BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Traumatologi dan Kegawatdaruratan adalah Blok XXI pada Semester VII dari
sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Salah satu strategi pembelajaran
sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) ini adalah Problem Based Learning
(PBL). Tutorial merupakan pengimplementasian dari metode Problem Based Learning
(PBL). Dalam tutorial mahasiswa dibagi dalam kelompok-kelompok kecil dan setiap
kelompok dibimbing oleh seorang tutor/dosen sebagai fasilitator untuk memecahkan
kasus yang ada.
Pada kesempatan ini dilaksanakan studi kasus skenario A yang memaparkan. Ana,
anak perempuan usia 10 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan keluhan
belum bisa duduk. Menurut ibunya nafsu makan anak kurang. Ana saat ini tidak sedang
mengalami demam, batuk pilek dan sesak napas.
Berat badan Ana setiap bulan naik rata-rata 200-300 gram. Berat badan tertingginya
adalah saat ini. Ana diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan. Sejak usia 1 bulan
hanya diberikan susu formula standar 6 kali sehari @ 90 cc sampai usia 4 bulan.
Setelah usia 4 bulan sampai sekarang tetap diberikan susu formula dengan jumlah yang
sama ditambah MP ASI berupa bubur nasi 1-2 kali sehari @ 5 sendok makan.
1.2 Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran Kurikulum Berbasis Kompetensi.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran studi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari pembelajaran tutorial berdasarkan langkah-langkah seven
jumps.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1

Data Tutorial
Tutor

: dr.

Moderator

: Muhammad Pino Hakim

Sekretaris

: Aryani Diningrum

Notulen

: Danang Saputra

Hari/Tanggal

: Selasa, 20 September 2016

Kamis, 22 September 2016

Peraturan Tutorial

1. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat.

2. Mengacungkan tangan jika ingin memberi pendapat.
3. Berbicara dengan sopan dan penuh tata krama.
4. Izin bila ingin keluar ruangan.
2.2

Skenario Kasus
Ana, anak perempuan usia 10 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan
keluhan belum bisa duduk. Menurut ibunya nafsu makan anak kurang. Ana saat ini
tidak sedang mengalami demam, batuk pilek dan sesak napas.
Berat badan Ana setiap bulan naik rata-rata 200-300 gram. Berat badan tertingginya
adalah saat ini. Ana diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan. Sejak usia 1 bulan
hanya diberikan susu formula standar 6 kali sehari @ 90 cc sampai usia 4 bulan.
Setelah usia 4 bulan sampai sekarang tetap diberikan susu formula dengan jumlah yang
sama ditambah MP ASI berupa bubur nasi 1-2 kali sehari @ 5 sendok makan.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Ana anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil 4
kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir langsung
menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2800 gram.
Panjang badan lahir 49 cm. lingkar kepala lahir 33 cm.
Riwayat Imunisasi :
-

BCG 1 kali, DPT 3 kali, Polio 3 kali.

Riwayat Pertumbuhan :
-

Lampiran gambar KMS Ana

Riwayat Perkembangan :
-

Saat ini Ana hanya bias duduk dengan bantuan

Riwayat Pengobatan :
-

Tidak pernah berobat

Pemeriksaan Fisik :
-

Keadaan Umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg, panjang

badan 60 cm, lingkaran kepala 43 cm.

Tanda vital : HR : 112x/menit, RR : 32x/menit, T : 36,50 C

Keadaan Spesifik :

2.3

Kepala :
- Wajah dismorfik tidak ada
- Wajah seperti wajah orang tua
- Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut
- Tatapan mata sayu
- Melihat dan menangis kepada pemeriksa
- Menoleh ketika dipanggil namanya
Thoraks :
- Iga gambang
Abdomen :
- Cekung
Ekstremitas :
- Keempat ekstremitas tampak kurus
- Edema tidak ada
- Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
- Baggy pants (+)
Kulit :
- Kelainan kulit (dermatosis) tidak ada
Status Neuroligus :
- Gerakan normal, kekuatan otot motoric 4
- Klonus dan tonus normal
- Reflex patologis (-)
- Reflex fisiologis normal
- Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

Klarifikasi Istilah
1. Wajah dismorfik
2. Iga gambang
3. Apatis
4. Skor APGAR

: kelainan perkembangan morfologis dari wajah.

: keadaan iga yang terlihat jelas.
: penurunan kesadaran berupa acuh tak acuh dengan
lingkungan sekitar.
: skor yang digunakan untuk menilai asfiksia pada bayi

5. Baggy pants

baru lahir.
: keadaan ekstremitas bawah seperti memakai celana
longgar akibat atropi lemak subkutan dan otot.
(Dorland, 2012)

2.4

Identifikasi Masalah
1. Ana, anak perempuan usia 10 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan
keluhan belum bisa duduk. Menurut ibunya nafsu makan anak kurang. Ana saat ini
tidak sedang mengalami demam, batuk pilek dan sesak napas.
2. Berat badan Ana setiap bulan naik rata-rata 200-300 gram. Berat badan
tertingginya adalah saat ini.
3. Ana diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan. Sejak usia 1 bulan hanya
diberikan susu formula standar 6 kali sehari @ 90 cc sampai usia 4 bulan. Setelah
usia 4 bulan sampai sekarang tetap diberikan susu formula dengan jumlah yang
sama ditambah MP ASI berupa bubur nasi 1-2 kali sehari @ 5 sendok makan.
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Ana anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil
4 kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir
langsung menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2800
5.
6.
7.
8.
9.

gram. Panjang badan lahir 49 cm. lingkar kepala lahir 33 cm.

Riwayat Imunisasi:
- BCG 1 kali, DPT 3 kali, Polio 3 kali
Riwayat Pertumbuhan :
- Lampiran gambar KMS Ana
Riwayat Perkembangan :
- Saat ini Ana hanya bias duduk dengan bantuan
Riwayat Pengobatan :
- Tidak pernah berobat
Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan Umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg, panjang

badan 60 cm, lingkaran kepala 43 cm.

- Tanda vital : HR : 112x/menit, RR : 32x/menit, T : 36,50 C
10. Keadaan Spesifik :
Kepala :
- Wajah dismorfik tidak ada
- Wajah seperti wajah orang tua
- Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut
- Tatapan mata sayu
- Melihat dan menangis kepada pemeriksa
- Menoleh ketika dipanggil namanya
Thoraks :
Iga gambang

2.5

Abdomen :
- Cekung
Ekstremitas :
- Keempat ekstremitas tampak kurus
- Edema tidak ada
- Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
- Baggy pants (+)
Kulit :
- Kelainan kulit (dermatosis) tidak ada
Status Neuroligus :
- Gerakan normal, kekuatan otot motoric 4
- Klonus dan tonus normal
- Reflex patologis (-)
- Reflex fisiologis normal
- Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol

Analisis Masalah
1. Ana, anak perempuan usia 10 bulan, dibawa ibunya ke Poli anak RSMP dengan
keluhan belum bisa duduk. Menurut ibunya nafsu makan anak kurang. Ana saat ini
tidak sedang mengalami demam, batuk pilek dan sesak napas.
a. Apa makna anak usia 10 bulan belum bisa duduk?
Terjadi perlambatan dalam perkembangan anak.
b. Apa penyebab anak usia 10 bulan belum bisa duduk?
c. Apa kemungkinan penyebab nafsu makan anak berkurang?
d. Bagaimana riwayat perkembangan anak sampai usia 10 bulan?
e. Apa dampak nafsu makan yang kurang terhadap kondisi anak?
Dampak nafsu makan yang berkurang antara lain adalah malnutrisi.
Malnutrisi yang timbul akibat gangguan makan mengakibatkan defisiensi
berbagai macam mineral, vitamin, dan protein. Sintesis protein yang tidak
adekuat menurunkan daya tahan tubuh termasuk fungsi imun, yang
selanjutnya dapat menurunkan kualitas individu. Selain itu, malnutrisi dapat
menghambat pertumbuhan dan perkembangan sehingga pubertas menjadi
terlambat, pertumbuhan lambat, perawakan pendek, gangguan pembentukan
mineral tulang, dan gangguan psikologis (Soetjiningsih, 2012) (Hal 331332).
f. Apa makna Ana saat ini sedang tidak mengalami demam, batuk pilek dan
sesak napas?
g. Apa hubungan nafsu makan anak kurang, saat ini sedang tidak mengalami
demam, batuk pilek dan sesak napas dengan keluhan utama?
Tidak ada hubungan antara tidak mengalami demam, batuk pilek, dan
sesak nafas dengan keluhan utama. Pada nafsu makan berkurang, bisa

disebabkan karena malnutrisi itu sendiri maupun sebagai faktor pemberat

dari malnutrisi tersebut. Dampak nafsu makan yang berkurang antara lain
adalah malnutrisi. Malnutrisi yang timbul akibat gangguan makan
mengakibatkan defisiensi berbagai macam mineral, vitamin, dan protein
(Soetjiningsih, 2012) (Hal 331-332).
Selain itu, Malnutrisi dapat menurunkan nafsu makan. Hal itu
disebabkan pada malnutrisi terutama marasmus, terjadi atrofi papila
filiformis pada lidah yang dapat menyebabkan sensitivitas indra perasa
menjadi menurun sehingga makanan terasa hampar dan terjadi penurunan
nafsu makan (Behrman dkk, 2012)
Behrman, dkk. (2012). Nelson Ilmu Kesehatan Anak Essensial. Volume 6.
Jakarta: EGC. Hal 127
h. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan anak?
2. Berat badan Ana setiap bulan naik rata-rata 200-300 gram. Berat badan tertingginya
adalah saat ini
a. Berapa nilai normal kenaikan berat badan anak setiap bulan?
b. Apa makna berat badan Ana naik setiap bulan rata-rata 200-300 gram?
c. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan anak?
3. Ana diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan. Sejak usia 1 bulan hanya
diberikan susu formula standar 6 kali sehari @ 90 cc sampai usia 4 bulan. Setelah
usia 4 bulan sampai sekarang tetap diberikan susu formula dengan jumlah yang sama
ditambah MP ASI berupa bubur nasi 1-2 kali sehari @ 5 sendok makan.
a. Apa makna Ana diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan?
b. Apa dampak diberi ASI eksklusif hanya sampai usia 1 bulan?
c. Berapa lama ASI eksklusif sebaiknya diberikan?
d. Apa manfaat pemberian ASI eksklusif?
e. Pada usia berapa sebaiknya anak diberi MP ASI?
f. Apa kelebihan ASI eksklusif dibandingkan susu formula?
Pemberian ASI menurunkan insidens dan keparahan diare, penyakit
saluran nafas, otitis media, bakteremia, meningitis bakterialis, dan
enterokolitis nekrotikans. Bagi ibu, menyusui memberi manfaat penurunan
risiko perdarahan pasca melahirkan, amenore yang lebih lama, penurunan
risiko

kanker

ovarium

dan

kanker

payudara

pramenopause,

dan

kemungkinan berkurangnya risiko osteoporosis.

ASI memiliki berbagi kelebihan, baik nutrisional maupun non-nutrisional,
dibandingkan formula bayi. Karakteristik istimewa ASI yaitu kadar protein
yang relatif rendah tapi dengan bioavaibilitas yang tinggi, kandungan asam
lemak esensial dalam jumlah besar, adanya asam lemak tidak jenuh rantai

panjang -3 (terutama asam dokosa-heksaenoat yang dianggap paling

penting); kadar natrium dan beban ginjal yang relatif rendah; serta
kandungan kalsium, besi, dan seng yang rendah namun memiliki
bioavaibilitas tinggi sehingga memenuhi kebutuhan bayi sampai usia 6 bulan.
ASI tidak perlu dihangatkan, tidak membutuhkan air bersih dan bebas dari
mikroorganisme (Behrman dkk, 2012).
Behrman, dkk. (2012). Nelson Ilmu Kesehatan Anak Essensial. Volume 6.
Jakarta: EGC. Hal 116
g. Apa makna Ana sejak usia 1 bulan 4 bulan hanya diberikan susu formula
6x sehari @ 90 cc?
h. Apa makna Ana setelah usia 4 bulan tetap diberi susu formula dengan jumlah
yang sama ditambah MP ASI?
Pemberian makanan pendamping pada bayi sebelum umur tersebut akan
menimbulkan risiko sebagai berikut :
a. Rusaknya sistem pencernaan karena perkembangan usus bayi dan
pembentukan enzim yang dibutuhkan untuk pencernaan memerlukan
waktu 6 bulan. Sebelum sampai usia ini, ginjal belum cukup
berkembang untuk dapat menguraikan sisa yang dihasilkan oleh
makanan padat.
b. Tersedak disebabkan sampai usia 6 bulan, koordinasi syaraf otot
(neuromuscular) bayi belum cukup berkembang untuk mengendalikan
gerak kepala dan leher ketika duduk dikursi. Jadi, bayi masih sulit
menelan makanan dengan menggerakan makanan dari bagian depan
ke bagian belakang mulutnya, karena gerakan ini melibatkan susunan
refleks yang berbeda dengan minum susu.
c. Meningkatkan resiko terjadinya alergi seperti asma, demam tinggi ,
penyakit seliak atau alergi gluten (protein dalam gandum).
d. Batuk, penelitian bangsa Scotlandia adanya hubungan antara
pengenalan makanan pada umur 4 bulan dengan batuk yang
berkesinambungan.
e. Obesitas, penelitian telah menghubungkan pemberian makanan yang
berlebih di awal masa perkenalan dengan obesitas dan peningkatan
resiko timbulnya kanker, diabetes dan penyakit jantung di usia lanjut
(Lewis, 2003).
Lewis. 2003. Menyiapkan Makanan Bayi. Esensi Erlangga Group. Jakarta
i. Apa jenis-jenis MP ASI?

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Ana anak pertama dari ibu usia 24 tahun. Selama hamil ibu sehat dan periksa hamil 4
kali ke bidan. Lahir spontan pada kehamilan 37 minggu. Segera setelah lahir langsung
menangis, skor APGAR 1 menit 9 dan 5 menit 10. Berat badan lahir 2800 gram.
Panjang badan lahir 49 cm. lingkar kepala lahir 33 cm.
a. Apa interpretasi dari riwayat kehamilan dan persalinan?
b. Bagaimana cara penilaian APGAR skor?
5. Riwayat Imunisasi:
- BCG 1 kali, DPT 3 kali, Polio 3 kali
a. Apa interpretasi dari riwayat imunisasi?
6. Riwayat Pertumbuhan :
- Lampiran gambar KMS Ana
a. Apa interpretasi dari riwayat pertumbuhan?
Terjadi gangguan pertumbuhan.

Pada usia 10 bulan, batas normal menurut Z-Score adalah 5,9 12.4 dimana idealnya
adalah 8,5 kg. Ana memiliki berat badan 5 kg dan termasuk dalam kurang dari -3SD
yang termasuk kategori sangat kurus (WHO, 2005).
WHO.

2005.

Child

growth

standards

(http://www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_z_0_2.pdf?ua=1
tanggal 23 September2016).

.
diakses

Tabel 2.1 .Penilaian Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB Standart
Baku Antropometri WHO-NCHS
No

Indeks

Berat
menurut

Ambang
(Z-score)
Badan < -3 SD

umur - 3 s/d <-2 SD

(BB/U)

- 2 s/d +2 SD

Gizi baik

bulan
Tinggi

Badan < -3 SD

Sangat pendek

menurut

Umur - 3 s/d <-2 SD

Pendek

- 2 s/d +2 SD

Normal

Anak umur 0-60 > +2 SD

tinggi

bulan
Berat

Badan < -3 SD

Sangat kurus

menurut

Tinggi - 3 s/d <-2 SD

Kurus

- 2 s/d +2 SD

Normal

Anak umur 0-60 > +2 SD

gemuk

bulan
Indeks

Sangat kurus

Tubuh

Masa < -3 SD
menurut - 3 s/d <-2 SD

Umur (IMT/U)

Gizi kurang
Gizi lebih

Badan (BB/TB)

Gizi
Gizi buruk

Anak umur 0-60 > +2 SD

(TB/U)

