Revista Fisioterapia2002

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n1 jan/fev 2002 - 1~64)

EDITORIAL
Crnica de uma dengue anunciada, Marco Antonio Guimares da Silva ................................................... 3
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................... 4
ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise do efeito do laser de baixa potncia (As-Ga-Al) no modelo de inflamao de edema
de pata em ratos, Regiane Albertini, Fernanda Ishida Correa, Wellington Ribeiro, Jos Carlos Cogo,
Edson Antunes, Simone Teixeira, Gilberto de Nucci, Hugo Caire Castro Faria Neto, Aimbire F.S.C.,
Renato Amaro Zngaro, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins ............................................................................... 5
Fisioterapia prtica
Parmetros manipulveis clinicamente na Estimulao Eltrica Neuromuscular,

Jamilson Simes Brasileiro, Carlos Eduardo dos Santos Castro, Nivaldo Antonio Parizotto .................. 16
Avaliao experimental subjetiva da propriocepo em indivduos ps-leso de
ligamento cruzado anterior submetidos ou no a procedimento de reconstruo ligamentar,
Eduardo Baltasar Francisco, Silvio Antonio Garbelotti Junior ..................................................................... 25
Avaliao da fora de preenso palmar dos alunos de quarto e primeiro anos do curso de
fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo, Las Pelissoni Vicente, Andrea Lopes Gallinaro .... 30
Goniometria: sua prtica e controvrsias, Marcos Antonio Tedeschi ............................................................ 36
Interveno fisioteraputica preventiva em alunos de 5 a 8 sries do colgio de aplicao da
Universidade Iguau, Lus Guilherme Barbosa, Tadeu de Oliveira Madeira,
Claudia da Costa Soares, Ivana P. Cardoso ........................................................................................................ 42
Ginstica Laborativa
Orientaes
fisioteraputicas motoras para pacientes portadores de Distrofia Muscular de Duchenne,
na fase I, Renata Calhes Franco de Moura, Mrcia Cristina Bauer Cunha, Ana Paula Monteiro ............. 46
REVISES
Interveno da educao fsica nos indivduos com doena de Alzheimer,
Marcus Vinicius Simes da Silva Gomes ............................................................................................................. 53
NORMAS DE PUBLICAO. ................................................................................................................................ 61
EVENTOS. ................................................................................................................................................................. 63
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O CDRom com a edio integral dos volumes 1 e 2 da Fisioterapia Brasil
ser distribuido com a edio de maro/abril de 2002
Fisioterapia Brasil
Editor cientfico
Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ/UCB Rio de Janeiro)
Conselho cientfico
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Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina)
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Prof. Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (Univ. Federal de So Carlos - UFSCAR So Paulo)
Prof. Dr. Paulo Srgio Siebra Beraldo (Coord. Mestrado Sarah Kubitschek Braslia)
Grupo de assessores
Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ - Rio de Janeiro)
Dra. Albernice Ma de Oliveira Barreto (CREFITO1 Recife)
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Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro)
Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina)
Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE - Salvador)
Dr. Jos Roberto Prado Jr. (Rio de Janeiro)
Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro)
Dr. Jorge Tamaki (PUC - Paran)
Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo)
Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo)
Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti - Paran)
Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S - Rio de Janeiro)
Dr. Farley Campos (UCB - Rio de Janeiro)
Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE - Bahia)
Dr. Fernando A. de M. Prati (CREFITO5 Porto Alegre)
Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID - So Paulo)
Dr. Gordon S. Cummings (Langley-Estados Unidos)
Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro)
Dra. Regina Maria de Figuera (CREFITO2 - Rio de Janeiro)
Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro)
Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA - HFAG - Rio de Janeiro)
Dra. Suely Marques (Rio de Janeiro)
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Revista Fisioterapia Brasil

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Editorial
Crnica de uma dengue anunciada
Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva
A epidemia de dengue, que assola alguns estados do Brasil e se manifesta mais

agressivamente no Estado do Rio de Janeiro, o reflexo de uma vergonhosa e
deplorvel omisso das autoridades pblicas.
Por que podemos ver alguns erros que cometemos, mas no podemos suprimilos? Essa a pergunta que P.D. Ouspensky (1878-1947), pensador russo que
manifestava em suas obras grande preocupao com os problemas relacionados
com a vida prtica humana, tenta responder em O quarto Caminho.
Os responsveis por esta calamidade sanitria deveriam ler esse livro; talvez ele
possa despert-los para o seu papel. Caso contrario, no prximo vero, a epidemia
ganhar propores inimaginveis. Afinal, os sintomas da doena vm se revelando
cada vez mais assustadores; sua patogenia caracteriza-se por um quadro de
morbidade que acaba por afetar drasticamente a qualidade de vida do paciente,
podendo at mesmo causar a sua morte.
Enquanto na maior parte dos pases chamados desenvolvidos a luta pela qualidade
de vida passou ser o ncleo das atenes na rea da sade, no Brasil do sculo
XXI, lutamos para sobreviver ao recrudescimento de doenas infecto-contagiosas,
epidemias, violncia, etc. Este conjunto de desgraas, aliadas, constituir uma
forte ameaa melhoria dos ndices de longevidade que conquistamos nas ltimas
dcadas.
preciso que deixemos a hipocrisia de lado e tentemos definir um conceito de
estado de sade e qualidade de vida que desejamos para a populao. Para Bergner
(The Sickness Impact Profile: conceptual formulation and methodology for the
development of a health status measure, International Journal of Health Services
6:393-415), existem cinco dimenses, interconectas, do estado de sade:
caractersticas herdadas ou genticas, condio fisiolgica ou anatmica, condio
funcional, condio mental e potencial de sade do indivduo. Alguns destes fatores
afetam diretamente o estado de sade das pessoas, enquanto outros fatores o fazem
indiretamente. O grande desafio dos gestores da coisa pblica seria promover
uma adaptao do modelo acima, circunstanciada a nossa real necessidade.
Que mostrem servio, porque at o momento somos pblico assistente de um
colossal descaso.
* Editor cientfico de
Fisioterapia Brasil
Ps Doutorado na UFRJ
Professor de mestrado
recomendado pela CAPES
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 - Janeiro / Fevereiro 2002
Resumos de trabalhos e congressos
Gloria Maria Moraes Vianna
Resumo da dissertao (Mestrado

em Morfologia), Orientador: Carlos
Alberto Mandarim de Lacerda,
Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ) - Instituto de
Biologia
Endereo: Av. Oliveira Botelho, 504
Alto, Terespolis, 25250-001Rio de
Janeiro RJ, Tel/Fax: (21) 2642-3545,
Cel: 99975790, E-mail:
glora@terenet.com.br
Morfologia e estereologia das alteraes precoces do

miocrdio devidas a inibio da sntese do xido ntrico
Foram estudadas as alteraes precoces do miocrdio em
Rattus norvegicus, variedade Wistar, submetidos a inibio da
sntese do xido ntrico utilizando mtodos de anlise
morfolgica e quantificao estereolgica. Quatro grupos de 10
ratos adultos e normotensos foram estudados: controle 25 e 40
dias e L-NAME 25 e 40 dias. Os animais do grupo L-NAME
receberam diariamente 60mg/100ml (equivalente a 12 mg/
animal). Aps o experimento, os coraes foram pesados e
tecnicamente preparados para microscopia de luz. A presso
arterial final e o peso cardaco foram maiores nos grupos LNAME em relao aos seus controles. O peso cardaco aumentou
de 0,6 para 0,9g (+50,0%) entre os grupos C25 e L25 e de 0,7 para
0,9g (+28,6%) entre os grupos C40 e L40 dias respectivamente, e
esta diferena foi significativa. O miocrdio dos animais LNAME apresentou fibrose perivascular e intersticial e hipertrofia
dos micitos. A tcnica de picro sirius (que colgeno especfico)
combinada luz polarizada, permitiu observar o aumento de
colgeno cor vermelho alaranjado (provavelmente tipo I) e, em
menor quantidade, colgeno de cor verde (provavelmente do
tipo III). Comparando os grupos experimentais com seus
respectivos controles, a densidade de volume dos vasos
sangneos no apresentou diferenas aos 25 dias e diminuiu
aos 40 dias. A densidade de comprimento dos vasos sangneos
foi menor nos grupos L-NAME 25 e 40 dias. A densidade de rea
dos micitos foi menor nos dois grupos L-NAME, enquanto a
rea transversa mdia dos micitos foi maior nestes grupos,
sugerindo hipertrofia precoce dos micitos. A densidade de rea
dos vasos sangneos foi menor no grupo L-NAME 40 e no
sofreu alterao no grupo L-NAME 25. Estes resultados sugerem
que a inibio da sntese do xido ntrico causa hipertrofia
ventricular esquerda que precede a fibrose miocrdica. H perda
de micito cardaco com fibrose de substituio e as alteraes
vasculares surgem precocemente nesse tipo de modelo de
hipertenso arterial e incluem fibrose perivascular e hipertrofia
da camada mdia.
Artigo original
Anlise do efeito do laser de baixa potncia (As-Ga-Al)
no modelo de inflamao de edema de pata em ratos
Effect of low power laser radiation on the rat paw edema
Regiane Albertini*, Fernanda Ishida Correa*, Wellington Ribeiro*, Jos Carlos Cogo*, Edson
Antunes**, Simone Teixeira**, Gilberto de Nucci**, Hugo Caire Castro Faria Neto***, Aimbire
F.S.C.*, Renato Amaro Zngaro*, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins*
*Laboratrio de Farmacologia, IP&D, UNIVAP, **Departamento de Farmacologia, Faculdade de Cincias

Mdicas UNICAMP, ***Departamento de Fisiologia e Farmacodinmica, FIOCRUZ, Rio de Janeiro RJ
Palavras-chave:
Inflamao, laser,
carragenina,
diclofenaco sdico.
Resumo
A reao inflamatria representa um conjunto de reaes locais
e gerais do organismo contra uma agresso, promovendo condies
ideais para a reparao do tecido lesado. H poucos estudos relatando a eficincia do laser de baixa potncia em seu efeito antiinflamatrio. A proposta desse estudo foi investigar o efeito da terapia
com laser de baixa potncia no processo inflamatrio agudo, em
modelo clssico de edema de pata em ratos. O edema foi induzido
por injeo sub-plantar de carragenina, o volume da pata foi mensurado antes da induo do edema e aps intervalos de 1 hora, num
total de 4 horas utilizando hidroplestimgrafo. A irradiao laser
baseou-se em diferentes protocolos para determinar densidade de
energia, perodo e taxa de repetio. Os resultados demonstraram
que a densidade de energia para obter o efeito antiinflamatrio com
laser de As-Ga-Al de 1 J/cm2 e 2,5 J/cm2, reduzindo o edema em
27% (P < 0,05) e 45,47% (P < 0,01), respectivamente. Em animais
adrenalectomizados o laser no foi capaz de inibir a formao do
edema. Concluso: A densidade de energia de 2,5 J/cm2 produz
efeitos antiinflamatrios similares ao diclofenaco de sdio na dose
de 1 mg/kg. Nosso resultados sugerem que o mecanismo de ao da
irradiao laser de baixa potncia parece ser devido ao estimulo do
eixo endcrino, mas estudos complementares so necessrios para
confirmar essa hiptese.
Artigo recebido 23 de outubro de 2001; aprovado 15 de dezembro de 2001.

Endereo para correspondncia: Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, Universidade do Vale do Paraba - IP&D,
Av. Shishima Hifumi, 2911 - Urbanova, 12244-000 So Jos dos Campos SP, Tel: (12) 3947-1087 Fax: (12) 3949-1008,
E-mail: rlopes@univap.br
Key-words:
Inflammation, laser,
carrageenan,
sodium diclofenac.
Abstract
Background: The inflammatory reaction represents a group of local
and general reactions of the organism against an aggression, promoting ideal conditions for the repair of the cell. There are few studies
telling the efficiency of the laser of low potency and its anti-inflammatory effect. The purpose of presenting study was to investigate the effect of the therapy with Ga-Al-As semiconductor diode laser, in the acute
inflammatory process, using for this, the classic model of rat paw edema.
Methods: The edema was provoked by sub-plantar injection of carrageenan (1 mg/paw), the paw volume was measured before, and then
after, 1, 2, 3 and 4 hours the injection using a hydroplethysmometer
(Ugo Basile, Vareze, Italy). The laser irradiation was accomplished using different protocols to establish the densities of energy, period and
repetition rate.
Results: The densities of energy that produced anti-inflammatory
effect were 1 J/cm2 and 2,5 J/cm2, reducing 27 % (P < 0,05) and 45,47 %
(P < 0,01) respectively the edema. In adrenalectomized animals the laser was not able to inhibit the edema formation.
Conclusion: The density of energy of 2,5 J/cm2 produces anti-inflammatory effects similar to the effects of the sodium diclofenac in the
dose of 1 mg/kg. Our result suggest that the mechanism of action of
low power laser irradiation seems to be due to the stimulation of the
endocrine axis but further studies are necessary to clarify this hypothesis.
Introduo
A reao inflamatria o mecanismo fisiopatolgico bsico em resposta a diversas
doenas, sendo representada por um conjunto de reaes locais e gerais do organismo. Ela
composta por uma srie de fenmenos complexos que se associam e se complementam
uns aos outros formando uma reao em cascata, que envolve uma interao complexa
entre clulas inflamatrias neutrfilos, linfcitos e moncitos/ macrfagos [1]. A resposta
inflamatria visa, em ltima instncia, combater o agente agressor e eliminar produtos
resultantes da destruio celular, promovendo condies ideais para a reparao do tecido lesado.
O fato de a inflamao ser produzida por
diferentes irritantes e manter caractersticas
uniformes, levou a sugesto de que os sintomas so causados por mensageiros qumicos
gerados no local da reao, e que so agora
conhecidos como mediadores qumicos da inflamao. A reao que ocorre durante as
primeiras horas aps a injria independente
da natureza (biolgica, fsica e qumica) do
agente nocivo, sendo a resposta bastante similar, mesmo aps uma grande variedade de
estmulos. Inicialmente, o agente agressor
combatido por duas linhas de proteo, a defesa inata no induzida (ataque humoral sistema complemento e macrfagos residentes), mas, se o agente agressor no for combatido nessa etapa de defesa inicial, uma segunda via de resposta induzida - a resposta inflamatria aguda ou defesa inata induzida, que
iniciada com o aumento da permeabilidade
vascular e formao de edema [2]. O aumento
da permeabilidade promove extravasamento
de protenas plasmticas para o espao intersticial que, somado ao aumento de presso
hidrosttica de filtrao e presso osmtica
intersticial, leva formao de edema. Em
geral, as alteraes do fluxo e do calibre vascular iniciam-se rapidamente aps a agresso
e se desenvolvem em velocidades variveis
que dependem da gravidade do agente irritante, das caractersticas do tecido afetado, da
espcie animal e da coexistncia de estados
patolgicos [3].
As prostaglandinas so mediadores infla-
matrios que desempenham importantes papeis no processo inflamatrio, e a interferncia em sua sntese determina uma sensvel
reduo nas alteraes proporcionadas pela
inflamao [4], visto que a inibio da sntese
de prostaglandinas o mecanismo de ao de
muitos antiinflamatrios no-hormonais.
Utilizando tcnicas farmacolgicas, qumicas, trmicas e mecnicas, entre outras, uma
srie de trabalhos vem sendo publicada a respeito da utilizao de recursos teraputicos
fsicos antiinflamatrios, como a estimulao
eltrica [5], ondas curtas [6], irradiao infravermelha [7], acupuntura e ultra-som teraputico de baixa e mdia intensidade [8]. Diversos grupos incluem trabalhos realizados
com laser de baixa potncia como alternativa
de tratamento antiinflamatrio.
Vrios trabalhos tm sido publicados para
melhorar o entendimento dos efeitos da terapia laser. Porm, apesar de todas as investigaes realizadas e do importante uso clnico
do laser de baixa potncia, a aceitao desta
terapia e os resultados obtidos so controversos [9,10].
O termo Laser um acrnimo para Light
Amplification by emission of radiation (amplificao da luz pela emisso estimulada da
radiao). Embora Albert Einstein originalmente tenha delineado os princpios subjacentes gerao deste tipo de luz no incio
deste sculo, foi somente em 1960 que Maiman [11] produziu o primeiro feixe de luz de laser, e, baseado neste prottipo, surgiram vrios aparelhos. As caractersticas que diferem a
luz laser de uma lmpada so: monocromaticidade, colimao e coerncia.
A coerncia uma das propriedades da luz
laser, como citada acima, mas ao penetrar no
tecido, esta propriedade se perde nos
primeiros extratos da pele. Isto ocorre devido
grande variedade de estruturas celulares que
compe a pele [12]. Segundo esses autores,
apesar da perda da coerncia da radiao do
Laser de Baixa Potncia (LBP) no interior dos
tecidos, esta absorvida pelas clulas gerando alteraes no seu metabolismo tanto em
tecidos superficiais como profundos [13]. O
efeito de estimulao com LBP depende do
comprimento de onda, da dose e da intensidade da luz utilizada na irradiao [14].
O presente trabalho teve como objetivo geral investigar o efeito da terapia com laser de
diodo (AS-GA-Al) no processo inflamatrio
agudo, utilizando para isto o modelo clssicos
de edema de pata em ratos.
Materiais e mtodos
Modelo experimental de edema de patas em
ratos
Foram utilizados ratos Wistar machos pesando entre 150 e 200 g, com livre acesso a
gua e rao provenientes do Biotrio da Central da Universidade de Campinas (UNICAMP). Os ratos foram randomizados e divididos em grupos de 5 a 6 animais.
O edema foi induzido atravs de uma injeo subplantar de carragenina 1mg/pata [15]
(carrageenan - Sigmal Chemical) ou 48/80,
na pata esquerda, sob leve anestesia com halotano. O volume total injetado foi sempre de
0,1 ml/pata. O volume da pata foi medido imediatamente antes da injeo, e aps, a intervalos de uma (1) hora, num total de quatro (4)
horas, utilizando-se um hidropletismmetro
(modelo 7140, Ugo Basile, Italy).
Resumidamente: O mtodo de avaliao de
o volume plantar de patas de ratos baseado
no princpio clssico de Arquimedes, onde o
volume da pata igual ao volume de gua
deslocado aps sua imerso em um dado recipiente. O edema de pata calculado pela
diferena entre o volume inicial da pata (antes da injeo do agente inflamatrio) e o volume a cada hora, durante um perodo de 04
horas. Os resultados sero expressos como
aumento do volume da pata (ml).
Protocolos experimentais
Protocolo 01 - Efeito da irradiao com LBP
em 03 densidades de energia
Os animais foram irradiados a cada 1h durante as 05 horas de experimentao, ou seja,
nos tempos 1h, aps a injeo do estmulo, 2h
e 3h. A irradiao com laser foi realizada com
densidades de energia de 1, 2,5 e 5 J/cm2, incidindo o feixe de laser sobre 01 ponto na
regio plantar da pata do rato, com tempo de
irradiao de 80 segundos.
Protocolo 02 - Comparao do efeito antiinflamatrio do LBP a droga prottipo di-
clofenaco sdico
O diclofenaco sdico foi administrado nas
doses de 1, 3 e 10 mg/kg, imediatamente aps
a induo do edema e o grupo tratado com laser recebeu a irradiao como no protocolo 1
na densidade de energia de 2,5 J/cm2.
Protocolo 03 - Investigao do nmero de
irradiaes no efeito antiinflamatrio do LBP
- 02 irradiaes por grupo
A irradiao do laser foi realizada com a
densidade de energia de 2,5J/cm2 determinada no protocolo 1, como sendo a ideal, e os
animais receberam somente duas sesses de
irradiao, como citado acima.
Protocolo 04 - 03 irradiaes por grupo variando tempo inicial de aplicao
A irradiao do laser foi realizada com a
densidade de energia de 2,5J/cm2, alterando o
momento da irradiao como descrito abaixo.
Grupo 01 - Controle carragenina; Grupo 02
- carragenina + Laser (10 min, 1h e 2h aps
estmulo); Grupo 03 - carragenina + Laser (1h,
2h e 3h aps estmulo); Grupo 04 - carragenina + Laser (na hora, 1 h e 2h aps estmulo).
Protocolo 05 - Efeito do LBP no Edema Induzido pelo composto 48/80 - Degranulador de
mastcitos
Grupo 01 - Controle 48/80; Grupo 02 - 48/80
+ Laser (1J/cm2); Grupo 03 - 48/80+ Laser (2,5
J/cm2); Grupo 04 - 48/80 + Laser (5 J/cm2); Grupo 05 (Sham) - receberam somente a irradiao com laser com intensidade de 2,5 J/cm2.
A irradiao do laser foi realizada com no protocolo 1.
Modelo experimental de adrenalectomia
Foram utilizados ratos Wistar machos pesando entre 150 e 200 g, com livre acesso a
gua e rao. Os ratos foram randomizados e
divididos em grupos de 5 a 6 animais.
Procedimento cirrgico
A cirurgia foi realizada para retirada da glndula adrenal. Esse procedimento teve por objetivo avaliar a participao da referida glndula no
mecanismo de ao do laser de baixa potncia.
Os animais foram anestesiados intraperitonealmente com pentobarbital sdico 40 mg/
kg de peso do animal, em seguida tricotomizados na regio das ltimas costelas com finalidade de facilitar o acesso cirrgico para a
retirada das glndulas. Aps a retirada com-
pleta das glndulas adrenais, os animais foram suturados com fio de algodo internamente e fio de sutura no absorvvel externamente.
Os animais ficaram em repouso por 4 dias,
com livre acesso rao e gua salina. No quinto dia realizou-se o modelo experimental de
edema de pata.
Protocolo 06 - adrenalectomia
Controles: Grupo 01 - Carragenina; Grupo
02 - Carragenina + adrenalectomia; Grupo 03
- Sham (realizou-se o procedimento cirrgico
sem a retirada das glndulas).
Tratados: Grupo 04 - Carragenina + laser
2,5 J/cm2; Grupo 05 - Carragenina + adrenalectomia + laser 2,5 J/cm2.
Os animais foram irradiados com no protocolo1.
Laser
O laser utilizado foi um Dermolaser diodo, visvel (650nm), CW, numa densidade de
energia de 1; 2,5 e 5 J/cm2 (potncia do feixe:
250 mW, aplicao pontual, tempo de aplicao
80 segundos). Os animais irradiados receberam irradiao em 1 ponto, na regio plantar
da pata inflamada.
Anlise dos resultados
Os dados obtidos foram analisados estatisticamente pelo teste de anlise de varincia a
5% de probabilidade (ANOVA), e, quando da
necessidade de outro teste para determinao
da diferena encontrada, foi utilizado o teste
de Tukey, tambm 5% de probabilidade.
Os resultados esto apresentados sob a forFig. 1 Volume extravasamento (edema),
aps perodo de 4 horas, dos animais
controle e tratados com trs irradiaes (1
J/cm2 , 2,5 J/cm2 e 5 J/cm2) na 1a, 2a e 3a
hora aps induo do edema por
carragenina. Os valores esto
representados como mdia DP para 6
animais. *P < 0,05, **P < 0,01, ***P <
0,001 em relao ao controle.
ma de grficos e tabelas, que foram escolhidos de acordo com a melhor representao

para cada tipo de experimento.
Resultados
Efeito antiinflamatrio do LBP em edema
de pata
A anlise do efeito antiinflamatrio da terapia de laser de baixa potncia baseou-se em
modelo clssico de inflamao de edema de
pata em ratos.
Primeiramente realizou-se 6 protocolos, no
modelo de edema de pata em ratos, para determinar a densidade de energia, o nmero de
irradiaes necessrias e o momento ideal
para inicio da terapia, a fim de obter o efeito
antiinflamatrio satisfatrio.
Para a analise comparativa do efeito antiinflamatrio do laser de baixa potncia no edema de pata foi considerado o volume mdio (6
animais) extravasado no perodo de 4 horas.
Observando a Fig.1, pode-se notar que a
dose 2,5 J/cm2 apresenta um efeito antiinflamatrio que inicia-se aps a primeira aplicao
do laser. Na segunda hora ocorreu uma
reduo do edema de 47,76% em relao ao
grupo controle. O edema permanece sem
evoluo (44,91% de inibio) na terceira hora,
e, ao final do experimento (quarta hora) a inibio do edema foi de 45,47% (P < 0,001), em
relao ao grupo controle. As densidades de
energia de 1 J/cm2 e 5 J/cm2 tiveram ao final
do experimento uma inibio do edema de
26,96% (P < 0,05) e 1,2%, respectivamente, em
relao ao grupo controle.
10
Fig. 2 Volume extravasamento

(edema),aps perodo de 4 horas; dos
animais controle, tratados com trs
irradiaes (, 2,5 J/cm2 / 1a, 2a e 3a hora)
aps induo do edema por carragenina
e tratados com diclofenaco de sdio
(1mg/kg, 3mg/kg, e 10mg/kg)
imediatamente aps a induo do edema.
Os valores esto representados como
mdia DP para 6 animais. *P < 0,05,
**P < 0,01, ***P < 0,001 em relao ao
controle.
Fig. 3 Volume extravasamento (edema),

aps perodo de 4 horas; dos animais
controle e tratados com duas irradiaes
(2,5 J/cm2) variando o inicio da terapia
aps a induo do edema por
animais. *P < 0,05, **P < 0,01,
***P < 0,001 em relao ao controle.

animais controle e tratados com trs
irradiaes (2,5 J/cm2) variando o inicio
da terapia sendo o edema induzido por
animais. *P < 0,05, **P < 0,01,
Em relao eficcia do laser como mtodo

antiinflamatrio, nota-se na figura 4.2 que seu
efeito comparvel ao diclofenaco sdico na
dose de 1 mg/kg. Nesta dose a inibio do edema foi de 47,19% (P < 0,01) e a inibio do laser 2,5 J/cm2, de 40,47% (P < 0,05). Para as doses de 3 mg/kg e 10 mg/kg tem-se uma inibio
do edema de 73,59% e 83,34% (P < 0,001), respectivamente, em relao ao grupo controle.
Nota-se na Fig.3 que a reduo do edema
foi significativa com 2 aplicaes, somente ao
final do experimento (na 4 horas), para as aplicaes 10 min antes da induo do edema e 1
hora aps a induo do edema quando se tem
uma inibio de 23,48% (P < 0,01); e para 1 e 2
horas aps a induo do edema teve-se 16,18%
(P < 0,05). Nas aplicaes realizadas na 2a e
3a hora aps a induo do edema, a inibio
no foi significativa, inibindo 8,9 % (P > 0,05).
Na Fig. 4 observa-se que alterando-se o inicio
da terapia, temos resultados bastante distintos ou seja, para aplicao do laser imediata-
11

animais controle e tratados com trs
irradiaes (1 J/cm2 , 2,5 J/cm2 e 5 J/cm2)
na 1, 2 e 3 hora aps induo do
edema pelo composto 48/80. Os valores
esto representados como mdia DP
para 6 animais. *P < 0,05, **P < 0,01,

animais controle ( adrenalectomizados e
no-adrenalectomizados) e tratados com
2,5 J/cm2 irradiaes na 1, 2 e 3 hora
aps induo do edema por carragenina.
Os valores esto representados como
mdia DP para 6 animais. *P < 0,05,
**P < 0,01, ***P < 0,001 em relao ao
controle.
mente induo do edema temos efeito prinflamatrio, a qual provoca aumento do edema de 31,96% (P < 0,05), em relao ao controle, se a aplicao realizada 10 min (antes
da induo do edema), 1 e 2 horas (aps a induo do edema) no se tem efeito significativo na reduo do edema com inibio de
3,36%. Mas, se a aplicao do laser for iniciada 1 hora aps a induo do edema temos
efeito antiinflamatrio, ou seja, a reduo do
edema de 28,48% (P < 0,01).
Na Fig. 5 nota-se que o laser no teve ao
antiinflamatria no edema provocado por 48/
80, pois, os resultados no foram estatisti-camente significativos.
Na Fig. 6 podemos observar que os animais
que foram adrenalectomizados desenvolveram edema 13,13% menor que os animais controles no-adrenalectomizados. E tambm que
os animais adrenalectomizados tiveram a inibio do edema menor que os animais noadrenalectomizados, sendo a inibio de
26,64% (p < 0,01) e 31,21% (p < 0,001), respectivamente em relao ao controle no adrena-
lectomizado. Mas, se consideramos os animais

adrenalectomizados, os animais tratados com
laser no tiveram resultados significativos em
relao inibio do edema.
Na Fig. 7 podemos confirmar a adrenalectomia realizada nos animais, constatamos que
os animais adrena-lectomizados tm a dosagem de cortisol inferior a 0,20 g % e os animais
no adrenalectomizados, 0,21 a 0,32 g.
Discusso
No presente trabalho, determinamos os
parmetros de irradiao LBP no processo
inflamatrio agudo, em ratos. Os efeitos do
laser de baixa potncia (LBP) so baseados nos
mecanismos no trmicos [10], ou seja, a partir
da interao da luz com o tecido, promovendo
efeitos de biomodulao [10].
Muitos pesquisadores tm procurado entender o mecanismo ao dos LBP, bem como,
determinar o comprimento de onda, nmero
de aplicao, tempo de irradiao e densidade
de energia mais apropriados [16]. Tunr e
12
Hode [17] realizaram uma analise crtica dos

estudos da terapia LBP concluram que os
parmetros para a irradiao so determinantes para validao da terapia.
A escolha do comprimento de onda est de
acordo com Kolari [18], que descreveu que a
radiao com laser de diodo Arseneto-GlioAluminio (As-Ga-Al) mostrou-se simples e segura por se tratar de um aparelho pequeno,
de fcil aplicao pele, de baixo custo e ainda, pelo fato do aparelho fornecer um feixe de
luz com as caractersticas de monocromaticidade, coerncia e colimao e dentro dos limites de sensibilidade de potncia e densidade
de energia para promover efeitos biolgicos
sem dano.
As reaes atrmicas ocorrem com densidade de potncia 0,1 - 10 w/cm2 e densidade
de energia 0,1 - 10 J/cm2 [19] e as aplicaes
com objetivos clnicos devem estar na faixa
da 1-4 J/cm2 [10]. Dessa forma, o aparelho utilizado est dentro das especi-ficaes com
densidade de potncia de 0,625-6,25 mw/cm2 e
densidade de energia de 0,06 -37,5 J/cm2.
Nossos resultados demonstraram que o
LBP, no modelo de edema de pata induzido
por carragenina, possui efeitos antiinflamatrios quando utilizado com densidade de
energia 2,5 J/cm2, e irradiado por no mnimo
de 2 aplicaes, a partir da 1a hora da induo
do edema. Contudo, se a terapia for repetida
por 3 vezes, temos resultados mais pronunciados, obtendo inibio de 50% no volume de
lquido extravasado. Esses resultados corroboram com estudos de Honmura et al. [20] que
analisaram o efeito teraputico do LBP (AsFig. 7 As colunas representam a
concentrao de cortisol (mg%) presente
no sangue dos animais aps a induo de
inflamao com carragenina. As colunas
carra (carragenina), C+ L (carragenina +
laser 2,5J/cm2) e Sham (animais operados
sem retirada da glndula adrenal)
representam os animais que no foram
adrenalectomizados, e as colunas C+ A
(carragenina + laser + adrenalectomia) e
C+A (carragenina + adrenalectomia), os
animais adrenalectomizados.
Ga-Al), em modelo inflamatrio de edema de

pata induzido por carragenina utilizando num
total de 3 aplicaes obtendo de 20 a 30% de
reduo do edema. Alm disso, quando trataram os animais com a mesma densidade de
energia, mas com apenas uma aplicao no
obteve reduo do edema.
A respeito do mecanismo de ao do LBP
na reduo do edema, alguns autores sugerem que os componentes celulares (fotorreceptores) podem absorver fotns fornecidos
atravs da energia do LBP e acelerar a
produo de ATP fornecendo energia para
clula, que por sua vez podem modular a resposta inflamatria [21-24]. Vrios estudos clnicos evidenciaram efeitos benficos da laserterapia em patologias inflamatrias como bursites, tendinites, fasciite plantar e sndrome
do tnel do carpo.
Sabe-se que comprimentos de onda entre
600-700 nm (regio visvel) correspondem a
regio do espectro eletromagntico que pode
ser absorvido no ciclo respiratrio, e essa energia eletromagntica absorvida por componentes (fotorreceptores) do ciclo respiratrio
estimulando a cadeia respiratria, aumentando a produo de ATP mitocondrial [23].
Neste mesmo contexto, Wilden e Karthein
[23] relatam que a absoro da luz fornece energia clula como as ligaes qumicas e cada
comprimento de onda corresponde a um tipo
de ligao qumica que resulta em diferentes
energias, sendo que na regio do visvel temos a energia das ligaes inicas ou seja,
3,2*10-19-6,4*10-19J.
Dessa forma, considerando que a absoro
de luz fornece s clulas energia e que essa

energia absorvida pelo citocromo da mitocndria ento, a clula utiliza essa energia
no ciclo respiratrio para produzir ATP. Estes
dados em conjunto esto de acordo com a nossa proposta que o mnimo de energia para catalisar as reaes foi obtido com 2 aplicaes
de laser e que 3 aplicaes seriam o ideal pois,
com essa repetio tivemos uma reduo do
edema de quase 50%.
Ainda assim, o tratamento conversador com
a terapia de LBP indicado nas afeces inflamatrias como, bursites, tendinites, DORT,
fasciite plantar para minimizar a dor e sintomas inflamatrios (para reviso ver Huang
[24]). Ainda assim, o mecanismo de ao do
LBP na inflamao aguda ainda no est totalmente elucidado .
Campana et al. [25] quantificaram o nvel
de fibrinognio plasmtico (FP) em modelo de
leso tecidual induzida por laparotomia e tratada com LBP e diclofenaco de sdio. Nesse
modelo experimental os resultados mostraram
que o nvel de FP que se encontrava aumentado no tecidos lesados retornaram a nveis
normais aps o tratamento com LBP, sendo
que esse mesmo resultado ocorreu no tratamento com diclofenaco de sdio. Esses resultados sugerem que a resposta inflamatria pode
ser normalizada ou reduzida pela ao fotoqumica do LBP agindo como seletivo da enzima ciclooxigenase (COX) ou em nvel superior
na cascata de produo de mediadores inflamatrios, visto que a reduo do FP obtida com
LBP foi semelhante a do diclofenaco sdico.
Sattayut et al. [26] investigaram o efeito do
laser As-Ga-Al (820 nm) com densidade de
energia de 4 J/cm2 e 19 J/cm2 na produo de
PGE2 em culturas de clulas estimulada com
IL-I e obtiveram como resultado que a inibio
da sntese de PGE2 ocorreu com 19 J/cm2 sugerindo ser este o mecanismo analgsico para
as dores msculo-esquelticas.
Campana et al. [27] avaliaram a inflamao
em modelo de artrite reumatide, em ratos,
induzida por hidroxiapatita e tratada com LBP
(632,8 nm) com densidade de energia de 8 J/
cm2 no momento da irradiao, 24 e 48 horas
aps o estimulo, e obtiveram como resultados
que o nvel de FP, PGE2 plasmtico e PGE2
sinovial estavam reduzidos em relao ao con-
13
trole. Entretanto, as leses histolgicas permaneceram sem diferenciao entres os grupos tratados e no tratados, sendo sugerido
que o LBP capaz de inibir os efeitos quimiotticos dos estgios iniciais da inflamao ou
podem interferir com os mediadores qumicos assim inibir a COX/ COX2.
Tomados em conjuntos esses resultados
corroboram com os nossos que mostraram que
a terapia com LBP foi capaz de reduzir o edema induzido por carragenina como o diclofenaco sdico na dose de 1 mg/kg. Dessa forma,
razovel sugerir que o mecanismo ao do
LBP pode estar interferindo na ativao da
COX, entretanto nota-se que existem divergncias a respeito desse mecanismo.
De acordo com a Fig.5 evidenciamos que a
ao do LBP no reduz a degranulao dos
mastcitos pois, o laser foi incapaz de inibir o
edema provocado pelo composto de 48/80, que
um irritante que tem a ao de degranular
mastcitos. Silveira & Lopes [28] realizaram
estudos onde observaram a comportamento de
mastcitos em duas reas, sendo um rea tratada com laser de baixa potncia (Zona B) e a
outra rea no tratada. Os resultados demonstraram que o nmero de mastcitos degranulados aumentou de maneira significativa no
zona B (laser) o que evidencia o fenmeno de
desgranulao total e completa dos grnulos
liberados.
Maillet [29] relata que a ao dos ftons
emitidos pela radiao do LBP atua na membrana celular de mastcitos, provocando a sua
ruptura, j que so clulas especialmente vulnerveis a qualquer tipo de estmulo [30].
Tendo vista os experimentos de Silveira e
Lopes [28] relatados acima cabe-nos discutir
sobre a diferena de resultados encontrada ao
analisarmos os resultados de edema de pata
em ratos.
Silveira e Lopes [28] relatam que a irradiao laser com 9 J/cm2 determina a desgranulao de mastcitos numa intensidade maior
do que em condies fisiolgicas, o que favorece a ocorrncia de alteraes circulatrias
locais, em especial a vasodilatao e aumento
da permeabilidade vascular, este fato justifica no nosso experimento de edema de pata
termos encontrado maior volume com a irradiao de 5 J/cm2, e como a anlise do efeito
14
antiinflamatrio em pata de ratos, baseado

no volume extravasado, temos ento a falsa
idia que a terapia com 5 J/cm2 no foi eficaz.
De acordo com os resultados descritos acima razovel admitir as divergncias no
padro timo de densidade energia para terapia com LBP. Nossos resultados nos conduzem
a admitir que a melhor densidade de energia
a de 2,5 J/cm2, visto que com essa densidade
de energia conseguimos reduzir o volume do
edema da pata do rato.
Outro mecanismo de ao que podemos
sugerir a partir dos resultados apresentados
na Fig. 6 que o laser aumenta a liberao de
cortisol endgeno, uma vez que quando realizamos adrenalectomia e tratamento com LBP,
este foi incapaz de inibir a formao do edema. Apesar disso, ao dosar o cortisol, no conseguimos detectar diferenas na concentrao
deste no sangue, mas este fato pode ter ocorrido porque o mtodo utilizado para a dosagem no foi sensvel para detectar a diferena.
Estes resultados sugerem fortemente que o
mecanismo de ao do efeito antiinflamatrio
da Terapia com Laser de Baixa Potncia parece
envolver um mecanismo endcrino de liberao de cortisol endgeno que estaria atuando na inibio da reao inflamatria. Esta
hiptese estaria de acordo com diversos trabalhos que atribuem os efeitos analgsicos do
LBP a liberao de endorfinas pelo hipotlamo, uma vez que comea a se delinear na literatura a possibilidade do LBP em atuar em
todo o eixo hipfise-hipotlamo-adrenal.
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16
Artigo original
Parmetros manipulveis clinicamente na Estimulao
Eltrica Neuromuscular (EENM)
Clinically changeable parameters in the Neuromuscular
Electrical Stimulation (NMES)
Jamilson Simes Brasileiro*, Carlos Eduardo dos Santos Castro**, Nivaldo Antonio
Parizotto***
*Fisioteraputa, Professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Mestre em Fisioterapia pela
Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR), **Fisioteraputa, Professor da UFSCAR, Mestre em
Fisioterapia pela UFSCAR, ***Fisioteraputa, Professor da UFSCAR, Doutor em Engenharia Eltrica pela
Universidade de Campinas (UNICAMP), Trabalho realizado na Universidade Federal de So Carlos - SP.
Palavras-chave:
fisioterapia, estimulao
eltrica, eletroterapia.
Resumo
A Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) um recurso
bastante utilizado na prtica fisioteraputica, sendo aplicado atualmente em diversas condies clnicas. Particularmente nas ltimas
duas dcadas, houve uma grande expanso da EENM na fisioterapia, motivada basicamente por dois fatores: a popularizao dos
aparelhos eletroterpicos e sua aplicao em msculos inervados.
Entretanto, as pesquisas que envolvem o uso da EENM ainda so
bastante controversas: alm de uma grande diversidade nos procedimentos metodolgicos, o uso de diferentes parmetros de estimulao leva a concluses conflitantes. Indiferente a isso, vrias
formas de aparelhos eletroterpicos continuam a serem produzidos, muitas vezes de forma redundante. O conhecimento de todas
os parmetros fsicos disponveis nestes geradores indispensvel
na aplicao deste recurso, j que, a partir desta manipulao, os
efeitos fisiolgicos sero desencadeados. Assim, o presente artigo
se prope a oferecer, aos usurios deste recurso, uma breve discusso sobre os principais parmetros fsicos manipulveis nos
aparelhos eltricos.
Artigo recebido 15 de dezembro de 2001; aprovado em 15 de janeiro de 2002

Endereo para correspondncia: Jamilson Simes Brasileiro, Laboratrio de Eletrotermofototerapia Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos UFSCar, Via Washington Luiz, km 235, CP 676,
13565-905 - So Carlos SP, Tel: (016) 9111-0584/ 3361-7267, E-mail: brasileiroj@bol.com.br
Key-words:
Physical therapy,
electrical stimulation,
electrotherapy.
17
Abstract
The neuromuscular electrical stimulation (NMES) is a widely
used tool in physical therapy clinical practice. It is actually applied
in several clinical conditions. In the two past decades the NMES
had a great expansion in the application in physical therapy, induced by two factors: the popularization of electrical therapy machines and their application in innervated muscles. However, the
research in NMES is controversial: besides the diverseness in the
methodological procedures, the great variations in the electrical
parameters which can conduct to conflicting conclusions. Unconcernent with these reasons, several kinds of electrotherapy machines remain in the market, sometimes in a redundant way. The
knowledge of all the physical parameters displayed in these equipments is essential in the application of this therapeutic tool. It is
important to know how is the expected physiological response with
changes in the physical parameters. Thus, this paper offer to the
users of this electrical tool a concise discussion about the main
physical parameters that are changeable.
Introduo
A Estimulao Eltrica Neuromuscular
(EENM) a ao de estmulos eltricos teraputicos aplicados sobre o tecido muscular, atravs
do sistema nervoso perifrico ntegro [1]. H
algum tempo, especialistas em Fisioterapia,
Medicina Desportiva e Fisiologia do Exerccio
tem expressado o seu interesse na utilizao
desses estmulos eltricos como coadjuvante dos
exerccios, na cura de enfermidades ou na melhora do condicionamento fsico humano.
Particularmente nas ltimas duas dcadas,
o uso da EENM difundiu-se bastante entre a
comunidade cientfica e, contrariamente s
suas aplicaes anteriores, seu uso passou a
incluir msculos inervados. Dois fatores contriburam para isso: o primeiro foi a popularizao dos geradores de corrente eltrica, e o
segundo foram os trabalhos do cientista russo Yakov Kots, que afirmava que a EENM seria capaz de produzir ganhos de fora significativos em sujeitos saudveis [2]. Embora es-
tes estudos nunca tenham sido reproduzidos

no ocidente, o interesse pelo uso da EENM,
tanto em sujeitos sadios como em populaes
de pacientes, foi renovado [3].
Atualmente, as pesquisas que envolvem o
uso da EENM so bastante controversas: alm
de uma grande diversidade nos procedimentos metodolgicos, o uso de diferentes
parmetros de estimulao leva a concluses
conflitantes. Alheio a tudo isso, vrias formas
de geradores continuam a serem produzidos,
muitas vezes de forma redundante. Na verdade, isso s dificulta a tomada de deciso por
parte do fisioteraputa sobre qual corrente e
que parmetros usar, na aplicao em seus
pacientes.
Assim, o objetivo deste artigo oferecer aos
fisioteraputas, uma reviso objetiva, sobre os
principais parmetros manipulveis clinicamente, durante o uso da EENM. O nosso enfoque recair sobre a aplicao deste recurso
no restabelecimento da performance muscular, considerando fatores tais como a fora,
18
potncia e resistncia fadiga. Desta forma,

outras aplicaes clnicas da EENM, tais como
a recuperao funcional ou o restabelecimento de amplitude articular, podero sofrer algumas alteraes, em relao aos protocolos
propostos.
Parmetros manipulveis clinicamente na
EENM
As formas de onda
As correntes eltricas tem sido usadas como
proposta teraputica h centenas de anos.
Hoje, com o surgimento de diversas formas
de ondas eltricas, vrios tipos de geradores
tambm proliferaram. Como regra geral, o
desenvolvimento destes equipamentos costuma associ-los aos nomes dos seus inventores
ou mesmo de seus fabricantes, causando mais
confuso do que auxlio, na tomada de deciso
por parte do clnico.
Na verdade, todos eles so Estimuladores
Eltricos Transcutneos e a maioria so tambm Estimuladores Eltricos Nervosos Transcutneos (TENS), por serem aplicados
atravs da pele com o objetivo fisiolgico de
excitar nervos perifricos. Portanto, qualquer
estimulador essencialmente, uma unidade
de TENS, desde que utilize eletrodos de superfcie e estimule nervos perifricos [2].
Kantor [4] condena a presena de redundantes tipos de onda e julga que no existe
necessidade para as mltiplas formas de estimulao encontradas hoje, pois esse fato
s complica o processo de deciso do clnico e
provavelmente
adiciona
um
custo
desnecessrio para o estimulador.
De uma forma geral, as correntes usadas na
eletroterapia clnica contempornea podem ser
divididas em trs tipos: as contnuas, as alternadas e as pulsadas. A corrente contnua (tambm chamada de galvnica) caracterizada por
um fluxo contnuo de partculas carregadas e
no usada nos programas de EENM. A corrente alternada um fluxo bidirecional contnuo de partculas carregadas. Os ons corporais
movem-se primeiro em uma direo e quando
o campo eltrico revertido, eles movem-se
para suas posies originais. Esta forma de corrente usada em vrias aplicaes teraputi-
cas sendo que seu uso contemporneo mais

comum, sob o aspecto clnico, a corrente interferencial. A corrente pulsada amplamente
utilizada na EENM, sendo definida como um
fluxo uni ou bidirecional de partculas carregadas que periodicamente so interrompidas, por
um perodo de tempo finito [3].
A corrente pulsada caracterizada por uma
unidade elementar: o pulso eltrico. Um nico pulso definido como um evento eltrico
isolado, separado por um tempo finito do prximo evento [3]. Cada pulso normalmente dura
apenas uns poucos ms ou ms, seguidos ento
por um intervalo interpulso. Pulsos eltricos
podem exibir formas diferentes e como conseqncia disso, vrios nomes apareceram na
literatura ao longo dos anos, tais como a forma fardica, a exponencial, a senoidal, a quadrada e a triangular, dentre outras.
Alm do formato do pulso, os tipos de corrente apresentam outra forma de classificao:
monofsica ou bifsica. Por definio,
monofsica indica que existe apenas uma fase
para cada pulso e, desta forma, o fluxo da corrente unidirecional, sendo que a polaridade
de um eletrodo ser sempre positiva e a do outro negativa. Quando duas fases opostas esto
contidas em um nico pulso, a forma de onda
definida como um pulso bifsico. Alm disso, os pulsos bifsicos podem ser simtricos ou
assimtricos. Pulsos simtricos com um intervalo interfase parecem ter preferncia clnica
em relao aos pulsos assimtricos, particularmente se o alvo for a excitao de fibras motoras. No passado, pulsos assimtricos, como a
corrente fardica, eram mais utilizados [2].
Um estudo conduzido por [5] comparou a
capacidade de gerao de torque entre as formas de onda monofsica e bifsica, e conclui
que as ltimas produzem cerca de 20 a 25%
mais torque que as primeiras. Os autores analisam que, atualmente no existe razo para o
uso de forma de onda monofsica, principalmente quando a estimulao de grandes grupos musculares, como o quadrceps femural,
for necessria.
Um outro experimento avaliou cinco formas de onda comumente usadas no processo
de excitao do nervo perifrico e, todas elas
foram efetivas tanto na excitao de fibras
motoras quanto sensitivas. A carga de pulso
da forma de onda bifsica simtrica foi

menor que as outras formas. Baseando-se nestas concluses, os autores acreditam que esta
forma de pulso pode ser a preferida para estimulao de nervos perifricos j que, no s
houve uma reduo na quantidade de energia eltrica envolvida na estimulao, como
tambm eliminou-se uma potencial irritao
da pele (freqentemente associada aos pulsos
monofsicos) e minimizou-se o desconforto da
estimulao [4].
No Brasil, a maioria dos equipamentos utilizados na EENM produzem pulsos bifsicos,
normalmente simtricos. O manual do equipamento poder informar aos usurios quais
os tipos de pulsos disponveis no gerador.
A avaliao do desconforto parece ser um
item essencial dentro da prtica clnica, pois
muitas vezes o fator limitante do uso da
EENM, sobretudo quando altas foras contrteis so solicitadas, como nos regimes de
treinamento de fora [5].
Delitto & Rose [6] compararam as formas
de onda senoidal, triangular e quadrada e concluram que nenhuma das trs mostrou-se
mais confortvel para produzir contraes
musculares. Apesar disso, observaram, atravs
da modificao no tipo da onda, uma alterao
na percepo do conforto particular de cada
sujeito submetido ao treinamento. Usando a
forma de onda mais confortvel para um paciente individualmente, pode-se aumentar a
intensidade da contrao produzida.
Holcomb et al [7] e Brasileiro et al [8] compararam a capacidade de produo de torque
entre os estimuladores convencionais de baixa
freqncia e os geradores de corrente russa
e no observaram diferenas na efetividade de
nenhum deles, quando se objetivou a produo
de contraes musculares vigorosas. Quanto ao
item desconforto, nenhum dos equipamentos
mostrou-se superior, embora tenha sido observada uma preferncia individual dos sujeitos
por uma ou por outra forma de onda.
A intensidade da corrente: amplitude e durao do pulso
Nos regimes de treinamento existe uma
relao direta entre a intensidade da contrao
produzida eletricamente e o aumento da fora
19
muscular. Os sujeitos tm de estar capacitados

para suportar contraes produzidas eletricamente em altas intensidades [6]. Quanto maior
a intensidade tolerada, maior ser o nmero
de unidades motoras recrutadas e maior a profundidade de ativao, a partir dos eletrodos
de superfcie [9]. Sabe-se que as fibras motoras so freqentemente situadas mais profundamente nos tecidos que as sensoriais e, portanto, mais intensidade de estmulo requerida para causar sua descarga [4].
A amplitude uma medida da magnitude
da corrente com referncia linha base de corrente zero e normalmente medida em Ampre
ou suas subunidades. Dependendo do estimulador especfico, as amplitudes geralmente no
excedem os valores mximos de 100 a 200 mA.
J a durao do pulso, eqivale ao tempo decorrido entre o incio e o trmino de todas as fases de um nico pulso, sendo normalmente
medido em ms, ou pelas subunidades destes;
em estimuladores clnicos, a durao do pulso
muitas vezes erroneamente classificada com
largura do pulso. Um pulso excessivamente
longo torna-se desconfortvel para a estimulao transcutnea; por outro lado, pulsos
muito curtos so ineficazes para desencadear
o processo de contrao. McNeal & Baker [21]
tm sugerido que uma durao de pulso de 0,3
ms tem se mostrado preferida, nesta relao
conforto/eficcia.
Como a carga do pulso determinada por
sua amplitude e por sua durao, alm da sua
forma, ela fornecer uma indicao da influncia relativa que este ter nos sistemas biolgicos. A estimulao eltrica normalmente provocar respostas sensitivas antes das respostas motoras. Se a amplitude ou a durao do
estmulo for suficientemente aumentada, respostas motoras sero produzidas e sobrepostas estimulao sensitiva. Se a intensidade
aumentada ainda mais, a estimulao provocar uma resposta dolorosa, a qual ocorrer
simultaneamente s respostas sensitivas e
motoras.
Os nveis de amplitude tolerada por um
sujeito variam bastante em funo de diversos aspectos. Lieber & Kelly [10] sugerem que
certos indivduos so mais aptos que outros
para receber estimulao eltrica efetiva,
provavelmente baseando-se em diferenas
20
anatmicas. Eles observaram em seus estudos,

por exemplo, que enquanto um indivduo
atingiu 71% da sua contrao mxima com 45
mA, outro sujeito suportou 85 mA, mas gerou
apenas 48% desta contrao. Os autores hipotetizaram que os indivduos com maior eficcia de contrao podem ter padres de ramificao nas fibras motoras relativamente mais
superficiais. Massey [11] tambm observou
que fatores relacionados com a impedncia
tecidual, tais como as diferenas no percentual de gordura corporal, podem contribuir para
uma falta de correlao entre amplitude e o
torque muscular gerado.
De uma forma geral, quanto maior a fora
de contrao em treinamento provocada eletricamente, maiores ganhos de fora sero
gerados. Assim, o parmetro de intensidade
do treinamento no msculo ser dado pela
fora de contrao gerada, e no pela intensidade de corrente produzido pelo estimulador. Uma relao linear entre a dosagem de
estimulao e a recuperao de fora muscular j foi observada entre grupos de pacientes
fazendo uso de estimuladores clnicos [12].
Por outro lado, tem sido observado em programas de estimulao continuados que os
pacientes tornaram-se rapidamente acostumados aplicao da corrente e como conseqncia disso, suportaram intensidades prximas
a 100 mA, valor considerado relativamente alto
[5]. Entretanto, aumentos substanciais na
amplitude da corrente em um mesmo sujeito,
ao final de um programa de treinamento, no
garante um aumento correspondente na fora
contrtil [13].
A freqncia dos pulsos
No passado, e com base apenas em
definio eltrica, a freqncia sempre foi considerada como inversamente proporcional
durao do pulso; entretanto, os estimuladores
modernos, particularmente os de corrente
pulsada, so projetados para produzir pulsos
muito curtos com intervalo entre eles relativamente longos. Tal construo leva a uma
total independncia entre a freqncia e a
durao do pulso, ao menos sob uma perspectiva fisiolgica [2].
Diversos estudos j avaliaram as respostas
neuromusculares diante de diferentes

freqncias de estimulao, pois sempre observou-se que, nas contraes voluntrias existe uma relao direta entre a freqncia de
ativao de unidades motoras e a tenso gerada pelo msculo. Estas freqncias, em contraes voluntrias mximas contnuas, esto
em torno de 30 a 70 Hz [14]. Em um clssico
estudo sobre a relao freqncia do equipamento/gerao de torque, observou-se que
nenhuma diferena significativa foi registrada entre os torques gerados por freqncias
de 50 e 100 Hz, embora ambas tenha produzido significativamente mais torques que a estimulao 20 Hz. Os pesquisadores concordam que o aumento na freqncia de estimulao alm da freqncia de tetania, no altera a fora do msculo, pois a mxima tenso j havia sido encontrada. Como os torques
da EENM em 50 e 100 Hz so similares, essa
tetania pode ser similar para ambas as
freqncias de estimulao.
Se um aumento na freqncia dos pulsos
tornar o msculo apto a responder, depender tambm da durao do seu perodo
refratrio. Este perodo pode variar de acordo
com o msculo ou o nervo; assim, como esses
tecidos tm um tempo de recuperao de 1 a 2
milisegundos aps um disparo, estes no
produziro tima tenso em repostas a estmulos maiores que 100 pps [15]. Delitto et al [5]
sugerem que a EENM pode ser usada com
sucesso quando as freqncias variam entre
30 e 80 pulso por segundo.
O uso de freqncias de estimulao de
2.200 e 2.500 Hz pode ser atribudo aos trabalhos de Kots. Estas correntes, conhecidas popularmente como corrente russa, so administradas sob forma de envelopes a 50 Hz, o que
minimizaria o desconforto sensorial na pele,
e permitiria assim, uma estimulao motora
de maior intensidade, resultando em maior
fora de contrao. Estudos recentes, entretanto, tm demonstrado que no existe diferena
na efetividade das contraes geradas por correntes de 2.500 Hz, comparando-as com as de
baixa freqncia, quando elas so usadas para
produzir contraes musculares [7,8].
Os controles de ciclo on/off (taxa de
repetio de trens de pulso)
Quando uma estimulao intermitente

requerida para um determinado programa teraputico, necessrio que haja um mecanismo que ajuste o perodo de estimulao eltrica e a durao do repouso entre os perodos
de estimulao.
Nos programas de EENM, sobretudo quando se objetiva o fortalecimento muscular, os
controles on time/off time so essenciais, j
que a contrao estimulada contnua do msculo esqueltico leva a uma fadiga muscular
muito rpida, o que implica numa queda da
fora gerada. O perodo on time de estimulao muscular para muitas aplicaes so
geralmente ajustados at 10 ou 15 segundos;
j o off time so geralmente de 1 ou 2 minutos, sendo mais comumente praticados em 60
segundos [5].
Tem sido sugerido pela literatura que esse
intervalo de aproximadamente 60 segundos
necessrio aps contraes de 10 segundos de
durao, para prevenir fadiga muscular durante o processo de fortalecimento com
EENM. Evidncias sugerem que altas foras
contrteis so necessrias para aumentar a
fora muscular (isso , trein-lo efetivamente);
a gerao desses nveis de contrao apenas
podem ser alcanadas usando-se altas intensidades de estimulao. Esse tipo de contrao
muito fatigante e leva a uma rpida queda
de fora se o off time for muito curto. Significativos ganhos de fora no quadrceps femural de pacientes foram conseguidos usando-se um perodo on time de 10 segundos,
seguido por um off time de 2 minutos, com
10 a 15 contraes por sesso [16,12].
A manipulao desta varivel pode tambm
determinar o sistema energtico usado e os
estoques de energia disponveis para cada contrao. O exerccio muscular tem como fonte
energtica primria o sistema de trifosfato de
adenosina e fosfocreatina (ATP-PC), o qual
fornece energia rapidamente durante contraes musculares mximas. A utilizao da
fosfagenase esgotada em 10 a 15 segundos.
Intervalos entre as contraes so necessrias
para permitir o reabastecimento de deste composto e evitar a produo do cido ltico, o que
adia o incio do processo de fadiga; se isso no
for respeitado, as contraes no podero ser
mantidas em altas intensidades. Margaria [11]
21
tem observado que o reabastecimento da fosfagenase est 50% concludo em 22 segundos

de repouso; o total reabastecimento deste composto ocorrer em torno de 2 minutos.
Um estudo avaliou duas diferentes relaes
on/off em distintos protocolos de estimulao: em um grupo foi utilizado a relao 15
segundos on para 50 off, enquanto que no
segundo foi usado 12 segundos on para 8
off. A intensidade da contrao isomtrica
induzida eletricamente para o modelo 12/8 foi
cerca de 50% da intensidade do modelo 15/50.
Assim, parece que, com um perodo maior de
estimulao eltrica, o msculo trabalha em
uma intensidade de contrao menor e com
uma maior quantidade de fadiga. Desta forma, o modelo 15/50 seria adequado para programas que objetivassem maior produo de
torque, enquanto que o modelo 12/8 seria apropriado para o desenvolvimento de uma
maior resistncia fadiga [17].
Os controles de rampa
Essa forma de modulao da corrente est
associada com a parte on do ciclo. Com a
rampa, a carga do pulso pode aumentar gradativamente dentro de um determinado
perodo de tempo, normalmente variando de
1 a 5 segundos, permitindo ento um aumento progressivo da contrao muscular. Muitos
estimuladores permitem tambm uma rampa de descida, resultando em uma diminuio
gradual da carga at o fim do tempo de contrao.
As modulaes de rampa no incio e no fim
do perodo de estimulao oferecem uma forma mais confortvel de contrao em uma variedade de aplicaes, especialmente quando
nveis de estimulao muito altos so requeridos. Em aplicaes de EENM, a incluso de um
tempo de rampa de subida leva a um recrutamento gradual de unidades motoras e, como
conseqncia, uma ativao gradativa das fibras
musculares, o que resulta em uma elevao
suave na gerao de fora no msculo. O incio
gradual de estimulao muscular produz contraes que imitam aquelas produzidas em atividades funcionais durante a ativao muscular
voluntria, sendo mais confortvel para o indivduo que recebe a estimulao [3].
22
A importncia dos eletrodos de estimulao

Um eletrodo um material condutor que
serve como interface entre o estimulador e os
tecidos do paciente. Nas aplicaes de EENM,
os eletrodos so fixados sobre a pele, sendo
assim chamados de eletrodos de superfcie. O
material com que este construdo, sua distribuio pelo corpo e o seu tamanho so considerados hoje condies essenciais para o
desenvolvimento de uma contrao muscular
efetiva.
Os eletrodos de estimulao usados em eletroterapia so geralmente feitos de uma borracha de silcio eletricamente condutora, de
polmeros condutores auto-adesivos ou ainda
de metais. No caso dos eletrodos de borracha,
um agente de acoplamento, como um gel, um
creme ou algum lquido eletroltico, torna-se
necessrio para fornecer um caminho de
menor resistncia passagem da corrente
eltrica. No caso de eletrodos de metal, esponjas embebidas em gua so mais comumente
utilizadas enquanto que os eletrodos autoadesivos so recobertos por um condutor que
serve de agente de acoplamento [3].
Segundo Alon [2], um bom eletrodo dever
atender as seguintes exigncias:
a) Condutibilidade alta e uniforme;
b) Flexibilidade para se adaptar as vrias
reas do corpo;
c) Durabilidade e resistncia quebra por
foras mecnicas ou eltricas;
d) Presso e colocao uniforme.
Lieber & Kelly [10] avaliaram os trs tipos
de eletrodos relacionados anteriormente, no
que se refere capacidade de gerao de
torque. Os eletrodos de borracha produziram
o maior torque absoluto, quando comparados
com os demais, apresentando maior corrente
e menor impedncia. J Binder-Macleod [10]
defende que a maior parte dos eletrodos utilizados na clnica, independente do tipo de
material utilizado, tem uma resistncia extremamente baixa, e chama ateno para outras variveis que tambm podem afetar a resistncia dos eletrodos, tais como o seu tamanho, o meio de acoplamento e, sobretudo, a
presso de aplicao destes sobre a pele. O
autor constatou que essencial uma presso

firme e uniforme sobre os eletrodos, para que
possa haver uma condutibilidade tambm
uniforme entre eletrodo e a pele. Se isso no
for adequado, observa-se uma significativa
queda na tolerncia do sujeito corrente. A
intensidade da estimulao, o tamanho dos
eletrodos, bem como sua adequada fixao,
passam a ser, desta forma, condies essenciais para a obteno de uma contrao muscular efetiva.
A rea dos eletrodos necessria para a estimulao depende em parte da rea de tecidos excitveis a ser estimulada. Um eletrodo
muito grande ou que foi selecionado de forma errada pode fazer com que a corrente se
espalhe para as estruturas excitveis que no
o nervo ou msculo de interesse.
Por outro lado, a densidade de corrente
(quantidade de corrente pela rea de aplicao) inversamente proporcional ao tamanho do eletrodo. Desta forma, medida que a
rea de contato do eletrodo diminui, a densidade de corrente aumenta; um eletrodo excessivamente pequeno para uma determinada rea de ativao poder assim, gerar um
desconforto sensorial muito intenso, antes
mesmo que uma contrao muscular efetiva
seja desencadeada. Na utilizao da EENM
sobre o msculo quadrceps femural, grandes
eletrodos de estimulao (por exemplo, de
8x12 cm) normalmente so utilizados; isso
reduz o desconforto por uma densidade de
corrente excessiva ao mesmo tempo que garante a estimulao do grupo muscular selecionado.
A colocao dos eletrodos na EENM tambm decisiva para a obteno do efeito desejado. A orientao da tcnica de colocao de
eletrodos mais freqente para esses programas a bipolar, com eletrodos iguais em
tamanho; neste caso, a habilidade relativa de
cada eletrodo para ativar um nervo ou um
msculo ser igual, quando ondas bifsicas
simtricas forem aplicadas.
Os protocolos de estimulao
O objetivo das aplicaes de EENM quando
se procura o fortalecimento muscular atingir
o mximo tolervel de contraes. medida
que o tratamento continuado, a amplitude de

estimulao deve ser aumentada gradualmente
at que o limiar motor seja alcanado e excedido. Nas situaes em que o paciente no suporte a EENM em intensidades suficientes para
se produzir fortalecimento, alguns dias de
adaptao podem ser necessrios. Nas sesses
iniciais, baixas amplitudes de estimulao so
administradas por perodos de contrao menores que 10 segundos.
No existe um protocolo definitivo que inclua todas as variaes possveis em um programa de fortalecimento muscular. Soo et al
[18], em uma reviso na literatura disponvel,
observou que o nmero de contraes por
sesso variou de seis, oito ou dez repeties,
sendo que a maioria dos autores tem usado
dez. O nmero de sesses de exerccios registrados variou de dois a cinco por semana.
Em outros estudos, observam-se protocolos que incluem dez contraes de quinze segundos, trs vezes por semana [15], ou cinco
dias por semana [19]. Lieber et al [20] utilizou
a EENM por um perodo de 30 minutos, consistindo de 10 segundos de contrao muscular por 20 de repouso, cinco dias por semana.
De uma forma geral, os protocolos normalmente envolvem estimulaes em intensidades mximas durante dez a quinze segundos, seguidos por um perodo de repouso
entre 30 e 60 segundos. O nmero de
repeties em uma nica sesso em torno
quinze, e o nmero de sesses dirias, pode
variar de uma a trs. A maioria dos estudos
freqentemente aponta para um nmero de
trs a cinco sesses por semana e o perodo de
treinamento ir variar muito em funo dos
objetivos do programa, bem como das respostas do paciente frente EENM.
Concluses
A EENM constitui-se hoje em um importante recurso teraputico, particularmente
quando associado a cinesioterapia. Entretanto, para tirar o mximo proveito na utilizao
destes equipamentos, o fisioteraputa dever
ter conhecimento dos parmetros fsicos da
corrente eltrica que sero manipulados, j
que, as respostas fisiolgicas observadas nos
pacientes dependero destes conhecimentos.
23
O fisioterapeuta clnico deve estar atento

aos parmetros a serem escolhidos frente as
diferentes necessidades presentes na sua
prtica. Ele deve sempre observar a evoluo
clnica dos seus pacientes e definir os
parmetros de acordo com os critrios de fadigabilidade da musculatura em tratamento,
ritmo de contrao necessrio, assim como as
necessidades funcionais a serem estimuladas.
Desta forma, o presente artigo se props a
oferecer os conceitos fundamentais utilizados
na EENM; acreditamos assim, podermos estar contribuindo com a otimizao dos nossos
recursos, e assim, aprimorarmos a nossa interveno junto aos pacientes, nosso objetivo
maior.
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24
Capacidade de Gerao de Torque e o Desconforto Sensorial Produzido por Duas Formas de

Estimulao Eltrica Neuromuscular em
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Joint Angle, Electrodes and Waveform on Electrical Stimulation of the Quadriceps and Hamstrings. Annals of Biomedical Engineering
1988;16:299-310.
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25
Artigo original
Avaliao experimental subjetiva da propriocepo em
indivduos ps-leso de ligamento cruzado anterior
submetidos ou no a procedimento de reconstruo
ligamentar
Experimental subjective assessment of proprioception in
subjects with anterior cruciate ligament injuries submitted or
not at ligament replacement
Eduardo Baltasar Francisco*, Silvio Antonio Garbelotti Junior**
*Acadmico de Fisioterapia do UniFMU, Bolsista do programa de Iniciao Cientfica do UniFMU, **Docente das
disciplinas de Anatomia Humana e Cinesiologia e Cinesiopatologia do UniFMU, Mestre em Morfologia pela
UNIFESP-EPM
Palavras-chave:
Joelho, ligamento cruzado
anterior, propriocepo.
Resumo
Objetivo: Propor uma avaliao da propriocepo de ps-leso do
ligamento cruzado anterior atravs de tcnica subjetiva de baixo custo e alta reprodutibilidade.
Mtodos: Foram avaliados sete indivduos submetidos e trs indivduos no submetidos cirurgia de reconstruo para a avaliao da
propriocepo. Foi necessrio um gonimetro mecnico e uma ficha
de avaliao para a anotao dos dados. Era pedido ao indivduo que
sentado reproduzisse 0, 30, 60 e 90 com pequenas pausas para a
anotao dos dados e com as mdias de cada joelho foi feito um estudo inferencial para determinar diferenas significantes entre o resultado esperado e observado.
Resultados: Foram encontradas variaes estatisticamente significativas (P>0,05) em 0 para os indivduos com procedimento cirrgico de reconstruo do ligamento cruzado anterior. Para os indivduos sem cirurgia de reconstruo do ligamento cruzado anterior foram
encontradas variaes tambm significativas (P>0,05) em 0 e na passagem de 30 para 0.
Concluso: No h um dficit de propriocepo e sim um visvel
encurtamento dos msculos posteriores da coxa. Esta concluso referente a um possvel encurtamento no sugere uma excluso do tratamento proprioceptivo durante a reabilitao, pois em nosso estudo
observamos tambm resultados significativos.
Artigo recebido 27 de dezembro de 2001, aprovado 15 de janeiro de 2001

Endereo para correspondncia: Eduardo Baltasar Francisco, Rua Abagiba 237, Vila Vera, So Paulo SP,
Tel: (11) 6946-4640/9799-6426, E-mail: eduardobaltasar@bol.com.br.
26
Key-words: Knee, Anterior

Cruciate Ligament,
Proprioception
Abstract
Objective: Suggest a proprioception evaluation of post-injury of
Anterior Cruciate Ligament through a subjective technic of low cost
and hight reproductibility.
Methods: Seven subjects submitted and three non-submitted at
replacement surgery were evaluated through a test with mechanical goniometer. The subjects repeated 0, 30, 60 and 90 of leg
flexion position. For data analysis was utilized the t test.
Results: Were found some significant statistics data (P > 0.05) in
0 position for both groups, and in across of 30 to 0.
Conclusion: Do not have a significant deficit on proprioception
post-injury of Anterior Cruciate Ligament. The significant of data
concerning the 0 position can be result of shortening muscle, the
proprioceptive training do not have to be excluded because in our
results we observe some significatives data (no significant, P > 0.05).
Introduo
Na maioria das entorses de joelho, uma das
estruturas mais comprometidas o ligamento cruzado anterior (LCA), havendo ou no
ruptura do mesmo, desestabilizando o joelho,
por exemplo, o deslocamento anterior fmur
na desacelerao da marcha.
O LCA no o nico a atuar na estabilizao
do joelho, junto a ele existem outros ligamentos que so o Ligamento cruzado posterior
(LCP), Ligamento Colateral Tibial (LCT) e Ligamento colateral fibular (LCF). Durante a flexo
do joelho o LCA e LCP se torcem entre si limitando a rotao exagerada da articulao. Devemos salientar que o LCA menos forte que o
LCP, por isso nos entorses de joelho mais comum que aja uma ruptura do LCA antes do LCP.
Sabe-se que esse ligamento contm inmeros mecanorreceptores, cuja funo
manter o sistema nervoso central informado
da posio da articulao; angulao; deslocamento; velocidade do deslocamento; alm

de deformaes que possam resultar em leso.
Quando ocorre a ruptura, h dois tipos de
tratamento, o conservador (fisioterapia) onde
o quadrceps e os msculos isquiotibiais so
fortalecidos permitindo ao paciente no atleta viver com essa leso; porm em atletas o
tratamento preferencial o cirrgico.
Uma das tcnicas cirrgicas mais comuns
feita atravs de artroscopia e tem como objetivo retirar os feixes do LCA e substitu-lo
com um retalho do tendo patelar com pores
sseas nas extremidades, da patela e da tbia,
e podendo tambm ser utilizada uma poro
do semitendneo.
Diante desses fatores, este trabalho procura
contribuir para resoluo de problemas: a) O
dficit proprioceptivo ps-leso de ligamento
cruzado anterior alto suficiente para justificar a ampla utilizao de exerccios propriocep-
tivos na reabilitao fisioteraputica? b) Sugerir um teste funcional de baixo custo e alta reprodutibilidade para avaliao inicial e acompanhamento da evoluo do tratamento.
27
Fig. 1 Exemplo da Avaliao individual com uso do

gonimetro mecnico
Mtodo
Para este estudo foram selecionados e includos no grupo dez indivduos que sofreram
leso de ligamento cruzado anterior e foram
submetidos ou no a procedimento de reconstruo, sendo que nos casos de cirurgia, todas foram feitas atravs da tcnica que utiliza
um retalho do tendo patelar para substituio do ligamento lesado.
O critrio de incluso foi ento a capacidade
de entender, por parte do indivduo, o mtodo
de reproduo da tcnica.
Os indivduos no poderiam apresentar no
momento do teste quadro inflamatrio agudo
ou crnico j que o edema dificultaria a
evoluo das angulaes solicitadas e o membro contra-lateral deveria ser saudvel.
Nesse grupo de estudo 100% dos pacientes
eram destros sendo que 8 indivduos apresentaram leso do lado dominante e os outros 2
indivduos apresentaram leso do lado no
dominante.
O membro inferior dos pacientes estava
desnudo para evitar influncias dos receptores
da pele. Com a ajuda do velcro do gonimetro
mecnico (marca Fleximeter) conseguamos
prender com firmeza o mesmo, tendo como
ponto de fixao do aparelho 2,5 cm acima do
malolo lateral. Os exames foram feitos em
uma sala fechada para evitar outros tipos de
influncias (Fig. 1).
O indivduo era orientado a sentar com o
membro inferior relaxado no podendo mais
tocar o solo e foram demonstradas passivamente as seguintes angulaes: 0, 30, 60 e
90, as quais deveriam ser repetidas, posteriormente, apenas com o comando de voz do
avaliador, o mesmo tentaria repetir as angulaes solicitadas sem que fossem revelados
os resultados de seu exame. Cada teste foi
repetido trs vezes pelo indivduo avaliado
sendo considerado a mdia para efeitos de
dados com a inteno de diminuir o erro apresentado pelo gonimetro (5 sugerido pelo fabricante).
Clnica de Fisioterapia do UniFMU/SP - 2001
A solicitao dos graus de movimento eram

feitos a partir de 0 fletindo a perna para 30,
60 e 90, com pausas em cada ngulo para a
anotao dos dados. Com a chegada flexo
de 90 pedia-se a volta repetitivamente com
pausas tambm em cada ngulo para anotao
dos dados sendo assim 60, 30, 0 respectivamente. Esse exame foi repetido trs vezes com
percepo visual do movimento pelo indivduo
e trs vezes sem percepo visual do movimento pelo indivduo. O mesmo teste foi aplicado no joelho lesado e no joelho no lesado
do mesmo indivduo.
O tratamento dos dados foram feitos atravs
da estatstica descritiva e inferencial. Para
cada angulao e teste foi feita a mdia e desvio padro. O teste t de Student foi aplicado
para determinar variaes significantes dos
resultados e assim comparamos o resultado
obtido (t observado) com a tbua de t crtico e
conseguimos analisar a Hiptese inicial (Ho)
que determinava que o indivduo fosse capaz
de reproduzir os ngulos sugeridos pelo teste.
Foram considerados resultados significativos,
porm no significantes estatisticamente (P
< 0,05), mdias observadas com diferenas
maiores do que 5 em relao ao esperado.
Resultados
Tivemos como primeiro resultado as mdias para cada joelho e ngulo esperado com
e sem percepo visual. Apresentados nas
tabelas 1 e 2 a seguir:
28
Tabela 1 - Mdia das angulaes com percepo visual

Grau
Joelho
Joelho
Joelho
esperado
com Cirurgia
sem Cirurgia
Saudvel
0
30
60
90
60
30
0
6,29 1,60
32,57 5,01
60,14 4,69
91,86 4,22
60,00 4,15
37,00 6,97
2,86 1,70
11,67 5,77
28,67 6,03
62,67 15,53
91,67 2,89
56,00 9,54
37,67 11,24
4,00 4,00
4,65 0,80
31,27 1,51
60,34 5,71
88,77 1,64
62,65 2,67
38,05 1,32
6,86 1,03
Dados apresentados em mdia desvio padro; valores

apresentados em graus.
Tabela 2 - Mdia das angulaes sem percepo visual

Grau
Joelho
Joelho
Joelho
esperado
com Cirurgia
sem Cirurgia
Saudvel
0
30
60
90
60
30
0
7,57 6,68
32,43 12,82
61,71 14,76
84,43 7,74
60,43 4,35
35,00 5,83
4,86 4,38
13,67 1,15
28,33 9,61
62,67 6,43
88,67 2,31
54,67 4,04
33,33 2,89
8,67 5,13
6,12 1,58
25,36 7,43
56,84 14,17
84,31 4,48
55,29 14,76
35,45 14,72
7,17 2,79
Dados apresentados em mdia desvio padro; valores

apresentados em graus
Tabela 3 Hiptese inicial (Ho) dos indivduos com

percepo visual.
Grau esperado
Joelho
Joelho
Joelho
com Cirurgia
sem Cirurgia Saudvel
0
30
60
90
60
30
0
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
rejeita
Teste t para P = 0,05.
Tabela 4 Hiptese inicial (Ho) dos indivduos sem

percepo visual.
Grau esperado
Joelho
Joelho
Joelho
com Cirurgia
sem Cirurgia Saudvel
0
30
60
90
60
30
0
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
Teste t para P = 0,05.
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
no rejeita
rejeita
Ao aplicarmos o teste t encontramos algumas variaes significantes (P > 0,05) das angulaes esperadas nos indivduos com percepo visual. Sendo a escala proposta de reproduo das angulaes para cada indivduo
de 0, 30, 60, 90, 60, 30 e 0, respectivamente,
observamos que no grau esperado de valor de
0, em qualquer passagem, tivemos variaes
significativas (P > 0,05), excluindo apenas o
joelho sem cirurgia durante o retorno do movimento, em todos os protocolos avaliados (Tabela 3) e tambm tivemos um valor significante
(P > 0,05) na passagem de 30 para 0, no retorno do movimento do joelho saudvel.
E por final encontramos tambm variaes
significantes (P > 0,05) das angulaes esperadas sendo em 0 em qualquer passagem novamente durante o retorno do movimento
(Tabela 4).
Discusso
De modo geral, no foi observado dficit
proprioceptivo estatisticamente significativo
(P > 0,05) nos indivduos analisados. Apesar
de alguns resultados serem significativos (P
< 0,05), como, por exemplo, a posio de 90
dos joelhos no lesados sem percepo visual, pois utilizamos a margem de erro do fabricante do gonimetro e tambm sugerida por
Kaplan et al. como sendo de 5.
Os resultados que apresentaram significncia estatstica (P > 0,05) se referem s
reprodues de 0. Os dados foram provavelmente influenciados por um visvel encurtamento dos msculos posteriores da coxa apresentado por grande parte dos indivduos avaliados e assim podendo sugerir um fortalecimento de quadrceps j que a articulao do joelho
mais instvel em 60 segundo Fuchs et al.
um dado muito interessante apresentado por Fuchs et al. que explicam que a perda
da capacidade proprioceptiva no ocorre somente por perda dos receptores das articulaes decorrente da ruptura do ligamento
cruzado anterior. Ocorre tambm perda dos
receptores musculares devido a atrofia, mas,
como citado anteriormente, os dados significativos em nosso estudo mostram um possvel encurtamento, ou seja, um desuso dos msculos posteriores da coxa acontecendo ento
uma hipotrofia muscular, seguindo o padro

de atrofia dos receptores musculares.
Nossos resultados, portanto, revelou uma
tcnica eficiente, merecedora, de trabalhos de
desenvolvimento e aplicabilidade da tcnica
com amostras maiores.
Alguns fatores influenciaram negativamente o trabalho tais como dificuldade em
conseguir indivduos dispostos a participar do
teste e um curto perodo para estudo. Estes
fatores resultaram em uma amostra pequena
(n < 30), nos incentivando a sugerir uma continuao do trabalho com a incluso de algumas outras variveis como, por exemplo, a fadiga muscular como fator de influncia negativa da propriocepo como relatado por Hiemstra et al.
Concluso
Quando h uma ruptura do ligamento
cruzado anterior podendo ou no haver interveno cirrgica de reconstruo ligamentar,
no h um dficit significativo de propriocepo e sim um visvel encurtamento dos
msculos posteriores da coxa. No que se refere a um possvel encurtamento no sugerimos uma excluso do tratamento proprioceptivo durante a reabilitao, pois em nosso estudo observamos tambm alguns resultados significativos (P < 0,05).
Sem dvida o fortalecimento e alongamento so imprescindveis e deve ser enfatizada nos
protocolos de reabilitao fisioteraputica.
29
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Aplicao. 4 ed. So Paulo: Manole, 1991.
30
Artigo original
Avaliao da fora de preenso palmar dos alunos de
quarto e primeiro anos do curso de fisioterapia da
Universidade Cidade de So Paulo
Assessment of grip strength among university students of the
fourth and first year graduation of Physical Therapy of the
University City of So Paulo
Las Pelissoni Vicente*, Andrea Lopes Gallinaro**
*Acadmica do quarto ano do Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo (UNICID),

monitora da disciplina de Neurologia, **Mestre em reabilitao em reumatologia pela UNIFESP, prof. de
fisioterapia reumatologica na UNICID
Palavras-chave: fora,
preenso palmar, alunos,
fisioterapia.
Resumo
O propsito deste estudo foi avaliar se houve diferena da fora
de preenso palmar de 50 alunos do quarto, comparados com 50
alunos do primeiro ano do curso de Fisioterapia da Universidade
Cidade de So Paulo. O Dinammetro Jamar foi usado para mensurar a fora de preenso palmar sendo posicionado em cinco manoplas sucessivas. Dos participantes da avaliao 2 eram do sexo masculino e 98 do sexo feminino. O teste foi realizado na Universidade
Cidade de So Paulo, com posies e instrues padronizadas. Os
resultados deste estudo revelaram que houve aumento estatisticamente significativo de fora de preenso palmar dos alunos do quarto comparados com os do primeiro ano, para primeira, segunda,
quarta e quinta manoplas da mo direita e para todas as manoplas
da mo esquerda.
Artigo recebido 5 de janeiro; aprovado 15 de fevereiro.

Endereo para correspondncia: Las Pelissoni Vicente, Rua Joaquim Antunes, 977 apto 34, Pinheiros 05415-012
So Paulo SP Tel: (11) 3814-4755, E-mail: isabele@spo.matrix.com.br Andrea Lopes Gallinaro, Rua Rio Grande 321
ap 61, Vila Mariana, 04018-000 So Paulo SP
Key-words: strenght,
grip, students,
physical therapy.
31
Abstract
The purpose of this study was to evaluate if had difference of the
grip strength among university students of the fourth and first year
gradation of Physical Therapy of the University City of So Paulo.
The Jamar dynamometer was used to measure grip strength using
standardized positioning and instructions. A sample of 2 males and
98 females was analyzed. Results of this study indicate that students of fourth year are stronger than students of first year to first,
second, fourth and fifth position of the dominant hand (right) and
to all positions of no dominant hand (left).
Introduo
A Fisioterapia uma cincia aplicada e um
campo de atuao profissional cujo principal
objeto de estudo o movimento humano. Usa
de recursos prprios, sendo consideradas as
capacidades iniciais do indivduo, tanto as fsicas e psquicas, como as sociais. Busca promover, aperfeioar ou adaptar essas capacidades, estabelecendo, assim, um processo teraputico que envolve terapeuta, paciente
e recursos fsicos e/ou naturais, racionalmente
empregados [2,1,13].
Durante a graduao de fisioterapia, ocorre
o desenvolvimento das habilidades manuais,
ou seja, as mos so treinadas e propiciam a
execuo dos manuseios especficos para cada
tipo de tratamento. O tipo de preenso mais
utilizada pelo fisioterapeuta a fora de preenso palmar plena com os cinco dedos segurando o objeto em contato com a palma da
mo. A fora de preenso bastante importante para execuo e preciso dos manuseios.
Ela orienta a aplicao correta de determinadas tcnicas assim como o posicionamento dos
pacientes, o que favorece o sucesso em diversos tratamentos.
Mathiowetz et al. [9] fizeram um estudo com
o propsito de estabelecer valores normais
clnicos em 638 adultos de 20 a 75 anos de

idade em quatro testes de fora manual. Os
resultados mais altos para fora de preenso
ocorreram nos grupos etrios de 25 a 39 anos
sendo que em homens os valores foram 121 e
104 libras (1 libra = 0,454 kg) para a mo direita e esquerda, respectivamente e para as
mulheres 70 e 61 libras, em mdia, para a mo
direita e esquerda, respectivamente.
A fora de preenso aplicada na maioria
dos manuseios no estereotipados, o que sugere que a partir da prtica clnica ocorre seu
aumento. Partindo do pressuposto de que no
quarto ano de fisioterapia ocorre o aumento
da fora de preenso, quando comparado com
o primeiro ano, imagina-se que o indivduo
desenvolve fora muscular com a prtica
(atravs de aulas de massoterapia, cinesioterapia e outras), que vem sendo executada desde o segundo ano. O presente trabalho tem
como objetivo identificar e analisar a existncia de diferena entre a fora de preenso palmar dos alunos do quarto comparados com os
do primeiro ano de fisioterapia.
Material e mtodo
Foram avaliados 100 alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo, sendo 50 alunos do quarto ano e 50 alunos
32
do primeiro ano. Estes foram escolhidos de

forma casual tanto na Clnica de Fisioterapia
(na ltima semana do estgio supervisionado
do quarto ano), quanto na sala de aula dos
alunos do primeiro ano (durante a quarta semana de aula maro/2001). A avaliao foi feita por um nico terapeuta previamente treinado para o manuseio do dinammetro Jamar.
Inicialmente foi aplicado um questionrio constando de nome, sexo, idade, grupo tnico,
dominncia manual, atividade fsica, dor, patologia e grupo socioeconmico. Foram excludos todos os participantes que tivessem alguma disfuno neuromuscular prvia ou leso
msculo-esqueltica, trauma que afetassem a
fora da mo significativamente. A mensurao foi efetuada em ambas as mos, direita
e esquerda, comeando sempre pela mo dominante do aluno.
A avaliao da fora de preenso foi realizada com o aparelho Jamar PC 503051 (Bissell
Health Company) que um dinammetro manual altamente sensvel, com margem de erro
de 5% trazendo dados quantitativos e objetivos sobre o grupo muscular responsvel pela
preenso. Antes da execuo da avaliao foi
verificada a calibragem do aparelho. Para efetividade da avaliao foi necessrio determinar a dominncia manual do aluno e tal mensurao foi feita bilateralmente. A mo dominante foi testada primeiro. O aluno foi posicionado em local com temperatura ambiente, iluminado, sentado confortavelmente em uma
maca com o posicionamento do membro avaliado segundo mostra a Figura 1.
As manoplas foram ajustadas aleatoriamente e o teste foi realizado alternadamente
nas mos para evitar fadiga. O comando verbal foi importante para que o aluno executasse
de forma precisa e correta o teste. Antes da
avaliao a examinadora orientou e demonstrou ao aluno como executar o teste [11].
Resultados e discusso
No presente estudo foram avaliados 100
alunos do curso de Fisioterapia, sendo 50 alunos do quarto ano e 50 alunos do primeiro ano.
Todos, previamente responderam um questionrio. Os alunos tinham em mdia a mesma faixa etria, variando entre 17 e 24 anos,
sexo, a maior parte composta pelo sexo feminino, havendo dois do sexo masculino, um do
primeiro ano e outro do quarto ano, grupo tnico, com a totalidade composta por brancos
e o padro socioeconmico variando de classe
mdia para alta.
Analisando os 50 alunos do quarto ano de
Fisioterapia abordados casualmente, verificase que 99% eram do sexo feminino, brancos
de classe mdia-alta, com idade mdia de 22
anos. Apenas 14% dos alunos praticavam algum tipo de atividade fsica, sendo os praticantes em sua totalidade eram do sexo feminino. Na amostra 96% eram destros e o relato
de dor em membros superiores foi verificado
em 28% dos alunos, sendo na musculatura
extensora de punho a mais referida, principalmente na mo direita. Quanto patologia de
membros superiores, 30 % dos alunos apresentaram algum tipo de acometimento, destacando-se a tendinite em punho e dedos tanto na
mo dominante como na mo no dominante.
Figura 1: Avaliao da fora de preenso palmar:
posicionamento do antebrao, punho e mo para a
avaliao. Fonte: [9]
Alm dos alunos do quarto ano, tambm foram avaliados 50 alunos do primeiro
ano do curso de Fisioterapia. A partir dos dados obtidos foi possvel verificar que 99% dos
indivduos eram do sexo feminino, brancos de
classe mdia-alta com idade mdia de 18 anos.
Apenas 28% dos alunos, praticavam algum
tipo de atividade fsica. Em relao mo dominante, 94% dos alunos so destros e o relato
de dor em membros superiores foi referido em
18% dos alunos, principalmente na regio de
punho e dedos bilateralmente. A incidncia
de patologia em membros superiores foi constatada em 20% dos alunos, destacando-se a
tendinite em dedos bilateralmente.
A partir da identificao dos alunos do quarto e primeiro anos de fisioterapia, verifica-se
que a grande maioria, nos dois grupos, composta por sujeitos do sexo feminino, 98%, os
2% restante sendo do sexo masculino. Foi verificada diferena entre a fora manual dos
homens avaliados, em relao fora muscular das mulheres. A diferena de fora da mo
dominante dos alunos em relao s alunas
do quarto e primeiro anos foi de 50 libras. Contudo, em ambos grupos de alunos do curso de
Fisioterapia, a maioria do sexo feminino, o
que confere ao sexo feminino a definio da
alterao da fora muscular neste trabalho.
Em relao idade dos alunos do primeiro
ano, constata-se a mdia de 18 anos, porm, nos
alunos do quarto ano, a mdia foi 22 anos. A
mdia total de idade dos sujeitos participantes
do presente estudo foi 20 anos. Entretanto, a
idade dos sujeitos se enquadra na afirmao
de que o indivduo ganha fora muscular entre a idade de 20-30 anos e tambm com os
maiores valores nessa faixa etria, isto citado
de acordo com os estudos de [17,9,14,15].
Em relao atividade fsica, 28% dos alunos do primeiro ano e 14% dos alunos do quarto ano realizam algum tipo de atividade fsica. No presente estudo, tais alunos no apresentaram uma fora de preenso mais elevada quando comparados aos alunos que no
praticavam alguma atividade, por isso a mesma no interferiu nos valores de fora.
O relato espontneo de dor em membros
superiores tambm uma varivel que interfere nos valores da avaliao da fora de preenso, porm a mesma no considervel e nem
33
mesmo exageradamente presente nos sujeitos

avaliados. A dor estava presente em 18% dos
alunos do primeiro ano e 28% presente nos
alunos do quarto ano. Verifica-se maior presena nos alunos do quarto ano que, por estarem no ltimo ano da graduao e passando pelo estgio supervisionado, estes apresentam dor em membros superiores pelo trabalho contnuo com as mos ou tambm por apresentarem distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. J os alunos do primeiro
ano, no realizam a prtica em Fisioterapia, o
que pode sugerir a ausncia de habilidade nos
manuseios e conseqentemente menor surto
de dor em membros superiores.
A incidncia de patologia em membros superiores deve ser considerada, pois tambm
pode interferir nos resultados da avaliao da
fora de preenso. Couto et al. [3] citaram que
os distrbios osteomusculares relacionados ao
trabalho com acometimento dos membros superiores so ocasionados pela utilizao biomecanicamente incorreta dos membros superiores, que resultam em dor, fadiga, perda da
performance e por fim incapacidade funcional.
Nos alunos do primeiro ano, 20% apresentou
algum tipo de alterao, sendo a mais presente
a tendinite em mos, punhos e antebraos. J
os alunos do quarto ano, 30% apresentou algum
tipo de patologia, destacando a tendinite de
mos, punhos e antebraos e tambm presena
de cisto sinovial em metacarpos.
A dominncia manual tambm foi um fator considerado, visto que a maioria dos
sujeitos do primeiro ano, 94%, e do quarto ano,
96%, tem como mo dominante a direita, o que
demonstra que a amostra avaliada composta em quase sua totalidade por destros. Um
sujeito do primeiro ano apresentou dominncia tanto com a mo direita quanto com a mo
esquerda.
Durante a realizao da avaliao com o dinammetro manual Jamar, alguns alunos do
quarto ano, 24% referiram que o aparelho era
incmodo, apresentando dor principalmente em
regio tenar e no centro da palma da mo (do 3
metacarpo para regio tnar). Comentaram que
o apoio do dinammetro era muito duro e
desconfortvel. Os alunos do primeiro ano no
sentiram incmodo durante o teste e no relataram qualquer tipo de dor execuo do teste.
34
Para anlise estatstica dos dados colhidos

na avaliao da fora de preenso palmar bilateral foi feita uma tabela com os valores das
cinco manoplas da mo direita, assim como
com os valores das cinco manoplas da mo
esquerda dos alunos do quarto e primeiro anos
do curso de Fisioterapia. Em seguida, foram
somados os valores da mo direita de cada
manopla e de cada grupo e calculada a mdia
e o desvio padro (DP). O mesmo se procedeu
com a mo esquerda. Por fim, foi aplicado o
teste estatstico t-student com p < 0,05 podendo ser visualizado na Tabela 1.
Tabela 1 - Valores das mdias, desvios padres e Teste tstudent dos alunos do 1 e 4 anos de Fisioterapia, em
libras.
ANO
Mdia Desvio Padro Teste T -student
MD1
MD2
MD3
MD4
MD5
ME1
ME2
ME3
ME4
ME5
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
45,72
46,16
63,32
66,86
56,46
62,26
49,34
53,66
39,38
43,22
40,28
43,66
57,5
58,94
51,4
54,94
43,96
47,16
35,32
38,64
9,2539
10,1908
12,8069
13,7692
11,4236
13,3826
11,4493
13,6884
10,1235
11,5781
8,4637
11,2714
12,554
13,9378
11,6426
12,7574
10,3035
9,8527
8,7725
9,2511
manoplas apresentaram significncia estatstica, porm em ordem decrescente de fora, a

segunda manopla foi a que apresentou maior
diferena estatstica seguido da terceira, quarta, primeira e quinta manoplas.
A dominncia manual tambm deve ser
considerada. Foi aplicado o teste t-student entre a mo direita e esquerda de ambos os grupos. Os resultados podem se verificados de
acordo com a Tabela 2.
Tabela 2 - Teste t-student aplicado entre a mo direita e a
mo esquerda do primeiro e quarto anos, em pounds.
Ano
Mo
Mdia
DP
Teste T
Primeiro
Primeiro
Primeiro
0,821659
Primeiro
0,186229
Primeiro
0,021861
Quarto
0,090203
Quarto
0,080651
Quarto
0,093382
Quarto
0,588496
Quarto
0,150471
0,115694
MD1
ME1
MD2
ME2
MD3
ME3
MD4
ME4
MD5
ME5
MD1
ME1
MD2
ME2
MD3
ME3
MD4
ME4
MD5
ME5
45,72
40,28
63,32
57,5
56,46
51,4
49,34
43,96
39,38
35,32
46,16
43,66
66,86
58,94
62,26
54,94
53,66
47,16
43,22
38,64
9,2539
8,4637
12,8069
12,554
11,4236
11,6426
11,4493
10,3035
10,1235
8,7725
10,1908
11,2714
13,7692
13,9378
13,3826
12,7574
13,6884
9,8527
11,5781
9,2511
0,00140
0,011941
0,015315
0,007633
0,017314
0,12377
0,002601
0,00308
0,003806
0,015686
MD = mo direita; ME = mo esquerda; DP = desvio padro;

1,2,3,4,5 = nmero das manoplas.
p<0,05
0,068599
MD = mo direita; ME = mo esquerda; 1,2,3,4,5 =

manoplas do aparelho Jamar; p < 0,05.
Foi possvel constatar que todas as mdias

de fora de preenso do quarto ano, para todas as manoplas, tanto das medidas da mo
direita quanto das medidas da mo esquerda
foi maior, quando comparadas com o primeiro
ano. Foi aplicado o teste t-student sendo constatado que o quarto ano para mo direita, em
ordem decrescente de fora, a primeira manopla foi a que apresentou maior diferena estatstica em relao ao primeiro ano. Em seguida, a segunda, quarta e quinta manoplas. J a
terceira manopla no apresentou significncia estatstica. Na mo esquerda, todas as
Na Tabela 2 foi possvel constatar que todas as mdias da mo direita foram maiores
do que as da mo esquerda. A partir das mdias obtidas, essas sugerem que a mo direita
foi mais forte que a mo esquerda. Porm, a
significncia s pde ser verificada com a aplicao do teste t-student com p<0,05.
Para os alunos do primeiro ano, a mo direita no apresentou diferena significante de fora
em relao mo esquerda para todas as manoplas. Para os alunos do quarto ano, a mo direita somente apresentou diferena significante de
fora em relao mo esquerda para a primeira manopla. As demais foras da segunda, terceira, quarta e quinta manoplas foram semelhantes entre a mo direita e a mo esquerda.
Concluso
Os valores resultantes da avaliao da fora
de preenso palmar para mo direita dos alunos do quarto ano foram estatisticamente
maiores, em ordem decrescente de fora, para
primeira, segunda, quarta e quinta manoplas
quando comparados com os alunos do
primeiro ano. Em relao mo esquerda, todas as manoplas apresentaram diferena estatisticamente significativa, sendo destacada
em ordem decrescente de fora, a segunda,
terceira, quarta, primeira e quinta manoplas.
Confirma-se ento a hiptese de que os
alunos do quarto ano apresentam um aumento da fora de preenso palmar quando comparados com os alunos do primeiro ano do
curso de Fisioterapia. O estudo demonstrou o
quanto a fora de preenso palmar foi treinada e trabalhada durante a graduao para o
ganho das habilidades manuais necessrias
para execuo correta das diversas tcnicas
fisioteraputicas, principalmente no ltimo
ano durante as 816 horas de estgio prtico e
que talvez a manuteno deste treinamento
seja fundamental para evitar os distrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho.
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36
Artigo original
Goniometria: sua prtica e controvrsias
Goniometer: Its practice and controversies
Marcos Antonio Tedeschi*
Fisioterapeuta estatutrio da Prefeitura de So Jos dos Pinhais PR, Professor estatutrio da Secretaria
de Estado da Educao do Paran, Coordenador dos cursos de Fisioterapia e Administrao da
Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Articulaes humanas,
arcos de movimento,
profissionais da sade.
Key-words:
Human articulations,
Movement arches,
Health Professionals.
Resumo
Este artigo aborda uma das tcnicas mais praticadas como medida dos ngulos das articulaes humanas, a goniometria. Coloca a
importncia deste recurso para os profissionais da sade e outros,
bem como discute dois grandes conflitos: o da unidade de medida e
da nomenclatura dos arcos de movimento voluntrio humanos. Ao
final fornece uma proposta niveladora para o conflito.
Abstract
This article approaches one of the techniques more practiced as
measure of the angles of the human articulations, the goniometric.
It places the importance of this resource for the professionals of
the health and other, as well as it discusses two great conflicts: the
one of the unit of measure and of the nomenclature of the human
arches of voluntary movement. At the end it supplies a leveling
proposal for the conflict.
Artigo recebido 10 de janeiro; aprovado 15 de fevereiro.

Endereo para correspondncia: Marcos Antonio Tedeschi, Rua Avenida gua Verde 766, Bairro gua Verde,
80620-200 Curitiba PR, Tel: (41) 423-1147, E-mail: tedeschi.marcos@uol.com.br
Introduo
O conhecimento das amplitudes normais
das articulaes e importante no s para os
profissionais da rea da sade, mas tambm
para os anatomistas, os educadores fsicos e
os engenheiros analistas dos movimentos e
espaos humanos.
A compreenso e mensurao dos movimentos normais e anormais, das articulaes
a chave para o entendimento da anatomia
funcional constitui o fundamento para o estudo da cinesiologia e da biomecnica.
A goniometria um mito dos mais utilizados para medir os ngulos articulares do corpo, como escrito na sua etimologia grega gonion = normal de ou angular e metro = medida.
A insero desta escrita, ocorre ao pesquisar
as medidas dos ngulos e movimentos do corpo humano, onde foi envolvendo diversos
padres diferentes entre um autor e outro, levando a questionar sobre os conflitos encontrados.
A necessidade de discutir este assunto reside na tentativa de padronizar ou utilizar a
padronizao existente, eliminando diversos
conflitos de interpretao e melhorando a
compreenso sobre o assunto goniometria.
Apresenta-se, neste artigo, dois conflitos: o
primeiro em relao a unidade de medida do
ngulo e o segundo, a nomenclatura a partir
da formao do arco de movimento voluntrio,
bem como uma sugesto para ameniz-los.
Os instrumentos de mensurao
Para Moore (1980) existem diversos instrumentos e mtodos utilizados para analisar os
arcos de movimentos humanos, relatando as
diversas confuses sobre as unidades de medidas e mtodos propostos atravs dos anos.
Os instrumentos para medir amplitudes articulares podem variar desde os complicados
aparelhos utilizados pelos anatomistas e investigadores ocupados com problemas fundamentais da cinesiologia humana, at dispositivos simples, tendo como alguns exemplos: o
prumo para medio das articulaes dos
ombros, artrmetros para cotovelos,
flexmetros para os dedos das mos, cinema-
37
diografia, manivelas, goniometros eltricos,

cinemadioscopia, goniometria de bolha de ar
(parecido com um relgio de pulso), entre outros.
O instrumento mais utilizado para medir
os ngulos dos arcos de movimentos humanos
na rea da sade o gonimetro, pois apresenta algumas vantagens em relao a outros
instrumentos como: ser de fcil manuseio,
baixo custo de aquisio, facilidade de
captao e reposio, possibilita uma tomada
de deciso eficiente e dependendo da qualidade do gonimetro eficaz (dependendo do
tamanho das hastes, da preciso da escala e
habilidade do aferidor).
O gonimetro comumente usado o chamado gonimetro universal (Marques, 1997),
sendo constitudo de um transferidor ao centro com um crculo completo apresentado o
sistema de unidade de medida graus () indo
de 0 360 ou meio crculo indo de 0 180,
com dois braos, um sendo fixo e um mvel,
que acompanha o movimento solicitado, pode
ser confeccionado de metal, madeira, plstico
(PVC ou acrlico) ou de osso.
As unidades de medida
A diviso do crculo em 360 partes iguais
no possui qualquer razo cientfica. Talvez
seja mais de razo histrica, pois o povo
babilnio, que viveu entre 4000 e 3000 a.C.,
realizava estudos em dimenses de terrenos
e construes atravs do sistema hexagonal,
ou seja, na base 60, mas o primeiro astrnomo
grego a dividir em 360 partes um crculo foi
Hipsicles (180 a.C.).
Em relao unidade de medida do arco
do movimento, Marques (1997) relata que na
dcada de 50, a maioria das escolas de terapia
dos Estados Unidos j adotava a escala de 0
180, confirmado por Shestack (1979) a utilizao do grau como medida dos ngulos articulares.
Este fato decorre que em 1923 ocorreu a
publicao pela Associao Ortopdica Americana e defendida pela Associao Mdica
Americana e a Administrao de Veteranos,
onde a unidade de medida do movimento articular humano seria o grau a partir de 0 e
este seria a posio anatmica ereta, ou seja,
38
de p, com os ps no solo em angulo reto com

a perna, e as palmas das mos estando voltadas para a frente (posio neutra).
No incio de todos os estudos de qualquer
assunto que derive de fatores de ordem quantitativos, conta na Histria a existncia de uma
profuso de unidades diversas, criadas por
civilizaes antigas, variveis de pases a pases ou mesmo dentro de um mesmo pas ou
regio. O Sistema Mtrico, por exemplo, foi o
primeiro sistema racional de unidades, mais
perto da nossa poca e fruto da Revoluo
Francesa, tendo a sua internacionalizao
causada pela Conveno do Metro, em 20 de
maio de 1875, com um Tratado que criou o
Bureau Internacional de Pesos e Medidas BIPM, situado desde essa data na Frana, no
Pavilho de Breteuil, em Svres.
Oficialmente, sua relevncia aconteceu por
ocasio da XIo Conferncia Geral de Pesos e
Medidas, em 1960, tendo o aval dos mais importantes pases e por isso, podendo ser chamado de Sistema Internacional de Unidades SI, compreendendo duas classes de unidades:
- As unidades de base: metro, quilograma,
segundo, ampre, kelvin, mol e candela;
- As unidades derivadas: como, por exemplo: metro por segundo e volt. Compreendem
tambm, as unidades derivadas adimensionais: radiano e esteroradiano.
O radiano foi uma unidade alternativa criada pelo matemtico Thomas Muir e o fsico
James T. Thompson, de uma forma independente. O termo radian apareceu pela primeira
vez em um trabalho de Thompson em 1873.
Contudo, mesmo a maioria dos pases tendo aderido ao SI na XI Conferncia Mundial
de Peso e Medidas, desde 1960, onde o radiano foi definido como unidade universal de
ngulo, a maioria dos autores brasileiros e internacionais continua utilizando o sistema de
graus como unidade de ngulo.
Como exemplo tem-se os fisioterapeutas
alemes D. Eitner, W. Kuprian, L. Meissner e
H. Ork, todos tendo trabalhado nos Jogos
Olmpicos de Munique em 1972, e dirigentes
de entidades de pesquisa da Alemanha utilizam o graus como medida de ngulo (KUPRIAN, 1984).
Hamill e Knutzen (1999), pesquisadores
norte-americanos, embora citem a SI em seu
livro no anexo C (pg. 514), utilizam o grau como

unidade de medida dos ngulos em suas revises anatmicas funcionais dos membros
superior, inferior e tronco (pg. 143-326) e Lippert (1996), fisioterapeuta e diretor do programa de fisioterapia do Colgio Greshan,
Oregan, tambm utiliza o grau em sua obra
(p. 97-262).
Nesta mesma tendncia os fisioterapeutas
brasileiros tambm utilizam o grau como unidade de medida de ngulo, podendo-se citar
Marques (1997), em Manual de goniometria e
Fornasari (2001), em Manual para estado da
cinesiologia.
Apenas foi encontrado em Enoka (2000) a
utilizao do radiano como unidade de medida do ngulo em toda sua obra sobre as bases
neuromecnicas da Cinesiologia. Ao final
deste apresentada a tabela adaptada sobre
os movimentos das principais articulaes do
corpo humano de Enoka (2000, p. 125).
As nomenclaturas dos arcos de
movimentos voluntrios do corpo humano
Com relao aos conflitos na nomenclatura
a partir da formao do arco de movimento
voluntrio, temos duas posies bem definidas, aqueles que adotam como referncias os
planos anatmicos, ou seja sagital, coronal e
transversal; e os que adotam a ao do msculo agonista no movimento e/ou o conceito
fsico do movimento da alavanca.
Para o primeiro grupo de autores, onde predominantemente encontram-se os fisioterapeutas brasileiros (Marques, 1997) (Fornasari,
2001), a nomenclatura do arco do movimento
est no plano onde o segmento se encontra,
ou seja, a frente do plano coronal (plano que
passa sobre a sutura coronal do crnio; divide
o corpo em anterior e posterior) partir da
posio neutra, determinado como flexo e
para trs do mesmo partir da posio neutra, como extenso; no plano sagital (plano que
passa sobre a sutura sagital do crnio; divide
o corpo em direito e esquerdo) partir da
posio neutra, determinado que o movimento que se aproxime deste plano seja
aduo e o afastamento a partir da posio
neutra de abduo. Porm, neste ltimo plano
nas articulaes do carpo (mos) passa para
desvio ulnar e radial, no tarso (ps) de inverso

e everso, e inclinao lateral direta e esquerda (tronco).
O terceiro plano o transversal o qual divide o corpo em duas pores; mais prxima
do solo como inferior e distante do mesmo
como superior, onde temos os movimentos
articulares voluntrios de rotao interna e
externa (ombro e coxa), rotao para direita e
esquerda (tronco), e supinao e pronao (antebrao).
Ocorre ainda, segundo Tortora (2000), os
movimentos especiais como a elevao e depresso, como na mandbula e escpula; e a
flexo plantar e dorsal do p.
O segundo grupo de pesquisadores, principalmente estudiosos norte-americanos em
Biomecnica (Hamil e Knutzen, Tortora, Lippert), estabelecem o nome do arco do movimento sobre os preceitos fsicos ou o msculo agonista (que esta realizando o movimento). Ou
seja, para o plano sagital com eixo frontal (coronal): flexo o ato de dobrar ou diminuio do
ngulo entre duas hastes comunicantes (vrtice) ou ao dos msculos flexores com afastamento da posio neutra; extenso a ampliao, dilatao, aumento da dimenso ou
aumento do ngulo entre duas hastes comunicantes ou ao dos msculos extensores com
aproximao da posio neutra; e hiperextenso: aumento da dimenso no sentido posterior ao plano de referncia. Para o plano frontal
com eixo sagital abduo, desvio radial e everso para o afastamento do plano e aduo, desvio ulnar e inverso para a aproximao do plano. E finalmente, para o plano transversal com
eixo vertical, rotao interna (medial) e
pronao para a aproximao do plano e rotao
externa (lateral) e supinao para o afastamento do plano referido.
Em concordncia os dois grupos tm a nomenclatura das articulaes do tipo diartrose
plana (ossos do carpo, tarso, clavcula e externo), diartrose gnglimo (joelho e cotovelo) diartrose trocide (extremidades proximais do
rdio e da ulna), diartrose elipsode/condilar
(punho), diartrose em sela (entre o trapzio do
carpo e o metacarpal), sendo todas estas articulaes com um ou dois graus de liberdade
de movimento. A tambm concordncia nas
articulaes do tipo anfiartrose.
39
A discordncia est nas diartroses esferide/cotilide (ombro e quadril), ambas com

trs graus de livres, ou seja, por sua forma
anatmica com superfcie articular ssea semelhante a uma bola ou maaneta, ajustada a
uma depresso semelhante a um copo em um
osso, permite que a mesma tenha arco de
movimentos voluntrios em todos os trs planos j citados.
Autores como Tortora, Lippert, Hamil
Knutzen relatam a existncia de uma hiperextenso para a articulao do ombro e do
quadril, considerando extenso apenas o retorno posio neutra.
A hiperextenso, neste caso, considerada
o arco de movimento voluntrio realizado nas
articulaes glenoumeral e coxofemural no
plano sagital, eixo frontal, e sentido posterior,
com formao de um ngulo normalmente em
torno de 0,8 rad (45) e 0,18 rad (10), respectivamente (1 rad aproximadamente 57,3).
A maior indagao a estes autores est na
seguinte pergunta: se o retorno a posio neutra aps uma flexo uma extenso, qual o
nome do retorno da hiperextenso? Ser uma
hipoflexo?
Caso esta lgica de adotar o conceito fsico
puro para a determinao do arco de movimento voluntrio ou a ao dos msculos agonistas para determinar o nome do movimento esteja correta, seria necessrio estende-la
para os outros planos.
Assim teramos, no plano coronal a existncia da hiperaduo e hipoabduo quando os
membros tivessem o arco do movimento a
partir da posio neutra em direo a linha
mediana (coronal) e tambm, a existncia de
uma hiper rotao interna e hipo-rotao externa quando os membros tivessem o arco do
movimento partir da posio neutra em direta a linha mediana no plano transversal.
Concluso
As propostas sugeridas neste artigo so: 1)
A criao de uma campanha para a utilizao
do radiano como unidade de medida de ngulo plano, junto as Faculdades com curso da
rea da sade. Como tambm, junto s empresas que produzem e fazem a comercializao dos gonimetros, que incluam junto ao
40
Tabela 1. Movimento das principais articulaes do corpo humano.

Segmentos
Articulaes
Graus de Liberdade
Cabea
Intervertebral
Atlantoaxial
Tronco
Intervertebral
Ombro
Arco do movimento
em Radiano
Graus
Flexo
Extenso
Lateralizao D/E
Rotao D/E
Rotao D/E
1,13
0,87
0,70
0,95
0,80
65
50
40
55
45
Flexo
Extenso
Lateralizao D/E
Rotao D/E
1,66
0,61
0,70
0,61
95
35
40
35
Esternoclavicular
Acromioclavicular
Glenoumeral
Escapulotorcica
Flexo
Extenso
Abduo
Aduo
Rotao medial
Rotao Lateral
Elevao
Depresso
3,14
0,79
3,14
0,70
1,57
1,57
0,35
0,09
180
45
180
40
90
90
20
5
Brao
Cubital/ cotovelo
Antebrao
Radio-ulnar
Flexo
Extenso
Pronao
Supinao
2,53
2,53
1,20
1,57
0-145
145-0
70
90
Mo
Punho
Flexo
Extenso
Desvio radial
Desvio ulnar
1,57
1,22
0,35
0,79
90
70
20
45
Dedos
Metacarpofalangeana
Interfalngica
Flexo
Extenso
Abduo
Aduo
Flexo
Extenso
1,57
0,52
0,35
0,35
1,92
0,17
90
30
20
20
110
10
Polegar
Carpometacrpica
Flexo
Extenso
Abduo
Aduo
Oposio
0,26
1,22
1,22
1,22
1,57
15
70
70
70
90
Coxa
Quadril
Flexo
Extenso
Abduo
Aduo
Rotao medial
Rotao lateral
2,18
0,17
0,79
0,26
0,79
0,79
125
10
45
15
45
45
Perna
Joelho
Flexo
Extenso
Rotao Medial
Rotao Lateral
2,44
2,44
0,70
0,50
0-140
140-0
40
30
Tornozelo
Intertrsica
Flexo plantar
Flexo dorsal
Inverso
Everso
0,79
0,35
0,70
0,35
45
20
40
20
Metatarsofalngica
Flexo
Extenso
Abduo
Aduo
0,70
0,79
0,17
0,17
40
45
0-10
10-0
Artelhos
Interfalngica 1
Flexo 2 -5/ 1
Extenso2- 5/1
Movimentos
0,61/1,57
0,61/1,57
35/90
35/90
grau as marcaes dos radianos, ou seja, ao

lado das 360 divises dos graus coloquem as
628 ou 62 divises (aproximadamente) dos radianos, habituando aos que medem os arcos
dos movimentos a esta unidade de medida,
que j foi padronizada internacionalmente e
adimensional, o que facilita a aplicao dos
clculos nos estudos de movimentos circulares
dentro da Biomecnica.
E a segunda est na padronizao da antiga nomenclatura dos arcos dos movimentos
voluntrios para as articulaes esferides,
onde o nome do movimento esta no plano ao
qual se encontra, como exemplo: se o membro estiver frente no plano sagital o nome
flexo. Caso esteja ascendente no valor
numrico estar realizando uma flexo, caso
esteja descendente o valor numrico estar
desfazendo uma flexo.
Consulte a tabela de movimento das principais articulaes do corpo humano com as
duas propostas aqui englobadas.
41
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Artmed, 2000.
42
Artigo original
Interveno fisioteraputica preventiva em alunos de 5 a
8 sries do colgio de aplicao da Universidade Iguau
Preventive physioterapeutic intervention in students of the 5
to 8 class in application school of the Iguau university
Lus Guilherme Barbosa*, Tadeu de Oliveira Madeira**, Claudia da Costa Soares***, Ivana P.
Cardoso****
*Professor de Fisioterapia Preventiva da UNIG. Mestre e doutorando em Engenharia de Produo UFRJ,

**Coordenador do Curso de Fisioterapia da UNIG, ***Monitora da disciplina Fisioterapia Preventiva e
Sade Pblica, ****Aluna colaboradora, oriunda do Curso de Ps-graduao em Cintica Funcional
Palavras-chave:
Preveno, fisioterapia,
ergonomia, educao.
Key-words:
Prevention, physiotherapy,
ergonomics, education.
Resumo
A atividade de estudar, do ponto de vista postural, pode ser prejudicial sade da criana, ao longo do tempo. As posturas adotadas pelas crianas, necessrias atividade, sofrem interferncia do
mobilirio, do humor, da idade, da atividade de aula aplicada e da
capacidade fsica. A identificao dessas posturas erradas permite
a insero de atividades compensatrias, para prevenir o surgimento
de alteraes posturais.
Abstract
To study during long time can be damage to the health if we
think about the body postural arranged. The childrens body posture receives of age and table and chair and humor and listen and
physical capacity influences. The wrongs body posture identification can be used to insert compensations activities to prevent the
body posture alterations.
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 10 de fevereiro de 2002

Endereo par correspondncia: Lus Guilherme Barbosa, Caixa Postal 80214, 25521970, So Joo de Meriti. RJ.
Tel: (21) 99544150, E-mail: luisgbarbosa@uol.com.br
1 - Introduo
A atividade do estudante, do ponto de vista
postural, pode ser prejudicial sade da criana, ao longo do tempo. As posturas adotadas pelas crianas, necessrias atividade,
sofrem interferncias diversas, tais como: do
mobilirio, do humor, da idade, da capacidade
fsica, dos meios de transportes para a escola,
da carga da mochila, das atividades desenvolvidas em sala de aula e, mesmo, no lar. Essas alteraes podem ser detectadas ainda no
incio de sua instalao, facilitando a interveno clnica e fisioterpica. A interferncia
preventiva na criana tende retardar o aparecimento de alteraes em adultos jovens, alm
de ser muito mais barato do ponto de vista financeiro e emocional. Logo trabalhar com a
criana e com o adolescente representa uma
possibilidade de vida melhor para a populao,
no aspecto referente aos desconfortos posturais, to comuns no adulto. Este trabalho resultado parcial do Projeto de Iniciao Pesquisa cientfica da Universidade Iguau.
43
parecesse a elas uma atividade corriqueira e

divertida, de modo a no induzir qualquer
possibilidade de inferirem que sua participao na atividade se dava por motivo de
doena. As alteraes apresentadas nas meninas no foram consideradas em funo da vestimenta inadequada adotada pelo grupo, o
mesmo ocorrendo na parte inferior do corpo
dos meninos (da cintura plvica at os ps),
visto no termos tido tempo hbil de informar
a vestimenta adequada. A opo de manter o
trabalho apesar de algumas intempries se
deveu ao fato da grande expectativa apresentada pelas alunas que se mostraram grandemente estimuladas na realizao das tarefas
e qualquer retrocesso representaria uma lacuna imperdovel, pois a aluna que participa
do processo de iniciao cientfica estava no
semestre final.
Resultados
Obtidos na observao das fotos e filmagem
de 12 meninos.
VISTA: Anterior
Materiais e mtodos
As avaliaes posturais de 12 crianas do
sexo masculino foram realizadas na Sala de
Aulas Prticas da disciplina de Mtodos e Tcnicas de Avaliao. As filmagens realizadas
com uma filmadora Handcam SONY Digital
8, que forneceram as imagens, via placa de
captura de vdeo, para o Software de Anlise
Postural DaVinci, da MICROMED, o qual facilitou a anlise em questo. Estes dados foram obtidos durante duas aulas de educao
fsica, devido facilidade da vestimenta e do
deslocamento, de modo a no interferir nas
atividades de sala de aula, o que seria mais
complicado nos aspectos reposio de contedo e vestimenta. Foi usado um Simetrgrafo
de material plstico translcido [1], com divisrias eqidistantes, cujas distncias no
foram objetos de controle, visto que nossa
abordagem, nesse momento do trabalho, no
tem cunho quantitativo. Buscamos criar um
clima de entretenimento e cortesia para facilitar a participao das crianas, de modo que
Regio
Cabea
Cintura Escapular
Tronco
Regio
Cabea
Cintura Escapular
Tronco
Abdome
Lombar
Alteraes
Inclinao lateral: direita - 4; esquerda - 8.
Ombro mais elevado: direito - 10;
esquerdo - 2.
Tringulo de Talle: > direita 4;
esquerda 8.
VISTA: Perfil
Alteraes
nteropulso 11; Retropulso - 1.
Ombros: nteropulso 12;
Retropulso 0.Escpulas Aladas 12
Cifose Torcica 11;
Curvatura Torcica Normal - 1.
Protuso 8; Normal 4.
Lordose 8; Normal 4.
Discusso
Em um primeiro momento podemos referir um determinado sentimento de caos envolvendo os resultados, entretanto a postura do
jovem em crescimento bastante varivel nos
aspectos relativos a forma [2]. A grande variedade de posturas adotadas ao longo do dia
por esses adolescentes muito grande, facil-
44
itando a alternncia dessas alteraes em

relao a lados e amplitudes, intensificandose em compresses e traes das diversas estruturas envolvidas [3]. comum a presena
de alteraes posturais em escolares [4]. Entretanto, fica patente a total predominncia da
escpula alada, preconizada pela fraqueza dos
msculos serrteis e rombides, proveniente,
provavelmente, das posturas adotadas pela
criana, seja na escola [5], seja nas demais atividade realizadas durante o dia diante da televiso, nas refeies, ou mesmo durante o
deslocamento para casa [6].
Concluses
Todos possuem indicao para realizao de
um trabalho de correo e manuteno da
postura, visando impedir a evoluo e mesmo
a instalao de vcios posturais, ao longo do
tempo, provveis causadores de problemas
outros derivados dos desequilbrios ora existentes. Dois alunos, porm, merecem ateno
especial, visto que um deles (Foto 1), apresenta exacerbao da curvatura lombar, que aliada obesidade pode representar grande risco
sua sade; enquanto o outro (Foto 2), apresenta grande estatura e alteraes posturais
bastante acentuadas, tendendo a ocorrer a instalao das mesmas.
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Diretora do Colgio de Aplicao Profa. Maria de Ftima Mayer Raunheit Ramos, a Coordenadora Geral do
Colgio de Aplicao Profa. Maria Caroline
Provenano do Outeiro Gonalves, a Profa.
Edith Maria Marques Magalhes Silva, Orientadora Pedaggica do Colgio de aplicao, a
toda a equipe da Educao Fsica e demais
profissionais que facilitaram de alguma maneira nossas atividades, to como aos alunos
que na confiana do trabalho se expuseram
diante de nossos olhares atentos.
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Congresso Brasileiro de Biomecnica.
UDESC. Florianpolis. 1999. Pgs. 591-596.
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46
Artigo original
Orientaes fisioteraputicas motoras para pacientes
portadores de Distrofia Muscular de Duchenne, na fase I
Motive Physiotherapeutic orientations for patient with
Muscular Dystrophy of Duchenne, in the phase I
Renata Calhes Franco de Moura*, Mrcia Cristina Bauer Cunha**, Ana Paula Monteiro***
*Fisioterapeuta, Mestranda em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana

Mackenzie, **Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Neurocincias (UNIFESP-EPM),
***Fisioterapeuta, especializanda em Interveno em Neuropediatria (UFSCAR)
Palavras-chave:
Distrofia Muscular de
Duchenne,
cinesioterapia, doena
neuromuscular.
Key-words:
Muscular Dystrophy of
Duchenne, kinesitherapy,
neuromuscular disease.
Resumo
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) uma doena autossmica recessiva ligada ao cromossomo X, manifestando-se exclusivamente em meninos. A DMD caracterizada pela diminuio
progressiva da fora muscular, evidente nos primeiros cinco anos
de vida da criana, evoluindo com contraturas e atrofias at a perda
da deambulao. Desse modo, a cinesioterapia motora quando orientada aos pais e cuidadores de crianas com DMD, e realizada na
fase inicial da doena, sob a forma de exerccios simples e moderados. Eles prolongam o desenvolvimento das contraturas, da deambulao independente e maximizam as capacidades funcionais,
promovendo uma melhor qualidade de vida aos portadores de DMD.
Abstract
The Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) is an autossomical recessive disease that manifested exclusively in boys. DMD is
characterized by the progressive decrease of the muscular force,
evident in the first five years of the childs life, developing with
contractures and atrophies until the loss of the walking. This way,
the motive kinesitherapy when guided the parents and childrens
caretakers with DMD, and accomplished in the initial phase of the
disease, under the form of simple and moderate exercises: they
prolong the development of the contractures, of the independent
deambulao and they maximize the functional capacities, promoting a better quality of life to the bearers of DMD.
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 15 de fevereiro de 2002.

Endereo para correspondncia: Ms Mrcia Cristina Bauer Cunha, rua 03 de maio, 82 apto 34, 04044-020 So
Paulo SP, Tel: (11) 5573-2234 e (11) 9635-1395, E-mail: marcia_bauer_cunha@hotmail.com
Introduo
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)
uma doena autossmica recessiva ligada ao
cromossomo X, especificamente no lcus
Xp21. Este tipo de distrofia transmitido pelas mulheres, expressando-se nos homens,
sendo caracterizada pela diminuio progressiva da fora muscular, seguida por contraturas, atrofias e deformidades. A causa desta
doena atribuda ausncia da distrofina,
uma protena citoesqueltica, fixada na membrana sarcolmica dos msculos, cujo papel
extremamente importante para o funcionamento da fibra muscular, em especial durante
sua contrao e relaxamento [3, 5, 12, 14].
As manifestaes clnicas da DMD so evidentes no decorrer dos primeiros cinco anos
de vida, evoluindo at a perda da deambulao
que ocorre entre os sete e treze anos de idade.
O paciente poder ir a bito durante a segunda dcada de vida, geralmente em decorrncia da insuficincia respiratria [17, 20].
Como a DMD uma doena de carter progressivo, o programa de tratamento deve ser
elaborado precocemente, visando minimizar
os efeitos da deteriorao sobre o paciente
[9,18]. Com base neste aspecto, a orientao
famlia da criana portadora de DMD, considerada um ponto fundamental no processo
de reabilitao, uma vez que o paciente passar a maior parte do tempo em contato com
os familiares. muito comum estes no saberem proceder e lidar corretamente com as
dificuldades e necessidades mais bsicas da
criana, o que alm de dificultar o processo
de reabilitao, pode acarretar o aparecimento ou a progresso mais rpida dos sintomas.
Levando este fato em considerao, vamos
demonstrar neste estudo, o emprego da cinesioterapia, sob a forma de exerccios simples
e moderados, orientados aos pais e cuidadores
das crianas portadoras de DMD.
Evoluo clnica
Os meninos portadores de DMD so raramente sintomticos ao nascimento ou incio
da lactncia, embora alguns j apresentem
fraqueza muscular. As habilidades motoras
grosseiras iniciais, como rolar, sentar-se e se
47
levantar, geralmente podem ser obtidas nas

idades apropriadas ou podem ser levemente
retardadas. O comprometimento do controle
da cabea na lactncia pode ser o primeiro sinal de fraqueza. A deambulao geralmente
conseguida na idade normal de 12 meses, mas
a fraqueza da cintura plvica pode ser observada de forma branda j no segundo ano de
vida [11,12].
As primeiras manifestaes clnicas da
DMD tornam-se evidentes quando a criana
apresenta atraso no desenvolvimento motor
aos trs e cinco anos de idade. A criana demora a sentar-se, ficar em p, e quando anda
cai com freqncia. Aos cinco anos de idade,
h atrofia muscular evidente e hipertrofia das
panturrilhas, e a criana incapaz de correr
ou saltar, subir ou descer escadas e levantarse do cho, a no ser de forma inteiramente
anormal, pela manobra de Gowers, na qual ela
afirma os membros inferiores, usando ambos
os membros superiores, ou seja, subindo em
si mesma [1,13,19].
A perda da funo da musculatura plvica
e a contratura em flexo dos quadris acompanham a fraqueza da musculatura abdominal e so observadas em primeiro lugar na
deambulao. Estas caractersticas determinam a instabilidade da pelve, projeo do tronco para trs e proeminncia abdominal. O
desequilbrio muscular, ocasionado pelo desenvolvimento da atrofia e do desalinhamento postural, um fator que precipita o eventual desenvolvimento de contraturas prximo s
articulaes que apiam peso [4].
Alm da lordose lombar, protuso abdominal, flexo e abduo do quadril, o padro postural na DMD ainda apresenta p equinovaro,
resultante de atrofia relativa e fraqueza dos
flexores dorsais do tornozelo, em comparao
com os flexores plantares bem preservados.
Conseqentemente a todas essas alteraes
posturais, ocorre a marcha anserina. O paciente anda, em geral, apresentando exagero
de oscilaes laterais do tronco e da pelve,
como meio de compensar a fraqueza do msculo glteo mdio, na dependncia da
gravidade em que se encontra a atrofia muscular, associada lordose lombar [1,6,12,19].
A firmeza do apoio sobre a base de sustentao se reduz medida que aumenta a fraqu-
48
eza muscular, resultando em diminuio da

amplitude dos passos, e a criana se v obrigada a equilibrar-se, para manter a deambulao,
exigindo maior esforo e levando-a a quedas
constantes. Em decorrncia deste fato, a maioria dos pacientes continua a andar com dificuldade crescente at aproximadamente os 10
anos. Aos 12 anos de idade, 95% dos pacientes
precisam usar cadeira de rodas. Nesta fase, as
contraturas j existentes, em flexo de quadris
e joelhos e inverso com flexo plantar dos
ps, resultam em duas importantes deformidades: ps em equinovaro e escoliose; as quais
so ligeiramente progressivas [11,17].
com aparelhos ortopdicos longos para os

membros inferiores.
Grau 7: Caminha com auxlio de aparelhos ortopdicos longos para membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se.
Grau 8: Mantm-se em p com auxlio dos
aparelhos ortopdicos, porm no consegue
andar, nem mesmo com ajuda.
Grau 9: Confinada a cadeira de rodas. Os
flexores do cotovelo vencem a ao da
gravidade.
Grau 10: Confinada a cadeira de rodas. Os
flexores do cotovelo no conseguem vencer a
ao de gravidade.
Classificao da capacidade funcional
J Taylor et al. [18] de um modo mais simplificado, classificou a capacidade funcional,

de acordo com trs estgios de evoluo da
DMD:
Estgio inicial: Paciente ainda deambula;
Estgio mdio: Deambulao em cadeira
de rodas;
Estgio tardio: Paciente dependente para
quase todas as atividades.
A capacidade funcional conforme a

evoluo clnica na DMD, foi classificada por
diversos autores. Dentre algumas importantes
classificaes, Leito et al. [10] demonstrou em
seu estudo, uma escala constituda por quatro fases distintas:
Fase 1: tem incio aps o diagnstico at a
incapacidade para dominar o passo;
Fase 2: do final da fase 1 at a necessidade
de rteses para a criana poder continuar andando;
Fase 3: da deambulao com rtese at a
sua inviabilidade;
Fase 4: impossibilidade de andar mesmo
com rtese. Uso de uma prancha ortosttica,
ou de um pdio apropriado para a manuteno
da postura em p.
De um modo mais detalhado, Shepherd [17]
classificou a capacidade funcional dos portadores de DMD, de acordo com uma escala constituda por graus (1 a 10):
Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda.
Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda
de um corrimo.
Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no corrimo (mais de 25 segundos para 8 degraus comuns).
Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da
cadeira, mas no consegue subir escadas.
Grau 5: Anda sem ajuda, mas no capaz
de levantar-se da cadeira ou escalar degraus.
Grau 6: Caminha somente com ajuda ou
Tratamento
O programa de tratamento escolhido deve
basear-se na funo residual em que o paciente
se encontra, juntamente com a evoluo prevista para doena. Isso implica que os mtodos de tratamento iro variar de acordo com os
trs estgios de evoluo da DMD, conforme a
classificao funcional de Taylor et al. [18]: estgio inicial (o paciente deambula); estgio
mdio (o paciente depende da cadeira de rodas); e estgio tardio (o paciente est confinado ao leito). Levando em considerao o fato
que o programa de reabilitao deve ser elaborado precocemente, iremos salientar o emprego
da cinesioterapia no estgio inicial (fase I) da
DMD. Este recurso fisioteraputico, indispensvel ao tratamento da DMD, principalmente
no que se refere aos exerccios teraputicos que
ele engloba e suas funes [9,10].
Durante a realizao de um exerccio teraputico, o movimento completo que envolve
msculos e articulaes, denominado amplitude do movimento (ADM). Para manter a
ADM normal, os seguimentos precisam ser
movimentados em suas amplitudes comple-
tas periodicamente, e para que isso ocorra,

podem ser utilizados trs tipos de exerccios:
Exerccios passivos: O movimento realizado dentro da ADM livre para um seguimento e produzido inteiramente por uma fora
externa (no h contrao voluntria). A fora
externa pode vir da gravidade, de um aparelho, de outra pessoa, ou de outra parte do corpo do prprio indivduo.
Exerccios ativos: O movimento realizado dentro da ADM livre para um seguimento
e produzido por uma contrao ativa dos
msculos que cruzam aquela articulao.
Exerccios ativos-assistidos: realizado
um tipo de ADM ativa, na qual a assistncia
feita por uma fora externa, porque os msculos que iniciaram o movimento precisam de
assistncia para complet-lo. Associadas a estas trs formas de exerccios, podem ser realizadas manobras teraputicas de alongamento, que possuem a finalidade de aumentar ou
preservar o comprimento dos tecidos moles
[7,8].
Devido ao fato da prtica da cinesioterapia
assumir um papel essencial na fase inicial da
DMD, elaboramos a seguir algumas orientaes de exerccios simples, destinados principalmente para casa. Os exerccios ativos e
passivos demonstrados devero ser realizados
de forma lenta e delicada. O alongamento
poder ser mantido por 15 segundos, e repetido 5 vezes, sendo muito importante intercalar com pausas ao trmino de cada exerccio
[9,16,21].
49
baixo do tronco e quadril, enquanto a criana

realiza elevaes do tronco com apoio sobre
os braos estendidos. Este exerccio (Foto 2)
contribui para a manuteno do comprimento normal dos flexores da coxa, alm de favorecer a flexibilidade do tronco [17].
Com o p apoiado sobre um degrau (de uma
escada ou banquinho), a criana balana-se
frente ao p apoiado, at seu limite de flexo
Foto 1.
Orientaes para exerccios ativos

Ao realizar estes exerccios, a criana dever ser instruda corretamente por um adulto, sobre o modo de realizao destes, alm
disso, necessitar de sua superviso integral
no decorrer de tal atividade.
Para alongar os msculos da panturrilha, a
criana coloca-se em p, com a pelve e os
braos dirigidos para frente, de encontro
parede (Foto1). Os calcanhares precisam estar em contato com o solo, e os joelhos devero
ser mantidos em extenso completa [17].
Em casa, o paciente deve passar certa parte
do tempo em decbito ventral. Uma almofada (ou travesseiro) dever ser colocada em-
Foto 2.
50
Foto 3.
do joelho. O mesmo movimento dever ser

repetido com a perna oposta. Este exerccio
(Foto 3) promover o alongamento dos msculos extensores do joelho [2, 15].
Orientaes para exerccios passivos
Ao realizar estes exerccios, deve-se respeitar o limiar da amplitude do movimento da criana, e evitar, sobretudo, o movimento brusco da estrutura a ser manuseada.
Para alongar os msculos flexores do
quadril, a pessoa que for executar o exerccio,
tambm dever estar ao lado da criana e esta,
em decbito ventral e relaxada (Foto 4).
Posicionamento das mos: Uma mo dever estar apoiada sobre as ndegas da criana,
e a outra mo abaixo do joelho fletido. Lentamente a coxa deve ser levantada. Repetir o
mesmo movimento com a outra perna [10].
Para alongar o msculo Tensor da Fcia
Lata, a criana deve ser colocada em decbito
dorsal. A pessoa que estiver executando o exerccio deve trazer a perna da criana linha
mdia (Foto 5). Posicionamento das mos:
uma mo deve estar na face lateral do quadril,
Foto 4.
Foto 5.
Foto 6.
Foto 7.
para dar estabilidade, e a outra sobre a panturrilha. Este exerccio deve ser realizado lentamente, e repetido com a outra perna, respeitando sempre o limite da amplitude do movimento da criana [15].
Para alongar os msculos adutores do
quadril, a criana dever estar em decbito
lateral, com as pernas estendidas, e a pessoa
que for executar o exerccio, deve colocar-se
atrs da criana (Foto 6).
Posicionamento das mos: Uma mo dever estar posicionada sobre o quadril e a outra mo, embaixo da coxa que ser elevada. A
perna ser elevada lentamente, respeitando o
limite referido pela criana. Repetir o mesmo
movimento com a perna oposta [7].
Para alongar os flexores do joelho, a criana
deve estar em decbito ventral, com um
travesseiro fino enrolado logo acima do joelho fletido (Foto7). A pessoa que for executar o
exerccio dever ficar ao lado da criana, com
uma de suas mos apoiadas em cima das ndegas (para a estabilizao desta).
Posicionamento da mo: A mo oposta a
que ficou apoiada dever segurar o tornozelo
e assim, estender lentamente a perna. Repetir o mesmo movimento com a perna oposta
[7].
Discusso
Leito et al. [9,10] ressalta que manobras
cuidadosas de alongamento, aplicadas em
membros inferiores ajudam a manter o comprimento normal dos msculos e a amplitude
articular. Estes alongamentos devem ser ministrados precocemente nos tendes de Aquiles, nos flexores dos joelhos, nos flexores dos
quadris, e no msculo Tensor da Fcia Lata.
Realizados de forma regular e precisa, os alongamentos prolongam e previnem o desenvolvimento de contraturas, melhoram a marcha, e mantm a capacidade fsica razovel nas
crianas portadoras de DMD.
Segundo Taylor et al.[18] o mecanismo mais
efetivo para a preveno de contraturas nos
MMII, a deambulao ou a manuteno da
posio em p, na qual o peso do corpo da criana exerce fora de alongamento significativa sobre os msculos flexores dos quadris,
joelhos e flexores plantares dos tornozelos.
51
Para Thompson et al. [19] a atrofia ocorre

quando um msculo mantido em posio
encurtada devido deformidade articular, e
tambm quando se contrai sobre uma amplitude reduzida. O posicionamento articular
durante o alongamento, pode dessa forma, ser
importante. Segundo este autor, devemos incentivar os adultos a realizarem os alongamentos nas crianas com DMD, para prevenir as
contraturas, possibilitando que estas desfrutem atividades fsicas como o lazer. Foi com
base neste aspecto, que elaboramos neste estudo, os exerccios de forma ilustrativa, para serem destinados justamente aos pais e cuidadores das crianas com DMD, de modo a incentiv-los a prtica diria em sua casa.
Quanto a frequncia e tempo estabelecidos
para os exerccios, Vignos [21], destaca que o
alongamento realizado em um exerccio passivo ou ativo, deveria ser repetido de 10 a 15
vezes, e a articulao mantida por um perodo
lento de 10 segundos. Kisner et al.[7] afirma
que o alongamento deve ser mantido preferivelmente por 15 a 30 segundos e repetido vrias
vezes em uma sesso de exerccios, enquanto
Shepherd [17] aponta que pelo menos 30 minutos dirios devem ser dedicados em casa, a fim
de promover a mobilidade e a funo. Com
base nas opinies destes autores, limitamos
para o alongamento (ativo e passivo), um
perodo de 15 segundos de durao, e para
cada exerccio, 5 repeties; contudo, podendo ser alterados para mais ou para menos,
devido s caractersticas individuais e evolutivas da patologia.
Considerando as opinies anteriores, a cinesioterapia desde que administrada de forma
cautelosa, como a proposta neste estudo, um
recurso necessrio e benfico ao tratamento
dos portadores de DMD.
Concluso
A elaborao de orientaes de exerccios
simples e fceis de serem realizados possibilita que os prprios pais e cuidadores da criana com DMD, o realizem em sua casa, promovendo a mobilidade diria de estruturas
musculares que venham a se comprometer
com a progresso da doena. Assim, a cinesioterapia motora sob a forma de exerccios
52
ativos e passivos moderados, voltados principalmente para os membros inferiores, quando aplicados na fase inicial da DMD: prolongam o desenvolvimento de contraturas, a
deambulao independente e maximizam as
capacidades funcionais, proporcionando uma
melhor qualidade de vida criana.
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Reviso
Interveno da educao fsica nos indivduos com

doena de Alzheimer
Physical education in patients with Alzheimer Disease
Marcus Vinicius Simes da Silva Gomes
Diretor N &T Neuron and Therapeutics, Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Doena de Alzheimer,
grupos especiais,
protena amiloide A4;
Enroscados neurofibrilares,
jogo, exerccio.
Resumo
Os mecanismos de aderncia atividade fsica vm sendo estudados criteriosamente ano a ano, a fim de proporcionar uma incluso
cada vez maior de pessoas mesmo que sob condies especiais. Indivduos considerados senis buscam uma melhora da qualidade de
vida atravs do exerccio, e algumas populaes senis especiais como os portadores da doena de Alzheimer, todavia no contam
com muitas estratgias para tal incluso, assim como no se sabe
efetivamente os benefcios do exerccio a esse tipo de populao.
Esta reviso busca traar estratgias, partindo desde a concepo
neurofisiolgica at uma formulao da aprendizagem motora,
mecanismos de interpretao psicomotores e proporcionar questionamentos sob a necessidade da educao fsica intervir junto a
esses indivduos. Os jogos como parte do processo teraputico so
sugestes dessa reviso, como tambm dados epidemiolgicos do
rpido crescimento da doena.
Endereo par correspondncia: Prof. Marcus Vinicius Simes da Silva Gomes, N&T,
Rua Visconde de Piraj, 550/1511 Ipanema 22420-040 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2239-0096 / 9974-2472,
Fax: (21) 2525-3901, E-mail: mqhspt@uol.com.br
54
Key-words:
Dementia;
Alzheimer disease;
special group;
amiloid A4 protein;
neurofibrilar tangles; game,
exercise
Abstract
Adhesion to exercise has been studied a lot to provide inclusion
of many people with special conditions. Until now, Patients with
senile conditions have not been studied, and, particularly, patients
with Alzheimer disease have no strategy for inclusion in program
of physical education. This review shows some neurophysiological
procedures, motor and psychomotor learning, physical education
in patients with Alzheimer Disease. Games could be an excellent
therapeutic method.
Introduo
Aristteles acreditava que no corao e no
no crebro se localiza a inteligncia e o pensamento, sendo que a palavra crebro foi utilizada na escrita por volta do ano 1700 a.C., porm
baseados em textos que remontam 3000 a.C.
Um dos primeiros a explorar o sistema nervoso foi o grego Hipcrates (460-377 a.C) [22].
Na antiguidade a loucura foi tratada como
um mal da alma e apenas o exorcismo dos espritos maus podia livrar o individuo desse
sofrimento. Hoje, com o avano cientifico e
tecnolgico, podemos livrar o individuo da
completa excluso, com novos mtodos de
tratamento e interveno. Muitas doenas relacionadas ao crebro continuam ser desconhecidas do ponto de vista do surgimento e progressividade, porm a cincia tem conseguido
descobrir algumas peas desse quebra-cabea
complexo, principalmente quando alguma
doena leva a quadros de demncia.
A demncia tem sido chamada de epidemia do sculo por ocorrer no segmento
populacional que vem crescendo mais rapidamente, e por estar envolvendo um grande
nmero de pessoas no processo dos cuidados.
A Demncia definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) na classificao Internacional de doenas (dcima reviso) [21] como uma desordem caracterizada por deteriorao tanto da memria como do pensamento, suficiente para prejudicar as atividades dirias. A degenerao da memria afeta o registro, o armazenamento e a recuperao de novas informaes [2,3,6]. A Doena
de Alzheimer (DA) uma doena que leva a
esse tipo de quadro.
Esta doena foi reconhecida primeiramente
pelo psiquiatra alemo Alois Alzheimer, em
1907 e, at 1983, era diagnosticada apenas por
excluso de critrios.
Esse tipo de enfermidade costuma ser progressiva e irreversvel, instalando quadros de
demncias. A DA leva ao bito em sua fase
tardia, responsvel por mais da metade dos
quadros de demncia, respondendo por 52,8
% em dados post mortem [2], podendo ser con-
siderada como uma degenerao crnica

causada pela demncia senil [1].
Hoje a DA afeta cerca de 4 milhes de Americanos, com durao mdia de vida aps o diagnstico entre 8 a 20 anos, tendo ocorridos,
somente em 1997, 22 mil mortes pela doena
(Alzheimer Association Center for Disease
Control Research). 14 milhes de Americanos
tero a doena antes da metade do novo sculo. 10% das pessoas com mais de 65 anos e 25
a 40% com mais de 85 anos a possuem.
Sete de dez pessoas com a doena vivem
em casa sob cuidados de familiares, com custo mdio por tempo de vida por paciente na
faixa de U$ 174.000,00. mais predominante
em pases em vias de desenvolvimento [2,17].
Os pacientes de Alzheimer tornam-se cada vez
mais dependentes e excludos da sociedade.
No Brasil no existe nenhuma poltica definida junto aos hospitais e clnicas psiquitricas
para melhoria das condies desses pacientes.
O sistema nervoso possui diferentes classificaes. Neste artigo tomaremos como base
estrutura geral segundo as funes:
- Diviso sensorial - Receptores sensoriais;
- Processamento de informao Transmisso;
- Armazenamento da informao Integrao e memria.
A DA causada pela perda progressiva das
funes das clulas cerebrais [1,2,6,17,18]. Junto degenerao neuronal, h declnio da
transmisso colinrgica no crtex, hipocampo, e em reas do crebro particularmente associadas com a memria e grandes funes
intelectuais [14]. A evoluo da DA caracterizada por estgios de progresso.
Os estgios de evoluo marcam as perdas
de memria, e o declnio do controle de conscincia [1]. O termo conscincia engloba dois
conceitos distintos; estado de conscincia e
experincia consciente sendo que a experincia consciente refere-se ao que as pessoas tm
cincia (pensamentos, idias, sentimentos,
percepes, sonhos, raciocnio), durante
qualquer dos estados de conscincia. O estado consciente que prevalece obedece interao entre trs sistemas neuronais, que fazem
parte da formao reticular [1,3].
55
Um grande nmero de neurnios participa e influencia todo o sistema nervoso central, monitorizando e codificando algumas
mensagens ascendentes e descendentes do
sistema nervoso, sendo o sistema ativador reticular (SAR) um dos responsveis em deixar
o sistema nervoso central (SNC) em alerta para
o recebimento das mensagens [3].
Uma atrofia predominante nos lobos frontal, parietal e occipital, com um alargamento
dos ventrculos laterais e uma diminuio da
substancia branca, so causas patolgicas da
doena [2]. Rhian Jenkins et al. [13] estudaram
a relao entre o volume intracranial total
(VIT) e a DA espordica e familiar, em um grupo de 85 pacientes com DA e 52 voluntrios
saudveis, usando imagem de ressonncia
magntica da cavidade intracranial. Concluram que o VIT no foi determinante entre
os subgrupos, sem significncia entre idade
de inicio e VIT, com predictor significativo
apenas em relao ao sexo.
Relacionando os dados anteriores, supese que, se o SAR mantm ligao com algumas reas do crtex e essas reas comeam a
ter seus neurnios em processo de degenerao, a codificao ou a resposta por essas vias
pode estar fora do padro aprendido.
Neurnios afetados preferencialmente pela
formao dos Enroscados Neurofibrilares (EN),
so de clulas piramidais de tamanho mdio
no crtex cerebral nas reas II e IV entre outras, porm com associao com o lobo frontal,
parietal e temporal [18]. O crtex dos pacientes
de Alzheimer no s tem um prejuzo relacionado atrofia, porm pode ser intoxicado pela
formao de EN que se relacionam com o SAR,
interferindo no estado de conscincia. Os EN
so considerados os maiores marcadores da
doena de Alzheimer, se desenvolvem no ncleo de neurnios piramidais incluindo seus
filamentos, podendo estender-se at os dendritos, consistem em filamentos pareados helicoidais [18]. Vickers et al [18] observou que os
EN so progressivos e graduais, assim podendo ser uma das caractersticas de demncia
progressiva, pela capacidade de se expandirem
de neurnio a neurnio, e pela capacidade que
os neurnios tm em se associar. At agora,
percebe-se que ocorre uma deteriorao da rea
IV, a qual mantm relao com o movimento, a
56
atividade fsica e os possveis benefcios teraputicos dela.

Nossa proposta de atividade fsica junto a
esses pacientes, a utilizao do jogo; quando falamos de jogo, referimos nos em sua origem latina, iocus, que significa diverso,
brincadeira; o jogo com movimento, onde podemos relacionar a importncia psicomotora,
segundo Canestri [4] , estabelecido em trs
atributos essenciais:
Psicomotricidade expressiva O movimento surge da tenso e dos motivos interiores do
indivduo e do que ele revela;
Psicomotricidade executiva a atividade
motora estruturada como ao externa, dirigida intencionalmente (tambm pode ser automatizada) at um fim exterior para alcanar;
Psicomotricidade impressiva - a atividade
motora vista interiormente sobre as formas
de impresses subjetivas, porm variadas.
A classificao do espao do jogo em domesticado e selvagem tem como referncia o jogo
no ambiente familiar que no apresenta surpresa e, portanto, no ser portador de nenhuma informao para o praticante, que
poder desencadear, com toda tranqilidade,
automatismos motores adquiridos [5]; - relacionando diretamente com pacientes de
Alzheimer esses pacientes podero estar mais
seguros e com possibilidades de menores frustraes. No ambiente selvagem as situaes de
improviso so a base motriz do desenvolvimento do desvendamento das aes motoras [5].
Atravs dessas possibilidades podemos inter-relacionar com alguns mecanismos somato sensoriais do sistema nervoso.
A modulao do sistema colinrgico [14]
tem sido desenvolvida em diferentes estratgias incluindo o aumento da produo de acetilcolina com precursores colinrgicos (colina
e lecitina), preveno sinptica da destruio
da acetilcolina pela acetilcolinesterase inibitria (AchE) ou estimulao direta pssinptica dos receptores muscarnicos com
receptores agonistas.
Novas evidncias indicam que alguns neuro receptores inibitrios (AchE), podem tambm ter um efeito neuro protetor, talvez
atravs da ativao dos receptores nicotnicos
e em conseqncia aumentar a regenerao

neurotrpica. Outra possibilidade seria a ao
do efeito colinrgico agonista no processamento e secreo da protena precursora amiloide
A4 [2].
Sabendo da origem das vias colinrgicas
nas reas tegmental lateral com projeo em
vias tegmental dorsal matria cinzenta, periaquedutal, colculo superior, SARA, com
implicaes na ateno seletiva, das vias de
origem prosenceflica basal com vias de projeo no hipocampo, hipotlamo lateral, ncleo basal e neocrtex com implicaes fisiolgicas na memria, processos afetivos e
demncia senil de Alzheimer [6]; tendo em
vista essas observaes podemos concluir que
este seja um dos motivos pelo qual devemos
optar pelo jogo em ambincia domstica, pois
sabemos quais as reas e vias mais acometidas pela DA. Outro dado importante no levar o paciente fadiga nas atividades, considerando que este possui uma doena degenerativa, sendo a fadiga um aspecto relevante
para interrupo da atividade.
No sistema msculo-esqueltico um potente neurotransmissor a acetilcolina
[2,3,7,16]. Esse neuro-transmissor junto ao
boto sinptico promove mecanismos graduais de permeabilidade da membrana junto
a outros ons, com isso a execuo da contrao muscular esta intimamente ligada a
acetilcolina [3].
Segundo Machado, o sistema piramidal
responsvel pela execuo de movimentos
voluntrios, isto , deliberados e planejados
decorrentes de um ato de vontade. Como j
visto, a rea IV dos pacientes com DA parece
estar comprometida, sendo uma das reas da
volio, logo o sistema predominante o
sistema extra piramidal, que engloba um
grande nmero de estruturas cerebrais ligadas entre si, que coordenam espao temporalmente e o padro dos movimentos
grosseiros da rea cortical do crebro e conduzem, com programas parciais automatizados disponveis, a um fluxo harmonioso de
movimento. Suas conexes so ncleos, vias
e circuitos que influenciam o sistema piramidal [7]. Os ncleos compreendem o ncleo
caudado, putmem e plido, ncleo centro
mediano do tlamo, ncleos sub-talmicos,
57
ncleo rubro e substncia negra (grande

produtor de dopamina), substncia reticulada da ponte e bulbo (localizao dos ncleos
das vias cuneiforme e grcil - sensrio-sensitivas). Os ncleos da base recebem importantes aferncias das reas IV e VI [6]; relacionando com o jogo, podemos intervenir no
processo, no exigindo dos pacientes com DA,
padro de movimento com total fineza.
Em relao fadiga, uma diminuio da
dopamina com aumento da serotonina pode
facilitar a performance [19], porm uma diminuio da dopamina causada por degenerao pode desencadear movimentos incoercveis e involuntrios (Doena de Parkinson)
[7]. Atravs desses resultados devemos observar as condies da diminuio desse neurotransmissor, pelo fato de considerar como
est a recaptao junto a fenda sinptica.
Os estudos sobre Doena de Alzheimer e
exerccio so poucos; a Mayo Clinic publicou
um artigo coordenado pela Dra Janet L. Vittone, geriatra, sobre alguns benefcios dos
exerccios, dentre eles:
gia diferente, foi realizado por Dvorak & Poehlman [12], onde buscava a inter-relao da
massa msculo-esqueltica, atividade fsica e
status cognitivo nos pacientes com DA. O estudo utiliza como critrio de parmetro nutricional o ndice de massa corporal (IMC), que
pode levar a outras interpretaes.
Em um questionrio realizado entre os professores de educao fsica (n = 33) com mais
de 02 anos de exerccio da profisso, na cidade
do Rio de Janeiro, a maioria das respostas diz
que a melhor forma de se trabalhar seria com
exerccios coordenativos, o que torna falho
segundo os resultados dessa reviso, pela incapacidade funcional do sistema nervoso do
paciente portador de DA
O questionrio proposto foi adaptado do
NIBUNICAMP, para que pudesse ser relacionado com atividade fsica, com validao da
Psicloga Maria Jos Estevez, Mestranda da
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Segue em anexo o modelo utilizado
- Reteno das habilidades motoras

- Melhoria do sono, circulao sangnea,
- Preveno de algumas leses ortopdicas
O questionrio a seguir visa verificar o nvel de conhecimento dos profissionais de Educao fsica que trabalham na rea de sade e
condicionamento, na cidade do Rio de Janeiro.
A anlise desse resultado poder servir como
estmulo para o desenvolvimento de novas
pesquisas da educao fsica relacionadas
sade mental.
De acordo com o estgio da doena podem ser adicionados exerccios com pesos
para melhoria do balano corporal e flexibilidade [15] e treino aerbico que tem mostrado forte aumento das funes mentais
em 20 a 30% [17].
Um estudo proposto por Rolland et al. [11]
concluiu que os exerccios podem amenizar
problemas de comportamento, de nutrio e
risco de quedas. Foram avaliados 23 indivduos, 13 homens e 10 mulheres, com idade 71-92
anos, mdia de 78 anos, todos com DA. Foram
analisados autonomia, funo cognitiva, status nutricional, problemas comportamentais
e riscos de queda. Foram utilizados programas
padronizados de bicicleta e caminhada de
acordo com o estgio de cada paciente. Os resultados no foram significativos para autonomia, status nutricional (p < 0,001) e funo
cognitiva (p < 0,001). Risco de queda (p < 0,01)
e problemas comportamentais (p < 0,05) diminuram. Um outro estudo, com metodolo-
ANEXO I
Questionrio Alzheimer NIB UNICAMP

(Modificado por Marcus Simes).
O termo Demncia pode ser definido como:
a) Defeito na memria e no intelecto levando a julgamento e tomada de decises inadequadas
b)Defeito isolado e exclusivo da memria
levando a distrbio de comportamento
c) Defeito exclusivo de linguagem
d) Defeito da ateno profundo
e) N.A.A.
Os quadros demenciais podem ser auto limitados, mais freqentemente progressivos.
(so) causa (s) de Demncia progressiva:
a) Infartos cerebrais mltiplos
b) Leses expansivas intracranianas
58
c)
d)
e)
Doena de Alzheimer
Doena de Huntington
T.A.A
Ainda sobre Demncia podemos afirmar :

a) A doena de Alzheimer uma forma
rara de Demncia
b) A prevalncia de quadros demenciais
tem aumentado nos ltimos anos, devido ao
aumento da longevidade e de os mdicos estarem mais atentos para o diagnstico deste
estado.
c) A causa mais freqente de demncia
so os mltiplos infartos cerebrais.
d) Depresso, uso excessivo de drogas e
lcool e hematomas sub-durais so causas irreversveis de Demncia.
e) Distrbios endcrinos e metablicos,
hidrocefalia comunicante e doena de
Creustzfeld-Jakob so causas de Demncia.
Analise as alternativas abaixo e marque
o EXCETO:
a) Demncia a perda de capacidades intelectuais com gravidade suficiente para interferir com atividades rotineiras
b) Como os quadros de Demncia so
sempre progressivos e irreversveis, o diagnstico apurado no se faz necessrio.
c) As causas mais freqentes de demncia so a doena de Alzheimer e a doena vascular (infartos cerebrais mltiplos).
d) Do ponto de vista fisiopatolgico ocorrem quadros demenciais quando vrios sistemas cerebrais que suportam o aprendizado, a
memria, a tomada de decises e a linguagem
apresentam disfunes por quaisquer processos patolgicos neurolgicos.
e) A demncia tem sido chamada a epidemia do sculo por ocorrer no segmento
populacional que vem crescendo mais rapidamente no final deste sculo, qual seja o de indivduos com mais de 65 anos .
Sobre a doena de Alzheimer podemos
afirmar :
a) uma doena degenerativa e progressiva do SNC (sistema nervoso central)
b) a causa mais freqente de Demncia.
c) Afeta o crebro, resultando em alter-
ao da memria, do pensamento e do comportamento.

d) Leva a perda da funo intelectual
(pensamentos, lembranas e raciocnio) interferindo nas atividades rotineiras do indivduo.
e) T.A.A.
Quantos estgios so conhecidos de desenvolvimento da doena de Alzheimer:
a) Trs
b) Quatro
c) Cinco
d) Seis
e) N.A.A
Os maiores prejuzos causados pela deteriorizao cerebral ocorrem com maior
freqncia onde:
a) Cerebelo
b) Medula espinhal
c) Tireide
d) Crtex da supra renal
e) Lobos temporal, frontal e parietal
Quais os exames laboratoriais que podem
ser realizados para diagnostico da doena
de Alzheimer, EXCETO :
a) Tomografia computadorizada
b) Tomografia - SPECT
c) Ressonncia magntica
d) Biopsia cerebral
e) Bioqumica do sangue
As aes da equipe de sade, ao lidar com
um paciente com doena de Alzheimer, devem estar dirigidas para:
a) A manuteno de uma tima funo
cognitiva
b) A promoo de segurana fsica
c) A reduo da ansiedade e agitao
d) A promoo de independncia nas atividades de cuidados pessoais
e) T.A.A
Para o paciente de Alzheimer a nfase do
trabalho fsico seria em que valncia fsica :
a) Fora
b) Flexibilidade
c) Coordenao
d)
e)
Aerbio
Velocidade
Qual seria o melhor mtodo avaliativo

para o paciente de Alzheimer da condio
fsica:
a) Observacional
b) Testes psicomtricos
c) Testes antropomtricos
d) Testes de capacidade aerbia e
anaerbia
e) Testes de preenso palmar
Em suas opinies pacientes de Alzheimer
devem realizar atividade fsica :
a) Sim
b) No
Justifique sua resposta objetivamente.
Comentrios
Atravs da reviso de literatura podemos
relacionar algumas das reaes neurofisiolgicas dos pacientes portadores da DA com a atividade fsica. A estratgia permitir que nos
estgios iniciais da doena os pacientes possam melhorar sua condio qualitativa de
vida, atravs de atividades, onde no constem
os parmetros de performance. As atividades
devem ser prazerosas, moderadas e que possam reviver ou vincular o jogo ao passado de
cada paciente, estimulando assim a memria
[15].
Concluso
O esforo de novas estratgias de investigao na DA, com certeza oportunizar a esses indivduos estarem includos na comunidade, podendo colaborar na implementao
da sociedade inclusiva no Brasil. Segundo
Werneck [8] - nesta sociedade no h lugar
para atitudes como abrir espao para o deficiente ou aceit-lo, num gesto de solidariedade,
e depois bater no peito com a sensao de ter
sido muito bonzinho. Na sociedade inclusiva
ningum bonzinho. Somos apenas e isto o
suficiente cidados responsveis pela qualidade de vida do nosso semelhante, por mais
59
diferente que ele seja ou nos parea ser.

Novas propostas sero abertas para uma
interveno mais direta dos profissionais da
educao fsica, tendo em vista que pouco se
sabe sobre os benefcios em funo do desconhecimento relacionado a essa doena. O conhecimento especfico dos professores de educao fsica sobre a doena de Alzheimer
insuficiente para que se possa intervir com
xito nos pacientes acometidos pela doena e
faltam estudos de maior abrangncia sobre
atividade fsica e doenas degenerativas do
sistema nervoso central.
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mental: conceitos clnicos e teraputicos fundamentais. So Paulo 2000 Ed. Atheneu.
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para cada tabela junto mesma.
1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo
com as especificaes anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais
coloridas, e com qualidade tima (300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e salvo nos

formatos .tif ou .gif.
1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo,
introduo, material e mtodos, resultados, discusso,
concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel
pela traduo do resumo para o ingls e tambm das
palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado
em arquivo, por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM
ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia
magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa
e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o
nome do artigo, data e autor, incluir informao dos
arquivos, tais como o processador de texto utilizado e
outros programas e sistemas.
2. Pgina de apresentao
A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes
informaes:
- Ttulo em portugus e ingls.
- Nome completo dos autores, com a qualificao
curricular e ttulos acadmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondncia,
com o respectivo endereo, telefone e E-mail.
- Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40
toques, para paginao.
- As fontes de contribuio ao artigo, tais como
equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem
ter participado do trabalho o suficiente para assumir a
responsabilidade pblica do seu contedo.
O crdito como autor se basear unicamente nas
contribuies essenciais que so: a) a concepo e
desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados;
b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte
importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao
definitiva da verso que ser publicada. Devero ser
cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A
participao exclusivamente na obteno de recursos
ou na coleta de dados no justifica a participao como
autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm
no suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda pgina dever conter um resumo (com
no mximo 150 palavras para resumos no estruturados
e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso
em ingls.
O contedo do resumo deve conter as seguintes
informaes:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos bsicos empregados (amostragem,
metodologia, anlise).
- Descobertas principais do estudo (dados concretos
e estatsticos).
- Concluso do estudo, destacando os aspectos de
maior novidade.
Em seguida os autores devero indicar quatro
palavras-chave (ou unitermos) para facilitar a indexao
do artigo. Para tanto devero utilizar os termos
utilizados na lista de cabealhos de matrias mdicas
(Medical Subject Headings MeSH do Index Medicus
ou, no caso de termos recentes que no figurem no

MeSH, os termos atuais).
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores,
auxlio financeiro e material, incluindo auxlio
governamental e/ou de laboratrios farmacuticos
devem ser inseridos no final do artigo, antes as
referncias, em uma seco especial.
6. Referncias
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo
Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As
referncias bibliogrficas devem ser numeradas por
numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em
ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes
normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras
iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto,
In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo
do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois
pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso,
ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh
JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis
and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995.
p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s)
autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem
espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da
revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula,
nmero do volume seguido de dois pontos, pginas
inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos.
Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed
in Index Medicus.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and localization of urokinase-type plasminogen
activator receptor in human gliomas. Cancer Res
1994;54:5016-20.
Agradecimentos:
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores,
auxlio financeiro e material, incluindo auxlio
governamental e/ou de laboratrios farmacuticos
devem ser inseridos no final do artigo, antes as
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados
para:
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2002
Junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American Physical
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Novembro
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Physiotherapy
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2003
Junho
Agosto
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Therapy in Veterinary Medicine
10-14 de agosto
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7-12 de junho
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 2 - Maro / Abril 2002
65
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n2 mar/abr 2002 - 65~132)

EDITORIAL
Sobre Ergonomia, Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................................. 67
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................. 69
ARTIGOS ORIGINAIS
A atuao da fisioterapia na preveno de quedas em pacientes com osteoporose senil,
Renata Alvarenga Vieira, Cristiane Cotrim DAlessandro, rica Detoni de Souza Reis,
Juliana Pacheco de Paiva, Krcia Lara Xavier, Llian Aparecida Rodrigues, Marcela Cangussu
Fisioterapia
prtica
Barbalho,
Melissa
Oliveira de Aquino, Paula da Costa Maia, Viviane Maria Liberano Ribeiro ............ 72
Relaxamento aqutico em piscina aquecida, realizado atravs do mtodo Ai Chi:
nova abordagem hidroteraputica para pacientes portadores de doenas neuromusculares,
Mrcia Cristina Bauer Cunha, Rita Helena Duarte Dias Labronici, Acary Souza Bulle Oliveira,
Alberto Alain Gabbai ............................................................................................................................................... 79
Avaliao do reflexo patelar atravs da EMG de superfcie em indivduos saudveis e com
instabilidade patelofemoral, Joo Carlos Ferrari Corra, Fernanda Ishida Corra, Rben de Faria
Negro Filho, Fausto Brzin ................................................................................................................................... 85
REVISES
Hipertenso arterial sistmica e atividade fsica: Orientaes fisioteraputicas para
exerccios fsicos, Daniel Ventura de Andrade, Katia Kusuki de Almeida ................................................. 90
Adaptaes morfofuncionais do msculo estriado esqueltico relacionadas
postura e o exerccio fsico, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa,
Glauco
Alexandre
Gaban, Leonardo Davi Pistarino Pinto ........................................................................... 100
Ginstica
Laborativa
ATUALIZAO
A plasticidade neural e a neuropatia perifrica diabtica,
Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Mirella Magalhes Tenrio Brito,
rica Maria Belo dos Prazeres, Nicodemos Teles de Pontes Filho ................................................................. 108
CASO CLNICO
Programa de hidroterapia na reabilitao de um paciente portador da doena de Parkinson,
Sandra Regina Morini, Sheila Cristiane Adachi, Sylvia H. F. C. Henriques .............................................. 116
NORMAS DE PUBLICAO. .............................................................................................................................. 128
EVENTOS. ............................................................................................................................................................... 131
O CDRom com a edio integral dos volumes 1 e 2 da Fisioterapia Brasil

esta acompanhando esta edio.
66
Fisioterapia Brasil
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Editor executivo
Administrao
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Reviso
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ISSN 1518-9740
Redao e administrao

Jean-Louis Peytavin
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Cel: (21) 9366-7088
(21) 2221-4164 Cel: (21) 9662-9411
Ilustrao da capa: Jean Dubuffet (1901-1985), Desnuda, 1945, leo sobre tela, 75x60 cm, coleo privada

67
Editorial
Sobre Ergonomia
Fisioterapia Brasil
A relao entre o homem e o seu ambiente de trabalho,

que constitui o objeto de estudo da ergonomia, ampara-se
em um amplo universo do conhecimento que rene as
cincias matemticas, as cincias fsicas, as cincias
biolgicas e as cincias humanas.
A engenharia e a organizao do trabalho buscam
otimizar a melhora do rendimento do homem no trabalho e
tm em Vauban, no sculo XVII, e Belidor, no sculo XVIII,
seus precursores, que em suas pocas tentaram medir a
carga do trabalho dirio. Esses autores, acreditavam que
uma carga muito elevada trazia fadiga e enfermidades e
preconizavam uma melhor organizao de tarefas para
otimizar o rendimento. Posteriormente, Vaucanson e
Jacquard propuseram os primeiros dispositivos automticos
que suprimiam os postos de trabalho mais penosos.
A via fsica e fisiolgica do estudo homem/posto de
trabalho encontrou em Leonardo da Vinci o seu precursor.
Ao esclarecer os movimentos dos segmentos corporais, Da
Vinci lanou a pedra fundamental para os estudos da relao
entre homem e posto de trabalho pela via mecnica. Ainda
nesta rea, vimos Lavoisier lanar os primeiros elementos
da fisiologia respiratria e calorimetria para medir o custo
do trabalho muscular.
A srie de monografias escritas no sculo XVII por
Ramazini, sobre problemas oculares de pessoas que
fabricam objetos pequenos e sobre problemas de posturas
inadequadas e transporte de cargas fsicas, credenciou a
esse pesquisador italiano a paternidade da medicina do
trabalho.
Ainda que as contribuies para o desenvolvimento da
ergonomia venham ocorrendo ao longo de sculos, observase que a primeira grande obra que descreve mtodos de
medidas e tcnicas experimentais foi escrita por Jules Amar
68
em 1914. Em seu livro Motor Humano, Amar, tambm

criador do CNAM- Conservatoire des Arts et Metiers-,
ofereceu as bases da fisiologia do trabalho muscular, com
insero de captulos que versam sobre a fadiga e sobre os
efeitos do meio ambiente, da temperatura, do rudo e da
iluminao na sade do trabalhador.
Todas as contribuies acima levantadas acabaram por
permitir e incentivar publicaes na rea da medicina do
trabalho.
A tenra idade acadmica da fisioterapia no a havia
credenciado, ainda, a assumir, no campo editorial, o seu
importante papel dentro da sade do trabalhador.
Tive a oportunidade e privilgio de ler um livro, ainda
no prelo, escrito por um fisioterapeuta que ir sem dvida
alguma preencher a lacuna cientfica encontrada na rea
da fisioterapia do trabalho. Seu livro merece muito boas
vindas, no apenas pelo seu pioneirismo, mas pela sua
clareza e conciso.
Fisioterapia Preventiva nos Distrbios Osteomusculares
Relacionados ao Trabalho- DORTS- possui um conjunto
de qualidades especficas, que o individualiza como
extremamente valioso para o fisioterapeuta, que busca
aprofundar-se na preveno e manuteno da sade do
trabalhador.
Temos a certeza de que o resultado dos esforos de seu
autor, Luis Guilherme Barbosa, para apresentar o tema
fisioterapia do trabalho ser bastante apreciado pelos
leitores. s aguardar o seu lanamento.
69
Roquelaure Y et al., Int J Occup

Med Environ Health
2001;14(4):357-67.
Prevalncia, incidncia e fatores de risco da sndrome do

canal crpico em uma fbrica de calados
Este estudo foi realizado para avaliar a prevalncia e
incidncia da sndrome do canal crpico (SCC) em uma grande
e moderna fbrica de calados e identificar os fatores de
prognstico de CTS. 199 trabalhadores foram examinados em
1996, e 162 deles foram reexaminados em 1997. Fatores de risco
ergonmicos e psicossociais de SCC foram avaliados por anlise
workpost e questionrio auto-administrado. A prevalncia da
SCC no incio e em 1997 foi 16,6% (IC 95%: 11,4-21,7) e 11,7% (IC
95%: 6,7-16,8), respectivamente. Nenhum tipo especfico de
trabalho foi associado SCC. No incio, obesidade (OR = 4,4; IC
95%: 1,1-17,1) e ansiedade (OR = 4,3; IC 95%: 1,0-18,6) foram
fatores de risco significativos de SCC. A deflagrao rpida dos
movimentos dos dedos foram tambm fatores de risco de SCC
(OR = 3,8; IC 95%: 1,0-17,2). O severo controle da gerncia foi
tambm associado com SCC (OR = 0,5; IC 95%: 0,2-1,3). A
prevalncia e incidncia da SCC nesta industria foram maiores
do que na populao geral ou outros tipos de industria. O estudo
mostra o papel da ansiedade em trabalhadores expostos a grau
elevado de exigncia fsica e psicolgica.
Halverson L, Maas R, J Fam

Pract 2002;51(1):61-3,
Janeiro de 2002
Distenso da cpsula da articulao do ombro

(hidroplastia): serie de pacientes portadores de ombro
gelado tratados em unidades de cuidados primrios
Ombro gelado (frozen shoulder), causada por capsulite
adesiva, frequentemente tratada por injees intra-articulares
de esterides, fisioterapia, e manipulao cirrgica sob anestesia.
Os benefcios dessas terapias so limitados. A distenso
hidrulica da cpsula da articulao do ombro (hidroplastia)
alivia rapidamente a dor e melhora imediatamente a funo do
ombro em pacientes portadores de capsulite adesiva. Foram
70
efetuadas 21 hidroplastias em 16 pacientes durante um perodo

de 4 anos. Em 94% dos casos (17/18) a mobilidade melhorou
imediatamente aps o tratamento. Em 53% dos casos (10/19) foi
constatado melhora imediata, a curto prazo e a longo prazo da
funo e do conforto. Nenhuma complicao foi detectada. Os
resultados de nossa serie sugerem que o mtodo da hidroplastia
poderia ser avaliado em nmero maior de casos.
Fisioterapia e tratamento da espasticidade
Richardson D, Eur J Neurol

2002;9 Suppl 1:17-22,
maio de 2002
Fisioterapeutas so membros da equipe de reabilitao

envolvida no manejo da espasticidade do adulto. A fisioterapia
uma parte do arsenal teraputico no combate ao distrbio da
sndrome do neurnio motor superior. Identificar as alteraes
fisiolgicas causadas pela fisioterapia difcil. Bem como vrias
intervenes em reabilitao, esta rea pouco estudada, e, at
recentemente, tinha pouca ou nenhuma evidncia de sua
eficincia. O objetivo deste trabalho foi de identificar os
componente chave do mtodo da fisioterapia e mostrar suas
tcnicas especficas. Os componentes estudados so: educao
e curriculum vitae dos pacientes; ciclo de interveno
envolvendo avaliao correta, medies, interveno e avaliao;
metas possveis e estgios de progresso a longo prazo. As tcnicas
especficas utilizadas foram tratamentos dirigidos para
alteraes no alongamento, fora e performance funcional do
msculo. Essas tcnicas podem ser separadas em biomecnicas,
cognitivas e neurofisiolgicas, cada uma delas sendo
interdependentes das outras. Fisioterapia combinada com os
outros tratamentos disponveis pode vencer o desafio da
espasticidade do adulto.
Lauridsen UB, de la Cour BB,

Gottschalck L, Svensson BH,
Dan Med Bull 2002;49(1):70-2,
fevereiro de 2002
Fisioterapia intensiva aps fratura do quadril

Introduo: Este estudo randomizado avaliou o efeito da
fisioterapia intensiva sobre a durao da reabilitao aps fratura
do quadril.
Mtodos: 88 pacientes transferidos na diviso de reabilitao
aps tratamento cirrgico de fratura do quadril, foram includos
no estudo. 44 pacientes foram randomizados para fisioterapia
durante 3,6 horas (mdia) por semana, e 44 pacientes do grupo
controle receberam tratamento fisioteraputica 1,9 hora/semana.
71
O resultado foi definido como a durao da reabilitao fsica

at o paciente for capaz de 1) andar 50 metros em menos de 2
minutos, 2) subir as escada de um andar, 3) se sentar e levantar,
4) se levantar da cama, 5) tomar um banho, se vestir e usar o
banheiro.
Resultados: No grupo randomizado para fisioterapia intensiva,
24 pacientes desistiram aps 15 dias de tratamento e 13 pacientes
desistiram do grupo controle aps 22 dias (valores mdias). A
interrupo precoce do tratamento foi causada por complicaes
ortopdicas, fadiga e cooperao insuficiente do paciente.
Nenhuma diferena significativa na durao da reabilitao foi
observada entre os pacientes dos dois grupos que completaram
o estudo.
Discusso: A taxa muito elevada de desistncia sugere que a
fisioterapia intensiva tem um valor limitado para diminuir a
durao da reabilitao aps cirurgia do quadril. Um objetivo
alterado incluindo reabilitao adaptada pode ser necessrio
para diminuir a durao da hospitalizao aps fratura do
quadril.
Lansbury G, Sullivan G, J Allied

Health 2002;31(1):43-50,
fevereiro de 2002
Conhecimentos, conselhos e administrao de remdios

livres de prescrio pelos fisioterapeutas aos seus pacientes
Fisioterapeutas tm geralmente formao e conhecimentos
limitados em farmacologia, mas eles aconselham os seus
pacientes para o uso de remdios livres de prescrio (OTC
over the counter) e os administram durante o tratamento. Essa
prtica pode ter consequncias sobre a responsabilidade
profissional se os efeitos adversos e contra-indicaes no so
adequadamente avaliados. Tambm alguns remdios OTC
podem ter efeitos sobre o tratamento fisioteraputico. O objetivo
deste estudo foi de avaliar o conhecimento do fisioterapeuta no
que diz respeito a remdios OTC, como eles so aconselhados e
administrados aos pacientes. Para isso, um questionrio
annimo e auto-administrado foi enviado para uma amostra de
25% dos fisioterapeutas do estado de New South Wales, Austrlia
(n = 660). A anlise mostrou que uma proporo significativa
dos fisioterapeutas aconselha e administra remdios OTC,
apesar de uma formao e conhecimentos limitados na rea.
72
Artigo original
A atuao da fisioterapia na preveno de quedas em
pacientes com osteoporose senil
Physical therapy for prevention of falls in patients with senile

osteoporosis
Renata Alvarenga Vieira**, Cristiane Cotrim dAlessandro*, rica Detoni de Souza Reis*,
Juliana Pacheco de Paiva*, Krcia Lara Xavier*, Llian Aparecida Rodrigues*, Marcela
Cangussu Barbalho*, Melissa Oliveira de Aquino*, Paula da Costa Maia*, Viviane Maria
Liberano Ribeiro*
*Discentes do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, **Mestranda em Sade

Coletiva do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da UFRJ, Professora da disciplina Fisioterapia
Geritrica do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora, Coordenadora de Estgio de
Fisioterapia em Sade Coletiva da UFJF, Coordenadora do Projeto de Extenso: Atuao Fisioteraputica
na Comunidade de Idosos do Instituto Esprita Joo de Freitas PROAEX UFJF.
Palavras-chave:
fisioterapia, preveno,
osteoporose senil, quedas.
Resumo
O presente estudo teve como objetivo verificar a eficcia de um
programa de tratamento fisioteraputico voltado para preveno
dos principais fatores que predispem s quedas em pacientes com
osteoporose senil. Para tanto, 64 idosos foram submetidos a uma
avaliao fisioteraputica, a fim de que se pudessem analisar suas
capacidades fsica e funcional e, atravs desta, realizar a triagem
dos mesmos. Assim, a amostra selecionada foi dividida em 3 grupos
com abordagem fisioteraputica diferenciada: atendimento
domiciliar individual, terapia de grupo e participao de palestras
informativas. Aps o perodo de nove meses, os idosos integrantes
do atendimento individualizado e da terapia de grupo foram
submetidos aplicao de um questionrio qualitativo direcionado
para a verificao da efetividade do tratamento proposto. Diante
da anlise dos dados apresentados aps a aplicao do questionrio,
foi possvel uma avaliao positiva da interveno fisioteraputica
direcionada para a preveno de quedas em idosos com osteoporose
senil.
Artigo recebido em 1 de fevereiro de 2002; aprovado em 9 de abril de 2002

Endereo para correspondncia: Renata Alvarenga Vieira, Rua Engenheiro Jos Carlos Morais Sarmento, 281/
203, Bairro Santa Catarina 36.036-100 Juiz de Fora MG. Tel: (32)32121638, E-mail: reavieira@bol.com.br
Key-words: :
physiotherapy,
prevention, senile
osteoporosis, falls.
73
Abstract
This study aimed at assessing the efficacy of a physiotherapeutic
treatment program for prevention of chief factors predisposing to
falls in senile osteoporosis population. 64 elders underwent triage
through a physiotherapeutic evaluation which assessed their
functional and physical performance. The selected sample was divided
in 3 groups with different physiotherapeutic approaches: individual
home care, group therapy and attendance to informative lectures.
After nine months subjects belonging to both home care and group
therapy arms were submitted a qualitative questionnaire to assess
treatment effectiveness. The data obtained showed a positive result
of the physiotherapeutic intervention for the prevention of falls in
elders with senile osteoporosis.
Introduo
O tecido sseo humano e suas peculiaridades
Osteoporose senil e suas consequncias
O processo de formao, crescimento e

desenvolvimento do tecido sseo humano
inicia-se durante a fase embrionria e segue
at a idade adulta.
O esqueleto sseo um tecido vivo que
est em constante renovao. Nos primeiros
anos de vida, na infncia e na adolescncia,
predomina o processo de formao ssea,
com intensa ao dos osteoblastos, que so
clulas jovens responsveis pela sntese da
matriz ssea.
Alm da funo de sustentao estrutural,
o esqueleto sseo um importante
reservatrio de bicarbonato e clcio. Na
deficincia destes elementos, o organismo
comea a retirar o clcio presente nos ossos,
para manter o nvel circulante normal.
A perda ssea que ocorre em indivduos

com mais de 70 anos e atinge de maneira
proporcional o osso cortical e trabecular,
caracteriza a osteoporose tipo II ou senil, cuja
instalao lenta, com perda ssea
relacionada idade. Seu agravamento pode
se dar pela diminuio da quantidade e da
qualidade das refeies, levando a uma dieta
pobre em clcio, e pelo sedentarismo que
ocasiona uma hipotrofia da musculatura,
levando a debilidade do sistema muscular e
interferindo nas aes de estimulao,
atravs de foras de trao e tenso, que este
exerce sobre o sistema esqueltico e tambm
na proteo da musculatura ao tecido sseo
em caso de traumas e quedas. O sedentarismo
tambm contribui para a menor exposio
74
luz solar e, conseqentemente, impede a

converso da vitamina D em sua forma ativa.
Alm disto, no idoso o equilbrio em geral
prejudicado pela marcha deficiente,
ocorrendo fraqueza muscular progressiva e
lentificao, alm da diminuio das
respostas reflexas e alteraes da viso, o que
aumenta o risco de quedas [1]. Quando estas
alteraes prprias do envelhecimento esto
associadas osteoporose, as quedas
geralmente trazem como conseqncia as
fraturas, que representam uma das
complicaes mais temidas, em funo do
alto nvel de morbidade e mortalidade,
ocorrendo principalmente em ossos de
sustentao, como o colo do fmur e
vrtebras. Segundo estudo realizado no
Hospital das Clnicas, da FMUSP, So Paulo,
aos 80 anos, o limiar de fratura no colo do
fmur de 45% e na coluna de 81,8% [2]. Nos
Estados Unidos existem aproximadamente
250.000 fraturas de quadril anualmente,
conseqentes osteoporose. Em mdia, 15%
destes pacientes iro ao bito no primeiro ano
aps a fratura e de 20 a 25% necessitaro ser
institucionalizados [3].
A queda e suas conseqncias representam
um problema crescente em uma populao
que envelhece. Estatsticas mostram que
mais de 40% das mulheres acima de 70 anos
de idade e com osteoporose sofrer algum
tipo de fratura, podendo se avaliar o alto
custo do tratamento destas pacientes e sua
repercusso na populao mundial [3]. A cada
ano, quase um tero de todas as pessoas com
65 anos de idade ou mais caem. Prevenir as
quedas de fundamental importncia,
principalmente para as pessoas que tm
osteoporose, visto que as complicaes no
se restringem aos danos fsicos, pois o medo
de novas quedas provoca problemas
psicolgicos, restringindo as atividades
fsicas e sociais.
Habitualmente, as quedas devem-se a
vrias causas que podem ser intrnsecas
(alteraes fisiolgicas e/ou patolgicas) ou
extrnsecas (fatores ambientais). No que diz
respeito s alteraes fisiolgicas, sabe-se que
quando um indivduo avana na idade, alguns
sistemas orgnicos experimentam um
declnio de funo, sendo comum associ-la
ao processo de envelhecimento. Apesar de

muitas destas alteraes consideradas
normais ao envelhecimento possurem
poucos efeitos na realizao das necessidades
dirias da maioria da populao idosa,
agravos sade que ocorrem nos sistemas
sensoriais, neurolgico, cardiorrespiratrio
e msculo-esqueltico podem colocar certos
indivduos
em
riscos
de
quedas,
principalmente na presena de fatores de
risco ambientais. Quanto s alteraes
patolgicas, dentre elas as enfermidades do
sistema de sustentao, de partes moles, do
sistema sensorial, neurolgicas e cardiovasculares, sabe-se que estas so capazes de
diminuir a estabilidade do idoso, principalmente quando somadas instabilidade
postural produzida pelo envelhecimento.
As causas extrnsecas de quedas so
condies relacionadas s circunstncias
ambientais vivenciadas pelo idoso. A maioria
das quedas que ocorrem no ambiente
domstico se devem a fatores como pisos
midos, encerados ou irregulares, tapetes
soltos ou desfiados, obstculos no cho,
iluminao deficiente, ambientes monocromticos, cama de altura inadequada,
mveis frgeis, cadeiras e vasos sanitrios
baixos e sem apoio lateral, escadas sem
corrimo e/ou com degraus no apropriados,
falta de apoio nos boxes de banheiro e
calados inadequados. Quedas sofridas no
ambiente externo costumam ocorrer em
funo de caladas em mau estado de
conservao, trfego excessivo, sinalizao
deficiente e falta de adaptao dos meios de
transporte e de acessos para pessoas com
deficincia.
A atuao da fisioterapia
Segundo Santarm [4], a fisioterapia pode
atuar nesta rea, uma vez que os exerccios
fsicos fazem parte tanto da profilaxia da
osteoporose, na juventude e na idade adulta,
como tambm do tratamento. A exata
maneira pela qual os exerccios fsicos
exercem estmulos ao aumento da massa
ssea ainda no est esclarecida. Sabe-se que
dois fatores so importantes: a tenso dada
pelo suporte de cargas e a contrao
muscular, sendo o primeiro mais atuante do

que o segundo.
As metas teraputicas a longo prazo da
fisioterapia consistem em prevenir as fraturas
e a instalao de deformidades da coluna.
Essas metas so atingidas atravs de programas de exerccios e educao do paciente.
As estratgias do tratamento fisioterpico se
do em trs reas principais: prevenir os
fatores de risco que predispem a doena,
evitar a progresso da patologia j instalada e
promover a profilaxia de quedas e fraturas.
O alcance dos objetivos prdeterminados
pode se dar atravs de um programa
fisioteraputico baseado tanto na orientao
e informao, quanto na prtica de exerccios
cinesioterpicos especficos.
No que diz respeito s orientaes,
importante que os idosos sejam informados
quanto necessidade de se evitar os fatores
de risco, tanto intrnsecos quanto
extrnsecos, que predispem s quedas na
osteoporose senil. Alm disto, os idosos
devem ser conscientizados quanto ao curso
normal da patologia e a importncia do
tratamento fisioteraputico na preveno de
complicaes caractersticas da doena.
De acordo com Ferreira [5], o programa de
exerccios deve levar em considerao o bemestar, regularidade e satisfao de quem o
pratica. O exerccio profiltico adequado para
a osteoporose deve enfatizar a preveno de
quedas, atravs de exerccios moderados, de
baixo impacto e que melhoram a fora
muscular e o equilbrio [6], alm da marcha
e as atividades de vida diria.
Assim, os acadmicos do Curso de
Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz
de Fora pretendem propor um programa de
interveno fisioteraputica, voltado para a
preveno dos principais fatores que
predispem a ocorrncia de quedas em
pacientes com osteoporose senil, com
conseqente retardo da evoluo e outras
complicaes da patologia j instalada.
Material e mtodos
Um programa de fisioterapia foi realizado
na comunidade de 64 idosos, com idade
mdia de 76 anos, do Instituto Esprita Joo
75
de Freitas, situado na cidade de Juiz de Fora MG, atravs do Projeto de Extenso Atuao
Fisioteraputica na Comunidade de Idosos do
Instituto Esprita Joo de Freitas, com apoio
financeiro da Pr-Reitoria de Articulao
Externa e Extenso (PROAEX), no perodo
de abril a dezembro de 2001.
O trabalho realizado pelos acadmicosbolsistas do Projeto em questo foi uma
pesquisa de carter qualitativo, que consiste
na preveno atravs de orientao a respeito
dos fatores de risco de quedas, alm da elaborao e superviso de atividade fsica especfica.
Inicialmente, todos os 64 idosos do
Instituto Esprita Joo de Freitas foram
submetidos a uma avaliao fisioteraputica
geral, a fim de que se pudesse analisar suas
capacidades fsica e funcional e, atravs desta,
realizar a triagem dos idosos. Assim,
estabeleceu-se que os senescentes que
apresentavam total independncia funcional,
nenhuma intercorrncia clnica e nem
histria de queda prvia seriam selecionados
para participao exclusiva do programa de
palestras. Os demais idosos foram submetidos
aplicao da Escala de riscos de quedas de
Downton (Tabela I) e, de acordo com os
resultados obtidos (66,6% dos pacientes
apresentaram risco elevado de quedas) e suas
caractersticas clnicas e funcionais,
integrados ao programa de tratamento
fisioteraputico individualizado ou em
grupo. Desta forma, o agrupamento dos
idosos se fez da seguinte maneira: 09 foram
selecionados para serem submetidos ao
atendimento domiciliar individual, 12 para
integrarem a terapia de grupo e 43
convocados para participarem somente das
palestras informativas. Assim, a participao
nas palestras foi solicitada a todos os idosos,
inclusive queles integrados abordagem
teraputica individual ou em grupo. Todos
foram esclarecidos sobre a necessidade de
adeso interveno proposta durante o
perodo pr-determinado.
O programa de cinesioterapia, tanto no
atendimento domiciliar quanto na terapia de
grupo, foi elaborado a partir de princpios
especficos para a abordagem da osteoporose,
com intensidade maior do que a utilizada nas
atividades de vida diria; especificidade de
76
exerccios em relao aos locais mais

susceptveis a fraturas; diversidade na
direo e no tipo de fora aplicada para que
os exerccios englobem todas as amplitudes
de movimentos funcionais; e durao
necessria para que sejam atingidos os efeitos
da atividade fsica. O programa foi voltado
para a preveno contra o sedentarismo,
melhora da marcha, equilbrio, coordenao
motora e propriocepo, estimulao da
sensibilidade e reflexos, ganho de alongamento, amplitude de movimento (ADM) e
fora muscular, condicionamento cardiovascular e respiratrio e melhor controle do
tnus postural, proporcionando, com isto,
maior integrao do esquema corporal e
ganho na qualidade de vida, alm de maior
independncia nas atividades de vida diria,
j que os idosos frgeis tendem a cair em
situaes corriqueiras do dia-a-dia,
envolvendo atividades simples como sentar,
levantar e tomar banho [7].
Tabela I Escala de avaliao de risco de quedas de
Downton
Somar um ponto por cada item com asterisco

1- Quedas anteriores :
2- Medicamentos:
no/ sim*
nenhum
tranqilizantes - sedativos *
diurticos*
hipotensores ( no-diurticos ) *
antiparkisonianos*
antidepressivos*
outros medicamentos
3 - Dficit sensorial :
nenhum
alteraes visuais*
alteraes auditivas*
nos membros* (icto, etc.)
4 - Estado mental:
orientado
confuso*
5 - Marcha:
normal
segura, com ajuda
insegura, com/sem ajuda*
impossvel
3 ou mais pontos indicam risco elevado de quedas.
O atendimento domiciliar, realizado duas

vezes por semana, com durao mdia de 45
minutos, foi elaborado de acordo com as
necessidades de cada paciente, sempre
enfatizando os objetivos acima descritos.
Alm disto, a oportunidade de contato direto

com o domiclio dos idosos, facilitou a
realizao da inspeo do ambiente, a fim de
que se pudesse identificar e informar aos
idosos a respeito dos riscos de quedas
existentes e suas possibilidades de mudana.
Segundo Duarte [7], faz-se necessria no s
a readequao do ambiente, como tambm
uma interveno que contemple os aspectos
de melhora da percepo, e do comportamento dos idosos frente ao uso deste
ambiente, para se garantir um bom programa
de preveno de quedas em idosos.
Quanto ao atendimento em grupo, sua
freqncia foi de duas vezes por semana, com
durao aproximada de uma hora. Uma de
suas funes devolver aos idosos a
oportunidade de se sentirem aceitos,
importantes e capazes, alm de promover
uma maior independncia no dia-a-dia, tanto
no sentido funcional como intelectual, j que
durante a terapia estimulada a participao
ativa dos idosos na realizao e no comando
dos exerccios. O contato entre os idosos
estimula a socializao e melhora a autoestima, promovendo o bem estar geral dos
senescentes e um melhor entendimento e
aceitao do processo de envelhecimento.
Durante a terapia, que sempre realizada
com o auxlio de vrios ritmos musicais, so
utilizados materiais como bolas, bastes,
bambols, faixas de tecidos, halteres
confeccionados artesanalmente e materiais
de texturas diferentes, todos em cores bem
vibrantes, o que torna mais descontrada
a atividade.
No decorrer do atendimento, procura-se
realizar atividades de aquecimento prvio,
aumentar gradativamente a intensidade dos
exerccios, orientar quanto s vestimentas,
sapatos e alimentao, corrigir posturas e
movimentos incorretos, promover comandos verbais simples e demonstrar os
movimentos a serem realizados, promovendo maior conhecimento e percepo
corporal, alm de maior conscientizao
quanto prtica de atividades fsicas. Existe
ainda a preocupao quanto ao controle da
freqncia cardaca e da presso arterial dos
idosos, que so aferidas no incio e no final
das sesses, quando so realizados exerccios
de
desaquecimento
e
relaxamento
objetivando restabelecer os valores iniciais.
Quando praticado em grupo, o atendimento
mais prazeroso e permite um exerccio de
socializao e convivncia, tambm fundamentais para o bem-estar do sujeito [5].
Tabela II Questionrio de verificao da eficcia do
tratamento proposto
1)Aps iniciar a fisioterapia, voc se sentiu mais seguro (a) para
realizar suas atividades dirias?
( ) Sim
( ) No
( ) Nunca apresentei dificuldades
2)Aps a fisioterapia, voc sentiu melhora em algum destes
fatores:
2.1 Sentar e levantar
( ) Sim
( ) No
) Nunca apresentei dificuldades
2.2 Subir escada sem apoio
( ) Sim
( ) No
2.3 Disposio
( ) Sim
( ) No
2.4 Lidar com os talheres
( ) Sim
( ) No
2.5 Vestir-se
( ) Sim
( ) No
2.6 Modo de andar
( ) Sim
( ) No
2.7 Independncia nas atividades de vida diria
( ) Sim
( ) No
3)Aps as palestras sobre quedas e osteoporose, voc tomou
algum cuidado para prevenir quedas?
( ) Sim
( ) No
4)Aps a entrada no programa de fisioterapia, voc sofreu
alguma queda?
( ) Sim
( ) No
Cartilhas educativas foram distribudas

durante as palestras informativas, organizadas e ministradas mensalmente, pelos
prprios acadmicos, direcionadas para todos
os idosos que participaram do estudo. Foram
utilizados recursos audiovisuais que
despertaram maior ateno e interesse dos
idosos, como: apresentao de teatro, slides
e vdeos educativos, exposio de cartazes e
dinmicas de grupo.
Aps o perodo de nove meses de atuao
fisioteraputica, os idosos integrantes do
atendimento individualizado e da terapia de
grupo, foram submetidos aplicao de um
questionrio (tabela II) direcionado para a
verificao da efetividade do tratamento
proposto.
77
Resultados
Segundo a aplicao do questionrio
elaborado com o objetivo de verificar a
eficcia do tratamento fisioteraputico
proposto, os resultados apresentados foram:
Tabela III Resultados ps-aplicao do questionrio
Parmetros
SIM
NO
Nunca apresentou
analisados
dificuldades
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
Questo
1
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
3
4
93,3%
93,3%
60,0%
93,3%
73,3%
73,3%
93,3%
93,3%
86,6%
20,0%
6,7%
6,7%
40%
6,7%
6,7%
6,7%
6,7%
6,7%
13,4%
80,0%
20%
20%
A anlise destes dados permitiu aos

autores as seguintes correlaes:
A proposta de verificao da interferncia
da fisioterapia na independncia e funcionalidade dos gerontes em relao s suas atividades de vida diria, obteve resposta positiva,
comprovada em 93,3 % dos entrevistados;
Ao se questionar a respeito do ato de
sentar e levantar, subir escadas sem apoio e
melhora no modo de andar, a resposta
favorvel da maioria dos entrevistados
indicativa de melhora de equilbrio, fora
muscular, coordenao motora, propriocepo, marcha e tnus postural;
Melhora do condicionamento cardiovascular e respiratrio foi verificada, j que
a grande maioria dos pacientes (93,3%) relatou
aumento da disposio, sendo este termo
integrado ao questionrio, por permitir ao
idoso um melhor entendimento da diminuio da fadiga durante as atividades;
O relato de melhora ao lidar com talheres
e vestir-se, dado pela maioria dos pacientes
(73,3%), indica ganho de coordenao motora
fina e propriocepo, sendo que no ato de
vestir-se tambm foi verificado uma melhor
coordenao motora grossa, alongamento e
ganho de ADM, principalmente dos grandes
grupos articulares;
78
O item que aponta maior independncia

nas atividades de vida diria apresentada por
93,3% dos pacientes, teve o propsito de
enfocar, principalmente, a melhora na
qualidade de vida, que conseqente de
alteraes positivas de todos os outros fatores
analisados;
A eficcia das orientaes preventivas em
relao quedas, realizada atravs de
palestras, pde ser vista pelo fato de 86,6% dos
pacientes afirmarem tomar algum cuidado
na preveno das mesmas;
O fato de 80% dos pacientes no relatarem
a ocorrncia de quedas, aborda de maneira
objetiva total interferncia do programa em
relao preveno e diminuio da
incidncia de quedas nos idosos submetidos
ao tratamento fisioteraputico.
Concluso
Considerando-se a grande incidncia e
conseqente relevncia das quedas em
pacientes com osteoporose senil, sua
preveno constitui-se numa estratgia
primordial de interveno teraputica.
Conforme a proposta do trabalho realizado,
esta preveno mostrou-se eficaz ao abordar
todas as vertentes relacionadas aos riscos de
quedas nestes idosos, enfatizando uma
abordagem atravs de orientaes e condutas
cinesioterpicas especficas.
Quanto elaborao do questionrio,
houve uma preocupao em adequ-lo ao
entendimento dos idosos, direcionando-o s
suas situaes cotidianas, a fim de que se
pudesse avaliar parmetros especficos
atravs da relao destes com atividades
funcionais, como o aumento da fora
muscular na melhora da marcha. Desta
forma, os dados fornecidos pelos prprios
idosos tornaram os resultados mais
fidedignos e os despertaram para os
benefcios da atuao fisioteraputica.
A avaliao positiva do programa
fisioteraputico proposto para a preveno
de quedas em pacientes com osteoporose
senil, foi possvel tanto atravs da anlise
quantitativa dos dados obtidos com a
aplicao do questionrio, como tambm pela
observao da interferncia destes em
aspectos sociais que implicam em melhora

da qualidade de vida, secundrios ao aumento
das capacidades fsica e funcional dos
gerontes.
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79
Artigo original
Relaxamento aqutico em piscina aquecida, realizado
atravs do mtodo Ai Chi: nova abordagem
hidroteraputica para pacientes portadores de doenas
neuromusculares
Aquatic relax in heated swimming pool done through Ai Chi
method: new hydrotherapy treatment for patients with
neuromuscular disease
Mrcia Cristina Bauer Cunha*, Rita Helena Duarte Dias Labronici**, Acary Souza Bulle
Oliveira***, Alberto Alain Gabbai****
*Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda em Neurocincias pela UNIFESP-EPM, **Fisioterapeuta, Mestre

em Neurocincias pela UNIFESP-EPM, ***Mdico Neurologista, Chefe do Setor de Doenas
Neuromusculares da UNIFESP-EPM, ****Mdico Neurologista, Professor Titular e Chefe da Disciplina de
Neurologia da UNIFESP-EPM
Palavras-chave:
Doenas neuromusculares,
fisioterapia, hidroterapia,
relaxamento aqutico,
mtodo Ai Chi.
Resumo
As doenas neuromusculares representam um grupo grande
de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo
celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno
neuromuscular ou o tecido muscular esqueltico. Estas doenas
particularmente tm em comum uma evoluo com piora
progressiva, causando limitao crescente para a realizao de
tarefas simples. Por estas razes, h a necessidade de se criar
formas alternativas de terapia, dentre elas o relaxamento aqutico
realizado em piscina aquecida, visando melhorar a qualidade de
vida destes pacientes.
Apresentamos o mtodo Ai Chi como forma alternativa de
abordagem hidroteraputica para pacientes portadores de Doenas
Neuromusculares (DNM), e demonstramos tambm a evoluo
de 3 pacientes com diagnstico de Atrofia Muscular Espinhal tipo
III (Kugelberg-Welander), que realizaram a terapia atravs do
mtodo Ai Chi.
Artigo recebido em 10 de fevereiro 2002 ; aprovado em 10 de maro 2002

Endereo para correspondncia: Ft Mrcia Cristina Bauer Cunha, UNIFESP-EPM Setor Neuromuscular, Rua
Pedro de Toledo, 377 - Vila Clementino, 04039-031 - So Paulo SP, E-mail: marcia_bauer_cunha@hotmail.com
80
Key-words:
Neuromuscular diseases,
hydrotherapy, aquatic relax
in heated swimming pool,
Ai Chi method.
Abstract
Neuromuscular disorders can be subdivided into myopathies,
in which the pathology is confined to the muscle itself, with no
associated structural abnormality in the peripheral nerve, and
neuropathies or neurogenic atrophies, in which muscle weakness
is secondary to an abnormality along the course of the peripheral
nerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction.
Because of the progression of these disorders, a search for
therapeutic methods is need. There is no drug that could stop the
progression of the disease, or improve the routine daily activities.
Ai Chi has been used like a method to treat patients with
neuromuscular diseases, including SMA. The main purpose is to
improve the physical condition and quality of life for these
patients.
Introduo
As doenas neuromusculares representam
um grupo grande de afeces que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo
celular do neurnio inferior, o seu prolongamento, a juno neuromuscular ou o
tecido muscular esqueltico [1].
O comprometimento do corpo celular do
neurnio motor inferior (NMI) caracterizase por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e
fasciculao. As principais doenas so:
Poliomielite Anterior Aguda, Atrofia
Muscular Espinhal (AME), e a Esclerose
Lateral Amiotrfica (ELA).
A leso da fibra nervosa manifesta-se com
alterao da motricidade, da sensibilidade
(superficial e/ou profunda), com diminuio
dos reflexos e envolvimento autonmico. As
polineuropatias perifricas caracterizam-se
por comprometimento predominante das
pores distais dos 04 membros, tendo como
principais causas o diabetes, a desnutrio, a
hansenase e doenas hereditrias (Doena de

Charcot Marie Tooth, Amiloidose) [2].
O acometimento da juno neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadigabilidade,
com flutuao da fraqueza, usualmente
piorando com o decorrer do dia. A Miastenia
Grave Autoimune Adquirida o grande representante das doenas que envolvem a JNM.
As doenas musculares apresentam-se, na
maioria das vezes, com fraqueza muscular de
predomnio proximal, alterao no padro de
marcha (bscula de bacia), ocasionando
quedas ao solo e dificuldade para levantar-se
(Sinal de Gowers ou levantar mioptico).
Dentre as principais miopatias destacam-se
a Distrofia Muscular (Duchenne/Becker,
Cintura Membros, Emery Dreifuss), as
Miopatias Metablicas, e as Inflamatrias [3].
Para a realizao do diagnstico destas
doenas fundamental a histria detalhada,
os dados familiares, alm de um exame fsico
adequado. Os principais exames laboratoriais
teis para a realizao diagnstica
topogrfica ou at etiolgica so:

Dosagem da enzima creatino-quinase
(CK), que catalisa a liberao do fosfato de
creatina que ocorre principalmente no
msculo. Valores aumentados de CK indicam
comprometimento da fibra muscular,
usualmente secundria necrose muscular.
Eletroneuromiograma (ENMG) analisa
a velocidade de conduo eltrica e o estado
das unidades motoras (corpo celular do
neurnio
motor
inferior,
o
seu
prolongamento e as fibras inervadas pelo
neurnio). Diminuio na velocidade de
conduo indica leso desmielinizante da
fibra nervosa. A presena de fibrilaes,
fasciculaes, ou de ondas positivas do
msculo em repouso diagnstico de
desnervao aguda das fibras musculares, ou
seja, comprometimento axonal.
Biopsia muscular com estudo histoqumico, realizada em msculo apropriado,
usualmente deltide, deve ser processada
com tcnicas adequadas. A presena de
agrupamento de fibras do mesmo tipo (type
grouping) indicativa de comprometimento
neurognico. A presena de necrose muscular, reao inflamatrias ou alteraes na
arquitetura das fibras musculares, sugerem
comprometimento muscular.
A biopsia de nervo, geralmente realizada
em nervo sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnstico especfico. Entretanto,
por meio dela, possvel diferenciar a leso
axonal da desmielinizante [3].
Exceto as doenas de causa inflamatria,
praticamente no h uma medicao
especfica que reverta os danos ocasionados
na unidade motora. Estas doenas,
particularmente, tm em comum uma
evoluo com piora progressiva, causando
limitao crescente para a realizao de
tarefas simples. Por estas razes, existe a
necessidade de se criar formas alternativas
de terapia, com o objetivo de melhora de
qualidade de vida, especialmente para os
pacientes gravemente afetados [4].
A hidroterapia tem ganhado, progressivamente, vrios adeptos, pois proporciona a
possibilidade de realizao de atividade fsica,
muitas vezes impossvel de se realizar fora
81
da gua. Pacientes severamente incapacitados fora da gua, so notavelmente

mveis na piscina [5].
A gua oferece a experincia do corpo
atuar em duas foras principais: gravidade
para baixo e flutuao ou impulso para cima.
Ela proporciona o potencial de exer-ccio em
trs dimenses: estimulao perceptual,
visual e auditiva; e tambm atravs dos
receptores da pele, devido aos efeitos da
turbulncia, calor e presso hidrosttica. A
terapia na gua tambm auxilia no controle
de equilbrio, controle rotacional e trabalho
respiratrio [6].
Os efeitos adquiridos so tanto fsicos
quanto psicolgicos. Para a criana a
atividade na gua constitui um meio de
ampliar as suas experincias [7].
Objetivo
O objetivo deste trabalho o de apresentar
o mtodo Ai Chi como forma alternativa de
abordagem hidroteraputica, que tem se
mostrado muito til para o tratamento de
pacientes portadores de Doenas Neuromusculares (DNM).
Material e mtodos
Material: Foram estudados 3 pacientes
portadores de Atrofia Muscular Espinhal tipo
III (Kugelberg-Welander), matriculados no
setor de Doenas Neuromusculares da
UNIFESP-EPM.
Mtodo: O mtodo Ai Chi foi criado a partir
da combinao dos conceitos do Tai-Chi e do
Qigong, juntamente com as tcnicas de
Shiatsu e Watsu. uma modalidade
teraputica individual realizada dentro da
gua (na altura dos ombros), utilizando a
combinao de respirao profunda com
movimentos leves e amplos dos membros
superiores, membros inferiores e tronco.
o total alongamento e relaxamento progressivo do corpo, integrando mente, corpo e a
energia espiritual.
A progresso dos movimentos do Ai Chi
desenrola-se desde uma respirao simples,
para a incorporao de movimentos da
extremidade superior, para a incorporao de
82
movimentos do tronco, depois incorporao

de movimentos de extremidade inferior e
finalmente, para o envolvimento total do
corpo [8].
Benefcios do Ai Chi: A estabilizao do
tronco e os benefcios em relao ao manejo
da dor so os dois pontos mais citados por
hidroterapeutas. Os movimentos leves e
harmoniosos alongam os msculos
enquanto promovem uma experincia
suavizante.
Os movimentos proporcionados pelo Ai
Chi permitem uma melhora do metabolismo
e na circulao sangnea, aumentando o
consumo de oxignio em 7%, segundo
pesquisa feita por fisiologistas no Japo. A
naturalidade dos movimentos do Ai Chi
acalma a mente e diminui o stress e a insnia.
2.Mesma
posio
anterior
membros
superiores
frente ao corpo
realizando
movimentos
lentos de
flexo e
extenso;
Posicionamentos e orientaes ao pacientes

antes de realizar a sesso
1. Incio com os ps separados, joelhos
semifletidos para fora, mantendo-se com a
coluna ereta;
2. Flexo dos joelhos at que a gua
alcance o nvel dos ombros, permanecendo
com os braos descansados sobre a superfcie;
3. O queixo deve estar relaxado e
levemente para baixo;
4. Inspirao pelo nariz com a palma das
mos viradas para cima;
5. Expirao pela boca com a palma das
mos viradas para baixo;
6. Peso uniformemente distribudo sobre
os ps.
Etapas do Ai Chi
1. Membros
inferiores
semifletidos,
corpo imerso
membros
superiores
frente ao corpo,
elevados pela
gua;
3A e 3B.
Mesma
postura
anterior
membros
superiores
realizando
abduo e
aduo;
4. Cruzar
membros
superiores
frente do
corpo;
83
7A e 7B. Lateral membro inferior da frente

com joelho semifletido e membros superiores elevados. Realizar movimentos de
abduo dos membros superiores e elevao
do membro inferior que estava frente [8].
5. Membros
superiores
abertos
levar um
membro
superior ao
outro, no
meio;
6. Lateral
membros
inferiores
semifletidos
levar os
membros
superiores
frente;
fechando-os,
e transferir o
peso corporal
para o
membro
inferior da
frente;
Resultados
Para ganharmos experincia, 3 pacientes
portadores de Atrofia Muscular Espinhal (AME),
que j vinham sendo tratados com fisioterapia
motora (uma sesso semanal) e hidroterapia
(uma sesso semanal), foram submetidos a um
tratamento com o mtodo Ai Chi, com durao
de 20 minutos como complemento final da
hidroterapia, durante um ano.
84
Tabela I Resultados ps-aplicao do questionrio

Nome
Idade
Incio da
doena
S.F.
L.S.
W.S.
18
15
30
07
05
13
Barthel (antes) Barthel (depois)
70
80
70
80
95
85
Idade, idade de incio dos sintomas, Escala de Barthel antes e

aps de um ano de terapia.
Por se tratar de doena progressiva, no

espervamos uma melhora da fora
muscular, e das atividades de vida diria.
Entretanto, foi evidente uma melhora no
Barthel, principalmente nos itens vesturio
e higiene.
Discusso
Harold Dull, em 1984, criou o Watsu, uma
tcnica de relaxamento aqutico profundo,
onde o paciente permanece nos braos do
terapeuta. Devido ao grau de fraqueza
muscular dos pacientes com Doenas
Neuromusculares, eles apresentaram
dificuldade para o total relaxamento do
corpo, visto que neste mtodo o paciente
permanece somente com apoio do cotovelo
do terapeuta na regio cervical, entrando
gua no ouvido e no permitindo segurana.
Em 1997 Jun Konno criou o Ai Chi visando
utiliz-lo para aulas de relaxamento em
grupo, e no utilizou esta tcnica para
pacientes.
No h dados na literatura para serem
discutidos, pois no existem relatos desta
tcnica, e nenhuma outra de relaxamento,
que foram realizadas para pacientes com
Doenas Neuromusculares.
Concluso
As
abordagens
hidroteraputicas,
realizadas em piscina aquecida, tm sido
utilizadas como tratamento complementar
para pacientes portadores de Doenas
Neuromusculares.
O Ai Chi, que uma terapia de
relaxamento de fcil execuo, e foi realizada
junto com os pacientes, que seguiram os
comandos do terapeuta.
Os pacientes relataram que esta forma de

terapia, realizada individualmente ou em
grupo, facilmente aprendida por eles, e
mesmo com suas limitaes nas amplitudes de
movimentos e diminuio de fora muscular,
a gua auxiliou e facilitou a sua realizao.
Esta tcnica proporcionou relaxamento e
prazer, estimulou movimentos ativos,
melhorou as atividades de vida diria,
proporcionando assim uma melhor
qualidade de vida aos pacientes com Doenas
Neuromusculares.
Referncias
1. Dubovitz V. Muscle Disorders, Saunders,
Second edition, London, 1995.
2. Ramos J, Prado FC. Atualizao
Teraputica. Artes Mdicas, 19 edio, So
Paulo, 1999.
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McGraw-Hill, second edition, New York,
1995.
4. Cunha MCB, Oliveira ASO, Labronici
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(Intermediary) and III (Kugelberg Welander). Evolution of 50 Patients with
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Swimming
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Arquivos
de
NeuroPsiquiatria, So Paulo, 1996:54.
5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields
Exercise in Water. 3rd ed. London,
England: Bailliere Tindall; 1983.
6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in
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Prtica. Manole, So Paulo, 1999.
8. Konno Jun. Ai Chi. A Symphony for my
body. Physical Therapy Products
1997;2:46-48.
85
Artigo original
Avaliao do reflexo patelar atravs da EMG de
superfcie em indivduos saudveis e com instabilidade
patelofemoral
Patellar reflex assessment across the surface EMG in healthy
individuals with patellar instability
Joo Carlos Ferrari Corra*, Fernanda Ishida Corra**, Rben de Faria Negro Filho***,
Fausto Brzin****
Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia do Centro Universitrio Nove de Julho (UNINOVE) e da

Universidade de Taubat (UNITAU), **Professora Mestre do Departamento de Fisioterapia da Universidade de
Taubat (UNITAU), ***Professor Doutor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Estadual Paulista
(UNESP), ****Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP)
Palavras-chave:
Eletromiografia,
reflexo patelar, VMO.
Resumo
Perodo de latncia da resposta reflexa dos msculos vasto medial
oblquo e vasto lateral, foi mensurado em 10 voluntrios saudveis
e 10 voluntrios com instabilidade patelofemoral. A resposta reflexa
para ambos os msculos foi mensurada atravs do perodo de
latncia da percusso patelar e analisada atravs da eletromiografia
de superfcie. Nos voluntrios saudveis no houve diferenas
estatisticamente significativas, j nos voluntrios com instabilidade
patelofemoral foram encontradas diferenas do perodo de latncia
entre os msculos vasto lateral, que ativou-se significativamente
mais rpido que o vasto medial oblquo. O aumento do perodo de
latncia da resposta reflexa do msculo vasto medial oblquo, pode
indicar um desequilbrio neurofisiolgico do controle motor nos
pacientes com instabilidade patelofemoral.
Ttulo abreviado: EMG na avaliao do reflexo patelar

Recebido em 4 de abril de 2002; aprovado em 12 de abril de 2002
Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra, Rua Jamil Joo Zarif, 56, Santana,
02405-000 So Paulo SP, E-mail: jcorrea@uninove.br.
86
Key-words:
Electromyography,
patellar reflex, VMO.
Abstract
Reflex response time of the vastus medialis obliquus and vastus
lateralis were evaluated in 10 normal subjects and 10 patients with
extensor mechanism dysfunction (patellofemoral instability). The
reflex response times for both muscles to a patellar tendon tap
were evaluated by electromyography. In normal subjects,
determined that the vastus medialis obliquus fired before than
the vastus lateralis. In the patients, the vastus lateralis fired
significantly faster than the vastus medialis obliquus. This
increase of reflex response in the vastus medialis obliquus may
be demonstrating a neurophysiologic motor control imbalance
that may account for or contribute to their patellofemoral
instability.
Introduo
Durante as atividades fsicas, o
mecanismo
extensor
providencia
estabilidade articulao patelofemoral.
Distrbios patolgicos nessa articulao
podem afetar diretamente os msculos
constituintes do mecanismo extensor,
principalmente os msculos vasto medial
oblquo (VMO) e vasto lateral (VL) [1].
A instabilidade patelofemoral tem sido
identificada como uma causa em potencial
desses distrbios patolgicos, devido ao
movimento lateral da patela ser controlado,
dentre tantos fatores, pela projeo anterior
do cndilo femoral lateral, trao dinmica
medial do VMO e esttica do retinculo
medial, entre outros [2].
Quando o VMO contrai, a patela centralizase no sulco troclear. Portanto, para um
alinhamento biomecnico correto, faz-se

necessrio um mecanismo extensor dependente do timo funcionamento do VMO.
A proposta desse estudo foi de determinar
a resposta reflexa dos msculos VMO e VL,
em voluntrios saudveis e em pacientes com
instabilidade patelofemoral, utilizando-se o
reflexo tendinoso patelar.
Material e mtodos
Participaram deste trabalho, realizado no
Laboratrio de Eletromiografia do Centro
Universitrio Nove de Julho - UNINOVE, 10
voluntrios saudveis, com idade mdia de
20,8 ( 1,31) anos e 10 voluntrios portadores
de instabilidade patelofemoral, com idade
mdia de 22,5 ( 1,52), aps o projeto de pes-
quisa ser aprovado pelo Comit de tica em

Pesquisa (segundo a resoluo CNS 196/96,
do Conselho Nacional de Sade, de 10/10/96).
Os voluntrios foram submetidos ao teste
de reflexo tendinoso patelar, durante os quais
foram obtidos dados da atividade eltrica dos
msculos VMO e VL, da coxa dominante.
O sistema de aquisio de sinais consistiu
de dois pares de eletrodos de superfcie,
bipolares, do tipo ativo e pr-amplificados 20
vezes, com modo comum de rejeio maior
que 80 dB; alm de um martelo clnico de
reflexo, adaptado com um cristal gerador de
um efeito piezeltrico, que emitia um sinal
no momento exato da percusso do tendo
patelar, utilizado para a realizao do teste do
reflexo tendinoso patelar.
Esses 2 componentes do sistema de
aquisio de sinais (eletrodo de superfcie e
martelo de reflexo) foram conectados um
mdulo condicionador de sinais, modelo
MCS 1000 - V2, de 16 entradas analgicas, da
empresa Lynx Tecnologia Eletrnica Ltda.
No condicionador, os sinais analgicos
foram filtrados com um filtro passa banda de
20 500 Hz, realizado atravs de filtro
analgico e acrescidos para um ganho final
de 1000 vezes [3].
Uma vez adquirido o sinal, o mesmo era
digitalizado atravs da placa analgico/digital
(A/D), modelo CAD 12/36 utilizada como
conversor A/D para leitura de sinais
analgicos com 12 bits de resoluo.
Ao chegar no local do exame, os
voluntrios foram submetidos a uma
avaliao do estado funcional da articulao
do joelho, de forma que foram selecionados
somente os voluntrios que apresentaram a
articulao do joelho sem comprometimentos fisiolgico e patolgico (grupo
saudvel) e que apresentassem instabilidade
patelofemoral (grupo patolgico).
Os voluntrios foram informados que
podiam retirar o seu consentimento em
qualquer fase da pesquisa sem penalizao
alguma, antes mesmo de ler e assinar o termo
de consentimento para participao em
pesquisa clnica.
Os eletrodos de superfcie foram
colocados sobre o ponto motor dos msculos
vasto medial oblquo (VMO) e vasto lateral
87
(VL) da coxa dominante de todos voluntrios,

seguindo o sentido longitudinal das fibras.
A tcnica de localizao do ponto motor
empregada foi a mesma sugerida por Dainty
& Norman[4], e que conforme relatado por
Araujo, S & Amadio[2], est sujeita a menos
erros sistemticos.
Durante a anlise dos dados foram
considerados os perodos de latncia (obtido
atravs do teste do reflexo tendinoso patelar)
dos msculos VMO e VL.
Para a medida do perodo de latncia, foi
considerado o tempo (em milissegundos - ms)
entre o pico do sinal emitido pelo martelo de
reflexo e o pico do potencial de ao gerado
pelos msculos VMO e VL. Considerando que
10 repeties (do teste de reflexo tendinoso
patelar) foram realizadas, a mdia dessas
repeties foram consideradas representativas
de cada voluntrio. A figura 1 mostra um
exemplo do registro do perodo de latncia.
Resultados
Os dados sobre o perodo de latncia da
atividade eltrica, frente percusso sobre o
tendo patelar, podem ser visualizados na
tabela I para os voluntrios do grupo controle
e na Tabela II para os voluntrios do grupo
patolgico.
Fig. 1 Exemplo do registro de um perodo de latncia,
que corresponde ao tempo entre o pico do sinal do martelo
de reflexo e o pico do potencial de ao dos msculos.
88
Tabela 1 - Mdia (X) e desvio padro (DP), do pero-do de

latncia do reflexo, das 10 repeties dos 10 voluntrios
do grupo saudvel e da respectiva mdia total destes, em
milisegundos (ms), dos msculos vasto medial oblquo
(VMO) e vasto lateral (VL).
Perodo de
latncia
Voluntrio 1
Voluntrio 2
Voluntrio 3
Voluntrio 4
Voluntrio 5
Voluntrio 6
Voluntrio 7
Voluntrio 8
Voluntrio 9
Voluntrio 10
Mdia 10
voluntrios
VMO
VL
DP
DP
0,17625
0,11547
0,16
0,20833
0,1874
0,165846
0,15643
0,1235
0,18
0,18546
0,01685
0,03578
0,01
0,00753
0,024
0,03786
0,00707
0,02881
0,02345
0,03421
0,14167
0,12667
0,15
0,18667
0,19568
0,18
0,165
0,156
0,2075
0,208
0,165869
0,02485
0,171719 0,02855
0,01329
0,02658
0,00707
0,01033
0,0255
0,03464
0,00707
0,02302
0,02986
0,03114
Observando a tabela I, nota-se pela mdia

dos 10 voluntrios do grupo saudvel, que o
primeiro msculo a responder ao estmulo foi
o msculo vasto medial oblquo (0,165869 ms),
seguido do msculo vasto lateral (0,171719 ms).
O resultado da anlise de varincia (ANOVA)
aplicada aos valores contidos na tabela I mostra
que temos p > 0,05 (ou que F calculado < F
tabelado), ento, aceitamos a hiptese de
nulidade, ou seja, a mdia do perodo de
latncia do reflexo tendinoso patelar, dos 2
msculos estudados, no mostrou diferena
estatisticamente significativa.
Tabela II - Mdia (X) e desvio padro (DP), do perodo
de latncia do reflexo, das 10 repeties dos 10 voluntrios do grupo patolgico e da respectiva mdia total
destes, em milisegundos (ms), dos msculos vasto
medial oblquo (VMO) e vasto lateral (VL).
Perodo de
VMO
VL
latncia
X
DP
X
DP
Voluntrio 1
Voluntrio 2
Voluntrio 3
Voluntrio 4
Voluntrio 5
Voluntrio 6
Voluntrio 7
Voluntrio 8
Voluntrio 9
Voluntrio 10
Mdia 10
voluntrios
0,2458
0,2213
0,18
0,2154
0,19546
0,17451
0,145121
0,1621
0,1954
0,19547
0,01685
0,03578
0,01
0,00753
0,024
0,03786
0,00707
0,02881
0,02345
0,03421
0,1930561 0,02485
0,19542
0,2012
0,1754
0,18667
0,17451
0,16520
0,1324
0,1542
0,192
0,18974
0,01329
0,02658
0,00707
0,01033
0,0255
0,03464
0,00707
0,02302
0,02986
0,03114
0,176674 0,02855
Observando a tabela II, nota-se pela mdia

dos 10 voluntrios do grupo com insta-
bilidade patelofemoral, que o primeiro

msculo a responder ao estmulo foi o msculo vasto lateral (0,165869 ms), seguido do
msculo vasto medial oblquo (0,171719 ms).
O resultado da anlise de varincia
(ANOVA) aplicada aos valores contidos na
tabela II mostra que temos p < 0,05 (ou que F
calculado > F tabelado), ento, no podemos
aceitar a hiptese de nulidade, ou seja, a mdia
do perodo de latncia do reflexo tendinoso
patelar, dos 2 msculos estudados, mostrou
diferena estatisticamente significativa.
Discusso
Vrios autores [1, 5 - 10] tm indicado que
um desequilbrio dos msculos VMO e VL
podem levar a uma patologia patelofemoral;
contudo, poucos artigos publicados tm
sustentado eletromiograficamente esta
hiptese.
Nossos resultados esto em discordncia
com os resultados apresentados por Karst &
Willett [6], que analisaram o perodo de
latncia de 24 voluntrios saudveis e no
encontraram diferena significativa entre o
perodo de latncia da atividade eltrica dos
msculos VMO e VL (VMO = 25,95 1,57 e
VL = 25,76 1,75). Observaram tambm que
no grupo de 24 voluntrios sintomticos,
dentre os quais continham 7 subluxaes da
patela e 4 insuficincia do VMO,
comparativamente com o grupo controle,
tambm no houve diferena significativa
(VMO = 25,95 1,94 e VL = 25,89 1,97).
J Voight & Wieder [6] e Witvrouw et al.[8],
ao analisarem voluntrios saudveis, relatam
que o msculo VMO foi signifi-cativamente
mais rpido que o VL, e durante o mesmo
estudo em voluntrios portadores de
disfuno do mecanismo extensor, encontraram justamente o inverso, ou seja, o
msculo VL mais rpido que o VMO, o que
indica que h uma reverso da ordem de
disparo dos msculos normais entre VMO e
VL, em pacientes com disfuno do
mecanismo extensor. Estes pacientes podem
demonstrar um desequilbrio no controle
motor neurofisiolgico, o qual pode contribuir para a dor anterior do joelho.
De acordo com os resultados apresentados
pelos autores acima, apesar da diferena

significativa encontrada por Voight & Wieder
[7] em voluntrios saudveis, acredita-se
haver uma igualdade para o perodo de
latncia entre os msculos VMO e VL,
conforme demonstrado neste estudo quando
da ausncia de patologias.
J frente a uma patologia patelofemoral, os
estudos nos levam a acreditar que o perodo
de latncia da atividade eltrica muscular
entre os msculos VMO e VL pode se alterar.
Young et al.[9] relata uma diminuio
significativa da atividade eletromiogrfica no
msculo quadrceps femoral em joelho
edemaciado, entre 0 e 30 de flexo do joelho,
contudo, em joelhos normais, esta diferena
na atividade eltrica no ocorre. Ele postulou
que o decrscimo da atividade eltrica a 0 de
flexo do joelho em joelhos edemaciados,
resulta da inibio reflexa do quadrceps
causado por uma distenso da cpsula
articular e presso intra-articular que altera
com a posio da articulao do joelho.
Smillie [10] concluiu em seus estudos que
dentre os msculos do quadrceps femoral, o
msculo VMO o primeiro a sofrer atrofia
frente inibio reflexa, antes mesmo que ela
possa ser detectada em outros pontos; alm
de ser o ltimo a se recuperar em volume.
Assim, caso os desequilbrios musculares
entre os msculos VMO e VL possam vir a ser
comprovados pelo teste de verificao do
perodo de latncia, este fato propiciaria uma
melhor compreenso da fisiopatologia em
questo, e poderia auxiliar no controle da
reabilitao fisioterpica nesses pacientes; uma
vez que o teste de fcil realizao e de custo
baixo, tornando-o aceitvel em prtica clnica.
Concluso
Os resultados indicam que uma alterao
do incio da ativao muscular do msculo
VMO e VL em pacientes com instabilidade
patelofemoral pode ocorrer. Esses pacientes
podem demonstrar um desequilbrio no
controle motor neurofisiolgico, podendo
assim contribuir para a etiologia da
instabilidade patelofemoral. Tais conhecimentos, alm de mecanismos de reeducao
especfica, podem contribuir para providenciar uma maior eficcia durante a reabilitao.
89
Referncias
1. Carson WG. Diagnosis of extensor mechanism disorders. Clin Sports Med 1985;4:1-4.
2. Arajo RC, S MR, Amadio AC. Estudo
sobre as tcnicas de colocao de eletrodos
para eletromiografia de superfcie em
msculos do membro inferior. VI Congresso
Brasileiro de Biomecnica, Universidade de
Braslia. Anais 1995;244-50.
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their functions revealed by electromyography. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins
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subjects
with
and
without
patellofemoral pain syndrome. Physical
Therapy 1995;75:813-23.
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response times of vastus medialis obliquus
and vastus lateralis in normal subjects and
subjects with extensor mechanism dysfunction. The American Journal of Sports
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J, Bellemans J. Reflex response times of
vastus medialis oblique and vastus
lateralis in normal subjects and in subjects with patellofemoal pain syndrome.
Journal Orthopaedic Sports Physical
Therapy 1996; 24:160-65.
9. Young A, Hughes I, Round JM, Edwards
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10. Smillie JS. Traumatismos da articulao
do joelho. 5 ed. So Paulo: Manole 1980.
90
Reviso
Hipertenso arterial sistmica e atividade fsica:
Orientaes fisioteraputicas para exerccios fsicos
Arterial systemic hypertension e physical activity:
Physiotherapeutic orientation for physical exercise
Daniel Ventura de Andrade*, Katia Kusuki de Almeida**
*Fisioterapeuta (FIG), Especialista em Fisiologia do Exerccio (UNIFESP - UNINOVE), Mestrando em

Cincias do Movimento (UNG), Professor de BMTAF (UNINOVE - UNIBAN), **Fisioterapeuta (UNINOVE),
Especializanda em Fisiologia do Exerccio e treinamento resistido na sade, na doena e no
envelhecimento (FMUSP)
Palavras-chave:
Hipertenso, exerccio
fsico, fisioterapia,
conduta teraputica.
Resumo
Introduo: A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma das
doenas crnicas mais prevalentes em todo mundo e o principal
fator de risco para todas as doenas cardio-cerebro-vasculares,
diminuindo a expectativa de vida do indivduo. Sendo assim, a
abordagem de um tratamento no medicamentoso vem sendo
bem aceito, atravs da prtica da atividade fsica regular. A
fisioterapia, atravs de orientaes para a prtica de exerccios
fsicos pode prevenir e reduzir os nveis de hipertenso arterial,
objetivando a melhora de qualidade de vida deste indivduo.
Objetivo: Estudar a relao existente entre atividade fsica e
hipertenso arterial sistmica e elaborar orientaes individuais
para a realizao de exerccios fsicos em indivduos hipertensos.
Resultados: Fica significativamente sugerido que o exerccio
fsico tem efeito hipotensor na presso arterial quando feito
adequadamente, dependendo do tipo de exerccio, frequncia,
durao e intensidade, determinados para cada indivduo.
Concluso: Conclumos com o presente estudo, que possvel
se elaborar um programa de atividade fsica para hipertensos,
baseado em parmetros cientficos da fisiologia do exerccio, o
que possibilita melhor aproveitamento dos benefcios da
atividade fsica, assim como, fornece base para uma prescrio
mais segura.
Artigo recebido em 22 de fevereiro de 2002; aprovado em 4 de abril de 2002

Endereo para correspondncia: Daniel Ventura de Andrade, Rua Tucuna, 333/121 Pompia 05021-010 So
Paulo SP, Tel: (11) 3675-7817 ou (11) 9372-5624, E-mail: danielventuraa@uol.com.br
Key-words:
Hypertension,
physical exercise,
physical therapy,
therapeutical
approaches.
91
Abstract
Introduction: The Arterial Systemic Hypertension (ASH) is one
of the most prevalent chronic diseases in all over the world and
the main factor of risk for all cardiac-brain-vascular disease
reducing the life expectation of the person. So, the approach of a
non-medicament treatment has been well accepted, across the
practice of regular exercise activity. The physical therapy, across
orientations for practice of physical exercises that can reduce and
prevent the levels of arterial hypertension, abstracting the
improvement of the quality of life of this person.
Objective: Study the relation between the physical activity and
Arterial Systemic Hypertension (ASH) and prepare individual
orientations for the realization of physical exercises on people
with hypertension.
Results: Be significantly suggested that the physic exercise have
hypotensive effect on the arterial pressure when well done,
depending of the kind of exercise, frequency, duration and
intensity, determined for each person.
Conclusion: We conclude with this current study, that is possible
to elaborate a physic activity program for patients that owns
hypertension, based on scientific parameters of the exercise
physiology, what enable a great advantage of the exercise benefits,
as same as supply basis for secure course.
Introduo
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS)
definida como uma entidade multifatorial e
multicausal, sendo conceituada como sndrome caracterizada pela presena de nveis
tensionais elevados, associados a alteraes
metablicas, hormonais e a fenmenos
trficos (hipertrofias cardaca e vascular) [1].
Foi tambm identificada como um dos fatores
de risco mais importante na cardiopatia
coronariana e nos acidentes vasculares
cerebrais, podendo tambm determinar
insuficincia cardaca congestiva [2].
Segundo Riera [3], a HAS pode ser classificada em Hipertenso Sistlica e Hipertenso Diastlica, conforme as tabelas I e II:
Tabela I Classificao diagnstica da hipertenso

arterial (> 18 anos de idade)
PAD
CLASSIFICAO
<85
Normal
85 90
Normal Limtrofe
90 99
Hipertenso Leve (Estgio I)
100 109
Hipertenso Moderada (Estgio II)
> 110
Hipertenso Grave (Estgio III)
<90
Hipertenso Sitlica Isolada
Fonte: Kohmann et al. III Consenso Brasileiro de Hipertenso (1998)
Tabela II Classificao diagnstica da hipertenso
arterial (> 18 anos de idade)
PAD
CLASSIFICAO
<130 Normal
130 - 139
Normal Limtrofe
140 159
Hipertenso Leve (Estgio I)
160 179
Hipertenso Moderada (Estgio II)
> 180 Hipertenso Grave (Estgio III)
>140 Hipertenso Sitlica Isolada
Fonte: Kohmann et al. III Consenso Brasileiro de Hipertenso (1998)
92
Presso arterial sistlica e diastlica

A Presso arterial sistlica e diastlica pode
ser primria ou essencial e secundria.
Hipertenso arterial primria ou
essencial: a hipertenso sistmica de causa
desconhecida, sendo que mais de 95% de todos
os casos de hipertenso arterial recaem nessa
categoria. Tem sempre um forte componente
familiar gentico, porm com influncias
ambientais fenotpicas importantes, incio
habitual entre 20 e 40 anos, carter insidioso
na sua forma benigna, com aparecimento de
leso de rgo -alvo em 10 a 15 anos, e
rapidamente progressiva na chamada
malgna acelerada, que se costuma observar
na terceira dcada [3, 4].
Os possveis mecanismos fisiopatolgicos
da hipertenso primria so: consumo de
sdio; sensibilidade catecolaminas;
atividade aumentada do sistema reninaangiotensina-aldosterona; defeito tubular
renal na absoro de sdio; permeabilidade
aumentada do msculo liso ao on clcio;
fatores polignicos [3].
Hipertenso Arterial Secundria: o
estado hipertenso em que existe uma causa
conhecida para a elevao da presso arterial
(PA). Cerca de 10% dos hipertensos adultos
so portadores de hipertenso arterial
secundria. Sua deteco tem importncia
pela existncia de causas curveis de
hipertenso arterial (HA) [5].
As formas secundrias de hipertenso
secundria so: nefrognica; endcrina;
exgena; induzida pela gestao; coarctao
da aorta; hematolgica; neurolgica e
estresse agudo [3, 5, 6].
A incidncia de HAS no Brasil alta e est
presente em cerca de 15 (10%) a 30 (20%)
milhes de pessoas, atingindo quase 65% dos
idosos. Os negros (38%) tem maior
prevalncia do que os brancos (29%), e os
homens (33%) uma prevalncia maior do que
as mulheres (27%), at aproximadamente aos
50 anos. Aps essa idade, mais comum nas
mulheres. Embora a HA predomine na fase
adulta, sua prevalncia em crianas e
adolescentes no desprezvel, representando 7% [1, 3, 4].
Segundo Riera [3], os maiores fatores de

risco para desenvolver a HA so: tabagismo;
dislipidemia; diabetes mellitus; idade acima
de 60 anos; sexo: homens e mulheres em fase
ps-menopusicas e histria familiar para
doena cardiovascular em mulheres menores
de 65 anos e homens menores de 55 anos.
Efeitos do exerccio fsico em indivduos
hipertensos
Visto que homens e mulheres com
presses arteriais elevadas possuem uma
grande incidncia anual de doena arterial
coronariana,
insuficincia
cardaca,
claudicao intermitente e acidente vascular
enceflico, h discusses sobre a eficcia de
um tratamento no-farmacolgico, como o
exerccio fsico, pois a sade e a qualidade de
vida do homem pode ser preservada e
aprimorada pela prtica regular de atividade
fsica, pois o sedentarismo representa um
risco para a sade [7].
Para Powers & Howley [8] a reduo da PA
est associada ao exerccio de endurance.
Embora nem todos os indivduos hipertensos
respondam ao exerccio desta forma, ele
recomendado, pois, ocorrem outras
alteraes que reduzem o risco de doena
coronariana mesmo se a PA no for reduzida.
Observaes de Mc Ardle et al. [9] mostram
que as presses sistlica e diastlica so
reduzidas em aproximadamente 6 10
mmHg, com exerccio aerbico regular para
homens e mulheres sedentrios, independentemente da idade. Isso foi observado tanto
em indivduos hipertensos quanto em
normotensos, tanto em repouso quanto em
atividade fsica. Esses efeitos do treinamento
com exerccios sobre a PA so mais visveis
na maioria dos indivduos com hipertenso
moderada ou limtrofe.
H dois tipos de exerccio fsico: dinmico
ou isotnico e esttico ou isomtrico. O
exerccio isotnico aquele em que ocorre
contrao e relaxamento muscular contra
uma carga de exerccio constante. J o
exerccio isomtrico aquele em que ocorre
uma contrao prolongada contra uma carga
maior que no isotnico, e geralmente, no
est associado ao movimento [10].
Com base neste conceito, a sobrecarga

cardiovascular aguda, que observada com o
exerccio intensivo de resistncia, poderia ser
prejudicial para os indivduos que sofrem de
doenas cardacas e vasculares, principalmente
para os destreinados nessa forma de exerccio
fsico, pois, este tipo de exerccio produz um
aumento na tenso, principalmente na fase
concntrica da contrao muscular, comprime o
sistema arterial perifrico, fazendo com que haja
uma diminuio na perfuso muscular aumentando a resistncia vascular perifrica (RVP) total.
Como conseqncia, h um aumento na atividade
do sistema nervoso simptico, dbito cardaco e
PA mdia, na tentativa de restaurar o fluxo
sanguneo muscular. Ento, para as pessoas com
HAS, so indicadas as formas mais rtmicas de
exerccio moderado [9].
Efeitos agudos do exerccio fsico
Para se entender melhor os efeitos do
exerccio fsico na HAS, ser necessrio
entender o comportamento da PA aps uma
sesso de exerccio fsico prolongado, a PA
no perodo ps-exerccio e a influncia da
durao do exerccio sobre a PA.
Presso arterial aps uma sesso de
exerccio fsico prolongado: Foram realizados
estudos utilizando-se intensidade de 40 70%
do VO 2 mx e foi verificado que o efeito
hipotensor foi o mesmo ou maior do que uma
intensidade maior de VO2 mx. [7, 11]. Assim,
v-se que o treinamento de intensidade
moderada produz redues maiores ou to
grandes, quanto uma intensidade maior, fator
importante para populao especfica de
hipertensos [7, 8, 11].
Presso arterial no perodo ps-exerccio
fsico: Estudos mostraram que aps uma
sesso de exerccio fsico prolongado,
realizado numa intensidade de 55% de VO2
mx, h uma reduo importante na presso
arterial no perodo ps-exerccio, permanecendo abaixo dos valores pr-exerccio por
um perodo de 90 minutos [12].
Reduo da presso arterial em funo
do tempo de exerccio: Exerccios fsicos com
durao de 40 minutos resultam em maior
diminuio da presso arterial quando
93
comparada aos exerccios com 20 minutos de

durao [8, 12].
Efeitos do treinamento fsico
Quanto aos benefcios dos efeitos crnicos
do exerccio fsico na HA, h uma dependncia do tipo de exerccio fsico, da intensidade e da durao do mesmo e geralmente
o exerccio fsico isotnico (aerbico) de baixa
intensidade e com sesses de 30 a 45 minutos
de durao, so as que mais beneficiam o
indivduo hipertenso [10, 12].
Para Lima et al. [13], aps a interrupo de
um programa de exerccios, que havia
resultado em reduo da PA, o efeito
desapareceu aps um perodo de
sedentarismo, e, para Negro & Rondon [12],
observando a PA por um longo perodo de
tempo, aps uma nica sesso de exerccio
fsico, notou-se que os nveis pressricos de
24 horas, permaneciam abaixo dos nveis
pressricos de 24 horas, aps um dia controle,
sem exerccio.
Exerccios de resistncia: Segundo
Hagberg et al. [7], a prtica de exerccios
fsicos contra resistncia pode precipitar um
evento cerebrovascular, devido a uma resposta tensional importante desencadeada
agudamente por um exerccio contra
resistncia de alta intensidade. Em Mc Ardle
et al. [9] os estudos sugerem que o treinamento padronizado de resistncia menos
eficaz para reduzir a PA em repouso, apesar
de j ter sido relatado alguns efeitos benficos
para este tipo de exerccio.
Exerccios em ritmo estvel: Nos
exerccios aerbicos rtmicos do tipo
isotnico, h um aumento na presso
sistlica nos primeiros minutos. A medida
que o exerccio continua, a presso sistlica
diminui gradualmente, enquanto as arterolas nos msculos se dilatam e a RVP ao fluxo
sanguneo diminui. A presso diastlica se
mantm inalterada, uma vez que nesse tipo
de exerccio, ocorre uma dilatao dos vasos
sanguneos nos msculos ativos reduzindo
a RVP total [9].
Exerccios progressivos: Durante o
94
exerccio aerbico ocorre uma rpida

elevao da presso sistlica e depois
aumenta linearmente com a intensidade do
exerccio, enquanto que a presso diastlica
permanece estvel ou aumenta muito pouco.
Isso acontece devido a grande movimentao
de sangue pelo corao durante o exerccio
mximo [9].
Exerccios com os braos: Nestes
exerccios, h uma elevao da freqncia
cardaca (FC) devido a um maior fluxo
simptico ao corao e da PA, tanto da
presso sistlica como da presso diastlica,
quando comparada com os exerccios com as
pernas. Isso ocorre porque no brao h maior
resistncia ao fluxo sanguneo, representando uma maior sobrecarga cardiovascular,
pois, aumenta o trabalho do miocrdio [8, 9].
Presso arterial na recuperao: Aps um
perodo de exerccio sub-mximo contnuo,
a presso sistlica reduzida por algum
tempo para nveis abaixo do valor prexerccio. Essa resposta hipotensora, dura
por at 12 horas durante a recuperao e isso
vai ocorrer porque quando o exerccio
aerbico cessa, h uma quantidade
significativa de sangue que permanece estagnada nos rgos viscerais e/ou nos membros
inferiores, reduzindo o volume sanguneo
central e reduzindo a PA sistmica [9].
Segundo Powers & Howley [8] os efeitos
dos programas de exerccios sobre a funo
cardiorrespiratria vai depender da freqncia, durao e intensidade adequadas das
sesses de exerccios, descritas na discusso.
Modificaes no estilo de vida
O objetivo de um tratamento no-medicamentoso a reduo da morbidade e da
mortalidade cardiovascular, atravs das
modificaes de estilo de vida que vo
favorecer a reduo da PA. Este tratamento
est indicado para pacientes tanto hipertensos
como tambm aos normotensos, mas que
tem alto risco cardiovascular.
importante lembrar que este tratamento
causa modificaes no estilo de vida, o que
devem acontecer de forma gradual e permanente. Tambm ser de fundamental
importncia o envolvimento familiar para
que se tenha as metas atingidas [1].

As modificaes do estilo de vida que
comprovadamente reduzem os valores da PA
so: Reduo de peso; reduo na ingesto
de sal/sdio (duas gramas ao dia);
suplementao de potssio, clcio e
magnsio; dietas especiais; aumento da
ingesto de fibras; combate ao tabagismo;
reduo da cafena e do lcool; combate ao
estresse e tambm ao sedentarismo, pois o
exerccio fsico exerce uma ao protetora
contra o desenvolvimento de doenas
cardiovasculares, demonstrando uma
prevalncia menor de hipertenso em
pessoas fisicamente ativas. Alm de reduzir
a PA tambm traz outros benefcios
adicionais como a diminuio do peso
corporal, abandono ao tabagismo e do
controle do estresse [1, 4, 14].
A importncia da prtica da atividade fsica
regular em indivduos hipertensos pode ser
uma alternativa importante no tratamento
da hipertenso arterial, sendo esta uma das
doenas crnicas mais prevalentes em todo
o mundo e o principal fator de risco para
todas as doenas cardio-crebro-vasculares.
A fisioterapia, atravs de orientaes e
acompanhamento da prtica de exerccios
fsicos, pode prevenir e reduzir os nveis de
hipertenso arterial, objetivando a melhora
de qualidade de vida deste indivduo.
Orientaes fisioteraputicas para exerccios
fsicos
Antes que se faa uma prescrio de
exerccios fsicos para um indivduo
hipertenso, deve-se saber dos fatores j
citados anteriormente que podem afetar
potencialmente na prescrio de exerccios
fsicos.
Assim, o indivduo deve fazer uma
avaliao, respondendo um questionrio
auto-administrvel e para adultos (PAR-Q),
que determina se o indivduo necessita de
uma consulta mdica antes de submeter-se a
um programa de condicionamento fsico. Se
todas as respostas forem no, o indivduo est
apto para ser inserido num programa de
atividade fsica teraputica.
A elaborao e a prescrio de exerccios
tem carter individual, pois, depende da idade

da pessoa, freqncia cardaca de repouso,
freqncia cardaca mxima estimada,
doenas associadas (sistmicas ou msculoesquelticas) e dos hbitos alimentares.
95
Tabela III - Clculo da FC estimada para diferentes

idades
Idade
75% FC
Sugestes (quadro)
Os exerccios no precisam estar dentro
de uma modalidade que o indivduo no
goste. As opes mais indicadas so:
caminhada, bicicleta, nadar e jogging.
Freqncia: Praticar de 3 a 5 vezes por
semana.
Durao: Praticar de 30 a 60 minutos cada
sesso, comeando com 30 minutos e ir
aumentando o tempo gradativamente.
Intensidade: Utilizar 60% a 90% da
freqncia cardaca mxima, que
corresponde a 50% a 85% do VO2 mx.
Ambiente: Os exerccios devem ser
realizados numa temperatura moderada,
nem muito calor e nem muito frio.
Vesturio: Os exerccios devem ser feitos
com roupas e calados leves e
confortveis para que no atrapalhe os
movimentos.
importante que o indivduo que for
submetido a um condicionamento fsico,
saiba mensurar a freqncia cardaca, tanto
de repouso quanto a mxima. Assim, ele
saber se est atingindo entre 60% a 90% da
freqncia cardaca mxima.
Para mensurar a freqncia cardaca
mxima, s utilizar a frmula: 210 (0,65 x
idade). A partir da, calcular em torno de 75%
o valor obtido para saber se o indivduo est
atingindo ou no 60% a 90% da freqncia
cardaca mxima.
A tabela III indica a freqncia cardaca
estimada em 75% da FC mx, que deve ser
atingida durante os exerccios conforme a idade.
30
32
143
142
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
141
140
139
138
137
136
135
134
133
132
131
130
129
128
127
126
125
124
123
Discusso
Aps efetuarem vrios estudos, os autores
pesquisados, na sua maioria, acreditam que
a prtica regular e controlada de uma
atividade fsica possui diversos efeitos
benficos, alm do controle da PA. Esta
prtica tambm auxilia no controle do peso
corporal, diminuio do colesterol, melhora
das condies psicolgicas, promovendo
efeito relaxante e a sensao de bem estar.
Devido a PA ser um parmetro sujeito a
variaes considerveis, especialmente durante
a prtica de atividade fsica, concordamos com
a importncia de cuidados especiais na
prescrio de um programa de condicionamento
fsico dirigido ao indivduo hipertenso. Este
condicionamento para ser benfico depende
integralmente do tipo de exerccio fsico, sua
freqncia, durao e intensidade.
Apesar de vrias pesquisas efetuadas
apresentarem resultados positivos, a replicao
do estudo e a comparao com os demais torna-
96
se difcil, pois a maioria dos trabalhos no

especifica os tipos de exerccios prescritos, suas
freqncias, duraes e intensidades.
Ficou sugerido significativamente que o tipo
de exerccio mais indicado para os indivduos
hipertensos a atividade fsica do tipo aerbio
com contrao muscular isotnica.
So poucos os estudos efetuados com o
exerccio do tipo isomtrico dirigidos a
indivduos hipertensos. Alguns autores
sugerem que o treinamento contra resistncia
possa reduzir a PA em repouso, no
demonstrando que existe um aumento de
riscos cerebrovasculares ou a imposio de
uma demanda excessiva sobre um miocrdio
j comprometido. Concluram indicando um
treinamento contra resistncia, especialmente
em circuito com pesos, podendo reduzir a PA
em repouso [7, 15, 16].
Quanto freqncia dos exerccios, ficou
sugerido uma freqncia entre 3 a 5 vezes por
semana, sendo poucos os autores que indicam
um nmero maior de vezes [7, 11, 16, 17]. Ficou
demonstrado em estudo feito por Powers &
Howley [8], que maior o risco de leses
ortopdicas e complicaes cardacas quanto
maior for a freqncia de exerccios aplicada.
Para Mc Ardle et al. [9] a freqncia dos
exerccios pode ser feita com intervalos entre
um dia e outro, devido a freqncia estar
diretamente ligada a intensidade e no a
seqncia do treinamento. Visto o exposto,
conclumos que podemos utilizar uma
freqncia de exerccio mnima com uma
maior intensidade de exerccios, ou seja,
quanto menor for a freqncia, maior ser a
intensidade e vice-versa.
No existem dados que determinem com
exatido o tempo de durao para cada sesso
de exerccios dirigidos. Tavares [10] e a Liga
Mundial Contra a Hipertenso [16] sugerem
a durao de 45 a 60 minutos cada sesso,
outros autores como Hagberg et al. [7]
sugerem de 20 a 60 minutos e Negro &
Rondon [12] de 30 a 45 minutos.
Acreditamos que, para obtermos benefcios
com a atividade fsica, o mnimo para cada sesso
seria de 20 minutos e o mximo de 60 minutos
de durao, pois, estudos foram efetuados com
estes parmetros e obtiveram resultados
satisfatrios. Porm, isto acontece em funo
tambm da intensidade associada freqncia

do exerccio e durao. Um fato importante que
notamos, que indivduos sedentrios realizam
com maior facilidade uma sesso de exerccios
de baixa intensidade e longa durao.
A intensidade outro parmetro importante, porm de difcil discusso, pois alguns
autores no citam valores da intensidade,
classificando -a como leve, moderada e
vigorosa. Notamos tambm que esta
classificao difere entre alguns autores,
sendo que enquanto um considera uma
intensidade leve como menor de 70% do VO2
mx, outro considera uma intensidade
vigorosa como 60% do VO2 mx.
A partir desta controvrsia acreditamos ser
importante prescrever a intensidade dos
exerccios fsicos com base na freqncia
cardaca alvo (FCA), que pode ser determinada
de duas maneiras: pelo mtodo direto ou
indireto. O mtodo direto determinado a
partir dos resultados de um teste de esforo
fsico graduado. O mtodo indireto mais
simples de ser calculado, usando-se apenas a
FC de reserva (Mtodo de Karvonen) para
calcular a faixa da FCA. Para calcular a FCA
deve-se seguir trs passos:
1) Subtrair a FC de repouso da FC mxima
para obter a FC de reserva, sendo que a FC
mxima pode ser medida diretamente
durante um esforo mximo, ou estimada
usando a frmula 220 - idade, lembrando da
possibilidade de erro com desvio padro da
estimativa igual a mais ou menos 11
batimentos por minuto. Ento, segundo Foss
& Keteyian [17] um outro mtodo alternativo
para prever a FC mxima 210 - (0,65 x idade).
2) Calcular 60% e 80% da FC de reserva.
3) Adicionar para cada valor da FC de
reserva FC de repouso para obter a FCA.
Este mtodo fornece estimativas razoveis
de intensidade de exerccio, pois, 60% a 80% da
FC de reserva igual a aproximadamente 60% a
80% do VO2 mx, valores estes suficientes para
atingir os efeitos da funo cardiorrespiratria.
Outro mtodo simples o da porcentagem da
FC mxima, onde pega-se 70% e 85% da FC
mxima para obter a FCA [8]. Para Foss & Keteyian
[17] essa porcentagem seria de 60% 90% da FC
mxima, uma vez que esses valores correspondem
a um VO2 mx. que fica entre 50% e 85%.
Atravs dos estudos descritos em Powers

& Howley [8] e Foss & Keteyian [17] sabe-se
que, para se ter melhorias da funo cardiorrespiratria, a intensidade tem que atingir
nveis de 50% a 85% do VO2 mx, sendo que
para a maioria das pessoas uma faixa
suficiente para se atingir os objetivos est
entre 60% a 80% do VO 2 mx. Para um
indivduo sedentrio indicado 50% do VO2
mx e para um indivduo bem condicionado
indicado 80% do VO2 mx.
Tavares [10] no especifica o valor, porm
sugere uma carga mnima. Embora a maioria
dos autores como Jennings et al. [18], Fuchs
et al. [11] e Hagberg et al. [7] sugerirem entre
40% a 70 % do VO2 mx, os estudos feitos por
Negro & Rondon [12] mostram que se
utilizados valores de 30%, 50% e 80% do VO2
mx, h tambm benefcios com relao
queda dos nveis da PA.
Com base nos dados j mencionados e
relacionados aos tipos de exerccios, suas
freqncias, duraes e intensidades, os
autores pesquisam no intuito de constatar o
quanto esses exerccios foram benficos na
reduo da PA. A maioria dos autores
constataram que no treinamento fsico
aerbico, em nveis sub mximos, havia uma
reduo da presso arterial sistlica e da
presso arterial diastlica em torno de 10
mmHg, tanto em repouso quanto durante a
realizao dos exerccios.
Aps uma sesso de exerccio fsico
prolongado, Negro & Rondon [12] afirmam
que a PA permanece abaixo dos valores prexerccio por um perodo de 90 minutos,
enquanto que Hagberg et al. [7] afirmaram
permanecer por um perodo de at 9 horas.
Todos os autores confirmam que aps um
perodo de sedentarismo, essas redues da
PA desaparecem e que tambm quando
foram submetidos a um tempo maior de
treinamento (9 meses), no foram obtidas
redues alm das inicialmente alcanadas.
Ento, notamos que muito importante a
realizao de uma atividade fsica regular,
pois, o efeito hipotensor do exerccio s
evidente enquanto for mantido o programa,
e mesmo que no se consiga novas redues
da PA para os hipertensos com um
treinamento prolongado, a taxa da PA
97
mantida e tambm ocorrero outras

alteraes que podem reduzir o risco de
doena coronariana.
Para Hagberg et al. [7] no ficou sugerido
claramente quais mecanismos tem ao na
reduo da PA em indivduos hipertensos,
mas sabe-se que estes mecanismos independem da reduo do peso e da gordura
corporal. Alguns autores, como Lima et al.,
[13] acreditam que, entre as alteraes
hemodinmicas, podem ser citadas a
diminuio do dbito cardaco (DC) de repouso e da RVP e, tambm, o papel importante
do sistema nervoso simptico, atravs da
diminuio do tnus simptico cardiovascular com redues dos nveis de no
epinefrina e epinefrina circulante.
Alm destes, Burnett & Glenn [19] citam
que durante o repouso ocorre uma
diminuio da FC atrial, aumento do tnus
parassimptico (vagal), aumento do volume
sangneo e que durante os exerccios
ocorrem um aumento do volume sistlico,
aumento da extrao de oxignio pelo
msculo, aumento do VO2 mx, diminuio
do fluxo sanguneo e diminuio do consumo
de oxignio do miocrdio.
Powers & Howley [8] afirmam que a PA
pode ser regulada de duas maneiras: pela
regulao a curto prazo, que atravs do
sistema nervoso simptico e pela regulao a
longo prazo, que atravs dos rins. Estes
regulam a PA por meio do seu controle do
volume sangneo. Autores afirmam que os
barorreceptores localizados na artria cartida
e no arco artico so sensveis alteraes da
PA. Quando se percebe o aumento da PA, esses
receptores so disparados enviando impulsos
ao centro de controle cardiovascular, e, como
resposta, h uma diminuio da atividade
simptica, que pode diminuir o DC e/ou a RVP,
diminuindo por sua vez a PA [8, 17].
Pesquisas efetuadas por Negro & Rondon
[12] mostram que a reduo do DC est
associada a um menor volume sistlico. Ficou
claro tambm que a diminuio da RVP total
no era o mecanismo hemodinmico que
diminua a PA, mas sim a diminuio do DC,
que estava associada a uma importante queda
na FC de repouso, devido diminuio do
tnus simptico sobre o corao.
98
Um questionrio Auto-Administrvel para Adultos

Physical activity readiness questionnaire (PAR- Q)
PAR-Q E VOC
O PAR-Q foi elaborado para ajud-lo a se ajudar. Muitos benefcios da sade esto associados ao exerccio regular, e o
preenchimento do PAR-Q o primeiro passo importante a ser dado caso voc esteja planejando aumentar a quantidade
de atividade fsica em sua vida.
Para a maioria das pessoas, a atividade fsica no deve apresentar qualquer problema ou risco. O PAR-Q foi elaborado
para identificar a pequena quantidade de adultos aos quais a atividade pode ser inadequada ou aqueles que devem ser
aconselhados por um mdico sobre o tipo de atividade que lhes mais adequada.
O bom senso o seu melhor guia nas respostas s questes. Por favor, leia-as cuidadosamente e indique com um X se a
sua resposta for SIM ou NO.
SIM
NO
1.
Seu mdico alguma vez mencionou que voc possui algum problema cardaco?
2.
Voc apresenta freqentemente dores no corao e no peito?
3.
Voc tem freqentemente sensaes de desmaio ou crises de tonturas severas?
4.
Alguma vez seu mdico lhe disse que sua presso arterial estava muito alta?
5.
Alguma vez seu mdico lhe disse que voc possui um problema sseo ou articular, como artrite, que
foi agravado ou que pode piorar com o exerccio?
6.
Existe uma boa razo fsica no mencionada para que voc no participe de um programa de atividade
fsica, apesar de desejar faz-lo?
7.
Voc tem mais de 65 anos de idade e no est habituado prtica de exerccio vigoroso?
Se voc
respondeu
Se voc no o fez recentemente, consulte seu mdico por

telefone ou pessoalmente ANTES de aumentar sua atividade
fsica e/ou de submeter a um teste fsico. Informe-o as questes
a que voc respondeu SIM no PAR-Q ou mostre-lhe uma cpia
do questionrio.
Programas
Aps a avaliao mdica, pea conselhos ao seu mdico quanto
sua adequao para:
a atividade fsica sem restries, provavelmente com aumento
gradual.
a atividade fsica restrita ou supervisionada para satisfazer
suas necessidades especficas, pelo menos no incio. Verifique

os servios e programas especiais existentes na sua
comunidade.
Se voc respondeu o PAR-Q precisamente, tem uma garantia

razovel de sua adequao atual para:
um programa de exerccio graduado - O aumento gradual
do exerccio adequado promove o desenvolvimento de um

melhor condicionamento fsico com minimizao e
eliminao do desconforto.
um teste de esforo fsico - Se voc desejar, pode se submeter
a testes de condicionamento fsico (como o Canadian Home

Fitness Test) ou a testes mais complexos.
Adiar
Se voc apresentar uma doena temporria no grave, como
um resfriado comum.
Concluso
H uma relao de causa e efeito existente
entre o exerccio fsico e a Hipertenso
Arterial Sistmica, devido ao fato do
exerccio ter um efeito hipotensor sobre a
presso arterial, desde que esse seja feito regularmente e adequadamente, respeitando
os parmetros de freqncia, durao e
intensidade.
Conclumos com o presente estudo, que
possvel se elaborar um programa de atividade
fsica para hipertensos, baseado em parmetros
cientficos da fisiologia do exerccio, o que
possibilita melhor aproveitamento dos
benefcios do exerccio, assim como, fornece
base para uma prescrio mais segura.
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100
Reviso
Adaptaes morfofuncionais do msculo estriado
esqueltico relacionadas postura e o exerccio fsico
Morph-functional adaptations of the skeletal groove muscle
related to the posture and the physical exercise
Glria Maria Moraes Vianna da Rosa*, Glauco Alexandre Gaban**, Leonardo Davi Pistarino Pinto***
*Fisioterapeuta (IBMR), Mestre em Morfologia Humana (UERJ), Professora da Universidade Gama Filho e da
Universidade de Nova Iguau, Coordenadora do curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Cintica Funcional da
Universidade de Nova Iguau, Supervisora de Estgio do Hospital Universitrio So Jos, **Acadmico de
Fisioterapia (UGF), Monitor voluntrio da disciplina de Cinesioterapia no 1o e 2o semestre de 2001 (UGF),
Estgios no Hospital Geral do Andara, Clnica Ossotrauma e na Clnica Dr. Ldio Toledo, ***Acadmico de
Fisioterapia (UGF), Monitor voluntrio da disciplina de Cinesioterapia no 1o e 2o semestre de 2001 (UGF).
Palavras-chave:
adaptao do msculo
estriado esqueltico,
postura, exerccio fsico,
hipertrofia muscular,
elasticidade muscular,
tenso passiva.
Resumo
A postura envolve um complexo mecanismo para atingir o
equilbrio, onde os maus hbitos posturais so alguns dos fatores
que podem afet-la.
Para se ter uma postura normal necessrio um sistema
muscular equilibrado onde a manuteno de uma postura
inadequada, causada por algum desequilbrio, gera mudanas
estruturais do msculo estriado esqueltico e no tecido
conjuntivo como forma de adaptao funcional. Estas alteraes
causam uma diminuio no arco de movimento, proporcionando
leses, dor e diminuio na fora de contrao mxima.
O objetivo deste trabalho foi, atravs da reviso de literatura,
analisar essas adaptaes do msculo estriado esqueltico
causadas pela manuteno de uma postura inadequada e pelos
exerccios fsicos. Concluiu-se que, ocorre aumento ou
diminuio no nmero de sarcmeros em srie, que a
manuteno de uma determinada posio fator determinante
na regulao desse nmero. H aumento na proporo de tecido
conjuntivo, com deposio aleatria de suas fibras, aproximao
dos elementos da matriz e formao de ligaes cruzadas
Artigo recebido em 19 de maro de 2002; aprovado em 9 de abril de 2002

Titulo Abreviado: morphfunc.adapt.musc.estri.esq.to.post.exer
Endereo para correspondncia: Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504, Alto, 25960001 Terespolis RJ, Telefax: (21) 26423545// 99975790, E-mail:glrosa@terenet.com.br
101
anormais contribuindo para reduo em sua extensibilidade. A

melhor forma para recuperar estas alteraes, parece ser o exerccio
fsico realizado atravs de alongamentos lentos e progressivos,
tcnicas de inibio do tnus muscular associadas s tcnicas
neuromusculares de alvio da dor juntamente com a realizao das
posturas globais, que atuam na cadeia encurtada, tensionando-a,
proporcionando sua hipertrofia longitudinal associado a hipertrofia
concntrica dos msculos opostos a esta cadeia, devido a realizao
de uma gradativa contrao isotnica concntrica.
Key-words:
Adaptation of the skeletal
grooved muscle, posture,
physical exercise,
muscular hypertrophy,
muscular elasticity,
passive tension.
Abstract
The posture involves a complex mechanism to reach the balance,
where the bad posture habits are some of the factors that can affect
it. To have a normal posture it is necessary a balanced muscular
system, where the maintenance of an inadequate posture, caused
by some unbalance, generates structural changes of the skeletal
grooved muscle and in the conjunctive tissue as form of functional
adaptation. These alterations cause a decrease in the movement
arch, providing lesions, pain and decrease force of maximum
contraction. The objective of this work was, through the literature
revision, to analyze those adaptations of the skeletal grooved
muscle caused by the maintenance of an inadequate posture and
of physical exercises, and it was concluded that, happens increase
or decrease in the sarcomeres number in series, and the
maintenance of a certain position is decisive factor in the
regulation of that number. There is increase in the conjunctive
tissue proportion, with aleatory deposition of its fibers, approach
of the matrix elements and abnormal crossed connections
contributing to reduction in its extensibility. The best form to
recover these alterations, it seems to be the physical exercise
accomplished through slow and progressive lengthening, muscular
inhibition strain techniques associated to neuromuscular technical
to relief the pain together with the accomplishment of the global
postures that act straining in the shortened chain, providing its
longitudinal hypertrophy associated with the concentric
hypertrophy of the opposite muscles to this chain due to a gradual
concentric isotonic contraction realization.
102
Introduo
A postura, usualmente definida como o
arranjo relativo das partes do corpo, envolve
um complexo mecanismo para atingir o
equilbrio nas diversas atitudes corporais
assumidas no dia a dia [1,2].
Vrios so os fatores que podem afet-la,
dentre eles os maus hbitos posturais de
repouso, de trabalho e de lazer [1].
A manuteno de uma postura inadequada
propicia adaptaes estruturais do tecido
muscular estriado esqueltico com conseqente perda da flexibilidade corporal
acarretando em limitao da mobilidade
articular, predisposio de leses musculares,
algias da coluna vertebral e desenvolvimento
de processos degenerativos por aplicaes de
foras irregulares [3-6], levando incapacidade funcional temporria ou permanente.
Para reverter este processo, o exerccio
parece ser a chave para dar ao tecido muscular
estriado esqueltico as propriedades funcionais
e estruturais ideais para um melhor desempenho das atividades de vida diria.
Este trabalho tem por objetivo, atravs de
reviso da literatura, analisar as adaptaes
do msculo estriado esqueltico durante a
manuteno de uma postura considerada
inadequada e os exerccios fsicos, que
parecem promover as alteraes morfofuncionais ideais para o restabelecimento de uma
atitude corporal mais harmnica, que
permita minimizar o que parece constituir
em importante queixa da populao e um
grande problema scio-econmico mundial.
Reviso da literatura
Adaptao do tecido muscular relacionado
postura
Considera-se postura normal, no adulto,
quando o eixo vertical do corpo passa pelo
vertex, apfise odontide de C2, corpo
vertebral de L3 e projeta-se no solo, no centro
do quadriltero de sustentao, eqidistante
dos dois ps. Os planos escapular e glteo
devem estar alinhados, o comprimento da
flecha lombar deve ser de 4 a 6 cm e da
cervical de 6 a 8 cm. O ngulo sacral deve ser
de 32 graus, o disco entre L3/L4 estritamente

horizontal e a vrtebra L3 deve se apresentar
mais anteriorizada [2].
Para a aquisio desta postura, h
necessidade de um sistema muscular
equilibrado com a participao, principalmente, de fibras tnicas e tnico-fsicas, que
so mais resistentes a fadiga, embora com
menor fora contrtil. Este equilbrio, por
sua vez, pode ser alterado pela ausncia de
uma relao harmoniosa entre os segmentos
corporais, por foras contrrias desequilibradas e pela presena de quadro lgico [2].
A alterao no comprimento dos membros
inferiores um dos exemplos de perda da
relao harmnica entre os segmentos,
contribuindo para obteno de uma postura
inadequada.
Dentre os fatores que comprometem o
equilbrio de foras musculares est o
distrbio no tnus muscular neurognico,
que muitas vezes alterado pela presena de
dor, assim como o estado emocional. Segundo
Kelerman [7], as respostas de cada pessoa ao
mundo caracterizam-na criando sua forma
emocional nica. Pessoas introvertidas
tendem a aumentar o tnus da musculatura
flexora tornando-se mais cifticas, e as
extrovertidas tendem a aumentar o tnus
extensor apresentando-se mais lordticas.
O desuso muscular ou o super uso de
determinado grupamento muscular, em
detrimento de seu opositor, e leses nervosas,
que comprometem a fora muscular, so
outros exemplos de causas que interferem na
harmonia do sistema muscular.
A manuteno de uma determinada atitude
corporal parece propiciar mudanas estruturais
no msculo estriado esqueltico como forma
de adaptao postural, sendo essas alteraes
as responsveis pela perda de flexibilidade
observadas em vrios estudos [3,8,2].
Crawford e Jull [8] observaram uma menor
amplitude de elevao do brao em pacientes
idosos, portadores de cifose dorsal aumentada. Holland e Davis citados por Alter [9]
tambm observaram uma menor flexibilidade nos msculos peitorais em pacientes
apresentando ombros arredondados.
Muitos so os estudos abordando a
capacidade de adaptao do msculo estriado
esqueltico, quando mantido em um certo

grau de extenso [10, 11].
Essa habilidade de adaptao foi primeiro
demonstrada por Marey [12], que verificou um
aumento no comprimento do trceps sural
poucas semanas aps transplante de sua poro
distal para uma regio mais inferior do calcneo.
Posteriormente, por outros autores como Alder
et al. [13], que identificaram uma diminuio no
comprimento do msculo esqueltico, aps
certo perodo em posio encurtada.
Looughna, Goldspink e Goldspink [14],
em estudo realizado para investigar alteraes em fibras de contrao lenta de ratos,
devido a hipocinesia e hipodinamia, tambm
observaram que o grau de atrofia muscular
foi maior e mais rpido em msculos
posturais.
A diminuio no comprimento de
msculos mantidos encurtados foi devido a
perda de sarcmeros em srie, e seu aumento,
quando mantido em posio alongada, foi por
acrscimo desta unidade funcional e essas
alteraes ocorreram independente de
inervao muscular [11,15,16,17,4,18,19].
Segundo Tabary et al. [11], as modificaes
no comprimento da fibra muscular
provavelmente ocorrem para manter o
comprimento fisiolgico e funcional do
sarcmero.
Gordon et al. [20] verificaram que a fora
isomtrica mxima produzida quando o
sarcmero atinge um comprimento entre 2,0
a 2,25, que um comprimento prximo ao
comprimento em posio de repouso. Este
comprimento permite uma mxima
interao de pontes cruzadas de miosina com
os filamentos de actina.
Quando o msculo estirado ou encur-tado,
o sarcmero passa a atingir um comprimento
maior ou menor do que o de repouso e, por
tanto, h reduo na sobreposio entre seus
filamentos contrteis. O ajuste parece ocorrer
ento para que o comprimento do sarcmero
retorne ao seu comprimento funcional [11].
Alm da reduo no comprimento da fibra
e no nmero de sarcmeros em msculo
imobilizado na posio encurtada, estudos
tambm demonstram aumento em sua
resistncia passiva e isso, provavelmente,
devido a alterao na remodelao no tecido
103
conjuntivo nos msculos mantidos

encurtados [15, 21, 11, 17].
Foi observado aumento na proporo de
colgeno, diminuio no contedo de
glicosaminoglicanas e gua da matriz
extracelular com conseqente aproximao
de suas fibras, deposio aleatria do
colgeno recm-formado e formao de
ligaes cruzadas anormais entre as mesma
[17, 22, 9]. Todas essas mudanas no tecido
conjuntivo parecem ocorrer para proteger o
msculo de um alongamento muscular
excessivo [10, 23, 22].
A diminuio no comprimento da fibra
muscular mantida em encurtamento, que
pode ocorrer quando se mantm uma
postura corporal inadequada, associado a
perda da extensibilidade, devido as alteraes
no tecido conjuntivo, diminuem a amplitude
articular, predispondo a leses e/ou dor, e
reduo da fora mxima contrtil [23, 24].
Adaptao do tecido muscular relacionada ao
exerccio fsico
O sistema locomotor, atravs do exerccio
fsico, funcionalmente estimulado e o
tecido muscular demonstra importante
capacidade para modificar-se e adaptar-se
frente s diferentes condies de stress
mecnico [25].
O processo de adaptao muscular que
ocorre durante a manuteno de uma
determinada postura inadequada, com
conseqente reduo de sua capacidade
funcional, tambm se desenvolve com a
prtica de exerccios fsicos que utilizam
sobrecarga de fora inadequada, pois esta
capacidade motora requer uma condio
restrita da amplitude de movimento [26].
Tabary et al. [11], aps quatro semanas da
retirada da imobilizao em encurtamento,
identificaram extensibilidade e nmero de
sarcmeros prximo ao grupo controle no
imobilizado, demonstrando, com isso, uma
adaptao muscular de acordo com sua
funcionalidade.
Tabary et al. [11] e Goldspink et al. [16]
observaram restaurao dos comprimentos
originais dos msculos aps retirada da
imobilizao em encurtamento e alongamen-
104
to. E essas alteraes ocorreram tanto nos

msculos inervados [11] quanto nos
denervados [16], demonstrando que o ajuste
no nmero de sarcmeros no parece estar
diretamente sob controle neural, mas sim
uma resposta miognica quantidade de
tenso passiva, qual o msculo est sendo
submetido [27, 16, 21]. Os exerccios excntricos parecem, por esta razo, propiciar a
hipertrofia excntrica (ou longitudinal) da
fibra muscular [28], e os exerccios
concntricos, a hipertrofia concntrica (ou
transversal) [29].
Como os fatores limitantes da
flexibilidade, observados durante a prtica do
alongamento, se devem tambm
composio e organizao da matriz extracelular dos tecidos conjuntivos [30]. Parte dos
esforos para aumentar a flexibilidade tem
sido direcionada fscia muscular, atravs da
utilizao de tcnicas de alongamento do tipo
passiva [4], ou as denominadas manobras de
pompage [31], visando com isso a produo e
reteno de glicosaminoglicanas e
manuteno das propores normais de gua
propiciando um distanciamento das fibras da
MEC (matriz extracelular), deposio de
fibras colgenas paralelas as linhas de tenso
impostas pelo movimento e prevenindo a
formao de elos de ligao anormais [4].
Williams et al. [32] realizaram um
experimento aplicando diferentes combinaes de imobilizao e eletroestimulao e
concluram que possvel prevenir o
acmulo de tecido conjuntivo, identificado
no msculo imobilizado em posio encurtada, ou pelo alongamento passivo ou pela
contrao muscular, mesmo sendo induzida
por eletroestimulao, embora no tenha
prevenido a perda de sarcmeros em srie.
Discusso
As adaptaes morfolgicas do tecido
muscular demanda funcional, podem
propiciar menor qualidade de vida por
diminuio na flexibilidade e surgimento de
quadro lgico dentre outros fatores. E o
exerccio fsico, como demonstra importante
capacidade para modific-lo frente s
diferentes condies de stress mecnico,
parece ser o melhor caminho para reverter

esse processo. Contudo, muitos so os fatores
a serem considerados, uma vez que este
mesmo instrumento de recuperao pode se
tornar mais um importante causador de
novas indesejadas adaptaes.
Como um dos fatores limitantes da
flexibilidade envolve o tecido conjuntivo [30],
vrias so as propostas de exerccios visando
aumentar sua extensibilidade. Porm, o tipo
de fora de tenso aplicada e o tempo de sua
aplicao influenciam na sua mudana
estrutural [33,34]. Foras de trao baixa, por
aumentarem a deformao plstica permanente deste tecido, parecem ser a melhor
forma de trabalho. Contudo, reque-rem um
maior tempo para produzir a mesma
quantidade de alongamento que um mtodo
de fora mais alta [33]. Desta forma, manobras
miofasciais, assim como as de pompage
utilizadas por Bienfait [31], realizadas de forma
lenta e suave, parecem estimular as alteraes
desejadas sobre o tecido conjuntivo, sem gerar
sua ruptura ou seu enfraquecimento, como
observado em protocolos que utilizam fora
de trao elevada [33].
Williams [32], utilizando alongamento
passivo por 15 minutos dirios em patas de
ratos, mantidas imobilizadas em posio de
encurtamento, revelou preveno da alterao
de conjuntivo. Contudo, no houve preveno
na perda de sarcmeros em srie na fibra
muscular. Em 30 minutos dirios porm,
houve preveno de sua perda e com a
aplicao de duas horas dirias, observou-se
inclusive aumento de seu nmero em srie
em cerca de 10%, o que comprova a
necessidade de um tempo mnimo de
manuteno do alongamento, para o
desenvolvimento das adaptaes trficas
longitudinais desejadas sobre a fibra muscular.
Os exerccios excntricos tambm
apresentam um poderoso efeito sobre a
hipertrofia longitudinal dos msculos esquelticos [36,28], assim como os concntricos
estimulam a hipertrofia concntrica .
Trabalhos como os de Kibler [37],
Armstrong [38], Clarkson [39,28] contudo,
demonstram que as atividades fsicas que se
utilizam de exerccios excntricos (assim
como os concntricos) estressantes, causam
alteraes citoesquelticas e teciduais

nocivas integridade morfofuncional do
sistema msculo esqueltico, e os exerccios
excntricos possuem maior ndice de leso e
maior desconforto.
Tem sido sugerido que a base biomecnica
para estes danos seja a magnitude da tenso
imposta sobre a fibra [18], o que demonstra a
necessidade de um programa equilibradamente dosado.
Posturas de alongamento ativas como as
utilizadas no RPG (Reeducao Postural
Global) [40], ou as denominadas posturas
globais do RPG/RPM (Reeducao Postural
Global, pelo Reequilibro Proprioceptivo e
Muscular) permitem tensionar os diversos
msculos que compem as cadeias
musculares encurtadas, e a contrao
concntrica dos msculos opostos,
favorecendo a hipertrofia excntrica dos
encurtados e concntricas daqueles que se
mostram com um comprimento maior que
o fisiolgico.
No RPG/RPM, durante a realizao das
posturas globais, realizado manobras
miofasciais, tcnicas de inibio do tnus
muscular como TEM (Tcnica de Energia
Muscular) e os pontos de presso isqumica.
As manobras miofasciais alteram a
extensibilidade do conjuntivo retrado,
diminuindo sua resistncia, e a TEM diminui
o tnus neurognico daqueles msculos que
se mostram tensos [41], facilitando assim a
contrao das fibras musculares tnicas e
tnico-fsicas (principais responsveis pela
manuteno da postura corporal) dos
msculos opostos queles encurtados.
As alteraes posturais podem, com certa
freqncia, ser a causa da dor miofascial, que
definida como uma disfuno neuromuscular regional, tendo como caracterstica
a presena de regies sensveis em bandas
musculares contraturadas e/ou tensas que
produzem dor referida em reas distantes ou
adjacentes [42]. A atenuao do quadro lgico,
favorece a diminuio do tnus muscular
neurognico, facilitando ainda mais o
trabalho das fibras musculares tnicas
tnico -fsicas. Desta forma os recursos
analgesiantes associados a essas posturas,
como os citados pontos isqumicos [42], iro
105
facilitar ainda mais a obteno das alteraes

morfolgicas desejadas obteno de uma
postura ideal.
Concluso
O msculo estriado esqueltico adapta-se
s alteraes em seu comprimento por meio
da regulao no nmero de sarcmeros em
srie, e a manuteno de uma determinada
posio fator determinante na regulao
desse nmero.
Alm das alteraes no comprimento de
uma fibra muscular mantida encurtada, h
adaptaes no conjuntivo, como aumento em
sua proporo, deposio aleatria do colgeno,
aproximao dos elementos da matriz e
formao de ligaes cruzadas anormais,
comprometendo sua extensibilidade.
Tnus muscular neurognico aumentado
associado presena de dor e diminuio na
extensibilidade do conjuntivo so fatores que
dificultam a solicitao das chamadas fibras
musculares posturais.
A aplicao de exerccios de alongamento
lentos e progressivos previnem o acmulo de
conjuntivo e proporcionam maior deformao plstica permanente possibilitando a
normalizao de sua extensibilidade.
Exerccios concntricos promovem
hipertrofia concntrica e os excntricos,
embora promovam hipertrofia excntrica,
propiciam maior nmero de leses teciduais.
Desta forma, mtodos como RPG ou RPG/
RPM que utilizam posturas que desenvolvem
um tensionamento constante dos msculos
encurtados, associados a um trabalho
concntrico das fibras que compem a
musculatura oposta e a tcnicas de efeito
sobre o conjuntivo, de alvio da dor e da
tenso muscular neurognica parecem
propiciar as alteraes morfolgicas necessrias para o retorno ao reequilbrio postural
desejado de forma confortvel e segura.
106
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108
Atualizao
A plasticidade neural e a neuropatia perifrica diabtica
The neural plasticity and the peripheral diabetic neuropathy
Rosalina de Paula Ferreira Cunha*, Mirella Magalhes Tenrio Brito*, rica Maria Belo dos
Prazeres*, Nicodemos Teles de Pontes Filho**
*Acadmicas do 5 perodo do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), **

Professor do Departamento de Patologia da UFPE, pesquisador do Laboratrio de Imunopatologia Keizo
Azami (LIKA-UFPE), mestre em Imunopatologia e doutorando em Nutrio
Palavras-chave:
Neuropatia perifrica
diabtica, p diabtico,
plasticidade neural e
fisioterapia.
Resumo
Esse estudo tem o objetivo de fornecer um maior conhecimento
sobre a neuropatia perifrica diabtica e o papel da plasticidade
neural na regenerao dos nervos afetados, o que diminuiria os
sintomas, promovendo uma possvel cura. A metodologia foi a
reviso de literatura, a qual se refere aos mecanismos patolgicos,
que contribuem para o desenvolvimento da neuropatia perifrica
diabtica, sua principal conseqncia, o p diabtico, e seu
tratamento. Concludo o estudo foi possvel observar que os novos
medicamentos e terapias promovem a plasticidade neural,
presente na regenerao nervosa. A fisioterapia essencial para
os pacientes diabticos com neuropatia perifrica, no apenas
porque estimula a regenerao nervosa, mas tambm ajuda a
reduzir os sintomas, melhorando a circulao sangnea para os
ps, o que diminui o risco de desenvolver o p diabtico, causa
importante de muitas amputaes.
Artigo recebido em 15 de dezembro de 2001; aprovado em 4 de abril de 2002

Endereo para correspondncia: Rosalina de Paula Ferreira Cunha, Rua Lus Guimares, 296, Casa Forte,
52061-160 Recife PE, Tel: (81) 3441-2731, E-mail: rosalinacunha@hotmail.com
Key-words:
Peripheral diabetic
neuropathy, diabetic
foot, neural plasticity
and physical therapy
109
Abstract
This study has the aim to supply a bigger knowledge about the
peripheral diabetic neuropathy and the role of the neural plasticity
in the affected nerves regeneration which would decrease the
symptoms, promoting a possible cure. The methodology was the
literature review which refers to the pathological mechanisms that
contribute for the peripheral diabetic neuropathy development,
its main consequence, the diabetic foot, and its treatment.
Concluded the study it was possible to observe that the new
medicines and therapies promote the neural plasticity, present in
the nervous regeneration. The physical therapy is essential for
the diabetic patients with peripheral neuropathy not only because
stimulate the nervous regeneration but also help to reduce the
symptoms, improving the blood circulation for the feet, which
decrease the risk of developing the diabetic foot, important cause
of many amputations.
Diabetes mellitus uma doena caracterizada pela falta absoluta ou relativa de

insulina no organismo. Se manifesta devido
a uma deficiente funo secretora de insulina
pelo pncreas e/ou a uma ao deficiente da
insulina nos tecidos-alvo. A insulina facilita
a penetrao de glicose nas clulas de tecidos
insulino-dependentes. No diabetes mellitus,
este hormnio incapaz de exercer
adequadamente sua funo, logo as clulas
ficam impedidas de absorver a glicose,
elevando os nveis dessa substncia no sangue
e a excreo urinria da mesma. A poliria,
sede exagerada, fome intensa, perda de peso,
cansao, dificuldade de cicatrizao e impotncia sexual so alguns dos sintomas desta
doena. Os pacientes diabticos podem ser
classificados em dois grupos:
Tipo 1 ou insulino -dependente: Os
pacientes so dependentes do uso teraputico
de insulina. Na maioria dos casos, o incio da
doena ocorre na infncia ou na juventude.
Tipo 2 ou no-insulino-dependente:
Embora os pacientes desse tipo passem
eventualmente a ter que usar insulina para
controle da glicose, no h dependncia ao

uso teraputico desta substncia. O diabetes
tipo 2 caracterstico da idade adulta. Com o
envelhecimento, sua incidncia progressivamente maior.
Atualmente, grande parte da morbidade e
da mortalidade ligadas ao diabetes mellitus
diz respeito s suas complicaes crnicas
vasculares e neurolgicas.
Uma das piores complicaes crnicas do
diabetes a neuropatia perifrica, pois causa
muita dor, desconforto, incapacidade e at a
morte do paciente.
Neuropatia perifrica diabtica
A neuropatia perifrica diabtica um
distrbio no nervo perifrico causado pelo
diabetes e caracterizado por atrofia e
degenerao axonal e/ou por alteraes na
clula de Schwann, provocando desmielinizao em segmentos do axnio.
Conseqentemente, o transporte axonal
prejudicado e a velocidade de conduo
nervosa diminuda ou, se a leso for mais
110
grave, a transmisso do impulso nervoso

interrompida. Os sintomas podem ser
fraqueza muscular, se as fibras nervosas
danificadas so motoras, perda de
sensibilidade, dor, dormncia e sensaes
anormais, como formigamento, alfinetadas
e queimao, se as fibras nervosas atingidas
so sensitivas, e disfunes nos rgos
internos comandados pelo sistema nervoso
autnomo, se as fibras nervosas afetadas so
pertencentes a esse sistema.
O risco de desenvolver a neuropatia
maior para pacientes de idade avanada,
fumantes, alcolatras, com pobre controle da
glicemia e aqueles que apresentam diabetes
de longa durao.
Classificaes da neuropatia perifrica
diabtica
A neuropatia perifrica diabtica pode ser:
Sensorial ou sensitiva: Quando os nervos
afetados so aqueles que levam informaes
das sensaes das vrias partes do corpo para
o sistema nervoso central. Esta a forma
mais comum de neuropatia.
Autonmica ou independente: Quando
afeta os nervos que controlam as atividades
involuntrias do organismo. Pode causar
impotncia sexual, hipotenso ortosttica,
diarria, bexiga neurognica, a qual no se
esvazia totalmente na mico e se torna alvo
para repetidas infeces, entre outras
disfunes.
Motora: Quando atinge os nervos que
mandam os sinais para os msculos a fim de
que estes executem os movimentos. Esta
forma muito rara.
Mononeuropatia: Quando s um nervo
for lesado.
Polineuropatia: Quando vrios nervos
forem danificados.
Neuropatia assimtrica: Quando s um
lado do corpo afetado.
Neuropatia simtrica: Quando os dois
lados do corpo so afetados.
Neuropatia distal: Quando afeta os
nervos que vo para as mos e ps.
Neuropatia proximal: Quando atinge os
nervos que vo para partes mais proximais
do corpo, como a coxa.
A polineuropatia simtrica distal, em sua

forma predominantemente sensitiva, a
neuropatia diabtica mais comum. causada
pela leso de fibras nervosas longas. O acometimento pode ser das extremidades inferiores
(em bota) ou das superiores (em luva).
Degenerao e regenerao das fibras nervosas
perifricas nas neuropatias
Geralmente, a degenerao das fibras
nervosas perifricas se d pelo processo
designado como degenerao walleriana a
qual conseqncia de uma leso primitiva
do neurnio. Ela se desenvolve sobre a parte
distal da fibra que se separou do corpo celular
e proximalmente at o nodo de Ranvier
acima da leso. Est associada a uma
degenerao do axnio e diferenciao da
bainha de mielina; dos restos mielnicos se
encarregam os macrfagos os quais so
originados das clulas de Schwann.
A regenerao se faz do centro do axnio
afetado ou das colaterais dos axnios
vizinhos. facilitada pela persistncia de
bainhas endoneurais e se segue de forma
centrfuga, ficando a remielinizao
garantida pela proliferao das clulas de
Schwann que ocorre no incio da
regenerao. As funes de conduo da
extremidade distal da fibra desaparecem
alguns dias aps a leso do nervo,
reaparecendo com a regenerao e a
velocidade de conduo inicialmente
reduzida retornando, progressivamente ao
seu valor inicial.
Na neuropatia diabtica existe o
acometimento de clulas de Schwann: Ele se
manifesta clinicamente pela lentificao das
velocidades de conduo e, anatomicamente,
por leses de desmielinizao segmentar. Ela
tem incio no nodo de Ranvier e
caracterizada por uma disjuno glioaxonal.
Pode-se tambm observar leses de axnios
nas quais difcil saber se so conseqncias
de leses das clulas de Schwann ou se
traduzem a associao de uma neuropatia
axonal primitiva com conseqente
degenerao walleriana. Logo, no se tem
como certo qual desses processos primrio
ou secundrio ao outro.
Patognese
Os mecanismos patognicos que
contribuem para o desenvolvimento da
neuropatia perifrica diabtica podem ser:
Teoria metablica do sorbitol
mioinositol: A glicose convertida em
sorbitol nas clulas pela atividade da enzima
aldose reductase. Com a hiperglicemia
provocada pelo diabetes, a quantidade de
sorbitol acumulada no interior da clula
grande. Esse acmulo de sorbitol afeta a
clula nervosa, pois diminui os nveis
intracelulares de mio-inositol, limitando o
metabolismo intracelular. A reduo
intracelular desta substncia est associada
diminuio da atividade da bomba de sdio
e potssio, o que aumenta a concentrao de
sdio e gua no interior da clula. Esse
acmulo de sdio explica o bloqueio seletivo
que ocorre no nodo de Ranvier, onde a
atividade da bomba se concentra. O edema
localizado no nodo de Ranvier provocado pelo
acmulo de gua e sdio intracelular
promove a disjuno glioaxonal, uma das
primeiras manifestaes da neuropatia
diabtica. Tudo isso influencia a velocidade
de conduo nervosa, tornando-a mais lenta.
Reduo do fluxo sangneo endoneural
e a isquemia do nervo: O espessamento da
membrana basal capilar provocado pela
glicosilao de suas protenas estruturais,
alteraes da viscosidade sangnea secundria presena de protenas glicosiladas
circulantes, agregaes plaquetrias e
hiperplasia das clulas endoteliais resultam
na ocluso do vaso causando a isquemia
endoneural. A diminuio da tenso de
oxignio e do fluxo sangneo endoneural
lentifica a velocidade de conduo nervosa.
Glicosilao: O aumento da glicemia faz com
que a glicose se ligue s hemcias, modificando suas
propriedades bioqumicas, conseqentemente,
dificultando o fornecimento de oxignio para as
clulas, s protenas axonais de transporte,
alterando a sntese da bainha de mielina, s
membranas celulares, interferindo no
funcionamento celular, nas protenas das paredes
vasculares, facilitando a aterosclerose pela
diminuio do efluxo de lipoprotenas, que se
ligam s protenas da matriz vascular e a outras
111
protenas circulantes, aumentando a viscosidade

sangnea.
Estresse oxidativo: Os radicais livres so
produzidos pelo organismo como parte de
sua defesa natural contra as doenas e em
conseqncia do seu metabolismo normal.
Radicais livres de oxignio so espcies
reativas do oxignio que possuem um eltron
instvel na ltima camada de eltrons do
tomo de oxignio e isto os tornam altamente
instveis, logo so capazes de reagir com
qualquer substncia ao seu redor. O estresse
oxidativo ocorre quando o organismo produz
uma quantidade grande de radicais livres e
esse excesso no pode ser neutralizado pelos
mecanismos fisiolgicos enzimticos
antioxidantes. Na neuropatia perifrica
diabtica, o estresse oxidativo provocado
pela hiperglicemia e os mecanismos celulares
e extracelulares antioxidantes esto
diminudos no diabetes. A converso de
glicose em sorbitol e subseqentemente em
frutose resulta na diminuio dos depsitos
de NADPH e NAD+ na clula nervosa,
tornando-a mais vulnervel ao ataque dos
radicais livres de oxignio. Os radicais livres
tambm lesam a camada endotelial dos vasos
sangneos que nutrem as clulas nervosas.
A interrupo desse fluxo sangneo induz a
produo de mais radicais livres de oxignio,
aumentando ainda mais o estresse oxidativo
e causando leso neuronal e axonal. Esse
estresse tambm prejudica a ao dos fatores
neurotrficos que ajudam na regenerao
nervosa.
Perda de sustentao neurotrfica: Os
fatores neurotrficos so protenas que
promovem a sobrevivncia, o desenvolvimento, a diferenciao e a regenerao
do tecido nervoso. So produzidos pelas
clulas-alvo, ligando-se a receptores dos
terminais axnicos, sendo internalizado e
transportado at o corpo celular (transporte
retrgrado), onde participa da ativao
metablica neuronal. Na neuropatia
perifrica diabtica, h uma diminuio do
tono neurotrfico decorrente de transtornos
na sntese, secreo e resposta de alguns
fatores neurotrficos, como o fator de
crescimento neuronal (FCN), indispen-svel
para o desenvolvimento normal dos
112
neurnios e dos axnios. Em presena de

hiperglicemia crnica, as respostas
neurotrficas apresentam diversas alteraes
que atingem o funcionamento neuroaxonal.
Essas alteraes so: diminuio dos fatores
de crescimento, disfuno no transporte
retrgrado do FCN para o corpo celular,
distrbios nos mecanismos de transduo de
sinais de resposta aos fatores de crescimento
neuronal e alteraes na produo de FCN
pelas clulas de Schwann.
Diminuio dos nveis de xido ntrico:
Recentemente, pesquisadores tm observado
que o excessivo metabolismo da glicose
modifica a quantidade de xido ntrico nos
nervos. Nas pessoas com diabetes, os baixos
nveis de xido ntrico, o qual um
vasodilatador, podem levar a constrio dos
vasos que nutrem o nervo, promovendo a
leso nervosa.
Hiperhomocisteinemia: A homocistena
um metablito intermedirio do metabolismo
da metionina. A metionina um aminocido
importante na sntese de muitas protenas,
alterando seu metabolismo, a produo de
nutrientes que so essenciais para um timo
funcionamento dos sistemas nervoso, esqueltico e cardiovascular afetada. Altos nveis
de homocistena acumulados na clula inibem
as reaes de metilao, a qual est envolvida
na regenerao da metionina, assim o
metabolismo desse aminocido alterado.
Outro efeito da homocistena que ela interage
com o receptor N-Metil-D-Aspartato, causando
um influxo excessivo de clcio e produo de
radicais livres, resultando em neurotoxicidade.
A deficincia de Acetil-L-Carnitina: A
acumulao de cidos graxos de cadeia longa
no nervo prejudica seu funcionamento, pois
altera a integridade da membrana
mitocondrial, perturbando o metabolismo
intracelular e a produo de energia da clula
nervosa. Acetil-L-Carnitina um derivado da
carnitina que promove a beta-oxidao desses
cidos graxos no fgado. Logo, sua deficincia
ajuda no acmulo desses cidos, contribuindo
para as alteraes no metabolismo da clula
nervosa, na sua produo de energia e na
conduo do impulso nervoso.
Todos esses mecanismos formam a base
para pesquisas sobre medicamentos e terapias
para o tratamento dessa patologia.

P diabtico
Entende-se por p diabtico um
conjunto de alteraes ligado s angiopatia e
neuropatia perifricas, freqentemente
complicado por infeces [1]. grande a
quantidade de pacientes diabticos que
possuem
problemas
vasculares
e
neurolgicos nos membros inferiores,
principalmente nos ps. Estima-se que um
entre cinco diabticos internados tenha sido
em razo do p diabtico [1]. Os problemas
mais comuns so infeces, ulceraes,
deformaes, ou gangrenas que podem levar,
nos casos mais graves, nos quais se
desenvolve osteomielite, a amputaes de
um dedo, p ou perna.
H trs principais fatores que promovem
o desenvolvimento dessas complicaes nos
pacientes diabticos: neuropatia perifrica,
diminuio da circulao sangnea no
membro inferior e baixa resistncia s
infeces:
Neuropatia perifrica: Como a
capacidade de detectar as sensaes de calor,
frio e dor est diminuda ou at ausente,
ferimentos ou queimaduras podem no ser
percebidos por longo perodo de tempo, se
tornando
focos
de
ulceraes
e,
posteriormente, infeces. Na neuropatia
perifrica motora, h fraqueza muscular e
perda do tnus nas coxas, pernas e ps devido
ao acometimento dos nervos motores,
podendo levar ao desenvolvimento de
deformidades nos ps, como o joanete.
Diminuio da circulao sangnea: O
diabetes lesa a parede dos vasos, levando
doena vascular perifrica que pode causar
dormncia e dor na panturrilha e ndegas ao
caminhar, pois reduz o suprimento
sangneo para o membro inferior,
conseqentemente, diminui a entrega de
oxignio e nutrientes. Outra conseqncia
disso se o p for ferido, a cicatrizao pode
ser muito devagar, aumentando o risco para
infeces.
Baixa resistncia s infeces: Quando a
glicemia est acima do normal, os leuccitos
apresentam deficincias na capacidade de
defender o organismo contra a invaso de

bactrias e outros microorganismos, devido
hipxia causada pela diminuio da
circulao sangnea perifrica, pela
glicosilao das hemcias, e ao espessamento
da membrana basal dos vasos, o qual
interfere na diapedese destes. Logo, nos
diabticos, as infeces se desenvolvem mais
rapidamente, pois a resposta imune est
diminuda.
Um grande nmero de amputaes das
extremidades inferiores ocorre anualmente
em pacientes diabticos e muitas delas
poderiam ser evitadas atravs de cuidados
especiais com os ps, como checar os ps todo
dia, examinando se h cortes, bolhas, unhas
encravadas, manchas vermelhas ou p de
atleta, afim de impedir a progresso de
ulceraes e infeces. Se qualquer um
desses problemas ocorrer, deve-se ir,
imediatamente, ao mdico.
Tratamento da neuropatia perifrica
diabtica
Atualmente, novos medicamentos e
terapias esto sendo desenvolvidos com a
finalidade de diminuir os sintomas da
neuropatia, como a dor e estimular a
regenerao dos nervos afetados.
O estudo Controle e Complicaes do
Diabetes (Diabetes Control and Complications
Trial - DCCT ) realizado nos Estados Unidos
e Canad no perodo de 1983 a 1993 mostrou
que mantendo a glicemia o mais normal
possvel reduz em 60% o risco de desenvolver
a neuropatia diabtica. Logo, o primeiro
passo para prevenir e diminuir os sintomas e
a velocidade de progresso desta patologia
controlar os nveis glicmicos, limitando
assim, o estrago que a hiperglicemia pode
causar aos nervos.
A fisioterapia muito importante para os
pacientes diabticos com neuropatia, devido
aos seguintes fatores: Os exerccios fazem
com que os msculos enfraquecidos pela
diminuio da atividade nervosa fiquem mais
fortes, a massoterapia alivia a dor e ativa a
circulao, os espasmos musculares podem
ser reduzidos pelos exerccios de
alongamento, a dor pode ser aliviada pelo
113
TENS (estimulao nervosa eltrica

transcutnea) o qual um aparelho que
estimula as fibras nervosas, atravs de
eletrodos colocados sob a pele do paciente,
com pequena quantidade de eletricidade e por
meio da teoria da comporta da dor. A
liberao de opiides endgenos promove a
analgesia. Alm disso, os exerccios tambm
melhoram a circulao sangnea dos
membros inferiores, o que diminui o risco
de desenvolver o p diabtico e aliviam a dor
e a dormncia, se o paciente j possui a doena
vascular perifrica.
No tratamento da neuropatia pode-se
utilizar analgsicos, como aspirina e codena,
antiinflamatrios contendo ibuprofeno,
pomadas analgsicas e drogas que atuam na
conduo nervosa.
Alguns dos tratamentos mais recentes so:
Bloqueador do receptor N-Metil-DAspartato (NMDA): O memantine um
exemplo desse medicamento, ele diminui a
dor que os pacientes com neuropatia sentem
noite.
Inibidores da enzima aldose reductase:
So drogas, como o sorbinil, que impedem a
converso intraneuronal de glicose em
sorbitol.
Suplementao com mio-inositol:
Suplementos de mio-inositol aumentam os
nveis desta substncia na clula nervosa.
Suplementao com antioxidantes: Os
antioxidantes so substncias endgenas ou
exgenas que possuem a propriedade de
neutralizar a ao dos radicais livres, ou seja,
estabilizando-os e protegendo as clulas do
estresse oxidativo. Alguns dos antioxidantes
utilizados so: cido alfa-lipico um
potente antioxidante, pois regenera, atravs
de reaes de oxi-reduo, outros antioxidantes, como vitaminas C e E. Ele previne
e melhora as alteraes na conduo nervosa
e no fluxo sangneo endoneural. Alm disso,
ele reduz a peroxidao lipdica e aumenta a
resposta da glicose insulina; O zinco
permite a diminuio da peroxidao lipdica
e da glicosilao; O selnio um cofator de
uma enzima antioxidante, a gluta-tiona
peroxidase, logo ajuda na diminuio dos
114
radicais livres; A vitamina E refora os efeitos

da insulina e a vitamina C que permite a
regenerao da vitamina E e da glutationa
necessria a enzima glutationa peroxidase.
cido gama-linolnico: um precursor de
cidos gordurosos insaturados que so
importantes na estrutura das membranas e
como segundo mensageiro. Ele est presente
em leos teraputicos e tem a capacidade de
melhorar os dficits na conduo nervosa e
no fluxo sangineo endoneural. Sua eficcia
aumentada quando combinado ao ascorbato,
formando o cido gama-linolnico ascorbil.
Acetil-L-Carnitina: Melhora e previne
alteraes na velocidade de conduo
nervosa. Alm disso, previne a reduo da
sntese e transporte axonal da substncia P, e
promove a regenerao da fibra nervosa, pois
facilita as interaes neurotrficas e mantm
a integridade da membrana funcional
nervosa. Sua associao com o sorbinil reduz
as mudanas funcionais, estruturais e
bioqumicas causadas pela hiperglicemia na
bainha de mielina, aumentando a velocidade
de conduo nervosa, a largura da bainha e o
nmero de fibras mielinizadas.
Inibidores da glicosilao: So drogas,
como a aminoguanidina, que previnem ou
reduzem as complicaes microvasculares
causadas pela glicosilao.
Estimulao da regenerao nervosa: A
plasticidade neural a capacidade que o
sistema nervoso possui de se ajustar perante
influncias ambientais durante o desenvolvimento, e estabelecer, reorganizar ou
recuperar funes desorganizadas por
condies experimentais ou patolgicas.
Logo, o sistema nervoso quando submetido
a leses destrutivas pode ser capaz, em
determinadas condies, de recuperar as
funes anteriormente perdidas. Estudos
recentes tm demonstrado que o sistema
nervoso perifrico apresenta uma rpida
regenerao. Aps uma leso, ocorre a
degenerao do coto distal do nervo,
enquanto que a bainha de mielina na
redondeza e o envoltrio do nervo permanecem conservados. Do coto proximal, o qual
est ligado ao corpo celular, brotam e crescem
vrios prolongamentos para dentro da bainha
de mielina, ocupando-a como um canal, at
que possam encontrar novamente seu rgoalvo. No caso de seco total do nervo, o
crescimento dos axnios pode ocorrer ao
longo de bainhas incorretas de mielina, desse
modo, esses axnios podem encontrar
rgos-alvo diferentes dos originais. Na
neuropatia perifrica diabtica, a plasticidade
neural est presente na regenerao dos
nervos afetados. Recentemente, tem sido
testado o uso dos fatores neurotrficos no
tratamento da neuropatia. Eles seriam
excitados ou adicionados ao corpo a fim de
estimular a regenerao do tecido nervoso.
Os pesquisadores esto trabalhando numa
terapia gentica na qual genes seriam
introduzidos na clula nervosa a fim de
produzir fatores de crescimento neuronal.
Desse modo, as clulas nervosas voltariam a
ter a capacidade de se proteger e se regenerar
com maior facilidade. O tratamento
fisioterpico tambm muito importante
para estimular a regenerao nervosa, pois a
atividade fsica capaz de aumentar a
produo dos fatores neurotrficos.
indispensvel a fisioterapia para os pacientes
diabticos com neuropatia perifrica no
apenas pela ajuda na regenerao nervosa
mas tambm pelos outros aspectos j
mencionados, anteriormente, como o
aumento do fluxo sangneo para o membro
inferior e do tnus muscular.
Todos esses tratamentos esto sendo
desenvolvidos para proporcionar uma
melhor qualidade de vida aos pacientes
diabticos com neuropatia. Quanto mais cedo
comear o tratamento, maior ser a
probabilidade de preservar e regenerar o
tecido nervoso.
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Lanamento
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116
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 2 Maro / Abril 2002
Caso Clnico
Programa de hidroterapia na reabilitao de um paciente
portador da doena de Parkinson
Hydrotherapy in Parkinson disease rehabilitation
Sandra Regina Morini*, Sheila Cristiane Adachi**, Sylvia H. F. C. Henriques***
*Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia aplicada a Neurologia Infantil pelo HC UNICAMP,

**Fisioterapeuta da Academia gua Azul (Itatiba SP), ***Fisioterapeuta, Mestre em Fisiologia do Exerccio,
Doutoranda FCM UNICAMP, Prof. Faculdade de Fisioterapia UNIP, Coordenadora do Centro de Reabilitao
do Instituto Affonso Ferreira
Palavras-chave:
Parkinson, hidroterapia,
parkinsonismo,
reabilitao aqutica,
fisioterapia.
Resumo
A reabilitao do paciente com a doena de Parkinson
necessita de abordagens variadas e ricas em recursos. A
hidroterapia em piscina teraputica pode fazer parte do contexto
de um programa reabilitador que vise um controle maior do
organismo humano que bastante complexo. Entretanto,
estudos na rea ainda so escassos.
A finalidade maior deste trabalho foi observar os possveis
benefcios que a hidroterapia pode trazer ao paciente com a
doena de Parkinson. Para tanto foi aplicada uma proposta de
tratamento hidroterpico em um paciente parkinsoniano, para
verificar a possibilidade de se empregar a hidroterapia como mais
uma forma de tratamento nesta doena.
Foi possvel observar a facilidade na realizao dos exerccios
teraputicos dentro da gua, bem como o efeito do ambiente
aqutico no tono muscular.
Nos resultados obtidos, o paciente em estudo apresentou
ganho de ADM em algumas articulaes, e, o mais importante,
no teve a perda esperada pela evoluo da doena.
Portanto, a hidroterapia se mostrou eficaz neste caso, o que
nos leva a pensar que ela deva ser aplicada na reabilitao da
doena de Parkinson.
Artigo recebido em 19 de maro de 2002; aprovado em 10 de abril de 2002

Endereo para correspondncia: Sylvia H. F. C. Henriques, Av. Jos Bonifcio, 2656 13093-241 Campinas SP,
Tel/fax: (19) 3254-4200, E-mail: iaffisio@mpc.com.br
Key-words: :
Parkinson,
hydrotherapy, aquatic
rehabilitation,
physiotherapy.
117
Abstract
The rehabilitation program of a patient with Parkinsons disease
requires different approaches and the use of extensive resources.
Hydrotherapy, utilizing therapeutic pools, has been one option in
rehabilitating programs. Although studies in this area have been
scarce, the findings are positive with the use of larger human control
groups. Hence, the main purpose of this study was to observe possible
benefits of hydrotherapy to a patient with Parkinsons disease, and
therefore employ this method as a potential treatment for the disease.
In summary, observations were made into the use of under-water
therapeutic exercises, as well as the effect of the aquatic environment
on muscle tone. The results showed an increase in articulation for
amplitude, and most importantly did not have the loss expected from
the evolution of the disease.
Therefore, hydrotherapy was effective in this case, that will steal
to think that it should be applied in the rehabilitation of the patient
with Parkinson disease.
Introduo
A doena de Parkinson
A doena de Parkinson uma doena
crnica degenerativa, de carter progressivo
e que acomete os ncleos da base no sistema
nervoso central. Isto interfere no tono
muscular, leva a posturas anormais e
movimentos involuntrios. A rigidez, a
bradicinesia, o tremor e as alteraes
posturais so os sinais e sintomas caractersticos da doena e manifestam-se por
lentido na movimentao voluntria,
expresso facial diminuda (face de
mscara), distrbios do equilbrio e da
marcha (marcha festinante), postura
flexionada ou encurvada. Nota-se ainda a
micrografia e a disartria. Sua patologia est
relacionada com a deficincia do neurotransmissor dopamina nos ncleos da base [1,2].
O parkinsonismo primrio ou idioptico

o termo utilizado para designar a doena de
Parkinson quando sua causa no pode ser
identificada. Ocorre em mdia entre os 35 e os
60 anos, tanto em homens como em mulheres,
e a maioria dos casos so na forma idioptica
do parkinsonismo. Cerca de 2% das pessoas
acima de 65 anos so acometidas com a doena
de Parkinson e por isso pode ser considerada
uma doena comum em idosos [1].
A hidroterapia na reabilitao neurolgica
A hidroterapia um recurso da fisioterapia
que utiliza a gua como agente externo,
abrangendo e aplicando exerccios aquticos
teraputicos em piscina aquecida e coberta,
para ajudar na reabilitao de vrias
patologias, com orientao restrita do
profissional de fisioterapia.
O objetivo da reabilitao aqutica
118
neurolgica geral tornar o paciente o mais

independente possvel para a realizao de
suas tarefas de vida diria.
Existe uma grande variedade de mtodos
teraputicos disponveis para o tratamento
de pessoas com problemas neurolgicos,
sendo que a hidroterapia est se tornando
mais aceita, ocupando um lugar definitivo no
tratamento destes indivduos [3].
Embora as pesquisas dos tratamentos
hidroterpicos em pacientes com leses
neurolgicas sejam bastante limitadas at o
presente momento, a hidroterapia vem sendo
utilizada por muitos fisioterapeutas.
Possivelmente a escolha pela hidroterapia se
deva aos efeitos que esta proporciona ao
organismo humano e a grande aceitao por
parte dos pacientes.
Vrias so as tcnicas que podem ser
aplicadas na hidroterapia. O WATSU (Water
Shiatsu, shiatsu aqutico) uma das tcnicas
que promovem o relaxamento muscular e o
alongamento de musculaturas encurtadas,
melhorando as amplitudes de movimento e
trazendo bem-estar geral ao paciente [4]. Os
mtodos de Bad Ragaz e Halliwick podem ser
empregados para o desenvolvimento de fora
muscular, para melhorar as amplitudes de
movimento e proporcionar um condicionamento fsico adequado para os pacientes com
a doena de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora
alguns princpios da Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), diferindo no
item referente resistncia ao movimento, que
obtida pela turbulncia e no pelo terapeuta.
Os padres podem ser direcionados para contraes musculares isomtricas ou isotnicas.
Este mtodo exige uma posio de mos e
manipulao adequada do fisioterapeuta para
surtir o efeito desejado. O mtodo Halliwick
baseado nos princpios da hidrodinmica e no
desenvolvimento humano. Neste mtodo so
utilizadas atividades para facilitar padres de
movimento com variao no nvel de dificuldade. A conquista da habilidade ser
alcanada em um programa de dez pontos
levando ao condicionamento fsico adequado.
Alm disto, atravs deste mtodo o paciente
melhora sua capacidade nas atividades
funcionais, pois h uma melhora no equilbrio
e estabilidade postural [4].
Todas as tcnicas utilizadas na hidroterapia no devem ser estanques e to pouco

trabalharem segmentos individualmente.
Isto garante o trabalho global do indivduo e
mais condizente com o ambiente aqutico
que extremamente dinmico.
Objetivos
Objetivo geral
Avaliar se o paciente parkinsoniano
consegue participar de uma sesso de
fisioterapia e obter bons resultados com esta
proposta fisioterpica.
Objetivos especficos
Estudar e descrever a doena de Parkinson.
Descrever a hidroterapia, mais precisamente o tratamento em piscina teraputica.
Descrever, sucintamente, quais as formas
teraputicas mais utilizadas para tratar o
doente com Parkinson.
Avaliar o paciente parkinsoniano antes e
aps o tratamento hidroterpico e comparar
os resultados.
Entrar na piscina teraputica e realizar os
exerccios.
Obter melhora na modulao do tono
muscular e melhorar a fora muscular.
Obter melhora ou manuteno das ADMs.
Material e mtodos
Este trabalho baseou-se no estudo de
um paciente portador da doena de
Parkinson: AM, 41 anos, do sexo masculino,
cor branca, casado, aposentado da profisso
de operador de tratamento de gua com
funo anterior exercida em indstria txtil,
no tratamento de esgoto industrial e
laboratrio qumico. H seis anos foi
diagnosticado a doena de Parkinson com
incio dos sinais e sintomas pertinentes,
sendo que o tremor no se manifestou. Na
histria familiar a me tinha doena de
Alzheimer. Fez uso da droga levodopa +
carbidopa por trs anos nas fases iniciais da
doena. Esta medicao foi suspensa pelo
mdico porque o paciente apresentou, como
efeitos colaterais, nusea e sudorese intensa.

As medicaes anti-parkinsonianas de uso na
poca do estudo eram a selegilina na dosagem
de 20 mg duas vezes ao dia e o biperideno 4mg
por dia e, como complemento, a vitamina E.
Na fisioterapia, o paciente participou
exclusivamente de sesses de hidroterapia
em piscina teraputica, com durao de uma
hora, duas vezes por semana e no perodo de
sete meses. As sesses e as avaliaes foram
realizadas pela mesma terapeuta. Foi avaliado
no incio do tratamento e reavaliado no final
do perodo.
Avaliao inicial
Para avaliao deste paciente foram
utilizadas as escalas de classificao de
Schwab para a progresso da doena, a
classificao de Hoehn e Yahr para
incapacidades e a Escala de Webster. Na
classificao de Schwab, no incio do
tratamento hidroterpico, este paciente se
encaixou no grau 2, na classificao de Hoehn
e Yahr se encontrava no estgio II da doena
e na Escala de Webster somou um total de 09
pontos, que o posicionou no incio da doena,
ou seja, sem prejuzos ou incapacidades.
Ao exame fsico inicial pde-se notar a
ausncia de tremor, embora a lentido
estivesse presente e pouca diminuio na
amplitude dos movimentos. A rigidez s
apareceu quando foram realizados movimentos passivos em membros superiores,
apresentando-se de forma branda. Detectouse mnima hipomimia no caracterizando a
face de mscara por completo. Nos
movimentos ativos alternados de pronosupinao observou-se uma branda reduo
na amplitude sendo mais significativa no
membro superior esquerdo. Para os
movimentos ativos de membros inferiores,
o paciente apresentou maiores dificuldades
na trplice flexo do membro inferior
esquerdo. Notou-se que seu hemicorpo
esquerdo estava mais comprometido. Na
primeira avaliao o paciente apresentou
uma marcha antergrada, com passos um
pouco curtos e oscilao de membros
superiores normal, no necessitando de
auxlio. Sua postura apresentou, na fase
119
inicial do tratamento, moderada flexo do

tronco no permanecendo totalmente ereto.
Nos testes para as reaes de equilbrio notouse uma leve retropulso, mas com
recuperao do equilbrio sem ajuda.
A goniometria deste paciente foi realizada
em duas etapas do tratamento. Uma no incio
do tratamento, para averiguar as amplitudes
de movimento das articulaes antes de
iniciarmos a hidroterapia, e outra no final do
tratamento aps o programa hidroterpico
proposto. A mensurao das amplitudes
articulares de movimento foi feita atravs de
um gonimetro universal, constitudo por
duas hastes denominadas braos do
gonimetro, sendo uma mvel (brao mvel)
e a outra fixa (brao fixo), por um transferidor
de valores em graus e um eixo com parafuso
referencial da marca Fernandes. Todas as
articulaes foram testadas com movimentos ativos e no mtodo proposto por
Marques [5]. Pode-se observar que muitas
articulaes no apresentavam seu limite
mximo de amplitude havendo alguma
restrio ao movimento (tabela I).
Tabela I- Amplitude dos movimentos
articulares inicial
Membros superiores
Articulao
Ombro
Movimento
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
Rotao interna
Rotao externa
Graus de movimento
170(D)
160(E)
40(D)
40(E)
40(D)
40(E)
120(D)
120(E)
90(D)
90(E)
65(D)
60(E)
Cotovelo
Flexo
Extenso
130(D)
10(D)
130(E)
10(E)
Rdio-Ulnar
Pronao
Supinao
80(D)
90(D)
80(E)
90(E)
Punho
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
50(D)
10(D)
40(D)
15(D)
50(E)
10(E)
30(E)
10(E)
120
Membros inferirores
Articulao
Quadril
Movimento
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
Rotao interna
Rotao externa
Graus de movimento
100(D)
70(E)
10(D)
9(E)
15(D)
15(E)
30(D)
20(E)
20(D)
10(E)
20(D)
10(E)
Joelho
Flexo
140(D)
140(E)
Tornozelo
Flexo dorsal
Flexo plantar
Abduo/Everso
Aduo/Inverso
20(D)
20(D)
10(D)
12(D)
20(E)
20(E)
10(E)
10(E)
Coluna vertebral
Articulao
Cervicais
Lombares
Movimento
Flexo
Extenso
Flexo lateral
Rotao
Graus de movimento
40
40
20(D)
30(E)
55(D)
50(E)
Flexo
Extenso
Flexo lateral
Rotao
30(D)
30(D)
70
35
30(E)
30(E)
*Valores abaixo da mdia em negrito.
Os testes de fora muscular tambm

foram realizados antes e aps o tratamento
hidroterpico. O sistema de graduao
utilizado foi o proposto por Hislop e
Montgomery [6], que vai de 0 a 5 pontos.
Vrios grupos musculares apresentavam
uma deficincia na sua fora ativa (tabela II).
Tabela II - Teste de fora muscular Pr-Hidroterapia
MMSS
OmbroD
Grau
OmbroE
Grau
Flexores
Flexores
Extensores
4
3
4
4
4
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
3
3
3
3
3
4
4
4
4
Cotovelo E
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
4
3
3
3
Punho D
Flexores
Extensores
3
3
Punho E
Flexores
Extensores
3
3
Dedos Mo D
Flexores
Extensores
4
3
Dedos Mo E
Flexores
Extensores
3
3
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Cotovelo D
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Coluna
Cervical
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Grau
4
4
3
3
3
3
Tronco
Grau
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Diafragma
4
3
3
2
3
3
4
MMII
Quadril D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
4
4
4
4
4
4
Quadril E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
3
3
3
3
3
3
Joelho D
Flexores
Extensores
4
4
Joelho E
Flexores
Extensores
4
4
Tornozelo D
Dorsiflexo
Flexoplantar
Inverso
Everso
4
3
4
4
Tornozelo E
Dorsiflexo
Flexoplantar
Inverso
Everso
3
3
3
3
Para complementar a avaliao postural,

foi realizada a mensurao de determinadas
regies corporais do paciente pr e pstratamento hidroterpico. Foi feita a
cirtometria do trax com uma fita mtrica
que fornece os resultados em centmetros.
Esta mensurao til para avaliar o
dimetro do trax e o quanto caixa torcica
pode influenciar nas funes pulmonares do
paciente. A medida da distncia entre a
coluna cervical e um ponto fixo e da distncia
dos ombros em relao ao mesmo ponto fixo,
permitem a avaliao da postura flexora onde
um aumento da cifose pode ser percebido e
mensurado (tabela III).
Tabela III - Medidas especiais
Cirtometria (altura dos mamilos)

Coluna cervical at parede (sinal da seta)
Ombros at parede (vista lateral)
Pr-hidroterapia
84 cm.
10cm.
12cm.
Programa de tratamento para a reabilitao

aqutica do paciente AM
O programa proposto para a reabilitao do
paciente em estudo foi direcionado especificamente para ele, no devendo ser utilizado
para todo e qualquer indivduo que tenha a

doena de Parkinson. Cada paciente tem suas
caractersticas peculiares e necessita de uma
abordagem individualizada na sua teraputica.
Quando o paciente inicia uma sesso de
exerccios aquticos teraputicos, ele precisa
ter a musculatura preparada, para isso dado
um aquecimento antes de iniciar os
alongamentos e fortalecimentos.
No entanto, em primeiro lugar, o paciente
realiza o aquecimento, sendo que cada
movimento proposto deve ser executado
durante 2 minutos.
Para o aquecimento dos membros
superiores foram realizados exerccios de
estilo nado de peito, estendendo os dois
braos para frente com flexo de ombro,
levando os braos em abduo horizontal dos
ombros a 90, e flexo dos cotovelos a 90,
aduzindo o ombro para a linha mediana. A
seguir, realizou-se a puxada com o brao
flexionado, com flexo de ombro a 90,
extenso de cotovelo e punhos de um dos
braos e flexo de cotovelo do lado oposto,
alternadamente. Exerccios de pndulo da
frente para trs, balanando o brao atravs
da flexo e extenso do ombro; extenso de
cotovelo, realizando ao mesmo tempo a
prono-supinao; o pndulo em crculo com
circunduo de ombro e semiflexo de
cotovelo; pndulos em puxadas com flexo e
extenso de cotovelo; pndulo cruzado
frente do corpo balanando o brao na frente
do corpo com uma das mos no quadril,
abduzindo e aduzindo horizontalmente os
membros superiores.
Para o aquecimento de membros inferiores,
o paciente comeou em p fazendo a
caminhada se deslocando para frente e para
trs na parte rasa da piscina. Depois realizou
a passada lateral com as pernas estendidas,
abduzindo uma das pernas, apoiando o p no
cho e aduzindo a outra perna em direo
linha mediana, voltando posio inicial.
Durante a deambulao, o paciente ficou na
posio ereta e se deslocou para frente
flexionando um dos joelhos e o quadril a 90,
enfatizando uma ao confortvel para os
braos em oscilao. Aps a caminhada foram
feitos os exerccios de bicicleta, onde utilizouse de um equipamento de flutuao como uma
121
bia, mantendo a coluna ereta e o abdmen

contrado, executando uma ao de bicicleta
vertical e alternadamente flexionando e
estendendo os joelhos e quadril.
Aps os exerccios de aquecimento
puderam ser iniciados os alongamentos. No
alongamento dos membros superiores, o
paciente realizou cinco repeties de cada
exerccio, mantendo por 30 segundos.
No ombro, aplicou-se alongamentos de
peitorais passivos e ativos na borda da
piscina; puxada para trs por trs do trax,
segurando as mos atrs do corpo, ombros e
cotovelos em extenso; alongamento cruzado frente, com o cotovelo semi-fletido e
aduo horizontal do ombro; extenso do
ombro com os braos estendidos segurando
na escada da piscina com ambas as mos, uma
das pernas ficava frente e a coluna ereta.
Outra forma de alongamento o do canto,
em que o paciente utilizou o canto da piscina,
com as mos apoiadas na parede na altura dos
ombros, fez a flexo dos cotovelos inclinando
o corpo para frente sem deixar o cotovelo
cair; encolher os ombros, elevando-os na
direo das orelhas; toque do cotovelo, mos
nos ombros com os cotovelos abduzidos a
90, onde o paciente realizou a flexo dos
cotovelos e do punho em direo aos ombros
com os dedos tocando os mesmos; rolamento
de ombro, que a circunduo dos ombros,
movimentando as articulaes para frente,
para cima, para trs e para baixo.
Para o cotovelo e antebrao, foi realizado
o alongamento do bceps; trceps; antebrao
com palmas das mos voltadas para baixo o
cotovelo em extenso e flexo dos punhos.
No alongamento para o punho e mo, foram
feitos os seguintes exerccios: onda fechada
com a mo fechada levemente, em que o
paciente realizou a flexo e extenso do
punho; alongamento da palma da mo, com
a palma voltada para cima, flexo do cotovelo
mantendo-o relaxado e apoiado lateralmente
ao corpo e usando a mo oposta para alongar
o punho e os dedos fazendo o desvio ulnar;
mos na posio de rezar, com as mos unidas
na frente do corpo, pontas dos dedos voltadas
para cima, abduo de ombros com os
cotovelos fletidos a 90 e extenso de punhos;
mos na posio reversa de rezar, com as
122
superfcies dorsais das mos unidas prximas

ao corpo, pontas dos dedos voltadas para
baixo, ombros abduzidos com os cotovelos
fletidos a 90, e flexo de punhos.
Para alongar as musculaturas dos
membros inferiores o paciente tambm
realizou cinco repeties de cada exerccio,
mantendo por 30 segundos. Foram feitos os
seguintes alongamentos: alongamento dos
adutores de quadril, em p com as pernas em
afastamento maior que a largura dos ombros,
com flexo de um dos joelhos e transferncia
de peso para o mesmo; alongamento do
quadrceps; squios-tibiais; com grande
afastamento ntero -posterior, em p de
frente para a escada da piscina e segurandoa com ambas as mos, colocando um p num
dos degraus da escada com flexo de quadril
e joelho e extenso de quadril do lado oposto;
panturrilha; antep e panturrilha e alongamento dos msculos anteriores da perna.
O prximo grupo muscular a ser alongado
foi o da coluna cervical. O paciente realizou o
alongamento de trapzio e trapzio superior;
elevador da escpula e ainda fez a extenso do
pescoo. Finalizando os alongamentos o
paciente realizou o trabalho para a
musculatura do tronco. Assim ele fez o
alongamento com extenso da coluna, em p,
com a coluna dorsal contra a parede da piscina
e os braos apoiados na borda, uma das pernas
ficava frente pressionando a plvis
anteriormente, elevando o trax e fazendo um
arco com a coluna lombar sem hiperextender
o pescoo; extenso torcica, com a coluna
lombar ereta contra a parede da piscina e
lentamente o paciente fazia a extenso da
coluna sem hiperextender o pescoo.
A prxima seqncia de exerccios visava
o fortalecimento muscular. Para os exerccios
de fortalecimento foram executadas trs
sries de 30 repeties.
Para o ombro, o paciente realizou exerccios de flexo e extenso do ombro com
basto; abduo e aduo horizontal com
basto; pressionamento de ombros para
baixo, segurando equipamentos flutuantes
lateralmente ao corpo na altura do trax, com
os cotovelos em flexo de 90, pressionando
os halteres para baixo e estendendo os
cotovelos. Abduo e aduo resistida de
ombro; flexo e extenso resistida de ombro;

abduo e aduo horizontal resistida; rotao interna e externa resistida e combinao
dos movimentos de braos, comeando com
a abduo e aduo dos braos na lateral,
paralelamente ao cho, mas em um ngulo
um pouco menor que 90, depois circunduo
dos braos para trs e para frente. Fortalecendo as musculaturas do cotovelo e
antebrao, o paciente realizou a flexo do
cotovelo, segurando um equipamento de
resistncia nas mos realizando a abduo dos
ombros e flexo dos cotovelos, movimentando
as mos em direo superfcie da gua e
retornando posio inicial; exerccios de
pronao e supinao resistida.
Os msculos dos punhos e das mos foram
fortalecidos com os seguintes exerccios:
Exerccios com a mo espalmada, abduzindo e
aduzindo os dedos; enrolar os dedos,
flexionando as falanges distais e mdias para
baixo, segurando e relaxando; flexo e extenso
de punho segurando um halter flutuante;
desvio radial e ulnar de punho e rotao de
punho segurando um halter flutuante.
Aps os exerccios de fortalecimento de
membros superiores o paciente passou a
trabalhar a musculatura do tronco. Nos
exerccios de tronco o paciente fez a rotao
do tronco de p, apoiando os braos numa
prancha flutuando na superfcie da gua e
lentamente o paciente gira o tronco para os
lados alternadamente; rotao resistida do
tronco, segurando a prancha verticalmente
frente do trax com os braos estendidos,
abaixo da superfcie da gua; extenso passiva
do tronco, segurando numa bia com os ps
apenas tocando o cho, mantendo a extenso
das pernas e pressionando o quadril em direo
ao cho, e estendendo o tronco; contraes
abdominais de p, com a plvis em bscula
posterior, segurando uma bola firmemente
contra o trax e contraindo os msculos
abdominais; abdominais cruzados de p.
Para o trabalho de fortalecimento de
membros inferiores o paciente realizou
flexo, extenso, abduo, aduo e circunduo do quadril; salto com afastamento,
saltando e abduzindo os quadris e os braos
e retornando posio inicial saltando e
aduzindo os quadris e os braos; bicicleta
com uma perna, em p sobre uma perna e

apoiando o brao na borda da piscina,
realizando uma ao de pedalar uma bicicleta
com flexo e extenso de joelhos e quadril;
puxada de squios para trs, em p com a
coluna apoiada na parede da piscina, uma
perna faz a flexo de quadril a 90, flexo e
extenso do joelho enquanto mantm a
flexo de quadril.
Os agachamentos so exerccios feitos de
frente para a parede da piscina, com os ps
afastados na distncia do ombro, flexionando
e estendendo os joelhos at que as coxas
estejam quase paralelas ao solo; grandes
passos, dando passos para frente com flexo
do joelho da perna que est frente e
extenso do joelho da perna, que est atrs.
So tambm utilizados exerccios de flexo
dorsal e plantar do tornozelo; everso e
inverso do tornozelo; elevao do calcanhar;
saltitar, com flexo de joelhos e quadris,
saltando para frente com o auxlio dos braos.
Terminado o trabalho de fortalecimento,
desenvolveu-se a reeducao da marcha e
promoveu-se a melhora do equilbrio. A
marcha e o equilbrio foram trabalhados com
transferncia de peso de um lado para outro;
transferncia de peso ntero -posterior;
posio de cegonha, elevando uma das pernas
com flexo de quadril e joelho, tentando
equilibrar-se na outra perna, utilizando-se
dos braos se for necessrio; piv de quatro
pontos, onde o paciente a partir da posio
de duplo apoio, d um passo frente com a
perna esquerda e, depois, com a perna direita,
girando e formando um quadrado de volta
posio inicial.
O trabalho feito em piscina funda para os
membros superiores foi basicamente o mesmo
feito para o aquecimento no incio da sesso,
exceto nos exerccios de onda com o paciente
na posio vertical, ombros abduzidos,
cotovelos
em
extenso
e
braos
horizontalmente na lateral, ocorrendo
alternadamente flexo de um punho
enquanto o outro fazia a extenso.
Continuando na parte funda da piscina o
paciente realizou o exerccio denominado
pressionamento de cotovelo, alternadamente
com os antebraos movimentando-se para
baixo e para cima na frente do corpo, o
123
paciente executava o movimento de flexo de

um cotovelo, enquanto o outro fazia a
extenso; pressionamento lateral de punho,
com os cotovelos fletidos e punhos em
extenso, o paciente executava a extenso dos
cotovelos, mantendo os punhos em extenso.
Para os exerccios de membros inferiores
em piscina funda, temos o salto com
afastamento; salto cruzado, abduzindo e
aduzindo o quadril passando a linha mediana
do corpo. A elevao dupla de joelhos,
mantendo as pernas unidas com flexo de
quadril e joelhos a 90, trazendo os joelhos
em direo ao trax e voltando para a posio
inicial com extenso de quadril e joelhos;
flexo dupla de joelhos, flexionando ambos
os joelhos levando os calcanhares em direo
superfcie da gua, e voltando a posio
inicial com extenso de quadril e joelhos. A
abduo e aduo de quadril na posio
sentada, flexionando os quadris a 90 e
mantendo os joelhos em extenso; flexo de
quadril com rotao externa, simultaneamente realizando a flexo de quadril e joelhos
em rotao externa; flexionando o quadril,
colocando as superfcies plantares dos ps
unidas, executando a abduo e aduo do
quadril, unindo e afastando os joelhos.
Na utilizao do mtodo Halliwick,
iniciou-se com os exerccios de respirao
com a boca, nariz e depois fazendo a imerso;
pulando frente; pulando e imergindo; o
scull, onde o terapeuta apia o paciente pelas
mos, este deve elevar os ps do fundo da
piscina realizando uma trplice flexo com
mais de 90 de flexo do joelho em um tempo
de 5 segundos. Durante este tempo o terapeuta promove um deslizamento turbulento.
No mtodo de Bad Ragaz utilizou-se os
exerccios isotnicos de padres de membros
superiores para extremidade superior de
abduo e aduo unilateral ou bilateral;
padres para membros inferiores de abduo
e aduo com resistncia unilateral e padro
de abduo com resistncia bilateral.
Foram feitos ainda exerccios utilizando
padres de tronco com extenso do tronco e
rotao para a esquerda e flexo de tronco e
rotao para a direita, padres de membros
inferiores com padro de abduo e aduo
unilateral e bilateral; e padres de extremidade
124
inferior assimtrica bilateral de flexoextenso, com extenso de joelho, quadril

movendo-se para flexo de joelho e quadril.
Resultados
Aps sete meses de tratamento hidroterpico o paciente permaneceu com as
mesmas classificaes nas escalas de Schwab,
Hoehn e Yahr e com um ponto a mais na
escala de Webster, continuando posicionado
no incio da doena.
Na reavaliao do paciente foram
observadas as seguintes diferenas nos sinais
clnicos do paciente: o tremor j se manifesta
em extremidades superiores sendo que este
leve e acomete mais o lado esquerdo. A rigidez
permanece branda nos movimentos passivos
de flexo-extenso dos membros superiores
caracterizando uma roda denteada, mas de
leve intensidade. A hipomimia facial sofreu
um aumento moderado evidenciando mais a
face de mscara que agora pode ser um pouco
mais notada. A movimentao ativa de
membros superiores e inferiores apresenta
uma melhora global, embora alguns
movimentos ainda se encontrem prejudicados
como a dorsi-flexo no p esquerdo.
Na avaliao final da marcha foi observada
uma melhora nas passadas ficando estas mais
alargadas e com maior dissociao de
cinturas. Sua postura, aps a hidroterapia,
demonstrou uma melhora na flexo do
tronco podendo ficar mais ereto, mas no
totalmente. E houve tambm uma melhora
significativa para as reaes de equilbrio.
Pode-se observar que este paciente apresentou
um ganho em graus na amplitude articular de
movimento de algumas articulaes, embora
ainda no alcancem a mxima amplitude.
Outras, porm, sofreram uma diminuio em
graus na sua amplitude (tabela IV).
Notou-se um ganho na fora muscular em
vrios segmentos do corpo deste paciente. Os
movimentos realizados pelos msculos
rotadores e inclinadores da coluna cervical e
lombar puderam ser melhorados com o
fortalecimento proposto. A melhora da sua
postura pode ser conseguida com o
fortalecimento dos extensores da coluna. Mas
este objetivo ainda no foi alcanado. A
musculatura dos membros superiores atingiu

um grau maior de fora bilateralmente.
Somente os msculos extensores dos dedos
da mo direita ainda esto deficientes. Os
msculos do membro inferior esquerdo
apresentam certo grau de fraqueza, sendo que
Tabela IV - Amplitude dos movimentos articulares aps 7
meses de hidroterapia
Membros Superiores
Articulao
Movimento
Graus de movimento
Ombro
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
Rotao interna
Rotao externa
150(D)
45(D)
48(D)
170(D)
90(D)
72(D)
140(E)
45(E)
35(E)
161(E)
90(E)
60(E)
Cotovelo
Flexo
Extenso
120(D)
10(D)
115(E)
10(E)
Rdio-Ulnar
Pronao
Supinao
80(D)
90(D)
80(E)
90(E)
Punho
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
55(D)
20(D)
38(D)
15(D)
55(E)
10(E)
35(E)
12(E)
Membros Inferiores
Articulao
Movimento
Grausde movimento
Quadril
Flexo
Extenso
Aduo
Abduo
Rotao interna
Rotao externa
110(D)
15(D)
20(D)
32(D)
32(D)
20(D)
99(E)
05(E)
20(E)
32(E)
20(E)
20(E)
Joelho
Flexo
135(D)
135(E)
Tornozelo
Flexo dorsal
Flexo plantar
Abduo/Everso
Aduo/Inverso
20(D)
30(D)
20(D)
10(D)
12(E)
29(E)
15(E)
08(E)
Coluna Vertebral
Articulao
Movimento
Cervicais
Flexo
Extenso
Flexo lateral
Rotao
Lombares
Flexo
Extenso
Flexo lateral
Rotao
Graus de movimento
31(D)
60(D)
50(D)
30(D)
41
32
80
50
35(E)
60(E)
50(E)
30(E)
*Valores normais em negrito. Valores sublinhados = ganho na ADM.
se obteve uma melhora para os flexores do

quadril, dorsiflexores e flexores plantares. Os
outros grupos musculares do membro
inferior esquerdo precisam ainda de mais
trabalho de fortalecimento. O membro
inferior direito obteve melhora na flexo
125
plantar e manteve um grau de fora muscular

como no incio do tratamento (tabela V).
E por fim observa-se que o dimetro do
trax obteve um aumento aps o trabalho
hidroterpico, podendo melhorar assim sua
capacidade respiratria (tabela VI).
Tabela VI - Medidas locais
Tabela V - Teste de Fora Muscular Ps-hidroterapia

Coluna
Cervical
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Diafrgma
Grau
4
4
4
4
4
4
4
Tronco
Flexores
Extensores
Rotadores D
Rotadores E
Inclinadores D
Inclinadores E
Grau
4
3
4
3
4
4
Grau
4
4
4
4
4
4
Ombro E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
4
4
4
4
4
Quadril D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
4
4
4
4
4
Quadril E
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
Grau
4
3
3
3
3
4
Joelho DD
Flexores
Extensores
Grau
S44
S44
Joelho EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S4
Tornozelo EE
Dorsiflexo
Flexoplantar
Inverso
Everso
Grau
O4
R4
O3
O33
MMSS
Ombro D
Flexores
Extensores
Abdutores
Adutores
Rotadores Int.
Rotadores Ext.
MMII
Tornozelo DD Grau
Dorsiflexo
O44
Flexoplantar
R44
Inverso
O44
Everso
O44
Cotovelo D
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Grau
4
4
4
4
Cotovelo E
Flexores
Extensores
Pronadores
Supinadores
Grau
4
4
4
4
Punho DD
Flexores
Extensores
Grau
S44
S44
Punho EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S4
Dedos Mo EE
Flexores
Extensores
Grau
S4
S33
Dedos Mo DD Grau
Flexores
S44
Extensores
S44
Cirtometria (altura dos mamilos)
Ps-hidroterapia
86,5 cm.
Coluna cervical at parede (sinal da seta)
10cm.
Ombros at parede (vista lateral)
15cm.
Discusso
O paciente estudado mostrou-se muito
interessado pela tcnica aplicada e relatava
satisfao ao realizar os exerccios fisioterpicos na piscina com gua aquecida, por
apresentar maior facilidade para realiz-los.
Dentre os benefcios que a hidroterapia
ofereceu para este indivduo enfatiza-se a
melhora no seu equilbrio, que se mostrou
ntida em todos os testes de reaes de
equilbrio, e na sua postura, que demonstrou
um melhor alinhamento biomecnico. Ficou
evidente, ainda, a melhora obtida na fora de
vrios grupos musculares e na amplitude de
movimento de algumas articulaes. O tono
muscular apresentou-se mais prximo do
norma, aps as sesses de hidroterapia,
melhorando e facilitando o alongamento das
musculaturas flexoras principalmente.
Notou-se tambm melhora na marcha
onde as passadas ficaram mais amplas e com
uma oscilao de membros superiores e
dissociao de cinturas mais evidentes.
Este estudo demonstrou que grande parte
dos objetivos do tratamento de um paciente
parkinsoniano, pode ser alcanada com a utilizao de tcnicas fisioterpicas em piscina.
Os efeitos da presso hidrosttica e da
turbulncia sobre o corpo do doente
parkinsoniano podem amenizar a bradicinesia,
devido ao feedback aumentado ao crebro [7].
As alteraes posturais devem ser corrigidas
com exerccios que promovam o alongamento
das musculaturas flexora e adutora geralmente
encurtadas, melhorem a fora da musculatura
extensora, principalmente do tronco e atravs
de posicionamentos adequados para a execuo
das atividades de vida diria.
126
Exerccios de mobilidade devem basear-se

em padres de movimento funcionais
envolvendo diversos segmentos corporais.
Maior nfase deve ser dada aos movimentos
de extenso, abduo e rotaes. Estes
precisam ser rtmicos e recprocos evoluindo
para uma mxima amplitude. Os comandos
verbais e as estimulaes visuais e auditivas
auxiliam grandemente na execuo dos
exerccios [2].
Devem-se encorajar as reaes de
equilbrio na seqncia do desenvolvimento,
a fim de que estas se mantenham em um
nvel automtico [1]. Para isto, os efeitos da
turbulncia e metacntricos so de grande
utilidade. importante ressaltar que a
resistncia aplicada deve ser gradual, para que
o paciente desenvolva fora muscular em
grupos adequados impedindo padres
anormais de movimento.
Uma caracterstica marcante do doente
com Parkinson a face de mscara. Muitas
atividades aquticas auxiliam na manuteno dos msculos da mmica facial, por
exigirem constantes movimentos quando o
indivduo submerge a cabea na gua.
A capacidade respiratria ser melhorada
medida que o paciente consiga desenvolver
uma amplitude mxima da caixa torcica e
fora nos msculos respiratrios. A presso
hidrosttica oferece uma resistncia ao trax
e associada aos exerccios respiratrios pode
garantir o bom desempenho das funes
pulmonares do paciente. Estes exerccios
respiratrios podem ainda estar associados
aos exerccios de amplitude articular e/ou aos
da mmica facial.
O treino de marcha em ambiente aqutico
busca os mesmos objetivos traados em terra.
Passadas mais alargadas com ampliao da
base de sustentao, aumento dos movimentos contralaterais do tronco associados
oscilao de membros superiores, padro
normal de marcha calcanhar/artelhos e
incremento das reaes posturais precisam
ser encorajados [2].
Para atingir estas metas o fisioterapeuta deve
inicialmente facilitar a deambulao do paciente,
utilizando sua esteira como auxiliar. Vrios
recursos de estmulos visuais e auditivos, como
a sinalizao com faixas, passos marcados no
fundo da piscina e msicas, podem ser

empregados. Na progresso da marcha o paciente
deve conseguir a deambulao de maneira mais
independente e automtica.
Mais uma vez o Watsu, o Bad Ragaz e o
Halliwick tm grande aplicao para auxiliar
em todas as fases da marcha. O alongamento
muscular promovido pelo Watsu, as atividades
isomtricas e isotnicas do Bad Ragaz e a
melhora do equilbrio conseguida atravs do
Halliwick, permitem uma melhora geral nas
fases de apoio e de oscilao na marcha dos
pacientes parkinsonianos [4].
Concluso
A partir de tudo o que foi exposto neste
trabalho,
especialmente
sobre
as
caractersticas oferecidas pelo ambiente
aqutico, percebe-se que a hidroterapia pode
ter muitas vantagens na sua aplicao para
um indivduo com a doena de Parkinson.
Basta que o fisioterapeuta conhea com
exatido todos os seus aspectos para
direcionar o tratamento adequadamente.
As propriedades que a gua possui e que
no esto disponveis em solo, devem ser
aproveitadas completamente para a
valorizao do tratamento hidroterpico.
Assim, este ambiente ricamente dinmico
oferece condies para otimizar as metas
traadas no tratamento do indivduo
parkinsoniano.
necessrio ainda que se esclarea que a
hidroterapia, assim como outros recursos
fisioterpicos, no capaz de levar cura
desta enfermidade. Mas pode estar associada
ao retardo da progresso dos sinais e
sintomas da doena de Parkinson.
O paciente estudado apresentou melhora
no equilbrio esttico e dinmico, o que
melhorou conseqentemente sua marcha.
Obteve modulao no tono muscular,
aumento nas ADMs de determinadas
articulaes e ganho de fora em vrios
grupos musculares que otimizam a
realizao dos movimentos voluntrios e das
AVDs. E ainda, em conseqncia de todos
estes aspectos somados, sua postura
modificou-se ficando mais alinhado,
impedindo assim a progresso das alteraes
posturais, que geralmente tendem a se

agravar na doena de Parkinson.
Conclui-se que, neste caso, foram
alcanados os objetivos primariamente
elaborados para o tratamento deste paciente.
E que a hidroterapia teve grande participao
nestes resultados, pois foi a nica forma de
terapia instituda alm da medicamentosa.
127
3.
4.
Referncias
1. Melnick ME. Distrbios dos gnglios da
base, In: Umphred DA. Fisioterapia
Neurolgica. 2 edio. So Paulo: Editora
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5.
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Marques AP. Manual de Goniometria. 1
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Hislop HJ, Montgomery J. Provas e
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Manual, 1 edio. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan S.A., 1996.
128

A revista Fisioterapia Brasil uma
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50 referncias bibliogrficas.
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interesse e atualidade interessem a
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129

superior a trs pginas, formato A4, fonte
Tabelas e figuras: No mximo quatro
tabelas em Excel e figuras digitalizadas
(formato .tif ou .gif) ou que possam ser
editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: So aconselhveis no
mximo 15 referncias bibliogrficas.
devem estar digitalizados e nos formatos .tif

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1.2 Numere as tabelas em romano, com as
legendas para cada tabela junto mesma.
1.3 Numere as figuras em arbico, e envie
de acordo com as especificaes anteriores.
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jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos
A primeira pgina do artigo apresentar as
seguintes informaes:
- Nome completo dos autores, com a
qualificao curricular e ttulos acadmicos.
- Autor que se responsabiliza pela
correspondncia, com o respectivo endereo,
telefone e E-mail.
- Ttulo abreviado do artigo, com no mais
de 40 toques, para paginao.
- As fontes de contribuio ao artigo, tais
como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como
autores devem ter participado do trabalho o
suficiente para assumir a responsabilidade
pblica do seu contedo.
O crdito como autor se basear
unicamente nas contribuies essenciais que
so: a) a concepo e desenvolvimento, a
anlise e interpretao dos dados; b) a redao
do artigo ou a reviso crtica de uma parte
importante de seu contedo intelectual; c) a
aprovao definitiva da verso que ser
publicada.
Devero
ser
cumpridas
simultaneamente as condies a), b) e c). A
participao exclusivamente na obteno de
recursos ou na coleta de dados no justifica a
participao como autor. A superviso geral
do grupo de pesquisa tambm no suficiente.
130
4. Resumo e palavras-chave (Abstract,

Key-words)
Na segunda pgina dever conter um
resumo (com no mximo 150 palavras para
resumos no estruturados e 200 palavras para
os estruturados), seguido da verso em ingls.
O contedo do resumo deve conter as
- Procedimentos bsicos empregados
(amostragem, metodologia, anlise).
- Descobertas principais do estudo (dados
concretos e estatsticos).
- Concluso do estudo, destacando os
aspectos de maior novidade.
Em seguida os autores devero indicar
quatro palavras-chave (ou unitermos) para
facilitar a indexao do artigo. Para tanto
devero utilizar os termos utilizados na lista
de cabealhos de matrias mdicas (Medical
Subject Headings MeSH do Index Medicus
ou, no caso de termos recentes que no
figurem no MeSH, os termos atuais).
ano da impresso, ponto, pginas inicial e

final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke.
In: Laragh JH, editor. Hypertension:
pathophysiology,
diagnosis
and
management. 2nd ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material,
incluindo auxlio governamental e/ou de
laboratrios farmacuticos devem ser
inseridos no final do artigo, antes as
6. Referncias
As referncias bibliogrficas devem seguir
o estilo Vancouver definido nos Requisitos
Uniformes. As referncias bibliogrficas
devem ser numeradas por numerais arbicos
entre parnteses e relacionadas em ordem na
qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do
autor, letras iniciais de seu nome, ponto,
ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do captulo), ponto, ttulo do
livro (em grifo - itlico), ponto, local da
edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula,
Artigos Nmero de ordem, sobrenome

do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes
(sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do
trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de
publicao seguido de ponto e vrgula,
nmero do volume seguido de dois pontos,
pginas inicial e final, ponto. No utilizar
maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas
so abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicao List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et
al. Expression and localization of urokinasetype plasminogen activator receptor in
human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os artigos, cartas e resumos devem ser
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
2002
Abril
26 e 27 de abril
I o Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose
Colgio Brasileiro de Cirurgies Rio de Janeiro RJ
Informaes: (21) 2538-9360,
E-mail: mcarmo@esc.microlink.com.br
28 de abril a 5 de maio
WONCA World Conference on Rural Health
Melbourne, Australia
http://www.ruralhealth2002.net
E-mail: ruralhealth@meetingplanners.com.au
1 a 4 de maio
2 a JOPEF Fisioterapia
Curitiba PR
Informaes: (41)252 5123
www.korppus.com.br
Maio
9 e 10 de maio
Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho
FISIOTRAB
IIIo Seminrio de Ergonomia e Segurana do Trabalho
Centro de Convenes, Curitiba PR
Informaes: www.fisiotrab.com.br
23 a 25 de maio
7 Jornada Catarinense de Fisioterapia Ortopdica
e Traumatolgica
Teatro Juarez Machado, Joinville SC
Junho
5 a 8 de junho
Physical Therapy 2002
Annual Conference & Exposition of the American
Physical Therapy Association
Cincinnati, Ohio, EUA
Informaes: www.apta.org
14 e 15 de junho
Simpsio de Ventilao Mecnica do Hospital Nossa
Senhora de Lourdes
Centro de Convenes Rebouas, So Paulo SP
Informaes: Centro de Estudos do HNSL
Tel: (11)5018-4730 / 5018-4732
24 a 28 de julho
VIII ENEEFISIO
I ENAFISIO
Espao cultural Jos de Rego, Joo Pessoa PB
Informaes: (83) 216 7550
www.eneefisio.com.br
viiieneefisio@bol.com.br
Julho
131
Agosto
10 a 14 de agosto
2 nd International Symposium on Rehabilitation and
Physical Therapy
in Veterinary Medicine
17 a 22 de agosto
10th World Congresso on Pain
San Diego, California, USA
International Association for the Study of Pain (IASP)
909 NE 43rd St., Suite 306
Seattle WA 98105-6020 USA
Tel: 206-547-6409
Fax: 206-547-1703
E-mail: iaspexec@juno.com
www.iasp-pain.org and www.painbooks.org
Setembro
3 a 7 de setembro
VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e
Epidemiologia Hospitalar
Centro de Convenes de Curitiba PR
Informaes: (51) 3338-4344 ou 3381-2380,
E-mail: abevents@terra.com.br
19 a 22 de setembro
Scoliosis Research Society Annual Meeting Scientific
Session
Seattle, WA, EUA
Scoliosis Research Society, 6300 N. River Rd, Ste 727, Rosemont,
IL 60018-4226
Tel: 847-698-1627
E-mail: goulding@aaos.org / jobrien@aaos.org /
hanson@aaos.org
25 a 27 de setembro
International Latino Womens Congress
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
http://www.ilwcinc.com
11 a 13 de outubro
Annual Congress of the
Physiotherapy
International Convention Centre
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
Outubro
Chartered
Society
of
Novembro
17-20 de novembro
8 th General Assembly of Asian Confederation for
Physical Therapy
Bangkok, Thailand
132
27-30 de novembro
European Congress on Prevention of
Through Physiotherapy
Vienna, ustria
Diseases
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Fevereiro
24 a 28 de fevereiro
International Society for the Study of the Lumbar Spine
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New Delhi, India
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7 a 12 de junho
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Junho
General
12 a 14 de junho
International Trauma Congress
Durban, South Africa
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2004
Fevereiro
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 3 - Maio / Junho de 2002
133
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n3 maio/junho 2002 - 133~200)

EDITORIAL
Titulao acadmica e competncia, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................... 135
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................ 137
ARTIGOS ORIGINAIS
O treinamento muscular respiratrio como alternativa para desmame difcil,
Carla Janaina Andreghetto, Eli Maria Pazzianotto Forti ................................................................................ 140
Exerccios teraputicos para portadores de Esclerose Mltipla com dficit de coordenao
Fisioterapia
prticaAndreia Luiz Vargas, Roseli Cordeiro de Almeida Morais,
motora
e equilbrio,
Mrcia Cristina Bauer Cunha ............................................................................................................................... 151
Avaliao do uso de monofilamentos para preveno do p diabtico, Estela SantAna
Vieira Douat, Ana Paula de Lourdes Pfister, Ana Maria Fonseca Abreu,
Joo Wagner Rodrigues Hernandez, Lcia Bernadete Nielsen Tinasi Goulart ........................................... 157
Anlise da capacidade funcional em uma populao geritrica institucionalizada
em Joo Pessoa, Neide Maria Gomes de Lucena, Ricardo Oliveira Guerra,
Alinne Bezerra de Lucena, Carla Franklin da Silva, Roberto Quirino do Nascimento ............................. 164
Anlise da produo cientfica de resumos publicados na revista Fisioterapia Brasil
em 2001, Rafael Cusatis Neto, Polyana Santos Ferraz .................................................................................... 170
Ergonomia: antropocentrismo versus teoria sistmica,
Marcos Antonio Tedeschi ........................................................................................................................................ 177
Ginstica Laborativa
REVISES
A sintomatologia da sndrome de Pusher e o seu impacto no processo de reabilitao:
reviso da literatura, Angela Bersot Ribeiro, Glucia Ramos Pereira Henriques,
Ana Lcia Corra, Renata Coury Figueiredo Sanglard, Joo Santos Pereira ............................................. 183
Ombro de nadador: reviso da literatura,
Patrcia da Silva Campos ...................................................................................................................................... 192
NORMAS DE PUBLICAO. ............................................................................................................................... 197
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 200
A Atlntica Editora est com novo telefone para atendimento

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134
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Ilustrao da capa: Wassily Kandinsky (1866-1944), Estudo para improvisao, 1910, leo sobre papelo 56x71 cm.

135
Editorial
Titulao acadmica e competncia
* Editor cientfico
de Fisioterapia Brasil
E-mail: marco@imagelink.com.br
Premidas pelas exigncias impostas pelo Ministrio da

Educao, as universidades, centros universitrios e
faculdades brasileiras, passaram a exigir que seus docentes
se qualifiquem academicamente. Tal fato acabou gerando
uma corrida desenfreada em busca da imposta titulao.
Como era de se esperar, as agncias fomentadoras de
pesquisa no Brasil passaram tambm a vincular a oferta de
bolsas e auxlios aos titulados academicamente. Parece
bastante lgica a preocupao dos rgos condutores da
pesquisa e ensino no pas na promoo da qualidade em
suas respectivas reas. preciso, entretanto, muito cuidado,
porque se cumprida risca a tal determinao, acabaremos
por formar uma legio de excludos ou por criar diferenas
de posio social entre professores. A universidade no pode
hierarquizar-se em classes e sub-classes de docentes, sem
deixar espao para os que, apesar de excelentes
profissionais, pesquisadores e pensadores, no puderam ou
no quiseram levar adiante as imposies do sistema
vigente. A questo s no to grave sob ponto de vista
scio acadmico, porque ainda h nas universidades um
desequilbrio numrico entre os que so e os que no so
PhDs.
Sob ponto de vista biolgico, a ontogenia repete a
filogenia em diversas reas do desenvolvimento homem/
espcie. Analogicamente, guardando -se as devidas
propores, parece que, sob a tica scio-comportamental,
a mitificao do PhD no meio acadmico guarda uma
estreita relao com o processo civilizatrio da espcie
humana, que, mesmo nos pases onde alcanou o chamado
alto grau de desenvolvimento, tem dado mostras de
equvocos e regresses. H que se ter muita competncia
para administrar todos esses fatos. Toda esta histria poder
resultar na criao de um movimento de discriminao
entre professores.
136
No passado as vozes e letras de pensadores e filsofos

como Pascal, Montaigne, Montesquieu e, mais
recentemente, Levi-Strauss, se manifestaram contra as
pretensas raas e classes superiores. At que ponto no
estaramos reproduzindo tambm uma pseudo
superioridade nas universidades.
Talvez na vitria do estruturalismo sobre o humanismo,
bem evidenciada nos ensaios de Foucault, esteja a gnese
de toda a histria. Um sistema que busca a estrutura
impessoal e que vincula o valor da produo titulao
prvia, acaba determinando limites e subordinaes para o
ser pensante.
Se no meio acadmico o que outorga a reputao e o
respeito a titulao, na vida profissional no ocorre o
mesmo. Alguns dos melhores profissionais na rea de
fisioterapia que conheo, no so possuidores de ttulos e
podero seguir se destacando como os melhores em suas
especialidades. Alguns fazem pesquisa de qualidade,
publicam excelentes livros, que so referncia para
concursos pblicos, e tm se mostrado professores com
contedo e organizao metodolgica de fazer inveja ao
mais conceituado educador.
Que fique claro que, embora tenha uma certa admirao
pelo anarquismo, no sou seguidor de Bakunin e,
tampouco, marxista empedernido. No fao apologia ao no
reconhecimento acadmico, at porque segui todos os
trmites acadmicos vigentes. Apenas desejo sugerir que o
bom senso deve prevalecer na hora do julgamento de
profissionais que so verdadeiros cones da fisioterapia, mas
no possuem ttulos de especializao, mestrado ou
doutorado.
137
Fisioterapia na sndrome da vestibulite vulvar
Bergeron S et al.
J Sex Marital Ther
2002;28(3):183-92,
maio de 2002
Este estudo avaliou a eficcia da fisioterapia no tratamento

da dor durante o ato sexual e melhora da funo sexual em
mulheres portadoras de vestibulite vulvar. Esta sndrome uma
causa frequente de dispareunia pr-menopausa e caracterizada
por uma dor tipo queimadura, localizada no vestbulo da vulva
(entrada da vagina) e provocada pela presso aplicada no lugar.
As participantes foram 35 mulheres com vestibulite vulvar que
participaram de um programa de 7 sesses. Entrevistas por
telefone foram realizadas para avaliar se a fisioterapia ou outros
tratamentos foram eficazes sobre a dor durante o ato sexual e a
funo sexual. A durao do tratamento foi de 2 at 44 meses,
com uma mdia de 16 meses. A fisioterapia foi responsvel por
uma melhora completa ou significativa em 51,4% das
participantes, melhora moderada em 20,0% e pequena ou
nenhuma melhora em 28,6%. O tratamento resultou em uma
diminuio da dor experimentada durante as consultas
ginecolgicas e os atos sexuais. Resultou tambm em aumento
significativo da frequncia dos atos sexuais e dos nveis de desejo
sexual. Os resultados do tratamento foram melhores em
pacientes com nvel de menor educao. Os achados
demonstram que a fisioterapia uma modalidade de tratamento
promissora para a dispareunia associada a vestibulite vulvar.
Bassols A et al.
J Pain Symptom Manage
2002;23(4):318-28,
abril de 2002.
Como a populao geral cuida da dor? Estudo em Catalunha,

Espanha
Vrios estudos epidemiolgicos mostraram que a dor um
sintoma muito comum em pacientes que procuram cuidados
mdicos. Porm, as caractersticas do tratamento da dor na
populao geral tm sido menos estudadas. Este estudo foi
desenhado para descrever e analisar como a populao geral da
Catalunha (Espanha) usa as estratgias de tratamento dos
sintomas dolorosos. O estudo foi realizado em 1964 indivduos
adultos, que foram entrevistados por telefone sobre a ocorrncia
de eventos dolorosos nos ltimos 6 meses, intensidade e local
da dor, alm do que foi feito para tratar a dor e o resultado. Dados
foram comparados por idade e sexo. A prevalncia da dor foi
138
elevada (78,6%) e mais frequente em mulheres. A mais comum

estratgia teraputica foi a consulta do mdico (66,3%), seguida
pela auto-medicao (27,6%) e as medicinas alternativas (20,5%).
Drogas foram o primeiro tratamento empregado pelos mdicos
(86,5%), seguido pela fisioterapia (18,1%). Dores nas
extremidades, coluna e pescoo foram muitas vezes tratadas sem
sucesso. A auto-medicao foi muitas vezes feita com aspirina
ou paracetamol, combinados com outras estratgias teraputicas
(51,9%). Idade (diminuio do uso do paracetamol pelos idosos)
e sexo (baixo uso do paracetamol pelos homens) foram
relacionados ao tipo de droga usada na auto-medicao. Homens
idosos e os que apresentaram elevada dor no peito foram muitas
vezes hospitalizados. Em concluso, dor uma razo comum
para a procura de cuidados mdicos e do uso de remdios. As
estratgias teraputicas so muitas vezes relacionadas ao tipo
de dor, mas tambm idade e sexo.
Gert Kwakkel et al.

Physical Therapy
82(5): 432-448,
maio de 2002
Efeito e durao de sesses de reabilitao das

extremidades superiores e inferiores, alm da
velocidade de marcha e coordenao da marcha
em pacientes hemiplgicos
Introduo e objetivo: Foram investigados os efeitos de
duraes diferentes de sesses de reabilitao para as
extremidades superiores (ES) e inferiores (EI) sobre a
reabilitao da coordenao dos membros em pacientes
hemiplgicos.
Material e mtodos: 53 pacientes que sofreram de acidente
vascular cerebral, envolvendo as artrias cerebrais mdias,
participaram de programas com 1) focalizao sobre as ES, 2)
focalizao sobre as EI particas, ou 3) condio na qual o brao
partico (ES) e a perna (EI) foram imobilizados com um aparelho
de presso inflvel (controle). Os 3 tratamentos foram aplicados
durante 30 minutos, 5 dias por semanas, durante as primeiras
20 semanas aps ocorrncia do acidente. Todos os pacientes
participaram tambm de um programa de reabilitao de 5 dias
por semana, que consistiu em 15 minutos de exerccios dos ES
e 15 minutos de exerccios dos EI, em adio sesso de 1,5
hora de treinamento de atividades dirias. Diferenas entre os
3 tratamentos foram avaliadas em termos de conforto e de
velocidade mxima da marcha. Foram tambm avaliadas a fase
relativa continua mdia (CRP) entre os movimentos do brao e
perna particos (PAL) e do brao e perna no particos (NAL) e
as deviaes padres de CRP de ambos os pares dos membros.
Resultados: A velocidade de marcha confortvel melhorou no
grupo que recebeu intervenes envolvendo os EI, quando
139
comparados com os grupos que receberam tratamentos dos ES

e o grupo controle. No foi encontrado diferena entre os 3
tratamentos no que se refere a CRP mdia de NAL e PAL, bem
como no desvio padro de CRP em ambos os pares de membros.
Discusso e concluso: For a da melhora da velocidade da
marcha como resultado de uma durao maior das sesses de
reabilitao, no foram encontrados efeitos diferenciais da
durao das sesses de reabilitao para EI e ES sobre a varivel
medida em relao com a marcha hemiplgica. Entretanto, o
aumento da velocidade de marcha resultou em uma CRP mdia
maior para ambas as pares de membros, com aumento da
estabilidade e assimetria de marcha, indicando que a velocidade
de marche influencia a coordenao entre os membros na
marcha hemiplgica.
Cromie JE, Robertson VJ,

Best MO. Physical Therapy
2002;82(5):459-72,
maio de 2002
Desordens msculo-esquelticos ligadas ao trabalho

e cultura do fisioterapeuta
Introduo e objetivo: Conhecimento, ferramentas, relacionamentos e atitudes de trabalho so considerados como avaliados
pelos fisioterapeutas. Este artigo estuda como os fisioterapeutas
se vem, quando experimentam desordens msculo-esquelticos
relacionados com o trabalho (WMSDs). O artigo estuda tambm
como esses valores competem entre si, e sugere como isso pode
contribuir ocorrncia de WMSDs w ao comportamento do
terapeuta aps WMSD.
Mtodos: 18 terapeutas, que mudaram de trabalho aps
WMSD, participaram de entrevistas que foram desenhadas para
conhecer melhor as atitudes e crenas dos terapeutas que
sofreram WMSD.
Resultados: Os participantes no anteciparam as WMSDs, e,
tipicamente, acreditaram que o conhecimento da fisioterapia e
de suas ferramentas poderiam prevenir a ocorrncia de WMSDs.
Eles se consideraram como informados e indicaram que essas
caractersticas so fortemente valorizadas pela profisso. A
necessidade de mostrar esses atributos resultou, s vezes, em
comportamentos que contriburam para o desenvolvimento de
WMSDs, que pioraram aps da ocorrncia.
Discusso e concluso: Os valores culturais dos fisioterapeutas
podem tornar difcil para que eles faam o seu trabalho de uma
maneira que minimize o risco de WMSDs. O estudo identificou um
potencial conflito entre a necessidade do terapeuta, 1) demonstrar a
sua capacidade para trabalhar e cuidar de seus pacientes e 2)
demonstrar a sua competncia para ficar livre de ferimentos.
140
Artigo original
O treinamento muscular respiratrio como alternativa
para desmame difcil
Respiratory muscular training like alternative for dificult
weaning
Carla Janaina Andreghetto*, Eli Maria Pazzianotto Forti**
*Graduanda em Fisioterapia na Universidade Metodista de Piracicaba, **Mestre e Supervisora de estgio

em UTI na Universidade Metodista de Piracicaba
Palavras-chave:
Ventilao mecnica,
desmame, treinamento
muscular respiratrio,
eletroestimulao
diafragmtica.
Resumo
Esta pesquisa trata-se de uma reviso do processo de desmame,
bem como o momento de sua indicao, o preparo do paciente e
seus possveis mtodos. Enfatizando as principais causas do
insucesso do desmame, que resulta no retorno do paciente ao
ventilador. Minimizando os efeitos deletrios musculatura
respiratria, a fisioterapia respiratria atua com o treinamento
destes msculos, utilizando como recursos o threshold, o ajuste
da sensibilidade do respirador e a Estimulao Eltrica
Diafragmtica, a mais recente tcnica de treinamento respiratrio.
Acreditando nos efeitos benficos da Estimulao Eltrica
Diafragmtica de melhorar a funo diafragmtica, foi realizado
um estudo numa paciente submetida a ventilao mecnica por
tempo prolongado. As estimulaes eltricas diafragmticas foram
realizadas at o completo desmame da paciente do respirador.
Artigo recebido em 10 de abril; aprovado em 10 de maio de 2002.

Endereo para correspondncia: Carla Janaina Andreghetto, Rua Flamnio Levy, 300, 13490-000
Cordeirpolis - SP, E-mail: ca.janaina@bol.com.br
Key-words: :
Mechanical
ventilation,
weaning,
respiratory
muscular training,
electric stimulation
of diaphragm.
141
Abstract
This work is about a revision of the weaning process, including the
moment of its indication, the preparation of the patient and the
possible methods of weaning. Emphasizing the main causes of the
failure of the process, which results in the return of the patient to the
mechanical ventilation. Reducing the deleterious effects to respiratory
musculature, the respiratory physical therapy acts in the training of
these muscles, using the Threshold, the control of the sensitivity of
the respirator and the most recent technique respiratory training, the
electric stimulation of diaphragm. Believing in the beneficial effects
of the electric stimulation of diaphragm to increase the diaphragm
function and to contribute for the weaning process, a research was
done in a patient submitted to mechanical ventilation during a
prolonged time. The electric stimulation of diaphragm was realized
up to the complete weaning of the patient from the respirator.
Introduo
O protocolo clnico de retirada rpida ou
gradual e definitiva do paciente do ventilador
mecnico, na terapia intensiva, denominado
desmame. Trata-se de um programa
individualizado, indicado quando o paciente,
apesar de j no mais necessitar de suporte
ventilatrio total, ainda no se sente capaz de
manter a sustentao em ventilao espontnea.
Assim, o desmame deve ser iniciado
quando o quadro agudo do paciente estiver
estabilizado e quando tiver completa
reverso da insuficincia respiratria.
Suspende-se previamente o uso de sedativos

para por em prtica tal protocolo, que dever
se dar de maneira gradual e progressiva, obedecendo trs etapas distintas: desmame do
ventilador, do tubo orotraqueal e do oxignio.
Recomenda-se que o desmame seja
efetivado, se possvel, na posio fowler, visando
uma favorabilidade mecnica diafragmtica,
preferencialmente durante o dia, pois alm de
permitir que, em pacientes conscientes, o
rendimento do trabalho seja mximo devido
reinstituio do ritmo do sono, ainda facilite
142
providncias mais rpidas e seguras em casos

de eventuais complicaes, face ao mximo
funcionamento hospitalar.
Todas essas particularidades, aliadas ainda
durao do suporte ventilatrio e ao nvel
de agressividade das condutas mdicas, no
afastam definitivamente um insucesso de tal
protocolo, j que a ventilao por tempo
prolongado pode, apesar das precaues e
cuidados, resultar em doena pulmonar
crnica, exacerbada por infeco aguda ou
qualquer outro tipo de processo agudo.
Assim sendo, este estudo foi direcionado
para o desmame difcil, ou seja, aquele no
qual a retirada do suporte ventilatrio no
to simples, podendo ocasionar insucesso
desta conduta. Vrios fatores podem ser a
causa deste insucesso, tais como a hipoxemia
arterial ocasionando uma disfuno
pulmonar; a hipercapnia e, a principal delas,
que a fadiga dos msculos respiratrios pelo
desuso, caracterizada por diminuio da
capacidade pulmonar total, capacidade vital,
tosse e ventilao alveolar.
Da ento, necessrio a adoo de
medidas preventivas para se evitar ou
diminuir complicaes. Ser de suma
importncia, realizao de exerccios
especficos e constantes para um real e
efetivo condicionamento dos msculos
respiratrios. Portanto, o treinamento
muscular respiratrio deve ser realizado
desde o momento em que o paciente, sob
ventilao
mecnica,
estiver
com
prognstico para iniciar o desmame.
O treinamento muscular respiratrio
objetiva o restabelecimento da funo dos
msculos respiratrios, melhorando sua
fora e endurance.
Em pacientes submetidos ventilao
mecnica por tempo prolongado, este
treinamento visa minimizar a atrofia e
fraqueza dos msculos respiratrios,
evitando a fadiga que, por sua vez, retarda o
processo de desmame. Neste caso, o
treinamento pode ser realizado com
threshold, com o ajuste da sensibilidade do
prprio respirador ou com o uso da
Estimulao Eltrica Diafragmtica.
Tendo a Estimulao Eltrica Diafragmtica o objetivo de melhorar a funo dos
msculos respiratrios, em especial do

diafragma, bem como sua velocidade de
conduo do estmulo e sua capacidade de
endurance, fizemos um estudo em uma
paciente submetida ventilao mecnica
com esta tcnica de treinamento muscular
respiratrio, cujo caso est relatado
posteriormente neste estudo.
Desmame
Em uma U.T.I., 50% dos pacientes recebem
algum tipo de suporte ventilatrio, embora,
em sua maioria, sejam pacientes psoperatrios e necessitem de auxlio por
menos de 24 horas, outros, no cirrgicos, so
ventilados mecanicamente por perodos mais
prolongados. Sendo assim, a permanncia do
paciente, sob estes suportes por tempo
prolongado, pode gerar problemas que podero agravar, de forma irreversvel, o quadro
do paciente. Em caso de suporte ventilatrio,
tanto mdicos, quanto paramdicos e a
prpria famlia, almejam a liberao em
curto prazo, a partir do momento em que o
paciente seja capaz de retomar e sustentar a
ventilao espontnea [1].
Baseando-se na literatura que fundamenta
este trabalho, pode-se definir desmame como
o processo de retirada gradual ou abrupta do
suporte ventilatrio do paciente, permitindo
que ele retorne ventilao espontnea,
devendo ser individualizado e baseado em
dados fisiolgicos.
O respirador artificial possui desvantagens
que geram efeitos colaterais e at acidentes.
Tais como os relacionados a baroinverso,
barotrauma, alteraes do dbito cardaco e
urinrio, aumento da presso intracraniana,
desconexes acidentais, maior probabilidade
de infeco nosocomial, toxidade do
oxignio, pneumonias associadas ventilao
mecnica e complicaes laringotraqueais
associadas a entubao e/ou traqueostomia,
dificultando o processo de desmame ou
ocasionando o bito do paciente [2].
Os pacientes submetidos ventilao
mecnica, em sua grande maioria, podem ser
facilmente desmamados, aps o tratamento
e estabilizao da patologia de base, que levou
utilizao deste recurso respiratrio.
Geralmente
estes
pacientes
foram
submetidos ventilao mecnica por
broncoespasmo agudo, hiperoxigenao
inadvertida, cirurgias simples, sedao
exagerada ou sobrecarga hdrica. Porm, de
5 a 30% dos pacientes apresentam difcil
desmame e, s vezes, insucesso na primeira
ou segunda tentativa. Fazem parte deste
grupo, os pacientes com patologias
pulmonares prvias (pneumopatas agudos
graves e crnicos), cardiopatias, grandes
cirurgias abdominais ou torcicas, doenas
neurolgicas e debilitantes, doenas
multissistmicas, com prejuzo da reserva
funcional cardiorrespiratria, ventilao
mecnica prolongada e com disfuno de
mltiplos rgos [4].
O desmame do paciente do ventilador
ocorre gradualmente em trs estgios, 1) do
ventilador, que dever ser realizado no
perodo mais precoce possvel, a partir da
estabilizao do quadro clnico; 2) do tubo,
que deve ser removido quando o paciente
apresentar ventilao espontnea adequada,
reflexos de vmito farngeo e larngeo
ativados, alm de tosse ativa eficaz para a
remoo de secrees. Antes de promover o
desmame da cnula, o paciente dever
respirar um perodo espontaneamente, o
dimetro da cnula deve ser reduzido para
aumentar a resistncia do fluxo areo e o cuff
dever ser desinsuflado e, por fim, a cnula
de traqueostomia poder ser retirada. E,
finalmente, 3) do oxignio [5] .
Para o incio do processo de desmame,
alguns critrios bsicos devem ser seguidos,
j que os fatores fisiopatolgicos que
determinam a capacidade de retornar a
ventilao espontnea, so opostos aos
critrios que indicam a necessidade da
ventilao mecnica.
Preparo do paciente
O paciente deve ser preparado para o
desmame o mais precoce possvel. Os
msculos respiratrios devem participar, na
medida do possvel, do processo de ventilao, para evitar atrofia e incoordenao,
diminuindo a necessidade de presso positiva
para ventilao, evitando barotraumas e
143
efeitos cardiocirculatrios. Esta participao

dar-se- atravs de modos de ventilao
programados no ventilador e que permitem
a participao muscular em determinado
momento do ciclo respiratrio [6].
Mtodos fisioterpicos que permitem o
aumento da fora e da endurance dos
msculos respiratrios, devem ser utilizados
desde o prognstico favorvel ao desmame.
O paciente deve ser posicionado em fowler,
pois facilita o movimento diafragmtico; o
desmame deve ser iniciado durante o dia e,
se no completado, o paciente deve repousar
noite. Por fim, antes da realizao de
qualquer treinamento fisioterpico ou incio
do processo de desmame, a higiene brnquica
dever ser realizada, permitindo melhorar
tanto a complacncia do complexo toracopulmonar quanto a ventilao nas vias areas.
Avaliao inicial - condies para o desmame
da prtese ventilatria.
Inicialmente dever ser planejada a
estratgia de retirada do suporte ventilatrio,
bem como a escolha do ventilador disponvel
na U.T.I. Qualquer que seja a estratgia
escolhida, condutas adequadas devem ser
adotadas para garantir o conforto do paciente,
melhorar a carga de trabalho aplicada, a
tonicidade e a fora dos msculos
respiratrios [2].
Tambm deve ser considerado o tempo em
que o paciente permaneceu sob ventilao
mecnica, pois num perodo curto, 24 a 48
horas, o desmame traduzido na simples
desconexo do aparelho, permitindo a
respirao espontnea, seguindo -se da
retirada do tubo orotraqueal. J em casos de
suporte por tempo prolongado, a retirada do
suporte ventilatrio deve ser lenta, gradual
e extremamente cuidadosa.
Para que o desmame seja realizado com
sucesso, a observao clnica de alguns
parmetros faz-se necessrio. Entre estes
parmetros, no existe o de maior
importncia nem o de menor, existindo, sim,
uma relao e complementao entre si [8].
O protocolo elaborado, baseando-se nos
artigos consultados, cujas bibliografias esto
relatadas ao final deste artigo, segue abaixo:
144
Protocolo de desmame
Estabilidade clnica: afebril; resoluo

da patologia de base; contatuando; suporte
nutricional adequado; ausncia de anemia
(mnimo 10g/100ml de sangue); sono
adequado; dor e ansiedade controlados; nvel
de conscincia normal; sem previso de
cirurgia de porte; ausncia de sangramentos;
tratamento prvio de alteraes como hipocalemia, hiponatremia, hiperglicemia renais.
Estabilidade hemodinmica: bom dbito
cardaco; sem uso de drogas vasoativas,
presso arterial e freqncia cardaca
adequada; ausncia de arritmias.
Estabilidade hidroeletroltica: o equilbrio eletroltico e cido-bsico para evitar a
alcalose e a acidose, isto porque a alcalose
metablica pode levar a hipoventilao
alveolar, resultando em hipoxemia e
atelectasias com alteraes na relao
ventilao/perfuso. Alm da alcalose e da
acidose serem deletrias oxigenao
tecidual, pois na primeira tem-se aumento da
afinidade do oxignio pela hemoglobina,
tornando difcil a liberao de oxignio pelos
tecidos e, na segunda, diminui esta afinidade,
dificultando sua captao pelos tecidos.
Estabilidade respiratria: radiografias do
trax devem apresentar aspecto normal ou
com progresso para normalizao do
quadro; o paciente deve apresentar drive
respiratrio intacto para respirar.
Critrios de avaliao
ndice de oxigenao
PaO2 60 mmHg com FiO2 40% PEEP 5 cm H2O
PaO2 FiO2 200
Padro respiratrio/mecnica respiratria
VC 5 ml/kg de peso
FR 3 rpm
TOBBIN 100 rpm/L
PImx -20 cmH2O

VM 10 L
Complacncia VC PP PEEP = 60 a 100 ml/cm H2O
Procedimento do desmame
Dos autores estudados, Nozawa & Silva
[11] descreveram o procedimento do desmame, dividindo-o em trs fases:
Primeira fase; de incio da respirao

espontnea, gradativamente, a FR e FiO2 so
diminudas, mantendo uma PEEP constante
e alterando a modalidade do ventilador para
IMV/SIMV com presso suporte entre 1520cmH2O, para que seja mantido pelo
paciente um VC e uma FR aceitveis.
Segunda fase; na qual o paciente est
colaborativo e sem sinais de fadiga
respiratria, a FR diminuda at 1rpm, a
FiO2 deve ser < ou = 40%, e a presso suporte
(PS) deve ser gradualmente diminuda, de 5
em 5cmH2O at atingir 5cmH2O.
Terceira fase, com o paciente em
respirao espontnea coloca-se na modalidade CPAP com PS de 5cmH2O.
Considerando como uma quarta fase,
procede-se a extubao. Depois desta fase,
deve ser realizada a higiene brnquica para
possibilitar ventilao adequada. O paciente
posicionado sentado, as fixaes so
retiradas e o cuff desinsuflado. O paciente
orientado a realizar uma inspirao
profunda com a boca aberta e uma tosse ativa,
que o momento de retirada da cnula. Caso
haja ainda secrees, orientado a tossir e
depois colocado o suplemento de oxignio.
Mtodos de desmame
Desmame Direto do Ventilador Artificial

(Abrupto): Utilizado para pacientes ventilados mecanicamente por tempo curto, sem
complicaes pulmonares e com condies
clnicas estveis. realizada a retirada da
prtese e oferecida ao paciente uma
concentrao de O 2, similar da oferecida
durante a ventilao mecnica. Monitora-se
a gasometria por 20 minutos, para decidir se
prossegue o desmame ou se retorna o
paciente ao ventilador. Aps 30 minutos de
ventilao espontnea, procede-se a
extubao [6,10,12].
Desmame Progressivo com Pea T:

Utilizado para pacientes que estiveram sob
ventilao mecnica por menos de dois dias,
quando estiver acordado, alerta, respirando
sem dificuldade, com bons reflexos de tosse e
vmito e hemodinami-camente estvel. O
paciente colocado respirando com uma pea

T, recebendo oxignio e/ou umidificao.
Permanecer por este meio de respirao por
um tempo e depois retornar ao ventilador. O
tempo de respirao com a pea T
aumentado gradativamente, enquanto
diminui-se o tempo do respirador, at procederse o desmame. O oxignio oferecido similar
ao oferecido pela ventilao mecnica. Durante
o desmame o paciente monitorado pela
gasometria arterial [ 4,5,6,10,12,13,15].
A extubao se d quando a oxigenao for
mantida durante a ventilao espontnea,
tendo a PaO2 > 60mmHg e, caso no haja
reteno de CO2, com PaCO2 < 5mmHg .
Desmame com Ventilao Mandatria
Intermitente (IMV) e com Ventilao
Mandatria Intermitente Sincronizada
(SIMV): Utilizado em casos nos quais o
paciente satisfaz os critrios para o desmame,
mas no consegue sustentar a ventilao
espontnea por tempo prolongado. O
paciente respira espontaneamente, mas
recebe respiraes peridicas do ventilador
com presso positiva, num volume e numa
freqncia pr-estabelecida. Sendo caracterizado por ciclos respiratrios espontneos e
ciclos mandatrios. Porm, deve haver
sincronismo entre paciente e ventilador, para
no aumentar a carga de trabalho e nem
desencadear a fadiga [2,4,5,6,11,12,15].
O desmame procedido com a reduo
gradual, lenta ou rpida, das ventilaes
mecnicas oferecidas por minuto, permitindo que o paciente assuma cada vez mais a
respirao espontnea.
Desmame com a Ventilao com Suporte
Pressrico (PS): fornecida uma presso
suporte positiva durante a inspirao
espontnea de todos os ciclos respiratrios
do paciente. Proporciona reduo no
consumo de oxignio, devido diminuio
do trabalho respiratrio, evitando a fadiga
dos msculos inspiratrios e a assincronia
paciente-ventilador. Tambm proporciona
condies para o recondicionamento
muscular, devido ao aumento gradativo das
solicitaes dos msculos inspiratrios
durante o processo de desmame. A presso
suporte permite eficcia e condicionamento
muscular devido sua carga de trabalho
145
resultante. Presses acima de 20cm H2O

permitem pouco trabalho muscular. Este
mtodo tambm permite uma melhor
sincronia paciente-ventilador [4,6,11,12].
O desmame iniciado com PS mxima,
gerando um VC de 10 a 12 ml/kg, sendo
reduzida gradualmente at que seja atingida
uma PS entre 5 8cm H2O, com boa
tolerncia do paciente, procedendo-se, assim,
a extubao.
Uso da Presso Positiva no Final da
Expirao e da Presso Positiva Contnua nas
Vias Areas (PEEP e CPAP) Durante o
Desmame: O uso da PEEP ou CPAP em
nveis baixos (4-7cm H2O) em situaes de
grandes riscos de atelectasias, em fase de
recuperao de insuficincia respiratria
aguda, objetivando uma melhora da
capacidade residual funcional (CRF) da PaO2
e diminuindo o shunt pulmonar. A PEEP ou
auto-PEEP pode estabilizar os alvolos,
impedindo seu colapso; a CRF tambm
aumenta e apresenta potencial benfico face
hiperinsuflao [4,11,13].
Desmame difcil
Predizer a evoluo do desmame definir
sinais e sintomas, que possam distinguir os
pacientes que tero sucesso na retirada da
assistncia ventilatria, daqueles que devero
permanecer mecanicamente ventilados. Os
fatores fisiopatolgicos que determinam se
o paciente tem condies de retornar respirao espontnea, so inversos s indicaes
da necessidade de suporte ventilatrio e
podem ser agrupados em trs formas:
1) Insuficincia respiratria hipoxmica,
devido ao prejuzo das trocas gasosas ou
diminuio da PO2 do sangue arterial;
2) Falncia da bomba muscular
respiratria, resultante da sobrecarga da
bomba respiratria ou decrscimo na
capacidade neuromuscular;
3) Fatores psicolgicos, demonstrando
dependncia do respirador [1].
considerado desmame difcil quando o
paciente apresenta baixa reserva funcional
pulmonar, devido doena pulmonar
obstrutiva crnica, miopatias, doenas
cardiorrespiratrias, depresso do centro
146
respiratrio, desnutrio, insuficincia

ventricular esquerda, alteraes psicolgica,
no resoluo da patologia de base que
requereu a ventilao mecnica, no
identificao e correo da fadiga muscular
respiratria [6]. O insucesso do desmame leva
ao retorno da assistncia ventilatria [16].
Fatores que indicam insucesso do desmame
Hipoxemia: Desencadeada pelo retorno

ventilao espontnea pela hipoventilao,
prejuzo das trocas gasosas ou queda do
contedo de O2 no sangue venoso, aps um
perodo de ventilao mecnica, sugere
disfuno pulmonar no permitindo o
desmame. A ventilao mecnica tem efeitos
benficos em pacientes que a necessitam, pois
permite: O fornecimento da FiO2; a manuteno
do VC adequado, impedindo ou revertendo
atelectasias; Diminuir o shunt pulmonar com a
adio da presso positiva expiratria final,
reduzindo a FiO2; Aliviar a carga de trabalho
dos msculos respiratrios [1,12].
Falncia da bomba muscular respiratria:
Pode ser resultante de um decrscimo na
capacidade neuromuscular, causado pela
diminuio na resposta dos centros
respiratrios, disfuno do nervo frnico,
reduo da fora e/ou resistncia da
musculatura respiratria, hiperinsuflao,
desnutrio, decrscimo do fornecimento de
oxignio, acidose respiratria, anormalidades
de minerais e eletrlitos, desordens endocrinolgicas, atrofia muscular por desuso ou
fadiga da musculatura respiratria, disfuno
diafragmtica, falncia cardaca, ausncia de
drive respiratrio. Esta diminuio da
resposta dos centros respiratrios
caracterizada pela hipercapnia desenvolvida
no processo de desmame, sendo mais comum
pela alcalose respiratria [1,9,11,12,18].
Fatores psicolgicos: Alguns pacientes

tornam-se irritados com a solicitao da
desistncia da dependncia do ventilador,
mostram-se inseguros, ansiosos e temerosos
de que o desmame resulte em morte sbita.
Este estado pode ser agravado por conflitos
com os membros da famlia e pela depresso
associada a uma enfermidade crnica [1,11].
Fatores para serem investigados em caso de

insucesso do desmame
So relatados segundo Fernandez [15]:
Posio favorvel para a mecnica
diafragmtica; presena de obstruo das vias
areas, principalmente por secrees;
presena de alcalose respiratria, devido ao
uso de diurticos ou de aspirao nasogstrica; Administrao de sedativos ou
analgsicos que podem deprimir o impulso
respiratrio, produzindo hipoventilao
alveolar e acidose respiratria; valores da
gasometria arterial, em especial a saturao
do oxignio; adequado suporte nutricional;
funo diafragmtica normal.
Treinamento muscular respiratrio
O treinamento dos msculos respiratrios
(TMR), por meio de um programa com carga
adequada, visa aumentar a fora e endurance
destes msculos, evitando o surgimento de
fadiga. Em pacientes sob ventilao mecnica,
o TMR tem sido empregado na reabilitao
traco-pulmonar, objetivando oferecer um
maior suporte muscular respiratrio
bomba ventilatria, por apresentarem
deficincia ventilopulmonar, restaurando ao
nvel funcional a atividade muscular
respiratria. O TMR melhora a fora e/ou
endurance dos msculos respiratrios
referindo-se capacidade de trabalho da
musculatura respiratria e eficincia do
consumo de O2. O treinamento tem sido
realizado com tcnica de respirar contra uma
presso sustentada, preestabelecida com uma
porcentagem da PImx (presso inspiratria
mxima), oferecendo sobrecarga aos
msculos respiratrios, melhorando a
ventilao pulmonar e a eficincia da
mecnica respiratria [18 ].
Em pacientes submetidos ventilao
mecnica por tempo prolongado, o TMR visa
restaurar a atividade muscular respiratria
a seu nvel funcional mximo, restabelecendo a funo destes msculos e readaptandoos aos esforos progres-sivamente, para que
retorne respirao espontnea, realizando
o desmame com sucesso [17,18 ].
O TMR pode ser benfico a pacientes que
sofreram fracassos nas tentativas de

desmame. Mas no retreinamento muscular,
uma anlise criteriosa dever ser feita
baseando-se na grande reserva funcional dos
msculos respiratrios, assim como na
grande capacidade de sua adaptao. E,
tambm, lembrar que a fadiga muscular
resultante de um trabalho excessivo,
portanto um exerccio inadequado pode
produzir danos irreversveis musculatura.
necessrio repouso antes do retreinamento
da musculatura fadigada ou lesada [9].
TMR com threshold
Threshold um aparelho fluxo-independente constitudo de uma vlvula selenide,
que no sofre influncia do padro de
respirao e no requer regulao externa.
Em sua extremidade tem uma vlvula que
mantida pela presso positiva de uma mola,
que se abre permitindo a passagem de ar
quando a presso negativa gerada. Este
aparelho conectado na traqueostomia ou no
tubo orotraqueal [18].
Pires et al. [18] realizaram um experimento de TMR com threshold em 5 pacientes
submetidos ventilao mecnica, a mais de
uma semana em SIMV, consciente,
cooperativo, com estabilidade hemodinmica, cardio e hidroeletroltica, e com uma
tentativa de desmame sem sucesso; duas
vezes ao dia com sries de 10 inspiraes com
esforos de 40% da PI mx, at a retirada do
suporte ventilatrio. Os resultados obtidos
foram: Aumento significativo da PI mx e
PE mx (presso expiratria mxima);
aumento do VC, possibilitando ampliao do
volume pulmonar e transporte de oxignio
em nveis adequados; Diminuio do ndice
de Tobin; Melhora na oxigenao pulmonar,
tornando a troca gasosa mais eficiente e
aumento PaO2/FiO2.
TMR com ajuste da sensibilidade do
respirador
Este treinamento tem como objetivo
oferecer sobrecarga inspiratria ao esforo
do paciente, submetendo-o ao trabalho muscular progressivo. Quanto mais negativa
147
ajustada a sensibilidade do respirador, maior

ser o esforo inspiratrio do paciente [18].
Pires et al. [18] realizaram um
experimento de TMR com ajuste da
sensibilidade do respirador em 20 pacientes
submetidos ventilao mecnica, a mais de
uma semana em SIMV, consciente,
cooperativo, com estabilidade hemodinmica, cardio e hidroeletroltica, e com uma
tentativa de desmame sem sucesso; duas
vezes ao dia com sries de 10 inspiraes com
esforos de 40% da PI mx, at a retirada do
suporte ventilatrio. Os resultados obtidos
foram: Aumento significativo da PI mx e
PE mx; aumento do VC, possibilitando a
ampliao do volume pulmonar e transporte
de oxignio em nveis adequados; Diminuio do ndice de Tobin; melhora na
oxigenao pulmonar, tornando a troca
gasosa mais eficiente e aumento PaO2/FiO2.
TMR com estimulao eltrica diafragmtica
EED uma tcnica da fisioterapia respiratria
que melhora a funo dos msculos
respiratrios, em particular do diafragma, bem
como sua velocidade de conduo do estmulo
e sua capacidade de endurance. A
eletroestimulao vantajosa, pois sua
administrao se d em pores musculares
especficas e gera respostas localizadas [19].
A EED consiste na estimulao eltrica
transcutnea do diafragma sobre os pontos
paraxifideo ou linha axilar mdia, de forma
a produzir a contrao do diafragma, tendo
como objetivo seu retreinamento e o
recrutamento de fibras [20].
Um pr-requisito para a EED a
permanncia intacta do motoneurnio, pois
qualquer dano em seu trajeto resultar em
degenerao do tipo walleriana, irreversvel
e, conseqentemente, atrofia e fibrose
muscular [20].
Azeredo [20] afirma a incidncia de atrofia
pelo desuso dos msculos respiratrios em
pacientes submetidos ventilao mecnica
prolongada, sejam tetraplgicos, portadores
ou no de doena pulmonar. O tratamento
com EED proporciona o recondicionamento
do diafragma, diminuindo o tempo para o
procedimento do desmame.
148
Relato de caso
Introduo
O TMR pode ser realizado de vrias
maneiras; TMR com threshold, TMR com
ajuste da sensibilidade do respirador e TMR
com Estimulao Eltrica Diafragmtica.
Tendo como objetivo aumentar a fora e
endurance destes msculos, evitando a
fadiga e dando um maior suporte muscular
respiratrio bomba ventilatria.
Materiais e Mtodos
A eletroestimulao diafragmtica foi
realizada em uma paciente do sexo
feminino, 27 anos, com diagnstico
definitivo de tumor cerebelar e hidrocefalia,
internada na Unidade de Terapia Intensiva
Geral do Hospital dos Fornecedores de Cana
de Piracicaba no dia 02 de agosto de 2001,
submetida ventilao mecnica invasiva.
Foram usados como parmetros de
avaliao o volume corrente (VC), a
freqncia respiratria (FR), o volume
minuto (VM) e o ndice de TOBIN - ndice
da Respirao Superficial (IRS), sendo este
ltimo o mais enfatizado. Verificados a
partir do momento no qual a paciente
manteve-se em respirao espontnea, em
nebulizao contnua e aps a concluso do
desmame. O VC (mL) foi verificado atravs
de um ventilmetro, marca Ohmeda; a FR
(rpm) foi contada em um minuto; o VM (L/
min) foi obtido multiplicando o VC pela FR
e o IRS, dividindo a FR pelo VC em litros.
A Eletroestimulao Diafragmtica foi no
perodo da manh, de segunda a sexta-feira,
com a paciente em decbito dorsal com a
cabeceira do leito elevada a 30, posicionada
de forma confortvel.
Para realizao da eletroestimulao,
foram respeitados os horrios de medicao
e alimentao, bem como os cuidados gerais
do paciente.
Para a eletroestimulao eltrica
diafragmtica foi utilizado o aparelho
Dualpex 994, Phrenics da marca Quark,
com os seguintes parmetros: Rampa
tempo de subida da intensidade do trem de

pulso de 0,7 s.; Freqncia Respiratria
14 respiraes por minuto; Largura de
Pulso (T) de 1,2 ms; Freqncia de 30 Hz,
por um tempo de 20 minutos. A intensidade
era determinada pela contrao, visvel e
palpvel do msculo diafragma, durante a
eletroestimulao.
Os eletrodos foram fixados pele da
paciente previamente limpa com soluo
alcolica 70%, com fita esparadrapo larga,
de forma que cobrisse totalmente o
eletrodo.
Foram utilizados dois pares de eletrodos,
colocados na musculatura paravertebral na
regio da 4 vrtebra lombar e no ponto
motor do msculo diafragma, 7 espao
intercostal na linha axilar anterior, sendo
um par no hemicorpo direito e o outro no
esquerdo [19].
partir do momento de sua internao,
a paciente foi ventilada mecanicamente
com o respirador, em modalidade SIMV.
O TMR foi realizado com Estimulao
Eltrica Diafragmtica, com o objetivo de
facilitar o desmame da paciente. O
desmame foi concludo, com sucesso, 24
dias aps o incio das estimulaes.
Considerou-se como sucesso o desmame,
quando a permanncia em nebulizao
contnua por 48 horas, sem a necessidade
de retorno ao ventilador [18].
Durante o perodo inicial da estimulao,
a paciente esteve com o ventilador na
modalidade SIMV, sem desenvolver
respiraes espontneas.
No 1 dia de estimulao, a paciente
apresentou um Volume Corrente (VC) de
600 ml, um Volume Minuto (VM) de 7,2 l,
com nenhuma Freqncia Respiratria
Espontnea (FRE), foi usado uma
intensidade 17 do lado direito (D) e 15 do
lado esquerdo (E).
Nos 2 e 3 dias a paciente no apresentou

nenhuma mudana nos valores do 1 dia.
No 5 dia de estimulao, foi necessria
uma intensidade de 16 do lado D e 14 do lado
E, permanecendo os mesmos valores de VC,
VM e FRe. Do 6 dia at o 15 dia de
estimulao,
no
houve
melhora
significativa nos parmetros de avaliao
e, ainda, no apresentava drive respiratrio.
No 16 dia de estimulao, foi necessrio
uma maior intensidade do aparelho, 18 para
o lado D e 14 para o lado E, mas pela primeira
vez a paciente ficou em nebulizao por 45
minutos com VC = 200 ml, FR = 29 rpm e
IRS = 29
No 17 dia de estimulao, a paciente foi
colocada em nebulizao contnua por 1
hora, com VC = 250 ml, FR = 45 rpm, VM =
11,25 L/min e IRS = 180, a intensidade foi
de 12 para os lados D e E.
No 18 dia, a paciente permaneceu em
respirao espontnea por 30 minutos, a
intensidade usada foi de 14, para o lado D e
E. No 19 dia, obteve-se um VC= 490 ml, um
VM = 4,9 L, no apresentou nenhuma FRE
e a intensidade usada foi igual a 16 para o
lado D e E.
J no 20 dia, permaneceu em respirao
espontnea com PS por 1 hora, com VC =
540 ml, VM = 6,9 L, e IRS = 177,27. E no 22
149
dia, em nebulizao contnua, apresentava

VC = 250 mL, FR = 40 rpm, VM = 10,170 L/
min e IRS = 160.
Gradativamente, foi-se aumentando o
tempo no qual a paciente permanecia em
nebulizao contnua. Quando retornava ao
respirador a modalidade utilizada era SIMV
com PS.
Finalmente, o desmame foi concludo
com sucesso. A avaliao final, que
determinou o sucesso do desmame, foi
realizada no 24 dia, 48 horas aps a
concluso do desmame. Sendo os dados
finais, VC = 300mL, FR = 40rpm, VM =
12,60L/min e IRS = 140.
A partir da anlise destes dados, pode ser
observado o aumento do volume corrente,
bem como a reduo do ndice de TOBIN,
ou seja, melhora da mecnica respiratria.
Concluso
Pode ser concludo que o TRM com EED
contribuiu para a melhora da mecnica do
msculo diafragma, aumentando sua fora
e endurance durante o tempo no qual a
paciente foi submetida a VM, facilitando
seu desmame.
Porm, a literatura sobre o assunto ainda
escassa, requerendo maiores estudos de tal tema.
Concluso
Em termos objetivos, o TMR visa restabelecer a funo dos msculos respiratrios,
melhorando sua fora e endurance. Portanto,
deve ser adotado desde o momento em que se
prev o desmame de um paciente do suporte
ventilatrio, seja de forma abrupta ou gradual.
A ventilao mecnica prolongada pode
resultar em atrofia e fraqueza dos msculos
respiratrios, resultando em fraqueza destes
msculos por desuso e, conseqentemente,
retardando o processo de desmame, alm da
possibilidade de originar outras complicaes.
Sendo assim, o TMR visa minimizar as
complicaes da ventilao mecnica aos
msculos respiratrios, mantendo o trofismo
muscular e sua fora e endurance. Desta
forma, facilita o desmame do paciente da

prtese ventilatria, permitindo que ele
retorne respirao espontnea num tempo
mais curto.
Neste estudo, a tcnica de Estimulao
Eltrica Diafragmtica foi aplicada numa
paciente submetida ventilao mecnica e
pode-se observar um aumento do VC, com
reduo do ndice de TOBIN, facilitando seu
processo de desmame.
Sendo assim, o TMR de suma importncia num processo de desmame, principalmente naqueles considerados difceis, pelo
maior comprometimento da musculatura
respiratria, dificultando ou mesmo impossibilitando o retorno respirao espontnea.
150
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151
Artigo original
Exerccios teraputicos para portadores de Esclerose
Mltipla com dficit de coordenao motora e equilbrio
Therapeutic exercises for carriers of Multiple Sclerosis with
deficit of coordination and balance
*Andreia Luiz Vargas, **Roseli Cordeiro de Almeida Morais, ***Mrcia Cristina Bauer
Cunha
*Fisioterapeuta, Especializanda em Interveno em Neuropediatria (UFSCar), **Fisioterapeuta,

Mestranda em Cincias da Sade (UNG), professora da Uninove, ***Fisioterapeuta, Mestre e Doutoranda
em Neurocincias (UNIFESP-EPM), supervisora de estgios da Uninove. Trabalho realizado no Centro
Universitrio Nove de Julho (UNINOVE) So Paulo
Palavras-chave:
Esclerose Mltipla,
cinesioterapia, coordenao
motora, equilbrio, doena
desmielinizante.
Resumo
A Esclerose Mltipla (EM) uma doena neurolgica crnica,
desmielinizante e auto-imune, que atinge principalmente adultos
jovens, com maior freqncia o sexo feminino. A EM
caracterizada por uma inflamao na bainha de mielina que
reveste os axnios, interferindo na transmisso dos impulsos
nervosos. O dficit de coordenao motora e equilbrio so
sintomas comuns e debilitantes para os portadores de EM, pois
interferem diretamente na realizao de suas atividades de vida
diria, principalmente na marcha. Desse modo, atravs de uma
reviso bibliogrfica, demonstraremos que a cinesioterapia
motora, atravs de exerccios ativos, tem papel fundamental na
melhora da marcha e, conseqentemente, melhora da qualidade
de vida dos portadores de EM, desde que estes exerccios sejam
feitos com cautela, com perodos de descanso e supervisionados
por um fisioterapeuta.
Artigo recebido em 14 de maro de 2002, revisado em 6 de maio e aprovado em 10 de maio de 2002

Endereo para correspondncia: Andreia Luiz Vargas. Rua Fernandes Pereira, 596, Artur Alvim,
03565-000 So Paulo - SP, Tel: (11)6749-0017, Cel: (11) 9856-9014, E-mail: deiavargas@ig.com.br
152
Key-words: : Multiple
Sclerosis,
kinesitherapy,
coordination, balance,
demyelinating disease.
Abstract
The Multiple Sclerosis (MS) it is a chronic neurological disease
demyelinating and autoimmune that it reaches mainly young adults
and more frequently the female. The MS it is characterized by an
inflammation in the myelin hem that covers the axons, interfering
in the transmission of the nervous pulses. The deficit of coordination
and balance are common and debilitating symptoms for the carriers
of MS because they interfere directly in the accomplishment of their
activities of daily life, mainly in the gait. This way, through a
bibliographical revision we will demonstrate that the kinesitherapy
through active exercises has fundamental paper in the improvement
of the gait and consequently it gets better of the quality of life of the
carriers of MS since these exercises are made with caution with rest
periods and supervised by a physiotherapist.
Introduo
Atualmente, a Esclerose Mltipla
definida como uma doena desmielinizante
inflamatria e auto -imune que ataca a
substncia branca do SNC, caracterizada por
inflamao na bainha de mielina, que reveste
o axnio das clulas nervosas, com
capacidade de destruio da mesma,
prejudicando a conduo dos impulsos
nervosos [1,2].
Nos estgios iniciais, a leso da EM comea
com uma reao imune celular mediada por
linfcitos ativados, tipicamente clulas
auxiliadoras T4, determinando inflamao e
desmielinizao. As leses podem progredir
para remielinizao ativa por oligodendrcitos depois de desaparecida a inflamao
ou podem evoluir para proliferao de
astrcitos e cicatrizes em reas de
desmielinizao persistente ou repetida. No
entanto, como regra, os oligodendrcitos e a
remielinizao regeneram insuficientemente para explicar a marcante recuperao
observada em muitos pacientes [4,2].
Segundo Melaragno [5], ainda so
controversas as diversas possveis causas que
desencadeariam a Esclerose Mltipla. Muitas
teorias vm tona, sendo possvel que cada
uma delas seja correta para elucidar pelo
menos um aspecto da doena. O que se

considera como certo a existncia de um
defeito imunolgico. Mas, por sua vez, as
caractersticas, o tipo e as principais causas
desse mesmo defeito imunolgico so
tambm questes polmicas.
Fisioterapia na Esclerose Mltipla
Como a EM uma doena progressiva e
de sintomatologia diversificada, os planos de
tratamento devem ser flexveis e adequados
s necessidades de cada paciente. Na
fisioterapia, o terapeuta e o paciente portador
de EM trabalham como uma equipe para
minimizar as limitaes impostas pela
doena, maximizar a capacidade funcional e
melhorar a qualidade de vida em geral,
evitando complicaes debilitantes [6,7].
Embora as necessidades individuais dos
pacientes variem, freqentemente, a curto
prazo, as seguintes metas gerais so
apropriadas ao tratamento fisioteraputico
dos pacientes de EM:
Incentivar o desenvolvimento de estratgias
de movimento;
Melhorar a qualidade dos padres de
movimento;
Incentivar o aprendizado de habilidades

motoras;
Melhorar fora muscular;
Melhorar a coordenao motora;
Melhorar o padro da marcha;
Melhorar as funes em atividade de vida
diria;
Minimizar anormalidades de tnus
muscular;
Implementar a terapia preventiva;
Ajudar o paciente a compreender melhor
os sintomas de EM e como eles afetam a
vida diria;
Ajudar no ajuste psicolgico do paciente e
da famlia;
Melhorar a estabilidade postural;
Manter e melhorar a tolerncia fadiga

[6,8,9].
A determinao das metas e seleo do
tratamento devem ser cuidadosamente
planejadas em torno das capacidades e
necessidades individuais do paciente, ou seja,
tratar os sintomas que vo surgindo em cada
surto, mas sempre levando em conta o que o
paciente pode atingir, no ultrapassando seus
graus de dificuldade [8,6,10].
Os sintomas da EM trazem limitaes e
distrbios psicolgicos aos pacientes, sendo
que a maioria pode ser minimizada com a
fisioterapia. O dficit de coordenao motora
e equilbrio so considerados limitantes para
os portadores de EM, pois interferem
diretamente na realizao de suas atividades
de vida diria, principalmente na marcha. Por
isso, demonstraremos neste estudo a
utilizao da cinesioterapia, atravs de
exerccios ativos para coordenao motora e
equilbrio, a fim de promover uma melhora
no padro da marcha e qualidade de vida
destes pacientes.
Observando a necessidade do emprego da
cinesioterapia nos portadores de EM, demonstraremos alguns exerccios ativos em
posicionamentos diferentes com objetivos
especficos, que devem ser realizados sempre
com a superviso de um fisioterapeuta,
respeitando o limite do paciente e no
permitindo que haja compensaes. O nmero
153
de repeties tambm sofrer variaes,

lembrando que o paciente portador de EM pode
rapidamente entrar em fadiga muscular.
Decbito dorsal
Para promover a dissociao de cinturas,
melhora da coordenao motora e
alongamento muscular, o paciente deve
posicionar-se em decbito dorsal, com
membros inferiores (MMII) fletidos, ps
apoiados e segurando uma bola nas mos.
Pedir ao paciente que leve os membros
superiores (MMSS) e a cabea para um lado,
enquanto os MMII fletidos vo para o lado
contrrio, repetindo o movimento para o
outro lado, como mostra a figura 1.
Para treinar principalmente a coordenao motora, o paciente deve manter
elevao da cabea e tronco, fletir o quadril e
o joelho, posicionar o calcanhar a 5 cm do
leito e desliz-lo lentamente sobre a crista da
tbia oposta, tornozelo e p, at chegar nos
dedos, repetindo com o outro MI, como
ilustrado na figura 2.
Posio sentada
Para enfatizar o trabalho do tronco e
promover a melhora do equilbrio e
.ECKH=
154
.ECKH="
.ECKH=
coordenao motora, o paciente deve ficar

sentado numa maca, sem apoio dos ps, com
ombros abduzidos a 90. Pedir que faa uma
rotao de tronco para a direita e esquerda
alternadamente, olhando por cima dos
ombros, como mostra figura 3. O fisio terapeuta deve ficar atento para que os MMII
permaneam soltos e no haja compensaes.
Para promover a descarga de peso,

propriocepo nos MMII, fortalecimento dos
msculos paravertebrais e alinhamento do
tronco, o paciente posiciona-se sentado numa
bola, com ombros abduzidos a 90, realizando
a transferncia de peso para o MID e MIE,
mantendo o tronco alinhado, conforme
figura 4. Se necessrio, o fisioterapeuta
dever auxiliar o paciente.
Posio de p
Para melhorar a coordenao motora e
equilbrio o paciente deve caminhar sobre
uma nica linha reta, colocando um p
frente do outro, como ilustrado na figura 5.
O ideal que ele realize este exerccio sem o
auxlio das barras paralelas e com auxlio
visual de um espelho.
Para promover a melhora da propriocepo, equilbrio e descarga de peso deve ser
realizado o treino de equilbrio ltero-lateral
e ntero-posterior na prancha de equilbrio,
conforme figuras 6 e 7.
Posio quadrpede (gato)
.ECKH=!
Para promover a transferncia de peso,

fortalecimento de glteos e dissociao de
cintura, o paciente deve permanecer na
posio gato, depois elevar um MS e MI
contralateral, permanecendo por alguns segundos nesta posio, como mostra figura 8.
.ECKH=#
.ECKH=$
.ECKH=&
Discusso
Kraft [11] e Freeman et al. [12] afirmam
que, apesar de muitas drogas estarem sendo
utilizadas para alterar o curso da EM, elas no
so suficientes para restabelecer as funes
perdidas. Por isso, necessria a associao
dos medicamentos com a fisioterapia, pois
esta compe-se de tcnicas e exerccios que
melhoram a mobilidade desses pacientes e
torna possvel a melhora nas atividades de
vida diria (AVD).
No que diz respeito ao tipo de exerccio
proposto aos portadores de EM, Mertin [13]
afirma que importante o paciente ser um
agente ativo na terapia, ou seja, que os
exerccios propostos sejam ativos e que
envolvam estratgias de aprendizado para as
155
.ECKH=%
AVDs, principalmente a marcha. Thomson

et al. [10] ainda complementam afirmando
que para os pacientes com dficit de
coordenao motora e equilbrio, o
fisioterapeuta deve utilizar exerccios ativos,
repetidos e numa velocidade que permita ao
paciente maior controle motor. Entretanto,
Sadiq et al. [14] afirmam que os exerccios
ativos podem esgotar os pacientes com EM,
promovendo aumento da temperatura
corporal, ocasionando sintomas transitrios.
Por isso, indica exerccios passivos
unicamente para manter a mobilidade desses
pacientes.
Quanto freqncia dos exerccios,
Nicholas [15] e Walter [16], sabendo que os
portadores
de
EM
possuem
uma
desmielinizao no sistema nervoso e que
podem chegar fadiga facilmente, afirmam
que os exerccios ativos para esses pacientes
devem ter perodos curtos de esforo,
seguidos por perodos curtos de descanso e
que, ao final da terapia, deve ser promovido
o relaxamento global.
Wiles et al. [17] observaram, em seus
estudos, que pacientes com EM, em sua
maioria, possuem alguma anormalidade na
marcha e utilizando-se de tcnicas de treino
de equilbrio, treino de marcha e controle de
tronco, concluram que os pacientes
156
obtiveram melhora significativa na

mobilidade, alm de melhorar o humor e
auto-estima. Urbscheit [18] ainda acrescenta
que para esses pacientes so importantes a
posio sentada, as transferncias de peso, a
manuteno do equilbrio com ombros
abduzidos ou fletidos e rotaes de tronco,
pois so posies usadas nas AVDs e que os
exerccios na posio quadrpede promovem
uma maior estabilidade do quadril, to
importante para a marcha e independncia
destes pacientes.
Portanto, levando em conta as opinies
dos autores pesquisados ao longo deste
trabalho, foram elaborados exerccios ativos
em posicionamentos diferentes, por serem de
extrema importncia no tratamento dos
portadores de EM, desde que feitos com
cautela, perodos de descanso e sempre
supervisionados por um fisioterapeuta.
Concluso
A cinesioterapia motora, atravs de
exerccios ativos em decbito dorsal, posio
sentada, em p e quadrpede, possibilita, alm
do fortalecimento e alongamento de grupos
musculares especficos, a melhora na
coordenao motora e equilbrio importantes
para a realizao da marcha, independncia
e melhora da qualidade de vida dos
portadores de EM.
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Umphred DA. Fisioterapia Neurolgica. 2
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1994. p. 593-612.
157
Artigo original
Avaliao do uso de monofilamentos para preveno
do p diabtico
Evaluation of the use of monofilaments for diabetic
foot prevention
Estela SantAna Vieira Douat*, Ana Paula de Lourdes Pfister**, Ana Maria Fonseca
Abreu***, Joo Wagner Rodrigues Hernandez****, Lcia Bernadete Nielsen Tinasi
Goulart*****
*Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Dermato-Funcional (CEUCLAR), estagiria do Laboratrio de

Eletrotermofototerapia da UFSCAR.**Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Pneumolgica
(UNIFRAN),***Fisioterapeuta, especializanda em Fisioterapia Cardiorespiratria
(UNICAMP),****Fisioterapeuta, Professor da UNIFENAS, Mestre em patologia experimental pela UNIFENAS,
Doutorando em Biomedicina e Laboratrio de Laser da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP,
*****Mdica, especialista e docente em Endocrinologia e Metabologia da UNIFENAS.
Palavras-chave:
Preveno,
monofilamentos, p
diabtico, amputao.
Resumo
O Diabetes Mellitus (DM) um distrbio de carter crnico, que
afeta grande parte da populao implicando em altos ndices de
morbi-mortalidade. A devastao clnica e o alto risco de amputao
do p diabtico tm exigido uma ao preventiva do mundo inteiro.
Este estudo tem como objetivo identificar e descrever as alteraes
sugestivas de neuropatia sensoriais diabtica em ps de pacientes
com DM tipo 2. Avaliamos 58 pacientes de ambos os sexos, com
faixa etria entre 30 e 79 anos, com anamnese e grau de sensibilidade
pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein. Foi analisado o grau
de sensibilidade em relao a sexo, idade, ndice de massa corprea,
durao da doena, patologia associada e tabagismo. Foram
encontradas diferenas estatisticamente significativas, usando-se
o teste do 2 (qui quadrado), na relao entre grau de sensibilidade
em diferentes idades estudadas (p < 0,01), e em relao durao da
doena (p < 0,05). No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas em relao ao sexo, ndice de massa corprea,
patologia associada e tabagismo. Portanto, conclumos que o

Endereo para correspondncia: Carla Janaina Andreghetto, Rua Flamnio Levy, 300, 13490-000
Cordeirpolis - SP, E-mail: ca.janaina@bol.com.br
158
Fisioterapia Brasil - Volume 3 -Nmero 3 - Maio / Junho de 2002
indivduo portador de DM tipo 2 deve ser encaminhado o mais

precocemente possvel ao tratamento fisioteraputico preventivo, o que
minimizar o risco de complicaes e conseqente amputao do(s)
membro(s) afetado(s).
Key-words: :
Prevention,
monofilaments,
diabetic foot,
amputation.
Abstract
Diabetes mellitus (DM) is a chronic disorder that affects a large
number of people causing high rates of morbid-mortality. The clinical
devastation and the high risk of she diabetic foot amputation has
called for preventive measures all over the world. This paper aims at
identifying and describing the alterations leading to diabetic sensory
neuropathy in type 2 DM patients feet well as assessing sex, age and
body ness related factors, duration of the disease, associated pathology
and smoking. 58 Patients of both sexes with age ranging between 30
and 79 were assessed and evaluated as to the anamnesis and the degree
of sensitivity with Semmes-Weinstein monofilaments. There were
statistically significant differences in the 2 test as to the degree of
sensitivity and the different ages evaluated (p < 0,01) and in relation
to the duration of the disease (p < 0,05). No statistically significant
differences were found in relation to sex, body mass rate, associated
pathology and smoking. Therefore, we may conclude that type 2 DM
carriers more undergo early preventive physical therapeutic treatment
in order to avoid complications resulting from the amputation of the
affected limb (s).
Introduo
Diabetes Mellitus (DM) um distrbio
metablico determinado geneticamente,
associado deficincia absoluta ou relativa
de insulina, e que na sua expresso clnica
completa caracterizada por alteraes
metablicas e complicaes vasculares e
neuropticas. O componente metablico
caracterizado no s pela hiperglicemia como
tambm por alteraes no metabolismo das
protenas e lipdeos. O componente vascular
constitudo por macroangiopatia
inespecfica, aterosclerose e suas diferentes
manifestaes clnicas microangiopatia que
afeta particularmente a retina e rim [1].
Denomina-se p-diabtico as leses do p

de pacientes diabticos que ocorrem em
conseqncia de neuropatia (90% dos casos),
doena vascular perifrica e deformidades.
Estas leses, que geralmente ocorrem
mediante trauma, so complicadas por
infeco e podem terminar em amputao,
quando no for institudo tratamento
precoce e adequado [2].
A neuropatia diabtica uma das
complicaes mais comuns do DM e tem
vrias apresentaes clnicas. A intensidade
e a extenso das anormalidades anatmicas
e funcionais da neuropatia diabtica esto
paralelas ao grau e a durao da hiperglicemia. A hiperglicemia aguda reduz a funo

nervosa. A hiperglicemia crnica est
associada perda de fibras mielnicas e
amielnicas, degenerao walleriana e diminuio na reproduo das fibras nervosas [3].
A neuropatia diabtica descrita em
qualquer idade incluindo as formas juvenis,
porm, existe uma predileo pelos idosos [1].
Na avaliao clnica, verificou-se que 10%
dos pacientes tm neuropatia na poca do
diagnstico e 50% apresentaro aps 25 anos
do diagnstico [4]. Estudos eletrofisiolgicos
demonstram anormalidades subclnicas,
incluindo uma diminuio de conduo
sensorial nervosa e motora na maioria dos
pacientes, aps 5 a 10 anos de diabetes [5].
No Brasil, o monofilamento SemmesWeinsten (SW) comeou a ser utilizado em
1993, na avaliao da neuropatia em
portadores de Hansenase em Minas Gerais
[12]. Em 1985 iniciou-se a produo nacional
dos monofilamentos SW (estesimetro) no
SORRI-Bauru Sociedade para Reabilitao
e Reintegrao do Incapacitado de Bauru.
A avaliao de sensibilidade com o uso dos
monofilamentos de nylon possui um papel
fundamental na deteco precoce dos
distrbios da funo nervosa. No Brasil, os
monofilamentos SW so mais conhecidos
como estesimetro [6].
As possveis explicaes do surgimento
das diferentes formas dessa complicao no
Diabetes Mellitus, baseiam-se nas teorias das
alteraes nos vasos sanguneos ou das anormalidades do metabolismo, ou de ambos [7].
A teoria vascular atribui neuropatia
diabtica ao surgimento da microangiopatia
com espessamento dos vasos nutrientes (vasa
vasorum), que pode progredir para ocluso
completa dos vasos [7].
Atualmente, a teoria mais aceita para a
patogenia da neuropatia diabtica a maior
atividade da via do poliol (sorbitol acar
lcool da glicose). Para que haja a atividade
excessiva da via do poliol (sorbitol)
necessrio o estado diabtico descontrolado
associado s seguintes condies: 1)
hiperglicemia (deficincia de insulina) e, 2)
tecidos que contm a enzima aldose redutase
e tecido (nervoso, cristalino, aorta, hemcia),
159
nos quais a entrada da glicose nas clulas no

regulada pela insulina [7].
Em um indivduo normal, aproximadamente 1% da glicose desviada atravs da
via do poliol, produzindo sorbitol e frutose.
Nos pacientes diabticos pode acumular-se
uma quantidade excessiva de sorbitol nas
clulas de Schwann, que produz um efeito
txico, resultando em desmielinizao
segmentar e menor velocidade de conduo
nos nervos perifricos [7].
Todo organismo acometido, porm as
regies distais dos membros inferiores so as
mais afetadas [1].
A incapacidade em identificar os
estmulos dolorosos ou qualquer outra leso
da extremidade inferior resulta na perda de
um importante mecanismo protetor. A perda
deste sinal de alerta inicial, faz com que
problemas relativamente simples possam
progredir rapidamente para situaes que
chegam a ameaar o membro [7].
Material e Mtodos
A amostra populacional foi constituda de
58 pacientes portadores de Diabetes Mellitus
tipo 2, avaliados quanto ao sexo, idade, IMC,
tempo de doena, tabagismo e patologia
associada. Os pacientes eram de ambos os
sexos, com idade variando entre 30 e 79 anos,
e atenderam aos seguintes critrios: no
apresentar lcera diabtica; no apresentar
amputao de qualquer segmento de
membros inferiores e assinarem o termo de
consentimento de acordo com o Comit de
tica de Pesquisa em Humanos, nos termos
da resoluo 196/96.
Foi realizada anamnese completa e
individual de cada paciente onde foi
cadastrado nome, sexo, idade, peso, altura,
tempo da doena, se tabagista e patologia
associada.
O paciente foi observado quanto
sintomatologia de neuropatia diabtica. Em
seguida foram examinados o aspecto geral e
o grau de sensibilidade atravs dos Monofilamentos de SemmesWeinstein (SW).
Inicialmente foi demonstrada aos
pacientes, a aplicao do monofilamento em
outra parte do corpo (mo ou brao), para que
160
eles se familiarizassem com o procedimento.

Ficaram em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e olhos fechados.
O estesimetro utilizado fabricado pela
SORRI-Bauru, e constitudo por um
conjunto de 6 monofilamentos de nylon
especial, calibrados, protegidos por um tubo
plstico. Existe um furo transversal nos
tubos onde se encaixam os monofilamentos.
Cada filamento possui uma cor que identifica
a fora axial necessria para enverg-lo.
Iniciou-se com filamento mais leve azul
normal para o p, progredindo na ordem
crescente de peso, at a obteno de uma
resposta positiva.
Cor e interpretao
Booth e Young [13] sugerem que o
monofilamento requer 24 horas de descanso
aps o exame de 10 pacientes consecutivos,
para que mantenha sua acuidade e qualidade
de mensurao, o que foi seguido como
mtodo desta pesquisa.
Foram avaliados 5 pontos: Hlux, cabeas
do 1, 2 e 5 metatarsos e na projeo plantar
do calcneo. O filamento foi aplicado
perpendicularmente superfcie cutnea do
paciente, pressionando levemente at atingir
a fora necessria para enverg-lo, e retirado
em seguida. O filamento foi aplicado 3 vezes

em cada local do teste, sendo que uma nica
resposta positiva foi suficiente para
confirmar sensibilidade no nvel indicado.
Iniciou-se com o filamento mais leve, azul,
normal para o p, progredindo na ordem
crescente de peso at a obteno de resposta
positiva. O intervalo de tempo entre cada
contato foi variado aleatoriamente (deixando
tempo para o paciente responder) reduzindo,
assim, a probabilidade do paciente adivinhar
o momento do contato.
Na anlise dos resultados foram utilizados
testes paramtricos do 2, com o objetivo de
comparar os resultados obtidos com os
filamentos correspondentes em relao a
sexo, idade, IMC (ndice de massa corprea),
tempo de diabetes, em 0,05 ou 5% o nvel para
a rejeio da hiptese de nulidade.
Resultados
Foram
encontradas
diferenas
estatisticamente significativas na relao
entre o grau de sensibilidade em diferentes
idades estudadas (p < 0,01) e em relao
durao da doena (p < 0,05).
Nas variveis: sexo, IMC, patologia
associada no foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas.
Cor
Interpretao
Verde (Nominal 0,05 gr)
Sensibilidade normal para mo e p.
Azul (Nominal 0,2 gr)
Sensibilidade diminuda para mo com dificuldade quanto discriminao fina.

Dentro do normal para o p.
Violeta (Nominal 2,0 gr)
Sensibilidade protetora para mo diminuda, permanecendo o suficiente

para prevenir leses. Dificuldade para discriminao de forma e temperatura.
Vermelho Escuro (Nominal 4,0 gr)
Perda de sensao protetora para as mos e, s vezes, para o p, vulnervel

a leses. Perda de discriminao quente/frio.
Laranja (Nominal 10,0 gr)
Perda da sensao protetora para o p, ainda podendo sentir presso profunda e dor.
Vermelho Magenta (Nominal 300,0 gr)
Perda da sensibilidade presso profunda, podendo ainda sentir dor.
Discusso
O presente estudo utilizou-se de um
conjunto de 6 monofilamentos produzido pela
SORRI-Bauru com dimetros diferentes
entre si, que determinam padres diferentes
de fora axial de 0,05g a 300g, sendo que o
filamento de 0,05 g foi excludo por instruo
do manual de uso, j que o monofilamento
de 0,2 g considerado normal para o p,
permitindo, assim, que fossem detectados
graus diferentes de perda sensitiva, incluindo
a perda da sensibilidade protetora crtica.
A International Diabetes Federation [16]
recomenda o uso do monofilamento de 10 g
para analisar a perda de sensibilidade
protetora crtica, que leva ao risco de lcera
plantar, ou seja, detectando pacientes com
neuropatia perifrica avanada. Porm
iniciamos o presente estudo com o uso do
monofilamento de 2 gramas, considerado
sensibilidade normal para os ps, pois
nosso objetivo era detectar alteraes
sensitivas de forma precoce, para interveno
fisioteraputica preventiva, levando-se em
161
considerao que mesmo os pacientes em

fases iniciais de perda de sensibilidade, esto
mais suscetveis a leses nos ps e por isso
devem ser submetidos a programas
educacionais ou, se necessrio, tratamentos
mais efetivos.
Segundo Rosero et al. [8], a lcera foi
observada predominantemente na regio
metatarsiana (70%) e calcnea (30%) dos 58
pacientes avaliados no estudo. Por este
motivo foram utilizados pontos localizados
nessas reas de maior presso para a
avaliao do grau de sensibilidade. A
sensibilidade tambm foi avaliada no hlux,
devido ao fato da fora de peso do corpo sair
atravs dele, durante a fase de impulso da
marcha, exercendo grande presso sobre esse
ponto [7].
A caracterstica dos 58 indivduos
diabticos avaliada neste estudo foi
comparativa com os dados fornecidos pelo
Consenso Brasileiro de Diabetes [2], que
considera a distribuio homognea da
doena em relao ao sexo. Observamos que
tanto homens quanto mulheres possuem a
* p < 0,01 pela anlise do Qui-Quadrado.

Fig.1- Nmero de pacientes por grupos etrios com sensibilidade aos monofilamentos.
162
mesma probabilidade de perda sensorial nos

pontos avaliados.
No estudo realizado por Petters e Lavery
[9], onde 213 pacientes foram avaliados,
confirma-se que o aumento da idade
incrementa os fatores de risco para o
desenvolvimento do p diabtico. O presente
estudo est de acordo com o achado acima
citado, revelando um qui-quadrado com
diferenas estatisticamente significativas
entre as idades estudadas e o risco de
neuropatia diabtica (p < 0,01).
A freqncia da obesidade muita elevada
nos diabticos levando a resistncia
perifrica ao da insulina. Por esse motivo
deve-se ter um empenho especial na
manuteno do peso normal [2]. Procurouse relacionar neste estudo o aumento no
ndice de Massa Corprea em relao ao grau
de neuropatia, no sendo encontrando
diferenas estatisticamente significativas.
Segundo Pirart, citado por Gautier [10],
em um estudo realizado entre 1949-1973,
foram avaliados 4500 pacientes com critrios
diagnsticos essencialmente clnicos, onde
se demonstrou que a prevalncia da

neuropatia aumenta com a durao da
evoluo do Diabetes: de 7% para um
diabtico diagnosticado h menos de um ano,
eleva-se at quase 50% aps 25 anos de
evoluo. Os dois fatores essenciais citados
por Pirart, que incidem sobre a freqncia e
gravidade da neuropatia, so a durao da
doena diabtica e qualidade do controle
glicmico. Kozak et al. [7], em um estudo com
pacientes diabticos mais velhos, relataram
que 8% dos pacientes tinham neuropatia ao
ser feito o diagnstico de Diabetes. Com o
passar do tempo, esse nmero aumentava at
40%, aps 20 anos de durao. Este estudo
confirma a literatura acima citada, sendo
encontradas diferenas estatisticamente
significativas usando -se o teste do quiquadrado na relao entre o grau de
sensibilidade e a durao da doena (p > 0,05).
A hipertenso arterial afeta 20% da
populao geral e 50% da populao diabtica.
A associao de hipertenso arterial e
diabetes aumenta drasticamente o risco de
morbi-mortalidade. A taxa de hipertenso nos
* p < 0,05 pela anlise do Qui-Quadrado.

Fig.2 - Nmero de pacientes por tempo de diabetes com sensibilidade aos monofilamentos.
diabticos de duas a trs vezes maior do que

os no diabticos da mesma idade [11]. Neste
estudo foi relacionada hipertenso com
neuropatia sensorial diabtica e diminuio
no grau de sensibilidade, no sendo
significativas.
Na reviso bibliogrfica de Mayfield et al.,
citado por Grossi et al. [14] e Rosemberg [15],
muitos estudos tm mostrado uma associao
do fumo com o aumento do risco para doena
macrovascular, doena vascular perifrica,
lceras diabticas ou amputao. Nesta
pesquisa no foram evidenciadas diferenas
estatisticamente significativas entre o
tabagismo e o grau de sensibilidade, o que
provavelmente se deve ao fato de termos na
pesquisa um nmero significativamente
inferior de pacientes tabagistas.
Concluso
Foram encontradas diferenas estatisticamente significativas na relao entre o
grau de sensibilidade em diferentes idades
estudadas (p < 0,01) e em relao durao
da doena (p < 0,05). Nas variveis: sexo,
IMC, patologia associada no foram
significativas.
Portanto, o uso de monofilamentos um
importante instrumento para detectar p em
risco, proporcionando preveno ou
tratamento fisioteraputico precoce.
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Disponvel na Internet http://www.idf.org/
Capturado em 25 outubro de 2001.
164
Artigo original
Anlise da capacidade funcional em uma populao
geritrica institucionalizada em Joo Pessoa
Analysis of the functional capacity in an institutionalized elderly
community in Joo Pessoa
Neide Maria Gomes de Lucena*, Ricardo Oliveira Guerra**, Alinne Bezerra de Lucena***,
Carla Franklin da Silva***, Roberto Quirino do Nascimento****
*Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFPB, Doutora em Educao Fsica pela Universidade de

Granada Espanha, **Prof. do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Doutor em Educao Fsica pela
Universidade de Granada Espanha, ***Fisioterapeuta, ***Fisioterapeuta, ****Prof. Doutor do
Departamento de Estatstica da UFPB
Palavras-chave:
Capacidade funcional,
idosos,
institucionalizados.
Resumo
O presente trabalho tem como objetivo identificar a situao
de dependncia e da capacidade funcional dos idosos residentes
na Associao Metropolitana de Erradicao a Mendicncia
(AMEM), Joo Pessoa - PB. Como instrumento de medida para
aferir as variveis: enfermidades crnicas, sade percebida,
invalidez e dependncia quanto s atividades da vida diria (AVDs);
utilizou-se um questionrio multidimensional adaptado de
Johnson & Wolinski, incluindo o ndice de Katz e da entrevista
como tcnica para a coleta de dados. Um total de 39 idosos foram
entrevistados, com informaes colhidas atravs de entrevista
direta e pela consulta aos pronturios de registro. A faixa etria
mais freqente correspondeu 7 e 8 dcadas de vida, sendo 59%
do sexo masculino, com o declnio mental, as doenas circulatrias
e a artrite como enfermidades crnicas mais freqentes. O ndice
de Katz nos revelou que 38,5% encontram-se parcial ou totalmente
dependentes, estando 25,6% acamados atualmente. Pelos
resultados obtidos, ressaltamos a importncia do desenvolvimento
de programas teraputicos, que priorizem os cuidados com as
Artigo recebido em 19 de abril; aprovado em 10 de maio.

Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Neide Maria Gomes de Lucena, Rua Miguel Stiro 150/303 Cabo
Branco 58045-110 Joo Pessoa - PB, E-mail: lnmari@uol.com.br
165
enfermidades e de programas de interveno fisioteraputica, a fim

de prevenir e melhorar a capacidade funcional, alm de permitir uma
melhor qualidade de vida deste coletivo.
Key-words: :
Functional capacity,
Institutionalized,
elderly people.
Abstract
The present work has as objective identifies the dependence
situation and of the resident elderly people functional capacity in the
Metropolitan Association of Eradication the Begging (AMEM), Joo
Pessoa - PB. As measure instrument to confront the variables: chronic
illnesses, noticed health, disability and dependence with relationship
to the activities of the daily life (AVDs), a questionnaire adapted
multidimensional of Johnson and Wolinski was used, including the
Index of Katz and interview as technique for the collection of data. A
total of 39 elderly people was interviewed, with information picked
through direct interview and for the consultation to the registration
handbooks. The most frequent age group corresponded to the 7th and
8th decades of life, being 59% of the male sex, with the mental decline,
the circulatory diseases and the arthritis as chronicles illnesses more
frequent and the Index of Katz revealed us that 38,5% are partial or
totally dependent, being 25,6% fallen ill now. For the obtained results,
we pointed out the importance of the development of therapeutic
programs that prioritize the cares with the illnesses and programs of
physical therapy, in order to prevent and to improve the functional
capacity and to allow a better quality of life of this collective one.
Introduo
Os esforos da cincia no sentido de
prolongar o limite da vida do ser humano
parecem ser paradoxais diante das atitudes
sociais com relao aos idosos. Estes so
afastados da sociedade atravs de atitudes
hostis e preconceituosas. Alm disso, o
prprio idoso parece marginalizar-se quando
assume uma postura negligente consigo
mesmo, isolando-se e descuidando-se de sua
aparncia. A velhice pode ser definida por
Silveira & Bento [1] como um conjunto de
modificaes que se observam no ser
humano por volta dos 60 anos em diante. De
um modo geral, o desenvolvimento humano

se caracteriza por contnuas modificaes
morfolgicas, fisiolgicas, bioqumicas e
psicolgicas.
Dentre as variveis que motivam as
transformaes no processo de envelhecimento, Silva & Meirelles [2] mencionam as
relacionadas com os mecanismos intrnsecos
do nosso organismo e as relacionadas com
fatores orgnicos extrnsecos.
Atualmente, os idosos vivem, segundo
Guerra et al. [3], os ltimos anos de suas vidas
em situaes de dependncia, ou seja, com
166
necessidade de importante ajuda para a

realizao das atividades de vida diria.
Num futuro prximo, espera-se uma
grande demanda de cuidados para manter a
sade destas pessoas. Assim, os tipos de
incapacidades e a forma como elas esto
influenciando as AVDs dos idosos devem ser
considerados quando se faz o planejamento
e a providncia destes servios. Na
investigao dos fatores que tm influncia
na capacidade dos idosos, Guerra et al. [3]
ressalta que muito importante no s
buscar as causas das enfermidades crnicas
como tambm o prprio processo de envelhecimento e suas incapacidades originadas.
Testes de valorizao da funo cognitiva,
sade fsica, entre outros, proporcionam
informaes de grande valor para o entendimento das causas da reduo da capacidade
funcional.
A prpria OMS [4] instituiu uma
classificao internacional de deficincias,
incapacidades e invalidez de onde se
estabelece o seguinte modelo de relao entre
enfermidade e sade: Invalidez: Enfermidade
ou desordem deficincia incapacidade
invalidez.
Segundo o trabalho de Johnson &
Wolisnki [5], existem 4 dimenses de sade:
enfermidade, invalidez, incapacidades
funcionais e sade percebida. Os determinantes de sade tm efeitos sobre cada
uma das dimenses de sade devido a suas
relaes de causalidade. Para estes autores os
tipos de incapacidade funcional so:
incapacidades nas atividades de manutenoconservao do ambiente e incapacidades nas
atividades de cuidados pessoais.
A invalidez o maior efeito desfavorvel
associado ao envelhecimento. Idosos que
tenham dificuldade de mobilidade devido a
situaes clnicas tm um alto grau de risco
de torna-se invlidas ou de agravar o
processo de incapacidade. A OMS em seu
estudo sobre a incapacidade publicado no
incio da dcada de 80, considera a invalidez
como um fenmeno social derivado das
incapacidades e deficincias do sujeito. As
maiores causas de incapacidade fsica so as
enfermidades crnicas tais como a artrite,
como afirma Guccione [6] e enfermidades
cardacas; e ainda situaes agudas como as

fraturas do quadril, segundo Kiel e OSullivan,
[7] e os acidentes crebro-vasculares.
Segundo Kane & Kane [8], a avaliao da
incapacidade est vinculada no desenvolvimento das atividades da vida diria. A
forma de avaliao da incapacidade
determinada pelos diferentes objetivos dos
estudos. Nos estudos que tm como objetivo
quantificar a incapacidade dos sujeitos se
utiliza como forma de coleta de informao
o nvel de dificuldade que tm os sujeitos
para realizar determinadas atividades. Se por
outro lado, o objetivo do estudo quantificar
o nvel de dependncia dos sujeitos, se avalia,
neste caso, o grau de interveno necessria
para diminuir ou amenizar a incapacidade.
Material e mtodo
Para este estudo, a populao foi
constituda por 39 idosos residentes na
Associao Metropolitana de Erradicao a
Mendicncia (AMEM) na cidade de Joo
Pessoa PB, sendo 16 do sexo feminino e 23
do sexo masculino, com idades variando de
42 a 96 anos, no perodo compreendido entre
janeiro a maro de 2001. A coleta de dados foi
realizada atravs de um instrumento de
medida fundamentado no questionrio
multidimensional adaptado de Johnson &
Wolinski [5] para aferir as variveis:
enfermidades crnicas, sade percebida,
invalidez e dependncia quanto s atividades
da vida diria (AVDs), incluindo o ndice de
Katz, e da entrevista direta como tcnica para
a coleta de dados. Preenchido pelo
investigador direcionado face a face aos
idosos e/ou seus cuidadores, alm da consulta
aos pronturios.
Utilizamos para a avaliao funcional dos
idosos o ndice de Katz que avalia as AVDs
relacionadas com os cuidados pessoais. A
escolha deste instrumento se deve a sua
grande utilizao, seja separadamente ou
incluindo os questionrios multidimensionais e sua reconhecida validade e aceitao
em trabalhos similares, como o de Guerra [9].
Os resultados obtidos foram analisados
quantitativamente atravs de estatstica
descritiva a partir das medidas do aplicativo
SPSS for windows 8., que permitiu identificar

e agrupar variveis por afinidades. Por
exemplo: enfermidades crnicas, sade
percebida, invalidez e AVDs alm da
abordagem qualitativa.
167
percebida pelos idosos na tabela 2, na qual

estes referem, em sua maioria, um estado
regular ou bom de sade.
Tabela II - Estado de Sade Percebida
Estado Percebido
Resultados
Muito mal
Mal
Regular
Bom
Muito bom
Total
n
1
9
14
14
1
39
%
2,6
23,1
35,9
35,9
2,6
100,0
Atravs das variveis scio-demogrficas,

identificamos que dos 39 idosos institucionalizados e entrevistados no AMEM, 59%
eram do sexo masculino e 41% do sexo
Fonte: AMEM, 2001.
feminino e a idade mdia era
de 69,5 anos. O tempo mdio
Tabela III -Invalidez analisada pela capacidade funcional
de residncia no AMEM era
de 7,82 anos, sendo o idoso
Tipo de Invalidez Observada
muita
pouca
no
institucionalizado a mais
dificuldade
dificuldade
realiza
tempo residindo h 25 anos
Dificuldade de:
%
%
%
empurrar ou tirar um objeto
23,1
64,1
12,8
e o mais recente h apenas
inclinar, agachar ou rodar
12,8
59,0
28,2
1 ano. O estado civil variou,
estender os braos por cima dos ombros
15,4
69,2
15,4
sendo 71,8% solteiro, 15,4%
manejar pequenos objetos
33,3
56,4
10,3
separado, 7,7% vivo e
Fonte: AMEM, 2001.
apenas 5,1% casado. Quanto
escolaridade, 64,1% eram
analfabetos e o restante (35,9%) possua o 1
Os percentuais encontrados na tabela 3
grau incompleto. Destes idosos, 46,15%
nos revelam que o tipo de invalidez mais
utilizam medicamentos, 61,5% tiveram
encontrada foi quanto dificuldade de
contato com mdico nos ltimos 6 meses e
manejar pequenos objetos.
33,33% esteve acamado nos ltimos 6 meses
ou ainda se encontram acamados.
Tabela IV - ndice de KATZ (AVD - banho)
Quanto ao tipo de enfermidade crnica
n
%
encontrada na tabela 1, o declnio mental, as
No recebe ajuda
20
51,3
doenas circulatrias e a artrite so as
Recebe ajuda em parte do corpo
4
10,3
principais doenas observadas.
No toma banha s
15
38,5
Tabela I - Tipos de Enfermidades Crnicas Observadas
Enfermidade Observada
Declnio mental
Doenas circulatrias
Artrite
Hipertenso
Doenas crebro-vasculares
Doenas do corao
Problema genito-urinrios
Problemas digestivos
Doenas respiratrias
Catarata / glaucoma
Diabetes
n
19
9
7
6
4
4
3
3
2
2
2
%
48,7
23,1
17,9
15,4
10,3
10,3
7,7
7,7
5,1
5,1
5,1
Fonte: Associao Metropolitana de Erradicao a Mendicncia

(AMEM), 2001.
Podemos visualizar o estado de sade
Total
39
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
O ndice de Katz referente tabela 4 nos

mostra que a atividade de vesturio apresenta uma das mais altas porcentagens (46,2%)
de idosos que necessitam de ajuda, seja esta
total ou parcial. J na tabela 5, este mesmo
ndice nos revela que, relativo ao banho,
existe a maior porcentagem de ajuda (48,8%).
Na tabela 6, quanto atividade de higiene,
25,6% dos idosos recebem algum tipo de ajuda
para ir ao banheiro e 15,4% no vai ao
banheiro, recebendo os cuidados higinicos
no leito.
Em relao transferncia, 66,7% dos
168
idosos possuem mobilidade independente

como mostra a tabela 7.
Tabela V - ndice de KATZ (AVD - vesturio)
n
Sem ajuda para vestir-se
Com ajuda parcial
Com ajuda total
Total
21
4
14
39
%
53,8
10,3
35,9
100,0
Fonte: AMEM, 2001.

Tabela VI - ndice de KATZ (AVD - higiene)
n
Vai ao banheiro s
Recebe ajuda para ir ao banheiro
No vai ao banheiro
Total
23
10
6
39
%
59,0
25,6
15,4
100,0
Fonte: AMEM, 2001.

Tabela VII - ndice de KATZ (AVD-transferncia)
n
Move-se s
Move-se com ajuda
No sai da cama
Total
26
7
6
39
%
66,7
17,9
15,4
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
Conforme a tabela 8, observamos que

15,4% dos idosos tm acidentes ocasionais de
incontinncia e 23,1% no tm controle
esfincteriano.
Tabela VIII - ndice de KATZ (AVD - continncia)
n
Controla
Acidentes ocasionais
No controla
Total
24
6
9
39
%
61,5
15,4
23,1
100,0
Fonte: AMEM, 2001.
De acordo com a tabela 9, no que diz

respeito alimentao, 82,1% dos idosos no
recebem ajuda e 17,9% dependem de
cuidadores para alimentar-se.
Tabela IX - ndice de KATZ (AVD - alimentao)
n
Alimenta-se s
Ajuda total
Total
Fonte: AMEM, 2001.
32
7
39
%
82,1
17,9
100,0
Discusso
As caractersticas scio-demogrficas da
populao de nosso estudo so valorizadas
com objetivo de possibilitar a comparao
com futuros trabalhos similares. O estado
civil um fator que intervm em vrios processos de grande relevncia da senescncia.
Este estudo demonstrou um baixo ndice
(5,1%) de indivduos casados, assim como
foram encontrados resultados semelhantes
no trabalho de Bazo [10], onde a populao
geritrica institucionalizada apresenta baixa
porcentagem neste estado civil.
J a alta porcentagem de indivduos
solteiros (71,8%) pode indicar a marginalizao que existe com os idosos e a
negligncia familiar para com eles, alm do
prprio idoso preferir o isolamento da
sociedade, pois acredita, muitas vezes, ser um
incmodo para sua famlia.
Quanto escolaridade, o estudo nos revela
que a grande maioria (64,1%) dos idosos so
analfabetos e o restante semi-analfabetos
(35,9%). Isto nos mostra que, de acordo com
Martinez [11], o baixo nvel scio-econmico
ou a procedncia rural, podem ser uma das
possveis causas que reflitam este elevado
ndice de analfabetismo. Observamos que,
entre as enfermidades estudadas, o declnio
mental (48,7%), as doenas circulatrias
(23,1%) e a artrite (17,9%) so as que possuem
maior prevalncia, ratificando outros estudos
como o de Guerra [9].
Em nosso estudo, a populao da instituio
considera seu estado de sade de regular a
bom, visto que apenas 38,5% encontram-se
total ou parcialmente dependentes, enquanto
que os demais so independentes. A grande
dificuldade encontrada em manejar pequenos
objetos pode estar relacionada com a perda da
habilidade com o avanar da idade, alm do
elevado ndice de artrite, acentuando os
problemas referentes s dificuldades de
preenso fina.
Referente ao ndice de Katz, foi analisado
a dependncia quanto s atividades de
vesturio, banho, higiene, transferncia,
continncia e alimentao. Dentre estas
atividades da vida diria, os dados
demonstram que banho e vesturio possuem

os maiores ndices de dependncia funcional,
parcial ou total, coincidindo com o resultado
encontrado no trabalho de Guerra [9].
Estas atividades de maior prevalncia
devem-se ao fato de que existe uma limitao
acentuada pelo avanar da idade.
Concluso
A sade percebida um importante
parmetro psicossocial na avaliao do estado
de sade, na determinao do prognstico e
na anlise da sobrevivncia de uma
populao. Entretanto, a avaliao subjetiva
da sade parece estar marcadamente
influenciada pela predisposio dos idosos
em aceitar os prejuzos, as incapacidades e
as deficincias como um fator normal de sua
idade.
Apesar das dificuldades encontradas para
a realizao deste estudo, visto que, h
escassez de trabalhos publicados analisando
estas variveis e de bibliografia que abordem
este tema, faz-se necessria continuao do
estudo como forma de ampliar os conhecimentos sobre os agravos sade da
populao geritrica e suas capacidades e
limitaes funcionais.
Pelos motivos expostos, importante
ressaltar os critrios de avaliao do
indivduo idoso, incluindo instrumentos de
medidas, que envolvam as diversas dimenses que so peculiares a esse coletivo
com a finalidade de desenvolver programas
teraputicos, que priorizem os cuidados com
as enfermidades e de programas de interveno fisioteraputica, a fim de prevenir e
melhorar a qualidade de vida dos idosos.
169
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Doctoral indita. Universidad de Granada,
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170
Artigo original
Anlise da produo cientfica de resumos publicados
na revista Fisioterapia Brasil em 2001
The analysis of abstracts in scientific researches published in
Fisioterapia Brasil, 2001
Rafael Cusatis Neto*, Polyana Santos Ferraz**
*Professor de Cinesiologia, Mtodos e Tcnicas de Avaliao da Faculdade do Clube Nutico Mogiano e

Universidade Santana, **Graduada em Fisioterapia pela Faculdade do Clube Nutico Mogiano e
Fisioterapeuta da Clnica Vista Verde
Palavras-chave:
Produo cientfica,
resumos, fisioterapia e
metacincia.
Resumo
Estudos sobre produo cientfica so relevantes porque
fornecem um mapeamento das contribuies, necessidades e
dficits nas diversas reas de conhecimento. Os objetivos da
pesquisa foram caracterizar os autores quanto ao nmero e gnero,
identificar as reas da Fisioterapia de maior concentrao, o
delineamento de pesquisa empregado e os temas envolvidos nas
pesquisas. A pesquisa foi do tipo documental em 63 resumos da
Revista Fisioterapia Brasil publicados em 2001. Os resultados
obtidos demonstraram uma tendncia a publicao mltipla
(85,7%), com predominncia do sexo feminino (41,9%), a rea de
maior concentrao foi a ortopedia e traumatologia (33,8%), o
delineamento mais empregado foi o descritivo (n = 45) e os
aspectos biomecnicos e fisiolgicos foram as temticas mais
envolvidas nas pesquisas com 35,2% e 36,6% respectivamente. Foi
aplicado o teste do 2 para anlise inter-grupo. Conclui-se que a
Fisioterapia Brasil deve publicar mais pesquisa experimental e
envolver todos os aspectos dos seres humanos, ou seja,
biomecnicos, fisiolgicos e psicolgicos.
Artigo recebido em 10 de abril de 2002; aprovado em 10 de maio de 2002.

Endereo para correspondncia: Rafael Cusatis Neto, Faculdade do Clube Natico Mogiano, Universidade
Santana (UniSantana) e Instituto Mogiano de Fisioterapia Especializada (IMFE), Rua Isabel Cristina Xavier
Franco, 19, Jardim Aracy, 08770-590 Mogi das Cruzes SP, E-mail: rafaelcusatis@uol.com.br
Key-words: : Scientific
research, abstracts,
physical therapy and
metascience.
171
Abstract
The studies about scientific research are relevants because they
can provide a mapping about many contribuitions, needs and deficit
in several range of knowledge. The main objective of this research
was to characterize the authors, identify the areas of bigger
concentration in Physical Therapy in number and gender, the
outlining of the research applied and the subject involved in these
researches. The research was a documentary about 63 abstracts
published in Brasilian Physical Therapy Tourual, Fisioterapia Brasil,
year 2001. The results obtained showed an inclination to multipled
publication (85,7%), predominance of female (41,9%), the area of more
concentration was orthopedy and traumatology (33,8%), the
descriptive (n = 45) was the most used outlining and biomechanics
and physiological aspects were the thematic involved in those
researches with respectively 35,2% and 36,6%. It was applied the test
of 2 to analyses intergroup. We can conclued that Fisioterapia Brasil
has to work with more experimental research and involve all the
aspects about the human beens, in other words, biomechanics,
physiological and psychological.
Introduo
A Fisioterapia vem crescendo nas ltimas
dcadas, seja na forma de tratamento ou em
sua produo cientfica, embora em ritmo
aqum do desejvel, o que pode ser indcio
de que muitas das inovaes tecnolgicas
esto carecendo de dados de pesquisa que
validem seu uso.
Se a cincia for analisada pelos princpios
descritos por Staats, a Fisioterapia, como a
Psicologia, pode ser considerada uma cincia
pr-paradigmtica, pois tem vrios autores
competindo entre eles e no h um
tratamento sistemtico das caractersticas da
Fisioterapia, mtodos especficos de
observao e experimentao. O mesmo
autor diz que uma cincia precisa de uma

inter-relao construtiva, durante a qual, os
cientistas podem se informar a respeito do
trabalho dos outros, aprender a trabalhar a
interdisciplinaridade [1].
No Brasil a produo cientfica est
relacionada com atuao dos cursos de psgraduao, quer pelo seu fazer cientfico,
quer pelo seu papel na formao de
professores e pesquisadores que iro atuar
em outras entidades, universitrias ou no
[2]. Alm disso, a avaliao da produo
cientfica permite conhecer o desenvolvimento de uma cincia ou de uma de sua parte.
E isto precisa ser um trabalho constante [3].
172
A pesquisa ocupa um papel mpar na

gerao de conhecimento cientfico e
tecnolgico, fornecendo o substrato bsico
para o saber e o fazer, para o conhecimento e
para a atuao do profissional [4]. No Brasil
a pesquisa est intimamente relacionada
ps-graduao, quer pela produo em si
(dissertaes, teses, artigos, etc), quer pela
formao de recursos humanos para a
pesquisa. A Fisioterapia est sendo subrepresentada neste espao.
A profisso de fisioterapeuta caminha a
passos largos no que se refere assistncia e
est engatinhando, porm ganhando forma
e qualidade na produo cientfica [5].
Estudos sobre as disciplinas oferecidas na
graduao de Fisioterapia, mostram uma
deficincia nas disciplinas referentes pesquisa cientfica (metodologia e estatstica), o
que sugere pouca considerao em formar
indivduos aptos a desenvolver pesquisas [6].
Apesar das monografias serem uma
exigncia curricular, elas ficam relegadas a
um segundo plano e no existem professores
preparados e nem disponveis para orientaes, o que compromete o produto [7].
importante lembrar que a monografia pode
ser o primeiro momento de uma iniciao
cientfica e um futuro mestrado e doutorado.
A Fisioterapia deve formar profissionais
descobridores e propositores de soluo e no
consumidores e copiadores de tcnicas em
moda. Para isso a formao cientfica na graduao e na ps-graduao imprescindvel [8].
O fortalecimento da profisso passa,
necessariamente, pelo avano e pela
divulgao do conhecimento terico e
metodolgico na rea, bem como pela
formao slida de novos profissionais
docentes e pesquisadores [9].
Se a Fisioterapia almeja ganhar respeito e
considerao da comunidade cientfica, no
pode seguir assumindo modelos empricos
baseados em delineamento cientfico
inadequado. Vale dizer que necessrio ter
uma produo respeitvel qualitativa e
quantitativamente [10].
O mesmo autor descreve que alm da
Fisioterapia produzir pouco, os artigos que
so produzidos no resistem a uma anlise
crtica rigorosa. evidente que os indica-
dores que consolidam uma profisso no meio

acadmico passam no s pela formao de
uma massa crtica, mas tambm pela
produo cientfica. Todavia necessria uma
anlise metacientfica desta produo para se
poder aquilatar a situao.
A Fisioterapia tem obrigao de avaliar
seus mtodos de tratamentos para assegurar
os valores e utilidades. A mesma autora
relata que a realizao de pesquisas pode ser
vista como tarefa conhecidamente importante na determinao do desenvolvimento
e progresso de uma cincia e de um pas, j
que seus dados trazem em si, aspectos
reveladores de uma realidade [11].
A ausncia de um instrumento bibliogrfico, que controle a produo de uma rea de
conhecimento e a divulgue, torna esta
produo, se escassa, igualmente isolada,
impedindo o intercmbio entre os pesquisadores e entre instituies, e dificultando
a integrao das reas de estudo [12]. o que
parece estar ocorrendo no Brasil, especialmente no que concerne Fisioterapia.
De nada adianta a comunidade cientfica
dizer que a Fisioterapia precisa ser
fundamentada em critrios cientficos se no
for capaz de mostrar a sociedade que
possvel faz-la como cincia [13].
O prprio envolvimento da cincia leva
para o foco da ateno do cientista temas
especficos que, por seu prprio evoluir,
cedem espao a outros ou ao fazer pelos
modismos que tambm podem ocorrer na
cincia. H uma influncia das relaes entre
cincia-sociedade, devendo ser atendidas, na
medida do possvel, as suas demandas na
soluo de problemas e na busca de uma
melhor qualidade de vida para a sociedade [14].
Estudos sobre produo cientfica so
relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuies, necessidades e
dficits nas diversas reas de conhecimento,
como tambm, possibilitam redefinir
polticas de ps-graduao [15]. Vale salientar
que a pesquisa trar subsdios para analisar
como est a Fisioterapia conforme se reflete
na produo cientfica, ou seja, reas com
dficit de pesquisa, tipos de delineamento
inespecficos para a sade, aspectos humanos
envolvimentos, dentre outros.
Material e Mtodo
A pesquisa do tipo documental, tendo em
vista uma anlise de metacincia de 63
resumos de congressos e trabalhos
publicados na revista Fisioterapia Brasil em
2001. Foi elaborado um protocolo para
registro com os objetivos de analisar a autoria
das produes, quanto ao gnero e nmero;
caracterizar o delineamento da pesquisa em
duas macro classificao, descritiva e
experimental [16]; verificar as reas de
concentrao da Fisioterapia que esto sendo
enfocadas nas pesquisas e pelas inmeras
reas de atuao que a Fisioterapia possui.
Esse tpico tem um item como outras, que
foi assinalado quando a pesquisa no
permitiu descobrir qual a rea de atuao
enfocada, ou quando a pesquisa foi relacionada a alguma tcnica de tratamento. Alm
de identificar os temas e variveis envolvidas.
Aps a leitura dos resumos e a identificao
das variveis que foram estudadas, foi feito o
registro no protocolo para cada varivel
estudada. Para garantir a fidedignidade do
registro, o mesmo foi submetido a dois juizes
independentes e experientes em produo
cientfica (Juiz 2 e Juiz 3) para avaliao do
registro, ambos mestres e doutorandos. O
autor tambm foi considerado como juiz (Juiz
1). As distribuies dos resumos para os juizes
foram feitas de uma maneira seqencial, ou
seja, sempre o primeiro e o ltimo de cada
edio. Estabeleceu-se como critrio mnimo
obteno de 75%, de acordo pelo menos entre
os juizes para cada varivel pesquisada, ou
seja, se em algumas variveis ocorresse de no
atingir esta porcentagen estabelecida, a
mesma seria excluda da pesquisa.
Os dados coletados foram processados por
meio de uma anlise qualitativa e
quantitativa. A anlise quantitativa foi feita
por meio de freqncia e porcentagem, sendo
apoiada em teste inferencial no
paramtrico, face natureza dos dados.
O teste de 2 foi aplicado para anlise intergrupo, partindo da hiptese nula Ho de que
no existe diferenas significantes entre os
resumos, e como alternativa que poderiam
ser diferentes, com referencia as variveis em
estudo. Para garantir a validade do resultado
173
da pesquisa e para que se possa assegurar a

confiabilidade do saber geral, o nvel de
significncia ou margem de erro foi de 0,05,
aceito na rea [17,18].
Resultados e Discusso
Tabela I - Concordncia entre os Juzes
Juzes
Variveis
Autoria
Gnero
rea de concentrao
Delineamento de pesquisa
Aspectos desenvolvidos
J1VsJ2
%
J1VsJ3
%
J2VsJ3
%
100
100
81
91
79
100
100
82
100
85
100
100
90
91
81
Na tabela I, sobre a concordncia entre os

juzes, os resultados demonstram que houve
uma grande concordncia nas variveis
autoria e gnero com 100% entre os trs
juzes. Observa-se que em todas as variveis
houve concordncia acima dos 75%
estipulados previamente. Os dados tambm
demonstraram uma dificuldade quanto
concordncia das variveis reas de concentrao e aspectos humanos desenvolvidos,
em ambos os juzes.
A apresentao dos resultados de cada
categoria analisada seguir a mesma ordem
descrita no protocolo, comeando pelo
nmero da autoria, que foram consideradas
como nica, quando o artigo possua apenas
um autor e autoria mltipla quando o artigo
possua dois ou mais autores.
Tabela II Quanto ao tipo de autoria
Caracterizao dos autores quanto ao nmero
Autoria nica
Autoria mltipla
09
54
14,2
85,7
Os dados revelaram uma superioridade em

autoria mltipla (85,7%) sobre a autoria nica
(14,2%). Foi aplicado o teste 2 para verificar
a homogeneidade entre as variveis o 2o=
32,1, sendo significante a concentrao de
autoria mltipla (2c= 3,84, ngl = 1 e n.sig =
0,05), rejeitando Ho. Quanto ao predomnio
do trabalho em cooperao, pode-se tomar
como indcio de linhas de pesquisa
institucionalizada, de grupo de pesquisa
articulada e de desenvolvimento na rea [19].
174
Tabela III Quanto ao gnero dos Autores

Gnero
Feminino
Masculino
Sem identificao
Total
89
40
83
212
41,9
18,8
39,1
99,9
Na tabela III, sobre a caracterizao

quanto
ao
gnero,
os
resultados
demonstraram uma maior incidncia do sexo
feminino (41,9%). O sexo masculino obteve
18,8%. Em 39,1% no foi possvel a
identificao dos autores, j que alguns
trabalhos possuem apenas o sobrenome, e
ainda existiram nomes que podem ser tanto
do sexo masculino quanto feminino. Foi
aplicado o teste de 2 para verificar a
homogeneidade entre as respostas das
variveis o 2o= 20,09, sendo significante a
concentrao feminina (2c= 5,99, ngl = 2 e
n.sig = 0,05), rejeitando H o . O fato de
predominar a produo feminina, pode estar
refletindo o predomnio de mulheres atuando
na rea.
Tabela IV Quanto rea de concentrao
rea de concentrao
Neurologia
Ortopedia e Traumatologia
Cardio-respiratria
Oncologia
Ginecologia e Urologia
Esttica
Dermatologia
Geriatria
Outros
Total
11
24
20
4
6
2
1
1
2
71
15,5
33,8
28,2
5,6
8,4
2,8
1,4
1,4
2,8
99,8
*
*
*
*
* Excludo do tratamento estatstico devido baixa ocorrncia.
Na tabela IV, sobre a rea de concentrao

que esto sendo enfocadas os resultados,
demonstraram que a ortopedia e
traumatologia, com 33,8%, apresentam maior
incidncia, seguidos de cardiorrespiratria,
com 28,1% e neurologia (15,4%). A ginecologia
e urologia apresentaram-se com 8,4%. A
oncologia obteve 5,6%, a esttica 2,8% e as
reas de dermatologia e geriatria tiveram 1,4%
de concentrao.Outras reas totalizaram
2,8%. Foi aplicado o teste de 2 para verificar
a homogeneidade entre as respostas das
concentrao de ortopedia e traumatologia

(2c= 9,49, ngl= 4 e n.sig= 0,05), rejeitando Ho.
Estudos sobre produo cientfica so
relevantes
porque
fornecem
um
mapeamento das contribuies, necessidades
e dficits nas diversas reas de conhecimento,
como tambm, possibilitam redefinir
polticas de ps-graduao [20]. Alm disso, a
avaliao da produo cientfica permite
conhecer o desenvolvimento de uma cincia
ou de uma rea sua. E isto precisa ser um
trabalho constante [3].
Fig. 1 - Delineamento de pesquisa
Na figura 1, sobre o delineamento de

pesquisa, os resultados demonstraram uma
grande tendncia para as pesquisas de
delineamento descritiva, que obtiveram uma
freqncia de 45. J as pesquisas com
delineamento experimental tiveram uma
freqncia de 18. Um delineamento de
pesquisa em sade deve permitir um
contraste satisfatrio, no-viciado, a ser feito
entre grupos com e sem fator de risco ou
interveno [21]. Os resultados apresentados
vo de encontro ao dos autores, que
descrevem a importncia da pesquisa
experimental. Certamente poderia melhorar
o quadro, com um melhor preparo dos
pesquisadores em metodologia cientfica,
amadurecimento do conhecimento e de seu
fazer. Pesquisas com delineamento descritivo
tambm so de fundamental importncia,
principalmente para a Fisioterapia. Isto
porque ao se tratar de uma cincia nova, este
delineamento permite descrever as variveis
que constituem uma determinada realidade
e comparar a ocorrncia de algumas variveis
em dois momentos ou situaes diferentes
em um contexto natural. Todavia, no
175
Na tabela V, sobre os aspectos envolvidos

nas pesquisas, os resultados obtidos
demonstraram uma tendncia para os
aspectos biomecnicos e fisiolgicos com
35,2% e 36,6% respectivamente. Os aspectos
psicolgicos obtiveram 12,6%. Tiveram ainda
trabalhos que no foram possveis identificar
os aspectos envolvidos ou no tinham
aspectos humanos envolvidos (15,5%). Foi
aplicado o teste de 2 para verificar a
homogeneidade entre as respostas das
concentrao aspectos fisiolgicos (2c= 7,81,
ng = 3 e n.sig = 0,05), rejeitando a H o .
Pesquisas na rea da sade tem que levar em
considerao todos os aspectos dos seres
humanos, ou seja, os aspectos biomecnicos,
fisiolgicos e psicolgicos. Para analisar as
alteraes patobiomecnicas necessrio
preconizar a total interdependncia de uma
trade unificada pelo aparelho msculoesqueltico, com os aspectos orgnicosviscerais e psicocomportamentais, por meio
da qual podem ser obtidos maiores
complementos para explicar as deficincias
da funcionalidade humana [22].
um trabalho em cooperao, que

importante para a pesquisa, pois assim, um
pesquisador pode se interar a respeito do
trabalho de outros pesquisadores e at
colaborar com o mesmo. Quanto ao gnero
feminino, o trabalho demonstra que pode
haver um indcio de mais pesquisadoras
atuando na rea de Fisioterapia. Quanto ao
delineamento de pesquisa na Fisioterapia
est se usando o delineamento descritivo que
importante, pois visa identificar quais
variveis constituem uma determinada
realidade, e como a Fisioterapia uma
cincia em crescimento este delineamento
torna-se importante. Porm devem existir
mais
trabalhos
com
delineamento
experimental, pois ao se tratar de sade,
pesquisas que visam estabelecer relaes
causa-efeito com controle e manipulao de
variveis possuem um grande grau de
confiabilidade. Deve-se investir em pesquisa
experimental para que se possa contribuir
para o crescimento da Fisioterapia como
cincia.
A Fisioterapia precisa trabalhar a
interdisciplinaridade, pois necessita
visualizar o ser humano como um todo e no
apenas nos aspectos biomecnicos e
fisiolgicos, como vem sendo representada
nas pesquisas.
Salienta-se ainda que o aprimoramento
deve ser constante, exigindo cada vez mais a
conscientizao dos pesquisadores e a parcela
de contribuio de cada um, pois o sucesso
das pesquisas deve-se ao apoio e a colaborao
de toda comunidade cientfica. Enfim, as
pesquisas tm um papel de destaque na
divulgao do saber.
Concluso
Referncias
Conclui-se que a Fisioterapia comea a

trilhar um novo caminho em pesquisa e que
mais trabalhos de metacincia devem ser
realizados a fim de aquilatar a situao e as
reas que esto sendo enfocadas.
A presente pesquisa demonstrou uma
grande tendncia na rea de ortopedia e
traumatologia necessitando mais trabalhos
nas outras reas. Existe um grande nmero
de pesquisa com autoria mltipla, mostrando
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permitem chegar a relao de causa e efeito,

nem para tratar o resultado das prticas
profissionais.
Tabela V Aspectos humanos envolvidos nas pesquisas
Aspectos envolvidos
Aspectos biomecnicos
Aspectos fisiolgicos
Aspectos psicolgicos
Outros
Total
25
26
9
11
71
35,2
36,6
12,6
15,5
99,9
176
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Anlise de resumos de Dissertaes e
Teses em Psicologia (1992/1996). Tese de
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Campinas: tomo, 1997.
19. Buriti MA. Produo Cientfica em
Peridicos de Psicologia do Esporte e
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Doutorado. PUC-Campinas: Campinas,
1999.
20. Domingos NAM. Ttulos e Resumos
Elaborao e Apresentao. Campinas:
Lince, 1999.
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Epidemologia bioestatstica e medicina
preventiva. So Paulo: Artes Mdicas,
1999.
22. Barreiros CA, Victoni A. Fisioterapia
Uma reflexo. Texto disponvel na
internet: htt://www.fisioterapia.com.Br/
publicaes, 2001.
177
Artigo original
Ergonomia: antropocentrismo versus teoria sistmica
Ergonomics: anthropocentrism versus systemic theory
Marcos Antonio Tedeschi*
*Fisioterapeuta estatutrio da Prefeitura de So Jos dos Pinhais, Paran.

Professor estatutrio da Secretaria de Estado da Educao do Paran
Coordenador dos cursos de Fisioterapia e Administrao da Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Conceito de ergonomia;
fase tecnocntrica; fase
antropocntrica;
fase sistemocntrica;
teoria dos sistemas;
sistemas probabilsticos
e determinsticos.
Key-words: :
Concept of ergonomics,
technicocentrism,
anthropocentrism,
systemcentrism, theory
of the systems and its
components, sstems
of probability and
determination.
Resumo
Este artigo aborda a evoluo das vises da Ergonomia, tendo
seu incio com nfase na tcnica utilizada nos postos de trabalho,
centrada no homem como o sujeito do estudo e, depois, passando
para uma nfase no sistema interno e externo ao posto de trabalho.
Esta nova viso no espera resolver os problemas da Ergonomia,
mas ampliar seu espectro de anlise.
Abstract
This article approaches the evolution of the vision of the
ergonomics, tends its beginning with emphasis in the technique
used in the work positions, passing for a the emphasis centered in
the man as the subject of the study and today, passing for an
emphasis in the internal and external system to the work position.
This new vision does not hope to solve the ergonomics problems,
but to enlarge its analysis spectrum.
Artigo recebido em 10 de janeiro de 2002; aprovado em 10 de maio de 2002.

Endereo para correspondncia: Rua Avenida gua Verde 766, Bairro gua Verde, 80.620-200 Curitiba PR,
Tel: (41) 423-1147, E-mail: tedeschi.marcos@uol.com.br
178
Introduo
Fase tecnocntrica
Parece no haver dvidas de que as

organizaes humanas so o tipo de sistema
social que concentra a realizao do trabalho
em nossa sociedade industrial, e que continuar sendo na passagem para a sociedade psindustrial, como observado por Drucker [1]. E
nossos trabalhos deveriam ser dirigidos para
estas organizaes, a fim de manter e criar uma
credibilidade recproca. Sendo assim, so nas
organizaes que os estudos da Ergonomia,
enquanto cincia, encontram seu objeto de
estudo, ou seja, as foras humanas nas
situaes produtivas (postos de trabalho).
Mas o que Ergonomia? Qual o seu
significado nestas organizaes? Qual seu campo
de atuao? Estas respostas so muito simples e
ao mesmo tempo bem complexas. Contudo,
apresentaremos uma tentativa de respostas e
tendncias para estas indagaes.
No estudo da Ergonomia, os elementos

desencadeados so decorrentes de diversas
cincias, tendo como incio o processo fsico
(biolgico) do trabalho, caracterizando-se por
uma fase centrada na tcnica ou tecnocentrismo. Esta caracterstica ocorre porque
os estudos iniciais do trabalho, realizados de
forma cientfica, ocorreram no final do
sculo XIX e incio do sculo XX, com forte
influncia da engenharia, atravs dos
princpios cientficos da Administrao e da
Organizao Racional do Trabalho, contendo
duas fases:
1) Atravs do livro Shop Management
(Administrao de Oficinas) de 1903, de
Frederick Winslow Taylor, onde o termo
Ergonomia ainda no aparece, mas sim o
estudo de tempos e movimentos, com suas
cargas, para a anlise das tarefas de cada
operrio, com um estudo cronometrado,
decompondo analiticamente o trabalho dos
operrios, visando a racionaliz-lo e a
simplifica-lo a fim de obter o maior rendimento
com o menor esforo e a maior remunerao.
2) Perodo relativo ao livro The Principles
of Scientific Management (Princpios
Cientficos da Administrao), onde concluise a Organizao Racional do Trabalho, na
qual o operrio deveria ser logicamente
acompanhado atravs de uma estrutura geral
das organizaes. Este perodo teve
contribuies de Henry Gantt (1910), Franck
e Lillian Gilberth (1911, 1912, 1914, 1917 e 1919)
e Hamington Emerson (1909 e 1912), os quais
so responsveis pela introduo do estudo de
tempos e movimentos dos operrios, como
tcnica administrativa bsica para a
racionalizao do trabalho. Como todos os
acima citados eram engenheiros de formao,
tinham como princpios as tcnicas aplicadas
ao trabalho, ou seja, um tecnocentrismo.
Conceito
Considerando o elo entre a ergonomia e as
organizaes humanas, ser prudente
conceituar o trabalho como todo esforo
inteligente capaz de produzir algo til ou,
conforme Codo [2], o trabalho uma relao
de dupla transformao entre o homem e a
natureza, geradora de significado, ou, ainda,
de forma sinttica: o trabalho o ato de
transmitir significado natureza. A Ergonomia, segundo a International Ergonomics
Association, um corpo de conhecimentos,
que tem como objeto as interaes que se
estabelecem entre os seres humanos e outros
elementos de um sistema [6].
Em um aspecto etimolgico, encontramos
em Montmolin [3] que Ergonomia a fuso
de dois radicais de origem gregos, a saber,
ergon = trabalho/ fora + nomos = lei, regra
ou casa. Com esta composio podemos
cham-la de cincia do trabalho. Em um
aspecto
epidemiolgico
superficial,
encontra-se a utilizao deste termo,
pioneiramente nos trabalhos de Murrel em
1949, a fim de estudar de forma interdisciplinar o trabalho e adapt-lo as
caractersticas fisiolgicas e psicolgicas do
ser humano.
Fase antropocntrica
Na poca da publicao das concluses da
experincia de Hawthorne, liderada por Elton
Mayo em 1932, iniciou-se um deslocamento
gradual da viso tecnocntrica para antropocntrica, porque os estudos comearam a fazer
uma correlao entre produtividade e

iluminao nos postos de trabalho, descobrindo
seus efeitos psicolgicos. Apesar do termo
Ergonomia tenha sido pioneiramente utilizado
por W. Jaztuzebowiski (1857), foi Murrel (1949)
que designou Ergonomia um domnio de
interveno constitudo a partir de vrias
disciplinas, com o objetivo de estudar o
trabalho, a fim de adapt-lo s caractersticas
fisiolgicas e psicolgicas do homem,
caracterizando uma viso antropocntrica,
colocando o homem como sujeito da ao e o
trabalho como objeto. Mas a relao aqui
apresentada entre homem e trabalho est
permeada pelo significado, tendo os mesmos a
finalidade de transcender esta relao. Os
significados so smbolos ou signos que
eternizam uma relao, sem a qual no
apresentaria nenhum carter subjetivo de
anlise. Ainda em Codo [2], encontramos que a
atividade humana uma sntese provisria,
forosamente mediada em comparao a dos
animais que imediata, pois estamos
condenados mediao, construindo um
significado para cada ao. Ao contrrio dos
animais, que simplesmente executam por
determinaes genticas e fisiolgicas. H de
considerar-se, tambm, a colocao de Dejours
[4] quando escreve: No contedo significativo
do trabalho em relao ao sujeito, entra a
dificuldade prtica da tarefa, a significao da
tarefa acabada em relao a uma profisso
(noo que contm ao mesmo tempo a idia de
evoluo pessoal e de aperfeioamento) e o
estatuto social implicitamente ligado ao posto
de trabalho determinado.
importante extrair da citao acima a
questo do estatuto social, para iniciar a
explanao do deslocamento do antropocentrismo para uma Teoria Sistmica ou
Sistemocentrismo.
Fase sistemocntrica
A Teoria Geral dos Sistemas tem como seu
idealizador o bilogo alemo Ludwig Von
Bertalanffy, o qual elaborou, em 1968, uma
teoria interdisciplinar capaz de transcender
aos problemas exclusivos de cada cincia e
proporcionar princpios e modelos gerais
(sejam fsicos, biolgicos, psicolgicos,
179
sociolgicos, qumicos, etc), para todas as

cincias envolvidas, de modo que as
descobertas de uma cincia pudessem ser
utilizadas pelas demais.
Para Von Bertalanffy, a Teoria Geral dos
Sistemas uma nova viso de realidade que
transcende os problemas tecnolgicos, exige
uma reorganizao das cincias sociais e
operativa com vrios graus de sucesso, ou
seja, a reunio complexa de elementos em
interao, com troca de informaes
contnuas com o meio ambiente.
Os pressupostos bsicos da TGS so:
1. Integrao das cincias naturais e
sociais.
2. Tal integrao parece orientar a teoria
geral dos sistemas.
3. O objetivo o campo no fsico do
conhecimento cientfico.
4. Desenvolvendo princpios unificadores
das diversas cincias, essa teoria aproxima
nos do objetivo da unidade da cincia.
5. Isso pode levar a uma integrao muito
necessria na educao cientfica.
Dois modelos representam bem esta
teoria: o modelo de Katz e Kahn, relatando
trs mdulos de estudo de um sistema. O
modulo de entrada, o de transformao e o
de sada com um mecanismo de
retroalimentao; e o modelo sociotcnico de
Tavistock, calado em dois subsistemas: o
tcnico (material ou natural) e o social (ou
humano).
Os sistemas se caracterizam por
determinados parmetros, os quais, so
constantes arbitrrias que definem as subunidades ou componentes do sistema.
Exemplificando em um sistema educacional
e com seus parmetros, teramos:
Entrada/Insumo/input. Alunos, professores, equipe tcnico-pedaggica e a equipe
de apoio logstico como recursos humanos;
a instituio de ensino com seus imveis,
mveis, utenslios, mquinas, equipamentos,
instalaes, terrenos, veculos, materiais de
expediente, etc, como recursos materiais; os
numerrios para despesas correntes e de
investimentos como recursos financeiros; e
seus regulamentos, currculos, planejamentos, metodologias de ensino como
recursos tecnolgicos.
180
Processamento/
Transformao/
throughput. Como os momentos do ensinoaprendizagem, quando os recursos

anteriores se misturam, se interatuam e
interdependem para formar os propsitos ou
objetivos definidos.
Sada/ Resultados/ Produto/ output. o
final do processo/ processamento ou materializao do aluno em cidado, como
indivduo formado, que capaz de aprender
aprender, etc.
Retroao/ Retroalimentao/ Retroinformao/ feed back. o mecanismo de autocontrole e auto-regulao das entradas e
sadas, na tentativa de estabelecer um estado
de homeostasia/equilbrio interno dinmico,
ou seja, verificar quais objetivos propostos
pelo sistema educacional/ Instituio de
Ensino foram alcanados, e por que foram
alcanados, e quais objetivos no foram
alcanados e por que no foram alcanados.
Assim, parte da energia da sada retorna a
entrada sobre a forma de informaes
quantitativas e qualitativas, a fim de tornar
o sistema eficiente/eficaz/efetivo.
Ambiente/ Environment. tudo que
envolve externamente o sistema educacional. a fonte de todos os recursos e o
destino de todos os produtos; para onde
todas as funes do sistema esto, direta ou
indiretamente, apontados; o mundo
poltico/ econmico/ social/ ecolgico/
csmico, que envolve os sistemas educacionais/ instituies de ensino.
Na literatura que versa sobre novos
paradigmas ou paradigma emergente,
Patrcio [5] relata encontrar inmeras

denominaes para essas novas abordagens,
como, por exemplo: Sistmica, Holstica,
Ecolgica, Complexidade e Multidimensional. Na verdade, muda o nome e certas
particularidades de conceitos e abordagens.
No entanto, a essncia a mesma: questionar
e propor novas vises para o carter
fragmentrio do positivismo e sua abordagem mecanicista do ser humano e da vida;
questionar o rigor na objetividade, da
linearidade e da busca das verdades absolutas
na produo do conhecimento.
Esses paradigmas promovem discusso e
reflexo sobre a neutralidade do cientista e
daqueles que aplicam os conhecimentos, em
detrimento de suas repercusses. A tica
colocada explicitamente na produo do
conhecimento e, indo alm, essas abordagens
conduzem concepo de saberes e de prxis,
dando outros significados epistemologia.
Assim, a Ergonomia corre para uma viso
sistemocntrica ou holstica, considerando o
aspecto biopsquico-social das foras
humanas nos postos de trabalho. do
conhecimento de qualquer cientista, que ao
operar num sistema aberto e complexo, o
nmero de varivel estudadas e operacionalizadas cresce enormemente, bem como seu
controle e anlise. Contudo, o reducionista na
volta de uma viso antropocntrica ou ainda
tecnocntrica da Ergonomia, pode levar a
obter interpretaes equivocadas sobre as
foras que incidem nos postos de trabalho.
Mas para se chegar a uma Teoria Sistmica
dentro da Ergonomia necessrio passar pelas
vises tecnocntrica e antropocntrica, como degraus de uma
viso transcendente ao posto de
trabalho. Uma das cincias que
podem nos fornecer alguns
substratos a Ciberntica, que
pode ser definida como uma
cincia da comunicao e do
controle que atua, principalmente, sobre os sistemas, as
transferncias de informaes
inter e intra sistemas, ou seja,
permite que conhecimentos e
descobertas de uma cincia
possam ter condies de apli-
cao a outras cincias. Um sistema um

conjunto de elementos dinamicamente
relacionados, formando uma atividade para
atingir um objetivo, operando dados/ energia/
matria para fornecer informaes/ energia/
matria. Os sistemas podem ser estudados por
suas complexidades e sobre as caractersticas
probabilsticas ou determinsticas, originando seis categorias diferentes, segundo
Stafford Beer:
Sistema determinsticos simples:
Clculo de queda livre ou jogo de bilhar.
Sistema determinsticos complexos: Os
computadores eletrnicos.
Sistemas determinsticos excessivamente complexos: O cosmos fsico.
Sistema probabilsticos simples: Jogar
uma moeda ou um dado.
Sistema probabilsticos complexos: O
conceito de lucro ou o conceito de riqueza.
Sistema probabilsticos excessivamente
complexos: Ergonomia, Economia, etc.
As propriedades dos sistemas cibernticos
so excessivamente complexos, probabilsticos e auto reguladores, e sofrem uma
hierarquia de nvel esttico at simblico,
como apresenta-se abaixo :
Sistemas fechados
1 Sistemas estticos
2 Sistemas dinmicos simples
3 Sistemas cibernticos simples
Sistemas abertos
4 Sistemas abertos
5 Organismos inferiores
6 Animais
7 Homem
8 Sistemas scio culturais
9 Sistemas simblicos
medida que sobe aos nveis elevados,

torna-se progressivamente precria e
insuficiente as teorias. Nota-se que cada nvel
tem a caracterstica de ser um sistema de
sistemas. A Ciberntica d muita importncia
aos modelos ou paradigmas, sejam fsicos ou
matemticos, para a compreenso do
funcionamento dos sistemas. Os modelos so
representaes simplificadas de alguma parte
181
da realidade. Stan aponta trs razes para

utilizao de modelos:
1 - A manipulao de entidades reais
(pessoas ou organizaes) socialmente
inaceitvel ou legalmente proibida.
2 - O volume de incerteza com que a
Administrao est lidando, cresce
rapidamente e aumenta desproporcionalmente as conseqncias dos erros. A
incerteza o antema da Ergonomia e de
todas as cincias sociais.
3 - A capacidade de construir modelos que
constituem boas representaes da realidade
aumentou bastante com os avanos da fsica,
estatstica e computao.
Concluso
Assim, reconhecendo as deficincias da
utilizao da nova viso sistemocntrica,
atravs da incorporao das vises tecnocntrica e antropocntrica, a Ergonomia
passar por uma melhora qualitativa de suas
anlises ergonmicas do trabalho dentro das
organizaes.
No de pensar que a troca de viso
soluciona os problemas da Ergonomia,
muito ao contrrio, aumenta o grau de
incerteza e preciso, mas recontextualiza a
sua importncia e seus estudos.
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183
Reviso
A sintomatologia da sndrome de Pusher e o seu impacto
no processo de reabilitao: reviso da literatura
Angela Bersot Ribeiro*, Glucia Ramos Pereira Henriques*, Ana Lcia Corra*, Renata
Coury Figueiredo Sanglard*, Joo Santos Pereira**
*Fisioterapeuta, Mestranda em Cincia da Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco Rio de

Janeiro, **Doutor em Medicina pela UNIFESP, Professor Titular do PROCIMH, Universidade Castelo
Branco Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Sndrome de Pusher,
heminegligncia
corporal, equilbrio,
marcha, acidente
vascular enceflico.
Resumo
A sndrome de Pusher (ou sndrome de no alinhamento) um
conjunto de sintomas observveis em alguns pacientes que
sofreram um Acidente Vascular Enceflico (AVE). As seqelas por
AVE podem apresentar os mais variados tipos de sintomatologia,
dependendo do local do Sistema Nervoso Central (SNC) onde
ocorreu a leso. O tamanho e o lado da leso tambm iro
determinar variantes de sintomatologia. Observa-se que a grande
maioria dos pacientes que apresentam a sintomatologia da
sndrome de Pusher tem hemiplegia esquerda, apesar de poderem
ser encontrados alguns poucos pacientes pusher com hemiplegia
direita. Esta reviso de literatura associa os sintomas desta
sndrome com a rea e o lado da leso cerebral. Tambm discute o
impacto destes sintomas no processo de reabilitao e a necessidade
da interveno teraputica especfica. feita tambm uma
associao dos principais sintomas da sndrome de Pusher como
fatores de interferncia no prognstico de recuperao funcional
do paciente vtima de um AVE.

Endereo para correspondncia: Angela Bersot Ribeiro, Rua Brulio Cunha, 67, Ano Bom, 27320470
Barra Mansa RJ, Tel: (24)3323 0377, E-mail: bersot_ribeiro@hotmail.com
184
Key-words: : Pusher
syndrome, hemineglect,
balance, gait, stroke.
Abstract
The Pusher syndrome (or non alignment syndrome) is a group of
symptoms observed in some patient that suffered a stroke. The sequels
for stroke can present the most varied sintomatology types, depending
on the place of the Central Nervous System where the lesion
happened. Size and side of the lesion will also determine
sintomatology variants. It is observed that the patients great majority
that they present the sintomatology of the Pusher syndrome has
hemiplegy to the left, in spite of they could be found some few patient
pusher with right hemiplegy. This literature revision associates the
symptoms of this syndrome with area and side of the cerebral lesion.
The impact of these symptoms are also discuted in the rehabilitation
process and need of specific therapeutic intervention. It is also made
an association of the main symptoms of the Pusher syndrome as
interference factors in the prognostic of the functional recovery in
patients victims of a stroke.
Introduo
A sndrome de Pusher foi descrita pela
primeira vez por Davies [1]. Em seu livro
Passos a Seguir [2] ela diz: O problema (...)
complexo, e a observao de pacientes
durante muitos anos mostrou que aqueles
que tm dificuldade em alcanar
independncia deambulativa tambm
demonstraro outras dificuldades em
comum. Essas dificuldades so to uniformes
que elas poderiam ser classificadas juntas
como uma sndrome, a sndrome de Pusher,
nome que deriva de um sintoma evidente (o
ato de empurrar). O paciente empurra
fortemente para o seu lado hemiplgico em
todas as posies e resiste a qualquer
tentativa de correo passiva da sua postura,

isto , correo que traria o seu peso no
sentido ou por sobre a linha mediana do seu
corpo para o lado no afetado. Alm deste
principal sintoma ela tambm descreve todos
os sinais tpicos que este paciente apresenta.
Os sintomas mais caractersticos da
sndrome so o abandono contralateral
leso, a assimetria de tronco agravada pelo
ato de empurrar e a heminegligncia
corporal com importante falha proprioceptiva. Eles estaro sendo estudados a
seguir mais detalhadamente, especialmente
quanto ao o impacto destes sintomas no
processo de reabilitao.
Consideraes gerais
Ao se descrever a sndrome de Pusher
falou-se que muito mais pacientes com
hemiplegia esquerda do que direita
apresentam a sintomatologia caracterstica.
Isto poderia implicar em que a manifestao
da sndrome teria relao com a
especializao hemisfrica.
Embora nenhuma parte do sistema
nervoso funcione de forma isolada, sabido
que cada hemisfrio cerebral tem diferentes
capacidades cognitivas e so diferentemente
especializados. Estudos com o amital sdico
puderam contribuir para a relao entre a
desteridade e a especializao hemisfrica [3].
Estes estudos puderam confirmar que 96%
das pessoas destras tm a rea da fala
localizada no hemisfrio esquerdo, e o mais
surpreendente, que a maioria dos canhotos
tambm. Kandel [4] ainda coloca que o lado
do crebro que controla a fala tambm
aquele que controla a movimentao fina da
mo dominante. Os pacientes canhotos, alm
disso, demonstram maior variabilidade de
respostas em testes visuais para se
determinar dominncia cerebral do que os
destros, cujas respostas so mais tpicas,
levando a acreditar que nem sempre o
canhoto tem sua dominncia cerebral
direita [3]. Por conta disso, percebe-se que a
grande maioria das pessoas apresenta
dominncia cerebral esquerda, mesmo os
canhotos. Uma vez que no faz parte do
quadro clssico da sndrome a dificuldade na
fala (por exemplo: afasias), poderia esta
sndrome estar associada a leso do
hemisfrio no dominante, o direito na
grande maioria das pessoas.
No apenas o lado hemisfrico parece
estar relacionado s manifestaes da
sndrome de Pusher. O local da leso parece
determinar os sintomas apresentados, ou
seja, encontram-se semelhanas muito
importantes entre a descrio da sndrome
feita por Davies [1] e as descries que
encontramos quando estudamos leses no
lobo parietal direito. Davies [1] no associa
os sintomas que descreve a respeito da
sndrome com nenhuma rea especfica do
crebro, porm ao falar sobre dois
185
importantes sintomas heminegligncia

corporal e heminegligncia espacial
unilateral ela cita Mountcastle (1978), que
descreve o profundo abandono contralateral,
relacionando-o a leses do lobo parietal.
Segundo Kandel et al. [4], leses no lobo
parietal no -dominante (geralmente o
direito) exibem notveis distrbios,
caracterizados por um impressionante dficit
da imagem corporal e da percepo das
relaes espaciais, denominando estes
sintomas como sndrome da negligncia.
Esta descrio assemelha-se a realizada por
Davies [2] sobre a sndrome de Pusher.
Estudos baseados a partir do PET
(tomografia por emisso de postrons)
demonstram que o lobo parietal direito
capaz de dirigir a ateno tanto para o campo
visual direito como para o esquerdo,
enquanto que o lobo parietal esquerdo s
capaz de controlar a ateno para o lado
direito [5].
Um estudo de Sakashita [6] tambm
coloca que o hemisfrio cerebral direito
conta com aparato neural para atender aos
dois hemiespaos, enquanto que o
hemisfrio esquerdo atende quase que
exclusivamente ao hemiespao direito
contralateral. Ainda acrescenta que
negligncia espacial unilateral aps injria
cerebral esquerda no tem sido relatada e,
citando Gainotti (1968) diz que ela s aparece
quando existe uma sequela de hemianopsia
homnima direita, ou seja, um dficit de
campo visual que ocorre nas duas metades
direitas dos campos visuais [7]. Contudo, a
negligncia espacial unilateral ocorre na
injria cerebral direita mesmo na ausncia
de dficits no campo visual. O estudo de
Sakashita [6] analisa pacientes com distrbios
da ateno visual nas leses unilaterais dos
ncleos da base e da substncia branca
profunda, tanto no hemisfrio cerebral
direito como no esquerdo. Ele conta que
pacientes com injria direita mostram
respostas mais lentas estimulao nos
hemiespaos direito e esquerdo do que
aqueles com injria esquerda. Estes
ltimos mostram tempo de resposta mais
lento na estimulao pelo lado direito, mas
no to lento na estimulao pelo lado
186
esquerdo. Os pacientes com injria cerebral

direita mostram tempo de resposta
acentuadamente prolongado nos dois
hemiespaos, sendo mais bvio, claro, no
hemiespao esquerdo. Sakashita [6] associa
a existncia destes sintomas nas leses de
estruturas subcorticais (ncleos da base e
substncia branca profunda) por causa da
importante conexo que elas apresentam
com o crtex parietal, alm dos crtices
frontal e do cngulo.
Conclui-se da que na presena de leses
esquerda ainda se permite o controle do
campo visual e do hemiespao, tanto direito
quanto esquerdo, j que existem duas
representaes distintas no hemisfrio
direito ntegro. Ao contrrio, porm, leses
direita, evidenciam dficit visual completo
esquerda e do controle do hemiespao
esquerdo, pois apenas o hemisfrio direito
controla o campo visual esquerdo, ou melhor
ainda, o hemisfrio direito atende quase que
exclusivamente a este hemiespao. A
importncia disto est no fato de que apesar
do dficit visual por si s no explicar todas
as manifestaes da sndrome da negligncia,
ele contribui de modo muito significativo
para a sndrome clnica, como um todo.
O ato de empurrar
O ato de empurrar o principal e mais
descrito sintoma da sndrome de Pusher, que
inclusive deve seu nome a ele.
Bohannon [8] relata a existncia do sintoma
de lateropulso ou empurro pelo lado
sudvel para o lado contralateral leso, que
alguns pacientes que sofreram um AVE
podem apresentar. Estudos de alguns autores
associam a existncia deste sintoma significativamente s leses cerebrais direita [8,9].
Estes pacientes (com leso cerebral
direita) empenham-se arduamente em buscar
o seu centro de equilbrio, e uma vez que
possuem uma importante perda sensorial,
no so capazes de estimar a correta base de
suporte, percebendo-a erroneamente numa
posio sempre mais esquerda do seu
centro, como se esta fosse a base de suporte
mais segura. Observando-se a sintomatologia
do paciente pusher, percebe-se facilmente
que este sintoma aqui descrito pode ser

enquadrado como fazendo parte desta
sndrome, ou que a sndrome abrange o
sintoma descrito.
O artigo de Prennou et al. [10] confirma
a existncia de uma postura vertical
inclinada que o paciente com leso cerebral
hemisfrica tende a assumir, tanto na posio
sentada como de p. O autor no relata nestes
pacientes a existncia do empurro
(pushing) para o lado oposto leso, porm
compara que, quanto maior a perda sensitiva
(e, neste caso, mais especificamente a perda
proprioceptiva) apresentada pelo paciente,
maior a inclinao postural contralesional.
Pode-se perfeitamente admitir que as
dramticas negligncia espacial unilateral e
heminegligncia corporal (tambm descritas
na sndrome de Pusher) justifiquem esta
postura vertical inclinada e mais ainda, que
apenas a inclinao passiva do tronco no
baste para que o paciente encontre aquilo que
julga ser o seu centro de equilbrio, mas
precise procurar este centro ativamente,
atravs do empurro.
As informaes referentes manuteno
da postura vertical viriam dos receptores dos
rgos otolticos e/ou somticos. Estes
receptores somticos seriam sensores para a
gravidade localizados no tronco (como por
exemplo, rgos tendinosos de Golgi), que
competiriam com as foras gravitacionais.
Para a manuteno de uma postura ereta
necessria a integrao intacta dos sinais
provenientes destes sensores [10], o que no
ocorre no paciente pusher.
Bohannon [4], assim como Prennou [10],
cita que pacientes com importante
heminegligncia parecem apresentar um
distrbio egocntrico de percepo, ou
seja, uma dificuldade para perceberem sua
posio no espao, o que seria chamado de
negligncia espacial.
O impacto dos sintomas no processo
de reabilitao
Indicadores prognsticos
Uma srie de fatores podem ser utilizados
na fase inicial, e at tardia do AVE, como
indicadores prognsticos da futura condio

motora, que pode se caracterizar, por
exemplo, pelo ganho de marcha ou
independncia nas atividades de vida diria
(AVDs). Entre outros fatores, encontram-se,
alguns em especial como tendo grande
relevncia, tais como: comprometimento do
equilbrio na posio sentada e de p; dficit
motor do brao afetado; distrbios de
percepo; distrbios proprioceptivos; dficit
motor geral que o paciente apresenta no
primeiro dia da avaliao [11]
Indubitavelmente, o paciente com
sndrome de Pusher apresenta grande parte
destes sintomas, que so os fatores descritos
como de grande importncia para o prognstico, e principalmente aqueles que so
objetos deste estudo: comprometimento do
equilbrio associado postura assimtrica do
tronco, que agravada pelo ato de
empurrar; distrbios de percepo,
resultando no abandono contralateral leso;
distrbios proprioceptivos que resultam na
heminegligncia corporal.
Segundo Wade et al. [12], a avaliao do
dficit motor instalado no paciente que
sofreu um AVE considerado um importante
fator para o prognstico no tocante
aquisio das AVDs. Fazendo parte deste
dficit motor encontraremos o comprometimento do equilbrio sentado, que ocorre
por uma deficincia no controle da atividade
reflexa do tronco. Outro fator primordial
seria a funo do brao afetado.
Feigin et al. [13], confirmam que a qualidade do equilbrio sentado tem alto poder
indicativo sobre a capacidade de marcha at
6 meses ps-AVE.
Estudos realizados por Brosseau et al.
[14,15], encontram a correlao entre o
prognstico de alta do paciente do programa
de reabilitao e a sua condio funcional na
data de admisso a este programa. Com isto
conclui-se que quanto maior a independncia
funcional no incio da reabilitao, mais
curta a durao deste programa, sendo que
distrbios na percepo podem contribuir
para o aumento da durao do impedimento
motor que prolonga a data da alta. Os
distrbios na percepo afetam a marcha e o
equilbrio, sendo fundamental uma boa
187
condio da primeira e pr-requisito para a

alta e o retorno para casa.
A perda da capacidade deambulativa um
importante indicador. Segundo Davies [2] a
maioria dos pacientes com hemiplegia so
capazes de alcanar marcha independente, por
isso importante considerar por que a minoria
deixa de aprender a andar com mtodos
convencionais, parecendo necessitar de uma
abordagem mais intensa e especfica.
J foi dito acima que o paciente pusher
apresenta importantes distrbios, que caracterizam a sndrome, distrbios que so
considerados fatores de relevncia para o
prognstico. Percebe-se claramente ento
porque, ao se avaliar um paciente pusher, o
prognstico na maior parte das vezes
apresenta-se sombrio, uma vez que estes
distrbios apresentam-se bastante graves.
Davies [2] coloca que grande parte das vezes
estes pacientes so considerados inelegveis
para a reabilitao, uma vez que apresentam
muito mais complicaes do que os outros
pacientes.
Por outro lado, verifica-se no estudo de
Saeki et al. [16] que ao se avaliar o prognstico
de pacientes aps o primeiro AVE, baseandose no ndice de Barthel quanto s aquisies
das AVDs, em diferentes locais de leso
cerebral, o estudo conclui que a associao
negativa apenas para os pacientes portadores
de leso no lobo parietal direito. Este fato
poderia explicar porque grande parte das vezes
o paciente pusher abandonado prpria
sorte. Observa-se mais uma vez coincidncias
nos estudos entre leso do lobo parietal direito
e sndrome de Pusher.
Pedersen et al. [17] tambm associam a
presena do sintoma do empurro
especialmente a leses no lobo parietal direito,
e ainda comprovam que pacientes portadores
deste sintoma apresentam lentido maior no
seu processo de reabilitao, ainda na fase de
hospitalizao quando comparados queles
sem este sintoma.
Negligncia espacial unilateral (abandono
contralateral leso)
Estudos de Robertson et al. [18] que tratam
da reabilitao especfica do paciente com
188
negligncia unilateral esquerda trazem

interessantes informaes. Inicialmente os
autores afirmam que o sintoma da
negligncia no impede que o paciente seja
capaz de desenvolver padres motores
compensatrios para determinado tipo de
estmulo e/ou treinamento, porm estes
pacientes tm grande dificuldade e s vezes
incapacidade de desenvolver estratgias
gerais de comportamento.
Observa-se no paciente pusher que muitas
vezes, mesmo possuindo movimentos
seletivos na sua mo ou no seu p, ele tem
dificuldades importantes para as AVDs, quer
dizer, para o uso funcional do seu prprio
corpo.
Robertson et al. [18] descrevem em um
tipo de treinamento em que o procedimento
era diferenciado para pacientes com
sintomatologia semelhante. Dois aspectos
desta sintomatologia foram o objeto de
estudo desta pesquisa e consistiram no alvo
do treinamento recebido pelos pacientes: a
negligncia espacial e visual esquerda e os
distrbios da propriocepo, aspectos que se
apresentavam mais ou menos severos em
cada paciente. O estudo quis demonstrar que
o estmulo visual pode ser irrelevante para a
diminuio da heminegligncia, e que apenas
este tipo de estimulao pode no ser
suficiente para a melhora da performance
motora do paciente. Em dois pacientes foram
utilizados protocolos de tratamento que
ancoravam a estimulao sensrio-motora
no estmulo visual; no terceiro paciente no
houve esta ancoragem. Neste ltimo
paciente os resultados foram bastante
semelhantes aos outros dois (reduo da
negligncia), sustentando a hiptese acima
descrita.
Todos os pacientes, aps o treino especfico, obtiveram melhoras no seu sintoma
de negligncia.
Um dado ainda interessante a respeito do
estudo deve ser analisado: a melhora a
heminegligncia estava diretamente relacionada estimulao do brao esquerdo no
hemiespao esquerdo. Estmulos do brao
esquerdo no hemiespao direito e do brao
direito no hemiespao esquerdo no
produziram reduo da negligncia.
Heminegligncia corporal (perda proprioceptiva)

Carey et al. [19] comentam que 65% dos
pacientes com AVE sofrem perda
proprioceptiva e de sensaes tteis nos mais
variados graus. A perda sensorial do dimdio
afetado e ainda mais, a perda da funo
perceptual deste dimdio contribui para
resultados inferiores nas anlises funcionais,
prolonga o tempo de reabilitao, com
implicao negativa na explorao manual
dos objetos, controle dos movimentos da mo
e reabilitao da funo motora geral.
interessante lembrar que a funo do
membro superior um dos fatores
indicativos de prognstico, assim como so
os distrbios de percepo e proprioceptivos.
Entretanto, os autores demonstram que o
treino somatossensorial especfico, ou seja,
discriminao ttil e discriminao proprioceptiva, foram efetivos para a melhora
da perda sensorial ttil e proprioceptiva em
todos os pacientes que participaram do
projeto, inclusive no nico paciente que
apresentava negligncia espacial unilateral.
A negligncia corporal como um sintoma
isolado quando trabalhada especificamente,
permite que o paciente adquira subsdios
sensoriais essenciais para a construo de
padres motores funcionais.
Heilman et al. [20] comparam tarefas
verbais e visuoespaciais na melhora da
heminegligncia em pacientes com leso
hemisfrica direita. Comentam que o
hemisfrio cerebral direito melhor
estimulado por tarefas visuoespaciais,
enquanto que o esquerdo por tarefas verbais,
de modo que o hemisfrio direito ser mais
eficazmente ativado quando sistematicamente estimulado sob o ponto de vista
visuoespacial, podendo, talvez, colaborar para
a diminuio da heminegligncia, e ainda
que tarefas verbais poderiam incrementar os
sintomas da negligncia, uma vez que
estimulam predominantemente o hemisfrio
esquerdo.
Os achados de sua pesquisa comprovam a
hiptese postulada por Kinsbourne [21], em
que pacientes com leso hemisfrica
esquerda apenas estimulados verbalmente
teriam a assimetria entre o lado direito e o
lado esquerdo minimizada.

Apesar de outro estudo [18] relatar que o
sintoma da negligncia espacial e visual pode
ser minimizado atravs de estmulos que no
envolvam o sistema visual e, at mesmo, que
tarefas apenas visuais no teriam grande
impacto neste sintoma, interessante
registrar que, se comprovadamente as tarefas
visuoespaciais estimulam predominantemente o hemisfrio direito, poderiam ser
mais eficazes as tarefas que unissem ou
aliassem tanto estmulos visuoespaciais
como proprioceptivos. Por outro lado,
interessante notar que comandos verbais so
na maioria das vezes dispensveis e podem
at confundir o paciente.
Davies [2 aponta como um dos sinais
tpicos do paciente pusher, a sua necessidade
constante de instrues verbais, mesmo que
para o terapeuta a informao oferecida pelas
suas mos parea suficiente. Ela diz que
quando o paciente deu um passo para a frente
com o seu p direito e a terapeuta lhe pede
para dar outro passo, ele pode perguntar qual
o p que ele deve mover. Seu dramtico
distrbio perceptivo o faz necessitar deste
constante feedback verbal. No entanto, no
se deve relacionar esta necessidade que
apresenta o paciente, como um procedimento teraputico, uma vez que sua necessidade
est, na realidade, no recebimento do maior
nmero possvel de informaes tteis/
cinestsicas.
Assimetria de tronco
Um dos principais sinais que o paciente
pusher apresenta a assimetria de tronco,
onde o centro de gravidade apresenta-se todo
desviado para o lado afetado, situao que
piora ainda mais pelo ato de empurrar,
sintoma que est associado existncia de
importante falha proprioceptiva, heminegligncia corporal e negligncia espacial
unilateral.
A adequao do controle postural (podese entender a, uma postura vertical
simtrica com posicionamento mediano do
centro de gravidade) pr-requisito para a
estabilizao do corpo nas posies elevadas
durante movimentos voluntrios e para a
189
mobilidade, assim como representa prrequisito para a marcha [13,22,23].

A experincia clnica tem demonstrado
que pacientes com hemiplegia facilmente
adotam um mecanismo anormal de
manuteno da postura para compensar sua
deficincia de equilbrio, quando no so
submetidos a um programa de treinamento
do controle postural aps o AVE.
Estudos tm demonstrado que o treino
especfico do controle postural eficaz.
Magnusson et al. [22] apresentam um estudo
em que pacientes sobreviventes de um AVE,
que receberam uma estimulao sensorial
especfica (eletroestimulao e acupuntura),
alm da fisioterapia e terapia ocupacional convencionais, apresentaram uma
recuperao funcional, no tocante ao
controle postural, significativamente melhor
quando comparados ao grupo controle que
s recebeu a fisioterapia e terapia
ocupacional.
Wu, Shin-Han et al. [23], com um estudo
similar de estimulao da postura simtrica
e da posio mediana do centro de gravidade
em pacientes hemiplgicos, demonstram
que a distribuio assimtrica do peso e o
desvio do centro de gravidade podem ter
melhora significativa quando aplicado um
programa de tratamento direcionado. Os
autores, ainda, consideram que a interveno
especfica, que estimula o paciente a
distribuir ativamente a carga atravs do
membro inferior, que no est recebendo
peso, pode ser eficiente tanto para o paciente
que no coloca a carga sobre a perna afetada,
como para aquele que joga seu peso para o
lado no afetado, como o caso do paciente
pusher, promovendo um efeito clnico
positivo na simetria.
Prennou et al. [10] demonstram que o uso
da Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) aplicada no lado contralateral
leso, pode ser usada para dar ao paciente
informao sensitiva, uma vez que age como
um estmulo substituto que reativa ou
reorganiza a injria neural, devolvendo ao
corpo orientao a respeito da gravidade e,
portanto, reduzindo a assimetria do tronco e
a inclinao pelo desvio do centro de
gravidade.
190
Concluso
Como se pode constatar, a sintomatologia
da sndrome de Pusher variada e rica, e se
caracteriza pela grande coincidncia com a
sintomatologia que se observa nas leses
hemisfricas direita e mais ainda, nas leses
do lobo parietal direito.
Obviamente que este trabalho, em se
tratando apenas de uma reviso de literatura,
no comprova nem constata nada
experimentalmente, e nem mesmo faz a
anlise da prtica clnica pessoal. Porm,
deixa-se em aberto mais uma perspectiva de
estudo relativo a esta sndrome.
O fisioterapeuta que trabalha com o
paciente hemiplgico, com certeza ir se
deparar com um paciente pusher em algum
momento de sua vida profissional. E ir
constatar que o tratamento deste paciente
deve ser diferenciado, deve ser especfico,
alm de representar um desafio, uma vez que
no fcil lidar com toda sintomatologia que
ele apresenta.
O embasamento neurofisiolgico, o
conhecimento da fisiopatologia do AVE, uma
avaliao criteriosa e uma conduta bem
traada so pontos fundamentais para o
sucesso do programa de reabilitao.
Outro ponto fundamental que quanto
mais cedo a abordagem fisioteraputica for
iniciada maiores sero os ganhos, o que no
quer dizer que o paciente que inicia seu
tratamento tardiamente no possa obt-los.
Sempre existiro ganhos, mas correto
afirmar que estes sero maiores quando a
abordagem for mais rpida.
No se pode esquecer que muitos dos
distrbios que se apresentam na sndrome de
Pusher, como, por exemplo, assimetria de
tronco, falhas proprioceptivas, dificuldades
para a marcha, so caracterizados como
importantes indicadores de prognstico.
Ao se avaliar um pacientes pusher deparase com um paciente que apresenta
conjuntamente distrbios destas funes
fundamentais e, a primeira vista, pode se
estabelecer um prognstico sombrio, em
virtude da gravidade destas alteraes.
No entanto, a literatura permite que se fale
com propriedade e com certeza que o paciente
pusher pode ter enormes ganhos potenciais,

tanto qualitativa como quantitativamente, e
mesmo que no se consiga chegar a uma
independncia nas AVDs, consegue-se
melhorar substancialmente a qualidade de
vida do paciente.
O tratamento fisioteraputico que se
reveste de uma caracterstica multifocal,
permitindo intervenes especficas para
cada tipo de sintoma, tem a chance de ser
mais eficiente. A minimizao dos distrbios
sensoriais colabora para a melhora da
sintomatologia como um todo, e permite a
proposio de tarefas motoras cada vez mais
elaboradas, com conseqentes melhoras
funcionais.
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192
Reviso
Ombro de nadador - reviso da literatura
Swimmers Shoulder - Literature Revision
Patrcia da Silva Campos*
*Fisioterapeuta graduada pela Universidade de Alfenas-MG, ps-graduada pela Unimep, especialista

em fisioterapia desportiva, aprimoramento profissional em RPG/RPM pelo CBF-SP
Palavras-chave:
ombro de nadador,
instabilidade, dor
do ombro.
Resumo
Problemas nos ombros de nadadores de alto nvel so freqentes,
e eles apresentam anormalidades na funo. O objetivo desse
trabalho foi apresentar dados da literatura que discutem a provvel
causa dos comprometimentos apresentados no ombro de nadador.
A fonte utilizada foi a Bireme e os bancos de dados foram a
Medline e Lilacs. O perodo de levantamento foi de junho a
novembro de 2000. As palavras-chave foram: swimming,
swimmers shoulder, impingement, anterior instability, muscular
imbalance. Observaes sobre a sndrome do impacto secundria
instabilidade do ombro tm sido encontradas em nadadores. Os
atletas exibem disfuno dos msculos estabilizadores da escpula,
dos msculos do manguito e dos rotadores internos e externos.
Erros de treinamento, nvel de performance, desequilbrio de fora,
tm sido sugeridos como fatores etiolgicos, que contribuem para
os problemas de overuse no ombro de atletas.

Endereo para correspondncia: Rua Anchieta, 730, sala 05, Centro, 13201-804 Jundia SP, Tel: (11) 4521 1095,
4586 4455 (11) 9613 5464, E-mail: pascampos@bol.com.br
Key-words:
swimmers
shoulder,
instability,
shoulder pain.
193
Abstract
Shoulder problems in high level swimmers are common, and they
exhibited abnormality in function. The purpose of this article was to
introduce data of literature for discussion of possible reason of the
engagement showed in swimmers shoulder. The database used were
Medline and Lilacs of Bireme. The period of raising was from June to
November 2000. The key-words were: swimming, swimmers, shoulder,
impingement, anterior instability, muscular imbalance. Observations
about the impingement syndrome secondary to instability of shoulder,
have been found in swimmers. The athletes displays dysfunctions in
the scapular stabilizers, in the rotator cuff muscles and internal and
external rotators. Training errors, performance level, and strength
imbalance, have been suggested as etiologic factors that contribute
to overuse shoulder problems in athletes.
Introduo
Em 1978 Kennedy et al. [4] relataram que
numa populao de 2496 nadadores
profissionais canadenses, 3% apresentaram
dor no ombro. Em pesquisas posteriores de
outros autores, prevaleceu um nmero
muito maior, e isto est ligado melhora da
performance e ao aumento no tempo de
treinamento. O impacto tem sido reportado
como fenmeno secundrio tanto para a
instabilidade gleno-umeral ou funo escapular. Em 1992, Warner et al. [8] analisaram
trs grupos de indivduos. Um dos grupos era
composto por pacientes com instabilidade
gleno-umeral, sendo que 68% desses indivduos apresentaram sinais de impacto [1].
No trabalho realizado por Rupp et al. [6],

em 1995, dos 22 nadadores estudados, em 11
o sinal do impacto foi encontrado, indicando
tendinite do manguito rotador. O impacto foi
na maioria dos casos associado apreenso.
O impacto positivo puro, sem apreenso, foi
raro. Os problemas nos ombros de nadadores
de alto nvel so freqentes, e eles apresentam anormalidades na funo do ombro,
sinal do impacto positivo, sinal da apreenso
positivo, forte rotao interna e fraca rotao
externa [6]. O objetivo desse trabalho foi
apresentar dados da literatura que discutem
a provvel causa dos comprometimentos
apresentados no ombro de nadador.
194
Metodologia
A metodologia utilizada foi a reviso de
literatura tendo como fonte utilizada a Bireme,
na qual os bancos de dados consultados foram
a Medline e Lilacs. Foram utilizados 10 artigos
de 1978 a 2000. Os comandos de palavras chave
utilizados foram: Swimming, swimmers
shoulder, impingement, anterior instability,
muscular imbalance.
Ombro de nadador
Dores no ombro tm sido freqentemente
reportadas, particularmente por aqueles
nadadores que praticam o estilo livre e
borboleta. Pesquisas tm consistentemente
mostrado que de 40 a 70% dos nadadores
reclamam desse tipo de dor no ombro.
Contudo, a etiologia da dor no ombro no tem
sido entendida completamente. Acredita-se
que o impacto nas estruturas subacromiais
tem sido a maior causa dos problemas no
ombro, experimentados por nadadores no
estilo crawl. O impacto refere-se ao fenmeno
mecnico, em que o contato com a grande
tuberosidade do mero e o arco coracoacromial, criam uma fora compressiva nas
estruturas subacromiais [9].
Os principais fatores associados a dores no
ombro de nadadores so ao longo tempo de
natao, falta de tcnica de braada e erros
durante o treinamento. A causa da dor uma
combinao de overuse (microtraumas
repetitivos) e sobrecarga (aumento sbito de
exerccio). Quando Kennedy et al. [4]
descreveram a condio do ombro do
nadador, foi considerado sinnimo da
sndrome do impacto [1].
Mas foi observado que nadadores do estilo
costas poderiam ter apresentado experincias
anteriores isoladas de instabilidade
glenoumeral, e que alguns nadadores tiveram
instabilidade glenoumeral multidirecional.
Mesmo que essa frouxido seja herdada ou
adquirida pela natao, controverso [6].
Pesquisas biomecnicas sugerem que
mudanas significativas na atividade muscular
(principalmente nas rotaes do ombro e
estabilizadores da escpula), tm efeito
importante no desenvolvimento de problemas
no ombro de atletas. Os nadadores impulsionam seus braos de modo similar a um

lanamento. Durante a fase de impulso o
ombro abduzido ou flexionado ao mximo e
rodado externamente. Nesse estgio a maior
parte da inrcia lanada e a carga na parte
ntero-inferior da capsula alta. Repeties
numerosas dessa carga podem relaxar o
complexo capsuloligamentar, particularmente
no ligamento gleno-umeral inferior. O uso de
remos manuais aumenta a carga, causando
desequilbrio muscular e dor no ombro [9].
Indicaes de instabilidade ntero-inferior
foram explicadas pelo fato de 21 ombros
(dentre 49 ombros doloridos) apresentarem
sinais positivos de apreenso. Contudo raro
encontrar nadadores com sub-luxaes.
Parece que h uma transio gradual entre
frouxido no ombro e instabilidade clnica. O
ponto principal que um sinal positivo de
impacto est associado com a presena de
translao da cabea umeral. A respirao
unilateral est associada a uma rotao
insuficiente do corpo e abduo adicional com
risco de impacto no ombro inverso.
Richardson et al. [5], em 1980, descobriram
que a dor no ombro mais comum no lado da
respirao, quando praticando estilo livre. A
localizao da dor estava principalmente na
frente ou ntero-lateral. Uma grande
amplitude de movimento necessria para a
performance competitiva nos nadadores de
alto nvel. Uma frouxido substancial das
estruturas capsuloligamentosas anterior e
inferior foi encontrada, e uma grande rotao
externa, especialmente com o ombro abduzido
a 90 graus. Este fenmeno visto na maioria
dos nadadores de competio. A maioria dos
atletas com frouxido assintomtica progrediram para instabilidade sintomtica
atraumtica. Frouxido definida como um
aumento da translao da cabea umeral na
superfcie da glenide. Instabilidade definida
como a expresso sintomtica da excessiva
translao gleno-umeral [1].
As foras encontradas na remada da natao
e treinamento de flexibilidade parecem produzir
progressiva atenuao dos estabilizadores
estticos ntero-inferior da articulao. Isto
mostrou ser resultado da natao e especialmente do programa de flexibilidade [6].
Glousman et al. [3], em 1988, enfatizaram

que nesses atletas com instabilidade anterior
atraumtica, o sinal de apreenso ir
reproduzir dor que ocorre durante atividades
atlticas, mas no produz a razo da
instabilidade. A estabilidade da articulao
gleno-umeral o resultado de numerosos
fatores, cada um contribui para uma
condio. Tem sido bem documentado, a
importncia do labrum e dos ligamentos
gleno-umerais como estabilizadores passivos
primrios, limitando a translao anterior. A
atividade dos estabilizadores da articulao
gleno-umeral inclui o manguito rotador e os
msculos escapulares (serrtil anterior e os
trapzios). Os msculos escapulares
controlam o ritmo escpulo-umeral, que
prov um timo contato entre a cabea
umeral e a glenide durante a elevao ou
abduo do brao. A maioria dos atletas exibe
escpula alada e protrao do ombro. Esses
fenmenos clnicos so indicativos da
disfuno dos msculos estabilizadores da
escpula. Os msculos do manguito tm um
papel crtico na instabilidade gleno-umeral.
A funo do manguito rotador de manter a
cabea umeral no centro da glenide,
enquanto o deltide prov o movimento. Foi
encontrado tambm um desequilbrio entre
os rotadores internos e externos. O
desequilbrio muscular sozinho no tem sido
visto como causa de problemas no ombro.
Combinado, contudo, com atenuao das
estruturas capsuloligamentares, os estabilizadores dinmicos (manguito rotador)
podem no ser capazes de compensar a
insuficincia dos estabilizadores estticos [1].
O diagnstico correto da dor no ombro de
atletas de ponta importante para o
planejamento do programa de tratamento
adequado. Aproximadamente 95% desses
atletas, com instabilidade no traumtica do
ombro, recuperam-se completamente com
tratamento conservador. Existe a evidncia
crescente de que a instabilidade escpulotorcica aparece como regra dos problemas
do ombro em atletas de ponta [6].
Uma das metas de preveno evitar a
disfuno ou desequilbrio do manguito
rotador e dos estabilizadores escapulares.
195
Exerccios com tiras de borracha e

treinamento com peso regular sobre o grupo
muscular pode prevenir danos, contudo no
h estudos detalhados sobre isso [1].
Discusso
Conforme encontrado na literatura
consultada, o impacto foi mais notado no lado
da respirao [9,10].
Anormalidades na atividade dos rotadores
da escpula, sugerindo que aquela disfuno
muscular um fator para considerar na etiologia ou recorrncia de dor no ombro [6,7].
A relao entre fora de rotao externa e
interna, baseada no teste de fora isocintico
concntrico, foi menor em nadadores do que
no controle. Essa diminuio na relao
rotao externa/rotao interna pode ser
atribuda a uma grande fora de rotao
interna [2,6].
Uma teoria que tem sido freqentemente
aceita, a de que o ombro de nadador um
indicativo de tendinite do manguito rotador.
Observaes da associao entre a tendinite
do manguito rotador e frouxido no ombro
tm sido encontradas em nadadores. A
instabilidade mostra ser um problema
primrio nas queixas dos atletas. E a tendinite
do manguito mostra ser um fenmeno
secundrio [1,2,3].
Muitos componentes, incluindo erros de
treinamento, nvel de performance,
desequilbrio de fora, tm sido sugeridos
como fatores etiolgicos, que contribuem
para os problemas de overuse no ombro de
atletas [1,2].
Concordamos com os autores citados, pois
eles provaram atravs de suas pesquisas, que
a sndrome do impacto no um fator isolado
e nem o fator primrio na patologia ombro
de nadador, como props Glousman em 1988
[3]. O fator primrio a instabilidade da
articulao gleno-umeral, que, associado ao
overuse, comum em atletas de ponta, alm
de erros de treinamento, levam ao
desenvolvimento da sndrome do impacto,
conseqentemente dor e perda da funo.
Devido alta incidncia, a preveno parece
ser indispensvel em atletas de ponta.
196
Concluses
Existem alteraes severas da funo
normal contribuindo para a patologia ombro
de nadador, como:
1. Frouxido das estruturas capsulo ligamentares anterior e inferior, com
instabilidade anterior atraumtica, devido
repetitiva sobrecarga;
2. Impacto com tendinite do manguito
rotador;
3. Desequilbrio muscular do manguito
rotador e disfuno escpulo-torcica [6];
4. A avaliao clnica de nadadores com
dor no ombro revela o impacto coracoacromial como fenmeno secundrio
instabilidade da articulao gleno-umeral;
5. A direo da instabilidade
predominantemente ntero-inferior;
6. Os nadadores com queixa de dor no
ombro apresentaram falta de coordenao
escpulo-umeral.
Agradecimentos
Ao principal colaborador desse artigo,
mestre e amigo, Edson Alves Barros Jr,
fisioterapeuta, mestrando em BioengenhariaFMRP-USP, docente UNIP Ribeiro PretoSP Fisioterapia Aplicada a Ortopedia e
Traumatologia; docente UNICLAR (Batatais
- SP) Fisioterapia Desportiva, sem o qual no
seria possvel a realizao do mesmo. Aos
docentes do curso de fisioterapia desportiva
da Unimep, Carlos Alberto Fornasari e
Rinaldo R. de Jesus Guirro, pelo incentivo.
4.
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197

Fisioterapia.
1. Editorial
4. Comunicao breve



literria do texto.
3. Reviso
198

5. Resumos
de outros idiomas.
6. Correspondncia
publicar a carta.
1. Normas gerais
jamais coloridas, e com qualidade tima (qua-
lidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos

ou .gif.
resultados,
discusso,
concluso
e
telefone e E-mail.
3. Autoria
O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so:
a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e
interpretao dos dados; b) a redao do artigo
ou a reviso crtica de uma parte importante
de seu contedo intelectual; c) a aprovao
definitiva da verso que ser publicada.
Devero ser cumpridas simultaneamente as
condies a), b) e c). A participao
exclusivamente na obteno de recursos ou
199
na coleta de dados no justifica a participao

como autor. A superviso geral do grupo de
pesquisa tambm no suficiente.

final, ponto.

Key-words)
Exemplo:
pathophysiology,
diagnosis
and
nd
management. 2 ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
6. Referncias
seguintes normas:

Exemplo:
Agradecimentos
enviados para:
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Outubro
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Novembro
17-20 de novembro
Physical Therapy
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27-30 de novembro
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Junho
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Fevereiro
2004 Annual Meeting
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Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 4 - Julho / Agosto de 2002
201
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n4 julho/agosto 2002 - 201~268)

EDITORIAL
Fisioterapia e esporte: um dia para comemorar ............................................................................................ 203
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS. ............................................................................................ 204
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliao do efeito de dois laseres de baixa potncia (AsGa e HeNe) na dermatite tpica induzida
por leo de crton em orelha de camundongos, Mara Sueli, Flvio Aimbire Soares de Carvalho,
Jos Carlos Cogo, Wellington Ribeiro, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins ...................................................... 207
Correlao entre
a fadiga subjetiva e objetiva na eletroestimulao neuromuscular,
Fisioterapia
prtica
Knia Fonseca Pires, Dbora Bevilacqua Grosso ............................................................................................... 216
Efeitos do laser arsenieto de glio (AsGa) na inflamao articular aguda induzida em ratos wistar
atravs do adjuvante completo de Freund,
CristinaVincensi, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho ................................................................................... 223
Uso das correntes diadinmicas de Bernard (DF e CP) no tratamento de hiperidrose.
Avaliao de 10 casos, Gladson Ricardo Flor Bertolini, Daiane Breda ....................................................... 231
Ensino de hidroterapia na graduao estabelecendo objetivos, Ftima Aparecida Caromano,
Mrcia Gouveia da Cunha, Maria Slvia Pardo, Juliana Monteiro da Silva ............................................. 237
Leso traumtica e dficit elstico-muscular, Gian Nicola Bisciotti, Nilton Petrone Vilardi Jr,
Eliane Ftima Manfio ............................................................................................................................................. 242
REVISES
Ginstica
Laborativa de um recm-nascido pr-termo e a correlao com os fatores perinatais,
Evoluo neuromotora
Cntia Salles Brandolis Gregrio, Elizabeth Costa Tang Pinheiro, Daniela Elaine Oliveira Campos,
Eduardo Jos Alfaro ................................................................................................................................................ 250
Vertigem cervicognica: consideraes sobre o diagnstico funcional e a fisioterapia labirntica,

Andr Lus Santos Silva, Marco Antnio Guimares da Silva, Joo Santos Pereira ................................ 258
NORMAS DE PUBLICAO. ............................................................................................................................... 264
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 267
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202
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Ilustrao da capa: Edouard Pignon (nascido em 1905), Les joueurs de billard, 1938, leo sobre tela 130x195 cm.

203
Editorial
Fisioterapia e esporte: um dia para comemorar
O crescimento da profisso fica sempre mais visvel

quando a mdia aloca espao para seus profissionais.
Temos visto isto na Rede Globo de Televiso, onde o
fisioterapeuta j um personagem quase que cativo
em suas novelas (embora com uma abordagem nem
sempre adequada). No esporte, quando o assunto
leso, pronto, l est o profissional sendo questionado
sobre o desenvolvimento ou recuperao do atleta. Isso
muito importante para toda a comunidade da
fisioterapia, porque, embora no espelhe o tamanho
que a mesma representa, demonstra sua participao
no cotidiano do pas.
Foi sob este prisma que ns editores vimos
importncia (e tambm com muita felicidade), a
declarao do Ronaldo logo aps a conquista do
pentacampeonato. Dedicar sua vitria pessoal ao seu
fisioterapeuta, transmite confiana a todos os
profissionais annimos, que sabem por que atuam
nesta profisso.
Nossa revista tem publicado diversos artigos, onde
a importncia da fisioterapia como cincia
demonstrada em seu prprio contedo. Na questo de
uma Copa do mundo existe toda uma cincia por detrs,
seja na sade do atleta, seja nos esquemas tticos.
Porm, no poderamos deixar de anotar este evento,
que nos deixou extremamente felizes atravs das
declaraes de um atleta vitorioso.
Tanto o professor Nilton Petrone, como toda a equipe
que participou da recuperao do jogador da seleo
brasileira, esto de parabns.
Os editores
204
Clo Valentini Pinto

Monografia apresentada como
exigncia do curso de psgraduao Lato Sensu em
Fisioterapia, realizado
no perodo de agosto/1999 e
dezembro/2000, na Universidade
Estcio de S, Coordenao
do curso: Prof. Jos V. Martins.
Endereo par correspondncia:
Av. Almirante lvaro Alberto
180/102 So Conrado
22610-070 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21)3322-4931/9921 6626,
E-mails:
valentini939@globo.com,
valentini939@hotmail.com
Tratamento fisioteraputico de um caso de AVE, usando a

terapia de restrio e induo de movimento, alm do
recurso medicamentoso da toxina botulnica tipo A
Este estudo de caso objetivou avaliar o tratamento
fisioteraputico de um caso crnico de acidente vascular
enceflico (AVE), usando a terapia de restrio e induo de
movimento (TRIM), alm do recurso medicamentoso da toxina
botulnica tipo A (TBA). Visou, tambm, pesquisar novos
caminhos para reabilitar e reintegrar sociedade, num curto
espao de tempo, uma parcela importante de pacientes crnicos
de AVE, elegveis para esse tipo de terapia, combinada pelos
critrios de incluso estabelecidos, embora este trabalho seja
apenas um estudo de caso. Descreve o tratamento no
convencional de uma mulher com 27 anos de idade, paciente
crnica de AVE, ocorrido na artria cerebral mdia (ACM)
esquerda, em julho/1997. A isquemia foi atribuda ao uso de
anticoncepcional. O tratamento foi realizado cerca de trs anos
aps o evento. As infiltraes com TBA foram feitas em grupos
musculares do membro superior direito (MSD) e do membro
inferior direito (MID). A deciso de usar a terapia combinada
foi devida ao seguinte: (a) tratava-se de um caso crnico de AVE,
que, embora no atendesse completamente a todos os critrios
de incluso propostos na literatura sobre a TRIM, tinha poucas
chances de uma melhora substancial dentro dos fundamentos
da fisioterapia tradicional; (b) o mecanismo propiciado pela TBA
em relao ao tnus poderia permitir um aumento importante
da resposta TRIM; (c) a paciente tinha um forte desejo de usar
sua mo direita e uma forte motivao para o tratamento, embora
soubesse que fosse ainda de carter experimental. A combinao
desses fatores permitia inferir um bom prognstico para a
paciente. Recente reviso literria sobre a TRIM salienta que
existem evidncias clnicas da sua eficcia. um tratamento
baseado em experincias controladas randomizadas. Se a terapia
for usada no momento correto do curso da doena, no envolve
medicamentos e no apresenta efeitos colaterais nem riscos. A
literatura sobre as pesquisas com a TRIM tem destacado que o
seu efeito teraputico tem sido transferido do ambiente clnico
para a vida real dos pacientes, o que nem sempre ocorre na
fisioterapia tradicional. Quanto a TBA, a droga j vem sendo
usada h mais de uma dcada no tratamento da espasticidade,
205
independentemente da sua etiologia, sendo indicada,

principalmente, quando da presena de aumento de tnus,
interferindo na funo. A avaliao da situao funcional da
paciente antes e depois do tratamento fisioteraputico, foi feita
por meio de testes funcionais para o MSD e MID, baseados em
protocolos especficos. No contexto social da doena abordouse tanto a questo familiar, quanto a profissional, bem como as
perspectivas do caso clnico, contemplando duas vises
individuais: (a) do fisioterapeuta sobre a paciente; (b) da paciente
sobre o tratamento. A primeira viso baseou-se num painel sobre
as mudanas na qualidade de vida (QDV) da paciente, que
revelou mudanas positivas importantes nas suas atividades em
casa, nos seus relacionamentos e no lazer dentro e fora de casa.
A segunda viso baseou-se no registro do depoimento da prpria
paciente sobre o seu tratamento. Os resultados mostraram que,
a despeito do grande esforo necessrio para usar e
operacionalizar a TRIM, ela pode ser um novo alento para uma
parcela importante de pacientes crnicos de AVE. A terapia
combinada TBA-TRIM poderia ampliar ainda mais os resultados
da fisioterapia.
Hoving JL, Koes BW, de Vet

HC, van der Windt DA,
Assendelft WJ, van Mameren
H, Deville WL, Pool JJ,
Scholten RJ, Bouter LM.
Department of Clinical
Epidemiology, Cabrini Hospital,
Victoria, Australia,
Jan.Hoving@med.monash.edu.au,
Annals of Internal Medicine
2002;136(10):713-22,
maio de 2002
Terapia manual, fisioterapia e cuidados contnuos por clnico

geral em pacientes portadores de dor do pescoo
Introduo
Dor do pescoo um problema comum, mais a eficincia de
terapias conservativas frequentemente aplicadas nunca foi
diretamente comparada.
Objetivo
Determinar a eficincia da terapia manual, da fisioterapia
(physical therapy) e dos cuidados contnuos administrados por
clnico geral.Desenho: Estudo controlado, randomizado. 183
pacientes, com idade 18-70 anos, que apresentaram dor no
especfica no pescoo, pelo menos durante 2 semanas.
Interveno
6 semanas de terapia manual (tcnicas especificas de
mobilizao), uma vez por semana para fisioterapia (terapia de
exerccios) e duas vezes por semana para cuidados contnuos,
administrados por clnico geral (analgsicos, aconselhamento,
educao).
Medies
O tratamento foi considerado como eficaz, quando o paciente
reportou estar completamente recuperado ou muito
recuperado, em uma escala de 6 pontos. Tambm foram
medidas a disfuno fsica, intensidade da dor e incapacidade.
206
Resultados
Em 7 semanas, as taxas de sucesso foram de 68,3% para a
terapia manual, 50,8% para a fisioterapia e 35,9% para os
cuidados contnuos. Diferenas estatisticamente significativas
na intensidade da dor com a terapia manual, comparada com os
cuidados contnuos ou da fisioterapia, foram notadas de 0,9 a
1,5 em uma escala de 0 a 10. Escores de incapacidade tambm
favoreceram a terapia manual, mas com diferenas pequenas
entre os grupos. Os resultados da terapia manual foram
significativamente melhores do que as outras duas tcnicas. O
resultado da fisioterapia foi melhor do que os cuidados
contnuos, mas sem diferena significativa.
Concluso: Na prtica diria, a terapia manual uma opo
favorvel de tratamento para os pacientes com dor do pescoo,
em comparao com fisioterapia ou cuidados contnuos de um
mdico clnico.
Comentrios de Jules M Rothstein, PT, PhD, FAPTA, editor da
revista Physical Therapy, junho de 2002:
Por negligncia, incompetncia ou talvez conspirao inspirada
de um filme de Oliver Stone, nossa profisso sofre de ferimentos
irreparveis da parte dos que no entendem o que so e o que fazem os
fisioterapeutas. O problema vem de nossa incapacidade de diferenciar
nossa profisso de nossas intervenes. Problema surgido atravs das
pessoas que, por acidente ou inteno, preferem se auto promoverem,
do que encarar a profisso como um tudo. Somos fisioterapeutas, mas
existem pessoas que preferem ser chamadas, por exemplo, de terapeutas
manuais, terapeutas certificados NDT, terapeutas certificados
McKenzie, etc... No estudo citado acima, os autores comparam duas
intervenes de fisioterapia e o leitor poderia ter a impresso de que
terapia manual e fisioterapia so mutuamente exclusivas. Em razo
deste ttulo infeliz e desta discusso, os autores (e o jornal) no servem
nem a cincia nem ao sistema de sade. Imagine que um mdico envie
um artigo com o seguinte ttulo: Apendicectomia, cirurgia ou cuidados
contnuos por mdico clnico, em pacientes com apendicite: estudo
controlado e randomizado!
Uma parte da pesquisa reportada neste artigo, trata do que os
autores chamam de fisioterapia, que parece ser um amalgamo de
intervenes de exerccios, alongamentos e massagem, sem lgica
aparente nem regras de tratamento, por terapeutas no aprovados pela
Netherlands Manual Therapy Association. Entretanto, o grupo tratado
por terapia manual, recebeu cuidados por pessoas previamente
certificados por esta associao. Descrevendo as suas intervenes,
os autores so to claros e informativos do que um chefo da mfia
testemunhando em frente do Congresso dos Estados Unidos. Eles dizem
que usam uma tcnica ecltica baseada nos trabalhos de Cyriax,
Kaltenborn, Maitland e Mennel. Como fisioterapeuta, no tenho a
menor idia do que est sendo feito neste estudo. Vrios destes autores
no concordam entre eles (...).
Autores e editores devem evitar ttulos confusos. Voc pode ser
treinado com terapeutas manuais tais como terapeuta NDT ou
McKenzie , mas, antes de tudo, voc membro de uma profisso. Assim
como os cirurgies podem ser especialistas em vrias tcnicas, existem
fisioterapeutas especialistas em vrias tcnicas; mas estamos falando
do repertrio que podem oferecer aos pacientes, no da criao de um
profissional inteiramente diferente.
207
Artigo original
Avaliao do efeito de dois laseres de baixa potncia AsGa e HeNe - na dermatite tpica induzida por leo de
crton em orelha de camundongos
The effect of two low power lasers radiations GaAs and HeNe
on the topic dermatitis induced by croton oil in mice ear
Mara Sueli, Fst. M.Sc.*, Flvio Aimbire Soares de Carvalho, B.Sc. M.Sc.*, Jos Carlos Cogo,
B.Sc. PhD**, Wellington Ribeiro,P.Sc. PhD*, Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, B.Sc. PhD*
* Laboratrio de Farmacologia Instituto de Pesquisa & Desenvolvimento IP&D UNIVAP,

** Serpentrio do Centro de Estudos da Natureza CEN/IP&D - UNIVAP
Palavras-chave:
Laser, Hlio - Nenio,
Arsenieto de Glio,
inflamao.
Resumo
A inflamao uma reao de defesa do organismo responsvel
pelo incio do processo de reparao tecidual. Tem sido demonstrado
que diversos fatores esto envolvidos na modulao da resposta
inflamatria, tanto na fase aguda, como na fase crnica. Com o
objetivo de investigarmos o efeito de dois tipos de radiao laser
(HeNe 632,8 nm, AsGa 904 nm) no processo inflamatrio
decorrente de dermatite por agente irritante, foi utilizado o modelo
clssico de dermatite tpica induzida por leo de crton em orelha
de camundongo. O laser HeNe reduziu significativamente o edema.
Por outro lado, o laser AsGa potencializou a reao inflamatria.

Endereo para correspondncia: Rodrigo Alvaro B. Lopes Martins, Universidade do Vale do Paraba, IPeD,
Avenida Shishma Hijomi, 2911 - Urbanova, 12244-000, So Jos dos Campos - SP,.
Tel (12) 3947-1087, Fax (12) 3949-1008, Email: rlopes@univap.br
208
Key-words: Laser,
Helium Neon, Gallium
Arsenide, inflammation.
Abstract
Inflammation is essentially a protective response that initiates the
process of tissue repair. Evidence exists for a number of different factors
that play important roles in modulating the inflammatory response at
either phase of acute inflammation. In this present work, it was used
classical model of topic dermatitis induced by chemical agent (croton
oil) in mouse ears and it was investigated the effect of laser therapy
HeNe (632,8 nm) and GaAs- (904 nm), on the acute inflammatory process.
The HeNe diode laser (632,8 nm) was effective to inhibit the edema,
considering that the best energy density was 2,0 J/cm 2. It can be
concluded that the Laser HeNe was effective in reducing the crotoninduced mice ear edema, while the Laser GaAs didnt show any antiinflammatory effect in this model. It was observed an important
tendency to worsening the dermatitis state after the laser GaAs
application.
Introduo
A pele um dos maiores rgos do corpo
humano, perfazendo cerca de 16 por cento do
peso corporal. Suas funes so diversas, tais
como, proteo do organismo contra leses de
dessecao, receptora de estmulos do meio
ambiente; excreo de vrias substncias;
alm de termorregulao e manuteno do
equilbrio hdrico. As funes especficas da
pele dependem em grande parte das
propriedades da epiderme. Esse epitlio forma
um revestimento celular ininterrupto, que
recobre toda a superfcie externa do corpo,
mas que tambm est especializado em alguns
locais para formar os vrios anexos da pele:
plo, unhas e glndulas. Suas clulas
produzem a protena fibrosa queratina, que
essencial para a funo protetora da pele, e a

melanina, pigmento que protege contra a
radiao ultravioleta. A epiderme d origem a
dois tipos principais de glndulas, uma das
quais produz uma secreo aquosa, o suor, e a
outra uma secreo oleosa, o sebo [1,2].
A dermatite de contato uma reao
inflamatria da pele, causada pelo contato com
algum fator ambiental. Freqentemente
resulta no que denominado eczema ou
dermatite eczematosa. Estes ltimos termos
se referem a qualquer erupo caracterizada
pela exsudao de lquido, vermelhido,
espaamento e ocasional formao de fissuras
e crosta. Sob esta denominao tm sido
includas numerosas erupes cutneas,
algumas das quais podem ser agora
classificadas com bases etiolgicas [3].
As substncias que causam essa doena

podem ser divididas em dois grupos: aquelas
que atuam como irritantes primrios e aquelas
que atuam como verdadeiros sensibilizadores
alrgicos. Com o emprego cada vez maior de
substncias qumicas em nossa vida cotidiana,
tanto no lar quanto no trabalho, a incidncia
da dermatite de contato aumentou
tremendamente, e provvel que assim
continuem a ser. A dermatite de contato uma
das causas mais comuns de doenas da pele
na indstria. De fato, foi observado que cerca
de dois teros dos casos de indenizao
industrial nos Estados Unidos, so
consequncia de doenas dermatolgicas, e
que elas, em sua maioria, constituem
dermatites de contato [3,4,5].
Utilizando-se de tcnicas farmacolgicas,
qumicas, trmicas e mecnicas, entre outras,
uma srie de trabalhos vem sendo publicados a
respeito da utilizao de recursos teraputicos
fsicos anti-inflamatrios, como a estimulao
eltrica [6], ondas curtas [7], irradiao
infravermelha [8], acupuntura e ultra-som
teraputico de baixa e mdia intensidade [9].
Diversos grupos incluem trabalhos realizados
com laseres de baixa potncia, como alternativa
de tratamento anti-inflamatrio e de reparao
tecidual [10, 11, 12, 13]. No entanto, existe uma
enorme carncia de artigos na literatura, a
respeito do emprego do laser em patologias
tpicas como a dermatite de contato por
substncias irritantes. Alm disso, existe ainda
muita controvrsia a respeito de qual o tipo de
laser e o comprimento de onda ideal a ser
utilizado para cada tipo de patologia. Neste
contexto, o objetivo do presente trabalho de
investigar o efeito da terapia com 02 laseres de
baixa intensidade (Hlio-Nenio 632,8 nm e
Arsenieto de Glio, 904 nm), na dermatite de
contato induzida por leo de croton em orelha
de camundongo.
Material e Mtodos
Foram utilizados camundongos swiss
machos provenientes do Biotrio da UNIVAP,
pesando entre 20 e 25 g, com livre acesso a
gua e rao, e ciclo claro/escuro de 12 horas.
Cada grupo experimental foi constitudo de 10
animais (n=10).
209
Protocolos de irradiao
Laser HeNe
Os primeiros grupos foram submetidos a
irradiao com laser HeNe (632,8nm) utilizando densidades de energia 1, 2 e 5 J/cm2.
Protocolo de irradiao
Valores
Densidade de energia (DE)

Potncia (P)
Comprimento de onda (l)
rea de feixe
Distncia da pele
Tempo induo leo de crton
Tempo de irradiao
1,0; 2,0; 5,0 J/cm

2 mW
632,8 nm
0,08 cm
Tcnica de contato
0,30,60
1 J/cm=00:40 s;
2 J/cm = 01 min 20 s;
5 J/cm = 03 min 20 s
Laser AsGa
Neste grupo experimental os animais foram
submetidos a irradiao com laser AsGa com
densidade de energia de 1, 2, 5 J/cm2
Protocolo de irradiao
Valores
Densidade de energia (DE)

Potncia (P)
Comprimento de onda (l)
rea de feixe
Distncia da pele
Tempo induo leo de crton
Tempo de irradiao
1.0; 2.0; 5.0 j/cm2

2mW
904nm
0,08 cm
Tcnica de contato
0",30,60
1 J/cm =00:20s;
2 J/cm = 00:40s;
5 J/ cm = 1min 40s
Induo da dermatite pelo leo crton

O processo inflamatrio foi experimentalmente caracterizado como dermatite
induzida, de acordo com a metodologia
descrita por Srtie et al [14]. Para tanto, 200
mg de leo crton foram dissolvidos em 20 ml
de acetona, e esta soluo aplicada topicamente na orelha de camundongos.
Aps duas horas da aplicao tpica da
soluo, os camundongos foram sacrificados
com uma dose letal de anestsico inalatrio
(halotano). Posteriormente, foi ento retirada
uma amostra da orelha direita com punch
de 8 mm dimetro e o peso da amostra pesado
em balana analtica digital com preciso de
05 casas decimais.
210
Irradiao com laser HeNe e laser AsGa

Aps a induo da dermatite, os animais
foram irradiados com laser HeNe e AsGa em
diferentes densidades de energia. O objetivo
foi avaliar o efeito anti-inflamatrio dos
laseres HeNe e AsGa sobre o edema de orelha,
induzido por leo de crton em camundongos.
Protocolo experimental - 01
Laser HeNe (632,8 nm)
Grupo 1 (grupo controle) - leo de crton
sem irradiao laser;
Grupo 2 - leo de crton e laser 1 J/cm2;
Grupo 4 - leo de crton e laser 5 J/cm2.
Laser AsGa (904 nm)
sem irradiao laser;
Grupo 3 - leo de crton e laser 2 J/cm2.;
Grupo 4 - leo de crton e laser 5 J/cm2.
conduzidas utilizando o GraphPad Software

V.2.01, Graphpad Instat-tm (1990-1993). Os
resultados foram expressos como a mdia
E.P.M. Os valores de P < 0,05 foram
considerados significativos.
Resultados
Efeito da irradiao com laser He-Ne na
dermatite induzida por leo de crton em
orelha de camundongo
O grfico 01 representa o efeito da
irradiao com laser He-Ne na dermatite
induzida por leo de crton em orelha de
camundongos. Como podemos observar, a
irradiao com esse tipo de laser na densidade
de energia de 1 J/cm2 foi capaz de reduzir o
edema. Neste grupo experimental a irradiao
com laser He-Ne imediatamente (0 minuto),
30 e 60 minutos aps a induo do edema, foi
significativamente reduzida a 28 1%, 31
2% e 25 1%, respectivamente.
Laser HeNe (632,8 nm; 2 J/cm 2 ) em
diferentes momentos de irradiao aps a
induo do edema de orelha;
sem irradiao laser;
Grupo 2 - leo de crton e laser 2 J/cm2
imediatamente aps a induo do edema;
Grupo 3 - leo de crton e laser 2 J/cm2 30
minutos .aps a induo do edema;
minutos aps a induo do edema;
minutos aps a induo do edema;
minutos aps a induo do edema.
Anlise estatstica
Os dados das amostras foram submetidos
anlise de varincia (ANOVA), seguido de
teste de t de Student para amostras no
pareadas. As anlises estatsticas foram
Grfico 01
Efeito da irradiao com laser He-Ne (1 J/cm2) na dermatite
induzida por leo de crton em orelha de camundongo. O
grfico mostra o efeito da irradiao em 03 momentos
diferentes (0, 30 e 60 min) aps a induo da dermatite (* =
P<0,05 ; n=10)
No grfico 02 podemos observar o efeito

da irradiao com laser He-Ne com
densidade de energia de 2 J/cm 2 . Neste
grupo experimental o laser He-Ne reduziu
de forma significativa o edema de orelha em
camundongos 42 0,5%, 55 0,8% e 52
0,6, nos grupos irradiados imediatamente
(0 minuto) 30 e 60 minutos aps a induo do

edema, respectivamente.
211
Efeito da irradiao com laser As-Ga na

dermatite induzida por leo de crton em
orelha de camundongo
irradiao com laser As-Ga sobre o edema de
orelha induzido por leo de crton em
camundongos. Neste grupo experimental
podemos observar que a irradiao com laser
As-Ga com densidade de energia de 1 Jcm2 no
foi capaz de reduzir significativamente o
edema de orelha nos grupos irradiados
imediatamente (0 minuto), 30 e 60 minutos
aps a induo do edema, respectivamente.
Grfico 02
Efeito da irradiao com laser He-Ne (2 J/cm2 ) na dermatite
induzida por leo de crton em orelha de camundongo. O grfico mostra o efeito da irradiao em 03 momentos diferentes (0,
30 e 60 min) aps a induo da dermatite (* = P<0,05; n=10)
O grfico 03 representa o efeito da irradiao

com laser He-Ne com densidade de energia de
5 J/cm 2. Analisando este grfico, podemos
observar que a irradiao com laser He-Ne foi
efetiva em reduzir o edema de orelha imediatamente aps a sua induo (0 minuto16 1%).
Nos demais perodos de irradiao, 30 e 60
minutos aps a induo do edema, a irradiao
com laser He-Ne no foi efetiva na reduo do
edema, 8 1% e 13 1%, respectivamente.
Grfico 03
Efeito da Irradiao com laser He-Ne (5 J/cm2 ) na dermatite
30 e 60 min) aps a induo da dermatite (* = P<0.05 ; n=10)
Grfico 04
Efeito da irradiao com laser As-Ga (1 J/cm2) na dermatite
30 e 60 min) aps a induo da dermatite. (* = P<0,05; n=10)
Grfico 05
Efeito da irradiao com laser As-Ga (2 J/cm2 ) na dermatite
30 e 60 min) aps a induo da dermatite (* = P<0,05; n=10)
212

As-Ga com densidade de energia de 2 J/cm2
no foi capaz de reduzir significativamente o
As-Ga com densidade de energia de 5 J/cm2
no foi capaz de reduzir significativamente o
induzido por leo de crton em camundongos.

Neste grupo experimental podemos observar
que a irradiao com laser He-Ne foi efetiva
em reduzir o edema em todos os diferentes
intervalos de tempo, mesmo quando irradiado
imediatamente aps a induo da dermatite
(0 minuto), porm seu efeito anti-inflamatrio
mais pronunciado observado 60 minutos
aps a induo da dermatite.
Grfico 07
Perfil temporal de efeito da irradiao com laser He-Ne (2 J/cm2)
na dermatite induzida por leo de crton em orelha de
camundongo. O grfico mostra o efeito da irradiao em 05
momentos diferentes (0, 30, 60, 90 e 120 min) aps a induo
da dermatite (* = P<0,05; n=10)
Discusso
Grfico 06
Efeito da irradiao com laser As-Ga (5 J/cm2 ) na dermatite
induzida por leo de crton em orelha de camundongo. O
grfico mostra o efeito da irradiao em 03 momentos
diferentes (0, 30 e 60 min) aps a induo da dermatite (* =
P<0,05; n=10)
Efeito da irradiao com laser He-Ne na

Densidade de energia de 2 J/cm2 irradiados 05
momentos diferentes (0, 30, 60, 90 e 120 min)
aps a induo da dermatite por leo de crton
em orelha de camundongo
O grfico 07 representa o perfil temporal
de efeito do laser He-Ne com densidade de
energia de 2 J/cm2 sobre o edema de orelha
A aplicao da laserterapia como tecnologia

teraputica na rea de fisioterapia tem
apresentado um crescimento significativo. As
propriedades curativas da radiao laser,
aliadas segurana do tratamento parecem
ser os principais responsveis por este
crescimento, justificando tambm o aumento
do interesse dos pesquisadores da rea
biomdica, na investigao dos mecanismos
de ao dos efeitos teraputicos dos laseres de
baixa potncia.
Os efeitos do laser de baixa potncia (LBP)
so baseados nos mecanismos no trmicos
[12, 13], ou seja, a partir da interao da luz
com o tecido, influenciando funes celulares,
tais como, estimulao ou inibio de
atividades bioqumicas, fisiolgicas e
proliferativas, e promovendo efeitos de
biomodulao [13]. A magnitude do efeito
referida como sendo dependente do
comprimento de onda da radiao, da energia
total oferecida ao tecido e da densidade de

energia aplicada [15,16].
O tecido biolgico pouco homogneo do
ponto de vista ptico. Dessa forma, toda a
radiao eletromagntica ao incidir sobre o
tecido, interage por meio de reflexo,
espalhamento, absoro e transmisso. A
reflexo varia com o ngulo de incidncia da
luz e as propriedades pticas da superfcie do
tecido. Karu [17] relatou em seus estudos, que
a reflexo da pele, quando se tem o feixe laser
incidindo perpendicularmente, de 4-7%,
variando com a aplicao de pomadas, lquidos
e secreo sebcea. Ento, de 93 a 97% da
irradiao incidente na superfcie penetra nos
substratos subseqentes, na pele e na derme,
encontrando substncias com ndice de
refraes diferentes. Dessa forma, os ftons
vo se distribuir de acordo com a absoro de
cada estrutura, pois a funo fotoreguladora
determina qual comprimento de onda que
cada estrutura capaz de absorver e, com isso,
promover transformaes na atividade
funcional e metablica da clula.
O presente trabalho mostra que a irradiao
com o LBP He-Ne (632 nm) foi capaz de reduzir
significativamente o edema de orelha em
camundongos decorrente da dermatite tpica
induzida por leo de crton (grficos 1 e 3). O
edema induzido por leo de crton um
modelo experimental clssico utilizado para
estudos de inflamao tpica. Em contrapartida, observamos que o Laser de Arsenieto
de Glio (904 nm) no apresentou efeito
teraputico no edema de orelha em
camundongos decorrente da dermatite tpica,
sendo observado uma tendncia importante
de potencializao do efeito edematognico
(grficos 4 e 6).
A respeito do mecanismo de ao do LBP
na reduo do edema, alguns autores sugerem
que os componentes celulares (fotorreceptores), podem absorver ftons fornecidos
atravs da energia do LBP e acelerar a
produo de ATP, fornecendo energia para
clula, que por sua vez pode modular a
resposta inflamatria [18,19,20]. Neste sentido,
podemos inferir que o comprimento de onda
da radiao um fator primordial para o efeito
biolgico observado. Apesar de alguns tipos
de laser serem classificados como de baixa
213
potncia, se faz necessrio o estudo das

caractersticas particulares de cada laser em
funo de seu comprimento de onda.
descrito na literatura, que na fase inicial
do processo inflamatrio, principalmente
quando induzido por substncias irritantes,
ocorre a degranulao mastocitria (liberao
do contedo dos grnulos dos mastcitos), que
no caso de roedores contm predominantemente serotonina. Nossos resultados mostram
que a irradiao com laser He-Ne com
densidade de energia de 2 J/cm2 foi eficaz na
reduo do edema 30 minutos (fase aguda
inicial) aps a induo da dermatite, atingindo
seu melhor efeito anti-inflamatrio 60 minutos
aps a induo da dermatite.
Embora o presente trabalho no aborde um
estudo sobre as clulas inflamatrias
presentes no exsudato da orelha de
camundongos, provvel que a irradiao com
laser He-Ne possa interferir com a
degranulao de mastcitos, no sentido de
reduzir o edema.
Nossa hiptese diverge dos estudos de
Albertini et al [21,22], que mostraram em
modelo de edema de pata em ratos induzido
pelo composto 48/80, que a irradiao com
laser de Baixa Potncia (As-Ga) no reduz a
degranulao dos mastcitos. Vale ressaltar
que o composto 48/80 tem a ao de degranular
mastcitos.
Ainda neste contexto, Silveira & Lopes [23]
avaliaram o comportamento de mastcitos em
duas reas, sendo uma tratada com LBP e a
outra no tratada. Os resultados demonstraram
que o nmero de mastcitos degranulados
aumentou de maneira significativa na rea
tratada com LBP, o que evidencia o fenmeno
de degranulao total e completa dos grnulos
liberados. Alm disso, Maillet et al. [24] relatam
que a ao dos ftons emitidos pela radiao
do LBP, atua na membrana celular de
mastcitos, provocando a sua ruptura, j que
so clulas especialmente vulnerveis a
qualquer tipo de estmulo [25]. Da mesma
forma, Tuner & Hode [26] observaram que os
efeitos da irradiao com He-Ne na potncia
de 4mW, e com densidade de energia de 2,4 J/
cm 2 sobre mastcitos, aumentou a
degranulao desse tipo de clula.
Tomados em conjunto, os resultados acima
214
descritos mostram divergncias no que diz

respeito ao tipo de LBP, e a densidade de
energia utilizada para obteno do melhor
efeito biolgico.
Uma outra hiptese que podemos sugerir
o efeito da irradiao com LBP sobre o fluxo
linftico. O sistema de vasos linfticos e
linfonodos filtra e regula os lquidos
extravasculares, e em conjunto com o sistema
de fagcitos mononucleares, representa uma
segunda linha de defesa, que acionada,
sempre que uma reao inflamatria local no
consegue conter e neutralizar a leso.
Os
vasos
linfticos
so
canais
extremamente delicados, revestidos por
endotlio delgado e contnuo com junes
celulares frouxas e superpostas; possuem
membrana basal escassa e ausncia de
sustentao muscular, exceto nos ductos
maiores. O fluxo linftico na inflamao
aumentado, e parece ser o grande responsvel
pela drenagem de lquido, leuccitos e restos
celulares de edema que chegam a linfa.
Vlvulas esto presentes nos vasos linfticos,
permitindo que o contedo linftico flua
apenas no sentido proximal [1].
Segundo Lievens [27, 28], a irradiao com
LBP He-Ne capaz de aumentar
significativamente o fluxo linftico no stio
inflamatrio, e ainda, que a restaurao de
vasos linfticos foi extremamente mais rpida
em animais irradiados (9 dias), do que em
animais no irradiados (55 dias). Estes dados
sugerem que a reduo do edema inflamatrio
em animais submetidos terapia com laser de
baixa potncia pode apresentar um
componente linftico, atravs do aumento da
drenagem do exsudato inflamatrio.
Dessa forma, razovel admitir que o LBP
(He-Ne) pode interferir com o fluxo linftico
no stio inflamatrio, no sentido de aumentar
a drenagem do exsudato, permitindo a
reduo do edema
importante salientar que este trabalho
evidencia a importncia do conhecimento do
comprimento de onda da radiao laser adequado a ser utilizado em cada patologia
especfica, e que o uso inadequado desta
tecnologia pode no causar o efeito esperado,
como at mesmo induzir uma piora do quadro
inflamatrio.
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216
Artigo original
Correlao entre a fadiga subjetiva e objetiva na
eletroestimulao neuromuscular
Correlation between the subject fatigue and objective in the
electrical neuromuscular stimulation
Knia Fonseca Pires*, Dbora Bevilacqua Grosso**
* Mestre em Fisioterapia - Centro Universitrio do Tringulo UNIT Uberlndia-MG; Professora e

Supervisora de estgio de Fisioterapia traumato-ortopdica Fundao Educacional de Caratinga FUNEC FAFISC,** Doutora em Anatomia - Patologia Buco Dental Centro Universitrio do Tringulo
UNIT Uberlndia-MG
Palavras-chave:
eletromiografia,
eletroestimulao
neuromuscular, escala
visual analgica.
Resumo
Objetivos: Correlacionar o efeito imediato de dois parmetros
de modulao da eletroestimulao neuromuscular (EENM) na
freqncia mediana (Fmed), atravs da anlise da atividade
eletromiogrfica dos msculos flexores do punho e da escala visual
analgica (EVA).
Mtodos: Foram analisados 12 voluntrios, na faixa etria de 18
a 29 anos, divididos em dois grupos iguais. O programa da EENM
consistiu de uma nica aplicao de 30 minutos, sendo o 1 grupo
(1G-MF) estimulado com corrente de mdia freqncia (2000 Hz
modulada a 50 Hz) e o 2 grupo (2G-BF) estimulado com corrente
de baixa freqncia (50Hz). A frequncia mediana foi analisada
durante trs contraes isomtricas voluntrias mximas (CIVM)
de 4 segundos, realizadas sempre antes do preenchimento da EVA,
que aconteceu antes do incio da EENM, 10, 20 e 30 minutos
durante a mesma e 15 minutos e 24 horas aps seu trmino. Anlise
estatstica utilizada foi a Correlao de Pearson.
Artigo recebido em 7 de maio de 2002; aprovado em 20 de junho de 2002.

Endereo para correspondncia: Knia Fonseca Pires, Avenida Moacyr de Matos, 90/ 302
Centro Caratinga MG, Tel: (33)3321-9135 E-mail: kfp@funec.br
217
Resultados: Houve correlao de Pearson, entre a diminuio da

Fmed e o aumento da IF e DF, demonstrando correlao inversa
perfeita para o grupo de baixa freqncia (2 G-BF) em todos os
tempos analisados, r = -0,7093553 para IF e r= - 0,6795900 para DF.
Tambm houve correlao inversa para o grupo de mdia freqncia
(1G-MF) a partir de 20 EENM, r= -0,4138271 para IF e r= - 0,2289225
para DF.
Concluso: Os resultados permitem concluir que o grupo eletroestimulado com baixa freqncia (2G-BF), produz maior fadiga muscular
que o grupo eletroestimulado com mdia freqncia (1G-MF).
Key-words:
eletromyographic,
stimulation electrical
neuromuscular,
analogic visual scale.
Abstract
Objectives: To analyze the immediate effect of two parameters of
modulation of the neuromuscular stimulation electrical (EENM) in
the medium frequency (Fmed), through the analysis of the
electromyographyc activity of the flexors of the wrist and through
analogic visual scale (VAS).
Methods: Twelve volunteers were analyzed, in the age group from
18 to 29 years, divided equally in two groups. The program of EENM
consisted of na only application of 30 minutes, being a group
stimulated with current of average frequency (2000Hz modulated to
50Hz) and second group stimulated with current of low frequency
(50Hz). Fmed was analyzed during 3 voluntary isometric contractions
maximum (CIVM) of 4 seconds, always accomplished before VAS
completion, that happened before the beginning of EENM, 10, 20 and
30 minutes during the same and 15 minutes and 24 hours after your
end. The statistc analys was Correlation of Pearson.
Results: There was correlation of Pearson, between the decrease of
Fmed and the increase of IF and DF, demonstrating perfect inverse
correlation for the group of low frequency (2G-BF) in every analysed
time, r= - 0,7093553 for IF and r= -0,6795900 for DF. There was also
inverse correlation for the group of average frequency (1G-MF) starting
from 20 of EENM, r= -0,4138271 for IF and r= -0,2289225 for DF.
Conclusion: The results allow to conclude the group electrical
stimulated with low frequency (2G-BF) it produces larger muscle
fatigue that the group electrical stimulated with average frequency
(1G-MF).
218
Introduo
A fadiga muscular pode ser definida como
falncia da propagao do potencial de ao
e no acoplamento do sistema de contrao
relaxamento. Este efeito o resultado
encontrado nas estimulaes de baixa e
mdia frequncias, realizadas na prtica
clnica fisioterpica, evidenciada atravs da
utilizao da eletroestimulao neuromuscular (EE), em pacientes que se encontram
em condies patolgicas que comprometem
o seu movimento.
A seleo da frequncia utilizada depende
dos objetivos teraputicos desejados; quando
o objetivo desenvolver fora muscular e
gerar menor fadiga, Savage [4] recomenda a
utilizao de 10Hz a 50Hz. Por outro lado,
Selkowitz [5] recomenda a frequncia de
2500Hz, modulada a 50 Hz, para justificar
uma forte contrao e agradabilidade.
A EE o uso de corrente eltrica para
produzir contrao muscular, favorecendo o
fortalecimento e hipertrofia muscular,
proporcionando um complemento no
processo de recuperao e facilitando a
conduta fisioterpica. Porm, a maior
limitao da EE a queda precoce da fora
muscular, devido sua fadiga. De acordo com
Binder-MacLeod & McDermond [1], a
frequncia e a intensidade so fatores
determinantes da fora muscular, sugerindo
que quanto maior a frequncia, maior a fadiga
muscular. Por outro lado, Laufer et al [?]
indicaram a corrente de mdia frequncia
para produzir maior fora muscular e menor
fadiga muscular.
A avaliao da fadiga muscular induzida
pela (EE), pode ser realizada pela escala visual
analgica (EVA) e tambm pela anlise da
atividade do sinal eletromiogrfico.
A EVA (Visual Analogue Scale VAS)
formada por uma linha reta no numerada
de 5cm de comprimento, que nas extremidades so assinalados pontos de nenhum
cansao muscular e maior cansao
muscular possvel, e em outra reta so
assinalados nenhuma sensao desagradvel
relacionada ao cansao muscular e sensao
mais desagradvel possvel relacionada ao
cansao muscular [2].
A anlise do sinal eletromiogrfico

(EMG) um mtodo que permite o registro
da atividade eltrica do msculo, que se faz
por meio de eletrodos, funcionando como
dispositivos de interface entre um sistema
de registro e os tecidos do paciente. Em
1977, Lindstrom et al [3] propuseram um
modelo matemtico de gerao do sinal
mioeltrico e, em 1985, Basmajian & De
Luca descreveram as manifestaes
eltricas da fadiga muscular e a sua
localizao. Sendo assim, o sinal eletromiogrfico pode ser analisado quantitativamente pela amplitude da frequncia dos
sinais EMG. E a reduo da frequncia do
sinal eletromiogrfico indica a diminuio
da velocidade de conduo das fibras
musculares.
Na literatura, foi encontrado apenas um
trabalho que relacionasse a EE de baixa e
mdia frequncia, Grimby & WigerstadLossing [8] demonstraram que no houve
diferenas significativas entre as EE de alta
e baixa frequncia, em relao ao desconforto
percebido.
Diante disso, o presente trabalho objetivou
estabelecer possveis correlaes entre a
eletromiografia e a intensidade e desagradabilidade da fadiga muscular, nos
diferentes protocolos de EE.
Material e mtodo
Foram analisados o feito de dois protocolos
de EE nos msculos flexores do punho, do
membro superior no dominante, de 12
voluntrios divididos em dois grupos, com
faixa etria de 18 a 29 anos (X = 23 2,6), tendo
como critrios de incluso no ter histria
de dor, fratura, de trauma e disfuno
osteomioarticular no segmento a ser
analisado, sendo os mesmos recrutados por
convite verbal e aps esclarecimentos da
pesquisa,
assinaram
o
Termo
de
Consentimento Informado, recebendo a
aprovao pelo Comit de tica.
O 1 grupo representa o estimulado com
mdia frequncia (2.000 Hz modulada a 50Hz)
e o 2 representa o grupo estimulado com
baixa frequncia (50Hz).
Tabela I Parmetros das correntes eltricas e dos

procedimentos utilizados no programa de
eletroestimulao neuromuscular
Parmetros ee
1 grupo
2 grupo
Forma do pulso
Largura do pulso (s)
Tempo de subida (s)
Freqncia (Hz)
Modulao em amplitude (%)
Freqncia da modulao (Hz)
Ton:Toff (s)
Tempo de estimulao (minutos)
Bifsico
100
0,5
2000
100
50
3:1
30
Bifsico
250
0,5
50
100
3:1
30
O eletromigrafo utilizado foi desenvolvido pelo Laboratrio de Engenharia

Biomdica da Universidade Federal de
Uberlndia UFU, sob a responsabilidade do
Professor Dr. Alcimar Barbosa Soares,
alocado no Laboratrio de Eletromiografia
do Centro Universitrio de Uberlndia
UNIT, possuindo as seguintes caractersticas:
Aquisio simultnea de at oito canais
diferenciais;
Terra comum a todos os canais;
Filtros com faixa de passagem de 20Hz a
5KHz;
Um estgio de amplificador ajustvel,
possibilitando ganhos entre 100 vezes e
41.000 vezes;
Isolao ptica;
- 1,5 Kv 9RMS) a 60Hz;
RRMC (Relao de Rejeio em Modo
Comum) de 93 dB a 60Hz;
Faixa de entrada de 10V a + 10V
Os eletrodos utilizados para captao da
atividade eltrica dos msculos flexores do
punho do membro superior no dominante
foram eletrodos passivos bipolares de
superfcie do tipo Beckmam. Para garantir
uma distncia fixa entre os eletrodos, foi
utilizada uma base de fixao, que manteve
os eletrodos a uma distncia de 20mm entre
os centros [6].
Foi utilizado um software (aplicativo
AlcEmg), que possibilitava o ajuste do
nmero de canais, controle automtico do
processo de aquisio, clculo do contedo
espectral do sinal, clculo da frequncia
mediana.
O equipamento utilizado para eletroestimulao neuromuscular (EENM), possua
219
dois canais independentes, modelo Dualpex

961 (Quark), possibilitando variaes de
frequncia na faixa de 1Hz a 4000Hz. Os
eletrodos da EE
de silicone-carbono
consistiam rea de 5cm2 .
Foi elaborada uma ficha para anlise da
fadiga muscular subjetiva, baseada na Escala
Visual Analgica , utilizada para avaliar em suas
dimenses intensidade e desagradabilidade.
Procedimentos
A sala foi preparada para o posicionamento
de um dispositivo em acrlico que permitiu a
fixao do punho a 45 flexo, confeccionado
no Laboratrio de Concepo Instrumental
do Centro Universitrio do Tringulo UNIT
(figura 1). Ele foi fixado na mesa de madeira
para
permanecer
completamente
estabilizado e permitir a realizao das
contraes isomtricas. O eletroestimulador
(figura 2), eletromigrafo (figura 3) e
computador foram posicionados de forma a
facilitar a operao das atividades
experimentais. Em seguida, os voluntrios
foram esclarecidos quanto a EE,
preenchimento das escalas (figura 4), dos
comandos verbais, que incentivariam na
realizao das contraes isomtricas
voluntrias mximas (CIVMs).
Posteriormente, o voluntrio foi orientado
que permanecesse na posio sentada com os
membros inferiores apoiados no cho e o
com o membro superior no dominante
supinado e apoiado na mesa, ento foi
realizada a limpeza da pele sobre o ventre dos
msculos flexores do punho, com lcool a
70%, para diminuir a impedncia eltrica, em
seguida foram posicionados os eletrodos da
EE e EMG, untados com gel hidrossolvel e
fixados com fita adesiva na linha mdia do
ventre muscular [9] e o eletrodo terra foi
posicionado no epicndilo lateral do mero.
Os voluntrios preencheram a EVA no
incio do procedimento e foram instrudos a
se concentrar no comando verbal ateno
j dado pelo operador do eletromigrafo,
para iniciar a contrao de forma vigorosa
com durao de 4s, para captao dos sinais
EMG durante trs CIVMs, obtidas na posio
de 45 de flexo. Ao final do perodo de 10
220
minutos, 20 minutos e 30 minutos, foi

realizada nova captao dos sinais EMG,
atravs de trs CIVMs e tambm o
preenchimento das escalas subjetivas;
totalizando
30
minutos
de
EE.
Posteriormente, o voluntrio permanecia 15
minutos em repouso e em seguida trs novas
aquisies do sinal EMG e preenchimento das
escalas subjetivas e outra coleta foi realizada
24 horas aps.
Em seguida, foi realizada a anlise do sinal
EMG e clculo da frequncia mediana e as
escalas subjetivas foram mensuradas com
rgua profissional, a partir do ponto de
nenhuma fadiga at o ponto assinalado pelo
voluntrio; o valor obtido foi multiplicado
por 2, obtendo o resultado final em uma
escala de 0 a 100 mm.
Figura 3 Eletromiogrfo
Nenhum cansao
muscular
Maior cansao
muscular possvel
Outras
informaes:________________________________________
Figura 1 Dispositivo em acrlico com fixao do

punho a 45 flexo
Nenhuma sensao
Sensao mais
desagradvel
relacionada ao
cansao muscular
desagradvel
possvel
relacionada ao
cansao muscular
Outras
informaes:________________________________________
Figura 4 Escala visual analgica
Resultados
Figura 2 Eletroestimulador neuromuscular
Para realizar a correlao da Fmed com a

intensidade e desagradabilidade da fadiga, foi
utilizado o coeficiente de correlao de
Pearson, para todos os tempos analisados,
sendo r= -1, valor para correlao inversa
perfeita.
Figura 5 - Correlao da freqncia mediana

(Fmed) e da intensidade da fadiga (IF) dos
msculos flexores do punho no grupo 1 (1G-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6). Para o 1G-MF
no houve relao inversa (r= 0,0758107) e para o
2G-BF houve relao inversa entre Fmed e
IF (r= -0,7093553).
221

(Fmed) e da desagradabilidade da fadiga (DF) dos
msculos flexores do punho no grupo 1 (IG-MF,
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6), a partir de 20
min de EE. Houve relao inversa entre Fmed e
DF tanto no 1G-BF (r= -0,2289225) quanto no 2GBF (r= -0,9352397).
Discusso

(Fmed) e da desagradabilidade da fadiga (DF) dos
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF). No 1G-MF no houve
relao inversa (r= 0,0720535) e no 2G-BF houve
relao inversa entre Fmed e DF (r= -0,6795900).

(Fmed) e da intensidade da fadiga (IF) dos
n= 6) e no grupo 2 (2G-BF, n= 6), a partir de 20
min de EE. Houve relao inversa entre Fmed e
IF tanto para 1G-MF (r= -0,4138271) quanto para
2G-BF (r= -0,9958522).
Neste trabalho foi verificado os dados da

frequncia mediana, relacionados com os
dados da EVA, atravs da correlao de
Pearson. Isto , se a diminuio da freqncia
mediana era acompanhada de aumento da IF
e DF. Os resultados revelaram que houve
relao inversa entre a frequncia mediana
e a intensidade (IF) e/ou desagradabilidade
(DF) da fadiga, no grupo eletroestimulado
com corrente de baixa freqncia, para todos
os tempos analisados. A mesma relao no
foi observada no grupo de mdia freqncia
quando realizada a anlise de todos os tempos.
No foi encontrado estudos que correlacionassem estes parmetros, por isso os
resultados no podem ser diretamente
comparados.
Apesar dos resultados deste trabalho
revelarem que a modulao, em amplitude
da corrente de baixa freqncia, causou
maior fadiga muscular e tambm maior
percepo subjetiva da mesma em relao a
corrente de mdia freqncia, estes
resultados no concordam com os resultados
de Guirro, que observou diminuio da
freqncia mediana da EE de mdia
freqncia [9]. No entanto, o autor no
realizou anlise imediata da freqncia
mediana, mas no final de um protocolo de 15
dias de EE, atribuiu os resultados
encontrados ao recrutamento seletivo das
222
fibras musculares susceptveis fadiga

(fibras do tipo II).
Portanto, os resultados encontrados da
freqncia mediana e intensidade e
desagradabilidade da fadiga (IF e DF) do
grupo de mdia freqncia, indicam que esta
modulao a mais adequada para ser
utilizada, porque alm de no promover
fadiga muscular, tambm a mais agradvel.
No entanto, ao comparar estas mesmas
variveis a partir de 20 minutos de EE, foi
observado que quando h diminuio da
frequncia mediana, existe tambm aumento
da intensidade e desagradabilidade da fadiga,
a partir deste perodo de aplicao. Portanto,
a presena desta relao inversa de baixa
freqncia, nas aplicaes que no
ultrapassem o tempo de 20 minutos de EE,
evidenciaram que aumentam as possibilidades de ocorrer fadiga, tanto objetiva
quando subjetiva.
2.
3.
4.
5.
6.
Concluso
A EE com corrente de mdia freqncia
mostrou-se mais vantajosa que a EE de baixa
freqncia. No entanto, a partir de 20
minutos de EE,
tambm apresentou
correlao inversa entre a freqncia e a
intensidade e desagradabilidade da fadiga.
Portanto, esse perodo o tempo ideal para a
EE e cuidados adicionais devem ser tomados
para protocolos mais demorados.
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em Anatomia) Ps- Graduao em
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Universidade de Campinas, Piracicaba
1989;17(1):103-111.
223
Artigo original
Efeitos do laser Arsenieto de Glio (AsGa) na inflamao
articular aguda induzida em ratos wistar atravs do
adjuvante completo de Freund
The effects of the Laser Gallium Arsenide(AsGa) in treatment
of inflammation in the articulation in wistar rats through the
Complete Adjuvant of Freund
CristinaVincensi*, Paulo de Tarso Camillo de Carvalho**
* Fisioterapeuta Graduada pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Regio do

Pantanal UNIDERP-MS,** Mestre em Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC Universidade de So Paulo USP, Professor Titular da disciplina de Fisioterapia Geral - Universidade para o Desenvolvimento do
Estado e da Regio do Pantanal- UNIDERP - Campo Grande MS
Palavras-chave:
Laser de baixa
intensidade,
inflamao induzida,
Adjuvante completo
de Freund.
Resumo
O presente estudo tem como objetivo verificar os efeitos do laser
Arsenieto de Glio no tratamento da inflamao aguda na articulao
do joelho. Para tanto utilizou-se 24 rattus novergicus albinos da
linhagem wistar, fmeas, sem idade estabelecida, distribudas em
2 grupos e 4 subgrupos. A anlise foi realizada atravs dos resultados
histopatolgicos. A induo da inflamao foi realizada atravs da
injeo 0,45 ml de soluo de Soro Albumina Bovina (SAB) e
Adjuvant Completo de Freund (ACF) no joelho direito, sendo que o
contralateral serviu de testemunha. O grupo tratado foi composto
por 12 animais, sendo estes subdivididos em 3 e 7 dias. O grupo
induzido, mas no tratado foi enquadrado no mesmo protocolo. Aps
Artigo recebido em 1 de junho de 2002; aprovado em 20 de junho de 2002.

Endereo para correspondncia: Prof. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho, Universidade para o Desenvolvimento
do Estado e da Regio do Pantanal /Coordenao do Curso de Fisioterapia, Rua Alexandre Herculano, 1400, Parque
dos Poderes, 79037-280 Campo Grande MS, E-mail: ptpaulo@enersulnet.com.br
224
eutansia, coletou-se as peas que foram coradas pela tcnica de

Hematoxilina-Eosina (HE). Na anlise estatstica obteve-se p<0,5, e nos
resultados foi possvel constatar diferenas significativas nos animais
tratados nos subgrupos de 3 e 7 dias, quando comparados com o grupo
controle, em relao aos parmetros de mononucleares, congesto
vascular e neoformao de vasos. Concluindo-se que o laser apresenta
efetividade como antiinflamatrio, antiedematoso e analgsico.
Key-words: Low
Intensity Laser
Therapy, induced
inflammation,
Freunds Adjuvant
Abstract
The present study has as objective verifies the effects of the Laser
Gallium Arsenide (GaAs) in the treatment of the sharp inflammation
in the articulation of the knee, analyzed through histopathologic results.
We used 24 Rattus albino novergicus of the lineage Wistar, females,
without established age, distributed in 2 groups and 4 subgroups. The
induction of the inflammation was induced through the injection of
0.45 ml of solution of Serum Bovine Albumin (SAB) and Adjuvant
Complete of Freund (ACF) in the right knee, and the against lateral
served as witness. The treated group was composed of 9 animals, being
these subdivided in 3 and 7 days. The induced group, but non treated
was framed in the same protocol. After euthanasia, it was collected the
pieces that were red-faced for the technique of Hematoxilina-Eosina
(HE). In the it analyzes statistics it was obtained p <0,5, in the results
were possible to verify significant differences in the treated animals in
the subgroups of 3 and 7 days when compared with the group control,
in the mononuclear parameters, vascular congestion and neo formation
of vessels. It was concluded that the laser presents effectiveness as antiinflammatory anti- swelling and analgesic.
Introduo
As doenas inflamatrias que afetam as
articulaes, apresentam prevalncia alta
principalmente a osteoartrite e a artrite
reumatide. Estudos indicam uma previso de
que 59,4 milhes de novos casos aparecero
nas Amricas at o ano 2020. Vale lembrar que
estas doenas, alm de serem incapacitantes,
so de grande morbidade.
O processo inflamatrio conduz a nveis
elevados de incapacidade que, se no resolvidos,
podem apresentar quadros remissivos, que
comprometem funcionalmente, tanto as
atividades de vida diria como as atividades da
vida profissional do paciente, principalmente no
que tange ao quadro lgico, assim como a perda
de amplitude de movimento.
Durante a dcada passada, houve crescente
interesse sobre o que a reabilitao,
principalmente a fisioterapia poderia oferecer
a estes pacientes. Vrios estudos foram
publicados preconizando tratamentos, que se
estendem desde a cinesioterapia e os j
tradicionais recursos fsicos, tais como
termoterapia (superficial e profunda),
crioterapia, eletroterapia analgsica, at a aplicao da laserterapia de baixa intensidade.
Apesar do uso do laser com fins
teraputicos j perfazer mais de 40 anos,
muitos estudos experimentais ainda buscam
elucidar seus mecanismos de atuao. As
pesquisas dos efeitos biolgicos e fisiolgicos
do laser abrangem trs reas principais;
pesquisa celular, estudos em animais e
estudos controlados em humanos. Os termos
laserterapia de baixa intensidade e
laserterapia no nvel baixo reativo, so
usados para distinguir as aplicaes de baixa
energia usadas na fisioterapia, das aplicaes
de alta energia usadas terapeuticamente para
destruio tecidual [1, 2, 3,4].
Diversos pesquisadores reportam que a
radiao laser apresenta efeito antiinflamatrio, analgsico, influencia no metabolismo
do tecido conectivo (neoformador de
colgeno), prolifera fibroblastos, induz a
reepitelizao e sintetiza proteoglicanas e
DNA [1,5,3,6,2,4].
Os efeitos fisiolgicos da laserterapia de
baixa intensidade podem ser creditados a
225
incorporao da radiao laser, onde h

liberao de substncias pr-formadas como
histamina, serotonina e bradicinina. Porm
elas atuam na sntese de prostaglandinas, na
lise da fibrina, proporcionando modificaes
estimulatrias ou inibitrias em reaes
enzimticas, como na atividade da bomba
sdio/potssio mantendo-a com maior
eficincia. Para que esta reao acontea fazse necessrio produo de ATP, devido ao
grande consumo de energia [6].
Processos inflamatrios articulares podem
ser induzidos experimentalmente por vrios
agentes agressores entre eles o Adjuvante
Completo de Freund. Esta droga provoca um
processo inflamatrio agudo, marcado pela
proliferao, hiperplasia de clulas inflamatrias e infiltrado mononucleares na sinovia,
podendo a longo prazo gerar eroso da
cartilagem articular. Os problemas causados
pelos processos inflamatrios articulares, sua
morbidade e seu alto grau de incapacidade
associado as lacunas deixadas na literatura,
no que tange a laserterapia de baixa intensidade nos motivou a realizar este estudo [7,8].
Metodologia
Animais de experimentao
Para dar cumprimento ao trabalho utilizouse 24 ratos rattus novergicus albinos de
linhagem wistar, fmeas, com peso corpreo
variando de 200 a 300g e idade variada. Os
animais permaneceram em boas condies de
ambiente, luz, temperatura e higiene com
alimentao controlada e gua ad libitum.
Grupos experimentais
Os animais foram distribudos aleatoriamente em 2 grupos, contendo 12 animais
cada um, que foram denominados Grupos A e
B, sendo respectivamente A: animais tratados;
B: animais controle ou no tratados.
Os grupos A e B ainda foram subdivididos
em dois (2) subgrupos com 6 animais cada,
que foram denominados A1 - animais
tratados 7 dias, A2 - animais tratados 3 dias,
B1- animais no tratados 7 dias e B2 -animais
no tratados 3 dias.
226
Induo ao processo inflamatrio
Anlise histolgica
Os animais foram mantidos em plano

anestsico, pela inalao de ter etlico. A
partir de ento, eram submetidos a injees
de 0,45 ml de soluo SAB e ACF via intraarticular, no joelho direito. Foi realizada a
tricotomia do membro posterior direito,
pesagem de marcao na fontanela, conforme
o grupo a que pertencia cada animal. Para
haver incluso dos animais no presente
estudo, eles foram submetidos a uma
avaliao prvia, na qual o animal deveria
apresentar no mnimo trs, dos cinco sinais
inflamatrios, ou seja calor , rubor, tumor, dor
e incapacidade funcional.
As peas foram processadas pelas tcnicas

usuais de incluso em parafina, e os cortes de
5 micrmetros obtidos foram corados pelo
mtodo de hematoxilina-eosina.
As lminas foram submetidas a um exame
histopatolgico e analisadas em microscpio
ptico comum semi quantitativamente
Alphaphot - 2 YS2 Nikon
Tratamento
Os animais do subgrupo A1 receberam
radiao por 7 dias consecutivos, e o subgrupo
A2 por 3 dias consecutivos. O aparelho
utilizado no experimento foi o laser
semicondutor diodo AsGa LIV 973, fabricado
pela KLD Biossistemas, com potncia de 45
Watts, com densidade de energia 4 J/cm2. O
tempo de exposio foi fornecido pelo
aparelho que microprocessado. A energia foi
depositada entre pontos cutneos com 6
radiaes, sendo 3 pontos na face lateral e 3
na face medial do joelho direito.
Eutansia
Anlise estatstica
Aps a anlise histopatolgica, os dados foram
encaminhados ao bioestatstico, que estipulou e
comprovou os resultados atravs do Teste de
Wilcoxon e Teste dos Sinais [6,11, 13,14].
Resultados
Nas observaes clnicas dos sinais
flogsticos, os animais induzidos com SAB e
ACF apresentaram em anlise macroscpicas
alteraes coesas. No primeiro dia aps
induo da soluo responsvel pelo
comprometimento unilateral dos animais
expostos, encontramos aumento na
temperatura local, tumefao, quadro lgico e
perda da funo, expressos na tabela I.
O exame histopatolgico dos cortes
longitudinais dos animais tratados, revelaram
alteraes caractersticas de reorganizao
celular nos animais submetidos radiao
laser, quando comparados aos animais no
tratados.
No corte histolgico do subgrupo B2,
apresentou-se processo inflamatrio agudo
extenso, envolvendo sinvia e tecidos moles
adjacentes, com presena significativa de
microabcessos, advindo da extenso dos
nmero de neutrfilos, pequena quantidade de
Aps as leses, no terceiro e stimo dia

respectivamente, os animais foram
submetidos eutansia por inalao de
ter etlico, em dose letal, at a parada
cardiorrespiratria. Constatado bito, foi
seccionada a articulao fmoro tbio talar
do membro posterior direito de cada
animal e retirada em bloco (1 cm
acima do fmur e 1 cm abaixo da
Tabela I - Observaes clnicas macroscpicas
tbia). As peas aps identi Dor
Calor
Rubor
Tumor Perda da funo
ficao foram imersas em
1+
0%
0%
0%
0%
0%
soluo de formalina a 10 %
2+
0%
33,33
0%
0%
0%
tamponado por 48 horas Aps a
3+
50%
66,67%
33,33%
50%
0%
retirada dos tecidos moles, as
4+
50%
0%
66,67%
50%
100%
articulaes foram descal DP
0,288675
0,319153
0,319153 0,288675
0,5
cificadas em soluo de EDTA
0 Ausente; + Leve ; ++ Discreto; +++ Moderado; ++++ Severo
durante 14 dias [9,10].
DP: Desvio Padro
227
Tabela II: Alteraes antomo-patolgicas no subgrupo B2 controle 3 dias.

Processo
Inflamatrio
3 dias
Ntrat
Mdia
4+
3+
2+
3
Neutrfilos
4+
4+
3+
3.67
Mononucleares
2+
2+
2+
2
Congesto Neoformao
Vascular
2+
2+
1+
1.67
0
0
0
0

Tabela III: Alteraes antomo-patolgicas no grupo induzido e tratado com
radiao laser.
3 dias
Ntrat
Mdia
Processo
Inflamatrio
Neutrfilos
2+
1+
3+
2.0
2+
1+
2+
1.67
Mononucleares
2+
1+
2+
1.67
Congesto Neoformao
Vascular
1+
1+
1+
1.0
0
0
1+
0.33

Tabela IV: Alteraes antomo-patolgicas no grupo 3 induzido e no
tratado, com 7 dias.
7 dias
Trat
Mdia
Processo
Inflamatrio
Neutrfilos
Mononucleares
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4.0
2+
2+
1+
2+
1+
1+
1.5
4+
4+
4+
4+
4+
4+
4.0
Congesto Neoformao
Vascular
0
0
0
0
0
0
0
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1.0

Tabela V: Alteraes antomo-patolgicas no subgrupo A1 (7 dias).
7 dias
Trat
Mdia
Processo
Inflamatrio
Neutrfilos
Mononucleares
1+
2+
1+
2+
2+
1+
2.0
0
1+
0
2+
1+
2+
1.0
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2.7
Congesto Neoformao
Vascular
0
0
0
0
0
0
0
3+
3+
3+
3+
4+
3+
3.17
mononucleares, com presena de congesto

vascular, sem a formao de granuloma epiteliide, com ausncia de clulas gigantes e de
neoformao de vasos (tabela II).
Nos cortes histolgicos dos subgrupo A2 tratado com 3 dias, revelam processo inflamatrio caracterizado como discreto, que se
estende a tecidos moles, sinvia ou ambos,
presena de edema em tecidos moles. A
sinvia apresenta neoformao

de vasos, mononucleares e
neutrfilos em pequena quantidade, caracterizado por leve
congesto
vascular,
com
neoformao de casos oscilando
entre ausente a leve formao,
com ausncia de granulomas
epiteliides e clulas gigantes
(tabela III).
Os cortes histolgicos do
subgrupos B1 - no tratado com 7
dia, apresentaram intenso
processo inflamatrio, que se
estende desde a sinvia a tecidos
moles adjacentes, com presena
acentuada de mononucleares, que
esboavam granulomas epiteliides, formando microabcessos
advindo do excesso de neutrfilos.
Em algumas circunstncias,
houve presena de clulas gigantes com neovascularizao classificada como discreta, com ausncia
de congesto vascular (tabela IV).
Os cortes histolgicos no
subgrupo A1 - tratados com 7
dias, apresentam processo
inflamatrio de leve a discreto,
em alguns casos na sinvia, s
vezes se estende a tecidos moles
adjacentes a articulao ou em
ambos. Apresentam em pouca
quantidade neutrfilos, e moderados mononucleares, esboando granuloma epiteliide em
pequena quantidade, sem
congesto vascular e grande
quantidade de neoformao
vascular (tabela V).
Discusso
Os animais objeto deste estudo, foram divididos em 2 grupos experimentais e subdivididos
em subgrupos de 3 e 7 dias. Esta subdiviso se
deu com o objetivo de acompanhar os principais eventos da inflamao, que apresenta uma
fase aguda caracterizada pela curta durao de
minutos a 72 horas [22, 23, 24, 16, 25, 17].
228
De acordo com os dados

estatsticos, o trabalho apresentou evidncias suficientes
para comprovar a efetividade
do laser no grupo de 7 dias.
Houve diferena significativa
do processo inflamatrio entre
os animais tratados com laser,
quando comparados com os
animais no tratados, em 3 e 7
Fig. 1 Grfico comparativo das observaes clnicas
dias. Constatamos, tambm,
macroscpicas
que h diferena significativa
proliferao e hiperplasia de clulas
na neoformao vascular quando comparado
inflamatrias e infiltrados mononucleares na
aos animais tratados e no tratados em 7 dias.
sinvia, com abundncia de poliUtilizou-se no experimento Adjuvante
morfonucleares e mononucleares, como
Completo de Freund e Soro Albumina Bovina.
clulas T e agregado de macrfagos em
A induo do Adjuvante Completo de Freund
grande quantidade, pode ou no se estender
foi responsvel pela intensa reao
inflamatria aguda - monoartrite. Portanto,
a tecidos moles adjacentes a sinvia, que em
esta substncia um pr-requisito para o
longo prazo podem gerar eroso da cartilagem
desenvolvimento da doena, pois apresenta
articular e ssea [20, 21, 18, 19].
Mycobacterium em sua concentrao, que
Neste estudo foi obser vado uma
um material inanimado no degradvel, como
inflamao do tipo granulomatosa que um
partculas de slica, irritantes qumicos e/ou
processo caracterizado por agregado de
mecnico e at auto-imunes, que em longo
macrfagos modificados designadas clulas
prazo pode gerar uma artrite reumatide em
epiteliides, ou clulas gigantes multicobaia experimental [16, 17, 18, 7, 19].
nucleadas. Estas clulas so circundadas
A injeo de Adjuvante Completo de
por leuccitos mononucleares, moncitos,
Freund, apresenta histologicamente
linfcitos e esto associadas a micror-
Fig. 2 - Grfico Comparativo das Alteraes Antomo Patolgicas.
ganismos e a outros agentes capazes de

induzir a sensibilizao dos linfcitos T.
Nossos achados corroboram com vrios
estudos [16, 20, 17], pois os macrfagos no
foram destrudos pelo agente agressor
atravs da fagocitose, acabaram por perder
sua motilidade e se fixaram no tecido onde
originaram um granuloma.
A escolha do laser Arsenieto de Glio se deu
devido vasta referncia da literatura de seu
efeito antiinflamatrio, antiedematoso e
analgsico [29, 30, 31, 2, 32, 6, 5].
Anneroth et al. [32] comprovaram, em seu
experimento utilizando cobaias com
Adjuvante Completo de Freund, que no h
diferenas entre os grupos tratados e no
tratados durante a transio fase da aguda,
para subaguda representada pelos dias 3 e 7.
Concluram que no grupo controle de 7 dias,
houve proliferao de capilares e clulas
endoteliais para rea adjacente leso, e o
grupo controle no apresentou proliferao de
clulas sangneas como leuccitos, linfcitos,
polimorfonucleares, macrfagos e clulas
plasmticas.
A laserterapia reorganizou o processo
inflamatrio, tanto em clulas como em vasos
sangneos. Alguns autores [27, 33, 19, 32]
relatam que as clulas endoteliais so
transformadas em capilares devido ao efeito
neoformador do laser. O laser atua sobre o
processo inflamatrio modulando a neovascularizao, que como conseqncia diminui
a perda da funo, incrementa a oxigenao
tecidual, aumenta a microcirculao regional
e estimula diversas reaes durante o
processo de reparao tecidual [32, 34, 27, 5].
Concluso
Atravs dos resultados histopatolgicos
conclumos que: o laser apresentou
efetividade nos grupos submetidos radiao
laser, pois propiciou um aumento na
neoformao de vasos. E no grupo tratado com
7 dias no houve formao de granuloma
epiteliide, com diminuio de neutrfilos,
macrfagos, porm nos grupos no tratados
obtivemos granulomas epiteliides e um
processo inflamatrio de grande extenso.
229
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231
Artigo original
Uso das correntes diadinmicas de Bernard (DF e CP)
no tratamento de hiperidrose - Avaliao de 10 casos
Use of Bernard's diadynamic currents (DF and CP) in treatment
of hyperidrosis - Evaluation of 10 cases
*Gladson Ricardo Flor Bertolini, **Daiane Breda
*Fisioterapeuta, Professor do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE, Mestrando em Engenharia Biomdica,

**Discente do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE
Palavras-chave:
hiperidrose,
eletroestimulao.
Resumo
Hiperidrose o aumento do fluxo sudoral, que acomete regies
ricas em glndulas sudorparas. Portanto, a hiperidrose palmar
caracterizada como o aumento da sudorese nas palmas das mos.
Existem vrias formas de tratamento conservador para esta
alterao, sendo controversos os resultados. Para o alvio
definitivo, a literatura mostra ser obtido pela simpatectomia
torcica, mas com os riscos associados de um procedimento
cirrgico. Neste trabalho, foi proposto o tratamento atravs de
estimulao com a corrente alternada, polarizada e de baixa
freqncia. Como resultado, foi observado alvio dos sintomas em
80% dos indivduos, porm sem significado clnico, pois o alvio
era apenas temporrio. Mas devido ao pequeno nmero de
indivduos (10) e terapias (5), acredita-se que sejam necessrios
maiores estudos sobre a eletroestimulao em hiperidrose palmar.
Artigo recebido em 01 de julho de 2002; aprovado em 10 de julho de 2002.

Endereo para correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Rua Universitria, 1476/21, Jardim
Universitrio.85.819-110 - Cascavel, PR.
Tel: (45) 220-3157 (Comercial). E-mail: gladson_ricardo@uol.com.br
232
Key-words:
hyperhidrosis,
eletroestimulation.
Abstract
Hyperhidrosis is characterised by excessive sweating, that occurs
in rich regions in sweating glands, therefore palmar hyperhidrosis is
the rise of sweating in palms. There are many forms of conservative
treatment for this alteration, being results controversial. To achieve
a definite relief, the literature shows that it can be obtained by Thoracic
Sympathectomy, but there are risks associated in a surgery procedure.
In this study was offered a treatmente through estimulation with an
alternative current, polarizated and low frequency. As results were
observed symptoms relief in 80% of individuals, but without a clinic
significance because relief was temporary, but due to the few numbers
of individuals (10) and therapies (5), are necessary more studies about
electroestimulation in palmar hyperhidrosis.
Introduo
As funes fisiolgicas do suor so
variadas. Junto com a vascularizao
cutnea, compe o principal mecanismo de
regulao da temperatura corporal; contribui
para manter a camada crnea malevel;
previne a ao traumtica da frico sobre a
superfcie epidrmica e contribui para manter
o pH cutneo [8].
As glndulas sudorparas crinas so
inervadas pelas fibras simpticas psganglionares, e atuam sobre a parte secretora
por liberao de acetilcolina. As fibras
simpticas ps-ganglionares so dependentes
dos gnglios simpticos, da medula espinhal,
do hipotlamo e do crtex cerebral; sendo
assim, a sudao pode depender de qualquer
dessas estruturas [8].
Hiperidrose aumento do fluxo sudoral,
generalizado ou circunscrito a determinadas
reas [1]. Geralmente acomete em maior
intensidade as regies mais ricas em
glndulas sudorparas, como couro cabeludo,
fronte, virilha, axila, planta dos ps e palma
das mos [21]. Constitui fenmeno passageiro,
ou persistente, podendo-se agravar em certas
circunstncias [1].
Na hiperidrose cortical ou emocional

existe pr-disposio familiar, em muitos
casos por gene autossmico dominante. As
glndulas sudorparas so normais e no h
alterao de colinesterase, admitindo-se que
os impulsos oriundos do crtex podem
liberar quantidade excessiva de acetilcolina,
aumentando a sudorese. Ocorre melhora
durante o sono, devido diminuio dos
impulsos nervosos [21].
A hiperidrose hipotalmica ocorre devido
a uma possvel sensibilidade aumentada dos
centros termorreguladores do hipotlamo. A
principal fonte estimuladora do hipotlamo
o aumento da temperatura, por causas
exgenas (calor) ou endgenas (exerccio ou
doenas). Alm disso, uma srie de distrbios
metablicos, reaes medicamentosas,
doenas cardiovasculares e neurolgicas,
podem aumentar a sensibilidade dos centros
hipotalmicos. No h diminuio com o
sono, podendo tornar-se mais intensa [21].
A hiperidrose palmar considerada a
forma mais inconveniente, na qual a umidade
permanente e intensa das mos pode
constituir um transtorno execuo de certas
tarefas, com prejuzo de atividades
profissionais e sociais [1].
A simpatectomia para hiperidrose palmar

realizada nos gnglios simpticos T2 e T3
[13,17,20]. Quando essa cirurgia aberta,
freqentemente acompanha uma alta
morbidade, podendo haver sndrome de
Horner, leso do nervo frnico, plexo
braquial, artria subclvia e hemotrax. A
incidncia e severidade das complicaes
diminuem quando a cirurgia realizada
endoscopicamente [23]. Os bons resultados
so superiores a 90%, a dor pouco significante, e so bons os resultados estticos [9].
Ento, esta considerada a teraputica
definitiva para a hiperidrose palmar. Porm,
podem existir complicaes, tais como risco
de persistncia da sudorese [4], pneumotrax,
sndrome de Horner transitria, hiperidrose
compensatria (principalmente na parte
superior das costas, ndegas, parte anterior do
trax, abdome, coxa e gustativa) [4,7,9,11,13],
ptose palpebral e embolia cerebral [4].
A hiperhidrose palmar usualmente ocorre
na infncia, ou pr-puberdade. A histria
natural no tratada persistir por toda a vida,
mas acredita-se que a atividade glandular
diminua aps a quarta dcada de vida [14].
Por isso o tratamento conservador visto
como uma possibilidade. Para Hlzle a
iontoforese com gua de torneira, o meio
mais efetivo para o tratamento da hiperidrose
palmo -plantar sem efeitos colaterais
significantes, podendo ter atuao produzindo um distrbio funcional na clula crina
secretora [10]. Autores como Ciccone,
Lefaucheur, Xhardez, Dacos e Wathelet
tambm mostram a importncia da iontoforese como tratamento para hiperidrose
palmar [5,16,22].
Para Ciccone, a iontoforese parece induzir
a formao de tampes seratinosos nas
glndulas sudorparas, bloqueando, assim, o
fluxo da transpirao para a superfcie da pele
[5]. Porm, podem existir outras justificativas, pois, segundo Dooley e Kasprak [24],
a eletroestimulao pode produzir bloqueio
da vasoconstrico reflexa, atuando sobre o
simptico [12]. Em um estudo com
eletroestimulao em 10 sujeitos saudveis,
Leandri, Brunetti e Parodi observaram
vasodilatao, que possivelmente foi causada
por um reflexo axonal [15]. Costello e Jeske
233
relatam o efeito de endosmose, como sendo

a fuga de lquidos do plo positivo [6].
Apresenta-se ento a utilizao da
iontoforese com gua de torneira, sendo a
corrente eltrica usada numa corrente
polarizada de baixa freqncia.
Metodologia
Realizou-se no ambulatrio de fisioterapia
da Unioeste, tratamento fisioteraputico em
12 indivduos com hiperidrose palmar.
Receberam um questionrio antes e um aps
o tratamento, composto de questes
subjetivas sobre suas sensaes a respeito da
sudao e do tratamento.
Todos eram alunos do curso de fisioterapia
da Unioeste. O grupo era composto por 3
homens (25%) e 9 mulheres (75%), a idade
variou entre 19 a 26 anos (mdia 21 anos).
Apenas um apresentava doena associada
(desidrose).
Alm da hiperidrose palmar, 11 (91,67%)
apresentavam hiperidrose plantar, 3 (25%)
axilar, 2 (16,67%) regio esternal, popltea,
couro cabeludo e face. Todos apresentavam
a superfcie palmar mida, seis referiram-na
fria (50%) e 1 ciantica (8,32%).
Com relao ao incio dos sintomas, 4 no
recordavam, 4 referiram que sempre
apresentaram, 1 relatou incio h 10 anos, 1
h 7 anos, 1 h 6 anos e 1 h 1 ano. Como fator
causal, 7 (58,33%) apontaram estresse
emocional, 4 (33,33%) altas temperaturas e 1
(8,33%) o frio. Todos apresentavam
exacerbao da sudorese por fatores
emocionais, 10 (83,33%) por ambientes
aquecidos e 10 (83,33%) por esforos fsicos.
Quanto ao prejuzo de tarefas, 9 (75%)
referiram escrever, 3 (25%) ao cumprimentar,
1 (8,33%) ao cozinhar, 5 (41,67%) ao atender
pacientes, 1 ao segurar objetos por tempo
prolongado e 2 no referiram prejuzos. Oito
(66,67%) referiram prejuzos em suas relaes
sociais e 4 (33,33%) no referiram prejuzos.
Sete (58,32%) no referiram predisposio
familiar, 3 (25%) referiram e 2 (16,67%) no
souberam responder.
Em 11 (91,67%) o grau de sudorese
diminua durante o sono e em 1 (8,33%)
aumentava. Dez (83,33%) nunca haviam reali-
234
zado tratamento para hiperidrose, 1 realizou

tratamento homeoptico ansioltico e 1 utilizou cremes homeopticos para desidrose.
Para a realizao do tratamento foi utilizado um equipamento de correntes diadinmicas de Bernard, marca KLD, modelo
Phasys ETM 901. As correntes utilizadas
foram a Difsica Fixa (DF) por dois minutos
e Curto Perodo (CP) por quatro minutos.
O tratamento consistiu de cinco terapias
dirias. O eletrodo positivo foi colocado
dentro de um recipiente com gua de
torneira e os pacientes posicionaram a mo
direita dentro do recipiente, enquanto o
eletrodo negativo foi posicionado,
aproximadamente, na regio medial na face
volar ou dorsal do antebrao direito. O
membro esquerdo foi considerado controle.
e por pouco tempo; 2 (20%) responderam ser

til e eficaz para o alvio dos sintomas em
curto espao de tempo; 1 (10%) respondeu ser
til e eficaz por um perodo de
aproximadamente 12 horas; 1 respondeu que
o resultado no era satisfatrio por diminuir
pouco a hiperidrose; 1 respondeu que o
tratamento promove apenas leve reduo da
hiperidrose e 2 consideraram o tratamento
totalmente ineficaz.
Discusso
Segundo Lin a hiperidrose palmar uma
desordem funcional comum, que pode causar
Resultados
Durante a realizao das 5 sesses do
tratamento, houve desistncia de 2
indivduos. Aps o trmino das sesses, um
novo questionrio foi aplicado.
Oito (80%) pessoas referiram alterao no
grau de sudorese, sendo relatado alvio dos
sintomas, sem compensao em outro local,
enquanto 2 (20%) no observaram alteraes
(fig. 1). Um (10%) paciente relatou que a
alterao durou 5 minutos, 3 (30%) 20
minutos, 2 (20%) 30 minutos, 1 (10%) 1 hora
e 1 (10%) 12 horas. A mdia do tempo
considerada foi de 113,13 minutos, com
coeficiente de variao de 217%.
Quanto ao retorno da hiperidrose, 4 (50%)
relataram que ela voltou na mesma
intensidade, enquanto 4 (50%) relataram que
ela retornou em intensidade menor.
Com respeito alterao de uma mo em
relao outra durante o dia, 5 (62,5%)
observaram alteraes. Sendo que 1 (12,5%)
referiu que os sintomas diminuram nos
primeiros 30 minutos, 1 referiu uma
diminuio
da
hiperidrose
com
ressecamento da pele, 1 referiu diminuio
dos sintomas por 1 hora, e 2 (25%) referiram
uma leve diminuio dos sintomas.
Perguntou-se a opinio deles sobre o
tratamento: 3 (30%) responderam no achar
o tratamento eficaz, pois o alvio era pequeno
Fig. 1. Alterao na Sudorese.
Fig. 2. Tempo de Diminuio da Hiperidrose.
srios transtornos psicolgicos, ocupacionais

e sociais [17]. De forma concordante, Naver e
Aquilonius citam a produo de dificuldades
em relaes sociais e profissionais [19]. H alta
incidncia em jovens, podendo diminuir de
intensidade em indivduos com maior faixa
etria [14].
Foi encontrado neste grupo de 12

estudantes uma prevalncia do sexo
feminino (3 homens e 9 mulheres), com uma
mdia de 21 anos de idade, apesar do grupo
ser pr-estabelecido como de universitrios,
no diferiu muito dos dados apresentados por
Noppen et al. com 8 mulheres e 5 homens, e
mdia de idade de 28 anos [20]. Esta faixa
etria tambm prxima da encontrada por
Lin (25,1 anos) [17], Goh et al. (24 anos) [9] e
Lu et al. (20 anos) [18]. Porm, com relao
ao sexo, Hsia et al. obtiveram prevalncia do
sexo masculino (25 masculino, 22 feminino)
[11], bem como Goh et al. com 23 indivduos
do sexo masculino e 12 do feminino [9]. Lu
et al. com 45 casos do sexo masculino e 48 do
feminino [18], e Lin com 17 do sexo masculino e 25 do feminino, mostraram maior
equilbrio [17]. Isto demonstra no haver uma
pr-disposio com relao a sexo, mas uma
prevalncia de indivduos jovens.
De 10 indivduos que realizaram as 5
terapias, 8 referiram alterao no grau de
sudorese ao comparar com a mo esquerda,
na qual no foi realizado tratamento. Porm
a durao do alvio dos sintomas para a
maioria foi extremamente curto, com uma
mdia de 113,13 minutos e coeficiente de
variao de 217%. Sendo que em todos, ao
final do tratamento, a hiperidrose retornou
no mesmo ou em menor grau.
Estes resultados so discordantes com os
de Hlzle [10] e Lefaucheur [16], que afirmam
obter bons resultados clnicos, sendo que o
primeiro utilizou corrente direta pulsada de
10 KHz, mas nenhum mencionou o tempo
de diminuio da sudorese.
O tratamento foi realizado diariamente
num perodo de 5 dias. Segundo Ciccone,
necessrio em torno de 8-20 dias antes que
uma diminuio aprecivel na transpirao
seja observada. Porm, o tratamento deve ser
continuado semanal ou mensalmente, ou os
tratamentos dirios repetidos aps
aproximadamente 6 semanas [5].
Como efeito colateral, encontrou-se
apenas em 1 caso a referncia sobre
ressecamento da pele, concordando com o
relato de Hlzle, que a iontoforese no possui
efeitos colaterais significantes [10]. Nenhum
indivduo referiu sudorese compensatria
235
em qualquer lugar. Hsia et al. referem que o

fenmeno de suor compensatrio esteve
presente em 74,5% dos pacientes tratados com
simpatectomia, mas foi um sintoma
considerado tolervel [11]. Drott e Claes
mostram hiperidrose compensatria em 55%
dos casos, mas consideram como sendo de
pouca importncia [7].
Concluso
Conclui-se que as correntes Diadinmicas
de Bernard DF e CP, produziram efeitos de
diminuio da hiperidrose, sendo que ainda
no totalmente elucidada a razo de tal
acontecimento. Porm, os efeitos clnicos
no foram duradouros e, portanto, no foram
considerados como de uma terapia til.
Devido ao pequeno nmero de indivduos
atendidos, e ao curto perodo em que foi
realizado o tratamento, fugindo do que
apregoado na literatura, no possvel
concluir sobre a total ineficcia da
iontoforese com gua de torneira para o
tratamento de indivduos com hiperidrose,
principalmente pela vantagem de no
produzir efeitos colaterais significantes.
Observa-se a necessidade de mais trabalhos,
utilizando diversas formas de corrente, bem
como perodos de tratamento maiores e
tempos de seguimento estabelecidos.
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Herbest F, Jakesz R, Fugger R. Video
assistance reduces complication rate of
thoracoscopic sympathicotomy for
hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 1999;68:
1177-1181.
237
Artigo original
Ensino de hidroterapia na graduao estabelecendo
objetivos
Teaching hydrotherapy during the graduation establishing
objectives
Ftima Aparecida Caromano*, Mrcia Gouveia da Cunha**, Maria Slvia Pardo**, Juliana
Monteiro da Silva**
*Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - LAFIREACOM, **Fisioterapeutas e Mestrandas do LAFI-REACOM
Palavras-chave:
fisioterapia,
hidroterapia,
ensino.
Key-words:
Physiotherapy,
hydroterapy,
teaching.
Resumo
Este trabalho uma primeira discusso dos objetivos de ensino
a serem alcanados na disciplina de hidroterapia, parte do currculo
mnimo oficial dos cursos de Fisioterapia.
A partir deste trabalho espera-se produzir uma discusso,
enriquecendo o ensino direcionado hidroterapia.
Abstract
This work is a first discussion of teaching objectives that must
be reached in the course of hydrotherapy, part of the official
curriculum minimum of the Courses of Physiotherapy.
Starting from this work we hope to produce a wider discussion,
to improve the educatin in a course of hydrotherapy.
Artigo recebido em 28 de junho de 2002; aprovado em 5 de julho de 2002.

Endereo para correspondncia: Ftima Caromano. Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria da USP,
Curso de Fisioterapia da USP, 05360-000 -So Paulo SP, Tel: (11)3091-7451, E-mail: jcaromano@uol.com.br
238
Introduo
A hidroterapia a utilizao dos efeitos
fsicos, fisiolgicos e cinesiolgicos, advindos
da imerso do corpo, ou parte dele, em meio
aqutico, como recurso auxiliar na reeducao
funcional neuromotora, musculoesqueltica
ou cardiorespiratria, visando o restabelecimento da sade, sua manuteno ou
ainda preveno de uma alterao funcional
orgnica.
A utilizao pragmtica da gua com
objetivo teraputico antiga, tendo registros
datados de 400 a.C., mas somente no final do
sculo XV iniciou-se as pesquisas que
fundamentaram o uso clnico deste recurso.
Seu reconhecimento nos meios cientficos
recente e deve-se a quatro fatores:
1) A fsica uma cincia que tradicionalmente se desenvolveu com constncia
e com uma produo altamente significativa.
A hidrosttica, hidrodinmica e termo dinmica, so ramos da fsica que fundamentam a hidroterapia e acompanharam seu
desenvolvimento.
2) A necessidade de estudar os reajustes
da funo cardiopulmonar e renal normal
durante alteraes inesperadas, levou os
pesquisadores a descobrirem que a imerso
seria o meio mais adequado para estes
estudos.
3) A necessidade de pesquisas com
simulao de ausncia de gravidade, durante
a preparao para enviar homens ao espao e,
mais recentemente, a avaliao do
treinamento fsico na ausncia de gravidade.
4) Os bons resultados obtidos com o
tratamento hidroteraputico de uma srie de
disfunes, por vrios grupos de trabalho, que
comeam a ser difundidos.
Desta forma, a hidroterapia est bem
fundamentada em pesquisas realizadas pelas
reas bsicas, talvez at mais que outros
recursos utilizados pela fisioterapia [1,3].
A formao de profissionais para atuarem
como especialistas na aplicao de exerccios
fsicos em meio aqutico, iniciou-se em 1930,
com a inaugurao, na Inglaterra, do primeiro
Centro de Formao de Hidroterapeutas.
Posteriormente, este curso foi integrado ao
programa de graduao em Fisioterapia [4].
No Brasil a hidroterapia uma disciplina

obrigatria nos cursos de graduao em
fisioterapia.
Os estudos de hidroterapia, inseridos no
conjunto dos contedos do currculo de
fisioterapia, vo permitir a este profissional
compreender as possibilidades de utilizao
do meio aqutico, seus benefcios, limites e
contra-indicaes.
O contedo de hidroterapia ministrado,
normalmente, no terceiro ou quarto semestre
do curso, que tem durao de quatro anos. o
primeiro ou segundo contato do aluno com
recursos fisioteraputicos, mas a primeira
vez que o aluno ir programar uma sesso de
exerccios fsicos com fins teraputicos.
Neste contexto, til que o aluno disponha
de um repertrio para elaborao de uma
sesso fisioteraputica, que lhe permita
desenvolver a tcnica aprendida de forma
eficiente e operacionalizada.
Aprender a executar uma sesso de
hidroterapia significa, numa primeira etapa,
compreender e descrever os fundamentos do
exerccio na gua e dominar sua execuo.
Numa segunda etapa, planejar a sesso com
objetivos teraputicos especficos, aplicar e
avaliar a qualidade tcnica do tratamento. Na
terceira etapa o aluno dever elaborar e aplicar
um plano de tratamento, em seguida executlo e avali-lo. A ltima etapa ocorre fora da
disciplina, mais precisamente, na prtica
clnica supervisionada, onde o aluno tem a
possibilidade de utilizar outros conhecimentos, adquiridos em outras matrias, to
necessrios para alcanar esta etapa.
As atividades de ensino devem ser
planejadas, de tal forma que o aluno trabalhe
com situaes cada vez mais prximas da
atuao fisioteraputica com pacientes.
O treinamento prtico de alunos na
execuo de tcnicas fisioteraputicas tem
caractersticas prprias, dependendo da
capacidade de compreenso do aluno e,
principalmente, da sua habilidade em
interagir com o paciente, informando-o e
ensinando-o sobre as atividades a serem
desenvolvidas, auxiliando-o ou contando com
o auxlio do paciente para realizao dos
exerccios fsicos propostos, corrigindo
comportamentos motores inadequados,
239
Quadro 1 - OBJETIVO TERMINAL - planejar, de forma fundamentada, aplicar e avaliar uma sesso de hidroterapia
Objetivos intermedirio
Primeira subdiviso dos objetivos terminais
1. Conhecer o histrico da hidroterapia
Conhecer a evoluo tecnolgica da

construo de piscinas e equipamentos afins
1. pacientes cardacos
2. gestantes
3. deficientes fsicos
4. deficientes mentais
1a.Variaes em funo da profundidade da gua
1b.Variaes em funo da postura
1c.Transferncia de calor na gua e variaes
em funo da temperatura da gua
2a. Para um segmento especfico
2b. Para todo corpo
2c. Utilizao de acessrios
3a. Respostas cardiovasculares
3b. Respostas respiratrias
3c. Respostas renais
4a. Respostas cardiovasculares
4b. Respostas respiratrias
4c. Respostas endcrinas e renais
4d. Regulao da temperatura
2 Conhecer e executar tcnicas de

preveno de acidentes
3. Descrever os princpios fsicos

decorrentes da imerso de um
corpo na gua.
4. Descrever o equilbrio e
o movimento na gua
5. Descrever as respostas fisiolgicos
decorrentes da imerso e a possibilidade
de uso pela fisioterapia
6. Descrever as respostas fisiolgicas
decorrentes do exerccio fsico em imerso
e a possibilidade de uso pela fisioterapia
7.Descrever os cuidados com o paciente

em funo das respostas fisiolgicas
produzidas pela imerso e pela prtica
de exerccios na gua
8.Descrever as adaptaes ao
treinamento fsico na gua
9.Descrever e executar as tcnicas

cinesioterapia na gua
10.Fundamentar e descrever os mtodos

exerccios de hidroterapia
11.Descrever exerccios de hidroterapia
12.Programar e aplicar e avaliar uma

sesso de hidroterapia
13.Programar plano de tratamento
aplicar e avaliar
14.Aplicar e avaliar plano de tratamento
na situao aluno-aluno e aluno-pacientes
6a. Diferentes modalidades de exerccio fsico
Segunda subdiviso dos objetivos terminais
Dominar tcnicas de preveno

Dominar tcnicas de primeiros socorros
Para bebs e crianas

Para idosos
Para magros e obesos
Para grvidas
Em situao de fluxo alinhado
Em situao de fluxo desalinhado
Nvel de imerso
Temperatura da gua
Tempo de imerso
Metabolismo energtico aerbico
Metabolismo energtico anaerbico
Nvel de imerso
Temperatura da gua
Tempo de imerso
Tipo de exerccio fsico realizado
Populaes de diferentes faixas

Gestantes
Cardiopatas
Pneumopatas
Pacientes estressados
Obesos
Utilizao de acessrios
Trabalho terapeuta-paciente
Trabalho terapeuta-grupo
Atividades recreacionais
7 a. Para inserir o paciente na gua

7b. Para retirar o paciente da gua
7c. Para realizar exerccios de facilitao do movimento
7d. Para realizar exerccios de resistncia do movimento
7e. Para exerccios de condicionamento fsico
7f. Para exerccios de relaxamento
7g. Para exerccios de coordenao motora
7h. Para exerccios de equilbrio
8a. Exerccios de calistenia
8b. Exerccios para condicionamento fsico
8c. Exerccios de relaxamento e Watsu
8d. Mtodo Halliwick
8e. Mtodo Bad Ragaz
9a. Descrever a seqncia de movimentos e/ou posturas a ser realizada pelo paciente
9b. Descrever a posio do terapeuta durante o exerccio
9c. Descrever o ensino dos movimentos para o paciente
9d. Descrever a seqncia de comandos verbais
9e. Descrever as compensaes a serem observadas
9f. Descrever as atividades a serem desenvolvidas pelo terapeuta e sua funo
9g. Definir a funo do exerccio
Caso clnico especfico hipottico
Ficha de exerccios
Caso clnico especfico hipottico aplicar e avaliar
Casos clnicos reais
Critrios estabelecidos na ficha de programao de exerccios
As clulas marcadas em negrito referem-se aos contedos que podem ser melhor explorados na prtica clnica profissionalizante e,
posteriormente, em cursos de especializao em hidroterapia.
240
fornecendo feedback sobre a evoluo do exerccio e programando a continuidade da tarefa.

Esta etapa de ensino pode ser superada com
xito, quando permitido ao aluno a autoavaliao dos passos necessrios para o treino
em habilidades tcnicas, associadas ao
feedback fornecido pelo professor [2].
O contedo a ser desenvolvido
Ao concluir o curso, o aluno dever (objetivo
terminal): planejar, de forma fundamentada;
aplicar, com tcnica adequada; e avaliar uma
sesso de tratamento fisioteraputico
utilizando hidroterapia.
Para tanto, dever atingir uma srie de
passos intermedirios ou objetivos intermedirios, descritos no quadro 1.
Como pode ser observado neste quadro,
cada objetivo terminal para ser ensinado,
atingindo as necessidades de conhecimento
de um futuro profissional fisioterapeuta, deve
ser dividido em objetivos mais especficos, que
por sua vez podem ainda ser mais detalhados.
Nesta proposta existem dois nveis de
refinamento dos objetivos terminais a serem
desenvolvidos pelo professor e aprendidos
pelos alunos.
Aps ter sido estabelecido todos os
objetivos a serem desenvolvidos pela
disciplina e aprendidos pelo aluno, cabe ao
professor duas tarefas:
1. Determinar a melhor forma didtica
para ser abordado cada objetivo intermedirio;
2. Estabelecer como ser realizada a
avaliao do aprendizado de cada objetivo.
A experincia com esta disciplina tem
mostrado que a grande dificuldade no ensino
diz respeito ao treinamento e avaliao das
atividades prticas. A soluo do problema,
considerando -se a populao de alunos
atendida no Curso de Fisioterapia de
Universidade de So Paulo, foi estabelecer um
roteiro para elaborao de cada exerccio fsico
proposto pelo aluno (quadro 2). A partir desta
ficha, estabeleceu-se um roteiro a ser entregue
para o aluno, juntamente com o filme que
contm a prtica realizada pelo aluno na
piscina, onde ele deve realizar observaes
sistematizadas de seu desempenho, avaliando
detalhadamente a tcnica realizada e conclu-
indo sobre a eficcia do exerccio fsico em

funo do objetivo de tratamento proposto [2].
Quadro 2 - Ficha de planejamento de atividades de
hidroterapia
Grupo:
Data:
Atividade n:
1. Descrio cinesiolgica do exerccio fsico:
2. Desenho da seqncia do exerccio fsico:
3. Funo da atividade fsica:
4. Posicionamento do terapeuta:
5. Posicionamento do paciente:
6. Forma de ensino do(s) movimento(s) ao paciente:
7. Comando verbal:
8. Meios auxiliares (tipo e funo)
9. Fixao do paciente
10. Observaes:
Quadro 3 - Ficha de observao do comportamento do

terapeuta e do paciente durante sesso de hidroterapia
Aluno:
Data:
Atividade n:
Responda sim, no, ou parcialmente e comente de forma breve
e objetiva.
1. O ensino do movimento(s) ao paciente foi adequado e
eficiente?
2. O paciente realizou o exerccio como descrito durante a
sesso?
3. A funo do exerccio era compatvel com a prescrita?
4. O posicionamento do paciente estava adequado e conforme
planejado?
5. O posicionamento do terapeuta estava adequado e
conforme planejado?
6. A fixao estava adequada e conforme o planejado?
7. O comando verbal foi correto e audvel?
8. A utilizao dos meios auxiliares foi correta e conforme o
planejado?
9. O paciente foi fixado de forma adequada, no realizando
movimentos de compensao que comprometessem o exerccio
fsico do paciente?
10. Observaes:
A insero de novos objetivos intermedirios, a especificao mais detalhada do

objetivo terminal, o desenvolvimento de
tcnicas de ensino direcionadas para
hidroterapia e o avano no conhecimento da
rea, deve ser freqentemente considerado e
atualizado para melhor adequao do ensino
desta disciplina, que cresce em contedo e
possibilidades teraputicas de forma
constante e significativa.
Este trabalho em si limitado, mas o

primeiro passo para que outros professores
possam contribuir com idias, estudos e
pesquisas, permitindo uma melhor
compreenso da disciplina de hidroterapia
dentro do curso de Fisioterapia.
Referncias
1. Becker BE e Cole A. Comprehensive
aquatica
therapy.
Butterworth-
241
Heinemann, Boston, 1997.

2. Caromano FA e Passarella J. Uso do
videotape como feedback no processo de
ensino -aprendizagem de comportamentos fisioterpicos em hidroterapia.
Revista de fisioterapia da USP 1995,
2(1):22-30.
3. Campion MR. Hidroterapia princpios e
prtica. Manole, So Paulo, 2000.
4. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao
aqutica, Manole, 2000.
242
Artigo original
Leso traumtica e dficit elstico muscular
Traumatic lesion and muscular elastic deficit
Gian Nicola Bisciotti*, Nilton Petrone Vilardi Jr**, Eliane Ftima Manfio***
*PhD, Departamento de Treinamento e Performance, Faculdade de Cincias do Esporte, Universidade de

Claude Bernard, Lyon (Frana), Escola Universitria de Cincia Motora, Torino (Itlia), Consultor
Cientfico da Internazionale de Milo (Itlia), **Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade Estcio
de S, Rio de Janeiro, Fisioterapeuta da Internazionale de Milo (Itlia), ***Coordenadora do
Laboratrio de Biomecnica da Universidade Estcio de S, Rio de Janeiro
Palavras-chave:
leso, msculo,
energia elstica, fora.
Resumo
Na analise de um movimento com uma fase de pr-estiramento
(excntrico), quando comparado com um movimento sem uma fase
de pr-estiramento (puramente concntrico), verifica-se que ocorre
uma modificao, do ponto de vista temporal, nos parmetros de
fora, velocidade e potncia do movimento, modificando
positivamente a totalidade dos parmetros biomecnicos deste
movimento. Observa-se que, devido aos fenmenos ligados a energia
elstica, ocorre modificaes das caractersticas mecnicas da
Unidade Msculo-Tendnea, ao nvel da fora, onde no incio da fase
concntrica do movimento com pr-estiramento, a fora
significativamente maior do que no incio do mesmo tipo de
movimento executado sem pr-estiramento. Conseqentemente
consegue-se um aumento na velocidade e uma potncia inicial maior.
Verifica-se um aumento significativo na potncia mdia do
movimento executado com pr-estiramento, sendo que os valores
da potncia mxima no diferem estatisticamente. Com um

Endereo para correspondncia: Eliane Ftima Manfio, Laboratrio de Biomecnica LABBIO, Universidade
Estcio de S UNESA, Av. Prefeito Dulcdio Cardoso, 2900, Barra da Tijuca - 22631-052 Rio de Janeiro RJ, Tel:
(21) 3089-5012, E-mail: labbiobarra@estacio.br
243
continuo e sistemtico monitoramento das caractersticas essenciais

do movimento, tais como a fora, a velocidade de contrao e a produo
de potncia, e das caractersticas elsticas do msculo lesionado,
contribui para a obteno de informaes importantes e indispensveis
para garantir a eficincia de qualquer protocolo fisioterapeutico de
reabilitao. A possibilidade de utilizar um equipamento especfico, com
um simples protocolo de teste, podendo obter dados fidedignos e
precisos, contribui para diferenciar o empirismo da rigorosidade
cientfica.
Key-words:
injure, muscle,
elastic energy,
force.
Abstract
In an analysis of a movement with a pre-stretchiness phase (eccentric)
when compared to a movement with no pre-stretchiness (concentric),
we can notice that there is a change, from the temporal point of view, in
the force, speed and power parameters of the movement, changing
positively the biomechanic parameters totality of this movement. It can
be noticed, due to the phenomena linked to the elastic energy, that there
is a change in the mechanic characteristics of the muscle-tendon unit,
in terms of force, when in the beginning of the concentric phase of a
movement with pre-stretchiness, the force is significantly higher than
in the beginning of a similar movement without pre-stretchiness.
Consequently there is an increase of the speed and an initial higher
power. It can be noticed a significant increase in the average power of
the movement with pre-stretchiness, and the values of the maximum
power are statistically similar. The continuous and systematic
monitoring of the essential characteristics of the movement, such as
force, contraction speed and power production, as well as elastic
characteristics of the injured muscle, are important and essential to
guarantee the efficacy any physiotherapeutic protocol of rehabilitation.
A possibility to use specific equipment with simple test protocol,
obtaining precise data, to contribute differentiate the empiricism form
scientific accuracy.
244
Introduo
A elasticidade definida como a
propriedade do corpo de suportar uma
deformao atravs de uma solicitao
externa, e de retornar, ao menos parcialmente,
a forma e o volume inicial, ao trmino desta
solicitao. O msculo humano possui notvel
propriedade elstica: na fase concntrica do
movimento, o msculo armazena energia
elstica, que depois restituda sobre forma
de trabalho mecnico, na sucessiva fase
excntrica.
Na anlise do comportamento muscular,
efetuada atravs da adoo de um modelo
mecnico com trs componentes [13, 20], o
papel de estocagem e restituio da energia
elstica, durante um movimento que
comporta uma fase de alongamento muscular,
imediatamente seguida de uma fase de
encurtamento, a qual devemos atribuir ao
elemento elstico em srie (SEC). Do ponto de
vista
anatmico,
identificvel
essencialmente no tendo (parte passiva), a
responsabilidade de estocar 72% da energia
elstica total e na parte ativa do msculo,
principalmente na poro S2 da cabea
miosinica, armazena o restante, ou seja, 28%
da energia elstica total. Sempre no mbito
do mesmo modelo muscular, o papel de
gerador de fora ao invs atribudo ao
componente contrtil (CC), identificvel
anatomicamente ao nvel das pontes de actinomiosina. Assim, durante a fase excntrica da
corrida, por exemplo, o tendo de Aquiles
alongado em cerca de 6%, igual cerca de 1,5
cm em relao ao seu comprimento inicial, e
restitui cerca de 90% da energia elstica
potencial armazenada, sob a forma de trabalho
mecnico, na sucessiva fase concntrica do
movimento.
Portanto, o rendimento muscular passa de
25% a 40%, a energia elstica constitui assim,
efetivamente, energia metabolicamente
gratuita e por este motivo tem um papel
essencial, na potencializao ou na economia
do gesto. A economia metablica, devido ao
acmulo e a conseqente restituio de
energia elstica, tm por base o fato que parte
do
trabalho
positivo,
resulta
no
desenvolvimento de energia elstica
armazenada nos elementos elsticos e

tambm na diminuio da velocidade de
encurtamento (durante a fase positiva de
trabalho muscular), reduzindo assim a
despesa energtica [11]. Ao contrrio, em um
trabalho muscular que no realize uma fase
de alongamento anteriormente, a energia
necessria realizao do trabalho positivo,
provm essencialmente da transformao de
energia qumica ao nvel do componente
contrtil do mesmo msculo. Todavia
interessante notar que esta economia
energtica seria redimensionada se
considerssemos o efetivo custo da fase de
trabalho excntrico [11].
importante salientar que alguns autores
atribuem ao aumento de trabalho concntrico,
obtido imediatamente depois de uma fase
excntrica, o fato que esta ltima provoca um
incremento da rigidez do complexo msculotendineo, que de tal modo, consegue
transmitir na fase inicial da contrao concntrica, mais eficazmente a fora [11,29]. Alm
disso, a fase excntrica inicial, permitiria ao
componente contrtil de trabalhar na poro
excntrica da relao fora-velocidade [13].
O potenciamento da fase concntrica
concorreria tambm, com a ao do reflexo
miottico de estiramento, que se manifestaria
depois de cerca de 40 70 ms do incio da fase
de pr-estiramento [21,17,12,24]. Em todo caso,
o fato de executar um movimento atravs de
um ciclo estiramento-encurtamento (SSC),
obtm-se como resultado um aumento da
fora, da velocidade e da potncia expressa
durante a fase concntrica do mesmo. O
aumento destes trs parmetros em ultima
anlise o verdadeiro significado do termo
restituio de energia elstica.
Como resultado de uma prvia fase de
alongamento muscular, verificaremos um
aumento da ativao neuromuscular, devido
ao aumento do nmero de ligaes ativas ao
nvel das pontes de actino-miosina, fator que
determinaria um aumento dos valores de fora
registrados no incio da fase de contrao do
movimento [4, 5, 11].
Todavia, a interveno da restituio de
energia elstica, influenciar o andamento da
produo de fora, velocidade e potncia
somente durante a primeira parte da fase
concntrica do movimento [4, 30]. Alm disso,

interessante notar que os valores da
potncia mxima alcanada em um
movimento efetuado em uma fase SSC, no
diferem estatisticamente do valor de potencia
mxima registrado durante a execuo do
mesmo movimento, executado sem uma fase
de estiramento. Efetivamente somente a
potncia mdia do movimento tem um
resultado maior em um movimento executado
em SSC, se confrontarmos com o mesmo,
sendo executado em um ciclo puramente
concntrico, este graas ao aumento da
produo de potncia na primeira parte da
fase concntrica [4]. Em concluso, o
potenciamento da fase concntrica de um
movimento, devido ao efeito de uma
precedente condio de pr-estiramento,
poderia ser imputado ao fenmeno ligado ao
acmulo e restituio da energia elstica da
parte do SSC ou a fatores concernentes a
otimizao da caracterstica mecnica da
unidade msculo tendnea (UMT). Ambos,
estes parmetros obtidos como resultado ao
aumento do nvel de fora, que tem incio na
fase concntrica, fator que por sua vez
influncia positivamente os outros
parmetros biomecnicos relativos fase de
impulso. Todos estes aspectos so, entretanto,
caracterizados por uma forte transitoriedade,
que se traduz em uma modificao limitada,
do ponto de vista temporal, dos parmetros
de fora, velocidade e potncia, do movimento
considerado, modificando positivamente a
totalidade dos parmetros biomecnicos do
mesmo movimento.
Assim podemos afirmar, que o
comportamento elstico do msculo no em
ltima anlise uma estratgia comportamental ao aumento de energia do msculo,
mas o resultado muito eficaz afim de
aumentar, nem que transitoriamente, a
produo de potncia, melhorando assim, a
sensibilidade ao rendimento muscular. A
figura 1 esclarece este efeito de transitoriedade na modificao dos parmetros
biomecnicos do movimento (fora, velocidade e potncia do mesmo movimento), devido
restituio de energia elstica.
Na figura 1, possvel observar o
comportamento da produo de fora durante
245
Fig. 1- Comportamento da fora durante o movimento de extenso da perna com pr-estiramento

(CC+SEC) e sem pr-estiramento (CC).
a fase concntrica de um movimento de

extenso da perna. A curva CC se refere ao
movimento efetuado sem uma preventiva fase
excntrica de alongamento (pr-estiramento),
onde a fora produzida essencialmente pelo
componente contrtil. Ao contrrio, a curva
CC+SEC referente ao mesmo tipo de
movimento efetuado, porm com a existncia
da fase inicial de pr-estiramento. Podemos
observar que, devido aos fenmenos ligados
energia elstica ocorre modificaes das
caractersticas mecnicas da UMT, ao nvel da
fora, onde no incio da fase concntrica do
movimento da curva CC+SEC (com prestiramento), a fora significativamente
maior do que no incio do mesmo tipo de
movimento executado sem uma fase de prestiramento (curva CC).
Conseqentemente, consegue-se um maior
aumento na velocidade do movimento,
evidenciado, sobretudo, maior inclinao da
curva de velocidade do movimento CC+SEC
em relao curva do movimento CC (figura
2). O aumento dos valores de fora e velocidade
permite, como era de se esperar, um aumento
da potncia desenvolvida no mesmo
movimento. Observando as duas curvas de
potncia, na figura 3, interessante notar como
as duas curvas diferem somente na parte
inicial do movimento. A inclinao da curva
CC+SEC se apresenta efetivamente mais
ngreme comparada curva CC, determinando
deste modo uma potncia inicial maior,
desenvolvida durante a fase concntrica de um
movimento com fase de pr-estiramento.
246
Todavia, observa-se que o pico de potncia dos

dois tipos de movimento no difere,
determinando de certa forma que o efeito
potenciativo da fase de pr-estiramento se
exaure na primeira parte (cerca de 100 ms) da
fase concntrica do movimento [4, 30].
Fig. 2 - Comportamento da velocidade durante o

movimento de extenso da perna com prestiramento (CC+SEC) e sem pr-estiramento (CC).
direo direita. Em outras palavras, a

interveno da energia elstica restituda da
SEC, permitiria ao msculo gerar, em uma
velocidade de contrao elevada, uma fora
muito superior aquela que ele poderia realizar,
nas mesmas condies, s com o componente
contrtil [3,28,6,30].
Alm deste papel de potenciamento da
produo de fora, que devemos considerar,
visto que o papel de estocagem da energia
potencial pode ser da ordem de 40-60 joules
por grupos musculares em condio de
contrao mxima, o elemento elstico em
srie (SEC) desenvolve tambm um papel de
proteo, nos confrontos da estrutura articular
e periarticular, em caso de brusca e repentina
contrao muscular (Figura 4) [8]. Desta forma,
interessante recordar como alguns atletas,
por exemplo, os jogadores de futebol, que
realizam trabalhos em terrenos mrbidos, que
limitam fortemente a estocagem e a
restituio de energia elstica da parte do SEC,
podem registrar a perda das caractersticas
elsticas musculares, que expem a um risco
maior de leso em caso de eventos do tipo
traumtico [7] e principalmente na fase
excntrica do movimento [1,16].
Fig. 3 - Comportamento da potncia durante o

movimento de extenso da perna com pr
estiramento (CC+SEC) e sem pr-estiramento (CC).
O papel de proteo da elasticidade

msculo-tendinea
Vrios estudos demonstram que durante
um movimento balstico com uma fase de
alongamento-encurtamento, a restituio de
energia elstica acumulada durante a fase
excntrica, tem a possibilidade de deslocar a
relao fora-velocidade para cima e em
Fig. 4 - A interposio de uma mola longa com

um cabo vinculado a uma estrutura, na qual
uma fora aplicada de modo repentino,
desenvolvendo um papel de amortecedor, que
capaz de preservar de possveis danos mesma
estrutura. No mbito biolgico, a componente
elstica em srie, tambm desenvolve este
segundo papel, alm disso, a estocagem e
restituio de energia elstica para as estruturas
articulares e periarticulares.
O trauma e a perda da caracterstica mecnica

do msculo
247
rpica da reabilitao do comportamento

mecnico do msculo acometido, tendo como
segundo termo de comparao o comportamento mecnico da musculatura do lado
sadio.
A possibilidade de quantificar em que
medida o trauma tenha diminudo a
capacidade elstica da musculatura
acometida, um importante instrumento de
parmetros corretos para a alta do paciente. A
importncia na recuperao da caracterstica
elstica do msculo acometido determinada
pelo fato que no homem, assim como em
outros animais, um movimento comporta uma
ativao muscular puramente do tipo
isomtrico, excntrico ou puramente
concntrico. A maior parte dos movimentos
humanos, caracterizada de uma ativao
muscular que comporta uma fase de contrao
muscular do tipo excntrica, imediatamente
seguida de uma fase concntrica. A situao
mais tpica representada pela corrida, onde
a primeira fase de impulso (contrao
concntrica), os msculos extensores so
contrados, mas logo depois sero alongados,
porque o centro de gravidade sobe durante a
Aps um trauma possvel registrar toda a

srie de eventos a nvel muscular que possam
ser substancialmente reconduzidos a uma
degenerao da fibra muscular, caracterizada
por destruio miofibrilar associada a um
dano, a nvel mitocondrial ou do reticulo
sarcoplasmtico [9]. Alm disso, neste estado
de alterao da ultraestrutura muscular,
podemos tambm verificar uma interrupo
na continuidade do sarcolema [10]. A perda da
integridade do sarcolema, unida ao dano do
retculo sarcoplasmatico, pode levar a uma
elevao da concentrao intracelular de Ca++.
A conseqente alterao na capacidade de
bombear
Ca ++ do sarcoplasma, comprometeria a homeostase do mesmo Ca++, que
teria como conseqncia uma contrao no
controlada dos sarcomeros [2, 27].
A fora mecnica, causada por esta cadeia
de eventos, que permanece ao nvel da
miofibrila aps o trauma, poderia levar a um
agravamento do dano estrutural sbito do
componente contrtil [2].
Neste caso em que
o dano do tecido
muscular de uma
)
certa severidade, os
sintomas clnicos
encontrados referemse a uma intensa
sintomatologia mais
ou menos dolorosa,
em caso de alongamento passivo ou de
contrao ativa, ede*
ma, resposta inflamatria ou edematosa no
interior do tecido
muscular, diminuio
da capacidade de
fora referente
regio
muscular
acometida e alterao
dos esquemas proprioceptivos. Parece
ento,
claro
a
Fig. 5 - Parmetros biomecnicos do movimento de extenso da perna,
exigncia do controle
efetuado em cadeia cintica aberta (leg extension), do segmento normal, no
lesionado (A) e do segmento lesionado (B).
durante a fase fisiote-
248
fase de contato, ocorrendo ento uma

desacelerao para baixo e para frente.
Como quantificar a caracterstica elstica
muscular atravs do teste de elasticidade
Na quantificao da caracterstica elstica
muscular, devemos primeiramente nos deter
ao melhor posicionamento, que poder ser em
cadeia cintica aberta ou fechada, apropriado
ao biomecnica da musculatura
acometida. O mesmo movimento deve ser
executado pelo paciente, sem soluo de
continuidade, atravs de duas modalidades:
o primeiro movimento deve ser efetuado
partindo de uma posio esttica, fazendo
intervir ento na produo de fora somente
o componente contrtil (CC). Ao final do
primeiro movimento, o paciente continua a
executar uma srie de movimentos idnticos
ao primeiro, mas efetuados agora devido ao
ciclo estiramento-encurtamento (CC+SEC).
Os parmetros biomecnicos do exerccio
sero registrados em tempo real com um
aparelho especfico (Real Power Total
Reabilitation), atravs do qual possvel
calcular os componentes da produo de fora,
potncia e velocidade relativos a primeira fase
da curva (normalmente os primeiros 100 ms),
pelo que resguarda o movimento executado
com a partida esttica (CC), ou pelo melhor
movimento executado na modalidade
estiramento-encurtamento (CC+SEC). A
diferena entre os vrios valores permite
calcular o aumento de fora contrtil, da
velocidade de contrao e da produo de
potncia, devido fase de pr-estiramento e
depois em ltima anlise, quantificar a
caracterstica elstica da musculatura do lado
lesionado e do lado contralateral normal. Na
figura 5, podemos observar a diminuio da
velocidade de contrao (4,7% lesionado e
22,7% no lesionado), da fora contrctil (2,4%
lesionado e 11,4% no lesionado) e da produo
de potncia (7,1% lesionado e 28,6% no
lesionado) no segmento lesionado em
comparao com o segmento no lesionado,
nos dois tipos de movimentos testados (CC e
CC+SEC). Trata-se de um quadro clssico pstraumtico (reconstruo de LCA 90 dias),
que demonstra a importante perda das
caractersticas elsticas da musculatura

extensora do segmento inferior aps a leso e
a cirurgia de reconstruo do LCA.
Concluso
O continuo e sistemtico monitoramento
das caractersticas essenciais do movimento,
tais como a fora, a velocidade de contrao e
a produo de potncia, e das caractersticas
elsticas do msculo lesionado, contribui para
a obteno de informaes importantes e
indispensveis para garantir a eficincia de
qualquer protocolo fisioterapeutico de
reabilitao. A possibilidade de utilizar um
equipamento especfico, com um simples
protocolo de teste, podendo obter dados
fidedignos e precisos, contribui para
diferenciar o empirismo da rigorosidade
cientfica.
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250
Reviso
Evoluo neuromotora de um recm-nascido pr-termo
e a correlao com os fatores perinatais
Neuromotor evolution of pre-term newly born and correlation
with perinatal factors
Cntia Salles Brandolis Gregrio*; Elizabeth Costa Tang Pinheiro**;

Daniela Elaine Oliveira Campos***; Eduardo Jos Alfaro****
*Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia aplicada a Neonatologia pela UNICAMP, mestranda em

Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, docente da disciplina de
Fisioterapia aplicada a Ginecologia,Obstetrcia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP,
**Fisioterapeuta, mestranda em Educao pela Universidade Brs Cubas, docente da disciplina de
Fisioterapia aplicada a Ginecologia,Obstetrcia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP,
FCNM e UniSantana, ***Fisioterapeuta, mestranda em Distrbios do Desenvolvimento pela
Universidade Presbiteriana Mackenzie, docente da disciplina de Fisioterapia aplicada a
Ginecologia,Obstetrcia e Pediatria da Universidade Camilo Castelo Branco-SP e UniSantana,
****Fisioterapeuta, mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana
Mackenzie, docente supervisor de estgio em Neuropediatria e Neurologia da Universidade Camilo
Castelo Branco-SP e FCNM.
Palavras-chave:
prematuro; fatores de
risco; evoluo
neuromotora.
Resumo
O objetivo deste trabalho realizar um estudo retrospectivo de
uma criana de dois anos de idade, nascida prematuramente e
descrever sua evoluo neuromotora, assim como os fatores
perinatais envolvidos, considerados de risco para distrbio de
desenvolvimento. Mediante reviso de literatura, buscou-se
identificar possvel correlao dos fatores perinatais envolvidos com
a incidncia de distrbios de desenvolvimento. Apesar da evoluo
neuromotora no apresentar alteraes at o presente momento,
necessrio acompanhar esta criana, para verificar possvel distrbio
de aprendizagem.
Artigo recebido em 31 de maio de 2002, aprovado a 20 de junho de 2002

Endereo para correspondncia: Cntia Salles Brandolis Gregrio, Rua Eugnio Bettarello, 55/ 44-C,
05616-090 So Paulo - SP, E-mail: dalton.gregorio@uol.com.br
Key-words:
preterm; risk
factors; motor
evolution.
251
Abstract
The goal of this work is to perform a retrospective life-long study of
a two years-old child, preterm newborn , in order to describe his motor
evolution. The child birth related factors are also considered, since they
may introduce risks associated to occurrence of developmental disturbs.
These factors were listed, and it has been searched for a possible
correlation with the presence of developmental disturbs such a
correlation was searched by means of specialized literature revision.
Although the child motor evolution did not suffer changes until current
time, a longitudinal tracking study of this child is needed, to verify a
possible learning damage.
Introduo
Nos ltimos vinte anos, os avanos
tecnolgicos nos cuidados perinatais e a
capacitao dos profissionais envolvidos no
acompanhamento de gestaes de risco, tem
permitido maior sobrevivncia de recmnascidos pr-termo (RNPT) com menos de 32
semanas de idade gestacional e/ou peso
menor que 1500g. Esta populao de RNPT
apresenta o que a literatura tem designado
novas morbidades, uma vez que apresentam
alto risco para desvios de desenvolvimento e
de seqelas neuromotoras e sensoriais [1,2,3].
As seqelas mais comuns nesta populao so;
atraso no desenvol-vimento, distrbios de
aprendizagem, comportamento e paralisia
cerebral (P.C.) [4,5,6,7,8,9].
O objetivo deste trabalho realizar um
estudo retrospectivo de uma criana de dois
anos de idade, nascida prematuramente e

descrever sua evoluo neuromotora, assim
como os fatores perinatais envolvidos,
considerados de risco para distrbio de
desenvolvimento.
A P.C. um grupo de desordens no
progressivas caracterizadas por um distrbio
do tnus e da postura, secundrias a uma
disfuno ou malformao do encfalo em
desenvolvimento, que pode ocorrer no perodo
pr, peri ou ps-natal (perodo que
compreende at dois anos aps o nascimento).
O quadro clnico pode-se modificar com o
passar do tempo, muito embora a P.C. seja uma
desordem neurolgica fixa [12,13,14]. O
aumento da incidncia de P.C. no incio da
dcada de 80 coincidiu com o aumento do
ndice de sobrevivncia dos pequenos
prematuros. Uma das possibilidades mais
aceitas para este fato, de que a P.C.
252
represente um ponto final de uma cadeia de

efeitos aversivos, ocorrendo num perodo em
que o encfalo est particularmente
vulnervel leses isqumicas [15].
Kuban e Leviton [13] relataram em seus
estudos, que o ndice de P.C. 25 a 31 vezes
mais alto em recm-nascidos com peso de
nascimento menor ou igual a 1500g (comparado a recm-nascidos de peso normal). Os
bebs cujo peso de nascimento menor que
2500g refletem possibilidade de 33% e
apresentar sinais de P.C.. Por outro lado, outros
autores relataram que a prematuridade como
fator isolado (idade gestacional <37 semanas,
a contar do 1 dia da ltima menstruao [10]),
no retarda nem acelera a seqncia do
desenvolvimento neuropsicomotor [16,17].
No presente caso,V.S.M., sexo masculino,
branco, nasceu de parto vaginal, com 31 semanas de idade gestacional, peso ao nascimento
de 770g e altura de 33cm (RNPT, pequeno para
a idade gestacional (PIG), com peso ao
nascimento menor do que seria de se esperar,
diante de sua idade gestacional [10]), podendo representar alto risco para P.C..
O RNPT PIG tambm considerado de
risco, pelos efeitos adversos da prematuridade
e do crescimento intra-uterino. MacCarton et
al em 1996, encontraram maior morbidade
cognitiva e neurolgica nos RNPT PIG do que
nos adequados para a idade gestacional (AIG)
com peso ao nascimento dentro do que seria
de se esperar diante de sua idade gestacional
[10] , quando comparados com a idade
gestacional. Contudo, na comparao desses
recm-nascidos por faixa de peso, no houve
diferena estatstica entre os grupos [18].
Outro estudo[19] relatou os efeitos da
prematuridade e do retardo do crescimento
intra-uterino sobre o desenvolvimento motor
e cognitivo diferem em seus mecanismos. A
habilidade motora foi positivamente associada
idade gestacional e negativa-mente
associada ao grau de retardo de crescimento
intra-uterino, enquanto a habilidade cognitiva,
esteve relacionada ao retardo de crescimento
intra-uterino. No presente estudo, alm de
retardo de crescimento intra-uterino, V.S.M.
apresenta a idade gestacional como fator
aversivo s habilidades cognitiva e motora,
analisadas em tais estudos.
No entanto, outros autores relatam que na

ocorrncia de retardo de crescimento intrauterino em bebs a termo, corre-se o risco de
P.C., mas no em bebs nascidos antes da 33a
semana de idade gestacional [20,21].
V.S.M. necessitou de ventilao por presso
positiva logo aps o nascimento (anxia
perinatal) e foi encaminhado unidade de
terapia intensiva neonatal sob entubao
orotraqueal e ventilao pulmonar assistida
,onde permaneceu por 74 dias (dos quais 21
dias sob ventilao assistida). Neste perodo
V. apresentou algumas intercorrncias,
consideradas fatores de risco para P.C., como
meningite, sepse precoce, displasia broncopulmonar, hemorragia periventricularintraventricular (HPIV) e retinopatia da
prematuridade.
A necessidade de ventilao assistida foi
positivamente associada P.C em RNPT,
embora no podendo ser utilizada como nico
fator, pois est intimamente relacionada com a
prematuridade e os eventos relacionados esta,
como o baixo peso ao nascimento, a HPIV, crises
convulsivas neonatais, displasia broncopulmonar, meningite, sepse e asfixia perinatal, que
tambm so considerados fatores de risco [22].
O tempo de internao do RNPT na unidade de terapia intensiva neonatal parece ter
relao nas crianas com diagnstico de
alterao neurolgica. Pedromnico et al
mostraram em 1998, que os RNPT com tempo
de internao superior a 35 dias mostraram
evidncia de alterao no processo de
construo da imagem corporal [23].
A HPIV sangramento da matriz
germinativa subependimria [11] , a
patologia neurolgica mais importante no
perodo neonatal, acometendo principalmente o RNPT com peso ao nascimento menor que
1500g, ocasionando graves seqelas motoras
e intelectuais, principalmente nos graus III e
IV [24]. A presena ou ausncia de HPIV
diagnosticada mediante a ultra-sonografia
cerebral neonatal. Resultados que apresentem
graus lesivos de HPIV (graus III e IV), so
considerados de risco para alteraes no
desenvolvimento [25]. No presente caso, V.
apresentou HPIV grau I, portanto no
considerado lesivo ou de risco para alteraes
no desenvolvimento.
Segundo Tavares et al [26], a idade

gestacional ou baixo peso ao nascer (<1750 g),
parto vaginal e sexo masculino so fatores
fortemente associados com a presena de
HPIV o que coincide com o presente caso.
Mello et al [27] realizaram um estudo
preditivo da presena de HPIV, em relao ao
desenvolvimento motor e cognitivo de
prematuros de muito baixo peso, aps 12
meses de idade corrigida. Concluram que
diante da ausncia de HPIV, a probabilidade
de uma criana ter desenvolvimento motor e
cognitivo normais de 85%. Ou seja, prematuros de muito baixo peso, com ausncia de
HPIV (ou graus no lesivos de HPIV), como
no presente estudo, apresentam probabilidade
estatstica de 15% de acontecer distrbio no
desenvolvimento.
A displasia broncopulmonar uma
patologia crnica, caracterstica de recmnascidos ventilados em presso positiva e/ou
expostos a altos nveis de oxignio inspirado.
Estas crianas requerem maior tempo de
internao por dependncia crnica de
oxignio. V., durante o perodo de internao,
permaneceu 21 dias sob ventilao assistida e
aps a alta hospitalar permaneceu sob
oxignioterapia domiciliar durante 4 meses
perodo em que realizou acompanhamento
fisioteraputico domiciliar dirio (4 vezes ao
dia). Alguns estudos mostram que a displasia
broncopulmonar pode estar relacionada com
distrbios no desenvolvimento.
Northway em 1979, estudou a incidncia de
alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor em crianas com displasia
broncopulmonar, encontrando 34% com
seqelas graves, incluindo outros itens,
tais
como: paralisia cerebral, retardo mental,
dficit visual e dficit auditivo [28].
Sauve e Singhal em 1985 estudaram 179
recm-nascidos com displasia broncopulmonar e 112 controles pareados por peso e
ano de nascimento. O grupo de recmnascidos com displasia broncopulmonar
apresentou pequeno aumento de incidncia
de alteraes no desenvolvimento neuromotor
e dficit auditivo, porm este resultado no
foi significativo [29]. Meisels em 1986, tambm
mostrou em seu estudo que o desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes
253
com displasia broncopulmonar , em geral,

mais afetado do que em recm-nascidos
controle [32].
Sweeney & Swanson em 1998, relataram
que bebs de baixo peso ao nascimento
geralmente exibem instabilidade neurolgica,
devido ao seu estado clnico, e no disfuno
do sistema nervoso central. Uma das
condies que leva a esta condio a
displasia broncopulmonar. Os bebs com
doena pulmonar crnica exibem baixo tono
muscular, atraso nas funes motoras e
reaes de equilbrio imaturas [38].
Outros autores sugerem, que o desenvolvimento neuropsicomotor est relacionado a
eventos perinatais e neonatais, e no
presena ou ausncia de displasia broncopulmonar. Assim, no se pode relacionar a
displasia broncopulmonar como fator isolado
associada s seqelas motoras [30,31].
A asfixia perinatal no tem sido relacionada
s seqelas neuromotoras tardias e a paralisia
cerebral [33,12,34]. Porm, pode-se produzir
alteraes transitrias, resultando em uma
encefalopatia manifesta, como hipotonia
proximal dos membros inferiores de RNPT,
convulses e tremores, 72 horas aps o
nascimento [35]. Drillien et al [4], avaliaram o
desenvolvimento neuropsicomotor de 281
recm-nascidos com peso ao nascimento
inferior a 2000g, e constataram que 40% destas
crianas apresentaram alteraes neuromotoras transitrias nos primeiros meses de
vida. Estes autores denominaram este
fenmeno de distonia transitria associada ao
baixo peso ao nascer, que se traduz
clinicamente de hipotonia proximal em
membros inferiores, hipertonia extensora do
pescoo, irritabilidade e letargia.
Muitas vezes so avaliados fatores no
especficos para quantificar a asfixia perinatal.
O boletim de Apgar, que utilizado
rotineiramente nos pases ocidentais para a
avaliao das condies clnicas do recmnascido no momento do parto, no apresenta
boa correlao com a asfixia perinatal em
recm-nascidos com idade gestacional inferior
a 32 semanas [36]. Isto explicaria o fato de V.
apresentar asfixia perinatal e um boletim de
Apgar considerado contraditrio para tal
evento (1 minuto, 8 e 5 minuto 9).
254
Todos os fenmenos descritos podem

ocorrer concomitantemente, influindo negativamente no prognstico neuropsicomotor.
Os estudos na literatura tm demonstrado
a importncia do carter precoce da
interveno. Os primeiros dois anos de vida
constituem o perodo crtico para a
estimulao, devido plasticidade cerebral e
ao rpido perodo de crescimento e
desenvolvimento. Em 1987, Resnick et al
demonstraram reduo significativa na
prevalncia de atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor em 124 crianas, submetidas
a um programa de interveno precoce desde
o perodo de internao at o final do segundo
ano de vida, quando comparado a um grupo
controle no submetido interveno [39].
Outros estudos demonstraram melhora no
crescimento somtico e na funo motora aps
estimulao visual, auditiva, ttil,cinestsica
e vestibular no perodo neonatal [40,41,42].
No presente estudo, V. realizou durante o
perodo de internao, acompanhamento
fisioteraputico (estimulao motora e
fisioterapia respiratria). No perodo pr-alta
os pais receberam orientaes quanto a
importncia da continuidade na interveno
teraputica (estimulao). Durante os
primeiros quatro meses ps- alta, V. recebeu
acompanhamento fisioteraputico dirio e, em
seguida, iniciou fisioterapia na clnica-escola
da Universidade Camilo Castelo Branco
estando com 4
meses de idade
corrigida e 6
meses de idade
cronolgica.
Motoramente,
apresentava
bom controle
cervical, no
rolava e no
assumia
ou
mantinha a postura sentada,
embora esbo ava reao de
proteo lateral
e anterior. O
acompanhamento fisiote-
rapuitco foi
intensivo (5
vezes
semanais). A
famlia foi
orientada
quanto
a
posicio namentos
corretos e
exerccios
para serem
realizadas
em casa. V.,
durante
1
ano
e
4
meses, no
apresentou
intercorrncias respiratrias.
Durante sua evoluo neuromotora, V.
adquiriu todas as etapas posturais. Com 1 ano
de 3 meses de idade cronolgica deambulava
com apoio e 3 meses depois, deambulava
independentemente.
Atualmente, com dois anos de idade
cronolgica, apresenta retrao de cintura
escapular, que evidencia-se em todas as
posturas, principalmente durante o correr
(fotos). A funo bimanual e as pinas esto
presentes e sem alteraes.
Comentrios
A retrao de cintura escapular deve-se,
provavelmente, permanncia em decbito
dorsal de 74 dias durante o perodo de
internao. Talvez por fatores fisiolgicos, j
que o RNPT encontra-se em condies bem
diferentes do ambiente intra-uterino. Este,
alm de fornecer suporte fisiolgico e
temperatura adequada, priva o feto da ao
da gravidade pois sua musculatura
esqueltica ainda no atingiu maturao
suficiente para venc-la [46]. Assim, pode-se
supor que a longa permanncia desta
musculatura esqueltica imatura sob a ao
da gravidade, seja responsvel por esta
retrao de cintura escapular.
Mediante reviso de literatura, pode-se
dizer que a interveno fisioteraputica
precoce favorvel em casos de RNPT PIG.
Mesmo na presena de fatores perinatais

aversivos ao desenvolvimento neuropsicomotor normal, a interveno precoce mostrou ser
favorvel quanto ao desenvolvimento
neuromotor. No entanto, estas crianas devem
ser acompanhadas at a idade escolar, j que
muitos estudos mostram que grande porcentagem apresentam dficit de aprendizagem.
O estudo de Drillien et al. [4], mostrou que
14% dos recm-nascidos de peso abaixo de
1500g apresentavam algum tipo de dficit
sensorial, mental ou neurolgico, durante o
primeiro ano de vida. Aos seis anos de idade,
92% das crianas deste estudo freqentavam
escola normal, sendo que 18% delas apresentavam algum dficit de aprendizagem.
Calame et al. ressaltaram a importncia da
interveno precoce do RNPT de muito baixo
peso. E relataram que, embora os casos de
paralisia cerebral tivessem diminudo, as
incidncias de distrbios leves e de
dificuldades eram menos avaliadas [43]. Esse
estudo mostra a relao entre pequenas
anormalidades neurolgicas no primeiro ano
de vida e fracasso escolar, observado em cerca
de 23% das crianas. Em 12% delas foi
constatado dficit sensrio motor grave, e
houve alta incidncia de desvios de
comportamento, como hiperatividade,
ansiedade e irritabilidade, com comprometimento da escolaridade. Outros autores
tambm observaram que as alteraes
neuromotoras no primeiro ano de vida,
mesmo se transitrias, em recm nascidos
pr-termo submetidos a fatores de risco
perinatais, esto associadas a mau
desempenho escolar [4,44,45].
Desse modo, torna-se necessrio um
acompanhamento longitudinal dessa criana,
para observar o possvel acometimento na
aprendizagem psicomotora. At o presente
momento, no evidencia-se alteraes de
ordem neuromotoras.
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258
Reviso
Vertigem cervicognica: Consideraes sobre
o diagnstico funcional e a fisioterapia labirntica
Cervicogenic vertigo: Considerations about functional diagnosis
and the labyrinthine physical therapy
Andr Lus Santos Silva*, Marco Antnio Guimares da Silva**, Joo Santos Pereira***
* Fisioterapeuta, Laboratrio de Biomecnica Clnica do Hospital Municipal de Ipanema SUS/MS Rio de

Janeiro,** Doutor em Medicina pela UBA-Argentina Professor Titular do PROCIMH / UCB Rio de
Janeiro,***Doutor em Medicina pela UNIFESP Professor Titular do PROCIMH / UCB Rio de Janeiro
Palavras-chave:
Vertigem
cervicognica,
diagnstico diferencial,
fisioterapia labirntica.
Resumo
Alguns profissionais de sade aceitam a premissa de que a regio
cervical a fonte geradora da queixa de vertigem. Mas existem
outras causas para justificar o fenmeno. Outros problemas podem
causar sintomas de tontura e desequilbrio, tais como a disfuno
vestibular perifrica, efeito colateral de drogas, hipotenso
ortosttica, ataques isqumicos transitrios e sndrome do pnico.
Este trabalho tem como objetivo revisar os fundamentos
etiopatognicos da vertigem cervicognica, apresentar os
argumentos praticados na literatura e debater sobre as
possibilidades diagnsticas e teraputicas disponveis, sob a tica
da fisioterapia labirntica. De acordo com a reviso qualitativa
realizada, os dados obtidos sugerem que a determinao de
diagnstico etiolgico e funcional preciso sobre a vertigem
cervicognica, no possui respaldo de teste clnico definitivo e
inequvoco.

Endereo para correspondncia: Andr Lus Santos Silva, Rua Presidente Carlos de Campos, 332
Laranjeiras - 22271-080 Rio de Janeiro RJ, Tel-Fax (21) 2554-6169,
E-mail: delandre@ccard.com.br, Site: www.fisideal.com.br
Key-words:
Cervicogenic
vertigo,
differentials
diagnosis,
vestibular
rehabilitation.
259
Abstract
Although some peolple in the medical community accept the
premise that the vertigo complaint can present the cervical region as
generating source of the symptoms, exists others causes to justify
the phenomenon. A myriad of problems, that are not the cervical
disfunction, can cause symptoms of dizziness and disequilibrium, as
the peripheral vestibular pathology, drug interactions, orthostatic
hypotension, transitory ischemic attacks, migraine and panic syndrome, for example. The aim of this work is to revise the anatomic
and physiological findings of the cervicogenic vertigo, to present the
arguments practised in literature and to debate on available diagnostic
and therapeutical possibilities, under the optics of the labyrinthine
physical therapy. In accordance with the carried through qualitative
revision, the obtained data suggest that the determination of etiologic
and functional diagnosis on the cervicogenic vertigo does not possess
endorsment of definitive and unequivocal clinical test.
Introduo
Em fisioterapia, uma das queixas mais
comuns a tontura. Ganana et al [2], citam
que aproximadamente 85% das tonturas so
causadas por disfuno do sistema
vestibular perifrico (labirinto e/ou nervo
vestbulo coclear) ou central (ncleos e vias
no sistema nervoso central SNC), e que
ambas podem ou no estar relacionadas com
distrbios em outras partes do corpo. A
vertigem o sintoma mais comum do
mundo, sendo a terceira queixa mais
freqente [3]. Acomete mais de 33% das
pessoas em alguma poca de suas vidas; a
stima queixa mais encontrada nas
mulheres, afligindo 61% delas com mais de
70 anos; presente em 50 a 60% dos idosos que
vivem em suas casas ou 81 a 91% dos idosos
atendidos em ambulatrios geritricos
[3,5,6].
A vertigem cervicognica caracterizada
por tontura e desequilbrio, por vezes
associada com cervicalgia em pacientes com
patologias nesta regio [1,7]. O diagnstico e
tratamento de pacientes acometidos por esta
patologia constituem um desafio na prtica
diria. Ganana et al, em estudo de preva-
lncia de hipteses diagnsticas de vestibulopatia em dez anos de acompanhamento,

encontraram 1,4% dos casos com origem
relacionada sndrome cervical [2]. Os
autores observaram que a Vertigem
Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)
liderava a prevalncia, com 21,7% das
vestibulopatias perifricas mais freqentes
[2]. Caovilla et al, tambm encontraram dados
similares em uma pesquisa sobre prevalncia
diagnstica [5]. Achados semelhantes foram
relatados pela fisioterapeuta Susan Herdman,
que menciona que 20 a 30% de todos os
pacientes com vertigem apresentam a VPPB
como causa [6,7]. Furman tambm relatou
alta prevalncia de VPPB em sua casustica
[8]. Um estudo recente da dinmica
circulatria cerebral com ultrassonografia
por efeito Doppler, demonstrou que em 52%
dos pacientes vertiginosos com diagnstico
prvio atribudo a problemas na regio
cervical, apenas 5% apresentavam realmente
vertigem de causa cervical por variaes de
fluxo de artrias vertebrais [8]. Os autores
consideraram a osteoartrite de coluna
cervical de baixo valor clnico como fator
causal de disfunes otoneurolgicas,
contudo, enfatizaram a importncia dos
260
transtornos hemodinmicos capilares

(circulao cerebral terminal), na troca
metablica entre as clulas cerebrais [8].
Outros processos podem apresentar sinais e
sintomas parecidos, como a ataxia cerebelar
e distrbio vestibular unilateral crnico
bilateral [5,6,7,13,14,15]. A proposta deste
artigo revisar a incidncia e prevalncia,
histrico e a base fisiopatolgica da vertigem
cervicognica.
Como tontura, entende-se uma queixa no
segura do paciente (no h uma iluso clara
de movimento) e est geralmente relacionada
a alteraes da microcirculao cerebral.
Sensao desagradvel de relao perturbada
com os objetos circundantes no espao; difere
da vertigem pelo fato de no haver nenhuma
vivncia de que o paciente ou o mundo
externo estejam em movimento [4,5,6,7,13,14].
A vertigem uma queixa segura de iluso
de movimento. Sensao de que o mundo
exterior est girando em torno do paciente
(vertigem objetiva) ou de que ele est se
movendo no espao (vertigem subjetiva). O
termo empregado erroneamente, como
sinnimo de tontura, para indicar uma
sensao desagradvel de perturbao das
relaes com objetos prximos do espao.
considerado um distrbio do equilbrio, ou
seja, da capacidade de posicionamento do
corpo no espao, assim como so as ataxias
[1,2,3,7,13,14]. Ocorre uma alterao nas
estruturas responsveis pelo posicionamento
espacial (quadro 01).
Quadro 01. Estruturas responsveis pelo posicionamento
espacial.
1) Sistema vestibular (tanto perifrico, labirinto e nervo VII, como
cen trais, os 4 ncleos vestibulares situados no bulbo e suas
conexes).
2) Sistema visual
3) Cerebelo
4) Cordo posterior da medula
5) Fascculo Longitudinal Medial (fibras que comunicam os
ncleos vestibulares com alguns dos ncleos dos pares
cranianos motores e com a formao reticular)
O diagnstico dependente da correlao

de sintomas de desequilbrio e o tipo de
tontura e dor, se presente, e a excluso de
outras disfunes vestibulares baseada na
histria, exame fsico e provas de funo
vestibular [1,7,12,21]. Quando diagnosticada

corretamente, a vertigem cervicognica pode
ser tratada com sucesso utilizando uma
combinao de terapia manual com
fisioterapia
labirntica
(reabilitao
vestibular) [1,2,3,5,7,12,21].
Os centros de controle de equilbrio
utilizam as informaes sobre a posio e o
movimento derivados dos aferentes
proprioceptivos de muitos segmentos do
corpo (e no apenas do pescoo), e os
combinam com as informaes vestibulares
para produzir uma imagem adequada da
inclinao do corpo e as respostas posturais
apropriadas [1,3,7,11,12,13,20].
Trs
situaes,
todas
elas
no
completamente destitudas de controvrsia,
tm sido consideradas como podendo
determinar a vertigem cervicognica [2,7,12].
Argumentos para insuficincia vrtebrobasilar
A insuficincia vrtebro-basilar (IVB), por
compresso das artrias vertebrais, devido
aos ostefitos osteoartrticos ou por
instabilidade atlanto-occiptal, se encontra
como uma das trs possveis causas de
vertigem cervicognica [1,2,12]. Durante um
movimento de rotao e extenso da cabea
ou uma manipulao da coluna cervical, as
artrias vertebrais podem ser comprimidas.
Em indivduos normais, as artrias cartidas
fornecem uma circulao colateral suficiente
para evitar os sintomas. Na vigncia de
doena aterosclertica, a circulao crebrovascular pode ser comprometida, at que a
compresso das artrias vertebrais provoque
uma IVB [4]. A IVB inicia repentinamente,
curta durao, e pode vir isolada ou
acompanhada de nusea e vmito. Quando
associada cefalia, pode estar relacionada a
vasoespasmos transitrios do sistema
vrtebro-basilar [4,7]. Geralmente vem
associada a sintomas de alucinaes visuais,
queda, fraqueza, defeitos no campo visual,
diplopia e cefalias, que representam
isquemia em outras reas supridas pelo
territrio posterior [7]. Para se testar a IVB
(teste da compresso da artria vertebral),
deve-se posicionar o paciente em decbito
261
dorsal e realizar uma rotao com extenso

cervical (posio de Ros) [5,7,16]. Deve-se
observar que a posio a mesma da
manobra de Dix-Hallpike, usada para avaliar
a vertigem posicional paroxstica benigna
(VPPB) [20]. O breve episdio de vertigem
(menor que 01 minuto), com nistagmo
vertical e rotacional combinado e associado
ao movimento da manobra, so mais
provavelmente devido VPPB do que IVB.
Para diferenci-las e isolar uma atribuio
IVB, basta fazer com que o paciente sentado,
flexione o tronco para a frente ao nvel do
quadril e ao mesmo tempo estenda e gire o
pescoo. Assim, o paciente ficar na mesma
posio da cabea como no teste anterior,
mas sua cabea permanecer na vertical.
Esta posio previne que os sintomas da
VPPB ocorram, em virtude da gravidade
[3,7,12,14,17].
importncia particular, que alguns autores

consideram essa regio como um labirinto
secundrio [21]. As informaes oriundas do
pescoo informam aos centros superiores
sobre a posio da cabea, em referncia a um
movimento diferencial entre cabea e tronco.
Esta a diferena fundamental para o sistema
vestibular, o qual sensvel aos movimentos
da cabea em relao ao espao. Ambos os
sistemas complementam um ao outro
[7,11,12,21]. A posio da cabea governada
pelas estruturas moles cervicais e atravs de
informaes do Reflexo Vestbulo-Clico
(RVC). A informao cervical proprioceptora
serve como um feedback, onde o Reflexo
Crvico-Clico (RCC) , ento, gerado. Os
reflexos resultantes (eferentes) so o Reflexo
Crvico-Ocular (RCO) e o Crvico-Espinhal
(RCE) [7,21]. A localizao exata dos
proprioceptores cervicais controversa [12].
Alguns autores atriburam s regies das
articulaes intervertebrais [1,21]. Outros j
situaram os fusos musculares e tecidos moles
[12]. A regio cervical superior tem sido
indicada como uma fonte de proprioceptores.
Eles esto presentes nas cpsulas articulares,
ligamentos e msculos [11]. Estudos recentes
demonstram que os proprioceptores do
pescoo devem ser considerados como uma
integrao de informaes oriundas da
articulao, pele e msculos. O fato que os
msculos intervertebrais so organizados
com orientao muito variada, implicando em
informaes de diferentes sinais oriundas de
msculos individuais, os quais possuem
verdadeiro potencial para promover um
retrato detalhado da posio e movimentos
da cabea [21].
As respostas culo-motoras s estimulaes proprioceptivas cervicais deflagram
movimentos oculares reflexos (RCO),
idnticos ao nistagmo vestibular (RVO),
porm mais fracos e inconsistentes, assim
como questionada a sua real contribuio
para a estabilizao do olhar [12,21]. A
interao crvico-vestibular, atravs da
convergncia dos sinais vestibulares e
proprioceptores cervicais tem sido constatada
[21]. A estimulao de estruturas proprioceptoras e do sistema vestibular, resultam em
atividade dos mesmos neurnios localizados
Argumentos para Sndrome Simptica

Cervical Posterior
Outra hiptese fisiopatolgica sobre a
vertigem cervicogncia seria a Sndrome
Simptica Cervical Posterior [3,12]. Por essa
teoria, haveria uma irritao do plexo
vertebral simptico, o qual provocaria uma
constrio da artria labirntica e,
conseqntemente, haveria hipoperfuso do
aparelho vestibular perifrico associada
vertigem. Os dados objetivos para suportar
esta teoria ainda so escassos. Vale lembrar,
tambm, que o controle da circulao
intracraniana independente do sistema
simptico cervical. Nesse sentido, difcil
considerar como uma leso cervical poderia
causar uma diminuio do fluxo para a
orelha interna [7,12,11].
Argumentos para sinais proprioceptivos
alterados
Um argumento seria a presena de sinais
proprioceptivos alterados, com quadro de
inflamao ou irritao das razes nervosas
cervicais ou das facetas, que poderiam
provocar
uma
m
combinao
multissensorial. Segundo Norr, os
receptores da coluna cervical possuem uma
262
no complexo nuclear vestibular. Essa

convergncia inclui um centro cervical
especial, o Ncleo Cervical Central (NCC),
que existe nos segmentos C1-C4. Os
mecanismos visuais e vestibulares juntos
podem gerar melhor estabilidade do que
isolados [21]. As diversas pesquisas para se
identificar a vertigem cervicognica com
achados oculomotores, abrangem testes com
ablao cervical proprioceptiva e registro de
movimentos oculares [24], estudos de
eletronistagmografia (ENG) em pacientes
com cervicalgia, aps leses em chicote
[22,24], Teste de Torso Cervical na
Perseguio Uniforme (TCPU), injeo de
anestsicos locais na musculatura cervical
pstero-superior [23]. Porm, tais estudos
no forneceram dados slidos para definirem
a origem cervical da vertigem [7,12,21].
Quanto ao aspecto relacionado ao equilbrio,
as pesquisas experimentais realizadas
atravs de testes com posturografia
dinmica, ataxia induzida em seres humanos
e alteraes no controle postural da postura
ortosttica, ainda no apresentaram
sensibilidade e especificidade satisfatrias
para identificar os indivduos com vertigem
cervical [7,12].
Outras causas de vertigem cervicognica
seriam de natureza traumtica, tumoral e a
Sndrome do chicote (Whiplash) [2,3,4,5].
Discusso
Embora a queixa de vertigem possa
apresentar a regio cervical como fonte
geradora dos sintomas, existem outras
causas para justificar o fenmeno [3,7]. Uma
mirade de problemas, que no sejam as
disfunes cervicais, podem causar sintomas
de tontura e desequilbrio [7,12,13,16,18,21].
Nesse sentido, o diagnstico deve ser baseado
nos sinais e sintomas individuais e, tambm,
na ausncia de causas otoneurolgicas
[2,5,7,11]. Na suposio de vertigem
cervicognica, deve ser realizada uma
avaliao pormenorizada do quadrante
superior, com anlise da amplitude de
movimento ativa e passiva, palpao, fora,
sensibilidade, reflexos e testes segmentares
de mobilidade cervical, alm da investigao
do equilbrio corporal [7,14,21]. Frente a esse

contexto de sinais e sintomas, o tratamento
pela fisioterapia labirntica objetiva
concentrar-se na mobilidade limitada, no
aumento de tnus, no combate aos pontosgatilhos por sndrome miofascial paralela e
correo postural, frente oscilao
aumentada do corpo [7,12]. Resumidamente,
a abordagem pode incluir a mobilizao
cervical, cinesioterapia ativa para amplitude
e fortalecimento, tcnicas de mobilizao de
tecidos moles, agentes trmicos e
eletroterpicos [7,12,13,19]. Dentre as
inmeras tcnicas disponveis para ganhar
arco de movimento, citaremos duas com o
paciente em decbito dorsal: a distrao
atlanto-occiptal e a mobilizao em rotao
de C1-C2 com flexo, esta ltima associando
o recurso semelhante tcnica de contrair/
relaxar [12,13,19,21]. Na seqncia, a
cinesioterapia ativa deve ser estimulada com
atividades de movimento culo-ceflico, de
posicionamento, de habituao, equilbrio e
marcha, como aplicado nos pacientes
vestibulopatas [7,10,12,14,19].
Concluso
A causa cervical da vertigem polmica
[1,7,3,7,9,10,11,12,13,16,21]. De acordo com a
reviso qualitativa de literatura e a prtica
diria, constatamos que outras causas
otolgicas e neurolgicas da vertigem
podem, tambm, apresentar-se com restrio
da mobilidade cervical, cervicalgia, aumento
de tenso muscular, sensao de flutuao ou
desequilbrio, ataxia e instabilidade [1,7,11,12].
Ento, esses fatores no podem ser
indicativos de uma causa cervical para os
sintomas [7,12]. Ainda no existe um teste
clnico conclusivo, com sensibilidade e
especificidade satisfatrias, para a vertigem
cervicognica [1,10,11,12,20,21]. Os fisioterapeutas clnicos e pesquisadores devem
identificar os mltiplos componentes prplanejados e automticos de uma resposta
postural, a fim de determinar a melhor forma
de influenciar a sua organizao. Tal
reconhecimento contribui para direcionar os
profissionais a determinarem a abordagem e
263
a eficcia da sua estratgia de interveno

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13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
264

Fisioterapia.
1. Editorial
4. Comunicao breve



literria do texto.
3. Reviso

5. Resumos
de outros idiomas.
6. Correspondncia
publicar a carta.
1. Normas gerais
jamais coloridas, e com qualidade tima (qua-
265
lidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos

ou .gif.
resultados,
discusso,
concluso
e
telefone e E-mail.
3. Autoria
O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so:
a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e
interpretao dos dados; b) a redao do artigo
ou a reviso crtica de uma parte importante
de seu contedo intelectual; c) a aprovao
definitiva da verso que ser publicada.
Devero ser cumpridas simultaneamente as
condies a), b) e c). A participao
exclusivamente na obteno de recursos ou
266
na coleta de dados no justifica a participao

como autor. A superviso geral do grupo de
pesquisa tambm no suficiente.

final, ponto.

Key-words)
Exemplo:
pathophysiology,
diagnosis
and
nd
management. 2 ed. New-York: Raven press;
1995. p.465-78.
5. Agradecimentos
6. Referncias
seguintes normas:

Exemplo:
Agradecimentos
enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
25 a 28 de setembro
CONNEFI
(3
Congresso
Fisioterapia)
Belm - PA
Tel: (91) 224-2111 / 224-2143
2002
4 a 9 de agosto
4 th World Congress of Biomechanics
Telus Convention Center, Calgary, Alberta
Human Performance Laboratory
The University of Calgar
Telephone: (403) 220-7552 / Fax: (403) 284-3553
Site: www.wcb2002.com / Email: info@wcb2002.com
267
Agosto
10 a 14 de agosto
Physical Therapy in Veterinary Medicine
17 a 22 de agosto
Tel: 206-547-6409 / Fax: 206-547-1703
Setembro
3 a 7 de setembro
Centro de Convenes de Curitiba - PR
Informaes: (51) 3338-4344 ou 3381-2380,
9 a 13 de setembro
5 Simpsio de Fisioterapia da UMC
Mogi das Cruzes - SP
Tel: (11) 4699-1345
19 a 22 de setembro
Session
Seattle, WA, EUA
IL 60018-4226
Tel: 847-698-1627
E-mail: goulding@aaos.org / jobrien@aaos.org / hanson@aaos.org
20 a 22 de setembro
I Jornada Catarinense de Reabilitao Neurolgica
Centreventos Cau Hansen em Joinville-SC
Sueli Brando Eventos
47-422-1133 / 422-1734
sbeventos@netvision.com.br
Norte-Nordeste
de
25 a 27 de setembro
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
Site: www.ilwcinc.com
11 a 13 de outubro
Physiotherapy
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
Outubro
Chartered
Society
of
Novembro
07 a 10 de novembro
2 Congresso de Fisioterapia da UFJF / 6 Encontro
de Fisioterapia
Juiz de Fora - MG
Tel: (32) 3236-4237 / 3218-4041 / 9971-6034
17-20 de novembro
Physical Therapy
Bangkok, Thailand
27-30 de novembro
Vienna, ustria
Diseases
Dezembro
11 - 14 de Dezembro
X Semana Acadmica de Fisioterapia da Ufsm, e V
Jornada de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Centro de Convenes do Hotel Itaimb, Santa Maria-RS.
Tel: (55) 3025-7105 ou 222-1028
Email: dafisio@zipmail.com.br, ou, dafisio@aol.com.br
2003
Fevereiro
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
Email: shirley.fitzgerald@swchsc.on.ca
268
7 a 12 de junho
Meeting
Barcelona, Espanha
Junho
General
12 a 14 de junho
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
Email: gedimop@global.co.za
2004
Fevereiro
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 5 - Setembro / Outubro 2002
269
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n5 set/out 2002 - 269~340)
EDITORIAL
Novos tempos, Marco Antonio Guimares da Silva ........................................................................................... 271
RESUMOS DE TRABALHOS. ............................................................................................................................... 273
ARTIGOS ORIGINAIS
O fisioterapeuta poltico, Marcos Antonio Tedeschi ........................................................................................... 276
Fisioterapia prtica
Tratamento fisioteraputico na fibromialgia, Cristiane Janurio Sette, Raquel Vallada,

Edson Alves de Barros Jnior ................................................................................................................................. 281
Efeitos da hidrocinesioterapia na amplitude de movimento em indivduos sedentrios
utilizando o mtodo Bad Ragaz, Alexandre Fiorelli, Eduardo Aguilar Arca,
Francine Peron Rodrigues Pinto, Giovana Fazzani Bortotto ...................................................................... 285
Apoio ergonmico para a regio sacro-lio-lombar na posio sentada em viagens
de longa distncia, Mariana Huet, Anamaria de Moraes .................................................................................. 293
Relao reflexa entre o sistema oculomotor e a cervical superior,
Carlos Alberto M. Barreiros, Bianca Elisabeth Thurm ................................................................................. 309
A atuao da fisioterapia na ateno primria sade - Reflexes a partir de uma
experincia universitria, Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro .......................................................................... 311
Ginstica
Laborativa construtiva: efeitos no desenvolvimento
Prtica
sensrio-motriz
de prematuros com disfunes neuromotoras, Vernon Furtado da Silva, Maria do Cu,
Marco Antonio Guimares da Silva ..................................................................................................................... 319
ESTUDO DE CASO
Protocolo hidrocinesioteraputico na mielopatia esquistossomal,
Christianne Maria Silva Magalhes, Karen Lcia de Arajo Freitas Moreira ................................................. 327
Quantificao da utilizao de muletas canadenses em um paciente portador de paralisia
cerebral (diparesia espstica), Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Sandra Cardozo Martins .................... 333
NORMAS DE PUBLICAO. ................................................................................................................................ 338
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 340
270
Fisioterapia Brasil
Editor cientfico
Conselho cientfico
Grupo de assessores
Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
Rio de Janeiro
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Ilustrao da capa: Rafael Barradas, Jugadores de naipes, 1918, tmpera sobre tela, 49x59 cm, Montevideo.

271
Editorial
Novos tempos
Fisioterapia Brasil
L pelas tantas, em seu livro Bagagens de um Viajante,

Saramago, querendo sinalizar um final de mais um ano, assim
se expressa: Vai o ano correndo manso entre noites e dias,
entre nuvens e sol, e quando mal nos precatamos chegamos ao
fim.
Roubo o texto de um de meus autores preferidos, para, ainda
que tardiamente, registrar os nossos j passados primeiro e
segundo aniversrios. Selecionei esse pequeno trecho, porque,
sem que nos dssemos conta, nosso primeiro aniversrio j se
foi e o segundo est em vias de acontecer no presente ms. As
preocupaes que assombram todos os editores de peridicos,
centradas principalmente na falta de artigos para o prximo
nmero, foram rapidamente exterminadas. Nossas
expectativas foram superadas a ponto de contarmos com
artigos reservas para pelo menos seis edies. Esse
quantitativo parece refletir a confiana e o respeito que
conquistamos neste perodo.
Um aspecto interessante a ser notado, quando analisamos,
de uma forma geral, os delineamentos que sustentaram a
execuo dos trabalhos geradores dos artigos enviados para
publicaes, que foram em sua quase totalidade amparados
no paradigma da racionalidade cognitivo-instrumental. Para
Boaventura Souza Santos (Pela Mo de Alice, 1995) o tal
paradigma, assumido pelas cincias da natureza, associa-se
aos paradigmas da moral-prtica (do direito e da tica) e o da
racionalidade esttico-expressiva (das artes e literaturas), para
formar o saber privilegiado que constitui a universidade
moderna. A Universidade, assim, acaba sendo o nascedouro
das produes cientificas e como consequncia o grande
manancial dos peridicos. E qual seria o perfil de nossas
futuras publicaes? Mais uma vez Souza Santos vem nos
ajudar. Ele nos lembra muito bem que estamos em uma fase
de transio paradigmtica da cincia moderna, para uma
cincia ps-moderna e que se a universidade quiser sobreviver
ter que transformar o seu trip sustentador ensino, pesquisa
e extenso, assumindo uma dupla ruptura epistemolgica que
272
priorize a racionalidade moral-prtica e a racionalidade

esttico -expressiva, sobre a racionalidade cognitivo instrumental. Acreditamos que alguns passos ja foram dados
neste sentido e o modelo biopsicognico da dor de Waddel
aponta ainda que timidamente, neste sentido. Cabe-nos
tambm, enquanto produtores de cincia, por mais cartesianos
e positivistas que sejamos, contribuir com a parte que nos cabe
deste latifndio. A Revista Fisoterapia Brasil, com toda
certeza, ter uma longa vida e espera ser testemunha dos novos
tempos acadmicos.
Recomendaes aos autores

Agradecemos a todos os fisioterapeutas e outros especialistas que enviam artigos e trabalhos
para publicao. Estamos tambm aceitando monografias de graduao e trabalhos acadmicos,
estudos de caso, que constituiro em breve um banco de dados acessvel por CD-ROM ou por
Internet e que, na medida do possvel, sero publicados na forma de artigos, aps seleo e
avaliao pelo Comit Cientfico. Recomendamos o envio do texto completo do trabalho,
respeitando as normas de publicao, que podem ser encon-tradas nas ltimas pginas desta
revista ou em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 5 - Setembro / Outubro de 2002
273
Clo Valentini Pinto

Ps-Graduado em Fisioterapia
Neurolgica pela UNESA,
Endereo para correspondncia:
Av. Almirante lvaro Alberto,
180/102 So Conrado
22610-070 Rio de Janeiro RJ, Tel:
3322-4931/9921-6626, E-mails:
valentini939@globo.com,
valentini939@hotmail.com
Fisioterapia com prtica macia na recuperao motora de

AVE no lado no dominante
Introduo: Relato de um caso de tratamento fisioteraputico,
usando prtica macia (PM), para recuperao motora de acidente
vascular enceflico (AVE), com hemiparesia braquial distal
esquerda (E) em lado no dominante, sem capacidade de realizar
funes antes do tratamento. A paciente uma mulher jovem,
que sofreu um AVE isqumico em 11/03/2001, tendo
presentemente 21 anos de idade. O acidente foi provocado pelo
uso de anticoncepcional, trs meses aps o incio da utilizao do
mesmo. Alm da hemiparesia a paciente apresentava importante
dficit sensitivo superficial e profundo. Objetivos: A estratgia
do tratamento foi, prioritariamente, tentar incorporar funes
vida diria da paciente, que lhe dessem independncia funcional,
bem como funes que, embora no sejam do lado no dominante,
podem ocorrer, em determinadas contingncias, no mundo real
e, tambm, funes, visando apenas aumentar o controle motor
da sua mo E. Assim, a idia era desenvolver habilidades motoras
e melhorar a qualidade dos atos motores, para alcanar fluidez
no movimento, visando o aspecto cosmtico do punho e da mo
E, para aumentar a auto-estima da paciente. Existiam trs fortes
razes para o uso da PM: a estabilizao da evoluo dentro do
tratamento convencional, a plasticidade neural de uma jovem e
a motivao da paciente.
Mtodo: Utilizao da PM no membro superior comprometido
durante 8 horas por dia, cinco vezes por semana, durante duas
semanas consecutivas, sem restrio do movimento no lado sadio.
Isto totaliza 80 horas de fisioterapia, correspondendo,
aproximadamente, a 8 meses de fisioterapia convencional, num
esquema de trs vezes por semana. A PM provoca uma mudana
comportamental importante na paciente, substituindo o desuso
aprendido do membro superior hemipartico por um novo uso
aprendido, dentro de um curto espao de tempo. Os fundamentos
da PM so idnticos ao da terapia de restrio e induo do
movimento: a reorganizao cortical de uso dependente e o
condicionamento operante. A paciente passa a realizar uma
fisioterapia paralela pelo uso das funes incorporadas e a
274
da paciente logo aps a aplicao da PM, alm de adiar uma

estabilizao da recuperao motora. O tratamento deu nfase a
quatro grupos de macro-funes: alimentao, vesturio, cuidados
pessoais e atividades instrumentais. O treinamento das funes
era sempre precedido de um trabalho de facilitao, usando
recursos como: FNP, pesos, bastes, bola e espelho. O trabalho foi
documentado por meio de filmagens, com objetivo de criar um
referencial para orientao da paciente e do fisioterapeuta, bem
como para o acompanhamento da evoluo do tratamento.
Tambm, foram feitas diversas fotografias da mo da paciente, para
documentar a situao e evoluo das atrofias provocadas pelo
desuso.
Resultados: as seguintes funes foram incorporadas, ou esto
parcialmente incorporadas, ao mundo real da paciente, dentro dos
quatro grupos de macro-funes supra-mencionados:
(a) Alimentao: segurar o prato com a mo E para servir-se (*);
cortar o alimento no prato (carnes, frutas, etc.), com o garfo na mo
E; cortar po francs em duas metades ou abrir no meio para fazer
sanduche ou cortar em fatias pequenas, segurando o po com a
mo
E;
espetar
o
alimento
e
levar
boca, segurando o garfo na mo E dentro do padro normal do

movimento (*); segurar com a mo E um copo ou uma taa para
servir-se; beber lquidos com a mo E, usando uma taa; abrir a
tampa com rosca de uma garrafa de 500 ml, usando a mo E para
segurar a mesma;
(b) Vesturio: abotoar o porta-seios, usando ambas as mos; usar
ambas as mos para tirar/colocar roupas que saem pela cabea (*);
usar ambas as mos para tirar/colocar roupas na parte inferior; dar
o lao no tnis, usando ambas as mos;
(c) Cuidados pessoais: escovar o cabelo com a mo E;
(d) Atividades instrumentais: dirigir com a mo E no volante (o
carro da paciente foi adaptado para uso exclusivo da mo direita,
mas sem problemas para dirigir com ambas as mos); usar a seta
com a mo E; usar o fone na mo E; pegar e recolocar o fone na
base com a mo E; abrir/fechar, usando a mo E, gavetas, portas,
portes, armrios, etc.; ligar/desligar, usando a mo E, interruptores
de luz, TV, som, etc.; (*) funo parcialmente executada. Observouse que durante a PM ocorreu uma reduo do tempo na execuo
das funes, devido a prtica contnua e macia no mundo real da
paciente. Em relao ao tnus deve ser registrada a seguinte
observao da paciente: Sempre que venho para Itaipava fico
mais espstica do que no Rio, mas est acontecendo o oposto. As
razes so bvias, a temperatura mais baixa em Itaipava e a
quantidade de movimento ativo durante a PM. Esse tnus mais
baixo foi mantido at o trmino da PM. Relativamente fora,
ocorreu aumento na extenso e na flexo do punho, nos
movimentos do polegar e um aumento discreto nos demais dedos.
Nos exerccios para punho, procurou-se evitar que a extenso de
punho provocasse a flexo condicionada dos demais dedos. O
tratamento amorteceu essa assinergia.
275
Concluses: (a) a PM pode superar o desuso aprendido tambm

do lado no dominante, desde que haja motivao do paciente e
condies funcionais favorveis para esse tipo de prtica; (b) a
transferncia de funes para a vida real aumenta ainda mais a
possibilidades de corrigir a supresso condicionada do
movimento, criada pelo desuso aprendido e adia a estabilizao
da evoluo da reabilitao; (c) a reduo do tnus durante a PM
precisa ser acompanhada para ver se essa situao permanente;
(d) houve aumento de fora na extenso e flexo do punho, nos
movimentos do polegar e do indicador para executar diversos
tipos de pina, bem como uma alterao discreta nos demais dedos
para o ato de preenso; (e) no houve alterao da sensibilidade
superficial nem profunda.
Rodolfo Borges Parreira*,

Lisandro Antonio Ceci*, Luiz
Otvio Davanso*, Afonso
Shiguemi Inoue Salgado**
*Discentes do 4 ano do curso de
Fisioterapia da Universidade
Norte do Paran, **Docente da
Disciplina de Fisioterapia
Aplicada a Ortopedia,
Traumatologia e Desportiva na
Universidade Norte do Paran.
Rodolfo Borges Parreira, rua
So Vicente, 618, Centro 86025901 Londrina PR
Principais leses decorrentes da prtica de canoagem em

atletas da seleo brasileira
Sendo a alta competitividade um fator motivante para melhores
resultados, o talento combinado com o biotipo, so fatores
determinantes e pontos de vantagem para os atletas. No entanto, o
abuso na disciplina de treinamento e os excessos de exerccios,
promovem desgastes naturais que podem prejudicar o desempenho
do atleta. A canoagem uma modalidade olmpica que dispe de
tipos de prtica, sendo elas a modalidade individual (K1), em dupla
(K2) e em quarteto (K4). Este trabalho foi realizado com atletas
profissionais da Seleo Brasileira de canoagem em seu local de
treinamento, no Iate Clube de Londrina, e teve por objetivo
quantificar as principais leses decorrentes da prtica desta
modalidade esportiva, durante a vida profissional do atleta. A
metodologia usada neste trabalho est baseada na pesquisa de
campo, apoiada em uma ficha de avaliao que alm dos dados
pessoais do atleta e um quadro onde era quantificada a leso,
constava o dado de treinamento (tempo de prtica, tempo de
treinamento, tempo de treinamento especfico, perodo de
treinamento), para uma melhor quantificao das leses. Foram
entrevistados 10 atletas, todos praticantes das modalidades K1, K2
e K4, e tinham uma mdia de idade de 19,1 anos, variando entre 16
e 26 anos. O tempo mdio de prtica dos atletas era de 7,3 anos,
variando entre 3 e 12 anos, e o tempo de treinamento dirio era de
5 horas. Dentre os atletas analisados, os segmentos mais afetados
foram o ombro (47,80%), seguido de joelho (17,30%), coluna e punho
(13,00%), cotovelo e brao (4,34%). As principais patologias
encontradas foram a tendinite (34,7%) e estiramento muscular
(21,7%). Ficou comprovado que os membros superiores e a coluna
so as regies anatmicas mais lesadas na prtica da canoagem. O
joelho teve um destaque, pois este permanece em posio esttica
e em isometria durante toda a prtica esportiva. Isto se deve
posio em que o esporte praticado.
276
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 6 - Novembro / Dezembro de 2002
Artigo original
O fisioterapeuta poltico
Physical therapy and politics
Marcos Antonio Tedeschi
*Fisioterapeuta Estatutrio da Prefeitura de So Jos dos Pinhais, Professor Estatutrio da Secretara de

Estado da Educao do Paran, Professor da Universidade Tuiuti do Paran e Coordenador de Curso de
Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco de Curitiba
Palavras-chave:
Poltica, fisioterapia,
participao.
Key-words:
Politics, physical
therapy, participation.
Resumo
Com a atual estrutura do sistema pblico de sade brasileiro, a
participao do fisioterapeuta no quadro poltico tornou-se imperativo.
Embora mal vista por muitos, a poltica o maior agente de
transformao da sade pblica, e apenas com a participao efetiva
possvel obter espao em um mundo cada vez mais competitivo.
necessrio que cada fisioterapeuta seja um poltico, como um remador
em um barco, pois a participao poltica intransfervel e a no
ocupao de seu espao sede lugar para outro interessado. Faz-se
necessrio a formao de fisioterapeutas polticos.
Abstract
With the current structure of the Brazilian public system of health
the Physiotherapists participation in the political picture became
imperative. Although bad seen by many, the politics is the largest
agent of transformation of the public health and just with the effective
and possible participation to obtain space more and more in a world
competitive. Necessary that each Physiotherapist is a politician, as
a rower in a ship, because the political participation is untransferable
and the non occupation of its space thirst place for another interested.
He/she makes himself necessary the formation of political
Physiotherapists.
Artigo recebido 4 de junho de 2002; aprovado 15 de julho de 2002.

Endereo para correspondncia: Rua Previsto Columbia, 99, Guair 80630-240 Curitiba PR,
E-mail: tedeschi.marcos@uol.com.br
277
Introduo
Participao poltica
A poltica para a categoria dos

fisioterapeutas no Estado do Paran e muito
outros Estados da Unio, freqentemente foi
tratada com descaso, coisa de fisioterapeuta
obsoleto ou incompetente.
Recentemente, no II Ciclo de Conferncias
de Fisioterapia da Universidade Tuiuti do
Paran, promovido pelos Acadmicos de
Fisioterapia daquela entidade, em 27/10/2001,
fui convidado para participar de uma mesa de
debate com o tema Poltica, a Fisioterapia,
ontem, hoje e o futuro, trazendo a problemtica
se necessrio participao do Fisioterapeuta
na poltica?
Ao escutar os Doutores Professores Joo
Henrique Faryniuk, Luiz Bertassoni Neto,
Roberto Cepeda e Marcelo Mrcio Xavier, senti
uma forte compulso de fazer este artigo.
Acrescentando ao estimulo da Dr. Eunice Tokars,
iniciei a escrever com o objetivo de colocar uma
viso sobre o estgio atual da poltica na
categoria dos fisioterapeutas, principalmente a
poltica dos fisioterapeutas na sade.
A importncia desta temtica encontra-se na
atual organizao e gesto do Sistema nico de
Sade (SUS), hoje municipalizado e orientado
a partir das Conferncias Municipais de Sade,
regidos por legislao prpria, constituda por
representantes dos usurios (50%), dos
trabalhadores (25%) dos gestores (25%) e
fiscalizado por um Conselho Municipal de
Sade, com membros eleitos na Conferncia
supracitada.
Tem-se como hiptese mais elementar das
hipteses, que s com a participao efetiva da
categoria dos fisioterapeutas nas decises
polticas da rea da sade, que ser garantido
e ampliado o mercado de trabalho e no na
limitao do nmero de instituies de ensino
de fisioterapia.
O objetivo desta escrita resgatar os
conceitos da participao poltica e relatar
algumas atitudes nefastas na gesto de nossa
categoria em relao a rea da sade.
A metodologia utilizada ser uma forma
hbrida entre o mtodo estruturalista e o
bibliogrfico. O estruturalista desenvolvido por
Lvi-Strauss [8], onde investiga um fenmeno
concreto, eleva-se a um nvel abstrato com a
construo de um modelo (onde insiro o
bibliogrfico) e retom-se ao concreto.
At h pouco tempo, a massa moderna era

industrial [1] proletria, com idias e padres
fragmentados. Procurava dar sentido a sua
existncia, lutavam em bloco por melhores
condies de vida e pelo poder poltico.
Crente no futuro, mobilizava-se para grandes
metas, atravs de sindicatos e partidos ou
apelos nacionais, com participaes profundas.
Os profissionais autnomos, neste momento,
ficando a reboque das grandes categorias
profissionais assalariadas.
A massa ps-moderna, no entanto,
consumista, classe mdia, flexvel nas idias e
nos costumes. Vive no conformismo em pases
sem idias, seduzida e atomizada pela mdia,
querendo o espetculo do prazer do consumo,
de bens e servios no lugar do poder.
Mas, quem somos ns? Confesso que
nenhum de ns fisioterapeutas saberia
responder exatamente a essa pergunta. S
afirmar que no importa os rtulos nos
atribudos, somos o que produzimos e
participamos [4].
Como cita Medina [3], nas car reiras
profissionais, por exemplo, fcil observar uma
ampla tendncia formao de especialistas,
em detrimento de uma formao mais
generalizante, em quase todos os setores da
atividade humana. Por conseqncia, sabe-se
mais e mais sobre o particular sem, contudo,
avanarmos no sentido de um melhor
entendimento de totalidade dos fenmenos
humanos e universais, e incluo aqui a
participao poltica como elemento totalizador
da atividade profissional.
Chau [5], relata que a histria a prxis1 e
que o aspecto fundamental da existncia
histrica dos homens a ao pela qual podem
reproduzir as relaes sociais existentes, ou
transform-las, seja de maneira radical ou
parcial. Assim, somos o que reproduzimos.
Quando no participamos sistematicamente da
poltica de sade, criamos um paradigma de que
isto no coisa para fisioterapeutas e esperamos
sermos reconhecidos pelas grandes obras
(tratamentos e recuperaes) que realizamos.
A poltica muito trabalhada por Aristteles
[6], onde se utiliza a obra Repblica de Plato,
para atribuir a necessidade natural da
cooperao entre todos os membros da
sociedade para que o homem, quer como
278
indivduo (zom politicom), quer como membro

da comunidade, consiga satisfazer suas
necessidades e alcance a perfeio. nesse
sentido que afirma a origem natural da
sociedade e da participao de seus elementos
como elemento gerador.
Assim, a palavra poltica derivada da
palavra grega polis, que significa cidade, isto
, o lugar onde as pessoas vivem juntas. Logo,
poltica uma ao em prol do bem comum e
imperativa para aqueles que desejem viver e
conviver em cidades.
No se pode admitir profissionais, do
nvel superior, que no participem das decises
de sua categoria. Esta participao inclui as
questes legais, ticas, mercadolgicas e outras.
Em Dallari [7], para encerrar este raciocnio,
tem-se a afirmao de que todos os indivduos
tm o dever de participar da vida social,
procurando exercer influncia sobre as decises
de interesse comum. Esse dever tem, sobretudo,
dois fundamentos: em primeiro lugar a vida
social, necessidade bsica dos seres humanos,
uma constante troca de bens e de servios, no
havendo uma s pessoa que no receba alguma
coisa de outras; em segundo lugar, se muitos
ficarem em atitude passiva, deixando as decises
para outros, um pequeno grupo, mais atuante
ou mais audacioso, acabar dominando, sem
resistncia e limitaes.
A fisioterapia brasileira repete a escrita

Nicolau Maquiavel no s o precursor da
moderna cincia poltica, mas tambm o
antecessor dos fundadores de qualquer forma
de administrao pblica. Ele descreveu de
maneira aberta, como um naturalista, como os
homens agem com o poder, no como deveriam
agir.
A objetividade ao escrever a maneira de
agir de Duque Cesar Borgia descartou o
arcabouo do poder, tornou-o visvel, analisvel,
avalivel. Antes de Maquiavel no se podia ter
o fato poltico examinado com clareza, porque
os dados polticos vinham misturados de
contedos teolgicos, ticos e sociais, amlgama
que dificultava ver a realidade.
O comportamento dos dirigentes de nossa
categoria tambm sofre pela mesma mistura de
consideraes morais, religiosas e culturais, o
que dificulta separar os galhos das folhas. Para
exemplificar nossa atual situao na disputa do
poder na rea da sade com as categorias

participantes, necessrio colocar um texto, de
autoria desconhecida, muito engraado que
recebi por e-mail, sobre planejamento
estratgico que tambm uma forma de
planejamento poltico;
Conta histria que, em 1994, houve uma
competio entre as equipes de remo do Brasil
e do Japo.
Logo no incio da competio, a equipe
japonesa comeou a distanciar-se e completou
o percurso rapidamente. A equipe brasileira
chegou meta com uma hora de atraso. De volta
ao Brasil, o Comit Executivo se reuniu para
avaliar as causas de to desastroso e imprevisto
resultado e concluiu:
1) A equipe japonesa era formada por um
chefe de equipe e 10 remadores.
2) A equipe brasileira era formada por um
remador e 10 chefes de equipe.
A deciso passou para a esfera do
Planejamento Estratgico, com vistas a realizar
uma sria reestruturao da equipe para o ano
seguinte.
Em 1995, logo aps a largada da competio,
a equipe japonesa logo distanciou-se e, desta
vez, a equipe brasileira chegou meta com duas
horas de atraso.
Uma nova anlise das causas do fracasso
mostrou os seguintes resultados:
1) A equipe japonesa continuava com um
chefe de equipe e 10 remadores.
2) A equipe brasileira, aps as mudanas
introduzidas pelo pessoal do Planejamento
Estratgico, era formada por:
Um Chefe de Equipe
Dois Assessores de Chefia
Sete Chefes de Departamento
Um remador
A concluso do Comit que analisou as
causas do novo fracasso foi unnime:
O remador um incompetente !!!
Em 1996 uma nova oportunidade de
competir com os japoneses se apresentou.
O Departamento de Tecnologias e Negcios
do Brasil ps em prtica um plano destinado a
melhorar a produtividade da equipe, com a
introduo de mudanas baseadas na nova
tecnologia e que, sem dvida nenhuma,
produziria aumentos significativos de eficincia
e eficcia.
Os pontos principais das mudanas eram o
resizing e o turn-around e, sem dvida, os

brasileiros humilhariam os japoneses. O
resultado foi catastrfico, e a equipe brasileira
chegou meta trs horas depois dos japoneses.
As concluses revelaram dados aterradores:
1) Mantendo a sua tradio milenar, a equipe
japonesa era formada por um Chefe de Equipe
e 10 remadores;
2) A equipe brasileira, por sua vez, utilizou
uma formao vanguardista, integrada por:
Um Chefe de Equipe
Dois Auditores de Qualidade Total
Um Assessor especializado em
Empowerment
Um Supervisor de Downsizing
Um Analista de Procedimentos
Um Tecnologista
Um Controller
Um Chefe de Departamento
Um Controlador de Tempo
Um remador
Depois de vrios dias de reunio e anlise
da situao, o Comit decidiu castigar o remador
e, para isto, aboliu todos os benefcios e
incentivos em funo do fracasso alcanado.
Na reunio de encerramento, o Comit,
fortalecido com a presena dos principais
conselheiros, decidiram: Vamos contratar um
novo remador, mas utilizando um contrato de
Prestao de Servios de Terceiros, sem
vnculos trabalhistas, para no termos que lidar
com o sindicato, que degrada a eficincia e a
produtividade dos recursos humanos.
Da mesma forma que a equipe Japonesa,
nossa categoria precisa de um chefe, que pode
ser o presidente do Crefito e/ou Coffito, e muitos
remadores, ou seja, muitos fisioterapeutas. A
funo de remar e colocar a profisso frente
das outras est nas aes e participaes dos
remadores, ou seja, de cada fisioterapeuta em
seu municpio e/ou esta
No adianta eleger Deus para presidente do
Crefito, da Associao, do Sinfito, da
cooperativa, ou outra agremiao, se no houver
remadores participando da competio. A ao
poltica indelegvel. Todo fisioterapeuta est
obrigado a participar, no adiantando terceirizar
suas aes ou participaes, pois estas atitudes
s deixam nossa categoria cada vez mais
atrasada na conquista de seu espao na rea da
sade, assim como na constituio desta nova
sociedade.
279
As alegaes... eu no sabia, ningum avisa,

no gosto disto, no entendo nada..., no
consegue justificar a falta de participao. Pois,
como os remadores, tem que treinar, tem que
cumprir sua funo, necessrio servir e apoiar
seu colega de equipe, tem que procurar as
respostas e repassar instantaneamente para
seus colegas, visto que estamos no mesmo barco
e competindo com as outras profisses e no
entre ns.
Assim, necessrio procurar as prefeituras,
os Conselhos Municipais de Sade, Secretarias
Municipais e Estatuais de Sade, informar-se
das discusses e das comisses; participar delas
(profissionais e Alunos); avisar o maior nmero
de pessoas da categoria, cobrar a sua presena
e dos colegas para treinar.
S com estas atitudes que poderemos
diminuir nossas defasagens em relao s
outras categorias e ampliar nossa participao
no mercado da rea da sade.
Concluso
A poltica uma das aes mais antigas e
brilhantes da existncia humana em sociedade,
mas ao mesmo tempo mal falada e conduzida
por pessoas com pouco domnio sobre este
assunto.
Profissionais liberais de nvel superior, onde
esto includos os fisioterapeutas, tm que ter
a noo que a poltica o ponto de equilbrio
entre as necessidades coletivas e a
administrao pblica, e exercida por cada
cidado como dever, em respeito a sociedade
que lhe mantm, e como direito na incluso de
sua idias nos destinos desta mesma sociedade
de que responsvel.
Assim, a participao na poltica,
principalmente na de sade, um
comportamento necessrio ao futuro da
profisso, pois a no participao como
remadores, torna incerto o futuro do nosso
mercado.
Como sugesto, indico a necessidade da
existncia constante de um canal de informao
sobre s polticas de sade, de preferncia
eletrnico, e a formao do fisioterapeuta
poltico pelas disciplinas de Epidemiologia e
Sade Pblica, Histria da Fisioterapia,
Fundamentos da Fisioterapia, tica e
Deontologia, Cultura e Cidadania e
Administrao Aplicada.
280
Referncias
1. Santos JF. O que ps-modernismo. So
Paulo:Brasiliense;1995.
2. Codo W. O que ideologia. Campinas:
Papirus;1985.
3. Medina JPS. O brasileiro e seu corpo.
Campinas:Papirus;1991.
4. Lakatos EM,Marconi MA. Metodologia

cientfica. Atlas;1991.
5. Chau M. O que ideologia. Campinas:
Papirus;1985.
6. Costa JS. Averris: o aristotelismo radical.
So Paulo: Ed. Moderna;1994.
7. Dallari DA. O que participao poltica.
Campinas:Papirus;1983.
281
Artigo original
Tratamento fisioteraputico na fibromialgia
Physical therapy in fibromyalgia
Cristiane Janurio Sette *, Raquel Vallada *, Edson Alves de Barros Jnior**
Alunas do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Paulista UNIP Ribeiro Preto,

Professor da Faculdade de Fisioterapia da Universidade Paulista-UNIP Ribeiro Preto, Mestre em
Bioengenharia USP Ribeiro Preto
*
**
Palavras-chave:
Fisioterapia,
fibromialgia, postura,
relaxamento.
Resumo
Neste trabalho os autores fazem uma abordagem detalhada a
respeito da fibromialgia no intuito de esclarecer seu significado, bem
como seus sinais e sintomas. A partir de um levantamento
bibliogrfico foi estabelecido um protocolo para tratamento
fisioteraputico e realizado acompanhamento de 3 pacientes na
Clnica Escola de Fisioterapia na Universidade Paulista UNIP,
Campus Ribeiro Preto, utilizando tcnicas de ginstica holstica e
relaxamento em grupo, alm do trabalho cardiovascular atravs de
caminhadas. Aps o tratamento, observou-se que as dores
permaneceram, porm houve diminuio da intensidade, assim como
uma diminuio significativa de pontos e dor, tenso e melhor
conscientizao postural, sugerindo que o tratamento fisioteraputico
pode contribuir no tratamento da fibromialgia.
Artigo recebido em 20 de junho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002.

Endereo para correspondncia: Raquel Vallada, Rua Niteri, 135 Bloco H, apto 32, 14090-710
Ribeiro Preto SP, Tel: 16-627-8198, E-mail: kelvallada@zipmail.com.br
282
Key-words:
physiotherapy,
fibromyalgia,
posture,
relaxament.
Abstract
In our article, we have set forth a detailed description of fibromyalgia
in order to provide a precise understanding of that condition including its
external manifestations and its symptoms. Our clinical treatment of
patients and observations of their responses to those treatment have led
us to propose a protocol for a physiotherapeutic treatment that has
successfully mitigated the symptoms of a number of patients. These
protocols were applied to patients at the physiotherapy School Clinic of
the Universidade Paulista UNIP, Campus Ribeiro Preto. The treatment
makes use of holistic gymnastic techniques which the patients perform in
a group setting. Also, cardiovascular treatment is provied each patient by
having that patient walk at a pace that suits his or her condition. After
each treatment, we observed that, while a patients pain was not eliminated,
its intensity was reduced. The tension to which a patient suffered in various
muscles of the body was meaningfully reducted, and there was
improvement in the patients posture. These responses suggest that
physiotherapeutic treatment is a useful tool to mitigate the discomfort
suffered by victims of the fibromyalgia condition.
Introduo
Segundo Atra, Pollak, Martinez [1], Haun [2]
e Kiss [3], a fibromialgia pode ser definida como
uma sndrome dolorosa msculo-esqueltica,
crnica, no inflamatria, de etiologia
desconhecida, caracterizada pela presena de
dor difusa pelo corpo e sensibilidade
exacerbada palpao de pontos, denominados
pontos dolorosos (tender points). A maioria dos
pacientes apresenta tambm fadiga crnica,
distrbio do sono e humor, alm de cansao.
De acordo com Pollak [4], essa sndrome
acomete predominantemente o sexo feminino
(90%), sem distino de raa, com picos de

incidncia por volta de 40 a 50 anos de idade.
Haun [2] e Kiss [3], relatam que
freqentemente fatores sociais e/ou emocionais
esto envolvidos com o aparecimento da dor.
O diagnstico da fibromialgia baseia-se nos
critrios definidos pelo Colgio Americano de
Reumatologia (ACR), em 1990 [2]. Estes
critrios so:
1. Dor difusa presente tanto no lado direito
como no lado esquerdo, acima e abaixo da
cintura por mais e 3 meses;
Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos palpao
(fig.1).
283
Fig.1 - Mapeamento dos pontos dolorosos mais freqentes [3].
Material e mtodos
O objetivo deste trabalho foi, a partir de um
levantamento bibliogrfico, estabelecer um
protocolo de tratamento fisioteraputico para
fibromialgia, e observar os seus resultados em
pacientes portadores desta sndrome.
Pacientes e mtodos
Foram tratados trs pacientes do sexo
feminino com idade entre 29 e 60 anos,
portadores de fibromialgia. O tratamento foi
realizado no perodo de setembro a novembro
de 2001, na Clnica Escola da Universidade
Paulista UNIP de Ribeiro Preto.
Utilizou-se um questionrio sobre qualidade
de vida, com perguntas sobre: relacionamento
familiar, relacionamento no trabalho, lazer,
atividade fsica, qualidade do sono, presena de
depresso, piora dos sintomas com stress e
intensidade da dor.
A intensidade da dor foi registrada por uma
escala de dor graduada de 0 a 10 (Escala
Anloga Visual), sendo 0 a ausncia de dor e 10
a mxima dor possvel.
A avaliao foi realizada antes de se iniciar
o tratamento e aps o seu trmino.
Antes do incio do tratamento, foi
apresentada uma aula aos pacientes para
explicar a natureza, causas e sintomas da
doena.
Foram entregues folhetos explicativos

contendo orientaes para os pacientes e seus
familiares, sobre como conviver melhor com a
fibromialgia.
Foi proposto um plano de tratamento em grupo
(2 vezes por semana), iniciado com exerccios
cardiovasculares (caminhada por 10 minutos),
onde os pacientes eram orientados a controlar a
freqncia cardaca, antes e aps os exerccios.
Depois eram realizados alongamentos das
cadeias encurtadas, em sesses que duravam
30 minutos, e relaxamento por 10 minutos, a
fim de minimizar as tenses dos msculos
comprometidos e proporcionar bem-estar aos
pacientes. Para finalizar, eram executados
exerccios para percepo corporal, onde, na
posio deitada, o paciente era instrudo a
contrair e relaxar cada segmento do corpo, de
Fig. 2 - Tcnica de percepo corporal.
284
Discusso
Tabela I - Resultados do questionrio sobre a qualidade de vida

antes tratamento
paciente
dorme bem
acorda cansada
tem depresso
com o stress a dor piora
escala de dor de 0 a 10
a
sim
sim
sim
sim
6
b
no
sim
sim
sim
10
aps tratamento
c
no
sim
sim
sim
10
a
sim
s vezes
no
sim
3a4
Grfico I - Resultados das regies de pontos

dolorosos antes e aps o tratamento
Observou-se
neste
trabalho, conforme afirmam
Haun [2] e Kiss [3], a
existncia de distrbios
emocionais em pacientes
fibromilgicos, pois as 3
pacientes demonstram
haver relao entre os aspectos psicoemocionais
e existncia do quadro lgico.
Em situaes de presso no trabalho ou
stress, as dores aumentaram.
Aps o tratamento, embora a dor ainda tenha
permanecido, observou-se uma diminuio de
sua intensidade e uma melhor conscientizao
postural, pois conforme as pacientes relataram,
durante a atividade diria, passaram a corrigir
a postura e ganharam maior disposio para
realizarem tarefas rotineiras.
b
sim
sim
sim
sim
6
c
sim
sim
sim
sim
8
Concluso
maneira
seqencial,
com
respiratrias profundas (fig.2).
incurses
Resultados
Os resultados encontrados no questionrio
sobre a qualidade de vida, antes e aps o tratamento, esto descritos na tabela I.
Observou-se aps o tratamento, que 2
pacientes (B,C) relataram melhora do sono e
uma paciente (A) relatou que passou a acordar
melhor, no apresentando ainda depresso.
Observou-se tambm que a escala de dor
reduziu nas 3 pacientes (A,B,C), embora ainda
relatassem piora em situaes de stress.
Os resultados da avaliao dos pontos
dolorosos encontrados antes e aps o tratamento
esto demonstrados no grfico 1.
Observou-se que apesar da dor no ter
desaparecido na maioria dos pontos, aps o
tratamento obteve-se uma melhora significativa
na intensidade da mesma palpao.
Podemos concluir que o tratamento fisioteraputico proposto contribuiu para o

tratamento da fibromialgia, porm estudos com
maior nmero de casos devem ser realizados,
para que se possa obter dados relevantes quanto
aos efeitos do tratamento fisioteraputico nas
fibromialgia.
Referncias
1. Atra E, Pollak DF, Martinez JE. Fibromialgia
etipatogenia e teraputica. Revista Brasileira
de Reumatologia 2(33): 68-69.
2. Haun MVA. et al. Fibromialgia. Sincope de
reumatologia 2001;1(3):4-8 e 15-17.
3. Kiss MH. et al. Fibromialgia: dois anos
depois. Revista Brasileira de Reumatologia
1996;2(41)72-74.
4. Pollak DF, Atra E. Aspectos gerais da
fibromialgia: atualizao teraputica.
Extratos da Literatura Mdica Mundial em
Fibromialgia 1999:4.
285
Artigo original
Efeitos da hidrocinesioterapia na amplitude
de movimento em indivduos sedentrios utilizando
o mtodo Bad Ragaz
Effects hydrokinesitherapy in the range of movement
in sedentary people using the Bad Ragaz method
Alexandre Fiorelli*, Eduardo Aguilar Arca*, Francine Peron Rodrigues Pinto**,
Giovana Fazzani Bortotto**
*Professores do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sagrado Corao USC- Bauru, mestrando em

fisiologia pela USC, Supervisor Clnico de Estgio Supervisionado em Hidrocinesioterapia, **Acadmicas
do Curso de Fisioterapia da USC
Palavras-chave:
Hidrocinesioterapia,
amplitude de
movimento,
sedentarismo,
mtodo Bad Ragaz.
Resumo
O propsito deste estudo foi avaliar os efeitos da hidrocinesioterapia
na ADM, utilizando o mtodo Bad Ragaz. Foram sujeitos do estudo 17
indivduos sedentrios, do sexo feminino, com faixa etria
compreendida entre 18 a 25 anos. Foi realizado a goniometria das
articulaes do ombro e do quadril, em todos os eixos de movimento.
Em seguida, iniciou-se o programa de hidrocinesioterapia, utilizando
o mtodo Bad Ragaz por um perodo de 6 semanas. Aps o perodo de
tratamento, foi realizada a reavaliao dos indivduos. Os dados
coletados foram analisados estatisticamente segundo o teste de
Wilcoxon. Os resultados apresentaram as medidas descritas avaliadas
no pr e no ps-tratamento e respectivos resultados do teste estatstico
da comparao das amplitudes de movimento das articulaes do
ombro e quadril, onde obteve-se diferenas estatisticamente
significativa, em todos os eixos de movimentos estudados. Diante dos
resultados obtidos, pode-se concluir que o mtodo Bad Ragaz produziu
efeitos positivos e significativos na alterao da ADM nas articulaes
estudadas, para esta populao especfica.
Artigo recebido em 2 de julho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002

Endereo para correspondncia: Alexandre Fiorelli, Rua Irm Arminda 10-50, Bairro Jardim Brasil 17011-160
Bauru-SP. Tel: (14) 235 7056, E-mail: afiorelli@zipmail.com.br
286
Key-words:
Hydrokinesiotherapy,
amplitude of
movement, sedentary,
Bad Ragaz method.
Abstract
The purpose of this study was to verify the effects of the
hydrokinesiotherapy in the range of movement, using the Bad Ragaz
method. Seventeen sedentary female were subjected to this study, age
eighteen twenty five years. The goniometric measurement of shoulder
and hip articulations was made in all axes of movement, there upon
started the hydrokinesiotherapy progran, using the Bad Ragaz method
during six weekes and after that another evolution of the people
studied was conducted. The date was analysed statistically according
to Wilcoxon Test. The results presented the measures described
evaluated before and after the treatment and results of the statistical
test of comparison of moments of shoulder and hip articulations. We
find a significant statistical difference in the range of movement. The
method produced positive effects and these were significant in the
development in amplitude of movement in all the articulations
studied, to that people.
Introduo
A amplitude de movimento (ADM),
definida como a capacidade de movimento da
articulao com maior grau de amplitude
possvel, ou seja, grau de movimento que ocorre
entre dois segmentos adjacentes e declina de
20% a 30%, dos 20 aos 70 anos. A ADM
diminuda, particularmente nas articulaes do
ombro, da coluna e do quadril, esto associadas
a dificuldades na realizao de vrias atividades
de vida diria [1].
A ADM normalmente limitada por
ligamentos (incluindo capsula articular),
comprimento e extensibilidade dos msculos
e fscias, tendes, interposio de massas de
tecidos moles ou do contato de um osso contra
o outro. Essas estruturas no tm padres
definidos e suas caractersticas variam de
indivduo para indivduo [2].
A fisioterapia utiliza seu conhecimento e
recursos tcnicos, para compreender os
parmetros da ADM, pois ela tem significativo
relacionamento com as patologias que atingem
o sistema msculo-esqueltico [3].

Com isso, vrios recursos fisioteraputicos
foram elaborados para o aumento da
mobilidade articular. Um deles, a
hidrocinesioterapia; que consiste na aplicao
externa da gua para fins teraputicos,
utilizando-se das propriedades fsicas como
agentes da terapia [4]. Atualmente, existem
vrias tcnicas desenvolvidas especificamente
para o tratamento de pacientes na piscina,
dentre elas o mtodo Bad Ragaz.
O mtodo Bad Ragaz, ou mtodo das argolas,
um conjunto de tcnicas teraputicas,
realizadas na gua, que tem sido desenvolvido,
atravs dos anos, nas guas trmicas de Bad
Ragaz Sua [5].
Desde 1930, pacientes tem usado as guas
do SPA em Bad Ragaz, para atividades
teraputicas. Em 1957, com os avanos das
tcnicas desenvolvidas pelo Dr. Knupher de
Wilbad (Alemanha), foi introduzido o mtodo
Bad Ragaz. Os exerccios do mtodo foram
agrupados dentro de uma tcnica de tratamento
horizontal, em que o paciente foi suportado a
flutuar em flutuadores de argola, ao redor do

pescoo, regio plvica e debaixo dos joelhos e
tornozelos. A tcnica modificada foi usada para
estabilizao ou exerccios ativos/resistidos.
Knupher incorporou conceitos da neuro fisiologia no tratamento e, com o passar do
tempo, desenvolveu exerccios em uma srie
simples de movimentos, passando de
articulao para articulao, mantendo um
simples plano de movimento [6].
Com o rpido crescimento e aceitao da
facilitao neuromuscular proprioceptiva
(FNP), Dr. Zinn, diretor mdico em Bad Ragaz
e sua equipe mdica, cultuou e modificou os
exerccios de Knupher. Trs diagonais de
movimento foram desenvolvidas e adicionadas
aos modelos originais, dos exerccios de
Knupher. Em 1967, as fisioterapeutas Bridget
Davis e Verena Laggatt, incorporaram os
padres de FNP, de Margaret Knott, resultando
em uma tcnica conhecida hoje como Bad
Ragaz, ou seja, utilizou os padres de
movimentos, que podem ser usados em terra,
mas difere das tcnicas de FNP, porque no
aplicada resistncia pelo fisioterapeuta. Em vez
disso, a resistncia fornecida na medida em
que o corpo se move atravs da gua, quanto
mais rpido o movimento maior a resistncia
[5]. O mtodo continuou a desenvolver-se, e est
se tornando progressivamente popular na
Alemanha, Inglaterra, Austrlia, frica do Sul,
Estados Unidos e em outros pases [6].
Em relao ao aumento da amplitude de
movimento, o mtodo Bad Ragaz tem sido
descrito com grande eficcia, devido aos
movimentos proporcionados pelos exerccios do
mtodo em questo. Na maioria dos exerccios
utililiza-se os padres diagonais de cada
segmento, dependendo por sua vez,
exclusivamente da capacidade que cada
paciente tem aos exerccios propostos. Dessa
forma, tem-se uma variabilidade da progresso
dos exerccios, da resistncia, do tempo das
sesses e da compreenso individual [7].
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos
da hidrocinesioterapia na amplitude de
movimento, utilizando o mtodo Bad Ragaz.
Material e mtodos
Foram sujeitos desse estudo 17 indivduos
sedentrios, do sexo feminino, na faixa etria
compreendida dos 18 aos 25 anos; alunos do
287
curso de Fisioterapia da Universidade do

Sagrado Corao - USC - Bauru - SP. Foram
excludos deste estudo indivduos praticantes
de qualquer atividade fsica regular (trs vezes
por semana), e os que apresentaram as
seguintes contra-indicaes: distrbios
vestibulares, comprometimento fsico funcional, infeces de pele, doena vascular
perifrica, insuficincia cardaca, epilepsia e
hidrofobia.
Inicialmente foi feito um contato com os
alunos do curso de Fisioterapia da USC, atravs
de uma visita classe, visando explicar o
objetivo do trabalho e convid-los a participar
do mesmo. A avaliao foi realizada
individualmente, no qual foram avaliados os
graus de amplitude de movimento - ADM dos
sujeitos, nas seguintes articulaes: ombro
(escpulo-umeral) e quadril (coxo-femural),
bilateralmente, em todos os eixos de
movimento.
O programa de hidrocinesioterapia foi
realizado na piscina teraputica da clnicaescola do curso de Fisioterapia da USC, duas
vezes por semana, por um perodo de seis
semanas, totalizando 12 sesses, com durao
de 30 minutos cada. Em cada sesso foi utilizada
os padres unilateral e bilateral, do mtodo Bad
Ragaz, para membros superior e membros
inferiores [6].
As reavaliaes foram realizadas aps o
trmino das 12 sesses, nas quais foram
aplicados os mesmos parmetros de avaliao
dos graus de amplitude de movimento dos
sujeitos. Para a anlise dos dados, foi utilizado
o teste estatstico de Wilcoxon, para amostras
dependentes [8].
Resultados
Nesta etapa, so apresentados os resultados
obtidos no teste estatstico e nas medidas
avaliadas da amplitude de movimento (ADM)
das articulaes escpulo-umeral (ombro) e
coxo - femural (quadril), em todos os eixos de
movimento (flexo, extenso, abduo, aduo,
rotao externa e rotao interna), comparando
os dois momentos avaliados (pr e pstratamento).
Analisando os resultados da tabela I, a ADM
da articulao do ombro, em todos os eixos de
movimento: flexo (OF), extenso (OE),
abduo (OAB), aduo (OAD), rotao externa
288
(ORE) e rotao interna (ORI), do hemicorpo

direito (D) e esquerdo (E), apresentou valores
com diferena significativas do pr para o pstratamento (P < 0,001).
Tabela II. Medidas descritas avaliadas pr e pstratamento e respectivo resultado do teste estatstico da
comparao dos movimentos da articulao coxo-femural
Tabela I. Medidas descritas avaliadas pr e ps-tratamento

e respectivo resultado do teste estatstico da comparao
dos movimentos da articulao escpulo-umeral
QFD
varivel
QED
OFD
OED
OADD
OABD
ORED
ORID
OFE
OEE
OADE
OABE
OREE
ORIE
movimentos
pr
ps
150 4,25
(134 ; 168
40 6,75
(28 ; 45)
30 5
(22 ; 40)
164 5,75
(142 ; 178)
70 5,5
(56 ; 90)
68 5,5
(50 ; 78)
152 8,5
(128 ; 170)
40 4,37
(30 ; 45)
28 3,25
(22 ; 38)
168 4,5
(146 ; 178)
72 6
(44 ; 90)
64 6
(48 ; 76)
170 5
(162 ; 178)
40 0
(40 ; 48)
40 1
(30 ; 40)
176 5
(160 ; 180)
86 5
(72 ; 90)
80 5
(68 ; 90)
170 4,75
(154 ; 178)
45 0
(40 ; 45)
40 1,25
(28 ; 40)
174 4
(166 ; 180)
84 6
(72 ; 90)
78 2,5
(72 ; 90)
resultado do teste
estatstico
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
varivel
movimentos
pr
QADD
QABD
QRED
QRID
QFE
ps
150 4,25
170 5
110 7,5
120 5
(98 ; 124)
(100 ; 125)
10 0
10 0
(10 ; 10)
(10 ; 10)
12 1,37
15 0
(10 ; 15)
(15 ; 15)
34 3,37
42 2,75
(14 ; 40)
(26 ; 45)
34 3,37
42 3,5
(24 ; 42)
(32 ; 45)
32 2,75
44 2,75
(20 ; 42)
(36 ; 45)
106 5,75
120 5,75
(90 ; 120)
(110 ; 125)
10 0
10 0
(10 ; 10)
(10 ; 10)
12 1,5
15 0
(10 ; 15)
(15 ; 15)
30 6,5
42 2,5
(18 ; 40) (32 ; 45)
32 5
40 2,5
(22 ; 45)
(34 ; 45)
32 4,5
44 1,5
(26 ; 45)
(36 ; 45)
resultado do teste
estatstico
(P < 0,001)
(P < 0,001)
P = 1,000)
(P < 0,001)
P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
QEE
(P < 0,001)
QADE
(P < 0,001)
QABE
(P < 0,001)
QREE
(P < 0,001)
QRIE
(P < 0,001)
QFD: quadril flexo direita; QED: quadril extenso direita;

QADD: quadril aduo direita; QABD: quadril abduo direita;
QRED: quadril rotao externa direita; QRID: quadril rotao
interna direita; QFE: quadril flexo esquerda; QEE: quadril
extenso esquerda; QADE: quadril aduo esquerda; QABE:
quadril abduo esquerda; QREE: quadril rotao externa
esquerda e QRIE: quadril rotao interna esquerda.
(P < 0,001)
(P < 0,001)
OFD: ombro flexo direita; OED: ombro extenso direita;

OADD: ombro aduo direita; OABD: ombro abduo direita;
ORED: ombro rotao externa direita; ORID: ombro rotao
interna direita; OFE: ombro flexo esquerda; OEE: ombro
extenso esquerda; OADE: ombro aduo esquerda; OABE:
ombro abduo esquerda; OREE: ombro rotao externa
esquerda e ORIE: ombro rotao interna esquerda.
A tabela II evidenciou valores superiores

com diferenas significativas para a ADM de
quadril, na maioria das variveis estudadas:
flexo direita (QFD) e esquerda (QFE), abduo
direita (QABD) e esquerda (QABE), aduo
direita (QADD) e esquerda (QADE), rotao
externa direita (QRED) e esquerda (QREE) e
rotao interna direita (QRID) e esquerda
(QRIE) (P< 0,001), exceto na extenso de quadril
direito (QED) e esquerdo (QEE), onde no
apresentou diferena estatstica significativa do
pr para o pstratamento (P = 1,000).
(P = 1,000)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
(P < 0,001)
Discusso
O Bad Ragaz um mtodo da
hidrocinesioterapia,
utilizado
pelo
fisioterapeuta, que contribui para melhorar a
amplitude de movimento (ADM), tambm em
indivduos sedentrios.
A ADM resultante da capacidade de
elasticidade demonstrada pelos msculos e
tecidos conjuntivos, combinados a limitao
ssea articular. Com isso, a manuteno de uma
boa elasticidade dos tecidos muscular e
conectivo, poder garantir a manuteno de
nveis desejados de ADM [9].
A mobilidade sofre influncia direta de uma
grande variedade de fatores: idade, sexo, tipo
de tecido, presena de doenas degenerativas
ou inflamatrias de coluna e articulaes,
deformidades congnitas ou adquiridas, grau de

condicionamento fsico, estado mental,
temperatura e hora do dia [10].
Referindo-se ao estilo de vida, em relao a
prtica de atividades fsicas regulares, os
indivduos mais ativos normalmente tm se
mostrado mais flexveis do que os indivduos
menos ativos. Isto se deve a um possvel
encurtamento dos tecidos colgenos, tornandoos rgidos e, conseqentemente, reduzindo sua
capacidade de elasticidade, devido a falta de
atividade fsica regular. Entretanto, mesmo
aqueles indivduos considerados ativos, como
no exemplo dos maratonistas, os nveis de
flexibilidade podem ser bastante reduzidos,
caso no realizem atividades fsicas que
envolvam extenso total dos seguimento [11].
Em relao freqncia dos exerccios a serem realizados, o nmero mnimo de sesses
seriam de duas a trs vezes semanais, pois s
assim contribuiria para a manuteno e
desenvolvimento dos nveis de flexibilidade [9].
O presente estudo verificou, em 17
indivduos sedentrios, uma variao da ADM
atravs da Goniometria, aps a implementao
do programa de interveno. Houve aumento
da ADM em quase todas as articulaes
estudadas, exceto na extenso de quadril (tanto
hemicorpo direito quanto no esquerdo), do pr
para o ps-tratamento. Observou-se significncia estatstica para a maioria dos
movimentos estudados, constatando, assim, que
a atividade desempenhada por aqueles
indivduos possivelmente colaborou para os
resultados obtidos.
Resultados semelhantes foram encontrados
em outro estudo, que comparou um grupo
experimental de vinte indivduos, submetidos
a um programa de exerccios de alongamento,
com um grupo controle. Foram encontradas
diferenas significantes entre os grupos na ADM
das articulaes de joelho e tornozelo. O grupo
experimental melhorou significativamente sua
ADM em relao ao grupo controle [12].
Estudiosos analisaram a ADM do quadril em
mulheres praticantes e no praticantes de
atividade fsica, e observaram o declnio da
ADM mais acentuado em extenso do que flexo
do quadril, isto porque a espcie humana
desenvolve mais os movimentos de flexo,
preservando, assim, esta caracterstica articular.
Isto pode explicar o presente estudo que, para
289
a extenso do quadril, no apresentou

significncia estatstica no ganho de amplitude
articular [13].
Outros pesquisadores realizaram um
programa de hidrocinesioterapia na ADM em
indivduos do grupo da terceira idade da
Universidade do Sagrado Corao, onde
observaram a ADM das articulaes: tornozelo
(flexo e extenso), joelho (flexo) e quadril
(flexo e extenso), mostrado a mdia e o desvio
padro de cada movimento, comparando entre
os trs momentos avaliados (M1, M2 e M3).
Houve um aumento significativo da ADM para
a maioria das articulaes e movimentos
estudados, nos trs momentos analisados [14].
Franco, Souza & De Vitta [3], realizaram uma
anlise comparativa da flexibilidade dos
msculos posteriores, atravs do teste de
goniometria com esquadro, em quinze
indivduos sedentrios e quinze indivduos
treinados (capoeiristas). Os ndices verificados
em todos os testes, em ambos os grupos,
demonstraram claramente as diferenas nos
nveis de flexibilidade, constatando, assim, que
a atividade desempenhada pelos indivduos
treinados colaborou para os resultados obtidos.
Os exerccios na gua tm seu lugar na
reabilitao de um paciente, onde o calor da
gua mantm o paciente aquecido durante todo
o tratamento. A liberdade de movimentao em
flutuao ajuda a aumentar a ADM sem
resistncia do atrito. Pode-se elaborar um
programa de exerccio incorporando um grande
nmero de articulaes e msculos, incluindo
movimentos em diferentes planos, com mnima
alterao da posio inicial. O Bad Ragaz diferese de outros mtodos j descritos, pois utiliza
as propriedades fsicas da gua e ao mesmo
tempo possibilita a funo anatmica e
fisiolgica normal das articulaes e msculos,
contribuindo, conseqentemente, para o
aumento da ADM destas articulaes [5].
Concluso
Diante dos resultados obtidos, com base no
referencial terico e considerando as limitaes
do presente estudo, pode-se concluir que o
mtodo Bad Ragaz produziu efeitos positivos e
significativos no desenvolvimento da amplitude
de movimento em todas as articulaes
estudadas.
290
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Programa de hidrocinesioterapia sobre a
amplitude de movimento em indivduos da
universidade aberta a terceira idade. Bauru:
[sn], 2000 (Trabalho de Concluso de CursoUSC).
291
Artigo original
Apoio ergonmico para a regio sacro-lio-lombar
na posio sentada em viagens de longa distncia
Ergonomic support for lumbo-sacro-iliac region on sitting
posture during long distance flights
Mariana Huet*, Anamaria de Moraes**
*Fisioterapeuta, Mestranda da linha de pesquisa do mestrado em Design: Ergonomia e Usabilidade na

Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, PUC-Rio, **PhD, Coordenadora do programa de PsGraduao do Departamento de Artes e Design da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro.
Palavras-chave:
ergonomia, posio
sentada reclinada,
apoio lombo-sacro.
Key-words:
ergonomics, sittingreclined position,
lumbo-sacral support.
Resumo
A imobilidade na postura sentada reclinada nas viagens longas,
leva o passageiro da classe econmica a uma acomodao na busca
de alvio da presso sob as tuberosidades isquiticas e dos
constrangimentos posturais, escorregando a pelve para frente ou
rodando a pelve. Ao perder o apoio oferecido pelo encosto, a regio
lombo-sacra e os lios sofrem uma deformao. Esta deformao,
juntamente com a imobilidade prolongada, agrava patologias locais
provocando dores e desconforto nos usurios. O objetivo desta pesquisa
propor recomendaes para um aparato/apoio para a regio sacrolio-lombar, adaptvel s poltronas de avies.
Abstract
The long time spent sitting on commercial flight forces the passenger
of economic class to scoop his hip forwards or to twist it, looking for
relief of pressure under the buttocks and trying to escape from postural
constraint. Loosing the lumbar support provided by the backrest,
lumbo-sacral region and sacro-iliac joints suffer a deformation that,
together with the lack of mobility, aggravates local diseases causing
discomfort and pain on users. The goal of this research is a
recommendation of support for lumbo-sacro-iliac region, adaptable
to airplane seats.
Artigo recebido em 10 de julho de 2002; revisado em 15 de agosto; aprovado em 31 de agosto de 2002

Endereo para correspondncia: Departamento Design: Ergonomia e Usabilidade na Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro, PUC-Rio, Rua Marqus de So Vicente, 225, Gvea 22453-900 Rio de Janeiro RJ,
e-mail: antfra@uol.com.br, Anamaria de Moraes, E-mail: moraergo@rdc.puc-rio.br
292
Introduo
O transporte areo aproximou continentes e
pases, com uma economia de tempo radical
para o passageiro. A viagem, que durava dias
num navio, leva atualmente cerca de doze horas,
impulsionando um estilo de vida de grande
velocidade, mas sem conforto. A prioridade das
classes econmicas das aeronaves comerciais
acomodar o maior nmero possvel de
passageiros, s custas de um desconforto
inconcebvel nos outros meios de transporte.
A poltrona dos avies comerciais calculada
para o tipo masculino mdio de passageiro,
onde os extremos gordo/alto e magro/baixo
podem no se adequar, onde o sujeito obrigado
a passar doze horas numa nica posio
sentada - dormindo precariamente.
As poltronas de avies, trens, carros e
auditrios com um bom desenho cadeiras de
descanso - oferecem um apoio lombar no
encosto. No atendem, no entanto, necessidade bsica do organismo que o movimento
do corpo. A imobilidade forada, neste caso, a
maior fonte de desconforto, por agravar a
presso do peso do corpo sobre as tuberosidades
isquiticas, coxas, pelve e tronco.
Sem poder sair da poltrona nas viagens
areas, na busca de alvio das presses e na
acomodao aos encurtamentos musculares
prprios da sua constituio fsica, o passageiro
freqentemente escorrega a pelve para frente,
perdendo o apoio lombar oferecido pelo encosto,
sujeitando-se a perturbaes nos sistemas
msculo -esqueltico e circulatrio e nos
tecidos moles (fig. 1).
A imobilidade na postura sentada reclinada

adotada nas viagens longas, leva o sujeito a uma
acomodao na busca de conforto, escorregando
para frente ou rodando a pelve. Ao perder o apoio
oferecido pelo encosto, a regio lombar baixa, a
regio sacra e os ilacos sofrem uma deformao
na sua lordose fisiolgica.
As faltas de apoio da pelve e da regio
lombar, juntamente com a imobilidade
prolongada, deformam o local e agravam
patologias como a artrose entre as vrtebras
lombares (artrose interfacetria), o sofrimento
por compresso, principalmente do nervo citico
nas suas razes (hrnia de disco) e o sofrimento
por compresso do nervo citico no seu trajeto
pela pelve - citica no radicular (fig. 2). Os
estudos da biomecnica da regio sacro-liolombar na posio sentada reclinada e das
deformaes causadas em viagens longas nesse
local, podem levar a novas definies
ergonmicas em relao localizao do apoio
lombar em cadeiras de descanso.
Pacientes de fisioterapia com patologias
lombo-sacras, queixam-se freqentemente de
desconforto/dor em viagens longas, principalmente as viagens areas noturnas, onde
sofrem pela imobilidade articular e pela falta
de posio para dormir.
Do ponto de vista anatmico, os ossos lios e
o sacro, na pelve, so os pontos de partida dos
msculos posteriores do tronco, antigravitrios,
que sustentam a coluna vertebral na posio de
p e na posio sentada sem apoio. A coluna
lombo-sacra superprotegida e geralmente est
em hiperlordose pela ao conjunta dos msculos espinhais, diafragma e lio-psoas [1,9,12].
Fig. 1- Perda do apoio lombar.
Fig.2 - Palpao do nervo citico

na sua passagem pela pelve [2].
Fig. 3 - Regio do
pires, concavidade entre a coluna
lombo-sacra e os
ossos lios, ponto
crucial do equilbrio
na posio de p
[15].
A coluna vertebral na regio

lombo-sacra (linha
vertical) e as articulaes do sacro com
os lios (linha horizontal), formam
uma concavidade
semelhante a um
pires. Encaixado
entre a coluna lombar e os lios no
encontro dessas
linhas, o sacro serve
de amortecedor,
com pequenos ajustes [12], no ponto
crucial sagrado do equilbrio humano em bipedestao
(fig. 3).
Na postura sentada essa concavidade sofre
as deformaes causadas pelas limitaes de
uma posio forada entre o assento, o encosto
e os braos das poltronas, por adaptaes aos
constrangimentos causados pela falta de espao
para os membros inferiores e pelas tentativas
de alvio das presses sob as tuberosidades
isquiticas e sob a regio lombar baixa.
Material e mtodos
Pesquisa bibliogrfica (antomo-fisiologia,

biomecnica e ergonomia);
Entrevista no estruturada focalizada;
Entrevista semi-estruturada.
Pesquisa bibliogrfica
Ergonomia da postura sentada reclinada
Os estudos de cadeiras de descanso feitos por
Grandjean [3], citando vrias pesquisas de
Akerblom, Hosea, Yamaguchi; e, mais
293
recentemente, as pesquisas de Serber, apud

Lueder [4], mostram que a posio do encosto
da poltrona reclinada em cerca de 110, favorece
o descanso dos msculos espinhais e diminui a
presso sobre os discos intervertebrais. Citando
Keegan, Grandjean [3] aponta a lordose como a
forma ideal da coluna lombar, que deve ser
mantida por um apoio na posio sentada
reclinada. Qualquer perfil de assento, mesmo
muito confortvel no incio, torna-se
progressivamente incmodo aps um longo e
ininterrupto tempo sentado [4,8]. Alm do
desconforto provocado pela imobilizao e
deformao na coluna vertebral e na pelve, h
necessidade de mudanas de posio para
aliviar a presso sob as tuberosidades
isquiticas e coxas, facilitando a circulao
sangunea [4,7].
O americano Etienne Grandjean [3], no seu
livro sobre a ergonomia do lar, estudando as
cadeiras de descanso easy chairs -,
desenvolveu uma pesquisa buscando o perfil
ideal de cadeiras, visando ao conforto na posio
sentada reclinada para leitura ou para descanso.
Na reviso bibliogrfica, o autor cita os
primeiros trabalhos importantes no campo do
design para a postura sentada, feitos por
Akerblom, em 1948, e pelo cirurgio ortopdico
Keegan, em 1952. Ambos enfocam, em primeiro
lugar, as necessidades da coluna vertebral do
ser humano, indicando uma forma similar da
coluna vertebral para o perfil do encosto. Um
suporte lombar convexo anteriormente na
altura das vrtebras lombares baixas foi
tambm recomendado. Usando essas
colocaes ortopdicas, Grandjean [3]
desenvolveu uma pesquisa analisando o
conforto na postura sentada, em relao a
diferentes perfis de cadeiras de descanso. A
pesquisa foi feita entre usurios saudveis e
pacientes com queixas de dores nas costas.
Na primeira srie de testes, cinco perfis de
cadeiras bem conhecidas, incluindo a
recomendada por Akerblom, foram montados
numa mquina de sentar ajustvel e testadas
por 10 homens, durante 150 minutos cada um.
Na segunda srie 52 pessoas (36 homens e 16
mulheres), em perodos de 8 minutos cada,
testaram os novos perfis desenvolvidos a partir
dos achados da primeira srie de testes. No final,
usando o perfil de cadeira que foi julgado o
melhor, mudaram-se os ngulos do assento e
do encosto e a altura do assento, at que cada
294
pessoa atingisse o seu conforto mximo. Todas

as experincias foram feitas em duplicata,
sendo que uma vez o sujeito lia e outra s
descansava. A idade dos 52 sujeitos variava
entre 18 e 63 anos; as mulheres mediam entre
1,52 e 1,71 m de altura os homens entre 1,63 e
1,87 m. Usando os resultados da primeira srie
de testes, obteve-se um novo perfil para a
cadeira de descanso (perfil VI).
As seguintes medidas foram consideradas as
mais confortveis:
Para leitura:
Inclinao do assento
ngulo entre assento e encosto
Altura do assento ao cho
23-24
101-104
39-40 cm
Para descanso numa posio relaxada:

Inclinao do assento
ngulo entre assento e encosto
Altura do assento ao cho
25-26
105-108
37-38 cm
Todos os resultados entre usurios saudveis,

mostram uma preferncia ao perfil cujo encosto
tenha um bom suporte lombar. Este perfil tem
uma salincia convexa anterior, com uma projeo mxima num raio de 11-14 cm acima do
bordo do assento, isto , a partir do ponto mais
baixo sob a tuberosidade isquitica (fig. 4).
Ficou evidente nos resultados dos testes que
uma grande inclinao do assento, com um
ngulo entre 20-28 o preferido, pois a
inclinao acentuada previne o deslizamento da
pelve para frente, induzindo a um bom apoio
das costas no suporte lombar.
Prosseguindo no estudo de Grandjean, em
Fig. 4 - Cadeira de descanso: ngulos e medidas [3].
pesquisa feita entre pacientes do Instituto de

Zurich com problemas sacro-lombares (17
homens e 21 mulheres), todos tinham
problemas entre a 5 vrtebra lombar e o sacro,
diagnosticados clinicamente e com confirmao
de exames radiolgicos. Na poca da pesquisa
eles j haviam passado da fase aguda dos
sintomas, mas ainda se queixavam de dores
lombares. Suas idades variavam entre 30 e 75
anos (mdia 59) para as mulheres e entre 33 e
82 anos (mdia 55) para os homens.
Os sujeitos pesquisados foram divididos
entre os portadores de hiperlordose (curva
lombar fortemente acentuada) e os portadores
de alordose (em portugus se diria curva
lombar retificada). sabido que as mulheres
tm mais curvas, sendo mais freqentemente
hiperlordosadas, enquanto que os homens so
mais comumente retificados, o que se
confirmou nesta pesquisa:
Hiperlordose; 13 mulheres, 7 homens
; 4 mulheres, 14 homens
Retificao
O teste durava uma hora por vez na posio
de descanso usando o perfil VI, perfil
desenvolvido a partir dos experimentos com
pessoas saudveis. O questionrio deveria ser
respondido duas vezes em cada teste, uma vez
aps 5 minutos e outra aps 60 minutos na
posio de descanso sentada. No foi verificada
diferena significante em relao ao tempo.
Entre as pessoas saudveis e as que se queixam
de dores, a distribuio dos sintomas nas
diferentes partes do corpo ombros, dorso,
lombos foi a mesma.
A diferena maior foi em relao altura,
onde os pacientes com dor regulavam a cadeira
na posio mais alta.
Um comentrio que deve ser feito em relao
altura da cadeira que numa cadeira mais
alta o ngulo de fechamento da pelve em relao
aos membros inferiores pode ser maior, em
favor do conforto dos msculos da pelve
squiotibiais, glteos e pelvitrocanterianos -,
que sofrem menos constrangimentos.
Na anlise estatstica, Grandjean [3] mostra
que no perfil VI o apoio da pelve (ndegas)
estava mais confortvel, mas as queixas eram
mais freqentes quando o assento estava muito
baixo ou muito estreito. Outro ponto
interessante foi o referente a dorso e lombos,
sem diferenas significantes entre os grupos da
hiperlordose e da retificao.
Isto confirma a hiptese da presente
pesquisa, de que o pires sofre deformaes

pela falta de apoio numa coluna com
hiperlordose lombar ou retificada.
Aprofundando as experincias, foram
testados 5 tipos diferentes de perfis de encosto
(fig. 5), para verificar o perfil mais aceito por
todos os que se queixavam de dores nas costas.
Foram 68 pessoas, sendo 33 mulheres e 35
homens nesta nova srie de testes, agrupados
de acordo com seu diagnstico: hiperlordose 29 sujeitos; alordose 30 sujeitos; lordose normal
- 9 sujeitos.
A idade mdia foi de 52 anos (extremos 27 e
82) e a altura mdia de 1,66 m (extremos 1,47 e
1,86 m). Todos haviam recebido alta da clnica,
mas ainda sofriam de dores ocasionais nas
costas. A grande maioria (81%) preferiu os perfis
IV e V, levando concluso de que pessoas com
queixas nas costas preferem um perfil de
encosto nitidamente convexo para frente, na
altura da regio lombar e levemente cncavo
para frente acima deste nvel. O perfil reto do
encosto (I e III) foi virtualmente rejeitado por
todos (63 entre 68).
A aplicao do teste 2 (qui quadrado) no
mostra diferena significativa entre os grupos
hiperlordose e retificao, mas mostra uma
tendncia interessante: pessoas com hiperlordose preferem uma maior inclinao do encosto,
com um apoio lombar mais pronunciado.
Fig. 5 - freqncia preferida para o perfil de

encosto [3].
295
O resultado surpreendente desses ajustes

individuais a altura preferida do suporte
lombar principal, 8 a 10 cm acima do ponto de
contato com o assento, com poucas variaes
individuais. Enquanto Akerblom e Keegan
indicavam uma altura de 17 a 21 cm, Schoberth
propunha
um
encosto
de
cadeiras
principalmente dirigido ao apoio do sacro e do
bordo superior da plvis, na tentativa de limitar
a rotao posterior da pelve, que levaria cifose
lombar (inverso da lordose lombar).
Grandjean [3] compara seus resultados com
as medidas de presso feitas por Yamaguchi,
com pontos interessantes em comum: o ngulo
do assento de 19-21 e a inclinao do encosto
de 103-110, preferidas pelos doentes lombares,
esto na mesma zona que Yamaguchi registrou
como de equilbrio neutro das foras entre as
vrtebras, isto , com foras de compresso
resultantes da curvatura da coluna vertebral
iguais a zero.
Grandjean conclui que a concordncia entre
as impresses subjetivas de conforto ou
desconforto e as medidas relevantes
ortopdicas, mostra que a hiptese original
ergonmica est correta: as posturas confortveis so tambm ortopedicamente corretas.
Partindo das bases dos perfis IV e V, muito
parecidos e ligeiramente diferentes do perfil VI,
escolhido como o melhor entre os usurios
saudveis, Grandjean desenvolveu o perfil de
uma cadeira de descanso. Nessa proposta os
ngulos da inclinao do assento e do encosto
causaram mais problemas do que as outras
dimenses avaliadas.
O projeto de cadeira de descanso foi
trabalhado com as seguintes discusses:
Uma inclinao forte do assento para trs
previne o deslizar da pelve para frente,
induzindo o ocupante a se encostar contra o
encosto com sua regio lombar e sacra;
infelizmente, quanto maior a inclinao mais
difcil ser para ele levantar-se da cadeira. Este
ponto particularmente importante em relao
aos idosos;
A inclinao do encosto em relao ao
assento da cadeira mais confortvel tem um
ndice maior de variaes entre as pessoas com
queixas lombares. Um valor confivel de 95%
optou por ngulos com cerca de 101 a 113. O
valor mdio de 107 leva em considerao,
tambm, as medidas de presso de Yamaguchi;
A altura do ponto principal de apoio
296
oferecido pela almofada lombar, pode ser

resolvida dentro de uma mdia de 6 cm mais
ou menos, a partir de sua posio mais eficiente.
A mdia de 8-14 cm acima do assento, tambm
est de acordo com os argumentos ortopdicos
de Schoberth [9].
Em suas consideraes finais, Grandjean [3]
conclui pelas seguintes definies para o design
de cadeiras de descanso:
A coluna vertebral deve ser mantida na sua
forma normal, com um mnimo de foras sobre
os discos intervertebrais, com o maior
relaxamento possvel dos msculos das costas;
A cadeira de descanso deve poder variar as
posies e dimenses de acordo com as
diferentes atividades;
As cadeiras de descanso devem ter no
encosto uma almofada lombar convexa
anteriormente, com uma pequena concavidade
anterior atingindo o nvel das vrtebras
torcicas. O ponto de apoio principal da
almofada deve ser 8-14 cm na vertical acima do
assento quando ocupado, na altura do bordo
superior do sacro e da 5 vrtebra lombar;
Cadeiras de descanso devem ser bem
estofadas, para distribuir o peso do corpo sobre
uma rea grande das ndegas. desejvel uma
almofada que distribua o peso do corpo sobre
um crculo de 6-10 cm de dimetro;
Para o design de uma cadeira de descanso
mais simples, com poucos ajustes, devem-se
usar as seguintes dimenses:
Altura do assento ...................... 39-41 cm
Profundidade do assento .......... 47-48 cm
Inclinao do assento ............... 20-26
ngulo assento/encosto ............ 105-110
Serber, apud Lueder et al.[4], traz uma viso
mais atual da ergonomia de cadeiras. As
cadeiras ergonmicas tradicionais visavam
manuteno de uma postura alinhada. Vrias
pesquisas foram desenvolvidas definindo as
formas, ajustes e dimenses do assento e do
encosto, mas a necessidade de movimento do
segmento lombar foi ignorada. A coluna lombosacra um complexo sistema de articulaes.
Manequins para estudo do design da postura
sentada, foram concebidos com movimento
somente na articulao do quadril,
considerando a coluna lombar como um
segmento rgido. O modelo de manequim com
movimento lombar (lumbar motion model
mannequin), foi desenvolvido visando ao estudo
da mobilidade lombar. Foi postulado que uma

articulao localizada no corpo vertebral de L3,
pode representar todo movimento lombar no
plano sagital mdio, com preciso de 99% em
relao a todos os movimentos do segmento
lombar. Esse local est na intersesso entre a
altura mdia lombar e a linha do centro
longitudinal do tronco.
O centro instantneo de flexo lombar (ICLF,
em ingls) usado para representar todos os
movimentos produzidos pela coluna lombar
como uma nica articulao (fig. 6). O ICLF est
localizado no centro do corpo vertebral de L3,
servindo como centro virtual de movimento. O
movimento da articulao representado como
uma bola de rolim, onde as regies cervical e
dorsal rodam como um todo, a partir da
articulao acima de L1.
O ICLF est localizado no centro do corpo
vertebral de L3, servindo como centro virtual
de movimento. O movimento da articulao
representado como uma bola de rolim, onde
as regies cervical e dorsal rodam como um todo
a partir da articulao acima de L1.
Fig. 6 - Centro instantneo de flexo lombar.
O objetivo desse modelo facilitar o design

de cadeiras. O movimento lombar associado aos
ngulos entre tronco-coxas de 128 a 90, de
especial interesse no design de cadeiras
ergonmicas. O movimento lombar associado
aos ngulos entre troncocoxas entre 110 e a
flexo completa de 35, muito importante para
a indstria de transportes pblicos no estudo
da dinmica dos passageiros durante acidentes.
Traduzido num diagrama corporal, o ICLF
facilmente aplicado em equaes dinmicas
relacionadas ao movimento. fato bem
conhecido que a coluna vertebral, assim como
todo o sistema esqueltico, precisa de micro e
macro movimentos, para suas necessidades
metablicas, e que os movimentos musculares
so necessrios para promover a circulao
sangunea. Posies sentadas estticas
impedem a mobilidade lombar e retificam e
deformam a curva lombar.
Esta a questo central da presente
pesquisa. Os testes realizados por algumas
horas, no chegam a causar deformaes
significativas na regio plvica e nos tecidos sob
as ndegas e coxas. A proposta de Serber
atende necessidade de apoio da regio sacrolio-lombar, mas ainda no d condies s
mudanas de apoio para alvio das presses
sobre os tecidos, pois h que se diminuir as
presses sobre um lado ou outro da ndega,
favorecer o relaxamento dos msculos em
detrimento da coluna reta ou vice-versa. Jogar
o corpo para frente ou para trs e mudar o apoio
dos ps [7].
Serber cita dados de Nachemson e Morris:Na
posio de p, a presso intradiscal 30% menor
que a presso na posio sentada ereta,
descendo para 50% na posio sentada recli
nada, salientando que Andersson e Ortengren
notaram que, se o ngulo encosto/assento
aumenta, diminui a atividade dos msculos
costais, medida na eletroneuromiografia.
Serber desenvolveu o design de uma cadeira,
que faz um movimento em equilbrio constante
(continuous balanced motion CBM). O assento
roda seguindo o movimento plvico, centrada
prximo ao ICLF e ao centro de gravidade
sagital do corpo (CG).
Seu apoio lombar firme e ajustvel na
espessura e na altura modela a lordose lombar
na altura do ICLF. O movimento do assento
responde ao movimento corporal num arco de
24. Os ajustes do encosto variam entre 30 de
reclinao para trs e 3 de inclinao para
297
Fig. 7 - Cadeira com o mecanismo de equilbrio

constante.
frente. Como o centro de rotao (CR) fixo, a

coluna lombar mdia se mantm em contato
com o apoio lombar durante os movimentos
plvicos (fig. 7).
Epidemiologia
Bendix afirma que a incidncia de dor
lombar aumenta com a permanncia na postura
sentada e aumentou consideravelmente nas
ltimas dcadas, apesar de no ter piorado em
qualidade. Segue comentando a pesquisa de
Kelsey, onde motoristas que dirigem automveis por mais de quatro horas por dia, correm
um risco trs vezes maior de sofrer uma hrnia
de disco e salienta que justamente as pessoas
com costas instveis tendem a escolher um
trabalho sedentrio, mas paradoxalmente vrios
estudos sugerem que as tarefas sentadas so em
si mesmas um fator de risco.
Patogenia
As causas da maioria das dores lombares so
desconhecidas. A explicao para a maior parte
das dores lombares est na interao entre o
disco intervertebral e as facetas articulares
posteriores. O disco consiste em um envoltrio
298
de lminas que envolvem um ncleo macio.

Durante a adolescncia e a vida adulta jovem,
surgem rupturas nos discos lombares na
maioria das pessoas (Hirsch e Schajowitz, apud
Bendix). Somente as grandes rupturas
determinam uma hrnia no disco, podendo
causar dores quando as razes do nervo so
comprimidas.
Outra causa de dor lombar est na interao
entre a deformao do disco e as facetas
articulares (Miller, Yang e King apud Bendix).
A deformao nos discos altera o encaixe das
articulaes interfacetrias, que podem ento
ser uma fonte de dor. Neste caso a origem da
deformao est no disco, mas os agentes da
dor so as facetas. A dor lombar est mais
freqentemente ligada ao sistema ligamentar
e capsular e compresso ssea, do que a
problemas musculares. Dores musculares
podem aparecer mais tarde provocadas por
espasmos na regio afetada.
Bendix, ento,
se pergunta: porque
acontecem as rupturas dos discos? E coloca as
opinies de Nachemson e Anderssom, em
pesquisas dirigidas s pessoas que so
submetidas a cargas pesadas em seus
trabalhos. Alteraes discais em pessoas
sedentrias (principalmente motoristas) podem
ter menos ligao com as cargas sofridas, mas
com o fenmeno de desgaste das estruturas
colgenas, causadas por m nutrio do disco.
Bendix descreve a fisiologia da nutrio do disco
intervertebral, que se d por osmose,
comparvel a uma esponja dentro dgua. Ao
ser comprimido, os detritos so eliminados, ao
se aliviar a presso todos os nutrientes so
absorvidos. O disco a maior estrutura do corpo
que no possui vasos sanguneos, e tem uma
tendncia grande a se romper. curioso
observar o ponto de vista da medicina
veterinria, ao analisar a coluna vertebral dos
quadrpedes: Os discos esto entre os rgos
que mais consistentemente apresentam
alteraes degenerativas com o avano da idade;
leses de disco constituem uma fonte comum
de distrbio lombar, h pouco tempo
reconhecido no homem e no co, agora
diagnosticado tambm em outros animais
domsticos e mesmo em animais silvestres. [...]
Alteraes insidiosas envolvendo o ncleo e o
anel iniciam-se cedo durante a vida. A
fragmentao do anel pode permitir que o
ncleo escape, geralmente na direo do canal
vertebral, onde, direta ou indiretamente, pode
empurrar a coluna. A calcificao do ncleo

diminui a elasticidade e a flexibilidade normais
da espinha. Alteraes degenerativas podem
acometer qualquer disco, mas os efeitos
naturalmente tm probabilidade de ser mais
graves quando envolvem os discos nas regies
mais mveis; os discos do pescoo, em grandes
animais, e aquele da juno lombossacral, so
especialmente suscetveis(Dice et al., Tratado
de Anatomia Veterinaria, 1997).
Na sua reviso bibliogrfica, Bendix consulta
Sanjevi, Bojsen-Noller e Weismann para
entender as cpsulas articulares e os ligamentos
so formados por fibras elsticas colgenas.
Essas fibras tm a propriedade de suportar um
alongamento por horas. Quando a fora de
estiramento retirada, existe um lapso de tempo
at que o comprimento original se refaa . Este
lapso de tempo varia entre 20 minutos a
algumas a horas. Ao se permanecer sentado
por horas alguns ligamentos vo ser
habitualmente estirados, dependendo da
postura. Posturas em cifose lombar vo
distender as fibras posteriores. Aps vrias
horas, diariamente, sentado num carro ou
escritrio, a estabilidade vertebral
ligeiramente reduzida, permitindo movimentos
no habituais que levam a um stress nas
articulaes envolvidas.
O problema da posio sentada a
combinao entre a carga sofrida e o tempo de
durao. Sentar-se numa cadeira incmoda, que
provoca grande carga sobre vrias partes do
corpo, pode no ser um problema por um
perodo curto. As tarefas e o hbito levam
normalmente permanncia sentada por um
tempo muito longo, levando leso, mesmo
numa cadeira confortvel.
Reinecke et al., em pesquisa paralela,
partem dos princpios de Schobert, que
descreve trs tipos de posturas sentadas:
mediana, anterior e posterior. Elas so definidas
em funo do peso do centro de gravidade do
tronco sobre as tuberosidades isquiticas. Na
postura mediana, o centro de gravidade est
diretamente sobre as tuberosidades. Se os
eretores da coluna e os liopsoas estiverem
relaxados, a coluna lombar estar ereta ou
ligeiramente ciftica. Se estiverem ativos, a
pelve estar em rotao anterior, com lordose
lombar (Andersson e Ortengren, 1974b, apud
Reinecke, 1994). Na postura anterior o tronco
est inclinado para frente, transferindo o peso
para o apoio sobre os ps, mudando o centro de
gravidade para um ponto anterior s

tuberosidades. Se os eretores da coluna
estiverem em ao a coluna se retificar, com
rotao anterior da pelve, mas se estiverem
inativos, a pelve far uma rotao posterior,
aumentando a cifose da coluna vertebral. J na
postura posterior, o centro de gravidade cai por
trs das tuberosidades, a pelve faz uma rotao
posterior e estabiliza o tronco com apoio das
tuberosidades e do cccix. Quando os msculos
esto relaxados na postura anterior ou posterior,
a coluna lombar est em cifose e os ligamentos
posteriores sustentam a coluna (Akerblom,
Schoberth, Andersson, apud Reinecke).
Reinecke concluique na postura sentada
prolongada, como nos automveis e no trabalho
sedentrio, um apoio lombar no garante a
lordose lombar. Diz que muitos usurios
deslizam a pelve para frente, provavelmente
para estabilizar a postura. O apoio lombar, no
entanto, deve ser usado; os efeitos biomecnicos
dos apoios lombares devem ser reconsiderados;
as investigaes devem prosseguir sobre um
apoio que realmente induza lordose no encosto
do carro ou de uma cadeira de descanso,
verificando se o stress sobre a coluna est sendo
aliviado.
Resumindo, para os ergonomistas a postura
sentada prolongada pode provocar leses como
hrnia de disco, alteraes interfacetrias ou
deformao dos ligamentos posteriores da
coluna lombar, quando se somam os efeitos da
carga sofrida com o tempo de durao. preciso
minimizar as deformaes e aumentar as
possibilidades de movimentao dentro da
postura sentada, com um bom apoio para as
estruturas steo-musculares.
Antomo-fisiologia e biomecnica da posio

sentada
Ao estudar a biomecnica do ser humano,
observa-se que o equilbrio est constantemente mudando durante a marcha. A plvis
e a coluna lombar, a regio do pires da figura
3, so os centros principais de ajustes na posio
de p e ao caminhar. Souchard e Bienfait
acreditam que os msculos antigravitrios
enrijecidos, encurtados pelo uso constante, so
responsveis pela pouca mobilidade da coluna
vertebral. Analisando a fig. 8, o equilbrio da
pelve sobre os membros inferiores na posio
em p, se d graas aos msculos squio-tibiais/
glteos/pelvitrocanterianos (a) que impedem o
299
(a)
(b)
Fig. 8 Msculos antigravitrios

(a) Isquiotibiais, Glteos,
Pelvitrocanterianos, Espinhais
(b) Iliopsoas, Adutores
Cadeia suspensora do diafragma [11].
desequilbrio anterior da pelve, enquanto os

msculos liopsoas/adutores (b) impedem seu
desequilbrio posterior. A concavidade da
lordose lombo-sacra formada pela trao
realizada pelos liopsoas em carga.
Da pelve para cima, os ossos lios e o sacro
so os pontos de partida para os msculos
sacroespinhais (a) e fig. 9, que sustentam a
lordose da coluna vertebral, numa relao
antagonista/complementar com os msculos
liopsoas [9].
Internamente, o diafragma (b) um msculo
em forma de cpula, fixado por suas razes
coluna lombar e suspenso por um feixe
tendinoso base do crnio e coluna cervical .
Coluna vertebral e pelve, num olhar posterior

Uma viso geral sobre a anatomia e
biomecnica do tronco no ser humano em p e
300
das curvas fisiolgicas da coluna vertebral,

incluindo o mecanismo de manuteno da
concavidade do pires na regio sacro-liolombar
A coluna vertebral, diz Souchard [9],
acompanhada pelos msculos espinhais
pluriarticulares, a partir do sacro e dos lios.
Estes sobem at o occipital e esto dispostos de
tal modo, que se pode descrever um tronco
lombar (massa comum) perdendo ramos
medida que sobe pelas costas, e um ramo
ceflico perdendo ramos medida que desce
pelas costas. Logo, a maior implantao de
msculos espinhais situa-se nas zonas
lordticas (lordose lombar, lordose cervical). A
massa carnosa lombar , mais precisamente, de
finalidade esttica, enquanto a massa cervical
garante tambm a mobilidade da cabea e
preserva a horizontalidade do olhar.
A estabilidade vertebral mantida, em todas
as suas fisiologias (antero ou pstero-flexo,
ltero-flexo e rotao) pela massa comum,
pelos interespinhosos, pelos intertransversrios
e pelos supra-espinhosos. A coaptao intervertebral, no nvel das apfises articulares
posteriores, garantida principalmente pelo
transversrio espinhoso.
A estabilidade vrtebro-costal realizada
pelo msculo longo dorsal, que se estende da
massa comum at a apfise transversa da
primeira dorsal, assegurando a sustentao
muscular entre a vrtebra e a costela adjacente.
Nisso, ele ajudado pelos msculos intercostais externos. O msculo sacro-lombar, que vem
da massa comum at a terceira vrtebra cervical,
fixa as costelas (fig. 9).
Coluna vertebral, pelve e membros inferiores,

num olhar antero/posterior
Estudo sobre a anatomia e biomecnica do
tronco, quando em equilbrio sobre os membros
inferiores, e sobre a manuteno do pires da
regio sacro-lio-lombar
Os msculos squiotibiais sustentam a bacia
numa posio vertical. O encurtamento dos
squiotibiais conseqncia natural no bpede.
O reforo dos msculos squiotibiais provoca
uma rotao medial (interna) nos joelhos em
carga, aumentando a demanda dos pequenos
msculos pelvitrocanterianos, rotadores laterais
(externos) de quadril, associados ao grande
glteo. Essa ao vai colocar o membro inferior
em rotao lateral
(externa) [9]; os dois
msculos pelvitrocanterianos piriformes juntos, verticalizam o sacro ou
limitam a horizontalizao que acompanha a anteverso
de bacia [12]. O
msculo piriforme,
ou piramidal da
bacia (M. piriformis), nasce no bordo
da incisura citica
maior e na face anterior do sacro e se fixa
no bordo superior do
trocanter maior do
Fig. 9 - Massa comum [9].
fmur [1].
A concluso da presente pesquisa que a
extrema rigidez dos msculos squiotibiais e
pelvitrocanterianos, o principal fator de
desconforto na postura sentada. A posio de
conforto para os isquiotibiais a postura em
cifose lombar, com a pelve em posteroverso. A
posio de conforto para os pelvitrocanterianos
seria a de Buda, a de montaria a cavalo ou a de
uma perna cruzada sobre a outra coxa, todas
favorecendo a rotao lateral de quadril. Nos
homens a rigidez dos msculos pelvitrocanterianos maior que nas mulheres devido
conformao diferente dos ossos da bacia,
levando a uma maior necessidade de rotao
lateral (externa) na postura sentada. Isto
visvel num auditrio ou nas condues
pblicas, onde os joelhos dos homens esto
mais separados. Os pelvitrocanterianos e
glteos esto extremamente constrangidos
pelas limitaes das poltronas de avies
impostos pelo ngulo entre encosto/assento, pela
largura do assento e dos braos da poltrona e
pelo pequeno espao disponvel para os
membros inferiores, obrigados a uma grande
flexo de joelhos e quadril nas pessoas mais
altas. J nas mulheres o conforto obtido pela
posio dos membros inferiores cruzados, que,
alm de ser uma postura socialmente elegante,
faz com que os msculos pelvitrocanterianos e
glteos estejam em tenso isomtrica,
aumentando o tnus e a conseqente
sustentao sob as protuberantes tuberosidades
isquiticas.
O msculo psoas (M. psoas) se divide em um
plano superficial e num plano profundo. O

plano superficial se insere sobre as faces
laterais da 12 vrtebra dorsal, da 1 4
vrtebras lombares e, tambm, sobre os discos
intervertebrais correspondentes. No plano
profundo se insere sobre as apfises costiformes
da 1 5 vrtebras lombares. O msculo psoas
se une ao msculo ilaco, formando o msculo
liopsoas (M. iliopsoas), que se fixa ao pequeno
trocanter do fmur (fig 8b).
O msculo psoas um msculo pluriarticular
que permite uma grande amplitude de elevao
de quadril. O msculo ilaco um flexor potente
da mesma articulao. Os dois msculos em
conjunto, na posio deitada, agem elevando a
poro superior do tronco ou a metade inferior
do corpo [13].
Para Bienfait [12], a fisiologia do equilbrio
da pelve abriu muitas polmicas. A articulao
do quadril, articulao de mltiplos eixos, pode
realizar movimentos de flexo-extenso no
plano sagital, abduo-aduo no plano frontal,
rotao medial (interna) e lateral (externa) no
plano horizontal. Todos esses movimentos so
ampliados pelos deslocamentos da cintura
plvica e da regio lombar. Na marcha e na
posio de p, o msculo liopsoas o principal
responsvel pela fixao da lordose lombar do
ser humano, que tem uma liberdade de ao
com as mos e com o olhar diferentes do
quadrpede. Essa fixao, em carga, determina
um enrijecimento fisiolgico dos msculos da
lordose lombo-sacra.
Na postura sentada o msculo liopsoas est
relaxado, mas os msculos antagonistas
complementares que sustentam a lordose
lombo-sacra, os espinhais, esto em situao de
constrangimento pelo estiramento da sua
concavidade contra o encosto.
O pires visto por dentro o diafragma

Segundo Souchard [9], a existncia do ser
humano depende de funes hegemnicas
como a circulao, a digesto, etc. So funes
essencialmente vegetativas, automticas, sem
ao voluntria. A exceo o msculo
diafragma, que, apesar de essencial, possui os
comandos automtico e voluntrio. Enquanto
est no domnio automtico inconsciente, o
diafragma garante a sobrevivncia, atuando nos
nveis respiratrio, circulatrio e digestivo, com
sua ao de bomba ritmada. Nas funes menos
vitais vida, como a fonao ou a esttica do
301
comando voluntrio, pode dosar a graduao de

tenso e ritmo, na fala, ou pode tensionar o
diafragma e seus pilares para proteger a regio
lombar, mantendo sua forma ao elevar grandes
pesos. Em situaes extremas, o automatismo
domina, como o afogado que inspira gua.
A caixa torcica o continente e os alvolos
pulmonares o contedo. Quando o continente
aumenta, o contedo dilata-se sob influncia da
presso atmosfrica. A caixa torcica aumenta
lateralmente e elevando-se para frente, e o continente aumenta em suas trs dimenses [12].
O diafragma um tabique msculo aponeurtico que separa as duas cavidades:
torcica (acima) e abdominal (abaixo).
Mecanicamente pode ser dividido em duas
zonas anatmicas: centro tendneo e parte
muscular contrtil. Ele parte de uma cadeia
que vai praticamente da cabea aos ps,
chamada cadeia crvico-traco-abdminoplvica ou sistema suspensor do diafragma. No
trecho superior desta cadeia, todas as
aponeuroses convergem numa formao
tendinosa, que nasce na base do crnio e vai
chegar no diafragma, dando as formas e os
limites tanto cpula diafragmtica como aos
outros rgos ligados a ele (vrtebras cervicais,
faringe, corao, estmago) [12].
Sistema suspensor do diafragma

Comea no pescoo
pela
aponeurose
profunda, preso por um
conjunto aponeurtico,
fascial e ligamentar,
desde a base do crnio e
coluna crvico -dorsal,
at a quarta vrtebra
dorsal (figs. 8,10). Sob o
diafragma, prossegue a
cadeia fibrosa: os pilares
do diafragma, muito
mais tendinosos que
musculares, se fixam
coluna lombar. O pilar
direito insere-se sobre a
face anterior de L2 e L3 e
sobre os discos L1/L2, L2/
Fig. 10 - Sistema
suspensor do
diafragma
[9].
302
L3, L3/L4. O pilar esquerdo insere-se sobre o

corpo de L2 e os discos L1/L2 e L2/L3. As
inseres desses pilares sobre as vrtebras e
discos lombares, se fazem junto s inseres do
msculo liopsoas e fornecem uma slida
implantao s fscias ilacas, que descem at
os membros inferiores. Nesse nvel, no temos
mais uma, mas duas cadeias laterais ou dois
feixes msculo-tendinosos, que prosseguem at
os ps. No ser humano, na posio de p, o
msculo lio psoas co -responsvel pelo
equilbrio da pelve sobre os membros inferiores.
A amarrao msculo-fascial oferecida pela
cadeia, tanto no sentido da cabea como na
direo dos ps, fixa fortemente a regio lombar
na concavidade anterior denominada lordose
lombar [12].
As costelas
Na inspirao profunda, a trao exercida
pelo sistema suspensor do diafragma, coloca em
jogo os msculos espinhais pelo mecanismo de
pr-tenso.
Os
pequenos
msculos
interespinhosos so os principais responsveis
pela inspirao, ao levar a coluna vertebral
pstero -flexo, abrindo o gradil costal
anteriormente como uma sanfona. Essa ao
auxiliada pela trao para baixo (rotao
externa), que os msculos longo dorsal e sacro
lombar fazem sobre o pequeno brao da costela
(fig. 9). O ngulo de 90 entre o pequeno e o
grande brao da costela, transforma essa rotao
em elevao do grande brao da costela. O
grande dorsal e o sacro lombar agem, assim, a
partir de baixo, de ponto fixo em ponto fixo
costal, como a cordinha ao abrir uma veneziana.
A contrao inspiratria atravs dos espinhais,
pode se estender at a primeira vrtebra dorsal
e respectiva costela pelo msculo longo dorsal,
que termina em D1 e pelo msculo sacro
lombar, cujos feixes inferiores podem se contrair independentemente do feixe superior [10].
Como todos os msculos antigravitrios, o
sistema suspensor do diafragma pode estar
enrijecido pelo uso constante. Na viagem de
avio, na postura sentada prolongada, o
passageiro sofre os agravantes da tenso pela
excitao e ansiedade em relao ao passeio ou
tarefa a ser executada; neste caso todo seu
sistema fsico e mental est alterado, tendo que
lidar s vezes com um estmago cheio, o que
s aumenta a presso sob o diafragma. Na
postura sentada, a parte inferior da cadeia
suspensora do diafragma, o msculo liopsoas,

est relaxada, mas os msculos espinhais,
sinrgicos ao diafragma na inspirao, esto
constrangidos contra o encosto, em sua ao de
elevao das costelas.
Entrevista no estruturada, focalizada

Respostas entrevista feita com o arquiteto
de interiores de aeronaves Sergio Bernardo.
A prioridade para definir o espao entre as
poltronas da classe econmica comercial.
Nessa classe a mo do designer no tem muita
influncia, uma vez que os argumentos dos
gerentes da rentabilidade so muito mais
poderosos. Observa-se uma diminuio do
espao ao longo do tempo, desde o surgimento
do avio como um meio de transporte comercial
regular. verdade que as poltronas tiveram um
grande avano em termos de tecnologia e
ergonomia, apesar do espao entre elas ter
diminudo. Na dcada de 70, as poltronas de
classe econmica eram mais robustas e macias,
apesar dos poucos recursos de ajustabilidade.
A necessidade de se promover a proliferao
de assentos no mesmo espao, uma exigncia
comercial para manter os mesmos nveis de
rentabilidade, com tarifas cada vez menores em
funo da competitividade. Surgiram ento as
poltronas hi-density, muito mais leves e
menores que as antigas poltronas long haul.
Na ltima dcada os fabricantes de poltronas
se esmeraram na busca de solues
ergonmicas, que ajudassem a diminuir a
sensao de desconforto provocada pelos
pitches reduzidos (distncia em polegadas
entre um determinado ponto de uma poltrona
e o mesmo ponto na poltrona subseqente), que
a guerra de tarifas forava as grandes
companhias a adotarem. Pode-se verificar
alguns recursos que somente eram previstos
em assentos das classes superiores: apoio
ajustvel para a cabea, descanso para os ps e
almofada inflvel na regio lombar, so alguns
desses novos recursos que as poltronas de classe
econmica apresentam como alternativa para
compensar o menor espao.
Alguns fabricantes de avies passaram a
definir espaos mnimos em funo de
requisitos das autoridades aeronuticas. Esses
espaos mnimos, no entanto, no podem ser
associados aos diferenciais de conforto que os
passageiros esperam encontrar a bordo de um
avio. Para se ter uma idia, podem ser
encontrados pitches de 29" em companhias

asiticas que, mesmo com o passageiro
encostando o joelho na poltrona da frente, so
aceitos como mnimos pelas autoridades... at
os de 37", que uma empresa adotou recentemente, unicamente porque buscava um nicho
especfico de mercado e um posicionamento
bem definido, para ser reconhecida como uma
companhia que prioriza o conforto em
detrimento da ocupao. Logicamente as tarifas
so maiores nas empresas que oferecem mais
espao para as pernas.
A empresa procura seguir um padro que foi
determinado em reunies entre os membros da
alliance da qual faz parte. Depois de muita
discusso entre os profissionais de marketing
e de finanas, foi adotado um pitch mnimo de
32" para as empresas da aliana. Apesar disso,
muitas ainda configuram os avies com pitch
de 31", a ttulo de tolerncia mnima, numa
demonstrao de que mais vale a incluso de
uma fila adicional de poltronas na classe
econmica do que aumentar o conforto dos
remanescentes.
Benchmarking uma ferramenta poderosa
na hora de escolher um determinado fabricante
de poltronas. Existem empresas onde os
diferenciais de conforto so fatores
determinantes para a seleo de assentos,
independente do custo. A British Airways
uma das que se destacam nesse tema e
provavelmente a de maior vanguarda no
desenvolvimento de solues que buscam
conforto. Revolucionou o mercado quando
introduziu, em 1997, o conceito de ambiente
de 1 classe, ao invs de poltrona de 1
classe, com um produto que logo foi batizado
de cocoon pela indstria. H dois anos a
mesma BA voltou a sacudir o mercado, com a
introduo de leitos na classe executiva de seus
avies. o benchmarking principal da indstria.
Atualmente as empresas buscam um
equilbrio entre o padro superior definido pela
BA e as equaes de rentabilidade que sempre
diminuem o espao para os passageiros.
Estamos chegando a um conceito que se chama
Lie flat, que uma poltrona onde o passageiro
pode se esticar em uma superfcie quase plana,
porm inclinada o suficiente para que os ps
de um ocupante possam se acomodar embaixo
do encosto do outro e encurtar a distncia entre
assentos.
Na classe econmica a novidade o
surgimento de uma espcie de 4 classe nos vos
303
de longa durao. Algumas empresas esto

destinando uma pequena quantidade de
assentos de classe econmica, para seus
passageiros mais freqentes (beneficirios de
vantagens dos programas demilhagens) ou os
que pagam tarifas cheias (sem descontos). Em
mdia, 10% dos assentos de classe econmica
so configurados com pitches de at 38", com
maior ngulo de reclinao dos encostos, apoios
ajustveis para a regio lombar, cabea e ps,
alm de um servio de bordo diferenciado. Os
gerenciadores de rentabilidade identificaram
esse nicho especfico, se rendendo aos apelos
dos especialistas em marketing, sem abrir mo,
no entanto, da concentrao de assentos no resto
do avio, que so destinados aos que so mais
sensveis tarifa promocional do que aos
diferenciais de conforto.
Por causa da competitividade e em funo
do benchmarking, os recursos de ajustabilidade,
que eram diferenciais de conforto em algumas
empresas, passaram logo a fazer parte do leque
de ofertas de todas as grandes companhias
areas e so, hoje em dia, como uma espcie
de commodity na classe econmica.
Distncia entre poltronas

Continuando a entrevista, diz o arquiteto: O
RBHA 121 (Regulamento Brasileiro de
Homologao Aeronutica) define alguns
parmetros, que acabam interferindo na
concepo das poltronas. A questo da
inflamabilidade e os acessos mnimos s
sadas de emergncia so alguns deles. O FAA
norte-americano tambm responsvel por
grande parte da legislao vigente. O principal
documento que o fabricante de poltronas tem
que seguir o TSO-C127, norma desenvolvida
pela SAE (Society of Automotive Engineers) que
regulamenta o conceito de 16G (16 vezes a
acelerao da gravidade) para os avies novos
(o B777 um exemplo). Os parmetros
principais so referentes aos tipos de
deformao que a poltrona de avio deve
suportar, no caso de uma desacelerao brusca,
que possa atingir at uma fora de 16G sobre o
conjunto de poltrona + passageiro + estrutura
do piso onde est fixada. Os avies mais antigos
tm que cumprir requisitos sobre foras de 9G
no mximo. No existe, no entanto, nenhum
limite especfico determinado pela autoridade
aeronutica para a distncia entre os assentos,
bastando os fabricantes comprovarem que os
304
parmetros de deformao foram atendidos. Um

outro parmetro que limita a distncia entre
poltronas o esforo que a estrutura do piso
pode suportar. Como exemplo, posso citar o
B767, que s admite pitches de at 30", sem a
necessidade de reforo nos trilhos onde a
poltrona fixada.
Desde o momento que no existe uma
dimenso mnima estabelecida para o espao
entre as poltronas de classe econmica, as
empresas esto livres para determinar os seus
padres. Como existem as alianas entre grupos
de companhias que pretendem oferecer nveis
de conforto parecidos, seguindo a hiptese de
que os passageiros compartilhados devem
receber um tratamento idntico de cada uma
delas, existe uma tendncia de 32" ser uma
dimenso mnima universal para o pitch entre
as poltronas da classe econmica.
Trombose venosa profunda

Os casos de morte de passageiros por
problemas circulatrios foram considerados
uma decorrncia da falta de mobilidade pelas
companhias areas. Alegam que a ausncia de
movimentos por um perodo prolongado o
principal fator, que pode desencadear a
trombose e isso no um privilgio dos
passageiros da classe econmica. A imobilidade
pode acontecer mesmo na primeira classe.
Algumas companhias colocaram avisos nos
filmes de bordo e nos sites orientando os
passageiros, para a prtica de alguns exerccios
durante o vo. Fisicamente no houve qualquer
mudana no espao entre as poltronas, que
tenha sido provocada pelos episdios.
V-se uma preferncia a culpar a
imobilidade, como conseqncia da ocorrncia
destes episdios, sem tocar nas restries
espaciais.
Entrevista semi-estruturada - o que dizem os

passageiros
Em pequena pesquisa, realizada com 18
usurios, adultos saudveis, das classes
econmica e executiva, a maior queixa foi em
relao ao constrangimento referente ao espao
entre os bancos, que impede a movimentao
dos membros inferiores ou a posio de p.
Os passageiros muito altos, como C.A., de
1,92 m, s viajam no corredor, para esticar os
membros inferiores, escorregando a pelve para
frente e protegendo a regio lombar com um

travesseiro. J os muito baixos, como A.M., com
1,53 m, escorregam a bacia at a beirada do
assento, uma vez que no alcanam o piso ou o
apoio para os ps, colocando os ps no encosto
da frente. Todos os entrevistados gostam de
andar no corredor para aliviar o desconforto.
Dos 18 usurios entrevistados, as queixas de
constrangimentos posturais se apresentaram da
seguinte forma:
(a) Regio lombo-sacra: 12 queixas (67%), das
quais 8 foram associadas a queixas nos
membros inferiores. Buscando alvio dos
constrangimentos posturais e das presses sob
as tuberosidades isquiticas, esses passageiros
variaram as posturas, somando algumas
alternativas, como:
uso de travesseiro sob regio lombo-sacra (7);
rodando a pelve para os lados (6);
colocando os membros inferiores para cima (5);
deslizando a pelve para frente (2);
usando a poltrona do corredor (4).
Naturalmente os passageiros que colocam os
membros inferiores para cima, apoiados sobre
o encosto da poltrona da frente, devem ser
forados a deslizar sua pelve para frente, o que
pode ser mais enfocado nas prximas
entrevistas, uma vez que somente 2 entre os 5
sujeitos que elevaram os membros inferiores,
lembraram-se de que deslizaram a pelve.
(b) Desconforto nos membros inferiores: dos
6 passageiros (33%) que se queixaram somente
em relao aos membros inferiores, nenhum os
colocou para cima, buscando o alvio entre:
usar travesseiro sob regio lombar (1)
rodar a pelve (3)
viajar no corredor (1)
Como se pode observar, as queixas das
mulheres so maiores nos membros inferiores
(60%) que na lombar (30%). E as queixas dos
homens se dividem entre lombar (50%) e dos
membros inferiores (40%).
Quanto altura, os mais altos sofrem mais
com a lombar (60%) e os mais baixos com os
membros inferiores (70%). J a idade no altera
as queixas.
Concluso
Todos os entrevistados se queixam de
constrangimentos, seja na regio lombo-sacra
ou nos membros inferiores; todos se
movimentam na poltrona ao longo da viagem,
pouco aproveitando, provavelmente, do apoio

lombar fixo oferecido pelo encosto da poltrona.
O estilo de vida sedentria, as viagens areas
cada vez mais longas, levam necessidade da
busca por conforto e proteo do corpo, na
postura mais assumida por todos no seu
quotidiano de trabalho e de lazer.
As companhias areas, mesmo foradas pela
situao de mercado para manter a poltica do
milagre da proliferao de assentos, devem
trabalhar os critrios ergonmicos, para avaliar
os constrangimentos posturais, as atividades e
as estratgias dos usurios durante o vo.
Agradecimentos
amiga fisioterapeuta Suely Marques, pela
reviso criteriosa e pelo incentivo em todas as
horas.
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306
Artigo original
Relao reflexa entre o sistema oculomotor
e a cervical superior
The reflex relationship between the oculomotor system
and the upper cervical
Carlos Alberto M. Barreiros*,
Bianca Elisabeth Thurm**
* Fisioterapeuta , Co-idealizador da RPG/RPM Reeducao Postural Global atravs do Reequilbrio

Proprioceptivo e Muscular ** Fisioterapeuta, Supervisora do ambulatrio de RPG/RPM, docente de RTM
das universidades So Judas Tadeu e UNISA, formao em cadeias musculares na Frana
Palavras-chave:
Sistema oculomotor,
cervical superior,
reflexo vestibulocular.
Key-words:
Oculomotor system,
upper cervical,
vestibuloocular reflex.
Resumo
Este trabalho tem como objetivo mostrar a relao reflexa entre o
sistema oculomotor e a cervical superior, atravs da reviso da literatura
cientfica. Esta relao reflexa ocorre pelo fascculo longitudinal medial,
que integra as vias dos sistemas vestibular e labirntico, ocular,
mesenceflico, cerebelar e as informaes proprioceptivas originadas
na coluna cervical. Reflexos como o vestbulo-ocular, crvico-ocular e
cervico-clico tm papel importante no que diz respeito ao equilbrio e
ajustes posturais, estabilizando principalmente a cabea e os olhos em
relao ao pescoo e o corpo. A relao entre os movimentos oculares e
o aumento de tenso na regio suboccipital fica evidente atravs das
fibras que descendem pelo tracto tecto-espinhal.
Abstract
This research has the objective to show the relationship between
the oculomotor system and upper cervical through the analysis of the
scientific literature. This reflex relationship occurs through medial
longitudinal fasciculus which integrates the vias of the vestibular,
labyrinth, ocular, mesencefalic, cerebelar system and proprioceptive
informations having origin in the cervical spine. Reflexes such as the
vestibuloocular, cervicoocular, cervicocolic have an important role in
balance, postural adjustment, stabilizing the head and eyes relatively
to the neck and body. The relationship between the ocular movements
and the increase of tension in the suboccipital is evident through the
descending fibers of the tecto-espinal tract.
Artigo recebido em 19 de julho; aprovado em 30 de agosto de 2002

Endereo para correspondncia: Clnica Barreiros Victoni Rua Apeninos, 930/82 Paraso, 04114-020 So
Paulo-SP E-mail: biancathurm@uol.com.br ou barreirosvictoni@sti.com.br
Introduo
A coluna cervical constituda por duas
partes anatmicas e funcionalmente distintas:
a coluna cervical superior (occipital, atlas e axis)
e a coluna cervical inferior (plat do axis at
T1). A estabilidade da coluna cervical superior
dada por membranas, ligamentos e msculos
[1,2,3,4].
A funo dos msculos da coluna cervical
superior (suboccipital) a de manter o
equilbrio da cabea e horizontalidade do olhar.
O centro de gravidade da cabea situa-se mais
anteriormente; isto faz com que os msculos
posteriores suboccipitais sejam potentes para
regular este equilbrio. Para esta funo
existem quatro msculos: o reto posterior maior
e menor da cabea e o oblquo superior e
inferior da cabea. Estes msculos, considerados posturais, controlam o desequilbrio
anterior permanente da cabea, a lateroflexo,
a rotao e a horizontalidade do olhar [1,2,3,4].
A informao proprioceptiva necessria
manuteno do equilbrio a originada nos
receptores articulares do pescoo. Quando a
cabea inclinada pela toro do pescoo, os
impulsos provenientes dos receptores fazem
com que o aparelho vestibular d ao indivduo
uma sensao de desequilbrio; isto causar
reflexos musculares imediatos, chamados de
reflexos cervicais, que enviam aferncias para
o ncleo vestibular [5,6].
Dos trs reflexos proprioceptivos cervicais,
dois so mais importantes para a relao
crvico-ocular: 1) reflexo crvico-ocular (RCO),
que corresponde ao movimento ocular
compensatrio provocado pela rotao do corpo
em torno da cabea fixa. Sinais proprioceptivos
dos msculos e articulaes cervical criam um
feedback negativo, como uma compensao,
para manter a cervical alinhada cabea e aos
olhos; 2) reflexo crvico-clico (RCC), que
acionado pelo estiramento dos msculos do
pescoo. Outro reflexo importante para a relao
acima, um vestibular: reflexo vestbulo-clico
(RVC), que provoca a contrao reflexa dos
msculos do pescoo devido a estimulao dos
rgos otolticos [7,8].
O sistema nervoso central (SNC)
desempenha uma funo geral, que a de
interpretar tudo o que atua sobre o organismo e
produz respostas adequadas a cada estmulo.
Os impulsos nervosos ascendentes e
307
descendentes passam por vias formadas por

fibras longitudinais, que se agrupam em tractos
e fascculos. As vias ascendentes levam
informaes para os nveis superiores do SNC
e os descendentes para a medula espinhal.
Dividem-se em dois grupos: via piramidal e via
extrapiramidal [9,10].
A via piramidal o conjunto de fibras de
origem cortical com efeitos monossinpticos
sobre os motoneurnios. constituda por duas
vias: uma crtico-nuclear, que termina em
motoneurnios dos ncleos motores somticos
dos nervos cranianos (III,IV,VI e XII); e a via
crtico -espinhal,
que
termina
nos
motoneurnios medulares [9,11].
O sistema extrapiramidal atua por fibras
originadas de neurnios localizados em ncleos
subcorticais, cujas eferncias dirigem-se
medula e crtex cerebral. A via extrapiramidal
formada pelos tractos tecto -espinhal,
vestbulo-espinhal, retculo-espinhal rubroespinhal. A funo do tracto retculo-espinhal
a participao nos movimentos automticos;
o tracto vestbulo-espinhal tem como funo o
ajuste do equilbrio, a contrao dos msculos
do pescoo e posicionamento da cabea, tendo
sua origem nos ncleos vestibulares. O tracto
tecto-espinhal origina-se no colculo superior e
coordena os movimentos do pescoo com os dos
olhos, isto porque recebe fibras da retina e
crtex visual, que descendem at os segmentos
mais altos da medula cervical [9,10,11].
Outra regio importante no controle do
sentido e posio da cabea e dos olhos a
regio mesenceflica. O mesencfalo
constitudo pelo tecto do mesencfalo e
pednculos cerebrais. O tecto do mesencfalo
constitudo de quatro eminncias: dois
colculos superiores, relacionados com a viso
e participao do movimento dos olhos e da
cabea e dois inferiores, relacionados com a
audio [9,12].
O colculo superior possui conexes com
fibras que formam o tracto tecto-espinhal,
retina e crtex que fazem sinapse com neurnios
motores da coluna cervical. O colculo superior
possui fibras que se ligam ao ncleo do nervo
oculomotor, que por sua vez est relacionado
com o fascculo longitudinal medial. A parte
somtica deste ncleo est relacionada com
neurnios motores responsveis pela inervao
dos msculos extrnsecos do bulbo ocular. Estas
fibras constituem o nervo oculomotor [9].
308
O sistema visual inclui os olhos, as estruturas

neurolgicas das vias visuais e os msculos
oculares. Os axnios de clulas ganglionares da
retina formam o tracto do nervo ptico. O tracto
ptico, ao penetrar no encfalo, projeta-se em
trs vias: 1) ncleo geniculado lateral; 2) ncleo
geniculado caudal; 3) ncleo lateral do tlamo.
A maior poro projeta para o ncleo
geniculado lateral e que, por sua vez, projeta
fibras para o crtex visual e para o colculo
superior, que auxilia na orientao dos olhos e
cabea de acordo com os estmulos [10,13].
O controle dos movimentos oculares
sempre em resposta aos estmulos visuais,
vestibulares ou cervicais, cujas aferncias
terminam no ncleo do nervo oculomotor, nervo
abducente e nervo troclear, que seguem at os
msculos extraoculares do olho. Os msculos
extrnsecos dos olhos so formados pelo reto
superior, inferior, medial, lateral e oblquo
superior e inferior. Todos os msculos, menos o
reto lateral e o oblquo superior, so inervados
pelo nervo oculomotor. Os outros dois so
inervados, respectivamente, pelos nervos
abducente e troclear. Os ncleos oculares
recebem informaes provenientes dos ncleos
vestibulares e trafegam pelo fascculo
longitudinal medial, que so importantes para
a estabilizao da posio dos olhos, quando a
cabea faz um movimento (reflexo vestbuloocular) [9,10,14].
Existe uma srie de aes reflexas no sistema
motor visual. Os reflexos compensatrios
sustentam os olhos em direo ao alvo de
acordo com o movimento do corpo. Durante o
movimento, os reflexos, como os vestbulooculares, compensam as aceleraes linear e
angular, enquanto que o sistema optocintico
compensa a velocidade. Os movimentos dos
olhos dependem da ao dos pares cranianos
III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente),
que so a via final comum para estes
movimentos [10,13,14].
O sistema vestibular faz parte do conjunto
de sistemas nas informaes para controle e
movimento dos olhos e cabea. Seus rgos
perifricos encontram-se na orelha interna,
compostos pelos canais semicirculares e pelos
rgos otolticos, que contm receptores
(utrculo e sculo). Os impulsos nervosos
gerados neste sistema seguem pela poro
vestibular do nervo vestbulo-coclear, atravs do
qual atingem os ncleos vestibulares. Deste
saem fibras para o fascculo longitudinal medial

e vo diretamente aos ncleos dos pares de
nervos cranianos III, IV e VI, determinando o
movimento do olho de acordo com o movimento
da cabea. Atravs do nervo vestibular as
informaes chegam aos ncleos vestibulares
situados no tronco enceflico. So quatro
ncleos: superior, lateral, medial e inferior
[9,10,11,15].
O ncleo medial tem seus prolongamentos
para o tracto vestbulo espinhal que terminam
na regio cervical da medula. Os axnios deste
tracto realizam conexes com motoneurnios
que inervam os msculos cervicais. O ncleo
vestibular inferior possui fibras eferentes que
constituem vias do tracto vestbulo-espinhal e
vestbulo-reticular [15].
Nota-se, ento, que os ncleos vestibulares
emitem fibras que podem ter destinos como:
os ncleos motores da musculatura extra-ocular
(tracto vestbulo-ocular), outras regies do
mesencfalo como, por exemplo, o tracto
vestbulo-reticular e vestbulo-tectal, e regies
do vrmis cerebelar. Todas estas conexes
tambm so influenciadas por outros sistemas,
que vo processar, integrar e enviar respostas
de ajuste dos olhos e a cabea. [13,15]
Inputs provenientes do complexo nuclear
vestibular, seguem at o lobo flculo-nodular
do cerebelo com informaes da posio da
cabea. Mas, ao longo do percurso, informaes
visuais vindas do crtex, colculo superior e
ncleo geniculado lateral, integram-se para que
o cerebelo possa controlar o equilbrio e
influenciar na coordenao dos msculos dos
olhos e correo da posio da cabea [13]
Essa influncia d-se pela grande projeo
que o cerebelo envia para os quatro ncleos
vestibulares, atravs dos axnios das clulas de
Purkinje. Nos ncleos vestibulares, agem
indiretamente atravs do tracto vestbuloespinhal e fascculo longitudinal medial.
atravs deste que desempenha um papel chave
no controle dos msculos extraoculares [10,15].
Discusso
Observou-se que a relao reflexa entre o
sistema oculomotor e a cervical superior, est
interligada com os mecanismos de ajuste de
equilbrio humano e posturais, provenientes
das informaes vindas do sistema labirntico
e vestibular, sistema ocular, a integrao com e
mesencfalo e cerebelo e as informaes

proprioceptivas originadas na coluna cervical.
Todas as informaes, tanto ascendentes como
descendentes, cursam atravs do fascculo
longitudinal medial, que, por sua vez, est
relacionado com as vias piramidal e
extrapiramidal do SNC [9,10,11,15].
As interaes multisensoriais entre a retina
(que um receptor sensorial), msculos do
globo ocular, sistema vestibular e os msculos
da regio cervical, esto localizados sob o
controle dos diferentes subsistemas
oculomotores: a oscilao, os reflexos
visuomotores e reflexo vestbulo-ocular [16].
Um estudo realizado por Holtmann [18],
analisou os reflexos crvico-oculares (RCO) em
relao diferena de velocidade de toro
cervical. Concluiu que existe um nistagmo
cervical, quando h toro do tronco com a
cabea fixa (RCO) e um nistagmo vestibular,
quando a cabea se move em funo do
movimento rpido (nistagmo optocintico).
Frenzel apud Holtmann [18], tambm
mostrou que o RCO funo recproca da
velocidade de toro cervical, pois o RCO,
segundo os autores, difere do nistagmo
vestibular, pois o input de aferncia cervical
domina sobre o controle dos movimentos
oculares, principalmente em fases mais lentas,
ao contrrio do reflexo vestibular, que responde
inputs mais rpidos.
Os reflexos cervicais so acionados quando
existe a toro do pescoo, com conseqente
excitao das fibras musculares extrafusais, que
enviam suas aferncias ao ncleo vestibular. As
aferncias no provm somente das fibras
musculares, mas tambm pelos receptores
articulares do tipo Ia, Ib e II. O controle dos
movimentos oculares ocorre em resposta aos
estmulos visuais ou vestibulares, cujas
aferncias terminam nos ncleos dos nervos
oculomotor, abducente e troclear, que inervam
os msculos extraoculares [5,6,19,14].
Como as vias reflexas so mistas, pode-se
dizer que, assim como existe o input de
aferncia cervical para o nervo oculomotor,
existe tambm o input proveniente do sistema
oculomotor em direo coluna cervical [16].
A rotao da cabea ocorre, principalmente,
na cervical superior, articulao atlantoaxial (C1/
C2 ), onde se encontra o sistema dos msculos
suboccipitais que, alm de outras funes,
controlam a rotao e a horizontalidade do olhar.
309
Os receptores mioarticulares, situados na

cervical superior, vo enviar impulsos para
ncleos vestibulares e reticulares, atravs do
fascculo longitudinal medial e reforam a
relao da cervical com os msculos
extraoculares. A formao reticular tem grande
importncia no sistema oculomotor e fonte
importante de via descendente, que projeta em
nvel dos interneurnios e motoneurnios
cervicais, estando implicado na produo de
movimento de rotao e flexo-extenso [9,
1,20,4,2].
De acordo com um estudo realizado por
Hekkilia e Wennegren [20], pacientes com
alteraes por leso causada pelo movimento
de chicote (whiplash injury), possuem
alterao da funo oculomotora, bem como a
propriocepo cinestsica cervicoceflica.
Segundo os autores, a disfuno oculomotora
pode ser explicada pelo envolvimento do
sistema proprioceptivo cervical e pela leso
nvel medular. Os resultados obtidos, sugerem
que a restrio dos movimentos cervicais e
alteraes da informao proprioceptiva da
regio cervical, afetam os movimentos oculares.
Pode-se dizer que o movimento ocular e a regio
cervical esto interligados atravs do sistema
oculomotor, uma vez que as vias nervosas
trafegam de forma ascendente e descendente
[21].
Concluso
Pode-se concluir que os mecanismos de
ajuste da postura e equilbrio humano so
provenientes das vias labirnticas, vestibulares
e da integrao delas com o sistema ocular,
cerebelar e das informaes proprioceptivas,
vindas de vrias regies do corpo, inclusive da
coluna cervical superior.
Os estudos citados dos diversos autores
analisaram a relao existente entre os
movimentos dos olhos e o aumento da tenso
nos msculos da regio cervical. Os resultados
obtidos pelos pesquisadores demonstraram a
existncia do nistagmo cervical, que durante
muito tempo foi um achado clnico importante
na teraputica do fisioterapeuta. E este
trabalho pde concluir, que existe de fato esta
relao reflexa entre o sistema oculomotor e a
regio cervical superior. Portanto, importante
observar que quando estamos tratando a regio
cervical superior, ocorrer tambm uma
310
interferncia no sistema oculomotor e viceversa, tornando-se um fator a ser observado e

levado em considerao na teraputica. Como
tanto, os ajuste posturais, como o controle do
equilbrio, implicam em modulao do tnus
postural. Isto nos leva a questionar se
conseguimos, atravs dos movimentos
oculares, alguma ao benfica na regulao
da tonicidade muscular.
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311
Artigo original
A atuao da fisioterapia na ateno primria sade Reflexes a partir de uma experincia universitria
The physiotherapist participation in the primary health care Reflections based on an university experience
Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Fisioterapeuta graduada pela URNe, Mestre em Educao CE/UFPB, Professora da disciplina de

Fisioterapia Preventiva no curso de Fisioterapia da UFPB.
Palavras-chave:
fisioterapia,
ateno primria,
sade pblica.
Resumo
A insero da fisioterapia nos servios de ateno primria sade
um processo em construo, uma vez que sua forma mais tradicional
de atuao acontece em servios de nvel secundrio e tercirio.
Buscando analisar os limites e possibilidades que emergem nessa
atuao da Fisioterapia, foi desenvolvida uma pesquisa qualitativa,
cuja anlise evidenciou possibilidades de atuao voltadas tanto para
a reabilitao, quanto para aes de proteo da sade. As dificuldades
dizem respeito a questes relativas gesto do sistema de sade e
formao acadmica do fisioterapeuta.
Key-words:
physical therapy,
primary care,
public health.
Abstract
The physiotherapist insertion in the health primary care services
is a process in construction, once that it has a traditional actuation in
services of second and third levels. Intending to analyze the limits
and possibilities that emerge in this actuation it was developed a
qualitative approach, where became evident possibilities of an
actuation toward as to the rehabilitation process as to actions of health
protection. The difficulties refer to questions concerning to health
system management and to physiotherapist academic formation.
Artigo recebido em 15 de agosto, aprovado em 30 de agosto.

Endereo para correspondncia: Ktia Suely Queiroz Silva Ribeiro, Av. Umbuzeiro, n 91, Manara,
58038-180, Joo Pessoa - PB, e-mail: depfis1@ccs.ufpb.br.
312
Introduo
A Ateno Primria, tambm conhecida
como Medicina Comunitria, Ateno Bsica e
Cuidados Primrios em Sade, surgiu como
uma necessidade de expandir o acesso aos
servios de sade a grandes parcelas da
populao, que vinham sendo excludas do
processo, pelo modelo assistencial baseado na
medicina cientfica, que era hegemnico na
primeira metade do sculo XX. Esse modelo tem
como caractersticas, a nfase na assistncia
curativa, a tecnificao do ato mdico, a
excluso de prticas alternativas e o
individualismo.
Na organizao dos servios de sade no
Brasil, predominou, at a dcada de 1970, a
tendncia de destinar o maior aporte de recursos
rede hospitalar, cujos servios eram prestados
predominantemente pela rede privada
credenciada.
Isso
determinou
uma
concentrao dos atendimentos nesse nvel de
ateno e uma sobrecarrega, com uma demanda
que poderia ser atendida em servios de menor
complexidade.
Nas ltimas dcadas, muitos esforos foram
envidados no intuito de reorganizar a
assistncia no sistema pblico de sade, com
nfase para os servios de Ateno Primria
Sade (APS). Em 1999, o Ministrio da Sade
lanou o Manual para a Organizao da Ateno
Bsica, a fim de orientar a estruturao desse
nvel de ateno, e define que Ateno Bsica
um conjunto de aes, de carter individual
ou coletivo, situadas no primeiro nvel de
ateno dos sistemas de sade, voltadas para a
promoo da sade, a preveno de agravos, o
tratamento e a reabilitao [3]. Esse documento
estabelece que a ateno deve estar baseada nos
princpios do SUS, integralidade da assistncia,
universalidade, eqidade, resolutividade,
intersetorialidade,
humanizao
do
atendimento e participao social.
Essa lgica de priorizar a Ateno Primria
se contrape nfase nos hospitais e requer
uma mudana de concepo quanto ao modelo
assistencial, uma vez que, ao contrrio do que
tem ocorrido, ela no deve ser orientada pela
idia de uma assistncia simplificada destinada
a minimizar os problemas de sade da
populao pobre. Pelo contrrio, ela se
apresenta como uma grande complexidade,
como destaca Mendes, citado por Medina,
Aquino & Carvalho [5]. Para estes autores,

Ateno Primria Sade o nvel de menor
densidade e maior complexidade tecnolgica,
porque se utiliza, por um lado, de poucos
recursos de baixo custo, no que se refere a
equipamentos diagnsticos e teraputicos, e,
por outro lado, incorpora instrumentos
tecnolgicos advindos das cincias sociais
(antropologia, sociologia e histria) e humanas
(economia, geografia, etc) na compreenso do
processo sade-doena e na interveno coletiva
e individual.
Pressupe ainda que os profissionais de
sade tenham, no apenas competncia tcnica,
mas tambm uma compreenso alargada dos
problemas de sade e o entendimento de que a
assistncia sade muito mais do que
assistncia doena. Requer tambm uma
compreenso de sade que ultrapasse a viso
biolgica tradicional. Esse entendimento se
contrape viso que muitas pessoas tm de
que a sade pblica o local onde atuam
profissionais pouco qualificados, sendo na
realidade uma atuao que exige uma
qualificao mais aprimorada e que envolve
conhecimentos de reas diversas da que a
maioria dos profissionais de sade esto
familiarizados, a exemplo do estudo das
cincias humanas e sociais que fundamental
nesse tipo de atuao.
A forma como a Fisioterapia vem se
inserindo na rede pblica de sade sofre
influncia do seu surgimento, pois teve sua
gnese e evoluo caracterizadas pela atuao
na reabilitao. Surgindo, inicialmente, como
uma especialidade da medicina tornou-se,
posteriormente, uma profisso autnoma, mas
seguindo a lgica da especialidade, foi
enquadrada, em termos de hierarquia na
organizao do sistema de sade, em servios
de ateno secundria e terciria. Essa lgica
de distribuio, durante muito tempo, excluiu
da rede bsica os servios de fisioterapia, o que
tem acarretado uma grande dificuldade de
acesso da populao a esses servios.
Na medida em que se tornou mais
conhecida e que se ampliaram as reas de
interveno da Fisioterapia, houve um aumento
na demanda por esses servios, porm a oferta
no aumentou na mesma proporo. O
atendimento restrito, principalmente aos
centros de reabilitao e outros servios de
ateno secundria, vem ocasionando uma
demanda reprimida nesses locais, onde h

listas de espera em que as pessoas aguardam
durante meses por atendimento. H um outro
agravante no que diz respeito ao acesso ao
tratamento fisioteraputico, que a dificuldade
que grande parte dos usurios tem de se
deslocar para esses servios. Essa dificuldade
se torna mais importante, tanto em funo das
limitaes fsicas que muitos apresentam, como
tambm do ponto de vista econmico, uma vez
que esse atendimento pressupe repetidas idas
ao servio, deslocando-se por longas distncias,
o que representa, alm do esforo fsico,
despesas com transporte.
Essas
dificuldades,
muitas
vezes
impossibilitam o acesso ao tratamento, pois h
ocasies em que a pessoa, mesmo conseguindo
uma vaga no servio de fisioterapia, no tem
condies financeiras e/ou fsicas de se deslocar
continuamente at o servio, perdendo a
oportunidade de recuperao e agravando o
problema.
A preocupao em expandir o acesso ao
tratamento fisioteraputico populao que
dele necessita, vem suscitando debates e
impulsionando experincias de atuao da
Fisioterapia na Ateno Primria, buscando
construir um modelo de atuao neste nvel de
ateno, que no costuma ser tradio na prtica
fisioteraputica. Neste sentido que
desenvolvemos uma pesquisa de mestrado, que
teve como objetivo analisar as possibilidades e
limites de atuao da Fisioterapia na Ateno
Primria Sade, tomando por base a
experincia de um projeto de extenso
universitria denominado Fisioterapia na
Comunidade. Este projeto desenvolvido pelo
curso de Fisioterapia da UFPB desde 1995 e,
atualmente, realizado nas comunidades do
Groto e Maria de Nazar, que ficam localizadas
em reas perifricas do municpio de Joo
Pessoa, junto s Equipes de Sade da Famlia
l atuantes. So realizadas atividades de
atendimento fisioteraputico domiciliar e na
Unidade de Sade da Famlia (USF), aes
educativas coletivas e trabalhos com grupos de
idosos, hipertensos, diabticos e gestantes.
Muitos questionamentos acerca dos limites
e possibilidades de atuao do fisioterapeuta
vieram tona no desenrolar das atividades
desse projeto. Essas questes evidenciaram a
carncia de definies claras quanto ao nosso
papel na Ateno Primria, e revelaram a
313
predominncia do carter reabilitador da

formao profissional do fisioterapeuta, com
todas as limitaes impostas pela lgica
fragmentada da especialidade. Por outro lado,
tornaram claras algumas possibilidades que
essa atuao apresenta, motivada pelo desejo
de
disponibilizar
o
atendimento
fisioteraputico populao. So estas questes
que iremos abordar em seguida.
Material e mtodos
A opo metodolgica desta pesquisa foi por
uma abordagem qualitativa, do tipo observao
participante. Essa escolha foi feita devido a
dificuldade de se trabalhar com nmeros,
quando caminhamos para o universo de
significaes, motivos, aspiraes, atitudes,
crenas e valores [7].
A pesquisa foi desenvolvida nas Comunidades do Groto e Maria de Nazar, no
perodo de maro de 1998 a julho de 2000.
Foram utilizados na coleta de dados os seguintes
instrumentos: anotaes no dirio de pesquisa;
entrevistas semi-estruturadas, realizadas com
os estudantes que participaram do projeto
Fisioterapia na Comunidade e com moradores
da comunidade; o registro de uma oficina de
avaliao do projeto, que foi realizada em maio
de 2000; e pesquisa bibliogrfica, onde se
buscaram informaes referentes a outras
experincias de atuao da Fisioterapia na
Ateno Primria no Brasil.
A anlise dos dados teve como ponto central
a organizao do material, com base em
categorias de anlise, que foram definidas a
partir de dimenses da anlise atravs dos
temas emergentes, em torno dos quais circulam
os contedos da pesquisa [11], sendo que
algumas delas foram propostas a partir dos
objetivos da pesquisa, enquanto que outras
emergiram durante a leitura do material.
Possibilidades de atuao da Fisioterapia na
Ateno Primria: formas de atuao antigas se
mantm ao mesmo tempo em que outras se
revelam
O levantamento das experincias de atuao
da Fisioterapia na Ateno Primria Sade,
assim como os dados empricos desta pesquisa,
mostram que esta atuao tem se caracterizado,
314
primordialmente, por atividades relacionadas

reabilitao, uma vez que essa a necessidade
mais premente da populao, sendo tambm,
a funo mais conhecida do fisioterapeuta.
Entretanto, outras formas de atuao, visando
tambm manuteno da sade, vm sendo
desenvolvidas de forma pontual. De uma
maneira geral, elas tm se constitudo em:
atendimento fisioteraputico a pessoas que
necessitam de reabilitao, seja nas unidades
de sade ou no domiclio; atuao em grupos
de escola de posturas, de hipertensos, de
diabticos, de gestantes e preveno de
incapacidades em hansenase.
Os relatos das experincias, que esto
buscando estruturar servios de fisioterapia na
rede bsica, mostram alternativas que tm sido
adotadas para atender necessidade de
reabilitao da populao, num contexto em
que o nmero de fisioterapeutas reduzido. O
atendimento dos clientes que conseguem se
deslocar para o servio de sade realizado
individualmente ou em grupo. O trabalho com
grupos tem se mostrado como uma
possibilidade de atuao da Fisioterapia na
Ateno Bsica, em que se pode adequar s
necessidades dos usurios e a disponibilidade
de profissionais, podendo representar uma
estratgia de atender a uma demanda que no
tem possibilidade de ser atendida individualmente. Essa medida, que j foi adotada em
servios de ateno secundria e terciria, pode
contribuir no sentido de ampliar o atendimento
a um maior nmero de pessoas do que seria
possvel no atendimento individual.
Os grupos, sendo formados por pessoas que
tm problemas semelhantes, proporcionam
uma identificao entre seus participantes e o
compartilhamento das estratgias de
enfrentamento desses problemas, formando
uma rede atravs da qual as pessoas se
incentivam mutuamente. Alm de atender a
uma necessidade da demanda por atendimento,
o trabalho em grupo tambm facilita o
tratamento, uma vez que cria um estmulo aos
participantes, representando uma oportunidade
de se enriquecer o tratamento, atravs da troca
de experincias e do trabalho ldico que essa
forma de interveno possibilita. Esse modelo
de atendimento tambm pode agir como um
elemento motivador continuidade do
tratamento, pois, medida que o processo de
reabilitao se prolonga, muitos usurios
sentem-se desestimulados para fazer os

exerccios individualmente.
O atendimento domiciliar, por sua vez, uma
atividade que se mostra imprescindvel ao
trabalho na Ateno Primria, pois nesse nvel
de ateno que nos deparamos com a realidade
das pessoas que precisam de atendimento
fisioteraputico e no podem se deslocar ao
servio. Esse atendimento requer do
profissional uma disponibilidade de tempo
maior para sua realizao do que no servio de
sade, pois, alm do tempo necessrio ao
deslocamento para o domiclio, o atendimento
nestas circunstncias torna-se mais demorado
em funo da necessidade de adaptao dos
procedimentos s condies do ambiente. Nesse
contexto, a orientao ao cuidador e aos agentes
de sade, tem sido a soluo apontada para
assegurar a continuidade e dar uma maior
intensidade ao tratamento.
Essa possibilidade se evidencia em algumas
experincias como a dos fisioterapeutas dos
municpios de Vitria ES [8] e Camaragibe
PE [9], nos quais se destaca a participao de
agentes de sade e familiares no tratamento
fisioteraputico.
A integrao destes sujeitos no processo de
reabilitao, representa uma possibilidade
concreta e vivel de expandir o tratamento
fisioteraputico na Ateno Bsica. Os agentes
comunitrios de sade (ACS), por estarem
convivendo cotidianamente com os usurios dos
servios fisioteraputicos, tm melhores
condies de acompanhar a realizao
freqente das orientaes apresentadas pelo
fisioterapeuta, assegurando que elas sejam
realizadas corretamente e de forma regular.
As propostas de atuao da Fisioterapia na
Ateno Primria sempre se apresentam como
tendo o objetivo de desenvolver aes que,
alm de reabilitar, tambm estejam voltadas
para a manuteno da sade, ou pelo menos, a
preveno de seqelas, mas enfrentam
dificuldades em encaminhar essas atividades.
Questionamentos tm sido feitos a respeito da
possibilidade de uma atuao de carter
preventivo. O termo preventivo aqui utilizado
para evidenciar uma interveno mais precoce
no processo sade-doena, embora, a
reabilitao tambm esteja includa em um
nvel de preveno.
Na experincia do projeto Fisioterapia na
Comunidade, essa dificuldade ficou evidente.
Iniciamos no projeto com o intuito de fazer

aes preventivas para alm da reabilitao,
porm, medida que o trabalho foi ficando mais
conhecido, houve uma maior solicitao por
parte das pessoas da comunidade e dos agentes
de sade, aumentando a demanda por
reabilitao. Com isso, ficamos mais detidos
no tratamento em detrimento das aes mais
preventivas, pois havia uma necessidade
sentida por esse tipo de assistncia.
Percebemos que, com esta atitude, corramos o
risco de estar reforando a postura de atuao
limitada interveno no nvel da reabilitao,
que desde o princpio buscvamos modificar,
no sentido de tambm promovermos aes
voltadas para a manuteno da sade.
Torna-se evidente que, para transpor os
limites da reabilitao, to enfatizada na
formao do fisioterapeuta, precisamos superar
os limites impostos pela escassez de recursos
materiais e de profissionais nas unidades
bsicas de sade. necessrio, ainda, um maior
empenho na organizao de aes mais
preventivas, de modo a prioriz-las num
contexto em que h uma demanda gritante por
atendimento de reabilitao.
esse esforo que se percebe nos relatos das
experincias de servios da rede bsica que
esto implantando a Fisioterapia. Desse modo,
em meio aos questionamentos daqueles que
buscam novas formas de atuao para a
profisso, alm da reabilitao, novas
possibilidades vo se delineando. Na
estruturao desses servios, as aes vo se
organizando em torno de temas especficos,
selecionados, freqentemente, em funo da
demanda local. Percebe-se, assim, que em
algumas experincias h um direcionamento
atuao com idosos, em outra, so
desenvolvidas aes mais voltadas criana ou
aos hipertensos etc.
Durante esse tempo em que desenvolvemos
o projeto Fisioterapia na Comunidade, vrias
possibilidades de atuao se apresentaram para
a Fisioterapia nos espaos de Ateno Primria
em Sade (APS), somadas reabilitao. O
trabalho com a Escola de Posturas a atividade
que vem acontecendo de forma mais regular.
Apesar da dificuldade de difundir melhor a
proposta na comunidade, aos poucos os
participantes vo fazendo sua divulgao, ao
sentir os resultados que essa atividade
proporciona. A orientao postural tem sido
315
realizada em alguns espaos como ruas da

comunidade, escola e grupo de idosos. Essas so
atividades com as quais a Fisioterapia j est
bastante familiarizada e que esto presentes na
maioria dos relatos de atuao na Ateno
Bsica, buscando prevenir ou minimizar os
problemas decorrentes das disfunes
posturais.
O conhecimento relativo orientao
postural vem sendo bastante discutido e
praticado nos cursos de Fisioterapia,
destacando-se enquanto abordagem de cunho
mais preventivo num panorama curricular
essencialmente direcionado reabilitao. Esse
fato vem exercendo forte influncia na atuao
do fisioterapeuta na APS, na medida em que
as atividades de orientao postural tm
representado um ponto de partida para aes
preventivas. Em um contexto em que o
fisioterapeuta trilha novos caminhos e busca
construir modalidades de interveno, que
possam se integrar a uma perspectiva de
manuteno da sade, essa atividade se
consolida como uma possibilidade de atuao.
Isso se torna bem evidente quando comparamos
o desenvolvimento de atividades de orientao
postural com a integrao da Fisioterapia em
outras aes, a exemplo do trabalho com
hipertensos e com gestantes, cuja abordagem
na formao acadmica mais recente e ainda
incipiente. Nessas atividades, a atuao da
Fisioterapia ainda est se consolidando e,
muitas vezes, os papis do fisioterapeuta e do
educador fsico se confundem na medida em
que ambos trabalham com exerccios visando
a manuteno da sade.
Constata-se, assim, que a atuao do
fisioterapeuta na Ateno Primria pressupe
uma adequao de sua prtica realidade desse
nvel de ateno sade e s necessidades da
populao. Requer, tambm, uma reflexo
contnua de suas aes, no sentido de uma
prxis que possibilite que, ao trilhar esses
caminhos, o profissional possa delinear novos
contornos de atuao.
Limitaes para a atuao da Fisioterapia na
Ateno Primria Sade
No processo de construo da atuao da
Fisioterapia na Ateno Primria Sade
(APS), vm surgindo dificuldades que, de certa
forma, so prprias de uma nova forma de
atuao profissional. Algumas dificuldades
dizem respeito possibilidade de oferta de
316
servios de fisioterapia na Ateno Bsica,

enquanto que outras so referentes formao
acadmica do fisioterapeuta que, no
priorizando
essa
abordagem,
forma
profissionais despreparados para atuar nesse
nvel de ateno sade.
Do ponto de vista da oferta de servios, uma
das dificuldades diz respeito ao entendimento
dos gestores de sade quanto a disponibilizar
servios de fisioterapia na rede bsica.
Discutindo essa questo, um fisioterapeuta fez
a seguinte afirmao: os gestores falam de
interdisciplinaridade, mas na hora de aplicar
os recursos querem economizar. invivel, na
lgica do sistema, ter fisioterapia em todas as
unidades bsicas de sade.
Isso traduz uma grande contradio no
sistema de sade. Desde a Conferncia sobre
Cuidados Primrios em Sade em Alma-Ata
(Relatrio de Alma-Ata, 1978), que se traou
como meta para solucionar os problemas de
sade dos pases subdesenvolvidos, um maior
investimento na APS. Revela, tambm, as
distores a que so submetidas as solues
apontadas nestes encontros, em decorrncia da
falta de prioridade para as polticas sociais. Que
maior investimento esse, que aps mais de
20 anos no se conseguiu estruturar as unidades
bsicas de sade (UBS), com o mnimo
necessrio a oferta de um atendimento digno
populao, tanto do ponto de vista de recursos
materiais
quanto
de
profissionais?
Considerando o que chamado de a lgica do
sistema, fica realmente difcil, com os recursos
que atualmente so destinados Ateno
Bsica, oferecer servios de fisioterapia.
Precisamos analisar a situao das pessoas
que necessitam de atendimento fisio teraputico, que um tipo de tratamento
contnuo, ou seja, que requer diversas sesses
por um tempo razoavelmente longo, em servios
que esto agrupados em centros de reabilitao,
distante da residncia dos usurios, tendo listas
de espera enormes. Como podero essas pessoas ter acesso ao atendimento de Fisioterapia,
se a lgica do sistema inviabiliza a existncia
de fisioterapia nas UBS, que so os servios
mais prximos e mais acessveis aos usurios?
Quem conhece a realidade das pessoas que
moram nos bairros de periferia e nas favelas,
sabe da dificuldade que o deslocamento de
uma pessoa que tem uma deficincia fsica mais
grave para os servios de fisioterapia. Todo
portador de deficincia fsica, mesmo residindo

em bairros mais centrais, j encontra muita
dificuldade de se deslocar em funo das
barreiras arquitetnicas. Na periferia o
problema se agrava, pois as ruas, que em muitas
reas so becos bastante acidentados, impedem
o acesso de automveis e dificultam o
deslocamento em cadeiras de rodas.
No h como falar em eqidade na oferta dos
servios de fisioterapia, num contexto de
diferenas sociais to marcantes. As
dificuldades de acesso a esses servios so
infinitamente maiores para os sujeitos das
camadas populares, de modo que o processo
distributivo tem que ser necessariamente
desigual, requerendo uma discriminao
positiva a fim de que se possam reduzir as
desigualdades [2]. Isso significa que, na
implantao de novos servios de fisioterapia,
devem ser adotados critrios de distribuio dos
mesmos, que venham a beneficiar
prioritariamente as pessoas que tm maior
dificuldade de acesso a eles.
No que se refere s dificuldades de atuao
da Fisioterapia na Ateno Primria
relacionadas formao acadmica do
fisioterapeuta, observa-se que essa formao
no o prepara e nem o incentiva a atuar nesse
nvel de ateno. Esta formao direcionada,
principalmente, para o atendimento em centros
de reabilitao e hospitais, num enfoque
eminentemente voltado reabilitao, e com
uma estrutura curricular preocupada com a
abordagem de doenas que deixam seqelas
reabilitveis. Os relatos dos estudantes
entrevistados evidenciam bem essas
dificuldades decorrentes da escassa
experincia na Ateno Bsica durante o
percurso acadmico.
A dificuldade do fisioterapeuta em
desenvolver as atividades na Ateno Bsica se
apresenta, inclusive, na reabilitao, por conta
da escassez de recursos teraputicos. A parca
ou inexistente experincia de atuao na rede
bsica, encontra elevado nmero de
fisioterapeutas despreparados para atuar nesse
nvel, estando capacitados a atuar em servios
melhor estruturados em termos de recursos.
Isso tem ocasionado uma certa imobilidade
nesses profissionais, pois se sentem limitados
na realizao do tratamento fisioteraputico
naquelas circunstncias. Soma-se a isso, a
dificuldade que lidar com a nova realidade
do atendimento domiciliar numa comunidade

pobre. Alm do fato desses profissionais no
estarem preparados para essa atuao, existe o
aspecto de que eles costumam ver, como modelo
legtimo de prtica profissional, os servios com
muita tecnologia, causando frustrao a atuao
na APS, pois um trabalho que costuma ser
desvalorizado socialmente, financeiramente e
marcado pela escassez de recursos [12].
Imaginemos um profissional que passou
cerca de cinco anos na universidade,
aprendendo e praticando mtodos e tcnicas de
reabilitao. Esse sujeito aprendeu a aplicar os
diversos recursos teraputicos aos quadros
clnicos com que se depara, executando-os nos
espaos prprios com relativa infra-estrutura,
buscando o mximo de habilidade na execuo
da tcnica e sem muita percepo das
condies de vida do cliente. Indo para servios
de rede bsica, o fisioterapeuta deslocado
daquele espao conhecido de atendimento,
onde contava com recursos que facilitavam o
procedimento. Situa-se, agora, mais prximo da
realidade daquelas pessoas, deparando-se com
questes que aparentemente no dizem
respeito a sua profisso. H uma peculiaridade
do tratamento fisioteraputico que a
continuidade que ele tem nos casos mais
crnicos, fazendo com que haja um contato
permanente e contnuo entre o profissional e
os clientes. Ento, quando esse profissional
requisitado para atender pessoas no domiclio,
ele se v forado a conviver com os problemas
daquela famlia e da comunidade e, se antes,
em outros espaos, j se favorecia a formao
de vnculos afetivos entre eles, agora esses
vnculos se ampliam para a famlia e a
comunidade. Isso o leva a se envolver com os
seus problemas, suas alegrias e conflitos, o que
muitas vezes causa angstia no profissional e o
distancia dos usurios. Essa aproximao, ao
mesmo tempo em que pode aprofundar os
vnculos, tambm torna mais evidentes as
diferenas de classe, de crenas e de valores
entre o profissional e as pessoas da
comunidade, podendo ocasionar em alguns
profissionais uma averso a posturas que
favoream uma aproximao maior.
Outra dificuldade na definio do papel do
fisioterapeuta na preveno primria. O
trabalho na rede bsica pressupe uma atuao
que no se limite preveno em nvel tercirio,
mas tambm, e principalmente, a realizao de
317
atividades de promoo e proteo da sade.

Embora a produo cientfica da Fisioterapia
na rea de Ateno Primria seja ainda
reduzida, encontram-se relatos de experincias
de atuao nesse espao, e alguns retratam
exatamente essa dificuldade. Afonso [1], no
artigo Fisioterapia na Ateno Primria, coloca
o questionamento, que surgiu na experincia
por ela relatada, de como se poderia trabalhar
com preveno primria, considerando-se o
contexto da situao de sade do pas e o objeto
de estudo e trabalho do fisioterapeuta, que
voltado principalmente para o curativo, a reabilitao. Ela observa que a formao discente
parece no estar voltada para a questo da
preveno, mas sim, prioritariamente, para as
tcnicas de tratamento reabilitadoras.
Evidencia-se, desse modo, uma indefinio por
parte dos fisioterapeutas de qual o seu papel
no nvel primrio de preveno em sade.
Na prtica de atuao na Ateno Bsica, a
limitao na atuao do fisioterapeuta
reabilitao envolve, ainda, outros fatores,
dentre eles: o nmero insuficiente de
profissionais disponveis, a urgncia de
tratamento para pessoas com seqelas, que
acaba forando uma priorizao do
tratamento em detrimento da preveno e o
tempo
despendido
no
atendimento
fisioteraputico. Entretanto, a dificuldade que
este profissional tem em valorizar a importncia
da sua atuao, no sentido de prevenir tanto
quanto reabilitar, tambm tem grande
influncia nessa restrio.
Apesar dessa limitao, j h atualmente
uma tentativa de reviso e alargamento dessa
perspectiva, atravs da atuao visando tambm
promoo e manuteno da sade. A prpria
definio atual da Fisioterapia, sendo como a
cincia da sade voltada ao estudo, preveno
e teraputica dos distrbios cinticos funcionais
de rgos e sistemas do corpo humano [6], j
significa um avano, uma vez que faz referncia
preveno de distrbios no corpo humano e
no apenas ao tratamento dos mesmos, como
tnhamos anteriormente, quando a Fisioterapia
era definida apenas como tratamento de
pacientes incapacitados por doenas,
traumatismo ou perda de uma parte do corpo,
atravs de exerccios teraputicos, calor, frio,
gua, luz, eletricidade, ultra-som ou massagem
[10]. Entretanto, na prtica, a nfase maior
ainda para o tratamento de seqelas.
318
Consideraes finais
A pesquisa proporcionou uma maior clareza
quanto s possibilidades de atuao da
Fisioterapia na Ateno Primria (APS), no
sentido de que possam ser desenvolvidas aes
de promoo, manuteno e recuperao da
sade. Embora a formao acadmica seja
deficiente nesse sentido, percebe-se, nos relatos
de experincias de Fisioterapia na APS e na
atuao do projeto Fisioterapia na Comunidade,
que os fisioterapeutas inseridos neste nvel de
ateno, esto construindo um caminho de
atuao que busca uma diretriz em torno da
manuteno da sade. Um exemplo disso, a
semelhana entre essas atuaes, que vo
desenvolvendo aes de reabilitao, ao mesmo
tempo em que buscam integrar-se aos
programas j existentes nos servios, como o
programa de diabetes, hipertenso, hansenase,
entre outros. Nessa construo, a orientao
postural tem se mostrado como o espao de
preveno, onde o fisioterapeuta se sente mais
vontade para desenvolver suas atividades,
visando manuteno da sade, estando
presente em praticamente em todos os trabalhos
de preveno.
Em meio aos limites e possibilidades de
atuao da Fisioterapia na Ateno Bsica,
esto os sujeitos das classes populares,
excludos do acesso adequado ao cuidado com
a sua sade.
Cohn [4], afirma que: Neste pas cabe s
populaes socialmente condenadas elaborar a
sua capacidade de utilizao da rede, precria
e eternamente insuficiente, para ter acesso
assistncia doena, reiterando a sua condio
de desigualdade para ajustar modos prprios de
acessibilidade a servios de difcil acesso, para
sua maneira conquistar o direito sade.
No tocante Fisioterapia, essa elaborao da
utilizao dos servios por parte da populao
acaba sendo mais complicada, pois, alm do
desconhecimento que ainda h em relao a
esse tratamento, existe uma reduzida oferta de
servios e uma dificuldade de deslocamento dos
usurios. Isso tudo resulta no aumento da
limitao fsica, na medida em que as seqelas
vo se agravando, e em uma vida j repleta de

limitaes, decorrentes das condies scioeconcmicas, esse sujeito se v privado de mais
um direito, o de locomover-se.
Enfatizamos que, na organizao da
Fisioterapia na Ateno Primria, necessrio
um redirecionamento e uma reorientao da
prtica fisioteraputica, no sentido de adequar
as atividades, considerando a disponibilidade
de profissionais e as necessidades locais, para
que aes preventivas e curativas possam ser
desenvolvidas de modo a atender as
necessidades da populao.
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319
Artigo original
Prtica sensrio-motriz construtiva: Efeitos
no desenvolvimento de prematuros com disfunes
neuromotoras
Constructive sensory-motor practice: Effects in the motor
development of premature infants with neuromotor dysfunctions
Vernon Furtado da Silva*, Maria do Cu**, Marco Antonio Guimares da Silva***
*Ph.D, **Mestranda em Cincia da Motricidade Humana, *** Ph.D, Universidade Castelo Branco-RJ
Palavras-chave:
Interveno neonatal,
disfunes neuromotoras,
desenvolvimento motor,
prematuridade.
Resumo
Teorizado a partir de fundamentos associados a neuroplasticidade
humana, o presente estudo investigou algumas das possveis relaes
entre intervenes efetivadas, atravs de exerccios com grande nfase
em efeitos sensoriais e organizaes construtivas, e um mtodo
tradicional na reabilitao de disfunes neuromotoras de neonatos
com histria de sndrome hipxico-isqumica. Os pontos referenciais
para anlise sobre ganhos advindos das referidas intervenes, foram
s etapas neuroevolutivas do desenvolvimento motor do neonato em
relao especfica com a Escala de Denver. O pressuposto substantivo
definiu a possibilidade de que o primeiro tipo de interveno pudesse
ser mais efetiva do que a segunda, desde que aplicada imediatamente
aps o diagnstico do mal (UTI), do que tardiamente como na forma
tradicional de aplicao (aps o 3 ms de vida do neonato).
Participaram do estudo 69 pr-termos nascidos abaixo de 36 semanas
e que no exame neurocomportamental (com testagem voltada para o
tnus muscular e movimentao espontnea), apresentaram sinais
de leso do sistema nervoso central associada condies de
hipertonia, resistncia movimentao passiva, clnus e reflexos
patolgicos, alm de histria de sndrome hipxico-isqumica. O
programa foi implementado at que os bebs adquirissem a marcha
ativa. Os dados obtidos na entrada (seqencial) e ps-programa
(trimestralmente), foram tratados atravs de anlise qualitativa (no
Artigo recebido em 20 de agosto de 2002; aprovado em 30 de agosto de 2002

Endereo para correspondncia: Prof. Vernon Furtado da Silva, Universidade Castelo Branco/Mestrado
Av.Santa Cruz, 1631 - Realengo 21710-250 Rio de Janeiro RJ
320
paramtrica) e tendo como referncia s aquisies motoras aprendidas.

Uma anlise de varincia com instrumentao no paramtrica (Kruskal
Wallis Test), revelou significncia estatstica entre os dados de entrada e
sada do grupo, em todos os trimestres da aplicao do programa, sendo p
< 0.05 em todas as avaliaes. Os dados em termos da recomposio da
normalidade motriz dos neonatos revelaram um valor de 95,6%, referente
a 66 dos pr-termos ingressos no programa. Uma outra avaliao efetivada
aos 12 meses, mostrou que desenvolveram a marcha ativa com padres
de postura esttica e dinmica dentro da referncia normal, alm de
normalidade do mecanismo reflexo postural (reajuste automtico),
previamente diagnosticado como anormal. Os restantes pr-termos (4,4%)
no apresentaram ganhos desenvolvimentistas, persistindo neles os sinais
patolgicos antes identificados. Estes resultados foram discutidos, como
fornecendo suporte sobre a importncia da: 1) Prtica de exerccios com
metodologia construtivista e 2) imediata aplicao deste tipo de prtica,
para a obteno de resultados positivos na recuperao motriz de neonatos
portadores de disfunes neuromotoras ao nascer.
Key-words:
constructivist,
neural-motor
dysfunction, motor
development,
premature.
Abstract
Based upon the cerebral neuroplasticity notion, the present study
investigated the effects of constructive sensory motor practices on the
motor development of premature babies who underwent neuromotor
disfuctions. The basic rational was that the effects of the intervention would
be effective if the program would be applied in a immediate post born
basis. The subjects were 69 premature infants with age up to 36 weeks
and diagnostic of lesion in the central nervous system. The Dever scale
for infant motor development as the referential point for evaluation of
the gains obtained within the sensory motor program application. That
program was applied until the subjects could actively walk. The pre and
post program datum were studied through no parametric statistics (Kruskal
Wallis Test). The results of the analysis indicated statistically significant
gains in most of the factors under investigation (including muscle tonus,
resistance to passive movement, clnus, and pathologic reflexes) with at
least p< 0.05 for all the comparisons made. Comparing the results with
the data for the normal population it was shown that of the total infants
95,6% reached that point of normality (66 infants). An other evaluation
that was realized 12 months after revealed that all those developed gait
with normal pattern of posture (static and dynamic) and normal reflexes
for posture automatic mechanical organization. The remaining 4,4% infants
do not presented considered developmental gains an the pathologic sights
remained in their motor behavior. The results were discussed as an
indication for the importance of : 1) the constructive sensory motor
practice and, 2) immediate intervention of such practices for motor
development of infants born with neuromotor dysfunction.
Introduo
No desenvolvimento motor da criana, a
formao de esquemas associados, possibilita
uma base referencial para o seu desenvolvimento geral, condies dependentes, em
grande parte, da maturao do sistema nervoso
como um todo e do contexto ambiental
deflagrador dos estmulos, aos quais os seus
receptores sensoriais alcanam. Desenvolvimento, neste sentido, define-se atravs de
sensaes percebidas pelo crebro, estrutura
integradora e consolidadora das mltiplas
experincias corporais que ela experimenta em
relao ao seu ambiente circundante.
Devido a grande quantidade de estruturas
centrais associadas motricidade humana (e de
outros animais), qualquer leso em uma destas
estruturas, pode interferir no desenvolvimento
e performance motriz do seu portador, fato
demonstrado em uma infinidade de casos
mdicos. Leses neurais tm, quase sempre,
relaes de temporalidade e intensidade que
geralmente determinam a dimenso dos seus
efeitos malficos. Por exemplo, em alguns
casos, uma leso que poderia ter um pequeno
efeito em uma pessoa adulta, interfere de forma
massiva sobre as mesmas funes em um
indivduo bem mais jovem, ou vice-versa. E,
dependendo, tambm, da intensidade da leso,
ela pode ter efeitos muito mais graves em
organismos pouco desenvolvidos do que em
outros com desenvolvimento mais avanado.
Esta regra se aplica, portanto, a bebs que
adquirem leses do sistema nervoso central
(SNC). Principalmente os prematuros, que
quase sempre passam por problemas que
interferem no seu desenvolvimento neuropsico-motor e favorecem o aparecimento de
disfunes neuromotoras, que alteram a sua
motricidade em vrias dimenses [2,7,9,
14,19,35,37].
Estas leses podem acometer um dos
hemisfrios cerebrais ou os dois conco mitantemente, designando, assim, os quadros
manifestos de hemiparesias, diplegias ou
quadriparesias, as quais tambm podem vir
acompanhadas de distrbios associados. Dentre
eles, se incluem o dficit da cognio, da viso,
epilepsia, deficincia mental e microcefalia (s
vezes, com atrofia dos lbulos frontais),
conforme explicado por vrios autores
desenvolvimentistas [4,2,18].
321
Assim sendo, quando os complexos

mecanismos que abrangem a motricidade
humana so de alguma forma alterados por
disfuno, quase sempre surge manifestao
de uma motricidade reflexa patolgica, que
normalmente promove o aparecimento de
padres de posturas e movimentos anormais,
os quais, impedem parcialmente a formao
devida dos esquemas motores, que
normalmente desenvolveriam se no fossem os
problemas citados.
A literatura desenvolvimentista mostra que
os bebs que nascem prematuramente, so
mais susceptveis a leses do SNC, em todos
os perodos de nascimento (pr, pri ou psnatal), do que os bebs normais. Isto em
virtude da imaturidade daquele sistema e da
fragilidade da rede vascular cerebral
responsvel, em grande parte pela nutrio das
clulas nervosas, que compem o referido
sistema. Graas alta tecnologia implantada
nas unidades de terapia intensiva (UTI)
neonatais e a formao cada vez mais
adequada dos profissionais na rea da sade,
a populao de bebs sobreviventes a
prematuridade aumentou significativamente
nestes ltimos anos [43] e, concomitantemente,
tambm o nmero de bebs de alto risco que
sofreram a sndrome hipxico -isqumica
decorrente da anxia neonatal. Segundo
pesquisas americanas, aproximadamente 25%
a 30% dos prematuros de alto risco,
desenvolvem alguma forma de disfunes
neuromotoras nos primeiros meses de vida
[22]. Esta pesquisa foi reafirmada no congresso
da Organizao Mundial da Sade, realizado
em 2000, na cidade de Berlin.
A prematuridade, como amplamente
divulgado, tem diversas etiologias que no
foram abordadas neste estudo, uma vez que o
enfoque de interesse aqui se limita a casos de
recm-natos pr-termo e com idade cronolgica
abaixo de 36 semanas. Ou seja, indivduos
apresentando imaturidade dos sistemas
necessrios a sobrevida, frgeis e expostos s
limitaes impostas pelas leses cerebrais,
decorrentes da sndrome hipxicoisqumica,
causa comum da morte dos neurnios da rea
acometida. Quando esta atinge as reas
motoras 4 e 6 de Brodman, os ncleos da base
e/ou o cerebelo, a manifestao clnica
emergente caracterizada por alterao de
tnus e persistncia dos reflexos primitivos,
322
fato que conduz o neonato ao desenvolvimento

de padres motores anormais, em aprendizado
de
consolidao
reflexa
patolgica
[11,12,13,14,19,33].
Uma estratgia adequada para prevenir esta
instalao indevida, seria uma interveno que
pudesse colaborar com a exercitao mais
exacerbada dos organismos pressupostamente
reguladores da motricidade associada.
Estratgias deste tipo fazem parte dos
protocolos de interveno neonatal que j foram
propostos [1,8,10,24,26, 30,32,36,39]. Entretanto,
em sua maioria, estes protocolos tendem a ser
demasiadamente
passivos,
fato
que
provavelmente no permite uma procedncia
mais construtiva do sistema implementador
e regulador das aes motrizes regulares do
beb, o seu crebro. O princpio da interveno,
atravs de exerccios sensrio-motores desde o
nascimento, normalmente se apia na escala do
desenvolvimento
do
comportamento
neuromuscular descrita por Fonseca [20], na
qual afirma que o perodo de desenvolvimento
da mielinizao das vias medulocerebelosas e
medulotalmicas, ocorre na 28 semana aps a
concepo e, tambm, nos princpios da
plasticidade neuronal, que estabelece
determinados perodos do desenvolvimento
neonatal, como altamente receptivos a
intervenes deste tipo [3,25,28,40,42]. Estudos
recentes tambm sugerem que o perodo mais
importante para o desenvolvimento motor axial,
comea antes do nascimento e termina
aproximadamente aos 5 anos de idade [23].
Estas janelas abertas em determinados
momentos do desenvolvimento do neonato,
oferecem uma grande oportunidade para um
trabalho interventivo sobre algumas das
funes do sistema nervoso, que so normalmente alteradas em decorrncia de acidentes
de nascimento ou outro de iguais propores.
Considerando-se, pois, o direcionamento da
literatura baseada no construtivismo
desenvolvimentista, que enfatiza a necessidade
da exercitao do pensar e do elaborar da
mente em forma ativa, este estudo se props a
observar se um programa de atividades
sensrio-motrizes, desenvolvido atravs de
vivncias ativas do beb e viabilizado antes da
instalao dos esquemas mentais prprios
quele momento de vida, poderia sobrepor os
ganhos em normalidade motriz que outros
programas normalmente conseguem alcanar.
Mtodo e instrumentos
Populao e amostra
A populao deste estudo foi composta de
bebs prematuros que necessitaram de
cuidados especiais, tendo que permanecer na
UTI neonatal do Hospital Alcides Carneiro do
Municpio de Petrpolis. Foi realizada uma
amostra ocasional estratificada, composta por
(N= 69) bebs pr-termos, nascidos abaixo de
36 semanas, que no perodo neonatal sofreram
a sndrome hipxico -isquemica (anxia),
apresentando no exame neurocomportamental,
sinais de leso do sistema nervoso central
caracterizado atravs de anomalias, tais como
hipertonia, resistncia movimentao passiva,
clnus, reflexos patolgicos, ausncia de
reflexos e reaes normais idade.
Instrumentos de avaliao
Na presente pesquisa, foram utilizados os
seguintes testes como instrumentos de
avaliao:
a) Escala de sinais neurolgicos de Moosa e
Dubowitz [34]. Consistido de 10 itens:
1- Observao da postura em supino;
2- Verificao da extensibilidade do punho;
3- Dorsiflexo do p; 4- Retorno da flexo do
brao;
5- Retorno da flexo da perna;
6- ngulo poplteo;
7- Calcanhar-orelha;
8- Sinal do cachecol;
9- Puxado para sentado observar a queda da
cabea;
10- Suspenso ventral, foi substituda pela
observao da postura em prono.
b) Teste de tnus muscular do conceito
Bobath [2].
Trata-se de um teste de alta validao
(validao lgica), editada por Berta Bobath,
desde os anos 50, e ainda preconizado em todos
os cursos de aperfeioamento do Conceito
Neuroevolutivo, com reconhecimento mundial,
pois utilizado nos cinco continentes como
instrumento de avaliao de tnus muscular por
todos os NDTs (terapeutas do conceito neuroevolutivo, Bobath). Tanto como critrio de
avaliao clnica, quanto em estudos de
pesquisa na rea. Este teste se prope a
identificar se h presena de resistncia ou
hiper-mobilidade na movimentao passiva dos

seguimentos corporais. Ele pode ser executado
e analisado em concomitncia com o teste de
Moosa e Dubowitz [34].
c) Teste de reflexos primitivos, cuja tabela
referencial foi elaborada pelos autores: AndrThomas, Dargassies, Illingworth e Minkowski.
Mais de 70 reflexos primitivos j foram
detectados no perodo neonatal [20]. Porm,
foram selecionados os mais significativos em
termos de ontognese da motricidade. Tais
como: 1- Moro; 2- Gallant; 3- Reflexo Tnico
Cervical Assimtrico; 4- Reao positiva de
suporte; 5- Marcha automtica; 6- Preenso
palmar e plantar; 7- Reao cervical de
retificao; 8- Reao corporal de retificao; 9Reao labirntica de retificao; 10- Landau;
11- Reao de extenso protetora dos braos
para frente, para os lados e para trs; 12- Reao
de colocao dos braos e das pernas; 13Astasia; 14- Suco.
Esta tabela tem validade lgica, sendo
utilizada como instrumento de avaliao por
todos os profissionais desenvolvimentistas.
d) Escala Evolutiva do Desenvolvimento Motor
de Denver (revisto por Frankenburg e Dodds
[15]), tendo sido utilizado somente o protocolo
do desenvolvimento motor (assunto pertinente
da pesquisa). Este preconiza que o beb deve
apresentar as etapas neuroevolutivas do
desenvolvimento motor: controle da cabea
entre o 3/5 ms; sentar sem apoio entre o 6/
9 ms; engatinhar entre o 8/11 ms e andar
sozinho entre o 12/14 ms. Esta escala obteve
validade por critrio, com ndice de 0.94 [18].
Procedimentos
De diagnose
Foi aplicado o teste de Moosa e Dubowitz [34]
na UTI-neonatal, teste de tnus muscular
(Bobath), pesquisa dos reflexos primitivos,
anlise da tabela do Ballard, para indicar a
idade cronolgica do pr-termo e as condies
de nascimento atravs do Apgar. Obedeceu-se,
no estudo, um critrio de excluso, no qual todos
os RN que no apresentaram os sinais acima
mencionados
foram
dispensados
da
continuidade do programa.
Procedimentos de interveno
O programa de exerccios sensrio-motores
foi iniciado na UTI intermediria, depois no
alojamento (materno infantil), sendo feito duas
323
sesses semanais, respeitando o estado geral

do RN, principalmente os estados da
conscincia [27].
Aps a alta hospitalar, no 1 ms de
tratamento ambulatorial foi feita uma sesso
semanal. A partir do 2 ms foram feitas duas
sesses semanais. As sesses intervencionais
at os 6 meses de idade corrigida, tiveram o
tempo de durao de 30 minutos, onde o
principal objetivo foi a normalizao do tnus
e a entrada das reaes automticas. Aps os 6
meses tiveram a durao em mdia de 40
minutos, em conjunto com outros educadores,
cada qual com um beb, onde as idades
variaram de 6 a 12 meses; nesta fase se
estabelece o processo intervencional,
objetivando o ganho das etapas do
desenvolvimento motor, inerentes a idade
corrigida do beb. O educador exerceu dois
papis fundamentais: de facilitador do
movimento propriamente dito, e facilitador da
interao do beb com o objeto, com o outro, e
com o meio, sendo por tanto facilitador da
motricidade.
Estes prematuros, aps receberem alta
fisioterapia por volta de 13 meses de idade
corrigida, foram mantidos em follow-up com retestagem aos 18 meses, aos 2 anos, aos 3 anos,
aos 4 anos e aos 5 anos, para controle dos
padres motores.
Tratamento estatstico
Os dados obtidos na entrada (seqencial) e
ps-programa (trimestralmente), foram
tratados atravs de anlise qualitativa e no
paramtrica, sobre avaliaes trimestrais, tendo
como referncia as etapas motoras apreendidas,
segundo a escala do desenvolvimento motor
proposta por Denver.
Em primeira instncia, convm observar o
quantitativo de entrada e sada do programa
experimentado pela pesquisa, que demonstra
uma satisfatria permanncia dos prematuros
dela participantes, conforme pode se observar
atravs de uma inspeo da figura 1.
A anlise de varincia Chi2, previamente
definida para quantificar os dados resultantes da
experimentao, revelou significncia estatstica
entre os dados de entrada e sada dos membros
324
Fig.1 - Descreve o quantitativo de prematuros que

iniciaram, permaneceram e/ou abandonaram o
programa interventivo.
Fig. 2 - Resultado do Programa de Interveno

Motora Essencial no Grupo de bebs prematuros,
considerando-se a ausncia e/ou permanncias
dos padres patolgicos verificados antes do
programa interventivo (perodo de Junho /95 a
Junho/2000).
do grupo a cada trimestre da aplicao do

programa. Os ndices das comparaes
trimestrais indicaram significncia sucessiva em
termos de p < 0.05 em todas as avaliaes. Os
dados, em termos percentuais finais, foram de 66
pr-termos (95.6%), apresentando normalidade
Considerando -se que os resultados de
nas etapas do desenvolvimento motor no perodo
programas tradicionais de intervenes em
proposto na escala de Denver, aos 12 meses de
bebs prematuros, que sofrem problemas
idade corrigida, tendo como referncia a marcha
hipxicos-isqumicos tm se mostrado de
ativa do neonato. Esta normalidade foi demonspouca valia, os presentes resultados, sem
trada em eventos de postura esttica e dinmica
dvida, indicam uma situao bastante
dentro da referncia normal, alm de presena
diferente em termos da reabilitao deste tipo
normal do reflexo postural (mecanismo de
de criana. Ou seja, o programa de interveno
reajuste automtico) dos bebs. Do grupo que
aqui
experimentado,
se
aplicado
aderiu totalmente ao programa, somente 3 primediatamente aps o nascimento, pode ser um
termos (4.4%) no revelaram os padres da
instrumento de garantia eficcia teraputica
normalidade (figura 2).
necessria em trabalho de reabilitao neural,
Comparativamente Escala de Denver, os
em ocorrncias desta natureza.
dados acima se posicionaram conforme
apresentado na figura 3, considerando-se a
Concluso
comparao entre os dados pr (a) e ps (b)
programa,
obtidos
atravs
de
sua
Utilizando como base os resultados oriundos
operacionalizao.
deste estudo preliminar, pode-se concluir que
Na Figura 3, esto plotados os dados
a interveno promoveu a reabilitao total dos
referentes aos ganhos observados sobre os
padres motores associados aos atos de andar,
fatores sentar, engatinhar e andar, ocorridos
engatinhar e sentar dos pr-termos
durante/entre o perodo pr e ps-programa.
participantes do presente estudo. O trabalho
Dela, pode-se observar que as etapas do
interventivo provavelmente facilitou os
desenvolvimento motor dos bebs, que no teste
mesmos, a condio de desenvolver as etapas
inicial apresentaram sinais da sndrome
hipxico-isqumica, se
desenvolveram, com Figura 3. Dados comparativos a entrada do grupo no Programa (a) e do efeito do Programa sobre
efetividade, na mesma os fatores do sentar (Desenv.1), engatinhar (Desenv.2) e andar (Desenv.3)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
decorrncia cronolgica
que a dos bebs normais Sentar
(se comparada Escala Engatinhar
de Desenvolvimento Andar
Meses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14
proposta por Denver).
neuroevolutivas necessrias ao desenvolvimento motor normal. Se faz necessrio

estressar o fato de que os problemas neuromotores implcitos nas condies motrizes do
grupo aqui estudado, no estavam associados a
dficit cognitivo, microcefalia frontal, epilepsia
fora de controle e/ou outras sndromes similares.
Com a implementao do programa,
ocorrendo desde a UTI neonatal, foram
otimizadas condies junto a integrao dos
reflexos primitivos, inibio total da
espasticidade e dos reflexos patolgicos, prrequisitos para um desenvolvimento normal do
aprendizado
inerente
ao
fluxo
do
desenvolvimento motor em qualquer criana.
Importante tambm de se ressaltar o fato de
que a interveno precoce, estabelecida na
metodologia de interveno aqui efetivada,
contraria alguns princpios da reabilitao
peditrica tradicional, que prope o incio da
interveno somente a partir do 3 ou 4 ms
de vida do neonato. O princpio desta restrio,
apia-se na possibilidade de que uma
interveno to precoce pode ser agressiva ao
SNC, condio no ocorrida nesta pesquisa.
Apesar disto, como j enfatizado, a tendncia
benfica da interveno realizada no foi
extensiva a um grupo bem menor dos
prematuros entrantes, cuja condio
neuromotora observada estava associada a
problemas emocionais, de cognio e epilepsia.
De uma forma ampla, acredita-se que a
eficincia deste trabalho tenha sido possvel, em
grande parte, ao fator precocidade de
interveno, uma vez que no incio do programa
de exerccios efetivados, o organismo
neuromotor dos participantes, ainda no
esquematizado as componncias patolgicas
dos movimentos comuns a etapa evolutiva do
momento e, conseqentemente, das etapas
posteriores. E que atravs da ampliao da
arborizao dendrticas, criada a partir de
vivncias experimentais construtivistas, os
esquemas motores desenvolvidos puderam
marcar o processo de (re)organizao neural
progressiva e extensiva o suficiente para
normatizar o compndio operacional da
funcionalidade neuromotora dos prematuros,
que persistiram durante todo o programa.
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327
Estudo de caso
Protocolo hidrocinesioteraputico na mielopatia
esquistossomal
Protocol hydrokinesiotherapeutic in esquistossomal
mielopathy
Christianne Maria Silva Magalhes*, Karen Lcia de Arajo Freitas Moreira*
Fisioterapeutas, especialista em recurso cinesioterpicos
Palavras-chave:
hidrocinesioterapia,
atividades da
vida diria,
esquistossomal,
mielopatia.
Key-words:
hydrokinesiotherapy,
activities of the daily life,
esquistossomal,
mielopaty.
Resumo
A presente pesquisa qualitativa na forma de estudo de caso, teve
como propsito a utilizao dos recursos hidrocinesioteraputicos
(mtodo Bad Ragaz, Watsu) no tratamento da mielopatia
esquistossomal, no perodo de dezembro de 2001 maro de 2002,
objetivando-se o ganho funcional do paciente. Os dados analisados
nos induzem a continuar estudando, aprimorando os conhecimentos
dessas tcnicas, adequando-as e at inovando-as, a fim de aproveitar,
ao mximo, o potencial de recuperao do paciente, refletido em suas
AVDs, possibilitando-lhe melhor integrao social.
Abstract
The present qualitative research as a study case had as intention
the use of the hydrokinesiotherapeutics resources (method Bad Ragaz,
Watsu) in the treatment esquistossomal mielopaty, in the period of
December 2001 up to March 2002, objectifying the functional profit.
The analyzed datas induce us to continue studying, improving the
knowledge of these techniques, adjusting them and also innovating
them, in order to take advantage, at most, of the potential of the patient
recovery, reflected in their daily life activities, providing better social
integration.
Artigo recebido em 11 de julho de 2002; aprovado em 15 de agosto de 2002.

Endereo para correspondncia: Christianne Maria Silva Magalhes, Rua Gumercindo B. Dunda, 378/301
Bessa 58037-390 Joo Pessoa PB - tel.: (83)2460338 - e-mail: christiannemaria.magalhaes@bol.com.br
328
Introduo
Neuroesquistossomose
Estima-se que existem cerca de 10 a 12
milhes de brasileiros portadores de
Esquistossomose Mansoni (EM). Trata-se de
uma endemia com vrios focos descritos nas
regies Sul (Paran), Sudeste (So Paulo, Rio
de Janeiro, Esprito Santo), Centro Oeste (Gois)
e, no Estado do Par, na regio Amaznica [1].
Atualmente, a EM pode ser encontrada em
muitos pases, atravs de viagens a reas onde
a doena endmica, como a frica, Brasil e
Caribe [2].
A neuroesquistossomose uma evoluo
severa da infeco esquistossomal. Segundo
Ferrari, o sistema nervoso central pode estar
envolvido devido ao Schistosoma mansoni,
Schistosoma haematobium e o Schistosoma
japonicum; porm, o Schistosoma mansoni a
causa mais freqentemente causa relatada de
mielopatia esquistossomal; que ocorre aps a
deposio de ovos do parasita na medula
espinhal ou aps a instalao do prprio parasita
na medula.
As manifestaes clnicas provenientes dessa
infeco, formam uma trade clssica, composta
por:
Dor, o sintoma inicial na maioria dos
pacientes. Os relatos citam que em 60 a 70%
dos casos ocorre dor lombar, irradiada para os
membros inferiores (MMII).
Disfuno Vesical, depois da dor lombar, esse
o segundo sintoma mais comum,
correspondendo a 24% dos relatos.
Paresia dos MMII, alcanando 16% dos
relatos, a paresia dos MMII com hiporreflexia
ou arreflexia o terceiro sinal presente no
quadro clnico do portador de mielopatia
esquistossomal.
Hidroterapia
amplamente aceito que a hidroterapia
possa ampliar a reabilitao da leso medular.
Giesecke [5], lembra que a terapia em piscina
favorece os seguintes aspectos: reduo da
espasticidade e dor, favorece o fortalecimento
muscular geral, o estado psicolgico;
desenvolve a amplitude de movimento articular
e estado funcional, melhora o estado
circulatrio, metablico, perifrico, bem como,
a resistncia aerbica e o estado respiratrio do

paciente com leso medular.
Os efeitos da hidroterapia devem aproveitar
ao mximo os princpios da fsica da gua
estacionria (hidrosttica), e em movimento
(hidrodinmica), a fim de se favorecer sua
racional aplicabilidade, implcita em tcnicas
efetivas. Usar essas propriedades (hidrostticas
e hidrodinmicas) no tratamento do paciente
lesionado medular, um processo muito
favorvel, uma vez que a gua desempenha
parte do papel do fisioterapeuta, e favorece a
realizao de posicionamentos e atividades, que
proporcionaro a evoluo do seu quadro clnico
funcional e fisiolgico, uma vez que, na gua,
segundo lembra Campion [6], os efeitos
fisiolgicos inerentes ao exerccio, influenciam
os sistemas: circulatrio, pulmonar, nervoso
central-perifrico, msculo-esqueltico, alm
do sistema endcrino e renal.
Metodologia
Caracterizao do estudo
O presente trabalho descritivo em forma de
estudo de caso, baseado na aplicao de uma
proposta de tratamento em hidroterapia,
pretendendo estabelecer o acompanhamento
funcional do paciente com mielopatia
esquistossomal, observando a praticidade e os
parmetros do protocolo de tratamento,
embasado na aplicao da hidrocinesioterapia,
utilizando as tcnicas de Bad Ragaz e Watsu [4].
Amostra
Constituiu-se de um indivduo com
neuroesquistossomose medular, encaminhado
Fisioterapia, e acompanhado durante o
perodo compreendido de dezembro de 2001
maro de 2002.
Recursos materiais
Para execuo e documentao deste estudo
foi utilizado um computador. Quanto a
realizao da assistncia fisioteraputica ao
paciente, portador de distrbio da marcha,
foram utilizados os seguintes materiais:
Protocolo de tratamento;
Piscina;
Acessrios para terapia em piscina.
Procedimentos
Foi esclarecido o propsito do estudo ao

paciente, explicando seus benefcios e as
condutas a serem tomadas durante o
tratamento;
A solicitao de incluso e permisso do
indivduo no referido estudo, foi conduzido
atravs do seu conhecimento dos direitos
humanos dos indivduos nos experimentos
mdicos, bem como pela sua assinatura no
termo de consentimento livre e esclarecido,
conforme resoluo 196 96 do Conselho
Nacional de Sade (CNS) de 10/10/96.
Tcnicas metodolgicas
A conduta fisioteraputica aplicada ao
paciente foi baseada no protocolo de tratamento
hidroteraputico.
O protocolo de tratamento
Aplicado
partir
da
avaliao
fisioteraputica, a proposta de tratamento
compreendeu a utilizao da hidrocinesioterapia, embasada em tcnicas de Bad Ragaz,
que empreendeu os padres de rotao de
tronco, extenso de joelho/quadril, alm de
abduo e extenso de quadril com extenso de
joelho; como tambm Watsu, envolvendo
atividades como a sanfona, dana da respirao
na gua e sanfona rotatria.
Esta proposta de tratamento constou de duas
sries, sendo conduzida durante 35 minutos a
primeira, constituda por alongamentos e
atividades com disposio variada de
posicionamentos; e a segunda srie, com
durao de 15 minutos, envolvendo o
relaxamento do paciente.
Histrico e avaliao funcional inicial do

sujeito de estudo
O paciente, E.A.S, 37 anos, apresentava
paresia dos MMII, com hiporreflexia patelar
direita e aquiliana esquerda; mostrando
dificuldade maior para a dorsiflexo do p
esquerdo e extenso do membro inferior
esquerdo(MIE). Dificuldade para flexo e
extenso do quadril e do joelho direito, como
tambm, na execuo de atividades da vida
diria (AVDs): subir e descer degraus, sentar-
329
se e levantar-se da cadeira, do cho; alm disso,

apresentava hipotrofia da coxa direita e perna
esquerda; comprometimento leve da
sensibilidade, do equilbrio, da coordenao, e
disfuno vesical, parcialmente, sob controle.
Proposta de um protocolo de tratamento

hidroteraputico
Primeira srie
Hidrocinesioterapia
n Posicionamento do paciente: paciente em
ortostatismo
(gua at a cintura)
paciente fazendo uso de um espaguete,
nvel de 1/3 inferior da perna, e bia no antep,
costas apoiada na parede e os braos na borda
da piscina, alongar os isquiostibiais, fazendo
uso da flutuabilidade. A perna de apoio pode
estar semifletida.
paciente defronte borda da piscina,
segurar na mesma, com os braos estendidos.
Posicionar-se a um passo para frente, de modo
a encostar a superfcie plantar e artelhos do p
na parede da piscina, enquanto, simultaneamente, inclina um pouco o seu tronco para
frente, empurrar para baixo o seu p de trs,
contra-agindo com o empuxo, de modo a alongar a fscia plantar e msculos da panturrilha.
agachar com as pernas abduzidas, de modo
a flexionar os joelhos, vencendo o efeito do
empuxo, trabalhando os msculos do
quadrceps.
Progresso: utilizar cinto de resistncia para
maximizar o efeito da flutuabilidade e/ou
realizar o mesmo exerccio com o nvel imerso
ainda menor.
com os braos na borda da piscina,
lateralmente, realizar a aduo dos MMII, com
os joelhos em flexo, utilizando -se da
resistncia imposta pelo meio para contrair a
regio do perneo.
Progresso: utilizar resistncia manual na
aduo.
n Marcha: (o paciente podendo fazer uso de
bia no antep esquerdo)
Caminhar lateralmente
Variao: fisioterapeuta realiza turbulncia
manual, contra-agindo contra o deslocamento
do paciente.
330
Progresso: caminhar lateralmente com a

prancha sob a gua, de modo que o maior raio
de extenso do objeto esteja em contato com a
gua.
Ao dar um passo no fundo da piscina,
paciente chuta, sem fazer uso da bia no antep,
tentando aproveitar-se da flutuabilidade da
gua para realizar a dorsi-flexo do p, de modo
a realizar o contato desse calcanhar com o solo,
trabalhando os dorsiflexores (tibial anterior).
Caminhar sobre os calcanhares, mantendo
flexo-dorsal dos tornozelos.
(gua ao nvel do peito)
com um espaguete passando por baixo das
axilas, flexionar os MMII em direo ao tronco
inferior, trabalhando, concomitantemente, a
respirao, favorecendo o trabalho da bscula,
musculatura abdominal e flexora do quadril e
joelho.
Progresso: foram utilizadas caneleiras com
carga
ps unidos, braos estendidos na lateral do
corpo, saltar (fazendo uso da flutuabilidade
assistida) e abduzir os quadris (uso da
resistncia do meio), voltando ao cho com
afastamento lateral dos MMII, retornando a
posio inicial (ps unidos).
em supino, espaguetes por baixo da axila,
flexionar os MMII, levando - os para trs,
modificando o decbito para prono.
Bad Ragaz
Posicionamento inicial do paciente nas
atividades 1 e 2: paciente em supino, quadris e
joelhos estendidos bilateralmente
Disposio de bias nas atividades 1, 2 e 3:
o paciente posiciona-se com bias nvel do
segmento L5-S1 e ao nvel do pescoo do paciente, que atravs da pega do terapeuta e do seu
comando verbal, realizar a seguinte atividade:
Atividade 1 - Padro: Rotao de tronco com
flexo
Terapeuta posicionado atrs da cabea do
paciente
Unilateral para direita ou esquerda
Pega do terapeuta: pega de mos axilar
(bilateral).
Comando verbal apropriado do terapeuta:
vire o quadril (direito ou esquerdo) para cima
e flexione-o, trazendo suas pontas dos ps em
direo ao ombro (direito ou esquerdo).
Atividade requerida: o paciente deve rotar
o tronco para a direita ou esquerda, enquanto
n
trs o quadril respectivo para a superfcie da

gua. Sob comando, o paciente dorsiflexiona os
tornozelos e flexiona os quadris, enquanto
mantm a extenso de joelhos.
Posio final: o paciente continua a manter
flexo e rotao de tronco at receber instruo
do terapeuta para relaxar; retornando ao alinhamento neutro de tronco e a sua posio inicial.
Progresso: as pegas de mos do terapeuta
movem-se mais distalmente (deslizando das
axilas para os cotovelos).
Atividade 2 - Padro: Extenso de joelho/
quadril, movendo-se para flexo de joelho/
quadril.
Terapeuta deve posicionar-se, perpendicular perna de trabalho, na posio de andarparado em p.
Unilateral (perna esquerda e perna

direita).
Pega do terapeuta para o padro de flexo
da perna: uma das mos na superfcie dorsal
do p, para fornecer estmulo sensitivo
apropriado, a outra mo na regio medial do
tero mdio da coxa.
Pega do terapeuta para o padro de

extenso da perna: uma das mos dando apenas
apoio na superfcie plantar do p, e a outra mo
fornecendo estmulo na superfcie lateral no
tero mdio da coxa.
Comando verbal apropriado do terapeuta:
puxe a perna e leve-a em direo ao ombro
oposto. e estenda a perna, trazendo em minha
direo
Posio final: o joelho e o quadril do

paciente esto flexionados sobre a perna de
pega, que permanece estendida.
Progresso: alternar um padro de puxar
e empurrar, promovendo o equilbrio
muscular.
n Posicionamento inicial do paciente na
atividade 3: em supino, quadris e joelhos
estendidos e abduzidos bilateralmente
Atividade 3 - Padro: Abduo e extenso
de quadril com extenso de joelho, movendose para aduo e extenso de quadril com
extenso de joelho.
Terapeuta deve posicionar-se ao p do

paciente, na posio de andar-parado em p.
Bilateral
Pega do terapeuta: Mos nas superfcies
dorsais de ambos os ps do paciente, fornecendo
estmulo sensitivo.
Comando verbal: levante seus dedos e

junte suas pernas.
Posio final: as pernas do paciente esto
em aduo e extenso de quadris com extenso
de joelhos
Segunda srie
Watsu
n Postura inicial e final do paciente:
encostado parede da piscina, com retificao
da coluna e pernas em semiflexo e abduo
Posicionamento do terapeuta: Ao resgatar
o paciente, trabalhar com uma profundidade
de imerso entre o umbigo e o peito do
terapeuta.
Atividade 1 - A sanfona
Posio do terapeuta: o antebrao

esquerdo, pressionando o occipcio, puxa o
paciente para longe do antebrao direito, que
ento posto sob os joelhos.
O processo realizado com abertura dos
braos do terapeuta inspirao e fechamento
expirao, permitindo aos quadris do paciente
afundarem um pouco mais. Os joelhos do
paciente devem gradualmente aproximar-se do
trax sem esforo.
Atividade 2 - Dana da respirao na gua
Posio do terapeuta: manter ambos os
antebraos em uma posio relaxada com o
antebrao esquerdo embaixo da cabea do
paciente, e o antebrao direito embaixo do
cccix; o terapeuta mantm-se baixo na gua
com uma postura estacionria larga,
continuando a afundar-se e elevar-se com o
paciente, no seguinte ritmo respiratrio:
Durante a inspirao (permitir que a gua
eleve o paciente passivamente)
Durante a expirao (permitir que a gua
aceite o paciente de volta)
Atividade 3 - Sanfona rotatria
Posio do terapeuta: seu antebrao

esquerdo, pressionando o occipcio, puxa o
paciente para longe do antebrao direito durante
a inspirao, e no momento da expirao o
terapeuta vira seu corpo, oscilando o paciente
consigo, fechando a sanfona rotatria.
Na avaliao ps-tratamento encontrou-se a
presena de reflexos normais em todos os
331
segmentos testados; no registro da

sensibilidade ocorreu recuperao completa
quanto a discriminao entre dois pontos e
cinestesia. No teste do equilbrio, houve
melhora na transio da posio sentada para
a posio de p. Houve favorecimento da
estabilidade do tornozelo esquerdo na marcha;
aumento da fora na extenso do MID,
inclusive ocorreu ainda discreta recuperao
do trofismo na coxa direita e perna esquerda
da paciente. Na coordenao, foi registrado
melhoria na realizao dos exerccios de
Frenkel, principalmente, quanto a mobilizao
do MID.
Com
relao
as
AVDs,
ocorreu
independncia em atividades gerais, como:
levantar da cadeira, da cama, do cho, assim
como sentar no cho. Outras atividades como
subir escadas, descer escadas, subir no nibus
e descer do nibus no apresentaram
alteraes.
Quanto ao protocolo de tratamento, embora
as referncias bibliogrficas tenham um tempo
mdio de 30 minutos em cada sesso
hidroteraputica, observou-se a necessidade de
aument-lo para 50 minutos, visto que a
paciente denotava uma grande dificuldade em
relaxar, tendo, portanto, que expandir a segunda
srie para 15 minutos.
Concluso
As propriedades do meio aqutico sendo
ricas em possibilidades incomuns e inexistentes
no plano fora deste, proporcionam um trabalho
pleno e efetivo do aparelho locomotor,
permitindo a mobilizao dos segmentos
corporais em variados planos, eixos e
posicionamentos, promovendo a estimulao
sensrio -motora, atravs do uso das
propriedades inerentes ao meio, capazes de
enfatizar a aquisio da musculatura
remanescente do portador de neuroesquistossomose medular.
Este trabalho, apesar de ser um estudo de
sujeito nico, num limitado tempo de
tratamento, favoreceu conquistas no mbito
funcional, alm do ganho sensitivo, de
coordenao, equilbrio, trofismo e atividade
reflexa, podendo originar outros estudos, com
uma amostra e tempo de tratamento maiores,
para que se possa verificar a eficcia do
protocolo proposto.
332
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333
Estudo de caso
Quantificao da utilizao de muletas canadenses
em um paciente portador de diparesia espstica
Quantifying the use of canadian crutches in a patient with
spastic diparesia
Carlos Bandeira de Mello Monteiro*, Sandra Cardozo Martins**
*Fisioterapeuta da Escola Especializada Jaty e da Associao Educacional Quero-Quero, Mestre em

Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, professor de Pediatria da FMU
e UNISA, **Fisioterapeuta da Associao Educacional Quero-Quero, especialista no Conceito Bobath
Palavras-chave:
Paralisia cerebral,
avaliao, GMFM.
Resumo
O presente trabalho teve como objetivo principal, quantificar o
ganho funcional que um paciente portador de paralisia cerebral com
quadro motor de diparesia espstica apresenta, ao utilizar muletas
canadenses nas atividades funcionais do dia-a-dia. Para a realizao
deste trabalho, avaliamos um paciente portador de paralisia cerebral
com dez anos de idade, utilizando o GMFM (Gross Motor Function
Measure), uma avaliao da funo motora grossa desenvolvida para
o portador de paralisia cerebral. Aps a anlise dos dados obtidos,
observou-se que a muleta canadense propiciou uma melhora na
funcionalidade de 26% na dimenso em p e de 48% na dimenso
andar, correr e pular. Conclumos que importante para a famlia,
para o terapeuta e, principalmente, para o paciente a realizao de
uma avaliao que comprove de forma fidedigna a prescrio
fisioteraputica, o que, com certeza, ir contribuir para o
fortalecimento da fisioterapia na sociedade.
Artigo recebido em 9 de agosto, revisado em 25 de agosto, aprovado em 30 de agosto de 2002

Endereo para correspondncia: Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Av. Cardeal Motta 335/52 City Amrica
05101-210 So Paulo SP, Tel: (11)9736-9763, E-mail: scmart@uol.com.br.
334
Key-words:
Cerebral Palsy,
evaluation, GMFM.
Abstract
The main objective of the work was to quantify the functional gains
that a Cerebral Palsy patient with spastic motor diparesia displays when
using Canadian crutches in day-to-day functional activities. For the
accomplishment of this work, we evaluated a ten-year-old patient with
Cerebral Palsy, using GMFM (Gross Motor Function Measure), an
evaluation of the increase in gross motor function for the carrier of Cerebral
Palsy. After the analysis of the obtained data, it was observed that the
Canadian crutch propitiated a 26% improvement in the function of standing
and 48% in walking, running and jumping. We concluded that the
fulfillment of an evaluation that proves in a trustworthy way the physiotherapeutic prescription is important for the family, the therapist, and
mainly for the patient, which certainly will contribute to the strengthening
of physical therapy in society.
Introduo
A paralisia cerebral pode ser definida como
uma desordem da postura e do movimento,
persistente, porm no imutvel, causada por
leso no sistema nervoso central em desenvolvimento, antes ou durante o nascimento ou
nos primeiros meses da infncia [1].
O grande desafio para os fisioterapeutas
envolvidos na habilitao dos pacientes
portadores de Paralisia Cerebral apresentar
para o paciente ou responsvel um programa
de tratamento que seja confivel, vlido e
mensurvel, no qual as abordagens utilizadas
apresentem uma comprovao cientfica,
fisioteraputica e, principalmente, sejam
suscetveis as comprovaes prticas. Os
pacientes e responsveis procuram solues
teraputicas que sejam confiveis e que
apresentem resultados comprovveis.

No entanto, sabe-se que quando tratamos o
portador de paralisia cerebral, os resultados
obtidos, com o passar dos atendimentos, nem
sempre so fceis de demonstrar de uma forma
fidedigna, o que acarreta uma desmotivao
do paciente, dos pais e at mesmo do
fisioterapeuta. muito comum ouvirmos que
muito se faz com o portador de paralisia
cerebral para se obter, apenas, um mero
movimento dos dedos.
Acreditamos que o grande problema para
comprovar a melhora do paciente aps um
programa teraputico esteja no fato do
fisioterapeuta, principalmente no Brasil, no
estar habituado a avaliar e apresentar metas a
serem atingidas, assim como comprovar os
resultados esperados.
Ao apresentar um programa teraputico
baseado em metas especficas, estabelecida

uma estrutura teraputica, que consiste em
avaliar o paciente, estabelecer as metas, realizar a interveno e, depois de um determinado
perodo, avaliar essas metas para ter certeza da
extenso em que foram atingidas [1].
Desta forma, para se apresentarem metas de
tratamento preciso, antes de tudo, realizar
uma avaliao, que tem como objetivo
descrever o paciente por meio de um processo
que envolve a interpretao de achados,
advindos das medidas obtidas por meio de um
teste especfico. A finalidade capacitar o
fisioterapeuta a apreciar a extenso das
dificuldades do paciente na adaptao das suas
atividades do dia-a-dia [2]. A avaliao serve
como indicador dos benefcios adquiridos pelo
paciente, seja para faz-lo retomar o mais
rpido possvel o nvel anterior de atividade
funcional, seja para propiciar o melhor
desenvolvimento possvel considerando sua
situao atual.
Para que um programa teraputico se torne
efetivo e para que o planejamento de suas metas
seja elaborado de acordo com as caractersticas
individuais do paciente e sua patologia, o
fisioterapeuta deve estar preparado e consciente
da real importncia de um instrumento de
avaliao.
interessante observarmos que a avaliao
deve ser realizada para informar ao
fisioterapeuta se sua conduta est ou no sendo
adequada.
Por exemplo, muito comum o fisio terapeuta, dentro de um programa teraputico
para o portador de paralisia cerebral, e aps uma
avaliao, indicar o uso de uma rtese com o
principal objetivo de oferecer mais funo ao
paciente.
Mesmo que esta rtese propicie mais funo
ao paciente, difcil quantificar a melhora
adquirida com o uso da rtese. Sabendo-se da
necessidade de comprovar, por meio de uma
avaliao fidedigna, os benefcios apresentados
aps a indicao de uma rtese, resolveu-se
realizar este trabalho onde se apresentar o
quanto uma rtese pode melhorar o
desempenho funcional de um portador de
paralisia cerebral.
A avaliao da funo deve ter sempre como
base a funo motora normal em ordem, para
capturar a maturao que ocorre normalmente,
e ao mesmo tempo acompanhar os dficits
especficos resultantes da leso/patologia. Por
335
esse motivo, devemos utilizar um teste que

avalie e apresente uma quantificao da funo
motora grossa, neste caso o GMFM (Gross Motor
Function Measure): Um mtodo de avaliao
da funo motora grossa, padronizado e criado
para medir as alteraes que ocorrem, com o
passar do tempo, na funo motora grossa das
crianas com Paralisia Cerebral [3]. Foi
desenvolvido para estabelecer a quantidade de
itens que uma criana pode realizar ao invs
de qualificar seu desempenho.
O GMFM totaliza 88 itens, que devem ser
analisados por completo para garantir
resultados precisos quanto ao desempenho da
criana, incluindo atividades em supino, prono,
sentado, ajoelhado e em p.
O GMFM pode tambm ser utilizado para
comparar a funo motora do portador de
Paralisia Cerebral utilizando determinada
rtese. Para isso, basta aplicar o teste sem a
rtese e depois comparar os dados obtidos com
o resultado, aps aplicar o teste com a rtese,
sendo que a diferena obtida dever-se-
interferncia positiva ou negativa da rtese.
Pretendemos com este trabalho apresentar
dados fidedignos da melhora funcional que um
paciente portador de Paralisia Cerebral com
diparesia espstica, apresenta ao utilizar uma
muleta canadense nas atividades do dia-a-dia.
importante enfatizar que, ao utilizar uma
muleta canadense, muitos diparticos
apresentam melhoras visveis de suas funes
motoras grossas, no entanto o que pretendemos
quantificar essas mudanas.
Material e mtodo
O mtodo utilizado para a avaliao da funo
motora grossa, o GMFM, um teste que
apresenta um total de 88 itens, que incluem
atividades em prono, supino, evoluindo para o
rolar, sentar, ajoelhar, engatinhar, ficar em p e,
por ltimo, atividades que exigem maior
controle postural como o andar, correr e pular.
Estes itens so divididos em cinco
dimenses:
1- Deitar e rolar
2- Sentar
3- Engatinhar e ajoelhar
4- Em p
5- Andar, correr e pular
Em cada uma das dimenses, os itens so
apresentados por meio de um sistema numrico
de pontuao com quatro opes, de 0 (zero) a 3
336
(trs), a serem dadas nos 88 itens, dependendo

da execuo, ou no, da atividade proposta.
Aps as pontuaes nos 88 itens, os nmeros
obtidos em cada dimenso so somados e ento
transformados em porcentagens, sendo que uma
criana de 5 (cinco) anos, com desenvolvimento
motor normal, apresenta funo motora grossa
suficiente para obter resultado de 100% do teste.
Para a aplicao do teste, aps consentimento
dos responsveis, avaliamos um portador de
paralisia cerebral com 10 (dez) anos de idade,
que apresenta como diagnstico fisioteraputico
uma diparesia espstica (os membros inferiores
so mais comprometidos que os membros
superiores).
O GMFM foi aplicado sem a utilizao das
muletas e posteriormente aplicado com a
utilizao das muletas canadenses. Aps
comparar os resultados pudemos quantificar o
quanto a muleta canadense auxiliou na melhora
da funo motora grossa deste paciente.
Resultados
Tendo como base os 88 itens divididos em
cinco dimenses, foram obtidos os seguintes
resultados.
Tabela I - Resultados comparativos aps aplicao dos 88
itens divididos em cinco dimenses do GMFM sem e com
a utilizao de muletas canadenses.
Dimenso
Escore total em %
sem a rtese
1-Deitar e Rolar
2-Sentar
3-Engatinhar e ajoelhar
4-Em p
5-Andar, correr, pular
Mdia Total do GMFM*
96%
98%
83%
56%
23%
71,2%
Escore total em %
com a rtese
96%
98%
83%
82%
71%
86%
* Soma dos valores obtidos em cada dimenso, dividido pelo

nmero de dimenses.
Obs: As dimenses 1, 2 e 3 apresentam os

mesmos valores sem e com a utilizao da
muleta canadense, pois os itens avaliados
(deitar, rolar, sentar, engatinhar e ajoelhar) so
realizados no dia-a-dia sem rtese. Constam da
tabela apenas para apresentarmos a mdia total
do GMFM.
A seguir (tabela II), apresentam-se os ganhos
obtidos apenas nas dimenses em que
ocorreram mudanas com a utilizao da muleta
canadense.
Tabela II - Quantificao da melhora funcional com a
utilizao de muletas canadenses.

Dimenso
4- Em p
5- Andar/Correr/Pular
Total das dimenses-alvo*
Ganho
26%
48%
37%
* So chamadas de dimenses-alvo aquelas em que se utilizaram

as muletas canadenses, no caso as dimenses 4 e 5 (os ganhos
das dimenses-alvo foram somados e o resultado foi dividido
pelo nmero de dimenses).
Discusso
Ao indicar o uso de uma muleta canadense
de se esperar que essa rtese beneficie o
paciente e oferea ganhos funcionais para as
atividades do dia-a-dia. Sendo assim, ao
analisarmos os dados da tabela I, notamos que
as dimenses 1 (deitar e rolar), 2 (sentar) e 3
(engatinhar e ajoelhar) se mantiveram
inalteradas, j que a utilizao das muletas
canadenses no auxilia nessas posturas, ao
contrrio das dimenses 4 (em p) e 5 (andar,
correr e pular), que tiveram um aumento
significativo, refletindo na melhora da
funcionalidade do paciente.
O benefcio que o uso das muletas canadenses trouxe para o paciente, no que diz respeito
funo motora, est especificado na tabela II.
Sabemos que para muitos diparticos o uso
desta rtese traz melhoras na funo motora
grossa, pois proporciona melhor estabilidade
para a marcha, permitindo uma deambulao
mais funcional. Para especificar melhor, a
tabela abaixo compara os ganhos obtidos pelo
paciente, considerando diferentes itens:
Tabela III - Relao entre diferentes itens do GMFM e
ganhos obtidos.
Itens do GMFM
Considerando mdia do GMFM
Considerando dimenso 4 (em p)
Considerando dimenso 5 (andar, correr e pular)
Considerando dimenses alvo (4 e 5)
Ganho obtido
14,8%
26%
48%
37%
Analisando a tabela III, verificamos que,

independente do item analisado, o paciente
obteve melhora funcional. Fica evidente que a
utilizao de muletas canadenses propiciou
maiores benefcios na dimenso 4, em p
(26%), e principalmente na 5, andar, correr e
pular (48%), o que comprova a eficcia da
indicao de muletas canadenses para este
paciente.
Concluso
A utilizao do GMFM como mtodo de

avaliar a funo motora grossa nos portadores
de Paralisia Cerebral foi importante para este
trabalho, pois por ser um mtodo confivel e
eficaz, nos permitiu verificar as capacidades e
limitaes do paciente de forma fidedigna. Este
trabalho foi realizado com os resultados obtidos
da aplicao do GMFM em um paciente, mas
acreditamos ser importante uma anlise com
um nmero maior de participantes.
Com o GMFM, pudemos no s relatar os
ganhos motores advindos do uso das muletas
canadenses, mas tambm quantific-los,
apresentando dados precisos dessa melhora.
Esses dados comprovados e devidamente
registrados no pronturio so muito importantes
para serem apresentados aos familiares dos
pacientes, que se encontram em tratamento
fisioteraputico, pois s assim eles tero meios
para avaliar o ganho obtido no decorrer das
terapias, o que muitas vezes difcil de se
comprovar sem uma avaliao adequada. O
simples fato de poder comprovar a eficcia de
uma atividade e saber dos benefcios que est
propiciando ao paciente, j suficiente para
gerar motivao nos familiares, no terapeuta e
337
principalmente na prpria criana.

importante enfatizar que a utilizao de
um sistema de avaliao eficaz, que comprove
os ganhos observados na prtica clnica, de
fundamental importncia para comprovar a
eficcia das prescries e abordagens
teraputicas utilizadas para o tratamento do
portador de Paralisia Cerebral. Por isso,
fundamental que se realizem trabalhos
utilizando o GMFM, para podermos cada vez
mais mostrar sociedade que o resultado de
um atendimento fisioteraputico do portador de
Paralisia Cerebral no depende de dados
subjetivos, mas pode sim apresentar resultados
comprovveis cientificamente.
Referncias
1. Stokes M. Neurological Physiotherapy 1998;
London: Mosby.
2. Downie P. Neurologia para Fisioterapeutas
1998; So Paulo: Panamericana.
3. Russell D, Rosenbaum P, Gowland C. et al.
GMFM - Gross Motor Function Measure
Manual, 2 ed. Toronto: Easter Seal Research
Institute, 1993.
338

periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e
divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas
Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero
tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet)
assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros
que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os
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A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo
Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as
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em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International
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na verso atualizada de outubro de 2001.
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e com qualidade tima (qua-lidade grfica 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso
e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do
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e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do
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- Nome completo dos autores, com a qualificao curricular
e ttulos acadmicos.
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de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso
que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente
as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na
obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a
participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa
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4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda pgina dever conter um resumo (com no
mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls.
O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes:
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatsticos).
- Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave
(ou unitermos) para facilitar a indexao do artigo. Para tanto
devero utilizar os termos utilizados na lista de cabealhos de
matrias mdicas (Medical Subject Headings MeSH do Index
Medicus ou, no caso de termos recentes que no figurem no
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colabo-radores, auxlio
financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de
laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo,
antes as referncias, em uma seco especial.
6. Referncias
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas
devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e
339
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as

seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico),
ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano
da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto.
Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao
seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois
pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou
itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index
Medicus.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, cola-boradores, auxlio
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
340
Dezembro
2002
Setembro
25 a 28 de setembro
CONNEFI
(3
Congresso
Fisioterapia)
Belm - PA
Tel: (91) 224-2111 / 224-2143
Norte-Nordeste
de
2003
25 a 27 de setembro
Condado Plaza Hotel
San Juan, PR
Site: www.ilwcinc.com
Outubro
03 a 05 de outubro
V Jornada de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do ES
Centro de Convenes - Vitria ES
e-mail: mseventos@mseventos.com.br
11 a 13 de outubro
Physiotherapy
Birmingham, UK
www.csp.org.uk
11 - 14 de Dezembro
X Semana Acadmica de Fisioterapia da Ufsm, e V
Tel: (55) 3025-7105 ou 222-1028
Email: dafisio@zipmail.com.br, ou, dafisio@aol.com.br
Chartered
Society
of
25 a 27 de outubro
VI Fisiofundo - Simpsio de Fisioterapia da UFRJ
Auditrio Rodolpho Paulo Rocco - CCS bloco K, subsolo - Ilha
do Fundo - UFRJ
www.fisiofundao.hpg.com.br e-mail: fisiofundaovi@ufrj.com.br
Novembro
07 a 10 de novembro
2 Congresso de Fisioterapia da UFJF / 6 Encontro
de Fisioterapia
Juiz de Fora - MG
Tel: (32) 3236-4237 / 3218-4041 / 9971-6034
17-20 de novembro
Physical Therapy
Bangkok, Thailand
27-30 de novembro
Vienna, ustria
Diseases
Fevereiro
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
7 a 12 de junho
Meeting
Barcelona, Espanha
Junho
General
12 a 14 de junho
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
2004
Fevereiro
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
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342
Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 6 - novembro / dezembro de 2002
Fisioterapia Brasil
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Conselho cientfico
Prof. Dr. Joo Marinonio A. Carneiro (Rio de Janeiro), in memoriam
Grupo de assessores
Dra. Luci Fabiane Scheffer Novaes (Univ. do Sul de Santa Catarina)
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Ilustrao da capa: Joaqun Torres-Garca, Dos figuras de negros, 1928, leo sobre carto, 50 x 40 cm, Buenos Aires.

343
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.3, n6 novembro/dezembro 2002 - 341~420)

EDITORIAL
Novos projetos para o ano que se inicia. .......................................................................................................... 344
ARTIGOS ORIGINAIS
Estudo comparativo entre a estimulao eltrica neuromuscular de baixa
e mdia frequncias para o incremento da fora de preenso em indivduos
sadios no-treinados, Antonio Vinicius Soares, Fernando Pagliosa,
Gabriel Osvaldo de Oliveira ................................................................................................................................. 345
Sndromes
por
overuse em tendo calcneo, Ana Claudia Bonome Salate ............................................ 351
Fisioterapia
prtica
Avaliao isocintica do equilbrio muscular agonista e antagonista
do ombro em atletas de natao, Anelise Sonza, Daniel Frassetto,
Mrio Csar de Andrade, Deyse Borges Machado ............................................................................................. 356
Estimulao eltrica nervosa transcutnea no alvio de dores de procedimento
durante o tratamento de pacientes com seqelas de queimaduras,
Ana Paula Restiffe, Marcio Roberto Berloffa .................................................................................................... 363
Prevalncia de lombalgia em acadmicos de fisioterapia
no ambulatrio de um hospital universitrio, Jadson da Silva Madeira,
Bianca Rocha Frederico, Eliane de Souza Braga, Lus Guilherme Barbosa ............................................... 371
As principais leses no jiu-jitsu, Augusto do Prado Baffa, Edson Alves de Barros Jr ............................. 377
REVISES
Ginstica Laborativa
Orientaes fisioteraputicas em ps-operatrio de luxao

de quadril em crianas com paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica,
Andra Antunes Gregorut Castanho, Dbora Alves Ribeiro ........................................................................... 382
Qual o papel das informaes proprioceptivas no ato motor ?
Mario Adrian Lerena Misailidis .......................................................................................................................... 389
Princpios fsicos que fundamentam a hidroterapia, Ftima Aparecida Caromano,
Jean Paulus Nowotny ............................................................................................................................................. 394
Pubalgia: Causas e possibilidades teraputicas, Maiza Ritomy Ide,
Ftima Aparecida Caromano ............................................................................................................................... 403
RESUMOS DE TRABALHOS. ............................................................................................................................. 415
NORMAS DE PUBLICAO. .............................................................................................................................. 419
EVENTOS. ................................................................................................................................................................ 421
344
Editorial
Novos projetos para o ano que se inicia
Neste terceiro ano da revista Fisioterapia Brasil,

conquistamos um espao muito relevante como veculo de
atualizao cientfica para a profisso. Dentre as conquistas,
podemos ressaltar a quantidade de artigos recebidos para
publicao, onde se necessitou uma ampliao na sistemtica
de avaliao. Neste processo, incorporamos dois editores
associados e tambm um jornalista com larga experincia em
texto cientfico. Ultrapassamos a marca de 6 mil assinantes, o
que para uma revista cientfica voltada para um mercado, onde
atuam aproximadamente 70 mil profissionais, um grande
avano.
Estas conquistas tambm acarretam uma responsabilidade
maior, motivo que estamos modificando e aprimorando o
servio de atendimento ao assinante, para atender com mais
eficincia as solicitaes dos leitores e assinantes.
A sistemtica de distribuio de CD-ROMs vai ser ampliada,
com novos cursos e edies com monografias e trabalhos que,
por falta de espao na revista, devem ser publicados em edio
eletrnica, para participar a comunidade cientfica de seus
avanos e aperfeioamento. Vrios CD-ROMs de
especialidades esto sendo preparados, em vrias
universidades do pas, em particular na USP, e sero
distribudos aos assinantes a partir do primeiro trimestre 2003.
Temos tambm um projeto ambicioso para o ano que vem:
aproveitando o congresso World Physical Therapy 2003, no
qual a comunidade mundial da fisioterapia se encontrar em
Barcelona, lanaremos a verso espanhola de nossa revista,
inicialmente com os melhores artigos brasileiros, traduzidos
para a lngua espanhola, incorporando progressivamente
artigos de pesquisadores e professores da Espanha e de toda a
Amrica Latina. Assim, teremos uma ferramenta de
divulgao de nossos trabalhos cientficos no somente no pas,
mas tambm em todos os paises de lnguas ibricas.
E com pesar, registramos que neste ano que est por vir,
no teremos mais a companhia de nosso grande colaborador,
o professor Marinonio Carneiro (orgulhosamente integrante
de nosso comit cientfico, entre tantas atividades), que tanto
nos norteou quanto as questes profissionais da fisioterapia,
em seus artigos publicados neste peridico.
Agradecemos, ainda, aos inmeros autores que
participaram no sucesso desta publicao, desejando a todos
um feliz natal e prspero ano novo.
Os editores
Fisioterapia Brasil - volume 3 - nmero 6 - novembro / dezembro de 2002
345
Artigo original
Estudo comparativo entre a estimulao eltrica
neuromuscular de baixa e mdia frequncias para o
incremento da fora de preenso em indivduos sadios
no-treinados
Comparative study among the neuromuscular electrical
stimulation of low and medium frequency to the increase of
palmar grip in healthy individuals not trained
Antonio Vinicius Soares*, Fernando Pagliosa**, Gabriel Osvaldo de Oliveira**
*Fisioterapeuta (ACE), especialista em cinesioterapia neuro-sensrio-motora (PUC-PR), professor da ACE,

IELUSC e FURB SC, **Acadmicos de Fisioterapia da FURB-SC
Palavras-chave:
Estimulao eltrica
neuromuscular, fora
muscular, preenso
palmar, dinamometria.
Resumo
A Estimulao Eltrica Neuromuscular (EENM) um recurso
freqentemente utilizado para proporcionar o aumento da fora e
hipertrofia muscular. O protocolo e a tcnica de aplicao so fatores
importantes para a efetividade dos resultados. Portanto, o objetivo
desta pesquisa foi verificar os efeitos de dois protocolos de EENM
sobre a fora de preenso palmar do membro superior no dominante
em 17 voluntrios do sexo feminino, sadios, no treinados, com mdia
de idade de 21,5 anos ( 4,5), sem histria de doena steo-muscular,
divididos em trs grupos distintos. O protocolo constou de duas
correntes com pulso quadrado, bifsico e simtrico, com tempo de
subida e descida de 2s cada, 5s de sustentao e 10s de repouso, sendo
para o grupo I a corrente de baixa frequncia (65 Hz), e para o grupo II
a corrente de mdia frequncia (2000 Hz modulada em 50 Hz). E, ainda,
o grupo III, como grupo controle. Avaliou-se a fora de preenso palmar
atravs da dinamometria e a hipertrofia muscular atravs da
perimetria. Antes e aps a aplicao de 10 sesses de EENM, durante
20 minutos, 3 vezes por semana em dias no consecutivos. Os
resultados demonstraram que houve um aumento significativo na fora
de preenso palmar (p<0,05) dos grupos estimulados, tanto para o de
Artigo recebido em 11 de julho de 2002; aprovado em 4 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Prof. Antonio Vinicius Soares, Depto Fisioterapia, FURB-SC, Rua Antonio da
Veiga, 140, 89012-900 Blumenau SC, Tel: (47)321-0243, E-mail: a.vini@ig.com.br
346
baixa (8,7%) como para o de mdia freqncia (22,75%). O grupo de

mdia frequncia obteve um aumento maior de fora muscular,
tambm quando comparado ao grupo de baixa frequncia. J a
perimetria no apresentou aumento significativo em ambos os grupos.
Key-words:
Neuromuscular
electrical stimulation,
muscle strenght,
palmar grip,
dinamometry.
Abstract
The Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) is one resource
which is used to promote gain of power and muscle hypertrophy. The
protocol and technic used are important to the success of the results.
So, the objective of this research was to verify the effects of two different
protocols of NMES measuring the strength of palmar grip of the non
dominant upper limb among 17 volunteers, female non trained with
age average 21.5 years old ( 4.5) with no ostheo-muscular disease.
They were divided in three groups. The protocol was constituted of
two currents with square pulses, byphasic and simetric, with the up
and down time of 2s each one, 5s of sustentation and 10s off. For group
I was used the low frequency current (65Hz), and for group II was
used the medium frequency (2000 Hz modulated in 50Hz). Group III
was used as the control group. The palmar grip was evaluated by
dinamometer, and muscular hypertrophy by perimetry, and was done
before and after 10 sessions of 20 minutes, 3 times a week, non
consecutive days using NMES. The results showed an significant
improvement on palmar grip (p < 0,05) of the groups stimulated for
both frequencies low (8.7%) and medium (22.7%). The medium
frequency group obtained a gain of strenght even when compared to
the low frequency group. The perimetry did not show significant results
in both groups.
Introduo
A fisioterapia uma cincia cujo principal
objeto de estudo o movimento humano. Para
isto, usa recursos prprios, fsicos ou naturais,
objetivando promover, aperfeioar ou adaptar
as capacidades iniciais de cada indivduo.
Diversos recursos fisioterpicos podem ser
utilizados para os mais variados casos e
patologias [1].
No Brasil, de acordo com Ayres [2], a
estimulao eltrica foi introduzida por um
grupo de eslovenos em 1989 e tem sido utilizada
com uma freqncia cada vez maior nos servios
de fisioterapia. A partir de ento, vrios mtodos

e protocolos foram criados para a obteno de
contrao muscular atravs do uso de corrente
eltrica [3].
A estimulao eltrica neuromuscular
(NMES), tanto de baixa como de mdia
frequncia, utilizada em indivduos sadios,
como em atletas para otimizar a condio fsica,
quanto para a obteno de objetivos
teraputicos em pacientes para diversas
disfunes fsicas [3,4,5].
O protocolo e a tcnica de aplicao da eletroestimulao utilizados em um experimento, so
fatores de extrema importncia para a
efetividade dos resultados da NMES. Isto

explica o grande nmero de pesquisas
realizadas com o objetivo de determinar o
protocolo de estimulao mais eficiente para
proporcionar um aumento na atividade contrtil
do msculo, ou um padro especfico de eletroestimulao capaz de produzir hipertrofia
muscular [6,7].
Low e Reed [8] ressaltam que a contrao
muscular por corrente eltrica no substitui
satisfatoriamente a atividade voluntria.
Esta controvrsia encontradas entre os
autores e a importncia teraputica da
confirmao da hiptese de um aumento
considervel da fora muscular e hipertrofia,
decorrentes da estimulao eltrica, objetivase com esta pesquisa, verificar os efeitos da
aplicao de dois protocolos de estimulao
eltrica neuromuscular, sobre a fora de
preenso palmar do membro superior no
dominante em indivduos sadios no treinados.
Materiais e mtodos
A pesquisa em questo caracteriza-se por ser
uma pesquisa experimental terico-prtica,
quantitativa.
Os indivduos tinham idade variando entre
17 e 26 anos, sendo a totalidade composta por
18 mulheres universitrias, brancas, destras e
no praticantes de atividade fsica. Nenhuma
delas (0%) referiu-se como alcoolista ou usuria
de drogas e uma constatou ser fumante (5,5%).
Ao se analisar o ndice de Massa Corporal
(IMC), verificou-se que os grupos I e II estavam
dentro dos padres considerados normais, com
20,87 e 20,47 respectivamente. J o grupo III,
apresentou um IMC prximo do considerado
normal, porm, discretamente abaixo, com
19,98 de mdia.
O processo de seleo do grupo amostral foi
aleatria e voluntria atravs de convite verbal.
As voluntrias foram esclarecidas sobre os
procedimentos experimentais e assinaram
antes do incio dos experimentos um termo de
consentimento,
demonstrando
ter
conhecimento na ntegra das etapas do
trabalho, aceitando a participao e a utilizao
dos resultados obtidos.
Foram divididas em trs grupos de 6 pessoas.
Onde 6 fizeram parte do grupo I, submetidas a
terapia com corrente de baixa freqncia (65
Hz), 6 fizeram parte do grupo II, submetidas a
347
terapia com corrente de mdia frequncia (2000

Hz, modulada em 50Hz) e por ltimo, 6 para o
grupo controle (III), que no foram submetidas
a terapia de eletroestimulao. Uma integrante
do grupo I desistiu do tratamento, ficando o
grupo, ento, com apenas 5 integrantes.
Os grupos I e II receberam 10 sesses de
eletro-estimulao de 20 minutos dirios, 3
vezes por semana com um dia de intervalo para
cada sesso. Os protocolos constaram, ainda, de
2 segundos de tempo de subida e de descida, 5
segundos de sustentao e 10 segundos de
repouso. Utilizamos este tempo de aplicao
como indicada por Delitto et al. [9], que
observaram ganho significativo de fora
muscular com a realizao de 10 sesses de
eletro-estimulao.
Como instrumentos da pesquisa utilizou-se
de fichas de avaliao, divididas em avaliao
inicial e final, tendo uma ficha especfica para
cada momento.
Para a mensurao da fora muscular de
preenso, realizou-se a dinamometria, onde os
sujeitos foram orientados a ficarem na posio
sentada, de tal maneira que os quadris e joelhos
ficassem a noventa graus, com os ps apoiados
no cho. Nos membros superiores, o ombro foi
mantido em posio aduzida junto ao tronco, o
cotovelo a noventa graus com o antebrao em
posio neutra (entre pronao e supinao), e
o punho tambm na posio neutra sem que
houvesse desvios. Sendo o dinammetro
sustentado pelo examinador durante toda a
realizao do teste, segundo as recomendaes
da Sociedade Americana dos Terapeutas de
Mo SATM [10,11].
A dinamometria foi realizada em dois
momentos da pesquisa, ao incio e tambm no
final das 10 sesses de estimulao, para
verificar se houve aumento de fora dos
msculos estimulados. Utilizou-se o aparelho
de dinamometria digital modelo TKK, digital
GRIP-D Tester, da marca Takei Scientific
Instruments CO, de fabricao japonesa.
Dinammetro capaz de mensurar o momento
de preenso palmar de 5,0 a 100,0 Kgf. A fora
de preenso palmar plena feita com os cinco
dedos segurando o objeto em contato com a
palma da mo. A fora de preenso bastante
importante para execuo e preciso dos
manuseios [1].
A perimetria foi feita com uma fita mtrica
da marca Eslon de fabricao japonesa,
348
realizada aps a mensurao do comprimento

do antebrao, que foi dividido em trs partes.
Foi mensurado ao final do tero proximal e
incio do tero distal, estando o paciente na
posio ortosttica, com os membros
superiores ao longo do tronco, em posio
anatmica.
Antes da realizao da estimulao,
limpou-se a pele com um algodo embebido
em lcool comum [4].
A estimulao eltrica neuromuscular foi
realizada,
utilizando -se
o
aparelho
microprocessado de estimulao eltrica da
marca QUARK Produtos Mdicos, modelo
DUALPEX 992 SPORT. Este equipamento
caracteriz-se pelas correntes alternadas e/ou
pulsteis, bifsicas, simtricas, de intensidade
varivel de 0 a 60 miliamperes (mA), com dois
canais independentes, produzindo correntes
com freqncia de um (01) 2500 hertz (Hz),
uma largura de pulso (T) de 20 ms 300 ms.
Utilizamos eletrodos auto -adesivos de
superfcie da marca Axelgaard modelo CF5000
2. Os eletrodos foram posicionados na regio
anterior do antebrao no dominante, sobre o
ponto motor dos msculos flexores de dedos.
Com membro superior apoiado sobre uma
mesa, com o brao em semi-flexo de ombro
e cotovelo, supinao de antebrao, punho na
posio neutra e relaxado.
A anlise dos resultados foi feita atravs
de uma avaliao quantitativa, comparando
os resultados dos indivduos dos trs grupos.
Os dados foram analisados atravs de uma
anlise estatstica utilizando-se de mdias e
do teste T de Student, afim de verificar as
relaes entre os grupos e nvel de
significncia de 5%.
Resultados
A dinamometria, assim como a perimetria,
foi realizada em dois momentos; na avaliao
inicial e na reavaliao, sendo realizada trs
medidas, em cada uma delas com intervalo
de tempo de um (1) minuto, evitando, assim,
a fadiga muscular.
A perimetria do incio do tero proximal do
antebrao dos grupos I e II teve um leve
aumento, porm no significativo, passando
de 22,5 para 22,8 cm (1,33%) no grupo I e de
20,7 para 20,9 cm (1,06%) no grupo II. J no
grupo III, no houve alteraes na perimetria.
As alteraes quanto perimetria nos grupos

estimulados, no apresentaram significncia
de acordo com o teste T de Student.
Na perimetria do incio do tero distal do
antebrao, repete-se a mesma proporo da
mensurao do tero proximal. Nos grupos I e
II tambm identificaram-se um aumento
pouco significativo, passando de 18,2 para 18,3
cm (0,55%) no grupo I, e de 15,92 para 16,17
cm (1,57%) no grupo II. O grupo III no
apresentou alterao. Assim, como na
perimetria proximal, os dados mensurados
distalmente tambm no apresentaram
significncia de acordo com o teste T de
Student, apresentando menos de 5% de
aumento.
Os resultados da dinamometria esto
detalhados nas tabelas 1 e 2, demonstrando a
mdia dos valores da mensurao, alm de sua
mdia geral, para cada grupo da pesquisa.
Tabela I - Dinamometria inicial de preenso palmar.
Dinam. Inicial 1
Dinam. Inicial 2
Dinam. Inicial 3
Dinam. Inic.Mdia
GRUPO I
30,94 Kgf
32,1 Kgf
31,78 Kgf
31,6 Kgf
GRUPO II
27,8 Kgf
27,15 Kgf
28,28 Kgf
27,74 Kgf
GRUPO III
27,35 Kgf
28,63 Kgf
28,73 Kgf
28,23 Kgf
Tabela II - Dinamometria final de preenso palmar.

GRUPO I
Dinam. Final 1
33,3 Kgf
Dinam. Final 2
34,66 Kgf
Dinam. Final 3
34,94 Kgf
Dinam. Fin. Mdia 34,35 Kgf
GRUPO II
33,77 Kgf
33,75 Kgf
34,63 Kgf
34,05 Kgf
GRUPO III
27,5 Kgf
27,57 Kgf
28,77 Kgf
27,93 Kgf
Discusso
Os dados referentes a perimetria no
apresentaram significncia de acordo com o
teste T de Student.
Analisando a dinamometria, o grupo I, de
estimulao eltrica de baixa frequncia, obteve
na avaliao inicial uma fora de preenso
palmar mdia de 31,6 Kgf, aumentando para
34,35 Kgf. Este aumento (8,7%) considerado
significante de acordo com o teste T de Student
(p < 0,05).
J o grupo II, grupo da estimulao eltrica
de mdia frequncia, verificou-se na avaliao
inicial uma fora de preenso palmar mdia de
27,74 Kgf, aumentando para 34,35 Kgf na

avaliao final, apresentando um aumento
significante, segundo o teste T de Student (p <
0,05).
No grupo controle (III), verificou-se na
avaliao inicial uma fora de preenso palmar
mdia de 28,23 Kgf e 27,93% na avaliao final,
apresentando leve diminuio de 1,07%,
considerado no significante perante o teste T
de Student (p<0,05).
Para Camargo et al. [6] e Frischknecht &
Vrbov [7], a intensidade de corrente suportada
pelo indivduo um dos fatores determinantes
para efetividade da tcnica e, conseqentemente, dos resultados. Brasileiro & Villar [12]
relatam que quanto maior a intensidade
suportada pelo indivduo, dentro do limite da
dor, maior o incremento de fora muscular.
Guirro et al. [13] tambm concluem que o
aumento da fora est relacionada uma maior
intensidade suportada, em consequncia do
aumento do recrutamento das unidades
motoras. Em nosso estudo,tambm encontramos relao entre intensidade suportada e
aumento da fora muscular, como previamente
citado.
Os resultados obtidos no confirmam as
concluses de Barry [14] e de Noronha et al. [15],
que relatam no haver aumento de fora
muscular, atravs da estimulao eltrica
neuromuscular em indivduos sadios.
Porm, esto de acordo com as hipteses de
diversos autores que citam o aumento
considervel na fora muscular, decorrentes
tanto da estimulao de baixa freqncia como
na estimulao de mdia freqncia
[5,12,13,16].
Os resultados encontrados na presente
pesquisa no confirmam os relatos de que as
correntes de mdia frequncia resultam em um
maior xito na hipertrofia muscular [5,13,17],
uma vez que no observamos aumento
significativo na perimetria entre os grupos
estimulados.
Concluso
Considerando-se os resultados obtidos e
levando em considerao os achados descritos
na literatura, conclui-se que:
1. O protocolo de eletro -estimulao
neuromuscular foi eficaz no incremento da fora
de preenso palmar em indivduos do sexo
349
feminino, sadios, no treinados. Confirmando o

relato de diversos autores [5,6,7,12,13].
2. O protocolo de estimulao com a corrente
de mdia frequncia foi mais eficiente na
obteno dos objetivos desejados de aumento da
fora muscular. Porm, ambas as correntes foram
efetivas perante os objetivos, tambm estando
de acordo com trabalhos anteriores [5,13,16,17].
3. Os resultados quanto hipertrofia muscular, mensurados atravs da perimetria do
antebrao, no foram significativos para
nenhum dos grupos estimulados, tanto para o
de baixa frequncia como para o grupo de
mdia frequncia.
4. O aumento da fora de preenso mostrouse dependente da intensidade da corrente a ser
aplicada. Observou-se, ainda, que quanto maior
a intensidade, melhor ser o resultado obtido.
5. Os procedimentos e tcnicas da pesquisa,
assim como a utilizao dos seus instrumentos,
devem ser padronizados e seguidos criteriosamente, para que as informaes possam
ser consideradas com maior fidedignidade,
como ressaltado em importante trabalho recente
[11].
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351
Artigo original
Sndromes por overuse em tendo calcneo
Overuse syndromes in Achilles tendon
Ana Claudia Bonome Salate
Professora de medicina desportiva das Faculdades Adamantinenses Integradas e estagiria do laboratrio

de eletrotermofototerapia da Ufscar - So Carlos, SP
Palavras-chave:
Overuse, tendo
calcneo, ruptura,
micro-trauma, foras
repetitivas.
Key-words:
Overuse, Achilles
tendon, rupture,
microtrauma,
repetitive forces.
Resumo
Sndrome por overuse definida como um problema ortopdico no
sistema msculo-esqueltico, que se inicia devido a exposio do
tecido s foras repetitivas e de grande magnitude. Tendes calcneos
so locais comuns de ocorrncia dessas sndromes, que podem ser
causadas por fatores intrnsecos ou extrnsecos. Os tratamentos para
as leses podem ser conservadores ou cirrgicos, e com imobilizao
rgida ou no. Exerccios e movimentao precoce tm sido estudados,
a fim de evitar desordens do sistema msculo-esqueltico, que
ocorrem devido imobilizao. Laser de baixa intensidade e ultrassom
so tambm reportados como equipamentos que auxiliam no processo
de reparo do tendo. Atividades preventivas durante a reabilitao e
retorno ao treinamento devem ser feitas para evitar nova leso.
Abstract
Overuse syndrome is defined as an orthopedic problem in
musculoskeletal system, wich begins due tissue exposure to repetitive
and low magnitude forces. Achilles tendons are an usual local of these
syndromes ocurrence and can be caused by intrinsic or extrinsic factors.
The treatment for these lesions could be conservative or operatory
and with rigid imobilizaton or not. Exercises and early moviments
have been studied to avoid disorders on musculoskeletal system that
occur due imobilization. Low level laser and ultrasound are related
too as equipments wich help the tendon repair process. Preventive
activities during reabilitation and return training have to be made to
avoid new lesion.
Artigo recebido em 15 de julho; aprovado em 4 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Rua Theodolina Modena Cocca, 85/12, 13567-620 So Carlos SP,
Tel: (16)33715872, E-mail: acbsalate@hotmail.com, acbsalate@ig.com.br
352
Introduo
Leses tendneas so comumente vistas na
prtica ortopdica e tm aumentado sua
incidncia recentemente [1]. Isso pode ser
devido ao aumento do nmero de pessoas que
praticam esportes, sejam elas profissionais ou
amadoras, em decorrncia do grande nmero
de academias e propagao do esporte como
sinnimo de sade no combate a vrias doenas
[2].
A causa mais comum das leses tendinosas
so os esforos excessivos e repetitivos, que
provocam micro-traumas nos tecidos, levando,
assim, s rupturas tendneas espontneas,
principalmente nas atividades esportivas [3,4,5].
Essas leses so tambm chamadas de
sndromes por overuse, resultando na
inabilidade do tendo em suportar qualquer
tenso adicional [6,7,8,9,10]. A estrutura do
tendo pode romper-se, resultando em
inflamao, edema e dor [5,10].
Segundo Herring & Wilson [11],
aproximadamente 50% das leses esportivas so
em decorrncia do overuse e o tecido mais
comumente afetado a unidade msculotendnea.
Alguns fatores citados abaixo podem ser
considerados, segundo Jzsa & Kannus [10],
como causas das leses tendneas por overuse.
Fatores intrnsecos: anormalidades posturais; fraqueza muscular; pouca flexibilidade;
sobrepeso; predisposio a algumas doenas.
Fatores extrnsecos: cargas excessivas no
corpo; erro de treinamento; condies fracas de
desenvolvimento; equipamentos precrios.
Quase todas as desordens ortopdicas que
causam variaes na posio anatmica normal
e resultam em foras tambm anormais no
tendo, podem ocasionar a sndrome por overuse
[9].
Um exemplo dessas desordens seria a
hiperpronao do p em corredores, criando um
aumento do estresse nos tecidos moles do p, o
que poderia levar a um micro-trauma no tendo
de Aquiles [5,10]. Como veremos posteriormente, o tratamento, nesse caso, no deve enfatizar
apenas a eliminao da inflamao, dor e outros
sintomas, que podem aparecer como
conseqncia dessa leso, mas ser associado
com a causa, ou seja, a alterao postural do
p, a fim de evitar problemas futuros.
Os erros de treinamento so tambm
responsveis por 60 a 80% das leses. Os mais
comuns resultam de longas distncias, altas

intensidades e rpida progresso do treinamento, entre outros [10].
Leses mais comuns

As primeiras manifestaes clnicas em
decorrncia do overuse so as tendinites,
peritendinites, tenossinovites, apofisites,
bursites ou uma combinao de todos esses
fatores [12].
A corrida uma das modalidades esportivas
onde mais ocorre leses. A incidncia da
sndrome nesse esporte varia entre 50 a 75%,
devido repetio constante do mesmo
movimento [13,14].
O tendo calcneo um forte e largo tendo
e est sujeito s maiores cargas do corpo, at 8
vezes o peso corporal durante uma corrida.
As leses por overuse nesses tendes so as
mais comuns [7], com maiores ocorrncias em
corridas de mdia e longa distncia com uma
incidncia de 7 a 9% em corredores de alto nvel.
Alm disso, a maioria dessas leses ocorre em
homens (aproximadamente 80%) [15].
A tendinite pode ser facilmente vista em
atletas. Tipicamente, quando se refere ao tendo
calcneo, a tendinite afeta atletas do sexo
masculino envolvidos em esportes como corrida
e saltos repetitivos. Corresponde a 15% de todas
as leses de esportes com corrida [10].
Um caso mais srio envolve rupturas, que
ocorrem geralmente com uma carga excntrica
rpida sobre o tornozelo em dorsi-flexo, joelho
em extenso e contrao do msculo sleo [4].
Uma simples fraqueza muscular ou diminuio
de flexibilidade pode ser a causa desse trauma.
Nos esportes, a ruptura do tendo ocorre como
resultado de altas foras envolvidas com a
atividade [16] e as rupturas completas at a
juno miotendnea so mais incomuns,
enquanto a ruptura parcial do tendo ocorre com
mais freqncia [17].
Deformaes biomecnicas do tornozelo e
p, como valgo e varo do calcneo, podendo
ocasionar alteraes rotacionais, axiais ou
horizontais no percurso das fibras tendneas, so
possveis causas de rupturas do tendo calcneo
[10]. Em todos os casos, a falncia de
mecanismos neuromusculares protetores
devido fadiga ou coordenao alterada
freqentemente observada, como a contrao
incontrolada do gastrocnmio e sleo,
aumentando a tenso tendnea [16].
Estudos quantificaram como sendo 21% das

leses, devido s tenses no gastrocnmio e
sleo. A hiperpronao do tornozelo foi
responsvel por 17% dos casos e os 62% restantes
ficaram divididos entre sndromes j existentes,
instabilidades da articulao do tornozelo e
comprimento inadequado da perna [10].
Em alguns casos, dependendo do grau de
leso, o atleta pode estar inapto para a
continuao da atividade e, ento, ele afastado
para tratamento. Em outros casos, quando no
perde totalmente a capacidade para o
treinamento, este deve ser modificado,
diminuindo a freqncia, intensidade e
durao, a fim de evitar um agravamento dessa
sndrome [10].
Tratamento
Com meios modernos de diagnstico por
imagem, as patologias tendneas esto sendo
mais freqentemente diagnosticadas e
convenientemente tratadas, seja de maneira
conservadora ou cirrgica [2].
Em todos os casos de leses tendneas
devemos levar em conta que a inflamao a
parte inicial do processo de reabilitao [10].
O controle inicial dos processos
inflamatrios pode ser feito no caso de
tendinites ou rupturas parciais, mas em
algumas leses o tratamento cirrgico [5].
Os tratamentos operatrios e no operatrios
das rupturas de tendo calcneo tm sido muito
debatidos [2,5,10,20,21].
Hattrup & Johnson [19] concluram que
sempre deve-se pensar em tratamento cirrgico
em rupturas de tendo calcneo em atletas
jovens.
Acredita-se que a reduo de adeses, a
estimulao de fatores intrnsecos e a promoo
de transportes de nutrientes, devem ser os
fatores que promovero a reabilitao do
tendo [4]. Estudos esto sendo feitos nessa rea
com diferentes mtodos e diferentes protocolos
de tratamento.
Alguns autores [20] fizeram uma comparao
no tratamento operatrio de rupturas completas
de tendes com imobilizao por 6 semanas e o
tratamento conservador com 8 semanas de
imobilizao, mostrando melhores resultados
no tratamento cirrgico, quando avaliados aps
um ano de leso.
Por outro lado, o tratamento utilizado por esse
autor pode ser considerado precrio, devido ao
353
grande perodo de imobilizao, o que pode ter

causado atrofia nos msculos gastrocnmio e
sleo, diminuio da amplitude de movimento
das articulaes, atrofia e ulcerao de
cartilagem articular, osteoartrite, necrose da
pele, infeco e adeso tenocutnea [1,5,6,10,21].
Os efeitos da imobilizao da articulao
envolvem, portanto, todos os tecidos do sistema
msculoesqueltico [18] e atrofia muscular o
que ocorre mais rapidamente [10].
Haggmark e Eriksson [22] relataram 23% de
decrscimo na rea muscular, aps imobilizao
por 6 semanas do tendo calcneo, o que pode
ser o fator causador de recidivas da leso.
Devido esses fatores malficos, algumas
tentativas tm sido feitas a fim de modificar os
procedimentos teraputicos correntes [23].
Os efeitos benficos da mobilizao precoce
na regenerao de tecidos, como o tendo
calcneo, foram relatados por alguns autores
[24,25]. Seus estudos mostraram que os
pacientes tratados com uma tala, que permitia
a mobilizao precoce do tornozelo, retornaram
s suas atividades antes do grupo com
imobilizao rgida.
Enwemwka [26] examinou em vrios
estudos, os efeitos da fotoestimulao laser de
baixa intensidade na regenerao dos tendes.
Embora os mecanismos pelos quais esses
efeitos benficos so produzidos no sejam
bem conhecidos [27], os dados avaliados
indicaram que a fotoestimulao facilita a
fibroplasia e a sntese de colgeno, sntese de
ATP e arranjo das fibrilas colgenas [10,26,28].
O ultrassom outra modalidade que
largamente usada para o tratamento de leses
tendneas. Evidncias sugerem que esse
aparelho facilita a fibroplasia e a sntese de
protenas, o que acelera o processo de
regenerao do tendo calcneo [23].
Discusso
A grande preocupao dos terapeutas e dos
atletas em leses tendneas por overuse a alta
incidncia de nova ruptura ou leso, variando
de 0 a 50%, quando o tratamento conservador
e exige imobilizao por algumas semanas
[15,20,29].
Um fator importante que deve ser levado em
conta para evitar novos traumas na mesma
regio a causa da leso. Isso devido ao ciclo
vicioso que pode se formar quando o tratamento
enfatiza apenas o processo inflamatrio, dor e
354
regenerao das fibras. Se o que causou

sndrome no for corrigido, com o retorno do
treinamento nas mesmas condies pr-leso,
a re-ruptura pode ocorrer em dias, semanas ou
meses.
Durante o tratamento de sndrome por
overuse em tendes, a imobilizao, seja no
perodo ps operatrio ou no, pode causar
desordens musculo-esquelticas [1,5,6,10,21]
que, se no forem levadas em considerao
durante a fase de reabilitao e retorno s
atividades, podero tornar o atleta incapaz de
continuar a praticar seu esporte ou ento ser
vtima de constantes leses durante os
treinamentos [10].
Movimentos e exerccios so muito
importantes durante o processo de regenerao
dos tendes. Algumas drogas antiinflamatrias
e tratamentos com ultrassom, laser de baixa
potncia, crioterapia, estimulao eltrica,
ajudam no processo de reparo [10].
Portanto, aps a fase crtica de tratamento (dor,
inflamao e edema), atividades preventivas
como diminuio da sobrecarga, correo
postural, correo da tcnica de treinamento,
melhor adapatao do local do treinamento, uso
de palmilhas ou rteses, treino proprioceptivo
entre outros, devem ser includas no programa
do indivduo, a fim de evitar o ciclo vicioso de
recidivas de leses no local.
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356
Artigo original
Avaliao isocintica do equilbrio muscular agonista e
antagonista do ombro em atletas de natao
Isokinetic evaluation of the agonist and antagonist muscular
balance of shoulder in swimmers
Anelise Sonza*, Daniel Frassetto**, Mrio Csar de Andrade***, Deyse Borges Machado****
*Fisioterapeuta, Mestranda em Cincias do Movimento Humano UDESC, **Educador Fsico, Mestrando

em Cincias do Movimento Humano UDESC, ***Mestre em Biomecnica, ****Doutora em Biomecnica
Palavras-chave:
Isocintico,
antagonista, ombro,
nadadores.
Resumo
Este estudo teve como propsito a avaliao isocintica das razes
recprocas dos picos de torque isocinticos de grupos musculares
antagonistas, que atuam na articulao do ombro nos movimentos de
flexo e extenso, rotaes interna e externa. Foram avaliados quinze
atletas de natao do sexo masculino, com mdia de idade de 16,33
(1,18) anos, no dinammetro isocintico da marca Kin-Com, no
Laboratrio de Biomecnica da Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC). Utilizou-se um protocolo com a velocidade de 120o/
seg, no modo overlay, em trs repeties. Obtiveram-se as razes
recprocas concntrica, excntrica e funcional, alm da variabilidade
das contraes concntrica e excntrica, durante as trs repeties dos
membros dominante e no dominante. Os resultados mostraram no
haver diferena significativa entre membros. Foram encontrados
valores menores do fisiolgico de razo recproca funcional em 26,67%
dos atletas, na comparao com dados normativos de Perrin, para a
razo funcional FL/EX, podendo ser indicativo de desequilbrio desta
musculatura. As porcentagens de movimento demonstraram uma
pequena variabilidade entre as curvas das trs repeties realizadas
nas determinadas contraes.
Artigo recebido em 29 de julho; aprovado em 4 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Anelise Sonza, Laboratrio de Biomecnica CEFID/UDESC, Rua Pascoal
Simone, 358 Coqueiros 88080-350 Florianpolis SC, Tel: (48)2449451/ 2337836, Email:lise_sonz@yahoo.com.br
Key-words:
Isokinetic, antagonist,
shoulder, swimmers.
357
Abstract
The purpose of this study was to perform the isokinetic evaluation
in the inquiry of the reciprocal ratios of the isokinetic peak torques of
the antagonistics muscular groups that act in the shoulder joint during
the movements of flexion, extension, internal and external rotations.
Were evaluated fifteen male swimmers, with average age of
16,33(1,18), in the Kin-Com isokinetic dynamometer, in the
Biomechanics Laboratory of the Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC). The protocol that was utilized, used the 120/sec
speed, in the overlay mode, with three repetitions. The concentric,
excentric and functional ratios were obtained during the three
repetitions in the dominant and not dominant members. The results
showed no significant difference between members and lower
physiologic values of the functional reciprocal ratio were found in
26.67% of the athletes, in the comparison with the Perrins normative
data, for the functional ratio flexion/extension, which may be an
indicative of unbalance of this muscular group. The movement
percentages, demonstrated the small variability between the curves
of the three repetitions, in the determined contractions.
Introduo
O complexo do ombro, atravs de suas vrias
articulaes, contribui para o movimento do
brao atravs de aes articulares coordenadas
[1]. A articulao glenoumeral do ombro, por
exibir a maior quantia de movimentos de
qualquer articulao do corpo, torna-se
inerentemente instvel e propensa a leses
[2,3]. A cabea umeral estabilizada atravs de
um complexo esttico, que engloba geometria
articular, coeso das facetas articulares,
ligamentos, leve barreira tecidual e labrum
glenoidal; e dinmico, que inclui a compresso
das facetas articulares, dinmica da tenso
ligamentar, controle neuromuscular. Tais
mecanismos proporcionam o equilbrio
necessrio entre a mobilidade funcional e a
estabilidade [4].
Sabe-se que a natao, esporte primordialmente de extremidades superiores, que possui
movimentos repetitivos acima da cabea, traz
uma incidncia de ombro doloroso em atletas

de elite ultrapassando a 60% [5]. O exerccio
isocintico, mediante sistemas informticos,
um mtodo que pode quantificar a fora
muscular, garantindo reprodutibilidade na
forma de avaliao. Atravs de dinammetros
isocinticos ajustveis a uma grande gama de
pacientes, introduzindo dentro da fisioterapia,
uma melhor interpretao clnica do atleta,
pode-se detectar e auxiliar na correo de
desequilbrios musculares, antes que os
sintomas apaream. Permite-se, ento, que de
maneira objetiva e quantitativa, pacientes
sejam analisados, ampliando o acesso aos
campos, tanto da reabilitao quanto do
treinamento desportivo, na preveno de leses.
Estudos realizados na preveno e
tratamento de leses de ombro de nadadores,
relatam que a prtica da natao exige uma
srie de movimentos repetitivos [6], causando,
pela biomecnica do nado, stress considervel
na articulao do ombro e que pode ser
358
acentuada pelas tcnicas de alongamento e

treinamento imprprias [5].
Bak & Magnusson [7], em um estudo com
atletas de natao, sem dores prvias no ombro,
demonstrou que havia uma diferena
significativa entre a razo recproca funcional
da musculatura rotadora interna e externa do
ombro, comparado com sujeitos controle, sendo
sugerido, a partir disso, um trabalho de
fortalecimento muscular na preveno de leses
nesta articulao.
Constata-se que, diante de todas as
modalidades da natao, as foras aplicadas
sobre os membros devem ser simtricas, com
os membros estando equilibrados para um bom
desempenho (6). Durante a fase de trao, as
cargas requeridas desenvolvem a musculatura
de um modo unilateral, isto , com um
desenvolvimento superior da musculatura
agonista sobre a musculatura antagonista [8,9].
Ento, a braada na natao fortalece
naturalmente os rotadores internos e adutores/
extensores. Consequentemente, esses grupos
musculares dos ombros dos nadadores so
significativamente maiores que os seus
antagonistas: os rotadores externos e abdutores/
flexores [10]. Este desequilbrio pode resultar
em aes mecnicas anormais, que podem
conduzir a leses na articulao, levando a
prejuzos no desempenho a longo prazo [8].
A avaliao isocintica pode oferecer
informaes valiosas sobre pontos especficos
na amplitude de movimento do paciente, que
ainda revelam diminuio de fora e, a partir
disso, concentrar-se nessas reas para
reabilitao por meio da prpria dinamometria
e ou exerccios de fortalecimento especfico
convencionais. No caso dos atletas competitivos, a anlise isocintica precpua, pois podese detectar a deficincia do nado, caso ela seja
de origem muscular [6].
Materiais e mtodos
Esta uma pesquisa do tipo descritiva que
consiste em investigar e observar fenmenos,
procurando descrev-los, classific-los e
interpret-los.
Amostra
A amostra deste estudo foi constituda por
atletas de natao (n=15), voluntrios, do sexo
masculino, com mdia de idade de 16,33 (1,18)
anos, com integridade osteomioarticular dos

membros dominante e no dominante, na
articulao do ombro. Os dados antropomtricos
mensurados foram: massa corporal 68,13
(5,45) kg, estatura com mdia de 175,50
(4,68) cm e envergadura de 180,41 (5,70) cm.
Pde-se observar que as medidas de permetro
realizadas, tanto no brao do membro
dominante e no dominante, no apresentam
diferenas significativas (p = 0,31) e 73,33% dos
elementos da amostra, tm como membro
dominante, o membro superior direito.
Previamente ao agendamento e avaliao
dos voluntrios, a pesquisa foi encaminhada ao
Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos
desta instituio e, aps a aprovao, os sujeitos
selecionados foram submetidos coleta dos
dados.
Instrumentos de coleta dos dados

Como instrumento para coleta dos dados foi
utilizado o dinammetro isocintico
computadorizado Kin-Com, que possui trs
fontes primrias para coletar as informaes,
que so: a) clula de carga, usada para indicar
a fora aplicada pelo paciente, b) tacmetro:
localizado na cabea do dinammetro, o ponto
de medida e referncia do parmetro
velocidade; c) potencimetro: localizado na
cabea do dinammetro acoplado ao brao de
alavanca, onde fornece valores angulares em
funo do posicionamento do brao de alavanca.
Todas as informaes coletadas so processadas
no CPU.
Utilizou-se ainda um questionrio, que teve
como objetivo principal o reconhecimento do
sujeito, referindo-se identificao do avaliado,
treinamento e patologias. Uma ficha de
avaliao antropomtrica serviu para anotao
das medidas das seguintes variveis: estatura,
massa corporal, permetros dos braos,
envergadura e amplitudes articulares dos
ombros.
Para o ajuste do sujeito ao dinammetro e
no controle dos intervalos, utilizaram-se os
seguintes instrumentos: Cronmetro; ponteira
laser para o alinhamento do eixo com a
articulao (fig. 1).
Os procedimentos para a coleta de dados
foram divididos em sete etapas:
a) comunicao prvia aos sujeitos dos
procedimentos da avaliao, os quais
assinaram, voluntariamente, um termo de
359
consentimento informado, seguido de uma

entrevista;
b) avaliao antropomtrica e funcional;
c) exerccios passivos de alongamento;
d) aquecimento em cicloergmetro de
membro superior sem resistncia durante 10
minutos, visando um aquecimento perifrico
(msculo -tendneo) e central (cardio respiratrio);
e) fixao do sujeito cadeira, atravs de
cintas na regio da cintura e do tronco;
f) familiarizao com o equipamento, atravs
de repeties completas do movimento a ser
avaliado, sem registro;
g) avaliao isocintica, seguindo o protocolo
do quadro 1, sendo que os sujeitos foram
motivados a executar repeties mximas,
atravs de feedback visual e auditivo.
Quadro 1- Parmetros e caractersticas do protocolo de
avaliao.
Parmetros
Modo de avaliao
Articulao
Movimento
externa
Posies
Velocidade
Tipo de contrao
Tipo de avaliao
N de repeties
Intervalo entre repeties
Intervalo - alternncia de membro
Intervalo - alternncia de posio
Fora de Manuteno do movimento
Fora mnima
Fora mxima
Caractersticas
Isocintico
Ombro
Rotao interna/
e flexo/extenso
Decbito dorsal
120/s
Concntrica
excntrica
Intervalar
3
30 s
3 min
3 min
15N
15N
2000N
Fig. 2 - Posio inicial da flexo e rotao interna,

respectivamente.
Quadro 2 - Quadro esquemtico da ordem de avaliao.

Ordem
1
2
3
4
Membro
Dominante
No-Dominante
Dominante
No-Dominante
Movimento
Rotao interna/externa
Rotao interna/externa
Flexo/extenso
Flexo/extenso
As variveis analisadas, foram: razo

recproca funcional, razo recproca concntrica,
razo recproca excntrica, variabilidade.
Para a reduo dos dados, foi usada
estatstica descritiva (mdia, desvio padro e
coeficiente de variao de Pearson). Para
comparao entre as razes recprocas
convencionais (RCC e REE) e funcional (RRF),
foi utilizado o Teste t de Student, para amostras
independentes com nvel de significncia
=0,05. Para a variabilidade das curvas foi
utilizado o software MatLab 5.0.
Fig. 1 - Alinhamento articular com ponteira laser.
360
Apresentao e discusso dos dados

A comparao dos valores entre razo
recproca funcional do grupo muscular
antagonista do ombro dominante e no
dominante nas aes de rotao interna e
externa, flexo e extenso apresentados na
tabela I, mostrou no haver diferena
significativa entre membros dominante e no
dominante de RE/RI (p = 0,14). Para os
membros dominante de FL/EX e no
dominante, tambm encontramos um valor
no significativo (p=0,32).
Tabela I - Razo recproca funcional (RRF) da
sinergia muscular antagonista do ombro dominante
(D) e no dominante (ND) de atletas da natao nas
rotaes externa (RE) e interna (RI), flexo (FL) e
extenso (EX), (n=15).
Variveis
RRFDRE/RI
RRFNDRE/RI
RRFDFL/EX
RRFNDFL/EX
0,97
0,87
0,85
0,80
0.18
0.18
0.18
0.13
1,53
0,14
1,02
0,32
a 0,05*
Ao reportarmos no quadro 3, os dados da

tabela I na comparao com dados normativos
de Perrin visualizados na tabela II,
observamos que 6,67% dos avaliados deste
estudo apresentam ndices considerados
fisiolgicos para as razes funcionais RE/RI e
FL/EX, 40% esto acima da mdia para as
duas razes, 26,67% possuem o valor RE/RI
acima da mdia e FL/EX na mdia, 20% dos
sujeitos apresentam um valor acima da mdia
para RI/RE e abaixo dos nveis de
normalidade para FL/EX, e por fim, 6,67% dos
sujeitos possuem o valor RE/RI na mdia e
FL/EX abaixo dos valores considerados
fisiolgicos.
Quadro 3 - Comparao dos valores de RRF com
dados de Perrin [11], (n=15).
FL/EX
Acima da mdia Na mdia Abaixo da mdia
RI/RE
Acima da mdia
6
4
3
Na mdia
0
1
1
Abaixo da mdia
0
0
0
Mesmo no havendo diferena significativa

do membro dominante e no dominante, os
valores apresentados pelos sujeitos com
ndices abaixo da mdia, mostram uma

propenso a gerar instabilidade funcional do
ombro, pois provavelmente a fora agonista
superior antagonista ou desaceleradora do
movimento, gerando desequilbrio. Ao serem
comparados individualmente os valores das
razes funcionais, ainda baseando-se nos
dados de Perrin (1993) de rotadores externos
excntricos sobre rotadores internos
concntricos, 13,33% dos sujeitos enquadramse na mdia e 86,67% acima dela; j entre a
razo flexo excntrica sobre extenso
concntrica, 33,33% dos sujeitos estavam na
mdia considerada fisiolgica, 40%, acima
dela e o restante (26,67%) dos atletas com
ndices abaixo da mdia.
Tabela II - Valores normais de RRF.
Tabela NORMAL de RRF
RE/RI
FL/EX
0,60 0,80
0,75 0,85
Fonte [11]
A diferena das mdias encontradas para

valores de razo recproca excntricaexcntrica, no foi significativa para a razo
RE/RI e FL/EX tanto para os membros
dominante quanto no dominante a um
p0,05.
Tabela III - Razo recproca(R) excntrica-excntrica
(EE) da musculatura agonista e antagonista do ombro
dominante (D) e no dominante (ND) nas RE/RI e FL/
EX em atletas de natao (n=15).
Variveis
REEDRE/RI
REENDRE/RI
REEDFL/EX
REENDFL/EX
0,80
0,71
0,67
0,67
0.16
0.15
0.12
0.10
1,50
0,14
-0,00
1,0
a0,05*
Os valores encontrados das mdias das

razes recprocas concntricas (tabela IV), no
foram significativos para as razes recprocas
RE/RI e FL/EX do membro dominante e no
dominante.
Corroborando com os valores apresentados
na tabela 4, estudos de Aldernick & Kuch [12],
trazem como valores de RCC de FL/EX, na
posio de decbito dorsal, com a velocidade
de 120 o /seg, valores para o membro
dominante de 0,52 e no dominante de 0,55.
Tabela IV - Razo recproca (R) concntrica-concntrica

(CC) da musculatura agonista e antagonista do ombro
dominante (D) e no dominante (ND) na RI/RE e EXT/
FL em atletas de natao.
Variveis
RCCDRE/RI
RCCNDRE/RI
RCCDFL/EX
RCCNDFL/EX
0,69
0,63
0,55
0,54
S
0.07
0.08
0.08
0.07
T
1,91
P
0,07
0,60
0,56
a0,05*
A variabilidade das curvas entre as trs

repeties realizadas nos movimentos de
rotao interna e externa, do ombro dominante
e no dominante de atletas de natao, em
contrao concntrica e excntrica, avaliados em
velocidade constante, no apresentou diferena
significativa, exceto na contrao concntrica
dos RI.
A variabilidade das curvas realizadas nos
movimentos de flexo e extenso, do ombro
dominante e no dominante de atletas de
natao em contrao concntrica e excntrica,
no apresentou diferena significativa entre os
dois membros, cujos valores observados no
foram significativos para p 0,05. As
porcentagens de movimento, demonstraram a
pequena variao entre as curvas das trs
repeties realizadas nas determinadas
contraes, tendo como valor mximo da mdia
do coeficiente de variao intra sujeitos, a
flexo excntrica (12,24,45) do membro
dominante e como menor variao pode-se citar
a extenso excntrica, tanto do membro
dominante (7,832,69) quanto do no
dominante (7,641,96), que apresentaram as
variabilidades mais baixas e similares.
Apesar da diferena significativa (p=0,04)
entre os membros dominante (11,474,65) e no
dominante (8,751,58) na contrao concntrica
do movimento de rotao interna, ambos
valores encaixam-se dentro do padro [13,14],
segundo Pearson, que cita que os ndices
aceitveis para o coeficiente de variao so
aqueles abaixo de 20%.
Concluso
Como o objetivo do estudo era o de investigar
as razes recprocas dos picos de torque
isocinticos
dos
grupos
musculares
antagonistas, que atuam na articulao do
ombro de atletas da natao, as comparaes
dos valores entre razo recproca funcional dos
361
ombros dominante e no dominante nas aes

de rotao interna e externa, flexo e extenso,
evidenciaram no haver diferena significativa.
Apesar disso, valores menores do fisiolgico de
razo recproca funcional FL/EX, foram
encontrados em 26,67% dos atletas, na
comparao com dados normativos de Perrin
[11], podendo ser indicativo de desequilbrio
desta musculatura.
As razes excntrica-excntrica, assim como
a concntrica-concntrica, da musculatura
agonista e antagonista do ombro, nos
movimentos de RE/RI e FL/EX, no obtiveram
resultados significativamente relevantes a
p0,05.
A variabilidade das curvas entre as trs
repeties realizadas nos movimentos de
rotao interna e externa, flexo e extenso do
ombro dominante e no dominante de atletas
de natao, em contrao concntrica e
excntrica, demonstraram a pequena variao
entre
tais
curvas,
indicando
boa
reprodutibilidade e controle entre os
movimentos.
Conclui-se com este estudo, que uma anlise
quantitativa do equilbrio muscular de atletas,
torna-se precpua, pois ao ser englobado um
programa de avaliao e treinamento especfico
dos grupamentos musculares mais utilizados no
gesto esportivo no controle do equilbrio da
musculatura analisada, os atletas podero ser
alertados quanto disfunes, podendo-se
promover um trabalho de reabilitao ou
preventivo futuras leses, maximizando seu
desempenho.
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363
Artigo original
Estimulao eltrica nervosa transcutnea no alvio de
dores de procedimento durante o tratamento de
pacientes com seqelas de queimaduras
Transcutaneous electric nerve stimulation in the relief of
incidental pain during treatment in patients victims of burns
Ana Paula Restiffe*, Marcio Roberto Berloffa**
*Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de So Carlos, Professora do Curso de Fisioterapia

da Universidade Paulista, Campus Bacelar, So Paulo, **Graduando em Fisioterapia pela Universidade
Paulista, Campus Bacelar, So Paulo
Palavras-chave:
Estimulao eltrica
nervosa transcutnea,
queimaduras.
Resumo
Este estudo de interveno teve como objetivo verificar a eficcia
da aplicao da TENS (Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea)
convencional, no alvio de dores incidentais associadas aos
procedimentos cinesioterpicos, na fase de cicatrizao e de
reabilitao de pacientes adultos, portadores de queimaduras parciais
ou totais, do Setor de Queimados do Hospital Geral do Estado da Bahia,
na cidade de Salvador, com extenso mxima de 60% de rea corporal
envolvida e com comprometimento articular. A aplicao prtica foi
realizada com 10 pacientes queimados, de ambos os sexos, com idades
entre 20 e 44 anos e que no apresentassem nenhuma patologia
associada. Porm, apenas 7 pacientes puderam ser utilizados para
anlises estatsticas. Os nveis de dor e graus de amplitude articular
de movimento (ADM) foram mensurados antes, durante e aps as
intervenes da TENS, para controle experimental de sua efetividade.
De acordo com os relatos de casos e anlises grficas da evoluo da
Escala de Dor e de ADM, verificou-se que, medida que se sucediam
as sesses de TENS associadas ou no cinesioterapia, os pacientes
apresentaram alvio de dor e aumento da ADM. Os resultados deste
estudo sugerem que a TENS convencional foi efetiva no alvio de dor
de pacientes durante a cinesioterapia, propiciando uma melhor
participao dos pacientes nos procedimentos fisioterpicos.
Artigo recebido em 6 de agosto, aprovado em 15 de novembro de 2002

Endereo para correspondncia: Ana Paula Restiffe, Rua Loureno de Almeida, 772, 5 andar, Vila Nova
Conceio, 04508-001 So Paulo SP, E-mail: aprestiffe@sgl.com.br
364
Key-words:
Transcutaneous
electric nerve
stimulation, burns.
Abstract
This intervention study had as objective to verify the effectiveness
of the application of the conventional TENS (Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) in the relief of incidental pain associated to the
cinesiotherapeutic procedures, in the cicatrization and rehabilitation
phases in adult patients victims of partial or total burn, from the Burn
Department at the Hospital Geral do Estado da Bahia, in Salvador,
with maximum extension of 60% of involved body area and with joint
lesions. The experimental application was accomplished with ten
burned patients, of both sexes, between 20 and 44 years old, without
associated pathology. However, only seven patients could be used for
statistical analysis. The pain level and articular range of motion (ARM)
were measured before, during and after TENS interventions for control
of its effectiveness. According to the case reports and graphic analysis
of the evolution of the Scale of Pain and of ARM, it was verified that,
as the sessions of TENS with or without association to
cinesiotherapeutic sessions happened, the patients presented pain
relief and increased in ARM. The results of this work suggested that
conventional TENS could be effective in the relief of patients pain
during the cinesiotherapy, making the rehabilitation procedures more
active.
Introduo
A dor resultado de uma leso fsica e sua
intensidade proporcional severidade da
leso. Porm, a leso pode ocorrer sem dor, e
a dor sem leso. De acordo com Sternbach [1],
algumas pessoas vtimas de graves
queimaduras ficam privadas da capacidade
de sentir dor. Na maioria das vezes, quanto
maior a extenso da leso, maior pode ser a
dor percebida pelo paciente queimado [2].
Conforme Perry, Heidrich e Ramos [3],
Perry, Cella e Falkenberg [4], Richard e Staley
[5], em cada uma das fases de cicatrizao de
uma queimadura, haver dois tipos de dor: a
dor da prpria leso por queimadura (dor de
fundo), e a dor incidental associada a certos
procedimentos teraputicos (dor de
procedimento).
Para Ready e Edwars [6], a dor da

queimadura, num primeiro momento, fruto
da estimulao direta, macia e prolongada dos
nociceptores presentes nos tecidos lesados. A
analgesia da dor nesta fase importante,
embora a finalidade principal do tratamento de
emergncia (que dura geralmente 72 horas) seja
preservar a vida e as funes do paciente,
garantindo o equilbrio hemodinmico e uma
funo respiratria adequada. J, em uma fase
posterior, a dor apresenta-se constante,
permeada por episdios de dores incidentais de
procedimento (troca de curativos, debridamentos, banhos e fisioterapia). Nesta fase, o desafio
maior o alvio da dor incidental, na qual a
analgesia deve ser potente, mas sem deixar o
paciente sedado demais, para que ele possa
colaborar ativamente com os procedimentos,
principalmente, a cinesioterapia ativa.
Alm das dores citadas anteriormente, o

paciente poder padecer de dor psquica e
moral, provocada pela situao de
aniquilamento e da angstia pela antecipao
das futuras seqelas corporais. Segundo Fisher
e Helm [7]; Richard e Staley [5], durante o
tratamento da queimadura, a dor aguda pode
se exacerbar ou diminuir em funo de fatores
psicolgicos, como o medo e a ansiedade.
A prolongada dor experimentada pelos
pacientes com seqelas de queimaduras
tambm o principal motivo para sua no
participao e para intolerncia ao programa de
fisioterapia (exerccios ativos de aumento de
amplitude articular, posicionamento e
deambulao). Essa dor pode provocar no
paciente, a curto ou a longo prazo, imobilidade,
aquisio de posturas antlgicas, contraturas
teciduais em regies articulares, levando a uma
perda de amplitude articular e a uma
deformidade permanente [2,5,7].
Portanto, existem vrios recursos analgsicos
alternativos, no dependentes e no invasivos,
que podem ser utilizados na fisioterapia para
aliviar ou controlar a dor do paciente durante
os procedimentos fisioterpicos, permitindolhe um maior grau de cooperao durante o
tratamento. Entre esses recursos, pode-se citar
a Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea
(TENS), utilizada desde a dcada de 70, para
tratar uma infinidade de dores crnicas e agudas
[8]. Porm, h pouca literatura sobre a aplicao
da TENS em casos de dores por queimaduras.
Desse modo, dois fatores despertaram o
interesse na proposio deste projeto: primeiro,
o prprio fato de haver pouca literatura sobre
eletroanalgesia no tratamento fisioterpico em
queimados; e segundo, o grande sofrimento
observado entre pacientes queimados que se
submetem fisioterapia.
Este estudo de interveno teve como
objetivo verificar a eficcia da aplicao da
TENS convencional no alvio de dores
incidentais, associadas aos procedimentos
cinesioterpicos, na fase de cicatrizao e de
reabilitao de pacientes adultos portadores de
queimaduras parciais e totais, com extenso
mxima de 60% de rea corporal envolvida e
com comprometimento articular, procurando
dar-lhes mais condies de participarem ativa
e cooperativamente dos exerccios passivos e
ativos durante o tratamento fisioterpico. Os
nveis de dor e graus de amplitude articular de
365
movimento (ADM) foram mensurados antes,

durante e aps as intervenes com TENS, para
controle experimental da efetividade do
procedimento. A verificao prtica foi realizada
na Unidade de Tratamento de Queimados do
Hospital Geral do Estado da Bahia, na cidade
de Salvador.
O recurso analgsico alternativo escolhido
para ser avaliado por este trabalho foi a TENS,
por ser um tipo de corrente eltrica de baixa
voltagem, que age sobre o sistema nervoso
quando aplicada sobre a pele, via eletrodos de
superfcie, no trazendo nenhum efeito colateral
nem dependncia fsica aos pacientes.
Material e mtodos
O experimento foi realizado com 10
pacientes queimados, de ambos os sexos (3
femininos e 7 masculinos), com idade entre 20
e 44 anos, com rea de superfcie queimada,
variando entre 10% a 40%, internados na
Unidade de Queimados do Hospital Geral do
Estado da Bahia, da cidade de Salvador, no
perodo de 15 de janeiro a 15 de fevereiro de
1996, e que no apresentassem nenhuma
patologia associada.
Foram excludos deste trabalho
pacientes que: fizessem uso de marca-passo,
fossem dependentes de opiides, nos ltimos
anos, e possussem qualquer patologia severa
ou anormalidades psiquitricas associadas.
Todos os pacientes aceitaram voluntariamente
participar do estudo aps ter sido aprovado e
permitido pela equipe mdica e fisioterpica
do hospital. Alm disso, houve permisso para
coletar os dados dos pacientes, como anamnese
e evoluo, atravs dos pronturios dos
pacientes.
Entre os 10 pacientes que participaram desde
o incio deste trabalho, apenas 7 puderam ser
usados para anlises estatsticas. Uma paciente
foi descartada, porque sua queimadura tinha
provocado uma cicatriz hipertrfica to
importante, que causou dficits sensitivos,
impossibilitando-a de perceber a eletroestimulao. Outros 2 pacientes desistiram do
tratamento no segundo dia, um, em funo do
desequilbrio metablico e eletroltico, e o outro,
por espontnea vontade, em funo da dor, aps
o primeiro dia de tratamento.
Utilizaram-se os seguintes materiais durante
a aplicao prtica: dois aparelhos de TENS,
366
com seus respectivos eletrodos

descartveis e auto-adesivos;
Escalas Visuais Analgicas para
avaliao da intensidade da dor
[1,4,6]; gonimetro para medir a
amplitude articular de movimento; fita mtrica; papel e
lpis; mquina fotogrfica e
filmes coloridos 400 ASA; grfico
dirio de registro individual de
cada paciente; e ficha de
avaliao.
Os pacientes foram
atendidos nos prprios leitos, no
perodo da manh, aps o banho
e foram submetidos a uma
aplicao de TENS durante 30
minutos. Logo aps a aplicao,
como aparelho ainda funcio nando, iniciou-se a cinesioterapia, com exerccios ativos e
passivos com graus de esforo
leve a moderado, de acordo com
as seqelas e as condies dos
pacientes, com o objetivo de
alcanar o maior grau de ADM
que o paciente pudesse realizar,
sem que a dor se tornasse
intolervel (tabela I).
Realizaram-se diariamente
(exceto sbados e domingos)
durante 30 dias, medidas
goniomtricas das articulaes Fig. 1 Paciente 1, antes da eletroestimulao.
comprometidas e avaliaes da
intensidade de dor, atravs de
uma Escala Visual Analgica
antes, aps 30 minutos da
aplicao da TENS, e aps 30
minutos da sesso de cinesioterapia com a estimulao
mantida (figura I e II).
Ao final dos atendimentos,
foram realizados grficos
representando a evoluo da
escala de dor e das ADMs de
cada articulao envolvida.
Fig. 2 Paciente 1, durante a

eletroestimulao.
367
Tabela I Caracterizao dos pacientes acompanhados pelo estudo.

Pacientes
N de sesses
Idade
Sexo
Classificao (grau) rea queimada (%)
rea de risco
Causa
7-8
20
2 (S. e P.)
e 3
12.5
Articulao
do Cotovelo
lcool
3-7
31
2 (P.)
e 3
40
Regio Axilar e
Articulao do Cotovelo
Exploso de
butijo de gs
10
38
2 (P.)
e 3
10
e Articulao do Punho
Fogo
44
2 (S.e P.)
25
Regio Axilar e
Incndio
em casa
27
2 (S. e P.)
10
Articulao
Coxo-femoral
gua quente
41
1
e 2 (S.)
10
Articulao
Coxo-femoral
Caf quente
34
1
e 2 (S. e P.)
10
Articulao do Punho
Eletricidade
S (Somente Superficial); P (Somente Profundo); S e P (Superficial e Profundo).
Resultados
A partir dos relatos de casos e anlises
grficas da evoluo da Escala de Dor e de ADM,
pode-se perceber que, na situao inicial de
tratamento, os pacientes, antes de receberem
aplicao de TENS, classificavam sua dor como

intensa ou elevada. medida em que os
pacientes iam recebendo as aplicaes, a
avaliao acusava um decrscimo da escala de
dor, e, sucessivamente, at a ltima sesso
(figuras 3 e 4).
Fig. 3 - Evoluo da escala de dor do punho direito do paciente 3.
368
Fig. 4 Evoluo da ADM de pronao do punho direito do paciente 3.
Uma observao importante que deve ser

feita, que em alguns pacientes verificou-se um
aumento inicial na escala de intensidade de dor,
como efeito da primeira sesso de tratamento.
A possvel causa deste fenmeno pode ser
debitada entrada do paciente em atividade.
Entretanto, importante frisar que j a partir
da segunda sesso, aps a aplicao da TENS,
os pacientes acusavam um decrscimo da dor,
e, assim, continuamente, at a ltima sesso.
Tambm deve ser notado que o perfil da anlise
da Escala de Dor se caracterizava por aclives
sucedidos por declives de dor, na medida em
que as sesses iam ocorrendo; e as tendncias
positivas de alvio de dor ficavam mais
evidentes, quanto maior era o nmero de
sesses a que o paciente era submetido.
Durante a aplicao da TENS, alguns
pacientes relataram um moderado alvio da dor,
enquanto outros, nem isto. No entanto, na
medida em que as sesses de TENS se
sucediam, todos os pacientes acusaram um
alvio de dor em maior ou menor grau.
J a aplicao associada da TENS com a
cinesioterapia, provocava nos pacientes a
intensificao da dor. Mas na medida em que
estas aplicaes iam se sucedendo, verificava-
se um declnio na intensidade da dor do

paciente.
O aumento de amplitude de movimento
pde ser nitidamente percebido, tanto antes e
durante a aplicao da TENS, quanto na
associao de TENS cinesioterapia.
Entretanto, durante a fisioterapia motora
associada TENS , observou-se um aumento
mais acentuado da ADM. Finalmente, conforme
as sesses de tratamento se sucediam, a ADM
aumentava ainda mais.
Discusso
Este estudo prtico tinha como objetivo
verificar a eficcia da aplicao da TENS
(Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea)
convencional no alvio de dores incidentais,
associadas aos procedimentos cinesioterpicos,
na fase de cicatrizao e de reabilitao de
pacientes adultos portadores de queimaduras
parciais e totais (1 grau, 2 grau superficial ou
profundo e 3 grau superficial ou profundo), com
extenso mxima de 60% de rea corporal
envolvida e com comprometimento articular.
Procurou-se dar-lhes mais condies de
participarem ativa e cooperativamente dos
exerccios passivos e ativos, durante o

tratamento fisioterpico. Os nveis de dor e
graus de amplitude articular de movimento
(ADM) foram mensurados antes, durante e aps
as intervenes com TENS, para controle
experimental da efetividade do procedimento.
Os resultados sugerem que a TENS
convencional foi efetiva no alvio de dor de
pacientes durante a cinesioterapia, propiciando
uma participao mais efetiva e cooperativa dos
pacientes nos procedimentos fisioterpicos.
Este estudo ressente-se de no possuir um
grupo controle como parte de sua metodologia.
Alm disto, no decorrer deste trabalho, algumas
dificuldades foram enfrentadas ao lidar com
pacientes vtimas de queimaduras. Uma delas
se deve ao fato de que estes pacientes
normalmente enfrentam alteraes sistmicas
cardiovasculares, respiratrias e metablicas
importantes, colocando constantemente sua
vida no limiar entre a vida e a morte.
Felizmente, nenhum dos pacientes envolvidos
neste trabalho foi a bito; no entanto, muitos
pacientes que estavam internados neste
perodo, tanto adultos como crianas, no
tiveram a mesma sorte. Muitos que estavam
sendo tratados foram testemunhas de
vizinhos de leitos e amigos falecidos, vtimas
de complicaes da queimadura, e isto deve ser
relevado de modo especial, durante o
tratamento com estes pacientes.
Duas outras dificuldades, j de questes
prticas, foram: primeiro, a dificuldade da
colocao dos eletrodos; e, segundo, fazer deste
tratamento parte da rotina diria dos
procedimentos de enfermagem (aps o banho
e durante os exerccios fisioterpicos). A
dificuldade de colocao de eletrodos em
pacientes vtimas de queimadura deveu-se,
primeiro, ao fato deles no terem disponveis
muitas reas adjacentes ou relacionadas
intactas, seja porque estavam envolvidas com
as faixas de curativos, ou porque no havia
eletrodos adesivos descartveis suficientes para
todos os pacientes, o que colocava em risco a
higiene e a no contaminao dos pacientes;
alm da dificuldade de fixar e manter os
eletrodos com esparadrapo em regies repletas
de vaselinas e pomadas, tornando difcil uma
eletroestimulao adequada e eficiente. J a
dificuldade de tornar este procedimento uma
rotina de tratamento foi muito grande, porque
havia apenas dois aparelhos de TENS para
369
todos os pacientes e apenas uma pessoa para

colocar todos os eletrodos e estimul-los. Alm
disto, para cada sesso de eletroestimulao, era
utilizada uma hora por paciente, e normalmente
o banho deles levava aproximadamente duas
horas, que era o tempo para serem liberados
para a fisioterapia; s a, ento, podia-se dar
incio eletroestimulao, mas s 12 horas a
fisioterapia tinha que ser suspensa, porque era
horrio de refeio dos pacientes.
Portanto, para tornar a eletroestimulao um
procedimento prtico e fcil de ser utilizado por
toda a equipe de fisioterapia e enfermagem, fazse necessrio um treinamento de pessoal com
superviso, para a colocao de eletrodos e
estimulao e cada quarto ou leito deve ter um
aparelho individual.
Concluso
Nesta pequena amostra de pacientes com
seqelas de queimaduras, a aplicao da TENS
convencional em pontos remotos ou
relacionados s queimaduras, aps o banho e
curativo, forneceu aos pacientes um maior alvio
para uma execuo mais ativa e cooperativa na
cinesioterapia. Estes resultados tambm
sugerem que pacientes vtimas de queimaduras
podem ser uma populao clnica adequada
para a utilizao dos benefcios da TENS. Alm
disso, este recurso analgsico no invasivo e
no aditivo, e pode ser utilizado em locais
distantes da rea comprometida com as
queimaduras.
A fisioterapia essencial, aos pacientes com
queimaduras, para:
restabelecer uma reabilitao funcional e
esttica o mais rpido e o mais eficiente
possvel, sem deformidades ou limitaes;
promover um aumento da resposta
sistmica cardiovascular, auxiliando no
recondicionamento cardiopulmonar e evitando
complicaes respiratrias;
minimizar os efeitos da imobilizao
prolongada,
contribuindo
com
o
restabelecimento de fora e tnus muscular;
contribuir para a manuteno ou melhora
de ADM, assim como preservar as estruturas
msculo-esquelticas.
Mas todas essas aes so dificultadas, se o
paciente estiver com sua dor no controlada, o
que representa o maior obstculo no sucesso da
reabilitao.
370
Como a Estimulao Eltrica Nervosa

Transcutnea propicia alvio da dor, ela tem a
sua principal razo de ser no controle das dores
provocadas pelos procedimentos fisioterpicos
em pacientes com seqelas de queimaduras.
Estudos futuros so necessrios ainda para:
determinar o uso mais efetivo desta tcnica
em pacientes com queimaduras; isto incluiria
a utilizao de TENS no somente antes dos
procedimentos fisioterpicos, como tambm
aps a cinesioterapia;
traar um perfil da populao vtima de
seqelas de queimaduras que mais se
beneficiaria com este tratamento;
utilizar duas sesses de fisioterapia: uma
com a utilizao de TENS e outra sem, a fim de
servir como grupo controle.
Agradecimentos
Ao professor Carlos Eduardo dos Santos
Castro, da Universidade de So Carlos e
orientador na monografia de concluso de curso,
no ano de 1997, de cujo estudo, este artigo foi
proveniente. professora Ana Rosa L.
Alcntara, fisioterapeuta chefe do Hospital
Geral do Estado da Bahia, pela autorizao para
realizao deste estudo.
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371
Artigo original
Prevalncia de lombalgia em acadmicos de fisioterapia
no ambulatrio de um hospital universitrio
Low back pain prevalence in physical therapist students of a
University Hospital
Jadson da Silva Madeira*, Bianca Rocha Frederico**, Eliane de Souza Braga**, Lus Guilherme
Barbosa***
*Fisioterapeuta graduado pela UNIG, ps-graduando em Fisioterapia Neurolgica na UNESA,

**Acadmica do 8 perodo do Curso de Fisioterapia da Universidade Iguau, ***Fisioterapeuta graduado
pela FRASCE, mestre e doutorando em Engenharia de Produo UFRJ,professor de Fisioterapia
Preventiva da UNIG, UVA e professor de Fisioterapia do Trabalho do UniFOA.
Palavras-chave:
Lombalgia, preveno,
ergonomia.
Key-words:
Low back pain,
prevention, ergonomy.
Resumo
O presente estudo objetivou identificar as lombalgias referidas por
acadmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Iguau, em
funo da atividade de atendimento ambulatorial. Os dados foram
obtidos atravs da aplicao de questionrio e observao direta com
a participao de 37 acadmicos, sendo 27 do sexo feminino e 10 do
sexo masculino. Os acadmicos possuam carga de atividade superior
a 10 horas semanais, com atendimento mdio de 5 pacientes/dia. A
atividade era realizada, eminentemente, na postura de p, sem
descanso entre as intervenes ambulatoriais e a altura das macas
inadequada.
Abstract
The objective the present study was to identify students low back
pain in physical therapy course of Iguau University with ambulatory
activity. The data came from questionnary and local observations. The
people who participated were 27 females and 10 males. The students
had has more than 10 hours per week of the activities with the average
of 5 patients per day. The job was realized on the standing posture
without rest between the ambulatory jobs and the height of the
stretcher was improper to work.
Artigo recebido em 9 de agosto; revisado em 15 de outubro; aprovado em 15 de novembore de 2002.

Endereo para correspondncia: Jadson da Silva Madeira, Rua Nova Friburgo, 644, Parque Tiet, 25585510 So
Joo de Meriti RJ, Tel: (21) 9845 2339, E-mail: luisgbarbosa@bol.com.br.
372
Introduo
Desde que assumiu a postura ereta, o maior
desafio do homem tem sido ficar em p sem
forar sua estrutura ssea ou articulaes. Na
luta contra a gravidade o corpo se defende como
pode para compensar deficincias de equilbrio
ou dores [9].
Inmeros estudos vm relacionando o
aparecimento e desenvolvimento de problemas
steomusculares em trabalhadores com a
adoo, por parte destes, de determinadas
posturas e movimentaes e para realizao de
suas atividades laborais. Entre os problemas
steomusculares encontrados e estudados, o
que apresentou maior incidncia foi a lombalgia
[2].
A lombalgia constitui um sintoma
reconhecido desde os tempos remotos, como no
captulo 32 do livro Gnesis da Bblia Sagrada,
onde Jac a primeira pessoa descrita que
sofria de lombalgia. Hipcrates relatou vrias
formas de tratamento para as dores
lombosacrais. A causa de dor lombar foi
estudada pela primeira vez por Veslius (1514
1564), que relatou a espondiloartrose em seus
artigos. A dor lombar representa hoje uma das
principais queixas na clnica diria. As
conseqncias econmicas da lombalgia foram
estimadas nos Estados Unidos, na ordem de 16
a 50 bilhes de dlares por ano (National Health
Statiscs, 1984), que seriam gastos nos servios
mdicos e prejuzos pela falta ao trabalho.
Kelsey e White estimaram que para 100
trabalhadores, h 28 dias de falta ao trabalho
por ano devido dor lombar [7].
As lombalgias podem decorrer por alguns
tipos principais de causa: patologias vertebrais
mais raras; deformaes das curvaturas da
coluna; patologias reumticas; compresso
mecnica e processos inflamatrios; leses
msculo-ligamentares e capsulares; hrnia de
disco; compresso/inflamao de razes
nervosas; dor referida; os estresses psquicos
(fonte importante de disfunes posturais e de
movimentos e de hipertonia da musculatura
lombar). Inmeras situaes da vida cotidiana,
do trabalho e fora do trabalho podem dar origem
a lombalgias agudas [8].
A postura adequada sempre desejvel, na
medida em que ela evita problemas de sade e
importante para o bom rendimento do
trabalho. Vrios estudos vm sendo realizados
a fim de ensinar ao trabalhador a se posicionar

durante a execuo do seu trabalho, mas, para
os ergonomistas, a postura no para ser
ensinada para o trabalhador, e sim eles, com
suas tcnicas, que devem modificar os seus
trabalhos, a fim de que possam posicionaremse de forma confortvel. Os ergonomistas
sabem que qualquer postura, por mais
adequada e confortvel que seja, passa a ser
desconfortvel depois de um certo perodo de
tempo, pois o corpo humano necessita de
variaes em todos os nveis [5].
A postura definida pela Academia
Americana de Ortopedia, segundo Barreira [2],
como sendo um arranjo relativo s partes do
corpo; como critrio de boa postura definem o
equilbrio entre suas estruturas de suporte, os
msculos e os ossos que a protegem contra uma
agresso (trauma indireto), ou deformidade
progressiva (alteraes estruturais).
As posturas em p, deitado, sentado,
inclinado frente e agachado podem, durante
o repouso e o trabalho, serem realizadas em
condies mais adequadas, nas quais os
msculos podem desempenhar suas funes
mais eficientemente. A m postura aquela na
qual existe uma falta de relacionamento das
vrias partes corporais, que induz a um aumento
de agresso nas estruturas de suporte e resulta
em equilbrio menos eficiente do corpo sobre
as suas bases [2].
Em relao ao trabalho, Wisner [10], concorda
com Paillard, e afirma que a realizao de
tarefas, estabelece um compromisso entre a
adoo de uma postura e as exigncias de tantas
mudanas necessrias, para que elas sejam
cumpridas. Ressalta que o sucesso deste
compromisso pode proporcionar efeitos
negativos no cumprimento de tarefas ou na
postura corporal do trabalhador, uma vez que
se coloca em questo o respeito ou no aos
fatores restritivos que agridem as estruturas
osteomusculares do corpo, discutidas aqui como
fatores de risco.
Quanto aos fatores de risco relacionados com
as atividades profissionais, os mais citados so:
trabalho fsico pesado, manuteno de uma
postura por tempo prolongado, movimentos
freqentes de flexo e toro da coluna
vertebral, alm de, entre outros, levantamento
e manuseios de cargas [1].
Segundo o World Health Organization, o
desenvolvimento de problemas na regio
lombar mais comum em determinadas

ocupaes, estando associadas especialmente
a fatores ergonmicos e traumticos.
Est comprovado que as dores da coluna so
mais freqentes entre 25 e 30 anos de idade,
em ambos os sexos. Em alguns levantamentos
tm-se notado que, no homem, h maior
incidncia na coluna lombar e nas mulheres,
na regio cervical [4].
Nos EUA, a lombalgia o principal item para
o pagamento de seguro-doena aos trabalhadores. Entre 24,5 milhes de incapacitados, cerca
de 8 milhes so devidos a coluna lombar [4].
As estatsticas mostram que as lombalgias
tm maior incidncia na terceira dcada e esta
relao exemplificada pelo fato de que a
progressiva degenerao discal, decorrente do
processo de envelhecimento, tem incio nesta
fase da vida, e a primeira crise de lombar est
habitualmente associada a esforos para
levantar carga [3].
Segundo Mendes [6], a importncia da dor
lombar pode ser medida atravs de diferentes
indicadores, que incluem: sua incidncia e
prevalncia na populao geral ou em
profissionais especficos; sua participao nas
causas de absentesmo, de incapacidade
temporria, permanente ou mesmo de
invalidez, o custo benefcio sobre os sistemas
de seguridade social, alm de outros.
Quanto prevalncia, Papageorgiou &
Rigby citaram que a prevalncia instantnea
de lombalgia na populao geral, varia de 18 a
26% e a anual de 45%, sendo que, em
mulheres, o pico aos 45 anos.
No Brasil, o valor do problema da lombalgia
est sendo demonstrado quase que
basicamente em trabalhadores de indstrias
[1].
Via de regra, estes estudos utilizam-se de
metodologias diferentes e apresentam
resultados que geram controvrsias.
Entretanto, normalmente os fatores de riscos
so divididos em individuais e relacionados
com o ambiente de trabalho [1].
Material e mtodos
O estudo, no presente trabalho, foi realizado
com os acadmicos do Ambulatrio do Setor
de Fisioterapia do Hospital Escola So Jos,
em Mesquita - RJ. Os acadmicos foram
convidados sem seleo prvia especfica, ou
373
seja, quanto idade, sexo, histria de

patologias pregressas, etc. A nica exigncia era
de que eles estivessem cursando o 6 perodo
do Curso de Fisioterapia na Universidade
Iguau.
Participaram deste estudo 37 acadmicos,
sendo 27 do sexo feminino e 10 do sexo
masculino. Nenhum apresentou informao
sobre a presena de doenas pr-existentes,
congnitas ou traumticas, ficando evidente o
bom estado da sade fsica e mental dos
participantes. Todos foram informados sobre os
objetivos gerais do estudo e concordaram em
tomar parte do trabalho.
Solicitou-se que todos os participantes
respondessem a um questionrio (anexo I),
desenvolvido especialmente para este trabalho.
O questionrio apresenta questes gerais sobre
a vida pessoal, familiar, profissional, alm de
questes sobre sintomatologia. Ele contm 18
questes com as possveis alternativas para as
respostas. Os dados pessoais (sexo, idade, peso
e altura) se completavam aos dados
profissionais (trabalho permanente ou no,
nmero de horas trabalhadas e outros).
De posse do material recolhido, extraiu-se a
mdia de todos os itens, tabulando - os,
relacionando as respostas em conjunto, para
facilitar a visualizao e a sistematizao das
informaes obtidas.
Resultados
Neste estudo consideramos os seguintes
resultados significativos:
Entre os acadmicos, prevaleceu o sexo
feminino (73%), sendo 78% casadas. A mdia
de idade entre os acadmicos foi de 25,5 anos;
de peso corporal foi de 70,7 kg e a de altura 1,71
m. Com base nestes valores, realizou-se a mdia
de ndice de massa corporal (IMC), chegandose ao valor de 20,67.
Dos acadmicos, 67% no fazem estgio fora
do Hospital Universitrio So Jos (HUSJ) e no
trabalham em outro local. Deles, s 62% fazem
estgio no HUSJ e freqentam 3 vezes por
semana (figura 1), 73% tem a carga horria
superior a 10 horas semanais (figura 2) e 51%
atendem em mdia mais de 5 pacientes por dia.
Observou-se que 81% dos estagirios
permanecem acima de 6 horas por dia na posio
ortosttica. Em contrapartida, 49% permanecem
menos de 4 horas na posio sentada.
374
Importante salientar que 59% dos acadmicos

afirmaram que no existe descanso entre as
atividades ambulatrias. Em relao s condies
de trabalho, 62% acreditam que a altura das
macas no ideal, isto em relao a sua altura.
Foi verificado que 51% dos questionados, no
receberam nenhum tipo de orientao sobre o
melhor posicionamento do fisioterapeuta no
momento das manipulaes no paciente (figura
3). E 70% afirmaram que as mobilizaes no
permitem a manuteno de uma boa postura.
Relativamente queixa de presena de dor,
incmodo ou de ausncia de dor relacionadas
coluna lombar e a membros inferiores, no incio,
durante ou no trmino do estgio, verificou-se os
seguintes resultados, que so apresentados nas
tabelas I e II.
Tabela I - Regio lombar.
INCIO
DURANTE
FINAL
DOR
19%
30%
62%
INCMODO
9%
54%
28%
AUSNCIA DE DOR
72%
16%
10%
Tabela II - Outras regies ( membros inferiores).

INCIO
DURANTE
FINAL
DOR
4%
4%
8%
INCMODO
4%
13%
13%
AUSNCIA DE DOR
92%
83%
79%
Fig. 1 - Questes ligadas atividades do estagirio.
Discusso
No universo deste estudo, prevaleceu a
maior quantidade de indivduos do sexo
feminino, corroborando com a situao da
Fisioterapia no Brasil, que hoje em dia mais
procurada pelas mulheres.
Em relao idade, analisou-se que as
afeces lombares atingem os acadmicos em
sua fase mais produtiva da vida, antes da
terceira dcada, contrariando os estudos feitos
por Caillet apud Barreira [3].
Observou-se que os acadmicos esto
dentro da normalidade, quanto ao item ndice
de massa corporal, contradizendo Frymouyer
apud Alexandre, Henriques & Moraes [1], que
descreveram a obesidade como sendo um fator
de risco desencadeador para o aparecimento
da sintomatologia lombar.
Verificou-se que boa parte deles
permanecem um longo perodo do dia na
posio ortosttica, podendo ser esta, uma
possvel causa da lombalgia, ratificando o que
foi dito por Paillard apud Barreira [2], onde a
manuteno da postura, a freqncia e a
durao da atividade, interferem diretamente
no aparecimento da mesma.
importante dizer que a maioria foi
unnime em contestar a altura das macas,
visto que esta padronizada e h uma
diversidade entre a estatura dos supracitados,
proporcionando, assim, posturas foradas e
antiergonmicas.
A maioria dos acadmicos se restringem,
exclusivamente,
ao
estgio
desta
Universidade, no trabalham em outro local
e mesmo assim mostraram altos ndices de
acometimento, sugerindo que as possveis
causas desta sintomatologia podem estar
relacionadas s atividades deste ambulatrio.
Vale a pena ressaltar, que grande parte dos

questionados no pratica nenhuma atividade
fsica, podendo ser o sedentarismo o fator, ou
um agravante, para o aparecimento da algia
lombar, confirmando os estudos feitos
anteriormente por Frymoyer apud Alexandre,
Henriques & Moraes [1].
Nota-se, que a quantidade de pacientes
atendidos alta em relao ao tempo de
permanncia no estgio (4 horas dirias),
acrescido de que no existe descanso entre as
atividades ambulatoriais, existindo ainda uma
necessidade de manuseio de cargas que foram
consideradas, por mais da metade dos
acadmicos, como sendo excessivas, podendo
levar, assim, a uma sobrecarga lombar.
Destacamos, ainda, que metade dos
estagirios afirmaram no ter recebido qualquer
tipo de orientao, quanto ao posicionamento
ergonmico nas mobilizaes do paciente.
Examinando os resultados obtidos com o
questionrio, inicialmente a maior parte dos
acadmicos no apresentava nenhum sintoma
nas regies pesquisadas, mas, com o decorrer e
at o final do estgio, houve um aumento
significativo de dor na regio lombar, que se
sobreps a todas as outras regies somadas.
Concluso
A obesidade no foi uma constante nos
acadmicos em questo, mostrando, assim, que
esse fator no algo inerente aos portadores de
lombalgia aqui estudados. Por outro lado, o
sedentarismo teve grande influncia, podendo
ser sugerido que a falta de atividade fsica torna
os acadmicos mais vulnerveis lombalgia.
Constatamos maior incidncia de dor lombar
no sexo feminino, podendo estar associado s
atividades ambulatoriais. Porm, sabemos que
fatores hormonais, dupla jornada de trabalho,
filhos, entre outros, podem influenciar.
Entretanto, o presente estudo no se ateve a tais
questes.
Considerando a padronizao da altura das
macas e a heterogeneidade das alturas dos
acadmicos, sugere-se que isto seja uma das
causas de posturas foradas e suas
conseqncias, como exemplo, dor lombar.
Verificamos que o fator idade no interferiu,
porque mesmo em uma faixa etria
considerada baixa, antes da terceira dcada de
375
vida, a incidncia de lombalgia foi alta. Vimos

tambm que outros elementos podem estar
ligadas s algias lombares, tais como:
Prevalncia por longos perodos em p;
manuseio de cargas excessivas sem orientao
adequada; as faltas de descanso entre as
atividades.
Observamos que a lombalgia um sintoma
que se sobrepe a qualquer outro, no que se
refere aos acadmicos de fisioterapia do
Hospital Universitrio So Jos (HUSJ), em
Mesquita, e que parte das causas podem estar
ligadas s atividades desenvolvidas pelo
acadmico neste setor.
Destacamos queo s Distrbios steomusculares Relacionados ao Trabalho - DORTs - so
uma realidade em nossa atividade e que
devemos nos preparar, adequadamente, para
que no tenhamos profissionais enfermos
tratando de pessoas doentes.
Referncias
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Moraes MAA. Consideraes sobre uma
avaliao clnica especfica da coluna
vertebral
em
trabalhadores
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enfermagem. So Paulo, Revista da Escola
de Enfermagem da USP.1994;28(3):293-308.
2. Barreira THC. Enfoque ergonmico para as
posturas de trabalho. So Paulo, Revista
Brasileira de Sade Ocupacional
1989;17(67):61-71.
3. Cailliet R. Lombalgia. Sndromes
dolorosos. So Paulo, Editora Manole 1988,
3 edio.
4. Knoplich J. As dores na coluna na medicina
do trabalho. So Paulo, Revista Brasileira
de Sade Ocupacional 1980;5 (3):50-52.
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durante a execuo de seu trabalho. So
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Lombalgia. So Paulo, Jornal Brasileiro de
Medicina 1993;64(5)71-78.
8. Rio RP & Pires L. A ergonomia e os
sistemas orgnicos. In: Rio, RP. Ergonomia
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Fundamentos da Prtica Ergonmica, Cap.

4. Bahia, Ed. Health 1999:94-96.
9. Souchard P. O arquiteto do corpo. So Paulo,
Revista Associao Brasileira de Ortopedia
Nacional 1996; 4(2):122-125.
10. Wisner A. A inteligncia no trabalho. So

Paulo, FUNDACENTRO 1994.
Anexo I
Idade__________
Sexo___________
Estado Civil___________
1-Qual a sua massa corporal
aproximadamente?
R-__________________kg.
2-Qual a sua altura aproximadamente?
R-________ms_______cms.
3-Voc faz estgio em outro local?
( ) no ( ) sim Quantas horas semanais?
________
4-Alm do estgio voc trabalha?
( ) no ( ) sim Quantas horas semanais?
________
5-Durante quanto tempo permanece em p
durante o dia?
( ) 4 horas ( ) 6 horas ( ) at 8 horas ( ) mais
de 8 horas
6-Durante quanto tempo permanece em
sentado durante o dia.
( ) 4 horas ( ) 6 horas ( ) at 8 horas ( ) mais
de 8 horas
7-Faz atividade fsica?
( ) no ( ) sim Qual? _______________________
8-Quantas vezes por semana faz atividade
fsica?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3 ( ) no pratico
9-Quantas vezes por semana vai ao
estgio?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3
10-Qual sua carga horria semanal no
estgio da UNIG?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) acima de 3
11-Quantos pacientes em mdia voc

atende por dia?
( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) acima de 5
12-Existem perodos de descanso entre as
atividades no ambulatrio da UNIG?
( ) no ( ) sim
13-Durante o estgio necessrio
mobilizar e/ou manusear cargas?
( ) no ( ) sim
14- Voc considera a carga aceitvel?
( ) sim ( )no ( ) no manuseio
15- Com relao s condies do ambiente
de trabalho em que so realizadas as
manipulaes no paciente, responda:
Na sua opinio, as macas tm altura ideal?
( ) no ( ) sim
16- As mobilizaes realizadas permitem
ao acadmico a manuteno de boa
postura?
( ) sim ( ) no
17- Voc respondeu algum tipo de
orientao para postura correta para
mobilizao do paciente?
( ) sim ( ) no
18- Marque abaixo ( D ) para Dor
e ( I ) para Incmodo e ( N ) caso no tenha
alterao, em relao ao que voc sente ao
longo do estgio, ou seja, durante o perodo
que voc est no ambulatrio.
( )
( )
377
Artigo original
As principais leses no jiu-jitsu
The most important injuries in jiu-jitsu

Augusto do Prado Baffa*, Edson Alves de Barros Jr**
*Graduando em fisioterapia, UNIP Ribeiro Preto, **Professor do curso de graduao em fisioterapia,

UNIP Ribeiro Preto, mestre em Bioengenharia, USP Ribeiro Preto - SP
Palavras-chave:
Jiu-jitsu, arte marcial,
leses esportiva,
prevalncia de leses.
Key-words:
Jiu-jitsu, martial arts,
sports injuries,
injuries prevalence.
Resumo
Atravs de um questionrio especialmente elaborado, os autores
realizaram uma pesquisa de campo entrevistando 36 atletas de jiujitsu. Procuraram atravs deste trabalho, identificar as caractersticas
das leses no jiu-jitsu. Verificaram que houve predominncia de leses
no joelho e que 30% dos atletas que no procuraram tratamento
fisioterapeutico, retornaram ao esporte com menor rendimento.
Abstract
Thirty six jiu-jitsu athletes were interviewed using a questionnaire
proposed in this study. The main characteristics of jiu-jitsu lesions
were identified. The study shows the prevalence on knee injuries and
30% of athletes did not seek for any physical therapy treatment and
returned to sport activities with worse performance.
Artigo recebido em 4 de setembro; aprovado em 8 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Augusto do Prado Baffa, rua Padre Anchieta, 2360, Monte Alegre, 14051-220
Ribeiro Preto SP. Tel: (16) 633-2455, e-mail: auguibaffa@hotmail.com.
378
Introduo
Apesar das contraditrias verses, pode-se
dizer que o Jiu-jitsu originrio da ndia por
volta de 500 anos AC. Naquela poca os monges
budistas no podiam portar armas em suas
viagens. Assim, para se defenderem de ladres
e saqueadores, eles desenvolveram tcnicas de
combate corpo a corpo. Essas tcnicas
originaram vrios tipos de artes marciais. Aps
se disseminar por toda a sia, o Jiu-jitsu foi
ganhar forma apenas por volta do sculo XV
no Japo, sendo batizado de a arte suave [1].
Por volta de 1914, chegava ao Brasil o
professor e campeo mundial de Jiu-jitsu,
Konsei Maeda, conhecido como Conde Koma,
que obteve grandes vitrias, em todo mundo,
sobre todas as formas de lutas [2]. Em Belm
do Par, o professor Koma passou a lecionar o
verdadeiro Jiu-jitsu, a seu direto aluno Carlos
Gracie, que chegando ao Rio de Janeiro (em
1920), acompanhado de seus irmos mais
novos, fundou a primeira academia de Jiu-jitsu
[3].
Nos ltimos anos pde-se observar um
crescente nmero de praticantes de Jiu-jitsu.
De fato, essa modalidade de arte marcial, que
comeou com o objetivo de defesa pessoal, hoje
considerada um esporte. No Brasil as artes
marciais tm grande aceitao, por isso ocupa
um grande espao dentre os esportes. Devido
ao crescente nmero de praticantes, e grande
competitividade, o fisioterapeuta um
profissional bastante procurado pelos atletas.
Desta forma, o melhor entendimento da
modalidade poder propiciar um melhor
atendimento aos praticantes, tanto no nvel da
reabilitao quanto na preveno.
Neste trabalho, os autores formularam um
questionrio e realizaram uma pesquisa de
campo com praticantes do Jiu-jitsu, para
determinar a prevalncia de leses no grupo
examinado [4].
O objetivo do trabalho foi mostrar quais
leses so mais comuns, na pratica do esporte.
Material e mtodo
Foram entrevistados 36 atletas praticantes de
Jiu-jitsu, sendo 35 do sexo masculino e 1 do
sexo feminino, com idades variando de 14 a 32
anos. O questionrio foi aplicado apenas nos
atletas que tiveram leses crnicas.
Os atletas preencheram os questionrio

conjuntamente com os autores, e quando ocorria
dvida sobre o diagnstico por parte do atleta,
este descrevia o mecanismo de leso e apontava
os locais de dores.
O questionrio constou de identificao, leses
sofridas, tratamento utilizado, desempenho no
retorno ao esporte e dados sobre a atividade
praticada, tais como: tempo de pratica do esporte,
nvel de competio atingido e rotina de treino.
Os questionrios foram analisados e os
resultados registrados quanto articulao mais
acometida, tipo de leso mais comum, tipo de
leso por nvel de competio, tratamento mais
utilizado e nvel de retorno ao esporte.
Resultados
Dos 36 atletas entrevistados, foram registradas
76 leses com mdia de 2,1 leses por atleta.
a) Articulao mais acometida.
A articulao mais acometida foi o joelho, com
27 leses (37,5%), seguida do cotovelo e dos dedos
da mo (metacarpofalangeana e interfalangeana),
com 12 leses cada (16,6%), ombro com 11 leses
(15,3%), dedos do p (metatarsofalangeana e
interfalangeana) com 5 leses (7%), punho e
tornozelo com 2 leses cada (2,8%) e coluna com
1 leso (1,4%). No foi registrado nenhum tipo de
leso na articulao do quadril (figura 1).
Fig. 1- Porcentagem de leses por articulao.
b) Leso mais comum.

O tipo de leso que mais ocorreu foi o
entorse (estiramento ligamentar), com 36
ocorrncias (45%), seguida da tendinite
(causada por overuse), com 13 ocorrncias
(17%). As fraturas e luxaes obtiveram os
mesmos valores, com 9 ocorrncias (12%),
contuso (trauma direto) com 8 ocorrncias

(10%), e por ltimo as leses musculares com
3 ocorrncias (4%) (figura 2).
Fig. 2 - Porcentagem dos tipos de leses.
379
sd) Tratamento mais utilizado.

O tratamento mais utilizado foi fisioterapia
com 39 ocorrncias, que corresponde a 51,3%
dos tratamentos. Em seguida ficou o repouso,
com 19 ocorrncias (25%) e a imobilizao com
10 ocorrncia (13,1%). Houve apenas 2 relatos
de cirurgia e 6 atletas no procuraram
tratamento, continuando o treinando logo aps
a leso (figura 3).
Fig. 3 - Amostra dos nmeros de tratamentos utilizados.
c) Tipo de leso pelo nvel do atleta.

Em relao porcentagem do tipo de leso
pelo nvel de competitividade do atleta, foram
colhidas 15 entrevistas de atletas de nvel estadual,
7 de nvel nacional e 10 de nvel internacional.
Para a contuso, o nvel internacional foi o que
obteve maior porcentagem, com 13,3% (4
contuses de 30 leses totais do nvel
internacional). Na fratura o nvel nacional ficou
bem a frente dos outros nveis com 23,5% de
prevalncia (4 fraturas de 17 leses totais do nvel
nacional). No entorse, o nvel internacional obteve
a maior porcentagem com 48,2% (14 entorses de
30 leses totais). Na luxao, o nvel estadual
obteve a maior porcentagem com 14,8% (4
luxaes de 25 leses totais do nvel estadual). O
nvel estadual ficou a frente na porcentagem de
ocorrncias da tendinite com 22,2% (4 tendinites
de 25 leses totais). Na leso muscular, s no nvel
internacional obteve ocorrncia com um resultado
de 6,9% (2 leses musculares de 30 leses totais)
(tabela I). O nvel internacional obteve a maior
mdia de leses por atleta com 2,7. Em segundo
lugar ficou o nvel nacional, com 2,4 leses por
atleta. A mdia de leses por atleta no nvel
estadual foi de 1,8.
e) Nvel de retorno.
O retorno ao esporte aps o tratamento foi
igual para 19 atletas (51%). Para 11 atletas (30%)
o retorno ao esporte foi pior. Apenas 7 atletas
(19%) relataram que ficaram com melhor
rendimento aps o tratamento (figura 4).
Fig. 4 -Porcentagem do desempenho no retorno ao esporte.
Tabela I - Porcentagem do tipo de leso por nvel competitivo.

Nvel competitivo
Estadual
Nacional
Internacional
Contuso
7,4%
5,8%
13,3%
Fratura
11,1%
23,5%
3,4%
Entorse
44,4%
47%
48,2%
Luxao
14,8%
11,7%
10,3%
Tendinite
22,2%
11,7%
17,2%
Leso muscular
0%
0%
6,9%
380
Para a descrio dos resultados dos

questionrios, as leses e os tratamentos
utilizados foram classificados numericamente,
conforme a tabela II.
Tabela II - Nmeros representando o local da leso, o
diagnstico e o tratamento.
1
2
3
4
5
Localizao
da leso
Coluna
Ombro
Cotovelo
Punho
Dedos da mo
Diagnstico
utilizado
Contuso
Fratura
Entorse
Luxao
Tendinite
6
7
8
9
Quadril
Joelho
Tornozelo
Dedos do p
Leso muscular
Tratamento
Imobilizao
Repouso
Fisioterapia
Cirurgia
No realizou
tratamento
Na tabela III, so demonstrados os resultados

da pesquisa, constando idade, tempo de prtica
do esporte, graduao do atleta, nvel de
competio, rotina de treino, local da leso,
diagnstico, tratamento e retorno ao esporte.
Discusso
No Brasil as artes marciais tm grande
aceitao e, dentre elas, temos o Jiu-jitsu, com
crescente nmero de praticantes.
Isto leva a um grande nmero de atletas
lesionados, sendo o fisioterapeuta um
profissional muito procurado por eles, para
acelerar a recuperao, diminuindo, assim, o
perodo de inatividade. Para o fisioterapeuta, o
entendimento do esporte poder proporcionar
um melhor atendimento a este grupo
diferenciado de pacientes.
Desta forma, o entendimento das leses que
mais ocorrem neste esporte, torna-se
fundamental para a rotina de trabalho.
Observamos aps a realizao do trabalho,
que o joelho obteve um ndice muito maior de
leses do que as outras articulaes. Isso pode
indicar uma grande necessidade de interveno
preventiva para esta articulao.
O alto nmero de entorse pode ser devido a
caracterstica do esporte, que utiliza as chaves
para finalizar o adversrio, para obter a vitria.
Chave uma tcnica onde se leva a articulao
do adversrio alm da sua amplitude mxima,
sobrecarregando os estabilizadores dinmicos
(ligamentos e tendes), a fim de causar
desconforto e dor. A maioria dessas leses ocorre
Tabela III Resultado demonstrando: idade, tempo de

pratica, graduao, nvel de competio, rotina de
treino, local da leso, diagnstico, tratamento e retorno.
N Iniciais
do Atleta
idade
incio
prtica
anos
prtica
faixa
nvel de
competio
rotina de
treino
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
23
29
19
23
19
14
25
32
22
30
23
19
22
28
22
27
23
24
18
19
28
18
23
31
28
27
21
23
25
19
16
25
31
30
20
23
19
26
18
20
16
14
23
28
17
26
19
11
18
27
21
24
19
22
16
17
25
15
17
25
27
26
18
10
20
16
16
20
25
27
17
17
3
3
1
2
3
0,5
2
0,5
4
4
3
6
4
1
0,5
2
4
1
2
2
3
2
6
6
1
1
3
13
5
1
0,5
4
4
3
3
6
azul
azul
bran.
azul
azul
bra.
azul
bran.
marr.
azul
roxa
roxa
roxa
azul
bran.
roxa
roxa
bran.
azul
azul
azul
azul
roxa
roxa
azul
azul
azul
preta
azul
bran.
bran.
roxa
azul
azul
bran.
roxa
estadual
estadual
estadual
nacional
nacional
estadual
intern.
no
intern.
estadual
intern.
intern.
intern.
no
no
estadual
estadual
no
nacional
estadual
estadual
nacional
intern.
intern.
estadual
estadual
estadual
intern.
intern.
estadual
estadual
nacional
intern.
nacional
estadual
nacional
4X 1,5h
4X 2h
5X 2h
5X 1,5h
5X 2h
5X 1,5h
5X 1,5h
5X 1,5h
6X 2h
5X 1,5h
6X 3h
6X 4h
6X 2h
3X 1,5h
3X 1,5h
5X 4h
5X 2h
5X 1,5h
6X 4h
5X 3,5h
4X 1h
5X 2h
6X 1,5h
5X 4h
3X 1,5h
3X 1,5h
4X 2h
6X 2h
6X 1,5h
5X 1,5h
4X 1,5h
3X 2h
6X 2h
4X 2,5h
6X 3h
6X 2h
TM
PHCR
RSM
ALC
ZRP
SPF
A
ACG
RC
ES
RH
LC
AZA
J
F
SRNR
MBS
LRD
AFS
EFS
AM
ISF
ANC
E
R
R
MF
RM
TSA
MFA
RTM
FAM
MPB
JAVF
JSTJ
DAP
Local da leso (c/ lado)
diagnstico
tratamento
retorno
ao esporte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1D, 3D
7D;7E; 3E, 2E
7E
(3,4)D; 2D, 7D
2D
3E
3D, 5D
3D;3E; 7E; 5D, 9E
7D, 7E
7D
7D
7D; 7E; 8D, 2D
(6,7)E
3E
4D
2E; 3D; 7D;8E,9D
2E
5D
2D
3E
7D, 7E
7E
2D; 5D; 5E;7D,9D
(1,2)E; 2E;3D;3E;4D
5D; 5E; 7E
3D
9D
2D; (1,3)D
7D
5D; 7E
7E
9E
2D; 5D; 7D
(1,3)D;5D;7D,7E
(1,3)E;5D; 5E; 7D,7E
7D
(1,2)D, 7D, (7,8)D
5; 3
3; 3; 5, 4
3
2; 2, 4
4
3
1, 3
1; 1; 6; 3, 3
3, 3
3
3
5; 7; 3, 1
6
5
5
4; 5; 1; 2, 2
4
2
3
1
3, 5
5
3; 3; 3; 5, 4
2; 4; 3; 3; 5;
3; 3, 3
3
3
4, 2
3
5, 5
3
3
3; 3, 3
6; 4; 1, 1
1; 3; 3; 5, 3
3
2; 3; 2
3, 3
3; 3, 3
3
1; 1, 3
4
3
2, 2
2; 3; 3, 2
2
2
3
3D4E;5, 2
2
2
3
3; 3; 3;3,3
1
1
2
3
2, 3
5
3; 3; 3;3,3
3; 3; 3; 3;
3; 3; 3, 3
2
1
1
2
3, 3
2
5
2; 2, 2
2; 1; 5, 5
2, 3, 3,1,1
5
3; 1, 3
igual
igual
pior
pior
melhor
igual
pior
melhor
melhor
pior
igual
igual
igual
igual
igual
pior
pior
pior
igual
melhor
igual
pior
igual
igual
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
igual
igual
pior
igual
igual
igual
pior
igual
melhor
melhor
melhor
igual
quando o atleta tenta sair da tcnica. Para

reduzir esse tipo de leso, seria necessrio uma
conscientizao dos atletas dos reais riscos que
esse tipo de tcnica gera, respeitando o limite
de sua articulao e dor.
O pequeno nmero de leses musculares
pode estar relacionado s pequenas amplitudes
utilizadas durante os movimentos explosivos.
A mdia de leses por atleta em relao ao
nvel competitivo, aumentou proporcionalmente ao nvel de competitividade, o que pode
ocorrer devido a intensidade dos treinos,
associado falta de apoio, tais como: patrocnio,
fisioteraputas, nutricionistas, mdicos, entre
outros.
As indicaes cirrgicas foram excees no
tratamento das leses, e uma grande
porcentagem de atletas retornou ao esporte com
o rendimento igual ou melhor, mostrando que,
na maioria, as leses ocorridas no foram
incapacitantes. Para os casos em que o atleta
retornou em nvel inferior, observamos que eles
foram os que menos procuraram o tratamento
fisioteraputico.
381
Concluso
Podemos concluir que, embora as leses
ocorridas sejam pouco incapacitantes, o nmero
das ocorrncias demonstra a importncia da
divulgao dos mtodos de reabilitao neste
meio.
Referncias
1. Krugans http//www.krugans.com.br
2. Bering http//www.beringjj.com.br
3. Jiu-jitsu a arte suave http//
www.esportejiujitsu.hpg.com.br
4. Carazzato JG, Cabrita H, Castropil W.
Repercusso do aparelho locomotor da
prtica do jud de alto nvel. Revista
Brasileira de Ortopedia 1996;31(12):957-968.
382
Reviso
Orientaes fisioteraputicas em ps-operatrio de
luxao de quadril em crianas com paralisia cerebral do
tipo tetraparesia espstica
Fisioterapic orientations in postoperative of hip luxation in
children with spastic tetraparesia cerebral palsy
Andra Antunes Gregorut Castanho*, Dbora Alves Ribeiro**
*Fisioterapeuta, chefe da clnica de ps-operatrio em paralisia cerebral da AACD - So Paulo, mestranda

em distrbios do desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, **Fisioterapeuta do setor
de fisioterapia infantil da AACD - So Paulo, Trabalho apresentado para concluso de curso de
fisioterapia da Universidade Guarulhos UNG, em dezembro de 2000 e revisado em julho de 2002
Palavras-chave:
Paralisia cerebral,
luxao de quadril,
cirurgia.
Resumo
A paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica uma leso no
crebro ainda imaturo, que compromete os quatro membros do corpo
humano, onde os msculos permanecem hipertnicos e mantm um
padro postural em aduo, flexo e rotao interna de quadril, que
favorecem a luxao desta articulao. Neste contexto, a cirurgia, alm
de indicada, no deve ser adiada, pois propiciar a reduo da luxao,
uma melhora do padro postural e alvio da dor. Quanto ao perodo
ps- operatrio, faz-se importante o trabalho de orientao
fisioteraputica, para que os familiares do paciente saibam como lidar
com esta criana, procurando manter o quadril na posio reduzida,
afim de prevenir novas deformidades.
Artigo recebido em 8 de julho de 2002; aprovado em 17 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Andra Antunes Gregorut Castanho, Rua Voluntrios da Ptria, 2820 cj. 53,
Santana, 02402-100 So Paulo SP, E-mail: agcastanho@ig.com.br
Key-words:
Cerebral palsy, hip
luxation, surgery.
383
Abstract
The spastic tetraparesia cerebral palsy is an injury in the still
immature brain that compromises the four members of the human
body, where the muscles remain hypertonic and keep a postural
standard in adduction, flexion and internal rotation of hip, that favours
the luxation of this joint. In this context the surgery is indicated and
does not have to be postponed, therefore it will propitiate, beyond the
reduction of the luxation, an improvement of the postural standard
and relief of pain. To the postoperative period, the work of fisioterapic
orientation becomes important to the relatives of patient know to deal
with this child, looking for keeping the hip in the reduced position
and consequently preventing new deformities.
Introduo
Segundo Hagberg, Paralisia Cerebral o
termo usado para designar um grupo de
desordens motoras e no progressivas, porm
sujeita a mudanas, resultante de uma leso no
crebro nos primeiros estgios do seu
desenvolvimento.
Existem uma diversidade de causas destas
leses, que podem ocorrer nos perodos pr, ps
ou perinatais, originadas por anxia, infeces,
traumatismos e malformaes, causando, por
conseqncia, uma variabilidade dos tipos
clnicos de paralisia cerebral.
Em nosso meio, a maior causa de paralisia
cerebral a anxia perinatal, causada
geralmente por um trabalho de parto anormal
ou prolongado, estando a prematuridade
classificada como a de segunda maior causa, e
as infeces pr-natais, como rubola,
toxoplasmose, citomegalovirus e as infeces
ps-natais, como a meningite, em menor
nmero de freqncia.
O tipo clnico mais comum de paralisia
cerebral o tipo espstico, em torno de 75%,
onde h um aumento do tnus muscular,
causando uma resistncia maior do que o
esperado durante o movimento passivo.
O segundo tipo mais comum caracterizado
por movimentos involuntrios do tipo atetide,
onde esses movimentos so lentos e presentes

nas extremidades: coreico, que so movimentos
rpidos e presentes proximalmente nas razes
dos membros, e o distnico, que so
movimentos atetides mantidos com postura
fixa, podendo se modificar aps algum tempo.
Existe ainda um tipo clnico raro de paralisia
cerebral, que na forma atxica, classificada
por uma incoordenao dos movimentos, de
origem cerebelar.
Alm do tipo clnico h tambm uma
classificao quanto localizao do corpo que
foi afetada, como a hemiparesia em que um lado
do corpo acometido, a diparesia em que os
membros superiores apresentam melhor funo
que os membros inferiores, e a tetraparesia em
que existe o comprometimento dos membros
superiores e inferiores [13].
Paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica

A tetraparesia espstica a variante mais
grave de paralisia cerebral, associada
freqentemente deficincia mental de
moderada a grave, por seguir-se de
malformao ou leso difusa no crebro. Essas
crianas raramente conseguem andar e muitas
delas ficam totalmente dependentes de cadeira
de rodas apropriada.
384
Os sinais caractersticos so a hiperreflexia,

resistncia a movimentao passiva (sinal de
canivete), pouca mobilidade espontnea e
presena de reflexos patolgicos como clnus e
babinsk.
Os padres motores anormais, tanto em
repouso como durante os movimentos,
manifestam-se por flexo dos membros
superiores (cotovelos, punhos e dedos), com
retrao de cintura escapular, rotao interna e
aduo do brao [11].
Os membros inferiores permanecem em
flexo de quadril com aduo e rotao interna,
alm da flexo de joelhos e flexo plantar com
inverso.
Complicaes da tetraparesia espstica

As crianas com paralisia cerebral do tipo
tetraparesia espstica, apresentam contraturas
musculares em flexo e aduo do quadril, em
flexo dos joelhos, ps eqinos varos ou valgos
e, em casos de espasticidade grave, podem
desenvolver escolioses. Como a espasticidade
predomina em alguns grupos musculares, o
aparecimento de deformidades articulares
comum na tetraparesia espstica.
Estas deformidades aparecem devido ao
excesso de atividade de certos grupos
musculares, e a presena de reflexos primitiva
pode causar um encurtamento dos msculos
flexores do joelho, dos msculos adutores e
flexores do quadril com rotao interna, levando
geralmente a uma sub-luxao ou luxao de
quadril.
As luxaes de quadril so causadas por
desequilbrios de foras musculares, hbitos
posturais defeituosos permanentes, ausncia do
estmulo da sustentao de peso sobre o osso,
isso leva a alteraes adaptativas nos tecidos
moles e ossos.
A deformidade mais comum no quadril em
flexo-aduo por espasticidade do msculo
psoas e da musculatura adutora, muitas vezes
associada a uma fraqueza dos abdutores e dos
extensores, sendo esta de origem cerebral.
Esta deformidade surge primeiramente por
um desequilbrio entre agonistas e antagonistas
e posteriormente tende a se agravar,
principalmente quando associada falta de
descarga de peso nos pacientes no
deambuladores, levando a um valgismo e
anteverso exagerada do colo do fmur e aduo
do quadril, que em conjunto causam

geralmente uma sub-luxao seguida de
luxao do quadril. Caso o paciente apresente
uma espasticidade que mantenha o membro
fixo, certamente esta deformidade ser dolorosa
[3,13]
Luxao de quadril na tetraparesia espstica

A luxao coxofemural uma deformidade
que pode ser antecipada, pois nos exames
peridicos nota-se uma tendncia progressiva
a limitao da abduo passiva e ativa do
quadril, que pode levar alguns meses ou anos
para se desenvolver. Qualquer paciente com
paralisia cerebral em fase de crescimento deve
fazer uma radiografia da bacia a cada seis
meses [3].
A luxao de quadril na criana leva a dor,
posturas
habitualmente
defeituosas,
dificuldade para sentar-se corretamente e pode
levar a uma artrite degenerativa [8],
apresentando dificuldade na realizao da
higiene perineal.
Por esta razo, os profissionais devem
utilizar-se de mtodos radiogrficos para o
reconhecimento e classificao desta luxao.
O mtodo mais prtico baseia-se no grau de
migrao da cabea femoral, descrito por Beals
em 1965, que Reimers batizou de percentagem
de migrao. Esta percentagem medida,
passando-se uma linha verticalmente desde a
borda lateral do acetbulo e, em seguida, duas
linhas verticais paralelas a esta primeira linha;
uma ao longo da borda lateral da epfise da
cabea femoral e a outra ao longo da borda
medial.
A largura da cabea femoral no coberta pelo
acetbulo ento dividida pela largura da
cabea femoral ainda coberta, e o resultado
multiplicado por 100. O nmero resultante a
percentagem de migrao.
H necessidade de um posicionamento
cuidadoso durante as radiografias, para que se
obtenham medidas precisas. O paciente dever
estar em supinao, as patelas horizontais e os
quadris mantidos juntos. Reimers considerava
uma percentagem de migrao superior a 33
como denotando sub-luxao, e uma
percentagem superior a 100, como denotando
uma luxao. Outros autores consideram uma
percentagem de 25 ou menos, como
significando uma leve sub-luxao, de 26 a 50
uma sub-luxao moderada, de 51 a 100 uma

sub-luxao grave, e mais de 100 uma luxao.
385
maior. A flexo do quadril durante esta

manobra deve-se principalmente a uma
espasticidade ou encurtamento do msculo
psoas, tendo como componentes
secundrios os msculos tensor da
fscia lata e o reto femoral.
- Abduo dos quadris: espasmo da
musculatura adutora.
Fig. 1 - Quadril direito luxado.
Outros meios de diagnosticar uma luxao

de quadril so atravs de testes especficos,
realizados em exame clnico, como por
exemplo:
- Manobra de Thomas: determinao da flexo
dos quadris.
Deve ser feita com o paciente em decbito
dorsal, posicionado comodamente com o
quadril contra-lateral mantido passivamente
fixo em flexo de 100 e 120 graus. importante
que este grau de flexo para fixar a pelve seja
padronizado pelo examinador, pois,
dependendo do ngulo em que o quadril fixa a
pelve, o resultado do teste de Thomas
varivel. Ou seja, quanto mais prximo
colocamos a coxa contra o tronco, maior ser
ngulo de flexo do quadril examinado. A coxa
do lado examinado, quando a manobra
positiva, fica suspensa acima do plano da mesa,
mostrando uma angulao em relao pelve.
Esta angulao medida, colocando-se um
transferidor na altura do pice do trocanter
Esta manobra deve ser realizada

com quadris e joelhos em extenso; os
quadris devem ser abduzidos
bruscamente, para determinar qual o
ponto em que o espasmo dos adutores
bloqueia a abduo, que medida em
ngulo, tomando-se como centro do
movimento a cabea femural. Tal
manobra testa principalmente o
pequeno e mdio adutor e o grcil.
Qualquer criana com paralisia
cerebral espstica deve ser mantida
com no mnimo 40 a 45 graus de
abduo, que a condio bsica para
se evitar a sub-luxao e luxao dos
quadris. Entre 20 a 40 graus a
espasticidade considerada moderada,
e menos de 20 graus de abduo j considerada
espasticidade grave.
- Rotao interna e externa do fmur.
As alteraes das rotaes interna ou externa
dependem no somente da anormalidade dos
msculos como psoas, rotadores internos ou
externos e adutores, como tambm da anteverso
exagerada do colo femural, que se manifestam
nas crianas com paralisia cerebral, e
principalmente naquelas no deambuladoras. O
teste feito com o paciente em decbito ventral,
com os joelhos flexionados em 90 graus e com a
pelve estabilizada pelo examinador. Desta
maneira, a perna inclinada lateralmente para
medir a rotao interna ou inclinada
medialmente para medir a rotao externa. Com
certa freqncia, devido a anteverso
aumentada do colo do fmur, consegue-se uma
rotao interna exagerada alm de 60 graus e
uma diminuio da rotao externa. A palpao
concomitante do trocanter maior permite avaliar
o grau de anteverso do colo [3].
Tachdjian e Minear acreditam que a luxao
do quadril, em casos de paralisia cerebral, pode
386
ser prevenida e, portanto, toda criana com

paralisia espstica deveria ser observada
cuidadosamente para o desenvolvimento de
sub-luxao e luxao. Seus resultados
mostram que a tenotomia dos adutores
espsticos, reduo fechada de qualquer subluxao ou luxao do quadril, imobilizao em
abduo durante a convalescena, e no psoperatrio fortalecimento dos abdutores por
exerccios ativos, so medidas vlidas e efetivas.
Tratamento profiltico para luxao de

quadril
Atualmente novas linhas de tratamento esto
sendo seguidas na tentativa de minimizar os
danos causados pela espasticidade, principalmente quando se trata do quadril e dos
msculos envolvidos nesta articulao. Alm do
uso de medicamentos via oral de ao central,
usados para modular a espasticidade, a
medicina dispe de procedimentos locais e
regionais como a neurlise com fenol, e tambm
com a toxina botulnica.
Para osprocedimentos de quimiodenervao,
as articulaes envolvidas devem estar livres
de deformidades estruturadas, caso contrrio o
procedimento de eleio a correo cirrgica.
O fenol indicado para neurlise de nervos
motores, como por exemplo, o ramo anterior do
nervo obturador (responsvel pela inervao dos
adutores da coxa). A toxina botulnica tipo A
(TBA) a mais empregada clinicamente e atua
bloqueando a liberao de acetilcolina na
terminao pr-sinptica, atravs da
desativao das protenas de fuso, impedindo
que a acetilcolina seja lanada na fenda
sinptica, no permitindo a despolarizao do
terminal ps-sinptico, bloqueando, assim, a
contrao muscular. A TBA no interfere na
produo de acetilcolina e seu efeito
reversvel.
No perodo em que o paciente estiver sob o
efeito do medicamento, deve-se intensificar o
processo de reabilitao [7,13,15].
As cirurgias de tecidos moles (por exemplo,
as liberaes musculares), tm por objetivo
melhorar o equilbrio entre as foras dinmicas
atuantes, deixando esta articulao bem
posicionada, prevenindo a luxao de quadril.
Em casos em que no so possveis as
realizaes de cirurgias, algumas medidas
conservadoras podem ser adotadas, como
exerccios de alongamento passivo dos flexores

e rotadores internos do quadril e adutores,
evitando deformidades em contraturas, alm de
fortalecimento dos extensores e abdutores do
quadril, posicionamentos adequados com
frulas, mantendo os membros inferiores em
extenso, rotao externa e abduo,
conservando, assim, as articulaes [8].
Bleck recomenda a recesso do iliopsoas,
quando o quadril apresentar-se em rotao
interna e quando no possvel a rotao
externa passiva do quadril.
Quando o espasmo dos msculos adutores
interfere na marcha e o grau de abduo do
quadril for inferior a 20 graus, indicado
tenotomia dos adutores e neurectomia do ramo
anterior do nervo obturador. Caso a criana
permanea com os joelhos flexionados, tambm
indicado um alongamento dos msculos
isquiotibiais mediais, e o p apresentando-se
fixo, numa deformidade em eqino, indicado
um alongamento do tendo de Aquiles ou do
gastrocnmio.
A neurectomia do ramo anterior do nervo
obturador e a tenotomia dos adutores, so
indicadas para pacientes com contratura grave
dos msculos adutores do quadril, devido
acentuada espasticidade, e tambm para
aqueles pacientes que no deambulam, pois
esta cirurgia se constitui numa das principais
armas para o combate da luxao de quadril,
onde a centrao da cabea femural
facilitada,
permitindo
um
melhor
desenvolvimento do acetbulo [3]. E mesmo
com a neurectomia de ambos os ramos do nervo
obturador, a fora de aduo no fica
totalmente destruda, devido a um pequeno
ramo do nervo citico que inerva uma parte do
msculo adutor magno.
As cirurgias citadas, promovem uma
extenso de quadril e joelho e uma rotao
externa do quadril. Ou seja, permitem que o
quadril possa permanecer numa melhor
postura, proporcionando funcionalidade para a
criana sentar, diminuindo algias e evitando a
luxao de quadril.
Tratamento cirrgico corretivo de luxao de

quadril
O tratamento cirrgico tem grande
importncia quando realizado precocemente,
pois mostra que a criana com paralisia
cerebral, por volta dos cinco anos de idade,

apresenta uma imagem corporal fixada em seu
crebro. Aps esta idade, a criana, mesmo
depois de operada e corrigida, ainda mantm
em seu crebro a imagem das deformidades
em mdia por um ano e sete meses [3].
Este tratamento constitudo por vrias
tcnicas cirrgicas, dentre elas, algumas sero
citadas como indicao para a reduo de
luxao de quadril.
A transferncia das origens dos adutores
para os squios para o tratamento de luxao
de quadril efetiva no tratamento das
deformidades por flexo, aduo e rotao
interna de quadril. Esta tcnica consiste na
transferncia das origens do adutor longo e
grcil posteriormente ao squio, e na liberao
das origens do adutor curto e da parte anterior
do adutor magno.
Alm da cirurgia citada acima, a osteotomia
derrotativa varizante indicada nos casos de
anteverso excessiva e deformidade em valgo
do colo do fmur, para que o quadril
permanea reduzido e estvel. A osteotomia
realizada no trocanter menor, atravs de uma
abordagem posterior ou lateral.
Outra cirurgia realizada a artroplastia, por
interposio acompanhada de resseco do
fmur proximal (em casos de necrose da cabea
do fmur), onde alm da resseco, h tambm
as liberaes das inseres musculotendinosas, os msculos iliopsoas e adutores so
suturados cpsula da articulao coxofemoral
e o coto femoral fica recoberto pelo vasto
lateral.
A acetabuloplastia de Pemberton, tambm
denominada de osteotomia pericapsular do
ilaco, realizada atravs de uma correo da
inclinao acetabular menor que 10 a 15
graus.
A reduo aberta realizada junto
resseco femoral subtrocantrica e liberao
dos msculos adutores, combinado com uma
osteotomia do ilaco e aumento do acetbulo,
pois a reduo fechada feita por traes no
so toleradas em crianas com paralisia
cerebral [8].
Todas as cirurgias sseas citadas devero vir
acompanhadas das liberaes e alongamentos
dos tecidos moles, para que se possa realizar
uma boa reduo da luxao e um
posicionamento adequado do quadril, evitando
assim recidivas.
387
Perodo ps-operatrio imediato

As cirurgias realizadas para a luxao,
quaisquer que sejam elas, necessitam de um
tempo de imobilizao. Se a cirurgia acomete o
tecido sseo, o tempo de imobilizao dura
entre 4 a 8 semanas, para que haja uma
consolidao deste osso, enquanto nas cirurgias
de tecidos moles, msculos e tendes, o tempo
de imobilizao dura entre 2 a 3 semanas.
Nos casos das liberaes simples como
tenotomia dos adutores, a fisioterapia pode atuar
24 horas aps a cirurgia, e na tenotomia do
msculo psoas poder iniciar com orientaes
aps 48 a 72 horas.
A criana deve ser mantida internada por
cerca de cinco dias ou mais para se acostumar
com os exerccios e a famlia ser orientada. A
orientao da famlia fundamental e decisiva
para o sucesso do tratamento. Os exerccios
devem ser realizados vrias vezes ao dia,
mantendo-se a mesma rotina do incio [3].
Orientaes fisioteraputicas no psoperatrio

Sabe-se que as orientaes fisioteraputicas
dadas aos familiares de crianas portadoras de
paralisia cerebral do tipo tetraparesia espstica,
so de grande importncia num ps-operatrio
de luxao de quadril, contudo existe uma
carncia de trabalhos especficos sobre tais
orientaes.
Atravs de entrevistas realizadas com
profissionais especializados e que atuam
diretamente com este tipo de patologia, foram
definidas as principais orientaes necessrias
neste perodo ps-operatrio, conforme segue:
- Posicionamento adequado: favorecendo o
padro de abduo, extenso e rotao externa
do quadril, atravs de talas ou goteiras de lona,
cala de posicionamento, cadeira de rodas
adaptada e rteses para prevenir novas
deformidades;
- Alongamentos e exerccios passivos ou
ativo-assistidos: devem ser realizados pelos
familiares em casa, visando o fortalecimento
muscular e principalmente o alongamento da
musculatura adutora, posterior da coxa
(isquiotibiais), posteriores da perna (trceps
sural), e a musculatura flexora do quadril
388
(psoas), com objetivo de manter o alongamento

e o padro postural correto desta articulao
obtido com a realizao da cirurgia;
- Forma de carregar: promovendo abduo
do quadril;
- Ortostatismo: com auxlio de parap-dium
e/ou rtese, quando houver indicao.
Tais orientaes devem ser seguidas
corretamente, pois alm de manter uma
adequada postura desta articulao, previne
novas deformidades e promove uma melhor
qualidade de vida para estes pacientes.
Concluso
As crianas portadoras de paralisia cerebral
do tipo tetraparesia espstica comumente
apresentam deformidade em flexo, aduo e
rotao interna de quadril por desequilbrio das
foras musculares atuantes nesta articulao.
Tal deformidade postural favorece a luxao
de quadril, que deve ser reduzida precocemente
assim que diagnosticada.
Atravs das entrevistas realizadas, verificouse que as orientaes fisioteraputicas para os
familiares de crianas em ps-operatrio de
luxao de quadril tm grande importncia,
pois favorece a manuteno desta articulao
na postura em que foi reduzida, alm de
prevenir a evoluo de novas deformidades.
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389
Reviso
Qual o papel das informaes proprioceptivas
no ato motor ?
Which is the role of proprioception in motor control ?

Mario Adrian Lerena Misailidis
Professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade do Vale do

Paraba (UNIVAP), Mestre em Biologia Funcional e Molecular na rea de Fisiologia pelo instituto de
Biologia da Universidade de Campinas (UNICAMP)
Palavras-chave:
Movimentos
multiarticulares,
estrategias motores,
controle motor,
propriocepo,
neuropatia.
Key-words:
Multijoint movements,
motor strategies,
motor control,
proprioception,
neuropathy.
Resumo
Na prtica clnica so bem conhecidos os efeitos da reduo das
informaes proprioceptivas na alterao das caractersticas
cinemticas do movimento. Entretanto, efetivamente pouco se sabe
como estas informaes so processadas para estabelecer o
planejamento e a elaborao dos movimentos multiarticulares. Alguns
estudos tm sido realizados com a finalidade de esclarecer as
estratgias adotadas pelo Sistema Nervoso Central e identificar a
importncia das informaes proprioceptivas nos movimentos. Este
trabalho discute algumas das hipteses e estratgias identificadas nos
estudos de controle motor.
Abstract
The effects of the proprioception deficit in the disturbance of the
cinematic movement characteristics are well known. Therefore, there
are few informations about the function of the proprioception during
the planning and elaboration of the multijoints movements. Some
researches have been conduced to study the role of the proprioceptive
informations in these movements. This paper discuss some hypothesis
and strategies identified in the motor control studies.
Artigo recebido em 6 de agosto; aprovado em 4 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Av. Perimetral dos Ips, 1150, Vale do Sol, 12120-000Trememb SP,
Tel: (12) 272 2361, E-mail: mamisail@bol.com.br
390
Introduo
H mais de um sculo conhecida a
importncia das informaes proprioceptivas
para a elaborao do ato motor coordenado.
Alteraes nos movimentos em animais
desaferentados foram observadas desde o final
do sculo XIX nos trabalhos de Mott e
Sherrington [1]. Em suas anlises, os autores
atriburam s informaes proprioceptivas um
importante papel na iniciao dos movimentos,
e concluram que o movimento coordenado
resultado de uma concatenao de mecanismos
reflexos. Apesar do avano cientfico e
tecnolgico que atualmente dispomos para
analisar o comportamento motor, muitas
dvidas ainda permanecem sem respostas,
frente complexidade que constitui a ao
motora.
Afinal, o que deve ser controlado para a
realizao de um movimento coordenado?
Sabemos que durante a execuo do movimento
de um membro, por mais simples que seja, uma
grande quantidade de variveis so geradas.
Elas correspondem velocidade linear da
extremidade que move, trajetria linear,
velocidade angular de cada articulao
envolvida na tarefa, torque muscular gerado em
cada articulao, torques de interao, entre
outras. Estas variveis podem ser agrupadas em
variveis intrnsecas e extrnsecas. As variveis
intrnsecas correspondem quelas provenientes
das articulaes envolvidas, como o
deslocamento angular, a velocidade angular,
torque muscular e torque de interao. As
variveis extrnsecas so determinadas pela
projeo espacial da extremidade do membro
que move, como trajetria linear e velocidade
linear. Com tantas variveis geradas durante a
execuo de um movimento, seria muito difcil
para o Sistema Nervoso Central processar e
controlar todas estas informaes ao realizarmos
um movimento. Portanto, acredita-se que o
sistema nervoso se utilize de mecanismos para
reduzir os graus de liberdade ao elaborar um
ato motor. Esta hiptese foi primeiramente
levantada por Bernstein [2] e, posteriormente,
reafirmada em uma srie de estudos [3-7].
Sendo esta premissa verdadeira, quais destas
variveis teriam que ser controladas para
executarmos um ato motor coordenado? Quais
regras poderiam ser utilizadas pelo Sistema
Nervoso Central para reduzir o grau de
liberdade durante a execuo de movimentos

multiarticulares?
Na inteno de responder estes questionamentos, pesquisadores em controle motor
propuseram algumas teorias a respeito do
planejamento das tarefas motoras. Alguns
destes estudos consideram que os movimentos
multiarticulares so planejados em termos das
caractersticas extrnsecas [3,8,9]. Outros so
favorveis ao planejamento pelas variveis
intrnsecas [4,6,7]. A falta de consenso no
entendimento do planejamento motor
demonstra a complexidade envolvida na
gerao do ato motor.
Controle pelas variveis extrnsecas

Os autores que defendem esta hiptese
observaram que durante a execuo de
movimentos multiarticulares restritos ao plano,
ocorre um comportamento padro nas variveis
extrinsecas, ou seja, na velocidade linear e na
trajetria do dedo indicador [3,8,9]. Nestes
estudos, voluntrios eram instrudos a executar
movimentos de alcance, partindo de uma
posio inicial para atingir alvos fixos dispostos
em diversas posies espaciais. Foi verificado
que independente da direo do alvo, os
movimentos ocorriam com trajetria retilnea
do dedo indicador e a curva estabelecida pela
velocidade linear era em forma de sino [3]. O
autor considerou que estas variveis
determinaram padres invariantes que
deveriam ser reproduzidos durante a elaborao
de um ato motor coordenado. Por outro lado, as
variveis intrnsecas no puderam estabelecer
nenhum comportamento invariante, alterando
seu padro conforme a direo de movimento
executado [3]. Comportamento similar foi
observado nos trabalhos de Hollerbach e Abend
[8,9].
Controle pelas variveis intrnsecas

(Princpio da covariao linear)
Em contrapartida hiptese que defende o
controle atravs das variveis extrnsecas,
Gottlieb e colaboradores [6] estabeleceram uma
nova hiptese para explicar o planejamento dos
movimentos multiarticulares. Ao analisar
movimentos multiarticulares do membro
superior em diversas direes, Gottlieb
verificou um acoplamento entre os torques
musculares gerados nas articulaes envolvidas

na tarefa motora (ombro e cotovelo). Este
acoplamento resultante de uma alta correlao
linear entre estes torques. A correlao linear
o resultado do comportamento interrelacionado
entre os torques musculares, no que se refere
sincronia na gerao de magnitudes
proporcionais destes torques e sincronia nos
momentos de reverso destes torques. Este
comportamento entre os torques musculares foi
tambm observado em movimentos uniarticulares [10] e em movimentos de reverso
[7]. O princpio da covariao linear foi
identificado em crianas no incio do
desenvolvimento neuropsicomotor (at 30
meses de idade) [11]. Portanto, para estes
pesquisadores, que trabalharam com a anlise
da covariao linear, este princpio poderia ser
um mecanismo para reduzir o processamento
de informaes ao gerar os comandos
necessrios durante a execuo de movimentos
multiarticulares [6,7,10,11]. Desta maneira, um
comando nico seria enviado para as
articulaes envolvidas na tarefa, coordenando
a execuo da ao a partir do acoplamento
destes torques.
Participao das foras de interao

Durante a execuo dos movimentos
multiarculares, devemos considerar a
participao das foras de interao geradas
pela movimentao de uma articulao
(articulao focal) sobre outra (articulao nofocal), quando elas esto interligadas no mesmo
segmento corporal [8]. Estas foras acabam
gerando os torques de interao, que tendem a
perturbar o movimento articular das
articulaes no-focais. Portanto, de algum
modo estes torques devem ser compensados ou
integrados durante um ato motor [8].
O ato motor sem as informaes proprioceptivas

Na clnica neurolgica bem reconhecido
que os portadores de neuropatia perifrica
apresentam alteraes durante a execuo
motora [12,13,14]. Estas alteraes ocorrem
principalmente em movimentos multiarticulares e de reverso, onde h uma maior
complexidade nos comandos motores [13].
391
Nestes indivduos o comprometimento motor

caracterizado pela alterao da trajetria linear,
com perda a retilinearidade, pelo aumento da
disperso final do movimento e incapacidade de
manter o movimento restrito ao plano [14,15,16].
Estes erros tendem a normalizar quando os
sujeitos dispem da informao visual durante
a execuo do movimento (feedback visual) [13].
Sainburg observou que estas distores ocorrem
principalmente durante a fase de reverso
(momento que muda o sentido do movimento
de ida para volta) [16]. Os erros no
comportamento motor ocorriam pela
incapacidade de coordenar sincronicamente a
reverso das duas articulaes envolvidas na
tarefa (ombro e cotovelo). Entretanto, como
poderia ser explicado este comportamento?
Seria decorrente da perda do princpio da
covariao linear? Incapacidade em converter
as informaes proprioceptivas em comandos
adequados para manter a retilinearidade da
trajetria? Ou pela incapacidade em detectar a
influncia dos torques de interao e,
conseqentemente, estabelecer comandos
adequados para anular seus efeitos?
Em estudo mais recente [17], realizado com
movimento multiarticular de reverso do
membro superior em plano vertical, pode-se
avanar sobre alguns destes questionamentos.
Este estudo demonstrou que o princpio da
covariao linear no uma regra para a
execuo dos movimentos multiarticulares.
Nesta condio experimental, os sujeitos normais
tiveram que romper o princpio da covariao
linear para manter a trajetria linear retilnea,
enquanto que os sujeitos portadores de
neuropatia perderam a retilinearidade da
trajetria, por manter os torques musculares
acoplados entre si (manuteno do princpio da
covariao linear) [17]. Neste trabalho foi
verificado que o padro do torque de interao
mantido nos sujeitos com neuropatia perifrica,
ocorrendo alteraes no padro torque muscular
gerado na articulao do cotovelo. Enquanto os
torques musculares dos sujeitos normais
apresentavam 5 impulsos, os sujeitos portadores
de neuropatia tendiam a gerar torques
musculares com a presena de 3 impulsos,
aproximando-se do padro de torque muscular
gerado na articulao do ombro, 3 impulsos. O
erro na gerao do torque muscular do cotovelo
determinou a incapacidade desta articulao em
reverter de modo adequado.
392
Considerando que os quadros de

neuropatia perifrica tendem a comprometer
preferencialmente as pores distais dos
membros [12,13], pode-se deduzir que as
alteraes no comportamento cintico e
cinemtico do cotovelo esto relacionadas a
reduo das informaes proprioceptivas.
importante considerar que durante todo o
momento de execuo da tarefa motora, os
sujeitos tinham disponveis as informaes
visuais. Portanto, informaes exteroceptivas
no puderam compensar a reduo das
informaes proprioceptivas para manter as
caractersticas normais de movimento.
Concluso
Dispondo destes dados, podemos reafirmar
que nos movimentos multiarticulares de
alcance ou reverso entre dois pontos
espaciais, a trajetria linear tende a ser
retilnea e a velocidade linear gera uma curva
em forma de sino. Este padro de
comportamento pode ser utilizado pelo SNC
para reduzir o grau de liberdade, permitido
pelo sistema msculoesqueltico durante a
execuo de tarefas multiarticulares. Estas
caractersticas de movimento no podem ser
preservadas em sujeitos portadores de
neuropatia perifrica, principalmente no que
se refere trajetria retilnea.
Uma vez que o princpio da covariao
linear pode ser abandonado para garantir a
retilinearidade da trajetria linear, esta
estratgia no representa um padro
obrigatrio durante a execuo de movimentos
multiarticulares. Portanto, no h sustentao
para afirmarmos que este princpio tenha
algum papel no planejamento das aes
motoras em movimentos multiarticulares.
Entretanto, sabemos que durante a
execuo de um movimento, os comandos
motores so convertidos em contraes
musculares, que iro resultar nos torques
musculares para cada articulao envolvida.
Conseqentemente, necessrio uma
converso de variveis extrnseca para
variveis intrnsecas durante o comando do
movimento. Para tanto, algumas estruturas
centrais devem promover a converso do que
seria a projeo do comportamento extrnseco
para comandos intrnsecos, como ocorre nos
clculos por dinmica inversa [8,18]. De fato,
o Sistema Nervoso Central apresenta

estruturas que poderiam participar destes
processamentos. Estudos com macacos
demonstraram que grupos de neurnios do
crtex motor primrio, so ativados em
relao direo de movimento executado
e no para ativar especificamente um grupo
muscular
[19].
Estudos
similares
demonstraram que neurnios da rea 5 do
crtex parietal tambm so ativados,
especificamente em relao a direo de
movimento [20]. Estes neurnios no
apresentavam alterao de atividade
quando uma carga resistia ao movimento.
Porm, neurnios do crtex motor primrio
(rea 4) eram influenciados com adio de
carga [20]. Outros neurnios da rea 5
tambm podem responder movimentao
passiva de uma ou vrias articulaes [21].
Enfim, esta rea cortical pode processar ao
mesmo tempo informaes extrnsecas
(direo do movimento) e intrnsecas
(deslocamento angular). Associando o crtex
motor primrio, temos tambm o
processamento de informaes cinticas
(fora muscular). Portanto, podemos pensar
que estas reas possam participar do
planejamento (rea 5) e comando (rea 4)
motor, convertendo informaes relacio nadas direo de movimento e posio
articular para estabelecer comandos
musculares adequado na execuo das
tarefas motoras. A reduo dos dados
intrnsecos provenientes das informaes
proprioceptivas, gerou uma deteriorao no
comportamento motor em sujeitos portadores de neuropatia perifrica. Este fato pode
demonstrar que as informaes intrnsecas
se comportam como veculo para controlar
o que ocorre com a extremidade do membro
que se move.
Outras reas do Sistema Nervoso Central
obviamente devem participar ou contribuir
n o p l a n e j a m e n t o e n o c o m a n d o m o t o r.
Portadores de cerebelopatia apresentam
comportamento motor similar queles
observados na neuropatia perifrica [22].
Sejam quais forem as estruturas envolvidas
nesta funo, a realimentao proprioceptiva
fundamental para manter o padro normal
de movimento, caracterizado por apresentar
trajetria linear retilnea e a curva de
velocidade linear em forma de sino.
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394
Reviso
Princpios fsicos que fundamentam a hidroterapia
Physical principles of hydrotherapy
Ftima A. Caromano*, Jean Paulus Nowotny**
*Profa Dra Curso de Fisioterapia da USP, **Fisioterapeuta

Este artigo o primeiro de uma serie de 3 artigos. Os seguintes sero publicados nas edies de jan/fev e
maro/abril de 2003.
Palavras-chave:
Fsica, hidroterapia,
fisioterapia.
Key-words:
Physics, hydrotherapy,
physiotherapy.
Resumo
Este artigo fornece uma viso geral dos aspectos fsicos que
influenciam a imerso e o movimento do corpo humano na gua e
descreve suas implicaes para a hidroterapia.
Abstract
This article supplies a general vision of the physical aspects that
influence the immersion and the movement of the human body during
immersion in the water and describes its implications for the
hydrotherapy.
Artigo recebido em 1 de setembro; aprovado em 1 de outubro de 2002.

Endereo para correspondncia: Ftima A. Caromano, Av. Jaguar, 249, apto 138E, 05346-000 So Paulo SP.
Introduo
A hidroterapia um dos recursos mais
antigos da fisioterapia, sendo definida como o
uso externo da gua com propsitos teraputicos
[2]. Seu reconhecimento nos meios cientficos
recente e deve-se a quatro fatores:
1 - A fsica uma cincia que tradicionalmente se desenvolveu com constncia e com
uma produo cientfica altamente significativa.
A hidrosttica, hidrodinmica e termodinmica,
reas da fsica que fundamentam a hidroterapia,
acompanharam este desenvolvimento;
2 - A necessidade de estudar os reajustes das
funes cardiopulmonar e renal durante
alteraes inesperadas, levou os pesquisadores
a descobrirem que a imerso seria o meio
adequado para estes estudos;
3 - A necessidade de pesquisas com simulao de ausncia de gravidade durante a
preparao para enviar homens ao espao e,
mais recentemente, da avaliao do
treinamento fsico na ausncia de gravidade;
4 - Os bons resultados obtidos com tratamentos utilizando diferentes mtodos de
hidroterapia, visando reeducao funcional
numa srie de disfunes, e realizados por
diferentes grupos de trabalho, que so
amplamente difundidos, principalmente, na
forma de cursos e palestras.
Atualmente, a hidroterapia est bem
fundamentada em pesquisas realizadas pelas
reas bsicas, talvez at mais que outros recursos
utilizados pela fisioterapia [2,7], mas os estudos
clnicos precisam chegar at s publicaes
cientficas.
As foras fsicas da gua agindo sobre um
organismo imerso, provocam alteraes
fisiolgicas extensas, afetando quase todos os
sistemas do organismo. Os efeitos fisiolgicos
podem somar-se aos desencadeados pela prtica
de exerccio fsico na gua, tornando as respostas
mais complexas [12]. Certamente estas respostas
e seus efeitos teraputicos em um organismo
sadio, so diferentes das que ocorrem num corpo
doente. O conhecimento detalhado dos efeitos
da imerso, acompanhada ou no de exerccios
fsicos, e da fisiopatologia, fornece subsdios
suficientes para o estabelecimento de objetivos
fisioteraputicos e um plano de tratamento
adequado para cada paciente [6].
O objetivo deste texto explorar a ao fsica
da gua sobre um corpo imerso em repouso e
395
em movimento. Sendo este corpo o homem,

com reaes prprias de adaptao ao novo
meio, algumas variaes na situao de
imerso devem ser consideradas, como o nvel
de imerso do corpo, a posio do corpo na
gua, a presena e o tipo de movimento
realizado e as caractersticas fsicas da pessoa.
Para entender os efeitos da imerso
preciso compreender alguns princpios da
hidrosttica (considerando-se a imerso em
repouso), da hidrodinmica (considerando a
gua ou o corpo em movimento) e da
termodinmica (troca de calor entre o corpo e
o meio).
Os conceitos bsicos da hidrosttica

Densidade e densidade relativa
: l-se r) definida como
A densidade (
massa por unidade de: = m / V (kg/m3 ou g/cm3)
Lembre-se que massa de uma substncia
a quantidade de matria que ela compreende,
seu peso a fora com a qual ela atrada para
o centro da Terra (fora da gravidade). Ento, o
peso igual massa, multiplicado pela
acelerao da gravidade. Por exemplo, uma
massa de 1 kg tem um peso de 9,8 Newtons
volume [2,13].
A densidade relativa de uma substncia a
relao entre a massa de um dado volume da
substncia e a massa do mesmo volume de
gua. A densidade relativa da gua pura, a 4C,
por definio, de 1,0. Como esse nmero
refere-se a uma proporo, ele no tem unidade.
O corpo humano, constitudo principalmente
por gua, tem densidade relativa prxima de
1,0 (aproximadamente 0,95). Esse nmero varia
com a porcentagem de gordura corporal. A
massa corporal magra (ossos, msculos, tecido
conjuntivo e rgos) tem densidade relativa de
1,1. Toda massa gordurosa (a essencial e a de
reserva) tem densidade de 0,90. A composio
entre massa magra e massa gorda vai definir a
densidade relativa de cada pessoa. Mulheres
tendem a ter densidade relativa menor que os
homens, enquanto que as de bebs e idosos so
menores que dos adultos (aproximadamente
0,86). Analisando situaes extremas, a
densidade relativa de uma pessoa magra pode
ser de 1,1 e de uma obesa 0,93 [1].
Como a maioria das pessoas apresenta uma
diferena positiva entre a densidade relativa da
396
gua e a do corpo humano, o corpo ao ser

colocado na gua, forado para cima por uma
fora igual ao volume de gua deslocado e
flutuar [2,8,13]. A respirao tambm faz
oscilar a densidade relativa, portanto a
respirao calma provoca pouca variao na
densidade relativa do corpo e menor
desequilbrio durante a flutuao [5,12].
Princpio de Arquimedes e flutuao

O Princpio de Arquimedes diz que quando
um corpo est imerso completamente ou parte
dele num lquido em repouso, ele sofre um
empuxo para cima, igual ao peso do lquido
deslocado. Se o corpo imerso tiver densidade
menor do que 1,0 ele flutuar, pois o peso do
corpo menor do que o volume de gua
deslocado; ao contrrio, se o corpo possuir
densidade relativa maior que 1,0 ele afundar.
Corpos com densidade relativa igual a 1,0
flutuam logo abaixo da superfcie da gua [6,13].
No caso do corpo humano, considerando-se
a densidade relativa em torno de 0,95, ele
flutuar e 95% dele ficar submerso, enquanto
que 5% ficar emerso [13], como demonstra a
figura 1.
Se a poro emersa do corpo exceder 5%,
como quando a pessoa tem os braos acima do
nvel da gua, a quantidade de gua deslocada
pelo restante do corpo ser insuficiente para
sustentar o peso do corpo, e a pelve e membros
inferiores afundaro [2,3]. Uma forma prtica
de se evitar que isto acontea utilizar a bia

na regio da pelve. Por vezes, tambm
necessrio utilizar a bia na regio cervical [13].
O flutuador (bia, prancha de plstico ou isopor,
bolinhas, etc) tem densidade relativa bem
menor que 1,0, diminuindo a densidade relativa
do conjunto corpo-flutuador.
A flutuao a fora experimentada como o
empuxo para cima, que atua em sentido oposto
fora da gravidade. Desta forma, um corpo na
gua est submetido a duas foras que atuam
em oposio:
- a fora da gravidade, atuando atravs do
centro de gravidade;
- a fora de flutuao, atuando no centro de
flutuao.
Quando o peso do corpo flutuante iguala-se
ao peso do lquido deslocado, e os centros de
flutuao e gravidade esto na mesma linha
vertical, o corpo mantido em equilbrio estvel
[13], como demonstra a figura 1.
Se os centros no estiverem na mesma linha
vertical, as duas foras atuando sobre o corpo
faro com que ele gire at atingir uma posio
de equilbrio estvel. Quando existe o
desequilbrio entre o centro de gravidade e o
centro de flutuao, observa-se o momento de
fora M, que a fora que age em um ponto
(resultante das foras atuantes nesse ponto),
gerando o efeito rotatrio (foras rotacionais
chamadas de torque). Essa fora igual fora
de flutuao F multiplicada pelo deslocamento
d, que a distncia perpendicular desde uma
Fig. 1 - Corpo flutuando em equilbrio estvel e em desequilbrio. CF o centro de flutuao e CG, o centro de
gravidade.
linha vertical passando atravs P (ponto em

torno do qual o efeito rotatrio da flutuao
exercido), at o centro de flutuao [3,13]: M =
F x d.
Skinner & Thompson [13] descreveram a
situao de abduo de um membro superior,
onde a alavanca formada pelo brao (segmento
AB), sendo P a articulao em torno da qual o
movimento est ocorrendo (o ombro). O efeito
rotatrio da flutuao aumenta com o grau de
abduo, uma vez que a distncia tambm
aumenta. O efeito da flutuao aumenta
medida que o membro se aproxima da superfcie
da gua. Se a alavanca for encurtada, por
exemplo, pela flexo do cotovelo, o centro de
flutuao se aproxima de P e a distncia d
diminui. Ento, o momento de flutuao menor
e o efeito da flutuao tambm menor. O oposto
pode ocorrer com aumento da alavanca, atravs
de uma prancha colocada na mo (palmar) ou
pela diminuio da densidade do segmento, por
exemplo, somando a este uma pequena bola de
isopor (fig. 2).
Do ponto de vista cinesioteraputico, a
flutuao pode ser usada para facilitar o
movimento, quando o membro movido na
direo do nvel da gua e para resistir o
movimento, quando o membro movido da
superfcie da gua em direo ao tronco. Quanto
maior a distncia percorrida pelo segmento,
maior a facilitao e maior a resistncia ao
movimento [6,18].
397
O deslocamento de qualquer segmento

produz mudanas na postura do corpo na gua,
produzindo principalmente a rotao. Este um
dos melhores recursos de mobilizao que pode
ser aprendido pelo paciente, com a finalidade
de obter independncia na gua [12].
Quando uma pessoa fica em p, quase na
vertical com o nvel da gua, seu corpo tende a
retornar posio horizontal, sendo que as
pernas tendem a deslocar-se para a superfcie
e o corpo desloca-se para trs [13].
A flutuao tambm pode ser alterada por
meio do ajuste da poro imersa do corpo,
modificando a descarga do seu peso. Com
imerso at o processo xifide, a maioria dos
humanos descarrega 75% do peso corporal, e
com a imerso at a cicatriz umbilical,
descarrega em torno de 50% do peso [4],
possibilitando ao fisioterapeuta utilizar o nvel
de imerso como graduao da dificuldade de
alguns exerccios, como o treino de marcha.
Presso hidrosttica (P), Lei de Pascal e

Momento de flutuao
A presso hidrosttica P definida como a
fora (F) exercida por unidade de rea (A), em
que a fora por conveno suposta, atuando
perpendicularmente rea de superfcie, e
exercida igualmente sobre toda rea da
superfcie de um corpo imerso em repouso, a
uma dada profundidade (lei de Pascal). Ou seja,
Fig. 2 - Efeito rotatrio da flutuao, onde o membro superior esquerdo o segmento AB, P o ponto em torno do qual
o movimento rotatrio acontece, F a fora em cada ngulo de abduo e CF o centro de flutuao do segmento.
Observa-se direita abduo com MSE em extenso, no centro com MSD em flexo e direita com auxlio de uma
bola de isopor.
398
a presso do lquido sobre o corpo imerso

[4,13].
A presso aumenta com a densidade do
lquido e com a profundidade (fig.3). Da,
temos ento:
P = F / A sua unidade o Pascal Pa, e
medida em:
Newtons por metro quadrado N/m2;
dinas por centmetro quadrado - dyn/cm2;
quilograma por metro quadrado KG/m2;
milmetros de mercrio por p mmHg/ft
Considerando-se um corpo imerso a uma
distncia h, abaixo da superfcie, a fora
exercida sobre o corpo resulta do peso da
coluna de lquido acima dele [2].
Sendo a fora F = a massa m x acelerao
) x
da gravidade g e, fora (F) = densidade (
a rea (A) x altura da coluna de lquido (h),
ento, P= F / A = Ahg / A, onde cancelando h.
se a rea A, tem-se: P = g
Assim, a presso hidrosttica diretamente
proporcional densidade do lquido e
profundidade da imerso. Pode-se, a partir
dessa frmula, determinar-se a diferena de
presso entre dois pontos imersos, separados
por uma distncia vertical h: DP = gDh.
Devemos lembrar ainda que a presso
hidrosttica no a nica fora que est sendo
exercida sobre o corpo. A presso atmosfrica
da Terra contribui para a fora total exercida

sobre o corpo [3].
A gua exerce uma presso de 1,0 mmHg/
1,36 cm por profundidade de gua. Um corpo
imerso a uma profundidade de 1,20 m est
sujeito a uma fora igual a 88,9 mmHg que
ligeiramente maior que a presso arterial
diastlica , podendo auxiliar na resoluo de
edema em uma regio delimitada. Caso a
imerso seja abaixo do nvel da gua, a fora
exercida sobre o corpo ser resultado do peso
da coluna de gua acima dele [3,4,13].
Segundo Becker [4], todos os tecidos moles
so compridos, aumentando o retorno
linftico. A presso linftica normal um
sistema de presso negativo. Uma imerso em
profundidade mnima produz uma presso
hidrosttica sobre o vaso, que excede a presso
linftica que de poucos milmetros de
mercrio.
A ao da presso hidrosttica e da fora
de flutuao proporciona a sensao de
imponderabilidade. Atuando no trax e
abdome produz resistncia inspirao e
facilita a expirao, sendo um exerccio
respiratrio interessante para determinado
paciente. O alvio do peso do corpo uma
das principais vantagens do tratamento na
piscina, pois aps o controle do equilbrio o
maior estmulo para libertar-se do medo e
Fig. 3 - Presso sobre um corpo flutuante com a cabea fora da gua e porcentagem de descarga de peso em corpo
imerso at o pescoo.
dominar o meio aqutico [12], como demonstra

a figura 3.
importante lembrar que com a
deambulao na gua e os ps tocando o solo,
existe o impacto, que embora seja reduzido,
em funo das foras de flutuao e
hidrosttica,
est relacionado com a
velocidade do exerccio. Quanto maior a
velocidade maior o impacto [1].
Outros conceitos fsicos relativos gua

Coeso a fora de atrao entre
molculas vizinhas, de um mesmo tipo de
matria [13].
A adeso refere-se fora de atrao entre
as molculas vizinhas, de diferentes tipos de
matria [13].
Diferentes lquidos so caracterizados por
diferentes quantidades de atrao molecular,
e quando as camadas de lquidos so postas
em movimento, essa atrao cria resistncia
ao movimento. Esse atrito interno do lquido
denominado viscosidade. O ar menos viscoso
que a gua, portanto h mais resistncia ao
movimento na piscina que em terra. A
viscosidade da gua aquecida menor do que
a da gua fria. A tenso superficial a fora
exercida entre as molculas da superfcie de
um lquido. Atua como leve resistncia
mudana de meio, por exemplo, gua-ar [3,13].
Para o fisioterapeuta importante lembrar
da refrao - uma deflexo de um raio, quando
ele passa de um meio mais denso para um
menos denso ou vice-versa (fig. 4).
Considere um raio de luz
refletido no fundo de uma piscina.
O raio ser refratado afastando-se
do normal, ao passar da gua para
o ar, portanto na figura 4, o ponto
A parece ocorrer no ponto B,
porque o observador imagina que
a luz viaja em linha reta.
A piscina parece ser mais rasa
do que realmente , e os membros
inferiores de um paciente, quando
imersos, parecem deformados, e
quando parcialmente imersos
parecem quebrados. Isto dificulta
a observao do paciente, a partir
da superfcie da piscina [13].
399
Os princpios bsicos da hidrodinmica

esto relacionados ao deslocamento
(movimento) do corpo ou seus segmentos
na gua
Fluxo laminar e turbulento
importante compreender, fisicamente,
como ocorre o deslocamento de um corpo no
meio lquido.
Para isso, primeiro deve-se entender a
diferena entre fluxo laminar (alinhado) e fluxo
turbulento (desalinhado). No primeiro a
velocidade permanece constante dentro de uma
corrente de lquido, produzindo um fluxo
alinhado e contnuo, caracterizado como
camadas de lquidos deslizando umas sobre as
outras, sendo que as camadas mais centrais
movem-se mais rapidamente e as mais externas
permanecem estacionrias. No fluxo turbulento,
sua velocidade ultrapassa uma velocidade
crtica, provocando um movimento irregular do
lquido [4,11].
O lquido estacionrio comporta-se como
fluxo alinhado, at agir de tal forma que se
comporte como fluxo turbulento [11].
Durante o movimento, a resistncia
friccional maior no fluxo turbulento.
Fisicamente, no fluxo alinhado a resistncia
diretamente proporcional velocidade e
devido ao atrito entre as camadas de molculas
do lquido, e no fluxo turbulento proporcional
ao quadrado da velocidade, em conseqncia
ao atrito entre as molculas individuais do
Fig. 4 - Efeito da refrao sobre raios luminosos refletidos no fundo da

piscina.
400
lquido e entre o lquido e a superfcie do

continente. Assim, mais difcil equilibrar-se
ou deslocar-se em um fluxo turbulento que em
um fluxo contnuo [1,4,11].
Esteira, redemoinhos e arrasto

Quando um objeto se move atravs da gua,
cria-se uma diferena na presso frente e na
traseira do objeto, sendo que a presso traseira
torna-se menor que a dianteira. Como
conseqncia, ocorre um deslocamento do fluxo
de gua para dentro da rea de presso reduzida
(denominada esteira). Na regio da esteira
forma-se redemoinhos, que tendem a arrastar
para trs o objeto (arrasto). Quanto mais rpido
o movimento, maior o arrasto [4,13].
O coeficiente de arrasto est relacionado com
a forma como o corpo est alinhado com a
correnteza. O deslocamento de um corpo na gua
pode estar alinhado ou desalinhado com a
correnteza. O corpo est alinhado com a
correnteza quando ao mover-se pela gua produz
pouca separao das linhas de corrente (linhas
imaginrias que cortam a gua) e pequena
perturbao na gua; sua largura pequena. Est
desalinhado com a corrente quando produz
grande separao das linhas de corrente e
formam ondas ao seu redor; sua largura grande.
Assim, a resistncia ao movimento depende da
velocidade e da forma do objeto (fig.5) [1,4,13].
Alguns princpios da fsica no afetam
diretamente a imerso ou movimento de um
corpo na gua, mas so importantes para nos
lembrar de alguns cuidados a serem prestados
aos pacientes durante e aps a sesso de
hidroterapia.
Os princpios da termodinmica esto

associados com a transferncia de calor na
gua
Quando trabalhamos em piscina, aquecida ou
no, impomos ao corpo uma temperatura diferente
da sua. Vamos entender um pouco sobre gerao e
troca de energia calrica pelo corpo. Grande parte
das reaes qumicas celulares destina-se
produo de energia a partir dos alimentos. Todos
os alimentos energticos (carboidratos, lipdeos e
protenas) podem ser oxidados com oxignio no
interior das clulas e, neste processo, grandes
quantidades de energia so liberadas. A energia
necessria para os processos fisiolgicos no o
calor. Para fornecer energia para as reaes
qumicas, ela deve ser acoplada aos sistemas
responsveis por essas funes fisiolgicas, como
a formao de ATP [3].
Alguns fatores aumentam a atividade qumica
das clulas e do metabolismo. Exerccio fsico,
atividades dirias, processos orgnicos, como a
digesto, a idade (a velocidade metablica de um
beb duas vezes a de uma pessoa idosa),
alteraes no nvel do hormnio tireideo
(especialmente a tireoxina), estimulao do
sistema nervoso simptico (com liberao de
norepinefrina e epinefrina), hormnio sexual
masculino, hormnio do crescimento, febre, clima,
ou diminuiu a atividade qumica celular - sono (10
a 15% abaixo do normal), pela diminuio do tonus
da musculatura esqueltica e diminuio das
atividades do sistema nervosos simptico e
desnutrio prolongada [2]. Em torno de 20% da
energia produzida convertida para realizar
trabalho e o resto convertido em energia trmica
[4].
Fig. 5 - Fluxo atravs do corpo em deslocamento frontal, frontal com suporte quadrado e lateral (vista superior).
A temperatura no corpo humano varia por

regio. Assim, podemos dividir em temperatura
central (interior do corpo - varia no mximo de
0,6C) e temperatura superficial. A temperatura
normal mdia considerada como sendo de 37C,
quando medida oralmente [2].
O corpo humano possui um sistema isolador
de temperatura, constitudo principalmente por
gordura. Segundo Guyton [10], como a maior parte
do calor corporal produzida nas pores mais
profundas do corpo, o isolamento por debaixo da
pele constitui um meio efetivo para manter as
temperaturas internas normais, apesar de permitir
que as temperaturas da pele se aproximem da
temperatura do meio ambiente. No entanto,
existem diferentes formas do corpo transferir e
assim perder calor: irradiao, conduo,
conveco e evaporao (ligada ao mecanismo de
sudorese), garantindo um equilbrio entre
produo e perda de calor.
Formas de transferncia de calor

Irradiao: Perda de calor na forma de raios
trmicos infravermelhos, isto se a temperatura do
corpo maior que a temperatura ambiente [4,13].
Conduo: Transferncia de calor entre o corpo
e um objeto ou ar, se estes so mais frios que a
pele. Quando existe troca freqente do ar (vento)
em contato com a pele, temos a perda por correntes
de conveco [4,13].
Fisicamente a conduo definida como a
transferncia de calor por meio de colises
moleculares individuais, ocorrendo ao longo de
uma pequena distncia, e a conveco transfere
calor por meio de movimento em massa de grande
nmero de molculas ao longo de uma grande
distncia. A radiao transfere calor por meio de
ondas eletromagnticas [4].
Evaporao: Ocorre quando a gua se evapora
a partir da superfcie corporal ou atravs dos
pulmes. A perda de calor por evaporao de suor
pode ser controlada pela regulao da sudorese
[13].
Nestes processos, a circulao faz um papel
fundamental, onde o sangue torna-se um lquido
convectivo, que transfere calor para superfcie do
corpo e para os pulmes. A realizao de exerccios
vigorosos em gua aquecida (35C), resulta em
aumento da temperatura central para 39C e fadiga
prematura. O exerccio vigoroso em gua fria (18C)
resulta em diminuio da temperatura corporal
central para aproximadamente 36C, associada
401
com a inabilidade de realizar contrao muscular

[1,3].
Conforme descrito por Becker [4], um corpo
imerso numa massa de gua torna-se um sistema
dinmico. Se a temperatura da gua exceder a
temperatura do corpo submerso, o sistema
equilibra-se. Se a temperatura da gua exceder a
temperatura do corpo, o corpo submerso aquecese atravs de transferncia de energia calrica da
gua para o corpo.
Capacidade calrica especfica e umidade

Pela primeira lei da termodinmica, o contedo
total de calor permanece o mesmo. Como
curiosidade, interessante saber que a gua
definida como tendo capacidade calrica especfica
igual a 1,0 e o ar igual a 0,001. Isto , a gua retm
1.000 vezes mais calor que um volume equivalente
de ar. O corpo humano, por sua vez, tem capacidade
calrica especfica igual a 0,83 [13].
A capacidade do ar de reter gua conhecida
como umidade. Umidade relativa a relao entre
a quantidade de vapor de gua presente no ar e a
quantidade que estaria presente se o ar estivesse
saturado na mesma temperatura (geralmente
expressa sob forma de porcentagem). O ar capaz
de absorver quantidades diferentes de umidade a
temperaturas diferentes. Quanto mais alta a
temperatura maior a quantidade de vapor de gua
pode ser absorvido. O ar seco eleva a temperatura
e o ar mido abaixa [6,13].
A evaporao do suor produz resfriamento do
corpo. Se o ar que circunda o corpo j estiver
completamente saturado com vapor da gua,
nenhuma evaporao consegue ocorrer e o corpo
tem dificuldade para perder calor. Se a
temperatura atmosfrica for alta, o corpo tem
dificuldade em perder calor sob forma de conduo
conveco ou radiao. Se a umidade e a
temperatura estiverem elevadas, o corpo ter muita
dificuldade em perder calor e o ambiente torna-se
desconfortvel. Aconselha-se temperatura
ambiente entre 20 e 21 C e umidade de 55% em
piscinas teraputicas [3,13].
Resfriamento
Pela lei de Newton do resfriamento, a velocidade
de resfriamento de um corpo, em um dado tempo,
proporcional diferena de temperatura entre o
corpo e sua vizinhana. Quanto maior a diferena,
maior a velocidade de resfriamento [7].
402
Aplicabilidade dos princpios fsicos na

hidroterapia
Para Becker [3], Todos os princpios fsicos so
clinicamente teis, sem modificao adicional,
embora possam ser ampliados para uma variedade
de situaes clnicas, mediante equipamentos
adicionais.
De forma geral, a densidade pode ser alterada
para facilitar ou resistir movimentos e auxiliar na
sustentao e flutuao do corpo.
A fora de flutuao tambm pode auxiliar a
atingir os objetivos acima, alm de poder auxiliar
em tcnicas de mudana de decbito e facilitar o
deslocamento de todo corpo, como por exemplo,
durante a marcha [7,11].
A presso hidrosttica auxilia na diminuio da
descarga de peso sobre os membros inferiores,
auxilia na estabilizao de articulaes instveis,
na resoluo de edemas e pode servir como
exerccio respiratrio em algumas doenas
respiratrias [3,12].
A viscosidade provoca resistncia ao
deslocamento [9].
Variaes no ambiente aqutico, como a
produo de turbulncia, cria um meio
interessante para o trabalho do equilbrio esttico
e dinmico. O fluxo tambm pode ser modificado
por equipamentos como palmares, que
dependendo de como so utilizados, podem
dificultar ou facilitar um determinado movimento
[5].
O movimento em meio aquoso sendo
dependente da forma do corpo ao se deslocar na
gua e da velocidade, pode ser modificado de
inmeras maneiras, criando as mais diversas
situaes teraputicas [8,9].
A fora de arrasto pode ser utilizada para
facilitar os movimentos, tanto do paciente quanto
do terapeuta. Uma vez o paciente posicionado atrs
do terapeuta, o movimento de resistncia vencido
pelo terapeuta e facilitado para o paciente. O
inverso verdadeiro [7].
A utilidade da temperatura tpida da gua
depende de sua grande capacidade de reter e
transferir calor. Para o organismo humano significa
conforto, melhora da circulao perifrica e alvio
da dor [8].
O fisioterapeuta deve cuidar da temperatura da
gua da piscina e da temperatura e umidade do ar,
pois o excesso ou queda acentuada de temperatura
pode provocar desequilbrios e at danos no
organismo do paciente [7].
Do ponto de vista fisiolgico, inmeras

respostas so desencadeadas pela ao das foras
fsicas agindo sobre o corpo imerso na gua, como
as de reajuste dos sistemas circulatrio,
respiratrio, renal e a ativao dos mecanismos
de termoregulaco. Estas respostas podem somarse s desencadeadas pela realizao de exerccio
fsico. Este um outro assunto a ser considerado
no tratamento fisioteraputico com o paciente
imerso na gua.
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403
Reviso
Pubalgia: Causas e possibilidades teraputicas
Causes and therapeutic possibilities
Maiza Ritomy Ide*, Ftima Aparecida Caromano**
*Profa. Ft. do Curso de Fisioterapia da UNIOESTE, **Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da USP
Palavras-chave:
Pubalgia, ostete
pbica, fisioterapia,
cinesiologia.
Resumo
A pubalgia (ou ostete pbica) uma condio dolorosa da snfise
pbica, na maioria das vezes auto-limitada, de causa inflamatria,
traumtica ou infecciosa. Est relacionada a esforos anormais na
snfise causados por gestos repetitivos. muito comum em atletas,
principalmente em jogadores de futebol. A pubalgia classifica-se em
aguda (ou traumtica) e crnica (ou biomecnica), com distintos
tratamentos fisioteraputicos. A crnica tem como principais causas
o encurtamento dos msculos posteriores da coxa, sobrecarga dos
adutores e fraqueza dos abdominais. A pubalgia traumtica
geralmente advm de queda sentado, salto com queda unipodal ou
deslocamento lateral rpido. Talvez por uma sintomatologia no to
bvia, com sintomas pubianos e peripubianos, envolve certa confuso
diagnstica, levando a erros que freqentemente culminam em um
tratamento inadequado e cronificao da patologia. Os sintomas
envolvem principalmente dor na snfise pbica relacionada atividade
fsica, dor difusa irradiada para o abdome, regio de adutores, regio
inguinal e supra-pbica. As alteraes radiolgicas dependem do
estgio de evoluo, indo de perda da delimitao dos contornos sseos
eroso profunda e formao de reas esclerticas.
Artigo recebido em 10 de setembro de 2002; aprovado em 4 de novembro de 2002.

Endereo para correspondncia: Profa Dra Ftima Caromano, Rua Cipotnea, 51, Cidade Universitria da USP,
Curso de Fisioterapia da USP, 05360-000 So Paulo SP.
404
Key-words:
Pubalgia, public
ostetis, physical
therapy, cinesiology.
Abstract
Pubalgia (or pubic osteitis) is a painful condition of pubic symphysis,
auto-limited most of the time, with inflammatory, traumatic or
infectious cause. It is related to abnormal efforts in symphysis caused
by repetitive gestures. It is very common in athletes, mostly in soccer
players. Pubalgia it classifies in sharp (or traumatic) and chronic (or
biomechanics), with distinct treatments in physical therapy. The main
causes of this chronic disease is shortness of posterior muscles of the
thigh, overload of adducers and weakness of abdominal muscles. The
traumatic pubalgia generally happens in sat down fall, jump with fall
unipodal or fast lateral displacement. Perhaps symptoms not so
obvious, with pubic or peripubic symptoms, involve certain diagnostic
confusion, carrying for mistakes that frequently culminate in
inadequate treatment and cronicity of the pathology. The symptoms
involve mostly pain in symphysis related to physical activity, diffuse
pain in the abdomen, adducers region, inguinal and pubic region. The
radiological alterations depend of evolution step, going from loss of
delimitation of bones outlines to profound erosion and formation of
sclerotic sites.
Introduo
A pubalgia ou ostete pbica uma condio
dolorosa da snfise pbica, na maioria das
vezes auto-limitada, de causa inflamatria,
traumtica ou infecciosa [10,19,40,41,45,46].
Foi descrita primeiramente em 1924 pelo
urologista Beer, em um paciente psoperatrio de cirurgia supra-pbica [1,5,19,25,
44]. Costuma afetar preferencialmente homens
jovens, de 20 a 30 anos [25,27,44].
Acredita-se que a mulher tenha uma melhor
mobilidade plvica, o que a protege
naturalmente [25]. Tal teoria perde crditos
quando se constata o aumento da ocorrncia
da patologia proporcional prtica desportiva
feminina.
A pubalgia relacionada a esforos anormais
na snfise pbica, que causam micro-traumas
como conseqncia de gestos desportivos
repetitivos [7,44,45,46] - chutes, saltos ou
corrida [44,45]. Estes micro-traumas podem
desencadear uma resposta inflamatria local,

que conduz a um ciclo auto -perpetuante,
agravando ou tornando crnico o problema
[44]. As leses comumente encontradas
(degenerao cortical ssea e fratura de
estresse) se devem a perda dos micro movimentos da articulao, resultando em m
absoro e dissipao das foras recebidas e
geradas [30,44].
A pubalgia muito comum em atletas,
principalmente em jogadores de futebol [17,
15,25]. Talvez por sua sintomatologia no ser
to bvia, com sintomas pubianos e
peripubianos, envolvem uma certa confuso
diagnstica, levando a erros que frequentemente culminam em um tratamento
inadequado e cronificao da patologia [15,17,
30]. O prprio nome pubalgia provavelmente
j foi usado tentando representar diferentes
entidades. Neste trabalho considera-se que a
ostete pbica ou pubalgia uma das
principais causas de dor no pbis.
405
Ador no pbis no se relaciona exclusivamente com a atividade desportiva, e pode

ocorrer como complicao da excessiva
mobilidade plvica, concedida a mulher grvida
pela alterao hormonal que leva ao
embevecimento dos ligamentos [7,27].
Tambm est relacionada com patologias do
trato geniturinrio, reumatolgicos ou traumas
[2, 44, 46].
acentuada ao final da gravidez pelo

embevecimento gravdico, que leva a uma
frouxido ligamentar. Ocasionalmente, o osso
adjacente articulao absorvido para facilitar
a separao da snfise pbica [7].
A irrigao da regio escassa e depende das
artrias pudenda interna, epigstrica inferior,
femoral medial circunflexa e pudenda externa
[11].
Anatomia plvica
Fatores fisiolgicos e patolgicos
A pelve constituda por trs peas sseas

(sacro e dois ossos do quadril) e trs articulaes
(duas sacro-ilacas e a snfise pbica). Pelas
articulaes sacro-ilacas, o sacro se articula
posteriormente com os dois ossos do quadril.
Estes se articulam anteriormente entre si,
atravs da snfise pbica [22,27,40].
A snfise pbica une as superfcies mediais
dos dois ossos pbicos, atravs de cristas e
sulcos firmemente ajustados. As superfcies
articulares de cada osso so recobertas por uma
fina camada de cartilagem hialina, a qual
unida cartilagem do lado oposto por um disco
interpbico fibrocartilaginoso (tambm
chamado ligamento intersseo) [20], mais
delgado nos homens que nas mulheres. A
sustentao passiva da articulao dada pelo
ligamento pbico superior, pbico inferior ou
arqueado, pbico anterior [20] e pbico
posterior [20,25]. O ligamento pbico anterior
o mais forte [25], e reforado por expanses
em decussao da aponeurose de insero dos
msculos oblquo externo, reto anterior,
piramidal [20,25] e tendo do adutor longo [20].
As fibras destes ligamentos aderem-se
firmemente ao cruzarem com as fibras do disco
[11]. A sustentao ativa da snfise pbica dada
pelos msculos que ali se inserem [25],
funcionando como um reforo cpsulo ligamentar estabilizador. O pbis recebe
inseres proximais dos msculos grcil, adutor
curto, longo e magno. Superiormente encontrase a insero distal dos msculos pectneo e
piramidal [7].
A articulao do pbis possui uma
mobilidade muito modesta. Permite um
cisalhamento de cerca de dois milmetros
(incluindo movimentos cfalo -caudais, de
abertura e fechamento e ntero-posteriores de
um pbis em relao ao outro) e uma rotao
de trs graus [1,20]. Essa mobilidade
A snfise pbica um verdadeiro ponto de

convergncia. Propicia o encontro de msculos
da coxa (isquiotibiais, flexores e adutores),
abdominais e da coluna vertebral [11,25,37].
Alm da interdigitao muscular, abriga
tambm um emaranhado nervoso, o que
justifica a sintomatologia de patologias
distantes, com quadros clnicos de complexa
identificao [25].
A normalidade biomecnica desta anfiartrose
depende dos sistemas que mantm seu
equilbrio (ativo e passivo msculos e
ligamentos, respectivamente) [25]. O grande
nmero de traes em direes e intensidades
diferentes pode alterar seu aspecto normal,
provocando alteraes nos tendes dos
msculos, que agem sobre a articulao e
modificaes degenerativas na prpria
articulao [11,37].
Durante a marcha, o membro inferior em
contato com o solo provoca uma rotao posterior
do ilaco ipsilateral, enquanto o membro
suspenso tem seu ilaco em rotao anterior. A
reao do solo no apoio unipodal (fase de apoio
da marcha) eleva a pelve ipsilateral. O peso do
membro contralateral suspenso, abaixa a
articulao coxofemoral. Com isso, a snfise
pbica sofre um movimento em tesoura, que
eleva a pelve do lado sustentador e rebaixa o
lado suspenso [20,30]. A pelve normalmente
submetida a constantes esforos de
cisalhamento [11], que aumentam consideravelmente durante a prtica de alguns gestos
desportivos.
O movimento de toro a que a snfise pbica
submetida durante a cada passo
compensado pelas articulaes do anel plvico,
que do flexibilidade pelve e permitem a
adaptao aos movimentos. Isso mantm o
equilbrio do corpo durante a marcha, corrida e
atividades dirias [25,30]. Os movimentos e
406
foras gerados em uma das articulaes do anel

plvico afetam as outras, interligando-as na
funo e na disfuno [40].
Deste modo, uma leso sacro-ilaca interfere
claramente no funcionamento da snfise pbica.
Ocasionada por trauma ou qualquer outro fator,
essa disfuno leva a alteraes posicionais de
um ilaco em relao a outro (ilaco em
posterioridade ou anterioridade). A toro
gerada causa estresse na snfise pbica, levando
a disfunes em superioridade ou inferioridade
[5,20,29]. Alm disso, uma leso sacro-ilaca
crnica exerce importante influncia nos tecidos
moles. Alguns msculos ficam rgidos e
contraturados, como os posturais (piriforme,
isquiotibiais, tensor da fscia lata, adutores da
coxa e iliopsoas), outros atrofiam e enfraquecem
(abdominais, glteos e vastos). Um msculo
curto e rgido (encurtado) no se alonga
espontaneamente, necessitando que foras
extrnsecas que o faam. Uma vez no
alongados, instalam-se mudanas adaptativas
pela posio de estiramento e fraqueza a que
os antagonistas so submetidos. As posturas
anormais decorrentes deste tipo de alterao
funcional podem ser incorporadas, tornando-se
permanentes [37].
Os movimentos normalmente impostos
snfise pbica na marcha, aumentam
consideravelmente durante a prtica de alguns
gestos desportivos, sendo provavelmente o
chute o movimento que gera o maior estresse
[11]. Na primeira fase (preparo para o chute), o
membro inferior que chuta move-se em
extenso, abduo e rotao externa, com flexo
de joelhos. O membro inferior de apoio sofre
uma ligeira inclinao plvica com o quadril
flexionado e aduzido. Na segunda fase (contato
com a bola), o quadril do membro que chuta
realiza uma rotao interna, flexo e aduo e o
joelho estendido. O membro de apoio comea
a estender-se enquanto a aduo mantida. Na
terceira fase (reduo de velocidade, depois do
contato, pela inrcia do chute), o membro
inferior que chutou encontra-se numa rotao
externa instvel mxima e aduo. O membro
contralateral est em rotao interna e a aduo
mantida [11]. H contrao dos msculos
abdominais para estabilizar o tronco e frear a
inrcia [1].
Para que a cadeia cintica do chute seja
desenvolvida sem problemas, h necessidade
de equilbrio entre as foras musculares de
abdominais e adutores. Tambm fundamental

uma boa elasticidade msculo-ligamentar na
snfise pbica [11].
Com o intuito de mostrar a real relao entre
esses msculos, que formam um ponto de
convergncia na snfise pbica, foram
realizados diversos estudos eletromiogrficos,
demonstrando que a atividade eltrica mxima
dos msculos abdominais e adutores no chute
no ocorrem simultaneamente, mas sobrepese harmonicamente. Outros estudos confirmam
a presena de atividade eltrica nos msculos
adutores, enquanto os abdominais esto em
atividade. Outra importante descoberta foi a
relao quantitativa entre contrao de
musculatura adutora e abdominal. A
musculatura adutora contrai-se muito mais que
a abdominal [11].
A maior fora muscular dos adutores
encontrada em atletas indicao da
necessidade de fortalecer os abdominais (j que
eles so mais exigidos) para reequilibr-los,
antes que quaisquer sintomas apaream. Tratase de uma medida indispensvel para prevenir
a pubalgia e outras patologias da regio [11].
Se no bastasse essa simbiose entre adutores
e abdominais, ocorre ainda durante o chute um
movimento assncrono dos membros
superiores, sobrepondo -se aos picos de
contrao de adutores e abdominais. Assim,
para que os chutes sejam corretamente
executados, fundamental tambm uma boa
mobilidade da snfise pbica [11]. Para verificar
a relao entre rigidez na snfise pbica e dor
na insero dos adutores, um estudo foi
realizado com 12 atletas de futebol que no
responderam ao tratamento conservador. Eles
foram submetidos a um procedimento cirrgico
de resseco do tendo do msculo adutor curto.
No pr- operatrio, todos os pacientes
apresentavam uma diminuio da mobilidade
da snfise pbica. No ps-operatrio, o aumento
de mobilidade registrado foi de 0,89 a 1,85
milmetros. O estudo demonstrou a relao
existente entre a diminuio da mobilidade e a
dor na insero dos adutores [11].
Entende-se que uma das etiologias da
pubalgia advm de uma solicitao excessiva
dos adutores e fraqueza da musculatura
abdominal. Alm deste fator, um outro aspecto
biomecnico no pode ser ignorado, certamente
o fator causal mais importante da pubalgia
crnica. Acredita-se que a prtica desportiva ou
o gesto desportivo repetitivo leve ao

encurtamento de alguns grupos musculares que
agem sobre a pelve e o pbis. Isso
freqentemente observado na musculatura
posterior da coxa quando encurtados, estes
msculos tracionam o ilaco em rotao
posterior, modificando o alinhamento anterior
na snfise pbica. A ascendncia do pbis leva
a um estiramento passivo e conseqente
contratura reflexa dos adutores, causa de
pubalgia. O encurtamento dos isquiotibiais
tambm pode ser causa de lombalgia, j que
leva a perda da lordose lombar fisiolgica pela
trao em retroverso que causa [26].
Padro
So numerosas e variadas:
Encurtamentos da musculatura posterior da
coxa (isquiotibiais), comum em jogadores de
futebol, que tracionam o ilaco em rotao
posterior, desalinhando a snfise pbica [3, 8,
12,13,25,26,30].
Disfunes sacro -ilacas, que levam a
alteraes posicionais de um ilaco em relao
a outro (ilaco em posterioridade ou
anterioridade). Essa toro causa estresse na
snfise pbica, levando a disfunes em
superioridade ou inferioridade. Geralmente o
trauma o principal fator causal (intrnseco,
extrnseco, agudo ou repetitivo) [5,9,20].
Deslocamentos laterais excessivos e bruscos
ou contraes repetidas nos msculos adutores
(ocasionados pelo excesso de chutes), que
exigem grande fora de contrao dos
msculos adutores e podem levar a contratura.
Quando no tratado, o tensionamento crnico
pode levar o ilaco em anterioridade,
desalinhando a snfise pbica [3,4,5,16,25,30,
41,44,45].
Danos crnicos relacionados a estiramento
excessivo dos msculos grcil, adutor longo e
curto. O alongamento excessivo da musculatura
adutora permite o posicionamento do pbis em
posterioridade [34].
Solicitaes excessivas ou fraqueza da
musculatura abdominal, necessria para
estabilizar o tronco no chute ou drible. Levam a
overuse da snfise pbica [3,32].
Desequilbrios na musculatura da plvis:
adutores e isquiotibiais rgidos associados a
abdominais fracos. Levam a estresse excessivo e
cisalhamento da snfise pbica [3,8,11,12,17].
407
Limitaes na mobilidade do quadril,

levando a estresse em cisalhamento aplicado
hemipelve contralateral [5]. Movimentos
forados, principalmente abduo ou rotao
forada, podem desenvolver pubalgias agudas
[5,44].
Quedas na posio sentada ou saltos com
queda em apoio unipodal [30].
Estiramento mecnico da snfise pbica por
trauma, tores e rotaes excessivas [10,16,
40,44,45].
Excesso de uso (overuse) - repetitivas foras
de cisalhamento transmitidas snfise
causadas pelo excesso de atividade (principalmente em maratonas ou atividades de impacto),
aumento exagerado na distncia percorrida,
velocidade ou quantidade de treino [2,3,25,40],
oscilao do membro superior durante a corrida,
apoio unipodal, acelerao, desacelerao e
atividades multidirecionais [5,10,16,40,41,44,
45]. Essas leses costumam afetar tambm as
articulaes sacro-ilacas [28].
Dismetrias dos membros inferiores: geram
instabilidade plvica, perturbaes estticas e
dinmicas da pelve [3,12,25,27].
Fatores externos, como equipamentos
inadequados (tnis que no absorvem impacto
com solo) ou deslocamento freqente em
terrenos irregulares [1,3,25].
Sinais e sintomas
De acordo com a etiopatologia, diferentes
sintomas podem ser produzidos, mas uma dor
na snfise pbica relacionada atividade fsica
comum [3,5,11,12,17,21,25,32,35,39,40, 41, 45].
Tambm se costuma citar dor difusa, fator
em potencial para uma confuso diagnstica
[41], que irradia para o abdome [3,19,25,39,40,
41,45], insero dos adutores (uma ou ambas )
[3,5,10,19,25,32,34,39,40,41,44,45,46],
articulao do quadril [3,7,31,41], coxa [3,10, 41],
perneo [5,10,19, 44], regio inguinal [1, 4, 5,10,
19,34,36,44] e regio suprapbica [5,12,19, 25,
44,45,46].
Alguns pacientes referem sentir apenas um
incmodo, um aumento na sensibilidade
palpao na snfise pbica [5,10,21,25,31,40,
43,44,46] e origem dos adutores [12,30,31,40,
43,44,45,46]. As dores nos msculos adutores,
abdominais, plvico-trocanterianos, quadrados
lombares e retos da coxa se justificam pelo
desalinhamento da snfise pbica causada pelo
408
encurtamento dos isquiotibiais. Ele faz com que

esses msculos trabalhem em posio de
alongamento ou encurtamento, favorecendo
suas leses [30].
Sinais e sintomas incluem:
Dor mobilizao, que pode impedir a
abduo associada flexo, ou movimentos
combinados de quadril [11,25]. comum a
referncia de dor na abduo passiva [10,12, 39,
44, 46] e aduo resistida [10,12,25,31,34,39, 41,
44,45,46].
Diminuio da amplitude de movimento em
um ou ambos quadris [5,19, 44, 46]. A diminuio
da rotao interna e em alguns casos da rotao
externa, ocorre em movimentos que exijam livre
rotao, onde ser aplicado esforo de
cisalhamento na pelve atravs da articulao do
quadril. Se a pelve no permite esse movimento
pela diminuio da sua mobilidade, as rotaes
so automaticamente restringidas [7,31].
Crepitao na snfise pbica durante
mudanas de decbito ou marcha em terrenos
acidentados [3,5,44]. A crepitao pode ser indcio
de instabilidade [4,12].
Marcha anserina antlgica [5,44].
Espasmos de leve a moderado na musculatura
adutora. Espasmos moderados esto geralmente
associados com atividade fsica excessiva [5, 40,
44].
Dor no anel inguinal quando solicitada a
manobra de Valsalva [11,44].
Lombalgia, ocasionada pelo encurtamento
dos isquiotibiais, que tracionam a plvis em
retroverso e levam a perda da lordose lombar
fisiolgica.
Encurtamento dos isquiotibiais e adutores
[12].
Dor durante atividade sexual [25].
Dor ps ejaculao, no perneo ou escroto e
dor em queimao na virilha [5,39], so
sintomas menos comuns.
de concordncia que os sintomas so de
incio gradual e melhoram com repouso [25,
39,44,45,46]. Costumam piorar com exerccios
de alta intensidade [46] e movimentos como
levantar e sentar [3, 25, 44, 46], trotar [5,31,44],
movimentos que incluam realizar pivot - isto
, rotar o tronco em torno de um membro
inferior fixo [3,5,31,39,44,46] -, subir escadas,
tossir, espirrar [5,25,44], chutar, saltar [4, 5, 31,
39,44,45] e promover aduo resistida
[10,12,19,31,34,39,41,44,45,46].
Classificao
A pubalgia pode ser diversamente
classificada. A mais conveniente e que melhor
nos cabe, j que visamos abordar um
tratamento adequado, a que a classifica de
acordo com seu modo de aparecimento e
etiologia. Dividem-se em agudas e crnicas [7,
26,30,37]. As agudas (ou traumticas) geralmente so secundrias a traumas indiretos
durante atividade esportiva, e podem tornar-se
crnicas, quando vtima de diagnstico tardio
ou tratamento inadequado. As crnicas
resultam de desequilbrio biomecnico, e
teriam como causa inicial um encurtamento dos
isquiotibiais, que levariam a uma retroverso
plvica. Essa retroverso seria a responsvel por
uma ascenso do pbis, que leva a um
alongamento passivo dos msculos adutores.
Esses msculos, quando submetidos tenso
contnua, desenvolveriam uma contratura
reflexa, originando a pubalgia crnica [7, 26, 30,
37].
Outras classificaes
Classificao de acordo com seu estgio
evolutivo [1]: a) grau 1 - dor ps-treino ou
partida; b) grau 2 - dor durante atividade fsica;
c) grau 3 - dor no incio da atividade fsica que
impede sua realizao; d) grau 4 - dor no
repouso ou aos esforos mnimos.
Classificao de acordo com sua causa [5]:
a)Pubalgia traumtica - ocorre mais por
estresse que fratura por trauma e costuma ser
confundida com a sndrome do grcil (fratura
por avulso na insero do msculo grcil); b)
Pubalgia infecciosa geralmente sem relao
com o meio desportivo, define-se como uma
complicao ps-operatria uro-ginecolgica.
Caracterizada por febre e dor localizada; c)
Pubalgia inflamatria autolimitante,
secundria a trauma ou cirurgia plvica.
Desenvolve-se em atletas de esportes que
submetem a snfise pbica a foras de
cisalhamento.
Classificao de acordo com o aspecto
radiolgico [11]: a) Estgio 1 mudanas
osteolticas ao redor da insero dos adutores,
uni ou bilateral. Possvel eroso na snfise
pbica; b) Estgio 2 eroso profunda e
assimtrica; c) Estgio 3 deformao da snfise
pbica, osteoartrose instalada e eroso bem
desenvolvida; d) Estgio 4 calcificaes

ectpicas nas inseres no adutor longo, curto,
grcil. Presena de reas esclerticas.
Classificao de acordo com a forma clnica
[25,26]: a) altas sintomatologia na rea
abdominal, inguinal e escrotal; b) baixas sintomatologia em adutores e rea pbica; c)
mistas.
Diagnstico
O diagnstico fundamentalmente clnico,
atravs da deteco de sinais e sintomas. Mais
tardiamente pode aparecer sinais radiolgicos
caractersticos [1, 26, 31]. importante delinear
as atividades desenvolvidas pelo atleta, bem
como a histria de quedas ou traumas.
Testes e sinais diagnsticos

Teste de compresso das asas ilacas [44]:
com o paciente em decbito lateral, comprimir
a crista ilaca no sentido ltero -lateral.
Exacerbao da dor pode indicar comprometimento da snfise pbica ou da articulao
sacro-ilaca [10,38].
Sinal das pernas cruzadas [44]: piora na dor
ao cruzar as pernas.
Teste dos adutores: com o paciente em
decbito dorsal e flexo de quadril de
aproximadamente 80, solicitar aduo ativa e
impor resistncia. Dor aguda intensa na regio
cruro-inguinal [11].
Sinal de Malgaignes (uni ou bilateral):
paciente em posio ortosttica, uma
protuberncia longilnea observada na regio
ltero-inferior da parede abdominal ao contrair
retos e oblquos [11,12,25].
Teste do Flamingo: com o paciente em
posio ortosttica, instru-lo a permanecer em
apoio unipodal e saltar, o que aumenta o esforo
sobre a articulao. Este teste aumenta a
presso na articulao do quadril, sacroilaca e
snfise pbica. Dor aumentada pode indicar
processo inflamatrio no lado da perna de apoio
[10,13].
Achados radiolgicos
A radiografia em incidncia ntero-posterior
de pelve e quadris costuma ajudar no
diagnstico e prognstico da patologia.
Evidencia alteraes na simetria plvica, do
409
quadril ou lombossacra. Outra incidncia til

a oblqua, com paciente em decbito dorsal
focando o pbis crnio-caudalmente [19,39].
Contudo, as alteraes radiolgicas encontradas
podem ser achados incidentais e assinto mticos. Alguns autores citam que o exame
radiogrfico costuma ser at mesmo normal
[18,19,44], ou demorar at quatro semanas para
apresentar evidncias patolgicas [10,44,45].
As alteraes encontradas dependem muito
do estgio de evoluo. Inicialmente, a snfise
pbica perde a perfeita delimitao de suas
margens, tornando -se nebulosa pela
desmineralizao do osso subcondral (processo
osteoltico) [10,11,25,31,34,39,41]. Se tal
desmineralizao continuar, a snfise apresentase ampliada, e uma eroso das suas margens
pode comear a ocorrer, levando a uma ligeira
separao entre os ossos pbicos [4,5,10,11,19,
25,31,34,37,44,45]. Se a cura no ocorrer, uma
eroso profunda e assimtrica tem incio,
levando a osteoartrose e deformao. Num
estgio ainda mais avanado, so encontradas
calcificaes ectpicas (cistos) e reases
clerticas[4,10,11,12,19,25,27,31,34,39,41,44],
comparveis com um estado inconstante de
miosite ossificante [39]. As reas esclerticas
citadas tambm so indicativas de resoluo do
processo, ou fase reparativa, j que
corresponderiam a um aumento da densidade
do osso subcondral e cura nas leses osteolticas
[11,25,34,39].
Pode ser encontrado tambm um
deslocamento superior do pbis afetado ou at
mesmo bilateralmente [5,19,31,41]. A tcnica de
radiografia em flamingo (radiografia nteroposterior da plvis, com paciente em apoio
unipodal), permite visualizar uma possvel
instabilidade da snfise pbica [1,4,12, 25,31, 44,
46]. Considera-se patolgico um desalinhamento vertical acima de dois [27] ou trs
milmetros [12], dependendo do autor.
Outros exames tambm podem ser
utilizados, como a cintilografia ssea, mais
sensvel que a radiografia. Freqentemente
revela um deslocamento em superioridade da
snfise e ramo pbico, sendo potencialmente
til no diagnstico precoce [4,10,12,25,31]. A
ressonncia nuclear magntica costuma revelar
um processo inflamatrio localizado prximo ao
pbis [1, 32, 44]. Confirma diagnstico, alm de
permitir um diagnstico diferencial [8,12,44].
Particularmente til na pubalgia crnica, a
410
dinamometria isocintica avalia desequilbrios

musculares na pelve e embasa intervenes
preventivas e curativas [1]. So tambm citadas
como mtodos diagnsticos a ecografia da
musculatura adutora [1,12,32] e a gammagrafia
[1].
Diagnstico diferencial
O principal a osteomielite. A pubalgia
geralmente bilateral, sem sequestros e com
cultura negativa [4,12,19].
Outros:
Hrnias (inguinal [4, 5,11,12], femoral [11,12]
e abdominal - a ltima tambm tem relao com
dor regional pelo esforo fsico [8]).
Leses musculares, msculo-tendneas ou
teno-peristeas [4,5,6, 11,12,19], especialmente
tendinite dos adutores [44].
Bursites [11].
Patologias de origem reumtica (artrite
reumatide [5, 19], gota [44], sndrome de Reiter
[5,19,44] e espondilite anquilosante [5,19,44]).
Fraturas por avulso de reto abdominal,
sartrio, tensor da fscia lata, isquiotibiais,
ilipsoas, adutor longo, adutor curto e grcil [11,
19,44].
Fraturas por estresse do colo femoral, ramo
pbico, difise femoral [5,6,11,19,44].
Afeces do trato urinrio (uretrite [11,12],
urolitase [5,12,19,44], prostatite [5,11,12,19],
pubalgia ps -operatrias de bexiga ou prstata iatrognica [11,12,25]).
Leses osteoarticulares de sacro (sacroilete),
quadril (epifisilise, displasia, sinovite
traumtica), coluna lombar (leso discal,
espondillise, espondilolistese) e membros
inferiores (leso referida do joelho) [11].
Outros: hiperparatireoidismo [5, 19], neoplasia
[5, 19], miosite ossificante [11].
Possibilidades de tratamento
A pubalgia uma queixa cada vez mais
freqente no meio desportivo, particularmente
no futebol. Muitas vezes adquire carter
crnico pela maneira como tratada [30,44]. A
cronificao tambm pode ser conseqncia de
leses repetitivas. Falta fisioterapia moderna
condutas justificadas e abrangentes,
principalmente quando se instala a pubalgia
crnica, com presena de desequilbrio
biomecnico.
Quando classificamos a pubalgia em

crnica ou aguda, nos deparamos com objetivos
e condutas totalmente diferenciadas. A
literatura vasta no que diz respeito ao
tratamento de pubalgias agudas, ou seja,
tratamento pelo mtodo conservador (o tpico
usoderepouso,crioterapia,terapiamedicamentosa, alongamentos e fortalecimentos da musculatura plvica de uma maneira geral-particularmente isquiotibiais, adutores e abdominais)
[3,5,8,10,11,19,26,31,32,37,40,41,45].
Tal abordagem adquire carter vago, ou at
mesmo falho quando tratamos pubalgias
crnicas, ou seja, aquelas decorrentes de
desequilbrios musculares. Assim, sugerimos
diferentes objetivos e condutas fisioteraputicas
para a patologia, de acordo com suas diferentes
causas.
Na pubalgia aguda (ou traumtica), que
ocorre geralmente aps traumas indiretos
durante a atividade desportiva, a literatura
vasta ao comentar sua abordagem teraputica.
Tratam a snfise pbica como uma articulao
qualquer, que devido a sua pouca irrigao
considerado um local de difcil tratamento [3].
Assim, recomendam o repouso [3,4,5,10,
12,19,25,35,41,44,45,46], crioterapia [3,5,
10,19,26,37,40,41,44,45], terapia medicamentosa
- antiinflamatrios no hormonais [3,4,5,10,12,
19,25,32,35,40,41,44,45,46] ou corticides (oral
ou injetvel) [4,8,10,12,25,26,40,41,44,45],
alongamentos e fortalecimentos da musculatura
plvica de uma maneira geral, particularmente
adutores e abdominais [5,10,11,19,25,31,32,
41,45].
A crioterapia recomendada especialmente
ps-exerccio, durante cinco a 10 minutos, por
duas a trs vezes [3,26]. Citam tambm o uso
do gelo na forma de criomassagem [40]. Ela
pode ser usada para conter espasmos
musculares e aliviar a dor de musculatura
adutora e abdominal. A tcnica de criomassagem consiste em passar um cubo de gelo em
movimento de vaivm paralelo fibra muscular
subjacente. Cada passada deve estender-se por
toda a rea de tratamento. A largura da rea de
tratamento deve sobrepor-se, mais ou menos,
metade da rea coberta pelo movimento
anterior. A resposta fisiolgica massagem com
gelo pode sofrer influncia de dois fatores
exclusivos, em comparao com outras formas
de crioterapia. Primeiro, a aplicao se d em
fases. Conforme a rea massageada, o gelo fica
brevemente em contato com uma regio

especfica do tecido. A seguir, o tecido exposto
temperatura do tecido. Segundo, a ao dessa
massagem estimula os mecanoceptores mais
completamente que outras formas de
crioterapia [23].
O repouso relativo recomendado por duas
semanas at cinco meses em alguns casos [3].
Outros referem xito com perodos de quatro a
oito semanas [25].
A terapia medicamentosa tem seus
resultados muito comentados, com relatos de
sucesso, mas com uso ainda muito controverso
[44]. Um estudo prova que apesar de tratar-se
de uma condio autolimitada, um retorno mais
rpido atividade desportiva conseguido com
uso de injees de corticide diretamente na
snfise pbica [18]. O tempo de uso de
antiinflamatrios varia muito, e chega at a 25
dias, de acordo com alguns autores [40].
Numa fase aguda, a hidroterapia desempenha importante funo, pois sem a carga
gravitacional o terapeuta pode trabalhar os
grupos musculares encurtados e iniciar o
trabalho de fortalecimento sem dor [11, 37].
Nesta fase, o uso da eletroterapia tambm til,
para controlar a resposta inflamatria local,
promover analgesia e cicatrizao. Pode ser
utilizado ultra-som [11,26,37,40,44,45], correntes
de baixa e mdia freqncia (estimulao
eltrica transcutnea, corrente interferencial
vetorial) [40], e mais tardiamente ultra-som na
sua forma contnua e corrente de alta freqncia
(ondas curtas). Ainda numa fase aguda, a
massoterapia em tecidos moles pode ser de
grande utilidade, pois promove alvio da dor por
relaxamento da musculatura relacionada [11,26,
45].
Quando a dor permitir, o tratamento deve
incluir atividades visando a manuteno do
condicionamento fsico do atleta, como
caminhada [40], ciclismo [5,11] e natao [10,
40]. A natao especialmente recomendada
por exigir pouco torque na snfise pbica, assim
como o remo [5,11]. Em fases ainda crticas, o
pullboy (flutuador utilizado entre os membros
inferiores), anula ainda mais o impacto da
atividade na snfise pbica [40]. A caminhada
por 30 a 60 minutos/dia e exerccios para
membros superiores ajudam a minimizar os
efeitos da leso sobre o atleta [40]. Deve-se
evitar atividades aerbicas que provoquem
cisalhamento na snfise pbica, como step, ou
411
aparelhos que simulam o esquiar [40]. Tambm

so introduzidos alongamentos dos msculos
plvicos, com insero proximal na snfise
pbica adutores [3, 5,10,11,12,19,31, 32,40,41,
45] e abdominais [3] e em geral a do quadril
[4] (isquiotibiais [3,5,11,12], glteos [3],
rotadores [3,5,12,31] e flexores [3,5,11]).
Numa fase mais avanada de tratamento, o
fortalecimento muscular deve ser introduzido,
especialmente para musculatura adutora e
abdominal [3,10,11,40,41,45]. Uma recomendao importante a de nunca tentar fortalecer
msculos com dor. O exerccio realizado
inicialmente de maneira excntrica e,
gradualmente, a tcnica concntrica
introduzida [3,10, 45].
Quando a dor cessar, outros exerccios de
maior impacto, como agachamentos unipodais
e uso de leg-press, tambm podem ser realizados
[5].
O uso de rteses paliativo. Shorts
compressivo ameniza a dor na prtica esportiva
(prtica no indicada, mas s vezes necessria)
[11,44,45]. Muletas tambm podem ser teis
para diminuir a solicitao articulao [41].
Existe concordncia entre os autores de que
o retorno s atividades normais devem ser
sempre gradual e lenta [3].
Na pubalgia crnica (ou biomecnica),
aquela com presena ou decorrncia de
desequilbrio muscular, a abordagem
convencional de tratamento torna-se
injustificvel e obviamente falho.
A pubalgia crnica caracterizada por sinais
e sintomas ao nvel do pbis. Esse quadro a
traduo dos efeitos nocivos provocados por
encurtamentos musculares das cadeias
miotensivas do tronco e membros inferiores,
que diminuem ou bloqueiam os movimentos
do pbis. Assim, ilusrio tratar apenas
localmente, j que abordaramos sintomas e no
causas.
O tratamento fisioteraputico objetiva
devolver a mobilidade normal articulao do
pbis e corrigir os des equilbrios osteomioarticulares (disfunes sacroilacas, obliquidades plvica e desequilbrios musculares)
[30,31,37,45].
Obviamente as condutas adotadas
dependem dos desvios encontrados pela
avaliao esttica e dinmica das partes
envolvidas, sejam elas causas ou conseqncias da patologia. Quando avaliamos os
412
micromovimentos das articulaes afetadas,

freqentemente so encontradas disfunes
sacro-ilaca ou ilacos fixos com deslocamento
anterior ou posterior (mais freqentemente
com deslocamento posterior) [30]. A
repercusso em partes moles destas alteraes
(encurtamento
de
isquiotibiais
e
hipersolicitao do grupo adutor), torna bvia
sua necessidade de correo, antes de qualquer
outra interveno.
A relao entre disfuno sacro-ilaca e os
msculos isquiotibiais foi comprovada por um
estudo [9], no qual os autores trataram uma
distenso nestes msculos com e sem
manipulao sacro-ilaca. Constataram que o
grupo tratado com manipulao obteve
melhores resultados no que diz respeito sua
fora mxima de contrao e flexibilidade.
Uma sugesto de tratamento [30], prope
manipulaes para ilacos anterior e posterior,
seguidos de alongamentos miotensivos,
realizados em cadeias (posturas) para
isquiotibiais, adutores, quadrado lombar,
plvicos-trocanterianos, psoas e abdominais.
O autor recomenda iniciar diariamente o
tratamento pela postura dos isquiotibiais.
Sugere tambm que o alongamento de
adutores seja realizado apenas aps a terceira
semana de tratamento, j que seu uso precoce
resultou em piora no quadro doloroso. O
protocolo de tratamento proposto compreende
oito semanas, e apresentou resultados
satisfatrios com pequeno nmero de
recidivas.
O perodo necessrio para a resoluo da
patologia aguda bastante controverso. Alguns
autores afirmam que o processo pode demorar
at nove meses para se resolver [41], mas a
maioria dos autores cita algo em torno de dois
a trs meses [4,5,10], podendo chegar a seis
[19, 44]. Na radiografia, a cura se inicia com
uma reossificao gradual completa e posterior
restaurao [5].
Tambm no h um consenso quanto a
ndices precisos de recidiva, mas costumam
citar algo em torno de 25%, preferencialmente
em pacientes do sexo masculino [5, 19, 41], em
torno de trs a seis meses depois da cura.
A interveno cirrgica raramente
indicada, e se faz necessrio quando o
conservador no obtm resultados satisfatrios
at em trs meses [10,11,25,26,42,45]. Tambm
recomendada em casos em que o atleta
necessite de cura rpida ou em estgios muito

avanados da doena [11,25].
Os objetivos cirrgicos tm direta relao
com a causa da pubalgia. Geralmente
baseado no restabelecimento das foras de
equilbrio no pbis, atravs da resseco dos
adutores (tenotomia do adutor longo e grcil)
[1,4,11,25,35,41,45], ou aumento de sua
superfcie de insero no pbis [11]. Indicam
tambm a liberao da musculatura
abdominal retrada [8,37,46]. Alguns autores
citam ainda, a realizao de debridamento na
snfise pbica, para retirada de possveis
cistos ou fragmentos [10,17,37,46] e retirada
do tecido cicatricial hipertrfico [8,46],
realizando perfuraes locais [1,37]. Em casos
mais graves, pode-se indicar ainda uma
artrodese [3,45] ou cerclaje do anel inguinal
[1].
O perodo para retorno atividade
desportiva algo em torno de dois a trs
meses [8,46]. J no segundo ps-operatrio, o
paciente tem alta e liberada a descarga de
peso. No quinto dia, so toleradas
manipulaes suaves do quadril em toda sua
amplitude sem dor. Segue-se ento as
recomendaes normais de tratamento para
leses agudas [37].
Um dficit de estabilidade da plvis pode
aparecer como conseqncia tardia da interveno
cirrgica [42].
A preveno essencial, e diminui
consideravelmente a ocorrncia da patologia [12].
Pode-se preveni-la antes que aparea o menor sinal
doloroso. O estudo do gesto desportivo garante um
bom funcionamento das cadeias musculares [7].
O tratamento preventivo justifica uma atenta
avaliao do atleta, buscando detectar e intervir
sobre fatores intrnsecos (fatores predisponentes
e alteraes biomecnicas) [25] e extrnsecos (fator
desencadeante, esporte praticado, modo de
praticar, terrenos e equipamentos) [12,25].
Constitui-se em quatro partes [12]: a) aumento da
mobilidade articular - uma diminuio na rotao
externa leva a uma trao excessiva do pbis,
podendo ser responsvel por uma pubalgia.
importante tambm alongar isquiotibiais e
flexores de quadril. b) fortalecimento de
abdominais, importantes estabilizadores da plvis;
c) rever materiais e mtodos de treinamento - a
qualidade do material e o terreno so
fundamentais; d) cuidados com alimentao aportes glicdicos e hdricos so importantes.
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Rafaela Novais Rigo*, Joo

Augusto
Ramos
Reis*,
Wanderson Simonassi de
Arajo** Carlos Eduardo
Brasil Neves***, Edil Luis
Santos***
*Discentes do 7 perodo do curso
de fisioterapia, **Fisioterapeuta
graduado pela UNESA,
mestrando em cincia da
motricidade humana (UCB-RJ),
***Mestres em engenharia
biomdica (COPP-UFRJ),
docentes da UNESA,
Laboratrio de Fisiologia do
Exerccio Curso de
Fisioterapia, Universidade
Estcio de S/ Fisiofriburgo Nova Friburgo RJ, Trabalho
apresentado no 2o Seminrio
cientfico do II FisioFitness,
Resende RJ, setembro de 2002
Rafaela Novais Rigo, rua
Anchieta 87,1 andar, Centro
29830-000 Nova Vencia ES, Emails: rafaela.rigo@bol.com.br,
rigo.n@zipmail.com.br
Aumento do desempenho muscular e circulatrio a partir do

mtodo RMA
Introduo: A reprogramao - msculo - articular (RMA) um
mtodo teraputico baseado em terapias orientais, kinethio
tape e tcnicas fisioteraputicas concebido por Eita (1995), que
utiliza adesivos com formatos especiais (clula programadora)
ou esparadrapo comum (geralmente de trs a cinco milmetros).
Tanto as clulas quanto os esparadrapos no possuem qualquer
tipo de medicamento e so aderidos pele em locais prdeterminados.
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo principal,
verificar o efeito do mtodo RMA sobre a resistncia anaerbia
num teste de carga por repetio.
Materiais e mtodos: Sete indivduos adultos aparentemente
saudveis (ACSM, 2000), do sexo masculino (de 192 anos e 685
kg) participaram deste estudo como voluntrios. Cada voluntrio
realizou trs testes de carga por repetio, com uma carga prestabelecida e proporcional massa corporal, para os seguintes
movimentos bilaterais: flexo plantar do tornozelo, flexo do
joelho, extenso do joelho, aduo da coxo-femoral e abduo
da coxo-femoral. Entre um teste e outro ocorreu um intervalo
de uma semana. Os testes procederam-se na seguinte seqncia:
1) teste controle (TC) foi testado o nmero mximo de
repeties em cada movimento; 2) teste placebo (TP) executouse novamente cada teste, tal qual o anterior, mas aps a aplicao
aleatria do RMA nos membros inferiores; e 3) teste de RMA
(TR) realizou-se o teste em cada movimento, aps a aplicao
dos adesivos, seguindo as recomendaes do mtodo RMA. Os
voluntrios foram estimulados a realizarem o maior nmero
possvel de repeties, de forma que se computou o nmero de
repeties a partir das quais se relatou dor muscular (RD) e o
nmero de repeties tal, que a ltima no fosse completamente
realizada (RM). A comparao entre os resultados de RD e RM
nos grupos TC, TP e TR foi realizada por ANOVA one way e
teste post hoc de Tukey. Resultados: A diferena no nmero
mximo de repeties (RM) foi de 27,67,9 no TP, 33,313,1 no
416
TC e 48,720,7 no TR (p<<0,001), e no RD foi de 13,45,1 (TP),

16,95,4 (TR) e 15,66,2 (TC), cujas diferenas no foram
significativas. Encontrou-se diferena entre TC e TP tanto para
RM (p<0,001) quanto RD (p<0,05). Atravs da anlise post hoc,
determinou-se diferenas entre TR e TP em RM e RD (p<0,05);
e entre TR e TC, encontrou-se diferena somente no RM
(p<0,001).
Discusses: O estmulo ttil local pode estimular
mecanoceptores cutneos, favorecendo a liberao de histamina,
que estimula a vasodilatao local, presumivelmente, podendo
aumentar a remoo de metablitos do exerccio e o aporte de
O2. De acordo com os resultados encontrados, o mtodo RMA
parece no interferir sobre a percepo de dor induzida pelo
esforo, o que merece investigao mais acurada, j que a anlise
deste parmetro foi de carter exclusivamente subjetivo. Por
outro lado, quando da aplicao do mtodo RMA, mostrou-se
um aumento do nmero mximo de repeties, sugerindo um
possvel aumento da resistncia muscular, quando comparado
com ambos os grupos (TC e TP), o que corrobora ao fato do
mtodo poder aumentar o aporte sangneo e, conseqentemente, favorecer ao retardo da fadiga.
Wouber Hrickson de Brito

Vieira*, Patrcia Anglica de
Miranda Silva**, Vera Maria da
Rocha***
*Fisioterapeuta graduado pela
UFRN, aprimorando em
fisioterapia em ortopedia pelo
IOT-HC-FMUSP,
**Fisioterapeuta graduada pela
UFRN, especializanda em
fisioterapia cardio-pulmonar
pela UNIFESP, ***Docente da
UFRN
Wouber Hrickson de Brito
Vieira, rua Teodoro Sampaio,
510/83 Pinheiros 05406-000 So
Paulo SP, E-mail:
hericksonfisio@bol.com.br
Variaes do repertrio cintico-postural e da tenso/

desconforto corporal, percebidos num grupo de acadmicos
do curso de fisioterapia da UFRN
Baseado no fato de que as sensaes e percepes participam
do processo que permite ao homem auto-elaborao e integrao
de informaes em nveis superiores de processamento cerebral,
participando dessa forma de um possvel auto-conhecimento
corporal, realizou-se esse trabalho, que procurou atravs de um
estudo quase experimental de um nico grupo, investigar as
variaes no repertrio cintico-postural cotidiano, com relao
s posturas adotadas, s atividades fsicas realizadas, o tempo
de permanncia e/ou realizao e possvel tenso/desconforto
percebida, e na percepo da tenso/desconforto corporal, pr e
ps um perodo em que foram institudas vivncias corporais,
em acadmicos do curso de Fisioterapia da UFRN. Participaram
da amostra 21 acadmicos, de ambos os sexos, com idades
variando entre 20 a 23 anos, sendo 81% do sexo feminino e 19%
do sexo masculino. Utilizou-se uma ficha para a identificao
do repertrio cintico-postural cotidiano, um protocolo de
avaliao da percepo de tenso/desconforto corporal (adaptado
de Zabel & MaCrew, 1997), um protocolo de auto-avaliao para
investigar o grau de ansiedade Trao (IDATE) e entrevistas semi-
417
estruturadas para registro do relato dos indivduos. Com relao

s posturas investigadas (bpede, sentado e deitado), verificouse que as tenses/desconfortos percebidas mantiveram-se e/ou
tenderam a aumentar com o aumento do tempo de permanncia
nessas posturas. A postura sentada foi a que apresentou maior
ocorrncia de tenso/desconforto percebida; considerando as
atividades fsicas praticadas, verificou-se que as prticas
desportivas orientadas foram as atividades de maior prevalncia,
e que as atividades de musculao e futebol foram as que
apresentaram maior ocorrncia de tenso/desconforto percebida.
As reas corporais de maior incidncia de tenso/desconforto
percebida, referidas pr e ps cada vivncia corporal instituda,
foram a coluna lombar, o pescoo, as pernas e os ombros, as quais
tiveram seus ndices reduzidos ps vivncias em 9,5%, 14,28%,
23,81% e 4,77%, respectivamente. Observando os dados relativos
aos nveis de ansiedade Trao, verificou-se que os indivduos
com os maiores nveis de ansiedade tenderam a apresentar
pouca variao nos ndices de tenso/desconforto percebidos
com relao aos indivduos com nveis de ansiedade mdios.
De acordo com os relatos registrados os indivduos referiram
uma maior percepo corporal ps-vivncias corporais.
418

periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e
divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas
Fisioterapia.
Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero
tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet)
assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros
que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os
autores j aceitem estas condies.
A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo
Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as
especificaes que so detalhadas a seguir. Ver o texto completo
em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org,
na verso atualizada de outubro de 2001.
Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees
da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/
e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto
no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao
autor.
O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno
de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos
recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico,
limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugesto do Comit Cientfico, ou por
um de seus membros.
Extenso: No devem ultrapassar trs pginas formato A4
em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times
Roman) com todas as formataes de texto, tais como negrito,
itlico, sobrescrito, etc; a biblio-grafia no deve conter mais que
dez referncias.
Sero considerados para publicao, aqueles no publicados
anteriormente, tampouco remetidos a outras publicaes, que
versem sobre investigao, clnica, diagnstico, teraputica e
tratamento dentro das reas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas,
sobre-escrito, etc.
Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato
Excel/Word.
Figuras: Considerar no mximo 8 figuras, digitalizadas
(formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em PowerPoint, Excel, etc.
Bibliografia: aconselhvel no mximo 50 referncias
bibliogrficas.
Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero
o de rigor metodolgico cientfico, novidade, originalidade,
conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.
3. Reviso
Sero os trabalhos que versem sobre alguma das reas
relacionadas Fisioterapia, ao encargo do Comit Cientfico,
bem como remetida espontaneamente pelo autor, cujo interesse

e atualidade interessem a publicao na revista.
Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos
artigos originais.
4. Comunicao breve
Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem
observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive
realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com
condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas
do leitor.
Texto: Recomendamos que no seja superior a trs pginas,
sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No mximo quatro tabelas em Excel e
figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser
Bibliografia: So aconselhveis no mximo 15 referncias
bibliogrficas.
5. Resumos
Nesta seo sero publicados resumos de trabalhos e artigos
inditos ou j publicados em outras revistas, ao cargo do Comit
Cientfico, inclusive tradues de trabalhos de outros idiomas.
6. Correspondncia
Esta seo publicar correspondncia recebida, sem que
necessariamente haja relao com artigos publicados, porm
publicados, ser enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de
se publicar a carta.
Texto: Com no mximo duas pginas A4, com as especificaes
anteriores, bibliografia includa, sem tabelas ou figuras.
1. Normas gerais
processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em pgina de
formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman
(English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto,
tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto mesma.
1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as
especificaes anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas,
e com qualidade tima (qua-lidade grfica 300 dpi). Fotos e
desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif.
introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso
e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do
resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words).
O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete,
zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio
em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa

e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do
artigo, data e autor, incluir informao dos arquivos, tais como o
processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
informaes:
- Nome completo dos autores, com a qualificao curricular
e ttulos acadmicos.
- Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o
respectivo endereo, telefone e E-mail.
- Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para
paginao.
- As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a
O crdito como autor se basear unica-mente nas
desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a
redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante
de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso
que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente
as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na
obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a
participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa
tambm no suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words/
Resumem, Palabras-clave)
Na segunda pgina dever conter um resumo (com no
mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls e
espanhol.
O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes:
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatsticos).
- Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave
(ou unitermos) para facilitar a indexao do artigo. Para tanto
devero utilizar os termos utilizados na lista de cabealhos de
matrias mdicas (Medical Subject Headings MeSH do Index
Medicus ou, no caso de termos recentes que no figurem no
419
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colabo-radores, auxlio
6. Referncias
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver
definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas
devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e
relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as
seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais
de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro
(se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico),
ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano
da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor.
Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd
ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto.
Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao
seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois
pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou
itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o
Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index
Medicus.
Exemplo:
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S et al. Expression and
localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, cola-boradores, auxlio
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Tel: (21) 2221 4164
E-mail:
420
30 de abril a 4 de maio
Interfisio 2003
Barra Bonita, So Paulo
E-mail: interfisio2003@ieg.com.br
Tel: (11) 9159-8592 Andr
2002
Dezembro
11 - 14 de Dezembro
X Semana Acadmica de Fisioterapia da UFSM, e V
Tel: (55) 3025-7105 ou 222-1028
Email: dafisio@zipmail.com.br ou dafisio@aol.com.br
2003
Fevereiro
2003 Annual Meeting
New Delhi, India
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055
Abril
10 a 12 de abril
I o Congresso Internacional de Fisioterapia
FORTALEZA-CE
Informaes: (85) 3094-0464
7 a 12 de junho
Meeting
Barcelona, Espanha
Junho
General
12 a 14 de junho
Tel: +27 31 2612018 / Fax: +27 31 261 7321
2004
Fevereiro
2004 Annual Meeting
Porto, Portugal
Shirley Fitzgerald
Tel: 416-480-4833 / Fax: 4l6-480-6055

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(vol.3, n1 jan/fev 2002 - 1~64)

Parmetros manipulveis clinicamente na Estimulao Eltrica Neuromuscular,

A Atlntica Editora est com novo telefone para atendimento aos

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

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I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva

A epidemia de dengue, que assola alguns estados do Brasil e se manifesta mais

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 - Janeiro / Fevereiro 2002

Resumos de trabalhos e congressos

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Resumo da dissertao (Mestrado

Morfologia e estereologia das alteraes precoces do

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

*Laboratrio de Farmacologia, IP&D, UNIVAP, **Departamento de Farmacologia, Faculdade de Cincias

Artigo recebido 23 de outubro de 2001; aprovado 15 de dezembro de 2001.

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

ma de grficos e tabelas, que foram escolhidos de acordo com a melhor representao

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Fig. 2 Volume extravasamento

Fig. 3 Volume extravasamento (edema),

Fig. 4 Volume extravasamento

Em relao eficcia do laser como mtodo

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Fig. 5 Volume extravasamento

Fig. 6 Volume extravasamento

lectomizado. Mas, se consideramos os animais

Hode [17] realizaram uma analise crtica dos

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Ga-Al), em modelo inflamatrio de edema de

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

de luz fornece s clulas energia e que essa

antiinflamatrio em pata de ratos, baseado

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

nerve stimulation for management of pain. In:

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

dromes Current Opinion in rheumatology

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Artigo recebido 15 de dezembro de 2001; aprovado em 15 de janeiro de 2002

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

tes estudos nunca tenham sido reproduzidos

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

potncia e resistncia fadiga. Desta forma,

cas sendo que seu uso contemporneo mais

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da forma de onda bifsica simtrica foi

muscular. Os sujeitos tm de estar capacitados

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

anatmicas. Eles observaram em seus estudos,

neuromusculares diante de diferentes

Fisioterapia Brasil - Volume 3 - Nmero 1 Janeiro / Fevereiro 2002

Quando uma estimulao intermitente

tem observado que o reabastecimento da fosfagenase est 50% concludo em 22 segundos

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A importncia dos eletrodos de estimulao

autor constatou que essencial uma presso