Curso Nacional Prctico Multidisciplinario de

Microciruga Vsculo-Nerviosa y sus Aplicaciones

Clnicas
Directores del Curso:
Dr. C. Casado Prez
Dr. F. Leyva Rodrguez
Organiza:
Servicio de Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora y
Quemados.
Hospital Universitario La Paz. Madrid

COLABORADORES
Dra. E. Bravo Braas.
Dra. C. Iglesias Urraca.
Dra. M. Garca Redondo
Dr. J.R. Martnez Mndez.
Dr. G. Sordo Miralles.
Dra. S. Zarbakhsh Etamendi

Servicio de Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora y Quemados

Hospital Universitario La Paz. Madrid

INTRODUCCIN
La microciruga es el conjunto de tcnicas quirrgicas realizadas con la ayuda del
microscopio quirrgico o gafas-lupa y con materiales especiales que permiten la
reparacin de estructuras muy pequeas en cualquier parte de la anatoma. La indicacin
para realizar tcnicas microquirrgicas no es que el cirujano se encuentre en el lmite de
su agudeza visual, sino que una mejor visin conlleve una mayor precisin en las
manipulaciones y por tanto un mejor resultado.
El propsito de ste manual es servir de apoyo al Curso Nacional Prctico
Multidisciplinario de Microciruga Vsculo-nerviosa y sus aplicaciones clnicas.
El objetivo fundamental del curso es proporcionar la informacin bsica indispensable
para familiarizarse con el manejo del instrumental microquirrgico y la utilizacin de los
medios de ampliacin o magnificacin ptica como el microscopio o las gafas-lupa.

ALGUNAS CUESTIONES Y CONSEJOS PREVIOS

Es importante recordar que aunque se haya tenido alguna experiencia previa en el
campo de la microciruga, conviene comenzar desde el principio, ya que la adquisicin de
errores es ms difcil de corregir cuando se ha instaurado el hbito.
Inicialmente el tiempo de prctica debe ser de una semana completa sin interrupciones.
En cuanto a la duracin de la sesin, la debe marcar uno mismo, pero se aconseja
descansar diez minutos cada hora. Si cree que esta cansado, seguro que lo est.
Cuando estemos en el laboratorio conviene dejar los problemas fuera y no tener
horario, hay que evitar fumar y tomar bebidas excitantes. Es importante estar descansado
y no haber hecho ejercicios o esfuerzos.
Si en las primeras sesiones nos desesperamos e intentamos abandonar no hay que
ceder, sino proseguir y al final veremos los resultados.
Solo hay que tener presente que no hay frmulas mgicas, solo constancia, orden y
seguimiento, unos puntos muy precisos.
No se debe seguir a alguien que tenga experiencia ni ir por delante de la prctica.
Si un paso no va bien, es mejor detenerse, analizar cual es el problema, movimientos
involuntarios, posicin incmoda, microscopio desenfocado, campo con sangre, material
sucio, etc.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
Comenzaremos familiarizndonos con el microscopio y el material microquirrgico. Los
primeros ejercicios se realizan sobre catteres de silicona o piezas anatmicas.
En una segunda fase se realiza la sutura trmino-terminal de la arteria aorta, femoral y
cartida,
A continuacin suturaremos la vena, generalmente la femoral. Este ejercicio es bastante
difcil por el poco grosor de la pared de la vena. La prctica anterior se puede sustituir por
la sutura de la vena cava, pero es difcil la diseccin ya que comparte adventicia con la
aorta.
Tras la sutura trmino-terminal se realiza la sutura trmino lateral de arterias cartidas
o los injertos puente de femoral sobre cartida.
Otras suturas tiles para el entrenamiento son las suturas arteriales latero-laterales.
El paso final de la ciruga vascular es la sutura de la arteria y vena epigstricas
superficiales, de indudable dificultad por su pequeo calibre
Otros ejercicios ms complejos son el colgajo libre basado en los vasos epigstricos o el
reimplante de pata.
Junto a las tcnicas de sutura vascular se realizan suturas nerviosas. La ms usada es
la sutura del nervio citico, en sus variantes epineural, perineural, combinada o con
injertos.

HISTORIA Y DESARROLLO DE LA MICROCIRUGIA VASCULAR

1921 Nylen us el microscopio monocular por vez primera para una intervencin de
odo.
1922: Holmgren introdujo el microscopio binocular.
1946: Longmire realiza suturas de vasos mesentricos a la mamaria interna para
reconstruccin de esfago con yeyuno, con seda de 6/0.
1953: Carl Zeiss realiza la fabricacin de microscopios de manera industrial, sobre todo
con uso para la Oftalmologa.
1960: Jacobson realiza anastomosis vasculares de vasos de 1,4mm, Acland en 1969
rebaja el dimetro a 0,5 mm y Huang y Chow en 1982 llegan a los 0,2 mm.
1962: Los reimplantes de dedos y extremidades comienzan en la clnica de la mano de
Malt y McKham en un nio de 12 aos
1964: Smith realiza la primera sutura nerviosa, hoy es una practica clnica habitual que
incluye injertos y transferencia de nervios vascularizados.
1965: Komatsu y Tamai realizaron un reimplante de pulgar.
1967: se realiza el primer colgajo libre por Strauch y Murray en ratas.
1972: Los primeros colgajos libres en la clnica los realizaron Harii y colaboradores.
1973: El siguiente paso sin duda era el transplante de piel hueso y msculo sobre todo
para defectos maxilares o de tibia, siendo Taylor el primero que realiz un colgajo libre de
peron.
1975: Otro paso en la evolucin es la transferencia libre de colgajos musculares,
funcionales para el tratamiento de las secuelas de la contractura isqumica de Volkmann
por Ikuta.

EL MICROSCOPIO QUIRRGICO (Fig. 1 y 3)

Etimolgicamente la palabra microscopio significa ver pequeo.
Composicin
Podemos encontrar una gran variedad de microscopios en el mercado, -de pie o de
mesa, para un cirujano o dos, manual o elctrico, visin plana o tridimensional c-. Los mas
usados son los de la marca Zeiss, Olimpus, Leica, que pueden ser nuevos, caros, o de
segunda mas econmicos
Todos los microscopios constan al menos de cinco partes.
Lente del objetivo, que determina la distancia a la que se trabaja, los objetivos
habitualmente varan desde 100 a 400 mm en aumentos de 25 mm. Para estructuras
superficiales se usan hasta 200 mm y para los campos profundos ms, pero estos tienen
menos capacidad de aumento y son menos luminosos.
Tubos binoculares, Son mviles para poder ajustar la distancia entre ellos con la
distancia interpupilar del cirujano. La distancia focal puede ser de 125 y 160 mm, siendo la
ms usada la segunda.
Sistema de variacin del aumento, est formado por un sistema de 2 lentes que
varan su grado de proximidad y modifican el grado de aumento que proporcionan los
otros dos sistemas y este suele ser de 6, 10, 16, 25 y 40.
Oculares, pueden ser de 10x, 12,5x, 16x, 20x, con la posibilidad de regular de +8 a 8
dioptras.
El aumento del microscopio depende del tipo de lente, del objetivo, del tubo binocular y
del sistema de aumento variable (que puede ser continuo o zoom y manual).
As el aumento total (AT) es:
d.f.Bi
AT=---------- x As. v. x Aoc
d.f.Ob
d.f.Bi= distancia focal de los tubos binoculares
d.f.Ob= distancia focal del objetivo
As.v.= grado de aumento del sistema de variacin de aumento
A.oc.= grado de aumento del ocular
El dimetro del campo visual es 200/AT en mm.

Fig. 1.- Microscopio tipo.

Iluminacin (Fig. 2)
El sistema de iluminacin suele estar incorporado en el mismo microscopio y la luz pasa
por sus lentes iluminando aquello que se ve a travs de las mismas. Las lmparas usadas
dependen del modelo de microscopio y se puede regular la intensidad segn las
necesidades.
Otros componentes que no siempre estn presentes son el zoom con pedal al pie que
hay que colocarlo en un lugar cmodo bajo la mesa, de forma que pueda tener su pie
constantemente en el pedal, resulta ms fcil trabajar con el pedal si se quita el zapato.
No es menos importante el visor del ayudante, el brazo para el equipo de fotografa o
video, etc.

Fig. 2.- Iluminacin

Fig. 3.- Distintos modelos de microscopios Zeiss.

Primer contacto
No hay que sentirse intimidado por el microscopio pronto lo usaremos con tanta
facilidad, que no nos daremos cuenta de su presencia; pero antes hay que ajustarlo
adecuadamente y colocarse en una postura cmoda.
1 Encendido del microscopio: Primero se enciende la lmpara del microscopio. Una
vez encendida, se deja as toda la sesin para que la bombilla dure ms.

2 Desbloqueo de todos los brazos articulados.

3 Colocacin del microscopio en altura y posicin de trabajo. Movemos la
cabeza del microscopio hasta que su luz caiga sobre un punto enfrente del cirujano, a
unos 25 cm del borde ms prximo de la mesa. A continuacin ponemos algn objeto
pequeo bajo la luz y movemos el microscopio arriba y abajo hasta que el objeto est ms
o menos enfocado.
4 Se sienta uno cmodamente, jugando con el microscopio la mesa y el
taburete.
5 Ajustamos la distancia entre los dos oculares, a la distancia interpupilar,
hasta que ambas imgenes se fundan. Este es un ajuste importante y debe ser
correcto para ver ntidamente. El ojo no se debe colocar excesivamente cerca del ocular
de forma que en vez de dos grandes reas de visin, consiga dos pequeos puntos de luz.
6 El siguiente paso consiste en fijar los dos ajustes focales en los oculares
hasta que queden correctos. Este es un ajuste muy importante, si se hace bien, se
debe de realizar al mximo aumento, el microscopio quedar enfocado continuamente, a
esto se le denomina Parafocalidad. Pero si se hace mal, se desenfocar cada vez que
cambiemos de aumento.
Para el ajuste de los oculares tendremos en cuenta nuestros defectos de refraccin. S
nuestra vista es normal, se coloca el ajuste del foco ocular en 0, en ambos oculares. Si
usamos gafas entre 8 y + 8 dioptras colocamos la correspondiente correccin en los
oculares.
7 finalmente se fijarn los bloqueos para evitar que se mueva el
microcopio.

Uso del aumento adecuado

Con el hbito quirrgico se aprende cual es el aumento ms apropiado para las distintas
fases de la intervencin. Se necesita un gran aumento para preparar los extremos de los
vasos y para pasar la aguja a travs del tejido. Para la diseccin preparatoria y para tirar
de la sutura se requerir un aumento menor. Un aumento medio es lo ms indicado para
hacer el nudo y para el trabajo habitual.
En los primeros ejercicios de prcticas, conviene hacer frecuentes cambios de aumento.

Cuidados del microscopio

Al finalizar la prctica conviene limpiar los cristales del ocular y la lente del objetivo con
un pao especfico para ello, no hay que quitar los oculares ni el binocular para evitar que
entre polvo en la estructura, despus se cubre todo con su funda.
Si hay que mover el microscopio, se har con cuidado, ya que suele ser entonces
cuando los microscopios se daan. Primero se quitar la cabeza del microscopio y se
traslada por separado. No conviene mover el soporte del suelo hacindolo rodar, es mejor
trasportarlo.

GAFAS-LUPA (Fig. 4)
Las gafas lupa son tiles en la diseccin inicial y en la ciruga de detalle, como la de la
mano. Su capacidad de aumento es limitada como mucho 6 aumentos y ello con un campo
de visin pequeo. El principal problema que presentan es que obligan a mantener el
cuello fijo, ocasionando fatiga muscular.

