I.S.R.

S COMO FACTOR DE RIESGO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.- PROBLEMA:
1.1.- Descripcin de la realidad problemtica:
En julio del 2016 se han identificado casos de pacientes con hemorragia
digestiva alta en el servicio de gastroenterologa del Hospital Vctor Lazarte
Echegaray en la ciudad de Trujillo - Per, los cuales reciban tratamiento
antidepresivo con inhibidores selectivos de los recaptadores de serotonina,
por el servicio de psiquiatra del mismo hospital, por tal razn surge la
necesidad de realizar la investigacin pertinente, para tener un estudio que
nos oriente adecuadamente en este tema.
1.2.- Delimitaciones:
Esta investigacin es importante para la comunidad por el nmero alto
de pacientes tratados con ISRS por depresin, ansiedad y como
consecuencia de ello poder tener un alto riesgo de hemorragia digestiva
alta, teniendo adems la disponibilidad de los casos, en uno de los
hospitales con nmero alto de casustica local.
1.3.- Definicin del problema de investigacin.
Problema

principal:

Es

el

tratamiento

antidepresivo

con

los

Inhibidores selectivos de recaptacin de Serotonina factor de riesgo de

Hemorragia Digestiva Alta?.
Problemas especficos
Formulacin del problema:
PROBLEMA
Pacientes
Tratamiento
I.S.R.S.

INTERVENCION
RESULTADOS
en Inhibidores Selectivos Hemorragia
Digestiva
con de

recaptacin

de alta

serotonina.

Factibilidad y viabilidad.
Limitaciones: El sesgo de informacin en las entrevistas a los pacientes
(olvido del paciente, falsedad, exageracin, etc.), limitaciones de
informacin

de la historia clnica propias de las personas que la

recopilaron as como perdida de informacin en archivo.

2.- OBJETIVOS:
Objetivo general: Demostrar que el tratamiento antidepresivo con ISRS
son factor de riesgo de hemorragia digestiva alta.
Objetivos especficos:
1. Determinar la frecuencia de hemorragia digestiva alta por tratamiento
antidepresivo con ISRS.
2. Comparar la frecuencia previa de hemorragia digestiva alta en pacientes
tratados con o sin IRRS, estimando el riesgo asociado (odds ratio).
Justificacin:
Una de las causas ms frecuentes del uso de los inhibidores
selectivos de receptacin de serotonina es la depresin, patologa muy
prevalente en nuestro medio, adems de alta tasa de hemorragia
digestiva alta con o sin asociacin a los ISRS, sumado a ello el reporte
de

casos y estudios analticos relacionados a la asociacin de

hemorragia digestiva alta y ISRS como factor causal; dio inicio a la

investigacin en este tema.
3.- MARCO TEORICO
Antecedentes:
En un estudio de casos y controles realizado entre abril de 1993 y
setiembre de 1997, se report que de 1651 casos de hemorragia
digestiva alta y 248 casos de ulcera perforada entre pacientes de entre
40 y 79 aos, y 10 000 controles emparejados por edad, sexo, se obtuvo
los siguientes resultados: se identific que el 3.1% (52 de 1651) tena
exposicin a los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina,
pero slo el 1,0% (95 de 10 000) de los controles(2).
Tambin se report un caso aislado de una mujer que presento
episodio de hemorragia digestiva alta como consecuencia de uso de
fluoxetina

(ISRS),

paciente

tratada

por

depresin

(1);

el

uso

concomitante con esteroides y aspirina a bajas dosis tambin aumenta el

riesgo (3).habiendo publicaciones que reportaron un odds ratio de
hemorragia digestiva alta asociada al uso de ISRS entre 1.38 a 3.6 (4).

Un total de 22 estudios (6 de cohorte y 16 estudios de casos y

controles) implicando ms que 1,073,000 de individuos que fueron
incluidos en un estudio de metaanlisis en el cual se estudi la relacin
entre los que reciban tratamiento con ISRS y la hemorragia digestiva
alta, tuvo como resultado un odds ratio de 1.55(5).
Bases tericas
La depresin es la enfermedad psiquitrica ms frecuente, Su
frecuencia es de 16.6% durante la vida. La droga antidepresiva ms
frecuentemente prescrita son inhibidores selectivos de recaptacin de
serotonina. Este tipo de drogas estn indicadas como tratamiento
principal

de

trastorno

depresivo,

trastorno

de

ansiedad

enfermedades psiquitricas severas. Son usualmente consideradas por

ser las ms seguras. No obstante, han tenido efectos secundarios
desfavorables por alterar la funcin hemosttica. (6)
Los ISRS ms conocidos son: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
sertralina, citalopram, clomipramina, se decidi incluir en este grupo a
clomipramina grupo, ya que es un potente inhibidor selectivo de la
recaptacin de serotonina (ISRS).
Tambin inhiben el transportador de serotonina. As podra ser
previsto que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina
agotaran serotonina de la plaqueta y conduciran a una habilidad
reducida para formar cogulos y un subsiguiente incremento en el
riesgo de hemorragia digestiva alta. (4)
Definicin de trminos:
Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina (ISRS):
medicamento antidepresivo que generalmente se usan para tratar
trastornos psiquitricos severos, transtornos depresivos, transtornos de
ansiedad.
Hemorragia Digestiva Alta: Perdida de sangre especialmente profusa
en las vas digestivas por encima del ngulo de treitz.

Depresin: Abatimiento emocional, tristeza mrbida acompaada de

perdida de inters por el entorno y falta de energa.
4.- HIPOTESIS DE LA INVESTIGACIN
Hiptesis General: Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)
son factor de riesgo de la hemorragia digestiva alta.
Hiptesis especfica: La incidencia de hemorragia digestiva alta es mayor
en los pacientes que tienen tratamiento con ISRS que en los pacientes
sin este tratamiento.
5.- VARIBLES E INDICADORES:
Identificacin de variables:
Variable independiente: Inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina (ISRS).
Variable dependiente: Hemorragia digestiva alta.

Definicin operacional de variables

Variable independiente: inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina (ISRS): medicamento antidepresivo que generalmente se
usan para tratar trastornos psiquitricos severos, trastornos depresivos,
trastornos de ansiedad.
Variable dependiente: Hemorragia Digestiva Alta: Perdida de sangre
especialmente profusa en las vas digestivas por encima del ngulo de
treitz.
Variables intervinientes:
1.- Ulcera Pptica: Ulcera gastrointestinal especialmente del estmago
y duodeno producido por accin agresiva del cido gstrico y la
pepsina. Se desarrolla principalmente por una infeccin producida por
Helicobacter Pylori, tambin como consecuencia de tratamiento Con
AINES y en raras ocasiones por gastrinoma.
2.- Varices Esofgicas: Varicosidades de las venas de la mucosa del
esfago, normalmente de la porcin inferior.

3.- Mallory Weiss: Laceraciones en la membrana mucosa del esfago,

normalmente causados por hacer fuertes y prolongados esfuerzos
para vomitar o toser. Puede aparecer con cierta frecuencia en el punto
de unin entre el esfago y el estmago y puede acompaarse de
sangrado. Esta tambin relacionado con el consumo de alcohol.
Operacionalizacin de variables:
VARIABLES

INDICADORES

SUBINDICADO
RES
Prevalencia

ISRS(Tratamiento

Medicamento

antidepresivo)

antidepresivo

que

generalmente

se

usan

para

de

Vida

psiquitricos severos,
trastornos
de

sangre

medicamento

el
alguna

Nominal

Si..( ) No( )
Cuando fue la ltima vez

Nominal

Uso reciente

que lo tomaste?
Dentro del ltimo mes

Nominal

cuando

tomaste

el

Frecuencia

medicamento?
En el ltimo mes cuanto

Nominal

Inicio

has tomado?
Qu edad tenas cuando

Nominal

tomaste por primera vez?

ansiedad.

de

tomado

Uso actual

depresivos,
trastornos

Has

ESCALA

vez?.

tratar

trastornos

INDICE/ITEMS

Hemorragia

Prdida

Hematemesis.

digestiva alta

especialmente

Hematoquesia

profusa en las vas

Melena.

Forrest: I, II, III.

Ordinal

digestivas por encima

Ulcera Pptica

del ngulo de treitz.

Ulcera

Hematemesis.

Test del aliento

gastrointestinal

Hematoquesia

Test de la ureasa Directa.

especialmente

del

Melena.

Nominal

estmago y duodeno
producido por accin
agresiva

del

cido

gstrico y la pepsina.
Varicosidades de las
Vrices

venas de la mucosa

Hematemesis.

esofgicas

del

Hematoquesia

normalmente
Mallory Weiss

esfago,
de

la

Endoscopa

Nominal

Endoscopa

Nominal

Melena.

porcin inferior.
Laceraciones en la
membrana mucosa
del esfago,
normalmente
causados por hacer
fuertes y prolongados

Hematemesis.

esfuerzos
para vomitar o toser.

6.- DISEO METODOLOGICO

Tipo de investigacin: Por su cronologa retrospectiva, Por su finalidad
es analtica, por el control de la asignacin de la variable es observacional,
por su secuencia temporal es transversal.
Nivel de investigacin:
Estudio
Casos y controles

1
x

2 3 4 5 6
Evidencia
x x
X Bastante sugestivo

Universo:
Casos:

Pacientes

que

tienen

hemorragia

digestiva

alta

como

consecuencia de tratamiento antidepresivo con ISRS.

Controles: Pacientes con tratamiento antidepresivo con ISRS.
Criterios de Inclusin y Exclusin:
CRITERIOS DE INCLUSION
- Edad: > de 18 aos

CRITERIOS DE EXCLUSION
-Menores de 18 aos.

- Todo paciente usuario de ISRS - Paciente no usuario de ISRS.

como tratamiento antidepresivo.

-Paciente

- Hospital Vctor Lazarte E.

comorbilidades.

con

mltiples

- Pacientes de otras instituciones.

Poblacin: Todo paciente con tratamiento antidepresivo o de ansiedad
con ISRS en el Hospital Vctor Lazarte E. su clculo se tomara de acuerdo
al clculo de muestreo con un odds ratio de 1.55 (tomado de estudios
anteriores), estimando una frecuencia de exposicin del 10%, nivel de

seguridad del 95%, y un poder estadstico del 80%, adems teniendo en

cuenta un control por caso.
Muestra:
Calculo de muestra:
a= frecuencia de exposicin entre los controles: 10%
b= Odds Ratio Propuesto: 1.55
c= nivel de seguridad: 95%
d= poder estadisitico: 80%
P1=

wP2
(1-P2) + wP2

P1=

1.55x0.10

0.20

(1-0.10) + 1.55x0.10
* 20% con Hemorragia digestiva alta.
P=

0.20 + 0.1 = 0.15

2

Luego aplicamos:

Donde c: 1
Operando: n22
Tcnicas e instrumentos de recoleccin de informacin:
- Entrevista de pacientes con hemorragia digestiva alta quienes estn
siendo tratados con ISRS por el servicio de psiquiatra del Hospital Victor
Lazarte E., con cuestionario elaborado por autor.
- Aplicacin de test de forrest en pacientes con hemorragia digestiva alta
para evaluar certeza de hemorragia.

BIBLIOGRAFIA:
1.- SHOBANA, Athimulam, Naveen Sharma, Shahid, A Khan, Upper
gastrointestinal bleeding in a patient receiving selective serotonin reuptake
inhibitor, BMJ Case Reports 2011; doi:10.1136/bcr.01.2011.3741
2.- FRANCISCO JOS DE ABAJO, Luis Alberto Garca Rodrguez, Dolores
Montero, Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper
gastrointestinal bleeding: population based casecontrol study, BMJ volume 319
23 october 1999 www.bmj.com.
3.- YUHONG YUAN, MD, PhD, Keith Tsoi, MD, Richard H. Hunt, MB, Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Upper GI Bleeding: Confusion or
Confounding?, The American Journal of Medicine, Vol 119, No 9, September
2006.
4.- SSRIs and gastrointestinal bleeding, Gastroprotection may be justified in
some patients, BMJ volume 331 10 september 2005 bmj.com
5.- HAI-YIN JIANG, Hua-Zhong Chen, Xin-Jun Hu, Zheng-He Yu, Wei Yang,
Min Deng, Yong-Hua Zhang, and Bing Ruan, Use of Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors and Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic
Review and Meta-analysis, Clinical Gastroenterology and Hepatology Vol. -, No.

6.- SILVY LAPORTE, Cline Chapelle, Pascal Caillet, Marie-Nolle Beyens,

Florelle Bellet,Xavier Delavenne, Patrick Mismetti, Laurent Bertoletti, Bleeding
risk under selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)antidepressants: A metaanalysis of observational studies, S. Laporte et al. / Pharmacological Research
xxx (2016) xxxxxx
7.- Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. 28a ed. Madrid:
McGraw-Hill, Interamericana; 1997.

8- Harrison Principios de la medicina interna. 19 ed. Madrid: McGraw-Hill,

Interamericana; 2016, p: 1884 1893.

ANEXOS
ANEXO N 1: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
SEDE:

HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

INSTRUCCIONES:
El llenado de la ficha de recoleccin de datos ser en base al registro que se
encuentra en las Historia Clnica, el llenado debe ser correctamente tal como
se encuentra en ella, no se permite borrar tampoco modificar o cambiar datos.
Cada ficha de recoleccin de datos tiene un nmero y un espacio para las
observaciones en las que se tendr que anotar con claridad si ocurriera falta de
datos o perdida de los mismos.
DATOS GENERALES:
FICHA N__________

FECHA Y HORA DEL LLENADO: _________

H.C. o Registro N__________ RESPONSABLE DEL LLENADO: _________

I.
1- EDAD:

aos

DETERMINANTE SOCIOECONOMICA
SEXO:

RAZA:

2- ESTADO CIVIL :
Soltero

Casado

Conviviente

Divorciado

Viudo

3- NIVEL EDUCATIVO:
Primaria

4- OCUPACION
Oficio menor
Empleado

Secundaria

Superior

Analfabeto

:
Obrero
Jubilado

Negociante

Independiente

5- TIPO DE VIVIENDA:
Propia

Alquilada

Semiconstruida

Unifamiliar

Material noble

Multifamiliar

Construida

Rstico

6- PROCEDENCIA :
Porvenir

La Esperanza

Otro:_________

Larco

El Milagro

Trujillo

Provincia:___________
II.

ANTECEDENTES

1.- ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE

DEPENDIENTE PARCIAL

DEPENDIENTE TOTAL:
2.- DEPRESIN: SI
CURSO:
3.- HTA:

NO

TIEMPO:.

Con episodio actual:

SI

Sin episodio actual:

NO

TIEMPO:.

4.- DIABETES MELLITUS: SI

NO

TIEMPO:.

5.- ARTRALGIA CRNICA: SI

NO

TIEMPO: .

6.- ANEMIA: LEVE:

ANEMIA MODERADA: SEVERA:

7.- HEMORRAGIA DIGESTIVA: SI

NO

NO:

TIEMPO: .

8.- OTRA PATOLOGA ACTUAL: ___________________________________

MEDICAMENTOS:
1.- ISRS (FLUOXETINA): SI
Frecuencia: Diario
2.- AINES:

NO
Semanal:

SI

NO

TIEMPO:
Espordicamente:
TIEMPO:

3.- AAS BAJAS DOSIS:

SI

NO

TIEMPO: .

4.- OMEPRAZOL O RANI: SI

NO

TIEMPO:

5.- ANTI HIPERTENSIVO: SI

6.- HBITOS:

DROGAS

III.

1- PESO:

NO

TIEMPO:

ALCOHOL

TABACO

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS

Kg.

2-TALLA:

3.- IMC:

IV.

m.

Kg/m2

ENFERMEDAD ACTUAL: MANEJO Y CLASIFICACIN.

1.- DEPRESIN:
DEPRESIN

Trastorno depresivo
mayor, episodio nico o
recidivante
Trastorno Distmico
Trastorno adaptativo
con estado de nimo
depresivo o mixto
(ansiedad y nimo
depresivo)
Trastorno depresivo no
especificado
Trastorno depresivo
asociado a duelo
patolgico

Con tratamiento actual:

Dosis y frecuencia.

Sin tratamiento
actual(fecha de ultimo
tratamiento)

2.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: EPISODIO ACTUAL

Identificada endoscpicamente:
Clasificacin

CLASIFICACION DE FORREST
Hallazgo Endoscpico (marca con aspa de
acuerdo a estado actual).

Hemorragia activa
Ia

Hemorragia en Jet (Chorro)

Ib
Hemorragia reciente
IIa

Hemorragia en babeo

IIb

Coagulo adherido

IIc
Ausencia de signos de
sangrado
III

Punto de Hematina

Vaso visible

Base de fibrina