Las Plaquetas

De los elementos que forman la sangre, la plaqueta es el ltimo en ser descubierto. Se considera al
francs Alfied Donne (18011878) como el descubridor de las plaquetas, aunque tambin se atribuye al
mdico ingls George Gulliver (18041882). No fue hasta finales del siglo xiX cuando Giulio Bizzozero
(18411901) aisl las plaquetas de los trombos e identific la hemostasia y la trombosis como procesos
anlogos.
Las plaquetas son clulas enucleadas de 12m de tamao, generadas en la mdula sea por
fragmentacin de los bordes de los megacariocitos, que se acumulan en el lugar donde el endotelio est
disfuncional o daado dentro de la pared arterial, lo que inicia la formacin del trombo. El intervalo
fisiolgico de las plaquetas es de 150400 109/l. Un adulto sano produce cada da una media de
alrededor de 11011 plaquetas. La expectativa de vida de las plaquetas es de 7 a 10 das.
En condiciones fisiolgicas, las plaquetas circulan en forma no activa y expresan en su superficie un
nmero relativamente pequeo de muchas de las molculas que, en estado activado, van a facilitar su
interaccin con otras plaquetas y otras clulas de su entorno. Adems, las plaquetas contienen
diferentes tipos de grnulos (fundamentalmente grnulos densos, grnulos y lisosomas) desde los que
al ser activadas liberan diferentes factores almacenados en ellos y que a su vez estimulan ms la
actividad de la propia plaqueta. Estos factores tienen tambin efectos biolgicos sobre otras clulas del
entorno plaquetario. Un estudio protemico ha descrito que las plaquetas activadas por trombina liberan
ms de 300 protenas diferentes, muchas de ellas relacionadas con reacciones inflamatorias. Adems,
las plaquetas pueden interaccionar con patgenos bacterianos e incluso expresar receptores del
complemento, lo que las convierte tambin en clulas involucradas en la inmunogenicidad del
organismo. De hecho, las plaquetas expresan y almacenan protenas antibacterianas llamadas
trombocidinas.
Como hemos sealado, las plaquetas contienen fundamentalmente tres tipos de grnulos: los grnulos
densos, los grnulos y los lisosomas. La liberacin de los grnulos densos en las plaquetas ocurre por
exocitosis, y desde ellos se liberan difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de adenosina (ATP), fosfato
inorgnico, polifosfatos, serotonina y calcio, entre otros.
La liberacin de ADP es esencial como cofactor de la agregacin plaquetaria y acta mediante su
interaccin con receptores especficos localizados en la superficie plaquetaria. Se conocen dos
receptores para el ADP en la plaqueta, uno acoplado a la protena Gq (el P2Y1) y otro acoplado a Gi (el
P2Y12), que es esencial para la hemostasia primaria. Ambos receptores actan de modo sinrgico en la
activacin de las plaquetas. El P2Y1 probablemente sea lo que origina la activacin inicial reversible,
mientras que el P2Y12 es necesario para la activacin prolongada y la agregacin plaquetaria. El ADP y
el ATP no slo pueden actuar como coactivadores plaquetarios, sino tambin influir en el tono vascular.
El calcio liberado por la plaqueta es necesario para la formacin de fibrina, mientras que los polifosfatos
actan como elementos reguladores en la coagulacin y en el sistema fibrinoltico reaccionando con el
factor xiI, entre otros. Finalmente, la serotonina no slo tiene efecto vasoconstrictor, sino que tambin
interviene en la activacin de las propias plaquetas.
Los lisosomas plaquetarios contienen elastasas y otras proteasas que facilitan la degradacin de la
matriz extracelular, adems de crear un ambiente cido que favorecer la accin de estas enzimas.
Los grnulos son reservorios de protenas que van desde factores de crecimiento hasta molculas de
adhesin o receptores que utiliza la plaqueta para interaccionar con otras clulas. Entre estos
receptores se incluyen las glucoprotenas (GP) Ib y IIb3. Otra de las molculas de adhesin
contenidas en estos grnulos es la P-selectina, que permite la interaccin de las plaquetas con las
clulas endoteliales, los leucocitos y otras clulas inmunitarias. En los grnulos hay tambin
molculas asociadas a la respuesta inflamatoria, como las citocinas.

Activacin Plaquetaria
El mecanismo de formacin del trombo plaquetario puede dividirse en cuatro etapas:
1. Frenado de las plaquetas circulantes sobre la pared vascular contra la corriente del flujo
sanguneo que las empuja.

 2. Activacin y adhesin firme de la plaqueta a la pared del vaso.

3. Unin de ms plaquetas a las ya adheridas, que sera la fase de crecimiento del trombo.
4. Estabilizacin del trombo, la ltima fase.
En cada fase acta una serie de mecanismos no completamente conocidos.
La GPIb acta en la fase inicial de frenado de las plaquetas sobre la pared vascular. La GPIb se
expresa de forma constitutiva en la superficie de la plaqueta e inicia el proceso de adhesin plaquetario
unindose al colgeno y al factor von Willebrand (FvW). El FvW estar embebido en las fibras de
colgeno, particularmente del colgeno de tipos I, III y VI. En los vasos con alto estrs de rozamiento,
como ocurre en las arterias, el FvW es esencial para reducir el flujo rpido de las plaquetas mediante la
interaccin del dominio A1 del FvW con GPIb. Sin embargo, la GPIb es tambin el receptor ms
conocido de la protena Mac-1, localizada en la superficie de los leucocitos activados. Mediante la
interaccin entre GPIb y Mac-1 ocurre la unin entre plaqueta y leucocito, importante en la respuesta
inflamatoria mediada por las plaquetas.
La interaccin transitoria entre el FvW y la GPIb permite la rodadura de las plaquetas en la zona
daada del vaso. Como resultado, las protenas contenidas en la pared vascular, fundamentalmente el
colgeno, inducirn la activacin de las plaquetas y su adhesin firme a la pared, de tal manera que el
colgeno y el FvW forman una especie de unidad funcional para la formacin inicial del trombo, en el
que el FvW contribuye a la captura inicial de las plaquetas en la superficie del vaso y el colgeno
permite que se establezca una unin ms estable con las plaquetas. En el proceso de interaccin entre
plaqueta y colgeno participan dos receptores plaquetarios, la GPVI y la integrina 21.
La activacin de las plaquetas mediada por GPVI permite una firme adhesin de las plaquetas y la
secrecin de las sustancias procoagulantes y proinflamatorias contenidas en ellas, lo que hace que el
trombo crezca y se consolide su formacin. Adems, a la unin de las plaquetas al colgeno sigue la
expresin de fosfatidilserina sobre la membrana plaquetaria. La fosfatidilserina proporciona actividad
protrombinasa, que aumenta la formacin de trombina. Las plaquetas adheridas permanecern vivas
durante horas o das en el sitio de la lesin vascular y liberarn microvesculas con actividad
proinflamatoria y protrombtica, de las cuales se habla ms adelante.
Despus de la deposicin de las plaquetas sobre el FvW y el colgeno, se requiere el reclutamiento de
nuevas plaquetas desde la circulacin, en un proceso conocido como agregacin plaquetaria. Esto es
posible por la acumulacin local de agonistas de la activacin de las plaquetas debida a su secrecin
desde las plaquetas ya adheridas a la pared del vaso. Entre estos agonistas se incluyen el ADP, el TxA2,
la epinefrina y la trombina. La etapa final es la activacin de los receptores IIb3, que posibilitan la
unin del fibringeno y tambin del FvW, lo que permite el establecimiento de puentes estables entre las
plaquetas. En el proceso de estabilizacin participan tambin otras molculas, quiz una de las de
mayor inters sea el ligando de CD40 (CD40L).

Figura 1. Principales agonistas y protenas de adhesin que en la plaqueta participan en el proceso de

activacin plaquetaria. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina; FvW: factor de von
Willebrand; GP: glucoprotena; TxA2: tromboxano A2.
El CD40L es una GP almacenada en los grnulos plaquetarios que, tras la desgranulacin plaquetaria,
pasa a expresarse en la superficie de la plaqueta. Desde all puede liberarse desde la plaqueta al
plasma mediante la actividad de la metaloproteasa-2. Tanto el CD40L unido a la plaqueta como el
CD40L soluble interaccionan con el CD40, expresado en los linfocitos B, los neutrfilos, los monocitos,
otras plaquetas, las clulas endoteliales, las clulas dendrticas, los fibroblastos y las clulas de
msculo liso vascular, entre otras. No se conoce bien el papel de esta interaccin CD40L-CD40, pero s
se sabe que la interaccin del CD40L de la plaqueta con el CD40 de las clulas endoteliales estimula la
expresin y la liberacin de molculas asociadas al proceso inflamatorio. Adems, la interaccin del

CD40L expresado en las plaquetas con las clulas endoteliales de origen coronario reduce la capacidad
de estas de liberar xido ntrico (NO) y aumenta el estrs oxidativo.

