AGENCIA DE COOPERACIN INTERNACIONAL DE CHILE

PROGRAMA DE BECAS DE COOPERACIN HORIZONTAL

REPUBLICA DE CHILE
CONVOCATORIA AO 2017
ANEXO 6
DECLARACION DE SALUD Y ENFERMEDADES PREEXISTENTES DEL
POSTULANTE
Todo Postulante debe presentar un Certificado de Salud Compatible expedido y
suscrito por un mdico habilitado. Para lo anterior, conforme al requisito solicitado en
la Convocatoria para el ao 2017, se recomienda incorporar en la declaracin de salud
y enfermedades prexistentes lo siguiente:
1. Antecedentes Generales:
Nombre y Apellido:

Domicilio:

Pas:

Telfonos:

Documento
Identificacin:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:

Profesin / Actividad:

Estatura / Talla:

Peso:

Pulso:

Presin Arterial:

Otro:

de Estado Civil:

2. Antecedentes Mdicos:
Estado fsicos general actual.

Antecedentes
(quirrgicos,
traumticos).

Observaciones.

personales Observaciones.
patolgicos,

Antecedentes familiares (Diabetes, Observaciones.

Epilepsia,
Asma,
Hipertensin,
Cardiopata, Otro).

3. Antecedentes Fsicos en General:

Cabeza y Cuello
Ojos
Agudeza Visual
ORL
Agudeza Auditiva
Drofaringe
Trax
Cardiorrespiratorio
Abdomen
Genitourinario
Extremidades
Sistema
Osteomuscular
Sistema Nervioso
G.P.A
Sistema Endocrino
Piel y Anexos
Exmenes
de
Laboratorio
Aplicados
(anexar
originales)
Serologia
Baciloscopia

Normal

Anormal

Fecha:

Resultado:

Observaciones

Prueba
de
Embarazo
Hemoclasificacion
Cuadro Hematico
Parcial de Orina
EL CANDIDATO ES

APTO:

NO APTO:

El
suscrito
medico
reviso Certifico
que
la
informacin
satisfactoriamente los exmenes proporcionada es verdadera, su
solicitados.
inexactitud ser causal de rechazo
medico
Firma Medico:
Firma Postulante:

Registro Medico N:

N Documento de Identificacin:

Fecha:

Fecha: