Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

MAPA
Fecha de elaboracin : Febrero de 2010

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012

Ajustado por: Ing. Jos Gutierrez
Nombre del Proceso:
Gestin del Talento Humano
Objetivo:
Garantizar la calidad en la gestin del talento humano del Hospital Chapinero.
Recursos:
Humanos, tecnolgicos y Fsicos
Responsable:
Coordinador de Grupo Talento Humano
Nombre del Subproceso:
ACTIVIDAD
RIESGOS
Seleccin del Recurso Humano

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD
Moderada Menor Insignificante

Casi Seguro Probable
Posible Improbable
No dar cumplimiento
a la Ley 909 de 2004
Proceso de
y sus Decretos
provisin de
reglamentarios e
cargos en la planta instrucciones de la
de personal
Comisin Nacional de
Servicio Civil CNSC.
No contar
oportunamente con la
disponibilidad
presupuestal
Solicitud de
disponibilidad
presupuestal
Desconocimiento de
la normatividad o de
las directrices
impartidas por la
CNSC
No consultar
oportunamente las
listas de elegibles
que aplican a la
institucin
Sanciones legales.
No contar con la
planta completa de
personal para
cumplir el objetivo
social.
No solicitar la
certificacin
No contar con la
disponibilidad
Para personal que presta servicios a travs de orden de arrendamiento de servicios y/o temporal
Que no se cumpla con

los requisitos
establecidos para la
ejecucin de las
actividades
Proceso de
seleccin
Falta de
oportunidad en la
seleccin del
personal y por
tanto se afecte la
Que no esten
prestacin del
claramente definidos
servicio
los requisitos
Generacin de
Que no se cuente con
glosa
el requerimiento en Incumplimiento de
forma oportuna
metas
Que se afecte la
contratacin de
servicios con las
EPS
Sanciones legales
Proceso de
seleccin
Que no se realice de
manera oportuna la
seleccin del personal
para atender las
necesidades de los
servicios
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet
Incumplimiento de
Que el requerimiento
metas
no se realice dentro
Generacin de
de los trminos
glosas
establecidos para el Sanciones legales
proceso de
por falta de
contratacin
oportunidad en el
Perfiles de dificil
reporte de
consecucin
informacin a
entes externos
Fecha de Aprobacin: Enero 21
ACTIVIDAD
Verificacin de
cumplimiento de
los requisitos
mnimos de las
hojas de vida
RIESGOS
No se cumplan los
requisitos mnimos
exigidos de acuerdo
con la normatividad
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Desconocimiento de
la noramtividad
vigente
Resistencia de los
servidores pblicos
para aportar los
documentos
necesarios exigidos
por norma
Que no se solicite la
verificacin de
ttulos ante las
entidades pertinentes
para el personal
asistencial
No conseguir el
certificado de
habilitacin de los
servicios a causa
del incumplimiento
de los requisitos
mnimos exigidos
en las hojas de
vida de los
servidores pblicos
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Nombramiento
Nombramiento sin
provisional o
previa autorizacin de
encargo autorizado
la CNSC
por la CNSC
No cumpla con los

parmetros legales
Sanciones
Insubsistencias
ACTIVIDAD
Ejecucin del Plan

Anual de
Capacitacin.
RIESGOS
Ausencia no
justificada de los
funcionarios a las
capacitaciones
Capacitacin y Bienestar
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
No puede el
funcionario retirarse
de su labor por falta
en la reprogramcin
de actividades. Falta
de compromiso
Falta de implementar
una medida de
control
Desgaste
administrativo.
Detrimento
patrimonial.
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Que no se registre en
los formatos la
retroalimentacin de
las capacitaciones
recibidas
No se obtengan
resultados
objetivos.
No se diligencie o no Que no se cuente
se devuelva el
con la informacin
formato diligenciado que permita medir
a Talento Humano.
el impacto y
mejorar el plan de
capacitacin y
bienestar
Falta de personal
para consolidar la
informacin
No se muestra la
relacionada las
gestin del proceso
evaluaciones de los
de bienestar y
planes de bienestar y
capacitacin
capacitacin
No se logre una
Falta de herramientas articulacin para la
tecnolgicas que ejecucin del plan
faciliten la
de capcitacin y
oportunidad en el
bienestar
procesamiento de la
informacin
Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
Bienestar
Que no se de a
conocer la
informacin
relacionada con la
evaluacin de los
planes de bienestar y
capacitacin
Que no se adelante
ninguna actividad de
Fortalecimiento de
capacitacion,
los valores
encaminada al
institucionales
fortalecimiento de los
valores institucionales
Falta de tiempo para

programar las charlas
Disposicin de las
personas para al
No desarrollo de
adherencia de los
una cultura
prinicipios y valores organizacional con
intitucionales
principios y
Acciones
valores
inadecuadas de los
lderes de cada
proceso
ACTIVIDAD
Ejecucin del Plan

Anual de
Bienestar
RIESGOS
Inasistencia de los
funcionarios a los
eventos
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Horario contrario a la
de trabajo. Falta de
motivacin del
funcionario.
Desgaste
administrativo.
Detrimento
patrimonial.
Perdida de
recursos
econmicos y
logsticos.
ACTIVIDAD
RIESGOS
Elaboracin
certificacin para
trmite de bonos
pensionales
Demora en la
elaboracin de la
certificacin
requerida por el
funcionario para
tramitar su bono
pensional.
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Administracin del talento Humano

IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Falta informacin en
la hoja de vida.
Errores de digitacin
Que parte de la
informacin
requerida reposa en
la SDS
Reprocesos.
Demora en los
tramites
pensionales
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Respuestas a
situaciones
administrativas de
la gestin del
talento humano
Incumplir con los

procedimientos
administrativos
Desconocimiento de
la norma y de la
informacin
Respuestas a
derechos de
peticin
No dar cumplimiento
a la normatividad que
rige los derechos de
peticin.
Sanciones
econmicas.
Sanciones
disciplinarias.
Penales
X
ACTIVIDAD
RIESGOS
No entregar de
manera oportuna la
proyeccin del
sistema general de
participacin a la
Secretara de Salud
Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin
Gestin Nmina y Seguridad Social.

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Alto volumen de
No asignacin de
trabajo por parte del
recursos para los
responsable de
diferentes fondos
entregar la
proyeccin
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin
No identificar
oportunamente los
excedentes del
sistema general de
participacin
No realizar los
aportes de los
servidores pblicos y
trabajadores oficiales
de la planta de
Autoliquidacin
personal de manera
de aportes
oportuna de acuerdo
con las fechas
establecidas y los
porcentajes
establecidos
No adelantar la
gestin de
Prdidas
conciliacin
econmicas para la
oportunamente.
institucin
Demora en los
Registro no
tramites
oportuno de los
administrativos por estados financieros
parte de los fondos
No generar la
totalidad de la
autoliquidacin. No
registrar las
No cancelacin de
novedades correcta y
los aportes. No
oportunamente.
atencin en la EPS
Demora por parte de
los fondos en la
validacin de la
informacin
Liquidacin de
nmina
No elaborar la nmina
conforme a las
novedades y a la
normatividad vigente
y dentro del
cronograma
establecido para la
vigencia
No se incluye el total
de las novedades.
Fallas en el software
de nmina
Incumplimiento de
los trminos
establecidos para el
reporte de novedades
Reprocesos
Demora en la
aprobacin por parte
de los resposables
Diferencias en los
pagos efectuados
en casos
particulares
Pago
extemporneo de
la nmina y de
aportes patronales
ACTIVIDAD
RIESGOS
Que no se cuente con

un programa de salud
ocupacional que
articule las acciones
de salud ocupacional
de acuerdo con las
exigencias
norMativas
Diseo, ejecucin
y evaluacin
Programa de
Bioseguridad
Que los servidores

pblicos no tengan la
suficiente adherencia
al uso de los
elementos de
proteccin personal
Gestin de salud Ocupacional

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No cuente con un
referente para el
subproceso de salud
ocupacional
Alta rotacin de
personal responsable
de las acciones de
salud ocupacional
Retraso en la
ejecucin de las
actividades de
salud ocupacional
Sanciones
Inoportunidad en
el reporte de
informacin
reuqerido tanto por
el personal como
por entes externos
Aumento de
No se tiene la cultura accidentes de
del uso de estos
trabajo y
elementos
enfermedad
El funcionario no profesional por la
dimensiona los
no utilizacin de
riesgos a que est
los elementos de
expuesto
proteccin
personal
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Que los servidores

pblicos no pongan
en prctica las normas
de bioseguridad
universales y
especficas para el
rea
Diseo,
Que se presente una
implementacin y emergencia y no se
seguimiento del cuente con los planes
Plan Hospitalario
necesarios para
de Emergencias
mitigar el impacto
Aumento de
accidente de
No cultura de
trabajo y
autocontrol.
enfermedad
Desconocimiento de
profesional por la
las normas
no utilizacin de
Falta de capacitacin
los elementos de
del funcionario
proteccin
personal
Desconocimiento
parcial o total del
plan de emergencia.
No se cumple con
lo sugerido y
estipulado en el plan
de emergencia
Falta de
socializacin del
plan de emergencias
Falta de capacidad de
respuesta del grupo
de brigadistas y del
personal involucrado
en la emergencia
Falta de realizacin
de simulacros para
evaluar la efectividad
del plan de
emergencias
Lesiones
personales.
Perdidas
materiales,
humanas,
econmicas
Diseo, ejecucin
y evaluacin del
programa de Salud
Ocupacional.
Que se incrementen
los accidentes de
trabajo y
enfermedades
profesionales
No aplicar los
procedimientos
dados por la
institucin. No
aplicar las normas
universales de
bioseguridad y actos
laborales seguros. No
usar los elementos de
proteccin
Aumento de
accidentes de
trabajo y
enfermedad
profesional
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
ACTIVIDAD
RIESGOS
Gestin de salud Ocupacional y Gestin de Talento Humano

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Trmite de
incapacidades
mdicas y/o
permisos
remunerados
Sistema de
informacin
susceptible de
manipulacin o
adulteracin
Mala fe del
empleado
Tomar
medidas
adminsitrativas que
conlleven a aun
desgaste
administrativo no
justificado por la
equivocacin
Los empleados
solicitan
inoportunamente los
trmites
Conductas
inapropiadas en el
manejo- falta de
credibilidad
(ANTICORRUPCIN)
Que se presenten
soportes falsos para
justificar una ausencia
y/o incapacidades
mdicas
(ANTICORRUPCIN)
Que se reciban
Trmites
prevendas para
administrativos de
agilizar los trmites
la oficina de
y/o trfico de
talento humnao
influencias
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Versin:6
Estado documental : Vigente
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
CRONOGRAMA INDICADOR
D
Realizacin de
consultas a la CNSC y
apoyo en la oficina
jurdica y en la
Subgerencia
Administrativa y
financiera para la
aplicacin de
directrices.
Revisin permanente
de la pgina de la
CNSC para consulta de
lista de elegibles segn
las directrices emitidas
por la CNSC
Previa solicitud de
disponibilidad
presupuestal al rea
financiera. Proyeccin
anual del plan de
cargos.
Consultas a la CNSC
Actualizacin permanente en
las directrices emitidas por la
CNSC, aplicacin del
procedimiento de vinculacin
de personal, revisin de la
aplicacin del procedimiento
de vinculacin de personal.
Revisin por parte de la
Subgerencia Administrativa y
financiera y de la oficina de
jurdica de la aplicacin de las
directrices.
Subgerencia
Administrativa y
financiera.
Profesional
Universitario de
Talento Humano
Certificacin incluida como

soporte del acto administrativo
de provisin.
Subgerencia
Administrativa y
Financiera.
Profesional
universitario de
talento humano
Permanente de
acuerdo con
lineamientos de la Porcentaje de
CNSC o por
Vinculacin de
necesidad del
personal
servicio
autorizada.
Proceso de seleccin
claramente definido y
desplegado
Requerimiento dentro
de los trnimos
establecidos
Revisin de los perfiles
Revisin de la
aplicacin del proceso
de seleccin
Aplicacin del proceso de

seleccin definido y despliegue
de dicho procedimiento a los
subgerentes, coordinadores y
jefes de rea
Revisar los trnimos definidos
en el proceso de contratacin
para la recepcin de los
requirimientos de personal
Revisar que los requsitos
identificados en el perfil de
cargo se cumplan
Verificar que la empresa
temporal aplique el proceso de
seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Talento humano
Supervisor de
contrato
Permanente
Oportunidad en
la seleccin de
personal de
acuerdo al perfil
solicitado
Proceso de seleccin
claramente definido y
desplegado
Revisin de los perfiles
Realizar los
requerimiento de
manera oportuna
Aprobacin: Enero 21 de 2010
Aplicacin del proceso de

seleccin definido y despliegue
de dicho procedimiento a los
subgerentes, coordinadores y
jefes de rea
Revisar que los requsitos
identificados en el perfil de
cargo se cumplan
Verificar que la empresa
temporal aplique el proceso de
seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Articular las acciones para la
solicitud de personal de manera
oportuna
Pgina: 1 de 5
Talento humano
Supervisor de
contrato
Versin: 01
Permanente
Oportunidad en
la seleccin de
personal
Cdigo: GGE-FOR-002
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Lista de chequeo de
verificacin de
documentos
Auditorias de
seguimiento de OGPA
Acta de posesin en
donde se relacionan los
documentos aportados
Revisin por parte de
la Comisin de
personal de los
requisitos mnimos
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
D
Aplicar la lista de chequeo en

donde se identifican los
documentos mnimos que debe
Permante, de
aportar el servidor pblico para
acuerdo con la
su ingreso a la institucin, cada
necesidad de
vez que sea necesario
Subgerencia
ingreso de
Realizar auditorias de
Administrativa y
vinculacin de
seguimiento al cumplimiento Financiera. Equipo
personal y segn
del estndar No. 1 de la
de talento humano
programa de
resolucin 1043 de 2006,
auditorias de
(Recurso Humano) relacionada
OGPA
con el cumplimiento de los
requisitos mnimos de
habilitacin
Cumplimiento
de requisitos
exigidos por
parte del
personal
Dar cumplimiento a la
Ley 909 de 2004 y sus
Decretos
reglamentarios, as
como los
requerimientos
establecidos por la
CNSC.
Dar cumplimiento a las normas

de acuerdo a las
actualizacionmes
vigentes.Cuando supere tres
meses para su repestiva
posesin consultar mediante
oficio a la CNSC previo al
nombramiento.
Subgerencia
Administrativa y
Financiera.
Profesional
universitario de
talento humano
Cumplir con la
normatividad y las
directrices de la
CNSC .
Vinculacin de
personal dando
cumplimiento a
la Ley 909/2004
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Previo listado de
asistencia de los
funcionarios.
Coordinar con los jefes
inmediatos para
garantizar la asistencia.
Informacin oportuna
de las fechas de
realizacin de las
capacitaciones
Cronogramas
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
Informar e incentivar la
participacin en los lderes de
equipo para motivar la
asistencia
Cumplir con los controles
existentes
RESPONSABILIDA
D
Subgerencias.
coordinadores y
Profesional
Universitario de
Talento Humano.
Permanente
Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
bienestar
Formatos de
evaluacin en fsico y
medio electrnico.
Consolidacin de los
formatos de evaluacin
diligenciados. Informe
final de los resultados.
Los lderes de cada
equipo garanticen el
diligenciamiento de los
formatos
Informes socializados
con la comisin de
personal
Plan anual de bienestar
y capacitacin

existentes
Desplegar a todos los

colaboradores la informacin
relacionada con el plan de
binestar y capacitacin
Profesional
Universitario de
Talento Humano.
Profesional
Universitario de
Talento Humano.
Referente de
subproceso de
Garantizar que el lder del
capacitacin y
proceso entregue la totalidad de
bienestar
los formatos
Segn actividad
programada
Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
bienestar
Trimestral
Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
bienestar
Cdigo de Etica y buen

gobierno
Jornadas de
Humanizacion del
servicio
Jornadas de Calidad
Evaluar el aporte de las

actividades de capacitacion al
Gestor de Etica
fortalecimiento de los valores
Referente de
institucionales.
Atencion al Usuario
Trabajar en conjunto con el
Referente de Talento
Gestor de Etica y Atencin al
Humano
Usuario en el fortalecimiento
Lderes de cada
de la Gestin Etica, desde el
equipo
proceso de capacitacin,
iniciando con los lderes
Pgina: 2 de 5
Versin: 01
Permanente
Cumplimiento
del plan de
capacitacion
Cdigo: GGE-FOR-002
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
Listado de asistencia
de los funcionarios.
Programacin de
actividades respetando
el horario laboral
Coordinacin con las
Subgerencias y
coordinadores
BILIDAD
ACCION DE CONTROL

existentes
RESPONSABILIDA
D
Subgerencias.
coordinadores y
Profesional
Universitario de
Talento Humano.
Segn actividad
programada
Evaluacin del
Plan Anual de
Bienestar
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin la
certificacin elaborada
por parte de la
Subgerencia
Administrativa y la
Oficina Jurdica
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
D

existentes
La periodicidad de
Auxiliar
las actividades
%
administrativo y
ser acorde a las Cumplimiento
Tcnico de nominas solicitudes de los
solicitudes
funcionarios
Normatividad vigente
Procedimientos
documentados
Revisin de las
respuestas por parte de
la Subgerencia
Administrativa y de la
Oficina Jurdica con la
firma de Gerencia
Realizar los trmites

Equipo de Talento
administrativos de acuerdo a
Humano
las normas y procedimientos
Subgerencia
relacionados con la Gestin del
Administrativa
Talento Humano
Aplicar estrictamente los

controles existentes
Pgina: 3 de 5
Permanente, de
acuerdo con la
gestin
administrativa
interna de la
oficina y con las
solicitudes
requeridas
%
Cumplimiento
solicitudes
Auxiliar
administrativo y La periodicidad de
Oportunidad en
profesional
las actividades
la respuesta de
universitario.
ser conforme a
los derechos de
Subgerencia
las solicitudes
peticin
Administrativa y
recepcionadas
financiera
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin por parte de

la subgerencia
administrativa y de la
Gerencia
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
D
Cumplimiento de fechas de
acuerdo con la normatividad
establecida
Respuesta de la distribucin de
recursos por parte del
Ministerio de Proteccin social
Establecer un cronograma de Tcnico de Nmina
entregas parciales de los
avances realizados de forma
mensual a travs de un informe
de gestin que se entrgue a la
Subgerencia Administraiva y
Financiera
Anual
%Cumplimiento
del envio de la
informacin
Realizar la proyeccin
anual, persona por
persona en cada uno de
los fondos de pensin,
salud y cesantas
Realizar las
conciliaciones de
manera mensual con
cada fondo y
reportarlas a Gerencia
para firma y darle
trmite para
contabilidad
Revisin de novedades
de ingreso y retiro
Verificar que se efectu
el aporte a cada uno de
los fondos de acuerdo
con los funcionarios
relacionados en
nmina.
Confirmar con las EPS
la validacin de la
informacin de las
novedades surgidas
dentro del periodo de
cotizacin
Tcnico de Nmina
Referente de situado
Por medio magntico se realiza fiscal y sistema
el pago de seguridad social por
general de
medio del sistema unificado
participaciones
PILA
Subgerente
Administrativo y
Financiero

controles existentes.
Tcnico de Nmina,
contabilidad y
Subgerente
Administrativo y
Financiero.
Mensual
% de avance en
la gestion de
conciliacin con
fondos
MENSUAL
Oportunidad en
la
autoliquidacin
de Aportes a la
Seguridad
Social Integral
Revisin de
novedades.
Revisin de pre
nmina
Revisin y validacin
de la nmina por parte
de contabilidad y
Subgerencia
Administrativa y
Financiera

controles existentes.
Pgina: 4 de 5
Tcnico de Nmina,
Tcnico de
contabilidad y
Subgerente
Administrativo y
Financiero.
Versin: 01
Mensual
Cumplimiento al
cronograma de
nmina.
Cdigo: GGE-FOR-002
BILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Revisin de la norma
Auditorias de
seguimiento
Reporte de
informacin al
COPASO
Autocontrol. Revisin
y control por parte de
los Jefes inmediatos.
Actividades de control
por parte de los
miembros del
COPASO. Revisin y
control a travs de
visitas de inspeccin
por parte de Salud
Ocupacional.
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
D
Verificar los requistos legales

relacionados con el contenido y
elaboracin del programa de
Referente de salud
salud ocupacional
ocupacional
Informes de auditorias internas
Acciones requeridas por el
COPASO
Autocontrol. Solicitar mayor

periodicidad en la revisin por
parte de los Jefes inmediatos.
Adelantar programas de
capacitacin especfica en el
rea.
Funcionarios
Jefes inmediatos
COPASO
Referente de Salud
Ocupacional
Anual
Evaluacin del
programa de
salud
ocupacional
Mensual
Evaluacin del
programa de
salud
ocupacional
Autocontrol. Revisin
y control por parte de
los Jefes inmediatos.
por parte de los
miembros del
COPASO. Revisin y
control a travs de
visitas de inspeccin
por parte de Salud
Ocupacional.
Actualizacin del Plan

de Emergencia
Hospitalaria
Capacitacin al grupo
de brigadistas
Realizacin de
simulacros
Evaluacin de la
adherencia al Plan de
emergencias
Funcionarios
Jefes inmediatos
COPASO
Referente de Salud
Ocupacional
Autocontrol.- Disear listas de

verificacin para llevar un
control ms estricto. Mayor
periodicidad en la revisin por
parte de los Jefes inmediatos;
Adelantar programas de
capacitacin especfica en el
rea.
Socializacin del plan de

emergencias y publicacin.
Plano con rutas de Evacuacin
Funcionarios.
en cada centro.
Comit de
Simulacros peridicos
emergencias. Salud
Suministro de elementos para
ocupacional.
desarrollar el plan.
Coordinadores y
Retroalimentacin de
atencin al usuario
resultados de los simulacros a
directivos, servidores pblicos
y usuarios
Mensual
Evaluacin del
programa de
salud
ocupacional
Permanente
Evaluacin del
plan de
emergencias
Programa de
capacitacin en
prevencin de riesgos,
evaluaciones de
puestos de trabajo,
investigacin y
seguimiento de
accidentes de trabajo
Autocontrol. Adelantar
programas de capacitacin en
salud ocupacional y Ambiente
laboral saludable
Funcionarios
Jefes inmediatos
COPASO
Salud Ocupacional
con apoyo de la ARP
Permanente
Evaluacin del
programa de
salud
ocupacional
Aprob:
______________________________
BILIDAD
Pgina: 5 de 5
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDA
D
Recepcin
de
incapacidades
o
permisos firmados por
la gerencia
* Revisar y ajustar el
procedimiento
* Requerir a los coordinadores
que los funcionarios presenten
incapacidades
mdicas
unicamente expedidas por la
EPS o IPS adscritas y la ARL.
* Exigir a los funcionarios que
presenten
recomendaciones
laborales sean emitidas por el
mdico laboral de la EPS.
*
Cuando
se
soporten
docuemntos con tachones o
enmendaduras se solicita a la Referente de Salud
aseguradora la validez del Ocupacional
documento.
* En caso de presentarse
desviaciones remitir a asuntos
disciplinarios
PERMANENTE
Casos
identificados de
corrupcin /
Total de casos
presentados
Auxiliar
administrativo y
PERMANENTE
Tcnico de nominas
Casos
identificados de
corrupcin /
Total de casos
presentados
* Control de registro de
solicitud y fecha de respuesta
* Verificar quejas atribuibles a
esta causa
Formatos de solicitud
para dar trmite de
forma cronolgica
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
MAPA
Fecha de elaboracin formato: Enero 2010
Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo Claudia Galn
Nombre del Proceso:
Seguimiento y Control de la Gestin Institucional.
Objetivo:
Evaluacin de los Sistemas de Control Interno y Gestin de Calidad del Hospital, para asegurar la eficacia, eficiencia
mejoramiento continuo en la calidad de la atencin en salud.
Recursos:
Humanos y Tecnolgicos
Responsable:
Asesora Oficina de Gestin Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.
Nombre del Subproceso
ACTIVIDAD
Asistencia tcnica, capacitacin, participacin en comits y atencin a entes externos.
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Catastrfica
Mayor Moderada Menor
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
Asistencia Tcnica
a los procesos
internos
No se soliciten
asesoras o
capacitaciones por
parte de los
responsables del
proceso
Por falta de
conocimiento de
los dems
procesos de las
funciones de la
oficina.
Seguimiento a
comits
No realizar los
seguimientos a los
comits
No realizar
Atencin entes de
seguimiento a las
Control
solicitudes de entes de
control
Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez
Acciones no
ejecutadas de
acuerdo a
lineamientos
establecidos
No se realice
Incumplimiento de
programacin
normas internas
de seguimientos
Falta de
conocimiento de
los informes
solicitados
Sanciones
disciplinarias y
fiscales
ACTIVIDAD
Ejecucin del plan

operativo
Planeacin de la vigencia
RIESGOS
No cumplimiento del
Plan operativo
aprobado por el
comit.
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
Catastrfica
Falta de
autocontrol
hacia las
actividades que
se deben
realizar
Sanciones
Personal
disciplinarias.
insuficiente para No cumplimiento
realizar
de metas.
mltiples
actividades
solicitados por
la normatividad
vigente en
control interno
ACTIVIDAD
EFECTO
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
Control de la mejora continua
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Catastrfica
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
No verificacin del
grado de avance o
cumplimiento de los
Ejecucin del Plan
planes de
Operativo y del
mejoramiento resultado
programa de
de las auditorias
auditoria
internas o externas al
rea asistencial y
administrativa
Ejecucin de
No cumplimiento a la
actividades para
integracin de los
integrar los
sistemas de gesti{on de
sistemas de gestin
calidad
de calidad
Falta de
autocontrol
hacia las
actividades que
se deben
realizar
Incumplimiento de
No
metas y de
cumplimiento
objetivos
del programa
institucionales
establecido.
Personal
insuficiente para
realizar las
actividades
programadas
Falta de
autocontrol para
cumplir con la
Incumplimiento de
programacin
metas y de
establecida.
objetivos
Personal
institucionales
insuficiente para
el cumplimiento
de sta actividad
ACTIVIDAD
RIESGOS
No verificacin o
evaluacin sistemtica
Seguimiento
del cumplimiento de
Planes de Manejo los planes de manejo
de Riesgo
de riesgo de las reas
asistenciales y
administrativas
Pacto por la
No reportar actos de
transparencia
corrupcin
ANTICORRUPCI identificados en la
ON
gestin del hospital
Aprobado por:Jorge Arturo Surez Surez
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Personal
insuficiente en No cumplimiento
la oficina para
de metas.
ejecutar las
Materializacn de
actividades
riesgos.
programadas.
Prdidas
Falta de cultura
econmicas
de autocontrol
Sanciones
Ocultar
disciplinarias,
informacion de
fiscales.
la gestion del
Prdidas
hospital
econmicas,
Catastrfica
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO

Versin: 5
Estado documental: Vigente
egurar la eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos y procedimientos de operacin de la entidad, favoreciendo el fortalecimiento del autocontrol y el
ntes externos.
PROBABILIDAD
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABIL CRONOGRAM
INDICADOR
IDAD
A
Actas de asesora y
capacitaciones
Dar a conocer a todos

los procesos las
actividades en las que
puede asesorar la
oficina para que lo
soliciten en caso de
requerirlo.
Participar en los
diferentes espacios de
capacitacin en los
que se requiera la
presencia de asesoras
o capacitaciones de la
oficina
Actas de comit
Hacer seguimiento a
sesiones de comits
Programa anual de
auditorias
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
OGPA
De acuerdo plan
Operativo
OGPA y
programa
Auditoria de la
vigencia
OGPA, lderes De acuerdo plan % cumplimiento

de procesos Operativo
de comits
Cumplir con los

OGPA Y
De acuerdo al
controles establecidos
responsables de programa de
y fortalecer la cultura
los procesos auditorias
del autocontrol
Pgina: 1 de 3
%
capacitacionesy/
o asesorias
realizadas en el
periodo
Versin: 01
Certificaciones
de oportunidad
de entrega de
informes
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Improbable
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Alto
Seguimiento
trimestral al plan
operativo
PROBABILIDAD
Improbable
Extremo
Moderado Menor
ACCIN DE
CONTROL
Fortalecer la cultura
del autocontrol
INDICADOR
IDAD
A
OGPA
De acuerdo al
% de
plan operativo y cumplimiento
programa anual
del plan
de auditorias.
operativo
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Seguimiento al
cumplimiento del
cronograma.
Cumplimiento del
plan operativo y del
programa anual de
auditorias
Fortalecer los
controles existentes y
la cultura del
autocontrol
Hacer seguimiento
periodico al
cumplimiento del plan
operativo
Pgina: 2 de 3
OGPA
% de
Plan operativo y
cumplimiento
programa
del plan
Auditoria
operativo
OGPA
Plan Operativo
y programa
Auditoria
Versin: 01
% de
cumplimiento
del plan
operativo
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Asistencia tcnica
rea asistencial y
administrativa para el
levantamiento del
mapa de riesgo y
preparacin del plan
de manejo de riesgo y
Seguimientos a los
mapas de riesgos.
Programa anual de
auditorias.
Seguimiento a plan
de accin por la
transparencia y lucha
contra la corrupcin
Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010
Alto
Moderado Menor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
% de
Cumplimiento del plan
Plan Operativo
OGPA y lderes
cumplimiento
operativo y programa
y programa
de procesos
del plan
anual de auditorias
Auditoria
operativo
Capacitaciones sobre
tica,
Profesinales De
sensibilizaciones,
Programa anual
gestion Publica
Asesorias seguimento
de auditorias
y Autocontrol
a riesgos, talleres de
humanizacin.
Pgina: 3 de 3
Versin: 01
Numero de
informes
reportados por
posiblres actos
de corrupcion
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE RIESGO
Fecha de elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Abril 2011

Ajustado por: Esmeralda Galeano Sandra Snchez
Nombre del Proceso:
Atencin Ambulatoria
Objetivo:
Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los Servicios de consulta
Recursos:
Subgerencia de Servicios de Salud. Coordinador. Equipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.
Responsable:
Subgerencia de Servicios de Salud, coordinadores de Centros
Asignacin de citas
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastr
Mayor
fica
Modera
da
Menor
PROBABILIDAD
Insignifi
cante
Casi
Seguro
Probable
Posible
Improbabl
e
No se puede
ASIGNACION DE asignar la cita por
CITAS
no cumplimiento
de requisitos
Demanda
No trae los
insatisfecha,
documentos, no
insatisfaccin del
aparece en base de
usuarios, quejas,
datos, no autoriza
incumplimiento
su EPSS el servicio
de metas.
Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

ACTIVIDAD
FACTURACION
RIESGOS
Actividades
realizadas No
facturadas y/o mal
facturadas
Generacin de Factura
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
No cobro de
Falta de control en
actividades
la facturacin.
realizadas,
Fallas en induccin
incumplimiento
al personal de Caja.
de metas

ACTIVIDAD
RIESGOS
EFECTO
PROBABILIDAD
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante

Posible Improbable
Atencin en Consulta Externa (Incluye Extramural)

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastr
Mayor
fica
Modera
da
Menor
PROBABILIDAD
Insignifi
cante
Casi
Seguro
Probable
Posible
Improbabl
e
VIGILANCIA
ATENCIN EN
CONSULTA
EXTERNA
Perdida de activos
Fijos.
Glosas.
Prdidas
econmicas.
Proceso de
investigacin
penal. Sanciones
disciplinarias.
Fallas en el control
de vigilancia.
Descuido de los
funcionarios.
No pago de las
Actividades mal
actividades
soportada o no
realizadas, no
pertinente. Calidad
cumplimiento de
del soporte clnico.
metas.
ARCHIVO H.C.
Perdida de H.C
No cumplimiento Demandas.
del procedimiento Quejas.
relacionado con el Reclamos,
manejo de Historias eventos adversos,
Clnicas
complicaciones
ACTIVIDAD
CONSULTA
EXTERNA
USO DE EQUIPOS
SEGUIMIENTOS
DE
HABILITACIN
RIESGOS
Incumplimiento de
Metas.
Dao de equipos
Biomdicos.
No cumplimiento
de estndares de
habilitacin
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Fallas en la
programacin de
agendas. Baja
demanda de los
servicios.
Bajo recaudo.
Prdida de
recursos.
Fallas en el
No prestacin de
mantenimiento
los servicios
preventivo.
Quejas.
Fluctuaciones de
Reclamos.
Voltaje.
Complicaciones
Uso inadecuado de
en pacientes,
los equipos.
inatencin
No reporte
oportuno de
novedades en los
servicios
Fallas en el
seguimientos al
cumplimiento de
estndares en los
centros.
Servicios en
condiciones no
seguras.
Sanciones
administrativas.
Cierre de los
servicios.
PROBABILIDAD

Posible Improbable
CONSULTA
EXTERNA TODOS
LOS SERVICIOS
CONSULTA
EXTERNA TODOS
LOS SERVICIOS
Ausentismo no
programado del
profesional.
Inasistencia de
usuarios a las
consultas
programadas.
Incapacidad
imprevista o
calamidad
Insatisfaccin del
usuario. Quejas.
Reclamos.
Inatencin
Fallas en la
informacin al
usuario. Falta de
cultura en
No cumplimiento
cancelacin de las metas. Prdida
citas. Falta de
de recursos.
cultura en buen uso
de los servicios de
salud.
ACTIVIDAD
RIESGOS
CONSULTA
Falta de adherencia
EXTERNA TODOS a guas por los
LOS SERVICIOS
profesionales.
SOLICITUD DE
INSUMOS
Pedidos
incompletos
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Desconocimiento
de las guas por
parte de los
profesionales. No
reinduccin a
profesionales
contratados en
centros. No
aplicacin de las
guas o desviacin
sin justificacin
Servicios
prestados fuera de
lo planificado.
Sobre costos
Complicaciones y
eventos adversos,
glosa del servicio
prestado
Desabastecimiento
del almacn,
Complicaciones,
Despachos
quejas, eventos
inoportunos por
adversos,
parte de
insatisfaccin de
proveedores,
los clientes,
Fallas en el plan de
inatencin.
pedidos
PROBABILIDAD

Posible Improbable
IMPLEMENTACIO
N DE LOS
Incumplimiento de
PROGRAMAS DE metas y programas
P y P EN EL
de P y P
HOSPITAL.
Matriz de
programacin del
Ministerio de
Proteccin Social
con errores en su
formulacin,
programacin de
metas no ajustada a
perfil
Incumplimiento
epidemiolgico, de Metas, Glosas.
cultura
asistencialista del
usuario no
orientada hacia la
promocin y
prevencin.
Subregistro de
actividades
ACTIVIDAD
SEGUIMIENTO A
LOS PROGRAMAS
DE CANCER DE
CUELLO UTERINO
Y GESTANTES
RIESGOS
No ubicacin de
las pacientes con
citologa positiva y
gestantes
inasistentes por
alta movilidad
poblacional y
falsedad en la
informacin por
parte del usuario.
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
PROBABILIDAD
EFECTO
Informacin errada
o imprecisa sobre
datos de ubicacin
de las usuaria. Base
de datos no es
enviada
Complicaciones
oportunamnete
usuarias sin
desde SDS lo que
seguimiento
dificulta el
efectivo y
seguimiento, no son
gestantes sin
suficientes los
control prenatal
recursos para
realizar
seguimiento
telefnicos a
nmeros celulares
de las pacientes
Posible Improbable
CONSULTA
EXTERNA
Cadas
No contar con
camillas
adecuadas
No contar con
piso
antideslizante.
Falta de
supervisin del
personal de
asistencial
Falta de
informacin al
paciente y/o
familia.
Eventos
adversos
Demandas para
la institucin.
ACTIVIDAD
RIESGOS
CONSULTA
EXTERNA
Perdida y/o robo

de nios de la
institucin
CONSULTA
EXTERNA
Fallas
diagnsticas y/o
teraputicas
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
PROBABILIDAD
EFECTO
No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
por parte del
institucin.
personal de
Deterioro de la
vigilancia. Falta
imagen
de control del
institucional.
personal
asistencial.
Falla en el
Complicaciones
procesamiento o Demandas para
anlisis de ayudas la institucin.
diagnsticas.
Reingresos.
Posible Improbable
CONSULTA
EXTERNA
Errores
medicamentosos:
prescripcin, va,
dosis, sobredosis,
paciente
equivocado
Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Falta de
capacitacin del
Eventos
personal que
adversos
administra los Demandas para
medicamentos
la institucin
No utilizacin de
los 8 correctos
para
administracin de
medicamentos
CONSULTA
EXTERNA
Lesiones por
inyectologa
Incidente o
Fallas en la
Evento adverso,
tcnica al realizar
demandas para
el procedimiento
la institucin.

ACTIVIDAD
CONSULTA
EXTERNA
(Laboratorio
Clnico)
CONSULTA
EXTERNA
(Laboratorio
Clnico)
RIESGOS
Error de marcacin
de las muestras
Equivocacin de
resultados de
laboratorio
Ayudas Diagnsticas
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
RIESGOS

Posible Improbable
Deterioro en la
credibilidad de los
reportes emitidos
por el laboratorio.
Falta en el control
Error en los
de tomas de
resultados de las
muestra
pruebas. Queja.
Devoluciones,
reprocesos.
Demandas
Fallas en la
identificacin de
las muestras
Fallas en la
Eventos
transcripcin de
adversos
resultados,
Demandas para
equivocacin de la institucin
usuario a la
entrega del
resultado.

ACTIVIDAD
EFECTO
PROBABILIDAD
Indicaciones y Referencia
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD
ACTIVIDAD
RIESGOS
No seguimiento
de las
CONSULTA
indicaciones y/o
EXTERNA TODOS
solicitud de la
LOS SERVICIOS
referencia
emitida
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Uso inadecuado
del lenguaje por
parte del
profesional lo que
ocasiona el
entendimiento
inexacto de las
indicaciones por
parte del usuario
Evento adverso,
complicaciones,
demandas para
la institucin.

Posible Improbable
Pdida del
reacuado por
CONSULTA
servicios
EXTERNA TODOS
prestados
LOS SERVICIOS
ANTICORUPCI
ON )
Uso inadecuado
del lenguaje por
Pdida del
parte del
reacuado por
profesional lo que
servicios
ocasiona el
prestados
entendimiento
ANTICORUP
inexacto de las
CION )
indicaciones por
parte del usuario
Elaborado por:
Revis:
______________________________
______________________________

Versin: 5
uarios que demanden los Servicios de consulta Externa dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
uipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.

Centros
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderad
o
Menor
ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Central de
autorizaciones,
llamadas a las
EPSS y
comunicacin a la
lnea 195, Acceso
a internet en todos
los puntos para
acceder a bases de
datos, aplicacin
de la Resolucin
1347 de 2007,
auxiliar de
atencin al
usuario en todos
los Centros.
Capacitacin
permanente al
Atencin al
personal de caja y
usuario,
atencin al
Coordinadores
usuario para
de centro,
disminuir las
Facturacin
barreras de
acceso.
Pgina: 1 de 7
Versin: 01
Pernanente
Cdigo: GGE-FOR-002
% Demanda
insatisfecha
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Verificacin de
facturacin contra
planillas de
actividades y
reporte de
sistemas sobre
precuenta del
FFDS,
Facturacin de
actividades
oportunamente,
Auditoria pre
radicacin
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Verificacin de
Coordinadores,
actividades por
P y P,
Coordinadores y P
Profesionales y P de manera
Coordinacin
semanal para
Facturacin
hacer ajustes.
Semanal
% Cumplimiento
de maetas
ral)
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderad
o
Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Actividades
pactadas
contractualmente
con empresa
Vigilancia y
aseguramiento de
bienes.
Actividades
realizadas con
soportes
entregados en
archivo central.
Socializacin de
lineamientos de
contratacin,
Preauditoria de
cuentas,
Retroalimentacin
de causas de
glosa, Hojas de
ruta de cuentas
mdicas,
Preauditoria de
cuentas mdicas.
Requisas
permanentes a las
personas que
Subgerencia
ingresan y salen Administrativa y
de los centros.
Financiera
Revistas.
Filmaciones
Exigencia de
aplicacin de
procedimientos y
guas de atencin
Comit de
a travs del
Historias
comit de
clnicas,
Historias Clnicas,
Coordinadores
procedimientos de
de puntos,
Auditoria de
profesionales
cuentas mdicas,
Procedmiento de
manejo de
Historias Clnicas.
Permanente
Toma de fsica de
inventarios
Mensual
% Glosa por
registros clnicos
Auditoria al
manejo de
historias clnicas
en los archivos
de gestin,
seguimiento de
cumplimiento de
condiciones de
habilitacin y de
seguridad
informtica.
Verificar el
cumplimiento de
Coordinadores,
los
Gestin de la
procedimientos de
informacin y
manejo de
comunicaciones,
historias clnicas,
auxilaires de
y del programa de
archivo
seguridad
informtica.
Pgina: 2 de 7
Versin: 01
Pernanente
% Quejas
atribuibles a
prdida de
Historias Clnicas.
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin semanal
contra produccin
Mantenimiento
preventivo y
correctivo,
instrucciones de
uso, instalacin de
redes reguladas en
todos los centros.
Actividades de
seguimiento al
mantenimiento de
las condiciones de
habilitacin.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Subgerencia de
Toma de acciones servicios de
para ajustar el
Salud,
cumplimiento, Coordinadores.
verificacin de las Profesionales.
reposiciones de
Facturacin y
inasistentes
Atencin al
usuario
Semanal
% Cumplimiento
de metas
Verificacin de
hojas de vida de
equipos, control Coordinadores
de mantenimiento de los centros
y reporte
Recursos Fsicos
inmediato de
daos de equipos.
Trimestral
% de inatencin
por tecnologa
Verificacin lista
de chequeo.
Subgerencia
Mantenimiento
Administrativa y
peridico de
Financiera.
infraestructura.
Recursos fsicos.
Verificacin de
Coordinadores
cumplimiento de
de centros.
observaciones de
auditoria.
Cuatrimestral
% cumplmiento
de condiciones de
habilitacin
Reemplazo del
profesional.
Reprogramacin
de agendas. Aviso
oportuno a los
pacientes.
Reemplazo
inmediato de
pacientesen las
Salas de espera de
las cajas,
asignacin de
citas prioritarias
del servicio de
urgencias,
reposicin de
inasistencias
Mantener
actualizados los
Facturacin,
datos de contacto
atencin al
telefnico y
usuario,
direccin de los
Coordinaciones
usuarios para
Profesionales.
aviso oportuno de
la reprogramacin
Llamado
permanente a los
usuarios para
confirmacin de
citas y
reasignacin de
citas a otros
usuario,
recordatorio en la
asignacin de cita
para que cancele
con 24 horas de
anticipacin en
caso de no poder
asistir
Pgina: 3 de 7
Atencin al
usuario.
Call center.
Versin: 01
Permanente
% de inatecin
por incapacidad
profesional
Permanente
% de Inasistencia
de usuarios a las
consultas
programadas.
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Reinduccin
sobre guas,
Evaluacin de
conocimiento en
forma de pre test
y postest,
retroalimentacin
a los
profesionales que
muestran baja
adeherencia a
guas, Evaluacin
de adherencia a
programas de
gestantes
Solicitud
oportuna de
pedidos contra
produccin
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Continuar con la
evaluacin de
adherencia a
Comit de
programas,
Historias
ampliacin de
clnicas, Talento
evaluacin de
Humano,
adherencia a las
Coordinadores
10 primeras
de centros
causas de consulta
externa y
urgencias
Establecer el
programas de
mximos y
mnimos en el
almacn,
seguimiento a
Subgerencia
consumo
Administrativa y
promedio mes,
Financiera,
perdidos a
Recursos fsicos,
proveedores
almacn,
ajsutados a
Interventores.
promedios de
Coordinadores
consumo,
de centro
seguimiento a
oportunidad de
preveedores y de
almacen en el
despacho de
insumos.
Segn
programacin
% Adherencia a
guas
Mensual
% Cumplimiento
en la entrega de
pedidos de
almacn
Control de
actividades de
enfermeria,
evaluacin de
Historias clnicas
de P y P mdicos
y enfermera,
Adherencias a
guas de
programas para
gestantes.
Elaboracin de
planes de
mejoramiento en
conjunto con las
EPS-S
estableciendo al
demanda inducida
como
responsabilidad
de la aseguradora
Evaluacin de
adherencia a
programas de P y
P, reinduccin a
profesionales
sobre programas
de P y P,
seguimiento
Subgerencia de
permanente a
Servicios de
cumplimiento de
Salud,
metas de P y P en Coordinador P Y
todos los
P
programas. Uso
de carruseles de P
y P en todo los
centros desde
facturacin y
atencin al
usuario
Pgina:4 de 7
Versin: 01
Mensual
% Cumplimiento
de metas de P y P
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Se realiza
seguimiento a
travs de la base
de datos del
Programa de CCU
y se retroalimenta
a enfermeros jefes
de los centros las
usuarias
pendientes
quincenalmente.
Segumiento a
gestantes y a
usuarias con
citologa positiva
para recnalizacin
al servicio
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Intensificacin de
la estrategia de
comunicacin
para toma de
CCV y reclamar
el resultado,
continuar con las
llamadas desde
los centros,
Verificacin
permanente de los
datos de contacto
de las usuarias
desde caja,
atencin al
usuario, call
center y
profesionales de
enfermera
Coordinacin P
yPCoordinadores
de Puntos de
Salud, Referente
de CCV y
profesionales,
facturacin y
atencin al
usuario.
Permanente
Seguimiento
efectivo a
usuarias con
citologa positiva
y gestantes
inasistentes.
Contar con
camillas
adecuadas que
garanticen
condiciones
mnimas de
seguridad.
Mantenimiento
preventivo de
camillas. Pisos
antideslizante en
baos, rampas y
escaleras.
Seales
informativas
para los
pacientes y
familiares.
Implementacin
de barreras de
seguridad.
Plan de
Mantenimiento.
Sealizacin.
Programa de
Seguridad del
paciente
Subgerencia
Admisnistrativ
a y financiera,
Recursos
fsicos, Salud
ocupacional,
Personal
asistencial
Pgina: 5 de 7
Versin: 01
Permanente
Tasa de Eventos
adversos
Gestionados
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado Menor
Gua de
reaccin
inmediata en
caso de prdida
o extravo de
usuarios.
Manillas de
identificacin
Procedimiento
para control de
salida de
pacientes.
Guas de
atencin
basadas en la
evidencia
cientfica.
Auditoria
peridica a las
historias
clnicas.
Protocolo de
control de
calidad interno y
externo.

