ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA DEL TIROIDES

La ciruga de la gndula tiroides slo est indicada en caso de hipertrofia tiroidea. La

magnitud de la intervencin depender de los hallazgos operatorios y
anatomopatolgicos.
El manejo anestsico de la tiroidectoma est condicionado por la ppatologa propia
tiroidea y por las posibles complicaciones derivadas de la situacin anatmica de la
glndula.

PATOLOGA PROPIA DE LA GLNDULA TIROIDES

La hipertrofia tiroidea, denominada bocio (localizada o difusa, benigna o maligma) se
clasifica en :
Bocio simple: no presenta repercusin endocrina pero precisa tratamiento quirrgico para
evitar problemas por compresin de estructuras vecinas ( trquea,n.recurrente, paquete
vascular, esgago), hemorragias intraqusticas, infecciones(estrumitis agudas o crnicas)
o por motivos estticos.
Bocios con repercusin endocrina, slo los hipertiroideos por sobreproduccin
hormonal, son quirrgicos. Como consecuencia del aumento de triyodotironina (T 3) o de
tiroxina (T 4) o de ambas aparecen una serie de signos y sntomas que reflejan las
alteraciones en las reacciones bioqumicas, consumo total de oxgeno y produccin
energtica, presentando el paciente un estado hiperdinmico caracterizado por
taquicardia, disritmias y aumento del gasto cardaco, sugestivos de un incremento de la
actividad simptica; Trastornos metablicos por hipermetabolismo que se traducen en
astenia, aumento de sudoracin, intolerancia al calor, prdida de peso a pesar de un
aumento del apetito, disminucin del agua total del organismo y aumento de la excrecin
de calcio y fsforo; comportamiento hipercintico, agitacin, nerviosismo, temblor de
manos, junto a una disminucin de la capacidad vitaly de la complianza pulmonar as
como de la fuerza muscular. El diagnstico de hpertiroidismo se confirma con pruebas
anormales de funcionamiento tiroideo ( Captacin de yodo radioactivo)
Existen dos formas primarias de hipertiroidismo.
- La enfermedad de Graves Basedow, es la forma ms frecuente del hipertiroidismo, es
una enfermedad autoinmune, con alteracin de la inmunidad asociada a la existencia de
una sustancia estimuladora de la tiroides. Clnicamente se caracteriza por. a)
Hipertiroidismo con bocio hiperplsico, difuso, vascularizado.
b) Oftalmopata infiltrativa.

c) Dermopata (mixedema pretibial)

El tratamiento mdico del hipertiroidismo se inicia con frmacos antitiroideos que
inhiben la sntesis hormonal (propiltiuracilo, metimazol) o la liberacin (yoduro potsico)
y betabloqueantes para los signos y sntomas de aumento de actividad adrenrgica.
Si los antitiroideos son ineficaces o txicos se utiliza el yodo radioactivo que destruye la
funcin de la clula tiroidea, aunque slo se recomienda en pacientes mayores de 40 aos
( especialmente si son mujeres por el riesgo de inducir alteraciones cromosmicas o
anormalidades genticas). El tratamiento quirrgico con tiroidectoma subtotal es una
alternativa a la teraputica mdica.
La enfermedad de Plummer. ( Bocio adenomatoso con hipertiroidismo) Puede dividirse
en dos tipos. a) Bocio txico multinodular, que en caso de gran tamao adems de las
alteraciones endocrinas podemos tener problemas de compresin. b) Ndulo txico, que
agrupa un ndulo tiroideo aislado y la tireotoxicosis clsica. El hipertiroidismo que
acompaa al bocio multinodular txico es por lo general moderado, y a vecae el estado
hipermetablica puede ser evidente y sin embargo presentar insuficiencia cardaca
congestiva y fibrilacin auricular.
Neoplasia de tiroides: no tiene repercusin endocrina. Segn la anatoma patolgica se
clasifica en:
Carcinoma papilar, es el ms comn y da metstasis local y por va linftica.
Carcinoma folicular, las metstasis son por va hemtica a pulmn y hueso.
Carcinomamedular, muy invasivo y poco comn (5-10%), con tendencia a ser familiar y
capacidad de producir calcitonina. Forma parte del sndrome de neoplasia endocrina
mltiple Iia ( MEN Sndrome de Sipple junto al feocromocitoma suprarrenal y el
adenoma paratiroideo.

Preparacin mdica para la intervencin quirrgica de la glndula tiroides

El tratamiento mdico para la ciruga reglamentada se efecta segn distintos esquemas,
dependientes del equipo mdico-quirrgico y de la tolerancia del paciente. Slo en el
bocio con hipertiroidismo es necesario el tratamiento preoperatorio para conseguir el
estado eutiroideo y evitar la crisis tireotxica postoperatoria. La finalidad del tratamiento
mdico es doble, por un lado bloquear la sntesis hormonal con antitiroideos de sntesis
(metimazol, propiltiouracilo) y por otro disminuir los efectos centrales y perifricos de
las hormonas tiroideas con bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol es el ms
utilizado) , que adems de suprimir algunos signos de tireotoxicosis (hiperexcitabilidad
muscular, eretismo cardiovascular, alteraciones de la termorregulacin), inhiben la
conversin de T4 en T3 , reducen la taquicardia, las palpitaciones yel temblor. Si hay

contraindicacin a los betabloqueantes deben utilizarse frmacos alternativos, como los

antagonistas del calcio, que ejercen acciones similares al propranolol pero por distintos
mecanismos.
En general se inicia el tratamiento con antitiroideos de sntesis hasta que se consigue el
eutiroidismo y de 7-14 das antes de la ciruga se sustituyen por yodo mineral ( en forma
de Lugol: yodo metaloide+ yoduro potsico+ agua), que bloquea transitoriamente la
organificacin de los yoduros e impide la proteolisis de la tireoglobulina, con lo que
disminuye el tamao de la glndula tiroides y su vascularizacin, adoptando la glndulka
una consistencia ms dura que facilitar su diseccin. El tratamiento con el yoduro se
mantiene asociado a los betabloqueantes. En caso de intolerancia al yodo se sustituye por
litio.

Examen preoperatorio en la ciruga de tiroides

Todo procedimiento quirrgico electivo en el paciente hipertiroideo, incluyendo la
tiroidectoma subtotal, debe postponerse hasta que el paciente est eutiroideo. La
evaluacinpreoperatoria debe incluir pruebas normales de funcionalismo tiroideo junto a
las habituales de cualquier intervencin: anlisis bioqumicos, hemostticos,
hematolgicos y los exmenes complementarios :ECG y R.Trax que nos permitir ver
las repercusiones locales ( desviacin trqueal, propagacin mediastnica). El TAC
cervical nos valorar el grado de compresin de las estructuras anatmicas vecinas.
Valorar la posible intubacin dificil.
Es aconsejable la laringoscopia preoperatoria para detectar una posible parlisis
recurrencial por compresin del n. recurrente, muchas veces asintomtica.
En el paciente hipertiroideo comprobar los resultados del tratamiento mdico
( desaparicin de los sntomas) y sus repercusiones ( agranulocitosis, trombocitopenia o
hipoproteinemia en pacientes tratados con propiltiouracilo).
Descartar un hiperparatiroidismo asociado mediante la homeostasis fosfoclcica, que
permite tener una referencia en caso de hipocalcemia o hipoparatiroidismo
postquirrgico.
Las benzodiacepinas son una buena eleccin para la sedacin preoperatoria.

Manejo anestsico en la ciruga de tiroides

No hay estudios controlados que demuestren las ventajas clinicas de un agente o tcnica
anestsica en el bocio sin repercusin endocrina o la neoplasia de tiroides, sloen el

hipertiroidismo aunque se halle en estado eutiroideo en el momento de la intervencin

hay que tener una serie de consideraciones:
Premedicaci anestsica: iniciarla el da anterior con benzodiacepinas. Si el paciente
estaba con tranquilizantes aumentar la dosis . En bocios de gran tamao y posible
obstruccin de vas respiratorias evitar una sedacin excesiva. El uso de anticolinrgicos
no es recomendable por el aumento de la frecuencia cardaca e interferir el mecanismo de
sudoracin, si el paciente lo precisa es preferible utilizar glicopirrolato que tienemenos
efecto cronotrpico.
Induccin anestsica: Pueden usarse la mayora de agentes inductores: tiopental sdico,
benzodiacepinas, propofol. El tiopental ha sido durante aos el frmaco de eleccin por
su actividad antitiroidea ( estructura tiocarbamatyo), aunque probablemente a las dosis
empleadas como inductor este efecto es insignificante. Contraindicada la ketamina por
estimular el sistema nervioso simptico. El agente anestsico utilizado no debe
sensibilizar el miocardio a la accin de los simpaticomimticos, ni debe producir
secreciones salivares. Los pacientes hipertiroideos pueden ser cronicamente
hipovolmicos y vasodilatados, con tendencia a una respuesta hipotensiva exagerada en
la induccin. Durante la intubacin debe obtenerse una adecuada profundidad anestsica
antes de la laringoscopia, para evitar taquicardias hipertensin y disritmias ventriculares.
Bloqueo neuromuscular: Si se prev una intubacin difcil es preferible realizarla con
fibroscopio y si no se dispone de este material o no se est familiarizado con la tcnica,
utilizar succinilcolina y mantener la relajacin peroperatoria con un relajante
competitivo, evitando el pancuronio por incrementar la frecuencia cardaca y estimular el
sistema nervioso simptico. En el Basedow se descartar la existencia de manifestaciones
musculares, ya que pueden constituir una contraindicacin a los relajantes musculares.
Mantenimiento anestsico: Puede optarse por una anestesia total intravenosa con
propofol o por una tcnica inhalatoria, descartndose el halotano en el paciente con
repercusin endocrina, pues aumenta la secrecin de TSH y T3 y sensibiliza el miocardio
a la accin de las catecolaminas. El hipertiroideo a veces presenta una aparente
resistencia a los agentes anestsicos, consecuencia de la rpida distribucin del agente a
causa del aumento del gasto cardaco y a la rapida difusin histica, pero no aumenta los
requerimientos de los anestsicos inhalatorios, pues no hay cambios en la concentracin
alveolar mnima (CAM).
Monitorizacin peroperatoria. La habitual en cualquier intervencin. En caso de
alteraciones musculares es aconsejable monitotizar la relajacin muscular para evitar la
sobredosificacin.
Cualquiera que sea la tcinca utilizada hay que procurar un despertar rpido, tranquilo ,
sin accesos de tos ni excitaci, extubacin en quirfano y comprobacin de la movilidad
de las cuerdas vocales mediante laringoscopia directa. El paciente debe ser trasladado a la
unidad de reanimacin para su observacin.

Complicaciones postoperatorias de la ciruga del tiroides

Hemorragia: la vigilancia y monitorizacin adecuada del paciente permitir detectar la
hemorragia que podra llegar a producir asfixia por compresin traqueal.
Lesin del nervio recurrente. Si es unilateral y a menos que se haya practicado una
laringoscopia postoperatoria puede pasar desapercibida, pues la parlisis de una cuerda
vocal ( inmvil en posicin media) puede quedar compensada por la hiperabduccin de la
cuerda vocal sana que permite mantener una voz normal, por lo que si la lesin es
mnima, no precisa tratamiento y puede recuperarse de forma espontnea en unos meses.
Pero si el paciente desarrolla ronquera persistente hay que instaurar el tratamiento. Si la
lesin es bilateral aparece afona, estridor y obstruccin de la va area, precisando
intubar al paciente durante 48 horas; despus se realiza una laringoscopia directa para
valorar la funcin de las cuerdas vocales y se observa si puede extubarse o si persiste la
parlisis bilateral que har necesaria la traqueotoma hasta un posterior intento de
reconstruccin.
Distres respiratorio. Puede obedecer a varias causas: a) Edema gltico o larngeo
b)Hematoma de la celda tiroidea que cause compresin. c) Neumotrax, en los bocios
endotorcicos ( indispensable una R.Trax en el postoperatorio inmediato).
D)Traqueomalacia, responsable del colapso traqueal en la inspiracin.
Crisis tireotxica aguda. Raramente se observa en la actualidad, slo si se trata de un
hipertiroideo mal controlado o en un paciente hipertiroideo intervenido de urgencia.
Clinicamente se manifiesta por fiebre, taquicardia extrema, taquiarritmia con fibrilacin
auricular, vmitos diarreas, agitacin y confusin mental. Si no se instaura el tratamiento
puede evolucionar a una insuficiencia cardiorrespiratoria aguda con shock, delirio y
coma. El tratamiento de la crisis tireotxica incluye :
Drogas antitiroideas para bloquear la sntesis hormonal (carbimazol 60-120 mg/24h)
Yodo para bloquear la liberacin de hormonas tiroideas (yodo sdico 1gr/8h iv de efecto
muy rpido, solucin de Lugol 10-30 gotas/8h
Betabloqueantes para reducir las crisis de taquicardia paroxsrica y evitar las
taquiarritmias( propranolol 0.2-1 mg iv en bolus seguido de infusin contnua o esmolol
0.25-0.50 mg/kg seguido de una perfusin a 50-100 gr/kg/min, para mantener la
frecuencia < 90 siempre bajo control electrocardiogrfico.
Antitrmicos, sedantes, rehidrataciny reequilibracin electroltica.
En caso de insuficiencia cardaca tratar con cardiotnicos y diurticos. Los inotrpicos
inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona) son una alternativa por su accin puramente

celular selectiva cardiovascular, frente a los inotrpicos adrenrgicos ( dopamina,

dobutamina) que pueden producirles una respuesta adrenrgica exagerada.
Hipoparatiroidismo. Por desvascularizacin o reseccin accidental de paratiroides. El
cuadro aparece a las 24h, suele ser transitorio, raramente definitivo, con signos tempranos
de hipocalcemia, parestesias en los dedos de manos y pies o alrededor de la boca,
calambres y signo de Chvostek positivo. Eltratamiento debe iniciarse antes de que
aparezca el signo de Trousseau positivo, que ocurre tardiamente pero suele ser indicativo
de hipocalcemis grave. En la tiroidectoma total o ante la sospecha de un posible
hipoparatiroidismo medir el calcio srico como parte de la rutina postoperatoria. El
tratamiento inicial de la hipocalcemia sintomtica es con gluconato clcico iv y pasar a
terapia oral en cuanto sea posible.
Exoftalmia maligna. Poco frecuente, precisa tratamiento preventivo y elevacin de la
cabeza, pues an sin exoftalmos preoperatorio, puede aparecer en el postoperatorio una
forma maligna de la lesin.
Hipotiroidismo. Slo en la tiroidectoma total y no se manifiesta hasta transcurridas tres
semanas por lo menos, en que aparecerla ronquera, calambres y metrorragias, precisa
terapia sustitutiva con L-tiroxina sdica.

EL PACIENTE HIPERTIROIDEO EN CIRUGA URGENTE

Averiguar el tratamiento que sigue y los sntomas que presenta, especialmente en los
mayores de 60 aos donde predominan las manifestaciones cardacas. El control rpido
se realiza con betabloqueantes, aunque el bloqueo eficaz no se consigue antes de 4 das.
Los betabloqueantes pueden frenar la frecuencia cardaca sin embargo no estn exentos
de riesgos, iniciar una dosis de 0.05mg de propranolol que si enlentece la frecuencia
cardaca y no empeora la insuficiencia cardaca podremos aumentar la dosis.
Glucocorticoides (dexametasona 2mg/6h iv) puede pautarse para disminuir la liberacin
de h tiroidea y reducir la conversin srica de T4 a T3 .
Si el paciente no presenta sintomatologa alarmante, pero aparece una crisis tiroidea con
taquicardia paroxstica, administrar propranolol o esmolol a pequeas dosis
aumentandolas en funcin de la respuesta del paciente. Si desencadena un fallo cardaco
pautar cardiotnicos, diurticos y corregir los trastornos electrolticos y del volumen
intravascular. Durante la intervencin se prestar especial atencin al ECG para detectar
las disritmias que pueden desencadenarse si el paciente no est correctamente bloqueado.
Como los betabloqueantes potencian la accinde la insulina, realizar determinaciones de
glicemia peroperatorias.

ANESTESIA Y REANIMACIN EN EL HIPOTIROIDISMO

El hipotioridismo por disminucin plasmtica de T3 y T4 suele estar presente en un 0.5%
de la poblacin adulta, con cuadros subclnicos que tienen escas o nula importancia
peroperatoria. El hipotiroidismo por aumento de TSH se ha descrito en un 5% de la
poblacin adulta predominando el sexo femenino. La incidencia de hipotiroidismo franco
es menor, pudiendo ser la causa primaria por destruccin de la glndula tiroides
( tiroiditis crnica o enf. de Hashimoto , pot-tiroidectoma total, post-terapia con yodo
radioactivo o irradiacin del cuello o secundaria a disfuncin del SNC ( insuficiencia
hipotalmica o hipofisaria).
La clnica dpende del grado de hipotiroidismo que a su vez vara de un paciente a otro.
Hay una disminucin generalizada de la actividad metablica que se manifiesta con
enlentecimiento de la funcin mental, movimientos lentos, sequedad de piel e
intolerancia al fro por la vasoconstriccin perifrica, bradicardia, disminucin de gasto
cardaco aumento de resistencias vasculares sistmicas, disminucin del volumen
sanguneo, depresin de las respuestas ventilatorias a la hipoxia y la hipercapnia por la
hipoventilacin alveolarde origen central, alteracin del aclaramiento de agua libre,
enlentecimiento del vaviado gstrico y de la motilidad intestinal. En casos extremos gran
fatiga, dsneay ortopnea por la insuficiencia cardaca y los derrames pleuropericrdicos,
siendo frecuente la acidosis respiratoria con hiponatremia de dilucin. En los
hipotiroidismos leves aparece astenia, tendencia a la bradicardia, a la frialdad drmica y a
la ganancia ponderal con edema infrapalpebral.
A menudo el hipotiroidismo se asocia con amiloidosis, que produce uin aumento del
tamao de la lengua, alteraciones del sistema de conduccin cardaco y nefropata.

Preparacin preoperatoria del paciente hipotiroideo

1- En ciruga programada primero hay que lograr la normofuncin tiroidea,

administrando T3 o T4 . Es conveniente que el tratamiento sea dirigido por el Servicio de
Endocrinologa, pues cabe plantear distintos esquemas teraputicos. El paciente con
cardiopata isqumica puede no tolerar la T4 y empeorar los sntomas anginosos, isquemia
miocrdica. En la practica se prefiere la L-tiroxina ya que permite conseguir
concentraciones hormonales ms estables debido a la vida media ms prolongada y a una
monodesyodacin que se adapta a las necesidades. Las concentraciones plasmticas de
triyodotironina y de tiroxina se normalizan en 15 das, las TSH tardan unos dos meses.
En el examen preoperatorio hay que prestar especial atencin a la desaparicin de los
sntomas y los niveles plasmticos normales de TSH, pues nos indicarn que el paciente
est normomotiroideo. Valorar el riesgo anestsico en estos pacientes no siempre es fcil,
pues adems del grado de hipotiroidismo hay que aadir otros factores, como la

insuficiencia coronaria ( frecuente y a veces latente), la existencia de hipertensin

arterial, la asociacin de amiloidosis y el tipo de acto quirrgico.
La premedicacin slo est indicada en hipotiroidismos subclnicos o compensados, no
siendo conveniente en los hipotiroidismos graves, a pesar del tratamiento previo, por el
riesgo de aparicin imprevisible de depresin circulatoria o respiratoria.
2- En la ciruga urgente la conducta a adoptar depende del grado de hipotiroidismo:
Hipotiroidismos subclnicos dar aporte hdrico adecuado, evitar la hipotermia y si reciba
tratamiento sustitutivo mantenerlo.
Hipotiroidismos leves o compensados puede administrarse L-tiroxina 25-100 gr
dependiendo de si existe o no insuficiencia coronaria, siempre bajo control de ACG y
segn la tolerancia clnica.
Hipotiroidismos graves es preferible consultar al endocrinlogo. Algunos autores pautan
T3 2.5-5 gr de acci rpida, aunque la L-tirxina acta menos bruscamente.
En el coma mixedematoso por hipotiroidismo extremo, complicacin rara pero que en
pacientes de edad avanzada puede desencadenarse por infeccin, ciruga otraumatismo,
con deterioro mental, hipotermia, hipotona generalizada, hipoventilacin alveolar e
insuficiencia cardaca congestiva, se recomienda una dosis de carga de T3 junto al
tratamiento sintomtico y monitorizacin cuidadosa para detectar una posible isquemia
miocrdica o disritmias.

Manejo anestsico del paciente hipotiroideo

Si el hipotiroidismo es intenso no debe ser sometido a ciruga electiva sin tratamiento
hormonal previo. En el hipotiroidismo de grado leve o moderado, el hipotiroideo no suele
requerir sedacin preoperatoria, aunque hay queconsiderar la premedicacin con
antagonistas H2 de la histamina y metoclopramida por el tiempo de vaciado gstrico
prolongado.
La induccin con ketamina ( respeta el tono simptico y la adaptacin barorrefleja) y
evita la tendencia a la hipotensin. Prevenir la intubacin difcil y el riesgo de
brincoaspiracin.
La monitarizacin invasiva de las presiones del territorio pulmonar, SVO2, gasto cardaco
y temperatura central as como del resto de funciones vitales, se adaptar al riesgo
quirrgico.

Mrficos a dosis moderadas y evitar algunos halogenados en el mantenimiento, por el

riesgo de depresin cardaca y agravacin de la hipotermia. Balance hidroelectroltico
ajustado evitando aportes hdricos que induzcan hiponatremia por dilucin.

ANESTESIA Y REANIMACIN EN LA CIRUGA DE LAS PARATIROIDES

La hormona paratiroidea (PTH) es el principal regulados de la homeostasis del calcio y

sus efectos son contrarrestados por la calcitonina (hormona excretada por el tiroides). El
hiperparatroidismo (HPT) primario est causado por la hiperplasia, adenoma y carcinoma
de tiroides. El HPT secundario es una respuesta de adaptacin a la hipocalcemia
producida por la insuficiencia renal o los sndromes de mala absorcin intestinal. Los
efectos nocivos del HPT son debidos a la hipocalcemia y se traducen en: manifestaciones
renales (nefrocalcinosis, IRC), cardiovasculares ( disritmias, cambios del ECG,
acortamiento del intervalo QT), musculares ( hipotona e hiperreflexia), neuropsquicas
(letargia y confusin), generales ( astenia, anorexia, sindrome poliuro-polidipsico),
gastrointestinales (lcera pptica, pancreatitis recurrente o crnica, vmitos nuseas,
epigastralgias), hematopoyticas ( anemia) y seas ( fracturas patolgicas,
desmineralizacin, dolor seo, condrocalcinosis).
El tratamiento se basa en reducir la hipercalcemia con diuresis forzada (furosemoda 4048mg/4h y solucin salina isotnica 150ml/h bajo control de PVC), corregir los
trastornos hidroelectrolticos bajo control de ECG, dar quimioterapia anrimittica
( mitramicina, inhibe la actividad osteoclstica de la PTH, con riesgo de trombocitopenia,
lesin heptica y renal), calcitonina que inhibe la reabsorcin sea del calcio pero su
efecto es transitorio o la dilisis peritoneal en el peroperatorio para eliminar 1 gr de calcio
en 2 horas.
Aunque el tratamiento quirrgico depende de la causa requiere la extirpacin de las 4
gldulas paratiroides.
Manejo anestsico de la paratiroidectoma en el hiperparatiroideo
Examenpreoperatorio para establecer el dao renal y la afectacin cardaca del
metabolismo fosfoclcico, incluyendo la evaluacin de la volemia para evitar la
hipotensin en la induccin. La premedicacin e induccin anestsica se adaptar al
estado neuropsquico del paciente. La dosis de relajante muscular se disminuir si hay
hipotona. Se evitar la hipoventilacin ya que la acidosis aumenta el calcio ionizado. El
mantenimiento anestsico no precisa cpndicionamientos especiales. Atencin al ECG por

el iesgo de aparicin sbita de trastornos del ritmo de conduccin cardaca. Control de

diuresis para valorar la funcin renal.
Las complicaciones postoperatorias derivadas de la intervencin no se diferencian de las
mencionadas en la tiroidectoma, pero hay que aadir las propias de la HPT: descenso de
la calcemia, insuficiencia cardaca precoz, insuficiencia renal y pancreatitis.

ANESTESIA Y REANIMACIM EN LA GLNDULA SUPRARRENAL

La glndula suprarrenal se divide en dos partes:

- Corteza suprarrenal: Secreta mineralcorticoides, glucocorticoides y andrgenos.
- Mdula suprarrenal: Secreta catcolaminas ( adrenalina, noradrenalina y dopamina)

CORTEZA SUPRARRENAL
La hiperfuncin adrenocortical requiere tratamiento quirrgico: la suprarrenalectoma.
Aldosteronismo primario o Sndrome de Conn. Hipersecrecin de aldosterona, causada
por un adenoma unilateral, una hiperplasia bilateral o un carcinoma de glndula
suprarrenal. Clnicamente se caracteriza por HTA, hipervolemia, aumento de excrecin
de potasio, alcalosis metablica hipopotasmica, debilidad muscular y parestesias. La
alcalosis reduce las concentraciones de calcio ionizado y puede producir tetania.
Debe iniciarse tratamiento mdico, 1-3 semanas antes de la intervencin, para corregir los
desequilibrios hidroelectrolticos: restriccin de sodio, aporte de potasio va oral y
espironolactona( diurtico preservador de potasio, antagosnista de la aldosterona con
propiedades antihipertensivas). Los antagonistas del calcio son una opcin para tratar la
hipertensin.
Manejo anestsico. Si la suprarrenalectoma es unilateral no precisa corticoterapia
sustitutiva. La premedicacin e induccin anestsica puede ser la habitual, aunque el
etomidato puede ser el frmaco de eleccin pues reduce directamente la secrecin de
aldosterona. El mantenimiento anestsico debe ser estable y profundo, evitando los
agentes anestsicoa que induzcan trastornos del ritmo cardaco. La respuesta modificada
a los relajantes musculares competitivos puede hacer necesario la monitorizacin de la
relajacin neuromuscular. La monitorizacin ser la adecuada para detectar los cambios
tensionales yn las alteraciones del ritmo y la conduccin. Se normoventilar al paciente

para evitar la alcalosis respiratoria que agravara la hipopotasemia. Es conveniente

realizar gasometras arteriales de control.
La manipulacin tumoral puede desencadenar crisis hipertensivas que se tratarn con
frmacos vasodilatadores o betabloqueantes.
Hipercorticismo o Sndrome de Cushing. El exceso de glucocorticoides (cortisol)
puede ser por hiperfuncin intrnseca de la corteza suprarrenal ( adenoma
corticosuprarrenal), un sndrome paraneoplsico (ectopic ACTH) o hipersecrecinpor un
adenoma hipofisario ( enfermedad de Cushing). Clnicamente el Sndrome de Cushing
produce obesidad, HTA, debilidad muscular, hiperglicemia e incluso diabetes mellitus
( por inhibicin de la utilizacin perifrica de la glucosa, adems de la accin
antiinsulnica especfica y estimulacin simultnea de la gluconeognesis), osteoporosis
(trastorno de la reabsorcin del calcio) y derrame peural.
El tratamiento mdico para inhibir la sntesis de cortisol y las alteraciones metablicas
(alcalosis metablica hipopotasmica por la actividad mineralcorticoide de los
glucocorticoides) debe establecerse antes de la intervencin junto a una dieta asdica para
evitart la retencin hdrica. Antagonistas clcicos para tratar la HTA, control de la
diabetes con insulina y Rx de trax para descartar derrame pleural, son medidas a
adoptar.
Manejo anestsico del Sndrome de Cushing
Plantea una serie de problemas inherentes a su clnica:
Dificultad de abordaje venoso por la obesidad, fragilidad capilar y tendencia espontnea a
la equimosis. La obesidad faciotroncular dificulta los accesos venosos centrales
( subclavia y yugular interna)
Riesgo de fracturas patolgicas espontneas durante la colocacin en su posicin y
escaras en los puntos de compresin.
Intubacin dificultosa al tener limitada la hiperextensin del cuello.
La debilidad muscular puede indicar un incremento en la sensibilidad a los relajantes
musculares.
Profilaxis tromboemblica con riesgo de ser anormal en su absorcin por el panculo
adiposo.
Precisan hormonoterapia sustitutiva peroperatoria ( hidrocortisona 100 mg en bolus) tras
la extirpacin del tumor.
El frmaco inductor de eleccin es el tiopental sdico por atenuar el aumento de
secrecin de cortisona. El mantenimiento anestsico se adaptar al estado hemodinmico

del paciente. La monitorizacin peroperatoria deber ser la adecuada para un perfecto

control cardiovascular. El paciente debe ser trasladado a la Unidad de Reanimacin. La
exresis suprarrenal unilateral no precisa hormonoterapia sustitutiva, pero s debe
aplicarse un control postoperatorio.
Complicaciones postoperatorias de la suprarrenalectoma
Insuficiencia suprarrenal aguda tras la suprarrenalectoma bilateral, a pesar del
tratamiento sustitutivo ( hidrocortisona 200 mg/6-8h el primer da)
Tromboembolismos (conveniente una movilizacin precoz)
Neumotrax en las lumbotomas.
Hipersecrecin de hormonas sexuales. No precisa preparacin alguna pues no producen
ninguna alteracin metablica ni volmica. Los andrgenos suprarrenales no tienen
importancia significativa en el tratamiento anestsico. La preparacin preoperatoria ser
la habitual de una ciruga electiva.
La hipofuncin corticosuprarrenal puede ser:
Enfermedad de Addison o insuficiencia suprarrenal primaria por destruccin de la
suprarrenal que produce dficit de mineralcorticoides y glucocorticoides. Las
manifestaciones clnicas se deben al dficit de aldosterona ( hipovolemia, hipotensin,
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metablica) y al dficit de cortisol ( debilidad
fatiga, hipotensin hipoglicemia y prdida de peso).
Insuficiencia suprarrenal secundaria por secrecin inadecuada de ACTH por la
hipfisis. La causa ms comn es la administracin yatrgena de glucocorticoides. La
secrecin mineralcorticoide suele ser normal. Se puede desencadenar una insuficiencia
suprarrenal aguda en momentos de estrs ( ciruga, infeccin) si el paciente no recibe un
incremento en la dosis de esteroides.
En el manejo anestsico de la hipofuncin corticosuprarrenal no hay que olvidar una
teraputica adecuada de reemplazo esteroideo durante el perioperatorio, pues bajo
condiciones de mximo estrs se pueden llegar a excretar hasta 300mg de cortisol
(normal: 20 mg/da). Un esquema de cobertura esteroide sera administrar 100mg de
hidrocortisona la maana de la ciruga y 100 mg/ 8h en las primeras 24horas.

MDULA SUPRARRENAL
La suprarrenalectoma por hiperfuncin medular est indicada en el Feocromocitoma,
tumor secretor de catecolaminas (CA), localizado en la mdula adrenal.

El feocromocitoma forma parte de las neoplasias endocrinas mltiples.

MEA IIA o Sndrome de Sipple con carcinoma medular de tiroides y adenoma
paratiroideo.
MEA-IIB con carcinoma medular de tiroides, neuromas y sndrome marfanoide.
En un 30% de feocromocitomas hay litiasis biliar. El feocromocitoma puede segregar
adrenalina, noradrenalinay dopamina. Cuando predomina la secrecin de noradrenalina,
(predominio de efecto ) clnicamente se manifiesta por crisis hipertensivas, cefalea,
palpitaciones y sudoracin. Las crisis hipertensivas pueden acompaarse de
complicaciones cardiovasculares, son frecuentes el infarto de miocardio y la
cardiomiopata congestiva. Algunos pacientes pueden estar hipotensos, por la
vasodilatacin perifrica que se produce si el tumor segrega predominantemente
adrenalina.
Preparacin preoperatoria del feocromocitoma
Se realiza con bloqueantes adrenrgicos, empezando por un alfabloqueante, durante 8-10
das con la finalidad de controlar la sintomatologa clnica y corrregir la hipovolemia. El
frmacc alfaltico de eleccin es la fenoxibenzamina, a la dosis inicial de 20 mg/da via
oral, que se va incrementando segn respuesta del paciente. La fenoxibenzamina bloquea
los receptores alfa1 postsinpticos y los alfa2 presinpticos, apareciendo taquicardia por
agonismo beta-adrenrgico no antagonizado, momento en que se inicia el bloqueo betaadrenergico. El betaltico ms utilizado es el propranolol a dosis iniciales de 30-30
mg/dia. Una alternativa a la fenoxibenzamina es el prazosin (30 mg/da), bloqueante
alfa1. En el paciente con contraindicacin a los betabloqueantes puede utilizarse un
antagonista del calcio, siendo el diltiazem el que mejores resultados ha conseguido. Junto
al bloqueo adrenrgico es conveniente una buena hidratacin del paciente para ayudar a
normalizar el volumen sanguneo.
Manejo anestsico en la ciruga del feocromocitoma
En la visita preoperatoria es fundamental evaluar la eficacia del bloqueo adrennrgico,
considerando que el paciente est preparado cuando cumple los siguientes criterios:
Presin arterial< 140/80 mmHg en el adulto y 120/70 en una persona joven.
Frecuencia cardaca < 90 lat/min
ECG sin alteraciones en el intervalo ST y la onda T
Volumen sanguneo adecuado.
Se debe mantener el tratamiento hasta la noche previa a la intervencin. Premedicacin
con benzodiacepinas a dosis suficientes para evitar la liberacin de catecolaminas por la

ansiedad. No utilizar atropina porque desencadena taquicardia, estimula el sistema

nervioso central y potencia la actividad vasopresora de las catecolaminas.
Induccin anestsica con benzodiacepinas, tiopental sdico o propofol, evitando los
frmacos con propiedades simpaticomimticas como la ketamina o que liberen histamina
como el sulfato de morfina y el atracurio.
En estos pacientes est contraindicado el droperidol pues a pesar de su efecto alfa1,
desencadena hipertensin al inhibir la recaptacin de las catecolaminas. Se han descrito
crisis de hipertensin arterial con ciertos frmacos como la metoclopramida y la
naloxona.
Mantenimiento anestsico con agentes inhalatorios como el isoflurano y sevoflurano que
no sensibilizan el miocardio a los efectos arritmgenos de las catecolaminas y no
interfieren con la funcin cardiovascular. El desflurano incrementa la actividad simptica
y slo es aconsejable cuando el paciente est bien bloqueado. Como relajante muscular es
preferible el vecuronio pues al no es histaminoliberador y no provoca la liberacin de
CA.
Monitorizacin de la presin arterial directa, presiones de llenado cardaco y gasto
cardaco en el paciente con cardiopata catecolamnica.
Sueroterapia con solucin salina fisiolgica y Ringer lactato. Tras la extirpacin del
tumor, disminuye la glicemia por el cese brusco de los efectos de las catecolaminas,
siendo necesario monitorizar las glicemias e iniciar una perfusin de suero glucosado.
Complicaciones peroperatorias de la ciruga del feocromocitoma

Crisis hipertensivas al manipular el tumor, se controlarn con hipotensores de accin

rpida y corta duracin ( adenosina, sulfato de magnesio, nitroprusiato sdico).
Trastornos del ritmo cardaco, en forma de taquicardia sinusal, supraventricular
oarritmias ventriculares, que se tratarn con betabloqueantes ( propranolol, esmolol)
amiodarona y lidocana respectivamente.
Hipotensin brusca tras la suprarrenalectoma, que se tratar con aporte de lquidos,
vasopresores ( fenilefrina, noradrenalina, metaraminol) e inotrpicos ( dopamina) si no
responde a la expansin de volumen.

Complicaciones postoperatorias de la ciruga del feocromocitoma

Hipoglicemia, al aumentar la liberacin de insulina por cesar el efecto de las CA sobre el

pncreas. Precisancontrol de glicemia y aporte de glucosa.
Hipertensin arterial, que puede obedecer a diversas causas como dolor, hipervolemia,
hipertensin esncial, feocromocitoma residual.
Hipotensin arterial en los feocromocitomas bilaterales, a pesar del tratamiento
esteroideo sustitutivo.

MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE CON MIASTENIA GRAVIS

PROGRAMADO PARA TIMECTOMA.
La miastenia gravis es una patologa que se caracteriza por debilidad muscular por
disminucin del n de receptores de acetilcolina ( Ach) disponibles.
PREOPERATORIO
Se seguirn las normas generales de todo preoperatorio: Analticas (bioqumica,
hemostasia, hematologa), exploraciones complementarias habituales, antecedentes de
alergias, hbitos txicos, patologas previas, antecedentes quirrgicos, tratamientos
mdicos actuales i exploracin del paciente.
1. - Valorar el grado de miastenia gravis segn la classificacin de Osserman:
I: Sntomas oculares (motor ocular externo: diplopia y ptosis palpebral)
IIa: Debilidad generalizada
IIb: Sintomatologa bulbar (disnea, disfagia y disartria)
III: Aguda fulminante
IV: Grave tarda

2. - Revisar tratamientos previos propios de la MG:

Anticolinesterasicos (IAC) (MESTINON)
Corticoides

IAC+Corticoides
IAC+inmunosupresores (Azatioprina: Potencia la accin del relajante muscular no
despolaritzant. Ciclosporina: interacciona con el relajante muscular vecuronio)
Plasmaferesis
F-S7 de la gammaglobulina IgG ( Endobulin)
3.- Exploraciones complementarias imprescindibles:
Pruebas funcionales respiratorias
Radiografia de torax (AP i perfil) para detectar presencia de timoma i/o invasin de
mediastino, datos que permitirn valorar el riesgo anestsico/ quirurgico.
ECG
4.- Exploracin del paciente. Valorar la estabilidad de la fuerza muscular de la que
dependen los sintomas propios de la patologa.
5.-Frmacos que pueden agravar o enmmascarar los sntomas de la MG
Antibiticos : Kanamicina, gentamicina, amikacina, vancomicina, neomicina,
estreptomicina, tetraciclina y tobramicina.
Antiarritmicos: procainamida, propranolol, quinidina.
Anticonvulsionantes: clorpromacina, fenitona y litio.
Hormonas: Corticoides, tiroxina.
6.- Visita preoperatoria: El dia anterior a la intervencin.
NO DAR BENZODIAZEPINAS ni otros sedantes que puedan deprimir la fuerza
muscular.
Si el paciente esta tratado con IAC, dar la ltima dosis la noche anterior.
Si toma corticoides: pautar hidrocortisona ( Actocortina) 100 mg iv en 100ml de suero
fisiologico a las 22h de la noche anterior y 100 mg ms a las 7h del dia de la
intervencin.
Si se li ha hecho plasmaferesis controlar la coagulacin postplasmafresis.

PEROPERATORIO
MONOTORITZACIN
ECG
F.Cardaca
P.Arterial
Pulsioximetria
Monitoritzacin de la RNM ( Calibracin con el paciente despierto)
2.- TECNICA ANESTESICA
.
Premedicacin : fentanilo 2 g/kg+ droperidol 1.25-2.5 mg iv
Profilaxis antibitica: cefoxitina 2 gr.iv
Induccin: Atropina 0.01 mg/Kg
Propofol 1,5-2 mg/kg conc. plasmtica 4-5 g Tiopental sdico 4 mg/kg
Los relajantes musculares NO estan contraindicados , SI hay que disminuir la dosis.
Se administrarn en funcin de la estabilidad de la fuerza muscular.
Relajante muscular : Atracurio 0.2 mg/kg
Mivacurio 0.1 mg/kg
Vecuronio 0.03 mg/Kg
Pancuronio 0.5-1 mg. Dosi unica
Intubacin orotraqueal y Ventilacin O2/aire al 50%
Colocacin de una via de calibre 14 16 en la extremidad inferior para infusin rpida en
caso de riesgo de sangrado importante.
Mantenimento anestsico : Propofol en perfussin continua como cualquier otro paciente.
Tambin se pueden utilizar agentes anestsicos inhalatorios isoflurano, desflorano, etc.

Mantenimiento analgsico: Fentanilo 0.15 mg antes de la ciruga i dosis de repeticin

0.05-0.10 mg a demanda o bien Remifentanilo en perfusin continua.
Mantenimiento del bloqueo neuromuscular: La dosis de repeticin se administra cuando
el Twich alcanza el 25%
Atracurio: 0.05 mg/kg
Mivacurio 0.03 mg/kg Se puede poner en perfussin continua 0.04mg/kg para mantener
el Twich al lrededor del 5%
Vecurono 0.01mg/kg
Si el paciente est tratado previamente con corticoides se dar una dosis peroperatoria de
100mg de hidrocortisona
En caso de hipertensin hay que recordar que urapidilo potencia los efectos de los
relajantes musculares.
Extubacin en quirfano : Cuando el Twich est por encima del 75%

CONTRAINDICADOS LOS ANTICOLINESTERSICOS ( neostigmina): porque en

el postoperatorio inmediato siempre hay un periodo refractario als IAC
Trasladar al paciente a la sala de reanimacin
POSTOPERATORIO
1.- Sueroterapia
Cefoxitina 2gr/6h iv
Analgesia con metamizol
Control de la fuerza muscular
Fisioterapia respiratoria
Pauta de corticoides si estaban pautados previamente
Pauta de inmunosupresores si tratamiento previo.

ANESTESIA LOCORREGIONAL
En un paciente diagnosticado de miastenia gravis (MG) y programado para cirurgia
electiva bajo anestesia regional, hay que tener en cuenta:
Preoperatorio igual que para anestesia general.
No premedicar con benzodiacepinas
Contraindicados los anestesicos locales del ester del cido benzoico y paraminobenzoico
( Cocaina, procaina,ametocaina). Indicados los A.L. del grupo amida ( Bupivacaina,
mepivacaina, lidocaina, etc.)
Trasladar al paciente a la sala de reanimacin con las medidas comentadas para la
anestesia general.
POSIBLES COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Insuficiencia respiratoria. A) Ligera. Ventimask
B) Grave: Respiraci asistida.
Broncoaspiracin por falta de fuerza para deglutir.
Neumotrax
Compresin mediastnica por sangrado.
Pericarditis postimectomia.
Crisis miastnica o colinrgica: se har el diagnstico por el TEST de TENSILON:
4mg iv de cloruro de edrofonio.
Si empeoran los sntomas = test de tensilon negativo = crisis colinrgica.
Si mejoran los sntomas = test de tensilon positivo = indica crisis miastnica y habr que
pautar IAC.
Nunca se ha de pautar IAC sin test de tensilon positivo, aunque el paciente estuviera
tratado preoperatoriamente con grandes dosis de IAC ( recordad el periodo refractario de
los IAC)
Inestabilidad cardiovascular ( cardiomiopatia miastnica)

Parlisis diafragmtica por lesin quirrgica del nervio frnico.