ASKEP Tumor Kulit

Posted by Udayati Made

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi / Pengertian
Tumor kulit adalah suatu benjolan yang dapat berbentuk dari berbagai jenis selsel dalam kulit (sel-sel epidermis, melanosit). Tumor-tumor ini dapat merupakan
tumor jinak atau tumor ganas, dapat terletak dalam epidermis atau menembus
kedalam dermis dan jaringan subkutan (Arif Muttaqin, 2010)
Tumor Kulit adalah tumor yang terbentuk dari berbagai jenis sel seperti sel-sel
epidermis, dan melanosit. Tumor-tumor ini dapat merupakan tumor jinak atau ganas,
dapat terletak dalam epidermis atau menembus ke dalam dermis dan jaringan
subkutan.(Price Sylvia, 2006)
Tumor kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel
kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu
menyebar ke bagian tubuh yang lain.
2.

Epidemiologi / Insiden Kasus

Keganasan kulit merupakan tiga serangkai keganasan pada umumnya yang
ditemukan di Indonesia. Urutannya dapat berubah, akan tetapi dalam kelompok 3
besar, yakni kulit, cervic, mammae. Zaman sebelum penjajahan tumor ganas kulit
lebih banyak ditemukan pada rakyat atau petani (banyak trauma, tidak memakai
sepatu pada golongan pribumi). Setelah penjajahan (sesudah tahun 1945) ternyata
tumor ganas sudah berubah tidak lagi di tungkai, dan kanker penis banyak ditemukan
pada pria yang tidak disunat. Basal sel karsinoma ternyata banyak ditemukan di
sekitar mata. Kelompok umur 50-59 tahun tetap merupakan golongan yang terbanyak
menanggung resiko tumor ganas kulit, perbedaan antara pria dan wanita tidak
bermakna.

3.

Etiologi / Penyebab
Penyebab pasti dari kanker kulit belum ditemukan secara pasti, namun ada
beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya tumor/kanker kulit yaitu:
a. Paparan Sinar Ultraviolet (UV)
Penyebab yang paling sering adalah paparan sinar UV baik dari matahari maupun dari
sumber yang lain. Lama paparan, intensitas sinar UV, serta ada tidaknya pelindung
kulit baik dengan pakaian atau krim anti matahari.
b. Kulit Putih
Orang yang memiliki kulit putih lebih rentan terkena daripada orang yang memiliki
kulit lebih gelap. Hal ini dikarenakan jumlah pigmen melanin pada orang kulit putih

lebih sedikit. Kadar melanin yang tinggi bisa melindungi kulit dari paparan berbahaya
sinar matahari, sehingga mengurangi risiko terkena kanker kulit. Namun, orang-orang
yang memiliki kulit gelap juga bisa terkena kanker kulit meskipun jumlahnya
cenderung lebih kecil.
c. Paparan Karsinogen
Bahan kimia tertentu seperti arsenik, nikotin, tar, dan minyak diyakini dapat
meningkatkan risiko terkena kanker kulit. Namun, dalam banyak kasus paparan dalam
jangka panjanglah yang biasanya menyebabkan kanker kulit. Gen pembawa kanker
atau tumor sudah dimiliki hampir seluruh orang sejak lahir. Namun dengan bantuan
zat atau bahan karsinogen terjadi mutasi sel dan menimbulkan kanker atau tumor.
Akhir-akhir ini, para peneliti di University of Pittsburg Cancer Institute di Amerika
telah memukan virus-virus yang dapat menyebabkan kanker kulit diantaranya adalah
human papilloma virus/ HPV (Isselbacher, et al, 2002).
d. Genetik/Faktor Keturunan
Susunan genetik dalam keluarga bisa berpengaruh juga terhadap munculnya kanker
kulit. Jika ada salah satu anggota keluarga yang terkena kanker kulit, maka risiko
terkena kanker kulit pada anggota keluarga yang lain juga akan meningkat.

4.

Faktor Predisposisi
Etiologi tidak diketahui tetapi sinar ultraviolet paling diketahui sebagai
penyebab. Umumnya resiko tertinggi oleh orang yang berkulit putih atau cerah,
bermata biru, berambut merah atau pirang dengan bercak-bercak kecoklatan pada
kulitnya. Orang-orang ini mensintesis melanin lebih lambat. Orang keturunan Celtic
atau Skandinavia menghadapi resiko yang lebih besar didampingi orang yang sering
terbakar sinar matahari. Tetapi kulitnya tidak pernah menjadi coklat kekuningan.
Pada kawasan tempat matahari sangat terik terdapat peningkatan insidensi yang tidak
sebanding. Penduduk amerika berusia lanjut yang menghabiskan waktu pensiunnya
pada kawasan Amerika barat daya tampak memiliki insidensi yang tertinggi. Populasi
lain yang beresiko pernah menderita melanoma di masa lalu, memiliki riwayat
melanoma dalam keluarga, mempunya nevus congenital yang berukuran raksasa atau
memiliki riwayat luka bakar matahari yang parah.
Hingga 10% penderita melanoma merupakan anggota keluarga yang cenderung
menderita melanoma dan memiliki lebih dari satu nevus yang terus berubah (nevi
displastik) serta rentan trehadap transformasi maligna. Penderita sindrom nervus
displastik ternyata memiliki mola yang tidak lazim berukuran lebih besar berjumlah
lebih banyak, lesi dengan garis bentuk yang tidak teratur dan pigmentasi pada seluruh
kulit. Pemeriksaan mikroskopik nervus yang displastik akan memperlihatkan
pertumbuhan yang abnormal dan menyimpang.
5.

Patofisiologi
Perjalanan penyakit dari tumor kulit tidak dapat ditentukan dengan pasti,
kadang-kadang tumornya kecil akan tetapi telah bermetastasis jauh. tumor yang besar
pun juga dapat setempat saja dalam jangka waktu yang lama.