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Subgerente
Administrativo
, Subgerencia
Implementacin
de Servicios de
de barreras de
Salud ,
seguridad.
Coordinadores
Programa de
de centros,
seguridad del
Personal de
paciente
enfermera.
Personal de
vigilancia.
Permanente
Tasa de Eventos
adversos
Gestionados
Subgerencia de
Programa de
Servicios de
seguridad del
Salud , Comit
paciente,
de seguridad
Seguimiento en
del paciente,
comit de
Laboratorio
historias
clnico,
clnicas.
imagenologa.
Permanente
Tasa de Eventos
adversos
Gestionados
Declogo de
seguridad del
paciente en
donde se
encuentran los 8
correctos.
Guas de
atencin.
Fichas
farmacolgicas
Rondas de
seguridad,
programa de
farmacovigilanc
ia, Programa de
Seguridad del
paciente.
Verificar el
cumplimiento de
Comit de
los controles
seguridad del
establecidos en
paciente,
el programa de
comit de
farmacovigilanc
farmacia y
ia y de
terapeutica
seguridad del
paciente.
Mensual
Razn de
eventos
adversos por
medicamentos
Induccion y
reinduciion del
pesonal
vacunador,
retroalimentacio
n de hallazgos y
formulacion de
plan de
mejoramiento,
aplicaicon listas
de chequeo
diaria,
seguimiento a la
tecnica de
aplicacion y
ejecucion de
procedimiento
de
administracion
de biologicos
Seguimiento a
eventos
adversos o
incidentes
asociados al
porcedimiento a
travs del
comit de
seguridad del
paciente.
Verificar el
cumplimiento de
los controles
establecidos en
el programa de
seguridad del
paciente.
Comit de
Evaluacion
seguridad del
mensual de
paciente
conocimientos
al personal y
diaria de
adherencia a la
tecnica de
administracion.
Pgina: 6 de 7
Versin: 01
Mensual
Tasa de Eventos
adversos
Gestionados
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Seguir
consecutivos
asignados durante
el procesamiento
de la muestra.
Supervisin del
Bacterilogo.
Procedimientos
de laboratorio
clnico
Capacitacin en
procedimientos
de lab. Clnico
Evaluacin a lo
procedimientos
de laboratorio
clnico.
PROBABILIDAD
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
NIVEL DE RIESGO

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Control por
bacterilogo
peridicamente.
Bacterilogos.
Control por
bacterilogo
peridicamente.
Coordinador
lab. Clnico
Auxiliares de
toma de
muestras
Mdicos
Mensual
Efectividad en la
identificacin de
muestras
Mensual
Evento adverso
asociado a
fallas en los
procedimientos
de lab. Clnico

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Sensibilzacin a
todos los
profesionales,
tcnicos y
auxiliares sobre
la importancia
de dar la mayor
y ms clara
informacin al
usuario sobre su
enfemermedad y
las indicaciones
a seguir
buscando
resolver todas
las dudas que
tenga.
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
LIDAD
A
Verificar el
cumplimiento
del
procedimiento
de entrada y
salida de
Coordinadores
consulta externa de centros,
y de atencin de profesionales,
urgencias para
tcnicos y
garantizar que
atencin al
se di la
usuario
informacin
pertinente a
cada usuario y
se resolvieron
las dudas.
Trimestral
% Satisfaccin
de usuarios
arqueo de caja
por diariamente
Listado del
resumen de
recibo de caja
diario y/o por
turno, Traslado
Tesoriaria de caja: Entrega
Coordinador
diaria de
recaudo al
mensajero,
Control diario
de Tesorera.
Trimestral
Nmero de das
del recurso en
poder de
mensajera./Falt
as por consignar
Aprob:
_________________________
Pgina:7 de 7
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE RIESGOS
Fecha de Ajuste : Septiembre de 2012
Ajustado por: Luisa Tovar - Sandra Snchez
Nombre del Proceso:
Atencin Hospitalaria
Objetivo:
Garantizar el manejo pertinente y seguro a los usuarios que requieran el servicio de Hospitalizacin para la recuperaci
Recursos:
Humanos, Tcnicos, tecnolgicos
Responsable:
Subgerencia de Servicios de Salud, Coordinador CAMI

ACTIVIDAD
HOSPITALIZA
CION Y
ATENCION DE
PARTOS
RIESGOS
Fuga de
usuarios
Egreso Hospitalario
PRIORIZAC
ION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Fallas en la
vigilancia
Complicaciones
Actividades no
cobradas
Prdida
econmica a la
institucin
ACTIVIDAD
RIESGOS
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Raro
Manejo de Hospitalizacin
PRIORIZAC
ION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Posible Improbable
Raro
Retraso en la
HOSPITALIZA referencia de
CION Y
usuarios que
ATENCION DE requieren mayor
PARTOS
nivel de
complejidad
No autorizacin
por otras
entidades
Demora en las
autorizaciones
por otras
entidades
Atenciones no
Falta de camas,
formales.
recurso humano
Complicaciones.
o insumos
disponibles en
otras entidades.
Gestin
inadecuada por
parte de
Radioperador.
ACTIVIDAD
HOSPITALIZA
CION Y
ATENCION DE
PARTOS
RIESGOS
Cadas
HOSPITALIZA
Perdida y/o robo
CION Y
de nios de la
ATENCION DE
institucin
PARTOS
PRIORIZAC
ION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

No utilizacin o
falta de barandas
en camillas, no
Eventos
contar con piso
adversos
antideslizante,
Aumento de
falta de
estancia de los
supervisin del
pacientes
personal de
Demandas para
enfermera, falta
la institucin.
de informacin
al paciente y/o
familia.
No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
por parte del
institucin.
personal de
Deterioro de la
vigilancia. Falta
imagen
de control del
institucional.
personal
asistencial.
Posible Improbable
Raro
HOSPITALIZA
Fallas
CION Y
diagnsticas y/o
ATENCION DE
teraputicas
PARTOS
HOSPITALIZA
CION Y
Infeccin
ATENCION DE intrahospitalaria
PARTOS
Falta de
adherencia o
desconocimiento
de las guas de Evento adverso
atencin. Falla Demandas para
en el
la institucin.
procesamiento o Reingresos.
anlisis de
ayudas
diagnsticas.
Falta de
adherencia a
guas de
atencin,
procedimiento de Evento adverso
lavado de manos, Demandas para
procedimiento de la institucin.
limpieza de reas Reingresos.
y superficies,
Aumento de
procedimientos
estancia
de esterilizacin. hospitalaria.
Deficiencias en
el mantenimiento
de
infraestructura.
ACTIVIDAD
RIESGOS
Errores
medicamentosos
HOSPITALIZA
: prescripcin,
CION Y
va, dosis,
ATENCION DE
sobredosis,
PARTOS
paciente
equivocado
HOSPITALIZA
CION Y
Hematoma por
ATENCION DE venopuncin
PARTOS
PRIORIZAC
ION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Falta de
capacitacin del
Eventos
personal que
adversos
administra los Demandas para
medicamentos
la institucin
No utilizacin de
los 8 correctos
para
administracin
de medicamentos
Falta de
adherencia a
guas de
atencin.
Evento adverso
Mala tcnica al
realizar el
procedimiento
Posible Improbable
Raro
HOSPITALIZA
CION Y
Shock
ATENCION DE hipovolmico
PARTOS
HOSPITALIZA
CION Y
ATENCION DE
PARTOS
Fallas de
dispositivos
mdicos
HOSPITALIZA
Equivocacin de
CION Y
resultados de
ATENCION DE
laboratorio
PARTOS
HOSPITALIZA
Autoretiro de
CION Y
sondas y
ATENCION DE
dispositivos
PARTOS
Falta de
adherencia a Evento adverso
guas de atencin Demandas para
Falta de
la institucin
entrenamiento
Falta de
mantenimiento
preventivo
Falta de
Evento adverso
capacitacin al
usuario en el uso
del dispositivo
mdico
Fallas en la
identificacin de
las muestras
Eventos
Fallas en la
adversos
transcripcin de
Demandas para
resultados
la institucin
Falla en la
interpretacin de
los resultados
Falta de
supervisin del
personal de
enfermera
Eventos
adversos
HOSPITALIZA
Prdida de
CION Y
insumos
ATENCION DE (ANTICORRU
PARTOS
PCION)
Pdida del
reacuado por
HOSPITALIZA
servicios
CION Y
prestados en
ATENCION DE
urgencias
PARTOS
(ANTICORRU
PCION
No cumplimiento
de
Perdida de los
procedimientos
recursos del
en el despecaho
Hosptial
de insumos
Inadecuado
manejo de los
recusos en la
caja y por los
mensajeros(ANTICORRU
PCIO
perdida de los
recursos del
Hosptial
Elaborado por:
Revis:
_____________________________
______________________________
Fecha de Aprobacin: Ene

Versin: 3
vicio de Hospitalizacin para la recuperacin de su salud dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Procedimiento de
Egreso
Boleta de salida
CONTROLES
EXISTENTES
Moderado Menor
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE RESPONSABIL CRONOGRAM

INDICADOR
CONTROL
IDAD
A
Induccin y
Subgerencia
reinduccion al Administrativa y
personal de
financiera,
vigilancia y de Coordinador
enfermera
CAMI
Permanente
% de fuga de
pacientes

INDICADOR
CONTROL
IDAD
A
Gua de referencia
y contrareferencia,
llamado oportuno
al CRUE, Libro
radicador de
novedades
especiales,
Seguimiento por
los mdicos
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
Anlisis por CAMI, Mdico
redes de casos Hospitalario.
no Conformes Operadores de
radio
Personal de
atencin al
usuario
Pgina: 1 de 3
Versin: 01
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
relacionados
con Retraso en
la referencia de
usuarios que
requieren mayor
nivel de
complejidad
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
Contar con
camillas adecuadas
que garantizan
condiciones
mnimas de
seguridad.
Mantenimiento
preventivo de
camillas. Pisos
antideslizante en
baos. Seales
informativas para
los pacientes y
familiares en reas
de hospitalizacin.
Gua de reaccin
inmediata en caso
de prdida o
extravo de
usuarios. Manillas
de identificacin
Procedimiento
para control de
salida de
pacientes.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
IDAD
A
Implementacin
Subgerencia de
de barreras de
Servicios de
seguridad.
Salud ,
Plan de
Coordinacin
Mantenimiento.
CAMI, Mdico
Sealizacin.
Hospitalario,
Poltica de
personal de
Seguridad del
enfermera
paciente
Subgerente
Administrativo,
Subgerencia de
Servicios de
Implementacin
Salud ,
de barreras de
Coordinacin
seguridad.
CAMI, Mdico
Documentacin
Hospitalario,
relacionada
Personal de
enfermera.
Personal de
vigilancia.
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos de
cadas
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
relacionados
con Perdida y/o
robo de nios de
la institucin
Guas de atencin
basadas en la
evidencia
cientfica.
Auditoria
peridica a las
historias clnicas.
Protocolo de
control de calidad
interno y externo.
Guas de atencin
basadas en la
evidencia
cientfica.
Procedimiento de
lavado de manos.
Procedimiento de
limpieza de reas y
superficies.
Procedimientos de
esterilizacin y
desinfeccin de
alto nivel. Listas
de chequeo. Plan
de mantenimiento.
Seguimiento por
comit de
infeccin
intrahospitalaria.
Subgerencia de
Documentacin Servicios de
relacionada.
Salud ,
Seguimiento en Coordinacin
comit de
CAMI, Mdico
historias
Hospitalario,
clnicas.
Personal de
enfermera.
Permanente
% de adherencia
a guas de
atencin.
Subgerencia
administrativa.
COVE.
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Permanente
Tasa de
infeccin
intrahospitalaria
Documentacin
relacionada.
Seguimiento en
comit de
infeccin
intrahospitalaria
y vigilancia
epidemiolgica.
Pgina: 2 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
Declogo de
seguridad del
paciente en donde
se encuentran los 8
correctos.
Guas de atencin.
Fichas
farmacolgicas
Rondas de
seguridad
Gua de
dispositivos
intravasculares.
Capacitacin
Aplicacin de
listas de chequeo
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor

INDICADOR
CONTROL
IDAD
A
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Personal de
toma de
muestras
Permanente
Porcentaje de
eventos
adversos
relacionados
con Errores
medicamentosos
: prescripcin,
va, dosis,
sobredosis,
paciente
equivocado
Permanente
% de eventos
adversos
relacionadso
con hematomas
por
venopuncin
secundarios a
procedimientos
en laboratorio
clnico
Capacitacin en
cdigo rojo
Gua de cdigo
rojo
Instalacin de
ayudas visuales en
sala de partos
Publicacin del
cdigo rojo en la
red
Programa de
tecnovigilancia
Cronograma de
mantenimiento
preventivo
Hoja de vida de
dispositivo
Capacitacin al
personal en el uso
de los dispositivos
Procedimientos de
laboratorio clnico
Capacitacin en
procedimientos de
lab. Clnico
Evaluacin a la
adherencia a las
guas
Clasificacin del
riesgo del paciente
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud.
Subgerencia
administrativa
Ingeniero
biomdico
Comit de
adquisiciones
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos por
shock
hipovolmico
Permanente
% Eventos
adversos
secundarios a
fallas en
dispositivos
mdicos
Aplicar los
controles
definidos
Coordinador
lab. Clnico
Auxiliares de
toma de
muestras
Mdicos
Permanente
Porcentaje de
evento adverso
asociado a
fallas en los
procedimientos
de lab. Clnico
Aplicar los
controles
definidos
Personal de
enfermera
Permanente
Tasa de Eventos
adversos
Gestionados
Procedimientos,
Historia Clnica,
Ordenes Mdicos,
Mdulo de
Farmacia
Aplicar los
controles
definidos
Listado del
resumen de recibo
de caja diario y/o
por turno, Traslado
de caja: Entrega
diaria de recaudo
al mensajero,
Control diario de
Tesorera
Aplicar los
controles
definidos
Farmacia
Tesoreria
-Coordinadores
Trimestral
Faltantes de
insumos segn
reporte del
sistema
Trimestral
Nmero de das
del recurso en
poder de
mensajera./Falt
as por consignar
Aprob:
_______________________
Pgina: 3 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE R
Fecha de Elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012
Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Astrid Russi
Nombre del Proceso:
Gestin Administrativa
Objetivo:
Proveer y garantizar los recursos necesarios para la prestacin de los servicios de salud.
Recursos:
Todos los dems procesos
Responsable:
Subgerencia Administrativa y Financiera. Grupo de trabajo Recursos Fsicos
ACTIVIDAD
Formulacin y aprobacin plan de compras
RIESGOS
PRIO
RIZA
CIN
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
Adquisicin de
elementos no
necesarios (Plan de
compras)
Falta de insumos
para la ejecucin
de las actividades.
No tener claridad en las

Tener exceso de
caractersticas de los
elementos de baja
elementos requeridos por el
rotacin. No
rea solicitante.
prestacin del
No reportar de manera
servicio por falta de
adecuada las necesidades de
insumos.
los servicios
El sistema en cuanto a los

Incremento de
consumos historicos no
compras por caja
efectua los reportes con
menor. No contar
calidad. No se da la
con los elementos
importancia debida al
necesarios para la
reporte relacionado con las
prestacion de
necesidades que alimentan
servicios.
el plan de compras. No se
Insatisfaccion de
efecta reporte oportuno de
los usuarios
las necesidades por parte de
internos
las reas
PLANEACION DEL
PLAN DE COMPRAS
No realizarse el
plan de compras
teniendo en cuenta
las necesidades
reales y consumos
historicos de
almacen
ACTIVIDAD
RIESGOS
Adquisicin de bienes y servicios - Etapa precontractual

PRIO
RIZA
CIN
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Planeacin
Contratacin
Expedicin de
disponibilidad
No concordancia
entre el plan de
compras y el plan
de contratcin
Falta de
oportunidad en la
contratacin del
Hospital
Vencimiento de las
disponibilidades
presupuestales
No contar de
No se cuenta con un manual manera oportuna
especfico para elaborar el con todos los
plan de compras
elementos
Solicitudes extemporaneas necesarios para la
No reporte de las
prestacin del
necesidades por parte de las servicio
reas.Inadecuada proyeccin Incremento de
de necesidades
compras por caja
menor
Mal diligenciamiento de las

solicitudes
Diligenciamiento
inoportuno
Falta de calidad en el
requerimiento. Alta rotacin
de personal.
Insatisfaccin del
Desconocimiento en la
usuario tanto
elaboracin de los estudios
interno como
previos de contratacin.
externo
Demora en la consecucin
de documentos
(cotizaciones, documentos
para elaboracin del
contrato) por parte del
proveedor.
Demora en el proceso de
contratacin
Reinicio del
proceso de
contratacion.Insatis
faccin del usuario
tanto interno como
externo
Seleccin del
contratista
Demoras en el
proceso de
seleccin del
proveedor
Evaluacin de
propuestas por clase
de contratacin
No se cuenta con
un tabla de control
de cmo se debe
evaluar las
propuestas de
acuerdo al tipo de
contrato
No se desagrega
plenamente la
comparacin de las
variables
Falta de caractersticas
claras de los que se quiere
contratar
Falta de claridad en las
cotizaciones
No se llama oportunamente
a los proveedores a solcitar
cotizaciones
No se solcita la revisin de
las cotizaciones por
personal que conoce lo que
se requiere contratar. Alta
rotacin del personal
Falta de capacitacin a los

evalaudores
No tener claridad en el
requerimiento para poder
evaluarlo
Inoportunidad en la
contrtacin
Insatisfaccin de
usuarios
Inoportunidad en la
contrtacin
Insatisfaccin de
usuarios
Adquisicin
inadecuada de
bienes o servicios
Fecha de Aprobacin: Enero
ACTIVIDAD
RIESGOS
VERIFICACION DE
FECHAS DE
Vencimiento de los
VENCIMIENTO Y
medicamentos o
ROTACION DE
insumos.
MEDICAMENTOS
Logstica (Recepcin, Almacenamiento y distribucin).

IMPACTO
PRIO
RIZA
CIN
CAUSAS
EFECTO
Falta de claridad en la
informacin de las fechas de
vencimiento de los
medicamentos o insumos
Gestin inoportuna para
cambios. Falta de
planeacin de cantidades de
pedido solicitadas. Equipos
que se dan de baja con
existencia de insumos en el
almacen.
Perdidas por
deterioros o
vencimientos
Proceso
disciplinario
Sanciones.
PROBABILIDAD

REGISTRO EN EL
SISTEMA
ENTREGA DE
PEDIDOS
Transferir
informacin
incorrecta al rea
de contabilidad.
Inoportunidad en la
entrega de pedidos
a los centros
Errores en digitacin.
No validacin de la
informacin. No hay
claridad en los soportes
Inoportunidad en la
No entrega de las valijas
entrega de pedidos
para la recepcin de
a los centros
pedidos. Inoportunidad de
Insatisfaccion
entrega por parte de los
clientes,
proveedores.Demora en el
Incumplimiento de
tramite de las adiciones a los
metas, glosas,
contratos
sanciones

ACTIVIDAD
RIESGOS
Informacin
contable no
verdica.
Demora en la
presentacin de la
informacin.
IMPACTO
PROBABILIDAD
Supervisin de contratos
PRIO
RIZA
CIN
CAUSAS
EFECTO
ACTIVIDAD
RIESGOS
Certificar contratos
SUPERVISION DE sin cumplimiento
CONTRATOS
de las
obligaciones.
PRIO
RIZA
CIN
CAUSAS
EFECTO
Falta de seguimiento por

parte del interventor.
Disponibilidad de tiempo
para ejercer una adecuada
supervisin.
No cumplimiento
de la obligacin,
Sanciones
disciplinarias,
civiles y penales
por acciones y
omisiones en la
actuacin
contractual.


ACTIVIDAD
TRASLADOS DE
ELEMENTOS
RIESGOS
Faltantes de
inventarios.
Administracin de Activos (Aseguramiento, Distribucin, Mantenimiento e Informac

PRIO
RIZA
CIN
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Por perdida. Por robo.

No comunicacin oportuna
al rea de activos fijos. Por
incendio
Constitucin de
responsabilidades
disciplinarias.
Afectacin en la
prestacin del
servicio.
Detrimento
patrimonial
PROBABILIDAD

BAJA DE
ELEMENTOS
ACTIVIDAD
No realizar el
procedimiento de
baja de manera
oportuna
RIESGOS
PRIO
RIZA
CIN
Omitir el
ASEGURAMIENTO
aseguramiento de
DE BIENES
algn bien nuevo.
No obtener conceptos
tcnicos de baja
oportunamente.
No poder convocar a
comit de inventarios de
manera oportuna. Alta
rotacin de personal
Contar con bienes

que no se requieren.
Tener bienes que
no se encuentren en
condiciones de
prestar servicio
alguno, por el
estado de deterioro
o desgaste natural
en que se
encuentra.
Perdida de
elementos para dar
de baja. Bodejage
innecesario
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No responda las
No reporte de elementos
aseguradoras por
nuevos a la aseguradora. No
perdidas de
ingreso de elementos dados
elementos
por comodato, donacin o
Detrimento
traspaso.
patrimonial
PROBABILIDAD

No cumplimiento
con el plan de
mantenimiento
hospitalario
correctivo y
preventivo de
equipos
biomdicos y de
infraestructura.
MANTENIMIENTO
Inoportunidad en la
realizacion de
mantenimientos
Falta de recurso humano.

