Vous êtes sur la page 1sur 9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa

: Ali Husain Abdul Kadir

NIM

: 11.2014.346

Dr.Pembimbing

: dr. EnrickoHotma J Siregar, SpOG

I.

TandaTangan

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. B
JenisKelamin
: Perempuan
Umur
: 21th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SI
Pekerjaan
: Karyawan Honorer
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok
Masuk RS
: 08 Juni 2016, pukul 10.30WIB
IDENTITAS SUAMI PASIEN
Nama
: Tn. H
JenisKelamin
: Laki-laki
Umur
: 33th
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Cilodong RT 04/ RW 03 Depok

II.

ANAMNESIS
Autoanamnesisdilakukanpadatanggal 28 juni 2016, pukul 0630 pagi
A. KeluhanUtama
Os datang dengan rujukantekanan darah tinggidan kaki bengkak
B. KeluhanTambahan
Tidak ada
C. RiwayatPenyakitSekarang

Pasiendirujuk olehbidandengan keluhan darah tinggi. Pasientidak mengeluh


adanyaperut kenceng-kenceng, riwayat keluar darahdanlendirdari jalan lahir
sebelumnya, ataupunair ketubankeluardarijalanlahir. Pasienjugamengeluh adanya kaki
bengkak. Pasien tidak mengeluh adanya sakit kepala, pasien juga tidak mengatakan
adanya sesak, pandangan kabur, mual, ataupun muntah. Pasien tidak pernah memiliki
riwayat kejang. BAK pasien juga dalam batas normal; volume cukup, tidak nyeri,
warna kuning jernih, dan tidak ada darah.
Pada kehamilan ke-1 ini, pasien menyadari tekanan darah pasien mulai tinggi dari
batas normal sejak dua minggu yang lalu. Pasien juga mengaku bahwa selama hamil
tekanan darah pasien selalu dalam batas normal sebelum hamil atau pun selama hamil.
Kedua kaki bengkak dirasakan oleh pasien saat kehamilan 7 bulan. Pasien selalu rutin
kontrol setiap bulan kehamilan pasien tersebut di bidan.Pasien juga pernah di USG 3
kali oleh dokter SpOG USG yang pertama dibulan November, kedua bulan Maret dan
yang terakhir dibulan Juni hari dimana pasien tersebut dirujuk.
D. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat Hipertensi sejak +2 minggu SMRS
Riwayatpenyakitjantung, DM, kolesterol, alergi danasmadisangkalolehpasien.
E. RiwayatPenyakitKeluarga
Riwayatpenyakitjantung,

DM,

danasmadisangkalolehpasien.Ibumempunyairiwayathipertensi
F. RiwayatMenstruasi
Menarche
Siklus
Lamanya
Banyaknya
Dismenore
Hari PertamaHaidTerakhir
TaksiranPersalinan
UmurKehamilanSekarang

: lupa (kira-kira waktu SMP)


: 28 hari
: + 7hari
: 2-3 kali gantipembalut/hari
: (-)
: 17Oktober 2015
: 25 juli 2016
: 33 Minggu

G. Status Pernikahan
Status
: Menikah
Pernikahan
: 1 kali
Menikah umur: 27 tahun
Dengansuamisekarangsudah1tahun

H. Riwayat Obstetri
G1P0A0 Hidup : 1

Anak

TahunPers

JenisKelami

JenisPersa

Berat

ke

alinan

linan

Badan

Penolong

mati

Lahir

Hamil ini

Hidup/

I. Riwayat KB
Tidak KB
J. RiwayatOperasi
(-)

K. RiwayatKebiasaandanPsikososial
Merokok (-), alkohol (-), narkotika (-), pemakaianobat-obatan (-), jamu (-).
L. RiwayatPemeriksaan Antenatal
Pasienmelakukanpemeriksaan antenatal:
- Di Bidan
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
KeadaanUmum
: Tampaksehat
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tensi
: 180/100 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Tinggi Badan
: 160 cm
BeratBadan
: 69 kg
Kepala
: normocephal, rambuthitam, distribusimerata
Wajah
: simetris, pucat (-), sianosis (-),Chloasmagravidarum (+)
Mata
: konjungtivaanemis -/-, scleraikterik -/-, edema palpebra Telinga
: normotia
Hidung
: septum deviasi (-)

Mulut
: bibirsianosis (-), lidahkotor (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang
Leher
: KGB tidakterabamembesar
Thoraks
Cor
:
- Inspeksi : Ictus cordistidakterlihat
- Palpasi
: Ictus cordisteraba di ICS V lineamidclaviculasinistra
- Perkusi : Batas atasjantung ICS III lineasternalissinistra
Batas kirijantung ICS V 1 jari mediallineamidclavicularissinistra
Batas kananjantung ICS III lineasternalisdekstra
- Auskultasi : Bunyijantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
:
- Inspeksi : Keduahemithorakssimetrisdekstradansinistra
- Palpasi
: Vokal fremitus samadekstradansinistra
- Perkusi : Sonor di keduahemithoraks
- Auskultasi : Suaranapasvesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
: lihat status obstetrik
Anogenital
: lihat status obstetrik
Ekstremitas
: akralhangat, edema (+/+), deformitas (-)
Pertumbuhanrambut : Merata
B. Payudara
Pembesaranpayudara (+), pengeluaran ASI(-), hiperpigmentasi areola mammae
(+), Putingsusumenonjol.
C. PemeriksaanObsetrik
Pemeriksaan Luar

Inspeksi : Membuncit membujur lineanigrae (+),striaelivide (+ ),


striaealbicans (-).

Palpasi :
Leopold I : TFU 5 jari di bawah processus xyphoideus (33cm). Teraba
Leopold

bagian bulat dan lunak.


II
:
Terababagian-bagiankecil

di

kiri,

bagianmelengkungdanmemanjang di kanan.
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, belummasuk PAP
Leopold IV : Tidak dilakukan

HIS
Auskultasi

: Tidak ada
: Denyut jantung janin (+), 122 x/menit

TBJ

: 136x (TFU-11) = 2992 gram

Pemeriksaan dalam

Anogenital :
Inspeksi
Inspekulo

: Vagina / Vulva / Uretra : Tidak edema (Normal)


: Tidak dilakukan

Vagina Toucher : Portioteraba tebal dan lunak


Pembukaan : 0 cm
Kulit ketuban : tidak teraba
Bagian terendah : Kepala
Turunnya bagian terendah : Hodge 0
Point of Direction : Tidak ada bagian kecil janin yang menumbung keluar

Pemeriksaanpanggul : Promontorium : teraba


Spina ischiadika :tidakmenonjol
Arcus pubis > 90 derajat
Kelengkungan sacrum cukup
Oscocygea mobilitasbaik
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Dilakukanpemeriksaanlaboratoriumpadatanggal28 juni2016, pukul 0600 wib

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Cloting time
Bleeding time

13.5 g%
11.500 mm3
41 %
312.000 mm3
156
707

12-16
5000-10000
37-47
150.000-400.000
6-10
1-3

29 u/l
13 u/l
18 mg/dl
0,7 mg/dl

<31
<32
15-40
0,6-1,2

Kimia Darah

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Urinalisis

Protein Urin

+++

Negative

E. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG
CardioTocoGraphy (CTG)
F. RESUME
Pasien wanita hamil 36 minggu dirujukbidan ke RS SimpanganDepokdengan keluhan
tekanan darah tinggi semenjak 2 Minggu SMRS. Ini merupakankehamilan yang pertama.
Dari pemeriksaan fisik didapatkanTD: 180/100mmHg, edema kedua tungkai kaki, letak
kepala, belum ada pembukaan,kepala belum masuk PAP.Pemeriksaan laboratorium,
protein urin positif 3 (3+).
G. DIAGNOSIS
Diagnosa ibu : G1P0A0Hamil33 minggu pretermdenganPreEklampsia Berat.
Dasar diagnosis

a. Padasaat pemeriksaan fisik, ditemukan tekanan darah pasien 180/100 mmHg.


Edema pada kedua tungkai kaki.
b. Padapemeriksaanpenunjang, protein urine pasien positif 3 (3+).
c. Tinggi Fundus Uteri 33 cm.
Diagnosa janin : Janin tunggal hidup intra uterine
Taksiran Berat Janin : 2992 gram
Letak Kepala O punggung kanan
H. SIKAP/TINDAKAN
1. Persiapan Operasi
- Infus RL 20 tetes per menit
-MgSO4 2 gr di bolusi.vpelan-pelandalam 5-15 menit.
- Dower Cateter
- Cefotaxime 1 amp
2. Sectio Caesaria
- Pasienterlentangdiatasmejaoperasidalamkeadaan spinal anestesi
- Dilakukanantiseptik abdomen disekitarnya
- Pasangduksterilkecualidaerahoperasi
- Padadindingperutdibuatinsisimedianamulaidariatassimfisissampaidibawahumbiliku
-

s lapis demi lapis sehinggakavumperitoneiterbuka


Dibuat bladder flap, yaitudenganmengguntingperitoniumkandungkencing (plica
vesicouterina)

didepansegmenbawahrahim

(SBR)

secaramelintang.

Plica

vesikouterinainidisisihkansecaratumpulkearahsampingdaribawah, kandungkencing
6

yang
-

telahdisishkankearahbawahdansampingdilindungidenganspekulumkandungkencing.
Dibuatinsisipadasegmenbawahrahim
1
cm
dibawahirisan
plica
vesicouterinatadisecaratajamdenganpisaubedah

cm,

kemudiandiperlebarmelintangsecaratumpuldengankeduajaritelunjuk operator.
Setelah cavum uteri terbuka, janindilahirkandenganbokongterlebihdahulu. Kedua
kaki

di

fleksikanpadalututdanditarikkeluar.

Posisitanganmencengkrambokongjaninsecarafemuropelviksdanbadanjaninditarikdenganposisipunggungjaninmendekatiperutibusampais
-

eluruhkepalajaninlahir.
Lahirbayi jam 08.13tanggal28

Juni

2016.

Jeniskelaminperempuandengan

BBL3300gr, PB 52 cm.
Talipusat di klempadaduatempatlaludigunting
Luka dindingrahimdijahit
o Lapisan I
: Dijahitjelujurpada endometrium danmiometrium
o Lapisan II
: Dijahitjelujurhanyapadamiometriumsaja
o Lapisan III
: Dijahitjelujurpadaplikavesicouterina
Setelahdindingrahimselesaidijahitkeduaadneksadieksplorasi
Ronggaperutdibersihkandarisisadarah
Peritoniumdijahitdengan chromic secarasimpul
Fascia dijahitdenganAsscrylsecarajelujur
Subkutisdijahitdenganmonisinsecarasimpul
Kulitdijahitdenganmonosinsecarasubkutikuler
Luka
operasidibersihkandenganalkohol
70
%
ditutupdenganSoffratule,

ditutupdengankasa, danterakhirditempeldenganHypavix.
PasiendiberiobatKetoprofen 100 mg suppositoria
Operasiselesai jam12.45
Observasikeadaanpascaoperasiselama 2 jam

JAM

TEKANAN

SUHU

NADI

13.00

DARAH
140/90

36.0

82x

13.15
13.30
13.45
14.00

140/90
140/90
140/90
140/90

36.0
36.0
36.1
36.0

14.15
14.30
14.45
15.00

150/90
150/90
140/90
140/90

36.1
36.1
36.1
36.1

RESPIRAS

KES

KETERANGAN

21x

CM

Uo : 600 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat

80x
80x
82x
84x

22x
21x
20x
21x

CM
CM
CM
CM

82x
84x
80x
86x

21x
21x
24x
24x

CM
CM
CM
CM

Uo : 1000 cc
TFU : 2JR dibawah Pusat

Uo : 1200 cc

TFU : 2JR dibawah Pusat

3. Rencanaterapi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 2 x 1 amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
- Nifedipine 1 x 10mg PO
- Asam Mefenamat 3 x 500mg PO
- Sangobion 1 x 1 PO
- Cefadroxil 2 x 500mg PO
4. Rencana Edukasi
- Tidak boleh mengangkat pasien selama 12 jam pasca operasi
- Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein seperti telur, daging,
-

susu, tahu, tempe.


Istirahat yang cukup
Memberipenjelasanmengenai PEB

I. PROGNOSIS
Prognosis (Ibu) :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Prognosis (bayi)
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP PASIEN

Tanggal

Jam

SOAP

29/06/2016

06.00

S: Mual (-), Sakit Kepala (-), Nyeri luka operasi (+)


O: TD : 120/80 MmHg, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit,
Suhu:36,0oC, TFU 2Jaridibawahpusat

Tanggal

Jam

30/06/2016

06.00

A
:
SOAP
P1A0
denganpreeklamsiaberat,
post SC hari ke I
S: Nyeri
bekas operasi
P:
O: TD : 120/80, HR: 75x/menit, RR: 20x/menit,
- IVFD RL 20 tpm
o
Suhu: 36,5
: 3Jaridibawahpusat
- Cefotaxime
2 xC,1 TFU
amp IV
- Pronalges 1 x 1 PR
A:
- Asam Mefenamat 3 x 1 PO
- Sangobion
1 x 1 PO
P1A0 denganpreeklamsiaberat,
post SC hari ke II
- Cefadroxil 3 x 1 PO
P:
-Cefo stop
-Pronalges stop
-Th/lanjut
-Boleh pulang