Txa2, Amplificador De La Activacin Plaquetaria

Despus de la activacin inicial de las plaquetas, diferentes mecanismos cooperan para que esta
activacin se transmita al mayor nmero de plaquetas, y se produce lo que se conoce como fenmeno
de reclutamiento plaquetario. Uno de estos factores cooperadores principales es el TxA2, que se
sintetiza en la plaqueta como consecuencia de la liberacin de cido araquidnico por la accin de la
fosfolipasa A2. El cido araquidnico es el sustrato de la ciclooxigenasa-1 (COX-1). La COX-1 producir
endoperxidos cclicos de las prostaglandinas, PGG2 y PGH2 como productos iniciales, que se
trasformarn en TxA2 por la actividad de la TxA2 sintasa. El TxA2, adems de activar ms plaquetas,
contraer las clulas del msculo liso vascular.
Es conocido que la inhibicin de la COX-1 plaquetaria es el mecanismo principal de accin
antiplaquetaria del cido acetilsaliclico. El cido acetilsaliclico acetila de forma irreversible la molcula
de hidrxido (OH) de la serina en posicin 529 de la COX-1, con lo que se inhibe la actividad de esta
enzima. El resultado de que se reponga la actividad de COX-1 en las plaquetas depende de la
produccin de ms plaquetas debido al carcter anucleado de estas, lo que las hace incapaces de
generar nueva COX-1. Se calcula que se genera nuevo cada da aproximadamente un 10% del total de
las plaquetas circulantes y que casi el 30% de las plaquetas tendrn activa la COX-1 y una produccin
normal de TxA2 en las 48h tras la ltima dosis de cido acetilsaliclico.
Probablemente, desde el punto de vista del tratamiento antiplaquetario, la inhibicin de los receptores
de TxA2 o la actividad de la TxA2 sintasa en la plaqueta tengan inicialmente una ventaja mayor que la
actividad COX-1, ya que el cido acetilsaliclico tambin inhibe la COX-1 endotelial que, a diferencia de
la plaquetaria, libera prostaciclina, un inhibidor de la activacin de las plaquetas. Se han hecho
esfuerzos para desarrollar inhibidores especficos de la TxA2sintasa; sin embargo, los resultados
experimentales obtenidos han demostrado una eficiencia muy limitada en comparacin con el cido
acetilsaliclico, lo que posiblemente ocurre porque al inhibirse la TxA2 sintasa se produce una
acumulacin de prostaciclinas G2 y H2, ambas agonistas tambin de los receptores de TXA2 en las
plaquetas.
El ADP contribuye tambin a la propagacin de la activacin de las plaquetas. Ya hemos sealado que
el ADP se libera desde los grnulos densos de las plaquetas, pero tambin por las clulas endoteliales y
por los eritrocitos.
El ADP, mediante su unin a los receptores P2Y12, inhibe la adenilato ciclasa y reduce la formacin de
adenosinmonofosfato cclico (AMPc) en la plaqueta, lo que facilita su activacin. El ADP, por su unin a
los receptores P2Y1, produce la activacin de la fosfolipasa C. Estos dos receptores estn acoplados a
protenas Gq y Gi respectivamente, lo que tiene gran importancia en el efecto del ADP en las plaquetas.
Por ejemplo, el receptor Gq es el responsable del cambio de forma de la plaqueta inducido por ADP
dependiente del reordenamiento de los filamentos de actina en la plaqueta acoplados a la activacin de
los receptores P2Y1.
El TxA2 tambin usa como mecanismo de inhibicin de la activacin plaquetaria la reduccin en la
formacin de AMPc. Sin embargo, el receptor plaquetario del TxA2 no est directamente acoplado a la

Figura 2. Activacin de la formacin de AMPc y GMPc en la plaqueta por prostaciclina (PGI2) y xido
ntrico (NO), respectivamente. El AMPc estimula la proteincinasa A (PKA) y el GMPc, la protencinasa G
(PKG). A travs de ambas vas de sealizacin se producir la inhibicin de la activacin plaquetaria. La
fosfodiesterasa degrada tanto el AMPc como el GMPc en el AMP y el GMP respectivamente. En las
plaquetas hay tres isoformas de fosfodiesterasas (PDE): la PDE-3, que acta fundamentalmente sobre
el AMPc; la PDE-5, que acta fundamentalmente sobre el GMPc, y la PDE-2, que acta sobre el GMPc
y el AMPc. AC: adenilatociclasa; AMPc: monofosfato de adenosina cclico; GCs: guanilatociclasa
soluble; GMPc: monofosfato de guanosina cclico.

protena Gi, lo que hace que el TxA2 requiera la liberacin de ADP para inhibir la actividad de adenilato
ciclasa.Implicacin de la glucoprotena IIb/IIIa en la activacin de las plaquetas
El receptor ms abundante en la plaqueta es la integrina IIb3 (GPIIb/IIIa) con aproximadamente
50.00080.000 unidades en la superficie de cada plaqueta. La unin entre las subunidades GPIIb y
GPIIIa ocurre mediante unin no covalente, lo que genera el receptor heterodimrico. La mayora de las
GPIIb/IIIa se encuentran en la superficie plaquetaria, y slo una pequea parte se almacena en los
grnulos y en el sistema canalicular de la plaqueta, sistema de canales ramificados que se conectan a
la membrana externa de la plaqueta. En las plaquetas circulantes, la GPIIb/IIIa se encuentra en estado
de baja afinidad, que se transforma en alta afinidad despus de la activacin de estas clulas.
La GPIIb/IIIa interviene en la adhesin de la plaqueta a la pared vascular y tambin en la interaccin
entre plaquetas, lo que se conoce como agregacin plaquetaria, mediante la interaccin de dos GPIIb/
IIIa localizadas en plaquetas diferentes que se unirn entre s a travs del fibringeno, que har de
nexo. Aunque el fibringeno es el ligando principal de la GPIIb/IIIa, otras molculas como el FvW, la
fibronectina y la vitronectina se unen tambin a la GPIIb/IIIa. Todas lo hacen a travs de una regin
especfica localizada en estas molculas, conocida como regin RGD por ser la nomenclatura de los
aminocidos que conforman esta regin (arginina, glicina, asprtico). Por lo tanto, los pptidos que
contienen la secuencia RGD son capaces de interaccionar con la GPIIb/IIIa e inhibir su interaccin con
otras molculas. Existen otras secuencias peptdicas reconocidas por la GPIIb/IIIa, como por ejemplo
lisina-glutamina-alanina-glicina-asprtico-valina. A diferencia de la regin RGD, esta secuencia de 6
aminocidos slo se ha localizado en el fibringeno.

Receptores De La Trombina
La trombina es el agonista plaquetario ms potente que tambin facilita la produccin de fibrina desde el
fibringeno. Los receptores activados por la proteasa (PAR) son receptores de la trombina. El
mecanismo de activacin de los PAR y las seales que estimula son complejos. La trombina es una
enzima, por lo que puede activar ms de una molcula del receptor. Al unirse la trombina al receptor,
ocurre una liberacin proteoltica en la molcula del receptor, lo que produce la activacin de cuatro
tipos diferentes de protenas G que estimulan seales diferentes en la clula.
Hasta el momento se han descrito cuatro tipos diferentes de PAR. De ellos, solamente el PAR-1 y el
PAR-4 se expresan en las plaquetas humanas y cualquiera de los dos estimula la agregacin y la
secrecin plaquetarias. El PAR-1 es el receptor principal de trombina en las plaquetas y produce la
activacin de la plaqueta con concentraciones bajas de trombina (EC50, 50pM), mientras que PAR-4
necesita concentraciones de trombina mayores (EC50, 5.000pM). Algunos investigadores han propuesto
que en las plaquetas el PAR-1 acta como cofactor de la activacin por trombina de PAR-4, por lo que el
PAR-1 y el PAR-4 actuaran como un nico complejo. Sin embargo, los estudios preclnicos indican que
la inhibicin del receptor PAR-1 es suficiente para la prevencin del evento trombtico. No obstante, los
PAR no son de expresin exclusivamente plaquetaria, lo que dificulta el uso de este tipo de
antitrombtico.

Mecanismos Endgenos De Inhibicin De Las Plaquetas

Existen diferentes mecanismos endgenos que pueden contrarrestar el efecto de los agonistas que
inducen la activacin de las plaquetas. Entre ellos, es muy probable que el NO sea el principal regulador
de la activacin de las plaquetas.
El NO producido por la propia plaqueta interviene en el proceso de inhibicin de la agregacin
plaquetaria y en la reduccin del reclutamiento de nuevas plaquetas al trombo formado. En este sentido,
las plaquetas de pacientes con angina inestable o infarto de miocardio producen menos NO que las
plaquetas de los pacientes con angina estable, adems de mostrar menos sensibilidad al NO. Adems,
el ambiente prooxidante que se produce durante la fase aguda del sndrome coronario favorece una
reduccin en la biodisponibilidad del NO que generan otras clulas del entorno plaquetario, lo que
reduce su efecto inhibidor en las plaquetas.
Son muchos los mecanismos por los que el NO puede inhibir las plaquetas. El segundo mensajero
principal de las acciones del NO es el GMP cclico (GMPc). El GMPc previene la activacin de las
plaquetas a travs de al menos tres mecanismos: a) aumenta indirectamente la concentracin de AMPc
por inhibicin de la fosfodiesterasa 3 (PDE-3); el aumento de AMPc acta sinrgicamente con el de
GMPc para inhibir la agregacin plaquetaria; b) el GMPc inhibe la activacin de la fosfatidilinositol-3

cinasa (PI3K) que produce la activacin de la GPIIb/ IIIa, y c) el GMPc produce la fosforilacin del
receptor del TxA2 e inhibe su funcin.
Adems, e independientemente de la produccin de GMPc, el NO inhibe la exocitosis de los grnulos
densos, los lisosomas y los grnulos plaquetarios.
Se sabe que las plaquetas no activas generan cantidades de NO significativamente menores que las
plaquetas activadas. En este punto hay que sealar que es muy probable que el NO liberado por la
propia plaqueta no sea el principal NO que contribuya a la regulacin de la actividad de estas clulas.
Tanto el endotelio como los leucocitos circulantes, clulas que forman parte importante en el trombo
plaquetario, tambin generan NO. Incluso los frmacos antiplaquetarios utilizan el NO de estas otras
clulas para inhibir las plaquetas.
La prostaciclina es otra de las molculas endgenas que tiene una implicacin directa en la regulacin
de la actividad plaquetaria. El producto principal derivado del cido araquidnico en las clulas
endoteliales es la prostaciclina producida a travs del sistema de la COX y la prostaciclina sintasa.
Aunque la prostaciclina tiene un efecto vasodilatador, parece que su funcin fisiolgica principal es
reducir la activacin y la agregacin de las plaquetas mantenindolas en un estado no activo. En la
pared vascular, la produccin mayor de prostaciclina ocurre en la superficie de la ntima y disminuye
segn se avanza hacia la adventicia.
En la plaqueta, la activacin del receptor de prostaciclina produce la estimulacin de la adenilato ciclasa
plaquetaria aumentando la concentracin de AMPc en la plaqueta. El aumento de AMPc permite la
fosforilacin de la fosfoprotena estimulada por vasodilatador (VASP) y la inhibicin de la movilizacin de
calcio y la desgranulacin plaquetaria. La fosforilacin de VASP se ha correlacionado con la inhibicin
de la GPIIb/IIIa. En este sentido, las plaquetas deficientes en VASP tienen una mayor unin del
fibringeno a la GPIIb/IIIa.

Hiperactividad plaquetaria y marcadores plaquetarios De actividad

No todos los pacientes tienen un estado trombtico basal similar. Por ejemplo, los pacientes obesos,
con sndrome metablico o diabticos se caracterizan por tener un estado protrombtico que puede
estar motivado por un aumento en la generacin de trombina, una reduccin de la fibrinolisis o
hiperactividad plaquetaria. Se cree que este aumento de la reactividad plaquetaria basal aumenta el
riesgo de aterotrombosis. Entre las alteraciones asociadas a la hiperactividad plaquetaria observada en
este tipo de pacientes, se incluye mayor sensibilidad a los agonistas que inducen adhesividad y
activacin plaquetaria y resistencia a la respuesta antiagregante al NO. Esta respuesta reducida al NO
tambin se produce con los dadores de NO.
Se ha considerado el tamao del volumen plaquetario como un predictor independiente del evento
vascular. Sin embargo, no se conoce bien los mecanismos que favorecen la presencia de plaquetas
ms grandes. Algunos investigadores han apuntado que la existencia de un nmero elevado de
plaquetas de mayor tamao refleja la existencia de plaquetas reticuladas. Las plaquetas reticuladas son
plaquetas jvenes, con mayor contenido de ARN mensajero, mayor nmero de grnulos densos y un
potencial proagregante y procoagulante aumentado. El nmero de plaquetas reticuladas parece estar
elevado en pacientes con sndrome coronario agudo. Se ha propuesto la presencia de plaquetas
reticuladas como un marcador de mayor recambio plaquetario. Este mayor recambio plaquetario reduce
la eficacia de algunos frmacos antitrombticos de inhibir la actividad plaquetaria.
Como ya se ha referido, la plaqueta no es la nica clula involucrada en el proceso trombtico. Tanto las
clulas endoteliales como los leucocitos y los eritrocitos participan en el proceso de formacin del
trombo. Otras estructuras que contienen diverso material celular proveniente de estas mismas clulas
parecen tener una importante implicacin en el proceso de la activacin de la plaqueta. En particular,
nos referimos a las micropartculas.
Diferentes clulas, entre ellas las plaquetas, liberan fragmentos de 0,11m, llamados micropartculas,
cuya envoltura es una porcin de la propia membrana plasmtica celular. Las micropartculas derivadas
de las plaquetas constituyen el 7090% de las micropartculas circulantes y el aumento de su nmero
se ha correlacionado con mayor riesgo de trombosis arterial.
El origen celular de las micropartculas se puede identificar por la expresin de diferentes marcadores
en su superficie. En concreto, para las micropartculas de origen plaquetario se ha definido la presencia
del antgeno CD41+. Las micropartculas se forman tras la activacin de las plaquetas por agonistas