Acumulacin de ordenes de
trabajo.
Dificultad en el transporte
de los materiales de
construccin.
Demora en la adquisicin de
elementos. Alteraciones en
la programacin de los
mantenimientos preventivos
por cubrir necesidades de
los servicios.
Ocurrencia de
eventos adversos
asociados con el
uso de la
infraestructura y
tecnologa.
Sanciones por entes
de control. No
prestacin de los
servicios
adecuadamente.
Insatisfaccin del
cliente interno.
Falta de recurso humano

idoneo.
Acumulacin de ordenes de
trabajo. No autorizacion de
Ocurrencia de
pagos por caja menor.
eventos adversos
No hay disponibilidad de
asociados con el
tiempo por parte de los
uso de la
servicios lo que ocasiona
infraestructura y
reprogramacion para la
tecnologa.
realizacion de los trabajos Sanciones por entes
Alteraciones en la
de control. No
programacin de los
prestacin de los
mantenimientos preventivos
servicios
por cubrir necesidades de
adecuadamente.
los servicios. Demora en la Insatisfaccin del
contratacin. No exigencia
cliente interno.
de responsabilidades de
Quejas
cumplimiento a contratistas
externos de mantenimiento
PERDIDA DE
Perdida de
ELEMENTOS
elementos de
(ANTICORRUPCIO
manera continiua
N)
PERDIDA DE
Aumento en la
ACTIVOS
perdida de activos
(ANTICORRUPCIO
de la institucin
N)
Falta de seguridad en la
bodega. Control de
monitoreo de camaras
Perdida de bienes,
disminucion de
elementos para uso
de la institucin.
Falta de control o seguridad

en el manejo de los recursos
por cada responsable de
inventario
Aumento de
siniestralidad.
Detrimento
patrimonial.
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A
Aprobado por: German de la Cruz Arrieta Violet

Versin: 05
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILID CRONOGRA
AD
MA
INDICADOR
Antes de la
consolidacin del plan de
compras se realiza
reunin con cada uno de
los coordinadores o
responsables de reas,
con el fin de verificar la Areas solicitantes,
Profesional
consistencia de los
Universitario
requerimientos.Actualiza
X r en el plan de compras Recursos Fsicos.
Comit de
con el reporte de nuevas
adquisiciones
de
necesidades.
bienes y servicios
Identificacin y reporte
de las necesidades de
manera oportuna por el
rea solicitante a travs
del plan de compras.
Revisin directa con
cada responsable de
proceso
Revisin y aprobacin
por el comit de
adquisiciones de bienes
y servicios.
Necesidades
identificadas con los
coordnadores de centro.
Incluir dentro de la
Profesional
formulacion del plan de
Universitario
compras los reportes
Recursos Fsicos.
historicos de consumos
Almacen,
de almacen y ajsutarlos
Responsables de
al plan. * Ajuste plan de
proceso.
compras
Anual
% Ejecucin Plan
de Compras
Anual
% Ejecucin Plan
de Compras
l
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
AD
MA
INDICADOR
Plan de compras y plan

de contratacin
Comit de adquisiciones
Induccin a los
interventores en la parte
de contratacin
Comunicacion a los
supervisores sobre las
obligaciones en las
interventoras
Registro en el tablero
del estado de los
requerimientos de
contratacin
Seguimiento trimestral al
plan de compras y al plan
Comit de
de contracin por parte
X
adquisiciones
del comit de
Recursos fsicos
adquisiciones de bienes y
servicios
Capacitacin a los
interventores en el
diligencimiento de los
Oficina Jurdica
X requerimientos y estudios
Supervisores
previos. Envio oportuno Recursos fsicos
de los requerimientos de
contratacin.
Alertas de vencimiento
desde el rea de
Presupuesto, de
disponibilidades
proximas a vencer
Subgerencia
administrativa y
financiera
Presupuesto
Supervisores
Trimestral
% Cumplimiento
de los planes de
compras y
contratacin
Permanente
% Cumplimiento
de
requerimientos
solicitados
oportunamente
etapa
precontractual
Permanente
Numero de
procesos
cancelados
Solicitud de
cotizaciones
Llamadas a los
proveedores
Ubicar perfiles
adecuados con actitud y
disposicin para solicitar Area
X las cotizaciones
Solicitante,Recurso Permanente
oportunamente
s fsicos
Revisin del
requerimiento
Oportunidad en
la evaluacin de
las propuestas
Se realiza la evaluacin
de cuardo a lo que se
solicita y se consigna en
los trminos de
referencia
Estandarizar la
evalaucin financiera,
econmica y tcnica de
acuerdo al tipo de
contrato
X Entrenamiento adecuado Oficina Jurdica
para los evalaudores en
el momento en que se
remite la evaluavin
Pertinencia en la
seleccin del evaluador
Oportunidad en
la evaluacin de
las propuestas
Pgina: 1 de 3
Versin: 01
Permanente
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin mensual de
fechas de vencimiento y
elementos de baja
rotacin con fecha
inferior a 6 meses de
vencimiento. El ingreso
de algn elemento al
almacn, debe contar
con el soporte
documental.
Ficha de recepcin
tcnica. Semaforizacin
de elementos.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
AD
MA
Continuar con el
Farmacia,
seguimiento a fechas de
Almacenista.
vencimiento y rotacin
Coordinadores de
de elementos que se
centros.
encuentran en almacn,
Profesional de
X
farmacia.
recursos fsicos
Fortalecer la gestin para
Subgerente
uso o cambio de
Administrativo
elementos. Continuar con
Quimico
la programacin de
Farmaceuta
pedidos trimestrales
Mensual
INDICADOR
Reporte del
sistema de
informacin de
vencimientos.
Revisin de los ingresos

con los contratos
existentes. salidas del
sistema con las
solicitudes pedido o
pendientes de entrega.
Revisin de los registros
por parte de
contabilidad para
confirmar.
Conciliacin de la
informacin de carcter
mensual.
Autovalidacin de
calidad de los registros.
Relacin de entregas
pendientes por area.
Solicitud de pedidos.
Manejo de cantidades
maximas y minimas
Fortalecer las acciones
de supervisin de
contratos para la entrega
oportuna de los mismos.
Asignar programacin
fija de vehculo para
entrega de pedidos
Indicador de
oportunidad de entrega
CONTROLES
EXISTENTES
Farmacia,
Validacin de la
Almacenista,
informacin por mdulo
X
Contabilidad
de activos fijos , almacn
Tcnico de Activos
y contabilidad
Fijos.
NIVEL DE RIESGO
Farmacia,
Programacin vehiculo
Almacenista,
administrativo.
Subgerencia
Verificacin de
Administrativa y
movimientos de entradas
Financiera
y salidas (kardex)
Supervisores de
contrato
ACCIN DE
CONTROL
Mensual
%Conciliaciones
efectuadas
Mensual
Oportunidad en
la entrega de
pedidos
AD
MA
INDICADOR
CONTROLES
EXISTENTES
Suscripcin de actas de
inicio, parciales y
definitivas para
liquidacin.
Informe de supervisin
de contratos,
certificaciones de
cumplimiento
Informar a la Gerencia
sobre el retraso,
incumplimiento parcial
o total de las
obligaciones. Listas de
chequeo
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
Alimentar continuamente
la herramienta para el
control y supervisin de
X
los contratos.
Elaboracin de listas de
chequeo periodicas
Pgina: 2 de 3
AD
MA
Interventores
Versin: 01
Permanente
INDICADOR
Listas de
chequeo
elaboradas por
parte de los
supervisores de
contrato
Cdigo: GGE-FOR-002
n, Mantenimiento e Informacin).
CONTROLES
EXISTENTES
Actas de traslados
legalizadas.
Toma de inventarios
fsicos.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
Seguimiento y
actualizacin de
inventarios. Registro de
movimientos en el
sistemas.
Instalacin de sistemas
de alarma y cmaras de
video.
Vigilancia armada para la
bodega. Muestreos
X
peridicos de
existencias.
Mantener polizas de
seguro actualizadas y
todos los elementos
ingresados. Reporte
oportuno a las compaias
de sguros de los bienes
nuevos que ingresan al
Hospital.
AD
MA
Subgerencia
Administrativa y
financiera.Tcnico
de Activos Fijos.
Responsables de
inventario
Responsable
Recursos fsicos
Permanente
INDICADOR
Resultado toma
fisica de
inventario
Procedimiento para dar

de baja los elementos.
Actas de traslado
Reporte mediante oficio Tcnico de Activos

del estado de los
Fijos.
elementos por parte de Responsables de
los responsables de
inventario,Area de Permanente
inventario. Emsin de
mantenimiento
conceptos tcnicos para general e ingeniero
dar de baja.
biomdico
Numero total de
Activos dados de
baja/Numero de
total Activos
calificados para
de dar de baja
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Pliza de aseguramiento
de los bienes. Inventario
fisico anual
Extremo
Alto ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
AD
MA
Tcnico de Activos
Asegurar la existencia de
Fijos.
X
la pliza. Mediante el
Permanente
Intermediario de
reporte
seguros.
INDICADOR
Reporte
trimestral de
bienes
asegurados por
parte de la
empresa, versus
ingreso de
elementos
Ordenes de trabajo
Cronograma de
mantenimiento.
Hoja de vida de equipos
biomdicos. Formato
de necesidades de
ambiente
fisico.instrucciones de
uso equipos.
Seguimiento al
cumplimiento de las
actividades
mantenimiento
Profesional
preventivo y correctivo
universitario de
Seguimiento a las
recursos fsicos
X
ordenes de trabajo.
Equipo de
Aplicacin del
mantenimiento de
procedimiento y el
recursos fsicos
formato para
identificacin de
necesidades relacionadas
con el ambiente fsico
Ordenes de trabajo,
Visitas de auditorias
OGPA, EPS, entes de
control.
Cronograma de
mantenimiento.
Formato de necesidades
de ambiente
fisico.Matriz de
seguimiento
necesidades de ambiente
fisico
Seguimiento al
cumplimiento de las
actividades
mantenimiento
Profesional
preventivo y correctivo
universitario de
Seguimiento a las
recursos fsicos
X
ordenes de trabajo.
Equipo de
Aplicacin del
mantenimiento de
procedimiento y el
recursos fsicos
formato para
identificacin de
necesidades relacionadas
con el ambiente fsico
Permanente
% Ejecucin de
mantenimiento
Permanente
Oportunidad en
la realizacion de
los
mantenimientos.
Seguridad compaa de
vigilancia 24 horas,
vigilancia armada,
seguridad en la
infraestructura puertas,
ventanas, accesos.
Control de acceso al
personal no autorizado
Entrega de actas
individuales de
inventario a cada
responsable.
Elaboracion de actas de
trasladoa en el caso de
cambio de ubicacin de
los bienes, debidamente
legalizada
Monitoreo camaras
Subgerencia
Administrativa y
Financiera
Tecnico Almacen.
Bienes o insumos
objeto de
Permanente
siniestro/ total de
insumos o bienes
Tcnico de Activos
Fijos.
Verificacin de
Responsables de
inventarios en las sedes y
inventario,Area de Permanente
procedimientos
mantenimiento
existentes
general e ingeniero
biomdico
Bienes objeto de
siniestro/ total de
bienes
Aprob:
rzo 26 de 2010
____________________________
Pgina: 3 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE RIE
Fecha de elaboracin : Febrero de 2010
Fecha de Ajuste :Septiembre de 2012
Ajustado por: Blanca Durn
Nombre del Proceso:
Gestin ambiental
Objetivo:
Fortalecer la gestin de los procesos, incorporando estrategias de manejo ambiental, para lograr resultados ecoeficientes
Recursos:
Humano, tecnolgico y Fsicos
Responsable:
Subgerencia Administrativa y financiera, Profesionales de Gestin ambiental, Gestor ambiental
Implementacin del PGIRHS

IMPACTO
ACTIVIDAD
Diseo,
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos
Hospitalarios y
similares
RIESGOS
Segregacin
inadecuada desde
la fuente
generando
problemas de
contaminacin
cruzada.
PRIORI
ZACION
CAUSAS
EFECTO
Falta de
compromiso del
funcionario.
Desconocimiento
del PGIRHS
Contaminacin
cruzada.
Accidentes de
trabajo.
Contaminacin
ambiental.
Infecciones
PROBABILIDAD

Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
Diseo,
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos
Hospitalarios y
similares
Inadecuada
clasificacin de
los residuos en
los depsitos
Falta de
capacitacin del
personal de
Afectacin sobre el
servicios
medio ambiente y
generales
sobre la salud de
Insuficiencia de
las personas
los despsitos
Prdidas
Inadecuada
econmicas
frecuencia de
Sanciones
recoleccin de los
residuos
ACTIVIDAD
RIESGOS
Que no se
realicen las
acciones y
actividades
necesarias para la
implementacin
del plan
Institucional de
Gestin
Ambiental
Implementacin
y seguimiento
del Plan
Institucional de
Gestin
Ambiental
Que no realicen
los seguimientos
al cumplimiento
del plan de accin
de gestin
ambiental
No cumplimiento
en la entrega
oportuna de la
informacin a los
entes de control y
a los otros
procesos
Implementacin del PIGA

IMPACTO
PROBABILIDAD
PRIORI
ZACION
CAUSAS
EFECTO
Falta de
planificacin
Incumplimiento de
requerimientos de
la secretaria de
ambiente
No se presentan
los informes de
manera oportuna
al comit para
Incumplimiento de
toma de deciones
la normatividad
No contar con el
aplicable.
recurso humano
Sanciones legales,
para la
elaboracin de los
informes de
manera oportuna
No contar con el
recurso humano
necesario y
Sanciones
oportuno para la
Inoportunidad en la
generacin y
gestin del plan de
reporte de la
accin
informacin
Alta rotacin de
personal

Ahorro y uso racional de los recursos
ACTIVIDAD
RIESGOS
IMPACTO
PRIORI
ZACION
PROGRAMA
CRITERIOS
No se han
AMBIENTALE
incorporado
S PARA LAS
criterios
COMPRAS Y
ambientales
GESTIN
internos para la
CONTRACTU
contratacin
AL
Programas de
No uso racional
uso eficiente de
de los recursos
los recursos
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Sanciones
Afectaciones en el
No se ha
medio ambiente por
realizado el ajuste
adquisicin de
al manual de
bienes que no
contrtacin
cumplen normas
ambientales
Falta de
capacitacin al
personal
Prdidas
Falta de
econmicas
compromiso de
Afectacin
los servidores negativa del m,edio
pblicos y
ambiente
usuarios de la
institucin
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A

Versin: 3
lograr resultados ecoeficientes en la prestacin de los servicios de salud.
ental
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Seguimiento al
PGIRHS mediante el
diligenciamiento
mensual de las listas
de chequeo.
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILID
AD
Desarrollar el programa de
capacitacin especfica en
gestin integral de residuos
Funcionarios.
hospitalarios y similares, el cual Responsable de
debe ser complementado con un Gestin Ambiental.
programa de monitoreo para
Comit de gestin
verificar la aplicacin del
ambiental
mismo; fortalecer las prcticas
de autocontrol
CRONOGRAMA
INDICADOR
Mensual
Cumplimiento
de metas PIGA
Capacitacin y
evaluacin al personal
de servicios generales
Continuar con la capacitacin y

evaluacin del personal
Aumentar la frecuencia de
Responsable de
recoleccin a los operadores
Gestin Ambiental
externso
Adecuar los depsitos de
residuos
Pgina: 1 de 3
Versin: 01
Permanente
Cdigo: GGE-FOR-002
Cumplimiento
de metas PIGA
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
Autocontrol.
por parte de los
miembros del Comit
de Gestin Ambiental.
RESPONSABILID
AD
CRONOGRAMA
INDICADOR
Desarrollar el Plan Institucional Responsable de

de Gestin Ambiental y
Gestin Ambiental.
fortalecer las prcticas de
Comit de gestin
autocontrol y seguimiento.
ambiental
Mensual
Cumplimiento
de metas PIGA
Referente de
Contar con un profesional
gestin de
tiempo completo para el rea de
ambiental
gestin ambiental
Comit de gestin
ambiental
Mensual
Cumplimiento
de reportes de
informacin
Cronograma del plan

de accin
Tareas de autocontrol
del responsable de
Gestin Ambiental.
Comit de gestin
ambiental
Cronograma de
informes
Seguimiento en
comits de la entrega
de informacin
ACCION DE CONTROL
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
Reglamentacin
vigente
Manual de
contratacin
Capacitacin
Campaas
Seguimiento
permanente
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILID
AD
Ajustar el manual de
contratacin de acuerdo a la
Responsable de
normatividad vigente en materia Gestin Ambiental
ambiental
Reactivar las campaas de

ahorro y uso eficiente de
recursos
Continuar con las capaciones
Responsable de
Gestin Ambiental
CRONOGRAMA
INDICADOR
Permanente
Indicadores de
consumos
Permanente
Indicadores de
consumos
Aprob:
010
______________________________
Pgina: 1 de1
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
Fecha de elaboracin: Febrero 2010

Fecha de Ajuste: Abril 2011
Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Yolanda Cardozo
Nombre del Proceso
Gestin de la Informacin y Comunicacin.
Objetivo
Garantizar el flujo oportuno y adecuado de la informacin asegurando la integralidad y conservacin de los re
Recursos
Responsable:
Subgerencia Administrativa y Financiera. Profesional Universitario. Recursos Tecnolgicos y Sistemas
ACTIVIDAD
ASEGURAMIENTO DE
INFORMACION
Aseguramiento de la informacin
RIESGOS
No contar con
informacin
actualizada en
caso de prdida
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Robo, dao fsico,

incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnolgico
informacin
La no realizacion de las financiera, asistencial
copias de seguridad segn
y del sistema
el cronograma establecido
gerencial.
No contar con los
No se cumple con los
dispositivos a nivel de
requisitos legales.
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBAB
Casi
MenorInsignificante
Seguro
ASEGURAMIENTO DE
INFORMACION
MANTENIMIENTO
No contar con
informacin
actualizada en
caso de prdida
Que los equipos se

daen
incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnolgico
informacin
La no realizacion de las financiera, asistencial
copias de seguridad segn
y del sistema
el cronograma establecido
gerencial.
No contar con los
No se cumple con los
dispositivos a nivel de
requisitos legales.
HW y SW para los
Sanciones penales
procesos de seguridad y
para el Hospital.
copias de respaldo
Insatisfaccin del
no socializar las polticas
usuario.
de seguridad.
No tener perfiles de
usuarios definidos.
No cumplir el
cronograma de
No responder a las
mantenimiento preventivo necesidades de los
y correctivo, Eventos
usuarios.
Adversos (Inundaciones,
Insatisfaccin del
Mal uso Recurso
usuario.
Tecnolgico por parte de
Detrimento del
los usuarios, incendio, recurso tecnolgico.
picos de luz)
ACTIVIDAD
Operacin del sistema de informacin
RIESGOS
Que en alguna de
Verificar el estado en lnea de
las Sedes se caiga
la Base de Datos de
el Sistema en lnea
Hipcrates, Dinmica
y no se pueda
Gerencial Hospitalaria e
facturar en las
Internet
dems sedes
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSA
EFECTO
Dao en los puntos de

cableado, robo del
cableado, perdida de
visibilidad entre las
antenas y cada del
sistema de antenas y
ADSL por parte del
proveedor
No hay acceso a la
informacin.
Demora en los
procesos.
Insatisfaccion de los
usuarios tanto internos
como externos.
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBAB
MenorInsignificante
Casi Seguro
dems sedes
ADSL por parte del

proveedor
ACTIVIDAD
Planeacin del Sistema de Informacin.
RIESGOS
Planeacin a travs del Comit

Inoperatividad del
de Sistemas de la utilizacin
comit
de los recursos
Cumplimiento de la
Resolucion 305 / 2008
como externos.
No cumplir con
envio de los
indicadores de la
Comisiion
Distrital de
Sistemas
Resolucion
305/2008
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Inasistencia de los
responsables
Planes no realizables
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBAB
MenorInsignificante
Casi Seguro
X
falta de competencia de
los responsables.
falta de seguimiento
No se cuente con un
responsable de la
retroalimentacion del
avance de la
implementacion de
Gobierno en Linea
No cumplir con la
democratizacion a los
usuarios y sanciones
legales.
Recurrir a las
polizas de
incumplimiento y
Adquisicion y actualizacion de
garantias de la
la tecnologia
tecnologia
adquirida o
actualizada
Que los dispositivos que

se adquieran o actualicen
vengan en mal estado o
cumplan con las
espectativas de la
institucion
Detrimento
patrimonial
ACTIVIDAD
Automatizacin
IMPACTO
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
CAUSA
EFECTO
Perdida de control
Desconocimiento del
alcance de las
aplicaciones
Perdida de
informacin
No licenciamiento
Falta de cultura
informtica
Incumplimiento de
normas
Procesamiento de informacin
mediante aplicaciones
ofimticas
ACTIVIDAD
Almacenamiento y
conservacin de la
informacin
Mayor
Moderada
MenorInsignificante
Casi Seguro
Subsistema de Gestin Documental, correspondencia y archivo
RIESGOS
Prdida o
deterioro de la
documentacin
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Aplicacin inadecuada de
los procesos de
Prdida de los
conservacin de
registros histricos y
documental
trazabilidad de
Ambiente fsico
procesos
inadecuado
ACTIVIDAD
Catastrfica
PROBAB
Moderada
PROBAB
MenorInsignificante
Casi Seguro
Diseo y Desarrollo de programas.
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBAB
MenorInsignificante
Casi Seguro
ACTIVIDAD
Desarrollo de aplicativos
segn las necesidades de los
usuarios mediante el uso de
herramientas de programacin
ASEGURAMIENTO DE
INFORMACION
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
Excesiva
confianza en el
diseo
CAUSA
X
Informacin insuficiente
Errores de
programacin
Herramientas
insuficientes
Revelacion,
divulgacion y
trafico de
informacion
Confidencial
(Infringir el
HABEAS DATA)
ANTICORRUPC
ION
EFECTO
Errores de
procesamiento
X
Desconocimiento
Escasos aplicativos
Que se revele
informacion confidencial
a personal no autorizado, No se cumple con los
que se venda informacion requisitos legales.
a los medios de
Sanciones penales
comunicacin, que se
para el Hospital.
viole el derecho de
Insatisfaccin del
Habeas Data de la
usuario.
informacion de Historia
Clinica
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet.

Versin: 4
onservacin de los registros y documentos como lo establece la ley
cos y Sistemas
PROBABILIDAD
Probable Posible
Improbable
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Realizar y verificar
bitcora de Backups
Mantener Actualizados el
SW y HW de seguridad y
copias de respaldo
A traves de los soportes
tecnicos evaluar el uso y
manejo del recurso
tecnologico
Menor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Contar con un
servidor remoto de
backup del sistema
de informacin
Hipcrates y/o
Dinmica Gerencial
hospitalaria
Contar con el recurso
humano necesario
para desarrollar esta
actividad.
Subgerencia
Contar con
Administrativa y
dispositivos a nivel
Financiera/
de HW y SW para el
Recursos
desarrollo y
Tecnolgicos y
Permanente
% de
Cumplimiento
del programa de
seguridad
Seguimiento a
Programacin de
Backups
Tener un listado de los
usuarios del sistema.
Definir perfiles de
usuarios y mantenerlos
actualizados
Cambio de contraseas
peridico
Vacunar los Discos
Flexibles, CD'S, USB, no
trabajados en la
institucin y mantener
actualizados los antivirus
y el firewall.
Contar con un inventario

actualizado del hardware
y del software.
Capacitacin permanente
a los usuarios sobre uso y
utilizacin de los recursos
tecnolgicos.
Actualizacin de los
proyectos TIC'S.
Retroalimentacin
permanente con el rea de
recursos fsicos sobre el
estado de la
infraestructura.
Dinmica Gerencial
hospitalaria
Contar con el recurso
humano necesario
para desarrollar esta
actividad.
Subgerencia
Contar con
Administrativa y
dispositivos a nivel
Financiera/
de HW y SW para el
Recursos
desarrollo y
Tecnolgicos y
monitoreo de las
Sistemas
actividades de
seguridad y copias de
respaldo
Mantener actualizado
el listado autorizado
de usuarios del
Sistema de
Informacin
Hipcrates y/o
Dinmica Gerencial
Hospitalaria
Llevar un formato de
soporte tcnico
Subgerencia
Contar con hojas de Administrativa y
vida de cada equipo
Financiera/
actualizadas.
Recursos
Plan de
Tecnolgicos y
capacitaciones a
Sistemas /
usuarios y
Recursos
funcionarios de
Fisicos
servicios generales.
Pgina: 1 de 4
Versin: 01
Permanente
% de
Cumplimiento
del programa de
seguridad
informtica
Fechas
establecidas
% de ejecucin
cronograma de
mantenimiento
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Probable Posible
Improbable
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
Se Verifica el estado del

canal de cada una de las
UPAS.
Contar con un
histrico de casos
abiertos sobre cadas
anteriores del
Sistemas, causas y
soluciones de estas.
Se Llama al HELP DESK

del enlace en fibra UBA
mariscal o para antenas y
pedir el numero del caso.
Llevar bitcora de
soporte tanto de la
fibra como de
antenas
INDICADOR
IDAD
A
Subgerencia
Administrativa y
Financiera/
Recursos
Desde el mes de
Tecnolgicos
y
Agosto de 2012 se
Sistemas
/
ajusto una mejora
Todos los
con una fibra optica
Procesos
de la
entre la UPA
Entidad
Rionegro y el CAMI
CHApinero de 20
Mbps lo cual a
disminuido las caidas
del sistema
Mensual
Cumplimiento
del programa de
seguridad
informtica
Procesos de la
Entidad
Se realiza simulacro para

saber el conocimiento de
los procesos manuales de
facturacin y de Historia
Clnica como de
admisiones.
PROBABILIDAD
Probable Posible
Improbable
Disponer de facturas
manuales, base de
datos de
contratacion, manual
tarifario
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Actas y citaciones
Actualizar de manera
permanente el portal
institucional y todo lo
referente a normatividad
del mismo
Menor
ACCIN DE
CONTROL
Realizar
seguimientos de
avance al comit
INDICADOR
IDAD
A
Subgerencia
Administrativa y
Financiera/
Recursos
Tecnolgicos y
Sistemas
Subgerencia
Realizar
Administrativa y
seguimientos de
Financiera/
avance en el comit
Recursos
antitramites y
Tecnolgicos y
sistemas
Sistemas/Todos
los procesos
Mensual
% de
Cumplimiento
del comit
Trimestral
Cuadro de
indicadores de
gestion para el
seguimiento de
las polticas
emitidas por la
comisin
distrtial de
sistemas
Obligaciones
contractuales
Realizar seguimiento Interventores de

por parte del
los
interventor y apoyo contratos/Recur
del area de Recursos
sos
Tecnologicos y
Tecnologicos y
Sistemas
Sistemas
Versin: 01
Permanente
%De aplicacin
de polizas de
incumplimiento
o Garantias
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Probable Posible
Improbable
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
Capacitacin a usuarios
Auditora especfica
ACCIN DE
CONTROL
Capacitacin a
usuarios
Auditoria especifica
Menor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Recursos
Tecnolgico y
Sistemas
Procesos de
Seguimiento
Mensual
% de
Cumplimiento al
plan de
capacitacin de
usuarios
Cronograma
% de
Cumplimiento
del programa de
seguridad
informtica
o
PROBABILIDAD
Probable Posible
Improbable
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Alto
Procedimientos para el
manejo de la
documentacin
Manual de archivo y
correspondencia
Tablas de retencin
documental
Archivos rodantes
Seguimientos de
habilitacin
Implementacin de 5s
PROBABILIDAD
Probable Posible
Extremo
Improbable
Moderado
INDICADOR
IDAD
A
Subgerencia
De acuerdo a
Aplicar el proceso de
Administrativa y cronogramas de
descarte
% de
Financiera/
transferencia,
Cumplir con las
cumplimiento de
Todos los
descarte y
transferencias
cronogramas
procesos/
auditoria
Auditorias
Archivo central
definidos
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
CONTROLES
EXISTENTES
ACCIN DE
CONTROL
Pruebas de usuarios
Alarmas
Anlisis por Comit
Seguimiento a las
politicas del buen uso de
la tecnologia en cuanto al
manejo y uso de la
informacion confidencial
Mensual
% de
Confiabilidad de
la informacin
producida
Anlisis por comit
Recursos
Tecnolgico y
Sistemas
Pruebas de usuarios.
Auditorias
Procesos de
Seguimiento
Segn
desarrollos
% de
Confiabilidad de
la informacin
producida
Anlisis por Comit
Recursos
Tecnolgico y
Sistemas
Segn
requerimiento
del usuario
% de
Cumplimiento
de entregables
al usuario
Permanente
% de
Cumplimiento
del programa de
seguridad
informtica
INDICADOR
IDAD
A
Contar con politicas

de buen uso de la
Todos los
tecnologia en cuanto procesos/Recurs
al manejo de la
os Tecnologicos
informacion
y Sistemas
confidencial
Aprob:
______________________________
arzo 26 de 2010
Pgina: 4 de 4
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE RI
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012
Ajustado por: Fernando Crdenas Gilberto Rodrguez - Linyenni Gonzalez

Nombre del Proceso:
Gestin Financiera
Objetivo:
Garantizar el manejo adecuado de los ingresos y gastos de la Institucin.
Recursos:
Responsable:
Subgerencia Administrativa y Financiera. Tesorera. Presupuesto. Contabilidad. Facturacin. Carter
Gestin Tesorera
ACTIVIDAD
RIESGO
PRIORI
ZACI
N
Pago
Proveedores
Pago de intereses de
mora, no despacho de
los bienes
oportunamente y
prdida de descuento
por pronto pago
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No cumplimiento
del procedimiento
Detrimento
patrimonial
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Posible Improbable
Raro
Pagos EPS,
Pago de intereses de
Cooperativas,
mora y la no prestacin
Contratistas,
del servicio de salud
Nmina,
por parte de las EPS y
Sindicatos,
dems entidades
Parafiscales.
Incumplimiento en
las fechas limites
Insatisfaccin de
establecidas para el
los usuarios
pago de
internos
parafiscales y
autoliquidaciones.
ACTIVIDAD
RIESGO
Estados
financieros
Prdida en los estados

financieros
Giros de
obligaciones
contractuales,
fiscales
No pagar
oportunamente los
descuentos de ley
generando sanciones y
multas por
extemporaneidad
Evaluacin de Perdida de recursos

Inversiones
econmicos en
Financieras inversiones financieras
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Disminucin de la
facturacin,
aplicacin de la Deficit econmico
normatividad
vigente
Informacin
inoportuna para
efectuar cierre
contable mensual
Sanciones y
Multas
No realizar un
estudio de la
entidad financiera
sobre el rancking y
falta de
actualizacin en el
tema de inversiones
Iliquidez
Institucional y
Sanciones
Disciplinarias
Posible Improbable
Raro
Custodia de
ttulos valores y Hurto o prdida de los
dinero efectivo
ttulos valores o
en caja general
dinero.
y caja menor
Seguridad
Detrimento
insuficiente para la
patrimonial,
custodia de los
sanciones
ttulos valores y el disciplinarias a los
dinero
responsables
ACTIVIDAD
RIESGO
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Informacin
inoportuna por
parte de los
pagadores y de la
entidad bancaria
Incremento de
partidas
conciliatorias,
sobre estimacin
de saldos de
cartera, estados
financieros se
afectados en su
razonabilidad
No identificar el
pagador, mantener
partidas conciliatorias
de antigedad
ACTIVIDAD
RIESGO
PRIORI
ZACI
N
CAUSAS
EFECTO
Consignacin de
efectivo
Perdida del dinero

recaudado en cajas
Falta de seguridad
para la custodia del
dinero
Detrimento
patrimonial y
sanciones
disciplinarias
Registro de
dineros
recaudados
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
IMPACTO
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Gestin Presupuestal.
Posible Improbable
Posible Improbable
Raro
Raro
ACTIVIDAD
RIESGO
Control de
El no contar con saldos
saldos
presupuestales reales
presupuestales .
Informe de
Ejecucin
presupuestal
No presentacin
oportuna del Informe
de Ejecucin
Presupuestal
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO

Casi SeguroProbable
No reintegro
Falta de
oportuno de
disponibilidad
Disponibilidades
presupuestal para
y/o Registros
otros
Presupuestales no
compromisos
utilizados
No contar
Sanciones por los
oportunamente con entes externos y la
la informacin
no toma de
interna para
decisiones
generar el informes
oportunas
Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet
PROBABILIDAD
Posible Improbable
Raro
Fecha de Aprobacin: E
ACTIVIDAD
Consolidacin
informacin
RIESGO
No presentar informes
contables internos y
externos
oportunamente
Actualizacin
No conocer la totalidad
Mdulo de
de las cuentas por
cuentas por
pagar reales
pagar
Causacion de
Impuestos
No pagar
oportunamente
impuestos a la DIAN
Gestin Contable
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO

Casi SeguroProbable
No contar con la
informacin interna
oportunamente para Sanciones de entes
generar informes
internos y
en cumplimiento de
externos
la normatividad de
los entes externos
No registrar la
totalidad de las
facturas y
compromisos
contratuales
Incumplimiento en
No envo oportuno
el pago a los
de las facturas de
proveedores
proveedores y
acreedores por
parte de los
supervisores de
contrato
No tener en cuenta
el cronograma
establecido por la
DIAN
Sanciones e
inters de mora
por parte de la
DIAN
PROBABILIDAD
Posible Improbable
Raro
Informe de
costos
Inadecuada toma de
decisiones por no
contar con un informe
de costos
Presentar informes
No se cuenta con
no confiable e
informacin
inoportunos.
oportuna de las
Prestar servicios
reas y a su vez se no rentables que
recibe con
afectan la
inconsistencias
situacin
financiera del
Hospital
ACTIVIDAD
RIESGO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Generacin de Factura.
PRIORI
ZACI
N
CAUSAS
EFECTO

Casi SeguroProbable
Posible Improbable
Raro
Facturacin de No facturar la totalidad

los servicios
de los servicios
prestados.
prestados
Subregistro por
parte de los
profesionales y
Prdida de
y personal de
ingresos por venta
facturacin
de servicios
No facturar el
prestados
100% de las
Glosas
actividades
Detrimento
realizadas.
patrimonial
Falta de controles
Falta de
que permitan
estadisticas reales
evidenciar la
realizacin de
actividades
ACTIVIDAD
Generacin de
RIPS
RIESGO
Mala calidad en la
informacin
IMPACTO
PRIORI
ZACI
N
CAUSAS
EFECTO
Errores en la
digitacin de RIPS.
Falta de aprobacin
de RIPS
No se cuenta con
un validador
unificado
Generacin de
glosas
Errores en los
registros
estadsticos
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Posible Improbable
Raro
No cumplir con los

Radicacin de trminos de radicacin
Cuentas
de cuentas segn las
normas
Procesamiento
de informacin
y generacin de
reportes
Que el sistema no
genera los reportes
reales en cuanto a
facturacin
No consolidacin
oportuna de las
cuentas
Entregas
extemporaneas de
No recaudo
certificaciones para
oportuno de los
capitacin por parte
ingresos,
de la EPS
Afectacin de la
subsidiadas
liquidez del
Incumplimiento de
Hospital
la normatividad por
Glosas
parte de los
Detrimento
pagadores
patrimonial
Falta de recursos
tanto humanos
como de logstica
para la radicacin
de cuentas
Insatisfaccin del
usuario tanto
interno como
externo
No se pueden
Lentitud del
realizar
sistema
conciliaciones
Inconsistencias en
entre reas
la informacin
Informes no
como doble
confiables
facturacin
No optimizacin
del sistema para la
generacin de
reportes
Sanciones por
parte de los entes
de control
ACTIVIDAD
RIESGO
Inoportunidad y falta
de calidad en la
respuesta a las
solicitudes, derechos
de peticin o
requerimientos
efectuadas por los
usuarios
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Posible Improbable
Alto volumen de
requerimientos
relacionados con el
subproceso de
facturacin
Insatisfaccin del
Falta de
usuario
identificacin de
Sanciones
parmetros
mnimos para la
respuesta de los
requerimientos
Insatisfaccin del
usuario por recibir
Alto volumen de
informacin
actividades por
errada
parte del personal
No se cuenta con
asignado a esta
informacin real y
actividad
actualizada del
usuario
Informacin al
usuario
Falta de evaluacin de
la informacin
brindada al usuario por
parte del personal de
facturacin
Raro
Actualizacin
de bases de
datos
Demora en la
actualizacin de las
bases de datos de los
usuarios
Entrega inoportuna
por parte de las
Insatisfaccin de
EPS
usuarios
Inconsistencias en
Errores en los
las bases de datos
datos estadsticos
presentadas por las
EPS

ACTIVIDAD
RIESGO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Gestin de Cobro
PRIORI
ZACI
N
CAUSAS
EFECTO

Casi SeguroProbable
Posible Improbable
Raro
Incremento de la
Cartera mayor a 180
das
No radicacin de
cuentas
oportunamente
Iliquidez
Falta de gestin de
Inoportunidad en
cobro
los pagos
Generacin de
glosas a los valores
facturados
Mala aplicacin de
pagos
Falta de
informacin de
pagadores
Rotacin de
personal
Respuesta
inoportuna a las
glosas
Recaudo
oportuno de la
Cartera
No depuracin de
cartera
Presentacin de
informacin no
confiable
ACTIVIDAD
Preauditora de
Cuentas
RIESGO
Generacin de glosa
Consolidacin, auditoria y radicacin de cuentas.

PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
RIESGO
No ingreso oportuno ni
real de la informacin
por parte de los lderes
de cada mdulo
Procesamiento
de la
informacin

Casi SeguroProbable
No preauditar las
Detrimento
cuentas antes de su
Patrimonial,
radicacin
sanciones
No se cuenta con el disciplinarias y
personal idoneo fiscales, iliquidez,
para realizar las
reprocesos,
preauditorias por incremento de la
pertienencia
cartera

ACTIVIDAD
EFECTO
PROBABILIDAD
Posible Improbable
Raro
Costos
PRIORI
ZACI
N
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD

Casi SeguroProbable
Falta de aplicacin
de los
Mala calidad en la
procedimientos
informacin
No tener en cuenta Inoportunidad en
los ajustes
la entrega de
realizados al mapa
reportes
de costos
Posible Improbable
Raro
Procesamiento
de la
informacin
El mdulo de costos no
cumple con las
necesidades del
Hospital
Anticorrupcion
- Ingreso de la
Venta de
Servicios al
Sistema de
Informacin
No ingreso oportuno ni
real de la informacin
por parte de los
facturadores al sistema
de informacin, para
no reportar recaudos
No genera los
reportes ni la
Informacin
informacin como inadecuada para la
lo exige la norma y
toma de
como lo requiere la
decisiones
institucin
Falta de aplicacin
de los
procedimientos
Prestar algn
servicio que no
pueda ser cobrado
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A

Versin: 5
nni Gonzalez
stitucin.
o. Contabilidad. Facturacin. Cartera. Costos
CONTROLES
EXISTENTES
Causacin en cuentas
por pagar, Plan de
pagos a la subgerencia
administrativa y
financiera
quincenalmente,
aplicacin del
procedimiento
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
Radicacin en
recepcin y cuentas
por pagar de las
facturas de los
Proveedores y
Acreedores
oportunamente.
Seguimiento y
cumplimiento del plan
de pagos
INDICADOR
IDAD
A
Cuentas por
pagar Tesorera
Diario
Rotacin de
Cuentas por
pagar
Causacin en cuentas
por pagar, Plan de
pagos a la subgerencia
administrativa y
financiera
quincenalmente.
Conciliacin mensual
con las reas
Elaboracin de
ordenes de pago una
vez son recibidas las
autoliquidaciones y
parafiscales de talento
humano (Nomina)
Pgina: 1 de 7
Tesorera
Versin: 01
Mensual
Fecha limite de
pago / Fecha de
Pago
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
Segumiento a la
facturacin mensual
Calendario tributario
(para pago de
impuestos), lmites (5
primeros das)
Evaluacin de
Portafolio Financiero de
los proponentes por
parte del Comit de
Riesgos de Inversiones
Financieras
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Estrategias de
mercadeo con EPS-S,
Alta direccin
entidades privadas y
otras empresas
En cuanto se radica el
contrato en el rea
revisarlo y tener en
cuenta plazo y forma
de pago. Calendario
Cuentas por
con fechas pagar, tesorera
Calendario tributario /
y contabilidad
Revisin de
liquidaciones de
impuestos y emisin
de formularios para
pago de impuestos.
Control y seguimiento
a las inversiones
realizadas
Comit de
Riesgos para
Inversiones
Financieras
Mensual
Utilidad o
prdida
Mensual
Giros de
obligaciones
contractuales,
fiscales
Segn necesidad
Evaluacin de
Inversiones
Financieras
Custodia en caja
fuerte. - custodia de
ttulos en las entidades
bancarias. Seguridad
del rea de tesorera conocimiento de las
claves por tesorero.
Contacto con el banco

para confirmacin de
cheques. Clave de la
caja fuerte. Pasar
directamente para la
firma del Gerente los
pagos y trasferencias a
realizar. Entregar el
dinero personalmente
a quien solicit la
custodia (cajeros consulta externa, caja
menor). Solicitar a
cartera remisin
oportuna de los
cheques por pagos a
favor. Los CDT's
deben permanecer en
custodia en el banco
emisor.
Pgina: 2 de 7
Tesorera
Cuentadante
caja menor
Versin: 01
Diario
Nivel de
seguridad para
los ttulos
valores o dinero.
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
Conciliaciones
bancarias, conciliacin
con el rea de cartera
CONTROLES
EXISTENTES
Recoleccin diaria del

efectivo de cada una de
las cajas, y cuadre de
cajas
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
Seguimiento a las
partidas conciliatorias
y solicitud de soportes
a los pagadores.
Solicitud al banco de
copia e identificacin
de los pagadores.
Impresin semanal de
movimientos de la
cuenta bancaria.
Entrega mensual a
cartera de
conciliaciones
bancarias para
informar partidas
conciliatorias.
ACCION DE
CONTROL
Revisin del boletn

diario de caja,
consignaciones,
cuadre de caja y
arqueos de caja
INDICADOR
IDAD
A
Tesorera y
cuentas por
Cobrar
Diario
Cumplimiento
en el registro de
operaciones
INDICADOR
IDAD
A
tesorera
diario
Nivel de
seguridad para
los ttulos
valores o dinero.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Informe mensual de
saldos presupuestales.
Registro oportuno de
disponibilidades,
Registros
presupuestales, registro
diario de los pagos,
registro de ingresos
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Contacto con los

supervisores de los
contratos ,para la
liquidacin de
Presupuesto
contratos con saldos
Juridica e
de vigencias
Interventores
anteriores.
Entrega oportuna de
Actas de liquidacion y
reinteros
Mensual.
Control al
reintegro de
saldos
presupuestales .
Registro oportuno de
disponibilidades,
Registros
presupuestales,
registro diario de los
pagos, registro de
Presupuesto
ingresos
Juridica Nomina
Entrega Oportuna de
Tesoreria
la informacion
Cartera
mensual de nomina
Aportes y Sistema
General de
Participaciones asi
como de los Ingresos
del mes
Mensual
Oportunidad en
la entrega de
reportes
Pgina: 3 de 7
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Contador,
Asesora constante a Presupuesto,
cada una de las reas, Cuentas por
soporte y apoyo.
pagar, Nmina,
Seguimiento y
Cartera,
cumplimiento del
Facturacin,
cronograma de entrega
Tesorera,
de informes a
Almacn,
contabilidad.
Activos Fijos
Referente PIC
Mensual
Oportunidad en
la entrega de
reportes
A medida que se
remiten las facturas,
cuentas de cobro a
Cuentas por pagar,
causarlas.
Conciliacin con las

Cuentas por
diferentes reas.
Pagar, Recursos
Solicitud a los
Fsicos,
supervisores de
Recepcin,
contrato sobre la
Almacn,
oportunidad y
Talento
requisitos par radicar
Humano.
las facturas.
Mensual
Cumplimiento
en el registro de
operaciones
Calendario Tributario.
Mensual
Cumplimiento
en el registro de
operaciones
Cronograma interno de
presentacin de
informes por todas las
reas y Actas de
Conciliacin con las
reas contables
Causacin en el
mdulo de cuentas por
pagar.
Cuentas por
pagar.
Contabilidad
Informe mensual de
costos totales
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
Anlisis del informe

de costos
Retroalimentacin a
supervisores de
contratos
Capacitacin con
facturadoes y lderes
de mdulos
ACCION DE
CONTROL
Costos,
Financiera
Mensual
Oportunidad en
la entrega de
reportes y
calidad de la
informacin
INDICADOR
IDAD
A
Mensualmente se esta
revisando la Base de
Datos de la Facturacin
generada en el mes
anterior con el rea de
estadsticas con el fin
de verificar que todas
las actividades
reportadas por los
profesionales, estn
efectivamente
facturadas.
Matriz de control de
actividades de P y P
Precuenta semanal que
es revisada por
facturacin y la
subgerencia de
servicios
Alerta que genera el
rea de laboratorio
clnico
Verificar con
Estadstica la
informacin que se
genera en la Base de
Responsables de
Datos de facturacin.
Facturacin y
Verificacin de la
Estadstica.
precuenta
Preauditoria al 100%
de las cuentas de
evento
Pgina: 4 de 7
Versin: 01
Permanente
%
Cumplimiento
en la
Facturacin de
los servicios
prestados.
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
El rea de recursos
tecnolgicos presenta
informes de los RIPS
que se encuentren
pendientes por aprobar
a la Subgerencia de
Servicios
Se asign una persona
para la generacin de
los RIPS
Aplicacin de
validadores
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Control y seguimiento
a la calidad de los
RIPS
Capacitacin y
retroalmientacin al
rea de
personal de
Recursos
facturacin
Tecnolgicos relacionada con los
Facturacin
errores encontrados
Auxiliar de
El area de sistemas
facturacin
retroalimenta sobre los
RIPS
errores ne la captura
del dato primario y
desde facturacin de
lleva indicador de
gestin por facturador
Semanal
% Calidad de
RIPS
Se estableci una
planilla de control a la
radicacin de cuentas y
seguimiento mensual
por parte de
Facturacin y Cartera
Planilla de control
establecida en el
sistema
Verificacin de cargos
oportunos
Generacin de facturas
manuales
Generacin de querys
Entrega de informes a
travs de hojas de
calculo
Formatos en excell
Se lleva cronograma
de radicacin de
cuentas, se radica
desde la misma oficina
de facturacin para
Facturacin y
mejorar la
Cartera.
oportunidad.
Seguimiento a las
fechas de radicacin
de cuentas desde
OGPA
Solicitud a sistemas de
querys mensual para
verificacin de la
calidada de la
informacin y se
reportan las
inconsistencias a
sistemas
Cargos oportunos en
el sistema para
posterior validacin
Facturacin
Sistemas
Mensual
Oportunidad en
la radicacin de
cuentas
Permanente
Calidad en la
generacin de
informes y
oportunidad en
la entrega
Pgina: 5 de 7
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
Entrega de respuestas al
area de Atencin al
usuario para su revisin
a travs del correo
electrnico
Control de los trminos
de vencimiento de los
requerimientos
Capacitacin al
personal de facturacin
Lista de chequeo para
verficar la informacin
que se brinda al usuario
Reuniones bimestrales
con personal de
atencin al usuario
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
Socializacin de
requerimientos al
personal de
facturacin
involucrado
Induccin en el rea
de atencin al usuario
para el personal que
ingresa a facturacin.
Reunin mensual en
conjunto con
facturadores y
orientadores al usuario
INDICADOR
IDAD
A
Personal de
facturacin
Subgerencia
administrativa
Personal de
facturacin
Permanente
Oportunidad en
la respuesta a
usuarios
Permanente
% de quejas
relacionadas con
falta de
informacin por
parte de los
facturadores
Comunicacin
telefnica y por correos
de manera permanente
con las EPS
Verificacin de las
bases de datos
Acompaamiento al
rea de sistenma para la
actualizacin de las
bases de datos
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado Menor
Actualizacin
inmediata de las bases
de datos
Llevar control de las
llamadas y mails
enviados a las
aseguradoras donde se
controla la
Personal de
oportunidad en el
facturacin
envo.
Gestin de la
Informar a la
informacin y
Referente de
comunicaciones
Contratacin del
Hospital, para
informar ante las
gerencias de las EPSS en reuniones de
segumiento
contractual
ACCION DE
CONTROL
Mensual
Oportunidad en
la actualizacin
de las bases de
datos
INDICADOR
IDAD
A
Conciliacin y
circularizacin de
cuentas con los
pagadores, seguimiento
de registro de gestin
de cobro de cartera
Informes de proyeccin
de recaudo
Conciliaciones con
pagadores
Respuesta oportuna a la
glosa
Aplicacin de pagos
con soportes emitidos
por los pagadores
Comunicacin
telefnica y por
correos de manera
permanente con los
diferentes pagadores
Envio de cobros
prejurdicos
Preauditoria al 100%
de las cuentas de
eventos para evitar
glosas
Cartera.
Permanente
Rotacin de
Cartera
Aplicar los controles

existentes
Cartera
Tesoreria
Glosas
Permanente
Rotacin de
Cartera
Pgina: 6 de 7
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
El auditor de cuentas
revisa el 100% de las
facturas de eventos y
las ambulancias que se
reciben en el rea de
Facturacin. Para la
radicacin cada factura
debe llevar el VoBo.
Del Auditor de Cuentas.
CONTROLES
EXISTENTES
Resocializacin del
mapa de costos
Control al movimiento
mesual en cuanto a
cuenta contable y al
cdigo de centro de
costo
Moderado Menor
NIVEL DE RIESGO
Alto
INDICADOR
IDAD
A
Realizar preauditoria a
la facturacin de
evento
Auditor de
Retroalimentacin al
Cuentas personal de
Responsable de
facturacin de los
Facturacin.
errores presentados en
la generacin de
facturas
Extremo
ACCION DE
CONTROL
Moderado Menor
ACCION DE
CONTROL
Permanente
% Glosa
INDICADOR
IDAD
A
Firma de compromisos
Usuario de cada
de los servidores
mdulo
encargados de la
Lider de costos
informacin y de los
Coordinador
lderes de los mdulos
financiero
y supervisores de
contrato
Mensual
Cumplimiento
en la entrega de
informes y
calidad de la
informacin
Exigencia al proveedor
de Dinamica y sistemas
para ajustar el modulo
de acuerdo a la
normatividad vigente y
necesidades del hospital
por parte de los
supervisores del
contrato de SYAC
Elaboracin de
informes en excel
Revisin mensual de las

actividades facturadas.
Revisin contra RIPS
de actividades
realizadas
Usuario de cada
Reparametrizacin del
mdulo
sistema
Lider de costos
Actualizacin y
Coordinador
socializacin del mapa
financiero
de costos
Sistemas
Reporte y
Facturadores Seguimiento Menual
Coordinador de
de las actividades
Facturacion
facturadas
Mensual
Cumplimiento
en la entrega de
informes y
calidad de la
informacin
Mensual
Cumplimiento
en la entrega de
informes y
calidad de la
informacin
Aprob:
___________________________
26 de 2010
Pgina: 7 de 7
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
Fecha de elaboracin de formato: Febrero 2010

Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Equipo Calidad
Nombre del Proceso
Gestin Gerencial
Objetivo
Proporcionar a la ESE las directrices para el cumplimiento de la misin y el logro de los objetivos propuestos, man
desarrollo institucional
Recursos
Responsable:
Gerente
ACTIVIDAD
Direccionamiento Estratgico
RIESGOS
PRIO
RIZA
CION
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
PROBABILID

Casi SeguroProbable
No contar con el
direccionamiento y
supervisin en la elaboracin
Direccionamiento
y ejecucin de los planes,
en la planeacin
polticas, proyectos y
Institucional
programas para el
cumplimiento de los objetivos
institucionales
Que no se cuente con un

direccionamiento para los
Direccionamiento
procesos de contratacin de
en los procesos de
los bienes y servicios que
contratacin
requiere la institucin para el
cumplimiento de la misin.
Desconocimiento de la norma, Desgaste administrativo.

demora en la entrega de
Desarmonizacin entre los
lineamientos distritales y
procesos. Incumplimiento
locales.
de metas.
Sanciones ,
incumplimiento de normas
-desgaste administrativo,
Desconocimiento de la norma.
incumplimiento de los
Cambios de normatividad
objetivos de las institucin,
interna
Demora en entrega de
insumos, afectando la
prestacin de los servicios.
Acciones de corrupcin.
ACTIVIDAD
Evaluacin de Resultados
RIESGOS
PRIO
RIZA
CION
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
PROBABILID

Casi SeguroProbable
ACTIVIDAD
RIESGOS
No realizar evaluacin sobre

EVALUACION
los resultados de la gestin y
DE LA GESTION
presentarlos a la Junta
Directiva
PRIO
RIZA
CION
CAUSA
EFECTO
No tener la cultura de
No se conocen los
seguimiento de la informacin. resultados de lo planeado.
No consolidacin oportuna de
Los resultados de la
seguimientos a POA para
institucin puedan ser
verificar la gestin.
negativos. Sanciones
Gestin de Recursos.
ACTIVIDAD
RIESGOS
Presentacin del
proyecto de
presupuesto y
modificaciones.
No realizar oportunamente y
presentar el proyecto de
presupuesto y sus
modificaciones a las
instancias correspondientes
para la aprobacin.
PRIO
RIZA
CION
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
No cumplimiento a la
normatividad
Sanciones
No contar con presupuesto
aprobado para el
cumplimiento del objeto
del Hospital.
ACTIVIDAD

Casi SeguroProbable
Desarrollo de los sistemas de calidad
RIESGOS
No dar cumplimiento a las

Implementacin
normas legales en cuanto a la
de los sistemas de
implementacin de los
Calidad
sistemas de calidad
PRIO
RIZA
CION
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
Desconocimiento e
Sanciones -cierre de
incumplimiento de la
servicios -mala imagen
normatividad- Falta de recursos
institucional .
Humano y econmico
Insatisfaccin del usuario

ACTIVIDAD
PROBABILID
PROBABILID

Casi SeguroProbable
Asignacin de recursos
RIESGOS
PRIO
RIZA
CION
IMPACTO
CAUSA
EFECTO
PROBABILID
ACTIVIDAD
RIESGOS
ASIGNACION
No asignar los recursos
DE RECURSOS
necesarios para el
ANTICORRUPC cumplimiento de los objetivos
ION
institucionales
PRIO
RIZA
CION
CAUSA
EFECTO

Casi SeguroProbable
No son solicitados por los

procesos oportunamente . Falta
de planeacin de los recursos.
Sanciones. Suspensin
Procesos de contratacin
temporal de servicios.
demorados. Afectar rubros que Cierre de servicios. Mala
no corresponden con el objeto
imagen institucional.
del gasto en beneficio propio o a Insatisfaccin del usuario
cambio de una retribucin
econmica.
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A

Versin: 5
los objetivos propuestos, manteniendo la unidad de procedimientos e intereses en torno a los mismos e impulsando la gestin necesaria para lograr el
PROBABILIDAD
PosibleImprobable Raro
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Se cuenta con
polticas internas
y procedimientos
relacionados con
plataforma
estratgica.
Direccionamient
o por parte de la
gerencia.
Seguimientos en
comits de
gerencia.
Revisin
trimestral del
Plan de
Desarrollo
Existencia y
cumplimiento de
plan de compras.
Manual de
contratacin.
Manual de
interventora.
Seguimiento a la
contratacin
PROBABILIDAD
CONTROLES
EXISTENTES
Cumplir con la
normatividad
vigente.
Presentacin del
Estado de
Resultados de la
Gerente-todos
Agenda
los procesos
Estratgica.Presenta
cin de Indicadores
para
evaluar la Gestin
Gerencial .
Continuar
gerente-todos
Cumpliendo con los
los proceso
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
Permanente
% cumplimiento
del plan de
desarrollo
permanente
% de sanciones
establecidas por
incumplimiento
de las normas de
contratacin
INDICADOR
IDAD
A
CONTROLES
EXISTENTES
Presentacin de
informes a la
junta sobre el
avance del plan
de desarrollo.
Informe a los
entes de control .
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Continuar con los gerente - todos

controles existentes los procesos
permanente
% de
cumplimiento
del plan de
desarrollo
Evaluacin en
comits del Plan
de Desarrollo
Pgina: 1 de 2
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Alto
Aprobacin del
presupuesto y
modificaciones,
por parte de las
instancias
correspondientes
PROBABILIDAD
Extremo
ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
Continuar
cumpliendo con los
INDICADOR
IDAD
A
gerenteProcesos de
apoyo
permanente
Proyecto de
presupuesto
aprobado y /o
modificaciones
aprobadas
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
Implementacin
de los sistemas
de calidad
Conocimiento y
cumplimiento de
las normasseguimiento a
los estndares de
los sistemas de
calidad.
PROBABILIDAD
Extremo
Alto
ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Continuar
gerente- todos
Cumpliendo con los
los Procesos
permanente
Certificaciones
de habilitacin
de los servicios
por sede
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Asignacin de
recursos de
acuerdo al
diagnstico de
necesidades.
Ruta de
contracin.
ModeradoMenor
ACCIN DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Fortalecer la
solicitud oportuna de
los recursos, por
gerente- Todos
X
parte de los
los Procesos
diferentes procesos,
de acuerdo a una
planeacin adecuada
permanente
Oportunidad en
la entrega de
insumos
Aprob:
ad No. 02 de marzo 26 de 2010

_________________________
Pgina: 2 de2
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE R
Fecha de Aprobacin : Septiembre de 2012

Ajustado por: Carlos Martnez Cardona Jairo Duitama Reyes
Nombre del Proceso:
Gestin Jurdica
Objetivo:
Velar porque las actuaciones del Hospital Chapinero ESE estn enmarcadas en la normatividad legal vigente y asegurar la
Recursos:
Humano, tecnolgico, de infraestructura y econmicos.
Responsable:
Asesor Jurdico. Asesor Control Interno
Nombre de los Subprocesos:
ACTIVIDAD
RIESGOS
Defensa Judicial y Administrativa . Acciones Judiciales y Administrativa

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Probable
Posible Improbable
Imposibilidad para
que la Entidad
pueda iniciar la
accin
correspondiente
Vencimiento de
trminos.
Prescripcin de la
accin.
Ausencia de actuacin
procesal dentro de los
trminos
Deterioro de la
imagen de la
administracin
Vulneracin de los
derechos a los
sujetos
Asesora Jurdica.
ACTIVIDAD
RIESGOS
Prestar asesora
Brindar una
jurdica
orientacin errada.
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Falta de conocimiento, Aplicacin indebida

investigacin o
de las normas o
consulta sobre el caso
procedimientos
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Probable
Posible Improbable
ACTIVIDAD
Respuesta a
derechos de
peticin
RIESGOS
No atencin
oportuna a derechos
de peticin.
Contestacin de derechos de peticin

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
RIESGOS
Manejo de la
informacin
Manipulacin y/o
filtracin de la
informacin
RIESGOS
Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable Posible Improbable
Emisin de informes a Entes de control y otras partes interesadas

IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Incumplimiento al
compromiso de
confidencialidad
Conocimiento
publico de una
informacin
reservada

ACTIVIDAD
Catastrfica Mayor Moderada
El incumplimiento de
la obligacin
constitucional de
Acciones de tutela.
atender los derechos de Investigaciones
peticin y de cumplir
disciplinarias
con los deberes como
servidor publico
ACTIVIDAD
EFECTO
PROBABILIDAD
PROBABILIDAD
Casi Seguro
Control Interno Disciplinario.

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD
Casi Seguro
Verificar el
cumplimiento de
deberes y
obligaciones por
parte de los
Decisiones
funcionarios y el
contrarias a derecho
cumplimiento de
las
disposiciones
legales y
reglamentarias
Incumplimiento del
procedimiento legal
establecido para el
proceso disciplinario y
falta de anlisis de los
elementos probatorios
actuar con
imparcialidad
Acciones judiciiales
en contra del
Hospital.
Detrimento
patrimonial.
Investigaciones
disciplinarias y
sanciones
adminstrativas.

ACTIVIDAD
RIESGOS
No iniciar las
acciones
Inicio de
disciplinarias
Acciones
conforme a lo
Disciplinarias
previsto en la norma
disciplinaria
Tramitar quejas
obviando los
Iniciar procesos
factores que
viciados de nulidad
determinan la
competencia
Anlisis y
estudio previo
Declaracin de
de la queja e procesos inhibitorios
informes
Control Interno Disciplinario.

PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
RIESGOS
PROBABILIDAD
Casi Seguro
Falta de informacin,
desconocimiento de los
procesos internos en
No se tome las
relacin al
acciones de acuerdo
procedimiento
con la norma
Trfico de influencias,
(amiguismo, persona
influyente)
Falta de anlisis
Declaratoria de
nulidad del proceso
iniciado y desgaste
administrativo
No realizar el anlisis
y valoracin pertinente
a los hechos
consignados dentro de
los trminos previstos.
Desgaste
Administrativo

ACTIVIDAD
EFECTO
Contratacin
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Casi Seguro
ACTIVIDAD
Elaboracin de
la minuta
Expedicin de
polizas
RIESGOS
Demora en la
elaboracin del
contrato y de las
adiciones
No inicio del
contrato
oportunamente
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
No se efectan los
tramites
precontractuales
oportunamente
Falta de claridad en
los documentos que
soportan la elaboracin
de la contratacin
No se allegan los
documentos completos
Inconsistencia en la
informacin
Demoras en la
contratacin
Incumplimineto en
las obligaciones
adquiridas por la
Entidad
Insatisfaccin del
usuario
No constitucin y
entrega de la pliza
Demora en la
oportunamente
ejecucin del
Se expiden polizas que
contrato
no cubren el valor y las Requerimientos por
vigencias
los entes de control
correspondientes
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No se verifica de
manera adecuada el
cumplimiento de las
obligaciones
contractuales.
No se realice la
supervisin adecuada
a la contratacin
No se rinden los
informes
correspondientes o son
inoportunos
Desconocimiento de
las obligaciones por
parte de los
interventores.
Designar supervisores
que no cuentan con
conocimientos
suficientes para
desempear la funcin
Supervisin de
contratos
Inadecuada
prestacin del bien
o servicio
Inoportunidad en la
prestacin del bien
o servicio
Sanciones
PROBABILIDAD
Casi Seguro
Supervisin de
contratos
Falta de cultura de los

contratistas en el
cumplimiento de la
obligacin de liquidar
los contratos.
Falta de liquidacin
oportuna del contrato
Indefinicin de las
obligaciones
contradas por las
Falta de verificacin
partes dentro de un
de los supervisores a
contrato
Saldos
los contratos que no
presupuestales sin
han sido liquidados
liberar
Hallazgos de
Contralora
El volumen de
contratos en cabeza de
un mismo supervisor
ha sido causa para
demorar la liquidacin
Que no se liberen los

Liberacin de
saldos pendientes en
saldos
la contratacin
Requerimientos por
parte de los entes de
No liquidacin de
control
contratos
No se cuenta con
Falta de seguimiento
saldos
por parte de los
presupuestales
supervisores o
reales para ser
interventores
destinados a otros
rubros.
Investigacin para
el operador
disciplinario si no
Falta de seguimimiento
esta debidamente
y anisis a los
fundamentada - No
procesos
se cumple con
disciplinarios.
objetivo de
disciplinar a los
servidores pblicos
(ANTICORRUPCION)
Dilatacin de los
procesos con el
Gestin de los propsito de obtener
procesos
el vencimiento de
disciplinarios
trminos o la
prescripcin del
mismo
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A
prescripcin del
mismo.

Versin: 5
tividad legal vigente y asegurar la defensa de los intereses de la entidad.
nistrativa
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Cumplimiento de
los trminos
existentes en la
Ley para cada una
de las etapas del
proceso
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
Seguimiento a cada
expediente.
Conocimiento del
procedimiento
Asesor Jurdico.
Asesor procesos
disciplinarios
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Permanente
Nmero de
procesos
archivados por
vencimiento de
trminos.
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin previa de
las normas que
regulan el asunto
materia de
consulta.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
Revisin del concepto

Asesor Jurdico.
en s.
Pgina: 1 de 4
Versin: 01
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Permanente
Nmero de
asesora u
orientaciones
errneas.
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Conocimiento y
control de
trminos.
Menor
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Priorizacin del
tramite. Y Registro de
Control de Trminos
Asesor Jurdico y
Asesor de
Procesos
Disciplinarios.
Permanente
Nmero de
Derechos de
Peticin
contestados
oportunamente
sobre el nmero
de derechos de
peticin
recibidos.
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Permanente
Nmero de quejas
por violacin a la
reserva de la
infromacin
CRONOGRA
MA
INDICADOR
s
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Seguridad de la
oficina y
procedimiento
para la entrega de
la informacin
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Menor
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
La informacin debe
Asesor Jurdico.
manejarse
Asesor procesos
exclusivamente por los
disciplinarios
interesados
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
Conocimiento y
aplicacin de la
norma y de los
procedimientos.
Capacitaciones
permanentes en el
tema disciplinario y
anticorrupcin, Lo
mismo que revisin de
las decisiones a travs
de recursos de ley.
Pgina: 2 de 4
Subgerente
administrativo,
Asesor de
procesos
disciplinarios
Versin: 01
% de decisiones
revocadas en
segunda instancia.
Permanente
de demandas
contra decisiones
disciplinarias
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
Identificacin y
cumplimiento de
trminos
conforme al
procedimiento
establecido por la
Ley.
El conocimiento,
anlisis y
aplicacin de la
norma
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
RESPONSABLE
Cumplimiento del
proceso y Registro de
ingreso de informes,
Responsables del
previo al ingreso al
proceso
Sistema de
Informacin
Disciplinaria.
carpeta de
seguimientos
PROBABILIDAD
ACCION DE
CONTROL
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Permanente
Acciones
iniciados y
gestionados sobre
asuntos
reportados.
Identificacin y
Subgerente
cumplimiento de
Administrativo y
Cuando se
trminos conforme al
Asesor procesos remita la queja
procedimiento
disciplinarios
establecido por la Ley.
Nmero de
nulidades
declaradas.
El conocimiento,
anlisis y aplicacin
de la norma
Asesor de
procesos
disciplinarios.
Cuando se
presente la
queja.
Nmero de
Proceso
inhibitorios /
Nmero de quejas
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
CRONOGRA
MA
INDICADOR
CONTROLES
EXISTENTES
Control y revisin
al recibo de la
informacin para
contratos y
adiciones
Revisin de
informacin luego
de elaborada la
minuta y
devolucin para
correccin del
rea
correspondiente
Remisin
oportuna de los
contratos a los
contratistas
Revisin de las
fechas de
expedicin de las
polizas
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
CRONOGRA
MA
INDICADOR
El solicitante de la
contratacin debe
verificar que su
Oficina Jurdica
requerimiento cuente
Servidores
con la informacin
Pblicos
completa y una
encargados del Permanente
anticipacin a la fecha
trmite que
para la cual se requiere
soporta la
el bien o servicio de
contratacin
mnimo un (1) mes
Aplicar los
Oportunidad en la
elaboracin de la
minuta y
adiciones
Seguimiento a la
entrega oportuna de la
Oficina Jurdica Permanente
pliza por parte de los
contratistas
Oportunidad en el
inicio del contrato
Pgina: 3 de 4
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE
CONTROL
RESPONSABLE
CRONOGRA
MA
INDICADOR
Permanente
Nmero de casos
reportados con
una supervisin
inadecuada de
contratos
Comunicacin a
los servidores
pblicos sobre las
interventorias que
deben realizar
Manual de
interventoria
Directivas de
interventora
Capacitacin a los
interventores en los
relacionado a las
interventorias
Oficina jurdica
Comunicacin a los
Interventores de
servidores pblicos
contratos
sobre las interventorias
que deben realizar
Aplicacin del manual
de interventoria
Revisin
constante por
parte del
supervisor de los
contratos
terminados para
verificar su
liquidacin
oportuna
Citacin del
contratista, por
parte del
supervisor, para la
correspondiente
firma de la
liquidacin.
Reporte de control
de liquidacin de
contratos enviado
por la Asesora a
los supervisores.
Monitoreo permanente Asesor Jurdico /

en los contratos
Asesor Gestin
terminados
Pblica
En cuanto sea
procedente, pactar en
los contratos que el
ltimo pago se efecte
con la legalizacin y
firma del acta de
liquidacin
Adecuada distribucin
de los supervisores
sugeridos por las
Subgerencias
Supervisor del
contrato y
Tesorera
Subgerentes /
Asesor Jurdico
Permanente
Nmero de
contratos
liquidados,
cuando as lo
requeran /
Nmero de
contratos
terminados y que
requieran
liquidacin.
Permanente
Nmero de
contratos
liquidados /
nmero de
contratos con la
ltima factura
cancelada.
Permanente
Nmero de
contratos
liquidados,
cuando as lo
requeran /
Nmero de
contratos
terminados y que
requieran
liquidacin.
Comunicacion a
los supervisores
de liberacin de
saldos En los
procesos de
contratacin que
pasan por Comit
de Compras el
saldo que resultare
se debe consignar
en el Acta
respectiva para
que Jurdica
proceda a
comunicar a
presupuesto sobre
su liberacin
Seguimientos en
comits de
gerencia
Seguimiento
mensual de los
procesos
disciplinarios
Seguimiento
permanente de los
saldos pendientes de
liberar
Fortalecer los
Supervisores y/o
Interventores
Financiera Presupuesto /
Asesora Jurdica
Asesor Asuntos
disciplinarios
Permanente
% de saldos
presupuestales
que no deben
cubrir una
obligacin
contractual
Permanente
Nmero de
procesos
prescritos
declarados / Total
de procesos
disciplinarios
Aprob:
______________________________
o 26 de 2010
Pgina: 4 de 4
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE
Fecha de aprobacin: Septirembre de 2012
Ajustado por: Martha Angarita Mnica Padilla
Nombre del Proceso:
Gestin de la Participacin Social y Atencin al Usuario
Objetivo:
Responder con calidad a las necesidades y expectativas de los usuarios y generar procesos de participacin social en la po
Recursos:
Responsable:
Asesor de Participacin Social y Atencin al Usuario, Profesional Especializado, Profesional Universitario.
INFORMACIN Y ORIENTACIN
ACTIVIDAD
RIESGOS
Informacion y
orientacion
Falta de informacin
y orientacin al
Usuario en
urgencias.
Estancias
prolongadas de
usuarios en el
servicio de urgencias
por dificultades
administrativas.
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Demoras
injustificadas, en
Falta recurso humano el servicio de
de atencin al usuario Urgencias, que
exclusivo en
afecten a los
urgencias
usuarios. Mala
imagen para el
hospital
Catastrfica Mayor Moderada Menor
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Fecha de Aprobacin
ACTIVIDAD
Informacion y
orientacion
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
Falta unificacin de
informacin dada al
usuario.
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Falta fluidez en la
informacin por ser
cambiante y dinmico
el sistema de
aseguramiento con
Secretaria Distrital de
salud.
Usuario
Falta informacin
desinformado y
unificada con cajeros
desorientado.
del Hospital y con la
Mala imagen
oficina de
institucional
contratacin de venta
de servicios sobre los
aspectos cambiantes
de las actividades
contratadas o
negociadas con los
pagadores.
PROBABILIDAD
Insignificante
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Casi
Seguro
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Falta de
actualizancin del
sistema por parte del
DAFP
No se cuenta con un
asesor permanente
para la
retroalimentacin de
la informacin que
envia el Hospital
Que no se
encuentren
Actualizacin del
publicados en el
sistema de
sistema los tramites
informacin nico
necesarios para
de trmites
acceder a los
servicios que presta
la institucin
Incumplimiento
normativo
EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO
ACTIVIDAD
RIESGOS
Elaboracin del
informe de
satisfaccin al
usuario
Inoportunidad en la
consolidacin del
informe de atencin
al usuario
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Alto volumen de
No se realizan las
actividades asignadas
acciones de
al responsable de la mejora necesarias
consolidacin de la
de manera
informacin
oportuna
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
ACTIVIDAD
GESTION DE LAS QUEJAS, RECLAMOS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES
RIESGOS
Respuesta tarda al
usuario.
Consolidacion de la
Respuestas a los
informacion
usuarios fuera de los
trminos de ley.
Verificacion de la
calidad de la
informacion
Falta respuestas
pertinentes a la
necesidad o
expectativa del
usuario.
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
Inoportunidad en la
entrega de la
respuesta por parte de
otras reas
(facturacin y PIC)
No se cuenta con un
control diario de
tiempos internos para
el cumplimiento
oportuno de las
respuestas al usuario
No garantizar
Se emiten respuestas a
respuestas a los
los usuarios
usuarios
formateadas con poca
coherentes a su
coherencia con la
necesidad.
solicitud del
Insatisfaccin del
peticionario.
usuario
PROBABILIDAD
EFECTO
Demora en la
digitacin de las
solicitudes de los
usuarios.
Demora en la
remisin a los
responsables.
Sancin
disciplinaria a la
institucin o al
responsable del
proceso
Insignificante
Casi
Seguro
Fecha de Aprobacin
ACTIVIDAD
Comprobacion de
derechos para
definir pagador de
la prestacion del
servicios
VERIFICACION Y APOYO A LA GESTION DE ASEGURAMIENTO
RIESGOS
Definir pagador
errado
IMPACTO
PRIOR
IZACI
ON
CAUSAS
EFECTO
Incompleta
verificacin de
derechos,
normatividad
cambiante o no
aplicacin de los
lineamientos
impartidos.
Glosa
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Gestin de las
autorizaciones
Que no se obtenga
respuesta oportuna
por parte de los
pagadores
Falta de comunicacin
efectiva con los
pagadores
principalmente con
EPS y Otros entes
territoriales
Entrega inoportuna de
base de datos de los
pagadores
Inoportunidad en la
disposicin e
inconsistencias de las
bases de datos en el
sistema de
informacin
institucional
ACTIVIDAD
Barreras de
acceso
Glosa
FORTALECIMIENTO DE LA MOVILIZACION SOCIAL Y GESTION EN TERRITORIOS - GE
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
No se movilice la
comunidad en torno
a las necesidades
colectivas
Falta de Motivacin
Participacin
en torno a la
escasa
participacin por
Incumplimiento
liderazgo negativo de
normativo
la misma comunidad Desconocimiento
Falta de apoyo por de las necesidades
parte de las EPS para
reales de la
la movilizacin social
comunidad
No realizacin del
Agendas de trabajo de
comit de tica de
los integrantes del
manera bimestral
comit con multiples
segn cronograma
actividades
establecido
Acompaamiento
de las formas de
participacion social
Que no se logre la
convocatoria de los
integrantes del
comit de tica
Que no se cumpla
con el ejercicio de
control social y la
comunidad no
participe
activamente en los
procesos del
Hospital
Baja participacin de
la comunidad en los
procesos
institucionales
Falta de
empoderamiento y
Incumplimiento
compromiso
normativo.
ciudadano para la
Que no se cuente
realizacin de
con participacin
veeduras ciudadanas.
comunitaria
Falta de publicacin y
comunicacin
oportuna en los
medios de divulgacin
con que cuenta el
hospital
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A
Fecha de Aprobacin
ACTIVIDAD
Tramite de
derechos de
peticin
RIESGOS
PRIOR
IZACI
ON
(ANTICORRUPCION)
Falsedad en la
respuesta y entrega
efectiva al usuario
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Falsedad en la
respuesta (visitas no
Mala imagen
realizadas, tramites no Institucional,
gestionados, no
apertura de
entrega de
procesos
medicamentos, entre disciplinarios por
otros), mensajeria que
falsedad en
adultera planillas y
documentos
firmas de usuarios
pblicos.
falsificadas.
PROBABILIDAD
Insignificante
Casi
Seguro
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A

Versin: 3
icipacin social en la poblacin del Distrito Capital especialmente en las localidades del rea de influencia del Hospital.
versitario.
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES EXISTENTES
Verificacin que realiza el

Profesional Especializado de
la OPSAU, de la
comprobacin de Derechos
efectuada inicialmente por el
cajero de urgencias y de esta
manera disminuir estancias
injustificadas.
Gestin ante dificultades
administrativas.
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
Contar con personal

exclusivo para informar,
orientar y verificar derechos
en urgencias.
Dictar charlas a los usuarios y
sus familias sobre los
derechos y deberes a alos
usuarios.
Pgina: 1 de 3
RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
Versin: 01
Permanente
% Satisfaccin
del usuario
Cdigo: GGE-FOR-002
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
Extremo
Con SDS se mantiene

comunicacin diaria para
tener claridad y brindar
informacin clara y oportuna
al usuario y asistencia a las
reuniones mensuales de la
Oficina de Participacin
Social y Servicio al
Ciudadano, donde se dan los
lineamientos para la atencin.
Se realizan reuniones
bimestrales con los
integrantes del proceso de
facturacin con el fin de
unificar la informacin.
BABILIDAD
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
Solicitar informacin escrita

sobre los lineamientos dados
telefnicamente.
Con el apoyo del Proceso de
Talento Humano, realizar
induccin especfica de
manera oportuna al personal
que ingresa a Facturacin.
Establecer un espacio
semestral con la Referente
del proceso de contratacin
con atencin al usuario y
fcaturacin para informara
oportunamente los cambios
que se presenten en los
acuerdos de voluntades con
las aseguradores y en el
contrato de Fondo Financiero
Distrital.
NIVEL DE RIESGO
Raro
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
Permanente
% Satisfaccin
del usuario
INDICADOR
LIDAD
A
Publicacin actualizada en la
pgina del Hospital de todos
los tramites que el usuario
require para la prestacin del
servicio
BABILIDAD
Se envian correos
electronicos solicitando la
asesora necesaria y
recordndoles el compromiso
adquirido de asistencia
tcnica
NIVEL DE RIESGO
Raro
Programacin trimestral de
entrega del informe para
Junta Directiva y Comit de
Calidad
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
Establecer fechas lmites de

entrega de informacin a
travs de un cronograma.
Establecer una herramienta
apoyada por sistemas para la
consolidacin gil de la
informacin.
Planeacin
Sitemas
OPSAU
Permanente
% de tramites
publicados
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
Trimestral
Oportunidad en
la entrega del
informe de
satisfaccin al
usuario
TACIONES
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
ACCIN DE CONTROL
Extremo
Revisin diaria de la Base de

datos del SQS
Revisin diaria de
oportunidad de respuestas a
usuarios.
Verificar calidad y coherencia

por parte de Asesora OPSAU
de cada una de las respuestas
emitidas antes de ser enviadas
al usuario.
Alto
Moderado
Menor
Control diario de los

respuestas a travs de una
bitcora de registro.
Solicitud oportuna de
repuestas.
Envio de requerimiento y de
la respuesta a travs de
internet
Continuar verificacin de
calidad, lo cual incluye
coherencia y propuesta de
mejora frente a la solicitud.
Realizar verificacin
telefnica con el usuario para
evaluar la calidad de la
respuesta entregada por el
Hospital
Pgina: 2 de 3
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
OPSAU
Versin: 01
Permanente
Oportunidad de
respuesta a
usuarios
Permanente
Nmero de
quejas devueltas
por calidad y
por proceso
Cdigo: GGE-FOR-002
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
Verificacin que realiza el

Profesional Especializado de
la OPSAU, de la
comprobacin de Derechos
efectuada inicialmente por el
responsable de atencin al
usuario por medio de visitas a
los puntos de atencin
bimestralmente
Reuniones mensuales de
atencin al usuario y
facturacin donde se
actualizan y recuerdan
lineamientos.
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL

existentes
Colocacin oportuna de bases
de datos en red
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
Mensual
% de Glosa
Comunicacin permanente
con pagadores a travs de
diferentes medios (correo,
internet, telfono)Reportar el caso ante los
entes de control como
SUPERSALUD y Secretara
Distrital de Salud.
Consolidacin de directorio
de contacto con los pagadores
Gestin de barreras de acceso
Notificacin a
Superintendencia Nacional de
Salud
Comunicacin por va correo
electrnico a Capital Salud
para la activacin inmediata
de los usuarios que se
encontraban con la EPS-S
Colsubsidio. Documentar el
direccionamiento que se le da
al usuario en los casos de
barreras de aseguramiento
OPSAU
Permanente
% de
autorizaciones
efectivas
EN TERRITORIOS - GESTION DE LA ORGANIZACIN COMUNITARIA
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
INDICADOR
LIDAD
A
Reuniones mensuales con

cada una de las formas de
participacin, convocatorias
para la asistencia, listas de
asistencias, actas de las
reuniones y el cumplimiento
de agendas de trabajo.
Cronograma de reuniones de
comit de tica
Oficios de citacin a reunin
Llamadas para confirmar
asistencia
Realizar volantes infomativos

a la comunidad invitando a
participar en la Asociacin de
usuarios los cuales son
entregados en las charlas de
los orientadores de atencin
al usuario.
Llamado telefnico a los
usuarios recordando las
reuniones mensuales
OPSAU
Mensual
% cumplimiento
en los espacios
de participacin
=
No de espacios
comunitarios
participando /
numero de
espacios
comunitarios
existentes
*100 .
Bimensual
%
Cumplimiento
de reuniones del
comit de tica
Elaboracin de cronograma
anual de reuniones
X
Elaboracin de plan de
accin del comit de tica a
principios de la vigencia.
OPSAU
Publicacin de la informacin
de indicadores tanto
asistenciales como
administrativos en la pagina
institucional para la
comunidad
Publicacin e invitacin a los
procesos de contratacin en la
pagina web
Rendicin de cuentas
Reuniones con la comunidad
y la OPSAU, en donde se
invita a hacer parte de las
veedurias
Reuniones con los COPACO,
Asociacin de Usuarios,
Comit de tica en donde se
invita a participar de los
procesos institucionales
Motivacin a la comunidad
para que se involucren en las
veedurias ciudadanas por
parte de la OPSAU

existentes
OPSAU Oficina
Jurdica
Mensual
% cumplimiento
en los espacios
de participacin
=
No de espacios
comunitarios
participando /
numero de
espacios
comunitarios
existentes
*100 .
Aprob:
______________________________
Pgina: 3 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
BABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Raro
Seguimiento por parte de la

Oficina de atencin al usuario
a las respuestas que se envian
a los ciudadanos, llamada al
azar para confirmar el recibo
por parte del peticionario y
revisin de planillas de la
mensajeria.
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE CONTROL
Realizar encuesta al usuario

con respecto a la respuesta
recibida por parte del
Hospital.
INDICADOR
LIDAD
A
OPSAU
Aprob:
______________________________
Mensual
No. de
requerimientos
detectados con
fasedad/ No. de
requerimientos
recibidos en el
mes.
Se sugiere retirar este

riesgo puesto que en el
Hospital no maneja
trmites solo servicios,
por lo cual no se esta
obligado a aprticipar en
el SUIT (Sistema Unico
de informacin y
trmites)
Se sugiere retira el riegso

no s epresenta, se ha
reorganizado

Ajustado por: Janeth Carrillo Jennifer Rodriguez
Nombre del Proceso:
Atencin en Salud Pblica.
Objetivo:
Realizar acciones intra, inter, transectoriales con un enfoque de atencin primaria en salud para afectar de manera pos
Fsicos: Equipos de computo, papelera, formatos segn lineamientos, transporte.
Recursos:
Humanos: Profesional Especializado Salud Pblica, Coordinadores mbitos, referentes lneas de intervencin, equipo
Responsable:
Profesional Especializado Salud Pblica
Nombre de Subproceso
ACTIVIDAD
RIESGOS
Identificacin, Formulacin y Ejecucin de proyectos de Salud colectiva

PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
EFECTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Generacin de glosas
por incumplimiento de
metas en los territorios
1 y 2, medio
Asignacin y
Ambiente,
Verificacin de
epidemiologa, PAI, P
las metas
Y P y FDL de acuerdo
al nuevo modelo de
atencin en salud
Pblica.
No pago de las
Falta de autocontrol por parte del actividades contratadas
personal que labora en PIC, P y P y
por parte de FFD o
FDL
FDL
1
Falta de efectividad en los procesos de Prdida de recursos

preauditora desarrollados con el fin generando detrimento
de verificar cumplimiento de metas y patrimonial por pago
que se realiza como requisito para la
completo a los
certificacin del personal PIC.
profesionales que no
cumplieron la meta. .
Prdida de recursos
generando detrimento
patrimonial por pago
completo a los
No realizar auditorias concurrentes
profesionales que no
durante los procesos de preauditoria y
cumplieron la meta.
en campo donde se corrobore la
informacin presentada por los
Apertura de procesos
profesionales PIC.
fiscales, disciplinarios
y administrativos por
Certificacin del pago al 100% del
parte de los entes de
personal quue labora en PIC que no
control.
cumple con los requisitos exigidos en
la linea tcnica enviada por SDS.
Disminucin de
recursos asignados por
Preauditorias no efectivas por parte de
SDS para la ejecuucin
los coordinadores de territorio.
de las actividades PIC.
Falta de autocontrol por parte del
personal que labora en PIC.
Verificar la
calidad y
veracidad de
soportes
presentados
durante los
procesos de
preauditoria.
Generacin de glosas
por identificacin de
soportes presentados a
la firma interventora
que no cumplan con
los criterios de
confiabilidad, calidad
y veracidad.
Que se afecte el
cumplimiento de
Provisin
metas del contrato PIC
oportuna y
o se genere glosa por
suficiente del
parte de la firma
personal PIC
interventora por no
para la
contar con el recurso
ejecucin del
humano
contrato.
oportunamente y que
sea facturado.
Inoportunidad en la contratacin del

recurso humano solicitado por linea
tcnica.
Contratacin de recurso humano que

no cuenta con el perfil soliciitado por
Glosas de las cuentas linea tcnica.
subejecucin incumplimiento de
Falta de verificacin por parte de la
metas
coordinadora Salud Publica del perfil
del recurso humano contratado para
los territorios.
No aceptacin de condiciones de
vinculacin.
Facturacin
Que se facturen
mensual de las
mensualmente
actividades actividades que no han
ejecutadas por
sido ejecutadas de
territorio y
acuerdo a la meta
componente
establecida.
Falta de control y seguimiento a las

actividades facturadas.
2
mala digitacin de factura

Articulacin inexistente con el
proceso de facturacin
Glosas financieras
Que se genere glosa

tcnica por ejecutar
Ejecucin de
acciones PIC, P y P,
intervenciones
PAI, FDL sin cumplir
PIC, P y P, PAI,
los requisitos del
FDL con
contrato establecidos
calidad.
en lineamientos
Negociacin o
Que se realice una
concertacin de
negociacin
las matrices de
inadecuada por falta
contratacin
de conocimiento de
PIC, P y P, PAI,
lineamientos y/o
FDL, segn
costos.
vigencia
Falta de planificacin y seguimiento y Glosas de las cuentas

errores en la ejecucin de actividades
Prdida de recursos
Fallas en el anlisis de la informacin

para toma de decisiones en la
negociacin
Contratacin
desventajosa para el
Hospital. Glosas
Fecha de Aprobacin: Ener
ACTIVIDAD
Desarrollo de
intervenciones
en mbitos de
vida cotidiana
de manera
integral
RIESGOS
Intervencin de salud pblica en mbitos de vida cotidiana, con enfoque de AP

PRIORIZ
ACIN
La contratacin con
SDS no permite el
enfoque integral de
APS en el desarrollo
de las actividades
CAUSAS
RIESGOS
PROBABILIDAD
Falta de integralidad en los

lineamientos y fichas tcnicas del
contrato PIC. Asigancin de
presupuesto fragmentado
ACTIVIDAD
IMPACTO
EFECTO
Acciones
desarticuladas
Planeacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de Inspeccin y vigilancia (

PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
EFECTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Respuesta
oportuna a
peticiones y
quejas
sanitarias.
Que no se d respuesta
oportuna a las
peticiones generando
insatisfaccin en los
usuarios y afectando el
indicador institucional
de oportunidad en la
respuesta a los
requerimientos.
Fallas de controles Planeacin

inadecuada Recursos insuficientes
asignados por SDS
Quejas.
Inconformidades
ACTIVIDAD
RIESGOS
Incumplimiento de
Acciones y
cronogramas de
operativos de
actividades por
campo de IVC, incapacidad frecuentes
y actividades de de enfermedad general
los mbitos
en talento humano de
planta
PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
Enfermedad general
RIESGOS
PROBABILIDAD
ACTIVIDAD
IMPACTO
EFECTO
Quejas.
Incumplimiento de
metas
Vigilancia en salud pblica

PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
EFECTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
Coberturas en
vacunacin
No cumplimiento de
coberturas utiles en
vacunacion
Asignacion de metas distritales por

concentracion de IPS y no por
Bajas coberturas, No
cantidad de usuarios residentes en las
cotinuidad con los
loclaidades, Falta seguimiento y
procesos de ejecucion
cumplimiento de estrategias de IPS
de estrategias, glosas
privadas y disminucion en la
aplicables por no
administracion de vacunas de costo,
cumplimiento de
restriccion en acceso de las estrategias
coberturas
por la poblacion de estratos 4, 5, 6 y
7. Alta rotacion del personal.
Ejecucin proyectos del Fondo de desarrollo Local
ACTIVIDAD
RIESGOS
Realizacin de
acciones
transectoriales
Que las acciones
que permitan
planteadas no sean
dar una
respondidas por todos
respuesta
los actores locales
integral a las
necesidades de
la poblacin
Registro de
ingresos Facturacion y
gastos
Costos de Pic se
ingresan por otras
areas
Gestin local de la salud pblica

PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
IMPACTO
EFECTO
PROBABILIDAD

Actividades
transectoriales no
realizadas.
Falta de adherencia al proceso de
Insatisfaccin del
gestin social integral. Falta de
usuario. Persistencia de
seguimiento a los compromisos. Alta
las necesidades de la
rotacin de referentes en las entidades
poblacin.
locales
Diagnsticos locales
que no responden a la
realidad local
Ingreso erroneo de gastos a los

centros de costos de salud publica
Sobrecosto de
acciones, aumento en
% de gastos Vs
Ingresos
Ajustado por:
Revis:
______________________________
N.A

ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIORIZ
ACIN

CAUSAS
EFECTO
IMPACTO
PROBABILIDAD
ACTIVIDAD
RIESGOS
Realizacin de
acciones
transectoriales
Que las acciones
que permitan
planteadas no sean
dar una
respondidas por todos
respuesta
los actores locales.
integral a las
( CORRUPCION)
necesidades de
la poblacin
PRIORIZ
ACIN
CAUSAS
EFECTO
Riesgo de corrupcion por parte de los

funcionarios o contratostas del rea d Sanciones para la ESE
emedio ambiente en las acciones de
y quejas por los
toma de medida sanitaria u otra que
usuairos
tenga carcter oficial
Ajustado por:
______________________________
Revis:
N.A
Acta de comit de calidad No. 02 d

Versin: 5
para afectar de manera positiva las determinantes del proceso salud-enfermedad de la poblacin del rea de influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.
as de intervencin, equipo de profesionales segn contratos.
s de Salud colectiva
NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Realizar seguimiento a observaciones resultantes de

las preauditorias con el fin de verificar a cuales se
les dar cumplimiento en el tiempo programado y
cuales quedan pendientes.
Preauditora mensual efectiva

para corroborar el cumplimiento
del cronograma de actividades.
Solicitud oportuna de Avales de
reprogramacin de metas ante
SDS en los casos en los cuales se
evidencie que por dinamica de la
localidad no se puede dar
cumplimiento a.las metas
establecidas.
Auditorias concurrentes a las
actividades programadas en el
cronograma mensual de
actvidades.
Revisin de las fechas de envo y recibo de

respuesta de los Avales radicados en SDS.
Coordinador de territorio
y/o Componente.
No facturacin de metas a las cuales no se les dio
Referente FDL
cumplimiento en el periodo establecido.
Referente P y P
No certificacin del pago de los profesionales que
no hayan cumplido el 100% de la meta establecida.
mensual
No certificacin del pago de los profesionales que

no cumplan con los criterios de calidad,
confiabilidad y veracidad en los soportes
presentados.
Preauditora mensual efectiva

para corroborar el cumplimiento
del cronograma de actividades.
Auditorias concurrentes a las
actividades programadas en el
cronograma mensual de
actvidades.
No facturacin de los productos en los cuales se

hayan identificado errores en los soportes
presentados.
Reporte por parte de los coordinadores de territorio
a la coordinadora de salud publica de los hallazgos
encotrados durante las preauditorias.
Coordinador de territorio
y/o Componente.
Referente FDL
Referente P y P
mensual
Se ha implementado
procedimiento de programacin
de recurso humano a partir del
presupuesto asignado por la SDS.
Segn necesidad se realizan los
requerimientos de manera
oportuna.
Mensualmente se realiza
evaluacin de cumplimiento de
metas y utilizacin del tiempo
contratado.
Revisin mensual de ejecucin de

actividades, junto con revisin de X
factura y digitacin de la misma
Gestionar ante SDS la entrega oportuna de

presupuesto y lineamientos del contrato PIC.
X
Se reitera la solicitud de talento humano si este no

es vinculado en forma oportuna
Verificacin de perfil contratado de acuerdo a los
requisitosa exigidos por SDS para el desarrollo de
las actividades contratadas.
Revisin de factura con coordinadores de territorio

y/o componente y coordinacin de salud pblica.
Coordinacin Salud
Pblica.
Talento Humano
Empresa temporal de
servicios.
Permanente
Coordinacin Salud
Pblica
Tcnico de cuentas PIC
mensual
Se ha implementado
procedimiento de induccin del
personal PIC, P y P, PAI, FDL
Se ha implementado proceso de
capacitacin del personal de
ambiente.
Se realizan inducciones y
reinducciones en forma semestral
Se ha direccionado a referentes
de mbito para realizar anlisis de
lineamientos y de matriz versus X
costos. Se realiza
acompaamiento a la negociacin
Realizar seguimiento a las acciones de preauditora.

Se capacita y se realiza reinduccin a aquellos
colaboradores y funcionarios en quienes se detecta
difiicultades. Se comunica en forma permanente
sobre las dificultades con el personal en misin
detectadas.
Capacitacin en reuniones de coordinadores.

Acompaamiento personalizado a coordinador
Pgina: 1 de 4
Coordinacin Salud
Publica
Talento Humano
Permanente
Coordinacin Salud
Pblica - PIC
Referente FDL
Referente P y P
Permanente
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
idiana, con enfoque de APS.

Propuestas de parte de PIC y

salud pblica de acciones
articuladas con grupos
priorizados (gestantes)
NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Lectura y anlisis de lineamientos
Coordinadores de
mbitos, PIC y salud
pblica
Permanente
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
e Inspeccin y vigilancia (ambiente)

NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
Se asignan metas segn recursos

asignados.Se ha implementado
hoja de ruta para determinar
tiempos de respuesta en cada
dependencia del proceso.
Se ha documentado
procedimiento de respuesta de
peticiones sanitarias. Se hace
seguimiento semanal a las
respuestas y se retroalimentan
pendientes a coordinador de
componente con copia a
Temporal
Identificar ruta crtica del procedimiento de

Referente ambiente.
respuesta.
Coordinador salud
Ajustar procedimiento de respuesta a fin de acortar pblica. Funcionarias de
el tiempo del ciclo.
correspondencia
Pgina: 2 de 4
Versin: 01
Permanente
Cdigo: GGE-FOR-002
Se informa de manera inmediata

a la oficna de talento humano y a
la Empresa temporal para
autorizaicon d eservicios
adionales que cubran las acciones
no ejecutadas
NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
ACCION DE CONTROL
Solicitud en original y copia d ela incpacidad

medica expedida por la EPS
X
Reporte en el cuadro de ausentismos
RESPONSABILIDAD
Coordinacin Salud
Publica
Referentes territorio, P y
P, FDL, PAI
CRONOGRAMA
Permanente
Reemplazo de acciones por medio de talento

humano en mision
NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Seguimientos de aplicacion de
biologicos semanales, mensuales
y tableros de control al 100% de
las IPS teniendo encuenta
indicadores de acceso y desercion
de IPS de forma mensual. Cruce d
einformacion genrada desde
aplicativo PAI en conectividad e
informacion generada desde el
X
terreno. Planeacin a
seguimientos
Se realiza verificacin del
registro diario; se aplica lista de
chequeo (8 correctos de la
administracin de biolgico)
Los supervisores realizan
verificaciones permanentes.
Realizar un Monitoreo Rpido de Coberturas y de

bsqueda activa previo a la intervencin de un
territorio.
Implementar sistema de verificacin de la bsqueda
activa atraves de demanda inducida desde
diferentes servicios, seguimiento via telefonica a
las cohortes de recien nacidos asigandos desde SDS
y a los usuarios incluidos en los cortes de
vacunacion de cada IPS, seguimiento domiciliario
por grupo extramural a usuarios no ubicados
telefonicamente tanto d eIPS publicas como
privadas residentes en las localidades.
Articulacion con los referentes territoriales para
efectuar cruce de bases de datos para verificar
esquemas en menores de 5 aos en microterritorio
Grupo PAI
Coordinador Local
Coordinacion Salud
Publica
Permanente
NIVEL DE
RIESGO
Alto Medio Bajo
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Reuniones permanentes, mesas

transectoriales de calidad de vida
y salud
Seguimiento a compromisos en espacios locales
Coordinacion local
gesion de politicas y
programas
Permanente
Seguimiento a compromisos mensuales y

verificaion de informes generados por area de
costos
Coordinaicon Salud
Publica
Tecnico Cuentas PIC
Costos
Permanente
Reunion entre tecnico cuentas

PIC y Costos para conciliar
cuentas
Reunion entre tecnico cuentas
PIC y referentes de proceso para
revision de gastos
Aprob:
__________________________
o. 02 de marzo 26 de 2010

Pgina: 4 de 4
NIVEL DE
RIESGO
ACCION DE CONTROL
Versin: 01
RESPONSABILIDAD
Cdigo: GGE-FOR-002
CRONOGRAMA
ACCION DE CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Seguimiento a quejas de los usuarios frente a

conceptos sanitario
Coordinacion Medio
Ambiente
Permanente
Alto Medio Bajo
Revision de quejas de usuarios
comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
e influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.
INDICADOR
% Glosa
generada por
incumplimiento
de metas
% Glosa
generada por
falta de
veracidad en los
soportes
identificados
por la firma
interventora.
% de recurso
humano
contratado de
acuerdo a
presupuesto
asignado.
% de glosas
financieras por
mala facturacin
% Glosa
% de mbitos
con negociacin
efectiva
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Cumplimiento
de metas
INDICADOR
Oportunidad de
respuesta en
das
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
No. De
aincapacidades
reportadas
durante la
vigencia
INDICADOR
%
Cumplimiento
de coberturas
INDICADOR
%
Cumplimiento
de actividades y
compromisos
generados en
mesas de
gestin social
integral
% de
rentabiliadda
financiera
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
INDICADOR
% de aquejas
atribuibles a la
toma de
concepto
sanitario
Aprob:
________________________
__
MAPA
Fecha de elaboracin: Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Septiembre de 2012
Ajustado por: Luisa Fernanda Tovar Sandra M. Snchez
Atencin por Urgencias
Objetivo:
Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden el servicio dando cumplimiento a los requisitos de
Recursos:
Responsable:
Subgerente de Servicios de Salud, Coordinador CAMI, Atencin al Usuario
ACTIVIDAD
RIESGOS
Complicacin de
CONSULTA los pacientes por
URGENCIAS mala clasificacin
(Medicina)
o inoportunidad
en TRIAGE
Valoracin inicial (TRIAGE)

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No atencin
No cumplimiento del oportuna de las
procedimiento de
urgencias.
Triage
Demandas.
Alto volmen de
Complicaciones
pacientes
Insatisfaccin del
usuario
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBABILIDAD
Menor
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
Facturacin
IMPACTO
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
PROBABILIDAD
ACTIVIDAD
RIESGOS
Actividades
realizadas No
FACTURACION
facturadas y/o mal
facturadas
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
No cobro de
Falta de control en la
actividades
facturacin. Fallas en
realizadas,
induccin al personal de
incumplimiento de
Caja.
metas
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
Consulta de Urgencias
IMPACTO
ACTIVIDAD
RIESGOS
Insatisfaccin por
parte de usuario al
CONSULTA
desconocer
URGENCIAS tiempos de espera
(Medicina)
segn la
evaluacin de
Triage.
CONSULTA
URGENCIAS
(Medicina)
Ausentismo no
programado del
profesional.
Represamiento de
consulta de
Urgencias en
CONSULTA
horas pico, por
URGENCIAS
ocupacin del
(Medicina)
servicio y por
picos
estacionarios
PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
Incumplimiento del
procedimiento de
Triage
Quejas
insatisfaccin de
los usuarios
Incapacidades
imprevistas o
calamidades
Demoras en la
atencin de los
usuarios.
Complicaciones
de los pacientes
en sala de espera
por la no atencin
oportuna.
Quejas de los
usuarios por
insatisfaccin.
Alta demanda no
previsible
Demora en la
atencin de los
usuarios Quejas.
Insatisfaccin de
los usuarios.
Complicaciones.
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
IMPACTO
ACTIVIDAD
URGENCIAS
(Medicina)
CONSULTA
URGENCIAS
RIESGOS
Retraso en la
referencia de
usuarios que
requieren mayor
nivel de
complejidad
Cadas
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
No autorizacin por
otras entidades
Demora en las
autorizaciones por otras
entidades
Atenciones no
Falta de camas, recurso
formales.
humano o insumos
Complicaciones.
disponibles en otras
entidades. Gestin
inadecuada por parte de
Radioperador.
No utilizacin o falta de
barandas en camillas, Eventos adversos
no contar con piso
Aumento de
antideslizante, falta de estancia de los
supervisin del personal
pacientes
de enfermera, falta de Demandas para la
informacin al paciente
institucin.
y/o familia.
Catastrfica
Mayor
Moderada
PROBABILIDAD
Menor
Insignificante
Casi Seguro
Probable
Posible
CONSULTA
URGENCIAS
Infeccin
intrahospitalaria
Falta de adherencia a
guas de atencin,
procedimiento de
Evento adverso
lavado de manos,
Demandas para la
procedimiento de
institucin.
limpieza de reas y
Reingresos.
superficies,
Aumento de
procedimientos de
estancia
esterilizacin.
hospitalaria.
Deficiencias en el
mantenimiento de
infraestructura.
CONSULTA
URGENCIAS
Autoretiro de
sondas y
dispositivos
Falta de supervisin del

Eventos adversos
personal de enfermera
CONSULTA
URGENCIAS
Fallas de
dispositivos
mdicos
CONSULTA
URGENCIAS
Fallas
diagnsticas y/o
teraputicas
CONSULTA
URGENCIAS
Hematoma por
venopuncin
Falta de mantenimiento
preventivo
Falta de capacitacin al Evento adverso
usuario en el uso del
dispositivo mdico
Falta de adherencia o
desconocimiento de las Evento adverso
guas de atencin. Falla Demandas para la
en el procesamiento o
institucin.
anlisis de ayudas
Reingresos.
diagnsticas.
guas de atencin.
Evento adverso
Mala tcnica al realizar
el procedimiento

el procedimiento
Evento adverso
guas
CONSULTA
URGENCIAS
Sobrecarga de
lquidos
endovenosos
CONSULTA
URGENCIAS
Infiltracin de
infusiones
CONSULTA
URGENCIAS
Prdida de
insumos
(ANTICORRUP
CION)
No cumplimiento de
procedimientos en el
despaho de insumos
Inadecuado manejo de
los recusos en la caja y
por los mensajeros(ANTICORRUPCION
Pdida del
reacuado por
servicios
CONSULTA
prestados en
URGENCIAS
urgencias
(ANTICORRUP
CION
Ajustado por:

el procedimiento
Evento adverso
perdida de
recursos del
hospital
Revis:
______________________________
N.A

Versin: 3
miento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
PROBABILIDAD
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Personal idneo,
Induccin y reinduccin al
personal de urgencias,
Guas de atencin,
Evaluacin de adherencia
a Guas
Procedimiento de triage
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
PROBABILIDAD
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Ciclo de
capacitaciones
permanente,
Profesionales
evaluacin del
del servicio
impacto de las
Coordinador del
capacitaciones
centro
Auditorias
concurrntes al
proceso de triage
Pgina: 1 de 3
Versin: 01
Permanente
Oportunidad de
atencin en
urgencias
Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES
EXISTENTES
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Censo diario de pacientes

Entrega de dinero recaudado
en caja a tesorera
Informes de actividades
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Aplicar los
Facturacin
controles definidos
Semanal
% Errores en
facturacin / Total
de facturas
revisadas
PROBABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Informacin por parte del

medico acerca de los
tiempos de espera segn
procedimiento de
TRIAGE.
Solicitar a la empresa
temporal se disponga de
recurso humano
capacitado y entrenado
para cubrir a los
profesionales que se
ausentan por incapacidad.
Asignacin de citas de
urgencias por Consulta
Externa prioritaria, apoyo
del medico hospitalario.
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Informacin a
travs de medio
escrito y
Profesionales,
audiovisual sobre Atencin al
significado de la
usuario.
evaluacin del
Triage y tiempos.
Permanente
% Satisfaccin
del usuario.
Aviso oportuno
del ausentismo
por parte del
Subgerencia de
profesional.
Servicios.
Aviso oportuno a
Coordinaciones.
la empresa
Profesionales.
temporal para
solicitud del
reemplazo.
Permanente
% quejas y
reclamos de los
usuarios por
demoras en la
atencin de
urgencias.
Induccin al
personal mdico Subgerencia de
sobre TRIAGE,
Servicios.
Toma de signos
Personal de
vitales en la sala
Urgencias
de espera
Permanente
Oportunidad de
atencin en
urgencias
Pgina: 2 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD
NIVEL DE RIESGO
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Gua de referencia y
contrareferencia, llamado
oportuno al CRUE, Libro
radicador de novedades
especiales, Seguimiento
por los mdicos
Contar con camillas

adecuadas que garantizan
condiciones mnimas de
seguridad. Mantenimiento
preventivo de camillas.
Pisos antideslizante en
baos. Seales
informativas para los
pacientes y familiares
Menor
ACCION DE
CONTROL
INDICADOR
IDAD
A
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
Anlisis por
CAMI, Mdico
redes de casos no Hospitalario.
Conformes
Operadores de
radio
Personal de
atencin al
usuario
Implementacin
Subgerencia de
de barreras de
Servicios de
seguridad.
Salud ,
Plan de
Coordinacin
Mantenimiento.
CAMI, Mdico
Sealizacin.
Hospitalario,
Poltica de
personal de
Seguridad del
enfermera
paciente
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
Gestionados
relacionados
con demoras en
la referencia de
pacientes
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
Gestionados
relacionados
con cadas
Guas de atencin basadas

en la evidencia cientfica.
Procedimiento de lavado
de manos. Procedimiento
de limpieza de reas y
superficies.
Procedimientos de
esterilizacin y
desinfeccin de alto nivel.
Listas de chequeo. Plan de
mantenimiento.
Seguimiento por comit
de infeccin
intrahospitalaria.
Clasificacin del riesgo

del paciente
Documentacin
relacionada.
Seguimiento en
comit de
infeccin
intrahospitalaria
y vigilancia
epidemiolgica.
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia
administrativa.
COVE.
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Personal de
enfermera
Permanente
Tasa de
infeccin
intrahospitalaria
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
Gestionados
relacionados
con el autoretiro
se sondas y
dispositivos
Programa de
tecnovigilancia
Cronograma de
mantenimiento preventivo
Hoja de vida de
dispositivo
Capacitacin al personal
en el uso de los
dispositivos
Guas de atencin basadas

en la evidencia cientfica.
Auditoria peridica a las
historias clnicas.
Protocolo de control de
calidad interno y externo.
Gua de dispositivos
intravasculares.
Capacitacin
Aplicacin de listas de
chequeo
Subgerencia de
Servicios de
Salud.
Subgerencia
administrativa
Ingeniero
biomdico
Comit de
adquisiciones
Permanente
% Eventos
adversos
secundarios a
fallas en
dispositivos
mdicos
Subgerencia de
Servicios de
Documentacin
Salud ,
relacionada.
Coordinacin
Seguimiento en
CAMI, Mdico
comit de
Hospitalario,
historias clnicas.
Personal de
enfermera.
Permanente
% de adherencia
a guas de
atencin.
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Personal de
toma de
muestras
Permanente
% de eventos
adversos
secundarios a
procedimientos
en laboratorio
clnico
Aplicar los
controles
definidos
Aplicar los
controles
definidos
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI, Mdico
Hospitalario,
Personal de
enfermera.
Aplicar los
controles
definidos
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
Coordinacin
CAMI,
Personal de
enfermera.
Sistematizaicon de los
medicamentos
entregados. Control
manejo de inventarios
Seguimiento
permanente a los
medicamentos
entregados.
encargado de
famarcia
Listado del resumen de

recibo de caja diario y/o
por turno, Traslado de
caja: Entrega diaria de
recaudo al mensajero,
Control diario de Tesorer
Aplicar los
controles
definidos
Nmero de das
del recurso en
poder de
mensajera./Falt
as por consignar
Capacitacin
Protocolos de enfermera
Protocolos de enfermera
Aprob:
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
relacionados
con la
sobrecarga de
lquidos
endovenosos
Permanente
Porcentaje de
Eventos
adversos
relacionados
con infiltracin
de infusiones
Permanente.
Faltantes de
insumos segn
reporte del
sistema
Trimestral
Nmero de das
del recurso en
poder de
mensajera./Falt
as por consignar
____________________________
Pgina: 3 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
MAPA DE
Fecha de Ajuste mapa de riesgos: Octubre 2012
Fecha de aprobacin de formato: Enero 21 de 2010
Ajustado por: Daniel Arias Guarin
Nombre del Proceso:
Objetivo:
Planeacin Institucional
Recursos:
Humano, Tcnicos, Tecnolgicos y fsicos
Responsable:
Asesora de Planeacin
Asegurar la adecuada orientacin de los recursos para el logro de los planes, programas y proyectos.
ACTIVIDAD
Formular y
aprobar el
diagnstico
institucional.
RIESGOS
No realizar el
diagnstico
institucional
teniendo en cuenta
las normas vigentes.
Formulacin y aprobacin del Diagnstico Institucional

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
No contar con un
Desconocimiento
plan de desarrollo
de las normas para
acorde a las
formular el
necesidades de la
diagnstico
poblacin del rea
instirtucional.
de influencia
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
ACTIVIDAD
RIESGOS
Formular
Proyectos de No aprobacin de
Inversin y
los proyectos
que stos sean
presentados
viabilizados
Formulacin y Viabilizacin de Proyectos

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
Metodologa
Inadecuada.
Proyectos mal
formulados.
EFECTO
Proyectos no
Aprobados y
no consecucin
de los recursos.
Proyecto Inviable
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro

ACTIVIDAD
RIESGOS
No contar con un
plan de desarrollo
basado en el
Formular y
diagnstico
aprobar el plan
institucional y
de desarrollo
planes de desarrollo
locales, distrital y
nacional
Formulacin y seguimiento de Planes (Desarrollo, Accin, Operativo)

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Realizar
actividades no
Desconocimiento
planeadas que no
de las normas para
apunten a
formular el plan de
cumplimiento de
desarrollo
metas
institucioanles
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
Realizar la
evaluacin y
seguimiento a
los distintos
planes,
programas,
proyectos y
convenios que
tenga suscrito
la institucin
Que no se realice de
manera oportuna el
seguimiento al
cumplimiento de las
actividades
programadas en los
diferentes planes,
programas,
proyectos y
convenios vigentes
Que no se tengan
identificados la
totalidad de planes,
programas,
proyectos y
convenios para su
seguimiento.
Incumplimiento
No se cuente con
de metas
un cronograma de
institucionales
ejecucin de
actividades para
cada uno de ellos.
No se tenga
definido claramente
el responsable del
seguimiento
Participacin
No se cumpla con
en la
las acciones
implementaci
establecidas como
n de los
gestor MECI, de
sistemas de
tica y Ambiental.
calidad.
Falta de tiempo y
de equipo de
Incumplimiento
trabajo, por las
de las normas y de
multiples funsiones
actividades
asignadas en cabeza
programadas.
del Asesor de
Planeacin.
Gestin de Mercadeo
IMPACTO
ACTIVIDAD
Gestin de un
Plan de
Mercadeo
adecuado a las
necesidades de
la Institucin
RIESGOS
No cumplimiento de
un plan de
mercadeo adecuado
a las necesidades
actuales del hospital
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
Perder la
No contar con el
oportunidad de
personal calificado incursionar en
para su gestin.
espacios y
El personal
negocios
asignado para esta atractivos para el
actividad no cuenta
Hospital.
con tiempo
No contar con
suficiente para la
recursos que
realizacin de esta.
permitan la
Cambios
sostenibilidad
normativos
econmica del
hospital.
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro

ACTIVIDAD
RIESGOS
Asesora para
Modificacin en la
la elaboracin
documentacin sin
de
conocimiento y
documentos,
asesora de la
codificacin y
oficina de
custodia de
planeacin
documentos.
Asesoria, Administracin y Control Documental

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Prdida del
control
documental,
Diversas
Desconocimiento
versiones del
de los procesos
documento
para la elaboracin,
Desactualizacin
modificacin o
de los listados
actualizacin de
maestros.
documentos.
Consulta de
documentos
obsoletos que
afecten la
prestacin del
servicio.
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
Copia no controlada
Admnistracin
de la documentacin
documental
del hospital.
No contar con un
mecanismo que
Prdida del
permita restringir
control
las impresiones o
documental
las copias de la
No respeto de los
documentacin
derechos de autor.
publicada en la red
de datos o en fsico.

ACTIVIDAD
RIESGOS
Administracin Convenios Docencia Servicio

PRIORIZ
ACION
IMPACTO
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
Seguimiento a
la formulacin
No cumplimiento de
y
las acciones
cumplimiento
establecidas en la
de los
formulacin de
convenios
convenios
docente
asistenciales
No se dejen
definidos
claramente los
trminos de
ejecucin del
Insatisfaccin de
convenio.
las partes
No se haga el
interesadas en el
seguimiento
desarrollo del
oportuno al
convenio.
cumplimiento de
actividades.
Desconocimiento
de la normatividad.
Gestin de las Comunicaciones

IMPACTO
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
Definicin y
ejecucin de
estrategias
Que se afecte la
para la unidad imagen distrital e
conceptual en institucional por la
la
deficiencia en las
comunicacin comunicaciones
institucional y
distrital
Desconocimiento
de la normatividad
y polticas procedimientos
internos.
Comunicacin no
oficial originada en
terceros
Deterioro de la
imagen
institucional
Planeacin Institucional
IMPACTO
ACTIVIDAD
RIESGOS
PRIORIZ
ACION
CAUSAS
EFECTO
Catastrfica
Mayor
Moderada
Menor
PROBABILID
Insignificante
Casi Seguro
(ANTICORRUPCION)
Estudios previos o
de factibilidad
manipulados por
personal interesado
en el futuro
Formulacin
proceso de
de Poryectos o
contratacin.
Convenios
(Estableciendo
necesidades
inexistentes o
aspectos que
benefician a una
firma en particular).
Intereses
Deterioro de la
particulares,
imagen
beneficio
institucional,
econmico
sanciones
individual, falta de disciplinarias,
conocimiento de la inadecuado uso de
poltica para firma
los recursos
de convenios
pblicos

Versin: 4
amas y proyectos.
Institucional
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin del
diagnstico por
parte de la oficina
de planeacin del
Hospital
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
Continuar con
control existente
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Asesor de Planeacin Cada cuatro aos
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Revisin por
parte de la oficina
de planeacin del
Hospital,
aprobacin por
gerencia.
Revisin por
parte de la oficina
de planeacin
SDS
Pgina: 1 de 3
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
Versin: 01
RESPONSABILIDAD
Continuar con los

controles
Asesor de Planeacin
existentes
Pgina: 1 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
CRONOGRAMA
Permanente
Cdigo: GGE-FOR-002
sarrollo, Accin, Operativo)

PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Elaboracin por
parte de la oficina
de planeacin del
Hospital y
Aprobacin por la
gerencia.
Aprobacin por
junta directiva
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Continuar con los

controles
Asesor de Planeacin Cada cuatro aos
existentes
Seguimiento a
POA por cada
uno de los lderes
de procesos.
Seguimiento
peridico en
comits.
Consolidacin
trimestral de los
POA por parte de
la oficina de
planeacin.
Evaluacin de
planes por metas
trimestrales
Asesor de planeacin
Permanente
Verificacin del
cumplimiento de
las normas
definidas para tal
fin
participar como
dinamizador en
las actividades
que se tengan
programadas para
X la divulgcain e Asesor de planeacin
implementacin
del MECI,
Gestn Etica y
Gestin
Ambiental.
Permanente
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Seguimiento
peridico al
cumplimiento del
plan de mercadeo
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Continuar con el
control existente
Asesor de Planeacin
Permanente
Pgina: 2 de 3
Versin: 01
Cdigo: GGE-FOR-002
mental
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Codificacin de
documentos
nuevos por parte
de planeacin,
recoleccin de las
versiones
obsoletas,
publicacin en la
red de las
versiones
vigentes.
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
Asignacin de
codigos
consecutivos por
procesos y tipo
de documento, a
la entrega de la
versin nueva se Asesor de Planeacin
retira la versin
obsoleta, se tiene
dominio sobre la
carpeta de
publicacin de la
documentacin
CRONOGRAMA
Permanente
Capacitacin al
personal sobre el
uso adecuado de
la informacin
institucional y Asesor de Planeacin consecuencias de
Gestin de la
X
su mal uso. A
informacin y
travs del sistema
Comunicaciones.
implementar un
mecanismo que
no permita
realizar copias.
Formato de copia
controlada bajo la
responsabilidad
de planeacin. Se
enva copias
controladas a los
servicios para
consulta en caso
de contingencia.
Permanente
cio
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
NIVEL DE RIESGO
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Comit docencia
servicio por
convenio
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Improbable
Evaluaciones a
los prcticantes.
Asesor de Planeacin
Permanente
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Aplicacin del
manual de
comunicaciones,
manual de crisis y
normatividad
vigente.
PROBABILIDAD
Probable
Posible
Se tiene definido
en el manual de
comunicaciones
los responsables
Planeacin Equipo de
X
oficiales de
comunicadores
transmitir la
informacin a los
diferentes grupos
de inters
Improbable
Permanente
NIVEL DE RIESGO
Raro
CONTROLES
EXISTENTES
Extremo
Alto
Moderado
Menor
ACCIN DE
CONTROL
RESPONSABILIDAD
CRONOGRAMA
Los controles que

ejerce el rea
jurdica y la
Gerencia para la
viabilizacin de
los convenios y
los proyectos
Aplicar el
procedimiento de
la identificacin
de las
necesidades de
convenios
docente
asistenciales
desde el rea de
Taento Humano
Planeacin
Permanente
DE RIESGOS
Versin: 4
INDICADOR
Aprobacin del
diagnstico
local
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Porcentaje de
Proyectos
Aprobados
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Aprobacin del
Plan de
desarrollo
% de
seguimiento al
cumplimiento de
planes y
proyectos
cumplimiento de
actividades.
INDICADOR
%
Cumplimiento
de las
actividades del
plan de
mercadeo
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Porcentaje de
actualizacin
Documental
(Documentos
codificados/
documentos
solicitados para
codificacin en
el periodo *
100)
porcentaje de
controles
implementados.
INDICADOR
Porcentaje de
cumplimiento de
comits
docencia
servicio
INDICADOR
Aplicacin de la
normatividad
en
comunicaciones
INDICADOR
No. De
convenios que
cumplen con
todos los
requisitos
(incluyendo
manuales
internos de la
institucion y
reflejados en las
necesidades
manifestadas
por Talento
Humano) / Total
de convenios
firmados

Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

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Droits d'auteur :

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MAPA

Fecha de elaboracin : Febrero de 2010

Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012

Nombre del Proceso:

Gestin del Talento Humano

Garantizar la calidad en la gestin del talento humano del Hospital Chapinero.

Humanos, tecnolgicos y Fsicos

Coordinador de Grupo Talento Humano

Nombre del Subproceso:

Seleccin del Recurso Humano

Moderada Menor Insignificante

Que no se cumpla con

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Fecha de Aprobacin: Enero 21

Moderada Menor Insignificante

No cumpla con los

Nombre del Subproceso:

Ejecucin del Plan

Moderada Menor Insignificante

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Falta de tiempo para

Fecha de Aprobacin: Enero 21

Ejecucin del Plan

Nombre del Subproceso:

Moderada Menor Insignificante

Administracin del talento Humano

Moderada Menor Insignificante

Incumplir con los

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Fecha de Aprobacin: Enero 21

Nombre del Subproceso:

Gestin Nmina y Seguridad Social.

Moderada Menor Insignificante

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Fecha de Aprobacin: Enero 21

Nombre del Subproceso:

Que no se cuente con

Que los servidores

Gestin de salud Ocupacional

Moderada Menor Insignificante

Que los servidores

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Fecha de Aprobacin: Enero 21

Nombre del Subproceso:

Gestin de salud Ocupacional y Gestin de Talento Humano

Moderada Menor Insignificante

MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Certificacin incluida como

Aplicacin del proceso de

Aprobacin: Enero 21 de 2010

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