Karsinoma sel sekuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai tingkat
kematangan, dapat intraepidermal, dapat opula bersifat infasif dan bermetastasis
jauh. Lokasi kelainan penyakit paget ialah daerah kulit yang mempunyai kelenjar
apokrin. Pada payudara di kenal sebagai penyakit paget payudara (mammary pagets
disease), sedangkan lokasi lainnya (extra mammary pagets desease) secara berurutan
ialah: vulva, perianal, penis,skotum, lipat paha, ketiak, dan kelopak mata.
Penyakit paget merupakan epidermotrophic Ca of the mammary ducts sehingga
yang tampak di kulit merupakan penyebaran dari saluran kelenjar payudara. Dengan
demikian, adeno-karsinoma payudara merupakan asal usul penyakit paget payudara.
Penyakit paget di sekitar alat kelamin dapat berasal dari adnexal carcinoma di
bawahnya atau berasal dari karsinoma saluran kemih bagian bawah. Penyakit paget di
luar payudara sering bersamaan dengan anak sebar pada anak dalam di sekitarnya
6. Pathway
Terlampir
7.

Gejala Klinis
Karsinoma sel basal tumbuh dari lapisan sel basal pada epidermis atau folikel
rambut. Penyakit kanker ini merupakan tipe kanker kulit yang paling sering di
temukan. Umumnya karsinoma sel basal timbul di daerah tubuh yang terpajan sinar
matahari dan lebih prevalen pada kawasan tempat populasi penduduk mengalami
pajanan sinar matahari yang intensif dan ekstensif. Insidensi tersebut berbanding
lurus dengan usia pasien (usia rata-rata 60 tahun) serta jumlah total pajanan sinar
matahari, dan berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin dalam kulit.
Karsinoma sel basal biasanya di mulai sebagai nodul kecil seperti malam (lilin)
dengan tepi yang tergulung, translusen dan mengkilap; pembuluh darah yang
mengalami telangiektasia dapat di jumpai. Dengan tumbuhnya sel basal akan terjadi
ulserasi pada bagian tengahnya dan kadang-kadang pembentukan krusta. Tumor paling
sering muncul di daerah muka. Karsinoma sel basal di tandai dengan invasi dan erosi
jaringan yang bersambung (siling menyatu). Karsinoma ini jarang bermetastasetetapi
rekurensi sering terjadi. Namun demikian, lesi yang diabaikan dapat menyebabkan
hilangnya hidung, telinga atau bibir. Lesi lain akibat penyakit ini dapat timbul sebagai
plak yang mengkilap, datar berwarna kelabu atau kekuningan.
Karsinoma sel skuamosa merupakan proliferasi malignan yang timbul dari dalam
epidermis. Meskipun biasanya muncul pada kulit yang merusak karena sinar matahari,
karsinoma ini dapat pula timbul dari kulit yang normal atau lesi kulit yang sudah ada
sebelumnya. Penyakit kanker ini merupakan permasalahan yang lebih gawat daripada
karsinoma sel basal karena sifatnya yang sungguh-sungguh invasive dengan
mengadakan metastase lewat system limfatik atau darah. Metastase menyebabkan
75% kematian karena karsinoma sel skuamosa. Lesinya dapat bersifat primer karena
timbul pada kulit maupun membran mukosa, atau bisa terjadi sekunder dari suatu
keadaan precancerous seperti keratosis aktinika (lesi pada bagian kulit yang terpajan
sinar matahari), leukoplakia (lesi premalignan pada membrane mukosa) atau lesi
dengan pembebtukan sikatriks atau ulkus. Karsinoma sel skuamosa tampak sebagai

sebuah tumor yang kasar, tebal dan bersisik tanpa memberikan gejala (asimtomatik)
tetapi bisa menimbulkan pendarahan. Tepi lesinya dapat lebih lebar, lebih terinfiltrasi
dan lebih memperlihatkan reaksi inflamasi bila dibandingkan dengan karsinoma sel
basal. Infeksinya sekunder dapat terjadi. Daerah-daerah yang terbuka, khususnya
ekstremitas atas, muka, bibir bawah, telinga, hidung dan dahi, merupakan lokasi kulit
yang sering terkena kanker ini.
Kanker kulit di diagnosis dari pemeriksaan biopsy dan hasil evaluasi histologik.
Metastase. Insidensi mestastase berhubungan dengan tipe histologik dan tingkat
kedalaman invasinya. Biasanya karsinoma sel skuamosa yang tumbuh di daerah kulit
yang rusak karena sinar matahari tidak begitu invasive dan jarang menimbulkan
kematian, sementara yang tumbuh tanpa riwayat pajanan matahari atau arsen atau
tanpa pembentukan sikatriks memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk mengadakan
penyebaran metastatik. Selanjutnya pasien harus dievaluasi untuk mendeteksi
metastase pada kelenjar limfe regional.
a.

b.
c.

d.

e.
f.

Ada beberapa kelainan kulit yang harus dicurigai sebagai kanker kulit yaitu :
Benjolan kecil yang membesar
Benjolan terdapat diwajah, berwarna pucat seperti lilin, permukaannya mengkilap,
tidak terasa sakit atau gatal, dan yang semula kecil makin lama makin membesar.
Apabila diraba, benjolan terasa keras kenyal. Kadang-kadang benjolan menjadi hitam
atau kebiruan, bagian tengah mencekung dan tertutup kerak atau keropeng yang
mudah berdarah bila diangkat.
Benjolan yang permukaannya tidak rata dan mudah berdarah
Benjolan ini membasah dan tertutup keropeng, teraba keras kenyal, dan mudah
berdarah bila disentuh.
Tahi lalat yang berubah warna
Tahi lalat menjadi lebih hitam, gatal, sekitarnya berwarna kemerahan dan mudah
berdarah.Tahi lalat ini bertambah besar dan kadang-kadang di sektarnya timbul
bintik-bintik.
Koreng atau borok dan luka yang tidak mau sembuh
Koreng dan luka yang sudah lama, tidak pernah sembuh walaupun sudah diobati,
koreng ini pinggirnya meninggi dan teraba keras serta mudah berdarah, adanya koreng
karena terjadi benturan, bekas luka ang sudah lama atau terinfeksi.
Bercak kecoklatan pada orang tua
Bercak ini banyak ditemukan pada muka dan lengan, bercak ini makin lama
permukaannya makin kasar, bergerigi, tetapi tidak rapuh, tidak gatal, dan tidak sakit.
Bercak hitam ysng menebal pada telapak kaki dan tangan
Bercak ini ditemukan pada kulit yang berwarna pucat seperti ditelapak kaki dan
telapak tangan. Bercak ini mula-mula dangkal, berwarna hitam keabuan, batas kabur,
tepi tidak teraba, tidak sakit maupun gatal. Kemudian bercak cepat berubah menjadi
lebih hitam, menonjol diatas permukaan kulit, dan tumbuh ke dalam kulit serta
mudah berdarah.
8.

