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Uma abordagem conveniente para a maioria das anemias que resultam de eritropoiese
deficiente o exame das alteraes na forma e tamanho celulares. Assim, as anemias
microcticas-hipocrmicas (ver Avaliao Laboratorial, adiante) sugerem sntese deficiente
de heme ou globina (por exemplo, deficincia de ferro [Fe], talassemia e defeitos de sntese
relacionados hemoglobina, anemia da doena crnica). Em contraste, anemias
normocrmicas-normocticas sugerem um mecanismo hipoproliferativo ou hipoplsico.
Algumas anemias so caracterizadas por macrcitos (grandes hemcias), que sugerem um
defeito na sntese do DNA. Geralmente, estas anemias so causadas por metabolismo
defeituoso da vitamina B12 ou do cido flico, ou por uma interferncia na sntese de DNA
devido a agentes quimioterpicos citorredutores. A resposta adequada da medula ssea
anemia evidenciada pela reticulocitose ou policromatofilia sangnea.
Do mesmo modo, alguns mecanismos pouco comuns de destruio aumentada (por
exemplo, seqestro esplnico, hemlise mediada por anticorpos, funo defeituosa da
membrana das hemcias e hemoglobina anormal) so de grande auxlio no diagnstico
diferencial de anemias hemolticas.
Um princpio crtico para o tratamento das anemias administrar tratamento especfico, o
que implica na necessidade de um diagnstico especfico. A resposta ao tratamento
corrobora o diagnstico. Embora o tratamento com mltiplas drogas (ou seja, tratamento
ao acaso) possa fornecer uma resposta transitria da anemia, tal tratamento no
justificvel, pois apresenta risco de seqelas srias. A transfuso de hemcias proporciona
uma forma de correo instantnea, que deve ser reservada para pacientes com sintomas
cardiopulmonares, sinais de sangramento ativo incontrolvel ou alguma forma de
insuficincia hipoxmica de um rgo terminal. Os procedimentos de transfuses e
componentes sangneos so discutidos no Captulo 129.
A TABELA 127.2 classifica as anemias de acordo com a causa.
Avaliao laboratorial
Os testes laboratoriais quantificam o grau de anemia e fornecem dados para auxiliar o
conhecimento de sua causa.
Coleta da amostra de sangue O sangue preferencialmente colhido atravs de
venopuno, apesar de, algumas vezes, ser suficiente a puno da ponta dos dedos com
uma lanceta estril. Os testes especficos determinam qual anticoagulante, se necessrio,
deve ser adicionado aos tubos de coleta. Dispe-se de tubos a vcuo com agulhas de ponta
dupla para facilitar a coleta; eles contm anticoagulantes apropriados para a maioria dos
testes de rotina.
Entretanto, a maioria dos tubos a vcuo disponveis comercialmente no esterilizada; o
refluxo de sangue dos tubos cheios para as veias pode permitir a entrada de bactrias. Para
evitar tais infeces, deve-se remover o torniquete antes da cessao do fluxo de sangue
para o tubo; o brao do paciente no deve ser movimentado durante a coleta (mesmo a
elevao de alguns centmetros, aps o preenchimento do tubo, pode diminuir a presso
venosa o suficiente para produzir refluxo), e no se deve exercer presso sobre a rolha do
tubo. Sempre que possvel, devem-se utilizar tubos ou agulhas estreis e tubos com sistema
de vlvula de segurana.
O cido etilenodiaminotetractico (EDTA) o anticoagulante preferido para coletas
hematolgicas, pois a morfologia menos distorcida e as plaquetas so melhor preservadas.
Ele pode ser adicionado a tubos de testes limpos, ou a tubos a vcuo com EDTA obtidos
comercialmente. As lminas devem ser preparadas em 3 a 4h aps a obteno do sangue
ou em 1 ou 2h para a contagem de plaquetas.
porcentagem (normalmente 0,5 a 1,5%). Os reticulcitos podem ser enumerados utilizandose contadores diferenciais automatizados.
Uma vez que os reticulcitos representam uma populao de clulas jovens, a contagem de
reticulcitos um critrio importante da atividade medular, que pode ser considerado como
uma resposta necessidade de renovao de hemcias. A contagem aumentada de
reticulcitos (reticulocitose) sugere uma resposta restauradora aps sangramento agudo ou
aps tratamento especfico para anemias causadas por eritropoiese deficiente (ou seja,
anemias por deficincia de vitamina B12, cido flico e ferro). A reticulocitose
particularmente intensa em anemias hemolticas e em sangramento agudo e grave. Pode
indicar o incio da remisso de uma anemia aplstica ou leucemia. Uma contagem normal de
reticulcitos numa anemia indica incapacidade da medula ssea em responder
apropriadamente. Tal reticulocitopenia geralmente se deve a uma deficincia nutricional ou
hormonal que resulta em eritropoiese deficiente; um mecanismo dramtico a presena de
infeces virais (especialmente o parvovrus B19 humano) como causa da grave diminuio
de produo, mas transitria, de eritrcitos.
ndices hematimtricos O tipo de anemia pode ser indicado pelos ndices
hematimtricos: volume corpuscular mdio [VCM], hemoglobina corpuscular mdia [HCM] e
a concentrao de hemoglobina corpuscular mdia [CHCM]. As populaes de hemcias so
denominadas microcticas (VCM < 80fL ou macrocticas (VMC > 95fL). O termo
hipocromia refere-se a populaes de hemcias com contedo de HCM < 27pg/hemcias
ou CHCM < 30%. Estas relaes quantitativas geralmente podem ser reconhecidas num
esfregao de sangue perifrico e, juntamente com os ndices, permitem a classificao das
anemias que se correlacionam com a classificao etiolgica (ver TABELA 127.1) e auxiliam
muito o diagnstico.
Tcnicas eletrnicas automatizadas medem diretamente a Hb, o contedo de hemcias e o
VCM, enquanto o Ht, a HCM e a CHCM so calculados a partir destes dados. Assim, o VCM
tornou-se o ndice hematimtrico mais importante no diagnstico diferencial de anemias,
tendo declinado a confiana nos valores derivados (especialmente Ht). Um histograma de
anisocitose (variao do tamanho celular) pode ser expresso automaticamente como o
coeficiente de variao de amplitude do volume de distribuio (RDW) de hemcias.
Tambm pode ocorrer poiquilocitose (variao o tamanho). Podem-se identificar evidncias
de leso das hemcias diretamente em seus fragmentos, pores de clulas rotas
(esquistcitos), assim como evidncias de alteraes significativas das membranas das
clulas ovais (ovalcitos) ou clulas esferocticas. As clulas-alvo (clulas afiladas com uma
mancha central de Hb) so clulas que apresentam Hb insuficiente ou excesso de
membrana.
Aspirao e bipsia da medula ssea Esses estudos proporcionam observao direta
da atividade e maturao eritrocitria dos precursores das hemcias, maturidade anormal
(dispoiese) das clulas e semiquantificao da quantidade, distribuio e padro celular do
contedo de ferro (Fe). til em anemias e quando se suspeita de leucemia ou mielotsica.
A cultura simultnea do aspirado de medula ssea proporciona um excelente instrumento
para o diagnstico em pacientes com febre de origem desconhecida. Alm disso, podem-se
fazer anlises citognica e molecular no material aspirado em neoplasias hematopoiticas ou
outras, ou em leses congnitas suspeitas. Pode-se realizar a fluxocitometria em estados
linfo ou mieloproliferativos para definir o imunofentipo.
Como a aspirao e a bipsia da medula ssea no so difceis, nem apresentam risco
significante, podem ser realizadas logo quando se suspeita de doenas hematolgicas. Em
geral, ambas podem ser realizadas em um nico procedimento. Uma vez que a bipsia
necessita de profundidade ssea adequada, geralmente utilizada a crista ilaca posterior
(ou menos comumente na anterior). Aps a insero da agulha de bipsia, aspira-se uma
pequena quantidade de medula (preferencialmente < 0,5mL) numa seringa. Algumas gotas
so espalhadas diretamente em lminas a serem coradas com corantes metacromticos (por
exemplo, de May-Grnwald, Giemsa, Wright) e examinadas sob microscopia. O aspirado
restante pode ser colocado em heparina para estudo subseqente ou anlise citognica;
uma poro pode ser deixada para coagular sendo manuseada como um tecido cirrgico.
Quando se deseja uma cultura de medula ssea, 1mL aspirado, aps a obteno do
material histolgico, atravs da mesma agulha implantada. A bipsia do ncleo pode ento
ser obtida com a mesma agulha inserida para aspirao, avanando-se 1cm e cortando-se
com lmina rotatria. O ncleo deve ser descalcificado e manuseado como tecido cirrgico.
Caso se deseje somente uma aspirao, pode-se utilizar o esterno ou a coluna vertebral
dorsolombar. Deve-se evitar a aspirao > 2mL de medula, uma vez que a diluio com
sangue perifrico dificulta a interpretao.
Fragilidade eritrocitria (fragilidade osmtica) Prepara-se uma srie de 12 tubos de
ensaio pequenos contendo solues de cloreto de sdio (NaCl), que variam de 0,28 a 0,5%
em incrementos de 0,02%. Coloca-se uma gota de sangue do paciente em cada um dos
tubos e o sangue de um controle normal em uma outra srie de tubos. A porcentagem de
NaCl, na qual a hemlise se inicia (normalmente < 0,44 0,04%), e a porcentagem na qual
o primeiro tubo mostra hemlise completa (geralmente em torno de 0,32 0,04%) so
anotadas.
Caso existam muitos esfercitos, como
esferocitose congnita), a hemlise surgir
de fragilidade. Se a clula predominante
maior, a hemlise surgir inicialmente em
nunca ser completa.
Anemia aplstica
(Anemia hipoplstica)
a anemia resultante da perda de precursores eritrides devido a defeito no pool de
clulastronco ou a leso ao microambiente que mantm a medula, e quase sempre com
valores de VCM prximos ao limite superior.
O termo anemia aplstica, implica comumente em pan-hipoplasia da medula com
leucopenia e trombocitopenia associadas. Esta confuso na nomenclatura levou ao termo
aplasia pura de hemcias, que define a reduo acentuada e seletiva ou a ausncia dos
precursores eritrides. Embora ambos os distrbios sejam incomuns, a anemia aplstica
mais comum.
Etiologia e patognese
Cerca de metade dos casos de anemia aplstica verdadeira (mais comum em adolescentes e
adultos jovens) idioptica. As causas reconhecidas so os agentes qumicos (por exemplo,
benzeno, arsnico inorgnico), radiao e drogas (por exemplo, antineoplsicos,
antibiticos, drogas antiinflamatrias no esterides [DAINE], anticonvulsivantes). O
mecanismo desconhecido, mas a base parece ser uma hipersensibilidade seletiva (talvez
gentica). Uma forma muito rara de anemia aplstica, anemia de Fanconi (um tipo de
anemia aplstica familiar com alterao ssea, microcefalia, hipogonadismo e pigmentao
marrom da pele), ocorre em crianas com cromossomos anormais. Portanto, no feito um
diagnstico especfico at sobrevir alguma doena. Tais doenas (especialmente infeces
agudas ou distrbios inflamatrios) podem resultar em citopenias perifricas. Com o
desaparecimento do evento causal, os valores perifricos retornam ao normal,
independentemente da massa medular reduzida.
A aplasia pura de hemcias implica em um mecanismo que, seletivamente, destri os
precursores eritrides. A eritroblastopenia aguda um desaparecimento reversvel breve de
precursores eritrides na medula, durante uma variedade de doenas virais agudas,
especialmente em crianas. A infeco por parvovrus humano parece ser a causa mais
comum desse evento. Esta pode ser reconhecida fortuitamente, uma vez que a anemia tem
uma durao maior que a infeco aguda. A aplasia crnica de hemcias tem sido associada
a distrbios hemolticos (eritroblastopenia aguda), timomas e leso imunolgica e menos
freqentemente a drogas (por exemplo, tranqilizantes, anticonvulsivantes), toxinas
(fosfatos orgnicos), deficincia de riboflavina e leucemia linfoctica crnica. Uma forma
congnita rara, a sndrome de Blackfan-Diamond, que se pensava originalmente
manifestar-se na infncia, tem sido diagnosticada na idade adulta. A presena de
anormalidades sseas dos polegares ou dedos e baixa estatura sugerem o diagnstico.
Sintomas, sinais e achados laboratoriais
Apesar do incio da anemia aplstica ser geralmente insidioso, em geral, ocorrendo
durante semanas ou meses aps a exposio a uma toxina, ocasionalmente explosivo. Os
sinais variam com a gravidade da pancitopenia. Os sintomas gerais da anemia usualmente
so graves. A palidez crea da pele e das membranas mucosas caracterstica. Os casos
crnicos podem mostrar considervel pigmentao marrom da pele.
Pode ocorrer trombocitopenia grave, com sangramento das membranas mucosas e da pele.
So freqentes as hemorragias do fundo de olho. A agranulocitose, com infeces
potencialmente fatais, comum. No h esplenomegalia, a no ser que induzida por
hemossiderose transfusional.
As hemcias
macrocticas).
so
normocrmicas
normocticas
(algumas
vezes,
marginalmente
A anemia macroctica, com VCM > 100fL. O esfregao mostra macrovalocitose, aniso e
poiquilocitose. Conforme esperado, a RDW alta. So comuns os corpsculos de HowellJolly (fragmentos residuais do ncleo). A no ser que o paciente seja tratado, haver
reticulocitopenia. A hipersegmentao dos leuccitos granulares um dos achados mais
precoces; a neutropenia desenvolve-se mais tardiamente. A trombocitopenia est presente
em cerca de metade dos casos graves e as plaquetas geralmente apresentam tamanho e
forma bizarros. A medula ssea mostra hiperplasia eritride e alteraes megaloblsticas. A
bilirrubina srica indireta pode estar elevada devido eritropoiese ineficaz e sobrevida
reduzida das hemcias. A desidrogenase lctica (DHL) comumente muito elevada, o que
indica hematopoiese significativamente ineficaz e hemlise aumentada. Geralmente, ocorre
aumento da ferritina srica (> 300ng/mL), consistente com a hemlise.
O ensaio de vitamina B12 o mtodo mais comumente utilizado para estabelecer a
deficincia desta vitamina como a causa da megaloblastose. Embora ocorram valores falsosnegativos, em geral, nveis < 150pg/mL (< 110pmol/L) so indicaes confiveis de
deficincia de B12. Geralmente, a anemia ou a deficincia neurolgica evidente com nveis
de B12 < 120pg/mL (< 90pmol/L). Em casos limtrofes (150 a 250pg/mL [110 a
180pmol/L], e quando o julgamento clnico sugere a presena de deficincia de B12, outros
testes podem suplementar o ensaio de B12. A deficincia tecidual de B12 resulta em
acidria metilmalnica (e propinica), assim, estas medidas na urina e/ou soro constituem
um teste muito sensvel da deficincia de B12. O ensaio do cido metilmalnico srico
tornou-se o padro ouro para o diagnstico de casos suspeitos de valores falsos-negativos
potenciais, particularmente em idosos, nos quais 5 a 10% dos pacientes apresentam valores
normais de vitamina B12 srica, apesar da evidncia de deficincia tecidual B12. Um ensaio
menos comum a medida do contedo de transcobalamina II-B12, que identifica um
equilbrio negativo de B12 quando a transcobalamina IIB 12 < 40pg/mL (< 30pmol/L).
Aps estabelecida a deficincia de B12, deve-se identificar o mecanismo fisiopatolgico
responsvel. Podem-se identificar auto-anticorpos contra as clulas gstricas parietais em
80 a 90% dos pacientes com anemia perniciosa. Os anticorpos contra o fator intrnseco
so os mais importantes para o diagnstico, os quais podem ser encontrados no soro da
maioria dos pacientes com anemia perniciosa. O ensaio do anticorpo contra o fator
intrnseco simples, mas deve ser feito quando o paciente no recebeu B12 nos cinco dias
precedentes. Na maioria dos pacientes com anemia perniciosa est presente a acloridria. A
anlise gstrica mostra um pequeno volume de secrees gstricas (aquilia gstrica) com
pH > 6,5; a acloridria confirmada quando o pH se eleva entre 6,8 e 7,2 aps a
administrao de histamina. A ausncia de secreo de fator intrnseco a base da
anemia perniciosa tpica; o fator intrnseco deve ser pesquisado nas secrees gstricas
colhidas independentemente do pH, j que pode ocorrer discordncia entre a secreo de
cido e a de fator intrnseco.
O teste de Schilling mede a absoro de B12 radioativa com e sem fator intrnseco. Ele
particularmente til para o estabelecimento do diagnstico em pacientes que foram tratados
e esto em remisso clnica, e nos quais a validez do diagnstico duvidosa. O teste
realizado com a administrao por via oral de B12 radiomarcada, seguida, aps 1 a 6h, de
uma dose parenteral flushing (1.000g) de B12 para evitar o armazenamento heptico de
B12 radioativa; a porcentagem de material radiomarcado encontrado na coleta da urina de
24h ento medida (normalmente > 9% da dose administrada). A excreo urinria
diminuda (< 5% se a funo renal estiver normal) d suporte ao diagnstico de absoro
diminuda de vitamina B12. Este teste (Schilling I), pode ser repetido (Schilling II),
utilizando-se cobalto radiomarcado ligado ao fator intrnseco suno. A correo da excreo
reduzida observada no Schilling I d suporte ao diagnstico de ausncia de fator intrnseco
como mecanismo fisiopatolgico para a B12 baixa. A no correo da excreo sugere um
mecanismo de malabsoro GI (por exemplo, espru). O Schilling III pode ser realizado aps
um esquema de 2 semanas de um antibitico por via oral. Como o teste faz com que haja
repleo de B12, ele deve ser realizado aps o trmino de todos os estudos e ensaios
teraputicos planejados. Uma vez que o teste de Schilling no mede a absoro do alimento
ligado B12, ele no detectar a liberao defeituosa deste no paciente idoso.
Devido incidncia aumentada de cncer gstrico em pacientes com anemia perniciosa,
aconselha-se a realizao de raios X do trato GI no diagnstico. Estes podem revelar
tambm outras causas de anemia megaloblstica (por exemplo, divertculos intestinais ou
alas cegas, ou padres anormais do intestino delgado caractersticos de espru). Devem-se
realizar radiografias subseqentes, quando os achados clnicos (ou seja, sintomas, teste
positivo para sangue oculto nas fezes, etc.) sugerirem uma alterao no estado do
estmago; no completamente claro o papel da endoscopia ou dos raios X peridicos.
Tratamento
A quantidade de B12 retida pelo organismo proporcional quantidade administrada. O
clculo da quantidade teraputica especfica de B12 necessria difcil, uma vez que a
repleo deve incluir a restaurao das reservas hepticas (normalmente de 3.000 a
10.000g), perodo no qual a reteno de B12 declina. Em geral, administram-se 1.000g
de vitamina B12 IM 2 a 4 vezes por semana at serem corrigidas as alteraes
hematolgicas, e ento administrada mensalmente. De forma alternativa, (menos
comumente), a B12 por via oral pode ser administrada em grandes doses (0,5 a 2mg ao
dia). Apesar da correo hematolgica ocorrer geralmente em 6 semanas, a melhora das
alteraes neurolgicas pode levar at 18 meses. A administrao de cido flico (ao invs
de B12) contra-indicada em um paciente com depresso de B12, uma vez que pode
resultar em dficit neurolgico fulminante. A terapia com Fe por via oral realizada, caso se
diagnostique deficincia de Fe por ausncia de Fe corvel na medula ssea, ou outros
parmetros (por exemplo, ferritina srica < 200ng/mL), antes do tratamento com B12. A
terapia de manuteno com B12 deve continuar durante toda a vida, a no ser que o
mecanismo fisiopatolgico de sua deficincia seja corrigido.
DEPENDNCIA DE VITAMINA B12
Foram relatados vrios distrbios congnitos especficos do metabolismo dependente de
esto
deficincia tecidual. Entretanto, como a B12 utiliza a mesma via, tanto o cido
metilmalnico como a homocistena devem ser medidos. O nvel normal de cido
metilmalnico com um nvel elevado de homocistena confirma o diagnstico de deficincia
de folato.
Tratamento
Administra-se cido flico na dose de 1mg ao dia VO para reabastecer os tecidos. Mais ou
menos 50g ao dia de folato so necessrias, sendo 2 a 3 vezes mais na gravidez e na
infncia. (PRECAUO Na anemia megaloblstica, importante descartar a deficincia de
vitamina B12, antes do tratamento com cido flico, que poderia melhorar a anemia, mas
permitiria a progresso das leses neurolgicas associadas.) Em mulheres grvidas,
especialmente aquelas com gravidez anterior associada ao feto ou beb com defeito do tubo
neural, a dose recomendada 5mg ao dia.
Anemia causada por deficincia de vitamina C
A deficincia de vitamina C (cido ascrbico) (ver tambm Cap. 3) geralmente associada
anemia hipocrmica, mas pode ser normoctica ou, ocasionalmente, microctica (com
sangramento crnico). A deficincia ocasional de vitamina C est associada deficincia de
cido flico, a correo necessitar de vitamina C (500mg ao dia) e de cido flico (ver
anteriormente).
ANEMIAS CAUSADAS POR HEMLISE EXCESSIVA
No final de seu ciclo de vida normal (ao redor de 120 dias), as hemcias so removidas
pelos componentes do sistema fagocitrio mononuclear, principalmente no bao, onde
ocorre o catabolismo da Hb. A caracterstica essencial da hemlise a diminuio do ciclo
vital das hemcias; ocorre anemia hemoltica quando a produo da medula ssea no
consegue mais compensar a reduo da sobrevida das hemcias.
Patognese
A maior parte da hemlise ocorre no espao extravascular; ou seja, nas clulas
fagocitrias do bao, fgado e medula ssea. Pode resultar hemlise: 1. decorrente de
anormalidades intrnsecas dos contedos das hemcias (Hb ou enzimas) ou das membranas
(permeabilidade, estrutura ou contedo lipdico); 2. decorrente de problemas extrnsecos s
hemcias (anticorpos sricos, trauma na circulao ou agentes infecciosos). O bao
geralmente est envolvido; ele reduz a sobrevida das hemcias atravs da destruio de
hemcias levemente anormais ou de clulas recobertas por anticorpos quentes. Se o bao
estiver com volume aumentado, pode haver captura (seqestro) mesmo de hemcias
normais. Hemcias gravemente anormais ou aquelas recobertas por anticorpos ou por
complemento (C3) frios so destrudas dentro da circulao ou no fgado, que pode (devido
ao seu grande fluxo sangneo) remover eficientemente as clulas lesadas.
A hemlise intravascular incomum; ela resulta em hemoglobinria quando a Hb liberada
no plasma excede a capacidade de ligao de Hb (por exemplo, haptoglobina) plasmtica. A
Hb reabsorvida nas clulas tubulares renais, onde o Fe convertido em hemossiderina,
uma parte assimilada para reutilizao e outra atinge a urina quando as clulas tubulares
descamam-se. A identificao de hemossiderinria em uma amostra de urina fresca fornece
clara evidncia de hemlise intravascular.
Sintomas e sinais
As manifestaes sistmicas assemelham-se quelas de outras anemias. A hemlise pode
ser aguda, crnica ou episdica. A crise hemoltica (hemlise grave aguda) rara e pode ser
acompanhada por calafrios, febre, dor lombar e abdominal, prostrao e choque. Em casos
graves, a hemlise aumenta (ictercia, esplenomegalia e, em certos tipos de hemlise,
hemoglobinria e hemossiderinria) e a eritropoiese diminui (reticulocitose e medula ssea
hiperativa). Nos estados hemolticos crnicos, a anemia pode ser exacerbada por crise
aplstica (insuficincia temporria da eritropoiese), geralmente relacionada a uma infeco,
freqentemente por parvovrus.
Achados laboratoriais
A ictercia ocorre quando a converso da Hb em bilirrubina excede a capacidade heptica de
formao de bilirrubina glicurondeo e de excret-la na bile (ver tambm Cap. 38). Assim,
h acmulo de bilirrubina no conjugada (indireta). O catabolismo aumentado do pigmento
tambm se manifesta pelo aumento de estercobilina nas fezes e urobilinognio na urina.
Clculos de pigmentos biliares freqentemente complicam a hemlise crnica.
Embora a hemlise possa geralmente ser identificada pelos critrios simples descritos, o
critrio a medida da sobrevida das hemcias, preferencialmente com um marcador no
reutilizvel como o cromo radioativo (51Cr). A medida da sobrevida das clulas
radiomarcadas estabelece no somente a hemlise mas tambm, com a contagem de
superfcie corprea, podem-se identificar os locais de seqestro das hemcias, fornecendo
assim opes diagnsticas e teraputicas. Em geral, a meia-vida (de hemcias marcadas
com 51Cr) de > 18 dias (normal, 28 a 32 dias) indica hemlise leve, suficiente para que
uma medula normalmente responsiva seja capaz de manter os valores normais das
hemcias. O termo anemia hemoltica compensada refere-se a uma medula que
responde apropriadamente produzindo valores de hemcias prximos ao normal. Pode-se
prever seqestro esplnico seletivo, com a esperada correo, aps a esplenectomia,
quando as contagens de superfcie revelam uma relao bao:fgado > 3:1 (normal de 1:1).
