EMERGENCIA PSIQUIATRICA

EMERGENCIA: Fenmeno abrupto que acontece, y necesita una inmediata

resolucin
Individuo que se encuentra en un momento dado, frente a una circunstancia
que supera su capacidad individual de adaptacin al medio ambiente.
URGENCIA: Es la situacin en la cual el trastorno del pensamiento, afecto y
de la conducta son ms destructivos que el mismo pensamiento, todo esto
afecta a la familia a la sociedad.
Generalmente estos pacientes vienen con un problema psicolgico
bien grave, como ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin
ideas de suicidio, ideas de homicidio, ideas de agresin. Vienen muy
agitados e inquietos.
Tienen un comportamiento completamente desorganizado como
PSICOSIS: Cuando alguien est fuera de la realidad
DELIRIO: Ideas repetitivas que no tienen sentido comn
En emergencia se debe considerar cuatro elementos:
1.
2.
3.
4.

El
El
El
El

paciente
ambiente humano
ambiente fsico
profesional que va actuar

La evaluacin psiquitrica y el examen mental es muy importante,

primeramente se debe realizar una valoracin efectiva del paciente
psiquitrico directa y cuidadosa, el medico requiere de habilidades para
observar, escuchar y analizar. Es muy importante tener activado los
sentidos de la vista y el odo. Siempre debe haber una distancia, nunca se
debe hacer una entrevista de cerca.
Por ejemplo, si viene un paciente agitado que est hablando de que
Dios lo ha enviado un mensaje y nos quiere matar a todos. Qu usaramos
clorpromazina o haloperidol?. Es necesario saber en emergencia
psiquitrica, quien tiene mayor efecto sedante, quiero dormirlo o quitarle las
ideas. El esquema de sedacin es 2 2.
Depende tambin usaramos diazepam o midazolam?. Debemos usar
midazolam, ya despus cuando est en piso usar diazepam.
Es necesario tener en cuenta las amenazas, Cul es la diferencia entre
gesto suicida, intento suicida e idea suicida?
Los intentos suicidas el seguro de salud no cubre, el paciente debe
pagar y de encima se hacen denunciar. Por ello es que no ponemos intentos
suicidas, sino ideas suicidas.
Es importante saber si lo que dice es verdad, de preferencia es que
apenas est pensando morir se le debe hospitalizar.

Luego tenemos que ver la entrevista, si est viniendo todo agitado

debemos aplicar el esquema de sedacin. A veces pregunto en el examen
diga un esquema de sedacin, usamos dos cosas un antipsictico
tpico, ms una benzodiacepina de accin corta. Esquema 2 + 2
cada 8 horas el primer da, despus ya est en piso vamos
disminuyendo la dosis. Pueden poner haloperidol 5mg 2 ampollas
IM cada 8 horas, junto con diazepam 10mg 2 ampollas endovenoso
cada 8 horas. En ambos casos previa toma de presin arterial.
Luego de esto viene el examen mental, porque el paciente estar ms
tranquilo, debemos ayudarnos de personas cercanas al paciente, como el
padre, madre, to o la ta y debe relatar que pas ( el paciente empez a
destruir todas las cosas empez a destruir todo por eso lo hemos trado).
Una vez que el paciente este ms tranquilo se le debe preguntar el motivo
porque lo han trado, muchas veces concuerda con lo que dice el familiar, a
veces tambin no coincide con la versin del paciente.
Despus de esto debemos hacer el examen mental que implica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Conciencia
Atencin
Pensamiento
Percepcin
inteligencia
Memoria
Instinto
Afecto
Debemos aumentar a todo lo que los he enseado, el juicio

Muchas veces en Colombia utilizan el trmino juicioso, saben que

significa? A qu rea pertenece?, al pensamiento, atencin o a que rea?
Pregunta de examen. (pertenece al rea del pensamiento segn
encontr, es el pensamiento que niega o afirma, una relacin entre
dos conceptos).
Siempre debemos empezar preguntando al paciente, como se llama,
dnde est, que da es hoy, quienes son sus familiares, si es consiente o no
de su enfermedad. Luego debemos describir como vino, mal vestido, bien
vestido, desnudo, si est alineado o desalineado, la conducta agresiva,
pasiva o pueril.
Quin podr ser pueril? Un anorxico, Quin ser agresivo? Un maniaco,
Quin ser un pasivo?
Luego vemos el foco, como dirige la mirada, es muy importante poner
eso. Paciente atento hipervigilante, te miran a los ojos no te dejan de mirar
Quines tendrn eso? En la fase maniaca, los que no te miran son los
depresivos y los mentirosos, Quines son los mentirosos teatreros?
Luego vemos el nimo y el afecto, si tiene o no alterado la depresin.
El lenguaje es muy importante a travs de esto podemos darnos cuenta si
tiene algn tipo de delirio y tiene que ver con el pensamiento. De acuerdo a
lo que t ests pensando lo expresas en el lenguaje.

Luego pasamos al pensamiento, es una de las claves pensar, sentir

y actuar. Si uno est pensando en negativo, tus sentimientos sern
negativos y la conducta ser negativa.
Luego tenemos la memoria, a corto y largo plazo es muy importante
determinar
Tambin tenemos las percepciones, si tienen alucinaciones o ilusiones o
distorsin de su imagen corporal.
La inquietud motora tambin es importante, observar si est
movindose a un lado y otro lado o est quieto, o tiene movimientos
anormales. En el examen les he preguntado cules son los movimientos
de una esquizofrenia catatnica? Manierismos y movimientos
estereotipados.
Tambin es importante realizar el examen fsico, evaluar pulmones,
corazn traumatismos encafanocraneanos, es decir todo como cualquier
historia clnica. Se debe descartar una enfermedad psiquitrica.
Otro motivo por las que viene es la idea suicida, puede ser
estructurada o no estructurada. Es estructurada cuando tiene todo un plan
como hacerlo, en cambio la no estructurada no tiene un plan como hacerlo.
En cualquier tipo de idea suicida se debe hospitalizar.
Cules son los factores de riesgo?
Cuando se habla de enfermedad mental, ms del 90% tiene un
trastorno psiquitrico, la depresin, trastorno afectivo bipolar, alcoholismo,
trastorno de personalidad descompensado, pueden tener el riesgo de
suicidarse.
La presencia de ansiedad incrementa en siete veces el riesgo de cometer un
suicidio.
Con respecto al estado civil, los solteros se matan ms por causa de
la soledad. Luego los viudos, tambin los casados sin hijos, en todos ellos
est de por medio la ansiedad.
Algunas veces el caso de suicidio se asocia a enfermedades fsicas
como la artritis, cncer terminal, los que disponen de hemodilisis, porque
no aguantan el dolor.
La historia familiar es muy importante, por ejemplo en caso de
personas que hayan tenido padres con antecedentes de suicidio. Tambin es
importante la privacidad
Tenemos que saber determinar la causa porque quiere matarse.
Tambin se debe saber cul es el plan para hacerlo. Tambin se debe ver el
estado mental, si es psictico o impulsivo, el mtodo a elegir. Si est
satisfecho con lo que est haciendo, muchas veces a veces dicen me he
tomado 50 pastillas de diazepam, 50 de clonazepam, pero antes de hacerlo
he dejado una carta para que me lleven, entonces no tiene la intensin de
morirse.

Cunto tiempo
emergencia?

tenemos

para

hacer

un

lavado

gstrico

en

Debera ser lo ms antes posible a lo mucho te espera una o dos

horas, porque si no se absorbe, luego de esto se debe ver si realmente
quiere morir o simplemente est manipulando.
En los impulsivos hay dos opciones, se pueden tratar a corto plazo y a
largo plazo, pero es difcil, por ello es que los colegas no quieren tratar por
eso los transfiere a los psiclogos, pero si se puede tratar es muy
importante un psicoterapeuta.
Cuando llega un gesto suicida a emergencia, se hospitaliza?, claro
que no se hospitaliza, luego se lo enva a casa, con estrictas medidas de
recomendacin. En cambio el intento y la idea suicida si se hospitaliza.
Estos paciente tienen altsimos riesgo de hacer dao a otras personas se
debe tener bastante cuidado, por eso es que en los hospitales de lima, el
hospital psiquitrico est en el primer piso.
Para evitar fugas es necesario el uso de benzodiacepinas, y a todo lo
que has indicado al final se debe ponerse vigilancia estricta por riesgo
de fuga autoheteroagresin, a todo paciente psiquitrico ms abajo
sujecin necesaria por razn necesaria y agitacin automotriz,
cuando tiene el deseo de escaparse, la intencin es evitar que se escape.
El paciente violento es muy frecuente en la consulta psiquitrica, en
Lima en un 39% viene portando armas, un 25% del personal sufre ataques
por estos pacientes.
Entonces que tenemos en consulta psiquitrica?
Depresin agitada, manas, trastornos de pnico, psicosis agudas,
demencias, delirios, sndromes de abstinencia, acaticia, y epilepsia
confusional.
Quien viene con una conducta violenta, viene con una voz amenazante con
los puos cerrados, se relaciona con la agitacin psicomotriz,
Cules son los sntomas de agitacin psicomotriz?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Inquietud motora
Irritabilidad
Actividad verbal y motora sin propsito definido
Pobre control de impulsos
Disminucin de las horas del sueo
Fluctuacin de los sntomas a travs del tiempo
Lenguaje poco apropiado

Los actos violentos, las conductas agresivas siempre van dirigidas

contra otras personas terceras o contra ellos mismos, pueden hacer
amenazas contra ellos mismos. En estos pacientes agresivos lo mejor es la
sedacin, para evitar los daos derivados de su conducta. Como causar
daos a s mismos o a otros. En ocasiones se utiliza modos coercitivos, estos
consisten por ejemplo se le lanza la sbanas blancas.

Siempre es necesario hacerlos firmar como consentimiento familiar

para evitar algunas quejas de los familiares. La conducta seguida en la
entrevista es prevenir la violencia y explicarle al paciente que quedemos
ayudarlo, con firmeza y claridad. La evaluacin clnica es muy importante,
ofrecer la medicacin adecuada tambin, de preferencia endovenosa e
intravascular.
Una vez que hemos visto a un paciente suicida, agitado es importante
determinar que medicamento vamos a utilizar.
En primera lnea esta haloperidol, clorpromazina, diazepam,
clonazepam y midazolam. Para un efecto de mayor sedacin es el
midazolam y clonazepam, para un efecto ms rpido es el midazolam.
Una vez que el paciente este en piso compensado, debemos ver los
medicamentos de segunda lnea, en este caso vemos los antipsicticos
atpicos. Como el haloperidol. Olanzapina, risperidona, clorpromazina,
clonazepam. De cunto viene la olamzapina, risperidona, haloperidol,
clorpromazina, clonazepam, diazepam, clonazepam? Debemos conocer eso
para hacer la terapia de mantenimiento.
Es necesario combinar un antipsictico atpico, un estabilizador del nimo y
una benzodiacepina.
Cul es el antipsictico tpico de alta potencia? haloperidol
Cul es el antipsictico tpico de baja potencia? Clorpromazina
En una segunda eleccin Qu atpico utilizamos? Risperidona,
despus de eso tenemos la olanzapina, quetiapina y la ziprasidona.
A un paciente obeso le daran ustedes olanzapina, clozapina y
quetiapina? No, porque engorda
Primero tenemos antipsicticos tpicos y luego en segunda lnea
pasamos la risperidona, olanzapina y quetiapina, y si no me funciona esto
tenemos recin una tercera lnea. Aripiprazol, sulpiride, amisulprida y
cuando no funciona nada de esto al final usamos clozapina, cuando ha
hecho resistencia a todo, y si no funciona esto que utilizamos? Decanoato,
pero cul? Podramos dar depsito ms un atpico y si no funciona esto se
puede recurrir a una terapia electro convulsiva.
De cunto viene el aripiprazol? 15, la amisulprida? 400 el
sulpiride?
En nios cual es el nico antipsictico que puedo utilizar?
Haloperidol.
La contencin fsica es necesario
Luego la contencin farmacolgico
Es necesario la combinacin farmacolgica de antipsicticos,
benzodiacepinas y en caso que se nos presente sntomas extrapiramidales
qu podemos dar? biperideno de 5 en ampollas y en tabletas de 2mg.
Qu es la ziprasidona?

