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44-446 Malformations congénitales du pouce G. Dautel Les malformations congénitales du pouce sont fréquentes et

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Malformations congénitales du pouce

G. Dautel

Les malformations congénitales du pouce sont fréquentes et méritent un traitement particulier eu égard à la prééminence fonctionnelle de ce doigt. Le pouce à ressort se traite par une simple ouverture de la poulie A1. Les hypoplasies du pouce peuvent nécessiter une plastie d’ouverture de la première commissure, un transfert d’opposition et une ligamentoplastie de stabilisation de la métacarpophalangienne. En cas d’hypoplasie sévère ou d’aplasie, le traitement approprié est la réalisation d’une pollicisation de l’index. Dans les duplications du pouce, le traitement chirurgical dépend du stade de Wassel. La fusion des deux duplicats sur la ligne médiane reste une option défendable pour les duplications distales (stade II), tandis qu’au stade IV, le plus fréquent, la stratégie habituelle consiste à reconstruire le pouce à partir du duplicat ulnaire. Dans les pouces triphalangiques, le traitement dépend de la taille de la phalange surnuméraire, l’excision simple ne pouvant être proposée que pour des phalanges rudimentaires et chez de jeunes enfants. Dans les formes particulières de triphalangisme consistant en une main à cinq doigts longs (five-fingered hand) le traitement approprié est une pollicisation du doigt le plus radial.

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Mots clés : Main ; Malformations congénitales ; Duplications du pouce ; Hypoplasies du pouce ; Pollicisation ; Pouce triphalangique ; Pouce à ressort

Plan

Introduction

Pouce à ressort Présentation clinique Technique chirurgicale

Hypoplasies et aplasies du pouce Présentation clinique Traitement chirurgical

Duplications du pouce Présentation clinique Traitement chirurgical

Duplications associées à un triphalangisme (stade VII)

Triphalangisme du pouce

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Introduction

Les malformations congénitales du pouce sont fréquentes, représentant 11,2 % des anomalies congénitales de la main et revêtent une importance particulière compte tenu de la préémi- nence fonctionnelle de ce doigt.

Pouce à ressort

Présentation clinique

Initialement le pouce à ressort congénital se traduit, comme chez l’adulte, par des ressauts survenant lors des mouvements de flexion-extension. On palpe dès ce stade l’épaississement de la poulie A1, sous forme d’un nodule situé en regard du pli de flexion digital proximal. Plus tard le blocage devient permanent

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Volume 7 > n 2 > juin 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(12)52039-8

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et se traduit par un flexum fixé de l’interphalangienne associé à une hyperextension compensatrice de la métacarpophalangienne (MP), au point que certains de ces enfants sont adressés pour luxa- tion traumatique de la MP. Le traitement chirurgical ne se conc¸oit que si le blocage est permanent et présent depuis plusieurs mois car il existe des cas d’involutions spontanées.

Technique chirurgicale (Fig. 1)

Sous garrot pneumatique, une incision transversale de 5 à 10 mm est réalisée dans le pli de flexion digital proximal en gar- dant à l’esprit que les pédicules collatéraux palmaires du pouce sont très proches de la peau à ce niveau. La dissection s’effectue sur la ligne médiane, franchissant le tissu cellulaire sous-cutané jusqu’à exposer le bord proximal de la poulie A1. Cette poulie est alors incisée au bistouri, de proximal en distal, en débutant cette incision à hauteur du bord libre. Pendant cette incision l’aide maintient une traction douce constante sur l’interphalangienne (IP). L’incision s’interrompt lorsque les capacités d’extension de l’IP sont restaurées. Trois fils de Vicryl rapide ® assurent la ferme- ture cutanée. Un pansement adhérent étanche (type Lumiderm ® ) est mis en place et reste inchangé jusqu’à j15, date de la cicatrisa- tion. Aucune rééducation ou appareillage n’est nécessaire.

Hypoplasies et aplasies du pouce

Présentation clinique

Les hypoplasies du pouce se répartissent en un large spectre lésionnel que l’on s’accorde à analyser selon la classification de Blauth [13] .

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44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 1. Pouce à ressort congénital. A, B. Tracés des incisions
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 1. Pouce à ressort congénital. A, B. Tracés des incisions
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 1. Pouce à ressort congénital. A, B. Tracés des incisions
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 1. Pouce à ressort congénital. A, B. Tracés des incisions

Figure 1. Pouce à ressort congénital. A, B. Tracés des incisions : l’interphalangienne est en flexum non réductible et la métacarpophalan- gienne en hyperextension « compensatrice ». Le nodule correspondant à l’épaississement de la poulie A1 est visible et palpable.

C. Exposition de la poulie sur la ligne médiane : le bord proximal de la poulie A1 épaissie devient visible.

D. La poulie est échancrée au bistouri sur la ligne médiane jusqu’à restaurer totalement la capacité

d’extension de l’interphalangienne.

Le stade I correspond à une discrète diminution de la taille du pouce, affectant surtout sa circonférence. Seule la comparaison des deux pouces permet de détecter l’anomalie, la fonction est parfaite et aucun traitement n’est requis. Le stade II comporte une hypoplasie des muscles thénariens, une brièveté modérée de la première commissure, une diminu- tion de la mobilité de l’IP et de la MP comparativement au côté controlatéral. L’hypoplasie est décelable sur la radiographie avec un métacarpien et des structures carpiennes (scaphoïde et trapèze) plus grêles. La MP peut être instable dès ce stade. Au stade III, toutes les composantes du stade II sont présentes et accentuées. L’aplasie des thénariens est complète, l’instabilité de la MP du pouce devient fonctionnellement gênante, la mobilité de l’IP est très réduite. Ce stade III a été subdivisé par Manske et McCarroll [1, 2] en deux sous-groupes selon que le premier méta- carpien dispose ou non d’une base identifiée (et donc d’une articulation carpométacarpienne fonctionnelle). Au stade IIIA, l’articulation carpométacarpienne est présente et stable, même si le métacarpien est très grêle. Au stade IIIB, cette articulation est totalement absente. Le stade IV est celui du pouce dit « flottant ». Ce pouce n’est pré- sent que sous forme d’un bourgeon « vestigial » appendu au bord radial de la main par une charnière de parties molles contenant seulement les éléments pédiculaires. Le stade V est celui de l’aplasie complète.

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Dans ce contexte de l’hypoplasie du pouce, des anomalies asso- ciées doivent être recherchées, principalement celles portant sur le squelette antébrachial (main bote radiale).

Traitement chirurgical

Stade I

Aucun traitement n’est requis, ces formes sont asympto- matiques, la découverte est souvent fortuite ou motivée à l’adolescence par des considérations esthétiques.

