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La malnutrition de lenfant

Des bases physiopathologiques


la prise en charge sur le terrain

MONOGRAPHIES DE LA CHAIRE DANONE


TOM, Daniel. Des macro-nutriments alimentaires la sant de lhomme. 1995,
106 p.
ALLISON, Simon Philip. Nutrition in Medicine : A Physicians View. 1996,
153 p.
CUMMINGS, John Hedley. The Large Intestine in Nutrition and Disease. 1997,
155 p.
SCHAAFSMA, Gertjan. The Western Diet, with a Special Focus on Dairy
Products. 1997, 124 p.
ROZIN, Paul. Towards a Psychology of Food Choice. 1998, 265 p.
BRIEND, Andr. La malnutrition de lenfant. Des bases physiopathologiques la
prise en charge sur le terrain. 1998, 163 p.

La malnutrition de lenfant
Des bases physiopathologiques
la prise en charge sur le terrain
Dr Andr BRIEND

Cours dispens dans le cadre de la Chaire Danone 1996


Publi par lInstitut Danone en 1998

Institut Danone
rue du Duc, 100
B-1150 BRUXELLES (Belgique)
e-mail: institut danone@pophost.eunet.be
http://www.danone-institute.be
http://www.danone-institute.com
D/1998/7468/2
ISBN 2-930151-07-2
Page de couverture: Thierry De Prince

Table des matires


Avant-propos
Prface
Rsum
1 volution des concepts sur la malnutrition de lenfant
1-1
1-2
1-3
1-4
1-5
1-6

Introduction
Les premires observations
19331935 . Le terme kwashiorkor
19501975 . Les annes protines
19701980 . Des carences en protines aux carences en nergie
Vingt ans aprs : la notion de dficit en nergie est-elle toujours
dactualit ?
1-7 Infection et nutrition
1-8 Vers la reconnaissance dune malnutrition pluricarentielle
1-9 La malnutrition pluricarentielle : une hypothse de plus ?
Rfrences
2 valuation de ltat nutritionnel
2-1

2-2

Introduction
2-1-1 La description de la situation nutritionnelle
dune population
2-1-2 La slection dindividus en vue dune intervention
nutritionnelle
valuation de ltat nutritionnel dune population
2-2-1 Intrts respectifs des enqutes anthropomtriques et
des enqutes de consommation alimentaire
2-2-2 Limitations des enqutes portant sur des enfants
pour dcrire la situation gnrale
2-2-3 Principe des enqutes anthropomtriques Limite des dfinitions de la malnutrition bases
sur lanthropomtrie
2-2-4 Les mesures anthropomtriques
2-2-5 Choix des normes de rfrence
2-2-6 Les trois principaux indices dcrivant ltat nutritionnel
dun individu
2-2-7 Amaigrissement et retard de croissance staturale
2-2-8 Les modes de calcul des trois indices nutritionnels
2-2-9 Choix du mode dexpression des indices

XI
XIII
XV
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22
23
24
26

2-2-10 valuation du nombre denfants en malnutrition


dans une population
2-2-11 Critique des mthodes bases sur lemploi des seuils
2-2-12 Mesure de la prvalence standardise
2-2-13 Examen de la distribution des indices anthropomtriques
2-3 Identification des individus devant bnficier dune intervention
2-3-1 Identification des individus dnutris
Choix des indices nutritionnels
Choix des seuils de dfinition de la dnutrition
2-3-2 Identification des individus haut risque de dcs
Choix des indices nutritionnels
Choix des seuils de dfinition des individus
haut risque de dcs
Intrt des valuations frquentes de ltat nutritionnel
Rfrences
3 Besoins en nergie et renutrition
3-1
3-2
3-3

3-4

3-5

Introduction
Besoins dentretien chez lenfant bien nourri
Comparaison des dpenses nergtiques dentretien
chez lenfant et chez ladulte
3-3-1 Comparaison volume/surface
3-3-2 Composition corporelle et dpense nergtique
3-3-3 Implications de besoins nergtiques dentretien
diffrents chez lenfant et chez ladulte
Besoins en nergie de lenfant en malnutrition grave
3-4-1 Besoins nergtiques dentretien
Anomalies de la composition corporelle
Adaptation des apports nergtiques abaisss
Valeur des besoins en nergie pour lentretien
3-4-2 Besoins nergtiques pour la croissance
3-4-3 Besoins totaux en nergie
3-4-4 Estimation de la composition des tissus synthtiss
3-4-5 Qualit du rgime et cot nergtique de la croissance
Couverture des besoins en nergie chez lenfant dnutri
3-5-1 Malnutrition grave
3-5-2 Malnutrition modre
Apport de glucides
Apport de lipides
3-5-3 Densit nergtique des bouillies destines
la ralimentation

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3-5-4 Aliments solides


Rfrences
4 Besoins en protines et renutrition
4-1
4-2
4-3

Introduction
Besoins pour la croissance et besoins dentretien
Besoins en protines de lenfant sain g de plus de 6 mois
4-3-1 Besoins dentretien
4-3-2 Besoins pour la croissance
4-3-3 Besoins totaux et besoins relatifs pour la croissance
et pour lentretien
4-3-4 Niveaux de scurit pour lapport protique
4-3-5 Besoins en acides amins essentiels
4-3-6 Profils dacides amins essentiels - Profils de rfrence
4-4 Estimation des besoins en protines de lenfant gravement dnutri
4-4-1 Risques associs aux apports levs en protines
en dbut de ralimentation
4-4-2 Gain de poids lev au cours de la phase de rcupration
nutritionnelle
4-4-3 Besoins dentretien
4-4-4 Besoins pour la croissance
4-4-5 Besoins totaux
4-4-6 Profil dacides amins essentiels utiliser
lors de la renutrition
4-4-7 Couverture des besoins en protines de lenfant
gravement dnutri
4-5 Besoins en protines de lenfant modrment dnutri
4-5-1 Utilisation de mlanges de crales et de lgumineuses
4-5-2 Utilisation de farines lactes
Rfrences
5 Relations entre besoins en protines et en nergie
5-1
5-2

5-3

Introduction
Aspects thoriques des rapports entre protines et nergie
5-2-1 Mode de calcul
5-2-2 Effet du gain de poids
5-2-3 Influence de la nature du tissu synthtis
5-2-4 Intgration des variables dans le calcul
5-2-5 Validation chez lenfant sain
Rapport entre apports en protines et nergie lors de la prise
en charge de la malnutrition grave

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89

5-3-1 Au dbut du traitement


5-3-2 Lors de la phase de renutrition rapide
5-3-3 Protines, nergie et kwashiorkor
5-4 Protines et nergie en cas de malnutrition modre
5-5 Autres groupes vulnrables
5-5-1 Femmes enceintes et allaitantes
5-5-2 Personnes ges
Rfrences
6 Vitamines et minraux
6-1

Introduction
6-1-1 Vitamines
6-1-2 Minraux
6-1-3 Gnralits sur lorigine des carences
6-2 Les deux grandes classes de nutriments
6-2-1 Carences de type I
6-2-2 Carences de type II
Uniformit des manifestations cliniques
Interdpendance des nutriments de type II
Absence de manifestation clinique en cas de retard
de croissance
Difficult dinterprtation des expriences
de supplmentation
Frquence de lanorexie associe
Difficults diagnostiques
6-3 Besoins en minraux en cas de malnutrition grave
6-3-1 Potassium
6-3-2 Magnsium
6-3-3 Zinc
6-3-4 Cuivre
6-3-5 Slnium
6-3-6 Fer
6-3-7 Phosphore
6-4 Apport en minraux au cours de la malnutrition grave Utilisation dun supplment standard
6-5 Apport en vitamines au cours de la malnutrition grave
6-6 Aspects pratiques de la supplmentation en vitamines et
minraux
6-6-1 Malnutrition grave
6-6-2 Malnutrition modre
Rfrences

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113
115

7 Prise en charge de la malnutrition grave

119

7-1
7-2
7-3

Introduction
119
Dfinition
120
Principe du traitement
120
7-3-1 Phase initiale (phase de rquilibration)
121
Rhydratation
121
Ralimentation
123
Complications
127
7-3-2 Phase de rhabilitation nutritionnelle
129
Apports en protines et nergie
129
Apports en vitamines et minraux
132
7-4 Lait et diarrhes
132
7-5 Protocole bas sur lutilisation exclusive de la formule F100
134
7-5-1 Osmolarit de la prparation F100
134
7-5-2 Concentration leve en protines de la prparation F100 135
7-5-3 Concentration leve en lipides de la prparation F100 135
7-5-4 Taux lev de sodium de la prparation F100
136
7-6 Prparations des formules F75 et F100
136
7-7 Reprise de lalimentation familiale, suivi domicile
137
Rfrences
140

8 Interventions nutritionnelles - Programmes de prvention


8-1
8-2

8-3

Introduction
Interventions cibles sur un petit nombre denfants haut risque
8-2-1 Rhabilitation des cas de malnutrition grave
Faible proportion des dcs vits
Standardisation du traitement et de lvaluation
de son efficacit
Intrt dans les priodes de crise
Faible cot de ces programmes
8-2-2 Dpistage et prise en charge des cas de malnutrition
modre
Difficults du dpistage
Problme de lvaluation des programmes
Importance du nombre denfants prendre en charge
Difficults de supervision
Aspects conomiques des programmes de distribution
daliments de renutrition
Interventions touchant lensemble des enfants dune population
8-3-1 ducation nutritionnelle
8-3-2 Mise sur le march daliments de sevrage faible cot

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143
143
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148
148

8-3-3

Distribution lensemble des enfants, sous forme


de supplments, des nutriments manquants
dans la ration

Rfrences
9 Perspectives dradication de la malnutrition de lenfant
valuation du nombre total de personnes sous-alimentes
travers le monde
9-2 valuation du nombre denfants gravement dnutris
dans le monde
9-3 Rle de laide alimentaire
9-3-1 Laide alimentaire et le problme de la sous-alimentation
dans le monde
9-3-2 Laide alimentaire et lradication de la malnutrition
grave
9-4 Analyse de la politique de laide alimentaire actuelle
9-4-1 Pression des producteurs agricoles
9-4-2 Souci dimage auprs du public
9-5 Pour une aide alimentaire intelligente
Rfrences

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153

9-1

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163
163

Avant-propos
LInstitut Danone est une association regroupant des scientifiques,
spcialistes de lalimentation et de la nutrition. Il a pour vocation dtablir un lien
entre la communaut scientifique et les professionnels de la sant et de
lducation. Cest dans cette perspective que lInstitut a cr la Chaire Danone.
La Chaire Danone a pour objet lexpos dacquisitions rcentes dans le
domaine de la nutrition humaine. Chaque anne, une universit francophone et
une universit nerlandophone belges organisent sous leurs auspices un
enseignement dispens par un savant belge ou tranger. Cet enseignement, destin
un public universitaire multidisiplinaire, comprend une leon inaugurale suivie
de 15 heures de cours. Lensemble des confrences fait lobjet dune publication
intgre dans une srie de monographies dites par lInstitut Danone.
La monographie La malnutrition de lenfant. Des bases physiopathologiques la prise en charge sur le terrain reprend le contenu des cours
donns par le Dr Andr Briend, chercheur auprs de lInstitut Franais de
Recherche pour le Dveloppement en Coopration, dans le cadre de la Chaire
Danone attribue lUniversit Libre de Bruxelles pour lanne acadmique 19951996.
LInstitut Danone remercie sincrement le Dr Andr Briend, tant pour ses
cours que pour sa monographie. Il tmoigne galement sa reconnaissance au
Dr Philippe Goyens, au Prof. Philippe Hennart et particulirement, au Dr Daniel
Brasseur. Leur contribution lorganisation de la Chaire et la publication de la
monographie a t essentielle. Ses plus vifs remerciements sadressent Madame
Micheline Populer, responsable des Presses Agronomiques de la Facult de
Gembloux. Cest la qualit de son travail ditorial que lInstitut Danone doit de
pouvoir publier ce sixime volume de la collection Monographie Chaire
Danone.
Prof. Dr. Kenny DE MEIRLEIR

Prof. Dr. Andr HUYGHEBAERT

Prsident du
Conseil Scientifique

Prsident du
Conseil dAdministration

XI

Prface
Chaque anne, la malnutrition protino-nergtique frappe dans le monde
plusieurs millions denfants et de femmes enceintes et/ou allaitantes. Les
populations les plus pauvres vivant dans les pays en voie de dveloppement et tout
particulirement en milieu rural sont les plus concernes. Cest donc tout
naturellement que la Chaire Danone en nutrition humaine a retenu le thme de la
malnutrition carentielle dans les pays pauvres.
Deux publics pouvaient tre intresss.
1. Lensemble des personnes uvrant sur le terrain (ONG, Agences
internationales, etc.). Certaines sont des spcialistes aguerries de la mdecine
dite humanitaire, dautres des bnvoles, des volontaires ou des nophytes qui
demandent se former autrement que sur le terrain.
2. Les scientifiques qui souhaitent acqurir une connaissance plus large de la
nutrition humaine en dbordant du cadre dexpriences de laboratoire ou du
milieu hospitalier au profit dune approche plus axe sur les problmes de sant
publique en nutrition.
La Chaire Danone consacre la malnutrition ne pouvait tre mieux
attribue quau Dr Andr BRIEND. Scientifique de renomme internationale, il
uvre depuis longtemps dans les pays en voie de dveloppement et reste
toujours soucieux dune dmarche trs pragmatique. Aprs ses tudes mdicales,
le Dr A. BRIEND a travaill lOffice de Recherche Scientifique et Technique
dOutre-Mer (ORSTOM) et a simultanment poursuivi des tudes de nutrition
lInstitut suprieur des Sciences et Techniques de lAlimentation. Il a obtenu
Paris un diplme de Mdecine exotique et un diplme de Statistiques en
pidmiologie au Centre dtudes statistiques appliques la Mdecine. Il a
ensuite entrepris un long voyage autour de la plante : aprs un sjour de trois
ans Dakar, il a sjourn en Angleterre avant de repartir pour le Bangladesh o
il a travaill pendant cinq ans au Centre for Diarrhoeal Disease. Il est ensuite
revenu Montpellier (ORSTOM) avant de retourner Paris o il est affect
lINSERM.
Le Dr A. BRIEND a publi plus de 50 articles dans des revues internationales.
Tous sont centrs sur les problmes nutritionnels : la malnutrition ftale, la valeur
de lanthropomtrie, lallaitement maternel, les maladies diarrhiques et laide aux
rfugis dans les camps du tiers-monde. Le Dr A. BRIEND a galement rdig
plusieurs chapitres dans des traits et des livres consacrs aux problmes
nutritionnels. Enfin, il a uvr et uvre comme expert pour lOMS, lUnicef,
MSF, ACF... dans divers pays (Togo, Maroc, Malawi, Rwanda, rythre, Tchad,
Soudan, Zambie,...). Le Dr A. BRIEND mne aussi une activit denseignant
lUniversit de Paris VII, DEA de Nutrition, et au Conservatoire national des Arts
et Mtiers.

XIII

Le Docteur A. BRIEND, collabore aussi depuis de nombreuses annes avec le


Centre dtudes scientifiques et mdicales de lUniversit Libre de Bruxelles pour
ses Activits de Coopration (CEMUBAC) cr voil plus de 60 ans et uvrant
galement dans la lutte contre le kwashiorkor et les carences en vitamines A, en
iode et en oligo-lments. Les activits de recherche, les interventions et les
actions en sant publique (vaccinations, naissances dsirables, lutte contre les
parasitoses,...) du CEMUBAC lont amen connatre et collaborer avec de
nombreux scientifiques, dont le Dr A. BRIEND. Des projets communs ont t mis
sur pied, notamment, en collaboration avec le Professeur M. GOLDEN, des
programmes de ralimentation denfants souffrant de diarrhe et des tudes
interventionnelles de lutte contre les carences en oligo-lments.
Cest dans ce combat commun que nous avons pu apprcier lapproche
originale et trs pragmatique du Dr A. Briend. Face limpossible, lradication
de la malnutrition en lan 2000, cest--dire demain, le Dr A. Briend propose une
stratgie base sur la connaissance profonde du problme mais formule en
termes concrets et en exigences ralistes. Le dfi quil propose aux nutritionnistes
du monde nanti vaut quils lcoutent, et quils y rflchissent. Certains,
certainement, sengageront.

XIV

Dr Ph. HENNART

Dr Ph. GOYENS

Dr D. BRASSEUR

Directeur du CEMUBAC
Soins de Sant Primaires
Universit Libre
de Bruxelles

Membre de lInstitut
Danone et du CEMUBAC
Universit Libre
de Bruxelles

Membre de lInstitut
Danone et du CEMUBAC
Universit Libre
de Bruxelles

Rsum
Lenfant gravement dnutri est tel que le public se limagine : il nous montre
son regard triste et ses bras dcharns ont peine la force de porter la bouche le
bol de nourriture que lui apporte laide internationale. Cet enfant prsente un
risque lev de dcder : dans la plupart des hpitaux des pays en voie de
dveloppement, ce risque oscille entre 20 et 30 % mais peut atteindre jusqu
60 %. La malnutrition grave est donc aussi dangereuse que bon nombre de
maladies infectieuses comme la rougeole, le cholra, ou les dysenteries. Ces taux
de mortalit levs ne sont pas acceptables: lexprience acquise dans les
oprations humanitaires montre que la plupart de ces enfants peuvent tre sauvs
et que leur devenir peut tre considrablement amlior en appliquant de faon
rigoureuse des protocoles de traitement relativement simples mettre en uvre.
Les taux de mortalit observs pour la malnutrition grave suscitent
relativement peu dmoi dans la communaut internationale. En fait, les
organismes daide privilgient souvent les actions de prvention conduites au
niveau des populations aux dpens des actions curatives. La plupart dentre eux
ne peuvent envisager une prise en charge de type mdical pour rsoudre un
problme de sant dont lorigine relve de prs ou de loin de la pauvret. ce titre,
les enfants gravement dnutris sont oublis, ce dont ils payent les frais lourdement.
Ce livre est destin tous ceux qui sont confronts au problme de la
malnutrition de lenfant. Il est bas sur la conviction quune meilleure
comprhension de ses bases physiopathologiques devrait permettre de mieux
orienter les programmes en cours. Il tente de dcrire la malnutrition grave en tant
quaffection un haut risque de dcs, au dpistage ais, la prise en charge
efficace, mais de prvention difficile. Ce livre veut galement montrer que
lutilisation de produits alimentaires dorigine industrielle peut jouer un rle, limit
mais rel, dans la rduction du nombre de cas de malnutrition modre et dans
lradication de la malnutrition grave. Il montre galement les limites de laide
alimentaire, et suggre que les programmes de prvention doivent souvent passer
par un renforcement de lindustrie agro-alimentaire locale. Il porte rflchir sur
la frquente inadaptation des programmes nutritionnels actuellement en cours,
plus soucieux de se constituer une image flatteuse auprs du public que dtre
adapts sur le plan nutritionnel. Il insiste sur le gaspillage financier quentrane
une aide mal conue. tous les intervenants, il veut prsenter la malnutrition
grave de lenfant comme un problme dampleur limite et techniquement
radicable dans les prochaines annes, condition de rendre cet objectif
prioritaire.

XV

1 volution des concepts


sur la malnutrition
de lenfant

1-1 Introduction
La malnutrition de lenfant, et plus gnralement la faim dans le monde,
sont des sujets qui touchent des problmes fondamentaux du monde moderne :
pauvret, rpartition des richesses, sauvegarde de lenvironnement, dmographie... Il nest donc pas surprenant quil existe de nombreuses visions du
problme et que chaque socit en ait une comprhension diffrente, toujours
empreinte dune part de subjectivit. Ce faisant, les solutions proposes pour
radiquer la malnutrition diffrent dun groupe social lautre et voluent au cours
du temps. Paralllement, lapproche des problmes concernant laspect mdical et
nutritionnel de la malnutrition, volue aussi fort au cours des annes. En ralit, la
comprhension et les connaissances dans le domaine de la malnutrition varient
souvent dune spcialit mdicale lautre. En connatre lhistoire est utile pour
comprendre les stratgies actuelles : beaucoup de programmes de prvention sont
bass sur des visions anciennes de la malnutrition et les dcalages entre les
recommandations rcentes et les pratiques de terrain sexpliquent par cette
dimension historique. Par ailleurs, notre connaissance de la malnutrition va
certainement continuer voluer dans les annes futures. Lvaluation dides
nouvelles est facilite par la connaissance des perceptions anciennes dans ce
domaine.

1-2 Les premires observations


La malnutrition a vraisemblablement exist sous toutes les latitudes depuis
la nuit des temps. On en trouve dj une description sous sa forme dmateuse
dans la Bible. Les premires descriptions prcises qui nous soient parvenues sont
cependant assez rcentes. Une des premires descriptions compltes dun tableau
clinique correspondant ce que nous appelons le kwashiorkor remonte 1865.
Elle est divulgue par deux mdecins, lun mexicain, lautre franais, les

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

Drs HINOJOSA et COINDET [1865] qui travaillaient dans un village au Mexique. Ces
auteurs avaient observ la prsence frquente ddmes chez des enfants dnutris
la priode du sevrage. Ils avaient aussi remarqu la prsence frquemment
associe de diarrhes et le rle dclenchant de la rougeole. Ces mdecins avaient
encore not que ce tableau clinique diffrait nettement de celui de la pellagre dj
bien connue lpoque mme si les enfants dmatis consommaient un rgime
base de mas. Et ils avaient donc catgoriquement rejet le diagnostic de
pellagre.

Au dbut du XXe sicle, la malnutrition de lenfant devint plus rare en Europe


et ce sont surtout des mdecins travaillant dans ce qui tait alors des colonies qui
dcrivirent en dtail des cas de malnutrition grave. Une des plus anciennes
observations nous vient de lAnnam, correspondant la partie orientale du Vitnam actuel. On la doit un mdecin militaire franais, NORMET [1926], qui avait
constat des dmes chez des enfants dnutris et consommant une alimentation
base de riz. Il appela cette maladie, qui correspond au kwashiorkor dans la
terminologie moderne, la bouffissure dAnnam. Il en a publi en 1926 la premire
photo connue (Photo 1). Il souponna demble quune origine nutritionnelle en
tait la cause, ayant remarqu quelle ne survenait pas le long des rivires
poissonneuses. Dj, ce qui est remarquable, il constata que le niveau sanguin et
lexcrtion urinaire dure taient abaisss chez ces enfants bouffis et attira ainsi
lattention sur le rle des protines dans le dveloppement de cette affection.

1-3 19331935
Le terme kwashiorkor
Les premires observations ddmes associs la malnutrition tombrent
dans loubli. Entre les deux guerres mondiales, les communications entre les
diffrentes parties du monde taient extrmement limites et les techniques de
recherche bibliographique rudimentaires. Cicely WILLIAMS ignorait les publications
de NORMET relatives la malnutrition dmateuse quand elle dbuta sa carrire
de pdiatre en Cte dOr (actuel Ghana) dans les annes 30. Elle aussi vit des cas
ddmes associs une malnutrition et elle les dcrivit dans les Archives of
Diseases in Childhood, dans un article publi en 1933 et intitul : A nutritional
disease of childhood associated with a maize diet .
Cette premire publication est trs complte et insiste sur les lsions
cutanes observes. Cette description clinique met aussi bien en relief les
diffrences entre cette maladie nutritionnelle et la pellagre (Figure 1) [WILLIAMS,
1933]. Lauteur insistait sur le fait que les lsions cutanes constates surviennent

1.3

1933-1935. LE TERME KWASHIORKOR

Photo 1 La premire photographie dun cas de kwashiorkor publie dans la littrature


mdicale en 1926 : iIllustration de larticle de NORMET sur les bouffissures
dAnnam. Le terme kwashiorkor ne fera son apparition quen 1935.

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

Figure 1 Schma publi par Cicely WILLIAMS en 1933 montrant la localisation des lsions
cutanes du kwashiorkor, trs diffrentes de celles de la pellagre qui
apparaissent aux endroits exposs au soleil.

surtout sur les membres infrieurs, et non pas sur les parties exposes au soleil
comme cest habituellement le cas dans la pellagre.
Deux ans plus tard, Cicely WILLIAMS [1935] dans un deuxime article publi
dans le Lancet, donne ce tableau clinique le nom ghanen kwashiorkor. Ce
terme exotique fait allusion au rang de lenfant dans la fratrie et met en exergue le
rle frquent du sevrage comme cause dclenchante. Le nom kwashiorkor, cit
dans une revue dj lpoque trs diffuse, allait dsormais faire partie du
vocabulaire mdical.
Ds ses premires observations, Cicely WILLIAMS avait constat que les
enfants souffrant de kwashiorkor consommaient habituellement une alimentation
base de mas dpourvue de protines animales. Elle suggra que cette affection
pouvait tre lie un manque dapport protique, sans vritablement tayer cette
hypothse. Les vingt annes ultrieures furent loccasion dun dbat sur lexistence
relle du kwashiorkor : certains auteurs, le plus souvent sud-amricains,
prtendaient que cette maladie rsultait de carences vitaminiques multiples
(distrofia pluricarential) o prdominait une carence en vitamine PP. Ils voyaient
dans le kwashiorkor une forme particulire de la pellagre. Rappelons lavance
spectaculaire cette poque des connaissances dans le domaine des vitamines,

1-4

1950-1975. LES ANNES PROTINES

sujet trs la mode. Cicely Williams cependant dfendait lide que le


kwashiorkor avait une origine diffrente. Pour en avoir le coeur net, elle alla visiter
des hpitaux du sud des Etats-Unis qui traitaient encore cette poque des cas de
pellagre authentique. La confusion entre pellagre infantile et kwashiorkor dura
jusque dans les annes 50, aprs quoi il devint vident que les supplments de
vitamines PP navaient pas deffet thrapeutique dans le kwashiorkor.

1-4 19501975
Les annes protines
LOrganisation des Nations Unies pour lAgriculture et lAlimentation (FAO)
fut fonde juste aprs la fin de la seconde guerre mondiale. LEurope venait de
traverser une priode de pnurie et lopinion internationale tait alors trs
sensibilise aux problmes de sous-alimentation. Peu de temps aprs sa cration,
la FAO envoya deux experts, les Drs BROCK et AUTRET, faire le tour de lAfrique pour
faire le point de la situation alimentaire de ce continent. Leur voyage dura deux
mois et leur retour les deux auteurs rdigrent un rapport intitul Le kwashiorkor
en Afrique [BROCK, AUTRET, 1952]. Cette publication eut un grand retentissement
dans le monde scientifique. Le rapport tendait dmontrer dune part que le
kwashiorkor tait trs rpandu en Afrique, surtout si lon tenait compte de ses
formes mineures, et dautre part que la maladie tait essentiellement imputable
un rgime pauvre en protines. Ce rapport concluait donc que les carences en
protines reprsentaient le problme nutritionnel le plus proccupant en Afrique.
Le terme de malnutrition protique devint alors un terme gnral appliqu trs
largement tous les tats de malnutrition observs dans les pays pauvres.
Le rapport des Drs BROCK et AUTRET fournissait une quantit dinformations
remarquables colliges trs rapidement. Certains passages sur lpidmiologie du
kwashiorkor restent parmi les plus complets qui aient jamais t crits. Ce rapport
prsentait cependant un dfaut majeur : il se basait sur ce que nous appellerions
aujourdhui une dfinition de cas imprcise. Pour une raison difficile comprendre,
les auteurs donnrent au mot kwashiorkor un sens diffrent de celui attribu par
Cicely WILLIAMS et lutilisrent pour dfinir ltat denfants prsentant des signes
cliniques trs divers comme par exemple une dcoloration des cheveux ou des
troubles cutans. Vouloir attribuer tous ces troubles des carences en protines
tait certainement excessif. Par ailleurs, les auteurs ont rdig le rapport une
poque o les estimations des besoins en protines de lenfant taient suprieures
aux chiffres actuellement admis. Cette surestimation renforait la vraisemblance
dune carence protique touchant la majorit des enfants dans lensemble des pays

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

pauvres. On mit donc en place de nombreux programmes daide alimentaire


destins corriger des insuffisances dapport en protines, supposes tre trs
rpandues. Ces programmes allaient de la distribution aux populations
dfavorises de supplments de lait en poudre au dveloppement de programmes
de cultures vivrires haute teneur protique, en passant par la production
daliments base dalgues ou de levures. On esprait ainsi rsoudre le problme
de la malnutrition lchelle plantaire. De cette poque date le concept des
programmes nutritionnels ayant pour objectif de mettre disposition des aliments
haute teneur en protines. La liste des aliments distribus de nos jours dans de
nombreux programmes dassistance rvle que linfluence de ces ides persiste
encore actuellement.

1-5 19701980. Des carences en


protines aux carences en nergie
6

Les arguments avancs pour tayer lhypothse que le kwashiorkor rsulte


dune carence protique nont jamais t probants. La fonte des dmes chez les
enfants nourris au lait crm na jamais constitu une vritable preuve : comme
le remarqua fort spirituellement un spcialiste des annes 50, on ne peut pas dire
quun malade soit carenc en aspirine si ses maux de tte disparaissent avec ce
mdicament [WATERLOW, 1984]. Le lait apporte bien dautres choses que des
protines et la rgression des dmes sous leffet dun rgime lact ne prouve pas
que leur prsence soit due une carence en protines.
Les annes passant, un certain scepticisme sinstalla quant au rle vritable
des carences en protines comme cause de malnutrition infantile dans les pays
pauvres. On comprit ds cette poque que les programmes daide visant
augmenter les apports alimentaires protiques avaient un impact faible, voire
ngligeable. Cette conviction devait se renforcer quelques annes plus tard la
suite dune tude portant sur plus de deux cents programmes de supplmentation
laide daliments riches en protines et montrant que leur effet tait en gnral
faible, sinon nul [BEATON, GHASSEMI, 1982]. Une remise en cause de ces
programmes simposait.
Historiquement, les besoins en protines de lenfant ont t estims
initialement un niveau lev; par la suite, les chiffres proposs ont t
rgulirement rviss la baisse [CARPENTER, 1986] (Tableau I). Ces adaptations
successives sexpliquent par la mise en uvre de mthodes (valuation des besoins
par bilan azot) devenues de plus en plus fiables. Ces modifications ont eu pour
consquence de rduire au fil des annes limportance des carences en protines.

1-5

1970-1980. DES CARENCES EN PROTINES AUX CARENCES EN NERGIE

Tableau I Variations au cours des annes des besoins journaliers en protines et en


nergie dun enfant g de un an, estims par les diffrents comits (adapt de
CARPENTER [1986]).
Anne

Protines
(g/kg)

nergie
(kcal/kg)

Source

1948
1957
1964
1965
1968
1969
1973
1974
1985

3.3
2.0
2.5
1.1
1.8
1.3
1.27
1.35
1.5

100
100
100
100
100
110
105
100
100

USA
FAO
USA
FAO/OMS
USA
GB
FAO/OMS
USA
FAO/OMS

Les auteurs du rapport Le kwashiorkor en Afrique considraient que les besoins en


protines dun enfant de un an taient voisins de 4g/kg/jour [BROCK, AUTRET, 1952].

En 1970, une dfinition prcise du kwashiorkor incluant la prsence


ddmes comme critre diagnostique indispensable fut adopte par un groupe
dexperts international. Les enqutes effectues aprs ladoption de cette dfinition
montrrent que le kwashiorkor, alors encore attribu une carence en protines,
tait relativement rare mais que le marasme, dfini comme un amaigrissement
sans dme, tait particulirement frquent. Ce facteur contribua galement
rduire limportance des carences en protines comme problme de sant
publique.
Dans les annes 60, une quipe de chercheurs installs la Jamaque tudia
de faon systmatique les besoins en protines et en nergie des enfants en
convalescence aprs un pisode de malnutrition grave. Leurs tudes ont montr
que la rapidit de la gurison dpendait davantage des apports en nergie que des
apports en protines [WATERLOW, 1961; ASHWORTH et al., 1968]. Cette observation
tait peu compatible avec lhypothse selon laquelle les carences en protines
taient lorigine de la plupart des cas de dnutrition. Par ailleurs, lide selon
laquelle le kwashiorkor tait d essentiellement une carence protique fut ellemme conteste. Le groupe de la Jamaque montra que lon pouvait faire rgresser
les dmes du kwashiorkor en nourrissant les malades avec une alimentation ce
point pauvre en azote quelle ne permet pas la synthse de protines nouvelles
( 4-4-3) [GOLDEN, 1982]. Un des arguments majeurs dvelopp par le rapport
BROCK-AUTRET perdait sa force.
En 1968, lquipe dHyderabad travaillant en Inde montra quil nexistait
pas de diffrence de rgime entre les enfants qui allaient dvelopper
ultrieurement un kwashiorkor et ceux voluant vers une malnutrition de type

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

marasme [GOPALAN, 1968]. Cette mme quipe a galement constat quune


augmentation de la ration alimentaire des enfants vivant dans des villages,
permettait damliorer leur croissance. Cette modification dittique de nature
purement quantitative exerait donc ses effets sans quon touche la composition
du rgime [GOPALAN et al., 1973].
Tous ces lments amenrent abandonner progressivement le terme de
malnutrition protique en faveur de celui de malnutrition protino-calorique puis
de malnutrition protino-nergtique. En 1974, MCLAREN publia un article dans le
Lancet, intitul The great protein fiasco, o il retrace lvolution des ides sur le
sujet. Cet article rpandit lide selon laquelle le problme nutritionnel le plus
commun travers le monde nest pas une carence en protines mais un dficit
dapports en nergie. Lanne suivante, WATERLOW et PAYNE [1975] reprenaient
cette vision des choses en montrant que dans les rgions o le rgime alimentaire
est bas sur la consommation de crales, il tait peu probable de voir sinstaller
des carences isoles en protines ds lors que les besoins en nergie taient
correctement couverts.

1-6 Vingt ans aprs :


la notion de dficit en nergie
est-elle toujours dactualit ?
Larticle de MCLAREN montrait de manire systmatique pour quelles raisons
limportance des carences en protines avait t surestime. Larticle suggrait que
des apports nergtiques insuffisants reprsentent sans doute la cause la plus
frquente de dnutrition. Il sagissait cependant dun raisonnement par dfaut et la
preuve de cette prsomption na jamais t vraiment apporte. On peut mme
affirmer aujourdhui que les interventions visant augmenter la couverture des
besoins en nergie nont pas fait la preuve de leur efficacit. Le seul argument
probant attestant le rle rel dun dficit en nergie serait dobserver un gain
substantiel de la croissance des enfants dnutris, simplement en leur apportant un
supplment nergtique. Seule ltude du groupe dHyderabad [GOPALAN et al.,
1973], en outre imparfaite sur le plan mthodologique, conforte cette opinion
mais ses rsultats nont jamais pu tre confirms. Puisque le dficit nergtique
savra une cause frquente de dnutrition, deux nouveaux types dintervention
nutritionnelle ont t proposs. La proposition la plus simple consistait tenter
daugmenter la densit nergtique des bouillies des enfants en y ajoutant de
lhuile. Cette modification dittique tait suggre par analogie avec le schma

1-7

INFECTION ET NUTRITION

alimentaire pour acclrer la prise de poids des enfants en traitement de


dnutrition. Lautre attitude consistait augmenter la concentration en farine des
bouillies tout en diminuant leur viscosit par une prdigestion par de lamylase.
Aucune tude na permis dtablir lefficacit lchelle dune population de ces
interventions nutritionnelles pourtant relativement faciles mettre en oeuvre.
Depuis les publications de MCLAREN, lestimation des besoins en nergie a
t remise en question et revue la baisse [PRENTICE et al., 1988; BUTTE, 1996].
Bien que les recommandations plus rcentes ne diffrent pas radicalement des
valeurs anciennes, des modifications modestes de lestimation des besoins
peuvent notablement changer lapproche du problme.
Les estimations des besoins en protines ont peu vari depuis 1974 et elles
restent actuellement trs basses par rapport aux recommandations plus anciennes
( 4-3-4). Des donnes rcentes suggrent que la croissance en taille est aussi
influence par les apports de protines [GOLDEN, 1988]. Ceci pourrait tre
imputable au besoin indispensable en acides amins soufrs pour la croissance
osseuse ( 2-2-7). En ralit, les recommandations actuelles sont calcules par
extrapolation de gains de poids supposs. Il nest pas certain que ces estimations
correspondent aux apports ncessaires pour obtenir une croissance staturale.
Comme le retard de croissance en taille reprsente la forme de malnutrition la plus
rpandue ( 2-2-9), il se peut que les conclusions de MCLAREN doivent tre
nuances.
Une autre constatation remet en question la vision simplifie du problme
qui a prvalu aprs la publication de larticle de MCLAREN. On sest aperu que
dans des familles pauvres, souvent les enfants ne consomment pas la totalit des
aliments mis leur disposition [GARCIA et al., 1990]. Croire quil suffirait de leur
donner leur nourriture habituelle en plus grande abondance pour atteindre une
croissance normale est sans doute simpliste. Lextrme monotonie du rgime
alimentaire propos dans les familles pauvres entrane une perte de lapptit qui
pourrait expliquer leur faible consommation alimentaire nergtique ( 6-2-2).

1-7 Infection et nutrition


Parmi les suppositions chafaudes pour expliquer le peu dimpact des
interventions nutritionnelles sur la croissance des enfants, lhypothse avanant le
rle des infections a connu une certaine faveur, surtout dans les annes 70. cette
poque, lOMS venait de publier une monographie sur les interactions entre
infections et malnutrition [SCRIMSHAW et al., 1968]. Cette hypothse a encore de
nombreux partisans, comme en tmoigne labondante littrature rdige sur ce

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

10

sujet par divers organismes internationaux. Laspect politiquement moins sensible


des programmes de lutte contre les infections quand on les compare aux
programmes nutritionnels, constitue incontestablement un attrait pour ces
organisations. Limportance dune interaction ngative entre infection et
malnutrition aurait t grandement exagre. En ralit, il est trs difficile de
dmontrer que des pisodes infectieux exercent un effet long terme sur la
croissance. Comparer le gain de poids denfants pendant des intervalles de temps
avec et sans pisode infectieux ne permet pas dtablir si leffet des infections sur
la croissance est transitoire ou durable [BRIEND, 1993]. Quoiquil en soit, on na
jamais pu observer damlioration spectaculaire de la croissance en mettant
uniquement en uvre des programmes de lutte contre les infections comme les
programmes de vaccination ou les programmes dassainissement. Lexemple le
plus frappant est celui des aborignes australiens qui, en raison des lois sociales
avances en vigueur dans leur pays, ont accs un niveau de soins mdicaux,
la fois prventifs et curatifs, tout fait comparable celui des pays riches. La
croissance de ces enfants, en labsence damlioration de leur rgime alimentaire,
reste cependant semblable celle denfants des pays les plus pauvres [ROUSHAM,
GRACEY, 1997]. Il a souvent t rapport de faon anecdotique que les campagnes
de vaccination contre la rougeole sont suivies dune rduction du nombre de cas
de kwashiorkor. Il est vident que la rougeole et la coqueluche sont associes
une anorexie et une perte de poids. Il semble cependant que la dgradation de
ltat nutritionnel observe soit transitoire et quaprs cet pisode infectieux,
lenfant retrouve progressivement le mme poids que les enfants qui nont pas t
malades/affects. Une tude mene en zone rurale au Sngal a montr que les
enfants ayant eu la rougeole ou la coqueluche dans les mois prcdant une
enqute nutritionnelle, avaient un poids et une taille peine diffrents de ceux qui
y avaient chapp, et ce dans une zone o ces deux maladies taient associes
un risque de dcs lev [GARENNE et al., 1987].
Une autre constatation suggre que les infections jouent vraisemblablement
un rle modeste dans lapparition de la malnutrition dans les pays pauvres : les
enfants vivant en Europe dans des familles consommant un rgime macrobiotique,
proche de celui consomm dans les pays pauvres, ont une croissance trs
semblable celle observe dans ces pays pauvres alors que les conditions
dhygine y sont le plus souvent irrprochables et que leur taux dinfection est
faible [DAGNELIE, VAN STAVEREN, 1994].
Les campagnes de vaccination et les programmes purement mdicaux
permettent de faire baisser rapidement la mortalit des enfants de moins de 5 ans.
Leur rle ne doit pas tre remis en cause. Il serait naf cependant de croire que leur
excution permettrait dliminer le problme de la malnutrition sans avoir
amliorer le rgime alimentaire.

1-8

VERS LA RECONNAISSANCE DUNE MALNUTRITION PLURICARENTIELLE

1-8 Vers la reconnaissance


dune malnutrition pluricarentielle
Linefficacit relative des programmes nutritionnels constate actuellement
sexplique par notre connaissance trop simpliste de la malnutrition elle-mme.
Pour rester en bonne sant et suivre une croissance normale, un enfant doit
satisfaire tous ses besoins nutritionnels complexes. La plupart des interventions
antrieures visaient satisfaire soit les besoins en protines, soit ceux en nergie,
sans autre ambition. On sait actuellement quun apport insuffisant de certains
nutriments peut influencer la croissance de lenfant sans mme provoquer une
quelconque manifestation clinique [GOLDEN, 1991].
Une observation fortuite illustre limportance de carences latentes en
minraux comme cause de retard de croissance. Il y a quelques annes, la Banque
Mondiale a men une tude au Bangladesh afin de vrifier sil tait possible
damliorer faible cot la croissance des enfants en installant simplement des
bornes fontaines pour amliorer lapprovisionnement en eau des villages, et en y
faisant placer des latrines. Lide initiale tait que cette intervention diminuerait la
prvalence des diarrhes et amliorerait par consquent la croissance des enfants.
En raison de la nature du sol, certaines fontaines produisaient une eau de couleur
rougetre, au got dsagrable mais riche en fer. Les rsultats de lenqute
nutritionnelle furent analyss en fin dintervention en tenant compte de la qualit
de leau. Il semblait logique de craindre que les familles ayant accs des
fontaines ramenant de leau terreuse prfreraient prendre leur eau de boisson
dans la rivire dont leau est limpide, mais pollue. On sattendait trouver dans
ces familles davantage denfants dnutris. Curieusement, cest dans les familles
sapprovisionnant une borne fontaine donnant de leau trouble que la croissance
des enfants tait la meilleure (Tableau II) [BRIEND et al., 1990]. Il est difficile de dire
si la diffrence observe tait imputable au fer de leau de boisson, car les
concentrations en jeu taient faibles en comparaison avec les apports nutritionnels
recommands. Il se peut quun autre lment nutritif non dtect ait eu un effet sur
Tableau II tat nutritionnel denfants vivant en milieu rural au Bangladesh en fonction
de la teneur en fer de leau utilise par la famille.
Teneur en fer
(mg/L)

Poids-ge
(Z-score)

Taille-ge
(Z-score)

Poids-taille
(Z-score)

teneur < 1 mg
teneur >1 mg

-2,28
-2,08

-2,45
-2,10*

-1,06
-1,11

* P < 0,05.

11

VOLUTION DES CONCEPTS SUR LA MALNUTRITION DE LENFANT

la croissance de ces enfants, ou que leau limpide contenait un lment toxique


retentissant sur la croissance. Quoiquil en soit, cette observation suggre que des
minraux prsents en faibles quantits dans lalimentation peuvent avoir un effet
rel sur ltat nutritionnel des enfants.

12

Dans les pays pauvres, lalimentation des enfants est gnralement trs
monotone parce quelle est base sur la rptition de repas prpars partir des
mme tubercules ou crales. Cette monotonie prdispose aux carences
multiples en minraux et en vitamines [GOLDEN, 1991]. La notion de malnutrition
pluricarentielle, initialement propose il y a plus de 50 ans par les auteurs latinoamricains, et oublie lors de la priode protines, resurgit donc. Le tableau III
illustre le pourcentage denfants vivant au Kenya, en Egypte et au Mexique et
dont les apports sont jugs insuffisants par rapport aux recommandations
nutritionnelles internationales [ALLEN, 1993]. En rgle gnrale, les carences en
zinc, calcium, fer assimilable, riboflavine sont trs communes dans ces pays car
ces nutriments sont surtout fournis par des aliments comme le lait et la viande
qui sont inabordables pour les familles les plus pauvres. Les carences en
phosphore sont rarement signales, mais il est possible que ce minral, surtout
prsent sous forme de phytates dans les rgions pauvres, soit mal absorb et que
des carences soient donc frquentes. Le phosphore facilement assimilable est par
contre surtout prsent dans les produits dorigine animale comme le lait et la
viande.
Tableau III Prvalence estime (%) dapports en nutriments insuffisants au cours de trois
enqutes effectues chez des enfants de moins de 5 ans (daprs ALLEN
[1993]).
Nutriment
Fer
Zinc
Cuivre
Calcium
Phosphore
Magnsium
Thiamine
Riboflavine
Niacine
Folates
Vitamine B12
Vitamine B6
Vitamine C
Vitamine A
Vitamine E

gypte

Kenya

Mexique

65
36
0
90
2
0
1
20
0
0
3
0
3
32
21

36
90
0
88
6
0
0
2
0
0
44
0
1
12
85

88
68
0
2
0
0
6
52
0
0
8
0
63
68
92

RFRENCES

1-9 La malnutrition pluricarentielle :


une hypothse de plus ?
Sur le plan physiologique, il semble logique de penser que seuls les
programmes sefforant de fournir les besoins nutritionnels dans leur totalit outre
les besoins en protines et/ou en nergie, auront un impact prventif ou curatif
perceptible dans la lutte contre la malnutrition de lenfant. Les concepts dans ce
domaine ont fort volu et certains auteurs conseillent actuellement dabandonner
le terme de malnutrition protino-nergtique, trop restreint, pour celui de
malnutrition pluricarentielle, ou plus simplement de malnutrition [SUSKIND et al.,
1990].
Peut-on dire actuellement que les ides sur la malnutrition de lenfant dans
les pays pauvres sont figes, et quil suffit de mettre en place des programmes de
supplmentation en vitamines et minraux pour viter la malnutrition ? Rien nest
sr dans ce domaine. Dabord, on na jamais vrifi, ne serait-ce qu une chelle
limite, que ce type de supplments suffit prvenir la dnutrition. On na jamais
tudi avec autant de dtails que pour lnergie et les protines, limportance du
rle des autres nutriments. Les glucides et les lipides nont par exemple jamais
intress beaucoup de monde dans le cadre de la dnutrition. Il sagit dun domaine
en pleine volution dans les autres branches de la nutrition. Que savons-nous par
ailleurs des effets de la texture des aliments sur leur acceptabilit ? Du minimum de
variation que doit offrir une ration pour assurer un apport nutritionnel satisfaisant ?
Que savons-nous de linfluence du got des diffrents aliments sur leur
acceptabilit ? Certaines de ces questions surgiront dans les annes qui viennent,
quand vraisemblablement on sapercevra quune supplmentation alimentaire en
vitamines et minraux ne rsout pas tous les problmes nutritionnels.

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15

2 valuation de ltat
nutritionnel

2-1 Introduction
Lvaluation de ltat nutritionnel peut avoir pour objectif ltude
pidmiologique de la malnutrition ou la slection denfants en vue dune
intervention. Ces deux objectifs sont fondamentalement diffrents et il serait
illusoire de chercher les atteindre en utilisant la mme approche et donc les
mmes mthodes dapprciation [BRIEND et al., 1993] (Tableau IV).
Tableau IV Comparaison des objectifs et des contraintes des enqutes pidmiologiques
et de la slection denfants devant bnficier dune intervention.
Objectifs
et contraintes

Enqute au niveau
dune population

Slection denfants devant


bnficier dune intervention

Population cible

Trs importante : rgion


ou pays tout entier

Rduite : zone desservie par


une formation sanitaire

Utilisateurs

Dcideurs politiques

Personnel sanitaire

Niveau dintervention

Rgion ou groupes
dindividus

Individu

chantillonnage

Recommand

Impossible, tous les individus


doivent tre examins

Nombre denfants
examiner

Rduit

Souvent lev

Frquence de lenqute

Faible, rarement plus


dune fois par an

leve, la dtection des cas


de malnutrition doit tre
rpts plusieurs fois par an

Technique de mesure

Doit tre standardise selon


les recommandations
internationales

Doit tre adapte aux


conditions locales et tre
demploi facile et rapide

Prvalence le plus souvent

Incidence

Indicateur
pidmiologique
recherch

17

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

2-1-1 La description de la situation nutritionnelle


dune population
Une valuation de la situation nutritionnelle est gnralement demande
par des dcideurs pour dterminer sil faut prendre des mesures dordre gnral
comme la distribution de supplments de nourriture, ou mettre en place des
mesures de soutien en faveur des groupes vulnrables, ou encore ouvrir des
centres de traitement de cas de malnutrition grave. Ce type dvaluation est
souvent demand avant denvisager une intervention nutritionnelle. Une nouvelle
valuation est demande en cours ou en fin dintervention afin den apprcier
limpact : celle-ci peut avoir lieu plusieurs mois, voire plusieurs annes, aprs
lenqute initiale.

18

La description de ltat nutritionnel dune population porte gnralement


sur des groupes denfants deffectif important. Les enfants valus sont
slectionns dans toute une rgion, voire mme un pays. Lvaluation demande
seffectue toujours partir denqutes effectues sur des chantillons
reprsentatifs, la taille des populations tudies rendant impossible, et inutile, un
examen de tous les enfants. Des enqutes de ce type sont souvent lourdes mener
et sont rarement rptes.

2-1-2 La slection dindividus en vue


dune intervention nutritionnelle
Lvaluation de ltat nutritionnel de chaque individu dune population
simpose quand on envisage une intervention nutritionnelle qui est trop coteuse
pour que toute la population en bnficie. Gnralement une mthode de
slection est utilise et vise dtecter les enfants qui sont les plus touchs par la
malnutrition. Le recours un chantillonnage nest pas appropri puisque chaque
enfant doit tre vu individuellement. De plus, il est indispensable de revoir
rgulirement tous les individus, afin didentifier prcocement les nouveaux cas de
malnutrition : certains enfants auparavant sains peuvent devenir dnutris en
quelques semaines, et des cohortes denfants entrent chaque mois dans les
tranches dge risque. Des techniques dvaluation nutritionnelle rapides,
applicables un grand nombre dindividus, doivent donc tre employes. La
slection des enfants susceptibles de bnficier dune intervention nutritionnelle
ncessite donc une valuation frquente de tous les enfants de la population o
cette intervention a lieu. Paradoxalement, le nombre denfants examiner est
donc trs suprieur celui ncessaire aux enqutes estimant ltat de nutrition de
toute une population.

2-2-2

LIMITATIONS DES ENQUTES PORTANT SUR DES ENFANTS

2-2 valuation de ltat nutritionnel


dune population
2-2-1 Intrts respectifs des enqutes
anthropomtriques et des enqutes
de consommation alimentaire
La description de ltat nutritionnel dune population repose principalement
sur la prsentation de rsultats denqutes anthropomtriques effectues chez des
enfants [OMS, 1993]. Ces enqutes ont lavantage dtre standardises, dtre
faciles raliser, et de donner rapidement linformation attendue. Les examens
biologiques sont soit peu spcifiques, ou trop difficiles excuter. Ils sont
habituellement dlaisss dans les enqutes de population. Certains prconisent
cependant leur usage dans des situations particulires, comme par exemple le
dosage de lalbumine dans les rgions o svit une malnutrition dmateuse.
Les mesures de consommation alimentaire (par pese) sont fastidieuses et
imprcises, et donc rarement utilises. Elles sont cependant utiles pour rechercher
les carences en certains nutriments qui naffectent que peu ou pas la croissance
des enfants ( 6-2-1). Les enqutes anthropomtriques par exemple ne permettent
pas de suspecter des insuffisances dapport en vitamine A ou en vitamine C, ni de
prsager une pidmie de pellagre ou de bri-bri. Ces dernires annes, de
vritables pidmies de maladies carentielles ont t dcrites dans des populations
de rfugis soumises des enqutes anthropomtriques rgulires [TOOLE, 1992].
Un examen rapide de la ration alimentaire et un calcul de la couverture en
vitamines et minraux sont actuellement facilement effectus par des programmes
informatiques communs. Cette approche simple et peu coteuse aurait permis
dviter den arriver ces situations.

2-2-2 Limitations des enqutes portant sur


des enfants pour dcrire la situation gnrale
Les enqutes destines valuer ltat nutritionnel dune population
comparent gnralement les paramtres anthropomtriques observs chez les
enfants des normes de rfrence. On suppose que les enfants reprsentent un
groupe particulirement vulnrable sur le plan nutritionnel, et quen cas de
carence alimentaire gnralise, ses effets se feront sentir en premier lieu chez
lenfant. Ce raisonnement repose certainement sur des bases scientifiques valables

19

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

en ce qui concerne les apports nergtiques : en effet, les premires manifestations


cliniques dun dficit en nergie apparaissent dabord chez lenfant en raison de
ses besoins levs et de ses rserves faibles ( 3-3). Pour les autres nutriments, la
situation est moins simple. Par ailleurs, hormis les situations extrmes, ce
raisonnement caractre physiologique est souvent pris en dfaut. Frquemment,
il nexiste pas de relation franche entre ltat nutritionnel des enfants et celui des
adultes. Il est courant dobserver des enfants dnutris dans des familles o les
parents sont bien nourris et vice versa. Si on limite ltude de ltat nutritionnel aux
enfants, les consquences dapports insuffisants peuvent passer inaperues chez
des personnes ges dans les socits o lenfant est socialement valoris.

2-2-3 Principe des enqutes anthropomtriques Limite des dfinitions de la malnutrition bases
sur lanthropomtrie

20

Lutilisation des mthodes anthropomtriques dans les enqutes


nutritionnelles repose sur lhypothse que tout cart entre une mesure
anthropomtrique observe et les normes de rfrence est attribuable la
malnutrition. Cette hypothse est certainement fausse dans un certain nombre de
cas. Mme dans une population bien nourrie, un certain nombre denfants ont des
paramtres anthropomtriques situs trs en dessous de la moyenne. En fait, la
seule faon non quivoque de dmontrer quun dficit dun indice
anthropomtrique est attribuable des apports nutritionnels insuffisants est de
vrifier quil peut tre corrig par une supplmentation nutritionnelle adquate. Si
on choisit ce critre, on peut dfinir une sensibilit et une spcificit des indices
anthropomtriques, comme pour nimporte quel autre critre diagnostique. La
mesure de rfrence devient alors la prise de poids ou la croissance en taille aprs
supplmentation alimentaire adapte (Tableau V).
Tableau V Dfinition de la sensibilit et de la spcificit des indices anthropomtriques
en fonction de la prise de poids aprs une supplmentation nutritionnelle
adquate.
Indice
anthropomtrique

Enfants prenant du poids


aprs supplmentation

Enfants ne prenant pas de


poids aprs supplmentation

Indice infrieur au seuil

Indice suprieur au seuil

Sensibilit = [a/(a+c)] x 100 %.


Spcificit = [d/(d+b)] x 100 %.
Le mme type de tableau crois peut tre utilis pour dfinir la malnutrition en fonction de
la croissance staturale.

2-2-4

LES MESURES ANTHROPOMTRIQUES

Les critres de malnutrition se basant sur la rponse une supplmentation


nutritionnelle seraient certainement plus informatifs avant de dcider de lancer
une intervention. Cette mthode dvaluation serait cependant trs difficile
appliquer et pour cette raison, on a recours la mesure de simples indices
anthropomtriques. Il faut cependant bien comprendre que cette quantification de
ltat nutritionnel est indirecte et imparfaite.

2-2-4 Les mesures anthropomtriques


La mesure simultane du poids et de la taille permet dtablir pour un ge
donn si un dficit pondral est indicatif dun retard de croissance en taille ou
dune maigreur. Lenfant est pes dvtu, et la balance permet dapprcier le poids
100 g prs. Cette prcision suffit. En effet, un repas peut peser facilement 200 g
chez un enfant de un an, et une pese plus prcise risque de donner des rsultats
variables selon lheure de la journe. Un degr de prcision suprieur peut
cependant tre utile dans les centres de renutrition o les enfants sont pess
heure fixe ou jeun.
La mesure de la taille avant lge de 2 ans implique la prsence de deux
personnes, les enfants tant mesurs allongs. Pass cet ge, les enfants sont
mesurs debout, avec si possible une prcision de 1 mm. La langue franaise
permet dutiliser le mme terme pour dsigner la taille mesure en position debout
ou couche. En anglais, on dsigne la taille de lenfant mesur couch par le terme
length qui peut se traduire par longueur. La taille en position debout se dsigne
par height qui peut se traduire par hauteur. Il existe une lgre diffrence entre
ces deux mesures, et les tailles mentionnes dans les tables de rfrence en
tiennent compte. La taille est une mesure reproductible avec exactitude mais cette
mesure demande cependant du soin.
La prcision des mesures collectes lors dune enqute anthropomtrique
peut tre vrifie a posteriori en tablissant le degr dattraction vers les chiffres
ronds. On dsigne sous ce terme la tendance naturelle des enquteurs
rapprocher les mesures des nombres ronds. Elle se reconnat tout de suite en
examinant la courbe de distribution des tailles et des poids. Cette drive est plus
manifeste en cas de mesure imprcise.
Le primtre brachial a t propos comme critre de rfrence dans les cas
o il tait difficile de mesurer un poids avec prcision. Ce paramtre prsente un
intrt indiscutable pour les enqutes rapides menes dans des conditions
difficiles. Son application est cependant dconseille dans les enqutes
nutritionnelles [OMS, 1995]. Cette mesure est en effet difficile standardiser et
lerreur de lecture systmatique, qui est frquente, fausse les rsultats.

21

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

2-2-5 Choix des normes de rfrence


Les mesures anthropomtriques recueillies lors des enqutes sont
habituellement compares aux normes recommandes par lOMS qui manent du
National Center for Health Statistics (NCHS) [OMS, 1993]. Lutilisation de normes
tablies localement tend tre abandonne. Il est gnralement admis que le
potentiel gntique de croissance des enfants est le mme dans la plupart des
populations, indpendamment de leur origine. Il nest donc pas justifi dutiliser
des courbes diffrant avec lorigine ethnique [HABICHT et al., 1974; GRAITCER,
Gentry, 1981]. Par ailleurs, ltablissement de courbes de rfrence pour chaque
groupe ethnique est difficile.

22

La rfrence aux normes NCHS pose quelques problmes. Les courbes ont
t tablies en se basant sur les donnes provenant denfants nourris
artificiellement. Leur croissance nest pas identique celle denfants nourris au
sein. Lapplication de ces normes dans les tout premiers mois de la vie tend
surestimer lincidence des retards de croissance. Par ailleurs, les courbes NCHS
ont t constitues daprs les donnes provenant de deux cohortes distinctes
chronologiquement. Leurs donnes ont t ensuite amalgames. Il est possible que
ces manipulations statistiques aient introduit des distorsions dans les calculs, et
donc dans le niveau des seuils dfinissant la dnutrition. Des tudes rcentes sur
la croissance denfants dorigines ethniques diverses mais tous issus de milieux
aiss, donc en principe bien nourris, suggrent que la forte proportion de sujets
maigres frquemment dtects entre lge de un et trois ans dans les enqutes
nutritionnelles pourrait tre exagre par lapplication des normes NCHS
[MACFARLANE, 1995].

2-2-6 Les trois principaux indices dcrivant ltat


nutritionnel dun individu
Ltat nutritionnel dun individu dont on connat le poids, la taille et lge
peut tre quantifi au moyen de trois indices [WATERLOW et al., 1977].
Lindice poids-ge compare le poids de lenfant au poids de rfrence pour son
ge. Il apprcie les dficits ou les excs pondraux.
Lindice poids-taille compare le poids de lenfant au poids de rfrence pour sa
taille. En cas de retard de croissance, cette comparaison se fait en ralit avec
des enfants de mme taille mais plus jeunes. Cet indice apprcie le degr de
maigreur ou dobsit. En dautres termes, il rend compte dun tat harmonieux
entre poids et taille, cest--dire de la silhouette corporelle.

2-2-7

AMAIGRISSEMENT ET RETARD DE CROISSANCE STATURALE

Lindice taille-ge compare la taille de lenfant la taille de rfrence pour son


ge. Il identifie les retards ou les avances de croissance en taille (nanisme ou
gigantisme).
Chaque indice est entirement dtermin par les deux autres [KELLER,
FILLMORE, 1983]. Cest pourquoi deux dentre eux suffisent pour rapporter les
rsultats denqutes. Il est frquent de ne retenir que les indices poids-taille et
taille-ge pour la prsentation des caractristiques anthropomtriques dune
population.
Lindice poids-taille est un paramtre utile quand lge de lenfant nest pas
connu avec prcision. La dtermination de lindice poids-taille passe par la
mesure du poids mais surtout de la taille, toujours dlicate apprcier. Ces deux
paramtres connus, il faut encore avoir recours des tables de rfrence. Pour
simplifier la mesure, il existe des diagrammes muraux imprims sur des affiches.
On place lenfant en regard de son poids et, daprs sa taille, on dtermine
immdiatement dans quelle catgorie poids-taille il se trouve [NABARRO, MCNAB,
1980]. Lutilisation de ce type de diagramme a t critique car elle expose
au risque de biais humanitaire : on observe que la lecture en est souvent
incorrecte et tend surestimer le nombre denfants devant bnficier dune
intervention par rapport aux mesures indpendantes du poids et de la taille
[SOETERS, 1986].
Lindice taille-ge semble tre le plus sensible aux variations long terme
de ltat nutritionnel. Son emploi est cependant limit par la ncessit de bien
connatre lge pour le dterminer avec prcision.

2-2-7 Amaigrissement et retard de croissance


staturale
Une diminution brutale de la ration alimentaire saccompagne dune perte
de poids rapide se rpercutant par une baisse de lindice poids-taille. La taille par
contre ne diminue pas en cas de malnutrition et un ralentissement de la croissance
devra se poursuivre pendant plusieurs mois avant de voir sinflchir lindice taillege. En dautres termes, une malnutrition aigu se traduit par un abaissement de
lindice poids-taille, et une malnutrition chronique par un abaissement de lindice
taille-ge. Lindice poids-taille est pour cette raison souvent prsent comme un
indicateur de malnutrition aigu et lindice taille-ge comme un indicateur de
malnutrition chronique. En fait, ces termes prtent confusion car ils laissent
accroire que le caractre aigu ou chronique dune malnutrition est le seul facteur
qui influence la croissance respective en poids et en taille, alors quil nen est rien.
Notons quun indice de masse corporelle abaiss (P/T2 ou indice de QUTELET)
quivalent un faible indice poids-taille, est dcrit chez ladulte dans la littrature

23

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

des organismes internationaux sous le terme de dficit chronique en nergie


[SHETTY, JAMES, 1994]. Cette dnomination se rfrant lindice de masse
corporelle (ou Body Mass Index des auteurs anglo-saxons) nest gure cohrente
avec la nomenclature utilise chez lenfant.
Au Bangladesh, au fil des saisons, le gain de poids est le plus lev quand
la croissance en taille est la plus faible et inversement la croissance en taille est
rapide pendant les priodes o le poids stagne [BROWN et al., 1988]. Ces variations
ne semblent pas lies la survenue dpisodes de malnutrition aigu ou
chronique. Le mme phnomne est constat lors dpisodes de diarrhe, ou lors
de la convalescence nutritionnelle : habituellement les enfants reprennent un
poids normal avant de grandir.

24

Les facteurs dterminant la croissance en poids dune part et en taille


dautre part ne sont sans doute pas exactement les mmes [GOLDEN, 1988]. Des
apports nutritionnels qualitativement diffrents pourraient expliquer simplement
les diffrences de la croissance en poids et en taille observes entre populations
nomades et sdentaires vivant dans le mme environnement mais consommant
des alimentations diffrentes [RUTISHAUSER, WHITEHEAD, 1969]. Les nomades ont
une alimentation plus riche en produits dorigine animale et sont plus grands, plus
minces que les sdentaires. Leur indice poids-taille bas est li leur grande taille
elle-mme sans doute imputable en partie une consommation plus importante
de produits animaux. Ces morphotypes diffrents semblent indpendants de la
survenue de priodes de famine ou de rationnement alimentaire, cest--dire
dpisodes de malnutrition aigu ou chronique puisque toutes ces personnes
vivent dans un milieu commun.
Lapproche la plus prudente quand on parle de dficits des caractristiques
anthropomtriques consiste employer des termes descriptifs pour dsigner les
enfants ayant un faible indice poids-taille ou un faible indice taille-ge, sans
prjuger du caractre aigu ou chronique de leur dnutrition. LUNICEF emploie les
termes dmaciation et de retard de croissance (sous-entendu en taille). Ce sont
des termes neutres qui conviennent bien. Le terme maigreur plutt qumaciation
a galement lavantage de faire partie du langage courant et de pouvoir tre traduit
facilement dans diffrentes langues. Ces termes sont prfrables aux expressions
malnutrition aigu et malnutrition chronique.

2-2-8 Les modes de calcul des trois indices


nutritionnels
Chacun des trois indices poids-ge, poids-taille, taille-ge peut tre exprim
par trois modes de calcul diffrents [WATERLOW et al., 1977], en pourcentage par
rapport la mdiane, en Z-score ou en centiles (Tableau VI). Par consquent, ltat

2-2-8

LES MODES DE CALCUL DES TROIS INDICES NUTRITIONNELS

nutritionnel dun enfant peut tre dcrit par neuf indices diffrents mais bien
videmment redondants.
Tableau VI Mode de calcul des diffrents indices nutritionnels.
Indice

Mode de calcul

Valeur obtenue quand la


mesure est gale la
mdiane de la population
de rfrence

% de la mdiane

mesure x 100 %
mdiane

100 %

Z-score

(mesure - mdiane)
cart type de la population de rfrence

Centile

Obtenu par la lecture des


tables de centiles

50e

Le pourcentage par rapport la mdiane est le rapport, exprim en


pourcentage, entre la mesure observe et la valeur mdiane de rfrence. Par
exemple, un enfant pesant 8,5 kg, alors que le poids mdian des enfants de mme
taille et de mme sexe dans la distribution de rfrence serait de 10 kg, aura un
indice poids-taille de 85% (par rapport la mdiane).
Le Z-score rend compte de la diffrence entre la mesure observe et la
valeur mdiane tablie pour la population de rfrence, cette diffrence tant
exprime en prenant comme unit de mesure lcart type de la distribution. Lcart
type est une mesure de dispersion dune distribution. Pour la dispersion des
valeurs du poids et de la taille au sein de la population de rfrence, lcart type
est donn dans les tables NCHS par tranches dge et par classes de taille pour les
enfants de moins de 5 ans. Dans lexemple prcdent, si lcart type indiqu par
la table pour la population de rfrence vaut 1 kg pour les enfants de cette taille,
le Z-score de lindice poids-taille vaudra (8,5-10)/1, soit -1,5 ET.
Le centile dlimite une valeur en dessous de laquelle se situe un
pourcentage denfants de la population de rfrence. Il ne se calcule pas mais doit
tre recherch dans une table de centiles. La taille dun enfant se trouvant par
exemple au centile de 10 pour lindice taille-ge, indiquera simplement que 10%
des enfants de son ge ont une taille infrieure la sienne dans la population de
rfrence. Ce mode dexpression prsente linconvnient de ne pas permettre la
comparaison entre individus situs trs en de des premiers centiles de la norme
internationale.
Il existe actuellement des programmes informatiques permettant de calculer
rapidement les trois indices anthropomtriques dfinis ci-dessus. Le programme

25

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

EPINUT est le plus rpandu [COULOMBIER et al., 1990] et il peut tre facilement
obtenu auprs des organismes humanitaires et de lOMS. Ce programme est aussi
inclus dans les dernires versions du programme EPIINFO et peut tre obtenu
gratuitement par tlchargement partir de certains serveurs du rseau Internet.

2-2-9 Choix du mode dexpression des indices

14

12

10

Poids (Kg)

Poids (kg)

26

Le pourcentage par rapport la mdiane est le mode dexpression le plus


simple qui permette de faire des comparaisons avec la population de rfrence.
LOMS conseille dutiliser le Z-score parce quil tient mieux compte de la
dispersion observe dans la population de rfrence [OMS, 1995]. La figure 2
illustre pour lindice poids-taille les courbes situes -2 carts types et 80 % de
la mdiane afin de montrer les effets du choix de lun ou de lautre mode de calcul
des indices nutritionnels. Ces limites de -2 carts types et de 80 % de la mdiane
sont souvent utilises comme seuils pour dpartager les enfants dnutris ( 2-2-10).
Pour les tailles infrieures 63 cm, on constate que les enfants sont classs comme
dnutris pour des dficits pondraux moindres lorsquon retient le seuil de 80 %
de la mdiane plutt que le seuil de -2 carts types. Pour les tailles suprieures
63 cm, cest la tendance inverse qui est observe. Lutilisation du Z-score plutt
que du centile 80 % biaise le rsultat observ en fonction de lge, rpertoriant

Mdiane
Mdiane

Z-score
Z
= -2 ET

= -2 ET

80
demdiane
la mdiane
80%%
de la
2

0
49

54

59

64

69

74

79

84

89

TailleTaille
(cm)
(cm)
Figure 2 Comparaison des courbes correspondant 80 % de la mdiane et -2 carts
types avec la courbe des valeurs de la mdiane de la rfrence NCHS.

2-2-10

VALUATION DU NOMBRE DENFANTS DNUTRIS DANS UNE POPULATION

moins de malnutrition parmi les enfants les plus petits. Dans la pratique, les
enfants examins lors des enqutes ont pour la plupart une taille suprieure 63
cm et lemploi du Z-score regroupe plus denfants dans la catgorie des
dnutritions que le partage au seuil de 80 % de la mdiane.
Exprimer un tat nutritionnel en Z-score reprsente certainement une
complication pour les travailleurs de terrain. Ce concept est difficile saisir
concrtement pour ceux qui ne possdent pas un certain bagage statistique. Dans
les centres de rcupration nutritionnelle, lindice poids-taille exprim en Z-score
donne dailleurs en pratique une moins bonne estimation du risque de dcs que
le pourcentage de la mdiane, bien plus simple calculer [PRUDHON et al., 1996].
Ce rsultat est sans doute d au fait que les enfants dnutris les plus jeunes,
risque de dcs le plus lev, sont moins bien identifis avec le Z-score quavec
le pourcentage de la mdiane.
Le Z-score, bien plus aisment quun pourcentage de la mdiane, permet
de comparer entre elles les prvalences de la maigreur et du retard de croissance
en taille. Le retard de croissance (en taille) est beaucoup plus rpandu que la
maigreur mais cette constatation na cependant pas de consquence directe en
sant publique, puisque les implications cliniques dun mme Z-score diffrent
selon quil caractrise un degr de maigreur ou de retard de croissance (en
taille).

2-2-10 valuation du nombre denfants dnutris


dans une population
Les dcideurs souhaitent souvent connatre avec prcision le nombre
denfants dnutris rpartis dans une population. La mthode habituellement
employe pour obtenir une estimation consiste regrouper parmi les enfants
dnutris tous ceux dont lindice nutritionnel natteint pas une valeur seuil donne.
Le pourcentage que ce groupe reprsente dans la population est ensuite calcul.
Plusieurs seuils ont t retenus pour regrouper les enfants daprs leur tat
nutritionnel. Le seuil de 80% des valeurs de la mdiane de lindice poids-taille a
t longtemps utilis. Actuellement, lOMS recommande demployer le seuil de
-2 carts types en dessous de la mdiane de la population de rfrence NCHS
(-2 carts types, Z-score = -2). Ce seuil a t choisi par convention et na pas de
signification biologique particulire [WATERLOW et al., 1977].
Il a parfois t recommand de soustraire du pourcentage denfants placs
sous le seuil le nombre 2,5 % afin de tenir compte des faux positifs. On entend
par l, une proportion denfants situs en dessous du seuil de normalit dans une
population normalement nourrie. Cette prcaution est rarement prise en pratique.

27

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

Les organismes humanitaires dsignent souvent sous le terme de taux de


malnutrition globale le pourcentage denfants situs en dessous du seuil de
-2 carts type. Ils dfinissent le taux de malnutrition grave par le pourcentage
denfants dmateux ou denfants dont lindice poids-taille est infrieur
-3 carts types. Ces termes sont souvent utiliss indistinctement et prtent
confusion, moins que leurs dfinitions ne prcdent tout rapport denqute.
Lapplication dun seuil unique toutes les enqutes constitue un progrs rel sans
quoi il serait impossible de comparer des prvalences de malnutrition tablies
daprs des seuils chiffrs diffrents.

2-2-11 Critique des mthodes bases sur lemploi


de seuils

28

Le nombre denfants identifis comme dnutris par la mthode des seuils et


le nombre denfants susceptibles de voir leur dficit pondral (ou statural) corrig
par une supplmentation nutritionnelle ne concordent pas souvent ou divergent
parfois carrment. En dautres termes, si lon accepte, comme nous lavons fait,
quune malnutrition est un tat pondral (ou statural) dficitaire de lorganisme,
alors la mthode des seuils ne peut recenser que trs imparfaitement les enfants
qui en sont atteints. Ce mauvais discernement sexplique comme suit.
Si un enfant maigrit, en raison dune ration insuffisante, mais que son poids
reste au-dessus de la limite arbitraire de -2 Z-scores, il ne sera pas class parmi les
enfants dnutris, bien quil puisse avoir perdu du poids de faon importante
(Figure 3). titre dexemple, un enfant mesurant 76 cm (taille mdiane un an)
et pesant 11 kg doit perdre 2,6 kg avant de rejoindre le groupe des enfants
dnutris. Ceci reprsente une perte de poids trs importante puisquelle avoisine
le quart du poids initial (24 %).
Ce dfaut des mthodes appliquant uniquement un seuil anthropomtrique pour dfinir la malnutrition a t bien mis en vidence par des enqutes
menes au Zare. Ces tudes montrent quil existe une mauvaise concordance
entre lexamen clinique et le degr de malnutrition estim par les indices
anthropomtriques [VAN DEN BROECK et al., 1994]. Dans lexemple choisi, une
perte de poids de plus de 2 kg chez un enfant de un an se remarque immdiatement lexamen clinique, alors que les indices anthropomtriques ne la
dtectent pas.
La divergence entre les taux de prvalence de la malnutrition, selon quelle
est dfinie par lanthropomtrie ou par la rponse clinique une supplmentation
alimentaire, peut tre mise en vidence galement par des mthodes statistiques.
Si, par exemple, tous les enfants dune population ont une ration insuffisante et se
trouvent tous 0,5 cart type en dessous de leur poids de rfrence (pour la taille),

Frquence

2-2-12

MESURE DE LA PRVALENCE STANDARDISE

Z-score
Figure 3 Critique de la mthode des seuils. Dans le cas thorique reprsent, lenfant A
est class comme dnutri, car son poids est situ en dessous du seuil de -2 ET,
alors que lenfant B ne lest pas, malgr une perte de poids plus importante.

le taux de dnutrition, selon la dfinition que nous avons adopte (dficit pondral
ou statural corrigible par supplmentation), est de 100 % . La prvalence de la
malnutrition tablie par la mthode du seuil fix -2 carts types correspond au
pourcentage denfants situs au-dessous de -1,5 carts types dans une population
normale (Figure 4). Ce pourcentage est donn par les tables de la distribution
normale ou par les programmes donnant sa frquence cumule pour un cart type
donn. Il est gal 6,7 %. La discordance entre ce chiffre et la prvalence de
100% postule au dpart illustre les limites des mthodes anthropomtriques.

2-2-12 Mesure de la prvalence standardise


La mesure de la prvalence standardise a t propose pour tenter
destimer le nombre global denfants dnutris en intgrant dans cette estimation
ceux qui se trouvent au-dessus du seuil habituel fix -2 carts type de la valeur
mdiane [MORA, 1989]. Le principe de cette mesure consiste valuer dans la
population tudie, le pourcentage denfants situs en dehors de la distribution de
la population de rfrence (Figure 5). Dans cette approche, les enfants recherchs

29

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

0,5

Distribution normale

Frquence

Distribution normale aprs


perte de 0,5 ET

Z-score

Dnutris

Frquence

30

Figure 4 Si tous les enfants issus dune population normalement distribue perdent
0,5 ET, 6,7 % dentre eux seront situs sous le seuil de -2 ET (% de laire situe
sous la courbe de la distribution normale, gauche de la droite D).

Z-score
Figure 5 Principe de la mesure de la prvalence standardise. Lestimation du nombre total
denfants dnutris se fait par le calcul de laire comprise entre les deux courbes.

2-2-13

EXAMEN DE LA DISTRIBUTION DES INDICES ANTHROPOMTRIQUES

ne sont ni identifis ni compts individuellement. Cette mthode a lavantage de


prendre en compte le dcalage global entre la population tudie et celle de
rfrence. Son mode de calcul est cependant proche de la mthode des seuils avec
un seuil correspondant au point dintersection des courbes des deux populations
et une dduction des faux positifs ( 2-2-10). Ce nouveau seuil est variable dune
situation lautre et ne possde pas non plus de signification biologique
particulire. Cette mthode dnombre bien plus de cas de malnutrition que la
technique fixant le seuil -2 carts types. Le chiffre obtenu est toujours infrieur
la ralit en cas de glissement global de la distribution des indices
anthropomtriques. Dans lexemple thorique voqu plus haut o tous les
enfants dune population souffraient dun dficit pondral de 0,5 cart type, la
prvalence standardise donnerait un taux de malnutrition de 19,7 %, trs
infrieur la ralit.

2-2-13 Examen de la distribution des indices


anthropomtriques
Lhypothse dun dficit nutritionnel affectant lensemble des enfants dans
une population donne peut tre vrifie par lanalyse de la distribution des
indices anthropomtriques. Dans lhypothse dune perte de poids uniforme, la
distribution des poids glisse vers les valeurs basses, sans modification de la
variance. Si la courbe de distribution change de forme, on peut en dduire que le
dficit pondral nest pas rparti de manire homogne mais touche plus
particulirement certains groupes denfants : si lcart type observ est infrieur
celui de la distribution de rfrence, on peut dmontrer que ce sont les enfants
initialement les mieux nourris qui ont relativement perdu le plus de poids.
Inversement, si lcart type observ est suprieur celui de la distribution de
rfrence, on peut en conclure que ce sont les enfants dj dnutris au dpart qui
ont souffert le plus (Figure 6).
Lanalyse des distributions des indices anthropomtriques calcules lors des
enqutes indique que les courbes de lindice poids-taille sont le plus souvent
dplaces mais sans tre dformes. Ceci suggre que le nombre denfants
dnutris est dans la plupart des situations trs suprieur ce que dtermine le seuil
de -2 carts types tabli par les enqutes. Par contre, les courbes de distribution
obtenues pour lindice taille-ge sont souvent dformes et leur cart type est
suprieur celui de la population de rfrence. Ceci suggre quil existe
effectivement une sous-population denfants prsentant un retard de croissance
situe dans la partie infrieure de la courbe de distribution. Il est difficile de savoir
si cette dformation rsulte dune mauvaise connaissance de lge. Il est
cependant galement vraisemblable que le dnombrement des enfants ayant une

31

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

Frquence

B
C

Z-score

32

Figure 6 Effet dune perte de poids plus marque chez les enfants les plus maigres (A) ou
les plus gros (B) sur la forme de la distribution. La courbe C, sans dformation,
correspond une perte de poids uniforme chez tous les enfants.

taille infrieure au seuil de -2 carts types sous-estime fortement le nombre rel


des enfants en retard de croissance.
Les organismes internationaux (UNICEF, OMS) publient rgulirement des
statistiques sur le nombre denfants atteints de malnutrition dans les pays pauvres
[UNICEF, 1996]. Les chiffres atteignent le tiers, voire la moiti, du nombre total des
enfants dans certaines rgions. Ces donnes statistiques sont bases sur des chiffres
tablis en adoptant la mthode des seuils. Les chiffres publis nont sans doute
quun rapport loign avec la ralit. Cest souvent la quasi-totalit des enfants qui
sont dnutris, et non le tiers ou la moiti. Dans la mesure o ces donnes sont
obtenues de faon homogne et standardise, elles permettent cependant de faire
des comparaisons dun pays lautre, et dune anne lautre. Il serait faux de
croire cependant que les chiffres repris dans ces rapports donnent rellement le
nombre denfants dnutris.

2-3-1

IDENTIFICATION DES INDIVIDUS DNUTRIS

2-3 Identification des individus devant


bnficier dune intervention
Dans les situations de pnurie, les ressources disponibles sont limites et il
est souvent ncessaire de mener des interventions cibles sur une partie de la
population. Dans cette optique, il peut tre propos de slectionner non pas des
individus, mais des familles ou mme des communauts risque. Cette approche
est dlicate, vu la difficult quil y a identifier prcisment les familles ou les
communauts menaces de malnutrition. Diffrents critres socio-conomiques
seraient mme de dtecter ce risque, mais dans la pratique leur valeur prdictive
est limite. On observe en effet que lapparition de la malnutrition est trs
alatoire, et que les critres socio-conomiques prvisionnels ne remplissent pas
le rle espr didentifier les familles exposes la malnutrition infantile [HENRY et
al., 1993]. En consquence, ces programmes sont souvent dcids daprs des
critres fort empreints de subjectivit et de partialit. La prfrence va donc aux
critres anthropomtriques. Leur emploi pose cependant des problmes, car ils
identifient mal les individus dnutris. Schmatiquement, les indices nutritionnels
peuvent tre utiliss avec deux objectifs diffrents : 1) identifier les individus
dnutris, 2) identifier les individus prsentant un risque lev de dcs. Les
questions poses pour rpondre ces deux types de problmes sont diffrentes.

2-3-1 Identification des individus dnutris


Si on retient comme dfinition de la malnutrition un dficit pondral
corrigible par une supplmentation nutritionnelle approprie, la probabilit de
poser un diagnostic correct partir des donnes anthropomtriques varie fort selon
les circonstances. Dans le cas extrme, discut plus haut, dune pnurie
alimentaire qui engendre un dficit pondral gnralis, tous les enfants situs
sous le seuil de malnutrition (< -2 carts types) seront correctement identifis. Par
contre, tous les enfants situs au-dessus du seuil seront tort classs comme tant
bien nourris. Inversement, dans une population o tous les enfants sont
correctement nourris, la proportion denfants situs en dessous du seuil de - 2 Z
(cest--dire 2,5 %) seront classs tort comme dnutris, alors que les autres (soit
97,5 %) seront juste titre classs parmi les bien nourris.
Des situations intermdiaires peuvent se prsenter lorsque les populations
observes reprsentent un mlange denfants bien nourris et denfants dnutris en
proportions variables. La probabilit didentifier correctement un cas de
malnutrition (valeur prdictive positive) augmente avec limportance du dficit

33

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

pondral en cause (Figure 7). Si on admet, titre dexemple, quune population


est compose dun mlange dindividus bien et mal nourris, reprsents par deux
courbes de distribution normale, la probabilit quun enfant se trouve parmi les
mal nourris est reprsente pour chaque Z-score par le rapport du nombre
denfants ayant le mme Z-score dans les deux populations. Les figures 7a et b
montrent que ce rapport est plus lev pour les faibles Z-scores et dans le cas o
5

a
Bien nourris
Dnutris
Probabilit de
malnutrition

Probabilit

34

0
-2

-1

Z-score

Bien nourris
Dnutris
Probabilit de
malnutrition

Probabilit

Probabilit

0,5 ET

0
-2

-1

Z score
Z-score

Figure 7 Probabilit de dtecter les cas de dnutrition en fonction du Z-score en cas de


mlange de populations denfants bien et mal nourris. a. Diffrence entre les
groupes de 1 ET ; b. Diffrence entre les groupes de 0,5 ET.

2-3-1

IDENTIFICATION DES INDIVIDUS DNUTRIS

les deux populations sont bien spares. On peut dmontrer de la mme faon
que la probabilit didentifier correctement un enfant dnutri est plus forte quand
la population mal nourrie est plus importante que celle qui est bien nourrie.
Ces considrations statistiques ont des consquences pratiques importantes.
En effet, elles indiquent que le diagnostic de malnutrition grave se pose
gnralement sans risque majeur derreur tandis que celui de malnutrition
modre ne peut ltre avec certitude partir des seuls indices anthropomtriques.
Lidentification des enfants dnutris laide des mesures anthropomtriques
peut tre assimile lutilisation dun test diagnostic imparfait : sa capacit
didentifier correctement les enfants dnutris, ou en dautres termes, sa valeur
positive prdictive, nest leve quen cas de prvalence leve de malnutrition
[MCNEIL et al., 1975]. De la mme faon, la capacit des indices anthropomtriques reconnatre correctement les enfants bien nourris nest leve que
dans les situations o les taux de malnutrition sont faibles.
Choix des indices nutritionnels
Il est vraisemblable que lidentification des enfants dnutris susceptibles de
prendre du poids aprs une supplmentation alimentaire est sensiblement
diffrente selon le type dindice nutritionnel considr pour le dpistage.
Curieusement, ce domaine a donn lieu peu de travaux. Il est probable que
lindice poids-taille soit le plus appropri dans la plupart des situations, hormis les
cas de malnutrition o la composante dmateuse prdomine.
Choix des seuils de dfinition de la dnutrition
Le choix des seuils dterminant quels enfants peuvent bnficier dune
intervention nutritionnelle a donn lieu de nombreux dbats. Ces discussions
ignorent souvent le fait que les dfinitions de la malnutrition bases sur
lanthropomtrie ne permettent pas dtablir parfaitement le diagnostic de
dnutrition, particulirement lorsquelle est modre. Ces considrations ludent
aussi les difficults mthodologiques rencontres en cas de prvalence leve de
dnutrition. Pour progresser dans ce domaine, il vaut mieux une fois pour toutes
abandonner lespoir didentifier avec certitude les enfants modrment dnutris au
moyen dun critre anthropomtrique. Il est prfrable de se baser sur des facteurs
de risque ou des critres financiers. La dcision dincorporer un enfant dans un
programme de prise en charge nutritionnelle devrait reposer tant sur une
valuation du risque que lon prend en ne ly admettant pas, que sur le cot
supporter si on ly admet. Dans lvaluation de ce cot, outre la charge pour
linstitution daccueil, il faut galement prendre en compte le retentissement de
cette admission sur la situation conomique de la famille. Il est vraisemblable que
la dcision idale varie dun endroit lautre. Les procdures de slection des

35

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

enfants modrment dnutris sont parfois trop coteuses en soi par rapport aux
conomies quelles sont censes entraner. Dans ce cas, une prise en charge de la
totalit des enfants sera une option prfrable.

2-3-2 Identification des individus haut risque


de dcs
Les enfants gravement dnutris prsentent un risque particulirement lev
de dcder. On peut envisager de focaliser les interventions sur ces enfants
risque. Dans cette optique, le calcul des indices anthropomtriques a pour but
destimer le risque de dcs et non plus de poser un diagnostic de dnutrition. Leur
sensibilit et leur spcificit doivent alors tre revus en fonction dune dfinition
diffrente (Tableau VII). Pour slectionner les enfants haut risque de dcs, il
convient dutiliser les indices prsentant le meilleur compromis entre sensibilit et
spcificit dfinis en termes de prdiction du risque de dcs.
Tableau VII Dfinition de la sensibilit et de la spcificit dun indice anthropomtrique
en fonction du risque de dcs.

36

Indice
anthropomtrique

Enfants dcds au cours


du suivi

Enfants survivants

Indice infrieur au seuil

Indice suprieur au seuil

Sensibilit = [a/(a+c)] x 100 %.


Spcificit = [d/(d+b)] x 100 %.

Choix des indices nutritionnels


Mthode utilise pour choisir les indices
La sensibilit et la spcificit dun indice utilis pour valuer le risque de
dcs varient selon le seuil retenu pour classifier les enfants en catgories
nutritionnelles (bien et mal nourris). En effet, la sensibilit correspond la
proportion denfants, parmi ceux qui sont dcds, qui prsentent un indice
(anthropomtrique) infrieur la valeur seuil choisie pour dpartager les
catgories nutritionnelles. La spcificit correspond la proportion de survivants
dont lindice au dbut du suivi tait suprieur la valeur seuil choisie. Quand on
lve le niveau du seuil, la sensibilit de lindice augmente tandis que sa
spcificit diminue (Figure 8). En fait, un indice (ici vise de dterminer le risque
de dcs) peut tre rendu aussi sensible ou spcifique quon le dsire en faisant
varier le niveau du seuil. Cest pourquoi les sensibilits de diffrents indices ne
peuvent tre compares entre elles que si leurs spcificits sont gales. Cet

2-3-2

IDENTIFICATION DES INDIVIDUS HAUT RISQUE DE DCS

Seuil
Spcificit

Probabilit

Sensibilit

Survivants
Survivants
Dcds
Dcds

-3

-2

-1

Z-score
Figure 8 Dfinition graphique de la sensibilit et de la spcificit estimes de lindice
nutritionnel en fonction du risque de dcs.

ajustement sur la spcificit se fait gnralement en dessinant des courbes ROC1,


qui reprsentent la valeur de la sensibilit en fonction de 1- spcificit [McNeil et
al., 1975] (Figure 9).
Les indices les plus performants pour dpister des enfants haut risque de
dcs sont ceux qui possdent la plus forte sensibilit pour une spcificit donne.
Si la rpartition des dcs tenait purement du hasard (cest--dire se faisait
indpendamment de ltat nutritionnel), la courbe ROC correspondrait la droite
joignant le point sensibilit 0 et spcificit 1 au point sensibilit 1 et spcificit 0.
Cette droite correspond sur la figure 9 la droite passant par lorigine et ayant une
pente gale 1. Les indices qui identifient le mieux les enfants haut risque de
dcs sont ceux dont les courbes ROC scartent le plus de cette droite.
Intrt du primtre brachial
Les valeurs prdictives de diffrents indicateurs anthropomtriques
susceptibles dapprcier le risque de dcs ont t compares dans de nombreuses
tudes. Il en ressort que le primtre brachial est souvent lindicateur offrant le
1

Le terme ROC est labrviation de lexpression anglaise Receiver Operating Curve et nous
rappelle que ce concept a t mis au point dans un contexte totalement diffrent : il a t
utilis pour la premire fois par les oprateurs radar de la deuxime guerre mondiale, et a
t introduit ensuite dans le domaine mdical par les radiologues qui cherchaient
rsoudre les problmes dinterprtation de clichs. Il fait partie actuellement du jargon des
pidmiologistes dcrivant des critres diagnostics imparfaits.

37

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

Sensibilit

0
0

(1 - spcificit)

38

Figure 9 Aspect gnral des courbes ROC.

meilleur compromis entre spcificit et sensibilit [BRIEND et al., 1986; ALAM et al.,
1989; BRIEND et al., 1989]. Ces tudes montrent aussi que le primtre brachial
identifie mieux le risque de dcs que lindice poids-taille, bien quun faible indice
poids-taille soit habituellement considr comme tant le meilleur critre dun
amaigrissement rcent. On peut en conclure que le risque de dcs nest pas
uniquement dtermin par la perte de poids de lenfant ou le dficit pondral
exprim par rapport un indice de rfrence mais par un autre facteur davantage
li lvolution du primtre brachial que les autre indices nutritionnels [BRIEND
et al., 1989].
La valeur prdictive du primtre brachial pour identifier les enfants haut
risque de dcs peut sinterprter de deux faons diffrentes. Dune part, la bonne
valeur du primtre brachial pour estimer le risque de dcs peut tre attribue
son pouvoir de slection denfants plus jeunes que par dautres critres. En effet,
le primtre brachial augmente avec lge chez les enfants normalement nourris,
et si on regroupe les enfants qui ont le primtre brachial le plus faible, on
slectionne des sujets la fois jeunes et dnutris. Dautre part, le primtre
brachial peut tre li au risque de dcs parce quil est un reflet de la masse
musculaire [Briend et al., 1989]. En cas de famine, lenfant survit en puisant de
lnergie dans sa masse de muscles et maintient son mtabolisme. Selon toute
vraisemblance, la survie dpend dchanges mtaboliques entre la masse
musculaire et les organes dont le plus noble et le mieux pargn, le cerveau. En

2-3-2

IDENTIFICATION DES INDIVIDUS HAUT RISQUE DE DCS

physiologie, le mtabolisme de base du muscle est peu actif et cette masse


constitue une rserve nutritionnelle importante. Par contre le cerveau, et certains
autres organes comme le foie ou le rein, connaissent une situation inverse : leur
mtabolisme est trs actif mais en soi ils ne constituent pas une rserve
nutritionnelle mobilisable ( 3-3-3). Il se peut que le primtre brachial, qui est un
tmoin direct de la masse musculaire, reflte mieux cet quilibre que dautres
paramtres ou indices anthropomtriques plus complexes.
La nature exacte du mcanisme expliquant la valeur prdictive du primtre
brachial na pas dimplication pratique. Les deux explications (effet ge ou effet
muscle) se compltent sans doute : les changements de composition corporelle
observs chez lenfant dnutri le rapprochent de lenfant jeune ( 3-4-1). Il existe
dailleurs une certaine similitude sur le plan mtabolique entre enfants jeunes et
enfants dnutris.
Lapplication du primtre brachial pour la slection des enfants
susceptibles de bnficier dune intervention nutritionnelle offre lavantage
didentifier rapidement les sujets qui prsentent un risque de dcs lev. Ce
paramtre souffre de linconvnient de ne pas slectionner automatiquement les
enfants les plus atteints de dnutrition. Ceux-l mme qui rpondront bien au
traitement dittique et qui sont sans doute mieux dpists par la mesure de
lindice poids-taille. Cette discordance a pouss certaines organisations utiliser
des procdures de dtection en deux tapes : slection par le primtre brachial
dans un premier temps, puis mesure de lindice poids-taille. Cette approche est
lourde et doit tre applique avec prudence : les enfants dont le primtre brachial
est rduit ont un risque de dcs lev, mme si leur indice poids-taille dpasse la
valeur habituelle qui dlimite ltat de dnutrition.
Choix de seuils de dfinition des individus haut risque de dcs
Lidentification par lanthropomtrie des enfants risque lev de dcs est
gnralement imparfaite. Les consquences pratiques sont faibles quand il sagit
de slectionner des enfants pour les faire bnficier de programmes de renutrition
thrapeutique. Gnralement, la totalit des enfants incorpors dans ces
programmes souffrent de malnutrition grave et bnficient de la prise en charge,
mme si leur risque de dcs a t survalu.
Il est nanmoins utile de fixer pour ces programmes des critres
anthropomtriques qui vitent de prendre des dcisions subjectives. Dans la
pratique, on saperoit que le seuil de 110 mm pour le primtre brachial (ou de
-3 carts types pour lindice poids-taille) est souvent choisi comme critre de
slection dans les programmes nutritionnels vise thrapeutique. Il serait
cependant regrettable que ces seuils soient considrs comme dcisifs. Lexamen
clinique ladmission, et lvaluation du degr de lanorexie donnent galement

39

VALUATION DE LTAT NUTRITIONNEL

des informations dont il faut tenir compte avant dinclure ou non un enfant dans
un programme nutritionnel de renutrition thrapeutique.
Intrt des valuations frquentes de ltat nutritionnel
Quel que soit lindice nutritionnel retenu, lidentification du risque de dcs
est meilleure quand la prdiction porte sur le court terme. Cette constatation se
comprend aisment parce que ltat nutritionnel dun enfant peut varier au cours
du temps. Ceci implique que des examens rpts seront toujours plus efficaces
pour identifier les enfants risque que des examens effectus de nombreux mois
de distance. La simplicit de la mesure du primtre brachial est un avantage
considrable cet gard, car elle peut tre rpte au besoin tous les mois pour
identifier les enfants les plus risque [BRIEND et al., 1987]. Cet avantage de la
mesure du primtre brachial est rarement mis profit, alors quil permettrait
damliorer considrablement lefficacit dun systme capable de dpister dans la
population gnrale les enfants haut risque de dcs.

40

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41

3 Besoins en nergie
et renutrition

3-1 Introduction
Les besoins en nergie de ladulte se dcomposent en besoins dentretien et
en besoins ncessaires lactivit physique. ceux-ci sajoutent, chez lenfant,
des besoins pour la croissance [FAO/OMS/UNU, 1986]. Les besoins dentretien
correspondent la quantit dnergie ncessaire au maintien des fonctions vitales
et au renouvellement des tissus. Les besoins de croissance correspondent la
quantit dnergie ncessaire la synthse des constituants tissulaires (acides
amins, acides gras, etc.) et leur assemblage lors de la synthse tissulaire. Dans
ce contexte, on entend par croissance le gain de poids associ la synthse de
nouveaux tissus, se rpartissant en tissus maigres et tissus adipeux. On admet que
les besoins associs la croissance en taille sont les mmes que ceux
correspondant au gain de poids associ.
Lenfant souffrant de malnutrition grave se dfinit comme un enfant dont
ltat nutritionnel ncessite une prise en charge hospitalire ( 7-2). En dbut de
traitement, son poids est stable et son activit physique est faible ( 7-3-1). Ses
besoins nergtiques sont alors voisins de ses dpenses dentretien. Ds lors que cet
enfant entre en phase de convalescence, et que son gain de poids slve ( 7-3-2),
ses besoins en nergie augmentent fortement et sont proches de ceux dun enfant
bien nourri dont la vitesse de croissance serait trs suprieure la normale. Avant
daborder la problmatique de lenfant dnutri, il est utile de dcomposer les
besoins en nergie de lenfant bien nourri. Cette approche permet par ailleurs de
saisir les particularits de lenfant sur le plan du mtabolisme nergtique.

3-2 Besoins dentretien


chez lenfant bien nourri
Les estimations les plus fiables des dpenses nergtiques dentretien sont
actuellement obtenues grce la technique de leau doublement marque
[COWARD, 1988]. Cette mthode consiste donner lenfant de leau dont

43

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

lhydrogne a t remplac par du deutrium et loxygne naturel (16O) par son


isotope non radioactif lourd (18O). Ce double marquage permet de suivre
sparment le devenir mtabolique tant de lhydrogne que de loxygne. Les
physiologistes saccordent pour dire que loxygne est limin avec leau et le gaz
carbonique alors que lhydrogne ne peut tre limin quavec leau seule. De ce
fait, loxygne disparat de lorganisme plus vite que lhydrogne. Cette diffrence
dlimination rend compte de la production de gaz carbonique, et donc de la
consommation dnergie. peu de chose prs, leau donne initialement se
distribue de faon homogne au sein de lorganisme. La dpense nergtique peut
donc tre estime simplement en mesurant la concentration en deutrium et en
oxygne 18 dans un chantillon de salive ou durine prlev dans les jours qui
suivent la dose initiale. Lorsque la diminution avec le temps de la dose initiale de
deutrium et doxygne 18 est exprime en pourcentage de la dose initiale sur une
chelle logarithmique, la dpense nergtique correspond laire situe entre les
courbes de concentration du deutrium et de loxygne 18 (Figure 10). La mesure
de la dpense nergtique en suivant cette technique seffectue sur une deux
semaines. Les donnes obtenues estiment la dpense moyenne dnergie au long
de cette priode.
44

Proportion (%) de la dose initiale

Proportion (%) de la dose initiale

100

10

Deutrium
Deutrium

Oxygne 1818
Oxygne

1
0

10

11

12

Nombre de jours

Nombre de jours
Figure 10 Principe de la mesure de la dpense nergtique par la technique de leau
doublement marque.

En ralit, la dpense nergtique mesure par la technique de leau


doublement marque ne correspond pas exactement aux dpenses dentretien car

3-3

DPENSES NERGTIQUES DENTRETIEN CHEZ LENFANT ET CHEZ LADULTE

les dpenses imputables lactivit physique, qui entranent une oxydation de


nutriments venant soit de lalimentation, soit des rserves de lorganisme, sont
galement comprises dans lnergie mesure. Mais la dpense nergtique lie
lactivit physique ne reprsente quune faible part de la dpense nergtique
totale chez lenfant avant lge de la marche. Une part de lnergie requise pour la
croissance est aussi comprise dans lnergie mesure par la mthode de leau
doublement marque. Elle est tout autant difficile estimer. Certes, le tissu
synthtis nest pas oxyd, et donc lnergie stocke sous forme de tissu nest pas
comptabilise par la mthode de leau doublement marque. Nanmoins lnergie
utilise pour synthtiser ces tissus provient de loxydation de substrats. Les valeurs
obtenues chez lenfant de plus de 6 mois dge, dont la part dnergie requise pour
la croissance est faible, sont donc plus proches des dpenses dentretien que les
donnes calcules dans les tranches dge plus jeune.
Les estimations de la dpense dnergie dentretien obtenues par cette
mthode sont de lordre de 80 kcal/kg/jour pour les enfants normalement nourris
[PRENTICE et al., 1988]. Elles sont donc beaucoup plus leves que chez ladulte.
La dpense nergtique mesure chez ladulte, quelle que soit la mthode, est en
effet de lordre de 35 kcal/kg/jour [FAO/OMS/UNU, 1986]. Ce besoin lev en
nergie chez lenfant explique un bon nombre de ses particularits nutritionnelles.
Nous les examinerons en dtail car elles sappliquent aussi lenfant souffrant de
malnutrition grave.

3-3 Comparaison des dpenses


nergtiques dentretien
chez lenfant et chez ladulte
3-3-1 Comparaison volume/surface
Les diffrences entre la dpense nergtique chez lenfant et chez ladulte
peuvent dans une large mesure sexpliquer par les lois mathmatiques rgissant le
rapport entre le volume et la surface pour des corps de forme semblable mais de
tailles diffrentes. Si deux cubes ont des artes de longueurs diffrentes, le rapport
de la surface du plus grand celle du plus petit est suprieur celui de leurs
artes. De mme, le rapport des volumes est suprieur celui des surfaces. Par
ailleurs, on dmontre en physique que la quantit de chaleur que lon doit
apporter par unit de temps, et exprime en watts, pour maintenir constante la
temprature dun corps est proportionnelle sa surface. Cette loi physique

45

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

implique que lnergie ncessaire par unit de volume pour maintenir la


temprature dun corps au-dessus de la temprature ambiante est dautant plus
faible que son volume (ou sa masse) est plus lev.
Un exemple numrique permet de saisir les implications de cette loi
physique. Les rapports entre les surfaces, les volumes et les poids de deux cubes
remplis deau, lun ayant une arte de 15 cm et lautre une arte de 40 cm, sont
repris au tableau VIII. Si on postule dans cet exemple quune puissance de 14
watts est ncessaire pour maintenir constante la temprature du petit cube, la
puissance utilise et exprime par unit de surface sera de 103 watts/m. En raison
des lois dj mentionnes, il faudra par unit de surface, la mme quantit de
chaleur pour maintenir la temprature du gros cube. Cette quantit de chaleur
convertie pour le gros cube par unit de volume ou par kg de poids sera beaucoup
plus faible (1,56 watts/kg au lieu de 4,15 watts/kg).
Tableau VIII Comparaison des dimensions de deux cubes ayant une arte de 15 cm (a)
et de 40 cm (A) respectivement et comparaison des quantits de chaleur
ncessaires pour maintenir la temprature constante en cas de pertes
identiques par unit de surface.

46

Dimensions
Arte (cm)
Surface (m)
Volume (dm3)

A/a

15,00
0,14
3,38

40,00
0,96
64,00

2,67
7,11
18,96

14,00
103,70
4,15

99,56
103,70
1,56

7,11
1,00
0,38

289
86

2055
32

7,11
0,38

Consommation de chaleur
en watts
en watts/m
en watts/kg
en kcal/24h
en kcal/kg/jour

Le watt mesure une puissance, lnergie tant fournie par unit de temps,
indiffremment par une source de chaleur ou de travail. Le watt correspond une
quantit dnergie de 1 joule par seconde, mais peut tre converti en kcal par
seconde, ou en kcal par 24 heures (les nutritionnistes utilisent en fait des
kilocalories, en abrg kcal, souvent abusivement appeles calories). Par ailleurs,
1 kcal reprsente 4 186 J, et il y a 86 400 secondes (60 x 60 x 24) dans 24 heures.
Lexemple numrique a t choisi pour illustrer les quantits dnergie ncessaires
au maintien de la temprature de deux cubes et simule assez bien les dpenses
dentretien de lenfant et de ladulte. Cet exemple montre que les lois physiques
imposent, degr disolation thermique identique, des niveaux de dpense
dnergie beaucoup plus levs chez lenfant que chez ladulte.

3-3

DPENSES NERGTIQUES DENTRETIEN CHEZ LENFANT ET CHEZ LADULTE

3-3-2 Composition corporelle et dpense


nergtique
En raison de son faible rapport volume/surface, lenfant doit pouvoir
disposer dune isolation thermique suprieure celle de ladulte ou doit pouvoir
bnficier dune production de chaleur plus leve. La morphologie de lenfant est
plus ramasse, et il prsente des formes arrondies, permettant certainement une
meilleure conservation de la chaleur. Notons que cette configuration
morphologique du jeune se retrouve dans toutes les espces sang chaud.
Lefficacit de cette adaptation est cependant limite et en fait lenfant dpense par
unit de poids plus dnergie que ladulte, simplement pour maintenir sa
temprature corporelle.
Il existe deux possibilits thoriques pour augmenter la production de
chaleur et permettre lenfant de maintenir sa temprature stable. On peut
concevoir une augmentation quantitative gnralise de la consommation
nergtique et de la production de chaleur au niveau de tous les organes. Une
augmentation des dpenses nergtiques peut galement tre obtenue suite une
modification de la composition corporelle en faveur des organes consommant de
lnergie et produisant de la chaleur. Le foie, le cur, le rein et le cerveau, par
exemple, ont une activit mtabolique (par kg de tissu) particulirement leve,
plusieurs fois suprieure au mtabolisme de lorganisme entier [FAO/OMS/UNU,
1986] (Tableau IX). Une modification de la composition corporelle au profit de ces
Tableau IX Estimation de la consommation en nergie de diffrents organes.
Organe

Consommation en nergie
(kcal/kg de tissu/jour)

Foie
Cerveau
Cur
Rein
Muscle

301
241
381
645
11

organes entrane automatiquement une augmentation de la consommation


nergtique globale. Il semble que ce soit ce second mcanisme qui permette
lenfant de maintenir constante sa temprature corporelle malgr un faible rapport
poids/surface : le cerveau, qui est un organe mtaboliquement trs actif, est proportionnellement beaucoup plus lourd chez lenfant que chez ladulte (Tableau X)
[HOLLIDAY, 1971; FAO/OMS/UNU, 1986]. La part du cerveau dans les dpenses
nergtiques de lenfant est considrable et reprsente chez le nouveau-n prs de

47

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

la moiti de la consommation nergtique totale. loppos, le muscle, dont la


dpense nergtique est faible au repos, ne reprsente chez lenfant quune faible
partie de son poids corporel linverse de chez ladulte. La consommation
musculaire en nergie slve environ 11 kcal/kg/jour, alors quelle atteint 80
100 kcal/kg/jour pour lorganisme entier chez lenfant.
Tableau X Proportion du poids du corps correspondant aux diffrents
organes chez lenfant et chez ladulte.
Organe

Foie
Cerveau
Cur
Rein
Muscle

48

Poids de lorgane
(% du poids de lensemble de lorganisme)
Enfant

Adulte

20
44
4
7
5

27
19
7
10
18

3-3-3 Implications de besoins nergtiques


dentretien diffrents chez lenfant
et chez ladulte.
Les organes mtaboliquement trs actifs, proportionnellement plus lourds
chez lenfant, assurent en outre des fonctions vitales et de ce fait, en cas dapport
nergtique insuffisant, leur masse ne peut tre rduite, ou seulement peine. Par
contre, le muscle et la graisse qui reprsentent une rserve nutritionnelle pour le
mtabolisme en cas de dficit dapport nergtique ne reprsentent quune faible
proportion du corps de lenfant. Ces spcificits expliquent la vulnrabilit des
enfants en cas de pnurie alimentaire. On comprend quen priode de famine les
enfants soient particulirement vulnrables et que leur tat nutritionnel puisse se
dgrader rapidement, en quelques semaines peine, alors que les adultes sont eux
beaucoup plus rsistants.

3-4-1

BESOINS NERGTIQUES DENTRETIEN

3-4 Besoins en nergie de lenfant


en cas de malnutrition grave
3-4-1 Besoins nergtiques dentretien
Les dpenses dentretien sont difficiles estimer par la mthode de leau
doublement marque chez les enfants gravement dnutris parce que le
mtabolisme hydrique est perturb et leur composition corporelle anormale. En
situation de dnutrition, la mesure des apports nergtiques ncessaires pour
maintenir le poids corporel stable est une premire mthode pour estimer les
besoins dentretien. Linterprtation de ce rsultat est malaise en raison des
variations quotidiennes de poids conscutives aux changes deau corporelle. En
labsence de gain de poids, une valuation plus prcise des besoins dentretien est
possible par estimation de la consommation doxygne au repos.
Les rsultats obtenus varient dune tude lautre. Curieusement, un grand
nombre dentre elles indiquent que les dpenses nergtiques dentretien sont
augmentes en cas de malnutrition grave [WATERLOW, 1992]. Ces rsultats
contradictoires peuvent sans doute sexpliquer par linfluence de plusieurs facteurs
jouant des degrs variables et en sens divers sur la consommation nergtique.
Anomalies de la composition corporelle
En cas dapport alimentaire insuffisant, lenfant maigrit essentiellement aux
dpens du muscle et de la graisse. Les tissus musculaires, et encore plus adipeux,
consomment peu dnergie relativement leur masse. Le simple fait de leur
diminution suffit relever la dpense nergtique corporelle par unit de poids
corporel. Certains organes, le cerveau en premier lieu, sont prservs mme lors
dun amaigrissement extrme. La malnutrition a donc pour consquence
daccentuer les spcificits de la composition corporelle caractristique de
lenfant. Un enfant dnutri a en quelque sorte une composition corporelle qui se
rapproche de celle dun enfant plus jeune. Ces modifications de composition
corporelle permettent de comprendre laugmentation paradoxale de la dpense
nergtique chez ces enfants (quand elle est exprime par kg de poids corporel).
Certaines caractristiques cliniques de lenfant dnutri, comme la tendance
lhypoglycmie, la ncessit de consommer des repas frquents, la tendance
prsenter des pisodes dhypothermie, se rapprochent de celles du nourrisson. Ces
manifestations peuvent sexpliquer par un dsquilibre relatif entre la masse des
organes consommateurs (cerveau principalement) et les organes pouvant servir de
rserve dnergie en cas de jene (muscle, graisse).

49

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

Le pourcentage deau corporelle totale augmente chez le sujet dnutri.


Cette modification de la composition corporelle contribue, au contraire des pertes
tissulaires (muscle, graisse), rduire la dpense nergtique dentretien
lorsquelle est exprime par unit de poids corporel. En effet, si la masse
mtaboliquement active est noye dans une masse corporelle totale augmente
par une eau excdentaire, lnergie consomme rapporte au poids du corps sera
artificiellement abaisse.
Adaptation des apports nergtiques abaisss

50

Lenfant gravement dnutri sest progressivement adapt maintenir ses


fonctions vitales avec des apports nergtiques bas. Ces fonctions tournent au
ralenti. La pompe sodium-potassium nassure plus les changes vitesse normale,
ce qui explique en partie les anomalies hydro-lectriques observes au cours de la
malnutrition [WILLIS, GOLDEN, 1988]. Cette pompe a pour rle dextraire le sodium
prsent dans les cellules et dy faire rentrer le potassium. Elle fonctionne en
permanence pour rtablir un quilibre instable qui vise maintenir leve la
concentration de potassium intracellulaire et basse la concentration de sodium
extra-cellulaire. Spontanment, ces taux ont tendance revenir des valeurs
inverses, proches des concentrations mesures dans le srum. Cette tendance
naturelle est due au passage dions au travers des membranes cellulaires qui ne
sont pas parfaitement tanches. Elle doit tre compense continuellement. Le
fonctionnement de cette pompe reprsente en temps normal environ un tiers des
dpenses nergtiques dentretien. Un fonctionnement ralenti permet
dconomiser une quantit importante dnergie. Il faut cependant savoir que
lactivit de la pompe sodium-potassium augmente chez les enfants atteints de
kwashiorkor, sans doute pour faire face une permabilit excessive des
membranes cellulaires [WILLIS, GOLDEN, 1988]. Une rduction des dpenses
nergtiques ne peut donc pas se faire de cette faon au cours du kwashiorkor.
La vitesse de renouvellement des protines est corrle aux apports
nergtiques [GOLDEN et al., 1977]. Il est vraisemblable que la vitesse de
renouvellement des protines soit rduite au cours de la malnutrition grave. Cette
activit mtabolique compte, en conditions normales, aussi pour un tiers environ
des dpenses nergtiques et sa rduction permet des conomies substantielles
dnergie.
Valeur des besoins en nergie pour lentretien
La quantit dnergie ncessaire assurer les besoins pour lentretien en
dbut dune prise en charge nutritionnelle est tributaire de limportance respective
des modifications de la composition corporelle et de ladaptation mtabolique. En
pratique, on retiendra quelle varie selon les individus et que la quantit dnergie

3-4-2

BESOINS NERGTIQUES POUR LA CROISSANCE

ncessaire pour maintenir le statu quo chez lenfant dnutri est comprise entre 80
et 100 kcal/kg/jour [SPADY et al., 1976]. Cest lapport qui sera propos dans le
rgime dittique lors de la mise en route dune thrapeutique nutritionnelle.

3-4-2 Besoins nergtiques pour la croissance

Gain de poids (g/kg/jour)

Les besoins nergtiques ncessaires la croissance sont difficiles


dterminer chez lenfant en bonne sant parce quau-del de quelques mois de
vie, le gain de poids, exprim en g/kg/jour, est faible. La vitesse de croissance,
exprime en g/kg/jour ne cesse en fait de dcliner ds les premires semaines de
la vie. Cette constatation devient vidente quand on porte sur un graphique les
augmentations de poids correspondant aux normes NCHS (Figure 11) [HAMILL et
al., 1979]. Le gain de poids quotidien dun enfant g dun an est voisin de
1 g/kg/jour, environ 10 fois plus faible que celui dun nouveau-n. Le pic de
croissance de ladolescence est peine perceptible sur les courbes de croissance
exprimes en g/kg/jour et reprsentes la mme chelle que la croissance
nonatale. Les enfants dnutris en phase de rhabilitation nutritionnelle rapide ont
les premiers servi pour tenter destimer ces besoins lis la croissance [SPADY et
al., 1976].

0,1

0,5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

ge (annes)
Figure 11 Vitesse de croissance normale chez lenfant de la naissance lge de 18 ans,
exprime en g/kg/jour. Courbe calcule partir des normes NCHS.

51

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

Le cot nergtique de la croissance dpend la fois de la valeur


nergtique intrinsque du tissu synthtis et du rendement nergtique du
processus mtabolique permettant cette synthse. Ces deux composantes
dpendent de la nature du tissu synthtis [ASHWORTH, MILLWARD, 1986]. La
valeur nergtique de 1 g de masse grasse quivaut 9,3 kcal. On estime que le
rendement de la synthse de tissu adipeux est proche de 90 % mais il varie en fait
selon que cette synthse seffectue partir des graisses alimentaires ou de novo
partir des glucides du rgime. En premire approximation cependant, on peut
admettre que la synthse de 1 g de tissu adipeux ncessite un apport de
10,2 kcal.

52

Lquivalent nergtique de 1 g de protines est de 4 kcal. La synthse de


protines seffectue avec un rendement nergtique de lordre de 50 %
[ASHWORTH, MILLWARD, 1986; ROBERTS, YOUNG, 1988]. Le cot nergtique lev de
la synthse protique sexplique essentiellement par la dpense exige pour la
synthse dARN messager et pour la formation des liens entre acides amins
(liaisons peptidiques). Ce rendement nergtique faible tient aussi au fait que le
renouvellement protique est plusieurs fois suprieur la synthse protique
proprement dite. Le renouvellement continu des protines tissulaires (sans
augmentation du capital protique) est un processus mtabolique intense
[WATERLOW, 1991].
Les tissus maigres sont composs pour une grande proportion deau. Pour
cette raison, le tissu maigre ne contient que 20 % environ de protines. Sa valeur
nergtique intrinsque est donc seulement de 4 kcal/g x 20 %, soit 0,8 kcal/g.
Comme le rendement de la synthse de tissu maigre est de 50 %, le cot
nergtique total de la formation de tissu maigre est de 1,6 kcal/g.
Si m est la proportion de tissu maigre synthtis (et donc 1 - m la proportion
de tissu adipeux synthtis), le besoin nergtique (BE) ncessaire la synthse
dun gramme (1 g) de tissu neuf quivaut :
BE/g = 1,6 kcal x m + 10,2 kcal x (1 - m).
Le cot nergtique de la synthse tissulaire augmente avec la proportion
de tissu adipeux. Au contraire, ce cot est dautant plus faible que la quantit de
tissu maigre est importante (Figure 12). Dans le cas thorique o le tissu synthtis
serait compos uniquement de tissu maigre, le cot de la synthse de 1 g de tissu
serait de 1,6 kcal, alors quil slverait 10,2 kcal/g en cas de synthse exclusive
de graisse.
La quantit dnergie ncessaire la croissance est prcise au tableau XI
en fonction du gain de poids. Chez lenfant en bonne sant, au-del de lge de
un an, le gain de poids natteint plus mme 1g/kg/jour. Lnergie ncessaire la
croissance est donc faible, proche de 5 % des besoins de maintenance. Cette
proportion baisse constamment de la naissance la pubert.

3-4-2

BESOINS NERGTIQUES POUR LA CROISSANCE

Cot nergtique (kcal) de la synthse de 1 g de tissu

Cot nergtique (kcal) pour 1 g de tissu

12
Cot
total
Cot
total
10

Cot
desynthse
la synthse
Cot
de la
de la
masse
de lamaigre
masse maigre

Cot
desynthse
la synthse
Cot
de la
de la
masse
de lagrasse
masse grasse

0
0,00

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pourcentage
de tissu
maigre synthtis
(%) (%)
Pourcentage
de tissu
maigre
synthtis

Figure 12 Cot nergtique du gain de poids en fonction de la composition du tissu


synthtis.

Chez lenfant amaigri en priode de rcupration nutritionnelle, le gain de


poids est considrablement plus lev que chez lenfant bien nourri. Quel que soit
lge, le gain de poids peut atteindre 15 20 g/kg/jour. Les besoins en nergie
ncessaires la synthse des tissus (croissance) deviennent considrables. Ils
peuvent dans certains cas dpasser la dpense nergtique dentretien.
Tableau XI Besoins en nergie pour la synthse de nouveaux tissus en fonction du gain
de poids.
Gain de poids
Gp
(g/kg/jour)

Besoins en nergie pour la croissance


Ec = Gp x BE/g
(kcal/kg/jour)

0
1
2
5
10
15
20

0
6
12
29
59
88
118

BE/g = cot nergtique de la synthse dun gramme de tissu.


Dans cet exemple, il a t suppos que la proportion de tissu
maigre m = 50 %, et que le besoin nergtique BE /g = 5,9 kcal/g.

53

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

3-4-3 Besoins totaux en nergie


Les besoins totaux en nergie reprsentent le total des besoins dentretien et
des besoins pour la croissance. Le tableau XII explicite les besoins en nergie dun
enfant en fonction de son gain de poids. La figure 13 illustre graphiquement cette
relation pour diffrentes proportions de tissu maigre synthtis.
Tableau XII Besoins en nergie dun enfant malnutri en fonction de son gain de poids.

54

Gain de poids
Gp
(g/kg/jour)

Total des besoins en nergie


Et = Em + Ec
(kcal/kg/jour)

0
1
2
5
10
15
20

90
96
102
119
149
179
208

Em = nergie de maintenance.
Ec = nergie pour la croissance.
Dans cet exemple, il a t suppos que Em = 90 kcal/kg/jour et
BE/g = 5,9 kcal/g (correspondant lexemple du tableau XI).

Les besoins en nergie dun enfant gravement dnutri pendant la phase de


convalescence peuvent slever plus de 200 kcal/kg/jour. Pour comparaison, une
personne de 70 kg consomme dordinaire 2500 kcal/jour, soit 35 kcal/kg/jour. Un
enfant dnutri peut donc consommer en phase de rcupration jusqu 6 fois plus
dnergie par kg de poids corporel quun adulte. En pratique, il est difficile de faire
prendre aux enfants des quantits daliments qui permettent datteindre ces
niveaux dnergie. Il faut avoir recours des alimentations trs forte densit
nergtique, cest--dire enrichies en huile vgtale et en sucre.
Le tableau XII montre que des petites diffrences dapports nergtiques
peuvent avoir un effet important sur le gain de poids. Par exemple, une
augmentation des apports nergtiques de 90 208 kcal, soit une augmentation
des apports de 120 %, permet un gain de poids 20 fois suprieur. Ce modle
permet de comprendre que le gain de poids lors de la phase de rcupration
nutritionnelle est extrmement dpendant de lapport nergtique.

3-4-4

ESTIMATION DE LA COMPOSITION DES TISSUS SYNTHTISS

250

Besoins en nergie (kcal/kg/jour)

66%

masse maigre synthtise

50%

200

33%
150

100

50

0
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Gain de poids (g/kg/jour)


Figure 13 Besoins en nergie en fonction du gain de poids et de la nature du tissu
synthtis.

3-4-4 Estimation de la composition


des tissus synthtiss
Pour estimer la nature du gain de poids, on peut utiliser la relation qui lie
la composition du tissu synthtis au cot nergtique de la croissance. Il faut dans
un premier temps calculer le cot nergtique du gain de poids (BE/gobs) en
divisant la diffrence entre les apports nergtiques et les besoins dentretien par
le gain de poids observ :
BE/gobs (kcal/g) =

Apports en nergie (kcal) - besoins dentretien (kcal)

gain de poids (g)

Les besoins dentretien sont estims en multipliant le poids corporel par 90 kcal,
ce qui correspond en premire approximation la valeur pour les dpenses
dentretien (90 kcal/kg/jour) ( 3-4-1).
En inversant lquation liant le cot nergtique de la croissance et la nature
du tissu synthtis ( 3-4-2), la proportion de masse maigre m dans les tissus
nouvellement synthtiss est donne par la formule :
m (%) =

10,2 - BE/gobs
(10,2 - 1,6)

55

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

Cette mthode est la premire historiquement avoir permis destimer la nature


du tissu synthtis [SPADY et al., 1976]. Elle prsente lavantage de faire appel de
simples donnes dobservation. Bien que les calculs fassent intervenir des
variables difficiles connatre avec prcision, la diffrence entre le cot
nergtique de la synthse de tissu adipeux et de tissu maigre est telle que la
nature du tissu synthtis peut tre estime de cette faon. Des mthodes plus
complexes, faisant appel des mesures de dilution isotopique, ont t utilises
ultrieurement. Elles donnent des rsultats assez semblables et montrent
quenviron 50% du gain de poids est constitu de tissu maigre, tout au moins pour
les enfants recevant un rgime apportant en quantit suffisante les protines et les
minraux ncessaires la croissance de tissu maigre [FJELD et al., 1989].

3-4-5 Qualit du rgime et cot nergtique


de la croissance

56

Le cot nergtique de la croissance permet galement de vrifier


indirectement la valeur nutritionnelle dun rgime. En premire approximation, on
peut considrer que la synthse de tissu adipeux ne ncessite que de lnergie,
alors que celle du tissu maigre ncessite un apport quilibr de tous les nutriments
essentiels, notamment des nutriments de type II ( 6-2-2). Un enfant en cours de
renutrition qui recevrait un rgime dsquilibr (compos de nutriment(s)
limitant(s)) synthtisera prfrentiellement de la graisse, et le cot nergtique de
cette croissance sera dautant plus lev [GOLDEN, GOLDEN, 1992].
Ces considrations permettent de comprendre que le cot nergtique du
gain de poids est variable selon les tudes, oscillant de 5,5 9,7 kcal par gramme
[SPADY et al., 1976; GRAHAM et al., 1996]. Ltude donnant lestimation la plus
leve du cot nergtique de la croissance [GRAHAM et al., 1996] a t mene
chez des enfants recevant des rgimes apportant seulement 4,7 8 % de lnergie
sous forme de protines. Ces enfants ne recevaient pas de supplmentation en
minraux adapte une croissance de rattrapage rapide, et leurs dficits
pondraux taient faibles au dpart, ce qui influence la nature de la synthse
tissulaire. Il est difficile de dterminer la part relative de ces diffrents facteurs pour
expliquer le cot nergtique lev du gain de poids estim dans cette tude.
Obtenir un gain de poids lev, de lordre de 15 g/kg/jour en moyenne,
pendant une phase de convalescence nutritionnelle traduit vraisemblablement une
synthse prfrentielle de masse maigre. Une prise de poids de cet ordre sous forme
de masse grasse ne serait possible quavec des apports nergtiques trs levs,
difficiles ingrer en pratique. Des gains de poids de ce type sont couramment
observs dans les situations durgence, lorsque des enfants amyotrophiques admis
dans les centres de renutrition sont raliments avec des rgimes riches en nergie,

3-5-1

MALNUTRITION GRAVE

quilibrs en protines et fortement supplments en minraux. Si le gain de poids


reste faible, cest le plus souvent parce que les apports nergtiques sont insuffisants
ou parce que les aliments non lacts proposs entre les repas sont inadapts pour
la renutrition, cest--dire que leur teneur en lipides est trop faible ou que leur
supplmentation en minraux est insuffisante.

3-5 Couverture des besoins en nergie


chez lenfant dnutri
3-5-1 Malnutrition grave
Dans une ration, la proportion de macronutriments (glucides, lipides,
protines) qui nest pas utilise pour la synthse de nouveaux tissus est oxyde.
Dans le cas des protines, loxydation aboutit la formation dammoniaque
devant tre limine par le rein. Cette limination se fait pour une faible part de
faon directe dans les urines, mais galement, et dans une proportion plus
importante, sous forme dure aprs que cette ammoniaque ait t utilise pour
lurogense au niveau du foie. Chez lenfant gravement dnutri, les fonctions
hpatiques et rnales fonctionnent au ralenti et afin de ne pas les surcharger, la
prudence recommande dapporter uniquement les quantits de protines
ncessaires pour assurer la croissance et de ne pas les utiliser comme source
dnergie. Les glucides et les lipides reprsentent idalement les seules sources
dnergie utiliser au cours de la renutrition.
En dbut de traitement, quand lenfant maintient un poids stable, ses
besoins en nergie sont relativement faibles mais peuvent tre difficiles couvrir.
ce stade, lenfant souffre dinsuffisance pancratique qui limite lutilisation de
lipides. Par ailleurs, tout comme les jeunes enfants, les enfant dnutris tolrent mal
les repas hyperosmolaires (7-3-2). Cette intolrance limite la possibilit demploi
de prparations alimentaires fortement sucres. En principe, lapproche la plus
logique est de couvrir les besoins en nergie avec de faibles quantits de graisses
et des polymres de glucose. Ces polymres peuvent tre apports par des farines
de crales (riz par exemple), ou par des dextrines-maltose. Ces derniers nexistent
pas sous forme naturelle, et il faut donc recourir des aliments dorigine
industrielle. De faibles quantits de saccharose sont nanmoins souvent utiles
pour amliorer le got et lacceptabilit des repas.
Pendant la phase ultrieure de renutrition rapide, les contraintes sont moins
svres, et lenfant tolre des repas nettement hyperosmolaires. Par ailleurs ce
stade, la tolrance digestive aux lipides ne pose plus de problmes cliniques,

57

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

mme si lefficacit de labsorption est diminue. Les enfants sont donc


raliments avec des mlanges enrichis en huile et en sucre.
Les repas proposs pendant la phase de rcupration rapide doivent avoir
une densit nergtique importante. Il semble difficile dobtenir des gains de poids
levs avec des repas apportant moins de 100 kcal/100 ml. Notons que le lait de
vache, le lait de femme et les prparations lactes pour nourrissons de fabrication
industrielle napportent, aux dilutions habituelles, que 65 kcal/100 ml. Leur
densit nergtique ne permet donc pas dinduire une croissance de rattrapage
optimale. Rappelons que lenfant en convalescence de malnutrition grossit plus
vite que le nouveau-n (jusqu 20 g/kg/jour contre 8 10 g/kg/jour en moyenne).
Il nest donc pas surprenant de constater que les formules lactes ordinaires ne
sont pas adaptes la rcupration nutritionnelle.

58

Il a parfois t propos dutiliser des produits de ralimentation de densit


nergtique suprieure 100 kcal/100 ml. Lavantage de ces prparations nest
pas dmontr. Il na jamais t prouv quelles permettaient rellement datteindre
un gain de poids suprieur aux produits contenant 100 kcal/100 ml. Par ailleurs,
ces prparations ne sont pas totalement dnues de risques car elles ont une
osmolarit leve [KOO et al., 1990]. Enfin, un jeune enfant nourri avec une
prparation trop concentre en nergie (>135 kcal/100 ml) risque dtre
insuffisamment hydrat, ce qui peut provoquer lapparition dune fivre.

3-5-2 Malnutrition modre


Lapport nergtique de lenfant modrment dnutri doit aussi reposer sur
les glucides et les lipides. Il est recommand ce stade-ci galement de ne pas
utiliser les protines comme source dnergie et de ne donner lenfant que les
quantits ncessaires sa croissance ( 4-5). Les protines constituent par ailleurs
une source coteuse dnergie.
Apport de glucides
Sucre (saccharose)
Pour des raisons de cot, lemploi du sucre est limit dans les rgimes
destins aux enfants modrment dnutris. Indpendamment de ces raisons, le
sucre napporte que de lnergie et aucune vitamine ni aucun sel minral, et de
grandes quantits ne sont donc gure conseilles du point de vue nutritionnel. On
constate cependant quune ration qui contient 8 10 % de son nergie sous forme
de sucre est plus facilement accepte. Il semble donc lgitime dajouter un peu de
sucre dans ces aliments. Il est recommand cependant de limiter cet apport de
sucre au minimum.

3-5-2

MALNUTRITION MODRE

Farines de crales
Les farines de crales sont gnralement choisies pour couvrir la plus
grande partie de la ration nergtique dans les rgimes destins aux enfants
modrment dnutris. Elles sont une source dnergie parmi les moins coteuses.
Leur emploi dans les bouillies se heurte cependant des restrictions parce qu
concentrations leves elles augmentent trs fortement la viscosit des
prparations. Il a t propos de contourner cette difficult en les fluidifiant avec
de lamylase [GOPALDAS et al., 1988]. Cette technique a connu une certaine vogue
lpoque o les dficits en nergie taient considrs comme cause principale
de dnutrition. Avec certaines formes damylase, les bouillies produites risquent
dtre hyperosmolaires si la technique nest pas bien matrise. Ajouter de
lamylase une bouillie semble faciliter la digestion de lamidon, particulirement
chez le jeune enfant dont la fonction pancratique est immature ou chez lenfant
modrment dnutri [WEAVER et al., 1995]; cette addition ne semble pas influencer
vraiment le gain de poids [STEPHENSON et al., 1994]. Un problme de viscosit
excessive ne se pose que pour les bouillies sans lipides ajouts, trs concentres
en farine en vue daccrotre la densit nergtique. Si on augmente la densit
nergtique en ajoutant des lipides, ce problme semble moins proccupant.
Les farines prcuites par cuisson-extrusion sont trs utilises dans laide
alimentaire [HARPER, JANSSEN, 1985]. Cette technique consiste faire cuire les
farines en les comprimant violemment au moyen dune vis les projetant dans une
filire troite. Cette technique de pr-cuisson augmente la digestibilit de lamidon
et la conservation des farines : celles-ci contiennent en effet toujours un peu de
graisses qui soxydent et prennent un got dsagrable au bout de quelques
semaines si les lipases prsentes dans la graine ne sont pas dtruites par la chaleur.
Les farines prpares par cuisson-extrusion ne sont pas instantanes et
doivent tre cuites avant lemploi pendant une dizaine de minutes. Cette cuisson
a lavantage de rduire les risques de pullulation microbienne en cas de
contamination bactrienne. Cette technique a connu un dveloppement brusque
suite aux oprations humanitaires menes dans la corne de lAfrique au dbut des
annes 90. Dans de nombreuses capitales africaines, on a vu se monter des usines
fabriquant ces aliments. Les bnfices apports par la distribution des aliments
prcuits dans les programmes de prise en charge des cas de malnutrition modre
ne sont cependant pas tablis. On observe frquemment que les gains de poids
lorsque les enfants dnutris reoivent ces aliments sont faibles. La cause de ce
rsultat mdiocre nest pas connue.
La digestibilit des aliments prpars par cuisson-extrusion est en principe
excellente. Elle peut tre nanmoins faible si la monte en temprature lors de la
cuisson est insuffisante en raison dun rglage imparfait de lextrudeur. Il est par
essence difficile dvaluer la digestibilit de ces produits. Les techniques de

59

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

mesure in vitro de digestibilit de ces aliments sont complexes et ne sont


matrises que par quelques laboratoires spcialiss [ENGLYST et al., 1992]. On sait
prsent que les mthodes simples de mesure de digestibilit in vitro ne sont pas
toujours prdictives de la digestibilit in vivo [DESJEUX, 1996]. Les mthodes faisant
appel la mesure de llimination du carbone 13 dans lair expir donnent les
mesures de digestibilit les plus fiables. Il en est de mme pour les tudes de
perfusions avec rcolte dchantillons dans lilon, menes chez des volontaires
sains [DESJEux, 1996]. Aucune de ces mthodes nest dusage courant.

60

Une digestion incomplte de ces farines na vraisemblablement pas de


consquence clinique perceptible : les glucides non digrs dans lintestin grle
sont ferments dans le colon. Cette rcupration dnergie par la flore colique peut
avoir un effet favorable sur la rabsorption dlectrolytes [DESJEUX, 1996]. Le
rendement nergtique des glucides non digrs et ferments est cependant faible
[ENGLYST et al., 1992]. La fermentation colique produit des acides gras chane
courte qui sont absorbs puis mtaboliss par lorganisme. Le rendement global est
infrieur de moiti celui obtenu quand les glucides sont normalement digrs
dans lintestin grle. Ces produits de dgradation pourraient galement avoir un
effet sur la satit, retardant le retour de lapptit aprs les repas [TURCONI et al.,
1995].
La granulomtrie des farines prcuites est trs variable. On sait quen rgle
gnrale, les farines les plus fines sont plus rapidement digres mais rassasient
moins que les farines grossirement moulues [HOLT, MILLER, 1994]. Cependant, on
ne connat pas limportance de ce facteur sur la prise alimentaire et le gain de
poids des enfants en phase de rcupration nutritionnelle.
Les questions que lon se pose propos de ces farines mritent lattention.
Il est certain que la pr-cuisson impose un surcot quil serait inopportun de faire
supporter des programmes dj limits par des contraintes importantes si il ne
prsente aucun avantage nutritionnel. La cuisson des farines par bullition suivie
dune consommation immdiate permet une bonne digestion des crales et il
nest peut tre pas ncessaire de la remplacer par un procd industriel coteux.
Apport de lipides
De 30 50 % de la ration nergtique totale devraient tre fournis sous
forme lipidique lors de la prise en charge dittique de la malnutrition modre.
La plupart des comits de nutrition pdiatrique recommandent pour les enfants des
apports de cet ordre dans une ration normale. Rcemment, les instances scientifiques de plusieurs pays riches se sont inquites de ce que des parents
appliquaient ordinairement leurs enfants des rgimes alimentaires faible teneur
en graisses, limage de ce qui est recommand chez ladulte pour prvenir les
maladies cardio-vasculaires. Les Comits de Nutrition insistent sur limportance de

3-5-2

MALNUTRITION MODRE

donner lenfant des quantits suffisantes de graisses [American Academy of


Pediatrics, 1986; EPSGAN, 1994]. Lenfant semble particulirement attir par les
aliments gras, peut-tre parce que les substances qui donnent du got aux aliments
sont liposolubles [BIRCH, 1992]. Lanorexie qui accompagne la malnutrition peut
tre combattue en jouant sur cette attirance pour les aliments gras en vue de
faciliter la ralimentation. Chez le rat, la prfrence inne pour les lipides se
trouve encore accentue en cas de malnutrition [SCLAFANI, ACKROFF, 1993]. Il est
vraisemblable que la malnutrition induise, chez lenfant galement, une
modification dapptence similaire.
Les rgimes pauvres en lipides sont frquemment associs la survenue de
diarrhes [DODGE, 1994]. Ces diarrhes ne sont pas dues la prsence de germes
spcifiques et rgressent en quelques jours aprs enrichissement de la ration en
lipides. Certains expliquent cette diarrhe par un excs relatif mais aussi absolu de
glucides dans la ration.
Une quantit minimale de lipides est ncessaire pour couvrir les besoins en
acides gras essentiels chez lenfant dnutri. Il semble imprudent dapporter moins
de 30 % de lnergie totale sous forme de lipides. En effet ces enfants, en raison
de leur vitesse de croissance acclre, ont des besoins en nergie et en acides
gras essentiels plus levs que les enfants bien nourris. On constate
malheureusement que de nombreux programmes de supplmentation
nutritionnelle fournissent des denres alimentaires trs pauvres en lipides. Les
rgimes pauvres en lipides sont en thorie uniquement recommands aux
personnes cherchant perdre du poids.
Enrichir la ration en lipides est difficile et pour des raisons de cot et pour
des raisons dordre technologique. On peut ajouter manuellement de lhuile
vgtale de la farine, mais cette opration accrot fortement la surface de contact
entre lhuile et lair ambiant, ce qui favorise le rancissement. Les farines mlanges
des lipides selon ce procd ne se conservent quune deux semaines, en
fonction de la temprature. On peut procder autrement et, une chelle
industrielle, incorporer des lipides protgs dans une enveloppe glucidique ou
protique. Le cot de cette technique est lev. On peut encore conditionner les
farines mlanges aux lipides dans des emballages tanches contenant un gaz
neutre (gaz carbonique ou azote). L galement on se heurte un problme de
cot. La distribution dhuile liquide incorpore domicile dans la bouillie par la
mre reste certainement la solution la plus conomique. Elle ncessite de faire des
dmonstrations lors de chaque distribution si lon veut que les proportions
optimales dhuile et de farine soient respectes.

61

BESOINS EN NERGIE ET RENUTRITION

3-5-3 Densit nergtique des bouillies destines


la ralimentation
On recommande gnralement que la densit nergtique de la bouillie
reconstitue soit voisine de 100 kcal/100 ml. Ces produits permettent dobtenir des
gains de poids trs levs, suprieurs ceux viss dans les programmes de prise
en charge des formes modres de dnutrition. Le lait maternel, avec une densit
de 65 kcal/100 ml permet un gain de poids de 8 g/kg/jour, galement suprieur au
but vis. En fait, la densit nergtique minimale respecter est en relation troite
avec la frquence des repas [BROWN et al., 1995] : des repas de densit
nergtique relativement faible permettent de couvrir les besoins nergtiques si le
nombre de repas est lev. Le lait de femme permet une croissance rapide malgr
une densit nergtique faible, sans doute parce quil est donn sous forme de
repas rpts et frquents.

3-5-4 Aliments solides


62

Cest presque une tradition ancre de donner aux enfants


modrment dnutris les aliments sous forme de bouillies. Les biscuits riches en
nergie prsentent cependant certains avantages. Ils sont frquemment utiliss dans
les situations durgence. Leur teneur en eau est faible et ils sont donc rsistants la
contamination bactrienne : en effet, les bactries ne se dveloppent pas en dessous
dune teneur hydrique minimale. Les biscuits ne demandent pas de prparation
avant leur consommation : ils peuvent tre grignots toute la journe, ce qui
constitue un avantage certain quand on cherche fournir des apports nergtiques
levs. Ils ont linconvnient dtre coteux. On ne sait pas dans quelle mesure les
enfants consomment des quantits quivalentes de farines lorsque celles-ci sont
prpares sous forme de biscuit ou sous forme de bouillie. Enfin, le risque est rel
de les voir revendus ou changs plutt que donns un enfant peu malade.
Lintrt des biscuits par rapport aux bouillies demande tre valu.

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4 Besoins en protines
et renutrition

4-1 Introduction
Comme tous les mammifres, lenfant est incapable de fixer lazote de lair
pour synthtiser les protines ncessaires couvrir ses besoins. Lessentiel de
lazote doit lui tre fourni sous forme dacides amins provenant de la
dgradation des protines endognes ou alimentaires. Les besoins en protines
sexpliquent par cette incapacit de fixer directement lazote prsent dans
lenvironnement.
Certains acides amins peuvent tre synthtiss par fixation dun
groupement amin sur un squelette carbon prsent dans lorganisme. Pour
dautres acides amins cependant, la synthse de ce squelette carbon nest pas
possible. Ces acides amins sont dits essentiels et doivent tre apports par
lalimentation. Cest pourquoi on dfinit, en plus des besoins en protines, des
besoins en acides amins essentiels.
Les besoins quotidiens en protines [FAO/OMS/UNU, 1986; DEWEY et al.,
1996] sont souvent exprims en quantit dazote par jour parce que les bilans
journaliers de protines sont calculs daprs le dosage de lazote, et non pas des
protines elles-mmes. Pour convertir le besoin azot en besoin protique, on
utilise un coefficient tabli sur la constatation globale que 1 g dazote correspond
6,25 g de protines. Lestimation de ce coefficient est base sur la quantit
moyenne dazote prsente par gramme de protine. Cette quantit varie
cependant dune protine lautre et le coefficient moyen utilis est une
approximation. Certains aliments contiennent de lazote qui nest pas prsent
sous forme de protines : cest par exemple le cas du lait de femme qui contient
jusqu un quart de son azote total sous forme dure. Une partie de cet azote non
protique peut tre convertie en acides amins indispensables par la flore
intestinale, selon un mcanisme qui nest pas sans analogie avec celui observ
chez les ruminants [PICOU, PHILIPS, 1972]. Limportance de cette voie mtabolique
colique est cependant mal quantifie.

65

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

4-2 Besoins pour la croissance


et besoins dentretien
Une partie des acides amins provenant de la dgradation des protines
alimentaires est utilise pour la synthse de protines endognes qui participent
la croissance tissulaire. Cette quantit de protines correspond aux besoins pour
la croissance. Au cours de son mtabolisme, lorganisme oxyde aussi, et de faon
irrversible, un certain nombre dacides amins. Lessentiel de lazote ainsi libr
est ensuite limin sous forme dure et dammoniaque dans lurine. Ces pertes
azotes mtaboliques et lensemble des dperditions dazote qui se produisent au
niveau du tube digestif, de la peau et des phanres, sont dites pertes obligatoires :
elles doivent tre quotidiennement remplaces. Les besoins ainsi crs sont
appels besoins dentretien.

66

Lenfant dnutri maintient un poids stationnaire en dbut de traitement aussi


longtemps que les problmes mdicaux dont il souffre ne sont pas pris en charge.
Ses besoins en protines sont alors proches des besoins dentretien dun enfant
bien nourri de mme poids. Pendant la phase de rcupration nutritionnelle
rapide, lenfant reprend un rythme de croissance de 10 20 fois suprieur celui
dun enfant sain de mme ge. Les besoins de croissance sont alors augments
dautant. La sparation des besoins protiques de lenfant sain en besoins
dentretien dune part et besoins de croissance dautre part permet de mieux
dfinir quels sont les besoins de lenfant dnutri aux diffrents stades de sa
convalescence. Ces deux composantes ont t particulirement bien tudies
chez lenfant de plus de six mois.

4-3 Besoins en protines de lenfant


sain g de plus de 6 mois
Le comit FAO/OMS de 1985 a utilis la mthode dite factorielle pour
estimer les besoins protiques de lenfant de plus de 6 mois [FAO/OMS/UNU,
1986]. Cette mthode consiste estimer sparment dune part, les besoins
dentretien, ncessaires pour compenser les pertes obligatoires dazote, et dautre
part, les besoins ncessaires pour assurer la croissance.

4-3-2

BESOINS POUR LA CROISSANCE

4-3-1 Besoins dentretien


Les besoins dentretien en protines sont difficiles estimer chez lenfant.
La mthode la plus fiable consiste mesurer la quantit minimale de protines
ncessaire pour quilibrer le bilan azot dun enfant dont le poids est
volontairement maintenu un niveau stationnaire [CHAN, WATERLOW, 1966;
HUANG et al., 1980]. Ce mode dtude soulve des problmes thiques et ne peut
pas tre rpt. Le rapport FAO/OMS/UNU [1986] se base sur les donnes tablies
sur quelques dizaines denfants peine pour estimer les besoins de la tranche
dge comprise entre 6 et 59 mois. Selon ce comit, les besoins dentretien sont
compris entre 80 et 118 mg dazote par kg et par jour. Le chiffre de 120 mg a t
retenu pour formuler une recommandation. Rappelons que lors des bilans azots,
on ne mesure pas les pertes protiques mais quelles sont calcules (au moyen
dun coefficient de conversion) daprs lestimation des pertes dazote excrt
essentiellement sous forme dure et dammoniaque. La valeur retenue par le
comit (120 mg dazote/kg/jour) correspond donc environ 0,75 g/kg/jour de
protines. Un chiffre plus lev, compris entre 0,88 g/kg/jour et 0,95 g/kg/jour, a
rcemment t propos pour la tranche dge allant de 4 12 mois sur la base
dune extrapolation des pertes observes chez lenfant exclusivement allait
[FOMON et al., 1991]. Le comit de lIDECG (International Dietary Energy
Consultative Group), qui sest runi en 1994, a repris les donnes dune autre srie
dtudes, et propose un besoin dentretien quivalent 90 mg dazote/kg/jour
[Dewey et al., 1996], soit 0,56 g/kg/jour de protines. Dune faon gnrale, on
admet que les besoins en protines, ramens au kg de poids corporel, sont
relativement constants chez lenfant et que les valeurs retenues par les diffrents
comits sont assez proches de celles estimes chez ladulte (0,7 g/kg/jour).

4-3-2 Besoins pour la croissance


Le tableau XIII expose le procd utilis par le Comit FAO/OMS/UNU
pour calculer les besoins azots ncessaires la croissance (dont est drive
lestimation des besoins en protines). Les besoins protiques pour la croissance
sont estims daprs laccroissement du capital de protines (ou du capital dazote
Nacc) prsentes dans lorganisme. Relativement au poids, ce besoin en protines
ne cesse de dcrotre avec lge, car la vitesse de croissance elle-mme ne cesse
de dcrotre de la naissance jusquau dbut de ladolescence ( 3-4-2).
Les quantits de protines synthtises et incorpores dans les tissus tout au
long de la croissance sont calcules en se basant sur la courbe de croissance
pondrale et en extrapolant au dpart de mesures rptes de la composition
corporelle. Pour estimer les besoins en protines intervenant dans la croissance

67

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

partir de la quantit de protines synthtises, le Comit FAO/OMS/UNU [1986]


a propos de majorer les besoins de 50 %, sachant que la croissance est
irrgulire. Lenfant nest, en effet, pas en mesure de stocker dun jour lautre les
protines dont il a besoin, et les protines apportes en excs des besoins ne
peuvent pas tre utilises le lendemain pour compenser un apport plus faible.
Tableau XIII Estimation des besoins azots destins la croissance (daprs les donnes
du comit FAO/OMS/UNU de 1985).*
ge
(mois)

68

46
69
912
1218
1824
2436
3648
4860

Rtention azote Rtention azote majore


de 50 % (variations
journalires)
Nacc
Nmaj = Nacc x 1,5
(mg N/kg/jour)
(mg N/kg/jour)
47
37
30
19
14
13
11
10

70
56
45
29
22
20
17
15

Besoins pour la croissance


majors une 2e fois pour tenir
compte du rendement (70 %)
Nc = Nmaj /70 %
(mg N/kg/jour)
100
80
64
41
31
28
24
21

* Le rapport FAO/OMS publi en 1986, dans son tableau 33, ne donne que les besoins pour
la croissance (colonne Nc). Les colonnes Nacc et Nmaj ont t reconstitues.

On admet que la quantit de protines ncessaire la synthse dun


gramme de protines tissulaires est gale la quantit synthtise divise par un
coefficient de rendement variable selon la protine alimentaire. Ce rendement est
toujours infrieur un. Pour une alimentation base de lait, le coefficient estim
varie entre 70 % et 90 % [CHAN, WATERLOW, 1966; HUANG et al., 1980; FOMON et
al., 1991].
On admet gnralement que la masse maigre contient 20 % de protines,
les tissus maigres, comme le muscle par exemple, contenant surtout de leau
[Fomon et al., 1982]. titre dexemple, un enfant qui grossit de 100 g, composs
de 50 % de masse maigre, ne synthtise en fait que 50 g de tissu maigre ne
contenant que 10 g de protines. Si son alimentation est exclusivement lacte, ce
besoin sera couvert en apportant 10g/0,9, soit 11 g, de protines du lait si le
coefficient de rendement est de 90 %. Cette quantit de protines se retrouve dans
environ un litre de lait de femme ou dans 350 ml de lait de vache.

4-3-4

NIVEAUX DE SCURIT POUR LAPPORT PROTIQUE

4-3-3 Besoins totaux et besoins relatifs en protines


pour la croissance et pour lentretien
Les besoins totaux en protines se calculent en faisant la somme des besoins
estims pour la croissance et de ceux ncessaires lentretien (Tableau XIV). Les
besoins dentretien, exprims par kg de poids corporel, varient peu pendant les
premires annes de la vie tandis que les besoins pour la croissance diminuent
avec le temps. Le rapport entre besoins de croissance et dentretien ne cesse de
baisser quand lge de lenfant augmente. Alors que les besoins pour la croissance
correspondent environ la moiti des besoins totaux la naissance, ils ne
reprsentent plus que le cinquime des besoins totaux deux ans.
Tableau XIV Estimation des besoins totaux en protines exprims en azote et en
protines [FAO/OMS/UNU, 1986].
ge
(mois)

46
69
912
1218
1824
2436
3648
4860

Besoins
dentretien
M
(mg N/kg/jour)

Besoins pour la
croissance
Nc
(mg N/kg/jour)

Besoins totaux

quivalent en protines

Ntot = M + Nc
(mg N/kg/jour)

Ptot = Ntot. x 6,25/1000


(g protines/kg/jour)

120
120
120
119
119
118
117
116

100
80
64
41
31
28
24
21

220
200
184
160
150
146
141
137

1,38
1,25
1,15
1,00
0,94
0,91
0,88
0,86

4-3-4 Niveaux de scurit pour lapport protique


Pour ne pas recommander des apports qui seraient trop faibles pour certains
individus, le comit FAO/OMS/UNU de 1985 a introduit le concept de Niveau de
scurit de lapport en protines. Cette quantit de protines sert de base pour les
recommandations actuelles lchelon europen [CEE, 1993]. Elle est drive des
besoins calculs au moyen dun nouveau coefficient dit de scurit et destin
tenir compte des variations des besoins entre individus (Tableau XV). Rappelons
que pour le calcul des besoins eux-mmes, deux majorations successives sont dj
introduites, lune pour tenir compte des variations de la croissance au cours du
temps chez un mme individu et lautre pour prendre en considration le
rendement imparfait de la synthse protique (Tableau XIII).

69

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

Tableau XV Estimation des niveaux de scurit pour lapport en protines, exprims en


azote et en protines [FAO/OMS/UNU, 1986].
ge
(mois)

46
69
912
1218
1824
2436
3648
4860

70

Besoins
totaux

Coefficient Majoration des


Total
quivalent
de variation besoins pour correspondant
en protines
individuelle
variations
aux apports
individuelles
de scurit
Ntot
CV
majN =
Total =
Total x 6,25/1000
Ntot x 2CV/100 Ntot + majN
(mg N/kg/jour)
(%)
(mg N/kg/jour) (mg N/kg/jour) (g prot./kg/jour)
220
200
184
160
150
146
141
137

17,5
16
14,5
13
12,5
12
12
12

77
64
53
42
38
35
34
33

297
264
237
202
188
181
175
170

1,85
1,65
1,48
1,26
1,17
1,13
1,09
1,06

Malgr toutes les majorations utilises aux diffrents stades de leur


estimation par lintroduction de facteurs correctifs successifs, le niveau de scurit
de lapport en protines reste en fait un chiffre relativement faible. Selon ces
recommandations, un enfant de un an aura besoin de 1,26 g de protines par kg
et par jour. Par comparaison, les enfants dans les pays riches reoivent en
moyenne le triple environ de ce niveau de scurit [DEHEEGER et al., 1994].
Les estimations du Comit FAO/OMS/UNU ont t publies en 1986. Elles
sont donc relativement anciennes. Les estimations les plus rcentes remettent en
cause lutilisation des diffrents facteurs correctifs qui tous tendent augmenter le
niveau des recommandations. Les besoins de scurit retenus par le comit de
lIDECG de 1994 pour les enfants gs de moins de 12 mois sont donc lgrement
infrieurs ceux de 1985 (Tableau XVI). Les chiffres obtenus sont bass sur un
besoin dentretien de 90 mg dazote par kg/jour, un coefficient dutilisation des
protines de 70% et un seul facteur correctif tenant compte la fois des variations
journalires et individuelles de la croissance. Cette rvaluation la baisse des
besoins renforce encore la conclusion que les enfants en Europe et aux tats-Unis
reoivent des quantits de protines trs suprieures leurs besoins.

4-3-6

PROFILS DACIDES AMINS ESSENTIELS

Tableau XVI Apports de scurit en protines jusqu lge de 12 mois, exprims en


azote et en protines, retenus par lInternational Dietary Energy
Consultative Group en 1994 [DEWEY et al., 1996].
ge
(mois)

01
12
23
34
45
56
69
912

Besoins
totaux

Coefficient Majoration des


Total
quivalent
de variation besoins pour correspondant
en protines
individuelle
variations
aux apports
individuelles
de scurit
Ntot
CV
majN =
Total =
Total x 6,25/1000
Ntot x 2CV/100 Ntot + majN
(mg N/kg/jour)
(%)
(mg N/kg/jour) (mg N/kg/jour) (g prot./kg/jour)
319
247
190
170
156
147
136
124

17,6
15,9
14,4
13,9
14,2
14,6
14,2
15,6

112
79
55
47
44
43
39
39

431
326
245
219
200
190
175
163

2,69
2,04
1,53
1,37
1,25
1,19
1,09
1,02

4-3-5 Besoins en acides amins essentiels


Les acides amins essentiels sont, quelques variations prs, les mmes
pour tous les mammifres. La majeure partie des acides amins essentiels prsents
dans lalimentation ne peuvent donc lorigine tre synthtiss que par des plantes
ou des bactries. Les acides amins essentiels prsents dans la viande de ruminant
sont pour une large part synthtiss par les bactries prsentes dans leur tube
digestif.
Les mammifres ont sans doute pu perdre au cours de lvolution leur
capacit de synthse de certains acides amins par le fait quils taient prsents en
abondance dans leur alimentation [CARPENTER, 1992]. Les carences en acides
amins indispensables ne risquent de survenir quen conditions trs particulires,
en pratique lors de la consommation dun rgime monotone bas sur peu
daliments.

4-3-6 Profils dacides amins essentiels


Profils de rfrence
Les protines alimentaires ne peuvent tre utilises intgralement que si les
acides amins quelles fournissent correspondent exactement aux besoins
quantitatifs et qualitatifs de lorganisme qui les consomme. Pour dterminer la

71

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

valeur nutritionnelle dune protine, il est habituel de calculer un indice chimique.


Celui-ci consiste tablir le taux de chaque acide amin, exprim en mg par
gramme de protine, et de le comparer un profil de rfrence. Les besoins en
acides amins essentiels varient avec lge. Cest pourquoi lon utilise deux profils
de rfrence diffrents : lun pour les jeunes enfants gs de moins de deux ans et
lautre pour tous les autres sujets, adultes compris (Tableau XVII). Pour les
nourrissons jusqu deux ans, le profil du lait maternel sert de rfrence. Pour les
enfants de deux ans ou plus, un profil diffrent, driv de bilans azots, est utilis.
Tableau XVII Profils de rfrence servant estimer lindice
chimique dune protine [FAO/OMS/UNU, 1986].
Acide amin

72

Histidine
Isoleucine
Leucine
Lysine
Mthionine + cystine
Phnylalanine + tyrosine
Thronine
Tryptophane
Valine

Nourrisson
(mg/g protines)

Enfant g de
2 ans et plus
(mg/g protines)

26
46
93
66
42
72
43
17
55

19
28
66
58
25
63
34
11
35

Pour valuer la qualit dune protine, on tablit la concentration de


chacun de ses acides amins et le chiffre est compar la concentration
homologue observe dans la protine de rfrence. On peut calculer ainsi pour
chaque acide amin un pourcentage. On dsigne sous le terme dindice chimique
de la protine le plus faible des pourcentages obtenus [FAO/OMS/UNU, 1986].
Lacide amin correspondant est appel acide amin limitant pour cette protine.
En dautres termes, lindice chimique dune protine correspond la concentration
relative (exprime en pourcentage de la valeur homologue au sein de la protine
de rfrence) de lacide amin essentiel le moins reprsent.
Le calcul de lindice chimique des protines du lait de vache et de celles du
soja est reproduit titre dexemple au tableau XVIII en prenant deux profils de
rfrence : celui du nouveau-n et celui de lenfant g de plus de deux ans. La
teneur en acides amins des protines est donne par des tables de rfrence
spcialises [SOUCI et al., 1994].
Le profil particulier des acides amins du lait maternel est sans doute
mettre en relation avec limportance des besoins lis la croissance dans les

4-3-6

PROFILS DACIDES AMINS ESSENTIELS

Tableau XVIII Calcul de lindice chimique des protines du lait de vache et du soja.
Contenu en acides
amins essentiels
(mg/g protines)
Lait de vache
Histidine
Isoleucine
Leucine
Lysine
Mthionine
+ cystine
Phenylalanine
+ tyrosine
Thronine
Tryptophane
Valine
Protines de
soja
Histidine
Isoleucine
Leucine
Lysine
Mthionine
+ cystine
Phenylalanine
+ Tyrosine
Thronine
Tryptophane
Valine

Profil de
Score 1
Profil de
Score 2
rfrence
%
rfrence
%
nouveau-n
2 ans et plus
(mg/g protines)
(mg/g protines)

27
47
95
78

26
46
93
66

104
102
102
118

19
28
66
58

142
168
144
134

33

42

79

25

132

102
44
14
64

72
43
17
55

142
102
82
116

63
34
11
35

162
129
127
183

25
51
77
69

26
46
93
66

98
111
83
104

19
28
66
58

134
182
117
118

31

42

75

25

125

89
43
13
53

72
43
17
55

123
100
76
96

63
34
11
35

141
127
117
151

premires semaines de la vie. Il est proche du profil des nouveaux tissus


synthtiss [DEWEY et al., 1996]. Mais curieusement, il ny est pas strictement
identique. Le lait de femme contient nettement moins de glycine, dalanine et
darginine que la moyenne des protines corporelles. Lorigine de ces diffrences
nest pas connue. Il se pourrait que le profil des protines du lait de femme ne
corresponde pas une composition nutritionnelle idale mais plutt un
compromis entre ce qui serait souhaitable et ce qui est possible en termes de
solubilit des protines dans un milieu riche en lipides [DEWEY et al., 1996]. Il se
peut aussi que certains acides amins ne participent pas uniquement la synthse
de nouveaux tissus, mais exercent par exemple une fonction rgulatrice du
mtabolisme protique gnral (REEDS, HUTCHENS, 1994].

73

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

Le profil des acides amins servant de rfrence pour les enfants gs de


plus de deux ans correspond uniquement aux acides amins ncessaires pour
couvrir les dpenses dentretien. Rappelons que ces besoins reprsentent
lessentiel des besoins en protines partir de cet ge et la totalit des besoins
chez ladulte ( 4-3-3). Ils ne correspondent pas au profil particulier requis pour
assurer la synthse de nouveaux tissus, mais bien pour compenser les pertes
intestinales (thronine) et pour effectuer la synthse de molcules particulires
comme la cratinine, la taurine, les acides nucliques ou le glutathion, drives
dacides amins spcifiques [REEDS, HUTCHENS, 1994].
Les diffrences les plus importantes entre les profils de rfrence du
nourrisson et de lenfant plus g portent sur les acides amins soufrs (cystine et
mthionine). Leurs besoins sont presque deux fois plus levs chez le nourrisson.
Ces acides amins se retrouvent en plus forte concentration dans le lait de femme
que dans le lait de vache.

74

Un coefficient de rendement variant de 70 % 90 % est utilis pour estimer


les besoins de lenfant afin de tenir compte des diffrences entre le profil de
rfrence et le profil des acides amins alimentaires. Lhomologie nest pas parfaite
entre le profil de rfrence propos chez le jeune enfant et des protines de haute
valeur comme celles du soja ou du lait de vache (Tableau XVIII).

4-4 Estimation des besoins en protines


de lenfant gravement dnutri
Les recommandations en protines pour lenfant gravement dnutri sont
actuellement mises daprs des estimations spares dune part des dpenses
dentretien et dautre part des dpenses de croissance [ASHWORTH, MILLWARD,
1986]. Les chiffres proposs ont donc t obtenus selon une mthode assez proche
de celle utilise par le Comit FAO/OMS/UNU pour les enfants gs de plus de
six mois. Pourtant les besoins de lenfant dnutri diffrent assez sensiblement de
ceux de lenfant bien nourri, et ceci pour deux raisons que nous exposons ciaprs.

4-4-1 Risques associs aux apports levs


en protines en dbut de ralimentation
En dbut de traitement, certains enfants gravement dnutris prsentent une
insuffisance hpatique. Il existe dans ce cas un risque dobserver une

4-4-3

BESOINS DENTRETIEN

augmentation du niveau srique de certains acides amins potentiellement


toxiques et une hyperammonimie si ces enfants consomment plus de protines
que le foie nest capable den mtaboliser. Quand ltat gnral dun enfant est
trs compromis, il peut donc tre dangereux de lui faire consommer des
quantits de protines en excs des besoins ou plus exactement, en excs de ses
capacits cataboliques. Plusieurs tudes ont montr que des signes biologiques
datteinte hpatique, comme une lvation des transaminases, du taux de
bilirubine ou une baisse du taux de prothrombine, sont gnralement de mauvais
pronostic [MCLEAN, 1962; GARROW, PIKE, 1967; AKINYINKA et al., 1990]. On peut
comprendre quun apport trop lev de protines puisse aggraver le pronostic de
ces patients, ou du moins provoquer une anorexie suite llvation des
concentrations sanguines des acides amins non mtaboliss. Chez ladulte, il a
t montr quun apport lev en protines est associ un risque de dcs lev
en cas de malnutrition dmateuse [COLLINS, 1995]. Une telle association na
jamais t dmontre chez lenfant, mais incite estimer les besoins avec
prudence, sans introduire de coefficients de scurit gnreux chaque stade du
calcul.

4-4-2 Gain de poids lev au cours de la phase


de rcupration nutritionnelle.
Lenfant gravement dnutri en phase de rcupration rapide grossit en
moyenne de 10 15 g/kg/jour mais la prise de poids peut atteindre 20 g/kg/jour
chez certains enfants. Ces gains pondraux sont trs suprieurs ceux que lon
observe en temps ordinaire chez lenfant. Rappelons que la vitesse de croissance
dun enfant est la plus rapide pendant les premires semaines de la vie, le poids
tant alors susceptible daugmenter de 8 10 g/kg/jour. Le gain pondral quotidien
ne reprsente plus que 1 g/kg/jour vers lge de un an ( 3-4-2). Les besoins en
protines associs une croissance trs rapide sont donc particulirement levs
au cours de la phase de rcupration nutritionnelle.

4-4-3 Besoins dentretien


Il semble quen cas de malnutrition par carence dapport, les besoins
protiques dentretien ne soient pas significativement diffrents de ceux de lenfant
sain, de lordre de 0,7 g/kg/jour ( 4-3-1). Les rations fournissant ce niveau
dapport protique sans plus, permettent lenfant atteint de marasme de
maintenir son poids corporel [HUANG et al., 1980] et celui souffrant de
kwashiorkor de faire rgresser ses dmes [GOLDEN, 1982].

75

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

4-4-4 Besoins pour la croissance


Les besoins protiques indispensables la croissance sont fonction du gain
de poids et de la quantit de tissu maigre synthtis. Ils sont par contre
inversement proportionnels au coefficient dutilisation des protines [ASHWORTH,
MILLWARD, 1986]. Comme chez lenfant sain, on admet pour les calculs que le tissu
maigre reconstitu chez un enfant en convalescence dune malnutrition grave
contient 20 % de protines, alors que le tissu adipeux nen contient pas. Si Gp
reprsente le gain de poids, m la proportion de masse maigre dans les tissus
dposs et k le coefficient de rendement dutilisation des protines, les besoins en
protines pour la croissance (Bp) sont gaux :
Bp = Gp x m x 0,2/k.
Les besoins protiques correspondant diffrents gains de poids sont calculs au
tableau XIX. On peut y constater que les besoins de protines ncessaires une
croissance rapide, cest--dire pour obtenir des gains de poids importants, sont
levs. Ils dpassent eux seuls la valeur des besoins totaux chez lenfant sain
(voir tableau XVI).
76

Tableau XIX Besoins en protines ncessaires la synthse de nouveaux tissus en


fonction du gain de poids.
Gain de poids

Quantit de protines tissulaires


synthtises

Gp
(g/kg/jour)

Qp = Gp x (m/100) x 0,2
(g/kg/jour)

Besoins protiques
alimentaires pour la synthse
des tissus nouveaux
BP = Qp/k
(g/kg/jour)

0
1
2
5
10
15
20

0,00
0,10
0,20
0,25
1,00
1,50
2,00

0,00
0,14
0,29
0,71
1,43
2,14
2,86

m = proportion (%) de tissu maigre dpos; 0,2 tient compte du fait que le tissu maigre
contient 20 % de protines; k = coefficient dutilisation des protines.
Le tableau a t calcul titre dexemple pour m = 50 % et k = 0,7.

4-4-5 Besoins totaux


Comme pour lenfant bien nourri, les besoins totaux en protines
reprsentent la somme des besoins dentretien et de croissance. On admet en effet

4-4-6

PROFIL DACIDES AMINS ESSENTIELS UTILISER LORS DE LA RENUTRITION

que les dpenses dentretien sont indpendantes du gain de poids. Le calcul des
besoins montre quun enfant en tout dbut de prise en charge nutritionnelle, dont
on maintient le poids stationnaire soit donc en labsence de tout type de
croissance prsente des besoins en protines infrieurs celui dun enfant
normalement nourri. Par contre, lors de la phase de rcupration nutritionnelle
rapide, au moment o le gain de poids est le plus lev, ces besoins en protines
sont trois quatre fois suprieurs ceux de lenfant sain (Tableau XX). La quantit
de protines ncessaire la synthse de masse maigre et donc indispensable pour
obtenir le gain de poids est illustre la figure 14.
5

Besoins en protines (g/kg/jour)

5
66%
4
masse maigre
synthtise
Masse
maigre
synthtise

50%

33%

3
3

77

2
2
1
1
0
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Gain de poids (g/kg/jour)

Figure 14 Besoins en protines en fonction du gain de poids et de la nature du tissu


synthtis.

4-4-6 Profil dacides amins essentiels utiliser


lors de la renutrition
Lors de la prise en charge dun enfant gravement dnutri, il est important
de proposer un rgime dittique ne contenant que des protines de haute
valeur biologique. Ceci permet dincorporer une quantit optimale dacides
amins dans les protines tissulaires tout en limitant au minimum la charge
impose au mtabolisme hpatique. On ne dispose que de peu dlments pour

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

tablir le profil des acides amins utiliser comme rfrence pour composer des
produits de renutrition quilibrs. On peut supposer quau stade initial, ce profil
doit tre assez voisin de celui prconis pour lenfant de deux ans et plus, qui
est aussi recommand chez ladulte. Ce profil dacides amins correspond aux
besoins en acides amins lorsque la croissance est faible ou nulle. En cas
dinfection, il se peut cependant que les besoins spcifiques en acides amins
ncessaires la synthse de protines inflammatoires soient augments [REEDS et
al., 1994]. En phase de rcupration nutritionnelle rapide, le profil des acides
amins de rfrence devrait tre fix en fonction de la synthse tissulaire
importante et du rythme de croissance rapide. Ce profil devrait tre plus proche
de laminogramme du lait maternel qui rpond aux besoins nutritionnels
denfants en vitesse de croissance leve. Rappelons quil est plus riche en
acides amins soufrs que le profil recommand chez lenfant g de deux ans
et plus.

4-4-7 Couverture des besoins en protines


de lenfant gravement dnutri
78

Il est habituel dalimenter les enfants souffrant de malnutrition grave en


leur proposant des rgimes composs sur base de prparations lactes. Le lait
apporte des protines de haute valeur biologique et des sels minraux, le tout en
quantits abondantes et facilement assimilables. Il semble difficilement
remplaable.
Mme en milieu hospitalier spcialis, les enfants allaits au sein se
distinguent des enfants nourris au lait en poudre par une survie plus leve
[RAVELOMANANA et al., 1995]. Il est donc important de veiller maintenir
lallaitement maternel tout au long du traitement nutritionnel.
En thorie, le soja apporte des protines de bonne valeur biologique et
devrait galement donner de bons rsultats. En pratique, les prparations base de
soja ont t peu utilises au cours du traitement de la malnutrition grave. Au stade
initial du traitement dittique, quand lenfant ne peut pas encore avaler de repas
solides, seules les protines solubles de soja peuvent tre utilises. Leur prix actuel
est lev et leur avantage sur le lait nest pas clair. Par ailleurs, les protines de soja
contiennent proportionnellement moins dacides amins soufrs que les protines
du lait de femme ou du lait de vache. Leur contenu en minraux, et notamment
en phosphore assimilable, est par ailleurs plus faible galement que celui du lait
de vache ( 6-3-7). Il est donc possible que les prparations base de protines de
soja soient moins bien adaptes que les formules lactes lorsque les besoins pour
la croissance sont trs augments, comme cest le cas au cours de la phase de
renutrition intensive.

4-5

BESOINS EN PROTINES DE LENFANT MODRMENT DNUTRI

La consommation de protines de lait de vache est contre-indique chez les


enfants allergiques. Limportance pratique de ce problme est mal connue ( 7-4).
Notons quil existe frquemment une allergie croise entre les protines du lait de
vache et les protines de soja, et que les prparations de formules base de soja
ne permettent pas dliminer totalement le risque dallergie.
Certaines prparations dittiques utilises chez les enfants dnutris taient
prpares partir de casine. Cette approche est coteuse et actuellement
abandonne. La casine est obtenue par prcipitation de la fraction insoluble des
protines de lait de vache et contient peu de sels minraux qui restent en grande
partie en solution dans la fraction soluble du lait ou lactosrum. La casine
contient relativement peu dacides amins soufrs et cette protine est moins
nutritive que les protines entires du lait brutes, ou mme que le lactosrum.
Enfin, la casine prcipite dans lestomac, en donnant un caill pais irritant pour
la paroi gastrique et peu digeste.

4-5 Besoins en protines de lenfant


modrment dnutri
Lors de la prise en charge de la malnutrition modre, cest--dire dune
malnutrition ne mettant pas immdiatement en jeu le risque vital, il nest pas
essentiel de faire reprendre lenfant trs rapidement du poids. Par ailleurs, ces
enfants sont dordinaire traits en ambulatoire et le cot de la prise en charge nest
pas directement li sa dure comme dans le cas dun traitement hospitalier. Une
croissance pondrale modre au rythme de 4 6 g/kg/jour est tout fait
satisfaisante. Les quantits de protines alimentaires requises pour permettre des
gains de poids de cet ordre sont relativement faibles : le tableau XX montre quune
consommation de 1,5 2 g/kg/jour suffit pour couvrir ces besoins, mme si le
coefficient dutilisation protique est voisin de 70 %. Il nest sans doute pas
indispensable de napporter que des protines de haute valeur biologique en
raison du niveau modr des besoins.
Chez lenfant modrment dnutri, il nest pas souhaitable de faire
consommer des quantits de protines trs suprieures aux besoins, mme si un
tel excs ne met pas en danger le pronostic vital comme dans le cas de la
malnutrition grave. Les protines amenes en excs des besoins ne peuvent pas
tre utilises pour la synthse de nouveaux tissus mais sont oxydes, ce qui
reprsente une faon coteuse de couvrir les besoins en nergie de lorganisme.
Par ailleurs, les repas apportant de grandes quantits de protines semblent induire

79

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

Tableau XX Besoins en protines en fonction du gain de poids : estimation des besoins


totaux.

80

Gain de poids

Besoins dentretien

Total des besoins en


protines

Pm
(g/kg/jour)
(1)

Besoins protiques
alimentaires pour la
synthse des tissus
nouveaux
BP = Qp/k
(g/kg/jour)
(2)

Gp
(g/kg/jour)
0
1
2
5
10
15
20

0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7
0,7

0,00
0,14
0,29
0,71
1,43
2,14
2,86

0,70
0,84
0,99
1,41
2,13
2,84
3,56

Pm + BP
(g/kg/jour)

(1) Voir tableau XIV, p. 69.


(2) Voir tableau XIX, 3e colonne, p. 76.
k = coefficient dutilisation des protines.
Le tableau a t calcul titre dexemple pour m = 50 % et k = 0,7.
m = proportion (%) de tissu maigre dpos). Il a t suppos que le tissu maigre contenait
20 % de protines et que le tissu gras nen contenait pas.

plus rapidement une sensation de satit que les repas base de glucides [HILL,
BLUNDELL, 1986]. Cet effet est indsirable chez des enfants qui doivent prendre du
poids.

4-5-1 Utilisation de mlanges de crales


et de lgumineuses
La couverture des besoins en protines chez les enfants modrment
dnutri est habituellement assure par lutilisation de mlanges de crales et de
lgumineuses. Ces mlanges sont peu coteux et dune valeur nutritionnelle
intressante. En fait, les crales contiennent souvent suffisamment de protines
pour permettre la croissance pondrale voulue (Tableau XXI). Mais la qualit
biologique des protines cralires est faible. Lindice chimique de ces protines
est bas en raison dun taux rduit de lysine. Il est donc toujours ncessaire
dadjoindre aux crales une autre source protique, choisie en raison dune
teneur forte en lysine, de manire proposer lenfant dnutri une alimentation

4-5-1

UTILISATION DE MLANGES DE CRALES ET DE LGUMINEUSES

Tableau XXI Taux de protines des farines de crales


courantes (dans toutes ces crales, la
la lysine est lacide amin limitant).
Farine

nergie apporte
par les protines (%)

Indice
chimique (%)

Avoine
Mil
Mas
Riz
Bl

13,8
11,1
9,1
7,9
11,6

72
49
48
73
42

Ces valeurs sont donnes titre indicatif. Elles peuvent


fortement varier en fonction de la varit de la crale et
des conditions de culture.

quilibre pour ce qui est des acides amins. Les lgumineuses sont le plus
frquemment choisies : elles contiennent des quantits importantes de lysine et
sont relativement peu coteuses. Un mlange de crales et de lgumineuses
prsente donc gnralement un profil dacides amins de meilleure qualit que la
crale isole [YOUNG, PELLETT, 1994]. Il convient dobserver que de nombreuses
recettes traditionnelles reposent sur une association de crales et de
lgumineuses. Le tableau XXII illustre titre dexemple le calcul des teneurs en
acides amins dun mlange de mas et de haricots. Larachide, qui est pourtant
une lgumineuse, fait exception car sa concentration en lysine est relativement
faible. Elle nest pas mme dquilibrer une farine de crale pauvre en lysine.
Les lgumineuses ont lavantage par ailleurs dtre relativement riches en certains
sels minraux peu prsents dans les farines cralires, on pense notamment au
potassium, au magnsium et au calcium [SOUCI et al., 1994].
Les lgumineuses ne se prtent pas volontiers la prparation culinaire et
sont longues cuire si elles sont consommes longtemps aprs la rcolte [REYESMORENO, PAREDES-LOPES, 1993]. La plupart contiennent des facteurs antinutritionnels quil est important de dtruire la cuisson. On dsigne sous ce
terme des composs chimiques qui ont la proprit de diminuer la valeur
nutritionnelle des aliments. Ces facteurs anti-nutritionnels sont prsents dans la
plupart des produits vgtaux, mais plus particulirement dans les graines et dans
les aliments riches en glucides non digestibles (fibres) [JENKINS, 1994]. Ils sont
gnralement prsents en forte concentration dans les lgumineuses, et plus
particulirement dans la graine de soja non dpellicule et non traite. Un
certain nombre dentre eux entravent laction des enzymes digestives : il existe
ainsi des anti-amylases et des anti-trypsines. Ces anti-enzymes sont gnralement

81

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

Tableau XXII Calcul de lindice chimique dun mlange de 80 % de farine de mas et de


20 % de farine de haricot.
Acide
amin

His
Iso
Leu
Lys
Mt +
Cys
Phen +
Tyr
Thro
Trypt
Val

82

Profil de
rfrence
AAref
(1)

Mas
Haricot
Concentration Score Concentration Score
Cmas
Cmas/
Char
Char/
AAref
AAref

Mas + Haricot
Concentration Score
Cml =
Cml/
0,62 Cmas + AAref
0,38 Char
(mg/g prot.)
(%)

(mg/g prot.)

(mg/g prot.)

(%)

(mg/g prot.)

(%)

19
28
66
58

21
44
126
28

111
157
191
48

33
70
106
88

173
250
161
152

26
54
119
51

137
193
180
88

25

32

128

23

92

28

112

63
34
11
35

104
39
6
50

165
114
55
142

111
54
11
77

176
159
100
220

107
45
8
60

170
132
73
171

(1) Enfant de plus de 2 ans.


Un mlange de 80 % de mas et de 20 % de haricots correspond en fait un mlange de
62 % de protines de mas et de 38 % de protines de haricots en raison des concentrations
plus fortes de protines prsentes dans les haricots. Lindice chimique du mlange (70 %)
est nettement plus lev que celui du mais (48 %). Notez que lacide amin limitant du
mlange est le tryptophane qui nest limitant ni dans le mas, ni dans le haricot.

dtruites la cuisson et ne posent pas de problmes si la prparation est


effectue dans de bonnes conditions. Il faut cependant viter une surchauffe qui
provoque la destruction de la lysine. Celle-ci est en effet thermolabile.
Dautres facteurs anti-nutritionnels agissent diffremment. Les lectines sont
des protines qui se lient une grande varit de polysaccharides. Elles peuvent
induire des anomalies de la muqueuse intestinale si elles ne sont pas dtruites
lors de la cuisson [LIENER, 1994]. En exprimentation animale, les lectines
peuvent induire des diarrhes prolonges entranant de graves retards de
croissance [BANWELL et al., 1984]. On ne connat pas leur rle exact dans la
gense des lsions de la muqueuse digestive frquemment rencontres en milieu
tropical. La destruction de ces lectines pose des problmes dlicats car certaines
rsistent des tempratures en de desquelles les acides amins commencent
tre dtruits. Les phytates (ou inositol-6-phosphate) ont la proprit de se lier
aux cations bivalents (zinc, calcium et fer surtout) et den inhiber labsorption
( 6-4-7). Ils rsistent la cuisson [JENKINS, 1994]. Les mlanges de crales et de

RFRENCES

lgumineuses contiennent galement une quantit substantielle de galactosides


non digestibles (raffinose, stachyose) susceptibles dentraner une flatulence
[BERNIER et al., 1988].
Les problmes causs par lutilisation des lgumineuses constituent une
autre raison pour ne pas chercher donner plus de protines que ncessaire aux
enfants modrment dnutris. Cette manire de faire permet de rduire au
minimum les quantits de lgumineuses incorporer au mlange.

4-5-2 Utilisation de farines lactes


Le lait crm ou ses produits drivs (lactosrum) sont parfois mlangs
aux crales pour quilibrer leur profil en acides amins. Le lait peut tre
intressant galement pour les sels minraux quil contient en concentrations bien
plus fortes que les lgumineuses. Enfin, le lait se caractrise encore par labsence
de facteurs anti-nutritionnels. Les aliments qui contiennent du lait sont
gnralement plus coteux que ceux prpars base dun mlange de crales et
de lgumineuses. Lutilisation de produits laitiers ne se justifie que si leur emploi
permet dinduire une croissance pondrale meilleure que ne le permettent les
autres aliments disponibles localement. lheure actuelle, les donnes qui
permettraient deffectuer ce type de comparaison chez lenfant modrment
dnutri manquent.

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83

BESOINS EN PROTINES ET RENUTRITION

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5 Relations entre besoins


en protines
et en nergie

5-1 Introduction
Il existe des modles thoriques pour dterminer les besoins en nergie et
en protines, qui permettent de calculer un rapport entre ces deux types de
besoins, notamment pour un sujet en cours de renutrition. Ce rapport est important
connatre pour choisir le rgime propos [FOMON et al., 1995]. En effet, dans la
pratique, on napporte pas de faon spare les protines et lnergie, mais des
aliments caractriss par un rapport donn entre protines et nergie. Mme
lorsquil est difficile de mesurer avec prcision la consommation alimentaire de
lenfant, le rapport entre protines et nergie ingres peut tre simplement
apprci si son rgime est standardis et le rapport en question connu.
Dans ce chapitre, nous examinerons dans un premier temps les modles
permettant destimer le rapport entre besoins en protines et en nergie. Nous
examinerons ensuite lapplication de ces modles au cas de lenfant dnutri en
cours de convalescence dittique et dans un certain nombre de situations
particulires.

5-2 Aspects thoriques des rapports


entre protines et nergie
5-2-1 Mode de calcul
Pour calculer la proportion dnergie apporter sous forme de protines en
fonction du gain de poids souhait, il suffit de reprendre, dans un premier temps
et sur un mme tableau, dun ct les besoins en nergie et de lautre les besoins
en protines voqus prcdemment aux tableaux XII et XX. La part de lnergie
reprsente par les protines est calcule en multipliant leur poids (en g) par leur

85

RELATIONS ENTRE BESOINS EN PROTINES ET EN NERGIE

valeur nergtique (4 kcal/g). Cette nergie protique est ensuite exprime en


pourcentage du besoin nergtique total pour le gain de poids correspondant
(Tableau XXIII).
Tableau XXIII volution des besoins en protines exprims en % de lnergie, en fonction
du gain de poids.

86

Gain de poids
Gp
(g/kg/jour)

nergie
E = Em +(Gp x BE/g)
(kcal/kg/jour)

0
1
2
5
10
15
20

90
96
102
119
148
176
205

Protines
Protines % E
P = Pm + (Gp x BP/g) P%E = (P x 4/E) 100%
(g/kg/jour)
(% nergie)
0,70
0,84
0,99
1,41
2,13
2,84
3,56

3,11
3,52
4,88
4,76
5,77
6,45
6,94

BE = besoins dnergie pour la synthse de tissus nouveaux.


BP = besoins protiques alimentaires pour la synthse de tissus nouveaux.
Em = besoins dnergie de maintenance.
Pm = besoins protiques de maintenance.
Il a t suppos que le tissu maigre reprsente 50 % du gain de poids, et que les besoins de
maintenance sont de 90 kcal/kg pour lnergie et 0,7 g/kg pour les protines.

5-2-2 Effet du gain de poids


La proportion dnergie fournir sous forme de protines augmente avec le
gain de poids. Les besoins en protines pour la croissance sont relativement levs
compars aux dpenses dentretien alors que linverse sobserve pour les besoins
en nergie.
Le pourcentage dnergie protique ncessaire natteint pas mme 4 %
quand le gain de poids est nul. Ces taux sont extrmement faibles, infrieurs
ceux prsents dans le lait maternel.

5-2-3 Influence de la nature du tissu synthtis


Pour un mme gain de poids, les besoins en protines sont dautant plus
levs que la proportion de tissu maigre synthtis est plus importante. Linverse

5-2-4

INTGRATION DES VARIABLES DANS LE CALCUL

est vrai pour les besoins en nergie : ceux-ci sont dautant plus faibles que la
proportion de masse maigre synthtise est plus importante. En consquence, le
pourcentage dnergie protique ncessaire augmente avec la proportion de tissu
maigre synthtis. La relation entre les besoins en protines, exprims en
pourcentage de la ration nergtique totale, le gain de poids et la nature du tissu
12
66%

Besoins en protines (% nergie)

10
50%

masse maigre
synthtise
masse
maigre
synthtise

33%

87

0
0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Gain de poids (g/kg/jour)


Figure 15 Pourcentage de lnergie devant tre apport par les protines en fonction du
gain de poids et de la nature des tissus synthtiss.

synthtis est reprsente graphiquement la figure 15.

5-2-4 Intgration des variables dans le calcul


De nombreuses suppositions sur la nature des tissus synthtiss, le niveau
des dpenses dentretien en protines et en nergie, et la valeur des diffrents
coefficients de rendement ont t formules lors de lestimation du rapport entre
besoins en protines et en nergie. Pour bien comprendre linfluence des
diffrentes hypothses de base retenues, il est intressant de construire un modle
montrant linfluence de chacun de ces facteurs. Le tableau XXIV a t conu pour
tre facilement transpos sur un programme de type tableur disponible sur la
plupart des ordinateurs, de manire pouvoir analyser rapidement leffet dune

RELATIONS ENTRE BESOINS EN PROTINES ET EN NERGIE

Tableau des
XXIVfacteurs
Calcul
des sur
besoins
en protines
et nergie
au cours
de la et
renutrition.
variation
cits
le rapport
des besoins
entre
protines
nergie.
A. BESOINS CORRESPONDANT AU DPT DE 1 GRAMME DE TISSU
Nature du tissu dpos
Masse maigre (%)
66,6
m
Lipides (%)
33,4
l
II. Quantit de protines et de lipides contenue dans 1 g de tissu
Protines (g)
0,13
Qp = (m/100) x 0,2
Lipides (g)
0,33
Ql = l/100
III. Calcul des besoins en protines correspondant au dpt de 1 g de tissu
Coefficient dutilisation des protines
0,70
k
Besoins en protines (g/g de gain de poids)
0,19
BP/g = Qp/k
IV. Calcul des besoins en nergie correspondant au dpt de 1 g de tissu
Protines
Valeur nergtique de 1 g de protines (kcal)
4
Ep
Facteur de correction (100/rendement)
2
Cp
Total protines (kcal)
1,07
TEp = Qp x Ep x Cp
Lipides
Valeur nergtique de 1 g de lipides (kcal)
9
El
Facteur de correction (100/rendement)
1,1
Cl
Total lipides (kcal)
3,31
TEl = Ql x El x Cl
Besoins en nergie (kcal/ g de gain de poids)
4,38
BE/g = TEp + TEl
I.

88

B. ESTIMATION DES BESOINS DE MAINTENANCE


nergie (kcal/kg/jour)
Protines (g/kg/jour)

85,00
0,70

Em
Pm

C. BESOINS NUTRITIONNELS EN FONCTION DU GAIN DE POIDS


Gain de poids
(Gp)
(g/kg/jour)
0
1
2
15
10
15
20

nergie (E)
(Em + Gp x BE/g)
(kcal/kg/jour)
85,00
89,37
93,74
106,86
128,72
150,58
172,44

Protines (P)
(Pm + Gp x BP/g)
(g/kg/jour)
0,70
0,89
1,08
1,65
2,60
3,55
4,51

Protines (P%E)
(P x 4/E) x 100%
(% nergie)
3,29
3,98
4,6
6,18
8,09
9,44
10,45

5-3-1

AU DBUT DU TRAITEMENT

89

RELATIONS ENTRE BESOINS EN PROTINES ET EN NERGIE

5-2-5 Validation chez lenfant sain


Ce modle permet de vrifier que les valeurs numriques considres
prcdemment ne sont pas trop loignes de la ralit. Lorsquon applique le
modle au nourrisson qui prend de 8 10 g/kg/jour en admettant quil anabolise
environ la moiti de son gain de poids sous forme de masse maigre, on peut
dduire daprs le modle du tableau XXIV que ses besoins peuvent tre couverts
par un rgime apportant 5,6 % de son nergie sous forme de protines. Ce rapport
est tonnamment proche de celui observ dans le lait de femme. La similitude
observe entre les prdictions du modle et la teneur protique du lait de femme
ne prouve cependant pas formellement la validit des suppositions mises ici.
Le lait maternel contient une quantit importante dazote sous forme non
protique et son utilisation nest pas bien comprise. Par contre, il semble que
lutilisation nette des protines du lait de femme soit suprieure celle des
protines de lait de vache.

90

La composition des formules lactes industrielles ne donne pas lieu ces


problmes dinterprtation. Il a t montr quelles permettent une croissance
pondrale et staturale normale si elles apportent 5 6 % de leur nergie sous
forme de protines [FOMON et al.]. Les besoins en protines calculs avec le
modle dcrit (Tableau XXIV) paraissent donc assez vraisemblables.

5-3 Rapport entre apports en protines


et nergie lors de la prise en charge
de la malnutrition grave
Le modle dcrit ci-dessus permet destimer les besoins en protines
chaque stade de la prise en charge de la malnutrition grave. Ces besoins varient
en fait en fonction du gain de poids, et on peut donc considrer quils varient dun
jour lautre. Nous les examinerons donc en dbut de traitement et au cours de
la phase de renutrition rapide.

5-3-1 Au dbut du traitement


Au dbut du traitement dittique, les besoins en protines, exprims en
pourcentage de la ration nergtique, peuvent tre exprims par le rapport entre
besoins de maintenance en protines (exprims en calories ou joules) et besoins

5-3-3

PROTINES, NERGIE ET KWASHIORKOR

de maintenance en nergie (exprims dans la mme unit). Quelles que soient les
valeurs de ces deux variables publies dans la littrature, le rapport entre elles est
faible. Si on retient le chiffre de 0,7 g/kg/jour comme besoins de base pour les
protines (ce qui correspond 2,8 kcal protiques) et 85 kcal/kg/jour comme
besoins de base pour lnergie, le rapport calcul en dbut de traitement vaudrait
(2,8/85) x 100 % , soit 3,3 % . Ce pourcentage est trs infrieur ce qui se trouve
pour toutes les formules lactes habituelles destines lalimentation infantile.
Rappelons que le lait de vache non modifi apporte environ 20 % de son nergie
sous forme de protines, mais ce pourcentage est modifi et rduit dans les
formules infantiles.
Les estimations donnes pour les besoins en protines peuvent paratre trs
faibles. Il a cependant t montr que lon pouvait faire rgresser les dmes des
enfants atteints de kwashiorkor en les alimentant avec des rgimes prsentant des
teneurs protiques de cet ordre [GOLDEN, 1982]. LOMS recommande
actuellement en dbut de traitement de malnutrition grave, de proposer une
formule appele F75 apportant 5 % seulement de son nergie sous forme de
protines ( 7-3-1). La plupart des produits dittiques pour enfant et la formule
F100, habituellement utiliss pendant la deuxime phase du traitement ( 7-3-2),
apportent gnralement plus de 10 % de la ration nergtique sous forme de
protines, ce qui est trs suprieur aux besoins calculs en dbut de traitement.

5-3-2 Lors de la phase de renutrition rapide


Lors de la phase de renutrition rapide, en cours de convalescence
nutritionnelle, lenfant dnutri se trouve dans une situation caractrise par des
besoins protiques maximum. Le gain de poids atteint 10 15 g/kg/jour et peut
mme monter jusqu 20 g/kg/jour chez certains enfants. En cas de marasme, il est
vraisemblable que la synthse de tissu maigre devra tre trs importante.
Lexemple donn au tableau XXIV reprsente un cas extrme : on sest plac dans
une situation correspondant une synthse compose pour prs de 70 % de masse
maigre pour laquelle la proportion dnergie protique sera maximale. Mme dans
ce cas, la quantit dnergie dorigine protique ncessaire pour obtenir un gain
de poids de 20 g/kg/jour nest que de lordre de 10 %. Cette constatation ne
change gure quand on fait varier dans les limites du vraisemblable les diffrents
paramtres inclus dans le modle.
La proportion dnergie protique requise pour assurer un gain de poids
maximal est donc relativement faible. Elle est bien moindre que celle quon trouve
dans le lait de vache non modifi. Ces calculs sont valids par lusage, puisque les
formules actuelles les plus couramment utilises pour obtenir un gain de poids
maximum ne contiennent que 10 12 % de leur nergie sous forme protique.

91

RELATIONS ENTRE BESOINS EN PROTINES ET EN NERGIE

Ces rgimes permettent des enfants de prendre du poids raison de 20 g/kg/jour,


comme prvu par le modle. Ces rsultats justifient la pratique dittique qui
consiste amliorer la densit nergtique du lait de vache en y ajoutant de lhuile
et du sucre. Ceci a aussi pour effet de diminuer la proportion de lnergie fournie
par les protines.

5-3-3 Protines, nergie et kwashiorkor


Chez les enfants souffrant de kwashiorkor, on observe frquemment une
atteinte hpatique, ce qui justifie lemploi de rgimes faible teneur en protines
en dbut de traitement ( 4-4-1). Ltude des besoins en protines au cours de la
malnutrition aboutit donc revoir les conduites thrapeutiques anciennes qui
consistaient donner beaucoup de protines en cas de kwashiorkor.

92

Lexamen des besoins compars entre protines et nergie rend peu


vraisemblable lhypothse classique selon laquelle le kwashiorkor serait d une
carence en protines. Le kwashiorkor survient en effet principalement dans la
tranche dge de un cinq ans pendant laquelle le gain de poids exprim en
g/kg/jour est faible, de lordre de 1 g/kg/jour. En appliquant le modle reproduit au
tableau XXIV, et en y postulant une dpense nergtique de base voisine de
85 kcal/kg, et un gain de poids proche de 1 g/kg/jour, on constate que la priode de
la vie o survient le kwashiorkor est celle pendant laquelle les besoins en protines
sont les plus faibles par rapport aux besoins en nergie. Ce paradoxe sexplique car
cet ge les besoins en nergie sont particulirement levs ( 3-3) et la croissance
pondrale est faible. Le kwashiorkor survient donc principalement dans la priode
de la vie qui en principe est la moins vulnrable aux carences en protines. Si tous
les groupes dge dune mme population devaient consommer le mme type de
rgime, plus prcisment un rgime avec une proportion fixe de lnergie provenant
des protines, les enfants de la tranche dge comprise entre un et cinq ans seraient
parmi les derniers ressentir les consquences dun apport en protines insuffisant.
La mise en cause de facteurs tiologiques autres quune carence en
protines dans la survenue du kwashiorkor semble donc vraisemblable. Une
intoxication par les radicaux libres, due la fois leur surproduction et des
mcanismes de dfense altrs, a t rcemment voque [GOLDEN, 1987]. Il se
peut galement que la qualit des protines entrant dans la ration, et non pas leur
quantit, soit importante dans la survenue du kwashiorkor. Limportance dune
carence en acides amins soufrs (mthionine + cystine) dans la pathognie du
kwashiorkor a t suggre [ROEDIGER, 1995]. Cette hypothse prsente des
analogies avec la thorie faisant intervenir une intoxication par des radicaux libres,
en raison du rle jou par le glutathion dont la synthse, qui intervient dans les
mcanismes de dfense contre les radicaux libres, exige de la cystine.

5-5-2

PERSONNES GES

5-4 Protines et nergie en cas


de malnutrition modre
Le modle expos au tableau XXIV suggre quun gain de poids de lordre
de 5 g/kg/jour ncessite un apport en protines reprsentant environ 5% de la
ration nergtique. La proportion prcise varie en fonction des valeurs retenues
pour le coefficient dutilisation des protines et le rendement nergtique de la
croissance. Cette proportion est de toute faon infrieure celle qui est observe
dans les rgimes habituellement consomms par les adultes : la plupart des
populations diversifient leur alimentation de manire consommer entre 10 % et
12 % de lnergie sous forme protique. Il est exceptionnel dobserver des
pourcentages infrieurs ces chiffres, mme dans les populations les plus pauvres
[YOUNG, PELLETT, 1994]. Rappelons que la plupart des crales apportent une
proportion voisine de 10 % de leur ration en nergie sous forme de protines. Il
suffit donc dune diversification limite et dun apport protique supplmentaire
minime pour atteindre la proportion de 10 12 % souhaite. En consquence,
dans la plupart des situations, les enfants consommant un rgime alimentaire
driv de celui des adultes verront leurs besoins en protines largement couverts.
Il est actuellement paradoxal de constater que de nombreux programmes
nutritionnels aient encore pour objectif dapporter des aliments riches en protines
aux enfants modrment dnutris. Les rglementations actuelles sur les aliments
destins aux programmes de supplmentation des enfants sont drives des
recommandations du Codex Alimentarius et exigent souvent un niveau de
protines relativement lev (habituellement 15 % du poids de laliment)
[FAO/OMS, 1994]. Ces rglementations ne se justifient pas sur le plan nutritionnel.
Rappelons que la priode du sevrage est certainement la priode de la vie o les
besoins en protines sont les plus faibles par rapport aux besoins en nergie. Les
programmes de distribution daliments riches en protines sont de conception
ancienne et dpasse.

5-5 Autres groupes vulnrables


5-5-1 Femmes enceintes et allaitantes
Il existe galement de nombreux programmes de distribution daliments
riches en protines aux femmes enceintes ou allaitantes. Ces programmes ont pour
ambition de jouer un rle dans la prvention de la malnutrition de lenfant.

93

RELATIONS ENTRE BESOINS EN PROTINES ET EN NERGIE

Pourtant leur justification physiologique nest pas bien claire. Le lait de femme
apporte environ 5 % 6 % de son nergie sous forme de protines. Ce
pourcentage est gnralement trs infrieur celui tabli pour une alimentation
chez ladulte : une supplmentation en aliments riches en protines ne semble
donc pas justifie. La couverture des besoins en protines sera en principe
assure si une future mre continue de consommer son alimentation habituelle,
apportant gnralement 10 % 12 % de lnergie sous forme de protines, aussi
longtemps que sa ration est augmente en proportion de ses besoins en nergie.
En pratique, aucune tude na jamais pu montrer que lon pouvait accrotre un
dbit lact maternel en supplmentant les mres en protines. Les tudes visant
dmontrer quil est possible damliorer la production lacte grce des
supplments riches en nergie semblent plus fondes sur le plan physiologique.
Elles ont cependant donn des rsultats dcevants [PRENTICE et al., 1980; VAN
STEENBERGEN et al., 1989].

94

En fin de vie intra-utrine, la croissance ftale est similaire celle du


nouveau-n en priode post-natale. Il est peu probable que les besoins protiques
soient particulirement levs et le raisonnement qui vient dtre tenu pour
lallaitement peut sans doute tre appliqu la grossesse. Quoiquil en soit, il na
jamais t dmontr de faon indubitable que ces supplments riches en protines
aient un effet positif sur le droulement de la grossesse [SUSSER, 1991; KRAMER,
1993] ou sur le ftus. En fait, cest mme linverse qui a t dmontr. Plusieurs
essais de prvention visant viter la naissance de nouveau-ns de faible poids
ont t mens en proposant aux futures mres des rgimes alimentaires o la
proportion dnergie apporte par les protines dpassait 20 %. Les rsultats de ces
tudes ont rvl un excs de naissances prmatures dans le groupe recevant le
supplment de protines [KRAMER, 1993]. Cet effet a pu tre reproduit chez
lanimal [RIOPELLE, 1975]. Certes, les aliments donns aux femmes enceintes
contiennent gnralement moins de protines que ceux utiliss dans les essais
cits. On doit cependant sinterroger sur lintrt de ces programmes daide
alimentaire.

5-5-2 Personnes ges


Le besoin nergtique de base dun adulte, rapport au poids corporel,
reprsente environ le tiers de celui de lenfant ( 3-3), alors que les besoins de
maintenance en protines sont du mme ordre ( 4-3-1). Le rapport des besoins
entre protines et nergie est donc plus lev chez ladulte que chez lenfant de
plus de un an. Dans le cas des personnes ges, qui ont une activit physique
faible, ce rapport est encore plus lev car les besoins en protines sont
indpendants de lactivit physique, qui par contre a une forte influence sur les

RFRENCES

besoins en nergie. Les personnes ges sont donc plus vulnrables que les enfants
aux faibles apports en protines. Cette observation peut surprendre car elle va
lencontre de lopinion courante concernant les groupes vulnrables sur le plan
nutritionnel. Ce paradoxe est pourtant bien connu [FAO/OMS/UNU, 1986]. Il
sexplique par le fait que les besoins en protines, passe la premire anne,
varient peu avec lge, alors que les besoins en nergie ne cessent de diminuer de
faon importante, entranant ainsi une augmentation du rapport entre les besoins
en protines et ceux en nergie.
Cette volution des besoins avec lge a une consquence importante en
termes de sant publique. Dans une population consommant une alimentation
dont la part protique de la ration nergtique est faible, ce sont les personnes
ges, et non les enfants, qui risquent dtre carences en protines. Aux
phnomnes physiques qui conditionnent les besoins en protines et nergie, se
greffent par ailleurs des phnomnes de vieillissement physiologique qui
accentuent encore plus le risque de carence en protines chez les personnes ges
dfavorises [CAMPBELL, EVANS, 1996]. Les aliments riches en protines sont
paradoxalement encore frquemment distribus aux enfants alors quils seraient
plus adapts aux besoins des personnes ges.
95

Rfrences
CAMPBELL W.W., EVANS W.J. [1996]. Protein requirements of elderly people. Eur. J. Clin. Nutr.
50 (Suppl), S180-S185.
FAO/OMS. [1994]. Codex Alimentarius. Vol. 4. Aliments dittiques ou de rgime (y
compris les aliments destins aux nourrissons et enfants en bas ge). Rome : FAO.
FAO/OMS/UNU. [1986]. Besoins nergtiques et besoins en protines. Srie Rapports
Techniques 724. Genve : OMS.
FOMON S.J., ZIEGLER E.E., NELSON S.E., FRANTZ J.A. [1995]. What is the safe protein-energy
ratio for infant formulas ? Am. J. Clin. Nutr. 62, 358-363.
GOLDEN M.H.N. [1982]. Protein deficiency, energy deficiency and the oedema of
malnutrition. Lancet i, 1261-1265.
GOLDEN M.H.N., RAMDATH D. [1987]. Free radicals in the pathogenesis of kwashiorkor.
Proc. Nutr. Soc. 46, 53-68.
KRAMER M.S. [1993]. Effects of energy and protein intakes on pregnancy outcomes : an
overview of the research evidence from controlled clinical trials. Am. J. Clin. Nutr.
58, 627-635.

6 Vitamines et minraux
Chapitre crit
en collaboration avec le professeur Michael H. N. GOLDEN*

6-1 Introduction
6-1-1 Vitamines
Les vitamines sont des substances organiques, indispensables la vie, que
ltre humain est incapable de synthtiser. Initialement, leur existence a t
reconnue suite aux observations de maladies de carence survenant chez des sujets
dont la consommation alimentaire tait monotone. On admet actuellement
lexistence de 13 vitamines indispensables lhomme. Elles sont classes, selon
leurs proprits chimiques, en vitamines liposolubles et vitamines hydrosolubles.
Ces dernires ne peuvent pas tre stockes dans lorganisme et doivent tre
consommes de faon rgulire.
Les quantits correspondant aux besoins dun enfant g de un trois ans
sont illustres au tableau XXV [Scientific Committee for Food, 1993]. Les units
employes pour exprimer les besoins sont tablies en fonction de lactivit
vitaminique. La vitamine B1 (thiamine) intervient dans le mtabolisme nergtique
et ses besoins sont exprims en microgrammes par mgajoule (1 MJ = 239 kcal).
Les besoins en vitamine B6 qui intervient dans les ractions de transamination,
sont exprims en microgrammes par gramme de protines.

6-1-2 Minraux
Les minraux dimportance nutritionnelle sont des corps chimiques
lmentaires entrant dans la composition des tissus. Au total, on connat plus de
15 minraux indispensables la vie. Leur liste sest allonge au fil des annes
quand on sest rendu compte que les quantits soi-disant ngligeables de diffrents
minraux prsents dans les tissus ne signaient pas la marque dune contamination,
mais que ces lments chimiques taient indispensables la synthse de certains
constituants cellulaires. Les apports recommands pour un certain nombre dentre
eux sont dtaills au tableau XXVI.
* Department of Medicine and Therapeutics, Aberdeen University, Scotland.

97

VITAMINES ET MINRAUX

Tableau XXV Liste des vitamines. Les besoins journaliers donns titre dexemple sont
ceux des enfants de un trois ans, selon les recommandations
europennes (daprs Scientific Committee for Food [1993]).
Vitamines

98

Liposolubles
Vitamine A
Vitamine D
Vitamine E
Vitamine K*
Hydrosolubles
Vitamine C
Thiamine
Riboflavine
Niacine
Vitamine B6
Folate
Vitamine B12
Acide Pantothnique**
Biotine**

Besoins journaliers
400
10
0,4
-

(g)
(g)
(mg par g dacides gras poly-insaturs)

25
100
0,8
1,6
15
100
0,7
3-12
15-100

(g)
(g/MJ ou g/100 kcal)
(mg)
(mg/MJ ou mg/100 kcal)
(g par g de protines)
(g)
(g)
(mg)
(g)

* Pas de recommandations.
** Recommandations pour ladulte dfaut de recommandation spcifique pour cette
tranche dge.

Tableau XXVI Liste des principaux minraux jugs indispensables sur le plan
nutritionnel. Les besoins journaliers donns titre dexemple sont ceux
des enfants de un trois ans, selon les recommandations europennes
(daprs Scientific Committee for Food [1993]).
Minraux

Besoins journaliers

Calcium
Phosphore
Potassium
Magnsium
Fer
Zinc
Cuivre
Slnium
Iode

400
300
800
85
4
4
0,4
10
70

(mg)
(g)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(mg)
(g)
(g)

6-1-3

GNRALITS SUR LORIGINE DES CARENCES

Les minraux indispensables sont habituellement diviss en minraux


majeurs et en oligo-lments ou lments-traces (trace elements en anglais), ces
derniers comprenant lensemble des substances lmentaires reprsentes raison
de moins de 5 g dans lorganisme. Limportance physiologique dun minral est
cependant sans relation avec sa quantit totale prsente dans lorganisme. Ainsi,
liode ou le slnium sont indispensables la vie, au mme titre que le calcium
mme si les quantits diode ou de slnium prsentes dans lorganisme ne
reprsentent que quelques milligrammes, alors que le calcium reprsente environ
1 kg.

6-1-3 Gnralits sur lorigine des carences


La plupart des plantes se nourrissent des minraux quelles puisent
exclusivement dans le sol, et synthtisent toutes les molcules organiques, et en
particulier toutes les vitamines ncessaires leur mtabolisme. Cette facult de
synthse est rduite chez les espces animales : en fait elles drivent toutes, de
faon directe ou indirecte, leur alimentation de produits dorigine vgtale. Pour
les espces animales, la synthse de novo dun certain nombre de molcules
complexes ne reprsente donc plus une ncessit vitale puisquelles les trouvent
dans leur alimentation. Lhomme reprsente un cas extrme de cette dpendance
la nourriture : il est par exemple une des rares espces, avec les autres primates,
tre incapable de synthtiser la vitamine C. Lespce humaine a volu au dpart
dune alimentation base sur la cueillette et la chasse, procurant un rgime
extrmement vari, riche en minraux et en vitamines [EATON, KONNER, 1985]. Les
carences en vitamines et minraux actuellement observes dans les populations
les plus pauvres sont la consquence de la consommation de rgimes dont la
monotonie est sans prcdent dans lhistoire de lespce.
Lorganisme possde la capacit dabsorber et de retenir les diffrents
minraux dont il a besoin pour survivre. Cette facult couvre de larges gammes
dapports. Lespce humaine, comme la plupart des mammifres, prouve une
attirance trs forte pour les aliments sals, mais peut survivre des rgimes trs
pauvres en sodium en utilisant des mcanismes rnaux de rtention sode
efficaces. La situation diffre pour le potassium ou le magnsium. Ces minraux
nveillent en effet pas dattirance particulire, bien quils soient aussi
indispensables la vie que le sodium. Lattirance pour le got sal sexplique peuttre par la nature pauvre en sel de lenvironnement dans lequel lespce humaine
a volu jusqu linvention rcente du commerce. Inversement, la plupart des
minraux (et entre autres le potassium et le magnsium) taient abondants dans
lalimentation avant lintroduction de farines de crales blanchies par limination
de la couche externe de la graine. Lhistoire de lespce pourrait galement

99

VITAMINES ET MINRAUX

expliquer pourquoi certains minraux indispensables la vie comme le zinc ou le


fer sont relativement mal absorbs quand ils sont apports par des rgimes base
de crales. Rappelons que jusqu linvention de lagriculture il y a 10 000 ans
environ, cest--dire tout rcemment pour la dure de lvolution de lespce, les
crales nentraient que pour une part ngligeable dans lalimentation humaine
[EATON, KONNER, 1985]. Lespce ne semble pas encore adapte ce changement
dalimentation.

6-2 Les deux grandes classes


de nutriments

100

La malnutrition grave de lenfant est une condition complexe et on y


retrouve toujours un degr de carence en vitamines et en minraux. Pour mieux
comprendre les interactions rgissant les diffrents types de carences observes, il
est utile de diviser les nutriments en deux classes, selon quils interviennent ou non
sur la croissance, daprs le schma propos par GOLDEN [1991].
Un animal en croissance, nourri avec un rgime pauvre en fer, utilise
dabord le fer endogne de ses rserves et quand celles-ci sont puises, il
dveloppe une anmie ferriprive. ce stade, la concentration tissulaire du fer
diminue dune faon marque, mais la croissance en taille ou en poids de
lanimal ne flchit pas. Par contre, si son rgime alimentaire est pauvre en zinc,
sa croissance pondrale cesse dans un premier temps, et son poids stagne puis
dcrot trs rapidement. La concentration en zinc tissulaire reste cependant
normale jusquau dcs de lanimal mme si le taux de zinc plasmatique diminue
modrment. Lanimal meurt de carence en zinc sans que lon nobserve de
manifestation biochimique franche suite cette carence. Cette diffrence vis-vis du fer et du zinc peut paratre surprenante, mais en fait, on constate dans les
deux cas une nette diminution de la quantit totale du mtal normalement
prsente dans lorganisme. En cas de carence martiale, la concentration en fer de
lorganisme diminue mais celui-ci maintient une taille normale alors que dans le
cas du zinc, la rduction sopre proportionnellement celle de lorganisme
entier. Il existe une diffrence fondamentale entre ces deux types de rponses
une carence nutritionnelle. La plupart des nutriments peuvent tre classs daprs
la rponse quils induisent en cas de dficit alimentaire prolong : une rponse
voquant soit celle du fer (type I), soit celle du zinc (type II) (Tableau XXVII). Les
caractristiques principales de ces deux classes de nutriments sont dcrites au
tableau XXVIII.

6-2

LES DEUX GRANDS CLASSES DE NUTRIMENTS

Tableau XXVII Classification des nutriments selon que le type de rponse observe en
cas de carence est une rduction de la concentration tissulaire (type I)
ou une rduction globale de la croissance de lorganisme (type II)
(daprs GOLDEN [1991]).
Nutriments de type I

Nutriments de type II

Slnium
Iode
Fer
Cuivre
Calcium
Manganse
Thiamine
Riboflavine
Acide ascorbique
Rtinol
Tocophrol
Calcifrol
Acide folique
Vitamine B12
Pyridoxine

Azote
Soufre
Acides amins essentiels
Potassium
Sodium
Magnsium
Zinc
Phosphore
Eau

101

Tableau XXVIII Caractristiques des carences de type I et de type II (voir tableau XXVII,
daprs GOLDEN [1991]).
Carences de type I

Carences de type II

Concentration tissulaire variable

Concentration tissulaire fixe

Utiliss dans des voies mtaboliques


spcifiques

Utiliss dans tous les tissus

Signes cliniques caractristiques

Pas de signes spcifiques

Stocks dans lorganisme

Pas de rserves

Carence apparaissant aprs un certain


dlai

tat nutritionnel dpendant de lapport


quotidien

Nutriments agissant indpendamment


lun de lautre

quilibre ncessaire entre les diffrents


nutriments du groupe

Faible contrle de lexcrtion

Contrle troit du niveau dexcrtion

VITAMINES ET MINRAUX

6-2-1 Carences de type I


On peut dcrire la squence des vnements qui se produisent suite une
consommation insuffisante dun nutriment de type I. Tout dabord, la
concentration tissulaire de ce nutriment se rduit, ensuite les voies mtaboliques
qui en dpendent sont perturbes et ces drglements provoquent finalement des
signes cliniques caractristiques. Le diagnostic de ces maladies carentielles est
relativement ais et peut tre pos en mesurant la concentration tissulaire du
nutriment considr au sein mme de lun ou lautre organe cible bien dtermin
(foie, sang, moelle osseuse, etc.). Lexploration de certaines voies mtaboliques
peut contribuer au diagnostic tout comme le rtablissement indiscutable et
spcifique dun critre fonctionnel altr ou dun signe clinique pathologique
aprs correction dittique bien mene.

6-2-2 Carences de type II.

102

Le diagnostic des carences de type II est beaucoup plus dlicat tablir car
aucun des moyens utiliss pour mettre en vidence une carence de type I nest
utilisable. Cette restriction reprsente une difficult conceptuelle majeure pour
dfinir, comprendre et donc diagnostiquer les carences de type II. Les controverses
propos de la dfinition dune carence de type II viennent de tentatives dy
appliquer des critres diagnostiques uniquement appropris aux nutriments de
type I. Les nutriments de type II doivent tre tous considrs comme constituants
essentiels de la synthse tissulaire qui ne peut donc seffectuer que si chacun
dentre eux est suffisamment prsent. Si un seul vient manquer, le catabolisme
du tissu considr est invitable, avec comme corollaire la perte de tous les autres
constituants. Une synthse de novo de ce tissu ne peut reprendre quen prsence
de tous ses constituants. Ces nutriments sont interdpendants, situation analogue
celle des acides amins essentiels qui, eux aussi, doivent tre fournis en
quantits quilibres pour permettre une synthse protique : des proportions
dtermines entre acides amins doivent tre respectes et elles correspondent,
quelques dtails prs, aux valeurs observes dans lorganisme.
Les effets des carences en nutriments de type II prsentent des
caractristiques trs particulires qui sont numres ci-aprs.
Uniformit des manifestations cliniques en cas de carence
Leffet dune carence qui se marque par un retard de croissance chez
lenfant pour une carence mineure, et par une perte de poids pour une carence
majeure, est invariable pour tous les nutriments de type II, quels quils soient. En
consquence, un retard de croissance ne permet pas par lui-mme didentifier le

6-2-2

CARENCES DE TYPE II

type de carence qui est en cause. De nombreuses expriences chez lanimal ont
montr que toutes les carences impliquant ces nutriments provoquent
uniformment un retard de croissance suivi dune perte de poids. La rponse un
dficit suffisamment long en lun ou lautre nutriment de type II engendre un retard
de croissance dont limportance dpend la fois de la profondeur de cette carence
et de sa dure. Une carence aigu (substantielle mais de courte dure) provoque
une perte de poids, aussi bien chez lenfant que chez ladulte. Une carence
prolonge cause un retard de croissance en taille, uniquement chez lenfant bien
videmment.
Interdpendance des nutriments de type II
La fonte tissulaire conscutive une carence dapport en un nutriment de
type II, entrane avec elle la totalit des nutriments prsents dans les tissus
mtaboliss. Comme la croissance est arrte, tous les nutriments apports en
excs par rapport au nutriment limitant sont excrts. Les nutriments de type II en
effet ne peuvent pas tre mis en rserve. Tout se joue dans lquilibre entre ces
diffrents nutriments de mme nature, car le dficit de lun entrane llimination
de lensemble dentre eux.
103
Absence de manifestation clinique en cas de retard de croissance
Lorsquun nutriment de type II vient manquer dans la ration, des
mcanismes de conservation ou de retenue sont fortement activs en vue
dpargner le nutriment limitant. Il est donc extrmement difficile de montrer
limpact dun dficit de cet ordre chez un sujet qui nest pas en croissance, sauf
sil est d un tat pathologique associ (par exemple diarrhe ou nphropathie).
Cest pourquoi le gain pondral constitue chez lenfant le meilleur indicateur
pour valuer les besoins en nutriments de type II. Aucun signe clinique spcifique, en dehors dune croissance rduite ou dune perte de poids, nest
attendre dune carence en nutriment de type II, moins que cette carence ne soit
trs marque.
Au niveau dune population, en dehors dune prise de poids insuffisante, les
manifestations cliniques observes quand une ration alimentaire manque dun
nutriment de type II, apparatront paradoxalement en premier chez les personnes
ges, puis chez les adultes et enfin chez les enfants. Ce paradoxe sexplique par
le niveau lev des besoins en nergie ncessaires lenfant. Cette constatation est
mettre en parallle avec le risque plus lev de carence en protines que
prsentent les personnes ges ayant une activit physique limite ( 5-4-2).
Rappelons que les acides amins indispensables rpondent la dfinition des
nutriments de type II.

VITAMINES ET MINRAUX

Difficult dinterprtation des expriences de supplmentation


Comme les besoins en nutriments de type II sont dtermins par la
croissance, on pourrait penser que la mesure de la vitesse de croissance aprs
supplmentation du rgime puisse constituer un test diagnostique. En fait, la
situation est plus complexe. La carence initiale peut en soi entraner un
catabolisme et avoir pour consquence llimination de tous les autres nutriments
de type II, quelle que soit la nature de la carence initiale. On ne peut donc
observer un rattrapage de croissance quaprs avoir donn un supplment dans le
cadre dun dficit de courte dure ou en apportant un rgime contenant en
quantits suffisantes tous les autres nutriments de type II.
Si le supplment nutritionnel donn en cas de carence de type II est
dsquilibr, le gain de poids ventuel est alors dtermin par le nutriment limitant
du rgime global, et non par la nature de la carence initiale ou le nutriment
limitant du supplment nutritionnel. En fait, un supplment nutritionnel mal
adapt peut aggraver une carence prexistante en rduisant encore la teneur de
llment quil est cens supplmenter.
Frquence de lanorexie associe
104

Lanorexie est une caractristique commune de toutes les carences en


nutriments de type II. Elle disparat rapidement en cas de supplmentation. Sa
prsence est vraisemblablement lie lexcs relatif des autres nutriments de type II,
plus particulirement au surplus en acides amins qui doivent tre cataboliss et
limins avant datteindre des niveaux toxiques [HARPER et al., 1970; CHESTERS, WILL,
1973]. En situation carentielle, lorganisme semble orienter son mtabolisme vers
une consommation prfrentielle de ses propres tissus qui lui fourniront tous les
nutriments ncessaires plutt que de tirer profit dun rgime apportant en excs des
nutriments quil ne peut utiliser en raison de labsence du nutriment dficient.
Dans ce contexte, les enqutes de consommation alimentaire sont dun
intrt limit parce que des apports spontans trs faibles peuvent tre dus des
apports insuffisants en un nutriment de type II, non dtects ds lors quils nont
pas t mesurs. Les carences en nutriments de type II pourraient expliquer
lanorexie surprenante que lon observe chez des enfants atteints dun retard de
croissance prononc et dont lalimentation est monotone. On constate souvent
que les enfants ne consomment pas la totalit de la nourriture qui leur est offerte
lorsque leur rgime est trs monotone [EASTWOOD GARCIA et al., 1990].
Difficults diagnostiques
Les techniques habituelles de diagnostic sont difficilement applicables aux
nutriments de type II. Les mesures directes de concentration srique ou tissulaire
risquent dtre sans valeur lorsquune fonte tissulaire est associe la carence. Par

6-3-1

POTASSIUM

ailleurs, une anomalie de concentration peut tout aussi bien tre due la carence
associe dun autre nutriment de type II. De surcrot, un taux srique ou tissulaire
anormal peut faire suite un ajustement mtabolique et non pas une carence du
nutriment considr. Une rduction de la concentration des enzymes de la
synthse protique peut par exemple entraner galement une rduction du taux
de zinc. En conclusion, les approches diagnostiques classiques sont peu
spcifiques, et ce problme reprsente une difficult majeure.
Le peu de spcificit dun amaigrissement et la difficult de confirmer
par des moyens biologiques simples une carence en nutriment de type II
conduisent sous-estimer fortement lincidence de ces carences. Globalement, on
peut penser quelles sont impliques dans la majorit des cas de malnutrition
observs de par le monde.

6-3 Besoins en minraux


en cas de malnutrition grave
Les besoins en vitamines et en minraux dpendent, comme ceux en nergie
et en protines, des dpenses dentretien (mtabolisme de base) et des besoins pour
la croissance. En cas de malnutrition, la situation est plus complique : aux deux
exigences prcites se surajoutent les besoins nutritionnels ncessaires pour
corriger des carences prexistantes. Ces besoins concernent plus particulirement
les nutriments de type I, dont les concentrations tissulaires peuvent sensiblement
baisser. Pour certains minraux, les besoins dentretien eux-mmes peuvent tre
augments suite une malabsorption (frquente dans la malnutrition), des pertes
digestives (cas du zinc, du magnsium et du potassium) ou une rtention
mtabolique rduite (situation du potassium urinaire par exemple).
Le nombre de facteurs complexes dterminant les besoins en minraux et
vitamines est tel que bien des incertitudes persistent sur les quantits optimales
donner lenfant en phase de renutrition. Les recommandations actuelles manent
de constatations pratiques, tablies sur le terrain et dont la pertinence semble
valide par lexprience.

6-3-1 Potassium
Les besoins en potassium sont particulirement levs au cours de la
renutrition. En dbut de traitement, la concentration tissulaire en est frquemment
abaisse [ALLEYNE, 1970]. Cette carence est due une mauvaise rtention urinaire
et des pertes digestives, en raison du ralentissement de la pompe
sodium/potassium. Une carence associe en magnsium aggrave le dficit

105

VITAMINES ET MINRAUX

potassique ( 6-3-2). Les rgimes puisant la plus grande partie de leur nergie dans
les farines de crales, donc pauvres en produits animaux, en lgumes et en fruits,
sont pauvres en potassium [MICHAELSEN, CLAUSEN, 1987]. Ces pratiques
alimentaires sont typiquement celles de nombreuses populations dfavorises. Le
manioc est par contre relativement riche en potassium, et les besoins sont plus
facilement couverts par les rgimes dont il constitue laliment de base.
Les pertes potassiques sont importantes au cours de la diarrhe, et la teneur
en potassium de la solution de rhydratation standard peut ne pas suffire
compenser les pertes [AHMED et al., 1988]. Les enfants atteints de diarrhe associe
la malnutrition sont donc particulirement exposs au risque dhypokalimie.
Historiquement, la mortalit par diarrhe a considrablement baiss au cours des
annes cinquante au moment o lon a introduit le potassium dans les solutions
de rhydratation [HIRSCHHORN, 1980].

106

De faibles rserves en potassium, cest--dire un pool potassique tissulaire


rduit, semblent constituer un risque majeur de mortalit. On a observ quil
existait chez lenfant une relation directe entre le niveau de ses rserves en
potassium en dbut de traitement et le risque de dcs prcoce [MANN et al.,
1975]. Il a aussi t montr chez lanimal dnutri exprimentalement que les
rgimes faible teneur en potassium augmentaient le risque ddmes et de
dcs, particulirement en cas dapports concomitants levs en sodium
[MCGUIRE, YOUNG, 1986]. Il est donc important de corriger les carences en
potassium. Ceci ne peut tre mieux obtenu quen donnant lenfant des
supplments de potassium. De fait, aucun aliment nest naturellement
suffisamment riche en potassium pour assurer les besoins et corriger les dficits en
potassium dun enfant gravement dnutri.
Il est difficile de quantifier un dficit en potassium au cours dune
malnutrition. La kalimie (taux de potassium srique) ne reflte que trs
imparfaitement les rserves relles de lorganisme. La seule technique fiable
consiste mesurer le rayonnement radioactif spontan de lorganisme. Celui-ci est
d principalement un isotope radioactif naturel du potassium, gnr au moment
de la formation du systme solaire. Ce rayonnement fossile spontan est trs faible,
et sa mesure na pu tre effectue que dans quelques rares centres de recherche.
Ces analyses ont montr que la correction du dficit du pool du potassium de
lorganisme pouvait prendre plusieurs semaines [ALLEYNE, 1970].
En pratique, on recommande actuellement de donner de 4 8 mEq/kg/jour
de potassium en cas de malnutrition grave. Ces apports sont couverts quand on
nourrit lenfant avec les formules de renutrition de type F75 ou F100 auxquelles
un supplment minral standard appropri a t ajout (voir composition 6-4).
Ces quantits fournies en supplment sont relativement leves, mais il ne semble
pas quelles exposent un risque dhyperkalimie, du moins dans les rgions o

6-3-3

ZINC

les rations sont pauvres en potassium. Pour viter les risques dhyperkalimie, il est
aussi important dutiliser un supplment minral neutre qui ne provoque pas de
troubles de lquilibre acido-basique, susceptibles dinterfrer avec le
mtabolisme du potassium.

6-3-2 Magnsium
Les carences en magnsium sont quasi la rgle au cours de la malnutrition
grave. Les rgimes base de farines de crales, apportant peu de produits
animaux, lgumes et fruits, sont particulirement pauvres en magnsium. Le
magnsium est pourtant un constituant de la chlorophylle dont il occupe le centre
du noyau ttrapyrrolique. La chlorophylle prsente une structure molculaire
proche de celle de lhmoglobine dont le fer insr au centre du noyau hminique
aurait t remplac par du magnsium. Le magnsium est un constituant
mtabolique indispensable du rgne vgtal et est prsent en fortes concentrations
dans les graines. Les farines de crales faible taux dextraction (cest--dire trop
blutes) donc prpares partir de grains dont la partie externe, riche en
magnsium, a t enleve en contiennent par contre trs peu.
Les carences en magnsium entranent secondairement une dpltion en
potassium, parce quen labsence de magnsium, la pompe sodium/potassium ne
fonctionne plus correctement [DORUP, CLAUSEN, 1993]. Cette carence peut donc
faire courir un risque vital. Une supplmentation en magnsium chez lenfant
gravement dnutri rduit la frquence des troubles du rythme cardiaque en
favorisant sans doute la rpltion potassique [CADDELL, 1967]. Un apport
supplmentaire de magnsium est recommand en dbut du traitement
nutritionnel, parce que la quantit prsente naturellement dans les mlanges lacts
ne permet pas de fournir des besoins accrus.
Le chlorure de magnsium donn en grandes quantits peut entraner une
acidose chez les enfants dont la fonction rnale est compromise, or ce type
dinsuffisance est frquent en cas de malnutrition grave. Cest pourquoi il est
recommand de donner le magnsium sous forme tamponne. Il est donc
recommand dapporter une partie du potassium sous forme de citrate quand le
magnsium est donn sous forme de chlorure.

6-3-3 Zinc
Le zinc intervient dans la synthse de plus de 300 enzymes [PRASAD, 1995].
Il est surtout prsent dans les aliments dorigine animale. Une carence en zinc est
presque toujours associe la malnutrition grave et survient habituellement chez
des enfants nourris presque exclusivement de produits dorigine vgtale.

107

VITAMINES ET MINRAUX

Le zinc est ncessaire pour la synthse dADN. La carence en zinc se


rpercute principalement sur les tissus caractriss par une division cellulaire
intense, en particulier au niveau de la muqueuse digestive et des cellules
lymphocytaires [PRASAD, 1995]. Cest pourquoi la carence en zinc cause une
dpression de limmunit cellulaire [PRASAD, 1995] et est souvent responsable
dune diarrhe persistante [HAMBIDGE, 1992]. On dmontre par ailleurs quune
carence en zinc est frquente en cas de retard de croissance en taille (nanisme) et
en cas de lsions cutanes profondes et tendues dans le kwashiorkor [GOLDEN,
GOLDEN, 1979].
Une supplmentation en zinc augmente gnralement le gain de poids dun
enfant en phase de rcupration dune malnutrition grave [GOLDEN, GOLDEN, 1981;
SIMMER et al., 1988]. Bien que le zinc favorise lapptit, lamlioration de la prise
de poids semble due une rduction du cot nergtique de la croissance, en
raison dune synthse prfrentielle de tissus maigres [GOLDEN, GOLDEN, 1981]
( 3-5-2).

6-3-4 Cuivre
108

Labsorption intestinale du zinc et celle du cuivre semblent en comptition


[SANDSTEAD, 1995] et il existe un risque dinduire une carence en cuivre chez les
enfants gnreusement supplments en zinc auxquels on ne donnerait pas de
cuivre. Dans certaines rgions, les carences en cuivre sont frquentes chez lenfant
gravement dnutri [GOYENS, 1994]. Elles induisent une anmie par rduction de la
dure de vie des hmaties et par squestration des rserves de fer au niveau
mdullaire [FONDU et al., 1978]. Une carence en cuivre peut entraver la prise de
poids [CASTILLO-DURAN et al., 1983]. Une carence cuprique profonde peut causer
des troubles du rythme cardiaque [SANDSTEAD, 1995]. Toutes ces raisons incitent
associer du cuivre toute supplmentation en zinc.
Le cuivre est suffisamment prsent dans la plupart des aliments,
lexception du lait. Ceci constitue une raison supplmentaire pour ajouter du
cuivre aux rgimes lacts prescrits aux enfants convalescents de malnutrition
grave.

6-3-5 Slnium
Le slnium est ncessaire la synthse denzymes impliques dans les
ractions mtaboliques permettant dliminer les radicaux libres produits en excs,
notamment en cas dinfection. Les carences en slnium chez lenfant gravement
malade nentranent pas de manifestations cliniques caractristiques. Mais
infection et malnutrition tant troitement lies, la carence en slnium semble

6-3-6

FER

jouer un rle dans lexcs de mortalit observ frappant les enfants vivants dans
des zones gographiques au sol particulirement pauvre en slnium [GOLDEN et
al., 1985]. Cest pourquoi on recommande dinclure aussi du slnium dans le
rgime alimentaire propos au cours de la renutrition des enfants en priode de
rcupration.

6-3-6 Fer
Le cas du fer est trs particulier. Paradoxalement, les enfants dnutris
possdent souvent des rserves en fer leves par rapport leur poids corporel
[FONDU et al., 1978]. Lorganisme na pas de moyens dliminer le fer prsent en
excs. Lors de lamaigrissement par fonte musculaire qui sinstalle au cours de la
malnutrition, le fer est libr mais ne peut pas tre limin de lorganisme. Du fer
est galement libr des globules rouges dtruits par hmolyse, particulirement
en cas de carence en cuivre, mais il nest pas rutilis pour la synthse de
nouvelles hmaties si la synthse protique est rduite. Le fer saccumule ainsi
progressivement dans le foie. Le niveau des rserves hpatiques en fer semble
donner un reflet de la gravit et de la dure de la malnutrition. Il existe en tous cas
une relation entre le taux des rserves martiales du foie, estimes par la ferritine
srique, et le risque de dcs pendant le traitement dune malnutrition [GOLDEN et
al., 1985]. Par ailleurs, la supplmentation en fer donne en dbut de traitement
semble aussi augmenter le risque de dcs [SMITH et al., 1989].
Outre lassociation probable entre la gravit de la malnutrition et
laccumulation hpatique de fer, deux mcanismes sont invoqus pour expliquer
cette association entre rserves martiales et mortalit. Dune part, la prsence de
fer en quantit leve dans un organisme limmunit fragile favorise la survenue
dinfections car le fer est ncessaire la multiplication de la plupart des bactries
[WEINBERG, 1993]. Dautre part, un excs de fer favorise la production de radicaux
libres qui pourraient intervenir dans la survenue de certaines complications
observes au cours du kwashiorkor [MCFARLANE et al., 1970; GOLDEN, RAMDATH,
1987]. Ces deux mcanismes, non mutuellement exclusifs, sont vraisemblablement impliqus chez les enfants dont la transferrine srique est abaisse. La
transferrine est une protine porteuse qui chlate normalement le fer et prserve
ainsi lorganisme des effets toxiques du fer libre.
En raison de lassociation constate entre ltat des rserves en fer et le
risque de dcs, on recommande actuellement de ne pas administrer de fer au
dbut de la prise en charge dune malnutrition grave. Une supplmentation est
cependant ultrieurement ncessaire quand lenfant entre en phase de croissance
pondrale rapide. ce stade, mme le fer stock en excs dans le foie peut ne plus
suffire pour assurer la synthse de nouveaux tissus ( 7-3-2).

109

VITAMINES ET MINRAUX

6-3-7 Phosphore
Les enfants gravement dnutris semblent frquemment carencs en
phosphore. Leurs faibles concentrations de phosphate srique refltent sans doute
des apports faibles [WATERLOW, GOLDEN, 1994]. Ce dficit passe souvent inaperu
car ces enfants sont renourris base de rgimes lacts riches en phosphore
facilement assimilable, et les carences sont donc rapidement corriges. En dbut de
traitement nanmoins, elles pourraient expliquer une part de troubles de lquilibre
acido-basique observs chez lenfant malade [KLAHR, ALLEYNE, 1973]. Llimination
urinaire de phosphates est un des mcanismes fondamentaux assurant la rgulation
de lquilibre acido-basique de lorganisme. Il semble ne plus pouvoir tre
fonctionnel si les apports alimentaires en phosphate sont insuffisants.

110

La plupart des aliments sont riches en phosphore, en particulier les crales


et les lgumineuses. Il sy trouve cependant sous forme de phytates, difficiles
absorber. Les phytates ont par ailleurs la proprit de se lier aux cations divalents
(surtout le zinc et le fer) et den limiter labsorption. Ce facteur pourrait limiter
lefficacit des rgimes non lacts proposs dans le traitement de la malnutrition
grave : ils ne permettent pas la correction rapide dune carence en phosphates et
accroissent ainsi le risque ltal [BREWSTER et al., 1997].
La panification amliore la qualit nutritionnelle des crales car elle dtruit
une partie des phytates prsents dans la farine et en libre du phosphore
biodisponible. La mauvaise biodisponibilit du phosphate pose surtout des
problmes proccupants dans les populations se nourrissant traditionnellement
daliments non panifis.

6-4 Apport en minraux au cours de


la malnutrition grave - Utilisation
dun supplment standard
Les besoins en minraux chez lenfant atteint de malnutrition grave sont trs
levs compars ceux denfants bien portants. En pratique, ces exigences
nutritionnelles imposent dutiliser des supplments de minraux de nature
chimique. Aucun aliment ne peut fournir les minraux en quantits ncessaires
corriger de telles carences et assurer une synthse tissulaire de novo. Mme le
lait riche en minraux possde une concentration en potassium, magnsium, zinc,
cuivre et slnium nettement insuffisante pour couvrir des besoins aussi levs.

6-5

APPORT EN VITAMINES AU COURS DE LA MALNUTRITION GRAVE

En principe, deux stratgies existent pour pourvoir aux besoins en vitamines


et en minraux laide de supplments au cours de la renutrition. La premire
consiste prescrire chaque enfant une quantit de minraux correspondant
exactement ses besoins. Cette quantit est tablie en fonction de ltat clinique
chaque stade du traitement. Cette manire de faire a t utilise initialement
dans des centres de rfrence. Elle prsente linconvnient dexiger la prsence sur
place dun mdecin ou dun pdiatre expriment dans la prise en charge clinique
de la malnutrition et connaissant bien les aspects cliniques des diffrents types de
carence. Ds lors, cette pratique nest pas gnralisable. Lautre stratgie consiste
enrichir en minraux les rgimes destins la renutrition en les supplmentant
des concentrations telles quune consommation iso-nergtique assure
automatiquement les besoins en vitamines et minraux. Cette pratique a t
retenue par les diffrents organismes humanitaires impliqus dans les programmes
durgence [BRIEND, GOLDEN, 1993] et a t rcemment reprise par lOMS [1998].
Elle est nettement plus simple appliquer sur le terrain. Le supplment standard
actuellement utilis est reproduit au tableau XXIX.
Donner un supplment vitaminique et minral standard nest gure, en
thorie, satisfaisant : la malnutrition varie dans ses prsentations cliniques dun
endroit lautre et les carences associes diffrent galement selon les rgions. La
nature de ce supplment est le fruit du rsultat dtudes menes dans un nombre
trs petit de centres de recherche appliquant la mthode empirique. Nanmoins,
cette supplmentation standard semble donner de bons rsultats, notamment en
termes de croissance pondrale. Son utilisation est donc recommande dfaut
darguments en faveur de supplments diffrents. Si on admet que les carences en
nutriments de type II entranent toutes une rponse identique, savoir un retard de
croissance avec maintien un niveau constant de la concentration tissulaire de ces
nutriments, lefficacit sur le gain de poids dun supplment suffisamment dos en
nutriments de type II sera identique, quelles que soient les carences initiales.

6-5 Apport en vitamines au cours


de la malnutrition grave
Les carences en vitamines sont frquentes chez lenfant gravement dnutri.
En raison de la gravit des complications associes, il est recommand de donner
systmatiquement ladmission une dose thrapeutique de vitamine A, mme en
labsence de carence clinique. Une forte dose de 5 mg dacide folique est
galement recommande le premier jour ( 7-3-1, p. 125).

111

VITAMINES ET MINRAUX

Tableau XXIX Composition du supplment propos dans les


prparations de renutrition. Les quantits sont
donnes par litre de formule F75 ou F100
reconstitue.
Composition

112

Minraux
Chlorure de potassium
Citrate tripotassique
Chlorure de magnsium
Actate de zinc
Sulfate de cuivre
Slnate de sodium
Iodure de potassium
Vitamines hydrosolubles
Thiamine
Riboflavine
Niacine
Pyridoxine
Vitamine B12
Acide folique
Vitamine C
Acide pantothnique
Biotine
Vitamines liposolubles
Vitamine A
Vitamine D
Vitamine E
Vitamine K

Supplment standard par litre


de formule F75 ou F100
1789
649
610
66
11
0,22
0,10

mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg

24 mmoles
2 mmoles (6 mEq)
3 mmoles (6 mEq)
300 moles
45 moles
0,6 moles
0,6 moles

0,7 mg
2 mg
10 mg
0,7 mg
1 g
0,35 mg
100 mg
3 mg
100 g
1,5 mg
30 g
22 mg
40 g

Pour les autres vitamines, on utilise la mme approche que celle retenue
pour les minraux, savoir on prconise dajouter sous forme de supplment une
quantit standard de vitamines aux formules dittiques utilises (Tableau XXIX).
La concentration vitaminique choisie est calcule de sorte fournir lenfant
consommant la totalit de son nergie partir dune formule lacte enrichie, des
apports en vitamines couvrant largement les besoins normaux pour lge. Les
besoins en vitamines dun enfant gravement dnutri ne sont pas rellement
connus : nanmoins, on estime que cette stratgie nutritionnelle permet de couvrir
les besoins de faon satisfaisante.
Les vitamines hydrosolubles excdentaires sont limines par le rein, et il
nexiste quasiment aucun risque toxique quand les apports sont trs gnreux. Par
contre, les vitamines liposolubles apportes en excs ne peuvent pas tre

6-6-2

MALNUTRITION MODRE

limines rapidement par lorganisme et il existe des risques de surcharge. Les taux
de vitamines liposolubles proposs au tableau XXIX sous forme de supplment ont
cependant t fixs de manire rester trs en de des niveaux toxiques.

6-6 Aspects pratiques


de la supplmentation
en vitamines et minraux
6-6-1 Malnutrition grave
Les mlanges de minraux destins tre mlangs aux formules F75 et
F100 doivent tre composs de sels solubles pour viter toute prcipitation des sels
aprs dilution dans les repas lacts. Les sels insolubles prsenteraient en plus
linconvnient dtre difficilement resolubiliss dans lestomac, et donc dtre mal
absorbs au niveau de lintestin, par les enfants ayant une acidit gastrique rduite.
La plupart des prparations vitaminiques commerciales nont pas t
conues pour traiter les enfants dnutris. Elles sont donc dconseilles ( 7-3-1).
Dailleurs, leur composition est gnralement trs diffrente du supplment
prsent au tableau XXIX.
Le supplment standard de minraux et vitamines se prsente sous forme de
poudre. Il est difficile, en labsence dun quipement spcialis, de prparer ce
mlange partir des sels minraux de base et il nest donc pas conseill de le faire
en dehors dune installation industrielle. Une large diffusion et un usage rpandu
de ces supplments devraient inciter les industriels les prparer en grandes
quantits et faible cot.

6-6-2 Malnutrition modre


Les besoins en minraux sont nettement moins levs chez lenfant
modrment dnutri. Le recours des aliments enrichis artificiellement en
vitamines et en minraux nest donc pas indispensable. Lenrichissement se justifie
cependant souvent pour des raisons de cot. En fait, le prix des diffrents vitamines
et minraux est souvent nettement plus faible quand ils sont apports sous forme
chimique que par une diversification alimentaire sous forme naturelle. Le tableau
XXX donne titre dexemple quelques comparaisons de prix. La diffrence de prix
entre forme naturelle et forme dorigine industrielle est gnralement trs

113

VITAMINES ET MINRAUX

importante, quelle que soit la zone gographique considre. Lexercice qui


consiste tablir le tableau XXX dans diffrents pays est trs instructif. On peut
galement estimer le prix de la couverture des besoins de lenfant pour les
diffrents vitamines et minraux partir des aliments prsents sur le march local.
Ce calcul permet souvent de constater que les carences les plus frquentes
trouvent une explication conomique. Sous toutes les latitudes, certains
nutriments comme le potassium, le zinc, la vitamine A, sont gnralement coteux
parce quon ne les trouve en forte concentration que dans les produits dorigine
animale.
Tableau XXX Comparaison du prix (exprim par kg) de certains nutriments selon
lorigine industrielle ou naturelle de ceux-ci.
Nutriment

Source

Vitamine C Orange

114

Calcium

Lait en
poudre

Vitamine A Carotte

Concentration

Prix de
laliment

C
(mg/100 g)

P
(FF/kg)

Prix du nutriment
dorigine
naturelle
Pnn = (P/C) x 105
(FF/kg)

Prix du nutriment
dorigine
industrielle
Pni
(FF/kg)

50

10

20 000

60

1300

20

1 540

2
(q. rtinol)

20

1 000 000

250

Les vitamines et les minraux dorigine naturelle sont souvent considrs


comme tant mieux utiliss par lorganisme. Ce nest pas toujours le cas. On a
longtemps cru par exemple que les lgumes verts reprsentaient une source peu
coteuse de bta carotne mais en fait ce carotne est souvent trs mal absorb.
Ils reprsentent cependant une source potentielle de vitamine A, moins efficace
que ladministration de carotne sous forme chimique [DE PEE et al., 1995].
Lattitude recommander pour assurer les apports en minraux et en
vitamines des enfants modrment dnutris dpend des circonstances. Si les
contraintes financires sont faibles, lidal bien sr est dinclure dans la ration des
fruits et lgumes frais ainsi que des produits dorigine animale. Si cette politique
nest pas possible, lutilisation dun enrichissement artificiel pour complter des
aliments de base doit tre envisage, en particulier pour les nutriments qui ne sont
disponibles sous forme naturelle que dans les aliments coteux.
Lenrichissement en minraux de la ration des enfants modrment dnutris
est techniquement moins dlicat quen cas de malnutrition grave. Ces enfants
consomment des bouillies de crales relativement paisses dans lesquelles on
peut ajouter des sels minraux insolubles sans quils se dposent au fond du

RFRENCES

rcipient. Ces enfants ont gnralement une acidit gastrique normale qui leur
permet de dissoudre les sels insolubles pH neutre et partant de les absorber de
faon satisfaisante. Lusage de ces formulations chimiques est intressant car ces
sels insolubles sont moins coteux. Enfin, ces sels ne possdent gnralement
aucun got, et ne gnent donc pas lacceptabilit de laliment enrichi.
Il existe diffrentes formules de minraux et de vitamines susceptibles dtre
ajoutes des bouillies de crales et de lgumineuses lusage des enfants
modrment dnutris. Leur effet sur la reprise du poids na gnralement pas t
vrifi. Rien nempche dutiliser la formule denrichissement en vitamines et
minraux recommande pour les enfants gravement dnutris (exprime en mg
pour 1000 kcal), laquelle on ajouterait du fer, du calcium et du phosphore. Il
persiste cependant bien des incertitudes quant labsorption de ces diffrents
minraux mlangs un rgime o prdominent les crales et les lgumineuses
gnralement trs riches en phytates. Ces formules de supplmentation devront
encore tre ajustes en fonction des aliments utiliss pour apporter la ration de
base en nergie et protines. La situation est paradoxalement plus complexe que
pour la malnutrition grave, pour laquelle on utilise des mlanges minraux
standards, eux-mmes mlangs des formules lactes composition similaire
dun pays lautre.
Lenrichissement des aliments locaux par des nutriments apports sous
forme chimique est techniquement relativement ais, mais ncessite un certain
soin. Lenrichissement dun aliment consiste le plus souvent mlanger cet
aliment finement broy avec un supplment en vitamines et en minraux en
poudre sensiblement plus fine, selon le type de minral utilis. Un tel mixage
ncessite lemploi dun mlangeur mcanique bien adapt et des prcautions
doivent tre prises pour que le mlange soit bien homogne la fin de la
fabrication, et le reste en attendant lutilisation. Ceci implique un protocole de
mlange bien standardis dans un environnement industriel.

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117

7 Prise en charge
de la malnutrition grave

7-1 Introduction
La malnutrition grave est associe un risque de dcs lev. Les cas les
plus proccupants doivent tre pris en charge en milieu spcialis : service
pdiatrique ou centre de renutrition thrapeutique dans les situations durgence.
Ces centres de traitement ne doivent pas ncessairement tre trs sophistiqus. Les
organismes humanitaires utilisent actuellement un protocole de traitement simple
[BRIEND, GOLDEN, 1993] quil est possible de mettre en oeuvre pour de grands
nombres denfants. Ce protocole peut tre appliqu dans des conditions
sommaires comme dans les camps de rfugis. Mme dans ces situations
extrmes, les taux de mortalit observs et les prises pondrales obtenues ne sont
pas trs loigns des chiffres publis dans les meilleurs hpitaux de rfrence.
De nombreux hpitaux appliquent encore des protocoles thrapeutiques
anciens et obtiennent des taux de mortalit comparables ceux observs il y a
plus de 20 ans [SCHOFIELD, ASHWORTH, 1996]. lpoque, lhospitalisation des
enfants gravement dnutris avait t svrement critique, car on se demandait si
lhospitalisation elle-mme nentranait pas un certain nombre de dcs [COOK,
1971]. Cette question reste toujours dactualit pour certains centres appliquant
des protocoles anciens et potentiellement dangereux. La publication par lOMS
[1998] dun manuel dcrivant un mode de prise en charge de la malnutrition
devrait cependant faire voluer la situation. Ce livret fait la synthse la fois du
protocole mis au point par la Tropical Metabolic Research Unit de la Jamaque et
de lexprience des organismes humanitaires.
Le cot du traitement en milieu hospitalier de la malnutrition grave reste
lev. Dans les pays pauvres, seule une faible proportion denfants peut tre traite
ainsi. Cest pourquoi dautres formules de prise en charge continuent dtre
proposes, comme le traitement des enfants au niveau de structures lgres
fonctionnant en hpital de jour ou domicile. Passe la phase initiale et coteuse
de ranimation pendant laquelle un environnement mdical est important, la
poursuite de la rhabilitation nutritionnelle domicile permet des conomies
substantielles sur le cot du traitement [Khanum et al., 1994]. Le gain de poids des
enfants rendus leur environnement familial est certes moins rapide, mais il peut
rester lev. La mise au point et lemploi de produits de renutrition conditionns

119

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

sous forme sche, rsistants la contamination bactrienne et se substituant aux


repas lacts classiques reprsenteraient un progrs pour la prise en charge de la
phase de croissance rapide.

7-2 Dfinition

120

La dfinition de la malnutrition grave sur base essentielle de critres


anthropomtriques est une approche imparfaite ( 2-3-1). Il est cependant utile de
dfinir des seuils de rfrence qui permettent de dcider sil y a lieu dadmettre un
enfant dans une unit de traitement spcialise. En pratique, un primtre brachial
infrieur 110 mm identifie correctement les enfants haut risque de dcs et est
souvent retenu comme critre dadmission (2-3-2). Le seuil de lindice poidstaille infrieur -3ET, galement utilis, ne semble pas plus performant. Il ne faut
pas considrer ces seuils de faon trop rigide. Limportance des critres cliniques,
et en particulier de lanorexie, doit galement tre souligne. Il est vident quun
enfant dont le primtre brachial est de 112 mm mais qui est totalement
anorexique dans un contexte carentiel ou infectieux doit tre admis durgence.
Inversement, un enfant dont le primtre brachial atteint 108 mm, mais savre
capable de consommer en grandes quantits des aliments de bonne valeur
nutritionnelle pourra tre trait en ambulatoire.
Les enfants cliniquement dnutris ayant des dmes sont considrs
comme souffrant de malnutrition grave mme sils ne correspondent pas aux
critres anthropomtriques dfinis ci-dessus. Les enfants dnutris qui nont pas
ddmes sont appels marasmes. Ceux qui ont des dmes sont dsigns sous
le terme de kwashiorkor (Photo 2). On admet actuellement que la prise en charge
de ces deux formes de malnutrition grave est identique sur le plan dittique.

7-3 Principe du traitement.


Du point de vue dittique, la prise en charge de la malnutrition grave est
gnralement divise en deux phases : une phase initiale et une phase de
rcupration nutritionnelle rapide (convalescence). Certains auteurs distinguent en
outre une phase de ranimation en dbut de traitement et une phase de
prparation au retour domicile (rinsertion) en fin de convalescence. Ces
divisions prsentent toutefois un caractre artificiel, car le traitement volue au
jour le jour et ne connat pas de vritable rupture.

7-3-1

PHASE INITIALE

La prise en charge dittique de la malnutrition grave est base sur lutilisation


de prparations lactes. Le maintien de lallaitement maternel est cependant capital
au cours du traitement : mme en milieu hospitalier, la mortalit est plus faible en
cas dallaitement maternel [RAVELOMANANA, 1995]. Les centres de traitement doivent
donc tre amnags afin de pouvoir accueillir les mres qui allaitent.

7-3-1 Phase initiale (phase de rquilibration)


La phase initiale dure tant que lenfant est anorexique. Pour les enfants
atteints de kwashiorkor, il est habituel de la prolonger tant que persistent des
dmes importants. Des dmes mineurs ne doivent cependant pas retarder le
passage la phase de renutrition rapide si lenfant recouvre lapptit. Cette phase
initiale dure habituellement une semaine en cas de kwashiorkor. Elle peut tre trs
brve pour les enfants souffrant de marasme : dans ce cas, il ny a pas de
pathologie associe ni danorexie, le traitement peut commencer demble par la
phase de rcupration.
Rhydratation
Les enfants dnutris prsentent souvent ladmission des signes de
dshydratation, mme en prsence ddmes. Le degr de dshydratation est
difficile valuer : le signe du pli cutan est souvent prsent mais ne signe pas
ncessairement lexistence dune dshydratation marque ; labsence de larmes ou
la scheresse des muqueuses peuvent tre dues un dysfonctionnement des
glandes lacrymales ou salivaires ; laltration de la conscience peut tre la
consquence dune hypoglycmie ou dune hypothermie associes.
Le diagnostic de dshydratation tiendra compte de linterrogatoire et de
laspect des selles. Une dshydratation nest vraisemblable quen prsence de
selles liquides et abondantes, qui se distinguent des selles molles et moins
frquentes souvent constates au cours de la malnutrition.
Linterrogatoire est aussi important pour interprter la clinique : les yeux
sont souvent enfoncs en cas de malnutrition grave, soit en raison de la fonte de
la graisse rtro-orbitaire, soit en raison dun collapsus du rseau veineux situ
derrire le globe oculaire en cas de dshydratation. La fonte graisseuse sinstalle
progressivement lorsque la malnutrition progresse tandis que la contraction
vasculaire peut se produire en quelques heures lors dune dshydratation. Si
linterrogatoire suggre que lenfoncement des globes oculaires sest accentu au
cours des dernires heures, une dshydratation est probable.
La soif est galement un signe de dshydratation. Elle peut cependant passer
inaperue lorsque lenfant est trop faible pour boire ou profondment anorexique. Elle
peut ne pas tre manifeste chez un enfant souffrant de lsions buccales importantes.

121

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

La rhydratation doit tre prudente. En effet, mme en dehors des pisodes


de diarrhe, les enfants dnutris ont tendance se retrouver en bilan hydro-sod
positif. La rhydratation par voie veineuse risque de causer une insuffisance
cardiaque par effet de surcharge et doit tre rserve aux enfants en tat de choc.
Seuls des cliniciens expriments devraient lutiliser dans des cas tout fait
exceptionnels. Les centres faisant part de taux de mortalit parmi les plus levs
sont souvent ceux qui ont encore trop souvent recours aux perfusions
intraveineuses. Labandon des perfusions permet dans bien des cas de rduire de
faon spectaculaire le taux de dcs.

122

La rhydratation par voie orale en soi est dlicate. LOMS recommande


actuellement dutiliser en cas de dshydratation survenant chez un enfant souffrant
de malnutrition grave une solution adapte teneur rduite en sodium et teneur
leve en potassium [OMS, 1998] (Tableau XXXI). Cette solution de rhydratation
pour enfant gravement dnutri est actuellement dnomme par le terme gnrique
de ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition). Le ReSoMal peut tre prpar
partir des sachets de la solution standard mise au point par lOMS. Cette
modification suppose dajouter une quantit deau double de la normale, du sucre
(25 g/l) et un mlange minral, celui utilis pour la supplmentation des rgimes
de rcupration ( 6-4). La solution obtenue est simple prparer et possde une
concentration relativement faible en sodium. Il faut savoir que la solution ReSoMal
peut ne pas convenir en cas de diarrhe aqueuse abondante Escherichia coli
entrotoxinogne ou en cas de cholra. La cause en est une perte abondante de
sodium occasionne par des diarrhes dites scrtoires. Dans ces cas particuliers,
lutilisation de la solution de rhydratation standard de lOMS simpose. Laddition
de magnsium dans le ReSoMal a pour but de favoriser la rtention du potassium
et de prvenir les complications cardiaques. Le zinc ajout ds le stade de la
rhydratation devrait permettre dviter le risque de diarrhe persistante attribue
une carence en zinc [SAZAWAL et al., 1996]. Une supplmentation en cuivre
simpose galement car toute supplmentation en zinc risque dinduire une carence
secondaire en cuivre en labsence de supplmentation concomitante.
Le ReSoMal est maintenant souvent prpar partir de sachets industriels
prts lemploi, ce qui ntait pas prvu initialement lorsque la formule de
supplmentaiton minrale a t mise au point. On peut ds lors se demander si la
formule actuelle ne devrait pas tre rajuste. Il serait logique de modifier les
concentrations lectrolytiques en se basant sur les rsultats dtudes encore en
cours et investigant limportance des pertes hydro-lectrolytiques observes en cas
de diarrhe chez les enfants atteints de malnutrition et vivant dans diffrentes
situations cologiques.
Le ReSoMal se donne raison de 5 15 ml/kg/h. Le volume prcis
administrer dpend de ltat de lenfant, de labondance des selles mises pendant
la rhydratation et de la rponse clinique de lenfant. Le traitement est donc

7-3-1

PHASE INITIALE

Tableau XXXI Composition (mmol/l) de la solution de rhydratation


propose pour traiter la diarrhe des enfants gravement
dnutris. Formule ReSoMal compare celle de la
solution standard OMS/UNICEF.
Nutriment

ReSoMal
(mmol/l)

OMS/UNICEF
(mmol/l)

Glucose
Sodium
Potassium
Chlore
Citrate
Magnsium
Zinc
Cuivre

125
45
40
70
7
3
0,3
0,045

111
90
20
80
10
-

Osmolarit
(mOsm/l)

290

311

difficile standardiser. LOMS recommande de faire boire 10 ml/kg/h pendant les


deux premires heures de prise en charge puis de poursuivre au rythme de 5
ml/kg/h pour arriver un total de 70 ml/kg au bout de 12 heures. Ce rythme est
plus lent que celui employ chez les enfants bien nourris parce que chez les
enfants dnutris, le risque de sur-hydratation est lev en raison dune capacit
rnale rduite dliminer du sodium et de leau apports en excs. Une
rhydratation trop rapide est aussi plus souvent mal tolre chez ces enfants
malades : leur fonction cardiaque est perturbe cause de la malnutrition ellemme et altre par dventuelles carences minrales associes (potassium,
magnsium et peut-tre slnium).
Le risque de survenue de surcharge volmique induisant une insuffisance
cardiaque aigu doit toujours tre redout. La rhydratation doit tre interrompue
en cas daugmentation de la frquence respiratoire, de turgescence des veines
jugulaires ou de ballonnement abdominal afin de se prmunir du danger latent
dinsuffisance cardiaque aigu se compliquant ddme pulmonaire. Ce risque
est surtout prsent en cas danmie associe.
Ralimentation
Apports en protines et en nergie
La phase initiale de la ralimentation se caractrise par une anorexie
profonde se traduisant par lincapacit dassimiler des repas importants. Cette
anorexie peut tre la consquence dun dsquilibre hydro-lectrolytique, dun
dysfonctionnement hpatique, dune carence nutritionnelle de type II ( 6-2-2) ou

123

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

de la prsence dinfections ou dune association de ces diffrentes causes.


Lobjectif de la premire phase est donc de rtablir lapptit en liminant la ou les
cause(s) sous-jacente(s) lanorexie. ce stade, il est inutile, voire mme
dangereux, de forcer lapptit de lenfant.
On considre galement quil est imprudent de fournir trop tt des apports
nergtiques levs aux enfants dmateux : il existe un risque dinsuffisance
cardiaque (sub-aigu) en cas daugmentation brutale des apports en nergie, en
eau et en sel chez des enfants dont lactivit de la pompe sodium/potassium est
paradoxalement anormalement leve [PATRICK, 1977]. Pour cette raison, il est
habituel de maintenir en phase initiale de ralimentation (ou phase 1) tous les
enfants qui restent dmateux.
Dun point de vue dittique, lobjectif de la premire phase est avant tout
dviter une dgradation de ltat nutritionnel, en alimentant lenfant au travers
dune sonde gastrique si ncessaire. Pour les protines et lnergie, on se contente
de couvrir les dpenses dentretien et de compenser les pertes, quitte tre plus
gnreux pour les autres nutriments.

124

Les apports en nergie (exprims en kcal/kg/jour) ncessaires pour prvenir


le catabolisme varient lgrement dun enfant lautre. Ces variations sexpliquent
par des diffrences de composition corporelle et notamment par les variations de
rapport entre la masse maigre et la masse grasse, et galement par les pertes de
poids respectives entre tissu musculaire et organes grands consommateurs
dnergie. Le degr de surcharge hydro-sode et le niveau dadaptation
mtabolique de lorganisme son tat de malnutrition exercent galement une
influence sur le bilan nergtique et donc sur la quantit dnergie ncessaire pour
lquilibre ( 3-4-1). On admet ainsi quen proposant des apports compris entre 80
et 100 kcal/kg/jour, on arrte le catabolisme tissulaire et que par ailleurs, ce
niveau dapports, il existe peu de risque de provoquer les complications
cardiaques conscutives une renutrition trop rapide.
LOMS recommande actuellement dutiliser en dbut de traitement une
prparation appele F75 (Tableau XXXII) apportant 75 kcal/100 ml [OMS, 1998].
Tableau XXXII Composition de la prparation F75 prconise pendant la phase initiale
du traitement.
Nutriment
Lait crm en poudre
Sucre
Huile
Farine de riz (ou autre crale) cuite
Supplment vitaminique et minral
Porter au litre avec de leau (non minralise)

Quantit pour 1 litre de F75


25
60
25
50
3,2

g
g
g
g
g

7-3-1

PHASE INITIALE

Donne raison de 110 135 ml/kg, cette solution permet dapporter les 80 100
kcal/kg ncessaires couvrir les besoins nergtiques quotidiens dentretien.
Les apports protiques ncessaires pour compenser les pertes obligatoires
constituent le besoin minimum absolu indispensable en labsence de gain de
poids : cette quantit est trs faible, de lordre de 0,7 g/kg/jour ( 4-3-1). La
concentration en protines de la prparation F75 est de 9 g/l, les protines
fournissant donc moins de 5% de lnergie totale. Un enfant consommant 110
135 ml/kg de prparation F75 reoit entre 1 et 1,2 g de protines/kg/jour, soit
lgrement plus que les besoins de maintenance, ce qui permet donc une certaine
synthse protique. Cette quantit reste cependant faible et ne semble pas exposer
lenfant au risque de surcharge azote hpatique.
La prparation F75 apporte une proportion importante dnergie sous forme
de glucides. Ce choix se justifie dune part par la crainte de fournir trop de
protines, considres comme potentiellement toxiques en dbut de traitement, et
dautre part par limpossibilit de donner trop de lipides, souvent mal absorbs en
raison dune insuffisance pancratique frquemment associe la malnutrition
[SAUNIRES, SARLES, 1988]. Au cours du kwashiorkor, le pancras exocrine peut tre
si gravement atteint que les anatomo-pathologistes ont utilis le terme de
pancratectomie nutritionnelle pour dcrire les lsions observes [DAVIES, 1954].
Il faut cependant veiller ce que les repas fournis en dbut de traitement aient une
faible osmolarit afin de rduire au maximum les risques de diarrhe ( 3-5-1).
Pour viter que la prparation F75 soit trop hypertonique, la moiti des glucides
est prsente sous forme de longs polymres du glucose (le plus souvent farine de
riz si la formulation est prpare sur place ou malto-dextrine en cas de fabrication
industrielle). Losmolarit peut ainsi tre maintenue un niveau infrieur 300
mOsm/l.
Lors de la premire phase de traitement, il est important de nourrir lenfant
par des repas frquents. Ce schma alimentaire a lavantage de rduire le risque
dhypoglycmie et aussi dhypothermie. On recommande habituellement de
nourrir les enfants les plus gravement malades toutes les deux heures, y compris
la nuit. La plus grande frquence de dcs survenant pendant les dernires heures
de la nuit est souvent imputable des hypoglycmies quil est possible dviter en
nourrissant les enfants la nuit galement.
Apports en vitamines et en minraux
Ds la phase initiale du traitement, il est important de corriger les carences
concomitantes en vitamines et en minraux. On recommande de donner une dose
de charge initiale en vitamine A et en acide folique. LOMS suggre de donner
systmatiquement 5 mg dacide folique tous les enfants leur admission, ce qui
reprsente plus de 10 fois les besoins quotidiens dun enfant sain g de 1 an.
Cette dose permet de corriger rapidement une carence ventuelle et ne prsente

125

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

en outre aucun risque. Il nest cependant pas ncessaire de la rpter. Pour la


vitamine A, on recommande de donner systmatiquement ladmission la dose
applique en cas de traitement de la carence grave (Tableau XXXIII). Cette
quantit est leve : elle correspond plus de 100 fois les besoins quotidiens dun
enfant sain g de 1 an. On peut douter que cette forte dose soit correctement
absorbe et utilise par lenfant trs malade. Vu le peu dtudes ddies au
mtabolisme de la vitamine A chez lenfant atteint de malnutrition grave, il nest
pas possible de formuler des recommandations plus appropries.
Tableau XXXIII Doses de vitamine A prconises donner au cours du traitement de la
malnutrition grave.

126

Administration

Palmitate de rtinol ou actate de rtinol

quivalent rtinol
(Units internationales)

Jour 1 et Jour 2

55 mg IM ou
110 mg per os

33 mg IM ou
66 mg per os

100 000 IM ou
200 000 per os

Jour de sortie

110 mg per os

66 mg per os

200 000 per os

Les doses sont diminues de moiti chez lenfant de moins de un an.

Pour fournir demble tous les minraux indispensables et toutes les


vitamines, il est souhaitable dajouter systmatiquement la prparation F75 un
mlange standard. Sa composition a t tablie de manire couvrir les besoins
spcifiques dun enfant polycarenc, tout en tenant compte dune absorption
intestinale altre ( 6-4). La concentration ajoute la prparation F75 est telle
quun enfant en ingrant 100 kcal/kg reoit les vitamines et les minraux en
rponse la totalit de ses besoins tant en dbut de traitement quultrieurement.
Lajout de fer en dbut de traitement semble entraner un excs de mortalit
( 6-3-6), un excs martial favorise la formation de radicaux libres et la survenue
dinfections, particulirement quand le taux de transferrine srique est abaiss. Le
fer est aussi un nutriment facilitant la croissance bactrienne, notamment lorsquil
est prsent sous forme libre. Mme chez les enfants anmis, il est recommand
de ne pas donner de fer au dbut du traitement. Dans sa composition actuelle, le
supplment en minraux et vitamines ne prvoit donc pas de fer.
Un mlange de vitamines et de minraux adapt au traitement de la
malnutrition est actuellement prpar industriellement. Sa formulation galnique
tant du domaine public, il sagit dun produit de type gnrique. Ce supplment
est en ralit trs diffrent de la plupart des prparations commerciales et est
particulirement riche en potassium, en magnsium et en zinc, dans le but de
corriger les dficits frquemment observs. Ces minraux sont gnralement
absents, ou peu abondants, dans les prparations destines aux enfants sains. Par

7-3-1

PHASE INITIALE

ailleurs, de nombreux supplments commerciaux contiennent du fer et sont donc


dconseills chez lenfant souffrant de malnutrition.
Complications
Des complications mtaboliques et infectieuses surviennent souvent au
cours de la phase initiale du traitement [GOLDEN, 1995]. Leur prvention et/ou leur
traitement imposent un suivi mdical. Sans entrer dans le dtail, quelques
complications frquentes doivent tre mentionnes ici.
Hypoglycmie
Lenfant dnutri est risque de dvelopper une hypoglycmie ds quil reste
plus de 4 6 heures jeun. La manire la plus efficace de prvenir ce risque est
de donner des repas frquents, jour et nuit.
Un tat de lthargie, une hypotonie, une altration de la conscience, une
temprature corporelle abaisse sont souvent les seuls signes cliniques dcelables
dhypoglycmie. Une raideur musculaire gnralise, des mouvements saccads
ou des convulsions peuvent galement se produire. La pleur et les sueurs profuses
observes chez le sujet sain qui dveloppe une hypoglycmie inopine ne sont
pas habituels chez lenfant atteint de malnutrition. Souvent, le seul signe vocateur
dhypoglycmie grave, voire fatale, est une altration de la conscience. Si on peut
faire boire lenfant, il faut toujours en cas de doute, lui donner du glucose ou du
sucre dilus dans de leau ou de la prparation lacte F75 et observer sa raction.
Une injection rapide de 1 ml/kg de solution strile de glucose 50 % par voie
veineuse est parfois ncessaire, notamment chez le sujet inconscient. Elle doit tre
suivie de ladministration par sonde gastrique de solution glucose ou de sucre
10 % ou de F75 pour viter toute rcidive.
Hypothermie
Lhypothermie est la consquence dun ralentissement du mtabolisme de
base. La prescription de repas frquents est importante pour sa prvention. Les
processus mtaboliques sintensifient aprs chaque repas [ASHWORTH, 1969] : le
risque dhypothermie est particulirement lev au petit matin, au moment o la
temprature ambiante sabaisse, si lenfant nest pas bien couvert, et sil na pas t
nourri pendant la nuit. On suspectera une hypoglycmie chez tout enfant
hypothermique qui sera demble trait comme tel.
En dbut de traitement, les enfants ne seront pas placs prs des fentres ou
dans des courants dair. Les fentres resteront fermes la nuit. Si le local semble
frais, il est srement trop froid pour les enfants malades qui seront de prfrence
toujours bien habills et couverts chaudement. Il est regrettable que peu dunits
de nutrition utilisent des bonnets pour viter des pertes de chaleur au niveau
cphalique. Pourtant le cerveau est trs actif sur le plan mtabolique, et

127

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

relativement mal isol ( 3-3-2). Cette mesure simple pourrait contribuer rduire
le risque dhypothermie.
Lorsque la temprature rectale est infrieure 35,5 oC, lenfant doit tre
rchauff. En le plaant prs dune lampe (mais pas son contact), lair quil
respire sera meilleure temprature. En enveloppant les aines et les aisselles de
bouillottes chaudes, on contribue relever la temprature corporelle de lenfant.
Anmie

128

Lexistence dune anmie profonde est frquente en dbut de prise en


charge de la malnutrition grave, mais son traitement ne prsente habituellement
pas de caractre durgence. La correction des carences en potassium et
magnsium, et la limitation des apports sods suffisent, en principe, viter le
risque dinsuffisance cardiaque. Rappelons que lanmie associe la malnutrition
grave est rarement due une carence en fer, et quune supplmentation ce stade
est contre-indique ( 6-3-6). Une transfusion sanguine est rarement ncessaire,
moins que la concentration dhmoglobine ne descende en dessous de 5 g/100ml
(ou lhmatocrite en dessous de 15 %). Ces patients devront tre transfuss avec
du sang entier, un rythme lent de 10 ml/kg ou, mieux, avec des globules rouges
concentrs (culot globulaire) sur une priode longue, en pas moins de trois heures.
Insuffisance cardiaque
Une insuffisance cardiaque peut apparatre en cas danmie profonde ou en
cas de surcharge myocardique lors dune rhydratation trop rapide
(particulirement par voie veineuse), dune transfusion excessive de sang ou de
plasma, ou dun apport alimentaire trop riche en sodium. Elle peut tre la
consquence dune prise trop abondante de solution de rhydratation. Lutilisation
du ReSoMal la place de la solution de rhydratation classique de lOMS rduit
le risque dinsuffisance cardiaque, mais ne lannule pas totalement. Cette
complication peut galement survenir en dbut de ralimentation intensive, quand
le sodium quitte les cellules et entre dans lespace circulant un rythme qui
dpasse les capacits dlimination sode du rein.
Linsuffisance cardiaque se manifeste dans un premier temps par une
augmentation de la frquence respiratoire. Il est important de ne pas la confondre
avec la survenue dune pneumopathie. Parfois les signes cliniques peuvent passer
inaperus. La priode post-prandiale est caractrise par une lvation de la
frquence cardiaque due une activitaion de mtabolisme. La survenue de dcs
soudains et inexpliqus aprs les repas doit faire penser linsuffisance cardiaque.
En cas dinsuffisance cardiaque, il faut cesser tout apport liquidien tant par
voie orale que veineuse. Un diurtique comme le furosmide (1mg/kg) donn par
voie veineuse peut tre efficace pour rduire le volume circulant et soulager le

7-3-2

PHASE DE RHABILITATION NUTRITIONNELLE

muscle cardiaque. Cette utilisation des diurtiques doit rester exceptionnelle. En


aucun cas ceux-ci ne doivent tre utiliss pour faire fondre les dmes.
Infections
Les infections sont frquentes au cours de la malnutrition grave et passent
parfois inaperues. En effet, la raction inflammatoire qui engendre les signes
cliniques diagnostiques habituels (et notamment la fivre) est trs souvent absente
ou attnue. Une anorexie profonde est parfois la seule manifestation apparente
dune infection. LOMS recommande dadministrer systmatiquement du
cotrimexazole per os tous les enfants indemnes de signes dinfection et de
prescrire une association pnicilline/gentamicine en cas dinfection cliniquement
apparente [OMS, 1998]. Une association dune pnicilline avec le
chloramphnicol est recommande en cas de mningite et de lacide nalidixique
peut tre propos en cas de dysenterie ( adapter sur lantibiogramme et les
rsistances locales).
La tuberculose doit galement tre suspecte chez les enfants ne rpondant
pas au traitement dittique. La prise en charge demande tre adapte au
protocole de traitement utilis dans le pays ou la rgion.

7-3-2 Phase de rhabilitation nutritionnelle


La deuxime phase du traitement dittique ou phase de rhabilitation
(convalescence) nutritionnelle a pour objectif de faire prendre lenfant le plus
possible de poids afin de retrouver une composition corporelle normale, ce qui
met lenfant hors de danger. Cette phase peut dbuter ds que lenfant est capable
dabsorber et de mtaboliser de grandes quantits de nourriture susceptibles de
contribuer la synthse tissulaire. Sur le plan clinique, ce moment se marque par
la reprise de lapptit.
Apports en protines et en nergie
Ds que lenfant ingre spontanment des quantits dnergie suprieures
100 kcal/kg/jour, sa synthse tissulaire reprend. Lanabolisme est cependant limit
aussi longtemps que lenfant reoit uniquement la prparation F75 dont le contenu
en protines ne permet que la synthse de faibles proportions de tissu maigre. Un
enfant trop longtemps et trop abondamment nourri avec la prparation F75
gagnerait essentiellement du poids sous forme de graisse.
Lors de cette deuxime phase de convalescence, lenfant est capable
dacclrer sa croissance pondrale et datteindre des rythmes trs levs variant
en moyenne entre 10 15 g/kg/jour, voire mme 20 g/kg/jour chez certains
enfants. Ces gains de poids sont prs de 10 fois suprieurs ceux dun enfant bien

129

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

nourri du mme ge. Ils ncessitent des apports protiques qui contribuent pour
10 % au moins lapport nergtique ( 5-3-2).
Il est habituel de donner ds le dbut de la phase de rhabilitation une
prparation de type F100, dont le contenu en protines est voisin de 2,6 g/l, ce qui
reprsente entre 10 et 12 % de la valeur nergtique (Tableau XXXIV). Cette
formule a t conue pour permettre une prise de poids optimale pendant la phase
de rhabilitation. Elle apporte une quantit de protines suprieure ce que
lenfant utilise effectivement dans les premiers jours de la phase de rhabilitation,
quand la croissance et la synthse protique sont encore faibles. Rappelons que
les besoins protiques, exprims en pourcentage des besoins nergtiques, sont
fonction de la croissance pondrale ( 5-2-2). Sur le plan pratique, il nest pas
possible dajuster chaque stade du traitement la fraction de lnergie protique,
car chaque rythme de croissance imposerait une nouvelle formulation. On fournit
en dbut de la phase de rhabilitation des quantits protiques suprieures aux
besoins rels. Cette attitude expose au risque de voir rapparatre une anorexie, ce
qui ncessiterait un retour au produit F75.
Tableau XXXIV Composition de la prparation F100 utiliser pendant la phase de
convalescence nutritionnelle.

130
Nutriment
Lait crm en poudre
Sucre
Huile
Supplment vitaminique et minral

Quantit pour 1 litre de F100


80 g
50 g
60 g
3,2 g

Porter au litre avec de leau (non minralise)

Lors du passage en phase de rhabilitation, il est conseill daugmenter


progressivement les apports nergtiques, surtout chez les enfants porteurs
ddmes rsiduels. La survenue dune insuffisance cardiaque a t dcrite aprs
introduction trop rapide dun rgime trop riche en nergie [PATRICK, 1977].
Lutilisation de mlanges de minraux adapts a sans doute rduit ce risque mais
la prudence simpose, surtout dans les rgions o lanmie est frquente.
Les besoins en nergie sont trs levs au cours de la phase de
rhabilitation. En consquence, la concentration de glucides dans la prparation
F100 a t porte un niveau lev mais ceci en augmente losmolalit1 : elle
1 Losmolarit fait rfrence au nombre de mOsm prsentes par litre de solution.
Losmolalit se rapporte au nombre de mOsm par kg deau. Losmolalit sestime par
mesure du point de conglation. Ces deux quantits ne sont pas strictement quivalentes en
cas de formules lactes concentres.

7-3-2

PHASE DE RHABILITATION NUTRITIONNELLE

atteint 460 mOsm/kg aprs addition du supplment de minraux et de vitamines.


Losmolarit correspondante est la limite de ce que peut tolrer un enfant [KOO
et al., 1969]. La muqueuse intestinale frquemment fragile tolre mal les repas
hyper-osmolaires : mme la solution de rhydratation standard de lOMS dont
losmolarit nexcde pas 311 mOsm/l semble trop concentre pour certaines
situations de diarrhe [International Sudy Group, 1995].
La prparation F100 apporte galement une quantit importante de lipides,
correspondant 55 % de lnergie totale, soit en pratique le maximum de ce quun
enfant peut absorber. Les lipides ont lavantage daugmenter considrablement la
valeur nergtique de lalimentation sans avoir deffet notable sur losmolarit. Il
est galement possible de rduire cette osmolarit en incluant dans la solution des
dextrines-maltoses plutt que du saccharose. Cette modification est difficile
appliquer en dehors du milieu industriel et augmente le prix du produit fini. Il faut
savoir que la solution F100 classique dont losmolarit na pas t abaisse par
remplacement dune partie du sucre par des dextrines-maltoses est hyper-osmolaire
et quelle peut tre source de diarrhes si elle est donne trop rapidement et en trop
grande quantit, surtout au dbut de la phase de rhabilitation.
La prparation F100 apporte 100 kcal/100 ml (1 kcal/ml), ce qui facilite le
calcul des rations. Cette densit suffit pour oser augmenter par paliers les apports
nergtiques jusqu environ 200 kcal/kg/jour et faciliter une croissance pondrale
rapide. Lemploi de produits encore plus riches en nergie et administrs en fin de
phase de rhabilitation nutritionnelle expose un risque inutile de complication.
Le gain de poids obtenu au cours de la phase de rcupration est mesur en
g/kg/jour. Il se calcule par la formule :
Gain de poids (g/kg/jour) =

(poids observ - poids initial) x 1000


.
(poids initial) x (nombre de jours de traitement)

Dans cette formule, les poids doivent tre exprims en kilogrammes au


numrateur et au dnominateur. Le poids initial est le poids au dbut de la phase
de rhabilitation ou pour les enfants atteints de kwashiorkor, le poids minimum
observ aprs la fonte des dmes. En phase de rcupration, le gain de poids
moyen doit normalement tre compris entre 10 et 15 g/kg/jour. Une prise de poids
infrieure doit faire souponner une consommation alimentaire insuffisante, ce qui
reprsente la premire cause de croissance pondrale trop faible. Le gain de poids
est trs sensible aux variations des apports nergtiques ( 3-4-3). En ralit, ces
enfants malingres ont besoin de quantits importantes de nourriture, proches de
celles des adultes. Si le personnel na pas lhabitude de prendre en charge ce type
denfants, il est frquent quil sous-estime les quantits de nourriture dont ils ont
besoin pour retrouver une croissance rapide.

131

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

Apports en vitamines et minraux


La couverture des besoins en vitamines et minraux est assure par
laddition la solution F100 dun supplment standard ( 6-4). Comme la
concentration vitaminique et minrale de ce supplment est gnreuse, la
couverture des besoins est galement assure au cours de la phase de
rhabilitation, dautant plus que les volumes de solution F100 consomms ce
stade sont importants.

132

La prise rapide de poids et la synthse de muscle et dhmoglobine lors de


la phase de rhabilitation accroissent les besoins en fer alors que lenfant est
aliment avec un rgime qui nen contient pratiquement pas. Il existe ce stade
un risque de carence en fer et danmie ferriprive et une supplmentation devient
ncessaire. On estime quune supplmentation en fer ne prsente plus de danger
quand le taux de transferrine est revenu un niveau normal. En pratique, il est
rarement possible de mesurer rgulirement cette protine srique. On suggre
donc de donner du fer, la dose de 2 mg/kg/jour, quand le gain pondral excde
5 g/kg/jour. Cette recommandation sappuie sur la constatation suivante : la
transferrine est, parmi les protines, lune de celles qui est le plus prcocement
synthtise lors de la reprise anabolique. Son effet protecteur vis--vis dun excs
de fer sexerce donc au moment o lenfant commence reprendre du poids.
La supplmentation peut se faire de faon individuelle, en donnant
chaque enfant une dose de 1 3 mg/kg/jour de fer lment, selon lampleur de son
anmie. On peut galement atteindre ces apports en ajoutant 1 mg de fer 100
ml de F100. Le sulfate de fer hydrat contient 20 % de fer mtal et des doses de 5
15 mg/kg de ce sel donn pour la supplmentation correspondent des doses
de 1 3 mg/kg de fer lment ncessaires. On peut galement remplacer une
partie des formules lactes dittiques (type F100) par un aliment enrichi en fer.
Nanmoins, la substitution dune formule F100 par un aliment riche en fer mais
par ailleurs mal quilibr peut freiner la croissance pondrale.

7-4 Lait et diarrhes


Les enfants dnutris souffrent aussi souvent de diarrhe. Certains pdiatres
hsitent leur prescrire des prparations lactes ou du moins des aliments
contenant du lactose. Le problme de lintolrance au lactose semble cependant
relativement secondaire au cours de la ralimentation des enfants convalescents
de malnutrition. Ce problme se posait surtout autrefois lors de lutilisation de
rgimes base de lait crm et non enrichis en nergie par addition dhuile.

7-4

LAIT ET DIARRHES

Le lactose est pourtant susceptible de provoquer une diarrhe sil est donn
fortes concentrations dans un rgime pauvre en lipides. Ceci tient au fait que seul
le lactose intact, cest--dire non hydrolys et non ferment, est susceptible de
provoquer une diarrhe ds quil parvient dans le colon. Le lactose passant en
faibles quantits dans lintestin grle peut tre digr car la lactase rsiduelle est
encore suffisamment prsente, mme si son activit est trs rduite, en cas de
malnutrition grave. Par ailleurs, de faibles doses de lactose non digr arrivant au
colon y sont habituellement fermentes. Cette raction produit des acides gras
chane courte contribuant labsorption deau et dlectrolytes. Cette proprit, de
dcouverte rcente, a conduit certains auteurs proposer en cas de diarrhe la
fourniture de substrats prcurseurs permettant daugmenter la production de ces
acides gras chane courte [BOWLING et al., 1996; RAMAKRISHNA, MATHAN, 1993].
La diminution dimportance des diarrhes observes aprs addition de lactose au
rgime denfants raliments avec des drivs de soja [DONOVAN, TORRES-PINEDO,
1987] pourrait galement sexpliquer par la formation dacides gras chanes
courtes. Seules les doses importantes de lactose non digr atteignant effectivement le colon sont susceptibles de provoquer une diarrhe.
Les prparations alimentaires riches en lipides semblent mieux tolres
parce quelles favorisent sans doute le ralentissement de la vidange gastrique, ellemme influence par la densit nergtique du repas [BERNIER et al., 1988]. Cet
effet a pour corollaire une dclration de la progression du lactose qui resterait
plus longtemps au contact de la muqueuse intestinale. Le degr dhydrolyse, et
donc sa digestion, sen trouverait renforc.
nergie gale, les prparations actuelles, et particulirement les formules
F75 et F100, apportent peu de lactose, du moins en comparaison des quantits de
lactose prsentes dans dautres aliments lacts ordinaires [SALLE, 1993; FAVIER et al.,
1995] (Tableau XXXV). Elles sont en ralit beaucoup plus pauvres en lactose que
le lait maternel qui est parfaitement tolr mme par lenfant dnutri, sans doute
parce quil est donn en petites fractions au cours de ttes frquentes et rgulires
et donc chacune de faible volume. Malgr la prsence de sucres rducteurs dans
les selles, la plupart des enfants gravement dnutris tolrent bien les rgimes base
de lait dans la mesure o ils sont fragments en repas rguliers.
Ltat dun certain nombre denfants souffrant de diarrhes persistantes
semble tre amlior quand on leur donne du lait ferment [BOUDRAA et al., 1990].
Ces laits sont plus pauvres en lactose et possdent eux-mmes une activit lactasique
intrinsque qui persiste au cours de la digestion intestinale. Il nest pas certain
cependant que ce mcanisme seul soit mme dexpliquer cette meilleure
tolrance. Quoi quil en soit, le lait ferment peut savrer utile en cas de diarrhe
persistante. En milieu tropical, les difficults pratiques de prparation du lait
ferment ne doivent pas tre ngliges si on veut que ce lait soit consommable
toute heure de la journe. Lapprovisionnement en ferments de bonne qualit impose
lorganisation dune chane de froid, et sa mise en place semble souvent dlicate.

133

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

Tableau XXXV Teneur en lactose de diffrents laits et des prparations F75 et F100
Produit lact
Lait crm en poudre
Lait maternel
Lait de vache
Prparation F100
Prparation F75

Teneur en lactose
(g/l)
(g/100 kcal)
13.6
63
10
45
7,1
38
3,8
12
1,6

Lintolrance ou plutt lallergie aux protines du lait de vache est rarement


suspecte comme cause de diarrhe dans les pays pauvres. Peu denfants
reoivent du lait de vache dans les premiers mois de leur vie et une sensibilisation
semble a priori peu vraisemblable. En fait, cet argument nest pas absolu, et on a
dcrit en Europe des allergies aux protines de lait de vache chez des enfants
allaits. Il est donc possible que ce problme existe aussi dans certains pays o,
traditionnellement, le lait est consomm mais que son incidence soit sous-estime.
134

7-5 Protocole bas sur lutilisation


exclusive de la formule F100
Lutilisation de deux prparations lactes diffrentes, lune propose en
dbut et lautre en fin de traitement, est conseille mais cette recommandation par
lOMS se base uniquement sur un raisonnement thorique. En fait, aucune tude
na dmontr de faon compare que lutilisation dune prparation de type F75
pendant la phase initiale du traitement dittique des enfants gravement dnutris
faisait baisser la mortalit de faon apprciable. Devant cette incertitude, de
nombreux organismes humanitaires travaillant sur le terrain dans des situations
durgence appliquent un protocole simplifi bas sur lemploi de la formule F100
ds le dbut du traitement. Cette attitude se heurte nanmoins plusieurs types de
difficults dont limportance relle est difficile apprcier en labsence dtudes
comparatives.

7-5-1 Osmolarit de la prparation F100


La formule F100 est hyperosmolaire (environ 460 mOsm/kg). Cette
hyperosmolarit est susceptible de provoquer ou daggraver une diarrhe. Par

7-5-3

CONCENTRATION LEVE EN LIPIDES DE LA PRPARATION F100

ailleurs, une formule hyperosmolaire et trs dense en nergie provoque sans doute
un ralentissement de la vidange gastrique, ce qui favorise les pisodes de
vomissements. Pour ces raisons, si la prparation F100 est utilise en dbut de
traitement, il est souhaitable de la diluer pour en rduire losmolarit. Si lon dilue
la formule F100 avec un supplment de 40% deau par rapport ce que ce qui
devrait tre (volume de 1,4 l au lieu de 1 l), son osmolarit tombe aux environs de
330 mOsm/kg, ce qui devient plus acceptable. Il semble quon amliore ainsi la
tolrance au produit.

7-5-2 Concentration leve en protines


de la prparation F100
La prparation F100 a t conue au dpart pour permettre une croissance
pondrale optimale. Cest pourquoi une forte proportion de son nergie sy trouve
sous forme de protines. Une plus grande dilution de la formule F100 ne change
pas cette proportion. Ds lors, un enfant qui reoit en dbut de traitement 100
kcal/kg sous forme de prparation F100 dans lespoir de maintenir son poids
corporel stable reoit 2,8 g/kg de protines. Ceci reprsente 4 fois plus que ses
besoins, proches de 0,7 g/kg/jour en labsence de gain de poids. Rappelons que
consommer des protines en excs des besoins nest pas dnu de risque et peut
induire une anorexie en dbut de traitement ( 4-4-1). Il a t montr par ailleurs
chez lanimal quune partie des apports protiques excdentaires nest pas
absorbe et que cette prsence importante dazote dans le tube digestif favorise
une prolifration bactrienne au niveau du colon. Cette pullulation pourrait
essaimer et provoquer par translocation des foyers infectieux dans dautres parties
de lorganisme [NELSON et al., 1996]. Il est possible que ce phnomne se produise
galement chez lhomme.

7-5-3 Concentration leve en lipides


de la prparation F100
Toujours pour favoriser la croissance pondrale, la prparation F100
apporte une partie importante de son nergie sous forme de lipides. Au dbut du
traitement dittique, une alimentation aussi riche en lipides peut poser un
problme car il existe souvent une malabsorption lipidique importante suite une
insuffisance pancratique ( 7-3-1). En raison dune malabsorption importante
des graisses, il est craindre quun certain nombre denfants absorbent des
quantits insuffisantes dnergie sils consomment demble un rgime riche en
graisses.

135

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

7-5-4 Taux lev de sodium de la prparation F100


La prparation F100 est relativement riche en sodium et ceci sexplique par
la quantit importante de lait crm, naturellement riche en sodium, entrant dans
sa composition. Chez certains enfants, et surtout en prsence ddmes, lapport
sod doit tre rduit au minimum en raison du risque dinsuffisance cardiaque.
Lemploi de la formule F100 demble semble donc dconseill.

7-6 Prparations des formules


F75 et F100

136

Les nourrissons atteints de malnutrition grave et nanmoins encore


partiellement, voire totalement allaits, peuvent difficilement recevoir autre chose
que du lait. La croissance pondrale obtenue avec des prparations non lactes est
plus lente et la mortalit plus leve que lors de lemploi des prparations lactes
correctement adaptes. La prise de poids constate pendant la phase ultrieure de
convalescence (ou rcupration) est aussi nettement moindre si le rgime
alimentaire est vgtal.
Lutilisation disolats de protines de soja devrait en principe permettre de
produire des formules proches des formules lactes actuellement utilises pour la
rhabilitation nutritionnelle. La composition des complments vitaminiques et
minraux doit tre adapte, en particulier pour permettre des apports suffisants en
calcium et en phosphore. Le prix des isolats de protines de soja reste cependant
lev.
Les mlanges lacts utiliss dans les centres de renutrition sont souvent
prpars partir de lait crm, dhuile et de sucre. On ajoute actuellement ces
mlanges des complments de vitamines et de minraux. Les matires premires
de ces prparations ont lavantage dtre bon march. Leur utilisation pose
cependant des problmes. Les organismes chargs de laide alimentaire limitent
souvent leur choix un seul type de produit. linverse, il nest pas rare quun
centre de renutrition doive faire appel trois sources de financement diffrentes
pour obtenir le lait, lhuile et le sucre. Lintroduction de complments de vitamines
et de minraux va rendre le problme dautant plus complexe. Le lait crm,
paradoxalement, semble plus facile obtenir que lhuile et surtout que le sucre.
Par ailleurs, mme quand les produits de base sont tous disponibles, il est rare quil
soient mlangs dans des proportions correctes moins quil ny ait proximit
un pdiatre averti ou un nutritionniste. Gnralement, les quantits dhuile et de

7-7

REPRISE DE LALIMENTATION FAMILIALE

sucre ajoutes au lait sont trop faibles. Le nombre denfants dnutris qui ont reu
au cours des vingt dernires annes des rgimes excdentaires en lait par rapport
lhuile et au sucre se compte certainement en centaines de milliers. Une visite
des stocks de nourriture des centres nutritionnels permet de se rendre compte de
lampleur du problme. Les consquences de ces dsquilibres, en termes de
ressources gaspilles, sont regrettables. Plus grave, les rgimes forte teneur en
protines, en sodium et en lactose ont sans doute entran une mortalit
supplmentaire difficile chiffrer.
La standardisation rcente des rgimes de renutrition a t suivie par
lapparition sur le march de prparations prtes lemploi de type F100, puis F75,
dorigine industrielle. Le recours ces produits savre de plus en plus frquent
dans les oprations humanitaires. Il faut reconnatre que leur emploi simplifie
considrablement la prise en charge de la malnutrition grave. Ces prparations ne
sont cependant pas suprieures des formules reconstitues sur le terrain par un
personnel correctement form. Le grand mrite des prparations industrielles est de
diffuser les recommandations les plus rcentes sur la composition des rgimes de
renutrition dans les endroits o il nexiste aucun spcialiste en nutrition. Dans les
services utilisant jusque-l des rgimes trs dsquilibrs, lintroduction de ces
prparations permet dacclrer la prise de poids et de faire baisser la mortalit en
quelques semaines. Le temps ainsi gagn permet dattirer lattention du personnel
sur la prise en charge mdicale. Ceci constitue un lment cl dans la rduction de
la mortalit. Ces prparations nexerceront cependant aucun effet sur les gains de
poids ou sur la mortalit dans les endroits o il nexiste pas de rigueur dans
lapplication des rgimes ni un minimum de suivi mdical.
Ces formules industrielles cotent environ deux fois plus cher que la
matire premire utilise lorsque le rgime est prpar sur place. Les conomies
ralises en termes de formation et de supervision compensent certainement
largement ce surcot. Notons galement que ces prparations sont rserves un
usage trs prcis et que le nombre denfants dont ltat justifie leur emploi est
relativement faible. Les quantits rellement ncessaires lchelle mondiale sont
certainement minimes compares aux dizaines de milliers de tonnes de lait
crm en poudre envoyes par laide alimentaire chaque anne ( 9-3-2).

7-7 Reprise de lalimentation familiale,


suivi domicile
La phase de croissance pondrale rapide dure habituellement peu de temps.
Au cours de cette priode, lenfant peut consommer une quantit dnergie

137

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

138

Photo 2 Les deux formes cliniques de la malnutrition grave : marasme ( gauche) et


kwashiorkor. Action Contre la Faim. Sierra Leone, 1995. (Clich J. Levie)

7-7

REPRISE DE LALIMENTATION FAMILIALE

139

Photo 3 Trois semaines suffisent pour transformer les enfants gravement dnutris.
Action Contre la Faim. Sierra Leone, 1995. (Clich J. Levie)

PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION GRAVE

suprieure 200 Kcal/kg/jour et sa prise de poids crotre un rythme 10 fois


suprieur celle dun enfant bien nourri du mme ge (Photos 2 et 3). En 15 jours
ou 3 semaines, lenfant approche du poids normal pour sa taille. ce moment,
son apptit baisse rapidement, bien quil maintienne un poids infrieur la
moyenne de son ge en raison dune taille rduite [ASHWORTH, 1974].
Avant de laisser lenfant retourner domicile, il est habituel de lui faire
reprendre des habitudes alimentaires familiales, au besoin corriges. On pourra
sassurer ainsi quil peut nouveau se nourrir normalement aprs avoir quitt le
centre. Il est important de ne pas entreprendre ces tentatives de reprise de
lalimentation familiale un stade trop prcoce, car la composition de la
nourriture familiale nest pas adapte une prise de poids rapide. De mme, il est
important de ne pas donner de bouillies inadaptes au traitement dittique de la
malnutrition grave. Ladministration demble de bouillies teneur lipidique
faible, et des teneurs en vitamines et minraux mal adaptes mme pour un ou
deux repas par jour, suffisent limiter de faon importante la prise de poids. Les
conomies ralises en substituant des bouillies locales aux repas lactes ont le
plus souvent pour effet dallonger la dure du traitement, et par consquent son
cot.
140

Lors de la reprise de lalimentation familiale, un minimum dducation


nutritionnelle simpose. Insister sur limportance du nombre des repas et galement
de la diversification du rgime sont les deux notions importantes transmettre aux
parents ou ceux qui ont lenfant en charge. ce stade, les vaccinations de lenfant
doivent tre vrifies, et lenfant rfr un centre de vaccination, si celles-ci ne
peuvent pas tre effectues au centre de renutrition lui-mme.
Les enfants traits pour malnutrition grave risquent fort de rcidiver dans les
6 12 mois qui suivent leur retour domicile. Un suivi rgulier est donc
important.

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141

8 Interventions
nutritionnelles
Programmes de prvention

8-1 Introduction
Amliorer la quantit et la varit des aliments disponibles dans les familles
est la meilleure mthode de prvention contre la malnutrition chez lenfant. Cette
stratgie ne peut cependant tre mene que dans le cadre dune intervention
globale lencontre de la situation socio-conomique, avec comme objectif
llimination de la pauvret. Dans le meilleur des cas, malheureusement, le niveau
de vie naugmente que lentement. La situation des socits occidentales o
subsistent des poches de pauvret enclaves dans un monde dabondance
illustre suffisamment que cette approche prsente des limites. Il importe donc de
mettre en oeuvre des programmes nutritionnels permettant dviter que sinstallent
les effets les plus fcheux de la malnutrition.
cet gard, deux approches existent et peuvent tre suivies simultanment.
On peut donner des supplments nutritionnels complets un petit nombre
dindividus risque, ou au contraire, tenter de modifier le rgime de lensemble
des individus afin dinclure les nutriments manquant la ration. Choisir entre ces
deux approches est difficile. Les interventions cibles sur un petit nombre
dindividus risque, voire dj potentiellement carencs, sapparentent de la
prvention secondaire. Ces actions prsentent des limites que ne montrent pas les
interventions touchant lensemble des individus. Ces dernires sont les seules
possder un caractre rellement prventif.

8-2 Interventions cibles sur un petit


nombre denfants haut risque
Les interventions cibles sur un petit nombre denfants risque posent des
problmes diffrents selon quelles sadressent des enfants modrment ou
gravement dnutris.

143

INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES PROGRAMMES DE PRVENTION

8-2-1 Rhabilitation des cas de malnutrition grave


Les interventions cibles portant sur un petit nombre denfants risque
lev de dcs reprsenteraient une approche intressante si les dcs associs
la malnutrition survenaient effectivement dans un petit groupe denfants. Mais il
nen va pas ainsi. Lintrt de cette approche rside donc surtout dans une
standardisation du traitement et dans son cot relativement faible.
Faible proportion des dcs vits

144

La proportion de dcs attribuables la malnutrition respectivement grave


et modre est difficile estimer. Une approximation chiffre peut tre obtenue
partir des tudes portant sur la relation tablie entre anthropomtrie et mortalit. Il
est en effet possible destimer la proportion de dcs associe un facteur de
risque prcis en connaissant dune part le risque relatif de dcs associ ce
facteur et dautre part sa prvalence dans la population tudie [WALTER, 1978].
Pour chaque indice, on peut dfinir un seuil de malnutrition et ainsi la proportion
denfants (prvalence) de part et dautre du seuil. Par ailleurs, on peut fixer un
risque relatif de dcs en tablissant, au cours dun suivi longitudinal, la
proportion de dcs observs chez les enfants en bon et en mauvais tat
nutritionnel (Tableau XXXVI). Cette mthode a pu tre applique la malnutrition
en dfinissant des seuils sparant la forme modre de la forme grave de
malnutrition [PELLETIER et al., 1995]. Ce raisonnement et les chiffres qui en
dcoulent, montrent que le nombre de dcs attribuables la malnutrition
modre est gnralement trs suprieur celui associ la malnutrition grave.
Ces donnes suggrent que les interventions limites aux enfants les plus atteints
Tableau XXXVI Calcul de la proportion de dcs attribuables la malnutrition.
Indice anthropomtrique

Nombre denfants au dbut


de lenqute

Enfants dcds au cours


du suivi

Indice infrieur au seuil


(malnutris)
Indice suprieur au seuil
(bien nourris)
Prvalence (Prv) de la malnutrition :

Prv = (A)/(A+B)

Risque relatif (RR) de dcs :

RR = (a/A)/(b/B)

Proportion de dcs attribuables la malnutrition


(PAR = Population attributable risk) :

PAR =

Prv x (RR-1)
1 + [Prv x (RR-1)]

8-2-2

DPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES CAS DE MALNUTRITION MODRE

ne peuvent viter quune faible proportion des dcs attribuables la malnutrition.


Ces rsultats ont cependant tous t obtenus lors dtudes examinant la relation
entre tat nutritionnel et risque de dcs sur des priodes relativement longues. Ce
suivi attnue le pouvoir prdictif des indices nutritionnels vis--vis du risque de
dcs ( 2-3-2). Si un systme de dpistage rcurrent des cas de malnutrition est mis
en place, la conclusion serait sans doute plus nuance, tout en restant la mme.
Standardisation du traitement et de lvaluation de son efficacit
La prise en charge des cas de malnutrition grave est actuellement
relativement bien codifie. Les gains de poids qui peuvent tre obtenus sont levs
et la nature mme de la prise pondrale (type de tissu synthtis) ne pose pas de
problme dinterprtation. Il existe aussi un modle mathmatique dvelopp
grce lexprience de terrain des organismes humanitaires qui permet dvaluer
rapidement la mortalit observe dans chaque centre en fonction de ltat
nutritionnel des enfants ladmission [PRUDHON et al., 1997].
Intrt dans les priodes de crise
La proportion de dcs attribuables la malnutrition grave augmente avec
la gravit de la malnutrition [PELLETIER et al., 1995]. Cette proportion prend
certainement une importance considrable dans les situations durgence ou les
situations de famines au cours desquelles le taux de malnutrition augmente
fortement. Lorganisation de centres thrapeutiques de renutrition pour la prise en
charge des cas les plus graves rduit sans doute de faon apprciable le nombre
de dcs imputables la malnutrition.
Faible cot de ces programmes
Le nombre denfants concerns par ces programmes est gnralement
relativement faible. Dans les situations extrmes, comme dans les camps de
rfugis hbergeant 100 000 ou 200 000 personnes, il est rare que plus dune
centaine denfants ncessitent une admission urgente dans un centre nutritionnel
thrapeutique. Mme si le cot de la prise en charge par enfant est lev, le cot
total de ces programmes reste relativement modeste en raison du petit nombre
denfants concerns.

8-2-2 Dpistage et prise en charge des cas


de malnutrition modre
Il peut paratre sduisant de vouloir prendre en charge les cas de
malnutrition modre identifis au moyen de mthodes anthropomtriques. De

145

INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES PROGRAMMES DE PRVENTION

cette manire on peut en effet, en thorie, prvenir une proportion leve de dcs
attribuables ce type de malnutrition. Lefficacit de ce type de programme reste
nanmoins difficile valuer.
Difficults du dpistage
Le dpistage des cas de malnutrition modre lui-mme pose dj un
problme. Nous avons vu que les indices anthropomtriques utiliss pour estimer
le degr dune malnutrition sont des tests diagnostiques imparfaits. De nombreuses
erreurs de classement surviennent ds que les cas sloignent de la zone des
dficits graves, surtout dans les rgions o la prvalence de la malnutrition est
faible ( 2-3-1). En dautre termes, les conomies ralises en ciblant une
intervention sur les cas de malnutrition modre se paient par des erreurs
frquentes de classification, qui grvent lefficacit et aussi la rentabilit de ces
programmes.
Problme de lvaluation des programmes
146

Outre les difficults dun dpistage correct, les cas de malnutrition


modre ne bnficient pas actuellement dune prise en charge dittique
codifie. La plupart des programmes nutritionnels se consacrent la distribution
de mlanges de farines de crales et de lgumineuses, avec ou sans addition
dhuile. La qualit de ces aliments est trs variable ( 3-5-2, 4-5-1, 6-6-2).
Certes, on constate que les enfants pris en charge et recevant ce type daliments
gagnent plus de poids que les enfants sains du mme ge. Mais la diffrence est
faible et on ne peut avec certitude limputer la supplmentation. Les rsultats
dtudes peuvent subir linfluence dun effet appel la rgression vers la
moyenne. En dautres termes, il se peut que les variations court terme de ltat
nutritionnel soient simplement dues des phnomnes alatoires et
indpendants de la supplmentation nutritionnelle. Une valuation rigoureuse
des tudes dintervention exigerait dobserver un groupe tmoin non
supplment, ce qui est videmment difficile en pratique. Les rsultats des rares
tudes valuant de cette manire les programmes de supplmentation sont
gnralement dcevants [FAUVEAU et al., 1992].
Importance du nombre denfants prendre en charge
Les programmes dassistance des cas de malnutrition modre touchent
gnralement beaucoup denfants. Dans les situations durgence, les cas de
malnutrition modre sont toujours beaucoup plus nombreux que les cas de
malnutrition grave. Dans lhypothse dun camp de rfugis rassemblant une
population totale de 100 000 individus par exemple, le nombre denfants

8-2-2

DPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES CAS DE MALNUTRITION MODRE

modrment dnutris se compte souvent en milliers. Le degr dimportance


entre les cas de malnutrition modre et grave varie sensiblement selon les
situations mais on change habituellement dordre de grandeur. Il en est de
mme bien sr pour les cots des programmes qui slvent paradoxalement
beaucoup lorsquils sadressent aux enfants modrment dnutris. Dans ces
conditions, il importe de rduire au minimum le cot de lassistance offerte
chaque enfant.
Difficults de supervision
Si on fait exception des situations o les problmes de scurit limitent les
dplacements, les cas de malnutrition modre doivent tre pris en charge
domicile. Les programmes de renutrition distribuant des rations dj prpares
dans des centres fixes o il convient de consommer sur place ne touchent quun
nombre rduit denfants et sont chers. De plus, en concentrant les jeunes enfants
sur un mme lieu, ces programmes de renutrition risquent dtre dangereux en cas
dpidmie, notamment de rougeole, de cholra ou de dysenterie.
Inversement, la prise en charge domicile des enfants modrment dnutris
complique les tches de supervision et dvaluation. Si lenfant ne prend pas assez
de poids, il est difficile de savoir si la stagnation pondrale est lie au rgime
prescrit, ou si plus simplement la ration est consomme par lun ou lautre membre
de la famille. On contourne habituellement cette difficult en donnant aux familles
une quantit daliments nettement suprieure aux besoins de lenfant aid, ce qui
bien sr augmente les cots de ces programmes.
Aspects conomiques des programmes de distribution daliments
de renutrition
Les familles doutent souvent de lefficacit des denres alimentaires les plus
couramment distribues pour prendre en charge les cas de malnutrition modre.
Au sein mme des camps de rfugis, on retrouve frquemment ces dons en
vente dans les marchs proches des points de distribution. Leur prix montre quils
sont souvent moins apprcis que les produits locaux traditionnels. Ils sont
gnralement vendus beaucoup moins chers que leur prix de fabrication. Le bilan
conomique de lopration est souvent trs faible : les familles seraient
financirement gagnantes si on leur distribuait directement les sommes
correspondant au cot de fabrication et dacheminement des produits quelles
revendent sur le march local.

147

INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES PROGRAMMES DE PRVENTION

8-3 Interventions touchant lensemble


des enfants dune population
Les interventions touchant la totalit des enfants des milieux dfavoriss
sont en principe prfrables aux interventions cibles. On en distingue trois
grandes catgories.

8-3-1 ducation nutritionnelle

148

Lducation nutritionnelle a longtemps t propose comme une approche


intressante pour limiter les consquences sanitaires de la pauvret. Le principe
consiste montrer aux familles lintrt nutritionnel daliments peu coteux
disponibles localement et traditionnellement dlaisss. Lenseignement peut
prendre la forme de dmonstrations de recettes dans les centres de sant ou faire
appel des techniques plus modernes de communication de masse. Cette
approche prsente des limites : les aliments bon march forment gnralement
dj la base de lalimentation des familles les plus pauvres, mme en labsence de
programmes dducation nutritionnelle. Ces aliments ont par ailleurs souvent un
contenu en vitamines et minraux insuffisant pour permettre un enfant malade
de reprendre une croissance rapide. Les repas prpars dans les familles pauvres
se caractrisent par une teneur faible en lipides, dont les enfants ont grandement
besoin, et qui augmentent considrablement lacceptabilit des autres aliments.
Lducation nutritionnelle pouvait paratre prometteuse quand on pensait
quune simple augmentation de la ration en protines ou en nergie corrigeait le
rgime de lenfant. Les ides et les connaissances ont volu. Amliorer la qualit
nutritionnelle de lalimentation se heurte un obstacle majeur parce que dans la
plupart des situations, les aliments riches en fer, zinc, magnsium ou mme
potassium, sont dorigine animale et souvent hors de porte de bien des familles
( 6-6-2). Enfin, leffet des interventions ducatives est rarement valu en termes
de croissance des enfants, ce qui renforce les doutes leur gard.

8-3-2 Mise sur le march daliments de sevrage


faible cot
Comme la malnutrition survient surtout au moment du sevrage, le principe
de mettre sur le march des aliments de sevrage faible cot, au besoin
subventionns, peut paratre intressant. Cette ide a t en vogue, surtout dans
les annes 60, lpoque o on pensait que la malnutrition est surtout due une
carence en protines. Elle tend actuellement tre abandonne. Le concept dun

8-3-3

DISTRIBUTION LENSEMBLE DES ENFANTS

aliment de sevrage spcialement destin aux enfants est en soi discutable. En effet,
sur le plan nutritionnel, lenfant se distingue de ladulte essentiellement par ses
besoins en nergie ( 3-3). Sur le plan qualitatif, ses besoins ne sont pas trs
diffrents, et il nexiste pas un rel besoin de dvelopper des produits alimentaires
destins aux enfants. La seule contrainte est de broyer ou dcraser les aliments
proposs aux enfants les plus jeunes et sans doute de les enrichir en lipides. Tous
les autres mammifres se reproduisent sans aliments de sevrage quils seraient bien
incapables de prparer, et les bouillies base de crales et de lait ont t
introduites trs rcemment au cours de lvolution alimentaire de lespce
humaine, aprs linvention de lagriculture et la domestication des animaux laitiers.
La notion daliment de sevrage semble une spcificit culturelle europenne car de
nombreuses ethnies, aussi bien en Afrique quen Asie, lignorent.
Historiquement, lintroduction daliments de sevrage dorigine industrielle a
t de pair en Europe occidentale et aux tats-Unis avec la disparition de la
malnutrition de lenfant. Cette donne historique porte croire que de la mme
faon, les pays pauvres devraient se forcer dvelopper une industrie productrice
daliments de sevrage pour faire disparatre la malnutrition. Cette obligation nen
est sans doute pas une : dans lex-URSS, la malnutrition de lenfant tait jusqu
une date rcente totalement inexistante bien quaucun aliment de sevrage ny ait
jamais t produit par lindustrie grande chelle.
De faon plus pratique, on constate que les aliments de sevrage de bonne
qualit nutritionnelle et non subventionns sont toujours hors de porte des plus
pauvres. Leur mise en vente a peu deffets sur la prvalence de la malnutrition grave.
Par contre, les aliments de bonne qualit mais subventionns pourraient en thorie
jouer un rle utile. En pratique, il est trs coteux de subventionner un aliment de
sevrage pour lensemble des enfants, mme dans le cadre dactions prventives. Tous
les programmes de soutien qui avaient t lancs il y a quelques dizaines annes ont
t arrts graduellement avec la rduction des dpenses publiques. Les aliments les
moins coteux qui pourraient en principe se vendre sur les marchs, mme en
labsence de subvention sont toujours de qualit mdiocre. Gnralement leurs
cots ont pu tre rduits en entamant les concentrations de lipides. Ces aliments ont
ds lors une composition nutritionnelle proche de celle des aliments amaigrissants.
Leur got est mdiocre, et gnralement ils ont peu de succs auprs des mres.

8-3-3 Distribution lensemble des enfants,


sous forme de supplments, des nutriments
manquant dans la ration
Lide de donner tous les enfants dune population donne un supplment
apportant un ou plusieurs nutriments manquant dans la ration a lavantage dviter

149

INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES PROGRAMMES DE PRVENTION

la slection difficile des individus devant bnficier de lintervention. Le cas le plus


extrme est celui de la supplmentation en vitamine A dans les rgions o les
apports sont insuffisants. Il semble que ces programmes soient trs efficaces pour
rduire la mortalit. Des expriences de supplmentation, menes avec groupe
tmoin et effectues au niveau de populations entires, ont montr que ce type
dinterventions pouvait rduire denviron 20 % la mortalit chez lenfant. Cette
baisse pouvait sobtenir mme en labsence de tout signe clinique de carences au
sein de la population concerne [SOMMER et al., 1986; RAHAMATULLAH et al., 1990;
RAHAMATULLAH et al., 1991; ARTHUR et al., 1992]. Curieusement, cet effet sur la
mortalit est prsent sans que lon puisse observer deffet probant sur la morbidit
[RAHAMATULLAH et al., 1991; ARTHUR et al., 1992]. Ces expriences de
supplmentation nont pas deffet sur ltat nutritionnel des enfants apprci par
lanthropomtrie [RAHAMATULLAH et al., 1991]. Ce fait sexplique : la vitamine A est
un nutriment de type I dans la classification de GOLDEN ( 6-2-1).

150

La distribution dautres nutriments manquant dans la ration dune


population pauvre, en dehors de la vitamine A, peut exercer galement des effets
importants sur la mortalit. La liste en est cependant difficile tablir. Sur le plan
logistique, la dmonstration des effets de la vitamine A savre assez simple car
cette vitamine est liposoluble. Elle est donc stocke dans lorganisme loccasion
dapports importants ( 6-1-1). Il suffit donc de donner une dose importante tous
les 4 ou 6 mois pour faire des expriences de supplmentation, ce qui se prte
relativement facilement aux tudes sur de grands chantillons ncessaires la
mise en vidence dun effet sur la mortalit. Une telle exprience avec dautres
nutriments comme le potassium ou le zinc, qui ne peuvent tre donns que sous
forme de petites doses quotidiennes, serait trs difficile. Par ailleurs, la vitamine A
est un nutriment de type I dont la carence nexerce que des consquences
mtaboliques plus que limites. Pour les nutriments de type II, il existe un tel
niveau dinterdpendance quune supplmentation isole pourrait tre sans effet
en cas de carence associe en un autre nutriment.
Les observations cliniques faites en milieu hospitalier suggrent quil existe
une relation entre carences en minraux et en vitamines dune part, et
augmentation de la mortalit dautre part ( 6-3 ). Lhypokalimie est par exemple
une cause frquente de dcs au cours des diarrhes. Il semble logique de
supposer quune alimentation pauvre en potassium soit associe une mortalit
plus leve par diarrhe. Le mme raisonnement peut tre tenu pour le
magnsium. Dans le cas du zinc, la carence peut avoir des effets nfastes sur la
rponse immunitaire. Les rgimes consomms par les populations pauvres sont
constitus, pour une partie importante de la ration, de farines de crales,
gnralement pauvres entre autres en potassium, magnsium et zinc.
Des techniques de supplmentation qui apporteraient ce type de nutriments
au jour le jour, permettraient dexcuter des travaux en vue de vrifier ces

RFRENCES

hypothses. Dans ce domaine, des progrs devraient tre raliss dans les annes
qui viennent, avec pour consquence une faon nouvelle de concevoir les
programmes de supplmentation nutritionnelle. Le peu defficacit et les
contraintes des programmes de prise en charge des cas de malnutrition modre
sont certainement une incitation chercher de nouveaux modes dintervention
plus efficaces.

Rfrences
ARTHUR P., KIRKWOOD B., ROSS D., MORRIS S., GYAPONG J., TOMKINS A., ADDY H. [1992].
Impact of vitamin A supplementation on childhood morbidity in northern Ghana.
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WALTER S.D. [1978]. Calculation of attributable risk from epidemiological data. Int. J.
Epidemiol. 7, 175-182.

151

9 Perspectives
dradication de la
malnutrition de lenfant

9-1 valuation du nombre total


de personnes sous-alimentes
travers le monde
Parler de lradication de la malnutrition peut relever de lutopie : les
organismes internationaux publient rgulirement des statistiques sur le nombre de
personnes souffrant de sous-alimentation travers le monde et ces chiffres
donnent demble limpression quil sagit dun problme insurmontable. Il est ds
lors intressant de chercher connatre lorigine de ces donnes chiffres. Et
quand on se penche sur la question, on saperoit en fait que les valuations sont
souvent obtenues par des mthodes trs diffrentes : elles varient selon les
organismes et sont donc difficilement comparables. Lors du sommet mondial de
lalimentation qui sest tenu en novembre 1996 Rome, la presse a largement cit
le chiffre de 800 millions de personnes sous-alimentes. Cette estimation
provenait de donnes fournies par la FAO, organisatrice de ce sommet [Food for
all, 1996] et est tablie daprs des statistiques agricoles. Le principe de ce mode
de calcul consiste estimer pour chaque pays la production de chaque denre
alimentaire, dy ajouter les importations, den soustraire les pertes, les
exportations, les utilisations non alimentaires, et de diviser le rsultat obtenu par
le nombre total dhabitants. Rappelons que la FAO est lorganisme des Nations
Unies charg de lagriculture et il nest donc pas tonnant quelle se base sur des
statistiques de productions agricoles pour faire ses estimations. Sa mthode
destimation du nombre dindividus dnutris est cependant trs indirecte,
approximative et greve derreurs. On sait par exemple que dans de nombreux
pays en dveloppement, le nombre dhabitants nest connu quavec une marge
dincertitude considrable. Les donnes sur la production agricole sont ellesmmes sujettes caution dans les pays o la plupart des denres alimentaires
nentrent pas dans un circuit formel de distribution. Enfin, cette approche est
critiquable car des personnes peuvent avoir faim, mme dans des rgions o la

153

PERSPECTIVES DRADICATION DE LA MALNUTRITION DE LENFANT

disponibilit alimentaire par habitant est leve, si la rpartition des aliments est
ingale, ce qui est frquemment le cas dans les pays pauvres, et mme dans les
socits dites dabondance.

154

LUNICEF utilise une approche totalement diffrente pour estimer le


nombre denfants souffrant de malnutrition. Cet organisme base en effet ses
estimations sur les rsultats denqutes anthropomtriques. LUNICEF tant
lorganisme des Nations Unies responsable de lenfance, son approche prsente
lavantage de donner, pour les enfants, des chiffres facilement vrifiables partir
denqutes simples organiser. Linterprtation de ces enqutes est cependant
extrmement dlicate et les chiffres fournis reposent sur une srie dhypothses qui
sont vraisemblablement inexactes ( 2-2-11). Il est difficile, partir de donnes
anthropomtriques, davancer des chiffres fiables sur le nombre denfants dnutris
dans le monde : les estimations dpendent fortement des critres choisis pour
dfinir la malnutrition. La mthode de calcul la plus fiable, savoir dterminer un
taux de rponse en cas dintervention nutritionnelle ( 2-2-3 ), est inapplicable en
pratique. Quoi quil en soit, lUNICEF publie tous les ans dans son rapport annuel
sur la situation des enfants dans le monde une srie de donnes reprenant les
pourcentages denfants souffrant dmaciation ou de retard de croissance. Ces
chiffres, qui ont le mrite dtre comparables dune anne lautre et dun pays
lautre [UNICEF, 1195; 1996], sont souvent cits par la presse qui en dduit
abusivement quil sagit du nombre denfants en malnutrition.
Il nest pas tonnant que des mthodes aussi diffrentes que celles utilises
par la FAO et lUNICEF donnent des rsultats peu cohrents. Les rapports de
lUNICEF toujours font part dune proportion denfants dnutris bien plus leve
en Asie du Sud quen Afrique sub-Saharienne. linverse, les statistiques de
production agricole de la FAO suggrent que la situation ne cesse de samliorer
dans le sous-continent indien et donnent plutt limpression quelle ne samliore
que trs lentement, voire se dgrade, en Afrique. Ces discordances sexpliquent
sans doute par le fait que lanthropomtrie mesure essentiellement le niveau des
apports en nutriments de type II (acides amins essentiels, certains minraux, voir
6-2-2) qui sont mal valus par les statistiques de production agricole. En effet,
lapport en nutriments de type II dpend fortement de limportance de la
diversification du rgime alimentaire, qui est trs mal cerne par les statistiques
actuelles. Les rsultats discordants donns par ces diffrentes approches doivent
inciter une certaine prudence dans le maniement de ces donnes parfois trs
divergentes.
Il est cependant un point sur lequel on peut saccorder avec les organismes
internationaux : le problme de la malnutrition est extrmement vaste. Le nombre
de personnes souffrant un degr divers, dans leur sant ou dans leur bien-tre,
des consquences dune alimentation insuffisante et/ou dsquilibre, se compte
sans doute par centaines de millions. Lampleur du problme de la sous-

9.2

VALUATION DU NOMBRE DENFANTS GRAVEMENT DNUTRIS DANS LE MONDE

alimentation suppose que son radication reste malheureusement du domaine de


lutopie pour les annes venir.

9-2 valuation du nombre denfants


gravement dnutris dans le monde
Des cas graves de malnutrition surviennent presque uniquement dans des
populations qui souffrent globalement de sous-alimentation. Lampleur du
problme pos par les formes graves de malnutrition est cependant moindre que
ltendue de la sous-alimentation dans le monde en gnral. Le nombre denfants
gravement dnutris et prsentant un risque lev de dcs est en ralit
relativement faible lchelle mondiale et mme dans les pays pauvres.
Curieusement, il nexiste pas de statistiques prcises ce sujet. Dans son rapport
de 1995, lUNICEF mentionne que la malnutrition grave est peu rpandue et
toucherait moins de 1% des enfants du monde en dveloppement. Cet organisme
nen dit pas un mot dans son rapport de 1996.
Si lon sen tient plus particulirement lAfrique, on peut avancer sans
prendre beaucoup de risques que le nombre des enfants gravement dnutris se
limite quelques milliers dans lensemble des hpitaux. Il est rare de voir plus
dune dizaine denfants souffrant de malnutrition grave dans les salles de pdiatrie
des hpitaux, et il ny a gure plus de trois quatre centaines dhpitaux travers
lAfrique. Mme si lon admet quune partie seulement de ces enfants sont
hospitaliss et que leur nombre rel peut tre dix fois suprieur encore, le chiffre
total ne doit pas dpasser quelques dizaines de milliers denfants pour lensemble
de lAfrique. Au pire, on pourrait recenser quelques centaines de milliers denfants
chaque anne.
Le grand public vit souvent avec limpression que le problme de la
malnutrition grave de lenfant est beaucoup plus important. Les reportages
tlviss qui ne montrent lAfrique qu loccasion de catastrophes ou de crises
humanitaires spectaculaires tendent donner une vision dforme du problme.
En dehors de situations conflictuelles exceptionnelles avec blocus de population,
il est rare de rencontrer des enfants atteints de malnutrition grave dans les villages
africains. On les voit lors de visites de dispensaires ou dans les services de
pdiatrie des hpitaux. Mme dans les situations de crises humanitaires majeures,
seule une minorit denfants est gnralement atteinte des formes les plus graves
de malnutrition. Les situations de famine qui frappent tous les enfants en les
rendant gravement dnutris gardent un caractre exceptionnel.

155

PERSPECTIVES DRADICATION DE LA MALNUTRITION DE LENFANT

9-3 Rle de laide alimentaire


9-3-1 Laide alimentaire et le problme
de la sous-alimentation dans le monde

156

Laide alimentaire est souvent prsente comme un moyen permettant de


rduire le problme de la faim dans le monde. Ses effets sont cependant
ngligeables et il semble peu vraisemblable quelle ait un impact quelconque sur
le problme de la sous-alimentation dans le monde en gnral. En 1995, huit
millions de tonnes de crales ont t envoyes au titre de laide alimentaire
[Programme alimentaire mondial, 1996]. Si cette quantit tait rpartie
quitablement entre les 800 millions de personnes sous-alimentes (estimation de
la FAO), elle correspondrait un apport cralier supplmentaire de dix
kilogrammes par an, soit environ 25 g par jour et par personne. Laide alimentaire
peut savrer irremplaable dans un certain nombre de situations de crise pour
autant quelle parvienne temps aux personnes qui en ont le plus besoin. Elle ne
reprsente par contre quun volume ngligeable pour les situations non urgentes
et ne peut avoir deffet notable lchelle de la plante. Il faut rappeler par ailleurs
que ce chiffre avanc de 800 millions est difficile vrifier, et que le nombre de
personnes rellement sous-alimentes est sans doute plus important.
Il semble peu vraisemblable que laide augmente dans les annes futures et
que son impact nutritionnel devienne significatif. La tendance inverse est plus
probable : les pays riches cherchent tous actuellement rduire leurs dficits
budgtaires et les dpenses du secteur public. Laide alimentaire est finance par
un soutien sous forme de subventions lagriculture et ne persiste actuellement
quen raison de la pression des producteurs des pays riches cherchant couler
leurs produits. Cette politique daide financire nest pas tenable terme. Par
ailleurs, il nest pas souhaitable pour les pays bnficiaires de laide alimentaire
quelle reste longtemps un niveau lev. En effet, limportation massive de
denres alimentaires pousse la baisse des prix sur les marchs o elles sont
coules. Cette pratique risque, terme, de ruiner les producteurs locaux.
Outre cet aspect quantitatif minime, laide alimentaire est peu susceptible,
sur le plan qualitatif, davoir un impact rel sur la prvalence de la malnutrition,
en dehors des situations de pnurie prononce. Les problmes nutritionnels
principaux des populations pauvres sont la consquence dune alimentation
monotone et reposant trop sur la consommation de crales. Laide alimentaire est
galement constitue dun nombre trs limit de produits, aussi principalement de
crales, qui ne peuvent donc gure contribuer une diversification du rgime.
Lenrichissement des produits de base au niveau industriel par des minraux ou

9-3-2

LAIDE ALIMENTAIRE ET LRADICATION DE LA MALNUTRITION GRAVE

des vitamines pourrait jouer un rle plus important. Malheureusement,


lexportation du savoir-faire qui permettrait deffectuer localement ce type
denrichissement sur des produits locaux ne fait pas partie des programmes
traditionnels daide alimentaire.

9-3-2 Laide alimentaire et lradication


de la malnutrition grave
Laide alimentaire semble avoir un rle jouer dans lradication rapide de
la malnutrition grave sans quil faille attendre une amlioration des conditions
socio-conomiques. Car la prise en charge des cas les plus graves impose lemploi
de prparations lactes ou de supplments vitaminiques et minraux quil est
souvent impossible de produire localement. Lidal reste de les importer au titre de
laide. Par ailleurs, rapporte au faible nombre denfants gravement dnutris, laide
alimentaire reprsente actuellement un volume important.
Les aliments destins la prise en charge des enfants modrment dnutris
sont moins compliqus produire et peuvent ltre dans les pays pauvres. Ces
aliments peuvent jouer un rle dans la prvention des formes graves de
malnutrition. Cette fabrication doit cependant tre associe un minimum de
transfert de connaissance et de contrle de qualit au niveau industriel. Trop de
projets dits technologie intermdiaire ont abouti la mise sur le march
daliments faible teneur en matire grasse, mal quilibrs sur le plan minral et
vitaminique, contenant des facteurs anti-nutritionnels, et parfois mme infrieurs sur
le plan nutritionnel un panier de denres locales prpares de faon traditionnelle.
Une assistance technique comptente se justifie pleinement dans ce domaine.
lchelle dun continent, quelques centaines de milliers denfants
reprsentent un effectif relativement modeste. Si on considre quun enfant
gravement malade pse en moyenne 8 kg, et quil a besoin de 200 kcal/kg/jour
pendant 30 jours pour assurer son traitement dittique, il faut lui fournir au total
48 000 kcal pour restaurer son tat nutritionnel. Cette quantit dnergie
correspond environ 10 kg dune prparation alimentaire en poudre type F100.
Les organismes humanitaires estiment aussi le besoin moyen 7 ou 8 kg de F100
pour traiter un enfant. Un millier de tonnes de poudre permet ainsi de prendre en
charge au moins 100 000 enfants. Pour lensemble du continent africain, quelques
milliers de tonnes devraient largement suffire chaque anne couvrir la totalit
des besoins en produit de renutrition des hpitaux. titre de comparaison, une
crise majeure comme celle qua connue le Rwanda en 1994 ou le Liberia en 1996
ne ncessite pas plus de quelques centaines de tonnes (ou parfois mme quelques
dizaines) dune prparation type F100 pour prendre en charge la totalit des
enfants gravement dnutris.

157

PERSPECTIVES DRADICATION DE LA MALNUTRITION DE LENFANT

Les quantits de lait en poudre envoyes actuellement au nom de laide


devraient largement suffire pour couvrir ces besoins aigus mme si le volume de
cette aide a tendance se rduire danne en anne : les pays nantis fournissaient
de lordre de 175 000 tonnes au dbut des annes 90, alors que les envois
natteignent plus que 50 000 tonnes par an en 1995 [Programme alimentaire
mondial, 1996] (Figure 16). Ce tonnage rduit devrait cependant encore permettre
chaque anne de prendre en charge plus de 5 000 000 denfants gravement
atteints, ce qui reprsente effectivement plus quil nen faut puisquil y a environ
100 000 000 denfants de moins de 5 ans en Afrique, et que tout le monde
saccorde pour dire que moins de 1% dentre eux souffre de malnutrition grave.

158

milliers de tonnes

Lait entier
Lait crm
Total

Anne
Figure 16 Quantits de lait en poudre envoyes par le biais de laide alimentaire par
anne.

Le lait envoy actuellement titre de laide alimentaire est presque


exclusivement constitu de lait en poudre entier ou crm. Ces laits ne sont pas
directement utilisables pour la prise en charge dittique des enfants gravement
dnutris. Le lait crm est surtout recommand quand il y a lieu de suivre un
rgime amaigrissant. Ce lait ne peut pas tre utilis tel quel mais doit tre mlang
avec de lhuile et du sucre, et enrichi dun supplment de vitamines et de
minraux ( 5-3 ; 6-5). La visite de centres de renutrition distribuant des produits
de laide montre que ce mlange est rarement effectu dans des proportions
correctes.

9-3-2

LAIDE ALIMENTAIRE ET LRADICATION DE LA MALNUTRITION GRAVE

La reconstitution du mlange lait-huile-sucre ne semble pas constituer une


proccupation des pays donateurs. La lecture du chiffre des tonnages de lait
crm et de sucre envoys sous forme de laide alimentaire apporte une
information intressante : la reconstitution des prparations lactes censes
prendre en charge les cas les plus graves de malnutrition devrait constituer
lutilisation nutritionnelle prioritaire. En toute logique, les tonnages de sucre et de
lait devraient se maintenir dans un rapport constant proche de 50/80 ( soit 62 %)
qui reflte les proportions dune prparation correctement reconstitue. En fait, les
chiffres ne sen approchent jamais, et varient fortement dune anne lautre
(Figure 17). Des achats locaux, hors du circuit daide, peuvent videmment
expliquer certaines divergences. Les courbes des dons ou ventes annuelles
semblent cependant tre plus influences par le cot des matires premires que
par des considrations nutritionnelles. Par ailleurs, les mlanges de vitamines et de
minraux ne font pas partie des produits daide alimentaire classiques, et ne sont
mme pas rpertoris dans les statistiques. On ne peut donc rien en dire.

159

S/L

Rapport dans la formule F100

Anne
Figure 17 Rapport entre le tonnage de sucre et celui de lait crm (S/L) envoys par le
biais de laide alimentaire par anne.

Lenvoi sans discernement de milliers de tonnes de poudre de lait effectu


au cours de ces dernires annes ne semble pas avoir dimpact sur les formes les
plus graves de la malnutrition de lenfance. Le lait ne parvient pas souvent aux
enfants qui en ont un rel besoin. Dans les hpitaux africains, la plupart des
enfants reoivent des rgimes non lacts, ce qui explique en partie les taux levs

PERSPECTIVES DRADICATION DE LA MALNUTRITION DE LENFANT

CSB
Total

milliers de tonnes

160

de mortalit. Il est courant de voir des enfants trs atteints dont les complications
mdicales sont traites sans quon leur propose un rgime un tant soit peu adapt
leur tat. On comprend dans ces conditions que la plupart des familles hsitent
y emmener leurs enfants.
Le remplacement des milliers de tonnes de lait crm envoyes
actuellement par des prparations bien quilibres type F75 et F100 ne changera
rien la situation actuelle si on ne prend pas garde les rserver aux formations
hospitalires spcialises dans le traitement de la malnutrition. Il faut donc veiller
assurer un minimum le suivi de ces produits. En fait la meilleure attitude serait
de rserver ces prparations aux centres hospitaliers ou aux dispensaires
sengageant suivre un protocole rigoureux pour leur utilisation. Ces institutions
sont en nombre relativement rduit. Lanalyse des statistiques daide alimentaire
indique quil existe actuellement les moyens de couvrir la totalit des besoins
hospitaliers concerns, mme en tenant compte que lamlioration du pronostic
provoquera automatiquement une augmentation sensible du nombre denfants
amens pour traitement.
Les chiffres des quantits de farines composes destines alimenter les
enfants atteints de malnutrition modre rvlent galement limportance du volume
de laide alimentaire par rapport au nombre total denfants dfavoriss. Les tonnages
distribus travers le monde varient de 200 000 400 000 tonnes par an, soit
environ huit fois le tonnage de poudre de lait. Le CSB (Corn Soya Blend), mlange

Anne
Figure 18 Quantits de farines composes envoyes par anne par le biais de laide
alimentaire.

9-4

ANALYSE DE LA POLITIQUE DE LAIDE ALIMENTAIRE ACTUELLE

de mas et de soja, en reprsente la plus grande partie (Figure 18). Ces aliments sont
destins aux enfants modrment dnutris dont le nombre est considrablement plus
lev que celui des enfants gravement dnutris. Mais si ces quotas taient utiliss en
priorit pour viter les rcidives de malnutrition grave, ou pour simplement prvenir
la dgradation des cas intermdiaires, leur impact serait aussi majeur. Mais
actuellement, lenvoi de ces farines composes a peu deffet sur la prvalence de la
malnutrition grave. Ces aliments sont de conception ancienne : ils contiennent
beaucoup de protines, peu de matire grasse et des quantits importantes de fibres
et de facteurs anti-nutritionnels. Leur composition les rend plus adapts au rgime
dittique des personnes obses cherchant perdre du poids qu la prise en charge
de cas de malnutrition. Certes, laddition dhuile ces aliments au moment de leur
prparation en amliore la valeur nutritionnelle, mais ceci nest pas toujours suivi en
pratique. En fait, il serait utile de revoir la composition de ces farines. Les
amliorations ncessaires impliquent une augmentation des cots, mais il existe une
marge de manoeuvre importante qui semble acceptable. En imaginant que lon soit
contraint de doubler le cot de ces aliments pour en amliorer la qualit budget
gal au budget actuel, il serait encore possible den envoyer entre 100 000 et
200 000 tonnes par an, ce qui est considrable. Mme si lon admet que ces
produits, une fois amliors, ne sont pas toujours aussi efficaces que les prparations
F100, et si lon estime quil en faut 20 kg plutt que 10 kg pour rtablir un poids
normal, 100 000 tonnes de farines composes permettent encore de prendre en
charge 5 millions denfants. Les volumes actuels de laide dpassent
vraisemblablement les capacits humaines des programmes, qui nassurent quun
minimum de supervision sur lutilisation de ces produits.

9-4 Analyse de la politique de laide


alimentaire actuelle
Rien ne soppose dans les faits une radication rapide des formes les plus
graves de malnutrition dans les quelques annes qui viennent. Linertie des
dcideurs politiques dans ce domaine est surprenante. Alors que les gouvernements cherchent un peu partout limiter leurs dpenses et optimiser
lutilisation des fonds publics, laide alimentaire est manifestement conduite sans
souci defficacit. Il semble bien que les facteurs influenant la politique de laide
alimentaire soient dun autre ordre.

161

PERSPECTIVES DRADICATION DE LA MALNUTRITION DE LENFANT

9-4-1 Pression des producteurs agricoles


La teneur de laide alimentaire, constitue principalement de crales et de
produits laitiers non transforms, semble dtermine essentiellement par laction
de groupes de pression des producteurs craliers dont linfluence est sans doute
mettre en rapport avec leur importance sur le plan lectoral. Il est frappant de
constater que dans pratiquement tous les pays donateurs, laide alimentaire
dpende directement ou indirectement du ministre de lagriculture. La nature de
laide et des produits envoys montre que les dcideurs politiques nont souvent
aucune notion des besoins nutritionnels des enfants en tat prcaire. Les
nutritionnistes travaillant sur le terrain nont en pratique quune influence
ngligeable sur le choix des produits envoys.

9-4-2 Souci dimage auprs du public

162

Le souci de se crer une image flatteuse et de conqurir les faveurs du grand


public semble souvent avoir priorit sur la qualit technique de laide : les cahiers
des charges spcifiant les caractristiques des aliments achets par appel doffre
international et destins laide alimentaire dcrivent souvent bien plus en dtail
la taille et la couleur du logo du donateur sur lemballage que leur qualit
nutritionnelle. Si cette tendance se poursuivait, on verrait bientt les convois
humanitaires transforms en caravanes publicitaires. Comme laide alimentaire
bnficie dautres que ceux qui la payent, son image prend de faon perverse
plus dimportance que sa valeur nutritionnelle.
Cette ncessit dentretenir une image flatteuse auprs du public se
comprend si on lanalyse en termes de bnfices lectoraux. Cette politique
permet de faire accepter au public une aide alimentaire sans vritable justification
conomique. Ceci est dautant plus important que cette stratgie permet de fournir
des dbouchs aux producteurs agricoles influents sur le plan lectoral, aux frais
du contribuable ignorant mais consentant.
Les organismes non gouvernementaux, gnralement enclins dnoncer les
travers des organismes daide, sont curieusement silencieux sur ce dfaut majeur
de laide alimentaire actuelle, qui est plus soucieuse dtre visible du public que
dtre efficace sur le terrain. En fait, les organismes humanitaires souffrent souvent
du mme travers : ils dpendent de la gnrosit du public, ce qui signifie que
rester visible est indispensable leur survie alors qutre comptent ne lest pas.
Dans les organismes humanitaires non gouvernementaux, la communication (la
com) tient toujours une place importante. Aucun ne saurait vivre sans elle, alors
que nombreux sont ceux qui arrivent prosprer sans secteur technique
comptent, voire mme sans secteur technique du tout.

RFRENCES

9-5 Pour une aide alimentaire


intelligente
Les pays donateurs donnent souvent une image confuse de laide
alimentaire. Ils justifient son existence en invoquant le spectre de la famine et en
se rfrant des images denfants dcharns. Mais en guise de rponse, ils leur
envoient un nombre limit de produits, dans le cadre daccords dtat tat. Cette
coopration a peu de chance damliorer le sort des enfants gravement dnutris
alors quelle sy rfre implicitement. Une meilleure information des acteurs
impliqus dans laide alimentaire favoriserait certainement la solution de ce
problme.
Laide alimentaire devrait se fixer des objectifs limits et ralisables, savoir
amliorer le sort des enfants les plus frapps par la malnutrition. Seuls seront
efficaces lenvoi de quantits plus rduites daliments rellement adapts, des
enfants qui en ont vraiment besoin, et loctroi dune assistance technique
comptente pour le dveloppement dune industrie agro-alimentaire locale
performante. Linondation des pays pauvres par des produits mal adapts devrait
tre remplace par une aide intelligente, comptente, riche en transfert de
connaissances et de technologies qui serait certainement moins coteuse que celle
mene actuellement.

Rfrences
Food for all: slogan or worthy goal ? [1996]. Lancet 348, 1109.
UNICEF. [1995]. La situation des enfants dans le monde New York : UNICEF.
UNICEF. [1996]. La situation des enfants dans le monde. New York : UNICEF.
Programme alimentaire mondial. [1996]. Donnes disponibles sur serveur
Internet. http ://www.wfp.org.

163

Achev dtre imprim


en octobre 1998
sur les presses du Groupe Graphique Chauveheid Stavelot

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