Una vez que hayamos visto el paciente agitado. Tambin vemos en

emergencia un paciente ansioso con una crisis de angustia, como dolor en
el pecho, me tiemblan las manos, estoy sudando mi corazn, uno le
pregunta cuantos das, va con esos sntomas, ellos dicen una semana. En un
40% de pacientes que vienen a consulta vienen con este problema el 50%
incluso viene acompaado con depresin tambin acompaado con abuso
de algunas sustancias, hipoparatiroidismo, cul es el opiceo que causa
sndrome de abstinencia? Tramadol, vienen con dificultad respiratoria,
temblor, sudoracin, nauseas, a veces hiperventilando. La evaluacin en la
urgencia psiquitrica nos ayuda a determinar que es de causa psicgena y
no ms orgnico.
Debemos de explicarle eso, que su vida no corre peligro, y de acuerdo
a eso recin se lo administra medicacin.
Lo que ms usamos en una crisis ansiosa es el diazepam, tambin
podemos darle el clonazepam y lorazepam, muchas veces incluso no es
necesario poner en vena sino por va sublingual. Se muele media tableta de
clonazepam y se pone debajo de la lengua.
En caso de un conversivo, conocido como trastorno de somatizacin
introducido por Freud, ellos pueden indicar que estn con una parlisis, no
puedo caminar, no puedo ver y de pronto se pone a convulsionar, tenemos
que tener en cuenta la edad de inicio al final de la adolescencia en zonas
pobres y de baja educacin es donde ms se presenta. Debemos estar
seguros que no tiene nada orgnico entonces de entrada hacemos la terapia
psicoanaltica, se relaciona a un tipo de personalidad pasivo, dependiente,
histrinico y antisocial. Generalmente presentan anestesia sordera, crisis
convulsivas. Entonces es necesario escuchar sus quejas, examinar y lo que
podemos utilizar es un sedante intramuscular como el diazepam y si
colabora el clonazepam, una vez que est ms sereno lo abordamos y le
tenemos que decir que si lo creemos. Le ayudamos a manejar su estrs, sus
problemas. Lo ms importante para un conversivo es la psicoterapia.
Otro caso que suele venir es una vctima de violacin, a veces
muchas veces esconden, luego esto se va acumulando y despus de tiempo
recin lo dicen. Y si es agudo es necesario evaluar su estado afectivo si
tiene miedo, clera, llanto y si tiene miedo de que lo van asesinar, si tiene
ideas de suicidio o si ella misma se esta culpando de todo lo que lo ha
pasado. Cuando nos llegan despus de tiempo esto ya se cataloga como
estrs pos traumtico, es importante darle seguridad, proteccin, controlar
sus sntomas emocionales. Tambin es importante saber si ha tenido
amenazas de muerte, si han usado golpes o algn arma, despus de eso
hacer toda la historia clnica, el examen siempre tiene que ser con ayuda de
otro especialista, la historia gineco obsttrica tambin es muy importante.
Respecto al tratamiento si lo requiere, la recuperacin psicolgica dura
varios meses, para ellos es importante la psicoterapia en casos muy
angustiosos usaremos el clonazepam o diazepam
Tambin vienen paciente vctimas de un accidente puede ser
automovilstico, es importante determinar que ha pasado con la persona,
muchas veces no quieren saber nada de eso. Ellos tienen un estrs agudo

puede durar desde 2 das a cuatro semanas y cuando pasa esto se llama
estrs postraumatcio.