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E 26-208-G-10

Rehabilitacin del hombro doloroso


no operado ni inestable
F. Srour, G. Barette, M. Loubiere
El hombro doloroso es una de las causas principales de consulta y tratamiento en rehabilitacin. La rehabilitacin de los hombros dolorosos se ha revelado ecaz en numerosas
patologas. Permite recuperar las amplitudes articulares siolgicas de los hombros rgidos en el contexto de las capsulopatas asociadas a rigidez (capsulitis retrctil) y suplir
la accin de tendones rotos en el contexto de los hombros degenerativos con el n de
recuperar una funcin perdida. Se recomienda como tratamiento de primera eleccin
y puede ser una manera de retrasar, o incluso de evitar, la intervencin quirrgica. El
kinesiterapeuta, despus de evaluar el complejo articular del hombro y de la regin cervicotorcica, emprende una rehabilitacin que puede consistir en tcnicas de terapia
manual, ejercicios activos y de autorrehabilitacin y en la utilizacin de agentes fsicos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hombro no operado; Dolor; Terapia manual; Manguito de los rotadores;
Capsulitis retrctil; Escpula

Plan

Introduccin

Generalidades
Denicin
Dolor del hombro y kinesiterapia

1
1
2

Frecuencia y duracin del tratamiento

Educacin teraputica

Tratamientos
Tratamientos medicamentosos por va oral
Inltraciones
Mesoterapia
Viscosuplementacin
Factores de crecimiento
Acupuntura
Pomadas

2
3
3
3
3
3
3
3

Kinesiterapia
Principios y recomendaciones
Terapia manual
Kinesiterapia activa
Ergonoma, prevencin y trastornos
musculoesquelticos del hombro

17

Conclusin

18

3
4
6
14

 Introduccin
El hombro doloroso es un motivo muy frecuente de
consulta en medicina y en kinesiterapia. En la gran mayora de los casos, el dolor es provocado por una lesin del
contenido del espacio subacromial y, sobre todo, del manguito de los rotadores [1, 2] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica
Volume 36 > n 4 > noviembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)74143-5

En Francia, por ejemplo, la incidencia de los dolores del


hombro se estima en 10 de cada 1.000 (500.000-600.000
no). Los dolores del hombro ocupan el
nuevos casos por a
tercer lugar entre las algias de origen musculoesqueltico,
despus de las lumbalgias y las cervicalgias [1, 3] .
En este mismo pas, en 2009 fueron indemnizados
38.200 pacientes con trastornos musculoesquelticos
(TME) en el cuadro de las enfermedades profesionales, es
decir, ms del 75% de stas [4] . De estos casos, el 32% se
refera al hombro [4] .
La rehabilitacin, recomendada para el tratamiento de
los hombros dolorosos, se basa en un enfoque de terapia
manual y de ejercicios activos que pueden completarse
nados
mediante agentes fsicos, muy a menudo acompa
de un programa de autorrehabilitacin [510] .
Adems de la articulacin escapulohumeral y de los
elementos periarticulares, las articulaciones escapulotorcica, acromioclavicular y esternoclavicular pueden ser el
origen de disfunciones y bloqueos que el kinesiterapeuta
debe estar en condiciones de diagnosticar [11] y tratar.
nalado la importancia de tratar el
Dolto ya haba se
hombro a distancia y, sobre todo, la columna cervical.
Tambin dijo que si se pretenda examinar un hombro
haba que considerar cierto nmero de kinemas, gestos,
posturas, actitudes y funciones [12] . Un estudio realizado
en 2005 por Bullock conrmara una correlacin entre
una mala postura cervicotorcica y la aparicin de conictos del hombro [13] .

 Generalidades
Definicin
De forma esquemtica, los hombros dolorosos pueden
dividirse en:

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hombros dolorosos con poca o ninguna restriccin de


movilidad: bsicamente se trata de patologas del contenido del espacio subacromial (bolsa serosa y tendones),
representadas por las bursitis y las tendinopatas del
manguito de los rotadores. Las tendinitis pueden ser
simples, con calcicaciones o con ruptura brilar [1] .
Tambin puede tratarse de inestabilidad, una patologa
que no se tratar en este artculo [14] ;
hombros dolorosos con una rigidez considerable:
cuando la rigidez afecta preferentemente a la rotacin lateral con el codo pegado al cuerpo y se
acompa
na de un dolor intenso, diurno y nocturno,
que no calma con reposo, muy a menudo se trata de
una capsulopata asociada a rigidez (capsulitis retrctil) [7] ,
algunas patologas del manguito de los rotadores y
la omartrosis tambin forman parte de este cuadro
clnico [7] .

Dolor del hombro y kinesiterapia


La intensidad del dolor no est en relacin directa con
la gravedad de las lesiones ni es en s misma una contraindicacin a la kinesiterapia. Al respecto, se han efectuado
estudios de evaluacin y de interpretacin [5, 11] . El tratamiento del dolor (farmacolgico, kinesiteraputico u otro)
es prioritario, ya que el dolor no slo es la queja principal del paciente, sino tambin un freno al progreso de la
rehabilitacin.

 Frecuencia y duracin
del tratamiento
Ningn dato de las publicaciones permite generalizar
la frecuencia y la duracin de los actos de rehabilitacin
de las diferentes patologas del hombro no operado ni
inestable que el kinesiterapeuta pueda tener que tratar.
Segn Revel [15] , no puede hablarse de fracaso teraputico hasta despus de 6 meses de un tratamiento
kinesiteraputico bien conducido.
Un ensayo clnico aleatorizado con 61 pacientes afectados por conicto subacromial revela que, a igual
frecuencia de las sesiones e igual duracin del tratamiento,
la intensidad de los ejercicios realizados en sesiones ms
prolongadas inuira ms sobre los resultados que las
sesiones ms cortas y con menos ejercicios [16] .
Estandarizar la frecuencia de las sesiones de rehabilitacin de los hombros dolorosos no operados sera difcil
si primero no se identica la patologa a la que se dirige
esta frecuencia, la fase durante la que se aplica, el contenido de la sesin, la intensidad del dolor y el grado de
cumplimiento de la autorrehabilitacin.
Con relacin a la rehabilitacin de las tendinopatas
del manguito de los rotadores, en 2014 las autoridades
sanitarias francesas denieron una norma segn la cual
en la mayora de los casos seran necesarias 25 sesiones,
aunque no se impone ninguna frecuencia particular para
este el tratamiento rehabilitador de este tipo de patologas.
Segn la experiencia clnica de los autores de este artculo,
podra denirse un protocolo de 2-3 sesiones por semana
al principio del tratamiento a una sesin cada 15 das,
incluso cada 3 semanas, hacia el nal del tratamiento.

 Educacin teraputica
La educacin teraputica es esencial en el manejo de un
paciente afectado por un hombro doloroso, incluso fuera
del contexto de enfermedad crnica.
La educacin teraputica se dirige a la adquisicin de
las competencias de autocuidados, que corresponden a los

Figura 1. El paciente, en decbito contralateral, coloca un


cojn debajo del miembro superior doloroso con el n de estabilizar y evitar la tensin de las estructuras musculotendinosas
lesionadas. En decbito supino puede colocar un cojn debajo
del brazo y apoyar la mano sobre el abdomen.

programas de autorrehabilitacin, y de las competencias


de adaptacin de la discapacidad, aun cuando sta no sea
denitiva [17] .
En funcin de las capacidades del paciente y de la evaluacin realizada por el kinesiterapeuta, el programa de
autorrehabilitacin puede instaurarse desde la primera
sesin. Tambin pueden darse recomendaciones para evitar movimientos, posturas y situaciones que expongan a
la aparicin del dolor.
Por ejemplo, conviene recomendar al paciente que evite
dormir sobre el hombro doloroso, privilegiando el decbito supino o contralateral y estabilizando el miembro
superior en una posicin confortable en torno a los 3045 de abduccin, exin y rotacin medial sobre una
almohada (Fig. 1). Tambin se le puede aconsejar que evite
movimientos repetitivos del hombro doloroso o movimientos prolongados del miembro superior por encima
de la horizontal y, por ltimo, movimientos bruscos.
De manera general, deben prohibirse los movimientos capaces de desencadenar dolores intensos. En los
movimientos de la vida diaria, el kinesiterapeuta puede
recomendar al paciente ponerse la ropa de la parte superior del cuerpo comenzando por el hombro doloroso y
evitar extender el miembro superior demasiado hacia atrs
y al centro de la espalda (rotacin medial forzada), por
ejemplo, a una mujer para abrocharse el sostn, o en movimiento lateral (abduccin-rotacin externa), como en el
caso de apagar la lmpara de la mesita de noche homolateral al hombro doloroso.

