Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
INDICE
RESOLUCIN DIRECTORAL
PRESENTACIN
ABREVIATURAS
BASE LEGAL
GUAS DE ATENCIN Y PROCEDIMIENTOS DE LA EMERGENCIA OBSTTRICA
0
I
II
III
IV
V
VI
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Ferruzo G.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. E. Encinas V.
Dr. E. Encinas V.
Dr. K. Espinoza T.
Dr. K. Espinoza T.
Dr. K. Espinoza T.
Dr. O. Chumbe R.
Dr. O. Chumbe R.
VI.2 Corioamnionitis
VI.3 Sepsis Puerperal
VI.3.1 Endometritis Puerperal
VI.3.2 Infeccin de Herida Operatoria y
Episiorra.
VI.3.3 Mastitis
VII OTRAS PATOLOGAS FRECUENTES DEL EMBARAZO
VII.1 Parto Pre Trmino
VII.2 Embarazo prolongado
VII.3 Retardo de Crecimiento Intrauterino
VII.4 Sufrimiento Fetal Agudo
VII.5 Parto en Cesareada Anterior
VII.6 Embarazo Mltiple
VII.7 Atencin de la Adolescente en la
Emergencia y Parto
VII.8 Rotura Prematura de Membranas
VII.9 Patologa del Lquido Amnitico
VII.10 Distocias de Cordn Umbilical
VIII ALTERACIONES DEL PARTO
VIII.1 Parto Obstruido
VIII.2 Trauma Obsttrico
IX INTERCURRENCIAS DEL EMBARAZO
IX.1 Pielonefritis que complica el Embarazo
IX.2 Manejo de Emergen.de paciente
portadora VIH
IX.3 Parto en Gestante con Condilomatosis
Vaginal
IX.4 Influenza A(H1N1)
IX.5
Dr. O. Chumbe R.
Dra. M. Pita M.
Dr. L. Reyes T.
Dr. L. Reyes T.
Dr. J.C. Delgado
Dr. J. Renteria C.
Dr. N. Yupan
Dr. L. Aguilar S.
Dra. M. Pita M.
Dra. AM. Cajas R.
Dra. J. Callupe N.
Dr. C. Echevarria Q.
Dra. J. Galvan V.
Dr. O. Chumbe R.
Dra. A. Rosario L.
Dr. JL. Malaga N.
Dr. J. Thorberry V.
Dr. A. Novoa V.
Dr. K. Espinoza T.
Dr. O. Chumbe R.
Lic. L. Orderique T.
Dra. A. Tamariz
Dra. J. Callupe N.
Dra. AM. Cajas R.
PRESENTACIN
El MINSA, en cumplimiento de sus funciones y polticas de salud y compromisos adquiridos en el
mbito de las Naciones Unidas, plantea como meta la reduccin de la morbimortalidad materna e
infantil.
En ese lineamiento, convoca grupos de expertos para elaborar los MAPRO y las GUAS DE
ATENCIN, los que, como corresponde, son renovados con cierta periodicidad. Sin embargo,
estos documentos normativos adolecen de algunos inconvenientes que, como Director de este
Hospital y Mdico Ginecologo Obstetra, encuentro:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Como es su misin, el nivel central, elabora documentos de este tipo para todos los
usuarios de los diferentes niveles de atencin, con claro objetivo de la atencin por
niveles y favoreciendo la Referencia y Contrarreferencia.
Este hecho no se condice con la elaboracin de Guas y MAPRO ms tcnicos para un nivel,
como el nuestro, que se constituye en un Centro de Referencia, con capacidad de
resolucin para complejos problemas de salud materno perinatal.
La elaboracin de los documentos son, casi siempre, encargados a un grupo de expertos
muy calificados pero que, en su mayora, tienen varios aos fuera de la prctica clnica en
Hospitales de Salud, lo que no correlaciona con nuevas tecnologas y manejos y con las
evoluciones epidemiolgicas de las patologas y los diferentes grupos poblacionales. Son
validados por Mdicos especialistas, en actividad, de diferentes puntos del Pas,
procedentes de diferentes escuelas de formacin, con poblaciones dismiles.
La difusin de estos documentos tcnicos es, de lejos, insuficiente, pero en el supuesto de
que no sea as, los profesionales de la Salud Reproductiva del Cono Sur de Lima
preferimos guiarnos por documentos elaborados y discutidos dentro de nuestro mbito.
Nosotros, en la mayora de casos, trabajamos en este Hospital desde hace algo ms de 25
aos. Nuestro Hospital es el nico de tercer nivel para una poblacin de casi dos millones y
medio de habitantes, con caractersticas socio culturales, econmicas, ambientales y de
salud, extremamente complejo y diferente a otras poblaciones de Lima y del Pas.
En un trabajo de ms de dos aos, los Mdicos del Departamento utilizamos nuestras
horas sanitarias para, en conjunto, discutir los protocolos de atencin y validarlos,
basados en las evidencias ms recientes pero, con actitud crtica al cotejar otras
experiencias con las nuestras, en el camino a constituirnos en una Escuela propia.
Es por ello que felicito a todos los profesionales que participaron en este arduo trabajo y me
enorgullezco de presentar a las Sociedades Mdicas un documento, como ste, cuya elaboracin
sigui, estrictamente, los pasos establecidos para su elaboracin, y que servir de instrumento
para la unidad doctrinaria (base para la consolidacin de una Escuela, y la elaboracin de criterios
en el manejo de las pacientes obsttricas con serias complicaciones, manteniendo la libertad de
su adecuacin.
ABREVIATURAS
DIRECTOR GENERAL
I. BASE LEGAL
FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TCNICOS PARA
ELABORACIN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.
I.
LA
DEFINICIONES:
La atencin de emergencia es una de las actividades ms delicadas y de
mayor responsabilidad en la salud de la mujer, pues, en este momento, con
frecuencia, est en riesgo la vida de la paciente y/ su feto, la ocurrencia
de secuelas invalidantes totales parciales, permanentes no.
EMERGENCIA.- aparicin inesperada repentina de un trastorno, que exige
una accin inmediata.
URGENCIA.- calidad de urgente. Pronta ejecucin
II.
OBJETIVOS:
GENERAL: estrategias muy importante para reducir la morbimortalidad
materna y perinatal.
ESPECFICOS:
1. Preservar la vida de la paciente.
2. Evitar secuelas.
3. Erradicar, de ser posible, la causa de la emergencia.
III.
4.
5.
IV.
MANEJO INICIAL:
PASOS:
1.
PRESERVAR LA VIDA:
Colocar a la paciente en posicin adecuada, segn el caso
Evaluar en forma rpida, como primera medida, las funciones
respiratoria y cardiovascular (hemodinmica).
PARMETRO CLNICO
Pulso
Presin arterial sistlica
SIGNOS DE ALERTA
Mayor igual a 90
.Menor igual a 90 mm Hg
.Mayor igual a 140 mm Hg
Presin arterial diastlica .Menor a 60 mm Hg
.Mayor igual a 90 mm Hg
Presin arterial media
.Menor a 60
.Mayor a 116
Diferencia
de
pulso Mayor que 25 por minuto
(echada/ sentada)
Diferencia
de
P.A. Mayor que 15 mm Hg
(sentada/echada)
Diuresis
.Menor que 20 cc/hora
.Menor a 60 gotas por minuto
Sangrado externo
.abundante
.aumenta en el tiempo
Sangrado oculto
Se sospecha
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Piel y mucosas
Discrasia sangunea
Frecuencia respiratoria
Ventilacin espontnea
Tiraje intercostal
Estado neurolgico
Temperatura (oral)
D
a
GESTANTE
r
t
r
a
t
a
m
i
e
n
t
o
i
n
i
c
i
a
l
d
e
3.
2.
3.
4.
V.
PROCEDENCIA
ABORTO NO COMPLICADO
HERMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
I. DEFINICIONES
II. ABORTO NO COMPLICADO
Etiologa
Malformaciones genticas.
Anomalas del Aparato reproductor.
Deficiencia hormonal.
Factores mecnicos (miomas intramurales, sub. mucosos, incompetencia
cervical).
Factores endocrinolgicos, en especial la DBM, deficiencia de melatonina,
insuficiencia del cuerpo lteo.
5.4 De Imgenes
Ecografa plvica trans vaginal o abdominal, segn la edad del embarazo,
si el OCI se encuentra cerrado y no se objetiva material endo uterino en vagina
VII.
MANEJO
7.3
Objetivos Teraputicos
a.
b.
c.
d.
e.
7.2.
Medidas Generales
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
7.3.
Medidas especficas
Evacuacin de contenido uterino. (Por AMEU <12 semanas y/o <12cm, o
legrado uterino instrumental > 12 semanas y/o >12 cm.). (ver Gua de
Procedimientos).
Despus de la evacuacin si la paciente se encuentra estable y en
ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo domiciliario,
despus de dos horas de observacin.
En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente
se indicar su hospitalizacin.
Iniciar, en consulta ambulatoria, estudio para definir causas de aborto
habitual.
Indicar anticuerpos anti Rh. Si paciente fuera Rh negativa.
7.4.
7.5.
ABORTO FRUSTRO
Sinonimia: aborto retenido, diferido, incarcerado, no evolutivo,
anembrionado.
El sangrado es escaso, el tamao uterino es menor al que
corresponde por FUM y el OCI se encuentra cerrado, con
demostracin ecogrfica y hormonal de ausencia de vida fetal.
Pueden haber trastornos de la coagulacin, los que, con los
mtodos actuales de diagnstico precoz, son muy raros
observarlos actualmente. Sin embargo, siempre ser necesario
solicitar el perfil de coagulacin.
El objetivo del manejo de sta modalidad de aborto es
convertirlo en aborto incompleto, con el uso de Mysoprostol 800
microgramos, que se puede repetir a las 6 horas si an no se logr
el objetivo: permeabilizar el OCI y evitar m,todos riesgosos como
la dilatacin del cuello uterino.
La tcnica de evacuacin depender del tamao uterino, como
en el aborto incompleto no complicado.
7.6.
Signos de Alarma
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
VIII.
Fiebre.
Signos de Hipotensin y shock.
Ictericia.
Oliguria.
Discrasia sangunea.
Secrecin vaginal con mal aspecto y/u olor.
Distress respiratorio.
Trastorno del sensorio.
COMPLICACIONES:
Shock Hipovolmico.
Shock Sptico.
Perforacin uterina.
Hemodinmicamente estable
Abdomen blando/depresible sin resistencia o rebote
OCI abierto
Douglas libre
Hemograma normal
Restos en canal
cervical y cavidad
uterina
SI
Extraer con
Pinza Fester
NO
HOSPITALIZACION
TRANFUSION
SANGUINEA
Corregir Anemia
SI
tero
<12cm?
SI
Hb.
<8gr%?
NO
NO
tero
<12cm?
SI
AMEU
NO
LUI en SOP
EMBARAZO ECTOPICO
I. EMBARAZO ECTPICO
CIE-10:
O.00.X
II. DEFINICIONES:
Gestacin localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo ser: tubarica, ovrica,
intra-ligamentaria, cervical, intersticial, abdominal u ovrica.
Embarazo Ectpico Complicado (Roto) CI10: O.00.14. Es el embarazo ectpico
con hemorragia intraplvica por rotura de los tejidos que lo contienen.
2.1. Etiologa
VII. MANEJO
7.1 Medidas Generales y Teraputica:
U
MEDIDAS GENERALES:
Abrir una va venosas con un catter N 18 e iniciar infusin de Solucin
salina 9 o/oo.
Control horario de funciones vitales.
MEDIDAS ESPECFICAS:
A) Tratamiento expectante: (ambulatorio) cuando se cumpla las siguientes
condiciones:
Estabilidad hemodinmica estable, sin sangrado vaginal ni signos de
hemoperitoneo.
Masa anexial menor a 30 mm, ecogrficamente inerte (sin presencia
de saco y embrin sin LCF, flujo ausente).
BHCG es < 1000 UI y monitoreo ecogrfico y BHCG cada 3 das.
Control de beta HCG cada semana hasta su negativizacin.
B) Tratamiento mdico: (hospitalizada) si se cumplen las siguientes
condiciones:
Saco gestacional es ecogrficamente menor de 35 mm.
Ausencia de actividad cardiaca fetal.
La fraccin Beta HCG es menor de 5000 UI.
Ausencia de lquido libre (o menor a 100 ml.) en cavidad y en fondo
de saco de Douglas.
Uso de Methotrexate.- puede ser usado en dos esquemas; se
prefiere la dosis nica, a razn de 50 mgs. (IM profunda) por metro
cuadrado de superficie corporal. La tasa de xito es similar a las de
las dosis mltiples (90%) y su toxicidad y el costo son bajos.
Primer control de Beta HCG al cuarto da de la administracin de la
droga esper{andose una cada de de ms del 15% del valor inicial.
Segundo control hormonal al 7 da esperndose una disminucin
mayor a 25% de Beta HCG. En este momento se recomienda una
Eco TV para verificar el decrecimiento de la masa anexial.
Posteriormente se realizar un control hormonal semanal hasta su
negativizacin.
Si no se obtuvieran los resultados esperados, se puede optar por
una segunda dosis de Methotrexate o por el manejo quirrgico.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
SI
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA
Estado
hemodinmico
alterado?
NO
ECO
TV.: Saco en
Trompas?
LAPAROSCOPIA
Magnitud de
ciruga
dependiendo de
hallazgos
SI
SI
Abdomen
Agudo
Quirrgico?
NO
NO
Saco
Gestacional
< 30mm?
NO
CONSULTORIO
SI
Manejo
Medico
Metotrexato
50mg. I.M
ECO T.V
Saco Gest.?
BHCG?
SI
MOLA
MOLA CIE 10:O01
I. DEFINICION
Anormalidad de la placenta caracterizada por degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales, con proliferacin del trofoblasto y ausencia de sangre fetal
en los vasos sanguneos trofoblsticos; es tumor de naturaleza benigna y
corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la
denominacin de Enfermedad del trofoblasto, tiene caractersticas comunes:
potencial neoplsico, origen, produccin de hormona gonadotrofina corinica
(HCG) y susceptibilidad a drogas cito txicas.
Sinonimia: enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo molar, mola vesicular
1.1
Etiologa: Citogentica.
1.2Aspectos Epidemiolgicos
Grandes variaciones: 1en cada 85 embarazos en Indonesia contra 1 en cada
1700 en Nueva York, 1 en cada 241 en nuestro Hospital y 1 en cada 665 en el
Hospital San Bartolom.
II.
CLASIFICACIN: histolgicamente
NOTA: slo nos ocuparemos de las formas benignas de la enfermedad, pues las
formas malignas son de competencia de la especialidad de Oncologa. Sin
embargo, mencionaremos, en el seguimiento, las caractersticas que nos
inducen a considerar un pronstico desfavorable en la evolucin de la mola
benigna.
III.
IV.
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor a 40 aos.
Raza amarilla.
Antecedente de mola previa
Dficit de carotenos en la alimentacin
Mujer de grupo B con pareja de grupo O
CUADRO CLINICO
MOLA COMPLETA
Dotacin diploide de
cromosomas, cariotipo
46XX
MOLA PARCIAL
Dotacin triploide
Temprano: 6 a 8 semanas
Mayor
Ms frecuente e intensa
Menos probable
Ms frecuente
Ms frecuente
Ausentes
Ausentes
Ms probables
Tardo: + 18 semanas
Igual menor
Menos frecuente e intensa
Ms probable
Menos frecuente
Menos frecuente
Presentes
Pueden auscultarse
Menos probables
Proced. Auxiliares
Imgenes tpicas
. Beta HCG
Moderadamente altos
. Anat. Patolgica
7B
. Ecografa
V.
DIAGNOSTICO
5.1 Criterios Diagnsticos
Por la clnica y pruebas complementarias como la determinacin de la BetaHCG y la ecografa.
5.2 Diagnostico Diferencial
La mola completa y la parcial (ver cuadro).
VI.
EXAMENES AUXILIARES
MANEJO
7.2.
Evacuacin de la Mola:
Debe ser hecho en SOP, bajo anestesia general.
Si el OCI del tero se encuentra cerrado, se usar Mysoprostol, 200 ugrs. En
fondo de saco de Douglas, cada 6 horas hasta obtener la apertura completa
del cvrvix uterino.
Con cuello abierto, si el tero es = o < a 12 cms, se proceder a AMEU, por
Mdico Asistente experimentado.
Si el tero es mayor a 12 cms. Se proceder a evacuar el contenido uterino
mediante aspiracin elctrica, seguido de LUI. Recordar que todo el material
obtenido deber enviarse a Anatoma Patolgica.
En la Mola Parcial con contenido fetal, es preferible esperar la expulsin de las
partes fetales para evitar daar las paredes uterinas o una perforacin con las
partes cartilaginosas del feto, durante el procedimiento de extraccin.
VIII.
IX.
X.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
COMPLICACIONES:
1. Embolia de partculas y vesciculas a los pulmones y cerebro.
2. Sangrado masivo
3. Infeccin uterina
4. Perforacin uterina
5. Transformacin maligna
6. Hipertiroidismo clnico
7. Transtornos de la coagulacin
SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinmica
Signos de Infeccin uterina
Ictericia
Signos peritoneales
Signos de hipertiroidismo
Trastornos de la conciencia
PRONOSTICO
NOTA :
U
FLUXOGRAMA DE MOLA
PROBABLES DAOS:
Sangrado Vaginal
Hipermesis: Deshidratacin
Tamao uterino > a tiempo de amenorrea
ECO: Ausencia de feto, quistes ovarios.
BHCG muy elevado.
Compensacin
Hemodinmica
metablico
ESTADO
HEMODINAMICO
METABOLICO
RECUPERADO?
ESTADO
HEMODINAMICO
METABOLICO
ALTERADO?
SI
NO
Embolia Tejido
Trofoblstico
Mola Residual
Mola Recidivada
Coriocarcinoma
Rx. Pulmones
Perfil Tiroideo
Hto., Grupo y Rh.
Prueba Cruzada
Crvix
Abierto?
SI
Mysoprostol
Segn protocolo
(Nunca use
Oxitocina)
NO
SI
SI
NO
tero
>12cm?
NO
AMEU
+ LUI
NO
SI
Repetir
Mysoprostol
ASPIRACION ELECTRICA
+ LU
SI
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA
(HISTEROTOMIA)
SI
Crvix
Abierto?
COMPLICACIONES?
Crvix
Abierto?
NO
NO
CONTROL EN CONSULTORIO
GINECOLOGIA ALTO RIESGO
Con dosaje seriado de BHCG
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
1. Carrera Macia, Jos M. y Col. 3era. Edicin, 1999. Protocolos de Obstetricia y Medicina
Perinatal, Instituto Dexius. 3era. edicin. Editorial Masson S.A, 1999.
2. Hurteau, Jean. Gestational Trophoblastic Disease:Management of Hydatidiform Mole.
Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003.
3. Matorras R, Garca A. Tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico tubrico. Prog
Obstet Ginecol, 1999.
4. Chamberlain G, Steer P. Obstetric emergencies. BMJ, 1999
5. .Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
6. World Health Organization, Geneva. Abortion. A tabulation of Avalailabe Data on the
nd
frequency and Mortalityof Unsafe abortion, 2 edition, WHO Division of Family Health,
Maternal Health and Safe motherhood Programme 1984.
7. World Health Organization. Scientific Group, medical methods for termination of
pregnancy. 1997; 871:55.
8. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion with
surgical Vacoom aspiration; efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod
1994;9(11);2169-2172.
9. Slade P, Heke S, Fletcher J, J, Stewart P. A comparison of medical and surgical termination
of pregnancy choice, emotional impact and satisfaction with care. Br J Obstet Gynaecol
1998; 105;1288-1295.
10. Greenslade FC, Leonard AH, Benson J,Winker J, Henderson BL,. Manual vacuum
aspiration: A summary of clinical and programmatic experience worldwide. Carrboro, North
Carolina, Ipas, 1993.
11. Pathfinder International. Oficina Per. Mdulo de Capacitacin Manejo Integral del Aborto
Incompleto no complicado, Mdulo Clnico y de Orientacin. Segunda Edicin, Octubre
2008.
12. Liberato Mukul, Current Management of Ectopic Pregnancy, Obstetric and Gynecology
Clinics of North America, 2007, 403-419.
13. Togas Tulandi Evidence based Management of Ectopic Pregnancy, Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology, 2000, 289-292.
14. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in woman with a Pregnancy of unknown
location, Ultrasound Obstetric and Gynecology, 2007, 680-687.
15. Farqufar. Ectopic Pregnancy, The Lancet, 2005, 583-590.
II
HERMORRAGIAS DE
LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
FORMAS CLNICAS:
(OCI).
Parcial; Cuando esta oclusin es incompleta.
Marginal; cuando el borde ms prximo de la placenta se localiza hasta 8
cms. del borde ms prximo del OCI.
La magnitud del sangrado es variable, pudiendo llegar a comprometer el
estado hemodinmico.
5.2. Diagnsticos Diferencial
Desprendimiento de placenta
Alteraciones vasculares de la placenta
Anormalidades del crvix: erosin cervical, plipos, cncer.
VI. EXMENES AUXILIARES:
6.1 De patologa clnica
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
Grupo sanguneo y Rh.
Prueba cruzada mayor.
Perfil de coagulacin.
Glucosa, Urea y Creatinina.
6.2
De Imgenes
Ecografa Obsttrica.
b)
c)
d)
Signos de Alarma
Sangrado vaginal
Hipotensin arterial
7.3
Criterios de Alta:
7.4
Pronostico
Depender de si hubo o no correccin de la causa que lo origin. Si no fue
asi, se repetir la mala insercin de la placenta.
VIII. COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico
Anemia aguda
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
HOSPITALIZACION
NO TACTO VAGINAL
ECO OBSTETRICIA
Hb., Hto., Grupo y Factor Rh, Tiempo
coagulacin y sangra
Prueba Cruzada
NO
Insercin
cubre total
OCI?
SI
Embarazo
>34sem?
NO
Sangrado
compromete
vida de la
paciente?
SI
Terminar
Embarazo por
CESAREA
NO
SI
Sangrado ha
cedido?
NO
Chance
PARTO
VAGINAL
SI
ESPERAR MADURACION
PULMONAR FETAL
SI
PP es Total?
NO
V. DIAGNOSTICO:
5.1. Criterios Diagnsticos:
Los mencionados en el cuadro clnico. La falta de relajacin del tero es el
signo ms importante y, en ocasiones, el nico.
5.2. Diagnostico Diferencial:
Placenta previa
Ruptura uterina
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Tumor anexial complicado
Pielonefritis
VI. EXMENES AUXILIARES.
6.1. De Patologa Clnica:
Hemograma, Hemoglobina, hematocrito.
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de Coagulacin. Dosaje de fibringeno
Glucosa Urea y Creatinina.
Examen completo de orina.
Sangre cruzada
6.2. De Imgenes:
Ecografa Obsttrica (para diferenciar placenta previa), No diagnostica DPP.
VII. MANEJO
7.1 Medidas generales.
Manejo de estado hemodinmico alterado, segn protocolo.
7.2.
VIII. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Hemorragia post parto.
Coagulacin intravascular diseminada.
Insuficiencia renal aguda
Apopleja tero placentria (tero de Couveliere).
Necrosis hipofisaria (Sndrome de Sheehan).
VIA CENTRAL
CRUZAR SANGRE
DOSAJE DE FIBRINOGENO
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
HISTEROTOMIA DE URGENCIA
INDEPENDIENTE DE VIDA FETAL O
TIEMPO DE EMBARAZO
HISTERECTOMIA
SI
tero infiltrado
>50% y no
relaja?
NO
Cierre de Histerotoma
Prevencin de Endomiometritis
Prevencin de Atona
ROTURA UTERINA
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Etiologa
Rotura de las fibras musculares del tero por estiramiento excesivo que supera
su capacidad de distensin.
Aspectos Epidemiolgicos
.
OBJETIVOS TERAPUTICOS.
Estabilizacin hemodinmica.
Controlar la hemorragia
Prevenir complicaciones.
III. FACTORES DE RIESGO
Ginecolgicos:
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Anomalas y tumores del tero.
Legrados uterinos previos.
Cicatrices uterinas previas.
Pelvis estrecha
Instrumentaciones no adecuadas.
Diagnostico Diferencial:
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
tero tetnico
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez
marcada, cianosis.
Alteraciones del sensorio
Frialdad distal.
7.3 Criterios de Alta
Paciente con anemia corregida
Sin evidencia de infecci post operatoria
En los casos necesarios: ablactancia
En los casos necesarios: orientacin en planificacin familiar
Rgimen higinico diettico.
7.4 Pronostico
Para la madre: muy grave. Es mucho ms grave en la rotura
consumada que en la inminente, en la completa que en la
incompleta, en especial si se complican otros rganos. Puede ser
mortal como consecuencia de la hemorragia, el shock o la peritonitis.
Para el feto: es muy grave; en la mayora de los casos ocurre bito fetal
en el momento en que el feto se hace extrauterino. Depende de la
premura con que se realiza laparotoma exploratoria.
IX COMPLICACIONES
Shock Hipovolmico
Anemia Aguda
Infeccin:peritonitis
Sndrome de Sheehan
X CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Toda gestante con Factores de Riesgo para Ruptura Uterina deben ser
atendidas en Hospital de Tercer Nivel.
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin, AGA
Ecografa
Reevaluacin
NO
Diagnostico
confirmado
SI
Laparotoma
Exploradora
NO
Estabilidad
Hemodinmi
SI
NO
PUERPERA
NO
Observacin
UCIM
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
19. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
20. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54. Obstet
Gynecol.2004; 104:203-11.
21. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy
outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
22. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa. 2006. pp:
818-21.
23. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice
Guidelines.
24. Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005.
Int J Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
25. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin.
1999; 26 (3): 419-34.
II
HERMORRAGIAS POST
PARTO
CIE
DEFINICIN:
Prdida sangunea vaginal que condiciona alteracin hemodinmica
(aproximadamente >500cc), dentro de las 24 horas post parto.
I.
CLASIFICACIN.
Hemorragia post-parto inmediata: antes de las 2 horas (mayor porcentaje
es en este periodo).
Hemorragia post parto tarda: despus de las 2 horas.
II.
Atona uterina.
Retencin de placenta.
Inversin uterina.
Desgarros del canal del parto.
Otros: Alteracin de la coagulacin, dehiscencia de histerorrafa.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:
La incidencia en general es entre 5 y 10% de los partos.
En el HAMA 9.92 en 1999 y de 14.4 para el 2000.
III.
OBJETIVOS TERAPUTICOS:
1.
2.
3.
IV.
FACTORES DE RIESGO
V.
Estabilizacin hemodinmica.
Identificar causa de sangrado y corregirla
Prevenir complicaciones.
Infeccin uterina
Parto instrumentado
Presentaciones anormales
Parto precipitado
Alumbramiento incompleto
Acretismo placentario
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal abundante
Taquicardia
Hipotensin arterial
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Taquipnea
VI.
DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Sangrado post expulsin fetal cuya magnitud condicione alteracin
hemodinmica: Taquicardia, hipotensin, palidez, sudoracin fra,
alteraciones del sensorio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Alteracin de la coagulacin.
EXAMENES AUXILIARES
De la PATOLOGIA CLINICA
a. Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Sangre cruzada
VII.
MANEJO
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS: (mayor cantidad de personal
calificado para procurar acciones simultneas: CLAVE ROJA)
1, ATONIA UTERINA
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
Epidemiologa,
Factores de riesgo:
Sobredistensin uterina: embarazo mltiple, macrosoma fetal,
polihidramnios.
Labor de parto prolongado
Uso de oxitocina durante el parto
Uso de anestsicos y/o analgsicos durante el parto.
Uso previo de Sulfato de Magnesio
Infiltracin de la musculatura uterina: DPP.
Corioamnionitis.
Cuadro Clnico
Sangrado vaginal profuso, en la mayora dentro de ls dos primeras
horas del puerperio, que rpidamente conduce al estado de shock
hipovolmico. El tero se encuentra por encima de la cicatriz umbilical
y es de consistencia blanda. Hay gran cantidad de cogulos rojo vivo
en la vagina y la cavidad uterina.
U
Manejo:
Medidas clnicas
Masaje uterino combinado (endouterino y abdominal).
Evacuacin manual de cogulos por compresin del fondo del tero.
Cloruro de sodio de 9% con 40 UI de oxitocina a 40-60gotas por minuto.
No usar ms de 60 ampollas o ms de 600 UI en 24 horas.
Utilizar ergotamnicos slo si no hay evidencia de Enfermedad
hipertensiva del embarazo
Mysoprostrol aplicar 4 tabletas 800ug en la ampolla rectal o 600ug sub
lingual en polvo. Si persiste el sangrado vaginal, agregar 1 tableta
c/5min, hasta un mximo de 1200ug.
Si persiste hemorragia usar coloides y transfusin de sangre.
La mayora remite con medidas clnicas, si no hubiera mejora pasar a
medidas quirrgicas.
U
Medidas Quirrgicas
Legrado puerperal
Laparotoma exploratoria.
Oxitocina en cuernos uterinos (10 UI en cada cuerno) por una sola vez
en atona transcesrea.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
2. RETENCION DE PLACENTA
2.1.
2.2.
Definicin.
Epidemiologa,
Factores de riesgo:
2.3.
2.4.
Cuadro Clnico
3. INVERSION UTERINA
3.1.1. Definicin :
U
3.2.
Epidemiologa:
3.3.
Cuadro Clnico:
3.4.
Manejo:
a.
Si la placenta est aun fija: no intentar retirarla hasta reponer el tero para
evitar hemorragia mayor.
Flebotoma.
Aplicacin de sangre fresca.
Ejecutar limpieza y desinfeccin del canal genital.
Evacuacin vesical.
Cambiarse de guantes por otros estriles.
Previa anestesia general, reponer el tero segn tcnica de Johnson.
Tcnica de Johnson
Con una mano deprimir la pared vaginal posterior y separar las
paredes laterales.
Colocar la palma de la mano en el fondo uterino, con los dedos
explorar el cuello y empujar gradualmente el tero hacia el interior de
la pelvis a travs del cuello uterino dilatado; empezando por la porcin
ms cercana del crvix.
Cuando se palpe el fondo tero a travs de la pared abdominal,
coger el fondo uterino con la mano libre y elevarlo suavemente hasta
la altura del ombligo, con cuidado para evitar lesiones de los vasos
uterinos o desgarro por estiramiento.
Una vez repuesto el tero a su posicin normal, cerrar la mano
formando un puo y mantenerla cerrada, presionando el fondo del
tero; esperar que ste se contraiga antes de retirar lentamente la
mano del fondo del tero, pero mantenerla dentro de la vagina.
Luego de reponer el tero, realizar la extraccin manual de la
placenta.
b.
c.
d.
e.
f.
4.2.
Definicin
Traumatismo ocasionado por el paso del feto a travs del canal del parto,
pudiendo lesionarse la vagina, la piel del perin, el cuello del tero, la
musculatura y rganos vecinos como la vejiga y el recto.
U
Epidermiologa.
Factores de Riesgo.
Parto precipitado
Feto macrosmico
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
4.3.
4.4.
Cuadro clnico:
Manejo: ver protocolo
U
VIII.
SIGNOS DE ALARMA
Prdida profusa de sangre por va vaginal.
tero relajado y/o por encima de la cicatriz umbilical.
Signo de hipovolemia.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos,
palidez marcada, cianosis, alteracin del sensorio, frialdad distal.
IX.
CRITERIOS DE ALTA
Hemodinmicamente compensada.
Post parto o post operatorio favorables.
Consejera en planificacin familiar.
Fe 120mg. /da por 6 semanas.
X.
XI.
PRONOSTICO
Dependiente de la actitud
COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Reacciones transfunsionales.
Insuficiencia renal aguda.
Sndrome de SHEEHAN.
Muerte materna.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE HEMORRAGIA DESPUES DEL PARTO
1. Paciente transferida de periferia o de parto domiciliario:
PREVENCIN:
LA FRECUENCIA DE LA HEMORRAGIA POST PARTO, EL USO
DE HEMODERIVADOS, LAS CIRUGAS CASTRANTES, Y LAS
MUERTES MATERNAS, DISMINUIRAN
SIGNIFICATIVAMENTE SI:
Se practicara manejo activo del tercer periodo al
100% .
Se revisara el 100% de las placentas.
Se hara revisin del canal del parto al 100%
Se administrara Mysoprostol a todas las parturientas
con factores de riesgo para atona uterina.
Se hara vigilancia estricta a todas las purperas,
durante las dos primeras horas, por profesional
capacitado.
Va Central
Masaje Uterino Bimanual
Retiro de Cogulos de Cuello
Uterino
Hto, Prueba Cruzada.
Sonda Foley
Mysoprostol 800ug T.R
MANEJO SHOCK
HIPOVOLEMICO
MONITOREO
ESTRICTO
SI
ESTADO
HEMODINAMICAMENTE
ALTERADO?
NO
FACTORES DE RIESGO:
Sobredistencion Uterina
Gran Multpara /aosa
Infeccin Corioamniotica
DPP
Parto y/o expulsin
prolongada
Analgesia o anestesia durante
el parto
Parto precipitado
Parto operatorio
El parto fue
Abdominal?
SI
LAPARATOMIA
EXPLORATORIA
NO
SALA DE PROCEDIMIENTOS:
REVISION CANAL
PARTO
L.U PUERPERAL
LA INCIDENCIA DE LA HPP DISMINUIRIA SI:
Se practica manejo activo del Tercer
Periodo al 100%
Revisin de placenta al 100%
Revisin canal del parto al 100%
Uso de mysoprostol a todas las que tengan
Factor de riesgo
Vigilancia estricta del puerperio inmediato
por profesional
SI
tero
Contrado?
NO
31. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage (Protocol). Su LL, Chong
YS, Chan ESY, Samuel M. This is a reprint of a Cochrane protocol, prepared and
maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane. Library
2005, Issue 3
32. Alexander J, Thomas PW, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum
haemorrhage.
33. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002867. DOI:
10.1002/14651858.CD002867.
SHOCK HIPOVOLMICO
I. CHOQUE HEMORRGICO: CIE 10 O08.3/O75.1
II. DEFINICION
Estado de Choque : Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica
caracterizado por signos y sntomas de hipo perfusin en rganos vitales.
Choque hemorrgico : Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos: PA sistlica menor de 90 y diastlica
menor de 50 mm Hg., taquicardia persistente mayor de 90 por minuto, sensacin
intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria,
asociados a una hemorragia.
U
2.1. Etiologa
Sangrado de origen obsttrico, que ocurre en cualquier momento del
embarazo:
Sangrado de la primera mitad del embarazo: aborto, embarazo ectpico
y enfermedad del trofoblasto.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo: placenta previa, DPP,
rotura y perforacin del tero.
Hemorragias del puerperio: atona uterina, desgarros del canal del parto,
retencin de placenta, inversin uterina.
Hiperemnesis gravdica severa
Indirectamente: hemorragia por ruptura de hematoma sub capsular
heptica en HELLP.
Estados patolgicos que cursan con EDA como El Clera.
2.2. Aspectos Epidemiolgicos
La mayor frecuencia de shock hipovolmico de origen obsttrico lo
representa la atona uterina.
Objetivos Teraputicos.
a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica
mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 90 por minuto.
b. Mantener una diuresis > a 25 cc por hora o 25 gotas por minuto.
c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Los mismos que para los los factores causales.
Estado socio econmico deficiente.
IV. CUADRO CLINICO:
V. DIAGNOSTIVO
5.1 Criterios Diagnsticos
Identificacin de antecedentes y factores de riesgo
Sntomas y signos; Perdida profusa de sangre va vaginal o hacia
cavidad abdominal (sangrado oculto) y/o perdida de fluidos
corporales, taquicardia (pulso >100 por minuto), alteraciones de la
conciencia, hipotensin, oliguria.
b. Medidas Especficas.
1.
Fluido terapia . Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin
salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se
cumplan las siguientes condiciones:
1.1
La paciente se encuentre con taquicardia > 90 / min.
1.2
Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3
Persista una diuresis menor de 25 cc/ hora o 25 gotas/min. y
1.4
Se encuentre buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro
(mayor del 98 %)
U
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
CONTRARREFERENCIA:
Resuelta la causa del sangrado.
Ausencia de complicaciones
Ausencia de Anemia Crnica. Rgimen diettico.
Informacin sobre seales de peligro.
SHOCK SEPTICO
Evaluacin
Estado General
Hipotensin
Taquicardia
Oliguria
Taquipnea
Palidez
Sangrado por va vaginal
Abdomen Agudo
Alteracin del estado de conciencia
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin AGA
Medidas Generales:
2 vas venosas con catter
N 16
Colocar fonda foley
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por min.
Control estricto de FV
Fluido terapia:
Administrar 2000
cc de ClNa 9%0 a
goteo rpido
EVALUACION
UCI
Pasa a UCIM
NO
Causa
Bsica Qx
SI
Laparotoma
Exploradora
I.CHOQUE SPTICO
CIE - 10
O75.3/O855
II.DEFINICION
Sepsis : Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociada a foco
infeccioso conocido o sospechado.
U
Choque sptico : Estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos
PA sistlica menor de 90 mm Hg en una paciente sptica a pesar de la
administracin a goteo rpido de 2000 ml de solucin salina o de 1000 ml de
coloides.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
a) Compensar el estado hemodinmico; y mantener una PA sistlica
mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 120 / minuto.
b) Mantener una diuresis > de 1 ml por kilo por hora.
c) Identificar y controlar proceso infeccioso y erradicar focos spticos.
d) Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65
torr.
e) Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones;
2.1.
Etiologa
Infeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este
sndrome. En los ltimos aos se ha incrementado la infeccin por
Gram positivos.
2.2.
Aspectos Epidemiolgicos
III.FACTORES DE RIESGO
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos
Aborto en condiciones de riesgo
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Parto no institucional.
Extraccin manual de placenta. Alumbramiento manual.
Inobservancia de medidas de bioseguridad
Anemia y estado nutricional deficitario.
Diagnostico Diferencial:
Apendicitis aguda
Colecistitis
Ruptura de absceso tubo ovrico
Tumores anexiales complicados.
Radiografa de Trax.
Ecografa abdomino-plvica.
VII. MANEJO
7.1. Medidas Generales y Teraputicas
a) Medidas Generales
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida
de Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 Litros por minuto)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Interconsulta a UCI.
b)
Medidas Especficas.
1. Fluido terapia . Administrar a goteo rpido 2000 cc de SS al 9 o/oo,
seguidos de 500 cc de una solucin coloidal, y repetir la secuencia,
mientras se cumplan las siguientes condiciones:
U
1.1
1.2
1.3
1).
2).
3).
despus de
Sepsis Urinaria :
1.1 Amikacina 1 g. c/24 h o Gentamicina 80 mgs. EV
cada 8 horas
1.2 Ceftriaxona 2 g. c/24 h
U
Sepsis Puerperal :
2.1 Penicilina G sdica 4 millones EV c/4 h o Ampicilina 1
gr. Ev cada 6 horas.
2.2 Cloranfenicol 1 gramo EV cada 8 horas c/8 h
2-3 Amikacina 1g. c/ 24 h o Gentamicina 80 mgs. EV cada
8h
U
Aborto Sptico :
3.1 Penicilina G sdica 4 millones EV c/4 h o Ampicilina 1
gr. Ev cada 6 horas.
3.2 Cloranfenicol 1 gramo EV cada 8 horas c/8 h
Sepsis Intra-abdominal :
4.1 Ceftriaxzona 2 g. c/24 h
4.2 Amikacina 1 g. c/24 h
4.3 Metronidazol 500 mg. c/8 h
U
Evaluacin
Estado General
Hipotensin
Taquicardia
Temperatura > 38C o < 35C
Polipnea
Oliguria
Cianosis o Palidez
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb
Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Perfil de coagulacin
AGA
Medidas Generales:
2 vas venosas con catter
N 16 e iniciar infusin
rpida de solucin salina
9%0
Colocar sonda Foley e
iniciar control horario de
diuresis
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por min.
Control estricto de FV
EVALUACION
Antibitico terapia
UCI
Soporte
Hemodinmico
Foco
Infeccioso
NO
Manejo UCI
Q i i
SI
Eliminar foco
infeccioso
PRE- ECLAMPSIA
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
I. DEFINICIONES:
Sndrome multisistmico presente clnicamente despus de la vigsima semana
de la gestacin (excepto en enfermedad del trofoblasto); caracterizado por
proteinuria, hipertensin y edema. (American Collage of Obstetricians and
gynecologists International society for the study of hypertension in pregnancy).
CLASIFICACI
N
CARACTERSTICAS
Tambin: Aumento de 30 /15
mmHg de la presin basal (S/D).
Proteinuria > 0.3 grs.
Proteinuria >/= 2gr. /24hr.
IRA (Creatinina > 1.2).
Oliguria < 400cc/24hr.
Convulsin.
Edema Agudo de pulmn.
Anasarca.
Sd. Hellp.
Plaquetas < 100,000/UL.
Signos premonitorios (Cefalea,
Disturbios visuales, Epigastralgia,
dolor
abdominal
cuadrante
superior derecho, hiperreflexia).
RCIU.
DPP.
Inicio precoz del cuadro.
Eclampsia
Convulsiones
o
coma
paciente con Preeclampsia.
Sndrome de
HELLP
Hemlisis,
Enzimas
Hepticas
elevadas, Plaquetopenia.
Hipertensin
gestacional o
transitoria
en
Proteinuria negativa.
Ocurre al final de la gestacin.
II. INCIDENCIA:
GENERAL
HAMA
III. ETIOLOGIA:
DESCONOCIDA. Existen varias teoras. Es la enfermedad de las teoras.
IV. PATOLOGIAS ASOCIADAS
Cualquier situacin o enfermedad que predisponga el mal funcionamiento
del endotelio vascular. (Diabetes, HTA crnica, dislipidemia, vasculopata).
Mal
funcionamiento
del
sistema
de
coagulacin.
antifosfolipdico, enfermedades autoinmunes y trombofilia).
(sndrome
ANAMNESIS: ANTECEDENTES
1. Preeclampsia previa.
2. Presencia de los otros factores
de riesgo.
3. Antecedente de RCIU, DPP,
Obito fetal.
4. Ingreso a UCI en gestaciones
anteriores por hipertensin.
EXAMEN CLINICO
Hipertensin ms: Signos y Sntomas de
alarma:
Cefalea
Dolor en el epigastrio o hipocondrio
derecho
Alteraciones visuales, visin borrosa
Aumento de peso
Edema corporal
Hiperreflexia
Convulsiones o coma
MANEJO ESPECFICO
PRE ECLAMPSIA LEVE:
I.- Si la gestacin es a trmino
Completar estudio, evaluar va de parto y culminar la gestacin.
II.-Si la gestacin es prematuro
a. Ante la presuncin clnica se debe hospitalizar en piso de obstetricia
patolgica, permanecer en Reposo relativo el DLI, DLD o semisentada.
Monitoreo materno fetal c/ 2-4 horas.
b. Completar estudio de laboratorio: Proteinuria en orina de 24 horas, DHL,
TGO/TGP, Ac. rico, creatinina, depuracin de creatinina, plaquetas, Hto,
protenas en sangre, cada tercer da.
c. Usar corticoides: betametasona si le gestacin es menor o igual a 34 sem.
d. Ensear el auto monitoreo, signos de alerta y movimientos fetales.
e. Solicitar ecografa obsttrica, perfil biofsico y flujo doppler.
f. Monitoreo diario: signos de alerta, movimientos fetales, peso, edema,
diuresis, reflejos osteotendinosos, funciones vitales, proteinuria cualitativa y
cuantitativa.
g. Si hay deterioro clnico y de laboratorio culminar la gestacin.
h.
Si la paciente clnicamente evoluciona favorable y en los anlisis de
laboratorio son normales posibilidad de alta y control cada 3 das por
consultorio de alto riesgo (evaluacin individualizada).
i. Informar a la paciente y familiares sobre el riesgo de embarazo en
pacientes con preeclampsia y la posibilidad de culminar el embarazo
antes de la maduracin fetal.
PRE ECLAMPSIA SEVERA
HOSPITALIZACION-ESTABILIZACION HEMODINMICA
1. Hospitalizacin para estabilizacin hemodinmica y monitoreo fetal
adecuado (usar hoja de monitoreo de preeclampsia cada 30 min.).
2. Solicitar anlisis por emergencia:( Hto, Protenas cualitativas, DHL, TGO/TGP,
Creatinina)
3. Canalizar una va perifrica con cloruro de sodio al 9%o. Pasar 300-500cc a
goteo rpido. Luego de acuerdo a evolucin.
4. Colocar va central para manejo de osmolaridad intravascular.
5. Colocar sonda Foley permeable y evaluar la diuresis horaria.
6. Administrar la droga de eleccin para la profilaxis de convulsin (Iniciar con la
dosis de ataque de So4 Mg segn esquema).
7. Administrar el antihipertensivo de eleccin (ver Esquema).
inmediatamente despus de catalogar como PE severa debe administrarse 2030 mg de nifedipino v.o. para evitar picos hipertensivos en el posparto.
8. Cruzar plasma y paquete globular (individualizar el manejo) y transfundir
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
FETALES
RCIU grave
Hipoxia
Acidosis
Prematuridad
Muerte fetal
Secuelas neurolgicas graves
SEGUIMIENTO
Generalmente es suficiente seguir el
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
ml.
I. Esquema de Pritchard Combin. EV+
IM.
Dosis de ataque: 10 grs. IM. 5 grs. c/
nalga + 4 grs. EV Lento en 10 min.
Continuar con 5 grs. IM. C/ 4
horas -hasta las primeras 24 horas.
U
X. MANEJO ANTIHIPERTENSIVO.
El objetivo es prevenir el dao hipertensivo a la madre (ACV, DPP) y al mismo
tiempo preservar una perfusin tero placentaria adecuada para la
oxigenacin fetal.( No bajar la PD a menos de 90 mmHg ).
NIFEDIPINO
Es la droga
antihipertensiva ms
estudiada en
gestantes.
Amplio rango: 250
mg. C/12 h. hasta 500
mg. / 6 horas.
En la gestante puede
ocasionar
somnolencia.
No hay repercusin
fetal.
Droga de eleccin
en el manejo de
gestantes con
hipertensin crnica.
FETALES
RCIU severo.
Inversin de la tele distole de arteria
umbilical.
Oligohidramnios.
ECLAMPSIA
Se define como la aparicin de convulsiones, coma o ambos cuadros, sin
relacin con otros trastornos cerebrales, durante el embarazo o el puerperio, en
mujeres con signos y sntomas de preeclampsia.
TENER SIEMPRE PRESENTE:
Esta complicacin tiene una alta morbimortalidad materna y perinatal.
La convulsin eclmptica no puede diferenciarse de un ataque de gran
mal epilptico.
En ausencia de tratamiento, la convulsin se hace cada vez ms frecuente
y puede llegar a coma o paro cardiorrespiratorio.
El 90% presentan signos premonitorios (epigastralgia, hper irritabilidad e
hiperreflexia).
El 80% ocurre hasta las primeras 24 horas del ltimo evento y el 20% hasta el
6 da posparto.
Puede ocurrir an con mnimas elevaciones de PA. Sibai y Friedman
reportan 20-25%.
Las manifestaciones cerebrales de la eclampsia (raras) pueden incluir
hemorragias, hipertensin endocraneal, edema. Se deben sospechar en
pacientes comatosos.
La hipertensin endocraneana ocurre con PA>180/130 y se manifiesta con
papiledema.
CAUSA DE MUERTE:
Inmediata:
Tardas:
SINDROME HELLP
Enfermedad multisistmica asociada a preeclampsia caracterizada por anemia
hemoltica microangioptica (hemlisis), Disfuncin heptica (incremento de
enzimas hepticas) y plaquetopenia.
CRITERIOS
1.-HEMOLISIS :
Anormalidad de la lmina
perifrica,
Bilirrubina>1.2 mg/Dl. y
DHL>600 U/L.
2.-INCREMENTO DE ENZIMAS
HEPATICAS :
DHL> 600U/L
TGO (AST) > 70 U/L
3.-PLAQUETOPENIA:
Plaquetas < 100,000/mm3.
CONSIDERACIONES GENERALES
1. La hipertensin y proteinuria pueden no ser severas y, sin embargo, el
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
CLASE I
Plaquetas < o = 50,000/ mm3.
Evolucin ms dificultosa, lenta
requiere de terapia adyuvante.
Continan empeorando su cuadro
de laboratorio 24-48 horas posparto.
Se estabilizan al 6-7 da.
CLASE II
Plaquetas > 50,000/mm3
Suele recuperarse espontneamente
Sonda de alimentacin N 8.
Bolsa colectora de orina.
Jeringas 10, 20 ml.
Dexametasona 4 mg amp.
Cefalotina 1 g fcos.
Aspirador, amb y oxgeno.
Sangre fresca, Paquete
plaquetario, paquete globular.
Paquete de cesrea completo.
CIE 10:
SINNIMOS:
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
II.
DEFINICIN
Enfermedad multisistmica que se presenta desde la vigsima semana del
embarazo hasta seis semanas de terminado ste, que cursa con alteracin
de la presin arterial, y que tiene como sustrato lesin endotelial y
vasoconstriccin generalizadas.
U
III.
IV.
ETIOLOGA: desconocida
U
EPIDEMIOLOGA.
Variable. Pases industrializados cifras tan bajas como 1 a 5%.
En Pases pobres puede llegar a 18%
Suecia registra uno de los ndices mas bajos: 0,5% de las embarazadas,
mientras que en algunos pases africanos supera el 10% (Zareian 2004).
A nivel mundial representa el 16,1% de las muertes maternas (Han 2011).
Segn la OMS ms de 200.000 muertes maternas ocurren cada ao en el
mundo como consecuencia de las complicaciones derivadas de la
preeclampsia-eclampsia (Duckett 2001,Hayman 2004, Soydemir 2006),
La afeccin se presenta en el 6% a 8% de las gestantes (Baldwin 2001,
Zhang 2003, Kuklina 2009). Sin embargo la incidencia es muy variable
dependiendo de las caractersticas poblacionales.
V.
FACTORES DE RIESGO
Antecedente de HIE en embarazo (s) anterior (es)
Obesidad, IMC > a 25
Diabetes Mellitus.
Intervalo inter gensico = o > a seis aos
Presente embarazo de pareja diferente al (los) anterior (es)
Embarazo mltiple
Antecedente familiar (madre, hermanas) de HIE
Adolescencia extrema
Gestante aosa
Hipertensa crnica
Nuliparidad
Antecedente de 4 o ms partos.
Colagenopata con afeccin vascular.
Sindrome antifosafolipdico
Riesgo de recurrencia de preeclampsia es 14% aproximadamente, 38% de recurrencia para
embarazos con menos de 28 semanas; (Mostello 2008). Las que padecieron sndrome HELLP,
recurrencia asciende a 42%, riesgo de recurrencia de sndrome HELLP en particular, fue 19 a 27%
(Sullivan 1995).
VI.
FISIOPATOLOGA
El cuadro, segn hallazgos antomo patolgicos, se inicia con lesiones en el
endotelio vascular.
Esto condiciona formacin de micro trombos, en cuyo proceso se consume
plaquetas y fibringeno.
Adems esta lesin del endotelio vascular permite la fuga de protenas y
sodio a nivel glomerular.
U
VII.
DIAGNSTICO
Recordar que la PA, en la gestante sin antecedente de HTA, se encuentra
disminuida.
Tener en cuenta que PA 120/80, o incremento de 30 mmHg de la sistlica y
15 mmHg en la diastlica por sobre la PA basal no son diagnsticas, pero si
altamente sospechosas.
El nico criterio para el diagnstico de la HIE es el incremento de la PA
por encima de 130/80 mm de Hg.
En el momento no existe examen complementario alguno que haga
sospechar o confirme el diagnstico.
U
VIII.
CUADRO CLNICO
CRITERIOS CLNICOS
PULMONES
CORAZN
CEFALEA
MAREOS
ALTERACIONES
VISUALES
TINNITUS
CONFUSIN
CONVULSIN
COMA
TAQUIPNEA, DISNEA
ESTERTORES
PULMONARES
CIANOSIS DISTAL
TIRAJE, CORNAJE
DERRAME PLEURAL
PROCEDIMIENTOS
AUXILIARES
ESCALA GLASGOW
EEG?
TA C
RM
PULSOXIMETRA
AGA, ELECTROLITOS
RADIOGRAFA DE
PULMONES
TAQUICARDIA
CIANOSIS
HGADO
EPIGASTRALGIA
NAUSEAS Y VMITOS
AGRANDAMIENTO DEL
HGADO
ICTERICIA
BILIRRUBINAS
TOTALES Y
FRACCIONADAS
DESHIDROGENASA
LCTICA
TRANSAMINASAS
ECOGRAFA
ABDOMINAL
RIONES
OLIGURIA, ANURIA
COLURIA, HEMATURIA
ORINA ESPUMOSA
MEDICIN DEL
VOLMEN Y LA
DENSIDAD DE LA
SISTEMA
HEMATOLGICO
PLACENTA
CAMBIOS
HEMODINMICOS
HIPERSTENURIA
ORINA
UREA, CREATININA,
AC. RICO
PROTEINURIA
DISCRACIAS
SANGUNEAS:
*GINGIVORRARIA,
*EQUIMOSIS,
*PETEQUIAS,
*EPISTAXIS
HEMOCONCENTRACI
N: (HTO.)
PLAQUETOPENIA
TIEMPO DE
COAGULACIN
DIMERO D
TEST COOMS
LMINA PERIFRICA
RCIU
SIGNOS DE
INSUFICIEMCIA
PLACENTARIA
DPP
PERFIL BIOFSICO
FETAL
NST
DOPPLER DE
ARTERIAS
UMBILICAL Y
CEREBRAL MEDIA
TAQUICARDIA
CONTRACCIN DEL
INTRA VASCULAR
PVC
OSMOLARIDAD DEL
PLASMA
Las formas graves que exhiben rpida progresin de la enfermedad, se vinculan con elevado
riesgo de padecer desprendimiento placentario (Sibai 2003),
Las enfermas con preeclampsia sobreimpuesta padecieron el mayor porcentaje de
complicaciones graves y mortalidad perinatal (Witlin 1999).
Las formas leves sin lesiones de rganos blanco, presentan una evolucin similar a las
embarazadas no hipertensas, y esta situacin se presenta en la mayor parte de las hipertensas
crnicas con menos de 40 aos de edad (Sibai 1996).
Esta enfermedad no evoluciona de acuerdo con un patrn preestablecido, y podr manifestar sbito
agravamiento (Gregg 2004).
Embarazada con hipertensin crnica que experimente, luego de la 20 semana de gestacin,
un incremento sistlico superior a 30 mmHg y diastlico mayor de 15 mmHg con respecto a los
valores registrados en la primera mitad del embarazo, y/o se asocie con proteinuria de
reciente aparicin, o cualquiera de los signos consignados de gravedad para la enfermedad, se
considera que padece preeclampsia sobreimpuesta. Implica un elevado riesgo para el feto
y mayor nmero de complicaciones maternas (Heard 2004).
Multparas, con edad superior a 35 aos y antecedentes de obesidad y diabetes, presentan
mayor nmero de casos con hipertensin crnica y preeclampsia sobreimpuesta, resultando
estos ltimos infrecuentes en primparas jvenes (Hussein 1999).
Algunas pacientes presentan preeclampsia y an eclampsia en ausencia de hipertensin o
proteinuria (Sibai 2009). Hipertensin o proteinuria podrn estar ausentes en 10-15% de las
enfermas con sndrome HELLP y en 38% de las que padecen eclampsia (Sibai 2005).
DEFINICIN DE TRMINOS:
HIPERTENSIN ARTERIAL Se considera que una embarazada
padece hipertensin arterial, cuando la presin diastlica supera los
90 mmHg en dos tomas consecutivas con al menos 6 horas de
diferencia entre ellas, o mayor de 100 mmHg en una determinacin
aislada (Sibai 2003).
La medicin de la tensin arterial se realizar
preferentemente con esfigmomanmetro de mercurio.
La paciente debe estar en posicin semirecumbente 30 hacia
la izquierda, no en decbito lateral.
La cabecera de la cama a 45, efectuando el registro en el
brazo derecho, que se encontrar a la altura de las cavidades
cardacas (ACOG 2002, Soydemir 2006).
Para la presin diastlica, se considerar la fase V de
Korotkoff, o desaparicin de los ruidos (Sibai 1996, Brown
1999).
Los sistemas de registro automatizado (electrnicas), por lo
general subestiman los registros de tensin sistlica
(Soydemir 2006), aunque otros demostraron que
sobreestimaban las presiones sistlicas y diastlicas (Green
1996). (Eduardo Malvino. Copyright 2011 26)
PROTEINURIA:
En el embarazo existe una proteinuria mnima, cuyo valor
mximo en el tercer trimestre se ubica en los 260 mg/da
(Kenny 1999). La magnitud de la proteinuria se vincula con
el grado de afectacin glomerular (Sabatini 1993).
Desde el punto de vista prctico, una proteinuria de una o mas
cruces justifica la recoleccin de orina de 24 horas para
determinar su valor (Zamorski 2001).
Una concentracin mnima superior a 300 mg/da constituye uno
de los elementos diagnsticos de preeclampsia. Dos
determinaciones con tiras reactivas, con 2 cruces o mayor, son
vlidas para confirmar la presencia de proteinuria pero no su
magnitud; se acepta que la proteinuria es mayor de 300 mg/dl
(Solomon 2006). Una proteinuria superior a 3,5 g/24 horas/1,73
m se considera en rango nefrtico.
IX.
CLASIFICACIN
CONSIDERACIONES:
Muchas. No hay consenso.
Todas en base a estratificacin segn niveles de complejidad de la
enfermedad.
Sin embargo se acepta que el curso es irreversible y progresivo. El
tiempo de la progresin es impredecible.
Impresiona como si se tratara de diferentes patologas.
La enfermedad es una sola; las clasificaciones toman daos que
constituyen un Sndrome, al que se etiqueta con otro nombre de
Enfermedad (Ej.: Eclampsia, HELLP).
Hay casos que no coinciden con ningn nivel de clasificacin.
Conjunto de Sndromes que, en su conjunto, constituyen una
Enfermedad.
U
X.
MANEJO
TENER EN CUENTA QUE:
La enfermedad es de curso progresivo, la finalizacin del embarazo no
siempre garantiza el trmino de la enfermedad.
El control de la PA no es sinnimo de mejora del pronstico. No dejarse
llevar por excesos de confianza ante aparentes mejoras.
Los cambios en la progresin suceden en tiempos muy variables, a veces
slo perceptibles por la vigilancia acuciosa y permanente.
Es mejor una toma de decisin consensuada y oportuna.
No siempre el nico tratamiento seguro. es la finalizacin del
embarazo.
Desconocemos cules de los Factores de Riesgo son de mayor peso
para nuestro medio.
Desconocemos cules de los rganos blanco afectados son de peor
pronstico.
Los esquemas de manejo consideran cuando la complicacin ya se
instal y no toman en cuenta las variaciones, no pocas veces, en tiempo
corto.
Por ello se plantea criterios dinmicos, PROPONIENDO el MANEJO
POR ESCENARIOS:
U
The authors results did not confirm the reliable predictive ability of the roll over test as
There were no significant differences between the vitamin and placebo groups in the risk of
preeclampsia, (Polyzos, Nikolaos P. MD 2007)
WHO 2011 y National Institute for Health and Clinical Excellence 2010 no recomienda
reposo como prevencin de pre eclampsia.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
3B
Hipertensin grave: PA sistlica = o > a 160 y diastlica = o > a 110. En estos casos si es
necesario indicar antihipertensivos. Las drogas experimentadas son muchas; la mayora
no existe en nuestro mercado. Los ms usados, por sus mejores resultados, son Labetalol,
Hidralazina y Nifedipino (Sibai 2005, Duley L 2006, Vigil-De Garcia 2006).
4B
El uso de antihipertensivos no se relacio0na con beneficios para complicaciones maternoperinatales (Abalos 2007).
5B
6B
MANEJO ESPECFICO:
El tiempo estimado para la compensacin hemodinmica de la
paciente es de 2 horas.
En este tiempo compensar el estado hemodinmico: administrar
paquete de glbulos rojos, plasma fresco congelado y/o plaquetas,
segn necesidad.
TERMINAR EMBARAZO.
Si el embarazo es = o > a 37 semanas, lo adecuado es la
terminacin del embarazo (Koopmans CM 2009). La enfermedad
significa un riesgo progresivo materno y neonatal (National High
Blood Pressure 2000, National Institute for Health and
Clinical2010, The Magpie Trial2002, Koopmans 2009)
Los criterios para terminacin inmediata del embarazo son los
llamados SIGNOS DE GRAVEDAD (Sibai 2006):
Hemorragia cerebral
Isquemia y edema cerebral
Edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico
Insuficiencia renal aguda oligoanrica o no oligoanrica
Insuficiencia placentaria
RCIU severo
MANEJO:
XI.
COMPLICACIONES:
Las repercusiones de dao de rgano blanco no deben ser
consideradas como complicaciones, pues constituyen parte del cuadro clnico.
Las complicaciones que vemos con mayor frecuencia son:
INTRAPARTO:
XII.
CALIDAD DE
EVIDENCIA
FUERZA DE
RECOMENDACIN
MODERADO
FUERTE
MODERADO
FUERTE
BAJO
DBIL
MUY BAJA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
ALTA
FUERTE
MODERADA
FUERTE
MODERADA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
MUY BAJA
FUERTE
MUY BAJA
DBIL
MUY BAJA
DBIL
CALIDAD DE
FUERZA DE
LA
RECOMENDACIN
EVIDENCIA
NO SE RECOMIENDA:
Reposo en casa
Reposo estricto en la cama
Suplementacin con Vitamina D
Suplementacin con vitaminas C y E
Uso de diurticos
El uso de corticosteroides con el
especfico propsito de tratar mujeres
con Sindrome HELLP.
MODERADA
DBIL
BAJO
DBIL
BAJO
DBIL
MUY BAJO
FUERTE
ALTO
FUERTE
BAJO
FUERTE
MUY BAJO
DBIL
Tomado de WHO recommendations for Prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia 2011
XIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension
during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Review. 2007;(1):CD002252.
ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet
Gynecol 2002;99(1):159-67
ACOG Practice Bulletin No. 33. Diagnosing and managing preeclampsia and eclampsia. Obstet
Gynecol 2002;99(1):159-67
Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap
12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc.New York
2002.
Anthony J, Burton R. In Hypertension in Pregnancy. Berfort M, Thornton S, Saade G, ed. Cap
12 Intensive Care of the patient with complicated preeclampsia, pag 279. M. Dekker Inc.New York
2002.
Arana C, Donayre A. Sindrome HELLP. Ginecol Obstet (Per) 2000;46:222-7
Baha M, Sibai. Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks' gestation.
American Journal of Obstetrics & Gynecology:Volume 205, Issue 3 , Pages 191-198, September
2011
Baldwin K, Leighton N, Kilby M, Wyldes M, Churchill D, Johanson R. The west midlands severe
hypertensive illness in pregnancy audit. Hypertension Pregnancy 2001;20(3):257-268
Brown D, Dueker N, Jamieson D, Cole J, Wozniak M, Stern B, Giles W, Kittner S. Preeclampsia
and the risk of ischemic stroke among young women. Stroke 2006;37:1055-1059
Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynaecol
1999;13(1):27-39
Brown M, Sweit M. Classification of hypertension in pregnancy. Baillieres Cl Obstet Gynaecol
1999;13(1):27-39
Chan P, Brown M, Simpson J, Davis G. Proteinuria in preeclampsia: how much matters? Br J
Obstet Gynaecol 2005;112:280-285
Chuileannian F, MacPhail S. HELLP syndrome at 21 weeks gestation in association with trisomy
13. J Obstet Gynaecol 1999;19(1):74-75
Churchill D, Duley L. Atencin intervencionista versus atencin expectante para la preeclampsia
grave antes del trmino (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
Ciantar E, Walker JJ. Pre-eclampsia, severe pre-eclampsia and hemolysis. Elevated liver
enzymes and low platelets syndrome: What is new? Womens Health.2011;7(5):555-69.
Coronel A, Muoz R, Ceccotti C, Bonis A, et al. Preeclampsia grave y eclampsia. Resultados en
10 aos de un hospital con alta produccin de partos. Med Intensiva 2003; 20 (supl1):66
Crocker D. The pathology of renal disease in pregnancy. In The kidney in pregnancy. Russell
Ramon de Alvarez, ed. J. Wiley & sons, New York, 1976; Chapter 9, pp167-214
Cunningham F, Lowe T, Guss S, Mason R. Erythrocyte morphology in women with severe
preeclampsia and eclampsia: preliminary observations with scanning electron microscopy. Am J
Obstet Gynecol 1985;153:358-363
Cunningham F, Twickler D. Cerebral edema complicating eclampsia. Am J Obstet Gynecol
2000;182:94-100
Davis G, Mackenzie C, Brown M, Homer C, Holt J et al. Predicting transformation from
gestational hypertension to preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour
ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension Pregnancy 2007;26:77-87
Duckett R, Kenny L, Baker P. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2001;11:7-14
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium Sulfate and other
anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Review.
2010;(11):CD000025.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelets agent for preventing preeclampsia
and its complications. Cochrane Database of Systematic Review. 2007;(2): CD004659.
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during
pregnancy. Cochrane Database of Systematic Review. 2006;(3):CD001449.
Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Alternative magnesium sulfate regimens for women
with pre eclampsia and eclampsia. Cochrane Database of Sistematic Review. 2010;(8):CD007388.
Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volumen expansin for treatment of women
with pre eclampsia. Cochrane Database of Systematic Review.2000;(2):CD001805.
Ertan A, Wagner S, Hendrik H, Tanriverdi H, Schmidt W. Clinical and biophysical aspects of
HELLP syndrome. J Perinat Med 2002;30:483-489
Gaber L, Lindheimer M. Patologa del rin, hgado y encfalo. En: Lindheimer M, Roberts J,
Cunningham F, eds. Hipertensin en el embarazo. Mexico. McGraw-Hill Interamericana; 2001; pp
216-37
Gamzu R, Rotstein R, Fusman R. Zeltser D, Berliner A, Kupferminc M. Increased erytrocyte
adhesiveness and aggregation in pheripheral venous blood of women with pregnancy induced
hypertension. Obstet Gynecol 2001;98:307-312
Green L, Froman R. Blood pressure measurement during pregnancy: auscultatory versus
oscillatory methods. J Obstet Gynecol Neonatal Nursing 1996;25(2):155-159
Gregg A. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31:223-241
Han C, Norwitz E. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: not for
everyone. Contemporany Ogyn 2011;feb:50-55
Harlow F, Brown M. The diversity of diagnoses of preeclampsia. Hypertension Pregnancy
2001;20(1):57-67
Hayman R. Hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2004;14:1-16
Heard A, Dekker G, Chan A, Jacobs D, Vreeburg S, Priest K. Hypertension during pregnancy in
South Australia. Part I: pregnancy outcomes. Austr N Zealand J Obstet Gynaecol 2004;44:404409
Hofmery GJ, Lawrie TA, Ataliah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for
preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic
Review. 2011;(8):CD001059
Hussein M, Mooij J, Roujouleh H. Hypertension in pregnancy: presentation, management and
outcome. Saudi J Kidney Dis Transplant 1999;9(4):416-424
Karumanchi S, Maynard S, Stillman I, Epstein F, Sukhatme V. Preeclampsia: a renal perspective.
Kidney Int 2005;67:2101-2113
Kean L. Managing hypertension in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 2002;12(2):104-110
Kenny L, Baker P. Maternal pathophysiology in preeclampsia. Baillieres Cl Obstet Gynaecol
1999;13(1):59-75
Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of cause maternal
death; a systematic review. Lancet. 2006;367(9516):1066-74.
Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labor versus expectant monitoring for
gestacional hypertension or mild pre eclampsia after 36 weeksgestation (HYPITAT): a
multicentre, open-label randomized controlled trial. Lancet. 2009;374:979-988.
Kuklina E, Ayala C, Callaghan W. Hypertensive disorders and severe obstetric morbidity in the
United States. Obstet Gynecol 2009;113(6):1299-1306
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
Sttegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre eclampsia: Lancet 2010,21;
376(9741:631-44.
The Magpie Trial collaboration group. Do Women with pre-eclampsia, and their babies, benefit
from magnesium sulfate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial.
Lancet.2002;359:1877-90.
Toblli J, Engel H, Podzun I, Gonzalez G. Proteinuria masiva y sndrome HELLP. Medicina
(Buenos Aires) 1992;52:157-60
Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Pre eclampsia: pathophysiology,
diagnosis, and management. Vascular Health Risk Management. 2011,;7:467-74.
Van Pampus M, Aarnoudse J. Long term outcomes after preeclampsia. Cl Obstet Gynecol
2005;48(2):489-494
Van Pampus M, Wolf H, Ilsen A, Treffers P. Maternal outcome following temporizing management
of the HELLP syndrome. Hypert Pregnancy 2000;19(2):211-220
Vigil-De Garcia, Lasso M, Ruiz E, Vega Malek J, Tem de Mena F, Lopez J. Severe Hypertension in
pregnancy: hidralazine or labetalol. A randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol.
2006,128:157-62.
WHO Recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. 2011.
Witlin A, Sibai B. Diagnosis and management of women with HELLP syndrome. Hospital
Physician 1999;febr:40-49
Witlin A. Counseling for women with preeclampsia or eclampsia. Sem Perinat 1999;23(1):91-98
Zamorski M, Green L. NHBPEP report on high blood pressure in pregnancy: a summary for
family physicians. Am Fam Physician 2001;64:263-270
Zareian Z. Hypertensive disorders of pregnancy. Int J Obstet Gynecol 2004;87:194-198
Zhang J, Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associated with hypertensive disorders
in pregnancy in the United States. Hypertension Pregnancy 2003;22(2):203-212
Zusterzel P, Van Troon H, Peters W, Raijmakers M, Steegers E. Erytrocyte inestability in
pregnancy complicated with preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:785-786
ESCENARIO 0
CALCIO 1 a 1.5
grs./da todo el
embarazo
NO
SI
TIENE
FACTOR (ES)
DE RIESGO?
EMB. IGUAL O
MAYOR A 20 SEMS.
PA = o > 120/80 y < a
140/a140/90. INC. 30 en
sistl. y 15 en diastol.
SI
NO
ESCENARIO II
NO
SI
ESCENARIO III
PA = o > a 160/100,
CRITERIOS
CLNICOS Y/O
AUXILIARES DE
DAO DE OB.
NO
SI
HOSPITALIZACIN
CONVOCAR CLAVE AZUL
(Ax.)
OBJETIVOS: * Control PA.
*Prevenir convulsiones. *Reducc.
Repercusiones.
MADURAR PULMON FETAL
TERMINAR EMBARAZO
ESCENARIO IV
CONTROL PUERPERAL
EN PRIMER NIVEL.
CARTILLA DE
PUERPERA DE AR
PARA HIE
NO
EMB.
TERMINADO.
PERSISTENCIA
O APARICIN DE
HTA Y/O DAOS
SI
DIFERIR ALTA
SIGUE CLAVE AZUL
CONTROL PA
REPETIR PROTOCOLO
INTERCONSULTAS
ALTA
PUERPERA
SIN HTA Y/O
DAOS
SI
CONTROL MDICO EN
HMA
BUSQUEDA DE
SECUELAS
CARTILLA
PURPERA DE A
XIV. ANEXOS:
ANEXO 1
PROPUESTA DE RGIMEN DE ALIMENTACIN
(PREFERENTEMENTE)
La embarazada no debe tener restriccin alimentaria. La restriccin de sal slo se
considerar en gestantes con HTA crnica.
DOS HUEVOS DUROS/DA
DOS VASOS DE LECHE O EQUIVALENTE: YOGURT, QUESO/DA
DOS MANZANAS/DA
DOS VASOS DE JUGO DE UVA O VINO TINTO/DA
CARNES: PESCADO (en especial sardina o anchoveta), AVES, CARNES
MAGRAS (PATO, CUYE, RANA).
HGADO DE POLLO, SANGRECITA
QUINUA, KIWICHA, SOYA, AVENA
CTRICOS
PAPAYA, MELN, TUNA, PEPINO, (EN TROZOS Y CON MIEL DE
ABEJA).
ANEXO 2
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
HORA
PA
CEFALEA
ESCOTO
MAS
TINNITUS
EPIGASTRALGIA
UTERO
CONTRAC
TURADO
SANGRA
DO
VAGIN.
OTROS
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al
HMA, an cuando su PA se encuentre normal.
En otros, considerar: disminucin de movimientos del feto, ictericia, petequias
y/o equimosis, edemas por encima de las rodillas.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participacin.
Atentamente:
ANEXO 3
ANEXO 4
HOR
A
P
A
CEFALE
A
ESCOT
O
MAS
TINNIT
US
EPIGAS
TRALGI
A
UTERO
CONTR
AC
TURAD
O
SANGR
A
DO
VAGIN.
OTRO
S
INSTRUCCIONES:
Ante la presencia de cualquiera de estos signos, REFERIR a la paciente al
HMA, an cuando su PA se encuentre normal.
En otros, considerar: ictericia, petequias y/o equimosis, edemas por encima de
las rodillas, fiebre, orina como coca cola.
No menosprecie lo que le manifiesta la paciente.
Agradezco su participacin.
Atentamente:
FIRMA Y SELLO DEL MDICO SOLICITANTE
FECHA:.
ANEXO 5
INSUMOS
1. Guantes de barrera
2. Guantes quirrgicos
3. Jeringas descartables 10 y 20 cc
4. Sonda Foley 14
5. Bolsa colectora de orina
6. Sonda naso gstrica RN
7. Sonda naso gstrica adultos
8. Equipo de venoclisis
9. Equipo de transfusin
10. Abbocath 18-16
11. Bomba de infusin
12. Equipo de Volutrol
13. Extensin DIS
14. Gasas estriles
VI
SEPSIS
OBSTETRICA
ABORTO SEPTICO
I. ABORTO SPTICO
CIE - 10
O08.0
II. DEFINICION:
Complicacin infecciosa del embarazo antes de la semana 22, que, en su
mayora, es confinado al endometrio pero puede evolucionar a cuadros
graves, con compromiso general, shock sptico y falla orgnica mltiple.
2.1 Etiologa:
Infeccin bacteriana ascendente, especialmente a gran negativos,
ocurre como consecuencia de la rupturta de la barrera cervical.
que
MEDIDAS GENERALES
Canalizar dos vas venosas con catter N G 18 y G 16.