Outros testes (como o aumento indireto de hiperbilirrubinemia, do urobilinognio fecal ou da
produo de monxido de carbono) ou evidncias de correo (reticulocitose) do suporte,
mas no estabelecem a probabilidade de hemlise. Comumente observa-se DHL aumentada
na hemlise.
O exame morfolgico do sangue perifrico pode mostrar evidncias de hemlise (por
exemplo, fragmentao, esfercitos) ou eritrofagcitos; estes achados auxiliam o
estabelecimento do diagnstico e do mecanismo (ou seja, hemlise intravascular). Outros
testes para deteco das causas da hemlise incluem eletroforese de Hb, ensaios
Quanto maior a temperatura (ou seja, mais prxima do corpo) em que o anticorpo reage
com a hemcia, maior a hemlise. Como a IgM solta-se facilmente das clulas, o teste de
antiglobulina (teste de Coombs) direta geralmente identifica apenas o C3 fixado s clulas.
Como esperado, a hemlise ocorre principalmente no sistema fagocitrio mononuclear do
fgado.
O tratamento principalmente de suporte, em casos agudos, os quais geralmente so
causados por infeco, como no caso da anemia auto-limitada. Em casos crnicos,
geralmente a anemia leve. O tratamento da doena de base controla a anemia. Em casos
idiopticos crnicos, a anemia , geralmente, leve (Hb, 9 a 10g/dL), mas pode persistir por
toda a vida. A preveno da exposio ao frio geralmente muito til. A esplenectomia no
tem valor. Os agentes imunossupressores tm sido modestamente eficazes. As transfuses
devem ser feitas com cautela, aquecendo-se o sangue atravs de um aquecedor. A
sobrevida das clulas autlogas pode ser melhor que a das clulas transfundidas, uma vez
que o sangue administrado torna-se recoberto por anticorpos; as clulas autlogas j
sobreviveram ao efeito dos anticorpos sobre as hemcias e os fragmentos fracos de C3
(C3d) em sua superfcie no afetam a sobrevida das hemcias.
A crio-hemoglobinria paroxstica (sndrome de Donath-Landsteiner) um tipo raro de
doena da crioaglutinina. A hemlise ocorre minutos a horas aps a exposio ao frio; a
exposio pode ser localizada (como beber gua gelada, lavar as mos em gua fria). A
hemlise intravascular causada por uma autohemolisina, que se une s hemcias em
baixas temperaturas, realizando a lise das mesmas somente aps o aquecimento. A criohemolisina uma IgG 7S. A crio-hemoglobinria paroxstica causada pela autohemolisina
ativada pelo frio ocorre em alguns pacientes com sfilis congnita ou adquirida e o
tratamento anti-sifiltico pode cur-la. Entretanto, a maioria dos casos ocorre aps uma
doena viral inespecfica ou em pacientes, sob outros aspectos, com boa sade.
Os sintomas incluem grave dor lombar e nas pernas, cefalia, vmitos, diarria e eliminao
de urina marrom-escura. Os achados incluem hemoglobinria, anemia leve e reticulocitose
moderada. A gravidade e rapidez do desenvolvimento da anemia variam amplamente.
Pode estar presente a hepatosplenomegalia. A hiperbilirrubinemia leve pode seguir-se
crise. O teste de antiglobulina direta positivo durante as crises, mas negativo nos
intervalos das mesmas. O teste de Donath-Landsteiner (DL) identifica o chamado anticorpo
DL, que possui especificidade para o antgeno P na hemcia.
O tratamento consiste em evitar a exposio ao frio. A esplenectomia no tem valor. O
tratamento imunossupressor tem sido eficaz, mas sua utilizao deve ser restrita aos casos
progressivos ou idiopticos.
ANEMIA ASSOCIADA A COMPLEMENTO SENSVEL
Hemoglobinria paroxstica noturna (HPN; sndrome de Marchiafava-Micheli) um
distrbio raro caracterizado por hemlise e hemoglobinria, esta ltima acentuada durante o
sono. A HPN mais comum em homens ao redor dos 20 anos, mas ocorre em qualquer
idade.
A HPN um defeito adquirido da membrana com sensibilidade no habitual ao C3 normal no
plasma. O defeito o resultado de falta de protenas na membrana secundria
anormalidade de fixao de glicosil-fosfatidil-inositol, a qual primariamente causada por
biossntese alterada; o gene responsvel localiza-se no cromossomo X e denominado gene
PIG-A. O defeito da membrana resulta de um nico golpe no gene; as manifestaes
clnicas resultam da falta de protenas dependentes da fixao do glicosil-fosfatidil-inositol
para sua expresso na superfcie.
As crises podem ser precipitadas por infeco, administrao de Fe, vacinas, ou
menstruao. Pode haver dores lombar e abdominal, juntamente com esplenomegalia,
hemoglobinemia, hemoglobinria e sintomas de anemia normoctica grave. A perda de Hb
urinria pode resultar em deficincia de Fe, mesmo que alguns rgos, particularmente os
rins, possam estar saturados de hemossiderina. A leucopenia e a trombocitopenia so
comuns. A hemoglobinria macia comum durante as crises, e a urina pode conter
hemossiderina. Os pacientes afetados so fortemente predispostos a trombos arteriais e
venosos, uma causa comum de morte.
Os testes diagnsticos incluem o teste de hemlise cida (teste de Ham) A hemlise
geralmente ocorre se o sangue for acidificado com HCl, incubado por 1h e centrifugado.
Tambm til o teste de acargua, que depende do aumento da hemlise dos sistemas
dependentes de C3 em solues isotnicas de baixa fora inica. Embora fcil de realizar,
inespecfico, e o diagnstico deve ser confirmado pelo teste de hemlise cida. Pode haver
hipoplasia da medula ssea. A anlise fluxocitomtrica muito especfica e sensvel; os
defeitos CD55 e CD59 estabelecem o diagnstico de HPN e definem a fisiopatologia.
O tratamento sintomtico. O uso emprico de corticosterides (prednisona 20 a 40mg ao
dia) tem controlado os sintomas e estabilizado os valores dos eritrcitos em > 50% dos
pacientes. As transfuses contendo plasma (C3) devem ser evitadas.
Os lavados de hemcias com soluo salina, antes da transfuso, no so mais necessrios.
Geralmente, as transfuses so reservadas s crises. A heparina pode acelerar a hemlise e
dever ser utilizada cautelosamente, mas seu uso em episdios trombticos pode ser
necessrio. A maioria dos pacientes pode ser tratada por meio destas medidas de suporte
durante anos ou dcadas. O transplante de medula ssea tem sido bem-sucedido em um
pequeno nmero de casos. Alguns pacientes progridem para aplasia de medula ssea.
Anemia causada por leso mecnica
ANEMIAS HEMOLTICAS TRAUMTICAS
(Anemias Hemolticas Microangiopticas)
intensa, com vmitos, pode simular distrbios abdominais graves; tais crises dolorosas
geralmente esto associadas a dores lombares e articulares. A hemiplegia, paralisia dos
nervos cranianos e outros distrbios neurolgicos podem resultar da ocluso de vasos
intracranianos importantes. As infeces, particularmente pneumoccicas, so comuns
especialmente na infncia e esto associadas a um alto ndice de mortalidade.
A sndrome torcica aguda a principal causa de bito em pacientes > 5 anos de idade.
Ocorre em todos os grupos, mas a freqncia diminui na idade adulta. Caracteriza-se por
febre de incio repentino, dor torcica, leucocitose e infiltrados pulmonares parenquimatosos
ao raio X de trax. Os infiltrados comeam nos lobos inferiores, podem ser bilaterais em um
tero dos casos, e estar associados com derrame pleural. A sndrome imita a pneumonia
bacteriana podendo seguir-se a uma infeco desse tipo. As leses so as de ocluso
microvascular, podendo ocorrer hipoxemia rpida. importante considerar o suporte
ventilatrio e exsangineotransfuso (para PO2 < 70mmHg enquanto em suporte de O2). A
funo pulmonar e renal pode diminuir progressivamente em pacientes idosos. O priapismo,
uma complicao grave, com o potencial de impotncia, a mais comum observada em
adultos jovens.
Os heterozigotos (Hb AS) so normais e no apresentam hemlise, crises dolorosas ou
complicaes trombticas. Podem ocorrer incidncia aumentada de rabdomilise e morte
sbita em pacientes com caracterstica HB AS que participam de exerccios constantes e
exaustivos. A hipostenria comum. Ocorre hematria unilateral (por mecanismos
desconhecidos e geralmente do rim esquerdo), mas o reconhecimento da doena da clula
falciforme do heterozigoto deve explicar a base do sangramento unilateral, evitando deste
modo as nefrectomias desnecessrias. Tambm freqente necrose papilar renal tpica na
doena da clula falciforme.
Achados laboratoriais e diagnstico
A contagem de hemcias est, geralmente, entre 2 e 3 milhes/L, com Hb
proporcionalmente reduzida; as clulas so normocticas. Um VCM baixo fornece a evidncia
de talassemia concomitante. Os esfregaos secos corados podem mostrar somente
algumas hemcias falciformes (em forma de crescente, quase sempre com extremidades
alongadas). O achado patognomnico o aspecto falciforme numa gota no corada de
sangue, que no se tenha deixado secar ou que tenha sido tratada com um agente redutor
(por exemplo, metabissulfito de sdio). O aspecto falciforme pode tambm ser produzido
por tenso de O2 reduzida. A selagem de uma gota de sangue sob uma lamnula com gelia
de petrleo fornece tal ambiente, que pode ser examinado microscopicamente. Utiliza-se
amplamente para triagem um teste em tubo rpido, que depende da solubilidade diferencial
da Hb S.
As hemcias nucleadas, ou normoblastos, so freqentemente observadas no sangue
perifrico e reticulocitose > 10 a 20% comum. A leucocitose pode elevar-se para
35.000/L com um desvio para a esquerda durante crises ou infeces bacterianas. As
plaquetas geralmente esto aumentadas. A medula ssea hiperplsica, com
predominncia de normoblastos; ela pode se tornar aplstica durante as crises falciformes
ou infeces graves. A bilirrubina srica geralmente elevada, e os valores urinrios e
fecais do urobilinognio so altos. A VHS baixa.
O diagnstico de homozigose feito atravs da demonstrao de Hb S somente, com uma
quantidade varivel de Hb F na eletroforese. O heterozigoto reconhecido pela presena de
mais Hb A que Hb S na eletroforese. Deve-se distinguir a Hb S de outras Hb que migram de
forma semelhante na eletroforese. Isto realizado pelo fenmeno da falcizao que
negativo com outras Hb de mobilidade eletrofortica semelhante. Esta diferena
importante para o aconselhamento gentico. A sensibilidade do diagnstico pr-natal
melhora muito com a disponibilidade da tcnica de reao em cadeia da polimerase.
Prognstico e tratamento
O tempo de vida dos pacientes homozigotos tem aumentado constantemente para > 50
anos. As causas comuns de morte incluem infeces intercorrentes, embolias pulmonares
mltiplas, ocluso de um vaso que supre uma rea vital ou insuficincia renal.
O tratamento sintomtico, pois no existe nenhuma droga antifalcizao eficaz in vivo. A
esplenectomia e os hematnicos no tm valor. Devemse administrar transfuses somente
se a anemia for mais grave que o habitual (por exemplo, durante crises aplsticas que
acompanham infeces graves), e existem poucas razes que justifiquem seu uso no
tratamento das crises dolorosas. Em geral, as crises devem ser tratadas com hidratao VO
ou IV vigorosa e analgsicos, incluindo narcticos (administrados regularmente, no pro re
nata, e freqentemente necessrios em altas doses) para dor. As crises podem persistir por
at 5 dias. As indicaes aceitas para transfuses incluem sintomas cardiopulmonares
(particularmente quando a Hb < 5g/dL) ou sinais (por exemplo, insuficincia cardaca de
alto dbito ou hipoxemia com PO2 < 65mmHg) ou quando existem outros eventos com
risco de vida e quando se necessita de melhoria da oferta de O2 (por exemplo, sepse,
infeces graves, acidente vascular cerebral, falncia de rgos). As transfuses e troca de
hemcias tambm so recomendadas antes de anestesia geral e cirurgia. O objetivo
teraputico manter o contedo de Hb A > 50%, entretanto, o valor desta abordagem no
foi comprovado. Finalmente, o tratamento de transfuso crnica limita as recorrncias de
sangramento vascular cerebral em pacientes < 18 anos de idade e que tiveram um acidente
vascular cerebral. O tratamento feito por > 3 anos e as transfuses administradas quando
necessrias (geralmente a cada 3 a 4 semanas) para manter a Hb A em > 50% (50 a 70%)
da Hb total. Tambm recomendado a pacientes com lceras recalcitrantes do membro
inferior e provavelmente durante a gestao.
Como o objetivo a obteno de concentraes de clulas falciformes < 30%, com Ht <
46%, as exsangineotransfuses parciais so geralmente o melhor procedimento. A troca
parcial ou uma hipertransfuso pode interromper um ciclo de crises dolorosas com
intervalos muito curtos. A exsangineotransfuso parcial realizada em um separador
celular extracorpreo, que remove seletivamente as hemcias do sangue do paciente. As
Diagnstico
Utilizam-se estudos quantitativos de Hb para o diagnstico clnico rotineiro. A elevao de
Hb A2 o teste diagnstico para a talassemia menor. Na talassemia maior, a Hb F
geralmente est aumentada, algumas vezes at 90% e a Hb A2 geralmente encontra-se
elevada a > 3%. As porcentagens de Hb F e A2 geralmente so normais nas talassemias
, e o diagnstico geralmente o de excluso de outras causas de anemia microctica. A
doena da Hb H pode ser diagnosticada pela demonstrao de Hb H de migrao rpida ou
fraes de Bart na eletroforese da Hb. Pode-se caracterizar o defeito molecular especfico,
mas no se altera a conduta clnica. A abordagem do DNA recombinante ao mapeamento
gentico (particularmente utilizando a reao em cadeia da polimerase) tornou-se o padro
para o diagnstico prnatal e aconselhamento gentico.
Na talassemia maior, os achados de raios X so caractersticos de hiperatividade crnica
da medula. Os crtices do crnio e dos ossos longos so afilados e o espao medular
aumentado. Os espaos diplicos no crnio podem estar acentuados, com trabculas com
aspecto de raios solares. Nos ossos longos, podem haver reas de osteoporose. Os corpos
vertebrais e o crnio podem apresentar um aspecto granular ou de vidro fosco. As falanges
podem perder sua forma e aspectos normais e tornar-se retangulares ou mesmo
biconvexas.
Prognstico e tratamento
A perspectiva variada. A expectativa de vida normal para pessoas com talassemia
menor. Alguns pacientes com talassemia maior vivem at a puberdade ou mais.