ARTIGO

DE REVISO

Tipos de estudos epidemiolgicos:

conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento
Types of Epidemiologic Studies: Basic Concepts and Uses in the Area of Aging

Maria Fernanda Lima-Costa

Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG
Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Sandhi Maria Barreto

Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Belo Horizonte-MG
Departamento de Medicina Preventiva e Social/Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG

Resumo
Os idosos constituem o segmento que mais cresce na populao brasileira. Estudos epidemiolgicos sobre as
condies e determinantes da sade do idoso so fundamentais para subsidiar polticas de sade voltadas a essa populao.
No presente trabalho, so expostos alguns conceitos bsicos da epidemiologia, os principais delineamentos de estudos
observacionais e suas aplicaes na rea de envelhecimento. Os estudos descritivos e analticos (ecolgico, seccional, casocontrole e coorte) so apresentados e exemplificados com trabalhos realizados no Brasil. So discutidas as principais fontes
de vieses em estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, tais como uso de respondentes prximos, excluso de idosos
institucionalizados e o efeito de vis de sobrevivncia e alguns cuidados necessrios ao planejamento, conduo, anlise e
interpretao dos resultados desses estudos.
Palavras-chave: epidemiologia; envelhecimento; delineamento de estudos; vieses.

Summary
Older adults are a population group that is increasing most rapidly in Brazil. Epidemiological studies of health
conditions and determinants in the elderly are essential to help develop health policies for this population. In this work
we present some basic concepts in epidemiology, the main design of observational studies, and their application in the
field of aging. Descriptive and analytical studies (ecological, cross-sectional, case-control and cohort) are presented
using examples of research projects carried out in Brazil. The main sources of bias, such as the use of proxy respondent,
exclusion of institutionalized persons and survival bias are discussed, and some considerations are presented that
must be taken into account the design, conduction, analysis and interpretation of results from these studies.
Key words: epidemiology; aging; study design; bias.

Endereo para correspondncia:

Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento/Fiocruz, Av. Augusto de Lima, 1715, Belo Horizonte-MG. CEP: 30190-002.
E-mail: lima-costa@cpqrr.fiocruz.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(4) : 189 - 201]

189

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

Introduo
Os idosos, particularmente os mais velhos,
constituem o segmento que mais cresce na populao
brasileira. Entre 1991 e 2000, o nmero de habitantes
com 60-69, 70-79 e 80+ anos de idade cresceu duas
a quatro vezes mais (28, 42 e 62%, respectivamente)
do que o resto da populao brasileira (14%).1,2
Uma das conseqncias do crescimento da
populao idosa o aumento da demanda por servios
mdicos e sociais. A anlise das informaes existentes
sobre internaes hospitalares no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS) mostra que o envelhecimento
da populao no pode ser encarado somente em
termos do nmero absoluto ou relativo da populao
idosa, ou das repercusses desse aumento para a
previdncia social. As demandas dessa populao por
assistncia mdica so to expressivas que o seu
atendimento j responde por 23% dos gastos pblicos
com internaes hospitalares do tipo I, no pas.3
Estudos epidemiolgicos tm mostrado que
doenas e limitaes no so conseqncias inevitveis
do envelhecimento, e que o uso de servios preventivos,
eliminao de fatores de risco e adoo de hbitos de
vida saudveis so importantes determinantes do
envelhecimento saudvel.4,5 Como pode ser visto na
Tabela 1, parte expressiva das causas de mortalidade

entre idosos no Brasil poderia ser reduzida com a

implementao de programas de preveno e
tratamento adequados. As doenas cardiovasculares
constituem o principal grupo de causas de mortalidade
entre idosos, em pases como os Estados Unidos da
Amrica e o Brasil.3,5 Fatores de risco modificveis,
que so responsveis pela morte prematura atribuda
a doenas cardiovasculares entre idosos, incluem
tabagismo, consumo excessivo de lcool, inatividade
fsica, obesidade, dislipidemia e controle inadequado
da hipertenso e do diabetes.5-10 A reduo do risco
cardiovascular tem-se mostrado custo-efetiva e deveria
ser enfatizada ao longo da vida, da infncia velhice.5
Pneumonia e influenza so importantes causas de
hospitalizao e morte entre a populao idosa. Todos
os idosos deveriam receber, anualmente, vacinao
contra a gripe e vacinao contra pneumonia ou, pelo
menos, uma vez na vida.5 A morbidade e a mortalidade
associadas a diferentes tipos de cncer aumentam com
a idade. Os cnceres de mama e da prstata so os mais
freqentes entre mulheres e homens idosos,
respectivamente. A preveno secundria, por meio da
deteco precoce, a melhor forma de reduo da
mortalidade associada a esses cnceres.11 O uso de
cigarro est associado a vrias das principais causas
de morte entre os idosos brasileiros, tais como as
neoplasias malignas da traquia, brnquios e pulmes,

