Lupus eritematoso sistmico (LES o lupus).

Es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por
inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido
a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgenoanticuerpo
El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios ms frecuentes son
el aparato reproductor, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguneos, los
riones, el hgado (el primer rgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la
enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisin.
El lupus se presenta ms comnmente en asiticos y africanos y es 9 veces ms frecuente
en las mujeres que en los hombres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se
observan frecuentemente entre los 15 y 44 aos de edad. Aunque hasta el momento no hay
una cura, los sntomas se tratan principalmente con dosis bajas de corticosteroides,
inmunosupresores y antipaldicos como la hidroxicloroquina.
Etimologa
El origen del nombre es desconocido, el trmino 'lupus' significa lobo en latn, tal vez
debido a que el rostro inflamado del paciente adopta una gran similitud con la cara araada
de un lobo, los cachetes en forma de chacaras. La enfermedad normalmente exhibe en la
nariz y las mejillas un eritema malar con forma de alas de mariposa. De all "erythro" que
deriva del griego , rojo. Ms extrao todava es el informe que indica que el
trmino lupus no proviene directamente del latn, sino de un estilo francs de mscara
(loup=lobo de carnaval) que las mujeres usaban alrededor de los ojos.
Epidemiologa
La prevalencia en la poblacin general dependiendo de la zona se encuentra entre 4 y 250
casos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, estas estadsticas varan a travs del
mundo, encontrndose que en Norteamrica, Asia y en el norte de Europa afecta a 40 de
cada 100.000 habitantes, con una mayor incidencia entre la poblacin iberoamericana y
afroamericana.
Cerca del 90% de los casos corresponde al grupo de mujeres en edad frtil (Relacin
mujer/varn: 9/1).
Aparece sobre todo al final de la segunda dcada de vida del paciente y al principio de la
tercera. Solamente en el 10-15% de los casos la enfermedad tiene su comienzo a partir de
los 50 aos. Asimismo, puede iniciar antes de la pubertad en el 20% de los casos.
Afecta a 1 de cada 4000 personas en Estados Unidos, y las mujeres lo padecen de 5 a 15
veces ms a menudo que los hombres.

Esta enfermedad parece estar ms extendida entre mujeres africanas, asiticas,

iberoamericanas y amerindias, pero esto podra deberse a factores socioeconmicos. Las
personas con parientes que sufren de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide o TTP
(prpura tombocitpnica trombtica) tienen un riesgo ligeramente ms elevado de
padecerlo que la poblacin general. Una persona con uno de los padres o un hermano con la
enfermedad tiene un 10% ms de posibilidad de desarrollar dicha enfermedad. Solo el 5%
de los nios nacidos de padres con lupus desarrollar la enfermedad
Etiologa
Una protena fosfatasa cuyo gen representa un papel regulador de la respuesta de los
linfocitos T y que est implicado en la susceptibilidad al LES. La causa exacta de la
enfermedad es desconocida, y no hay consenso en si es una sola circunstancia o un grupo
de enfermedades relacionadas. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad autoinmune hay
distintos factores que pueden influir en el sistema inmunitario y provocar lupus. Se han
supuesto varias hiptesis, entre ellas la gentica y la ambiental. La exposicin a la luz solar
tambin podra ser un factor provocador de la patologa. De hecho, muchos individuos con
lupus tienen fotosensibilidad a los rayos ultravioletas. Asimismo, las hormonas, en concreto
los estrgenos femeninos, se han propuesto como causantes de la enfermedad. De hecho, se
ha observado que las pldoras anticonceptivas pueden acelerar su aparicin en mujeres
genticamente predispuestas.
Se cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se
caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de los componentes
nucleares de las propias clulas. Hay tres mecanismos por los cuales se piensa que el lupus
se desarrolla.
Causas ambientales
El segundo mecanismo de iniciacin de la enfermedad del lupus puede deberse a factores
medioambientales. Estos factores no solo pueden agravar el estado de un lupus ya existente,
sino que tambin pueden desencadenar un inicio de la enfermedad. Entre las causas de este
tipo se incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibiticos), estrs
extremo, exposicin a los rayos solares (ultravioleta), ciertas hormonas e infecciones.
Algunos investigadores se han esforzado en encontrar una conexin entre ciertos agentes
infecciosos (virus y bacterias), pero no se ha podido vincular consistentemente ningn
patgeno a la enfermedad.
Se ha demostrado que la luz ultravioleta puede desencadenar un eritema fotosensible
caracterstico en pacientes con lupus y algunas evidencias apuntan a que la luz ultravioleta
pueda ser capaz de alterar la estructura del ADN, conllevando a la formacin errtica de
anticuerpos. Las hormonas sexuales como el estrgeno juegan un papel importante en la
aparicin del LES y se ha observado que su aparicin en la edad reproductiva es 10 veces
mayor en mujeres que hombres. Se ha especulado que los implantes de mama basado en
silicona incitan la produccin de anticuerpos anti-colgeno, pero no hay evidencias an de

una asociacin entre dichos implantes y el LES. Igualmente, son pocas las evidencias que
involucren el lpiz labial con el lupus.
Lupus inducido por medicamentos
Finalmente, hay un lupus inducido por medicamentos. Es un estado reversible que
normalmente se produce en pacientes que han sido tratados de una enfermedad a largo
plazo, al menos 3 a 6 meses. El lupus inducido por medicamentos imita al lupus sistmico.
Generalmente, una vez que el paciente ha dejado la medicacin que desencaden el
episodio, no se repiten ni signos ni sntomas de lupus. Hay cerca de 40 medicamentos
actualmente en uso que puede causar este estado, si bien los ms comunes son la
procainamida, la hidralazina y la quinidina.
Depresin
Estudios recientes muestran claramente que los estados de depresin o bajones en el estado
de nimo no tiene nada que ver en las apariciones del lupus sistmico.
Fisiopatologa
La patognesis del lupus eritematoso sistmico no est completamente dilucidada, aunque
se sabe que es una enfermedad cuyo resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que
ataca a las clulas y tejidos con mecanismos de iniciacin multifactoriales. Una de las
manifestaciones celulares evidentes es un trastorno en el proceso de muerte celular
denominado apoptosis, as como en el aclaramiento o depuracin de estas clulas
apoptticas por parte de un sistema de macrfagos especializados. Ciertos factores
ambientales tambin son capaces de dar inicio, por razones desconocidas, a los eventos
autoinmunes del LES.
Anomalas en apoptosis

En los ganglios linfticos, ciertos macrfagos se encargan de ingerir linfocitos apoptticos

(recuadro de la derecha). En el LES, la ausencia de estos macrfagos conlleva a la
apoptosis sin fagocitosis exponiendo el material celular a reconocimiento autoantignico
activando a otros linfocitos B en contra de sus propias clulas.

Sistema inmunitario y del complemento

El lupus eritematoso sistmico se asocia a defectos en lectinas y el sistema del
complemento clsico. Los autoanticuerpos en contra de las protenas de la membrana
nuclear nRNP A y nRNP C suelen producir motivos ricos en prolina que, una vez unidos a
sus respectivos eptopos, tienden a saltar a otros motivos conformacionales, sugiriendo una
similitud y reaccin cruzada entre las configuraciones dianas del autoanticuerpo nRNP y
Sm. Esa similitud conformacional es caracterstica en pacientes con lupus y puede explicar
la universalidad sistmica en el ataque autoinmune de la enfermedad.
Cuadro clnico
Sntomas posibles del LES
Sntoma
Frecuencia
Dolor articular
85%
Quejas
generales
84%
(cansancio, astenia )
Lesiones en la piel
81%
Diagnsticos renales
77%
Artritis
63%
Sndrome de Raynaud
58%
Quejas diversas del sistema
54%
nervioso central
Cambios a nivel de mucosa 54%
Quejas gastrointestinales
47%
Inflamacin pleural
37%
Enfermedad de los ganglios
32%
linfticos
Inflamacin del pericardio 29%
Compromiso pulmonar
17%
Inflamacin muscular
5%
Inflamacin del msculo del
4%
corazn
Pancreatitis
4%
Inicialmente el lupus puede afectar prcticamente cualquier rgano o sistema, o bien tener
carcter multisistmico. La gravedad vara entre leve e intermitente o persistente y
fulminante.
Los sntomas generales son: cansancio, malestar general, fiebre, anorexia, adelgazamiento,
dolores articulares y musculares y fatiga fsica. Ya que a menudo se ven tambin en otras
enfermedades, estos signos y sntomas no forman parte del criterio diagnstico para
determinar el lupus eritematoso sistmico. Cuando se dan conjuntamente con otros signos y
sntomas, sin embargo, se consideran sugestivos.

Manifestaciones dermatolgicas
Al menos el 30% de los pacientes presenta alguno de los sntomas dermatolgicos (y el
65% sufre esos sntomas en algn momento). Entre el 30% y el 50% sufren el clsico
eritema malar (erupcin en la mejilla) con forma de alas "La erupcin malar es una
erupcin eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz, y que
con frecuencia afecta a la barbilla y pabellones auriculares".
Exantema maculopapuloso difuso que predomina en zonas expuestas al sol e indica
exacerbacin de la enfermedad. Es poco frecuente que estas erupciones causen ampollas o
queden en carne viva.
La prdida de pelo puede ser irregular, aunque tambin puede ser difusa. En lupus
eritematoso sistmico vuelve a crecer, en LED (lupus eritematoso discoide)
Urticaria, edema periorbitario, lesiones ampollosas, eritema multiforme, lesiones de tipo
liquen plano y paniculitis.
El lupus eritematoso discoide (20%) puede provocar verdaderas desfiguraciones ya que se
presentan atrofias y cicatrizaciones que provocan perdida de anexos. Estas lesiones tienen
bordes elevados, presentan descamacin y taponamiento folicular. En cambio, las lesiones
cutneas del LES son fotosensibles y adoptan forma anular, psoriasiforme que no
cicatrizan. A veces se presentan lesiones cutneas vasculticas del tipo de prpura, lceras,
gangrena digital. Las lceras superficiales y ligeramente dolorosas en la boca y la nariz son
frecuentes en los enfermos con lupus.
Manifestaciones musculoesquelticas
El 90% de los pacientes con lupus presentan inflamaciones articulares, generalmente en las
pequeas articulaciones de las manos y la muecas normalmente afectadas, aunque tambin
puede darse en cualquier otra articulacin. Al contrario que la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistmico no es una patologa que normalmente destruya el hueso, sin embargo,
las deformidades causadas por la enfermedad pueden llegar a ser irreversibles en al menos
el 20% de los pacientes.
La mayora padece artritis intermitente con tumefaccin fusiforme y simtrica de las
articulaciones. Las articulaciones ms afectadas son las interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas de manos, muecas y rodillas. Suele acompaarse de hinchazn difusa
de manos y pies, y tenosinovitis. Las deformidades articulares son infrecuentes, 10%
presenta una deformidad en cuello de cisne, y una desviacin cubital de ms MCF. Las
erosiones son raras, se pueden observar ndulos subcutneos.
La necrosis isqumica de los huesos es una causa frecuente de dolor en la cadera, rodilla y
el hombro en pacientes tratados con glucocorticoides.
Manifestaciones gastrointestinales[

Dolor abdominal

Pancreatitis aguda que puede ser grave.

Arteritis mesentrica

Ascitis en un 10%

lcera pptica

Apendicitis

Diverticulitis

Nuseas, diarreas y molestias inespecficas (peritonitis lpica).

Vasculitis intestinal muy peligrosa con dolor abdominal espasmdico de naturaleza

aguda, vmitos y diarrea. Puede llegar a perforar los intestinos.

Hepatomegalia (30%)

Manifestaciones hematolgicas
Anemia y deficiencia de hierro se desarrollan en al menos la mitad de los pacientes. Bajo
nivel plaquetario y del recuento de los glbulos blancos se puede dar debido a la
enfermedad o a los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Trombosis en vasos
de cualquier calibre.
Los anticuerpos frente a fosfolpidos (anticoagulante lpico y anticardiolipina) se asocian a
la vasculitis y a la trombosis.
Puede haber mbolos al cerebro por la endocarditis de Libman-Sacks. Puede desarrollarse
una enfermedad degenerativa de las arterias coronarias, debido a la exposicin de los vasos
a los inmunocomplejos y a la hiperlipidemia secundaria a tratamiento con glucocorticoides
El anticoagulante lpico y la anticardiolipina provocan trombocitopenia, coagulacin
venosa o arterial recidivante, abortos recurrentes y valvulopata. Al encontrarse asociado
con hipoprotombinemia o trombocitopenia provoca hemorragias. Pueden aparecer
anticuerpos contra los factores de la coagulacin VIII y IV el lupus tambin se manifiesta
en el escroto.
Manifestaciones cardacas
Los pacientes con lupus suelen presentar inflamacin en varias partes del corazn:

pericarditis,

miocarditis y

endocarditis.

La endocarditis del lupus eritematoso sistmico es caractersticamente no infecciosa,

denominada endocarditis de Libman-Sacks, e implica tanto a la vlvula mitral como a la
vlvula tricspide. Puede haber insuficiencia valvular asociada.
La arterioesclerosis es mucho ms frecuente y avanza mucho ms rpido en pacientes con
lupus eritematoso sistmico que en la poblacin general. 31 La pericarditis es la
manifestacin ms frecuente del lupus cardiaco. Puede haber taponamiento por derrame
pericrdico. La miocarditis puede llevar a arritmia, muerte sbita e ICC (insuficiencia
cardiaca congestiva). Puede haber infarto cardiaco por vasculitis.
Manifestaciones renales
La hematuria o proteinuria indoloras suelen presentarse como nico sntoma renal. Debido
al temprano reconocimiento y control del lupus eritematoso sistmico, la ltima etapa de la
afectacin renal se da en menos del 5% de los pacientes. Es una de las principales causas
de morbi-mortalidad en LES.
Casi todos los pacientes con lupus presentan depsitos de inmunoglobulina en los
glomrulos, pero solo la mitad padece nefritis clnica, definida por proteinuria.
Al inicio asintomticos y despus edema del sndrome nefrtico.
Anlisis de orina (hematuria, cilindros y proteinuria).
Manifestaciones neurolgicas
Alrededor del 10% de los pacientes suele presentar convulsiones o psicosis. Una tercera
parte puede dar positivo en un test por anomalas en el fluido cerebroespinal.
El lupus eritematoso sistmico puede afectar encfalo, meninges, mdula espinal, nervios
craneales y perifricos. Puede provocar:

Disfuncin cognitiva leve (ms frecuente).

Cefalea (migraosa o inespecfico)

Crisis convulsivas de cualquier tipo.

Depresin y ansiedad.

Anomalas de los linfocitos T

Las anomalas en linfocitos T sealadas se asocian con el lupus eritematoso sistmico,
incluyendo dficit de CD45 fosfatasa, incremento del CD40 ligand. Tambin asociado con
el LES es el incremento del FceRIg, que reemplaza la cadena TCR z, que es deficiente en
algunos pacientes de LES. Otras anomalas incluyen:

nivel de calcio incrementado y sostenido en linfocitos T

incremento moderado del inositol trifosfato

reduccin del PKC phosphorylation

reduccin del Ras sealado-MAPA-kinase-cascada

deficiencia de la actividad de la protena kinase A I.

Manifestaciones pulmonares
Las manifestaciones ms frecuentes son: pleuresa, que es una inflamacin y una
acumulacin excesiva de lquido en las membranas que envuelven los pulmones y derrame
pleural. La neumonitis lpica causa disnea, fiebre y tos. En la radiografa se muestran
infiltrados migratorios y atelectasia segmentara. Los infiltrados en LES son ms frecuentes
por infeccin.
Manifestaciones oculares

Ceguera permanente por vasculitis retiniana.

Conjuntivitis

Epiescleritis

Neuritis ptica

Sndrome seco.

Cncer
Las personas con LES, presentan una leve mayor incidencia de todo tipo de cnceres
tomados en conjunto. Sin embargo, es particularmente relevante la asociacin del LES con
el linfoma no-Hodgkin, as como su asociacin con el linfoma de Hodgkin, el cncer
pulmonar, el cncer heptico y biliar, el cncer vulvar y vaginal, y el cncer cervicouterino.
Diagnstico

No existe una prueba inequvoca para el diagnstico del lupus, con lo que se basa en la
clnica y los hallazgos analticos. La elevacin del anticuerpo antinuclear (ANA) a ttulos
de 1:40 o > es el criterio diagnstico ms sensible. Ms del 99% de pacientes con lupus
tienen una elevacin de ANA. Aunque una proporcin significativa de pacientes puede
tener ANA negativos al inicio de la enfermedad.
Algunos mdicos hacen el diagnstico segn los criterios de clasificacin ACR Los
criterios, sin embargo, se establecieron principalmente para usarse en la investigacin
cientfica (es decir, inclusin en una prueba aleatoria controlada), y los pacientes pueden
tener lupus a pesar de que nunca se hayan encontrado con los sntomas. Los anticuerpos
antinucleares testados y los anticuerpos antinucleares anti-ENA forman el pilar principal de
un estudio serolgico para lupus. Los anticuerpos antifosfolpidos se dan ms a menudo en
LES, y pueden predisponer a la trombosis. Ms especfico es el anticuerpo anti-smith.
Otros estudios rutinarios efectuados en presuntos LES son los niveles del sistema del
complemento (niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario,
electrolitos y funcin renal (trastornada si el rin est afectado), enzimas del hgado y un
recuento completo de la sangre.