PRESENTACIN DEL CASO

Paciente masculino de 10 aos de edad, oriundo del municipio de Pasto, con

diagnstico de obesidad grado 1, asiste a consulta externa acompaado de su
abuela materna quien refiere que el nio muestra comportamiento compulsivo por
comer acompaado de una conducta sedentaria desde hace 3 aos sin respuesta
a tratamientos nutricionales anteriores, presenta adems unos hbitos
alimentarios inadecuados por alta ingesta de dulces y empaquetados al da.
Se encuentra normalidad en las pruebas de laboratorio de hemograma, TSH, T3 y
T4, glucosa pre y post prandial, perfil lipdico, con un valor de ndice alergnico de
4, refiere antecedentes familiares de diabetes, hipertensin, dislipidemias y
enfermedad coronaria.
Paciente en aceptables condiciones generales, cabeza normocefal, ojos con
pupilas normo reactivas a la luz, mucosas hmedas y trax, ruidos cardiacos
rtmicos sin sobre agregados y tensin arterial de 122/80 mm de Hg.

ANATOMOFISIOLOGIA DE LA OBESIDAD
La obesidad se caracteriza por un exceso de tejido adiposo corporal; sin embargo,
es la alteracin funcional del tejido adiposo y no slo su acumulacin la que juega
un papel relevante en esta patologa, cuando el aumento de grasa corporal se
debe principalmente a la hipertrofia y deposito visceral del tejido adiposo, las
funciones normales de regulacin metablica de dicho tejido se modifican
provocando alteraciones en diversos rganos

TEJIDO ADIPOSO FUNCIONES Y ESTRUCTURA

El tejido adiposo es un rgano endocrino con mltiples funciones, las cuales ejerce
a travs de una gran variedad de hormonas y citocinas denominadas adipocinas
que sirven de mediadores entre el tejido adiposo y los rganos adyacentes y a
distancia como el endotelio, hgado, msculo, pncreas, glndulas suprarrenales y
sistema nervioso. Dentro de sus funciones mantiene el balance energtico a largo
plazo, participa en la termorregulacin, en el metabolismo de los lpidos y de la
glucosa, adems de modular la funcin hormonal y la reproduccin. Tambin
participa en la regulacin de la presin arterial, en la coagulacin sangunea y en
condiciones de alteracin funcional contribuye a la inflamacin sub-clnica crnica
y al estrs oxidativo crnico asociados a la obesidad.
En los mamferos, el tejido adiposo de acuerdo al aspecto y caractersticas de las
clulas grasas que lo forman se ha divido en blanco y pardo.
El tejido pardo con un alto contenido de mitocondrias tiene como principal funcin
la termorregulacin, en cambio el tejido blanco sirve como reservorio energtico y
es utilizado en situaciones de desbalance energtico.
El tejido adiposo est compuesto por: adipocitos (50%), pre-adipocitos, clulas del
sistema inmune, del sistema nervioso, matriz extracelular y vasos sanguneos (en
conjunto el restante 50%), es esencial para la vida y en extremos de abundancia
(obesidad) o falta del mismo (lipodistrofia) se provocan alteraciones metablicas
significativas (resistencia a la insulina, diabetes y dislipidemia) y se incrementa el
riesgo de mortalidad; de esta manera se vuelve relevante el estudio de sus
funciones y de la alteracin de las mismas como posible mecanismo responsable
de las complicaciones cardiovasculares asociadas a la obesidad.
Las funciones del tejido adiposo se modifican a medida que los adipocitos
aumentan de tamao en relacin directa con el grado de obesidad. En sujetos con
peso normal, los adipocitos pequeos participan en la homeostasis metablica
principalmente en el balance energtico, en el metabolismo de los lpidos, en la
termorregulacin y en la funcin hormonal. Sin embargo, en la obesidad cuando el
tejido adiposo se hipertrofia y predomina su acmulo central o visceral en el
organismo, esta hipertrofia est asociada a dislipidemia, resistencia a la insulina,

hipertensin arterial, aterognesis y sndrome metablico, condicionando un

incremento en la morbi-mortalidad de los individuos obesos con dichas
caractersticas

