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E 26-500-A-10

Tcnicas kinesiteraputicas
en rehabilitacin respiratoria
M. Antonello, G. Cottereau, B. Selleron, D. Delplanque
Con o sin instrumentos, autnomas o guiadas, las tcnicas kinesiteraputicas se abordan
mediante el estudio de sus fundamentos biomecnicos. Esto permite comprender su pertinencia respecto a un objetivo de kinesiterapia determinado, adaptarlas a cada situacin
clnica y jar los lmites. Las tcnicas se agrupan y presentan en funcin de su objetivo
teraputico: mejorar la ventilacin pulmonar, la aptitud fsica y la calidad de vida, reducir
la disnea de esfuerzo y mejorar la eliminacin de las secreciones bronquiales. Las indicaciones rara vez se mencionan en relacin con una patologa especca. En cambio,
sus ventajas e inconvenientes se sopesan para establecer la relacin benecio/riesgo,
cualquiera que sea el contexto, del paciente agudo al crnico, de la reanimacin al
domicilio.
2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Kinesiterapia respiratoria; Rehabilitacin respiratoria; Proceso diagnstico;


Diagnstico kinesiteraputico; Evaluacin; Educacin teraputica

Plan

Introduccin

Educacin teraputica de los pacientes


Generalidades
Proceso pedaggico de la educacin teraputica
del paciente

2
2

Mejorar la descongestin bronquial


Tcnicas de modulacin del ujo espiratorio
Tcnica de ejercicios con ujo espiratorio controlado
Presiones manuales torcicas y/o abdominales
Drenaje postural
Vibraciones torcicas
Presin espiratoria positiva (PEP)
Ventilacin mecnica por percusin intrapulmonar (IPV)
Insuacin/exuacin mecnica
Tos dirigida
Aspiracin nasotraqueal
Aerosolterapia

3
3
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5
5
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6
6
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Mejorar la ventilacin pulmonar


Ventilacin dirigida abdominodiafragmtica
Expansin torcica localizada
Rehabilitacin diafragmtica
Presiones manuales torcicas y/o abdominales
Espirometra incentivada dirigida
Ventilacin no invasiva (VNI)

7
7
7
8
8
8
8

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica


Volume 37 > n 3 > agosto 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)77463-9

Tcnicas de rehabilitacin respiratoria para mejorar


la aptitud fsica y la calidad de vida y reducir la disnea
de esfuerzo
Readaptacin al ejercicio de los miembros inferiores
Entrenamiento de los miembros superiores
Entrenamiento de los msculos ventilatorios
Fortalecimiento de los msculos perifricos
Gimnasia especca en rehabilitacin respiratoria
Masoterapia

9
9
10
10
11
11
12

Conclusin

12

 Introduccin
La kinesiterapia respiratoria forma parte de una estrategia teraputica global y transdisciplinaria.
Est indica a cualquier edad (del lactante al anciano), en
un contexto agudo o estable, para una enfermedad transitoria o crnica, de la reanimacin a la rehabilitacin en un
centro asistencial, en modo ambulatorio o en la consulta
privada.
Se dirige a un paciente que presenta una discapacidad
transitoria o denitiva imputable a una disfuncin de
cualquier origen que altera las capacidades de adaptacin
al esfuerzo, en las que se intrincan el aparato cardiovascular, los pulmones, los msculos, los sistemas de control,
etc.

E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria

En funcin del contexto clnico, puede ser:


curativa para tratar una deciencia (infrecuente) o, ms
a menudo, para corregir una disfuncin;
preventiva para evitar la descompensacin de una
enfermedad crnica o tratar de limitar o incluso retrasar
la agravacin;
paliativa para compensar o manejar una discapacidad.
Se aplica en:
el tratamiento de la insuciencia respiratoria aguda
(IRA) o crnica (IRC);
el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorio de
ciruga abdominal o torcica, etc.);
la optimizacin del tratamiento de una obstruccin
y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria externa, sobre todo el aprendizaje del control
de la respiracin en una enfermedad obstructiva crnica (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
[EPOC], etc.);
el tratamiento de la acumulacin de secreciones
bronquiales (infeccin bronquial) o la gestin de la
obstruccin crnica en una patologa de tipo hipersecretante (bronquitis crnica, EPOC, bronquiectasia,
mucoviscidosis);
la rehabilitacin al esfuerzo, la reduccin de la disnea y
la mejora de la calidad de vida.
Cada uno de estos aspectos comprende una dimensin
asistencial y otra de educacin teraputica, ntimamente
relacionadas. La educacin teraputica se enfoca como un
medio destinado a facilitar la autonoma de los pacientes
en la gestin de su patologa y, por tanto, su autoestima y
calidad de vida.
Manuales o instrumentales, autnomas o asistidas,
las tcnicas o mtodos en kinesiterapia respiratoria se
combinan a menudo en funcin del contexto clnico
para garantizar la eciencia de la prctica. Por ejemplo,
las tcnicas de modulacin del ujo espiratorio pueden
depender estrechamente de la ventilacin no invasiva, no
slo para disponer de bastante volumen antes de la espiracin con el n de obtener el ujo espiratorio ideal, sino
tambin para aliviar el trabajo de los msculos inspiratorios a efectos de limitar la cantidad global de trabajo
respiratorio en un ciclo.
Se agruparn y presentarn en funcin del objetivo teraputico: mejorar la ventilacin pulmonar, la aptitud fsica
y la calidad de vida, reducir la disnea de esfuerzo y mejorar
el drenaje de las secreciones bronquiales.

 Educacin teraputica
de los pacientes
[1, 2]

Generalidades
Educacin teraputica es un trmino que procede
directamente de la traduccin literal de expresiones anglosajonas. El concepto de formacin teraputica sera ms
adecuado, ya que no se trata de inducir la adquisicin y
el desarrollo de normas culturales y morales como subyace en la acepcin usual del vocablo educacin. Ms
bien se trata de permitir que el paciente adquiera competencias teraputicas que pueda aplicar por s mismo. La
formacin es, por tanto, un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio o una transformacin. El concepto de tiempo es entonces un elemento
de importancia doble:
por un lado, para permitir el aprendizaje;
por otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad
crnica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crnica representa una ruptura denitiva con el modo de vida anterior y la necesidad de
tratarse de forma continua para evitar o retrasar el deterioro del estado de salud. Hacerse responsable del propio

tratamiento puede permitir al paciente recuperar algn


control y ms autonoma, con menor dependencia de los
cuidadores y, por tanto, favorecer la aceptacin del estado
crnico. Del mismo modo, los pacientes que mejor aceptan su enfermedad son los que se tratan mejor.
En realidad, la motivacin del paciente para entrar en
este proceso de formacin depende de su capacidad para
proyectar su futuro y entrever la rentabilidad de la educacin teraputica (es decir, que la ganancia sea superior a las
presiones psicolgicas, sociales y nancieras relacionadas
con la enfermedad y su tratamiento).
Este tipo de educacin forma parte de la prevencin
secundaria (evitar las complicaciones de una enfermedad
existente) o de la prevencin terciaria (controlar complicaciones y evitar la discapacidad). La educacin para
la salud en el contexto de una prevencin primaria se
dirige a un sector ms amplio de la poblacin para evitar el desarrollo de enfermedades, pero slo a ttulo de
informacin.
As, esto permite que el paciente no viva contra su enfermedad, sino que, a pesar de tener algo menos, pueda
adquirir algo ms y vivir con ello.

Proceso pedaggico de la educacin


teraputica del paciente
Diagnstico educativo
El diagnstico educativo debe permitir la identicacin
de las necesidades en las que se basa el proyecto de formacin. Se trata de:
evaluar la repercusin de la enfermedad crnica sobre
la calidad de vida y las ganancias potenciales de una
educacin;
apreciar la motivacin del paciente y su voluntad de
adquirir una relativa autonoma en la gestin de la
enfermedad;
evaluar sus conocimientos y los de su familia en lo que
se reere a la enfermedad y al tratamiento (sobre todo
para apreciar los conocimientos errneos que a veces
representan obstculos considerables);
apreciar las capacidades de aprendizaje del paciente y
de su familia, as como el contexto social, que pueden
revelarse como ayudas o como obstculos.

Denicin de los objetivos de la educacin


teraputica y redaccin de un contrato
de educacin
El diagnstico educativo permite elaborar un proyecto
personalizado con la participacin del paciente, adems
de la ventaja de que ste puede apreciar por s mismo los
benecios.
Los objetivos corresponden a las competencias o, por
lo menos, a las capacidades que el paciente debera haber
adquirido al trmino del aprendizaje. Segn la taxonoma de Bloom, puede tratarse de capacidades cognitivas
(conocimientos, razonamiento, decisin), sensoriomotoras (habilidades gestuales, tcnicas) o psicoafectivas
(conductas y gestin de las dependencias socioprofesionales).
Cada objetivo debe formularse con un solo verbo de
accin y un contenido al que se dirige la accin (por ejemplo, adaptar el tratamiento mdico en funcin del pico
de ujo espiratorio). Debe ser observable y medible, para
vericar que el paciente sea capaz de realizarlo (la adquisicin de conocimientos puede ser motivo de controles
reiterados mediante un cuestionario).

Elaboracin de las estrategias


de aprendizaje
Los mtodos pedaggicos deben adaptarse a los objetivos pedaggicos, a las capacidades y al ritmo de
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Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10

aprendizaje del paciente. Los objetivos se ajustan a una


progresin. La adquisicin de conocimientos tericos
debe transferirse a la prctica, as como la prctica debe
producir conocimientos. El error debe aprovecharse para
alimentar la reexin y convertirlo en factor de progreso.
La alternancia de trabajo en grupo y de sesiones individuales puede ser til para el aprendizaje.

Evaluacin del cumplimiento


de los objetivos
La evaluacin, y ms an la autoevaluacin, es el hilo
conductor del progreso. El cumplimiento de cada objetivo
debe evaluarse con herramientas apropiadas que dependen, sobre todo, del tipo de capacidad aprendida. Al
terminar el perodo de educacin, la evaluacin no es
denitiva, pero debe servir para vericar la permanencia del aprendizaje con el paso del tiempo, puesto que
la enfermedad es crnica.

 Mejorar la descongestin
bronquial
Tcnicas de modulacin del flujo
espiratorio [35]
Se agrupan bajo esta denominacin todas las tcnicas
de eliminacin de secreciones basadas en la variacin del
ujo espiratorio.

Concepto de ujo espiratorio


El ujo espiratorio expresa la velocidad de desplazamiento del frente gaseoso (supercie de la columna de
aire) que recorre las vas respiratorias durante la espiracin.
Cuanto ms alta es la velocidad de las molculas de aire,
mayor es su energa cintica, segn el principio E = m
v2 . Ahora bien, la interaccin entre las molculas de aire y
el moco [6, 7] es lo que provoca la cizalladura de las secreciones bronquiales y permite su separacin por transferencia
de energa.
Cuando el ujo es igual al volumen/unidad de tiempo
y el volumen es igual a la supercie multiplicada por la
longitud, puede decirse que el ujo es igual a supercie longitud/tiempo. La velocidad (longitud/tiempo)
es entonces proporcional al ujo e inversamente proporcional al dimetro de las vas respiratorias.
Durante una espiracin activa, el ujo depende de la
presin motriz, suma de la presin de retraccin elstica
del parnquima pulmonar (Pst) y de la desarrollada por
los msculos espiratorios (Ppl) para comprimir el trax.
La Pst y la Ppl son mximas cuando la espiracin
comienza en el volumen de reserva inspiratoria, ya que los
msculos se encuentran en recorrido externo y el parnquima pulmonar ha alcanzado su elasticidad mxima.
El calibre de las vas respiratorias depende mucho del
volumen pulmonar, porque, ms all de la capacidad residual funcional (CRF) (punto de equilibrio), la fuerza de
retraccin del pulmn tira de la pared de las vas respiratorias (efecto de anclaje) y tiende a aumentar su seccin.
As, disminuyen las resistencias al ujo de aire y aumenta
la conductancia.
Por el contrario, el aumento de la presin intratorcica
tiende a disminuir el calibre de los bronquios por compresin dinmica. Debido a que esta compresin se desplaza
desde las vas respiratorias centrales hacia las vas respiratorias perifricas durante la espiracin activa, el volumen
en el que comienza la espiracin permite localizar su topografa inicial.
Adems, el cambio del tipo de ujo, que pasa de laminar antes del punto de igual presin a turbulento despus
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de ste [8, 9] , aumenta las fuerzas de cizalladura y de movilizacin de las secreciones bronquiales.
La ecacia mxima del aumento del ujo espiratorio
(AFE) se sita en los grandes troncos si el ujo es elevado,
ya que el calibre global de los bronquios est reducido
(supercie acumulada de los grandes bronquios).
no calibre, la compreEn las vas respiratorias de peque
sin dinmica compensa de forma parcial un ujo menor.
A pesar de todo, la ecacia es menor debido a disminuciones graduales de la presin motriz (por tanto, del ujo) y
de la velocidad del ujo (en este sentido, si bien el dimetro de cada va respiratoria disminuye, el calibre global
aumenta mucho porque las vas son numerosas).
Durante una espiracin forzada tambin se advierte
que, cuando en algunos territorios pulmonares se produce
un cierre bronquial, la presin retrgrada se equilibra de
forma simultnea con la presin alveolar. Como la espiracin contina, la presin intrabronquial (PIB) vuelve a
aumentar hasta superar la presin extrabronquial (PEB)
(si la presin elstica [Pel] no es nula) y el bronquio
vuelve a abrirse. La reanudacin del ujo restablece las
condiciones iniciales del colapso bronquial. Este fenmeno puede reproducirse entonces varias veces hasta el
momento en que la Pel es casi nula. Para algunos autores [10] , este proceso de cierre-abertura repetido favorecera
un efecto de vibracin capaz de movilizar las secreciones
bronquiales.
En resumen, el ujo espiratorio es mximo para
una presin motriz (PA) ptima y un calibre bronquial
mnimo, sin olvidar que la reduccin de este calibre
induce forzosamente un aumento de las resistencias bronquiales y reduce, en trminos de ujo, la ecacia del
aumento de presin motriz.
La ecacia de la modulacin del ujo espiratorio se basa
entonces en un equilibrio: aumento del ujo espiratorio
en busca del ujo suciente para movilizar las secreciones
sin provocar el cierre precoz de las vas respiratorias por
compresin dinmica [11] .
Por eso, la descongestin de las vas respiratorias distales
exige una espiracin prolongada de ujo lento, mientras
que la descongestin de las vas respiratorias proximales,
menos sensibles a la compresin debido a su calibre y su
estructura ms rgida, permite usar una espiracin ms
corta y ms dinmica [11] .
Usar un freno espiratorio bucal o instrumental para
crear una presin espiratoria positiva puede reducir la
compresin dinmica.

Aumento del ujo espiratorio


Descrito hacia nales de la dcada de 1970, es la tcna y se practica en algunos pases de
nica que ms se ense
nuestro entorno.
Su denicin podra ser: espiracin activa o pasiva con
volumen pulmonar ms o menos alto cuya velocidad,
fuerza y longitud pueden variar hasta encontrar el ujo
ptimo necesario para la limpieza bronquial [12] .
Por lo tanto, en ningn caso se trata de una espiracin
forzada asimilable a la tcnica de espiracin forzada (TEF),
como sugiere una tentativa de clasicacin de las tcnicas
de limpieza bronquial [13] .
Consiste entonces en una espiracin graduada en busca
del ujo espiratorio ms favorable para el avance de las
secreciones en cada segmento del rbol bronquial. Por lo
tanto, el ujo en varios AFE o series de AFE sucesivos es
creciente, de acuerdo con el avance de las secreciones,
avance que se verica por la modicacin de los ruidos
con la espiracin, que se tornan cada vez ms graves y
sonoros (de estertores crepitantes a roncus):
una espiracin lenta y prolongada con un ujo espiratorio superior al ujo de una espiracin espontnea
pero no forzada favorece la desobstruccin de las vas
respiratorias perifricas. La inspiracin que la precede
es ms bien moderada;

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una espiracin ms dinmica tras una inspiracin


amplia es ms apta para una desobstruccin de los grandes bronquios y la trquea.
El aprendizaje del AFE es secuenciado.
Bsicamente activo y autnomo sin ms ayuda directa
que un guiado destinado al aprendizaje, el AFE puede ser
totalmente pasivo en un paciente sedado en reanimacin.
En este caso, las presiones torcicas manuales efectuadas
por uno o dos kinesiterapeutas pueden producir ujos
espiratorios sucientes para la desobstruccin.
El AFE es una de las raras tcnicas que un paciente formado puede practicar de modo autnomo, porque no
necesita de la presencia de un profesional. Puede practicarse tanto en posicin sentada como en decbito, y el
paciente puede adaptar las modalidades en funcin del
estado de permeabilidad de sus bronquios [14] .

Punto importante
Un AFE es eciente cuando:
los ruidos respiratorios corroboran el avance de
las secreciones;
el ritmo y la sucesin de los ejercicios no aumentan de forma duradera la disnea ni alteran de forma
duradera los intercambios gaseosos;
se detiene despus de que las secreciones no
avanzan (ausencia de estertores) con el n de
evitar un trabajo respiratorio inecaz para la desobstruccin, aunque el paciente todava pueda
continuar la espiracin.

manos. Sentado en posicin ms baja que el paciente,


nan
los movimientos de sus miembros superiores acompa
naturalmente el movimiento costal.
Los promotores de este mtodo insisten en la calidad
de la ventilacin, no slo como herramienta de la desobstruccin, sino tambin como reejo de la congestin
en los pacientes afectados por mucoviscidosis. Para ellos,
observar o escuchar un defecto de ventilacin en una zona
pulmonar es la expresin de una obstruccin de las vas
respiratorias que debe eliminarse para garantizar una limpieza bronquial ptima.
Este mtodo se usa bsicamente en pacientes afectados
por mucoviscidosis cuyos bronquios difcilmente soportan un aumento de los ujos sin desencadenar un acceso
de tos. En realidad, algunos pacientes lo preeren a raz
de esta comodidad relativa. Sin embargo, el lado ms
negativo es el alargamiento de las sesiones de limpieza
bronquial, poco compatible con una vida activa, as como
la relativa dependencia del terapeuta cuando es pasiva.

Espiracin lenta total con la glotis abierta


en decbito lateral (ELTGOL) [13, 20]
Descrita a nales de la dcada de 1980, la ELTGOL
es una tcnica de espiracin lenta, con la glotis abierta,
de la CRF al volumen residual, cuya particularidad es la
posicin del paciente, en decbito lateral sobre el lado
afectado. Segn el autor de esta tcnica, el hecho de colocar el pulmn congestivo en posicin declive favorecera
la exuacin, la compresin de las vas respiratorias y, en
consecuencia, la expulsin de las secreciones. La compresin del trax depende de la compresin manual ejercida
por el kinesiterapeuta.

Tcnica de espiracin forzada [17, 21, 22]


Drenaje autgeno [1519]
En la descripcin inicial, el drenaje autgeno es un
mtodo basado en los mismos principios que el AFE.
Se coloca al paciente en una posicin favorable para la
ventilacin y la desobstruccin (en general, sentado).
Previamente se desobstruyen las vas respiratorias superiores y la nariz.
La inspiracin es lenta, nasal, guiada por las manos
del terapeuta y seguida por una pausa inspiratoria de 24 segundos, destinada a facilitar la homogeneizacin de
la ventilacin en las diversas zonas pulmonares (en este
sentido, esta tcnica se usa sobre todo para patologas obstructivas que crean zonas con una constante de tiempo de
llenado distinta).
El volumen movilizado es casi igual al volumen
corriente (500 ml).
La espiracin se efecta por la nariz o con la glotis abierta, buscando el ujo ms ecaz sin aumentar
la resistencia de las vas respiratorias por compresin ni
desencadenar la tos y aumentar el esfuerzo espiratorio.
La particularidad del mtodo es codicar con precisin
el encadenamiento de los ejercicios en tres perodos de
cuatro a cinco ejercicios cada uno:
desprendimiento de las secreciones: inspiracinespiracin con bajo volumen pulmonar (en el volumen
de reserva espiratorio [VRE]);
acumulacin de las secreciones: inspiracin-espiracin
con bajo y medio volumen (entre VRE y volumen
corriente [Vt]);
evacuacin de las secreciones: inspiracin-espiracin
con alto volumen (en el volumen de reserva inspiratorio [VRI]).
En las prcticas actuales, la espiracin ya no es totalmente activa, sino activo-pasiva, siempre con la glotis
abierta, descrita como un suspiro prolongado. El kinesiterapeuta se coloca detrs del paciente y le rodea el
trax apretndolo con los brazos, los antebrazos y las

Esta tcnica, descrita por autores anglosajones, consiste


en una o dos espiraciones forzadas con la glotis abierta
que comienzan con un volumen pulmonar medio hasta
alcanzar la capacidad espiratoria. Cuando las series de TEF
se intercalan con un perodo de ventilacin diafragmtica
tranquila y controlada y se asocian al drenaje postural,
pasan a denominarse ciclos de ventilacin activa (active
cycle breathing technique).
Varias espiraciones forzadas sucesivas con bajo volumen pulmonar tambin reciben el nombre de tos forzada
o jadeo (huff coughing).
nadiendo una postura que
Esta tcnica se optimizara a
facilite el drenaje bronquial [23, 24] . Sera sobre todo ecaz
para la desobstruccin de las vas respiratorias proximales.

Tcnica de ejercicios con flujo


espiratorio controlado [13]
Esta tcnica consiste en una inspiracin lenta hasta
la capacidad pulmonar total (CPT), completada con
una pausa teleinspiratoria y seguida por una espiracin
pasiva ms o menos asistida mediante presiones torcicas manuales. Est destinada a estirar el parnquima
pulmonar y permitir el avance de las secreciones desde
la periferia hacia las vas respiratorias proximales.
En Blgica, su prctica se asociara a la espirometra
incentivada.
Al contrario que la ELTGOL, la posicin del pulmn
afectado sera supralateral.
Las indicaciones no estn claramente denidas.

Presiones manuales torcicas


y/o abdominales
Las presiones torcicas y/o abdominales consisten
en una asistencia espiratoria externa mediante presin
manual sobre la caja torcica del paciente.
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Permiten:
el guiado durante un ejercicio de eliminacin de secreciones;
un aumento de los volmenes y/o de los ujos espiratorios, por ejemplo en el AFE o los esfuerzos de tos
(asistencia o sustitucin completa) en algunos pocos
casos.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
eliminar secreciones de un segmento pulmonar.
Son ms amplias para, por ejemplo, paliar una espiracin activa deciente (paciente cansado o sedado en
reanimacin).
La intensidad de las presiones destinadas a aumentar los
volmenes y/o los ujos espiratorios debe ser modulada
en el trax de movilidad reducida (ensematosos) o frgil
(osteoporosis, corticoides). La presencia de fracturas costales o de drenajes impone prudencia y suavidad cuando
la presin supera la contencin para hacerse activa. En
algunos casos extremos de inestabilidad bronquial, las
presiones torcicas pueden provocar adems un aumento
bastante considerable de la presin intratorcica y fomentar un cierre precoz de las vas respiratorias. En este caso,
la intensidad se modula en funcin de los ruidos respiratorios en el transcurso de la espiracin.
La aplicacin de las presiones cesa cuando se alcanza el
objetivo o segn la tolerancia del paciente.

Drenaje postural
Por denicin, en esta tcnica se usa la postura para
colocar el pulmn afectado en posicin supralateral, a
efectos de que la gravedad facilite el avance de las secreciones en un bronquio verticalizado.
A
nos atrs, a cada bronquio segmentario le corresponda una postura que el paciente deba mantener unos 20
minutos.
En la actualidad, a veces se considera la idea de asociar
la postura a una tcnica de modulacin del ujo espiratorio pero, en este caso, es preciso que las vas respiratorias
obstruidas tengan un calibre suciente y que las secreciones no sean muy viscosas. La mayora de las veces, este
tratamiento se prescribe a pacientes afectados por bronquiectasias.
En este caso, se puede usar el decbito lateral o prono.
El lmite de esta tcnica es la incomodidad del paciente
en trminos de disnea.

Vibraciones torcicas
Se agrupan bajo esta denominacin las aplicaciones de
ondas vibratorias sobre la caja torcica, tanto si la fuente
emisora es la mano del terapeuta como si es un aparato
que emite vibraciones.
Las ondas vibratorias deberan aplicarse de forma perpendicular a la pared de la va respiratoria obstruida, con
el n de modicar las caractersticas reolgicas de las secreciones bronquiales o, llegado el caso, entrar en resonancia
con el movimiento ciliar y mejorar el transporte mucociliar. Hasta ahora no existe ningn medio mecnico que
permita efectuar esta aplicacin. Los aparatos disponibles,
y con mayor razn la mano del terapeuta, slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante (unos 13 Hz), para
entrar en resonancia con el movimiento ciliar, o ms elevada para modicar sus caractersticas reolgicas.
La propagacin de ondas vibratorias es inversamente
proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. Por lo tanto, deben aplicarse al nal de la espiracin.
Por ltimo, estas vibraciones son ms ecaces en trminos de transmisin en profundidad (bronquios distales)
cuando se dirigen a una estructura slida y homognea.
Ahora bien, el complejo toracopulmonar est constituido
por elementos slidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos,
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que absorben o transmiten las vibraciones de forma muy


distinta.
A semejanza de la percusin pulmonar (clapping), las
nan en algunos
vibraciones no se recomiendan ni se ense
nos.
pases desde hace unos 20 a

Presin espiratoria positiva (PEP) [19, 21]


La aplicacin de una presin espiratoria positiva fue
desarrollada inicialmente para favorecer la ventilacin
pulmonar sin causar el colapso espiratorio de las vas
respiratorias y del pulmn a causa de una compresin
dinmica. De forma intuitiva, los pacientes con obstruccin excesiva descubrieron el efecto benecioso de la
ventilacin con los labios apretados para aumentar el
tiempo espiratorio y limitar la disnea al retrasar el colapso
bronquial.
Muy pronto se impuso la idea de usar una PEP para
elevar el ujo espiratorio, sin riesgo de acelerar el cierre
de las vas respiratorias (que es lo que ocurre con la tos
espontnea en muchos pacientes con obstruccin).
En todos los casos, la PEP es creada por una resistencia
a la espiracin, en la mayora de los casos como una prdida calibrada a travs de una vlvula espiratoria. Algunos
sistemas generan la PEP slo cuando la presin espiratoria
producida por el paciente supera cierto umbral.
La adicin de una PEP fomentara la expulsin de
secreciones, por una parte, mejorando la ventilacin y,
por otra, limitando el aumento del trabajo ventilatorio
relacionado con la hiperinsuacin, una dinmica que
sobrecarga la ventilacin en caso de inamacin y de
infeccin de las vas respiratorias. Esto ha justicado su
recomendacin en 1994.
Los sistemas de PEP continua que ms se usan
como adyuvantes para la eliminacin de secreciones son
Threshold-PEP, Thera-PEP o PEPmask.
Algunos sistemas porttiles (Flutter, Acapella) emiten
una PEP oscilante por mecanismos distintos, aunque basados en un sistema de resistencia-umbral, con resultados
comparables.
El Flutter se compone de:
una pieza bucal y del cuerpo del aparato, de material
duro;
un embudo circular, de material duro;
una esfera de alta densidad de metal inoxidable;
un capuchn amovible con perforaciones en su parte
superior.
El Flutter es lavable y esterilizable hasta una temperatura de 120 C, pero no debe entrar en contacto
prolongado con productos clorados.
La esfera metlica se pone en movimiento por la espiracin y produce una PEP cuya intensidad y frecuencia
de oscilacin (10-25 Hz) dependen de la inclinacin del
aparato y del ujo espiratorio.
Los efectos siolgicos seran:
un aumento de la presin positiva endobronquial que
permite retrasar el colapso bronquial, un aumento del
volumen espiratorio y la obtencin de un mayor ujo
espiratorio;
la movilizacin de las secreciones bronquiales por las
vibraciones internas generadas por esta tcnica y la disminucin de la viscosidad de las secreciones al actuar
sobre sus propiedades reolgicas.
En el Acapella, una pieza plstica central produce las
oscilaciones, controlada por un imn. La frecuencia es
entonces independiente de la posicin del aparato, y la
resistencia que determina la PEP es regulable (Fig. 1).
Por ltimo, la PEP se usa regularmente con la asistencia inspiratoria en la ventilacin con dos niveles de
presin en ventilacin no invasiva, como adyuvante para
la desobstruccin. En este caso, la asistencia inspiratoria
sustituye a los msculos inspiratorios y reserva el trabajo
activo para la espiracin, que es ms ecaz cuando el

E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria

Figura 1.
oscilante.

Ventilacin con un dispositivo de presin positiva

volumen inspirado aumenta, mientras que la PEP permite


retrasar el colapso bronquial durante la espiracin. Esta
tcnica, ms dirigida al aumento de la ventilacin que a
la desobstruccin, se ha de desarrollar ms adelante.

Ventilacin mecnica por percusin


intrapulmonar (IPV)
Un ventilador porttil denominado Percussionnaire
nos volmenes gaseosos de alta frecuenadministra peque
cia (60-600 ciclos/min) y baja presin (10-20 cmH2 O) por
medio de todas las interfaces, invasivas o no. Adems, permite administrar un aerosol durante la ventilacin. La IPV
sera interesante en el tratamiento de patologas restrictivas, en particular de origen neuromuscular, pero todava
faltan muchas evaluaciones clnicas que podran hacer
recomendar su uso en otros contextos [25] .

Insuflacin/exuflacin mecnica [26, 27]


Un aparato de ventilacin mecnica (Cough assist)
insua de forma gradual un volumen de aire con presin
positiva, seguido de una inversin repentina de la presin
que provoca la exuacin. sta imita una tos ecaz al aspirar las secreciones con el aire. Se recomienda practicar con
cinco o seis series de inspiracin-espiracin.
nadir
A los dos tiempos de la movilizacin se pueden a
vibraciones para fomentar la movilizacin de las secreciones.
Esta tcnica est indicada para pacientes que tienen una
tos inecaz por una patologa neuromuscular o debilidad
generalizada. En cambio, la existencia de una patologa
obstructiva grave o un ensema probablemente supondra una contraindicacin, ya que la depresin repentina
expondra al riesgo de colapso bronquial.

Tos dirigida
La tos, espiracin forzada explosiva, es un acto reejo
que representa uno de los elementos de defensa mecnica del rbol traqueobronquial. Sin embargo, la tos puede
controlarse con la voluntad. La tos se origina en zonas
reejas tusgenas intrabronquiales, sobre todo a nivel de
los espolones de divisin de los bronquios centrales. Entre
los receptores, los principales son los de irritacin y de
estiramiento.
El estudio mecnico de la tos espontnea permite
demostrar el encadenamiento de los siguientes fenmenos:
una inspiracin rpida hasta ms o menos el 70% de la
capacidad vital;
el cierre de la glotis durante ms o menos 0,2 segundos;
una contraccin isomtrica de los msculos espiratorios, con aumento de las presiones abdominal, torcica
y alveolar;

broncoconstriccin;
por ltimo, la abertura explosiva de la glotis con expulsin de un volumen de aire del 45% ms o menos de
la capacidad vital forzada, con un ujo de alrededor de
6-12 l/s y una velocidad de 120 m/s (un tercio de la
velocidad del sonido). Esta velocidad se alcanza gracias
a la invaginacin de la membrana posterior de la trquea, que reduce el dimetro al 40% del valor inicial, y
a la compresin dinmica de los bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica que se diferencia de la tos espontnea por una inspiracin previa ms
profunda (que alcanza la CPT). Las presiones intratorcicas inducidas son entonces superiores a las observadas
durante la tos espontnea, por aumento de la fuerza muscular, de la presin de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y del retroceso elstico de la caja torcica. El
aumento de presin slo acta sobre el segmento colapsable del rbol bronquial, pues genera un aumento de la
velocidad lineal del ujo por el colapso bronquial. Sin
embargo, a veces el colapso puede provocar la interrupcin del ujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas
de tos repetidas que recorren la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin volver a cero, y los
valores de picos de ujo tambin disminuyen. El avance
del moco durante las sacudidas sucesivas depende de la
frecuencia de la repeticin. A mayor frecuencia, mayor
volumen expectorado.
La tos provocada se obtiene a partir de una presin sobre
la trquea que estimula los sensores de estiramiento. Las
presiones observadas son un poco superiores a las de la
tos siolgica. Los ujos aumentan poco. Sin embargo, el
comportamiento mecnico es variable de una persona a
otra.
La tos es ecaz para la desobstruccin de las vas respiratorias proximales, pero sera relativamente poco ecaz
nas, con ms
y rentable para las vas respiratorias peque
razn si existe una enfermedad obstructiva crnica o una
inamacin aguda. Es probable que las presiones muy
elevadas favorezcan el colapso de las vas respiratorias
peque
nas, sobre todo con bajo volumen pulmonar.

Aspiracin nasotraqueal
Esta tcnica consiste en evacuar las secreciones traqueobronquiales por aspiracin con una sonda introducida en
la trquea, en ausencia de una sonda de intubacin o de
una cnula de traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal es una tcnica de excepcin que slo puede practicarse en un paciente incapaz
de drenar sus secreciones bronquiales, ni siquiera con
una kinesiterapia especca. As, pueden determinarse
bsicamente dos indicaciones principales para el mantenimiento de la libertad y la permeabilidad de las vas
respiratorias:
como cuidado paliativo para evitar la asxia progresiva ante una incapacidad para evacuar las secreciones;
como tcnica alternativa cuando la kinesiterapia es ms
deletrea que ecaz debido al cansancio respiratorio
que puede generar, sobre todo en los pacientes con
insuciencia respiratoria crnica o ancianos.
Aunque esta tcnica no gura en los protocolos de algunos pases, los kinesiterapeutas suelen practicarla en los
servicios hospitalarios. Sin embargo, los riesgos son considerables y necesitan de la presencia efectiva de un mdico
que pueda intervenir en cualquier momento. Estos riesgos
son:
la hipoxia: de la cianosis a la bradicardia, o incluso
la paro circulatorio, ms o menos brusco, por reejo
cardioinhibidor de origen vagal en los pacientes con
hipoxia grave, este riesgo debe anticiparse y preverse
efectuando aspiraciones cortas, con perodos de reposo
y estimulacin hacia una respiracin ecaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultnea est indicada;
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Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10

la broncoaspiracin por regurgitacin gstrica. En caso


de vmitos, debe colocarse al paciente en posicin lateral de seguridad (sin retirar la sonda de aspiracin) y
aspirar el contenido de las vas respiratorias lo ms
rpido posible. La prevencin impone practicar las aspiraciones a distancia de las comidas o, si la alimentacin
se efecta por va enteral, unir la sonda gstrica a una
bolsa en declive para facilitar el vaciamiento del estmago;
la infeccin por grmenes patgenos puede transmitirse desde las vas respiratorias superiores hacia la
trquea y los bronquios (bronconeumopatas secundarias) por la sonda de aspiracin que fuerza las barreras
gltica y larngea. Para la prevencin hay que practicar
aspiraciones bucofarngeas previas, usar guantes desechables y una sonda estril en cada aspiracin;
el traumatismo, posible en todo el trayecto de la sonda.
Graves trastornos de la hemostasia hacen que esta
tcnica est contraindicada, y la prevencin impone
maniobras suaves, el uso de sondas de punta roma
correctamente lubricadas, una aspiracin activada slo
con la sonda colocada y la retirada de la sonda sin movimientos de vaivn.