 Tratamientos
Respecto al tratamiento de un hombro doloroso pueden
enunciarse tres objetivos principales:
el control y la disminucin del dolor;
la recuperacin de las amplitudes articulares;
la reprogramacin de la funcin muscular.
Algunas intervenciones mdicas o kinesiteraputicas
permiten, al disminuir el dolor, mejorar la movilidad del
hombro y su funcin. Por el contrario, otras tcnicas permiten disminuir el dolor al mejorar la movilidad.
El objetivo es recuperar, si es posible, un hombro funcional e indoloro. El grado de recuperacin de la funcin
del miembro superior en general y del hombro en particular puede denirse junto con el paciente segn sus
expectativas, actividades laborales y de tiempo libre, pero
tambin en funcin de los elementos que surjan de la evaluacin del kinesiterapeuta [11] y de los datos mdicos o
quirrgicos.
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Aun cuando el kinesiterapeuta no est autorizado a


prescribir medicamentos o inyecciones, conviene tener
algunas nociones respecto a este tipo de medidas, porque suelen instaurarse de forma paralela al tratamiento
de rehabilitacin.

Tratamientos medicamentosos
por va oral
Suele privilegiarse el tratamiento con analgsicos. Los
antiinamatorios no esteroideos (AINE) podran estar
indicados teniendo en cuenta los numerosos factores
inamatorios o proinamatorios que se encuentran en la
bolsa y los bordes de los tendones rotos [18, 19] , pero plantean dos inconvenientes:
provocan el fallecimiento de uno de cada 12.000
pacientes si la toma se prolonga ms de 2 meses y, de
manera ms general, las complicaciones de esta clase
medicamentosa (por ejemplo, efectos gastrointestinales, etc.);
perturban la cicatrizacin de los tejidos blandos y,
por tanto, de las reparaciones del manguito. Estn
contraindicados en postoperatorio.
Hasta ahora no hay ensayos controlados comparativos entre el tratamiento con analgsicos y con AINE, ni
siquiera por mera observacin [20] .

Infiltraciones
La inltracin es un tratamiento comn. En un tendn patolgico, una inltracin no tiene ningn efecto
bioqumico o histolgico deletreo [21] , por lo que en la
prctica no puede agravar una lesin. En la rata, cinco
inltraciones provocan lesiones de necrosis, pero tres son
poco deletreas [22] .
En la prctica clnica es usual limitarse a tres inltraciones, pero no se conoce un nmero de inltraciones
considerado excesivo. Sin embargo, los resultados postoperatorios son menos buenos en los pacientes que
recibieron ms de tres inltraciones [23] . De todos modos,
esta observacin puede correlacionar con la existencia de
una patologa ms antigua y, por tanto, ms grave.
Para algunos autores [24, 25] , la ecacia de las inltraciones es discutible.
En otro metaanlisis, las inltraciones se revelaban tiles en alrededor de un tercio de los pacientes (es necesario
tratar 3,3 para obtener alivio en un paciente) y ms ecaces que los AINE, con resultados que se mantenan
durante unos 9 meses [26] .
El sitio de la inltracin tambin es discutido. A ciegas,
slo el 60-75% de las inltraciones se efectan realmente
en la bolsa subacromial. Sin embargo, las inltraciones en
la bolsa son ms ecaces. Esto explica la tendencia actual
a que las practiquen los radilogos, que pueden controlar
la ubicacin de la aguja en la bolsa.
En la capsulitis retrctil, la inltracin intraarticular
asociada a una distensin de la cpsula se ha revelado ms
ecaz que un tratamiento de rehabilitacin solo [27] .
En una revisin de las publicaciones se demuestra un
inters superior de las inltraciones, comparadas con un
tratamiento con AINE por va oral [28] .

Mesoterapia
La mesoterapia no ha sido validada. Sin embargo, en
un estudio clnico aleatorizado de 80 pacientes se ha
demostrado su ecacia en los hombros con tendinopatas
calcicantes. Los resultados son positivos en trminos de
disminucin del dolor, aumento de la funcin y desaparicin de la calcicacin [29] . Otro estudio con 44 pacientes
afectados por una tenosinovitis de la porcin larga del
bceps revela efectos positivos en trminos de disminucin del dolor y de recuperacin de la funcin [30] .
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Viscosuplementacin
En algunos estudios se ha demostrado un efecto positivo sobre el dolor y la puntuacin del SPADI (shoulder
pain and disability index, ndice de discapacidad y dolor
de hombro) despus de tres inyecciones de cido hialurnico. Esta tcnica, que consiste en la inyeccin
intraarticular de cido hialurnico, no est indicada si el
manguito est roto [31, 32] .

Factores de crecimiento
Usar los factores de crecimiento para acelerar o mejorar
la cicatrizacin tendinosa es una va de investigacin en
las patologas del manguito de los rotadores [33, 34] .

Acupuntura
Una revisin sistemtica no permite indicar la acupuntura en el tratamiento del hombro doloroso, aunque
nalan mejores
algunos estudios clnicos aleatorizados se
resultados en la escala de Constant [35] .

Pomadas
En una serie comparativa de 158 pacientes con dolores
de hombro, la aplicacin de diclofenaco epolamina ha
demostrado ser ms ecaz que el placebo para el dolor
medido con la escala visual analgica (EVA) [36] .
La autoaplicacin de este tipo de pomada que contiene
un AINE activo puede prescribirse a los pacientes como
complemento de su tratamiento, siempre que no presenten contraindicaciones.
En un ensayo efectuado con trinitrina tpica se obtuvieron resultados prometedores.

 Kinesiterapia
La revisin Cochrane de 2003 y la revisin sistemtica del Journal of Hand Therapy de 2004 coinciden en la
pobreza metodolgica de los estudios para evaluar la ecacia de la kinesiterapia en el tratamiento de los hombros
dolorosos [8, 37] .
Sin embargo, hay consenso profesional para recomendar en este contexto el tratamiento kinesiteraputico.
En 2009, Kromer et al, en una revisin sistemtica, llegaron a la conclusin de que la terapia manual asociada
a los ejercicios activos permiten controlar mejor el dolor
que los ejercicios activos aislados en los hombros afectados por un conicto subacromial [38] .
no,
En una revisin sistemtica efectuada el mismo a
Khun lleg a la conclusin de que los ejercicios mejoran la funcin y alivian el dolor, pero son insucientes
para aumentar las amplitudes articulares y disminuir las
tensiones. La terapia manual mejora los efectos de los ejercicios. Por ltimo, los ejercicios supervisados tendran un
efecto equivalente al de los ejercicios de un programa de
autorrehabilitacin [39] .
En 2012, Hanratty et al, en una revisin sistemtica
nalaron la utilidad de los ejercicios
y un metaanlisis, se
durante el tratamiento de los hombros afectados por un
conicto subacromial, sin llegar a identicar un protocolo
especco [40] .
En 2013, Littlewood, en una revisin sistemtica, concluy en la ecacia de la kinesiterapia asociada a ejercicios
en el tratamiento de las tendinopatas del manguito de los
rotadores, sin identicar claramente los efectos clnicos
observados [41] .
En conclusin, en el tratamiento de los hombros dolorosos no operados estara justicada la aplicacin de una
rehabilitacin con terapia manual, kinesiterapia activa y
un programa de autorrehabilitacin.

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Figura 2.

Ritmo escapulohumeral siolgico con la abduccin del brazo (A-F).

Principios y recomendaciones
Control del dolor
Controlar el dolor es un objetivo crucial de la rehabilitacin y contribuye en su ecacia. Sin embargo, ante
algunas patologas no es posible esperar que la rehabilitacin sea totalmente indolora. Los estiramientos y las
movilizaciones en las amplitudes mximas, que a veces
constituyen una rehabilitacin ms ecaz [42] , pueden provocar dolores. El lmite podra situarse entre un dolor de
origen mecnico por estiramientos de estructuras capsuloligamentosas o musculares y otro de tipo inamatorio,
irradiante y persistente durante la rehabilitacin o en las
48 horas siguientes. En todos los casos se impone la informacin al paciente respecto a las sensaciones que puede
tener durante la sesin kinesiteraputica, las movilizaciones o los ejercicios activos, pero tambin a distancia.

