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Nombre de la paciente: S.L.E.R.

Edad: 83 aos

1. HISTORIA CLINICA

Procedencia: La esperanza
c

MOLESTIA PRINCIPAL: Perdida de conciencia T.E: 4 horas F.I: Brusco Curso:


Progresivo
La esposa refiere que paciente hace un da presenta somnolencia, 4 horas antes del
ingreso presenta alza trmica no cuantificada asociada a sopor despertaba al llamado
razn por la cual es traigo a emergencia. Refiere orina colurica, hace un da aumento
de las frecuencias de deposiciones.
Comorbilidades: Cirrosis heptica hace 3 aos

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Sepsis a foco Urinario
Respiratorio

ENCEFALOPATICA MIXTA: HEPATICA


INFECCIOSA,

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Medicacion habitual: No recuerda

Hidratacin Endovenosa

ANTECEDENTES:

Erradicar el agente infeccioso

Neumona Adquirida en Comunidad (NAC) grave dado de alta el 28 de marzo


Estado basal: dependiente total, paciente postrado en cama, no camina hace 1 mes y
medio.
EXAMEN FISICO:
Signos Vitales: T: 39C

FC: 114 pm

FR: 32 rpm

PA: 88/65 Sat O2: 95%

Mal estado general, mal estado de hidratacin, regular estado nutricional


Piel y anexos: Ictericia +/+++ en escleras, mucosas secas
TCSC: De regular cantidad, no edemas y distribucin uniforme.
Aparato Respiratorio: roncantes difusos, crepitantes bibasales a predominio derecho
Ap. CV: RCRR, Taquicardico

Mantilla Rodriguez Kevin

Abdomen: RHA incrementados, blando y depresible, no rebote.

Hospitalizar
Reposo en cama. Cabecera 30
Colocacin de CVC
NPO + SNG a gravedad
CFV c/4h + BHE + Monitoreo
Neurolgico
6) NaCl 0.9% x 1000ml, 500 ml a
chorro, Lueg. 45 gt x min.
7) Omeprazol 40mg, 01 amp EV
c/24h
8) Fitomenodiona 10 mg, 01 amp
EV C/24h
9) Metamizol 1 gr., 01 amp EV lento
y diluido (T mayor a 38.5)
10) Oxigeno humedo solo a SO2
menor de 92%
11) Rx torax
1)
2)
3)
4)
5)

2.-EVOLUCION CLINICA

CLINICA
ruidos hidroaereos incrementados
perdida de conciencia .6
taquicardia
crepitantes bibasales
roncantes difusos
Ictericia
Mal estado general
0

Paciente con dx de Cirrosis heptica con un tratamiento irregular; a


su hospitalizacin
Paciente con mal estado general e hidratacin , prdida de
conciencia con escala de Gaslow 6 puntos , ictrica , ruidos
hidroaereos aumentados , ictericia , taquicardia , roncantes difusos,
y crepitantes bibasales.

TERAPEUTICA
oxigeno humedo SO2>98
metamizol 1gr
fitomeidona1omg c/24h
Omeprazol 40 mg
Dextrosa 10% I.V. 0.5 g/kg/h.
NaCl 0.9% x 1000 cc: 60 gotas/min.
Dieta hiposodica
NPO
reposo
0

3. DISCUSIN
FARMACOTERAPUTICA
DE ACUERDO
METAMIZOL:
Posee
efectos
analgsicos,
antipirticos y espasmolticos, pero es importante
recalcar que se debe administrar lentamente y con
precaucin en pacientes con presin arterial sistlica <
100mmHg.
CEFEPIMA:
Eficaz
antibacteriano,
incluye
organismos gram-positivos y gram-negativos. Causa
menor hepatotoxicidad que otras cefalosporinas. Es
importante recalcar que como las cefalosporinas son
excretadas por va renal es importante una reduccin
de la dosis en pacientes con IR.
FITOMENADIONA: Eficaz en la prevencin de
hemorragias (vitamina K).

DESACUERDO
OMEPRAZOL: Emplear IBP en pacientes con cirrosis
heptica puede aumentar la translocacin bacteriana y
el desarrollo de peritonitis bacteriana espontnea.

