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Collecte de donnes
Nom de ltudiant(e): Victoria Sorrenti
Initiales du client : S-H

Chambre # : 91-1

Dx mdical/aux : Acute myeloid leukemia, Arthrose


Date : 27 septembre 2016

Dx chirurgical/aux:
3 points

Critres valuer
tat mental :
5 points
Niveau de conscience :
o ouverture des yeux;
o rponse motrice;
o rponse verbale.
Orientation aux 3 sphres :
o le temps (avec ex.) ;
o le lieu (avec ex.) ;
o la personne (avec ex.).
Mmoire :
o court terme;
o long terme.
Langue(s) parle(s).
Langage : parl et crit.
Dcrire les problmes de communication.

Avant 1
tat mental :
Aucun
changements
dans ltat
mental depuis
son arriv
lhopital.

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
1 point

Niveau de conscience :

Faiblesses et problmes
[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

tat mental

Numro de
priorit : ]

Ouverture des yeux : Le


client est capable de
souvrir les yeux
lorsquon la parle sans
difficults et elle ouvre
aussi les yeux
lorsquelle est rveill.
(O)
Rponse motrice : Est
capabe de dmontrer
une bonne
communication nonverbale en utilisant des
gests lorsquelle parle.
(O)
Rponse verbale : Le
patient est capable de
rpondre toute
questions poses. Elle
peut aussi simpliquer
lors de nimporte quel
conversation sans

1 En identifiant ce que la personne pouvait faire avant dtre malade, handicape, institutionnalise ou hospitalise, nous pourrons alors comparer.
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Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
difficults. (O)
Orientation aux 3
sphres :
Le client est orient aux
3 sphres, elle connat
son propre nom, la date
(journe, mois et anne)
ainsi quelle se situais
lhopital. (S et O)
Mmoire :
Mmoire long terme :
Capable de sen
souvenir des
vnements dans son
pass comme par ex.
lorsquon la parle
propos de son pass,
elle souvient de tout les
histoires et les
vnements. (O et S)
Mmoire courtterme : Le client
aucune difficult sen
souvenir des
vnements qui arrive
en tout temps. Par
exemple : le client sen
souvient des choses
auxquelles elle est dit
comme lheure de ses
traitements de
chemeothrapie ainsi
que quesquelle a
manger pour le

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Faiblesses et problmes

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

djeun. (O et S)
Languages parl et
crit: Le client est
capable de parler, lire
et crire trs bien en
anglais. (O)
Problmes de
communication : Le
client ne dmontre pas
de difficults en
communication. (O)

Scurit :
7 points
Dcrire sa capacit ou son
incapacit dassurer sa
scurit.
Dcrire les dangers pouvant affecter sa
scurit.
Dcrire les dplacements pouvant affecter sa
scurit.
Identifier les problmes avec les sens : vue,
odorat, got, oue, toucher.
O demeure la personne? (par ex. maison,
appartement, centre pour personnes ges).
Se sent-il en confiance dans cet
environnement et avec les soins donns?
Quels sont les mdicaments qui peuvent
affecter la scurit?
Identifier les allergies.

Problmes
avec les sens :
Avant que ma
cliente a reu
des
traitements
chimiothrapiq
ues, elle dit
quelle navait
pas de
problmes
avec le got.
(S)

Capacit
1 point
dassurer sa
scurit : Elle est
capable dassurez sa
propre scurit parce
quelle est capable de
marcher avec stabilit
et elle peut aussi
accomplir toute ses
propres tches
(hygine, dplacements,
AVQ, ect.) sans
problmes. (S et O)

Aucun autre
changement.

O demeure la personne :
Elle demeure dans un chalet
sur lile St Joseph avec son
mari. (S)

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Scurit
Numro de
priorit : ]

Dplacements pouvant affecter la


scurit : Elle de la difficult
grimper les escalliers et a besoin
daccompagnement lorsquelle
effectue ce dplacement parce que
cest difficile pour elle de marcher
avec stabilit dans les escalliers. (S)
Dangers pouvent affecter sa scurit :
Si il y a trop de choses autour de la
chambre, si le lit est trop haut et si la
cloche dappelle nest pas assez
proche il pourrait se passer une chute

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

Problmes avec les sens :

si le client est trop fatigu. (O)

Le client ne prsente pas de


problmes avec louie, le
toucher ou lodorat. (S et O)

Problmes avec les sens :

Confiance dans cette


environnement avec les soins
donns :

Le client dit que les


soins quelle est donn
son fantastique et
quelle adore le staff
HSN. (S)

Le client porte des lunettes en tout


temps pour voir de proche. (O) Elle
possde aussi des difficults avec le
got, les choses sont parfois trop sucr
ou trop sal ou il ne le son pas assez.
(S)
Allergies :
Le client est allergique au tegaderm.
(O)
Mdicaments pouvant affecter la
scurit :
-

Valsartan (Diovan) 300mg PO


chaque jour
Effets thrapeutiques : Traiter
lhypertension.
Effets secondaires : Cphals,
tourdissements et Hypotension.

Ventilation / oxygnation /
11 points
circulation:
Signes vitaux : T., P., R., T.A. [indiquer les
rsultats, la date et lheure] et
caractristiques.
Temprature de la peau au toucher.
Coloration de la peau.
valuer le retour capillaire.
Auscultation des poumons.

Ventillation,
oxygnnation
et circulation :
aucun
changement
depuis son
arriv
lhpital.

1 point

Signes vitaux
T-36,3 P-77
battements/minute R15/minute T/A- 100/55
Heure -1935
Date 21 septembre
2016

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Ventilation / oxygnation /
circulation

[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Numro de
priorit : ]

Temprature de la peau au touch :


Le client se sens froids et a la peau
froide aux extrmits (mains et pieds).

Critres valuer

Dcrire la toux et les expectorations.


Saturation dO2.
Dcrire la prsence ddme.
Histoire dasthme, demphysme, problmes
cardiaques, hypertension, etc.
Mdicaments pertinents qui affectent le
systme respiratoire et le systme cardiaque.
Rsultats pertinents de laboratoire : gaz
artriels, hmoglobine, enzymes cardiaques,
etc. (indiquer la date).

Avant
Aucun autre
changement.

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes
(O et S)

Retour capillaire :
Le retour capillaire du
client est de moins que
3 secondes (1.7
secondes). (O)
Auscultation des
poumons :

Coloration de la peau :
La peau du client est ros et intact.
Par contre elle a de linflammation
dans son pied gauche ainsi que des
bleus. Elle dit aussi quelle prsente de
la goutte son 3e orteille sur le pied
droit ce qui cause de la rougeur son
orteille. (S et O)

Ses poumons son clairs


de lapex a la base et ne
prsentent pas de bruits Histoire dasthme, demphysme,
adventices. (O)
problmes cardiaques, hypertension,
etc. :
Toux et les
expectorations :
Le client souffre dhypertension. (O)
La cliente ne prsente
pas de toux ou
dexpectorations
prsentement. (O)
Prsence ddme :
Le cliente ne prsente
pas ddme aux
extrmits ny
dautres places sur le
corps. (O)
Saturation dO2 :
La saturation du client
tait 98% le 21
septembre 2016 1935.
(O)
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Rsultats de laboratoire :
Mon client un niveau dhmoglobine
de 98 et la norme pour une femme est
entre 120 et 160. (O)
Mdicaments :
-

Valsartan (Diovan) 300mg PO


chaque jour
Effets thrapeutiques : Traiter
lhypertension.
Effets secondaires : Cphals,
tourdissements et Hypotension. (O)
- HCTZ 25mg PO chaque jour
Effets thrapeutiques : Traiter
lhypertension.
Effets secondaires : Crampes

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
Rsultats de
laboratoire :
Pris 0620 le 21
septembre 2016
WBC- 8.6
Plaquettes- 152
(O)

6 points
Confort et inconfort :
Dcrire la condition de la peau
(intgrit de la peau).
Identifier les problmes de peau; plaies,
incisions, etc.
Est-ce que le client froid ou chaud?
valuer la douleur, donnes PQRST [inclure
la date et lheure].
Inconfort : douleur, incision chirurgicale,
pltres ou autres.
Mdicaments contre la douleur : effets
thrapeutiques, effets secondaires, frquence
dadministration, etc.

