laryngoscopie en suspension a un but de
diagnostic et le plus souvent thrapeutique, permettant dviter lvolution
vers un carcinome micro-invasif.
Dans tous les cas, il est toujours craindre, mme si lhistologie rvle un
carcinome in-situ, lexistence dun carcinome micro-invasif un autre endroit
dans la corde vocale, do la ncessit dune surveillance permanente en cas
de persistance du toxique (tabac).
Le cancer de la corde vocale : (photos 15, 16).
Si le contexte clinique rvlateur reste identique aux autres pathologies de la
corde vocale, cest--dire la dysphonie, le carcinome de la corde vocale peut
tre lvolution des zones de dysplasies.
En effet, il est incontestable que le diagnostic prcoce et le traitement prcoce des dysplasies larynges imposent la surveillance rapproche des patients
toujours exposs au tabagisme.
Il est indispensable de noter le bon pronostic de ces lsions en cas de diagnostic prcoce.
Dautre part, il est dmontr actuellement que larrt du tabac, qui est le
toxique essentiel dans lapparition des lsions dysplasiques, permet une
rversibilit de ces lsions, tout au moins, en ce qui concerne les dysplasies
simples et les dysplasies moyennes. Ceci est moins vrai pour les dysplasies
svres.
Ainsi quel que soit le type de lsions constates, les biopsies doivent tre
multiples, profondes, larges mais jamais mutilantes afin de ne jamais altrer
la voix du patient.

Le polype

Le polype
Souvent secondaire un malmenage vocal, le polype peut tre favoris par
une intoxication alcoolo-tabagique ou une exposition aux poussires (fig. 33).
Le rle de linflammation joue peu, il sagit dune tumfaction bnigne de la
corde vocale du plan glottique.

39

FIGURE 33 :
Divers types
de polypes sessiles
ou pdiculs

Cette formation est variable :

Forme lisse ou mamelonne. (photo 17).


Implantation sessile ou pdicule.
Localise au 1/3 moyen ou la commissure antrieure. (photo 18).
Nature inflammatoire, oedmateuse ou hmorragique. (photo 19).
Il est responsable dune dysphonie :

La voix est grave, voire bi-tonale, le diagnostic repose sur la laryngoscopie


indirecte et la fibroscopie.
Le traitement est chirurgical :

Sous laryngoscopie en suspension, avec chirurgie instrumentale (ciseaux ou


laser).
Dans tous les cas, il ne faut pas raliser une exrse trop large, le risque tant
daboutir une encoche du bord libre, responsable de squelles majeures.

Le nodule

Le nodule :
Rsultat dun dysfonctionnement des cordes vocales, dun malmenage des
cordes vocales ou dun facteur inflammatoire loco-rgional. (photos 20, 21).
Cest une pathologie frquente chez ladulte mais galement chez lenfant.
Il est responsable dune dysphonie avec aggravation progressive voluant par
cycle.
Tumfaction gristre ou rose faisant saillie sur le bord libre de la corde
vocale (photo 22). Il est remarquable par la fixit de son site lunion du tiers
antrieur, tiers moyen des cordes vocales (fig. 34).
Il est le plus souvent bilatral en vis--vis (kissing nodules) (photo 23). Son
aspect macroscopique accuse une grande variabilit, simple paississement
muqueux, spicule bilatral, voire aspect pseudokystique (photo 24).
40

FIGURE 34 :
A : gros nodules laryngs
chez lenfant,
B : Nodules punctiformes
de ladulte,
C : Nodules triangulaires,
D : Nodules laryngs en
forme de grains de bl,
E : Nodule droit plus gros
que le gauche,
F : Nodule bilob gauche

Le diagnostic pose peu de problme.


Il se pose simplement le problme de lindication opratoire : elle peut se faire
aprs une rducation vocale, en laryngoscopie en suspension, en tant
extrmement prudent et conome vis--vis de la muqueuse cordale. Il sagit
dans tous les cas dune exrse, le bord libre de la corde vocale et la muqueuse doivent tre imprativement respects.

Pseudo-kyste sreux : Photo 25.


Prsent dans la sous-muqueuse, le pseudo-kyste sreux est toujours unilatral et a une forme de spicule.
Reste souple en stroboscopie.
Parfois proximit, on retrouve des no-vaisseaux.
Le traitement est chirurgical.

Kyste muqueux par rtention : Photo 26.


Le kyste muqueux par rtention est un pithlium glandulaire typique.
Peut se vider spontanment.
La chirurgie est souvent indique mais doit tre faite avec une extrme prudence en particulier lgard de lpithlium.

Le granulome :

Pseudo-kyste
sreux

Kyste muqueux
par rtention

Le granulome

Etiologies :
Post-traumatique : (photo 27).
Il existe une plaie ou un ulcre au niveau de lapophyse vocale (post-intubation), puis lvolution se fait vers lapparition dun granulome le plus souvent
postrieur, uni ou bilatral.

41

Lulcre de contact :
Dcrit par Chevallier Jackson, il se situe toujours au tiers postrieur de la
corde vocale. Son aspect reste variable : rouge parfois verruqueux. Il apparat
souvent chez les professionnels de la voix mais le reflux gastro-oesophagien
reste une tiologie frquente. Parfois, il peut apparatre lors de vomissements volontaires. Lvolution peut se faire vers le granulome cicatriciel uni
ou bilatral.
Cliniquement :
Il existe dans les deux cas une inflammation majeure lors des phnomnes
de cicatrisation.
Sur le plan clinique, la dysphonie est modre.
Le diagnostic repose sur la laryngoscopie et la fibroscopie.
Le traitement consiste en une rducation orthophonique, voir une exrse
chirurgicale aprs un traitement anti-reflux et/ou une corticothrapie : cest
lchec de ces diffrents traitements qui entraneront lindication chirurgicale. Ils sont trs rcidivants malgr un traitement souvent bien men.

Les papillomes

Les papillomes :
Les papillomes laryngs sont des atteintes virales de la corde vocale avec
formation de papillomes laryngs, lherps virus en est souvent responsable
(fig. 35).

FIGURE 35 :
Droite : petit papillome
lisse.
Gauche : gros papillome
de la corde droite.

Il sagit dune tumeur exophytique (photo 28) des cordes vocales, souvent
rcidivante.
Le seul traitement est chirurgical en laryngoscopie en suspension.

Les pathologies congnitales


Elles sont beaucoup plus frquentes quon ne le croyait il y a quelques
annes, car nous avons appris les voir et les chercher, grce au travail de
lquipe lyonnaise de Guy Cornut et Marc Bouchayer.
Rappelons que le ligament vocal nexiste pas chez lenfant de moins de 7 ans
et quil va progressivement se constituer jusqu la pubert.
On pense maintenant quil sagit de lsions volutives dont la premire tape
est le kyste pidermique, puis le kyste ouvert et enfin sulcus glottidis puis
pont muqueux.
42

Si le kyste pidermique est en gnral bien visible en endoscopie, le diagnostic de ces lsions ne peut tre fait sans stroboscopie, et parfois mme uniquement en laryngoscopie directe au bloc opratoire.
KYSTE pidermique KYSTE ouvert SULCUS PONT MUQUEUX

Le kyste pidermique :
Le diagnostic peut tre fait chez lenfant ou seulement chez ladulte.