Stade II

Il n’y pas de règle univoque. Bon nombre de ces malformations restent parfaitement tolérées et ne justifient aucun traitement. Un manque de force ou d’endurance lié à la fois à l’instabilité de la MP et à l’hypoplasie thénarienne peut cependant générer par- fois une demande de correction, qui fait alors appel à une plastie d’ouverture de la première commissure, combinée à un transfert d’opposition et à une ligamentoplastie de stabilisation de la MP (si nécessaire). La plastie commissurale, lorsqu’elle est requise, est habituelle- ment une plastie en Z dite « à quatre lambeaux » [4] (Fig. 2). Le tracé débute par l’incision longitudinale qui s’effectue le long du bord

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Figure 2. Plastie en Z à quatre lambeaux pour le déploiement de la première commissure
Figure 2. Plastie en Z à quatre lambeaux pour le déploiement de la première commissure
Figure 2. Plastie en Z à quatre lambeaux pour le déploiement de la première commissure

Figure 2. Plastie en Z à quatre lambeaux pour le déploiement de la première commissure dans les hypoplasies du pouce. A, B. Tracé des incisions. C. Échange des lambeaux triangulaires, la cicatrice finale adopte la forme d’un W.

libre de la première commissure, puis se poursuit par le tracé du premier Z « obtus » selon un angle d’environ 100 . Chacun des deux lambeaux triangulaires ainsi délimités est à son tour subdi- visé en deux triangles supplémentaires d’égale surface. Une fois tous les lambeaux soulevés, les tractus fibreux sous-cutanés pou- vant limiter l’ouverture de la commissure doivent être sectionnés, ainsi que l’aponévrose du premier muscle interosseux dorsal. Les lambeaux sont alors échangés, la cicatrice finale devant adopter la forme d’un W. Le transfert d’opposition utilise le fléchisseur superficiel du qua- trième doigt car cette technique [5, 6] – parmi les très nombreuses options possibles – est la seule qui permet de traiter dans le même temps l’instabilité MP lorsqu’elle est associée. Le tendon est pré- levé par une courte incision transversale dans le pli de flexion digital proximal du quatrième doigt (Fig. 3). Le tendon est ensuite extériorisé dans une seconde incision oblique pratiquée dans la paume à hauteur du pli de flexion transverse proximal. Puis le canal carpien est ouvert en veillant à inciser le ligament annu- laire à proximité de son bord ulnaire. Le trajet de tunnellisation est réalisé grâce à une pince de Kelly courbe, en sous-cutané selon un axe qui est celui des fibres charnues des thénariens. Ce trajet de tunnellisation mène jusqu’à l’articulation MP du pouce qui est exposée selon une incision située sur son versant radial, en regard de l’insertion théorique des thénariens externes. Une poulie est

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alors confectionnée aux dépens de la berge radiale du ligament annulaire. Le tendon fléchisseur est introduit dans cette poulie, puis dans le trajet de tunnellisation. Il fait issue sur le versant radial de la MP du pouce où il est amarré au tendon (vestigial) du court abducteur du pouce, ou en transosseux sur le col du métacarpien lorsque ce tendon est absent. Le réglage de la tension s’effectue de telle fac¸on qu’en position neutre du poignet, le pouce adopte spontanément un « tonus postural » qui le positionne à mi-course d’opposition. La seule alternative à ce transfert de flé- chisseur superficiel est la réalisation d’un transfert de muscle court abducteur du cinquième doigt. Cette technique a l’avantage de recréer le galbe de l’éminence thénar, mais garde l’inconvénient majeur de ne pas autoriser la réalisation d’une ligamentoplastie dans le même temps. La ligamentoplastie MP [7] : cette étape ne se conc¸oit qu’en cas d’instabilité associée. Dans ce cas la MP est abordée par une incision médiane dorsale qui permettra d’exposer chacun de ses versants radial et ulnaire. Le tendon du fléchisseur superficiel du quatre est clivé dans le sens de la longueur, accentuant le clivage naturel des deux bandelettes terminales d’insertion. La première languette est utilisée comme précédemment pour l’étape de trans- fert d’opposition. La seconde languette est introduite dans un canal transosseux transversal, foré dans le col du premier méta- carpien. Ce forage est sans danger à ce niveau car le pouce ne comporte pas de plaque de croissance à hauteur du col du pre- mier métacarpien. Le transplant fait issu sur le versant ulnaire de l’articulation MP avant d’être fixé à la base de la première phalange du pouce, toujours sur le versant ulnaire, de manière à recons- truire le faisceau principal du ligament interne (ulnaire) de la MP du pouce (Fig. 3). La fixation s’effectue chez le jeune enfant par un simple point de PDS en appui sur le périoste. Chez l’adolescent, la mise en place d’une ancre peut se concevoir, mais à distance de la plaque de croissance de P1. Le réglage s’effectue sous une ten- sion suffisante pour effacer toute laxité résiduelle de la MP. Une attelle plâtrée en ouverture commissurale est conservée pendant 3 semaines.

Stade IIIA

Comme au stade II, il convient de traiter à ce stade la brièveté commissurale, l’instabilité de la MP et l’aplasie des thénariens. La plastie commissurale peut parfois consister aussi en une plastie en Z à quatre lambeaux. Le plus souvent toutefois, la briè- veté est telle que cette plastie est insuffisante. La combinaison d’un lambeau losangique de type « cerf-volant » [8] et d’une plastie « LLL » de Dufourmentel [9] permet alors de déployer plus efficace- ment la commissure (Fig. 4) Le lambeau cerf-volant est tracé à la face dorsale de la MP de l’index et la plastie « LLL » est située en regard de la face dorsale de la MP du troisième doigt. Cette combi- naison permet une fermeture primaire du site donneur et évite le recours à des greffes de peau toujours inesthétiques à la face dor- sale de la main. L’ouverture de la première commissure est réalisée d’abord, selon une incision médiane longitudinale qui se trans- forme en un defect losangique sous l’effet de l’ouverture. L’îlot cutané du cerf-volant est soulevé ensuite, en emmenant le plan aponévrotique du premier muscle interosseux dorsal et un large pédicule sous-cutané. Une courte tunnellisation amène le lam- beau in situ, tandis que le site donneur est fermé selon l’artifice de Dufourmentel. Le maintien de l’ouverture commissurale fait appel dans les formes très rétractées opérées tôt à une broche en oméga, bien plus efficace qu’une simple attelle de plâtre. Cette broche est modelée à la demande et vient prendre appui sur le col du premier et du second métacarpien, à la partie distale de l’espace. La ligamentoplastie s’effectue selon les mêmes étapes qu’au stade II. Néanmoins certains stades III présentent une instabilité affectant non plus seulement le versant ulnaire mais également le versant radial (instabilité pluridirectionnelle). Dans ce cas, la ligamentoplastie doit reconstruire les deux versants ligamentaires de la MP. Pour ce faire, la languette assurant la motorisation thé- narienne est fixée au col du métacarpien par un premier point d’arrêt puis se prolonge jusqu’à la base de P1 sur le versant radial pour reconstruire le plan ligamentaire radial de la MP.

