SEMIOLOGA

TRAUMATOLOGA

TOBILLO Y
PIE
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat
Facultad Lyon-Sud
FRANCIA

SEMIOLOGA DEL TOBILLO Y DEL PIE

REPASO DE LA ANATOMA DEL PIE
ANATOMA DE LA SUPERFICIE PALPACIN
MOVILIDAD DEL TOBILLO Y DEL PIE
MORFOLOGA DEL ANTEPI
HALLUX VALGUS
OTRAS PATOLOGAS DEL HALLUX
DEFORMACIONES DE LOS OTROS DEDOS
PIE PLANO VALGUS ESTTICO
PIE CAVO
LAS METARTARSALGIAS
PIE PARALTICO
PIE BOT, VARO EQUINO CONGNITO
OTRAS AFECCIONES DEL PIE

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TRAUMATOLOGA
FRACTURAS DEL TOBILLO
LOS CALLOS VICIOSOS DEL TOBILLO
FRACTURAS-DESPRENDIMIENTOS EPIFISIARIOS
RUPTURAS LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO
LUXACIN DE LOS TENDONES PERONEOS LATERALES
RUPTURAS DEL TENDN DE AQUILES
FRACTURAS DEL ASTRGALO
FRACTURAS DEL CALCNEO
LUXACIONES PERI-ASTRAGALINAS
LUXACIONES DEL TARSO
FRACTURAS TARSO-METATARSIANAS
FRACTURAS DE LAS FALANGES
LUXACIONES METATARSO-FALNGICAS

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REPASO DE LA ANATOMA DEL PIE.

rgano de soporte y de movimiento, el pie es un rgano bien estructurado, caracterstico de la
especie humana. Su funcin esttica est bien estudiada, pero su funcin dinmica resulta
todava difcil de comprender. La arquitectura del pie comprende 3 arcos: interno, externo y
anterior. Hay 3 zonas de apoyo principales. El borde externo presenta una banda en continuo
contacto con el suelo, mientras que el borde interno no dispone de apoyo en su zona central.
La altura de la bveda es variable de un sujeto a otro y ella se modifica durante el apoyo. La
cima de esa bveda resiste a grandes fuerzas de compresin, mientras que en su base ella
resiste a las fuerzas de traccin.

Huesos de los pies

El pie es visto aqu desde su cara interna, los tres arcos estn trazados en lneas de puntos
El apoyo anterior esta constituido por los extremos distales del 1er y el 5 metatarsianos. El
taln de pie esta constituido por un slo hueso, el calcneo. Visto de frente el taln presenta
un ligero valgo fisiolgico.
El arco anterior es sobre todo visible en el reposo, sin carga corporal, ya que durante el apoyo
todas las cabezas distales de los metatarsianos, normalmente reposan sobre el suelo pero
soportando diferentes niveles de presin. Una hiper-presin anormal y localizada se traduce
por una callosidad cutnea que se desarrolla a ese nivel.
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ANATOMA DE LA SUPERFICIE - PALPACIN.

Los puntos de orientacin para la palpacin son los relieves seos y tendinosos, los cuales son
fciles de encontrar.
A) Puntos de orientacin para el borde interno del pie (de distal hacia proximal): Cabeza
distal del 1er metatarsiano, 1er cuneiforme, escafoide tarsiano, malolo interno, tubrculo
posterior del astrgalo, sustentaculum tali del calcneo, tendn del tibial anterior y tendn del
tibial posterior.

B) Puntos de orientacin durante la palpacin del borde externo del pie, de distal hacia
proximal: cabeza distal del 5 metatarsiano estiloide del 5 metatarsiano, insercin del
peroneo lateral corto, cuboides, calcneo, tendones peroneos y el tubrculo de los peroneos.
C) Puntos de palpacin plantares y posteriores.
La existencia de una exostosis sea bajo la tuberosidad calcnea o "espina calcnea, o espoln
calcneo" que puede perturbar el apoyo del taln durante la marcha.
La palpacin de la aponeurosis plantar muestra a veces un "espesamiento", en la comnmente
denominada "fascitis plantar".
Palpar cuidadosamente el tendn de Aquiles y su insercin sobre el calcneo, este tendn
puede presentar irregularidades fibrosas en las tendinitis crnicas as como en las rupturas
traumticas. Durante una ruptura traumtica del tendn de Aquiles (a veces facilitada por una
tendinitis previa) puede notarse en la zona una verdadera sensacin de "golpe de hacha" o una
simple depresin percibida en los seis primeros centmetros del tendn de Aquiles.

Planta del pie: Aponeurosis plantar (en caso de espesamiento), callosidades

Imgenes del tendn de Aquiles (ndulo) o de una muesca (ruptura antigua)

El tobillo visto desde su cara externa, con los 3 fascculos del ligamento lateral externo. El
malolo externo es siempre ms bajo y posterior que el malolo interno.
El tobillo visto desde su cara interna, con el ligamento lateral interno, que se puede palpar
bajo el malolo interno y que puede tenderse realizando un valgo del retropi.

Palpacin de la cara interna del tobillo: prominencia del tubrculo escafoideo con la insercin del tibial posterior
y del malolo con el L.L.I.

MOVILIDAD DEL TOBILLO Y DEL PIE.

Inversin

Eversin

Flexin dorsal

Flexin plantar

En un sujeto en posicin vertical, se debe apreciar la movilidad activa y funcional, pidiendo al

paciente que se apoye solamente sobre la parte anterior del pie, luego sobre los talones, luego
sobre los bordes externos, despus sobre los bordes internos de los pies, con la finalidad de
evaluar los movimientos de eversin e inversin.
La flexin dorsal esta efectuada en un gran porcentaje por la articulacin tibio-astragalina,
este movimiento alcanza unos 20 normalmente. La flexin plantar llega a 50. El eje de
flexin es oblicuo y pasa por las puntas de los 2 malolos. Si la flexin dorsal del pie aumenta
durante la flexin de la rodilla, significa que existe una retraccin del trceps sural.

La aduccin y la abduccin son muy reducidas. Si tomamos un taln con la mano, se fija la
articulacin sub-astragalina y el movimiento se consume en la medio-tarsiana.
El complejo sub-astragalino es un conjunto funcional que incluye a las articulaciones subastragalina y medio-tarsiana (astrgalo-escafoidea y calcneo-cuboidea). La combinacin de
movimientos que se producen entre ellos y el tobillo es bastante compleja.
Las amplitudes de inversin o eversin son poco importantes. La inversin asocia flexin
plantar, supinacin y rotacin interna del pie. La eversin asocia flexin dorsal, pronacin y
rotacin externa del pie.
Durante la marcha, estos movimientos se realizan con los pies apoyados al suelo, quedando la
pierna como elemento mvil.

La movilidad de las articulaciones metatarso-falngicas puede ser medida con un

transportador de grados o con un gonimetro.
La flexin dorsal es muy importante para permitir el desarrollo normal de la marcha. La
flexin plantar es mas potente debido al aprovechamiento de los flexores. Podemos medir
tambin las amplitudes de las articulaciones inter-falngicas.
Debemos evaluar la fuerza de los msculos con la oposicin a su accin, as podemos poner
resistencia a la flexin y a la extensin de los dedos, a la flexin plantar por el trceps sural y a
la extensin del pie por el tibial anterior. Tambin debemos evaluar a la inversin debida al
tibial posterior y a la eversin debida a los peroneos laterales.

Cuando las rodillas estn orientadas en el plano frontal, los pies se posicionan en rotacin variable de un sujeto a
otro, en funcin a la torsin de la tibia y la destorsin sub-maleolar.

El eje de la impresin plantar no se orienta de la misma manera en todos los sujetos, con
relacin a la rodilla. En efecto puede existir una torsin tibial externa ms o menos importante
(de 10 a 40) y raramente una torsin tibial interna. Cuando la rodilla est de frente, el pie
puede orientarse ms o menos hacia afuera o hacia adentro.

Impresin plantar

Fotopodograma

Podoscopio

Destorsin sub-maleolar

El eje de la impresin plantar no es perpendicular al eje bimaleolar. Existe un efecto de

destorsin sub-maleolar que disminuye un poco el efecto de la torsin externa del esqueleto
de la pierna. Las impresiones plantares pueden ser examinadas al podoscopio o por
fotopodograma que tiene la ventaja de dejar un documento, que podremos compararlo con
otros para seguir la evolucin del pie.

ESTUDIO DE LOS DIFERENTES TIEMPOS DE LA MARCHA (DUCROQUET)

Durante la marcha hay permanentemente un pie en contacto con el suelo. La marcha requiere
una reaccin al suelo que soporta el peso del cuerpo en movimiento. A continuacin se realiza
un movimiento peridico de cada miembro inferior en el sentido de la progresin.
1er tiempo:
DOBLE APOYO POSTERIOR DE IMPULSO
Los 2 miembros inferiores estn separados, el miembro inferior derecho en posicin posterior
es el activo y dinmico, quien asegura la progresin del impulso.

2do tiempo:
PERIODO DE OSCILACIN O DE LEVITACIN
El miembro inferior derecho se separa del suelo, cruza al miembro inferior izquierdo desde
atrs hacia delante.

3er tiempo:
DOBLE APOYO ANTERIOR DE RECEPCIN.
El miembro inferior derecho que viene de cruzar al izquierdo y entra en contacto con el suelo,
el recibe el peso del cuerpo.

4to tiempo:
APOYO UNILATERAL
Est dado por el momento en el que el miembro inferior derecho debe frenar, regularizar y
armonizar la recepcin del peso corporal para la persecucin del impulso, volviendo a su
posicin inicial.
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El hecho de que exista una perturbacin en uno (o varios) de estos tiempos determina la
aparicin de una cojera.

ASPECTO DEL APOYO PLANTAR DURANTE EL DESARROLLO DEL PASO.

Un estudio de la progresin de la marcha debe tener en cuenta el ngulo del paso, muy
variable de un sujeto a otro (de 10 de rotacin interna, a 20 de rotacin externa) y la
amplitud del paso.
El centro de gravedad y la marcha: durante la marcha, el centro de gravedad que esta situado a
nivel de la pelvis, se desplaza verticalmente. Sus desplazamientos describen una curva
sinusoidal (curva "b"), armoniosa en el sentido de la progresin. Sus desplazamientos
laterales describen tambin una curva sinusoidal (curva "a"), de frecuencia igual a la mitad de
la primera curva descrita. La marcha comienza por una "cada", sta trasforma la energa
potencial en cintica que ser reutilizada en otro nuevo ciclo de la marcha, esto explica el
"bajo costo" energtico de la marcha.

LA MARCHA CON LOS PIES HACIA DENTRO, UN PROBLEMA FRECUENTE

A la edad de la marcha, muchos nios pueden tener molestias por marchar con los pies
girados hacia dentro, a tal punto que esto provoque cadas frecuentes. Esto puede deberse a
una torsin interna anormal de la tibia o mas frecuentemente, a una anteversin excesiva de
los cuellos femorales. Estas anteversiones excesivas tienden a corregirse naturalmente hasta
los 7 o 9 aos de edad (ver captulo sobre la cadera). Algunos raros casos justifican la
correccin quirrgica.
MORFOLOGADELANTEPI

El pie ancestral desplegado

El pie en el calzado

El antepi tiene normalmente la tendencia a desplegarse, pero las restricciones impuestas por
el calzado tienen la tendencia a comprimir el hallux hacia el exterior (Hallux valgus) y al 5to
dedo hacia dentro (Quintus varus). Hay una ruptura del equilibrio normalmente existente entre
el aductor del hallux y el abductor correspondiente.
Las deformaciones existentes tienen tendencia a acentuarse, por el juego entre los tendones
flexores y extensores que hacen la cuerda de las angulaciones. La consecuencia mas comn
del uso de calzados con extremo puntiagudo es la desviacin del 1er dedo en valgo, con la
compresin del 2do dedo quien se eleva gradualmente y con el tiempo se deforma en garra. El
efecto principal del taco alto en estos calzados corresponde a la sobrecarga sobre las cabezas
distales de los metatarsianos. Cuando el hallux pierde su apoyo, el intento de compensacin es
el de la flexin plantar de las falanges distales lo que tambin se acompaa de una extensin
de las articulaciones metatarso-falngicas.

Pie egipcio: Hallux ms largo que 2

Pie griego: Hallux ms corto que 2

Pie cuadrado: Hallux igual que 2

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La morfologa del antepi es variable, la mayora de las veces se observa un hallux ms largo
que los dedos vecinos, es el denominado "pie egipcio". Es el tipo morfolgico ms expuesto a
la deformacin en hallux valgus.
La inspeccin local permite constatar la existencia de callosidades, desarrollados a nivel de
las zonas en donde la presin de apoyo es excesiva, sea bajo el hallux, sea frecuentemente
bajo las cabezas distales de los metatarsianos.
Tambin pueden encontrarse, aunque con menor frecuencia, callosidades en las zonas dorsales
de las articulaciones interfalngicas, especialmente a nivel del 5to dedo.

Callosidades

EL HALLUX VALGUS
Es la deformacin del 1er dedo en valgo y constituye la afeccin mas frecuente en los pies.
Ya en la adolescencia, sobretodo en las mujeres, existen las condiciones para que el hallux se
deforme en valgo, de hecho el rpido crecimiento corporal incluidos los pies obviamente,
stos crecen dentro de calzados mal adaptados, siempre muy triangulares. A veces, la
existencia de un metatarsiano varo favorece la evolucin del Hallux valgus, al igual que
cuando existe un pie egipcio (Hallux mas largo).

Hallux valgus: La deformacin es acentuada por la traccin de los tendones

Protuberancia de M1 con higroma de contacto

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Retraccin de los dedos vecinos

El Hallux valgus es una deformacin compleja del 1er rayo del pie, caracterizada por:
- La desviacin del hallux hacia el exterior (ngulo B), quien pasa por encima o por debajo
del 2do dedo.
- La rotacin del hallux, cuya zona plantar se dirige hacia afuera y la ua rotada hacia dentro.
- El 1er Metatarsiano se desva hacia dentro: Metartaso varo (ngulo A).
- La angulacin tiende a agravarse desde su misma aparicin, por el juego de traccin/contratraccin msculo-tendinosa. En efecto, la inclinacin (o angulacin) del hallux modifica el
trayecto del tendn extensor propio del hallux, quien se constituye en "la cuerda del arco", y
el tendn flexor tiene la misma tendencia. La contraccin de esos msculos acenta la
desviacin.
- Se produce una sub-luxacin progresiva de la primera articulacin metatarso-falngica.
- Protuberancia de la cabeza distal del 1er Metatarsiano (hacia dentro) entrando en conflicto
con el calzado.

- Bursitis o higroma inflamatorio, que se produce por lo citado en el punto precedente. Este
conflicto con el calzado puede ser el origen de una irritacin de un pequeo nervio colateral
subcutneo, lo cual aumenta el dolor local. As mismo, un proceso infeccioso es siempre
posible a este nivel.
Ms tarde, la cabeza del 1er MTT puede luxarse con relacin a los sesamoideos subyacentes.
Ellos aparecen en el primer espacio inter-metatarsiano, en la radiografa del frente (en apoyo).
Los sesamoideos pueden volverse dolorosos a causa del desarrollo de una artrosis entre ellos
y el 1er metatarsiano.
La evolucin se dirige hacia una artrosis de la articulacin metatarso-falngica y hacia la
degradacin de los dedos vecinos que son comprimidos. Frecuentemente existen
metatarsalgias a nivel de los metatarsos centrales, que se explica por el defecto de apoyo del
hallux.

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La incidencia de GUNTZ muestra los sesamoideos normalmente centrados bajo la cabeza de M1 o descentrados
en el hallux valgus.

Las incidencias especiales despejan los sesamoideos y las cabezas metatarsianas, en particular
la incidencia de GUNTZ. Al examen, los sesamoideos son percibidos bajo la cabeza de M1,
contra la cual son aplicadas durante la flexin dorsal.
TRATAMIENTO DEL HALLUX VALGUS
El tratamiento es ante todo preventivo, evitando el uso de calzados con tacos altos y extremos
puntiagudos que favorecen la deformacin triangular del ante-pie. Cuando los dolores se
vuelven invalidantes y el uso de calzados imposible, el tratamiento quirrgico debe ser
considerado.
Son propuestas numerosas tcnicas, adaptadas a cada situacin particular.
La reseccin simple de la exostosis:
Es el procedimiento ms simple. La exostosis representa por la protuberancia interna de la
cabeza de M1. Esta reseccin se reserva para los casos leves, que slo presentan dolor. En
general este gesto de exostectoma se asocia a otros, en particular a la liberacin capsular
lateral.
La liberacin lateral:
Ella tiene por principio la liberacin de las uniones entre la cabeza de M1 y los sesamoideos,
con la finalidad de reubicar a la cabeza de M1 sobre los sesamoideos. El sesamoideo externo
permanecer ligado al abductor.

La reseccin de la base de la falange (KELLER-LELIVRE):

Ella es asociada a la regularizacin de M1. Tiene la ventaja de ser simple y acortar el 1er rayo
lo cual evitar una recidiva.
Los inconvenientes son la supresin de la superficie articular de la falange (con una neoarticulacin que se forma pero que no siempre adquiere una movilidad normal) y el retroceso
de los sesamoideos, con prdida de la fuerza de flexin.

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La artroplastia de REGNAULD:
Esta permite conservar la base de la falange con un acortamiento (osteotoma) para acoplarse
a la difisis de la falange creando el acortamiento deseable para el 1er rayo conservando las
superficies cartilaginosas.

La operacin de MAC BRIDE:

Ella tiene por meta corregir la desviacin por una transposicin muscular activa de la
abduccin del hallux. Es el tendn del abductor del hallux quien es desinsertado del lado
externo del metatarsiano y reinsertado bajo tensin del lado interno. Esta tcnica slo est
indicada en los casos donde el 1er rayo no es muy largo. Ella es frecuentemente asociada a
una reseccin de la exostosis.

La osteotoma de la falange:
Osteotoma cuneiforme simple: corrige la angulacin.
Osteotoma trapezoide: permite al mismo tiempo un acortamiento.
Ambos gestos se asocian a la exostectoma.
Las osteosntesis de estas pequeas osteotomas estn actualmente mejoradas gracias a las
grapas pequeas, en particular las grapas con memoria de forma, que estn preparadas para
generar compresin.

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Las osteotomas del 1er metatarsiano

Una osteotoma de valguizacin de la base de M1 y una osteotoma de varizacin de la 1ra
falange (mas reseccin de la exostosis).
Osteotoma de la base de M1 para corregir el metatarso varo, asociada a una osteotoma de la
falange.

Valguizacin de M1 y varizacin de la 1ra falange.

Doble osteotoma, en la 1ra falange y en M1

La osteotoma "SCARF":
Popularizada por WEILL, el "Scarf" es la abreviatura americana de un procedimiento de
carpintera, de donde sali esta variedad de osteotoma. Se trata de una osteotoma horizontal
de M1, realizada sobre toda la longitud de su difisis, que permite una osteosntesis por 2
mini-tornillos y que facilita el acortamiento de M1, y las deformaciones angulares, esto se
logra pivotando los fragmentos en el plano horizontal.

Osteotoma de SCARF

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OTRAS PATOLOGAS DEL HALLUX

Hallux "en cayado" o "en palo de hockey":
Esta deformacin no debe ser confundida con un hallux valgus. La curvatura "en cayado" se
debe a una angulacin de la falange misma y no de la articulacin metatarso-falngica. El 2
dedo se encuentra en la posicin del "cuello de cisne" por estar comprimido por la falange
distal del hallux.

Hallux varus: 1er dedo desviado hacia dentro.

Hallux flexus: 1er dedo fijo en flexin plantar.
Hallux rigidus
Es la artrosis primitiva de la articulacin metatarso-falngica del 1er dedo (que puede
comenzar durante la adolescencia). Ella se manifiesta por rigidez y dolor. El defecto de
flexin de la articulacin metatarso-falngica conlleva un dficit de apoyo de la falange sobre
el suelo, pudiendo ser otra causa para la sobrecarga de los metatarsianos vecinos. Como en
toda artrosis, hay pinzamiento de la interlnea articular metacarpo-falngica y osteofitos que
pueden llegar a formar una verdadera exostosis.
Los tratamientos pueden ser una artrodesis o una artroplastia.
Se podra intentar una artroplastia de remodelaje simple, que devuelva la movilidad, pero su
resultado es frecuentemente imperfecto y temporal. Tambin puede realizarse una artroplastia
interponiendo una prtesis articular.
Las exostosis osteognicas sub-ungueales
Generalmente son osteocondromas (tumores benignos) bastante dolorosos con la compresin
de la ua (A) y hay que resecarlos.
La ua del hallux puede estar deformada: por onicogrifosis (B), por ua encarnada, a veces
inflamada e infecciosa (C), por una micosis o una psoriasis (D).

DEFORMACIONES DE LOS OTROS DEDOS.

Dedos en garras:
La deformacin "en garra" de los dedos es muy frecuente. Se la ve en asociacin con pies
cavos, por probable desequilibrio muscular. Se pueden observar garras distales y garras
totales. Las consecuencias de estas deformaciones son el apoyo exagerado de la extremidad
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del dedo al suelo, as como la formacin de callosidades, por conflicto de las articulaciones
interfalngicas con el calzado. Son frecuentemente afectados los dedos externos.
Cuando esta patologa produce molestias, los mtodos de correccin son: la artrodesis o la
reseccin/artroplastia de una o dos cabezas falngicas segn se trate de una garra distal o
total.

Dedos en martillo:
Esta deformacin esta caracterizada por una hiper-extensin de la articulacin metatarsofalngica, con una flexin de la articulacin IFP y un conflicto dorsal con el calzado. La
articulacin IFD est en extensin y el dedo se apoya al suelo por la pulpa. La consecuencia
de la hipertensin de la 1a falange es frecuentemente una subluxacin y luego una luxacin
metatarso-falngica.

El tratamiento quirrgico es frecuentemente necesario.

Se efecta sobre todo la artrodesis IFP en ligera flexin.
Si la causa es un rayo del pie muy largo, entonces efectuamos el acortamiento del MTT
correspondiente por una osteotoma. La osteotoma es efectuada en la base del MTT
(GIANNESTRAS), a nivel de la difisis (HELAL) o una osteotoma de WEIL la cual es una
osteotoma horizontal fijada por mini-tornillos (osteodesis) con conservacin de la
articulacin. La accin de este acortamiento seo se ve en la reduccin de la luxacin y en la
disminucin de la presin de carga sobre la cabeza distal de MTT (ver captulo especial sobre
metatarsalgias).

Osteotoma de translacin de WEIL

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Osteotoma SCARF del 1er MTT, 1ra falange y WEIL de 02 y 03

Caso particular del 5 dedo: Quintus varus:

Deformacin del 5to dedo con una tendencia a acoplarse al 4to dedo. La deformacin puede
provocar una bursitis por conflicto de la protuberancia sea con el calzado. La molestia
funcional justifica a veces una correccin quirrgica. La operacin consiste habitualmente en
la reseccin de la base falngica y una plastia cutnea.

Quintus varus y su tratamiento por reseccin artroplstica de la 1ra falange

PIE PLANO VALGO ESTTICO

El pie plano es el hundimiento o disminucin de la altura de la bveda plantar, caracterizada
por la basculacin del astrgalo hacia abajo con eversin medio-tarsiana, abduccin del antepie y valgo del calcneo. Por dentro hay una protuberancia del astrgalo, quien puede estar en
conflicto con el calzado.
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En los primeros meses del nio los pies son normalmente planos, ya que los arcos plantares
no son definitivamente formados que al cabo de varios aos de marcha.

-Cuando el pie resta plano durante el curso del crecimiento, el nio puede estar perturbado
para marchar y as realiza un uso anormal del calzado.
-Raramente coexisten otros problemas preocupantes, como el dolor.
-Vemos frecuentemente una asociacin entre genu valgum y pies planos.
-A veces el pie plano proviene de una anomala en talo o de una parlisis muscular en los
miembros inferiores, debidos a una poliomielitis o a una miopata.

Grado I

Grado II

Grado III

Hundimiento del arco interno

El podoscopio y el podograma permiten analizar la forma de las impresiones plantares y as

clasificar los pies planos en 3 grados.
Es importante determinar si el pie plano es flexible, o sea, se corrige espontneamente en
descarga, o si al contrario ste permanece fijo en carga y en descarga.
Radiologa del pie plano:
Los signos radiogrficos principales son:
- La lnea de SCHAEDE, (A-B) correspondiente a la alineacin entre los ejes del astrgalo y
del 1er metatarsiano.
- El ngulo de MEARY correspondiente a la angulacin de los elementos de sta lnea (eje del
astrgalo y eje del 1er metatarsiano). Este ngulo es normalmente de 0, y est abierto hacia
arriba en caso del pie plano.
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- El ngulo de ROCHER es el ngulo "R" entre el borde inferior del calcneo y el 1er
metatarsiano.
- El ngulo de HIBBS est formado por el eje del calcneo y el eje del 1er metatarsiano.

ngulos de ROCHER y de HIBBS sobre un pie normal

ngulo de MEARY sobre un pie plano

- Las sinostosis calcneo-escafoidianas (que a veces no son visibles en las radiografas de 3/4)
pueden explicar ciertos pies planos evolutivos en los nios y adolescentes. La "soldadura"
sea anormal entre ambos impide el desarrollo armonioso del retropi y el astrgalo pivota
alrededor de un bloque formado por el calcneo y el escafoide.
Estos pies planos por sinostosis pueden presentar dolor (contrariamente al pie plano esttico).

Pie plano

Descartar las sinostosis calcneo-escafoideas

TRATAMIENTO DEL PIE PLANO

Tratamiento ortopdico:
En la mayora de los casos, el tratamiento consiste en el uso de calzados ortopdicos, la
kinesioterapia es a veces indicada.

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El pie plano flexible puede justificar una plantilla llamada "activa", en un posterior, que
permita corregir el valgo del calcneo y otra cua supinadora posterior, que permita corregir
el valgo del calcneo y otra cua pronadora anterior que permita una destorsin del antepi.

Tratamiento quirrgico:
En el nio en crecimiento, slo las deformaciones muy importantes pueden justificar la
ciruga. Varios tipos de operaciones pueden ser propuestas:
- Una estabilizacin temporal astrgalo-calcnea durante la etapa de crecimiento, con un
tornillo (operacin "del jinete" de JUDET) o por un implante en "silastic" introducido en el
seno del tarso y retenido por un tornillo. Este tipo de operacin pretende evitar la basculacin
del astrgalo y mantener las relaciones normales entre los huesos del tarso durante el perodo
de crecimiento. Cuando el perodo de crecimiento culmina y la arquitectura de los huesos del
retropi es normal, se puede extraer el material implantado y as liberar la articulacin subastragalina.
- Una operacin de GRICE, utilizando un injerto seo entre el astrgalo y el calcneo. Se trata
de una artrodesis y ella est reservada al pie paraltico. Las indicaciones dependen de la
etiologa.

Operacin de JUDET
(Tornillo astrgalo-calcneo)

Operacin de GRICE

Triple artrodesis
(Raramente)

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En los casos inveterados y mal tolerados del adulto (los cuales son excepcionales), se puede
proponer las artrodesis sub-astragalina y medio-tarsianas (triple artrodesis) que permitan la
correccin de la deformacin.
------------------------------------PIE CAVO
La acentuacin del arco longitudinal del pie cavo es debido a un desequilibrio muscular. La
deformacin asocia la acentuacin de la bveda del pie y un varo del retropi.
Siempre debemos buscar una anomala en el examen neurolgico (espasticidad, secuelas de
poliomielitis, enfermedad de FRIEDRIECH, de CHARCOT-MARIE, etc.). Muy a menudo no
se encuentra nada anormal durante el examen clnico. Ms raramente el pie cavo est ligado a
una fibrosis muscular del compartimiento posterior de la pierna, de origen isqumico
(sndrome de VOLKMANN de la pierna). En ciertos casos se descubre una espina bfida,
oculta en las radiografas lumbares.
La deformacin:
Existe una exageracin de la concavidad plantar donde la cima de la bveda se sita a nivel
del tarso anterior o de la zona medio-tarsiana, lo que permite clasificarla en 2 categoras: el
pie cavo anterior y el pie cavo posterior. En el pie cavo posterior, el calcneo est en varo y se
verticaliza (por ejemplo: parlisis del trceps sural, poliomielitis). Cuando los msculos
anteriores estn paralizados, el antepi cae. Cuando el tibial posterior est activo, la bveda
del pie tiende a aumentar. Siempre existe una retraccin de la aponeurosis plantar y de los
msculos cortos, los msculos intrnsecos del pie desfallecen y los dedos se retractan en garra.
Al estar de pie, los dedos an tocan el suelo, pero ms tarde ellos pierden todo contacto con el
suelo.

Deformacin tpica del pie cavo

Pie cavo con retraccin de la aponeurosis plantar.

Pie laxo y pie fijo (desnivel entre el taln y el 1er MTT)

Al examen, existe un desnivel entre la protuberancia del taln y la protuberancia del 1er
metatarsiano. La forma de este pie puede modificarse durante el apoyo, o que permite hacer la
distincin entre los pies cavos laxos y los pies cavos fijos.

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Existe un varo del calcneo constante y a veces el antepi esta en aduccin y varo: pie cavovaro por oposicin al pie cavo-directo en donde el apoyo de M1 el apoyo de M5 son
simtricos.

Calcneo en varo

Pie cavo-varo

En el podoscopio, la banda de apoyo correspondiente al borde externo del pie desaparece

progresivamente entre los casos del 1 al 3, donde los dos apoyos anterior y posterior son
completamente separados. El apoyo de los dedos desaparece en el grado 3. Se pueden
observar pies cavos con una protuberancia interna del tarso, lo que puede constituir una fuente
de confusin con el pie plano.

La exageracin del apoyo anterior se traduce por la aparicin progresiva de metatarsalgias.

Los dolores son entonces localizados sobre todo bajo las cabezas del 1 y el 5 metatarsiano,
donde aparecen tambin las callosidades. A veces hay callosidades plantares bien
individualizadas bajo las cabezas metatarsianas.
Radiografas: El ngulo de MEARY est abierto hacia abajo.

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Tratamiento del pie cavo:

El tratamiento habitual del pie cavo es ortopdico, basado en el uso de platillas destinadas a
sostener la bveda plantar y a descargar las zonas dolorosas por hiper-presin (apoyo
excesivo), en particular bajo las cabezas metatarsianas.
El uso de una cua posterior es posible.

El tratamiento quirrgico:
Es raramente necesario antes de los 12 aos de edad y en ese caso, l se limita a corregir las
garras de los dedos, a las aponeurotomas y capsulotomas para corregir las retracciones de
partes blandas. A veces habr que corregir el conjunto de las deformaciones, pero jams antes
de los 12 aos. En funcin de la deformacin y de los datos radiolgicos (con carga corporal),
la correccin quirrgica deber abordar el mediopi y/o el retropi. Esto lleva a las
correcciones por metatarsectomas o tarsectomas, o por osteotomas del calcneo (DWYER).
Esta ltima corrige el varo del calcneo, mediante la reseccin de una cua externa.

La osteotoma de DWYER corrige el varo del calcneo resecando una cua sea externa

Metatarsectomas:
Reseccin cuneiforme o trapezoide realizada a nivel de las bases de los 5 metatarsianos. Esta
operacin est indicada en las deformaciones anteriores.

24

Metatarsectomas + artrodesis:
La reseccin es realizada en la articulacin tarso-metatarsiana de LISFRANC.

Tarsectomas anteriores.
La osteotoma pasa a travs del escafoides y del cuboides. El trazo anterior pasa a travs de
los 3 cuneiformes. Esta operacin est indicada si la cima de la bveda de pie est situada
posteriormente.

Tarsectomas clsicas y reseccin-artrodesis sub-astragalina y medio-tarsiana.

Estas operaciones reducen la desnivelacin. Ellas tienen los inconvenientes de bloquear las
articulaciones y acortar el pie. Ellas slo estn indicadas en los pies cavos posteriores.
Ocasionalmente es necesario resecar ms en el calcneo con el fin de horizontalizarlo
(BERTRAND), as se aprovecha para corregir el calcneo varo.

LASMETATARSALGIAS.
Las metatarsalgias (dolores bajos los metatarsianos) estn ligadas frecuentemente a fuerzas de
presin anormales sobre las cabezas de los metartarsianos: son las metatarsalgias estticas.
Las metatarsalgias estticas tienen diversas causas:
- Antepi "derrumbado, hundido": antepi plano, sobrecarga por obesidad. El antepi plano se
caracteriza por el hundimiento de las cabezas metatarsianas durante el apoyo. Esto puede
verse sobre todo en asociacin con el metatarso varo congnito y el hallux valgus.

25

Las metatarsalgias son frecuentes en las mujeres de edad media, porque ellas son las mas
frecuentemente asociadas a una insuficiencia de apoyo del hallux, lo que exagera el apoyo de
los metatarsianos vecinos. Los sntomas estn muy relacionados con la actividad.
-Una anomala morfolgica en donde el metarsiano es demasiado largo o muy vertical (pie
cavo, pie equino).

El antepi armonioso tiene a M1 igual a M2 y los otros ms cortos (MAESTRO-BESSE)

Diferentes morfotipos del antepi, algunos son "proveedores" de metatarsalgias.

En ocasiones las metatarsalgias pueden deberse a otras causas, como una fractura por fatiga,
una osteocondritis de la cabeza metatarsiana (Enfermedad de FREIBERG) o por neuromas
de los nervios inter seos (Neuroma de MORTON).
Los desequilibrios del apoyo plantar se traducen por una sobrecarga sobre las cabezas de los
metatarsianos, pie cavo (A), antepi redondo (B), inequidad en la longitud los metatarsianos
(C). La hiperpresin favorece el desarrollo de lesiones en el antepi como las lesiones
tegumentarias denominadas hiperqueratosis.
Lesiones seas: en ocasiones ostetis (callosidad infectada) o fractura espontnea.
Lesiones articulares: garra de los dedos por desequilibrio entre los flexores y extensores. Este
desequilibrio desemboca en una subluxacin de las articulaciones metatarso-falngicas.

El arco anterior normal se caracteriza por un apoyo predominante sobre el 1 y el 5

metatarsianos. El hundimiento del arco anterior (B) acenta el apoyo sobre los metatarsianos
medios. Esto puede llevar a una inversin del arco, en el antepi redondo, con un apoyo sobre
M2, M3, y M4 (C).

26

TRATAMIENTO DE LAS METATARSALGIAS.

Frecuentemente las metatarsalgias estticas reaccionan bien al uso de plantillas ortopdicas ya
que descargan las zonas dolorosas. La plantilla ortopdica con barra de apoyo detrs de las
cabezas de los metatarsianos (A) corrige los apoyos anormales, se pueden prescribir en los
antepis redondos y en los pies cavos. En lugar de elevar los metatarsianos detrs de los
metatarsianos tambin podemos ahuecar la plantilla a ese nivel (B) atenuando as los dolores.

La correccin quirrgica de las deformaciones como el hallux valgus es ms deseable y alivia

las metatarsalgias. Tambin podemos realizar osteotomas a nivel de los metatarsianos.

En el antepi redondo podemos proponer intervenciones destinadas a acortar los

metatarsianos largos, sea por metatarsectoma de la base (ver aqu abajo), sea reseccin de las
cabezas de los metatarsianos (alineamiento de los dedos de LELIEVRE), sea un acortamiento
a nivel de los cuellos de los metatarsianos (REGNAULD) (C), o una osteotoma de
acortamiento metatarsiano de WEIL.

Reseccin de cabezas (LELIEVRE)

Acortamiento de REGNAULD

Osteotoma de WEIL

Actualmente, estas osteotomas son practicadas despus de la determinacin de la longitud

ptima sobre bacos, y se realizan una o varias osteotomas para devolver al antepi una
anatoma adecuada. Con los acortamientos obtenidos por traslacin se pueden lograr las
reducciones de luxaciones metatarso-falngicas.

27

PIEPARALTICO.
En la mayora de las parlisis existe un desequilibrio entre los msculos flexores y extensores,
esto conduce a deformaciones a veces considerables que se vuelven fijas con el tiempo de
evolucin. En la poliomielitis se ve frecuentemente el pie cavo equino por parlisis de los
msculos anteriores.

Pie equino por parlisis de los msculos anteriores

Cuando existe una parlisis del trceps y de los flexores, se constituye un pie talo, pudindose
ver pies talos directos y talos-cavos.

Pie talo directo

Pie talo-cavo

Cuando existe una ruptura del equilibrio entre los flexores y extensores, la cabeza
metatarsiana se hunde y forma una deformacin en garra.
Casos de parlisis del nervio citico poplteo externo:
Cuando existe una parlisis del citico poplteo externo (post-traumtica frecuentemente), la
marcha est perturbada por el pie que "cae" o Steppage: el pie oscilante est desviado en
equino-varo (A), alcanza el suelo por la punta y el borde externo (B), el apoyo al suelo corrige
la actitud viciosa, pero sta reaparece apenas se eleva nuevamente el pie. Para evitar que el
pie frote el suelo, el paciente flexiona su rodilla.

28

Steppage

El equipamiento ortsico consiste en colocar una frula rgida en el interior del calzado, o
instalar una cuerda elstica para paliar la flexin dorsal activa deficiente, mientras se esperan
los signos de recuperacin nerviosa.

Aparatos rgidos anti-steppage que se ubican en el calzado

Cuerda elstica

El tratamiento quirrgico de las parlisis definitivas del nervio citico poplteo externo:
1 - Correccin por transferencia tendinosa del Tibial Posterior en la regin anterior del pie, a
travs de la membrana inter-sea, as ste se convierte en un elevador del pie.
2 - Correccin por artrodesis sub-astragalina y medio-tarsiana.
La reseccin sub-astragalina es mas importante hacia distal, con el fin de horizontalizar el pie
(Operacin de LAMBRINUDI).

3 - Tambin podemos considerar una artrodesis tibio-astragalina, que tiene la ventaja de

estabilizar la articulacin, pero el inconveniente de impedir completamente todo movimiento
de flexo-extensin. Esta artrodesis est indicada en los casos donde existe un equinismo
irreducible por la retraccin posterior.

Artrodesis tibio-astragalinas:

Mary

Crawford-Adams

Charnley

---------------------------------29

PIEBOTVAROEQUINOCONGNITO.
El pie bot varo equino congnito (P.B.V.E.) es la ms frecuente de las malformaciones
congnitas del pie y todos los recin nacidos deben ser examinados sistemticamente.
La deformacin es compleja, ella asocia un VARO del retro pie, una ADUCCION del ante
pie, un EQUINISMO por retraccin del tendn de Aquiles, y una INVERSIN del pie.

Examen en el recin nacido: si el pie parece fijo en inversin, tomar la pierna y tocar
suavemente el borde externo del pie, si el pie es normal, el nio responder con una
dorsiflexin; si es un pie bot, no habr respuesta. Si el nio no responde normalmente a la
estimulacin, flexionar suavemente el pie, normalmente se puede llevar el pie hacia la tibia.

Posicin fetal

Pie bot varo equino

Radiografas:
- De perfil, adems de la actitud en equino, se constata una tendencia al paralelismo de los
ejes del astrgalo y del calcneo, quienes muestran oblicuidad hacia abajo y distal.
- De frente en el pie normal, el eje del astrgalo y el del 1er metatarsiano son superpuestos.
En el P.B.V.E. existe una gran divergencia.
Evolucin:
En los casos no tratados, las retracciones de partes blandas impiden el desarrollo normal del
esqueleto y se produce una deformacin de los huesos del tarso que perpetan la patologa.
Tratamiento del P.B.V.E.
Debe comenzar inmediatamente, desde los primeros das del nacimiento. Este tratamiento
consiste en el trabajo de kinesioterapeutas especializados, con manipulaciones de correccin,

30

seguidas por frulas de yeso o de plstico, destinadas a mantener las "ganancias" obtenidas
por esas manipulaciones. Los resultados son con frecuencia satisfactorios, evitando axial la
necesidad de la intervencin quirrgica.
La liberacin de partes blandas: en algunos casos, sobre todo, aquellos vistos tardamente,
es necesaria la ciruga para liberar los tejidos blandos retractados, en particular para las
secciones de las aponeurosis plantares y de las capsulas articulares, mas el alargamiento del
tendn de Aquiles, de los tendones flexores, tibial posterior, hasta la obtencin de una
correccin satisfactoria.
Estas correcciones logradas deben ser mantenidas mediante dispositivos ortopdicos.
Los casos inveterados, no tratados previamente, necesitan correcciones quirrgicas por
resecciones seas, artrodesis del medio-tarso y de la articulacin sub-astragalina.

Pie bot inveterado de un adulto

Apoyo sobre el borde externo del pie

Aspecto del pie que se dirige hacia atrs. El otro pie tena
El mismo aspecto antes de la intervencin quirrgica.

OTRASAFECCIONESDELPIE.
LA ESCAFOIDITIS TARSIANA (ENFERMEDAD DE KOHLER).
Se trata de una osteocondrosis del escafoide tarsiano, se desarrolla entre los 3 y 30 aos de
edad. Un dolor sobre el borde interno del pie llama la atencin. Los sntomas ceden
espontneamente luego de algunos meses y no necesitan tratamiento quirrgico.
Radiolgicamente se observa densificacin y aplanamiento del hueso. Las plantillas de
soporte para la bveda plantar atenan los dolores.

31

LA ENFERMEDAD DE SEVER:
Osteocondrosis de la apfisis mayor del calcneo.
Ella se manifiesta por dolores en el taln, habitualmente entre los 6 y 12 aos de edad. En la
radiografa se observa una anomala en la regin de la apfisis mayor del calcneo, con signos
de condensacin y fragmentacin local. Se considera que esto se tratara de una
osteocondrosis favorecida por los traumatismos a repeticin en la insercin del tendn de
Aquiles. La curacin es espontnea.

LA ARTRITIS REUMATOIDE.
El pie y el tobillo son frecuentemente alcanzados en el curso de la Fiebre Reumtica y las
deformaciones son severas y mltiples. Se ven pies planos, ante pies planos, hallux valgus,
dedos en garras, y luxaciones metatarso-falngicas, todas estas deformaciones son favorecidas
por la destruccin de las superficies articulares. Las metatarsalgias son frecuentes.
Se utilizan calzados ortopdicos para evitar la ciruga, pero a veces hay que realizar artrodesis
de los dedos y de las metatarso-falngicas.
Actualmente se realizan ms y ms prtesis articulares en el tobillo, con buenos resultados en
la Fiebre Reumtica. Es importante conservar la movilidad del tobillo porque las otras
articulaciones del miembro son bastante alteradas en el curso de la evolucin de la Fiebre
Reumtica.
SNDROME DEL CANAL TARSIANO.
El nervio tibial posterior puede ser comprimido durante su recorrido hacia la planta del pie, en
la zona del canal tarsiano, y as provocar dolores parecidos a quemaduras en el pie, adems de
parestesias. Se trata de sndrome de tnel, que es raro y puede justificar la liberacin
quirrgica.

32

TRAUMATOLOGA.
FRACTURASDELTOBILLO.
Repaso de la anatoma y fisiologa del tobillo.
La articulacin del tobillo es comparada a una mortaja. La pinza bimaleolar es la mortaja y el
astrgalo constituye la espiga. Los ligamentos laterales interno y externo "ensamblan" a los
malolos con el astrgalo y el calcneo. La mayor parte de la carga est soportada por la tibia,
pero tambin una parte de la carga es transmitida al peron.
Unos ligamentos resistentes asocian al peron con la tibia, son ligamentos tibio-peroneos con
sus 2 fascculos: anterior y posterior. La integridad de stos es esencial para que la pinza
maleolar sea eficaz, mediante una buena transmisin de las fuerzas de cargas al peron. Por
todo eso, en las fracturas del tobillo es esencial reducir las diastasis y reestablecer la mortaja
articular.

La mortaja tibio-astragalina o tibio-taliana y los ligamentos.

Durante la flexin dorsal del tobillo, el astrgalo provoca una separacin de los malolos (a
causa de su mayor tamao en la regin distal). La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina
est directamente ligada a ste "auto-bloqueo" de la polea astragalina por la pinza bimaleolar,
en funcin al grado de dorsi-flexin. Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta
estabilidad.
Tambin los tendones son muy importantes para estabilizar el tobillo. Los msculos estn
repartidos en funcin a su accin, "varizando" o "valguizando" ellos logran el equilibrio. Los
msculos peroneos laterales son valguizantes mientras que el tibial posterior y, en menor
grado, los flexores de los dedos son varizantes. El equilibrio entre stos tendones es
determinante para la estabilidad del tobillo y juegan un rol que aparece bien evidente despus
de las rupturas ligamentarias, y especialmente cuando se establece una laxitud ligamentaria
crnica.

33

Movilidad de la articulacin tibio-astragalina

Domo astragalino, ms grande hacia distal

Tendones varizantes y valguizantes

Radiografa del tobillo:

Las radiografas del tobillo deben ser interpretadas en funcin a ciertos datos posicinales que
pueden modificar su aspecto.
Una radiografa de frente hecha con los pies paralelos, no muestra jams el tobillo de frente
porque el eje del tobillo no es perpendicular al eje del pie (torsin sub-maleolar de 10 a 25).
El malolo externo es ms posterior que el malolo interno y stos se sobreponen un poco. El
desbordamiento normal de la "sombra" del peron sobre la tibia (T) es aproximadamente igual
al doble del espacio claro entre el borde del peron y el tubrculo anterior del malolo tibial
(C). En caso de diastasis tibio-peronea, este espacio aumenta, pero es difcil de reconocer en
las pequeas diastasis. Tambin hay que aprender a evaluar la subluxacin del astrgalo con
relacin a la tibia, que se traduce por una ligera abertura de la interlnea.
En una radiografa de perfil las dos superficies articulares de la tibia y del astrgalo deben
ser congruentes. Una pequea rotacin permite visualizar un par de lneas paralelas, y no 2
pares de lneas paralelas que mostrara un "perfil estricto".

34

LAS FRACTURAS MALEOLARES.

Las fracturas de los malolos estn entra las ms frecuentes.
Malolo externo:
- Los posibles trazos de fracturas son: transversales, espiroideos, o conminutivos.
- El nivel de los trazos de las fracturas permite clasificarlas en relacin con los ligamentos
peroneo-tibiales (DANIS) o, por algo similar, los tubrculos maleolares (DUPARC).
As hay fracturas infra-ligamentarias, inter-ligamentarias y supra-ligamentarias.

Malolo interno:
- Los trazos maleolares internos son transversales u oblicuos (a veces, casi verticales).
Ellos comienzan muy a menudo a nivel de la interlnea. Las fracturas de la punta del
malolo corresponden a arrancamientos del L.L.I.

Las fracturas de los malolos estn a menudo asociadas a:

-Rupturas de los ligamentos laterales internos o externos, incluso al arrancamiento de
sus inserciones seas, lesiones que son consideradas como equivalentes a fracturas. Las
lesiones seas y ligamentarias del tobillo corresponden a los mismos mecanismos.
-Rupturas del piln tibial son sobre todo las fracturas marginales posteriores, donde
en fragmento es de talla variable (fracturas trimaleolares). A veces se observan fracturas

35

marginales anteriores, en donde el tubrculo de Tillas es arrancado por el ligamento

peroneo-tibial anterior.
-Lesiones osteocondrales o condrales del domo astragalino o del piln tibial.
CLASIFICACIN:
Una clasificacin antomo-patolgica se impone si queremos comprender las lesiones y
sobre todo comprender las indicaciones teraputicas. Los trabajos de LAUGE y HANSEN
han contribuido bastante para esto, sobre todo con la clasificacin compleja basada sobre los
mecanismos de las fracturas...
La clasificacin de DUPARC es mas simple e integra la localizacin anatmica de los trazos
de fractura y los mecanismos principales, que son los movimientos forzados en aduccin, en
abduccin y sobre todo en rotacin externa.
1 - LAS FRACTURAS EN ADUCCION.
Su frecuencia es de 5 a 10 % de los casos.
En el estadio 1: el primer elemento roto es el ligamento lateral externo (pudiendo existir un
arrancamiento de la punta del malolo externo) o una fractura horizontal sub-ligamentaria.
En el estadio 2: la aduccin del astrgalo provoca una fractura del malolo interno. El trazo
de la fractura es vertical.

Estadio 1

Estadio 2

2 - LAS FRACTURAS EN ABDUCCIN.

Su frecuencia es del 20 %. El astrgalo es forzado en abduccin con el pie en eversin.
En el estadio 1: El primer elemento es una fractura horizontal del malolo interno (el
ligamento lateral interno puede romperse, o la punta de ste puede ser arrancada).
En el estadio 2: La articulacin peroneo-tibial inferior se abre, con ruptura de los 2
ligamentos peroneo-tibiales anterior y posterior (o arrancamiento seo).
Una diastasis tibio-peronea aparece, con desgarro de la membrana inter-sea.
En el estadio 3: Fractura del peron por encima de la articulacin, hay un trazo franco o
conminutivo, a veces con un pequeo fragmento intermedio. Es la clsica fractura baja de
DUPUYTREN.
La fractura es horizontal en los traumatismos en abduccin pura. El astrgalo
puede quedar encastrado entre el malolo externo y el piln tibial.
.

36

Estadio 1

Estadios 2 y 3

LAS FRACTURAS EN ROTACIN EXTERNA.

Segn que las fracturas en rotacin externa se produzcan con un componente en aduccin o en
abduccin, se presentan de manera bastante parecida en su forma completa, con:
- una fractura del peron,
- una fractura del malolo interno o ruptura del ligamento lateral interno
- una diastasis tibio-peronea inferior.
Pero existen diferencias:
- la aparicin de las lesiones no se producen en el mismo orden en el lado interno y en
el lado externo.
- la altura de la fractura del peron as como la orientacin del trazo son diferentes:
. En las fracturas en aduccin: fractura baja situada oblicuamente hacia abajo y
adelante.
. En las fracturas en abduccin: fractura ms alta, situada oblicuamente hacia
abajo y atrs.
3 - LAS FRACTURAS EN ROTACIN EXTERNA, SUB-LIGAMENTARIAS:
(Sub-tuberculares en abduccin).
Su frecuencia es de 20 % de los casos.
El astrgalo es forzado en rotacin externa y el pie en abduccin (o en eversin, o en
pronacin).
Estadio 1: la rotacin del astrgalo provoca una fractura del malolo
Estadio 2: si el astrgalo contina girando, es el peron quien se desplazar exteriormente
provocando la ruptura del ligamento tibio-peroneo anterior (o arrancamiento de su insercin
sobre el tubrculo de TILLAUX. Aparece una diastasis tibio-peronea.
Estadio 3: Fractura del peron, sub-ligamentaria, con trazo de fractura oblicua hacia abajo y
atrs (fractura de DUPUYTREN). El peron puede fracturarse bastante alto, hacia el cuello
del peron (fractura de MAISONNEUVE).
Estadio 4: si el astrgalo contina girando, habr ruptura del ligamento tibio-peroneo
posterior (o arrancamiento de su insercin sea), luego ruptura de la membrana inter-sea y
entonces aparece una importante diastasis, pudiendo llegar a una luxacin pstero-externa del
tobillo.

37

Estadio 1

Fractura de MAISONNEUVE.

Estadio 2

Estadios 3 y 4

Fractura posible del malolo posterior (DESTOT)

4 - LAS FRACTURAS EN ROTACIN EXTERNA, INTRA-LIGAMENTARIAS.

(Inter-tuberculares en aduccin).
Son las ms frecuentes (50 %). La rotacin externa, sola, puede provocar las lesiones. Por
ejemplo, en las cadas con esques, el pie puede ser bloqueado por el calzado. La rotacin
externa del astrgalo separa al malolo peroneo y abre la pinza bimaleolar provocando
lesiones en cadena sobre los ligamentos y sobre los malolos. La aduccin del taln, o
inversin, puede agregarse a la rotacin externa y, dada la anatoma y fisiologa de la
articulacin sub-astragalina, ella aumenta la rotacin externa del astrgalo.
Estadio 1: hay una ruptura del ligamento tibio-peroneo anterior. Este ligamento puede
arrancar su insercin sobre la tibia a nivel del tubrculo de TILLAUX.
Estadio 2: si la rotacin aumenta, se producir una fractura espiroidea del malolo a nivel de
la insercin de los ligamentos tibio-peroneos. La fractura espiroidea del peron en la zona
ligamentaria puede dar la impresin de que las relaciones entre el peron y la tibia estn
intactas, es decir, no observamos una verdadera diastasis peroneo-tibial
Estadio 3: fractura transversal del malolo interno (o ruptura del ligamento lateral interno). El
desplazamiento puede impresionar mnimo sobre las radiografas, que dan una falsa
"seguridad", dado que se tratan de lesiones muy inestables y susceptibles de generar
importantes molestias secundarias si ella a sido descuida o mal tratada.

38

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Otros traumatismos pueden conducir a fracturas de los malolos casi constantemente, pero
ellas estarn asociadas a fracturas del piln tibial.
LAS FRACTURAS EN FLEXIN DORSAL FORZADA.
El traumatismo asocia una hiperflexin dorsal brutal de la articulacin tibio-astragalina y un
componente de compresin vertical (cada desde un lugar elevado o accidente
automovilstico: el pie sobre el pedal de freno). El astrgalo, ms grande en su regin distal,
afecta a los malolos durante su movimiento de flexin dorsal, con fractura marginal anterior
de la tibia.

- compresin en el frenado. - cada sobre el taln en flexin dorsal.

El malolo interno y luego el malolo externo son fracturados y el margen anterior de la tibia
es aplastado y desprendido.
Las fracturas marginales anteriores son totales o parciales. A veces hay desprendimiento
mnimo del margen tibial anterior, con un segmento del malolo interno o una parte del
tubrculo de TILLAUX.
En ocasiones todo el margen anterior, en bloque o en varios fragmentos, permitiendo una
subluxacin o luxacin anterior del astrgalo.

39

LAS FRACTURAS EN FLEXIN PLANTAR.

Durante las cadas desde lugares elevados sobre la punta del pie, pueden producirse fracturas
del margen posterior del piln tibial asociadas a fracturas maleolares; sean fracturas
marginales parcelares, sean fracturas marginales totales (fractura de CUNEO y PICOT)

LAS FRACTURAS POR COMPRESIN.

Las fracturas bi-marginales: existen dos fragmentos principales subdivididos por trazos de
divisin.
Las fracturas complejas: presentan importantes desplazamientos, el astrgalo puede "luxarse"
hacia adelante o atrs acompaando a uno u otro de los mrgenes. El astrgalo tambin puede
estar impactado entre los dos mrgenes.
Siempre existe fractura del peron.
La fractura del malolo interno es vertical.

Diagnostico de las fracturas del tobillo:

El interrogatorio busca la nocin del traumatismo indirecto violento, con un dolor vivo a nivel
del tobillo, seguido de una impotencia funcional.
Examen fsico: la inspeccin puede mostrar una deformacin del pie que puede confirmar el
sentido del traumatismo inicial y permite sospechar el diagnostico de la forma de la fractura.
La deformacin en una fractura de DUPUYTREN es caracterstica:

40

De frente:
- el "golpe de hacha" externo.
- la translacin externa del pie asociada a una pronacin y a la rotacin externa.
- alargamiento del tobillo con prominencia del malolo interno fracturado.
- la integridad de la piel esta "amenazada" en el lado interno (fracturas expuestas + +).

De perfil:
- subluxacin posterior y disminucin del dorso del pie.
- protrusin del piln tibial hacia adelante.
- equinismo del pie.
El examen fsico es rpidamente dificultado por el edema local
Las complicaciones inmediatas a buscar son las siguientes:
-equimosis y flictenas, que son precoces y dificultan la reduccin y la estabilidad de
esta.
-la abertura de la piel impone, como en todas las fracturas expuesta, un lavado
cuidadoso, antibitico terapia por va parenteral, y una profilaxis anti-tetnica.
-evaluacin vascular: palpacin de los pulsos pedio y tibial posterior.
-evaluacin de la sensibilidad y motricidad de los dedos del pie.
La radiografa:
Las placas radiogrficas clsicas con incidencias de frente y perfil muestran los trazos de las
fracturas, su orientacin y desplazamiento. La radiografa debe incluir toda la pierna y rodilla
(fracturas de MAISONNEUVE cercana al cuello proximal del peron)
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO.
El tratamiento ortopdico:
Este aporta la consolidacin en 90 das, en ausencia de complicaciones.
- Las fracturas sin desplazamientos sern inmovilizadas con una bota de yeso o plstico, con
elevacin del miembro al principio, luego marcha con sostn de muletas. Luego de un lapso
de 4 a 6 semanas (en funcin del tipo de fractura y de su estabilidad), ser realizada una bota
para marcha, por otras 4 a 6 semanas.
-Las fracturas desplazadas:
- La reduccin debe ser realizada con urgencia, antes de que aparezca un edema
importante que dificulte las maniobras de reduccin. Esta deber ser realizada bajo anestesia
general y estarn basadas en el anlisis de la lesin y su mecanismo de produccin, ya que se
considera fundamental que durante la reduccin el tobillo siga el movimiento inverso a aquel
que provoco la fractura. La reduccin es a veces difcil a causa de la interposicin del
ligamento interno roto, entre el astrgalo y el malolo interno.
41

-La reduccin debe ser perfecta sobre la radiografa de control y la contencin

mediante una bota de yeso cruro-pedia (rodilla a 20 de flexin) debe aportar una buena
estabilidad. Esto sin mencionar que tambin se debe tener la precaucin de confeccionar un
excelente yeso, no compresivo, con rellenos de algodn bien posicionados y que aporte una
contencin suficiente. Las frulas posteriores son insuficientes.
Es recomendable la vigilancia radiolgica durante las tres primeras semanas para detectar un
eventual desplazamiento de la fractura dentro de la bota de yeso.
El tratamiento quirrgico:
Debe ser realizado rpidamente, sobretodo en casos de luxacin que deben ser
inmediatamente reducidas mediante la maniobra de "sacar la bota".

Osteosntesis del malolo peroneo

Tornillos en el malolo interno

Tornillos en el malolo posterior

A veces es necesario el uso de clavijas para realizar una traccin trans-calcnea, en espera de
la osteosntesis, debido a la importancia de las lesiones cutneas.
La osteosntesis se ha convertido casi en rutina, en los casos de desplazamiento, porque solo
ella puede reestablecer una anatoma perfecta en las fracturas muy desplazadas. As tambin
la ciruga ser propuesta cada vez que la reduccin ortopdica sea imperfecta.
Las rupturas ligamentarias asociadas tambin pueden ser reparadas durante el acto quirrgico.
El abordaje de las lesiones se realiza por 2 incisiones (interna y externa), sean pre-maleolares
o retro-maleolares.
La osteosntesis permite obviar la bota de yeso, pero generalmente se utiliza una bota durante
45 das sin apoyo y otra bota de marcha por 45 das ms.
Las fracturas maleolares desplazadas e inestables.
La osteosntesis se realiza mediante clavijas, tornillos, o placa ms tornillos. La
inmovilizacin con bota de yeso puede limitarse a 2 o 3 semanas, segn el caso y la
reeducacin llevada a cabo. La marcha con apoyo puede ser retomada hacia la 6a semana con
una bota de marcha; y considerar un apoyo libre, en funcin a la calidad de la consolidacin
sea evaluada radiogrficamente entre la 8a y la10a semana.
La reeducacin es entonces emprendida.
Las fracturas marginales posteriores.
La osteosntesis de la fractura marginal esta indicada si mas del 25 % de la superficie esta
afectada. Se realiza una osteosntesis con tornillos emplazados bajo gua radioscpica.

42

Las fracturas bi-maleolares

Fractura muy desplazada, operada (51 aos de edad)

Resultado correcto sin artrosis 10 aos mas tarde

Fractura del malolo posterior de DESTOT (77 aos de edad)

Ejemplo de un tornillo de "sindesmosis temporaria"

La osteosntesis de fracturas bimaleolares o tri-maleolares es realizada por tornillos o placas

atornilladas sobre el peron. La diastasis desaparece cuando el peron esta perfectamente
reducido. No hay que olvidar la reparacin del ligamento lateral interno (que puede
interponerse entre el malolo interno y el astrgalo). Los ligamentos tibio-peroneos son
reparados luego de dar nuevamente forma al peron y con la perfecta reduccin de la
articulacin tibio-peronea inferior. La sutura de estos ligamentos es bastante delicada,
mientras que la osteosntesis de los fragmentos seos arrancados con los ligamentos peroneotibiales es ms fcil de realizar (con clavijas o tornillos).
43

En ocasiones podemos asociar al peron con la tibia mediante un tornillo transversal

provisorio. Este tornillo puesto por encima del la sindemosis tibio-peronea es llamado
"tornillo de sindesmodesis". Este es dejado hasta la cicatrizacin de los ligamentos tibioperoneos y luego extrado para evitar rigideces articulares (6a semana)
Las fracturas por compresin:
Los fragmentos son numerosos. La impactacin sea puede volver imposible el
reestablecimiento de la anatoma normal. Aun as, es la osteosntesis del peron quien va a
donar una longitud normal, luego la tibia ser fijada por otra placa y el espacio "vaco" ser
rellenado con injerto. Se pueden utilizar placas moldeadas especiales que permiten colocar
varios tornillos.

- Muy raramente se indica una artrodesis del tobillo, esto podra darse solo cuando la
fragmentacin articular vuelva imposible la reconstruccin.
- Los fijadores externos pueden ser utilizados. Estos permiten la distraccin con la finalidad
de reestablecer la longitud. Las clavijas se disponen en el calcneo y la tibia, Podemos
contentarnos con reestablecer la superficie articular del piln tibial, por la yuxtaposicin de
los fragmentos, mediante una osteosntesis mnima con clavijas o tornillos, incluso en caso de
fractura expuesta. El fijador externo ser dejado durante unas 6 semanas y a continuacin
podemos seguir el tratamiento con una bota de yeso, si la consolidacin obtenida es buena.

44

Fracturas conminutivas del piln tibial tratadas por distraccin con fijador externo y lo mnimo posible de
tornillos

EVOLUCIN
- La consolidacin de las fracturas del tobillo es obtenida en unos 90 das cuando la evolucin
es correcta y en ausencia de complicaciones.
- La abertura cutnea puede acarrear una infeccin y osteoartritis del tobillo.
- Los problemas de la consolidacin aparecen si la reduccin no es correcta. En particular, el
malolo interno consolida con retardo en presencia del menor desplazamiento
- La rigidez puede ser evitada mediante la reeducacin precoz.
- Los callos viciosos son debidos a un tratamiento insuficiente. La osteosntesis debe ser lo
mas perfecta posible.
- La artrosis es en general el producto de la incongruencia de las superficies articulares. La
artrosis puede sobrevenir tardamente, incluso en caso de una correcta reduccin. A veces es
necesario realizar artrodesis tibio-astragalinas pero deberamos poder hacer cada vez mas y
mas prtesis totales del tobillo, ya que esto tiene la ventaja de conservar cierto rango de
movilidad en el tobillo.

Algodistrofia

LOSCALLOSVICIOSOSENELTOBILLO.
Ellos son frecuentes en la evolucin de las fracturas articulares (malolos y piln tibial) o de
las fracturas extra-articulares (1/4 distal de la tibia)
ETIOLOGA:
Los callos viciosos tienen diversas causas: ausencia de reduccin u insuficiente reduccin,
mala contencin o mala osteosntesis, y el apoyo muy precoz, con desplazamiento secundario.
Junto a esos callos viciosos "evitables", existen esos que son "inevitables" en razn a una
conminucin tan importante que hace imposible obtener la reduccin correcta y en la que
debemos "contentarnos" con una reduccin aproximativa que solo reestablece los ejes de
alineacin, pero jams las superficies articulares correctas.

45

Formas clnicas:
Hay 4 tipos principales de callos viciosos: en valgo, en varo, antero-posterior y en rotacin,
pero las mas frecuentes son las deformaciones mixtas.
- Callo vicioso en valgo: en las fracturas bimaleolares en abduccin.
- Callo vicioso en varo: en las fracturas supra-articulares o en fracturas en aduccin.
- Callo vicioso antero-posterior: en las fracturas marginales anteriores (con una deformacin
en talo-cavo), o en las marginales posteriores. Puede existir traslacin posterior en las
fracturas tri-maleolares que producen una deformacin en pie plano-equino.
- Callo vicioso en rotacin: es el tipo mas frecuente, el 75 % de las fracturas maleolares estn
en rotacin.

Callos viciosos en varo y en valgo

Callo vicioso en valgo

Callo viciosos marginal anterior

Callo vicioso en varo

Callo vicioso marginal posterior

Callo vicioso con subluxacin posterior

Consecuencias de los callos viciosos:

La perdida de alineacin modifica la reparticin de presiones sobre el astrgalo y sobre el
antepi, provocando retracciones tendinosas. Las deformaciones de la articulacin, con una
pinza maleolar que puede estar alargada y con sus lmites modificados, son los orgenes de las
artrosis dolorosas secundarias. Las lesiones propias del cartlago son tambin generadoras de
artrosis.
Tratamiento de los callos viciosos:
Frente a un callo vicioso no hay que esperar una "adaptacin" providencial, ya que el tiempo
siempre vendr a sancionar la mediocridad del tratamiento inicial de una fractura.
-Osteotomas de correccin: El nico tratamiento conservador posible para un callo vicioso
es una osteotoma que corrija los defectos, en uno o en varios planos, cuando esto sea posible.
Es un gesto difcil, donde el resultado ser mejor cuando menos esperemos para realizarlo. La
indicacin de correccin es generalmente realizada en presencia de desviaciones iguales o
mayores a 5 para el varo, 10 para el valgo, para el acortamiento de 3 mm del malolo
externo y por un callo vicioso marginal, si este afecta a un tercio de la superficie articular.
Ejemplos de osteotoma para un callo vicioso con malolos en valgo: osteotoma de

46

varizacin (por sustraccin o cierre); y para un callo vicioso en valgo: osteotoma de

valguizacin del piln tibial por cierre en el lado del peron y apertura mas injerto en el lado
tibial.

Correccin por osteotoma de reseccin externa

correccin por osteotoma de apertura

-Artrodesis tibio-astragalinas: Si consideramos imposible la correccin del callo vicioso,

sobretodo en presencia de rigideces y dolores invalidantes, podemos proponer la artrodesis del
tobillo.

Tcnica de MEARY

de CRAWFORD-ADAMS

de CHARNLEY

La movilidad tibio-astragalina es muy importante para la marcha normal. Una anquilosis del
tobillo en posicin de flexin plantar es bastante incomoda para el paciente, sobre todo para el
hombre que marcha con los pies descalzos o con calzado normal, ya que estar obligado a
extender la rodilla para que el taln se apoye en el suelo.
La anquilosis del tobillo (o artrodesis) es mejor tolerada si se posiciona a 90.
LASFRACTURASDESPRENDIMIENTOSEPIFISIARIOSDELTOBILLO.
Los desprendimientos epifisiarios son frecuentes en el nio de 10 a 15 aos.
El riesgo de prdida funcional del cartlago de crecimiento (epifisiodesis) es importante, con
secuelas morfolgicas y funcionales difciles de tratar.
Todos los tipos de fractura-desprendimiento son posibles (ver 1a parte: Generalidades de las
fracturas).
La forma mas frecuente es la del tipo 2 de SALTER-HARRIS. El pequeo fragmento seo
arrancado a nivel de la metfisis puede ser interno o externo y a veces posterior. El peron
puede estar fracturado un poco ms proximalmente. El desplazamiento habitual es mnimo y
la reduccin puede ser obtenida mediante maniobras ortopdicas simples. En ocasiones existe
una interposicin del periostio quien luego de ser desprendido de la metfisis, se introduce en
el bostezo creado por el traumatismo a nivel del cartlago de crecimiento (cuando el
desplazamiento ha sido importante). En el momento de la reduccin, el se interpondr e
impedir que le reduccin sea perfecta. La persistencia de un bostezo por ms mnimo que

47

sea, deber crear la sospecha de una interposicin de partes blandas en el foco de la fractura,
lo que deber conducir a una reduccin quirrgica para retirar el obstculo y estabilizar el
desplazamiento mediante una clavija.
Los desprendimientos en equino que tienen un fragmento metafisiario posterior se reducen en
posicin de talo.
Todas las maniobras de reduccin, ortopdicas o quirrgicas, sern realizadas con suavidad
para evitar un traumatismo suplementario a nivel del cartlago de crecimiento.

Las fracturas-desprendimiento de tipo 3 arrancan un fragmento seo epifisiario que es trado

por las inserciones ligamentarias, entonces la reduccin se vuelve mas difcil. Es necesaria un
reduccin excelente para reestablecer la superficie articular y para evitar una epifisiodesis.
Un pequeo tornillo transversal en la epfisis puede ser til si no se consigue una reduccin
correcta mediante maniobras ortopdicas.

Fractura-desprendimiento Salter-Harris tipo 3

Una forma particular de fractura-desprendimiento de tipo 3 es la fractura descrita por

TILLAUX y CHAPUT, en donde el tubrculo antero-externo de la tibia es arrancado durante
el movimiento de rotacin externa del pie por la traccin del ligamento peroneo inferior.
Fijacin mediante clavijas o tornillos.

48

Las fracturas-desprendimiento epifisiarios de tipo 4 atraviesan le cartlago de crecimiento y

causantes de epifisiodesis. Su reduccin debe ser perfecta.

Un caso particular es la fractura en 3 planos (TILLAUX - FROST). El trazo de fractura es

completo en los 3 planos, hay un fragmento metafisiario, un desprendimiento y una fractura
epifisiaria de tipo 3.
La lectura radiogrfica es difcil porque podemos tener la impresin de un tipo 3 en la
radiografa de frente, y de un tipo 2 en la de perfil. La reduccin debe ser quirrgica.
Las lesiones de tipo 5 por compresin vertical del cartlago de crecimiento son graves, porque
ellas conllevan a menudo importantes perturbaciones del crecimiento. Su diagnostico no es
evidente y a menudo ignorado inicialmente. Por otra parte, una inmovilizacin correcta no
49

suprime el riesgo de epifisiodesis. No es infrecuente que la epifisiodesis solo sea constatada

despus de varios aos de evolucin.
Un mecanismo de tipo 5 puede estar asociado a una lesin de los tipos precedentes.

Evolucin de los desprendimientos epifisiarios.

El pronstico depende del tipo de desprendimiento, de la violencia del traumatismo y de la
importancia del desplazamiento. Existen lesiones irreversibles de la placa de crecimiento por
las cuales el pronstico es malo, a pesar de una excelente reduccin.
Las lesiones por compresin tienen un peor pronstico que las lesiones por rotacin.
Fuera de las lesiones del tipo 5, las lesiones del tipo 3 y 4 son las mas graves incluyendo a las
formas "en tres planos". Una vigilancia prolongada se impondr luego de toda lesin en esta
zona anatmica.
El tratamiento de las epifisiodesis es muy difcil (ver generalidades).

El punto de epifisiodesis interna es extrado y un tejido inerte se interpone.

-----------------------------

LAS RUPTURAS LIGAMENTARIAS DEL TOBILLO.

Las lesiones del ligamento lateral externo son las ms frecuentes, mientras que las lesiones
aisladas del ligamento lateral interno son ms raras y generalmente estn asociadas a fracturas
maleolares.
REPASO DE LA ANATOMA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO.
El ligamento lateral externo se compone de tres fascculos: peroneo-astragalino anterior,
peroneo-astragalino posterior y peroneo-calcneo.
El ligamento lateral interno es conocido como ligamento deltoideo.
La articulacin sub-astragalina esta estabilizada por los ligamentos calcneo-maleolar y
ligamentos de alineacin.

50

Anatoma patolgica:
- En el esguince leve, hay algunas rupturas fibrilares que activan a los receptores
propioceptivos, abundantes en los ligamentos, lo que ocasiona una reaccin vasomotriz.
- En el esguince moderado, hay rupturas fasciculares de los ligamentos, sin brecha capsular.
- El esguince grave, hay ruptura de uno o varios ligamentos, con brecha capsular.
Los ligamentos sub-astragalinos pueden ser rotos en ocasiones, durante el curso de torsiones
externas del tobillo.

Interrogatorio y examen fsico:

Luego de un incidente de torsin en varo y supinacin, el interrogatorio busca:
- una sensacin de ruptura, que es frecuentemente percibida por el paciente,
-el dolor agudo es constante,
-la impotencia funcional no es siempre inmediata, generalmente quienes sufren estas lesiones
continan sus actividades luego de algunos minutos de dolor agudo.
-una tumefaccin externa es a menudo voluminosa, signo del hematoma rpidamente
constituido. La equimosis es ms tarda.
La palpacin localiza los puntos dolorosos, en la regin anterior y sobre todo en los malolos.
El examen busca una laxitud anormal de los ligamentos externos, lo que se traduce por un
51

varo exagerado del tobillo afectado con relacin al tobillo no afectado, y por una laxitud
anterior.
Movimientos de lateralizacin:
-Se toma solidamente al taln con las 2 manos y realizamos movimientos de lateralizacin. El
bostezo articular es mejor percibido si un dedo palpa la interlinea articular, durante la
maniobra de varo forzado. Esta maniobra debe ser suave e indolora. Tambin podemos
realizarla bajo anestesia general.
-El bostezo obtenido puede ser medido mediante radiografas dinmicas. Con guantes de
proteccin, la maniobra es delicada ya que debemos evitar sobre posiciones. Se utilizan ms y
ms los aparatos que realizan los bostezos de las interlineas aplicando fuerzas con medicin
precisa (Ej.: aparato TELOS). Un ngulo mayor de 10 es considerado patolgico. Es
importante realizar medidas comparativas de ambos tobillos.
-La laxitud de la sub-astragalina es a veces difcil de diferenciar, clnicamente, de una laxitud
tibio-astragalina. Es el dedo quien permite localizar el bostezo.

Movimiento de cajn anterior:

Una mano toma al taln y lo tira hacia adelante, mientras que la otra mano toma el tercio
distal de la pierna y la lleva hacia atrs. Si existe una ruptura del fascculo peroneoastragalino, aparece el cajn anterior. Este puede incluso estar aumentado, si los otros
fascculos del ligamento lateral externo estn rotos. Podemos realizar tomas radiogrficas en
esas condiciones, para mesurar el signo del cajn (que no debe sobrepasar normalmente 7 a 8
mm). La bsqueda del cajn anterior se realiza en ligero equino (podemos utilizar aparatos
como el TELOS)

52

Radiografas:
Las radiografas de frente y de perfil verifican la ausencia de fracturas asociadas. Hay que
buscar sistemticamente las fracturas osteocondrales del domo astragalino o las fracturas a
nivel del reborde de la sub-astragalina. En caso de duda, la tomografa asegura el diagnostico.

Fragmento osteocondral supero-externo en su sitio, basculado o invertido

Fractura supero-interna

Las radiografas dinmicas pueden ser realizadas bajo anestesia general, si fuera necesario.
La radiografa en varo-equino muestra un bostezo anormal, por ello su importancia para el
diagnostico lesional:
- 10 a 15: significa la ruptura de un fascculo (fascculo peroneo-astragalino anterior).
- 20 a 25: significa la ruptura de dos fascculos.
- 30: significa la ruptura de los tres fascculos.
El bostezo de la articulacin sub-astragalina es visible en las radiografas, pero mas
difcilmente. Podemos medir tambin la traslacin lateral del calcneo con relacin al
astrgalo.

La medicin del cajn anterior:

Ella se realiza sobre una radiografa de perfil. El cajn es patolgico por encima de 7 a 8 mm
de bostezo tibio-astragalino posterior.

53

Radiografa del cajn anterior (manual)

cajn anterior realizado con pesas

Tratamiento:
Vendaje adhesivo (strapping), es un mtodo de contencin suficiente en los esguinces leves o
moderados. Es asociado a los antiinflamatorios y a la fisioterapia. Es recomendado durante 2
o 3 semanas.
Una bota de yeso (bota de marcha), inmovilizara los esguinces graves, durante 45 das.
Utilizamos bastante las frulas removibles (tipo AIRCAST), que permiten la marcha e
impiden los movimientos laterales.
La reeducacin es una etapa esencial del tratamiento, para encontrar una buena estabilidad.
La reeducacin propioceptiva del tobillo ser puesta en marcha luego del periodo de
inmovilizacin, sea cual sea el tipo de lesin y tratamiento adoptado.

El tratamiento quirrgico: en los esguinces muy severos es a veces preferible la reparacin

quirrgica que la bota de yeso, especialmente en los jvenes deportistas, esto consiste en la
sutura de los fascculos rotos con la finalidad de favorecer una cicatrizacin mejor organizada
de las fibras lesionadas. La inmovilizacin con el yeso se realiza despus de la intervencin.

2 ejemplos entre las numerosas tcnicas posibles de ligamentoplastias externas del tobillo

54

Evolucin:
La evolucin favorable es la ms frecuente, con un tratamiento adecuado y bien dirigido.
El sndrome algodistrfico es una complicacin que se ve muy raramente, es causado sobre
todo por el inicio muy precoz de la marcha.
El sndrome de inestabilidad crnica y dolorosa es frecuente en los esguinces descuidados o
mal tratados. Aqu se presentan los esguinces a repeticin. La laxitud ligamentaria puesta en
evidencia por el examen clnico y las radiografas dinmicas es superior al lado opuesto. La
educacin propioceptiva bien cumplida puede lograr la estabilidad en la gran parte de los
casos, si esta falla podra estar indicada la ciruga (ligamentoplastia).
Varios tipos de cirugas se han propuesto, aunque las ms utilizadas son las de WATSONJONES y la de CASTAING que utilizan el tendn del peroneo lateral corto. Los resultados
son en general satisfactorios.
La reeducacin propioceptiva debe ser indicada antes y despus de la ciruga.
---------------------------------LA LUXACIN DE LOS TENDONES PERONEOS LATERALES.
La luxacin inicial de los tendones peroneos laterales es generalmente traumtica y sucede a
un desgarro de la vaina fibrosa de los peroneos.

En el curso de un movimiento forzado del pie en flexin dorsal que los tendones peroneos
pasan delante del peron, rompiendo su vaina fibrosa que esta constituida por el ligamento
anular. La vaina puede tambin desinsertarse del hueso. Los tendones revienen casi
inmediatamente a su sitio, pero pueden volver a luxarse, a causa de la ruptura de su vaina, si
no se realiza una inmediata reparacin quirrgica.
El diagnostico es raramente efectuado despus de un primer episodio, pero es frecuente
despus varias recidivas. En general el diagnostico de "esguince" es evocado sin motivo.
La palpacin de los tendones detrs del malolo externo permite provocar un dolor muy
preciso a este nivel y no en la punta del malolo ni bajo el malolo, como en los esguinces.
Podemos percibir mejor los tendones, durante el movimiento de eversin del pie contra una
resistencia aplicada por la mano. A veces podemos sentir cuando esos tendones se luxan hacia
adelante del malolo peroneo.
En el estadio de la luxacin recidivante, el paciente relata sentir un "resorte" en la zona
externa del tobillo, lo que corresponde al paso de los tendones peroneos sobre la cara externa
del malolo peroneo, desde atrs hacia adelante. En ocasiones el mismo paciente puede
ocasionar voluntariamente el movimiento de "resorte", lo que hace evidente al diagnostico.
La molestia funcional es importante para la vida normal del deportista y justifica la
intervencin.

55

TRATAMIENTO:
Varios procedimientos son tienen como meta la estabilizacin de los tendones peroneos:
-Ahuecado de una gotera ms profunda detrs del malolo externo.
-Contrafuerte seo (bute) realizado con un pequeo fragmento seo trasladado sobre el
peron (KELLY-WATSON-JONES)
-Reconstitucin de la vaina fibrosa realizando una plastia para el cierre de la brecha, luego del
reavivamiento, y sutura por puntos trans-seos (MEARY).

Procedimiento de MEARY

Procedimiento de KELLY-WATSON-JONES

-----------------------------------RUPTURASDELTENDNDEAQUILES.
El tendn de Aquiles se rompe habitualmente en el curso de un esfuerzo violento de traccin
muscular (carrera, salto).
-Ella es repentina y percibida como un choque violento sobre la regin pstero-inferior de la
pierna y seguida de impotencia funcional. Imposibilidad de tomar apoyo con la punta del pie.
-La ruptura sobreviene en la edad media, sobre un tendn fragilizado, a veces, por lesiones
degenerativas (tendinitis) o por inyecciones locales de corticoides.
-El sitio de la ruptura se sita a una distancia de 4 a 8 cms de la insercin en el calcneo.

El examen fsico:
-El muestra una depresin sobre el trayecto del tendn, a veces visible a simple vista.
-Si el edema disimula esta depresin, la palpacin ayuda a percibir la muesca existente sobre
el tendn.
-Podemos poner en evidencia el signo de THOMPSON, buscada sobre el paciente que yace en
decbito ventral y con sus pies fuera de la tabla. Durante la compresin del trceps sural,
normalmente se provoca una flexin plantar del tobillo, mientras que en el lado que presenta
una ruptura del tendn de Aquiles, el pie restara inmvil.
-La flexin plantar del pie contra una resistencia es imposible, lo mismo que la estacin sobre
la punta del pie.

56

Ruptura del tendn de Aquiles

depresin en el trayecto del tendn

Necrosis cutnea luego de la reparacin

La evolucin:
La cicatrizacin demanda unas 6 a 8 semanas. La recuperacin del msculo ser mas
lentamente obtenida. La reanudacin de la marcha ser progresiva, con el taln ligeramente
elevado al principio. Las actividades deportivas sern retomadas progresivamente despus de
4 meses.
El tratamiento ortopdico.

Bota de yeso cruro-pedia en flexin de la rodilla y flexin plantar del tobillo (15). Esta
posicin tiene por meta favorecer el contacto de las extremidades del tendn roto y axial
facilitar la cicatrizacin. La bota ser cambiada luego de 4 semanas, suprimiendo el equino
del tobillo y posicionando ahora la articulacin citada a 90, con reanulacin progresiva del
apoyo. La reeducacin permitir la recuperacin de la movilidad y de la fuerza del trceps
sural.

57

Espesamiento tendinoso luego de la cicatrizacin.

Ruptura antigua no tratada.

La reparacin quirrgica:
La sutura del tendn es realizada mediante un abordaje vertical y un poco lateralizada. Los
extremos rotos son a veces difciles de aproximar ya que presentan fibras dilaceradas. La
sutura es realizada con hilos reabsorbibles. Podemos reforzar la zona frgil, utilizando por una
parte al tendn peroneo lateral, o por una bandeleta de la aponeurosis muscular, tallada por
encima del nivel de la sutura y rebatida sobre si misma hacia la zona distal (BOSWORTH).

Luego de la sutura y del refuerzo, podemos inmovilizar con yeso en posicin neutra y evitar la
retraccin que conduce al equino, principal complicacin del tratamiento ortopdico
Luego del periodo de inmovilizacin con yeso, la recuperacin de movilidad ser ms rpida.
La duracin del yeso ser la misma que durante un tratamiento ortopdico.
La necrosis cutnea es una complicacin posible que puede afectar y retardar la reparacin del
tendn.
El riesgo de trombosis venosa justifica una profilaxis sistemtica.
Las suturas percutneas: la reparacin del tendn por suturas percutneas es una tcnica
reciente. El principio consiste en introducir a travs de la piel, unos hilos provistos de arpones
quienes toman apoyo en el msculo. Estos hilos atraviesan longitudinalmente al tendn,
poniendo en contacto sus dos extremidades rotas, sin realizar una incisin quirrgica (los
hilos se apoyan sobre la piel mediante botones. La cicatrizacin es obtenida en los mismos
plazos de una ciruga tradicional y no existe el riesgo de la necrosis cutnea.
El riesgo de recidiva de la ruptura persiste cualquiera haya sido el mtodo de tratamiento,
ortopdico o quirrgico.
Las indicaciones:

58

La eleccin entre el tratamiento ortopdico o el quirrgico depende de la edad del paciente, su

actividad deportiva y de la experiencia del mdico.

------------------------------------

59

LASFRACTURASDELASTRGALO.
Las fracturas del astrgalo son raras pero sus consecuencias son importantes en razn del rol
de este hueso en la transmisin de la carga corporal al pie. Es importante conocerlo bien para
tratarlo correctamente y en el momento justo. Hay que distinguir las fracturas parcelares y las
fracturas totales. Su evolucin esta amenazada por el riesgo de necrosis y de rigideces (como
para toda fractura articular)
Repaso anatmico.
El astrgalo es un hueso bastante particular, ya que prcticamente toda su superficie esta
recubierta de cartlago y su sistema de vascularizacin es muy precario.
Los vasos sanguneos llegan por el seno del tarso y por el cuello del astrgalo, axial como por
sus inserciones capsulares del lado interno.

El astrgalo participa en 3 articulaciones importantes, con el piln tibial por arriba, con el
calcneo hacia abajo, y con el escafoides tarsiano hacia adelante
Las fracturas parcelares:
Representan 30 de las fracturas del astrgalo. El diagnostico es clnicamente imposible
porque no existe una deformacin caracterstica. Es la radiografa quien permitir realizar el
diagnostico.
- Las fracturas parcelares de la cabeza del astrgalo: son producidas por una flexin dorsal
forzada. Ellas desprenden un fragmento ms o menos importante que pueden enuclearse en
ocasiones.
El dolor se instala a nivel de la zona mediotarsiana (tambin puede existir una fractura del
escafoide tarsiano). Esta es una fractura articular que debe ser reducida perfectamente, para
evitar la evolucin hacia una artrosis postraumtica de la articulacin astrgalo-escafoidea.
.

Fractura de la cabeza astragalina

60

- Las fracturas de los tubrculos posteriores del cuerpo del astrgalo:

-Ellas pueden separar un tubrculo o los dos.
-El dolor se sita a nivel de las goteras retro-maleolares.
-La flexo-extensin forzada del hallux despierta un dolor agudo (el flexor del hallux
pasa entre los 2 tubrculos).
-Son fracturas que muy raramente dejan secuelas.
-La fractura de un solo tubrculo puede generar confusin con el Os trigonum que es
un hueso supernumerario.
-La fractura de los dos tubrculos interesa un fragmento seo desbordando sobre la
superficie articular con el tlamo y el puede, en caso de desplazamiento, llevar a una artrosis
astrgalo-calcnea dolorosa.

Fractura de la cabeza astragalina

Fractura de los tubrculos posteriores

Las fracturas de la espiga astragalina

Ellas pueden producirse en el transcurso de una torsin y ruptura ligamentaria del tobillo. La
radiografa muestra un fragmento seo a nivel del polo supero-interno o del polo superoexterno del astrgalo.
Lesiones a veces visibles solamente sobre las tomografas o RMN.
El diagnostico es a veces tardo y hace discutir la eventualidad de una osteocondritis del
astrgalo.

Fractura del reborde astragalino

Fractura de la espiga astragalina mas una fractura del malolo interno

Las fracturas totales del astrgalo.

Ellas representan 70 % de las fracturas del astrgalo.
Se dividen en fracturas totales del cuerpo y fracturas-separaciones.
A) Las fracturas separaciones son las ms frecuentes:
El astrgalo esta separado en dos fragmentos por un trazo frontal, sea a nivel del cuello, sea a

61

nivel del cuerpo. Ellas sobrevienen durante los choques frontales en automvil (el pie sobre el
pedal del freno) o en las cadas con flexin de las rodillas lo que provoca un movimiento
forzado de flexin dorsal del tobillo.

Fractura vertical

Fractura vertical del cuello

Fractura sagital

Estadio 1:
No hay desplazamiento, ni alteracin en la articulacin. Solo la vascularizacin a trabes del
cuello esta afectada. El riesgo de necrosis es dbil.

Estadio 2:
Desplazamiento con subluxacin o luxacin de la articulacin sub-astragalina con basculacin
plantar del fragmento proximal. Supresin de la vascularizacin del cuello para el cuello y el
seno del tarso.

62

Estadio 3:
Enucleacin del fragmento astragalino hacia atrs y hacia dentro del malolo interno. Lesin
posible del paquete vasculo-nervioso tibial posterior. El riesgo de necrosis es del 85 %. En
ocasiones la abertura de la piel permite una enucleacin completa del fragmento astragalino.

B) Las fracturas-hundimientos del cuerpo del astrgalo.

Ellas son caracterizadas por un aplastamiento de la polea astragalina. A este nivel se percibe
un "peldao de escalera" articular y por esto la reduccin obtenida a este nivel debe ser
perfecta para axial reestablecer una funcin articular correcta.

Fractura del astrgalo y del peron

Fractura hundimiento del astrgalo

El diagnostico de las fracturas del astrgalo.

El interrogatorio encontrara el mecanismo del trauma, que es mas bien una torsin en las
fracturas parcelares y, un traumatismo importante en las fracturas totales.
La impotencia funcional, axial como la deformacin, pueden existir en estas dos formas de
fracturas.
63

El examen fsico encuentra una deformacin a veces importante (una inversin del pie o
equinismo), dolores con la palpacin local, tumefaccin del retro pie, el estado cutneo, los
pulsos perifricos.
Existe abertura de la piel en el 15 % de los casos, con el consecuente riesgo de artritis
infecciosa.
La radiografa permite un diagnostico preciso. Las incidencias de frente y perfil de la
articulacin tibio-tarsiana, adjuntando las incidencias dorso-plantares y retro-tibiales. Las
tomografas pueden ser tiles axial como las imgenes de Resonancia Magntica Nuclear,
para precisar los trazos y el volumen de los fragmentos.

Evolucin:
Las complicaciones secundarias son frecuentes y explican la mayora de los malos
pronsticos funcionales de estas fracturas.
- Las pseudo-artrosis son excepcionales.
- los callos viciosos son raros gracias a las maniobras de reduccin eficaces.
- La necrosis del cuerpo del astrgalo es la principal complicacin. Se trata de una privacin
arterial que proviene del cuello (50 % de los casos de las fracturas del cuerpo). La necrosis se
traduce por una condensacin anormal del cuerpo que ocurre entre el 2 y 3er mes de
evolucin. Esto puede conducir a un hundimiento de la polea astragalina, que ser ms o
menos soportada a largo plazo. La revascularizacin de la necrosis se realiza hasta el 8 mes y
hasta esa fecha debemos contraindicar el apoyo para evitar el hundimiento del astrgalo.
- La artrosis post-traumtica de la tibio-astragalina o de la sub-astragalina se desarrolla sobre
todo si la reduccin ha sido incorrecta y si existen lesiones cartilaginosas. Ella limita
dolorosamente las amplitudes de flexo-extensin del tobillo.
TRATAMIENTO:
- Tratamiento de las fracturas parcelares:
-Si el fragmento esta poco desplazado, una simple inmovilizacin con yeso ser
suficiente y dar un buen resultado
-Si el fragmento esta muy desplazado, sobre todo si es articular, se impone la
osteosntesis para una perfecta reduccin.

64

- Tratamiento de las fracturas totales:

1- El tratamiento de las fracturas-separaciones:
Estadio 1: simple inmovilizacin con bota de yeso.
Estadio 2: La reduccin ortopdica de la luxacin del astrgalo es posible,
pero siempre ser difcil de mantenerlo simplemente con un yeso. De hecho, la posicin de
reduccin en equino completo es peligrosa si se mantiene 6 semanas en un yeso, por el riesgo
de rigidez en esa posicin.
La reduccin quirrgica seguida de una osteosntesis slida, es la
mejor solucin, sobre todo si podemos pasar rpidamente de una inmovilizacin con yeso a
una movilizacin de reeducacin del tobillo. El apoyo no ser llevado a cabo antes de 2 o 3
meses, cuando la consolidacin radiolgica sea suficiente.
Estadio 3: la reduccin quirrgica de la enucleacin ser seguida de una
osteosntesis.
Varios mtodos de osteosntesis son posibles:
- Clavijas simples, por va percutnea o abierta.
- El atornillado de la fractura por un abordaje directo.
- El atornillado con gua radiolgica por abordaje posterior.

Atornillado anterior o posterior

Clavijas anteriores.

Buena consolidacin luego de un atornillado posterior

Atornillado anterior.

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2 - El tratamiento de las fracturas-hundimientos del cuerpo del astrgalo:

- La reduccin quirrgica es a veces posible.
-La artrodesis de conjunto de articulaciones del retro pie es a veces propuesta, cuando los
daos articulares son importantes e irreparables.

La artrodesis y astragalectoma son las soluciones que se imponen ante los daos irreparables

Tratamiento de las secuelas de las fracturas del astrgalo:

Las necrosis, as como las artrosis post-traumticas pueden ser tratadas por artrodesis o por
prtesis total, pero los resultados actuales de las prtesis totales carecen de estudios
evolutivos a largo plazo, por lo que no podemos afirmar que la prtesis ser mejor que la
artrodesis. Esta ltima suprime el dolor, pero elimina la movilidad y esto es desagradable para
el paciente, desde el punto de vista funcional.
En ciertos casos particulares de enucleacin podemos realizar una astragalectoma completa,
lo que pone en contacto directo el piln tibial con el calcneo. Esta solucin tiene la ventaja
de conservar un poco de movilidad.

Necrosis

Artrosis tibio-astragalina

Secuelas: hundimiento y artrosis

Prtesis tibio-astragalina por secuelas de fractura del astrgalo y del piln tibial

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67

LASFRACTURASDELCALCNEO.
Estas son fracturas de diagnostico radiolgico difcil y de evolucin particularmente larga.
Repaso de la anatoma.

Vista externa del retro pie, estn sealados el tlamo

y la punta de la apfisis mayor del calcneo

Vista interna del retro pie, estn sealados el tlamo y

la articulacin antero-interna del calcneo

Huesos del retro pie

Lneas de tensin y compresin en el calcneo

Carillas articulares (vista superior)

Mecanismos de fracturas, anatoma patolgica.

Las fracturas del calcneo son provocadas por una cada sobre el taln, desde cierta altura, en
el 90 % de los casos. Raramente se trata de un choque directo, por ejemplo en el transcurso de
un accidente automovilstico. Las lesiones asociadas son frecuentes.

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Examen fsico:
Se constata una tumefaccin plantar y un "empastamiento" sub-maleolar", sobre todo externo.
Rpidamente aparece una equimosis plantar y lateral.

Las fracturas talmicas.

Ellas resultan de la accin de dos fuerzas opuestas, una representada por la transmisin del
choque por el astrgalo sobre el tlamo, y la otra por la resistencia al suelo aplicada sobre la
tuberosidad mayor.
Tipo 1: fractura-separacin en donde el trazo puede atravesar el tlamo (b) o pasar por
delante (a) o por detrs (c) de ste.

Tipo 2: Sea que el fragmento interno se derrumbe hacia el suelo y el fragmento externo sufra
compresin.
- Sea que el fragmento se "escapa" y se tumba en supinacin, es la fractura-luxacin de tipo II

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Tipo 3: - Existe separacin de los fragmentos y hundimiento del fragmento externo. Es la

fractura-hundimiento tipo 3, a 3 fragmentos.

Tipo 4: el hundimiento del tlamo es mayor, existen 4 fragmentos o ms. El hundimiento

depende de la posicin del tobillo durante la cada sobre el taln.
El hundimiento es horizontal, cuando la carga se realiza hacia atrs sobre el tobillo en equino.
El hundimiento es vertical, si la carga se realiza hacia adelante con el tobillo en flexin dorsal.

Las fracturas extra-talmicas.

- Fracturas del ngulo superior de la tuberosidad mayor.

Sea con el tendn de Aquiles (arrancamiento)
Sea independiente del tendn de Aquiles, por choque directo
- Fracturas del tubrculo plantar pstero-interno.
- Fracturas de la apfisis mayor, son debidas a una abduccin forzada del ante-pie con
hundimiento del cuboides sobre el calcneo, son fracturas articulares a veces ignoradas.
- Fracturas de la tuberosidad posterior.

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Fractura de la tuberosidad mayor

Fracturas retro talmicas

Diagnostico radiolgico:
Radiografa de perfil externo, obtenido con el pie apoyado sobre la placa por su borde
externo:
Apreciamos la morfologa global del calcneo, el pico de la apfisis mayor, el tlamo y la
tuberosidad mayor.
Podemos construir el ngulo de BOEHLER, formado por 2 lneas que atraviesan el tlamo y
la tuberosidad mayor por un lado, y por otro lado el tlamo con la punta de la apfisis mayor.
Este ngulo mide normalmente 25 a 45. El disminuye mientras mas hundimiento exista,
justo hasta volverse negativo en los hundimientos de grado 3.
Tambin podemos apreciar sobre la placa de perfil el grado de hundimiento vertical u
horizontal.
El hundimiento horizontal es el que menos deteriora la articulacin sub-astragalina.

Angulo de BOEHLER

Desplazamiento talmico (de perfil), y los tipos de traumatismo.

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Incidencia axial ascendente retro-tibial:

El rayo penetra el centro de la planta del pie, mientras que el tobillo se encuentra en flexin
dorsal mxima, la placa se encuentra detrs de la pierna. Esta incidencia (al igual que la
incidencia dorso-plantar)
Despeja el calcneo de frente, la parte inferior del astrgalo, la articulacin sub-astragalina
posterior y el Sustentaculum Tali. Adems permite distinguir entre el hundimiento talmico
parcial y el global, ya que este ltimo deja en su sitio a la apfisis menor y a la articulacin
sub-astragalina anterior.

La tomografa complementa a los estudios de rutina, y permite comprender mejor la

complejidad del hundimiento con el fin de guiar al cirujano para la reconstruccin.

Radiografa de perfil del retro pie, hundimiento vertical del tlamo

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La misma lesin vista con imgenes tomogrficas

Existen numerosas clasificaciones para las fracturas del calcneo.

Consideramos til la clasificacin propuesta por UTHEZA, quien separa las fracturas a 1
trazo o a 2 trazos sobre la incidencia radiolgica de frente y que son bien puestas en evidencia
por la tomografa.

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Tratamiento de las fracturas del calcneo.

El mtodo funcional, con reduccin inmediata, sin inmovilizacin con yeso, se dirige a las
fracturas poco desplazadas. Ella evita los problemas trficos frecuentes en esas fracturas.
La inmovilizacin simple con yeso, sin reduccin, podemos utilizar el yeso de GRAFFIN, que
deja el taln sin apoyo y desplaza el apoyo hacia adelante. Dejamos que pase la fase
edematosa y permitimos el apoyo (despus de 8 a 10 das). Este tratamiento es valido para las
fracturas no desplazadas o poco desplazadas.

Remodelaje manual del calcneo, luego proteccin con yeso moldeado que permita el apoyo del ante pie, y luego
de 15 das un yeso segn GRAFFIN.

Podemos realizar tambin una tentativa de reduccin por manipulaciones externas bajo
anestesia general, y colocar una bota de yeso bien moldeada, que al cabo de 15 a 21 das
podremos reemplazar por un yeso segn GRAFFIN.
El uso de clavijas percutneas puede complementar la reduccin por manipulacin, lo que
permite mejor reduccin de ciertos fragmentos y de fijarlos. Un yeso protege el pie, como en
los casos precedentes. En los casos en donde una operacin clsica esta contraindicada, este
resulta un mtodo simple a aplicar.

La clavijas percutneas estn muy indicadas en las fracturas desplazadas de la tuberosidad mayor, tambin es
posible el uso de un tornillo.

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Reduccin casi perfecta del tlamo obtenida por modelaje y uso de clavijas percutneas, en una fractura bastante compleja.

La reduccin a cielo abierto.

La reduccin quirrgica se indica en las fracturas muy desplazadas.
Las pequeas fracturas parcelares de la tuberosidad mayor son fijadas por un tornillo.
Las fracturas talmicas son abordadas por una va externa, los fragmentos seos son
reubicados con la finalidad de que las superficies cartilaginosas sean reconstituidas. Podemos
utilizar tornillos o una placa para fijar la de reduccin. Es recomendable asociar injerto seo
sobre el tlamo, para rellenar el espacio que ha sido creado luego de la reduccin.

Va de abordaje clsica

Va de abordaje en el limite de la piel plantare, evitando lesionar el nervio

El tlamo es desenclavado y luego se rellena el vaco con injerto seo. Una placa fija esta reconstruccin
(Fotografa, JL BESSE)

Placas especiales para la reconstruccin del calcneo

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Osteosntesis por mltiples tornillos

Osteosntesis por una placa especial

La reconstruccin -artrodesis inmediata (STULZ).

Ella esta reservada a los casos que presentan lesiones articulares mayores, previendo una mala
reconstruccin o una artrosis segura. En este caso preferimos realizar conjuntamente el
bloqueo de la sub-astragalina.
La evolucin de las fracturas del calcneo.
La evolucin es muy lenta, generalmente finaliza en una osteoporosis y un edema prolongado,
a veces un verdadero sndrome algodistrfico (3 %). La cicatrizacin despus de la ciruga
puede ser muy lenta (dificultades para la cicatrizacin): 20 %, necrosis cutnea: 3 %,
hematoma infectado: 3 %.
Los dolores persisten bastante tiempo, a nivel de la articulacin sub-astragalina, donde puede
desarrollarse una artrosis a causa del desgaste cartilaginoso, o a causa de una incongruencia
articular residual.

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La evolucin de la articulacin sub-astragalina hacia una artrosis es frecuente (Fotografas, JL BESSE)

Cuando persisten los dolores, luego de muchos aos de evolucin del traumatismo, nos vemos
forzados a realizar una artrodesis sub-astragalina.

Las secuelas morfolgicas de estas fracturas consisten en un alargamiento y aplanamiento del

taln, a veces con lo que llamamos pie plano-valgo post-traumtico".

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LAS LUXACIONES PERI-ASTRAGALINAS.

1) LUXACIONES TIBIO-ASTRAGALINAS:

El astrgalo se luxa con respecto a la tibia. Se trata de una eventualidad excepcional, producto
de una ruptura completa de los ligamentos del tobillo, que impone una reparacin quirrgica
Lo mas frecuente es que esta luxacin se asocie a una fractura de uno o de los 2 malolos,
entonces se trata de una "fractura-luxacin", en donde se impone el tratamiento de ambos.
2) LAS LUXACIONES SUB-ASTRAGALINAS Y MEDIO-TARSIANAS:
La luxacin interna es ms comn que la luxacin externa.
El mecanismo de lesin es una inversin forzada en flexin plantar durante la cual se rompen
los ligamentos laterales externos del tobillo y el ligamento astrgalo-calcneo (ligamento en
hilera). El astrgalo permanece en su sitio, mientras que el calcneo se luxa, quedando
"incorporado" al pie por la articulacin calcneo-cuboidea. La articulacin astrgaloescafoidea se abre, y el escafoide queda unido al pie.
La deformacin del pie es importante y caracterstica, y la radiografa confirma el diagnostico.
El astrgalo ha perdido todo contacto con el calcneo y con el escafoide.

El tratamiento de las luxaciones sub-astragalinas y medio-tarsiana.

-La reduccin bajo anestesia general es obtenida con la realizacin de una flexin plantar,
traccin sobre el taln y eversin del pie.
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-La inmovilizacin con bota de yeso, tobillo a 90, durante unas 5 a 6 semanas.
-La reduccin abierta no se realiza que cuando fracasa la reduccin ortopdica. Entonces
existen interposiciones, sea del pedio, sea del tibial posterior.
El uso de clavijas percutneas: en los casos de reduccin ortopdica o quirrgica, podemos
asegurar una buena estabilidad por introduccin de una simple clavija que evitara todo
desplazamiento durante la confeccin de la bota de yeso o secundariamente.
3) LA ENUCLEACIN DEL ASTRGALO.
En el curso de un traumatismo violento asociado a una inversin forzada y una flexin
plantar, el astrgalo puede enuclearse hacia afuera y adelante.
El astrgalo pierde entonces todas sus conexiones ligamentarias y vasculares, y el riesgo de
necrosis es mayor. Preferimos, a pesar de ese riesgo, intentar una reduccin antes que realizar
una astragalectoma o una artrodesis, al menos inicialmente.

Enucleacin del cuerpo del astrgalo.

Tentativa de reconstruccin con evolucin de una necrosis y consolidacin.

Astragalectoma en el caso de una enucleacin completa (sin la posibilidad de conservar el astrgalo).

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LAS LUXACIONES MEDIO-TARSIANAS.

Son tambin denominadas luxaciones de la articulacin de CHOPART, entre el escafoide y
cuboides de una parte y astrgalo y calcneo, de otra parte. El desplazamiento se realiza
frecuentemente hacia la planta del pie.
La reduccin manual es posible, siendo muy rara la necesidad de tener que recurrir a la
ciruga para la reduccin.
Una inmovilizacin de 6 semanas asegura la estabilizacin.
Ocasionalmente puede ser necesario el uso de clavijas percutneas para estabilizar la
reduccin.

Luxaciones medio-tarsianas interna y externa.

Reduccin y estabilizacin con clavijas percutneas.

LASLUXACIONESTARSOMETATARSIANAS.
Ellas son raras y desafortunadamente mal conocidas e ignoradas, y lo peor, diagnosticadas
muy tardamente, ya en con secuelas como las deformaciones, problemas estticos y artrosis
post-traumticas.
Repaso de la anatoma.
La articulacin tarso metatarsiana forma parte de la paleta externa del pie o esptula,
constituida por los 4 metatarsianas externas y de la columna externa formada por el 1er
metatarsiano y el 1er cuneiforme, prolongado hacia atrs por el escafoide y el retro-pie.
Las interlineas articulares de estos 2 elementos estructurales, son oblicuas y orientadas hacia
atrs, pero en sentidos opuestos (hacia afuera para la columna y hacia dentro para columna).
Esta divergencia explica el sentido de los desplazamientos durante las luxaciones.
La base del 2 metatarsiano es encastrada dentro de la mortaja de los cuneiformes. Esto
explica la frecuente fractura de la base del 2 metatarsiano durante las luxaciones, por esto, las
luxaciones tarso-metatarsianas puras son raras.

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La interlinea de la articulacin de LISFRANC es muy irregular con encastramiento de M2.

Aspecto de frente y de 3/4

Los mecanismos:
La hiperflexin plantar asociada a una supinacin o a una pronacin del ante pie, son los
mecanismos mas frecuentes. La supinacin dona una luxacin de la esptula del pie, hacia
arriba y afuera; mientras que la pronacin luxa la columna, hacia dentro.
Estos mecanismos se producen cuando un pie queda atrapado en un estribo, una escalera, o
durante un accidente de automvil.
La luxacin plantar es posible, durante un choque directo, por cada de un objeto de gran peso
sobre el dorso del pie.

Escalera

Choque posterior - Choque frontal en auto - cada sobre la punta del pie: luxacin dorsal

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Luxacin plantar

Clasificacin de las luxaciones tarso-metatarsianas:

Luxaciones homo-laterales:
1 - Luxaciones espatulares: uno o varios elementos de la esptula estn luxados hacia afuera y
arriba.

2 - Luxaciones columno-espatulares dorso-externas: los 5 metatarsianos son luxados hacia

arriba y afuera (raramente hacia abajo) La base del 2 metatarsiano es fracturado en 3 de cada
4 casos.

Luxaciones divergentes:
1 - Luxaciones columnares: el 1er metatarsiano se luxa hacia dentro, mientras que la esptula
del pie resta en su sitio. Muy frecuentemente existe una fractura parcelar de la base del 1er
metatarsiano.

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2 - Luxaciones columno-espatulares divergentes: la columna se luxa hacia dentro y la esptula

hacia afuera, en ocasiones con una fractura de la base del 2 metatarsiano.

Las posibles complicaciones son: fracturas abiertas y lesiones vasculares que pueden conducir
a amputaciones del pie.

A veces se encuentran lesiones graves en partes blandas, aqu se utilizaron clavijas.

La deficiente vascularizacin puede imponer una amputacin del pie o parte de ste.

Tratamiento de las luxaciones tarso-metatarsianas.

El tratamiento consiste en la reduccin precoz a condicin de mantenerla rigurosamente con
unas clavijas percutneas.
- La reduccin ortopdica simple:
Se realiza por traccin y manipulacin, sin abertura de la piel. Puede ser intentada en los
casos de evolucin aguda (sin fracturas asociadas), pero la estabilidad es precaria y tememos
los desplazamientos secundarios. Es preferible fijar la reduccin con clavijas percutneas.
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- La reduccin quirrgica:
Ella es realizada por 2 incisiones dorsales, centradas sobre el 1er y el 4 espacio intermetatarsiano. Las clavijas percutneas juiciosamente colocadas, permiten fijar todas las
formas de luxacin y fracturas asociadas.

2 incisiones dorsales permiten abordar todos los metatarsianos. Ejemplos de luxaciones espatulares y columnoespatulares

Luxacin columno-espatulares dorso-externa.

Luxacin columno-espatular divergente

- La reduccin-artrodesis en conjunto.
Ella esta reservada a los casos de luxacin con importantes fracturas asociadas, de las bases
de los metatarsianos o de los cuneiformes y del cuboides, en donde no es posible esperar el
funcionamiento de la articulacin.
-La reduccin-artrodesis secundaria.
Ella se dirige a los casos inicialmente descuidados, inapercibidos o mal reducidos, que
evolucionan hacia los dolores estticos y una artrosis post-traumtica.

Callo vicioso sobre una luxacin inapercibida

Callo vicioso sobrevenido luego de un

fracaso de la ciruga inicial

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LASFRACTURASDELOSMETATARSIANOS.
Fractura de la base del 5 metatarsiano:
Es la fractura mas frecuente. Es provocada por una inversin brutal (marcha en terreno
irregular). El peroneo lateral corto arranca su insercin sobre la estiloide del metatarsiano. El
dolor esta localizado en el relieve cutneo del 5 metatarsiano.
La radiografa muestra un trazo perpendicular al eje del metatarsiano. La fractura puede
afectar a la articulacin con el cuboides. Si el fragmento es ms grande, es la articulacin con
el 4 metatarsiano la afectada.
Tratamiento de las fracturas de los metatarsianos:
- La mayor parte de estas fracturas no estn desplazadas y una simple contencin elstica
(vendaje elastizado) durante 3 semanas ser suficiente.
- En caso de desplazamiento y sobre todo en los deportistas, podemos proponer una
osteosntesis, sea por traccin-sutura para las fracturas del estiloide, sea por un pequeo
tornillo para las fracturas ms voluminosas de la base.

Fractura desplazada de la apfisis estiloide del 5 metatarsiano, tratamiento con clavija e hilo metlico.

Las fracturas por fatiga.

Ellas se sitan a nivel del cuello o de la difisis y suelen ser mltiples. Se consolidan
rpidamente, al cabo de 3 o 4 semanas.

En caso de desplazamiento importante, y sobre todo si el 1 o el 5 metatarsiano estn

fracturados con los metatarsianos centrales, se propone la reduccin quirrgica con clavijas
centromedulares o pequeas placas.

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FRACTURAS DE LAS FALANGES.

Ellas son las ms benignas. Suelen producirse aplastamientos de los dedos por algn objeto de
gran peso. A menudo son fracturas conminutivas y expuestas.
El tratamiento es una contencin con vendas adhesivas (strapping) del dedo afectado con los
dedos vecinos, durante unas 2 a 4 semanas.
LAS LUXACIONES METATARSO-FALNGICAS.
Son reducidas por traccin. Si la estabilidad es insuficiente utilizaremos clavijas metlicas.
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