Fig. 4.- Gafas lupa marca Zeiss.

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INSTRUMENTAL QUIRRGICO
Para la prctica de la microciruga experimental se precisa poco material, pero debe ser
de buena calidad, estar bien cuidados y a ser posible que sea de uso propio.
Los instrumentos pueden ser de acero o titanio, pueden tener el mango plano o mejor
redondo, no muy largo y de tono mate para evitar reflejos.
Pinza de relojero recta ( n 3 y 5) (Fig. 5)
Las clsicas y buenas son de la marca Dumont. Se usan con la mano izquierda (o
derecha si se es zurdo) y sirve para apoyar al portaagujas en la realizacin del nudo.
Pinza de relojero curva (n 7) (Fig. 5)
Suele usarse para dilatar la boca del vaso, aunque esta, es una maniobra muy
delicada.

Fig. 5.- Pinzas

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Porta agujas (Fig. 6)

Se puede utilizar una pinza N 3 angulada 90 o 135
Cualquiera de los que se use (Barraquer o Castroviejo) no deben tener cremallera para
evitar que al cerrar deformemos la aguja y evitar movimientos intempestivos.

Fig. 6.- Portaagujas.

Tijeras para diseccin (Fig. 7)
Estas tijeras pueden ser rectas o curvas, romas o agudas, las mejores para iniciarse son
las de Wescott que tienen las hojas ligeramente curvas y puntas suavemente redondeadas
con lo que nos permite realizar la diseccin junto a los vasos sin peligro de daarlos.
Tijeras para adventicia o de Noyes
Estas tijeras se usan para la delicada labor de recortar la adventicia del extremo del
vaso, ya que es una tijera fina, recta, con puntas muy afiladas, son recomendables para
cortar los puntos.

Fig. 7.- tijeras

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Clamps (Fig. 8)
El clamp se usa para ocluir el flujo sanguneo de forma temporal. Aunque hay varios
modelos, de materiales como el acero, plstico o tefln, lo esencial es que la presin
siempre sea proporcional al calibre y resistencia del vaso, lo ideal menor de 30
gramos/mm2. Existen tres tamaos, seleccionaremos el conveniente al vaso en general se
usan de 11mm. Pueden ser nicos, deberemos disponer de dos, o dobles de los que
dispondremos de uno. Estos ltimos pueden ser con barra aproximadora y o con marco
como el de Acland que permite voltear el vaso y la sutura a la vez o sin marco como el de
Biemer. Para hacer suturas termino-laterales haremos montajes a medida.
Son tiles unas pinzas aplicadoras de clamps, de ramas planas, especficas para esa
labor, aunque una pinza fina usada suavemente puede servir.

Fig. 8.- Clamps

Cuidado del material

Cuando se est trabajando, el material se coloca en un recipiente con el fondo blando
para que no se daen las puntas y con agua para que est limpio. Al finalizar se limpiar
con agua y jabn, cepillndolo con un cepillo quirrgico, evitndose los agentes muy
agresivos. Se dejan escurrir y se guardan protegiendo las puntas con tubitos de silicona en
una caja convencional para que se pueda esterilizar.

Coagulador bipolar
El coagulador bipolar resulta indispensable para la hemostasia, pero es difcil disponer

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de l en el laboratorio, a veces se sustituye por hemostetas oftalmolgicas que funcionan

a pilas. Este coagulador se caracteriza porque no tiene placa de tierra; la corriente pasa de
una rama de las pinzas bipolares a la otra, minimizando as el rea de tejido que sufre
daos por el calor; puede cauterizar una rama de un vaso a un milmetro del vaso
principal sin que se extienda ningn dao por calor a dicho vaso principal; solo funciona si
el vaso a coagular queda justo entre las dos ramas de la pinza. El mayor problema que se
encuentra con el bipolar es que la pinza se pega al tejido que est siendo cauterizado.
Para evitar esto se ajusta la corriente al punto mnimo en que se produzca cauterizacin,
se tienen las puntas de las pinzas constantemente limpias y se evita coger fuertemente el
vaso a cauterizar, solo es necesario rodearlo suavemente con la punta del instrumento.

Material de Sutura
Aguja (Fig. 9)
La aguja debe ser de punta cilndrica o triangular, nunca espatulada, de calibre similar
al hilo que porta, si es mayor el cuerpo de la aguja que el hilo dejara escapar la sangre
por el orificio de sutura
El cuerpo suele ser curvo aunque estn descritas rectas por Buncke, las ms frecuentes
son de 3/8 y 1/2 crculo. Las agujas tienen una longitud de cuerda, distancia en lnea recta
desde la punta al ojo o zona de unin con el hilo, que vara desde 2 mm y 30 micras de
dimetro hasta 8 mm y 200 micras de dimetro. La forma del cuerpo es plana en contra
de las antiguas de cuerpo cilndrico ms difciles de coger.
Es importante que el dimetro de la aguja sea similar al grosor del hilo.
Dado que la zona ms dbil es la unin entre la aguja y el hilo, conviene no anudar
tirando de la aguja, porque probablemente se rompa.
Hilo
El hilo para microciruga vasculonerviosa es nylon monofilamento. El calibre del hilo
varia desde 6 a 12/0 y el tamao de 5 a 20 cm.
A modo de orientacin, en la rata se usa un hilo de 8-9/0 para la arteria aorta, uno de
8-9-10/0 para la arteria cartida y la arteria femoral y uno de 11/0 para los vasos
epigstricos superficiales. Para suturar el nervio citico se usa un hilo de 8-10/0 si
hacemos una sutura epineural y uno de 10-11/0 para la sutura perineural.

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Lo habitual es las primeras prcticas es usar un hilo de 7-8-10/0 para todos los
ejercicios por una cuestin de entrenamiento.

Fig. 9.- Aguja

Otros accesorios
Jeringa para irrigacin
Es conveniente disponer de una jeringa (20 cc) para irrigacin de la herida, con aguja
de punta roma y curva (25G) para irrigacin del campo y de una Jeringa para lavado
endovascular de las de insulina de 1cc. conveniente con aguja roma angulada para lavado
de la luz del vaso.
Tarjeta de prcticas de goma
Las hay prediseadas, pero tambin se pueden hacer con guantes y son el paso inicial
para habituarse al microscopio y al material.
Tubos de silicona y o piezas anatmicas
De 0,1 y 1,1 mm. Se hacen incisiones transversales o longitudinales en las mismas y se
suturan como prctica previa de entrenamiento. Las piezas anatmicas habitualmente
utilizadas son cuellos de pollo.
Tabla para colocar al animal
La tabla para colocar las ratas debe tener 30 cm de largo por 20 cm de ancho. El mejor
material es un compuesto de corcho y fibra. Este material es lavable y en l se pueden

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clavar chinchetas o alfileres a los que fijar los retractores de la piel. Estos retractores los
haremos con un clip de papeles remodelado, de forma que quede un gancho a un lado y
un ojo al otro. Se coloca una banda elstica doblada a travs del ojo. El gancho se coloca
en el borde de la herida y la banda elstica se estira y se asegura con una chincheta.
Por supuesto, ni que decir tiene que el animal no se fija, jams, directamente con
alfileres o chinchetas.
Material de fondo
Los ms usados son materiales plsticos de color azul o amarillo. Se colocan bajo el
vaso o nervio, de forma que hagan contraste visual y podamos diferenciarlos de los tejidos
adyacentes.
Mquina rasuradora
Se usa para depilar la zona a intervenir. Es esencial que el animal est perfectamente
afeitado en la zona de operacin, evitando daar los botones mamarios.
Se usan cremas depilatorias de cosmtica habitual.
Mobiliario
La mesa o banco de trabajo en la que se practica debe tener de 75 a 80 cm de altura.
Debe ser slida y firme. Es importante que se pueda uno sentar con las rodillas bajo la
mesa de trabajo y los pies bien plantados. Si dos personas tienen que trabajar juntas
cmodamente a ambos lados de una mesa, sta deber tener unos 50 o 60 cm. de fondo.
El taburete debe tener patas, no ruedas, y ajustarse fcilmente a una altura cmoda
para operar. El respaldo es necesario pero los brazos son incmodos y molestos.

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EJERCICIOS PRELIMINARES DE SUTURA

El primer ejercicio se realiza sobre una lmina de plstico, tubo de silicona, o pieza
anatmica, segn vimos arriba y el objetivo es acostumbrarse al nuevo campo quirrgico.
Lo primero que se debe aprender es a trabajar con las manos en una buena posicin.
En microciruga solo se mueven las puntas de los dedos. El resto de la mano debe
descansar directa o indirectamente sobre una superficie firme. De no ser as, los
movimientos indeseados harn el trabajo imposible.
Se empieza en la posicin de escribir, ya que sta proporciona ms estabilidad que
cualquier otra. Apoyamos el codo, la mueca y el borde exterior de la mano en la mesa. El
antebrazo debe estar ligeramente inclinado, con los nudillos hacia afuera, de modo que el
peso de la mano caiga sobre el borde exterior de la misma. Sujetamos el instrumental
exactamente igual que un bolgrafo para escribir. La posicin de escritura descrita es la
ms fcil para empezar. Las variaciones y posiciones de las manos ms libres vendrn ms
adelante.
Simultneamente debemos evitar la rigidez del cuerpo, si lo hacemos o contenemos la
respiracin mientras trabajamos, significa que estamos luchando por trabajar con las
manos en una posicin sin apoyo.
No debemos colocar las manos en una posicin en la que choquen con los objetos con
los que se est trabajando, esto produce gran cantidad de movimientos indeseados, y la
microciruga es bsicamente una batalla contra movimientos indeseados.

El siguiente paso es trabajar haciendo que las manos se toquen. Este es un modo muy
prctico de disminuir los movimientos indeseados cuando no existe apoyo para la mano
ms all de la mueca. Se juntan las puntas de los dedos extendidos corazn o anular de
ambas manos, con una presin moderada. Despus se apoyan los tres puntos que
soportan el instrumento en los dedos que se estn tocando. Para aprender este toque de
dedos hay que ser persistente.
Se colocan las pinzas de relojero rectas en la mano izquierda, y las anguladas o el
portaagujas en la derecha.
Cuando no estemos suturando se dejar la aguja apoyada sobre un material blando
como el que viene en las cajas de las suturas.

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Al coger la aguja se har por la aguja no por el hilo. El mejor sistema para coger la
aguja es el siguiente, se sujeta el hilo con las pinzas rectas (las de la mano izquierda, a
unos 2,5 cm. de la aguja) y se balancea la aguja hasta que se apoye en la mesa de
trabajo o cualquier otra superficie situada por debajo. Ahora podemos moverla hasta que
apunte en la direccin deseada y las pinzas o el porta puedan cogerla con facilidad. Esto
puede hacerse simplemente sobre una superficie blanca, o bajo el microscopio. Si an as
la aguja no apunta del todo en la direccin deseada, se pueden hacer pequeas
correcciones tocando la aguja con las pinzas de la mano izquierda o apoyando la punta de
la aguja contra otro objeto firme.
La aguja estar en una posicin estable si est colocada a 90 del eje de las puntas de
las pinzas. La aguja est inestable si el eje de la curvatura se desva en mucho de esta
posicin. Adems de conseguir que la aguja apunte en la direccin correcta, es importante
sujetarla por el punto apropiado de su longitud. Si la sujetamos demasiado cerca de la
punta, apuntar hacia abajo. Si la sujetamos demasiado cerca del extremo opuesto,
apuntar hacia arriba. La punta de la aguja debe apuntar horizontalmente, no hacia arriba
ni hacia abajo. Por lo tanto, debe sujetarse la aguja justo por detrs de su punto medio. Al
hacer una anastomosis, existe un alto riesgo de que la punta de la aguja hacia abajo vaya
no solo a travs de la pared del vaso que se quiere suturar, si no a travs de la pared
opuesto tambin. El resultado es un punto a travs, uno de los principales fallos de la
tcnica anastomtica.
A veces, en un momento crucial mientras est suturando, el pulgar tapa el campo de
visin. Esto suele ocurrir en la posicin de mano hacia delante. Significa que no estamos
inclinando la mano con los nudillos hacia afuera lo suficiente. Quiz la estamos inclinando
palma abajo para conseguir una determinada posicin de la aguja, que podramos haber
conseguido ms fcilmente si hubiramos colocado la aguja inicialmente en las pinzas del
modo adecuado.

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La aguja debe atravesar el tejido perpendicularmente a la superficie del mismo. Para

esto, el borde del tejido se debe separar un poco del vaso para conseguir la distorsin
necesaria. La separacin se produce colocando las puntas de las pinzas de la mano
izquierda en la parte de abajo del tejido, empujando suavemente el borde del tejido hacia
arriba y hacia afuera mientras se atraviesa el tejido con la aguja simultneamente.
Si no conseguimos separar el tejido por el mtodo recomendado, existen otros dos
mtodos alternativos. Uno consiste en levantar la sutura ms prxima suavemente, lo que
con frecuencia producir un efecto parecido al deseado. El otro consiste en levantar no
todo el ancho del tejido, sino su superficie en un punto ligeramente distante del borde en
s del tejido.
La aguja tambin debe salir por el otro lado tan perpendicularmente como sea posible.
Colocaremos la punta de las pinzas de la mano izquierda sobre la parte de arriba del tejido
justo pasado el punto por el que la aguja va a salir. As, cuando la aguja aparezca doblar
el tejido hacia arriba segn va saliendo, y lo atravesar perpendicularmente.
La distancia entre el borde del tejido y el orificio producido por la aguja, se denomina
anchura de la mordedura y debe ser unas tres veces la anchura de la aguja o el doble
del espesor del vaso. La mordedura en un lado debe tener el mismo ancho que la
mordedura en el otro lado, y su aguja debe cruzar la lnea de sutura no diagonalmente,
sino exactamente en ngulos rectos.
Al empezar, no conviene intentar meter la aguja por un lado y sacarla por el otro todo
en un slo movimiento. Al principio es mejor que pase la aguja por el primer lado sacarla
completamente, y luego pasarla por el segundo lado en otra maniobra completamente
distinta.
Al llevar la longitud de la aguja curva a travs del tejido, conviene dejarla seguir su
propia curvatura. Tiraremos de ella con dos o tres tirones cortos y rectos. En ningn caso
lo haremos intentando tirar de ella del todo con un solo movimiento recto, ya que esto
puede ocasionar una gran distorsin del tejido y un innecesario agrandamiento del orificio
de la aguja.
Cuando ya ha pasado la aguja a travs de ambos lados usando un gran aumento,
soltaremos la aguja con las pinzas de la mano izquierda y tiraremos del hilo. Cambiamos a

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un aumento menor al llegar a este punto, para que se pueda ver aproximarse el extremo
del hilo. Mantendremos el hilo paralelo a la direccin de la lnea de entrada y salida
mientras pasa a travs de ambos orificios, usando la punta de las pinzas de la mano
derecha como s fueran una polea-gua. Esto evita al tejido daos causados por la
angulacin del hilo en el orificio de entrada. Cuando el extremo del hilo aparezca en el
campo de visin, dejamos de tirar y soltamos la aguja. No es necesario ver donde cae. El
extremo ms corto del hilo debe tener unos 3 mm. de largo. Antes de empezar a anudar,
apartaremos cualquier otra hebra de hilo innecesaria del campo de visin. (Fig. 10)

Fig. 10.- Esquema del pase de la aguja por el vaso

Anudar consiste en cuatro acciones separadas, cada una de las cuales tiene sus
dificultades. Primero, se levanta el hilo con las pinzas de la mano izquierda; segundo, se
hace un bucle alrededor de la punta de las pinzas de la mano derecha; tercero, se recoge
el extremo corto del hilo con las pinzas de la mano derecha; y cuarto, se tira del bucle
hasta hacerlo caer de las pinzas de la mano derecha y se aprieta el nudo. (Fig. 11)
Si hemos pasado la aguja a travs de los tejidos de derecha a izquierda, tendremos a la
derecha del punto de la sutura el extremo corto del hilo, y a la izquierda una longitud

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mucho mayor de hilo, que sale fuera de su campo de visin. Cogeremos el extremo ms
largo de hilo a 1cm del punto de la sutura con la punta de las pinzas de la mano izquierda.
La longitud de hilo que queda entre las pinzas de la mano izquierda y el punto de la sutura
recibe el nombre de longitud del nudo.
Al haber prendido el hilo correctamente con la mano izquierda, es sencillo convertirlo en
un nudo alrededor de la punta de las pinzas de la mano derecha. A veces esto se consigue
enrollando las pinzas alrededor del hilo, otras veces resulta ms fcil si se enrolla el hilo
alrededor de las pinzas. Lo ms frecuente es que se emplee una combinacin de ambos
movimientos.
Colocaremos el nudo bien sobre la punta de las pinzas de la mano derecha y lo
dejaremos suelto, no excesivamente prieto. Si est demasiado cerca del extremo de las
pinzas, o demasiado prieto, caer fcilmente. Haremos el nudo bastante cerca de donde
est el extremo corto; as no tendremos que mover el nudo demasiado para levantar el
extremo corto.
Una dificultad final en la consecucin del nudo es que cuando ya se ha hecho el nudo y
las pinzas sujetndolo estn abiertas, listas para prender el extremo corto, el nudo puede
caerse, no de ambas ramas de las pinzas de la mano derecha, sino slo de una. Si no nos
damos cuenta de lo ocurrido, y seguimos adelante intentando prender el extremo corto,
tendremos dificultades cuando intentemos dejar caer el nudo de las pinzas de la mano
derecha, ya que estar cogido entre sus ramas.
Si el extremo corto queda levantado en el aire, no hay ningn problema en agarrarlo
con las pinzas. Como quiera que sea, lo normal es que se presenten ciertas dificultades ya
que el extremo puede ser demasiado corto, puede estar en un ngulo extrao para las
pinzas, puede estar escondido o puede estar horizontal sobre una superficie plana.
Cuando nos encontremos con una de las dificultades que acabamos de mencionar, no
intentaremos repetidamente levantar el hilo. Analizaremos la dificultad y trataremos de
aliviarla.
Existen formas especficas de corregir o evitar las dificultades mencionadas. Si el
extremo corto es demasiado corto, tiraremos de l hasta hacerlo ms largo. La razn ms
normal por la que este extremo qued excesivamente corto es que empezamos con una
longitud de nudo demasiado corta, y tiramos del extremo corto cuando hagamos el nudo.

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Si el hilo est en un ngulo extrao o incmodo para las pinzas, las giraremos hasta que
queden en un ngulo en que podamos recoger el hilo fcilmente. Es bastante ms sencillo
hacer este cambio de posicin de las pinzas de la mano antes de hacer el nudo que
despus. Por tanto, resulta muy til echar una mirada al extremo corto antes de empezar
a hacer el nudo. Si el extremo corto est escondido, o si est obstinadamente pegado a
una superficie plana por tensin de superficie, cogeremos el extremo corto con ambas
pinzas y los doblaremos vigorosamente formando una especie de montaa a un ngulo de
90 de la superficie. Lo que proporcionar un espacio donde el hilo puede ser fcilmente
recogido.
A menudo, cuando se producen serias dificultades resulta ms razonable dejar caer por
completo el nudo y usar ambas pinzas para colocar el extremo corto en mejor posicin, y
entonces empezar el nudo de nuevo en mejores condiciones.
Una vez recogido el extremo corto, tiraremos de l suavemente con las pinzas de la
mano derecha. A la vez dejaremos caer el nudo de la punta de las pinzas, y el primer
medio nudo ya est hecho. Lo dejaremos suavemente apretado, no demasiado. No
soltaremos el hilo con la mano izquierda; sino que haremos el nudo para el segundo
medio nudo. Al hacer el segundo medio nudo, la secuencia de los movimientos de hacer el
nudo, recoger el extremo corto y tirar del extremo corto a travs del nudo se repite.
Finalmente, se aprieta el nudo doble completo, hasta el punto en que los bordes de los
tejidos entran en contacto guiado por su ojo, no por su tacto o impresin manual. El
pequeo crculo de material de sutura que queda en el tejido debe permanecer visible. Si
desaparece, significa que hemos apretado demasiado el nudo y traumatizado el tejido.

Si los bordes del tejido son ligeramente reacios a juntarse, apretar el segundo medio
nudo requerir un especial cuidado. Hay que hacer dos cosas, primero, se deben juntar los
bordes del tejido, y segundo, el nudo debe quedar bien cerrado. Si el nudo se cierra
prematuramente, antes de que los bordes del tejido se toquen, la sutura no sirve. Existe
un modo muy prctico de apretar el nudo, que asegura que los bordes del tejido se juntan
hasta el punto adecuado antes de que el nudo se cierre. Empezamos con ambas mitades
de nudo totalmente sueltas. Tiramos firmemente del extremo corto hacia afuera y hacia
un lado, manteniendo el extremo largo perfectamente suelto. La primera mitad del nudo

22

se ir apretando, mientras que la segunda permanece suelta. Ahora, manteniendo la

tensin en el extremo corto, colocamos el otro extremo justo frente a l, en el lado
opuesto de la lnea de sutura, y tiramos de l, la segunda mitad del nudo quedar
apretada.
Usaremos siempre un medio nudo de ms para mayor seguridad, incluso si los dos
primeros han resultado los nudos ms perfectos posibles. Si hemos empleado la maniobra
descrita en apretar el nudo, los dos primeros medios nudos darn un hilo recto y dos
medios nudos. Para mayor seguridad, esto debe ser seguido de dos medios nudos ms.
Si cortamos los extremos de la sutura en el orden correcto. Primero el extremo corto,
despus el extremo largo. Sin soltar el extremo largo, tiramos de l y la aguja aparecer
en el campo de visin.
Los extremos de la sutura deben ser cortos y limpios. Si son demasiado largos, se
confundirn con la sutura siguiente. Si es correcto sus dos extremos del hilo yacern en
ngulo recto a la lnea de incisin, y no tendern a introducirse por los huecos en el
lumen.
En los ejercicios iniciales de prcticas deberamos intentar colocar dos suturas por
milmetro.

Progresin de los ejercicios

Para facilitar las cosas al principio, haremos la incisin sobre la lmina de silicona o el
tubo de silastic que vaya de arriba a la izquierda a abajo a la derecha. Esto permitir
sujetar el portaagujas en la posicin ms cmoda y natural. Cuando podamos suturar
cmodamente en esta posicin, giraremos la tarjeta de prcticas de modo que la incisin
cruce el campo de visin horizontalmente. En esta posicin hay que rotar el instrumento,
en sentido contrario al de las agujas del reloj, en la mano y tambin flexionar la mueca
ligeramente para pasar la aguja en la direccin correcta.
El siguiente ejercicio, que es algo ms difcil, consiste en colocar la hoja de prcticas de
forma que la incisin cruce su campo de visin verticalmente. As habr que rotar el
instrumento en el sentido de las agujas del reloj y extender la mueca un poco, para
conseguir la direccin adecuada de movimiento.
Por ltimo la ms difcil de todas, es con la incisin yendo de arriba a la derecha a abajo

23

a la izquierda. En esta posicin con la mano vuelta, es mejor sujetar el porta agujas con
la punta hacia uno mismo, tener la aguja apuntando hacia atrs y suturar hacia afuera de
uno.
Como en tantos otros trabajos, el secreto del xito est en la preparacin. La facilidad
con que llevaremos a cabo la anastomosis depender casi totalmente del cuidado con que
hayamos realizado cada paso preparatorio. Si conseguimos una buena exposicin, un
campo operatorio sin sangre, unos extremos de vasos bien preparados, tendremos muy
pocas dificultades al hacer la anastomosis.

Fig. 11.- Esquema de la realizacin de un medio nudo.

24

ANESTESIA Y PREPARACION DE LA RATA

Las ratas son los animales preferidos para prcticas de ciruga microvascular. Tienen las
ventajas de ser fuertes, baratas y fciles de obtener; adems, resisten bien la anestesia
prolongada.
Los vasos de las ratas tienen paredes ms delgadas que los vasos humanos y, en este
sentido, resultan ms difciles para trabajar. Los vasos femorales son ms pequeos que
casi cualquier otro vaso que uno pueda encontrar en la clnica. An as, la experiencia con
las ratas no pueden emular las dificultades de acceso, exposicin y control de movimiento
indeseado que con frecuencia se encuentran en el trabajo clnico.

Manejo de la rata
Las ratas de laboratorio son animales limpios y, por lo general, dciles. Se vuelven
nerviosas y agresivas si se guardan en una jaula solas y tambin si oyen ruidos fuertes. A
las ratas no les gustan los espacios abiertos, y slo estn tranquilas cuando estn muy en
contacto con cosas. Les gusta tener los bigotes tocando algo.
No se debe usar una rata que haga ruidos hmedos al respirar o que tenga descarga
nasal manchada de sangre. Estos son signos de infeccin por Mycoplasma, y las ratas as
no soportaran la anestesia. Los excrementos de rata pueden cobijar lombrices que son
trasmisibles al hombre por lo que se recomienda lavarse las manos si se las toca.
Hay distintas formas de administrar la anestesia pero antes hay que saber como se
manipula la rata. Hay dos formas de levantar una rata. Se puede agarrar por la cola (no
demasiado cerca de su extremo), o se puede sujetar por detrs de la cabeza con los
dedos ndice y corazn. Es importante hacerlo suave y firmemente. Si no est uno muy
acostumbrado puede cogerse por la cola, introducirla en un recipiente cerrado que
contenga

cualquier

agente

gaseoso,

una

vez

adormecida,

puede

manipularse

tranquilamente para anestesiarla. Desde un punto de vista ms ortodoxo y cuando se

tiene prctica la manga de una bata es un excelente tnel de sujecin para una rata. Se
coloca la manga abierta para que la rata intente meterse cuando las patas delanteras
hayan entrado se sujeta la base de la cola y el final de la espalda a travs de la tela con su
mano izquierda, se presiona el cuerpo de la rata (con el abdomen y las patas hacia fuera
contra el suelo) y a continuacin se aplica la anestesia.

25

Anestesia de la rata
Anestesia por inhalacin
En primer lugar se induce una preanestesia, colocando la rata en una caja con entrada
de gases. Una vez preanestesiada, se traslada a la tabla quirrgica, se coloca en posicin y
se le coloca el respirador con un flujo de Fluothane al 2% y oxgeno 2 l. Se mantiene
durante la anestesia y la rata se recupera al cerrar el flujo en menos de un minuto.
Anestesia intraperitoneal
En una pata de la rata se inyectan 25mg de ketamina (0,5 ml), 20 mg de diazepam
(0,4ml) y 1mg de atropina (0,1ml) para un animal de 300 g. Se puede administrar una
segunda dosis e incluso una tercera. En general sera Ketamina 80 mg/kg, diacepam 10
mg /kg y medetomidina 0,3 mg /kg o xilacina 12 m/kg.
Anestesia intramuscular
Se usa el Nembutal o el Penthotal a dosis de 4-5mg/100 g de peso. Esto es suficiente
para un tiempo de anestesia de 1 o 2 horas, transcurridos los cuales se puede repetir otra
dosis.
Anestesia intravenosa
Previa dilatacin de la vena central de la cola o en la vena dorsal del pene del macho,
se administra la misma dosis que la intramuscular.

Preparacin de la rata
Evitaremos el estrs, con un manejo adecuado y el mnimo imprescindible. La rata no
debe sufrir hipotermia, para ello emplearemos mantas de calor o lmparas y nos
abstendremos de realizar depilado y lavados en exceso. Para las lesiones corneales
usaremos lgrimas artificiales. Evitaremos la hipoxia, administrando oxgeno a 1 l/m, y el
dolor con analgesia preoperatorio por ejemplo meloxicam 2 mg/kg (duracin 24 h) y
considerar conjuntamente opiides como la morfina (3-20 mg/k) o buprenorfina (50
mcg/kg)

Se rasura la zona a intervenir y se coloca sobre la tabla. La tabla idealmente debera

serde corcho o trmica para evitar la hipotermia. Es importante no fijar las patas
delanteras en extensin forzada, esto disminuye las excursiones respiratorias y puede

26

provocar el aumento de las secreciones en el rbol traqueobronquial.

Si la rata tiene problemas respiratorios durante la anestesia, lo cual se nota por sonidos
hmedos procedentes de la cnula y por succin de la pared torcica al inspirar,
procederemos a aspirar con una cnula. Para ello, se sujeta la punta de la lengua con
unas pinzas dentadas y se tira de la lengua hacia fuera firmemente, e insertamos la cnula
en la boca, succionaremos la cnula mientras se va retirando y rotando suavemente la
boquilla.
Al finalizar la intervencin se revierte la anestesia como se vio arriba y se vuelve a
colocar al animal con una dosis de analgsicos, en una jaula limpia.
En nuestro caso es ms recomendable sacrificar al animal al final de la operacin o del
dia. Se inyectan 10 ml de solucin anestsica intraperitoneal o 2ml i.v. Otra forma de
sacrificar la rata es con una inyeccin intracardiaca de 1 ml de cloruro potsico.
Comprobaremos cuidadosamente que el pulso y la respiracin han cesado por completo y
nos aseguraremos de que no ha se ha quedado ningun clamp en la herida quirrgica antes
de deshacerse del animal.

ANATOMIA ARTERIAL
Exposicin de la arteria aorta y vena cava (Fig. 12)
Se realiza una laparotoma media longitudinal, primero la piel y despus se separan los
msculos rectos por la lnea alba, evitando daar las vsceras, como siempre conviene que
sea lo ms amplia posible para obtener buen campo. Se rechaza el contenido intestinal
hacia la derecha y se envuelve en una gasa hmeda a temperatura ambiente o mejor
caliente. Se diseca el peritoneo posterior y se llega a la arteria aorta y a la vena cava que
se encuentran envueltas por una sola adventicia.
La maniobra de separar ambas estructuras requiere el uso de dos pinzas y pellizcar la
adventicia de forma suave sobre la arteria ya que si lo hacemos sobre la vena se puede
desgarrar, se levanta la arteria y se trata de introducir otra pinza cerrada entre vena y
arteria, dislacerando los tejidos. Una excelente maniobra para mejorar la facilidad de la
diseccin consiste en expandir este espacio inyectando en l solucin de Ringer. Es la
tcnica de diseccin hidrulica. Esta maniobra es crucial y muy difcil.
El siguiente paso es la ligadura de las colaterales que vayan apareciendo.

27

Fig. 12.- Anatoma abdominal de la rata

Exposicin de la Arteria y Vena femoral (Fig. 13)

La arteria y vena femoral tienen una longitud aproximada de 1,5 cm. Comienzan en el
ligamento inguinal y terminan en el punto en que se divide en ramas superficiales y
profundas. Justo antes de esta divisin, produce una gran rama, el paquete epigstrico. La
vena y la arteria quedan dentro de una cubierta perivascular comn.
Segn se mira la pata, el vaso ligeramente visible bajo la piel no es la arteria femoral
comn, sino la superficial. Sale de debajo de una capa de grasa que est bajo la piel de la
zona inguinal. Esta capa de grasa es una seal importante en la exposicin de los vasos
femorales comunes, estos quedan debajo de dicha capa. Los vasos epigstricos corren
lateralmente en la capa de grasa (a la que ellos alimentan). El ligamento inguinal va
paralelo a la concavidad entre el abdomen y la pata.
Con una incisin oblicua de 3 cm, solo a travs de la piel, a lo largo de la concavidad
entre el abdomen y la pata. Se ensancha la herida resultante tirando de los lados

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suavemente con los dedos. Ahora puede verse el paquete de grasa inguinal, y el prximo
paso es rechazarla lateralmente. Usando microtijeras y pinzas, se corta a travs de la capa
de grasa alrededor de los mrgenes superior, medio e inferior de la herida. Al hacer esto
habr hemorragia en la capa de grasa, procedente de las ramas de la arteria epigstrica.
Esta hemorragia parar por s sola. Se levantar el borde medio de la capa de grasa y
tiraremos de l. Lateralmente va unido al tejido subyacente mediante una pelcula de
tejido conectivo delgado. Se incide esta pelcula con microtijeras, llevndose tanto tejido
como pueda con el paquete de grasa. Al yacer lateralmente el paquete de grasa, se
pueden ver los vasos epigstricos, curvndose hacia el interior de dicho paquete. Estos
vasos deben conservarse. Al continuar moviendo el paquete, los vasos femorales aparecen
claramente a la vista. Continuaremos hasta que el paquete de grasa yazca lateralmente
colgado del borde de la herida. Ser empleado ms tarde como un trozo de tejido blando
que presionar sobre los vasos anastomosados para producir hemostasia.
Los vasos femorales estn ahora totalmente a la vista dentro de su envoltura
perivascular. La arteria esta ms lateral. El nervio femoral est lateral a la arteria.
An no se puede ver toda la longitud de la arteria. Proximalmente habr ms expuesto,
la parte que est bajo la prominente cara de msculo de la pared abdominal. Este msculo
est ligeramente unido a los tejidos de la parte superior del muslo mediante adhesiones
parecidas a pelculas, que deben ser rotas. Se coloca una esponja sobre los vasos
femorales y otra sobre el msculo de la pared abdominal. Colocaremos un pulgar sobre
cada esponja y empujaremos la pared abdominal vigorosamente por el medio y hacia
arriba, hasta que se vea el ligamento, blanco y brillante. Ahora pondremos un retractor de
gancho de alambre dentro del msculo abdominal, justo por encima de los vasos.
Tiraremos del retractor con una banda elstica, pasndola por encima del cuerpo hasta el
otro lado de la rata, y fijaremos una banda elstica a la tabla para ratas con una
chincheta. Ahora est expuesta toda la longitud de los vasos femorales comunes.

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Fig. 13.- Anatoma inguinal de la rata

Exposicin de la cartida y la vena yugular externa (Fig. 14)

La rata se coloca en decbito supino y se rasura el cuello. El abordaje es con una
incisin en T con la rama horizontal en la lnea clavicular de hombro a hombro y la
longitudinal en la lnea media desde la mandbula hasta el manubrio esternal, es decir una
T invertida. A continuacin se inciden las glndulas salivales y se rebaten lateralmente y
hacia arriba, quedando expuesto el msculo esternomastoideo que tambin se rechaza
lateralmente (junto a este msculo aparece la vena yugular externa) y expone el
omohioideo que o bien se rechaza o bien se secciona, finalmente aparece la arteria
cartida unida al nervio vago (cuidado con las maniobras bruscas que pueden dar lugar a
complicaciones respiratorias.)

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Fig. 14.- Anatoma del cuello de la rata

31

TECNICA BSICA DE SUTURA ARTERIAL

Esto es comn a todas las arterias y a todos los tipos de sutura arterial.
A partir de ahora es importante evitar que los tejidos se sequen as hay que humedecer
la herida cada pocos minutos con la solucin de suero y retirar el exceso con una gasa.
Preparacin del vaso
El siguiente paso es separar la arteria de los tejidos perivasculares, se hace pellizcando
estos tejidos y traccionando suavemente procurando obtener suficiente campo para
colocar los clamps y que la sutura sea fcil, si se usan las tijeras, hay que mantenerlas
planas contra la arteria y paralelas a ella, de este modo, no hay peligro de cortar la pared
arterial.
Evitaremos daar los vasos durante la diseccin si seguimos las siguientes reglas:
1 Trabajar en un campo exange.
2 Trabajar dentro de foco.
3 Controlar la punta de tijeras, no cortar donde no se ve.
4 No usar las tijeras en ngulo de ataque incorrecto.
A la hora de coger el vaso se levanta por su capa exterior que es la adventicia. No se
coge nunca el grueso total de la pared del vaso. Levantaremos la arteria con las pinzas de
relojero de la mano izquierda y, suavemente, dividiremos las adhesiones entre esta y la
envoltura.
Es habitual que el vaso que estamos disecando tenga ramificaciones, por ejemplo la
arteria femoral invariablemente da una o ms ramas en el lado inferior del vaso y la aorta
precisa la ligadura de las lumbares. Pueden verse fcilmente si se tira de la arteria a un
lado u otro, hay que ligarlas o cauterizarlas en dos puntos
La arteria est ahora totalmente expuesta y probablemente est en un estado es
espasmo. Aunque generalmente se atribuye al trauma el ser la causa del espasmo,
parece que los dos principales factores que causan espasmo son, primero, el fro y
segundo, el contacto del exterior del vaso con sangre recin derramada.
Para aliviar el espasmo aplicaremos bupivacaina al 1% al vaso, y esperaremos 3
minutos. Este intervalo es necesario por que el tiempo de accin de la bupivacaina,
aunque a menudo es menor que este, es variable. Una vez que se ha adquirido una buena
vasodilatacin, retiraremos la bupivacaina mediante un lavado con solucin de suero. Es

32

importante no continuar con el siguiente paso, colocar clamps en la arteria, hasta que la
arteria no haya recobrado todo su dimetro. Si aplicamos los clamps cuando la arteria an
est en espasmo, entonces an estar en espasmo cuando los retiremos, al trmino de la
anastomosis.
Colocaremos un trozo de plstico azul de material de fondo bajo el vaso. Esto hace que
los pequeos detalles de los extremos de los vasos sean mucho ms fciles de ver. Los
extremos de los vasos, una vez vacos de sangre, son incoloros y translcidos.

Colocacin del clamp y divisin de la arteria

Moveremos cada clamp del doble clamp aproximador hasta el extremo de su barra.
Usando las pinzas aplicadoras de clamps, abriremos ampliamente uno de los clamps y
colocaremos el aproximador cerca de la arteria. Levantaremos la arteria y, deslizando el
porta bajo ella, colocaremos la arteria entre las puntas de las ramas y cerraremos el
clamp. Abriremos el segundo clamp y colocaremos la arteria entre sus ramas. Justo antes
de cerrar el segundo clamp, levantaremos la arteria entre los clamps y tiraremos de ella,
haciendo que un poco ms de longitud del vaso quede entre los clamps.
Con unas microtijeras, cortaremos transversalmente el vaso a medio camino entre
los clamps. Si el origen de la rama profunda est cerca de este punto, cortaremos el
origen junto con una corta extensin del vaso principal.
Preparacin de los extremos del vaso (Fig. 15)
Primero sacaremos la sangre, despus quitaremos la adventicia y finalmente
dilataremos los extremos del vaso.
Este trabajo preparatorio es extremadamente importante. El cuidado con que se
realice determinar, en gran parte, la calidad de la anastomosis.
Para realizar el sacado de la sangre no es necesario canular el vaso. Cogeremos el
extremo del vaso con las pinzas y dirigiremos un fino chorro de solucin de suero de la
jeringuilla irrigando el extremo del vaso. La sangre que estaba en el extremo del vaso se
disparar rpidamente. Un mtodo alternativo para eliminar la sangre del extremo del
vaso consiste en doblar el vaso hacia arriba, por encima del clamp, y aplanarlo
suavemente contra la superficie del clamp con la punta de unas pinzas. Esto debe hacerse
muy suavemente.

33

No hay necesidad de usar heparina. Ni hace falta canular o manipular la arteria en

forma alguna ms all de los clamps. Otros autores recomiendan el uso de heparina en
cantidad de 5000 U /250cc de suero.
La adventicia es esa capa externa, resulta ms fcil de ver cuando el extremo del vaso
est hmedo. Es importante eliminar la adventicia totalmente del extremo del vaso,
porque, si no se hace nos se podr ver la capa que realmente nos importa para suturar, es
decir, la media. Esta es la nica razn para eliminar la adventicia.
Hay que olvidarse de la idea de que hay que pelar todo el extremo del vaso, como
si de un cable elctrico se tratase. La idea no es pelar una gran cantidad de vaso, si no
simplemente recortar la adventicia que cuelga por el extremo del vaso o que puede
hacerse colgar fcilmente tirando de ella. La mejor forma de recortar la adventicia es con
unas pinzas de relojero rectas en la mano izquierda, unas pinzas rectas finas, de punta
afilada, en la derecha. Aprovechando que la adventicia queda muy suelta alrededor de la
media, como una manga de camisa cogeremos la adventicia con las pinzas por el punto
ms cercano a uno del vaso. Tiraremos de la adventicia hacia afuera del extremo del vaso
mantngala sujeta. A travs de ella podr verse donde termina la media. Justo por el
extremo de la media cortaremos la adventicia con unas tijeras, solo en un punto. As se
conseguir un orificio en la adventicia. Pasaremos una cuchilla de las tijeras por ese
orificio y cortaremos, primero por encima y luego por debajo del corte original, hasta que
se haya completado toda la circunferencia del vaso. Mientras hacemos esto, hay que coger
la adventicia de vez en cuando por un nuevo punto con las pinzas de la mano izquierda,
para ejercer una tensin continua en la adventicia que est cortando. El tiempo empleado
en eliminar la adventicia debidamente nunca es tiempo perdido, por largo que resulte el
procedimiento. La facilidad, limpieza y xito de su anastomosis dependen en gran parte de
le profundidad con que elimine la adventicia del extremo del vaso, as que hay que ser
paciente y autocrtico al hacerlo.
El siguiente paso es dilatar los extremos del vaso, existen dos buenas razones para
hacer esto. Primero, esto convierte al vaso de un espagueti a un macarrn, una pared
claramente definida y un lumen que pueda verse y manejar con confianza. Segundo, al
estirar el suave msculo de la pared del vaso, lo paraliza por unas horas. Esto previene
eficazmente el espasmo postoperatorio del emplazamiento anastomtico.

34

El dilatador del vaso se debe insertar y usar con cuidado. Con las pinzas de una mano,
levantaremos el vaso cerca del extremo, sujetndolo solo por el resto de la adventicia. Con
la otra mano sujetaremos el dilatador de vaso de forma que las puntas queden apuntando
directamente al extremo del vaso, e insertaremos suavemente la punta cerrada del
instrumento en el vaso, hasta que quede a medio camino entre el extremo del vaso y el
clamp. Entonces, abriremos suavemente el dilatador de vaso hasta que la pared del vaso
quede extendido una vez y medio su tamao natural. Lo mantendremos as estirado un
segundo, entonces cerraremos el instrumento y lo deslizaremos suavemente fuera del
vaso.
Ajustaremos la distancia entre los dos clamps hasta que haya ms o menos un ancho
entre ambos extremos del vaso.

Fig. 15.- Preparacin de los extremos del vaso.

35

Sutura Arterial Trmino-Terminal (Fig. 16) (Fig. 17)

Las dos primeras suturas, son las ms importantes y las ms difciles. Se deben colocar
no una frente a otra, si no cada una a un tercio de la longitud de la circunferencia de la
otra. Esto asegura que cuando se tire de las suturas no reabsorbibles en direcciones
opuestas, la pared posterior del vaso, al ser ms larga, caer haca afuera, de forma que
no habr riesgo de prender la pared posterior mientras se sutura el anterior.
Al colocar la primera sutura la colocaremos en la parte del borde del vaso que
podamos ver y manejar con ms facilidad. Usaremos la punta de sus pinzas rectas para
ejercer una suave contrapresin. No sujetaremos el grueso total de la pared del vaso con
sus pinzas. Hay que doblar ligeramente el extremo del vaso, tanto a la entrada como a la
salida de la aguja, de forma que la aguja atraviese la pared del vaso perpendicularmente.
La distancia al borde ser el doble del espesor de la pared incluyendo todas las
capas. Hay que concentrarse en conseguir mordiscos pequeos y regulares de tejido.
Anudaremos el primer medio nudo con el mayor cuidado. Si hay el menor signo de una
excesiva tensin o reluctancia de los dos extremos por acercarse, dejaremos de apretar,
moveremos los clamps ligeramente ms juntos, y continuaremos entonces apretando. Si
parece que haya una excesiva tensin y persistimos en apretar el nudo, algo se romper
ya sea la sutura o el tejido. A continuacin haremos tres medios nudos consecutivos.
La segunda sutura es la que ms cuidado necesita. Escogeremos cuidadosamente un
punto a un tercio de la longitud de la circunferencia de distancia de la primera sutura o
ms exactamente a 120 de la primera (biangulacin excntrica de 120 de Cobbett).
Meteremos la aguja y, con el mayor cuidado, la sacaremos por el otro lado de forma que
los puntos de entrada y salida queden a la misma distancia del emplazamiento de la
primera sutura.
Tras los dos primeros se prosigue hasta terminar la cara anterior, despus se voltea
180 y se hace la posterior, colocando el primero en el centro, dejando los ltimos sin
anudar. Colocaremos la primera sutura de los bordes posteriores exactamente a medio
camino entre las dos suturas ya existentes. Esta es la tercera sutura importante. Divide la
parte restante sin suturar de la circunferencia del vaso en dos mitades iguales.
Anudaremos esta sutura y dejaremos un extremo largo. Fijaremos el extremo largo al ms
distante de los calzos. Completaremos la sutura de los bordes del vaso que han sido as

36

estirados, usando dos o tres puntos. Una vez hecho esto, la anastomosis est terminada.
Si conseguimos voltear un tercio de la circunferencia del extremo de un vaso, y lo
hacemos coincidir con un tercio de la circunferencia del extremo del otro vaso, habremos
logrado realizar el principio de una excelente anastomosis, en la que los bordes se unirn
regularmente a lo largo de toda la circunferencia. Si, por el contrario, tomamos un cuarto
de la circunferencia de un extremo, y coincide con la mitad de la circunferencia del otro, la
anastomosis est destinada a fracasar, quedando tosca y deforme. Por lo tanto, la
exactitud con la que coloque la segunda mitad de la segunda sutura es vital para
determinar la calidad de su anastomosis.
El nmero de puntos es orientativo pero en una aorta se dan 10 de 10/0, en la
femoral y cartida 8 de 10 u 11 0, lo ideal es dar el menor nmero necesario.

Fig. 16.- Sutura trmino-terminal A) con puntos sueltos, B) la cara posterior es

continua.
Fig. 17.- (pgina siguiente). Sutura arterial trmino-terminal.

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38

PRACTICA DE SUTURA TERMINO-TERMINAL DE ARTERIA AORTA (Fig. 18)

39

PRACTICA DE SUTURA TERMINO-TERMINAL DE ARTERIA FEMORAL (Fig. 19)

SUTURA ARTERIAL TRMINO LATERAL (Fig. 20)

La arteriotoma se hace cortado en ngulo de 60 los dos cortes, primero se dan los
puntos de los extremos y despus cada cara desde los extremos al centro. Otros autores
hacen una elipse cuyo dimetro es igual al del vaso que se va a suturar y la longitud un
50% mayor que el dimetro del vaso, si el vaso tiene un dimetro menor de 1 mm basta
con una incisin longitudinal.
El primer punto es el del ngulo agudo de fuera a dentro en el receptor y de dentro a
fuera en secundario, se hace la cara anterior y se voltea el clamp (mejor el de Dujovny
que es uno doble con un tercer clamp o uno doble de Biemer y un tercero sencillo, a
continuacin el opuesto y despus se hace la cara posterior.

40

Fig. 20.- Sutura arterial trmino-lateral.

Esta sutura se puede hacer con las cartidas (Fig. 21)

PRCTICA DE SUTURA TERMINO LATERAL DE ARTERIA CARTIDA (Fig. 21)

41

Fig.21.- anastomosis trmino-lateral de cartidas.

Se puede hacer tambin con un injerto puente de un fragmento de femoral transpuesto

a la cartida y es un puente porque para comprobar la permeabilidad se liga la cartida en
el centro. (Fig. 22)
Se toma un segmento de artera femoral y se usa para sobrepasar una obstruccin en
la arteria cartida mediante el empleo de una anastomosis trmino-lateral a cada extremo.
Este modelo de prcticas resulta preferible a cualquier otro porque ofrece una total
movilidad del vaso pequeo.
El xito de una anastomosis trmino-lateral depende en gran parte de la realizacin de
una arteriotoma satisfactoria en el vaso mayor, algo que es todo un arte. Probablemente
los primeros intentos no tendrn xito. Antes de intentar el procedimiento completo,
resulta conveniente practicar solo este paso varias veces, usando ambas arterias cartidas
y las dos femorales para practicar, y sacrificar despus la rata.
Al preparar la rata, se rasura el rea femoral y la superficie ventral del cuello, desde la
barbilla al esternn. Se coloca la rata sobre la tabla de prcticas, como en ejercicios
anteriores. Adems de esto, se inmoviliza la cabeza con una banda elstica colocada
detrs de los incisivos superiores y fijada a la tabla con dos chinchetas. Una excesiva
extensin del cuello de la rata puede causar asfixia. Para evitar esto, se coloca un
pequeo trozo de relleno bajo la cabeza antes de fijar las chinchetas. Usando la incisin
inguinal normal, se expone la arteria femoral y se deja en su sitio.
La arteria cartida va muy profunda en el cuello. Para exponerla se gira la tabla de
modo que quede de nuestro lado, se hace una larga incisin central en T invertida, solo a

42

travs de la piel, desde la barbilla hasta el esternn y entre ambas clavculas. Se retraen
los bordes de la piel vigorosamente, y se socava el borde de la piel ms cercano para
mejorar su acceso. (Al hacer esto encontraremos la vena principal del cuello de la rata, la
yugular externa). Volviendo a la lnea central, se corta a travs de la capa de tejido
subcutneo suelto con unas tijeras. En esta capa hay grandes nudos de linfa, se cauteriza
y dividen. Los vasos que los alimentan. Tiraremos entonces del tejido subcutneo blando
lateralmente, dejando claramente expuestos los msculos subyacentes. Por el centro, la
trquea queda envuelta en una capa de msculos paratraqueales. Lateralmente, el
enorme msculo esternomastoideo va oblicuamente hacia el esternn. La arteria cartida
est a bastante profundidad entre estas dos masas de msculos. Dividiremos el msculo
esternomastoideo cerca de su extremo inferior, y cauterizaremos los vasos sustanciales
que estn entre el msculo cerca de su borde ms profundo. Empleando ganchos
retractores tiraremos lateralmente del esternomastoideo, y tiraremos centralmente, con
gran cuidado, de los msculos paratraqueales. Tendremos en cuenta que el tirar
demasiado fuerte de los msculos paratraqueales obstruir la respiracin de la rata.
Ahora se puede ver claramente la arteria cartida. An queda un delgado msculo el
omohioideo, yaciendo sobre ella. Dividiremos este msculo, y liberaremos toda la longitud
de la arteria de los conjuntos de pequeos nervios y de las venas que la rodean.
Obtendremos una cuidadosa hemostasis antes de continuar. No se usa vasodilatador
tpico en la herida del cuello. El efecto del anestsico local bloquear los nervios larngeos,
vagos y frnicos. Esto es demasiado para cualquier rata normal.
Tomemos dos clamps sencillos, coloqumoslos en la arteria, tan separados proximal y
distlmente como sea posible. Estos clamps permanecern puestos hasta que el
procedimiento est completo. En el punto medio de la arteria expuesta, pasaremos una
sutura de nylon de 10-0 dos veces por alrededor del vaso, y la anudaremos con un nudo
de cirujano. Esto produce un punto de obstruccin, que ser sobrepasado por el injerto de
arteria femoral.
En la herida inguinal, anudaremos unas suturas tan separadas prximal y distlmente
como sea posible. Realizaremos una incisin en la arteria cortndola transversalmente a
cada extremo. Sacaremos la sangre de ella mediante un suave ordee. Llevaremos el
injerto arterial a la herida del cuello. Si se deja suelto en la herida, el pequeo injerto

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quedar excesivamente mvil, tanto que ser imposible hacer nada. Suturaremos el injerto
en una sola posicin cmoda temporalmente, con un solo punto que lo aguante.
Pasaremos la sutura por un punto conveniente del msculo paratraqueal y por la
adventicia del injerto, por su punto medio. La anudaremos ligeramente y la dejaremos
larga. Esta sutura tendr varias funciones prcticas. De momento, servir para mantener
el injerto inmvil mientras empezamos a trabajar en l. Ambas anastomosis trminolateral se realizan exactamente igual. Empezaremos por la ms proximal.
El primer paso consiste en preparar el extremo del injerto arterial. Dilataremos el
extremo del vaso y recortaremos la adventicia exactamente como si se tratara de una
anastomosis trmino-terminal. Ahora realizaremos la primera arteriotoma en la arteria
cartida. La idea es obtener, con dos cortes de tijera, un orificio elptico limpiamente
cortado, muy ligeramente mayor que el extremo dilatado del pequeo vaso. Como ya
hemos mencionado, esto no es tan fcil. Decidiremos cual va a ser el emplazamiento de la
arteriotoma, y, con las tijeras, quitaremos muy cuidadosamente la adventicia en un rea
casi el doble de largo y de ancho de lo que pretendemos que sea la arteriotoma.
Tendremos cuidado de mantener las hojas de la tijera planas contra la pared del vaso
mientras estemos hacindolo, o ser muy fcil que corte la media.
Lo siguiente es colocar la importante sutura de levantar. Esta sutura se coloca en el
centro del emplazamiento de la arteriotoma y sirve para levantar la pared del vaso
mientras se est contando la arteriotoma. Tomaremos una microsutura y pasaremos la
aguja transversalmente por el vaso y la sacaremos de nuevo por dos puntos
inmediatamente adyacentes. Nos aseguraremos de que la aguja atraviesa la pared del
vaso, los orificios de entrada y salida deben sangrar. Anudaremos la sutura y dejaremos
un extremo largo. Con tijeras rectas, de punta afilada haremos la arteriotoma.
Realizaremos el primero de los dos cortes de tijera sujetando con la mano izquierda y la
sutura de levantar con la derecha.
Levantaremos la sutura y tiraremos de ella directamente hacia nosotros. Entonces
colocaremos las tijeras cuidadosamente y cortaremos. Existen dos puntos muy
importantes al realizar el primer corte, el ngulo y la profundidad. El ngulo debe ser de
60 con el eje largo del vaso. La profundidad del corte debe ser igual a la mitad del
dimetro del pequeo extremo del vaso dilatado. Al hacer el primer corte, saldr sangre

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del vaso. La retiraremos por inundacin y conseguiremos que la herida quede limpia de
nuevo, para tener una visin clara al realizar el crucial segunda corte.
El segundo corte se realiza sosteniendo las tijeras en la mano derecha y la sutura de
levantar en la izquierda. Una vez ms, colocaremos las puntas de las tijeras muy
cuidadosamente antes de cortar. Nos aseguraremos de que puede verse donde estn las
dos puntas. Entonces cortaremos. El ngulo y la profundidad del segundo corte deben ser
iguales que en el primero. Adems, en cada lado del vaso, el final del segundo corte debe
coincidir exactamente con el final del primer corte. Si realizamos un segundo corte justa
en su lugar, habremos recortado limpiamente un rombo de cuatro ngulos con la sutura
de levantar en el centro. El punto de donde sali el rombo se convierte en un orificio
elptico, debido al modo en que se estira el tejido. Si su segundo corte no es lo
suficientemente largo, tendremos dos pequeos puentes de tejido que tendrn que ser
divididos tan limpiamente como sea posible. Si el segundo corte es demasiado largo, los
puntos donde los dos cortes se encuentran sern confusos y desaliados, y quedarn an
peor al intentar recortarlos. Para suturar la anastomosis se usa nylon de 10/0.
Colocaremos las dos primeras suturas en los dos extremos opuestos de la arteriotoma.
Anudaremos cada una de estas suturas segn las vayamos colocando. En las dos primeras
suturas, y en muchas de las que las siguen, resultar mejor pasar la aguja por el primer
borde del vaso, levantarla y apuntarla en una nueva direccin, y luego pasarla por el
segundo borde del vaso.
Con las dos suturas de los extremos colocadas, ahora hay que suturar los dos lados
de la anastomosis. En cualquier momento del procedimiento solo puede verse uno de los
dos lados, al quedar el otro tapado por el vaso pequeo. Es de suma importancia que el
vaso pequeo quede libre y fcil de mover. Si se puede colocar con igual facilidad a un
lado o a otro del vaso mayor, podr suturarse un lado de la anastomosis tan fcilmente
como el otro. En cualquier anastomosis trmino-lateral es un error muy grave tener el
vaso pequeo tan corto o tan inmvil que no pueda alcanzar fcilmente el lado ms
alejado de la anastomosis. Suturar este lado resulta entonces una verdadera lucha, y
luchar invita al desastre.
Hasta ahora el injerto ha estado a un lado, sujeto por esa sutura de aguante que se
coloc al principio. Ha llegado el momento de dar otro uso a esa sutura. Dejando la sutura

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larga y conservando el nudo, cortaremos la pieza de msculo que est adherida y deje
que la sutura, y el injerto, cuelguen sueltos. Tomaremos un clamp sencillo y lo colquelo
en el extremo de la sutura para que acte de peso. As, se puede usar la sutura de
aguante para tirar del injerto hacia un lado u otro del vaso mayor con igual facilidad.
Cada lado de la anastomosis requiere unas cinco suturas. Para minimizar el goteo,
tendremos cuidado de colocar cada sutura radialmente, no simplemente en ngulos rectos
respecto del eje largo del vaso mayor. Empezaremos suturando a cada extremo, y
avanzaremos hacia el centro. Anudaremos las primeras suturas segn las vayamos
colocando, pero al llegar a las ltimas dos o tres las dejaremos sin anudar hasta que
hayamos colocado la ltima. Entonces, las anudaremos todas. Existe un gran peligro de
hacer un punto a travs del vaso pequeo mientras se trabaja en el primer lado. Para
evitarlo, conseguiremos una visin lo ms clara posible de lo que la aguja est haciendo.
Segn coloquemos cada punto, levantaremos el borde del vaso pequeo tirando de la
adventicia cercana. De este modo, conseguiremos una clara visin de la aguja
atravesando el borde, todo el borde, y nada ms que el borde.
Cuando el primer lado est completo, giraremos el vaso pequeo al otro lado.
Miraremos dentro de la anastomosis para asegurarse de que no hay ningn punto a
travs. Continuaremos entonces con la sutura del segundo lado del mismo modo que el
primero. Cuando hayamos completado la primera anastomosis, dejaremos los clamps
colocados en la arteria cartida y empezaremos la segunda anastomosis. Cuando hayamos
finalizado ambas anastomosis, quitaremos los clamps. Tras unos minutos, comprobaremos
la patencia del injerto empleando el test del llenado y vaciado en la parte distal de la
arteria cartida.
Las causas del fallo de la anastomosis trmino-lateral son un recorte incompleto de la
adventicia del vaso mayor antes de realizar la anastomosis que provoca serios problemas y
a menudo lleva al fracaso. Cuando la adventicia est presente, los bordes de la
arteriotoma quedan poco claros, borrosos, y resulta difcil evitar tomar parte del grosor en
la mordedura, o empujar algo de adventicia en el lumen.
Puede ser que la arteriotoma sea excesivamente grande. El tratar de hacer ms
pequea una arteriotoma demasiado grande mediante el cerrado de un extremo antes de
realizar la anastomosis, no suele tener xito. El intentar usar el orificio de una arteriotoma

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demasiado grande, esperando que, de algn modo, el vaso pequeo se estire hasta
coincidir en tamao con la arteriotoma, tampoco suele resultar. Al juzgar el tamao
adecuado de la arteriotoma tendremos el extremo del vaso pequeo, recientemente
dilatado, donde lo podamos ver claramente y medir su tamao directamente.
La arteriotoma puede ser desarreglada. Una arteriotoma sucia, desarreglada, puede
ser producto de un corte indeciso, poco preciso, o del uso de una tijera mala.
Finalmente un punto transfixiante conducir al fracaso.

Fig. 22.- Esquema del injerto puente de femoral y cartida.

Sutura Arterial Ltero-Lateral

Se hace con dos vasos paralelos (vasos femorales arteria y vena o ambas cartidas
pasando una de ellas bajo la trquea, la incisin longitudinal ser de 1 cm a la misma
altura en los dos vaso, los primeros puntos en los extremos y la cara posterior con el
extremo largo de un extremo se hace continua, la cara anterior con puntos sueltos.

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TECNICA BSICA DE ANASTOMOSIS VENOSA (Fig. 23)

Es mejor no intentar realizar una anastomosis sobre una vena hasta que estemos
plenamente satisfechos con la realizacin sobre arterias, no hay nada en las venas que las
haga ms fciles que las arterias. El tratamiento de venas difiere del de arterias en dos
puntos principales, la diseccin del vaso de las partes que le rodean y la preparacin de
los extremos de los vasos. Pero, sobre todo, manipular la delgada pared es ms difcil que
manipular una arteria. La principal diferencia con la vena consiste en que el margen de
error al suturar casi no existe. Con esta idea en mente, hay que asegurarse de emplear
ms tiempo en la parte ms importante de todo trabajo delicado, la preparacin.
Se pueden realizar las suturas con la vena femoral, pero muy pequea; con la vena
cava, mayor pero muy difcil de disecar y finalmente con la vena epigstrica superficial.
Cuando tengamos los clamps en la vena y la tengamos dividida, nos sorprender la
desalentadora apariencia de los extremos de las venas, arrugados y cados. Al llegar a este
punto, y hasta que las dos primeras suturas estn colocadas, parecer muy improbable
que se pueda realizar una anastomosis limpia, pero se puede. Para preparar los extremos
de las venas, primero sacaremos la sangre por el mtodo habitual. Entonces, inundaremos
el campo operatorio con solucin de suero, de forma que el extremo de la vena flote en
ella y pueda distinguirse ms claramente. El siguiente paso es quitar la adventicia. Esta
tarea no es la misma que con una arteria. Primero, hay mucha menos adventicia.
Segundo, la adventicia que hay se adhiere ms de cerca a la media y, por lo tanto, tiene
menos tendencia a caer sobre el vaso y ser un obstculo. No intentaremos circuncidar la
adventicia sobre el extremo del vaso. En vez de esto, buscaremos los salientes de la
adventicia que queden por fuera del extremo y los cortaremos.
El siguiente paso es dilatar los extremos de la vena del mismo modo que con las
arterias. Una adecuada dilatacin es uno de los secretos del xito con las venas. Una vez
que la vena ha sido dilatada, los extremos que antes aparecan cados empiezan a ser
ligeramente cilndricos.
Al suturar los extremos de las venas, nos aseguraremos de que lo que creemos que es
el extremo del vaso lo es realmente, y no cualquier otra cosa. Existen dos errores muy
fciles de cometer. Primero, si el extremo del vaso est enrollado sobre l mismo, y por
error pasa la aguja a travs del extremo enrollado, en vez de por el verdadero extremo, su

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sutura ser errnea y bastante intil. Segundo hay algo de adventicia colgando suelta o de
tejido perivascular envolviendo el extremo del vaso, y solo suturamos esto, en vez del
verdadero extremo del vaso, la sutura ser igualmente intil. Estos dos errores de suturas
son intensamente tromboemblicos.
Colocaremos las dos primeras suturas bajo solucin de suero. La colocacin del resto
de las suturas, incluyendo la tercera sutura, sigue los mismos procedimientos descritos
para las arterias. Las sutura en las venas pueden estar dos veces ms alejadas que en las
arterias, porque la presin es mucho menor. Como la vena tiene ms o menos el doble de
dimetro que la arteria, acabar de todos modos con unas diez suturas. El primer punto
anterior y lateral, el segundo a unos 140-180, el tercero anterior y medio y despus dos
intermedios, se voltea y el primero es central, se tracciona con el cabo largo y se dan a
ambos lados sin anudar para comprobar que el ltimo no transfixie.
Al finalizar la anastomosis, omitiremos el uso de cualquier vasodilatador. En vez de
esto, nos aseguraremos de que quitamos el clamp ms alejado primero, para que la
anastomosis quede totalmente abierta cuando empiece el flujo, otros autores recomiendan
quitar el mas proximal. Cuando quitemos los clamps, el vaso debe dilatarse totalmente en
el emplazamiento de la anastomosis. Si esto ocurre es improbable que la anastomosis
falle. Si el vaso permanece contrado por la anastomosis, es casi seguro que al menos una
de las suturas de su anastomosis es un punto a travs. Si esto ocurre, se deben recolocar
los clamps en el vaso inmediatamente, y la sangre lavada de su interior mediante una
vigorosa irrigacin externa y ordee. Entonces, buscaremos la sutura fallida, la
quitaremos y reemplazaremos por otra.
Si la zona de la anastomosis est bien dilatada, y la vena proximal a la misma tiene el
mismo dimetro que la vena distante de ella, podemos estar razonablemente seguros de
que la anastomosis es permeable. Para comprobar la permeabilidad, emplearemos una
variante de la prueba del levantamiento. Se colocan unas pinzas curvas bajo la vena, en
un punto algo distante de la anastomosis, las levantamos de forma que el vaso quede
ocluido, y las movemos a lo largo del vaso en direccin a la anastomosis (o sea, siguiendo
el flujo de corriente), hasta pasada la anastomosis. Si el vaso se llena rpidamente tras el
instrumento en movimiento, entonces la anastomosis es permeable. Si la vena est
bloqueada, estar ms dilatada por la parte distante a la anastomosis que por la cercana a

49

ella, la prueba del llenado ser negativa, y, con el tiempo, la sangre en la vena se pondr
muy oscura.

PRCTICA DE SUTURA DE VENA FEMORAL (Fig. 23)

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INJERTOS DE INTERPOSCIN
Este ejercicio no se debe realizar hasta que se hayan hecho anastomosis venosas de
forma repetida y con xito.
Los injertos de interposicin son muy tiles en la clnica ya que el objetivo es
salvar o puentear una zona daada para evitar la trombosis.
Independientemente del tipo de injerto que realicemos, deberemos tener en
cuenta los siguientes factores:
-Las caractersticas morfolgicas del vaso usado, no es lo mismo la arteria que la
vena en cuanto a la biologa del injerto ni a la facilidad de sutura.
-La longitud del injerto, debe ser del tamao adecuado ni largo ni corto, para
evitar tensiones o acodaduras.
-El calibre, que debe ser similar a la zona receptora.

INJERTO DE INTERPOSICIN ARTERIAL (Fig. 24) (Fig. 25)

Se usarn ambas arterias femorales, el injerto obtenido es de aproximadamente 6
mm y en la zona receptora se resecan 5mm. El resto de la tcnica es como una doble
sutura trmino-terminal de arterias.

Fig. 24.- Injerto de interposicin arterial

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PRACTICA DE INJERTO DE INTERPOSICIN ARTERIAL

Fig. 25.- Injerto de interposicin arterial

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INJERTO DE INTERPOSICIN VENOSA (Fig. 26) (Fig. 27)

Se puede usar la vena femoral pero es mejor la vena epigstrica superficial por ser
de un tamao similar a la arteria femoral. A continuacin detallamos la tcnica ya
que es nueva hasta ahora.

Fig. 26.- Injerto de interposicin venosa.

Fig. 27.- Detalle final del injerto de interposicin venosa con vena femoral
para arterial femoral.

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El injerto puede fallar porque tenga un dimetro o una longitud incorrectos. El

injerto puede retorcerse. Se puede introducir sangre en el injerto y coagular mientras
se hace la anastomosis. Finalmente puede fallar por alteraciones en la tcnica o en el
manejo de los injertos.

Es fundamental evitar los puntos transfixiantes. La razn ms comn de

una anastomosis bloqueada es un punto transfixiante, en que el lado posterior del
vaso es accidentalmente levantado por la aguja e incluido en la sutura. Existen tres
importantes precauciones contra los puntos a travs.
1) Mantener la punta de la aguja apuntando horizontalmente a lo largo de la superficie
del vaso, nunca hacia abajo, hacia dentro del vaso.
2) Mirar a donde ir la punta de su aguja, nunca adivinarlo.
3) Levantar la pared que est suturando, para separarla de la que est evitando.
Existen tres formas de levantar la pared. Puede usar las puntas de la pinza de su
mano izquierda dentro del vaso para levantar la pared, o prender la sutura adyacente y
levantarla, o prender la adventicia adyacente y levantarla.

Acciones a llevar a cabo una vez realizado cualquier tipo de sutura

Una vez completadas las suturas del lado posterior se coloca nuevamente el vaso en su
posicin original, se cortan los cabos de las suturas y se aplica ms bupivacaina al campo
operatorio y esperamos tres minutos. Quitamos la tira de papel contraste de debajo del
vaso y soltamos la pata de la rata y la recolocamos de forma que quede flexionada. Esto
quita la mayor parte de la tensin del vaso, y ayuda a cerrar los huecos y a minimizar las
fugas. Finalmente soltaremos los clamps primero el ms lejano y luego el ms cercano,
invariablemente a esto le seguir una viva hemorragia, colocaremos el paquete de grasa
que estaba colgando de la herida quirrgica sobre el vaso y presionaremos de manera
suave pero continuada durante dos minutos, levantaremos con cuidado el paquete de
grasa y echaremos un vistazo al vaso. A continuacin no haremos nada para comprobafr
la patencia, simplemente lo dejaremos en paz. Es difcil comprobar la patencia en los
primeros minutos, y cualquier manipulacin del vaso en este punto solamente servir para
reducir la velocidad del flujo y aumentar la posibilidad de trombosis. Es durante los

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primeros minutos de flujo que el riesgo de trombosis es mayor.

Signos de permeabilidad (Fig. 28) (Fig. 29)

Para decidir si una arteria es permeable, primero la observaremos y miraremos como
late. Hay que tener en cuenta un punto importante, la pulsacin prxima a la anastomosis
no significa que la anastomosis sea permeable. Hay que buscar una pulsacin distante de
la anastomosis.

Una arteria puede tener tres clases de pulsaciones distintas:

expansivas, retorcidas y longitudinales.

Las pulsaciones expansivas son debidas al aumento y disminucin del dimetro del
vaso y son un signo seguro de permeabilidad, si se observan en un punto distante de la
anastomosis. No son fciles de ver, pero se pueden acentuar mediante una simple
maniobra llamada la prueba del levantamiento, descrita ms adelante.
Las pulsaciones retorcidas o retorcimiento son debidas cambio alternante en la
curvatura de un vaso curvo que ocurre con cada pulsacin. El retorcimiento no resulta
aparente en vasos rectos. La existencia de retorcimiento en un punto distante de la
anastomosis es un signo de que la anastomosis es permeable.
Finalmente las pulsaciones longitudinales que son debidas a la pulsacin en el eje largo
del vaso concentrada en un punto determinado significan que el vaso est parcial o
totalmente bloqueado en ese punto. La columna de sangre en el vaso est martilleando
contra la obstruccin. Si observa pulsacin longitudinal en su anastomosis, es un claro
signo de trombosis parcial o total. Para confirmar que est bloqueado, realizaremos las
pruebas descritas a continuacin.
El falso retorcimiento consiste en un movimiento distante de una anastomosis
bloqueada, que se parece engaosamente al retorcimiento. Est provocado por fuertes
pulsaciones longitudinales en la anastomosis bloqueada. Para determinar la verdadera
naturaleza del movimiento retorcido, haremos que se pare el movimiento en la
anastomosis levantando la sutura. Al detener las pulsaciones longitudinales, el falso
retorcimiento se parar.
El test de patencia se realiza cuando mediante la observacin de estos signos no se
puede ver que el vaso es permeable. Si an tiene dudas, llevaremos a cabo las siguientes
pruebas, en el orden dado. Es importante realizar las pruebas en un punto distante de la

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anastomosis.
En primer lugar la prueba del levantamiento que consiste en que en un punto
distante de la anastomosis, colocamos un instrumento curvo bajo el vaso y levantamos
suavemente hasta que la presin del instrumento por debajo casi ocluya la columna de
sangre del vaso. Miramos atentamente el vaso, por donde cruza el instrumento. Si el vaso
es permeable, lo podremos ver llenndose y cayendo alternativamente con cada pulsacin.
La prueba de llenado y vaciado es un test de patencia tosco pero definitivo, que es
traumtico y que debera usarse lo menos posible. Con unas pinzas ocluimos el vaso en un
punto distante a la anastomosis. Con otras pinzas, vaciamos una corta longitud de vaso
hacia fuera de las primeras pinzas. Entonces con las segundas pinzas cerradas, soltamos
las ms cercanas, y comprobamos si la longitud de vaso vaciado se rellena. Nos
aseguraremos de que las dos pinzas usadas para este test tienen ramas que cierran en
paralelo. Si son en ngulo, no producirn una total oclusin o vaciado del vaso.

Fig. 28.- Pruebas de permeabilidad.

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Fig. 29.- Signos de permeabilidad en un Autoinjerto arterial.

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MICROCIRUGIA NERVIOSA
HISTOLOGIA (Fig. 30)
De dentro a fuera encontramos el endoneuro que rodea al axn y la clula de
Schwann, el perineuro es tejido conjuntivo denso que rodea cada fascculo y el epineuro
formado por tejido conjuntivo interfascicular y perifascicular que mantiene unidos los
fascculos.

Fig. 30.- Histologa

ANATOMA (Fig. 31)

El nervio citico a la salida de la pelvis va por la parte posterior del muslo cubierto por
el bceps femoral y limitado anteriormente por el semimembranoso y aductor mayor.
Prximamente en el muslo sale una rama para los msculos semitendinoso,
semimembranoso y bceps femoral, distlmente da otra rama para el mismo bceps
femoral. En el muslo esta formado por tres fascculos, el mayor, al llegar al hueco poplteo
se convierte en el nervio peroneo y los mas pequeos en los nervios tibial y sural.
En cuanto a la posicin de la rata, esta se puede colocar en supino, lateral o en prono.
La incisin es ligeramente oblicua sobre el nervio y las marcas van desde el cccix al
cndilo femoral externo. Una vez hecha la incisin se retrae el bceps evitando daar el
pedculo vascular que encontraremos pues sangra bastante. Se libera el nervio y se coloca

el material de contraste.

Fig. 31.- Esquema del nervio citico de la rata.

Sutura epineural (Fig. 32)

Se secciona el nervio con un corte limpio, se coaptan los extremos intentando
mantener la orientacin y se sutura, el primer punto se da lateralmente cogiendo la
membrana epineural y se tensa perfectamente sin estrangular, lo que se comprueba
porque no hay prominencias laterales, el segundo punto es lateral y opuesto al primero ,
el tercero, central anterior y se completa con dos mas, la cara posterior se voltea y se da
uno central y dos laterales, con nylon de 10-0.

Sutura perineural (Fig. 32)

Se disecan los fascculos del citico con mucho cuidado, cogiendo solo de la
membrana epineural y seccionando el epineuro longitudinalmente, una vez aparecidos los
fascculos se separan y se secciona uno que es inmediatamente suturado para evitar la
protrusin axoplsmica, si aparece hay que resecarla sin quitar perineuro. La aguja solo
debe atravesar una porcin mnima de perineuro.

Sutura epi-perineural (Fig. 32) (Fig. 33)

Se procede con la seccin del nervio, la diseccin en fascculos y la sutura entrando
por epineuro, se coge perineuro y se sale por el perineuro contrario saliendo por el
epineuro, se anuda a la tensin correcta, se procede igual que en las tcnicas anteriores
hasta completar la sutura.

Fig. 32.- Sutura nerviosa.

PRCTICA SUTURA NERVIO CIATICO. (Fig. 33)

Injerto nervioso
El injerto se puede tomar del citico contralateral. Puede ser un injerto fascicular
realizado con una sutura perineural o bien de todo el nervio con sutura epineural. El
injerto debe ser algo mayor que el dficit y debe orientarse en la misma posicin.
La valoracin de los resultados se lleva a cabo con estimulador de nervios o
electromiografa.

EJERCICIOS AVANZADOS
Existe una infinidad de ejercicios avanzados para aumentar la destreza en el manejo
microquirrgico. Ejercicios como la colocacin heterotpica de colgajos libres de la rata o
el reimplante del miembro posterior no requieren ms que prctica y sin embargo son la
base de cualquier trabajo experimental que pretendamos realizar en el campo de la
microciruga.

Colocacin orto o heterotpica del colgajo basado en los vasos epigstricos

superficiales (Fig. 34)
En este ejercicio se levanta un colgajo basado en los vasos epigstricos superficiales.
En primer lugar marcamos el contorno del pedculo sobre el abdomen con un rotulador,
de 7 cm de largo por 5 cm de ancho. El punto ms bajo del pedculo debe quedar
exactamente encima del origen de la arteria epigstrica.
A continuacin se incide por el borde inferior del pedculo, la piel, dejando expuesto el
paquete de grasa inguinal con los vasos epigstricos. El paquete de grasa inguinal tiene
unos bordes claros en su parte superior, media e inferior. Cortaremos por estos bordes
quedndonos con la grasa y los vasos entre ella. A continuacin disecamos el paquete
vascular de la grasa adyacente y la retiramos, tericamente nos quedar una arteria y
vena epigstrica de 1,5 cm. El siguiente paso es liberar ambos vasos de su envoltura que
se puede hacer con hidrodiseccin. Se coagula o liga una pequea arteria que sale de la
epigstrica. Una vez disecados los vasos, limpiamos la sangre y los dejamos reposar para
que ceda el espasmo. Una vez disecados los vasos practicaremos una incisin en el
contorno del colgajo cutneo por encima del plano facial de la pared muscular del
abdomen.
Colocaremos un clamp que coja los dos vasos en la salida de los mismos del paquete
femoral. Seccionamos los vasos y los lavamos con suero heparinizado.
A partir de aqu, se puede colocar en el mismo sitio o en el paquete femoral
contralateral.
Primero se sutura la arteria que es de menor tamao que lo que hasta ahora hemos
hecho. La tcnica no vara pero si el hilo que ser menor. Hay que sealar que la
adventicia de la a. epigstrica es abundante y que se puede retirar como un calcetn. Una

vez suturada, aproximadamente seis suturas, retiramos el clamp doble, dejando el

sencillo, y lo colocamos en la vena. Procedemos de igual forma hasta el final en que
quitamos el clamp doble. Ahora retiramos los puntos temporales del colgajo,
comprobamos que no hay torsiones ni acodaduras, volvemos a suturar definitivamente el
colgajo y colocamos bupivacaina en el pedculo. Ahora podemos retirar el clamp sencillo.
Si despus de 20 minutos, la permeabilidad persiste, terminamos la prctica con los
puntos finales.
Si hay oclusin venosa se producir de forma rpida una congestin morada oscura y
un gran edema. Si es un fallo arterial se producir una cianosis plida, sin edema,
progresiva que conduce a la necrosis.
Las causas del fallo pueden ser, que el pedculo sea demasiado pequeo y el flujo sea
decreciente, dando lugar a trombosis. Que los vasos se retuerzan dando lugar a oclusin.
Puede que el pedculo no est estirado hasta su tamao antes de soltar el clamp sencillo.
Puede fallar porque hayamos tardado demasiado tiempo en la sutura. Se pueden coagular
los vasos epigstricos si se ha soltado el clamp antes de tiempo. Puede haber fallado la
tcnica o finalmente el animal puede morir antes de tiempo por prdida de volemia o de
calor.

Fig. 34.- Colgajo epigstrico de la rata.

Reimplante de miembro posterior de la rata (Fig. 35)

Es una combinacin de tcnicas de microciruga vascular y nerviosa.
Se hace una incisin cutnea en forma de raqueta a 1 cm de la raz del miembro. A
continuacin se disecciona, clampa y secciona la arteria y vena femoral, el nervio femoral
se secciona. Se seccionan los msculos del muslo y finalmente nos queda el fmur y el
nervio citico. El fmur se secciona y se resecan 0,5 cm del mismo. El nervio citico se
puede seccionar o no, si se secciona y pretendemos que el animal sobreviva, hay que
proteger la pata porque al ser insensible, el animal se la come.
Se hace la osteosntesis con aguja de Kirschner de un grosor similar a la cavidad
endomedular del fmur. Se sutura el nervio segn la tcnica habitual. Se suturan los
msculos y finalmente se procede a la sutura vascular.
En primer lugar colocamos un clamp doble y hacemos la sutura arterial y sin soltar el
clamp, hacemos la venosa.

Fig. 35. Reimplante de pata posterior de la rata.