Aspectos radiolgicos da Hidrocefalia

Como parte da rotina de avaliao dos pacientes suspeitos de Hidrocefalia de Presso

Normal, um estudo de imagens cerebrais (tipicamente tomografia computadorizada TC ou ressonncia magntica - RM) deve ser realizado, a fim de: 1) avaliar o tamanho
ventricular; 2) descartar a presena de obstruo em algum ponto do sistema
ventricular; 3) obter dados complementares referentes ao fluxo de lquor
cefalorraquidiano (LCR) e 4) avaliar a presena alteraes morfolgicas adjacentes ao
sistema ventricular, tais como aumento dos sulcos cerebrais, atrofia de giros e
comprometimentos periventriculares. Tanto a TC quanto a RM possuem vantagens e
desvantagens prprias, que devem ser levadas em conta durante a avaliao de um
paciente com suspeita de HPN. A hidrocefalia de presso normal, determina
alargamento dos sulcos e fissuras enceflicas, aumento das dimenses dos
ventrculos laterais, com apagamento relativo dos sulcos e fissuras enceflicas no
vrtice, achados que so identificados no estudo tomogrfico e de RM. O estudo do
fluxo liqurico por RM permite ainda identificar aumentos do fluxo e da velocidade de
LCR atravs do aqueduto cerebral (estrutura que comunica o III e o IV
ventrculo).Alm disto, os exames de TC e ressonncia de encfalo permitem a
identificao de outras doenas que muitas vezes tem os mesmos sintomas clnicos.
Estes exames podem identificar, por exemplo, hidrocefalia obstrutiva como causa dos
sintomas (HPN secundria), devido estenose de aqueduto ou um tumor cerebral, por
exemplo. Nestes casos, a prxima etapa de exames complementares (puno lombar
de LCR) no deve ser realizada, visto que existe o risco de sria complicao (coma e
morte) que pode ser precipitada pela retirada de LCR espinhal: a herniao cerebral.
Assim, a neurocirurgia (derivao ventricular, neuroendoscopia ou resseco direta da
leso) pode ser indicada sem outros exames adicionais.
Tomografia computadorizada (TC)
A partir do momento que se suspeita do diagnstico de HPN, o primeiro exame a ser
realizado a TC. Este exame, tem por princpio o raio-X do crnio e a reconstruo
computadorizada da imagem do crebro atravs de um tomgrafo especial. Trata-se
de um exame rpido e indolor, muito sensvel na deteco de calcificaes, detalhes
sseos e hemorragia aguda. capaz de fornecer informaes importantes como a
presena de hidrocefalia, atrofia cerebral, presena de acidente vascular cerebral
prvio, tumores, hematomas, etc. A mensurao do grau de alargamento ventricular
pode ser realizada atravs da TC e obtida por meio da avaliao do ndice de Evans,
que consiste na razo entre a distncia mxima dos cornos frontais e o maior dimetro
cerebral bi parietal.Afirma-se que h ventriculomegalia quando tal ndice igual ou
maior que 0,3 (> 30%), refletindo um aumento da proporo de tamanho ventricular
em relao ao dimetro do crnio. A TC permite a documentao da hidrocefalia no
comunicante de maneira satisfatria, cumprindo com os requisitos de imagem
diagnsticos de rotina da HPN. Portanto, a TC pode ser utilizada isoladamente para a
realizao do diagnstico de HPN, no entanto dados fisiolgicos adicionais no podem
ser obtidos atravs deste exame, tornando muitas vezes necessria a realizao da
RM para uma avaliao mais completa.

Ressonncia magntica (RM)

Outro exame que pode ser realizado a RM de Encfalo com estudo de fluxo
liqurico. Assim como a TC, tambm indolor, contudo tem por princpio a
ressonncia magntica de tomos de hidrognio presentes no corpo humano, obtida a
partir da exposio do paciente a um ambiente de campo magntico. A RM mais
cara do que a TC e indivduos portadores de marcapasso cardaco ou outras prteses
metlicas no podem realizar o exame por risco de vida. Pessoas claustrofbicas ou
com agitao psicomotora podem ser anestesiadas para a realizao do exame. No
entanto, a RM oferece diversas vantagens sobre a TC, incluindo a avaliao mais
imediata de comprometimentos coexistentes, como a doena cerebrovascular e a
oportunidade de detectar achados que se correlacionam positivamente com a
presena da HPN. Informaes mais acuradas sobre a anatomia do crebro, dos
ventrculos, das cisternas e do prprio fluxo liqurico podem ser obtidas e podem
implicar em diferentes decises cirrgicas. Por exemplo, a RM permite a deteco de
um halo periventricular suave que pode ser indicativo de edema transependimrio,
achado que tem sido bem documentado tanto nas causas comunicantes quanto no
comunicantes de hidrocefalia. A RM sagital permite a mensurao do dimetro do
corpo caloso, que se apresenta diminudo em muitos casos de HPN. A RM coronal
permite a realizao do clculo do ngulo do corpo caloso, que pode estar aumentado
em pacientes com HPN e permite a avaliao da morfologia peri hipocampal, que
podem ser teis na distino entre a ventriculomegalia secundria a atrofia cerebral
(onde ocorre aumento dos sulcos desta regio) e a ventriculomegalia resultante da
HPN (que pode at mesmo obliterar tais sulcos). Alm disso, pode ser observado um
apagamento relativo dos sulcos e espao subaracnideo na regio do vrtice cerebral.
A HPN pode ser similar ou ocorrer em associao com vrias doenas que so
prevalentes nos idosos, como doena cerebrovascular, desordens
neurodegenerativas, desordens urinrias primrias, estenose espinal e outras
condies. A diretriz de 2005 sobre HPNi, fornece critrios para o diagnstico clnico
da HPN, dividindo-o em trs categorias: provvel, possvel e improvvel. Essa
classificao pode ser feita, frequentemente, na primeira visita clnica e leva em
considerao a histria, neuroimagem, clnica e testes fisiolgicos do paciente. Para
ser classificada em provvel, a histria do paciente deve incluir: acometimento
insidioso; origem aps os 40 anos; durao mnima de 3 a 6 meses; nenhuma
evidncia de antecedentes como trauma de cabea, hemorragia intracerebral,
meningite ou outra condio conhecida de hidrocefalia secundria; progresso no
tempo e nenhuma outra condio neurolgica/psiquitrica que seja suficiente para
explicar a presena dos sintomas. Exames de neuroimagem, realizados aps o inicio
dos sintomas, devem mostrar evidncia de aumento ventricular no inteiramente
atribudo atrofia cerebral ou aumento congnito (ndice de Evans 0,3); nenhuma
obstruo macroscpica do fluxo liqurico e pelo menos uma das caractersticas de
suporte como aumento dos cornos temporais dos ventrculos laterais, no inteiramente
atribudo atrofia hipocampal; ngulo caloso igual ou maior que 40 graus; evidncia
de alterao no contedo de gua no crebro, incluindo alteraes do sinal
periventricular na TC e RM que no seja atribuda alteraes microvasculares
isqumicas ou de desmielinizao e alterao do fluxo aquedutal ou do quarto
ventrculo.