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Nombre del alumno (a)

Nombre del tutor

Datos para registro de nias y nios


No.

CURP

FECHA DE
NACIMIENTO

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Ficha de identificacin (Entrevista a padres)

SERVICIO
MDICO

Fecha:
Nombre:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Gnero:
M

Informante (parentesco):
Religin:

Edad:
Discapacidad

Si

aos
Espaol

Idioma

No

Otro

Escolaridad:
Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL
Si presenta alguna discapacidad, favor de describir cul es y qu tratamiento (tx) ha llevado desde su diagnstico (dx).

DESCRIPCIN DE APARATOS Y SISTEMAS (SIN ALTERACIN / SIN ALTERACIN)


Neurolgico:
Respiratorio:
Digestivo:
Cardiovascular:
Genitourinario-Renal
Musculo-esqueltico:
Piel y anexos:
Diagnsticos previos:
Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:
Teraputica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:

Edad:
si

aos

Escolaridad:

no

Ocupacin:
Toxicomanas:

Embarazos:
Especifique:
si

Parto:

Abortos:

no

Padre vive:

Edad:
si

aos

Escolaridad:

no

Ocupacin:

Toxicomanas:

Especifique:
si

Hermanos: nmero
Muertos:

Cesreas:

no

Vivos:

Edades:

Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares:

Negativos:

Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabticos:
Hipertensin
Neurolgicos:

Cardipatas:
Hematolgicos:
Malformaciones
Congnitas:

Nefrpatas:
Oncolgicos:
Alrgicos:

Especificar:
Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:
si

no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo Nmero.:

Curso normal:

Causa:
si

Gestacin:

Semanas
.
Causa:

Parto eutcico:
si

Peso:

no

Sitio de atencin del parto:

no

Kg. Talla:

cm. Ruptura Pret. membran.

horas:
si

no

Anestesia:
si

no

Apnea neonatal:

Convulsione
s:
Otros:

Cianosis:

Hemorragia
s:

Ictericia:
Especifique

Informacin adicional, es muy importante que describa si hubo algn problema al nacer.

PERSONALES NO PATOLGICOS
Pecho materno:

Duracin:
si

Alimentacin:
meses.

Ablactacin:

meses

no

Destete:

meses.

Leche:
Verdura
s:

Huevo:
Leguminosa
s

Alimentacin
actual

(nomero de das por


semana)

Frutas:

Carne
:
Cereale
s:

CARTILLA DE VACUNACIN; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas ( )


Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses (
) 6 meses (
) Refuerzos (
)
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual ( ) Fecha ltima aplicacin: ____________________________
DPT REFUERZO: 4 a ( ) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)


Sigui objetos:
Sonri:
Sostuvo la cabeza:
Camin:
Control de esfnteres: Vesical:
Anal:
Escolaridad actual:
Curs maternal?
Datos anormales en el desarrollo:
Inicio de:
Telarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales:
Frecuencia:

Desarrollo puberal
Pubarca:
Duracin:

Se sent:

Adrenarca:
Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea:

Uso de anticonceptivos: Si
si

Eliminacin de excretas:

no

Bao
completo

Habitacin:
Letrina:

Cul?

No

NA

Agua intradomiciliaria:

Bao familiar:
si

Comunal:

no

Convivencia con animales:

Cual (es):
si

no

Piso de la casa:
Tierra:
Nmero de cuartos en la casa

Cemento:
Recubrimiento:
Nmero de personas que duermen en la casa
(excluir cocina y bao):

Refrigerador:

(incluir a todo los nios)

Telfono:
si

no

Automvil:
si

Exposicin a substancias txicas:

no

si

no

Cuales:
si

no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACIN FSICA ACTUAL


Peso:
Talla
pierna:

Kg.

Talla:
cm.

cm.
Segmento
superior:

Permetro
ceflico:

cm.
cm.

Aspecto General
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
Abdomen:
Extremidades:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Nombre del docente que realiz la
entrevista:
Firma

Segmento
inferior:

Medida
de Brazo

cm.
cm.

Lista de nios
No.
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Nombre del alumna

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0

Prstamos de libros de la biblioteca


ALUMN@

LIBRO

FECHA DE
PRSTAMO

FECHA DE
ENTREGA

FIRMA DEL
ALUMN@

Docentes
Nombre

Direccin

E-Mail

Telfono celular

Telfono de
casa

Telfonos importantes
Cargo/funcin

Direccin de trabajo

Correo
electrnico

Telfono de
oficina

Permisos de nias y nios


Fecha

Nombre del nio o la nia

Nombre y firma del padre o madre

Permisos del personal durante el ciclo escolar


Fecha

Nombre del solicitante

Nombre y firma del jefe inmediato

Fechas a conmemorar
Evento

Horario

Encargad@

Fecha

Visitas escolares
Lugar
Hora
Fecha
Observaciones

Reuniones de padres y madres de familia

Asunto

Asuntos generales

Acuerdos

Votacin
A favor

En contra

Firmas

Fecha: ____________
Nombre

Firma

Incidentes

Incidente
s

Responsables

Fecha de lo
ocurrido

Hora de
lo
sucedido

Resultado

Firma del
padre,
madre o
tutor.

Reunin Sindical
Asunto

Asuntos generales

Acuerdos

Votacin
A favor

En contra

Firmas
Fecha: ____________
Nombre

Consejo tcnico
Tema, desarrollo

Firma

Ideas principales

Para recordar

http://www.iexpro.edu.mx/

http://www.iexpro.edu.mx/

whatsapp : +52 1 222 599 228


email : ventas@modaclaus.com
Live chat : https://www.facebook.com/modaclaus/app/117816694983243/

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REDES SOCIALES
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