ACTUALIZACIN

Valvulopata artica
A. Martnez Monzons, J.M. Vega Fernndez, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubn
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Estenosis artica

En los ltimos aos se ha producido un cambio en la epidemiologa de las valvulopatas, siendo la

estenosis artica la enfermedad valvular ms frecuentemente estudiada y tratada en la actualidad.
La causa ms comn de estenosis artica es la degenerativa. La insuficiencia artica constituye la
tercera valvulopata en orden de frecuencia en la actualidad, siendo la forma degenerativa la ms
frecuente, seguida por la vlvula artica bicspide. En ambas entidades, el ecocardiograma es la
tcnica de imagen de eleccin para el diagnstico y seguimiento. La tomografa computadorizada
y la resonancia magntica cardiaca deben ser consideradas para el estudio de la raz artica y en
algunos casos seleccionados para el estudio del rbol coronario. La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin, aunque en el caso de la insuficiencia artica va aumentando el nmero de pacientes en los que se realiza reparacin valvular. Adems, se han desarrollado nuevos procedimientos relacionados con la estenosis artica como el implante de prtesis percutneas o transapicales que han hecho cambiar las indicaciones teraputicas en esta patologa.

- Insuficiencia artica
- Degenerativa
- Ecocardiograma

Keywords:

Abstract

- Aortic stenosis

Aortic valvulopathy

- Aortic insufficiency
- Degenerative
- Echocardiogram

In recent years, the epidemiology of valvulopathies has changed. Nowadays, the most common
valvular heart disease is aortic stenosis with predominance of degenerative etiology. Currently,
aortic insufficiency is the third valvulopathy in order of frequency, and the most common
degenerative valve disease followed by the bicuspid aortic valve disease. Echocardiogram is
imaging technique of choice in the diagnosis and follow-up of both valvulopathies. In selected
cases for the study of the aortic root and of the coronary tree, cardiac computed tomography and
cardiac magnetic resonance should be considered. The treatment of choice remains surgery
although valve repair is performed with increasing frequency for the treatment of aortic
insufficiency. Percutaneous or transapical implantable prosthetic heart valves have changed
therapeutic indications in the treatment of aortic stenosis.

Estenosis artica valvular

Concepto
En condiciones normales, la vlvula artica est constituida
por tres velos iguales, flexibles, que se abren durante la sstole
ventricular aproximndose a la pared artica, ofreciendo al vaciado del ventrculo izquierdo (VI) un orificio efectivo que
oscila entre 2 y 4 cm2. Hablamos de estenosis artica (EAo)

cuando hay una reduccin del orificio valvular que dificulta el

vaciado del VI, y est generalmente aceptado que se necesita
una reduccin mayor del 50% para que se genere obstruccin.

Epidemiologa
La prevalencia de la EAo ha cambiado totalmente en las ltimas dcadas. Se considera que afecta a un 3-4% de la po-

2444Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2444

21/10/13 12:31

Valvulopata artica

blacin mayor de 75 aos en los pases desarrollados, y es en

el momento actual la valvulopata que con mayor frecuencia
requiere tratamiento intervencionista. Segn el Registro de
Intervenciones de la Sociedad Espaola de Ciruga Torcica
y Cardiovascular, en el ao 2010 se han practicado en nuestro pas 5.912 sustituciones valvulares aisladas, de las cuales
4.029 corresponden a la vlvula artica1.
En este cambio han influido de forma decisiva dos factores: en primer lugar, la prctica erradicacin de la fiebre reumtica en nuestro medio (en las dcadas 60-70 la valvulopata ms frecuente era la estenosis mitral reumtica) y, en
segundo lugar, el aumento de la expectativa de vida.

Etiologa
La EAo valvular puede tener origen congnito o adquirido:
las formas congnitas suponen alrededor del 4% de todas las
cardiopatas congnitas diagnosticadas en la infancia, y la alteracin ms frecuente consiste en la existencia de dos sigmoideas iguales con orificio central, o tres sigmoideas desiguales con fusin comisural de dos por un raphe fibroso y
orificio excntrico (vlvula artica bicspide). Menos frecuente es la existencia de una membrana fibrosa perforada
sin diferenciacin sigmoidea (displasia valvular artica).
De las formas adquiridas, la causa ms frecuente es la
degeneracin2 por esclerosis y calcificacin de las sigmoideas, que se inicia en el borde de implantacin y se extiende
progresivamente a los bordes libres con prdida de movilidad y sin fusin comisural, condicionando una disminucin
de apertura y reduccin del orificio valvular. Este proceso
afecta tanto a vlvulas bicspide como tricspide, siendo ms
precoz en las primeras.
El proceso degenerativo de la vlvula artica y posterior
estenosis est ligado a la edad y parece que influyen otros
factores comunes con el desarrollo de la aterosclerosis
como diabetes, hipertensin arterial (HTA), dislipidemia y
tabaco.
La EAo de origen reumtico es excepcional en nuestro
medio y va siempre asociada a valvulopata mitral reumtica.

Fisiopatologa
La reduccin del orificio valvular artico hasta producir obstruccin trae como consecuencia un aumento de la presin
sistlica del VI, generando un gradiente entre este y la raz
artica que aumenta la velocidad de salida de la sangre, necesario para mantener un gasto adecuado.
A medida que progresa la obstruccin debe aumentar el
gradiente, y esto supone para el VI una sobrecarga crnica de
la presin sistlica, frente a la cual, siguiendo la ley de Laplace, responde desarrollando hipertrofia concntrica: aumenta
el grosor parietal y mantiene o disminuye el radio de la cmara. Mediante este mecanismo de adaptacin, el VI mantiene en lmites normales la tensin parietal sistlica, y aumenta la capacidad contrctil que le permite hacer frente a la
obstruccin; pero conlleva alteraciones tanto estructurales
como de la funcin y del flujo coronario.

La hipertrofia ventricular se desarrolla mediante una replicacin en paralelo de las miofibrillas, dando lugar a un
aumento del grosor de los miocitos, al mismo tiempo que
aumenta el tejido conectivo.
El flujo coronario en pacientes portadores de EAo est
aumentado en valores absolutos, pero es normal si se relaciona con la masa miocrdica. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI), el aumento del estrs parietal y la prolongacin del tiempo de eyeccin suponen un mayor consumo de
oxgeno, al mismo tiempo que el aumento de la presin parietal sobre las arterias coronarias, y el incremento de la presin telediastlica (PTD) disminuyen la perfusin miocrdica, fundamentalmente del subendocardio. Estos hechos
pueden explicar que pacientes portadores de EAo severa
presenten clnica de insuficiencia coronaria en ausencia de
lesiones coronarias angiogrficamente significativas.
Mientras la HVI compense la sobrecarga de presin y
mantenga normal la tensin parietal, la funcin sistlica estar en lmites normales. Un aumento del grado de estenosis
no compensado con una hipertrofia adecuada, una disminucin de la contractilidad o una asociacin de ambas traer
como consecuencia una disminucin del gasto y un aumento del volumen y de la PTD del VI, establecindose as una
situacin de insuficiencia sistlica con aumento de la presin media de la aurcula izquierda (AI), de la presin venocapilar pulmonar y la consiguiente aparicin de sntomas
congestivos.
La HVI condiciona una disminucin de la distensibilidad, por lo que se precisa una mayor presin de llenado. En
este sentido, la contraccin auricular ms enrgica tiene un
papel fundamental, manteniendo el llenado de un ventrculo
ms rgido sin modificar la presin media auricular.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Sntomas
Los pacientes portadores de EAo valvular permanecen asintomticos durante un largo perodo de tiempo, en el cual
existe un aumento progresivo del grado de obstruccin que
se compensa con el desarrollo de HVI. Cuando estos aparecen pueden reducirse a tres: disnea, angina y sncope, todos
en relacin con el esfuerzo.
Disnea de esfuerzo. Suele ser la primera manifestacin clnica y es progresiva. En los primeros estadios, disnea de
grandes esfuerzos, puede deberse slo a la alteracin de la
funcin diastlica secundaria a la hipertrofia ventricular.
Cuando aparece disfuncin sistlica la disnea es secundaria a
un aumento de la presin media de la AI y venocapilar pulmonar. Su evolucin es rpida, cada vez a menores esfuerzos,
con episodios de disnea paroxstica nocturna y edema pulmonar agudo.
Angina de esfuerzo. Ms de la mitad de los pacientes con
EAo severa presentan angor de esfuerzo tpico y solo la mitad de estos tienen lesiones coronarias significativas. El mecanismo por el cual aparece angina sin lesiones coronarias en
estos pacientes parece mixto: aumento del consumo de O2
Medicine. 2013;11(41):2444-552445

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2445

21/10/13 12:31

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

Fig. 1. Radiografa posteroanterior de trax y electrocardiograma (ECG) de un paciente con estenosis artica valvular. No hay cardiomegalia, el flujo pulmonar es normal y
est dilatada la aorta ascendente. En el ECG, en ritmo sinusal, datos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) con alteracin de la repolarizacin por sobrecarga de presin.

por la hipertrofia y aumento de la post-carga y disminucin de

la perfusin por aumento de la tensin parietal.
Sncope. En la mayor parte de los casos, el sncope de esfuerzo se debe a una disminucin del riego cerebral secundario a una vasodilatacin perifrica motivada por el ejercicio y
no compensada con un aumento del gasto, limitado por la
estrechez valvular. Cuando ocurre en reposo puede estar en
relacin con arritmias ventriculares, auriculares rpidas o
trastornos de la conduccin auriculoventricular (A-V).
La aparicin de sntomas en los pacientes con EAo marca un punto de inflexin clave en su evolucin como comentaremos ms adelante en el apartado de historia natural de la
enfermedad.
Exploracin fsica
Los datos exploratorios de la EAo han cambiado al mismo
tiempo que la etiologa, aunque en lo sustancial permanecen
invariables.
La palpacin puede orientarnos de forma decisiva hacia
el diagnstico. El pulso carotdeo en las formas graves es de
ascenso lento y amplitud disminuida (pulso tardus et parvus),
y el choque de la punta suele ser de rea normal y energa
aumentada. En algunos casos podemos apreciar un frmito
sistlico en foco artico principal, hueco supraesternal y cartida derecha (casi siempre en estenosis congnitas con vlvula flexible).
El dato auscultatorio fundamental de la EAo valvular es
un soplo sistlico eyectivo. Se percibe en toda el rea artica
con mxima intensidad en el foco artico principal. Es de
morfologa creciente-decreciente, de carcter rudo y puede
irradiarse a las cartidas. En fibrilacin auricular, o con extrasstoles, es ms intenso en los ciclos con distole precedente ms larga, y en algunos casos cambia de tonalidad en
pex simulando un soplo de insuficiencia mitral (disociacin
acstica de Gallavardine). El componente artico del IIR en
los focos de la base est disminuido tanto ms cuanto ms

grave sea la estenosis y en algunos casos puede presentar desdoblamiento invertido, especialmente si hay bloqueo de
rama izquierda asociado. En los casos con fusin comisural,
(congnitas y reumticas) y velos poco calcificados, el soplo
suele ir precedido de un clic protosistlico audible en pex y
endopex. Es frecuente la presencia un cuarto ruido (4R) debido a la contraccin auricular enrgica.
Electrocardiograma
La mayor parte de los pacientes con estenosis severa presentan en el electrocardiograma (ECG) datos de HVI con o sin
alteracin de la repolarizacin tipo sobrecarga de presin
(fig. 1).
Radiografa de trax
Si no hay insuficiencia cardiaca, la silueta cardiopericrdica y
la vasculatura pulmonar son normales. Es frecuente la prominencia de la aorta ascendente por dilatacin postestentica (fig. 1).
Tcnicas de imagen
La ecocardiografa Doppler se ha constituido en las ltimas
dcadas en el procedimiento fundamental para el estudio de
las valvulopatas. Proporciona informacin de las alteraciones anatmicas y funcionales de la vlvula, etiologa, grado
de estenosis, repercusin sobre el VI y funcin ventricular,
lesiones asociadas, criterios de indicacin de ciruga y seguimiento.
Las alteraciones ecocardiogrficas ms frecuentes en las
formas degenerativas consisten en un engrosamiento y aumento de densidad de los velos valvulares con una disminucin de la apertura. En los casos con intensa fibrosis y calcificacin valvular puede resultar muy difcil diferenciar una
vlvula tricspide de una bicspide (fig. 2).
La valoracin de la gravedad se fundamenta en el clculo
de los gradientes, mximo y medio, a partir de la curva de
velocidad del flujo transvalvular, y el clculo del rea valvular

2446Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2446

21/10/13 12:31

Valvulopata artica

y gradiente pico-pico. En la valoracin con eco-Doppler se utilizan

los gradientes mximo instantneo
y medio (no es posible calcular gradiente pico-pico), a partir de la
velocidad mxima y media del flujo
transvalvular, utilizando la ecuacin
simplificada de Bernoulli: G (mm
Hg) = 4v2 (velocidad m/s). Mediante cateterismo se calcula el gradiente pico-pico y el gradiente medio.
El gradiente mximo instantneo
corresponde a la mxima diferencia
de presin simultnea entre cmaras (VI-Ao), el gradiente medio es
el promedio de los gradientes de
ese flujo, y el pico-pico es la diferencia entre presiones mximas en
Fig. 2. Plano transversal transesofgico de una vlvula artica bicspide parcialmente esclerocalcificada (izda.)
las dos cmaras (VI y Ao), que no
y plano transversal transtorcico de una vlvula trivalva esclerocalcificada (dcha). Se observa en ambos casos
son simultneas (fig. 3).
la disminucin de la apertura, sealada por flecha roja.
El clculo de los gradientes mximo y medio a partir de las velocidades mxima y media del flujo
transvalvular es un procedimiento
rutinario y las Guas de Prctica
Clnica 2012 de las Sociedades Espaola (SEC) y Europea (ESC)
de Cardiologa3 establecen que la estenosis es grave cuando el gradiente
medio es mayor de 40 mm Hg y
la velocidad mxima de flujo transvalvular mayor de 4 m/s, siempre en situacin de funcin ventricular y gasto cardiaco normales
(tabla 1).
El gradiente est en funcin del
rea valvular y del gasto a travs de
la vlvula, por lo que en situaciones
de gasto aumentado (fiebre, anemia) podemos obtener gradientes
mayores de los que correspondeFig. 3. Curva de velocidad de flujo transvalvular artico. Perfilando la curva, el equipo proporciona velocidades
ran a la gravedad de la estenosis, y
y gradientes (mximo y medio) (izda.). Registro de presiones simultneas en ventrculo izquierdo (VI) (BP2) y
en situaciones de gasto disminuido
aorta (BP1) para calcular el gradiente pico-pico (dcha.).
(funcin ventricular deprimida, insuficiencia mitral significativa) gradientes ms bajos. Adems del clculo de los gradientes, est
TABLA 1
limitado por la obtencin de una curva de flujo transvalvular
Criterios eco-Doppler de gravedad de la estenosis artica
adecuada y fiable, condicionada por la ventana acstica y una
Leve
Moderada
Grave
correcta alineacin de la seal Doppler con la direccin del
Velocidad mxima de flujo (m/s)
2,6-2,9
3-4
>4
chorro.
Gradiente medio (mm Hg)
< 20
20-40
> 40
La relacin entre las velocidades del flujo en el tracto de
rea valvular efectiva (cm2)
> 1,5
1,5-1
<1
salida del VI y del flujo transvalvular artico es otro procedindice de rea (cm2/m2)
> 0,85
0,85-0,6
< 0,6
miento habitualmente utilizado y la SEC y la ESC consideran un cociente menor de 0,25 como criterio de gravedad.
Este procedimiento est limitado por el tamao del tracto de
efectiva, mediante la medicin por planimetra o utilizando la
salida: a mayor dimetro del tracto de salida, para el mismo
ecuacin de la continuidad. En cuanto a los gradientes, es
cociente correspondera mayor rea valvular, y en caso de
preciso aclarar que en la valoracin de una estenosis pueden
dimetros mayores de 23 mm un cociente de 0,25 corresponutilizarse tres tipos de gradiente: mximo instantneo, medio
dera a un rea mayor de 1 cm2.
Medicine. 2013;11(41):2444-552447

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2447

21/10/13 12:31

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

ma fiable. En este sentido, la ecocardiografa transesofgica (ETE)

puede aportar informacin til,
especialmente en los casos con ventana transtorcica deficiente y gradientes dudosos (fig. 4).
El procedimiento habitualmen
te utilizado para averiguar el rea
valvular es la ecuacin de continuidad basada en que el volumen sistlico antes y despus de la vlvula es
el mismo en cada ciclo, y para el
clculo se utiliza el dimetro del
tracto de salida del VI medido en
un plano paraesternal de eje largo,
el flujo en el tracto de salida obtenido mediante Doppler pulsado en
el plano apical de cinco cmaras, y
el flujo transvalvular artico obteniFig. 4. En algunos casos la ventana acstica transtorcica es muy buena y permite obtener planos transversales
do mediante Doppler continuo en
de la vlvula artica (izda.) en los que se puede medir fiable el rea efectiva por planimetra. El ecocardiograma
el plano donde se obtenga la mxitransesofgico (dcha.) puede mejorar notablemente esta posibilidad.
ma velocidad (fig. 5). Es aconsejable utilizar la integral velocidad-tiempo (IVT) de los flujos, y
tiene varias limitaciones: en primer
lugar, la medida del dimetro del
tracto de salida, con frecuencia es
difcil y poco precisa, y este dato
influye al cuadrado en el clculo
del rea. En segundo lugar, la velocidad del flujo en el tracto de salida
es mayor a medida que nos acercamos al plano valvular, por lo que se
debe colocar el volumen de muestra
en el mismo punto de la medicin
del dimetro, obtenidos en planos
diferentes. Finalmente, el clculo
del rea por la ecuacin de continuidad est limitado por la calidad
de la curva del flujo transvalvular.
Existe un grupo de pacientes
que con un estudio satisfactorio
presenta datos discordantes: estenosis grave (rea menor de 1 cm2) y
gradientes bajos (gradiente medio
Fig. 5. Procedimiento para calcular el rea valvular efectiva mediante la ecuacin de continuidad. Medida del
menor de 40 mm Hg). Este hecho
tracto de salida (izda.), integral velocidad tiempo (IVT) del flujo en tracto de salida (centro), e IVT del flujo transvalvular. En este paciente los datos obtenidos fueron 19 mm, 24,6 mm Hg y 92,7 mm Hg. El rea efectiva calculaes cada vez ms frecuente y plantea
da fue de 0,8 cm2.
serios problemas clnicos, y hay dos
tipos claramente diferenciados:
1. En primer lugar pacientes
El tamao del orifico valvular efectivo es el dato ideal
con EAo grave (rea menor de 1 cm2), gradiente bajo (grapara valorar el grado de severidad. Las Guas 2012 SEC y
diente medio menor de 40 mm Hg) flujo bajo (volumen
ESC consideran que la estenosis es grave si el rea es menor
eyectivo indexado menor de 35 ml) y funcin deprimida
de 1 cm2 o un ndice de rea menor de 0,6 cm2/m2 de super(fraccin de eyeccin [FE] menor del 50%). Puede tratarse
ficie corporal. La medicin del rea valvular por planimetra
de una verdadera estenosis grave con gradientes bajos por
est limitada por la calidad de la ventana acstica que permibajo flujo o de una pseudoestenosis grave con apertura valvuta obtener una buena imagen, y por las alteraciones anatmilar incompleta, adaptada al flujo que est manejando, por lo
cas de la vlvula que aun en casos de imgenes de alta calidad
que ante gradientes bajos y mala funcin ventricular el rea
no es posible precisar los bordes del orificio valvular de forvalvular no es definitiva para valorar el grado de estenosis. En
2448Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2448