Aerosolterapia
Un aerosol es un conjunto de partculas lquidas o slidas diseminadas y transportadas en suspensin por un
gas.
Segn el producto, los objetivos de la aerosolterapia
son:
la humidicacin;
la aplicacin del medicamento en el tracto respiratorio; permite obtener concentraciones ecaces, evitando
algunas complicaciones sistmicas de un tratamiento
por va sistmica. Por nebulizacin se administran sobre
todo broncodilatadores o antiinamatorios que pueden facilitar la desobstruccin, incluso antibiticos o
desoxirribonucleasa en el caso de las mucoviscidosis.
no de las partculas de un aerosol se dene por:
El tama
el dimetro aerodinmico medio (DAM): dimetro
medio de una esfera de densidad 1 que tiene la misma
velocidad de una partcula media del aerosol;
el dimetro msico medio (DMM): dimetro medio de
una partcula de aerosol calculado de modo que tenga
tantas partculas de un dimetro inferior como de un
dimetro superior.
El depsito total es mayor cuando las molculas tienen
nas salen
un DAM elevado (las partculas demasiado peque
tan rpido como entran). Un generador de aerosol es ms
no de
ecaz cuando asegura una homogeneidad de tama
las partculas (mximo de partculas con dimetros cercanos al DAM y al DMM).
Los mecanismos mediante los cuales se depositan las
no de stas:
partculas dependen estrechamente del tama
ne sobre todo
depsito por impactacin (o inercia): ata
a las partculas de DAM superior a 2 m;
depsito por sedimentacin (o gravedad): para las partculas de DAM comprendidas entre 0,5-3 m;
depsito por difusin: jacin aleatoria de partculas
de DAM inferior a 0,5 m, por inuencia del movimiento browniano (molculas que colisionan entre s
en ausencia de ujo areo).
no:
La penetracin de las partculas depende de su tama
un DAM superior a 2 m favorece un depsito en la
nasofaringe;
un DAM comprendido entre 0,5-3 m privilegia sobre
todo el rbol traqueobronquial;
por debajo de 0,5 m, el depsito es bsicamente alveolar.
El ujo y el modo ventilatorios inuyen en la penetracin y el depsito, en relacin con la naturaleza y la
velocidad del ujo areo en las vas respiratorias:
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el dimetro considerable de los grandes troncos bronquiales y un ujo areo rpido provocan un ujo
turbulento y favorecen el depsito por impactacin;
no dimetro bronquial y un ujo lento pro un peque
vocan un ujo laminar que favorece el depsito por
sedimentacin y una penetracin ms distal;
la ausencia de ujo areo en los bronquiolos terminales
y los alvolos favorece el depsito por difusin.
La cantidad de producto inhalado y depositado
depende del modo ventilatorio:
un gran volumen corriente y una frecuencia respiratoria
lenta favorecen un depsito ms abundante y ms distal
del producto;
una pausa teleinspiratoria facilita el depsito por sedimentacin y por difusin;
la modicacin voluntaria del modo ventilatorio (ventilacin dirigida o localizada) podra fomentar el
depsito en una zona pulmonar determinada.
Por ltimo, la obstruccin bronquial disminuye el
depsito distal y propicia la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la ecacia de una aerosolterapia con objetivo bronquial es mayor cuando:
las partculas del aerosol son homogneas;
no es de 1-5 m;
su tama
la respiracin es lenta, con bajo ujo, gran volumen
corriente y pausa teleinspiratoria.

 Mejorar la ventilacin
pulmonar
Ventilacin dirigida
abdominodiafragmtica [28]
La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica destinada a
mejorar la hematosis en los pacientes con hipoventilacin
alveolar [29] . Por lo tanto, est particularmente indicada en
las patologas obstructivas, aunque tambin puede ser til
en las restrictivas. En cambio, sus efectos sobre la funcin
diafragmtica son controvertidos [30] .
Al parecer, los efectos deletreos de la VD tendran relacin con el nivel de distensin pulmonar [31, 32] .
Con el n de favorecer la hematosis, la ventilacin dirigida combina tres componentes: el volumen corriente
est aumentado y desfasado en el VRE, al tiempo que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este modo ventilatorio
hace posible una mejor ventilacin alveolar.
El criterio de evaluacin de la ventilacin dirigida es la
medicin de la SpO2 (saturacin arterial de oxgeno) por
pulsioximetra, que permite determinar de manera precisa
y en tiempo real la modicacin de la hematosis.

Expansin torcica localizada


Las tcnicas de expansin torcica localizada se basan
en posiciones que permiten una expansin alveolar privilegiada por las diferencias de distribucin regional de la
ventilacin en una regin pulmonar. En realidad, se trata
de aumentar la distensibilidad en la zona que debe dilatarse, disminuyendo al mismo tiempo la distensibilidad
en los otros territorios pulmonares mediante compresin
torcica.
El decbito lateral es una posicin de eleccin en la
medida en que asocia:
una gran expansin del pulmn supralateral;
un descenso de la cpula diafragmtica supralateral;
menor insuacin del pulmn infralateral, bsicamente por el apoyo sobre la camilla.
El decbito prono y sobre todo el apoyo en cuatro
extremidades favorecen la expansin de los territorios posteriores. Asociados a una inexin lateral de la
columna vertebral, permiten una expansin localizada de

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la parte posterior de un pulmn. Por el contrario, el decbito supino permite la expansin predominante de las
zonas anteriores. La posicin sentada y la posicin de pie
son ms favorables a la expansin de los vrtices.
La inclinacin de la columna vertebral provoca una
ventilacin asimtrica, con expansin del pulmn en la
convexidad de la curvatura raqudea y reduccin de la distensibilidad pulmonar en el lado de la concavidad. Esta
inclinacin puede facilitarse con cojines, una mesa articulada o una espaldera, en consonancia con la siologa
costal, es decir, provocando la inclinacin a nivel dorsal.
El guiado y el control manuales son esenciales para obtener una localizacin ecaz y evitar la movilizacin intil
de volmenes considerables. Debido a que estos ejercicios
son difciles, las tcnicas de expansin localizada pueden
justicar al principio del aprendizaje un aumento considerable del volumen.

Rehabilitacin diafragmtica
Por lo general, se asocia a las tcnicas de expansin
localizada en la rehabilitacin de algunos sndromes restrictivos. Se trata entonces de mejorar el descenso del
diafragma (posicin inspiratoria mxima) y su recorrido
(entre las posiciones inspiratoria y espiratoria mximas).
Las tcnicas asocian dos componentes: posicin y trabajo inspiratorio.
La posicin del paciente permite, por el peso de las
vsceras, variar la resistencia opuesta al descenso del diafragma: en decbito lateral, la resistencia contralateral
es baja (favorece el descenso), y la homolateral, elevada
(favorece el recorrido).
En el trabajo inspiratorio participa el diafragma, y puede
completarse con apneas inspiratorias y resoplidos.
La rehabilitacin en trminos de fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en algunos sndromes obstructivos, en el contexto global del entrenamiento de los
msculos inspiratorios.

Presiones manuales torcicas


y/o abdominales
Las presiones torcicas permiten:
el guiado durante el aprendizaje de una ventilacin
localizada;
el bloqueo de algunas zonas del trax a efectos de favorecer la ventilacin de las zonas libres e incluso de
permitir la contencin de un hemitrax sometido a una
ciruga o que sufrido un traumatismo.
Se circunscriben a una zona determinada si se trata de
guiar una ventilacin localizada o de bloquear un hemitrax. El guiado de una ventilacin localizada necesita
aplicaciones manuales francas pero que no entorpezcan
el movimiento respiratorio.

Espirometra incentivada dirigida [8, 33, 34]


La espirometra incentivada se basa en el principio de
retroalimentacin: el paciente visualiza sus movimientos
inspiratorios y/o espiratorios, lo que puede incentivarlo a
sostener sus esfuerzos. Este sistema facilitador puede optimizar la ventilacin dirigida o la ventilacin localizada,
pero no sustituye el control del kinesiterapeuta, sobre
todo en la precisin del ejercicio. Lo ideal es la combinacin de ambas tcnicas en espirometra incentivada
dirigida.
La espirometra incentivada inspiratoria, a semejanza
de la ventilacin dirigida y al contrario de la ventilacin
en relajacin de presin (tcnica pasiva por insuacin),
tiene el n de favorecer la expansin alveolar por aumento
del gradiente de presin transpulmonar.
La espirometra incentivada espiratoria tiene como
objetivo aumentar el tiempo espiratorio y el volumen

espirado para favorecer la ventilacin alveolar y ayudar


al drenaje bronquial.
En general, las variables mecnicas que sirven de
soporte de incentivacin son el ujo y/o el volumen.
La mayora de los aparatos (de tipo Voldyne, DHD
Coach) pueden usarse en inspiracin o en espiracin
gracias a vlvulas unidireccionales. Asimismo, es posible
a
nadir resistencias en la mayora de los circuitos.
La medida previa de la capacidad vital (CV) del paciente
permite determinar un volumen para movilizar que se
expresa en porcentaje de la CV:
para mejorar los volmenes pulmonares, este valor
debe acercarse al 80%;
para un simple entrenamiento destinado a mejorar la
funcin ventilatoria, el valor escogido es del 40-50% de
la CV.
Las mediciones reiteradas de la CV permiten objetivar
las mejoras y, sobre todo, reajustar de forma permanente
el nivel volumtrico de trabajo.
El nivel de volumen con el que empieza el ejercicio
condiciona la distribucin de la ventilacin:
para un volumen movilizado de casi el 80% de la CV
y una participacin ptima del diafragma, es indispensable obtener una espiracin previa lo ms completa
posible;
para un volumen movilizado del 40-50% de la CV, la
distribucin del aire inspirado vara con el nivel de
volumen preinspiratorio. Por eso, es preferible enfocar
el ejercicio en torno a la CRF con el n de obtener una
ventilacin alveolar homognea.
El ujo inspiratorio tambin inuye en la distribucin
de la ventilacin: ujos medios (0,5-1,5 l/s) aseguran (con
el tronco vertical) una homogeneizacin y permiten una
ventilacin basal ecaz.
Una apnea teleinspiratoria durante 3-4 segundos tambin permite la homogeneizacin de la ventilacin
pulmonar y una disminucin del asincronismo alveolar.
Una resistencia inspiratoria moderada (5 cmH2 O)
puede mejorar la sensacin del movimiento respiratorio.
Ms elevada (> 10 cmH2 O), mejora la fuerza y la resistencia de los msculos respiratorios. Esto no debe provocar
cansancio en ningn caso.
El nmero de ensayos y la frecuencia de las sesiones
dependen del grado de fatiga del paciente y de la ecacia
de la tcnica.
La posicin del paciente puede facilitar una distribucin
preferente de la ventilacin, y debe ser precisada como las
otras variables.
Durante mucho tiempo se ha discutido en las publicaciones la utilidad de los espirmetros de ujo o de
volumen. Los datos revelaran que la distribucin de la
ventilacin depende, sobre todo, del ujo inspiratorio
durante el ejercicio [35] .
Sin embargo, para la prevencin de las complicaciones
respiratorias postoperatorias, es ms pertinente usar un
espirmetro de incentivo volumtrico, ya que el objetivo
es aumentar el volumen corriente para evitar la hipoventilacin y la atelectasia.

Ventilacin no invasiva (VNI)


La VNI se dene como la interfaz entre paciente y respirador, pues tiene la particularidad de evitar la intubacin
y la traqueotoma. La mascarilla nasal o la facial, industrial o moldeada para la cara del paciente, son las ms
frecuentes, aunque a veces se usa la boquilla.
La asistencia ventilatoria permite mejorar la ventilacin
alveolar y aumentar la fraccin inspirada de oxgeno, al
tiempo que disminuye el trabajo de los msculos respiratorios.
Con este n, desde hace mucho tiempo la VNI es usada
por los kinesiterapeutas en casos de pacientes con capacidades ventilatorias reducidas, ya sea en el contexto de
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Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10

una patologa crnica o en perodo agudo (por ejemplo,


perodo postoperatorio de ciruga abdominal).
Adems, la VNI facilita el drenaje bronquial por el
aumento del volumen corriente y disminuye los posibles
efectos deletreos de una sesin de kinesiterapia, tanto en
el aspecto gasomtrico como en el del cansancio generado [36] .

Asistencia inspiratoria (AI): modo


privilegiado en la IRA
La AI o ventilacin con presin de soporte acta por un
aumento de la presin inspiratoria (presin positiva) en
las vas respiratorias que favorece la expansin toracopulmonar. Este modo ventilatorio, mediante un generador de
ujo regulado por presin, se distingue de la ventilacin
en relajacin de presin por la creacin de una meseta de
presin y las posibilidades de producir ciclos, inexistentes
en relajacin de presin.
Los efectos favorables de esta tcnica se deben bsicamente a la sincronizacin de la ventilacin mecnica
y de la respiracin espontnea del paciente, factor de
comodidad y de adaptacin fcil y rpida. Se advierte
sobre todo una disminucin de la frecuencia respiratoria y un aumento del volumen corriente, esencialmente
relacionados con la disminucin del trabajo total de los
msculos respiratorios demostrada con la electromiografa, as como una reduccin del consumo de oxgeno. La
asistencia inspiratoria alivia entonces a los msculos respiratorios realizando una gran parte del trabajo respiratorio.
Por otra parte, la disminucin de la frecuencia respiratoria permite reducir la auto-PEP gracias al alargamiento del
tiempo espiratorio.
Para el kinesiterapeuta, este modo de ventilacin
permite comenzar con rapidez una rehabilitacin respiratoria, sobre todo en los pacientes intubados y ventilados
(ventilacin dirigida o drenaje de secreciones bronquiales) en condiciones mecnicas ms favorables. Al respecto,
ms que cualquier otro modo, la asistencia inspiratoria es
adecuada en kinesiterapia respiratoria debido al sincronismo perfecto entre la necesidad del paciente y el ujo
emitido por el respirador. Un ujo de insuacin inicial
(velocidad de subida en presin) elevado permite disminuir el trabajo respiratorio, sobre todo en pacientes con
resistencias considerables de las vas respiratorias (trabajo
respiratorio resistivo al principio de la inspiracin).
La posibilidad de contar con la asistencia inspiratoria en
los ventiladores bsicos o de uso domiciliario debera permitir en algn momento la sustitucin de la ventilacin
en relajacin de presin en varias indicaciones de kinesiterapia respiratoria en las que el objetivo es un aumento
activo del volumen corriente.

Relajacin de presin
La utilizacin de un generador de ujo regulado por
presin asegura un modo de ventilacin mecnica que
permite la insuacin de un volumen gaseoso en los pulmones hasta una presin mxima predeterminada. Este
modo ventilatorio tambin se conoce como respiracin
con presin positiva intermitente (intermittent positive
pressure breathing) o ventilacin con relajacin de presin.
Este modo ventilatorio, que consiste en un aumento de
la presin inspiratoria (presin positiva) en las vas respiratorias, favorece la expansin toracopulmonar, no por
aumento activo de la presin transpulmonar (siolgico),
sino de forma pasiva, por mayor aumento de la presin
alveolar que de la presin pleural (no siolgico). La magnitud de estas variaciones de presin tambin dependen
del paciente: insuacin pasiva o participacin inspiratoria activa durante la insuacin.
La espiracin, pasiva, lleva al conjunto trax-pulmn a
su posicin de reposo: la CRF. La presin de n de espiracin en las vas respiratorias es tericamente nula.
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Neuroestimulacin elctrica transcutnea


(TENS)
En un metaanlisis se revela la utilidad de una electroterapia antlgica de baja frecuencia para el tratamiento
del dolor postoperatorio en ciruga torcica [37] . Adems,
la TENS parece acelerar el restablecimiento y limitar las
complicaciones.
Los electrodos (dos o cuatro) se colocan a ambos lados
de la cicatriz de la toracotoma.
Estaran indicadas de tres a cuatro sesiones diarias de 30
minutos de duracin.

Rehabilitacin precoz en ciruga


Denida en la dcada de 1990 por el equipo dans
del profesor Henry Kehlet [3] , la rehabilitacin rpida despus de una ciruga programada (fast track surgery) es
un enfoque de atencin global perioperatoria dirigida al
restablecimiento rpido de las aptitudes fsicas y psquicas anteriores y, por tanto, a la reduccin signicativa
de la mortalidad y la morbilidad. Otra consecuencia
es la disminucin de la estancia hospitalaria [38] . Los
kinesiterapeutas participan en esta modalidad teraputica, no slo mediante la evaluacin de los factores de
nada
riesgo en preoperatorio, en caso necesario acompa
por una preparacin adecuada, sino tambin mediante
la movilizacin precoz de los pacientes en la sala de
reanimacin postanestsica. Esto sera ecaz en la prevencin de las complicaciones respiratorias postoperatorias
al estimular de forma natural la ventilacin con ejercicios
precoces.

 Tcnicas de rehabilitacin
respiratoria para mejorar
la aptitud fsica y la calidad
de vida y reducir la disnea
de esfuerzo
La rehabilitacin respiratoria (RR) tiene por objetivo
principal mantener un nivel de actividad fsica diaria
sostenido y necesario para el bienestar fsico y psquico
del paciente [39] . Sus componentes son la readaptacin al
ejercicio, la educacin teraputica, la kinesiterapia respiratoria y el abandono del tabaco, as como el apoyo
psicolgico, la asistencia social y el tratamiento nutricional si tienen lugar.

Readaptacin al ejercicio
de los miembros inferiores
La readaptacin al ejercicio de los miembros inferiores
es un componente principal de los programas de rehabilitacin respiratoria. Los objetivos son el desarrollo de
la capacidad aerbica de los msculos de los miembros
inferiores y la gestin de la disnea para fomentar la reanudacin de las actividades fsicas diarias [40] . Se trata de
un entrenamiento personalizado en funcin de un protocolo predeterminado, que necesita la vigilancia continua
de los parmetros clnicos y constituye un tiempo particular de la educacin del paciente para el autocontrol de
la disnea de esfuerzo.

Principios de entrenamiento
Los principios de entrenamiento se basan en el fenmeno de sobrecompensacin, que permite el aumento
de las reservas energticas y las capacidades musculares
cuando los esfuerzos son sucientemente intensos y repetidos [41] .

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Principio de personalizacin
Para ser ptimo, un entrenamiento debe basarse en
las caractersticas personales y en la aptitud fsica del
paciente. Sin embargo, el nivel ideal de entrenamiento
es motivo de debate y en la prctica se aplican diversos
protocolos. Numerosos equipos usan una frecuencia cardaca diana basada en el SV1 [42] , el umbral de disnea o un
porcentaje de la FC mxima.
Principio de especicidad
Cada tipo de entrenamiento desarrolla aptitudes musculares especcas. As, la readaptacin al ejercicio de los
miembros inferiores mejora la aptitud aerbica y, de forma
ms moderada, su fuerza. Segn el tipo de ergmetro,
los rendimientos aumentan en grupos musculares especcos: por ejemplo, cadena de extensin (cudriceps,
isquiosurales, trceps sural).
Principio de sobrecarga (o de progresividad)
Para mantener el fenmeno de sobrecompensacin, el
nivel de entrenamiento debe aumentarse de forma regular
y casi sistemtica, modicando la duracin o la intensidad
de las sesiones de readaptacin.
Principio de alternancia entre trabajo y descanso
Indispensable en la sobrecompensacin, el descanso
debe tener un lugar bien identicado en los programas
de readaptacin. Asimismo, la progresin no puede ser
permanentemente creciente, y es indispensable prever
entrenamientos ocasionales ms cortos o menos intensos.
Principio de periodicidad
Es un corolario lgico de los principios precedentes,
porque hay que combinar los principios de sobrecarga
y de alternancia entre trabajo y descanso para permitir
una progresin ptima. Se trata entonces de dividir un
programa de readaptacin en tres niveles de ciclos:
los microciclos corresponden a la programacin semanal de las actividades de readaptacin al ejercicio, a la
sucesin de las sesiones y a su naturaleza;
los mesociclos corresponden a perodos concentrados
en varias semanas, como los cursos de iniciacin;
los macrociclos corresponden a la planicacin de
las actividades fsicas en varios meses, que incluye el
curso de iniciacin y los perodos de conrmacin del
aprendizaje o posrehabilitacin, que podran preceder en ocasiones a los perodos de descanso de las
actividades fsicas.

Modos de entrenamiento
Entrenamiento continuo
Es el mtodo de entrenamiento ms comn. Tras un
perodo de aumento gradual de potencia, se trata de mantener un nivel de esfuerzo en meseta. sta naliza con una
disminucin progresiva.
Entrenamiento fraccionado
Basado en los principios del entrenamiento a intervalos,
consiste en la alternancia de perodos cortos de entrenamiento con un nivel de potencia elevado y de perodos
ms largos de esfuerzo de menos potencia e incluso de
reposo.
Tipos de ergmetros
En los programas de readaptacin al ejercicio, pueden
usarse diversos tipos de ergmetros. La bicicleta ergomtrica es el dispositivo que ms se emplea en la prctica
y el ms estudiado. Permite entrenamientos dirigidos a
los msculos extensores de los miembros inferiores, con
niveles de resistencia namente calibrables gracias a las
tecnologas actuales. La posicin sentada evita los problemas de equilibrio y permite el apoyo de los miembros
superiores en el manubrio, incorporando el trabajo de los
msculos escapulares e inspiratorios accesorios. La marcha en cinta rodante es un trabajo con carga que exige
ms a la funcin de equilibrio que la marcha normal y

10

genera un consumo de O2 a menudo ms elevado que un


entrenamiento en cicloergmetro.
Tambin pueden usarse ergmetros elpticos y remoergmetros que asocian un trabajo de los miembros
superiores, as como escalones, plataformas vibratorias,
etc.

Tcnicas complementarias
Cuando el paciente encuentra grandes dicultades en
la readaptacin al ejercicio, pueden asociarse diversas tcnicas de entrenamiento complementarias [40, 43] .
Readaptacin con ayuda de VNI
La readaptacin al ejercicio con ayuda de la ventilacin
no invasiva es una tcnica de eleccin en una situacin
de descompensacin. Debe preferirse en los pacientes que
estn bien adaptados a la VNI. Gracias a la disminucin
de la hiperinsuacin dinmica, permite reducir de forma
notable la disnea de esfuerzo.
Readaptacin con oxigenoterapia
La readaptacin al ejercicio con oxigenoterapia es indispensable en los pacientes afectados por una insuciencia
respiratoria, aunque algunos equipos tambin la usan en
pacientes que estn normoxmicos en reposo pero con
baja saturacin de oxgeno durante el esfuerzo.

Entrenamiento de los miembros


superiores
En las enfermedades respiratorias crnicas, la alteracin
muscular perifrica afecta poco a los miembros superiores. Sin embargo, los pacientes con patologa obstructiva
presentan con frecuencia una repercusin ventilatoria
particularmente disneizante al elevar los miembros superiores. Por lo tanto, un programa de rehabilitacin
respiratoria debe incluir mtodos especcos de entrenamiento de los msculos de los miembros superiores [40, 43] .

Trabajo en cadena cerrada


Esta primera etapa es indispensable para la progresin,
en particular, de los pacientes con patologa obstructiva
que desarrollan disnea al subir los miembros superiores.
El trabajo en cadena cerrada permite invertir la accin de
los msculos escapulares que, con un apoyo rme de los
miembros superiores, se convierten en ecaces elevadores
de las costillas.

Trabajo en cadena semicerrada


Materiales simples como bastones, balones y correas
elsticas, pero tambin algunos ergmetros (cicloergmetros de brazos, banco de musculacin, etc.), permiten
un trabajo de los miembros superiores con elevacin en
cadena semicerrada, es decir, con un apoyo no rme de
los miembros superiores. Estos ejercicios se efectan de
forma gradual porque son ms disneizantes que el trabajo
en cadena cerrada.

Trabajo en cadena abierta


El trabajo de los miembros superiores se efecta con
movimientos sin apoyo, en elevacin, con o sin material. Permiten un ejercicio centrado en las habilidades (por
ejemplo, malabarismo) y en la resistencia de los miembros
superiores en elevacin.

Entrenamiento de los msculos


ventilatorios
Aunque se han desarrollado numerosas modalidades
de entrenamiento de los msculos ventilatorios, slo se
usan dos tipos de dispositivos: las vlvulas de umbral y la
hiperpnea isocpnica.
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Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10

Protocolos de fortalecimiento muscular


activo

Figura 2. Entrenamiento de los msculos inspiratorios con vlvula de umbral.

A veces se distinguen como modos de entrenamiento


en fuerza y resistencia, respectivamente. Sin embargo,
esta distincin es terica, porque en la prctica el trabajo cclico de los msculos ventilatorios hace ilusorio un
entrenamiento especco en fuerza, en la medida en que
los protocolos de entrenamiento de las vlvulas de umbral
incluyen una progresin en intensidad y duracin. Los
dispositivos con boquilla deben evitarse porque no permiten una calibracin precisa ni un entrenamiento con carga
constante (ya que sta depende del ujo ventilatorio). El
entrenamiento de los msculos inspiratorios gura entre
las principales recomendaciones sobre la rehabilitacin
respiratoria de las EPOC [40, 43] .

Entrenamiento de los msculos


inspiratorios con vlvula de umbral
Existen varios dispositivos con vlvula de umbral para
el entrenamiento de los msculos inspiratorios a un nivel
jo determinado por la compresin de la vlvula por un
resorte y, por tanto, independiente del ujo inspiratorio. Con estos dispositivos se han desarrollado numerosos
protocolos de entrenamiento, tanto continuos como fraccionados (entrenamiento a intervalos), ms acordes con
el entrenamiento de los msculos inspiratorios.
Sera pertinente una frecuencia de 20-30 minutos por
da con una carga del 30-50% de la PImx (presin inspino de
ratoria mxima) en un perodo de 6 semanas a 1 a
duracin [44] .
El objetivo principal de esta tcnica es aumentar la
PImx, que contribuye a desarrollar el VO2 pero tambin
acta sobre el mecanismo de la disnea [45] (Fig. 2).

Entrenamiento en hiperpnea isocpnica


Un dispositivo especcamente creado (Spirotiger)
combina un aparato de entrenamiento con retroalimentacin visual y sonora, para incitar a movilizar un volumen
determinado a un ritmo seleccionado, y un baln de
reinhalacin del aire ya espirado, para evitar la hipocapnia por hiperventilacin. Este tipo de entrenamiento
tiene por objetivo principal desarrollar la resistencia de
los msculos inspiratorios y espiratorios, aunque tambin
contribuye al desarrollo de su fuerza (PImx y PEmx [presin espiratoria mxima]).

Fortalecimiento de los msculos


perifricos
El fortalecimiento muscular perifrico, sobre todo
de los miembros inferiores, permite un trabajo especco de la fuerza, complementario a la readaptacin al
ejercicio en resistencia, aunque tambin ms analtico
y por tanto preparatorio para un entrenamiento ms
global [40, 43] .
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Se han descrito numerosos mtodos de fortalecimiento


muscular activo con aplicaciones en todos los campos
de la kinesiterapia. Hoy en da se aplican el fortalecimiento con carga de los miembros inferiores o tcnicas
isocinticas. Si bien no existe un consenso real sobre los
protocolos de fortalecimiento muscular en RR, muchos
equipos se apoyan en las recomendaciones estadounidenses (American College of Sport Medecine). Basadas en la
evaluacin de la 1-RM (repeticin mxima nica), para el
fortalecimiento muscular de pacientes con una deciencia
muscular proponen:
combinar las contracciones concntricas, excntricas e
isomtricas;
nos;
ejercitar los grandes msculos antes que los peque
ejercitar los msculos poliarticulares antes que los
monoarticulares;
efectuar contracciones de alta intensidad antes que contracciones de baja intensidad;
efectuar de dos a tres sesiones por semana. En cada
sesin, efectuar 8-12 repeticiones al 60%, separadas por
1-2 minutos de descanso.

Electroestimulacin excitomotora
Aunque la electroestimulacin excitomotora se usa
desde nales del siglo XIX, su aplicacin en el tratamiento
de las disfunciones musculares perifricas vinculadas a las
enfermedades respiratorias crnicas es contempornea del
desarrollo de la rehabilitacin respiratoria.
Adems de la amiotroa que suele observarse en las
enfermedades respiratorias crnicas, la hipoxemia tiene
consecuencias especcas como la reduccin de la conduccin neuromuscular, la reduccin del trabajo de las bras
y la disminucin de la respuesta muscular a los estmulos
(bras III y IV, prdida de la sabidura muscular).
La electroestimulacin excitomotora se puede efectuar
en los pacientes ms desadaptados que padecen amiotroa grave.
Es un mtodo de entrenamiento segmentario posible
de efectuar despus de una descompensacin o, incluso,
durante una exacerbacin, con el n de prevenir el agravamiento de la disfuncin muscular perifrica. Debido
a que las contracciones son elctricamente inducidas y
analticas, son compatibles con la fatiga general.
Los aparatos de electroestimulacin deben emitir
impulsos rectangulares de corta duracin (400 s), beneciosos en trminos de comodidad y ecacia, y con
mediana nula para evitar cualquier riesgo de quemadura
galvnica. Las frecuencias de 20-40 Hz favorecen a las
bras de tipo I, y las de 40-60 Hz, a las bras de tipo
II.
Los electrodos de supercie suelen ser de uso nico. Hay
varios montajes posibles:
monopolar: un electrodo indiferente (de dispersin de
no) y un electrodo excitador;
gran tama
bipolar: electrodos excitadores en los puntos motores;
una combinacin de ambos mtodos.

Gimnasia especfica en rehabilitacin


respiratoria
La gimnasia es un fundamento histrico de la kinesiterapia. En rehabilitacin respiratoria es un complemento
til de los mtodos ms clsicos y protocolares de readaptacin. El mtodo VITAGYM propone cinco temas
complementarios (fortalecimiento muscular, trabajo de
los miembros superiores, estiramientos, respiracin y
equilibrio) cuya actividad se centra en la creatividad de
los pacientes, su proceso de aprendizaje y las relaciones
con las actividades de la vida diaria a efectos de establecer
una educacin del movimiento. Teniendo en cuenta las

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E 26-500-A-10  Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria

Cuadro 1.
Sntesis de las tcnicas de kinesiterapia respiratoria en relacin con los objetivos de rehabilitacin, con sus criterios de eleccin y sus criterios
de eciencia.
Criterios de eleccin
tecnolgica

Criterios de ecacia y de
eciencia de las tcnicas

Criterios de evaluacin del


resultado del tratamiento

AFE postura preferente


Aerosolterapia
Broncodilatador-PEP
Aumento del volumen
inspirado por ventilacin
mecnica invasiva o no
Aspiracin

Modicacin de los ruidos


respiratorios (avance de las
secreciones)
Expectoracin
Ausencia de cansancio
Sin agravacin de la disnea, de
la obstruccin o de posibles
trastornos de los Gases en
sangre

Inmediato:
Mejora la auscultacin (roncus y
estertores crepitantes)
Mejora la disnea
A largo plazo (en caso de
cronicidad):
drenaje bronquial autnomo
ecaz
calidad de vida mejorada

Ventilacin localizada y
ventilacin dirigida
Espirometra incentivada
Aumento del volumen
inspirado por ventilacin
mecnica invasiva o no
PEP
Gimnasia torcica
Masaje descontracturante

Aumento del Vt y de la CV
Mejora de la ventilacin en la
zona hipoventilada
Simetra de la ventilacin

Inmediato:
disminucin de la disnea
mejora de las EFR
mejora de las radiografas
torcicas
mejora de los Gases en sangre
A largo plazo:
estabilidad clnica y funcional
adaptacin de la VNI a largo
plazo

Oxigenoterapia
Aumento del volumen
inspirado por ventilacin
mecnica invasiva o no
PEP o labios fruncidos
Ventilacin dirigida

Mejora de los gases de la


sangre
Disminucin de los signos
clnicos de hipoxemia y/o de
hipercapnia
Aumento de la ventilacin
alveolar (disminucin de la
frecuencia y aumento del Vt)

Inmediato:
disminucin de la disnea
normalizacin de los Gases en
sangre o regreso a la situacin de
estabilidad en caso de IRC
ausencia de intubacin en caso
de situacin aguda
A largo plazo en caso de IRC:
estabilidad clnica y funcional

Readaptacin al esfuerzo
(marcha en cinta rodante,
cicloergmetro, ejercicios de
los miembros superiores,
balneoterapia)
Fortalecimiento de los
msculos respiratorios
(umbral, etc.)
Respiracin al ritmo del
esfuerzo

Disnea (Borg, EVA)


Oximetra
Ausencia de signos de IRA

Inmediato:
mejora de la calidad de vida
mejora de la tolerabilidad al
esfuerzo (prueba de marcha de 6
min, resultados de la PECP)
aumento de las posibilidades
fsicas funcionales
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados

Contrato de educacin
teraputica:
drenaje bronquial autnomo
autoaspiracin
educacin para la VNI
escuela de la respiracin

Compromiso del paciente en


un proceso de formacin:
cuestionario de evaluacin
de los conocimientos
cuestionario de
autoevaluacin
cuestionario de
cumplimiento del tratamiento

Inmediato:
autotratamiento y
modicaciones de la conducta
disminucin del consumo de
atencin de la salud
mejora de la calidad de vida
A largo plazo: persistencia de los
criterios antes mencionados

Tcnicas aplicadas

Acumulacin de secreciones bronquiales


Reologa de las secreciones
Obstruccin (curva
ujo-volumen)
Restriccin CV (EFR)
Localizacin de la congestin
bronquial
Disnea (Borg, EVA)
Gases en sangre
Capacidad de drenaje bronquial
Autnomo
Ventilacin
Localizacin de las zonas de
hipoventilacin
Capacidad de aumento
espontneo del volumen
corriente y CV
Disnea (Borg, EVA)
Gases en sangre
Causas de la hipoventilacin
(siopatologa)
Hematosis
Gases en sangre
Pulsioximetra
EFR (causas siopatolgicas):
capacidades de aumento
espontneo del Vt y de
modicacin de la ventilacin
obstruccin

Disnea
Umbral (FC o disnea)
Tipo de ejercicio
Resistencia inspiratoria
Disnea (Borg, EVA)
Oximetra

Educacin
Segn necesidad

CV: capacidad vital; EFR: exploracin funcional respiratoria; EVA: escala visual analgica; AFE: aumento del ujo espiratorio; PEP: presin positiva
espiratoria; VNI: ventilacin no invasiva; Vt: volumen corriente; IRC: insuciencia respiratoria crnica; FC: frecuencia cardaca; IRA: insuciencia
respiratoria aguda; PECP: prueba de esfuerzo cardiopulmonar.

especicidades de los pacientes afectados por una enfermedad pulmonar crnica, esta gimnasia privilegia el
trabajo sentado o de pie, ya que la transferencia al suelo
tiene un gasto energtico elevado y el decbito diculta
el trabajo de los msculos ventilatorios [46] .

Masoterapia
Las tcnicas de masaje descontracturante pueden usarse
en un programa de rehabilitacin respiratoria. Contribuyen a la relajacin muscular en los miembros inferiores,

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de gran participacin en los programas de readaptacin,


pero tambin en los miembros superiores, en los que por
lo general los msculos inspiratorios accesorios estn contracturados. La masoterapia tambin puede inuir para
que los pacientes tengan una percepcin ms positiva de
su cuerpo y mejoren la autoestima.

 Conclusin
Manuales o instrumentales, autnomas o guiadas,
las tcnicas o mtodos en kinesiterapia respiratoria
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Tcnicas kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria  E 26-500-A-10

presentan ventajas e inconvenientes que deben sopesarse para establecer la relacin benecio/riesgo de su
eleccin.
La eciencia depende mucho del contexto agudo o
estable. La eleccin slo puede dilucidarse mediante una
evaluacin diagnstica rigurosa cuya estructura y criterios se describen en un artculo precedente de la EMC [47]
(Cuadro 1).

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Service rducation fonctionnelle et respiratoire, Hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.
B. Selleron, Cadre kinsithrapeute.
Matrise des sciences de lducation, 2, rue de la Madeleine, 45140 Saint-Jean-de-la-Ruelle, France.
D. Delplanque, Kinsithrapeute, certi en kinsithrapie respiratoire.
117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Antonello M, Cottereau G, Selleron B, Delplanque D. Tcnicas
kinesiteraputicas en rehabilitacin respiratoria. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2016;37(3):1-14 [Artculo E 26-500-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

14

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica