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Tratamento
Carcinoma
da Basocelular
Fase Aguda
do Acidente Vascular Cerebral
Sociedade
Academia
Brasileira
Brasileira
de de
Dermatologia
Neurologia
Elaborao Final:
Final: 24
de Julho
Julho de
de 2002
2001
Elaborao
11 de
Autoria:
Gagliardi
RJ,
Raffin
Fbio CVB,
SRC Sampaio SAP
Autoria: Tovo LFR, Festa NetoCN,
C, Castro
Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,
Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,
Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,
Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloSouza SE, Novis SAP, Tognola WA
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Carcinoma Basocelular
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INTRODUO
O carcinoma basocelular (CBC) ou epitelioma basocelular o
tumor maligno cutneo localmente invasivo com maior incidncia em indivduos de pele clara (caucasianos)1(D).
O CBC invade os tecidos contguos por expanses
digitiformes irregulares1(D). constitudo por clulas que se
assemelham clulas basais da epiderme; estas clulas
neoplsicas originam-se de clulas epiteliais imaturas
pluripotentes da camada basal da epiderme e mais raramente
de partes do complexo cutneo pilo-sebceo ou outros apndices cutneos3(D).
Metstases de CBC so extremamente raras e os casos em
que estas foram descritas so excees 1,3(D); sua morbidade
est relacionada com a invaso tecidual podendo invadir e
destruir tecidos adjacentes pele, inclusive cartilagem e
osso 1,3(D). Pelo fato da maioria dos tumores localizarem-se
em reas de foto-exposio, principalmente cabea e pescoo,
esta agressividade mencionada pode levar ao desfiguramento
ou perda de funo de estruturas importantes, quando no
tratado 3(D).
INCIDNCIA
a mais freqente das neoplasias cutneas, podendo representar 65% do total de casos 3(D). A etiologia do CBC
est relacionada exposio a radiao ultravioleta e com
menor freqncia a outros fatores, como irradiaes
radioterpicas e absoro de compostos arsenicais. A populao de risco para o CBC so pessoas de pele clara, com dificuldade para adquirir bronzeamento e predisposio para
queimaduras solares. A exposio radiao solar intensa e
prolongada aumenta o risco no desenvolvimento desta
neoplasia 1,3(D). Indivduos que apresentaram uma leso de
CBC tm aumentado o risco de desenvolver subseqentes leses de CBC em outros locais 4,5(B).
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CRITRIOS
DIAGNSTICOS
Clnicos:
O tipo clnico mais comum o epitelioma
basocelular ndulo-ulcerativo, que inicialmente
apresenta-se como ppula rsea perlcea crescendo progressivamente a ndulo, com posterior ulcerao central, recoberta de crosta, podendo sangrar de forma episdica; as bordas
so geralmente cilndricas, translcidas, mostrando formaes perlceas e eventualmente finas teleangiectasias3(D). A progresso do quadro pode ser por extenso em superfcie, s
vezes com cicatrizao central (forma planocicatricial), ou em profundidade, com invaso
e destruio de tecidos (msculo, cartilagem,
osso), ou outras estruturas (forma terebrante)3(D). A evoluo pode ser centralmente proliferativa denominada de forma vegetante3(D).
O tipo esclerosante caracteriza-se por placa
branco amarelada, escleroatrfica, dura, lisa e
eventualmente teleangiectsica, com bordas mal
definidas, lembrando a esclerodermia. Apresenta
evoluo lenta sem ulcerao3(D).
O tipo superficial ou pagetide consiste de
leses mltiplas, eritmato-escamosas, discretamente infiltradas, emolduradas por bordas irregulares e ligeiramente elevadas, com localizao preferencial no tronco, lembrando eczema
seborrico, psorase, lpus eritematoso, doena
de Bowen ou de Paget3(D).
Laboratoriais:
O exame anatomopatolgico confirma o
diagnstico do CBC. A conduta com relao
bipsia varia entre diferentes autores. Em
alguns casos est indicada a bipsia parcial
(incisional, por punch, ou shaving) para
confirmao diagnstica antes do tratamento definitivo (apresentado a seguir). Em outros casos o material retirado enviado para
exame histolgico, finalizando-se o tratamento de forma subseqente3,6(D).