21/10/13 12:31

Valvulopata artica

este sentido, el ecocardiograma de estrs con dosis bajas de

dobutamina puede ser til para diferenciar las formas graves
de las pseudograves4. Para igual incremento del volumen-latido, en las formas verdaderas encontraremos aumentos importantes del gradiente, mientras que en las falsas los aumentos son pequeos. Adems proporciona informacin sobre la
reserva contrctil en forma de incremento del volumen-latido, lo cual tiene implicaciones pronsticas.
2. En segundo lugar, podemos encontrar estenosis graves
(rea menor de1 cm2), gradiente bajo (menor de 40 mm Hg),
flujo bajo (volumen latido indexado menor de 35 ml) y funcin conservada (FE mayor de 50%). Este subgrupo est
formado fundamentalmente por ancianos hipertensos, con
VI pequeo muy hipertrfico. El manejo de estos pacientes
es difcil y plantea interrogantes: la clnica que presentan
est en relacin con estenosis grave o con su cardiopata hipertensiva?, suelen ser pacientes con superficie corporal baja
y por tanto; los cortes en los parmetros de gravedad propuestos en las guas son los adecuados?; son fiables los datos
del flujo obtenidos mediante Doppler? (si la tensin arterial
est alta durante el estudio, la velocidad del flujo transvalvular es menor, y por tanto estamos subestimando los gradientes). No est claro cmo diferenciar en estos casos una estenosis verdadera de una falsa. Un estudio de la anatoma
valvular (grado de calcificacin) mediante TC puede ser til.
La medicin del anillo valvular puede predecir el tamao
de la prtesis utilizada en la sustitucin, y es imprescindible
en caso de implante mediante cateterismo.
El estudio de la vlvula mitral es obligado en pacientes
con EAo, puesto que en las de origen reumtico va a estar
siempre afectada la vlvula mitral, y en las degenerativas es
muy frecuente encontrar esclerosis de velos y calcificacin
del anillo que generan insuficiencia de diverso grado, cuyo
conocimiento es fundamental para el manejo del paciente.
En algunos pacientes existe una dilatacin de la raz artica, especialmente en los casos de vlvula bicspide, por lo
que debe realizarse un estudio lo ms preciso posible de las
medidas de la raz y porcin ascendente de la aorta.
El VI responde ante la sobrecarga de presin con hipertrofia concntrica, que se manifiesta en la ecocardiografa
mediante un aumento del grosor parietal y de la masa, manteniendo el dimetro. Este remodelado parece diferente en
ambos sexos: cmaras ms pequeas y de mayor grosor en
mujeres y menos gruesas y de mayor dimetro en hombres.
La funcin ventricular, expresada por la FE, est conservada
en lmites normales hasta etapas avanzadas de la enfermedad,
en las que puede deprimirse por disfuncin miocrdica. En
algunos casos, podemos encontrar hipertrofia septal asimtrica, que si bien no produce obstruccin dinmica preoperatoria al reducirse la postcarga tras la sustitucin valvular,
puede aparecer en el postoperatorio creando dificultades en
el manejo del paciente. La funcin diastlica est alterada
por mala relajacin, y en los pacientes en ritmo sinusal encontraremos un flujo de llenado ventricular con onda A mayor que E.
En los ltimos aos otras tcnicas de imagen como la TC
han demostrado su utilidad en la valoracin de la EAo en
estudios en los que se obtiene muy buena correlacin con
eco-Doppler en el clculo del rea, y mayor informacin de

la alteracin estructural, fundamentalmente del grado de calcificacin. En cualquier caso, esta tcnica, en general, ofrece
menor disponibilidad, es ms costosa y aade el riesgo que
supone la radiacin. Por todo ello, debe considerarse como
estudio complementario para aquellos casos en los que el estudio ecocardiogrfico sea deficiente (mala ventana acstica)
o los casos con estenosis grave con gradiente bajo.
Prueba de esfuerzo
Est contraindicada en pacientes con estenosis grave y sintomticos; sin embargo es til en los casos en los que la sin
tomatologa no est clara, especialmente cuando el paciente
niega sntomas tras un largo seguimiento y aumento progresivo de la estenosis, o cuando los sntomas son desproporcionados con el grado de estenosis; tambin nos permite valorar
la capacidad funcional y comportamiento hemodinmico
con fines pronsticos.
Cateterismo cardiaco
El estudio ecocardiogrfico proporciona informacin suficiente y fiable para valorar la EA y tomar decisiones clnicas,
por lo que no est indicado realizar un cateterismo para calcular gradientes y rea valvular. Debe realizarse una coronariografa para descartar lesiones coronarias en pacientes con
historia de cardiopata isqumica, varones con factores de
riesgo, varones mayores de 40 aos sin factores de riesgo y
mujeres postmenopusicas o mayores de 50 aos que vayan
a ser intervenidos para sustitucin valvular3.

Historia natural
Durante el largo periodo asintomtico que caracteriza a los
pacientes con EAo, el pronstico es similar al de la poblacin
de la misma edad, siendo la muerte sbita excepcional en
ausencia de sntomas. Sin embargo, la aparicin de sntomas
marca un cambio brusco en el pronstico, conocido desde el
ao 1968 tras la publicacin del estudio realizado por Ross5,
segn el cual la aparicin de insuficiencia cardiaca supone
una supervivencia media de dos aos, tres si presenta sncopes y cinco en caso de angina.
Numerosos trabajos ms recientes han evaluado la progresin de la gravedad, los factores que predicen una progresin ms rpida, y factores pronsticos derivados de los parmetros ecocardiogrficos y de la capacidad funcional. Por
trmino medio la disminucin del rea valvular es de 0,1
cm2/ao, el aumento del gradiente es de 7 mm Hg y el incremento de la velocidad del flujo transvalvular de 0,25 m/s al
ao, aunque existe una gran variabilidad individual y los factores que se relacionan con una evolucin ms rpida son la
edad, tabaquismo, dislipidemia, HTA y cardiopata isqumica asociada6. Los principales factores pronsticos derivados
del estudio ecocardiogrfico son el grado de calcificacin de
la vlvula, la velocidad mxima del flujo y el aumento rpido
de esta velocidad. En el estudio realizado por Rosenhek y sus
colaboradores7, el 79% de los pacientes que presentaban mayor grado de calcificacin valvular (moderada-severa) y un
aumento rpido de la velocidad de flujo transvalvular, precisaron un tratamiento quirrgico o presentaron sntomas en
Medicine. 2013;11(41):2444-552449

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2449

21/10/13 12:31

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

un periodo de dos aos. La capacidad funcional disminuida,

demostrada en prueba de esfuerzo es otro factor de pronstico desfavorable. En el trabajo realizado por Amato y sus
colaboradores8, solo el 19% de los pacientes con prueba de
esfuerzo normal present complicaciones en los dos aos de
seguimiento frente al 85% con prueba de esfuerzo anormal.