Condition de la
peau : Avant
que ma cliente
entre
lhpital elle
dit quelle
navait pas la
peau sche. (S)
Aucun autre
changement.

1 point

Problmes de la peau :
La cliente nest pas
risque de plaies de
pression parce quelle
est mobile et il y a un
manque dhumidit
pour que sa se produit.
(O)
Le patient prsente
aucun problmes de
peau, elle nest pas
risque pour des plaies
et elle na pas
dincisions. (O)
Douleur :
PQRSTU
La cliente ne possdait
pas de douleur le 21
septembre 2016 1935.

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Faiblesses et problmes
abdominales, difficults pass une
selle, spasmes musculaires, etc.

[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Confort et
inconfort

Numro de
priorit : ]

Condition de la peau :
Sa peau est sche (surtout aux jambes,
dos, mains et ses pieds). Elle dit que
ceci est nouveau depuis son arriv
lhpital. (O et S)
Problmes de la peau :
La cliente de la peau sche et a
souvent des bleus qui ressorte (sur son
pieds, ventre, etc.) (O et S)
Est-ce que le client froid ou chaud :
La cliente se sens parfois froids aux
extrmits (mains et pieds). (O et S)

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

(S)
Mdicaments contre la douleur :
Inconfort :
-

Elle na pas dinconfort


d de la douleur, une
incision chirurgicale, un
pltre ou autres. (S)

Tylenol arthritis 1300mg PO BID


PRN
Effets thrapeutiques : Utilis pour
soulager la douleur caus par
larthrite.
Effets secondaires : Diharrhe, perte
daptit, nauss et vomissements. (O)
-

Allopurinol 300mg PO chaque


jour
Effets thrapeutiques : Utilis pour
traiter la goutte et linconfort qui vien
avec.
Effets secondaires : Dmangeaison de
la peau, diharrhe, vomissements. (O)
-

Vitamine D 2000u PO chaque


jour
Effets thrapeutique : Utilis pour
hydrater la peau (soulager linconfort
de la peau sche).
Effets secondaires : Faiblesse,
cphals, nauses. (O)

Activit et inactivit :
14 points
Dcrire les problmes de
mouvements des bras et des jambes.
Dcrire sa capacit de se dplacer et les
problmes lorsquil marche.
Quel genre dactivits ou dexercices fait-il?
Dcrire la fatigue et les faiblesses.
Dcrive une journe typique.

Capacit et
incapacit de
faire des
activits et
changements
dans les
activits
habituelles:

1 point

Movements des bras et


des jambes :
La cliente ne possde
pas de difficults avec
le mouvement de ses
bras et ses jambes et

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Activit et
inactivit

Numro de
priorit :
]

Capacit de se dplacer et problmes

Critres valuer

Identifier les activits journalires ou de la vie


quotidienne (AVQ).
Dcrire la capacit ou lincapacit du client
faire des activits (niveau de tolrance).
Changements dans les activits habituelles.
Identifier les loisirs, les passe-temps et les
sports pratiqus.
Est-ce que le client a d arrter sa routine
dexercices par rapport aux symptmes?
Sommeil et repos: dure du sommeil et sa
qualit, heure du coucher, heure dveil,
insomnie, somnifre, produits naturels.
Se sent-il repos le matin? Prend-il des
siestes?
Mdicaments pertinents qui peuvent affecter
lactivit : sdatifs, narcotiques, hypnotiques,
etc.
Rsultats pertinents danalyses de laboratoire
qui peuvent affecter lactivit (indiquer la
date).

Avant
Avant darriver
lhopital la
cliente tait un
peu fatigu et
ne pouvais
parfois pas
accomplir tout
les activits
comme elle
voulais. Par
exemple :
lorsquelle
voulais
painturer, elle
tait trop
fatigu de
chercher tout
son matriel
besoin. (S)

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
elle dit quelle na pas
de difficults. (O et S)
Capacit de se dplacer
et les problmes
lorsquil marche :

lorsquil marche :
La cliente a besoin daide ou que quel
quun laccompagne lorsquelle dcent
des escalliers. (O et S)
Fatigue et la faiblesse :

Elle est capable de se


dplacer
indpendamment avec
beaucoup de stabilit.
(O)

Se sent faible lors de ses journes de


traitements de chimeothrapie alors
lorsquelle se sent fatigu elle aime
relaxer un peu. (O et S)

Activits et excercices :

Capacit et incapacit daccomplir des


activits :

Elle aime beaucoup


marcher pour sexercer
et elle aime aussi lire,
tricoter et painturer. (S)
Fatigue et la faiblesse :

Aucun autre
changement.

Faiblesses et problmes

Ne sens pas faible ou


fatigu lorsquelle na
pas de chemeothrapie
alors chaque 2 jours.
(S)
Journe typique :
Elle se rveille
normalement vers 0700
le matin. Ensuite elle
djeune. Aime faire des
activits pendans la
journe comme tricoter,
jouer au scrabble, aller

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La cliente ne peut parfois pas


accomplir tout les activits quelle veut
lorsquelle est fatigu d sa
chimiothrapie. Par ex. elle est parfois
trop fatigu pour prendre des
marches. (O et S)
Changements dans les activits
habituelles :
parfois de la difficult accomplir
tout ce quelle veut lorsquelle est
fatigu comme des activits et tches.
(O et S)

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
sur facetime et au
tlphone avec sa
famille et lire. Elle
mange ensuite le diner.
Dans laprs-midi elle
reoit plusieurs visites
de sa fille et elle mange
le souper. Elle se
couche dhabitudement
vers 2200-2300. (O et
S)
AVQ :
La cliente aime
beaucoup marcher,
tricoter, painturer, lire
(livres et magazines) et
tre avec sa famille. (S)
Capacit et incapacit
de faire des activits :
La cliente peut
accomplir la plupart des
activits quelle aime
faire. (S)
Loisirs, passe-temps et
sports :
Aime beacoup marcher,
voyager, tre avec sa
famille, tricoter,
painturer et lire. (S)
Changements au

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Faiblesses et problmes

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
routine dexercise :
Il ny a aucun
changement sa
routine dexersice, elle
est encore mobile et
peut prendre des
marche comme elle
aime faire. (S)
Sommeil et repos :
Elle dit quelle reoit
toujours un bon
sommeil. Elle dors
habituellement environ
8 heures par jour. Elle
se rveille vers 0700 et
se couche vers 22002300 le soir. Elle ne
prsente pas de
problmes concernant
le sommeil.
Se sent-il repos le
matin Prend-il des
siestes :
La cliente dit quelle se
sent bien repos
lorsquelle rveille le
matin et elle ne prends
pas de sistes au
courrant de la journe.
(O et S)
Mdicaments pouvant

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Faiblesses et problmes

1 point

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

affecter les activits :


Il ny a pas de
mdicaments pouvant
affecter les activits.
(O)

Nutrition et liquides :
10 points
Dite.
Quantit daliments ingrs (portions).
Dcrire un menu typique et prfrences.
Habitudes, routines, intolrances, allergies,
restrictions et nauses.
Indiquer le poids (kg), gain ou perte; IMC.
Quantit de liquide ingr.
Intraveineuses (dtails).
Problmes de mtabolisme : par ex. hypo ou
hyperthyrodie, diabte (hypo ou
hyperglycmie). (Indiquer la glycmie la plus
haute et la plus basse avec la date et lheure).
Mdicaments pertinents qui affectent :
insuline, hypoglycmiants oraux, diurtiques,
etc.
Rsultats pertinents de laboratoire: par ex.
rsultats de la glycmie (identifier les valeurs
la plus haute et la plus basse) (indiquer la
date et lheure).

Nutrition et
liquides :
Aucun
changement
depuis son
arriv
lhopital.
Aucun autre
changement.

Dite :
Le patient une dite
de texture rguliers,
elle reoit aussi des
liquides rguliers et elle
na pas de restrictions
au liquides. (O)
Quantit daliments
ingrs :
Elle mange toujours
trs bien en mangeant
toute la nourriture
quelle est donn si elle
laime. Elle aime
beacoup lorsque sa fille
lamne des choses
manger lorsque le
souper servi lhpital
nest pas une de ses
prfrances. (O et S)
Menu typique et
prfrances :
Sa nourriture prfr

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Nutrition et
liquides
Numro de
priorit : ]

Poids IMC :
Son imc est de 29.4 qui est au dela de
la norme qui est entre 11.54 et 27.93.
(O)
Mdicaments (O) :
-

Calcium Carbonate 2500mg PO


daily
ffets thrapeutique : Traiter ou
prvenir la dficience en calcium.
ffets secondaires : Constipation, Gaz
et perte daptit.

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
cest le spaghetti et elle
aime surtout les mets
prpars la maison.
Elle aime beacoup boire
de la limonade aussi.
(S)
Habitudes, routines,
intolrances allergies,
restrictions et nauses :
Na pas de restrictions
la nourriture ou aux
liquides, elle na pas
dallergies aux
nourritures, elle na pas
dintolrances ny des
nauses. (O)
Poids :
75.3kg, la cliente dit
quelle gagn du poids
depuis la dernire fois
quelle cest ps. (O et
S)
Intraveieuse :
La cliente na pas une
intraveineuse. (O)
Problmes de
mtabolisme :
Le patient ne prsente
pas de problmes de
mtabolisme. (S et O)

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Faiblesses et problmes

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

Rsultat de glycmie :
Le rsultat de sa
glycmie tait de 4.8
mmol/L le 19 septembre
2016 ce qui est un
montant dans la norme
(3-7 mmol/L). (O)

1 point

limination :
7 points
Urinaire :
o couleur de lurine, frquence,
caractristiques, etc.
o infections, nycturie, dysurie, urgence,
etc.
o prsence dun cathter Foley.
Intestinale :
o habitudes dlimination (frquence),
caractristiques des selles;
o changements dans le mode
dlimination;
o prsence de stomies, hmorrodes, etc.
Expliquer si le client est continent ou
incontinent durine et de selles.
Pertes liquidiennes.
Transpiration.
Mdicaments pertinents qui affectent
llimination: laxatifs, antibiotiques,
diurtiques, etc.
Rsultats pertinents de laboratoire : les
lectrolytes, les analyses durine, etc.

Urinaire :
Transpiration :
Avant darriver
lhpital, la
cliente dit
quelle
transpirais
beacoup la
nuit mais elle
ne le fait plus
depuis quelle
est lhpital.
(S)
Intestinal :
Le client na
pas pass de
selles 3 trois
premiers jours
lhopital
quand elle
passe

Couleur de lurine :
Le client dit que son
urine est de couleur
jaune ple. (S)
Frquence :
Urine 2-3 fois par jour.
(S)
Infections et prsence
dun cathtter :
Ne prsente pas
dinfections urinaires et
na pas un cathter
Foley. (O)
Intestinale :
Caractristiques des

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

limination

Numro de
priorit : ]

Mdicaments (O) :
- Senekot 2 PO BID
ffets thrapeutique : Laxatif qui aide
la personne passer une selle.
ffets secondaires : Douleur
abdominales, nauses et diarrhe.
- Lactulose 15ml chaque jour
ffets thrapeutiques : Utilis pour
traiter la constipation.
ffets secondaires : Diarrhe, nauses
et crampes abdominales.
Intestinal :
Habitudes dlimination :

Critres valuer
(indiquer la date).