Tabela 1 - Principais causas de mortalidade entre homens e mulheres idosos (60+) segundo o captulo da CID-10* e
as duas causas mais freqentes em cada captulo (CID 3 dgitos). Brasil, 1996
Homens
Causas

Mulheres
o

N de bitos

Taxa por 100.000

N de bitos

Captulo IX: Doenas cardiovasculares

I60 a I69 - Doenas cerebrovasculares
I20 a I25 - Doenas isqumicas do corao

90.447
29.306
28.479

1.599,1
518,1
503,5

90.975
29.410
24.650

1349,3
436,2
365,6

Captulo II: Neoplasias

C33 a C34 - Maligna da traquia, brnquios e pulmes
C61 - Maligna da prstata
C50 - Maligna da mama
C16 - Maligna do estomago

35.787
6.346
5.655
-

632,7
112,2
100,0
-

27.760
3.379
2.510

411,7
50,1
37,2

Captulo X: Doenas do aparelho respiratrio

J40 a J44 - Doenas pulmonares obstrutivas crnicas
J12 a J18 - Pneumonia

32.058
15.481
9.211

854,6
273.4
162.8

27.029
9.336
9.601

400,9
138,5
142,4

* Captulos da Classificao Internacional de Doenas (10a reviso)

Fonte: SIM-Datasus, 1998a (adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000a)

190

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Epidemiologia e Servios de Sade

Taxa por 100.000

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

e as doenas pulmonares obstrutivas crnicas. Dietas

ricas em frutas e verduras/legumes frescos, que contm
fibras, nutrientes essenciais e vitaminas, reduzem o risco
de doenas cardiovasculares e alguns tipos de cncer.
Do ponto de vista da Sade Pblica, a meta a ingesto
diria de cinco ou mais pores de frutas e verduras/
legumes frescos.12

Uso de servios preventivos,

eliminao de fatores de risco e
adoo de hbitos de vida salutares
so importantes determinantes
do envelhecimento saudvel.
Informaes sobre as condies de sade dos idosos
e seus determinantes, assim como suas demandas e
padres de uso de servios de sade, so fundamentais
para orientar polticas de sade voltadas a essa populao.
Estudos epidemiolgicos de base populacional, ou seja,
aqueles que investigam idosos residentes na comunidade,
fornecem esse tipo de informao, mas ainda so raros
no Brasil. Pelo nosso conhecimento, estudos com base
populacional da sade do idosos foram ou esto sendo
desenvolvidos somente no Rio Grande do Sul,13 em trs
grandes cidades das regies Sudeste e Nordeste (So
Paulo,14-16 Rio de Janeiro17 e Fortaleza18) e em duas
pequenas cidades no interior do pas (Bambu, em Minas
Gerais;19 e Veranpolis, no Rio Grande do Sul 20). Existe,
portanto, uma evidente carncia de informaes sobre
as condies de sade da nossa populao idosa.
No presente trabalho, sero apresentados alguns
conceitos bsicos da epidemiologia, suas aplicaes e
particularidades para o estudo dessa populao e ser
feita uma introduo aos principais delineamentos de
estudos epidemiolgicos, utilizando-se exemplos de
pesquisas realizadas no pas.
Epidemiologia: definio e objetivos
A Epidemiologia definida como o estudo da
distribuio e dos determinantes das doenas ou
condies relacionadas sade em populaes
especificadas. Mais recentemente, foi incorporada
definio de Epidemiologia a aplicao desses
estudos para controlar problemas de sade.21