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-del-hospital-general-325articulo-consecuencias-metabolicas-alteracion-funcional-del-90035635

FISIOPATOLOGIA
La obesidad es la enfermedad nutricional ms frecuente en los nios y
adolescentes de los pases industrializados. Se define como un incremento del
peso corporal, a expensas preferentemente del aumento del tejido adiposo. Su
valoracin en el nio y adolescente es ms difcil que en el adulto, debido a los
cambios continuos que se producen en la composicin corporal durante el
crecimiento
La obesidad infantil se asocia a una serie de enfermedades que complican y
agravan la evolucin del proceso: dislipidemias, diabetes tipo 2,
hiperandrogenismo y alteraciones ortopdicas, entre otras. Sin hacer mencin de
los graves problemas psicolgicos que pueden presentar estos nios en su
adaptacin social.
. Es conveniente analizar la fisiopatologa de la obesidad desde un enfoque
holstico
http://www.seep.es/privado/documentos/consenso/cap07.pdf

Factores genticos

Hoy en da est plenamente aceptado el papel de la herencia en la gnesis de la

obesidad. Los trabajos realizados por Stunkard (1986) y Bouchard (1992) con
gemelos homocigotos criados en diferentes ambientes, establecieron que el
impacto de la gentica como factor causal de la obesidad era de
aproximadamente 30-40%, mientras que al ambiente se le atribua 60-70%
En la investigacin de los factores genticos reguladores de la saciedad y de la
grasa corporal, se han realizado diversos estudios en modelos animales.
En el estudio del genoma de la obesidad en humanos, se ha determinado que
existen por los menos 15 genes que se asocian de manera significativa con la
grasa corporal o el porcentaje de grasa corporal y 5 genes relacionados con la
cantidad de grasa visceral abdominal. Pero en grandes estudios de encuesta, se
han identificado ms de 250 genes, marcadores y regiones cromosmicas
relacionadas con la obesidad.4

Por lo tanto, en humanos, las potenciales interacciones entre mltiples genes y la

interaccin de stos genes con el ambiente conducen a la expresin fenotpica de
la obesidad.

Factores fisiolgicos
La acumulacin de grasa corporal requiere del aumento en la relacin
aporte/gasto energtico durante un largo perodo. Sin embargo,
fisiolgicamente, existen muchas hormonas y pptidos que actan en un
sistema de retroalimentacin integrado por el sistema gastrointestinal, los
adipocitos, el hipotlamo y el eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal. Los
principales inhibidores del apetito a nivel gastrointestinal son el peptido
glucagonoide-1, el segmento de aminocidos 6-29 del glucagon, la
colecistoquinina, la enterostatina, el polipptido Y 3-36 y la GHrelina.
Adems, la distensin y las contracciones gstricas producen seales de
saciedad y de disminucin del apetito. Este sistema de gran precisin se ve
influido adems por las concentraciones de glucosa en suero. Cuando la
glucemia se reduce en un 10%, se producen aumento del apetito.6 El
descubrimiento de la leptina y de las interacciones con su receptor han
establecido nuevas vas de investigacin en la fisiopatologa de la obesidad.
El hipotlamo ejerce el control sobre el apetito, la saciedad y la
termognesis. Para que se lleve a cabo esta funcin se requiere de
mediadores como seales aferentes hormonales (leptina, glucemia).
Otras anomalas metablicas relacionadas a la patogenia de la obesidad
son defectos en la regulacin de la liplisis, acciones en tejido adiposo del
sistema renina angiotensina, del factor de necrosis tumoral (FNT) y de
varios sistemas neuropeptdicos y otras redes anatmico funcionales.

Factores ambientales:

El aumento exagerado en la prevalencia de la obesidad en los ltimos 20 aos se

ha propiciado tambin por cambios en el ambiente que condicionan el aumento del
aporte energtico y la disminucin de la actividad fsica, inclusive en sujetos sin
predisposicin gentica. La influencia ambiental puede iniciarse desde la
gestacin. Estudios diversos han relacionado a la obesidad con la exposicin
prenatal, a un exceso en la ingesta calrica, a diabetes, tabaquismo y a la
ausencia de lactancia.
El estilo de vida sedentario, cada vez ms frecuente, es un importante factor
condicionante de obesidad.
Algunos autores sugieren que la disminucin del gasto calrico puede tener mayor
impacto que el aumento en el aporte calrico.

La notoria relacin del ambiente con la fisiologa tiene representacin en la

epidemia de obesidad en pases industrializados. Ha surgido una abundante
disponibilidad de comida, la ingesta de alimentos predomina al final del da y se ha
reducido la actividad fsica

Factores psicosociales

Han surgido descripciones de algunos trastornos psiquitricos relacionados a

la obesidad.
El sndrome del comer nocturno se define como el consumo de al menos
25% (generalmente ms de 50%) de la energa entre la cena y el desayuno del
siguiente da. Es un trastorno de la alimentacin del obeso que se acompaa
de alteraciones del sueo y ha sido considerado como un componente de la
apnea del sueo. Ocurre en 10-64% de los sujetos obesos.
El trastorno alimentario por atracn es una enfermedad psiquitrica
caracterizada por el consumo de grandes cantidades de comida en un periodo
relativamente corto, con la sensacin subjetiva de prdida de control y sin una
conducta compensatoria. Su prevalencia es de 7.6 a 30% en distintos grupos
de obesos.
La obesidad hiperfgica progresiva se inicia desde la infancia, y los sujetos
afectados generalmente tienen >140 kg de peso a los 30 aos
http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2004/gms042d.pdf
BIOQUIMICA DE LA OBESIDAD
De acuerdo con la primera ley de la termodinmica, la obesidad es el
resultado del desequilibrio entre el consumo y el aporte de energa. La
energa que el organismo utiliza proviene de 3 fuentes: carbohidratos,
protenas y grasas. La capacidad de almacenar carbohidratos en forma de
glucgeno, igual que la de protenas, es limitada. Solo los depsitos de
grasas se pueden expandir con facilidad para dar cabida a niveles de
almacn superiores a las necesidades. Los alimentos que no se consumen
como energa, se almacenan, y por lo tanto, es la grasa la principal fuente
de almacn y origen de la obesidad. Los carbohidratos son el primer
escaln en el suministro de energa. Cuando el consumo de carbohidratos
excede los requerimientos, estos se convierten en grasas. En ausencia o
con niveles muy bajos de glcidos, y con necesidades energticas
presentes, las protenas a travs de los aminocidos son utilizadas para la

produccin de energa o para la movilizacin, utilizacin y almacenamiento

de las grasas, proceso conocido como gluconeognesis, en el cual los
aminocidos con esqueleto de carbono son convertidos, por mltiples
reacciones, en piruvato, que a su vez va a derivar en glucosa. Esta glucosa
neoformada es oxidada o utilizada para la formacin de triglicridos
mediante su conversin a glicerol. Las grasas que se ingieren son utilizadas
primeramente como fuente de almacn en forma de triglicridos en el
adipocito, o para la produccin de hormonas y sus componentes celulares.
Una vez que los almacenes primarios de energa hayan agotado sus
reservas fcilmente disponibles, son las grasas las encargadas de
suministrar la energa necesaria y se movilizan de sus depsitos, proceso
en el cual participan activamente las protenas.
Todo exceso de energa introducida cambia la energa interna del
organismo y se transforma en energa qumica, y como principal almacn
est el tejido graso. Un ingreso energtico (IE) mayor que el gasto o
consumo energtico total (CET), inevitablemente causar un aumento del
tejido adiposo, que siempre se acompaa del incremento de la masa
magra, as como tambin del peso corporal, en cuyo control el consumo
energtico total desempea una funcin importante
En la regulacin del gasto energtico y de la ingesta participan el sistema
nervioso, el sistema digestivo y el adipocito.
El adipocito es una clula altamente diferenciada con tres funciones: almacn,
liberacin de energa y endocrino metablica. Puede cambiar su dimetro veinte
veces, y su volumen mil. deriva de su precursor: el adipoblasto, secreta una serie
de sustancias con funciones diversas y con implicaciones clnicas importantes,
como son: factor de necrosis tumoral alfa, protena C, molcula de adhesin
intercelular, factor de VWV, angiotensingeno, inhibidores del activador del
plasmingeno , adiponectin, resistin, etc. Es, sin embargo, el descubrimiento de la
leptina y de los genes que regulan su produccin desde el adipocito, lo que ha
originado la gran revolucin en el conocimiento de la regulacin ingesta-gasto.
La leptina es la seal aferente de grasa mejor conocida y el mejor candidato a ser
la fundamental seal de comunicacin al sistema nervioso central de la
informacin sobre la grasa corporal.
Esta citosina producida fundamentalmente por el tejido adiposo, pero tambin en
menor medida por la placenta y el estmago, disminuye la ingestin de alimentos
e incrementa el gasto energtico. Este pptido ejerce sus efectos a travs de un
receptor: el de la leptina, ubicado en las neuronas del ncleo infundibular del
hipotlamo, con las siguientes consecuencias:

1. Disminucin de la secrecin de neuropptido Y, que es el ms potente

estimulador del apetito.
2. Disminucin de la secrecin de la protena relacionada con el agut. En
ingls Agouti related protein, descrita primeramente en roedores, en los
cuales las mutaciones dominantes originan obesidad, resistencia a la
insulina, hiperleptinemia y color amarillo, y que fue posteriormente
caracterizada en el hipotlamo humano. Esta protena es un antagonista de
los receptores de la melanocortina 1 y 4, que son reguladores del apetito.
3. Aumento de la secrecin de la propia melanocortina, el precursor de la
hormona alfa melanotropina, que reduce la ingestin de alimentos.
4. Aumento de la secrecin de producto peptdico regulado por cocanaanfetamina (CART), que produce un incremento del gasto y una
disminucin de la ingestin.
La leptina, adems de estas vas, a travs del hipotlamo utiliza el sistema
nervioso simptico para sus efectos por su estimulacin en la liberacin de
tirotropina, pero el sistema nervioso simptico no participa en la regulacin del
gasto ni de la ingesta; solo por mediacin de la leptina, los receptores
noradrenrgicos tambin modulan el peso corporal. La estimulacin de los
receptores alfa1 y beta 3 por la noradrenalina disminuye la ingesta y aumenta el
consumo energtico, mientras que la accin sobre otros tipos de receptores, como
los alfa 2A, 2B y 2C, tienen un efecto contrario.
El sistema nervioso parasimptico eferente (vagal), por su parte, modula el
metabolismo heptico, la secrecin de insulina y el vaciamiento gstrico, y
participa tambin en el control del peso corporal. La disminucin de la glucemia
precede hasta el 50 % de las comidas en los animales y de los seres humanos.
Cuando este fenmeno, que es independiente del nivel de partida del descenso de
la glucosa, se bloquea, se retrasa la toma de alimentos.
Los estmulos olfatorios y gustativos producidos por el alimento participan en la
regulacin de la ingesta. Todas estas seales perifricas son integradas en el
sistema nervioso con la consecuente liberacin de neurotransmisores. Estos
neurotransmisores pueden aumentar o disminuir la ingestin de alimentos, y
muchos tienen especificidad para macronutientes. De ellos uno de los ms
estudiados es la serotonina. Los receptores de la serotonina modulan tanto la
cantidad de alimento como la seleccin de los macronutrientes. La estimulacin de
estos en el hipotlamo reduce la ingestin en general y de las grasas en particular,
con poco efecto sobre carbohidratos y protenas. El neuropptido Y aumenta la
ingestin de alimentos y es el ms potente de los neutransmisores en la accin
anablica. El sistema de la melanocortina y los receptores opiceos tambin
reducen la ingestin con especificidad para las grasas. 38

Por su parte, los pptidos intestinales modulan tambin la cantidad de alimentos.

Por ejemplo, la colecistocinina, el pptido liberador de gastrina, la neuromedina b y
la bombesina disminuyen la ingestin de alimentos.
El pncreas endocrino ofrece la insulina como hormona reguladora del peso y del
metabolismo por excelencia, lo que favorece la utilizacin de la glucosa y los
lpidos por los tejidos, disminuye la produccin heptica de glucosa, y como
resultado de esto proporciona la optimizacin en el empleo de las protenas al
balancear positivamente el anabolismo.
El glucagn, tambin producido por el pncreas, estimula la degradacin del
glucgeno y la gluconeognesis lo que favorece el catabolismo. Por su parte, la
porcin exocrina aporta la enterostatina (seal peptdica de la colipasa
pancretica) la cual disminuye la ingestin de grasa y produce saciedad. 45
Los sistemas eferentes de control del peso corporal son el motor para la
adquisicin de alimentos, el endocrino y el neurovegetativo.
El sistema endocrino est representado por las hormonas del crecimiento, las
tiroideas, las gonadales, los glucorticoides y la insulina.
Durante la etapa del desarrollo, la hormona del crecimiento y las tiroideas trabajan
al unsono para aumentar el crecimiento. En la pubertad comienzan a funcionar los
esteroides gonadales, los que provocan desplazamiento en la proporcin de la
grasa respecto al peso corporal magro en nios y nias. La testosterona aumenta
el peso corporal magro y en relacin con la grasa y los estrgenos tienen un
efecto contrario. Los niveles de testosterona disminuyen cuando el varn humano
se hace mayor, y provocan un aumento de la grasa visceral y corporal total, con
disminucin del peso corporal magro. Con la edad, esto se complica con la
disminucin de la hormona del crecimiento, que se acompaa de aumento de la
grasa corporal.
Los glucorticoides suprarrenales tienen una accin importante en el control
neuroendocrino de la toma de alimentos y el consumo energtico, y son cruciales
para el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad.
La insulina es un importante modulador del peso corporal por su accin lipognica
y antilipoltica, y por su papel en el desarrollo de la obesidad.
El sistema neurovegetativo completa el crculo en el control del peso como
regulador de las secreciones hormonales y de la termognesis. Cuando todos
estos sistemas, seales y genes funcionan correctamente y estn bien modulados
por un ambiente favorable, el peso corporal permanece estable o con pocas
variaciones anuales. Cuando este equilibrio de fuerzas se quiebra por motivos
diversos, aparece la obesidad

http://www.bvs.sld.cu/revistas/end/vol14_2_03/end06203.htm
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico debe utilizarse como apoyo del diettico y del
ejercicio, pero no debe utilizarse nunca como nico tratamiento. Requiere
una estricta indicacin y supervisin mdica. La posibilidad de su
prescripcin puede considerarse en obesos con un IMC de 30 kg/m2 ms,
en los que haya fallado la dieta, el ejercicio y los cambios conductuales, o
en aqullos con un IMC de 27 ms si se asocian factores importantes de
morbilidad como diabetes, hipertensin, dislipemia, etc, a pesar de otros
tratamientos. Los frmacos que son y han sido utilizados en el tratamiento
de la obesidad se clasifican en los siguientes grupos atendiendo a su
mecanismo de accin: frmacos anorexizantes, que disminuyen el apetito
aumentan la saciedad, los que disminuyen la absorcin de nutrientes y los
que aumentan el gasto energtico.
ANOREXGENOS
Noradrenrgicos: Son frmacos que actan a nivel central sobre la
receptacin de neurotransmisores aumentando su biodisponibilidad y
produciendo una disminucin o supresin del apetito. En los aos 50 y 60
se utilizaron las anfetaminas de forma indiscriminada, posteriormente con el
desarrollo de los tratamientos conductuales y dietticos se pens que estos
frmacos ofrecan escasos beneficios adicionales
En la actualidad las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y
fenmetracina) estn proscritas debido a su potencial de abuso y adiccin.
Posteriormente se desarrollaron otros frmacos adrenrgicos a partir de
modificaciones bioqumicas en la estructura de las anfetaminas que
disminuyeron su accin central y su poder de adiccin sin eliminarlo
totalmente. Entre stos se incluyen la fentermina, dietilpropin,
fendimetracina,
benzfetamina,
fenilpropanolamina,
fenproporex,
clobenzorex y mazindol.
FRMACOS SEROTONINRGICOS
Agonistas serotoninrgicos: Estos frmacos tienen similitudes
bioquimicas con los derivados anfetamnicos pero su accin se ejerce sobre
los receptores de serotonina, estimulando la liberacin de serotonina e
inhibiendo su recaptacin por lo que carecen del efecto estimulante de la
noradrenalina y de su potencial de abuso.
Entre estos agentes se encuentran la fenfluramina y la dexfenfluramina.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Son frmacos

aprobados para el tratamiento de la depresin y trastornos obsesivos
compulsivos que han demostrado producir prdida de peso a corto plazo (6
meses) aunque despus de ese perodo el peso se recupera a pesar de
continuar con la medicacin (16) . Al no haber demostrado su eficacia en el
tratamiento de la obesidad a largo plazo, su uso ha quedado restringido al
tratamiento de la depresin y conductas bulmicas que a menudo se
asocian a sta. Los mas utilizados son: la fluoxetina a dosis de 60 mg/da,
la paroxetina a dosis de 20 mg/da que puede aumentarse hasta un mximo
de 50mg/da, y la sertralina a dosis de 100- 200 mg/da.
Frmacos con actividad serotoninrgica y noradrenrgica: La
sibutramina clorhidrato monohidrato, es una amina terciaria que acta a
travs de sus metabolitos activos, aminas secundaria y primaria que se
producen a partir de la desmetilacin heptica. Estos metabolitos actan a
nivel central sobre receptores adrenrgicos 1 y 1 y serotoninrgicos 2a y
2c, inhibiendo la recaptacin tanto de serotonina como de noradrenalina y
con efectos tambin sobre la dopamina. Su mecanismo de accin es doble:
por una parte favorece la saciedad, disminuyendo la ingesta, y por otra
estimula la termognesis, aumentando el gasto energtico. La dosis
habitualmente empleada oscila entre 10 y 15 mg diarios, dependiendo de la
respuesta obtenida
Est indicado en obesos con IMC de 27-30 o ms, si asocian otros factores
de riesgo, habiendo fracasado la dieta, el ejercicio y los cambios
conductuales. No debe administrarse a nios, ancianos, embarazadas ni
durante la lactancia.
INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE NUTRIENTES
El primer medicamento autorizado en Espaa y en Europa para la inhibicin
de la absorcin de grasa es el orlistat o tetrahidrolipstatina. Acta inhibiendo
las lipasas al unirse a stas en la luz intestinal e impidiendo la escisin de
los triglicridos en cidos grasos libres y monoglicridos. De esta forma se
impide la absorcin del 30% de las grasas ingeridas, que son eliminadas
con las heces.
Slo debe prescribirse para pacientes con IMC de 27-30 o ms, si se asocia
a patologa secundaria a la obesidad, y que hayan demostrado buen
cumplimiento diettico previo (ms de 2,5 Kg en 4 semanas) y se debe
suspender si en 12 semanas no se ha perdido el 5% del peso inicial. El
tratamiento no debe exceder los 2 aos de duracin. Se administra a dosis
de 120 mg con cada una de las tres comidas principales, pudiendo darse

antes, durante o hasta una hora despus. Mayores dosis no aumentan la

eficacia
No debe administrarse a nios ni ancianos hasta no disponer de datos de
seguridad en estas poblaciones. Est contraindicado en caso de
malabsorcin, colestasis, alergia, lactancia o embarazo.
http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol26_5_obesidad.
pdf