Avant
normalement
2-3 par jour
la maison. (O
et S)
Aucun autre
changement.

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
selles:
La cliente a expliquer
que les selles sont de
forme solide et de
couleur brun chocolat.
(S)
Prsence de stomies,
hmorroides, etc. :
La cliente ne prsente
pas de stomies ou
dhmorroides. (O et S)
Epliquer si le client est
continant ou
incontinant durine et
de selles :
La cliente est continant
durine et de selles. (O
et S)
Pertes liquidiennes :
La cliente ne prsente
pas des pertes
liquidiennes. (O et S)
Transpiration :
Depuis quelle est
lhpital la cliente ne
transpire pas. (O et S)
Rsultats de

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Faiblesses et problmes
La cliente a eu de la difficult pass
des selles
les trois premires journes lhpital
et en a pas pass du tout. (S)
Changements dans le mode
dlimination :
eu des changements et prouver
de la difficults pass des selles et en
a pas pass les 2 jours que jtait avec
le patient. (O et S)

1 point

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

laboratoire :
Pris le 21 septembre
2016 0620
Sodium- 143
Potassium- 4.0
Cratinine 55

Sexualit :

[ Si cest appropri.]

2 points

* On peut aborder la conversation en disant :


Avez-vous des proccupations face votre
sexualit?
Est-ce que la personne a un conjoint ou une
conjointe?
Femmes :
o menstruations; mnopause;
o irritations, coulements, MTS ;
o contraceptifs utiliss;
o examen des seins (frquence).
Hommes :
o irritations, coulements, MTS;
o problme de la prostate;
o prsence dhernie inguinale / scrotale;
o examen des testicules (frquence).

Sexualit :
Auncun
changement
depuis cette
arriv
lhpital.

Conjoint ou conjointe :
Le client un conjoint
et est mari depuis
longtemps. (S)
Mnopause :
La cliente dit quelle a
eu sa mnopause
autour de 57 ans. (S)
Irritations,
coulements, MTS :
La cliente ne prsente
pas dirritations,
dcoulements
abnormales. (S)
Contraceptifs :

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Sexualit
Numro de
priorit : ]

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

Nutilise pas des


contraceptifs. (S)
Examen des seins :
Dit que sa dernire
examen des seins tait
2 ans pass. (S)
1 point

Capacit dauto soins :

5 points

valuer les AVQ / expliquer ce quil peut faire


et ce quil ne peut pas faire.

Dcrire la capacit ou les incapacits du


client :
o se nourrir par lui-mme;
o se laver par lui-mme;
o shabiller par lui-mme.

Habitudes dhygine (frquence de la prise de


bains / de douches).

Capacit
dauto soins :
Rien a changer
depuis son
arriv
lhpital.

valuer les AVQ :


La cliente est capable
de faire tout les AVQ
quelle pouvait faire
avant de rentrer
lhpital, comme
tricoter, painturer,
prendre soins de
lhygine, etc. (O et S)
Dcrire la capacit ou
lincapacit du client :
Nourrir lui-mme :
La cliente est capable
de se nourrir elle mme
sans difficults. (O)
Se laver lui-mme :

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[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Capacit
dauto soins

Numro de
priorit : ]

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

La cliente est capable


de se laver elle-mme
sans problmes. (S et
O)
Shabiller par luimme :
La cliente peut
shabiller
indpendament avec
point
aucune difficults.1 (S
et
O)
Habitudes dhygine :
Ma cliente prend une
douche chaque deux
jours. (S)

6 points
Actualisation de soi :
Concept de soi, estime de soi :
comment le client se voit, comment il se sent.
Besoin daccomplissement.
Quelles valeurs ou croyances du client sont
importantes pour lui?
Besoin dindpendance et de se sentir en

Actualisation
de soi : Aucun
changement
depuis cette
arriv
lhpital.

Concept de soi, estime


de soi : La cliente se
sens trs confiant en
elle mme, elle est
toujours souriante et ne
dmontre pas danxit

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 17

[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Actualisation
de soi

Numro de
priorit : ]

Critres valuer

contrle, tout en sachant accepter laide.


Dcrire son acceptation de sa situation.
Acceptation de laide pour ses soins.

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
ou de troubles
lorsquelle est pos des
questions. (O)
Besoin
daccomplissement :
La cliente saccepte et
elle accepte la maladie.
Elle est trs motiv
envers ses soins et est
reconnaissant des soins
quelle est donn. (S)
Valeurs et croyances :
Le support de la famille
est trs importante
pour ma cliente. Elle
suis aussi la religion
catholique. (S)
Besoin dindpendance
et de sentir en contrle
tout en sachant
accepter laide :
Le client saccepte de
laide et na pas besoin
de sentir en contrle ou
dtre indpendant
envers ses soins. (O et
S)
Acceptation de sa
situation :

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 18

Faiblesses et problmes

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

La cliente accepte trs


bien sa situation en
faisant des recherches
envers sa maladie pour
aider sa situation et
apprendre au sujet de
sa maladie. (O et S)
Acceptation de laide
pour ses soins :
La cliente se sens trs
contant davoir une
bonne quipe qui
prodige des bons soins.
Elle accepte tout ses
traitements avec
confiance. (O et S)

Fonction de rle :
3 points
Rle familial;
Rle au travail.
Comment la maladie affecte ses rles et sa
vie; capacit dadaptation.

Aucun
changement
depuis son
arriv
lhpital.

1 point

Rle familial
La cliente est la mre
de 3 enfants 2 garons
et une fille, elle est
mari et a 6 petits
enfants. (S)
Rle au travail :

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 19

[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Fonction de
rle

Numro de
priorit : ]

Comment la maladie affecte ses rles :


Lorsquelle est tomb malade elle
devait dmnager en ontario pour les

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits
La cliente a pris sa
retraite. Mais avant elle
1 point
travaillait pour une
compagnie administratif
pour louer des maisons.
(S)

5 points
Affiliation, besoin dappartenance,
besoin daimer et dtre aim :
Personnes significatives dans la vie du client.
Systme dappui : famille, amis, collgues.
Soutien social.
Est-ce que vous avez une vie de couple
satisfaisante?
Comment la maladie affecte la famille.

Besoin
dappartenanc
e, besoin
daimer et
dtre aim : Il
y a aucun
changement
depuis quelle
est lhpital.

Personnes significatives
dans la vie du client :
La famille et les amies
sont trs importants
dans la vie du patient
pour le soutien. Alors
son mari, ses fils et sa
fille. Ses amies jouent
aussi un rle important
parce quelle les parlent
au tlpone et sur
facetime. (S)
Systme dappui :
Son systme dappui est
trs large et inclus sa
famille et ses amies qui
lappuyent chaque

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 20

Faiblesses et problmes
soins et en faisant ceci elle a laiss ses
deux fils. Elle est maintenant par
contre avec sa fille. Sa famille a bien
adapter sa situation en donnant le
plus dappui possible. (S)

[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Affiliation
Numro de
priorit : ]

Comment la maladie affecte la famille :


Son mari tait la personne le plus
affecter lorsquelle a t diagnostiquer,
il a t trs choqu lorsque cest arriv
et ceci lui a affecter personnellement
parce quil a des problmes de sant
aussi alors ctait difficile pour lui de
prendre soins delle au dbut. Sa fille
et ses fils tait affect au dbut mais
ils sont adapter et son maintenant
prt aider au procssus de
gurisson. (S)

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

jour. (S)
Est-ce que vous avez
une vie de couple
satisfaisant :
Le client a rpondus
la question disant que
son mari est trs
important pour lui et
fait tout ce quil peut
pour aider sa situation
(nttoy, faire
manger, etc.). (S)

3 points

Autres proccupations / besoins /


problmes (qui ne sont pas documents ailleurs) :

Les identifier et donner les dtails.

Expliquer ce que le client connat de sa


maladie (nom, signes et symptmes).

Expliquer ce que le client connat de ses


mdicaments (noms, dosages, indications,
etc.). Ex. est-ce quil peut les nommer par
noms ou par la couleur, etc.

Aucun
changement
depuis son
arriv
lhpital.

1 point

Autres procupations,
besoins, problmes:
Aucune autres
procupations.
Ce que le client connat
de sa maladie :
Le patient connat sa
propre maladie. Elle fait

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 21

Autres proccupations / besoins /


problmes
[ ] satisfait
[ ] partiellement satisfait
[ ] insatisfait

Numro de
priorit : ]

Mdicaments :
Elle ne connais pas quesquils on lair
ni le nom de la plupart de ses
mdicaments. (S)

Critres valuer

Avant

Maintenant et # de priorits
Forces et capacits

Faiblesses et problmes

beaucoup de recherche
pour amliorer ses
modes de vie envers sa
maladie. Elle connat
les signes et symptmes
de la maladie mme si
ceux elle ne sons pas
apparu avant quelle a
eu un test sanguin. (S)
Mdicaments :
Elle connat pour quel
raisons quelle prends
des mdicaments. (S)

Indiquez si linformation est objective (O) ou subjective (S) dans le tableau.

La collecte de donnes a t dveloppe en rfrence aux modles en soins infirmiers


dHenderson, Roy, Orem et Watson.
Autres informations :
N.B. Pour chacune des 13 sections, il faut avoir un minimum dinformation pertinente en
fonction du client assign pour avoir les points identifis. Linformation essentielle doit tre
Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 22

recueillie et indique aux endroits appropris. Sinon, le maximum de point qui sera donn
ne dpassera pas la moiti des points allous pour la section en question.
Dans les colonnes forces et faiblesses :
Dans chacune des sections, un (1) point est donn si le besoin est correctement
identifi : satisfait / partiellement satisfait / insatisfait.
Trois (3) points sont donns si chacune des priorits sont correctement identifies
pour tous les besoins.
Il faut identifier les forces et les faiblesses du client afin de pouvoir dterminer ce quil ne peut
pas faire et utiliser ses forces dans la planification des soins.
Ne pas mettre dinterprtation, dintervention ou de diagnostic infirmer dans la collecte de
donnes.
Si le client a besoin daide ou dassistance, il faut indiquer pourquoi il a besoin dassistance.
en dcrivant ce quil ne peut pas faire (ne pas dire quil a besoin daide).
Lidentification des faiblesses nous permet de les travailler avec le client afin de laider
maintenir un niveau dautonomie et dindpendance le plus lev possible.
Pour chacun(e) des faiblesses / des besoins/des problmes, nous devons identifier sil est
satisfait, partiellement satisfait ou insatisfait (dans lensemble pour chaque besoin).
Lorsque vous identifiez les besoins comme satisfaits, cela signifie que le client est
autonome, quil peut faire tout par lui-mme et parfaitement indpendant. Les donnes
recueillies sont dans la colonne forces et capacits.
Lorsque vous identifiez les besoins comme partiellement satisfaits, cela signifie que le
client nest pas compltement autonome, quil a certaines forces dans certains aspects
mais pas dans dautres aspects lintrieur de chaque besoin. Vous pouvez faire un plan
de soins sur ces problmes.
Lorsque vous identifiez les besoins comme insatisfaits, cela signifie que le client nest pas
autonome et quil a besoin daide. Vous pouvez faire un plan de soins sur ces problmes.
-Dans les situations o les besoins sont soit partiellement satisfaits ou insatisfaits, il faut
sassurer didentifier toutes les donnes appropries qui supportent cette dcision dans la

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 23

colonne faiblesses. Et nous indiquons lordre des priorits pour chaque besoin dans la
case. [ ]
Indiquer les rsultats de laboratoire avec les dates et les marges normales (si cest plus haut ou
plus bas que la normale).

Pratiques infirmires rvis- octobre 2012 Collge BoralCollecte de donnes Page 24