Estudo inclui vigilncia, observao, pesquisa

analtica e experimento. Distribuio refere-se
anlise por tempo, local e caractersticas dos indivduos. Determinantes so todos os fatores fsicos,
biolgicos, sociais, culturais e comportamentais que
influenciam a sade. Condies relacionadas
sade incluem doenas, causas de mortalidade, hbitos
de vida (como tabagismo, dieta, atividades fsicas, etc.),
proviso e uso de servios de sade e de medicamentos.
Populaes especificadas so aquelas com
caractersticas identificadas, como, por exemplo,
determinada faixa etria em uma dada populao.21
Normalmente, os estudos epidemiolgicos na rea
do envelhecimento centram-se nos seguintes temas:
investigao dos determinantes da longevidade e das
transies demogrfica e epidemiolgica; avaliao de
servios de sade; e investigaes da etiologia e histria
natural das doenas/condies relacionadas sade
comuns entre idosos.22
Tipos de estudos epidemiolgicos
Os estudos epidemiolgicos podem ser classificados
em observacionais e experimentais. Os estudos
experimentais fogem ao escopo deste trabalho e no sero
comentados. De uma maneira geral, os estudos
epidemiolgicos observacionais podem ser classificados
em descritivos e analticos.
Estudos descritivos
Os estudos descritivos tm por objetivo determinar
a distribuio de doenas ou condies relacionadas
sade, segundo o tempo, o lugar e/ou as
caractersticas dos indivduos. Ou seja, responder
pergunta: quando, onde e quem adoece? A
epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados
secundrios (dados pr-existentes de mortalidade e
hospitalizaes, por exemplo) e primrios (dados
coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a
incidncia (casos novos) ou a prevalncia (casos
existentes) de uma doena ou condio relacionada
sade varia de acordo com determinadas caractersticas,
como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras.
Quando a ocorrncia da doena/condio relacionada
sade difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o
epidemiologista capaz no apenas de identificar grupos
de alto risco para fins de preveno (por exemplo: na

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

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Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

cidade de Bambu, verificou-se que idosos com renda

familiar inferior a trs salrios mnimos ingeriam menos
frutas e legumes frescos e praticavam menos exerccios
fsicos do que aqueles com renda familiar mais alta23),
mas tambm gerar hipteses etiolgicas para
investigaes futuras.24
No Brasil, existem importantes bancos de dados
secundrios com abrangncia nacional como o
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM-SUS),
o Sistema de Informaes sobre Autorizaes de
Internaes Hospitalares (SIH-SUS)25-28 e a Pesquisa
Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998)29 que
podem ser usados em estudos epidemiolgicos. Os
resultados apresentados na Tabela 1 constituem
exemplo de um estudo descritivo utilizando dados do
SIM-SUS. Outro exemplo do uso de dados secundrios
para estudo epidemiolgico descritivo pode ser visto
na Tabela 2. Nessa tabela, verifica-se que a mortalidade
por doena de Chagas no Brasil vem diminuindo
progressivamente, em quase todas as faixas etrias
(exceto na de 70+ anos) e que o pico da mortalidade
situa-se na sexta dcada de vida. Resultados
semelhantes so encontrados quando as taxas de
mortalidade so analisadas segundo coortes de
nascimento. As maiores taxas de mortalidade entre as

coortes mais velhas so, possivelmente, reflexo do

sucesso do programa de controle da doena de Chagas
no pas, representando a reduo da transmisso da
infeco pelo Trypanosoma cruzi entre as coortes
mais jovens.30
Dados secundrios tambm tm sido utilizados para
monitorar a qualidade da assistncia hospitalar
prestada ao idoso. Na Figura 1, pode-se verificar que a
alta mortalidade entre idosos internados em uma clnica
do Rio de Janeiro (que levou ao seu fechamento
temporrio, a partir de denncias divulgadas pela
imprensa em 1996), j vinha ocorrendo desde 1993,
sendo maior que a observada em hospitais de
referncia em vrios dos meses estudados. Esse
resultado mostra que a anlise adequada de dados
secundrios de internaes hospitalares poderia ter
antecipado a identificao do problema pelos rgos
competentes, evitando o excesso de mortalidade s
identificado em meados de 1996.31
Na Figura 2, so apresentados os resultados de um
estudo descritivo usando dados primrios. Nesse
estudo, cerca de 1.700 idosos e uma amostra
representativa de indivduos mais jovens foram
entrevistados para determinadas caractersticas, entre
elas o hbito de fumar. Os resultados mostram que a

Tabela 2 - Taxas de mortalidade (por milho) por doena de Chagas segundo o ano, com as coortes de nascimento
assinaladas. Brasil, 1980, 1985, 1990 e 1995
Faixa etria
(em anos)

Anos

Ano de
nascimento
1986-90
1981-85
1976-80
1971-75
1966-70
1961-65
1956-60
1951-55
1946-50
1941-45
1936-40
1931-35
1926-30
1931-35
1926-30

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
> 70

1980

1985

1990

1995

0,4
0,3
1,2
5,0
10,9
23,5
45,4
77,9
111,5
143,3
171,3
228,3
249,4
272,6
59,0

0,7
0,1
0,9
3,6
6,8
18,0
32,6
50,4
82,2
120,1
151,4
176,2
243,6
257,4
74,3

0,1
0,1
0,4
1,3
4,0
8,3
22,0
35,4
58,2
86,5
129,9
168,3
192,2
233,4
89,8

0,1
0,1
0,3
0,9
3,3
6,2
13,5
24,3
40,1
63,8
103,5
126,4
169,0
200,7
88,6

Fonte: Adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2002.