Iniciar fluido terapia con: ClNa 9/oo, 1000 ml a goteo rpido y mantener
60 gotas por minuto (180 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por
minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
horaria.
Oxigeno por cateter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos
vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM (Interconsulta a UCIM).
MEDIDAS ESPECIFICAS
Antibitico-terapia por va parenteral :
1.
Penicilina 4 millones EV/cada 4 horas o Ampicilina 1 gr. EV cada 6
horas
2.
Cloranfenicol 1 gr. EV cada 8 horas.
3.
Amikacina 500 mgs. EV cada 12 horas o Gentamicina 80 mgr. EV
cada 8 horas.
Desfocalizacin
Legrado uterino.
Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico.
El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos.
En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de
choque sptico proceder histerectoma.
Shock Sptico.
Perforacin Uterina.
Pelvi peritonitis.
Desgarros de Crvix.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
NO
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE?
SI
CORIOAMNIONITIS
SI
ABDOMEN
QUIRURGICO?
DOUGLAS
ABOMBADO
CULDO + PUS?
SI
1. Estabilizacin Hemodinmica
2. Va Central + PVC
3. Antimicrobianos de
Cobertura Amplia
4. Cruzar Sangre
5. Laparotoma Exploratoria
(Ciruga segn Hallazgos)
por lo menos 2hras post
Antimicrobianos.
NO
Cobertura
Antimicrobiana
Amplia
LUI
en
SOP
NO
COMPROMISO
MULTISISTEMICO?
SI
Interconsulta a UCI
ALTA
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Ruptura de membranas.
Trabajo de parto prolongado.
Monitoreo fetal invasivo.
Tactos vaginales mltiples.
Lquido amnitico meconial.
Amniotoma, Amniocentesis y otros procedimientos invasivos.
Colonizacin cervical ( gonorrea, Estreptococo grupo B)
Vaginosis bacteriana.
Manipulacin obsttrica.
Inadecuado CPN.
Pielonefritis
Infecciones Vaginales
Otras patologas febriles durante el embarazo
V. EXAMENES AUXILIARES
6.1. De patologa clnica
MEDIDAS GENERALES:
Toda paciente con sospecha o evidencia de corioamnionitis debe
ser hospitalizada.
Monitoreo materno
Monitoreo fetal: clnico y ecogrfico.
Ante la presencia de corioamnionitis el manejo debe estar orientado
a culminar la gestacin.
La va de culminacin del parto debe ser la vaginal, salvo
contraindicacin obsttrica, teniendo en cuenta que los exmenes
vaginales deben se restringidos.
El antibitico terapia debe ser amplia e instaurada en la brevedad
posible y por va parenteral.
En caso de RPM mayor de 24 hrs. con trabajo de parto debe
considerarse como corioamnionitis aun sin la presencia del cuadro
clnico.
Luego del alumbramiento es recomendable la revisin de la
cavidad endouterina ante la posibilidad de retensin de restos
placentarios.
MANEJO ANTIBITICO: ESQUEMAS:
1.
PNC. G sdica 4millones EV C/4hrs + CAF 1gr EV C/8hrs
Metronidazol 500 Mg. EV C/8hrs + GTM 80mg EV C/8hrs
Amikacina 500mg IM C/12hrs.
2.
AMPIC. 1gr EV C/6hrs + CAF 1gr EV C/8hrs Metronidazol
500mg EV C/8hrs + GTM 80 Mg. EV C/8hrs Amikacina 500mg
IM C/12hrs.
3.
CLINDAMICINA 600mg EV C/6hrs + GTM 80mg EV C/8hrs
Amikacina 500 Mg. IM C/12hrs.
4.
AMOXICILINA /SULBCTAM
1.5 gr. EV C/8hrs.
5.
AMPICILINA/SULBACTAM
1.5gr EV C/ 12hrs
MONITOREO FETAL: (Referido al monitoreo electrnico)
Las alteraciones ms comunes detectadas son la taquicardia, la
disminucin de la variabilidad y las desaceleraciones. Estas
alteraciones pueden coincidir con una acidemia (pH de cordn
menor de 7)
7.2.
Signos de Alarma
Fiebre.
7.3.
Criterios de Alta
7.4.
Pronostico
VII. COMPLICACIONES
Trabajo de parto disfuncional.
Sufrimiento fetal agudo.
Sepsis materna.
Sepsis neonatal
Muerte fetal intra tero.
Endometritis y endomiometritis
VIII. FLUXOGRAMA
ENDOMETRITIS PUERPERAL
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85
I.- DEFINICION
Infeccin polimicrobiana del endometrio o decidua, por grmenes que
colonizan la vagina o el crvix, con posibilidad de invadir, por va ascendente, el
miometrio (endomiometritis) y parametrios (Endomioparametritis)
II.- INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Su frecuencia es mayor en las cesreas que en los partos vaginales
En cuanto a la etiologa se tiene que son:
Gram positivos (aprox. 50%)
Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros
Gram
Corioamnionitis
Parto domiciliario
Obesidad
Diabetes mellitus
Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana
Trabajo de parto prolongado
Mltiples tactos vaginales
Parto traumtico
Parto instrumentado
Extraccin manual de placenta
Retencin de restos placentarios
Cesrea en condiciones de riesgo
Tiempo operatorio prolongado
Hemorragia posparto
I. FLUXOGRAMA
VII
OTRAS
PATOLOGIAS
OBSTETRICAS
FRECUENTES
-Anomalas tero-Cervicales:
a.Incompetencias Itsmico-cervicales. (Responsables del 1-3%
de Partos Prematuros)
b.Malformaciones Uterinas.
c. Miomatosis.
-Patologas que producen Hipoxia: Cardiopatas, asma, diabetes, HTA
crnica.
-Antecedente de Abortos o Partos prematuros previos.
-Exceso de actividad sexual.
3.2. FACTORES FETALES Y OVULARES.
- Embarazos Mltiples (RR:9).
- Malformaciones Congnitas Fetales, principalmente del tubo neural.
- RPM, responsable del 38% de partos prematuros.
- Polihidramnios y Oligohidramnios.
- RCIU.
- Obito fetal.
- Implantacin Placentaria: Placenta Previa, DPP.
- Alteraciones morfolgicas placentarias: placenta circunvalada,
hemangiomas placentarios, insercin marginal del cordn.
- Alteraciones Funcionales Placentarias: HTA.
4. DIAGNOSTICO.
4.1. Amenaza de Parto Prematuro (APP).
Regla de los 3: Tres contracciones o mas en un periodo de treinta
minutos y que duran al menos treinta segundos cada una.
4.2 Trabajo de Parto Prematuro (TPP).
Si adems de lo anterior encontramos:
-Modificaciones cervicales (borramiento o dilatacin).
-Acortamiento de crvix (menos de 3 cm en nulparas y 2,5 en
multparas).
-Adelgazamiento del segmento uterino (menos de 0,6 cm).
5. EXAMENES AUXILIARES.
-Hemograma, Urocultivo, VDRL, Glicemia, Protena C reactiva.
-Fibronectina Fetal en secresin vaginal.
-Ecografa Obsttrica: Biometra Fetal, ILA, Cervicometra.
-Amniocentesis: Gram, cultivo, glucosa, pruebas de madurez fetal en
Liquido Amnitico. (Cuando no hay respuesta a tocolticos).
EMBARAZO PROLONGADO
I. DEFINICION
Es aquel cuya duracin supera las 42 sem. de gestacin.
II. INCIDENCIA:
- Extranjera : vara entre el 3-12% USA
- Nacional :
Ludmir y Col. en el HMISB:
2.7%
Dvila en el Hospital Loayza:
7.9%
Instituto Materno Perinatal:
HAMA: de 4 6%
o 42 semanas: 74.5%
o 43-45 Sem.: 25.5%
5.4% - 11%
2.1 ETIOLOGIA:
No est debidamente aclarada, podra deberse a:
- Deficiencia en la produccin de prostaglandinas, o a la refractariedad
del cervix uterino a las mismas.
- Falta de concentraciones elevadas de estrgenos (que caracteriza al
embarazo normal), por lo que se le relaciona con:
Anencefalia: funcin deficiente en el eje cerebro hipfisis
adrenal.
Insuficiencia hipfiso suprarrenal: secrecin insuficiente de la
dehidroisoandrosterona, que es la hormona precursora de
estrgenos.
- Deficiencia de la sulfatasa placentaria, enzima que interviene
en la conversin de la hormona precursora, en estradiol e
indirectamente en estriol.
III. FACTORES DE RIESGO:
Antecedente de embarazo prolongado (50% de probabilidades
de repetirse). Existira un factor gentico causal.
Obesidad, antes y durante la gestacin
IV. DIAGNOSTICO:
Orientado a determinar la exacta duracin del embarazo.
DATOS DE LA HISTORIA CLNICA: CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
A partir del primer da de la ltima menstruacin normal. Tendr una
certeza del 80%, cuando:
Hay antecedentes de ciclos menstruales regulares
No se hayan usado anticonceptivos hormonales de deposito, por
lo menos 3 meses antes de la gestacin.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
No haya concebido en perodos de amenorrea post-parto, postaborto, tras la falla de un mtodo hormonal.
En caso de que no se conozca la fecha de ltima regla, puede ser
de ayuda:
Test inmunolgico de embarazo positivo a los 8 10 das de
retraso menstrual.
Percepcin materna de los movimientos fetales a partir de las 16
a 20 semanas (dependiendo si la paciente es multpara o
nulpara).
Medicin de la altura uterina, desde el inicio de la gestacin; su
grfica y correlacin con percentiles
Auscultacin ultrasnica de los latidos fetales, factible desde las
12 sem. de embarazo.
Estudio ultrasonogrfico:
- Antes de las 10 semanas, la desviacin estndar de la
prediccin es de 0.64 sem.
- Entre las 12 y 20 sem. el error de prediccin es de 6.3 das.
- Los datos sern confiables hasta las 25 semanas, mas
adelante o en el preparto su valor predictivo es del 60%
IV:
MANEJO:
a. A partir de las 40 semanas el control ser semanal. Incluir:
- Instruccin sobre los signos de alerta
- Monitoreo de los movimientos fetales por la madre
- Examen vaginal para determinar el ndice de Bishop.
b. A las 41 semanas el control pre natal se realizara cada 3 das, para
determinar:
- El ndice de Bishop
- Perfil biofsico
c. Entre las 41 y 42 semanas con un Bishop mayor de 7 se hospitalizar a la
paciente y se practicar induccin.
d. A las 42 semanas la paciente debe ser hospitalizada para terminar la
gestacin.
MANEJO INTRAPARTO:
Monitoreo permanente de la frecuencia cardiaca fetal y de las
contracciones uterinas, con la finalidad de detectar distress fetal (asociado
con una placenta grado III de la clasificacin de Grannum, en la que ya
existe una insuficiencia placentaria relativa, que se intensificar con el
trabajo de parto)
Acortar el periodo expulsivo por el riesgo de aspiracin de meconio; en lo
posible debe ser instrumentado.
Aplicacin adecuada de las tcnicas para la extraccin de los hombros,
especialmente en fetos macrosmicos.
TRATAMIENTO:
Est dirigido a la terminacin de la gestacin.
Para la eleccin
parmetros:
-
PARMETRO
Bishop > a 7
NST reactivo
Lquido amnitico claro
No contraindicaciones obsttricas
Bishop < a 7
NST reactivo
Lquido claro
No contraindicaciones Obsttricas
Bishop < a 7
NST pre patolgico o patolgico
Lquido amnitico meconial
Macrosoma (> a 4500)
Sufrimiento fetal
Oligoamnios
Induccin fallida
DECISIN
Induccin
Manejo expectante
Maduracin cervical
Control estricto de LCF
Induccin: parto espontneo
Cesrea
Cesrea
COMPLICACIONES:
a. Maternas
Tensin emocional generada por la demora en el inicio del parto y
sus posibles repercusiones.
Incremento en el costo de la atencin mdica (honorarios, anlisis,
pruebas, etc.)
Trauma fsico en el momento del parto que puede dejar secuelas a
largo plazo (relajacin de las estructuras de sostn plvico e
incontinencia urinaria de esfuerzo, incompetencia cervical).
b. Fetales:
Macrosoma fetal: 3-7 veces mas frecuente que en los nacidos a
trmino.
Insuficiencia placentaria: feto post-maduro
Oligohidramnios severo: genera compresin del cordn umbilical
Bronco aspiracin de meconio: causa insuficiencia respiratoria,
neumotrax y muerte
RCIU
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (CIR o RCIU)
I.- DEFINICION
Cuando el peso estimado para el feto est por debajo del percentil 10 para su edad
gestacional.
Todo feto que crezca por debajo de la norma biomtrica (MIR 2012)
El Recin nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la Edad gestacional se
considera un recin nacido con CIR.
La presencia de peso fetal estimado (PFE) al percentil 10 o la presencia de PFE entre le
percentil 3 y 10 con alteracin del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas ( Hospital
Sant Joan de Deu)
II.-INCIDENCIA
4 - 7% USA
10% Red neonatal de Lima . Estadstica 1994
13% HAMA SIP ltimos 10 aos
La tasa de mortalidad fetal por CIR es 50% mayor que la tasa de mortalidad fetal
III.-FACTORES DE RIESGO
1.- FACTORES FETO-PLACENTARIOS
Infecciones crnicas (TORCH) 10%
Anomalas cromosmicas, son el 7% de CIR se subdividen en: autosmicas como trisomas
21, 18 y 13. Y ligadas al sexo: sndrome de Turner y sndrome de Klinefelter.
Embarazo multiple (25% de gemelos).
Hemorragias del tercer trimestre
Patologa de cordn
Arteria umbilical nica
Insercin velamentosa de cordn
Placenta bilobulada
Hemangioma
Trastornos monognicos como displasia esqueltica y displasia no esqueltica.
Trastornos multifactoriales (60% de CIR de causa fetal).
Placenta previa
Insuficiencia placentaria.
2.- FACTORES MATERNOS
Desnutricin Anemia (42%)
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Tabaquismo y Alcoholismo aumenta el riesgo tres veces para CIR
Uso de cocana y opiceos
Frmacos: Anfetamina, hidantoina, propanolol, esteroides, warfarina, anticonvulsivos,
drogas antineoplsicas.
Criterio ecogrfico:
- En fetos menores de 36 semanas se diagnostica CIR si el aumento de DBP es menor a
2mm en dos semanas de intervalo
- En fetos mayores de 36 semanas se diagnostica:
CIR tipo I: Disminucin de todos los dimetros antes de la semana 24. DBP ligeramente
inferior al Estndar la relacin AC/AA =1
CIR Tipo II: DBP ligeramente superior al Estndar la relacin AC/AA mayor a 1 se
acompaa de oligoamnios.
CIR tipo III: comportamiento intermedio.
- Paciente con edad gestacional desconocida o ecografa tarda se debe usar indicadores
como las curvas de crecimiento segn su valor previo y las relaciones LF/PA; PA/PC.
- Las ecografas deben ser solicitadas cada dos semanas y la velocidad de crecimiento
del PA fetal segn el valor previo es de la mayor eficacia diagnstica (sensibilidad 76% y
especificidad 86%).
- Diagnstico de IUP (CIR tipo II)
Mediante monitorizacin Biofsica
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
VI.
1.
Tipo I
Malformaciones
Cromosomopata
Infecciones
Inicio de embarazo
Pequeos y maduros
AC/AA=1
DBP disminuido
Tipo II
IUP (causa ms
frecuente HTA)
Tipo III
Dficit nutricional
materna
Semana 28-30
Toda la gestacin
Bajo peso
AC/AA mayor a 1
Disminucin
DBP
tarda
Ausencia de Incisura Aumento
de
la
protodiastlica
resistencia placentaria
Expectante
Extraccin
cuando
Parto vaginal
madure
Intermedia
Intermedia
intermedia
Intermedia
BIBLIOGRAFIA RCIU
OBSTETRICIA BASADA EN EVIDENCIAS, NORMAS DE MANEJO, ENRIQUE HERRERA CASTAEDA 2002 PAG
96-100
2. JOSHIDA ET AL PRENATAL DETECTION RISK GROUP FOR INTRAUTERINE GROWTH RESTRICCIN
BASED ON SONOGRAPHIE FETAL BIOMETRY GYNECOL OBST 2000
3. BROWN ET AL ULTRASONIE RECOGNITION OF DE SMALL GESTACION AGE 1997-2005
4. SCHWARZ Y FECHIDA, RCIU OBSTETRICIA 2002
5. MANUAL DE INFORMACION DE RESIDENTE 2010
6. CREASY R RESNIK R. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION METERNAL FETAL MEDICIN 2000
7. FESCINA RH VIGILANCIA ANTENATAL DEL CRECIMIENTO FETAL. TECNOLOGIA PERINATALES.
PUBLICACION CIENTIFICA DEL CLAP N 1202.
8. GARITE TJ. VALORACION DE LA MADURACION FETAL CLINICA OBSTETRIC GYNECOLOGI 1987
9. BARKER DJP FETAL ORIGINS OF ADULT DISEASE. ABSTRACTO XV CONGRESO MUNDIAL DE
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA FIGO. ACTA OBSTETRIC GYNECOL SCAND 1997 76 N167
10. PACHECO J: MANUAL DE OBSTETRICIA EDIT . SAN MIGUEL LIMA 1994.
11. VEGA J SAEZ G. SMITH M. AGURTO M. MORRIS NM. FACTORES DE RIESGO PARA BAJO PESO AL NACER Y
RETARD DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO E SANTIAGO DE CHILE RED MED CHIL 1993:121.
12. UNIDAD DE CRECIMIENTO RESTRINGIDO Y PREECLAMPSIA, SERVICIO DE MEDICINA MATERNO
FETAL,INSTITUT CLINICDE GINECOLOGIA DEL HOSPITAL SANT JOAN DE DEU. PROTOCOLO ACTUALIZADO
2013. RESPONSABLES F. FIGUEROA, L GMEZ, E GRATACS.
Z34 Z35
II. DEFINICION:
Es la alteracin del bienestar del feto, originada por disminucin aguda o
crnica del flujo tero placentario y que ocasiona alteraciones en la frecuencia,
ritmo y variabilidad de los latidos cardiacos fetales, y/o disminucin de los
movimientos y/o expulsin de meconio, que puede condicionar riesgo de
muerte fetal o graves lesiones neonatales.
2.1 Etiologa:
En la mayora de casos, el SFA se manifiesta en gestantes con previa falla en la
perfusin placentaria, lo que se conoce como Sufrimiento fetal Crnico; en
stos, los mecanismos compensatorios fetales no han sido sobrepasados an.
En otros casos, que s constituyen verdaderos casos agudos, ocurre brusca y
violenta interrupcin del flujo sanguneo, con dao fetal agudo, como en el
DPP o prolapso de cordn.
2.2 Aspectos Epidemiolgicos:
En nuestro Hospital ocurre en.
Ecografa:
Perfil biofsico: Cuantificacin de lquido amnitico. Flujometra
Doppler. NST.
CST.
Amnioscopia.
Amniocentesis: Espectrofotometra en caso de ISO inmunizacin Rh.
Movimientos Fetales: Cada feto tiene sus propios patrones y
frecuencia de movimientos; hay una ligera disminucin en las
semanas 38-40. Las madres pueden registrar los MF
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
SFA
X. FLUXOGRAMA
parto vaginal puede considerarse candidata al parto vaginal, aunque esto asocia a un riesgo
de RU ms elevado.
La tasa de RU aumenta si:
La cesrea anterior fue por desproporcin cfalo plvica.
Si no se dispone de epidural
Si el anterior fuera cesrea pretrmino
El tiempo de la cesrea anterior
Talla materna, raza no blanca o sexo fetal masculino.
Necesidad de induccin con oxitocina
Edad materna mayor de 40 aos
Peso fetal estimado mayor de 4000g
IMC mayor de 30
Embarazo menor de 40 semanas
Incisin vertical baja
Gemelar
Ingreso en trabajo de parto menor de 4 cm de dilatacin.
IV.- MANEJO EN TRABAJO DE PARTO:
Hospitalizar al inicio del trabajo de parto
Nada por va oral
Va EV (NaCl 0/00) con Abocats N 18
Hemoglobina actualizada y verificar GS y Rh
Disponibilidad de Sala de Operaciones las 24 horas del da
Disponibilidad de Banco de Sangre las 24 horeas del da.
Control Obsttrico y monitoreo fetal electrnico por mdico programado
No analgesia epidural
No estimulacin
Avisar a Neonatologo de guardia
Induccin en Cesareada anterior:
La induccin del parto en gestantes con cesrea previa es un tema controvertido, pero no
contraindicada.
Se valorara individualmente cada caso segn Bishop: si crvix es desfavorable, se ofrecer
cesrea
El porcentaje de xito de induccin con oxitcina es del 78%
La amniotomia en la semana 41 tiene porcentaje de xito del 77.9%
Estn contraindicadas uso de las prostaglandinas.
Manejo del trabajo de parto:
Durante el trabajo de parto la monitorizacin fetal y materna ser continua
No se requiere evaluar digitalmente la cicatriz previa sino se sospecha de RU
La RU puede ser:
Sintomtica: habitualmente cuando es completa: serosa ms msculo ms decidua.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Asintomtica
El grosor uterino menor de 3.5mm de miometrio en semana 36 (riesgo de dehiscencia
11.8%), si es mayor de 3.5 mm riesgo es mnimo.
Gestantes con BIshop menor de 6: cesrea
Hay que sospechar RU cuando aparece alguno de los siguientes signos y sntomas:
Palpacin de parte fetales
Dolor abdominal agudo sobre la cicatriz
Sangrado vaginal
Hematuria
Inestabilidad cardiovascular materna
Alteracin de la FCF (desaceleraciones tardas, bradicardia)
Alteraciones de la dinmica uterina (incoordinacin, aumento de tono o cese de DU).
Expulsivo:
Se acortar el periodo expulsivo con parto instrumentado (Vacum extractor o Frceps bajo), previo
sondaje vesical, episiotoma medio lateral derecha segn protocolo de parto instrumentado.
Post Parto:
Inmediatamente posterior al alumbramiento se practicara revisin instrumentada de crvix y
vagina.
Revisin manual de cavidad y cicatriz uterina previa (controvertido)
Si hay dehiscencia parcial la paciente queda en observacin, oxitcicos, monitoreo estricto
de funciones vitales y se anota en la historia clnica. No podr tener parto vaginal en un
siguiente embarazo.
Si presenta hemorragia se manejara de acuerdo al protocolo correspondiente, si no cede o
desestabilizacin hemodinmica, se compensa y se realizara laparotoma exploratoria.
Si algn momento del trabajo del parto (dilatacin, expulsivo o alumbramiento) se
diagnostica ruptura uterina se practicara laparotoma exploratoria de emergencia.
Si hay extensin a los ligamentos anchos, acretismo placentario y/o dao excesivo del
miometrio se realizar cesarea-histerectomia o histerectoma.
HAMILTON BE, MARTIN JA SUTTON, PD BIRTH. PRELIMINARY DATA FOR 2002 NATIONAL VITAL
STATISTICS REPORT 2003.
8. PEREZ MA. PORVENIR OBSTETRICODE LA CESAREADA ANTERIOR EN EL HOSPITAL HONORIO
DELGADO DE AREQUIPA . TESIS UNAS.1995:60.8.
9. FLAMM B. GEIGER A. VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN DELIVERY: AN ADMISION SCORING
SYSTEM.OBSTET GYNECOL. 1997, 90:907-10.
10. ACOG VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CESAREAN DELIVERY. WASHINGTON DC:ACOG:
BULLETIN N54. JULY 2004.
11. DODD JM, CROWTHER CA, HUERTAS E, GUISE JM, HOREY D. CESAREA REPETIDA ELECTIVA
PLANIFICADA VERSUS PARTO VAGINAL PLANIFICADO EN MUEJERES CON UN PARTO POR
CESAREA PREVIO(REVISION COCHRANE). LA BIBLIOGRAFIA COCHRANE PLUS. 2008 NUM. 4.
12. BUJOLD E. METHA S, BUJOLD C, GAUTIER R, INTERDELIVERY INTERVAL AND UTERINE
RUPTURE AM. J OBSTET GYNECOL 2002 187:1199-202.
EMBARAZO MULTIPLE
I. DEFINICIN: Embarazo simultneo de dos o ms fetos. Es considerado
patolgico porque se asocia a mayor morbimortalidad perinatal.
II. ETIOLOGIA O GENESIS:
Existen dos tipos fundamentales de Embarazos Dobles:
El Bivitelino, Bicorial o Bicigtico; cuando dos vulos son fecundados por
dos espermatozoides.
El Univitelino, Monocorial o Monocigtico. cuando provienen de la
fecundacin y divisin de un solo vulo fertilizado al comienzo de la
gestacin.
III.
FACTORES DE RIESGO.
Mayor en la raza negra (20 a 25 %). Menor en la amarilla.
Historia familiar de gemelaridad: tendencia autosmica recesiva
transmitida por las madres de gemelos a sus descendientes del sexo
femenino
Edad materna avanzada hasta los 40 aos
Paridad elevada hasta las 7 gestaciones
Mujeres en tratamiento por infertilidad con inductores de la ovulacin
EMBARAZO EN ADOLESCENTES
I. EMBARAZO EN ADOLESCENTES
Z35.6
II. DEFINICION
Concepcin que se produce en adolescentes, desde 10 aos de edad hasta los
19 aos.
2.1. Aspectos Epidemiolgicos
Culturales
Creencias y costumbres.
Migracin.
IV. CUADRO CLINICO
Parto prematuro.
Pre eclampsia.
Infeccin urinaria.
Anemia
DEFINICION:
Rotura espontnea de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de
gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM Prolongado: Ruptura prematura de membranas de mas de 24 horas.
Si la ruptura ocurre antes de las 37 semas de gestacin se denomina ruptura prematura
pretrmino de membranas ovulares (RPPM). Esto se pueden subdividir segn la edad
gestacional en tres grupos:
A- RPPM cerca del trmino, que son aquellas pacientes con ruptura de membranas
entre las 34 y 37 semanas.
B- RPPM lejos del trmino que son aquel grupo de embarazadas que presentan ruptura
de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas.
C- RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes del
lmite de viabilidad.
FACTORES DE RIESGO:
- Infeccin del corion/decidua.
- Disminucin del contenido de colgeno en las membranas.
- Bajo nivel socioeconmico.
- Fumar.
- Enfermedades adquiridas por transmisin sexual.
- Antecedente de parto pretrmino.
- Labor de parto pretrmino en semanas anteriores en el actual embarazo.
- Antecedente de conizacin cervical por tratamientos al cuello del tero.
- Polihidramnios.
- Embarazos mltiples.
- Amniocentesis.
- Cerclaje del cuello del tero y sangrados vaginales durante el actual embarazo.
- Enfermedades pulmonares durante el embarazo.
- Bajo ndice de masa corporal.
- Deficiente suplementacin con Vitamina C y E.
DIAGNSTICO:
La RPPM ocurre en cerca del 3% de todos los nacimientos, sin embargo en embarazo de
trmino los porcentajes son muchos ms altos y las complicaciones mnimas. La ruptura de
membranas puede documentarse utilizando varias tcnicas diagnsticas.
1- La clnica o visualizacin de la salida de lquido amnitico transcervical o la
acumulacin de lquido en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la paciente de
prdida transvaginal de lquido confirma el diagnstico de ruptura de membrana en cerca
del 90% de los casos.
2- Ecografa cuando no se visualiza salida de lquido amnitico transcervical y hay historia
de salida de lquido. En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la
presencia de Oligoamnios, sin embargo no se puede con solo observar el lquido amnitico
disminuido confirmar la ruptura de membranas. En algunos casos puede observarse por
ecografa una cantidad normal de lquido amnitico y existir la ruptura de membranas
ovulares. Probablemente sea ms til hacer ecografa en aquellas pacientes que
sospechamos de la presencia de lquido amnitico en el fondo de saco vaginal y no vemos
salida transcervical, en estos casos la disminucin del lquido amnitico por ecografa
aumenta las posibilidades diagnsticas.
3- Prueba con Nitrazina, consiste en usar un papel amarillo preparado para tal fin, donde
lo que se cuantifica es el cambio del ph normal de la vagina (4.5-6.0) y al colocarle el
lquido que sospechamos se torna de color azul/ prpura (ph 7.1-7.3), confirmando la
presencia de lquido amnitico. Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la
presencia de sangre, semen, o por la presencia de vaginosis bacteriana.
4- Prueba de arborizacin en Helecho, se coloca el lquido existente en el fondo de saco
vaginal o de las paredes lateral de la vagina y se observa en forma de helechos al
microscopio. Puede ser un falso positivo si se incluye moco cervical.
5- Amniocentesis con ndigo Carmn, al inyectarlo por va transuterina a la cavidad
diluido en solucin salina, se observara un lquido de color azul pasando por la vagina, es
una prueba indiscutible de confirmacin de ruptura de membranas.
6- Fibronectina Fetal, la determinacin de de fibronectina fetal a nivel cervico-vaginal ha
sido recomendada por algunos investigadores, sin embargo por sus altos falsos positivos no
es recomendado como prueba para diagnosticar ruptura de membranas ovulares.
COMPLICACIONES:
MATERNAS:
- Infeccin intra-amnitica, puede ocurrir entre 13 y 60% 9,27. Es mayor a menor
edad gestacional, adems aumenta con los exmenes vaginales.
- Desprendimiento prematuro de placenta, puede presentarse entre 4-12%.
- Infeccin post parto, puede ocurrir entre 2 y 13%.
FETALES:
- El gran riesgo fetal para los recin nacidos es la prematuridad y la prematuridad
significa posibilidad de sndrome de membrana hialina (problemas respiratorios),
enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular, Sepsis y muerte neonatal.
Por lo tanto son estos los verdaderos riesgos fetales de la RPPM lejos del trmino.
CONDUCTA:
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZOS A TERMINO:
- Evaluacin fetal antenatal con pruebas de bienestar fetal (Test no estresante, perfil
biofsico)
- Antibioticoterapia ; las opciones teraputicas incluyen las siguientes: penicilina
endovenosa 5 millones de unidades en carga seguida de 2,5 millones de unidades
cada 4 horas; ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1gr cada 4 horas;
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en presencia de alergia a la
penicilina);cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr cada 8
horas.
- Terminar gestacin; induccin del trabajo de parto si existieran condiciones de parto
vaginal o cesrea
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO PRE TERMINO
TARDIO, 34 A 37 SEMANAS
- El parto debe suceder dentro de las primeras 24 horas, tratando de disminuir el
tiempo de latencia. Sobre la base que el tiempo de latencia incrementa las
posibilidades de infeccin perinatal y la compresin del cordn umbilical intrautero.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
MANEJO:
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
USO DE TOCOLITICOS
HEMOGRAMA
PCR VSG ASO
GRAM Y CULTIVO DE LQUIDO AMNIOTICO
Iniciar esquema
de
antimicrobiano
de cobertura
amplia
SI
Embarazo mayor a
34 sem?
TERMINAR
EL EMBARAZO
Segn condicin
SI EMBARAZO ES ENTRE
22 A 27 SEMANAS: TERMINARLO (salvo
casos especiales)
NO
HOSPITALIZACION.
REPOSO ABSOLUTO
MADURACION PULMONAR FETAL
ANTIMICROBIANOS: AMP. O AMOX. 2mg
por da (ERITROMICINA si hay alergia)
MONITOREO DE HEMOGRAMA, VSG,
PCR, ASO
DETECCION Y MANEJO DE
COMPLICACIONES
POLIHIDRAMNIOS
CIE - 10 O42.9
DEFINICIN
Es el incremento de lquido amnitico por encima del percentil 95 para la edad
gestacional o 2000cc en gestaciones a trmino
INCIDENCIA
1/60 hasta 1/750 embarazos
En general 0.13 a 3.2% del total de embarazos
En HAMA:
En 50% de los casos de poli hidramnios severo se identifica con malformaciones
fetales y es de mal pronstico
ETIOLOGA
1. Idiopticas 60%
2. Anomalas fetales 20%
- Defectos gastro intestinales: atresia esofgica o duodenal 39%
- Defectos del SNC: Anancefalicos, espina bfida, lesiones hipotalmicas e
hipofisarias 26%
- Defectos cardiovasculares
- Defectos vas urinarias 13%
3. Problemas maternos: 20%
- Toxemia, rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, herpes, rubola,
diabetes, mellitus
CLASIFICACION
Segn el tiempo en que se presenta:
- Precoz: 16 a 20 semanas
- Tarda: ltimo semestre de gestacin
MANEJO DEL POLIHIDRAMINIOS
- Es importante definir si el feto est vivo y si tiene grandes malformaciones
- El polohidramnios severo deber hospitalizarse
- Realizarse cariotipo fetal mediante Amniocentesis
- Batera de anticuerpos maternos: Test de Coombs
- Descarte de diabetes mellitus
- Pruebas para diagnstico de TORCH (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus y
herpes)
Si estos estudios son negativos, el caso debe ser considerado como poli
hidramnios idioptico
MANEJO ESPECFICO
1. Grados asintomticos (leves o moderados)
- No necesitan tratamiento a la mitad se resuelven de manera espontnea.
- Utilizar la ecografa cada 3 o 4 semanas para valorar el ILA y el
crecimiento fetal.
- Durante el parto realizar amniotoma con agujas para prevenir el
prolapso del cordn y el desprendimiento de placenta normo inserta.
- Si presenta alteraciones respiratorias o aumento de actividad uterina
excesiva en el control prenatal, se realizar Amniocentesis descompresora
y administracin de Indometacina
2. Grados sintomticos o severos
a) En el embarazo:
- Hospitalizacin
- Reposo en cama
- Disminucin de lquidos
AMNIOCENTESIS:
- El objetivo principal consiste en el alivio de la paciente
- Introducir a travs de la pared abdominal una aguja No. 18 de 7,5cm, despus
de haber inyectado una pequea cantidad de anestsico local (lidocana al 2%
S/E). Puede aspirarse con una jeringa o puede sustituirse la aguja por un catter
pequeo de polietileno.
Se procede al drenaje lentamente del L.A. a razn 500cc. por hora, hasta un
mximo de 1500cc. Puede repetirse siempre que sea necesario teniendo en
cuidado de que no se produzca un DPP.
INDOMETACINA
- Mecanismo de accin: Es un potente inhibidor de la sntesis de prostaglandinas.
Acta disminuyendo salida del lquido pulmonar, disminuyendo la produccin
fetal de orina y disminuyendo la produccin de lquido a travs de membranas
fetales
- Dosis: 15 a 3 mgrs/kg/da v.o., o supositorios rectales. La dosis promedio
recomendable es 25 mgrs c/6 horas v.o.
Utilizar entre 4 y 20 das hasta 32 semanas por riesgo de cierre del conducto
arterioso.
La disminucin mayor del lquido amnitico se produce la primera semana de
tratamiento; siendo menor las semanas subsecuentes.
MANEJO GENERAL:
- No hay tratamiento satisfactorio
- Reposo hasta llegar a una mayor edad gestacional.
- Terminar la gestacin es la terapia ms recomendada.
- Induccin del trabajo de parto mediante aplicacin de oxitocina va
endovenosa previo monitoreo fetal, o utilizacin de mysoprostol (ver protocolo de
induccin de labor de parto).
MANEJO ESPECFICO:
Hidratacin:
Va oral: 2 litros de agua durante 4 o 6 horas
Va endovenosa: Solucin isotnica (en caso de deshidratacin). El ILA puede
mejorar 30%.
Amnioinyeccin: Su aplicacin tiene fines diagnstico y teraputico.
1) Diagnstico: antes de 22 semana (a travs de inyeccin amnitica
transabdominal con ayuda ecogrfica)
Se aplica solucin Salinas fisiolgica (40-640 ml) para mejorar la visualizacin
ultrasonogrfica. Agregado el colorante ndigo de carmn (3 a 5 ml), se puede
determinar si hay prdida de lquido amnitico. Siendo positivo si hay colorante en
vagina.
2) Teraputico: En el tercer trimestre de gestacin (inyeccin amnitica
transvaginal). Tiene 3 indicaciones: Prevenir las desaceleraciones variables, en la
tincin meconial de lquido amnitico y l de la profilaxis del Oligohidramnios.
TCNICA: Inyectar solucin fisiolgica a travs de catter intrauterino: Esto se
inyecta por gravedad o por bomba de infusin.
Aplicar una dosis inicial de 600 ml a 10 a 20 ml/min. Durante la primera hora y
como dosis de mantenimiento 3ml/min; mantenindolo hasta lograr la
disminucin de las desaceleraciones o un ILA mayor a 5.
Riesgos y complicaciones de la Amnioinyeccin
1) Embolia del lquido amnitico
2) Insuficiencia pulmonar materna.
3) Hiperactividad uterina
4) Fiebre materna
5) Amnionitis
6) Endometritis
7) Sepsis Neonatal.
En el post parto inmediato:
DISTOCIAS DE CORDN
1.- DEFINICION
Se considera Distocia Funicular a toda situacin anatmica y/o posicional que
conlleva riesgo de trastorno del flujo sanguneo de los vasos umbilicales, lo cual
incluye alteraciones del tamao (corto o largo), circulares (simple, doble o triple
en el cuello o cualquier parte fetal), prolapso, procbito, laterocidencia, nudos o
falsos nudos.
De longitud:
Cordn corto: longitud inferior a 30 cm.
Cordn largo: longitud mayor a 80 cm. Favorece la aparicin de nudos,
circulares y procidencias.
De dimetro:
Cordn delgado: dimetro inferior a 1 cm. Asociacin con los recin
nacidos de bajo peso.
Vasculares:
La ms frecuente es la arteria umbilical nica (0,7 1% de todos los fetos).
Se asocia a inserciones velamentosas y marginales de placenta, RCIU.
Anomalas de insercin:
Marginal: Insercin del cordn a menos de 1,5 cm del reborde
placentario.
Velamentosa: Insercin del cordn sobre las membranas amniticas,
fuera del tejido placentaria. La situacin de mayor gravedad a la que se
asocia es la existencia de un vaso previo.
Nudos y circulares de cordn
Nudos:
consisten
en
bradicardia
sostenida
en
menor
medida,
IV. MANEJO
-
Administracin de oxigeno .
Confirmar actividad cardiaca fetal .En la mayor parte de los casos , si hay
actividad cardiaca fetal es de eleccin PARTO POR CESAREA, incluso con
dilatacin completa
V. COMPLICACIONES
En casi todas las series de prolapso de cordn, la mortalidad perinatal es de
aproximadamente 15%. En los nios a trmino y en todos los que nacen por
cesrea antes de los 10 minutos desde el prolapso del cordn la mortalidad es del
<5%.
VI ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
VIII
ALTERACIONES
DEL TRABAJO
DE PARTO
PARTO OBSTRUIDO
I.
DEFINICIN:
CIE 10:
Cualquier condicin obsttrica que retrase o impida el progreso del parto
vaginal. stas pueden ser de orgen fetal, materna, de motor uterino o
mixta.
II.
EPIDEMIOLOGA:
Es la primera causa de operacin cesrea en nuestro Hospital. Su
frecuencia es de en el total de partos y en el total de
cesreas.
III.
CAUSAS:
FETALES:
Mal presentaciones: podlica, de cara, asinclitismo, deflexiones
Mal situaciones: transversa, (oblcua?)
Hidrocefalia
Feto macrosmico
Distocia funicular
Placenta previa
Embarazo doble
Malformaciones fetales
DE LA DINMICA UTERINA
Cualquier circunstancia que conduzca a una Hipodinamia uterina
DEL CANAL DEL PARTO
Pelvis estrecha
Asimetras de la pelvis secuelares
Tumores del cuello del tero
Tumores de la vagina que la obstruyan
Tabiques vaginales transversales incompletos
IV.
DIAGNSTICO
Depender de la causa; algunas de stas se diagnostican clnicamente en
las consultas pre natales, mediante las maniobras de Leopold (podlica,
transversa (lase tambin oblcua), macrosoma, hidrocefalia). Sin
embargo, a pesar de que el examen clnico es concluyente, por razones
mdico legales, debe ser confirmado por Ecografa en el tercer trimestre.
No es correcto el diagnstico antes de cumplir la semana 36, pues las mal
posiciones y mal presentaciones pueden corregirse en el transcurso del
embarazo.
VIII.
VI.
MANEJO
Las siguientes causas de parto obstruido tienen indicacin absoluta de
extraccin fetal mediante operacin cesrea electiva:
1. Situacin transversa
2. Presentacin plvica
3. Macrocefalia/hidrocefalia
4. Feto grande de madre diabtica.
5. Pelvis estrecha confirmada por Mdico Asistente
6. Placenta previa total
7. Malformaciones fetales: siameses, gastrosclisis
8. Embarazo mltiple en primigrvidas
9. Embarazo mltiple en multparas con mal posicin o mal
presentacin de cualquiera de los fetos.
10. Tumores crvico-vaginales que obstruyan el canal del parto
Las otras causas mencionadas, que son diagnosticadas durante el perodo
dilatante del parto, pueden ser manejadas, con relativo xito, mediante
procedimientos como: amniotoma dirigida, uso de oxitcos, dependiendo
de cada caso en particular y previa reevaluacin por Mdico Asistente,
quien tomar la decisin de de la va de terminacin del embarazo.
TRAUMATISMOS ESPECIFICOS:
1.- TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO:
- Las contusiones leves del abdomen de una gestante generalmente no tienen
repercusin sobre el embarazo.
- Los traumatismos abdominales severos durante la primera mitad del
embarazo pueden dar origen a la ruptura de una viscera slida
- Durante la segunda mitad del embarazo es mas factible la lesin directa sobre
el tero produciendo ya sea su ruptura, lesin directa sobre el feto, DPP
trabajo de parto pretermino.
- El dolor en hemiabdomen superior de inicio brusco , irradiado al hombro,
nauseas y presencia de shock son sugestivos de ruptura heptica o esplnica.
- Las transaminasas sricas elevadas hasta 10 veces el valor normal, el tiempo
de protombina prolongado y el lavado peritoneal positivo sugieren ruptura
heptica.
- Las lesiones de rin, vejiga y de la uretra se asocian tambin al traumatismo
abdominal severo y fractura de pelvis.
- La hematuria macroscpica microscpica sugiere lesin a cualquier nivel de
la va urinaria pero no se relaciona con la localizacin ni la extensin de la
misma.
- Cuando se sospecha de lesin vesical o uretral el estudio de eleccin es la
cistografa retrograda.
- En caso de sospechar lesin renal el estudio de eleccin es la pielografa
excretoria o la TAC
2.-
MEDIDAS GENERALES:
Posicin materna de preferencia en decbito lateral izquierdo.
Oxigenoterapia
Si hay compromiso marcado del sensorio debe procederce precozmente a la
intubacin endotraqueal.
Colocacin de una va periifrica para la reposicin de fluidos.
Colocacin de una va central si el caso lo amerita.
Reposicin de sangre previa valoracin del hematocrito y prueba cruzada.
Colocacin de una sonda nasogastrica si el sensorio se encuentra seriamente
comprometido.
Colocacin de sonda foley para medir diuresis o valorar la presencia de
hematuria.
Monitorizacin estricta del estado hemodinmico materno.
Monitoreo materno fetal estricto.
Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar de haber paro
cardiorespiratorio materno.
Dar profilaxis contra el ttanos ( Si hay inmunizacin previa se debe
administrar 0.5ml de toxoide tetnico,si no hay inmunizacin previa administrar
globulina tetnica inmune 250-500U y 0.5ml de toxoide tetnico.
Las lesiones por arma blanca son mas raras y de mejor pronostico.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Pacheco Romero Jos: Tratado de ginecologa y Obstetricia primera edicin
Lima Per 1999; 1077:89
2.- Cifuentes R. Obstetricia de alto riesgo: cuarta edicin,
Aspromdica,Cali,Colombia,1994.
3.- sampson MB, Petersen LP. Posttraumatic coma during pregnancy. Obstetriic
and Gynecology 1979;53:1.
4.- Marx GF. Caardiopulmonary resucitation in late pregnant women.Anestesilogy
1982;56:156.
5.- Arthur RK. Postmortem cesarean seccin. Am. J. Obstet. Gynecol 1978 132:175
6.- Taylor JW . Thermal injury during pregnancy. Obstet Gynecol 1976 .
7.- Hendly GW. Injuriesi in restrained motor vehicle accident victims.Ann Emerg
Med 1990,88:89
8.- Pimentel L. Trauma im pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1991,9: 549.
9.- James R. Scott, M.D. Tratado de Obstetricia y Ginecologa de Danforth sexta
edicin.1994; 556:7
IX
INTERCURRENCIAS
DEL EMBARAZO
PIELONEFRITIS
I. PIELONEFRITIS EN LA GESTACIN
CIE 10
O23.0
II. DEFINICION
Definicin: Invasin microbiana del parnquima renal por grmenes que
alcanzan ms de 100,000 UFC / ml en una muestra de orina obtenida a chorro
medio.
2.2
2.2
Aspectos Epidemiolgicos:
Incidencia..1 a 2 % de las gestantes
Bacteriuria asintomtica.
Condicin socioeconmica.
Historia de infeccin previa al embarazo.
Obstruccin del flujo de la orina.
Reflujo vesico uretral.
Maniobras mecnicas (sonda, cistoscopias, otros).
DBT
Litiasis renal
De patologa clnica
Sedimento urinario: L: +10x campo Piocitos Nitritos Aglutinados
Urocultivo: (es el gold estndar) La presencia de ms de 100,000 UFC/ml
en orina recolectada en chorro medio en una toma.
Creatinina srica.
En Urosepsis (ver manejo de protocolo)
6.6
De Imgenes
En el caso de sospecha de absceso renal solicitar ecografa y la
tomografa
VII. MANEJO
Medidas Generales y Teraputicas
Tomas de muestras de Hgma, Ex. Completo de orina, Urocultivo.
Hospitalizacin.
Criterios de Alta
Ausencia de compromiso de otro sistema, remisin de la sintomatologa,
mejora del estado general que la permita tratamiento ambulatorio
Pronostico
Recidivas, reinfecciones, Regresin a la funcionalidad habitual.
Desfavorable si no hay respuesta apropiada al tratamiento o por
condicin del husped y si no se logra el manejo apropiado y oportuno
de las complicaciones.
VIII. COMPLICACIONES
VIH-SIDA
Diagnstico Clnico Presuntivo:
Signos y Sntomas de va urinaria alta
Factores de riesgo
Hospitalizacin
Hidratacin
Antibitico doble
Estudios Auxiliares
Sepsis u
otros sist.
compromet
Mejora
Clnica?
Si
NO
Si
Criterios de Alta
Si
Tratamiento
Ambulatorio
NO
Manejo
multidisciplinario
UCI
(Referencia)
Uocultivo
control
positivo?
No
Profilaxis
Antibitica hasta
el parto
Vigilancia hasta el
post parto
(Repetir urocultivo
28 y 36 sem, parto)
I.
TITULO
Promiscuidad sexual
ETS
Transfusiones sanguneas
Drogadiccin
Factores Maternos
Inmunosupresin avanzada
Infeccin reciente
La lactancia materna
Factores Obsttricos
Pre madurez
RPM
Infeccin primaria
Fase latente
SIGNOS DE ALERTA
- Fiebre persistente
-
Fatiga
Diarrea crnica
V. DIAGNOSTICO
Se har por el cuadro clnico y las pruebas de laboratorio especializadas para diagnstico
de anticuerpos y de ADN viral.
VI. EXMENES AUXILIARES
6.1 De diagnstico
-
Pruebas inmunolgicas
6.2 De imgenes
Rx. de trax en casos necesarios.
VII. MANEJO
7.1 Medidas generales
a) ETAPA PRE-NATAL.
-
Edad gestacional
Otros diagnsticos
Cdigo 99
Hb : 7.5
Hepatopata severa
Las
gestantes
VIH
positiva
recibirn
profilaxis
contra
infecciones
b) DURANTE EL PARTO.
-
La gestante deber recibir AZT 300 mg VO c/3 horas como parte del
TARGA hasta el momento del corte del cordn umbilical. Si fuera
diagnosticada recin en el momento del trabajo de parto o en el puerperio
inmediato ver el manejo del caso segn escenarios 3 y 4
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Lentes protectores
Mascarillas descartables
Botas de plstico
Las superficies de las camas, camillas, mesas de mayo, pisos, etc, tambin
sern descontaminadas con solucin de hipoclorito al 0.5% por 10 minutos
previos a su limpieza.
EN EL PUERPERIO.
-
2.1. DEFINICION:
Los condilomas acuminados, llamados tambien verrugas genitales, son
neoformaciones exofiticas generalmente multiples de color rosado o blanco
grisaceo, en cuyas superficies se aprecian proyecciones filiformes o
papilomatosas..
2.2. ETILOGIA:
Es causado por el Papiloma Virus Humano (PVH). Los agentes etiologicos
mas frecuentes son los tipos 6 y 11 de pvh los cuales se asocian con
lesiones benignas.
Los tipos 16, ,18 31 y 33 se asocian con el desarrollo de carcinoma de
crvix.
.
2.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
La infeccin por HPV es la ms frecuente de las transmitidas
sexualmente, debido quiz a los cambios en la conducta sexual.
La edad ms frecuente en que se presentan los condilomas es entre los
16 y 25 aos.
El intervalo entre la exposicin y la deteccin de condilomas vara de
tres semanas a ocho meses con una media de tres meses, lo cual tiene
importancia al buscar los contactos.
No todas las personas con verrugas genitales o infecciones subclnicas
presentan neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o cncer, pueden
persistir, crecer o involucionar espontneamente, la regresin
espontnea depende de la inmunidad celular.
El ritmo de regresin espontnea en la mujer ocurre, 30% en tres a seis
meses, una verruga raramente dura ms de 5 aos; por lo que se puede
considerar que la historia natural de la enfermedad y el poder
oncognico del HPV son impredecibles.
Es importante recordar que la eliminacin del condiloma acuminado no
significa desaparicin del HPV.
La frecuencia de condilomas durante el embarazo es muy variable (1,330%).
3.) FACTORES DE RIESGO:
INFLUENZA: A(H1N1)
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
9. En todos los casos a las pacientes que se considere sospechosas por criterio
Quirrgico Obsttrico.
del presente.
Si
Criterio
Gravedad
>28sem
-
No
Si
Criterio
Gravedad
Esta T de
Parto?
Aislados 1piso o
UCI (si requiere
ventilacin
mecnica)
No
Aislados 1piso
o UCI (si
requiere
ventilacin
mecnica)
No
Si
Si
Cesrea
(SOP) y
Recuperacin
post
anestsica
(C. O)
rea Qx.
Centro
Obsttrico
2piso
No
Criterios de
Hospitalizacin
Manejo ambulatorio
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Sntomas de sospecha y Rx.
compatible con neumopata.
Atencin de Parto
y /o Cesrea
recuperacin post
anestsica y puerperio
inmediato en C.O (2hras)
Si
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Disnea
Taquipnea: FR >26
Hipotensin: PAS<90mmhg
Cianosis
Hipoxemia: saturacin de O2 <90 por oximetro de pulso, respirando aire ambiental
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Si no hay mejora despus de 24 horas de observacin.
DEFINICIN:
Los carbamatos pertenecen al grupo de los pesticidas y son sustancias
de amplia utilizacin en la agricultura y la ganadera.
Se absorben bien a travs de pulmones, piel, mucosas y tracto
gastrointestinal. Los niveles pueden medirse 30 minutos despus de la
ingestin. A diferencia de los organofosforados, los carbamatos no
llegan fcilmente al sistema nervioso central. La mayora de dichos
compuestos sufren metabolismo en el intestino e hgado, los
metabolitos son excretados en orina, con ms del 90% de stos
compuestos eliminados en 3 das.
Actan por inhibicin de la enzima acetilcolinesterasa, pero de forma
reversible, esto significa que luego de un tiempo la enzima reanuda su
actividad.
La inhibicin de la acetilcolinesterasa aumenta la disponibilidad de
acetilcolina en todas aquellas sinapsis donde se libera dicho
neurotransmisor y se produce una estimulacin excesiva de sus
respectivos receptores (nicotnicos y muscarnicos), se produce as un
toxidrome colinrgico.
II.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sndrome muscarnico: producido por sobre-estimulacin de los
rganos con inervacin colinrgica. Se presenta visin borrosa,
hiperemia conjuntival, miosis, rinorrea, broncorrea, disnea, cianosis,
diaforesis, diarrea, vmito, sialorrea, nauseas, clico abdominal,
incontinencia de esfnteres y bradicardia, entre otros.
EXAMENES DE LABORATORIO
Se recomiendan los siguientes exmenes de laboratorio:
Colinesterasas eritrocitarias, que deben tomarse en tubo seco y
heparinizado. Los valores normales oscilan entre un 80%-120% de
actividad de la enzima. Est prueba es de utilidad para corroborar la
exposicin a un inhibidor de colinesterasas y es de ayuda para
valorar la gravedad de la intoxicacin.
Hemograma completo con sedimentacin.
BUN y creatinina.
Aminotransferasas, bilirrubinas y fosfatasa alcalina
Ionograma completo que incluya magnesio, porque se puede
presentar hipomagnesemia e hipocalemia.
pH y gases arteriales: se puede encontrar acidosis metablica.
Amilasas sricas: puede presentarse pancreatitis.
MANEJO:
1. Manejo de va area: ABCD, donde la aspiracin de secreciones
debe ser esencial.
2. Bao exhaustivo con abundante agua y jabn, si hubo exposicin
drmica (fumigadores).
3. Monitoreo cardaco continuo y electrocardiograma cada 6 horas,
las primeras 24 horas.
4. Realizar lavado gstrico slo si la intoxicacin es por va oral y si el
paciente llega en la primera hora de la intoxicacin, sin embargo,
en muchos lugares del pas, es a veces la nica medida con que se
cuenta por lo que lo podramos usarla dentro las primeras 4 a 6 horas
en caso de no tener carbn activado.
1. Administrar carbn activado a razn de 1 g/kg de peso; para un
adulto la dosis de 50 g es adecuada, se diluye en 300 mL de agua, .
Se administra por va oral si el paciente est despierto, de lo
contrario se administra a travs de una sonda nasogstrica.
2. Debido a la diarrea que es inducida por el txico, la utilizacin de
catrtico no est indicada en esta intoxicacin.
3. Atropina 1 a 3 mg (1 a 3 ampollas) intravenosa, directa y rpida,
evaluando la respuesta cada 5 minutos y repitiendo en este mismo
intervalo de tiempo hasta obtener frecuencia cardaca mayor a 80
pulsaciones/minuto, presin arterial sistlica mayor a 80 mmHg, sin
broncorrea (auscultacin pulmonar sin roncus, pero es necesario
tener presente que la atropina no puede eliminar ruidos anormales
de regiones donde hubo broncoaspiracin), aspecto de mucosa
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
COMPLICACIONES:
Debilidad de la musculatura nucal, respiratoria y proximal de las
extremidades, en ausencia de sntomas muscarnicos importantes y
el cual puede evolucionar hasta la falla respiratoria. Si sta se
presenta, el manejo es el soporte ventilatorio.
VI.
VII.
ANEXOS
BIBLIOGRAFA:
GESTANTES POLITRAUMATIZADA
MINISTERIO DE SALUD
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE GINECO OBSTETRICIA
PROCEDIMIENTOS EN EL EMBARAZO
I.1 Autocontrol de Movimientos Fetales
I.2 Cardiotocografa Fetal: CST, NST
I.3 Perfil Biofsico Fetal
I.4 Maduracin Cervical. Induccin del Parto
II PROCEDIMIENTOS EN EL PARTO
II.1 Atencin de Parto Eutcico
II.2 Atencin de Parto Distcico
II.3 Parto Instrumentado: Frceps, Vacoom Extractor
II.4 Operacin Cesrea
II.5 Ciruga del Canal del parto: Episiotoma,
Telorrafia, Sutura de Desgarros
II.6 Evacuacin del Contenido Endouterino: Legrado
Uterino Instrumental LUI), Aspiracin Manual
Endouterina (AMEU), Aspiracin Elctrica (AE)
II.7 Amniotoma
III PROCEDIMIENTOS EN EL POST PARTO
III.1 Alumbramiento Dirigido
III.2 Revisin Manual de Cavidad Uterina
III.3 Revisin del Canal del Parto
III.4 Legrado Uterino Puerperal
III.5 Extraccin Manual de Placenta
III.6 Tcnicas de Empaquetamiento del tero en
Atona Uterina
IV OTROS PROCEDIMIENTOS
IV.1 Culdocentesis. Paracentesis
IV.2 Cateterismo Venoso Central
IV.3 Cateterismo Vesical
IV.4 Taponamiento Heptico
IV.5 Reanimacin Cardiopulmonar
IV.6 Laparotoma Exploratoria
IV.7 Laparoscopa en la Emergencia Obsttrica
Lic. L. Orderique T.
Dr. L. Vega C.
Dr. L. Reyes T.
Dr. P. Moreno M.
Dr. P. Moreno M.
Dr. E. Encinas V.
Dr. G. Mercado L.
Dr. L. Malaga N.
Dra. A. Tamariz
Lic. L. Orderique T.
Dr. J. Thornberry V.
Dr. J. Thornberry V.
Dra. M. Pimentel
Dra. J. Galvan V.
Dr. J. Villarreal
Dra. M. Pimentel
Dra. Y. Cuba
Dra. M. Pimentel
Dr. H. Vargas N.
PROCEDIMIENTOS MS
FRECUENTES
PROCEDIMIENTOS EN EL EMBARAZO
ATENCION PRENATAL
CIE 10
I.
Z34 Z35
Definicin
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto, que realiza el
personal de salud, destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento de
los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
II.
Caractersticas
Precoz o temprano
Peridico o continuo:
Completo o integral
Extenso o de amplia cobertura en la poblacin asignada
III.
Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado, para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al
entorno familiar. Plan de parto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participacin de la pareja y la familia.
IV.
V.
Procedimientos
Primera consulta prenatal
Debe durar no menos de 30 minutos y comprende
VI.
Fiebre
Sangrado va vaginal
Desmayo o mareos
Convulsiones
Cefalea intensa o permanente
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico
Nuseas y vmitos intensos o repetidos
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Disuria
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Descompensacin de algn factor intercurrente
Contracciones uterinas dolorosas antes de las 37 semanas de gestacin
VII.
Criterios de hospitalizacin
Trabajo de parto
Si est indicada cesrea electiva
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista
VIII.
Seguimiento
El CPN en gestantes de bajo riesgo debe realizarse en los servicios de
salud de Primer y Segundo nivel
El CPN en gestantes de alto riesgo se realizaran en el HAMA.
Definicin
El movimiento es una de las variables biofsicas ms precoces en aparecer
en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonogrficamente es reconocible entre
las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de
gestacin, constituyndose en una referencia til para precisar edad
gestacional 1.
0F
2.
Objetivo
Reducir el riesgo de muerte fetal
3.
Indicaciones
Emplear en todas las pacientes:
Condiciones previas:
Ingesta de alimentos. Por este motivo el mejor momento para la
realizacin del test ser despus del desayuno, almuerzo o cena.
Deber tenerse en cuenta si la gestante est bajo los efectos de algn
medicamento que pueda alterar la actividad fetal(Sedantes, ansiolticos )
Posicin de la paciente: Decbito lateral izquierdo (volcada sobre su
costado izquierdo)
4.
Contraindicaciones
Ninguna
5.
Procedimiento
Informar a la paciente lo siguiente:
Estimada seora:
Los movimientos de su hijo en el tero son un signo de vida y salud fetal. La
invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo.
Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones:
1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora.
2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado
izquierdo.
3. El momento para efectuar el conteo es una hora despus de almuerzo.
La percepcin de la actividad fetal por la madre es la tcnica ms antigua y menos costosa de controlar el bienestar fetal.
Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo
Despus del
desayuno
Despus del
almuerzo
Despus de la cena
Antes de dormir
6.
Cuidados
7.
Criterios de Alta
IMPRESION
CONDUCTA
10
NORMAL
8/10
L.A. NORMAL-NO
ASFIXIA
NORMAL
8/10 CON L.A. SOSPECHA
DE TERMINAR
DISMINUIDO
ASFIXIA
FETAL GESTACION
CRONICA
6/10
ASFIXIA
FETAL C/L.A. DISMINUIDO=TERMINAR
PROBABLE
C/LA NORMAL Y >36SS=TERMINAR
C/LA NORMAL+ <36SS +L/S < DE 2=REPETIR
EN 24 HRS Y MADURACION PULMONAR
SI NUEVO PBF <6=STRESS TEST O TERMINAR
SI ES >6 CONTROL POR PROTOCOLO
4/10
ASFIXIA
PROBABLE
2/10
ASFIXIA FETAL
BIOMETRIA FETAL
DIAMETRO BIPARIETAL(BPD)
PERIMETRO CEFALICO(HC)
PERIMETRO ABDOMINAL(AC)
LONG. DE FEMUR (FL)
LONG. OTROS HUESOS LARGOS
OTRAS LONG. Y DIAMETROS
DIAMETRO BIPARIETAL
MISMA INCIDENCIA QUE PARA LA DETERMINACION DE LA HC
SE MIDE DE TABLA EXTERNA A TABLA INTERNA
INDICE CEFALICO D. menor/D. mayor x 100 = 78 +/- 8
PERIMETRO CEFALICO
MISMA TOMA QUE PARA BPD
TABLA EXTERNA
ES INDEPENDIENTE DE LA FORMA DE LA CABEZA FETAL
SE PUEDE USAR CURSOR O CURSOR DE ELIPSE O MANUALMENTE: Dimetro Mayor+
Dimetro menor x 1.57
PERIMETRO ABDOMINAL
CORTE TRANSVERSAL DEL ABDOMEN FETAL
IMPORTANTE PARA CLCULO DEL PESO FETAL
SE DEBEN VISUALIZAR: Columna, estmago y vena porta izquierda
SE PUEDE MEDIR AUTO/MANUALMENTE
LONGITUD FEMORAL
LONG. OSEA MAS USADA
NO SE DEBE INCLUIR LA EPFISIS DISTAL
RELACION LF/PA : 22 +/- 2 .SI ES >24 POSIBLE RCIU ASIMETRICO- SI ES MENOR DE 20
POSIBLE: MACROSOMICO
EFECTO DOPPLER
CUANDO LA ENERGA SNICA ES REFLEJADA POR UN CUERPO EN MOVIMIENTO LA
FRECUENCIA DE LA MISMA VARA DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE DICHO CUERPO
DOPPLER COLOR: AZUL: Se aleja del transductor/ROJO: Se acerca al transductor
DOPPLER EN GO
FLUJOMETRIA DOPPLER
MADURACION CERVICAL
I.- DEFINICION
MADURACION CERVICAL: Es el uso de medicamentos farmacolgicos u otros
para obtener ablandamiento, borramiento y/o dilatacin cervical; cuyo objetivo
principal es aumentar la probabilidad de aumentar un parto vaginal.
INDUCCION: Inicio artificial de las contracciones uterinas que conducen a
incorporacin, dilatacin cervical y nacimiento de un producto por va vaginal
mayor de 22 semanas.
ACENTUACION: Generacin artificial de contracciones uterinas adecuadas
durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.
II.- INDICACIONES:
Embarazo prolongado
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Rotura Prematura de Membranas en > 34semanas
Corioamnionitis
RCIU
Oligohidramnios
Diabetes
bito fetal
Isoimnunizacion Rh
Otros que impliquen riesgo materno o fetal
III.- CONTRAINDICACIONES:
a) Absolutas:
DCP
Antecedente de rotura uterina
Antecedente de otra ciruga uterina previa
Placenta previa total
Distocia de presentacin
Prolapso de cordn
b) Relativas:
Cesrea previa
Embarazo mltiple
IV.- PROCEDIMIENTO
a) Confirmar condiciones adecuadas de tolerancia del feto al stres del parto
mediante: Monitoreo fetal electrnico: test Estresante
Perfil Biofsico Fetal
b) Confirmar feto en presentacin ceflica
VI.- BIBLIOGRAFIA
1.- Cunningham G, Levend KJ, Bloom SL Hauth JC. Williams Obstetrics. 22ed New York 2005
2.- Kelly AJ Tan B. Oxitocins intrsvenosa sola para la maduracion cervical y la induccion del trabajo
de parto (Revision Cochane traducida) 2008
3.- Bishop EH Pelvis scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964
4.- Gabbe Niebyl Simpson. Obstetricia: Embarazo normal y patologico. Madrid Espaa 2004
5.- Cabero Roura. Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Buenos aires; Madrid. Medica
Panamericana 2007
6.- Mao Mora M et al. Analgesia y anestesia en el parto. Revisin de la evidencia. XX Congreso
Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas. 2005
7.- MINISTERIO DE SALUD. Guias Nacionales de Atencion Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. 2004
8.- Luis Cabero Roura . Aspectos Medicos Legales en la asistencia al parto. Medica Panamericana
2004
9.- Crowley P. Elective Induction of Labour at 41 week gestation. Cochrane Review. The Cochane
Library 2002
10.- Crowley P. Intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos mas alla
del termino. Cochane review 2002
11.- Landon MB et al. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Tral of Labor after Prior
Cesarean Delivery. N. Engl J Med. 2004
12.- Guise JM Vaginal delivery after caesarean section. Determining thresholds for risks requires
more than uterine rupture rales 2004
13.- Howarth GR and Botha D. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006
14.- Harrid Had MD Maduracion cervicouterina e induccion del trabajo de parto: pautas clinicas
2000
15.- Sociedad Espaola de ginecologa y Obstetricia: Atencion a la Salud de la mujer 2003
16.- Sanchez Bermudez Ana. Evaluacion del parto en las gestantes con embarazo prolongado en
el HBCR. 2003
17.- Revista Centroamericana de Obstetricia y Ginecologia. Embarazo prolongado caracterizacin
y algunos resultados 2002
18.- Abdel Aleem H. Misoprostol para la induccin del trabajo de parto. Biblioteca de salud
reproductiva de la OMS 2003
19.- Stubbs TM Oxitocina para induccin del trabajo de parto- Clinicas de Obstetricia y Ginecologia
2000
20.- Hayes Edward J. MD, Improving patient safety and uniformity of care by a standardized
rgimen for the use of oxytocin. Clinical opinion merican Journal of Obstetrics & Gynecology 2008
21.- Federacion Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia. Uso del Misoprostol
en Obstetricia y Ginecologia. 2007
22.- Feitosa FE, Sampalo . Sublingual vs. Vaginal misoprostol for induction of labor 2006
23.- Ferguson JE nd Head BH Frank FH, Frank ML, Singer JS, Stefos T, Mari G. Misoprostol
versus low-dose oxytocin for cervical ripening: a prospective, randomized, double-masked trial.
2002
24.- Fletcher H, Hutchinson S. A retrospective review of pregnancy outcome after misoprostol
induction of labour west Indian Med 2001
PROCEDIMIENTOS EN EL PARTO
ATENCION DE PARTO EUTOCICO
1.
2.
3.
Definiciones
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
4.
Objetivos
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
5.
O80
Exmenes auxiliares
4.1. Pruebas de Bienestar Fetal
4.1.1. Monitoreo Electrnico fetal intraparto
4.1.2. Ecografa
4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre
4.2.1. Perfil hematolgico: Hemograma completo., GS y factor Rh
4.2.2. Urianlisis.
4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serologa.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
4.2.4.
6.
Manejo
5.1. Criterios de Admisin :
5.2.1. Gestante en trabajo de parto.
5.2.2. Historia de perdida de lquido amnitico.
5.2.3. Sangrado genital.
5.2.4. Signos y/o sntomas sugestivos de amenaza de parto prematuro.
5.2.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal.
5.2. Historia Clnica Bsica: Periodo de trabajo de parto.
5.2.6. Anamnesis
5.2.7. Ex. Clnico: general y preferencial
5.2.8. Pruebas de Bienestar Fetal.
5.2.9. Pruebas laboratoriales basales y/o especficas
5.3. Destino: Lugar de Atencin
5.3.1. Internamiento en Servicio de Centro Obsttrico:
a) Fase Latente del Periodo de Dilatacin: Duracin Mxima: 12 hrs.
Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 1 a 3 CU/10 min.
Dilatacin < 4 cm.
b) FCF: 120 160 Lat./min.
c) Canal del parto compatible con el producto de la concepcin.
d) Ausencia de patologa aguda que comprometa el estado materno
y/o fetal.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
c) Embarazo Mltiple:
B.
II.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
III.
1.
2.
3.
4.
Indicaciones:
- Presentacin de vrtice variedad posterior persistente
- Expulsivo prolongado
- Pelvis no estrecha
II.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
8.
9.
D.
E.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
- El tiempo transcurrido entre el parto del primer y segundo feto no debe superar los diez
minutos por el riesgo de DPP.
- Durante el alumbramiento el cordn se pinza rpidamente con 1 pinza el correspondiente al
primer feto y con 2 pinzas el correspondiente al segundo feto, para la evaluacin posterior de
la placenta.
II.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
-
Higiene perineal.
Cateterismo vesical.
Infiltracin con xylocana.
Bloqueo pudendo
Episiotoma mediana lateral.
Primer y segundo feto en ceflica: se atiende el parto de cada feto como un parto
eutcico en ceflica.
Primer y segundo feto en podlico: se atiende el parto de cada feto como un parto
podlico (ver protocolo parto en pelviana).
Primer feto en ceflica y segundo feto en transversa: se atiende el parto del primer feto
como un parto eutcico en ceflica.
Para el parto del segundo feto en transversa se realizar una Versin Podlica Interna:
a. Utilizando una mano se rompe las membranas del segundo feto.
b. Se identifican y se toman ambos pies, que recin entonces son descendidos
suavemente hacia el canal del parto.
c. Con la otra mano aplicada sobre el abdomen se eleva simultneamente la
cabeza son suavidad.
d. Se extraen lentamente las piernas a travs del canal del parto hasta que se
vean las nalgas orientadas anteriormente y justamente debajo de la snfisis del
pubis materna.
e. Se aplica un campo hmedo y caliente alrededor de las nalgas y se contina
con la traccin suave hasta que se vean los tercios inferiores de los omplatos.
f. A continuacin se hace rotar lentamente el tronco con suave traccin hasta
extraer el hombro y el brazo anterior, luego se hace rotar 180 grados el tronco
y se extrae el hombro y el brazo posterior.
g. Finalmente la cabeza puede ser extrada utilizando alguna de las maniobras
descritas en el parto en pelviana (ver protocolo).
II. DEFINICIN
1. Definicin
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo
sin riesgos por el canal plvico. Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son
menores a lo normal.
2.1 Etiologa
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosoma fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
2.2. Aspectos epidemiolgicos importantes
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona con desnutricin, lo cual
a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya
pelvis no se ha desarrollado completamente. La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas
en el Per.
V. DIAGNSTICO
5.1. Criterios de diagnstico
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacro coxgea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro bi isquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cfalo-plvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la
pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
5.2. Diagnstico diferencial
Compatibilidad feto-plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
VII. MANEJO
7.1. Medidas generales y preventivas
Generales:
FETALES
Sufrimiento fetal
Mala posicin (cabeza ultima)
Nios de bajo peso (no menores de
1500g)
TIPOS DE FORCEPS:
Instrumentos clsicos:
Esta determinado por su vstago. Son dos tipos de instrumento clsicos.
Tipo Elliot: Tienen tallos superpuestos que imparten una curva ceflica ms corta, mas redondas, a las hojas;
Hacindola de eleccin para cabezas redondas no amoldadas. Los frceps ms comunes de este tipo son:
Elliot, Bailey-Williamson, Tucker-Mclane y su modificacin por Luikart.
Tipo Simpson: Tienen tallos paralelos separados que originan una curva ceflica en huso. Hacindolo de
eleccin para cabezas largas amoldadas. Ejemplos son: Simpson, De Lee, De Wees, Tarnier, Irving.
Instrumentos Especiales:
Incluyen aquellos con conceptos mecnicos diferentes, y se utilizan en situaciones especiales. Los mas
conocidos son Piper, Barton y el de Keilland.
APLICACION DEL FORCEP SEGUN LA ESTACION:
FORCEPS DE SALIDA: Se aplica cuando el cuero cabelludo fetal es visible el introito vaginal, la sutura sagital
se encuentra en el dimetro Antero-posterior de la pelvis. Aconsejable para acortar la segunda etapa del
trabajo de parto.
FORCEPS BAJO: Se aplica cuando la cabeza se encuentra en una estacin +2 o mayor. Se dividen en:
a) Rotacin de 45 grados o menor
b) Rotacin mayor de 45 grados.
FORCEPS MEDIO: Se aplica cuando la estacin se encuentra entre 0 y +2. Se utilizan en situaciones de
compromiso severo materno o fetal y se deben hacer los preparativos para una cesrea en caso de fallar su
uso.
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA DEBEN APLICARSE FORCEPS EN UNA
PRESENTACION NO ENCAJADA
Se presentan las hojas articuladas con la curva plvica dirigida hacia arriba,
Dirigindola hacia la paciente en la posicin en la que se encontraran aplicadas. Luego se descarta la
hoja derecha y el
operador se para con la espalda hacia la rodilla derecha de la paciente.
2.
Se toma la hoja izquierda con la mano izquierda por el mango a manera pluma dirigiendo hacia
abajo la curvatura plvica de la hoja y la curvatura ceflica hacia la vulva. Se introducen los dedos
medio e ndice de la mano derecha en la vagina para guiar la punta de la hoja a lo largo de la
cabeza. El pulgar de la mano derecha se coloca en el taln de la hoja y ejercer la fuerza necesaria
para la aplicacin de la hoja. La aplicacin la hace la mano derecha y no la mano izquierda que
sostiene el mango de la hoja.
3.
Para aplicar la segunda hoja el operador se para de espaldas a la rodilla izquierda de la paciente, y la
hoja derecha es sostenida por la mano derecha del operador, ejerciendo ahora la fuerza de aplicacin
con la izquierda.
4.
Cuando ambas hojas estn colocadas se articulan los mangos, los que deben articularse con
facilidad y no deben devengar sus ramas. Si la aplicacin es incorrecta se debe realizar la
correccin, de lo contrario se retirara el instrumento.
5.
6.
traccin: se divide en dos elementos: Direccin y monto, esta siempre debe hacerse en el eje de la pelvis
en la cual esta estacionada la cabeza, cuanto ms alta este ms baja de la horizontal ser la lnea de
traccin.
Principio de traccin axil: Una mano toma los tallos haciendo una fuerza hacia abajo, y la otra mano toma
los mangos ejerciendo una fuerza hacia fuera. Maniobra de Pajot-Saxtorph.
La traccin debe ser lo menos posible, no debe excederse de 18 Kg en primparas, ni de 13 Kg en
multparas.
7.
La epistomia puede hacerse antes de la traccin, o cuando el perin este distendido por la cabeza.
8.
Las hojas se quitan con el movimiento inverso al aplicarlas. Luego de desarticularlas se toma el mango
derecho en un arco hacia la ingle izquierda y luego hasta la snfisi con la mano que no esta realizando la
maniobra de Ritgen modificada. Luego la hoja izquierda se quita con la misma mano en forma similar,
hacia el lado derecho. Luego el parto continua de la forma usual.
1.
La forma de presentacin y aplicacin de las hojas son similares a la OA. Difiere en que antes de realizar
la traccin en la variedad OAI hay que realizar una rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj
y hay que realizar una nueva revisin de la colocacin del frceps antes de la traccin
2.
En la variedad OAD es similar a la OAI, diferencindose en que primero se coloca la rama derecha y
luego la izquierda; y antes de articular las ramas hay que realizar un cruzamiento de los mangos. Luego
se realiza una rotacin en sentido de las manecillas del reloj antes de realizar la traccin
3.
Las rotaciones mayores de 45 actualmente se consideran de riesgo por lo que no son recomendables
actualmente.
VARIEDAD OP:
La tcnica de aplicacin e esta variedad es similar a la utilizada en OA. Se requiere mayor fuerza de
traccin para extraer esta variedad de posicin. La cabeza nace por flexin en lugar de extensin.
MATERNAS
FETALES
Desgarros:
- Uterinos
Hematomas
- Cervicales
Desgarros
- Vaginales
Cefalohematomas
Hematomas
Extensiones de la epiositomia
INSTRUMENTOS ESPECIALES
FORCEPS PIPER:
Forceps utilizado para la cabeza ultima en los partos plvicos, atribuyndose una disminucin hasta de un
50% en la mortalidad del parto plvico. Esto se debe al control estricto de la flexin de la cabeza fetal a
medida que pasa a travs de la pelvis con el uso del forceps.
TECNICA:
1.
Deben aplicarse una ves que han nacido los hombros y los brazos, encontrndose la cabeza en la pelvis
con el mentn posterior.
2.
Hay que apoyar al nio y quitar las extremidades del campo con la maniobra de savage (se coloca al nio
en un cabestrillo hecho con un campo que sostiene el ayudante), Mantenindolo en el plano horizontal de
la pelvis.
3.
El obstetra se sienta o se arrodilla bajo, frente a la paciente. Insertando la hoja izquierda sostenida con la
mano izquierda, en el lado izquierdo de la pelvis, sobre la oreja derecha del nio. El mango del frceps se
sostiene en ngulo recto con la paciente, bajo del muslo derecho y del cuerpo del nio. En tanto se gua
la punta de la hoja con dos dedos de la mano derecha del operador. La direccin de la hoja debe estar
casi 45 bajo la horizontal.
4.
Luego se lleva el cuerpo del nio hacia el muslo izquierdo de la paciente, exponiendo la va de entrada al
lado derecho de la pelvis, introducindose la rama derecha en forma similar a la anterior. Articulndose
ambos tallos.
Los mangos descansan en la palma de la mano derecha con el dedo medio entre los tallos.
5.
Se realiza la traccin en direccin de los mangos hasta que aparece el mentn a la salida. Luego se
elevan los mangos con traccin a fin de ajustarlos a la curvatura de la pelvis y as promover y conservar
la flexin de la cabeza sobre el perin durante el parto. En tanto se toma con el pulgar derecho el muslo
del nio. Los dedos ndice y medio de la mano izquierda presionan la regin subccipital fijando el cuello y
ayudando a llevar el occipucio bajo el arco.
VACUUM EXTRACTOR:
Objetivo:
Reforzar la fuerza expulsiva del parto mediante la traccin e la cabeza fetal, fijada por aspiracin al
vaco mediante un equipo especial.
Descripcin:
El equipo esta constituido bsicamente por:
1.
2.
3.
4.
Indicaciones:
Iguales que para el uso de forceps.
Contraindicacin relativa:
casos de sufrimiento fetal agudo, donde se necesita una extraccin rpida lo que en ocasiones no se puede
conseguir con el Vacuum ya que su tcnica de aplicacin es lenta.
Contradiccin absoluta:
- Inercia uterina
- Presentacin de cara
- Feto muerto y macerado.
1.
2.
TECNICA DE APLICACIN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La traccin se realiza cogiendo el asa de la forma mas cmoda que se pueda con la mano ms hbil
mientras que la otra sostiene la copa contra la cabeza fetal. La traccin se ejecuta en la direccin del eje
del canal de parto y se sincroniza con la fuerza de contraccin uterina durante la traccin. (No traccionar
sin contraccin uterina).
7. Seguir la expulsin y rotacin de la cabeza. Si no se produce la rotacin en forma espontanea ayudarla
con la rotacin de la copa por tacto.
8. Practicar la epistoma si hay indicacin.
9. Apena se expulsa la cabeza se suprime el vaco y se continua el parto normalmente. Debe realizarse
revisin del canal del parto.
10. Si al aplicar el Vacoom segn la tcnica no hay progreso se considera como fallido y la paciente se
programara para una cesrea de emergencia.
COMPLICACIONES:
MATERNAS: desgarros cervicales y vaginales.
FETALES: Traumatismos crneo enceflicos por el vaco.
OPERACIN CESAREA
Cesrea.
Dr. Edgar Encinas Valdivia
2. Definiciones.
1) Cesrea: Es el parto de un feto viable (23 semanas o ms), vivo o muerto,
a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y de la pared
uterina (histerotoma) l (1, 9).
Si la gestacin es menor a 23 semanas, la operacin se llama histerotoma
2) Cesrea electiva: Es la programada durante la atencin prenatal. (9)
3) Cesrea de emergencia: Es aquella que se decide de manera imprevista
por la presencia de una complicacin o patologa de aparicin sbita que
obliga a la culminacin del embarazo en la brevedad posible, pero
respetando los requisitos para su ingreso a sala de operaciones. (9)
3. Tasas de cesrea.
4. Clasificacin de urgencia.(8)
La urgencia de CS debe documentarse segn las siguientes categoras:
I.
II.
III.
IV.
5.
Indicaciones.(6, 9)
5.1
Indicaciones absolutas:
5.1.1
Maternas.
Desproporcin feto-plvica.
Tumores previos que dificulten la progresin de la presentacin.
Enf. maternas que contraindiquen el parto vaginal como HIV, herpes genital
activo, malformaciones arteriovenosas cerebrales, etc.
Induccin fallida.
Cesrea previa corporal.
Cesrea previa segmentaria complicada por infeccin o dehiscencia.
Dos o ms cesreas previas.
Ruptura uterina (actual o antecedente).
Ciruga uterina previa (miomectoma, etc.).
Estrechez plvica absoluta.
Cerclaje abdominal, etc.
5.1.2 Fetales.
Enfermedades fetales como meningocele, onfalocele, gastrosquisis, etc.
Situacin transversa.
Presentaciones anmalas (frente y cara mento posterior).
Sufrimiento fetal agudo.
Macrosoma fetal (mayor de 4500 g).
Peso fetal menor de 1000 gramos.
Frceps fallido.
Embarazo mltiple con gemelos unidos, etc.
5.1.3 Ovulares.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
Indicaciones relativas:
Maternas.
Distocias de la dinmica uterina que no responde al tratamiento.
Cesrea anterior segmentara, 1 vez, no complicada menor a 2 aos.
Preeclampsia con cuello desfavorable para induccin.
Adolescencia extrema (< 15 aos).
Antecedente de Agresin sexual.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable para induccin.
Fracaso de induccin o agotamiento materno.
Miomatosis uterina.
Preeclampsia y eclampsia.
Enfermedades que complican el embarazo como psicosis, retardo mental,
trastorno de conciencia, miopa > 6 dioptras, antecedente de
desprendimiento de retina, insuficiencia cardio-respiratoria, etc.
Antecedente de plasta vaginal, etc.
5.2.2
5.2.3
Fetales.
Presentacin de cara.
Variedades posteriores persistentes.
Riesgo fetal aumentado (RCIU, prdida de bienestar fetal basado slo en la
monitorizacin electrnica que puede dar muchos falsos positivos).
Alteracin del bienestar fetal.
Presentacin podlica.
Hidrocefalia o tumor fetal.
Prematuro extremo.
Presentacin ceflica deflexionada.
Muerte fetal habitual.
Embarazo gemelar con presentaciones anmalas en el 1er gemelo, o, 2do
gemelo en presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple (3 o ms fetos).
Peso fetal entre 4000 y 4500 g, etc.
Ovulares.
Procidencia de cordn.
RPM con cuello desfavorable para induccin.
Placenta previa no oclusiva (baja) sangrante, etc.
6. Contraindicaciones:
Que la paciente no acepte el procedimiento.La denegacin del tratamiento es
una de las opciones del paciente, en tal caso, si dicha decisin pone en riesgo
su vida o la del feto deber informarse a la fiscala de turno.
8. Requisitos Preoperatorios:
8.1
Cesrea Electiva.
1)
Firma del Consentimiento Informado luego proporcionarle una
informacin basada en evidencias, donde se le explica el
procedimiento a realizar y sus posibles complicaciones.
2)
Historia clnica completa.
3)
Nota preoperatoria.
4)
Exmenes preoperatorios (con menos de 5 meses de antigedad):
Sangre: Hemograma completo, grupo sanguneo y factor Rh,
tiempo de coagulacin y sangra, glucosa, creatinina, VIH, VDRL
o RPR.
Orina: Examen completo.
Electrocardiograma y riesgo quirrgico cardiovascular.
Rx. de trax, slo a si hay patologa cardiovascular o pulmonar.
Ecografa Obsttrica.
5
Depsito de sangre: 1 unidad todas las pacientes y 2 o 3 si tienen
anemia.
6)
Evaluacin pre anestsica.
7)
Pruebas cruzadas de 1 concentrado de hemates o paquetes
globulares (sangre en reserva) o ms si hay riesgo de sangrado intra
o post operatorio.
8)
Transfusin previa a la cesrea de concentrados de hemates si
hay anemia moderada o severa.
8.2
Cesrea de emergencia:
1)
2)
3)
4)
9. Medidas preoperatorias:
1. Programar las cesreas electivas a las 39 s para evitar el distress
respiratorio fetal.
2. NPO desde 6 h antes de la operacin, en cesreas programadas.
3. Venopuncin en antebrazo con abbocath # 16 o 18.
4. Hidratacin con por lo menos 1000 CC de suero fisiolgico.
5. Bao completo.
6. Recorte del vello pbico con tijeras (tercio superior).
7. Vestirla con una bata, gorro y botas.
8. Profilaxis antibitica, previa a la incisin o mejor despus de clampar
el CU, con 2 g de cefalotina, cefazolina o Ampicilina IV en dosis nica.
Si es alrgica a beta lactmicos, aplicar 1 dosis de Clindamicina 600 mg
IV
9. Profilaxis antirretroviral para mujeres con pruebas positivas para VIH
que an no reciban tratamiento antirretroviral (Escenario III).
10. Vendaje de miembros inferiores con medias antitrombticas o vendas
elsticas.
11. Retirar joyas, dentadura postiza y despintar uas.
12. Pre medicacin segn indicacin de anestesiologa.
10.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.
XVII.
Las opciones que estn subrayadas son las mejores alternativas de acuerdo a los
resultados de las revisiones de Cochrane (13).
11.
Medidas postoperatorias.
1. La paciente permanecer en el rea de recuperacin post operatoria las
dos primeras horas, momento en el que existe ms riesgo de
hemorragia posparto.
2. Monitoreo estricto de funciones vitales, sangrado vaginal y diuresis.
3. Goteo de oxitocina (20 - 30 unidades en 1000 cc de Suero Fisiolgico) a
120 CC /hora (40 gotas por minuto) por las siguientes 8 horas. Si
existiera una condicin que aumente el riesgo de hipotona uterina esta
infusin puede mantenerse por mayor tiempo y se agregar Misoprostol
800 mcg transrectal y/o metilergonovina (Methergin) IM (no administrar
en pacientes con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo).
4. Retiro de sonda vesical lo ms temprano posible, siempre y cuando se
verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las
caractersticas de la orina son normales y no existi trauma vesical.
5. Analgesia para el dolor post operatorio agudo con ketoprofeno 100 mg
cada 8 horas IV. Agregar tramadol 100 mg va subcutnea cada 8 horas
si persiste el dolor. Pasadas las primeras 24 a 48 horas, continuar con
analgsicos orales (Tramadol + paracetamol, ketorolaco, etc.) cada 6 a
8 horas.
6. Se puede suministrar a la paciente lquidos ligeros 6 horas despus de la
cesrea. Si estos lquidos se toleran sin dificultad, se puede ofrecer un
rgimen diettico regular en la prxima ingesta, si la paciente lo desea
(14).
7. Curacin de la herida operatoria con alcohol yodado 1 a 2 veces por da.
8. Incentivar la movilidad temprana, el contacto piel a piel con el beb y la
lactancia materna.
9. Retiro de puntos de piel a la semana. En caso que se haya formado un
seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrizacin de la
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
12.
Complicaciones.
12.4 Morbimortalidad:
La cesrea tiene 5 veces ms riesgo de muerte materna que el parto.
La cesrea tiene 5 a 20 veces ms morbilidad materna que el parto.
La cesrea disminuye la mortalidad perinatal, pero mantiene o aumenta
morbilidad perinatal (prematuridad y dificultad respiratoria).
Bibliografa.
1. Gua de Referencia Rpida para la Realizacin de la Operacin Cesrea.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Julio, 2009.
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
..........................................................................................................................................
3. La cesrea requiere anestesia que ser realizada por el servicio de anestesia y, despus de la
extraccin, atencin por pediatra del recin nacido.
4. La cesrea no est exenta de complicaciones; por un lado, las derivadas de un parto (ya que
es una modalidad de parto), tales como: hemorragia, atona uterina, desgarros y endometritis,
que ocasionalmente pueden derivar en otras ms graves, como trastornos de coagulacin e
infecciones generalizadas y, por otro lado, las derivadas de una intervencin quirrgica, como
son infecciones de la herida, de la pelvis, hematomas superficiales o profundos de la piel o
intraabdominales, adherencias, infecciones urinarias, lesiones de rganos vecinos principalmente vejiga o intestinos-, dehiscencia y/o eventracin pos quirrgica.
5. Determinadas situaciones mdicas generales pueden llevar un mayor riesgo de
complicaciones durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y
el feto con un mnimo porcentaje de muerte. Las ms comunes son: hipertensin arterial,
diabetes, convulsiones, asma, obesidad, malnutricin, edad menor de 15 o mayor de 38 aos,
anemia, alergias, cirugas abdominales previas, enfermedades cardiacas, pulmonares,
neurolgicas, hematolgicas o enfermedades varicosas.
Por lo tanto, por mi situacin actual de:.........................................................................................
entiendo que tengo una mayor probabilidad de presentar estas complicaciones.
6. Determinados factores son considerados de riesgo obsttrico para presentar complicaciones
durante o posteriores a la intervencin, potencialmente serias para la madre y el feto, tales
como: pre eclampsia, eclampsia, trastornos de coagulacin, diabetes gestacional, embarazo
mltiple, placenta previa, polihidramnios (aumento de lquido amnitico), oligohidramnios
(disminucin de lquido amnitico), retardo del crecimiento intrauterino, macrosoma fetal,
defecto o infeccin fetal congnita, presentacin de nalgas o situacin transversa, ruptura
..
.
Paciente o su representante.
Testigo.
Mdico.
Lima,de..del..
O70
EPISIOTOMIA
a.
Definicin
Es la incisin en el perin para ampliar el espacio que permita la salida del polo fetal en
el periodo expulsivo.
b.
Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del parto
c.
Tipos de episiotoma
Media lateral
Mediana
d.
Indicaciones
Perin corto y rgido
Feto en presentacin podlica
Parto instrumentado
Feto pretrmino
Feto ceflico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosmico.
Feto ceflico deflexionado.
Cesareada anterior
e.
Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Vrices vulvares gigantes
Eccema hiperqueratinizado
f.
Procedimiento
EPISIOTOMIA:
Limpieza de vulva y perin
Anestesia local del perin mediante Infiltracin de lidocana al 1% sin epinefrina (10
ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perin y
profundamente en el msculo perineal.
Aspirar el mbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca
inyectar si se aspira sangre.
Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico.
Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado.
Colocar dos dedos entre la cabeza del beb y el perin.
2.
Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de la horquilla y
procurando que la incisin sea recta, suficiente y de bordes regulares.
EPISIORRAFA:
Lavado de la vulva y perin
Colocacin de campos protectores estriles
Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
Identificar el ngulo superior ms profundo de la incisin del plano mucoso/vaginal.
Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ngulo superior de la incisin
vaginal con catgut crmico 2/0.
Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado,
aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en u o en
8, el inicio es desde la parte ms profunda hacia la ms superficial.
Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento del plano
superficial (piel).
La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o se emplea
una sutura subdrmica.
Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va oral.
d. Desgarro de IV grado
Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesin de mucosa rectal.
Reparacin en Sala de Operaciones.
Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados evaginantes con
catgut 3/0, aguja atraumtica fina.
Suturar fascia pre-rectal con catgut crmico 2/0.
Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente.
Continuar reparacin con desgarro de 2 grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo.
Usar antibiticos para Gram negativos.
Dar dieta baja de residuos slidos.
Uso de laxantes precozmente.
Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones que para el
Desgarro de III grado.
Control por consultorio externo.
3.
Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir costos y
estancia hospitalaria
4.
Indicaciones
5.
Contraindicaciones
Cervicitis purulenta, infeccin plvica o
6.
aborto sptico no
tratados
Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia
incontrolable.
Trastornos de la coagulacin.
Procedimiento
Medidas Previas
procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del
procedimiento.
El personal de apoyo constantemente estar conversando con
la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
Asegurar la preparacin adecuada del material.
Evaluacin clnica, preguntando por el antecedente de alergias.
Realizar examen plvico.
Pinzamiento del labio anterior del crvix con tenculo, pinza tira
balas, o Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicacin en la
zona de 2 cm de xylocana al 1 % (diluir 1 cm de xylocana al 2 %
en igual cantidad de agua destilada o suero fisiolgico. Para
este fin se emplea una aguja 21G x 1 de 2 cc.
Dimetro
de la cnula a
utilizar
Tipo de jeringa a
utilizar
5 a 7 sem.
5 mm
De vlvula simple
7 a 9 sem.
6 mm
De vlvula simple
9 a 12 sem.
7 a 12 mm
De vlvula doble
7.
Verificar seales
de un vaciamiento completo (cese del
sangrado, la cnula percibe la aspereza de la cavidad uterina
vaca y se extrae espuma de color rojo o rosada).
Descontaminar el material.
Criterios de Alta
9.
Seguimiento y Contrarrefencia
Control a los 7 das en su Centro de Salud de origen.
3.
Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones
4.
Indicaciones
Teraputico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad
trofoblstica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto, HUD.
Diagnstico: Infertilidad, embarazo ectpico, infecciones crnicas, hiperplasia
endometrial, mioma abortivo, poliposis, biopsias.
5.
Manejo
Historia clnica
Anlisis de Laboratorio segn diagnstico
Ecografa plvica
Va permeable con catter intravenoso N 18
6.
Procedimiento
Administracin de anestesia.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del tero.
Colocacin de valvas.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de
aspereza.
Revisar hemostasia.
7.
Criterios de alta
SI
NO
Complicado
SI
Hospitalizacin
> 12 sem.
NO
Hipovolemia
Infectado / Sptico
Manejo
ambulatorio
Estabilizacin hemodinmica
Antibiticos amplio espectro
AMEU
SOP
EBA + LUI
Alta precoz +
Consejera Anticonceptiva
SI
Laparatoma
Des c ompens ac in
y /o Hallaz gos de
Complic ac iones
+ Profilaxis Antibitica
Doxiciclina 200 mg
NO
Metronidazol 2 gr
T to. Mdico
Hospitalizacin
AMNIOTOMIA
I. DEFINICIN:
La tcnica de la amniotoma, rotura artificial de membranas (RAM),
durante el trabajo de parto, implica la perforacin de la membrana
corioamnitica, mediante una pinza con dientes (Allis) o un gancho de
plstico (amnitomo).(1,6)
ha
demostrado
un
aumento
en
los
metabolitos
de
las
II. INCIDENCIA:
No existen datos a nivel nacional sobre la frecuencia o prevalencia de la
prctica de la amniotoma. Cuellar y col, en un estudio no publicado,
presentado en un congreso brasileo, encontr que, en su hospital,
69,8% haba tenido amniotoma). Schwarcz encuentra una prevalencia
de hasta 75%.(2)
RECOMENDACIONES:
La amniotoma rutinaria est asociada tanto a riesgos como a
beneficios. Entre los beneficios se observa una reduccin en la duracin
del parto y una posible disminucin en la frecuencia de puntuaciones de
Apgar anormales a los 5 minutos. Los principales riesgos son el
incremento de la tasa horaria de anomalas de la frecuencia cardiaca
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
III. PROCEDIMIENTO:
Para realizar una amniotoma, el profesional realiza un tacto vaginal
para identificar el cuello uterino y las membranas con los dedos. El
profesional excluye la presencia de vasos sanguneos a travs de las
membranas (vasa previa) y se asegura de que la cabeza del feto est
bien posicionada en la pelvis y no est a ms de dos estaciones por
encima de las espinas citicas. Luego se realiza una puncin en las
membranas con un amnitomo, la apertura realizada en las membranas
se puede ampliar mediante diseccin roma con el dedo del explorador
para retraerlas sobre el vertex.(1,6).
Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal electrnicamente o
mediante auscultacin durante e inmediatamente despus de la
amniotoma.
La amniotoma no debe realizarse en forma rutinaria; solo cuando es
necesario establecer vigilancia fetal o uterina interna, y puede ser til
cuando est indicada la intensificacin de la contractilidad uterina en la
fase activa del trabajo de parto. (4)
Si se efecta una amniotoma demasiado temprano, puede desacelerar
el proceso de trabajo de parto y aumentar la tasa horaria de
desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal.(9)
IV. COMPLICACIONES:
Si bien existen varios riesgos tericos como consecuencia de la
amniotoma, son pocos los estudios que revelan riesgos considerables.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rebecca MD Smyth, S Kate Alldred, Carolyn Markham. Amniotoma para
acortar el trabajo de parto espontneo (Revisin Cochrane traducida). En:
Biblioteca Cochrane Plus 2009 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com.
5. Berghella, V.; Baxter, J.K.; Chauhan, S.P Evidence-based labor and delivery
management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 199,
Issue 5, November 2008, Pages 445-454
9. Wolomby JJ and Tozin RR. Amniotoma para acortar la duracin del trabajo
de parto espontneo: Comentario de la BSR (ltima revisin: 5 de enero de
2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:
Organizacin Mundial de la Salud.
10. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shor tening
spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD000015.
10. Definicin
El manejo activo del tercer perodo (expulsin activa de la placenta) ayuda a
prevenir la hemorragia postparto. En el manejo activo del tercer perodo del
trabajo de parto se incluyen: La administracin inmediata de oxitocina, la
traccin controlada del cordn umbilical; y el masaje uterino.
11. Objetivo
Reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio inmediato,
por ende, prevenir la hemorragia post parto. Reduce los requerimientos de
transfusin sangunea y los tiempos de estancia por las complicaciones
derivadas de su no utilizacin.
En el manejo activo se incluye:
La administracin inmediata de 10 UI de Oxitocina intramuscular.
El pinzamiento y seccin del cordn umbilical durante los tres minutos
despus del nacimiento.
La tensin controlada y suave del cordn umbilical durante la contraccin
uterina.
El masaje uterino (fndico suave) posterior a la extraccin de la placenta.
12. Indicaciones
Emplear en todas las pacientes con parto vaginal
13. Procedimiento
1. Despues del nacimiento del beb, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebs y administre oxitocina 10 unidades IM.
2. La oxitocina se prefiere porque produce efecto 23 minutos despus de la
inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y se puede usar en todas las
mujeres. Antes de administrar estos medicamentos asegrese de que no
exista ningn otro beb.
3. Pince el cordn umbilical cerca del perineo. Sostenga el cordn pinzado y el
extremo de la pinza con una mano.
4. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabilice el
tero aplicando contra traccin durante la traccin controlada del cordn
umbilical. Esto ayuda a prevenir la inversin uterina.
5. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin
fuerte del tero (23 minutos).
6. Cuando el tero se redondee o el cordn se alargue, hale del cordn
hacia abajo con mucha delicadeza para extraer la placenta. No espere que
salga un chorro de sangre antes de aplicar traccin al cordn. Con la otra
mano, contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.
7. Si la placenta no desciende despus de 3040 segundos de traccin
controlada del cordn umbilical (es decir, si no hay ningn signo de
separacin placentaria), no contine halando del cordn, sino:
a. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el
tero est bien contrado nuevamente. Si es necesario, utilice una
pinza de esponjas para pinzar el cordn ms cerca del perineo a
medida que se alargue;
b. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn
umbilical, manteniendo la contra traccin
c. Al ser expulsada la placenta, las membranas delgadas pueden
desgarrarse. Sostenga la placenta con las dos manos y hgala girar
con delicadeza hasta que las membranas queden retorcidas.
d. Hale lentamente para completar la extraccin.
e. Si las membranas se desgarran, examine con delicadeza la parte
superior de la vagina y el cuello uterino provisto de guantes estriles
o sometidos a desinfeccin de alto nivel y utilice una pinza de
esponjas para retirar cualquier trozo de membrana retenido.
8. Examine cuidadosamente la placenta para estar seguro de que est
ntegra. Si falta una porcin de la superficie materna o hay desgarros
de membranas vascularizadas, sospeche retencin de fragmentos
placentarios.
9. Si se produce una inversin uterina, coloque el tero nuevamente en su
posicin.
10. Si se ha arrancado el cordn umbilical, puede ser necesaria la remocin
manual de la placenta
11. Masajee de inmediato el fondo del tero a travs del abdomen de la mujer
hasta conseguir que el tero se contraiga.
14. Cuidados
Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
Asegrese de que el tero no se relaje (ablande) despus de detener el
masaje uterino
15. Criterios de Alta
A las 2 horas de haber permanecido en el ambiente del puerperio inmediato y
en condiciones de poder ser trasladada a piso de hospitalizacin
DEFINICION
OBJETIVO
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la tcnica
PROCEDIMIENTOS
5.1
Medidas previas
Controlar las funciones vitales, sntomas y volumen de sangrado genital cada 15 minutos
dentro de las siguientes 02 horas.
Mantener la va endovenosa por las 02 horas siguientes
VII
CRITERIOS DE ALTA
SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
DEFINICION
Examen de las partes blandas del canal del parto en el puerperio inmediato cuando exista la
presuncin de un desgarro o laceracin.
II
OBJETIVO
Diagnostico precoz y sutura de laceraciones de las partes blandas del canal del parto que
puedan estar generando hemorragia postparto.
III
INDICACIONES
Pacientes con hemorragia postparto en las que hay que identificar la causa de este
problema.
IV
CONTRAINDICACIONES
Desconocimiento de la tcnica
V
PROCEDIMIENTO
5.1
Medidas previas
-Para la revisin del tercio medio y superior de la vagina utilizar valvas vaginales con
apoyo de un ayudante y una buena iluminacin. Poner nfasis en los fondos de saco
vaginales. Suturar los desgarros con crmico 00.
-Para la revisin del cerviz, con la asistencia de un ayudante, aplicar analgesia endovenosa
con Petidina 50 mg ms Diazepam 10 mg ms Atropina 0.5 mg. Seguidamente utilizar las
valvas vaginales para visualizar bien el cervix .
Fijar con dos pinzas de Foester a las 12 y las 3 en el cervix buscando laceraciones,
Seguidamente la pinza de las 12 colocarla a las 6, luego la pinza de las 3 colocarla a las 9 y
luego la pinza de las 6 colocarla a las 12, se visualiza as entre pinza y pinza porciones del
cervix buscando desgarros. Si se detectan estos suturarlos con catgut crmico 00 en puntos
separados vigilando bien la hemostasia.
Para la sutura de desgarros de perin considerar lo siguiente:
Desgarro de I grado
Compromete mucosa vaginal y piel.
Suturar con puntos separados de crmico 00.
Degarro de II grado
Compromete mucosa, piel y msculo.
Utilizar crmico 00 con puntos separados en los planos muscular, aponeurosis, piel y
mucosa, cuidando de no dejar espacios que puedan generar hematomas.
Desgarro de III grado
Compromete piel, mucosa, msculo y esfnter anal
Identificar los cabos del esfnter anal traccionndolos suavemente y suturndolos con
puntos en U con catgut crmico 1, luego proceder como en el caso de desgarro de II grado.
Desgarro de IV grado
Compromete piel, mucosa, msculo, esfnter anal y mucosa rectal.
Identificar la extensin de la mucosa rectal.
Colocar puntos separados de crmico 00 o 000 con aguja redonda cuidan de no incluir la
mucosa rectal.
Suturar la fascia prerectal con puntos separados de crmico 000.
Luego proceder como en el caso de desgarro de III grado.
Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen
la mucosa rectal.
Administrar dosis nica de antibiticos profilcticos : Ampicilina 500 mg VO mas
metronidazol 500mg VO.
VI
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Vigilar las funciones vitales cada 15 minutos en las primeras 2 horas posteriores al
procedimiento.
Vigilar la presencia de hemorragia genital o de hematomas en canal vaginal.
En los casos de desgarros perineales de III y IV grado indicar dieta adecuada y laxantes,
para evitar el estreimiento.
Evitar la administracin de enemas y los exmenes rectales durante dos semanas.
Hacer seguimiento estricto para detectar signos de infeccin o de dehiscencia en la herida.
Utilizar analgesicos por via oral: acetaminofen 500 mg c/8horas, ibuprofeno 300 mg via
oral c/8 horas.
VII
CRITERIOS DE ALTA
SEGUIMIENTO Y CONTRAREFERENCIA
REQUISITOS
Consentimiento informado
Historia Clnica
Va perifrica permeable con catter EV N 18
Hemoglobina , hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh
VIH prueba rpida, VDRL (de ser posible)
Ecografa plvica (en caso de purperas mediatas y tardas)
Personal mdico capacitado.
MATERIALES
Va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de
Oxitocina.
Antibioticoterapia : Profilaxis (NIH)
Cefazolina 2gr EV pre induccin luego 1gr EV c/8 horas por 24
horas.
Clindamicina 600 mg mas Gentamicina 1,5 mg/kg preinducccin
luego Clindamicina 600 mg c/ 8 hs hasta completar 24 horas mas
Gentamicina 3 mg/kg dosis nica.
II
y retencin de los
PROCEDIMIENTO
-
Las
membranas
deben
jalarse
lenta
V COMPLICACIONES
La infeccin y la hemorragia son complicaciones importantes de
la extraccin manual
No hay consenso sobre si la extraccin manual de la placenta
aumenta el riesgo de la infeccin en el tero.Se inform que un
6,7% de las mujeres sometidas a extraccin manual de la
placenta versus un 1,8% de las mujeres con alumbramiento
normal,
presentaron
endometritis, odds-ratio
ajustado
2,9;
VII BIBLIOGRAFIA
Obstetri ci a y Ginecologa de Danforth,Ronald S. Gibs, Beth Y.
K a r l a n , A r t h u r F . H a n e y , I n g r i d E . N y g a a r d Editorial: Lippincott Ao:
2009 Edicin: 10a EDIdioma: Espaol
Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas prcticas
clnicas, mtodos / atencin de emergencias/ obstetricia / embarazo / sepsis /
trabajo de parto / capacidad de gestin / per ministerio de salud direccin general
de salud de las personas Enero 2007.
ANTIBITICOS EXTRACCIN MANUAL DE LA PLACENTA RETENIDA
DURANTE EL PARTO VAGINAL PROFILCTICOS PARA LA Chongsomchai C,
Lumbiganon P, Laopaiboon M
Esta revisin debera citarse como: Chongsomchai C, Lumbiganon P, Laopaiboon
M. Antibiticos profilcticos para la extraccin manual de la placenta retenida
durante el parto vaginal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Ely 1995 Ely JW, Rijhsinghani A, Bowdler NC, Dawson JD. The association
between manual removal of placenta and postpartum endometritis following
vaginal delivery. Obstetrics & Gynecology 1995;86:1002-6. 7501321.
Higgins 2003
Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in
meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60. 12958120.
Higgins 2005
Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions 4.2.5 [updated May 2005]. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2005.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. .
TECNICA DE DLYNCH
SUTURA COMPRESIVA DE UTERO EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
VI. DEFINICION
Se trata de puntos que actan por la compresin de la vasculatura uterina
intramiometrial, a travs del empaquetamiento del tero (B Lynch, Hayman) o por la
compresin de ambas paredes uterinas entre s (Ho Cho, Meylandi).
La sutura compresiva del tero realiza una tensin sostenida en las fibras musculares en
sentido vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesin de la pared anterior y posterior
del tero y el acortamiento de las paredes del tero en sentido vertical, de tal forma
que no permite la formacin del espacio virtual del endometrio, impidiendo la coleccin
de sangre y realizara el cierre compresivo de los vasos de las arterias espirales.
VII. OBJETIVO
Es el control de la Hemorragia Postparto Severa refractaria al tratamiento mdico. Debe
ser una herramienta a considerar frente a esta complicacin obsttrica,
fundamentalmente en pacientes jvenes, permitiendo preservar su capacidad
reproductiva.
VIII. INDICACIONES
Macrosoma fetal
Embarazos Gemelares.
Trabajo de Parto Prolongados.
Placenta Previa
IX. CONTRAINDICACIONES
Ninguna relativa al procedimiento.
Excepto en el caso de sndrome adherencial severo que dificulte la colocacin segura de
los puntos (Ejemplo: Adherencias de colon a pared posterior de tero)
X. PROCEDIMIENTO
5.1. Medidas previas.
Para proceder a estos procedimientos pronosticando la respuesta hemosttica, es til la
compresin bimanual del cuerpo uterino o la compresin del sector sangrante en caso de
ser un rea de acretismo circunscrito.
Si el sangrado se detiene al realizar aplicar tal compresin hay una buena oportunidad
para realizar la sutura compresiva del tero.
5.2. Instrumental, Insumos, Equipos.
B-Lynch
Hayman
Ho Cho (Puntos Cuadrados)
Meylandi (Punto Cuadrado Total)
Tcnica de B-Lynch
El principio se basa en la compresin sostenida, y vertical del sistema vascular uterino, el
cual es transversal.
9.
10. Con la aguja se entra a la cavidad uterina en el lado izquierdo anterior en forma
similar a lo hecho en lado derecho pero esta vez comenzando por encima de la
incisin uterina y sale 3 cm debajo del margen de dicha incisin.
11. Las dos puntas de la sutura son firmemente traccionadas, mientras el asistente
nuevamente comprime el tero con ambas manos. Esto se realiza para minimizar el
trauma.
12. Con la continua compresin del tero, el cirujano principal realiza un nudo doble
seguidos por 2 o 3 nudos ms para asegurar la tensin.
13. Cerrar la incisin transversa sobre el segmento uterino en la forma habitual.
14. Antes de colocar el tero en la cavidad abdominal, el cirujano debe cerciorarse que
no hay sangrado en los puntos de salida del catgut crmico. En caso de sangrado, se
Tcnica de Ho-Cho
Tcnica de Meydanli - Punto cuadrado total
Hacia fines del 2008, Mehmet Mutlu Meydanli, de la Universidad de Malatya, en Turqua,
publico una variante de capitonaje, inspirada en las tcnicas predecesoras de B Lynch, y
Ho Cho, y realizada en atonas post acretismos en operacin cesrea.
Al igual que las predecesoras, su fundamento es la compresin vertical del tero, como en
el caso de la tcnica de B Lynch pero con menos riesgo de deslizamiento de la porcin
fndica de la sutura. Adems toma de la tcnica de Ho Cho, la compresin
anteroposterior, pero reparte esta fuerza por todo el rgano con una sola sutura, mientras
que Ho Cho, en cambio es sectorial
1. Se trata de un punto con aguja curva grande con catgut crmico 1, que atraviesa
el tero de serosa anterior a posterior 1 cm por debajo del extremo derecho de la
histerorrafa, y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
2. Luego la sutura es llevada a lo largo de la cara posterior del tero hacia arriba,
para atravesarlo completamente hacia la cara anterior, a 3 cm debajo de la
regin cornual derecha y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
3. Luego la sutura es llevada horizontalmente hacia la izquierda para atravesar
nuevamente el espesor total del tero hacia atrs a 3 cm debajo de la regin
cornual izquierda y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
4. Entonces se desciende la sutura por la cara posterior del tero verticalmente y
paralelo al borde uterino izquierdo (simtricamente a lo realizado en el lado
derecho), para hacer emerger la aguja por la pared anterior, 1 cm por debajo del
extremo izquierdo de la histerorrafa, y 2 cm medial al borde lateral del rgano.
5. Finalmente se ajusta la sutura y se anuda.
Tcnica de Meydanli
3. Cuantificacin de diuresis.
4. Control de laboratorio dentro de seis horas: Tomar muestras para Hemograma
completo, perfil de coagulacin.
OTROS PROCEDIMIENTOS
CULDOCENTESIS - PARACENTESIS
CULDOCENTESIS
DEFINICION
Evacuacin del contenido del fondo de saco de Douglas mediante puncin y
aspiracin del mismo, en una paciente en que se sospecha coleccin
intraperitoneal de lquido, pus o sangre, con fines diagnsticos y/o
teraputicos.
INDICACIONES
Sospecha clnica de coleccin intraperitoneal. (sangre, pus o lquido)
Evidencia ecogrfica de presencia de lquido libre en fondo de saco de
Douglas.
REQUISITOS
Historia Clnica
Consentimiento informado
Va perifrica permeable con catter EV N 18
Personal mdico capacitado.
MATERIALES
Va perifrica permeable con catter EV N 18
Insumos para preparacin vaginal: Gasas estriles, solucin de povidona
yodada, pinzas largas.
Insumos para puncin: Espculo vaginal, pinza tira bala, jeringa de 20
ml, aguja de puncin lumbar, calibre 18, de 7,5 cm.
Sala de procedimientos equipada.
PROCEDIMIENTO
Verificar va perifrica permeable
Lavado de manos
CONTRAINDICACIONES:
-
MATERIAL REQUERIDO:
-
Preparacin de la piel:
- Gasas estriles, solucin antisptica.
Desinfeccin de la zona.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 6. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la
cnula.
Desinfeccin de la zona.
Preparar y colocar el campo.
Anestesia de la zona a trabajar. Fig. 7.
Fig. 7
Puncin y canalizacin: El abordaje puede ser por dentro o por fuera del
msculo esternocleidomastoideo (ECM).
Tcnica de Jeringan: La puncin se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm.
por encima de la clavcula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supra
esternal. Fig. 8.
Fig. 8
Fig. 9
Comprobacin radiolgica.
INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES
-
Neumotrax, hemotrax.
Hematoma.
Flebitis.
Quilotrax.
Trombosis venosa.
No mojar el apsito.
No aplastar el catter.
Colocar una gasa estril a presin sobre el punto de insercin durante 3-5
minutos, y en pacientes anti coagulados por 10 min.
Cultivar el catter.
Bibliografa:
-
CATETERISMO VESICAL
CATETERISMO VESICAL
DEFINICION
Evacuacin del contenido vesical mediante la introduccin de un catter por el meato
urinario a travs de la uretra para extraer orina, con fines diagnsticos y/o teraputicos.
INDICACIONES
REQUISITOS
Historia Clnica
Consentimiento informado
Personal capacitado.
Medidas de Bioseguridad.
MATERIALES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO
Consentimiento informado
Paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores en abduccin
(preferentemente en posicin de litotoma).
Higiene de regin vulvoperineal (meato urinario)
Cambio de guantes
Separar los labios menores con el dedo pulgar y el ndice de la mano izquierda
fraccionndolos ligeramente hacia arriba. (mejor visin del meato urinario)
COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TAPONAMIENTO HEPATICO
Gua para el taponamiento Heptico cerrado
REANIMACION CARDIOPULMONAR
PARO CARDIORRESPIRATORIO
DEFINICIN: el paro cardiorrespiratorio es la interrupcin repentina y simultanea de la
respiracin y del funcionamiento del corazn, que da lugar a lesin cerebral irreversible, a menos
que la funcin cardiaca y la circulacin cerebral se restauren rpidamente
CAUSAS:
Paro Respiratorio
Ataque Cardiaco
Hipotermia
Shock
SIGNOS Y SNTOMAS
-
PRIMER AUXILIO:
paso b: ventilacin.
se lleva a cabo de las siguiente forma:
1.
2.
3.
4.
5.
paso c: circulacin.
se efecta mediante las compresiones torcicas se consiguen mediante el
masaje cardiaco que puede ser externo, en la mayora de los casos, interno
en circunstancias excepcionales.
el procedimiento para el masaje cardiaco externo consiste en lo siguiente:
1. colocar al paciente en decbito supino, horizontal y sobre una superficie
firme y lisa
2. posicin adecuada de las manos del reanimador sobre la pared torcica
- palpar la punta del apndice xifoide y colocar el eje mayor de la palma
de la mano en sentido paralelo al eje longitudinal del esternon. sobre su
tercio inferior a 3 a 4 cm. por encima del apndice xifodes. y el taln de
la otra mano sobre la primera.
3. manteniendo los brazos rectos, el reanimador deja caer el peso de su
cuerpo sobre sus manos desplazando es esternn 4 5 cm.
4. evitar el contacto de los dedos del reanimador con la pared torcica de
la vctima. los dedos pueden estar entrelazados o extendidos
paso d: desfibrilacin.
aunque el masaje y la ventilacin se esten realizando correctamente, el nico
tratamiento eficaz para la fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sin
pulso es la desfibrilacin. la desfibrilacin inmediata tras el pcr revierte la fv
GUIAS DE ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
INDICACIN
ACIDOSIS
METABLICA
EFECTO
DOSIS
OBSERVACION
ES
LA ALCALINIZACIN
DISMINUYE EL
TRANSPORTE DE O2
PRECIPITA CON
FRMACOS
(CATECOLAMINAS Y
CALCIO)
ATROPINA
LIDOCAINA
EXTRASISTOLES
VENTRICULARES
SUPRIME FOCOS
ECTOPICOS
LA TAQUICARDIA
1MG. NO
PUEDE AUMENTAR
ADMINISTRAR MAS LA ISQUEMIA
DE 2MG.
CORONARRA
1MG./KG.
DIRECTAMENTE
SEGUIDO DE 2 4
MG/MIN. EN
PERFUSIN
0.5MG. REPITA
CADA 5 MIN.
ADRENALINA
FIBRILACIN
VENTRICULAR
LNEA
ISOELECTRICA
AGONISTA Y
INOTROPO Y
CRONOTROPO
POSITIVO,
VASOCONSTRICT
OR
5 7 MG./KG.
CLORURO
CALCIO
DISOCIACIN
ELECTROMECNIC
A
AUMENTO DE LA
CONTRACTILIDA
D MIOCRDIACA
TOXICIDAD SOBRE
EL SNC
(CONVULSIONES,
SOMNOLENCIA)
SE ABSORBE BIEN
POR LA TRAQUEA
AUMENTA LA
TOXICIDAD
DIGITLICA.
ESPASMO
CORONARIO
UTILIDAD
DISCUTIDA
V
I
HE
INTE
ALTE
OTR
SEPS
TRA
SHO
HER
RM
RCU
RAC
AS
IS
NST
CK
MO
OR
MOLA
DESPRE
EMBAR
ABORT
PLACE
SHOCK
HEMOR
PREECLAM
SINDR
ROTUR
PROTO
RCIU
ROTUR
GESTO
INFLUE
VIHPIELO
CORI
ABOR
PATOL
ENDO
SUFRI
EMBA
PARTO
PSIA
AZO
O
NTA
SEPTIC
HIPOV
RAGIA
ECLAM
OME
A
NDIMIE
COLO
NO
SIDA
A
SUICI
NZA:
EN
NEFRIT
OAM
PRE
TO
OGIA
METRIT
MIENT
RAZO
OBSTR
Decret
PREVIA
O
PSIA
HELLP
ECTOPI
COMPL
OLMI
POST
UTERIN
NTO
ATENCI
MULTI
PREM
DA:
A(H1N
GESTA
NIONI
TRMI
SEPTIC
S
IS
PROL
O
EN
UIDO
DEL
o
Ley
CORIOAM
MADURA
iG
C
iMIA)
G
lid
ii
SRh
2
RECUPERA
ALTERADO
50
REPOSO
V
A
?SANG
CAN
dDE
liid
PCR
Id
M
ICADO
CO
PARTO
A
PREMA
ON
Manejo
Pasa
aSI
UCIM
UCI
Laparotoma
LEY
DE
NO
NO
Hipotensi
TERMINAR
HOSPITALIZAC
Medidas
Fluido
Exmenes
Evaluacin
Evaluacin
Antibitico
HOSPITALIZA
FACTORES
LA
CONTROL
Mysoprostol
PROBABLES
Sangrado
Rx.
MANEJO
ECO
Repetir
HOSPIT
T.V
EN
Eliminar
CONSULTO
PP
AMEU
1.
SALA
GESTANTE
COMPROM
Interconsult
El
Extraer
Compensa
HEMODINA
COMPLICA
ASPIRACIO
LAPARATO
ABDOMEN
Embarazo
DOUGLAS
Sangrado
Restos
Insercin
Terminar
ESPERAR
Chance
MADURA
ESTADO
Crvix
parto
Crvix
Iniciar
es
tero
Saco
ECO
Hemodi
Cierre
Hb.
DE
VIA
Total?
+en
HE
Per
con
en
LUI
fue
Mejora
Hospitaliza
Diagnstic
Criterios
Tratamient
Sepsis
Vigilancia
Uocultivo
Profilaxis
Manejo
Causa
Foco
ufoco
de
No
Si
SI
NO
ALTA
SI
Gestante
Mujer
HISTEROTO
Abdomen
HISTERECT
Estado
AMEU
SI
Va
Gestante
Embaraz
Purpera
LUI
en
Hipotensin
EVALUACIO
Soporte
Si
Exploradora
EMERGENCIA
n
CION
EMBARAZO
ION.
SI:
Generales:
auxiliares:
Estado
terapia:
Estado
terapia
infeccioso
Mysoprostol
DE
CONSULTORI
Saco
compromet
Pulmones
SHOCK
DAOS:
RIESGO:
Segn
Gest.?
ALIZA
INCIDE
CIONES?
a
<12cm?
<8gr%?
a
UCI
Pinza
Fester
RIO
ha
Estabilizaci
PROCEDIMI
>21
QUIRURGIC
Contrado?
mayor
MADURACI
HEMODINA
cubre
Abdominal
MICAMENT
ABOMBAD
Gestacion
Embarazo
TV.:
>34sem?
infiltrado
Abierto?
>12cm?
LAPARAT
Manejo
PARTO
canal
cedido?
esquem
nmica
cin
de
MIA
sem
ISO
N
Saco
R
CENT
total
a
MO
did
34
Taquicardia
otros
ocin
multidiscip
Antibitica
Infeccioso
Clnico
hasta
control
OMIA
o
sist.
el
Hemodinmi
N
UCI
<
Edad
Clnica?
hemodin
Bsica
MIA
Agudo
22
Alta
sem
Centr
EMB
DE
Qx
N
UCI
Administrar
<
>
o
22
>BHCG?
SOP
Taquicardi
21
sem
TRANFUSIO
inmediat
Hemogram
2
vas
Hemogra
General
General
Perfil
Sobredis
NCIA
e
protocolo
HIPOVOLE
vida
O
CION
de
la
con:
VAGINAL
Temperatur
n
ENTOS:
EXPLORATO
MICAMENT
E
ELECTRICA
Hemodin
Cobertura
MULTISISTE
EXPLORAT
>50%
cervical
OMIA
Medico
ESTABLE?
MICO
sem?
OCI?
mente
Histerot
por
ON
O?
en
O
a
al
?RAL
PULM
yde
GR
a
no
y
co
a
N
con:
Reproduct
Quirrgico
URGENCI
mico
al
ARAZ
Hidratacin
compromet
Presuntivo:
Ambulatori
linario
post
hasta
parto
UCI
el
positivo?
HAY
REPOSO
ma
a
venosas
2000
cc
de
con:
sem:
a
con:
Embolia
DE
NO
LA
Tiroideo
tencion
(Nunca
ONCOLOGI
paciente?
MICO
use
Quirrgico
a
>
38C
o
Oliguria
Hemodin
PULMONAR
Antimicrobi
Metotrexat
Trompas?
CULDO
CESAREA
cavidad
EXPLORA
MICO?
relaja?
ORIA
antimicr
mica
estable
oma
+
RIA
E
ON
LU
AM
de
+
METABOLIC
<
30mm?
REVISI
CRUZ
SANGUINEA
SIGNOS
ABSOLUT
Signos
Hb
con
ClNa
Hb
9%0
iva
con:
A
O
Masa
Antibitico
(Repetir
y ES
ido
alterado?
parto
?
ocatter
(Referencia
MONITORE
Hto.,
HPP
Tejido
TACTO
Uterina
Oxitocina)
A
Taquipnea
San
<
35C
Corregir
(HISTEROTO
metablico
ALTERADO
TORIA
uterina
FETAL
PUS?
obiano
ana
o
FETAL
A
Lqu
O
ON
AR
Abdom
Preven
DE
O
mica
Hto
N
a
goteo
Hto
16
e
GINECOLOG
Grupo
O
Trofobls
Gran
VAGIN
y
Palidez
je
ENTR
doble
Sntomas
urocultivo
)DISMI
INDEPENDI
Polipnea
Anemia
gra