Kinesiterapia activa
En numerosos ensayos clnicos citados en las revinala el inters de asociar a la
siones sistemticas se se
terapia manual una kinesiterapia activa [39, 40] . As, la rehabilitacin activa puede comenzar cuando las amplitudes
permiten realizar los movimientos requeridos y stos no
aumentan los dolores. Puede empezar con la recuperacin
de los movimientos correctos, que corresponden a una
cinemtica escapulohumeral siolgica (Fig. 2), a menudo
perturbada debido al dolor y la inhibicin de los msculos
del manguito de los rotadores. La elevacin del hombro,
una compensacin frecuente de los pacientes, puede ser

controlada al reactivar los msculos del manguito de


los rotadores a efectos de garantizar un mejor control
del movimiento escapulohumeral. No debera recurrirse
a la alternativa de solicitar al paciente que descienda el
hombro antes de levantar el brazo, excepto en el caso
excepcional de las rupturas masivas del manguito de los
rotadores. De hecho, este movimiento que provoca una
rotacin medial antes de elevar el brazo es contrario al
ritmo escapulohumeral siolgico (Fig. 3). Estos movimientos corresponden inicialmente a los movimientos
usuales de todos los das y despus, en funcin de las
necesidades, a movimientos deportivos. Durante los ejercicios, el kinesiterapeuta supervisa la realizacin correcta
del movimiento, la ausencia de compensacin, la velocidad de ejecucin, etc.

Kinesiterapia del hombro doloroso y masaje


El masaje es un mtodo de acceso a la regin cervicoescapular que establece un nexo entre la palpacin y las
movilizaciones. En ningn caso basta por s solo como
tratamiento kinesiteraputico del hombro doloroso, pero
se revela til para relajar los msculos tras la friccin profunda de los puntos gatillo. Tambin puede asemejarse a
una movilizacin tisular en el contexto de la movilizacin
del tejido blando a nivel de las estructuras posteriores de la
articulacin glenohumeral. Una revisin sistemtica de 20
ensayos clnicos aporta pruebas de baja calidad en cuanto
a la disminucin del dolor y al aumento de las movilidades y de la funcin de los hombros dolorosos tratados
mediante masaje de los tejidos blandos [43] .
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Figura 3.

Descenso del hombro y rotacin medial de la escpula durante la abduccin del brazo (A-F).

No se recomienda el tratamiento de los tendones del


manguito de los rotadores con masaje transversal profundo [5] .

Hombro doloroso y reposo


El reposo estricto con inmovilizacin no se recomienda,
excepto durante los accesos hiperlgicos [5] . El kinesiterapeuta puede brindar consejos de economa gestual que
permiten aliviar las estructuras anatmicas afectadas y
ponerlas en reposo en algunos momentos del da.
Por ejemplo, algunos pacientes no soportan el peso del
miembro superior durante la marcha. De forma instintiva buscan un apoyo que permita disminuir la tensin
de las estructuras tendinosas y capsuloligamentosas de la
articulacin escapulohumeral. Este apoyo puede consistir
simplemente en colocar la mano del miembro superior
doloroso en el bolsillo del pantaln o de la chaqueta.
En este tipo de situacin dolorosa, el kinesiterapeuta
puede recomendar el uso de un cabestrillo con apoyo en
neca durante algunas horas al da. Por la noche,
la mu
en posicin de decbito supino o contralateral, la estabilizacin del miembro superior apoyndolo sobre una
almohada puede aliviar al paciente y evitar los despertares
nocturnos a causa del dolor.

Agentes fsicos (sioterapia)


Los agentes fsicos (sioterapia) se recomiendan poco
en el tratamiento de los hombros dolorosos. Sin embargo,
algunos de estos procedimientos pueden considerarse en
funcin de la patologa del paciente, de la experiencia del
terapeuta y de la sensacin del paciente tras la aplicacin.
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Ultrasonidos
Aunque en una revisin sistemtica reciente [44] se
concluy en la necesidad de profundizar en la investigacin sobre la utilidad de los ultrasonidos para los
hombros dolorosos, de tres estudios controlados aleatorizados (ECA) se desprende un benecio signicativo de
stos en trminos de analgesia y de recuperacin funcional. Dos de estos estudios se reeren a las tendinopatas
calcicantes.
nalan que los estudios que concluyen en
Los autores se
los efectos positivos de los ultrasonidos son aqullos en los
que la exposicin fue cuatro veces ms larga y la potencia
dos veces mayor, en comparacin con los estudios en que
no se observaron efectos positivos.
Otros ECA concluyen en que el efecto de los ultrasonidos no es superior al del placebo [45, 46] .
Corrientes antlgicas
En el contexto del tratamiento antlgico pueden usarse
varios tipos de corrientes: las corrientes de baja (60-200
Hz) o muy baja frecuencia (< 10 Hz), tambin conocidas
como neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS)
y que actan sobre la puerta de entrada del dolor, o
las corrientes de media frecuencia interferenciales (4.000
Hz).
Estas ltimas, cuando se aplican como complemento
de otros tratamientos durante 10-20 minutos en unas 12
sesiones, tendran un efecto superior al del placebo. Segn
una revisin sistemtica, este efecto no se observa si la
aplicacin es aislada [47] . Sin embargo, estos bajos efectos
no se demuestran en todos los estudios, de modo que estas
corrientes no se recomiendan [5, 45] .

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Crioterapia
Debido a la falta de evaluacin de los efectos del fro
sobre las patologas del manguito de los rotadores, la
Haute Autorit de Sant slo recomienda la aplicacin de
hielo fuera de las sesiones de kinesiterapia [5] .
En el tratamiento de la capsulitis retrctil en la fase
aguda, el fro permitira disminuir el dolor despus de
la rehabilitacin, tanto si se administra mediante bolsa
de fro o aire fro pulsado [48] . El tiempo de recuperacin
disminuira con aire fro pulsado (30 C).
Esta aplicacin puede ampliarse a todas las patologas
dolorosas del hombro que presenten un carcter inamatorio. Aun cuando la aplicacin de fro con una bolsa de
gel refrigerante no resulte ecaz, es un adyuvante de uso
fcil y poco costoso que permite prolongar las movilizaciones o hacer desaparecer los dolores provocados por las
posturas y los estiramientos.
En una revisin sistemtica se observan resultados
contradictorios en cuanto a la perturbacin del sentido
propioceptivo de la articulacin que recibe crioterapia en
participantes sanos. Para algunos, la aplicacin de fro
expondra a un riesgo de lesiones por perturbacin de la
propiocepcin, mientras que para otros no existira ningn riesgo [49] .
La aplicacin de fro sera ms ecaz cuanto ms bajas
sean las temperaturas y ms prolongada la aplicacin.
En algunos pases se emplean usualmente cmaras fras
a 110 C en el contexto del tratamiento de las patologas reumticas [50, 51] . Esta crioterapia de todo el cuerpo se
empez a usar en Francia en el medio deportivo de alto
nivel [52] . Sin duda, se trata de una va futura del tratamiento de los dolores articulares, incluidos los que afectan
al hombro.
Ondas de choque
Son ondas mecnicas que aumentan la presin en la
zona de aplicacin. Bannuru et al incluyeron tres ECA en
una revisin sistemtica para comparar los efectos de las
ondas de choque de alta intensidad frente a las ondas de
choque de baja intensidad o al placebo en el tratamiento
de las tendinopatas calcicantes y no calcicantes del
manguito de los rotadores [53] .
Los autores concluyen que las ondas de choque de alta
intensidad son tiles en las tendinopatas calcicantes
para disminuir el dolor, mejorar la funcin y reabsorber
la calcicacin. No advierten ningn benecio adicional
con relacin al placebo sobre las tendinopatas no calcicantes.

Terapia manual
La International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMT) dene las tcnicas
de terapia manual como procedimientos efectuados con
movimientos precisos de las manos, cuyo objetivo es
reproducir total o parcialmente los efectos siguientes:
mejorar la elasticidad tisular y las movilidades articulares,
movilizar o manipular los tejidos blandos y las articulaciones, producir la relajacin, actuar sobre la funcin
muscular, regular el dolor y reducir la inamacin y las
restricciones de movimientos en relacin con los tejidos
blandos.
La eleccin entre las tcnicas descritas a continuacin
depende de la exploracin fsica, que es el momento fundamental del tratamiento de un paciente con un hombro
doloroso [11] .

Generalidades sobre las tcnicas utilizadas


Supresin de tensiones musculares [54]
Las supresiones de tensiones musculares son una accin
pertinente en la regin cervicoescapular. Los msculos largos suelen estar en tensin por uso excesivo, trastorno del
ritmo escapulohumeral o mala postura.

La tensin se maniesta clnicamente por aumento de


la renitencia, hipoextensibilidad del msculo afectado
(que puede asociarse a restriccin de la movilidad) y dolor
a la presin.
Para hacer ceder esta tensin muscular, el kinesiterapeuta aplica la tcnica de contraer-relajar en cuatro
tiempos: recorrido externo mximo del msculo, contraccin isomtrica, relajacin y, por ltimo, estiramiento.
Las supresiones de tensiones descritas son las que ms
se usan. La lista no es exhaustiva, pero de esta manera
pueden tratarse numerosas estructuras implicadas en las
patologas del hombro.
Tcnicas de inhibicin muscular
Las tcnicas de inhibicin muscular se dirigen preferentemente a las contracturas de tipo mioelctrico o
puntos sensibles (tender points). Se deberan a una hiperexcitabilidad del huso neuromuscular. Estas contracturas
son mucho ms sensibles a la inhibicin por relajacin
posicional, descritas por Jones como tcnicas de tensincontratensin (strain-counterstrain), que a las supresiones
de tensiones musculares [55] .
Estas tcnicas son particularmente interesantes para
inhibir las contracturas de los msculos cervicoescapulares en relacin con las patologas del manguito de los
rotadores o en el contexto de las capsulitis retrctiles.
Consisten en poner los msculos en una posicin de acortamiento para parar la descarga del huso neuromuscular.
Despus debe esperarse 30-90 segundos, segn el autor
considerado, y volver lentamente a la posicin inicial sin
desencadenar nuevas contracturas [56] .
Tcnicas sobre las fascias
Las tcnicas sobre las fascias pueden aplicarse al hombro porque ste hace las veces de interseccin entre las
aponeurosis de los msculos deltoides, subclavicular, pectoral y la fascia del cuello. Se incluyen tcnicas manuales
de estiramientos digitales centimtricos, de forma ms o
menos sostenida en funcin de la organizacin local de
las aponeurosis tratadas [57] .
Movilizaciones
Las movilizaciones pueden denirse en funcin de su
tipo (globales, analticas, rtmicas), su amplitud y su sector de aplicacin. Para esta tcnica, Maitland dene cinco
grados [58] :
grado I: movilizaciones rtmicas de baja amplitud en
los primeros grados de amplitud articular;
grado II: movilizaciones rtmicas de gran amplitud en
los grados libres de amplitud articular;
grado III: movilizaciones rtmicas de gran amplitud
hasta el lmite de amplitud articular;
grado IV: movilizaciones rtmicas de baja amplitud en
los ltimos grados de restriccin de amplitud articular;
grado V (thrust manipulation): manipulacin.
Otros autores han descrito movilizaciones a modo de
centrados articulares [5961] y de movilizaciones especcas [62] .

Estructuras cervicotorcicas,
toracohumerales y cervicoescapulares
El kinesiterapeuta puede tratar primero las regiones cervicotorcica y cervicoescapular para aliviar las tensiones
musculoaponeurticas y los puntos sensibles identicados en la exploracin fsica. Ante restricciones de
movilidad, puede movilizar la columna cervical y torcica [11] .
Con suma frecuencia, el tratamiento a distancia de
la articulacin escapulohumeral permite recuperar la
movilidad global del miembro superior y disminuir las
sensaciones dolorosas. En este sentido, los dolores localizados por el paciente a nivel del hombro pueden ser de
origen cervicoescapular.
Estas tensiones musculoaponeurticas de los msculos
cervicoescapulares, cervicotorcicos y toracoescapulares
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Figura 4. Supresin de la tensin del trapecio superior derecho en decbito supino.

Figura 5. Supresin de la tensin del trapecio superior derecho en decbito prono.

Figura 6.

Inhibicin de tensin del trapecio superior.

Figura 7. Supresin de tensin del elevador de la escpula


derecha en decbito prono.

cumplen una funcin postural y pueden participar en


el desarrollo de trastornos de la cinemtica escapular, la
aparicin de conictos subacromiales o la agravacin de
dolores existentes [63] .
Supresin de tensin del trapecio superior
El kinesiterapeuta efecta una rotacin homolateral y
una inclinacin contralateral de la columna cervical que,
si es necesario, mantiene con la mano y el antebrazo. Con
la otra mano se apoya ampliamente en el acromion y,
previa contraccin y relajacin del msculo, desciende
el hombro asociando una rotacin medial de la escpula
(Figs. 4 y 5).
Inhibicin del trapecio superior
Cuando el trapecio superior presenta ms bien puntos
de tensin que una tensin muscular global, puede ser
preferible usar tcnicas de inhibicin.
Para ello, el kinesiterapeuta coloca el msculo en
recorrido interno mediante inclinacin homolateral y
rotacin contralateral de la columna cervical. Si esta posicin es indolora, hace subir el hombro. Conserva la
posicin 30-90 segundos, vericando la relajacin del
punto de tensin doloroso que haba detectado previamente (Fig. 6). El retorno a la posicin neutra es pasivo
y lento. Una variante consiste en pedirle al paciente que
realice el retorno de forma lenta en modo activo, contra
una ligera resistencia manual, con el n de provocar
una inhibicin del msculo por inervacin recproca de
Sherrington.
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 8. Supresin de tensin del elevador de la escpula


derecha en decbito supino. Si el estado del hombro lo permite, con el miembro superior en elevacin anterior el paciente
mantiene la posicin de la columna cervical de forma activa.

Supresin de tensin del elevador de la escpula


El kinesiterapeuta coloca la columna cervical en rotacin e inclinacin contralaterales al hombro doloroso.
Despus suprime la tensin mediante descenso de la escpula asociado a rotacin lateral (Figs. 7 y 8).
El paciente siente dolor a nivel del ngulo superomedial
de la escpula. Esta zona puede tratarse mediante presinfriccin (Fig. 9).

E 26-208-G-10  Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable

Figura 9. El kinesiterapeuta aplica presin-friccin sobre el


punto doloroso en el ngulo superomedial de la escpula y al
mismo tiempo la moviliza.

Figura 10. Supresin de tensin del romboides derecho. El


kinesiterapeuta efecta un agarre en cuchara sobre la cara
anterior del hombro, pasando por la axila, y empuja a nivel del
borde medial de la escpula.

Supresin de tensin del romboides


Con el paciente en decbito supino, se coloca la
columna cervical en rotacin homolateral. El kinesiterapeuta realiza una abduccin de la escpula (Fig. 10).
El romboides puede dividirse en dos partes que son
indisociables desde el punto de vista funcional. Muy a
menudo, las contracturas dolorosas afectan a la parte
superior del msculo; tambin pueden tratarse mediante
fricciones.
Supresin de tensin del trapecio medio
Con el paciente en decbito supino, el kinesiterapeuta
se coloca del lado contralateral a la lesin. Con la parte
caudal del antebrazo ja la reja costal y con la mano efecta la abduccin de la escpula. La mano escapular se
apoya de plano. El taln de la mano se apoya en la apsis
espinosa de la escpula.
Supresin de tensin de los escalenos
Con el paciente est en decbito supino, el kinesiterapeuta coloca la columna cervical en rotacin homolateral
con inclinacin contralateral. La supresin de tensin se
efecta con un impulso en direccin craneocaudal en la
unin condrocostal de la primera costilla, en la fase espiratoria (Fig. 11).
Supresin de tensin del msculo
esternocleidomastoideo
El msculo esternocleidomastoideo acta sobre
la columna cervical. Sin embargo, las adaptaciones

Figura 11. Supresin de tensin de los escalenos anterior y


medio derecho.

Figura 12.
derecho.

Supresin de tensin del esternocleidomastoideo

posturales en el paciente con hombro doloroso, sobre


todo la exin cervical baja asociada a la hiperextensin
cervical alta en el paciente ciftico, pueden generar en
este msculo tensiones que conviene tratar.
Con el paciente en decbito supino, el kinesiterapeuta
le sujeta la cabeza con un agarre en cuna. Efecta una
exin de la parte alta de la columna cervical, seguida
de rotacin homolateral e inclinacin contralateral de la
columna cervical al mismo tiempo, apoyando el antebrazo sobre la clavcula homolateral (Fig. 12).
Supresin de tensin del pectoral menor
Por su accin de bscula anterior de la escpula, la
supresin de tensin del pectoral menor es primordial [11] .
Con el paciente en decbito supino, el terapeuta de
coloca del lado opuesto al hombro doloroso. Pasa la mano
por debajo de la espalda del paciente y hace descender la
escpula. Con la otra mano aplica un impulso posterior
en el sentido de las bras del pectoral menor, apoyndose sobre la apsis coracoides. El recorrido externo del
msculo corresponde a una basculacin posterior de la
escpula (Fig. 13).
Supresin de tensin del pectoral mayor
El pectoral mayor forma parte de los rotadores mediales
de la articulacin escapulohumeral. Suele estar tenso en
los pacientes cifticos, en los que el miembro superior se
dispone en rotacin medial debido a la sagitalizacin de
la escpula (Fig. 14).
El paciente se coloca en decbito supino. Antes de suprimir la tensin, el terapeuta bloquea la escpula por debajo
de la reja costal y dispone el miembro superior en elevacin anterior y rotacin lateral mxima sin provocar
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Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable  E 26-208-G-10

Figura 13. La supresin de tensin del pectoral menor es casi


sistemtica en el tratamiento de un hombro doloroso.

Figura 15. Supresin de tensin del fascculo medio del pectoral mayor.

Figura 16. Supresin de tensin del dorsal ancho. Aduccin


del hombro y descenso contra una resistencia aplicada por el
terapeuta. La resistencia debe ser de baja intensidad para no
provocar dolor en el hombro.
Figura 14. Paciente ciftico con rotacin de los hombros
hacia delante y rotacin medial de la articulacin glenohumeral.
Deben buscarse tensiones musculares en los pectorales menores
y mayores.

dolor. Luego efecta un descenso de las costillas durante


la fase espiratoria en la zona donde se inserta el fascculo
del pectoral mayor en tensin (Fig. 15).
Supresin de tensin del dorsal ancho (latissimus
dorsi)
Aunque el dorsal ancho no es directamente un msculo escapular, s lo es de forma indirecta por medio de
la articulacin escapulohumeral. Esta gran hoja triangular, que se extiende de la sexta vrtebra torcica hasta la
pelvis, es activa sobre todo a nivel de la zona de transicin dorsolumbar. Sin embargo, acta como un potente
rotador medial de la articulacin escapulohumeral y es el
nico msculo que conecta las cinturas escapular y plvica. Para estirarlo, el kinesiterapeuta se ubica del lado
opuesto al hombro doloroso. Coloca el miembro superior
en elevacin anterior y el hombro en rotacin lateral, sin
provocar dolor. Despus efecta una inclinacin y una
rotacin contralateral de la pelvis (Fig. 16).
Movilizacin de la columna cervical
Las tensiones musculares y restricciones de movilidad
de la columna cervical que se detectan en la exploracin
fsica se tratan con estiramientos, supresin de tensiones,
movilizaciones especcas y tcnicas de inhibicin de los
puntos sensibles (Fig. 17).
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 17. Ejemplo de tratamiento de un punto sensible posterior de la columna cervical media, mantenindola en extensin,
inclinacin y rotacin contralateral.

Movilizacin especca de la columna torcica


y de la charnela cervicotorcica
Se han demostrado relaciones entre la postura y, sobre
todo, la cifosis torcica y las discinesias de la escpula
e incluso las patologas del espacio subacromial [13, 6467] .
Estas relaciones anatmicas, funcionales y patomecnicas justican el tratamiento de la columna torcica, sobre

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Figura 18. Movilizacin especca en extensin de la columna


torcica en decbito prono. El kinesiterapeuta apoya sobre las
apsis transversas de las articulaciones que debe movilizar y
empuja de forma progresiva en sentido anteroposterior en la
fase espiratoria.

Figura 19. Movilizacin especca de la columna torcica. El


paciente se coloca con la columna en exin global y los miembros superiores cruzados sobre el trax. El kinesiterapeuta coloca
la mano cerrada contra el segmento que debe inmovilizar y, en
la fase espiratoria, con el cuerpo empuja de manera progresiva
en sentido anteroposterior.

todo si presenta zonas de rigidez. En este caso, el kinesiterapeuta puede efectuar movilizaciones globales (grados
II y III) y especcas (grados IV y V), con el objetivo de
que el paciente recupere la exibilidad suciente para
realizar movimientos de bscula posterior de la escpula
(Figs. 18 a 20).

Figura 20. Extensin global de la columna torcica y movimientos de bscula posteriores de las escpulas con empujes
posteriores bilaterales sobre los hombros.

Figura 21. Movilizacin de la articulacin serratotorcica en


decbito contralateral. El kinesiterapeuta mantiene el miembro
superior para estabilizar la articulacin escapulohumeral.

efectuarse una vez se hayan suprimido las tensiones cervicoescapulares, cervicotorcicas y toracoescapulares, o en
una accin encadenada en funcin de las posibilidades de
abordaje que ofrece el paciente ante la aparicin o no de
manifestaciones dolorosas.

Estructuras escapulohumerales

Tratamiento del descentrado anterosuperior


de la cabeza humeral
El descentrado anteroposterior se demuestra por una
prdida de movilidad en exin del hombro en el plano
sagital [11] . Para volver a centrar la articulacin, se coloca
al paciente en posicin sentada. El terapeuta, frente al
paciente, sujeta el miembro superior a nivel del codo de
modo que el hombro se relaje por completo. Coloca el pulgar de la otra mano y la primera comisura a la altura de la
interlnea de la articulacin escapulohumeral, de manera
que la eminencia tenar quede frente a la cabeza humeral. Mientras efecta exiones de hombro en el plano
sagital, la mano que se encuentra sobre la cabeza humeral impide el descentrado anterosuperior ejerciendo un
empuje hacia abajo, hacia atrs y ligeramente hacia fuera.
narse de movimientos de
Esta movilizacin puede acompa
circunduccin con el n de estirar la parte posterior de la
cpsula. El centrado obtenido se demuestra por la reduccin del dolor durante la elevacin anterior y por aumento
de la movilidad en exin (Fig. 22).

El abordaje manual de las estructuras escapulohumerales permite corregir los descentrados de la articulacin
glenohumeral y ablandar las estructuras periarticulares,
sobre todo las estructuras posteriores. Este abordaje puede

Tratamiento del descentrado de la cabeza humeral


en rotacin medial
El descentrado en rotacin medial se demuestra por una
prdida de abduccin del hombro en el plano frontal [11] .

Movilizacin de la articulacin serratotorcica


Si la movilizacin de la articulacin escapulohumeral
es demasiado dolorosa, la de la articulacin serratotorcica tiene la ventaja de evitar que se instaure una rigidez
excesiva. Comenzar la terapia manual del hombro por
esta articulacin tambin permite obtener la relajacin del
paciente y la distensin de los msculos periescapulares.
Esta movilizacin (grados III y IV) se efecta como continuacin de las supresiones de tensiones de los msculos
cervicoescapulares, escapulotorcicos y escapulohumerales. El decbito lateral permite movilizar la escpula y al
mismo tiempo estabilizar el miembro superior (Fig. 21).

10

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable  E 26-208-G-10

Figura 24.

Supresin de tensin del redondo mayor derecho.

Figura 22. Tratamiento del descentrado anterosuperior del


hombro derecho.

Figura 25. Masaje-estiramiento del redondo mayor en posicin sentada.

esta tcnica parece mejorar la movilidad y disminuir el


dolor [6870] . El inters de estos centrados tambin proviene del hecho de que permiten al paciente efectuar
autocorrecciones tras un aprendizaje supervisado.

Figura 23.

Tratamiento del descentrado en rotacin medial.

El paciente y el kinesiterapeuta estn sentados. El terapeuta se coloca del lado del brazo que debe tratar. Sujeta
el miembro superior por el codo, de modo que el brazo y
el antebrazo queden totalmente relajados. Luego efecta
rotaciones mediales de la articulacin escapulohumeral
en el eje de la disis humeral. La otra mano se sita a
nivel de la articulacin acromioclavicular, y la eminencia
tenar entra en contacto con la cara posterior de la cabeza
humeral. En el momento del impulso en rotacin medial
con la mano caudal del kinesiterapeuta, ste le imprime a
la cabeza humeral un impulso anterior con la mano craneal. El centrado se revela por una ganancia de movilidad
en abduccin (Fig. 23).
Movilizacin con movimiento(MWM, mobilisation
with movement)
Brian Mulligan, un terapeuta manual neozelands, cre
su concepto en la dcada de 1970. Este enfoque clnico
se dirige sobre todo a las limitaciones articulares dolorosas. A nivel del hombro, las tcnicas empleadas combinan
movilizaciones pasivas que constituyen normalizaciones
articulares de la articulacin escapulohumeral asociadas
en el mismo tiempo a movimientos activos del paciente.
Se trata de la MWM. Segn varios estudios clnicos,
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Supresin de tensin del redondo mayor


El redondo mayor suele estar en tensin y ser doloroso en las patologas del hombro con limitacin pasiva
de la abertura del ngulo escapulohumeral. Por lo tanto,
para recuperar la movilidad del hombro y un ritmo
escapulohumeral siolgico se justicara su tratamiento
especco. La abertura del ngulo escapulohumeral puede
efectuarse en decbito supino (Fig. 24) o en posicin
sentada. Esta posicin ms cmoda debe privilegiarse en
ancianos y en el contexto de un hombro muy doloroso.
Permite el tratamiento del hombro a travs de la escpula [71] (Figs. 25 y 26).
Estructuras posteriores de la articulacin
glenohumeral
Numerosos autores se han interesado en la implicacin de las estructuras posteriores de la articulacin
glenohumeral en las patologas del hombro. Al principio identicadas como participantes en las lesiones del
deportista de lanzamiento (de tipo SLAP o lesin anteroposterior del labrum superior, superior labrum from anterior
to posterior]) por su tensin o su retraccin [7274] , despus
fueron motivo de estudios relativos a la aparicin de las
discinesias de la escpula y de las patologas del espacio
subacromial de manera ms amplia (bursitis, tendinitis
del manguito de los rotadores, etc.) [7577] . Las disminuciones de amplitud en aduccin horizontal del hombro y
en rotacin medial a 90 de abduccin se deberan a una
retraccin de estas estructuras [78] .

11

E 26-208-G-10  Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable

Figura 28.
Figura 26. Abertura del ngulo escapulohumeral y supresin
de tensin del redondo mayor en posicin sentada.

Figura 27. Supresin de tensin del deltoides posterior en


posicin sentada.

Supresin de tensin del deltoides posterior. La


supresin de tensin del deltoides se efecta cuando la
movilidad en aduccin horizontal es decitaria, es decir,
inferior a 135 . Previamente, el kinesiterapeuta vuelve a
centrar la articulacin glenohumeral para evitar, durante
el estiramiento, un conicto anteromedial que se manifestara por dolor entre la cabeza humeral y la apsis
coracoides. El kinesiterapeuta se coloca detrs del paciente
y estira el deltoides posterior mediante la aduccin horizontal del hombro. Con la otra mano inmoviliza la
escpula (Fig. 27).
Otras estructuras posteriores del hombro. Las otras
estructuras posteriores de la articulacin escapulohumeral (cpsula posterior, infraespinoso, redondo menor)
pueden provocar, si son hipoextensibles, un dcit de
rotacin medial del hombro [76] . Teniendo en cuenta la
implicacin de esta prdida de rotacin medial en la aparicin de discinesias de la escpula o de conicto doloroso,
es conveniente recuperar esta amplitud. Los que ms se
usan para estas estructuras son el estiramiento del brazo
sobre el pecho (cross-arm stretch) y el estiramiento acostado (sleeper stretch). Un estudio en cadveres con sensores
de tensiones ha permitido identicar las posiciones en las
cuales las estructuras posteriores de la cpsula se estiraban
ms [79] . El hecho de combinar la rotacin medial a una exin de 30 en el plano de la escpula correspondera a la
mejor posicin para estirar la parte superior y media de la
cpsula posterior. Combinar la rotacin medial con una
extensin del hombro de 30 correspondera a la mejor
posicin para estirar la parte superior e inferior de la cpsula posterior. En otro estudio cadavrico ms reciente se
obtuvieron resultados distintos [80] . La rotacin medial del

12

Movilizacin bimanual con agarres proximales.

hombro, asociada a una exin en el plano sagital a 60 o


a 40 , pondra ms en tensin la parte media de la cpsula
posterior que otras posiciones de estiramientos, como la
del brazo sobre el cuerpo (cross-body strech).
Teniendo en cuenta los dolores que puede provocar
la rotacin medial forzada en los pacientes que tienen
un hombro doloroso, conviene tratar de mejorar este
dcit de movilidad con las movilizaciones mediante deslizamientos posteriores (grado IV), mejor tolerados. El
kinesiterapeuta coloca el miembro superior en las posiciones descritas y, en lugar de aumentar la rotacin medial,
le imprime a la articulacin glenohumeral deslizamientos
posteriores repetidos.
Movilizacin de la articulacin escapulohumeral
Las movilizaciones y las posturas de la articulacin escapulohumeral se aplican sobre todo cuando el paciente
presenta restricciones de movilidades pasivas del hombro.
Aunque algunos autores recomiendan el artromotor [81] ,
e incluso la frula de postura [82] , se preeren las movilizaciones y las posturas manuales.
Los agarres manuales se hacen cerca de la articulacin
glenohumeral para controlar los deslizamientos de las
supercies articulares (Fig. 28).
En el marco de las capsulopatas asociadas a rigidez [7]
o de una capsulitis retrctil en fase fra, estas movilizaciones pueden efectuarse primero en elevacin anterior
y despus en elevacin en el plano de la escpula (grados I, II y III). Las movilizaciones en abduccin en el
plano frontal y en rotacin lateral pueden efectuarse en
un segundo tiempo, ya que pondran ms en tensin las
bras de la cpsula articular y aumentaran, por tanto, el
riesgo de dolor. A pesar de esto, en la fase fra pueden
considerarse movilizaciones forzadas (grado IV), pues
permitiran recuperar ms rpido las amplitudes decitarias que las movilizaciones articulares en los sectores de
movilidades ya libres [42] .
Las movilizaciones en elevacin anterior y en abduccin pueden combinarse con la rotacin lateral para
favorecer el paso del tubrculo mayor (troquter) detrs
del pico acromial [59] .
Al mismo tiempo que las movilizaciones globales, y de
forma complementaria, pueden efectuarse movilizaciones
especcas (grado IV) en la articulacin glenohumeral con
el n de recuperar las amplitudes de un hombro rgido.
En este sentido, algunos pacientes quedaran con secuelas luego de tratamientos basados en estiramientos [83] . Las
movilizaciones mediante deslizamientos posteriores permitiran una mejor recuperacin de la rotacin lateral,
en comparacin con los deslizamientos anteriores [84, 85]
(Fig. 29).
Existira una relacin entre la rigidez posterior demostrada con la aduccin horizontal y la amplitud en rotacin
medial de la articulacin escapulohumeral [76] . Tambin
habra una relacin entre la rigidez anterior revelada con
la abduccin horizontal y la amplitud en rotacin lateral
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Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable  E 26-208-G-10

Figura 29. Deslizamiento posterior de la cabeza del hmero


en posicin de exin a 60 .

Figura 31.

Estiramiento de la aponeurosis subclavicular.

Figura 32.

Supresin de tensin del msculo subclavio.

Tratamiento de las fascias [57]


La aponeurosis clavipectoaxilar se trata con estiramientos a la altura de la vaina del subclavio y de la aponeurosis
del pectoral menor. La aponeurosis torcica supercial,
que corresponde a la vaina del pectoral mayor, se adhiere
al periostio del esternn. Tambin aqu se efectan estiramientos en mltiples direcciones (Fig. 31).

Figura 30. Autoestiramiento con ayuda de una toalla en la


espalda. Este tipo de autoestiramiento suele recomendarse en
los programas de autorrehabilitacin, aunque de forma regular
es fuente de compensacin y dolor.

de la articulacin escapulohumeral [76] . Por ltimo, existira una relacin entre la rigidez posterior y la limitacin
de la funcin del hombro [76] .
La rotacin medial, que a menudo es la amplitud que
tarda ms en recuperarse (mano-espalda), puede tratarse
mediante movilizaciones especcas (grados III y IV). En
el contexto de los hombros rgidos, los autores del artculo
preeren este tipo de movilizaciones a los autoestiramientos que consisten en llevar el brazo hacia la espalda,
debido a las reacciones dolorosas y a las tensiones en el
manguito de los rotadores (Fig. 30).

Clavcula y estructuras periclaviculares


En la regin clavicular pueden producirse bloqueos articulares, sobre todo en la articulacin acromioclavicular. A
menudo se verican all tensiones musculares y aponeurticas.
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Supresin de tensin del msculo subclavio


El msculo subclavio en tensin cierra la pinza costoclavicular y puede ser origen de un sndrome del desladero
toracobraquial. Debido a su tensin puede limitar las
movilidades de la clavcula. Para suprimir la tensin, el
paciente se coloca en decbito supino, y el kinesiterapeuta, del lado homolateral al hombro doloroso. La mano
caudal provoca una elevacin del hombro con proyeccin
anterior con la nalidad de abrir la pinza costoclavicular. Con el taln de la mano craneal, hace descender la
primera costilla en la fase espiratoria (Fig. 32).
Articulacin acromioclavicular
Numerosos autores han demostrado la implicacin de
la articulacin acromioclavicular en las disfunciones del
hombro y, sobre todo, en las discinesias de la escpula [86] .
Esta articulacin, fuera del contexto de un traumatismo
que afecte la integridad ligamentosa, puede tener una restriccin de movilidades. Las supresiones de tensiones del
msculo pectoral menor por su accin sobre la escpula
y del msculo subclavio por su accin sobre la clavcula
participan en el aumento de las movilidades de esta articulacin. A pesar de las supresiones de tensiones musculares,
a veces resulta necesario actuar de forma directa sobre los
deslizamientos de la articulacin acromioclavicular.

13

E 26-208-G-10  Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable

Figura 33. Deslizamiento posterior de la articulacin acromioclavicular. Se moviliza con un empuje posterior a nivel del borde
anterior del extremo lateral de la clavcula. Con el pulgar de
la otra mano se efecta un agarre contrario a nivel del borde
posterior del acromion.

Articulacin esternocondrocostal [62]


La subluxacin anterior de la clavcula se expresa clnicamente por una prominencia del extremo medial de
la clavcula. Esta subluxacin puede ser la consecuencia a
largo plazo de un dcit de exibilidad de las estructuras
posteriores de la articulacin escapulohumeral. Durante
la aduccin horizontal, los movimientos que no pueden producirse en la articulacin escapulohumeral se
transeren a las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular. Estos movimientos podran provocar una
distensin del sistema capsular anterior de la articulacin
esternoclavicular.
Cuando la clavcula est subluxada hacia delante, ya
no es posible estabilizarla en una posicin siolgica.
Sin embargo, para evitar que la situacin se agrave, de
todos modos hay que estirar las estructuras posteriores del
hombro y movilizar el extremo medial de la clavcula en
posteriorizacin mediante empujes manuales.
Recuperacin de los deslizamientos posteriores. El
extremo medial de la clavcula presenta un dcit de
deslizamientos posteriores. Con el paciente en decbito
supino, el kinesiterapeuta le sostiene el miembro superior con la palma de la mano y lo coloca a unos 110 de
abduccin. Aplica un apoyo hipotenar sobre la articulacin esternocondrocostal y, en la fase de espiracin del
paciente, mantiene el apoyo mientras tracciona el miembro superior.
Recuperacin de los deslizamientos inferiores. El
kinesiterapeuta se coloca igual que en la tcnica precedente. El apoyo se aplica en la cara superior de la clavcula
durante la fase de espiracin.

Kinesiterapia activa

Figura 34. Basculaciones posteriores activas de las escpulas,


intensicadas por la accin manual del kinesiterapeuta.

Deslizamientos. Se efecta un deslizamiento anterior


o posterior mediante empuje o traccin, respectivamente,
del extremo lateral de la clavcula; el acromion se inmoviliza con la otra mano (Fig. 33).
Los deslizamientos pueden efectuarse pidindole al
paciente que realice de forma activa un movimiento
de bscula posterior de las escpulas, que el terapeuta
acompa
na desde atrs. Con los dedos engancha los bordes anteriores de los extremos de las clavculas y tracciona
hacia atrs en el momento de la basculacin posterior
activa de las escpulas (Fig. 34).
Debido a la velocidad de ejecucin necesaria, las tcnicas siguientes no se recomiendan en los pacientes que
tienen hombros degenerativos frgiles o inamatorios.
Recuperacin de la rotacin posterior. El miembro
superior del paciente se coloca de forma pasiva en exin para efectuar una rotacin posterior de la clavcula.
El kinesiterapeuta mantiene la rotacin posterior con la
mano craneal y realiza un movimiento balstico de gran
amplitud de atrs hacia delante con el miembro superior
(movimiento de crol) (Fig. 35).
Recuperacin de la rotacin anterior. El miembro
superior del paciente se coloca de forma pasiva en extensin para efectuar una rotacin anterior de la clavcula.
El kinesiterapeuta mantiene la rotacin con la mano craneal y realiza un movimiento balstico de delante hacia
atrs con el miembro superior (movimiento del armado
del brazo) (Fig. 36).

14

En el contexto del tratamiento del hombro doloroso no


operado se recomienda la kinesiterapia activa [5, 3840] .
El kinesiterapeuta puede escoger entre diversas modalidades de intervencin en funcin de las capacidades
del paciente, del estado de sus msculos y de la integridad de sus tendones, de los dolores, de la edad y de
sus expectativas. La electroestimulacin, la coordinacin
neuromuscular, el fortalecimiento muscular, los tipos de
contracciones musculares (dinmico concntrico, excntrico o contraccin esttica), los ejercicios en cadena
abierta o cerrada y los movimientos balsticos son algunas de las modalidades de la rehabilitacin activa que el
kinesiterapeuta puede usar solas o combinadas.
El trabajo activo concierne a todos los msculos del
hombro y de la cintura escapular. Algunos msculos pueden ser activados de forma prioritaria debido a su accin
coaptadora o por su capacidad de centrado activo, o bien
porque estabilizan la articulacin escapulohumeral.
El fortalecimiento muscular slo puede efectuarse en
sectores de movilidades articulares libres. La electroestimulacin se usa preferentemente si el paciente no puede
efectuar contracciones voluntarias o si el movimiento
activo es demasiado doloroso. De este modo, permite evitar una amiotroa considerable.
Este trabajo activo tambin debera permitir aproximarse a la proporcin observada en los pacientes
asintomticos entre la fuerza de los rotadores laterales y
mediales [8794] . Si el hombro contralateral es asintomtico,
puede tomarse como referencia para calcular la proporcin. Para valorar la fuerza muscular isocintica de un
deportista se tiene en cuenta el deporte que practica y los
desequilibrios que puede generar [9092] .
Los rotadores mediales se revelan ms fuertes que los
laterales de forma constante. La proporcin de fuerza rotadores laterales/rotadores mediales (RL/RM) vara segn
los estudios. La cifra promedio se sita en el 6075% [88, 89, 92, 9597] . El aumento de la fuerza de los rotadores
mediales, asociado a la disminucin de la fuerza de
los rotadores laterales, sera un factor de riesgo para el
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable  E 26-208-G-10

Figura 35.
na el movimiento de bscula posterior de la clavcula.
A. El kinesiterapeuta eleva hacia delante el miembro superior del paciente y acompa
B. Despus efecta un movimiento de atrs hacia delante, jando la clavcula por su borde anterior.

Figura 36.
A. Rotacin anterior de la clavcula con
un empuje sobre el borde posterior del
extremo lateral. La rotacin se intensica
mediante la extensin del miembro superior.
B. El kinesiterapeuta efecta despus un
movimiento de armado, bloqueando la
clavcula con el pulgar.

hombro [8995, 98] . Por lo tanto, cuando en un hombro doloroso se encuentra un desequilibrio entre la fuerza de los
rotadores laterales y la de los rotadores mediales, conviene
tener en cuenta e instaurar una rehabilitacin dirigida a
equilibrar la relacin RL/RM.

Manguito de los rotadores


Durante los movimientos del hombro, los msculos del
manguito de los rotadores son coaptadores de la cabeza
humeral. Se oponen al ascenso de la cabeza del hmero
y a su traslacin con los movimientos de elevacin anterior y lateral [99101] . Entre ellos, debido a la orientacin
de las bras, el infraespinoso y el redondo menor presentan al contraerse un componente de descenso de
la cabeza humeral. Estos rotadores laterales vuelven a
equilibrar en parte las potentes fuerzas generadas por la
contraccin de los rotadores mediales de la articulacin
escapulohumeral (pectoral mayor, dorsal ancho, redondo
mayor).
La activacin del manguito de los rotadores, y de los
rotadores laterales en particular, puede desencadenarse
por contracciones estticas o dinmicas, preferentemente
contra resistencias elsticas crecientes. La rotacin lateral con el codo pegado al cuerpo (rotacin externa 1)
parece generar menos carga en el seno del espacio subacromial [102] . Tambin puede efectuarse a distintos grados
de abduccin (Fig. 37).
Una rotacin lateral activa con el brazo a 45 de
exin sera ms selectiva en trminos de trabajo del
infraespinoso y disminuira la participacin del deltoides
posterior [103] .
El isocinetismo acoplado a la electromiografa demuestra que la fuerza mxima de los rotadores laterales se
desarrolla cuando el hombro se dispone en el plano frontal o en el plano del omplato (con rotacin neutra o
rotacin medial mxima) [104] .
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

En los ejercicios de rotacin lateral, el msculo supraespinoso se activa tambin de forma variable segn el grado
de abduccin [105] .
El isocinetismo se aprovecha igualmente como modalidad de fortalecimiento muscular, sobre todo en el paciente
deportista. En una revisin sistemtica se concluye que no
hay pruebas sucientes para recomendar o contraindicar
el empleo de esta tcnica de fortalecimiento muscular [106] .

Deltoides
El deltoides ha sido considerado a veces como un msculo nocivo para el hombro debido a su componente de
fuerza de elevacin al contraerse con el brazo extendido
y pegado al cuerpo. Sin embargo, la parlisis traumtica
o neurolgica de este msculo y las graves consecuencias
que genera deberan haber demostrado lo contrario.
Aunque la accin motora principal de este msculo es
la abduccin, la exin y la extensin del brazo, tambin
podra inuir en la estabilidad del hombro y, sobre todo,
en la estabilizacin de la cabeza del hmero [107] .
Aunque la contraccin del deltoides tiende a comprimir
el espacio subacromial cuando el manguito ya no cumple
su funcin, sera igualmente razonable activar este msculo privilegiando el trabajo muscular por debajo de los
90 de abduccin. En este sector angular el msculo pierde
su componente de traslacin hacia arriba. Las fuerzas musculares generan una fuerza de compresin intraarticular
que es fuente de estabilidad [99109] (Fig. 38). Un deltoides
sucientemente voluminoso y un labrum intacto permitiran considerar una rehabilitacin ecaz en el contexto de
las rupturas masivas del manguito. El deltoides se apoyara sobre la cabeza humeral para generar un componente
de abduccin y el labrum permitira evitar en parte la
elevacin de la cabeza del hmero [110] .
En la prctica, aunque las primeras repeticiones pueden ser ligeramente dolorosas, los dolores se atenan con

15

E 26-208-G-10  Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable

A
Figura 37.

Activacin de los rotadores laterales de la articulacin glenohumeral contra resistencia elstica en posicin RE2 (A, B).

Trabajo del deltoides y del manguito de los rotadores contra resistencia elstica entre los 90

Figura 38.
10 repeticiones en 3-5 series (A, B).

el transcurrir de las series. Los autores de este artculo


consideran apropiado un nivel de resistencia que permita
10-15 repeticiones mximas y la aplicacin de resistencias
elsticas.
Un tratamiento con ejercicios activos de alta intensidad
dara ms resultados en trminos de fuerza y de disminucin de los dolores que un programa de ejercicios activos
de baja intensidad [16] .

Msculos de la escpula
Los msculos de la escpula pueden ser cervicoescapulares, toracoescapulares o escapulohumerales. A veces
provocan dolores y modicaciones de posicin de la escpula [111, 112] .
Algunos como el pectoral menor, por su actividad excesiva, orientan la escpula en una posicin que aumentara
el riesgo de conicto subacromial [113] . Ya se han descrito

16

y la posicin al cenit. Se solicitan

antes las modalidades de tratamiento de las tensiones de


este msculo.
En lo que se reere a otros msculos como el trapecio inferior o el serrato anterior, los dolores del hombro
se deberan a la falta de actividad o de coordinacin
motriz [114116] . En este caso, el objetivo de la rehabilitacin
es estimular las cocontracciones musculares, restablecer el
equilibrio de los pares de fuerza (serrato anterior/trapecio
inferior) y, en caso de dcit demostrado, restablecer la
fuerza muscular [117] (Fig. 39).
Los otros msculos estabilizadores de la escpula (romboides, trapecio medio y superior, etc.) tambin pueden
ser activados, ya sea de manera selectiva o con los movimientos globales (Fig. 40).
Los msculos de la escpula, como los del manguito de
los rotadores y el deltoides, pueden activarse en cadena
cerrada, por ejemplo en apoyo en cuatro extremidades o
con un baln de Klein [117] (Figs. 41 y 42).
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable  E 26-208-G-10

Figura 39. Fortalecimiento del trapecio inferior asociado a los


rotadores laterales de la articulacin escapulohumeral en decbito prono y apoyo frontal de la cabeza.

Figura 40. Trabajo muscular de los estabilizadores de la


escpula, asociado al trabajo de los rotadores laterales de la
articulacin glenohumeral contra resistencia elstica.

Figura 41. Movilizacin del serrato anterior en cadena cerrada


con apoyo sostenido sobre el baln de Klein. En progresin, el
kinesiterapeuta puede pedir al paciente que realice crculos con
el baln manteniendo el apoyo, lo que agrega un componente
de trabajo propioceptivo.

Kinesiterapia activa
y biorretroalimentacin (o retroaccin)
Con el n de recuperar un ritmo escapulohumeral siolgico, la biorretroalimentacin puede ser pertinente. Al
respecto, uno de los movimientos anormales que deben
vigilarse durante la elevacin del miembro superior es la
subida precoz del hombro. Para este n, la contraccin
anormal del trapecio superior puede ser vigilada por el
paciente gracias a un electrodo aplicado a la altura de este
msculo y conectado a un sistema de biorretroalimentacin [118] .
La biorretroalimentacin del trapecio superior puede
usarse tambin para el aprendizaje de la relajacin de
este msculo en posicin sentada prolongada, sobre todo
frente a la pantalla de un ordenador [119] .
Este recurso, que permite advertir la relajacin de
los msculos tensos, tambin puede usarse para tomar
conciencia de la contraccin de msculos que el kinesiterapeuta intenta activar como, por ejemplo, el serrato
anterior.
La retroaccin puede implementarse igualmente sin
aparatos elctricos. Una retroaccin visual con ayuda de
un espejo, asociada a una retroaccin verbal y tctil generada por un observador para corregir el esquema motor,
permitira mejorar la calidad de los movimientos del hombro [120] .

Ergonoma, prevencin y trastornos


musculoesquelticos del hombro
Una encuesta efectuada en 2002 a 1.495 asalariados permiti hacer un inventario de los TME [121] . Los resultados
EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Figura 42. Activacin del trapecio inferior (TI) y del serrato


anterior (SA) izquierdos: empuje del miembro superior izquierdo
sobre un baln para activar el SA, asociado a la elevacin del
miembro inferior contralateral para activar el TI.

revelan que stos afectan a cualquier edad, con predominos que trabajan en
nio en las personas de ms de 50 a
los sectores de la industria, la distribucin o la administracin.
Algunas actividades ms especcas, como la de los
msicos profesionales, pueden provocar TME del miembro superior.
Los TME estn incluidos en el cuadro de las enfermedades profesionales, que consta de cinco partes. Una de
stas se reere a las lesiones del hombro.
Los factores mecnicos implicados en los TME del
hombro e incluidos en el cuadro de las enfermedades profesionales son:

17

E 26-208-G-10  Rehabilitacin del hombro doloroso no operado ni inestable

30

20

30

Figura 43. Posiciones de riesgo del hombro que pueden provocar trastornos musculoesquelticos. 1. Trabajo del otro lado de la lnea
sagital; 2. abduccin; 3. elevacin; 4. retropulsin; 5. antepulsin.

la repetitividad;
la amplitud articular;
el esfuerzo;
las vibraciones.
Los TME del hombro son los que generan ms gastos en
salud y ms das de baja por enfermedad.
Por esta razn, en el tratamiento de los hombros dolorosos sera pertinente considerar los posibles factores de
origen laboral. El anlisis de la actividad en el cuestionario al paciente permitira orientar la conducta teraputica
y elaborar las estrategias de prevencin.
Un recurso sera pedirle al paciente una fotografa
tomada en su puesto de trabajo con el n de analizar tanto la postura como los movimientos y buscar
algunos factores de riesgo. Por ejemplo, con el hombro en abduccin las cargas aumentan a la altura del
msculo supraespinoso, con un pico de actividad entre
89-100 [122] . Tambin se han identicado otras posiciones de riesgo (Fig. 43). Algunas, como la elevacin del
hombro frente a un puesto de trabajo informtico, pueden evitarse con facilidad. Muy a menudo, suele bastar
una modicacin de la altura de la mesa de trabajo o de
la silla que usa el paciente o recomendar algunos ejercicios, que deben efectuarse durante y fuera de las horas de
trabajo [123, 124] .

 Bibliografa
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 Conclusin
La rehabilitacin del hombro no operado ha sido
objeto de recomendaciones profesionales en 2001. Ms
all del anlisis de la validez de las tcnicas de kinesiterapia, todava existen lagunas sobre las modalidades
de rehabilitacin. La mayora de los estudios clnicos
son imprecisos en cuanto a los ejercicios, el nmero de
repeticiones de las movilizaciones, el tiempo de mantenimiento de las posturas o el grado de fortalecimiento
muscular.
Este artculo se basa en los ya existentes y centra la descripcin de esta rehabilitacin en la visin global que el
profesional podra tener de este complejo articular en su
prctica diaria.
Tras una evaluacin precisa, la terapia correctamente
efectuada, asociada a una escucha atenta al paciente,
su sensacin dolorosa y sus molestias, debera permitir
obtener resultados satisfactorios con la mayora de los
tratamientos.
La estabilizacin de los resultados a largo plazo puede
acompa
narse de un anlisis de la actividad laboral y, llegado el caso, de una modicacin de los movimientos
habituales. La ciruga puede considerarse como ltimo
recurso.

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F. Srour, Kinsithrapeute, praticien libral, enseignant IFMK Assas, formateur (fredsrour@hotmail.com).


148, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
G. Barette, Kinsithrapeute, cadre de sant, enseignant IFMK Assas, formateur.
99, avenue Gabriel-Pri, 93370 Montfermeil, France.
M. Loubiere, Kinsithrapeute, praticien libral, enseignant IFMK Dijon, formateur.
28, rue des Fourches, 39100 Dole, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Srour F, Barette G, Loubiere M. Rehabilitacin del hombro doloroso
no operado ni inestable. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2015;36(4):1-21 [Artculo E 26-208-G-10].

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