Tratamiento
Tratamiento mdico
En los pacientes asintomticos el tratamiento debe estar dirigido hacia un control evolutivo de la progresin de la enfermedad y de la aparicin de sntomas. Es fundamental proporcionar al paciente informacin precisa de los sntomas
que puede presentar y de la necesidad de tratamiento quirrgico cuando estos aparezcan. Es conveniente controlar los
factores de riesgo coronario, aunque no hay estudios que
demuestren que el tratamiento hipolipidemiante tenga un
efecto beneficioso sobre el desarrollo de la enfermedad. La
aparicin de fibrilacin auricular puede condicionar un cambio intenso y brusco en el rendimiento ventricular por la
prdida de la contribucin auricular al llenado, lo que se traduce en un cambio clnico brusco que obliga a tratarla de
forma inmediata. En todos los casos debe realizarse profilaxis
de endocarditis infecciosa.
En pacientes sintomticos el resultado del tratamiento
mdico es malo, por lo que deben derivarse para sustitucin
valvular quirrgica o implante percutneo de una prtesis.
Valvulotoma percutnea
Este procedimiento se inici a mediados de los 80 animados
por los xitos obtenidos en el tratamiento de la estenosis mitral, pero pronto se abandon ante los resultados poco satisfactorios en vlvulas degenerativas. Se sigue utilizando con
xito en nios con vlvula bicspide y puede considerarse
como paso intermedio a un posible tratamiento quirrgico
en pacientes con gran deterioro clnico.
Tratamiento quirrgico
En algunos pacientes pude realizarse una apertura y reconstruccin valvular mediante ciruga, especialmente en las formas congnitas y algunas reumticas con fusin comisural y
poca afectacin sigmoidea, pero en la mayor parte de los
pacientes el tratamiento quirrgico consiste en la sustitucin
valvular por una prtesis mecnica o biolgica. Este hecho
plantea dos cuestiones fundamentales: indicar el momento
de la ciruga y elegir la prtesis adecuada.
Est generalmente aceptado que los pacientes con EA
grave deben ser sometidos a tratamiento quirrgico lo antes
posible tras la aparicin de los mismos, y probablemente los
casos con estenosis crtica deben ser hospitalizados para evitar la muerte sbita extrahospitalaria.
Los buenos resultados de la sustitucin valvular y la baja
tasa de mortalidad operatoria, 1-3% en menores de 70 aos
y 4-8% en edades ms avanzadas, plantea dudas y polmica
sobre la conveniencia de indicar sustitucin valvular en pacientes con estenosis grave y asintomticos. Es indudable
que debe plantearse de forma individual cada caso en funcin

de los resultados del centro y las circunstancias de cada paciente (edad, sexo, HTA, funcin renal, funcin ventricular,
cardiopata isqumica asociada,...). Es aconsejable realizar
una prueba de esfuerzo para valorar de forma adecuada la
sintomatologa, la capacidad funcional y la respuesta hemodinmica. De todas formas, puede plantearse la sustitucin
valvular en pacientes con estenosis grave asintomtica que
tengan respuesta anormal al ejercicio, calcificacin intensa
valvular, progresin rpida de la velocidad del flujo transvalvular, FE menor del 50% o hipertrofia intensa del VI en ausencia de HTA3.
En los grupos especiales de estenosis grave por rea valvular, con bajo gasto y bajo gradiente, debe realizarse un ecocardiograma de estrs con dobutamina para confirmar estenosis verdadera y valorar la reserva contrctil.
En cuanto al tipo de sustituto a utilizar, prtesis mecnica o biolgica, debe tenerse en cuenta la edad del paciente
y la expectativa de vida, durabilidad de la prtesis y riesgos de
la anticoagulacin. Es muy importante predecir el tamao
de la prtesis midiendo el anillo, y as plantearse una ciruga
que evite el implante de prtesis de tamao inadecuado a la
superficie corporal del paciente y evitar una situacin de
mismatch (desajuste).
TAVI
En los ltimos aos se han desarrollado y perfeccionado tcnicas de implante de bioprtesis articas por va transcatter
(TAVI), siendo en este momento una opcin segura y con
buenos resultados en cuanto a supervivencia y mejora en la
calidad de vida. El implante puede realizarse por va transapical o arterial (femoral o axilar), y est reservado a pacientes
con contraindicacin para la ciruga, debido a comorbilidades muy importantes que estimen un riesgo quirrgico elevado basado en los scores, alguna patologa concreta que impida la ciruga como puede ser una aorta de porcelana. De
todas formas, es un procedimiento novedoso, por lo que se
desconocen los resultados a largo plazo como la durabilidad
de la bioprtesis.

Insuficiencia artica
Concepto
Podemos definir la insuficiencia artica (IAo) como reflujo
de sangre en distole desde la aorta al VI por un cierre defectuoso de la vlvula. Clnicamente puede presentarse de
forma crnica o aguda, siendo mucho ms frecuente la primera. Por lo general, las formas agudas se presentan en el
contexto de un proceso cardiaco agudo (endocarditis, diseccin artica), por lo que trataremos exclusivamente las formas crnicas.

Epidemiologa
No se conoce con exactitud la prevalencia de la IAo crnica.
En el trabajo publicado por Singh y sus colaboradores9 sobre

2450Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2450

21/10/13 12:31

Valvulopata artica

Manifestaciones clnicas y diagnstico

TABLA 2

Principales causa de insuficiencia artica (IAo)

Aguda
Alteracin valvular

Endocarditis

Crnica
Degenerativa (esclerocalcificacin)

Luxacin traumtica Aorta bicspide

Conectivopatas: lupus, AR, espondilitis
Fiebre reumtica
Patologa de la raz
artica

Diseccin artica

Aneurisma artico idioptico

HTA
Sndrome de Marfan
Aortitis
Espondilitis

En algunos casos puede ser mixta: alteracin valvular y dilatacin de la raz artica.
AR: artritis reumatoide; HTA: hipertensin arterial.

la prevalencia de la IAo detectada en un grupo amplio de

poblacin no seleccionada (Framingham) mediante ecoDoppler, la prevalencia global fue del 13% en los varones y
del 8,5% en mujeres, que se reduce al 3,6% y al 3,3% si se
consideran las formas moderadas-graves. En este mismo trabajo se observa que la prevalencia aumenta con la edad, y a
partir de los 70 aos, para todos los grados, est alrededor del
25% en ambos sexos.

Etiologa
El cierre defectuoso de la vlvula artica puede deberse a
alteraciones de la vlvula, de la raz artica o a la asociacin
de ambos, y es muy variada (tabla 2). La causa ms frecuente
de IAo por afectacin valvular es la degenerativa, seguida de
la vlvula bicspide, dilatacin de la raz artica y fiebre reumtica. De todas formas, es seguro que la etiologa vara segn el mbito geogrfico y socioeconmico de la poblacin
estudiada.

Fisiopatologa
La IAo supone una sobrecarga diastlica para el VI que adems del volumen de llenado normal procedente de la AI recibe el volumen regurgitante procedente de la aorta. Este
aumento de volumen produce un aumento de la presin
diastlica y el ventrculo responde con la dilatacin. De esta
forma, siguiendo la ley de Laplace segn la cual la tensin
parietal diastlica se relaciona directamente con el grosor
parietal e inversamente al radio de la cmara, mantiene la
tensin parietal en lmites normales. Se produce por tanto
una hipertrofia ventricular excntrica mediante replicacin
en serie de los miocitos y elongacin de las fibras musculares.
La evolucin crnica de la enfermedad permite al VI una
adaptacin progresiva y mantener durante largo tiempo una
tensin parietal diastlica y una relacin masa/volumen dentro de los lmites normales. Mientras se mantenga esta situacin el VI ser suficiente, pero esta capacidad de compensacin no es indefinida y cuando se agota se produce disfuncin
ventricular, sistlica y diastlica, con aumento de la PTD y
sntomas congestivos.

Sntomas
El sntoma fundamental de la IAo es la disnea de esfuerzo
progresiva con ortopnea y disnea paroxstica nocturna, debido a fallo ventricular, pero esta sintomatologa aparece en las
etapas finales de la enfermedad. Algunos pacientes con insuficiencia severa refieren dolor torcico de tipo anginoso, fundamentalmente por la noche, debido a la disminucin del
flujo coronario por una cada de la presin diastlica artica
y sensacin desagradable de palpitaciones por la contraccin
ventricular con un volumen aumentado.
Exploracin fsica
Por palpacin podemos apreciar un pulso carotdeo amplio y
saltn (pulso de Corrigan), que se corresponde con una presin arterial diferencial ms amplia de lo normal.
La auscultacin se caracteriza por la presencia de un soplo
diastlico que se inicia con el segundo ruido (IIR) de morfologa decreciente, de alta tonalidad, de timbre aspirativo y con
mxima intensidad en el foco artico accesorio. La duracin
suele guardar relacin con la magnitud de la insuficiencia,
ocupando toda la distole en las formas graves. El (IIR) puede
ser de intensidad normal o inaudible por estar englobado en el
soplo. En las formas graves podemos or un soplo sistlico
artico sin existencia de estenosis, por hiperaflujo, y un retumbo mesodiastlico en pex (soplo de Austin Flint).
Adems de una presin arterial diferencial muy amplia,
podemos encontrar otros signos vasculares perifricos como
el signo de Musset (movimientos rtmicos de la cabeza), signo de Muller (pulsacin de la vula), signo de Quincke (pulsacin capilar), etc. raros en el momento actual y ms propios
de pocas pasadas cuando existan IAo muy graves en individuos jvenes.
Electrocardiograma
Puede ser normal o presentar datos de HVI con patrn de
sobrecarga de volumen: S-T cncavo con onda T alta y picuda en precordiales izquierdas que se ir aplanando hasta
hacerse negativa en la fase ms avanzada de la enfermedad.
Radiografa de trax
La caracterstica fundamental es la cardiomegalia por dilatacin del VI y el flujo pulmonar debe ser normal si no hay
insuficiencia cardiaca (fig. 6).
Tcnicas de imagen
La ecocardiografa es la herramienta fundamental para el estudio de la IAo. Al igual que en el resto de las valvulopatas,
nos ofrece informacin muy valiosa sobre las alteraciones
anatmicas y funcionales de la vlvula y de la raz artica, nos
permite cuantificar la insuficiencia, determinar el tamao y
funcin del VI, estudiar otras alteraciones valvulares acompaantes y nos proporciona criterios para el manejo del paciente.
La evaluacin ecocardiogrfica de las alteraciones anatmicas y de la funcin de la vlvula y el estudio de la raz
artica nos aportan datos precisos para definir la etiologa de
la insuficiencia. As es fcil diferenciar una vlvula bicspide
Medicine. 2013;11(41):2444-552451