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44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 3. A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt

Figure 3.

A. Prélèvement du fléchisseur superficiel du 4 e doigt par une incision transversale à la base du 4 e doigt. Extériorisation du transfert dans la paume.

B. Création d’une poulie à travers le ligament annulaire antérieur du carpe.

C. Fixation du transfert sur le col du premier métacarpien.

D. Création d’un tunnel transosseux dans le col du premier métacarpien.

E. Extériorisation du transfert sur le versant ulnaire de l’articulation métacarpophalangienne.

F. Fixation du transfert à la base de P1 pour reconstruire le ligament latéral interne de la métacarpophalangienne.

Transfert d’opposition et ligamentoplastie métacarpophalangienne dans les hypoplasies du pouce.

La recherche d’anomalies concernant les tendons extenseur et fléchisseur fait partie du traitement de ces hypoplasies au stade IIIA. Des connexions anormales entre le fléchisseur et l’extenseur peuvent exister, surtout dans la forme particulière du « pollex abductus » décrite par Tupper [10] . Si de telles connexions existent, elles doivent être réséquées [11] .

Stade IIIB

Nous considérons que ce stade relève formellement de la réa- lisation d’une pollicisation de l’index alors que d’autres auteurs prônent un programme complexe comportant la réalisation d’un transfert articulaire vascularisé pour reconstruire l’articulation

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carpométacarpienne du pouce [1214] . Il est vrai que de nombreuses familles sont très réticentes à l’amputation du pouce vestigial et réclament un programme chirurgical conservateur aboutissant à une main « à cinq doigts ». Néanmoins nous n’avons jamais été convaincus par les résultats fonctionnels et esthétiques obtenus par ces interventions « conservatrices ».

Stade IV

Comme au stade IIIB, la reconstruction du pouce manquant fait appel ici à une pollicisation de l’index. Dans cette inter- vention, l’index est isolé en îlot sur ses éléments pédiculaires. La MP est utilisée pour reconstruire la carpométacarpienne,

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Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 4. Combinaison d’un lambeau « cerf-volant » et d’une
Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 4. Combinaison d’un lambeau « cerf-volant » et d’une
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Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 4. Combinaison d’un lambeau « cerf-volant » et d’une
Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 4. Combinaison d’un lambeau « cerf-volant » et d’une

Figure 4. Combinaison d’un lambeau « cerf-volant » et d’une plastie LLL pour le déploiement de la première commissure dans un stade IIIA d’hypoplasie.

A. Tracé d’un lambeau « cerf-volant » en îlot et d’une plastie LLL pour la fermeture

du site donneur.

B. Incision médiane selon la bissectrice de l’espace commissural.

C. Tunnellisation amenant le lambeau « cerf-volant » en place dans la commissure.

D. Fermeture du site donneur par une plastie LLL.

E. Suture finale du lambeau en place dans la commissure.

l’interphalangienne proximale (IPP) devenant MP du néopouce et l’interphalangienne distale (IPD) de l’index pollicisé devenant l’IP du néopouce.

Tracé des incisions (Fig. 5) Il fait appel à une modification des tracés utilisés par Blauth [15] et Buck-Gramcko [16] . Une première incision circonscrit la base d’implantation de l’index selon un tracé transversal circulaire en palmaire et triangulaire en dorsal. À la face palmaire, cette inci- sion passe à travers le pli de flexion de l’IPP et non pas à la base de P1, de manière à reconstruire un pouce dont l’aspect soit celui d’un doigt à deux et non pas trois phalanges. Le triangle délimité par l’incision dorsale est à son tour subdivisé par une incision médiane supplémentaire qui rejoint l’IPP. Sur le bord radial de la main une seconde incision délimite un lambeau triangulaire à base proximale qui vient resurfacer la face dorsale de la MP du néo- pouce. Les deux incisions précédentes sont ensuite réunies entre elles par une troisième incision linéaire située sur le bord radial de la main.

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Temps dorsal de la dissection Après avoir soulevé le lambeau triangulaire et réalisé l’incision radiale, la dissection se poursuit par l’individualisation de la veine efférente qui est « squelettisée ». Les deux tendons extenseurs (propre et commun) sont également disséqués (Fig. 6).

Temps palmaire de la dissection La valve palmaire de l’incision est soulevée à son tour, livrant accès aux structures pédiculaires. On rencontre d’abord le pédicule collatéral radial de l’index (artère et nerf), l’artère étant souvent très grêle sur ce versant. Le pédicule digital commun de deuxième espace est retrouvé ensuite, l’artère digitale devant faire l’objet d’une dissection élective pour identifier la bifurcation en Y à hau- teur de la commissure qui donne naissance à l’artère collatérale ulnaire de l’index et radiale du troisième doigt. Cette dernière est sectionnée entre deux clips vasculaires. Puis la dissection se poursuit au sein du nerf digital commun, réalisant une intraneu- rodissection séparant le contingent fasciculaire destiné au nerf collatéral radial du troisième doigt de celui destiné au collatéral

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44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 5. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce,
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 5. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce,
44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 5. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce,

Figure 5. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce, tracé des incisions.

A. Vue dorsale des incisions : le triangle « abc »

est destiné au resurfac¸age de la face dorsale de la néométacarpophalangienne. Chacun des deux lambeaux triangulaires à base distale délimités par l’incision paramédiane « de » viendra s’adosser de

part et d’autre du lambeau triangulaire « abc ». Par conséquent les longueurs « ab », « bc » et « de » doivent être égales.

B. Vue palmaire des incisions. Il est essentiel que

l’incision palmaire distale vienne « affleurer » le pli de flexion palmaire de l’interphalangienne proxi- male. Si cette incision est placée plus proximale, dans le pli de flexion digital basal, l’aspect final sera celui d’un pouce à trois phalanges. C. Vue latérale montrant le positionnement du lam-

beau triangulaire dorsal.

ulnaire de l’index. Cette dissection poussée permet de reporter le point pivot en un point situé dans la paume, à la sortie du canal carpien, ce qui autorise la translocation de l’index sans aucune tension sur les structures pédiculaires. La gaine du fléchisseur est alors ouverte sur toute la distance séparant la sortie du canal car- pien de l’entrée dans le canal digital. La poulie A1 est elle-même échancrée. Les tendons fléchisseurs restent en continuité, les capa- cités de raccourcissement des fléchisseurs superficiel et profond leur permettent de s’adapter spontanément à la longueur du néo- pouce (Fig. 7).

Étape suivante de dissection des muscles intrinsèques C’est une étape difficile et décisive pour la réussite fonction- nelle de l’intervention. On commence par la dissection du premier muscle interosseux dorsal, destiné à former le court abducteur du néopouce sur le versant radial de la MP de l’index. Le tendon terminal d’insertion est individualisé au niveau de la bandelette latérale de l’appareil extenseur, puis la dissection va s’effectuer de manière rétrograde. À hauteur de la MP, une difficulté ana- tomique est toujours rencontrée, sous forme d’une coalescence entre ce tendon terminal d’insertion du muscle interosseux et le plan ligamentaire latéral de la MP de l’index. Le clivage doit s’effectuer au bistouri, précautionneusement en ménageant par- faitement le plan ligamentaire de la MP. Puis la dissection se

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poursuit en proximal en séparant au bistouri les attaches charnues du muscle interosseux sur la diaphyse du premier métacarpien. Sur le versant ulnaire, la dissection du deuxième muscle interos- seux palmaire destiné à former l’adducteur du néopouce s’effectue selon les mêmes étapes, mais elle est plus difficile compte tenu de la situation plus profonde de ce muscle qu’il faut chercher en situation palmaire relativement au deuxième muscle interosseux dorsal. Lorsque les deux muscles intrinsèques ont été totalement libérés, le ligament intermétacarpien est la seule structure qui s’oppose encore à la divergence entre le second et le troisième métacarpien. Il est à ce stade facilement visible par la voie dorsale et peut être sectionné au bistouri.

Construction de la néocarpométacarpienne À ce stade, la diaphyse du second métacarpien est totalement exposée, libérée de ses insertions musculaires. La position de la plaque de croissance du col du second métacarpien est repérée grâce à une aiguille orange, et une double ostéotomie va être réali- sée. La plus distale se situe à hauteur de cette plaque de croissance, tandis que la plus proximale passe à travers l’évasement métaphy- saire de la base du second métacarpien. Le fragment intermédiaire est totalement réséqué, puis la plaque de croissance est soi- gneusement curetée, jusqu’à éliminer totalement tout reliquat cartilagineux. Si ce curetage n’est pas exhaustif, la croissance va

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Figure 6. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce : temps dorsal de

Figure 6. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce :

temps dorsal de la dissection. La veine efférente reste solidaire de l’un des triangles cutanés distaux. 1. Tendons extenseurs de l’index (commun et propre) ; 2. veine efférente de l’index pollicisé ; 3. premier muscle inter- osseux dorsal.

pollicisé ; 3. premier muscle inter- osseux dorsal. Figure 7. Pollicisation de l’index dans une aplasie

Figure 7. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce :

temps palmaire de la dissection. La gaine du tendon fléchisseur (3) est ouverte, poulie A1 (4) comprise. En rouge, le tracé de l’incision sur la gaine du fléchisseur (5). Le nerf digital commun de deuxième espace (6) fait l’objet d’une intraneurodissection. L’artère collatérale radiale du troisième doigt est clippée (2). 1. Artère collatérale ulnaire de l’index.

se poursuivre, allant parfois jusqu’à reconstituer un os tubulaire, aboutissant à un excès de longueur très gênant pour le néopouce. Une logette est alors créée, en avant de la métaphyse restante du deuxième métacarpien. C’est dans cette logette que va être fixée la tête du métacarpien, dans une position d’hyperextension telle que la tranche osseuse devienne dorsale et superficielle de manière à éviter toute hyperextension du néopouce à hauteur de sa carpo- métacarpienne. La rotation axiale est ajustée de fac¸on à ce que la pulpe du pouce soit à 90 de la pulpe du troisième doigt, tandis que le pouce se trouve dans une position d’opposition et d’antépulsion le situant à 45 de l’axe de référence représenté par la diaphyse du troisième métacarpien. Une fois la position du pouce réglée, elle est pérennisée en utilisant deux broches de Kirchner, passant à travers le massif céphalique de la tête métacarpienne et venant se ficher dans le carpe adjacent.

Motorisation du néopouce L’étape suivante est représentée par la motorisation du néo- pouce, qui fait appel d’abord au réglage de la longueur des muscles intrinsèques. Ces muscles doivent être raccourcis pour s’adapter à la longueur du pouce. Une incision est pratiquée au bistouri dans la bandelette sagittale de l’appareil extenseur à hauteur de P1,

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2 (13266) Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 8. Pollicisation de l’index dans une aplasie

Figure 8. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce :

temps de réinsertion des muscles intrinsèques. Le tendon (3) du muscle premier interosseux dorsal (1), destiné à devenir le néocourt abducteur du pouce est passé dans une incision sagittale pratiquée dans la lame tendineuse de l’appareil extenseur (2) à hauteur de P1, puis suturé à lui- même en lasso.

(2) à hauteur de P1, puis suturé à lui- même en lasso. Figure 9. Pollicisation de

Figure 9. Pollicisation de l’index dans une aplasie complète du pouce :

ajustage des lambeaux dorsaux, temps de fermeture. La fermeture débute par l’agencement du lambeau triangulaire dorsal (cba) couvrant la face dorsale de la néométacarpophalangienne. Chacun des lambeaux trian- gulaires à base distale (e et f) vient s’intercaler de part et d’autre de ce lambeau triangulaire.

et chaque tendon terminal d’insertion (celui du premier interos- seux dorsal en dehors, et celui du second interosseux palmaire en dedans) est introduit dans cette incision avant d’être retourné puis suturé à lui-même « en lasso ». Le réglage de la tension s’effectue de telle fac¸on que le pouce s’équilibre dans la même position à 45 d’antépulsion et d’abduction, à mi-course d’opposition. Le tendon de l’extenseur propre de l’index est alors raccourci par la réalisation d’une simple ténotomie transversale suivie de suture latérolatérale. L’extenseur commun est réinserré sous une tension appropriée au niveau de la base de P1 (devenue le néopremier métacarpien), pour devenir le long abducteur du pouce. Aucun raccourcissement n’est nécessaire sur les tendons fléchisseurs, les- quels vont s’adapter spontanément à la nouvelle longueur du doigt pollicisé (Fig. 8).

Lâcher de garrot Il intervient à ce stade, permettant une hémostase méticuleuse à la coagulation bipolaire. La fermeture cutanée commence par la suture en place du lambeau triangulaire assurant la couverture de la face dorsale de la néoMP. Chacun des deux lambeaux triangu- laires à base distale provenant de la face dorsale de P1 est alors suturé à son tour en ajustant la tension si nécessaire pour par- faire le positionnement du pouce (Fig. 9). Le lambeau palmaire est alors redrapé autour de la base du pouce et la suture s’effectue entre le bord libre de ce lambeau et la peau palmaire de P1 de l’index. La dernière étape de ces sutures cutanées est représentée par l’agencement de la première commissure. Il existe toujours un

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44-446 Malformations congénitales du pouce

excès cutané conduisant à une recoupe. Dans l’idéal, la ligne de suture ne doit pas se situer le long du bord libre de cette première commissure. Au terme de ces différentes étapes, un pansement cotonné est réalisé, suivi d’une immobilisation par une attelle plâtrée, commissurale. Ce pansement doit être suffisamment solide pour résister 15 jours, date à laquelle il sera remplacé par un gantelet en résine pour 2 semaines supplémentaires.

Duplications du pouce

Présentation clinique

La classification de Wassel [17] reste la plus utilisée pour décrire les duplications du pouce, elle distingue sept types selon le niveau d’arrêt de la duplication (Fig. 10). Les duplications de type IV, s’interrompant à hauteur de la MCP représentent à elles seules plus de la moitié des cas de duplications du pouce.

Traitement chirurgical

Duplications de stade I

Il n’y a à ce stade aucun retentissement fonctionnel, de sorte que la seule demande de traitement est motivée par des considérations purement esthétiques. À l’adolescence les jeunes filles demandent un geste atténuant la largeur de l’ongle. Il vaut mieux alors procé- der à une résection unguéale et matricielle latérale plutôt que de prétendre corriger la bifidité en réséquant la zone centrale car ce geste laisse toujours une cicatrice disgracieuse sur l’ongle.

Duplications de stade II

Stades II symétriques Lorsque les deux duplicats sont exactement de la même taille, et lorsque chacun des deux ongles reste très hypoplasique, le geste chirurgical approprié est une réunion sur la ligne médiane des deux hémipouces, intervention dite de Bilhaut-Cloquet [18] . Le tracé des incisions s’effectue après avoir mesuré la largeur idéale de l’ongle définitif sur le pouce controlatéral. Si les deux pouces sont exactement symétriques, chacun d’entre eux intervient pour moitié dans la constitution du pouce final. La tablette unguéale commune est enlevée. L’incision cutanée dorsale est réalisée, lon- gitudinale ou sous forme de deux tracés en zigzag en miroir. Le complexe unguéal (lit unguéal et zone matricielle) est à son tour incisé au bistouri lame droite, et la zone d’excision centrale est enlevée. Une fois incisées, les structures unguéales sont soule- vées du cortex sous-jacent de la phalangette, au bistouri ou à la spatule permettant d’individualiser une berge suturable. Les deux hémiphalangettes sont ainsi exposées par leur cortex dorsal. Le temps d’excision osseuse peut alors intervenir. Il est réalisé au bis- touri chez les très jeunes enfants, ou en s’aidant d’un ciseau à os, voire d’une scie oscillante chez un patient plus âgé. L’abord palmaire sur la ligne médiane excise au passage les structures pal- maires excédentaires ou redondantes jusqu’à donner au pouce le volume requis. C’est seulement lorsque tous les temps d’excision ont été réalisés qu’il devient possible de simuler l’affrontement final en adossant passivement les deux hémipouces l’un à l’autre. Le repère essentiel lors de cette réduction est la congruence de l’interligne articulaire. Lorsqu’un adossement satisfaisant est obtenu, le montage et la fixation définitifs peuvent être réali- sés. Nous pratiquons des cerclages successifs (au moins deux) utilisant un monofilament résorbable (type PDS). Ces cerclages sont périosseux (ils passent autour de chacun des composants osseux adossés) ou transosseux (ils passent à travers chacun des

adossés) ou transosseux (ils passent à travers chacun des Figure 10. Classification de Wassel pour les

Figure 10. Classification de Wassel pour les duplications du pouce. Sept stades sont individualisés selon le niveau de duplication, le stade VII correspondant à la présense d’un triphalangisme sur l’un des duplicats.

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Malformations congénitales du pouce 44-446

Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 11. A. Tracé de la zone centrale d’excision portant sur
Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 11. A. Tracé de la zone centrale d’excision portant sur
Malformations congénitales du pouce 44-446 Figure 11. A. Tracé de la zone centrale d’excision portant sur

Figure 11.

A. Tracé de la zone centrale d’excision portant sur l’os, le lit et la matrice unguéale et sur le tissu pulpaire.

B. Affrontement des deux hémipouces sur la ligne médiane. La fixation osseuse est obtenue par la mise en place de fils péri- ou transosseux.

C. Affrontement du lit unguéal et de la zone matricielle par la mise en place de fils de suture résorbables.

Intervention de Bilhaut-Cloquet pour les traitements des duplications de stade II.

composants osseux). Au terme du serrage de ces cerclages les deux lits unguéaux doivent être spontanément affrontés sans aucune tension. On procède alors à la suture du complexe unguéal en uti- lisant un fil résorbable, du plus petit calibre disponible (6/0). Le sillon unguéal proximal doit être suturé lui aussi avec une grande précision avant de procéder à la fermeture dorsale et pulpaire. Un simple point en U de fil résorbable permet au préalable de régler le problème de la bifidite tendineuse portant sur l’insertion distale de l’extenseur et du fléchisseur. Si cette intervention permet d’assez bien maîtriser le volume final du pouce, en revanche les parents doivent être prévenus de la présence systématique d’une strie lon- gitudinale sur l’ongle pouvant même prendre la forme dans les cas moins favorables d’un véritable ongle bifide. En outre, cette inter- vention n’est pratiquement jamais en mesure de restaurer une mobilité normale de l’interphalangienne (permet d’assez bien maîtris er le volume final du pouce, en revanche les parents doive nt Fig. 11).

Duplications de stade II asymétriques L’intervention de Bilhaut avec son lot de conséquences sur l’ongle et la mobilité articulaire de l’IP n’est pas la meilleure solu- tion et l’on opte plutôt pour l’une des variantes de l’intervention de Kelikian Duplications de stade II asymétriques [ 1 9 ] ( Fig. 12 ). [19] (Fig. 12).

Duplications de stade III

Dans les stades III symétriques, lorsque les deux hémipouces sont hypoplasiques et symétriques, il n’existe pas d’autre solution que la réunion de ces deux pouces sur la ligne médiane, selon une technique proche de celle décrite plus haut (procédé de Bilhaut). Il est néanmoins facile de comprendre que la difficulté du procédé augmente encore pour ce site de duplication [20] . Il faut ici affronter non seulement la base de P2 des deux hémi-pouces mais aussi le fragment ostéochondral correspondant à la tête de la première phalange. Cet alignement devient presque impossible à mener à bien s’il existe une différence de longueur, même minime entre les deux hémipouces (facile de comprendre que la difficulté du procédé augmente encore pour ce site de duplication [ Fig. 13).

Duplications de stade IV

Formes strictement symétriques de stade IV Elles sont très rares, car le plus souvent il existe une prépon- dérance de l’un des deux duplicats. L’usage d’une technique de type Bilhaut a pu être proposé dans ces circonstances [21, 22] . Elle se heurte aux difficultés techniques déjà mentionnées au stade III (affrontement précis des interlignes articulaires).

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Document téléchargé le 22/09/2016 par SCD LILLE 2 (13266) Figure 12. Intervention de Kelikian pour les
Document téléchargé le 22/09/2016 par SCD LILLE 2 (13266) Figure 12. Intervention de Kelikian pour les

Figure 12. Intervention de Kelikian pour les formes asymétriques de duplication du pouce.

A. Duplication de stade II selon Wassel, dans une forme asymétrique : c’est

l’hémipouce ulnaire (1) qui est choisi pour base de la reconstruction. Le duplicat radial (2) sera désarticulé au niveau de l’interphalangienne. Un lambeau composite (3) comportant le périoste et le ligament latéral radial

est soulevé avant la résection du duplicat radial et sera refixé en transos- seux sur la base de P2 du pouce principal pour assurer la stabilité IP du pouce. Cette réinsertion doit veiller à ne pas léser le cartilage de croissance de la base de P2. S’il existe une clinodactylie résiduelle, la réaxation du pouce principal fera appel à une ostéotomie cunéiforme de soustraction, fixée par une broche axiale en arthrodèse transitoire de l’IP.

B. Réinsertion du lambeau composite ligamentaire et périosté.

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44-446 Malformations congénitales du pouce

44-446 Malformations congénitales du pouce Figure 13. de stade III symétrique : en rouge la zone

Figure 13.

de stade III symétrique : en rouge la zone de résection ostéoarticulaire.

Technique de Bilhaut pour le traitement d’une duplication

Duplications de stade IV, asymétriques Dans cette situation, la reconstruction s’effectue à partir de l’hémipouce dominant, le plus souvent en situation ulnaire. Le programme chirurgical va comporter plusieurs étapes élémen- taires qui peuvent se résumer comme suit :

résection de l’hémipouce le plus rudimentaire, le plus souvent radial ;

plastie de réétoffage aux dépens de l’hémipouce radial réséqué ;

réinsertion du ligament latéral radial de la MP et des thénariens externes ;

réaxation du pouce par la réalisation d’une ostéotomie. La résection du pouce radial ne souffre pratiquement aucune exception, le duplicat de ce côté étant pratiquement toujours de moindre volume. Le tracé des incisions (Fig. 14) comporte la déli- mitation d’une longue plastie d’étoffage, disséquée aux dépens de ce duplicat radial, sur son versant radial et destinée à aug- menter la circonférence du pouce reconstruit. Cette plastie atteint et dépasse l’extrémité pulpaire du pouce, elle est levée au ras du plan osseux et inclut – condition nécessaire à sa survie – le pédi- cule collatéral palmaire sous-jacent. À la face dorsale, l’incision se prolonge pour permettre d’aborder l’articulation MP. La seconde étape est l’individualisation par cette même voie dorsale d’un lam- beau composite (muscle, périoste, ligament, tendon) destiné à la stabilisation du versant latéral de la MP. Ce lambeau est levé de distal en proximal. Sa pointe incorpore une languette de périoste phalangien prélevée sur P1 du duplicat radial, puis incorpore en profondeur le ligament latéral de l’articulation MP. En proximal la dissection de ce lambeau incorpore les fibres charnues des thé- nariens externes. L’intervention se poursuit par l’inspection de l’articulation MP. Il est alors facile de définir de quelle variante de duplication de stade IV il s’agit, selon la morphologie de la

de stade IV il s’agit, selon la morphologie de la Figure 14. Traitement d’une duplication asymétrique
de stade IV il s’agit, selon la morphologie de la Figure 14. Traitement d’une duplication asymétrique
de stade IV il s’agit, selon la morphologie de la Figure 14. Traitement d’une duplication asymétrique

Figure 14. Traitement d’une duplication asymétrique de stade IV. 1. Tête du premier métacarpien ; 2. base de la première phalange du duplicat ulnaire ; 3. dossière de l’appareil extenseur ; 4. plastie d’étoffage ; 5. ligament latéral radial ; 6. facette accessoire de la tête métacarpienne s’articulant avec la base phalan- gienne du duplicat radial ; 7. tendon d’insertion des thénariens externes.

A. À la face dorsale, l’incision circonscrit l’unité unguéale du duplicat radial.

B. À la face palmaire, l’incision délimite les berges de la plastie d’étoffage.

C. Temps articulaire : après arthrotomie de la métacarpophalangienne, l’inspection identifie la morphologie de la tête métacarpienne. Si elle existe, la facette articulaire accessoire s’articulant avec le duplicat radial est réséquée. Le lambeau composite incorporant l’insertion distale des thénariens externes (7) et le ligament latéral radial de l’articulation (5) est soulevé.

tête métacarpienne. Lorsqu’il existe un relief céphalique méta- carpien accessoire (variante dite « IV proximale »), un geste de résection effectué au bistouri ou au ciseau à os permet de remo- deler le métacarpien, ne conservant que le segment du relief céphalique qui s’articule avec la facette de P1 de l’hémipouce ulnaire. À ce stade, l’articulation MP étant largement ouverte et le plan ligamentaire latéral radial en attente de réinsertion, il est possible d’effectuer un testing clinique pour juger de la réductibilité de l’angulation frontale au niveau de la MP. S’il existe une diver- gence de l’axe de l’hémipouce ulnaire (déviation en direction ulnaire), cette divergence peut parfois se réduire par la seule remise en tension du plan ligamentaire. On peut parfaitement tester l’efficience de cette remise en tension en manipulant passive- ment l’hémipouce ulnaire dans le plan frontal. Si l’angulation MP est corrigée par manipulation passive, la réinsertion ligamen- taire suffit (Fig. 15). À l’inverse, si cette remise en tension ne suffit pas à corriger la déviation en divergence de l’hémipouce ulnaire, alors un geste d’ostéotomie sous-capitale métacarpienne est nécessaire (Fig. 16). Cette ostéotomie peut être réalisée par la même voie d’abord, avant toute réinsertion ligamentaire ou musculaire. On tente de préserver la continuité d’une char- nière corticale et périostée médiale et la fixation est assurée par deux broches de Kirchner divergentes. La réinsertion du lambeau capsulaire et ligamentaire intervient à ce stade, en transosseux. Lorsque l’intervention est réalisée tôt, au voisinage d’une année de vie, on peut franchir la corticale directement avec l’aiguille courbe d’un fil de suture classique. Un ou deux points transosseux de PDS assurent cette réinsertion du lambeau composite, suivie d’une suture dorsale de la sangle de l’extenseur. Le pouce reconstruit est désormais stable et axé à hauteur de l’articulation MP. Il reste à contrôler l’axe plus distal et à assu- rer le réétoffage par l’agencement de la plastie. L’évaluation de l’axe distal s’effectue encore sur des critères cliniques. S’il existe une « convergence » de la partie distale du pouce, elle ne peut être corrigée que par une seconde ostéotomie à hauteur du col de la première phalange. Nous avons pris l’habitude de réaliser pour ce deuxième site une ostéotomie d’ouverture et non de fermeture. En effet, cette ouverture peut s’effectuer par la même voie laté- rale radiale, sans dissection supplémentaire. L’expérience prouve que ces foyers d’ostéotomie d’ouverture consolident sans l’apport

d’ostéotomie d’ouverture consolident sans l’apport Figure 15. Traitement d’une duplication de stade IV,
d’ostéotomie d’ouverture consolident sans l’apport Figure 15. Traitement d’une duplication de stade IV,

Figure 15. Traitement d’une duplication de stade IV, asymétrique. A. Le duplicat radial (1) est excisé, le duplicat ulnaire (2) est préservé. Un lambeau composite comporte une languette de périoste (3), le ligament externe de l’articulation métacarpophalangienne (MCP) (4) et l’insertion des thénariens (5). B. La simple réinsertion sous tension du lambeau composite (péri- oste + ligament latéral + insertion distale des thénariens) suffit à réaxer la MCP car la tête métacarpienne est sphérique.

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Document téléchargé le 22/09/2016 par SCD LILLE 2 (13266) Malformations congénitales du pouce 44-446 de greffe

Malformations congénitales du pouce 44-446

de greffe complémentaire, chez le jeune enfant. La fixation s’effectue ici aussi par l’association de deux broches divergentes de Kirchner. L’une de ces broches est en arthrodèse transi- toire de l’IP. La mise en place finale de la plastie d’agencement répond elle aussi à quelques règles strictes : l’éversion des par- ties molles de l’hémipouce receveur est la première de ces règles. Pour ce faire, l’incision est menée jusqu’au plan périosté, le bis- touri suivant les contours osseux pour permettre d’éverser à la fois la valve palmaire et dorsale. La seconde règle à observer est l’absence de tension lors de l’agencement. Nous avons vu qu’il ne fallait pas hésiter à surdimensionner en longueur cette plastie d’étoffage de manière à ce qu’elle atteigne sans diffi- culté l’extrémité pulpaire de l’hémipouce ulnaire, sur la ligne médiane.

Duplications de stade V et VI

Pour ces deux stades « proximaux » nous avons résolument adopté une attitude qui consiste à reconstruire le pouce final à partir du pouce dominant, le plus souvent ulnaire. À dire vrai, nous n’avons jamais été confrontés à la situation d’une duplica- tion proximale de type V ou VI qui s’accompagne d’une situation d’hypoplasie majeure des deux hémipouce associée à une symétrie de la distribution du capital tissulaire.

Duplication de stade V, forme habituelle asymétrique avec prépondérance du pouce ulnaire Les grandes lignes du traitement sont les mêmes qu’au stade IV, le pouce radial est réséqué, la stabilité de la MP si elle est compromise est restaurée par une plastie ligamentaire à partir des structures provenant du pouce radial. Une ostéotomie pha- langienne peut être nécessaire pour obtenir la réaxation au-delà de la MP.

Duplication de stade VI Cette forme de duplication est très rare. C’est habituellement le pouce ulnaire qui est préservé. Les tendons intrinsèques (court abducteur et court fléchisseur) doivent être réinsérés sur le pouce ulnaire, un geste de déploiement de la première commissure est pratiquement toujours nécessaire. Le court extenseur s’insère lui aussi souvent sur l’hémipouce radial et doit donc faire l’objet

sur l’hémipouce radial et doit donc faire l’objet Figure 16. Traitement d’une duplication de stade IV,
sur l’hémipouce radial et doit donc faire l’objet Figure 16. Traitement d’une duplication de stade IV,

Figure 16. Traitement d’une duplication de stade IV, dans la forme asy- métrique « divergente-convergente ». A. La réaxation de la métacarpophalangienne dans le plan frontal est obte- nue par la remise en tension du plan ligamentaire latéral par réinsertion transosseuse du lambeau composite ligamentaire. B. La réaxation à hauteur de l’IP est obtenue par une ostéotomie d’ouverture à hauteur du col de la première phalange.

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44-446 Malformations congénitales du pouce d’une réinsertion. On mentionne simplement le cas particulier de la

44-446 Malformations congénitales du pouce

d’une réinsertion. On mentionne simplement le cas particulier de la plastie on top réalisée dans certaines de ces duplications de stade VI : occasionnellement, la reconstruction d’un pouce satisfaisant ne peut être obtenue que par la transposition du segment distal d’un des deux pouces sur la base proximale de l’autre [23] .Cette chirurgie a de nombreux points communs avec les interventions de pollicisation : pour parvenir à une mobi- lisation suffisante du pouce ulnaire, la dissection doit souvent être poussée jusqu’à isoler ce doigt en îlot sur ses structures neurovasculaires.

Duplications associées à un triphalangisme (stade VII)

Le choix du pouce à réséquer n’est pas dicté par la seule pré- sence d’une composante de triphalangisme. Ce choix « simplifie » la stratégie de prise en charge en ramenant la situation à celle d’une duplication standard, mais il n’est en rien systématique. Si le pouce triphalangique est celui qui se rapproche le plus d’un doigt normal par sa stabilité, son alignement, il peut être fait le

par sa stabilité, son alignement, il peut être fait le Figure 17. A, B. Forme de
par sa stabilité, son alignement, il peut être fait le Figure 17. A, B. Forme de
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par sa stabilité, son alignement, il peut être fait le Figure 17. A, B. Forme de

Figure 17.

A, B. Forme de triphalangisme où la phalange surnuméraire est réduite à un ossicule triangulaire.

C. Tracé d’une incision en Y dorsolatérale qui permettra à la fois l’exposition de la phalange surnuméraire et la réalisation d’une plastie de recul après correction

angulaire.

D. Résection de la phalange surnuméraire. L’exposition s’est faite en sous-périosté.

E. Suture du plan ligamentaire avec un effet de remise en tension du plan ligamentaire.

F. Immobilisation par une broche axiale en arthrodèse transitoire de l’interphalangienne.

Traitement d’un triphalangisme du pouce.

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choix de conserver le pouce triphalangique au prix d’un raccour- cissement extemporané dans le même temps opératoire. Ce choix peut être effectué, même si le pouce conservé (triphalangique) est en situation ulnaire, ce qui impose alors une reconstruction des structures ligamentaires ulnaires de la MP, capitales pour la stabilité de la prise.

Triphalangisme du pouce

La présence d’un pouce à trois phalanges est une entité rare, rencontrée isolément ou en association avec une duplication. La phalange surnuméraire peut être très rudimentaire, réduite à un simple ossicule de très petite taille, ou il peut s’agir au contraire d’une phalange cylindrique morphologiquement nor- male. Le spectre lésionnel du triphalangisme a été décrit par Buck-Gramcko [24] . Dans les formes rudimentaires de triphalangisme (type 1 dans la classification de Buck-Gramcko) seule la morphologie de la pha- lange distale est modifiée, sous forme d’un allongement et d’une déviation ulnaire de la base de cette phalange. Si la déviation angulaire est supérieure à 15 , une ostéotomie cunéiforme de sous- traction peut être réalisée à la base de cette phalange distale, pour corriger la clinodactylie. Lorsque la phalange surnuméraire est réduite à un ossicule triangulaire de petite taille (type 2 dans la classification de Buck- Gramcko), l’intervention de choix est la réalisation d’une simple résection de cette phalange, pratiquée le plus tôt possible, idéale- ment autour de l’âge de 1 an. La réaxation est réalisée sur une broche de Kirchner axiale laissée en place 6 semaines. L’abord latéral comporte une désinsertion du plan ligamentaire qui va per- mettre ensuite sa réparation avec un effet de remise en tension. On compte dans cette intervention sur l’aptitude au remodelage ostéoarticulaire, aptitude qui n’existe que chez le très jeune enfant (Fig. 17). Lorsque la phalange surnuméraire est de forme trapézoïdale (type 3 dans la classification de Buck-Gramcko), le traitement est beaucoup plus difficile. La simple excision de la phalange surnu- méraire n’est plus défendable. Le traitement comporte en général plusieurs gestes associés :

un temps osseux de raccourcissement-réorientation, obtenu le plus souvent par une arthrodèse raccourcissante aux dépens de l’un des deux interlignes articulaires impliquant la pha- lange surnuméraire. C’est le plus souvent l’interligne distal qui fait l’objet d’une telle fusion, le principe étant de préserver l’interligne le plus mobile [25] ;

un temps de déploiement de la première commissure, avec la réalisation d’une plastie locale ;

un temps d’ostéotomie de raccourcissement et de dérotation du métacarpien permettant de placer le pouce dans une position de pronation plus marquée ;

un temps de raccourcissement de l’appareil extenseur et de réin- sertion des muscles intrinsèques pour les adapter à la nouvelle longueur du pouce. Lorsque la phalange surnuméraire est de forme cylindrique, bien différenciée (type 4 dans la classification de Buck-Gramcko), ces pouces sont non opposables, et se situent dans le même plan que les doigts longs de sorte que l’on parle de « main à cinq doigts sans pouce » ou de five-fingered hand pour décrire cette anomalie. Le traitement approprié est alors une pollicisation

Malformations congénitales du pouce 44-446

de ce doigt radial [26] , selon des étapes en tout point identiques à celles décrites pour les aplasies ou hypoplasies du pouce.de ce doigt radial [ 2 6 ]

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editor. Operative Hand Surgery. New York: Churchill Livingstone; 1988. p. 447-58. [24] Buck-Gramcko D. Congenital and developmental conditions. The inter- phalangeal joint. In: The hand and upper limb. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1987. p. 194-7. [25] Wood VE. Polydactyly and the triphalangeal thumb. J Hand Surg [Am]

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1978;3:436–44.

Hariri A, Journeau P, Dautel G. Pollicization of the most radial finger in

five-fingered hand: Report of three cases. Chir Main 2010;29:381–7.

G. Dautel (gillesdautel@mac.com). Centre chirurgical Émile Gallé, SINCAL-CHU de Nancy, 49 rue Hermite, 54000 Nancy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dautel G. Malformations congénitales du pouce. EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie - Traumatologie 2012;7(2):1-13 [Article 44-446].

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Iconosup 18

Intervention de Bilhaut-Cloquet pour les traitements des duplications de stade II. a, b. Duplication de stade II selon Wassel.

c. Vue peropératoire de la zone de résection centrale.

d. Affrontement sur la ligne médiane des deux hémipouces.

e. Résultat peropératoire immédiat.

Iconosup 19

Reconstruction d'une duplication asymétrique du pouce au stade II.

a. L'hémipouce radial est plus court, moins volumineux, c'est donc le pouce ulnaire qui sera préservé.

b. Tracé de la zone de résection sur les parties molles : l'ensemble du geste est mené par voie dorsale, aucune incision palmaire

n'est nécessaire.

c. L'excès de parties molles palmaire sert à reconstruire le sillon latéro-unguéal. Dans ce cas aucune ostéotomie ne sera

nécessaire.

d, e. Résultat extemporané après ajustage cutané et sutures.

Iconosup 20

Reconstruction d'une duplication symétrique au stade III par la technique de Bilhaut. a, b. Présentation clinique, les deux hémipouces sont pratiquement symétriques.

c. Aspect radiographique : la duplication débute à hauteur du col de la première phalange.

d. Résultat de l'affrontement sur la ligne médiane du lit unguéal.

e. Aspect de la pulpe après suture du plan palmaire.

f. La radiographie à 1 an montre la bonne fusion latérale des premières et deuxièmes phalanges. La congruence de l'interligne

interphalangien est « moyenne », et se traduit cliniquement par une raideur de cette articulation. g, h. Résultat clinique final : le pouce garde un discret excès de volume, l'ongle est satisfaisant avec la présence d'une simple strie dystrophique longitudinale.

Iconosup 21

Traitement d'une duplication de stade IV dans la forme asymétrique.

a. Éversion des berges de l'incision latérale sur le duplicat.

b. Réalisation de l'ostétotomie d'ouverture à hauteur du col de la première phalange.

c. Agencement final de la plastie d'étoffage sur le bord latéral du pouce reconstruit.

d. Résultat final à 1 an de recul.

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Iconosup 22

Traitement d'une duplication de stade VI.

a, b. Duplication de stade VI typique, débutant en amont de la métacarpophalangienne.

c. Délimitation de la zone osseuse à réséquer.

d. Réinsertion musculaire des intrinsèques (court abducteur et court fléchisseur).

Iconosup 23 Pollicisation dans le cadre d'une five-fingered hand.

a à c. Five fingered hand : la main dispose de cinq doigts qui ont tous la longueur et l'orientation de « doigts longs ». Aucun n'est identifiable en tant que pouce. Les intrinsèques thénariens sont hypoplasiques, la carpométacarpienne de premier rayon n'autorise pas la réalisation de mouvements d'opposition.

d. Le traitement est la réalisation d'une pollicisation du doigt radial, selon des étapes identiques à celles utilisées pour une

pollicisation « classique ». e, f. Résultat morphologique et fonctionnel.

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