Revista de Neuro-Psiquiatria, 61 (Supl. 1): S8-S13, 1998 EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Por LUIS TORRES * RESUMEN Aunque las variables epidemiot6gicas de la enfermedad de Parkinson en el Peri se desconocen, se calcula una incidencia de 2,000 nuevos casos por ato y una prevalencia de 20,000 pacientes con 1a enfermedad. La biisqueda de factores ambientales implicados aun prosigue. SUMMARY The epidemiologic variables of Parkinson's disease in Perié are unknown, but itis estimated that there are approximately 2,000 new cases per year and 20,000 patients affected. The research for enviromental factors continues. PALABRAS-CLAVE Key Worps INTRODUCCION La enfermedad de Parkinson (EP) es un desorden de causa desconocida que se caracteriza clinicamente por bradiquinesia, rigidez, temblor de reposo y alteracién de los reflejos posturales, La despigmentacion de la sustancia nigra y Ia presencia de los cuerpos de Lewy son los criterios patolégicos mas importantes. No existe un marcador biol6gico especifico que permita confirmarel diagnéstico de EP en vida, cl diagnéstico definitivo es a través del estudio andtomo-patol6gico. Jefe del Departamento de Newry “Oscar Telles Montes", Lima - Per Incidencia, prevalencia, antioxidantes Incidence, prevalence, antioxidants El seguimiento epidemiolsgico a targo plazo de ta EP es dificil porque los métodos de diagnéstico difieren entre las personas estudiadas, Se ha encontrado un 10a 40% de pacientes con temblor esencial que tenfan como diagndstico EP, Diversas enfermedades neuro- degenerativas como la parélisis supranuclear progresiva, a atrofia multisistémica, ¢ incluso la depresidn son dificites de distinguir tempra- namente de la EP! _y Enfermedades Heredo-Dogenerativan del Intute de Ciencias Neurologic,EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON 89 Dos indices epidemiolgicos se utilizan en el estudio de ta EP: INCIDENCIA Es el mimero de casos nuevos de EP desarrollados 0 diagnosticados durante un tiempo especifico, generalmente un aft. PREVALENCIA Se refiere al mimero total de personas con EP en un tiempo y lugar determinado. La prevalencia esté en funcién de la incidencia y duracién de la enfermedad. Se puede incrementar Ia prevalencia al mejorarel diagnéstico y prolongar la sobrevida de los pacientes. Desde que, James Parkinson comunicara sus seis casos en 1817, se han realizado muchos estudios de prevalencia e incidencia de fa EP. Kugvano en 1958%, informs una prevaleneia de 187 por 100,000 en la poblacién de Rochester y considers en conjunto al parkinsonismo postencefalitico, arterioes- Clerético y no arterioesclerstico. La incidencia anual de fa enfermedad fue estimada en 20 por 100 personas. En 1967 Gupmunpsson* identificé casos de EP en Islandia, y estimé una incidencia de 16 por 100,000 casos de parkinsonismo arterio-esclerdtico y no arterioesclerético, la prevalencia fue estimada en 162 por 100,000 cifra similar a la de Rochester. La prevalencia de 1a enfermedad varia ampliamente de 31 por 100,000 en el caso de Libia* a 328 por 100,000 en la comunidad de Parsi, India®. Las diferencias metodolégicas y geogréficas explican estas variaciones’. Es posible que factores genéttcos, ambientales y disminucién de los factores protectores, contribuyan en la frecuencia de la enfermedad. El método mas adecuado para determinar Ja frecuencia de la enfermedad es el estudio “puerta por puerta”, pero esta limitado por el costo y el tiempo; solo grupos de muy alto riesgo son estudiados de esa manera. En el Peri no tenemos datos precisos sobre prevalencia € incidencia de esta enfermedad, sin embargo en el estudio de Cusa ef al en relacién al lugar de nacimiento se observa una alta