FATORES
DE RISCO
Os CBCs podem ser divididos relativamente em duas categorias, considerando-se os fatores prognsticos de baixo risco e alto risco para
recidiva (Tabela 1)1-3,6(D). Estes critrios permitem ao mdico escolher a forma de tratamento mais apropriada.
reas:
A (alto risco para recidiva) - regio centromdio facial, palpebral, sobrancelhas, periorbital, nasal, labial (cutneo-mucosa),
mentoniana, mandibular, pr e retro-auricular,
sulcos nasogenianos, epicanto medial, temporal, pavilho auricular, genitais, ps e mos.
M (risco mdio para recidiva) regio
mdio-facial, frontal, pescoo, couro cabeludo.
B (baixo risco de recidiva) tronco e membros.
TRATAMENTO
Carcinoma Basocelular
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Tabela 1
Fatores de risco para recidiva do carcinoma basocelular
Critrios clnicos de risco
Baixo risco
Alto risco
Localizao/dimenses
rea B 20mm
rea M 10mm
rea A 6mm
Bordas
Bem definidas
Mal definidas
Primrio
Recidiva
Paciente imunossuprimido
No
Sim
No
Sim
Slido: adenocstico,
Esclerodermiforme
padro expansivo,
Slido Infiltrativo
queratsico
Muticntrico*
Micronodular
Metatpico
Escamoso atpico
Envolvimento peri-neural
No
Sim
*Subtipo histolgico considerado de risco para recidiva, mais pela incapacidade de definio de margens, que pelo
tipo histolgico.
O tratamento ideal a remoo completa do tumor com margens livres de comprometimento neoplsico, no entanto, em casos excepcionais como pacientes idosos e com
estado geral muito comprometido, tratamentos menos agressivos podem ser considerados, principalmente em tumores de baixo
risco. A disponibilidade dos diferentes
recursos locais e experincia de quem
aborda o caso, definiro a melhor estratgia
teraputica1(D).
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TCNICAS DE TRATAMENTO
Cirrgico:
Curetagem e eletro-cirurgia (C&E):
O tratamento consiste na remoo da massa frivel tumoral at o limite de pele normal
atravs da curetagem e posteriormente conferese uma margem adicional atravs da destruio
tecidual pelo eletrocautrio, o procedimento
pode ser repetido (uma vez ou duas) para conferir maior segurana no tratamento. Esta tcnica tambm utilizada associada criocirurgia,
ou precedendo outra tcnica de tratamento3(D).
Existem muitas variaes sobre esta tcnica
e o nmero de ciclos de tratamento; a experincia na utilizao deste procedimento7(C) e
a seleo apropriada dos casos crucial para o
sucesso teraputico1(D).
C&E est melhor indicada para o tratamento de leses de baixo risco (pequenas, primrias,
bem delimitadas, com padro histolgico no
agressivo e em locais de baixo risco)8-11(C), quando nestas circunstncias os ndices de cura chegam a 97%8(C). A C&E no recomendada
para o tratamento de tumores recidivados12(C),
esclerodermiformes e tumores em locais de alto
risco na face como: regio nasal, sulco nasogeniano e ao redor dos olhos (peri-orbital)7,9,10,13-15(C), alm de reas ricas em glndulas sebceas (couro cabeludo)3(D), embora
algumas publicaes refiram resultados aceitveis para estes tumores16(C).
O tamanho do tumor um fator preditivo
importante, pois a recidiva aumenta dramaticamente quando relacionada com as dimenses
tumorais 1(D).
Uma reviso de literatura de estudos publicados desde 1947 sugere um ndice de 93% para
sucesso teraputico em cinco anos de seguimento, no tratamento de CBC primrio por
C&E17(C). No entanto, estudo similar com reviso desde 1945 sugere 60% para sucesso
teraputico em seguimento de cinco anos, para
CBCs recidivados tratados por C&E, demonstrando que a C&E tem pouca utilidade no tratamento do CBC recidivado, especialmente em
reas de maior risco14(D).