PROPRANOLOL
Mecanismo de accin
Antagonista competitivo de receptores 1 y 2 -adrenrgicos, sin actividad
simpaticomimtica intrnseca.
Indicaciones teraputicas y Posologa
Oral.
Formas slidas:
- Ads.:
HTA esencial y renal: inicial: 80 mg 2 veces/da; habitual: 160-360 mg/da. Mx.: 640
mg/da.
Angina de pecho: 40 mg 2-3 veces/da. Mx.: 480 mg/da.
Profilaxis despus de IAM: iniciar entre los das 5 al 21 despus del mismo con 40 mg
4 veces/da durante 2 3 das, continuar con 80 mg 2 veces/da.
Taquiarritmias, taquicardia por ansiedad, miocardiopata hipertrfica obstructiva y
tirotoxicosis: 10-40 mg 3-4 veces/da. Mx.: 240 mg/da para taquiarritmias y para el
resto 160 mg/da.
Temblor esencial, sintomatologa perifrica de la ansiedad y profilaxis de la migraa:
40 mg 2-3 veces/da. En profilaxis de migraa mx.: 240 mg/da.
Profilaxis de hemorragia gastrointestinal superior en hipertensin portal y varices
esofgicas: ajustar dosis hasta conseguir una reduccin del 25% de la frecuencia
cardiaca en reposo, iniciar con 40 mg 2 veces/da, incrementar a 80 mg 2 veces/da
dependiendo de la respuesta hasta mx.: 160 mg 2 veces/da.
Feocromocitoma: con un alfabloqueante adrenrgico. Preoperatorio: 60 mg/da
durante 3 das. Malignos no operables: 30 mg/da.
- Nios y adolescentes: arritmias. Determinacin individual. Orientativo: 0,25-0,5 mg/kg
3-4 veces/da, ajustados en funcin de la respuesta. Mx.1 mg/kg 4 veces/da, no
excedindose una dosis mx. total de 160 mg/da.
Interacciones
Potencia el efecto de: insulina.
Aumenta tiempo de conduccin auriculoventricular con: glucsidos digitlicos.
Potenciacin de efectos inotrpicos - sobre corazn con: disopiramida y amiodarona.
Potenciacin de toxicidad con: verapamilo, diltiazem y bepridil.
Aumenta riesgo de hipotensin con: nifedipino.
Efecto antagonizado por: adrenalina.
Aumenta concentracin plasmtica de: lidocana, posiblemente de teofilina, warfarina,
tioridazina y rizatriptn.
Concentracin plasmtica aumentada por: cimetidina, alcohol, hidralazina;
posiblemente por quinidina, propafenona, nicardipino, isradipino, nefodipino,
nisoldipino y lacidipino.
Concentracin plasmtica disminuida por: posiblemente por rifampicina.
Aumenta accin vasoconstrictora de: ergotamina, dihidroergotamina o compuestos
relacionados.
Efecto hipotensor disminuido por: ibuprofeno, indometacina.
Efecto sinrgico con: clorpromazina.
Potencia hipertensin de rebote de: clonidina.

Lob: interfiere en la estimacin de la bilirrubina por el mtodo diazo. Con la


determinacin de catecolaminas con mtodos por fluorescencia.
Embarazo
No debe emplearse durante el embarazo.
Lactancia
Precaucin. La mayora de los -bloqueantes, particularmente los lipoflicos, pasan a
leche materna aunque en concentracin variable. Por tanto, no se aconseja la
lactancia tras la administracin de estos frmacos.
Efectos sobre la capacidad de conducir
Debido a su perfil farmacodinmico, ejerce una influencia menor o moderada sobre la
capacidad para conducir y utilizar maquinaria, por lo que se recomienda tener especial
precaucin al realizar estas actividades.
Reacciones adversas
Fatiga y/o lasitud; bradicardia, extremidades fras, fenmeno de Raynaud; trastornos
del sueo, pesadillas.

6) FARMACO DE PRIMERA LINEA


ESPIRONOLACTONA
EFICACIA:
Farmacodinamia: espironolactona es un diurtico ahorrador de potasio, La
espironolactona se utiliza para tratar la ascitis asociada a la cirrosis y para diagnosticar
el hiperaldosteronismo primario. En un diurtico relativamente dbil cuando se
compara con las tiazidas, aunque sus efectos son aditivos.
Inhibe los efectos de la aldosterona sobre los tbulos renales distales. A diferencia del
triamterene y de la amilorida, la espironolactona ejerce sus efectos slo en presencia
de la aldosterona, siendo sus efectos ms pronunciados en casos de
hiperaldosteronismo. El antagonismo a la aldosterona estimula la secrecin de sodio,
cloro y agua y reduce la secrecin de potasio. La espironolactona no altera los

mecanismos de transporte renal ni la actividad de la anhidrasa carbnica. La


espironolactona tiene una modesta actividad antihipertensiva cuyo mecanismo se
desconoce. Es posible que este efecto sea debido a la capacidad del frmaco para
inhibir los efectos de la aldosterona en el msculo liso arteriolar, alterando el gradiente
de sodio a travs de la membrana celular.
Farmacocinetica: aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es
absorbida por el tracto digestivo despus de una administracin oral. El alimento
puede aumentar la absorcin del frmaco. El comienzo de la diuresis es gradual,
alcanzndose el mximo a los 3 das. Despus de dosis mltiples el efecto se
mantiene durante 2 o 3 das. La semivida plasmtica de la espironolactona es de 1.2 a
3 horas despus de una dosis nica. La espironolactona es extensamente
metabolizada en el hgado a metabolitos que tambin tienen propiedades diurticas. El
metabolito ms importante, la canrenona, es tan activo o ms que la propia
espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la
canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus
metabolitos se unen extensamente a las protenas del plasma (> 90%). El frmaco sin
metabolizar (< 10%) y los metabolitos se eliminan a travs de la orina. Una pequea
parte se elimina por excrecin biliar. La semivida de eliminacin de la canrenona es de
10 a 35 horas.
E. Comparativa: > furosemida; espironolactona sola requiere menos ajuste de la
dosis
RAM: La hiperkaliemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias
fatales y es ms probable en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus, o
geritricos, La espironolactona tiene una estructura qumica que recuerda los
compuestos esterodicos y puede causar efectos secundarios parecidos, efectos
gastrointestinales, efectos sobre el sistema nervioso central.
C.I : La espironolactona est contraindicada en los pacientes con hiperkaliemia
(potasio srico > 5.5 mEq/l)
Interacciones: El uso simultneo de la ciclosporina o del tacrolimus con los diurticos
ahorradores de potasio como la espironolactona aumenta el riesgo de hiperkaliemia
C/B: Bajo/Alto
DOSIS: 100mg/24h dosis inicial de 100 mg/da en una dosis o dosis divididas
aumentando progresivamente las dosis. Estas pueden determinarse a partir de la
razn
Na+/K+
urinaria.
Para el tratamiento de las ascitis, algunos autores recomiendan aumentar las dosis de
espironolactona hasta un mximo de 400 mg p.os una vez al da, considerando la
posibilidad de una terapia combinada con furosemida

7.

GUA DE PRCTICA CLNICA


NACIONAL/LATINA
Instituto Nacional de Enfermedades

GUIA DE MANEJO
INTERNACIONAL
8
CIRROSIS

LABORATORIO

ASPECTOS

Radiografa de
trax Ultrasonido

Historia clnica
Factores de riesgo
Examen fsico

FA > Bilirrubina

Percutnea
Transyugular

Tracto
digestivo

Funcin
heptica
Clasificacin

Determinar

Bacteriana, vrica, hierro,


alteraciones hereditarias
del metabolismo,

BIOPSIA

ENDOSCOPIA

IMAGENOLOGIA

Vrices
esofgicas

Albmina, bilirrubinas,
tiempo de protrombina,
TGO, TGP, fosfatasa

Bilirrubina > FA

Examen lq. ascitis


Amoniaco Plaquetas y
Hemoglobina

No

TGO,TGP elevadas
ANTIFIBROTI

Cirrosis biliar primaria,


sarcoidosis colangitis
esclerosante, hepatitis

Cirrosis
Hepatitis en
resolucin

Hepatitis viral
crnica
Hepatitis

TRATAMIENTO

ANTIINFLAMATORI

INMUNOMODULAD

9
REVISION BIBLIOGRAFICA CIRROSIS HEPATICA ESPAA 2014
CUIDADO NUTRICIONAL DE PACIENTES CON CIRROSIS HEPTICA
1. La recomendacin general es NO utilizar la pre albmina y albmina como
marcadores del estado nutricional.
Estos parmetros muestran la severidad de la enfermedad, el grado de inflamacin y el pronstico de
morbimortalidad as como el de mortalidad, ms que el estado nutricional de los pacientes cirrticos.
2.
Para el clculo de ingesta calrica la gua recomienda el USO de
recordatorio
Este cuestionario de
es 24
til, horas
sencillo; valora la ingesta de esos pacientes, conteo calrico su uso es
recomendado para poder conocer los hbitos alimentarios.
3. La principal meta con estos pacientes a nivel diettico es estimar
correctamente la energa y prevenir el catabolismo proteico y deficiencias.

Los pacientes con cirrosis compensada y pacientes estables tienen requerimientos parecidos a los
normales, pero los que estn en estados crticos tendrn requerimientos elevados.
4. La intervencin nutricional debe ser antes, durante y despus de la
transicin que pasan estos pacientes de la fase compensada a
descompensada.

En principio, los pacientes cirrticos en fase compensada deben de comer una dieta, equilibrada y variada,
que incluya todos los grupos de alimentos y en una cantidad adecuada a cada paciente, para prevenir
obesidad y malnutricin, adems agregar un complemento, un snack en la maana y en la noche y revertir
la sarcopenia (dar hasta 710 kcal en una merienda tarda).
5. El estndar de oro para obtener la cantidad de energa es la calorimetra
indirecta, de no tener este recurso, tomar el peso de los pacientes seco para
clculospara
dietticos.
hacer
Los los
requerimientos
pacientes con cirrosis compensada sern de 25-35 kcal/kg/da, en cambio en
pacientes malnutridos o crticos ASPEN recomienda 30-42 kcal/kg/da para promover anabolismo y
ESPEN 35-40 kcal/kg/da.
6. Las dietas con un alto contenido proteico, son ms benficas en cirrticos,
pacientes
con para
encefalopata
heptica.
excepto
ASPENen
y ESPEN
recomiendan
el clculo del consumo
de protena de 1.0 a 1,5 g/kg/da o de 25 a
40 kcal/kg/da para prevenir catabolismo muscular y promover gluconeognesis
7. El consumo de hidratos de carbono debe ser moderado mas no limitado.
NO consumir ms de 5 a 6g/kg/da de glucosa.
8. La ASPEN recomienda que del 25% al 30% del total de caloras
provenientes de la dieta sean de lpidos.
9. La ASPEN estpula que el consumo ideal para cualquier adulto debera ser
de 1 ml/kcal/da. Se debe hace una restriccin de lquidos cuando exista
hiponatremia (Niveles de sodio < 120 mmol/L).

10- Metanlisis: prevencin primaria de la encefalopata


heptica con lactulosa en pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva.
Antecedentes: la encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico
complejo reconocido como predictor inequvoco de mal pronstico en pacientes
cirrticos. Este sndrome puede ocasionar dao neurolgico irreversible a pesar
del tratamiento farmacolgico adecuado.
Objetivos: evaluar, mediante un metanlisis, la eficacia de la lactulosa en la
prevencin de la encefalopata heptica manifiesta en pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva.
Material y mtodo: bsqueda electrnica en EMBASE, MEDLINE y CENTRAL de
ensayos clnicos con distribucin al azar en los que se investig la administracin
de lactulosa versus placebo o no intervencin como mtodo de prevencin
primaria de encefalopata heptica en pacientes adultos con cirrosis heptica y
hemorragia digestiva. La seleccin, la extraccin de los datos, la valoracin de los
riesgos de sesgo y la calidad de los estudios las realizaron dos investigadores.
Resultado: slo dos estudios cumplieron los criterios de inclusin. Con base en
evidencia de calidad baja, la lactulosa disminuye de manera significativa los
episodios de encefalopata heptica manifiesta en pacientes cirrticos con
hemorragia digestiva. El riesgo relativo fue de 0.30 (IC 95% 0.14 a 0.64, p=0.002)
favorable al grupo de tratamiento. Los episodios de diarrea fueron tambin
significativamente ms frecuentes en el grupo de lactulosa con riesgo relativo de
10.23 (IC 95%, 1.31 a 79.84, p=0.03).
Conclusiones: la evidencia actual sugiere un beneficio potencial de la lactulosa en
la prevencin primaria de encefalopata heptica tras un episodio de hemorragia
digestiva en pacientes con cirrosis heptica. Se requieren ms estudios para
esclarecer la incertidumbre relacionada con el riesgo-beneficio de tal intervencin.