192

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

160
140

Santa Genoveva

Hospitais de referncia

120

Taxa/1.000

100
80
60
40
20

1993

i
Ma

Ma

l
Se
t
No
v
Ja
n

Ju

Ma

1994

Ma

Ja

l
Se
t
No
v

Ju

Ma

Ma

l
Se
t
No
v
Ja
n

Ju

Ma

Ma

Ja

1996

1995
Ms/ano

Fonte: Guerra e colaboradores, 2000

Figura 1 - Taxa de mortalidade por 1.000 entre idosos (60+) internados na Clnica Santa Genoveva, Rio de Janeiro-RJ,
e entre os pacientes dos hospitais de referncia. Rio de Janeiro, 1993-maio de 1996

90
80
Homens

70

Mulheres

60
%

50
40
30
20
10
0
18-29

30-39

40-49

60-69

50-59

70-79

80+
Faixa etria (anos)

Fonte: Lima-Costa e colaboradores, 2001b

Figura 2 - Prevalncia do hbito de fumar segundo o sexo e a faixa etria em Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-1997

Epidemiologia e Servios de Sade

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Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

prevalncia de fumantes diminui com a idade, de forma

consistente, em homens e mulheres. A reduo do
hbito de fumar entre pessoas mais velhas, tambm
observada em outros trabalhos,12 conseqncia de
pelo menos um dos seguintes fatores: a) reduo do
hbito de fumar em virtude do aumento da idade; b)
efeito de coorte (alterao nos hbitos em geraes
diferentes); e c) vis de sobrevivncia (menor
sobrevivncia dos fumantes).32
Estudos analticos
Estudos analticos so aqueles delineados para
examinar a existncia de associao entre uma
exposio e uma doena ou condio relacionada
sade. Os principais delineamentos de estudos
analticos so: a) ecolgico; b) seccional (transversal); c) caso-controle (caso-referncia); e d)
coorte (prospectivo). Nos estudos ecolgicos, tanto
a exposio quanto a ocorrncia da doena so
determinadas para grupos de indivduos. Nos
demais delineamentos, tanto a exposio quanto a
ocorrncia da doena ou evento de interesse so
determinados para o indivduo, permitindo
inferncias de associaes nesse nvel. As principais
diferenas entre os estudos seccionais, casocontrole e de coorte residem na forma de seleo
de participantes para o estudo e na capacidade de
mensurao da exposio no passado, como ser
visto a seguir.
Estudos ecolgicos
Nos estudos ecolgicos, compara-se a ocorrncia
da doena/condio relacionada sade e a exposio
de interesse entre agregados de indivduos
(populaes de pases, regies ou municpios, por
exemplo) para verificar a possvel existncia de
associao entre elas. Em um estudo ecolgico tpico,
medidas de agregados da exposio e da doena so
comparadas. Nesse tipo de estudo, no existem
informaes sobre a doena e exposio do indivduo,
mas do grupo populacional como um todo. Uma das
suas vantagens a possibilidade de examinar
associaes entre exposio e doena/condio
relacionada na coletividade. Isso particularmente
importante quando se considera que a expresso
coletiva de um fenmeno pode diferir da soma das
partes do mesmo fenmeno. Por outro lado, embora