Criocirurgia:
A criocirurgia produz a reduo da temperatura, atravs do uso de spray de nitrognio
lquido, a nveis de destruio das clulas
tumorais3(D). Esta tcnica amplamente utilizada no tratamento de leses isoladas ou mltiplas de CBC. As tcnicas variam consideravelmente: usando o spray de nitrognio lquido
aberto ou fechado, com ciclo de congelamento
simples, duplo ou triplo18(C). Monitores de temperatura no subcutneo so eventualmente
utilizados19(C).
Vrias sries de estudos com ampla casustica
excluem especificamente o uso de crioterapia
para o tratamento do CBC de alto risco,
enfatizando a importncia da seleo apropriada dos casos de CBC, com histologia de padro
no agressivo e fora de locais crticos na face, a
fim de conseguir altos ndices de cura para esta
tcnica15,20-22(B).
Apesar destas evidncias, autores consideram que a criocirurgia possa ter indicaes no
tratamento de alguns casos de CBC no pavilho auricular, pela resistncia tecidual da cartilagem ao congelamento3(D).
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Exciso:
O objetivo precpuo desta tcnica a remoo completa do tumor com margens livres de comprometimento neoplsico1(D). Basearemos a discusso desta tcnica nos seguintes tpicos:
CBC primrio (sem tratamento prvio):
A exciso cirrgica altamente efetiva no
tratamento do CBC primrio30-32(B). O tecido
retirado pode ser examinado histologicamente33,34(C) permitindo a avaliao das margens laterais e profundas. Os resultados cosmticos so bons, de uma maneira geral.
A curetagem prvia exciso do CBC primrio pode ajudar na definio das margens afetadas
pelo tumor, aumentando os ndices de cura35(C).
O tamanho das margens cirrgicas deve estar correlacionado com a extenso sub-clnica
do tumor. A literatura no muito extensa na
definio das margens cirrgicas para o CBC,
principalmente pelos aspectos do local
anatmico. De uma maneira geral, as excises
estendem-se at o tecido celular subcutneo.
Estudos utilizando cortes horizontais de bipsias
por congelamento atravs da tcnica da Cirurgia Microgrfica de Mohs (CMM), com a finalidade de detectar de maneira acurada margens
livres de CBC, sugerem que para leses pequenas (<20mm) e bem definidas de CBC, 3mm
de margens perifricas removero o tumor em
85% dos casos e um aumento para margens de
4-5mm aumentariam a remoo tumoral em
aproximadamente 95%; em 5% dos casos de
CBC pequenos e bem definidos havia invaso
sub-clnica maior que 4mm36,37(C).
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Terapia fotodinmica:
Retinides:
O uso de retinides por via oral pode prevenir ou postergar o desenvolvimento de novos casos de CBC. Esta modalidade teraputica tem sido mais utilizada em pacientes com
sndrome do nevo basocelular e parece ter um
efeito menor na reduo parcial de CBC
preexistente 67(C). Infelizmente, as doses relativamente altas dificultam a adeso ao tratamento e recidivas ocorrem com a suspenso
do mesmo67(C).
Quimioterapia:
A quimioterapia foi utilizada na abordagem
de doena localizada no responsiva a tratamento (no controladas) e para CBCs metastticos64(B); estas so formas extremamente
raras e letais de CBCs65(C). Os esquemas mais
efetivos so baseados em derivados de platina
(cisplatina, carboplatina)66(D).
Seguimento e preveno:
O seguimento por um longo perodo indicado pela possibilidade de recidiva e/ou desenvolvimento de novas leses. Indivduos que
j tiveram um cncer cutneo apresentam
maior chance de desenvolver outra leso, quando comparado populao normal. A freqncia e a durao do seguimento depende das circunstncias individuais de cada caso6(D).
Preveno e educao integram os cuidados
gerais em relao ao paciente portador de cncer da pele. Entre outros aspectos, podem ser
destacados: proteo solar e auto-exame. Esto
tambm indicadas consultas para exame
dermatolgico (screening)6(D).
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REFERNCIAS
1. Telfer NR, Colver GB, Bowers PW. Guidelines
for the management of basal cell carcinoma.
British Association of Dermatologists. Br J
Dermatol 1999; 141:415-23.
2. Miller SJ et al. NCCN Practice Guidelines
for Nonmelanoma Skin Cancer. Oncology
1999; 13:529-49.
3. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia
2nd. So Paulo: Artes Mdicas, 2000.
4. Karagas MR, Stukel TA, Greenberg ER,
Baron JA, Mott LA, Stern RS. Risk of
subsequent basal cell carcinoma and squamous
cell carcinoma of the skin among patients with
prior skin cancer. Skin Cancer Prevention
Study Group. JAMA 1992; 267:3305-10.
5. Robinson JK. Risk of developing another
basal cell carcinoma. A 5-year prospective
study. Cancer 1987; 60:118-20.
6. Drake LA, Ceilley RI, Cornelison RL, Dobes
WA, Dorner W, Goltz RW, et al. Guidelines
of Care for Basal Cell Carcinoma. The
American Academy of Dermatology
Committee on Guidelines of Care. J Am
Acad Dermatol 1992; 26:117-20.
7. Kopf AW, Bart RS, Schrager D, Lazar M,
Popkin GL. Curettage-electrodesiccation
treatment of basal cell carcinomas. Arch
Dermatol 1977; 113:439-43.
8. Spiller WF, Spiller RF. Treatment of basal
cell epithelioma by curettage and
electrodesiccation. J Am Acad Dermatol
1984; 11:808-14.
12
Carcinoma Basocelular
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
16. Whelan CS, Deckers PJ. Electrocoagulation for skin cancer: an old oncologic
tool revisited. Cancer 1981; 147:2280-7.
17. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Longterm recurrence rates in previously
untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up.
J Dermatol Surg Oncol 1989; 15:31528.
18. Graham GF. Statistical data on malignant
tumors in cryosurgery: 1982. J Dermatol
Surg Oncol 1983; 9:238-9.
19. Zacarian SA. Cryosurgery of cutaneous carcinomas. An 18-year study of 3,022
patients with 4,228 carcinomas. J Am Acad
Dermatol 1983; 9:947-56.
20. Holt PJ. Cryotherapy for skin cancer:
results over a 5-year period using liquid
nitrogen spray cryosurgery. Br J Dermatol
1988; 119:231-40.
21. Kuflik EG, Gage AA. The five-year cure
rate achieved by cryosurgery for skin
cancer. J Am Acad Dermatol 1991;
24:1002-4.
22. Hall VL, Leppard BJ, McGill J, Kesseler
ME, White JE, Goodwin P. Treatment of
basal cell carcinoma: comparison of
radiotherapy and cryotherapy. Clin Radiol
1986; 37:33-4.
23. Fraunfelder FT, Zacarian SA, Limmer BL,
Wingfield D. Cryosurgery for malignancies
of the eyelid. Ophthalmology 1980; 87:
461-5.
Carcinoma Basocelular
13
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
14
Carcinoma Basocelular
Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
57. Smith SP, Grande DJ. Basal cell carcinoma recurring after radiotherapy: a unique
difficult treatment subclass of recurrent
basal cell carcinoma. J Dermatol Surg
Oncol 1991; 17:26-30.
58. Smith SP, Foley EH, Grande DJ. Use of
Mohs micrographic surgery to establish
quantitative proof of heightened tumor
spread in basal cell carcinoma recurrent
following radiotherapy. J Dermatol Surg
Oncol 1990; 16:1012-16.
59. Goette DK. Topical chemotherapy with 5fluorouracil. A review. J Am Acad Dermatol
1981; 4:633-49.
Carcinoma Basocelular
15
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16
Carcinoma Basocelular