Klasifikasi

Tumor Ganas
Tumor ganas dapat dibedakan menjadi 3 yaitu:
a) Kasinoma Sel Basa
Merupakan tumor ganas pada kulit yang paling sering terjadi, berasal dari sel
epiderma sepanjang lamina basalis epodemis. Insiden karsinoma sel basa berbanding
lurus dengan usia pasien dan berbanding terbalik dengan jumlah pigmen melanin di
epidermis. Pasien dengan riwayat karsinoma sel basa harus menggunakan tabir surya
atau pakaian pelindung untuk menghindari sinar karsinogenik matahari. Tumor ini
ditandai dengan nodul seperti mutiara, halus, dam kemerahan. Karsinoma sel basa
harus diobati dengan tepat. Pengobatan meliputi kuretease dengan elektrodesikasi,
bedah scalpel, iradiasi, bedah dengan bahan kimia, bedah beku.
b) Karsinoma Sel Skuamosa
Sel skuamosa merupakan neoplasma ganas pada keratinosid yang berasal dari sel
epidermis yang lebih berdiferensiasi (keratinosid). Secara khas, tumor timbul di atas
kulit yang dirusak cahaya matahari dengan adanya banyak adanya keratonis aktinik.
Cahaya matahari merupakan factor etiologi utama yang menyebabkan karsinoma sel
skuamosa pada kulit. Penyebab lain karsinoma sel skuamosa meliputi menelan arsen,
iradiasi sinar x, luka baker, jaringan parut, dan kerentanan genetic. Karsinoma sela
skuamosa yang timbul pada kulit yang rusak akibat cahaya matahari biasanya tidak
bermetastasis dan jarang menyebabkan kematian, namun ada yang tidak terpajan
sinar matahari, setelah menelan arsen atau di atas parut lama, mempunyai resiko
metastasis terbesar.
Suatu varian karsinoma sel skuamosa yang terbatas pada epidermis disebut
penyakit Bowen, penyakit ini biasanya disebabkan oleh pajanan sinar matahari kronik.
Karsinoma sel skuamosa muncul karena bentuk tumor atau nodul yang menebal,
berskuama, dan berulserasi yang kadang-kadang berdarah dam biasanya timbul di atas
kulit wajah, kepala, telinga, leher, tangan atau lengan yang rusak oleh cahaya
matahari.
Pengobatan karsinoma sel skuamosa dan variannya adalah eksisi bedah.
c)

Melanoma
Melanoma malignum hanyalah 3% dari semua keganasan kulit primer tetapi
mengakibatkan hamper semua kematian yang disebabkan oleh kanker kulit.
Kebanyakan melanoma terjadi pada kelompok usia 40 70 tahun, tetapi jumlah kasus
telah meningkat diantara kelompok usia 20 40 tahun. Salah satu penjelasan untuk
peningkatan insiden ini adalah pajanan sinar matahari yang lebih besar saat rekreasi
dan perubahan cara berpakaian. Diagnosis didasarkan pada perubahan bentuk, warna,
ukuran dan konfigurasi lezi yang berpigmen.
Melanoma yang menyebar superficial merupakan jenis yang paling sering (60%
sampai 80%) dan mempunyai prognosis paling baik. Sebagian besar pasien mempunyai
harapan hidup 5 tahun atau lebih dan banyak yang sembuh. Diagnosis dini dan
pengobatan bedah berperan dalam perbaikan statistic.
Pengobatan melanoma malignum terutama dengan pembedahan. Pasien dengan
melanoma diseminata dilakukan kemoterapi.

Tumor Jinak
a) Keratonis Seboroid
Bermanisfestasi sebagai neoplasma mirip kutil, berwarna coklat sperti dilekatkan
pada permukaan epidermis. Peneyebab dari tumor jinak ini tidak diketahui. Sel-sel
tumor ini berasal dari sel basar sel basal kecil yang terlokalisasi pada epidermis.
Pasien yang lebih tua dapat mengalami keratosis seboroid multipel di seluruh tubuh,
wajah, dan ekstremitas atas.
Pengobatan tidak diperlukan kecuali atas alasan kosmetik atau diagnostik.
b) Keratonis Aktinik
Keratonis atinik bbiasanya timbul pada permukaan kulit yang terkena sinar
matahari seperti wajah, leher, kulit kepala dan ekstremitas. Daerah yang terserang
tampak seperti lezi eritematosa, bersisik dan dengan permukaan yang kasar. Lezi ini
disebabkan oleh pajanan sinar matahari kronik, terutama pada pasien berusia lanjut.
Neoplasma prakanker ini dapat berubah menjadi karsinoma sel skuamosa dan harus
diobati. Tindakan pengobatannya termasuk elektrodesikasi dengan kuretase atau
bedah beku. Pasien diingatkan terhadap pajanan sinar matahari selanjutnya, dan
dianjurkan untuk memaki tabir surya yang dapat menghambat sinar UV B dan UV A
dengan faktor proteksi 15 atau 30 (Presun, Solbar, Sundown, Bain de Soleir).
c)