194

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

uma associao ecolgica possa refletir, corretamente,

uma associao causal entre a exposio e a doena/
condio relacionada sade, a possibilidade do vis
ecolgico sempre lembrada como uma limitao
para o uso de correlaes ecolgicas. O vis ecolgico
ou falcia ecolgica possvel porque uma
associao observada entre agregados no significa,
obrigatoriamente, que a mesma associao ocorra em
nvel de indivduos.24,33
Na Figura 3, apresentada a distribuio da
proporo de bitos por causas mal definidas entre
idosos e a taxa de pobreza (proporo da populao
com renda per capita inferior a meio salrio mnimo),
segundo a macrorregio brasileira. Sabe-se que, para
o conjunto da populao idosa brasileira, cerca de
65% dos bitos sem causa bsica conhecida ocorrem
sem assistncia mdica.3 Assim, a maior proporo
de mortes por causas mal definidas nas regies com
maior proporo de habitantes com renda familiar per
capita inferior a meio salrio mnimo sugere que a
falta da assistncia mdica ao idoso est associada
pobreza.
Estudos seccionais
Nos estudos seccionais, a exposio e a condio
de sade do participante so determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigao comea
com um estudo para determinar a prevalncia de uma
doena ou condio relacionada sade de uma
populao especificada (por exemplo, habitantes
idosos de uma cidade). As caractersticas dos
indivduos classificados como doentes so comparadas
s daqueles classificados como no doentes.
Um exemplo de estudo seccional foi desenvolvido
na cidade de Bambu, situada no interior de Minas
Gerais, para determinar a prevalncia e os fatores
sociodemogrficos associados depresso. 34 Um
questionrio foi aplicado para identificar os indivduos
com depresso em uma amostra representativa da
populao da cidade com 18+ anos de idade (1.041
participantes). Os episdios depressivos atuais estavam
associados ao sexo (maior prevalncia no sexo
feminino, em comparao ao sexo masculino), idade
(maior prevalncia nos mais velhos, em comparao
aos mais jovens) e condio atual de trabalho (maior
prevalncia entre aqueles que no estavam trabalhando, em comparao aos que estavam), conforme

Epidemiologia e Servios de Sade

Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

discriminao na Tabela 3. Saliente-se que as determinaes do episdio depressivo atual e da ocupao

foram feitas simultaneamente, ou seja, no foi possvel
saber se a ausncia de trabalho foi anterior ou
posterior ao surgimento do episdio depressivo.

Esta a caracterstica fundamental de um estudo

seccional: no possvel saber se a exposio antecede
ou conseqncia da doena/condio relacionada
sade. Portanto, esse delineamento fraco para
determinar associaes do tipo causa-efeito, mas

60
50
Taxa de pobreza

Percentagem

40

Causas mal definidas de bito

30
20

10
0
Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro-Oeste

Fonte: Ministrio da Sade, Brasil, 1997 a,b

Figura 3 - Proporo de bitos por causas mal definidas entre idosos (60+) e taxa de pobreza segundo a macrorregio
brasileira, 1997
Tabela 3 - Fatores sociodemogrficos, independentemente associados depresso nos ltimos 30 dias determinada
pelo Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Projeto Bambu, 1996-1997
Depresso
Caractersticas

Presente
(n=85)%

Ausente
(n=956)%

OR (IC95%)

Sexo
Masculino
Feminino

21,2
78,8

45,4
54,5

1,0
2,4 (1,3-4,2)

Faixa etria (anos)

18-29
30-44
45-59
60+

12,9
17,7
36,5
32,9

30,0
33,7
22,6
13,7

1,0
1,2 (0,6-2,8)
3,5 (1,7-7,2)
4,0 (1,9-8,5)

Situao atual de trabalho

Trabalhando
No trabalhando

28,2
71,8

58,7
41,3

1,0
2,1 (1,2-3,6)

Fonte: Adaptado de Vorcaro e colaboradores, 2001

* OR (IC95%): Odds Ratio e Intervalo de Confiana ao nvel de 95%, ajustado pelas variveis listadas na tabela, segundo o mtodo de regresso logstica. Essa uma
medida da fora de associao entre variveis (quanto maior o seu valor, maior a fora da associao) (ver Tabela 4)

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

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Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

adequado para identificar pessoas e caractersticas

passveis de interveno e gerar hipteses de causas de
doenas. Em relao ao estudo de Bambu, os resultados
mostraram que a depresso um importante problema
de sade na comunidade, especialmente entre mulheres,
pessoas mais velhas e aqueles que no esto
trabalhando. O resultado do estudo tambm gerou uma
hiptese sobre a influncia da ausncia de trabalho no
desenvolvimento do episdio depressivo.
Estudos caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte
podem ser utilizados para investigar a etiologia de
doenas ou de condies relacionadas sade entre
idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar
aes e servios de sade. Os estudos de coorte
tambm podem ser utilizados para investigar a histria
natural das doenas.
Nos estudos caso-controle, primeiramente,
identificam-se indivduos com a doena (casos) e,
para efeito de comparao, indivduos sem a doena
(controles) (Tabela 4). Depois, determina-se
(mediante entrevista ou consulta a pronturios,
por exemplo) qual a Odds da exposio entre casos
(a / c) e controles (b / d). Se existir associao entre
a exposio e a doena, espera-se que a Odds da
exposio entre casos seja maior que a observada
entre controles, alm da variao esperada devida ao
acaso.

Os estudos caso-controle, ao contrrio dos estudos de

coorte (ver a seguir), partem do efeito (doena) para a
investigao da causa (exposio). Nesse artifcio, residem
as foras e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiolgico.
Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais
curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a
seleo de participantes feita aps o surgimento da
doena; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficincia
para o estudo de doenas raras; d) ausncia de riscos para
os participantes; e) possibilidade de investigao simultnea
de diferentes hipteses etiolgicas. Por outro lado, os
estudos caso-controle esto sujeitos a dois principais tipos
de vieses (erro sistemtico no estudo): de seleo (casos e
controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro
na seleo de participantes); e de memria (casos e
controles podem diferir sistematicamente, na sua
capacidade de lembrar a histria da exposio). Essas
limitaes podem ser contornadas no delineamento e
conduo cuidadosos de um estudo caso-controle.35
Um estudo caso-controle para investigar a
associao de quedas entre idosos e uso de medicamentos est sendo desenvolvido no Municpio do Rio
de Janeiro. Os casos so pessoas com 60+ anos de idade,
internadas em seis hospitais do municpio por fratura
decorrente de queda. Os controles so pacientes dos
mesmos hospitais internados por outras causas. At o
momento, os resultados sugerem um maior risco de
quedas e fraturas entre aqueles que fazem uso de
benzodia-zepnicos (Odds Ratio-OR=1,9; Intervalo de
Confiana-IC em nvel de 95%=1,0-3,8) e miorrelaxantes
(OR=1,9; IC95%=1,0-4,0).36

Tabela 4 - Delineamento de um estudo caso-controle

Estudos de coorte
Primeiramente, selecionam-se
Doentes
(casos)

No doentes
(controles)

Presente

Ausente

a+c

b+d

Depois, verifica-se a
ocorrncia da
exposio no passado

Total

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo Odds Ratio (OR), que
definido como a Razo de Odds nmero de casos expostos sobre nmero
de casos no expostos, dividido pelo nmero de controles expostos sobre o
nmero de controles no expostos.
A frmula para o clculo do Odds Ratio nesta tabela :

196

a
c

/ b = ad
d
bc

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

Nos estudos de coorte, primeiramente,

identifica-se a populao de estudo e os participantes
so classificados em expostos e no expostos a um
determinado fator de interesse (Tabela 5). Depois,
os indivduos dos dois grupos so acompanhados
para verificar a incidncia da doena/condio
relacionada sade entre expostos (a / a + d) e no
expostos (c / c + d). Se a exposio estiver associada
doena, espera-se que a incidncia entre expostos
seja maior do que entre no expostos, alm da
variao esperada devida ao acaso. Nesse tipo de
estudo, a mensurao da exposio antecede o
desenvolvimento da doena, no sendo sujeita ao vis

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Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

Tabela 5 - Delineamento de um estudo de coorte

Primeiramente,
Depois, verifica-se a incidncia da doena
verifica-se a ocorrncia
Total
Desenvolveu a
No
da exposio
doena
desenvolveu a
doena
Exposto

a+b

No exposto

c+d

A fora da associao, nesse tipo de estudo, dada pelo risco relativo que
definido como a razo de incidncias entre expostos e no expostos.
A frmula para o clculo do risco relativo nesta tabela : a / a + b
c/c+d

de memria como nos estudos caso-controle. Alm

disso, os que desenvolveram a doena e os que no
desenvolveram no so selecionados, mas sim
identificados dentro das coortes de expostos e no
expostos, no existindo o vis de seleo de casos e
controles. Os estudos de coorte permitem determinar
a incidncia da doena entre expostos e no expostos
e conhecer a sua histria natural.
A principal limitao para o desenvolvimento de um
estudo de coorte, alm do seu custo financeiro, a perda
de participantes ao longo do seguimento por conta de
recusas para continuar participando do estudo, mudanas
de endereos ou emigrao. Os custos e as dificuldades de
execuo podem comprometer o desenvolvimento de
estudos de coorte, sobretudo quando necessrio um
grande nmero de participantes ou longo tempo de
seguimento para acumular um nmero de doentes ou de
eventos que permita estabelecer associaes entre
exposio e doena.37
Por essas razes, so poucos os estudos de coorte
com base populacional desenvolvidos entre idosos
brasileiros. Um desses estudos (Epidoso) est sendo
desenvolvido na cidade de So Paulo, onde cerca de
1.700 pessoas com 65+ anos esto sendo
acompanhadas.16 Um outro estudo (Projeto Bambu)
est sendo desenvolvido na cidade de Bambu, Minas
Gerais, onde esto sendo acompanhados todos os
residentes na comunidade com 60+ anos de idade
(cerca de 1.700 pessoas).19 De uma maneira geral,
os principais objetivos de um estudo prospectivo
consistem em determinar a incidncia de condies
adversas sade e investigar determinantes dessas
condies.

O delineamento bsico do estudo de coorte de Bambu

est apresentado na Figura 4. Inicialmente, foi conduzido
um censo para identificar todos os residentes na cidade.
Em seguida, aqueles com 60+ anos de idade foram
convidados a participar do estudo. Os que aceitaram
participar foram includos na linha de base do estudo e
submetidos a entrevista, exame fsico e diversos exames
laboratoriais. A entrevista foi realizada com a utilizao
de um questionrio estruturado e pr-codificado,
contendo informaes sobre caractersticas
sociodemogrficas, morbidade auto-referida, uso de
medicao, uso de servios de sade e fontes de
cuidados, hbitos de vida, aspectos psicossociais, histria
reprodutiva, funo fsica e sade mental. Foi constituda
uma soroteca e um banco de DNA para investigaes
futuras. As informaes obtidas na linha de base do
estudo so denominadas variveis exploratrias
(exposio) e a sua associao com condies adversas
de sade (variveis de desfecho) sero investigadas,
comparando-se as incidncias dessas condies ao
longo do tempo, entre expostos e no expostos. As
principais variveis de desfecho investigadas nesse
estudo so: morte; internaes hospitalares; declnio
fsico e cognitivo; acidentes; episdios depressivos; e
uso de medicamentos e de servios de sade. A adeso
ao estudo foi alta, tanto na linha de base (dos 1.742
idosos selecionados, 92% foram entrevistados e 86%
examinados) quanto no primeiro seguimento (somente
1,7% foram perdidos para acompanhamento). Esses
resultados mostram que a escolha da cidade e a forma
de abordagem da comunidade foram adequadas para
garantir a adeso ao estudo na linha de base e a pequena
perda de acompanhamento, condio essencial para o
sucesso de um estudo de coorte.19
Nas ltimas dcadas, importantes estudos de
coorte com base populacional de idosos vm sendo
realizados em pases desenvolvidos.38-46 Os resultados
dessas pesquisas tm sido fundamentais para subsidiar
programas de preveno e promoo da sade dessas
populaes. No se sabe, entretanto, se esses
resultados so generalizveis para pases em
desenvolvimento. Estudos de coorte com base
populacional da populao idosa nesses pases so
importantes para, entre outras razes: a) determinar
a incidncia de eventos adversos de sade entre idosos,
orientando estratgias de preveno adequadas
realidade nacional; b) contribuir para o entendimento
da etiologia de algumas doenas; e c) estudar fatores

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

197

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

1996

> 60 anos
1.742 habitantes

Identificao dos participantes (censo)

Participantes
1997
Sim : 1.606/1.742
(92,2%)

No: 136/1.742
(7,8%)

Linha de base do estudo

Seguimentos

1o Seguimento - 1.579/1.606
Perdas = 1,7%

1998

1999

3o Seguimento

2000

4o Seguimento

2001

2o Seguimento

10o Seguimento

2007

Fonte: adaptado de Lima-Costa e colaboradores, 2000b

Figura 4 - Delineamento do estudo de coorte de Bambu-MG. Projeto Bambu, 1996-2007

culturais, comportamentos e estilos de vida que podem
variar entre comunidades e pases, associados a esses
eventos.19
Vieses e variveis de confuso
Alm dos aspectos gerais da pesquisa epidemiolgica, os estudos sobre envelhecimento requerem
alguns cuidados ou estratgias especiais a serem
levados em conta, tanto no planejamento quanto na
conduo, anlise e interpretao dos resultados.22,47
Entre esses aspectos, destaca-se o uso de respondentes
prximos. Alguns idosos mais velhos podem estar
muito doentes ou apresentar dficit cognitivo que
impea a sua participao na pesquisa. Nesse caso,
pode-se recorrer a uma pessoa prxima para se obter
alguma informao e assegurar a validade interna do

198

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

estudo. fundamental, entretanto, que o uso de

respondente prximo seja considerado na anlise
(mediante estratificao ou ajustamento, por exemplo)
e na interpretao dos resultados da pesquisa.48
Uma dificuldade dos estudos epidemiolgicos
sobre envelhecimento a definio da populao-alvo.
Isso particularmente importante quando o estudo
inclui idosos mais velhos, porque a institucionalizao
cresce de forma marcante com a idade. Estudos epidemiolgicos de idosos residentes na comunidade, que
excluem idosos institucionalizados, podem subestimar
a prevalncia de incapacidade na populao. Esse vis
ser mais acentuado em comunidades com maior grau
de institucionalizao.
O vis de seleo sempre deve ser lembrado em
estudos do tipo caso-controle da populao idosa. Ele
ocorre quando casos e controles diferem entre si

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Maria Fernanda Lima-Costa e Sandhi Maria Barreto

sistematicamente, devido forma de seleo. O

recruta-mento de casos entre pacientes hospitalizados
(ou institucionalizados) particularmente sujeito ao
vis de seleo, porque os fatores que levam hospitalizao por exemplo: gravidade da doena,
tabagismo e maior idade tambm esto associados
a muitos fatores de risco.22
O vis de sobrevivncia, igualmente, deve ser
considerado em estudos sobre a sade do idoso. Os
participantes idosos de estudos epidemiolgicos so
sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de
risco tm maior probabilidade de morte prematura.
Esse vis tende a reduzir a magnitude das associaes
encontradas entre fatores de risco e doena/condio
relacionada sade entre idosos.19
Para finalizar, tambm importante considerar o
efeito de variveis de confuso nos estudos epidemiolgicos sobre envelhecimento, ou seja, de fatores
que podem ser uma explicao alternativa para a
associao encontrada.24,35,37 O fator de confuso est
presente quando duas variveis so associadas, mas
parte da associao ou toda ela decorrente de
uma associao independente com uma terceira
varivel (de confuso). Por exemplo, as quedas podem
estar associadas ao uso de diurticos, sugerindo um
efeito causal. A insuficincia cardaca, entretanto,
confunde esta associao porque o uso de diurticos
faz parte do seu tratamento e a insuficincia cardaca
tambm um fator de risco para quedas.22 O efeito de
confuso pode ser controlado mediante estratificao
ou ajustamento na anlise dos dados.
A idade um fator potencial de confuso de muitas
associaes porque, freqentemente, est associada
exposio e doena/condio em diferentes
situaes. O efeito da idade pode ser controlado
mediante pareamento, estratificao ou ajustamento
na anlise. Quando o estudo inclui idosos mais velhos,
recomenda-se o ajustamento pela idade com intervalos
mais curtos (ou como varivel contnua), em lugar de
intervalos mais amplos (cinco em cinco ou dez em
dez anos, por exemplo).22
Concluses
Este trabalho apresenta, de forma sucinta, alguns
conceitos bsicos da epidemiologia e os delineamentos

de estudos epidemiolgicos observacionais que podem

ser utilizados para a investigao de doenas e fatores
associados a elas na populao idosa. Alm dos aspectos
abordados, importante lembrar que o desenvolvimento
de um estudo epidemiolgico envolve, pelo menos, seis
etapas:
1. definio dos objetivos;
2. escolha do delineamento adequado, segundo a
viabilidade do estudo e os recursos disponveis;
3. identificao da populao de estudo;
4. planejamento e conduo da pesquisa;
5. coleta, anlise e interpretao dos dados; e
6. divulgao dos resultados.
A qualidade de um estudo epidemiolgico
depende, entre outros fatores, da representatividade
dos participantes, da qualidade da informao sobre
a exposio e a doena/condio relacionada
sade, da ausncia de vieses e do controle adequado
das variveis de confuso. Portanto, antes de iniciar
uma pesquisa, preciso definir, cuidadosamente, a
populao de estudo, o tamanho da amostra
(quando for o caso) e o mtodo de seleo dos
participantes. Os instrumentos de coleta de dados
devem ser desenvolvidos e pr-testados, tendo em
vista o conjunto de informaes ou medidas que se
deseja obter.
Para o desenvolvimento de um estudo epidemiolgico, preciso considerar as questes ticas
pertinentes. No Brasil, aprovou-se, recentemente, um
conjunto de normas ticas a serem observadas na
conduo de estudos envolvendo seres humanos.49
Por exigncia dessas normas, os protocolos para
desenvolvimento de estudos epidemiolgicos
utilizando dados primrios devem ser aprovados por
um comit de tica credenciado.
O envelhecimento das populaes um dos mais
importantes desafios para a Sade Pblica contempornea, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde o envelhecimento ocorre em um
ambiente de pobreza e grande desigualdade social.
Estudos epidemiolgicos de boa qualidade e
delineados de forma a contemplar essas especificidades so essenciais para subsidiar o desenvolvimento de polticas de sade adequadas realidade
da populao de idosos nesses pases, para que
envelheam com sade.

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 12 - N 4 - out/dez de 2003

199

Estudos epidemiolgicos e envelhecimento

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