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2451

21/10/13 12:31

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

gitantes con la gravedad. En este

momento, este procedimiento no
est reconocido para valorar la
magnitud de la IAo, pero es muy
til como orientacin para profundizar ms o menos en el estudio
de la gravedad de la insuficiencia;
en exploraciones correctamente
realizadas, mapas de pequeo tamao corresponden a insuficiencias ligeras o mnimas y mapas de
mayor tamao a insuficiencias ms
importantes.
La Asociacin Europea de EcoFig. 6. Electrocardiograma (ECG) con signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI) con patrn de sobrecarga
cardiografia (EAE) recomienda mde volumen (q profundas en V6 y T alta y picuda en derivaciones izquierdas) y radiografa (Rx) de trax que
todos semicuantitativos o cuantitaevidencia una cardiomegalia por dilatacin del VI y ensanchamiento mediastnico por dilatacin de aorta ascendente, en un paciente con insuficiencia artica.
tivos, pero todos tienen limitaciones que con frecuencia los hacen
poco o nada fiables.
La vena contracta la medimos
en el mapa de color obtenido fundamentalmente en un plano paraesternal de eje largo, y una anchura
igual o mayor de 6 mm define una
IAo grave10. Asume que la anchura
del chorro se corresponde con el
dimetro del orificio regurgitante,
pero esto no siempre es cierto, ya
que estos orificios con mucha frecuencia son completamente irregulares, dando lugar a distintas anchuras de vena contracta dependiendo del plano de corte del
chorro. Otras limitaciones para la
fiabilidad de la vena contracta son
Fig. 7. Plano paraesternal eje largo (izda.) donde se observa dilatacin de raz artica que genera cierre defeclas insuficiencias con varios chotuoso de la vlvula por tenting (izda. flecha en plano paraesternal transversal de la aorta sealando la falta de
coaptacin).
rros o cuando estos son muy excntricos con gran turbulencia muy
prxima a la vlvula.
de una esclerosada o una prdida de coaptacin por tenting
Para la cuantificacin de la IAo se utiliza el procedimien(abombamiento) secundario a dilatacin del anillo (fig. 7).
to PISA a partir del flujo convergente proximal, que en esenEl Doppler codificado en color no slo nos permite estacia es una ecuacin de continuidad. Se utiliza el radio de la
blecer el diagnstico de IAo de forma rpida y fiable por la
hemiesfera de isovelocidad (lnea de aliasing [solapamiento]),
presencia de un mapa de flujo diastlico en tracto de salida
la velocidad de aliasing, y la velocidad mxima e IVT del fluprocedente de la aorta, sino que nos proporciona datos para
jo regurgitante (fig. 8).
estimar su gravedad.
Los procedimientos cuantitativos se basan en el clculo
En los chorros de flujo por Doppler color podemos difedel rea del orificio, del volumen, y de la fraccin regurgitanrenciar generalmente tres reas bien definidas: rea de flujo
te. Un orificio mayor de 0,3 cm, un volumen mayor de 60 ml
convergente proximal, que corresponde a la zona de aceleray una fraccin regurgitante mayor del 50% corresponden a
cin previa al orificio; vena contracta, que corresponde a la
una IA grave (tabla 3).
zona ms estrecha y de mayor velocidad del flujo y se sita
La fraccin regurgitante se obtiene dividiendo el voluinmediatamente despus del orificio y rea de turbulencia
men regurgitante entre el volumen-latido calculado en el
que corresponde al chorro propiamente dicho. La valoracin
tracto de salida del VI.
de la gravedad de la IAo se basa fundamentalmente en el
Este procedimiento se utiliza para cuantificar la insufiestudio Doppler, bien codificado en color o Doppler especciencia mitral y, aunque en la IAo es menos fiable, siempre
tral (pulsado y continuo). El desarrollo del Doppler codificaque sea posible debe utilizarse. La principal limitacin radica
do en color supuso un avance muy importante en la valoraen que PISA asume que la superficie de isovelocidad del flucin de las valvulopatas y se asoci rpidamente el tamao,
jo convergente es hemiesfrica, para lo cual el orificio reguranchura y profundidad del mapa de color de los flujos regurgitante debe ser circular y la superficie en la que se sita debe
2452Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2452

21/10/13 12:31

Valvulopata artica

Fig. 8. Doppler codificado en color de una insuficiencia artica (IAo) en plano apical 5 cmaras donde se puede
medir el radio PISA (izq.). Flujo regurgitante registrado en el mismo plano mediante Doppler continuo para medir
velocidad mxima e integral velocidad de tiempo (IVT). A partir de estas mediciones se calcula ORE, flujo y
fraccin regurgitantes (dcha.).

TABLA 3

Criterios eco-Doppler de gravedad de la insuficiencia artica

Moderada

Severa

Vena contracta (cm)

< 0,3

Leve

0,3-0,6

> 0,6

Tiempo de hemipresin (ms)

> 500

500-200

< 200

Volumen regurgitante (ml/latido)

< 30

30-59

rea del orificio regurgitante (cm2)

< 0,10

Fraccin regurgitante (%)

< 30

Velocidad flujo reverso (cm/s)

> 20
0,10-0,29
30-49

60
0,30
50

Adaptada de Zoghbi WA, et al11.

ser plana, principios que no se cumplen en la IAo. Por otra

parte, es muy difcil medir fiable el radio PISA (distancia de
la lnea de aliasing al orificio regurgitante).
Otros procedimientos para valorar la IAo son el tiempo de hemipresin del flujo regurgitante, basado en que la
velocidad del flujo desciende ms rpido cuanto ms grave
sea la insuficiencia. Un tiempo de hemipresin menor de
200 ms define una IAo grave. Como limitaciones hay que
sealar que, adems del grado de IAo, depende del gradiente diastlico entre aorta y VI, y de la compliance y la
PTD del VI11.
Otro parmetro para valorar la IAo es la medida de la
velocidad del flujo reverso en aorta descendente y se basa en
que cuanto mayor sea esta, ms distal a la vlvula se percibir
la onda de reflujo. Un flujo reverso obtenido con Doppler de
onda pulsada en la porcin descendente del cayado artico
posterior al origen de la subclavia con una velocidad mayor

de 20 cm/s en teledistole define

una IAo grave. No es fiable para
frecuencia cardiaca (FC) menor de
50 y mayor de 100 lpm, en la IAo
aguda, diseccin artica y coartacin artica (fig. 9).
Debe medirse cuidadosamente
la aorta en cuatro puntos: anillo,
senos, unin sinotubular y ascendente, tanto por ser la dilatacin de
la raz artica una causa frecuente
de insuficiencia como por que el
dimetro puede ser determinante
de una indicacin quirrgica.
La IAo tiene como consecuencia una dilatacin del VI, por lo que
es imprescindible una valoracin
anatmica y funcional del mismo
mediante ecocardiografa. En los
estudios de seguimiento deben valorarse tanto los cambios que puedan producirse en los dimetros
como en la FE.
Otras tcnicas de imagen como
la tomografa computadorizada (TC)
y la resonancia magntica (RM) estaran limitadas fundamentalmente
a un estudio ms preciso de la aorta, especialmente en el sndrome de
Marfan, y en la vlvula artica bicspide.
Cateterismo cardiaco
No es necesario realizar cateterismo cardiaco para diagnosticar y
valorar una IAo, pero debe realizarse una coronariografa previa a
la ciruga con las mismas indicaciones que en la EA.

Prueba de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo pueden ser
tiles para valorar sntomas y capacidad funcional, especialmente en pacientes crnicos con seguimiento largo que pueden haber reducido la actividad fsica de forma progresiva y
manifiestan estar asintomticos. Algunos estudios han propuesto como factor de mal pronstico e indicador de ciruga
una cada de la FE durante el ejercicio, pero los resultados
son contradictorios y no se contempla en el momento actual.

Historia natural
La progresin de la IAo est relacionada con la afectacin
valvular, la anatoma de la raz artica y la capacidad de adaptacin del VI a la sobrecarga de volumen, por lo que la gravedad puede aumentar por progresivo deterioro valvular o
dilatacin progresiva de la raz artica. Por otra parte, pacientes con el mismo grado de IAo tienen distinta respuesta
Medicine. 2013;11(41):2444-552453

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2453

21/10/13 12:31

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)

artica y disminuyen el riesgo de

complicaciones.
Tratamiento quirrgico
Alrededor del 15% de los pacientes
con IAo crnica grave, la mayor
parte secundaria a dilatacin de la
raz artica, pueden ser sometidos
a reparacin valvular, siendo imprescindibles unas sigmoideas de
buena calidad. En el resto de los
pacientes, el tratamiento quirrgico consiste en la sustitucin valvular con intervencin sobre la aorta
en caso de aneurisma asociado. En
estos casos, puede realizarse una
sustitucin valvular y aortoplastia o
sustitucin valvular y aorta ascendente por un tubo valvulado (operacin de Bentall).
En cualquier caso, debemos
plantearnos dos cuestiones: si hay
indicacin de ciruga y cundo debe
realizarse.
Fig. 9. Registro del flujo regurgitante mediante Doppler continuo para medir el tiempo de hemipresin (izda.). Registro del flujo reverso en istmo artico mediante Doppler pulsado para medir la velocidad en teledistole (dcha.).
La mortalidad operatoria oscila
entre el 1-4% y se incrementa con
la edad, funcin VI deprimida y reventricular y, por tanto, diferente evolucin clnica. Diversos
vascularizacin miocrdica asociada, alcanzando en estos el
trabajos han evidenciado que la progresin es ms rpida en
7%13.
las moderadas que en las ligeras, y en las de etiologa degeDada la escasa incidencia de muerte sbita en pacientes
nerativa y congnita.
con IAo grave, asintomticos y con buena funcin ventricuEn la IAo grave, asintomtica y con funcin VI normal,
lar, no est indicada la sustitucin, pero teniendo en cuenta
la tasa de complicaciones en forma de sntomas, disfuncin
el importante aumento de la mortalidad con la aparicin de
ventricular o muerte sbita es baja12. En este estudio realizasntomas, debe considerarse la intervencin cuando la FE es
do por Bonow y sus colaboradores se pone de manifiesto que
menor del 50%, el dimetro telediastlico mayor de 70 mm
los pacientes con IAo grave asintomtica con funcin VI
o el telesistlico mayor de 55 mm, aun en ausencia de sntonormal tienen una tasa de aparicin de sntomas o disfuncin
mas.
VI menor de 6-3,5% al ao respectivamente, muerte sbita
Debe considerarse la sustitucin en pacientes que preciinferior a 0,2% al ao. Sin embargo, en pacientes asintomsen revascularizacin miocrdica quirgica o dilatacin de
ticos con datos de disfuncin sistlica del VI, la tasa de aparaz artica igual o mayor de 45 mm en el sndrome de Marricin de sntomas es mayor del 25% al ao, con una mortafan, igual o mayor de 50 mm en vlvula bicspide e igual o
lidad mayor del 10% al ao en caso de angina y mayor del
mayor de 55 mm en el resto de los casos.
20% al ao en caso de insuficiencia cardiaca.
La aparicin de sntomas es indicacin de ciruga y debe
considerarse incluso con mala funcin ventricular siempre
que la FE sea mayor del 25%.

Tratamiento

Tratamiento mdico
Podemos considerar dos aspectos en el tratamiento mdico de
la IAo. En los casos de IAo grave y asintomtica con funcin
VI conservada debe realizarse un seguimiento valorando fundamentalmente la aparicin de sntomas, realizando ergometra en los casos de sintomatologa dudosa, la evolucin ecocardiogrfica del VI y de la raz artica, especialmente en vlvula
bicspide y Marfan, y profilaxis de endocarditis. Algunos estudios han demostrado el efecto beneficioso del tratamiento vasodilatador con calcioantagonistas dihidropiridnicos, con lo
que se consigue retrasar la sustitucin valvular, y bloqueadores
beta en sndrome de Marfan que frenan la dilatacin de la raz

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

2454Medicine. 2013;11(41):2444-55

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2454

21/10/13 12:31

Valvulopata artica
1. Ciruga cardiovascular en Espaa en los aos 2009-2010. Registro de

intervenciones de la Sociedad Espaola de ciruga torcica y cardiovascular

8. Amato MC, Moffa PJ, Werner KE, Ramires JA. Treatment decision in

asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart.

2. Lung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Brwolf C, Le

vang OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart di-

9. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, et al. Pre
valence and clinical determinants of mitral, tricuspid and artic regurgita-

3.

10. Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Bailey KR, Seward JB, Tajik AJ.

Assessment of severity of aortic regurgitation using the width of the

(SECTCV). Cir Cardiov. 20012;19(3):315-28.

sease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur
Heart J. 2003;24:1231-43.
Guas de prctica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatas. 2012
Grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC) y de la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica (EACTS).
Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):131.e1-e42.
Monin JL, Qur JP, Monchi M, Petit H, Baleynaud S, Chauvel C, et
al. Low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and predictors for low-term outcome: a multicenter study using dobutamine
stress hemodynamics. Circulation. 2003;108:319-24.
Ross J, Jr, Braunwald E. The influence of conective operations on the
natural history of aortic stenosis. Circulation. 1968;37(5):61.
Palta S, Pai AM, Gill KS, Pai RG. New insights in to the progression
of calcific aortic stenosis: implications for secondary progression. Circulation. 2000;101:2497-502.
Rosenhek R, Binder T, Porenta G, Lang I, Christ G, Schemper M, et al.
Predictors of outcome in severe asymptomatic aortic stenosis. N Engl J
Med. 2000;343:611-7.

4.

5.

6.

7.

2001;86:381-6.

tion (The Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1999;83:897-902.

vena contracta: a clinical color Doppler color imaging study. Circulation.

2000;102:558-64.
11. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native
valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:777-802.
12. Bonow RO, Lakatos E, Maron BJ, Epstein SE. Serial long-term assessment of the natural history of asymptomatic patients with chronic
aortic regurgitation and normal left ventricular systolic function. Circulation. 1991;84:1625-35.
13. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, DeLong ER, Jamieson WR,
Shroyer ALW, et al. Predictors of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001;37:885-92.

Medicine. 2013;11(41):2444-552455

02 ACT 2 (2444-2455).indd 2455

21/10/13 12:31