Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT
Ruangan
: IGD
Tanggal masuk
: 22 desember 2011
Tanggal pengkajian
: 22 desember 2011
Dx
A. Pengkajian
1.Identitas pasien
Nama
: Tn D
Umur
: 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat
: curup
1. Penamggung jawab
Nama
: Tn A
Umur
: 63 tahun
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3
detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran
Sopor
Keadaan umum :
Jelek
GCS
TTV
: 32 X/m
: 37.8 c
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom,
blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena
jugolaris, dicurigai
Jenis Pemeriksaan
Haemoglobin
Hasil
9,4
Nilai Normal
2.
3
4
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
33
21.200
198000
2.Analisa data
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
No registrasi
Ruangan
No
Data senjang
1. DO :
-suara nafas stridor
-terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m
DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
sadar
: 532350
: IGD
Interpretasi data
Trauma kepala
Kerusakan pada
Masalah
Pola nafas tidak
efektif
tulang tengkorak
Perdarahan
herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium
menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
2.
D O:
III,serabut RAS
Gangguan perfusi
jaringanserebral
menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR
DS:
pusat nafas
terganggu
belum sadar
kerusakan pada
tulang tengkorak
perdarahan
penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral
proses desak ruang
pada area otak
kompresi pada vena
sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah
peningkatan TIK
penurunan aliran
darah ke otak
perubahan perfusi
jaringan serebral
3.Diagnosa Keperawatan
Nama :
Tn. D
No.Register
: 532350
Umur :
23 tahun
Ruangan
:IGD
NO
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Paraf
Tanggal
masalah
1.
ditemukan
22-12-2011
Paraf
masalah teratasi
Kelom
pok 9
berhubungan dengan
adanya darah dan secret
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
2.
22-12-2011
Kelom
pok 9
4. Intervensi Keperawatan
N Tanggal
Nama : Tn. D
No.Register
: 532350
Umur : 23 tahun
Ruangan
: IGD
Intervensi
Rasional
O
1 22-12-
Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan kepala dan 1. Kepala yang tidak posisi netral
. 2011
ke otak.
supinasi).
4. RR < 24x/menit
5. Tidak terpasang oksigen
6. Secret dan lender berkurang
tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan
pernafasan
auskultasi bunyinya.
4. Berikan terapi O2
sebanyak 3 liter
12
2. Kesadaran membaik yaitu 5. Pemasangan gudele dan1. menentukan status neurologis
compos mentis
3. Tanda-tanda vital normal
TD :120/80
Mmhg,
N: 90 x/menit
22-122 2011
RR : 24 x/menit
S : 37 C
lakukan penghisapan
lendir
4. untukmenentukan apakah
batangotak masih baik dan masih
3. Pertahankan kepala dan
leher tetap posisi datar
(posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman,
5. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai
indikasi
6. Anjurkan pada keluarga
5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D
No.Registe:532350
Umur : 23 tahun
No
Tanggal /
DX
1,2
jam
22-12-20111.
Ruangan: IGD
Implementasi
Respon hasil
Pukul 20.35
wib
ke otak
Paraf
Kelomp
ok 9
supinasi).
2. O2 diberikan sebanyak 3 liter dengan
menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik
1
O2
wib
1,2
1,2
22-12-2011
Pukul
20.45wib
6. Mengobservasi fungsi
1
22-12-2011
Pukul 20.50
wib
22-12-2011
Kelomp
ok 9
Pukul 21.00
wib
M3)
22-12-2011
bunyinya.
Pukul 21.35
wib
22-12-2011
klien
Pukul 22.00
wib
22-12-2011
Pukul 21.20
11. Melakukan pemasangan
wib
kateter
22-12-2011
Pukul 21.30
12. Memantau TTV klien
wib
22-12-2011
Pukul 22.50
wib
13. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman,
22-12-2011
pukul
rangsangan cahaya
23.00 wib
22-12-2011
Pukul 23.30
wib
(IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1 amp (IV)
15. Menganjurkan keluarga
unruk membatasi
pengunjung dan tidak
22-12-2011
1,2
1,2
1,2
22-12-2011
Pukul 23.30
17. Mengantar Pasien
wib
melakukan CT-Scan
Pukul 03.00
wib
Pukul 23.30
16. Memantau TTV klien
wib
22-12-2012
melakukannya
6. Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. D
No.Register
: 532350
Umur : 23 tahun
Ruangan: IGD
No
Tanggal /
Catatan perkembangan
Paraf
1.
Jam
22-12-
S :-
Kelompok
9
2011
O : - Suara napas stridor
Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
pasien terlihat sesak napas
A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)
yaitu : pemasangan gudele)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3,
dan 4 )
yaitu :
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi
datar atau
frekuensi
auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)
2.
22-122011
S :-
O:-
belum sadar
GCS = 7 ( E2 V2 M3)
TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
Kelompok
9
RR : 28 x/menit
A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6,
8, dan 9 )
yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
6. Anjurkan pada keluarga batasi
indikasi
pengunjung
4 dan 7 )
datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
antara kiri dan
ketajaman , kesamaan
cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan
lender )