Keratoakantoma
Keratoakantoma adalah tumor yang berbentuk kubah dengan bagian tengahnya
berbentuk kawah atau mengalami ulserasi. Tumor ini tumbuh dengan cepat dalam
waktu beberapa bulan dan biasanya timbul pada orang tua yang berkulit terang.
Tumor ini jinak dan dapat mengalami involunsi spontan. Karena tumor ini dapat
menyerupai karsinoma sel skuamosa, maka tumor ini harus di eksisi untuk
pemeriksaan histopatologi.

d) Dermatofibroma, Akrokordon dan Keloid

Empat tumor jinak yang paling sering di temukan adalah dematofibroma,
akrokordon (skintags), keloid, hyperplasia sebaseus.
Dermatofibroma adalah nodul coklat yang biasanya di temukan pada kaki, tubuh
dan lengan. Pada palpasi konsistensinya keras seperti kancing. Tumor ini hanya di
eksisis karena alas an kosmetik atau diagnostic, karena tumor ini jinak.
Skintags (akrokordon ) sering kali terdapat di leher, axial, dan lipat paha pada
pasien tua dan setengah baya. Akrokordon lebih banyak di jumpai pada pasien yang
gemuk dan pada wanita hamil daripada populasi secara umum. Tumor ini di eksisi bila
nyeri dan karena alasan kosmetik.
Keloid di sebabkan oleh pembentukan jaringan parut abnormal yang terjadi
bahkan setelah cedera minor. Keloid lebih sering pada orang Afrika Amerika daripada
keturuna Kaukasia, dan ada kecenderungan genetik. Eksisi jaringan keloid boleh di
usahakan untuk alasan kosmetik. Eksisi keloid yang di kombinasi denga injeksi
kortikosteroid ke dalam lesi sering kali merupakan pengobatan yang efektif.
e)

Tumor Jinak Pembuluh Darah

Diantara sejumlah tumor pembuluh darah kulit, jenis yang paling sering di temui
adalah nevus flammeus, angioma strauberi, angioma ceri, angioma laba-laba (spider
nevi), dan granulome piogenik. Floriferasi kapiler-kapiler matur yang menimbulkan
perubahan warna menjadi merah muda pada kulit bayi baru lahir disebut nevus
plammeus. Apabila kapiler ini mengikuti cabang saraf trigeminus, maka kondisi ini
dapat disertai angioma pada mata ipsilateral dan sistem saraf pusat (syndrom SturgeWeber). Keadaan ini dapat menimbulkan glaukoma dan kejang kontra lateral. Nevus
plammeus dapat menghilang atau tetap bertahan untuk waktu yang sangat lama. Jika
lesinya tetap ada, direkomendasikan untuk melakukan penyamaran dengan dandanan
(Covermark, DermaBland). Laser pewarna dengan pulsasi berguna untuk pengobatan
hemangioma ini.
Angioma stawberi timbul setelah lahir dan mengalami involusi spontan setelah
usia 7 tahun pada 70% sampai 95 % dari semua kasus. Proliferasi kapiler dalam dermis
menyebabkan nodula merah-kebiruan yang meninggi biasanya di kepala dan tubuh
bagian atas, tetapi dapt juga tibul dimana saja di permukaan tubuh. Karena sering
kali berinvolusi spontan maka pengobatan tumor ini biasanya tidak diperlukan.
Angioma ceri adalah papula yang agak meninggi berwarna merah pada tubuh dan
ekstremitas orang tua dan setengah baya. Lesi asimtomatik dan jinak, dan tidak
diperlukan pengobatan.
Angioma laba-laba timbul pada perempuan pada masa kehamilan, pada peminum
alkohol dan juga pada anak- anak. Sebuah arteriola sentral memberi makan berbagai
cabang kecil dari tumor ini. Angioma laba-laba multiple dapat disebabkan oleh
penyakit hati seperti sirosis. Umunya angioma laba-laba pada nak-anak dan wanita
hamil dapat sembuh dengan sendirinya. Angioma laba-laba yang persisten dapat
dibuang dengan elektrodesikasi atau laser pewarna dengan pilsasi.
Granuloma piogenik disebabkan oleh suatu proliferasi abnormal jaringan
granulasi. Tumor timbul pada tempat trauma yang terjadi. Timbul nodul-nodul lembab
berwarna merah atau ungu bertangkai. Tumor jinak ini kadang-kadang berdarah dan
diobati dengan pembedahan.
9. Pemeriksaan Diagnostik / penunjang
a. Laboratorium test dan Cuci darah.
Test lab dan pemeriksaan darah membantu mendiagnosa kanker. Sebagian malignasi
dapat merubah komposisi atau status hematologic.
b. Biopsy jaringan
Hasil biopsy memastikan diagnosis melanoma. Spesimen biopsy yang diperoleh dengan
cara eksisi mengungkapkan informasi histologik mengenai tipe, taraf invas dan
ketebalan lesi. Biopsy insisi harus dilakukan jika lesi yang dicurigai terlalu luas untuk
dapat diangkat dengan aman tanpa pembentukan sikatriks yang berlebihan (Runkle &
Zalonznik, 1994). Specimen biopsy yang diperoleh dengan pemangkasan, kuratasee
atau aspirasi jarum dianggap bukan bukti histologik penyakit yang dapat diandalkan.
c. Pemeriksaan darah, pemeriksaan sinar x, dan atau CT scan.
Untuk melanoma yang lebih dalam, pemeriksaan mungkin diindikasikan untuk
menemukan adanya metastase penyakit.Ini meliputi pemeriksaan darah, pemeriksaan
sinar x, dan atau CT scan.