Le kyste
pidermique

Il peut tre uni ou bilatral.


La voix est souvent un peu grave, peu intonative, avec une fatigue lors de
lutilisation prolonge de la voix et un forage. Les aigus sont difficiles ou
impossibles mettre. Le timbre est dur, dit rigide . Il peut y avoir des
ddoublements du son.
En endoscopie avec stroboscopie : on retrouve un aspect de masse arrondie
ou oblongue, blanchtre, sous la muqueuse de la face suprieure de la corde
vocale quil fait bomber, en gnral au tiers moyen. Il existe frquemment des
petits vaisseaux dilats de la muqueuse cordale dans la zone kystique, voire
un aspect de monocordite. La muqueuse nondule pas lendroit du kyste
avec un aspect un peu rigide de la corde, la vibration est diminue.
Le traitement est chirurgical, en gnral encadr de sances de rducation.
A lanatomo-pathologie, on retrouve un vrai kyste, cest--dire une cavit
revtue dun pithlium malpighien pluristratifi, parfois kratinis, dont le
contenu est souvent constitu de cellules parakratosiques. Cest une lsion
de la sous-muqueuse.
(Photo 29).

Le kyste ouvert :

Le kyste ouvert

Le kyste ouvert est la forme volue du prcdent.


Le malmenage vocal, avec le temps, va permettre louverture du kyste pidermique.
Il est souvent moins visible en endoscopie, la muqueuse semble paissie et ne
vibre pas bien, avec une diminution importante de londulation muqueuse en
stroboscopie.
Sous LES, il faudra rechercher louverture de ce kyste pour en faire le diagnostic. La dissection de ces kystes peut tre trs difficile, surtout lorsquils
sont anciens, adhrant en partie au ligament vocal sous-jacent, sans avoir
encore cr de sulcus. (Photo 30).

43

Le sulcus glottidis

Le sulcus glottidis :
Le kyste stant compltement ouvert, seul persiste lpithlium de revtement, et lon retrouve une vritable poche avec une invagination de lpithlium malpighien dans le chorion. Cette poche peut tre plus ou moins grande, venant ddoubler la corde.
Le diagnostic est souvent per opratoire, car comme le prcdent, le diagnostic en endoscopie est souvent difficile, avec en stroboscopie une diminution ou un arrt de londulation muqueuse. La voix est souvent dcale dans
laigu, surtout chez lhomme. (Photo 31).

Le pont muqueux

Le pont muqueux :
Le pont muqueux est ltape ultime dvolution spontane dun kyste, avec
une double ouverture la surface de la corde vocale.
Le ddoublement est complet et lors du geste opratoire, la pince peut soulever une zone de muqueuse rattache la corde ses deux extrmits,
parallle au bord libre.
Histologiquement, il sagit dun cordon de chorion recouvert dun pithlium
malpighien mince.
En gnral, il est invisible lors de lendoscopie indirecte. (Photo 32).
Ces 3 dernires lsions doivent toujours tre recherches, car elles coexistent souvent de faon unilatrale ou bilatrale, par une exploration soigneuse lors du geste chirurgical, qui reste dlicat.

La vergeture

La vergeture :
La vergeture ne correspond pas une entit histopathologique.
La voix est souvent un peu dcale dans laigu, le timbre couvert, touff.
En endoscopie, on peut retrouver un sillon gris parcourant en partie le bord
libre de la corde vocale. La muqueuse adhre au ligament sous jacent et
nondule pas. La corde a un aspect arqu, et il existe une fuite dair en phonation. Les lsions sont souvent bilatrales.

La palmure

La palmure :
La palmure est assez rarement rencontre chez ladulte, car les grandes palmures congnitales sont opres chez lenfant. La palmure est antrieure,
reliant les 2 cordes vocales. Elle est en gnral signale par une arborescence de petits capillaires de la partie toute antrieure des cordes.
Toutes ces lsions congnitales sont chirurgicales, la chirurgie devant tre
prcde et surtout suivie dune rducation orthophonique ou phoniatrique.

44

Immobilit unilatrale du larynx


Paralysies unilatrales larynges :

Paralysies
unilatrales

Cliniquement :
La voix est souffle, parfois franchement bitonale, dintensit diminue.
A la dysphonie, peuvent sassocier des troubles de la dglutition, le plus souvent aux liquides.
Le diagnostic est souvent dj vident loreille.
Il est confirm par lendoscopie avec stroboscopie, qui retrouve une corde
immobile, le plus souvent en position intermdiaire, parfois en fermeture, et
alors la dyspne domine le tableau, ou en ouverture, et la voix est murmure.
Londulation muqueuse est en gnral absente en stroboscopie, mais elle
peut aussi tre retrouve. Il y a une fuite dair la phonation importante. Si la
paralysie rcurrentielle est ancienne, la corde vocale paralyse est atrophique, amincie, avec parfois un dcalage de hauteur entre les 2 cordes.
Il peut exister, parfois assez rapidement, une compensation par la bande ventriculaire, ou lautre corde vocale, qui vient dpasser la ligne mdiane en fermeture. (Photos 33 et 34).
En cas de doute diagnostique, lon pourra saider :
dun scanner du larynx, qui peut confirmer latrophie de la corde, son immobilit, louverture anormale du vestibule laryng.
dune EMG, qui peut avoir une valeur galement pronostique.
tiologies :
Ces paralysies unilatrales peuvent tre :
1. dorigines centrales :
secondaires une hmorragie crbrale.
des tumeurs crbrales.
des atteintes pseudo-bulbaires.
2. dorigine bulbaire pure :
hmorragie bulbaire.
syringobulbie.
sclrose latrale amyotrophique.
sclrose en plaques
mylite : mme dans le cadre dune mylite bulbaire toxique ou infectieuse,
il peut exister une laryngoplgie unilatrale.

45

3. dorigine priphrique :
Cette atteinte priphrique peut intresser quatre niveaux :
paralysie par atteinte du tronc du pneumogastrique :
il peut sagir dune compression par tumeur (tumeur de la base du crne,
cancer profond du cou) ou par traumatisme ou dune nvrite.
paralysie par atteinte du pneumogastrique avant le point dmergence du nerf
laryng suprieur : les tiologies sont identiques celles des atteintes du
tronc du pneumogastrique.
paralysie par altration du nerf laryng suprieur : il peut sagir dun traumatisme, dune compression, dune nvrite toxique ou infectieuse
paralysie par atteinte du nerf laryng infrieur ou rcurrent :
leurs tiologies peuvent tre :
- par compression :
Adnopathies cervico-mdiastinales, atteinte sophagienne, anvrisme
thoracique, tumeur du mdiastin, affection cardiaque, atteinte thyrodienne.
- par traumatisme :
Au cours dune intubation, elle est trs difficile dmontrer : lhyperextension, le type de matriel utilis, la compression du ballonnet peuvent tre
responsables.
Parfois, il peut sagir dun traumatisme externe ayant entran un hmatome, voir une dsinsertion nerveuse.
- ou de causes inflammatoires toxiques ou infectieuses :
Les nvrites toxiques : le saturnisme (plomb) mais galement le cuivre, lalcool et larsenic.
Les nvrites infectieuses : diphtrie, fivre typhode sont plus rarement
reconnues mais la grippe ou une autre atteinte virale peut tre responsable
des ces nvrites.
En pratique les causes les plus frquentes sont :
la chirurgie du cou : thyrode, diverticule de Zenker avec aphonie ds le rveil,
la neurochirurgie des hernies discales cervicales, avec voie dabord latrocervicale,
la chirurgie cardio-thoracique ou pulmonaire.