plaquetarios como la trombina y el colgeno. Sin embargo, las micropartculas positivas a marcadores
que hacen sospechar su origen plaquetario tambin se encuentran en nmero elevado en sujetos
inicialmente sanos cuyas plaquetas no estn activadas. Adems, diversos estudios que evalan la vida
media de las micropartculas han demostrado que se aclaran rpidamente de la circulacin. Una
posibilidad es que las micropartculas derivadas de plaquetas que se encuentran en los sujetos sanos
sean consecuencia de la formacin de plaquetas desde los megacariocitos.
La importancia fisiopatolgica que se atribuye actualmente a las micropartculas derivadas de plaquetas
es su alta capacidad protrombtica e incluso inflamatoria. La elevada actividad protrombtica de las
micropartculas derivadas de plaquetas se ha asociado inicialmente con su alto contenido en
fosfatidilserina, aunque el mecanismo de su trombogenicidad no est bien establecido.
Otra diana teraputica que quiz no se ha considerado suficientemente en el rea de la prevencin de
la trombosis arterial son los megacariocitos, clulas que dan origen a las plaquetas. En un artculo
recientemente publicado por nuestro grupo, se observ que durante la fase aguda de un sndrome
coronario, hay plaquetas cuyas propiedades proteicas hacen sospechar que se las pueda considerar
aturdidas (bewildered). Estas plaquetas aturdidas existentes en esa fase aguda tienen una
maquinaria asociada al metabolismo energtico plaquetario reducida y una expresin menor de algunas
protenas asociadas con el citoesqueleto. El papel fisiolgico de estas plaquetas aturdidas no se conoce
todava, pero podra ser un limitador de la activacin plaquetaria tras la rotura de la placa de ateroma.
Como las plaquetas tienen una vida media de aproximadamente 10 das, es difcil pensar que estas
plaquetas aturdidas se hayan generado de forma aguda en nmero suficiente como para poder
detectarlas en la masa general de plaquetas, ya que se incluy a los pacientes en el estudio dentro de
las primeras 24h desde el inicio del primer sntoma. Por ello, y como hiptesis, es probable que das
antes de romperse la placa de ateroma se estn formando este tipo de plaquetas desde los
megacariocitos, probablemente inducidos por seales que incluso podran estar relacionadas con la
inflamacin de la placa que se va a romper. Adems, estos hallazgos nos llevan a pensar que dogmas
que en principio pensamos bien establecidos, como puede ser el proceso de activacin plaquetaria tras
la rotura de la placa ateromatosa, pueden verse modificados al utilizar tecnologas ms novedosas que
aparecen constantemente y nos permiten investigar con mayor detalle los procesos fisiopatolgicos.
Numerosos estudios han demostrado el efecto beneficioso del cido acetilsaliclico en diferentes
situaciones clnicas agudas, como es el caso del sndrome coronario agudo y la revascularizacin
percutnea. Adems, est suficientemente demostrado el efecto beneficioso del cido acetilsaliclico en
prevencin secundaria y primaria en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Tambin se ha
demostrado la eficacia de la inhibicin de los receptores de ADP, P2Y12, en pacientes de riesgo alto en
terapia simple o en combinacin con cido acetilsaliclico. Actualmente se usan tres tienopiridinas
diferentes para este propsito: la ticlopidina, el clopidogrel y el prasugrel, a las que se podra aadir el
ticagrelor.
Aunque el cido acetilsaliclico como monoterapia tiene un coste bajo y un beneficio alto, un nmero
considerable de pacientes en tratamiento continan sufriendo complicaciones aterotrombticas, sobre
todo los de riesgo cardiovascular elevado. Tambin la potencia limitada del clopidogrel en su
dosificacin convencional ha estimulado la realizacin de estudios que evalan dosis mayores. Uno de
los ms recientes es el estudio CURRENT-OASIS 7, que evalu la eficacia y la seguridad de una dosis
doble de clopidogrel comparada con la dosis estndar en pacientes con sndrome coronario agudo. No
se observaron diferencias significativas entre los dos regmenes teraputicos en el objetivo primario
(muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus) en los 30 das de tratamiento. Otros inhibidores de
ADP, como el prasugrel, han demostrado un beneficio mayor en pacientes con diabetes mellitus y
pacientes con elevacin de ST sometidos a angioplastia primaria. Finalmente, en el estudio PLATO se
evalu el ticagrelor, un antiagregante reversible de los receptores P2Y12 que acta ms rpidamente
que el clopidogrel. En este estudio, que aleatoriz a 18.624 pacientes con sndrome coronario agudo a
tratamiento con ticagrelor o clopidogrel, se observ una reduccin significativa en el objetivo primario
(muerte de causa vascular, infarto de miocardio o ictus) despus de 12 meses de tratamiento en el
brazo de tratamiento con ticagrelor. No obstante, en este y otros estudios con otros inhibidores de los
receptores de ADP como el cangrelor (CHAMPION-PCI, CHAMPION-PLATFORM) o el elinogrel
(INNOVATE-PCI), en los que se intent demostrar un mayor beneficio clnico de estos con respecto al
clopidogrel, es incuestionable que podemos extraer entre sus conclusiones que siguen producindose
eventos aterotrombticos en pacientes tratados con diferentes frmacos antiplaquetarios. Es importante,
por lo tanto, profundizar en el conocimiento de los mecanismos moleculares y celulares involucrados en
el proceso de activacin plaquetaria, lo que nos permitir desarrollar nuevos frmacos dirigidos a dianas
teraputicas nuevas, probablemente todava no completamente delimitadas.

Factores de la Coagulacin
Factores de la Coagulacin

Factor

Nombre Factor

Duracin de la Vida Media

Fibringeno

4 a 5 das

II

Protrombina

3 das

III

Tromboplastina Tisular

IV

Calcio

Proacelerina, F. Labil

1 da

VII

Proconvertina, F. Estable

4 a 6 horas

VIII

F. Antihemoflico A

12 a 18 horas

vW

Factor von Willebrand

12 a 18 horas

IX

F. Antihemoflico B, F. Christmas

18 a 24 horas

Factor Stuart

1 a 2 horas

XI

Precursor de la tromboplastina plasmtica

2 a 3 horas

XII

Factor Hagemann, F. de contacto

2 horas

XIII

F. Estabilizante de la fibrina

Fisiologa de la Coagulacin

5 das