Batas Kategori Status

- 2 s/d +2 SD

Kurus
Normal

Anak umur 0-60 > +2 SD

Gemuk

bulan
Indeks

Sangat kurus

Tubuh

Masa < -3 SD
menurut - 3 s/d < -2 SD

Umur (IMT/U)

- 2 s/d + 1 SD

Kurus
Normal

Anak umur 5-18 > +1 SD s/d +2 Gemuk

tahun

SD

Obesitas

> +2 SD
Sumber: Depkes RI, 2012

Departemen Kesehatan RI. 2012. Keputusan menteri kesehatan republik Indonesia nomor:
1995/Menkes/SK/XII/2010 tentang standar antropometri penilaian status gizi anak.
Direktorat jenderal bina gizi dan kesehatan ibu dan anak. Indonesia, Jakarta. hal. 4

b. Bagaimana mekanisme dari riwayat pertumbuhan?

7. Riwayat Perkembangan :
- Saat ini Ana hanya bias duduk dengan bantuan
a. Apa interpretasi dari riwayat perkembangan?
b. Bagaimana mekanisme dari riwayat perkembangan?
Pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan
manghilangkan lemak di bawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian
merupakan prosesn fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan tubuh
memerlukan energi, namun tidak didapat sendiri dan cadangan protein
digunakan

juga

untuk

memenuhi

kebutuhan

energi

tersebut.

Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu

memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga untuk memungkinkan sintesis
glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti asam amino untuk
komponen homeostatik. Oleh karena itu, pada marasmus berat kadangkadang masih ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih
dapat membentuk cukup albumin. (Ngastiyah, 2005)

Ngastiyah, 2005, Keperawatan Anak Sakit, Jakarta : EGC. Hal 239

8. Riwayat Pengobatan :
- Tidak pernah berobat
a. Apa makna riwayat pengobatan?
9. Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan Umum : tampak kurus, apatis, cengeng, berat badan 5 kg, panjang
-

badan 60 cm, lingkaran kepala 43 cm.

Tanda vital : HR : 112x/menit, RR : 32x/menit, T : 36,50 C
a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?
b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik?

10. Keadaan Spesifik :

Kepala :
- Wajah dismorfik tidak ada
- Wajah seperti wajah orang tua
- Rambut kepala tipis warna merah kekuningan mudah dicabut
- Tatapan mata sayu

- Melihat dan menangis kepada pemeriksa

- Menoleh ketika dipanggil namanya
Thoraks :
Iga gambang
Abdomen :
- Cekung
Ekstremitas :
- Keempat ekstremitas tampak kurus
- Edema tidak ada
- Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki
- Baggy pants (+)
Kulit :
- Kelainan kulit (dermatosis) tidak ada
Status Neuroligus :
- Gerakan normal, kekuatan otot motoric 4
- Klonus dan tonus normal
- Reflex patologis (-)
- Reflex fisiologis normal
- Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol
a. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan kepala?
b. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan thoraks?
c. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan abdomen?
d. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan ekstremitas?
e. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan kulit?
f. Apa interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan status
neurolikus?

11. Jika semua gejala dan tanda dikaitkan maka:

a. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan X-Ray
Pemeriksaan darah zat besi
b. Apa diagnosis banding kasus ini?
c. Apa pemeriksaan penunjang kasus ini?
Pemeriksaan X-Ray
Pemeriksaan darah zat besi
d. Apa diagnosis kerja kasus ini?
e. Apa tatalaksana kasus ini?
f. Apa komplikasi kasus ini?
g. Bagaimana prognosis kasus ini?
h. Apa kompetensi dokter umum kasus ini?
i. Apa pandangan islam kasus ini?
2.6

Hipotesis

Ana, anak perempuan usia 10 bulan mengalami marasmus akibat gangguan

pertumbuhan dan perkembangan.
2.7

Kerangka Konsep

ASI eksklusif kurang

MP ASI kurang

Nutrisi tidak adekuat

Malnutrisi

Marasmus

Gangguan pertumbuhan
dan perkembangan

Asupan susu formula

kurang