incidlencia en Ja regidn de la sierra central y una minima en la selva, aunque €171.42% tenian como lugar de procedencia a Lima. La incidencia de 1a EP podria estar en relacién al incremento de industrias 0 a cambios relacionados con el estilo de vida como factores de riesgo, fluctuaciones periédicas en la ineidencia podrian estar en relacién o sugerir una etiologia infeceiosa. Durante fas pasadas dos o tres décadas y sin relacién con las areas geograticas, el indice de fallecimiento de pacientes con EP, ha aumentado correspondiendo a las edades de 65 2 75 afios’. Esas observaciones son compatibles con el ineremento de la sobrevida debido a la tetapia con levodopa, lz cual mejora de manera importante la sobrevida PACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La mayor expectativa de vida es un fac- (or de riesgo para la EP. Asi, el aumento de la ineidencia de la EP va en relacién con incre- mento de la edad", Pero declina en la octava decada de vida. Lu explicacién entre el inere- mento de la edad y la prevalencia de la enfermedad incluye probablemente una valnerabilidad neuronal relacionada con la ‘edad oa un mecanismo dependiente del tiempo. La mayor incidencia ocurre entre los $0 a 69 aitos de edad". Cua et al encontraron que la ‘edad promedio de apariciGn de la EP fue 55.95, aitos, con diferencia entre hombres y mujeres (58.47 y 53.86 respectivamente). La evaluacién de algin factor de riesgo requiere mayor atencién en poblaciones seniles. Por la mayor longevidad, las mujeres tienen unS10 L_TORRES alto porcentaje de riesgo para la EP. Por esta razon, uno puede sospechar que la prevalencia dela EP ey mayor en ellas. En el estudio realizado en China” se observa una relacién de 3.7 entre hombres y mujeres esta diferencia tan amplia no se encontré en ninguna otra regién del mundo.Al parecer cl incremento de la prevalencia en el hombre esti en relacién a la funcisn biolégica los factores del estilo de vida, Futuras inves- ‘gaciones podran dar nuevas claves de la etiologta de la EP. En relacidn a la raza. la prevatencia de la EP parece ser alta en poblaciones blancas del hhemisferio norte mientras que en freas como Japéin, China y Africa son hajas. La prevalencia de la enfermedad en Americanos negtos y afticanos es baje!. Excepcidn a estos hallazgos corresponde lox estudios realizados puerta por puerta en el condado de Copia, Mississippi" La prevalencia en Copiah fue similar entre blancos y negros pero cuando se usaron criterios de diagnéstico mas estrechos los bblancos tuvieron mayor prevalencia, Sin em- ‘argo. los Factores socioecondmico y ambiental pueden explicar lay diferencias citadas aqui Ouro factor de riesge comunmente idemtificado es cl hereditario. Se han comu- rnicado muchos ejemplos de parkinsonismo fa mitiar algunos con miiltiples miembros con aparente parkinsonismo heredado de manera autosGmico dominante"*, pero Ja mayoria de los cestudios se limitan a obtener historias de manera Indirecta, En suma, la clinica y los csiterios patoligicos de los drboles genealdgicos no son plenamente consistentes. salvo algunos casos, con Ia EP tipica’® Makacaxont er af.” estudiaron 4 20 pacientes britinicos con EP y proponian un patron de herencia autosmica dominante con penetrancia reducida, PavaMl ef al. en otro reporte sugerian también el mismo modo de Otros estudios usignan un rol menor al factor genético, postulando una herencia mul- tifactorial, con sintomas dependientes de factores ambientales™"!, Marita er al.” estudiaron la concordancia en 42 pacientes con EP (hermanos gemelos), y encontraron concordancia en un par de ellos. Se ha comunicado casos de otras familias con miembros afectados en varias generaciones”. En el estudio de Burw er al.** empleando tomogratia por emisién de positrones. observaron la captacién putaminal de 18-F DOPA en pares de gemelos discordantes clinicamente para la EP. Encontraron que el 30% a 40% de los gemelos sintomticos tenfan disminucisn significativa de la captacién Picerst er al informaron que el grado de concordancia para la disminuciéa de ta captacisn de la 18F-DOPA no difiere en los monacigotos y dicigotos. Sin embargo. la relacidn entre los hallazgos radiogritico: linivos y patoligicos en el diagndstico de te EP es desconocida. En relacién con la etiologia multifucto- vial de la EP, algunos genes que intervienen en el metabolismo enzimdtica han sido idontificados y podrian contribuir a dar mayor riesgo de la FP. Variantes aléticas pari la citoeromo P450, isoenzima CYP2D6" y algunos haplotipos espeefficos de la monoamino oxidasa’”™ ocurre con ol inere- mento de lu frecuencia en individuos con EP. esas asociaciones no han sido reportadas universalmente®. Estas variantes potencia ‘mente podrfan resultaren efectos téxieosen los niveles de algunos. Componentes endégenos & exdgenos que de otro modo pueden ser téxieas. Sc ha identiticado un gen anormal en una far milia con el complejo-de Demencia-Parkinson= Amiotrofia y Degeneracién Palide Ponto- nfgrica™, Se ha descrito recientemente la unign al eromasoma 4 en una familia con tipiea EP* Existe la esperanza de que el factor genético cn ta etiologia de la EP pueda ser clarifieado con ei nipido desarrollo de la tecnologia de fa genética molecular,EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON La idea que la exposici6n a téxicos juega un rol em la etiologta de la EP se debe a la observacién que la inyeccién intravenosa dei compuesto I-metil-1,2,4,6- tetrahidropiridina (MPTP) wtilizado por adictos, causaba parkin- sonismo, Esta observacién ha dado nuevas luces sobre que factores ambientales t6xicos podrian influir o ser causa de la EP, aunque un aspecto importante que diferencia la enferme- dad de 1a intoxicacién con el MPTP, ¢s que los signos en la EP idiopética se desarrollan gfadualmente, mientras que sustancias t6xicas ‘que ingresan 0 s¢ acurnulan lentamente en el cerebro, son dificiles de evaluar y su significado puede estar errado. Rasroret al." observaron una asociacién ‘entre EP de inicio temprano y residencia rural en Saskatchewan, tambien TANNER ef al." notaron similar asociacién en una serie de Chi ‘cago. Para Hunate et al™ la mayor asociacién estaba en relacidn al uso de pesticidas, sobre todo con el Paraquat, cuya formula clinica es similar al MPTP. Es intrigante el resultado de esa observacién y tendria que ser valorado ‘cautelosamente, sin embargo, todos los estudios descritos previamente son limitados y realizados en pequefia eseala, La observacién que el parkinsonisino era secuela comiin de la encefalitis letérgica, pande- mia en la segunda y teroera década de este siglo, hizo que se propusiera a un agente infeccioso como causa del parkinsonismo. Un estudio’ sugeria que la exposici6n intrauterina por el virus de la influenza podrfa causar péndida de neuronas de la sustancia negra y consecuentemente un in- cremento a la vulnerabilidad a 1a EP, pero esta observacién no ha sido confirmada. Muchas pruebas para idemtificaral agente infeccioso en la ‘enfermedad de Parkinson han fracasado™. Fxzzni et al” encontraron un incremento de los ttulos de anticuerpos @ coronavirus en liquide cefaloraguideo en personas con EP. Los Coronavirus especificos tienen afinidad para los anglios basales en algunos animales. Husste et al” y Konpata et al.” encontraron elevacién de los titulos de anticuerpos de la Nocardia asteroides en pacientes con EP y en ratones con un sindrome de tipo parkinsoniano. Existe en Ia actualidad tuna tendencia a descartar tal posibilidad. Estudios retrospectivos han informado luna asociacién entre traumatismos craneanos y la EP™®. Cupa et al.® encontraron que un 23.13% de los pacientes tenian historia previa de trauma craneo-encefélico, Estadios com- parativos, prospectivos no han encontrado esta asociacién'! y asumen que los pacientes con una enfermedad crénica como la EP buscan expli- caciones en enfermedades previas particular- ‘mente aquellas que tengan que ver con injurias en el sistema nervioso central y en especial localizadas en la cabeza. Cuarcor’, en el siglo pasado, citaba al estrés como posible causa de Ia BP. Estudios de laboratorio han sugerido que el estrés pro- duce cambios en el sistema dopaminérgico cen- tral y podria contribuir a desarrollar el parkinsonismo®. Conocido es que personas afectadas con EP empeoran sus sintomas con periodos de estrés extremo" y existen reportes, Jigados a situaciones emocionales y fisicas que desarrollaron EP. La evatuacién de la relacion de la severa perdida emocional o estrés fisico para el desarrollo de la EP debe ser mejor estudiada, FACTORES PROTECTORES PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Se han propuesto factores protectores en Ja dieta que pudieran prevenir el desarrollo de la EP. Las pacientes con deficiencia de vitamina E han mostrado reduccién de Ia ‘captaciGn a nivel del putamen de la 18F-DOPA. en la tomografia por emisién de positrones”. Por ello, se decfa que el consumo de alimentos ricos en tocoferol disminufa el riesgo de desarrollar EP. Sin embargo, el estudio de DATATOP, demostr6, entre otras cosas, qué el Tocoferol no tenfa eficacia para disminuir Ja progresién de la EP“. En la actualidad existen reportes con resultados contradictorios al respecto.siz L. TORRES Las dreas ecograficas con una baja prevalencia para Ia EP no serian aquellas con una_menor concentracién de toxinas ambientales, sino aquellas con una dicta alta de sustancias protectoras © una dicta baja de pro-oxidantes. Un estudio realizado en militares veteranos de Estados Unidos en la década de 60 resulté en la observacién en una asociacién inversa entre fumadores y EP”, Eaiste una baja prevalencia de EP entre fumadores"™". Otros estudios mas recientes no encontraron asociacidn entre consumo de tabaco y EP“, Fumar es extremadamente raro cn las mujeres chinas pero muy comiin en Ios varones, pero la EP ocurre en hombres chinos aproximadamente cuatro veces mas que en las majeres de ese pats”. Si el fumar ejerce un verdaderu efecto protector, una alta prevalencia de EP podria ser esperada en la poblacién femenina de la china y en aquellos no Furmadores. La BP es una entidad probablemente mul- tifactorial en la que la susceptibilidad genética interactiia con algin factor del medio ambiente, el cual sigue atin buscéndose BIRLIOGRAFIA 1, Kuuien, WC, (1987): “Classification of Parkinsonisr Koller. WC: fe) Handhons of Parkinton s Dcease, NOW Yak, Magce! Dekker 5/-80-~ > Parxansos. 1.187)" An Essay on the Shahing Pulp”. London, Sherwood, Neely and Jones" 3, KURLAND, LT. (1958) :"Epsdemislogy’ Inc. ‘dence, poopraphic distribution and genetic eonsiderations En Field W fed Povhngenreis and Teeusmen: of Parki swuivme Springisld. I, Chasles €. Thomas. 543. 3. Gert x48, KR. 1196715" 4 clinical survey of paki: sonism in loehand”, dete Newra Spand 489-61.- 8. Aik, PP: Racnisexssiias, Ku Saionanas, Ref a (1986) "Pat ‘usm is Bengal Eas bya” Cir Neurol ro sung S8:10H-113.-6. Buanvens, NE: Braet cs, EPs BARES, ks of al LI988I: “Prevalence of Parkinsua’s disease ip the Parsi community of Bombay, India”. Arch Newt SAMUELS. 7. 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