Lankylose cricoarytnodienne

Lankylose crico-arytnodienne :
Cliniquement :
Il existe une dysphonie avec une voix bitonale associe une otalgie du ct
de limmobilit, avec des troubles de la dglutition surtout la salive.
Etiologies :
Souvent post-opratoire, squelles dune intubation ou aprs tentative de
mise en place dune sonde naso-gastrique responsable dune luxation. Elle
peut apparatre au cours dune maladie rhumatismale ou infectieuse (tuberculose, brucellose). Une arthrite crico-arytnodienne peut exister au cours
dune rougeole, dune grippe, dune typhode.
46

Cette ankylose peut tre galement secondaire un traumatisme du nerf


rcurrent qui lui a repris son activit neurologique normale, mais limmobilit prolonge a t responsable de lankylose. Quoi quil en soit, le rsultat
reste identique, il sagit dune immobilit de lhmi-larynx concern.

Traitements :

Traitements

Le but du traitement est de corriger la dysphonie, parfois les troubles de la


dglutition. Quel que soit le type de traitement utilis limportant est de mettre la corde vocale immobile en position paramdiane afin dassurer un
affrontement cordal correct vitant la fuite glottique et permettant ainsi de
corriger la dysphonie.
Le traitement par voie externe :
Consiste aborder la corde vocale paralyse et dassurer ainsi une modification dans lespace de cette corde vocale afin de la mettre en position paramdiane. Le traitement par voie externe le plus utilis actuellement est le traitement utilisant le bouton de Montgomery. Il va consister en la mise en place
dun bouton de Teflon par voie trans-cartilagineuse. Il peut se faire sous anesthsie locale ou anesthsie gnrale.
Le traitement par voie endoscopique :
Utilis depuis longtemps, il va consister mettre en place un corps tranger
au niveau de la corde vocale paralyse afin dassurer un gonflement de cette
corde vocale puis un affrontement correct des deux cordes vocales afin de
supprimer la fuite glottique.
Autres techniques :
Toutes les techniques de r-innervations ou rimplantations nerveuses ou
rimplantations neuro-musculaires restent de la recherche clinique et donnent des rsultats le plus souvent dcevants.

Les immobilits bilatrales du larynx


Elles sont beaucoup plus rares mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Elles peuvent tre en adduction, en position paramdiane ou plus rarement
en abduction.

Les paralysies bilatrales en abduction :


La paralysie bilatrale des constricteurs entrane des phnomnes effectivement classiques daphonie complte, le larynx restant largement ouvert avec
toux et expectoration devenant impossibles. Il nexiste pas de dyspne mais
des troubles de la dglutition. Cette paralysie ou syndrome de Ziemsen reste
trs rare.
47

Les paralysies
bilatrales
en abduction

Les paralysies
bilatrales
en position
paramdiane

Les paralysies bilatrales en position paramdiane :

Les paralysies
bilatrales
en adduction

Les paralysies bilatrales en adduction :

Il sagit dune paralysie des dilatateurs ou syndrome de Gerhardt : paralysie


incomplte bilatrale, classiquement dorigine bulbaire, le tableau clinique
est domin par les phnomnes respiratoires car la voix est normale.
Lvolution est fonction de ltiologie. Les cordes vocales sont en position
paramdiane, laffrontement est normal en phonation.

Il existe un trouble respiratoire majeur, l encore la voix est souvent normale.


Etiologies :
Les causes sont multiples dcrites dans les paralysies unilatrales. Elles
sont effectivement lies :
1. des affections du systme nerveux central :
sclrose latrale amyotrophique.
myasthnie.
syringo-mylo-bulbie.
sclrose en plaques.
syphilis.
2. une pathologie infectieuse :
linfection virale telle que la grippe peut tre voque, plus rarement la tuberculose, la typhode ou la diphtrie.
3. des intoxications mdicamenteuses.
4. des causes traumatiques : le plus souvent chirurgicales aprs chirurgie
des affections thyrodiennes, plus rarement la chirurgie de lsophage ou
thoracique.
Cliniquement :
Le tableau clinique montre une altration subite de la voix mais surtout de la
respiration qui domine la scne avec tirage, cornage, voire suffocation. Ces
symptmes montrent que nous sommes en prsence dune double paralysie
rcurrentielle grave.
Traitement :
Le traitement des paralysies larynges bilatrales est le plus souvent chirurgical. La trachotomie peut tre indique. Selon les coles, on peut proposer une arytnodectomie par voie endoscopique ou une arytnodopexie
par voie externe ou une cordotomie postrieure bilatrale. Les interventions
nerveuses ou neuromusculaires restent exprimentales avec des rsultats
alatoires.

48

Les immobilits larynges bilatrales par stnoses postrieures :


Les stnoses postrieures par pont-muqueux peuvent entraner une immobilit larynge bilatrale. Il sagit de synchie le plus souvent post-intubation.
Quelquefois, elles peuvent tre dcouvertes lors dune consultation ou dune
fibroscopie, mais cest souvent lors de la laryngoscopie en suspension que
lon dcouvre cette synchie postrieure responsable de limmobilit des deux
arytnodes. Le traitement consiste en la section de la synchie. (photos 35, 36).

La dysphonie spasmodique
Elle entre dans le cadre des dystonies, par atteinte de la musculature larynge. Elle est lie un trouble de la libration de lactylcholine, par dysfonctionnement des noyaux gris centraux.
La dystonie se dfinit par des mouvements anormaux involontaires donnant
lieu des spasmes prolongs soutenus dune partie du corps rsultant en une
posture caractristique .
Cest une affection familiale transmission autosomale dominante. Le gne
responsable a t localis sur le chromosome 9.
Il existe plusieurs formes de dysphonie spasmodique :
en adduction pure, la plus frquente (65 % des cas)
La voix est spasme, force, avec de brusques dsonorisations (ou pitch
break). La voix est souvent plus facilement mise lors de la colre, dans le
rire, dans laigu. Lattaque du son est difficile, le temps de lecture allong.
En endoscopie, les cordes vocales sont daspect normal, avec un accolement
qui peut tre normal, une bonne ondulation muqueuse en stroboscopie ou
une ondulation diminue, avec arrt vibratoire.
On recherchera, lors de la respiration calme, des mouvements spasmodiques
du larynx ou du pharyngo-larynx. Elle correspond un spasme des muscles
thyro-arytnoidiens.
en abduction pure, la plus rare (10 % des cas)
La voix est murmure, souffle, confine laphonie.
En endoscopie, les cordes sont normales, avec une fuite dair importante lors
des essais de phonation. Elle correspond une atteinte dystonique du muscle
crico-arytnoidien.
mixte, en adduction compense : cest une forme volue de la dysphonie
spasmodique en adduction. Les cordes ne saccolent pas la phonation.
les formes associes un tremblement vocal ne sont pas rares.

49

Les immobilits
larynges
bilatrales
par stnoses
postrieures

Dans tous les cas, il faut rechercher :


dautres signes de dystonie : blpharospasme, torticolis spasmodique, crampe de lcrivain, dystonie oro-mandibulaire.
la prise de certains mdicaments, car il existe des dystonies secondaires :
Phenothiazine (Largactil), Butyrophnones, Mtoclopramide, Reserpine,
alphamthyldopa.
La dysphonie spasmodique survient nimporte quel ge, un peu plus souvent chez la femme, et lon retrouve souvent lorigine de la survenue des
troubles, un choc psycho-affectif ou physique.
Elle ne doit pas tre confondue avec une dysphonie psychogne.
Le diagnostic de certitude repose sur llectromyographie du muscle vocal
(thyro-arytnoidien) ou du muscle crico-arytnoidien postrieur.
Au repos, on retrouve une activit lectrique qui peut tre de 3 types :
type continu avec enregistrement dactivit lectrique permanent,
type en squence constitu de priodes dactivit dune seconde entrecoupes de priode de silence dune seconde ou activit en squence
longue ,
type en bouffe : priodes dactivit en bouffes spares de priodes de
silence.
En phonation, lactivit enregistre peut tre normale, ou lon retrouve des
tremblements correspondant des renforcements en bouffes des potentiels
daction.
Le traitement est linjection de toxine botulique, nous y reviendrons, qui est
trs efficace sur la dystonie, mais na aucun effet sur le tremblement.
La dure daction de la toxine est allonge par la rducation orthophonique
faite aprs linjection.

Les pathologies exceptionnelles


Ce sont les pathologies infectieuses exceptionnelles que sont la syphilis, la
tuberculose larynge, le sida, le lupus laryng ou des tumeurs exceptionnelles :
ostome de la corde vocale, chondrome, chondrosarcome.

50

CHAPITRE 5

L ES

TRAITEMENTS

LE REPOS VOCAL
Cest certainement la premire chose prconiser en cas de dysphonie
importante, quand il est possible. Le plus souvent, il sagit de ne pas aggraver
la situation, en adoptant une utilisation modre de la voix, vitant tout forage, et au premier chef : ne pas crier, ne pas parler fort, mais ne pas chuchoter, ce qui est une source de forage et de fatigue vocale, ne pas passer de
longs coups de tlphone...
Cest bien souvent une simple question de bon sens !
Pour les professionnels de la voix que sont les enseignants, les comdiens,
les chanteurs, les commerciaux, il peut tre dlicat darrter son travail (les
enseignants ne sont pas remplacs si larrt de travail est trop court, les
spectacles ne peuvent tre annuls ... ), il faut alors savoir doser son mission
vocale pour sconomiser.
Aprs une chirurgie des cordes vocales :
Il est dusage pendant 4 6 jours, mme si aucune tude na t faite comparant deux groupes de patients homognes, oprs dans les mmes conditions
des mmes pathologies, lun observant le repos vocal, lautre pas !
Il est cependant recommand de ne pas ou de peu utiliser sa voix aprs
lintervention. La voix chuchote est proscrire, car elle est une source de
forage. Il faut utiliser une voix non sonorise en articulant et il faut savoir
montrer au patient avant lintervention comment sy prendre.

LES TRAITEMENTS MDICAUX


Voie locale

Les arosols

Les arosols :
Rappelons quil existe 4 types dappareils arosols :
pneumatiques (diffusion dans les bronches)
soniques (sinus)
ultrasoniques (bronches distales)
manosoniques (trompe dEustache)

51

Aucune tude na t faite sur la faon dont les mlanges utiliss affectent
les proprits physiques (taille des gouttelettes) ou pharmacologiques des
produits entre eux.
Chacun a ses recettes, le plus souvent association dun antibiotique
(Soframycine 100 mg ORL, ntromycine), dun corticode (Soludcadron
4 mg, Clestne 4 mg, Solucort) et dun fluidifiant (Mucomyst arosol),
laquelle certains ajoutent Eau distille ou Gomnol soluble .
En pneumologie, les huiles (GOMENOL) sont unanimement contre-indiques.
Le consensus actuel est difficile cerner et seuls sont recommands de
faon quasi unanime les mlanges :
srum physiologique et MUCOMYST
srum physiologique et PULMICORT. Le Pulmicort ne sutilise quen
arosol pneumatique.
Les antibiotiques : la SOFRAMYCINE et les autres aminosides contiennent
tous des sulfites, irritants pour les bronches (peuvent faire tousser).

Les sprays
corticodes

Les sprays corticodes :


Ils sont souvent utiliss lorsque les cordes vocales sont inflammatoires.
Rappelons que les corticodes sont de puissants anti inflammatoires et que
leur prescription en dehors de cette indication nest pas justifie.
Il ne faut pas mconnatre leurs effets secondaires :
dveloppement dune mycose bucco-pharynge. Il est recommand de se
rincer la bouche aprs linhalation avec de leau, voire avec un antifongique
(Fungizone solut par exemple).
mme sous forme locale, ils peuvent provoquer la longue une atrophie du
muscle vocal.

Voie gnrale
Ce sont les traitements classiques dune laryngite bactrienne ou virale, avec
antibiothrapie et/ou anti-inflammatoires.
Traitement anti-inflammatoire dun dme.

Le traitement du reflux gastro-sophagien


Trs frquent, surtout chez les professionnels de la voix, il doit tre pris en
charge.
Le traitement sera mis en uvre immdiatement, ayant valeur de test thrapeutique, ou aprs des explorations digestives :
fibroscopie la recherche dune hernie hiatale, ou dune bance du cardia,
pHmtrie des 24 heures, objectivant le nombre de reflux, leur dure,
52

manomtrie sophagienne, , la recherche des troubles de la mobilit du


sphincter suprieur de lsophage.

Les rgles hygino-dittiques :


Elles sont importantes et souvent oublies dans la prescription, et pourtant certaines attitudes ou habitudes sont proscrire car elles favorisent le
reflux :
surlever la tte du lit,
ne pas se coucher immdiatement aprs le repas (sieste, dner),
viter la position penche en avant (saccroupir pour lacer les chaussures ou
ramasser un objet),
viter la compression abdominale (vtements serrs la taille, constipation,
port de charges lourdes),
limiter la consommation de tabac et dalcool,
lutter contre la surcharge pondrale.

Rgles
hyginodittiques

Le RGO tant favoris par la position allonge, supprimer partir de


18 heures :
les boissons gazeuses (champagne, cidre, bire, eaux gazeuses, sodas...),
les acides (citron, moutarde, vinaigre...),
les pices (poivre, cayenne, curry),
le chocolat,
la menthe,
le th ou le caf (dcafein autoris),
les fritures.

Les pansements sophago-gastriques :

Les pansements

De type hydroxyde dalumine (GAVISCON), les pansements sophagogastriques sont prendre la fin de chaque repas et/ou dix minutes avant le
coucher, en signalant au patient quils empchent toute autre absorption de
mdicaments, ne pas prendre donc en mme temps.

Les anti-secrtoires :

Les
anti-secrtoires

2 sortes danti-secrtoires :

Antihistaminiques H2 : CIMETIDINE, RANTIDINE


Inhibiteurs de la pompe protons : OMEPRAZOLE, LANZOPRAZOLE,
PANTOPRAZOLE.
prendre le matin avant le petit djeuner.

Le Cisapride :

Le Cisapride

Le Cisapride : (Prpulsid)
Le traitement sera au moins dun mois, avant de contrler leur efficacit . On
prolongera le traitement pendant 2 3 mois.

53

Linjection de toxine botulique dans les dysphonies


spasmodiques
La toxine botulique est une puissante neuro-toxine (un milliard de fois plus
toxique que le curare chez la souris !). Elle entrane une paralysie musculaire en bloquant la libration dactylcholine au niveau de la plaque neuromotrice. Elle ne doit tre faite que par des praticiens habilits et entrans,
ORL et neurophysiologiste, sous EMG, en milieu hospitalier.
Le muscle thyroarytnoidien est inject par voie percutane sous contrle
EMG par la mme aiguille.
Diffrents types de toxine sont disponibles (PORTON, BOTOX), et lon injecte maintenant plutt de faon bilatrale, des doses trs faibles pour la premire injection.
Les effets secondaires assez prcoces peuvent tre des troubles de la dglutition qui vont cder rapidement, et une aphonie de 2 3 semaines, si la dose
injecte est suffisante.
Leffet de la toxine se manifeste au bout de quelques jours.
La paralysie induite est toujours rversible en raison du phnomne de
repousse nerveuse.
Les injections devront toujours tre rptes, et la dose injecte sera fonction
de la qualit de la rcupration vocale obtenue aprs la premire injection. En
moyenne, les injections sont faites tous les 4 mois. Leffet de la toxine est prolong par la rducation orthophonique suivie aprs linjection.
La voix est en gnral de bonne qualit puisque les spasmes sont levs, souvent un peu plus grave chez la femme que la voix dorigine.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :
La laryngoscopie
indirecte

La laryngoscopie indirecte :

la laryngoscopie
en suspension

La laryngoscopie en suspension :

Exceptionnellement pratique actuellement, lintervention pratique sous


anesthsie locale et laryngoscopie indirecte ncessite une excellente dextrit de la part des chirurgiens, peu utilise actuellement pour des raisons
vidente de pratique et surtout de prcision du geste.

(photo 37)

Elle fait appel donc lutilisation de diffrents laryngoscopes, la tte est en


lgre flexion ce qui permet de dtendre le plan glottique et les cordes vocales. Dans tous les cas, la commissure antrieure doit tre parfaitement bien
expose. On utilise diffrentes spatules en acier selon les habitudes de chacun et surtout la configuration anatomique du patient. Diffrents impratifs
54

doivent tre respects : assurer une bonne protection de larcade dentaire et


sassurer daucun traumatisme de la muqueuse larynge lors du geste de la
mise en place du laryngoscope.
La configuration anatomique du patient (rtrognathie) peut entraner quelquefois des difficults dexposition, voire rendre impossible cette exposition.
Les instruments : (photos 38, 39).
Les instruments de microchirurgie larynge comprennent en rgle gnrale :
des ciseaux droits, des ciseaux 90, des ciseaux courbs droite et gauche, des pinces fines droite et gauche, des pinces en cur, un jeu daspirateurs, une pointe coagulante, des aiguilles contre-coudes pour injection, des
pinces mord-curettes pour des biopsies. Les jeux dinstruments peuvent tre
associs galement des carteurs de bandes, des palpateurs et des
pointes.
Technique :
Elle se pratique toujours au bloc opratoire.
Elle seffectue sous anesthsie :

soit anesthsie gnrale classique avec intubation par sonde naso ou bucco
trachale.
soit anesthsie gnrale par jet ventilation intra-glottique ou inter-cricothyrodienne.
Soit en neurolept analgsie sans intubation.
Elle ncessite comme matriels :

un bon laryngoscope en suspension avec une lumire froide,


un microscope opratoire : il permet le grossissement de lensemble du
larynx (focale 350 ou 400),
des optiques,
un protge dents,
un jeu dinstruments adapts.
Lanesthsie gnrale a pour but dassurer dabord une ventilation assiste ou
spontane du patient et surtout doit assurer une immobilit des cordes vocales afin de pouvoir raliser lintervention chirurgicale :
soit exploration-diagnostic.
soit thrapeutique.
soit exploration-diagnostic avec exrse de la lsion constate.
La plupart du temps, la laryngoscopie endoscopique ncessite une analgsie
qui sera profonde et une curarisation.

55

Prcautions :

Intubation :
Il existe peu de contre-indications lanesthsie par intubation bucco-trachale ou naso-trachale. Les seules contre-indications sont celles classiques de lanesthsie gnrale sans particularit lie la laryngoscopie.
Jet ventilation (Fig. 36) :
Lanesthsie gnrale par jet-ventilation intra-glottique ou inter-cricothyrodienne (photo 40) et ce grce
lutilisation de nouvelles machines (photo 41) permettant de donner les pressions intra-thoraciques
en permanence est une technique
librant loprateur par labsence
de sonde dintubation. (photo 42).
Lemphysme pulmonaire reste une contre-indication lutilisation de la jetventilation.
Lobsit galement, si elle ne constitue pas une contre-indication, en tout
cas reste un facteur de limitation pour lutilisation de la jet pour des raisons
videntes dampliation thoracique, donc de dfauts de ventilation du malade.
La radiothrapie nest pas une contre-indication la jet-ventilation intercrico-thyrodienne, un goitre thyrodien nest pas une contre-indication, en
rgle gnrale, il est possible de piquer en trans-trachal. Les anticoagulants
sont bien sr une contre-indication. Lexistence dune tumeur sous glottique
sera galement une contre-indication absolue.
Le laser :
Utilis depuis de nombreuses annes, il peut sagir soit dun laser CO2, soit
dun laser diode. Utilis dans les diffrentes lsions selon les coles. Cest un
instrument qui rend des trs bons services dans le cadre de dsobstruction
larynge avec troubles respiratoires. Pour les papillomatoses larynges ou
dans le cas de dissection fine, un micro-point laser est indispensable.
Les grands principes :
Dans tous les cas quelle que soit la lsion traiter, que lon pratique une chirurgie instrumentale ou au laser, il est indispensable de navoir quun seul
but : ne pas nuire au patient, cest--dire daggraver sa dysphonie.
Ainsi, il est impratif de respecter au maximum la muqueuse de la corde
vocale (risque dencoche cordale), la commissure antrieure (risque de synchie commissurale antrieure) (photo 43). On peut aussi saider lors de dissection difficile dune hydro-dissection.
56

Parfois, on peut tre amen injecter dans la corde vocale et selon les types
de lsions traites des substances mdicamenteuses telles que des corticodes ou appliquer du collagne afin dassurer une bonne cicatrisation.

Les procds de rhabilitation :

Les procds
de rhabilitation

Les matriaux utiliss :


Tflon, Collagne : (photo 44).
Autrefois, tait utilis le Tflon puis le Collagne mais qui na pas dobtenu
dautorisation en France.
La graisse autologue : (photos 45 et 46).
Elle avait au dbut comme inconvnient davoir une dure de vie limite et
ncessitait souvent des r-injections, mais la sur-correction immdiate vite
les r-interventions.
Elastomre de Silicone : (photo 47).
Nous pouvons prsent utiliser llastomre de Silicone, (non pas le gel de
Silicone) ou implant macro-plastique qui donne dexcellents rsultats surtout
dfinitifs. Il sagit dun implant ayant lautorisation de mise en place chez
lhomme. (photo 48).
Ce traitement a t utilis autrefois par des quipes Japonaises (Hirano) mais
il sagissait lpoque de Silicone liquide et non pas de llastomre de
Silicone.
Cette injection de Silicone se fait sous anesthsie gnrale.
Les auteurs linitiative de cette technique ont actuellement un recul de plus
de 4 ans. Le seul risque de cette technique est une injection sous-glottique
pouvant entraner un trouble respiratoire. (photo 49).
Le rsultat est excellent.
Le cot de lampoule est de 2500 FF., elle reste la charge du patient car non
inscrit au TIPS.
Seule cette technique semble donner les meilleurs rsultats car ils sont dfinitifs.
Indications :
Ils peuvent tre utiliss demble avant le rveil du patient aprs une chirurgie carcinologique pulmonaire puisque dans ce cadre l, on est sr que le nerf
rcurrent ou voire le nerf pneumogastrique ont t rsqus. La paralysie est
immdiate dans ce cadre clinique et linjection per-opratoire permettra dviter des troubles de la dglutition, la dysphonie, la toux. Ces lments cliniques majorent les risques de complications pulmonaires postopratoires.
Par contre, certaines paralysies rcurentielles sont susceptibles de rcuprer
ainsi dans de tels cas (paralysie rcurentielle dorigine nvritique, a frigor,
57

thyrodienne). Il faut savoir attendre au moins 6 mois avant de proposer un


traitement aprs une rducation orthophonique bien mene.
Un lectromyogramme laryng est ncessaire pour le diagnostic et la surveillance car ce type de paralysie est susceptible de rcuprer.

Le but

Le but :
Ces procds servent corriger la fuite glottique, mais sont galement utiliss pour compenser une perte de substance cordale.

Les suites
opratoires

Les suites opratoires :


Tout dpend bien sr de la pathologie traite, le plus souvent un repos vocal
sera impos puis une rducation orthophonique ultrieure sera ncessaire.
Ceci dpend bien sur de types de lsions traites.

A part

Larytnodopexie dans le traitement des paralysies rcurrentielles bilatrales (photo 50).

La rducation phoniatrique ou orthophonique


Prescription

Prescription :
Elle est presque toujours indispensable, car la dysphonie est la plupart du
temps le rsultat dune mauvaise coordination pneumophonique, avec fatigue
et forage vocal. En cas de lsions des cordes vocales, la ncessit qua le
patient dutiliser sa voix le mne l aussi au forage et la fatigue.
Il existe toujours une dysfonction et ce sont ces gestes errons quil faut
corriger. La rducation doit tre prescrite aprs et notre sens surtout avant
la chirurgie, afin davoir les meilleurs rsultats.
Il faut dire aux patients que lon napprend pas respirer correctement et
ne plus forcer avec un comprim quotidien ou avec une micro chirurgie larynge. Il ny a pas de miracle.
Faisons un petit rappel de la prescription de la rducation car trop souvent
les malheureuses orthophonistes sont perdues :
Un bilan AMO 16 + 20 AMO 10
Cest--dire un bilan de la phonation et 20 sances de rducation pour et
il est important de donner un diagnostic, on ne rduque pas de la mme
manire une paralysie rcurentielle et des nodules ! Il existe des prescriptions fantaisistes, la plupart du temps sans diagnostic ou avec 5 ou 10 sances de rducation seulement, ce qui est notoirement insuffisant.
En gnral, les sances durent trente minutes et sont suivies 2 fois par
semaine, avec de petits exercices faire rgulirement chez soi. Cest
lapprentissage ncessaire de ce que lon appelle le geste vocal .
58

Les grandes tapes de la rducation :


Il faut savoir couter et regarder son patient pour comprendre comment
il fonctionne vocalement . Il est souhaitable de pouvoir enregistrer la voix
pathologique afin par la suite de pouvoir lui faire entendre et prendre conscience des progrs.

Les grandes
tapes
de la rducation

Il faut schmatiquement lui expliquer le fonctionnement vocal afin quil


puisse comprendre la ncessit du travail qui va lui tre propos.
Tout commence en gnral par apprendre ou rapprendre respirer et
corriger la posture. La respiration doit tre thoraco-abdominale, la posture
verticale, sans tensions des muscles cervicaux, des mchoires, avec les
paules en position basse. Parfois, il faut faire un peu de relaxation pour
arriver obtenir la dtente ncessaire.
Lorsque la respiration et la posture sont correctes, on commence un travail
vocal spcifique en fonction des altrations acoustiques rencontres et des
pathologies. Cest un travail la carte , qui doit savoir aussi sadapter
lenvironnement familial, professionnel et aux contraintes particulires du
patient.

Le but :

Le but

Rtablir le fonctionnement physiologique de lmission vocale en retrouvant


une pression sous-glottique suffisante pour avoir un bon accolement des cordes en phonation et une bonne vibration, retrouver le contrle de la hauteur,
de lintensit et les qualits du timbre, sans fatigue ni forage. Il faut dsapprendre un geste qui est faux pour en apprendre un nouveau qui est adapt,
ce qui passe par une phase consciente avant de devenir automatique.

59

CHAPITRE 6

A SPECT

MDICO - LGAL

Il faut avoir des documents sonores (enregistrement magntique), graphiques (mesures acoustiques) ou vido (aspect dynamique des cordes
vocales) lorsque lon opre un patient des cordes vocales, qui vont avoir une
valeur mdico-lgale.
Dans certains pays, cest dj une obligation qui est faite lORL.
Mais lesquels ? et comment les constituer.
Le Comit de Phoniatrie de la Socit Europenne de Laryngologie (ELS)
prsid par le Professeur Philippe DEJONCKERE, a dfini un protocole dexploration fonctionnelle de la voix pathologique ayant pour but essentiellement
de pouvoir valuer de nouvelles techniques et de pouvoir valuer lefficacit
des traitements, notamment celle de la phonochirurgie.
Ce protocole est dj adopt par plusieurs quipes en Europe et a tent
duniformiser les mthodes de mesure.
Il comprend 5 types dvaluation (qui sont le minimum requis), et saccompagne dun enregistrement audio de la voix.

Enregistrement de la voix pathologique :


Enregistrement audio digital dans une pice calme (bruit ambiant infrieur
50 dB), avec microphone 10 cm de la bouche sur le ct pour viter lenregistrement des bruits de turbulence. On enregistrera une voyelle tenue hauteur usuelle et intensit confortable (3 fois), puis intensit plus forte, un
petit texte de lecture ou une phrase standard constamment voise et sans
consonnes fricatives.

Analyse perceptive :

Enregistrement
de la voix
pathologique

Analyse perceptive

A lcoute de la voix, en utilisant lchelle GRBAS dont nous avons dj parl.


Seuls seront nots les items :
Grade : altration globale de la voix.
Breathiness : impression audible de fuite dair.
Roughness : impression audible de cycles vibratoires irrguliers, de fluctuations anormales de la frquence fondamentale.

61

Vidolaryngostroboscopie

Mesures
arodynamiques

Visolaryngo-strosboscopie :
En notant la qualit des paramtres suivants :
fermeture glottique,
rgularit,
ondulation muqueuse.
symtrie du mouvement des cordes vocales et en gardant soit un film, soit
des photos, soit un enregistrement informatique.

Mesures arodynamiques :
TMP ou temps maximum de phonation, mesur en secondes : cest le
temps maximal dmission dun /a/ tenu, aprs une inspiration maxima,
hauteur usuelle et intensit confortable. 3 essais sont faits, le temps le
plus long est retenu.
Mesure de la capacit vitale (en ml) par spiromtrie
Ce qui permet de dfinir le QUOTIENT de PHONATION = Capacit Vitale / TMP.

Mesures
acoustiques

Mesures acoustiques :

Evaluation
subjective

valuation subjective :

Mesures du Jitter (perturbations de frquence fondamentale) et du


Shimmer (perturbations de lintensit).
Phontogramme : en mesurant seulement trois points :
- la frquence la plus grave,
- la frquence la plus aigue,
- lintensit la plus faible.

Evaluation subjective du patient de sa propre voix : cest une mesure importante et il existe des chelles dauto valuation ou Voice Handicap Index.
Lvaluation sera note sur une chelle visuelle analogue, allant de 0
100 mm, et comportant :
Lvaluation de la qualit ou de laltration de la voix.
La rpercussion du problme vocal dans la vie quotidienne (milieu social ou
familial).
Et ventuellement la rpercussion sur la vie professionnelle.
0 sera pour labsence daltration ou de handicap, et 100 pour une altration
ou un handicap maximum.
Ce protocole est le minimum requis lchelon Europen.

62

CHAPITRE 7

C ONCLUSION
Cest sous limpulsion de lEcole Lyonnaise (G. CORNUT et M. BOUCHAYER)
que notre quipe, lHpital Amricain de Paris, sest constitue, associant
troitement le travail du phono chirurgien et du phoniatre.
Leurs points de vue sont souvent diffrents, mais complmentaires.

Ncessit du tandem phonochirurgien/phoniatre :


De leur discussion va natre le protocole thrapeutique :
Le bilan pr-opratoire, donne le temps de la rflexion : quand oprer ?

Ncessit
du tandem
phonochirurgien/
phoniatre

Le geste opratoire : quoi oprer ? Une lsion contro-latrale, souvent ractionnelle, peut-tre respecte.
Le suivi post-opratoire, qui vite le plus souvent les rcidives, le patient
ayant t duqu.
Ces trois tapes sont dailleurs celles de tout acte chirurgical, la phono chirurgie ne doit pas tre une exception.

Le respect de cet impratif :


La stricte observance de ces rgles offre au patient une double exprience :
celle du phono chirurgien, au geste sr et conome, enrichie de la comprhension de la physiologie vocale du phoniatre.
Ceci devrait viter certaines chirurgies inutiles, des complications dramatiques que sont :
les pertes de substance,
les encoches cordales, secondaires un geste excessif sur le ligament
vocal. Elles peuvent tre vites en agissant sur un cou en flexion, en voyant
bien son geste.
les synchies antrieures toujours importantes, prenant la glotte et la sousglotte, de traitement dlicat. Elles rsultent toujours dun geste traumatisant de la commissure antrieure.
ou mme parfois de lourdes erreurs diagnostiques.

63

Le respect
de cet impratif

CHAPITRE 8

B IBLIOGRAPHIE
LANNOIS M., LERMOYEZ M., MOURE E-J., SEBILEAU P.
Trait pratique dotorhinolaryngologie larynx-trache

Ed. DOIN, 1921


CACHIN Y., MARCHANT G.
Etats pr-cancreux des voies aro-digestives suprieures

Problmes actuels dO.R.L. 1972 -179 / 199


DEMARD F.
Laryngites et tats prcancreux

Revue de laryngologie - Vol. 108 - n spcial - 1987


HAGUENAUER J-P.
Traitement actuel des laryngites chroniques et dpistage prcoce du cancer du
larynx

Entretiens de Bichat - jeudi 2 octobre 1980.


TROTOUX J.
La chirurgie dans les lsions cordales bilatrales - cancer des deux cordes cancer et dysplasie

J.-F. dO.R.L.- Vol.37 N 2 1988 74/77


BOUCHE J., PECH A., PIQUET J.-J., FRECHE Ch., PARDES P.
La microchirurgie larynge en suspension.

Rapport la Socit franaise dotorhinolaryngologie et de pathologie cervicofaciale, Ed. Arnette, 1973.


GUERRIER Y., ANDREA M.
La vascularisation des cartilages du larynx.
Son importance clinique.

Ann.oto-laryng. (Paris) 1977 - 94 n6, 273-289.


GUERRIER Y., ANDREA M.
La commissure antrieure.

Communication au 75e congrs franais de la Socit franaise dotorhinolaryngologie et de pathologie cervico-faciale.


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ROUVIRE H.
Anatomie humaine, tome I

11e dit. Masson, Paris 1974.


SEBILEAU P., TRUFFERT.
Le carrefour arodigestif.

Edition Arnette, Paris 1924.


VAN NOSTRAND.
Classification, anatomy, growth and spread of laryngeal cancer.

Centennial conference on laryngeal cancer, Toronto, May 1974, Canadian


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de CORBIERE S., FRECHE Ch.
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de CORBIERE S., DELBOVE A., CHABOLLE F., FRECHE Ch.
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Journe dhiver de la Socit de Chirurgie thoracique et cardiovasculaire de


langue franaise - Hpital du Val de Grce -Paris - France 1998.
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La stimulation lectrique du nerf rcurrent dans le diagnostic des immobilits
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CHALABREYSSE L., PROUSE R., CORNUT G., BOUCHAYER M., LOIRE R.
Anatomie et anatomo-pathologie des lsions bnignes des cordes vocales.

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HIRANO M.
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In Disorders of Human communication 5. Springer-Verlag - Wiew - New York,


1981.
CORNUT G.
La voix

Collection Que Sais-je, PUB, mise jour 1986.

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A basic protocol for fonctional assessment of voice pathology

Guideline elaborated by the Committee on phoniatrics of the European


Laryngology society, 2000.
Dystonie et toxine botulique

La Revue dONO otoneuroophtalmologie n 27, janvier/fvrier 1994.


KITZING P.
Diseases of the larynx

Arnold. Edited by Alfio Ferlito Electroglottography.


FRESNEL-ELBAZ E.
La voix

Editions du Rocher, 1997.


HEUILLET-MARTIN G.
Une voix pour tous

Editions Solal, tomes 1 & 2 - 1997 (2e dition).


COURTAT Ph., PEYTRAL Cl., ELBAZ P.
Explorations fonctionnelles en ORL

Masson, Edition 1995.


FRECHE Ch., et coll.
La voix humaine et ses troubles

Rapport de la Socit Franaise dORL et de pathologie cervico-faciale,


Editions Arnette, 1984.

67

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE


PHOTO 1 :
Larynx normal

PHOTO 3 :
Laryngite aigu

PHOTO 1

PHOTO 3
PHOTO 2 :
EMG : ponction
lectrostimulation

PHOTO 2
PHOTO 4 :
Fuite dair avec cordes
vocales normales
(glotte ovalaire)

PHOTO 5 :
Utilisation
par compensation
des bandes ventriculaires

PHOTO 4

PHOTO 5

69

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 6 :
Granulomes postrieurs
sur reflux
gastro-sophagien

PHOTO 7 :
Hmatome

PHOTO 6

PHOTO 7

PHOTO 8

PHOTO 9

PHOTO 10

PHOTO 11

PHOTO 8 :
Pseudo-myxome

PHOTO 9 :
Pseudo-myxome

PHOTO 10 :
dme en fuseau

PHOTO 11 :
Hyperkratose

70

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE


PHOTO 12 :
Hyperkratose
avec transformation
carcinomateuse

PHOTO 13 :
Leucoplasie

PHOTO 12

PHOTO 13

PHOTO 14 :
Lsions dysplasiques

PHOTO 15 :
Carcinome pidermode

PHOTO 14

PHOTO 15

PHOTO 16 :
Carcinome pidermode

PHOTO 17 :
Polype bilob

PHOTO 16

PHOTO 17

71

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 18 :
Polype
commissure antrieure

PHOTO 19 :
Polype hmorragique

PHOTO 18

PHOTO 19

PHOTO 20

PHOTO 21

PHOTO 22

PHOTO 23

PHOTO 20 :
Nodule ancien

PHOTO 21 :
Nodule

PHOTO 22 :
Nodules

PHOTO 23 :
Kissing nodules

72

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE


PHOTO 24 :
Nodule kystique

PHOTO 25 :
Pseudo kyste sreux

PHOTO 24

PHOTO 25

PHOTO 26 :
Kyste muqueux
par rtention

PHOTO 27 :
Granulome

PHOTO 26

PHOTO 27

PHOTO 28 :
Papillome

PHOTO 29 :
Kyste pidermique

PHOTO 28

PHOTO 29

73

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 30 :
Kyste ouvert

PHOTO 31 :
Sulcus

PHOTO 30

PHOTO 31

PHOTO 32

PHOTO 33

PHOTO 34

PHOTO 35

PHOTO 32 :
Pont muqueux

PHOTOS 33 et 34 :
Paralysie rcurrentielle

PHOTO 35 :
Synchie postrieure

74

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 36 :
Synchie postrieure

PHOTO 37 :
Laryngoscopie
en suspension

PHOTO 36

PHOTO 37
PHOTO 38 :
Vue per-opratoire

PHOTO 38
PHOTO 39 :
Endoscopes

PHOTO 39

75

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 40 :
Jet ventilation

PHOTO 40
PHOTO 41 :
Appareil de jet-ventilation

PHOTO 41
PHOTO 42 :
Jet-ventilation
intra-crico-hydodienne :
cathter

PHOTO 43 :
Synchie antrieure
post-opratoire

PHOTO 42

PHOTO 43

76

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE


PHOTO 44 :
Injection de collagne

PHOTO 44

PHOTOS 45 et 46 :
Injection de graisse
autologue

PHOTO 45

PHOTO 46
PHOTO 47 :
lastomre de silicone

PHOTO 47

77

LA

VOIX

LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

PHOTO 48 :
Scanner : injection
intra-glottique

PHOTO 49 :
Scanner : injection
de silicone en position
sous-glottique

PHOTO 48

PHOTO 49

PHOTO 50 :
Arytnodopexie

PHOTO 50

78

M ONOGRAPHIES

DU

CCA G ROUPE
J.J. Valenza
M. Ohresser
G. Freyss, E. Vitte

Limpdancemtrie
Les potentiels voqus dynamiques
Syndromes vestibulaires centraux
Aspect nystamographique
La dissection du rocher
Prlude la chirurgie de loreille moyenne
Les tympanoplasties
Lotospongiose dans la pratique
Les surdits de lenfant
Le neurinome de lacoustique
Mthodes dinvestigation en oto-neurologie
Actualits et perspectives
Congrs doto-neurologie
La chirurgie de loreille moyenne vue par P. Fleury

P. Fleury
J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau
P. Roulleau, L. Gomulinski, M. Franois
P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain
P. Marie, P. Narcy, M. Franois, P. Contencin
J.M. Sterkers
M. Ohresser

P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre,


D. Coupez, P. Candau
P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,
B. George, D. Bastian
C. Peytral
P. Lerault, C. Freche

La chirurgie des tumeurs du trou dchir postrieur


Le laser en O.R.L.
Nez - Sinus
Repres et balises
Les otomissions dans la pratique
La prothse auditive
Losto intgration en otologie
La chirurgie partielle des pithliomas du pharyngo-larynx
La rhonchopathie chronique
Anatomie du voile
Pratique des tests daudition en consultation
Troubles de la dglutition de ladulte
Chirurgie du nerf facial
Les surdits gntiques
Pathologies Temporo-mandibulaires
Sinusites : du diagnostic au traitement
Le neurinome de lacoustique : la neurofibromatose de type II
Poches de rtraction et tats pr-cholestatomateux
Vidonystagmoscopie, vidonystagmographie
Regard et paupires
Lotospongiose
La voix : la corde vocale et sa pathologie
La dacryocystorhinostomie

P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch,


J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier
M. Bonnevialle, G. Challier
P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann
H. Laccourreye
F. Chabolle, B. Fleury
P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias
F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay,
J.J. Valenza
J. Lacau St Guily, S. Chaussade
O. Sterkers
G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon
C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch
J.P. Fombeur, D. Ebbo
J.M. Sterkers, O. Sterkers
P. Roulleau, C. Martin
Ph. Courtat, A. Smont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek
E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas
P. Elbaz, D. Ayache
S. de Corbire, E. Fresnel
P. Klap, J.-A. Bernard

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Tous droits de traduction et de reproduction par tous procds rservs pour tous pays.
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Imprim par GE : 180, bd de lEurope - 93370 Montfermeil - Tl. : 01 43 30 99 99

79

Collge International de Mdecine et Chirurgie de lAmerican Hospital of Paris


Dr Dan LEBUISSON : Prsident
Dr Stphane de CORBIERE : Vice-Prsident
Pr Jean-Louis PAILLER : Secrtaire Gnral
Dr O. BADELON : Trsorier

Pour plus dinformations, merci de contacter


le secrtariat du Collge : Catherine JOURNIAC
82, bd de la Saussaye - 92200 Neuilly-sur-Seine
Tl. : 01 46 41 25 26 - Fax : 01 46 41 25 14

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