10. Penatalaksanaan
8 Penatalaksanaan medis
a. Pembedahan
Ahli bedah biasanya akan mengangkat lesi ditambah batas-batas jaringan normal
sekitarnya untuk mencegah berkembangnya kembali tumor tersebut. Satu margin 1-2
cm sekeliling melanoma dipertimbangkan secara adekuat untuk melanoma dengan
ketebalan kurang dari 3 mm lesi-lesi dengan kedalaman lebih dari 1 mm tetapi kurang
dari 3 mm ditangani melalui pembedahan dengan kesembuhan kira-kira 70-80 %lesi
dalam lebih dari 3 mm kemungkinan akan mengalami kekambuhan sekitar 40-50 %.
Batas- batas reseksi sekeliling melanoma yang dalam ini biasanya direkomendasikan
menjadi paling sedikit 2-3 cm
Bedah Elektro. Merupakan teknik penghancuran atau penghilangan jaringan
dengan menggunakan energi listrik. Arus listrik dikonversikan menjadi panas yang
kemudian dihantarkan ke jaringan dari elektroda dingin. Bedah elektro dapat
didahului dengan kuretase yang dilaksanakan lewat eksisi tumor dengan mengerok
permukaanya memakai alat kuret. Kemudian dilakukan elektrodesikasi untuk
mencapai hemostasis dan menghancurkan setiap sel malignan yang viable pada dasar
luka atau di sepanjang bagian tepinya. Elektrodesikasi sangat berguna untuk lesi yang
kecil (lebarnya kurang 1-2 cm atau 0,4 0,8 inci). Metode ini memanfaatkan
keuntungan bahwa tumor yang kecil lebih lunak daripada jaringan kulit di sekitranya
dan dengan demikian luasnya dapat ditentukan sevara garis besar dengan alat kuret
yang dapat merasakan luas jaringan tumor. Tumor diangkat dan bagian dasarnya
dikauter. Proses ini diulang sampai tiga kali. Biasanya kesembuhan terjadi dalam
waktu satu bulan.
Bedah Beku. Bedah beku menghancurkan tumor dengan cara deep freezing. Alat
jarum termokopel ditusukkan ke dalam kulit, dan kemudian nitrogen cair dimasukkan
ke dalam tumor samapai tercapai suhu -40o C hingga -60o C pada dasar tumor. Nitrogen
cair memiliki keuntungan yaitu titik didihnya paling rendah dari semua kriogen yang
dicoba, harganya tidak mahal dan juga barangnya mudah diperoleh. Jaringan tumor
dibekudinginkan, dibiarkan melunak dan kemudian dibekudinginkan kembali. Lokasi
yang menjalani bedah beku ini akan melunak secara alami serta kemudian mengalami
gelatinasi dan sembuh spontan. Pembengkakan dan edema terjadi setelah
pembekuan. Penampakan lesi bervariasi. Kesembuhan normal yang dapat memakan
waktu 4 hingga 6 minggu terjadi lebih cepat di daerah-daerah dengan suplai darah
yang baik.
b.

Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan dengan berbagai cara salah satunya adalah secara
topical, dimana agen-agen tersebut diberikan secara langsung pada lesi. Agen-agen
yang digunakan meliputi 5 flourourasil atau psorelen. Obat-obat yang paling umum
digunakan untuk ini meliputi melpalan, dakarbazasin (DTIC), dan sisplatin. Cara yang
dilakukan dalam memberikan kemoterapi adalah secara sistemik. Saat ini kemoterapi
sistemik belum dapat membuktikan efektivitasnya dalam mencegah kambuhnya

penyakit pada pasien dengan jenis kanker fase dini. Tapi biasanya digunakan pada
orang dengan penyakit yang menyebar secara luas
c. Terapi biologis
Terapi biologis juga disebut bioterapi atau immunoterapi, bekerja baik secara
langsung ataupun tidak langsung melawan kanker dengan mengubah cara-cara tubuh
untuk bereaksi terhadap kanker.Bentuk umum dari bioterapi dibawah penyelidikan
untuk melanoma meliputi vaksin, injeksi bacterium yang diketahui sebgaai BSG
(Basilus Calmeete Guerin) dan penggunaan interferon, interleukin, dan antibiotic
monoklanal. Vaksinasi tersebut dibuat dari melanoma yang diradiasi dan dinonaktifkan. Diharapkan vaksin-vaksin tersebut akan mensintesis system imun untuk
mengenal melanoma dan oleh karenanya akan meningkatkan kemampuan system
untuk menghancurkan melanoma tersebut. Injeksi BSG mempengaruhi stimulasi nonspesifik dari system imun dan sedang dipelajari sebagai terapi untuk pasien-pasien
fase awal.Diharapkan bahwa injeksi BSG secara langsung kedalam metastase nodulnodul subkutan dapat menyebabkan regresi lesi.
d.

Terapi radiasi
Terapi radiasi merupakan bentuk pengobatan lainnya. Dengan penggunaan energy
sinar X dosis tinggi, kobalt, electron, atau sumber-sumber radiasi lainnya untuk
menghancurkan atau membunuh sel-sel melanoma
8 Penatalaksanaan keperawatan
Karena banyak kanker kulit yang diangkat dengan tindakan eksisi, peran perawat
adalah :
1) Meredakan nyeri dan ketidaknyamanan
2) Pemberian analgetik tepat
3) Meredakan ansietas
4) Pendidikan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas diri klien
b. Status kesehatan
- Status kesehatan saat ini : keluhan utama, alasan MRS, dan perjalanan sakit saat ini,
upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
- Status kesehatan masa lalu : penyakit yang pernah dialami, pernah dirawat, alergi ,
riwayat penyakit keluarga, dan diagnosa medis & therapy.
c. Pola Kebutuhan Dasar Manusia
d. Pemeriksaan fisik
Pengkajian terhadap pasien melanoma maligna dilakukan berdasarkan riwayat
pasien dan gejalanya. Pasien ditanya khususnya tentang gejala pruritus, nyeri tekan
dan rasa sakit yang bukan merupakan ciri khas nevus yang benigna. Kepada pasien
juga ditanyakan mengenai perubahan yang terjadi pada nevus yang sudah ada

1)
a)
b)
c)
2)
a)
3)
a)
b)

sebelumnya atau pertumbuhan lesi baru yuang berpigmen. Orang-orang yang berisiko
harus diperiksa dengan cermat.
Kaca pembesar dan pencahayaan yang baik diperlukan dalam melakukan inspeksi
kulit untuk menemukan iregularitas dan perubahan pada nevus. Tanda-tanda yang
menunjukkan perubahan malignan mencakup berikut ini :
Warna yang bervariasi
Warna yang dapat menunjukan keganasan pada lesi yang coklat atau hitam adalah
bayangan warna merah, putih dan biru; bayangan wana biru dianggap lebih
menkhawatirkan.
Daerah-daerah putih dalam lesi yang berpigmen perlu di curigai.
Sebagian melanoma maligna tidak memiliki warna yang bervariasi tetapi sebaliknya
mempunyai warna yang seragam (hitam kebiruan, kelabu kebiruan, merah kebiruan).
Tepi yang ireguler
Indentasi atau lekukan yang menyudut pada bagian tepi nevus harus dicatat.
Permukaan yang ireguler
Tonjolan permukaan yang tidak merata (topografi ireguler) dapat teraba atau
terlihat. Perubahan pada permukaan bisa licin hingga seperti sisik.
Sebagian melanoma manoduler memiliki permukaan yang licin.
Lokasi melanoma yang sering adalah kulit pada bagian punggung, tungkai
(khususnya wanita), antara jari-jari kaki dan pada kaki, muka, kulit kepala, jari-jari
tangan serta bagian dorsal tangan. Pada orang yang berkulit gelap, melanoma paling
sering terdapat ditempat yang tidak begitu mengandung pigmen seperti : telapak
tangan, telapak kaki, daerah subungual dan memebran mukosa.
Diameter nevus harus diukur karena umumnya melanoma berukuran lebih dari 6
mm. Lesi satelit (lesi yang terletak didekat nevus) harus di catat.

1)
2)
3)
4)

5)

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen
kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang
bagian yang sakit.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan
perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup, regenerasi
(-).
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan
tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai
dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu
tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus
menguap karena mengantuk.
Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit
3.

Rencana Tindakan Keperawatan

1) Nyeri berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi dan perubahan pigmen
kulit ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis dan memegang
bagian yang sakit.
Tujuan : Nyeri berkurang/ terkontrol.
Kriteria hasil : Pasien melaporkan nyeri hilang/ terkontrol 0-1 (0-10), menunjukan
ekspresi wajah/postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat
dengan tepat.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Ubah posisi dengan sering dan
rentang gerak pasif dan aktif
sesuai indikasi.
Pertahankan suhu lingkungan
nyaman, berikan lampu
penghangat, penutup tubuh
hangat.
Kaji nyeri secara
komprehensif(PQRST) , keluhan
nyeri, perhatikan
lokasi/karakter dan intensitas
(skala 0-10).

Dorong ekspresi perasaan

tentang nyeri.
Libatkan pasien dalam
penentuan jadwal aktivitas,
pengobatan, pemberian obat.
Jelaskan prosedut/berikan
informasi seiring dengan tepat,
khususnya selama debridemen
luka.

Gerakan dan latihan menurunkan

kekakuan sendi dan kelelahan otot
tetapi tipe latihan tergantung pada
lokasi dan luas cedera.
Sumber panas eksternal perlu untuk
mencegah menggigil.
Nyeri hampir selalu ada pada
beberapa derajat beratnya
keterlibatan jaringan/ kerusakan
tetapi biasanya paling berat selama
pergantian balutan dan debridemen.
Perubahan lokasi/karakter/intensitas
nyeri dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi (contoh: iskemia
tungkai) atau perbaikan/kembalinya
fungsi saraf sensasi.
Pernyataan memungkinkan
pengungkapan emosi dan dapt
meningkatkan mekanisme koping.
Meningkatkan rasa kontrol pasien dan
kekuatan mekanisme koping
Dukungan empati dapat membantu
meghilangkan nyeri/meningkatkan
relaksasi. Mengetahui apa yang
diharapkan/memberikan kesempatan
pada pasien untuk menyiapkan diri
dan meningkatkan rasa kontrol.

Berikan tindakan kenyamanan

dasar contoh pijatan pada area
yang tak sakit, perubahan posisi
dengan sering.

Meningkatkan relaksasi; menurunkan

tegangan otot dan kelelahan umum.

Dorong penggunaan teknik

manajemen stres, contoh
relaksasi progresif, nafas dalam,
bimbingan imajinasi dan
visualisasi.

Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol, yang
dapat menurunkan ketergantungan
farmakologis.

Berikan aktivitas terapeutik

tepat untuk usia/kondisi.

Membantu mengurangi konsentrasi

nyeri yang dialami dan memfokuskan
kembali perhatian.

Tingkatkan periode tidur tanpa

gangguan.

Kekurangan tidur dapat meningkatkan

persepsi nyeri/kemampuan koping.

Kolaborasi
Berikan analgesik sesuai
indikasi.

Metode IV sering digunakan pada awal

untuk memaksimalkan efek obat.
Masalah pasien adiksi atau keraguan
tentang derajat nyeri yang dialami
tidak basah selama fase perawatan
darurat/akut, tetapi narkotik harus
diturunkan sesegera mungkin, sesuai
adanya dan perubahan metode untuk
penghilangan nyeri.

2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan bula, papula, lesi

dan perubahan pigmen kulit ditandai dengan tak ada jaringan kulit yang hidup,
regenerasi (-).
Tujuan ; Kerusakan integritas kulit dapat ditangani.
Kriteria hasil : Menunjukan regenerasi jaringan.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Anjurkan menggunakan baju
katun halus dan hindari baju
ketat, tutup/beri bantalan pada
daerah luka sesuai indikasi,
biarkan insisi terbuka terhadap
udara sebanyak mungkin.

Menurunkan iritasi/jahitan dan

tekanan dari baju. Membeiarkan insisi
terbuka terhadap udara meningkatkan
proses penyembuhan dan menurunkan
resiko infeksi.

Mandikan pasien dengan

pancuran air hangat. Cuci insisi
dengan perlahan. Beritahu
pasien untuk menghindari mandi
dalam bak sampai diijinkan oleh
dokter.

Sokong insisi dengan strip steril

(sesuai kebutuhan) bila jahitan
diangkat.
Dorong peningkatan kaki bila
duduk di kursi.
Perhatikan atau laporkan pada
dokter: insisi yang tidak
sembuh: pembukaan kembali
insisi yang telah sembuh; adanya
drainase (berdarah atau
purulen); area lokal yang
bengkak dengan kemerahan,
rasa nyeri meningkat; dan rasa
panas pada sentuhan.
Tingkatan nutrisi dan masukan
cairan adekuat.

Kolaborasi
Dapatkan spesimen dari drainase
luka sesuai indikasi.

Mempertahnkan insisi bersih,

meningkatkan sirkulasi atau
penyembuhan. Catatan: memanjat
keluar dari bak mandi memerlukan
penggunaan lengan dengan otot
pektoral, yang dapat menimbulkan
stres yang tak perlu pada sternotomi.
Membantu mempertahankan
penyatuan tepi luka untuk
meningkatkan penyembuhan.
Meningkatkan sirkulasi, menurunkan
edema untuk memperbaiki
penyembuhan luka.
Tanda atau gejala yang menandakan
kegagalan penyembuhan terjadi
komplikasi yang memerlukan
evaluasi/intervensi lanjut.

Membantu untuk mempertahankan

volume sirkulasi yang baik untuk
perfusi jaringan dan memenuhi
kebutuhan energi seluler untuk
memudahkan proses regenerasi atau
penyembuhan jaringan.

Bila infeksi terjadi, pengobatan lokal

dan sistemik mungkin diperlukan,
misal : terapi peroksida/salin/sabun
betadine, antibiotik.

3) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

demam, malaise, dan penurunan nafsu makan ditandai dengan penurunan BB, makan
tidak habis 1 porsi, turgor lemah dan wajah pucat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil : Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan

metabolik ditunjukan oleh BB stabil, makan habis 1, turgor baik, dan wajah tidak
pucat.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Pertahankan jumlah kalori
ketat. Timbang BB tiap hari..

Pedoman tepat untuk pemasukan

kalori tepat. Sesuai penyembuhan
luka. Dievaluasi untuk mengitung
bentuk diet yang diberikan dan
penilaian yang tepat dimulai.

Awasi massa otot/lemak

subkutan sesuai indikasi

Mungkin berguna dalam

memperkirakan perbaikan
tubuh/kehilangan dan keefektifan
terapi.

Berikan makan dan makanan

kecil sedikit dan sering.
Dorong pasien untuk
memandang diet sebagai
pengobatan dan untuk mebuat
pilihan makanan/minuman tinggi
kalori/protein.

Membantu mencegah distensi

gaster/ketidaknyamanandan
meningkatkan pemasukan.
Kalori dan protein diperlukan untuk
mempertahankan BB, memenuhi
kebutuhan metabolik, dan
meningkatkan penyembuhan.

Dorong pasien untuk duduk saat

makan, dikunjungi orang lain.

Duduk dapat mencegah aspirasi dan

membantu pencernaan makanan yang
baik. Sosialisai meningkatkan relaksasi
dan dapat meningkatkan pemasukan.

Berikan kebersihan oral sebelum

makan.

Mulut/palatum bersih meningkatkan

rasa dan membantu nafsu makan yang
baik.

Lakukan pemeriksaan glukosa

strip jari, klinitese/asetes sesuai
indikasi.

Kolaborasi
Rujuk ke ahli diet/tim dukungan
nutrisi.

Mengawasi terjadinya hiperglikemia

sehubungan dengan perubahan
hormonal/kebutuhan atau penggunaan
hiperalimentasi untuk memenuhi
kebutuhan kalori.
Berguna dalam membuat kebutuhan
nutrisi individu (berdasarkan berat
badan dan cedera area permukaan
tubuh) dan mengidentifikasi nutrisi

Berikan diet tinggi

kalori/protein dengan tambahan
vitamin.

Pasang/pertahankan makanan
sedikit melalui selang
enterik/tambahan bila
dibutuhkan.

Berikan hiperalimentasi
parentral sesuai indikasi

Awasi pemeriksaan
laboratorium, contoh: albumin
serum, kreatinin, transferin,
nitrogen urea urin.

yang tepat.
Kalori (3000-5000 per hari), protein,
dan vitamin yang dibutuhkan untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolik, mempertahankan BB, dan
mendorong regenerasi jaringan.
Catatan; rute oral paling baik untuk
mengembalikan fungsi GIT.
Memberikan makanan
kontinue/tambahan bila pasien tidak
mampu untuk mengkonsumsi
kebutuhan kalori toyal harian secara
oral. Catatan: selang makan kontinue
selama makan meningkatkan
pemasukan kalori tanpa penurunan
nafsu makan dan pemasukan oral
selama sehat.
Hiperalimentasi akan
mempertahankan pemasukan nutrisi
atau memenuhi kebutuhan metabolik
pada adanya komplikasi berat atau
berlanjutnya cedera esofageal atau
gastrik yang tidak mungkin makan per
enteral.
Indikator kebutuhan nutrisi dan
keadekuatan diet total terapi.

Berikan insulin sesuai indikasi

Peningkatan kadar glukosa serum
dapat terjadi sehubungan dengan
respon strees terhadap cedera,
pemasukan tinggi kalori, kelelahan
pankreas.
4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, bau busuk, dan ansietas ditandai
dengan pasien terus menerus terjaga, tidak mampu menentukan kebutuhan waktu
tidur; letargi; tampak ada bayangan lengkaran gelap di bawah mata; terus menerus
menguap karena mengantuk.
Tujuaan : Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi.

Kriteria hasil : Pasien mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan
terhadap pikiran yang melayang-layang (melamun) dan kecemasan; pasien tampak
atau melaporkan dapt beristirahat dengan cukup.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Berikan kesempatan untuk
beristirahat tidur sejenak,
anjurkan latihan saat siang hari ,
turunkan aktivitas mental/fisik
pada sore hari.

Karena aktivitas fisik dan mental

mengakibatkan kelelahan yang dapat
meningkatkan kebingungan, aktivitas
yang terprogram tanpa stimulasi
berlebihan yang meningkatkan waktu
tidur.

Evaluasi tingkat stress/orientasi

sesuai perkembangan hari demi
hari.

Peningkatan kebingungan,
disoreientasi dan tingkah laku yang
tidak kooperatif (sindrom sundowner)
dapat melanggar pola tidur yang
mencapai tidur pulas.
Penguatan bahwa saatnya tidur dan
mempertahankan kestabilan
lingkungan. Catatan: penundaan
waktu tidur mungkin diindikasikan
untuk memungkinkan pasien
membuang kelebihan energi dan
memfasilitasi tidur.

Lengkapi jadwal tidur dan ritual

secara teratur. Katakan kepada
apsien bahwa saat ini adalah
waktu tidur.

Berikan makanan kecil sore hari,

susu hangat, mandi dan masase
punggung.
Turunkan jumlah minum pada
sore hari. Lakukan berkemih
sebelum tidur.
Putarkan musik yang lembut
atau suara yang jernih.

Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi:
Antidepresi seperti: amitriptilin
(Elavil); doksepin (Senequan)
dan trasolon (Desyrel).

Meningkatkan relaksasi dengan

perasaan mengantuk.
Menurunkan kebutuhan akan bangun
untuk pergi ke kamar mandi/berkemih
selam malam hari.
Menurunkan stimulasi sensori dengan
menghambat suara-suara lain dari
lingkungan sekitar yang akan
menghambat tidur nyenyak.

Mungkin efektif dalam menangani

pseudomensia atau depresi,
meningkatkan kemampuan untuk tidur
tetapi antikolinergik dapat
memncetuskan bingung dan

Koral hidrat; oksasepam (Serax);

triazolan (Halcion)
Hindari penggunann
dipenhidramin (Benadryl)

memperburuk kognitif dan efek

samping tertentu (seperti hipotensi
ortostatik) yang mebatasi manfaat
maksimal.
Gunakan dengan hemat, hipnotik dosis
rendah mungkin efektif dalam
mengatasi insomnia atau sindrom
sundowner.
Bila digunakan untuk tidur, obat ini
sekarang dikontraindikasikan karena
obat ini mempengaruhi produksi
asetilkolin yang sudah dihambat dalam
otak pasie dalam DAT ini.

5) Resiko infeksi berhubungan dengan Pembentukan pus dan nekrosis jaringan kulit
Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil : Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan
tidak demam.
INTERVENSI
RASIONAL
Mandiri
Implementasikan teknik isolasi
yang tepat sesuai indikasi.

Tekankan pentingnya teknik cuci

tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak
dengan pasien.
Gunakan skort, sarung tangan,
masker, dan teknik aseptic ketat
selama perawatan luka langsung
dan berikan pakaian steril/baru
juga linen/pakaian.
Awasi/batasi pengunjung, bila
perlu. Jelaskan prosedur isolasi
terhadap pengunjung bila perlu.

Tergantung tipe/luasnya dan

(misalnya: pilihan pengobatan luka
tertutup vs terbuka); isolasi dapat
direntang dari luka sederhana/kulit
sampai komplit/sebaliknya untuk
menurunkan resiko infeksi silang/
terpajan pada flora bakteri multiple.
Mencegah kontaminasi silang;
menurunkan resiko infeksi.

Mencegah terpajan pada organisme

infeksius.

Mencegah kontaminasi silang dari

pengunjung. Masalah resiko infeksi

Bersihkan jaringan nekrotik/

yang lepas (termasuk pecahanya
lepuh) dengan guntung dan
forcep. Jangan ganggu lepuh
yang utuh bila lebih kecil dari 23 cm, jangan pengaruhi fungsi
sendi dan jangan pajankan luka
yang terinfeksi.
Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau, atau kuantitas
drainase.
Awasi tanda vital untuk demam,
peningkatan
frekuensi/kedalaman pernafasan
sehubungan dengan perubahan
sensori, adanya diare,
penurunan jumlah trombosit,
hiperglikemia dan glikosuria.
Kolaborasi
Ambil kultur rutin dan
sensitivitas luka/drainase.
Bantu biopsi eksisi bila infeksi
dicurigai

Foto luka pada awal dan dengan

interval periodik.

harus seimbang melawan kebutuhan

pasien untuk dukungan keluarga dan
sosialisasi.
Meningkatkan penyembuhan.
Mencegah autokontaminasi. Lepuh
yang kecil membantu melindungi kulit
dan meningkatkan kecepatan
reepitelisasi.

Mengindetifikasi adanya penyembuhan

(granulasi jaringan).

Indikator sepsis memerlukan evaluasi

cepat dan intervensi. Catatan:
perubahan sensori, kebiasaan
defekasi, dan frekuensi pernafasan
biasanya berlanjut, demam dan
perubahan hasil laboratorium.

Memungkinkan pengenalan dini dan

pengubatan khusus infeksi luka.
Bakteri dapat terkolonisasi pada
permukaan luka tanpa masuk ke
jaringan di bawahnya; namun luka
biopsi dapat diambil untuk diagnosa
infeksi.
Memberi dasar dan catatan proses
penyembuhan.

4. Implementasi
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan.
5. Evaluasi
Dx 1 : Nyeri berkurang/ terkontrol

Dx 3
Dx 4
Dx 5

Dx 2 : Kerusakan integritas kulit dapat ditangani.

: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
: Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi
: Tidak terjadi infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Doenges E Marilynn, 2000 . Rencana Asuhan Keperawatan. EGC :Jakarta
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA Definisi dan Klasifikasi 2012-2014 (terjemahan).
Jakarta : EGC

Prof.dr. Adhi Djuanda, dr Mochtar Hamzah. dr Siti Aisah.2002.Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia