Senin, 28 April 2014

Contoh kasus cedera kepala berat Keperawatan gawat darurat

"FILE LENGKAP HUB ke EMAIL aprinosiiswahyudi@gmail.com

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
Ruangan

: IGD

Tanggal masuk

: 22 desember 2011

Tanggal pengkajian

: 22 desember 2011

Dx

: cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1.Identitas pasien
Nama

: Tn D

Umur
: 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: curup
1. Penamggung jawab
Nama

: Tn A

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3
detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran

Sopor

Keadaan umum :

Jelek

GCS

TTV

TD: 100/60 mmhg

N : 102 X/m
P

: 32 X/m

: 37.8 c

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom,
blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.

d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena

jugolaris, dicurigai

adanya fraktur servikal.

g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan
,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No
1

Jenis Pemeriksaan
Haemoglobin

Hasil
9,4

Nilai Normal

2.
3
4

Hematokrit
Leukosit
Trombosit

33
21.200
198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala
6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

2.Analisa data

Nama : Tn D
Umur : 23 tahun

No registrasi
Ruangan

No
Data senjang
1. DO :
-suara nafas stridor
-terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m
DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
sadar

: 532350

: IGD

Interpretasi data
Trauma kepala
Kerusakan pada

Masalah
Pola nafas tidak
efektif

tulang tengkorak
Perdarahan

proses desak ruang

pada area otak

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
2.

D O:

III,serabut RAS
Gangguan perfusi

-tingkat kesadaran sopor

jaringanserebral

-GCS 7(E 2,M3,V2)

-akral dingin
-CRT > 3 detik

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR

DS:

pusat nafas

-keluarga mengatakan pasien masih

terganggu

belum sadar

pola nafas tidak

efektif
trauma kepala

kerusakan pada
tulang tengkorak
perdarahan
penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral
proses desak ruang
pada area otak
kompresi pada vena
sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK
penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral
3.Diagnosa Keperawatan
Nama :

Tn. D

No.Register

: 532350

Umur :

23 tahun

Ruangan

:IGD

NO

Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Paraf

Tanggal

masalah
1.

ditemukan
22-12-2011

Pola nafas tidak efektif

Paraf

masalah teratasi
Kelom
pok 9

berhubungan dengan
adanya darah dan secret
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
2.

dengan edema otak.

22-12-2011

Kelom
pok 9

4. Intervensi Keperawatan

N Tanggal

Nama : Tn. D

No.Register

: 532350

Umur : 23 tahun

Ruangan

: IGD

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

O
1 22-12-

Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi netral

. 2011

keperawatan selama 1x24

leher tetap posisi datar

dapat menekan JVP aliran darah

jam pola nafas dapat efektif

atau tengah ( posisi

ke otak.

dengan kriteria hasil :

supinasi).

1. Tidak ada penggunaan otot

2. Observasi fungsi
bantu pernafasan.
pernafasan, catat
2. Tidak sianosis
3. CRT < 3 detik
frekuensi pernafasan,

2. Distres pernafasan dan perubahan

pada tanda vital dapat terjadi

4. RR < 24x/menit
5. Tidak terpasang oksigen
6. Secret dan lender berkurang

dispnea atau perubahan

sebagai akibat stress fisiologis dan

tanda-tanda vital.

nyeri atau dapat menunjukkan

terjadinya syok sehubungan
dengan hipoksia.
3. Sebagai pedoman kelancaran pola

3. Evaluasi pergerakan

pernafasan

dinding dada dan

Setelah dilakukan tindakan

auskultasi bunyinya.

keperawatan selama 1x24

4. Memberikan adekuat O2 dalam

darah dan aliran ke otak

jam gangguan perfusi

4. Berikan terapi O2

jaringan dapat teratasi

sebanyak 3 liter

5. Sebagai alat bantu supaya jalan

napas tidak tertutup

dengan criteria hasil :

1. Nilai GCS meningkat yaitu

12
2. Kesadaran membaik yaitu 5. Pemasangan gudele dan1. menentukan status neurologis
compos mentis
3. Tanda-tanda vital normal
TD :120/80
Mmhg,
N: 90 x/menit
22-122 2011

RR : 24 x/menit
S : 37 C

lakukan penghisapan
lendir

2. perubahan TTV mendadak dapat

menentukan peningkatan TIK dan

trauma batang otak

1. Evaluasi nilai GCS klien
3. kepala yang tidak posisi netral
2. Pantau TTV klien
dapat menekan JVP aliran darah
keotak

4. untukmenentukan apakah
batangotak masih baik dan masih
3. Pertahankan kepala dan
leher tetap posisi datar

ada respons terhadap cahaya atau

tidak.

(posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman,

5. Untuk membantu proses

kesamaan antara kiri dan
penyembuhan
kanan dan reaksi
terhadap rangsangan
cahaya

6. memberikan lingkungan nyaman

untuk menghindari ketegangan

5. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi
6. Anjurkan pada keluarga

dapat mempertahankan kita

terjadinya peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2 dalam

darah dan aliran ke otak

8. Untuk mengurangi adanya
untuk batasi pengunjung
tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL dan
mengetahui keseimbangan cairan.

7. Pemberian terapi O2 dan

penghisapan lendir
8. Lakukan pemasang NGT
9. Lakukan pemasangan
kateter

5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D

No.Registe:532350

Umur : 23 tahun
No

Tanggal /

DX
1,2

jam
22-12-20111.

Ruangan: IGD

Implementasi

Respon hasil

Mempertahankan kepala 1. Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah

Pukul 20.35

dan leher tetap posisi datar

wib

atau tengah ( posisi

ke otak

Paraf
Kelomp
ok 9

supinasi).
2. O2 diberikan sebanyak 3 liter dengan
menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik
1

22-12-20112. Melakukan perikan terapi

Pukul 20.35

O2

wib

3. Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan

tidak meneluarkan darah

1,2

3. Melakukan tampon pada

22-12-2011
4. Gudele telah terpasang, jalan nafas tidak
daerah hisdung dan telinga
Pukul 20.38
tertutup dan lendirberkurang
wib
4. Melakukan pemasangan
22-12-2011
gudle dan penghisapan
Pukul 20.40
lendir
wib
5. Melakukan pengambilan

1,2

22-12-2011

5. Darah diambil sebanyak 3cc dan lansung dikirim

kelaboratorium

6. frekuensi pernafasan 32 x/menit

sample darah( hematologi)

Pukul
20.45wib
6. Mengobservasi fungsi
1

sehingga darah tidak kelua

22-12-2011

pernafasan, catat frekuensi

Pukul 20.50

pernafasan, dispnea atau

wib

perubahan tanda-tanda vital.

7. Membersihkan luka dan
melakukan Heacting

7. Luka pasien bersih dan luka klien dijahit

22-12-2011

Kelomp
ok 9

8. pergerakan dinding dada dalam pernapasan

cepat dan dangkal

Pukul 21.00
wib

9. Klien tampak lemah dan nilai GCS =7( E2 V2

8. Mengevaluasi pergerakan

M3)

dinding dada dan auskultasi

2`

22-12-2011

bunyinya.

Pukul 21.35
wib

10. NGT terpasang, cairan lambung keluar melalui

NGT berwarna kehitaman

9. Mengevaluasi nilai GCS

klien dan keadaan umum

22-12-2011

klien

Pukul 22.00
wib

11. kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah

urine 300 cc

10. Melakukan pemasangan

NGT

22-12-2011
Pukul 21.20
11. Melakukan pemasangan
wib
kateter

22-12-2011
Pukul 21.30
12. Memantau TTV klien
wib

12. TD : 100/60 mmhg,

a. N : 102 x/menit
b. S : 37,8 C
c. RR : 32 x/menit

13. Pupil isokor dan miosis

22-12-2011
Pukul 22.50
wib
13. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman,

22-12-2011

14. Obat telah masuk melalui IV dan tidak ada

reaksi alergi.

kesamaan antara kiri dan

kanan dan reaksi terhadap

pukul

rangsangan cahaya

23.00 wib

14. Kolaborasi dalam

22-12-2011
Pukul 23.30

pemberian obat yaitu

Dexa metahson 3x1 (IV)
Citicolin 3x1 amp (IV)
15. Keluarga bisa menerima dan akan
Asam transamin 3x1 amp

wib

(IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1 amp (IV)
15. Menganjurkan keluarga
unruk membatasi
pengunjung dan tidak

22-12-2011
1,2

1,2

1,2

22-12-2011
Pukul 23.30
17. Mengantar Pasien
wib
melakukan CT-Scan

Pukul 03.00
wib

16. TD : 100/60 mmhg,

a. N : 90 x/menit
b. S : 37 C
c. RR : 28 x/menit

terlalu ribut dalam ruangan

17. erdapat Edema Serebral pada bagian kepala

Pukul 23.30
16. Memantau TTV klien
wib

22-12-2012

melakukannya

6. Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. D

No.Register

: 532350

Umur : 23 tahun

Ruangan: IGD

No

Tanggal /

Catatan perkembangan

Paraf

1.

Jam
22-12-

S :-

Kelompok
9

2011
O : - Suara napas stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
pasien terlihat sesak napas
A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)
yaitu : pemasangan gudele)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3,

dan 4 )

yaitu :
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi

datar atau

tengah ( posisi supinasi)

2. observasi fungsi pernafasan, catat
pernafasan,dispnea atau

frekuensi

perubahan tanda-tanda vital.

3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan

auskultasi

bunyinya.
4. Berikan terapi O2)

2.

22-122011

S :-

keluarga mengatakan anaknya

O:-

tingkat kesadaran sopor

belum sadar

GCS = 7 ( E2 V2 M3)
TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C

Kelompok
9

RR : 28 x/menit
A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6,

8, dan 9 )

yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
6. Anjurkan pada keluarga batasi

indikasi

pengunjung

8. Lakukan pemasangan NGT

9. Lakukan pemasangan kateter)

P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3,

4 dan 7 )

1. Evaluasi GCS klien

2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi

datar ( posisi

supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
antara kiri dan

ketajaman , kesamaan

kanan dan reaksi terhadap rangsangan

cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan

lender )