Estructura de la entrevista

1. IDENTIFICACION PERSONAL:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Nombre completo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad:
Estado civil:
Sexo:
Ocupacin.
Nombre de quien lo refiere:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
4. HISTORIA CLINICA O ANTECEDENTE:
5. HISTORIA FAMILIAR:
6. EXAMEN MENTAL:
7. PRUEBAS APLICADAS

Tcnica Utilizada
Observacin y entrevista

Criterios para el diagnostico

Criterios Incluidos
1. Estrs Post-traumtico
2. Ansiedad
3. Trastornos de la personalidad

Criterios Excluidos
1. Depresin
2. Esquizofrenia
3. Psicosis

Criterios no explorados
1. Lmite de la personalidad
2. Trastorno bipolar
3. Episodio Maniaco

Diagnostico
F63.8 Trastorno Explosivo intermitente

Caso Clnico
I
Identificacin de los datos:
Osmar Baltazar Bulux Lacan
Lugar y fecha de nacimiento: Cantn Nimapa 18 de abril de julio de 1961
Edad: 55 aos
Estado civil: casado
Sexo: masculino
Ocupacin: Ninguna
Nacionalidad: Guatemalteco
II
Sntoma principal:
El paciente es referido por el MP por agresin fsica a la esposa, segn
menciona el perdi la conciencia y que no recuerda que haba golpeado a la
mujer lo nico que recuerda es que ya se encontraba en la crcel.
III

Informantes:

MP
IV
Motivo de consulta
Anteriormente visitaron al psiclogo por violencia domstica en la que hubo
hasta golpes. En la actualidad el Sr. Osmar vista nuevamente la clnica por
situaciones de ira espordica que se le presentan. (Problemas conyugales)
V

VI

Historia de la enfermedad actual:

Fecha de inicio y duracin:
Oscar me comenta que sufre de ataques de ira en la que pierde la
conciencia de sus actos, no tolera los abrazos, aunque a l le gusta
abrazar. Siempre haba tenido problemas matrimoniales pero fue la
primera vez que exploto y golpeo a su esposa.
Factores precipitantes:
La crisis matrimonial, en la actualidad ya no hay violencia, el factor
precipitante es la suegra porque la suegra pone en contra de la
esposa a Oscar, hay violencia verbal. Ya no hay violencia fsica.
Impacto de la enfermedad:
En el paciente: Ira, frustracin.
En la familia: Frustracin
Que actividades el paciente no puede ejecutar: Algunas actividades
que requieran fuerza fsica.
Como su familia se adapta a esta limitacin: La esposa cubre los
gastos del hogar.
Que beneficios hay en atencin y afecto, que disculpas para las
actividades no placenteras: El individuo me informa que el problema
es por causas del padre y la posicin de poder en el pasado.
Historia psiquitrica o psicolgica anterior:

Desrdenes mentales anteriores: Ninguno.

Otros desordenes patolgicos: Ninguno
VII Historia mdica:
Historia mdica: Hemiplejia izquierda.
VIII Historia social y personalidad premrbida:
Historia Pre-natal: Normal, deseado. Hijo nico
Desarrollo Psicomotriz: Normal.
Desenvolvimiento escolar: Normal aunque en diferentes lugares.
Adolescencia: En la adolescencia sufri un accidente en el Instituto
Adolfo V. Hall de San Marcos que le causo una Hemiplejia no se
grado.
Adultez: En la actualidad vive con la enfermedad aunque se moviliza.
Historia Psicosexual: Es adicto a la masturbacin, tiene problemas para
compensar sexualmente a su esposa, quien comprende pero esta
situacin le frustra.
IX
Historia familiar: familiares de primer grado.
Osmar es hijo nico, la madre se llama Mara Lacan, el padre est
desaparecido se llama Oscar Miguel Bulux, el no pasa gasto en el
matrimonio, la seora es pastora de una iglesia, Oscar se muestra muy
frustrado por no graduarse en el Hall de San Marcos, en la sesin preliminar
se present como militar lo que conlleva la intencin frustrada en su vida,
tiene muchos sueos y aora su posicin econmica anterior, su padre
segn me comenta traficaba drogas y por eso est desaparecido. En la
actualidad Osmar tiene problemas matrimoniales debido a que golpeo a su
esposa, la esposa lo insto a buscar ayuda o la otra ruta era la separacin, el
individuo hace alarde de su agresividad, tiene problemas sexuales ya que se
masturba compulsivamente es adicto a la pornografa y tiene problemas
para cumplir con sus labores sexuales (el cree que es por la masturbacin)
tiene un libido bajo, aunque segn comenta su esposa le comprende en este
aspecto.
X

Examen del estado mental.

a)
Apariencia: Limpia, rasuradado, ropa limpia, zapatos limpios.
b)
Actitud: Cooperativa
c)
Conducta: Tranquila sin agitacin
d)
Lenguaje: Verborragia, expansivo, aunque coherente.
e)
Curso
del
pensamiento:
Continuo,
suele
hacer
retrocesos
constantemente.
f)
Contenido del pensamiento: frustracin, nostalgia del pasado.
g)
Percepcin: Normal.
h)
Humor: bipolar.
i)
Afecto: Apropiado
j)
Inteligencia o informacin: Resuelve problemas cotidianos.
k)
Orientacin: En persona, tiempo y espacio.

l)
m)
n)
o)
p)

Memoria: Normal en inmediata, reciente, remota y lgica.

Control de impulsos: Apropiado
Capacidad de juicio crtico: Adecuado
Capacidad de insight: Positivo
Confiabilidad: Excelente.

XI
Formulacin diagnstica.
El paciente padece de El trastorno explosivo intermitente (abreviado TEI) es
un trastorno del comportamiento caracterizado por expresiones extremas de
enfado, a menudo hasta el punto de rabia incontrolada, que son
desproporcionadas respecto a las circunstancias en que se producen. Sufre
de efectos de estrs.
XII Diagnsticos multiaxiales: 5 Ejes.
Axis I: F63.8 Trastorno explosivo intermitente.
Axis II: Z03.2 Sin diagnostico en el eje II
Axis III: Hemiplejia lado izquierdo.
Axis IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Axis V: 60 EEAG.
XIII Ventajas y seguridad:
El paciente puede adaptarse aunque presenta rasgos de querer tener poder,
por la situacin en la que se encuentra, su intento fallido de ser militar le ha
creado dificultades para adaptarse y su inteligencia es normal.
XIV Plan teraputico y pronstico: describa los objetivos de
tratamiento, las modalidades, frecuencia.
Problem

Objetivos

as

teraputic

Accin
propues
ta:

Fundame Numero

de Observacio

nto

sesiones:

nes:

clnicos:
Trastorno

os:
Aumentar la Tcnica

terico:
Terapia

Se

explosivo

conciencia

de

cognitivo

aproximadam

combinaran

intermite

sobre la ira

resoluci

conductu

ente

las tcnicas.

nte

de al

problema
s
Time out

Manejo
emocional
de
prdida

la
de

Frustraci

control
Disminuir

Tcnicas

Terapia

las

humorsti

Racional

implementa

exageracion

cas

Emotiva

ra en todas

es

4 sesiones

del

Se

las

cliente

sesiones.

sobre

la

importancia
o

seriedad

que
concede

las cosas, el
dramatismo
de

los

acontecimie
ntos

de la

vida

las

exigencias
absolutas
que

se

demanda a
s mismo y
a

los

Problema

dems.
Reducir

ansiedad en pia

sexuales

el

la Psicotera

aspecto

sexual

Clinicamedico

Se
explorara
las

causas

ya

que

puede
una
situacin
fsica.

ser

GUION DE LA ENTREVISTA
El terapeuta
Saludo: Buenos das pase adelante
Px
Como le va Mi nombre es Celso Rolando Garca bienvenido.
Px
Preguntar sobre como esta y hablar sobre el clima para establecer el
rapport.
Px
Preguntar Si no le ha sido dificultoso llegar al lugar de la clnica
Px
Iniciar la terapia con las preguntas generales. El nombre del paciente, su
lugar de nacimiento, cuntos aos tiene? a qu se dedica? (Ocupacin).
Px
Como le hace para los gastos.
Tiene Hijos?
Px
El vive con ustedes?
Px
El que estudia?
Px
El quiere ser militar
Nombre de los padres a que se dedican.
Cuanto tiempo que lleva desaparecido su papa
Px

Usted la mayor parte vivo solo sin su papa

Px
Cul es el nombre de su mama
Px
Cuantos aos tiene su mama
Px
A qu se dedica su mama
Porque usted no va a una iglesia.
Cunteme su motivo o las razones por las que usted est el da de hoy ac.
Px
Usted me menciona que usted tiene problemas cunteme un poco sobre sus
problemas
Px
Usted no Recuerda nada de lo que paso que golpe a su esposa
Px
Usted se perdi por el momento
Px
Cuente cuando inicio el problema
Px
Esto le Afecta a usted y a su familia
Px
Usted es militar
px
En que rango se encuentra usted
Px
Usted estudio en el instituto VHall
Px
Se Gradu
Px
Ya no se gradu
Px
Entonces no tiene el ttulo de militar
Px
Entonces no se gradu
Px
Entonces usted se considera militar.
Px
Luego repasar si existe alguna frustracin en l, por el hecho de no
graduarse de militar, y si le afecto su problema de la hemiplejia.
Se contina con el examen mental
No le molesta se le hago otras preguntas
Px
Preguntas similares a los que le hice hace unos momentos
Modelo del examen mental Adjunto

Se contina preguntando Sobre aspectos psicopatolgicos.

Usted tiene algn tipo de enfermedad y algn problema psicolgico
Px
Le pregunto eso porque cuando me mencionaba que usted cuando se
peleaba se perda y que perda la conciencia
Px
Qu tipo de problema mdico tiene usted
Px
Usted tiene algn historial sobre consumo de sustancias o alcohol.
Px
Se prosigue con pasarle test psicomtricos.
Test Empleados
Test STAI 1 y 2
Test del rbol.
Luego se prosigue a encaminar en la finalizacin de la sesin teraputica.