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Paola Marcondes

MEDUERJ 2018
RESUMO E IMAGENS DO LIVRO TCNICA OPERATRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL), DE RUY
GARCIA MARQUES

Acesso Venoso Central


INDICAES

Administrao de medicamentos lesivos s vv perifricas


Controle da administrao de fluidos, com verificao da presso venosa central
Nutrio parenteral
Monitorizao hemodinmica durante operaes ou em UTIs, com uso de cateter para
verificao da PA Pulmonar (Swan-Ganz)
Implante de marca-passo cardaco
Implante de cateteres de longa permanncia, para tratamento quimioterpico
ambulatorial ou para hemodilise
Ausncia de acessos perifricos

OBS: melhor puncionar do que dissecar?

Por um lado, sim Os ndices de infeco aps procedimentos de puno, como o


acesso venoso central, so menores do que aqueles encontrados em procedimentos
que envolvem disseco
Por outro, nem tanto H vrias situaes em que a puno das VV subclvias,
jugulares internas ou femorais est parcial ou totalmente contraindicada:
Distrbios de coagulao
APLICVEIS A TODAS AS VIAS
Infeces em trajetos de puno
Alteraes anatmicas decorrentes de deformidades torcicas
Politraumatismo
CONTRAINDICAES
Taquipneia e agitao
PARA PUNO NA
Insuficincia resporatria
CINTURA ESCAPULAR
DPOC
Condies de trabalho do mdico (disponibilizao de aparelhagem etc.)

ACESSOS POR PUNO VENOSA CENTRAL


ESCOLHA DO LOCAL DE PUNO
VIA JUGULAR:
Ocorrncia de pneumotrax, quando comparada via subclvia, porm, mais
frequentemente q ela, resulta em puno arterial e o procedimento pode ser especial\\
difcil em obesos (dificuldade de identificao dos marcos anatmicos no pescoo
TCNICA PARA PUNO VENOSA CENTRAL (conceitos bsicos para punes da
cintura escapular)
1. Uso dos EPI + campos estreis ( ndice de complicaes infecciosas)

2. Posio de Trendelenburg (= variao da posio de decbito dorsal em que a parte


superior do dorso abaixada e os ps so elevados), que enchimento venoso e
risco de embolia gasosa
3. Ocluso, com os dedos, dos stios da agulha de puno e do cateter (para evitar
embolia gasosa)
4. Preferncia pelo LADO DIREITO (por causa do trajeto mais retilneo e curto at a VCS \
Veia Cava Superior e do risco de leso do ducto torcico esquerda)
5. Preferncia pelos SISTEMAS DE SELDINGER (= agulha de puno ou cateter tipo Jelco
nmero 18 + fio guia em J+ dilatador + cateter), que permitem uso de agulhas de
menor calibre
6. Qdo utiliza-se sistemas em que o cateter introduzido diretamente por dentro da
agulha de puno (Intracath), ele nunca deve ser
recuado sem a agulha (risco de seco do cateter
pelo bisel)
7. Melhor posicionamento da ponta do cateter na
VCS
8. Melhor
parmetro
radiolgico
para
posicionamento do cateter o ngulo formado
entre traqueia e brnquio-fonte direito (cateter
deve estar a 3 cm caudais do ngulo)
PUNO DA VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)

Localiza-se sob o vrtice superior do tringulo formado pelas pores medial e lateral
do ECOM e pela clavcula
Procedimento

1. Preparo das barreiras estreis + anestesia local


2. Paciente colocado na posio de Trendelenberg, com rotao contralateral da cabea
a 45 graus
3. Mdico utiliza os dedos indicador e mdio da mo no-dominante para sentir o pulso
carotdeo
4. Avana a agulha de puno, lateralmente a este pulso, sobre o vrtice superior do
tringulo, em direo ao mamilo ipsilateral, em um ngulo de 20 a 30 graus acima do
plano da pele
OBS: A VJI, na maioria das vezes, se encontra prxima o bastante da pele para ser
puncionada com uma agulha hipodrmica simples. Por isso, caso a veia no seja encontrada
na primeira puno, deve-se retirar a agulha medialmente ou usar novo ponto para puno
PUNO DA VEIA SUBCLVIA

Passa sob a clavcula e cruza a borda superior da primeira costela, para se juntar VJI,
formando a veia briaquioceflica
Procedimento

VIA INFRACLAVICULAR
1. Preparo das barreiras estreis + anestesia local
2. Paciente colocado em posio de Trendelenburg, com um coxim baixo entre as
escpulas (para afastar os ombros)
3. Mdico punciona a pele 2 a 3 cm distais do ponto mdio da clavcula
4. Avana a agulha na direo da frcula esternal, at que sua ponta atinja o ponto de
transio entre os teros mdio e proximal da clavcula
5. Avana a agulha, sob aspirao, imediatamente abaixo da clavcula, encostando na
superfcie inferior da mesma

OBS: Caso no penetre sangue na seringa, a agulha deve ser retirada lentamente, mantendose a aspirao (nesse momento, mtas vezes, ocorre identificao da veia) e, em seguida, dar
um direcionamento mais ceflico a ela

ACESSOS CENTRAIS CIRRGICOS DISSECO VENOSA


Acesso cirrgico central pode ocorrer
Diretamente na veia central, por disseco e isolamento das VJI, subclvias ou
femorais
DISSECO VENOSA PERIFRICA, sendo que:
Realizado sob anestesia local
Consiste em disseco + isolamento + cateterismo + (na maioria das vezes) ligadura
distal de uma veia dos membros ou do pescoo
Desvantagens em relao puno:

Maior ndice de infeco


Obstruo da veia dissecada a partir do ponto de insero do cateter, impedindo o uso
da veia distal para novo acesso (ex: no se pode introduzir um cateter pela veia
braquial ou pela baslica quando a veia axilar j tiver sido dissecada POR ISSO,
DEVE-SE ESCOLHER INICIALMENTE AS VEIAS DISTAIS, A NO SER QUE SE QUEIRA UM
ACESSO RPIDO E DE UMA VEIA MAIS CALIBROSA!

Disseco das veias dos MMII tem indicao mais restrita, devido:

A complicaes infecciosas e trombticas


importncia da veia safena como potencial substituta arterial

Por outro lado, pode ser muito til em uma emergncia, para iniciar infuso rpida de
solues cristaloides em situao de traumatismo dos MMSS ou como acesso temporrio em
crianas

Deve-se EVITAR disseco venosa perifrica em portadores de insuficincia renal


crnica, j q eles necessitam de fstulas arteriovenosas para hemodilise, e as veias
mais utilizadas para esse fim so as ceflicas e as baslicas
Caso o acesso seja indispensvel e a puno central no seja possvel, devem ser
examinadas as jugulares externas para cateterismo de VCS por tcnica de Seldinger (se
at estas estiverem indisponveis, a soluo utilizar mesmo as braquiais para o
acesso provisrio)
Cateteres instalados em posio central em renais crnicos, seja por disseco direta
seja por puno, devem, preferencialmente, usar a via jugular, j que a trombose da
subclvia impossibilitaria a confeco de uma fstula arteriovenosa no membro afetado

Disseces diretas de veias centrais, como subclvias, VJI ou femorais, so reservadas


a situaes em que:

O cateter tem calibre superior ao das veias perifricas (ex: cateteres de hemodilise)
So realizados procedimentos para implantes de cateteres centrais de longa
permanncia, quando necessria a confeco de tneis subcutneos

Nesses locais, disseco, isolamento e introduo do cateter podem ser feitos sem
ligadura venosa distal, j que o calibre grande da veia permite a confeco de uma
bolsa no ponto de interseo, com fio cirrgico vascular

Introduo de cateteres centrais pelas seguintes veias perifricas :

1. NO PESCOO
VV FACIAIS e VJE
2. NOS MMSS
BASLICAS

V. Mediana Baslica (aquela utilizada para puno venosa na prega do cotovelo) + V.


Cubital \ V. Baslica do Antebrao = V. Baslica do Brao
Segue pela face interna do brao, paralela\\ borda interna no bceps, em trajeto
subcutneo superficial por segmento varivel, at que perfura a aponeurose anterior
para se unir s VV. Braquiais, formando a V. Axilar
Acesso cirrgico para cateterismo da V. Baslica deve ser feito em seu segmento mais
superficial, ou seja, perto do epicndilo medial do mero: inciso transversa (ou
longitudinal) distncia de dois dedos proximais desse acidente sseo, podendo a veia
ser identificada abaixo de um filete oriundo do nervo cutneo medial do brao

BRAQUIAIS

V. Braquial profunda e est geralmente duplicada, seguindo contida em um feixe


subfascial, junto com a A. Braquial e o N. Mediano, ao longo da borda medial do bceps
Inciso longitudinal deve ser realizada no tero mdio do brao, sobre a borda medial
do bceps
Durante o isolamento de uma das VV Braquiais, importante palpar o PA Braquial,
realizar o teste de enchimento venoso e, se possvel, a identificao das vlvulas
venosas* (isso tudo para no fazer cateterismo inadvertido de A. Braquial)

*Especialmente em indivduos hipotensos, nos quais difcil palpar o pulso arterial


CEFLICAS

Facilmente utilizadas para punes perifricas (por isso, frequentemente apresentamse obstrudas no brao, qdo solicitado acesso cirrgico)
Geralmente encontram-se prvias em sua poro proximal, no sulco deltopeitoral, onde
feita uma inciso longitudinal, com afastamento dos mm
Acessos nesse segmento so mais comuns para instalao de marca-passos cardacos
e cateteres de longa permanncia

AXILARES

Mais facilmente encontradas que as baslicas ou as braquais (estmulo ao seu uso em


pacientes chocados, qdo necessrio acesso rpido)
Inciso longitudinal na regio axilar, medialmente ao bceps + identificao da veia e
das vvulas, para diferenciar da artria axilar

3. NOS MMII

SAFENAS INTERNAS EM SUAS CROSSAS

V. Femoral localiza-se no subcutneo e apresenta parede mais espessa do que as VV


profundas + recebe vrias tributrias + mergulha na veia femoral comum, no hiato
safeno**, localizado na fscia femoral e sob a prega inguinal

** Em caso de dvida durante o isolamento venoso, preciso visualiz-lo (para evitar ligadura
inadvertida da V. Femoral)

Pode ser isolada com rapidez, porm, acessos prximos prega inguinal apresentam
maior ndice de infeco e trombose venosa, se comparados aos MMSS
Inciso paralela prega inguinal e abaixo dela, a dois dedos mediais do pulso femoral
(veia femoral localiza

OBS: Em neonatos

Preferncia por disseco De VJE, VJI, V. Safena ou V. Facial (deve-se tomar cuidado com
o ramo submandibular do nervo facial, neste caso)

Material necessrio

Cabo de bisturi n 3
Lmina n 15
Tesoura Metzenbaum
delicada
Tesoura reta para fio

com

ponta

Pinas hemostticas tipo Halstead


Porta-agulha
Afastadores
tipo
Farabeuf
ou
afastador autoesttico
Pinas de disseco e dente-de-rato

Tcnica ( a mesma, independentemente da veia escolhida)

1. Infiltrao anestsica + inciso (4 cm de comprimento)


2. Disseco + isolamento + reparo da veia, com fio de algodo 2-0 no segmento
proximal + outro reparo no segmento distal
3. Escolha do cateter, de acordo com o calibre venoso
4. Medida at a VCS, da seguinte maneira: com o membro superior em 9 graus com o
trax, seguir uma linha reta do ponto da inciso at a cabea da clavcula direita e
descer por trs espaos intercostais
5. Contra-abertura da inciso
6. Ligadura distal + flebotomia (= inciso na veia) com tesoura ou bisturi, controlando o
segmento proximal com o fio
7. Passagem do cateter pela contra-abertura com ligadura do reparo sobre a veia e o
cateter
8. Hemostasia + sutura da ferida + fixao do cateter + curativo

Complicaes dos procedimentos + controle do cateter


Mecnicas (ocorrncia aumenta aps trs ou mais tentativas de puno, no mesmo
procedimento, qdo comparada com sucesso na primeira tentativa Isso sugere q o
procedimento deve ser interrompido em favor de outro local qdo da falha inicial)
Infecciosas
Trombticas

1.

PRINCIPAIS EM PUNES VENOSAS CENTRAIS


Relacionadas insero da agulha
Pneumotrax

Hemotrax

Hemomediastino
Hidrotrax
Puno arterial
AVE
por
punes
inadvertidas
Hematoma

carotdeas

Insuficincia respiratria aguda por


hematoma cervical
Enfisema subcutneo
Leso de plexo braquial
Leso do ducto torcico ( esquerda)
Embolia gasosa
Perfurao cardaca

Endocardite
Spticemia
TVP
Arritmia cardaca

2. Relacionadas ao cateter

Posicionamento inadequado
Embolia de fragmento
Obstruo
Infeco de partes moles

PRINCIPAIS EM ACESSOS CIRRGICOS CENTRAIS POR DISSECO VENOSA PERIFRICA

1.

2.

Imediatas
Ligadura arterial inadvertida
Leso de nervos perifricos
Hematoma
Perfurao venosa: hemo e hidrotrax
Posio inadequada do cateter

*Caso seja necessria a antibioticoterapia emprica, deve haver a cobertura para


Staphylococcus aureus e S.epidermidis, j que a fonte de contaminao mais
comum a pele do paciente.

Para pacientes neutropnicos, imunocomprometicos e outros pacientes de risco,


cobertura para bactrias gram tb deve ser feita!

Endocardite
Sepse

Tardias
Obstruo do cateter
Trombose venosa
Infeco da ferida (risco de colonizao e infeces relacionadas ao cateter aumenta
aps o stimo dia de instalao)*

OBS: CATETERES DE LONGA PERMANNCIA

Trata-se de sistemas venosos implantados para uso contnuo ou intermitente, por


perodo >30 dias
Podem ser semi ou totalmente implantveis (nestes, feita comumente flebotomia
direta, para criar uma loja subcutnea que acomode o reservatrio)
Compostos por:
Um reservatrio que possui diafragma de silicone, o qual : implantado no subcutneo
da parede torcica (via jugular ou subclvia, por disseco direta ou puno
percutnea) + fixado fascia do m. peitoral maior + conectado ao cateter, q segue por
tnel subcutneo at a veia central
Cateter
Punes so feitas no diafragma do reservatrio, facilmente palpvel no subcutneo