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HEMOLTICA
Disminucin de la concentracin de
hemoglobina (anemia) que tiende a
ser contrarrestado por un estmulo de la
eritropoyesis secundario a un aumento
de la eritropoyetina.
Hemlisis compensada: existencia de
un aumento de la concentracin de
reticulocitos (reticulocitosis).
Una mdula sea normal puede
aumentar su produccin eritrocitaria
entre seis a ocho veces con respecto a
lo normal, debe haber una destruccin
importante para que se presente la
anemia.
Todo proceso hemoltico siempre existe un comportamiento mixto, cuando predomina el mecanismo
extravascular, la caracterstica fundamental es un aumento de hierro en el SMF y la concentracin
plasmtica de bilirrubina (ictericia), pigmento resultante de la degradacin del grupo heme.
Hemlisis intravascular
Hemoglobina libre en el plasma
Inmediatamente fijada y eliminada por la
haptoglobina (Hpt), protena del plasma
sintetizada por el hgado.
Clasificacin clnica
Aguda
Aparece bruscamente en un sujeto previamente sano
Se caracteriza por un rpido descenso de la concentracin de hemoglobina,
manifestaciones clnicas llamativas y, ocasionalmente, hemoglobinuria (orinas
oscuras).
Si se trata de un nio o un adulto joven, el antecedente de ingesta
medicamentosa es altamente sugestivo de dficit de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD), anemia hemoltica medicamentosa o hemoglobinopata
inestable.
Por el contrario, en un sujeto adulto, lo mas probable es que se trate de una
anemia hemoltica de origen inmune (anemia hemoltica autoinmune o
inmunomedicamentosa), microangioptica (hemlisis mecnica) o de una
hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN).
Crnica
Aparece de forma ms solapada, con disminucin variable de la concentracin
de hemoglobina y con signos clnicos de hemlisis crnica, como ictericia y
esplenomegalia.
La intensidad de la ictericia y su distribucin (piel y/o mucosas) es variable,
aunque en la mayora de los casos se halla limitada a la conjuntiva ocular
(subictericia conjuntiva).
La ictericia hemoltica obedece al exceso de bilirrubina no conjugada o libre
(denominada tambin indirecta) por lo que, incluso cuando es muy intensa,
nunca va acompaada de coluria (ictericia acolrica) y prurito, excepto
cuando coexiste con una enfermedad hepatobiliar (litiasis y obstruccin de las
vas biliares).
Clasificacin gentica
Hereditarias: defectos en los genes que codifican la sntesis de protenas
imprescindibles para la vida del eritrocito y que se transmiten con la herencia:
hemoglobina, protenas de membrana y enzimas.
En la gran mayora de casos, aparecen poco despus del nacimiento
(congnitas) y permanecen durante toda la vida.
Adquiridas: aparecen en el curso de la vida, y no se transmiten con la herencia,
pero al igual que estas, obedecen a alteraciones del eritrocito que, inducidas por
causas muy diversas (algunas de ellas tambin genticas), disminuyen su
supervivencia en la circulacin.
MEMBRANOPATAS
La esferocitosis hereditaria es un desorden autosmico dominante causado por una mutacin en
las protenas del citoesqueleto membranal de los eritrocitos.
Con un citoesqueleto debilitado, la membrana se deteriora de manera progresiva lo que da lugar
al esferocito, que son incapaces de pasar a travs del bazo y son degradados.
Causa de manera general una anemia hemoltica crnica y compensada de media a moderada.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Mutacin en los genes que codifican las espectrinas del citoesqueleto
La causa de la hemoglobinemia
durante el sueo an est en discusin,
pero se cree que es el descenso del pH
de la sangre durante el sueo lo que
facilita la fijacin del complemento a
las clulas de la HPN
Para poder realizar el intercambio gaseoso, los eritrocitos necesitan tres vas
metablicas.
1. Gliclisis anaerbica: produccin de ATP (mantenimiento de la estructura y
funcin celular)
2. Vas antioxidantes: sntesis de glutatin (GSH), mantenimiento del estado de
oxidacin del Fe de la hemoglobina
3. Metabolismo de nucletidos: mantenimiento de nucletidos (purinas y
pirimidinas)
Produccin de 2,3-difosfoglicerato: afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
Deficiencia de
Piruvato Cinasa (PK)
Cataliza la
transferencia
irreversible de un
grupo fosfato del
fosfoenolpiruvato al
ADP para formar
piruvato y ATP (va
glicoltica)
Causa una deficiencia
en la produccin de
ATP
HEMOGLOBINOPATAS
La hemlisis crnica puede deberse a desrdenes en la sntesis de
hemoglobina, lo que incluye la anemia de clulas falciformes y las talasemias.
Las talasemias son un grupo heterogneo de anemias caracterizadas por
defectos en la sntesis de las subunidades alfa o beta del tetrmero de
hemoglobina (a2b2).
La deficiencia en una cadena de globina causa una disminucin en la
hemoglobina y su precipitacin intracelular de la cadena en exceso, lo que
daa a la membrana provocando hemlisis.
Existen dos formas: alfa (enfermedad de la hemoglobina H) y beta talasemia
(intermedia y mayor).
- Delecin
T Mutacin puntual
Las mutaciones
ms frecuentes son
las deleciones
Hemoglobina H
La anemia es de moderada a severa y puede ocasionar problemas serios
de salud como hepatoesplenomegalia, ictericia, deformidades de los
huesos (crecimiento exagerado de la mandbula y la frente) y fatiga
Esta hemoglobina es inestable y forma cuerpos de inclusin (cuerpos de
Heinz) que daan la membrana del eritrocito.
Tiene mucha afinidad por el oxgeno pero no presenta el efecto Bohr o
interaccin heme-heme, por lo que el intercambio gaseoso se vuelve
ineficiente en condiciones fisiolgicas.
Los eritrocitos son muy sensibles al estrs oxidativo.
Hydrops fetalis: Se caracteriza por provocar un edema grave, es decir hinchazn en el feto o en el
recin nacido, por una cantidad excesiva de lquido que sale del torrente sanguneo e ingresa a
diversos tejidos corporales.
BETA TALASEMIA
Clasificacin:
Talasemia mayor: anemia de Cooley (2 primeros aos de vida)
Talasemia intermedia
Talasemia menor
Contrario a las alfa talasemias, las anormalidades moleculares ms frecuentes son mutaciones
puntuales e inserciones o deleciones limitadas a unos cuantos nucletidos.
Talasemia mayor
Genotipo: homocigota .
Los individuos con talasemia mayor usualmente presentan dentro de los 2 primeros
aos de vida una severa anemia
En pacientes no tratados o pobremente transfundidos:
Retardo en el crecimiento
Hepatoesplenomegalia
Talasemia mayor
Talasemia mayor
Requieren regularmente transfusiones de GR.
Este mtodo trae consigo como consecuencia la sobrecarga de
hierro.
Talasemia intermedia
La talasemia intermedia comienza a manifestarse ms tarde, con anemia moderada
Los principales sntomas clnicos constituyen la hipertrofia de la mdula eritrocitaria con
hematopoyesis medular y extramedular con sus respectivas complicaciones:
Deformaciones en los huesos
Cambios faciales tpicos
Clculos biliares
Talasemia intermedia
Tratamientos:
Talasemia menor
La talasemia menor es clnicamente asintomtica, pero algunos
pacientes suelen presentar anemia leve.
Diagnstico clnico
Talasemia mayor: en nios menores de 2 aos, anemia
microctica severa, ictericia leve y hepatoesplenomegalia
Diagnstico hematolgico
VSG
RDW
Niveles Hb
Electroforesis Hb
Cuantificacin HbA2
VCM
HMC
Talasemia intermedia:
VSG= N o D
RDW: levemente
Hb entre 7 y 10 g / dl,
VCM entre 50 y 80 fl
HCM entre 16 y 24 pg.
Talasemia mayor:
VSG= Disminuda
RDW: levemente
Reduccin de nivel de Hb (<7 g / dl)
Volumen corpuscular (VCM) >50 <70 fl
Hb corpuscular media (HCM) >12 <20 pg.
Talasemia menor:
VSG= N
RDW: levemente
Aumento de nivel Hb A2
Reduccin de VCM y HCM.
Tratamiento
Transfusiones:
Valores de Hb caen por debajo de 7gr/dl
Deformaciones faciales
Crecimiento pobre
Expansin sea
Aumento de esplenomegalia.
Tratamiento de la sobrecarga
de Fe
Esplenectoma
Terapia de quelacin:
Administra quelantes de Fe para eliminacin por orina y
heces (a partir de 10 a 20 transfusiones o a niveles de ferritina por
encima de 1000 ng/ml)
de
las
anemias
hemolticas
Los sntomas son resultado de los trombos plaquetarios en los vasos pequeos
que producen infartos y hemorragias leves.
Tratamiento: recambio plasmtico asociado generalmente con esteroides; 10%
de los pacientes que reciben ese tratamiento pueden ser resistentes al mismo y
50% de ellos cursa con exacerbacin del cuadro clnico.
En los casos resistentes a este tratamiento, algunos reportes sugieren administrar
rituximab.
Clasificacin:
- Autoinmunes
- Inmunes inducidas por frmacos
- Aloinmunes
Resultados de laboratorio
Qu se observa en el
siguiente frotis?
Qu valores esperara en el
hemograma?
Qu se observa en este
frotis?
Qu valores esperara en el
hemograma?
Qu se observa en este
frotis?
Qu valores esperara en el
hemograma?
76
77
78
Qu se observa en este
frotis?
Qu valores esperara en el
hemograma?
79
Paciente femenino de 23 aos de edad que presenta disnea de esfuerzos, se observa muy plida y
su hemograma muestra los siguientes valores:
Eritrocitos: 2.9 x 106/mm3
Hemoglobina: 4.5 g/dL
Hematocrito: 14%
No hay signos de ictericia ni de problemas de mala absorcin, la paciente refiere haber estado
tomando suplementos de vitamina B por ser vegetariana estricta. Reporta tener menstruaciones
abundantes y de larga duracin.
Qu tipo de anemia es ms probable que padezca? Qu valor del hemograma le hace falta
para determinarla?
En cuanto a los reticulocitos, Usted esperara encontrarlos elevados o normales? Por qu?
Recomendara realizar una prueba de Coombs? Por qu?
Qu tratamiento recomendara?
TAREA
Disee un caso clnico para un paciente con anemia hemoltica por
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa